Tribunal: TJES
Processo: 5005074-82.2023.8.08.0021
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Prestação de Serviços; Indenização por Dano Moral; Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-05-30

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO AO CASO DO PACIENTE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Trata-se de recurso interposto pelo plano de saúde demandado, inconformado com sentença que julgou parcialmente procedente o pedido da parte autora, beneficiária do plano, para autorizar os procedimentos indicados pelo médico assistente do consumidor. A sentença condenou a demandada ao pagamento de danos morais e confirmou a liminar que autorizou a realização dos procedimentos médicos.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento da parte autora, à luz da legislação vigente e do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

Verifica-se que o plano de saúde demandado não comprovou a legalidade da recusa do tratamento solicitado pelo médico assistente do beneficiário, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022, que estabelecem o rol da ANS como "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde, reforçam o direito do beneficiário ao procedimento prescrito por médico assistente habilitado. Portanto, a negativa do tratamento, contendo procedimentos e medicamentos, foi considerada injustificada e abusiva.

No tocante aos danos morais, é pacífico o entendimento de que a recusa indevida de cobertura para tratamento essencial gera o direito à indenização moral, tendo em vista o agravamento da aflição e da angústia do segurado em condição de vulnerabilidade.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento
: A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente caracteriza prática abusiva e falha na prestação de serviço. A recusa indevida é passível de indenização por danos morais, considerando o comprometimento da saúde e do bem-estar do segurado, o que supera o mero aborrecimento cotidiano.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor;

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13;

Lei nº 14.454/2022;

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005074-82.2023.8.08.0021

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE

RECORRIDO: MANOEL HILARIO DOS SANTOS

RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO AO CASO DO PACIENTE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Trata-se de recurso interposto pelo plano de saúde demandado, inconformado com sentença que julgou parcialmente procedente o pedido da parte autora, beneficiária do plano, para autorizar os procedimentos indicados pelo médico assistente do consumidor. A sentença condenou a demandada ao pagamento de danos morais e confirmou a liminar que autorizou a realização dos procedimentos médicos.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento da parte autora, à luz da legislação vigente e do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

Verifica-se que o plano de saúde demandado não comprovou a legalidade da recusa do tratamento solicitado pelo médico assistente do beneficiário, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022, que estabelecem o rol da ANS como "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde, reforçam o direito do beneficiário ao procedimento prescrito por médico assistente habilitado. Portanto, a negativa do tratamento, contendo procedimentos e medicamentos, foi considerada injustificada e abusiva.

No tocante aos danos morais, é pacífico o entendimento de que a recusa indevida de cobertura para tratamento essencial gera o direito à indenização moral, tendo em vista o agravamento da aflição e da angústia do segurado em condição de vulnerabilidade.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento
: A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente caracteriza prática abusiva e falha na prestação de serviço. A recusa indevida é passível de indenização por danos morais, considerando o comprometimento da saúde e do bem-estar do segurado, o que supera o mero aborrecimento cotidiano.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor;

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13;

Lei nº 14.454/2022;

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5005074-82.2023.8.08.0021

RECORRENTE: PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE

RECORRIDO: MANOEL HILARIO DOS SANTOS

JUÍZA SENTENCIANTE: DRA. OLINDA BARBOSA BASTOS PUPPIM

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO AO CASO DO PACIENTE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Trata-se de recurso interposto pelo plano de saúde demandado, inconformado com sentença que julgou parcialmente procedente o pedido da parte autora, beneficiária do plano, para autorizar os procedimentos indicados pelo médico assistente do consumidor. A sentença condenou a demandada ao pagamento de danos morais e confirmou a liminar que autorizou a realização dos procedimentos médicos.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento da parte autora, à luz da legislação vigente e do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

Verifica-se que o plano de saúde demandado não comprovou a legalidade da recusa do tratamento solicitado pelo médico assistente do beneficiário, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022, que estabelecem o rol da ANS como "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde, reforçam o direito do beneficiário ao procedimento prescrito por médico assistente habilitado. Portanto, a negativa do tratamento, contendo procedimentos e medicamentos, foi considerada injustificada e abusiva.

No tocante aos danos morais, é pacífico o entendimento de que a recusa indevida de cobertura para tratamento essencial gera o direito à indenização moral, tendo em vista o agravamento da aflição e da angústia do segurado em condição de vulnerabilidade.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento
: A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente caracteriza prática abusiva e falha na prestação de serviço. A recusa indevida é passível de indenização por danos morais, considerando o comprometimento da saúde e do bem-estar do segurado, o que supera o mero aborrecimento cotidiano.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor;

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13;

Lei nº 14.454/2022;

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

RELATÓRIO

Em síntese, a parte autora aduz ser beneficiária de plano de saúde firmado com a demandada. Discorre que, em decorrência de grave hemorragia digestiva, necessitou de internação em unidade de terapia intensiva e múltiplas hemotransfusões, sendo-lhe indicada a realização de oclusão de apêndice atrial esquerdo, através de próteses conhecidas como “WATCHMAN TRUSEAL ACCESS SYSTEM DBL OUS e WATCHMAN FLX LAA CLOSURE 24MM CE”, procedimento que não foi autorizado pelo plano de saúde. Assim sendo, pugna pela condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais e autorização liminar do procedimento, pleito que foi autorizado pelo juízo
a quo
.

O juízo sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

Ante o exposto, julgo: a) PROCEDENTE o pedido para condenar a requerida a proceder com a autorização para a realização do procedimento médico denominado oclusão de apêndice atrial esquerdo, feita através de próteses conhecidas como “WATCHMAN TRUSEAL ACCESS SYSTEM DBL OUS e WATCHMAN FLX LAA CLOSURE 24MM CE, bem como os materiais necessários à sua realização, pelo que confirmo a tutela no ID. 38331968 – Pág. 1/2. b) PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais para condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de indenização por danos morais, devendo a quantia ser corrigida pelo índice da CGJ/TJES e juros de 1% ao mês, ambos a partir da presente data. Em consequência, declaro extinto o processo, com resolução de mérito, na forma do art. 487, I, do CPC.

Irresignado, o plano de saúde interpôs Recurso Inominado, suscitando preliminar de incompetência do juízo por necessidade de produção de prova pericial técnica. Argumenta que a negativa de cobertura do procedimento médico foi legítima, pois se fundamentou em exclusões contratuais e normas regulamentares aplicáveis, considerando que o tratamento requerido não estava enquadrado como obrigação da operadora no momento do pedido. Além disso, afirma que não houve qualquer ato ilícito ou falha na prestação do serviço que justifique o pagamento de indenizações por morais, pleiteando, assim, a reforma integral da sentença para que os pedidos sejam julgados improcedentes.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95.

Afasto
a preliminar de incompetência do juízo, tendo em vista que as provas produzidas pelas partes são suficientes ao julgamento do mérito processual, inexistindo necessidade de produção de prova pericial, conforme disposto pelo juízo sentenciante.

Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Ao compulsar dos autos, verifico que o plano de saúde não cumpriu seu ônus probatório, uma vez que não demonstrou a legalidade da negativa do tratamento médico solicitado pelo médico assistente da beneficiária, incorrendo em prática abusiva.

Importa destacar, nesse aspecto, que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é taxativo, foi superado pela publicação da Lei n° 14.454 /2022, que estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde.

Dessa forma, é vedado ao plano de saúde obstar o procedimento médico terapêutico indicado por profissional habilitado, de forma que indevida a recusa da operadora de saúde na cobertura do tratamento eletivo solicitado, de forma justificada, pelo médico assistente do beneficiário.

Por conseguinte, devida a condenação do plano de saúde a autorizar os exames médicos solicitados pelo médico da recorrida. No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa por parte da recorrente na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

Pois bem. Diante do seu quadro de saúde, o autor deve ser submetido, conforme pedido administrativo (ID. 28317908 - Pág. 1) e relato médico no ID. 28317631 - Pág. 1 para o procedimento de oclusão do apêndice atrial esquerdo. O médico indicou tal procedimento ao argumento de que o paciente tem grave insuficiência cardíaca e tanto anemia quanto internações por hemorragias causam grave impacto em sua condição clínica, além de aumento de sua morbi/mortalidade. (ID. ID. 28317631 - Pág. 1) Outrossim, em que pese a alegação da requerida de que não foram identificadas justificativas técnicas para a operadora liberar tal procedimento, deve ser refutada, pois no pedido de autorização para o procedimento cirúrgico consta a informação o paciente apresenta “fibrilação atual persistente com evolução para taquicardiomiopatia” (ID. 28317908 - Pág. 1). Ademais, é possível observar que a negativa da requerida se respalda na falta de previsão no Rol da ANS. Não sendo patologia excluída contratualmente e o hospital eleito pertencendo à rede credenciada, não é razoável que a ré deixe de cobrir o procedimento, os materiais e todo o mais necessário à cura integral e total restabelecimento do paciente segurado, sendo nula e abusiva qualquer cláusula contratual restritiva neste sentido.

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Nesse aspecto, entendo que o montante indenizatório deve ser mantido, eis que suficiente para reparar a lesão sofrida pela vítima, sem ensejar seu enriquecimento sem causa, nos termos do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)