Tribunal: TJES
Processo: 5000229-14.2022.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-08-25

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA EM PACIENTE COM TUMOR RENAL. URGÊNCIA CONFIGURADA. CARÊNCIA CONTRATUAL AFASTADA. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Diego Ramos, confirmando liminar que determinou o custeio integral da cirurgia nefrectomia parcial laparoscópica e dos materiais necessários, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 e ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a recusa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado ao Apelado, portador de tumoração renal, se justificava pela cláusula de carência contratual e, em caso negativo, se a negativa indevida caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98 estabelece prazo máximo de 24 horas de carência para cobertura de casos de urgência e emergência, definindo o artigo 35-C, inciso I, como emergência a hipótese de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis atestado por médico assistente, situação verificada no caso concreto pela indicação cirúrgica imediata diante de tumoração renal com risco de perda do único rim.

A alegação de ausência de classificação formal da urgência no sistema interno da operadora não prevalece sobre a prova técnica produzida, pois a condição clínica do paciente deve ser o critério determinante para o reconhecimento do caráter emergencial, sob pena de afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

A recusa de cobertura, diante da situação emergencial, caracteriza prática abusiva vedada pelo CDC e pela Lei dos Planos de Saúde, configurando ilícito contratual.

A jurisprudência consolidada reconhece que a negativa indevida de cobertura em situação de risco à saúde e à vida enseja dano moral in re ipsa, que prescinde de demonstração específica do sofrimento, bastando a gravidade objetiva do ato.

O valor indenizatório arbitrado em R$5.000,00 mostra-se razoável e proporcional às peculiaridades do caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O prazo de carência contratual não prevalece sobre a obrigação de cobertura nos casos de urgência e emergência comprovados por laudo médico, conforme previsto nos artigos 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.

A recusa de cobertura de procedimento essencial em situação de risco imediato configura ato ilícito abusivo e enseja dano moral in re ipsa.

O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado o montante fixado em R$5.000,00.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV, e 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.409.884/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 13/8/2019; STJ, AgRg no REsp 1.570.901/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 5/10/2015.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000229-14.2022.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: DIEGO RAMOS

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA EM PACIENTE COM TUMOR RENAL. URGÊNCIA CONFIGURADA. CARÊNCIA CONTRATUAL AFASTADA. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Diego Ramos, confirmando liminar que determinou o custeio integral da cirurgia nefrectomia parcial laparoscópica e dos materiais necessários, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 e ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a recusa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado ao Apelado, portador de tumoração renal, se justificava pela cláusula de carência contratual e, em caso negativo, se a negativa indevida caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98 estabelece prazo máximo de 24 horas de carência para cobertura de casos de urgência e emergência, definindo o artigo 35-C, inciso I, como emergência a hipótese de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis atestado por médico assistente, situação verificada no caso concreto pela indicação cirúrgica imediata diante de tumoração renal com risco de perda do único rim.

A alegação de ausência de classificação formal da urgência no sistema interno da operadora não prevalece sobre a prova técnica produzida, pois a condição clínica do paciente deve ser o critério determinante para o reconhecimento do caráter emergencial, sob pena de afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

A recusa de cobertura, diante da situação emergencial, caracteriza prática abusiva vedada pelo CDC e pela Lei dos Planos de Saúde, configurando ilícito contratual.

A jurisprudência consolidada reconhece que a negativa indevida de cobertura em situação de risco à saúde e à vida enseja dano moral in re ipsa, que prescinde de demonstração específica do sofrimento, bastando a gravidade objetiva do ato.

O valor indenizatório arbitrado em R$5.000,00 mostra-se razoável e proporcional às peculiaridades do caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O prazo de carência contratual não prevalece sobre a obrigação de cobertura nos casos de urgência e emergência comprovados por laudo médico, conforme previsto nos artigos 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.

A recusa de cobertura de procedimento essencial em situação de risco imediato configura ato ilícito abusivo e enseja dano moral in re ipsa.

