Tribunal: TJES
Processo: 5003008-27.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-11-07

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO EM LOCAL ÚNICO. INSUFICIÊNCIA PARA EVIDENCIAR PREJUÍZO NA DESCENTRALIZAÇÃO. EXIGÊNCIA DE CERTIFICAÇÃO ESPECÍFICA (BCBA/MESTRADO). INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL OU NORMATIVA. EXAME DE EXOMA. AUSÊNCIA DE PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DA ANS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio de terapias multidisciplinares em clínica conveniada, com exigência de certificação específica dos profissionais (ABA/BCBA), bem como a realização do exame genético de exoma, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora pode ser compelida a custear tratamento em uma única clínica conveniada; (ii) estabelecer se é legítima a exigência de certificação BCBA ou mestrado para a terapia ABA; (iii) determinar se a negativa de cobertura do exame de exoma foi abusiva diante da ausência de observância das diretrizes da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A recomendação médica de realização das terapias em local único para fins de integração interdisciplinar não é suficiente, nesta fase inicial, para evidenciar prejuízo pela descentralização do atendimento.

4. Não há previsão legal que restrinja a aplicação do método ABA apenas a profissionais com certificação internacional BCBA ou titulação de mestrado, bastando a habilitação regular conferida pelos conselhos de classe para o exercício profissional.

5. A negativa de cobertura do exame de exoma encontra amparo na Diretriz de Utilização nº 110 da ANS (RN nº 465/2021), pois o pedido foi formulado por neurologista pediátrico, especialidade não contemplada na normativa, o que afasta a alegação de abusividade da recusa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso provido.

Tese
s
de julgamento
:

1. A indicação médica de unificação das terapias em um único local não autoriza, por si só e em sede liminar, obrigar a operadora a custear tratamento em clínica específica, sendo suficiente a garantia de atendimento integral na rede credenciada.

2. A exigência de certificação BCBA ou titulação acadêmica para profissionais de terapia ABA não possui respaldo legal ou normativo no Brasil.

3. A recusa de cobertura do exame de exoma é legítima quando não preenchidas as diretrizes de utilização da ANS.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 296, 497 e 537, § 1º; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; RN/ANS nº 465/2021, art. 3º, II e DUT nº 110.

J
urisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5001331-30.2023.8.08.0000, 2ª Câmara Cível, j. 09.04.2024; TJES, AI nº 5000861-67.2021.8.08.0000, rel. Des. Fábio Clem de Oliveira; TJES, AI nº 5010701-67.2022.8.08.0000, rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 10.04.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003008-27.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. R. R. e outros

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO EM LOCAL ÚNICO. INSUFICIÊNCIA PARA EVIDENCIAR PREJUÍZO NA DESCENTRALIZAÇÃO. EXIGÊNCIA DE CERTIFICAÇÃO ESPECÍFICA (BCBA/MESTRADO). INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL OU NORMATIVA. EXAME DE EXOMA. AUSÊNCIA DE PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DA ANS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio de terapias multidisciplinares em clínica conveniada, com exigência de certificação específica dos profissionais (ABA/BCBA), bem como a realização do exame genético de exoma, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora pode ser compelida a custear tratamento em uma única clínica conveniada; (ii) estabelecer se é legítima a exigência de certificação BCBA ou mestrado para a terapia ABA; (iii) determinar se a negativa de cobertura do exame de exoma foi abusiva diante da ausência de observância das diretrizes da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A recomendação médica de realização das terapias em local único para fins de integração interdisciplinar não é suficiente, nesta fase inicial, para evidenciar prejuízo pela descentralização do atendimento.

4. Não há previsão legal que restrinja a aplicação do método ABA apenas a profissionais com certificação internacional BCBA ou titulação de mestrado, bastando a habilitação regular conferida pelos conselhos de classe para o exercício profissional.

5. A negativa de cobertura do exame de exoma encontra amparo na Diretriz de Utilização nº 110 da ANS (RN nº 465/2021), pois o pedido foi formulado por neurologista pediátrico, especialidade não contemplada na normativa, o que afasta a alegação de abusividade da recusa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso provido.

Tese
s
de julgamento
:

1. A indicação médica de unificação das terapias em um único local não autoriza, por si só e em sede liminar, obrigar a operadora a custear tratamento em clínica específica, sendo suficiente a garantia de atendimento integral na rede credenciada.

2. A exigência de certificação BCBA ou titulação acadêmica para profissionais de terapia ABA não possui respaldo legal ou normativo no Brasil.

3. A recusa de cobertura do exame de exoma é legítima quando não preenchidas as diretrizes de utilização da ANS.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 296, 497 e 537, § 1º; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; RN/ANS nº 465/2021, art. 3º, II e DUT nº 110.

J
urisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5001331-30.2023.8.08.0000, 2ª Câmara Cível, j. 09.04.2024; TJES, AI nº 5000861-67.2021.8.08.0000, rel. Des. Fábio Clem de Oliveira; TJES, AI nº 5010701-67.2022.8.08.0000, rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 10.04.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vitória/ES – Comarca da Capital, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória movida por

MURILO ROCHA RIBEIRO
, menor impúbere representado por sua genitora
FERNANDA ROCHA SILVA RIBEIRO
,

deferiu em parte a tutela provisória de urgência de natureza antecipada para determinar que a requerida/agravante
“autorize/cubra/custeie/forneça o seguinte tratamento: (I) Analise do Comportamento Aplicada - Terapia ABA com no mínimo 14 horas semanais, incluindo acompanhamento clínico 4 horas semanais, e em ambientes naturais 10 horas semanais; (II) Fonoaudiologia: Terapia com PROMPT - 3 horas por semana; (III)Terapia Ocupacional com Integração Sensorial - 3 horas por semana; (IV) Fisioterapia motora: Estimulação motora de força, equilíbrio e coordenação - 2 horas por semana, nos termos do laudo de ID nº 55734992, devendo ser realizado em clínica conveniada, bem como, exame de EXOMA, nos termos do laudo médico de ID nº 55735002, sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, por ora limitado a 60 (sessenta) dias/multa, a ser verificado a partir das 24 (vinte e quatro) horas, contadas da intimação desta, na forma do artigo 296, 497, 537, §1º, todos do CPC (Súmula nº 410/STJ).”

Em suas razões recursais (evento 12416248), a agravante aduz, em resumo, que: 1) a decisão recorrida foi proferida com premissas equivocadas, uma vez que a operadora vem cumprindo suas obrigações contratuais e legais; 2) o plano de saúde não pode ser compelido a custear tratamentos fora de sua rede credenciada, especialmente quando há prestadores aptos na rede própria; 3) inexiste comprovação da necessidade de que os profissionais que prestam atendimento ao agravado possuam certificações específicas, como mestrado ou credencial BCBA, pois a legislação aplicável não exige tais qualificações; 4) o exame de exoma não foi solicitado por profissional habilitado conforme as diretrizes da ANS, o que justificaria a negativa de cobertura; 5) a decisão desconsiderou a ausência de urgência/emergência, pois o tratamento já é realizado dentro das possibilidades contratuais; 6) a operadora não pode ser compelida a custear tratamentos futuros de maneira indeterminada, sob pena de violação do equilíbrio contratual e da segurança jurídica.

Em contrarrazões, o agravado sustenta, em suma: 1) a plena adequação da decisão agravada à legislação vigente, pois a medida limitou-se a determinar o custeio do tratamento em rede conveniada, sem impor reembolso ou clínica específica; 2) a inexistência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento de modo integrado, impondo ao menor deslocamento por quatro clínicas distintas, com agravamento do quadro clínico e regressão terapêutica; 3) a exigência da certificação BCBA limita-se à supervisora clínica, sendo respaldada por normas técnicas e jurisprudência do TJES; 4) o exame de Sequenciamento de Exoma foi prescrito por médico neurologista pediátrico, sendo obrigatória sua cobertura nos termos da Lei nº 14.454/2022; 5) a suspensão da liminar resultou na interrupção total do tratamento, violando frontalmente o direito à saúde da criança com deficiência.

A Procuradoria de Justiça, por meio de parecer, opinou pelo desprovimento do agravo de instrumento, afirmando que a decisão de 1º grau encontra-se em perfeita consonância com a Constituição Federal, legislação infraconstitucional (Leis nº 9.656/98, 12.764/12 e 14.454/22), o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, notadamente o REsp 1.712.163/SP e o EAREsp 1.889.704/SP, pontuando, ainda, que a suspensão da liminar compromete o tratamento de um menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível III de suporte, portador de deficiência, cuja proteção goza de prioridade absoluta.

