Tribunal: TJES
Processo: 5004668-87.2021.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Liminar; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-05-13

Ementa:
EMENTA. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AUSÊNCIA DE NEGATIVA. NÃO COMPROVADA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. PROVIMENTO NEGADO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível contra sentença que condenou a Unimed Vitória a fornecer o medicamento Rituximabe, conforme prescrição médica, e a indenizar por danos morais a quantia de R$ 5.000,00. Alega a apelante ausência de negativa de fornecimento do medicamento e inexistência de interesse de agir da autora, visto que o medicamento já havia sido autorizado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se há recusa no fornecimento de medicamento que justifique a condenação da operadora do plano de saúde, inclusive por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A recusa formal do plano de saúde ao fornecimento do medicamento foi demonstrada nos autos. A apelante não comprovou a reconsideração da recusa antes do ajuizamento da ação.

4. O medicamento prescrito tem eficácia comprovada, estando devidamente registrado na ANVISA, afastando a tese de uso experimental (off-label), conforme entendimento consolidado no STJ e na Lei 14.454/2022.

5. A jurisprudência do STJ estabelece que a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral presumido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Apelação cível conhecida e desprovida.

"Tese de julgamento: 'É abusiva a recusa de plano de saúde em fornecer medicamento prescrito por médico credenciado, sendo cabível a indenização por danos morais pela recusa injustificada.'"

"Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXV e XXXII; CC, art. 927."

"Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.678.855/SP; STJ, AgInt no REsp nº 1.860.018/SP."

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004668-87.2021.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARSELHA MARTINS DA CUNHA PIGNATON

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AUSÊNCIA DE NEGATIVA. NÃO COMPROVADA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. PROVIMENTO NEGADO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível contra sentença que condenou a Unimed Vitória a fornecer o medicamento Rituximabe, conforme prescrição médica, e a indenizar por danos morais a quantia de R$ 5.000,00. Alega a apelante ausência de negativa de fornecimento do medicamento e inexistência de interesse de agir da autora, visto que o medicamento já havia sido autorizado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se há recusa no fornecimento de medicamento que justifique a condenação da operadora do plano de saúde, inclusive por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A recusa formal do plano de saúde ao fornecimento do medicamento foi demonstrada nos autos. A apelante não comprovou a reconsideração da recusa antes do ajuizamento da ação.

4. O medicamento prescrito tem eficácia comprovada, estando devidamente registrado na ANVISA, afastando a tese de uso experimental (off-label), conforme entendimento consolidado no STJ e na Lei 14.454/2022.

5. A jurisprudência do STJ estabelece que a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral presumido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Apelação cível conhecida e desprovida.

"Tese de julgamento: 'É abusiva a recusa de plano de saúde em fornecer medicamento prescrito por médico credenciado, sendo cabível a indenização por danos morais pela recusa injustificada.'"

"Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXV e XXXII; CC, art. 927."

"Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.678.855/SP; STJ, AgInt no REsp nº 1.860.018/SP."

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal

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RELATÓRIO

Trata-se de apelação interposta pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da Sentença de ID nº. 8918372 que, em ação de obrigação de fazer c/c danos morais, proposta por
MARSELHA MARTINS DA CUNHA PIGNATON

em face da apelante,
julgou procedente a pretensão autoral para condena-la na obrigação de fornecimento do medicamento RITUXIMABE, em conformidade com o laudo médico apresentado nos autos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), ficando esta também condenada no ônus da sucumbência.

A apelante, por sua vez, sustenta a inexistência de negativa, argumentando que o medicamento já havia sido autorizado antes do ajuizamento da ação e que não haveria interesse de agir. Requer, assim, a reforma da sentença para que os pedidos da autora sejam julgados improcedentes.

Não foram apresentadas contrarrazões.

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado,
trata-se de apelação interposta pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da Sentença de ID nº. 8918372 que, em ação de obrigação de fazer c/c danos morais, proposta por
MARSELHA MARTINS DA CUNHA PIGNATON

em face da apelante,
julgou procedente a pretensão autoral para condena-la na obrigação de fornecimento do medicamento RITUXIMABE, em conformidade com o laudo médico apresentado nos autos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), ficando esta também condenada no ônus da sucumbência.

Em suas razões recursais, a
apelante sustenta, em síntese, a inexistência de negativa, argumentando que o medicamento já havia sido autorizado antes do ajuizamento da ação e que não haveria interesse de agir. Requer, assim, a reforma da sentença para que os pedidos da autora sejam julgados improcedentes.

Pois bem, preenchidos os requisitos de admissibilidade, passo à análise da questão em debate.

De início, é importante registrar que a revelia, nos termos do art. 344 do CPC, implica na presunção de veracidade dos fatos articulados pela parte autora. Contudo, essa presunção é
relativa
e não gera, automaticamente, a procedência da ação, conforme jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ):

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. INAPLICABILIDADE. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO. PRAZO DECENAL (CC, ART. 205). DOCUMENTO NOVO. FATO ANTIGO. INDISPENSABILIDADE. PRINCÍPIO DO CONTRADITÓRIO. OBSERVÂNCIA. REVELIA. PRESUNÇÃO RELATIVA DE VERACIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INDICÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO PROVIDO. RECURSO IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte, "por observância à lógica e à coerência, o mesmo prazo prescricional de dez anos deve ser aplicado a todas as pretensões do credor nas hipóteses de inadimplemento contratual, incluindo o da reparação de perdas e danos por ele causados" (EREsp 1.280.825/RJ, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 27/6/2018, DJe de 2/8/2018). 2. "É admissível a juntada de documentos novos, inclusive na fase recursal, desde que não se trate de documento indispensável à propositura da ação, inexista má-fé na sua ocultação e seja observado o princípio do contraditório (art. 435 do CPC/2015)" (REsp 1.721.700/SC, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 8/5/2018, DJe de 11/5/2018). 3.
"Os efeitos materiais da revelia não implicam automático reconhecimento ou procedência do pedido, estando na livre discricionariedade do magistrado, com base nas provas existentes nos autos, analisar se o autor efetivamente possui o direito ao que alega
" (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 2.212.860/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 9/10/2023, DJe de 16/10/2023). 4. Na hipótese, o Tribunal de origem consignou que a procedência do pedido não resultou da presunção de veracidade dos fatos alegados, mas da análise detida das provas constantes dos autos, que comprovaram o direito dos autores e as quais a recorrente não foi capaz de infirmar. A alteração de tal entendimento demandaria novo exame do acervo fático-probatório dos autos, providência vedada no recurso especial, a teor do disposto na Súmula 7 do STJ. 5. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (
AgInt no AREsp n. 2.538.218/SP
, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de
2/9/2024
.) (destaquei)

Cabe, portanto, ao magistrado, utilizando o princípio do
livre convencimento motivado
(art. 371 do CPC), analisar se os fatos alegados encontram respaldo no conjunto probatório disponível.

No caso concreto, apesar da apelada não ter contestado o recurso, caberia à apelante comprovar os fatos constitutivos do seu direito, especialmente no que diz respeito à ausência de negativa de fornecimento do medicamento pleiteado e, como se pode observar, a ação foi ajuizada em 27 de maio de 2021, com o fundamento na recusa de cobertura sendo a decisão liminar foi concedida em 31 de maio de 2021, de forma a impor a obrigação de fornecimento do medicamento pleiteado.

É possível também colher da certidão ID n.º 9180342 que a Ré foi citada em 02 de junho de 2021 e, conforme documento ID 7584774, Pág. 6, a apelada foi internada e recebeu a medicação pleiteada apenas em 7 de junho de 2021.

Assim, tal como registrado em sentença, não existe prova de que a Apelada já estivesse internada, como alegado pela Apelante para justificar a ausência de negativa no fornecimetno do medicamento.

No mais, o documento ID 7127613 é um comprovante de negativa emitido pela Apelante, a qual afirma a inexistência de obrigação de fornecimento de medicamento
off label
. Assim, a partir do momento em que a apelante recusa formalmente a cobertura, caberia a ela comprovar que a Apelada foi notificada da reconsideração de seu entendimento, de forma a evitar que esta viesse a se utilizar de instrumentos jurídicos para obtenção do medicamento.

Portanto, inexistindo prova efetiva da ausência de negativa, não vejo como justificar a extinção da demanda como postulada pela Apelante, até porque, conforme salientado pela Apelada em réplica: “
Ocorre Excelência, que o médico neurologista solicitou em 20/04/2021, a liberação pelo plano para uso do RITUXIMAME, estando internada e diante da demora, o Hospital concedeu o medicamento mesmo sem a autorização do plano de saúde, ocorre que agora, para que ocorra a 2ª etapa e continuidade do tratamento com o medicamento o Plano de Saúde simplesmente continua negando a compra e por consequência o Hospital também não fornece o medicamento, tendo também dado alta a paciente para tratamento em casa
” (id n.º 7127530 - Pág. 3).

Resta, portanto, caracterizada a recusa, sendo que esta Câmara, e também o 2º Grupo de Câmaras Cíveis Reunidas deste Tribunal já se manifestaram, de forma reiterada, quanto ao dever dos planos de saúde no fornecimento do medicamento
Rituximabe:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO. 1) Ação ajuizada Ação de obrigação de fazer ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Rituximabe para tratar paciente com neuromielite óptica (NMO) – doença autoimune, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica. 2) A negativa da operadora de plano de saúde está fundamentada no fato de se tratar de prescrição médica para uso de medicamento em favor do paciente fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), e porque não previsto no rol de procedimentos da ANS, tratando-se de tratamento experimental segundo a agravante. 3) De acordo com as orientações do STJ: “Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo”. (REsp 1769557/CE, Rel. Ministra Nancy Andrigui, 3ª Turma, DJe 21/11/2018). E mais: “É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.” (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrigui, 3ª Turma, DJe 01/04/2020, STJ). 3) Restou demonstrado pelos laudos médicos e exames juntados a “fumaça” do direito, constatando-se que o paciente faz o uso do medicamento por infusão, desde 2015 para controle rigoroso de seus linfócitos, prescrito por médico credenciado que o acompanha, com bons resultados. 4) A jurisprudência do STJ estabelece ser válida a negativa de fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, assim entendidos aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA. Todavia, no particular, a Rituximabe – Mabthera possui registro na ANVISA e está regularmente disponível em território nacional. 5) Quanto ao periculum in mora, este é inverso e também restou demonstrado pelo agravado quando da formulação de seu pleito perante o juízo da instância primeva, dada as possíveis consequências caso não seja ministrado o medicamento prescrito. 6) Recurso desprovido. (Data: 20/Oct/2020 - Órgão julgador: 3ª Câmara Cível - Número: 5001534-94.2020.8.08.0000 - Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Fornecimento de medicamentos)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. RITUXIMABE. ROL ANS. EMENDA DA EXORDIAL. TEMA JULGADO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. RECURSO NÃO CONHECIDO. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. EXAME MÉDICO RELACIONADO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSOS REQUERIDO. NEGATIVA DE COBERTURA, ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. FIXAÇÃO DA TAXA SELIC. CITAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I – O tema da legalidade da emenda à exordial foi objeto de manifestação expressa desta Corte em Agravo de instrumento a impor o não conhecimento do apelo neste ponto. II - É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, havendo, no caso do RITUXIMABE, reconhecida comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas conforme CONITEC – Lei 14.454/2022. III – O exame de “fenotipagem linfocitaria anti cd 20”, destina-se ao monitoramento de pacientes submetidos ao tratamento com anticorpo monoclonal anti-CD20 (Rituximab), portanto, cuida-se de exame indissociável do tratamento medicamentoso com RITUXIMABE, e assim, obrigando-se o Plano de Saúde à cobertura do fármaco, pelas mesmas razões há de se impor a cobertura do aludido exame, a permitir dizer, ademais, preenchido o requisito do inciso I, §13, do artigo 10, da Lei 9.656/98, com as alterações imposta pela Lei 14.454/2022. IV – Dano moral configurado pela negativa de cobertura contratual, precedentes do STJ. Valor indenizatório condizente com o caso concreto. V – Conforme já consagrado pelo STJ, os juros de mora sobre os danos morais incidem a partir da citação, e mais, sob a taxa Selic, omissão que há de se suprimida. VI - Apelo conhecido em parte e em parte provido. (Data: 26/May/2023 - Órgão julgador: Câmaras Cíveis Reunidas - Número: 0007463-24.2020.8.08.0024 - Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Classe: APELAÇÃO CÍVEL - Assunto: Fornecimento de medicamentos)

Feitas tais considerações, entendo deve ser mantida a sentença objurgada, inclusive quanto a condenação em danos morais,
conforme inclusive já decidiu esta Câmara, de forma unânime, em processo de minha relatoria, para caso idêntico, o qual envolvia o mesmo medicamento:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. MEDICAMENTO OFFLABEL. LEI 14.452/22. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. I - Malgrado não seja aplicável o Código de Defesa do Consumidor às operadoras de saúde sob a modalidade autogestão, estas continuam obrigadas a atender a função social do contrato e as normas expedidas pelas agências reguladoras, motivo pelo qual eventual abusividade pode ser reconhecida com base no Código Civil. II - Sobre a possibilidade da prescrição de medicamentos off label, o Colendo STJ já decidiu que “autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo” (REsp n. 1.769.557/CE, Relatora a Ministra Nancy Andrigui, Terceira Turma, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018). III - Consoante a Lei 14.454/2022, o rol da ANS é de taxatividade mitigada, ex vi do art. 10, §13º. No caso dos autos, os medicamentos pleiteados pelo Autor se enquadram nas exigências do referido dispositivo legal, de modo que devem ser fornecidos pela Ré. IV - In casu, o autor/apelado é portador de Miastenia Gravis (CID G70), forma generalizada, havendo laudo médico específico nos autos afirmando a necessidade urgente do medicamento Rituximabe para tratamento da doença em questão. V -
É sólida a jurisprudência pátria no sentido de que a injusta recusa de cobertura acarreta dano moral, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, já abalado e com a saúde debilitada, estando o valor fixado em patamar razoável. VI – Recurso conhecido e não provido
. (
Data: 07/Feb/2024 - Órgão julgador: 3ª Câmara Cível - Número: 5005548-79.2021.8.08.0035 - Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
- Classe: APELAÇÃO CÍVEL - Assunto: Fornecimento de medicamentos) (destaquei)

No mesmo sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. RITUXIMABE. ROL ANS. EMENDA DA EXORDIAL. TEMA JULGADO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. RECURSO NÃO CONHECIDO. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. EXAME MÉDICO RELACIONADO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSOS REQUERIDO. NEGATIVA DE COBERTURA, ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. FIXAÇÃO DA TAXA SELIC. CITAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I – O tema da legalidade da emenda à exordial foi objeto de manifestação expressa desta Corte em Agravo de instrumento a impor o não conhecimento do apelo neste ponto. II - É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, havendo, no caso do RITUXIMABE, reconhecida comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas conforme CONITEC – Lei 14.454/2022. III –
O exame de “fenotipagem linfocitaria anti cd 20”, destina-se ao monitoramento de pacientes submetidos ao tratamento com anticorpo monoclonal anti-CD20 (Rituximab), portanto, cuida-se de exame indissociável do tratamento medicamentoso com RITUXIMABE, e assim, obrigando-se o Plano de Saúde à cobertura do fármaco, pelas mesmas razões há de se impor a cobertura do aludido exame, a permitir dizer, ademais, preenchido o requisito do inciso I, §13, do artigo 10, da Lei 9.656/98, com as alterações imposta pela Lei 14.454/2022.
IV –
Dano moral configurado pela negativa de cobertura contratual, precedentes do STJ. Valor indenizatório condizente com o caso concreto
. V – Conforme já consagrado pelo STJ, os juros de mora sobre os danos morais incidem a partir da citação, e mais, sob a taxa Selic, omissão que há de se suprimida. VI - Apelo conhecido em parte e em parte provido.

(TJES, Apelação Cível, 0007463-24.2020.8.08.0024, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Câmaras Cíveis Reunidas, Data do Julgamento: 26/May/2023) (destaquei)

Assim, nos termos do precedentes citados, é sólida a jurisprudência pátria no sentido de que a injusta recusa de cobertura acarreta dano moral, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, já abalado e com a saúde debilitada, estando o valor fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em patamar razoável no caso.

Por fim, destaco que não há de se falar em adequação do valor da causa ao valor da medicação uma vez que o valor do tratamento pleiteado é de conhecimento exclusivo da Apelante, responsável por seu fornecimento, e não da consumidora, inexistindo, de igual forma, razões para revogação da gratuidade concedida à Apelada, uma vez que não foi ilidida a situação de hipossuficiência desta.

Diante de todo o exposto,
CONHEÇO
do apelo interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença objurgada.

Descabida a majoração dos honorários sucumbenciais, eis que não houve trabalho adicional dos patronos da apelada, posto que não foram apresentadas contrarrazões.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

VOTO
DE VISTA –
D
IVERGIR

DESEMBARAGADOR FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Solicitei vista dos autos para analisar detidamente as questões jurídicas e fáticas devolvidas ao conhecimento deste colendo órgão colegiado pelo apelo manejado pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico.

Ao compulsar o feito, percebe-se que a requerente/apelada foi internada no Hospital Metropolitano para o tratamento de encefalite límbica imunomediada, sendo que o neurologista (Dr. Daniel Escobar, CRM/ES 10.978) solicitou (evento 8916969), no dia 20 de abril de 2021, a liberação do fármaco
RITUXIMABE
, ante a ausência de melhora química com os procedimentos ministrados até então.

A requerente/apelada narrou na exordial que “o Hospital concedeu o medicamento mesmo sem a autorização do plano de saúde” (evento 8916965) para a primeira etapa do tratamento, mas a operadora negou o fornecimento domiciliar pelo fato de que o fármaco não possui a indicação descrita registrada na ANVISA – uso
off label
(evento 8916970).

O renomado (art. 375 do CPC) neurologista Marcelo Ramos Muniz (CRM/ES 5.778) atestou que a “
complementação da dose restante de Rituximabe é de fundamental importância para o tratamento desta forma raríssima e grave de encefalite auto-imunológica. A não realização deste tratamento acarretará agravamento desta doença grave, a saber piora do distúrbio cognitivo e o favorecimento de crises epilépticas de difícil controle
” (evento 8916971).

Em que pese o laudo circunstanciado supracitado, considero que foi regular a recusa de fornecimento do fármaco em questão, pois a recorrida não tinha a legítima expectativa de que o medicamento fosse fornecido pelo plano de saúde.

Impende destacar que a incidência das normas consumeristas na relação contratual das partes (Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça), por si só, não acarreta a conclusão de que a cooperativa apelante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida da paciente, independentemente de prévia previsão contratual.

Aliás, o STJ entende que é legítima a exclusão da cobertura dos planos de saúde de medicamentos para tratamento em âmbito domiciliar que não constem no rol da ANS, não sejam antineoplásicos, tampouco constituam parte do serviço de assistência médica domiciliar (
home care
), vide:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESE. INSUMOS. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. TRATAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI Nº 9.656/1998. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE
1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).
2. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 3. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba de infusão de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.042.642/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 21/3/2024.)

AGRAVO INTERNO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO DA PARTE ADVERSA. INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA.
1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.
Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.028.149/SC, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.)

O enunciado nº 117 da Jornada de Direito da Saúde do colendo Conselho Nacional de Justiça, por sua vez, prevê que: “
As alterações decorrentes da Lei n. 14.454/22, que incluiu o §13º ao art. 10 da Lei n. 9.656/98 e previu a cobertura excepcional não constante do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, não se aplicam às hipóteses elencadas no art. 10, inc. VI, da Lei n. 9.656/98, o qual exclui da saúde suplementar o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ressalvada a previsão contratual
”.

Cumpre notar que a jurisprudência pátria reputa válida a negativa do medicamento
RITUXIMABE
para uso domiciliar no tratamento de doenças autoimunes, por conta da incidência da regra do art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, vide os seguintes julgados:

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (RITUXIMABE) PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME NEFRÓTICA RESISTENTE. Insurgência em face de decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a ré ao fornecimento do medicamento Rituximabe para tratamento de síndrome nefrótica, na forma da prescrição médica. Decisão reformada.
Fornecimento de medicamento. Medicamento injetável de uso domiciliar, sem necessidade de aplicação hospitalar. Expressa autorização legal para negativa de cobertura.
Ausência de probabilidade do direito. RECURSO PROVIDO. (TJSP; AI 2307411-84.2023.8.26.0000; Ac. 17620839; São Bernardo do Campo; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Alberto de Salles; Julg. 27/02/2024; DJESP 05/03/2024; Pág. 1294)

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. SÍNDROME DE SJÖGREN. ROL DA ANS. TAXATIVO. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. NEGATIVA. 1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, e somente em caráter excepcional pode ser imposto o fornecimento. 2. Deve ser demonstrada a inexistência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos tratamentos previstos pela ANS, bem como a eficácia do tratamento solicitado e a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais.
3. Os planos de saúde não são obrigados a fornecer medicamento para uso domiciliar, exceto os quimioterápicos orais, conforme art. 10, inc. VI, da Lei nº 9.656/98.
4. Deu-se provimento ao recurso. (TJDF; AGI 07010.01-07.2023.8.07.0000; 168.8211; Sétima Turma Cível; Rel. Des. Fabrício Fontoura Bezerra; Julg. 12/04/2023; Publ. PJe 03/05/2023)

É imprescindível respeitar e fazer cumprir o contrato de prestação de serviços celebrado entre a operadora do plano de saúde e os seus respectivos usuários, reverenciando a importância do rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Isto porque, impor às operadoras de planos de saúde o fornecimento irrestrito de fármacos – leia-se: mediante simples prescrição médica – romperia a lógica do mercado inerente à própria formação do preço da mensalidade do plano, afinal, ela leva em consideração a probabilidade da disponibilização dos remédios aos usuários, sobretudo aqueles reconhecidamente de alto custo, como no caso dos autos.

Registro, por oportuno, que não se está a contestar a eficácia e/ou a adequação do recurso terapêutico prescrito pelo médico que acompanha a paciente, mas tão somente a preservar as bases legais e contratuais que regem a relação jurídica subjacente à demanda, notadamente porque o valor pago como contraprestação ao serviço é fixado em observância à sinistralidade que engloba custos preestabelecidos.

Acrescente-se, ainda, que por liberalidade da operadora de plano de saúde foram fornecidos 02 (dois) frascos do medicamento
Rituximabe
(evento 8918359) que foram ministrados no dia 07 de junho de 2021 (evento 8918343) e estavam autorizados desde 04 de maio de 2021, isto é, anteriormente à concessão da tutela provisória de urgência de natureza antecipada, o que reforça a ausência de ilicitude da apelante.

Pelo exposto, rogando vênia à eminente relatora, Desembargadora Débora Maria Ambos Corrêa da Silva, e ao preclaro vogal, Desembargador Carlos Simões Fonseca,
inauguro divergência
para
CONHECER
do recurso de apelação e, no mérito,
D
AR-LHE PROVIMENTO
para
JULGAR IMPROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito da lide na forma do art. 487, inciso I, do CPC.

Ato seguinte, inverto o ônus sucumbencial para condenar a requerente/apelada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, em razão da baixa complexidade da demanda e diante do lugar de prestação do serviço.

Sem condenação das partes ao pagamento de honorários recursais (art. 85, §11, do CPC), uma vez que não foram configurados os pressupostos previstos no tema repetitivo 1.059, senão vejamos:

A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação. (REsp 1.865.553/PR; Órgão Julgador: CORTE ESPECIAL; Relator: Ministro PAULO SÉRGIO DOMINGUES; Sessão de Julgamento: 09/11/2023; Publicação no Diário: 21/12/2023)

Por fim, suspendo a exigibilidade das verbas sucumbenciais (art. 98, §3º, do CPC), porque a requerente/apelante milita amparada pela benesse da gratuidade de justiça, deferida tacitamente pelo juízo de origem.

É, respeitosamente, como voto.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

V
OTO

DESEMBARGADOR
SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

(Acompanhar a relatoria)

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença de primeiro grau que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por MARSELHA MARTINS DA CUNHA PIGNATON, julgou procedentes os pedidos para: a) determinar o fornecimento do medicamento Rituximabe, nos moldes da prescrição médica apresentada; b) condenar a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais; c) fixar o ônus sucumbencial em desfavor da ré.

A Apelante sustenta, em síntese, que não houve negativa de cobertura, alegando que o medicamento foi autorizado antes do ajuizamento da demanda, razão pela qual inexistiria interesse de agir.
I – SÍNTESE DA VOTAÇÃO

O voto da eminente Relatora, Desembargadora Débora Maria A. C. da Silva, foi no sentido de negar provimento ao recurso da Unimed, entendendo, com base nas provas dos autos e na jurisprudência consolidada, que houve, sim, negativa formal da operadora quanto ao fornecimento do medicamento, não sendo possível acolher a tese defensiva da ausência de negativa. O Desembargador Carlos Simões Fonseca acompanhou o voto de relatoria.

Em divergência, o Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy apresentou no qual deu provimento à apelação para julgar improcedentes os pedidos, invocando, em linhas gerais, a inaplicabilidade da Lei 14.454/22 aos medicamentos de uso domiciliar e a legitimidade da exclusão de cobertura com base no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.

Após a divergência inaugurada, acompanho a Relatora, com base nos fundamentos que passo a expor.

II – FUNDAMENTAÇÃO

A controvérsia central reside na validade da negativa de cobertura do medicamento Rituximabe, prescrito para o tratamento de encefalite límbica imunomediada, sob a justificativa de se tratar de uso "off-label", fora das diretrizes da ANVISA.

Analisando detidamente os elementos constantes dos autos e as manifestações clínicas constantes do laudo do neurologista assistente, é possível verificar que a recusa formal ao fornecimento do Rituximabe foi efetivamente comunicada pela operadora, conforme consta do documento ID 7127613, que expressamente afirma a inexistência de cobertura contratual para o fármaco.

Ocorre que a utilização do medicamento foi considerada essencial e urgente por dois médicos neurologistas distintos (CRM/ES 10.978 e 5.778), sendo apontado o risco concreto de agravamento do quadro neurológico da paciente, incluindo crises epilépticas e déficit cognitivo grave.

Registre-se, ainda, que o medicamento Rituximabe possui registro ativo perante a ANVISA, de modo que não se trata de substância experimental ou não nacionalizada, afastando-se, por conseguinte, a possibilidade de exclusão da cobertura sob tal fundamento. Embora a bula do medicamento não mencione explicitamente a doença do paciente, o que caracteriza a utilização do medicamento como off label, deve-se ressaltar que a indicação do tratamento, incluindo os medicamentos e as dosagens necessárias, é de competência exclusiva do médico especialista que acompanha o paciente.

Consoante as notas técnicas nº 167235 e n° 276224 do Núcleo de Assessoramento Técnico – NATJUS, vinculado ao Conselho Nacional de Justiça, demonstram que o fármaco prescrito pelo médico assistente é amplamente utilizado no tratamento da Neuromielite Óptica e já demonstrou resultados eficazes em situações similares.

Ressalte-se que é atribuição do médico assistente determinar o tratamento mais adequado ao beneficiário, competindo à operadora de saúde garantir a cobertura contratual prevista para a enfermidade, sem interferir na escolha do tratamento propriamente dito, ou seja, nos medicamentos ou procedimentos indicados para o paciente.

Assim, ao negar a cobertura para o fármaco solicitado pelo médico neurologista que companha a parte apelada, a operadora de saúde agiu ilegalmente, uma vez que a argumentação a respeito de inexistência de comprovação da eficácia do tratamento e sua imprescindibilidade foge de sua competência, cabendo a escolha apenas ao médico da parte beneficiária.

O colendo Superior Tribunal de Justiça já teve a oportunidade de julgar um caso em que se discutia se a operadora de plano de saúde estava autorizada a negar tratamento prescrito por médico, com o argumento de que sua utilização para o paciente estava fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS (uso experimental). Inclusive, o medicamento em questão era justamente o Rituximabe, utilizado em paciente com doença autoimune. Vejamos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. 1. Ação ajuizada em 06/08/14. Recurso especial interposto em 09/05/18 e concluso ao gabinete em 1º/10/18. 2. Ação de obrigação de fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Rituximabe - MabThera para tratar idosa com anemia hemolítica autoimune, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica. 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ou porque não previsto no rol de procedimentos da ANS. 4. Ausentes os vícios do art. 1.022, do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 5. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I). 6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 7. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 8. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. 9. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). 10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes. 11. A recorrida, aos 78 anos de idade, foi diagnosticada com anemia hemolítica autoimune, em 1 mês teve queda de hemoglobina de 2 pontos, apresentou importante intolerância à corticoterapia e sensibilidade gastrointestinal a tornar recomendável superar os tratamentos infrutíferos por meio da utilização do medicamento Rituximabe - MabThera, conforme devidamente registrado por médico assistente. Configurada a abusividade da negativa de cobertura do tratamento. 12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais. (REsp n. 1.769.557/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/11/2018, DJe de 21/11/2018.)

Nesse contexto, revela-se abusiva a postura da operadora de plano de saúde ao se recusar a custear o medicamento prescrito pelo médico para o tratamento de uma doença com cobertura contratual, pois impõe uma vantagem indevida à administradora do plano, em detrimento do consumidor, o que viola o art. 51. inciso IV, do CDC. Além disso, tal recusa viola o princípio da boa-fé objetiva, ao desvirtuar o propósito do contrato de assistência à saúde.

As operadoras de plano de saúde, com base em disposições contratuais expressas, podem limitar as doenças cobertas, mas não têm o direito de restringir os tipos de tratamentos necessários para a recuperação do paciente. Tais tratamentos devem ser realizados conforme a indicação do médico responsável, sob pena de violação dos princípios estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor.

Desse modo, correta a sentença ao acolher os pedidos formulados na inicial, confirmando a liminar anteriormente deferida e determinando o fornecimento do tratamento prescrito pelo médico do Autor.

Este egrégio Tribunal de Justiça também já se manifestou em casos análogos, envolvendo a mesma doença e medicamento, inclusive no Agravo de Instrumento nº 5001534-94.2020.8.08.0000, interposto contra a decisão liminar deferida na presente demanda, na ocasião relatado pela eminente Desembargadora Eliana Junqueira Munhoz Ferreira. Confira-se:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO. 1) Ação ajuizada Ação de obrigação de fazer ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Rituximabe para tratar paciente com neuromielite óptica (NMO) – doença autoimune, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica. 2) A negativa da operadora de plano de saúde está fundamentada no fato de se tratar de prescrição médica para uso de medicamento em favor do paciente fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), e porque não previsto no rol de procedimentos da ANS, tratando-se de tratamento experimental segundo a agravante. 3) De acordo com as orientações do STJ: “Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo”. (REsp 1769557/CE, Rel. Ministra Nancy Andrigui, 3ª Turma, DJe 21/11/2018). E mais: “É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.” (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrigui, 3ª Turma, DJe 01/04/2020, STJ). 3) Restou demonstrado pelos laudos médicos e exames juntados a “fumaça” do direito, constatando-se que o paciente faz o uso do medicamento por infusão, desde 2015 para controle rigoroso de seus linfócitos, prescrito por médico credenciado que o acompanha, com bons resultados. 4) A jurisprudência do STJ estabelece ser válida a negativa de fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, assim entendidos aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA. Todavia, no particular, a Rituximabe – Mabthera possui registro na ANVISA e está regularmente disponível em território nacional. 5) Quanto ao periculum in mora, este é inverso e também restou demonstrado pelo agravado quando da formulação de seu pleito perante o juízo da instância primeva, dada as possíveis consequências caso não seja ministrado o medicamento prescrito. 6) Recurso desprovido. (TJES – 3ª Câmara Cível – AGRAVO DE INSTRUMENTO n.º 5001534-94.2020.8.08.0000 – Relatora: Des.ª Eliana Junqueira Munhós Ferreira – Julgado em: 20/10/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO OFF LABEL DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. NEUROMIELITE ÓPTICA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A parte agravada, de cinquenta anos, foi diagnosticada com a patologia denominada neuromielite óptica, identificada pelo código CID: G36.0, que acomete principalmente o nervo óptico e a medula espinhal. Por apresentar refratariedade ao princípio ativo azatioprina (50 mg, dois comprimidos ao dia), em ambos os laudos apresentados, subscritos por médico neurologista e médico neurocirugião, foi-lhe prescrita a substância rituximabe (1g, repetida em quinze dias em ciclos semestrais), cujo fornecimento foi recursado pelo agravante. 2. A substância prescrita não encontra utilização habitual – registrada na ANVISA, com uso terapêutico aprovado para essa finalidade – frente à doença em questão, eis que voltada precipuamente ao tratamento de doenças autoimunes (ex: artrite reumatóide) e doenças linfoproliferativas. Em razão disso é que nas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, editadas pela ANS, não se encontra contemplada a cobertura obrigatória por plano de saúde de rituximabe prescrito para o tratamento de neuromielite óptica. 3. Disciplina a Lei nº 9656/1998 a possibilidade de que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol básico da ANS, a cobertura deverá ser autorizada se existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, bem como frente a recomendações emitidas pela Conitec ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional que já tenha externado aprovação para os seus nacionais (artigo 10, § 13, incluído pela Lei nº 14.454/2022). 4. Nesse passo e na perspectiva dos comandos constitucionais insertos nos artigos 6º, 196 e 197 da CF é que encontra amparo a tutela do direito à saúde titularizado pela parte recorrida, sendo inúmeras as notas técnicas encontradas na plataforma E-natjus, elaboradas por Núcleos de Assessoramento Técnico de todo o país, favoráveis à prescrição médica em questão para casos como o da recorrida. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES – 3ª Câmara Cível – AGRAVO DE INSTRUMENTO n.º 5002431-83.2024.8.08.0000 – Relator: Des. Jorge Henrique Valle dos Santos – Julgado em: 06/09/2024)

Logo, a negativa injustificada de tratamento essencial, em contexto de enfermidade grave e necessidade urgente, extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando violação à dignidade da pessoa humana, à proteção da saúde (art. 196 da CF/88) e ensejando reparação moral, conforme reiterada jurisprudência do TJES e do STJ.

Com relação a caracterização dos danos morais, é imprescindível a presença dos seguintes requisitos: a) conduta ilícita; b) dano sofrido pela vítima; c) nexo de causalidade entre o dano e a conduta; e d) dolo ou culpa do ofensor, consoante o que prevê os arts. 186 e 927, do Código Civil.

No caso em análise, ficou evidenciada a ilicitude da conduta da prestadora de serviços de saúde ao negar cobertura para o tratamento prescrito por médico da rede credenciada, destinado a tratar enfermidade cuja cobertura está assegurada contratualmente.

Conforme entendimento consolidado pelo C. Superior Tribunal de Justiça, o dano moral configura-se quando há “o agravamento da aflição psicológica do usuário de plano de saúde, (...) encontrou-se desguarnecido da proteção de sua saúde e integridade física em momento de risco de vida, inegavelmente configura hipótese de compensação por danos morais.” (REsp 1655130/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/05/2018, DJe 29/05/2018).

Comprovado, ainda, o nexo de causalidade e a culpa da apelante, uma vez que o apelado foi compelido a ajuizar a ação para obter o tratamento necessário, o que reforça o sofrimento psíquico do beneficiário, já fragilizado pelas condições de saúde que enfrenta, transcendendo, portanto, o mero aborrecimento cotidiano.

Por fim, a fixação do valor da indenização em R$ 5.000,00 mostra-se compatível com os parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as particularidades do caso concreto, a função pedagógica da indenização e o porte econômico das partes envolvidas.

III – DISPOSITIVO

Diante do exposto, acompanho o voto da eminente Relatora, para CONHECER do recurso de apelação e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se integralmente a r. sentença proferida pelo juízo a quo, inclusive quanto à condenação em danos morais e ônus da sucumbência.

É como voto.

029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

AUTOS DO PROCESSO Nº
5004668-87.2021.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL

RELATORA:
Desa. Débora Maria A. C. da Silva

V O T O

DESEMBARGADORA HELOISA CARIELLO

Eminentes Pares, vieram-me os autos para composição de quórum ampliado na forma do art. 942, do CPC.

A eminente Relatora,
Desa. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva
, negou provimento ao recurso de apelação interposto pela Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico e, via de consequência, manteve a entença que determinou o fornecimento do medicamento
Rituximabe
, bem como condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), conclusão sufragada pelos eminentes
Desembargadores Carlos Simões Fonseca e Sérgio Ricardo de Souza
.

Sobreveio, contudo, divergência inaugurada pelo eminente
Des. Fernando Estevam Bravin Ruy
, sustentando, em voto igualmente técnico e embasado, que, “é imprescindível respeitar e fazer cumprir o contrato de prestação de serviços celebrado entre a operadora do plano de saúde e os seus respectivos usuários, reverenciando a importância do rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”.

Concluiu, em seu voto divergente, que “impor às operadoras de planos de saúde o fornecimento irrestrito de fármacos – leia-se: mediante simples prescrição médica – romperia a lógica do mercado inerente à própria formação do preço da mensalidade do plano, afinal, ela leva em consideração a probabilidade da disponibilização dos remédios aos usuários, sobretudo aqueles reconhecidamente de alto custo, como no caso dos autos.

Pois bem.

Do exame que fiz dos autos, cheguei à mesma conclusão esposada no voto proferido pela eminente Relatora.

Isso porque, em caso análogo, já tive oportunidade de comungar do entendimento de que
o
laudo médico acostado aos autos comprova a eficácia e urgência do uso do Rituximabe no tratamento",
ao que se alia o fato de que ter restado demonstrado que opções terapêuticas outras, além de não serem aconselháveis, não são viáveis do ponto de vista econômico
, razão pela qual “
é abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que em uso off label, quando este se revele essencial ao tratamento da doença coberta pelo plano de saúde
”. (TJES, Agravo de Instrumento n. 5009617-60.2024.8.08.0000, 2ª Câmara Cível, Relator: Des. Raphael Americano Câmara, j. em 20.02.2025).

De mais a mais, concluo que a negativa indevida do fornecimento do medicamento para tratamento de doença contratualmente coberta implica reconhecer a existência do dano moral alegado da inicial.

Nesse contexto,
por considerar que a fixação da indenização por dano moral demanda a avaliação sobre a proporção da lesão ocorrida (CC, art. 944), cotejando-a com a gravidade da conduta ofensiva, mas sem se tornar fonte de enriquecimento (CC, art. 884), concluo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se amolda aos contornos delineados na demanda.

Posto isso,
acompanho a eminente Relatora.

É como voto.

DESEMBARGADORA HELOISA CARIELLO