Tribunal: TJES
Processo: 5000926-12.2021.8.08.0049
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Práticas Abusivas; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-10-15

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada em face de operadora de plano de saúde, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a autorização de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, sem condenar em indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se as cirurgias reparadoras pós-bariátricas negadas pela operadora possuem cobertura obrigatória, em razão de sua natureza reparadora e funcional; (ii) definir se a negativa indevida de cobertura gera direito à indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O benefício da justiça gratuita pode ser concedido a pessoa física mediante presunção relativa de hipossuficiência, bastando a declaração da parte, salvo prova em contrário pela parte adversa.

4. Comprovada a baixa renda da apelante, deve ser mantida a assistência judiciária gratuita.

5. As cirurgias reparadoras pós-bariátricas, quando indicadas por médico assistente, integram o tratamento da obesidade mórbida e não possuem caráter meramente estético.

6. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema Repetitivo 1.069, firmou a tese de que é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, das cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas em paciente pós-bariátrico.

7. A negativa indevida de cobertura configura conduta abusiva da operadora de saúde, viola a boa-fé contratual e causa agravamento do sofrimento físico e psicológico do beneficiário.

8. O dano moral se presume diante da recusa injustificada de tratamento essencial, impondo-se a condenação da operadora de saúde à reparação.

9. O valor indenizatório de R$ 3.000,00 mostra-se razoável e proporcional, conforme parâmetros adotados na jurisprudência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A declaração de hipossuficiência financeira da pessoa física goza de presunção relativa, cabendo à parte contrária comprovar sua inexistência.

2. Cirurgias reparadoras pós-bariátricas indicadas por médico assistente têm caráter funcional e reparador, integrando o tratamento da obesidade mórbida, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

3. A negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico pós-bariátrico é ilícita e gera direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, LXXIV; CPC/2015, arts. 98 e 99.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.149.198/RS, Rel. Min. Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe 04.04.2023; STJ, Tema Repetitivo nº 1.069; TJES, AI nº 5005317-89.2023.8.08.0000, Rel. Des. Annibal de Rezende Lima, j. 30.06.2023; TJES, Apelação Cível nº 0005169-62.2021.8.08.0024, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, j. 04.04.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000926-12.2021.8.08.0049

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: KELYANE RODRIGUES SIMER FRAGA

APELADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada em face de operadora de plano de saúde, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a autorização de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, sem condenar em indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se as cirurgias reparadoras pós-bariátricas negadas pela operadora possuem cobertura obrigatória, em razão de sua natureza reparadora e funcional; (ii) definir se a negativa indevida de cobertura gera direito à indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O benefício da justiça gratuita pode ser concedido a pessoa física mediante presunção relativa de hipossuficiência, bastando a declaração da parte, salvo prova em contrário pela parte adversa.

4. Comprovada a baixa renda da apelante, deve ser mantida a assistência judiciária gratuita.

5. As cirurgias reparadoras pós-bariátricas, quando indicadas por médico assistente, integram o tratamento da obesidade mórbida e não possuem caráter meramente estético.

6. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema Repetitivo 1.069, firmou a tese de que é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, das cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas em paciente pós-bariátrico.

7. A negativa indevida de cobertura configura conduta abusiva da operadora de saúde, viola a boa-fé contratual e causa agravamento do sofrimento físico e psicológico do beneficiário.

8. O dano moral se presume diante da recusa injustificada de tratamento essencial, impondo-se a condenação da operadora de saúde à reparação.

9. O valor indenizatório de R$ 3.000,00 mostra-se razoável e proporcional, conforme parâmetros adotados na jurisprudência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A declaração de hipossuficiência financeira da pessoa física goza de presunção relativa, cabendo à parte contrária comprovar sua inexistência.

2. Cirurgias reparadoras pós-bariátricas indicadas por médico assistente têm caráter funcional e reparador, integrando o tratamento da obesidade mórbida, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

3. A negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico pós-bariátrico é ilícita e gera direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, LXXIV; CPC/2015, arts. 98 e 99.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.149.198/RS, Rel. Min. Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe 04.04.2023; STJ, Tema Repetitivo nº 1.069; TJES, AI nº 5005317-89.2023.8.08.0000, Rel. Des. Annibal de Rezende Lima, j. 30.06.2023; TJES, Apelação Cível nº 0005169-62.2021.8.08.0024, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, j. 04.04.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000926-12.2021.8.08.0049

APELANTE: KELYANE RODRIGUES SIMER FRAGA

APELADO: UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Cuidam os autos de Apelação Cível interposta por Kelyane Rodrigues Simer Fraga em razão da Sentença de Id 14762641, em que o MM. Juiz da Vara Única de Venda Nova do Imigrante, em “
Ação de Obrigação de Fazer
” ajuizada em face de Unimed Sul Capixaba – Cooperativa de Trabalho Doméstico,

julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, para determinar que a prestadora de saúde autorize os procedimentos cirúrgicos de correção de lipomatose/lipodistrofia de flancos e pube e plástica mamária pós-bariátrica.

Contrarrazões ofertadas em Id 14762654,
em que a Unimed sustenta, preliminarmente,
a necessidade de revogação da justiça gratuita concedida à parte adversa
.

Acerca do tema, o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ), assim como deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES), é no sentido de que há presunção de veracidade na alegação de hipossuficiência de pessoa física que almeja obter o benefício de gratuidade da justiça. Vejamos:

PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA – PRESUNÇÃO JURIS TANTUM RELATIVA – COMPROVAÇÃO DA ALEGADA HIPOSSUFICIÊNCIA – RECURSO PROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “tratando-se de concessão do benefício de gratuidade da justiça a pessoa física, há presunção juris tantum de que quem pleiteia o benefício não possui condições de arcar com as despesas do processo sem comprometer seu próprio sustento ou de sua família.

Tal presunção, contudo, é relativa, podendo o magistrado indeferir o pedido de justiça gratuita se encontrar elementos que infirmem a hipossuficiência do requerente. Precedentes.” (STJ, AgInt no AREsp n. 2.149.198/RS, Relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe de 4/4/2023)
. 2. Depreende-se da documentação carreada que a Agravante logrou comprovar que é hipossuficiente à luz da legislação vigente, razão pela qual deve a mesma litigar sob o pálio da assistência judiciária gratuita. (TJES, Classe: AI 5005317-89.2023.8.08.0000, Relator: desembargador Annibal de Rezende Lima, Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível, Data de julgamento: 30/06/2023, Data de Publicação: 03/07/2023).
Sem grifo no original

Ademais, não se trata de ônus da parte requerente comprovar a situação de miserabilidade, mas sim da parte adversa produzir prova robusta em sentido contrário, sendo, com isto, suficiente a mera afirmação do Apelado.

Não obstante, a Apelante comprovou a situação de hipossuficiência financeira, juntando aos autos demonstrativos de pagamento de salário (Id 14762584) e CTPS (Id 14760882), em que consta que a autora labora como auxiliar de produção, auferindo renda mensal líquida de R$1.181,44 (um mil cento e oitenta e um reais e quarenta e quatro centavos).

Assim, constatada a hipossuficiência financeira da parte Apelante,
rejeito a preliminar
, mantendo a concessão da assistência judiciária gratuita.

No recurso de Id 14762651, a Apelante pugna pela reforma da Sentença argumentando, em síntese, a necessidade de indenização por danos morais após negativa indevida da operadora de saúde aos procedimentos cirúrgicos indicados por médico assistente.

Da análise dos autos, extrai-se que a autora passou por cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade, culminando na perda de mais de 50 (cinquenta) quilos, o que ocasionou excesso de sobra de pele na paciente, de modo que foi-lhe recomendada a realização de cirurgias reparadoras, sendo elas: dermolipectomia abdominal, diástase dos retos abdominais, correção de lipomatose/lipodistrofia de flancos e pube e plástica mamária não estética.

A operadora de saúde, por sua vez, autorizou apenas os dois primeiros procedimentos, ou seja, de dermolipectomia e diástase do abdômen, sob a justificativa de que apenas estes estavam previstos no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, sobretudo na Resolução Normativa n. 465/2021 (Id 14762594).

O médico cirurgião que acompanhava a autora, no entanto, emitiu laudo (Id 14762588) em que relata “
história de flacidez de pele região de mama e abdome
” e “
sudorese excessiva acompanhada de prurido e assaduras em dobras de pele
”, de forma que “
está indicado realizar esses procedimentos solicitados com brevidade, pois a paciente apresenta diagnósticos que causam risco a saúde. A não realização ou a realização tardia desses procedimentos agravam o transtorno físico e psicológico já existentes e inviabiliza o tratamento integral da obesidade
”.

Assim, observa-se que os tratamentos cirúrgicos pleiteados pela parte autora não se tratam de meros procedimentos estéticos, mas, sim, de desdobramentos da bariátrica, necessários ao completo tratamento da obesidade.

Neste ponto, o colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ), em tese firmada no Tema Repetitivo 1.069, consolidou a tese de que: “
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
”.

Assim, é ilícita e abusiva a negativa de procedimentos cirúrgicos de caráter reparador e funcional indicados pelo médico assistente no tratamento pós-bariátrico, gerando dever de indenizar os danos morais causados à Apelante.

Nesse sentido é o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES):

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA. ILICITUDE. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral ajuizada por JÉSSICA CARVALHO, determinou a cobertura de cirurgias reparadoras (dermolipectomia, braquioplastia, cruroplastia e mamoplastia feminina com prótese), condenando a Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). A negativa do plano baseou-se na exclusão contratual e no argumento de que os procedimentos não estão incluídos no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se os procedimentos cirúrgicos reparadores indicados são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, considerando sua relação com o tratamento de obesidade mórbida e a cirurgia bariátrica realizada; (ii) verificar a existência de dano moral em decorrência da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR
A cobertura contratual para cirurgia bariátrica deve abranger o tratamento integral necessário à recuperação do paciente, incluindo cirurgias reparadoras indicadas para solucionar problemas de saúde decorrentes da perda de peso maciça, conforme laudo médico. Cirurgias reparadoras pós-bariátricas não possuem caráter meramente estético, mas funcional e reparador, sendo parte integrante do tratamento da obesidade mórbida. Tal entendimento encontra respaldo na tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1069. A recusa do plano de saúde em custear os procedimentos cirúrgicos é ilícita, configurando descumprimento contratual abusivo que fere a boa-fé objetiva e causa desvantagem excessiva ao consumidor.
A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial agrava o sofrimento psicológico do beneficiário e gera angústia incompatível com a natureza do contrato, configurando dano moral, conforme consolidado na jurisprudência do STJ.
O quantum indenizatório de R$ 3.000,00 (três mil reais) é razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo aos critérios de prevenção e reparação, sem implicar enriquecimento sem causa.
A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo e do STJ confirma a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, reforçando a aplicabilidade do Tema 1069 em situações similares. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00051696220218080024, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível)
Sem grifos no original

Em relação ao quantum indenizatório, entendo que deva ser arbitrado o valor de R$3.000,00 (três mil reais), por ser
razoável e proporcional às
peculiaridades do caso, além de compatível com valor comumente adotado pela jurisprudência em casos semelhantes, como o anteriormente citado.

Do exposto,
CONHEÇO E

DOU PROVIMENTO AO RECURSO
, para reformar parcialmente a Sentença e condenar a operadora de saúde ao pagamento de danos morais no importe de R$3.000,00 (três mil reais).

Via de consequência, a sucumbência, que antes era recíproca, passa a recair apenas sobre a parte Apelada, mantendo-se o percentual fixado pelo juízo
a quo
, isto é, em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator.