Tribunal: TJES
Processo: 5029599-85.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-12-02

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO CARACTERIZADA. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO E QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente o pedido autoral, condenando a operadora de saúde a custear integralmente procedimento cirúrgico com todos os materiais e procedimentos necessários e a pagar indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por ROSANGELA MARIA FRECHIANI.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a apelada possui interesse de agir na demanda; e (ii) estabelecer se a conduta da operadora de saúde em classificar a cirurgia bucomaxilofacial como eletiva, gerando atraso na autorização, configura falha na prestação do serviço e gera dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Rejeita-se a preliminar de ausência de interesse de agir, visto que, por aplicação da teoria da asserção, o interesse de agir é examinado com base nas afirmações trazidas pelas partes. A narrativa da autora se substancia na falha da prestação de serviço em razão de a cirurgia ter sido tratada como procedimento eletivo, e não urgente, o que demonstra a necessidade, utilidade e adequação da ação.

As alegações de que o procedimento cirúrgico já havia sido autorizado pela operadora antes do ajuizamento da ação se confundem com o mérito da demanda, o que impede a análise neste momento.

A relação jurídica entre as partes submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicável às operadoras de saúde (Súmulas nº 408 e nº 469 do Superior Tribunal de Justiça).

A apelante incumbia instruir o processo com elementos capazes de demonstrar que o procedimento tinha caráter eletivo, e não de urgência, conforme o art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Os elementos acostados nos autos demonstram que a cirurgia possuía caráter de urgência, o que é confirmado pelo prontuário médico e pela própria guia de solicitação do procedimento trazida pela recorrente.

A Lei nº 9.656/98 estabelece a cobertura obrigatória de atendimento nos casos de urgência, definidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, a teor do inciso II do art. 35-C.

É imperiosa a confirmação da sentença para manter a cobertura do tratamento e do material solicitado, em razão do evidente caráter emergencial da medida clínica indicada, de modo que a cobertura deveria ter sido imediata.

A conduta da operadora configurou falha na prestação do serviço essencial à saúde, impondo sofrimento e angústia à paciente que ultrapassam o mero dissabor contratual, visto que a cirurgia só foi realizada após determinação judicial liminar, surgindo o dever de indenizar.

O valor fixado a título de indenização por dano moral, de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), é razoável e proporcional às circunstâncias do caso, amoldando-se aos judiciosos entendimentos deste Egrégio Tribunal em casos de falhas praticadas por operadoras de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

Aplica-se a teoria da asserção no exame do interesse de agir, bastando a análise das afirmações da parte autora na petição inicial.

É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico classificado como urgente em razão de trauma na face, pois a Lei nº 9.656/98 define como obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência e emergência, o que gera o dever de indenizar por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5029599-85.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ROSANGELA MARIA FRECHIANI

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO CARACTERIZADA. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO E QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente o pedido autoral, condenando a operadora de saúde a custear integralmente procedimento cirúrgico com todos os materiais e procedimentos necessários e a pagar indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por ROSANGELA MARIA FRECHIANI.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a apelada possui interesse de agir na demanda; e (ii) estabelecer se a conduta da operadora de saúde em classificar a cirurgia bucomaxilofacial como eletiva, gerando atraso na autorização, configura falha na prestação do serviço e gera dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Rejeita-se a preliminar de ausência de interesse de agir, visto que, por aplicação da teoria da asserção, o interesse de agir é examinado com base nas afirmações trazidas pelas partes. A narrativa da autora se substancia na falha da prestação de serviço em razão de a cirurgia ter sido tratada como procedimento eletivo, e não urgente, o que demonstra a necessidade, utilidade e adequação da ação.

As alegações de que o procedimento cirúrgico já havia sido autorizado pela operadora antes do ajuizamento da ação se confundem com o mérito da demanda, o que impede a análise neste momento.

A relação jurídica entre as partes submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicável às operadoras de saúde (Súmulas nº 408 e nº 469 do Superior Tribunal de Justiça).

A apelante incumbia instruir o processo com elementos capazes de demonstrar que o procedimento tinha caráter eletivo, e não de urgência, conforme o art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Os elementos acostados nos autos demonstram que a cirurgia possuía caráter de urgência, o que é confirmado pelo prontuário médico e pela própria guia de solicitação do procedimento trazida pela recorrente.

A Lei nº 9.656/98 estabelece a cobertura obrigatória de atendimento nos casos de urgência, definidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, a teor do inciso II do art. 35-C.

É imperiosa a confirmação da sentença para manter a cobertura do tratamento e do material solicitado, em razão do evidente caráter emergencial da medida clínica indicada, de modo que a cobertura deveria ter sido imediata.

A conduta da operadora configurou falha na prestação do serviço essencial à saúde, impondo sofrimento e angústia à paciente que ultrapassam o mero dissabor contratual, visto que a cirurgia só foi realizada após determinação judicial liminar, surgindo o dever de indenizar.

O valor fixado a título de indenização por dano moral, de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), é razoável e proporcional às circunstâncias do caso, amoldando-se aos judiciosos entendimentos deste Egrégio Tribunal em casos de falhas praticadas por operadoras de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

Aplica-se a teoria da asserção no exame do interesse de agir, bastando a análise das afirmações da parte autora na petição inicial.

