Tribunal: TJES
Processo: 5002752-81.2021.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-03-20

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. ENOXAPARINA SÓDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGALIDADE. MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 2ª Vara Cível de Colatina, que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Lorenza Barbarioli Sala, julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar o fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica durante a gestação e o pós-parto, bem como condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

A recorrente sustenta a legalidade da negativa de cobertura sob o fundamento de que o medicamento é de uso domiciliar e não está incluído na cobertura obrigatória dos planos de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a fornecer o medicamento Enoxaparina Sódica para uso domiciliar; e (ii) verificar a existência de dano moral decorrente da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O artigo 10, VI, da Lei nº 9.656/98 estabelece que os planos de saúde não são obrigados a fornecer medicamentos para uso domiciliar, salvo aqueles destinados ao tratamento de câncer.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que os planos de saúde não estão obrigados a custear medicamentos de uso domiciliar, ressalvados os antineoplásicos, aqueles administrados em home care e os previstos no rol da ANS para esse fim (REsp n. 2.176.996, Min. Moura Ribeiro, DJe 12/11/2024; REsp n. 2.176.132, Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 05/11/2024; AREsp n. 2.714.175, Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 29/10/2024; REsp n. 2.170.320, Min. Nancy Andrighi, DJe 24/10/2024).

A Enoxaparina Sódica não se enquadra nas exceções previstas em lei e na jurisprudência, sendo legítima a recusa da operadora de saúde em custear o medicamento.

A negativa de cobertura, baseada em cláusula contratual válida e respaldada pela legislação e pela jurisprudência, não configura ato ilícito nem enseja indenização por danos morais.

A parte autora pode pleitear o fornecimento do medicamento perante o Estado, com fundamento no direito fundamental à saúde, uma vez que o fármaco é disponibilizado pelo SUS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamentos para uso domiciliar, salvo aqueles destinados ao tratamento oncológico, administrados em home care ou expressamente previstos no rol da ANS.

A negativa de cobertura baseada em cláusula contratual válida e respaldada pela legislação e jurisprudência não configura ato ilícito nem enseja indenização por danos morais.

O beneficiário pode buscar o fornecimento do medicamento perante o Estado, quando se tratar de fármaco disponibilizado pelo SUS.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, VI; CPC, art. 98, §3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp n. 2.176.996, Min. Moura Ribeiro, DJe 12/11/2024; STJ, REsp n. 2.176.132, Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 05/11/2024; STJ, AREsp n. 2.714.175, Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 29/10/2024; STJ, REsp n. 2.170.320, Min. Nancy Andrighi, DJe 24/10/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002752-81.2021.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: LORENZA BARBARIOLI SALA

APELADO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR
:
DES.
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

RELATOR DESIGNADO:
DES. FÁBIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. ENOXAPARINA SÓDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGALIDADE. MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 2ª Vara Cível de Colatina, que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Lorenza Barbarioli Sala, julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar o fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica durante a gestação e o pós-parto, bem como condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

A recorrente sustenta a legalidade da negativa de cobertura sob o fundamento de que o medicamento é de uso domiciliar e não está incluído na cobertura obrigatória dos planos de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a fornecer o medicamento Enoxaparina Sódica para uso domiciliar; e (ii) verificar a existência de dano moral decorrente da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O artigo 10, VI, da Lei nº 9.656/98 estabelece que os planos de saúde não são obrigados a fornecer medicamentos para uso domiciliar, salvo aqueles destinados ao tratamento de câncer.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que os planos de saúde não estão obrigados a custear medicamentos de uso domiciliar, ressalvados os antineoplásicos, aqueles administrados em home care e os previstos no rol da ANS para esse fim (REsp n. 2.176.996, Min. Moura Ribeiro, DJe 12/11/2024; REsp n. 2.176.132, Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 05/11/2024; AREsp n. 2.714.175, Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 29/10/2024; REsp n. 2.170.320, Min. Nancy Andrighi, DJe 24/10/2024).

A Enoxaparina Sódica não se enquadra nas exceções previstas em lei e na jurisprudência, sendo legítima a recusa da operadora de saúde em custear o medicamento.

A negativa de cobertura, baseada em cláusula contratual válida e respaldada pela legislação e pela jurisprudência, não configura ato ilícito nem enseja indenização por danos morais.

A parte autora pode pleitear o fornecimento do medicamento perante o Estado, com fundamento no direito fundamental à saúde, uma vez que o fármaco é disponibilizado pelo SUS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamentos para uso domiciliar, salvo aqueles destinados ao tratamento oncológico, administrados em home care ou expressamente previstos no rol da ANS.

A negativa de cobertura baseada em cláusula contratual válida e respaldada pela legislação e jurisprudência não configura ato ilícito nem enseja indenização por danos morais.

O beneficiário pode buscar o fornecimento do medicamento perante o Estado, quando se tratar de fármaco disponibilizado pelo SUS.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, VI; CPC, art. 98, §3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp n. 2.176.996, Min. Moura Ribeiro, DJe 12/11/2024; STJ, REsp n. 2.176.132, Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 05/11/2024; STJ, AREsp n. 2.714.175, Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 29/10/2024; STJ, REsp n. 2.170.320, Min. Nancy Andrighi, DJe 24/10/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, dar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Após o voto de relatoria, adianto que alcancei conclusão diversa.

De acordo com o artigo 10, VI, da Lei Federal nº 9.656/98, a cobertura obrigatória a ser realizada pelos planos de saúde, quanto ao fornecimento de medicamentos domiciliares, só alcança aqueles direcionados ao tratamento de câncer.

O entendimento do C. STJ sobre o tema é no sentido de que o plano de saúde não é obrigado ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, que são aqueles indicados pelo médico assistente para administração em ambiente externo, ficando ressalvados os antineoplásicos, a medicação no sistema home care e os catalogados pela ANS para esse fim.

E, da análise da bula do medicamento prescrito – enoxaparina – vislumbra-se que não se trata de medicamento de uso hospitalar, o que, decerto, indica a sua utilização domiciliar e, por consequência, a não obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde.

Inclusive, sobre a inexistência de obrigatoriedade de custeio, pelo plano, da enoxaparina, são fartas as decisões monocráticas proferidas pelo Superior Tribunal de Justiça: (REsp n. 2.176.996, Ministro Moura Ribeiro, DJe de 12/11/2024; REsp n. 2.176.132, Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 05/11/2024; AREsp n. 2.714.175, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 29/10/2024; REsp n. 2.170.320, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 24/10/2024).

Por outro lado, quadra destacar que nos casos em que se revela lícita a recusa pela operadora, pode a parte se valer de eventual pleito em face do Estado, com esteio no direito fundamental à saúde consagrado no texto constitucional, com o objetivo de obtenção do medicamento prescrito, tratando-se, in casu, de fármaco disponibilizado pelo SUS.

De conseguinte, conheço do recurso e
LHE DOU PROVIMENTO
para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Condeno a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atribuído à causa, ressalvado o disposto no art. 98, §3º, do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO

Cuidam os autos de recurso de apelação
interposto por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença (ID 9510943) proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Colatina que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por
LORENZA BARBARIOLI SALA
, julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a tutela de urgência outrora concedida, que determinou que a requerida fornecesse o medicamento EXOPARINA 40MG (uma dose diária) ou 20MG (duas doses diárias) pelo período da gravidez e pós-parto indicados pelos médicos especialistas e, também, condenou-a ao pagamento de danos morais arbitrados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais (ID 9510944), a apelante afirma que (i) o medicamento pleiteado pela autora é de uso domiciliar e, por isso, é lícita a exclusão de sua cobertura pelo Plano de Saúde e que (ii) não agiu com dolo ou culpa e, por isso, deve ser afastada a pretensão indenizatória.

Devidamente intimada, a apelada apresentou contrarrazões no ID 9510949 pelo desprovimento do recurso.

Pois bem. A controvérsia recursal diz respeito à negativa de fornecimento, por parte do plano de saúde, do medicamento Enoxaparina Sódica (40mg - dose diária ou 20mg - duas doses diárias), que fora recomendado para tratamento de LORENZA BARBARIOLI SALA, diagnosticada com quadro trombofilia adquirida, conforme laudo médico de ID 9510894.

Assim, a análise detida do mencionado laudo evidencia a gravidade do quadro clínico da paciente à época do ajuizamento da demanda, bem como a necessidade de fornecimento do medicamento:

Paciente acima citada encontra-se grávida com 13 semanas de gestação. Durante exames laboratoriais foi evidenciada uma alteração no exame de B2 glicoproteina, que é um exame para detecção do quadro de trombofilia adquirida.

Mediante o quadro de trombofilia adquirida, a gestante terá que fazer uso do exoparina 40mg durante toda a gravidez para evitar abortamento ou perda fetal. Também deverá fazer uso da medicação no puerpério, no prazo de 06 semanas. O uso desse medicamento é fundamental para preservação da vida da paciente bem como do feto.

Essa medicação poderá ser administrada em dose única de 40mg ou em duas doses diárias de 20 mg.

Como se depreende, tem-se como incontroverso a negativa do plano de saúde de fornecimento da medicação (ID 9510895), o fato da apelada ser efetivamente portadora da condição de saúde em exame e, ainda, que a não realização do tratamento poderia implicar aborto e risco à saúde da gestante.

