Tribunal: TJES
Processo: 5015780-22.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-09

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM CÂNCER. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. EFICÁCIA COMPROVADA. OBRIGATORIEDADE DETERMINADA PELA LEI Nº 14.454/22. MEDIDA URGENTE DEFERIDA. DECISÃO NÃO TERATOLÓGICA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A
despeito do debate sobre a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, em 21 de setembro de 2022, foi publicada a Lei 14.454, que alterou a Lei 9.656/98, passando a prever no §13, do art. 10 que, “
e
m caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
”, quando existir comprovação da eficácia ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia do Sistema Único de Saúde, como ocorre no caso do exame PET-Scan.

2. Demonstrada a obrigatoriedade da cobertura do exame, resta evidente a ausência da plausibilidade jurídica da pretensão recursal, uma vez que, diante do quadro diagnosticado da recorrida, o tempo de confirmação é essencial para o sucesso das medidas de cuidado, de modo que não poderia ela aguardar indefinidamente o imbróglio administrativo ou judicial para continuar o seu tratamento.

3. Considerando que a natureza da demanda e os fundamentos da decisão impugnada, privilegia-se os termos da interlocutória recorrida, máxime porque, além de possuir índole eminentemente provisória, não traduz teratologia que justifique sua reforma, ainda que parcial.

4. Agravo de Instrumento não provido.

Vitória, 24 de novembro de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015780-22.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: TEREZA CRISTINA COSTA WANZELLER

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM CÂNCER. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. EFICÁCIA COMPROVADA. OBRIGATORIEDADE DETERMINADA PELA LEI Nº 14.454/22. MEDIDA URGENTE DEFERIDA. DECISÃO NÃO TERATOLÓGICA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A
despeito do debate sobre a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, em 21 de setembro de 2022, foi publicada a Lei 14.454, que alterou a Lei 9.656/98, passando a prever no §13, do art. 10 que, “
e
m caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
”, quando existir comprovação da eficácia ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia do Sistema Único de Saúde, como ocorre no caso do exame PET-Scan.

2. Demonstrada a obrigatoriedade da cobertura do exame, resta evidente a ausência da plausibilidade jurídica da pretensão recursal, uma vez que, diante do quadro diagnosticado da recorrida, o tempo de confirmação é essencial para o sucesso das medidas de cuidado, de modo que não poderia ela aguardar indefinidamente o imbróglio administrativo ou judicial para continuar o seu tratamento.

3. Considerando que a natureza da demanda e os fundamentos da decisão impugnada, privilegia-se os termos da interlocutória recorrida, máxime porque, além de possuir índole eminentemente provisória, não traduz teratologia que justifique sua reforma, ainda que parcial.

4. Agravo de Instrumento não provido.

Vitória, 24 de novembro de 2025.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Agravo de Instrumento nº 5015780-22.2025.8.08.0000

Agravante:

Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada:

Tereza Cristina Costa Wanzeller

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, c
ontra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível de Vitória/ES que, em sede de Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares c/c indenização por danos morais ajuizada pela agravada, deferiu a tutela provisória de urgência
“[...]para determinar que a ré, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie integralmente eventuais novas solicitações do exame PET-CT oncológico, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).”
(ID. 72952346)
.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta basicamente que a solicitação de PET-CT não preencheu os critérios mínimos da Diretriz de Utilização (DUT 60.2) da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que condiciona a cobertura a hipóteses específicas (estadiamento primário, avaliação da resposta terapêutica ou monitoramento de recidiva); que as cláusulas contratuais limitam a cobertura apenas a procedimentos previstos no Rol da ANS, conforme Lei 9.656/98; que não houve comprovação de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei 9.656/98), já que inexiste atestado de risco imediato de vida; que a operadora possui respaldo na Lei 9.656/98 e na Resolução CONSU nº 08/1998 para exercer auditoria e regulação sobre solicitações médicas; que a intervenção judicial desconsidera o ato jurídico perfeito, a liberdade contratual (art. 5º, II, CF) e gera desequilíbrio no sistema de saúde suplementar. Por fim, requereu a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão agravada. (ID. 16068919)

Por meio da decisão ID. 16159828 indeferi o pedido de atribuição de efeito suspensivo.

Contrarrazões ID. 16709482, pela incolumidade da decisão.

É o relatório. Inclua-se em pauta.

