Tribunal: TJES
Processo: 0001838-72.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-11-26

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA POR DEFICIÊNCIA DE MEROSINA (LAMA2). ÓRTESES E EQUIPAMENTOS TERAPÊUTICOS NÃO VINCULADOS A ATO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. CDC APLICÁVEL (SÚMULA 608/STJ). ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. ROL DA ANS COM TAXATIVIDADE MITIGADA. NECESSIDADE E ESSENCIALIDADE COMPROVADAS. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de Apelação Cível interposto por H. G. L. D. A., menor impúbere, contra sentença da 5ª Vara Cível de Vitória que julgou improcedente ação de obrigação de fazer proposta em face da Unimed Vitória, na qual se buscava o custeio de equipamentos essenciais ao tratamento multidisciplinar de distrofia muscular congênita por deficiência de merosina (tutor longo bilateral com apoio isquiático; parapodium com mesa; tala extensora de membros superiores; “cough-assist”; e KAFOs). A sentença reconheceu a validade de cláusula excludente de órteses não vinculadas a ato cirúrgico (art. 10, VII, da Lei 9.656/98 e RN ANS nº 465/2021). O apelante sustenta abusividade da negativa e essencialidade dos itens. A operadora defende a legalidade da exclusão e a taxatividade do rol da ANS. A Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento para custeio das órteses e próteses prescritas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de órteses e equipamentos terapêuticos não vinculados a ato cirúrgico quando essenciais ao tratamento de doença coberta; (ii) estabelecer se, à luz do CDC, da Súmula 608/STJ, da legislação e da jurisprudência aplicável, a cláusula restritiva invocada pela operadora é abusiva no caso concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ), impondo-se a interpretação das cláusulas em favor do consumidor e a vedação de desvantagem exagerada (arts. 47 e 51, IV, do CDC).

4. A operadora pode delimitar doenças cobertas, mas não pode excluir o método terapêutico indicado pelo médico quando imprescindível ao tratamento de patologia coberta; é abusiva a negativa fundada, isoladamente, na ausência de previsão específica no rol da ANS (STJ, AgInt no REsp 1.986.692/SP).

5. Se a lei assegura órtese indispensável ao sucesso de cirurgia, com maior razão se impõe a cobertura de órtese que substitui a cirurgia com eficácia equivalente e menor invasividade (STJ, REsp 1.731.762/GO).

6. A Lei 14.454/2022 estabelece critérios que autorizam cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS quando houver indicação médica e demonstração de eficácia, compatíveis com a situação clínica do beneficiário.

7. Os laudos médicos juntados indicam que os equipamentos prescritos são parte integrante e indissociável do tratamento do menor, visando prevenir complicações, reduzir deformidades, evitar intervenções cirúrgicas futuras e preservar qualidade de vida, caracterizando essencialidade e necessidade.

8. A cláusula contratual que exclui órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico, invocada de modo a esvaziar a cobertura da doença contratualmente abrangida, revela-se abusiva no caso concreto.

9. Presentes os requisitos, impõe-se a reforma da sentença para determinar o custeio integral dos equipamentos indicados, com a consequente inversão dos ônus sucumbenciais e fixação de honorários nos termos definidos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ), sendo abusiva a negativa de cobertura dos meios necessários e essenciais ao tratamento de doença coberta, ainda que não vinculados a ato cirúrgico.

2. O rol da ANS possui taxatividade mitigada, não podendo, por si só, obstar tratamento indicado e eficaz quando comprovada a imprescindibilidade clínica.

3. Deve o plano de saúde custear órtese/equipamento que substitui ou evita procedimento cirúrgico, quando demonstrada sua equivalência terapêutica e necessidade no caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998, art. 10, VII; RN ANS nº 465/2021; Lei 14.454/2022; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.986.692/SP, 3ª Turma, j. 06.06.2022, DJe 08.06.2022; STJ, REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 22.05.2018, DJe 28.05.2018.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0001838-72.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: H. G. L. D. A.

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA POR DEFICIÊNCIA DE MEROSINA (LAMA2). ÓRTESES E EQUIPAMENTOS TERAPÊUTICOS NÃO VINCULADOS A ATO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. CDC APLICÁVEL (SÚMULA 608/STJ). ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. ROL DA ANS COM TAXATIVIDADE MITIGADA. NECESSIDADE E ESSENCIALIDADE COMPROVADAS. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de Apelação Cível interposto por H. G. L. D. A., menor impúbere, contra sentença da 5ª Vara Cível de Vitória que julgou improcedente ação de obrigação de fazer proposta em face da Unimed Vitória, na qual se buscava o custeio de equipamentos essenciais ao tratamento multidisciplinar de distrofia muscular congênita por deficiência de merosina (tutor longo bilateral com apoio isquiático; parapodium com mesa; tala extensora de membros superiores; “cough-assist”; e KAFOs). A sentença reconheceu a validade de cláusula excludente de órteses não vinculadas a ato cirúrgico (art. 10, VII, da Lei 9.656/98 e RN ANS nº 465/2021). O apelante sustenta abusividade da negativa e essencialidade dos itens. A operadora defende a legalidade da exclusão e a taxatividade do rol da ANS. A Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento para custeio das órteses e próteses prescritas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de órteses e equipamentos terapêuticos não vinculados a ato cirúrgico quando essenciais ao tratamento de doença coberta; (ii) estabelecer se, à luz do CDC, da Súmula 608/STJ, da legislação e da jurisprudência aplicável, a cláusula restritiva invocada pela operadora é abusiva no caso concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ), impondo-se a interpretação das cláusulas em favor do consumidor e a vedação de desvantagem exagerada (arts. 47 e 51, IV, do CDC).

4. A operadora pode delimitar doenças cobertas, mas não pode excluir o método terapêutico indicado pelo médico quando imprescindível ao tratamento de patologia coberta; é abusiva a negativa fundada, isoladamente, na ausência de previsão específica no rol da ANS (STJ, AgInt no REsp 1.986.692/SP).

5. Se a lei assegura órtese indispensável ao sucesso de cirurgia, com maior razão se impõe a cobertura de órtese que substitui a cirurgia com eficácia equivalente e menor invasividade (STJ, REsp 1.731.762/GO).

6. A Lei 14.454/2022 estabelece critérios que autorizam cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS quando houver indicação médica e demonstração de eficácia, compatíveis com a situação clínica do beneficiário.

7. Os laudos médicos juntados indicam que os equipamentos prescritos são parte integrante e indissociável do tratamento do menor, visando prevenir complicações, reduzir deformidades, evitar intervenções cirúrgicas futuras e preservar qualidade de vida, caracterizando essencialidade e necessidade.

8. A cláusula contratual que exclui órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico, invocada de modo a esvaziar a cobertura da doença contratualmente abrangida, revela-se abusiva no caso concreto.

9. Presentes os requisitos, impõe-se a reforma da sentença para determinar o custeio integral dos equipamentos indicados, com a consequente inversão dos ônus sucumbenciais e fixação de honorários nos termos definidos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ), sendo abusiva a negativa de cobertura dos meios necessários e essenciais ao tratamento de doença coberta, ainda que não vinculados a ato cirúrgico.

2. O rol da ANS possui taxatividade mitigada, não podendo, por si só, obstar tratamento indicado e eficaz quando comprovada a imprescindibilidade clínica.

3. Deve o plano de saúde custear órtese/equipamento que substitui ou evita procedimento cirúrgico, quando demonstrada sua equivalência terapêutica e necessidade no caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998, art. 10, VII; RN ANS nº 465/2021; Lei 14.454/2022; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.986.692/SP, 3ª Turma, j. 06.06.2022, DJe 08.06.2022; STJ, REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 22.05.2018, DJe 28.05.2018.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
H. G. L. D. A.
, menor impúbere, inconformado com a r. sentença (ID 14249517) proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vitória, que julgou improcedente a Ação de Obrigação de Fazer movida em face da
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

O autor, diagnosticado com Distrofia Muscular Congênita por Deficiência de Merosina, doença genética rara e progressiva, buscou na ação originária compelir o plano de saúde a fornecer equipamentos essenciais ao seu tratamento multidisciplinar, a saber: tutor longo bilateral com apoio isquiático, parapodium com mesa, tala extensora de membros superiores, "cough-assist" e órteses KAFOs, conforme prescrição médica.

