Tribunal: TJES
Processo: 5013795-19.2024.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO
Órgão julgador: CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-09-26

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM. ZANUBRUTINIBE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A decisão impôs à ré o fornecimento do medicamento Zanubrutinibe, prescrito para o tratamento de Macroglobulinemia de Waldenström, além de condená-la ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais, bem como das custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a existência de cerceamento de defesa em razão da suposta omissão na decisão de saneamento quanto aos meios de prova; (ii) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento prescrito para tratamento oncológico e se há dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A parte apelante foi devidamente intimada para se manifestar sobre a decisão de saneamento e indicar provas, tendo permanecido inerte, atraindo a preclusão e afastando a alegação de cerceamento de defesa.

4. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento oncológico prescrito por profissional habilitado, mesmo que o medicamento não esteja previsto contratualmente.

5. O relatório médico comprova a imprescindibilidade do Zanubrutinibe para o tratamento da doença grave e rara, diante da ineficácia de outras alternativas terapêuticas e da urgência clínica, conforme reforçado por estudo científico e jurisprudência correlata.

6. A negativa injustificada de cobertura por mais de três meses, em caso de paciente idosa e gravemente enferma, viola a dignidade da pessoa humana e enseja indenização por danos morais.

7. O valor arbitrado para a reparação (R$ 20.000,00) não é excessivo no caso, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da medida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A inércia da parte intimada para especificar provas na fase de saneamento acarreta preclusão e afasta alegação posterior de cerceamento de defesa.

2. A recusa de cobertura de medicamento oncológico prescrito por profissional habilitado, mesmo que não previsto contratualmente, é abusiva e viola o direito à saúde.

3. A negativa injustificada de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável, especialmente quando agrava a aflição de paciente em estado grave.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, arts. 357, II, e 85, § 11; CDC, arts. 6º, I, e 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 14.02.2022, DJe 21.02.2022; TRF-4, AI 5018838-14.2024.4.04.0000/RS, Rel. Des. Celso Kipper, j. 10.09.2024; TJ-PR, AI 0068026-92.2024.8.16.0000, j. 19.11.2024; TJDFT, ApCiv 0714314-78.2023.8.07.0018, Rel. Des. José Firmo Reis Soub, j. 17.09.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013795-19.2024.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: TRINO - ALIANCA FILANTROPICA DE ASSISTENCIA E INTEGRACAO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SAUDE

APELADO: SANDRA VALERIA DA SILVA FREITAS

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM. ZANUBRUTINIBE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A decisão impôs à ré o fornecimento do medicamento Zanubrutinibe, prescrito para o tratamento de Macroglobulinemia de Waldenström, além de condená-la ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais, bem como das custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a existência de cerceamento de defesa em razão da suposta omissão na decisão de saneamento quanto aos meios de prova; (ii) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento prescrito para tratamento oncológico e se há dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A parte apelante foi devidamente intimada para se manifestar sobre a decisão de saneamento e indicar provas, tendo permanecido inerte, atraindo a preclusão e afastando a alegação de cerceamento de defesa.

4. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento oncológico prescrito por profissional habilitado, mesmo que o medicamento não esteja previsto contratualmente.

5. O relatório médico comprova a imprescindibilidade do Zanubrutinibe para o tratamento da doença grave e rara, diante da ineficácia de outras alternativas terapêuticas e da urgência clínica, conforme reforçado por estudo científico e jurisprudência correlata.

6. A negativa injustificada de cobertura por mais de três meses, em caso de paciente idosa e gravemente enferma, viola a dignidade da pessoa humana e enseja indenização por danos morais.

7. O valor arbitrado para a reparação (R$ 20.000,00) não é excessivo no caso, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da medida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A inércia da parte intimada para especificar provas na fase de saneamento acarreta preclusão e afasta alegação posterior de cerceamento de defesa.

2. A recusa de cobertura de medicamento oncológico prescrito por profissional habilitado, mesmo que não previsto contratualmente, é abusiva e viola o direito à saúde.

3. A negativa injustificada de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável, especialmente quando agrava a aflição de paciente em estado grave.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, arts. 357, II, e 85, § 11; CDC, arts. 6º, I, e 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 14.02.2022, DJe 21.02.2022; TRF-4, AI 5018838-14.2024.4.04.0000/RS, Rel. Des. Celso Kipper, j. 10.09.2024; TJ-PR, AI 0068026-92.2024.8.16.0000, j. 19.11.2024; TJDFT, ApCiv 0714314-78.2023.8.07.0018, Rel. Des. José Firmo Reis Soub, j. 17.09.2024.

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ACÓRDÃO

A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Relator / Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por
TRINO - ALIANÇA FILANTRÓPICA DE ASSISTÊNCIA E INTEGRAÇÃO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SAÚDE
contra a r. sentença proferida pelo juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
SANDRA VALÉRIA DA SILVA FREITAS
, julgou parcialmente procedentes os pedidos exordiais.

A r. sentença confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, para condenar a ré, ora apelante, ao fornecimento contínuo do medicamento Zanubrutinibe, conforme prescrição médica. Ademais, condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Contrarrazões no ID 14197234, pugnando pelo desprovimento no recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES, 31 de julho de 2025.

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, cuida-se de Apelação Cível interposta por
TRINO - ALIANÇA FILANTRÓPICA DE ASSISTÊNCIA E INTEGRAÇÃO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SAÚDE
contra a r. sentença proferida pelo juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
SANDRA VALÉRIA DA SILVA FREITAS
, julgou parcialmente procedentes os pedidos exordiais.

A r. sentença confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, para condenar a ré, ora apelante, ao fornecimento contínuo do medicamento Zanubrutinibe, conforme prescrição médica. Ademais, condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Na origem, a autora, ora apelada, ajuizou a presente ação alegando ser portadora de Macroglobulinemia de Waldenstrom (CID C88.0), uma neoplasia hematológica rara e grave. Sustentou que, diante da progressão da doença, sua médica assistente prescreveu, em caráter de urgência, o tratamento com o medicamento Zanubrutinibe. Contudo, a operadora de saúde negou a cobertura após mais de três meses de espera, sob a justificativa de que o tratamento não estava previsto no contrato.

Em sua contestação, a ré, ora apelante, defendeu a legitimidade da recusa, argumentando a ausência de cobertura contratual, a existência de outras alternativas terapêuticas, a suposta incerteza científica sobre a eficácia do Zanubrutinibe e a inexistência de ato ilícito que justificasse a condenação por danos morais.

Após a autora apresentar réplica e ser proferida decisão saneadora, a autora manifestou seu desinteresse em produzir novas provas e requereu o julgamento antecipado. Diante do silêncio da ré, certificado nos autos, sobreveio a r. sentença de mérito. O douto magistrado de primeiro grau entendeu que a recusa da operadora foi abusiva, em violação à legislação consumerista e à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos oncológicos.

Irresignada, a TRINO interpôs o presente recurso de apelação. Em suas razões, alega, em preliminar, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que a decisão saneadora não especificou os meios de prova admitidos, impedindo a solicitação de perícia técnica. No mérito, reitera a ausência de obrigação de custear o tratamento, por falta de previsão contratual e de provas robustas de sua imprescindibilidade, e a não configuração de dano moral indenizável.

A apelada apresentou contrarrazões, rebatendo a preliminar ao destacar que a apelante foi intimada para especificar provas e permaneceu inerte. No mérito, defendeu a manutenção da sentença com base nas provas documentais e na jurisprudência aplicável.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo à sua análise.

A controvérsia recursal cinge-se em verificar a legalidade da sentença que determinou à operadora de saúde o custeio do medicamento Zanubrutinibe e a condenou ao pagamento de indenização por danos morais, bem como analisar a preliminar de cerceamento de defesa.

O recurso não merece provimento.

Inicialmente, a apelante sustenta a nulidade do processo por cerceamento de defesa, alegando que a decisão saneadora de ID 63800661 foi omissa por não especificar os meios de prova admitidos, violando o art. 357, II, do CPC.

Contudo, a alegação não se sustenta. A referida decisão, em seu item 4, foi clara ao intimar as partes para, no prazo de 05 (cinco) dias, "se manifestarem, em querendo, acerca do ora decidido, trazendo ao feito eventuais pedidos de esclarecimentos ou de ajustes", advertindo que o silêncio implicaria no julgamento antecipado do mérito.

A apelada, devidamente intimada, manifestou-se pelo julgamento antecipado, por entender que as provas documentais eram suficientes. A apelante, por sua vez, embora formalmente intimada (ID 65332298), optou por não se manifestar, conforme certifica a "Certidão de Decurso de Prazo".

Dessa forma, a apelante teve a oportunidade processual de requerer as provas que entendesse pertinentes, incluindo a perícia que agora alega ter sido privada de solicitar. Ao se manter inerte, atraiu para si o ônus de sua desídia, operando-se a preclusão. Não pode a parte, agora, valer-se da própria omissão para arguir uma nulidade processual.

Rejeito, pois, a preliminar.

Superada a preliminar, passo ao mérito.

A tese central da apelante de que a negativa de cobertura foi legítima não encontra amparo fático, legal ou jurisprudencial.