Nesse contexto, demonstrada a imprescindibilidade do uso do medicamente, com vistas a assegurar a continuidade da gestação, dado o alto risco de abortamento, devendo ser ponderado, portanto, a prevalência do direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em regulamento, ou mesmo em contrato.

Neste ponto, oportuno registrar que, desde 06/07/2021, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) tornou pública a decisão de incorporar a enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, nos termos da Portaria SCTIE-MS Nº 35, de 6 de julho de 2021.

Senão, vejamos o seguinte trecho (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2021/Sociedade/20210709_resoc264_enoxaparina_tromboembolismo_gestantes_final.pdf) :

Recomendação final da Conitec

Durante a 98ª reunião ordinária da Conitec, realizada nos dias 08 e 09 de junho de 2021, o Plenário recomendou por unanimidade a incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia.

Como se extrai, induvidosa a eficácia e imprescindibilidade do tratamento em exame. Outrossim, a Lei nº 14.307/2022, modificou a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), fazendo constar expressamente que as tecnologias avaliadas e recomendadas pela CONITEC, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, seriam incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até trinta dias. Nesse sentido, vejamos a alteração da Lei dos Planos de Saúde, que passou a conter, no § 10, do art. 10, a seguinte disposição:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...] §10.
As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias
.

Resta evidente, portanto, a obrigação da operadora de saúde ré em fornecer o fármaco objeto da lide.

Quanto ao argumento de que, por tratar-se de remédio para uso fora do ambiente hospitalar, não haveria possibilidade de obrigar a
U
NIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
a fornecê-lo, melhor sorte não assiste à recorrente
.

Isso porque, conforme já me manifestei quando do julgamento do agravo de instrumento nº 5005098-47.2021.8.08.0000 interposto em face da decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela autora nesses autos, o medicamento
enoxaparina
é considerado de uso INTRAVENOSO, não podendo, por isso, ser aplicado pelo paciente em ambiente domiciliar sem que necessite da ajuda de um profissional de saúde, conforme inclusive, determinação da ANVISA nesse sentido.

Nesse sentido, o
Superior Tribunal de Justiça já decidiu, em caso similar ao ora posto,
que a “
medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar
(é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)
” - (STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, Rel. Min.
Ricardo Villas Bôas Cueva
, Segunda Seção, DJ 9.12.2022).

Colaciono, inclusive, a ementa do julgamento em alusão:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). JURISPRUDÊNCIA ATUAL. SÚMULA Nº 168/STJ. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 2.
A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)
. 3.
Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde
. 4. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 5. É possível, com base na Súmula nº 168/STJ, inadmitir embargos de divergência quando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estiver no mesmo sentido do acórdão combatido. 6. Agravo interno não provido. (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

Saliento, ademais, que em casos análogos ao ora posto, os mais diversos Tribunais de Justiça - inclusive este Sodalício - reconheceram a necessidade de custeio pelo plano de saúde do fornecimento do
medicamento enoxaparina
à grávida portadora
de trombofilia, como na hipótese dos autos:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. INJETÁVEL. DANO MORAL. DANO MATERIAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. À luz do entendimento do STJ, impera destacar que É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Precedentes. II.
A Colenda Corte assevera em caso assemelhado ao presente, ainda, que A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). III. Consistindo o medicamento enoxaparina de uso intravenoso, não devendo ser aplicado em ambiente domiciliar pelo próprio paciente, necessitando-se de ajuda de um profissional de saúde, e como bem salientado pelo próprio C. STJ que não se trata de medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, ainda que se admita a possibilidade de ser administrado em ambiente domiciliar, por profissional de saúde habilitado, para evitar o atendimento ambulatorial ou hospitalar, razão não há para a manutenção da sentença vergastada, devendo pleito autoral concernente ao fornecimento pelo plano de saúde apelado ser acolhido, eis que a negativa de cobertura é indevida.
lV. Quanto à caracterização do dano moral, vale o destaque para precedente muito recente da Corte Superior de Justiça, a envolver, inclusive, a própria Unimed em caso de negativa de cobertura, ficando assente que A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. V. Com relação aos danos materiais perseguidos, concernente aos gastos com o medicamento em questão em razão da negativa do plano apelado, também entendeu-se cabíveis, todavia, devem compreender apenas os referentes à aquisição do medicamento debatido, valores estes corrigidos do efetivo desembolso e juros de mora da citação, dada a relação contratual entre as partesVI. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES; AC 5000613-17.2022.8.08.0049; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos; Publ. 14/03/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TROMBOFILIA. ENOXAPARINA SÓDICA. REMÉDIO IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DA GESTANTE. MEDICAÇÃO INTRAVENOSA QUE NECESSITA DE SUPERVISÃO. TRATAMENTO QUE EVITA INTERNAÇÃO.
PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER. DETERMINAÇÃO DE INCORPORAÇÃO PELA CONITEC. RECURSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Demonstrada a imprescindibilidade do uso de enoxaparina sódica para tratamento de trombofilia (deficiência e MTHFR em Heteroziose), com vistas a assegurar a continuidade da gestação, deve ser ponderada a prevalência do direito à vida e à dignidade, sobre outras normas previstas em regulamento ou contrato. 2.
A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 3. Parecer médico que deve prevalecer. Existe recomendação de incorporação da medicação solicitada pela CONITEC no Sistema Único de Saúde. Incidência do art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/98. Indevida a recusa de cobertura.
4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, a orientação jurisprudencial admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. 5. Recurso conhecido e desprovido.

