Tribunal: TJES
Processo: 5005298-15.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2025-07-30

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR MULTIDISCIPLINAR. MENOR COM ENCEFALOPATIA GRAVE. TRATAMENTO EXTRA ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. URGÊNCIA E
PERICULUM IN MORA
DEMONSTRADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por Samp Espírito Santo Assistência Médica S.A. contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer, deferiu medida liminar determinando o custeio de tratamento domiciliar multidisciplinar à menor agravada — diagnosticada com encefalopatia grave, paralisia cerebral e epilepsia — sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. A agravante sustenta a legalidade da negativa de cobertura, sob alegação de cumprimento contratual, ausência de urgência e exclusão contratual dos procedimentos requeridos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão:
(i) definir se é lícita a determinação judicial de custeio de tratamento domiciliar multidisciplinar, inclusive com terapias não previstas no rol da ANS;
(ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, especialmente urgência e risco de dano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A jurisprudência do STJ, consolidada no EREsp 1.886.929/SP, admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS, desde que demonstrada a inexistência de alternativa terapêutica eficaz, a recomendação médica fundamentada e o respaldo em evidências científicas e por órgãos técnicos de referência.

4)
A Lei nº 14.454/2022 reforça esse entendimento ao prever, expressamente, a obrigatoriedade de cobertura de tratamento extra rol quando comprovadas a eficácia e a recomendação por órgão técnico ou médico assistente, nos termos do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98.

5)
Laudos técnicos elaborados por equipe médica multidisciplinar atestam a urgência, imprescindibilidade e especificidade do tratamento domiciliar intensivo, especialmente durante o período de neuroplasticidade da criança, sob pena de comprometimento funcional irreversível.

6)
O argumento da operadora, de ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, não prevalece diante da necessidade médica comprovada e do direito fundamental à saúde, cuja efetivação justifica a intervenção jurisdicional.

7)
O
periculum in mora
resta evidenciado pela iminência de agravamento irreversível do quadro clínico da menor, ao passo que eventual irreversibilidade da medida liminar pode ser compensada economicamente, conforme ponderado pelo juízo de origem.

8)
A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a cláusula que limita os meios e materiais necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, sendo devida a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional responsável (AgInt no REsp 1.940.758/SP).

IV. DISPOSITIVO E TESE

9)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.O plano de saúde deve custear tratamento domiciliar multidisciplinar prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando demonstrada a imprescindibilidade, eficácia e urgência.

2. A negativa de cobertura com base em exclusão contratual ou taxatividade do rol da ANS é ilícita quando contrariar indicação médica fundamentada e respaldada por evidências científicas.

3. Presentes os requisitos legais da tutela de urgência, especialmente o risco de dano grave e irreversível, é legítima a concessão de medida liminar para garantia do direito à saúde e ao pleno desenvolvimento da criança.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, arts. 300 e 1.019, I; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1.940.758/SP, rel. Min. Raul Araújo, j. 17.02.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005298-15.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: I. P. M.

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR MULTIDISCIPLINAR. MENOR COM ENCEFALOPATIA GRAVE. TRATAMENTO EXTRA ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. URGÊNCIA E
PERICULUM IN MORA
DEMONSTRADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por Samp Espírito Santo Assistência Médica S.A. contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer, deferiu medida liminar determinando o custeio de tratamento domiciliar multidisciplinar à menor agravada — diagnosticada com encefalopatia grave, paralisia cerebral e epilepsia — sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. A agravante sustenta a legalidade da negativa de cobertura, sob alegação de cumprimento contratual, ausência de urgência e exclusão contratual dos procedimentos requeridos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão:
(i) definir se é lícita a determinação judicial de custeio de tratamento domiciliar multidisciplinar, inclusive com terapias não previstas no rol da ANS;
(ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, especialmente urgência e risco de dano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A jurisprudência do STJ, consolidada no EREsp 1.886.929/SP, admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS, desde que demonstrada a inexistência de alternativa terapêutica eficaz, a recomendação médica fundamentada e o respaldo em evidências científicas e por órgãos técnicos de referência.

4)
A Lei nº 14.454/2022 reforça esse entendimento ao prever, expressamente, a obrigatoriedade de cobertura de tratamento extra rol quando comprovadas a eficácia e a recomendação por órgão técnico ou médico assistente, nos termos do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98.

5)
Laudos técnicos elaborados por equipe médica multidisciplinar atestam a urgência, imprescindibilidade e especificidade do tratamento domiciliar intensivo, especialmente durante o período de neuroplasticidade da criança, sob pena de comprometimento funcional irreversível.

6)
O argumento da operadora, de ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, não prevalece diante da necessidade médica comprovada e do direito fundamental à saúde, cuja efetivação justifica a intervenção jurisdicional.

7)
O
periculum in mora
resta evidenciado pela iminência de agravamento irreversível do quadro clínico da menor, ao passo que eventual irreversibilidade da medida liminar pode ser compensada economicamente, conforme ponderado pelo juízo de origem.

8)
A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a cláusula que limita os meios e materiais necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, sendo devida a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional responsável (AgInt no REsp 1.940.758/SP).

IV. DISPOSITIVO E TESE

9)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.O plano de saúde deve custear tratamento domiciliar multidisciplinar prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando demonstrada a imprescindibilidade, eficácia e urgência.

2. A negativa de cobertura com base em exclusão contratual ou taxatividade do rol da ANS é ilícita quando contrariar indicação médica fundamentada e respaldada por evidências científicas.

3. Presentes os requisitos legais da tutela de urgência, especialmente o risco de dano grave e irreversível, é legítima a concessão de medida liminar para garantia do direito à saúde e ao pleno desenvolvimento da criança.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, arts. 300 e 1.019, I; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1.940.758/SP, rel. Min. Raul Araújo, j. 17.02.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cinge-se a controvérsia à legalidade da decisão que impôs à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar domiciliar à menor
recorrida,
diagnosticada com encefalopatia do desenvolvimento grave por sequela de anóxia neonatal, paralisia cerebral e epilepsia.

É cediço que o direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, constituindo o núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Segundo a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,

“
para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(in Curso de Direito Constitucional, 6a edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

Nesse contexto, a Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de que, embora o Rol da ANS seja, em regra, taxativo, é possível mitigá-lo, atendidos determinados critérios estabelecidos no julgamento repetitivo, a saber:

“1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 -
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
.” (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Após o julgamento, o Congresso Nacional promulgou a
Lei
nº
14.454/2022
, que impôs alterações à Lei nº 9.656/98, na esteira do posicionamento do Tribunal da Cidadania:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Fincadas essas premissas, o acervo probatório que atesta, de forma inequívoca, a imprescindibilidade da intervenção terapêutica no ambiente domiciliar, com o objetivo de garantir o adequado desenvolvimento neuropsicomotor da infante.

O relatório da neurologista,
Dra. Elisa Victória Costa Caetano Funck,
evidencia a urgência e a necessidade de plano terapêutico contínuo e intensivo, destacando que a criança se encontra na fase de maior potencial de neuroplasticidade, cuja janela temporal é crítica para maximizar os ganhos motores e cognitivos.

A profissional alerta expressamente que a ausência de tratamento adequado neste momento pode gerar prejuízos funcionais irreversíveis.

Além disso, o laudo fonoaudiológico da
Dra. Giovana Forechi Coelho
identifica quadro de disfagia neurogênica moderada, recomendando fonoterapia intensiva para evitar aspiração e garantir a evolução alimentar, com desmame da sonda nasogástrica.

A fisioterapeuta
Dra. Tatiana Brilhante Gomes
confirma necessidade de fisioterapia neurofuncional intensiva, frente à identificação de padrões de movimentação patológica e prejuízo motor global.

Tais documentos foram firmados por especialistas que acompanham diretamente a menor, cuja análise deve prevalecer sobre eventuais relatórios unilaterais apresentados pela agravante, os quais, além de não contradizerem de modo efetivo a gravidade do quadro, não possuem o mesmo grau de especificidade e detalhamento clínico.

Sob esse prisma, a pretensão de condicionar o fornecimento do tratamento à limitação contratual ou ao rol da ANS não pode prosperar, por afrontar diretamente os direitos fundamentais à vida e à saúde, bem como os princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

A propósito, é remansoso o entendimento do STJ no sentido de que “
o
plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano e indicada pelo médico
” (AgInt no REsp n. 1.940.758/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 28/2/2025.).

De igual modo, não se sustenta o argumento de inexistência de urgência ou risco de dano.

Os laudos médicos adunados à exordial não apenas demonstram a urgência terapêutica, como também alertam para o risco de comprometimento irreversível do desenvolvimento da criança caso não se implemente, de imediato, o plano terapêutico necessário.

A gravidade do quadro, a idade da paciente e a natureza do tratamento demonstram, de forma clara, o
periculum in mora
.

Vale destacar que o perigo de irreversibilidade não impede a concessão da medida, pois, como bem assinalado na decisão agravada, eventual revogação poderá ser reparada financeiramente.

Já a perda do momento crucial para reabilitação neurológica da paciente pode gerar danos permanentes, o que torna a situação da agravada indiscutivelmente mais sensível e merecedora da tutela jurisdicional.

Assim, neste momento processual, em juízo de cognição sumária, a decisão objurgada deve ser integralmente mantida.

Do exposto
,

e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele
nego
provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Acompanhar.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 21.07.2025.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.