Tribunal: TJES
Processo: 5000604-79.2023.8.08.0062
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-10-03

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA PARA CRIANÇA COM TEA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. REEMBOLSO INTEGRAL. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA AFASTADA. RECURSO AUTORAL PROVIDO E RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por ambas as partes em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, na qual determinou-se à operadora de saúde o custeio do tratamento multidisciplinar do menor autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada no município de Piúma/ES, e condenou ao reembolso dos valores pagos referentes ao mês de março de 2023, com reconhecimento de sucumbência recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, quando inexistente prestador no município de domicílio do beneficiário; (ii) estabelecer se é cabível a condenação exclusiva da operadora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, afastando-se a sucumbência recíproca.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento prioritariamente no mesmo município de domicílio do beneficiário, mesmo que por prestador não credenciado, conforme estabelecido pela Resolução Normativa ANS nº 566/2022 e jurisprudência do STJ.

A inexistência de prestador credenciado em Piúma/ES, somada à inviabilidade de deslocamento diário de cerca de 90 km para outras cidades, torna abusiva a recusa da operadora, sendo devida a continuidade do custeio do tratamento no próprio município.

O laudo médico apresentado reforça que o deslocamento compromete a eficácia terapêutica, sendo essencial a realização das terapias na localidade do menor.

O reembolso integral das despesas é devido, pois decorreu de falha da operadora em oferecer tratamento adequado, não se aplicando, no caso, a limitação ao valor da tabela contratual.

A parte autora foi integralmente vitoriosa nos pedidos principais — obrigação de fazer e reembolso — e seu eventual decaimento foi residual, o que afasta a sucumbência recíproca e impõe à operadora a responsabilidade exclusiva pelo pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora desprovido. Recurso da parte autora provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando inexistente prestador habilitado no município de domicílio do beneficiário.

O reembolso integral é devido quando a contratação de prestador não credenciado decorre da omissão da operadora em ofertar tratamento exequível.

Quando a parte autora obtém êxito nos pedidos principais e seu decaimento é meramente técnico, é incabível a sucumbência recíproca.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000604-79.2023.8.08.0062

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: H. O. V. e outros (2)

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (2)

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA PARA CRIANÇA COM TEA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. REEMBOLSO INTEGRAL. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA AFASTADA. RECURSO AUTORAL PROVIDO E RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por ambas as partes em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, na qual determinou-se à operadora de saúde o custeio do tratamento multidisciplinar do menor autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada no município de Piúma/ES, e condenou ao reembolso dos valores pagos referentes ao mês de março de 2023, com reconhecimento de sucumbência recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, quando inexistente prestador no município de domicílio do beneficiário; (ii) estabelecer se é cabível a condenação exclusiva da operadora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, afastando-se a sucumbência recíproca.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento prioritariamente no mesmo município de domicílio do beneficiário, mesmo que por prestador não credenciado, conforme estabelecido pela Resolução Normativa ANS nº 566/2022 e jurisprudência do STJ.

A inexistência de prestador credenciado em Piúma/ES, somada à inviabilidade de deslocamento diário de cerca de 90 km para outras cidades, torna abusiva a recusa da operadora, sendo devida a continuidade do custeio do tratamento no próprio município.

O laudo médico apresentado reforça que o deslocamento compromete a eficácia terapêutica, sendo essencial a realização das terapias na localidade do menor.

O reembolso integral das despesas é devido, pois decorreu de falha da operadora em oferecer tratamento adequado, não se aplicando, no caso, a limitação ao valor da tabela contratual.

A parte autora foi integralmente vitoriosa nos pedidos principais — obrigação de fazer e reembolso — e seu eventual decaimento foi residual, o que afasta a sucumbência recíproca e impõe à operadora a responsabilidade exclusiva pelo pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora desprovido. Recurso da parte autora provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando inexistente prestador habilitado no município de domicílio do beneficiário.

O reembolso integral é devido quando a contratação de prestador não credenciado decorre da omissão da operadora em ofertar tratamento exequível.

Quando a parte autora obtém êxito nos pedidos principais e seu decaimento é meramente técnico, é incabível a sucumbência recíproca.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, nos termos do voto do Relator, e sob igual votação, dar provimento ao recurso da parte autora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos por ambas as partes,
HEITOR OLIVEIRA VIANA,
menor absolutamente incapaz, representado por sua genitora, Sra. SIMONE VIANA E SILVA, e pela
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
. contra a r. sentença proferida pelo MM. Juízo da Vara Cível da Comarca de Piúma/ES (ID nº 66765267), que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela e Dano Moral, que confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida (ID nº 25695083), compelindo a operadora de plano de saúde UNIMED VITÓRIA a custear, fora da rede credenciada, o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor autor na clínica “Singular Desenvolvimento Humano”, situada em Piúma/ES, nas seguintes modalidades: (i) Psicólogo Analista do Comportamento – ABA, 20 horas semanais; (ii) Fonoaudiólogo, 2 sessões semanais; (iii) Terapeuta Ocupacional com integração sensorial, 2 sessões semanais; (iv) Psicopedagogo, 2 sessões semanais; e condenou a ré ao reembolso dos valores correspondentes às notas fiscais de prestação de serviços do mês de março/2023.

Em suas razões recursais, o Apelante H. O. V., representado por sua genitora, pugna pela reforma parcial da sentença, no que tange à sucumbência recíproca, invocando o princípio da causalidade, sob o fundamento de que o processo somente foi deflagrado em decorrência da conduta indevida da operadora de saúde, que suspendeu unilateralmente o reembolso de tratamentos imprescindíveis, sem que existissem alternativas credenciadas na localidade de residência do autor. Destaca ainda que o Juízo considerou improcedente pedido de indenização por danos morais que sequer teria sido formulado, agravando indevidamente o percentual de sucumbência imposto ao apelante. Requer, ao final, a condenação exclusiva da ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, ou, subsidiariamente, o reconhecimento da sucumbência mínima do autor, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC/2015.

Paralelamente, a própria UNIMED VITÓRIA também interpôs recurso de apelação, insurgindo-se contra a condenação a custear tratamento fora da rede credenciada e ao reembolso de valores do mês de março/2023, sustentando: (i) a validade do contrato firmado com o autor, que restringe o atendimento à rede credenciada; (ii) a legalidade das cláusulas contratuais limitadoras, devidamente destacadas e compatíveis com as disposições da Lei nº 9.656/98 e da ANS; (iii) a ausência de negativa de cobertura, visto que foi ofertada rede compatível na região de saúde do autor; e (iv) a inexistência de urgência ou de situação excepcional que justificasse o atendimento por prestadores não credenciados. Ao final, requer a total improcedência da demanda autoral, com a inversão dos ônus sucumbenciais, e, subsidiariamente, que os custos da condenação sejam limitados aos parâmetros das tabelas da operadora.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso da operadora de saúde, bem como, provimento do Apelo da parte autora para afastar a condenação na sucumbência recíproca.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade dos recursos, passo ao exame de seus méritos, iniciando pelo apelo da operadora de saúde.

Depreende-se da exordial que o autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0), e alega necessitar de tratamento intensivo e multidisciplinar pelo método ABA. A operadora de saúde ré, após um período custeando o tratamento via reembolso na única clínica especializada na cidade do autor (Piúma/ES), suspendeu unilateralmente a cobertura, indicando prestadores apenas na Grande Vitória, a cerca de 90 km de distância, levando ao ajuizamento da presente demanda amparada em Laudo médico específico atestando que o deslocamento é extremamente prejudicial ao paciente, podendo causar regressão em seu quadro clínico e crises de agressividade.

Assim, postulou pelo deferimento da tutela de urgência, para determinar que a UNIMED VITÓRIA custeasse, de forma integral e sem limitação, o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor (Psicoterapia ABA, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicopedagogia e acompanhamento com Neuropediatra) na clínica não credenciada "Singular Desenvolvimento Humano", por ser próxima à sua residência, sob pena de multa diária, e no mérito, reembolso da quantia de R$ 8.365,00 (oito mil, trezentos e sessenta e cinco reais), referente aos serviços prestados em março de 2023.

A controvérsia devolvida a esta instância revisora pela Unimed Vitória – que passo a examinar em primeiro plano - reside em perquirir a legalidade da conduta da operadora de saúde que, diante da inexistência de rede credenciada no município de domicílio do beneficiário, indicou prestadores em cidades distantes, recusando-se a manter o custeio do tratamento em clínica particular local, frequentada pelo paciente.

De início, cumpre assentar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se, portanto, aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Tal premissa impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, reconhecendo sua vulnerabilidade técnica, jurídica e informacional perante a fornecedora de serviços (art. 4º, I, e art. 47, ambos do CDC).

A apelante fundamenta sua defesa na alegação de que não houve negativa de cobertura, mas sim o correto direcionamento do paciente à sua rede credenciada, em estrita observância à Resolução Normativa nº 566 da ANS, por estarem os prestadores indicados localizados na mesma "Região de Saúde" do município do autor.

Primeiramente, é fato incontroverso nos autos que o autor/apelado, criança de tenra idade diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, baseado no método ABA.
Igualmente incontroverso é a inexistência de clínica credenciada apta a fornecer tal tratamento no município de Piúma/ES, onde reside o menor.

Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º da Resolução ANS 566/2022
1
, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no município, a operadora deverá garantir, no primeiro caso,
preferencialmente
, o atendimento em "prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município" ou "prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este" e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este” ou “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde
2
à qual faz parte o município”.

Portanto, em caso de inexistência ou indisponibilidade,
o atendimento no mesmo município
de demanda
é
preferencial
,
ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde.

Tão somente no caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde.

Essa foi justamente a conclusão da Quarta Turma do c.STJ no julgamento do paradigmático REsp n. 1.842.475/SP julgado em 27.09.2022,
verbis
:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA -
OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL
- INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS,
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado,
no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento,
preferencialmente, no âmbito do mesmo município
,
ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde,
cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).
1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Portanto, a parte recorrente deveria ter autorizado o tratamento do recorrido junto a prestador de serviço de saúde, ainda que
não integrante de sua rede credenciada, no mesmo município
de domicílio d
o requerente
,
como vinha fazendo (mediante reembolsos).

Não bastasse, inexistindo prestador apto a tratar o agravado no Município de Piúma/ES, permite-se que a operadora custeie o tratamento (por credenciado ou não) no Município limítrofe – desde que não haja distância excessiva e substancialmente onerosa ao paciente- e só subsidiariamente, na chamada região de saúde.

No caso em apreço, a Apelante Unimed não apenas deixou de comprovar a oferta de tratamento nos municípios que fazem fronteira com Piúma/ES (como Anchieta e Itapemirim), como saltou diretamente para a última e mais remota alternativa prevista na norma: a "região de saúde". As clínicas indicadas pela operadora, conforme se extrai dos autos, situam-se nos municípios de Vitória, Vila Velha e Cariacica, Serra e Aracruz e tais localidades, como bem pontuado no Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça
“distam cerca de 90 km (noventa quilômetros) da cidade na qual reside o menor, correspondendo a um deslocamento de 1:30h (uma hora e trinta minutos) por trecho”, e “demandando um tempo de deslocamento de 3 (três) horas diárias, além do tempo de realização das terapias”.