A obrigação de fornecer o tratamento está devidamente comprovada. O relatório da médica hematologista que assiste a apelada é categórico ao afirmar a superioridade do Zanubrutinibe, a indicação em bula para a doença e a urgência para o início do tratamento, em razão do agravamento do quadro clínico da paciente. Os exames juntados confirmam a gravidade do diagnóstico de Macroglobulinemia de Waldenström.

Cito julgados dos Tribunais, acerca do mesmo medicamento indicado para o tratamento da mesma enfermidade:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS.
ZANUBRUTINIBE (BRUKINSA)
. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM. TUTELA PROVISÓRIA. VIABILIDADE.
1. A indispensabilidade do medicamento vindicado nas demandas alusivas às prestações de saúde deve ser aferida não apenas em razão da comprovada eficácia do fármaco no tratamento de determinada doença, mas, também, da inexistência ou da patente inefetividade das opções terapêuticas viabilizadas pelo SUS. 2. In casu, sobreveio a criteriosa Nota Técnica n.º 227 .666/2024, expedida pela equipe médica do renomado Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), que, na qualidade de órgão de assessoramento do juízo em matéria de saúde, chancelou a prescrição do profissional assistente, assentando a necessidade de administração do fármaco pela parte autora, sobretudo diante (i) do esgotamento do arsenal terapêutico disponível no SUS, (ii) da recidiva da doença e (iii) das altas taxas de resposta global, com longos períodos de remissão completa e melhora total dos sintomas.

(TRF-4 - AG - Agravo de Instrumento: 50188381420244040000 RS, Relator.: CELSO KIPPER, Data de Julgamento: 10/09/2024, 9ª Turma, Data de Publicação: 16/09/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL. AÇÃO DE FORNECIMENTO DO
MEDICAMENTO “ZANUBRUTINIBE” (BRUKINSA)
PARA TRATAMENTO DE LINFOMA DE CÉLULAS DO MANTO. 1 . É vedada a inclusão da União no polo passivo de demandas que envolvam medicamentos não padronizados, nos termos da decisão interlocutória do Tema 1234 do STF;
2. Os elementos nos autos indicam o preenchimento dos requisitos do Tema 106 do STJ. Em especial, a imprescindibilidade do fármaco restou demonstrada por ser a única alternativa médica capaz de garantir a sobrevivência da parte agravada;
3. A despeito do valor da multa, por certo que a medida de sequestro de valores tem se mostrado mais eficaz e menos onerosa aos cofres públicos, pelo que se mostra recomendável ao caso . AGRAVO INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA AUTORIZAR A SUBSTITUIÇÃO DA MULTA POR SEQUESTRO DE VALORES.

(TJ-PR 00680269220248160000 Matelândia, Relator.: substituto marcelo wallbach silva, Data de Julgamento: 19/11/2024, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 19/11/2024)

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE . FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO
ZANUBRUTINIB
. REGISTRADO NA ANVISA E NÃO INCORPORADO AO SUS. NOTA TÉCNICA NATJUS/TJDFT FAVORÁVEL. TEMA 106/STJ . REQUISITOS ATENDIDOS. SENTENÇA REFORMADA. 1. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, art . 196, da Constituição. 2.
O Tema n. 106, Superior Tribunal de Justiça, prescreve que a concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento . 3. Sendo favorável a Nota Técnica do NATJUS/TJDFT e cumpridos os requisitos cumulativos estabelecidos no Tema 106/STJ, é obrigatório o fornecimento medicamento pleiteado.
4. APELO CONHECIDO E PROVIDO .

(TJ-DF 07143147820238070018 1923205, Relator.: JOSE FIRMO REIS SOUB, Data de Julgamento: 17/09/2024, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 25/09/2024)

A eficácia do medicamento é corroborada pelo Estudo ASPEN (ID 14197099), um ensaio clínico de Fase III publicado no Journal of Clinical Oncology, que concluiu pela segurança aprimorada e eficácia do Zanubrutinibe em comparação ao Ibrutinibe para o tratamento específico da Macroglobulinemia de Waldenström.

Quanto ao dano moral, este restou inequivocamente configurado. A conduta da apelante extrapolou o mero dissabor. Deixar uma paciente idosa, portadora de um câncer grave, por mais de três meses em estado de angústia e incerteza, aguardando um tratamento urgente que lhe foi negado, configura um ato ilícito que atenta contra a dignidade da pessoa humana e agrava seu sofrimento psíquico.

A jurisprudência do STJ é firme ao reconhecer que
"a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário"
(AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

O valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), fixado na sentença, mostra-se razoável e proporcional à gravidade da conduta e à extensão do dano, atendendo ao seu duplo caráter, compensatório e pedagógico.

Portanto, a r. sentença não merece qualquer reparo.

CONCLUSÃO

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a r. sentença objurgada em todos os seus termos.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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