Tribunal: TJES
Processo: 5019129-67.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-10-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5019129-67.2024.8.08.0000
AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

AGRAVADO: ALUIZ PERONI

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE COLUNA INDICADA POR MÉDICO ASSISTENTE. URGÊNCIA COMPROVADA. INDEVIDA REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por SAMEDIL – Serviços de Atendimento Médico S/A, inconformada com decisão que, em ação ordinária ajuizada por Aluiz Peroni, deferiu tutela de urgência determinando a autorização de cirurgia de coluna, conforme laudo médico, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00. A operadora de saúde alega ausência de urgência, necessidade de submissão à junta médica, ausência de risco imediato e afronta ao
pacta sunt servanda
.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a imposição judicial para que plano de saúde autorize procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, apesar da negativa baseada em parecer de junta médica; e (ii) estabelecer se, diante da urgência médica comprovada, é válida a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora a autorizar o procedimento indicado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A urgência do procedimento está demonstrada em laudo médico, que atesta agravamento do quadro clínico, falha do tratamento conservador e risco à saúde do paciente, configurando a probabilidade do direito e o perigo de dano exigidos pelo art. 300 do CPC.

4. Ainda que o contrato contenha cláusulas restritivas, é abusiva a negativa de cobertura quando a patologia está coberta e a controvérsia recai apenas sobre o tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente.

5. A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer como abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento indicado por profissional que acompanha o paciente, desde que a enfermidade esteja coberta contratualmente.

6. A realização de junta médica, conforme a RN nº 424/2017 da ANS, não é admitida em hipóteses de urgência ou emergência, sendo inaplicável ao caso concreto, sob pena de esvaziamento da proteção à saúde garantida contratualmente.

7. O relatório do médico assistente prevalece sobre o parecer da junta médica, por refletir o acompanhamento clínico contínuo e detalhado do paciente.

8. O
periculum in mora
inverso justifica a manutenção da decisão recorrida, tendo em vista os riscos à saúde do agravado em caso de demora na realização do procedimento.

9. O argumento do mutualismo não prevalece diante da urgência do quadro clínico, pois o direito à saúde se sobrepõe ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, sob a justificativa de parecer desfavorável da junta médica, é indevida quando demonstrada a urgência do tratamento e o agravamento do quadro clínico do paciente.

2. Em casos de urgência, a submissão à junta médica prevista na RN nº 424/2017 da ANS é inaplicável, devendo prevalecer o laudo do médico assistente.

3. A tutela de urgência pode ser concedida para compelir plano de saúde a autorizar tratamento urgente prescrito por médico assistente, quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; RN ANS nº 424/2017, arts. 3º, I e 6º, § 1º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.800.230/RJ, rel. Min. Raul Araújo, j. 20.09.2021; STJ, AgRg no AREsp 685.839/MG, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 02.06.2015; TJCE, AI 0627478-23.2022.8.06.0000, rel. Des. José Ricardo Vidal Patrocínio, j. 06.07.2022; TJDF, AI 07010089620238070000, rel. Des. Carlos Pires Soares Neto, j. 26.04.2023; TJBA, AI 80039320520248050000, rel. Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge, j. 06.08.2024; TJAL, AI 0802942-38.2023.8.02.0000, rel. Des. Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho, j. 15.06.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019129-67.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

AGRAVADO: ALUIZ PERONI

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5019129-67.2024.8.08.0000
AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

AGRAVADO: ALUIZ PERONI

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE COLUNA INDICADA POR MÉDICO ASSISTENTE. URGÊNCIA COMPROVADA. INDEVIDA REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por SAMEDIL – Serviços de Atendimento Médico S/A, inconformada com decisão que, em ação ordinária ajuizada por Aluiz Peroni, deferiu tutela de urgência determinando a autorização de cirurgia de coluna, conforme laudo médico, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00. A operadora de saúde alega ausência de urgência, necessidade de submissão à junta médica, ausência de risco imediato e afronta ao
pacta sunt servanda
.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a imposição judicial para que plano de saúde autorize procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, apesar da negativa baseada em parecer de junta médica; e (ii) estabelecer se, diante da urgência médica comprovada, é válida a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora a autorizar o procedimento indicado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A urgência do procedimento está demonstrada em laudo médico, que atesta agravamento do quadro clínico, falha do tratamento conservador e risco à saúde do paciente, configurando a probabilidade do direito e o perigo de dano exigidos pelo art. 300 do CPC.

4. Ainda que o contrato contenha cláusulas restritivas, é abusiva a negativa de cobertura quando a patologia está coberta e a controvérsia recai apenas sobre o tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente.

5. A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer como abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento indicado por profissional que acompanha o paciente, desde que a enfermidade esteja coberta contratualmente.

6. A realização de junta médica, conforme a RN nº 424/2017 da ANS, não é admitida em hipóteses de urgência ou emergência, sendo inaplicável ao caso concreto, sob pena de esvaziamento da proteção à saúde garantida contratualmente.

7. O relatório do médico assistente prevalece sobre o parecer da junta médica, por refletir o acompanhamento clínico contínuo e detalhado do paciente.

8. O
periculum in mora
inverso justifica a manutenção da decisão recorrida, tendo em vista os riscos à saúde do agravado em caso de demora na realização do procedimento.

9. O argumento do mutualismo não prevalece diante da urgência do quadro clínico, pois o direito à saúde se sobrepõe ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, sob a justificativa de parecer desfavorável da junta médica, é indevida quando demonstrada a urgência do tratamento e o agravamento do quadro clínico do paciente.

2. Em casos de urgência, a submissão à junta médica prevista na RN nº 424/2017 da ANS é inaplicável, devendo prevalecer o laudo do médico assistente.

3. A tutela de urgência pode ser concedida para compelir plano de saúde a autorizar tratamento urgente prescrito por médico assistente, quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; RN ANS nº 424/2017, arts. 3º, I e 6º, § 1º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.800.230/RJ, rel. Min. Raul Araújo, j. 20.09.2021; STJ, AgRg no AREsp 685.839/MG, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 02.06.2015; TJCE, AI 0627478-23.2022.8.06.0000, rel. Des. José Ricardo Vidal Patrocínio, j. 06.07.2022; TJDF, AI 07010089620238070000, rel. Des. Carlos Pires Soares Neto, j. 26.04.2023; TJBA, AI 80039320520248050000, rel. Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge, j. 06.08.2024; TJAL, AI 0802942-38.2023.8.02.0000, rel. Des. Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho, j. 15.06.2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuidam os autos de recurso de
agravo de instrumento
interposto por
SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
, inconformada com a decisão proferida no ID 55459075 do processo de origem (nº 5039860-76.2024.8.08.0035)
, que
, nos autos da
ação ordinária
contra si ajuizada por
ALUIZ PERONI
, deferiu a tutela de urgência, para determinar que a requerida autorize, no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas, a cirurgia de coluna, conforme laudo médico, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Em suas razões recursais (ID 11306336), a agravante alega, em resumo, que: (i)
“[...] existe previsão contratual e regulamentos normativos, que versam acerca da obrigatoriedade de cobertura de procedimentos, OPMEs, bem como juntas médicas, pareceres e critérios desempatadores”
, e que o
“[...] o artigo 6º § 4º da RN 424/2017 deixa expresso que o parecer desempatador deverá ser acatado para fins de cobertura”
; (ii) impor obrigação à recorrente está claramente à margem da regulação da ANS, violando o
pacta sunt servanda
, princípio basilar do direito contratual”; (iv) o relatório médico acostado aos autos não possui indicação capaz de constatar qualquer prejuízo ou iminente agravamento à saúde do autor decorrentes de seu quadro clínico da coluna; (iv) necessário se faz a realização de prova pericial; e (v) há de ser observado o mutualismo nos contratos de plano de saúde.

Diante disso, requer, além da reforma do
decisum
objurgado, a atribuição de efeito suspensivo.

Após o comparecimento espontâneo do recorrido, foram apresentadas as contrarrazões (ID 11320991), nas quais pugna pela manutenção da r. decisão recorrida.

No ID 11339763, foi indeferida a concessão do efeito suspensivo almejado pela recorrente.

Pois bem.

Antes de adentrar no exame do mérito da pretensão recursal, mostra-se necessário tecer algumas considerações do processo originário.

Trata-se de
ação ordinária
ajuizada por
ALUIZ PERONI
, ora agravado, em face de
SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A,
ora agravante,
na qual o requerente aduz, em apertada síntese, que, em razão de uma doença em sua coluna, o médico responsável pelo seu acompanhamento solicitou ao plano de saúde requerido a autorização para a realização de cirurgia por vídeo.

Entretanto, o plano de saúde negou a solicitação, sob a alegação de que a cirurgia deveria ser realizada pelo método convencional.

Basicamente diante de tais fatos, requer, liminarmente, que a requerida, de forma imediata e urgente, seja compelida a autorizar a cirurgia de coluna solicitada, conforme laudo médico.

Após receber a inicial, o Magistrado
a quo
deferiu a tutela provisória de urgência nos seguintes termos:

“No que tange à tutela de urgência pleiteada, para o seu deferimento são necessários a existência de probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, consoante o disposto no art. 300 do Novo Código de Processo Civil.

Analisando detidamente o pedido formulado na exordial, vislumbro presentes os pressupostos autorizativos para tanto, notadamente a existência de probabilidade do direito que se revela no nos documentos juntados na inicial, comprovando o vínculo jurídico com o plano de saúde, conforme documento de ID nº 55116540.

Além disso, restou comprovado o perigo de dano, eis que trata-se de questão de saúde, bem como, que a autora se encontra em sério risco de vida. Assim a manutenção da negativa do procedimento pode fazer com que a doença se agrave, conforme laudo médico em ID nº 55414591, especificamente à fl. 05.

Em que pese os argumentos apresentados apontem que a negativa tenha sido baseada em parecer emitido por auditoria médica, entendo que tal análise não pode se sobrepor à recomendação do profissional que acompanha a parte autora, e que diagnosticou a necessidade da cirurgia.

Diante do exposto,
DEFIRO
a tutela de urgência pretendida, eis que não existe o perigo de irreversibilidade da presente Decisão (art.300, §3º do CPC) para que a Requerida, de forma urgente, autorize no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas a cirurgia de coluna, conforme laudo médico, sob pena de multa diária por descumprimento que fixo em R$500,00 (quinhentos reais)”.

Irresignada, a requerida interpôs o presente recurso.

A controvérsia principal no presente agravo de instrumento reside na adequação da tutela de urgência deferida em primeiro grau, que determinou a cobertura de cirurgia de coluna por vídeo, em face da negativa da operadora de plano de saúde.

Inicialmente, afasto a alegação da agravante acerca da ausência de urgência no procedimento.

O laudo médico de ID 55414591 do processo de origem é claro ao indicar piora significativa do quadro clínico do Agravado, com "lombociatalgia irradiada para membros inferiores" e "limitação de mobilidade e da realização das atividades diárias e laborais". A expressa menção de que houve "falha ao tratamento conservador" e a solicitação de cirurgia para retirada de hérnia de disco lombar por via endoscópica evidenciam a necessidade premente do procedimento.

Ademais, a circunstância de o quadro ser preexistente ou crônico não desnatura a urgência quando há agravamento dos sintomas e risco de lesões irreversíveis ou à vida, conforme o caso.

Prosseguindo, é certo que existe no contrato firmado entre os litigantes a cláusula que limita os tratamentos médicos a serem fornecidos ao consumidor, o que teria motivado a negativa por parte da recorrente.

Porém, apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR RAZOÁVEL. MULTA POR EMBARGOS PROTELATÓRIOS. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial. Reconsideração.