(TJES, AC 5002432-46.2022.8.08.0030, Segunda Câmara Cível, Relator: Des. Raphael Americano Câmara, Data: 01/03/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GESTAÇÃO. RISCO DE TROMBOSE. MEDICAMENTO ENOXAPARINA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBSERVÂNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. Nos termos do artigo 300 do CPC, exige-se para o deferimento da tutela liminar fundada na urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A consumidora, segundo a prescrição médica, dado o risco de trombose, deve fazer uso do medicamento Enoxaparina, pena de agravamento do estado de saúde.
O medicamento Enoxaparina é de administração intravenosa ou injetável, conforme bulas consultadas, e, portanto, não pode ser tido como de uso estritamente domiciliar. Sobre o tema, o e. STJ tem decidido que a medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)
(AgInt nos ERESP nº 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.).
Por conseguinte, deve a Operadora de Plano de Saúde custear o medicamento.
V. V. Nos contratos regulamentados, o fornecimento de medicamentos e insumos de uso domiciliar, na modalidade assistência domiciliar, somente é obrigatório pela operadora de saúde se houver expressa previsão contratual, ou quando, embora não haja previsão contratual, o uso do fármaco e de outro tratamento no ambiente domiciliar se dê em substituição ao ambiente hospitalar, o que não é o caso. Estando ou não a tecnologia postulada no rol da ANS, como o tratamento se refere a um medicamento de uso domiciliar e não está dentre as exceções que devem ser cobertas pelo plano de saúde, não se vislumbra a obrigatoriedade de fornecimento do aludido fármaco pela operadora de saúde. Inexistindo nos autos elementos que demonstrema presença da plausibilidade das alegações da parte autora, afigura-se de rigor a revogação da tutela de urgência. A antecipação da tutela de urgência possui caráter precário e temporário, motivo pelo qual pode ser revogada ou modificada a qualquer momento. (TJMG; AI 1557208-25.2023.8.13.0000; Vigésima Câmara Cível; Rel. Des. Manoel dos Reis Morais; Julg. 13/09/2023; DJEMG 14/09/2023)

Assim, não obstante seja sabedor de que, como regra, inexiste obrigatoriedade no fornecimento de medicamento para uso domiciliar, o caso em alusão guarda particularidades, conforme vasta jurisprudência colacionada, que afastam a possibilidade de alteração do entendimento adotado pelo julgador sentenciante.

Não é demais ressaltar, ainda, que a doença da qual a paciente é portadora representa grave risco a sua saúde e ao de seu filho, e poderia gerar internação. Logo, a medicação em alusão para tratamento da trombofilia representa situação na qual a utilização do referido medicamento é uma forma de desafogar o próprio sistema de saúde que o plano dispõe.

Isto é, na hipótese de não ser fornecido pela agravante o remédio, a paciente possivelmente sofreria piora no seu quadro clínico, com necessidade de tratamento na unidade de saúde, o que geraria elevados gastos ao plano e riscos à saúde da gestante e da própria criança.

O plano, em situações como as quais, está tendo uma redução dos custos que teria com a internação da paciente, evitando esse gasto justamente com o fornecimento do medicamento, o que faz com que exista compensação financeira razoável para a cooperativa.

Nessa toada, tem-se por mantida a estabilidade atuarial do contrato de plano de saúde, que não se vê sobrecarregado pela incumbência de garantir um medicamento que, na realidade, vai evitar outros tratamentos e eventual internação da gestante e de seu bebê.

Finalmente, no que diz respeito aos danos morais, igualmente não assiste razão à
U
NIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, notadamente quando a negativa indevida de fornecimento do medicamento indubitavelmente abalou a tranquilidade de espírito da gestante, que se viu sem acesso a um tratamento indispensável à sua saúde.