Inclusive, o entendimento desta Quarta Câmara Cível não destoa do ora manifestado, verbis:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1) Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município. 2) Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde. 3)
Nos termos do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário fora da rede credenciada na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial. Precedentes.
4) Recurso conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (A. I nº 5005495-38.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA. Data: 10.10.2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. RN 566/2022 DA ANS. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO NO MUNICÍPIO DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. REGIÃO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. 1- Caso concreto em que os menores, diagnosticados com TEA, residem em Piúma, município que, apesar de integrar a área geográfica de abrangência e a área de atuação dos serviços fornecidos pela Operadora do plano, não dispõe de rede credenciada apta a ofertar os tratamentos médicos de que necessitam os Agravados, fornecendo, o plano, tratamento apenas em cidades distantes cerca de 100 km do domicílio. 2- Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP) 3- Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante,
a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência
. 4- Recurso conhecido e desprovido. AI nº 5005666-92.2023.8.08.000.Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA. Data: 29/Sep/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005231-21.2023.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: M.J.T.M RELATOR: Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ VOTO AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO 566/2022 ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. De acordo com a Resolução Normativa 566/2022 da ANS (Agência Nacional de Saúde) a cobertura de serviços ofertada ao contratante do plano de saúde deve ocorrer no âmbito do município em que o beneficiário demandar. 2.
Resta à operadora oferecer o tratamento indicado em rede privada, em vista de a oferta de clínicas pela rede credenciada apresentar distância impraticável, desarrazoada ao contratante, que necessita se deslocar por inúmeras vezes para ser submetido ao acompanhamento multidisciplinar que lhe fora indicado.
3. Recurso conhecido e improvido. (AI. 5006279-15.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ . Data: 19.10.2023).

Ademais, conforme laudo médico subscrito por especialista em Neurologia Infantil (ID 14073044, pág. 2), foi requerido expressamente que as terapias ocorram no mesmo local de residência do paciente, sob a justificativa de que
"o translado se torna desgastante para o paciente, com mais crises sensoriais e comportamentos de agressividade"
.

Em se tratando de um paciente com as especificidades do TEA, a estabilidade da rotina e a evitação de fatores estressores, como longos e frequentes deslocamentos, não são elementos acessórios, mas sim
condições essenciais para a eficácia e o sucesso da terapia
. Impor a um menor, em condição de hipervulnerabilidade, a submissão a uma jornada extenuante para ter acesso a um tratamento de saúde essencial, é, por via transversa, negar-lhe o próprio tratamento em condições adequadas, esvaziando a garantia de cobertura e violando a boa-fé objetiva que deve nortear a execução do contrato (art. 422 do Código Civil).

Por conseguinte, a conduta da operadora em suspender o custeio do tratamento que vinha sendo realizado, mostrou-se ilícita, o que torna imperativa a manutenção da obrigação de fazer imposta na sentença.

No que tange ao pedido de
reembolso da despesa de março de 2023
, no valor de R$ 8.365,00 (oito mil, trezentos e sessenta e cinco reais), comprovada pelas notas fiscais de ID 14073040 (fl. 4), a condenação também deve ser mantida. Uma vez reconhecida a abusividade da recusa da operadora em manter o custeio, nasce para o beneficiário o direito ao reembolso das despesas que foi forçado a adiantar para garantir a continuidade de tratamento essencial.

Nesse capítulo, a apelante além de pugnar pela reforma da sentença para que seja afastado o dever de custeio do tratamento em clínica não credenciada, subsidiariamente, também requer que o reembolso determinado seja limitado aos valores de sua tabela de preços.

Aqui compete um esclarecimento, porquanto observo que a sentença vergastada padeceu de vício de contradição entre seus fundamentos e seu dispositivo. Em sua contestação (ID 14073055), a operadora pleiteou duas limitações ao eventual reembolso: (i) a observância da tabela de referência da cooperativa e (ii) o desconto do valor de coparticipação.

Na fundamentação da sentença (ID 14073236), o douto magistrado a quo acolheu ambas as teses, consignando que o reembolso seria "
limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde
" e que deveria ser observada "
a modalidade de participação contratada
". Contudo, ao lavrar a parte dispositiva, comando que efetivamente faz coisa julgada material (art. 504, I, do CPC), o juízo condenou a requerida ao reembolso determinando a observância, tão somente, da "
modalidade de participação contratada
".

A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, havendo discrepância entre a fundamentação e o dispositivo, este último prevalece. Vejamos:

PROCESSUAL CIVIL.
CONTRADIÇÃO ENTRE A FUNDAMENTAÇÃO E O DISPOSITIVO DO JULGADO. PREVALÊNCIA DO DISPOSITIVO.
DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO COMPROVADA .
1. O Superior Tribunal de Justiça possui ampla jurisprudência no sentido de que, em hipóteses de existência de contradição entre a fundamentação e o dispositivo da sentença prolatada, deve prevalecer o último, em respeito ao art. 504 do Código de Processo Civil: "Não fazem coisa julgada: I - os motivos, ainda que importantes para determinar o alcance da parte dispositiva da sentença; II - a verdade dos fatos, estabelecida como fundamento da sentença.
"2 . (...) 3. Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1899102 DF 2020/0261389-2, Relator.: Ministro HERMAN BENJAMIN, Data de Julgamento: 08/03/2021, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/03/2021)

A omissão, no dispositivo, da limitação do reembolso à tabela de preços, equivale a uma rejeição implícita deste pleito específico da defesa, e assim, ao contrário do que poderia parecer e a despeito da opinião manifestada no Parecer da PGJ anexo, a apelante detém, sim, interesse recursal para devolver a esta Corte a apreciação da matéria, buscando a inclusão, no comando condenatório, da limitação que fora reconhecida na fundamentação, mas omitida no dispositivo.

Ocorre que, a limitação do reembolso se aplica às hipóteses em que o beneficiário, por livre escolha, opta por um prestador não integrante da rede, embora existisse opção disponível na rede credenciada. Porém, a situação dos autos é oposta: a busca por profissional particular não decorreu de uma escolha da parte autora, mas sim de uma imposição fática gerada pela
falha da própria operadora
em não disponibilizar tratamento adequado e exequível no local de domicílio da beneficiária.

Nesses casos, em que a falha é da operadora, a jurisprudência do c.STJ e deste Egrégio Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o ressarcimento deve ser
integral
, sob pena de se impor ao consumidor o ônus de uma ineficiência que não lhe pode ser atribuída. Nesse sentido, colaciono a seguinte jurisprudência:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE .
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE .
REEMBOLSO INTEGRAL.
PRECEDENTES. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ . AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889 .704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2 .

Na hipótese de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes.
3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ . 4. Agravo interno provido. Recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde desprovido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1919633 SP 2021/0029553-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/11/2023).

“APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE –CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO – DESCREDENCIAMENTO EM MASSA – UROLOGISTAS –
PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS EM VALOR INTEGRAL
– DANOS MORAIS DEVIDOS – RECURSO IMPROVIDO. 1.
A jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que
a inexistência de médico credenciado para a realização de procedimento coberto pelo plano de saúde contratado
revela violação ao princípio da continuidade da assistência à saúde, insculpidos nos artigos 1º, I, e 17 da Lei nº 9.
656/98
, resultando na obrigação da seguradora ao pagamento dos valores integrais dos honorários.
2. Eventuais contendas entre a operadora do plano de saúde e a Associação de Urologia do Espírito Santo não se mostram hábeis a justificar a negativa de tratamento aos pacientes, justamente em virtude de se consubstanciar em questão interna, alheia ao controle destes (pacientes). 3. (...).” (TJES, Classe: Apelação, 35130109842, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/08/2016, Data da Publicação no Diário: 19/08/2016).“APELAÇÃO CÍVEL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS EM VALOR INTEGRAL – DANO MORAL – CABIMENTO - INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. (...) 3.
Inexistindo médicos credenciados na especialidade coberta pelo plano de saúde contratado, deve o apelante arcar com o pagamento integral dos honorários médicos de profissional não credenciado contratado pelo apelado para a realização de procedimento cirúrgico amparado pelo contrato de seguro
.
” (TJES, Classe: Apelação, 24130198138, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/04/2016, Data da Publicação no Diário: 04/05/2016).

Assim, a condenação da ré ao reembolso “integral” deste montante é medida que se impõe, a fim de reparar o prejuízo material diretamente causado por sua conduta, ressalvando-se apenas a determinação contida no édito, incluindo em sua parte dispositiva, para que se observe a “modalidade de participação contratada”, haja vista que não houve impugnação da parte autora acerca dessa ressalva específica, restando, portanto, preclusa a matéria.

Já a Apelação Cível de ID 14073242, interposta exclusivamente pela parte autora, devolve a esta Corte a análise de um único capítulo da sentença: a distribuição dos ônus de sucumbência. Sustenta o apelante, em suma, que seu decaimento na demanda foi mínimo, uma vez que os pedidos principais — a obrigação de fazer (custeio do tratamento) e a obrigação de pagar (reembolso) — foram julgados procedentes. Com base nesse argumento, invoca a aplicação do art. 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil, que preceitua: "
Se um litigante sucumbir em parte mínima do pedido, o outro responderá, por inteiro, pelas despesas e pelos honorários
". Requer, assim, a reforma da sentença para que a ré, ora apelada, seja condenada integralmente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios.

A Unimed Vitória, em suas contrarrazões (ID 14073245), defende a manutenção da sucumbência recíproca sob o argumento de que a parte autora não obteve êxito integral em sua pretensão. Afirma que: "
Os pedidos de custeio integral do tratamento, bem como do reembolso, não foram acolhidos, vez que a sentença determinou que a Recorrida custeasse o tratamento e procedesse com o reembolso, observando a modalidade do plano de saúde contratada
".

Todavia, a análise qualitativa do litígio revela que o objeto principal da demanda residia na recusa da operadora em custear o tratamento essencial do menor em clínica não credenciada, porém localizada em seu domicílio, forçando-o a um deslocamento prejudicial à sua saúde, o que, na prática, equivalia à própria negativa de tratamento, e ao reembolso do que acabou sendo indevidamente pago pelo Apelante, e nestes pontos centrais, a parte autora sagrou-se
inteiramente
vitoriosa
. O Poder Judiciário rechaçou a tese defensiva da ré e impôs-lhe a obrigação de fazer (custeio no local) e de pagar (reembolso do valor dispendido), que constituíam o cerne da pretensão.

A ressalva da sentença para que se observe a modalidade de participação do contrato não representa uma vitória da tese de defesa da ré, mas tão somente o reconhecimento de uma cláusula contratual preexistente. O decaimento do autor, portanto, foi meramente residual ou técnico, limitando-se à necessidade de arcar com a contraprestação prevista em seu próprio contrato, a qual existiria independentemente do ajuizamento da ação. A ré, por outro lado, foi derrotada em toda a sua linha de resistência.

Ante o exposto,
conheço
do recurso de apelação interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, e
nego-lhe provimento
; bem como, conheço e
dou provimento
ao recurso de apelação interposto pela parte autora para, reformando a r. sentença no capítulo referente aos ônus sucumbenciais, afastar o reconhecimento da sucumbência recíproca e condenar a ré/apelada, Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Por corolário, e em razão do total desprovimento do apelo da operadora de saúde, por força do §11 do Art. 85 do CPC, majoro os honorários devidos em favor dos patronos da parte autora para 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

1
Subseção I.
Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município.

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Subseção II.
Da Inexistência de Prestador no Município

Art. 5º Na hipótese de
inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial,
que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

2
Considera-se região de saúde “
o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde”.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a eminente Relatora.