Tribunal: TJES
Processo: 0019650-64.2020.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-11-13

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por menor impúbere representado por seus genitores, julgou procedentes os pedidos para: (i) determinar o custeio integral dos tratamentos indicados por especialista em razão do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA); (ii) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00; (iii) condenar ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa. A insurgência recursal limitou-se ao capítulo dos danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se a recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com TEA gera dano moral indenizável e, em caso positivo, se o valor arbitrado na sentença deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O recurso é admissível, pois a peça recursal impugna de forma específica os fundamentos da sentença, atendendo ao princípio da dialeticidade (CPC, art. 1.010, II).

A recusa indevida de cobertura por parte de plano de saúde, sobretudo em relação a tratamento essencial para criança com TEA, configura conduta abusiva que ultrapassa o inadimplemento contratual e atinge a dignidade e a saúde do beneficiário, ensejando reparação por danos morais.

O ordenamento jurídico assegura a proteção do consumidor (CDC, art. 6º, VI) e impõe o dever de indenizar àquele que, por ato ilícito, causa dano a outrem (CC, art. 927).

O STJ consolidou o entendimento de que a recusa injustificada de cobertura gera o dever de indenizar, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (STJ, Súmula 608; AREsp n. 2.829.402/MT, rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 18.08.2025).

A fixação do quantum indenizatório deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, a gravidade da conduta e a finalidade pedagógica da condenação, evitando o enriquecimento sem causa.

Na hipótese, a redução do valor de R$ 15.000,00 para R$ 10.000,00 melhor se coaduna com tais parâmetros, mostrando-se adequada à reparação do dano experimentado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde para tratamento de menor diagnosticado com TEA configura dano moral indenizável.

O valor da indenização por dano moral deve ser fixado de modo proporcional e razoável, considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica das partes e a finalidade pedagógica da condenação.

É cabível a redução do quantum indenizatório quando o montante arbitrado em primeiro grau se mostrar excessivo em relação aos parâmetros jurisprudenciais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, art. 6º, VI; CC, arts. 186, 187 e 927; CPC, art. 1.010, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AREsp n. 2.829.402/MT, rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 18.08.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0019650-64.2020.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: V. M. P. S.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por menor impúbere representado por seus genitores, julgou procedentes os pedidos para: (i) determinar o custeio integral dos tratamentos indicados por especialista em razão do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA); (ii) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00; (iii) condenar ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa. A insurgência recursal limitou-se ao capítulo dos danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se a recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com TEA gera dano moral indenizável e, em caso positivo, se o valor arbitrado na sentença deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O recurso é admissível, pois a peça recursal impugna de forma específica os fundamentos da sentença, atendendo ao princípio da dialeticidade (CPC, art. 1.010, II).

A recusa indevida de cobertura por parte de plano de saúde, sobretudo em relação a tratamento essencial para criança com TEA, configura conduta abusiva que ultrapassa o inadimplemento contratual e atinge a dignidade e a saúde do beneficiário, ensejando reparação por danos morais.

O ordenamento jurídico assegura a proteção do consumidor (CDC, art. 6º, VI) e impõe o dever de indenizar àquele que, por ato ilícito, causa dano a outrem (CC, art. 927).

O STJ consolidou o entendimento de que a recusa injustificada de cobertura gera o dever de indenizar, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (STJ, Súmula 608; AREsp n. 2.829.402/MT, rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 18.08.2025).

A fixação do quantum indenizatório deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, a gravidade da conduta e a finalidade pedagógica da condenação, evitando o enriquecimento sem causa.

Na hipótese, a redução do valor de R$ 15.000,00 para R$ 10.000,00 melhor se coaduna com tais parâmetros, mostrando-se adequada à reparação do dano experimentado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde para tratamento de menor diagnosticado com TEA configura dano moral indenizável.

O valor da indenização por dano moral deve ser fixado de modo proporcional e razoável, considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica das partes e a finalidade pedagógica da condenação.

É cabível a redução do quantum indenizatório quando o montante arbitrado em primeiro grau se mostrar excessivo em relação aos parâmetros jurisprudenciais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, art. 6º, VI; CC, arts. 186, 187 e 927; CPC, art. 1.010, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AREsp n. 2.829.402/MT, rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 18.08.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - JOSE LUIZ DA COSTA ALTAFIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - JOSE LUIZ DA COSTA ALTAFIM (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0019650-64.2020.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
V. M. P. S.