Ora, seguramente, a negativa de fornecimento de medicamento essencial para garantir a saúde da apelada e do nascituro tem o condão de impingir relevante desassossego e angústia, não podendo ser enquadrado naquilo que se convencionou chamar de “mero aborrecimento”. Nesse mesmo sentido:

[...] 4.
A recusa de fornecimento de tratamento médico não constante no contrato não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais.
[...] (Acórdão 1405799, 07405684720208070001, Relator: ANA CANTARINO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 9/3/2022, publicado no DJE: 21/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

[...] 4.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes
. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1941905/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 03/12/2021)

Acerca do dano moral, é assente na jurisprudência do STJ que “
a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes
.” (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma).

No que diz respeito ao
quantum
devido, o importe estabelecido pelo magistrado de origem, de R$5.000,00 (cinco mil reais), revela-se razoável e proporcional às especificidades do caso concreto. Outro não é o posicionamento adotado pela jurisprudência ao analisar situações análogas:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA MEDICAMENTO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DA AUTORA. 1.
Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com ação indenizatória, consubstanciada na recusa de cobertura pela ré do medicamento Clexane 40 MG para tratamento de trombofilia (deficiência e MTHFR em Heteroziose)
. 2. Ré que se limita a sustentar que a medicação não está no rol da ANS. 3. Sentença de procedência parcial, na qual foi reconhecida a ilegitimidade da recusa, mas julgado improcedente o pedido compensatório. 4.
Dano moral que se dá in re ipsa.
Aplicação do verbete de Súmula nº. 339 deste E. Tribunal:
A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.
5. Recusa da ré que causou transtorno que foge à normalidade, considerando o estado da autora, gestante, já fragilizada não só pelo tratamento em si, mas também pela gravidade da enfermidade que a acometia. 6.
Valor compensatório que ora se fixa em R$ 8.000,00 (oito mil reais) para reparar a lesão, levando-se em conta a conduta praticada pela operadora, bem como os princípios da proporcionalidade, razoabilidade, equidade, além do caráter compensatório da indenização, cujo objetivo não é proporcionar enriquecimento sem causa
. 7. PROVIMENTO DO RECURSO. (TJRJ; APL 0015194-28.2020.8.19.0004; São Gonçalo; Décima Quinta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Eduardo Abreu Biondi; DORJ 07/12/2023; Pág. 915)

CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL. TROMBOFILIA. GESTANTE.
MEDICAMENTO ENOXOPARINA SÓDICA. NEGATIVA DE COBERTURA.
RECURSO DESPROVIDO. I. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário"(AgInt no RESP 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). II. O plano de saúde deve fornecer o medicamento (enoxaparina sódica), uma vez que este possui o registro sanitário na Anvisa. III. Outrossim, por envolver medicamento aprovado pela Anvisa e incorporado ao SUS, na forma do art. 10, §§ 10º e 13º da Lei n 9.656/983, é cabível, excepcionalmente, a cobertura pelo plano de saúde, independentemente do uso domiciliar, enquanto pendente formal e integração ao rol da ANS, se não houver procedimento substituto ou se esgotados aqueles admitidos pelo órgão regulador. lV.
DANO MORAL CONFIGURADO. No caso dos autos, verifica-se que, sob o ângulo compensatório, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), se mostra razoável e proporcional para reparação dos danos morais sofridos pelo autor a ser paga aos seus sucessores
. DANO MATERIAL COMPROVADO. Reembolso devido. V. Sentença mantida. Apelação desprovida. (TJMA; Rec 0866712-14.2022.8.10.0001; Terceira Câmara de Direito Público; Rel. Des. Raimundo José Barros de sousa; DJNMA 24/10/2023)

Dessa forma, observado o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão, tenho por adequado o valor fixado na origem.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto

e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença que julgou procedentes os pedidos autorais.

Outrossim,
tendo em vista o não provimento do apelo, condeno a recorrente em honorários advocatícios recursais que fixo em 2% (dois por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 07/11/2024 às 14:24:44, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
54142507112024
.

V O T O - V I S T A

Cuidam os presentes autos de recurso de Apelação Cível interposta pela UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Colatina que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por LORENZA BARBARIOLI SALA, julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a tutela de urgência outrora concedida, que determinou que a requerida fornecesse o medicamento EXOPARINA 40MG (uma dose diária) ou 20MG (duas doses diárias) pelo período da gravidez e pós-parto indicados pelos médicos especialistas e, também, condenou-a ao pagamento de danos morais arbitrados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

O eminente Relator, Desembargador RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, proferiu voto pelo
não provimento do recurso
, por entender, em síntese, que “(...)
o medicamento
enoxaparina
é considerado de uso INTRAVENOSO, não podendo, por isso, ser aplicado pelo paciente em ambiente domiciliar sem que necessite da ajuda de um profissional de saúde, conforme inclusive, determinação da ANVISA nesse sentido (...)”, aplicando à hipótese vertente o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “ a
medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar
(é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)
” - (STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, Rel. Min.
Ricardo Villas Bôas Cueva
, Segunda Seção, DJ 9.12.2022).

A divergência verificada nestes autos foi inaugurada pelo insigne Desembargador FÁBIO BRASIL NERY, que entendeu por bem
dar provimento
ao apelo para julgar improcedentes os pedidos autorais.

No entender de Sua Excelência:

“(...) O entendimento do C. STJ sobre o tema é no sentido de que o plano de saúde não é obrigado ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, que são aqueles indicados pelo médico assistente para administração em ambiente externo, ficando ressalvados os antineoplásicos, a medicação no sistema home care e os catalogados pela ANS para esse fim.

E, da análise da bula do medicamento prescrito – enoxaparina – vislumbra-se que não se trata de medicamento de uso hospitalar, o que, decerto, indica a sua utilização domiciliar e, por consequência, a não obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde (...)”.

Após detida reflexão sobre a matéria, pedindo as necessárias vênias ao insigne Relator, registro que perfilho o entendimento adotado pelo eminente Desembargador FÁBIO BRASIL NERY.

Acrescento à substanciosa fundamentação esposada por Sua Excelência o registro de que basta uma pesquisa jurisprudencial para se constatar que a matéria em debate apresenta-se bastante controvertida no âmbito dos Tribunais pátrios, o que, a meu ver, pode ser atribuído à circunstância de que, segundo se depreende da bula do referido fármaco, são duas as formas de administração dessa medicação, a saber, pela via subcutânea e pela via endovenosa.

Saliento que, como bem consignado pelo insigne Relator, o Colendo Superior Tribunal de Justiça já se manifestou no sentido de que não se enquadra como “tratamento domiciliar” a hipótese em que o medicamento deve ser aplicado
via intravenosa
ou, mesmo sendo
apenas injetável
(intramuscular ou subcutânea),
necessite de supervisão direta de um profissional habilitado em saúde
.

Destarte, conclui-se que a obrigação do plano de saúde de fornecer o medicamento à contratante depende, em primeiro lugar, da forma de administração prescrita pelo médico.

No caso vertente, verifico do receituário id 6510893, juntado aos autos pela própria Recorrida, que o Dr. Carlos Campagnaro Martins dos Santos, Ginecologista e Obstetra, prescreveu-lhe ENOXAPARINA 40 mg “
1 injeção
subcutâneo
(sic) 1x/dia durante toda a gestação e por 42 dias após o parto
” (grifos nossos).

Como é cediço, em geral, a administração de remédios pela via subcutânea - como ocorre no caso de medicação para controle de diabetes, por exemplo - não demanda supervisão direta de um profissional da área de saúde, sendo certo que as hipóteses que excepcionam essa regra devem ser devidamente provadas nos autos.

E, a meu sentir, a Recorrida não comprovou que a administração subcutânea do ENOXAPARINA, no seu caso específico, carece da assessoria desse profissional de saúde aludido nos julgados do Colendo STJ, razão pela qual penso que o medicamento pode ser por ela ministrado no âmbito domiciliar, sendo, via de consequência, afastada a obrigatoriedade do fornecimento do medicamento pela Apelante.

Por derradeiro, parece-me deveras oportuna a observação final feita pelo eminente Des. FÁBIO BRASIL NERY no sentido de que (...) nos casos em que se revela lícita a recusa pela operadora, pode a parte se valer de eventual pleito em face do Estado, com esteio no direito fundamental à saúde consagrado no texto constitucional, com o objetivo de obtenção do medicamento prescrito, tratando-se, in casu, de fármaco disponibilizado pelo SUS (...)”.

Destarte, pedindo as necessárias vênias ao insigne Relator, conheço do presente recurso para lhe DAR PROVIMENTO, nos termos do voto proferido pelo eminente Des. FÁBIO BRASIL NERY.

É COMO VOTO.

A
PELAÇ
ÃO
CÍVE
L
Nº
5002752-81.2021.8.08.0014

APELANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: LORENZA BARBARIOLI SALA

RELATOR: DESEMBARGADOR
RAPHAEL AMERICANO C
A
MARA

VOTO:
DESEMBARGADOR
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO - VISTA

Senhor Presidente.
Cuida-se de recurso de apelaç
ão
cíve
l
interpost
o
por
Unimed Noroeste Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico
(id.
9510944
)
contra
sentença proferida pela MM
ª
Juíza de Direito da
2
ª Vara Cível
da Comarca de Colatina

(id.
9510943
)
,
que,
nos autos da ação de
obrigação de fazer c/c indenização material e moral nº 5002752-81.2021.8.08.0014

que lhe move Lorenza Barbarioli Sala
, julgou procedente
o pedido

deduzido na
inicia
l e condenou
a requerida
ao pagamento
de indenização
por

danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), e
ao pagamento das
custas e honorários advocatícios sucumbenciais que, na forma do art. 85, §2º, do CPC/15, arbitro
u
em 1
5
% (
quinze
por cento) do valor atualizado da causa.