Vitória, 03 de novembro de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme consta do breve relato, a hipótese versa sobre agravo de instrumento interposto c
ontra decisão que, em sede de Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares c/c indenização por danos morais ajuizada pela agravada, deferiu a tutela provisória de urgência
“[...]para determinar que a ré, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie integralmente eventuais novas solicitações do exame PET-CT oncológico, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).”
(ID. 72952346)
.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta basicamente que a solicitação de PET-CT não preencheu os critérios mínimos da Diretriz de Utilização (DUT 60.2) da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que condiciona a cobertura a hipóteses específicas (estadiamento primário, avaliação da resposta terapêutica ou monitoramento de recidiva); que as cláusulas contratuais limitam a cobertura apenas a procedimentos previstos no Rol da ANS, conforme Lei 9.656/98; que não houve comprovação de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei 9.656/98), já que inexiste atestado de risco imediato de vida; que a operadora possui respaldo na Lei 9.656/98 e na Resolução CONSU nº 08/1998 para exercer auditoria e regulação sobre solicitações médicas; que a intervenção judicial desconsidera o ato jurídico perfeito, a liberdade contratual (art. 5º, II, CF) e gera desequilíbrio no sistema de saúde suplementar. (ID. 16068919)

Ao proferir a decisão ID. 16159828, entendi por bem indeferir o pedido de atribuição de efeito suspensivo e agora, quando da análise do mérito recursal, não vejo como exercer juízo diverso.

Ocorre que,
a despeito do debate sobre a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, em 21 de setembro de 2022, foi publicada a Lei 14.454, que alterou a Lei 9.656/98, passando a prever no §13, do art. 10 que, “
e
m caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
”, quando existir comprovação da eficácia ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia do Sistema Único de Saúde ou de ao menos 1 órgão renome internacional.

A eficácia do exame PET-Scan, por seu turno, não é objeto de controvertida, notadamente porque está incorporado ao SUS, de modo que, a tese de ausência de previsão no rol da ANS não constitui motivo idôneo para negativa do atendimento, especialmente se não houve alternativa médica indicada.

Demonstrada a obrigatoriedade da cobertura do exame, resta evidente a ausência da plausibilidade jurídica da pretensão recursal, uma vez que, diante do quadro diagnosticado da recorrida, o tempo de confirmação é essencial para o sucesso das medidas de cuidado, de modo que não poderia ela aguardar indefinidamente o imbróglio administrativo ou judicial para continuar o seu tratamento.

No caso vertente, como ressaltado pela decisão agravada, o laudo médico acostado pelo autor
“[...]justifica de forma clara e fundamentada a necessidade do exame PET-CT para "reestadiamento clínico" e para "avaliar possibilidade de nova recidiva do linfoma", destacando a urgência do quadro. Ademais, a própria autora anexa aos autos no (id. 72691468) o Anexo II da Resolução Normativa da ANS, que estabelece a cobertura obrigatória do PET-CT Oncológico para pacientes com linfoma, especificamente para "avaliação da resposta terapêutica" e "monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin", o que, em uma análise preliminar, enquadra a situação da requerente e torna a negativa da operadora aparentemente abusiva. O perigo de dano é inerente à própria natureza da doença. Trata-se de paciente com câncer grave, com histórico de recidivas. A demora na realização de exames de monitoramento essenciais, como o solicitado, pode impedir o diagnóstico precoce de uma nova recidiva, com risco de agravamento irreversível do quadro clínico e prejuízo à eficácia de futuros tratamentos.”

Nesse contexto, considerando que a natureza da demanda de origem e os fundamentos da decisão impugnada, entendo por bem em privilegiar os termos da interlocutória recorrida, máxime porque, além de possuir índole eminentemente provisória, não traduz teratologia que justifique sua reforma, ainda que parcial.

Consigno, por oportuno, que perfilho do entendimento de que a decisão judicial proferida em primeiro grau de jurisdição só deve ser reformada pelo órgão
ad quem
no caso de flagrante ilegalidade ou abuso de poder, o que não é o caso.

A propósito,
“[...]a construção pretoriana conforta a liminar como ato judicial entregue ao livre convencimento e prudente discrição do juiz
,
só merecendo reparos quando revelador de flagrante ilegalidade ou abuso de poder ou teratológico.[...]” (STJ – REsp: 154894/PE – Min. Rel. Milton Luiz Pereira – 1ª Turma – 12/05/1998 – DJ: 29.06.1998)

Por fim, anoto que não vislumbro no só manejo do presente reclamo prática de ato passível de imposição de multa por litigância de má-fé, como cogitado pela recorrida.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso. É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Acompanhar.