Tribunal: TJES
Processo: 5007073-02.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-09-05

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN E PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE EQUIPAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. NEGATIVA DE COBERTURA COM BASE EM ROL DA ANS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED VITÓRIA – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência ajuizada por menor com síndrome de Down e encefalopatia do desenvolvimento, deferiu tutela para compelir a operadora a fornecer, de forma imediata e integral, equipamentos prescritos por profissionais de saúde (andador posterior R82 Crocodile, órteses AFO articulada com SMO, veste terapêutica Flexcorp com faixas específicas e palmilhas ortopédicas), sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa de cobertura contratual pela operadora de plano de saúde quanto ao fornecimento de equipamentos prescritos por médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se, diante do quadro clínico do autor (síndrome de Down com paralisia cerebral), aplica-se analogicamente a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que prevê cobertura para métodos e técnicas de tratamento indicados para transtornos do desenvolvimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde recorre da decisão apenas quanto ao fornecimento de órteses, próteses e acessórios não ligados a ato cirúrgico, sob fundamento de exclusão expressa no art. 17, VII, da RN nº 465/2021 da ANS.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, ao alterar a RN nº 465/2021, passou a exigir cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicada por médico assistente no tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, como o autismo e a síndrome de Rett.

Embora o agravado tenha diagnóstico de síndrome de Down e não das síndromes expressamente previstas na RN nº 539/2022, é possível aplicar analogicamente sua diretriz, considerando a condição de encefalopatia do desenvolvimento com prejuízo funcional grave.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a recusa da operadora em custear tratamentos multidisciplinares para beneficiários com síndrome de Down é abusiva, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e risco de regressão funcional.

A urgência e a gravidade do quadro clínico justificam a concessão da tutela de urgência, sendo o perigo da demora manifesto em favor do agravado.

Eventual improcedência da ação de origem não impede o ressarcimento posterior pela agravante, conforme previsão do art. 302, I, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de equipamentos prescritos por médico assistente para criança com síndrome de Down e paralisia cerebral, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, configura prática abusiva.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS pode ser aplicada analogicamente para garantir a cobertura de tratamentos indicados a beneficiários com condições neuropsicomotoras graves, ainda que não enquadradas na CID F84.

A existência de prescrição médica fundamentada e o risco de agravamento do quadro clínico justificam a concessão de tutela de urgência, com obrigação imediata de custeio dos equipamentos pelo plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados: RN ANS nº 465/2021, art. 17, VII; RN ANS nº 539/2022; CPC, art. 302, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023; AgInt nos EDcl no REsp nº 1.916.147/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 05.06.2023, DJe 13.06.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007073-02.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. B. T.

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN E PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE EQUIPAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. NEGATIVA DE COBERTURA COM BASE EM ROL DA ANS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED VITÓRIA – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência ajuizada por menor com síndrome de Down e encefalopatia do desenvolvimento, deferiu tutela para compelir a operadora a fornecer, de forma imediata e integral, equipamentos prescritos por profissionais de saúde (andador posterior R82 Crocodile, órteses AFO articulada com SMO, veste terapêutica Flexcorp com faixas específicas e palmilhas ortopédicas), sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa de cobertura contratual pela operadora de plano de saúde quanto ao fornecimento de equipamentos prescritos por médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se, diante do quadro clínico do autor (síndrome de Down com paralisia cerebral), aplica-se analogicamente a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que prevê cobertura para métodos e técnicas de tratamento indicados para transtornos do desenvolvimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde recorre da decisão apenas quanto ao fornecimento de órteses, próteses e acessórios não ligados a ato cirúrgico, sob fundamento de exclusão expressa no art. 17, VII, da RN nº 465/2021 da ANS.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, ao alterar a RN nº 465/2021, passou a exigir cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicada por médico assistente no tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, como o autismo e a síndrome de Rett.

Embora o agravado tenha diagnóstico de síndrome de Down e não das síndromes expressamente previstas na RN nº 539/2022, é possível aplicar analogicamente sua diretriz, considerando a condição de encefalopatia do desenvolvimento com prejuízo funcional grave.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a recusa da operadora em custear tratamentos multidisciplinares para beneficiários com síndrome de Down é abusiva, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e risco de regressão funcional.

A urgência e a gravidade do quadro clínico justificam a concessão da tutela de urgência, sendo o perigo da demora manifesto em favor do agravado.

Eventual improcedência da ação de origem não impede o ressarcimento posterior pela agravante, conforme previsão do art. 302, I, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de equipamentos prescritos por médico assistente para criança com síndrome de Down e paralisia cerebral, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, configura prática abusiva.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS pode ser aplicada analogicamente para garantir a cobertura de tratamentos indicados a beneficiários com condições neuropsicomotoras graves, ainda que não enquadradas na CID F84.

A existência de prescrição médica fundamentada e o risco de agravamento do quadro clínico justificam a concessão de tutela de urgência, com obrigação imediata de custeio dos equipamentos pelo plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados: RN ANS nº 465/2021, art. 17, VII; RN ANS nº 539/2022; CPC, art. 302, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023; AgInt nos EDcl no REsp nº 1.916.147/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 05.06.2023, DJe 13.06.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Consoante relatado, cuida-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível de Vitória/ES., Comarca da Capital, que, nos autos da “
ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência”
movida em seu desfavor por
Paulo Batista Torobay
, criança, representada por
Gabriel Almeida Torobay
, deferiu a tutela de urgência postulada “determinado que a requerida custeie imediatamente e integralmente os equipamentos indicados pelos médicos que acompanham o Autor (Dra. Elisa Victória Costa Caetano Funck, Neurologista Infantil - CRM 9521 e Tatiana Brilhante Gomes - CREFITO 165102-F), notadamente para fornecer andador posterior R82 Crocodile; Órteses do tipo AFO articulada com SMO; Veste terapêutica do tipo Flexcorp com faixas em X e as faixas de rotação de quadril e Palmilha com apoio de arco bilateral, sob pena de multa diária por descumprimento no valor de R$2,000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).”

Em seu arrazoado, a agravante aduz, em apertada síntese, que: 1) todos os atendimentos requisitados pelo agravado foram aprovados, exceto para métodos/técnicas que não possuem cobertura para o CID informado, uma vez que se trata de pedido de prótese e órtese, sem cobertura pelo Plano de Saúde Agravante, a teor do que dispõe a Resolução Normativa 465/2021, inciso VII do artigo 17; 2) A Resolução Normativa nº 465 da Agência Nacional de Saúde define a cobertura assistencial obrigatória, estabelecendo de forma expressa as exclusões de cobertura do plano, dentre elas, a prevista no inciso VII, qual seja, o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; 3) “Os problemas apresentados pelo Agravado já vêm manifestando-se desde o nascimento, motivo pelo qual não se pode afirmar que exista qualquer critério de urgência para o seu tratamento, indicado pela sua médica
”;
4) necessidade de observância ao princípio do “
pacta sunt servanda”,
de modo a
garantir o equilíbrio entre as partes do contrato, não podendo a operadora de saúde ser condenada a garantir direitos aos contratantes além do pactuado
.

Pois bem. Em que pese o esforço argumentativo da agravante, tenho que a r. decisão agravada merece ser mantida incólume.

Na origem, aduziu o autor que foi diagnosticado com Síndrome de Down (trissomia do cromossomo 21) e Encefalopatia do Desenvolvimento – paralisia cerebral com diparesia espástica pior a esquerda.

Relata que, recém-nascido, precisou ser submetido a uma cirurgia cardíaca para a correção de uma cardiopatia congênita e durante a internação teve uma parada cardiorrespiratória de 2 (dois) minutos, a qual deixou uma série de sequelas.