A apelante
sustenta que: (1) a
r
ecorrida não detém o direito de cobertura a referido tratamento, eis que o medicamento C
lexane
/E
noxaparina
é de
uso domiciliar e tem exclusão de cobertura expressa na Lei nº 9.656/98, e no Rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, consequentemente, não está a Recorrente obrigada a custear medicação de uso domiciliar para tratamento domiciliar; (2) a recorrida não estava internada em ambiente hospitalar para realização de tratamento hospitalar com a medicação, mas sim, encontrava-se em sua residência durante a gestação em tratamento domiciliar, podendo adquirir a medicação indicada pelo médico assistente em farmácias para uso domiciliar; (3) o contrato de plano de saúde aderido pela
r
ecorrida possui cláusula contratual, prévia e voluntariamente pactuada, que exclui a obrigação de cobertura para medicamentos de uso domiciliar;
(4) a negativa de fornecimento encontra fundamentação legal no art. 10, inciso VI da lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e da possibilidade de não oferecer cobertura aos medicamentos de uso domiciliar, como ocorre com o Clexane/Enoxaparina; (5) a sentença violou as regras contratuais, devidamente fundad
a
na legislação pátria e em consonância com o princípio da
b
oa-
f
é objetiva; (6) a recorrente sempre agiu nos estritos limites legais e contratuais, inexistindo qualquer arbitrariedade ou ilegalidade em não prestar cobertura ao fornecimento de medicamento domiciliar; (7) não houve ilicitude na conduta da recorrente. O arbitramento de indenização moral favoreceria tão somente ao enriquecimento sem causa da Recorrida;
e
(8) n
ão agiu com dolo ou culpa e, por isso, deve ser afastada a pretensão indenizatória.

Requer o provimento do recurso
com a consequente reforma da sentença e inversão dos ônus sucumbenciais
.

Em Contrarrazões (id.
9510949
)
a recorrida requer
a manutenção da sentença com a majoração dos honorários sucumbenciais
.

O Eminente Relator
negou provimento ao recurso e,
em vista
d
o não provimento do apelo, condeno
u
a recorrente em honorários advocatícios recursais fix
ando-os
em 2% (dois por cento) sobre o valor da condenação.

O
Desembargador Fábio Brasil Nery
divergiu do voto proferido pelo
E. Relator para
dar provimento ao recurso e
reformar a sentença
julgando
improcedente
s
o
s
pedido
s

iniciais
.

Subsequentemente, a Desembargadora Heloisa Cariello acompanhou
integralmente o voto
divergente
do Eminente
Desembargador Fábio Brasil Nery
.

Para os fins do art. 942 do CPC, os autos vieram ao meu gabinete e hoje trago meu voto para continuação do julgamento.

A questão controvertida devolvida a este Tribunal é definir se o medicamento – Enoxaparina 40mg, de uso domiciliar – deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de trombofilia diagnosticada durante a gestação da beneficiária.

Conforme destacado pelo E.
R
elator, o C. Superior Tribunal de Justiça tem decidido que a “medicação intravenosa ou injetável
que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde
não é considerada como tratamento domiciliar. (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.) (destaquei)

Contudo, verifica-se não
ser

a hipótese
dos autos.

O
medicamento
Enoxaparina 40mg
foi
prescrito pelo médico ginecologista e obstetra
Dr. Carlos Campagnaro Martins dos Santos (CRM-ES 8722),
para uso de 01 (uma) injeção com aplicação subcutânea, 01 (uma) vez ao dia, durante toda a gestação e por 42 (quarenta e dois) dias após o parto (
id. 9510893
),
e

também
prescrito
o uso
(40mg – dose diária ou 20mg – duas doses diárias)

pelo médico ginecologista
e obstetra
Dr. Érico Lawrence (CRM-ES 11.524)
para tratamento
da recorrida
L
orenza Barbarioli Sala
,
que estava grávida à época com 13 (treze) semanas de gestação

e
diagnosticada com quadro trombofilia adquirida, conforme laudo médico de
id.
9510894
.

D
iante de laudo médico emitido por especialista na área,
não pairam dúvidas de que
rest
ou
demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais
quanto à necessidade do uso do medicamento
Enoxaparina
.

Contudo, a
inda que
o
receituário e o
laudo tenha
m
apontado que a apelada deveria fazer uso do medicamento durante toda a gravidez para evitar abortamento ou perda fetal e também no puerpério durante 06 (seis) semanas, não
foi
consign
ado

pelos
médicos

que
haveria a
necessi
dade
de
acompanhamento
por
profissional habilitado em saúde.

A
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça assentou-se no sentido de ser lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim.

