Tribunal: TJES
Processo: 5001485-77.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Suplementar
Data de julgamento: 2025-06-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. PRÁTICA ABUSIVA NA FORMA DE COBRANÇA. DEVER DE INFORMAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por menor impúbere representado por sua genitora contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória/ES que, em juízo de retratação, revogou decisão anterior e deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência, determinando a suspensão da cobrança dos boletos dos meses de junho e julho de 2024 e o restabelecimento do plano de saúde nos mesmos termos contratuais, autorizando a cobrança da coparticipação mês a mês. O agravante alega ausência de informação sobre mudança do plano contratado e requer limitação da coparticipação ao teto de R$ 200,00 mensais ou, subsidiariamente, a duas vezes o valor da contraprestação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é possível limitar a coparticipação mensal do plano de saúde ao valor de R$ 200,00, conforme alegado na contratação; (ii) estabelecer se a cobrança acumulada de coparticipações em valores elevados caracteriza prática abusiva; (iii) determinar se houve descumprimento do dever de informação quanto à alteração do plano de saúde contratado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cobrança de coparticipação é válida e prevista contratualmente, conforme cláusula expressa na proposta de adesão, nos termos do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a cláusula de coparticipação em planos de saúde não é abusiva, desde que não inviabilize o acesso aos serviços de saúde (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG).

A prática da operadora de cobrar de forma acumulada os valores referentes à coparticipação por procedimentos realizados em dez meses, mediante boletos com vencimentos próximos e valores elevados, configura conduta abusiva em face do consumidor.

A medida adequada é a cobrança proporcional e mensal das coparticipações devidas, com a divisão do montante total pelo número de meses de utilização, de modo a preservar o equilíbrio contratual e o acesso contínuo aos serviços de saúde.

Não é possível a fixação judicial de teto mensal de coparticipação não previsto expressamente em contrato, tampouco a limitação ao dobro da mensalidade, por ausência de respaldo legal e incompatibilidade com a jurisprudência do STJ.

A alegação de ausência de informação adequada quanto à mudança do plano e à inexistência de teto de coparticipação demanda dilação probatória, o que é incompatível com a via estreita do agravo de instrumento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista de forma clara no contrato e não configura impedimento excessivo ao acesso aos serviços de saúde.

A cobrança acumulada e concentrada de valores referentes a coparticipações em único ou poucos boletos mensais, após meses de uso do plano, constitui prática abusiva e pode ser convertida em cobrança proporcional e mensal.

A fixação judicial de teto de coparticipação exige previsão contratual expressa ou comprovação de prática comercial inequívoca nesse sentido, não sendo cabível sua imposição unilateral pelo Judiciário.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5001485-77.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: T. B. P. e outros

AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA. e outros

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. PRÁTICA ABUSIVA NA FORMA DE COBRANÇA. DEVER DE INFORMAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por menor impúbere representado por sua genitora contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória/ES que, em juízo de retratação, revogou decisão anterior e deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência, determinando a suspensão da cobrança dos boletos dos meses de junho e julho de 2024 e o restabelecimento do plano de saúde nos mesmos termos contratuais, autorizando a cobrança da coparticipação mês a mês. O agravante alega ausência de informação sobre mudança do plano contratado e requer limitação da coparticipação ao teto de R$ 200,00 mensais ou, subsidiariamente, a duas vezes o valor da contraprestação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é possível limitar a coparticipação mensal do plano de saúde ao valor de R$ 200,00, conforme alegado na contratação; (ii) estabelecer se a cobrança acumulada de coparticipações em valores elevados caracteriza prática abusiva; (iii) determinar se houve descumprimento do dever de informação quanto à alteração do plano de saúde contratado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cobrança de coparticipação é válida e prevista contratualmente, conforme cláusula expressa na proposta de adesão, nos termos do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a cláusula de coparticipação em planos de saúde não é abusiva, desde que não inviabilize o acesso aos serviços de saúde (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG).

A prática da operadora de cobrar de forma acumulada os valores referentes à coparticipação por procedimentos realizados em dez meses, mediante boletos com vencimentos próximos e valores elevados, configura conduta abusiva em face do consumidor.

A medida adequada é a cobrança proporcional e mensal das coparticipações devidas, com a divisão do montante total pelo número de meses de utilização, de modo a preservar o equilíbrio contratual e o acesso contínuo aos serviços de saúde.

