Tribunal: TJES
Processo: 5019492-54.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-10-03

Ementa:
Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA ESPECIALIZADA EM TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO AO CONSUMIDOR E À ANS. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EQUIVALÊNCIA TÉCNICA DA CLÍNICA SUBSTITUTA. INEXISTÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO NA CLÍNICA ORIGINAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a continuidade do tratamento multidisciplinar de menor portador de TEA na clínica “Em Si Desenvolvimento Infantil”.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode substituir clínica anteriormente credenciada sem notificação prévia ao beneficiário e à ANS; e (ii) estabelecer se a substituição é válida sem comprovação técnica de equivalência e sem plano de transição que preserve a continuidade terapêutica do menor com TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/98, art. 17, § 1º, exige comunicação prévia ao consumidor e à ANS, bem como substituição por prestador equivalente, mesmo nos casos de descredenciamento por fraude, dispensando apenas o prazo mínimo de 30 dias, e a ausência de notificação ao beneficiário caracteriza violação do dever de informação.

A falta de comprovação da equivalência e a ausência de plano de transição justificam, em sede de cognição sumária, a manutenção provisória do tratamento na clínica original.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido. Agravo Interno prejudicado.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve comunicar previamente ao beneficiário e à ANS o descredenciamento de prestador, ainda que motivado por fraude, e substituí-lo por outro equivalente.

A substituição de clínica que atende paciente com TEA exige comprovação técnica detalhada da equivalência e apresentação de plano de transição que preserve a continuidade terapêutica.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019492-54.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: T. B. P.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA ESPECIALIZADA EM TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO AO CONSUMIDOR E À ANS. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EQUIVALÊNCIA TÉCNICA DA CLÍNICA SUBSTITUTA. INEXISTÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO NA CLÍNICA ORIGINAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a continuidade do tratamento multidisciplinar de menor portador de TEA na clínica “Em Si Desenvolvimento Infantil”.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode substituir clínica anteriormente credenciada sem notificação prévia ao beneficiário e à ANS; e (ii) estabelecer se a substituição é válida sem comprovação técnica de equivalência e sem plano de transição que preserve a continuidade terapêutica do menor com TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/98, art. 17, § 1º, exige comunicação prévia ao consumidor e à ANS, bem como substituição por prestador equivalente, mesmo nos casos de descredenciamento por fraude, dispensando apenas o prazo mínimo de 30 dias, e a ausência de notificação ao beneficiário caracteriza violação do dever de informação.

A falta de comprovação da equivalência e a ausência de plano de transição justificam, em sede de cognição sumária, a manutenção provisória do tratamento na clínica original.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido. Agravo Interno prejudicado.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve comunicar previamente ao beneficiário e à ANS o descredenciamento de prestador, ainda que motivado por fraude, e substituí-lo por outro equivalente.

A substituição de clínica que atende paciente com TEA exige comprovação técnica detalhada da equivalência e apresentação de plano de transição que preserve a continuidade terapêutica.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, e sob igual votação, julgar prejudicado o Agravo Interno.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

V O T O

Trata-se de
A
GRAVO
DE
IN
STRUMENTO
interposto pela
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A – “SÃO BERNARDO SAMP”
contra decisão proferida nos autos da ação ordinária movida por T.B.P, menor impúbere representado por seus genitores, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça o tratamento ao menor na clínica “Em si Desenvolvimento Infantil” (CNPJ nº 35.172.971/0001-01), conforme expressamente indicado pelo médico assistente, sob pena de multa diária.

Nas razões recursais sustenta a agravante, em síntese, que a parte agravada ajuizou a presente ação narrando que houve o descredenciamento da clínica “Em Si Desenvolvimento Infantil Ltda.”, onde o agravado realizava o tratamento de terapias multidisciplinares, sustentando ainda que não havia nenhuma clínica credenciada compatível e equivalente para realização do tratamento do menor, e que em razão disso, o agravado deveria continuar sendo atendido na clínica supracitada, a fim de que não houvesse a interrupção do tratamento.

Relata a agravante que o descredenciamento da Clínica “Em. Si” ocorreu de forma regular, tendo sido devidamente notificada sobre o encerramento das atividades junto à operadora agravante. Também esclarece que, este descredenciamento se deu em razão de uma apuração interna realizada pela ora agravante, onde foram identificados padrões diferentes no atendimento da clínica, o que ocasionou na identificação de possível fraude – o que foi noticiado às autoridades policiais, razão pela qual, foi lavrado o Boletim de Ocorrência sob o nº 56389525 para que as autoridades competentes pudessem analisar a situação e adotar as devidas providências cabíveis.

Continua narrando que, visando a manutenção dos tratamentos dos beneficiários e o atendimento aos seus usuários, a Operadora de plano de saúde veiculou de forma ampla em seus canais de comunicação e, também, através de contato por telefone com os usuários a divulgação de nova clínica credenciada e especializada para atendimento de terapias multidisciplinares e continuidade de tratamento.

Afirma ainda que indicou prestador de rede própria e disponibilizou ao agravado para a continuidade no tratamento na nova Clínica, não cabendo ao beneficiário escolher rede não credenciada para tratamento, na forma do art. 4º da RN 566/2022 e da jurisprudência sobre a matéria.

Assim, requereu fosse concedido o efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, e ao final, a revogação da tutela provisória.

Decisão indeferindo o pedido de efeito suspensivo – Id 11472759.

Agravo Interno interposto pela São Bernardo Samp sustentando, em síntese: (i) que o descredenciamento da clínica decorreu de graves indícios de fraude, tendo sido lavrado boletim de ocorrência; (ii) que não houve interrupção do tratamento, sendo disponibilizada clínica própria, apta e com profissionais capacitados; (iii) que houve comunicação prévia aos beneficiários; e (iv) que não se trata de procedimento de urgência ou emergência, mas de tratamento eletivo, inexistindo perigo de dano que justificasse a medida liminar.

Em contrarrazões ao agravo interno e ao agravo de instrumento, o agravado pugna pelo desprovimento do recurso, asseverando, em síntese: (i) que a operadora descumpre a ordem judicial há mais de 80 dias; (ii) que não houve comunicação prévia válida nem à família nem à ANS, em afronta ao art. 17, caput e § 1º, da Lei nº 9.656/98 e às Resoluções da ANS; (iii) que inexiste comprovação da equivalência técnica e estrutural da clínica substituta; e (iv) que a interrupção abrupta do tratamento compromete seriamente a evolução clínica do menor, sendo imprescindível a manutenção provisória do atendimento na clínica de origem até que seja apresentado plano de transição adequado.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Inicialmente, destaco que, muito embora a decisão liminar proferida pelo Relator no agravo de instrumento (que defere ou indefere a antecipação da tutela recursal ou o efeito suspensivo), outrora irrecorrível no CPC/1973 (art. 527, parágrafo único), integrada por decisão que julgou aclaratórios, seja agora passível de impugnação pela via do
agravo interno
(arts. 1.021 e 1.070, ambos do CPC/2015), na hipótese
sub examine
, todavia,
reputo prejudicado o seu processamento
.

Isto porque, os autos já se encontram em plenas condições para imediato julgamento do
mérito
, se tornando, assim, desnecessária a análise da decisão que indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso por esta colenda Câmara, em respeito aos princípios da economia e da celeridade processual, considerando que a sua manutenção passará essencialmente pelo resultado deste julgamento e, especialmente, porque as teses nele ventiladas serão apreciadas nesta oportunidade por este órgão colegiado.

De fato, a esta altura, o pronunciamento unipessoal gerador da interposição do agravo interno será substituído pela manifestação colegiada e definitiva desta Corte Julgadora acerca do agravo de instrumento, desvelando a perda superveniente do interesse recursal do agravo interno
1
.

Assim, passo ao exame do agravo de instrumento, sem deixar de me atentar para os fundamentos invocados no
Agravo Interno
julgado
prejudicado
.

O agravado Theo ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência movida, na qual requer, em sede de tutela liminar, a concessão de ordem para que se adotem as medidas administrativas que garantam a manutenção por tempo indeterminado, de forma contínua e ininterrupta, o tratamento do menor na clínica “
Em si Desenvolvimento Infantil
” (CNPJ nº 35.172.971/0001-01), conforme expressamente indicado pelo médico assistente.

Narrou em sua exordial que possui diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo com deficiência intelectual (DI) e com linguagem funcional prejudicada, apresentando ainda atraso do desenvolvimento da fala, socialização empobrecida, contato visual fugaz, maneirismos motores estereotipados e repetitivos e interesse restrito, e vinha realizando tratamento junto à Clínica Em. Si, por indicação da própria SAMP, onde encontra-se adaptado. Entretanto, afirmou que o descredenciamento da clínica foi realizado sem nenhuma notificação prévia ao menor, também não sendo indicada eventual entidade equivalente para o tratamento do Requerente. Afirmou ainda que a operadora de saúde não comprovou que a suposta entidade designada para assumir o tratamento de Theo possui condições equivalentes e adequadas para atender às necessidades específicas de seu diagnóstico, colocando em risco a continuidade e a eficácia do tratamento.

Depreende-se do art. 17 da Lei 9.656/98 que realmente a substituição de clínica credenciada deve ser
previamente notificada ao consumidor
e à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. In verbis:

“Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o

do art. 1
o

desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos,
permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.

§ 1° É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente
e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência
,
ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

(...)”

Infere-se do referido dispositivo que,
ainda que a rescisão seja motivada por fraude,
como aparenta ser o caso do descredenciamento da Clínica "Em Si", o que o legislador excepcionou ou dispensou foi apenas o prazo mínimo de 30 dias, permanecendo, contudo, a obrigação de notificar o consumidor e a ANS em momento oportuno.

O art. 3º, da Resolução nº 567/2022 da ANS reforça que
“é facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares,
desde que por outro equivalente
e
mediante comunicação aos beneficiários
com trinta dias de antecedência”
.

Acerca da necessidade de notificar o consumidor sobre o descredenciamento de credenciada e necessidade de comprovar a substituição por unidade equivalente, cito:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA. COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA. VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. PREJUÍZO AO USUÁRIO. SUSPENSÃO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Cinge-se a controvérsia a saber se a obrigação das operadoras de plano de saúde de comunicar aos seus beneficiários o descredenciamento de entidades hospitalares também envolve as clínicas médicas, ainda que a iniciativa pela rescisão do contrato tenha partido da própria clínica.

3. Os planos e seguros privados de assistência à saúde são regidos pela Lei nº 9.656/1998. Não obstante isso, incidem as regras do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608), pois as operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo.

4. Os instrumentos normativos (CDC e Lei nº 9.656/1998)incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. São essenciais, assim, tanto na formação quanto na execução da avença, a boa-fé entre as partes e o cumprimento dos deveres de informação, de cooperação e de lealdade (arts. 6º, III, e 46 do CDC).

5. O legislador, atento às inter-relações que existem entre as fontes do direito, incluiu, dentre os dispositivos da Lei de Planos de Saúde, norma específica acerca do dever da operadora de informar o consumidor quanto ao descredenciamento de entidades hospitalares (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998).

6. O termo entidade hospitalar inscrito no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998, à luz dos princípios consumeristas, deve ser entendido como gênero, a englobar também clínicas médicas, laboratórios, médicos e demais serviços conveniados.
O usuário de plano de saúde tem o direito de ser informado acerca da modificação da rede conveniada (rol de credenciados), pois somente com a transparência poderá buscar o atendimento e o tratamento que melhor lhe satisfaz, segundo as possibilidades oferecidas. Precedente.

7.
É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique,
com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica
(art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998).

8. Recurso especial não provido”.

(STJ, REsp 1561445/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/08/2019, DJe 16/08/2019)

Também cito jurisprudência deste Sodalício, verbis:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – SUBSTITUIÇÃO DE PRESTADOR DE SERVIÇO – POSSIBILIDADE – ALEGADA AUSÊNCIA DE EQUIVALÊNCIA – QUESTÃO CONTROVERTIDA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA – CONTINUIDADE DOS ATENDIMENTOS EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – CASO CONCRETO – LIMITES DA TABELA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Deferida, ou não, tutela de urgência por ter o julgador monocrático entendido presentes, ou não, os respectivos requisitos, descabe modificar o julgado, salvo se verificada evidente ilegalidade ou abuso de poder em relação à decisão hostilizada.

2. Consoante disposto na Resolução Normativa nº 365, de 11 de dezembro de 2014, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e no art. 17, caput, da Lei Federal nº 9.656/1998,
admite-se a substituição de prestador de serviço de saúde desde que, por outro lado, seja respeitada a comunicação com antecedência mínima de 30 (trinta) dias e a equivalência entre o substituído e o substituto.

3.
A questão controvertida de ordem fática e técnica deverá ser objeto de melhor instrução probatória na ação judicial de origem, qual seja, a insuficiência técnica e qualitativa do atendimento prestado pela nova clínica credenciada.

4. Diante das peculiaridades do caso concreto, deve ser assegurado o atendimento junto à clínica descredenciada, observando-se, quanto ao reembolso, os limites da tabela vinculado ao contrato respectivo.” (TJES – AI 5001243-89.2023.8.08.0000, Relator: ANNIBAL DE REZENDE LIMA, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/10/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR - VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO - PREJUÍZO AO USUÁRIO - SUSPENSÃO INDEVIDA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO – RECURSO DESPROVIDO.

1. É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998).

2.
Comprovado que a agravada foi diagnosticada com neoplasia de mama e se submeteu a um procedimento cirúrgico denominado quadrantectomia mamária, tendo iniciado o tratamento oncológico no mês de janeiro de 2019, com previsão de conclusão em janeiro de 2024 junto à Clínica NEON - Núcleo Especializado em Oncologia, revela-se ilegal a conduta da agravante de promover o descredenciamento do referido estabelecimento sem aviso prévio, contrariando a determinação contida no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998.

3. Até que a agravante cumpra as exigências legais necessárias para o descredenciamento da Clínica NEON - Núcleo Especializado em Oncologia, deve ser mantida a decisão que assegurou a continuidade do tratamento da agravada.

4. Recurso desprovido.” (TJES – AI 5006032-05.2021.8.08.0000, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/08/2022).

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO EM CLÍNICA DESCREDENCIADA SEM NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO AUTOMÁTICA . RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c danos morais, deferiu liminar determinando que a operadora de plano de saúde arcasse com a continuidade do tratamento do autor em clínica específica até ulterior deliberação, sob pena de multa diária. A operadora sustenta a inexistência de obrigação de custear o tratamento em clínica não credenciada, alegando a existência de outras instituições equivalentes dentro da rede conveniada . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde pode negar a continuidade de tratamento em clínica anteriormente credenciada sem comprovação formal do descredenciamento; e (ii)
estabelecer se a substituição da clínica pode ocorrer automaticamente, sem garantir a equivalência do tratamento conforme prescrição médica.
III. RAZÕES DE DECIDIR O plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento do beneficiário quando a clínica anteriormente credenciada deixa de integrar a rede sem prévia comunicação ao usuário e à ANS, conforme previsto no art . 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998.
A substituição da clínica deve assegurar que o novo prestador ofereça tratamento equivalente, nos mesmos moldes prescritos pelo profissional de saúde responsável, sob pena de violação do direito à saúde do paciente. A ausência de comprovação formal e legal do descredenciamento da clínica impede a interrupção do tratamento e justifica a manutenção da tutela deferida na origem
. O entendimento consolidado deste Tribunal de Justiça reforça que, em casos análogos, deve-se priorizar a continuidade do tratamento até que seja verificada a adequação de eventual substituição da clínica. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento em clínica anteriormente credenciada quando não há comprovação formal e legal de seu descredenciamento .
A substituição da clínica deve respeitar a equivalência do tratamento prescrito, não podendo ser imposta unilateralmente pela operadora sem garantia de atendimento adequado ao beneficiário
. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 17, § 1º . Jurisprudência relevante citada: TJES, AI nº 5003166-19.2024.8.08 .0000, Rel. Des. Luiz Guilherme Risso, 2ª Câmara Cível, j. 26 .09.2024; TJES, AI nº 5003869-81.2023.8 .08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j . 12.12.2023. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50191634220248080000, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível)

Embora a agravante demonstre notificação à clínica “Em Si” sobre o seu descredenciamento ou resilição contratual,
deixa de comprovar ter notificado o agravado
, portador de TEA, e beneficiário do serviço prestado pela clínica há anos.

A operadora de saúde apresenta, no Id 11415854, que a Clínica Em Si veiculou Comunicado em 24.11.2024, informando a seus pacientes que na manhã do dia 21/11/2024, a clínica não tinha mais possibilidade de acesso ao sistema da SAMP para efetivar os atendimentos aos menores beneficiários, o que somente corrobora as alegações do agravado de que foi surpreendido com o descredenciamento inesperado da clínica, afinal, por óbvio, a informação ao consumidor do descredenciamento não pode se dar quando o paciente se dirige à clínica, para atendimento, e lá fica sabendo do fato, como parece ter sido o que aconteceu, o que configura violação do dever de informação.

Não ignoro que a operadora de saúde não pode ser compelida a permanecer de forma indeterminada, vinculada a uma clínica a qual acusa de fraude e atos atentatórios à boa-fé contratual.

Não obstante, sabe-se que o autismo é uma condição específica que afeta o desenvolvimento infantil, demandando atenção e cuidados especiais. Nesse contexto, conforme narrado na inicial, ainda que o prazo de 30 dias não seja uma exigência legal obrigatória, é razoável reconhecer que o transtorno do menor requer, no mínimo, a elaboração de um
plano de transição
.

Tal medida seria essencial para minimizar eventuais prejuízos à continuidade e à evolução do tratamento já em andamento, como também já apontou o Des. Conv. José Augusto Farias de Souza, no julgamento do A.I 5002053-64.2023.8.08.0000, e do Des. Fábio Clem de Oliveira no julgamento do A.I n°
5003166-19.2024.8.08.0000, ambos analisando o descredenciamento da mesma clínica “Em Si”. Vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA NÃO DEFERIDA NA ORIGEM. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA. ALTERAÇÃO DA CLÍNICA PRESTADORA DO SERVIÇO.
AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO. VÍNCULO TERAPÊUTICO. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO PRESENTES.
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

2. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (periculum in mora).

3. Destaco que, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos, apesar da prudente conclusão do juízo de origem, no sentido de permitir o contraditório, entendo ser necessário resguardar o regular desenvolvimento dos agravantes, especialmente quanto à manutenção do vínculo terapêutico.

4. De início, a inclusão e descredenciamento de prestadores de serviços por parte dos planos de saúde possuem disciplina no art. 17 da Lei 9.656/98, que dispõe: Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. (Redação dada pela Lei nº 13.003, de 2014). Neste mesmo caminho também prevê o art. 3º, da Resolução nº 567/2022, da ANS, no sentido de que é facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com trinta dias de antecedência.

5.
Neste passo, os elementos dos autos evidenciam a probabilidade do direito alegado quanto à ausência de comunicação aos beneficiários acerca da substituição dos prestadores de serviço.

6. Embora o material probatório ainda seja raso, os e-mails enviados pela Unimed à Clínica Em Si), assim como aqueles apresentados em contrarrazões, informando a descontinuidade do tratamento de determinados pacientes, aliado aos áudios anexados, em que se comenta a falta de comunicação dos beneficiários, corroboram, ao menos em cognição sumária, a tese da inicial.
Ademais, rememoro tratar-se de pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento.

7.
A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes. Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual os agravantes estão submetidos, a fim de mitigar eventuais prejuízos aos seus respectivos desenvolvimentos, e não apenas a suposta qualificação dos novos profissionais credenciados. Assim, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento das crianças, razão pela qual a medida adotada pela Unimed (ruptura e alteração dos prestadores de serviço sem prévia comunicação e plano de transição) se mostra inadequada
.

8. Ressalto, por oportuno, que não se está a conferir, neste momento, obrigatoriedade de custeio integral do tratamento ad eternum na Clínica Em Si, tampouco rechaçando a capacidade técnica e estrutural da nova clínica credenciada, Clínica Nurse Care, para continuação do tratamento.
Limito-me apenas a constatar que a modificação se mostrou drástica face às necessidades e particularidades dos pacientes, cuja natureza do quadro de saúde apresentada reclama que a Unimed apresente plano de transição para a nova clínica
. 9. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (TJES – AI 5002053-64.2023.8.08.0000, Relator: JOSÉ AUGUSTO FARIAS DE SOUZA, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/07/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - ALTERAÇÃO DA CLÍNICA PRESTADORA DE SERVIÇO MÉDICO – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR - VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO - PREJUÍZO AO USUÁRIO -
AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO -
SUSPENSÃO INDEVIDA DE TRATAMENTO DE AUTISMO . 1. É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998) .
2. Comprovado que o agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, tendo iniciado o tratamento na Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil, revela-se ilegal a conduta da agravante de promover a descontratação do referido estabelecimento sem aviso prévio, contrariando a determinação contida no art. 17, § 1º, da Lei nº 9 .656/1998. 3. Até que a agravante cumpra as exigências legais necessárias para a descontratação da Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil, deve ser mantida a decisão que assegurou a continuidade do tratamento do agravado . 4. Recurso desprovido
. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50031661920248080000, Relator.: LUIZ GUILHERME RISSO, 2ª Câmara Cível).

“(...) Em atenção ao melhor interesse da criança, e visando assegurar a continuidade terapêutica sem prejuízos ao seu desenvolvimento, é razoável permitir a permanência temporária nas clínicas atuais, mediante plano de transição com prazo de seis meses. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O reembolso por tratamento realizado fora da rede credenciada é excepcional e exige comprovação de urgência, inexistência de prestador habilitado ou recusa de atendimento . A substituição de clínica não credenciada por estabelecimento conveniado deve observar os impactos clínicos da transição, especialmente no caso de pacientes com Transtorno do Espectro Autista. É legítima a imposição de plano de transição gradual, por prazo razoável, visando garantir a continuidade terapêutica da criança sem prejuízos à sua evolução clínica. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art . 12, VI; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1236879/SP, Rel. Min . Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/08/2018, DJe 05/09/2018; STJ, AgInt no REsp 2.029.281/SP, Rel . Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 04/12/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.600 .464/GO, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 24/02/2025 . (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50046576120248080000, Relator.: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível)

A alegação de que houve indicação de outro prestador credenciado à rede da SAMP com capacidade para prestar o mesmo tratamento resta, em cognição deste agravo de instrumento,
inidônea
para modificar o curso da tutela deferida, uma vez que
não se demonstrou tecnicamente a
equivalência
entre os serviços oferecidos por este novo ente e os anteriormente prestados pela clínica “Em Si”
, em conformidade com as decisões anteriormente proferidas e de acordo com o art. 17 da Lei 9.656/98.

Devo frisar que o juízo a quo teve a oportunidade de analisar os elementos juntados pela agravante, concluindo ipsis litteris:
“A documentação posterior trazida aos autos (IDs 56341833, 56341834, 56341837, 65518481, 64973513 e 64973514) limita-se à descrição genérica das especialidades da nova clínica, sem comprovação objetiva de que esta possa efetivamente garantir a continuidade do plano terapêutico prescrito. Tal fragilidade probatória se mostra ainda mais relevante considerando o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) do menor, condição que exige continuidade terapêutica e adaptação a protocolos previamente estabelecidos, sob risco de regressão clínica”.

Para demonstrar a equivalência, a operadora precisa apresentar evidências objetivas, que vão além de descrições genéricas e fotos da nova clínica credenciada apresentadas, mediante, por exemplo, um comparativo detalhado entre os serviços e terapias oferecidos pela clínica anterior e pela nova clínica (especificando as terapias disponíveis, duração das sessões, metodologias utilizadas, abordagens para TEA utilizadas); informações detalhadas sobre a qualificação e experiência dos profissionais da nova clínica (formação, experiência, certificados e treinamentos, corpo clínico); informações sobre a estrutura e infraestrutura da nova clínica (equipamentos, salas de terapia etc); evidências de resultados positivos obtidos pela nova clínica em tratamentos similares, se houver; e, principalmente,
plano de transição detalhado,
que contemple como será feita a transferência do paciente, quais serão os cuidados para garantir a continuidade do tratamento; como a nova clínica se adaptará ao plano terapêutico individualizado do paciente.

A Agravante falhou em apresentar tais evidências, limitando-se a alegações genéricas de que a nova rede seria "apta e capacitada", não se desincumbindo do ônus de provar a regularidade da substituição do prestador, em conformidade com o que dispõe o artigo 17 da Lei nº 9.656/98, tampouco apresentou plano de transição, o que, em sede de cognição sumária, justifica a manutenção da decisão que garantiu a continuidade do tratamento na clínica originária.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Agravo de Instrumento, e por conseguinte, julgo
prejudicado
o Agravo Interno.

É como voto.

1
Em harmonia com este posicionamento, os Egrégios Tribunais pátrios têm concluído que
“Julgado o próprio agravo de instrumento na mesma sessão, prejudicado está o julgamento do agravo interno.”
(Agravo Nº 70080298540, Vigésima Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Marilene Bonzanini, Julgado em 07/05/2019), bem como que
“O julgamento simultâneo do recurso de agravo de instrumento acarreta a perda do objeto do agravo interno que lhe seja dependente, em razão de superveniente falta de interesse recursal.”
(TJMG - Agravo Interno Cv 1.0000.19.014668-8/002, Relator(a): Des.(a) Dárcio Lopardi Mendes, 4ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 09/05/0019, publicação da súmula em 09/05/2019).

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto da eminente Relatora.