Tribunal: TJES
Processo: 0000516-48.2017.8.08.0059
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Assistência Judiciária Gratuita; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Pessoa Idosa; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-05-15

Ementa:
Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TRANSMISSIBILIDADE AOS HERDEIROS. MULTA DIÁRIA POR DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR. RECURSO PRINCIPAL DESPROVIDO. APELAÇÃO ADESIVA PARCIALMENTE PROVIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos de apelação interpostos contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de tratamento médico por operadora de plano de saúde, condenando-a ao pagamento de danos morais e extinguindo o processo, sem resolução do mérito, por perda do objeto ante o falecimento da autora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Cinge-se o recurso a verificar a abusividade da negativa de cobertura do
plano de saúde
; analisar a legitimidade da condenação em danos morais; e definir a transmissibilidade da multa diária por descumprimento da
liminar
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado pelo médico assistente para enfermidade coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa com base na ausência de previsão no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo.

4. A negativa indevida de cobertura, especialmente em situações de urgência e risco de vida, configura dano moral passível de indenização, conforme entendimento consolidado no STJ.

5. O direito à indenização por danos morais e o crédito decorrente de multa diária por descumprimento de decisão judicial são transmissíveis aos herdeiros, pois possuem natureza patrimonial.

6. Devida a cobrança das astreintes, conforme valores a serem apurados em fase de cumprimento de sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso da operadora de saúde desprovido. Apelação adesiva parcialmente provida.

Tese de julgamento:

1. A negativa abusiva de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente enseja condenação em danos morais, em casos de urgência e risco à vida.

2. A multa diária fixada por descumprimento de decisão judicial possui caráter patrimonial e é transmissível aos herdeiros da parte falecida.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998; CPC, arts. 537 e 85; Súmula 642/STJ.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1899424/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 13/12/2021; STJ, AgInt no REsp 1761086/SP, Rel. Min. Francisco Falcão, Segunda Turma, j. 23/11/2020; TJES, AI 0032571-26.2018.8.08.0024, Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, Quarta Câmara Cível, j. 18/03/2019.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000516-48.2017.8.08.0059

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS e outros

APELADO: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS e outros

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TRANSMISSIBILIDADE AOS HERDEIROS. MULTA DIÁRIA POR DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR. RECURSO PRINCIPAL DESPROVIDO. APELAÇÃO ADESIVA PARCIALMENTE PROVIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos de apelação interpostos contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de tratamento médico por operadora de plano de saúde, condenando-a ao pagamento de danos morais e extinguindo o processo, sem resolução do mérito, por perda do objeto ante o falecimento da autora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Cinge-se o recurso a verificar a abusividade da negativa de cobertura do
plano de saúde
; analisar a legitimidade da condenação em danos morais; e definir a transmissibilidade da multa diária por descumprimento da
liminar
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado pelo médico assistente para enfermidade coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa com base na ausência de previsão no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo.

4. A negativa indevida de cobertura, especialmente em situações de urgência e risco de vida, configura dano moral passível de indenização, conforme entendimento consolidado no STJ.

5. O direito à indenização por danos morais e o crédito decorrente de multa diária por descumprimento de decisão judicial são transmissíveis aos herdeiros, pois possuem natureza patrimonial.

6. Devida a cobrança das astreintes, conforme valores a serem apurados em fase de cumprimento de sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso da operadora de saúde desprovido. Apelação adesiva parcialmente provida.

Tese de julgamento:

1. A negativa abusiva de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente enseja condenação em danos morais, em casos de urgência e risco à vida.

2. A multa diária fixada por descumprimento de decisão judicial possui caráter patrimonial e é transmissível aos herdeiros da parte falecida.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998; CPC, arts. 537 e 85; Súmula 642/STJ.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1899424/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 13/12/2021; STJ, AgInt no REsp 1761086/SP, Rel. Min. Francisco Falcão, Segunda Turma, j. 23/11/2020; TJES, AI 0032571-26.2018.8.08.0024, Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, Quarta Câmara Cível, j. 18/03/2019.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, negar provimento ao recurso principal (Postal Saúde) e dar parcial provimento ao recurso adesivo (Silvio Fernando Seschini), nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
0000516-48.2017.8.08.0059

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SILVIO FERNANDO PIETRO SESCHINI, POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
Advogado do(a) APELANTE: HELIO SISCHINI DE CARLI - ES20849-A
Advogados do(a) APELANTE: FELIPE MUDESTO GOMES - MG126663-A, GEANE GRACIELA DOS REIS NARCISO - MG126566, MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR - MG114566-A
APELADO: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, SILVIO FERNANDO PIETRO SESCHINI
Advogado do(a) APELADO: HELIO SISCHINI DE CARLI - ES20849-A
Advogados do(a) APELADO: FELIPE MUDESTO GOMES - MG126663-A, GEANE GRACIELA DOS REIS NARCISO - MG126566, MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR - MG114566-A

VOTO

Como relatado, trata-se de recursos de apelação cível interpostos contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única de Fundão, ES, que, apreciando ação de obrigação de fazer ajuizada por
Rosalia Seschini
em desfavor da
Postal Saúde
, extinguiu o processo sem resolução do mérito por perda do objeto, ante o falecimento da autora, e condenou a operadora de saúde ao pagamento de danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões recursais,
a
Postal Saúde
sustenta,
em síntese, que
(i)
não existe cobertura contratual,
sendo que o rol da ANS não é exemplificativo
; e (ii)
não está obrigada a custear medicamento e tratamento realizado em desconformidade com as determinações previstas pela agência reguladora;
(iii) a simples negativa de autorização de atendimentos pelos planos de saúde não é passível de configurar abalo moral aos beneficiários
.

Em razões de apelo adesivo,
Silvio Fernando Pietro Seschini,
pugna pela majoração do
quantum
fixado a título de danos morais, bem como pelo arbitramento de multa diária por suposto descumprimento da liminar.

Pois bem.

C
ompulsando os autos, verifico que
a requerente
Rosalia Seschini
foi diagnosticada portadora da síndrome MIELODISPLASICA (CID 10 D46.7), apresentando anemia sintomática, doença de caráter permanente e evolutivo.

Conforme laudos médicos acostados à inicial, foi-lhe prescrito o medicamento “LENALIDOMIDA 10 MG”, a fim de impedir a evolução da doença para a fase de leucemia aguda, mas a cobertura do tratamento foi negada pela operadora de plano de saúde.

S
ustenta
a requerida,
em seu apelo, que o tratamento pretendido pela segurada não foi autorizado por não haver previsão no contrato, bem como que a limitação da cobertura contratual está vinculada aos procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS.

Em que pese as razões recursais, é certo que a operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las. Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM PALBOCICLIBE 125MG. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. I. REVELA-SE ABUSIVO O PRECEITO EXCLUDENTE DO CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO CLÍNICO, INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE, VOLTADO À CURA DE DOENÇA COBERTA. II. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS QUE TERÃO COBERTURA, MAS NÃO PODEM LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER UTILIZADO PELO PACIENTE. Dessa forma,
sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente.
III - O fato de o medicamento não constar do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de catálogo meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. lV - No caso específico do fármaco solicitado (palbociclibe), é imperioso registrar que a jurisprudência pátria, sobretudo após a sua aprovação pela ANVISA, vem chancelando a sua concessão pelos planos de saúde. V-Recurso desprovido. (TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRURGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. INDEFERIMENTO PELA JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO NO CONTRATO. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. APELAÇÃO IMPROVIDA. 1. Em que pese a ausência de comprovação da malignidade dos nódulos da apelada ou de urgência e emergência, o procedimento foi devidamente indicado pelo seu médico assistente como forma de prevenção de neoplasia maligna e tratamento, eis que a paciente já havia passado por seis intervenções (fl. 26), além de possuir histórico familiar da doença. 2. É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que,
havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
Precedentes. 3. Consolidado o entendimento de que rol estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, de forma que se demonstra abusiva a restrição imposta no contrato pela operadora do plano de saúde. 4. Apelação improvida. (TJES; Apl 0041407-95.2012.8.08.0024; Rel. Des. Subst. Jaime Ferreira Abreu; Julg. 12/02/2019; DJES 28/02/2019)

Nesse passo, é abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pela paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.

O fato de não constar no rol divulgado pela ANS não exclui a responsabilidade do plano de saúde de cobrir o
medicamento

ou
procedimento solicitado pelo médico, já que a lista é apenas exemplificativa e consta tão somente o básico que o plano de saúde deve oferecer, sendo inadmissível a alegação de que não haveria cobertura contratual,
conforme ente
n
dimento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
(AgInt no REsp 1899424/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 16/12/2021).

Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
(AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1886495/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2021, DJe 10/12/2021).

Portanto, hígida a sentença que, embora tenha extinto parte do processo sem resolução do mérito, por perda superveniente do objeto (falecimento da demandante), reconheceu a conduta ilícita e abusiva da negativa formalizada pela operadora de saúde.

Prossigo.

Especificamente quanto aos danos morais, é sabido que
a
lesão
extrapatrimonial
deve ser compensada apenas com fim de amenizar o abalo sofrido pela vítima, visto que
su
a reparação é impossível. Por outro lado, essa compensação serve também como punição ao ofensor, desestimulando-o para o cometimento de outras condutas da mesma natureza.

A
negativa de cobertura de forma indevida,
formalizada pela
requerida
a despeito da situação de emergência da autora,

decerto,
enseja
a
indenização pelos danos morais, principalmente quando
a
paciente
se
encontra
va
em situação de saúde delicada e o
medicamento
requerido era necessário à preservação da sua vida.

No caso dos autos,
o

quantum
fixado a título de danos morais,
de
R$ 1
0
.000,00 (
dez
mil reais), se apresenta justo e suficiente para a reparação
pretendida
,
eis que
guarda razoabilidade e proporcionalidade com a extensão dos danos causados à
genitora do apelante,
considerando ainda o caráter pedagógico do instituto.

Por oportuno, ressalto que o Enunciado Sumular n° 642 do STJ é expresso no sentido de que
o
direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória
.

Por derradeiro, razão assiste ao apelante adesivo quanto à necessidade de arbitramento de multa diária pelo descumprimento da liminar concedida nos autos – eis que a mora da operadora de saúde superou um mês e foi expressamente reconhecida pelas decisões de fls. 130/132 e fls. 155/158.

Na oportunidade, o valor das astreintes foi fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, limitado a 30 (trinta) dias-multa, e posteriormente majorado ao patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de novo descumprimento.

Ressalto que, em ações que envolvam direito à saúde, a multa por descumprimento de decisão judicial é transmitida de pleno direito aos herdeiros se sobrevier o falecimento da parte demandante, considerando a natureza patrimonial das
astreintes
, que não se confundem com o caráter personalíssimo do pedido principal de obrigação de fazer.

É esse o entendimento do Col. Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. FALECIMENTO DA AUTORA. PERDA DE OBJETO. SENTENÇA DE EXTINÇÃO – ART. 267, IV, DO CPC. IRRESIGNAÇÃO. PRETENSÃO PELA HABILITAÇÃO E COBRANÇA DE MULTA COMINATÓRIA. TRANSMISSIBILIDADE AOS HERDEIROS. CRÉDITO DE NATUREZA PATRIMONIAL, QUE NÃO APRESENTA O MESMO CARÁTER PERSONALÍSSIMO DA OBRIGAÇÃO DE FORNECER TRATAMENTO MÉDICO OU MEDICAMENTO. POSSIBILIDADE DE PROSSEGUIMENTO DA EXECUÇÃO PELOS SUCESSORES DA PARTE DEMANDANTE. I – Na origem, trata-se de ação objetivando compelir os réus à obrigação de fornecimento do medicamento . A ação foi julgada extinta sem resolução do mérito, por perda do objeto, em decorrência do falecimento superveniente da autora. Posteriormente, acolhendo os embargos de declaração opostos, com efeitos infringentes, a sentença foi modificada para decotar de seu teor a condenação à verba honorária. II – O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em via recursal, negou provimento ao recurso de apelação mantendo o quanto decidido nos aclaratórios infringentes. III – E plenamente possível o reconhecimento do direito dos sucessores ao recebimento do quantum devido a título de multa diária, visto que, segundo entendimento do STJ, nas demandas cujo objetivo é a efetivação do direito à saúde, a multa diária prevista no art . 461, §§ 4º a 6º, do CPC/1973 (correspondente ao art. 537 do CPC/2015), não se reveste da mesma natureza personalíssima que possui a pretensão principal, representando, em verdade, crédito patrimonial, de modo que é plenamente transmissível aos herdeiros, podendo ser por eles executada. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.139.084/SC, relator Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Órgão Julgador T1 – Primeira Turma, DJe 28/3/2019. IV – Outrossim, incabível à parte recorrente suscitar o óbice do art. 537, § 1º, do CPC, pois, além de configurar inovação recursal, tal dispositivo se aplica às multas vincendas, e não às multas vencidas, que constituem direito patrimonial transmissível aos sucessores. Aliás, tal argumento também atrai o disposto na Súmula n. 284/STF. V – Agravo interno improvido. (STJ – AgInt no REsp: 1761086 SP 2018/0209210-8, Relator.: Ministro FRANCISCO FALCÃO, Data de Julgamento: 23/11/2020, T2 – SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/11/2020)

P
elas razões expostas,
CONHEÇO

d
e ambos os re
curso
s para
NEGAR PROVIMENTO

à apelação
da Postal Saúde

e
DAR PARCIAL

PROVIMENTO

ao apelo adesivo de

Silvio Fernando Pietro Seschini,
a fim de condenar
a r
equerida ao pagamento das astreintes pelo descumprimento da tutela de urgência, em valor a ser definido em cumprimento de sentença.

Deixo de
major
ar
os honorários advocatícios
sucumbenciais
,
considerando que já foram fixados em percentual máximo pelo magistrado de origem
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 05.05.2025

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.