É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico classificado como urgente em razão de trauma na face, pois a Lei nº 9.656/98 define como obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência e emergência, o que gera o dever de indenizar por danos morais.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO Nº 5029599-85.2024.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
ROSANGELA MARIA FRECHIANI

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs
APELAÇÃO CÍVEL
contra a r. Sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
, ajuizada por
ROSANGELA MARIA FRECHIANI
contra a recorrente, que julgou procedente o pedido autoral, para condenar a ré na obrigação de custear o procedimento cirúrgico, com o fornecimento de todos os materiais acessórios, internação, exames e procedimentos necessários, e ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais, a apelante alega a ausência de interesse de agir da apelada, pelo que necessário o exame de tal questão antes do exame meritório.

DA PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DO INTERESSE DE AGIR

Em seu recurso, a recorrente pugna, preliminarmente, pela resolução da demanda sem julgamento de mérito, sob o argumento de que o procedimento cirúrgico já havia sido autorizado pela operadora antes do ajuizamento da ação, de modo que não haveria interesse de agir.

Conforme prescreve o art. 17, do Código de Processo Civil, “para postular em juízo é necessário ter interesse e legitimidade”.

A análise do interesse de agir deve ser feita sob a forma prospectiva, considerando a necessidade e a utilidade de persistir na ação para a obtenção de provimento jurisdicional favorável.

Nessa ótica, por aplicação da teoria da asserção, o interesse de agir deve ser examinado pelo julgador
in statu assertionis
, ou seja, com base nas afirmações trazidas pelas partes aos autos. Nesse mesmo sentido tem preconizado o Col. STJ, afirmando que “[...]
No recebimento da petição inicial, antes de citado o réu, o exame do interesse processual deverá ser realizado segundo a Teoria da Asserção, isto é, do exame das afirmações do autor constantes na petição inicial dispensando-se, nesse exame, a verificação da efetiva veracidade da narrativa da inicial por meio de qualquer atividade instrutória.
[...]” (REsp n. 2.195.205/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 19/8/2025.).

No caso, a narrativa deduzida pela parte autora se substancia na existência de falha na prestação do serviço da apelante, uma vez que, apesar de a cirurgia ter sido deferida, esta foi tratado como um procedimento eletivo, quando se tratava de providência urgente.

Daí, ao menos em juízo abstrato das assertivas iniciais, é possível depreender o interesse de agir da requerente, vislumbrando-se a necessidade, utilidade e adequação da ação.

No mais, as alegações recursais nesse ponto, sobretudo àquelas atinentes quanto à autorização do procedimento, se confundem com o mérito da demanda, o que é defeso analisar neste momento.

Desse modo,
rejeito
a preliminar.

É como voto.

MÉRITO

Em suas razões, a recorrente alega que sua conduta se pautou na legalidade, pois agiu em conformidade com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), defendendo que o procedimento cirúrgico, solicitado após trauma de boca com fratura dentária, não se enquadrava como urgência ou emergência, mas como cirurgia eletiva. Nesse sentido, sustenta que a operadora possuía o prazo regulamentar de 21 dias úteis para a autorização, e que esta foi concedida antes do deferimento da medida liminar. Afirma que a ausência de ato ilícito, uma vez que sua atuação se deu no exercício regular de um direito, afasta a responsabilidade civil e o dever de indenizar, devendo ser excluída a condenação por danos morais ou, pelo menos, reduzido o
quantum
indenizatório fixado.

Com isso, requer o provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos autorais e, em caso de manutenção da condenação por dano moral, que o quantum indenizatório seja reduzido ao valor de R$ 1.000,00 (mil reais), em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Muito bem.

Extrai-se da exordial que a apelada, ora autora na origem, sofreu uma queda em que fraturou o maxilar, e, ao ser examinada no hospital, fora constatada a necessidade de realização de cirurgia bucomaxilofacial para redução da fratura.

Narra que, apesar do caráter de urgência da cirurgia, o procedimento foi classificado pela operadora como eletivo, gerando atraso na sua autorização e dos materiais necessários, de modo que ajuizou a presente ação pretendendo compelir a recorrente à realizar a cirurgia e a indenização por danos morais.

Dado esse cenário, o MM. juízo
a quo
julgou procedente a pretensão autoral, sob o fundamento de que houve prática abusiva por parte da requerida, tendo em vista que a cirurgia deveria ter sido realizada em caráter de urgência.

De início, saliento que a relação jurídica em questão se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, vez que aplicável às operadoras de saúde, nos termos das Súmulas nº 408 e nº 469 do C. Superior Tribunal de Justiça. Com isso, incumbia à apelante instruir o processo com elementos capazes de demonstrar que o procedimento em questão tinha caráter eletivo, e não de urgência, a teor do art. 6º, VIII, do CDC.

Restou incontroverso que a recorrida é beneficiária do plano de saúde da Unimed (id. 16250793) e que foi internada em razão de trauma na face, com indicação para procedimento cirúrgico (id. 16250795 e id. 16250794).

A narrativa da recorrente é no sentido de que o tratamento cirúrgico indicado à autora teria caráter eletivo, de forma que a operadora teria 21 (vinte e um) dias úteis após a autorização para cumprir a solicitação, nos termos do inciso III do art. 3º da Resolução nº 259 da ANS.

Ocorre que, a partir dos elementos acostados nos autos, é possível perceber que, ao contrário das alegações recursais, a cirurgia em questão era de urgência, como se vê do prontuário médico, o qual confirma que a recorrida sofreu “
fratura em região anterior do processo alveolar da maxila, associada luxações laterais dos elementos dentários incisivos centrais, laterais e caninos
”.

A evolução médica descreve, ainda, que foi realizada tentativa de reposicionamento do maxilar, contudo, ante a instabilidade da lesão fez-se necessária a solicitação do procedimento cirúrgico para redução da fratura.

Além disso, a própria guia de solicitação do procedimento, trazida aos autos pela própria recorrente (id. 16250818, p. 5) classifica a cirurgia como de urgência.

Acerca do tema, a Lei nº 9.656/98, que trata acerca dos planos privados de assistência à saúde, define como obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de acidentes pessoais, tratados como de urgência pela legislação,
in verbis
:

Art. 35-C. É
obrigatória
a cobertura do atendimento nos casos:

[...]

II -
de urgência
, assim entendidos os
resultantes de acidentes pessoais
ou de complicações no processo gestacional;

[...]

Desse modo, é imperioso confirmar o teor da sentença para a manter a cobertura do tratamento e do material solicitado, posto que é evidente o caráter emergencial da medida clínica indicada, de modo que a cobertura deveria ter sido imediata.

Quanto aos danos morais, melhor razão não assiste à apelante.

Pela corrente doutrinária prevalecente, o dano moral pode ser conceituado como uma lesão a direitos da personalidade que atinge o ofendido como pessoa, não atingindo seu patrimônio corpóreo, tendo previsão legal no art. 5º da Constituição Federal, nos artigos 11 a 21 do Código Civil e em diversos outros dispositivos do ordenamento pátrio, em rol exemplificativo.

Dito isso, na hipótese em exame, constato que a conduta da operadora configurou falha na prestação do serviço essencial à saúde, impondo sofrimento e angústia à paciente, situação que ultrapassa o mero dissabor contratual, tendo em vista que a cirurgia só foi realizada após a determinação judicial liminar, surgindo o dever de indenizar.

Acerca do
quantum
indenizatório, entendo que o valor fixado na sentença, de R$5.000,00 (cinco mil reais), é razoável e proporcional às circunstâncias do caso, notadamente diante da falha perpetrada pela prestadora de serviços, amoldando-se aos judiciosos entendimentos deste Egrégio Tribunal em casos de falhas praticadas por operadoras de saúde: Vejamos:

[...] III. Razões de decidir a negativa de custeio do plano de saúde em relação ao procedimento e à prótese customizada, embora não conste no rol da ans, caracteriza abusividade, pois os materiais essenciais ao sucesso do tratamento não podem ser excluídos unilateralmente pela operadora. A documentação médica demonstrou a necessidade do procedimento cirúrgico e o uso da prótese customizada para o tratamento da deformidade sofrida pela autora, com base em diagnósticos e laudos médicos que evidenciam a impropriedade dos materiais oferecidos pela seguradora. A jurisprudência pacificada do STJ e do TJES reafirma a abusividade de cláusulas contratuais que excluem ou limitam a cobertura de próteses e materiais essenciais ao tratamento médico prescrito, corroborando a obrigação do plano de saúde em custear a cirurgia indicada.
Em relação aos danos morais, a negativa indevida do plano de saúde, especialmente em se tratando de um procedimento necessário à correção de sequelas dolorosas e visíveis, configura ofensa ao direito à saúde e agrava a angústia da autora, justificando a indenização fixada em R$ 6.000,00, valor que se mostra adequado à gravidade do ocorrido.
[...] (TJES; AC 5008910-16.2022.8.08.0048; Segunda Câmara Cível; Relª Desª Heloisa Cariello; Publ. 12/05/2025)

[...] 4. Na hipótese, a negativa da operadora de saúde em autorizar e fornecer materiais e próteses solicitadas pelo médico assistente para uso em procedimento cirúrgico do qual necessitava a apelada acabou inviabilizando a própria cirurgia da paciente em idade já avançada, a qual somente foi realizada após esta obter tutela de urgência, restando configurado o dano moral, pois cediço que a indevida recusa na hipótese agravou a situação de aflição psicológica e de angústia vivenciada. Precedente. 5.
O quantum estabelecido de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por dano moral mostra-se razoável aos deslindes fáticos apresentados, além de consentâneo aos patamares deste Sodalício em casos semelhantes - de negativa indevida por parte de operadores de planos de saúde.
6. Recurso desprovido. (Data: 16/May/2023, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 0007172-54.2020.8.08.0014, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a sentença recorrida.

Deixo de majorar os honorários sucumbenciais, eis que já fixados em seu importe máximo, na forma do art. 85, §§ 2º e 11 do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.