Tribunal: TJES
Processo: 5047725-86.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): INES VELLO CORREA
Órgão julgador: INES VELLO CORREA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-08-07

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5047725-86.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ROHAN DE CASTRO BAIOCO BASTOS
RELATOR(A):
INES VELLO CORREA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5047725-86.2024.8.08.0024

ORIGEM:
Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 8º Juizado Especial Cível

REQUERENTE: ROHAN DE CASTRO BAIOCO BASTOS

REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

PROJETO DE VOTO

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Após compulsar detidamente os autos, conclui-se que a sentença de origem merece ser mantida, inclusive por seus próprios fundamentos, na forma do voto/ementa que se segue:

VOTO/EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ÓRTESE PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO DEMONSTRADOS. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS ITENS INDICADOS. EXCEPCIONALIDADE COMPROVADA. RESPOSTA TÉCNICA DA PRESTADORA SEM INDICAÇÃO DE SOLUÇÃO ALTERNATIVA. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA REQUERIDA. DANOS MATERIAIS DEVIDOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM
ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(1). Trata-se de Recurso Inominado interposto pela Requerida, ora Recorrente, em face de sentença que a condenou ao ressarcimento do valor pago pela Autora em relação ao tratamento negado pela operadora, no importe R$ 15.600,00, além do pagamento do montante de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Em contrarrazões, pugna o Requerente, ora Recorrido, pelo não provimento do recurso.

(2). Verifica-se que a Recorrente alega a ausência de ilicitude na recusa de cobertura dispensada
in casu
, dada a ausência de previsão do referido tratamento no rol da ANS.

(3). Desde logo, destaca-se que não se olvida que a Segunda Seção do STJ, a respeito do tema, entendeu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista (EResp 1.886.929 e EResp 1.889.704). Contudo, no referido julgamento, o colendo colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiam procedimentos não previstos na lista, quais sejam: “
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

(4).

Além das excepcionalidades já constantes no próprio julgamento paradigmático, também é forçoso reconhecer a edição da Lei nº 14.454/2022, que altera dispositivos da Lei nº 9.656/1998, em especial o seu art. 10 e §§, com o seguinte destaque (grifos nossos): “
§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:
I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
”.

(5). Portanto, em determinadas situações, admite-se a excepcionalidade e, considerando as provas apresentadas aos autos, nota-se que a realização do tratamento em questão (órtese craniana) é necessário, em especial a partir do relatório médico emitido pela médica responsável pelo acompanhamento da paciente (ID de origem 54745032), no qual expõe de forma minudente que houve tentativas de tratamento alternativos, destacando-se que “
Apesar das medidas posturais que vem sendo feitas com a osteopatia, Felipe evoluiu com piora da plagiocefalia. A sua fronte está ficando assimétrica e isso pode levar a disfunções graves – alterações visuais, mastigatórias, etc.
Devido a piora clínica e a ineficácia das medidas posturais para o quadro de Felipe, indico o uso de órtese própria para esse tratamento
”. Outrossim, destaca-se que a realização do tratamento prescrito é de suma importância ao tratamento do paciente, destacando-se, nesse ponto, o seguinte o trecho do laudo médico de ID de origem 54745028: “
essas disfunções trazem consequências estruturais e funcionais quando não tratadas durante o período em que as suturas cranianas ainda estão abertas. Dentre as repercussões funcionais, podemos citar problemas no processamento auditivo, desalinhamento da arcada dentária resultando em problemas de oclusão dentária, escoliose, obstrução nasal secundária ao desvio de septo, estrabismo causado pelo desalinhamento dos olhos, dentre diversos outros efeitos que as assimetrias cranianas do tipo Plagiocefalia podem trazer para o bebê
”.

(6). Destaca-se que, de acordo com a jurisprudência dominante do C. STJ (REsp 1053810/SP, 3ª Turma, Rel. Minª. Nancy Andrighi, DJe 15/03/2010) incumbe ao médico que acompanha o caso estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando a operadora/seguradora habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para restabelecimento da saúde do segurado (ressalvadas as hipóteses de ausência de cobertura, o que não é o caso dos autos), sob pena de se colocar em risco a vida do consumidor.

(7). Dessa forma, considerando que não houve indicação por parte da Recorrente de soluções alternativas a fim de viabilizar o tratamento do paciente de modo diverso, bem como considerando o relatório médico expedido pela profissional responsável atestando a necessidade do referido tratamento em específico, entendo que a recusa dispensada na hipótese configura conduta flagrantemente abusiva, de modo que não merece reparos a r. sentença no que se refere à reparação material comandada.

(8). Quantos aos danos morais, compreendendo que o fato sob exame extrapola o mero dissabor, constituindo abalo significativo e extraordinário à esfera extrapatrimonial do Recorrido, tenho que o valor arbitrado de R$ 5.000,00 é adequado para o caso em apreço, observando-se ainda, a gravidade do caso, a extensão do dano provocado, a capacidade econômica das partes e, sobretudo, os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

(9). Do exposto,
CONHEÇO do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

(10). Condeno a Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que ora fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (art. 55, Lei nº 9.099/95).

JOÃO PEDRO TEIXEIRA PIROLA

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

INÊS VELLO CORRÊA

JUÍZA DE DIREITO

Documento assinado eletronicamente

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)