Tribunal: TJES
Processo: 5017787-47.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): PAULA CHEIM JORGE
Órgão julgador: PAULA CHEIM JORGE
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-10-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL
N. 5017787-47.2023.8.08.0035

APELANTE: SONIA DE SOUZA BELOTTO

APELADA: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA EMERGENCIAL SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, condenando a operadora à realização de cirurgia de urgência e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A recorrente insurge-se exclusivamente contra o quantum indenizatório, postulando sua majoração para R$ 15.000,00 ou outro valor reputado razoável pelo Tribunal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se o valor arbitrado em R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais mostra-se adequado diante da recusa indevida de cobertura de cirurgia emergencial, ou se deve ser majorado em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A recusa de cobertura de cirurgia emergencial com base em cláusula de carência contratual é abusiva, pois contraria a legislação de regência e afronta o direito fundamental à saúde e à vida do consumidor.

4. Laudos médicos comprovam que a autora foi acometida de diverticulite aguda com fístula colovesical, quadro de extrema gravidade que exigia intervenção imediata, configurando situação de urgência.

5. A conduta da operadora, ao negar cobertura em duas ocasiões sucessivas, agravou o sofrimento físico e psíquico da consumidora, expondo-a a risco de morte e violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

6. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa injustificada de cobertura em casos de urgência gera dano moral, sendo devida indenização em valor compatível com a gravidade da lesão.

7. O montante fixado em R$ 5.000,00 mostra-se irrisório diante da gravidade do caso, sendo proporcional e razoável a majoração para R$ 10.000,00, em consonância com precedentes desta Corte e com os princípios da reparação integral.

8. Em observância à Lei nº 14.905/2024 e à Súmula nº 362 do STJ, sobre a indenização incidem juros de mora desde a citação pela taxa SELIC deduzido o IPCA, passando, a partir do novo arbitramento, a incidir apenas a SELIC, que abrange juros e correção monetária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para cobertura de atendimentos de urgência e emergência em plano de saúde é abusiva e não pode justificar a negativa de cobertura.

2. A recusa injustificada de cobertura de cirurgia em situação de urgência configura dano moral.

3. O
quantum
indenizatório por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando a gravidade da conduta e a extensão do dano, podendo ser majorado quando arbitrado em valor irrisório.

4. Em indenizações por danos morais, incidem juros de mora desde a citação e correção monetária conforme a Lei nº 14.905/2024 e Súmula nº 362 do STJ.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, caput; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CDC, arts. 14 e 47; CPC/2015, art. 487, III, “a”; Lei nº 14.905/2024; Súmula 362 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2003150/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 27.06.2022, DJe 29.06.2022; TJES, AC nº 0000241-35.2017.8.08.0048, 1ª Câmara Cível, Rel. Des. Aldary Nunes Junior, j. 03.12.2024; TJES, AC nº 5000161-89.2021.8.08.0033, 1ª Câmara Cível, Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017787-47.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SONIA DE SOUZA BELOTTO

APELADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR(A):
PAULA CHEIM JORGE

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA EMERGENCIAL SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, condenando a operadora à realização de cirurgia de urgência e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A recorrente insurge-se exclusivamente contra o quantum indenizatório, postulando sua majoração para R$ 15.000,00 ou outro valor reputado razoável pelo Tribunal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se o valor arbitrado em R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais mostra-se adequado diante da recusa indevida de cobertura de cirurgia emergencial, ou se deve ser majorado em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A recusa de cobertura de cirurgia emergencial com base em cláusula de carência contratual é abusiva, pois contraria a legislação de regência e afronta o direito fundamental à saúde e à vida do consumidor.

4. Laudos médicos comprovam que a autora foi acometida de diverticulite aguda com fístula colovesical, quadro de extrema gravidade que exigia intervenção imediata, configurando situação de urgência.

5. A conduta da operadora, ao negar cobertura em duas ocasiões sucessivas, agravou o sofrimento físico e psíquico da consumidora, expondo-a a risco de morte e violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

6. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa injustificada de cobertura em casos de urgência gera dano moral, sendo devida indenização em valor compatível com a gravidade da lesão.

7. O montante fixado em R$ 5.000,00 mostra-se irrisório diante da gravidade do caso, sendo proporcional e razoável a majoração para R$ 10.000,00, em consonância com precedentes desta Corte e com os princípios da reparação integral.

8. Em observância à Lei nº 14.905/2024 e à Súmula nº 362 do STJ, sobre a indenização incidem juros de mora desde a citação pela taxa SELIC deduzido o IPCA, passando, a partir do novo arbitramento, a incidir apenas a SELIC, que abrange juros e correção monetária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para cobertura de atendimentos de urgência e emergência em plano de saúde é abusiva e não pode justificar a negativa de cobertura.

2. A recusa injustificada de cobertura de cirurgia em situação de urgência configura dano moral.

3. O
quantum
indenizatório por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando a gravidade da conduta e a extensão do dano, podendo ser majorado quando arbitrado em valor irrisório.

4. Em indenizações por danos morais, incidem juros de mora desde a citação e correção monetária conforme a Lei nº 14.905/2024 e Súmula nº 362 do STJ.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, caput; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CDC, arts. 14 e 47; CPC/2015, art. 487, III, “a”; Lei nº 14.905/2024; Súmula 362 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2003150/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 27.06.2022, DJe 29.06.2022; TJES, AC nº 0000241-35.2017.8.08.0048, 1ª Câmara Cível, Rel. Des. Aldary Nunes Junior, j. 03.12.2024; TJES, AC nº 5000161-89.2021.8.08.0033, 1ª Câmara Cível, Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - PAULA CHEIM JORGE - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Adiro ao relatório.

Conforme anteriormente relatado, cuida-se de
apelação cível
interposta por
SONIA DE SOUZA BELOTTO
em face da sentença (ID 15092929) proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha, que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer e danos materiais e morais”
proposta em face de
SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
, julgou procedente a pretensão autoral nos seguintes termos:

“Isto posto,
julgo procedente a pretensão autoral
quanto à obrigação de fazer, para realização por parte da requerida de cirurgia de urgência e todos os procedimentos correlatos,
com a conversão da tutela provisória de urgência deferida em tutela definitiva
.

Julgo procedente o pedido de indenização por danos morais
e condeno a requerida ao pagamento do valor correspondente a R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente a partir da data desta sentença e com juros legais desde a citação. Nestes termos, declaro extinto o processo com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, inciso III, alínea ‘a’ do CPC.

Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil”.

Em seu recurso (ID 15092930), a autora insurge-se exclusivamente contra o
quantum
indenizatório fixado a título de danos morais, o qual considera irrisório e insuficiente para cumprir as funções pedagógica e punitiva da condenação, bem como para compensar a extensão do dano, pleiteando a reforma da sentença para que a indenização seja majorada para R$ 15.000,00 (quinze mil reais) ou outro valor que este Egrégio Tribunal entenda razoável.

Em sede de contrarrazões (ID 15093084) a recorrida pugna pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

A autora,
SONIA DE SOUZA BELOTTO
, celebrou contrato de plano de saúde com a requerida,
SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
, na modalidade individual/familiar, em 12 de junho de 2023, sendo que o plano contratado possuía período de carência de 24 (vinte e quatro) horas para casos de urgência e emergência, e 180 (cento e oitenta) dias para internações eletivas.

Narrou a requerente que, logo após a contratação do plano, começou a sentir fortes dores abdominais, e que, em 20 de junho de 2023, procurou o Hospital MedSênior com um quadro de diverticulite aguda, tendo ficado internada até o dia 20 de junho daquele ano.

Sustenta, ainda, que, no dia 22 de junho, o cirurgião geral, procedeu com a avaliação presencial da paciente, dizendo sobre a necessidade de realizar procedimento cirúrgico, contudo, relatou que o tratamento não seria realizado porque o plano de saúde ainda estava em período de carência.

Afirma que, diante desta situação, por volta de 21h do mesmo dia, o médico responsável solicitou transferência para o hospital da Santa Casa de Misericórdia, para que a paciente pudesse ser atendida pelo Sistema Único de Saúde – SUS.

Aduz que, chegando ao Hospital no dia 23 de junho de 2023, a autora passou por uma avaliação do médico plantonista (do SUS), tendo sido concedida alta sem qualquer medicação, apenas com a orientação de procurar um Urologista, e, em caso de piora, voltar a procurar um Pronto-Socorro.

Continua narrando que, no dia 24 de junho de 2023, o laudo médico indicou a necessidade de uma cirurgia urgente, sendo que o quadro clínico evoluiu para uma situação de grande gravidade, com a formação de uma fístula colovesical, o que tornava o procedimento cirúrgico uma urgência médica para evitar maiores complicações e risco de óbito.

Diante do diagnóstico e da indicação médica de urgência, a requerente solicitou à operadora de saúde a autorização para internação e realização do procedimento cirúrgico.

No entanto, a requerida negou novamente a cobertura, sob a alegação de que a cirurgia estava dentro do período de carência de 180 dias previsto em contrato para internações.

Basicamente diante de tais fatos, pugnou pela
“[...] total procedência da ação, com o consequente provimento dos pedidos formulados, confirmando-se a liminar requerida, para confirmar a obrigação do Réu de patrocinar a cirurgia para tratamento indicado a autora, bem como seja condenada a título de indenização por danos morais, em R$ 30.000,00 (trinta mil reais)”
.

Após o processamento da demanda, sobreveio a r. sentença objurgada, oportunidade em que o Magistrado
a quo
julgou procedente a pretensão autoral na forma acima mencionada.

Irresignada, a autora interpôs o presente recurso, o qual passo a apreciar o seu mérito propriamente dito.

A controvérsia recursal resume-se à adequação do valor da indenização por danos morais arbitrado no comando sentencial em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), já que a apelante busca a sua majoração, enquanto a apelada defende a manutenção do montante.

A r. sentença de primeiro grau, de forma acertada, reconheceu a ilicitude da conduta da operadora de saúde. A negativa de cobertura de um procedimento cirúrgico em situação de urgência e emergência, com base na cláusula de carência, é abusiva e contrária à boa-fé objetiva, colocando em risco a vida e a saúde do segurado.

Os laudos médicos e o histórico de atendimento (ID 15092897) comprovam que a autora foi acometida por quadro de diverticulite aguda com fístula colovesical, exigindo intervenção imediata.

Destarte, a conduta praticada pela apelada afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato, que dita que o contrato não deve ser interpretado com base unicamente no que foi assinado pelas partes, mas sim levando-se em conta os interesses do ser humano. E neste caso, principalmente o direito fundamental à saúde e à vida.

Portanto, entendo ser perfeitamente aplicável ao caso sob análise, por agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica da paciente, a fixação de indenização por danos morais, mormente considerando o fato de que o STJ já decidiu, de forma reiterada, que há configuração do dever de indenizar em casos de recusa de tratamentos ou internações de urgência e emergência por parte da operadora do plano de saúde. Destaco:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
DEMORA NA AUTORIZAÇÃO PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RISCO DE MORTE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO.
REVISÃO DO ENTENDIMENTO DA CORTE ESTADUAL. SÚMULA 7 DO STJ.
1. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais.
2. Consolidou-se no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que, em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, situação inexistente no caso concreto, de modo que a sua revisão encontra óbice na Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2003150 RJ 2021/0329326-3, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2022)

Quanto ao arbitramento do valor devido a título de danos morais, único capítulo da apelação, vale ressaltar que não há um critério fixo que possa ser utilizado, no entanto, o Magistrado deve se valer da prudência, uma vez que cabe ao julgador ater-se aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, mostrando-se justo e apto a reparar, adequadamente, o dano sofrido pela parte demandante.

Conforme a narrativa da apelante, a negativa de atendimento pela apelada não ocorreu em uma única ocasião, mas em duas oportunidades, conforme documentos acostados nos ID’s 15092899, 15082914 (fl. 03), 15092917 e 15092918, agravando o sofrimento e a angústia da consumidora em um momento de fragilidade.

Essa duplicidade na recusa, em momentos distintos e após a confirmação da gravidade do quadro clínico por diferentes profissionais de saúde, demonstra um descaso ainda maior da operadora com a saúde e a vida da recorrente.

A conduta não apenas ignorou a natureza de urgência da patologia, que deveria ter sido coberta em 24 horas conforme o próprio contrato, mas também submeteu a paciente a um peregrinar por diferentes hospitais em busca de tratamento, aumentando seu sofrimento físico e psicológico.

Assim, a majoração dos danos morais é plenamente justificada, uma vez que a conduta ilícita da apelada não se limitou a um único ato, mas se prolongou no tempo e se repetiu, intensificando a aflição e a angústia da segurada, em clara violação do princípio da boa-fé e da função social do contrato de plano de saúde.

Nesta toada, em conjunto com o arcabouço probatório presente nos autos, vislumbro que frente às situações similares apreciadas por este Egrégio Tribunal de Justiça,
a indenização por danos morais no montante de R$10.000,00 (dez mil reais)
se mostra proporcional e razoável, conforme julgados que passo a colacionar:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. ALTERAÇÃO DE DOCUMENTAÇÃO COMPROVADA. RECURSOS DESPROVIDOS. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR 3 - A AFFIX Administradora de Benefícios possui legitimidade para figurar no polo passivo, uma vez que, havendo falha no dever de informação na contratação do plano de saúde, ela integra a cadeia de fornecedores de serviço, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor ( CDC). 4 - A negativa de cobertura do exame médico foi indevida, pois os documentos do contrato de adesão não indicavam claramente a data de início da vigência e da contagem do prazo de carência. Em conformidade com o artigo 47 do CDC, cláusulas contratuais ambíguas ou omissas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
5 - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a recusa indevida de cobertura configura prática abusiva, justificando a reparação por danos morais. O valor de R$ 10.000,00 é considerado adequado, respeitando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade
. 6 – Há litigância de má-fé posto que comprovada a alteração posterior de documentos contratuais, configurando adulteração da verdade dos fatos e tentativa de obter vantagem indevida. IV. DISPOSITIVO 7 - Recursos desprovidos. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 14 e 47; CPC, arts. 80, II, e 81; Lei nº 9.656/98, art. 16. (TJES, AC n. 0000241-35.2017.8.08.0048, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Des. Relator ALDARY NUNES JUNIOR, 03/12/2024)

ACÓRDÃO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA . PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO . 1. O art. 12, V, c e o art. 35-C, I, da Lei nº 9 .656/1998 determinam que, ultrapassado o prazo máximo de 24 horas de carência, os planos de saúde devem cobrir atendimentos de emergência, ou seja, aqueles que envolvem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. 2. A negativa de cobertura da internação hospitalar em situação de emergência médica afronta a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, que considera abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para urgências e emergências. 3 . A recusa reiterada da operadora agravou a situação de risco à saúde do beneficiário e gerou aflição indevida à família, configurando dano moral in re ipsa, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.
4. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado a título de danos morais atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo compatível com precedentes da jurisprudência
. 5. Recurso desprovido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50001618920218080033, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível)

Assim, o montante acima mencionado afigura-se mais justo e proporcional à extensão do dano e à gravidade da conduta da operadora, cumprindo de forma mais efetiva os objetivos da reparação civil.

Por fim,
no tocante aos índices de correção monetária e juros
, por se tratar de matéria de ordem pública, necessário reforma a r. sentença vergastada, adequando-a à alteração legislativa promovida pela Lei nº 14.905/2024 (vigente ao tempo de prolação da sentença), de modo que sobre a indenização ora fixada deverá incidir juros de mora, desde a citação, pela Taxa SELIC deduzido o IPCA, sendo que, a partir desse novo arbitramento, passa a incidir apenas a SELIC, que abrange juros e correção monetária (Súmula nº 362 do STJ).

Ante o exposto,
CONHEÇO
da apelação interposta por
SONIA DE SOUZA BELOTTO
e
DOU-LHE PROVIMENTO
, para reformar parcialmente a sentença recorrida, via de consequência,
majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez reais), adotando os consectários legais acima mencionados.

Diante da inexistência de condenação da parte autora ao pagamento de honorários advocatícios, deixo de aplicar a regra prevista no art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para dar provimento ao recurso.