Tribunal: TJES
Processo: 0016014-57.2020.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-04-24

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ROBÓTICO. REEMBOLSO DE DESPESAS. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE DO PROCEDIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada em face de GEAP Auto Gestão em Saúde, julgou improcedente o pedido de reembolso das despesas médicas relativas à realização de procedimento cirúrgico robótico, bem como afastou o pedido indenizatório. A sentença também condenou o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde, na modalidade autogestão, tem a obrigação de custear procedimento cirúrgico robótico não incluído no rol de coberturas da ANS; e (ii) estabelecer se é cabível o reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo beneficiário para realização da cirurgia em hospital não credenciado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O reembolso de despesas médicas realizadas em hospitais não credenciados somente é admitido em hipóteses excepcionais, tais como situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, conforme previsto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

4. O contrato firmado entre as partes prevê expressamente que a cobertura de procedimentos está limitada ao rol de coberturas obrigatórias da ANS, sendo válida a cláusula que exclui o custeio do procedimento cirúrgico robótico.

5. O plano de saúde não se recusou a fornecer tratamento para a enfermidade do autor, tendo autorizado a realização da cirurgia convencional, cuja eficácia não foi infirmada nos autos.

6. O ônus da prova quanto à imprescindibilidade do procedimento cirúrgico robótico recaía sobre o autor, nos termos do art. 373, I, do CPC, não havendo nos autos laudo médico que comprovasse a indispensabilidade do método para o sucesso do tratamento.

7. O equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde deve ser preservado, sendo legítima a negativa de cobertura de procedimento mais oneroso e não previsto no contrato, sob pena de comprometimento da mutualidade inerente ao sistema de planos de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O reembolso de despesas médicas realizadas em hospitais não credenciados pelo plano de saúde somente é devido em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de estabelecimento credenciado na localidade.

2. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico robótico não é abusiva quando o plano disponibiliza tratamento alternativo eficaz e a imprescindibilidade do método mais avançado não é demonstrada pelo beneficiário.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0016014-57.2020.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ROBERTO SOUZA NEGREIROS

APELADO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ROBÓTICO. REEMBOLSO DE DESPESAS. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE DO PROCEDIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada em face de GEAP Auto Gestão em Saúde, julgou improcedente o pedido de reembolso das despesas médicas relativas à realização de procedimento cirúrgico robótico, bem como afastou o pedido indenizatório. A sentença também condenou o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde, na modalidade autogestão, tem a obrigação de custear procedimento cirúrgico robótico não incluído no rol de coberturas da ANS; e (ii) estabelecer se é cabível o reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo beneficiário para realização da cirurgia em hospital não credenciado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O reembolso de despesas médicas realizadas em hospitais não credenciados somente é admitido em hipóteses excepcionais, tais como situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, conforme previsto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

4. O contrato firmado entre as partes prevê expressamente que a cobertura de procedimentos está limitada ao rol de coberturas obrigatórias da ANS, sendo válida a cláusula que exclui o custeio do procedimento cirúrgico robótico.

5. O plano de saúde não se recusou a fornecer tratamento para a enfermidade do autor, tendo autorizado a realização da cirurgia convencional, cuja eficácia não foi infirmada nos autos.

6. O ônus da prova quanto à imprescindibilidade do procedimento cirúrgico robótico recaía sobre o autor, nos termos do art. 373, I, do CPC, não havendo nos autos laudo médico que comprovasse a indispensabilidade do método para o sucesso do tratamento.

7. O equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde deve ser preservado, sendo legítima a negativa de cobertura de procedimento mais oneroso e não previsto no contrato, sob pena de comprometimento da mutualidade inerente ao sistema de planos de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O reembolso de despesas médicas realizadas em hospitais não credenciados pelo plano de saúde somente é devido em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de estabelecimento credenciado na localidade.

2. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico robótico não é abusiva quando o plano disponibiliza tratamento alternativo eficaz e a imprescindibilidade do método mais avançado não é demonstrada pelo beneficiário.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Terceira Camara Civel do egregio Tribunal de Justica do Estado do Espirito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigraficas da sessao, que integram este julgado, a unanimidade, para CONHECER do recurso de apelacao, e, no merito, NEGAR-LHE PROVIMENTO para manter incolume a r. sentenca primeva, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

PRELIMINAR: VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE

Como relatado, a recorrida arguiu que o recurso de apelação carece de regularidade formal, uma vez que viola o princípio da dialeticidade ao não impugnar especificamente os fundamentos da r. sentença, por isso, entende que o apelo é inadmissível.

O elemento da razão, à luz do princípio da dialeticidade, impõe que o recorrente exponha, de forma clara e precisa, a motivação de fato e de direito de seu inconformismo, impugnando os fundamentos da decisão recorrida, de modo a amparar a pretensão recursal deduzida, o que é essencial à delimitação da matéria impugnada, bem como à possibilidade efetiva do contraditório.

Segundo as lições de Cássio Scarpinella Bueno
1
, o recurso tem de combater a decisão jurisdicional naquilo que ela o prejudica, naquilo que ela lhe nega pedido ou posição de vantagem processual demonstrando o seu desacerto do ponto de vista procedimental (
error in procedendo
) ou do ponto de vista do próprio julgamento (
error in judicando
).

Nesta hipótese, as razões recursais são capazes de demonstrar o porquê do inconformismo do apelante com a r. sentença, haja vista que defende, de forma expressa, o direito ao reembolso integral pela apelada de todo valor despendido com a realização do procedimento cirúrgico, o que se revela suficiente para o atendimento do princípio da dialeticidade.

Pelo exposto,
REJEITO
a preliminar.

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação cível interposto por

ROBERTO SOUZA NEGREIROS

contra a r. sentença de ID nº 11298647, proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha - Comarca da Capital que, nos autos da “
Ação de obrigação de fazer c/c danos morais
” ajuizada em face de
GEAP AUTO GESTÃO EM SAÚDE
, julgou improcedente o pedido deduzido na petição inicial, nos termos do artigo 487, inciso I do CPC.

Outrossim, condenou o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Nas razões recursais apresentadas por meio de ID nº 11298648, o apelante alega, resumidamente, que:
I)

“é parte hipossuficiente na relação de consumo estabelecida nos autos e, seu médico DE CONFIANÇA deixou clara a necessidade de fazer uso do material específico para tratamento do seu caso e não teve alternativa senão a de arcar com os custos de todos os procedimentos realizados pelo seu médico de confiança e extremamente necessário ao seu tratamento de câncer principalmente para a demora em seu tratamento que, como de saber notório, agrava a doença. Restou claramente demonstrado em toda a instrução processual a necessidade da realização da cirurgia da forma proposta pelo seu médico
”
;
II)

“A APELADA AUTORIZOU A CIRURGIA, MAS NEGOU O MATERIAL SOLICITADO, autorizando somente a cirurgia CONVENCIONAL, o que não era indicado para o caso do Apelante, podendo causar sérios problemas posteriores”
;
III)

“A empresa Apelada tem obrigação de efetuar o reembolso integral de todos os gastos efetuados referentes à cirurgia realizada”
;
IV)

“O médico responsável pela doença do paciente é a pessoa indicada para diagnosticar, tratar e escolher os meios para tanto. Quando a empresa de plano de saúde nega autorização a cirurgias que oferecem melhor expectativa de vida, bem estar e riscos trazem aos pacientes, o Judiciário tem que agir”
;
V)

“É entendimento sedimentado na jurisprudência brasileira que o plano de saúde não pode autorizar a cirurgia e limitar a utilização dos materiais solicitados pelo médico, bem como deve arcar com os custos de cirurgia em centro especializado desde que este seja o tratamento adequado para a doença do Apelante”
; e que
V
I
)

“resta claro que no caso do apelante, devido à gravidade da doença que o acometia bem como a possibilidade de piora iminente, este não teve escolha senão realizar a cirurgia em caráter particular, como forma de garantia de que tudo correria bem, como realmente aconteceu”
.

Rememoro que o apelante ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais contra a GEAP, ao argumento de que foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata e o médico que o assistia indicou procedimento cirúrgico robótico. No entanto, afirmou que o material especial robótico foi recusado sob a justificativa de que o plano de saúde não incluía cobertura para intervenções cirúrgicas robóticas. Ademais, segundo a demandada, tratava-se de plano de saúde na modalidade autogestão, no qual estavam autorizados apenas os procedimentos expressamente previstos pela ANS, cujo rol era taxativo.

Ao julgar improcedente a demanda, o Juízo primevo fundamentou que:

(...)

no caso dos autos, não se pode falar que a negativa de cobertura do procedimento deu-se de forma ilegítima, pois não foi demonstrado que o procedimento cirúrgico robótico era indispensável ao tratamento do autor.

Analisando-se o relatório médico, concluo que houve opção por essa modalidade de intervenção em virtude de seu caráter menos invasivo e da minimização dos efeitos colaterais. Porém, não se pode inferir que a cirurgia robótica era imprescindível para a manutenção da saúde do paciente, tratando-se, pois, de procedimento eletivo, adotado por conveniência.

Ressalto que o plano de saúde ofereceu o procedimento convencional ao demandante, o qual foi recusado, não havendo comprovação de que esse tratamento seria ineficaz ou não indicado para o caso particular do autor.

Importante destacar, que o ônus de provar a imprescindibilidade do procedimento era do autor (art. 373, I, NCPC).

Diante desse quadro, entendo que a necessidade de submissão do autor a tratamento não coberto pelo plano de saúde não ficou demonstrada, de modo que a negativa de cobertura deu-se de forma legítima, nesse sentido é o entendimento da jurisprudência, senão vejamos:

PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE PRÓSTATA. RETIRADA DE TUMOR. MÉTODO MAIS AVANÇADO NO MERCADO. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. ESCOLHA DO PACIENTE POR ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. Sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para custeio de cirurgia para retirada de tumor na próstata, a ser realizado em hospital e com profissional não credenciados. Acolhimento. Custos do hospital e dos profissionais médicos que não merecem reembolso porque realizados em rede não credenciada por opção do paciente. Cláusula de exclusão de cobertura na cidade de São Paulo lícita. Existência de médicos urologista credenciado. Método escolhido é mais aprimorado tecnologicamente, menos invasivo, com maiores benefícios no pós-operatório. Apesar de a doença ser coberta, não há comprovação de que outros tratamentos seriam ineficazes ou não indicados. Plano básico regional que não tem obrigação de custear procedimentos disponíveis somente em Hospitais de alto padrão (Albert Einstein). Impossibilidade de reembolso, ainda que parcial, tendo em vista os limites contratuais. Como a tutela antecipada foi cumprida (realização do procedimento mais oneroso), o autor deve restituir o preço pago pelo plano. Ação improcedente. Recurso provido” (TJSP, Ap. Cível 1009968-98.2014.8.26.0114, 3ª Câmara de Direito Privado , Rel. Des. Carlos Alberto de Salles, j. 03.02.2016, DJe 04.02.2016).

No mais, em razão da regularidade da negativa, a pretensão ressarcitória deduzida pelo autor fica também afastada, já que ausente um dos pressupostos legais do dever de indenizar (conduta ilícita). (...).

A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que é cabível o reembolso do usuário do plano de saúde pelas despesas médicas realizadas em hospitais não conveniados. Neste sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES. LAUDO PERICIAL INDICANDO QUE A REDE CREDENCIADA QUE NÃO OSTENTAVAM CONDIÇÕES DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM IDÊNTICA QUALIDADE E SEGURANÇA EM RELAÇÃO AO ELEITO PELA AGRAVADA. REEMBOLSO PARCIAL DAS DESPESAS. SÚMULA 7 DO STJ. MATÉRIA FÁTICA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte, à luz do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, firmou-se no sentido de que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais.
2. O acórdão estadual, amparado no laudo pericial, permitiu o reembolso parcial do procedimento cirúrgico realizado pela usuária do plano de saúde em rede não credenciada, devido a gravidade da enfermidade enfrentada pela agravada. 3. A reforma do aresto hostilizado, demandaria alteração das premissas fático-probatórias estabelecidas pelo acórdão recorrido, com o revolvimento das provas carreadas aos autos, o que é vedado em sede de recurso especial. Incidência da Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1141313/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2017, DJe 13/12/2017)

Todavia, conforme visto, o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, entre outros).

O contrato de prestação de serviços de saúde, é claro, preciso e consonante com o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, ao dispor que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo segurado será limitado, senão vejamos:

Art. 12. [...] VI -
reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1
º
do art. 1
º
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Especificamente em relação ao método a ser adotado no procedimento cirúrgico, verifico que o médico responsável pelo encaminhamento do autor solicitou a opção robótica, tendo esclarecido as vantagens da cirurgia robótica.

Contudo, este bônus deve vir acompanhado do ônus financeiro inerente à utilização de um procedimento mais moderno e menos invasivo, que, no caso
sub examine
, não está abarcado pelo plano de saúde contratado pelo autor.

Como se depreende dos autos, a operadora não se furtou a realizar o tratamento médico da grave doença que atingia o autor-apelado (adenocarcinoma de próstata), porém o material especial robótico foi recusado sob a justificativa de que o plano de saúde não incluía cobertura para intervenções cirúrgicas robóticas.

Note-se que a hipótese dos autos não é de urgência/emergência, mas de autorização pela apelada tipo de cirurgia eletiva pleiteada, cujo procedimento cirúrgico robótico fora vetado, sendo que foi esse fato que deu ensejo à demanda originária.

Dito isso, o caso em análise não cuida de uma negativa indevida/injustificada à cobertura de cirurgia e de material essencial ao procedimento cirúrgico, a qual é repelida pela jurisprudência pátria e enseja a condenação da operadora do plano de saúde por dano extrapatrimonial.

Pelo contrário, o que se depreende dos autos é que não houve negativa de realização do procedimento cirúrgico, tampouco de fornecimento de materiais cirúrgicos essenciais.

É sabido que cabe ao profissional da medicina que acompanha o beneficiário decidir qual o procedimento cirúrgico indicado para o seu tratamento, inclusive os materiais que necessitará para a cirurgia.

Contudo, não me parece que todo e qualquer pedido médico encaminhado ao plano de saúde tenha que ser obrigatoriamente aceito
incontinenti
e sem qualquer ressalva. É plenamente possível que a operadora discuta o pedido que lhe foi encaminhado, haja vista que a viabilidade econômico-financeira do plano de saúde perpassa pela manutenção do equilíbrio em benefício da mutualidade, eis que a cobertura de materiais onerosos, invariavelmente, reflete nas mensalidades dos usuários do seguro.

Ressalto, que não consta dos autos laudo médico explicitando a imprescindibilidade do procedimento cirúrgico robótico não autorizado administrativamente para o sucesso da cirurgia ou que o procedimento estaria inviabilizado acaso contasse apenas com os materiais essenciais, devidamente autorizados pelo plano de saúde.

Apesar de a doença ser coberta, não há comprovação de que o procedimento convencional disponibilizado pela apelada seria ineficaz ou não indicado.

Ou seja, não houve demonstração, por parte do apelante, quanto a dispensabilidade do procedimento requerido pelo médico, ônus que lhe competia nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, na medida em que o plano de saúde ofereceu o procedimento convencional ao demandante.

Outro não é o posicionamento do c. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Consoante orientação desta Corte, somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verificadas nos autos. 2. A recusa do plano de saúde em custear cirurgia a ser realizada por profissional particular, quando fundada em cláusula contratual que restringe a cobertura à rede credenciada, não se mostra abusiva. Decisão agravada mantida. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1236879/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/08/2018, DJe 05/09/2018)

Diante tais razões,
CONHEÇO
do recurso de apelação para, no mérito,
NEGAR-
LHE PROVIMENTO
para manter incólume a r. sentença primeva.

A título de honorários recursais, majoro a condenação do apelante ao pagamento de honorários advocatícios que passam de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §11, do CPC.

É como voto.

1
BUENO, Cássio Scarpinella. Curso sistematizado de direito processual civil, vol. 5: recurso, processos e incidentes nos tribunais, sucedâneos recursais: técnicas de controle das decisões jurisdicionais – 4.ed. rev. e atual. – São Paulo, Saraiva, 2013, p. 62.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Acompanhar o voto de relatoria.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Outrossim, majorar os honorários advocatícios para o importe de
15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, mantida a suspensão da exigibilidade em razão do deferimento da assistência judiciária gratuita.