Tribunal: TJES
Processo: 5017150-23.2024.8.08.0048
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-08-29

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017150-23.2024.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RECORRIDO: RENATA MARIA BOSSO BUENO e outros
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº. 5017150-23.2024.8.08.0048

RECORRENTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

RECORRIDO:
RENATA MARIA BOSSO BUENO

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA SOLICITADA POR MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE COM QUADRO CLÍNICO GRAVE, INCLUINDO CONVULSÕES. RECUSA PAUTADA EM PARECER GENÉRICO DE AUDITORIA. CONDUTA ABUSIVA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE PRESENCIALMENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. DANO MORAL REFLEXO (POR RICOCHETE). LEGITIMIDADE E EVIDENTE ABALO PSÍQUICO DA GENITORA QUE ACOMPANHAVA O FILHO. SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA O MERO DISSABOR. DEVER DE INDENIZAR. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

RELATÓRIO

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado Id. ao 14272259. Contrarrazões da recorrida ao id. 13790884, com registro que se encontra amparada por advogado desde o ajuizamento da ação.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id.
14272259
), eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id 14272252), em que o juízo
a quo
julgou nos seguintes termos:

Ante todo o exposto,
julgo parcialmente procedente a pretensão autoral, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), com correção monetária e juros moratórios a partir do seu arbitramento (Súmula 362 do Col. STJ), calculado pela taxa SELIC, que engloba a atualização da moeda.

Por conseguinte,
declaro extinta essa relação jurídica processual, com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC/15.

Trata-se de ação de indenização por danos e morais em que a autora aduz que buscou atendimento médico para seu filho em razão de quadro de febre e dores abdominais e, no pronto-socorro, foi necessária a realização de exames de urgência, bem como de internação ante o grave quadro, contudo, ambos foram negados pelo plano de saúde. Narra que, apesar do filho já ter atingido a maioridade na época dos fatos, teve que suportar todos os entraves burocráticos sem a devida assistência da requerida, necessitando permanecer em pronto-socorro por 12h aguardando a liberação da internação.

Em síntese, o d. juízo sentenciante entendeu que a operadora de saúde cometeu ato ilícito ao negar indevidamente a internação de urgência solicitada pelos médicos que assistiam o filho da autora, cujo quadro clínico era grave e incluía convulsões. A sentença considerou a recusa, baseada em um parecer de auditoria remota que se sobrepôs à avaliação presencial, e a limitação do atendimento a 12 horas como práticas abusivas que configuram falha na prestação do serviço.

A ré recorre buscando a reforma da sentença, argumentando que sua conduta foi regular e pautada em critérios técnicos de sua auditoria médica, que não vislumbrou um cenário de urgência ou emergência. Sustenta que o paciente se encontrava em período de carência contratual, o que legitimaria a recusa, e que o quadro poderia ser decorrente de ingestão alcoólica. Afirma, ainda, que a mãe do paciente, maior de idade, não possui legitimidade para o pleito e que a situação não passa de um aborrecimento cotidiano, sendo a indenização de R$ 6.000,00 desproporcional e apta a gerar enriquecimento ilícito

Pois bem.

De início, saliento que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte Recorrente e o Recorrido, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial a hipossuficiência dos consumidores perante o fornecedor de produtos e/ou serviços.

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25).

Analisando os autos, verifica-se que a questão central não reside na existência ou não de carência, até porque a motivação original para a recusa, comunicada à consumidora, foi a suposta "ausência de pertinência" para a internação, segundo a médica auditora. A tese da carência, portanto, soa como um argumento tardio e dissociado da realidade fática do atendimento, não se sustentando.

O ponto nevrálgico da controvérsia é a sobreposição do parecer administrativo da operadora à indicação clínica dos médicos que assistiam o paciente presencialmente. O filho da autora apresentava um quadro agudo e preocupante, com dores, náuseas, vômitos e, mais grave,
duas crises convulsivas com perda de consciência
, sendo refratário às medicações iniciais. Diante de tal cenário, a solicitação de internação para investigação e suporte adequado era medida prudente e necessária, sendo a recusa da ré, sob um fundamento genérico, uma conduta temerária e abusiva.

Assim consignou acertadamente o juízo de origem:

A ré, por sua vez, não apresentou nenhum documento capaz de justificar a avaliação da sua médica auditora, acerca da desnecessidade da internação hospitalar, tampouco comprovou que a classificação da situação do filho da demandante não era urgente, ônus que lhe incumbia (art. 6º, inciso VIII, do CDC e art. 373, inciso II, do CPC/15).

[...]

In casu
, observa-se que o dependente da autora no plano de saúde fornecido pela suplicada foi avaliado por mais de um médico, sendo indicado pelos referidos profissionais a sua internação hospitalar, negada de forma indevida pela operadora, sob alegação de ausência de pertinência para tanto, afrontando, assim, a conduta do médico assistente.

Nesse contexto, a alegação de que a situação configurou um "mero dissabor" ofende a razoabilidade. O dano moral, aqui, é cristalino e se manifesta de forma contundente na angústia e impotência vivenciadas pela autora,
configurando o chamado dano moral reflexo ou por ricochete
. Não se trata apenas do sofrimento do paciente, mas do abalo psicológico infligido à mãe, que, em um momento de extrema vulnerabilidade e aflição, viu negado ao seu filho o amparo médico mais completo, pelo qual paga e confia. A luta contra a burocracia do plano de saúde enquanto se acompanha o declínio da saúde de um filho é uma experiência que extrapola, em muito, os dissabores do cotidiano, configurando uma violação direta à sua tranquilidade, à sua dignidade e à legítima expectativa de proteção que nutria pelo serviço contratado,
independente do filho ter atingido recentemente a maioridade
. Essa vivência, por si só, é mais do que suficiente para caracterizar o dano moral.

Nesse sentido, julgado elucidativo:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE . INTERNAÇÃO EM HOSPITAL LOCALIZADO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM SEPSE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DEVER DE COBERTURA . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1) Consoante dispõe a Resolução Normativa nº 259/11, atual 566/2022 da ANS, a regra para a cobertura dos procedimentos é que sejam realizados por profissionais credenciados à operadora do plano de saúde contratado, bem como no Município pertencente à área geográfica de abrangência da operadora do plano de saúde, cabendo a esta a indicação de profissionais habilitados nas áreas médicas solicitadas. 2) De acordo com a referida Resolução (art. 1º, § 1º, inciso I), a Área Geográfica de Abrangência consiste na área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios . 3) Não obstante isso, o contrato firmado entre as partes prevê que "Os beneficiários em trânsito, fora da área de abrangência geográfica deste contrato, somente nos casos de urgência ou emergência comprovada, poderão utilizar os serviços previstos neste contrato através do Sistema Nacional de Intercâmbio das Cooperativas Médicas Unimed", em atenção ao disposto no artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde. 4) Caso dos autos em que restou demonstrado que o caso do autor foi apontado como de acentuada emergência pelo médico que o acompanhava, quando em consulta na cidade de Porto Alegre, momento em que foi consignado expressamente a existência de risco de vida, dada a evolução dos sintomas do menor desde o início da investigação da condição que lhe acometia, ainda na cidade de origem (Bento Gonçalves/RS). 5) Sendo assim, e considerando o disposto no contrato que vincula as partes, a negativa de cobertura da internação hospitalar de emergência do beneficiário afigurou-se abusiva. 6) A recusa injustificada, que configura comportamento abusivo, capaz de ensejar a obrigação de reparar danos de ordem moral, consiste naquela negativa de cobertura de tratamento legal, a que a operadora do plano de saúde está contratualmente obrigada a garantir .
7) Quanto a genitora do beneficiário, dano moral se dá reflexamente/por ricochete - aquele sofrido por um terceiro (vítima indireta) em consequência de um dano inicial sofrido por outrem (vítima direta), podendo ser de natureza patrimonial ou extrapatrimonial.
8) No presente caso, em que restou devidamente caracterizada a urgência na internação prescrita pelo médico do autor, a negativa de cobertura poderia ter frustrado o tratamento e, sobretudo, colocar em risco a integridade física do demandante, caracterizando-se como injusta a recusa e caracterizadora de danos morais, pois decorrente de descumprimento de obrigação assumida.
9) O dano moral, na espécie, também atingiu os direitos de personalidade da mãe do beneficiário que, à época dos fatos, era menor de idade, tendo sua genitora como responsável pela busca de profissionais para diagnosticar o quadro de Sepse apresentado, vez que esta sofreu com a negativa de cobertura do plano de saúde, tendo em vista o sentimento de impotência perante a impossibilidade de tratar a doença diagnosticada em seu filho, a qual ostentava risco de vida.
10) Analisando as peculiaridades da situação posta em julgamento, somado aos parâmetros adotados normalmente pela jurisprudência para a fixação de indenização, em hipóteses semelhantes, afigura-se adequado e justo a majoração do valor indenizatório arbitrado na origem par R$ 10.000,00 para cada um dos autores (mãe e filho).NEGARAM PROVIMENTO À APELAÇÃO DA PARTE RÉ E DERAM PROVIMENTO À APELAÇÃO DA PARTE AUTORA.(Apelação Cível, Nº 50781533620198210001, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Eliziana da Silveira Perez, Julgado em: 29-02-2024)

(TJ-RS - Apelação: 50781533620198210001 PORTO ALEGRE, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Data de Julgamento: 29/02/2024, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 01/03/2024)

Em relação ao montante fixado, sopesando as particularidades do caso e reconhecendo-se que a indenização deve ser capaz de desestimular a ré/recorrente na prática dos mesmos atos, da mesma forma que deve proporcionar ao ofendido compensação na justa medida do abalo sofrido, sem se transformar em fonte de enriquecimento sem causa,
entende-se correto e proporcional o valor fixado na r. sentença de R$ 6.000,00 (seis mil reais) o valor da reparação civil a título de dano moral.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto, mas lhe
NEGO PROVIMENTO,
para manter a r. sentença impugnada por seus próprios fundamentos.

CONDENO
a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em 20% do valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)