Tribunal: TJES
Processo: 5018330-83.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares; Práticas Abusivas; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-10-23

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. CLADRIBINA (MAVENCLAD). MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. EFICÁCIA CIENTIFICAMENTE COMPROVADA. REGISTRO NA ANVISA. RECOMENDAÇÃO PELA CONITEC. INCORPORAÇÃO PELO SUS. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA DE CLÁUSULAS EXCLUDENTES. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente pedido formulado por consumidora em ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento Cladribina (Mavenclad), 10mg, para tratamento de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente, com base em prescrição médica fundamentada. A sentença reconheceu o direito à cobertura, mesmo se tratando de medicação de uso domiciliar e não prevista no rol da ANS, à luz da jurisprudência do STJ e da Lei nº 14.454/2022.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar prescrito para tratamento de doença com cobertura contratual, mesmo que não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, diante da prescrição médica e da ausência de substituto terapêutico, configura cláusula abusiva e enseja responsabilidade por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza exemplificativa, não afastando o dever de cobertura de tratamentos não listados, desde que preenchidos requisitos objetivos previstos em lei e reconhecidos pela jurisprudência.

4. A Lei n. 14.454/2022 prevê a obrigatoriedade de cobertura quando há prescrição médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico incorporado ao rol e comprovação de eficácia com base na medicina baseada em evidências, nos termos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98.

5. O laudo médico constante dos autos atesta que a autora apresenta quadro clínico grave de Esclerose Múltipla (CID 10 - G35) e que o medicamento Cladribina (Mavenclad) é o único eficaz diante da ineficácia de tratamentos anteriores, sendo, portanto, imprescindível à sua saúde.

6. A cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar deve ser interpretada restritivamente, conforme orientação do STJ, não se aplicando quando a exclusão compromete o tratamento de doença coberta.

7. A negativa de cobertura configura prática abusiva quando o medicamento está registrado na ANVISA, recomendado pela CONITEC, e incorporado ao SUS, como no caso da Cladribina, o que atesta sua eficácia, segurança e compatibilidade com as diretrizes terapêuticas reconhecidas.

8. A recusa indevida viola os princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, além de implicar inadimplemento contratual qualificado, apto a gerar dano moral indenizável.

9. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal é firme no sentido de que planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado, quando a enfermidade está coberta contratualmente, conforme precedentes EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP.

10. Considerando o desprovimento do recurso, os honorários advocatícios devem ser majorados para 15%, conforme art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

14. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve fornecer medicamento de uso domiciliar prescrito para tratamento de doença com cobertura contratual, ainda que não incluído no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos da Lei n. 14.454/2022.

2. A cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar é abusiva quando compromete o resultado terapêutico de enfermidade coberta.

3. A negativa de cobertura de tratamento essencial, devidamente prescrito por médico habilitado, configura prática abusiva e enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 99, §3º, e 292, VI; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13, com redação da Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 27.06.2017, DJe 01.08.2017; STJ, AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 28.05.2021; STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 16.02.2016, DJe 26.02.2016; STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, EREsp 1.889.704/SP; TJES, Apelação Cível nº 5006192-75.2024.8.08.0048, j. 29.05.2025; TJES, AI nº 5004019-28.2024.8.08.0000, j. 17.07.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018330-83.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: CAROLINA CASTILHO VIZEU

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. CLADRIBINA (MAVENCLAD). MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. EFICÁCIA CIENTIFICAMENTE COMPROVADA. REGISTRO NA ANVISA. RECOMENDAÇÃO PELA CONITEC. INCORPORAÇÃO PELO SUS. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA DE CLÁUSULAS EXCLUDENTES. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente pedido formulado por consumidora em ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento Cladribina (Mavenclad), 10mg, para tratamento de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente, com base em prescrição médica fundamentada. A sentença reconheceu o direito à cobertura, mesmo se tratando de medicação de uso domiciliar e não prevista no rol da ANS, à luz da jurisprudência do STJ e da Lei nº 14.454/2022.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar prescrito para tratamento de doença com cobertura contratual, mesmo que não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, diante da prescrição médica e da ausência de substituto terapêutico, configura cláusula abusiva e enseja responsabilidade por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza exemplificativa, não afastando o dever de cobertura de tratamentos não listados, desde que preenchidos requisitos objetivos previstos em lei e reconhecidos pela jurisprudência.

4. A Lei n. 14.454/2022 prevê a obrigatoriedade de cobertura quando há prescrição médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico incorporado ao rol e comprovação de eficácia com base na medicina baseada em evidências, nos termos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98.

5. O laudo médico constante dos autos atesta que a autora apresenta quadro clínico grave de Esclerose Múltipla (CID 10 - G35) e que o medicamento Cladribina (Mavenclad) é o único eficaz diante da ineficácia de tratamentos anteriores, sendo, portanto, imprescindível à sua saúde.

6. A cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar deve ser interpretada restritivamente, conforme orientação do STJ, não se aplicando quando a exclusão compromete o tratamento de doença coberta.

7. A negativa de cobertura configura prática abusiva quando o medicamento está registrado na ANVISA, recomendado pela CONITEC, e incorporado ao SUS, como no caso da Cladribina, o que atesta sua eficácia, segurança e compatibilidade com as diretrizes terapêuticas reconhecidas.

8. A recusa indevida viola os princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, além de implicar inadimplemento contratual qualificado, apto a gerar dano moral indenizável.

9. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal é firme no sentido de que planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado, quando a enfermidade está coberta contratualmente, conforme precedentes EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP.

10. Considerando o desprovimento do recurso, os honorários advocatícios devem ser majorados para 15%, conforme art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

14. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve fornecer medicamento de uso domiciliar prescrito para tratamento de doença com cobertura contratual, ainda que não incluído no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos da Lei n. 14.454/2022.

2. A cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar é abusiva quando compromete o resultado terapêutico de enfermidade coberta.

3. A negativa de cobertura de tratamento essencial, devidamente prescrito por médico habilitado, configura prática abusiva e enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 99, §3º, e 292, VI; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13, com redação da Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 27.06.2017, DJe 01.08.2017; STJ, AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 28.05.2021; STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 16.02.2016, DJe 26.02.2016; STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, EREsp 1.889.704/SP; TJES, Apelação Cível nº 5006192-75.2024.8.08.0048, j. 29.05.2025; TJES, AI nº 5004019-28.2024.8.08.0000, j. 17.07.2024.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5018330-83.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CAROLINA CASTILHO VIZEU
Advogado do(a) APELANTE: GISELLE CASTILHO MAIA - PA22983
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado do(a) APELADO: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653

VOTO

Senhor Presidente, eminentes Pares.

De início, observo que a autora,
Carolina Castilho Vizeu
, ajuizou ação de obrigação de fazer em face da
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
, objetivando o fornecimento da medicação CLADRIBINA 10mg (Mavenclad), indicada para o tratamento de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente, conforme prescrição médica detalhada.

A sentença de primeiro grau julgou procedente o pedido, determinando à operadora de saúde o fornecimento do medicamento pleiteado, tendo por base a presença dos pressupostos legais e constitucionais do direito à saúde, à luz da legislação infraconstitucional e da jurisprudência consolidada sobre o tema.

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Pois bem, feito esse registro,
enfrento o mérito recursal.

A questão devolvida à apreciação cinge-se à obrigatoriedade de cobertura contratual do medicamento prescrito, ainda que não constante expressamente do rol da ANS, e à validade das cláusulas que limitam o fornecimento de fármacos de uso domiciliar.

A controvérsia é antiga e já foi objeto de pronunciamentos reiterados do Colendo Superior Tribunal de Justiça, firmando-se orientação de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, sendo admissível a concessão de tratamentos não previstos, desde que atendidos os requisitos técnicos, médicos e legais.

Em que pese
os argumentos
da apelante, não vislumbro razão para alterar a conclusão
alcançada n
a sentença
quanto ao dever de fornecimento do tratamento
.

Explico.

O C. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
"o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo"
(AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017.

A recente Lei n. 14.454/2022 conferiu densidade normativa à tese da mitigação da taxatividade do rol, dispondo que, desde que haja prescrição fundamentada por profissional habilitado, inexistência de substituto terapêutico incorporado, e comprovação de eficácia do tratamento com base na medicina baseada em evidências, deve o plano de saúde fornecer o tratamento, mesmo que não previsto no rol da ANS (art. 10, §§ 12 e 13 da Lei 9.656/98, com redação dada pela Lei 14.454/22).

Na hipótese dos autos, o laudo médico (Id 26565910) demonstra a condição grave da autora (CID 10 - G35), sendo a Cladribina (Mavenclad) indicada como tratamento imprescindível, sobretudo quando frustradas as tentativas com outros medicamentos.

A operadora, ao alegar ausência de cobertura por se tratar de medicação de uso domiciliar, incorre em negativa indevida, porquanto a exclusão contratual deve ser interpretada restritivamente, especialmente quando compromete o resultado terapêutico de doença coberta.

Conforme reconhecido pelo próprio STJ:

“Nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.” (AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Min. MARCO BUZZI, DJe 28/05/2021).

Ademais, infirma-se a alegação da recorrente, na medida que o medicamento sugerido para o tratamento para Cladribina (Mavenclad), encontra-se registrado na ANVISA e recomendado pela CONITEC, e incorporado ao SUS, conforme a Portaria SECTICS/MS n. 62/2023, o que reforça sua eficácia e segurança, sendo incabível à operadora substituir essa avaliação por critérios meramente administrativos.

Portanto, a negativa da cobertura revela-se desarrazoada, afrontando não apenas a função social do contrato, mas também os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, previstos nos arts. 421 e 422 do CC, e nos arts. 6º e 196 da CF/1988.

No mais, afastam-se as alegações de exclusão contratual por uso domiciliar e de experimentação terapêutica, já que o tratamento atende às diretrizes da medicina baseada em evidências, conta com respaldo de órgãos técnicos nacionais e internacionais, e revela-se adequado à particularidade clínica do caso.

Tal posicionamento está preceituado nos precedentes dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, os quais reforçam a ideia da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é mitigada, permitindo-se a cobertura de tratamentos não incluídos quando preenchidos critérios objetivos, tais como prescrição médica fundamentada por profissional habilitado, inexistência de substituto terapêutico incorporado ao rol, e comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

Assim,

“[...]

É entendimento assente, no ordenamento jurídico pátrio
,

a abusividade de cláusulas contratuais que restrinjam produto ou serviço indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado. Nos termos da jurisprudência do Tribunal da Cidadania, ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico.”
(TJES,
A
gravo de Instrumento, 012189001840, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto : RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 12/02/2019)

Assim, há entendimento firme nesta e. Corte de Justiça quanto impossibilidade de negativa de tratamento quando a doença encontra cobertura no plano de saúde contatado pela recorrida, senão vejamos:

ACÓRDÃO EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. CLADRIBINA (MAVENCLAD). NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. 1. A negativa de cobertura do medicamento é abusiva, pois a Cladribina foi prescrita como única alternativa terapêutica eficaz para a autora, que apresenta contraindicações para tratamentos alternativos, estando a prescrição fundamentada em laudo médico detalhado. 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, embora taxativo, pode ser mitigado quando há comprovação da necessidade do tratamento, nos termos da jurisprudência do STJ e da Lei nº 14.454/2022. 3. O medicamento possui registro na ANVISA e é recomendado pela CONITEC para o tratamento da esclerose múltipla, atendendo aos requisitos legais para cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 4. A negativa injustificada de fornecimento de tratamento essencial gera dano moral, pois impõe ao segurado sofrimento exacerbado, insegurança e angústia, ultrapassando o mero inadimplemento contratual. 5. O valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de indenização por danos morais é proporcional e atende às funções compensatória e pedagógica da reparação. A gratuidade da justiça deve ser mantida, pois a parte autora comprovou documentalmente sua insuficiência financeira, nos termos do art. 99, §3º, do CPC. 6. O valor da causa está corretamente fixado com base no custo total do tratamento, em conformidade com o art. 292, VI, do CPC. 7. Recurso desprovido. Data: 29/May/2025. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Número: 5006192-75.2024.8.08.0048. Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA. Classe: APELAÇÃO CÍVEL. Assunto: Tratamento médico-hospitalar.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO – REQUISITOS PRESENTES – NEGATIVA INDEVIDA – RECURSO CONHECIDO MAS DESPROVIDO. 1. Sabe-se que a cognição exercida em sede de agravo de instrumento tem seus efeitos limitados àquela realizada pelo juízo primevo na decisão impugnada. 2. A autora é portadora de esclerose múltipla, conforme laudo médico acostado aos autos de origem. Também atesta, o citado documento, que a autora não pode fazer uso de Netalizumab (devido ao nível alto do JC = 3,60, risco de LEMP e, ademais, deve fazer uso do medicamento ora pleiteado – Cladribina – e, ademais, que a “paciente não pode deixar de usar medicação com risco de surto e piora neurológica”. 3. Segundo entendimento do C. STJ, “o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016). 4. Recurso conhecido mas desprovido. Data: 17/Jul/2024. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Número: 5004019-28.2024.8.08.0000. Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Assunto: Planos de saúde.

Diante do exposto,
CONHEÇO
o recurso
e

NEGO

PROVIMENTO
.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os
honorários
advocatícios
para
15% (quinze por cento),
eis que suficientes para atender os parâmetros do art. 85, §§ 2º e 11 do CPC
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão virtual 13 de outubro de 2025

Após examinar os autos, entendo por acompanhar o r. voto do culto Desembargador Relator, que, inclusive, trouxe dois julgados de minha relatoria.

Desembargador Júlio César Costa de Oliveira