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de Apelação Cível interposto interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de
VICTOR MOURA PALHANO SOARES
, menor impúbere, representado por seus genitores, contra a sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, julgou procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida para:

Determinar que a UNIMED VITÓRIA custeie todos os tratamentos indicados por médico especialista ao menor VICTOR, diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA);

Condenar a Demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$15.000,00 (quinze mil reais), corrigido com juros de mora a partir da citação (art. 405 CC) e correção monetária a contar do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ);

Condenou-a ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

Inicialmente, acerca da preliminar de não conhecimento do recurso, suscitada pelo apelado nas contrarrazões, não merece prosperar.

A despeito, contudo, da Apelante não ter se insurgido contra a totalidade da sentença, limitando sua apelação ao capítulo dos danos morais, a peça recursal impugnou de forma específica os fundamentos da decisão recorrida neste ponto.

Assim, a apelante atendeu ao princípio da dialeticidade recursal, previsto no art. 1.010, inciso II, do Código de Processo Civil, devendo o recurso ser conhecido.

Rejeito, pois, a preliminar.

Ultrapassada, passo à análise do mérito.

No mérito, a controvérsia reside à análise da condenação por danos morais e, subsidiariamente, ao valor arbitrado a título de indenização.

O dano moral foi pautado na recusa do plano de saúde em custear os tratamentos multidisciplinares para o menor diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA).

A sentença de primeiro grau, ao obrigar a Apelante a custear o tratamento, reconheceu a abusividade da negativa. A UNIMED VITÓRIA, ao não recorrer da obrigação de fazer, tacitamente reconheceu a necessidade dos procedimentos. Sua insurgência se restringe, portanto, à condenação por danos morais.

A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde não se trata de mero aborrecimento, mas de conduta que extrapola o simples descumprimento contratual e atinge a dignidade e a saúde do segurado, caracterizando o dano moral.

O sofrimento, a angústia e a aflição vivenciados pelos genitores e pelo próprio menor, na busca por um tratamento vital para seu desenvolvimento, são incontestáveis.

O ordenamento jurídico brasileiro protege o consumidor em situações como a presente, conforme previsto no art. 6º, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90 -

Art. 6º São direitos básicos do consumidor: VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos
), que estabelece a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais.

A responsabilidade civil da operadora de plano de saúde decorre do art. 927 do Código Civil, que impõe o dever de indenizar àquele que, por ato ilícito, causar dano a outrem (
Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.)
.

O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, pacificou o entendimento de que a recusa injustificada de cobertura, em casos de tratamento de urgência, gera o dever de indenizar, conforme a Súmula 608, que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

É entendimento consolidado na jurisprudência do c. STJ que, nestes casos, a recusa indevida do plano de saúde em custear tratamento a pessoa com autismo, doença prevista na Classificação Internacional de Doenças (CID), gera dano moral indenizável. Nesse sentido:

DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL
. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO EM DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 83 E 7/STJ. AGRAVOS CONHECIDOS. RECURSOS ESPECIAIS NÃO CONHECIDOS. I. Caso em exame 1. [...]. 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a cobrança de coparticipação nos termos estabelecidos inviabiliza o acesso ao tratamento; e (ii) saber se a negativa de cobertura do tratamento justifica a condenação por danos morais. III. [...]. 5.
A negativa de cobertura do tratamento foi considerada indevida, configurando ato ilícito que justifica a condenação por danos morais, devido ao abalo psicológico causado à beneficiária
. 6. A jurisprudência do STJ sustenta que a cobrança de coparticipação não deve ser excessiva a ponto de impedir o acesso ao tratamento, e que a negativa indevida de cobertura enseja reparação por danos morais. IV. Dispositivo 7. AGRAVOS CONHECIDOS. RECURSOS ESPECIAIS NÃO CONHECIDOS. (AREsp n. 2.829.402/MT, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 18/8/2025, DJEN de
22/8/2025
.)

O sofrimento causado aos pais e à criança pela incerteza e pela necessidade de recorrer ao Judiciário para garantir um direito básico, qual seja, a saúde, é um fato que por si só enseja a reparação.

No que tange ao
quantum
indenizatório, a fixação deve observar o caráter punitivo e pedagógico da medida, a gravidade da ofensa, a capacidade econômica das partes e o grau de culpa da operadora, evitando o enriquecimento sem causa.

Na hipótese, entendo ser necessária a redução da quantia de R$15.000,00 para
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, por ser medida que melhor se coaduna aos parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade. A referida quantia, portanto, mostra-se mais adequada à reparação do dano moral experimentado, sem, contudo, ensejar enriquecimento ilícito.

DO EXPOSTO
, conheço do recurso e a ele dou parcial provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator.

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.