Tribunal: TJES
Processo: 5009681-77.2024.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-07-11

Ementa:
EMENTA:DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE FISIOTERAPIA E FONOTERAPIA DOMICILIARES. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos, condenando operadora de plano de saúde a custear tratamento domiciliar indicado por médico e ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$10.000,00. A parte requerida sustenta a legalidade da negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar de fisioterapia e fonoterapia indicado por profissional habilitado e se é devida a indenização por danos morais em razão dessa negativa.

III - RAZÕES DE DECIDIR

3.Embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, admite-se sua mitigação quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento, ausência de alternativa eficaz e indicação médica fundamentada, o que se verifica no caso concreto.

4.A operadora de saúde não apresentou prova de tratamento substitutivo e não impugnou tecnicamente a indicação médica, descumprindo seu ônus probatório. A negativa foi abusiva, por violar os princípios da boa-fé e da função social do contrato.

5.O valor fixado a título de danos morais (R$10.000,00) é proporcional, considerando a condição do autor e a gravidade da omissão da ré.

IV - DISPOSITIVO E TESE

6.Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar indicado por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando preenchidos os requisitos fixados na jurisprudência do STJ. 2. A recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável, passível de quantificação proporcional às circunstâncias do caso concreto.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009681-77.2024.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: JOSE LUIZ DE AZEREDO NETO
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
EMENTA:DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE FISIOTERAPIA E FONOTERAPIA DOMICILIARES. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos, condenando operadora de plano de saúde a custear tratamento domiciliar indicado por médico e ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$10.000,00. A parte requerida sustenta a legalidade da negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar de fisioterapia e fonoterapia indicado por profissional habilitado e se é devida a indenização por danos morais em razão dessa negativa.

III - RAZÕES DE DECIDIR

3.Embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, admite-se sua mitigação quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento, ausência de alternativa eficaz e indicação médica fundamentada, o que se verifica no caso concreto.

4.A operadora de saúde não apresentou prova de tratamento substitutivo e não impugnou tecnicamente a indicação médica, descumprindo seu ônus probatório. A negativa foi abusiva, por violar os princípios da boa-fé e da função social do contrato.

5.O valor fixado a título de danos morais (R$10.000,00) é proporcional, considerando a condição do autor e a gravidade da omissão da ré.

IV - DISPOSITIVO E TESE

6.Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar indicado por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando preenchidos os requisitos fixados na jurisprudência do STJ. 2. A recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável, passível de quantificação proporcional às circunstâncias do caso concreto.”

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO N. 5009681-77.2024.8.08.0030

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: JOSE LUIZ DE AZEREDO NETO

JUIZ SENTENCIANTE: TIAGO FAVARO CAMATA

RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA:DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE FISIOTERAPIA E FONOTERAPIA DOMICILIARES. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos, condenando operadora de plano de saúde a custear tratamento domiciliar indicado por médico e ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$10.000,00. A parte requerida sustenta a legalidade da negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar de fisioterapia e fonoterapia indicado por profissional habilitado e se é devida a indenização por danos morais em razão dessa negativa.

III - RAZÕES DE DECIDIR

3.Embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, admite-se sua mitigação quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento, ausência de alternativa eficaz e indicação médica fundamentada, o que se verifica no caso concreto.

4.A operadora de saúde não apresentou prova de tratamento substitutivo e não impugnou tecnicamente a indicação médica, descumprindo seu ônus probatório. A negativa foi abusiva, por violar os princípios da boa-fé e da função social do contrato.

5.O valor fixado a título de danos morais (R$10.000,00) é proporcional, considerando a condição do autor e a gravidade da omissão da ré.

IV - DISPOSITIVO E TESE

6.Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar indicado por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando preenchidos os requisitos fixados na jurisprudência do STJ. 2. A recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável, passível de quantificação proporcional às circunstâncias do caso concreto.”

PROJETO DE VOTO (ART. 98, CF/1988)

RELATÓRIO

Trata-se de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos
ajuizada por
José Luiz Azeredo Neto
em face de
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
, na qual a parte autora sustenta, em síntese, que a requerida negou cobertura ao tratamento de fisioterapia motora e fonoterapia domiciliares, prescritos por médico assistente, sob a justificativa de que tais procedimentos não constam no rol da ANS como de cobertura obrigatória. Afirma que a negativa é abusiva e coloca em risco sua saúde e dignidade. Requereu, assim, a condenação da requerida à cobertura do tratamento indicado nos laudos médicos e ao pagamento de indenização por danos morais.

A parte requerida apresentou contestação (ID 12299070), na qual sustenta a legalidade da negativa, alegando que os procedimentos solicitados não possuem cobertura obrigatória, nos termos da legislação vigente e do contrato firmado entre as partes.

Encerrada a instrução, sobreveio sentença (ID 12299234) com o seguinte dispositivo:

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, resolvendo o mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para:

a) CONDENAR a parte ré a fornecer ao autor o tratamento DOMICILIAR de fisioterapia motora 3 (três) vezes por semana e fonoterapia 2 (duas) vezes por semana, pelo tempo que for necessário de acordo com indicação médica, devendo iniciar o cumprimento da medida no prazo de até 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária no importe de R$ 300,00 (trezentos reais);

b) CONDENAR a parte ré ao pagamento de danos morais à parte autora, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do CC) a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e incidir juros moratórios pela taxa SELIC (art. 406, § 1º do CC) a partir da citação (art. 405 do CC), devendo, a partir de tal data (citação), incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária;

c) RATIFICAR a liminar de ID 47397451.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 12299237), reiterando a tese de validade da cláusula contratual excludente e a ausência de obrigatoriedade de custeio do tratamento não previsto no rol da ANS. Sustenta, ainda, a inexistência de danos morais indenizáveis ou, subsidiariamente, requer a redução do quantum fixado.

Contrarrazões foram apresentadas pela parte autora (ID 12299243), pugnando pela manutenção da sentença.

É o relatório. Passo ao voto.

VOTO

Preparo devidamente comprovado - IDs 12299238 e 12299239.

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/95.

No mérito, o recurso não merece provimento.

A controvérsia diz respeito à obrigação da operadora de plano de saúde de custear tratamento domiciliar de fisioterapia motora e fonoterapia, indicado por médico assistente, cuja cobertura foi negada sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS. Requer-se, também, a reforma da condenação por danos morais.

Com razão o juízo de origem.

Embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, conforme entendimento firmado pelo STJ no REsp 1.886.929/SP e no EREsp 1.889.704/SP, a própria Corte Superior reconhece a possibilidade de mitigação dessa taxatividade, desde que preenchidos certos requisitos, o que se verifica no presente caso.

Como bem observado na sentença, os laudos médicos acostados (ID 12299055) atestam a imprescindibilidade do tratamento domiciliar, diante das limitações físicas do autor, que impedem o deslocamento contínuo. A requerida, por sua vez, não comprovou a existência de tratamento alternativo eficaz, tampouco impugnou tecnicamente a recomendação médica, deixando de cumprir com seu ônus probatório (art. 373, II, do CPC).

A negativa de cobertura, portanto, mostra-se abusiva, em violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato, conforme entendimento reiterado do STJ.

Quanto à indenização por danos morais, o valor de R$10.000,00 mostra-se proporcional à gravidade do ilícito e à condição do autor — pessoa idosa, com mobilidade reduzida, desamparada pela operadora. O montante não se revela exorbitante ou irrisório, razão pela qual deve ser mantido, nos termos do Enunciado nº 32 do Sistema dos Juizados Especiais do ES.

Aplica-se, ainda, o Enunciado nº 11 das Turmas Recursais, sendo possível manter a sentença pelos próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

DISPOSITIVO

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto pela requerida e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo íntegra a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

KARLA ALVES SILVA

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES.

Juíza de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)