Tribunal: TJES
Processo: 5008906-47.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR
Órgão julgador: ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2025-09-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008906-47.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANA CRISTINA FAVATO COSTA
RELATOR(A):
ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº 5008906-47.2024.8.08.0035

CLASSE: RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDA: ANA CRISTINA FAVATO COSTA

VOTO

I - RELATÓRIO

Trata-se
de Recurso Inominado interposto pela operadora de plano de
saúde, UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da r. sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por ANA CRISTINA FAVATO COSTA.

A autora ajuizou a demanda originária pleiteando, em sede de tutela de urgência, que a ré fosse compelida a autorizar e
custear integralmente os procedimentos cirúrgicos
e materiais indicados por seu médico assistente para tratamento de patologia na coluna. Ao final, requereu a confirmação da liminar e a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

A análise liminar (Id. 14137211) resultou no deferimento da tutela de urgência, determinando que a ré autorizasse e custeasse todos os procedimentos e materiais solicitados, sob pena de multa diária.

Em sua contestação (Id. 14137233), a ré arguiu, preliminarmente, a incompetência do juízo por necessidade de perícia. No mérito, defendeu a legalidade de sua conduta, sustentando que a negativa parcial se baseou em parecer técnico de Junta Médica, que concluiu pela existência de códigos de procedimentos mutuamente excludentes (cirurgia aberta vs. endoscópica) e pela ausência de evidências científicas que justificassem o uso do kit de monitorização neurofisiológica, configurando exercício regular de direito.

O Juízo
a quo
, na r. sentença de Id. 14137245, julgou a demanda parcialmente procedente, nos seguintes termos:

"Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados pela autora para:

CONFIRMAR a decisão que deferiu a tutela antecipada de urgência, nos termos do ID nº 40705846;

CONDENAR a parte Requerida a pagar à parte Autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais (...)."

Inconformada, a operadora interpôs o presente recurso, buscando a reforma integral do julgado.

II - FUNDAMENTAÇÃO

O recurso é tempestivo e devidamente preparado, preenchendo os pressupostos de admissibilidade.

Da Preliminar de Incompetência do Juízo

Reitero o posicionamento já manifestado quanto à competência deste Juizado. A matéria em debate, embora permeada por elementos técnicos, cinge-se à análise da legalidade e abusividade da conduta da operadora de saúde frente à solicitação de seu beneficiário, questão eminentemente de direito e que não demanda perícia complexa, sendo os documentos acostados suficientes para a formação do convencimento. Rejeito, portanto, a preliminar.

Do Mérito

No mérito, a r. sentença de primeiro grau (Id. 14137245) não merece reparos, devendo ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

A controvérsia central reside em definir se a recusa parcial da Recorrente em autorizar os procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente da Recorrida configurou ato ilícito passível de reparação moral. Entendo que sim.

É incontroverso nos autos o delicado estado de saúde da Recorrida, que sofria com "dor crônica intratável" e "grande limitação de realizar suas atividades diárias", conforme laudo médico (Id. 14137185). Nesse cenário de extrema vulnerabilidade física e emocional, a expectativa legítima do beneficiário é a de que o plano de saúde, para o qual contribui mensalmente, ofereça o amparo necessário de forma célere e eficaz.

A Recorrente, todavia, optou por uma via burocrática e restritiva. Embora alegue ter autorizado o procedimento principal ("Cirurgia de coluna por via endoscópica"), impôs negativas a outros códigos e, crucialmente, ao "KIT DE MONITORIZAÇÃO
NEUROFISIOLÓGICA
INTRAOPERATÓRIA", solicitado expressamente pelo neurocirurgião para a segurança do ato cirúrgico.

A justificativa de que os demais códigos cirúrgicos seriam "mutuamente excludentes" e que o kit de monitorização careceria de evidências científicas robustas representa uma indevida ingerência na autonomia do profissional médico. Cabe ao médico assistente, que detém o conhecimento aprofundado do quadro clínico de seu paciente, a prerrogativa de eleger a melhor e mais segura abordagem terapêutica. Ao questionar e negar parte do plano cirúrgico traçado pelo especialista, a operadora não apenas cria um entrave administrativo, mas gera no paciente um estado de angústia e incerteza inaceitável.

A instauração de Junta Médica, embora seja um mecanismo regulatório previsto, não pode servir como escudo para práticas que, na prática, resultam no desamparo do consumidor. A decisão final da Junta, ao negar um item de segurança (monitorização) e criar confusão sobre os códigos aplicáveis, transferiu para a paciente, já debilitada pela dor, o ônus de buscar o Poder Judiciário para garantir a integralidade de seu tratamento.

Tal conduta ultrapassa, em muito, o mero dissabor ou a simples discussão contratual. Ela atinge a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde, violando a boa-fé objetiva que deve nortear os contratos de consumo. A paz de espírito e a segurança, bens imateriais que o consumidor busca ao contratar um plano de saúde, foram frontalmente violados no momento em que a Recorrida mais precisava deles.

O Juízo
a quo
foi preciso em sua análise (Id. 14137245):
"a negativa se deu num momento de fragilidade emocional da autora, em razão da necessidade do tratamento e sua condição física, que a limitava de se locomover, elevando ainda mais o grau de ansiedade, angústia e pressão de um momento tão complicado por si só, inegável, portanto, o dano moral."

A conduta da Recorrente configura, assim, manifesta falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC, porquanto o serviço de cobertura de saúde foi prestado de forma defeituosa, frustrando a legítima expectativa da consumidora. Ademais, a recusa injustificada de cobertura, que coloca a beneficiária em desvantagem exagerada, caracteriza prática abusiva, vedada pelo art. 39, V, do mesmo diploma legal. Essa conduta ilícita, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, gera o dever de reparar o dano moral, que, em casos de recusa indevida de tratamento médico, é presumido (
in re ipsa
), pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do paciente. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na origem mostra-se razoável e proporcional, pois considera a gravidade da conduta, a capacidade econômica das partes e atende à dupla finalidade da indenização: compensar a vítima pelo sofrimento e desestimular o ofensor de reincidir em práticas semelhantes (caráter compensatório e pedagógico).

III - DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Recurso Inominado interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para
MANTER INTEGRALMENTE
a r. sentença de Id. 14137245 por seus próprios fundamentos.

Condeno a Recorrente, vencida, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Romilton Alves Vieira Junior

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)