Tribunal: TJES
Processo: 5013975-32.2024.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-02-27

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013975-32.2024.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
RECORRIDO: LUCIENE RIBEIRO e outros
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO N. 5013975-32.2024.8.08.0012

RECORRENTE: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RECORRIDAS: LUCIENE RIBEIRO, OLGA PEREIRA RIBEIRO

JUÍZA SENTENCIANTE: CHRISTINA ALMEIDA COSTA

RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO POR PLANO DE SAÚDE. PACIENTE EM ESTADO GRAVE. ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. NÃO CABIMENTO DE NEGATIVA EM CASOS URGENTES. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

PROJETO DE VOTO (ART. 98, CF/1988)

RELATÓRIO

Trata-se, originariamente, de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por LUCIENE RIBEIRO e OLGA PEREIRA RIBEIRO em face de SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A, alegando a 1ª requerente, em síntese, que sua mãe, a 2ª requerente, possui o plano de saúde da ré e que em 16/07/2024 deu entrada no hospital da requerida e, após alguns exames perceberam que se tratava de inflamação no apêndice.Sustentam que houve demora de 10h para a realização, de fato, da cirurgia, assim como 3h para proceder a transferência de hospital. As autoras acrescentam que após a realização do procedimento, a ré queria fazer a transferência da Srª Olga para o SUS, sob a alegação de que o paciente não tem direito a internação por causa da carência do plano. Pedem, em sede liminar, o direito de internação e a transferência imediata da 2ª requerente para a UTI, com assistência médica. No mérito, a confirmação da tutela antecipada concedida e indenização por danos morais.

Em contestação (ID 11379779), a requerida defende a não aplicabilidade do CDC. Ainda, que foi autorizada prontamente a realização de cirurgia, em caráter de exceção, no dia em que fora solicitado. A ré relata que não pode ser compelida a arcar com obrigações estranhas àquelas relacionadas na legislação de um setor tão regulado, pois existe expressa previsão contratual que determina o cumprimento do prazo de carência para internação hospitalar, cirurgias e procedimentos.

Encerrada a instrução processual, foi proferida sentença nos seguintes termos (ID 11379791):

Por todo o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido da parte autora, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para:

Confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida, determinando a manutenção do custeio do tratamento de urgência/emergência prestado à parte autora, fora da área de abrangência do plano de saúde, conforme garantido pelo Código de Defesa do Consumidor e pela ANS.

Negar o pedido de indenização por danos morais, tendo em vista que a requerida prestou o atendimento de forma adequada e dentro do prazo, não havendo falha que enseje reparação por danos extrapatrimoniais.

Sentença integrativa ao ID 11379802:

Onde lê-se:
Confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida, determinando a manutenção do custeio do tratamento de urgência/emergência prestado à parte autora, fora da área de abrangência do plano de saúde, conforme garantido pelo Código de Defesa do Consumidor e pela ANS.

Leia-se:
Confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida, determinando a manutenção do custeio do tratamento de urgência/emergência prestado à parte autora, conforme garantido pelo Código de Defesa do Consumidor e pela ANS.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 11379805), aduzindo que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor é excepcional, subsidiária à legislação que está relacionada com os contratos de plano de saúde. Afirma que a autora estava com o plano de saúde em período de carência. Aduz que não houve prática de ato ilícito. Requereu a reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos iniciais.

Contrarrazões apresentadas ao ID 11379813, objetivando a manutenção da sentença.

É o relatório do essencial.
DECIDO
.

VOTO

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/95.

Inexistindo preliminares e/ou questões processuais pendentes, prossigo ao mérito, adiantando, desde já, que entendo ser o caso de
manutenção

da sentença.

A presente controvérsia cinge-se em analisar se a negativa de cobertura por parte do plano de saúde possui respaldo da Lei n. 9.656/98.

Vejamos, neste sentido, como se manifesta o art. 12, V, ‘c’ da referida Lei:

“Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;”

Conforme disposto, o período de carência para casos de urgência e emergência deve ser de no máximo 24 horas.

No caso dos autos, a recorrida apresentou inflamação no apêndice e precisou realizar cirurgia, tendo o recorrente se negado a cobrir a internação, sob o argumento de que não havia transcorrido o período de carência, utilizando-se do disposto no art. 3º, §1º da Resolução da CONSU n. 13/98. Vejamos:

“§1o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.”

Porém, o dispositivo acima se mostra incompatível com a Lei n. 9.656/98, que não limita de nenhum modo a cobertura a ser prestada nos casos de urgência e emergência.

Como muito bem pontuado pela sentenciante:

Ora, no caso em tela, é claro que a questão era de emergência, haja vista tratar-se de paciente sofrendo de apendicite, sendo indicativo de cirurgia pela equipe médica que a atendeu.

Portanto, às seguradoras e operadoras de saúde é permitido estabelecer no contrato a área de abrangência do plano de saúde, mas devem custear tratamento de urgência e emergência aos beneficiários que sofrerem tal situação fora da área de cobertura do convênio, exatamente como no caso em questão.

No mesmo sentido dispõe a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Por todo o exposto, considerando que é dever da ré prestar os serviços de urgência devidamente comprovados nos autos, independentemente da carência do plano, à medida que se impõe é a manutenção da sentença guerreada.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença objurgada por seus próprios fundamentos.
CONDENO
a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios,
fixados em 20% sobre o valor da causa, ante a ausência de verba condenatória,
nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

KARLA ALVES SILVA

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES.

Juíza de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)