Tribunal: TJES
Processo: 5010541-04.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Liminar; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º
5010541-04.2021.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: JOAOZINHO EUGENIO CELANTE

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO E RADIOTERAPIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, ajuizada por Joãozinho Eugenio Celante. A sentença ratificou a tutela de urgência para custeio de tratamento oncológico com o medicamento Gosserrelina 10,8 mg, a ser aplicado trimestralmente, além de sessões de radioterapia; condenou a operadora de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais e impôs o pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de fornecimento de medicamento por plano de saúde com contrato anterior à Lei nº 9.656/98, com base em cláusula excludente de cobertura ambulatorial; (ii) estabelecer se a recusa da operadora caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação contratual entre as partes, ainda que anterior à Lei nº 9.656/98, submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de relação de consumo de trato sucessivo. Aplica-se a Súmula 608 do STJ.

4. A jurisprudência do STJ permite a análise de cláusulas abusivas, mesmo em contratos antigos e não adaptados à Lei nº 9.656/98, à luz do CDC, sem que isso configure ofensa ao ato jurídico perfeito.

5. A cláusula que exclui a cobertura de medicamento necessário à efetivação do tratamento oncológico de doença coberta é abusiva, por frustrar a finalidade do contrato e colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

6. O medicamento Gosserrelina 10,8 mg foi prescrito como essencial ao tratamento da neoplasia maligna de próstata. A recusa da operadora comprometeu o plano terapêutico, com risco à saúde do paciente idoso, conforme demonstrado em laudo médico.

7. A radioterapia integra o mesmo plano terapêutico e sua cobertura é prevista contratualmente, sendo irrelevante a ausência de solicitação administrativa isolada diante da negativa prévia da fase medicamentosa.

8. A negativa de cobertura de tratamento adequado, recomendado por profissional médico, configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por dano moral, conforme consolidada jurisprudência do STJ.

9. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, revela-se proporcional e razoável, estando em consonância com precedentes desta Corte em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A cláusula contratual de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/98 que exclui medicamento essencial ao tratamento de doença coberta é abusiva e pode ser afastada com base no Código de Defesa do Consumidor.

2. A recusa indevida de cobertura de tratamento prescrito por médico, mesmo em plano de saúde antigo e não regulamentado, configura falha na prestação de serviço e enseja indenização por danos morais.

3. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios da razoabilidade, da proporcionalidade e da função pedagógica, sendo legítima a fixação em R$ 5.000,00 em caso de negativa injustificada de tratamento oncológico.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, caput e XXXII; CDC, arts. 6º, V, e 51, IV; CPC/2015, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
:
STF, ADI nº 1.931, rel. Min. Moreira Alves, Plenário, j. 03.06.2004;
STJ, AgInt no AREsp n. 1.561.454/RJ, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 10.06.2024;
STJ, AgInt no REsp n. 1.923.113/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 26.02.2024;
STJ, AgInt no REsp n. 2.090.633/AC, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 13.11.2023;
TJES, Apelação nº 0024124-50.2013.8.08.0048, rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 11.09.2023;
TJES, Apelação nº 0006710-38.2018.8.08.0024, rel. Des. Subst. Getúlio Marcos Pereira Neves, j. 04.11.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010541-04.2021.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: JOAOZINHO EUGENIO CELANTE
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL N.º
5010541-04.2021.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: JOAOZINHO EUGENIO CELANTE

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO E RADIOTERAPIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, ajuizada por Joãozinho Eugenio Celante. A sentença ratificou a tutela de urgência para custeio de tratamento oncológico com o medicamento Gosserrelina 10,8 mg, a ser aplicado trimestralmente, além de sessões de radioterapia; condenou a operadora de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais e impôs o pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de fornecimento de medicamento por plano de saúde com contrato anterior à Lei nº 9.656/98, com base em cláusula excludente de cobertura ambulatorial; (ii) estabelecer se a recusa da operadora caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação contratual entre as partes, ainda que anterior à Lei nº 9.656/98, submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de relação de consumo de trato sucessivo. Aplica-se a Súmula 608 do STJ.

4. A jurisprudência do STJ permite a análise de cláusulas abusivas, mesmo em contratos antigos e não adaptados à Lei nº 9.656/98, à luz do CDC, sem que isso configure ofensa ao ato jurídico perfeito.

5. A cláusula que exclui a cobertura de medicamento necessário à efetivação do tratamento oncológico de doença coberta é abusiva, por frustrar a finalidade do contrato e colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

6. O medicamento Gosserrelina 10,8 mg foi prescrito como essencial ao tratamento da neoplasia maligna de próstata. A recusa da operadora comprometeu o plano terapêutico, com risco à saúde do paciente idoso, conforme demonstrado em laudo médico.

7. A radioterapia integra o mesmo plano terapêutico e sua cobertura é prevista contratualmente, sendo irrelevante a ausência de solicitação administrativa isolada diante da negativa prévia da fase medicamentosa.

8. A negativa de cobertura de tratamento adequado, recomendado por profissional médico, configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por dano moral, conforme consolidada jurisprudência do STJ.

9. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, revela-se proporcional e razoável, estando em consonância com precedentes desta Corte em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A cláusula contratual de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/98 que exclui medicamento essencial ao tratamento de doença coberta é abusiva e pode ser afastada com base no Código de Defesa do Consumidor.

2. A recusa indevida de cobertura de tratamento prescrito por médico, mesmo em plano de saúde antigo e não regulamentado, configura falha na prestação de serviço e enseja indenização por danos morais.

3. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios da razoabilidade, da proporcionalidade e da função pedagógica, sendo legítima a fixação em R$ 5.000,00 em caso de negativa injustificada de tratamento oncológico.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, caput e XXXII; CDC, arts. 6º, V, e 51, IV; CPC/2015, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
:
STF, ADI nº 1.931, rel. Min. Moreira Alves, Plenário, j. 03.06.2004;
STJ, AgInt no AREsp n. 1.561.454/RJ, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 10.06.2024;
STJ, AgInt no REsp n. 1.923.113/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 26.02.2024;
STJ, AgInt no REsp n. 2.090.633/AC, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 13.11.2023;
TJES, Apelação nº 0024124-50.2013.8.08.0048, rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 11.09.2023;
TJES, Apelação nº 0006710-38.2018.8.08.0024, rel. Des. Subst. Getúlio Marcos Pereira Neves, j. 04.11.2022.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de
apelação cível
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença de ID 13929492, proferida pelo MM. Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória/ES que, nos autos da
“Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais”
ajuizada por
JOÃOZINHO EUGENIO CELANTE
, julgou procedentes os pedidos autorais para: i) ratificar a decisão liminar que concedeu a tutela de urgência, determinando que a ré autorize e custeie o tratamento oncológico do autor com o medicamento Gosserrelina 10,8 mg, de forma subcutânea a cada três meses, e também tratamento de radioterapia após três meses do bloqueio hormonal; ii) condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais; e iii) condenar a requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação imposta, na forma do art. 85, § 2º do CPC.

Em suas razões recursais (ID 13929494), a Apelante sustenta, em síntese, a legalidade da sua conduta, argumentando que o contrato firmado com o Apelado é anterior à Lei nº 9.656/98 (não regulamentado) e possui cláusula expressa que exclui a cobertura de medicamentos para uso não hospitalar.

Invoca o princípio do ato jurídico perfeito e a decisão do Supremo Tribunal Federal na ADI 1.931, defendendo a inaplicabilidade da nova legislação aos contratos antigos e não adaptados.

Alega, ainda, que a condenação imposta gera desequilíbrio econômico-financeiro ao plano de saúde e que a recusa, por ser legítima, não configura ato ilícito capaz de gerar dano moral, ou, subsidiariamente, seja reduzido o
quantum
indenizatório.

Em contrarrazões (ID 13929500), o Apelado pugna pela manutenção da sentença.

Pois bem.

Trata-se de
“ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais”
ajuizada por
Joãozinho Eugenio Celante
em face da
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
.

Segundo a inicial, o autor é segurado do plano de saúde da ré desde o ano de 1993.

Narra, ainda, estar acometido por uma neoplasia grave em sua próstata e, de acordo com laudos médicos, precisa realizar um tratamento com bloqueio de LHRH, utilizando do medicamento chamado gosserrelina de 10,8 mg, de forma subcutânea a cada três meses, que salienta ser de alto custo, sendo em média R$ 2.000,00 (dois mil reais), o qual não possui meios para adquiri-lo e também tratamento de radioterapia após três meses do bloqueio hormonal.

Afirma que, mesmo diante de um caso grave e o autor sendo idoso, a ré negou, mediante encaminhamento de um e-mail a filha do autor, a cobertura do tratamento, bem como do fornecimento da medicação, discorrendo que o requerente não possui seu plano de saúde regulamentado, por ter sido adquirido anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98.

Basicamente diante de tais fatos, requer tutela provisória de urgência para determinar a ré a autorizar o fornecimento da medicação gosserrelina 10,8 mg, bem como o tratamento de radioterapia, e, no mérito, seja ratificada a liminar e fixada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

Após o processamento da demanda, sobreveio a r. sentença objurgada, oportunidade em que o Magistrado a quo julgou procedente a pretensão autoral nos moldes acima delineados.

Irresignada, a requerida interpôs o presente recurso, o qual passo a apreciar.

A controvérsia central reside em definir a legalidade da recusa da operadora de saúde em fornecer o medicamento Gosserrelina 10,8 mg, prescrito como parte essencial do tratamento oncológico do Apelado, sob o fundamento de que o contrato, por ser anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, teria uma cláusula excludente de cobertura para medicamentos em regime ambulatorial.

De saída, é imperioso assentar que a relação jurídica estabelecida entre as partes, embora regida por contrato celebrado em 1993, submete-se inequivocamente aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de típica relação de consumo, de trato sucessivo, que se protrai no tempo.

Tal entendimento, pacificado na jurisprudência pátria, encontra-se consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que preceitua:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
.

Não se desconhece que, o Plenário do STF julgou parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1.931, que questionava a Lei nº 9.656/1998 ocasião em que, à unanimidade, a Corte entendeu que os contratos celebrados antes da vigência da norma não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde ao declarar a inconstitucionalidade do art. 10, § 2° e art. 35-E, ambos da Lei n° 9.656/98, portanto, não há obrigatoriedade por parte da operadora do plano de saúde de oferecer o plano referência (regulamentado) aos clientes beneficiários de planos não regulamentados.

Porém, a posição pacífica do Colendo Superior Tribunal de Justiça se firmou no sentido de que, embora as regras estabelecidas na Lei n° 9.656/98 se restrinjam aos contratos de plano de saúde celebrados após a sua vigência (art. 35), o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido:

A propósito, cito os recentes julgados:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PRÓTESES E ÓRTESES LIGADAS A ATOS CIRÚRGICOS. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO. LEI Nº 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. CONTRATO ANTIGO. IRRETROATIVIDADE. OBSERVÂNCIA. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional nos embargos declaratórios, a qual somente se configura quando, na apreciação do recurso, o tribunal de origem insiste em omitir pronunciamento a respeito de questão que deveria ser decidida, e não foi. 2. As disposições da Lei nº 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados (Tema nº 123 de Repercussão Geral do STF).
3. Embora as disposições da Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC)
. 4. A jurisprudência pacífica deste Tribunal Superior, desde longa data, sempre foi no sentido de se mostrar abusiva, com base na legislação consumerista, a cláusula restritiva de plano de saúde, ainda que não adaptado, ou seja, contrato antigo (anterior à lei nº 9656/1998), que prevê o não custeio de prótese, órtese ou material diretamente ligado ao procedimento cirúrgico ao qual se submete o consumidor. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.561.454/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 13/6/2024.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 A CONTRATOS ANTERIORES A SUA VIGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DIREITO DO CONSUMIDOR. VIABILIDADE. TEMA REPETITIVO N. 952 DO STJ. NÃO PROVIDO.
1. Ainda que a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor
. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.923.113/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)

Logo, possível é a adequação dos contratos de prestação de serviços médicos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação da nulidade das cláusulas que
"estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sela, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade"
(artigo 6°, inciso V, c/c artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor).

No caso em apreço, é fato incontroverso que o contrato firmado entre as partes prevê cobertura para tratamento oncológico, conforme se extrai da Cláusula VI, item 25, do instrumento contratual (ID 13929403).

O laudo médico de ID 13929430 é categórico ao afirmar que, embora não se trate de uma urgência em seu sentido estrito e imediato, a demora no início do tratamento poderia, "em questão de pouco tempo", agravar o quadro clínico do Apelado, com risco de obstrução uretral e metástases, piorando sobremaneira o seu prognóstico, notadamente por se tratar de paciente idoso.

Ora, se há cobertura para a patologia que acomete o Apelado – neoplasia maligna de próstata –, afigura-se manifestamente abusiva a cláusula que restringe ou exclui os meios e procedimentos terapêuticos essenciais à sua efetivação. A negativa de fornecimento do medicamento Gosserrelina, sob a justificativa de exclusão contratual, esvazia o conteúdo da própria cobertura principal, colocando o consumidor em desvantagem exagerada e frustrando a legítima expectativa de assistência à saúde, que é a finalidade precípua do contrato.

Com efeito, a escolha da terapia mais adequada ao paciente é prerrogativa do médico que o assiste, e não da operadora do plano de saúde. Ao plano de saúde é lícito estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não limitar os tipos de tratamentos a serem utilizados para a cura de tais enfermidades. Tal entendimento é pacífico no Superior Tribunal de Justiça e nesta Egrégia Corte, que reiteradamente decidem pela abusividade de cláusulas restritivas de tratamento quando a doença é coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. (...) 3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
(...) (AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior entende que nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano
, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar. 2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1609538/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020)”

Em outros termos, importa ressaltar que cabe ao médico, e não ao plano de saúde, a orientação terapêutica a ser utilizada nos casos em que é responsável, devendo fazer uso de todas as técnicas disponíveis na tentativa de melhora ou cura do paciente. Somente o profissional tem condições de apontar o tratamento mais adequado, ante o contato mais íntimo com o paciente.

Quanto ao tratamento de radioterapia, a Apelante admite haver cobertura contratual, limitando-se a alegar que não houve solicitação administrativa. Contudo, o laudo médico inicial é claro ao indicar a radioterapia como fase subsequente e integrante do mesmo plano terapêutico, tornando inócua tal alegação, sobretudo quando a fase inicial (medicamentosa) foi indevidamente obstada. A procedência do pedido, nesse ponto, assegura a integralidade do tratamento prescrito.

Vale destacar também que, ao julgar o agravo de instrumento nº 5004080-8.2021.8.08.0000, interposto em face da decisão liminar concedida nestes autos, esta Egrégia Segunda Câmara Cível negou provimento ao recurso da ora apelante, conforme ementa abaixo transcrita:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CÂNCER. PLANO NÃO REGULAMENTADO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS CONFIGURADOS PARA DEFERIMENTO, NA ORIGEM. TRATAMENTO ADEQUADO. DIREITO À SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA DO PLANO. PREJUDICADO o agravo interno (ID nº 1563136). RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Configurado e comprovado risco de lesão grave à saúde do agravante em caso de não fornecimento do medicamento adequado para tratamento de neoplasia maligna de próstata.

2. Probabilidade do direito do agravante configurada, mediante previsão contratual da cobertura da doença e do tratamento de radioterapia.

3. Fornecimento do medicamento postulado como decorrência lógica da cobertura já prevista no plano de saúde.

4. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, bem como abusividade da conduta da agravada em negar tratamento considerado adequado por profissional médico. Precedentes.

5. Tratamento médico cuja adequabilidade e necessidade deve ser decidida por profissional médico, não pelo plano de saúde.

6. PREJUDICADO o agravo interno (ID nº 1563136).

7. Recurso conhecido e provido para a reforma da decisão de instância ordinária”.

Em continuidade,
constitui-se em falha na prestação de serviço a recusa injustificada do tratamento solicitado, agravando, sobremaneira, a condição já debilitada do paciente
, notadamente sendo indispensável ao tratamento, configurando, destarte, o dano e nexo de causalidade, o que gera o dever de indenizar.

Dessa forma,
é imperativo concluir que o caso narrado na peça de ingresso configura dano moral indenizável, na medida em que, notadamente, ultrapassou o mero dissabor cotidiano
.

Neste sentido, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. 1. OFENSA A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. 2. CERCEAMENTO DE DEFESA. SUFICIÊNCIA DE PROVAS ATESTADA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO DO JULGADOR. INVERSÃO DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. 3. ROL DA ANS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF E 211/STJ. 4.
NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
. SÚMULA 83/STJ. 5.
DANOS MORAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
. SÚMULA 83 DO STJ. 6. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.(...) 5. Nas situações em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. (...) (AgInt no REsp n. 2.090.633/AC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 17/11/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA INDEVIDA. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. LEI Nº 9.656/1998. SÚMULA Nº 568/STJ. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da cláusula excludente do custeio de tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário. 3. É firme a jurisprudência desta Corte Superior de que a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor sem significar ofensa ao ato jurídico perfeito. Precedentes. Súmula nº 568/STJ.
4. A indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde caracteriza dano moral indenizável. Súmula nº 83/STJ. Precedentes.
(...) (AgInt no AREsp n. 1.713.875/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/8/2021, DJe de 17/8/2021.)

Por tal motivo, deve ser confirmada a condenação da apelante no pagamento de indenização por danos morais ao apelado.

E, neste sentido, devem ser observados, para a fixação da verba, o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão, não se podendo olvidar da moderação, para que não haja enriquecimento ilícito ou mesmo desprestígio ao caráter punitivo-pedagógico da indenização.

Dessa forma,
seguindo os parâmetros estabelecidos por este egrégio Tribunal, entendo que é razoável o valor da indenização por danos morais fixada na r. sentença objurgada, isto é, em R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
,
estando ainda em consonância com os precedentes do TJES abaixo mencionados, relacionados a casos envolvendo negativa de cobertura de tratamento por plano de saúde:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL
. DIVERGÊNCIA DE PARECERES. REQUISIÇÃO FEITA POR CIRURGIÃO-DENTISTA QUE ACOMPANHA A PACIENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MINORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS. JUROS DE MORA. A PARTIR DA CITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O parecer proferido por profissional que acompanha o paciente se sobrepõe ao proferido por aqueles que integram junta médica quando existe divergência entre eles. Precedentes. 2. A Súmula Normativa n. 11 da ANS determinou que os procedimentos de natureza buco-maxilo-facial são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, quando solicitados por cirurgião-dentista devidamente habilitado no Conselho de Classe. No mesmo instrumento normativo, ficou estabelecido que não se poderia dar a negativa pelo fato de que o profissional solicitante não pertencer à rede da operadora. 3. É pacífica a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça quanto ao reconhecimento da existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
4. Em atenção aos critérios definidos na jurisprudência, para quantificação da indenização por dano moral, quais sejam: a capacidade de amenização da dor sofrida pela vítima e de punição do causador do dano, de rigor a minoração do quantum indenizatório para R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
. 5. Havendo obediência ao disposto no artigo 85, §2º, do CPC/15, os percentuais e as bases de cálculo dos honorários sucumbenciais fixados não devem ser modificados. 6. Em se tratando de responsabilidade contratual o termo inicial dos juros de mora deve ser a data da citação, no percentual de 1%, pela taxa Selic. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido (TJES, Apelação n.º 0024124-50.2013.8.08.0048, Relator: Des. Robson Luiz Albanez, Quarta Câmara Cível, J 11/09/2023).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO NÃO REGULAMENTADO. RELAÇÃO DE CONSUMO.
NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL
. "STENT". ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA [...]. 1. É incontroverso que as partes firmaram contrato anteriormente à Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), tratando-se dos chamados planos "não-regulamentados", tendo o Excelso Supremo Tribunal Federal reconhecido a inaplicabilidade da legislação em questão aos contratos firmados anteriormente à vigência da lei (ADI 1931). 2. Ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, a avença está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se as partes nos conceitos de consumidor e fornecedor dos artigos 2º e 3º da legislação consumerista. [...] 5. É vedado aos planos de saúde limitar os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do procedimento cirúrgico. Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça. 6. Reconhecimento de nulidade parcial da cláusula contratual, apenas atinente à negativa de cobertura de órteses e próteses, em atenção ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado entre as partes.
7. Redução do quantum indenizatório atinente aos danos morais, mostrando-se razoável o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos casos semelhantes deste Egrégio Tribunal de Justiça
[...] (TJES, Apelação n.º 0006710-38.2018.8.08.0024, Relator: Des. Substituto Getúlio Marcos Pereira Neves, J 04/11/2022).

Destaco, ainda, que, ao contrário do que sustenta a recorrente,
“[...] quando estão em risco os direitos fundamentais à vida e à saúde, em se tratando de contrato de natureza consumerista, o princípio da ‘pacta sunt servanda’ encontra limites no direito fundamental da dignidade humana e na proteção à vida
(arts. 1º, III e 5º, caput, da CF/88) [...]” (TJES, Apelação Cível n.º 035110248792, Relator: Walace Pandolpho Kiffer, Quarta Câmara Cível, J 04/04/2022, DJ 19/04/2022).

Com relação ao pedido de aplicabilidade da Taxa Selic, sequer existe interesse recursal da apelante, uma vez que a condenação imposta na r. sentença objurgada já teria fixada a referida Taxa como consectário legal.

Enfim, inexistindo nos autos justificativa plausível para a negativa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento adequado à recorrida, é de ser mantida a r. sentença de primeiro grau quanto a esses pontos.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 10/06/2025 às 12:56:04, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
57323710062025
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Acompanho o eminente Relator, para negar provimento ao recurso.