Tribunal: TJES
Processo: 5017929-25.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão julgador: FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-17

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR – AGRAVO DE INSTRUMENTO –
operadora de
PLANO DE SAÚDE
–
TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE - MEDICAMENTO SPRAVATO – ROL DA ANS –
RECUSA DE TRATAMENTO
–
AFRONTA AO código de defesa do consumidor
– DEVER DE COBERTURA – RECURSO DESPROVIDO.

1.
A operadora de plano de saúde não pode restringir os tratamentos necessários à cura do paciente, quando a doença é coberta pelo contrato, sendo vedada a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, sob pena de afronta ao Código de Defesa do Consumidor.

2.
O contrato firmado entre as partes prevê expressamente a cobertura de tratamentos relacionados a transtornos mentais codificados na CID-10, bem como de medicamentos registrados na ANVISA, como é o caso do Spravato, indicado para o tratamento de depressão resistente e ideação suicida.

3.
A prescrição médica específica, respaldada por laudos técnicos e histórico clínico de resistência a outros medicamentos, evidencia a necessidade do tratamento indicado, cabendo ao plano de saúde assegurar sua cobertura, sob pena de comprometer a proteção à saúde e à vida da paciente.

4.
A negativa de cobertura, sob o fundamento da ausência do medicamento no rol da ANS, configura prática abusiva, especialmente após a vigência da Lei nº 14.454/2022, que consagra a natureza exemplificativa do rol e admite a cobertura de tratamentos não listados, desde que amparados por evidências científicas e recomendações de órgãos competentes.

5. Na hipótese, a
medicação pleiteada possui comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, aprovação pela ANVISA e recomendações de órgãos internacionais de avaliação de tecnologias em saúde, preenchendo os requisitos legais para sua cobertura.

6.
A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a indicação médica é determinante para o tratamento adequado, sendo abusiva a recusa da operadora, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS.

7.
A manutenção da decisão recorrida preserva direito fundamental à saúde e à vida da agravada, enquanto eventual reforma, acarretaria risco de agravamento do quadro clínico e potencial letalidade.

8
.
Recurso
des
provido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a
Segunda
Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE,
NEG
AR
PROVIMENTO AO
AGRAVO DE INSTRUMENTO
,
nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória/
ES
, 23 de junho de 20
2
5
.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017929-25.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: BARBARA SIMOES MOULIN

RELATOR(A):
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR – AGRAVO DE INSTRUMENTO –
operadora de
PLANO DE SAÚDE
–
TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE - MEDICAMENTO SPRAVATO – ROL DA ANS –
RECUSA DE TRATAMENTO
–
AFRONTA AO código de defesa do consumidor
– DEVER DE COBERTURA – RECURSO DESPROVIDO.

1.
A operadora de plano de saúde não pode restringir os tratamentos necessários à cura do paciente, quando a doença é coberta pelo contrato, sendo vedada a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, sob pena de afronta ao Código de Defesa do Consumidor.

2.
O contrato firmado entre as partes prevê expressamente a cobertura de tratamentos relacionados a transtornos mentais codificados na CID-10, bem como de medicamentos registrados na ANVISA, como é o caso do Spravato, indicado para o tratamento de depressão resistente e ideação suicida.

3.
A prescrição médica específica, respaldada por laudos técnicos e histórico clínico de resistência a outros medicamentos, evidencia a necessidade do tratamento indicado, cabendo ao plano de saúde assegurar sua cobertura, sob pena de comprometer a proteção à saúde e à vida da paciente.

4.
A negativa de cobertura, sob o fundamento da ausência do medicamento no rol da ANS, configura prática abusiva, especialmente após a vigência da Lei nº 14.454/2022, que consagra a natureza exemplificativa do rol e admite a cobertura de tratamentos não listados, desde que amparados por evidências científicas e recomendações de órgãos competentes.

5. Na hipótese, a
medicação pleiteada possui comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, aprovação pela ANVISA e recomendações de órgãos internacionais de avaliação de tecnologias em saúde, preenchendo os requisitos legais para sua cobertura.

6.
A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a indicação médica é determinante para o tratamento adequado, sendo abusiva a recusa da operadora, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS.

7.
A manutenção da decisão recorrida preserva direito fundamental à saúde e à vida da agravada, enquanto eventual reforma, acarretaria risco de agravamento do quadro clínico e potencial letalidade.

8
.
Recurso
des
provido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a
Segunda
Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE,
NEG
AR
PROVIMENTO AO
AGRAVO DE INSTRUMENTO
,
nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória/
ES
, 23 de junho de 20
2
5
.

RELATOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Vogal / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 501
7929-25
.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

BARBARA SIMÕES MOULIN

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.
Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199,
caput
e § 1º), seu exercício
tem
relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

A
posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas.

Em casos como o presente, o julgador deve observar sempre a ligação do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo plano; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto; sendo patologia de consequência não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato.

O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato tem a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

É por essa razão que as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

A
agravada
é beneficiária do plano de saúde da
agravante
, denominado VITÓRIAMED Coletivo por Adesão, com segmentação ambulatorial e hospitalar, incluindo obstetrícia, em acomodação coletiva, conforme cartão de identificação nº 00809434000221315 (
i
d. 52974968).

A cláusula

que trata das coberturas
e procedimentos garantidos
,
assegura

ao contratante
t
odos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10),
bem como
medicamentos registrados/regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
vejamos:

III — COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS COBERTURAS CONTRATADAS

3.1 A CONTRATADA assegurará aos beneficiários regularmente inscritos, satisfeitas as respectivas condições e cumpridos os respectivos prazos de carência e/ou cobertura parcial temporária, a cobertura básica prevista neste Título, compreendendo a cobertura de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, visando o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde (CID10), conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vigente à época do evento. 3.3 Está garantida, ainda, a cobertura para os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, respeitadas as segmentações contratadas. 3.4 A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais priorizará o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando-se a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e de acordo com indicação do médico assistente. 3.5
Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), inclusive aqueles necessários ao atendimento às emergências psiquiátricas, considerando as situações que impliquem risco de vida ou danos físicos, bem como as lesões autoinfligidas, estão obrigatoriamente cobertos.

DA COBERTURA AMBULATORIAL

3.7
(...)

III – Cobertura de medicamentos registrados/regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos para a segmentação ambulatorial

As provas reunidas demonstram que durante a vigência do contrato de assistência à saúde firmado com a agravante,
a

requerida
foi diagnosticada com
episódio depressivo grave
(CID.10 F
32.2
), resistente
a
vários esquemas medicamentosos, tendo histórico de depressão crônica, associada a ideação suicida e grave prejuízo funcional em consequência do quadro depressivo e grave prejuízo do humor, mantendo ainda, outros sintomas como insônia, anedonia e piora cognitiva, com episódios de tentativa de autoextermínio (ids. 52974992, 52974993, 52974994 e 52974999).

Os documentos que instruem o presente recurso, notadamente aqueles
junt
ados pela agravada
na
demanda
de
origem (autos nº 5043536-65.2024.8.08.0024 – id. 52974992),
possibilitam a identificação
que
a
profissional da área médica (Médic
a
Psiquiatra e Psicoterapeuta Dra.
Maria Carolina M. de Castro
, CRM/ES n.º
13318 – RQE 8515/9136
)
relatou
que a agravada encontra-se sob seus cuidados
com
histórico de inúmero
s
tratamentos em doses e tempo adequados com as mais diversas associações medicamentosas, mas mantém grave prejuízo funcional em consequência do quadro depressivo, apatia, ideação suicida e grave prejuízo do humor, além de manter insônia, anedonia e piora cognitiva, incluindo episódios de tentativa de autoextermínio.

E que
já foram utilizad
a
s
algumas medicações de uso prévio
como, Fluoxetina, Paroxetina, Lítio, Rexulti, Lamotrigina,
sem resposta efetiva
, além do uso de Desvenlafaxina 150mg, Lítio 600mg, Vortioxetina em processo de aumento e Bupropiona, havendo indicação urgente de “Spravato 28mg”.

Em casos análogos
os
T
ribunais Pátrios assim têm decidido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA O MEDICAMENTO SPRAVATO.

Autor diagnosticado com depressão (Cid-10: F32.2 + f41.1), com ideação suicida.

Recurso da ré alegando se tratar de medicamento que não está descrito no rol da
ANS
, o que autorizaria a sua recusa, tendo em vista tratar-se de medicamento para uso domiciliar. Artigo 10, VI, da Lei nº 9656/98.
Laudo médico que atesta a imprescindibilidade do fármaco para o tratamento da doença que acomete o autor, considerando o insucesso de outros medicamentos anteriormente experimentados.
Fármaco que deve ser administrado em estabelecimento de saúde, com observação de profissional e monitoramento posterior, conforme indicado em bula, aproximando-se de tratamento ambulatorial ou clínico a ensejar a obrigatoriedade de seu fornecimento. Presentes os requisitos exigidos pelo artigo 300 do CPC. Súmula nº 59 do TJRJ. Recurso desprovido. (TJRJ; AI 0045667-38.2022.8.19.0000; São Gonçalo; Décima Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Claudio de Mello Tavares; DORJ 13/09/2022; Pág. 417). destaquei

Este E. Tribunal de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5010307-60.2022.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: GABRIELA BEATRIZ PEREIRA CARDOSO RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA ACÓRDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO – SPRAVATO – QUADRO DEPRESSIVO GRAVE – RESISTÊNCIA A OUTROS MEDICAMENTOS – COBERTURA CONTRATUAL – ROL ANS – EXEMPLIFICATIVO – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO – RECURSO DESPROVIDO.

1. Da análise dos documentos que instruem o presente recurso, notadamente aqueles colacionados pela agravada quando do ajuizamento da demanda na origem, é possível identificar que o profissional da área médica que faz o acompanhamento do caso e possui especialidade na área afirmou que já foram utilizados diversos outros tipos de medicamentos sem resultados eficazes e que a partir de seu conhecimento médico científico prescreveu o uso do “Spravato 28mg” por ser a terapia mais indicada e atual para a melhora da enfermidade da autora. É possível extrair, ainda, que o uso de outras medicações não vão garantir a redução dos sintomas depressivos e as ideias suicidas, além de demorarem a fazer o efeito necessário à proteção da vida da autora, que encontra-se em estado de emergência.

2. Partindo de tal elemento probatório, isto é, laudo emitido por especialista na área, resta demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar haver sido comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico da recorrida, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

3. Restou configurada a urgência, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da recorrida, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

4. Embora recentemente o C. Superior Tribunal de Justiça tenha decidido, no bojo do EREsp 1.886.929, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, também deliberou, na mesma oportunidade, que diante de certas peculiaridades do caso concreto a taxatividade pode ser mitigada. Além disso, é certo que tal decisão não possui caráter vinculante, existindo, no âmbito daquela Corte Superior, divergência acerca do tema.

5. Esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que “a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo” e que “os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

6. Também convém ressalvar que foi sancionada, recentemente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médica do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde.

7. Ao que tudo indica, ao menos nesta análise perfunctória, própria da via do agravo de instrumento, não se revela devida a negativa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente. Constata-se a abusividade na recusa da cobertura do procedimento necessário ao restabelecimento da saúde essencial à autora, frisando que o contrato de prestação de serviços de saúde, visa justamente resguardar tal objeto, e não pode fugir ao programado por meio de entrelinhas, que contrariam disposições legais, principalmente aquelas atinentes à defesa do consumidor.

8. Recurso conhecido e desprovido.

(AGRAVO DE INSTRUMENTO – Data: 14/Feb/2023 – Órgão julgador: 1ª Câmara Cível – Número: 5010307-60.2022.8.08.0000 – Relator Des. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA).

A
pesar da solicitação de fornecimento do medicamento prescrito, a agravante negou o pedido ao argumento de que S
pravato
28mg não est
á
descrito no rol de procedimentos e eventos em saúde divulgado pela ANS.

Não obstante,
o
medicamento prescrito pela médica assistente é aprovado pela ANVISA, conforme documentos
no id.
52974988 e
id.
52974990, sendo indicado para o tratamento de transtorno depressivo resistente e ideação suicida, conforme laudo médico presente nos autos.

A
jurisprudência
do
Colendo Superior Tribunal de Justiça proclama que as operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a serem cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável, sob pena de ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. OMISSÃO OU CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA. DECISUM DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO. INDICAÇÃO DE USO DA MEDICAÇÃO PELA EQUIPE MÉDICA. DEVER DE COBERTURA SECURITÁRIA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

[...]

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados [...]”.

(AgInt no AREsp 1629160/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 25/06/2020)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. “A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais [...]”.

(AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes [...]”.

(AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

Averbe-se, ainda, que o rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar indica apenas os procedimentos básicos que as operadoras de planos de saúde devem oferecer a seus clientes, não exaurindo a relação de tratamentos e exames a serem cobertos pelo plano de saúde.

Assim, somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente.

Neste sentido é o entendimento firmado pelo C. STJ:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde.

2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo [...]”.

(STJ, AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano.

1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor [...]”.

(STJ, AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE.

[...]

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo [...]”.

(STJ, AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019)

Em casos análogos envolvendo a recusa do fornecimento de medicamentos prescritos pelo médico responsável pelo tratamento do paciente, ainda que para ser ministrado em ambiente domiciliar, o Superior Tribunal de Justiça reconhece como abusiva a conduta do plano de saúde, ressalvada a hipótese em que o medicamento não tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, o que não ocorre neste caso.

Precedentes:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

[...]

2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é “abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar” (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019) [...]”.

(AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. DECISÃO MANTIDA.

1. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é “abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar” (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe 24/9/2019). [...]”.

(AgInt no REsp 1836018/PR, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020).

Comprovado que o medicamento pleiteado pel
a
agravad
a
foi prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado, revela-se abusiva a negativa da agravante de fornecê-lo.

I
mporta destacar, ainda, que dentre outros aspectos do contrato de plano de assistência à saúde, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Nesse contexto, a Lei nº 9.656/1998 estabelece o plano-referência de assistência à saúde, definindo a amplitude mínima da cobertura que deve ser oferecida ao usuário do plano de saúde (Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12).

Logo, o contrato de plano de assistência à saúde deve assegurar ao usuário, no mínimo, a assistência e o tratamento de saúde correspondente ao plano-referência previsto na Lei nº 9.656/98, sem prejuízo da contratação de coberturas adicionais.

A Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispõe que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.

Confira-se, a propósito, a redação do § 13ª. do art. 10, da Lei 9.656/98, in verbis:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A
nova redação da Lei dos Planos de Saúde admite a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos.

Neste quadro,
conclui-se que
está
comprovado
o atendimento ao critério
disposto no
§ 13
°,

d
o art. 10, da
Lei 9.656/98.

Conforme demonstrado pela agravada,
a medicação pleiteada possui comprovação de sua eficácia
à
luz das ciências da saúde; possui recomendação em agências regulatórias internacionais como por exemplo: G-BA (Germany), SMC-Scotiand, HAS France, FDA e EMEA” e também foi aprovada
e teve
seu registro deferido
pela
A
gência
N
acional de
V
igilância
S
anitária (ANVISA).

I
mportante

salientar,
ademais, que

dispõe
a Nota Técnica n
º
103074 do e-NatJus vinculado ao Conselho Nacional de Justiça,
que
o medicamento Cloridrato de Escetamina, nome comercial Spravato, é uma opção disponível na Saúde Suplementar para o tratamento de depressão (episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos).

CONSIDERANDO o diagnóstico de transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos;

CONSIDERANDO que é uma droga com evidência de eficácia, justamente para pacientes com depressão grave e resistente a outros esquemas terapêuticos;

CONSIDERANDO que restou comprovada depressão resistente ao tratamento visto que há descrição pormenorizada de vários medicamentos já utilizados pela parte autora, com doses e tempos adequados, com falha terapêutica ou efeitos colaterais intoleráveis;

CONSIDERANDO que se trata de paciente com quadro depressivo refratário a múltiplos tratamentos por via oral, disponíveis via SUS e mesmo fora dele;

CONCLUI-SE que como foi utilizada extensa lista de medicações por via oral sem controle de sintomas, deve-se considerar pertinente a solicitação de escetamina, sendo este parecer favorável ao pleito, se for confirmado que a paciente segue em uso de algum tratamento antidepressivo via oral associado.

Assim,
não se verifica
a plausibilidade
do direito
demandado
.

A reforma da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da agravada, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Não há, por outro lado, perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que, se a agravante conseguir comprovar a ausência de requisitos legais para o acolhimento do pedido inicial, poderá postular ressarcimento das despesas como o tratamento da autora, na forma do art. 302 do CPC.

Por es
t
as razões,
nego provimento ao recurso.

É como voto.

Des
embargador Fabio Clem de Oliveira

R
elator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do E. Relator para negar provimento ao Recurso.