Tribunal: TJES
Processo: 5033135-07.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-11-28

Ementa:
Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA POR NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL – REJEIÇÃO: CONTROVÉRSIA DECIDÍVEL POR PROVA DOCUMENTAL E PROTOCOLOS ADMINISTRATIVOS - ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022) - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CARACTERIZADA – DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTO AO RECURSO AUTORAL INOVAÇÃO RECURSAL CARACTERIZADA - SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS DEVIDOS.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5033135-07.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: IVO DE QUADROS JUNIOR
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA POR NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL – REJEIÇÃO: CONTROVÉRSIA DECIDÍVEL POR PROVA DOCUMENTAL E PROTOCOLOS ADMINISTRATIVOS - ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022) - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CARACTERIZADA – DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTO AO RECURSO AUTORAL INOVAÇÃO RECURSAL CARACTERIZADA - SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS DEVIDOS.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5033135-07.2024.8.08.0024

RECORRENTE/RECORRIDO: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO/RECORRENTE: IVO DE QUADROS JUNIOR

RELATOR:
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

PROJETO DE VOTO

DR.
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
- RELATOR

Recursos conhecidos por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA POR NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL – REJEIÇÃO: CONTROVÉRSIA DECIDÍVEL POR PROVA DOCUMENTAL E PROTOCOLOS ADMINISTRATIVOS - ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022) - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CARACTERIZADA – DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTO AO RECURSO AUTORAL INOVAÇÃO RECURSAL CARACTERIZADA - SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS DEVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. A parte autora ajuizou ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais, para que a Requerida forneça os materiais cirúrgicos, nos termos prescritos pelo médico, seguindo o plano terapêutico com os custeios dos valores do atendimento médico/hospitalar para aplicação do medicamento, ante a negativa administrativa da Ré.

2. Irresignada, a parte requerida interpôs recurso inominado na qual suscita preliminar de incompetência do Juizado por suposta necessidade de prova pericial; no mérito, defende a regularidade da recusa com base em auditoria/junta médica e nas normativas da ANS, e pugna pela inexistência (ou redução) de dano moral.

3. Já a parte Requerente interpôs recurso inominado na qual sustenta a necessidade da conversão de obrigação em perdas e danos, ante o descumprimento pela operadora de saúde da obrigação determinada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Definir: (i) se há necessidade de prova pericial a afastar a competência do JEC; (ii) se a negativa fundada em junta médica/ANS afasta a cobertura do tratamento prescrito; (iii) se há dano moral indenizável e se o quantum deve ser mantido, e (iv) se há inovação recursal ao incluir, nesta instância, pedido de conversão da obrigação em fazer em perdas e danos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. Inicialmente, a preliminar de ausência de incompetência do Juizado não merece prosperar. A controvérsia é jurídica e documental: há prescrição médica clara; negativa administrativa fundada em junta/auditoria; e troca de comunicações.

6. A aferição da ilicitude da recusa (e sua conformidade com o CDC/Lei 9.656/98/Lei 14.454/22) prescinde de prova técnica complexa. O Juizado pode julgar com base nos elementos já carreados (art. 355, I, CPC), como fez o juízo de origem. Portanto, rejeito a preliminar.

7. A RN 424/2017/ANS e a regulamentação da junta médica disciplinam mecanismos de regulação, não autorizam que a operadora imponha tratamento diverso sem base técnico-científica robusta, nem afastam o controle judicial de abusos.

8. A Lei 14.454/2022 positivou que o rol da ANS é referência básica, e o STJ consolidou que o plano não escolhe a terapêutica quando a doença é coberta e há indicação do médico assistente, especialmente quando não se oferecem alternativas terapêuticas equivalentes e viáveis ao paciente.

9.No caso, a recorrente limitou-se a invocar parecer de junta à distância/documental, sugerindo etapas e condicionantes genéricos, sem infirmar a fundamentação clínica constante da prescrição do médico assistente que acompanha o recorrido. Tal postura não satisfaz o dever de boa-fé e informação nem legitima a recusa.