2.
É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes.

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que "a recusa injusta de plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esteja contratualmente obrigado enseja reparação por dano moral, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado, o qual já se encontra fragilizado pela doença" (AgRg no AREsp 685.839/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe de 09/06/2015).

[...]

(AgInt no AREsp n. 1.800.230/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 15/10/2021.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.

1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15. 2.
Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença coberta. Precedentes.
[...]

(AgInt no AREsp n. 1.391.716/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/5/2019, DJe de 3/6/2019.)

Dessa forma, comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, em regra, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao tratamento a ser utilizado.

Não se desconhece que a Resolução Normativa 424/17, da ANS, dispõe sobre os critérios para a realização da Junta Médica ou Odontológica, formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador, destinada a dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (artigos 1º e 6º, § 1º).

Contudo, neste caso concreto, restou expressamente consignado no laudo médico acostado no ID 55414591 dos autos de origem que a indicação da realização do procedimento cirúrgico por vídeo necessita de urgência, pois o paciente, ora agravado, apresenta diagnóstico que causa sério risco à sua saúde
,
de modo que se revela, ao menos em sede de cognição sumária
,
a imprescindibilidade e urgência do tratamento do autor que foi indicado pelo profissional médico que o acompanha.

Sobre tal ponto, vale transcrever excerto do mencionado laudo médico, senão vejamos:

“Apresenta quadro de lombociatalgia irradiada para membros inferiores, realizando tratamento conservador medicamentoso, fisioterápico, mas até o momento sem melhora do quadro clínico.

Houve piora importante do quadro clínico, gerando limitação de mobilidade e da realização das atividades diárias e laborais.

Ao exame físico, apresenta lasegue positivo, dor a palpação, dor a flexo extensão.

[...]

Devido falha ao tratamento conservador, solicito cirurgia para retirada de hérnia de disco lombar por via endoscópica no nível de L3-L4.”

Desta feita, embora o caso do agravado tenha passado por avaliação de junta médica do plano de saúde, deve prevalecer o relatório exarado pelo médico assistente, profissional que acompanha o estado clínico do paciente e possui capacidade de estabelecer o tipo de tratamento mais adequado

Ademais, como dito antes, ante a presença de urgência, revela-se,
prima facie
, indevida a prévia submissão de junta médica no caso, e a conclusão da junta equivale à própria negativa do procedimento.

Nesse sentido, confira-se a redação do art. 3º da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, a propósito:

Art. 3º Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações:

I - urgência ou emergência;

