Tribunal: TJES
Processo: 5005503-50.2021.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-08-08

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TEA. NEGATIVA DE COBERTURA DO MÉTODO ABA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por menor impúbere, representada por sua genitora, contra sentença da 1ª Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada contra as operadoras de plano de saúde Unimed Rio, Qualicorp e Unimed Sul Capixaba. A sentença condenou a Unimed Rio a custear, a partir de 01/07/2022, tratamento multidisciplinar indicado para paciente diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), pelo método ABA. O pedido de indenização por danos morais foi julgado improcedente. A parte autora apelou, buscando o reconhecimento da responsabilidade civil pelas rés, em razão da recusa anterior ao tratamento, bem como a majoração dos honorários de sucumbência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) aferir a existência de dano moral indenizável pela não cobertura de tratamento pelo método ABA pela operadora de saúde; (ii) estabelecer se é cabível a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais, em razão do parcial provimento do recurso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa injustificada de cobertura do tratamento prescrito, especialmente em se tratando de criança com diagnóstico confirmado de TEA, agrava o sofrimento psicológico e compromete seu desenvolvimento neuropsicomotor, caracterizando dano moral indenizável, conforme precedentes do TJES. Ainda mais em caso de interrupção do tratamento, anteriormente iniciado e suspenso por falta de vagas pela própria rede credenciada da operadora, o que demonstra a existência de cobertura e a disponibilidade do serviço, reforçando o descumprimento contratual.

4. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, é compatível com os parâmetros jurisprudenciais do Tribunal e adequado à extensão do dano causado.

5. Diante do provimento parcial do recurso, e considerando a relevância da demanda, o zelo profissional e a tramitação prolongada do feito, cabível o redimensionamento dos honorários de sucumbência equivalentes a R$ 6.000,00, por apreciação equitativa, no que tange à obrigação de fazer, de conteúdo econômico inestimável,
além de arbitramento de 12% sobre o valor da condenação ao pagamento de quantia (danos morais).

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A
recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CC, arts. 389, 405, 406; CPC/2015, art. 85, §§ 2º e 11; Lei nº 12.764/2012, art. 2º; CDC, art. 14.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, ApCiv nº 0004224-46.2019.8.08.0024, rel. Des. Walace Pandolpho Kiffer, j. 13.06.2022; TJES, ApCiv nº 0032805-08.2018.8.08.0024, rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 13.12.2021; STJ, EDcl no AgInt no REsp nº 1.875.980/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 27.06.2022, DJe 30.06.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1553980/MS, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 09.12.2019, DJe 12.12.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005503-50.2021.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: M. F. V. O. e outros

APELADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros (2)

RELATOR(A):

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TEA. NEGATIVA DE COBERTURA DO MÉTODO ABA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por menor impúbere, representada por sua genitora, contra sentença da 1ª Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada contra as operadoras de plano de saúde Unimed Rio, Qualicorp e Unimed Sul Capixaba. A sentença condenou a Unimed Rio a custear, a partir de 01/07/2022, tratamento multidisciplinar indicado para paciente diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), pelo método ABA. O pedido de indenização por danos morais foi julgado improcedente. A parte autora apelou, buscando o reconhecimento da responsabilidade civil pelas rés, em razão da recusa anterior ao tratamento, bem como a majoração dos honorários de sucumbência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) aferir a existência de dano moral indenizável pela não cobertura de tratamento pelo método ABA pela operadora de saúde; (ii) estabelecer se é cabível a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais, em razão do parcial provimento do recurso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa injustificada de cobertura do tratamento prescrito, especialmente em se tratando de criança com diagnóstico confirmado de TEA, agrava o sofrimento psicológico e compromete seu desenvolvimento neuropsicomotor, caracterizando dano moral indenizável, conforme precedentes do TJES. Ainda mais em caso de interrupção do tratamento, anteriormente iniciado e suspenso por falta de vagas pela própria rede credenciada da operadora, o que demonstra a existência de cobertura e a disponibilidade do serviço, reforçando o descumprimento contratual.

4. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, é compatível com os parâmetros jurisprudenciais do Tribunal e adequado à extensão do dano causado.

5. Diante do provimento parcial do recurso, e considerando a relevância da demanda, o zelo profissional e a tramitação prolongada do feito, cabível o redimensionamento dos honorários de sucumbência equivalentes a R$ 6.000,00, por apreciação equitativa, no que tange à obrigação de fazer, de conteúdo econômico inestimável,
além de arbitramento de 12% sobre o valor da condenação ao pagamento de quantia (danos morais).

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A
recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CC, arts. 389, 405, 406; CPC/2015, art. 85, §§ 2º e 11; Lei nº 12.764/2012, art. 2º; CDC, art. 14.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, ApCiv nº 0004224-46.2019.8.08.0024, rel. Des. Walace Pandolpho Kiffer, j. 13.06.2022; TJES, ApCiv nº 0032805-08.2018.8.08.0024, rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 13.12.2021; STJ, EDcl no AgInt no REsp nº 1.875.980/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 27.06.2022, DJe 30.06.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1553980/MS, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 09.12.2019, DJe 12.12.2019.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Consoante relatado, trata-se de
apelação cível
interposta por
MARIA FERNANDA VARGAS OLYMPIO
, menor impúbere, representada por sua genitora
DÉBORA JARDIM OLYMPIO
, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada em desfavor de
UNIMED RIO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.
e
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, visando ao custeio de tratamento multidisciplinar indicado para paciente com Transtorno do Espectro Autista, julgou
parcialmente procedente
o pedido autoral, condenando a requerida Unimed Rio à obrigação de fazer consistente no fornecimento de consultas com equipe multidisciplinar pelo método ABA, a partir da vigência da Resolução Normativa nº 539/2022 ANS (01/07/2022), fixando, em seguida, honorários advocatícios em favor dos patronos da autora no valor de R$ 4.000,00.

De outro lado, registro que a r. sentença julgou
improcedente
o pedido de fixação de indenização por danos morais, sob o fundamento de que, no momento em que a ação foi ajuizada, o tratamento pelo método ABA não estava incluído no rol da ANS, tendo a operadora do plano de saúde oferecido tratamento convencional à paciente, sem incorrer em falha na prestação do serviço.

Em suas razões, a apelante requer a reforma da sentença vergastada, sustentando, para tanto, que (i) a negativa indevida de cobertura do tratamento multidisciplinar violou o direito à saúde da menor, causando-lhe retrocesso no desenvolvimento e agravamento do quadro clínico; (ii) a recusa das rés em ofertar o tratamento pelo método ABA configurou falha na prestação do serviço, apta a ensejar indenização por danos morais; (iii) os atendimentos de saúde foram prestados no prédio da Unimed Sul Capixaba, entre os anos de 2019 e início de 2020, e somente foram interrompidos quando da pandemia, não tendo, posteriormente, sido retomados, por desídia das rés. Requer, ainda, (iv) a majoração dos honorários de sucumbência para o valor mínimo de R$ 6.000,00, em razão da complexidade da causa e do zelo profissional demonstrado.

Pois bem. Após percuciente análise dos autos, tenho que a
irresignação recursal merece acolhida
, a fim de se acolher o pedido de indenização dos danos morais sofridos pela apelante (criança diagnosticada com TEA e que enfrentou negativa de tratamento pelo método ABA).

Destaco, nesse contexto, que -
mesmo à época da negativa de tratamento pelo método ABA (2021), ou seja, antes da edição da Resolução nº 539/2022 da ANS
- a jurisprudência deste Sodalício já firmava entendimento quanto à abusividade da recusa de fornecimento de tratamento pelo método ABA, quando devidamente comprovada a sua necessidade por laudo médico, considerada a natureza exemplificativa do rol da ANS e o direito fundamental à saúde, veja-se:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE SENTENÇA EXTRA PETITA AFASTADA. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO PARA TEA. MÉTODO ABA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL DEVIDO
. RECURSO DESPROVIDO. 1. (...) 2.
Outrossim, o entendimento das Cortes de Justiça, seguindo o do Superior Tribunal de Justiça, encontra-se consolidado no sentido de que o rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, motivo pelo qual, havendo razoável requisição de especialista e comprovação de sua necessidade, como ocorre in casu , deve ser suportado pelo plano de saúde contratado
. 3.
Além disso, como perfeitamente apontado pela D. Procuradoria de Justiça, a ANS, em simetria com vários precedentes judiciais, editou a Resolução Normativa nº 465/2021, a qual garante aos beneficiários de plano de saúde portadores do transtorno do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento
. 4.
Evidencia-se, portanto, que a negativa da empresa apelante em fornecer o tratamento nos moldes indicados por profissional qualificado da área da saúde, embasando-se apenas na ausência de previsão contratual e na ausência do procedimento no rol da ANS, torna-se feito ilícito e, portanto, passível de ser indenizado
5. Por fim, ao contrário do que alega o recorrente, os juros de mora devem fluir a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil, conforme fixado na sentença, por se tratar de dano derivado de relação contratual. 6. Recurso conhecido e não provido. (TJES, Data da publicação: 13/jun/2022, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Número: 0004224-46.2019.8.08.0024, Magistrado: WALACE PANDOLPHO KIFFER)

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA CONCEDIDA A MENOR. PESSOALIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR MANTIDO. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA UNIMED DESPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS . 1 (...) 2
A despeito da divergência existente no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, a Terceira Turma do referido Tribunal, tem se manifestado no sentido de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
(STJ, AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019). (...) 5 -
A indevida negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde aumenta angústia vivenciada por aquele que se encontra com sua saúde debilitada, estando patente o desrespeito ao padrão de segurança dos serviços que é direito do consumidor, o que denota defeito do serviço (artigo 14, CDC) e caracteriza lesão subjetiva indenizável. 6 Considerando os parâmetros estabelecidos pela doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, o valor fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) deve ser mantido
. 6 - No caso de indenização por danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, o termo inicial dos juros de mora é a data da citação. 7 - Recurso do Autor provido e recurso da Unimed desprovido. (TJES, Data da publicação: 13/dez/2021, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Número: 0032805-08.2018.8.08.0024, Magistrado: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO DEMONSTRADOS NA ORIGEM. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (...) 2. No caso, os documentos colacionados corroboram a presença da fumaça do bom direito,
na medida em que, diante do diagnóstico de ESPECTRO AUTISTA, a fim promover o adequado tratamento, diante dos distúrbios da fala e de comportamento, o profissional médico que o acompanha indicou a necessidade de tratamento contínuo com terapia comportamental ABA (40 horas semanais)
. 3.
Tem entendido a jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo. Precedentes
. 4. Resta patente o perigo da demora em razão da natureza do serviço que se pretende manter, haja vista que a ausência do tratamento médico coloca em risco o desenvolvimento e a saúde da criança durante o processo, que já apresenta desenvolvimento com atraso. 5. Decisão mantida. 7. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Data da publicação: 03/mar/2021, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Número: 0010093-69.2019.8.08.0030, Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR)

Além disso, infere-se da narrativa autoral que a apelante, ainda nos anos de 2019 e 2020, realizava tratamento pelo método ABA, sob cobertura do plano de saúde, sendo tal tratamento interrompido pela insuficiência de vagas - fato que foi expressamente confirmado pela requerida UNIMED SUL CAPIXABA às págs. 8 e 9 de sua contestação (id. 9741785).

Tal circunstância atrai o entendimento do c. STJ quanto à obrigatoriedade de oferta do método ABA quando o plano tenha profissional credenciado habilitado ao manejo da técnica, à luz dos Pareceres Técnicos emitidos pela ANS após a edição da Resolução Normativa nº 469/21 (STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 1.875.980/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022).

Assim, à luz do firme entendimento deste Sodalício, considero que “a
recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário” (TJES,
Data: 29/Feb/2024, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número: 0007383-25.2019.8.08.0047, Magistrado: SERGIO RICARDO DE SOUZA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL).

Em relação ao
quantum
indenizatório
, considero que o valor de R$ 5.000,00 mostra-se razoável e proporcional à extensão do abalo sofrido, ao caráter punitivo e pedagógico da verba, bem como ao patamar fixado em casos similares por este Sodalício, valendo conferir, por todos, os seguintes arestos:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento prescrito a segurado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, excetuando-se o acompanhamento escolar e domiciliar. Houve também a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve cobrir o tratamento de TEA pelo método ABA, mesmo não estando expressamente listado no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura às pessoas com TEA o direito a tratamento multiprofissional, sem limitação de sessões, incluindo a metodologia ABA. A Portaria nº 324/2016 do Ministério da Saúde aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do TEA, recomendando o uso do método ABA, o que reforça a legitimidade da solicitação do tratamento. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento pacificado no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, sendo devida a cobertura de tratamentos essenciais, mesmo quando não listados expressamente, desde que haja prescrição médica (Súmula 83/STJ). O plano de saúde deve cobrir o tratamento prescrito, pois cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado para o paciente, conforme precedentes do STJ e jurisprudência correlata. A negativa de cobertura, quando indevida, caracteriza afronta aos direitos do consumidor, agravando o estado de aflição psicológica do paciente e justificando a indenização por danos morais.
O valor fixado para a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 é proporcional e razoável, considerando a jurisprudência em casos similares
. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento multiprofissional prescrito para pacientes com TEA, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é indevida, devendo a operadora de saúde custear o tratamento. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial gera o dever de indenizar por danos morais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012, art. 2º; CPC, art. 300; CF/1988, art. 196. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.020.226/SP, rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09/10/2023, DJe 11/10/2023; STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, rel. Min. João Otávio de Noronha, 3ª Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016. (TJES, Data: 17/Oct/2024, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5013705-40.2022.8.08.0024, Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. HONORÁRIOS CORRETAMENTE ARBITRADOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Ação ordinária de obrigação de fazer e com pedido de condenação por danos morais ajuizada por segurado-cliente de plano de saúde (seguro saúde), portador do transtorno do espectro autista (TEA), contra a seguradora em razão de indevida negativa de tratamento pelo método ABA. 2. Alegação de ausência de cobertura contratual e de que o método ABA não consta no rol de procedimentos editados pela ANS. 3. Não acolhimento da pretensão recursal, haja vista a existência tanto de cobertura contratual quanto de previsão do tratamento no rol da ANS. 4. O c. STJ concluiu que quanto “ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"” (AgInt no AREsp 1.621.098/MG). 5. Caso concreto em que a infração contratual configura dano moral indenizável, haja vista que a negativa indevida colocou em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do menor, causando-lhe abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. 6.
Dano moral fixado (R$ 5.000,00) em patamar razoável e proporcional, além de encontrar ressonância na jurisprudência de casos semelhantes. Precedente do e. TJES
. 7. Em se tratando de dano moral decorrente de relação contratual, os juros de mora devem ser contados a partir da citação. Inteligência do art. 405 do CC. Precedentes do c. STJ. 8. Não sendo possível extrair a expressão econômica da condenação, correto o arbitramento dos honorários de sucumbência com base no valor da causa. 9. Sentença mantida, com majoração dos honorários fixados no Primeiro Grau de Jurisdição de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) do valor da causa. 10. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Data: 27/Jan/2023, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 0005497-85.2019.8.08.0048, Magistrado: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença da 2ª Vara Cível de Serra, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por H.R.G., menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), representada por sua genitora, SORAYA MENGALES RIGO DANTAS. A sentença determinou o fornecimento de tratamento específico e o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) Definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o tratamento médico prescrito para a beneficiária portadora de TEA, especificamente no que se refere ao tratamento com o método ABA; (ii) Estabelecer a razoabilidade do valor da indenização por danos morais fixado na sentença, bem como a adequação dos honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura para o tratamento de psicoterapia cognitivo-comportamental com intervenção ABA é abusiva, pois a operadora do plano de saúde não pode restringir tratamentos médicos prescritos por profissionais competentes, especialmente quando a beneficiária se encontra amparada pela legislação que garante a cobertura para o tratamento de TEA, conforme a Lei nº 12.764/12 e o entendimento jurisprudencial sobre o tema. 4. A recusa ao tratamento prejudicou a menor, causando-lhe sofrimento psicológico, o que justifica a indenização por danos morais. A negativa de tratamento adequado para pessoa com transtorno do espectro autista acarreta um grave abalo emocional e frustração, que extrapola os limites da simples insatisfação com o serviço prestado. 5.
O valor fixado para os danos morais, inicialmente estabelecido em R$ 20.000,00, deve ser reduzido para R$ 5.000,00, considerando o critério de razoabilidade e proporcionalidade à gravidade do dano, conforme jurisprudência em casos semelhantes
. 6. Os honorários advocatícios fixados na sentença, no patamar de 20% sobre o valor da condenação, são adequados e devem ser mantidos, uma vez que consideram o grau de zelo do profissional, a complexidade do caso e o tempo exigido para o trabalho realizado. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 8. A negativa de cobertura para o tratamento de psicoterapia com o método ABA, prescrito para tratamento de Transtorno do Espectro Autista, é abusiva, em razão da legislação vigente e da jurisprudência consolidada sobre o tema. 9. A indenização por danos morais é devida em razão da recusa indevida ao tratamento, sendo o valor fixado proporcional ao dano causado. 10. A fixação de honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação é adequada e deve ser mantida. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, caput e incisos; Lei nº 12.764/12, art. 3º, III, alínea "b"; Lei nº 9.656/98, art. 14; CPC/2015, art. 85. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no AREsp: 2030078, Rel. Min. Francisco Falcão, j. 28/11/2022. STJ, AgInt no REsp n. 2.020.226/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 09/10/2023. STJ, AgInt no REsp n. 1.937.109/DF, Rel. Min. Humberto Martins, j. 18/09/2023. STJ, AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, j. 28/11/2022. (TJES, Data: 03/Apr/2025, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 0015752-39.2018.8.08.0048, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

Por fim, em relação ao capítulo dos
honorários advocatícios sucumbenciais
, diante do parcial provimento dado ao recurso, ampliando a extensão da condenação, imperativo redimensionar a verba sucumbencial.

Quanto à imposição de obrigação de fazer (tratamento médico pelo método ABA) -
cujo conteúdo econômico é inestimável
- considero que o valor fixado na r. sentença (R$ 4.000,00) merece ser majorado para R$ 6.000,00 - valor que se mostra mais razoável e proporcional aos critérios disposto no §2º do art. 85 do CPC, em especial, em virtude da elevada importância da causa e pelo fato de o feito tramitar há 4 anos.

Em relação à condenação ao pagamento de quantia certa, também devem incidir honorários advocatícios (STJ, AREsp n. 2.855.701/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025), que, ora, fixo em 12% sobre o valor certo condenatório (R$ 5.000,00).

Do exposto,
CONHEÇO
da apelação cível interposta e
LHE DOU PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar em parte a r. sentença, a fim de (ii)
condenar
a requerida UNIMED RIO ao pagamento de R$ 5.000,00, a título de indenização por danos morais, com juros de mora, desde a citação, pela Taxa SELIC, deduzido o IPCA até a data do arbitramento, quando passa a incidir integralmente a SELIC, que engloba correção e juros moratórios (arts. 389 e 406 do CC); e (ii)
majorar
a verba honorária sucumbencial para R$ 6.000,00, em relação à obrigação de fazer imposta, somado a 12% sobre o valor da condenação ao pagamento de quantia (R$ 5.000,00), nos termos da fundamentação supra.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)