10.A recusa injustificada de cobertura, sobretudo em contexto de dor crônica e necessidade de intervenção já indicada após insucesso de medidas conservadoras, agrava a aflição do beneficiário e excede mero inadimplemento contratual. Adoto integralmente o precedente indicado, específico sobre negativas em oncologia, cuja ratio se aplica à espécie quanto à abusividade da recusa e à indenização:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes. 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos . 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6 . Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, DJe 25/10/2024).

11. No tocante à fixação do
quantum
debeatur respectivo, a fim de se evitar o solipsismo judicial, é de rigor que, em toda mensuração o julgador leve em conta os montantes indenizatórios usualmente fixados pelos Sodalícios pátrios, mormente pelo Eg. TJES e pelas Turmas Recursais do PJES, em casos idênticos e análogos. Só assim poderá se escorar em precedentes que estratificam um padrão de avaliação minimamente objetivo e consistente.

12. Nisso empenhado, cito, apenas à guisa de exemplo, os v. arestos publicados por Câmaras Cíveis do Eg. TJES e por Turmas Recursais também de nosso estado, em situação muito similar a esta de que cuidam os presentes autos, observando uma variação entre R$3.000,00 e R$10.000,00. Eis as ementas dos. v. acórdãos, in verbis:

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE .
SESSÕES DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA.
REEMBOLSO. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS DA EXORDIAL PARA CONDENAR A P
ARTE RECORRIDA EM DANOS MORAIS NO VALOR DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS) . RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA
PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS FIXADOS EM 20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

(TJ-ES - Recurso Inominado Cível: 5000241-93 .2021.8.08.0052, Relator.: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES, Turma Recursal - 5ª Turma)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL . DIVERGÊNCIA DE PARECERES. REQUISIÇÃO FEITA POR CIRURGIÃO-DENTISTA QUE ACOMPANHA A PACIENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MINORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS. JUROS DE MORA. A PARTIR DA CITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO . 1. O parecer proferido por profissional que acompanha o paciente se sobrepõe ao proferido por aqueles que integram junta médica quando existe divergência entre eles. Precedentes. 2 . A Súmula Normativa n. 11 da ANS determinou que os procedimentos de natureza buco-maxilo-facial são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, quando solicitados por cirurgião-dentista devidamente habilitado no Conselho de Classe. No mesmo instrumento normativo, ficou estabelecido que não se poderia dar a negativa pelo fato de que o profissional solicitante não pertencer à rede da operadora. 3 . É pacífica a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça quanto ao reconhecimento da existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. 4.
Em atenção aos critérios definidos na jurisprudência, para quantificação da indenização por dano moral, quais sejam: a capacidade de amenização da dor sofrida pela vítima e de punição do causador do dano, de rigor a minoração do quantum indenizatório para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
5. Havendo obediência ao disposto no artigo 85, § 2º, do CPC/15, os percentuais e as bases de cálculo dos honorários sucumbenciais fixados não devem ser modificados. 6 . Em se tratando de responsabilidade contratual o termo inicial dos juros de mora deve ser a data da citação, no percentual de 1%, pela taxa Selic. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0024124-50 .2013.8.08.0048, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível)

VOTO/EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO JÁ INICIADO PELO PACIENTE. TERAPIA HIPERBÁRICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO DEMONSTRADOS. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA REQUERIDA. DANOS MATERIAIS DEVIDOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM EXORBITANTE. REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(1). Trata-se de Recurso Inominado interposto pela Requerida, ora Recorrente, em face de sentença que a condenou ao ressarcimento do valor pago pela Autora em relação ao procedimento negado pela operadora, no importe R$ 1.800,00, além do pagamento do montante de R$ 20.000,00 a título de danos morais. Em contrarrazões, pugna a Requerente, ora Recorrida, pelo não provimento do recurso.

(2). Verifica-se que a Recorrente alega a ausência de ilicitude na recusa de cobertura dispensada in casu, dada a ausência de previsão do referido tratamento no rol da ANS.

[...]

(8). Todavia, embora entenda que os fatos narrados pela Recorrida extrapolam o mero dissabor, o valor arbitrado a título de dano moral encontra-se dissonante da média apurada por esta Turma Recursal em casos análogos, devendo ser reduzido para o patamar de R$ 8.000,00 (oito mil reais), considerados os critérios de arbitramento da compensação por danos morais e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

(9). Em face dessas considerações, CONHEÇO do recurso e, no mérito, DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, apenas para
reduzir o quantum arbitrado a título de indenização por danos morais de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para R$ 8.000,00 (oito mil reais).
Ficam incólumes os demais capítulos da r. sentença, inclusive por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

(10). Sem condenação em custas ou honorários advocatícios (Enunciado nº 6 da Turma de Uniformização dos Juizados Especiais do Espírito Santo).

