Tribunal: TJES
Processo: 5003168-52.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-05-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OMALIZUMABE. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA ANTECIPADA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, concedeu tutela provisória de urgência antecipada para determinar o fornecimento do medicamento Omalizumabe, sob pena de multa diária.

2)
A agravante alega ausência de preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 65.11 da ANS, ausência de urgência, possibilidade de substituição por Ciclosporina e impacto financeiro desproporcional à operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3)
Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento Omalizumabe com base em diretrizes da ANS, mesmo diante de prescrição médica fundamentada; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para concessão da tutela provisória de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4)
A jurisprudência do STJ admite que as operadoras definam as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico, sendo abusiva a recusa baseada unicamente em diretrizes administrativas, quando contrária à orientação médica (AgInt no REsp 2.048.037/SP).

5)
A negativa de cobertura carece de respaldo técnico idôneo, pois os laudos médicos apresentados atestam a necessidade e eficácia do uso do Omalizumabe, sendo inadequada a substituição recomendada pela Junta Médica da operadora.

6)
A jurisprudência local é firme no sentido de que a limitação imposta exclusivamente por normas da ANS viola o direito do consumidor e a função social do contrato de assistência à saúde (AI nº 5000859-92.2024.8.08.0000).

7)
A urgência está caracterizada pela continuidade do tratamento já iniciado e pela demonstração de risco de agravamento do quadro clínico da paciente, sendo necessária a manutenção do fornecimento do medicamento para preservar sua saúde.

8)
O argumento de impacto financeiro não justifica a negativa, pois o equilíbrio atuarial do contrato não se sobrepõe ao direito à saúde, especialmente diante da indicação médica e da iminência de dano irreversível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1) A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento prescrito por profissional médico sob o fundamento exclusivo de inobservância de diretrizes da ANS.

2)

A presença de laudos médicos idôneos e a demonstração de risco à saúde do beneficiário legitimam a concessão de tutela provisória para fornecimento de medicamento, ainda que não previsto em protocolo interno da operadora.

3) O equilíbrio financeiro do plano de saúde não pode ser invocado como fundamento para recusa de tratamento essencial prescrito, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, inciso I do art. 6º, e inciso IV do art. 51; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.048.037/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023; TJES, AI nº 5000859-92.2024.8.08.0000, Rel. Des. Marianne Judice de Mattos, j. 23.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003168-52.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: KEYLA MARA PISSARRA VIEIRA SCHAFFELW

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OMALIZUMABE. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA ANTECIPADA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, concedeu tutela provisória de urgência antecipada para determinar o fornecimento do medicamento Omalizumabe, sob pena de multa diária.

2)
A agravante alega ausência de preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 65.11 da ANS, ausência de urgência, possibilidade de substituição por Ciclosporina e impacto financeiro desproporcional à operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3)
Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento Omalizumabe com base em diretrizes da ANS, mesmo diante de prescrição médica fundamentada; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para concessão da tutela provisória de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4)
A jurisprudência do STJ admite que as operadoras definam as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico, sendo abusiva a recusa baseada unicamente em diretrizes administrativas, quando contrária à orientação médica (AgInt no REsp 2.048.037/SP).

5)
A negativa de cobertura carece de respaldo técnico idôneo, pois os laudos médicos apresentados atestam a necessidade e eficácia do uso do Omalizumabe, sendo inadequada a substituição recomendada pela Junta Médica da operadora.

6)
A jurisprudência local é firme no sentido de que a limitação imposta exclusivamente por normas da ANS viola o direito do consumidor e a função social do contrato de assistência à saúde (AI nº 5000859-92.2024.8.08.0000).

7)
A urgência está caracterizada pela continuidade do tratamento já iniciado e pela demonstração de risco de agravamento do quadro clínico da paciente, sendo necessária a manutenção do fornecimento do medicamento para preservar sua saúde.

8)
O argumento de impacto financeiro não justifica a negativa, pois o equilíbrio atuarial do contrato não se sobrepõe ao direito à saúde, especialmente diante da indicação médica e da iminência de dano irreversível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1) A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento prescrito por profissional médico sob o fundamento exclusivo de inobservância de diretrizes da ANS.

2)

A presença de laudos médicos idôneos e a demonstração de risco à saúde do beneficiário legitimam a concessão de tutela provisória para fornecimento de medicamento, ainda que não previsto em protocolo interno da operadora.

3) O equilíbrio financeiro do plano de saúde não pode ser invocado como fundamento para recusa de tratamento essencial prescrito, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, inciso I do art. 6º, e inciso IV do art. 51; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.048.037/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023; TJES, AI nº 5000859-92.2024.8.08.0000, Rel. Des. Marianne Judice de Mattos, j. 23.04.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

A agravante se insurge em face de decisão que, em sede de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência antecipada, determinando que a operadora de plano de saúde forneça à agravada o medicamento Omalizumabe, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00, limitada a R$ 50.000,00.

Pois bem. Conforme consolidada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde podem definir quais doenças terão cobertura, mas não podem impor restrições ao tratamento indicado pelo médico assistente, pois essa limitação configura prática abusiva. (AgInt no REsp 2.048.037/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe 20/12/2023).

Tal diretriz assegura que a assistência médica prestada ao consumidor seja pautada por critérios técnicos e clínicos, afastando interpretações restritivas que inviabilizem o acesso a tratamentos essenciais.

No contexto em análise, observa-se que a determinação de fornecimento do fármaco teve por fundamento laudos médicos idôneos e na demonstração de que a negativa da operadora de saúde não possuía embasamento técnico suficiente para justificar a recusa.

Trata-se, pois, de entendimento em conformidade com a jurisprudência desta egrégia Corte, a qual reconhece que a negativa de cobertura com base exclusivamente em critérios normativos da ANS configura afronta aos direitos do consumidor e à própria função social do contrato de assistência à saúde. Confira-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DA CONCESSÃO DE MEDICAMENTO - JÁ FOI FORNECIDO NO INÍCIO DO TRATAMENTO - REGULAMENTAÇÃO DA ANS - DIREITO A ESTABELECER AS DOENÇAS, NÃO O TRATAMENTO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Apresenta-se indevida a negativa da concessão de medicamento que já foi fornecido pelo plano de saúde à paciente desde outubro de 2021 e que consta da própria regulamentação da ANS como sendo de cobertura obrigatória, sob o argumento de que a recomendação da médica que assiste a paciente não seguiu, de forma estrita, as disposições disciplinadas pela agência reguladora na Resolução Normativa nº 465/2021-ANS. Precedente do STJ. 2. Segundo iterativa jurisprudência da Augusta Corte, os planos de saúde são dotados da faculdade de estabelecer as doenças a serem cobertas pelo vínculo contratual, não podendo disciplinar o tratamento a ser aplicado.
3. Recurso conhecido e improvido. (Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5000859-92.2024.8.08.0000, Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 23/Apr/2024)

Como bem salientado pelo juízo
a quo
, os laudos médicos apresentados atestam a indicação do Omalizumabe como alternativa terapêutica eficaz para o controle da patologia diagnosticada, bem como a inviabilidade de substituição do tratamento por outro medicamento sem comprometimento à eficácia clínica.

Nesse cenário, a negativa do plano de saúde, baseada exclusivamente na interpretação restritiva das diretrizes normativas, se mostra abusiva.

Além disso, o risco de dano irreparável está amplamente demonstrado, pois a continuidade do tratamento com o fármaco é essencial para o controle da doença, de modo que a interrupção abrupta pode acarretar agravamento significativo do quadro clínico, prejudicando de forma substancial a qualidade de vida da beneficiária.

Inclusive, a própria decisão agravada reconheceu que o medicamento já vinha sendo utilizado com sucesso, e a negativa posterior comprometeria diretamente o tratamento da paciente.

Por fim, a alegação de que a decisão liminar imporia ônus excessivo e impacto financeiro à operadora não se sustenta, tendo em vista que o equilíbrio atuarial do plano de saúde não pode ser utilizado como justificativa para negar acesso a tratamentos fundamentais, especialmente quando há indicação médica expressa e risco iminente à saúde do beneficiário.

Diante desse quadro, impõe-se a prevalência do direito fundamental à saúde sobre limitações administrativas e contratuais desprovidas de respaldo técnico adequado.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, conheço do recurso e a ele
nego
provimento
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Plenário Virtual 05-09/05/2025

Voto: Acompanho a relatoria

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Acompanhar.