Tribunal: TJES
Processo: 5007630-76.2023.8.08.0047
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-05-27

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E SÍNDROME DE DOWN. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO FORA DA REDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) fora da rede credenciada, em clínica situada no município de São Mateus/ES, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), em favor de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Down e epilepsia. A operadora alegou ter indicado rede credenciada no município de Linhares/ES e defendeu a ausência de responsabilidade civil e de dever indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio do tratamento fora da rede credenciada diante da inexistência de clínica habilitada no município de residência do beneficiário; (ii) verificar se estão presentes os pressupostos para a condenação por danos morais decorrentes da recusa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A inexistência de clínica credenciada apta a oferecer o tratamento prescrito no município de residência do beneficiário, especialmente diante das peculiaridades do quadro clínico e da necessidade de sessões frequentes, justifica o custeio do tratamento por profissional não credenciado, conforme entendimento consolidado no STJ.

O deslocamento diário de aproximadamente 83,3 km entre São Mateus/ES e Linhares/ES representa risco e ônus desproporcionais à criança beneficiária, prejudicando a eficácia terapêutica e afrontando o princípio da dignidade humana.

A recusa da operadora em autorizar o tratamento fora da rede não configura, por si só, abalo moral indenizável, tratando-se de mero descumprimento contratual, sem demonstração de prejuízo extraordinário à esfera íntima do beneficiário, em consonância com a jurisprudência do STJ.

Diante do parcial provimento do apelo, não incide a majoração de honorários recursais prevista no §11 do art. 85 do CPC/2015.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento indicado por profissional habilitado fora da rede credenciada quando inexistir, no município de residência do beneficiário, estabelecimento ou profissional apto a executá-lo.

O deslocamento intermunicipal diário de criança com TEA e Síndrome de Down, para fins terapêuticos, configura medida desproporcional e contrária ao princípio da dignidade da pessoa humana.

A recusa de cobertura contratual pelo plano de saúde, por si só, não enseja indenização por danos morais, salvo demonstração de prejuízo à integridade psíquica ou física do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, III; CPC/2015, art. 85, §11; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 256/2022, art. 10.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 30.10.2023, DJe 09.11.2023; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 2.110.115/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 12.06.2023, DJe 19.06.2023; STJ, AgInt no AREsp 2054722/CE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 08.04.2024, DJe 19.04.2024; TJ-DF, Ap. Cív. 0711946-57.2022.8.07.0010, Rel. Des. Fabrício Fontoura Bezerra, j. 13.03.2024; TJ-GO, Ap. Cív. 5363919.14.2023.8.09.0051, Rel. Des. Desclieux Ferreira da Silva Júnior.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5007630-76.2023.8.08.0047

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA. e outros

APELADO: S. G. D. A. e outros

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E SÍNDROME DE DOWN. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO FORA DA REDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) fora da rede credenciada, em clínica situada no município de São Mateus/ES, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), em favor de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Down e epilepsia. A operadora alegou ter indicado rede credenciada no município de Linhares/ES e defendeu a ausência de responsabilidade civil e de dever indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio do tratamento fora da rede credenciada diante da inexistência de clínica habilitada no município de residência do beneficiário; (ii) verificar se estão presentes os pressupostos para a condenação por danos morais decorrentes da recusa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A inexistência de clínica credenciada apta a oferecer o tratamento prescrito no município de residência do beneficiário, especialmente diante das peculiaridades do quadro clínico e da necessidade de sessões frequentes, justifica o custeio do tratamento por profissional não credenciado, conforme entendimento consolidado no STJ.

O deslocamento diário de aproximadamente 83,3 km entre São Mateus/ES e Linhares/ES representa riscos e ônus desproporcionais à criança beneficiária, prejudicando a eficácia terapêutica e afrontando o princípio da dignidade humana do consumidor.

A recusa da operadora em autorizar o tratamento fora da rede não configura, por si só, abalo moral indenizável, tratando-se de mero descumprimento contratual, sem demonstração de prejuízo extraordinário à esfera íntima do beneficiário, em consonância com a jurisprudência do STJ.

Diante do parcial provimento do apelo, não incide a majoração de honorários recursais prevista no §11 do art. 85 do CPC/2015.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento indicado por profissional habilitado fora da rede credenciada quando inexistir, no município de residência do beneficiário, estabelecimento ou profissional apto a executá-lo.

O deslocamento intermunicipal diário de criança com TEA e Síndrome de Down, para fins terapêuticos, configura medida desproporcional e contrária ao princípio da dignidade da pessoa humana.

A recusa de cobertura contratual pelo plano de saúde, por si só, não enseja indenização por danos morais, salvo demonstração de prejuízo à integridade psíquica ou física do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, III; CPC/2015, art. 85, §11; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 256/2022, art. 10.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 30.10.2023, DJe 09.11.2023; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 2.110.115/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 12.06.2023, DJe 19.06.2023; STJ, AgInt no AREsp 2054722/CE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 08.04.2024, DJe 19.04.2024; TJ-DF, Ap. Cív. 0711946-57.2022.8.07.0010, Rel. Des. Fabrício Fontoura Bezerra, j. 13.03.2024; TJ-GO, Ap. Cív. 5363919.14.2023.8.09.0051, Rel. Des. Desclieux Ferreira da Silva Júnior.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que compõem a Terceira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, por maioria, CONHECER do recurso de apelação e, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto divergente.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

DATA DA SESSÃO:
25
/03/2025

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (RELATOR):-

A operadora de saúde
SAMP – ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
interpôs recurso de apelação em face da r. sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de São Mateus (evento nº 10680113), que, na ação ordinária movida pelo menor
S
.
G. D. A.
, julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar que a requerida forneça autorização integral para o tratamento com a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em favor do autor, em clínica localizada na cidade de São Mateus/ES, conforme prescrição médica de 10 (dez) horas semanais (Laudo Id. n.º 48021313), bem como condenou a demandada ao pagamento de danos extrapatrimoniais (morais), no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), com incidência de juros de mora a contar da citação, pelo índice da Taxa Selic, a teor do disposto no artigo 406 do Código Civil, vedada a cumulação com correção monetária.

Nas razões recursais apresentadas no evento nº 10680127, em resumo, a recorrente alega que:
(I)
é ilegítima para figurar no polo passivo desta ação, uma vez que a parte apelada “é beneficiária do plano de saúde da PREMIUM SAÚDE, enquanto a SAMP, ora apelante, apenas disponibiliza sua rede credenciada aos beneficiários da Premium no intuito de oferecer uma maior gama de profissionais e proporcionar melhor experiência ao consumidor” (fl. 05);
(
I
I)
“a disponibilização de atendimento em região limítrofe é lícita e, prevista na RN 566/2022 da ANS” (fl. 07);
(III)
não praticou nenhum ato ilícito que justifique sua condenação ao pagamento de danos morais; e que
(IV)
caso mantida, a compensação por danos morais deve ser reduzida, pois desproporcional.

Em sede de contrarrazões acostadas no evento nº 10680132, o apelado pugna pelo desprovimento do apelo.

Parecer lançado pela douta Procuradoria de Justiça no evento nº 11221906, pela manutenção da r. sentença de primeiro grau.

É o relatório. Solicito dia para julgamento, cumpra-se a determinação do art. 934 do CPC.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (RELATOR):-

Conforme relatado, a operadora de saúde
SAMP – ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
interpôs recurso de apelação em face da r. sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de São Mateus (evento nº 10680113), que, na ação ordinária movida pelo menor
S
.
G. D. A.
, julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar que a requerida forneça autorização integral para o tratamento com a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em favor do autor, em clínica localizada na cidade de São Mateus/ES, conforme prescrição médica de 10 (dez) horas semanais (Laudo Id. n.º 48021313), bem como condenou a demandada ao pagamento de danos extrapatrimoniais (morais), no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), com incidência de juros de mora a contar da citação, pelo índice da Taxa Selic, a teor do disposto no artigo 406 do Código Civil, vedada a cumulação com correção monetária.

Nas razões recursais apresentadas no evento nº 10680127, em resumo, a recorrente alega que:
(I)
é ilegítima para figurar no polo passivo desta ação, uma vez que a parte apelada “é beneficiária do plano de saúde da PREMIUM SAÚDE, enquanto a SAMP, ora apelante, apenas disponibiliza sua rede credenciada aos beneficiários da Premium no intuito de oferecer uma maior gama de profissionais e proporcionar melhor experiência ao consumidor” (fl. 05);
(II)
“a disponibilização de atendimento em região limítrofe é lícita e, prevista na RN 566/2022 da ANS” (fl. 07);
(III)
não praticou nenhum ato ilícito que justifique sua condenação ao pagamento de danos morais; e que
(IV)
caso mantida, a compensação por danos morais deve ser reduzida, pois desproporcional.

De início, deve ser rejeitada a alegação de ilegitimidade passiva da ora recorrente, pois, ainda que o plano de saúde do autor tenha sido comercializado pela Premium Saúde Eireli – ME, a prestação de serviços de saúde é realizada de forma conjunta com a
SAMP
, o que inclusive se denota da “carteirinha virtual” juntada no evento nº 10679745, na qual resta estampada a logomarca desta.

Superado o ponto, deve-se ressaltar que o objeto da presente ação não tangencia questão referente à imprescindibilidade ou não do tratamento que foi prescrito ao autor. No caso, o que se discute, é a disponibilidade de recursos humanos da operadora de saúde para oferecer tal tratamento, reputados insuficientes pela parte requerente.

Em sede de defesa, a recorrente comprova por meio do documento acostado no evento nº 10679768, a disponibilização do tratamento na cidade de Linhares, a qual, embora não integre a região de saúde de São Mateus
1
, cuida-se de município limítrofe no qual é possível a oferta dos serviços no caso de indisponibilidade ou inexistência do prestador no local de residência do contratante, conforme disciplinado pela Resolução Normativa nº 566/2022, da ANS, nos seguintes moldes:

Seção II

Da Garantia de Atendimento na Hipótese de Indisponibilidade ou Inexistência de Prestador no Município Pertencente à Área Geográfica de Abrangência e à Área de Atuação do Produto

Subseção I

Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Subseção II

Da Inexistência de Prestador no Município

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Art. 6º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XVII do art. 3º.

Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

De acordo com referida normativa, é lícita a oferta do tratamento também em município limítrofe, garantido o transporte do beneficiário ao prestador.

Não se discute que o mais confortável para o menor seria a oferta do atendimento que ela necessita em local próximo ao seu local de residência. No entanto, o tratamento oferecido pela operadora de saúde no caso sob análise, em município limítrofe, não configura descumprimento contratual, tampouco justifica a imposição do custeio do atendimento por profissionais não conveniados.

A orientação ora adotada encontra respaldo na jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça,
in verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REGIÃO SAÚDE. EXCEPCIONALIDADE NÃO VERIFICADA. CUSTEIO INTEGRAL EM REDE NÃO CREDENCIADA. INDEVIDO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA.
1. O agravante pretende realizar seu tratamento no município de Guarapari. Entretanto, na ausência de clínicas conveniadas à recorrida no referido município, o consumidor foi direcionado para clínicas em municípios limítrofes, quais sejam de Vitória, Vila Velha, Serra ou Cariacica, os quais também se encontram na mesma região de saúde da qual faz parte o município de Guarapari.
2. Notadamente, conforme inclusive fora tratado no julgamento do REsp n. 1.286.133/MG, quando o consumidor opta por formalizar contrato de plano de saúde, está, via de consequência, também optando pelos médicos e clínicas a ele credenciados, situação que apenas é mitigada em hipóteses excepcionalíssimas. 3. A jurisprudência do c. STJ dispõe que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
4. Considerando a existência de clínica credenciada disponível para o atendimento do recorrente, por exemplo, em Vila Velha, e que a distância entre esse município e o seu domicílio (Guarapari) é de, aproximadamente, 52 km (cinquenta e dois quilômetros), isto é, cerca de uma de hora de transporte, entendo que o caso concreto ora em análise não configura a excepcionalidade necessária para que o agravante permaneça realizando o tratamento médico necessário em seu domicílio, fora da rede credenciada mediante o reembolso pelo plano de saúde recorrido.
5. Recurso de agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado. Decisão mantida.(TJES; Classe: Agravo de Instrumento 5012303-59.2023.8.08.0000; Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL; Relator: Desembargador MARCOS VALLS FEU ROSA; Sessão de Julgamento: 24/07/2024)

Nesse contexto, afastada a ilicitude imputada à requerida, merece reforma a r. sentença de primeiro grau a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

Posto isso,
CONHE
ÇO
do recurso de apelação cível interposto e, no mérito,
D
OU-
LHE PROVIMENTO
para julgar improcedente a pretensão autoral.

Inverto os ônus sucumbenciais. Suspensa a exigibilidade das verbas em razão da gratuidade da justiça concedida ao requerente.

É como voto.

*

VOTO DIVERGENTE

O SR. DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA:-

Eminentes pares.

Após atenta leitura do voto lançado pelo eminente Relator, peço vênias para apresentar posicionamento divergente, conforme as razões a seguir explanadas.

A questão posta nos autos se cinge em aferir se a operadora de plano de saúde apelante deve ser obrigada a autorizar o integral tratamento com a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em favor do apelado, em clínica localizada na cidade de São Mateus/ES, conforme prescrição médica, referente a 10 (dez) horas semanais, bem como se deve suportar a condenação ao pagamento de danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

O eminente Relator deu provimento ao apelo interposto para julgar improcedentes as pretensões autorais por entender que o tratamento ofertado ao apelado, em Município limítrofe ao que reside, não configura descumprimento contratual e tampouco justifica a imposição de custeio do atendimento por profissionais não conveniados.

Inicialmente, destaca-se que o plano de saúde apelante sustenta que autorizou o tratamento pretendido pelo apelado junto à sua rede credenciada, em Linhares/ES, região limítrofe, que é lícita e fundamentada na RN 566/2022 da ANS, de modo que não pode ser obrigada a custear o tratamento em rede não credenciada.

Dito isso, destaca-se que a deficiência comportamental que acomete o infante/apelado, com 09 anos de idade – Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Síndrome de Down, com deficit nas áreas de sócio comunicação, desordens sensoriais e comportamentos restritivos, ocorrendo associação com epilepsia, – exige a realização de Terapia pelo Método ABA, por 10 horas semanais, com psicologia,fonoaudiologia 2 vezes por semana (sessões com duração média de 50 minutos a 1 hora), terapia ocupacional neurossensorial 2 vezes por semana (sessões com duração média de 50 minutos a 1 hora), apoio neuro psicopedagógico 2 vezes na semana (sessões com duração média de 50 minutos a 1 hora), associado ao seguimento neuropediátrico regular.

Destaca-se, ainda, que o tratamento referido foi indicado por médica assistente, com especialidade em neurologia infantil, ao registrar que o apelado já realizou terapias convencionais por anos, sem resposta terapêutica.

A operadora do plano de saúde apelante, não trouxe nenhuma prova que demonstrasse a existência de clínica credenciada no Município de São Mateus, onde reside o infante/apelado, apta a realizar o tratamento nos termos prescritos, ônus que lhe incumbia.

Ao contrário, a apelante somente disponibilizou rede credenciada no Município de Linhares/ES.

Cumpre ressaltar que nem sempre se mostra possível a disponibilização de clínicas ou especialidades médicas credenciadas nas proximidades da residência dos beneficiários de plano de saúde, principalmente daqueles que vivem distantes dos grandes centros urbanos, sendo razoável, em princípio, a ideia de tratamento do paciente em Municípios próximos ou limítrofes ao que reside o paciente.

No entanto, no caso dos autos, em que se trata de criança com 09 anos de idade, acometida por quadro de TEA e Síndrome de Down, associados a epilepsia, que comprometem seu desenvolvimento de socialização e comunicação, desordens sensoriais e comportamentos restritivos, o deslocamento de, aproximadamente 83,3km e 1h30min de viagem (São Mateus a Linhares) representa risco à sua integridade física e psíquica, devendo ser considerando, ainda, que o tratamento deve ser feito quase diariamente, dificultando ou mesmo comprometendo a sua própria eficácia.

Assim, o tratamento ofertado pela apelante distancia-se do princípio da dignidade humana (art. 5º, III, da CF) pois submeteria uma criança com quadro de saúde delicado a um longo deslocamento intermunicipal diário, que pode interferir negativamente em seu tratamento.

A jurisprudência do c. STJ também já se manifestou quanto a possibilidade de custeio integral do tratamento fora da rede credenciada quando não houver profissionais conveniados na localidade:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.
[...] No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes [...].
(EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023).

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.
[...] O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
. 4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

A determinação de reembolso integral nos termos do art. 10° da RN n° 56/2022 da ANS
2
, em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o 2 atendimento ao beneficiário e a impossibilidade do paciente se locomover a município limítrofe, também encontra amparo nos seguintes precedentes: AgInt no REsp n.11.969.846/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/9/2023, DJe de 20/9/2023; REsp n. 2.061.703/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/8/2023, DJe de 10/8/2023; AgInt no AREsp n. .110.115/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJede 19/6/2023.

Assim, diante da indisponibilidade de estabelecimento ou profissional com a capacidade para o tratamento indicado na localidade em que reside o menor apelado, deve ser mantida a obrigação imposta ao plano de saúde recorrente, no sentido de autorizar o tratamento com a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em favor do apelado, em clínica localizada na cidade de São Mateus/ES, conforme prescrição médica.

Por outro lado, com relação à condenação ao pagamento de danos morais, a jurisprudência do c. STJ entende que “
o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente”
(STJ - AgInt no AREsp: 2054722 CE 2022/0012374-4, Relator.: Ministro Raul Araújo, Data de Julgamento: 08/04/2024, T4 - Quarta Turma, Data de Publicação: DJe 19/04/2024).

Sendo assim, a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento pretendido configura, apenas, o descumprimento contratual e, como tal não configura, por si só, desgaste emocional e psicológico, capaz de violar os direitos da personalidade, mas meros transtornos, que não têm a repercussão suficiente para causar dor moral.

Pela análise atenta das circunstâncias que permearam o relacionamento entre as partes, apesar de compreensível a insatisfação do demandante frente a toda situação exposta no processo, não se vislumbra ato da apelante, capaz de ensejar a pretensão indenizatória.

Nesse sentido, sem desmerecer o dissabor vivido pelo apelado, não houve, efetivamente, dano à sua integridade moral que pudesse justificar a reparação pleiteada.

Para corroborar,

[...] A recusa de cobertura pelo plano de saúde com base no descumprimento do prazo de carência em casos de urgência e emergência não encontra respaldo jurídico. 2. O dano moral não é presumido e sua reparação, quando há descumprimento contratual, exige a comprovação de prejuízo que indique abalo à honra do beneficiário ou coloque a sua saúde em risco, ainda que em situação de urgência ou emergência [...]. (TJ-DF 0711946-57.2022. .8.07.0010 1831481, Relator.: Fabrício Fontoura Bezerra, Data de Julgamento: 13/03/2024, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 03/04/2024).

[...] Danos morais. Ausência de prova. Mero descumprimento contratual. No caso dos autos, o simples fato de o requerente ter sido obrigado a tomar providências para que a ré promovesse a cobertura do tratamento despendido à sua saúde, não é apto a ensejar lesão grave, mas, tão-somente transtornos e incômodos, que por si sós, não têm o condão de possibilitar a indenização pleiteada. Ademais, o descumprimento contratual levado a efeito pela ré não é capaz de ferir a honra subjetiva da autora, não colocando em risco sua credibilidade nem tampouco sua imagem [...]. (TJ-GO - Apelação Cível: 53639191420238090051 Goiânia, Relator.: Des(a). Desclieux Ferreira da Silva Júnior, 7ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ).

Nesses termos, com a devida vênia ao entendimento do eminente Relator, inauguro divergência para
DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo interposto e

ex
cluir a condenação da apelante ao pagamento de danos morais.

Deixo de aplicar o §11 do art. 85 do CPC/15, tendo em vista o parcial provimento do apelo interposto.

É como voto.

*

V I S T A

A SRA. DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:-

Senhor Presidente, respeitosamente, peço vista dos autos.

*

lsl*

CONTINUAÇÃO DO JULGAMENTO:
08/04/2025

V O T O

PEDIDO DE VISTA

A SRA. DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:-

Eminentes Pares, os presentes autos foram encaminhados com vistas ao meu gabinete para a devida apreciação e, ao realizá-la, rogando vênia ao Eminente Relator para acompanhar o voto divergente capitaneado pelo Nobre Desembargador
SÉRGIO RICARDO DE SOUZA,
no sentido de conhecer do recurso e a ele dar parcial provimento tão somente para excluir a condenação da apelante ao pagamento de danos morais.

É como voto.

*

O SR. DESEMBARGADOR CARLOS SIMÕES FONSECA (PRESIDENTE):-

Para composição de quórum, fica convocado o Desembargador Fábio Brasil Nery.

*

lsl*

DATA DA SESSÃO: 20/05/2025

V O T O

PEDIDO DE VISTA

O SR. DESEMBARGADOR FÁBIO BRASIL NERY:-

Trata-se de apelação cível interposta por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
em razão da sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de São Mateus, nos autos da ação ajuizada por
S.G.D.A.,
que julgou procedentes os pedidos autorais, condenando a operadora de saúde a fornecer autorização integral para o tratamento com a terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em favor do menor, em clínica localizada na cidade de São Mateus, conforme prescrição médica de 10 (dez) horas semanais, bem como ao pagamento de R$7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais.

Em seu voto de relatoria, o eminente
Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy
deu provimento ao recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais, por entender que o tratamento ofertado em Município limítrofe não configura descumprimento contratual e não justifica a imposição de custeio do atendimento por profissionais não conveniados.

O eminente
Desembargador Sérgio Ricardo de Souza
, por sua vez, deu parcial provimento ao apelo interposto, apenas para excluir a condenação ao pagamento de danos morais.

Em seguida, a eminente
Desembargadora Débora Maria Ambos Corrêa da Silva
acompanhou a divergência.

Vieram os autos conclusos em virtude da aplicação da técnica de julgamento estendido (art. 942 do CPC).

Pois bem.

Sem delongas, tenho por acompanhar o voto proferido pelo eminente Desembargador Sérgio Ricardo de Souza, pois, conforme consignado por S. Exª., “
no caso dos autos, em que se trata de criança com 09 anos de idade, acometida por quadro de TEA e Síndrome de Down, associados a epilepsia, que comprometem seu desenvolvimento de socialização e comunicação, desordens sensoriais e comportamentos restritivos, o deslocamento de, aproximadamente 83,3km e 1h30min de viagem (São Mateus a Linhares) representa risco à sua integridade física e psíquica, devendo ser considerando, ainda, que o tratamento deve ser feito quase diariamente, dificultando ou mesmo comprometendo a sua própria eficácia
”.

Ademais, “
sem desmerecer o dissabor vivido pelo apelado, não houve, efetivamente, dano à sua integridade moral que pudesse justificar a reparação pleiteada
”.

Assim, acompanho
a divergência
para dar parcial provimento ao recurso.

É como voto.

*

mmv

1
Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2022/int0016_04_04_2022.html

2
Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

(DIVERGÊNCIA)

Eminentes pares.

Após atenta leitura do voto lançado pelo eminente Relator,
peço
vênia
s

para
apresent
ar

posicionamento divergente, conforme as razões a seguir explanadas.

A questão posta nos autos se cinge em aferir se a operadora de plano de saúde
apelante
deve ser obrigada a
autoriza
r

o
integral tratamento com a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em favor do
apelado
, em clínica localizada na cidade de São Mateus/ES, conforme prescrição médica,
referente a
10 (dez) horas semanais, bem como
se deve suportar a
conden
ação
ao pagamento de danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

O
eminente Relator deu provimento ao apelo interposto para julgar improcedentes as pretensões autorais por entender que o tratamento ofertado ao apelado, em Município limítrofe ao que reside, não configura descumprimento contratual e tampouco justifica a imposição de custeio do atendimento por profissionais não conveniados.

Inicialmente, destaca-se que
o plano de saúde apelante
sustent
a
que
autorizou o tratamento pretendido pelo apelado junto à sua rede credenciada, em Linhares/ES, região limítrofe, que é lícita e fundamentada na RN 566/2022 da ANS, de modo que não pode ser obrigada a custear o tratamento em rede não credenciada.

Dito isso, destaca-se que a deficiência comportamental que acomete o infante/apelado, com 09 anos de idade –
Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Síndrome de Down, com deficit nas áreas de sócio comunicação, desordens sensoriais e comportamentos restritivos, ocorrendo associação com epilepsia,
–
exige
a realização de
Terapia pelo Método ABA, por 10 horas semanais, com psicologia, fonoaudiologia 2 vezes por semana (sessões com duração média de 50 minutos a 1 hora), terapia ocupacional neurossensorial 2 vezes por semana (sessões com duração média de 50 minutos a 1 hora), apoio neuro psicopedagógico 2 vezes na semana (sessões com duração média de 50 minutos a 1 hora), associado ao seguimento neuropediátrico regular
.

Destaca-se, ainda, que o tratamento referido foi indicado por médica assistente, com especialidade em neurologia infantil, ao registrar que o apelado já realizou terapias convencionais por anos, sem resposta terapêutica.

A
operadora do plano de saúde
apelante
, não trouxe nenhuma prova que demonstrasse a existência de clínica credenciada no Município de
São Mateus
, onde reside o infante/
apelado,
apta a realizar o tratamento nos termos prescritos, ônus que lhe incumbia.

Ao contrário, a
apelante somente disponibilizou rede credenciada

n
o Município de
Linhares/ES.

Cumpre ressaltar que
nem sempre
se mostra
possível
a disponibilização de clínicas ou especialidades médicas
credenciad
a
s
nas proximidades da residência dos beneficiários de plano de saúde, principalmente daqueles que vivem
distantes
dos grandes centros urbanos, sendo razoável, em princípio, a ideia de tratamento do paciente em Municípios próximos
ou
limítrofes ao q
ue reside o paciente
.

N
o
entanto, no
caso dos autos, em que se trata de criança
com 0
9
anos de
idade,
acometida por quadro
de TEA e Síndrome de Down, associados a epilepsia,
que compromete
m
seu desenvolvimento
de socialização e comunicação
, desordens sensoriais e comportamentos restritivos
, o deslocamento
de, aproximadamente 83,3 km e 1h30min de viagem (São Mateus a Linhares)
representa risco à sua integridade física
e psíquica
,
devendo ser considerando, ainda, que o tratamento
deve ser feito quase diariamente, dificultando ou mesmo comprometendo a
sua própria
eficácia.

Assim, o tratamento ofertado pela
apelante
distancia-se do princípio da dignidade humana (art. 5º, III, da CF)
pois
submeter
ia
uma criança
com quadro de saúde delicado
a um
longo
deslocamento intermunicipal
diário
, que pode interferir negativamente em seu tratamento.

A jurisprudência do c. STJ também já se manifestou quanto a possibilidade de custeio integral do tratamento fora da rede credenciada quando não houver profissionais conveniados na localidade:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.
[...]
No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes
[...].
(EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023).

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.
[...]
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
. 4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

A determinação de r
eembolso integral
nos termos do
art. 10° da RN n° 256/2022 da ANS
1
, em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário e a impossibilidade do paciente se locomover a município limítrofe, também
encontra amparo n
os
seguintes
precedentes: AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023; REsp n. 2.061.703/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/8/2023, DJe de 10/8/2023; AgInt no AREsp n. 2.110.115/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.

Assim,
diante d
a indisponibilidade de estabelecimento ou profissional com a capacidade para o tratamento indicado na localidade
em que reside o
menor apelado
,
deve ser mantid
a

a obrigação imposta ao plano de saúde recorrente, no sentido de autorizar o tratamento com a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em favor do apelado, em clínica localizada na cidade de São Mateus/ES, conforme prescrição médica
.

Por outro lado, com relação à condenação ao pagamento de danos morais,
a
jurisprudência do c. STJ entende que
“o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente”
(STJ - AgInt no AREsp: 2054722 CE 2022/0012374-4, Relator.: Ministro Raul Araújo, Data de Julgamento: 08/04/2024, T4 - Quarta Turma, Data de Publicação: DJe 19/04/2024).

Sendo assim, a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento pretendido configura, apenas, o descumprimento contratual e, como tal não configura, por si só, desgaste emocional e psicológico, capaz de violar os direitos da personalidade, mas meros transtornos, que não têm a repercussão suficiente para causar dor moral.

Pela análise atenta das circunstâncias que permearam o relacionamento entre as partes, apesar de compreensível a insatisfação do demandante frente a toda situação exposta no processo, não se vislumbra ato da apelante, capaz de ensejar a pretensão indenizatória.

Nesse sentido, sem desmerecer o dissabor vivido pelo apelado, não houve, efetivamente, dano à sua integridade moral que pudesse justificar a reparação pleiteada.

Para corroborar,

[...] A recusa de cobertura pelo plano de saúde com base no descumprimento do prazo de carência em casos de urgência e emergência não encontra respaldo jurídico. 2. O dano moral não é presumido e sua reparação, quando há descumprimento contratual, exige a comprovação de prejuízo que indique abalo à honra do beneficiário ou coloque a sua saúde em risco, ainda que em situação de urgência ou emergência [...].
(TJ-DF 0711946-57.2022. .8.07.0010 1831481, Relator.: Fabrício Fontoura Bezerra, Data de Julgamento: 13/03/2024, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 03/04/2024).

[...] Danos morais. Ausência de prova. Mero descumprimento contratual. No caso dos autos, o simples fato de o requerente ter sido obrigado a tomar providências para que a ré promovesse a cobertura do tratamento despendido à sua saúde, não é apto a ensejar lesão grave, mas, tão-somente transtornos e incômodos, que por si sós, não têm o condão de possibilitar a indenização pleiteada. Ademais, o descumprimento contratual levado a efeito pela ré não é capaz de ferir a honra subjetiva da autora, não colocando em risco sua credibilidade nem tampouco sua imagem [...].
(TJ-GO - Apelação Cível: 53639191420238090051 Goiânia, Relator.: Des(a). Desclieux Ferreira da Silva Júnior, 7ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ).

Nesses termos, com a devida vênia ao entendimento do eminente Relator, inauguro divergência para
DAR PARCIAL
PROVIMENTO ao apelo interposto
e excluir a condenação da apelante ao pagamento de danos morais
.

Deixo de aplicar o
§11 do art. 85 do CPC/15,
tendo em vista o parcial provimento do apelo interposto.

É como voto.

1
Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO

Conforme relatado, a operadora de saúde
SAMP – ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
interpôs recurso de apelação em face da r. sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de São Mateus (evento nº 10680113), que, na ação ordinária movida pelo menor
S
.
G. D. A.
, julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar que a requerida forneça autorização integral para o tratamento com a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em favor do autor, em clínica localizada na cidade de São Mateus/ES, conforme prescrição médica de 10 (dez) horas semanais (Laudo Id. n.º 48021313), bem como condenou a demandada ao pagamento de danos extrapatrimoniais (morais), no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), com incidência de juros de mora a contar da citação, pelo índice da Taxa Selic, a teor do disposto no artigo 406 do Código Civil, vedada a cumulação com correção monetária.

Nas razões recursais apresentadas no evento nº 10680127, em resumo, a recorrente alega que:
(I)
é ilegítima para figurar no polo passivo desta ação, uma vez que a parte apelada “é beneficiária do plano de saúde da PREMIUM SAÚDE, enquanto a SAMP, ora apelante, apenas disponibiliza sua rede credenciada aos beneficiários da Premium no intuito de oferecer uma maior gama de profissionais e proporcionar melhor experiência ao consumidor” (fl. 05);
(II)
“a disponibilização de atendimento em região limítrofe é lícita e, prevista na RN 566/2022 da ANS” (fl. 07);
(III)
não praticou nenhum ato ilícito que justifique sua condenação ao pagamento de danos morais; e que
(IV)
caso mantida, a compensação por danos morais deve ser reduzida, pois desproporcional.

De início, deve ser rejeitada a alegação de ilegitimidade passiva da ora recorrente, pois, ainda que o plano de saúde do autor tenha sido comercializado pela Premium Saúde Eireli – ME, a prestação de serviços de saúde é realizada de forma conjunta com a
SAMP
, o que inclusive se denota da “carteirinha virtual” juntada no evento nº 10679745, na qual resta estampada a logomarca desta.

Superado o ponto, deve-se ressaltar que o objeto da presente ação não tangencia questão referente à imprescindibilidade ou não do tratamento que foi prescrito ao autor. No caso, o que se discute, é a disponibilidade de recursos humanos da operadora de saúde para oferecer tal tratamento, reputados insuficientes pela parte requerente.

Em sede de defesa, a recorrente comprova por meio do documento acostado no evento nº 10679768, a disponibilização do tratamento na cidade de Linhares, a qual, embora não integre a região de saúde de São Mateus
1
, cuida-se de município limítrofe no qual é possível a oferta dos serviços no caso de indisponibilidade ou inexistência do prestador no local de residência do contratante, conforme disciplinado pela Resolução Normativa nº 566/2022, da ANS, nos seguintes moldes:

Seção II

Da Garantia de Atendimento na Hipótese de Indisponibilidade ou Inexistência de Prestador no Município Pertencente à Área Geográfica de Abrangência e à Área de Atuação do Produto

Subseção I

Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Subseção II

Da Inexistência de Prestador no Município

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Art. 6º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XVII do art. 3º.

Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

De acordo com referida normativa, é lícita a oferta do tratamento também em município limítrofe, garantido o transporte do beneficiário ao prestador.

Não se discute que o mais confortável para o menor seria a oferta do atendimento que ela necessita em local próximo a sua residência. No entanto, o tratamento oferecido pela operadora de saúde no caso sob análise, em município limítrofe, não configura descumprimento contratual, tampouco justifica a imposição do custeio do atendimento por profissionais não conveniados.

A orientação ora adotada encontra respaldo na jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça,
in verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REGIÃO SAÚDE. EXCEPCIONALIDADE NÃO VERIFICADA. CUSTEIO INTEGRAL EM REDE NÃO CREDENCIADA. INDEVIDO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA.
1. O agravante pretende realizar seu tratamento no município de Guarapari. Entretanto, na ausência de clínicas conveniadas à recorrida no referido município, o consumidor foi direcionado para clínicas em municípios limítrofes, quais sejam de Vitória, Vila Velha, Serra ou Cariacica, os quais também se encontram na mesma região de saúde da qual faz parte o município de Guarapari.
2. Notadamente, conforme inclusive fora tratado no julgamento do REsp n. 1.286.133/MG, quando o consumidor opta por formalizar contrato de plano de saúde, está, via de consequência, também optando pelos médicos e clínicas a ele credenciados, situação que apenas é mitigada em hipóteses excepcionalíssimas. 3. A jurisprudência do c. STJ dispõe que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
4. Considerando a existência de clínica credenciada disponível para o atendimento do recorrente, por exemplo, em Vila Velha, e que a distância entre esse município e o seu domicílio (Guarapari) é de, aproximadamente, 52 km (cinquenta e dois quilômetros), isto é, cerca de uma de hora de transporte, entendo que o caso concreto ora em análise não configura a excepcionalidade necessária para que o agravante permaneça realizando o tratamento médico necessário em seu domicílio, fora da rede credenciada mediante o reembolso pelo plano de saúde recorrido.
5. Recurso de agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado. Decisão mantida.(TJES; Classe: Agravo de Instrumento 5012303-59.2023.8.08.0000; Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL; Relator: Desembargador MARCOS VALLS FEU ROSA; Sessão de Julgamento: 24/07/2024)

Nesse contexto, afastada a ilicitude imputada à requerida, merece reforma a r. sentença de primeiro grau a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

Posto isso,
CONHE
ÇO
do recurso de apelação cível interposto e, no mérito,
D
OU-
LHE PROVIMENTO
para julgar improcedente a pretensão autoral.

Inverto os ônus sucumbenciais. Suspensa a exigibilidade das verbas em razão da gratuidade da justiça concedida ao requerente.

É como voto.

1
Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2022/int0016_04_04_2022.html

Rogo vênia ao em. Des. Relator Fernando Estevam Bravin Ruy e acompanho a divergência inaugurada pelo em. Des. Sérgio Ricardo de Souza.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Eminentes Pares, os presentes autos foram encaminhados com vistas ao meu gabinete para a devida apreciação e, ao realizá-la, rogando vênia ao Eminente Relator para acompanhar o voto divergente capitaneado pelo Nobre Desembargador
SÉRGIO RICARDO DE SOUZA,
no sentido de conhecer do recurso e a ele dar parcial provimento tão somente para excluir a condenação da apelante ao pagamento de danos morais.

É como voto.

APELAÇÃO CÍVEL N° 5007630-76.2023.8.08.0047

APELANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

APELADO: S.G.D.A.

RELATOR: DES. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

VOTO

(Vista)

Trata-se de apelação cível interposta por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
em razão da sentença

proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de São Mateus, nos autos da ação ajuizada por
S.G.D.A.,
que julgou procedentes os pedidos autorais, condenando a operadora de saúde a fornecer autorização integral para o tratamento com a terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em favor do menor, em clínica localizada na cidade de São Mateus, conforme prescrição médica de 10 (dez) horas semanais, bem como ao pagamento de R$7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais.

Em seu voto de relatoria, o eminente
Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy
deu provimento ao recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais, por entender que o tratamento ofertado em Município limítrofe não configura descumprimento contratual e não justifica a imposição de custeio do atendimento por profissionais não conveniados.

O eminente
Desembargador Sérgio Ricardo de Souza
, por sua vez, deu parcial provimento ao apelo interposto, apenas para excluir a condenação ao pagamento de danos morais.

Em seguida, a eminente
Desembargadora Débora Maria Ambos Corrêa da Silva
acompanhou a divergência.

Vieram os autos conclusos em virtude da aplicação da técnica de julgamento estendido (art. 942 do CPC).

Pois bem.

Sem delongas, tenho por acompanhar o voto proferido pelo eminente Desembargador Sérgio Ricardo de Souza, pois, conforme consignado por S. Exª., “
no caso dos autos, em que se trata de criança com 09 anos de idade, acometida por quadro de TEA e Síndrome de Down, associados a epilepsia, que comprometem seu desenvolvimento de socialização e comunicação, desordens sensoriais e comportamentos restritivos, o deslocamento de, aproximadamente 83,3km e 1h30min de viagem (São Mateus a Linhares) representa risco à sua integridade física e psíquica, devendo ser considerando, ainda, que o tratamento deve ser feito quase diariamente, dificultando ou mesmo comprometendo a sua própria eficácia
”.

Ademais, “
sem desmerecer o dissabor vivido pelo apelado, não houve, efetivamente, dano à sua integridade moral que pudesse justificar a reparação pleiteada
”.

Assim, acompanho
a divergência
para
dar parcial provimento
ao recurso.

É como voto.