Não é possível a fixação judicial de teto mensal de coparticipação não previsto expressamente em contrato, tampouco a limitação ao dobro da mensalidade, por ausência de respaldo legal e incompatibilidade com a jurisprudência do STJ.

A alegação de ausência de informação adequada quanto à mudança do plano e à inexistência de teto de coparticipação demanda dilação probatória, o que é incompatível com a via estreita do agravo de instrumento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista de forma clara no contrato e não configura impedimento excessivo ao acesso aos serviços de saúde.

A cobrança acumulada e concentrada de valores referentes a coparticipações em único ou poucos boletos mensais, após meses de uso do plano, constitui prática abusiva e pode ser convertida em cobrança proporcional e mensal.

A fixação judicial de teto de coparticipação exige previsão contratual expressa ou comprovação de prática comercial inequívoca nesse sentido, não sendo cabível sua imposição unilateral pelo Judiciário.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 501485-77.2025.8.08.0000

DATA DA SESSÃO: 27/05/2025

R E L A T Ó R I O

A SRª DESEMBARGADOR SUBSTITUTO ALDARY NUNES JÚNIOR (RELATOR):-

Cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por
T. B. P. menor impúbere representado por sua genitora Mayra Laysa Bahiense Soares
contra a decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória nos autos da
ação de obrigação de fazer
por ele ajuizada em face de SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MÉDICA LTDA e AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, que, exercendo o juízo de retratação, revogou a decisão agravada e deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência determinando a suspensão da cobrança dos boletos referente aos meses de junho e julho de 2024, bem como que reestabeleça o plano de saúde, nos mesmos termos previstos no instrumento contratual e com a cobrança de coparticipação dos procedimento efetivados mês a mês, em 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária.

Em suas razões recursais (Id 12031252), a parte agravante relata que firmou contrato com a Operadora de Plano de Saúde SAMP, por meio da Administradora de Benefícios AFFIX, tendo a sua genitora como responsável financeira, sendo escolhido plano de saúde com valor mensal de R$ 240,26 (duzentos e quarenta reais e vinte e seis centavos).

Afirma que, quando da contratação, destacou a preferência por um plano sem coparticipação, mas foi informada pela corretora de seguros que na SAMP não existiam contratos sem cobrança de coparticipação, indicando a opção com teto máximo de R$ 200,00 (duzentos reais).

Registra que buscou informações para a contratação do plano de saúde em 15/06/2023, assinou o contrato em 13/07/2023, com data prevista para início da vigência em 01/08/2023, o primeiro boleto foi emitido com vencimento para o dia 10/07/2023 (antes da assinatura do contrato) no valor de R$ 325,00, bem como que em novembro de 2023, a corretora confirmou que no plano contratado havia o teto de R$ 200,00 (duzentos reais) de coparticipação.

Narra que, em dezembro de 2023, o contrato coletivo recebeu um reajuste anual de aproximadamente 31,08%, chegando a R$ 314,94 (trezentos e quatorze reais e noventa e quatro centavos).

Destaca que ao longo dos meses desde a contratação foi cobrado normalmente e também pago em dia com o valor de R$494,94 (quatrocentos e noventa e quatro reais e noventa e quatro centavos) até Maio/2024.

Aduz que, todavia, foi surpreendida com o recebimento de um boleto mensal com vencimento em 01/06/2024 no valor exorbitante de R$ 9.469,94 (nove mil, quatrocentos e sessenta e nove reais e noventa e quatro centavos) e após outro boleto mensal com vencimento em 01/07/2024 no valor de R$ 2.929,94 (dois mil novecentos e vinte e nove reais e noventa e quatro centavos), sendo que em contato com a corretora de seguros, foi informada que mudaram o plano, e que o tal teto limite de duzentos reais acordado quando da contratação foi cancelado em julho do ano passado, não havendo mais nenhum contrato com esse teto.

Alega que, ao questionar a administradora de benefícios AFFIX, essa se limitou a afirmar que “a cotação quando foi realizada era para o produto com teto de coparticipação, porém houve uma demora ao fechar o plano e quando foi fechado, não tinha mais o plano com teto para comercialização, sendo fechado o plano SUPERIOR COPART QC ADESÃO, onde o contrato foi assinado”, e ainda alegou que “as cobranças de coparticipação são devidas, pois os procedimentos foram realizados, a Sra. pode entrar em contato com a nossa central de atendimento e verificar a possibilidade de negociação do boleto”.