A r. sentença julgou a demanda improcedente, reconhecendo a validade da cláusula contratual que exclui a cobertura para órteses e próteses não vinculadas a ato cirúrgico, com fundamento no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 e na RN nº 465/2021 da ANS.

Em suas razões de apelação (ID 14249520), o Apelante sustenta, em síntese, que os equipamentos são parte integrante e essencial de seu tratamento, servindo para prevenir complicações, evitar futuras cirurgias e garantir uma mínima qualidade de vida. Argumenta a abusividade da negativa de cobertura, defendendo que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a recusa do plano de saúde em custear os meios necessários ao tratamento de doença coberta pelo contrato é ilegal.

A Apelada, em contrarrazões (ID 14249523), pugna pela manutenção da sentença, reiterando a legalidade da exclusão contratual, a taxatividade do rol da ANS e a natureza domiciliar dos equipamentos, que não estariam ligados a ato cirúrgico.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça Cível, em parecer de ID 15368514, opinou pelo conhecimento e provimento do recurso, para que seja reformada a r. sentença, com a determinação para que o plano de saúde custeie as próteses e órteses integrantes do tratamento prescrito ao menor.

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória/ES, 06 de outubro de 2025.

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VOTO VENCEDOR

Consoante relatado, trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
H. G. L. D. A.
, menor impúbere, inconformado com a r. sentença (ID 14249517) proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vitória, que julgou improcedente a Ação de Obrigação de Fazer movida em face da
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

O autor, diagnosticado com Distrofia Muscular Congênita por Deficiência de Merosina, doença genética rara e progressiva, buscou na ação originária compelir o plano de saúde a fornecer equipamentos essenciais ao seu tratamento multidisciplinar, a saber: tutor longo bilateral com apoio isquiático, parapodium com mesa, tala extensora de membros superiores, "cough-assist" e órteses KAFOs, conforme prescrição médica.

A r. sentença julgou a demanda improcedente, reconhecendo a validade da cláusula contratual que exclui a cobertura para órteses e próteses não vinculadas a ato cirúrgico, com fundamento no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 e na RN nº 465/2021 da ANS.

Em suas razões de apelação (ID 14249520), o Apelante sustenta, em síntese, que os equipamentos são parte integrante e essencial de seu tratamento, servindo para prevenir complicações, evitar futuras cirurgias e garantir uma mínima qualidade de vida. Argumenta a abusividade da negativa de cobertura, defendendo que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a recusa do plano de saúde em custear os meios necessários ao tratamento de doença coberta pelo contrato é ilegal.

A Apelada, em contrarrazões (ID 14249523), pugna pela manutenção da sentença, reiterando a legalidade da exclusão contratual, a taxatividade do rol da ANS e a natureza domiciliar dos equipamentos, que não estariam ligados a ato cirúrgico.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça Cível, em parecer de ID 15368514, opinou pelo conhecimento e provimento do recurso, para que seja reformada a r. sentença, com a determinação para que o plano de saúde custeie as próteses e órteses integrantes do tratamento prescrito ao menor.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito recursal.

Trata-se, na origem, de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por H. G. L. D. A. , menor impúbere nascido em 09/12/2018, em face da
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

O autor foi diagnosticado com
Distrofia Muscular Congênita por Deficiência de Merosina (LAMA2)
, uma doença genética rara, progressiva e incapacitante que causa fraqueza muscular generalizada, comprometendo as funções motoras e respiratórias.

Aduz o autor que seu tratamento, por não haver terapia medicamentosa para a doença, é composto por terapias multidisciplinares e pelo uso de equipamentos essenciais para manter a força residual, prevenir complicações e garantir uma mínima qualidade de vida. Nesse contexto, foram prescritos por seus médicos os seguintes equipamentos: (a) tutor longo bilateral com apoio isquiático; (b) parapodium com mesa; (c) tala extensora de membros superiores; (d) aparelho de assistência à tosse (cough-assist); e (e) KAFOs (órtese joelho tornozelo e pé).

A operadora de saúde negou o fornecimento, motivando a propositura da ação. Em primeira instância, foi deferida a tutela de urgência para determinar que a Unimed Vitória fornecesse os equipamentos. Contra essa decisão, a operadora interpôs Agravo de Instrumento (nº 5001722-53.2021.8.08.0000), obtendo a suspensão e posterior revogação da liminar, sob o fundamento de que a exclusão contratual de órteses não ligadas a ato cirúrgico é lícita.

Ao final da instrução processual, o Juízo da 5ª Vara Cível de Vitória proferiu sentença julgando
improcedente
o pedido, acolhendo a tese da operadora de que a cláusula contratual de exclusão é válida e encontra amparo na Lei nº 9.656/98.

Inconformado, o autor apela a esta Corte, buscando a reforma da sentença para que seja reconhecida a abusividade da negativa e determinado o custeio integral dos equipamentos prescritos, por serem essenciais e indissociáveis de seu tratamento.

Pois bem.

Após uma análise aprofundada dos autos, da legislação aplicável e da jurisprudência pátria,
entendo que a r. sentença merece reforma, assistindo razão ao Apelante
.

A questão central a ser dirimida por esta Corte consiste em avaliar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer equipamentos (órteses e próteses) essenciais ao tratamento de um menor portador de doença grave e degenerativa, sob a alegação de que tais itens não estão ligados a ato cirúrgico e, portanto, estariam excluídos da cobertura contratual e legal.

De início, é pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, consolidado na Súmula 608, de que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A relação jurídica em tela é, portanto, consumerista, o que atrai a incidência de seus princípios protetivos, como a boa-fé objetiva, a transparência e a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), especialmente em contratos de adesão como o presente.

A Apelada fundamenta sua recusa na cláusula contratual que exclui o "
fornecimento de próteses, órteses e equipamentos de qualquer natureza, não ligadas ao ato cirúrgico
". Tal cláusula, embora encontre aparente respaldo no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98, revela-se abusiva no caso concreto.

A jurisprudência do STJ é firme ao estabelecer que, se o contrato prevê a cobertura para determinada patologia, é abusiva a cláusula que nega os meios necessários ao seu tratamento.
A operadora de saúde pode delimitar as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento ou os insumos essenciais prescritos pelo médico assistente para combater a enfermidade coberta
.

A propósito:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO . RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura,
sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS
. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg . Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos . 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022)

Negar o fornecimento dos equipamentos prescritos, que, conforme os laudos médicos (fls. 35/38), são parte integrante e indissociável da abordagem terapêutica do Apelante, equivale a esvaziar o próprio objeto do contrato, tornando inócua a cobertura da patologia.

Tal prática viola a boa-fé objetiva e coloca o consumidor em desvantagem exagerada, configurando a abusividade prevista no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

O ponto central da defesa da Apelada e da fundamentação da sentença reside na interpretação literal do art. 10, VII, da Lei dos Planos de Saúde. Contudo, tal interpretação não pode se sobrepor à finalidade do tratamento e à proteção da vida e da saúde do paciente.

No caso do Apelante, os equipamentos não são meros acessórios, mas ferramentas terapêuticas com o objetivo crucial de
prevenir a progressão da doença, evitar deformidades musculoesqueléticas e, consequentemente, afastar a necessidade de futuras e mais invasivas intervenções cirúrgicas
.

O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar casos análogos, firmou um entendimento que se amolda perfeitamente à situação em tela. No julgamento do REsp 1.731.762/GO, a Ministra Nancy Andrighi, em voto lapidar, estabeleceu o seguinte raciocínio:
"se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia"
.

Transcrevo a íntegra do referido acórdão:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE SÚMULA. IMPOSSIBILIDADE . PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. URGÊNCIA. PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO . REEMBOLSO. CONSUMIDOR. DESVANTAGEM EXAGERADA. DANO MORAL . MERO ABORRECIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. 1. Ação ajuizada em 16/05/14 . Recurso especial interposto em 21/10/16 e concluso ao gabinete da Relatora em 20/02/18. Julgamento: CPC/15. 2. Ação de cobrança c/c compensação por danos morais, cuja causa de pedir diz respeito a negativa de operadora de plano de saúde em reembolsar o valor de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual deveria ser submetida a grave e delicada neurocirurgia de quebra e modulação do crânio . 3. O propósito recursal consiste em definir: i) se a operadora de plano de saúde deve fornecer órtese substitutiva de procedimento cirúrgico; e ii) se a negativa em seu fornecimento no particular constitui hipótese de compensação por danos morais. 4. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art . 105, III, a da CF/88. 5. Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha - e não a órtese que lhe é alternativa - representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 6 . A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. 7. Aborrecimentos decorrentes de relações contratuais, na forma como ocorrido na hipótese dos autos, estão ligados a vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e nem por isso surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana . 8. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido.

(STJ - REsp: 1731762 GO 2018/0020084-1, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 22/05/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/05/2018)

Ora, se a lei obriga a cobertura de uma prótese necessária para o sucesso de uma cirurgia, a lógica e a razoabilidade impõem a cobertura de uma órtese que evita a própria necessidade dessa cirurgia, promovendo um tratamento menos invasivo, menos arriscado e, em última análise, menos oneroso para todo o sistema de saúde. A negativa da operadora, neste contexto, revela-se não apenas abusiva, mas também contrária a uma gestão eficiente dos recursos de saúde.

Ainda que a r. sentença tenha se apoiado na suposta taxatividade do rol da ANS, tal argumento foi superado pela evolução legislativa e jurisprudencial. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que haja comprovação da eficácia e recomendação médica.

Mesmo antes da referida lei, o STJ já adotava a tese da "taxatividade mitigada". No caso concreto, os laudos médicos demonstram inequivocamente a necessidade e a eficácia dos equipamentos prescritos para o tratamento da doença do Apelante, não havendo, nos autos, indicação de qualquer alternativa terapêutica eficaz disponível no rol da ANS.

Portanto, a ausência dos equipamentos na lista da agência reguladora não pode servir de pretexto para a recusa de um tratamento essencial à vida e à dignidade do paciente, sob pena de violação dos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Corroborando com o exposto, a Douta Procuradoria de Justiça Cível, em seu parecer (ID 15368514), manifestou-se de forma clara e bem fundamentada pelo provimento do recurso. O parquet destacou a abusividade da cláusula restritiva, a aplicação do CDC e a importância da jurisprudência do STJ que protege o direito do paciente ao tratamento mais adequado, inclusive com o fornecimento de órteses que evitem procedimentos cirúrgicos.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
e
DOU PROVIMENTO
ao recurso de apelação para reformar integralmente a r. sentença e, por conseguinte,
JULGAR PROCEDENTE
o pedido autoral.

Determino que a Apelada,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, forneça e custeie integralmente os equipamentos prescritos ao Apelante, a saber:
(a) tutor longo bilateral com apoio isquiático, em trava em anel com Anos acopladas; (b) parapodium com mesa; (c) tala extensora de membros superiores; (d) "cough-assist"; e (e) KAFOs (órtese joelho tornozelo e pé, sem cinto pélvico)
, por serem essenciais e integrantes de seu tratamento, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida e ora restabelecida.

Em razão da reforma integral da sentença e da sucumbência da Apelada, inverto os ônus sucumbenciais e condeno a UNIMED VITÓRIA ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios. Fixo os honorários em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, correspondente ao proveito econômico obtido pelo autor (custo dos equipamentos a serem fornecidos pela ré), a ser apurado em fase de liquidação de sentença, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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