Tribunal: TJES
Processo: 5038071-75.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-10-31

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS ESSENCIAIS. PROCEDIMENTO AUTORIZADO, MAS INSUMOS INDISPENSÁVEIS FORAM RECUSADOS. CONDUTA ABUSIVA. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL INEXISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

1.Recurso da Unimed Vitória contra sentença que a condenou a restituir à beneficiária o valor de R$ 28.500,00 referente ao pagamento particular de materiais cirúrgicos (RAFI com placa de bloqueio para úmero proximal), em virtude da negativa de cobertura sob o argumento de exclusão contratual por se tratar de plano não regulamentado.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Dever da operadora de plano de saúde de custear materiais cirúrgicos essenciais à realização de procedimento previamente autorizado.

2.1 Responsabilidade da operadora de saúde pela restituição de despesas médicas efetuadas pela paciente em razão da recusa indevida de cobertura contratual.

RAZÕES DE DECIDIR

3. Dever da operadora de plano de saúde de custear materiais cirúrgicos essenciais à realização de procedimento previamente autorizado.

2.1 Responsabilidade da operadora de saúde pela restituição de despesas médicas efetuadas pela paciente em razão da recusa indevida de cobertura contratual.

DISPOSITIVO E TESE

9.Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
A recusa de cobertura de materiais indispensáveis à realização de cirurgia previamente autorizada configura prática abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato, ensejando o dever de ressarcimento integral das despesas comprovadas, ainda que em plano não regulamentado.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, 14;

Lei nº 9.656/1998;

Lei nº 9.099/95, arts. 42, §1º, e 46.

Súmula 608 do STJ

Enunciado nº 11 das Turmas Recursais do Espírito Santo.

Jurisprudência relevante citada:

TJES – AC: 00011727420178080036

STJ – AgInt no REsp 1962572/SP

STJ – AgInt-AREsp 949.288/CE

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5038071-75.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: DULCIMAR CABRAL SCARDUA
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS ESSENCIAIS. PROCEDIMENTO AUTORIZADO, MAS INSUMOS INDISPENSÁVEIS FORAM RECUSADOS. CONDUTA ABUSIVA. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL INEXISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

1.Recurso da Unimed Vitória contra sentença que a condenou a restituir à beneficiária o valor de R$ 28.500,00 referente ao pagamento particular de materiais cirúrgicos (RAFI com placa de bloqueio para úmero proximal), em virtude da negativa de cobertura sob o argumento de exclusão contratual por se tratar de plano não regulamentado.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Dever da operadora de plano de saúde de custear materiais cirúrgicos essenciais à realização de procedimento previamente autorizado.

2.1 Responsabilidade da operadora de saúde pela restituição de despesas médicas efetuadas pela paciente em razão da recusa indevida de cobertura contratual.

RAZÕES DE DECIDIR

3. Dever da operadora de plano de saúde de custear materiais cirúrgicos essenciais à realização de procedimento previamente autorizado.

2.1 Responsabilidade da operadora de saúde pela restituição de despesas médicas efetuadas pela paciente em razão da recusa indevida de cobertura contratual.

DISPOSITIVO E TESE

9.Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
A recusa de cobertura de materiais indispensáveis à realização de cirurgia previamente autorizada configura prática abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato, ensejando o dever de ressarcimento integral das despesas comprovadas, ainda que em plano não regulamentado.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, 14;

Lei nº 9.656/1998;

Lei nº 9.099/95, arts. 42, §1º, e 46.

Súmula 608 do STJ

Enunciado nº 11 das Turmas Recursais do Espírito Santo.

Jurisprudência relevante citada:

TJES – AC: 00011727420178080036

STJ – AgInt no REsp 1962572/SP

STJ – AgInt-AREsp 949.288/CE

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5038071-75.2024.8.08.0024

RECORRENTE:UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: DULCIMAR CABRAL SCARDUA

JUIZ SENTENCIANTE: DRA. FABRÍCIA BERNARDI GONÇALVES

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS ESSENCIAIS. PROCEDIMENTO AUTORIZADO, MAS INSUMOS INDISPENSÁVEIS FORAM RECUSADOS. CONDUTA ABUSIVA. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL INEXISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

1.Recurso da Unimed Vitória contra sentença que a condenou a restituir à beneficiária o valor de R$ 28.500,00 referente ao pagamento particular de materiais cirúrgicos (RAFI com placa de bloqueio para úmero proximal), em virtude da negativa de cobertura sob o argumento de exclusão contratual por se tratar de plano não regulamentado.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Dever da operadora de plano de saúde de custear materiais cirúrgicos essenciais à realização de procedimento previamente autorizado.

2.1 Responsabilidade da operadora de saúde pela restituição de despesas médicas efetuadas pela paciente em razão da recusa indevida de cobertura contratual.

RAZÕES DE DECIDIR

3. Dever da operadora de plano de saúde de custear materiais cirúrgicos essenciais à realização de procedimento previamente autorizado.

2.1 Responsabilidade da operadora de saúde pela restituição de despesas médicas efetuadas pela paciente em razão da recusa indevida de cobertura contratual.

DISPOSITIVO E TESE

9.Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
A recusa de cobertura de materiais indispensáveis à realização de cirurgia previamente autorizada configura prática abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato, ensejando o dever de ressarcimento integral das despesas comprovadas, ainda que em plano não regulamentado.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, 14;

Lei nº 9.656/1998;

Lei nº 9.099/95, arts. 42, §1º, e 46.

Súmula 608 do STJ

Enunciado nº 11 das Turmas Recursais do Espírito Santo.

Jurisprudência relevante citada:

TJES – AC: 00011727420178080036

STJ – AgInt no REsp 1962572/SP

STJ – AgInt-AREsp 949.288/CE

RELATÓRIO

Em síntese, a Recorrida ajuizou Ação Indenizatória c/c Obrigação de Fazer, alegando que solicitou à operadora de saúde autorização para a realização de procedimento cirúrgico, qual seja, tratamento cirúrgico por RAFI (Redução Aberta e Fixação Interna) com placa de bloqueio para úmero proximal, bem como a liberação dos materiais necessários. A Recorrente, UNIMED VITÓRIA, negou, inicialmente, a liberação dos referidos materiais, motivando a ação.

Posteriormente, a cirurgia foi autorizada, mas a Ré manteve a negativa de custeio dos materiais. Diante da imprescindibilidade e urgência, a Autora efetuou o pagamento integral dos insumos, postulando em juízo a restituição da quantia despendida a título de danos materiais e a correlata indenização por danos morais.

Em sua defesa, a operadora alegou a ausência de cobertura contratual para os materiais solicitados, aduzindo que o plano da beneficiária é anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, devendo prevalecer as cláusulas de exclusão contratualmente previstas.

O juízo sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

Em face do exposto, declaro resolvido o mérito da pretensão deduzida nestes autos, com fundamento no artigo 487, I do CPC, e julgo procedente os pedidos iniciais da seguinte forma:

1) Julgo procedente o pedido autoral e, em consequência, condeno a Requerida UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a restituir à Autora DULCIMAR CABRAL SCARDUA o valor pago pelo material cirúrgico, no valor de R$ 28.500,00 (vinte e oito mil e quinhentos reais), corrigido monetariamente, desde a data do desembolso, qual seja, 08-11-2024 e juros a partir da citação.

2) Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Irresignada com o
decisum
, a Unimed Vitória Cooperativa De Trabalho Médico interpôs Recurso Inominado (ID.45219294). A Recorrente sustenta a regularidade de sua conduta e defende a ausência de cobertura contratual para os materiais, sob o argumento de que o plano de saúde é não regulamentado (contratado em 24/10/1994, anterior à Lei nº 9.656/98). Subsidiariamente, a Recorrente argui a insuficiência probatória quanto ao efetivo desembolso da quantia, defendendo que a nota fiscal isolada não comprova o pagamento, sendo indispensável o respectivo comprovante. Por tais razões, pleiteia a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos autorais.

VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Inicialmente, salienta-se que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao compulsar dos autos, em que pese a negativa de cobertura dos materiais, se justifica no fato de o plano ser anterior à Lei 9.656/98 (plano não regulamentado) e de haver cláusula contratual de exclusão (próteses e órteses de qualquer natureza) não prosperar.

Conforme a jurisprudência consolidada, os contratos de plano de saúde, mesmo não regulamentados, devem observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, e a exclusão de coberturas essenciais ao tratamento da saúde do consumidor não é autorizada.

O plano de saúde não pode intervir na conduta médica. Cabia ao médico assistente a indicação da melhor opção e dos meios necessários para o tratamento, sendo ele o conhecedor das condições da paciente. A recusa em custear os materiais necessários para a realização da cirurgia contraria a própria natureza do contrato de serviço de assistência à saúde e nega a sua função social.

A sentença foi clara ao determinar que o plano de saúde deve cobrir os meios necessários para o restabelecimento da saúde, mesmo que importem em métodos mais avançados. A negativa de cobertura pela operadora, sob o argumento de que os materiais não estavam cobertos por se tratar de plano não regulamentado, foi considerada uma prática contrária ao direito e à boa-fé, sendo, portanto, ilegal.

Dessa forma, a condenação da Recorrente à restituição do valor pago pelo material cirúrgico, no importe de R$ 28.500,00 (vinte e oito mil e quinhentos reais), está em consonância com o entendimento legal e jurisprudencial e merece ser mantida.

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

A não autorização para custear os materiais necessários para a cirurgia vai contra a própria natureza do contrato de serviço de assistência à saúde. Ademais, ao aderir ao plano ou seguro-saúde, o consumidor é obrigado a assinar um contrato de adesão e, portanto, não tem qualquer opção de discutir as cláusulas impostas.

No caso em tela, é inaceitável o plano de saúde não custear os materiais necessários para a realização da cirurgia. Entender o contrário, seria, sobretudo, negar a função social do contrato, principalmente em se tratando de relação de consumo e prestação de serviço de assistência à saúde.

Dessa forma, tais normas e princípios fundamentais, no caso em julgamento, não foram observados pela Requerida, representando, a sua negativa de cobertura uma prática contrária ao direito, de modo que é procedente, o pedido de restituição do valor pago pelo material cirúrgico no valor de R$ 28.500,00 (vinte e oito mil e quinhentos reais).

Por conseguinte, devida a condenação da recorrente ao ressarcimento integral das despesas médicas obtidas pelo recorrido. Nesse âmbito, importa destacar que a Nota Fiscal é documento idôneo que comprova a realização e pagamento do procedimento médico de forma particular pelo recorrido, conforme entendimento deste e. Tribunal de Justiça:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO DPVAT. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PRESENÇA DE PROVAS DE RESSARCIMENTO DO MONTANTE PRETENDIDO. JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA DESDE A DATA DO EFETIVO DESEMBOLSO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA 1) De acordo com o previsto no art. 3º, da Lei 6.194 /74, assegura-se à vítima de acidente de trânsito o reembolso, no valor de até R$2.700,00 (dois mil e setecentos reais), pelas despesas médico-hospitalares, desde que devidamente comprovadas. 2) No se refere a ressarcimento de despesas médico-hospitalares, a lei não estabelece critérios e formalidades para a documentação a ser apresentada pelo segurado com a finalidade de comprovar as despesas médicas reembolsáveis, sendo suficiente a apresentação de notas fiscais que guardem relação com os danos sofridos. 3) In casu, o autor juntou aos autos documentação médica e notas fiscais de compra de medicamentos que possuem relação com o sinistro, fazendo jus, portanto, ao reembolso requerido. 4) Este Egrégio Tribunal de Justiça pratica o entendimento de que o termo inicial de incidência de correção monetária, nos casos de pagamento de indenização do seguro DPVAT, relativamente às despesas de assistência médica e suplementares, é a data do efetivo desembolso pelo segurado. Jurisprudência. 5) Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-ES - AC: 00011727420178080036, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 02/05/2022, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/05/2022).

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
dos recursos interpostos e
NEGO-LHES PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, condeno ambas as recorrentes ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)