Sustenta que nunca foi informada sobre inexistência de teto de coparticipação, pelo contrário, sempre foi informado que havia esse teto, tanto que nos primeiros meses isso foi respeitado.

Afirma que após o indeferimento da tutela de urgência, foi interposto recurso de agravo de instrumento nº 5008963-73.2024.8.08.0000, sendo deferida parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela recursal, o que motivou o juízo a proferir a decisão agravada, porém, opostos embargos de declaração para limitar o teto da coparticipação, foi negado provimento ao recurso.

Diante do exposto, requer o provimento do recurso para que seja limitada a coparticipação ao valor mensal de R$ 200,00 (duzentos reais), conforme acordado quando da contratação do plano de saúde, ou, subsidiariamente, a limitação ao máximo de duas vezes o valor da contraprestação mensal.

A decisão em grau recursal (Id 12289657) indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela recursal, contra a qual se insurgiu a parte agravante por meio de embargos de declaração (Id 12502227), sustentando a existência do vício de omissão.

Contrarrazões ao agravo de instrumento (Id’s 12597094 e 12613684) pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório.
Inclua-se em pauta para julgamento.

*

O SR. ADVOGADO MAKSEN SOBREIRA:-

Boa. Tarde. Cumprimento todos os Desembargadores na presença da pessoa do presidente, doutor José Paulo Calmon Nogueira da Gama. Cumprimento também meus colegas advogados, representante do Ministério Público, servidores, partes presentes.

Desembargador Aldary, início a sustentação fazendo um breve relato, voltarei um pouco na questão lá inicial, porque o agravado instrumento justamente traz uma problemática verificada quando a negociação desse plano de saúde. A parte agravante, em razão da necessidade de tratamento da sua filha, que possui espectro de autismo, buscou as empresas agravadas no intuito de buscar um plano de saúde inicialmente sem coparticipação. Informada da impossibilidade de ter esse plano, foi ofertada a única opção de um plano de coparticipação que foi aceito e contratado. A única negociação que a parte conseguiu fazer, a agravante, foi obter da AFFIX um teto de coparticipação, foi estabelecido um teto de coparticipação de R$ 200,00 (duzentos reais). Esclareço que essa negociação foi realizada, infelizmente, via WhatsApp. Os prints de quando foi realizada essa contratação nós juntamos, foi o que a parte tinha, de junho de 2023. Lá estabelece justamente essa informação.

E a contratação seguiu, a parte na expectativa de que realmente essa negociação, se no tempo ela se confirmou, porque, a partir de agosto, com a vigência do Plano de Saúde, os tratamentos eram realizados e a parte agravada cobrava co- participação limitada esse teto de R$ 200,00 (duzentos reais). Isso se postergou por quase um ano. Então, por quase um ano, a parte agravante teve a expectativa de que aquela negociação, a expectativa de que ela realmente tinha sido concretizada, então ficou tranquila e seguiu.

Chegando em junho de 2024, quase um ano depois da negociação, ela recebeu uma fatura, um boleto mensal, no valor de R$ 9.600,00 aproximadamente. Logicamente que essa cobrança levou um susto, 30 vezes a mais do que pagava mensalmente. Passado quase um ano daquela negociação, entrou em contato com a empresa agravada e, inclusive, com a corretora que confirmou que essa situação, após a contratação dela, em novembro, já não existia mais esse plano com limite de coparticipação, sendo que a negociação tinha sido feita em junho de 2023, ou seja, seis, sete meses depois. E, a partir daí, veio aquela angústia, a necessidade de recorrer ao Projeto Judiciário, porque ela não conseguiu negociar nem suspender essas cobranças, o filho estava realmente em um tratamento contínuo, que não pode ser interrompido, buscou-se administrativamente resolver o problema, o que não foi possível. Chegando em julho, veio uma nova fatura de R$ 2.600,00, e às vésperas de ter o plano cancelado, teve que, infelizmente, por conta do poder judiciário, uma liminar de suspensão dessas cobranças, inicialmente demonstradas ilegais e reconhecidas. Seguindo, até inicialmente esse processo teve uma liminar indeferida, com a grava de instrumento apresentada inicialmente, o juiz acabou fazendo a retratação e deu a liminar. Só que ainda ficou pendente uma questão.

Apesar de termos conseguido suspender aquela cobrança e a possibilidade de cobrar aquele débito e ela ter o plano cancelado, nada se tratou em relação ao teto. Falou, na verdade, que deveria ser feita a cobrança de forma parcelada por aquele período de utilização. Por conta disso, trazemos esses fatos e foi a necessidade de trazer o novo agravo de instrumento justamente na questão da coparticipação e a necessidade de limitar essa cobrança.

O contrato, a empresa agravada estabelece em contrato ou se defende falando que a cláusula 10, o contrato firmado entre as partes, estabelece a cobrança de coparticipação. Aqui, eu ressalto que não estamos aqui, Desembargador Aldary, tratando de tese de ilegalidade de cobrança de coparticipação ou de reajuste. Não. Nós reconhecemos que o contrato é um contrato com coparticipação mensal. E o único objetivo aqui é que esse contrato sofra uma interferência do Poder Judiciário para que ele possa ter um padrão razoável e proporcional, considerando que ele não é claro, não possui informação clara quanto à questão da coparticipação, justamente porque, na Cláusula 10 do contrato, a gente é estabelecido a possibilidade de cobrança dessa coparticipação, e traz apenas alguns valores de 30, 40 reais de consultas. E fala que os valores vão ser cobrados considerando as normas regulatórias. Pronto. Nada mais é falado sobre essa questão.

As empresas agravadas, por conta disso, entendem que a legitimidade da cobrança, de coparticipação, ela é legal. A parte agravante também concorda que a cobrança da coparticipação é legal. Não estamos discutindo isso aqui. O que pedimos e pleiteamos é a intervenção do Poder Judiciário para que se estabeleça um teto, porque se a cláusula não é clara e ela estabelece que a cobrança de coparticipação vai seguir justamente as previsões regulatórias – então peço vênia para ler o trechinho final aqui –, da cláusula 10, que é justamente essa cláusula que, a parte gravada, tenta legitimizar a cobrança de forma desproporcional das coparticipações.

Ao final da cláusula 10, fala justamente isso. Beneficiários, sempre que houver a realização de cobranças, de consultas, exames e procedimentos, respeitados as resoluções e instrumentos normativos da ANS. Com base nisso, pedimos vênia justamente para que a decisão seja reformada em parte para que, se nós não temos uma previsão de qual o valor ou qual o teto a ser cobrado, vamos seguir então as resoluções, as respeitadas resoluções e instruções do inativo DNS. E eu trago ao conhecimento a RN465 de 2021, que justamente estabelece que as coparticipações dos procedimentos devem ser realizados ao limite de 50% do valor da mensalidade e ao máximo do valor da mensalidade. Então, se o contrato não é claro, não traz uma previsão expressa, efetiva, do que pode ser cobrado do beneficiário mensalmente, então rogamos pela aplicação da RN465 de 2021 para que seja limitado ao valor de um salário-mínimo, justamente porque, de forma diferente disso, vai trazer ao consumidor justamente uma frustração da expectativa que se foi firmada lá no início do contrato, quando negociou, e se aplicou por quase um ano. E agora, de forma inesperada, sem qualquer comunicação prévia, ela acabou sendo cobrada de valores expressivos e que, se mantidos, além de caracterizar a total transferência do custo do tratamento para o consumidor, vai inviabilizar a continuidade do tratamento do seu filho.

Então, rogando vênia, agradeço a oportunidade e pleiteamos pelo provimento para que este tribunal, até seguindo não só algumas decisões da Casa, mas também do STJ, por meio da Terceira Turma, em relatoria da Ministra Nancy Andrick, que em outubro de 2023 decidiu, no RESP 2108- Mato Grosso, a possibilidade e a necessidade de intervenção com a cobrança de valor de coparticipação ao valor máximo da mensalidade paga pelo usuário do plano de saúde.

Agradeço a oportunidade e boa tarde.

*

O SR. DESEMBARGADOR JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (PRESIDENTE):-

A corte agradece e parabeniza o doutor Maksen Sobreira pela sustentação oral, e com a palavra o eminente e culto relator.

*

RETORNO DOS AUTOS

O SR. DESEMBARGADOR SUBSTITUTO ALDARY NUNES JÚNIOR (RELATOR):-

Senhor Presidente, eu fiquei impressionado com a fala do doutor, principalmente nesse julgado do REsp da Ministra Nancy Andrighi, porque o pleito que o advogado deseja, é que o judiciário limite um montante que possa ser pago em coparticipação. E estou com o entendimento de que não há previsão contratual para isso e meu voto, então, não acolhi essa tese. Mas, diante desse precedente da Terceira Câmara do STJ, eu quero lê-lo e verificar se ele se coaduna com o caso fático que temos, razão pela qual, com as notas taquigráficas, peço para os autos voltarem-me conclusos.

*

com

DATA DA SESSÃO: 10/06/2025

V O T O

RETORNO DOS AUTOS

O SR. DESEMBARGADOR SUBSTITUTO ALDARY NUNES JÚNIOR (RELATOR):-

Adiro o relatório.

Conforme relatado, cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por
T. B. P. menor impúbere representado por sua genitora Mayra Laysa Bahiense Soares
contra a decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória nos autos da
ação de obrigação de fazer
por ele ajuizada em face de SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MÉDICA LTDA e AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, que, exercendo o juízo de retratação, revogou a decisão agravada e deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência determinando a suspensão da cobrança dos boletos referente aos meses de junho e julho de 2024, bem como que reestabeleça o plano de saúde, nos mesmos termos previstos no instrumento contratual e com a cobrança de coparticipação dos procedimento efetivados mês a mês, em 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária.

Em suas razões recursais (Id 12031252), a parte agravante relata que firmou contrato com a Operadora de Plano de Saúde SAMP, por meio da Administradora de Benefícios AFFIX, tendo a sua genitora como responsável financeira, sendo escolhido plano de saúde com valor mensal de R$ 240,26 (duzentos e quarenta reais e vinte e seis centavos).

Afirma que, quando da contratação, destacou a preferência por um plano sem coparticipação, mas foi informada pela corretora de seguros que na SAMP não existiam contratos sem cobrança de coparticipação, indicando a opção com teto máximo de R$ 200,00 (duzentos reais).

Registra que buscou informações para a contratação do plano de saúde em 15/06/2023, assinou o contrato em 13/07/2023, com data prevista para início da vigência em 01/08/2023, o primeiro boleto foi emitido com vencimento para o dia 10/07/2023 (antes da assinatura do contrato) no valor de R$ 325,00, bem como que em novembro de 2023, a corretora confirmou que no plano contratado havia o teto de R$ 200,00 (duzentos reais) de coparticipação.

Narra que, em dezembro de 2023, o contrato coletivo recebeu um reajuste anual de aproximadamente 31,08%, chegando a R$ 314,94 (trezentos e quatorze reais e noventa e quatro centavos).

Destaca que ao longo dos meses desde a contratação foi cobrado normalmente e também pago em dia com o valor de R$494,94 (quatrocentos e noventa e quatro reais e noventa e quatro centavos) até Maio/2024.

Aduz que, todavia, foi surpreendida com o recebimento de um boleto mensal com vencimento em 01/06/2024 no valor exorbitante de R$ 9.469,94 (nove mil, quatrocentos e sessenta e nove reais e noventa e quatro centavos) e após outro boleto mensal com vencimento em 01/07/2024 no valor de R$ 2.929,94 (dois mil novecentos e vinte e nove reais e noventa e quatro centavos), sendo que em contato com a corretora de seguros, foi informada que mudaram o plano, e que o tal teto limite de duzentos reais acordado quando da contratação foi cancelado em julho do ano passado, não havendo mais nenhum contrato com esse teto.

Alega que, ao questionar a administradora de benefícios AFFIX, essa se limitou a afirmar que “a cotação quando foi realizada era para o produto com teto de coparticipação, porém houve uma demora ao fechar o plano e quando foi fechado, não tinha mais o plano com teto para comercialização, sendo fechado o plano SUPERIOR COPART QC ADESÃO, onde o contrato foi assinado”, e ainda alegou que “as cobranças de coparticipação são devidas, pois os procedimentos foram realizados, a Sra. pode entrar em contato com a nossa central de atendimento e verificar a possibilidade de negociação do boleto”.

Sustenta que nunca foi informada sobre inexistência de teto de coparticipação, pelo contrário, sempre foi informado que havia esse teto, tanto que nos primeiros meses isso foi respeitado.

Afirma que após o indeferimento da tutela de urgência, foi interposto recurso de agravo de instrumento nº 5008963-73.2024.8.08.0000, sendo deferida parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela recursal, o que motivou o juízo a proferir a decisão agravada, porém, opostos embargos de declaração para limitar o teto da coparticipação, foi negado provimento ao recurso.

Diante do exposto, requer o provimento do recurso para que seja limitada a coparticipação ao valor mensal de R$ 200,00 (duzentos reais), conforme acordado quando da contratação do plano de saúde, ou, subsidiariamente, a limitação ao máximo de duas vezes o valor da contraprestação mensal.

Muito bem.

Analisando os autos, constato que
a parte agravante veicula os mesmos fundamentos de fato e de direito já apresentados no bojo do recurso previamente interposto (AI nº 5008963-73.2024.8.08.0000), o qual, após a concessão parcial da antecipação dos efeitos da tutela recursal, foi julgado prejudicado diante da revogação da decisão agravada por parte do Juízo
a quo
.

Dessa forma, já houve manifestação desta Relatora sobre a
regularidade
da exigência do pagamento dos valores relativos à coparticipação nos procedimentos realizados (artigo 16, VIII, da Lei dos Planos de Saúde), de acordo com os valores delimitados no contrato (cláusula 10. da proposta de adesão juntada no Id 45757701 dos autos de origem).

Ademais, o C. STJ firmou orientação de que
não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação
, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998),
sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora
. (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023.)

Sobre esse aspecto, restou consignado que a conduta da Operadora de Plano de Saúde de efetivar a cobrança das quantias referentes à coparticipação nos procedimentos efetivados no período de
dez meses
desde a vigência do contrato (Agosto de 2023) até Junho/2024
de uma só vez
através de um boleto bancário com vencimento em 01/06/2024 no montante de R$ 9.469,94 e após outro com vencimento em 01/07/2024 no valor de R$ 2.929,94 consiste em
prática abusiva
em face do consumidor.

Assim sendo, na hipótese, diante da legalidade da cobrança da coparticipação nos procedimentos realizados, não é possível determinar a suspensão total de sua exigência, mas aplicando o postulado da proporcionalidade deve-se dividir o valor total devido pelo número de meses de utilização, e assim promover a cobrança prospectiva mês a mês juntamente com o valor da mensalidade e da coparticipação relativa àquela competência.

Por conseguinte, não se sustenta a tese de limitação da coparticipação ao montante mensal de R$ 200,00 (duzentos reais) ou à restrição de, no máximo, duas vezes o valor da contraprestação mensal, tendo em vista que destoam do entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, que admite a cobrança da coparticipação desde que não configure impedimento excessivo ao acesso aos serviços de saúde.

Portanto, impõe-se a manutenção da eficácia da decisão recorrida que ordenou a suspensão da cobrança dos boletos referentes aos meses de junho e julho de 2024, autorizando a cobrança da coparticipação dos procedimentos efetivados mês a mês.

Nesse sentido, o entendimento desta Egrégia Corte:

APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. OPÇÃO DO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I – Prevê o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998 que “Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica”. II - A Corte Cidadã, por sua vez, enuncia que “não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde”, sendo certo que “À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes”. Precedentes. III - A complementar tal intelecção o C. STJ esclarece, ainda, que “Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, ‘b’, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança ‘ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde’". IV - N a hipótese, percebe-se que a coparticipação nas despesas médicas está prevista expressamente, de forma clara, no contrato e ocorre mediante percentual sobre o valor do serviço efetivamente utilizado, cuja monta não se revela desarrazoada a servir como fator limitativo ao acesso aos serviços contratados pelo apelante. V - Destarte, sobretudo em razão da força obrigatória dos contratos, e diante das peculiaridades afetas ao caso em debate, não se verificou justificativa alguma a eximir o apelante da responsabilidade ao pagamento de sua coparticipação para possibilitar o seu efetivo tratamento de saúde, sob pena de repercutir no desequilíbrio da própria relação contratual a onerar excessivamente a seguradora apelada, o que não se deve admitir até mesmo em razão do provável impacto na prestação dos próprios serviços aos demais segurados. VI – Apelo conhecido e desprovido. (TJES; AC 0000797-39.2019.8.08.0057; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS; Data de publicação: 03/06/2024)

Por fim, no que concerne à alegação de descumprimento do dever de informação por parte da Administradora de Benefícios quanto à limitação do valor da coparticipação, verifica-se a necessidade de dilação probatória.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Julgo prejudicados
os embargos de declaração, diante do julgamento de mérito do recurso.

É como voto.

*

V O T O S

O SR. DESEMBARGADOR ALEXANDRE PUPIM:-

Acompanho o voto do eminente Relator.

*

O SR. DESEMBARGADOR JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA:-

Voto no mesmo sentido.

*

mmv

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001485-77.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
T.B.P., representado por MAYRA LAYZA BAHIENSE SOARES

AGRAVADOS:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA.

RELATOR: DESEMBARGADOR SUBSTITUTO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Adiro o relatório.

Conforme relatado, cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por
T. B. P. menor impúbere representado por sua genitora Mayra Laysa Bahiense Soares
contra a decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória nos autos da
ação de obrigação de fazer
por ele ajuizada em face de SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MÉDICA LTDA e AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, que, exercendo o juízo de retratação, revogou a decisão agravada e deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência determinando a suspensão da cobrança dos boletos referente aos meses de junho e julho de 2024, bem como que reestabeleça o plano de saúde, nos mesmos termos previstos no instrumento contratual e com a cobrança de coparticipação dos procedimento efetivados mês a mês, em 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária.

Em suas razões recursais (Id 12031252), a parte agravante relata que firmou contrato com a Operadora de Plano de Saúde SAMP, por meio da Administradora de Benefícios AFFIX, tendo a sua genitora como responsável financeira, sendo escolhido plano de saúde com valor mensal de R$ 240,26 (duzentos e quarenta reais e vinte e seis centavos).

Afirma que, quando da contratação, destacou a preferência por um plano sem coparticipação, mas foi informada pela corretora de seguros que na SAMP não existiam contratos sem cobrança de coparticipação, indicando a opção com teto máximo de R$ 200,00 (duzentos reais).

Registra que buscou informações para a contratação do plano de saúde em 15/06/2023, assinou o contrato em 13/07/2023, com data prevista para início da vigência em 01/08/2023, o primeiro boleto foi emitido com vencimento para o dia 10/07/2023 (antes da assinatura do contrato) no valor de R$ 325,00, bem como que em novembro de 2023, a corretora confirmou que no plano contratado havia o teto de R$ 200,00 (duzentos reais) de coparticipação.

Narra que, em dezembro de 2023, o contrato coletivo recebeu um reajuste anual de aproximadamente 31,08%, chegando a R$ 314,94 (trezentos e quatorze reais e noventa e quatro centavos).

Destaca que ao longo dos meses desde a contratação foi cobrado normalmente e também pago em dia com o valor de R$494,94 (quatrocentos e noventa e quatro reais e noventa e quatro centavos) até Maio/2024.

Aduz que, todavia, foi surpreendida com o recebimento de um boleto mensal com vencimento em 01/06/2024 no valor exorbitante de R$ 9.469,94 (nove mil, quatrocentos e sessenta e nove reais e noventa e quatro centavos) e após outro boleto mensal com vencimento em 01/07/2024 no valor de R$ 2.929,94 (dois mil novecentos e vinte e nove reais e noventa e quatro centavos), sendo que em contato com a corretora de seguros, foi informada que mudaram o plano, e que o tal teto limite de duzentos reais acordado quando da contratação foi cancelado em julho do ano passado, não havendo mais nenhum contrato com esse teto.

Alega que, ao questionar a administradora de benefícios AFFIX, essa se limitou a afirmar que “a cotação quando foi realizada era para o produto com teto de coparticipação, porém houve uma demora ao fechar o plano e quando foi fechado, não tinha mais o plano com teto para comercialização, sendo fechado o plano SUPERIOR COPART QC ADESÃO, onde o contrato foi assinado”, e ainda alegou que “as cobranças de coparticipação são devidas, pois os procedimentos foram realizados, a Sra. pode entrar em contato com a nossa central de atendimento e verificar a possibilidade de negociação do boleto”.

Sustenta que nunca foi informada sobre inexistência de teto de coparticipação, pelo contrário, sempre foi informado que havia esse teto, tanto que nos primeiros meses isso foi respeitado.

Afirma que após o indeferimento da tutela de urgência, foi interposto recurso de agravo de instrumento nº 5008963-73.2024.8.08.0000, sendo deferida parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela recursal, o que motivou o juízo a proferir a decisão agravada, porém, opostos embargos de declaração para limitar o teto da coparticipação, foi negado provimento ao recurso.

