Tribunal: TJES
Processo: 5020770-18.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-07-04

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5020770-18.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ALVARO DIAZ MARQUES e outros
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5020770-18.2024.8.08.0024

ORIGEM
: Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 4º Juizado Especial Cível

RECORRENTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA
: ALVARO DIAZ MARQUES e Outros

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

-
VOTO
-

Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa
: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONTRATO ANTERIOR A LEI 9.656/98. INCIDÊNCIA DAS LEIS CONSUMERISTAS PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

I.
CASO EM EXAME

1. O autor afirma ser titular do plano de saúde ofertado pela parte ré desde 30/03/1993. Diz ter solicitado a realização de procedimento de cateterismo com colocação de stent para tratar a moléstia que lhe aflige, porém o procedimento foi negado pela operadora. Afirma que precisou custear o tratamento desembolsando o valor de R$ 2.400,00. Se sente lesado, motivo pelo qual pleiteia pelo ressarcimento em dobro da quantia de R$ 2.400,00, além de condenação da ré em danos morais.

2. O juízo de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando a requerida ao pagamento de R$ 2.400,00 por danos patrimoniais. Inconformada, a parte ré interpôs recurso inominado almejando a improcedência dos pedidos iniciais.

II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em aferir se a recorrente tem a obrigação de custear o procedimento médico pleiteado pelo autor beneficiário.

III.
RAZÕES DE DECIDIR

5.
A parte ré alega que, pelo fato de o plano ter sido
contratado antes do início da vigência da Lei 9.656/98,
o procedimento pleiteado pelo autor não possui cobertura. A respeito, consoante firme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, é relevante ressaltar desde logo que “
Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento
” (AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012).

6. Nessa linha de ideias, “
[...] à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (
v.g.
limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes
” (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019). Aliás, “
[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados
” (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021).

7. Por tudo isso, tem-se como certeira a solução adotada pelo Juízo de origem, merecendo destacar o
seguinte trecho da sentença objurgada: “
[...]malgrado o contrato estipule em sua cláusula 7.1, item n, a exclusão de cobertura para prótese e órtese, a exclusão é nula de pleno direito, porquanto manifestamente abusiva a limitação de cobertura contratual, nos termos do art. 51, inciso IV, parágrafo 1º, II e III, do CDC. São nulas de pleno direito as cláusulas que restringem o direito do consumidor quanto ao tratamento de que necessita, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de preservar e garantir a saúde do beneficiário. Logo, se o contrato possui cobertura para a cirurgia, deve igualmente possuir cobertura para o stent, imprescindível para o sucesso da cirurgia, mesmo porque não há sentido na realização dela sem a colocação do material, o qual é essencial para o restabelecimento da saúde do paciente..[...]”

8. Dessa forma, o paciente demonstrou ter desembolsado a quantia de R$ 2.400,00 para a execução do procedimento de cateterismo com médico particular, conforme a nota fiscal de ID. 13441836. Razão pela qual faz jus ao reembolso do valor pago.

9. Nesses termos, fica a s
entença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “
Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de Turma Recursal de Juizados Especiais que, em consonância com a Lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida
”).

IV.
DISPOSITIVO

10.
Recurso inominado CONHECIDO E IMPROVIDO, mantendo-se inalterada a r. Sentença proferida na origem.

11. Por força da sucumbência recursal (art. 55 da Lei 9.099/95),
condena-se
a parte ré/recorrente no pagamento das custas processuais, assim como
em honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação ou, não havendo condenação, do valor corrigido da causa.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)