Tribunal: TJES
Processo: 5005115-22.2023.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-04-16

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO DE MARCA ESPECÍFICA. INDICAÇÃO MÉDICA JUSTIFICADA. NEGATIVA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso de R$38.000,00 pagos pelo autor a título de material cirúrgico e ao pagamento de R$15.000,00 por danos morais.

2.A operadora alega que não houve negativa de cobertura, mas apenas recusa à imposição de fornecedor específico, defendendo a legalidade da exigência de múltiplas opções de marca.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de material cirúrgico indicado pelo médico assistente com justificativa técnica e se a negativa caracteriza dano moral indenizável.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4. Nos termos do CDC e da legislação dos planos de saúde, cabe ao profissional médico determinar os materiais necessários ao procedimento, não podendo a operadora impor restrições indevidas à escolha do fornecedor quando há justificativa fundamentada.

5. Comprovada a urgência da cirurgia e a negativa indevida do plano de saúde, impõe-se o reembolso dos valores despendidos pelo beneficiário.

6. A recusa indevida à cobertura de tratamento essencial configura dano moral, ultrapassando o mero aborrecimento. Contudo, em atenção à razoabilidade e proporcionalidade, o quantum indenizatório deve ser reduzido para R$8.000,00.

IV - DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso inominado parcialmente provido, para reduzir a indenização por danos morais para R$8.000,00.

Tese de julgamento:
"A operadora de plano de saúde deve custear material cirúrgico indicado pelo médico assistente quando houver justificativa técnica, sendo indevida a negativa de cobertura com base na imposição de fornecedores alternativos. A recusa injustificada caracteriza dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º e 14; Lei n. 9.656/1998, art. 10; Resolução Normativa ANS n. 424/2017, art. 7º, I.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005115-22.2023.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: RODRIGO CAMPANA FIOROT e outros
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO DE MARCA ESPECÍFICA. INDICAÇÃO MÉDICA JUSTIFICADA. NEGATIVA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso de R$38.000,00 pagos pelo autor a título de material cirúrgico e ao pagamento de R$15.000,00 por danos morais.

2.A operadora alega que não houve negativa de cobertura, mas apenas recusa à imposição de fornecedor específico, defendendo a legalidade da exigência de múltiplas opções de marca.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de material cirúrgico indicado pelo médico assistente com justificativa técnica e se a negativa caracteriza dano moral indenizável.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4. Nos termos do CDC e da legislação dos planos de saúde, cabe ao profissional médico determinar os materiais necessários ao procedimento, não podendo a operadora impor restrições indevidas à escolha do fornecedor quando há justificativa fundamentada.

5. Comprovada a urgência da cirurgia e a negativa indevida do plano de saúde, impõe-se o reembolso dos valores despendidos pelo beneficiário.

6. A recusa indevida à cobertura de tratamento essencial configura dano moral, ultrapassando o mero aborrecimento. Contudo, em atenção à razoabilidade e proporcionalidade, o quantum indenizatório deve ser reduzido para R$8.000,00.

IV - DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso inominado parcialmente provido, para reduzir a indenização por danos morais para R$8.000,00.

Tese de julgamento:
"A operadora de plano de saúde deve custear material cirúrgico indicado pelo médico assistente quando houver justificativa técnica, sendo indevida a negativa de cobertura com base na imposição de fornecedores alternativos. A recusa injustificada caracteriza dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º e 14; Lei n. 9.656/1998, art. 10; Resolução Normativa ANS n. 424/2017, art. 7º, I.

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO N.5005115-22.2023.8.08.0030

RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA

RECORRIDO: RODRIGO CAMPANA FIOROT

JUIZ SENTENCIANTE: WESLEY SANDRO CAMPANA DOS SANTOS

RELATORA:
WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO DE MARCA ESPECÍFICA. INDICAÇÃO MÉDICA JUSTIFICADA. NEGATIVA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso de R$38.000,00 pagos pelo autor a título de material cirúrgico e ao pagamento de R$15.000,00 por danos morais.

2.A operadora alega que não houve negativa de cobertura, mas apenas recusa à imposição de fornecedor específico, defendendo a legalidade da exigência de múltiplas opções de marca.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de material cirúrgico indicado pelo médico assistente com justificativa técnica e se a negativa caracteriza dano moral indenizável.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4. Nos termos do CDC e da legislação dos planos de saúde, cabe ao profissional médico determinar os materiais necessários ao procedimento, não podendo a operadora impor restrições indevidas à escolha do fornecedor quando há justificativa fundamentada.

5. Comprovada a urgência da cirurgia e a negativa indevida do plano de saúde, impõe-se o reembolso dos valores despendidos pelo beneficiário.

6. A recusa indevida à cobertura de tratamento essencial configura dano moral, ultrapassando o mero aborrecimento. Contudo, em atenção à razoabilidade e proporcionalidade, o quantum indenizatório deve ser reduzido para R$8.000,00.

IV - DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso inominado parcialmente provido, para reduzir a indenização por danos morais para R$8.000,00.

Tese de julgamento:
"A operadora de plano de saúde deve custear material cirúrgico indicado pelo médico assistente quando houver justificativa técnica, sendo indevida a negativa de cobertura com base na imposição de fornecedores alternativos. A recusa injustificada caracteriza dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º e 14; Lei n. 9.656/1998, art. 10; Resolução Normativa ANS n. 424/2017, art. 7º, I.

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF/88)

RELATÓRIO

Trata-se, originariamente, de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c REPARAÇÃO POR DANOS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por
RODRIGO CAMPANA FIOROT
em face de
UNIMED NOROESTE CAPIXABA
, na qual a parte autora narra, brevemente, que recebeu diagnóstico de Hérnia de Disco, e em 15/05/2023, solicitou ao plano a autorização para fornecimento do material
Kit Endoscopia de Coluna GNC Medical
para realização de procedimento cirúrgico indicado pelo médico. Todavia, diante da negativa e urgência, custeou o pagamento do material no valor de R$38.000,00 (trinta e oito mil reais), assim, requer a reparação por danos materiais e morais.

Em contestação (ID 10543222), a requerida afirma que a parte autora pleiteou material de fornecedor específico, o que de fato foi negado, contudo, havia três marcas disponíveis para que o médico da parte autora pudesse escolher. Diante disso, requer que sejam julgados improcedentes os pedidos de reparação por danos materiais e morais.

Encerrada a instrução, foi proferida sentença cujo dispositivo restou assim ementado (ID 10543235):

ISTO POSTO, JULGO PROCEDENTE, o pedido inicial, pelo que, CONDENO, a requerida, a pagar, em favor da parte autora, o valor de R$ 38.000,00, a título de danos materiais, devidamente atualizado com juros e correção monetária, aplicando-se, para ambos, a taxa SELIC, a contar da comprovação de pagamento realizada pela parte autora, qual seja, dia 22.05.2023 (ID nº. 25652536).

CONDENO, ainda, a requerida, a pagar, em favor da parte autora, o valor de R$15.000,00 (quinze mil reais), a título de danos morais, devidamente atualizado com juros e correção monetária, desde a presente data, utilizando taxa SELIC para atualização do valor.

Irresignada, a parte requerida interpôs Recurso Inominado (ID 10543244), aduzindo que, ao contrário da conclusão externada em sentença, jamais houve negativa para a realização do procedimento cirúrgico ou o fornecimento dos respectivos materiais. O que não foi aceito pelo plano de saúde foi o direcionamento pelo beneficiário do fornecedor que a Unimed deveria comprar. Asseverou que a sentença proferida ignorou por completo a regra contratualmente prevista para o reembolso de despesas. Sustentou que a condenação em danos morais revela-se extremamente desproporcional e imotivada. Requereu, ao final, a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais e, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório.

A parte autora apresentou contrarrazões ao ID 10543250, ocasião em que pugnou pela manutenção da sentença.

É a síntese do necessário. Passo a decidir.

VOTO

Preparo recolhido, IDs 10543245 e 10543246.

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, uma vez que não vislumbro prejuízo apto à concessão do citado efeito, motivo pelo qual mantenho a regra prevista no artigo 43 da Lei 9.099/95, recebendo o recurso apenas em seu efeito devolutivo.

Inexistindo preliminares e/ou questões processuais pendentes, prossigo ao mérito adiantando, desde já, que entendo ser o caso de
reforma parcial
da sentença.

A controvérsia recursal consiste em analisar se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer/custear
“kit de endoscopia de coluna GNC medical”
, de marca específica, o qual foi indicado pelo profissional assistente do paciente beneficiário, para realização de cirurgia. Secundariamente, discute-se se é cabível a fixação de indenização de danos morais nessa recusa.

Pois bem.

De início, cumpre assinalar que a relação jurídica existente entre as partes é de consumo: a requerida figura como fornecedora do plano de saúde e o requerente como destinatário final dos produtos e serviços ofertados, nos termos dos arts. 2º e 3º dos CDC. Assim, deve ser observado, portanto, o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, assim como a legislação pertinente aos planos de saúde.

Registra-se, ainda, que o direito fundamental à saúde se enquadra nos direitos de segunda geração decorrentes da fixação do Estado-Social, possuindo aplicabilidade imediata, devendo ser prestado de forma positiva no atendimento dos cidadãos que necessitem do adimplemento deste, nos termos do art. 6 da Constituição Federal.

