Tribunal: TJES
Processo: 5004749-39.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-02-20

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INFANTIL. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO EM PROFISSIONAL FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE CONDICIONADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por Unimed Noroeste Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do juízo da 5ª Vara Cível de Serra/ES, que, em ação ordinária com pedido de tutela de urgência, determinou à agravante autorizar e custear o tratamento do autor, menor de idade, com neurologista infantil de rede particular e fornecer tratamento psicológico, seja por profissional particular ou credenciado, sob pena de multa diária. A agravante busca a reforma da decisão, aduzindo que o plano de saúde não pode ser compelido a reembolsar tratamentos fora da rede credenciada, pois oferece profissionais habilitados, além de inexistir urgência que justificasse o atendimento fora da rede.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é obrigatória a autorização e custeio do tratamento com neurologista infantil específico da rede particular, indicado pela parte autora, sem prévia comprovação de inexistência de profissional habilitado na rede credenciada; (ii) avaliar a necessidade de garantir o fornecimento do tratamento de saúde adequado ao menor, seja na rede credenciada ou, de forma subsidiária, fora dela, em caso de inexistência de profissionais habilitados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cobertura do tratamento médico pelo plano de saúde deve ocorrer, preferencialmente, dentro da rede credenciada, salvo ausência de profissionais habilitados ou situações de urgência/emergência que justifiquem o atendimento fora da rede.

4. Não há comprovação suficiente nos autos de que o plano de saúde tenha negado cobertura ou que inexistam profissionais habilitados na rede credenciada, pois o beneficiário buscou atendimento particular cinco dias após a primeira solicitação, sem aguardar resposta do plano de saúde.

5. A exigência de custeio do tratamento com profissional específico da rede particular, sem comprovação de negativa ou impossibilidade de atendimento pela rede credenciada, viola o equilíbrio contratual e as regras do setor de saúde suplementar.

6. A operadora de plano de saúde deve assegurar o tratamento adequado ao beneficiário, sendo inadmissível que a prestação do serviço ocorra apenas por força de determinação judicial, como reconhecido pela própria recorrente ao alegar que agendou consulta com profissional credenciado após ser notificada da decisão judicial.

7. A determinação de custeio de tratamento fora da rede credenciada deve ser subsidiária e condicionada à demonstração de inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada. Tal análise deve ser realizada em primeiro grau, com base em novos elementos probatórios.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. O custeio de tratamento médico fora da rede credenciada pelos planos de saúde é condicionado à demonstração da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada ou à urgência/emergência do atendimento.

2. A operadora de plano de saúde deve fornecer tratamento adequado ao beneficiário, respeitando os limites contratuais e legais, mas sem omissões que comprometam a continuidade ou eficácia do tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 12; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.733.013/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 07.06.2018; STJ, REsp nº 1.531.174/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 18.12.2015.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004749-39.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: G. R. C.

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INFANTIL. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO EM PROFISSIONAL FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE CONDICIONADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por Unimed Noroeste Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do juízo da 5ª Vara Cível de Serra/ES, que, em ação ordinária com pedido de tutela de urgência, determinou à agravante autorizar e custear o tratamento do autor, menor de idade, com neurologista infantil de rede particular e fornecer tratamento psicológico, seja por profissional particular ou credenciado, sob pena de multa diária. A agravante busca a reforma da decisão, aduzindo que o plano de saúde não pode ser compelido a reembolsar tratamentos fora da rede credenciada, pois oferece profissionais habilitados, além de inexistir urgência que justificasse o atendimento fora da rede.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é obrigatória a autorização e custeio do tratamento com neurologista infantil específico da rede particular, indicado pela parte autora, sem prévia comprovação de inexistência de profissional habilitado na rede credenciada; (ii) avaliar a necessidade de garantir o fornecimento do tratamento de saúde adequado ao menor, seja na rede credenciada ou, de forma subsidiária, fora dela, em caso de inexistência de profissionais habilitados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cobertura do tratamento médico pelo plano de saúde deve ocorrer, preferencialmente, dentro da rede credenciada, salvo ausência de profissionais habilitados ou situações de urgência/emergência que justifiquem o atendimento fora da rede.

