Tribunal: TJES
Processo: 5019960-15.2021.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-07-31

Ementa:
Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação interposta por operadora de plano de saúde (entidade de autogestão) contra sentença que a condenou a custear o procedimento de “oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo” e a pagar indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura.

2. Beneficiária idosa, com quadro clínico de alta complexidade (fibrilação atrial com risco de AVC e diverticulose com sangramentos recorrentes), recebeu indicação médica para o referido procedimento, que não consta expressamente no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia consiste em saber: (i) se a negativa de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS é legítima, mesmo quando comprovado por perícia judicial que as alternativas do rol são ineficazes ou inadequadas para o quadro clínico específico da paciente; e (ii) se a recusa indevida configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Ainda que o rol da ANS seja, em regra, taxativo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece exceções que autorizam a cobertura de tratamentos não listados, notadamente quando esgotadas ou ineficazes as alternativas terapêuticas previstas na lista.

5. A perícia judicial foi conclusiva ao atestar que, para o quadro clínico gravíssimo da autora, nenhum procedimento previsto no rol da ANS ofereceria os mesmos benefícios, sendo a terapia prescrita a única alternativa adequada e segura. Comprovada a imprescindibilidade do tratamento e a inadequação das opções do rol, a recusa de cobertura pela operadora revela-se abusiva e viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

6. A recusa indevida e injustificada de cobertura para procedimento de caráter urgente e essencial à manutenção da vida de paciente em condição de extrema vulnerabilidade não constitui mero inadimplemento contratual. A conduta agrava a situação de aflição psicológica e angústia, configurando dano moral
e justificando a manutenção do
quantum
indenizatório fixado na sentença, por ser razoável e proporcional.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

8.
Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde, ainda que de autogestão, tem o dever de custear procedimento não previsto no rol da ANS quando, comprovado por perícia, as alternativas terapêuticas da lista são ineficazes ou inadequadas para o tratamento da enfermidade do beneficiário. 2. A recusa injustificada de cobertura para tratamento de caráter urgente e essencial à vida do paciente configura dano moral indenizável”.

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; Código Civil, arts. 421 e 422; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019960-15.2021.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

APELADO: TELMA NOACK

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação interposta por operadora de plano de saúde (entidade de autogestão) contra sentença que a condenou a custear o procedimento de “oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo” e a pagar indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura.

2. Beneficiária idosa, com quadro clínico de alta complexidade (fibrilação atrial com risco de AVC e diverticulose com sangramentos recorrentes), recebeu indicação médica para o referido procedimento, que não consta expressamente no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia consiste em saber: (i) se a negativa de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS é legítima, mesmo quando comprovado por perícia judicial que as alternativas do rol são ineficazes ou inadequadas para o quadro clínico específico da paciente; e (ii) se a recusa indevida configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Ainda que o rol da ANS seja, em regra, taxativo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece exceções que autorizam a cobertura de tratamentos não listados, notadamente quando esgotadas ou ineficazes as alternativas terapêuticas previstas na lista.

5. A perícia judicial foi conclusiva ao atestar que, para o quadro clínico gravíssimo da autora, nenhum procedimento previsto no rol da ANS ofereceria os mesmos benefícios, sendo a terapia prescrita a única alternativa adequada e segura. Comprovada a imprescindibilidade do tratamento e a inadequação das opções do rol, a recusa de cobertura pela operadora revela-se abusiva e viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

6. A recusa indevida e injustificada de cobertura para procedimento de caráter urgente e essencial à manutenção da vida de paciente em condição de extrema vulnerabilidade não constitui mero inadimplemento contratual. A conduta agrava a situação de aflição psicológica e angústia, configurando dano moral
e justificando a manutenção do
quantum
indenizatório fixado na sentença, por ser razoável e proporcional.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

8.
Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde, ainda que de autogestão, tem o dever de custear procedimento não previsto no rol da ANS quando, comprovado por perícia, as alternativas terapêuticas da lista são ineficazes ou inadequadas para o tratamento da enfermidade do beneficiário. 2. A recusa injustificada de cobertura para tratamento de caráter urgente e essencial à vida do paciente configura dano moral indenizável”.

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; Código Civil, arts. 421 e 422; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
em face da r. sentença de id 14174253, integrada pela decisão de id 14174265, proferida pelo Douto Juízo da 4ª Vara Cível de Vila Velha, que, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais” ajuizada por
TELMA NOACK
, julgou procedentes os pedidos para:
(i)
confirmar a tutela de urgência que determinou o custeio do procedimento de “oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo” e
(ii)
condenar a operadora de saúde ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, além dos ônus sucumbenciais.

Em suas razões recursais (id 14174266), a apelante sustenta, em síntese, (i) a legalidade da sua negativa de cobertura, ao argumento de que o procedimento solicitado não consta no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual defende ter natureza taxativa, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça; (ii) que ao agir em conformidade com o contrato e as normas regulatórias, atuou em exercício regular de direito, o que afastaria a configuração de ato ilícito e, por conseguinte, o dever de indenizar por danos morais.

Com base nesses argumentos, requer a reforma integral da sentença para que os pedidos autorais sejam julgados improcedentes.

O apelado ofertou contrarrazões no id.14174270.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Diligencie-se.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº 5019960-15.2021.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

APELADO: TELMA NOACK

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
em face da r. sentença de id 14174253, integrada pela decisão de id 14174265, proferida pelo Douto Juízo da 4ª Vara Cível de Vila Velha, que, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais” ajuizada por
TELMA NOACK
, julgou procedentes os pedidos para:
(i)
confirmar a tutela de urgência que determinou o custeio do procedimento de “oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo” e
(ii)
condenar a operadora de saúde ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, além dos ônus sucumbenciais.

Em suas razões recursais (id 14174266), a apelante sustenta, em síntese, (i) a legalidade da sua negativa de cobertura, ao argumento de que o procedimento solicitado não consta no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual defende ter natureza taxativa, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça; (ii) que ao agir em conformidade com o contrato e as normas regulatórias, atuou em exercício regular de direito, o que afastaria a configuração de ato ilícito e, por conseguinte, o dever de indenizar por danos morais.

Pois bem.

A controvérsia recursal cinge-se a dois pontos principais: a obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, de procedimento não listado expressamente no rol da ANS e a configuração de dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura.

Adianto, desde logo, que a r. sentença não merece reparos. Explico.

Em relação à obrigatoriedade de cobertura do procedimento, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os Embargos de Divergência nos Recursos Especiais nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, de fato estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é,
em regra
, taxativo. Todavia, a mesma decisão consagrou exceções a essa regra, permitindo a cobertura de tratamentos não listados quando, entre outros critérios, não houver substituto terapêutico eficaz no rol ou quando esgotadas as alternativas nele previstas. Veja-se:

[...] 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Posteriormente, a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, positivando critérios para a cobertura de tratamentos fora do rol, exigindo, para tanto, a comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendação pela CONITEC ou por órgão de renome internacional.

No caso dos autos, a prova técnica produzida sustenta a pretensão autoral. Isso porque o laudo Pericial Judicial (id. 14174247), elaborado por especialista em cardiologia, é categórico e conclusivo ao atestar a imprescindibilidade do procedimento de “oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo” para a apelada.

A Sra. Telma Noack, idosa, apresentava um quadro clínico de extrema gravidade e complexidade: fibrilação atrial com alto risco de AVC, diverticulose intestinal com sangramentos recorrentes e necessidade de uso contínuo de anticoagulantes.

A i. Perita, ao responder os quesitos, foi enfática ao afirmar que:

O quadro clínico da Autora era grave.(id. 14174247, fls. 4 , item 6);

A terapia convencional com anticoagulantes, embora necessária, agravava o risco de hemorragia devido à diverticulose (id. 14174247, fls. 5, item 8);

O procedimento de oclusão do apêndice atrial era a alternativa adequada para mitigar ambos os riscos, permitindo a suspensão segura da anticoagulação (id. 14174247, fls. 8, item 19);

E o mais contundente: “
Para o caso em questão, nenhum procedimento previsto no rol da ANS forneceria os mesmos resultados ou melhores para a requerente. O fechamento do apêndice atrial esquerdo fornece melhores benefícios e resultados no que diz respeito os sintomas hemorrágicos da requerente”
. (id. 14174247, fls. 8-9, item 20 e 21).

Dessa forma, restou comprovado que as terapias disponíveis no rol da ANS estavam esgotadas ou eram inadequadas para o quadro específico da paciente, amoldando-se perfeitamente às exceções previstas na própria tese da taxatividade mitigada e nos ditames da Lei nº 14.454/2022.

A recusa da apelante, portanto, ao se apegar a uma interpretação literal e restritiva do contrato e das normas, ignorando a prova da necessidade clínica e o risco de morte da beneficiária, revela-se abusiva. Tal conduta viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil), e atenta contra a própria finalidade do serviço de saúde, que é a preservação da vida e da saúde do segurado.

Ademais, no que se refere à alegação de que o tratamento não está previsto no rol da ANS, embora não desconheça a existência de divergência quanto ao tema, compreendo que o rol em questão é meramente exemplificativo, não excluindo outros tratamentos ou procedimentos adequados para o tratamento das enfermidades que podem ser enfrentadas.

Nesse sentido, “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão, e que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. (STJ - AgInt no AgInt no REsp: 1935909 SP 2021/0130522-2, Data de Julgamento: 16/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/05/2022).

Desta forma, o fato de apelante se tratar de entidade de autogestão não afasta sua obrigação de fornecer o tratamento prescrito por profissional médico, desde que coberta a enfermidade do usuário, cabendo ao expert, e não à apelante, definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.

No que tange ao dano moral, entendo-o perfeitamente configurado. A conduta da apelante não pode ser classificada como mero exercício regular de um direito ou simples inadimplemento contratual.

É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que “
a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário”
(AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

No caso dos autos, a negativa de cobertura para um procedimento de caráter urgente, essencial à manutenção da vida de uma paciente idosa e em condição de extrema vulnerabilidade, ultrapassa em muito os dissabores do cotidiano. A angústia, o temor e a aflição psicológica vivenciados por quem se vê desamparado pelo plano de saúde em um momento tão crítico são evidentes.

Em relação ao
quantum
indenizatório
, deve-se levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor, a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar, ainda, o caráter repressivo e pedagógico da reparação, concretizando, no caso concreto, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. E, na hipótese dos autos, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, e, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela apelante para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)