Tribunal: TJES
Processo: 0014372-49.2020.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Perdas e Danos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-04-03

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE CONTRATADO ANTES DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA PARA CONSULTAS COM PSICÓLOGO E PSIQUIATRA. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação ajuizada por FABIANA BARRETO, confirmando a liminar para determinar a cobertura contratual de consultas com psicólogo e psiquiatra, além da condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais). A operadora de saúde sustenta que o contrato foi firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98 e que não há previsão contratual para a cobertura pleiteada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em cobrir consultas com psicólogo e psiquiatra em contrato firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98; e (ii) estabelecer se há configuração de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, permitindo o controle de abusividade de suas cláusulas.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, embora os planos de saúde possam limitar as doenças cobertas, é vedado restringir os meios necessários ao tratamento, quando prescritos pelo médico assistente.

5. A negativa de cobertura para consultas com psicólogo e psiquiatra, diante de quadro de transtorno depressivo e de ansiedade generalizada, viola a boa-fé objetiva e frustra a própria finalidade do contrato, configurando abusividade.

6. A recusa injustificada da operadora de saúde em custear tratamento indispensável gera dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento e a angústia do paciente.

7. O valor da indenização por danos morais fixado em R$4.000,00 (quatro mil reais) se mostra razoável e proporcional, em conformidade com precedentes do Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, permitindo a revisão de cláusulas abusivas.

2. A negativa de cobertura de consultas com psicólogo e psiquiatra, quando necessárias ao tratamento de enfermidade coberta pelo plano de saúde, caracteriza prática abusiva e violação da boa-fé objetiva.

3. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar tratamento essencial configura dano moral in re ipsa, cabendo indenização ao segurado prejudicado.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, caput; CDC, arts. 2º, 3º, 6º e 51; Lei nº 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.561.454/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.923.113/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024; TJES, Apelação Cível nº 0003498-63.2020.8.08.0048, Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira, Primeira Câmara Cível, julgado em 03/11/2022; TJES, Apelação Cível nº 5022693-16.2023.8.08.0024, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, Primeira Câmara Cível, julgado em 30/01/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0014372-49.2020.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: FABIANA BARRETO

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE CONTRATADO ANTES DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA PARA CONSULTAS COM PSICÓLOGO E PSIQUIATRA. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação ajuizada por FABIANA BARRETO, confirmando a liminar para determinar a cobertura contratual de consultas com psicólogo e psiquiatra, além da condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais). A operadora de saúde sustenta que o contrato foi firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98 e que não há previsão contratual para a cobertura pleiteada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em cobrir consultas com psicólogo e psiquiatra em contrato firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98; e (ii) estabelecer se há configuração de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, permitindo o controle de abusividade de suas cláusulas.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, embora os planos de saúde possam limitar as doenças cobertas, é vedado restringir os meios necessários ao tratamento, quando prescritos pelo médico assistente.

5. A negativa de cobertura para consultas com psicólogo e psiquiatra, diante de quadro de transtorno depressivo e de ansiedade generalizada, viola a boa-fé objetiva e frustra a própria finalidade do contrato, configurando abusividade.

6. A recusa injustificada da operadora de saúde em custear tratamento indispensável gera dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento e a angústia do paciente.

7. O valor da indenização por danos morais fixado em R$4.000,00 (quatro mil reais) se mostra razoável e proporcional, em conformidade com precedentes do Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, permitindo a revisão de cláusulas abusivas.

2. A negativa de cobertura de consultas com psicólogo e psiquiatra, quando necessárias ao tratamento de enfermidade coberta pelo plano de saúde, caracteriza prática abusiva e violação da boa-fé objetiva.

3. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar tratamento essencial configura dano moral in re ipsa, cabendo indenização ao segurado prejudicado.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, caput; CDC, arts. 2º, 3º, 6º e 51; Lei nº 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.561.454/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.923.113/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024; TJES, Apelação Cível nº 0003498-63.2020.8.08.0048, Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira, Primeira Câmara Cível, julgado em 03/11/2022; TJES, Apelação Cível nº 5022693-16.2023.8.08.0024, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, Primeira Câmara Cível, julgado em 30/01/2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuida-se de recurso de apelação cível interposto por

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos de ação ajuizada por
FABIANA BARRETO
,
julgou procedente o pedido autoral, confirmando a liminar outrora deferida para, condenar a requerida em obrigação específica de fazer, a fim de que admita a cobertura contratual para realização das consultas com psicólogo e/ou médico psiquiatra, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais).

Em suas razões recursais (ID 8497535),
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, em síntese, que: (i) a requerida ingressou em juízo almejando atendimento especializado em psicologia, mas não há previsão contratual para a prestação do aludido serviço; (ii) os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 podem ser considerados atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados às mudanças supervenientes das regras vinculantes; (iii) não restaram configurados danos morais e, subsidiariamente, que o valor fixado é exorbitante.

Contrarrazões
(ID 8497538) pelo não provimento do recurso.

Pois bem.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, reputo necessário tecer algumas considerações da tramitação da demanda em primeira instância.

Cuida-se de ação
ajuizada por
FABIANA BARRETO
em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, por meio da qual alega, em apertada síntese, que é beneficiária do plano de saúde comercializado pela requerida, com vigência desde 07/08/1996 e que sempre adimpliu com sua obrigação.

Afirma que vem sofrendo descontrole emocional, tendo procurado auxílio de neurologista que, além da medicação, encaminhou a autora à “psiquiatra” e “psicólogo”, contudo, a
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
negou a solicitação, considerando que o serviço não possui cobertura contratual.

Diante basicamente de tais informações, requereu a concessão de medida liminar no sentido de determinar que a requerida autorize o atendimento com psicólogo e, no mérito, a confirmação da liminar e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Ao receber a inicial, o magistrado singular deferiu o pedido liminar, para determinar que a requerida autorize a realização de consultas na especialidade de psicologia; momento em que houve aditamento da inicial, para que a operadora de saúde fosse compelida a realizar o atendimento na especialidade de psiquiatria, o que também foi deferido.

Após a contestação, a parte autora apresentou réplica e, na sequência, sobreveio a sentença que julgou procedente o pedido autoral.

No caso dos autos é incontroverso que a requerente é beneficiária do plano saúde ofertado pela recorrente e que o contrato firmado entre as partes é anterior à Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Sob esse enfoque,
o Superior Tribunal de Justiça possui sedimentada jurisprudência no sentido de que os contratos de plano de saúde firmados antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, estão submetido ao Código de Defesa do Consumidor, fato que enseja a nulidade de eventual cláusula abusiva violadora das regras e dos princípios consumeristas
.

A propósito, cito os recentes julgados:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. AÇÃO CIVIL PÚBLICA.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PRÓTESES E ÓRTESES LIGADAS A ATOS CIRÚRGICOS. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO. LEI Nº 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. CONTRATO ANTIGO. IRRETROATIVIDADE. OBSERVÂNCIA
. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional nos embargos declaratórios, a qual somente se configura quando, na apreciação do recurso, o tribunal de origem insiste em omitir pronunciamento a respeito de questão que deveria ser decidida, e não foi. 2.
As disposições da Lei nº 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados (Tema nº 123 de Repercussão Geral do STF). 3. Embora as disposições da Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC). 4. A jurisprudência pacífica deste Tribunal Superior, desde longa data, sempre foi no sentido de se mostrar abusiva, com base na legislação consumerista, a cláusula restritiva de plano de saúde, ainda que não adaptado, ou seja, contrato antigo (anterior à lei nº 9656/1998), que prevê o não custeio de prótese, órtese ou material diretamente ligado ao procedimento cirúrgico ao qual se submete o consumidor
. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.561.454/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 13/6/2024.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 A CONTRATOS ANTERIORES A SUA VIGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DIREITO DO CONSUMIDOR. VIABILIDADE. TEMA REPETITIVO N. 952 DO STJ
. NÃO PROVIDO. 1.
Ainda que a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento
. (AgInt no REsp n. 1.923.113/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)

Firmada tal premissa, alega a apelante que a cobertura solicitada pela recorrida não possui previsão no contrato firmado entre as partes. Ocorre que, assim como asseverado no pronunciamento vergastado, em meu sentir, tal tese não deve prosperar.

Isto porque,
segundo a pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os meios necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta
. A propósito:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. MATERIAL INDISPENSÁVEL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656 /1998. INCIDÊNCIA DO CDC
. SÚMULAS N. 5, 7 E 83 DO STJ. DANOS MORAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Esta Corte possui o entendimento de ser abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado
. 2. Embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes.
(...) (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.023.095/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 14/12/2023.)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - AÇÃO INDENIZATÓRIA – RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR – DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a impugnação, no agravo, de capítulos autônomos da decisão recorrida apenas induz a preclusão das matérias não impugnadas.
2. Aplicação da Lei 9.656/98 a contratos anteriores à sua vigência. Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Isto porque “o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito” (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). Precedentes. 3. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ.
4. Em observância ao princípio da unirrecorribilidade das decisões judiciais e da ocorrência da preclusão consumativa, o segundo agravo regimental apresentado não merece ser conhecido. 5. Primeiro agravo regimental desprovido. Segundo regimental não conhecido, por força da preclusão consumativa (STJ, AgRg no AREsp 835.326/SP, Relator: Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, J 27/06/2017, DJ 01/08/2017).

Nesse mesmo sentido, segue a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela), a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito (STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). 2. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico
. 3. No presente caso, a enfermidade que acomete o Apelado possui cobertura contratual, todavia o plano de saúde negou-se a cobrir os custos relativos à prótese prescrita pelo profissional médico. 4. Assim, agiu com acerto o MM Juiz sentenciante ao condenar o plano de saúde ao fornecimento da prótese de joelho ao Autor, pois, se o contrato prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. 5. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha firmado, em um primeiro momento, a compreensão de que a negativa de cobertura caracterizaria mero descumprimento contratual, a jurisprudência da Corte Cidadã evoluiu ao adotar tese segundo qual a recusa indevida em fornecer o serviço de saúde esperado pelo consumidor, em momento de extrema angústia, gera dano moral (AgRg no Ag 520.390/RJ, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2004, DJ 05/04/2004). 6. Recurso conhecido e desprovido (TJES, Apelação Cível n.º 014180063969, Relator: Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, J 09/05/2022, DJ 13/05/2022).

APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO ORDINÁRIA CONTRATO NÃO REGULAMENTADO NEGATIVA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME MEDIDA INDEVIDA DANO MORAL NÃO DEMONSTRADO RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
Ainda que o plano de saúde tenha sido contratado antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, é cediço que o contrato, por consubstanciar relação jurídica de trato sucessivo, está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, fato que enseja a nulidade de eventual cláusula abusiva violadora das regras e dos princípios consumeristas. 2. Muito embora a tese de violação ao postulado do pacta sunt servanda há muito tenha sido superada pela jurisprudência pátria, forçoso concluir que, no caso dos autos, havia previsão contratual apta a respaldar a realização do exame em cotejo.
3. Quanto ao abalo extrapatrimonial, não se pode perder de vista o entendimento sufragado pelo C. Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente (AgInt no REsp 1791952/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019, DJe 24/05/2019). 4. No caso dos autos, embora seja inegável a responsabilidade da recorrente em realizar o exame vindicado pelo autor, tenho que inexistem provas aptas a demonstrar que, de fato, a negativa acarretou abalo extrapatrimonial passível de ser indenizado. Não há prova nos autos de que a negativa em realizar o exame ocasionou significativo atraso no tratamento do autor ou, ainda, que tal postura tenha, efetivamente, abalado o estado emocional ou psicológico da parte requerente. 5. Recurso conhecido e provido em parte (TJES, Apelação Cível n.º 050150068182, Relator: Telêmaco Antunes de Abreu Filho, Terceira Câmara Cível, J 31/08/2021, DJ 17/09/2021).

Portanto, à luz do Código de Defesa do Consumidor, eventual cláusula que limitar ou restringir exames, tratamentos, procedimentos ou materiais prescritos para doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde acaba por violar o princípio da boa-fé objetiva, porquanto afeta de maneira significativa a própria finalidade do contrato, que visa a garantia da saúde.

Ao contrário do que sustenta a apelante, “
[
...]
quando estão em risco os direitos fundamentais à vida e à saúde, em se tratando de contrato de natureza consumerista, o princípio da ‘pacta sunt servanda’ encontra limites no direito fundamental da dignidade humana e na proteção à vida (arts. 1º, III e 5º, caput, da CF/88) [...]
” (TJES, Apelação Cível n.º 035110248792, Relator: Walace Pandolpho Kiffer, Quarta Câmara Cível, J 04/04/2022, DJ 19/04/2022).

Assim, tal como já asseverou o Tribunal de São Paulo, tem-se que “
ainda que se reconheça a incidência do entendimento sedimentado pelo C.STF em sede de recurso repetitivo, no julgamento do
RE nº 948.634
/RS, (Tema nº 123), no sentido de que as disposições da Lei nº 9.656/98 são inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados,
é certo que, por se tratar de celebração de plano de assistência médica e hospitalar, as partes se envolveram em típica relação de consumo
, ex vi do que preceituam os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.
Operadora de saúde ré não poderia negar ao autor o procedimento [...] visto que indispensável para o tratamento que
visa a preservação da saúde do autor
”
.
(
TJSP
; AC 1121764-58.2022.8.26.0100; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des.
José Aparício Coelho Prado Neto
; DJ 13.7.2023 - destaquei).

Dessa forma, restando claro que, diante do quadro depressivo - com ansiedade generalizada e transtorno de pânico - a
indicação de atendimento com psicólogo e psiquiatra
se apresenta como
indispensável
à
qualidade de vida
da
paciente
, conforme se infere dos
laudos médicos colacionados; de forma que

tem-se como irrefutável a sua cobertura
, já que se está diante de paciente que não possui outra alternativa para solução do problema clínico.

Dessa forma, não obstante a densidade dos argumentos empregados, deve ser mantido o reconhecimento da abusividade da cláusula contratual e a consequente determinação de cobertura contratual para realização das consultas com psicólogo e/ou médico psiquiatra.

Em continuidade,
constitui-se em falha na prestação de serviço a recusa injustificada de tratamento médico, agravando a condição já debilitada da paciente
, notadamente sendo indispensável ao tratamento, configurando, destarte, o dano e nexo de causalidade, o que gera o dever de indenizar.

Dessa forma,
é imperativo concluir que o caso narrado na peça de ingresso configura dano moral indenizável, na medida em que, notadamente, ultrapassou o mero dissabor cotidiano
.

Neste sentido, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. 1. OFENSA A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. 2. CERCEAMENTO DE DEFESA. SUFICIÊNCIA DE PROVAS ATESTADA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO DO JULGADOR. INVERSÃO DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. 3. ROL DA ANS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF E 211/STJ. 4.
NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
. SÚMULA 83/STJ. 5.
DANOS MORAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
. SÚMULA 83 DO STJ. 6. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.(...) 5. Nas situações em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. (...) (AgInt no REsp n. 2.090.633/AC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 17/11/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA INDEVIDA. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. LEI Nº 9.656/1998. SÚMULA Nº 568/STJ. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da cláusula excludente do custeio de tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário. 3. É firme a jurisprudência desta Corte Superior de que a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor sem significar ofensa ao ato jurídico perfeito. Precedentes. Súmula nº 568/STJ.
4. A indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde caracteriza dano moral indenizável. Súmula nº 83/STJ. Precedentes.
(...) (AgInt no AREsp n. 1.713.875/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/8/2021, DJe de 17/8/2021.)

Por tal motivo, deve ser confirmada a condenação do apelante no pagamento de indenização por danos morais aos autores.

E, neste sentido, devem ser observados, para a fixação da verba, o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão, não se podendo olvidar da moderação, para que não haja enriquecimento ilícito ou mesmo desprestígio ao caráter punitivo-pedagógico da indenização.

Dessa forma,
seguindo os parâmetros estabelecidos por este egrégio Tribunal, deve ser mantido o valor da indenização por danos morais em R$4.000,00 (quatro mil reais), que está em consonância com a média aplicada para casos análogos:

[...] 4. O c. Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de que “
a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito
” (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, j. 22/06/2020); 5.
O quantum arbitrado na origem a título de danos morais – R$ 5.000,00 (cinco mil reais) – é razoável, estando em consonância com os precedentes deste e. Tribunal de Justiça
; [...] (Data: 03/Nov/2022; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Número: 0003498-63.2020.8.08.0048; Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA; Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

[...] 5.
A recusa indevida da cobertura gera dano moral, pois impõe ao segurado sofrimento, angústia e privação indevida do tratamento necessário, sendo desnecessária a demonstração de prejuízo concreto
. 6.
O valor da indenização por dano moral de R$ 4.000,00 é adequado, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como precedentes da Primeira Câmara Cível do TJES
. [...] (Data: 30/Jan/2025; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Número: 5022693-16.2023.8.08.0024; Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR; Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

Ante o exposto,
CONHEÇO
da apelação interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a sentença que
julgou procedente o pedido autoral e condenou a requerida a admitir a cobertura contratual para realização de consultas com psicólogo e/ou médico psiquiatra, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais).

Diante do não provimento do recurso, fixo honorários recursais (art. 85, §11º, CPC) em 2% (dois por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
RELATOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 07/02/2025 às 19:10:16, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
55420407022025
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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para negar provimento ao recurso.