Tribunal: TJES
Processo: 5025300-61.2022.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Cirurgia; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-06-13

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL. ROL DA ANS. TEMA 1069/STJ. FORNECIMENTO DE INSUMOS. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer movida por beneficiária, determinando o custeio integral de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas indicadas por laudo médico, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A parte ré insurgiu-se contra a obrigação de custear exames e insumos pós-operatórios não especificados, contestou a natureza não estética das cirurgias, alegou ausência de previsão no rol da ANS e pediu, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras encontra respaldo contratual e normativo; (ii) estabelecer se houve dano moral indenizável decorrente da recusa; e (iii) delimitar a extensão da obrigação de custeio dos materiais e medicamentos pós-cirúrgicos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras indicadas por profissional habilitado afronta as teses fixadas pelo STJ no Tema 1069, que reconhece a obrigatoriedade da cobertura de tais procedimentos como desdobramento do tratamento da obesidade mórbida, mesmo diante da ausência de previsão específica no rol da ANS.

A ausência de solicitação de junta médica pela operadora, prevista na tese 1069/STJ para resolução de eventuais dúvidas técnicas sobre a natureza estética ou funcional da cirurgia, afasta a justificativa para a recusa do procedimento.

A recusa da continuidade do tratamento, com fundamento genérico em cláusulas contratuais e na ausência de previsão expressa no rol da ANS, violou o dever de boa-fé objetiva e o direito à saúde, caracterizando prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ).

A necessidade da intervenção foi atestada por laudo médico e relatório psicológico, evidenciando os impactos físicos e psicológicos causados pela ausência do procedimento, o que justifica o reconhecimento do abalo moral.

O valor de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais é proporcional e razoável, observando os critérios de gravidade do dano, caráter pedagógico da medida e condição econômica das partes.

A condenação ao custeio de materiais e medicamentos pós-operatórios deve observar os itens previstos no rol da ANS e nas diretrizes de utilização, afastando-se a obrigação quanto a itens de uso pessoal, como cintas e sutiãs.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas indicadas por médico assistente, por se tratar de desdobramento do tratamento de obesidade mórbida, nos termos do Tema 1069/STJ.

A ausência de previsão no rol da ANS ou de cláusula contratual expressa não afasta a obrigação da cobertura de procedimentos reparadores ou funcionais necessários à recuperação do paciente.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável.

A operadora não está obrigada a fornecer materiais de uso pessoal, como cintas e sutiãs, não incluídos nas diretrizes da ANS, mesmo que prescritos.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e III, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1069 (REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 13.09.2023); STJ, Súmula 608.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5025300-61.2022.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARCELA MACEDO RANOCCHIA

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL. ROL DA ANS. TEMA 1069/STJ. FORNECIMENTO DE INSUMOS. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer movida por beneficiária, determinando o custeio integral de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas indicadas por laudo médico, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A parte ré insurgiu-se contra a obrigação de custear exames e insumos pós-operatórios não especificados, contestou a natureza não estética das cirurgias, alegou ausência de previsão no rol da ANS e pediu, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras encontra respaldo contratual e normativo; (ii) estabelecer se houve dano moral indenizável decorrente da recusa; e (iii) delimitar a extensão da obrigação de custeio dos materiais e medicamentos pós-cirúrgicos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras indicadas por profissional habilitado afronta as teses fixadas pelo STJ no Tema 1069, que reconhece a obrigatoriedade da cobertura de tais procedimentos como desdobramento do tratamento da obesidade mórbida, mesmo diante da ausência de previsão específica no rol da ANS.

A ausência de solicitação de junta médica pela operadora, prevista na tese 1069/STJ para resolução de eventuais dúvidas técnicas sobre a natureza estética ou funcional da cirurgia, afasta a justificativa para a recusa do procedimento.

A recusa da continuidade do tratamento, com fundamento genérico em cláusulas contratuais e na ausência de previsão expressa no rol da ANS, violou o dever de boa-fé objetiva e o direito à saúde, caracterizando prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ).

A necessidade da intervenção foi atestada por laudo médico e relatório psicológico, evidenciando os impactos físicos e psicológicos causados pela ausência do procedimento, o que justifica o reconhecimento do abalo moral.

O valor de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais é proporcional e razoável, observando os critérios de gravidade do dano, caráter pedagógico da medida e condição econômica das partes.

A condenação ao custeio de materiais e medicamentos pós-operatórios deve observar os itens previstos no rol da ANS e nas diretrizes de utilização, afastando-se a obrigação quanto a itens de uso pessoal, como cintas e sutiãs.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas indicadas por médico assistente, por se tratar de desdobramento do tratamento de obesidade mórbida, nos termos do Tema 1069/STJ.

A ausência de previsão no rol da ANS ou de cláusula contratual expressa não afasta a obrigação da cobertura de procedimentos reparadores ou funcionais necessários à recuperação do paciente.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável.

A operadora não está obrigada a fornecer materiais de uso pessoal, como cintas e sutiãs, não incluídos nas diretrizes da ANS, mesmo que prescritos.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e III, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1069 (REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 13.09.2023); STJ, Súmula 608.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5025300-61.2022.8.08.0048

APELANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
MARCELA MACEDO RANOCCHIA

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de Apelação Cível em razão da Sentença (id 10936443) por meio da qual o Magistrado da 3ª Vara Cível da Comarca de Serra (ES), nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Marcela Macedo Ranocchia em desfavor de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a Demandada:

na obrigação de fazer para que custeie integralmente a realização das cirurgias plásticas reparadoras não estéticas postuladas pela requerente, exatamente conforme determinação médica, sendo tais procedimento sem fim estéticos, a serem realizadas em rede credenciada pela requerida e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada, com o devido custeio de materiais, procedimentos, insumos e medicamentos pós-cirúrgicos prescritos;

ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) de indenização por danos morais, com correção monetária a partir desta data, nos termos da Súmula n. 362, do Superior Tribunal de Justiça, e juros de mora à base legal, contados a partir da citação;

Nas razões recursais (id 10936445) a Apelante alega, em síntese,
(1)
a regularidade da conduta - limitação contratual, ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS);
(2)
impossibilidade de custeio de exames não especificados, materiais, procedimentos, insumos e medicamentos pós-cirúrgicos;
(3)
ausência de fato apto a ensejar danos morais;
(4)
subsidiariamente, a redução do valor da indenização por danos morais.

Cinge-se a controvérsia recursal à análise da legalidade da recusa da operadora de plano de saúde Apelante em autorizar e custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica indicadas à Apelada, bem como à configuração de danos morais indenizáveis e à extensão da cobertura para materiais e procedimentos pós-cirúrgicos.

A Apelante fundamenta sua recusa na ausência de cobertura contratual para procedimentos estéticos, na falta de previsão das cirurgias pleiteadas no rol da ANS – que sustenta ser taxativo – e na limitação da cobertura do plano da Apelada ao mínimo obrigatório.

Inicialmente, cumpre ressaltar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Afirma a parte autora, ora Apelada, que após submeter-se à cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida (CID 10 E66.0), logrou êxito em perder quantidade significativa de peso – mais de 50 quilos, segundo a inicial, ou 46 quilos, conforme laudo médico citado na sentença (ID 19050686). Tal emagrecimento resultou em excesso de pele e flacidez em diversas partes do corpo, gerando não apenas desconforto estético, mas também complicações físicas, como dermatites de repetição, e abalo psicológico, conforme atestado pelos laudos médicos e psicológico carreados aos autos (ID 19050686 e ID 19050691).

O laudo médico subscrito pelo Dr. Renan Rossoni (CRM/ES 12100), especialista em cirurgia plástica, é claro ao diagnosticar a Apelada com
"flacidez e queda da mama, bem como flacidez e Lipodistrofia das coxas e da região abdominal. Acometimento típico dos pacientes pós grandes perdas ponderais. Ao exame físico, apresenta excesso de pele com flacidez em regiões supracitadas e Lipodistrofia em algumas localizações, além de ptose glútea com perda de volume. Mamas com flacidez importante e queda das mesmas. Ptose de monte púbico associado. Apresenta também ao exame físico afastamento da musculatura reto abdominal, caracterizando diástase de musculatura."

O profissional conclui pela indicação formal de cirurgias reparadoras, a serem realizadas em tempo único ou em procedimentos distintos, para manter a segurança do procedimento, seguindo o princípio da integralidade do tratamento médico. O relatório psicológico (ID 19050691) corrobora a necessidade premente das cirurgias reparadoras para a recuperação da autoestima e da autoimagem da Apelada.

A questão da obrigatoriedade de custeio de cirurgias plásticas reparadoras em pacientes pós-bariátrica foi objeto de análise pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) sob a sistemática dos recursos repetitivos, no julgamento do
Tema 1069
, que resultou na fixação das seguintes teses (REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, julgados em 13/09/2023, com trânsito em julgado em 22/02/2024):

"(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de
caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente
, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica
, a operadora de plano de saúde
pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial
, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador."

Conforme bem pontuado pela sentença, a Apelante não demonstrou ter se valido do procedimento da junta médica para dirimir eventual dúvida quanto ao caráter reparador das cirurgias indicadas, limitando-se a negar a cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS e no suposto caráter estético dos procedimentos. A indicação médica, no caso, é clara quanto à necessidade reparadora e funcional das intervenções.

No que tange à alegação da Apelante de que o rol de procedimentos da ANS seria taxativo, ressalto que o Tema 1069/STJ, específico para cirurgias plásticas pós-bariátrica, é posterior à Lei nº 14.454/2022 (citada pela Cooperativa Médica) e trata da matéria de forma particularizada, reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura quando presente o caráter reparador ou funcional, como no caso dos autos.

A própria tese fixada no Tema 1069 prevê o mecanismo da
junta médica para dirimir dúvidas sobre a natureza estética
, o que reforça que a simples ausência de um procedimento específico no rol não é suficiente para afastar a cobertura, se ele for reparador e decorrente do tratamento de doença coberta.

Ademais, o art. 35-F da Lei nº 9.656/1998 estabelece que a assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. A recusa em cobrir procedimentos essenciais à plena recuperação da paciente, que são desdobramentos diretos de um tratamento inicialmente coberto (cirurgia bariátrica), frustra a própria finalidade do contrato de plano de saúde e viola a boa-fé objetiva.

Quanto à alegação de que a Apelada não teria sido submetida à avaliação da auditoria médica para a dermolipectomia abdominal e que as cirurgias de mamoplastia com implantes de silicone e cruroplastia não teriam cobertura, reitero que a indicação médica é soberana quanto à necessidade dos procedimentos para a reabilitação da paciente.

Portanto, a meu sentir, como ressaltado na Sentença “a requerida não demonstrou nos autos ter realizado junto com uma junta médica relatório que demonstre que a requerente não precisa da cirurgia ou que a mesma tem um fim estético, por mais que tenha sido oportunizada a realizar a produção de outras provas, entendeu pelo julgamento antecipado da lide. Sendo assim, não há nos autos comprovação das alegações da requerida, razão pela qual imperioso acolher o pedido inicial quanto à obrigação de fazer”.

Dos Danos Morais

A Apelante sustenta a inexistência de danos morais, alegando que a negativa de cobertura se baseou em dúvida jurídica razoável e em matéria controvertida, o que afastaria o ato ilícito. Subsidiariamente, pleiteia a redução do
quantum
indenizatório.

A sentença condenou a Apelante ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, por entender que a recusa injustificada da continuidade do tratamento causou angústia e descontentamento à Apelada, prolongando seu sofrimento.

No caso concreto, a Apelada, após enfrentar o processo da cirurgia bariátrica e do emagrecimento, viu-se diante da negativa da operadora em dar continuidade ao seu tratamento reparador, essencial para sua recuperação física e psicológica. A necessidade de recorrer ao Poder Judiciário para obter a autorização dos procedimentos, enfrentando a incerteza e a demora, inegavelmente exacerbou seu sofrimento e angústia.

Assim, entendo que a conduta da Apelante ultrapassou o mero dissabor, configurando dano moral passível de indenização.

No que concerne ao
quantum
indenizatório, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, considerando a gravidade da conduta da Apelante, o sofrimento imposto à Apelada, o caráter punitivo-pedagógico da medida e a capacidade econômica das partes, sem implicar enriquecimento ilícito.

Portanto, não há que se falar em redução do valor arbitrado.

Do Custeio de Exames, Materiais, Insumos e Medicamentos Pós-Cirúrgicos

A Apelante insurge-se contra a parte da sentença que a condenou ao custeio de "materiais, procedimentos, insumos e medicamentos pós-cirúrgicos prescritos", alegando que a decisão é ampla e indeterminada e que itens como drenagens linfáticas, cintas e sutiãs não possuem cobertura por serem de uso pessoal.

A sentença determinou o custeio integral das cirurgias, "exatamente conforme determinação médica, [...] com o devido custeio de materiais, procedimentos, insumos e medicamentos pós-cirúrgicos prescritos".

A cobertura de materiais, insumos e medicamentos necessários ao ato cirúrgico, quando devidamente prescritos pelo médico assistente como essenciais ao sucesso do tratamento, é inerente à própria autorização da cirurgia.

Contudo
, o fornecimento dos materiais e/ou medicamentos devem ser limitados àqueles necessários para o tratamento previstos no
Rol de Procedimentos
e nas
Diretrizes de Utilização para Cobertura de
Procedimentos na Saúde Suplementar (RN ANS 566/2022)
,
não
englobando aqueles prescritos pelo médico que não são essenciais para a realização da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, como cintas e sutiãs, por serem de uso pessoal.

Assim, a sentença deve ser reformada apenas para afastar a obrigatoriedade no fornecimento de cintas e sutiãs, por serem de uso pessoal.

DO EXPOSTO
, conheço do recurso e a ele dou parcial provimento, tão somente para afastar a obrigatoriedade no fornecimento de cintas e sutiãs, por serem de uso pessoal.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o judicioso voto de relatoria.

Acompanho integralmente o voto do Eminente Relator.