Voto servindo como ementa.

(TJ-ES - Recurso Inominado Cível: 5007323-76.2023.8 .08.0030, Relator.: GUSTAVO HENRIQUE PROCÓPIO SILVA, Turma Recursal - 2ª Turma)

13. Diante disto, e da situação vivenciada pela parte Requerente, entendo que o valor fixado na r. sentença objurgada de R$ 8.000,00 está consentânea com a dor e sofrimento passados pelo Requerente.

14. Quanto ao recurso interposto pela parte Requerente, não procede a tentativa de deslocar o debate para a conversão em perdas e danos, conforme pleiteado em sede recursal: tal pedido não integrou a inicial.

15. Neste ponto, importante assentar que em se tratando de demanda em trâmite perante os Juizados Especiais Cíveis, aplica-se a disciplina própria da Lei nº 9.099/95, marcada pelos princípios da simplicidade, celeridade, economia processual e informalidade (art. 2º), bem como pela mitigação de formalismos excessivos, razão pela qual poderia ser apresentada Emenda à Inicial até a realização de audiência de instrução e julgamento, conforme Enunciado 157 do FONAJE, que dispõe:

ENUNCIADO 157 – Nos Juizados Especiais Cíveis, o autor poderá aditar o pedido até o momento da audiência de instrução e julgamento, ou até a fase instrutória, resguardado ao réu o respectivo direito de defesa (nova redação – XXXIX Encontro – Maceió-AL).

16. Portanto, tem-se que o pedido de conversão de obrigação em fazer em danos materiais suscitado em sede recursal, configura
inovação recursal
e indevida ampliação do objeto da lide nesta instância, o que é vedado à luz do princípio da correlação e da proibição de supressão de instância (aplicação subsidiária do art. 1.013, §1º, do CPC à Lei 9.099/95).

17.Ademais, não fora apresentada nenhuma prova anexa ao Recurso de ID 14721709 que comprove as alegações do Requerente, necessário destacar que cabe ao juízo prolator da sentença, se for o caso, a conversão da obrigação em perdas e danos em sede de cumprimenot de sentença, acaso preenchidos os requisitos legais para tanto previstos nos artigos 499 a 501 do CPC.

14. Sem mais delongas, verifico que a r. sentença não merece reforma, eis que está em consonância com o entendimento deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo e suas Turmas do Colegiado Recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

15.DIANTE DO EXPOSTO,
CONHEÇO
OS RECURSOS INOMINADOS INTERPOSTOS E, NO MÉRITO
NEGO-LHES PROVIMENTO
, MANTENDO INCÓLUME A SENTENÇA PROFERIDA PELO JUÍZO
A QUO
.

CONDENO O RECORRENTE UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, OS QUAIS FIXO NO IMPORTE DE 20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, a teor do art. 55, da Lei 9.099/95. CONDENO O RECORRENTE IVO DE QUADROS JUNIOR EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, OS QUAIS FIXO NO VALOR DE R$ 1.000,00 (um mil reais), NA FORMA DO ART. 85,§ 8º DO CPC.

Tese de julgamento:

16. É abusiva a negativa de cobertura fundada em junta/auditoria que, sem fundamentação técnico-científica idônea e sem oferta de alternativa terapêutica equivalente e viável, impõe ao beneficiário tratamento não prescrito pelo médico assistente.

17. A recusa injustificada configura dano moral indenizável.

18. Configura inovação recursal o pedido de conversão em perdas em danos em sede recursal.

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Dispositivos relevantes citados:
Lei 9.656/1998; Lei 14.454/2022; art. 355, I e 1.013 §1º do CPC; ANS, RN 424/2017; art. 55 da Lei 9.099/95.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 2.137.002/SP.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

NATHALIA C. STEFENONI

Juíza Leiga

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pela Juiza Leiga, e o adoto como razoes da minha manifestação. E como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)