Tribunal: TJES
Processo: 5012637-51.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-11-27

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012637-51.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: NEIDES WAGEMACHER
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº 5012637-51.2024.8.08.0035

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: NEIDES WAGEMACHER

RELATOR: ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

Trata-se de Recurso Inominado interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença proferida pelo 1º Juizado Especial Cível de Vila Velha, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais movida por NEIDES WAGEMACHER. A demanda originária visava
compelir a operadora de saúde a autorizar a realização de exame de Ressonância Magnética Lombo-Sacral, além de buscar reparação por danos morais.

O juízo de primeiro grau acolheu os pedidos, condenando a recorrente a autorizar e custear o exame solicitado, sob pena de multa, e a pagar à recorrida a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. Fundamentou a decisão no reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura, com base nas normas do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de procedimento essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98.

Inconformada, a recorrente alega que sua conduta foi lícita, pois o contrato, firmado em 1996, não é regulamentado pela Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado, prevalecendo a ausência de cobertura expressa para o exame, em respeito ao princípio da autonomia da vontade e ao ato jurídico perfeito. Sustenta, assim, a inexistência de ato ilícito a justificar a obrigação de fazer e a condenação por danos morais, pugnando, subsidiariamente, pela redução do valor indenizatório.

É O BREVE RELATÓRIO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.

A questão central a ser dirimida consiste em verificar a legalidade da recusa da operadora de saúde em autorizar o exame de Ressonância Magnética Lombo-Sacral, prescrito à recorrida, com base em um contrato de plano de saúde celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/98 e não adaptado às suas regras.

A tese principal da recorrente, de que o contrato não se submete à Lei nº 9.656/98, está correta. Contudo, tal argumento, por si só, não é suficiente para validar a negativa de cobertura. A relação jurídica entre as partes é de consumo e, portanto, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, vigente desde 1990 e plenamente aplicável ao contrato firmado em 1996.

Nesse contexto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e sob a ótica da boa-fé objetiva. O contrato em análise (ID 15235789) prevê, em sua Cláusula VI, cobertura para patologias ortopédicas. Por outro lado, limita os serviços auxiliares de diagnóstico em sua Cláusula 6.3 a uma lista específica que não inclui o exame de ressonância magnética.

A exclusão de um procedimento diagnóstico indispensável para a investigação e tratamento de uma doença expressamente coberta pelo plano de saúde esvazia o próprio objeto do contrato. Tal cláusula se mostra abusiva, pois coloca a consumidora em desvantagem exagerada, tornando inócua a garantia de tratamento para a enfermidade contratada. Não cabe à operadora limitar as alternativas de diagnóstico e terapêutica prescritas pelo médico que assiste o paciente.

Quanto ao dano moral, a recusa indevida de cobertura não configura mero dissabor ou simples inadimplemento contratual. A conduta da recorrente agravou a situação de aflição e angústia da recorrida, pessoa idosa e portadora de quadro álgico, que se viu privada de um exame crucial para a continuidade de seu tratamento. A frustração da legítima expectativa de assistência à saúde em um momento de vulnerabilidade gera dano moral presumido (
in re ipsa
).

No tocante ao valor da indenização, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença mostra-se adequado e proporcional à extensão do dano, ao caráter pedagógico-punitivo da medida e à capacidade econômica das partes, sem implicar enriquecimento ilícito. Assim, não comporta redução.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
conheço do recurso e nego-lhe provimento
, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação.

Karine M. Prado

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR JOÃO BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)