Eis o julgado a que me reporto:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA NO AGRAVO INTERNO. SEM PROVEITO PARA A PARTE, PORQUANTO, AINDA QUE DEFERIDO, NÃO PRODUZ EFEITOS RETROATIVOS. 2. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. O pedido de gratuidade de justiça formulado nesta fase recursal não tem proveito para a parte, porque o recurso de agravo interno não necessita de recolhimento de custas. Benefício que, conquanto fosse deferido, não produziria efeitos retroativos. Precedentes.

2. Com efeito,
as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, possuem o entendimento segundo o qual 'é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim'
(AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022).

3. Agravo interno improvido."

(AgInt no REsp 2.141.518/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024).

Nesse mesmo sentido, colhe-se os seguintes precedentes: AgInt no AgInt no REsp 2.071.979/SP, 4ª Turma, DJe de 2/5/2024; AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.860.635/MS, 3ª Turma, DJe de 20/12/2023; AgInt no REsp 1.859.473/RJ, 4ª Turma, DJe de 13/6/2023; AgInt no AREsp 2.310.638/TO, 4ª Turma, DJe de 14/9/2023; AgInt no REsp 2.031.280/MG, 3ª Turma, DJe de 9/3/2023; AgInt no AgInt no REsp 1.939.779/SP, 3ª Turma, DJe de 19/10/2022; AgInt no AgInt nos EDcl no REsp 1.964.771/RS, 3ª Turma, DJe de 8/9/2022; AgInt no AREsp 2.058.484/MG, 4ª Turma, DJe de 26/8/2022; AgInt no REsp 1.981.905/MG, 3ª Turma, DJe de 17/8/2022; AgInt no REsp 1.973.853/SP, 4ª Turma, DJe de 11/5/2022; e AgInt no REsp 1.939.973/MG, 3ª Turma, DJe de 29/9/2021.

Na hipótese,
importa destacar que
o medicamento
prescrito
não se enquadra como neoplásico e é autoadministrado pela paciente em seu domicílio, não exigindo, por conseguinte, a intervenção de profissional de saúde habilitado,
tanto que não houve essa recomendação por parte dos médicos.

Configura-se lícita, portanto, a recusa da operadora do plano de saúde em custear o medicamento requerido pela autora.

Por tais
razões, com a mais respeitosa vênia
ao
E. Relator
,
acompanho o voto divergente proferido pelo desembargador Fábio Brasil Nery para
d
ar
provimento o recurso
.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002752-81.2021.8.08.0014

AGRAVANTE: LORENZA BARBARIOLI SALA

AGRAVADO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO VISTA

Restou instaurada no caso presente divergência interpretativa sobre o dever de cobertura contratual pela
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
para o fornecimento do medicamento EXOPARINA 40MG à sua segurada
LORENZA BARBARIOLI SALA
.

Amplamente explicitado o caso pelos Colegas que já manifestaram seu entendimento no caso presente, lembro apenas que o Relator Des. Raphael Americano Câmara, manteve a sentença que julgou procedentes os pedidos autorais e determinou o fornecimento do medicamento pela Unimed, bem como, condenou-a ao pagamento de danos morais arbitrados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Inaugurou divergência o Des. Fábio Brasil Nery, negando o dever de cobertura contratual, por considerar tratar-se de medicamento de uso domiciliar, aos quais a legislação de regência não obriga o custeio pelos planos de saúde, no que fora seguido pelo Des. Fábio Clem de Oliveira e pela Desª. Heloisa Cariello.

Pois bem.

Muito embora já tenha me manifestado em casos análogos no mesmo sentido em que se posicionou o Relator, lhe peço vênia para acompanhar a divergência no caso presente, que traz peculiaridade que, a mim, desnatura o dever de cobertura contratual.

Como dito, já tive a oportunidade de decidir caso próximo ao presente, em que a despeito da natureza domiciliar do uso do medicamento, impus a cobertura contratual diante da necessidade de aplicação intravenosa do medicamento, a demandar profissional habilitado a tanto.

Contudo, o medicamento prescrito, segundo o próprio receituário médico acostado pela Requerente, como bem destacaram os Desembargadores Fábio Clem de Oliveira e Heloisa Cariello, deveria ser ministrado mediante injeção
subcutânea
, e não intravenosa, portanto, procedimento simples, a não exigir intervenção de profissional de saúde habilitado.

Tal realidade está a ratificar a natureza domiciliar do fármaco e como tal, não figura como de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, como amplamente explanado pelos votos divergentes.

Assim, rogando vênia ao Des. Raphael Câmara, a quem costumeiramente acompanho, sigo a dissidência no caso dos autos, para DAR PROVIMENTO ao recurso, julgando improcedentes os pedidos iniciais.

É como voto.

DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS