Tribunal: TJES
Processo: 5007320-51.2023.8.08.0021
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-03-28

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007320-51.2023.8.08.0021
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARIA DE LOURDES PEREIRA MATOSO
RELATOR(A):
SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (PROLIA 60 MG) PARA TRATAMENTO DE OSTEOPOROSE INTENSA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO INDICADO. COBERTURA DEVIDA. DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado nos autos n°
5007320-51.2023.8.08.0021

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: MARIA DE LOURDES PEREIRA MATOSO

Relator: SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual recebo-o apenas em seu efeito devolutivo, por não verificar risco de dano irreparável à parte recorrente, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Intimada, a parte recorrida apresentou contrarrazões (ID 10868883).

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a)
que o recurso deve ser conhecido e, ao fim, provido com a reforma da sentença de 1º grau;
b)
que não possui obrigação legal ou contratual para o fornecimento do fármaco pleiteado;

c)

que o medicamento pleiteado não é decorrente de internação hospitalar, indicado como tratamento para quimioterapia ou necessário para a execução de procedimentos previstos no Rol da ANS.

O cerne da presente lide prende-se a apurar se há ilegalidade na negativa da parte recorrente quanto ao custeio do medicamento indicado pelo médico da recorrida.

Verifica-se que o médico que acompanha a recorrida atestou pela necessidade de utilização contínua do medicamento PROLIA 60mg (1 frasco) para reduzir o risco de fratura diante do quadro de osteoporose intensa que lhe acomete.

O Juízo
a quo
, em sua sentença, entendeu pela procedência do pleito inicial, determinando o fornecimento do medicamento em questão.

Após compulsar detidamente os autos, entendo que a sentença de origem deve ser integralmente mantida.

Pois bem. Conforme a Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde; logo, estamos diante de evidente relação de consumo.

Sem maiores delongas, o contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Outrossim, inegável que eventual limitação contratual subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento da doença que acomete a recorrida, haja vista a necessidade do medicamento indicado para o restabelecimento de sua saúde.

A propósito, a jurisprudência do STJ tem entendimento pacificado de que é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, quando forem indispensáveis para o seu tratamento.

Corroborando o alegado, colaciono os seguintes julgados do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SÚMULA 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que se admitam cláusulas contratuais restritivas nos contratos de plano de saúde, é abusiva a exclusão, da cobertura, de meios e materiais imprescindíveis para o êxito do tratamento médico. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula desta Corte Superior. 2. Conforme entendimento desta Casa, configura-se o dano moral quando a recusa indevida de cobertura piora a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que já se encontra com a saúde debilitada. Aplicação do verbete sumular n. 83/STJ que se impõe. 3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AgInt no AREsp 1738593/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Corte de origem afirmou, diante do contexto fático dos autos, que houve falha na prestação de serviços decorrente da negativa total dos pedidos de cobertura efetuados com base em laudo médico. 2. A orientação jurisprudencial do STJ reconhece "a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo"
(AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe de 2/5/2019). Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1732285/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2021, DJe 01/07/2021)

Dessa forma, ainda que o rol da ANS estabeleça os procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde,
“[...] ainda que o procedimento prescrito não esteja previsto como cobertura obrigatória no rol da ANS, ele está abrangido pela cobertura securitária, por haver sido prescrito pelo médico assistente e ser indispensável para o tratamento da saúde da autora, paciente portadora de OSTEOPOROSE INTENSA e idosa, conforme consta no laudo médico
”
(
sic
– ID 10868869, negritei).

Assim, em situações excepcionais, a operadora de saúde deve custear o tratamento não previsto no aludido rol da ANS, notadamente pelo fato dos laudos médicos apresentados pela recorrida apontarem expressamente a imprescindibilidade do medicamento pleiteado.

Ademais, é sabido que compete ao médico decidir qual procedimento ou medicamento deve ser adotado para obtenção de êxito no quadro clínico do paciente, devendo a operadora de plano de saúde custear as despesas correspondentes, estando este no mencionado rol ou não.

A propósito, é cediço que o Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que
“é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque

compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica
”.
(
STJ
- AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, Rel. Min.
FRANCISCO FALCÃO
, Segunda Turma, DJ 5.5.2022 – destaquei).

Desse modo, considerando que há cobertura para doença da recorrida, tendo o médico que a acompanha indicado qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa da parte recorrente em relação ao fornecimento do medicamento pleiteado.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença de 1º grau.

Na forma do art. 55 da Lei 9.099/95,
CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas judiciais e honorários sucumbenciais que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)