Primeiramente, consigna-se que consta da narrativa inicial que:

O Autor, atualmente com 4 anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) no ano de 2023, nível III de suporte, evidenciado por déficits severos na reciprocidade social, comunicação verbal e não verbal, além de comportamentos restritivos e repetitivos e atrasos no desenvolvimento da linguagem. (...)

Para seu diagnóstico, foram prescritas terapias de Análise do Comportamento Aplicada (ABA)- Psicoterapia, Fonoaudiologia (Método PROMPT), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e Fisioterapia Motora/Psicomotricidade.

Quando a Requerida foi buscada para providenciar o tratamento prescrito, eis que o menor Requerente já era seu beneficiário, esta indicou uma série de clínicas credenciadas que não ofereciam o tratamento multidisciplinar completo, obrigando que o Requerente se dividisse em quatro clínicas distintas, localizadas em bairros distantes entre si e da sua residência.

Em razão do contexto narrado, a genitora do Autor buscou a Ré relatando que essa situação estava impedindo o trabalho integrado dos profissionais, bem como vinha causando sérios prejuízos ao tratamento do menor Autor, incluindo a regressão do desenvolvimento comunicativo e cognitivo-comportamental, aumento de comportamentos disruptivos e intensificação de estereotipias.

Informou que os impactos na rotina do menor Autor, tendo que se dividir diariamente em 4 clínicas, gerava deslocamentos excessivos, que funcionavam como "gatilhos" para crises de ansiedade, além de cansaço físico e psicológico que afetam o rendimento terapêutico e a sua qualidade de vida.

Ainda, destacou que ausência de um local único para o atendimento dificultava o caráter multidisciplinar essencial ao sucesso do tratamento, prejudicando a comunicação entre os profissionais envolvidos e a continuidade do plano terapêutico.

Também, informou ser a única responsável que tinha a possibilidade de acompanhar o menor nas terapias, não dispondo de automóvel próprio, sendo obrigada a utilizar transporte público- fato este que persiste até a presente data.

Assim, solicitou à Operadora Ré a autorização para que o tratamento do menor fosse realizado integralmente em uma única clínica com sistema de reembolso ou, na ausência dessa possibilidade, que a UNIMED providenciasse uma clínica conveniada capaz de atender às necessidades descritas. (...)

Diante de tal contexto, a Requerida autorizou o direcionamento do tratamento do Autor para a Clínica Brincar – Desenvolvimento Infantil, por meio do sistema de reembolso, reconhecendo a impossibilidade de dar continuidade ao tratamento da forma que se encontrava (4 clínicas distintas). As intervenções terapêuticas eram realizadas com base nos métodos PROMPT (fonoaudiologia), Análise do Comportamento Aplicada (ABA) e Terapia Ocupacional, todas essenciais ao seu desenvolvimento.(...)

Em maio deste corrente ano, a Ré ao submeter o Autor em uma reavaliação, desconsiderando a prescrição médica, autorizou parcialmente as terapias, mas, àquelas autorizadas, com sessões de tão somente 30 minutos e, ainda, recusou-se a custear a terapia de psicomotricidade em fisioterapia. (...)

Meses após, não bastasse a negativa de tratamento do modo prescrito e a alteração da prescrição do médico assistente do Autor, de forma abrupta e injustificada o Réu suspendeu o sistema de reembolso das terapias realizadas na Clínica Brincar.

Ato contínuo, redirecionou as terapias do Autor à Clínica Unidunitê, localizada no município da Serra/ES. Tal decisão foi tomada sem qualquer consulta prévia à família do Autor e sem garantir a continuidade dos cuidados terapêuticos por profissionais devidamente certificados.

Quando a genitora do Autor, zelando pelo melhor interesse de seu filho, solicitou as certificações dos profissionais da Clínica Unidunitê para verificar sua qualificação, a Requerida, ao invés de apresentar os documentos solicitados, alterou novamente o tratamento, encaminhando-o para a Clínica Integrar, localizada em Cariacica/ES.

Contudo, a referida clínica apenas oferta ao Autor o tratamento de fonoaudiologia. Ou seja, todas as demais terapias estão suspensas em razão de ausência de disponibilidade de uma clínica que oferte o tratamento do modo prescrito.

A genitora do Autor registrou inúmeros protocolos junto a Requerida, pleiteando uma reavaliação da sua má conduta, contudo, todas sem sucesso ou ignorados:

(...)

Assim, a família não tendo a quem recorrer, eis que o responsável em prover a saúde do menor se negou a fornecer do modo necessário, o ora Réu, para não agravar ainda mais a condição de saúde do Autor, arca atualmente com recursos próprios, a duras penas e com ajuda de familiares, uma única sessão semanal de Psicoterapia ABA junto a Clínica Brincar:

(...)

A interrupção das terapias realizadas na Clínica Brincar, somada a instabilidade e às mudanças frequentes impostas pelo Réu, resultou em grave regressão no quadro clínico do Autor, conforme detalhado no Relatório Médico e Relatórios Terapêuticos. Entre as consequências negativas verificadas, destacam-se:

(...)

Diante da evidente piora em sua condição, foi necessário que o Autor, que até então respondia positivamente apenas às intervenções terapêuticas, iniciasse tratamento medicamentoso com Risperidona, a fim de atenuar os sintomas agravados pela instabilidade no tratamento imposta pelo Réu.

Tal medida, conforme relatado pela médica psiquiatra responsável, poderia ter sido evitada caso as terapias fossem mantidas regularmente na Clínica Brincar:

(...)

O Médico Assistente do Autor, também relatou o agravamento ocasionado em razão das atitudes tomadas pela Requerida:

(...)

Diante do agravamento da condição do Autor, as terapias atualmente prescritas foram assim definidas:

(...)

Importante destacar, que a Clínica Brincar além de possuir profissionais altamente qualificados e certificados, detém disponibilidade para promover em favor do Autor todos os tratamentos prescritos, mantendo, dessa forma, a integração dos alvos terapêuticos interdisciplinar, que é extremamente necessário, como destacado pelo médico assistente:

(...)

A respeito da importância da “integração dos alvos terapêuticos interdisciplinar”, esta é destaque em Nota Técnica emanada pelo Poder Público, que também aponta a importância da frequência, do tempo de duração de 1 hora e a importância da multidisciplinariedade:

(...)

As constantes alterações promovidas pelo Réu, a restrição de terapias custeadas e a forma em que são custeadas, a ausência de clínicas credenciadas disponíveis para atendimento imediato na forma prescrita, não apenas interromperam a continuidade do tratamento, como também negligenciaram as necessidades específicas do Autor. Esses fatores agravam ainda mais sua condição clínica, comprometendo o desenvolvimento e a qualidade de vida do menor.

Em razão disso, não restou alternativa à família do Autor, senão buscar a tutela jurisdicional.

(...).

Pela documentação juntada à inicial, é possível constatar que a operadora do plano de saúde ora agravante autorizou os tratamentos ambulatoriais prescritos ao agravado (14 sessões de psicoterapia, 6 sessões de 30 minutos terapia ocupacional com integração sensorial, 3 sessões de fonoaudiologia pelo método prompt, 2 sessões de fisioterapia motora patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária e 2 sessões de fisioterapia motora retardo do desenvolvimento psicomotor).

A agravante também autorizou 6 sessões de 30 minutos terapia ocupacional com integração sensorial, que não discrepa da prescrição médica que indicou o total de três horas por semana (evento 55734992).

A auditoria médica da agravante somente foi desfavorável ao atendimento educacional especializado, diante da ausência de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde, bem como à solicitação de psicomotricidade em fisioterapia, pela ausência de código deste procedimento em fisioterapia, pelo rol da ANS, embora favorável à fisioterapia motora (evento 55736316 do processo de referência), a qual foi efetivamente mencionada na decisão agravada.

Embora a decisão agravada (ID 61614828) tenha determinado que a operadora de saúde custeasse integralmente, em clínica conveniada, o plano terapêutico prescrito ao menor, as terapias prescritas foram efetivamente autorizadas pela operadora.

O pedido do agravado na origem foi para que
“os tratamentos sejam todos direcionados para a Clínica Brincar Desenvolvimento Infantil, localizada na R. José Alexandre Buaiz, 190 - 12o andar, sala 1204 - Enseada do Suá, Vitória - ES, 29050-545, por meio de pagamento direto ao prestador, em valor integral”
).

Como assentado na decisão que deferiu o efeito suspensivo (ID 12445668), em que pese autorizado o reembolso de sessões no primeiro plano de cuidados, uma vez renovado, diante da indisponibilidade de atendimento no município de residência do menor, foi ofertada clínica em município limítrofe, sendo que, existindo rede credenciada, não há como impor à operadora o reembolso para atendimento em clínica específica não credenciada, inclusive a pretexto de unificar todos os tratamentos em um único local, que nem sempre é possível em razão da disponibilidade (cf. evento 12416248, fls. 15/22, que colaciona as telas sistêmicas com as solicitações do usuário e as respostas da operadora, assegurando os atendimentos nos moldes da norma regulamentadora).

A recomendação médica de realização das terapias em local único para fins de integração interdisciplinar (evento 55734992) não é suficiente, nesta fase inicial, para evidenciar o comprometimento do tratamento pela descentralização dos profissionais.

Além disso, o mesmo laudo médico, cuja observância determinou a r. decisão agravada, também exige a necessidade de intervenção por profissionais com mestrado em ABA ou certificado BCBA.

Quanto à exigida certificação, tal como venho decidindo em outros casos similares, a exemplo do agravo de instrumento nº 5001331-30.2023.8.08.0000, julgado pela Segunda Câmara Cível em 09/04/2024, existindo, na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração do método terapêutico prescrito ao beneficiário do plano de saúde, mostra-se desproporcional a exigência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento, evidenciando, nesses casos, a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada.

Consoante observou o eminente Desembargador Fábio Clem de Oliveira, em decisão liminar proferida nos autos do agravo de instrumento tombado sob o nº 5000861-67.2021.8.08.0000,
“não há nenhuma norma legal, de natureza ética ou disciplinar que restrinja o exercício das terapias pelo método ABA a profissionais com determinada certificação ou àqueles com título de mestrado ou doutorado”.

Mesmo registro foi feito nos autos do agravo de instrumento nº 5010701-67.2022.8.08.0000, pela eminente Desembargadora Eliana Junqueira Munhos Ferreira, que assinalou que
“em âmbito do território brasileiro, a certificação BCBA e registros e credenciais para a profissão de analista do comportamento não são obrigatórios, como se infere dos ofícios lavrados pelos Conselhos Federais de Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia”.

O referido agravo, julgado pela egrégia 4ª Câmara Cível em 10/04/2023, foi assim ementado (grifei):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA ESPECIALIZADA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. EXIGÊNCIA DE QUE OS PROFISSIONAIS DETENHAM CERTIFICADO BCBA – IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. (...)
os profissionais que atendem o infante devem cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências publicadas pela ABPMC. Não obstante, não há como exigir, ante a inexistência de obrigatoriedade no território brasileiro, que a equipe de psicoterapia credenciada à operadora de saúde detenha mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, como consta do laudo médico
. 3. Recurso parcialmente provido.

Em suma, nessa fase inicial cognitiva, considerando os elementos probatórios constantes dos autos, não constato nenhum indício de ilegalidade ou inobservância contratual por parte da agravante, que proporciona o tratamento ABA por profissionais qualificados, garantindo a assistência adequada ao agravado, nos moldes da regulamentação regente.

Assinala-se, por fim, que a negativa do exame de investigação molecular se deu em razão de não observância da Diretriz de Utilização – DUT nº 110, conforme resolução normativa da ANS nº 465, art. 3º, inciso II, porquanto o médico solicitante é especialista na área de pediatria – neurologia infantil, que não foi contemplada na referida DUT, que exige especialidade de neurologia, oncologia clínica, hematologista ou genética médica (evento 55735804 do processo de referência).

Assim, a princípio, a recusa da cobertura não se apresenta como abusiva ou arbitrária, mas sim fundada na regulamentação técnica vigente, que vincula a operadora de saúde, sendo ilegítima a imposição judicial para custeio sem o preenchimento dos requisitos ali estabelecidos.

Posto isso, conheço e dou provimento ao recurso para reformar a decisão agravada, diante da ausência de probabilidade de provimento do direito do agravado.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Des. Sérgio Ricardo de Souza:

acompanho a Relatoria.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 29.10.2025 a 04.11.2025:

Acompanho o E. Relator.