Diante do exposto, requer o provimento do recurso para que seja limitada a coparticipação ao valor mensal de R$ 200,00 (duzentos reais), conforme acordado quando da contratação do plano de saúde, ou, subsidiariamente, a limitação ao máximo de duas vezes o valor da contraprestação mensal.

Muito bem.

Analisando os autos, constato que
a parte agravante veicula os mesmos fundamentos de fato e de direito já apresentados no bojo do recurso previamente interposto (AI nº 5008963-73.2024.8.08.0000), o qual, após a concessão parcial da antecipação dos efeitos da tutela recursal, foi julgado prejudicado diante da revogação da decisão agravada por parte do Juízo
a quo
.

Dessa forma, já houve manifestação desta Relatora sobre a
regularidade
da exigência do pagamento dos valores relativos à coparticipação nos procedimentos realizados (artigo 16, VIII, da Lei dos Planos de Saúde), de acordo com os valores delimitados no contrato (cláusula 10. da proposta de adesão juntada no Id 45757701 dos autos de origem).

Ademais, o C. STJ firmou orientação de que

não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação
, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998),
sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora
. (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023.)

Sobre esse aspecto, restou consignado que a conduta da Operadora de Plano de Saúde de efetivar a cobrança das quantias referentes à coparticipação nos procedimentos efetivados no período de
dez meses
desde a vigência do contrato (Agosto de 2023) até Junho/2024
de uma só vez
através de um boleto bancário com vencimento em 01/06/2024 no montante de R$ 9.469,94 e após outro com vencimento em 01/07/2024 no valor de R$ 2.929,94 consiste em
prática abusiva
em face do consumidor.

Assim sendo, na hipótese, diante da legalidade da cobrança da coparticipação nos procedimentos realizados, não é possível determinar a suspensão total de sua exigência, mas aplicando o postulado da proporcionalidade deve-se dividir o valor total devido pelo número de meses de utilização, e assim promover a cobrança prospectiva mês a mês juntamente com o valor da mensalidade e da coparticipação relativa àquela competência.

Por conseguinte, não se sustenta a tese de limitação da coparticipação ao montante mensal de R$ 200,00 (duzentos reais) ou à restrição de, no máximo, duas vezes o valor da contraprestação mensal, tendo em vista que destoam do entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, que admite a cobrança da coparticipação desde que não configure impedimento excessivo ao acesso aos serviços de saúde.

Portanto, impõe-se a manutenção da eficácia da decisão recorrida que ordenou a suspensão da cobrança dos boletos referentes aos meses de junho e julho de 2024, autorizando a cobrança da coparticipação dos procedimentos efetivados mês a mês.

Nesse sentido, o entendimento desta Egrégia Corte:

APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. OPÇÃO DO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I – Prevê o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998 que “Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica”. II - A Corte Cidadã, por sua vez, enuncia que “não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde”, sendo certo que “À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes”. Precedentes. III - A complementar tal intelecção o C. STJ esclarece, ainda, que “Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, ‘b’, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança ‘ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde’". IV - N a hipótese, percebe-se que a coparticipação nas despesas médicas está prevista expressamente, de forma clara, no contrato e ocorre mediante percentual sobre o valor do serviço efetivamente utilizado, cuja monta não se revela desarrazoada a servir como fator limitativo ao acesso aos serviços contratados pelo apelante. V - Destarte, sobretudo em razão da força obrigatória dos contratos, e diante das peculiaridades afetas ao caso em debate, não se verificou justificativa alguma a eximir o apelante da responsabilidade ao pagamento de sua coparticipação para possibilitar o seu efetivo tratamento de saúde, sob pena de repercutir no desequilíbrio da própria relação contratual a onerar excessivamente a seguradora apelada, o que não se deve admitir até mesmo em razão do provável impacto na prestação dos próprios serviços aos demais segurados. VI – Apelo conhecido e desprovido. (TJES; AC 0000797-39.2019.8.08.0057; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS; Data de publicação: 03/06/2024)

Por fim, no que concerne à alegação de descumprimento do dever de informação por parte da Administradora de Benefícios quanto à limitação do valor da coparticipação, verifica-se a necessidade de dilação probatória.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Julgo prejudicados
os embargos de declaração, diante do julgamento de mérito do recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)