Tribunal: TJES
Processo: 5002432-34.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2025-05-14

Ementa:
Ementa
: DIREITO À SAÚDE. PLANO DE ASSISTÊNCIA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DO DESCONTO. POSSIBILIDADE. ACESSO EFETIVO AO SERVIÇO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou a abstenção da cobrança de coparticipação por sessões de quimioterapia e radioterapia, autorizando a realização de depósitos judiciais dos valores já pagos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Verificar a legalidade da limitação da coparticipação contratualmente prevista em plano de saúde, diante da necessidade de tratamento médico contínuo e de alto custo.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cobrança irrestrita de coparticipação em procedimentos frequentes e indispensáveis, como o tratamento oncológico, compromete o acesso efetivo à saúde e deve ser limitada para não inviabilizar a terapêutica.

4. Embora legítima em tese, a cláusula de coparticipação deve observar os princípios da razoabilidade e da função social do contrato, sendo lícito limitar o desconto mensal ao valor da mensalidade.

5. O equilíbrio contratual deve ser preservado, admitindo-se a cobrança parcial da coparticipação de forma proporcional à capacidade financeira do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso parcialmente provido para limitar o desconto mensal da coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde.

Tese de julgamento
:
1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde não pode inviabilizar o acesso ao tratamento, sendo admissível a limitação do desconto mensal ao valor da mensalidade contratada.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002432-34.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: AMARILDA VESCOVI FERREIRA

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO À SAÚDE. PLANO DE ASSISTÊNCIA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DO DESCONTO. POSSIBILIDADE. ACESSO EFETIVO AO SERVIÇO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou a abstenção da cobrança de coparticipação por sessões de quimioterapia e radioterapia, autorizando a realização de depósitos judiciais dos valores já pagos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Verificar a legalidade da limitação da coparticipação contratualmente prevista em plano de saúde, diante da necessidade de tratamento médico contínuo e de alto custo.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cobrança irrestrita de coparticipação em procedimentos frequentes e indispensáveis, como o tratamento oncológico, compromete o acesso efetivo à saúde e deve ser limitada para não inviabilizar a terapêutica.

4. Embora legítima em tese, a cláusula de coparticipação deve observar os princípios da razoabilidade e da função social do contrato, sendo lícito limitar o desconto mensal ao valor da mensalidade.

5. O equilíbrio contratual deve ser preservado, admitindo-se a cobrança parcial da coparticipação de forma proporcional à capacidade financeira do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso parcialmente provido para limitar o desconto mensal da coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde.

Tese de julgamento
:
1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde não pode inviabilizar o acesso ao tratamento, sendo admissível a limitação do desconto mensal ao valor da mensalidade contratada.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5002432-34.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado do(a) AGRAVANTE: JANAINA MAURI VIAL - ES23191-A
AGRAVADO: AMARILDA VESCOVI FERREIRA
Advogados do(a) AGRAVADO: BRUNA RECLA BOF - ES36762, DIEGO CREVELIN DE SOUSA - ES15622, JESSICA PEREIRA DA SILVA - ES32702, KARLA LYRIO DE OLIVEIRA - ES19807, LUIZ ALBERTO LIMA MARTINS - ES10386-A, MARCUS MODENESI VICENTE - ES13280-A, RODRIGO PAES FREITAS - ES23398-A, WEVERTON ROSSI VESCOVI - ES34266-A

VOTO

Conforme consta do relatório, trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo interposto por
Unimed Noroeste Capixaba Cooperativa de Trabalho Medico
contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara de Ibiraçu, que nos autos da ação de obrigação de fazer que move a agravada
Amarilda Vescovi Ferreira
, deferiu a tutela de urgência para determinar à agravante que se se abstivesse de cobrar pelas sessões de quimioterapia e/ou radioterapia, bem como autorizou à agravada o depósito judicial dos valores referente ao tratamento já realizado.

Em suas razões recursais, o agravante sustenta, em síntese:
i)
legalidade da cobrança da coparticipação de 50% sobre os procedimentos médicos, prevista no contrato firmado entre as partes e autorizada pelo art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98;
ii)
ausência dos requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência, pois não há probabilidade do direito nem risco de dano irreparável;
iii)
violação aos princípios da segurança jurídica e da liberdade contratual, ao impor obrigação não pactuada entre as partes.

Restou deferido em parte o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Neste momento, em análise definitiva do recurso, confirmo que os argumentos trazidos pelo recorrente trouxeram robustez apta a alterar a decisão recorrida, pelo menos em parte. Explico.

Conforme consignado por ocasião da decisão que apreciou a tutela de urgência recursal, vê-se que a agravante foi diagnosticada com “carcinoma ductal invasivo grau 3 nottingham (câncer de mama)” pelo que necessita de tratamento quimioterápico, conforme indicado por seu médico assistente.

Não havendo controvérsia acerca do regime de coparticipação aplicável ao plano de saúde contratado pela agravante, cinge-se o presente recurso a verificar se seria possível a limitação da participação do usuário nas despesas médico-hospitalares.

Pois bem. Embora a coparticipação tenha previsão legal e contratual, entendo que em razão da frequência do tratamento de quimioterapia com vários ciclos, o desconto de coparticipação, na forma contratada, seria capaz de prejudicar o acesso ao serviço de saúde neste momento.

Eis o entendimento do c. STJ sobre o tema:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que
não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.
Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

Com efeito, os elementos de prova até então presentes nos autos deixam indene de dúvidas que a continuidade das cobranças de mensalidade no patamar antes praticado pela Unimed (que já totaliza R$ 134.773,25), a toda evidência, inviabilizaria a continuidade do tratamento de saúde dispensado à agravante, constituindo, assim, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Por outro lado, dispensar o beneficiário do recolhimento de sua obrigação contratual de coparticipação, principalmente por não se tratar de uma exigência em regra ilegal ou abusiva, representa medida que vai de encontro aos princípios da razoabilidade, da boa-fé contratual, do “
pacta sunt servanda
” e é capaz de desestabilizar o equilíbrio financeiro do contrato.

Por essa razão, a solução que emerge de precedentes de outras cortes de justiça do país, em especial do próprio C. STJ, é no sentido de determinar o recolhimento da coparticipação, impondo-se, entretanto, uma limitação mensal para não inviabilizar o tratamento. Vejamos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. [...] 7.
Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação,
o valor equivalente à mensalidade paga,
de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.
8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.)

Em recente oportunidade de julgamento (REsp 2098930/RJ, DJe de 22/08/2024), aquela Col. Corte Superior analisou a cobrança de cota de coparticipação sobre medicamentos antineoplásicos e reafirmou o entendimento de que
é razoável fixar como parâmetro, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular.

Em seu voto, a e. Relatora Desembargadora Nancy Andrighi, expressamente reforçou que “a
coparticipação no custeio de medicamentos, quando cabível, especialmente os de alto custo e uso contínuo para tratamento de doenças crônicas, pode levar o beneficiário a uma exposição financeira tão expressiva, que se torna fator restritor severo ao acesso aos serviços, capaz até de comprometer a própria subsistência e de seus familiares" (STJ - REsp: 2098930 RJ 2023/0001215-2, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024).

Destarte, considerando que a exigência da coparticipação não pode inviabilizar o tratamento da autora, tampouco deve ser
in totum
afastada, sob pena de inviabilizar a própria continuidade do serviço prestado pela operadora de saúde, reputo razoável autorizar o desconto mensal de coparticipação, desde que limitada ao valor da mensalidade do plano, tal como delineado no precedente acima.

Desta feita,
CONHEÇO
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para, confirmando a tutela antecipada, reformar a decisão a fim de manter a determinação de reembolso do tratamento, ressalvando apenas a possibilidade de desconto mensal a título de coparticipação, limitado ao valor da mensalidade do plano.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 05.05.2025

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.