A jurisprudência pátria, em casos em que entendeu por indevida a recusa do plano de saúde em custear o procedimento de urgência ao argumento de que a junta médica não teria recomendado o tratamento, já decidiu:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE RECONSTRUÇÃO DE MAMA COM TROCA DE EXPANSOR.
URGÊNCIA. INDEVIDA REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. INTELIGÊNCIA DO ART. 3º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 424/2017 DA ANS
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de liminar interposto por Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda., contra decisão proferida pelo juízo da 29a Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de liminar movida por Maria Eliane de Oliveira Morais. 2. Cinge-se a controvérsia recursal em verificar o acerto da decisão interlocutória agravada que concedeu a tutela de urgência postulada no sentido de determinar que a promovida autorize o procedimento cirúrgico de reconstrução de mama em favor da autora, nos termos da prescrição médica, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (hum mil reais), limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). 3. Na origem, a autora afirma que, após ser diagnosticada com Neoplasia Maligna da Mama (Cid10-C502), foi submetida à reconstrução de mama esquerda c/ expansor e necessita de 2º tempo de reconstrução de mama c/ troca de expansor p/ prótese definitiva + simetrização de mama oposta, o qual, contudo, lhe foi negado.
4. Nas razões do presente recurso, a operadora de saúde defende a legalidade da negativa, que se baseou em decisão de junta médica validamente realizada. 5. Como se sabe, a Junta Médica é procedimento previsto pela Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde - ANS, quando há divergência clínica acerca da indicação do procedimento, entre o médico que acompanha o paciente e o profissional da operadora. Todavia, em situações de urgência/emergência, como no caso dos autos, mostra-se indevida a realização de Junta Médica, consoante se extrai do art. 3º da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS
. 6. Desse modo, considerando-se que a recusa de cobertura do plano de saúde ocorreu estritamente em razão da controvérsia sobre a pertinência dos procedimentos e equipamentos prescritos pelo médico assistente, verifica-se que se revela, de plano, a probabilidade do direito da autora ao pleitear as autorizações necessárias para seu tratamento. 7. Recurso conhecido e não provido. (Agravo de Instrumento - 0627478-23.2022.8.06.0000, Rel. Desembargador (a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1a Câmara Direito Privado, data do julgamento: 06/07/2022, data da publicação: 06/07/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA RECURSAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE .
CIRURGIA. DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 424/2017. JUNTA MÉDICA . URGÊNCIA. COMPROVADA
. RISCO DE PARAPLEGIA. LAUDO MÉDICO . PREPONDERÂNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1 . A Resolução Normativa nº 424/2017, em seu artigo 6º, dispõe sobre os critérios para realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimentos, de modo que seu art. 3º, inciso I, alerta não se admitir a realização de junta médica ou odontológica nos casos de urgência ou emergência. 2. Da análise dos autos de origem conclui-se que o relatório médico acostado aos autos informa urgência capaz de provocar a exceção legalmente prevista no artigo 35-C da Lei nº 9 .656/98, porquanto a não realização da cirurgia requerida poderá causar lesões irreparáveis para o paciente
, o qual corre risco de paraplegia. Portanto, na hipótese, deve prevalecer o laudo do médico assistente. 3. Verifica-se o direito material alegado pelo agravante, porquanto constatada urgência em relação à cirurgia solicitada pelo profissional de saúde, de modo que a parte agravada deve autorizar, imediatamente, os procedimentos cirúrgicos, conforme relatório médico acostado aos autos . 4. Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (TJ-DF 07010089620238070000 1695045, Relator.: CARLOS PIRES SOARES NETO, Data de Julgamento: 26/04/2023, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: 11/05/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA . DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO ORTOPÉDICO. RELATÓRIO MÉDICO COMPROVANDO O QUADRO DE SAÚDE DA AGRAVADA . AUSÊNCIA DE RESPOSTA AOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS ATESTADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.
QUADRO DE SAÚDE QUE PODE DESAGUAR EM RISCO DE DÉFICIT NEUROMOTOR. SITUAÇÃO QUE PODE SER ENQUADRADA COMO DE EMERGÊNCIA. ART. 1º, § 2º, DA RESOLUÇÃO CFM 1451/95. JUNTA MÉDICA QUE DEVE SER AFASTADA. ART. 3º, I, DA RN 424/2017 DA ANS . FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA. CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE PERIGO DA DEMORA INVERSO
. EMPRESA QUE GOZA DE MEIOS PARA OBTER O RESSARCIMENTO EM CASO DE IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA ORIGINÁRIA . RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80039320520248050000, Relator.: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/08/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RELAÇÃO CONSUMERISTA. LAUDOS MÉDICOS ATESTANDO NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO. - Não cabe às operadoras de planos de saúde limitar o tipo de tratamento que é prescrito, incumbência esta que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, uma vez que a necessidade do tratamento está devidamente configurada, onde o acordo celebrado entre as partes tem como objeto final precípuo a proteção à saúde e à vida do beneficiário do plano, estando a relação jurídica constituída em obediência aos princípios da boa-fé objetiva e da liberdade de contratar -
Com relação ao fato de que as intervenções negadas à Autora/Agravada foi decorrente do Parecer da Junta Médica composta pelo médico assistente, médico auditor e um terceiro médico desempatador, não deve servir de lastro para suspensão da decisão combatida, diante da urgência do caso, nos termos do que prescreve o art. 3º da Resolução Normativa nº 424, de 26 de junho de 2017 da Agência Nacional de Saúde ANS, a qual dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde
. - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. (TJ-AL - Agravo de Instrumento: 0802942-38.2023 .8.02.0000 Maceió, Relator.: Des. Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho, Data de Julgamento: 15/06/2023, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 16/06/2023)

Registro, ainda, que os precedentes invocados pela agravante, especialmente os do TJDFT, não se mostram aplicáveis ao presente caso com a mesma força. Embora reconheçam a validade da junta médica em caso de dissenso, não se equiparam à situação de risco iminente à vida e à saúde do paciente idoso, onde a intervenção imediata é crucial.

Outrossim, não se pode ignorar a configuração do
periculum in mora
inverso, porquanto, acaso provido o presente recurso, poderá ser propiciada inegável situação de risco ao recorrido diante de possíveis danos à incolumidade de sua saúde.

Em outros termos, em se tratando de pessoa idosa, com quadro de lombociatalgia irradiada para membros inferiores que demanda especial atenção, é evidente que a espera por eventual provimento definitivo para realizar a cirurgia necessária, na forma pleiteada pelo médico assistente, pode trazer graves riscos ao quadro clínico do paciente, podendo gerar graves limitações da mobilidade e da realização das atividades diárias e laborais, revelando-se, portanto, patente o
periculum in mora
na hipótese vertente.

Neste sentido, cito os seguintes precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça:

"(...)
Entendo assim, pelo acima exposto, e pelo fato da saúde e da vida da agravada serem o objeto da demanda
a quo
, que existe
periculum in mora
inverso, sendo o possível dano irreparável ou de difícil reparação para a agravada, e não para o agravante
. Recurso improvido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11089000928, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/10/2008, Data da Publicação no Diário: 10/11/2008)

AGRAVO REGIMENTAL. MEDIDA CAUTELAR. PRETENSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO A AGRAVO DE INSTRUMENTO. INADMISSIBILIDADE. TERATOLOGIA NÃO EVIDENCIADA. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. IMPEDIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE. PERICULUM IN MORA REVERSO. 1. Consoante iterativa jurisprudência desta Corte Superior de Justiça, não se admite medida cautelar tendente a atribuir efeito suspensivo a agravo de instrumento interposto contra decisão de inadmissão de recurso especial, salvo a título excepcional, quando se revelar teratológica a decisão recorrida e houver fundado receio de grave lesão a direito.
2. Não procede a medida cautelar quando a tutela visa a impedir ou a interromper tratamento de saúde, pois evidenciado, justamente, o periculum in mora inverso.
3. Agravo regimental não provido. (AgRg na MC 16.021/SP, Rel. Ministro VASCO DELLA GIUSTINA (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/RS), TERCEIRA TURMA, julgado em 13/10/2009, DJe 23/10/2009)

Destarte, tenho que
, prima facie
, os fundamentos apresentados na peça recursal, não se mantêm diante do quadro fático narrado acima, que busca acautelar um bem jurídico muito mais relevante (a vida humana).

Por fim, no tocante ao argumento do mutualismo, embora os planos de saúde se baseiem nesse princípio, tal lógica não pode servir de escudo para obstar a cobertura de tratamento essencial à vida e à saúde do beneficiário, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato de seguro-saúde. O equilíbrio financeiro da operadora, embora importante, não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde do indivíduo, especialmente em situações de comprovada urgência e risco.

Considerando, portanto, a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano em favor do agravado, a urgência e imprescindibilidade do procedimento cirúrgico, a autonomia do médico assistente na escolha do tratamento e a prevalência do direito à saúde, a decisão de primeiro grau merece ser integralmente mantida.

Por todo o exposto,
conheço
do recurso e
nego-lhe

provimento,
para manter incólume a r. decisão recorrida, a qual deferiu o pedido de tutela de urgência.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 29/07/2025 às 14:29:29, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
58382029072025
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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para negar provimento ao recurso.