4. Não há comprovação suficiente nos autos de que o plano de saúde tenha negado cobertura ou que inexistam profissionais habilitados na rede credenciada, pois o beneficiário buscou atendimento particular cinco dias após a primeira solicitação, sem aguardar resposta do plano de saúde.

5. A exigência de custeio do tratamento com profissional específico da rede particular, sem comprovação de negativa ou impossibilidade de atendimento pela rede credenciada, viola o equilíbrio contratual e as regras do setor de saúde suplementar.

6. A operadora de plano de saúde deve assegurar o tratamento adequado ao beneficiário, sendo inadmissível que a prestação do serviço ocorra apenas por força de determinação judicial, como reconhecido pela própria recorrente ao alegar que agendou consulta com profissional credenciado após ser notificada da decisão judicial.

7. A determinação de custeio de tratamento fora da rede credenciada deve ser subsidiária e condicionada à demonstração de inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada. Tal análise deve ser realizada em primeiro grau, com base em novos elementos probatórios.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. O custeio de tratamento médico fora da rede credenciada pelos planos de saúde é condicionado à demonstração da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada ou à urgência/emergência do atendimento.

2. A operadora de plano de saúde deve fornecer tratamento adequado ao beneficiário, respeitando os limites contratuais e legais, mas sem omissões que comprometam a continuidade ou eficácia do tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 12; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.733.013/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 07.06.2018; STJ, REsp nº 1.531.174/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 18.12.2015.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra r. decisão proferida pelo d. juízo da 5ª Vara Cível de Serra/ES que, nos autos da “AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS” ajuizada por
G. R. C.,
deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência antecipada, para determinar que a requerida, ora agravante, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize/custeie o tratamento, junto a neurologista infantil que acompanha o Autor, Drª. Francini Cruz Gomes da Fonseca Sepulcri, CRM 8282-ES, bem como forneça tratamento com psicólogo particular ou de sua rede credenciada, devendo neste último caso, agendar e intermediar, de tudo fornecendo dados de consulta e horário a permitir o devido acesso integral que o menor necessita, devendo, ainda, proceder com os reembolsos mensais, após a apresentação de documento em que o requerente ateste a prestação dos serviços e os pagamento efetivados, sob pena de multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais) até o limite de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento ao preceito judicial ora exarado.

Irresignada, a Recorrente aduz, em síntese, que:
(i)
“Não pode o beneficiário buscar atendimento em prestador de forma particular e depois requerer reembolso, não é a função do plano de saúde”;
(ii)
“não há prova nos autos de que o Agravado tenha pleiteado autorização junto a Ré para consulta com neuropediatra e tenha sido negado”;
(iii)
“só há nos autos um print de uma única conversa de WhatsApp com a secretária da Dra. Pasqualina, neuropediatra credenciada do plano, onde a mesma alega não poder atender o menor face a agenda lotada”;
(iv)
“Apesar de alegar que encontrou dificuldades em agendar consultas com os demais médicos credenciados, não há provas nesse sentido”;
(v)
“A Agravante, assim que tomou conhecimento da ação, agendou consulta com neuropediatra credenciado ao plano de saúde - Dr. Itamar de Queiroz Pereira Filho”;
(vi)
“A cobertura deve ser prestada, sempre preferencialmente, dentro da rede credenciada da Agravante”;
(vii)
“não pode subsistir a decisão agravada visto que a Agravante possui profissionais credenciados aptos a atender o Agravado”;
(viii)
“a situação fática tratada nestes autos colide frontalmente com os requisitos necessários à concessão da tutela antecipada, pois não há prova inequívoca de verossimilhança das alegações iniciais, tal como assim dispõe o art. 300, do Código de Processo Civil”.

Diante de tais argumentos, requereu a atribuição do efeito suspensivo ao recurso. Ao final, pugna pela reforma da decisão impugnada.

Ao ID nº 8064436 foi proferida decisão que deferiu o pedido de efeito suspensivo ao recurso.

Pedido de reconsideração lançado no Id n. 8085253 por
G. R. C.

Acerca da referida decisão, a parte agravada compareceu ao ID nº 8085253 realizando pedido de reconsideração, aduzindo que a Agravante somente teria disponibilizado consulta com profissionais da rede credenciada por força de determinação judicial, após ter sido notificada da decisão do juízo de piso e não por vontade própria, ao passo que “o Autor vem tentando há mais de 01 ano uma consulta e simplesmente não consegue”.

