Tribunal: TJES
Processo: 5013467-25.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-10-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA SOB FUNDAMENTO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL OU INOBSERVÂNCIA DAS DUTS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para compelir operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento imunobiológico Dupilumabe à menor beneficiária, portadora de dermatite atópica grave. A operadora alegou ausência de cobertura contratual, por se tratar de contrato não regulamentado pela Lei nº 9.656/98, além de descumprimento das Diretrizes de Utilização (DUTs) da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento de medicamento prescrito sob alegação de ausência de cobertura em contrato não adaptado à Lei nº 9.656/98; e (ii) estabelecer se a ausência de enquadramento nas DUTs da ANS autoriza a negativa de cobertura de medicamento prescrito.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A anterioridade do contrato à Lei nº 9.656/98 não afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ, sendo nulas as cláusulas abusivas que restrinjam o direito à saúde do beneficiário, especialmente em se tratando de menor em situação de vulnerabilidade.

A negativa de cobertura de medicamento essencial à preservação da saúde e da vida da beneficiária, cuja doença é abrangida pelo plano, viola os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil.

A jurisprudência e o entendimento do STF, no Tema 123 de Repercussão Geral, admitem exceções à inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98, especialmente para a tutela de direitos fundamentais e de pessoas em situação de vulnerabilidade, como é o caso de criança acometida por doença grave.

A Lei nº 14.454/2022 modificou o caráter do rol da ANS, conferindo-lhe natureza exemplificativa, de modo que o não enquadramento técnico nas DUTs não legitima a recusa de cobertura, desde que preenchidos os requisitos legais para tratamentos não listados.

A prescrição do médico assistente, fundamentada em laudo técnico e baseada em evidências científicas, deve prevalecer sobre critérios administrativos da operadora, sob pena de afronta à autonomia profissional e risco à saúde do paciente.

A concessão da tutela de urgência se justifica pela demonstração da probabilidade do direito, frente à abusividade da negativa, e pelo perigo de dano irreversível à saúde da menor, confirmado por histórico de internações e pela evolução clínica positiva com o uso do medicamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode recusar o fornecimento de medicamento prescrito com fundamento na ausência de cobertura contratual em contrato não regulamentado, quando presente quadro clínico grave e recomendação médica fundamentada.

A ausência de enquadramento nas DUTs da ANS não autoriza a negativa de cobertura de medicamento prescrito, desde que demonstrada a eficácia do tratamento com base em evidências científicas e plano terapêutico individualizado.

A proteção integral da criança e o direito à saúde devem prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas e critérios administrativos de cobertura.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; STF, Tema 123 da Repercussão Geral.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013467-25.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: THATIANA FURTADO PEDRO CHAMON RIBEIRO

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA SOB FUNDAMENTO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL OU INOBSERVÂNCIA DAS DUTS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para compelir operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento imunobiológico Dupilumabe à menor beneficiária, portadora de dermatite atópica grave. A operadora alegou ausência de cobertura contratual, por se tratar de contrato não regulamentado pela Lei nº 9.656/98, além de descumprimento das Diretrizes de Utilização (DUTs) da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento de medicamento prescrito sob alegação de ausência de cobertura em contrato não adaptado à Lei nº 9.656/98; e (ii) estabelecer se a ausência de enquadramento nas DUTs da ANS autoriza a negativa de cobertura de medicamento prescrito.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A anterioridade do contrato à Lei nº 9.656/98 não afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ, sendo nulas as cláusulas abusivas que restrinjam o direito à saúde do beneficiário, especialmente em se tratando de menor em situação de vulnerabilidade.

A negativa de cobertura de medicamento essencial à preservação da saúde e da vida da beneficiária, cuja doença é abrangida pelo plano, viola os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil.

A jurisprudência e o entendimento do STF, no Tema 123 de Repercussão Geral, admitem exceções à inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98, especialmente para a tutela de direitos fundamentais e de pessoas em situação de vulnerabilidade, como é o caso de criança acometida por doença grave.

A Lei nº 14.454/2022 modificou o caráter do rol da ANS, conferindo-lhe natureza exemplificativa, de modo que o não enquadramento técnico nas DUTs não legitima a recusa de cobertura, desde que preenchidos os requisitos legais para tratamentos não listados.

A prescrição do médico assistente, fundamentada em laudo técnico e baseada em evidências científicas, deve prevalecer sobre critérios administrativos da operadora, sob pena de afronta à autonomia profissional e risco à saúde do paciente.

A concessão da tutela de urgência se justifica pela demonstração da probabilidade do direito, frente à abusividade da negativa, e pelo perigo de dano irreversível à saúde da menor, confirmado por histórico de internações e pela evolução clínica positiva com o uso do medicamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode recusar o fornecimento de medicamento prescrito com fundamento na ausência de cobertura contratual em contrato não regulamentado, quando presente quadro clínico grave e recomendação médica fundamentada.

A ausência de enquadramento nas DUTs da ANS não autoriza a negativa de cobertura de medicamento prescrito, desde que demonstrada a eficácia do tratamento com base em evidências científicas e plano terapêutico individualizado.

A proteção integral da criança e o direito à saúde devem prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas e critérios administrativos de cobertura.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; STF, Tema 123 da Repercussão Geral.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5013467-25.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
T. F. P. C. R.

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento em razão da decisão por meio da qual o MM Juiz, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer e Danos Morais ajuizada pela Agravada, deferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a ora Agravante ao fornecimento da medicação DUPILUMABE à menor B.F.C.R.

A Agravada, representada por sua genitora, ajuizou a ação originária alegando que o quadro clínico da menor era severo, com falhas no tratamento convencional e internações frequentes, inclusive em UTI pediátrica, culminando com recomendação médica expressa para uso contínuo do imunobiológico Dupilumabe, que foi negado administrativamente pela operadora.

A UNIMED alega que o plano é “não regulamentado”, celebrado antes da vigência da Lei 9.656/98 e que não está obrigada a fornecer o medicamento, pois não há cobertura contratual para imunobiológicos, nem atendimento dos critérios da ANS.

A controvérsia devolvida a esta Corte consiste em aferir a legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento DUPILUMABE à beneficiária menor, diagnosticada com dermatite atópica grave, sob os fundamentos de exclusão em contrato não regulamentado e de não preenchimento dos critérios da DUT da ANS.

Apesar do esforço argumentativo da Agravante, a decisão de primeiro grau não merece reparos, revelando-se alinhada à mais abalizada jurisprudência pátria e aos ditames constitucionais e legais que regem a matéria.

Com efeito, o primeiro argumento recursal, fundado na natureza do contrato, celebrado anteriormente à Lei nº 9.656/98, não se sustenta para afastar o dever de cobertura.

É cediço que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça no enunciado da Súmula nº 608.

Desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), sendo nulas de pleno direito aquelas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV, do CDC).

A pretensão de se apegar a um pacto firmado há três décadas, sob a égide de uma realidade social e jurídica completamente diversa, para negar tratamento essencial à saúde e à dignidade de uma criança, viola frontalmente a função social do contrato (art. 421 do Código Civil) e a boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil), princípios que mitigam a força obrigatória do
pacta sunt servanda
.

A Agravante, ao se dispor a operar no mercado de saúde suplementar, assume o risco inerente à sua atividade, que é, em sua essência, a cobertura de eventos futuros e incertos que afetem a saúde de seus beneficiários.

A negativa de custeio de tratamento para doença coberta pelo plano, a pretexto de que a terapêutica específica não está expressamente prevista, esvazia o próprio objeto do contrato e frustra a legítima expectativa do consumidor.

De mais a mais, a tese fixada pelo Supremo Tribunal Federal no Tema 123 de Repercussão Geral, embora estabeleça a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 aos contratos não adaptados, ressalva a necessidade de proteção a outros direitos fundamentais ou a indivíduos em situação de vulnerabilidade. É precisamente o caso dos autos, em que se tutela o direito à saúde e à vida de uma menor, cuja condição de pessoa em desenvolvimento impõe proteção integral e prioritária, nos termos do artigo 227 da Constituição da República e do Estatuto da Criança e do Adolescente.

O segundo fundamento, relativo ao não enquadramento da Agravada na DUT 65.14 da ANS, também não prospera. A uma, porque o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, após o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, passou a ter caráter de referência para a cobertura mínima obrigatória, não mais se admitindo sua interpretação como taxativo. A referida lei estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos não inclusos na lista, bastando, para tanto, que haja comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou por, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

A duas, porque as diretrizes de utilização (DUTs) servem como orientação, não possuindo o condão de se sobrepor à prescrição do médico assistente, que detém o conhecimento aprofundado e específico sobre o quadro clínico do paciente.

In casu
, o laudo médico é categórico ao indicar o DUPILUMABE como única alternativa terapêutica viável, diante da gravidade da patologia e da falência dos tratamentos convencionais, havendo, inclusive, contraindicação expressa ao uso de imunossupressores em razão do quadro respiratório da menor. A decisão sobre qual terapia é a mais adequada para o paciente é ato médico, não cabendo à operadora imiscuir-se nessa seara, sob pena de violação à autonomia profissional e de colocar em risco a saúde do beneficiário.

Ademais, como bem salientado pela douta Procuradoria de Justiça e pela parte Agravada, o fármaco em questão possui aprovação da ANVISA para uso pediátrico a partir dos 6 (seis) meses de idade e já se encontra em consulta pública na ANS proposta para ampliar a cobertura obrigatória para a faixa etária da Agravada. Tal contexto fático-regulatório esvazia a justificativa técnica apresentada pela Agravante.

Impõe-se reconhecer, por conseguinte, a manifesta abusividade da conduta da Agravante. A recusa de cobertura, em um cenário de grave enfermidade crônica que aflige a Agravada desde a primeira infância, com histórico de múltiplas internações, inclusive em unidade de terapia intensiva pediátrica e com comprovado impacto psicossocial, configura ato ilícito que atenta contra a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde, tutelados pela Constituição da República.

A presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, previstos no art. 300 do CPC, sobressai à evidência.

A probabilidade do direito (
fumus boni iuris
) exsurge da flagrante abusividade da negativa, confrontada com o arcabouço normativo e jurisprudencial que ampara a pretensão autoral.

O perigo de dano (
periculum in mora
) é ainda mais evidente, residindo no risco de agravamento irreversível do quadro de saúde da menor caso o tratamento seja interrompido, podendo, conforme alertado, levar a infecções graves e até mesmo à morte.

Os resultados clínicos positivos já alcançados com o uso da medicação, demonstrados pela drástica redução dos escores de gravidade da doença (SCORAD de 89,7 para 41,64) e pela melhora na qualidade de vida (DLQI de 22), evidenciam o
periculum in mora inverso
, ou seja, o perigo de dano concreto e iminente que a suspensão da liminar acarretaria à Agravada.

DO EXPOSTO
, nego provimento ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator.