Tribunal: TJES
Processo: 5014501-94.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Adimplemento e Extinção
Data de julgamento: 2025-05-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL À SEGURANÇA CIRÚRGICA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do procedimento de monitorização neurofisiológica intraoperatória, prescrito pelo médico assistente como indispensável à segurança da cirurgia de retirada de nódulo tireoidiano, em paciente cuja condição envolvia compressão traqueal e esofágica, com projeção no mediastino.

2. A operadora alegou que, por se tratar de contrato firmado em 1995, anterior à vigência da Lei nº 9.656/1998, a limitação da cobertura seria legítima, além de sustentar a inexistência de dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura de procedimento médico essencial, com base em cláusula contratual prevista em plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/1998; (ii) estabelecer se a recusa enseja indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.
As disposições da Lei nº 9.656/1998 não se aplicam automaticamente aos contratos celebrados antes de sua vigência, salvo se houver adaptação ao novo regime, conforme decidido pelo STF no RE nº 948.634.

5. Ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/1998, suas cláusulas podem ser analisadas sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contrato de trato sucessivo, submetido a normas supervenientes de ordem pública, conforme entendimento consolidado no STJ (AgRg no REsp 1.260.121/SP e AgInt no REsp 1.997.175/MG).

6. A cláusula que exclui da cobertura procedimento técnico-assistencial indispensável ao tratamento de enfermidade coberta é considerada abusiva, por contrariar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do equilíbrio contratual.

7. A monitorização neurofisiológica intraoperatória, negada pela operadora, consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021, evidenciando a essencialidade do procedimento para a segurança cirúrgica da paciente.

8. A recusa indevida à cobertura de tratamento essencial acarreta abalo psíquico ao consumidor e viola direitos da personalidade, justificando a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

9. O valor arbitrado a título de indenização (R$ 4.000,00) observa os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da condenação, em consonância com precedentes do próprio Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde, ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998, que exclui procedimento indispensável à segurança de cirurgia para tratamento de doença coberta.

2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial por plano de saúde configura violação a direitos da personalidade e enseja indenização por danos morais.

3. Os contratos de plano de saúde de trato sucessivo submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, mesmo que firmados antes de sua vigência.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXVI; CDC, arts. 6º, I e IV, e 51, IV; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STF, RE nº 948.634, rel. Min. Teori Zavascki, j. 03.08.2016; STJ, AgRg no REsp 1.260.121/SP, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 27.11.2012; STJ, AgInt no REsp 1.997.175/MG, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 12.12.2022; STJ, AgInt no AREsp 1.816.897/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 20.09.2021; STJ, AgInt no AREsp 2.161.978/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 17.04.2023; TJES, Apelação Cível 014180063969, rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 09.05.2022; TJES, Apelação Cível 024190252650, rel. Des. Carlos Simões Fonseca, j. 05.10.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014501-94.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ADRIANA DELL ANTONIO

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL À SEGURANÇA CIRÚRGICA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do procedimento de monitorização neurofisiológica intraoperatória, prescrito pelo médico assistente como indispensável à segurança da cirurgia de retirada de nódulo tireoidiano, em paciente cuja condição envolvia compressão traqueal e esofágica, com projeção no mediastino.

2. A operadora alegou que, por se tratar de contrato firmado em 1995, anterior à vigência da Lei nº 9.656/1998, a limitação da cobertura seria legítima, além de sustentar a inexistência de dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura de procedimento médico essencial, com base em cláusula contratual prevista em plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/1998; (ii) estabelecer se a recusa enseja indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.
As disposições da Lei nº 9.656/1998 não se aplicam automaticamente aos contratos celebrados antes de sua vigência, salvo se houver adaptação ao novo regime, conforme decidido pelo STF no RE nº 948.634.

5. Ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/1998, suas cláusulas podem ser analisadas sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contrato de trato sucessivo, submetido a normas supervenientes de ordem pública, conforme entendimento consolidado no STJ (AgRg no REsp 1.260.121/SP e AgInt no REsp 1.997.175/MG).

6. A cláusula que exclui da cobertura procedimento técnico-assistencial indispensável ao tratamento de enfermidade coberta é considerada abusiva, por contrariar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do equilíbrio contratual.

7. A monitorização neurofisiológica intraoperatória, negada pela operadora, consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021, evidenciando a essencialidade do procedimento para a segurança cirúrgica da paciente.

8. A recusa indevida à cobertura de tratamento essencial acarreta abalo psíquico ao consumidor e viola direitos da personalidade, justificando a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

9. O valor arbitrado a título de indenização (R$ 4.000,00) observa os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da condenação, em consonância com precedentes do próprio Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde, ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998, que exclui procedimento indispensável à segurança de cirurgia para tratamento de doença coberta.

2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial por plano de saúde configura violação a direitos da personalidade e enseja indenização por danos morais.

3. Os contratos de plano de saúde de trato sucessivo submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, mesmo que firmados antes de sua vigência.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXVI; CDC, arts. 6º, I e IV, e 51, IV; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STF, RE nº 948.634, rel. Min. Teori Zavascki, j. 03.08.2016; STJ, AgRg no REsp 1.260.121/SP, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 27.11.2012; STJ, AgInt no REsp 1.997.175/MG, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 12.12.2022; STJ, AgInt no AREsp 1.816.897/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 20.09.2021; STJ, AgInt no AREsp 2.161.978/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 17.04.2023; TJES, Apelação Cível 014180063969, rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 09.05.2022; TJES, Apelação Cível 024190252650, rel. Des. Carlos Simões Fonseca, j. 05.10.2021.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, negar provimento ao recurso nos termos do voto do Exmo. Des. José Paulo C. Nogueira da Gama designado relator para a elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme destacado no judicioso voto proferido pela eminente Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, a controvérsia diz respeito à legitimidade da negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, do procedimento de
monitorização neurofisiológica intraoperatória
, indicado por médico assistente como indispensável à segurança da cirurgia de retirada de nódulo tireoidiano, em paciente cuja condição clínica envolvia compressão traqueal e esofágica, com projeção no mediastino.

A apelante sustenta que, por se tratar de contrato anterior à vigência da Lei nº 9.656/1998, estaria autorizada a limitar a cobertura ao rol contratualmente previsto, sendo legítima a exclusão do referido procedimento técnico-assistencial. Além disso, alega a inexistência de dano moral indenizável, por ausência de ilicitude ou abuso de direito.

Pois bem. A despeito da judiciosa valoração fático-jurídica do caso, hei por bem divergir do voto de relatoria.

No julgamento do RE nº 948634, decidiu a Suprema Corte que
“as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterado”.

Contudo, é assente no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que
“[...]
é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento.
”
(AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012; AgInt no REsp n. 1.997.175/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022).

No mesmo sentido, a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça, a saber:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela), a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito (STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012).
2. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. 3. No presente caso, a enfermidade que acomete o Apelado possui cobertura contratual, todavia o plano de saúde negou-se a cobrir os custos relativos à prótese prescrita pelo profissional médico. [...]. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 014180063969, Relator : ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/05/2022, Data da Publicação no Diário: 13/05/2022)

APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUSTEIO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA NEGATIVA DE COBERTURA PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO INCIDÊNCIA DO CDC SÚMULA 469 STJ ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA RECURSO DESPROVIDO. 1
. As disposições da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroagem para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (RE nº 948634/STF). Contudo, eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ)
. [...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 024190252650, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/10/2021, Data da Publicação no Diário: 18/10/2021)

Nesse cenário, independentemente do momento em que entabulado o contrato, deve ser reputada abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula restritiva de direito que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. A propósito:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL NECESSÁRIO PARA CIRURGIA COBERTA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO INDEVIDA. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. [...]
2. "[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021).
[...] 4. O Tribunal de origem considerou indevida a negativa de cobertura para a implantação do marca-passo, porque era material necessário para a cirurgia coberta. [...] 6. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas" (AgInt no AREsp n. 1.577.124/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/4/2020, DJe de 4/5/2020). 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.161.978/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.)

No caso, consta dos autos que o contrato de prestação de serviços médicos fora firmado em 1995, todavia, a enfermidade que acomete a recorrida (nódulo tireoidiano de grande volume com projeção em mediastino, desvio de traqueia e esôfago) possui cobertura contratual.

Ademais, o tratamento negado (monitorização neurofisiológica intraoperatória) fora incluído no rol de procedimentos de cobertura obrigatória pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Portanto, como bem salientado pelo douto magistrado de primeira instância, a recusa da apelante deve ser considerada abusiva, por vulnerar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do equilíbrio contratual, justificando a condenação ao pagamento da indenização por danos morais.

O montante arbitrado (R$ 4.000,00) também não merece retoque, porquanto atenda aos critérios da razoabilidade, da proporcionalidade e da função pedagógica da condenação, estando em conformidade com precedentes desta Corte em casos análogos, inclusive envolvendo a mesma operadora de plano de saúde.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
inauguro divergência para negar provimento ao apelo
.

Majoro, em sede recursal, os honorários advocatícios em 5%.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Virtual de 14/4/2025.

Voto: Acompanhar a relatoria.

Voto Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões.

Acompanho integralmente a divergência
inaugurada pelo e. Des.
José Paulo Calmon Nogueira da Gama
.

É como voto.

Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Relator: Desembargadora
Marianne Judice de Mattos

Vogal: Desembargador
Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO VISTA

Eminentes pares, a fim de rememorar o presente feito, trata-se de apelação cível interposta por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença do Juízo da 1ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Tânia Maria Leone Loureiro Marques, julgou procedente o pedido para determinar a autorização de cirurgia específica com fornecimento dos materiais indicados, confirmando liminar anterior, e condenar a ré ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais, com juros de mora de 1% ao mês até o arbitramento, e, a partir daí, correção pela taxa Selic, além das custas e honorários fixados em 10% sobre o valor da condenação.

A operadora, em suas razões, defende que o contrato é anterior à Lei n. 9.656/98 e, por isso, não se submete às suas regras; que a negativa de cobertura se baseou em cláusula contratual válida; que existem alternativas terapêuticas; que não houve conduta abusiva a justificar dano moral; e que deve ser revogada a gratuidade de justiça por ausência de prova da hipossuficiência.

A eminente relatora, Des.ª
Marianne Judice de Mattos
, no que foi acompanhada pela

e. Des.ª

Janete Vargas Simões

conheceu dos recurso e a ele deu provimento para reformar a sentença e julgar improcedente o pleito inicial, diante da ausência de cobertura contratual para o tratamento pretendido.

Por outro lado, o e. Des
.
José Paulo Calmon Nogueira da Gama
inaugurou divergência para
conhecer do recurso e a ele negar provimento
, mantendo a sentença. Concluiu, em síntese, que a negativa de cobertura de tratamento para doença não excluída pelo contrato configura ilegalidade suficiente a gerar abalo de índole moral indenizável.

Dessa forma, a fim de se evitar repetição de teses e argumentos já ventilados na sessão pretérita, com a devida vênia,
acompanho integralmente a divergência
inaugurada pelo e. Des.
José Paulo Calmon Nogueira da Gama
.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

APELAÇÃO Nº 5014501-94.2023.8.08.0024

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: ADRIANA DELL ANTONIO

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs APELAÇÃO CÍVEL contra a r. sentença proferida pelo MM. Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória/ES, nos autos da ação ordinária ajuizada por ADRIANA DELL ANTONIO, que julgou procedente o pedido inicial.

A controvérsia reside na obrigação da operadora de plano de saúde em custear o procedimento de monitorização neurofisiológica intraoperatória, bem como na condenação por danos morais fixada em R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

A recorrente sustenta que a negativa de cobertura decorreu da natureza não regulamentada do contrato, firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/1998, e que o procedimento solicitado não está contemplado no contrato. Afirma, ainda, que não houve falha na prestação do serviço, tampouco ato ilícito que justifique a condenação por danos morais.

Passo à análise das razões recursais.

Pois bem. Já adianto que após examinar os elementos de prova acostados aos autos, cheguei à mesma conclusão alcançada quando do exame do Agravo de Instrumento nº 5006197-81.2023.8.08.0000.

No caso dos autos, verifica-se que as partes firmaram contrato anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), tratando-se, portanto, de um plano "não regulamentado". O Excelso Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 1931, reconheceu a inaplicabilidade da referida legislação aos contratos celebrados antes de sua vigência, devendo ser respeitados os termos do contrato firmado entre as partes.

Ao analisar o contrato, observa-se que não há previsão de cobertura para a técnica pleiteada na “CLÁUSULA VI – SERVIÇOS ASSEGURADOS (ASSISTÊNCIA MÉDICA, HOSPITALAR E AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA)”. Assim, não se verifica qualquer abusividade na negativa da cobertura do procedimento, pois, além de não constar do rol de coberturas contratadas, não se trata de procedimento de urgência ou emergência, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Diante desse cenário, a negativa da recorrente encontra amparo contratual e legal, não caracterizando conduta ilícita ou abusiva. Consequentemente, não há fundamento para a condenação por danos morais, uma vez que não houve indevida recusa de cobertura, mas apenas a observância dos limites contratuais previamente estabelecidos.

Dessa forma, impõe-se a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, revogando-se a tutela de urgência concedida e afastando-se a condenação por danos morais.

Ante o exposto, dou provimento ao recurso.

É como voto.