Após análise dos fundamentos da referida petição, por meio da decisão lançada no Id n. 8118951, a decisão anterior foi reconsiderada, de modo a deferir, em parte, o pedido liminar recursal tão somente para suspender a determinação do juízo primevo com relação à autorização/custeio de tratamento junto a neurologista infantil destinado a profissional específico da rede particular, mantendo, todavia, a determinação quanto à obrigatoriedade no fornecimento do referido tratamento preferencialmente na rede credenciada.

Contrarrazões apresentadas por
G. R. C.
no Id n. 8192271, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer da D. Procuradoria de Justiça no Id n. 11110208, opinando pelo conhecimento e parcial provimento do recurso, tão somente para afastar a obrigação da parte ora agravante em fornecer mediante reembolsos de atendimento em estabelecimentos não credenciados e específicos escolhidos pela parte autora/agravada.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Conforme brevemente relatado, cuidam os autos de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra r. decisão proferida pelo d. juízo da 5ª Vara Cível de Serra/ES que, nos autos da “AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS” ajuizada por
G. R. C.,
deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência antecipada, para determinar que a requerida, ora agravante, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize/custeie o tratamento, junto a neurologista infantil que acompanha o Autor, Drª. Francini Cruz Gomes da Fonseca Sepulcri, CRM 8282-ES, bem como forneça tratamento com psicólogo particular ou de sua rede credenciada, devendo neste último caso, agendar e intermediar, de tudo fornecendo dados de consulta e horário a permitir o devido acesso integral que o menor necessita, devendo, ainda, proceder com os reembolsos mensais, após a apresentação de documento em que o requerente ateste a prestação dos serviços e os pagamento efetivados, sob pena de multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais) até o limite de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento ao preceito judicial ora exarado.

Irresignada, a Recorrente aduz, em síntese, que:
(i)
“Não pode o beneficiário buscar atendimento em prestador de forma particular e depois requerer reembolso, não é a função do plano de saúde”;
(ii)
“não há prova nos autos de que o Agravado tenha pleiteado autorização junto a Ré para consulta com neuropediatra e tenha sido negado”;
(iii)
“só há nos autos um print de uma única conversa de WhatsApp com a secretária da Dra. Pasqualina, neuropediatra credenciada do plano, onde a mesma alega não poder atender o menor face a agenda lotada”;
(iv)
“Apesar de alegar que encontrou dificuldades em agendar consultas com os demais médicos credenciados, não há provas nesse sentido”;
(v)
“A Agravante, assim que tomou conhecimento da ação, agendou consulta com neuropediatra credenciado ao plano de saúde - Dr. Itamar de Queiroz Pereira Filho”;
(vi)
“A cobertura deve ser prestada, sempre preferencialmente, dentro da rede credenciada da Agravante”;
(vii)
“não pode subsistir a decisão agravada visto que a Agravante possui profissionais credenciados aptos a atender o Agravado”;
(viii)
“a situação fática tratada nestes autos colide frontalmente com os requisitos necessários à concessão da tutela antecipada, pois não há prova inequívoca de verossimilhança das alegações iniciais, tal como assim dispõe o art. 300, do Código de Processo Civil”.

Diante de tais argumentos, requereu a atribuição do efeito suspensivo ao recurso. Ao final, pugna pela reforma da decisão impugnada.

Ao ID nº 8064436 foi proferida decisão que deferiu o pedido de efeito suspensivo ao recurso.

Pedido de reconsideração lançado no Id n. 8085253 por
G. R. C.

Acerca da referida decisão, a parte agravada compareceu ao ID nº 8085253 realizando pedido de reconsideração, aduzindo que a Agravante somente teria disponibilizado consulta com profissionais da rede credenciada por força de determinação judicial, após ter sido notificada da decisão do juízo de piso e não por vontade própria, ao passo que “o Autor vem tentando há mais de 01 ano uma consulta e simplesmente não consegue”.

