Tribunal: TJES
Processo: 5039160-07.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-07-02

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA. MASTOPLASTIA REDUTORA E EXÉRESE DE MAMA AXILAR. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora para determinar a cobertura dos procedimentos cirúrgicos de mastoplastia redutora e exérese de mama axilar, além de fixar indenização por danos morais em R$ 8.000,00. A sentença também impôs à ré o pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS; (ii) estabelecer se é válida cláusula contratual que exclui a cobertura de cirurgias com finalidade estética, quando o procedimento tiver natureza reparadora; (iii) determinar se a recusa na cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação entre as partes se caracteriza como de consumo, regida pelo CDC, sendo aplicável a responsabilidade objetiva da operadora do plano de saúde nos termos do art. 14 do CDC, bastando a comprovação do dano e do nexo de causalidade.

4. A Súmula 608 do STJ afirma a incidência do CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão, reforçando o dever de proteção ao consumidor.

5. O STJ possui entendimento consolidado no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo justificar a exclusão de cobertura de procedimento necessário à saúde do segurado.

6. A negativa de cobertura, sob alegação de se tratar de procedimento estético, é abusiva quando comprovada a finalidade reparadora da cirurgia, como no caso dos autos, em que as patologias apresentadas causavam dores e prejuízos funcionais à autora.

7. As cláusulas contratuais que excluem tratamentos relacionados a doenças cobertas devem ser interpretadas de forma ampliativa, sendo nulas quando colocam o consumidor em desvantagem excessiva ou frustram a finalidade do contrato.

8. A operadora do plano não demonstrou que o procedimento indicado contrariava diretrizes técnicas nem indicou alternativas eficazes previstas no rol da ANS, o que torna ilegítima a negativa de cobertura.

9. O STJ, ao julgar os EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabeleceu critérios que flexibilizam a taxatividade do rol da ANS, os quais foram plenamente atendidos no caso concreto, justificando a obrigatoriedade da cobertura.

10. A Lei 14.454/2022 reforça o caráter não taxativo do rol da ANS e deve ser interpretada em conjunto com os precedentes do STJ, ampliando a proteção ao consumidor.

11. A recusa indevida à cobertura de procedimento essencial, que compromete a integridade física e psicológica da segurada, configura dano moral indenizável, ultrapassando o mero aborrecimento.

12. A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de indenização por danos morais em razão da negativa injustificada de tratamento, dada a aflição e angústia geradas pela conduta da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

13. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O rol da ANS possui natureza exemplificativa e não afasta a obrigatoriedade de cobertura de procedimento essencial à saúde do segurado.
2. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de cirurgia com finalidade reparadora, mesmo que não prevista no rol da ANS.
3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, I, e 14; CC, art. 186; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 27.06.2017, DJe 01.08.2017; STJ, EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp 1450942/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 19.08.2019, DJe 22.08.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5039160-07.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CAIXA DE ASSIST DOS EMP DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES

APELADO: MARIA DO CARMO SPINASSI ROZALEM

RELATOR(A):

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA. MASTOPLASTIA REDUTORA E EXÉRESE DE MAMA AXILAR. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora para determinar a cobertura dos procedimentos cirúrgicos de mastoplastia redutora e exérese de mama axilar, além de fixar indenização por danos morais em R$ 8.000,00. A sentença também impôs à ré o pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS; (ii) estabelecer se é válida cláusula contratual que exclui a cobertura de cirurgias com finalidade estética, quando o procedimento tiver natureza reparadora; (iii) determinar se a recusa na cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação entre as partes se caracteriza como de consumo, regida pelo CDC, sendo aplicável a responsabilidade objetiva da operadora do plano de saúde nos termos do art. 14 do CDC, bastando a comprovação do dano e do nexo de causalidade.

4. A Súmula 608 do STJ afirma a incidência do CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão, reforçando o dever de proteção ao consumidor.

5. O STJ possui entendimento consolidado no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo justificar a exclusão de cobertura de procedimento necessário à saúde do segurado.

6. A negativa de cobertura, sob alegação de se tratar de procedimento estético, é abusiva quando comprovada a finalidade reparadora da cirurgia, como no caso dos autos, em que as patologias apresentadas causavam dores e prejuízos funcionais à autora.

7. As cláusulas contratuais que excluem tratamentos relacionados a doenças cobertas devem ser interpretadas de forma ampliativa, sendo nulas quando colocam o consumidor em desvantagem excessiva ou frustram a finalidade do contrato.

8. A operadora do plano não demonstrou que o procedimento indicado contrariava diretrizes técnicas nem indicou alternativas eficazes previstas no rol da ANS, o que torna ilegítima a negativa de cobertura.

9. O STJ, ao julgar os EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabeleceu critérios que flexibilizam a taxatividade do rol da ANS, os quais foram plenamente atendidos no caso concreto, justificando a obrigatoriedade da cobertura.

10. A Lei 14.454/2022 reforça o caráter não taxativo do rol da ANS e deve ser interpretada em conjunto com os precedentes do STJ, ampliando a proteção ao consumidor.

11. A recusa indevida à cobertura de procedimento essencial, que compromete a integridade física e psicológica da segurada, configura dano moral indenizável, ultrapassando o mero aborrecimento.

12. A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de indenização por danos morais em razão da negativa injustificada de tratamento, dada a aflição e angústia geradas pela conduta da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

13. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O rol da ANS possui natureza exemplificativa e não afasta a obrigatoriedade de cobertura de procedimento essencial à saúde do segurado.
2. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de cirurgia com finalidade reparadora, mesmo que não prevista no rol da ANS.
3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, I, e 14; CC, art. 186; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 27.06.2017, DJe 01.08.2017; STJ, EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp 1450942/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 19.08.2019, DJe 22.08.2019.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5039160-07.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MARIA DO CARMO SPINASSI ROZALEM
Advogados do(a) APELANTE: GEORGIA ATAIDE FERREIRA - ES12268-A, HARLLEN DINIZ DO VALE NASCIMENTO - ES11847-A
APELADO: CAIXA DE ASSIST DOS EMP DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES
Advogados do(a) APELADO: EDUARDO CHALFIN - ES10792-A, GUSTAVO RODRIGO GOES NICOLADELLI - SC8927-A

VOTO

Como relatado, t
rata-se de apelação cível interposta por Caixa de Assistência dos Empregados do Sistema Financeiro Banestes contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível de Vitória que, em suma, julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para determinar que a requerida disponibilizasse, fornecesse e custeasse, em prol da autora, as autorizações necessárias para a realização dos procedimentos cirúrgicos de “mastoplastia redutora” e “exérese mama axilar”, conforme solicitado pelo seu médico assistente, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, fixados em R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Condenou a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios de sucumbência, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões, a apelante pretende a reforma da sentença argumentando, em síntese:
(
i) que o rol da ANS é taxativo, afastando a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos;
(
ii) que há exclusão contratual válida para cirurgias com finalidade estética; e
(
iii) que não restou configurado ato ilícito apto a ensejar a condenação por danos morais, inexistindo prova de abalo aos direitos da personalidade da parte autora.

Pois bem.

O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável.

A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art. 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade.

Nesta trilha também caminha a jurisprudência do c. STJ, cuja súmula nº 608 enuncia
que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

De saída, registro que o C. Superior Tribunal de Justiça há muito tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo
. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017.

Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.

Compulsando os autos, verifico que a autora é beneficiária, há décadas, de plano de saúde fornecido pela ré, tendo sido diagnosticada com “gigantomastia bilateral” e “mamas axilares bilaterais”, condições clínicas que lhe acarretavam dores na região cervico-torácica e depressões bilaterais nos ombros.

Frente a esse quadro, foi indicada por seu médico assistente a realização dos procedimentos cirúrgicos de “mastoplastia redutora” e “exérese mama axilar”, com o objetivo de promover alívio das dores e restabelecimento funcional. A operadora, contudo, recusou a cobertura da mastoplastia sob o argumento de tratar-se de cirurgia plástica estética, não prevista no rol da ANS.

Acontece que, como corretamente entendeu o juízo de origem, a negativa é abusiva e desprovida de fundamento técnico legítimo, pois os procedimentos possuem finalidade nitidamente reparadora, com respaldo clínico devidamente comprovado nos autos (Ids. 20065121 e 20065118), inexistindo qualquer demonstração de que existisse alternativa terapêutica eficaz constante do rol da ANS.

A parte ré, inclusive, não demonstrou que a recomendação médica violaria diretrizes técnicas nem apontou alternativas de tratamento, revelando-se abusiva a negativa com fundamento meramente formal.

No julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, o C. STJ estabeleceu critérios para mitigar a taxatividade do rol da ANS, admitindo a cobertura de procedimentos não constantes quando demonstrada a inexistência de substituto terapêutico, a eficácia do tratamento, o respaldo técnico e, se possível, o diálogo institucional.

No caso dos autos, tais critérios encontram-se amplamente preenchidos, o que legitima a manutenção da condenação à cobertura integral das cirurgias indicadas,
sobretudo quando
os referidos julgamentos são interpretados
à luz da
Lei n. 14.454/2022.

Por fim,
n
o que concerne à alegação da apelante de que não haveria dano moral indenizável, entendo igualmente que não merece prosperar.

Embora o mero inadimplemento contratual não caracterize, por si só, dano moral, a negativa indevida de tratamento essencial, que acarreta sofrimento físico, angústia e incerteza à consumidora em momento de notória vulnerabilidade, ultrapassa os limites do simples aborrecimento, caracterizando lesão extrapatrimonial indenizável, em consonância com o art. 186 do Código Civil e com a reiterada jurisprudência d
este Tribunal
..

A jurisprudência do STJ é pacífica nesse sentido:
“a recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade”
(AgInt no AREsp 1450942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019).

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso e a ele
NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença recorrida.

Em razão da sucumbência,
major
o
os honorários advocatícios ao patamar
de
20
% (
vinte
por cento) sobre o valor da condenação
, na forma do art. 85, §
11
, do Código de Processo Civil.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 23.06.2025

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.