Em virtude do referido quadro clínico, a médica que a acompanha, Dra. Elisa Victória Costa Caetano Funck, Neurologista Infantil - CRM 9521, prescreveu, dentre inúmeros tratamentos e reabilitações, a necessidade de equipamentos que melhor auxiliam na enfermidade experimentada pelo Requerente, qual seja,
“Andador posterior R82 Crocodile, Órteses do tipo AFO articulada com SMO, Veste terapêutica do tipo Flex Corp com faixas em X e as faixas de rotação de quadril, Palmilha com apoio de arco bilateral
”.

Ao solicitar o fornecimento junto à UNIMED, essa emitiu negativa (ID nº 42627755), sob o argumento de que a Resolução Normativa nº 465 da ANS estabelece as exclusões de cobertura, dentre elas, a prevista no inciso VII, qual seja, o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, o que levou a recorrida a ajuizar a demanda originária postulado que a operadora de saúde fosse compelida a fornecer os equipamentos em questão, nos moldes determinados pelo profissional de saúde que a acompanha.

O Juízo “
a quo”
, a seu turno, deferiu a tutela de urgência, fundamentando no fato de que
“o quadro de saúde do Autor é de extrema delicadeza, consoante atestam os laudos e relatórios alhures mencionados. Para além, a demora em fornecer os equipamentos em seu favor pode prejudicar o desenvolvimento do tratamento e, por conseguinte, a sua qualidade de vida.”

Nota-se das razões recursais da agravante que essa não se recusa a fornecer os atendimentos requisitados pelo agravado nos moldes determinados no laudo médico acostado aos autos, restringindo a sua irresignação tão somente aos equipamentos de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico
.

Para tanto, destaca que não é abusiva a negativa de cobertura por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes.

Com efeito,

não se desconhece a jurisprudência da Colenda Corte Superior no sentido da taxatividade do rol da ANS, por meio do ERESP nº 1.886.929/SP, em que pesem as exceções em seu texto.

Por outro lado, a ANS aprovou a Resolução Normativa nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, por meio da qual passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles: autismo infantil, autismo típico, síndrome de rett, outro transtorno desintegrativo da infância, transtorno com hipercinsia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados, síndrome de Asperger.

Assim, embora o agravado não tenha o diagnóstico das síndromes acima relacionadas e sim de síndrome de down, entende-se ser possível a aplicação analógica dos atos normativos supracitados, destacando-se que, no caso, o agravado também teve paralisia cerebral, lesão essa que afetou ainda mais seu desenvolvimento, conforme laudos juntados na ação originária. Nesse sentido a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA.
SÍNDROME DE DOWN. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO. RECUSA ABUSIVA
. AGRAVO DESPROVIDO.
1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (
AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP
, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe de 31/8/2022).
2.
"Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento
"(
REsp 2.008.283/SP
, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).
3. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade do paciente de ser submetido ao tratamento prescrito pelo médico com sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia para o tratamento/manejo de síndrome de down, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva.
4. Agravo interno a que se nega provimento. (
AgInt nos EDcl no REsp n. 1.916.147/SP
, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.) - destacamos.

Como se percebe, embora o agravado não tenha diagnóstico das síndromes previstas na Resolução Normativa nº 539/2022, em contrapartida, a diretriz da ANS não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito, no caso do diagnóstico do agravado.

Adite-se, por fim, que, caso na demanda originária reste comprovada a inexistência do direito perseguido pelo agravado, poderá a
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, perseguir a restituição dos valores que entender devidos, nos termos do Art. 302, I, do Código de Processo Civil, sendo que o “periculum in mora”, no caso em exame, milita em favor do recorrido, dada a gravidade de seu quadro clínico, sobretudo diante de sua dependência constante de estimulação para obter ganhos mais efetivos de funcionalidade, conforme laudo acostado no id.42627501.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do agravo de instrumento e
LHE NEGO PROVIMENTO
, mantendo inalterada a r. decisão atacada, nos termos da fundamentação supra.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)