Tribunal: TJES
Processo: 5002618-73.2024.8.08.0006
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-05-30

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME PRESCRITO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. CRITÉRIO DE ATUALIZAÇÃO MODIFICADO. PROVIMENTO PARCIAL.

I.CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a autorizar e custear exame de cintilografia do miocárdio, bem como ao pagamento de R$2.000,00 por danos morais. A sentença entendeu como injustificada a recusa do plano de saúde e afastou a alegação de ausência de cobertura contratual, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida.

2.A parte recorrente alegou incompetência do Juizado, ausência de cobertura contratual e legalidade da negativa com base no rol da ANS. Subsidiariamente, pediu a minoração do dano moral e a aplicação da taxa SELIC como índice de correção.

II.QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.Há três questões em discussão: (i) saber se é competente o Juizado Especial para julgar a demanda; (ii) saber se a negativa de cobertura do exame é legítima à luz do rol da ANS; e (iii) saber se o valor arbitrado por danos morais deve ser mantido e qual o índice aplicável para sua atualização.

III.RAZÕES DE DECIDIR

4.A alegação de incompetência do Juizado Especial foi afastada, diante da suficiência das provas documentais e da natureza jurídica da controvérsia.

5.A negativa de cobertura do exame prescrito foi considerada indevida, com base na orientação do STJ que admite a taxatividade mitigada do rol da ANS, ante a ausência de tratamento alternativo eficaz comprovado e a existência de prescrição médica não impugnada.

6.Configura-se dano moral a recusa injustificada da operadora de plano de saúde a autorizar exame necessário, causando angústia ao consumidor.

7.O valor de R$2.000,00 a título de dano moral foi mantido, por ser compatível com os critérios estabelecidos pela jurisprudência e enunciados locais.

8.Determinou-se, no entanto, a aplicação da Taxa SELIC como índice único de correção e juros, conforme alteração promovida pela Lei nº 14.905/2024 no art. 406 do CC.

IV.DISPOSITIVO E TESE

9.Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“1. A negativa de cobertura de exame médico prescrito, sem demonstração de alternativa eficaz prevista no rol da ANS, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral. 2. A atualização monetária das indenizações por dano moral deve observar a Taxa SELIC como critério único, nos termos do art. 406, caput e § 1º, do CC, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002618-73.2024.8.08.0006
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: FABRICIO TEIXEIRA DE SOUZA
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME PRESCRITO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. CRITÉRIO DE ATUALIZAÇÃO MODIFICADO. PROVIMENTO PARCIAL.

I.CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a autorizar e custear exame de cintilografia do miocárdio, bem como ao pagamento de R$2.000,00 por danos morais. A sentença entendeu como injustificada a recusa do plano de saúde e afastou a alegação de ausência de cobertura contratual, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida.

2.A parte recorrente alegou incompetência do Juizado, ausência de cobertura contratual e legalidade da negativa com base no rol da ANS. Subsidiariamente, pediu a minoração do dano moral e a aplicação da taxa SELIC como índice de correção.

II.QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.Há três questões em discussão: (i) saber se é competente o Juizado Especial para julgar a demanda; (ii) saber se a negativa de cobertura do exame é legítima à luz do rol da ANS; e (iii) saber se o valor arbitrado por danos morais deve ser mantido e qual o índice aplicável para sua atualização.

III.RAZÕES DE DECIDIR

4.A alegação de incompetência do Juizado Especial foi afastada, diante da suficiência das provas documentais e da natureza jurídica da controvérsia.

5.A negativa de cobertura do exame prescrito foi considerada indevida, com base na orientação do STJ que admite a taxatividade mitigada do rol da ANS, ante a ausência de tratamento alternativo eficaz comprovado e a existência de prescrição médica não impugnada.

6.Configura-se dano moral a recusa injustificada da operadora de plano de saúde a autorizar exame necessário, causando angústia ao consumidor.

7.O valor de R$2.000,00 a título de dano moral foi mantido, por ser compatível com os critérios estabelecidos pela jurisprudência e enunciados locais.

8.Determinou-se, no entanto, a aplicação da Taxa SELIC como índice único de correção e juros, conforme alteração promovida pela Lei nº 14.905/2024 no art. 406 do CC.

IV.DISPOSITIVO E TESE

9.Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“1. A negativa de cobertura de exame médico prescrito, sem demonstração de alternativa eficaz prevista no rol da ANS, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral. 2. A atualização monetária das indenizações por dano moral deve observar a Taxa SELIC como critério único, nos termos do art. 406, caput e § 1º, do CC, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024.”

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO N. 5002618-73.2024.8.08.0006

RECORRENTE:UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: FABRICIO TEIXEIRA DE SOUZA

JUIZ SENTENCIANTE:GRECIO NOGUEIRA GREGIO

RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAE
S

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME PRESCRITO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. CRITÉRIO DE ATUALIZAÇÃO MODIFICADO. PROVIMENTO PARCIAL.

I.CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a autorizar e custear exame de cintilografia do miocárdio, bem como ao pagamento de R$2.000,00 por danos morais. A sentença entendeu como injustificada a recusa do plano de saúde e afastou a alegação de ausência de cobertura contratual, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida.

2.A parte recorrente alegou incompetência do Juizado, ausência de cobertura contratual e legalidade da negativa com base no rol da ANS. Subsidiariamente, pediu a minoração do dano moral e a aplicação da taxa SELIC como índice de correção.

II.QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.Há três questões em discussão: (i) saber se é competente o Juizado Especial para julgar a demanda; (ii) saber se a negativa de cobertura do exame é legítima à luz do rol da ANS; e (iii) saber se o valor arbitrado por danos morais deve ser mantido e qual o índice aplicável para sua atualização.

III.RAZÕES DE DECIDIR

4.A alegação de incompetência do Juizado Especial foi afastada, diante da suficiência das provas documentais e da natureza jurídica da controvérsia.

5.A negativa de cobertura do exame prescrito foi considerada indevida, com base na orientação do STJ que admite a taxatividade mitigada do rol da ANS, ante a ausência de tratamento alternativo eficaz comprovado e a existência de prescrição médica não impugnada.

6.Configura-se dano moral a recusa injustificada da operadora de plano de saúde a autorizar exame necessário, causando angústia ao consumidor.

7.O valor de R$2.000,00 a título de dano moral foi mantido, por ser compatível com os critérios estabelecidos pela jurisprudência e enunciados locais.

8.Determinou-se, no entanto, a aplicação da Taxa SELIC como índice único de correção e juros, conforme alteração promovida pela Lei nº 14.905/2024 no art. 406 do CC.

IV.DISPOSITIVO E TESE

9.Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“1. A negativa de cobertura de exame médico prescrito, sem demonstração de alternativa eficaz prevista no rol da ANS, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral. 2. A atualização monetária das indenizações por dano moral deve observar a Taxa SELIC como critério único, nos termos do art. 406, caput e § 1º, do CC, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024.”

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF/88)

RELATÓRIO

Trata-se de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada por
FABRÍCIO TEIXEIRA DE SOUZA
em face de
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando a condenação da ré à autorização e custeio do exame de cintilografia do miocárdio – perfusão repouso, conforme prescrição médica, além da reparação por danos morais.

Em contestação (ID 11484331), a requerida suscita preliminar de incompetência do Juizado. No mérito, sustentou a legalidade da negativa, ante a ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS, requerendo a improcedência dos pedidos.

Sobreveio sentença (ID 11484694) nos seguintes moldes:

Ante ao exposto JULGO PROCEDENTE o pedido de obrigação de fazer, na medida em que CONDENO a requerida na obrigação de fazer consistente na realização da CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSÃO-REPOUSO, conforme solicitação médica.

Ainda, CONFIRMO o teor da decisão de ID42405535.

Por fim, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido de indenização por DANOS MORAIS e CONDENO a requerida ao pagamento do valor de R$2.000,00 (dois mil reais). Juros de mora de 1% ao mês e correção monetária pelo IPCA-E, em conformidade com o RE 870942 – STF – julgado em 20/11/2017 a partir deste arbitramento, na forma da Súmula 362, do STJ.

JULGO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, na forma do art. 487, I do CPC/15.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 11484695), ocasião em que reiterou a preliminar de incompetência do juizado especial. No mérito, defendeu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Sustentou que a sentença merece reforma, diante da legalidade dos atos praticados pela Unimed. Subsidiariamente, requereu a minoração do dano moral e ajustes no fator de correção monetária do valor.

Não foram apresentadas contrarrazões (ID 11484701).

É o relatório.

VOTO

Preparo devidamente recolhido (IDs 11484697 e 11484698).

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
apenas em seu efeito devolutivo, nos termos do art. 43 da Lei n. 9.099/95, por não restar demonstrado prejuízo que justifique a concessão de efeito suspensivo.

De plano,
afasto
a preliminar de incompetência dos Juizados Especiais, pois a matéria envolve discussão de direito e as provas constantes dos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia. A alegação genérica de necessidade de prova pericial não é, por si só, apta a afastar a competência do Juizado, conforme entendimento consolidado na jurisprudência.

No mérito, o recurso
comporta parcial provimento
.

A relação jurídica é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo objetiva a responsabilidade da operadora de plano de saúde pela negativa indevida de cobertura, nos termos do art. 14 do CDC.

No caso, a negativa de cobertura para o exame de cintilografia do miocárdio perfusão-repouso não se sustenta, pois, embora não haja expressa previsão no rol da ANS, a jurisprudência do STJ, nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, admite a taxatividade mitigada do rol, autorizando a cobertura excepcional quando: (i) inexiste substituto terapêutico; (ii) o tratamento possui respaldo em evidências científicas; (iii) há recomendação de órgãos técnicos de renome; e (iv) o procedimento não foi expressamente rejeitado pela ANS.

Nos autos, há solicitação médica expressa para o exame (ID 11484314), sendo ônus da operadora, nos termos do art. 373, II, do CPC, comprovar a existência de tratamento alternativo eficaz já incorporado ao rol da ANS, o que não ocorreu. Tampouco houve impugnação técnica da recomendação médica apresentada pelo autor.

Assim, correta a sentença ao reconhecer a obrigação da ré em autorizar o exame solicitado, em consonância com a função social do contrato e a jurisprudência dominante.

Quanto ao
dano moral
, a recusa indevida da operadora de saúde em autorizar procedimento prescrito por profissional habilitado configura hipótese de reparação extrapatrimonial, conforme reiterada jurisprudência do STJ:

A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade”. (STJ, AgInt-AREsp 949.288, Proc. 2016/0180440-0, CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 24-10-2016).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

No caso, o valor de R$2.000,00 fixado a título de compensação por danos morais mostra-se proporcional, considerando os parâmetros do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Espírito Santo, não se revelando exorbitante nem irrisório, razão pela qual deve ser mantido.

Por outro lado, quanto à pretensão subsidiária para incidência da taxa SELIC na condenação por danos morais, razão assiste à recorrente, que já engloba juros e correção. Ademais, quando foi prolatada a sentença, já havia previsão legal para aplicação da Taxa Selic e, com a superveniência da Lei n. 14.905/2024, foi alterado o Código Civil a fim de incluir o § 1º ao art. 406 do Código Civil e estabelecer a Taxa SELIC como taxa legal prevista no caput do referido artigo.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para determinar a incidência da taxa SELIC como critério único para a atualização monetária relativa à indenização por danos morais, a incidir a partir da data em que foi proferida a sentença.

Sem custas e honorários.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Juíza de Direito

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)