Tribunal: TJES
Processo: 5034115-76.2024.8.08.0048
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): INES VELLO CORREA
Órgão julgador: INES VELLO CORREA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-08-28

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5034115-76.2024.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: WESLEY DE ARAUJO ELLER PASSOS
RECORRIDO: BRADESCO SAUDE S/A e outros
RELATOR(A):
INES VELLO CORREA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 1
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº 5034115-76.2024.8.08.0048

ORIGEM:
Juízo de Serra - Comarca da Capital - 2º Juizado Especial Cível

RECORRENTE: WESLEY DE ARAUJO ELLER PASSOS

RECORRIDO: BRADESCO SAUDE S/A, BANCO BRADESCO S.A.

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

PROJETO DE VOTO

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Defiro o benefício de gratuidade de justiça ao Recorrente.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Após compulsar detidamente os autos, conclui-se que a sentença de origem merece ser mantida, inclusive por seus próprios fundamentos, na forma do voto/ementa que se segue:

VOTO/EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE ENDOMETRIOSE. REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE OUTROS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO. LEGALIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(1). Trata-se de Recurso Inominado interposto pelo Autor, ora Recorrente, em que pugna: i) pelo reembolso integral do montante pago no procedimento médico (R$ 25.000,00); ii) pela procedência do seu pedido de compensação por danos morais. Em contrarrazões, a Requerida, ora Recorrida, impugna o pedido de gratuidade de justiça, bem como, no mérito, requer o não provimento do recurso.

(2). Em breve síntese, narrou o Autor que contratou plano de saúde com cobertura integral para cirurgias e internações, do qual sua esposa era beneficiária. Após diagnóstico de endometriose profunda, buscou tratamento pela rede credenciada, mas alegou que o atendimento não teria sido adequado, razão pela qual optou por contratar profissional particular e custear cirurgia no valor de R$ 25.000,00. Requereu, na inicial, a) reembolso integral do valor da cirurgia e despesas médico-hospitalares; b) indenização por danos morais de R$ 10.000,00. Na contestação, a ré sustentou, em preliminar, prescrição da pretensão. No mérito, impugnou o pedido de reembolso integral, apontando a previsibilidade contratual de reembolso apenas nos limites da tabela do plano. O juízo de origem rejeitou a preliminar de prescrição, aplicando o prazo decenal, e julgou parcialmente procedentes os pedidos para: condenar as rés, solidariamente, ao reembolso parcial no valor de R$ 14.962,35, nos limites da tabela do plano, corrigido monetariamente desde o desembolso e acrescido de juros de mora a partir da citação; julgar improcedente o pedido de indenização por dano moral, por entender que os fatos narrados configuram mero descumprimento contratual, incapaz de violar direito da personalidade.

(3). No que se refere à impugnação ao pedido de gratuidade de justiça, imperioso ressaltar a regra contida no §§ 2º e 3º, ambos do art. 99 do CPC, in verbis: “
§ 2º. O juiz somente poderá indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade, devendo, antes de indeferir o pedido, determinar à parte a comprovação do preenchimento dos referidos pressupostos. § 3º. Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.
” Com isso, a jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça é firme em orientar que a simples declaração de pobreza tem presunção
juris tantum
, bastando, por tal razão, o simples requerimento para a concessão da assistência judiciária gratuita, o que, por óbvio, não impede o indeferimento do pleito, mormente quando o magistrado se convencer, com base nos elementos dos autos, de que não se trata de hipótese de miserabilidade jurídica (AgInt no AREsp n. 1.716.192/SC, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020). No caso dos autos, nota-se que inexiste elemento a evidenciar a falta dos pressupostos legais para a concessão da gratuidade. Por tais motivos, rejeita-se a preliminar em apreciação e, em consequência, reconhece-se que a parte autora/recorrente faz jus aos beneplácitos da justiça gratuita.

(4). No mérito, comungo do entendimento exarado pelo Juízo de origem. Isso porque, em que pese o relato do Recorrente quanto aos problemas no tratamento anterior realizado com profissional credenciado, não há nos autos menção ou comprovação de tentativa de atendimento com outro profissional credenciado, muito menos demonstrada eventual indisponibilidade de especialista na rede credenciada da Recorrida.

(5). Há que se observar ainda que o procedimento de que necessitava a paciente não era considerado de urgência ou de emergência, mas eletivo, o que afasta, a
priori
, a incidência do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, com a redação da MP nº 2177-44, que reza: “
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência
,
quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
”.

(6). Bem se vê que, em primeiro plano, devem ser respeitadas as estipulações contratuais, no que tange à abrangência da cobertura, e a relação de profissionais e serviços credenciados ou referenciados pelas operadoras, como regra, e apenas excepcionalmente, na impossibilidade desse recurso, em razão da natureza urgente ou emergencial da demanda, socorrer-se em profissionais alheios ao plano, para ressarcimento ulterior. Ocorre que nenhuma dessas condições foi preenchida no caso concreto, tendo havido precipitação da parte autora em optar pelo atendimento médico com profissional não credenciado. Não se cuidava de um direito potestativo seu, mas de uma faculdade sujeita aos condicionamentos legais e contratuais.

(7). Assim,
não se justifica o reembolso integral
do que foi gasto, numa contratação particular, quando o atendimento é buscado pelo consumidor, por sua conta e risco, sem autorização de sua operadora. Objetivamente considerada a questão, a parte autora tinha ciência prévia de que aquele médico escolhido não era credenciado e não solicitou a busca por outros médicos sob o pálio do mesmo plano, que poderiam realizar o procedimento desejado.

(8). Afigura-se absolutamente compreensível que o paciente busque por um profissional notoriamente renomado, conforme disposto na própria contestação, para a realização de um tratamento invasivo. Trata-se de uma reação humana natural, sobretudo perante uma doença que acarreta tamanha preocupação da paciente. No entanto, o plano de saúde não permitia a livre escolha de tal profissional, alheio aos seus quadros, e nem poderia ser compelido a atuar de forma diversa, já que os custos acrescidos oneram toda a coletividade de consumidores coligados, pelo princípio do mutualismo.

(9). Dessarte, em observância ao art. 6º, da Lei nº 9.099/95, que autoriza a adoção pelo juiz, “
em cada caso a decisão que reputar mais justa e equânime, atendendo aos fins sociais da lei e às exigências do bem comum
” e, em razão do princípio da equidade que, segundo a doutrina, “
designa-se por uma particular aplicação do princípio da igualdade às funções do legislador e do juiz, a fim de que, na elaboração das normas jurídicas e em suas adaptações aos casos concretos, todos os casos iguais, explícitos ou implícitos, sem exclusão, sejam tratados igualmente e com humanidade, ou benignidade, corrigindo-se, para este fim, a rigidez das fórmulas gerais usadas pelas normas jurídicas, ou seus erros, ou omissões
”
[2]
, entendo ser devida a condenação da operadora ré a reembolsar a parte autora nos limites das despesas médicas constantes na tabela do plano de saúde, não merecendo reparos a sentença no particular. Tal entendimento, inclusive, se alinha com a jurisprudência pátria, como se vê do seguinte aresto, exemplificativamente: “
APELAÇÃO CÍVEL.
Plano de saúde. Cirurgia realizada com médico/equipe médica não credenciada. Ressarcimento dos honorários médicos de forma parcial e de acordo com tabela do plano de saúde
. Sentença que acolheu integralmente a pretensão autoral, determinando o ressarcimento integral e o pagamento de indenização a título de danos morais. Internação em clínica médica credenciada. Cirurgia realizada com cirurgião e equipe médica não integrantes da rede credenciada da Bradesco Saúde S/A.
Opção do consumidor pela realização da cirurgia com renomado neurocirurgião
. Não violação do dever de prestação de informações claras e adequadas ao consumidor, nos termos da norma contida no art. 6º, III, do CDC.
Ressarcimento dos gastos médicos que deve ocorrer nos limites do contrato entabulado entre os litigantes. Validade das cláusulas contratuais n. 2.24.1 e 3.1, limitativas de reembolso das despesas médicas e hospitalares aos valores constantes de tabela do plano de saúde.
Inexistência de qualquer falha na prestação dos serviços apta a ensejar o dever de indenizar a título de danos materiais complementares e de danos extrapatrimoniais (morais). Sentença reformada, para julgar improcedentes todos os pedidos, com inversão dos ônus sucumbenciais. Precedentes. PROVIMENTO DO RECURSO.”
(TJ-RJ - APL: 03792374620168190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL 48 VARA CIVEL, Relator: MARCOS ANDRE CHUT, Data de Julgamento: 09/08/2017, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 15/09/2017).

(10). Por fim, entendo que a situação narrada não é configuradora de dano moral. Vale ressaltar que a parte autora não almejou, de modo prévio, que a operadora de saúde indicasse novo profissional para tratamento da paciente, não havendo nem sequer negativa administrativa nesse sentido. Ao contrário da análise do dano material, a simples negativa de reembolso pelas vias administrativas, por si só, não é capaz de configurar o dano moral pleiteado. Além disso, a obrigação de indenizar só ocorrerá quando estiverem presentes os requisitos necessários à caracterização do dever de reparar, sendo eles, ato ilícito, nexo de causalidade e resultado lesivo/prejuízo, os quais não são identificados no caso dos autos, na medida em que a parte autora não demonstra qualquer situação de anormalidade a impactar seu direito de personalidade, razão pela qual não merece acolhida a pretensão recursal, mantendo-se incólume a r. sentença.

(11). Do exposto,
CONHEÇO do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE provimento
,
para manter incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

(12). Condeno o Recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, o qual fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa (art. 55 da Lei nº 9.099/95), ficando, entretanto, suspensa a exigibilidade das despesas processuais, inclusa a verba honorária, até que cesse a situação de hipossuficiência ou se decorridos cinco anos, em razão da concessão de gratuidade da justiça ao Recorrente (artigo 98, § 3º do CPC/15).

JOÃO PEDRO TEIXEIRA PIROLA

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

INÊS VELLO CORRÊA

JUÍZA DE DIREITO

Documento assinado eletronicamente

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)