Assim, os contratos que possuem por objeto plano de assistência à saúde dispõem como fundamento relevante, além dos fatores econômicos e sociais, a obtenção de um resultado útil, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde do segurado, o que significa dizer que o objeto da prestação dos seus serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

Quanto à cobertura do fornecimento de materiais especiais, o art. 10 da Lei 9.656/1998 dispõe que a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer tais materiais, exceto nos casos que o fornecimento não esteja ligado a ato cirúrgico e nos casos relacionados à procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.

Ainda sobre o assunto, o art. 7º, I, da Resolução Normativa 424/2017 da ANS, que dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde, estabelece que cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos.

Pois bem. No caso em análise, o relatório do Cirurgião Petterson Giostri Ferrari, descreve os procedimentos cirúrgicos e os materiais necessários para o caso clínico do recorrido (ID 10543202). Trata-se de procedimento cirúrgico, e os OPME pleiteados são para uso neste ato específico, por conseguinte a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear tais materiais.

Como bem salientado pelo sentenciante (ID 10543235):

Em que pese a alegação da requerida de que deve haver a indicação médica de pelo menos três marcas de produtos e fabricantes diferentes, conforme previsto na Resolução nº 2.318/2022 do Conselho Federal de Medicina, o laudo médico de ID nº. 25652537, apresenta razões claras e justificadas para o uso da marca indicada no procedimento.

O profissional médico deve ter autonomia para especificar quais materiais devem ser utilizados no procedimento cirúrgico em virtude das peculiaridades de cada caso. No caso em análise, verifico que o médico apresenta justificativas que devem ser acolhidas.

O laudo médico de ID nº. 25652537, especifica claramente os tipos de materiais solicitados, para a intervenção cirúrgica a ser realizada na parte autora, justificando sua escolha na qualidade conhecida do produto.

Os planos de saúde, inúmeras vezes, querem fornecer material de pior qualidade, para baratear custos, sendo certo que a responsabilidade por problemas no tratamento pode ser lançada sobre o médico. Assim, o material de qualidade, solicitado pelo médico, é essencial para que ele seja responsabilizado, futuramente, por algum problema.

Ressalto, o médico deve poder escolher os materiais a serem usados no procedimento cirúrgico, para que seja executado com êxito, proporcionado o melhor resultado aos pacientes e evitando riscos.

Diante dos documentos juntados aos autos, certo estou que o plano de saúde deve reembolsar a parte autora, dos valores despendidos com a cirurgia, uma vez que é incontroverso que o procedimento cirúrgico realizado pela parte autora é coberto pelo contrato, não cabendo ao plano de saúde limitar o profissional médico quanto aos materiais a serem utilizados.

Fato é que cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do

tratamento e dos materiais adequados à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação vem acompanhada de justificativa detalhada, hipótese dos presentes autos, conforme laudo apresentado ao ID 10543202.

A escolha do procedimento e dos materiais necessários para a cirurgia deve ser feita pelo cirurgião responsável pelo ato cirúrgico, já que o tratamento a ser realizado é de única e exclusiva responsabilidade desse profissional, que tem capacidade técnica de averiguar as verdadeiras condições de saúde do paciente e estabelecer a abordagem mais adequada.

Entendimento diverso frustraria a finalidade principal de um plano de saúde, que é a de fornecer ao beneficiário a satisfação com o tratamento de saúde para doença incluída no seu contrato, além de colocá-lo em desvantagem exagerada, em evidente arrepio à legislação consumerista.

Portanto, não assiste razão à recorrente no que concerne à alegação de que não é obrigada a fornecer os OPME da marca indicada pelo cirurgião assistente do beneficiário de plano de saúde.

Por fim, está caracterizado, no caso presente, falhas nos serviços prestados pela recorrente, e, portanto, resta configurado, a conduta ilícita, sendo assim, está caracterizado o dever de indenizar o recorrido pelos danos materiais e morais sofridos, nos termos dos artigos art. 3º c/c 7º, p. único e 14 do Código de Defesa do Consumidor c/c 186 e 927 do Código Civil.

A recusa injustificada da operadora de plano de saúde configura hipótese de abalo de ordem moral, mormente se considerada a situação particular do beneficiário. A angústia de ter a cobertura dos materiais negada, nos termos prescritos pelo cirurgião assistente, poderia agravar sobremaneira a saúde e a qualidade de vida do recorrido e ultrapassa a esfera do mero aborrecimento A recorrente adotou conduta abusiva e violadora do princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Quanto ao valor arbitrado pelo juízo singular, entendo que está um pouco elevado com os valores comumente aplicados por essa Turma. Assim, considerando todo o transtorno causado ao autor, entendo pela minoração de R$15.000,00 (quinze mil reais) para o valor de R$8.000,00 (oito mil reais), adequado face às peculiaridades do caso concreto, atendendo os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para minorar o valor dos danos morais para o patamar de R$8.000,00 (oito mil reais). Deixo de condenar o recorrente no pagamento de custas e honorários ante o provimento parcial do recurso.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

KARLA ALVES SILVA

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Juíza de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)