O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado o montante fixado em R$5.000,00.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV, e 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.409.884/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 13/8/2019; STJ, AgRg no REsp 1.570.901/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 5/10/2015.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5000229-14.2022.8.08.0030

APELANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
DIEGO RAMOS

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da respeitável sentença proferida pelo MM. Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Linhares, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por DIEGO RAMOS, ora Apelado, que julgou procedentes os pedidos para:

Confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, condenando a Requerida ao cumprimento da obrigação de fazer consistente no custeio do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários ao tratamento do Autor;

Condenar a Requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais;

Condenar, ainda, a Requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

De início, cumpre assentar que a relação jurídica em tela é inegavelmente de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, o que, todavia, não afasta a incidência da legislação específica que rege a matéria, qual seja, a Lei nº 9.656/98.

A Apelante fundamenta sua tese na legalidade da cláusula de carência e no princípio do
pacta sunt servanda
. De fato, a estipulação de prazos de carência nos contratos de plano de saúde é, em si, uma prática lícita, autorizada pelo art. 12, V, da Lei nº 9.656/98.

Contudo, a própria legislação que a autoriza impõe limites claros à sua aplicação, os quais não podem ser ignorados, sob pena de esvaziamento da finalidade precípua do contrato, que é a garantia da saúde e da vida do beneficiário.

A questão nodal, portanto, não é a validade da cláusula em abstrato, mas sua aplicabilidade ao caso concreto.

O Apelado, conforme fartamente documentado nos autos, é portador de uma condição clínica gravíssima: possui apenas um rim e, neste, foi diagnosticada uma “tumoração sugestiva de neoplasia”, com indicação médica para cirurgia de “NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL”, entre outros procedimentos.

O laudo médico é claro ao apontar o risco de evolução da doença, com a possibilidade de nefrectomia radical e a consequente necessidade de hemodiálise, o que evidencia, de forma cristalina, o caráter de urgência do tratamento.

Nesse contexto, a alegação da Apelante de que o pedido não foi classificado formalmente como "urgente" no sistema da operadora revela-se um formalismo exacerbado e desproporcional, que não pode se sobrepor à realidade fática e à necessidade imperiosa de proteção à vida e à integridade física do paciente.

O direito à saúde não pode ser obstado por entraves burocráticos. A urgência é aferida pela condição clínica do paciente, e não pela marcação em um campo de formulário eletrônico.

A legislação é taxativa ao estabelecer uma exceção à regra geral da carência.

O artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/98, determina um prazo máximo de carência de
vinte e quatro horas
para a cobertura dos casos de urgência e emergência. De forma complementar, o artigo 35-C, inciso I, da mesma lei, define como emergência os casos que implicarem “risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. A situação do Apelado enquadra-se perfeitamente nessa hipótese.

Dessa forma, a recusa da Apelante em autorizar o procedimento foi manifestamente ilícita e abusiva, contrariando não apenas a lei, mas também a boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais, especialmente aquelas que envolvem direitos fundamentais.

A r. sentença, ao reconhecer a abusividade da negativa e confirmar a liminar que garantiu a realização da cirurgia, aplicou corretamente o direito à espécie, não merecendo qualquer reparo nesse ponto.

No que tange ao dano moral, a jurisprudência tem se consolidado no sentido de que a recusa indevida de cobertura médica por plano de saúde não é um simples aborrecimento, mas um ato que agrava a situação de aflição e angústia do paciente, que se vê desamparado no momento em que mais precisa da proteção contratada.

No caso dos autos, a conduta da Apelante submeteu o Apelado, já fragilizado por um diagnóstico grave e assustador, a um sofrimento adicional e injustificável, forçando-o a buscar a via judicial para obter um tratamento essencial à sua sobrevivência. Tal situação ultrapassa, e muito, o mero dissabor, configurando uma violação direta aos direitos da personalidade do consumidor, a ensejar a devida reparação. O dano moral, aqui, é
in re ipsa
, ou seja, decorre da própria gravidade do ato ilícito praticado.

Quanto ao valor da indenização, fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais), entendo que o montante se mostra razoável e proporcional, devendo ser mantido.

Do exposto
, conheço do recurso e a ele nego provimento. Deixo de majorar os honorários advocatícios recursais, uma vez que já fixados no patamar máximo legal na origem.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto proferido pelo Eminente Relator.

Des. Robson Luiz Albanez

D
eclaro-me impedido para atuar neste processo (art. 144, III, do CPC).