Após análise dos fundamentos da referida petição, por meio da decisão lançada no Id n. 8118951, a decisão anterior foi reconsiderada, de modo a deferir, em parte, o pedido liminar recursal tão somente para suspender a determinação do juízo primevo com relação à autorização/custeio de tratamento junto a neurologista infantil destinado a profissional específico da rede particular, mantendo, todavia, a determinação quanto à obrigatoriedade no fornecimento do referido tratamento preferencialmente na rede credenciada.

Contrarrazões apresentadas por
G. R. C.
no Id n. 8192271, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer da D. Procuradoria de Justiça no Id n. 11110208, opinando pelo conhecimento e parcial provimento do recurso, tão somente para afastar a obrigação da parte ora agravante em fornecer mediante reembolsos de atendimento em estabelecimentos não credenciados e específicos escolhidos pela parte autora/agravada.

Pois bem.

Por meio da decisão lançada no ID n. 8118951, deferi, em parte, o pedido liminar recursal tão somente para suspender a determinação do juízo primevo com relação à autorização/custeio de tratamento junto a neurologista infantil destinado a profissional específico da rede particular, mantendo, todavia, a determinação quanto à obrigatoriedade no fornecimento do referido tratamento preferencialmente na rede credenciada.

Nesta oportunidade, em que aprecio o presente feito sob um juízo de cognição mais profundo e mesmo após análise das contrarrazões apresentadas pela parte agravada,
não identifico razões para alterar o posicionamento registrado na referida decisão (Id n. 8118951), motivo pelo qual a ratifico em sua integralidade.

Analisando os documentos acostados na origem, observa-se que a segunda solicitação apresentada pela parte autora à ora Recorrente foi realizada em 22/11/2022 já pleiteando reembolso de consulta realizada em 08/11/2022 (40080651), ou seja, apenas 5 (cinco) dias após solicitação inicial realizada quanto à informações acerca de profissionais da rede credenciada. Desse modo, não encontro razoabilidade no pleito de reembolso formulado pelo beneficiário do plano de saúde sem ao menos aguardar resposta ou negativa do plano de saúde quanto à primeira solicitação.

Não há, a prima facie, pertinência na sequência das solicitações realizadas pela parte autora perante o plano de saúde, na medida em que solicita indicação de profissional na rede credenciada e, logo em seguida, sem aguardar qualquer prazo razoável, marca uma consulta após 05 (cinco) dias e solicita o reembolso 19 (dezenove) dias depois da solicitação inicial.

Assim, pela análise dos fatos narrados e pelas provas encartadas nos autos de origem,
não encontro razoabilidade para o deferimento do pleito na forma como realizada pelo juízo primevo, uma vez que, em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada
, sempre que possível.

No caso em análise, conforme delineado,
a parte autora iniciou tratamento por conta própria na rede particular sem aguardar eventual negativa ou transcurso de prazo razoável para, a partir de então, buscar outra alternativa
.

Impende destacar que, muito embora o tratamento de saúde em questão necessite iniciar ainda na infância, evitando maiores complicações no desenvolvimento da criança, a consulta com o neurologista não tem caráter de urgência/emergência que justifique a marcação de consulta pela parte autora sem resposta efetiva ou transcurso de prazo razoável

Anoto ainda que a parte autora vem realizando o tratamento, às suas expensas, desde o final de 2022, ao passo que não há, ainda, o requisito do
periculum in mora
na medida pleiteada na origem.

De outra face, ainda que não encontre razoabilidade para o deferimento do pleito na forma como fora requerida pela parte requerente/recorrida (pela autorização/custeio do tratamento junto a neurologista infantil que acompanha o Autor, Drª. Francini Cruz Gomes da Fonseca Sepulcri, CRM 8282-ES), tal fato não afasta, de plano, a obrigatoriedade do plano de saúde no fornecimento do tratamento adequado ao autor/beneficiário.

Outrossim, entendo não ser razoável que as operadoras de plano de saúde cumpram com a obrigação de fornecer o tratamento de saúde adequado aos seus clientes/beneficiários apenas a partir de ordem judicial, como assume a própria parte Recorrente ao alegar que “assim que tomou conhecimento da ação, agendou consulta com neuropediatra credenciado ao plano de saúde - Dr. Itamar de Queiroz Pereira Filho”.

Por conseguinte, cabe ao Judiciário garantir a disponibilização do tratamento adequado, diante de eventuais violações no cumprimento das obrigações das operadoras de plano de saúde. Com isso, deve ser resguardada a determinação quanto ao fornecimento do tratamento de saúde pleiteado, uma vez que a ausência de tal comando judicial poderia causar prejuízos à saúde da parte autora, em razão da descontinuidade do tratamento necessário.

Portanto, considerando que na atual marcha processual ainda não restou demonstrada a inexistência de profissional credenciado e habilitado para dar continuidade ao tratamento indicado ao agravado, não havendo como compelir a agravante a cobrir as respectivas despesas em estabelecimento médico não credenciado, deve ser reformada a r. decisão recorrida apenas afastar a determinação do juízo primevo com relação à autorização/custeio de tratamento junto a neurologista infantil destinado a profissional específico da rede particular, mantendo, contudo, a determinação quanto à obrigatoriedade no fornecimento do referido tratamento preferencialmente na rede credenciada.

Apenas na hipótese de restar demonstrada a falta de profissionais na rede credenciada, a agravante deverá custear o tratamento fora da rede credenciada. Tal questão deverá ser dirimida em primeiro grau após a vinda aos autos de maiores elementos de convicção.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para afastar a determinação do juízo primevo com relação à autorização/custeio de tratamento junto à neurologista infantil destinado a profissional específico da rede particular, mantendo-se, contudo, a determinação de obrigatoriedade de fornecimento do referido tratamento preferencialmente na rede credenciada.

Fica consignado que, apenas na hipótese de demonstrada a falta de profissionais habilitados na rede credenciada para a continuidade do tratamento, a agravante deverá custear o tratamento fora da rede credenciada, conforme regras contratuais e legais aplicáveis. A questão deverá ser avaliada em primeiro grau, à luz de novos elementos probatórios que venham a integrar os autos.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)

VOTO DIVERGENTE

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Serra/ES, que, nos autos da ação movida por
GABRIEL RAMOS COELHO
, representado por seu genitor
RAPHAEL CHISTE COELHO
, deferiu
“PARCIALMENTE o pedido de tutela de urgência antecipada, para determinar que a requerida no prazo de 05 (cinco) dias, autorize/custeie o tratamento, junto a neurologista infantil que acompanha o Autor, Drª. Francini Cruz Gomes da Fonseca Sepulcri, CRM 8282-ES, bem como forneça tratamento com psicólogo particular ou de sua rede credenciada, devendo neste último caso, agendar e intermediar, de tudo fornecendo dados de consulta e horário a permitir o devido acesso integral que o menor necessita, devendo, ainda, proceder com os reembolsos mensais, após a apresentação de documento em que o requerente ateste a prestação dos serviços e os pagamento efetivados, sob pena de multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais) até o limite de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento ao preceito judicial ora exarado.”

A eminente Desembargadora
DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
proferiu voto de relatoria no sentido de dar parcial provimento ao recurso para
“
afastar a determinação do juízo primevo com relação à autorização/custeio de tratamento junto à neurologista infantil destinado a profissional específico da rede particular, mantendo-se, contudo, a determinação de obrigatoriedade de fornecimento do referido tratamento preferencialmente na rede credenciada.”

Sua Excelência registou que:

1) a cobertura do tratamento médico pelo plano de saúde deve ocorrer, preferencialmente, dentro da rede credenciada, salvo ausência de profissionais habilitados ou situações de urgência/emergência que justifiquem o atendimento fora da rede;

2) não há comprovação suficiente nos autos de que o plano de saúde tenha negado cobertura ou que inexistam profissionais habilitados na rede credenciada, pois o beneficiário buscou atendimento particular cinco dias após a primeira solicitação, sem aguardar resposta do plano de saúde;

3) a exigência de custeio do tratamento com profissional específico da rede particular, sem comprovação de negativa ou impossibilidade de atendimento pela rede credenciada, viola o equilíbrio contratual e as regras do setor de saúde suplementar;

4) a operadora de plano de saúde deve assegurar o tratamento adequado ao beneficiário, sendo inadmissível que a prestação do serviço ocorra apenas por força de determinação judicial, como reconhecido pela própria recorrente ao alegar que agendou consulta com profissional credenciado após ser notificada da decisão judicial;

5) a determinação de custeio de tratamento fora da rede credenciada deve ser subsidiária e condicionada à demonstração de inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada, e tal análise deve ser realizada em primeiro grau, com base em novos elementos probatórios.

A eminente relatora identificou, precisamente, que o agravado
“
iniciou tratamento por conta própria na rede particular sem aguardar eventual negativa ou transcurso de prazo razoável para, a partir de então, buscar outra alternativa”.

Sua Excelência pontuou, acertadamente, que
“
muito embora o tratamento de saúde em questão necessite iniciar ainda na infância, evitando maiores complicações no desenvolvimento da criança, a consulta com o neurologista não tem caráter de urgência/emergência que justifique a marcação de consulta pela parte autora sem resposta efetiva ou transcurso de prazo razoável
”.

Contudo, a eminente relatora entendeu necessário manter a obrigação de fornecimento do tratamento preferencialmente na rede credenciada, considerando a assertiva constante do recurso de que a agravante
“
assim que tomou conhecimento da ação, agendou consulta com neuropediatra credenciado ao plano de saúde - Dr. Itamar de Queiroz Pereira Filho”.

De fato, a operadora do plano não apenas marcou a consulta com o neuropediatra credenciado, em relação ao qual o agravado afirmou que não logrou êxito na tentativa do contato telefônico, como também com a psicóloga da rede credenciada, Dra. Franciele Oliveira.

Observa-se que os agendamentos dos profissionais da rede credenciada foram noticiados num contexto em que a agravante afirmou que
“
não há prova nos autos de que o Agravado tenha pleiteado autorização junto a Ré para consulta com neuropediatra e tenha sido negado. Como bem informado na inicial, são três neuropediatras credenciados ao plano de saúde atendendo na região onde o Agravado reside. Além da Dra Pasqualina, mencionada na inicial, a Agrava
n
te dispõe de mais dois neuropediatras na grande Vitória
”

E continuou a agravante:
“
No entanto, só há nos autos um print de uma única conversa de WhatsApp com a secretária da Dra. Pasqualina, neuropediatra credenciada do plano, onde a mesma alegar não poder atender o menor face a agenda lotada. Apesar de alegar que encontrou dificuldades em agendar consultas com os demais médicos credenciados, não há provas nesse sentido. A Agravante, assim que tomou conhecimento da ação, agendou consulta com neuropediatra credenciado ao plano de saúde - Dr. Itamar de Queiroz Pereira Filho.”

Além do neuropediatra, também foi agendado o psicólogo. Na inicial, o agravado mencionou que foi atendido por psicólogos credenciados, porém, diante de sucessivas trocas de profissionais na clínica credenciada, pleiteou o acompanhamento por profissionais indicados por sua médica assistente, igualmente fora da rede credenciada.

Analisando os autos, constata-se que, de fato, não há prova de que houve negativa de cobertura do plano de saúde ou de que inexiste neuropediatra e psicólogo habilitados na rede credenciada para a realização do tratamento pleiteado, sendo que o pedido de tutela de urgência foi claro no sentido de que a pretensão do agravado é de que a
“
empresa UNIMED/REQUERIDA, seja compelida a arcar com os custos decorrentes do tratamento junto a Drª. Francini Cruz Gomes da Fonseca Sepulcri, CRM 8282- ES, bem como de tratamento com a psicóloga particular para atendimento, detalhadamente indicado no laudo médico anexo”,
o que, claramente, extrapola os limites contratuais e mesmo legais.

O artigo 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98 impõe uma série de requisitos para a obtenção do ressarcimento das despesas tidas pelo beneficiário na realização de procedimento de maneira particular, dentre os quais, a necessidade de comprovação da urgência e emergência da situação do beneficiário, não identificado no caso.

Além disso, admite-se o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento (TJES, Apelação Cível nº 0005820-93.2019.8.08.0047, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, de relatoria deste julgador, Data da Publicação no Diário: 30/09/2021), também não constatado nessa fase inicial cognitiva.

Nesse contexto, peço vênia para divergir da conclusão da eminente relatora, e, por conseguinte, dar integral provimento ao recurso, para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência pleiteada, diante da ausência dos pressupostos autorizadores, já identificados no voto de relatoria.

É, respeitosamente, como voto.

Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy