Tribunal: TJES
Processo: 5008998-96.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-11-07

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TEA. NEGATIVA DE COBERTURA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida em sede de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, ajuizada por N.B.C., representada por sua genitora, LORENA BASTOS MENEGUCI. A decisão agravada deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar à operadora de saúde a cobertura integral de tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, a ser realizado na Clínica Desenvolver, localizada no mesmo município de residência da beneficiária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se é abusiva a conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura integral do tratamento prescrito sob o argumento de que autorizou o atendimento em clínica credenciada situada em município limítrofe;
(ii) verificar a legalidade da concessão da tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento na clínica indicada pela equipe médica da paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão da tutela de urgência está devidamente fundamentada na presença da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC, considerando a gravidade do quadro clínico da criança e a urgência do tratamento indicado.

As operadoras de plano de saúde, embora entes privados, submetem-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, sendo vedada a imposição de cláusulas que coloquem o beneficiário em desvantagem excessiva, especialmente no tocante à saúde de crianças em situação de vulnerabilidade.

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 estabelece prioridade de atendimento no município de residência do beneficiário, inclusive por prestador não credenciado, com ônus financeiro da operadora, somente autorizando o redirecionamento a municípios limítrofes em caso de ausência de qualquer prestador local.

A recusa em custear o tratamento indicado por médico assistente, sob a justificativa de existência de clínica credenciada em outro município, configura conduta abusiva e contrária à finalidade contratual, sobretudo quando já iniciado o acompanhamento da criança em clínica especializada próxima à residência.

O risco de dano é evidente, dado que a interrupção ou a inadequação do tratamento multidisciplinar pode comprometer de forma irreversível o desenvolvimento neuropsicomotor da criança com TEA.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o tratamento prescrito por médico assistente em clínica localizada no município de residência do beneficiário, ainda que não credenciada, quando ausente alternativa adequada na rede local.

A negativa de cobertura integral ao tratamento multidisciplinar de criança com TEA, sob fundamento de existência de clínica credenciada em município diverso, configura conduta abusiva.

A presença de prescrição médica específica e a urgência do tratamento autorizam a concessão e a manutenção da tutela de urgência, diante do risco de dano irreparável à saúde do beneficiário.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008998-96.2025.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: N. B. C.
RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TEA. NEGATIVA DE COBERTURA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida em sede de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, ajuizada por N.B.C., representada por sua genitora, LORENA BASTOS MENEGUCI. A decisão agravada deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar à operadora de saúde a cobertura integral de tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, a ser realizado na Clínica Desenvolver, localizada no mesmo município de residência da beneficiária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se é abusiva a conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura integral do tratamento prescrito sob o argumento de que autorizou o atendimento em clínica credenciada situada em município limítrofe;
(ii) verificar a legalidade da concessão da tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento na clínica indicada pela equipe médica da paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão da tutela de urgência está devidamente fundamentada na presença da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC, considerando a gravidade do quadro clínico da criança e a urgência do tratamento indicado.

As operadoras de plano de saúde, embora entes privados, submetem-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, sendo vedada a imposição de cláusulas que coloquem o beneficiário em desvantagem excessiva, especialmente no tocante à saúde de crianças em situação de vulnerabilidade.

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 estabelece prioridade de atendimento no município de residência do beneficiário, inclusive por prestador não credenciado, com ônus financeiro da operadora, somente autorizando o redirecionamento a municípios limítrofes em caso de ausência de qualquer prestador local.

A recusa em custear o tratamento indicado por médico assistente, sob a justificativa de existência de clínica credenciada em outro município, configura conduta abusiva e contrária à finalidade contratual, sobretudo quando já iniciado o acompanhamento da criança em clínica especializada próxima à residência.

O risco de dano é evidente, dado que a interrupção ou a inadequação do tratamento multidisciplinar pode comprometer de forma irreversível o desenvolvimento neuropsicomotor da criança com TEA.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o tratamento prescrito por médico assistente em clínica localizada no município de residência do beneficiário, ainda que não credenciada, quando ausente alternativa adequada na rede local.

A negativa de cobertura integral ao tratamento multidisciplinar de criança com TEA, sob fundamento de existência de clínica credenciada em município diverso, configura conduta abusiva.

A presença de prescrição médica específica e a urgência do tratamento autorizam a concessão e a manutenção da tutela de urgência, diante do risco de dano irreparável à saúde do beneficiário.

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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº5008998-96.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
N.B.C . menor representado por sua genitora LORENA BASTOS MENEGUCI CAMARA

RELATORA: DESA. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

De início, verifico que o recurso preenche os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, razão pela qual conheço o recurso e passo à análise do mérito.

Conforme relatado,
trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível da Comarca de Marataízes/ES, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais
, ajuizada por N.B.C, representada por LORENA BASTOS MENEGUCI, contra a agravante, que julgou parcialmente procedente o pedido liminar para determinar à operadora de saúde a cobertura integral do tratamento multidisciplinar da menor agravada, conforme prescrição médica, a ser realizado na Clínica Desenvolver.

Em seu recurso (id. nº 14117964), a agravante alega que:

(i) a decisão combatida merece reforma, pois a operadora de saúde autorizou o tratamento em clínica credenciada situada em município limítrofe, inexistindo, portanto, negativa de cobertura;

(ii) agiu dentro dos parâmetros da Resolução Normativa nº 566 da ANS, a qual permite o redirecionamento do tratamento para prestador integrante da rede assistencial em área de abrangência;

(iii) inexiste ilegalidade na conduta da operadora ao descredenciar o reembolso à clínica não credenciada, principalmente após a inauguração de clínica própria na cidade do beneficiário;

(iv) a cobertura pleiteada configura abuso do direito do consumidor, ao impor local de atendimento sem respaldo contratual;

(v) não há comprovação de que a nova clínica indicada pela operadora é incapaz de prestar os serviços requisitados.

Com isso, requer o provimento do recurso para suspender os efeitos da tutela de urgência deferida, com a consequente reforma da decisão de origem e o reconhecimento da legalidade da conduta adotada pela agravante.

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer da Procuradoria de Justiça opinando pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

Em que pesem as razões invocadas pela Agravante, entendo que a decisão de primeiro grau não merece reparos, estando em consonância com a legislação e a jurisprudência pátria dominante.

Para a concessão da tutela de urgência, o artigo 300 do Código de Processo Civil exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Logo, não há fundamento para reformar a tutela de urgência concedida pelo MM. Juízo
a quo
, uma vez que a
probabilidade do direito da Agravada está fundamentada na proteção constitucional à vida e à saúde.

Os contratos de plano de saúde, ainda que relações privadas, submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor e devem ser interpretados sob a ótica da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Cláusulas que impliquem limitação ou restrição de direitos devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme o artigo 47 do CDC.

Nesse sentido, se há previsão contratual para a cobertura da patologia que acomete a beneficiária — Transtorno do Espectro Autista —, a recusa em fornecer o tratamento nos moldes prescritos pelo médico assistente, que acompanha a criança e conhece suas especificidades, revela-se abusiva. Tal conduta contraria a própria finalidade do contrato, colocando o consumidor em desvantagem exagerada.

A alegação da Agravante de que cumpriu sua obrigação ao indicar um prestador em município limítrofe não se sustenta. A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 estabelece uma ordem de preferência, visando justamente garantir o acesso ao tratamento. A operadora deve, prioritariamente, assegurar o atendimento no município onde o beneficiário reside. Somente na ausência de qualquer prestador (credenciado ou não) nesse município, é que se passa à indicação em municípios limítrofes e, posteriormente, na região de saúde.

Veja-se:

“
Art. 4º

Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município;

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.”

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA. TERAPIA COMPORTAMENTAL ABA. CLÍNICA CREDENCIADA EM MUNICÍPIO DIVERSO . DEVER DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR O TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, NO LOCAL DE DOMILÍCIO DO PACIENTE. PRECEDENTE DO STJ. RECEBIMENTO DO RECURSO APENAS COM EFEITO SUSPENSIVO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . 1. Segundo entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, "a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde", decerto que apenas em caso de inexistência de prestador não credenciado no mesmo município é que o atendimento deve ocorrer em município limítrofe. 2. No caso, havendo profissional habilitado para a condução do tratamento no município em que reside o paciente, deve a operadora de plano de saúde custear o tratamento na localidade, ainda que tal profissional não seja credenciado a sua rede assistencial, porquanto não se pode impor ao usuário o deslocamento para realização do tratamento na clínica credenciada com endereço em município diverso . 3. Recurso conhecido e provido.

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50105437520238080000, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

O perigo de dano é inquestionável. A interrupção ou a inadequação das terapias prescritas — que incluem Psicologia (método ABA), Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Musicoterapia, entre outras — representa um prejuízo iminente e, por vezes, irreversível ao desenvolvimento neurológico e social da criança agravada.

Diante do exposto, a manutenção da decisão que garantiu a continuidade do tratamento da criança na clínica onde já se encontrava vinculada, próxima à sua residência, é medida que se impõe para proteger o bem maior tutelado.

Pelo exposto, CONHEÇO do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a r. decisão agravada por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pela eminente Relatora, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.