Tribunal: TJES
Processo: 5001997-67.2025.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-10-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001997-67.2025.8.08.0030

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: MARIA EMILIA LADISLAU TOZATO

JUÍZO PROLATOR: MM. JUIZ DE DIREITO DA 1ª VARA CÍVEL E COMERCIAL DE LINHARES - DR. SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

RELATOR: DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO E INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INGERÊNCIA INDEVIDA NO ATO MÉDICO. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE. HISTERETOMIA TOTAL. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, para determinar a cobertura integral de procedimento cirúrgico prescrito à beneficiária e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

II. Questão em discussão

A controvérsia recursal consiste em definir: (i) se a negativa parcial de cobertura, quanto ao material cirúrgico e à internação hospitalar, foi legítima à luz das normas da ANS e do contrato; (ii) se tal negativa configura ato ilícito apto a ensejar reparação moral; (iii) se o valor da indenização arbitrada mostra-se excessivo.

III. Razões de decidir

É abusiva a negativa de cobertura fundada em auditoria administrativa da operadora quando contrária à expressa prescrição do médico assistente, configurando ingerência indevida no ato médico.

Restou demonstrado que a ausência de autorização para o material cirúrgico indispensável e para a internação hospitalar adequada ocasionou atraso no tratamento e agravamento do quadro clínico, culminando em histerectomia total, circunstância que evidencia falha grave na prestação do serviço.

A recusa indevida submeteu a beneficiária a angústia, insegurança e risco concreto à saúde, repercutindo de forma irreversível em sua integridade física e dignidade, o que transcende o mero aborrecimento e caracteriza dano moral indenizável.

O valor da indenização fixado em R$ 20.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do dano, a conduta ilícita da operadora e o caráter pedagógico da condenação.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de material cirúrgico e de internação hospitalar quando expressamente prescritos pelo médico assistente, não podendo a operadora substituir a avaliação clínica por auditoria interna.
2. A recusa injustificada de cobertura, que ocasiona agravamento do quadro clínico e necessidade de procedimento mutilador, configura dano moral indenizável.
3. O valor da indenização deve observar a gravidade do dano, a função compensatória e o caráter pedagógico da medida, não merecendo redução quando proporcional às circunstâncias do caso concreto.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001997-67.2025.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIA EMILIA LADISLAU TOZATO

RELATOR(A):DES.
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001997-67.2025.8.08.0030

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: MARIA EMILIA LADISLAU TOZATO

JUÍZO PROLATOR: MM. JUIZ DE DIREITO DA 1ª VARA CÍVEL E COMERCIAL DE LINHARES - DR. SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

RELATOR: DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO E INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INGERÊNCIA INDEVIDA NO ATO MÉDICO. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE. HISTERETOMIA TOTAL. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, para determinar a cobertura integral de procedimento cirúrgico prescrito à beneficiária e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

II. Questão em discussão

A controvérsia recursal consiste em definir: (i) se a negativa parcial de cobertura, quanto ao material cirúrgico e à internação hospitalar, foi legítima à luz das normas da ANS e do contrato; (ii) se tal negativa configura ato ilícito apto a ensejar reparação moral; (iii) se o valor da indenização arbitrada mostra-se excessivo.

III. Razões de decidir

É abusiva a negativa de cobertura fundada em auditoria administrativa da operadora quando contrária à expressa prescrição do médico assistente, configurando ingerência indevida no ato médico.

Restou demonstrado que a ausência de autorização para o material cirúrgico indispensável e para a internação hospitalar adequada ocasionou atraso no tratamento e agravamento do quadro clínico, culminando em histerectomia total, circunstância que evidencia falha grave na prestação do serviço.

A recusa indevida submeteu a beneficiária a angústia, insegurança e risco concreto à saúde, repercutindo de forma irreversível em sua integridade física e dignidade, o que transcende o mero aborrecimento e caracteriza dano moral indenizável.

O valor da indenização fixado em R$ 20.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do dano, a conduta ilícita da operadora e o caráter pedagógico da condenação.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de material cirúrgico e de internação hospitalar quando expressamente prescritos pelo médico assistente, não podendo a operadora substituir a avaliação clínica por auditoria interna.
2. A recusa injustificada de cobertura, que ocasiona agravamento do quadro clínico e necessidade de procedimento mutilador, configura dano moral indenizável.
3. O valor da indenização deve observar a gravidade do dano, a função compensatória e o caráter pedagógico da medida, não merecendo redução quando proporcional às circunstâncias do caso concreto.”

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001997-67.2025.8.08.0030

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: MARIA EMILIA LADISLAU TOZATO

JUÍZO PROLATOR: MM. JUIZ DE DIREITO DA 1ª VARA CÍVEL E COMERCIAL DE LINHARES - DR. SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

RELATOR: DES. ALDARY NUNES JUNIOR

V O T O

Trata-se de apelação cível interposta por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Linhares/ES, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Maria Emília Ladislau Tozato.

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, para: (i) determinar que a ré autorizasse a realização do procedimento cirúrgico indicado pela médica assistente da autora, confirmando-se a tutela de urgência; (ii) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), acrescido de juros e correção monetária, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre a condenação.

Irresignada, a operadora de saúde sustenta (ID 14794805), em síntese: a) que não praticou ato ilícito, porquanto a negativa parcial de cobertura foi fundamentada em auditoria médica e observância às normas da ANS e ao contrato; b) que não se tratava de situação emergencial ou de urgência, de modo que a recusa não poderia ensejar responsabilidade civil; c) que, inexistindo ilícito, deve ser afastada a indenização por dano moral; d) subsidiariamente, requer a redução do valor arbitrado, por considerá-lo excessivo.

Contrarrazões foram apresentadas pela apelada (ID 14794809), pugnando pelo desprovimento do recurso.

Consoante se extrai da petição inicial, a autora é beneficiária do plano de saúde

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, encontrando-se em tratamento para quadro de sangramentos uterinos recorrentes decorrentes de espessamento endometrial difuso, posteriormente confirmado como miomatose uterina.

Diante da gravidade da situação, seu médico assistente indicou a necessidade de procedimento cirúrgico (miomectomia por histeroscopia, posteriormente evoluindo para histerectomia total), prescrevendo materiais específicos e a imprescindibilidade de diária hospitalar, em razão do tipo de anestesia que seria administrada e de suas comorbidades (idade avançada, diabetes e asma).

A despeito da expressa recomendação médica, a operadora autorizou apenas
parcialmente
a cirurgia, recusando tanto o fornecimento do material solicitado – eletrodo bipolar de uso específico – quanto a cobertura de diária hospitalar, limitando-se a admitir a permanência em regime de hospital-dia, por até 12 horas. Mesmo após sucessivas reapresentações acompanhadas de novos relatórios médicos, a operadora reiterou a negativa, sustentando que o material indicado era apenas “facilitador” e não imprescindível ao êxito da cirurgia, podendo ser substituído por outro de uso permanente do prestador; além disso, aduziu que a internação em enfermaria não seria necessária, por se tratar de procedimento passível de alta no mesmo dia.

Irresignada, a autora destacou que tais negativas inviabilizaram a realização da cirurgia em condições mínimas de segurança, acarretando a progressão do seu quadro clínico, que evoluiu de um procedimento menos invasivo para uma histerectomia total com retirada de anexos.

De seu turno, em sede recursal, a operadora defende que não incorreu em ilícito, porquanto a autorização parcial decorreu de auditoria médica própria, em conformidade com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e com as cláusulas contratuais. Sustenta, ainda, que o procedimento indicado não se revestia de caráter emergencial ou urgente, razão pela qual não estaria obrigada a custear integralmente os itens solicitados.

Não obstante, verifica-se que o cerne da controvérsia reside justamente em saber se poderia a operadora, com base em auditoria administrativa e em cláusulas de exclusão, recusar parte das solicitações médicas que acompanhavam a indicação cirúrgica, substituindo o juízo técnico do médico assistente por sua avaliação interna.

Primeiramente, no que se refere ao material cirúrgico, cumpre salientar que não se trata de pedido de insumo de marca específica, situação esta que poderia ensejar discussão sobre eventual onerosidade excessiva ou privilégio comercial. Ao contrário, o que se tem é a indicação de equipamento compatível com a técnica escolhida pelo médico responsável, cuja finalidade é garantir maior segurança e eficácia na execução da cirurgia, sobretudo diante do estado clínico da paciente. A substituição unilateral desse item por outro, reputado pela operadora como “suficiente”, traduz ingerência indevida no ato médico, esvaziando a autonomia do profissional que acompanha o caso concreto.

Ressalte-se, ademais, que a necessidade do material era tamanha que o próprio médico assistente, diante da negativa da operadora em autorizá-lo, optou por não realizar o procedimento nos moldes limitados pelo plano de saúde, justamente por entender que a intervenção, sem os insumos requisitados, colocaria em risco a segurança da paciente e comprometeria a eficácia do tratamento. Tal circunstância evidencia, de forma inconteste, que o item recusado não era acessório ou meramente facilitador, mas componente essencial à adequada execução da cirurgia prescrita.

De igual modo, a negativa de cobertura da diária hospitalar não encontra amparo. O médico assistente consignou expressamente a necessidade de internação por, ao menos, um dia, em virtude da anestesia raquidiana e das condições clínicas da autora (idosa, asmática, diabética).

O parecer da auditoria interna da operadora, que limita a permanência ao regime de hospital-dia, não pode se sobrepor à avaliação do profissional que detém responsabilidade técnica e ética pelo procedimento.

Por fim, a alegação de que não havia urgência ou emergência tampouco se sustenta. Ainda que, em um primeiro momento, o quadro não fosse de iminente risco de vida, a recusa injustificada ao custeio integral do tratamento retardou a intervenção cirúrgica e contribuiu para o agravamento da doença, culminando na necessidade de procedimento muito mais invasivo e arriscado (histerectomia total).

Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça “ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (...), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta” (AgInt no AREsp n. 1.932.992/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 22/2/2022, DJe de 10/3/2022).

Nessa mesma linha de entendimento, confira-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS DEVIDOS. ART. 19, VIII DA RESOLUÇÃO 465 ANS. URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A cirurgia pretendida (osteotomia alvéolo palatinas) consiste em procedimento cirúrgico bucomaxilofacial listado no Anexo I da Tabela ANS indicado para a segmentação hospitalar e os materiais ligados ao ato cirúrgico recomendados pelo cirurgião assistente são de cobertura obrigatória na segmentação hospitalar, nos termos do artigo 19, inciso VIII, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. 2.
Segundo a jurisprudência da Corte de Cidadania"a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe 28/5/2018); (AgInt no REsp n. 1.962.073/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 27/10/2022.) 3. O laudo médico juntado também atesta a urgência do procedimento, restando, assim, demonstrados os requisitos do art. 300 do CPC a autorizar a tutela de urgência, como determinado na decisão vergastada.
4. Recurso desprovido. (Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5000651-45.2023.8.08.0000, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 16/02/2024)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE MATERIAIS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. URGÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto em face de decisão que deferiu tutela provisória de urgência, determinando à agravante (UNIMED) a autorização, custeio e fornecimento de procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos para tratamento do quadro de artrose lombar da segurada (idosa), sob pena de multa diária . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa do plano de saúde quanto à autorização e custeio do procedimento cirúrgico é abusiva diante do quadro clínico da paciente, à luz do rol da ANS e da cobertura contratual. III . RAZÕES DE DECIDIR 3.
A negativa do plano de saúde é abusiva, pois, conforme jurisprudência consolidada, as operadoras não podem limitar os tratamentos ou os materiais prescritos para doenças cobertas, cabendo ao médico assistente a escolha dos meios mais adequados ao paciente, e não à junta médica da operadora.
4. A inclusão ou exclusão de procedimentos específicos no rol da ANS não impede a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico, especialmente em casos de urgência, conforme estabelecido pela Lei nº 14 .454/2022 e pela jurisprudência do STJ. 5. Restou comprovada a urgência do procedimento para evitar o risco de deterioração neurológica e déficit permanente, caracterizando o periculum in mora necessário à concessão da tutela de urgência. 6 . Não há periculum in mora inverso, pois o risco à saúde da agravada supera o eventual prejuízo financeiro da agravante, que poderá buscar ressarcimento em caso de improcedência futura. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e desprovido . Tese de julgamento: 1. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. 2. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta . Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12; Lei nº 14.454/2022; CPC, art . 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022; AgInt no AREsp nº 2 .489.290/SP, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j . 23/9/2024; AgInt no AREsp nº 2.022.537/RJ, rel. Min . Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 9/5/2022. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50060459620248080000, Relator.: HELOISA CARIELLO, 4ª Câmara Cível)

EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA . REPARAÇÃO POR DANO MORAL CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 . Apelação Cível interposta pela parte contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada contra SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., julgou parcialmente procedente o pedido para compelir a ré a autorizar e custear procedimento médico (cirurgia citorredutora associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica - HIPEC), negando, contudo, a pretensão de indenização por danos morais. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, alegando a exclusão do procedimento no rol da ANS, configura abusividade; (ii) estabelecer se tal recusa é apta a gerar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 .
A depender do caso concreto, a recusa de cobertura do plano de saúde, com base na ausência do procedimento no rol da ANS, é considerada abusiva, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que adota a tese da taxatividade mitigada do rol, permitindo cobertura em situações excepcionais. 4. Laudos médicos comprovam a gravidade da condição da autora (neoplasia maligna em estágio IV), configurando a necessidade de afastamento da regra da taxatividade do rol da ANS.
5 . A negativa de cobertura para tratamento oncológico, em face da gravidade da doença, agrava a condição psicológica da paciente, ensejando reparação por danos morais.[...] 2. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais, especialmente em casos de doenças graves como o câncer. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00118155920198080024, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM VAGA DE UTI. URGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. RECUSA ABUSIVA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1.. O COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA POSSUI CONSOLIDADO ENTENDIMENTO DE QUE O PERÍODO DE CARÊNCIA ESTIPULADO PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE NÃO PREVALECE DIANTE DE SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, NAS QUAIS A RECUSA DE COBERTURA POSSA FRUSTRAR O PRÓPRIO SENTIDO E A RAZÃO DO NEGÓCIO FIRMADO. 2.. A CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE PREVÊ CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA NAS SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA OU DE URGÊNCIA É CONSIDERADA ABUSIVA SE ULTRAPASSADO O PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS CONTADO DA DATA DA CONTRATAÇÃO (SÚMULA Nº 597 DO STJ).3. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula nº 302/STJ).4. - Solicitada a internação com urgência para a apelada para tratamento médico, o prazo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas e não de 180 (cento e oitenta) dias,
sendo abusiva a recusa do plano de saúde em cobrir a internação da apelada em vaga de Unidade de Terapia Intensiva - UTI, bem como a alegação de limitação de internação hospitalar da usuária do plano de saúde apenas para as 12 (doze) primeiras horas de internação.
(...) (TJES; AC 0037459-78.2013.8.08.0035; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Subst. Helimar Pinto; Julg. 29/03/2022; DJES 09/05/2022) (grifei)

Com efeito, não verifico motivos para modificar a r. sentença do juízo de origem nesse ponto.

Quanto à indenização moral postulada, não há dúvidas de que a recusa indevida de cobertura de procedimento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja a responsabilização da operadora. A conduta abusiva submeteu a consumidora a angústia, insegurança e risco à sua integridade física, ultrapassando de muito os limites do mero aborrecimento cotidiano.

A reparação por danos morais tem dupla finalidade: de um lado, compensar a vítima pela dor experimentada e pela diminuição em seu patrimônio imaterial; de outro, impor caráter pedagógico e sancionatório ao agente causador do dano, a fim de desestimular a repetição de condutas semelhantes.

No caso concreto, é inegável que a apelada foi compelida a suportar sofrimento desmedido em virtude da desídia da operadora em autorizar o procedimento prescrito por seu médico. Inicialmente, foi-lhe indicada miomectomia histeroscópica, técnica menos invasiva que visa à remoção dos miomas preservando o útero, recomendada justamente para reduzir riscos, preservar a integridade do órgão e minimizar impactos sobre a saúde reprodutiva e hormonal da paciente.

Todavia, diante da reiterada negativa do plano de saúde em custear o material indispensável e a internação hospitalar adequada, a cirurgia deixou de ser realizada em tempo oportuno. Como consequência direta da recusa indevida, o quadro clínico agravou-se consideravelmente, levando à necessidade de histerectomia total com anexectomia, procedimento de alta complexidade que implica na retirada integral do útero e estruturas adjacentes, com repercussões físicas e psicológicas relevantes e irreversíveis.

É precisamente nesse ponto que reside a gravidade do dano moral experimentado: a paciente não apenas foi privada do tratamento prescrito, como também teve sua condição agravada em decorrência da omissão contratual da requerida. A falha na prestação do serviço não se limitou a um dissabor administrativo, mas repercutiu de maneira direta e trágica em sua saúde e em sua qualidade de vida.

Assim, resta cristalino que, por conduta exclusiva da operadora de saúde, a autora foi submetida a procedimento radical que a mutilou irreversivelmente, atingindo de forma profunda sua integridade física, sua dignidade pessoal e sua estabilidade emocional. A histerectomia, além de eliminar qualquer possibilidade residual de preservação uterina, impôs-lhe sequelas permanentes, típicas de cirurgia mutiladora, constituindo grave violação aos direitos da personalidade e configurando, de forma incontestável, a obrigação de reparar os danos morais experimentados.

Nesse contexto, o montante indenizatório fixado em primeiro grau, embora expressivo, R$20.000,00 (vinte mil reais), revela-se consentâneo com as peculiaridades do caso concreto. A conduta da operadora ultrapassou em muito o campo do mero inadimplemento contratual, ocasionando à paciente sofrimento exacerbado, agravamento de seu estado clínico e a submissão a procedimento de caráter irreversível e mutilador.

A indenização, portanto, cumpre não apenas a função compensatória, mas também a de caráter pedagógico e sancionatório, desestimulando práticas semelhantes por parte das operadoras de saúde.

Desse modo, à luz dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, conclui-se que o valor arbitrado, ainda que elevado, deve ser mantido, pois reflete adequadamente a gravidade do dano, a necessidade de reprovação da conduta ilícita e a função social da responsabilidade civil.

Lembremos, ainda, que, no caso, lidamos com o direito à saúde, componente indispensável de valores da maior estatura constitucional, como a vida e a dignidade da pessoa. Vejamos alguns arestos do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E CIRURGIA DE URGÊNCIA . AUTORA GRÁVIDA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. IRRELEVÂNCIA . RECUSA INDEVIDA. DANOS MATERIAIS. COMPROVADOS. DANOS MORAIS . CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO. RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E DESPROVIDO . RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A Lei Federal nº 9 .656/98, reguladora dos planos e seguros de saúde, prescreve nos artigos 12 e 12 e 35-C, que, em se tratando de casos de urgência e emergência, o prazo de carência será de no máximo 24 (vinte e quatro) horas. Portanto, a intenção do legislador é garantir a plena assistência aos beneficiários em casos de urgência e emergência, respeitado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas. Em outras palavras, pode-se dizer que, ainda que o segurado esteja sob a vigência do período de carência, pretendeu o legislador dar total respaldo nas hipóteses de atendimento emergencial. 2 . O Superior Tribunal de Justiça, em inúmeros precedentes, já decidiu que, no confronto entre o interesse financeiro protegido pela cláusula de carência e a preservação da vida humana, esta deve sempre prevalecer, de modo que, em casos emergenciais, o plano de saúde fica obrigado a custear o tratamento médico necessitado pelo consumidor. 3. Embora o mero inadimplemento contratual não caracterize a lesão extrapatrimonial, a recusa de tratamento médico é por si só capaz de aumentar a angústia e sofrimento do paciente, o que, por óbvio, lesa direitos inerentes à sua personalidade. 4 .
Consideração a situação econômica das partes envolvidas, os sofrimentos por que passou a vítima e o grau elevado de culpa da requerida, que negou procedimento cirúrgico que a autora fazia jus por força contratual, reputa-se razoável a majoração da indenização pelos danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
5. Recurso da requerida conhecido e desprovido . Recurso da autora conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5004672-27.2021 .8.08.0035, Relator.: MARCOS VALLS FEU ROSA, 4ª Câmara Cível)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL - CERCEAMENTO DE DEFESA - INEXISTENTE - RECUSA DE INTERNAÇÃO - ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA - PRAZO DE CARÊNCIA - ÍNDOLE ABUSIVA - DANOS MORAIS DEVIDOS - JURISPRUDÊNCIA - QUANTUM INDENIZATÓRIO - REVISÃO - IMPOSSIBILIDADE - AGRAVO NÃO PROVIDO. (...). 2. A jurisprudência do STJ orienta que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos, hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais. 3.
É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame, pois o valor da indenização, arbitrado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos
. 4. Agravo interno ao qual se nega provimento. (AgInt no AREsp 1139785/MS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 17/05/2018, DJe 24/05/2018)

Ante o exposto, conheço do recurso de apelação e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a r. sentença de primeiro grau.

Em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação atualizada.

É como voto.

DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 13.10.2025 a 17.10.2025:

Acompanho o E. Relator.