Tribunal: TJES
Processo: 5004444-21.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Eletiva
Data de julgamento: 2025-11-12

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA SOBRE LAUDO DA JUNTA MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer com pedido indenizatório, determinando o custeio de procedimento cirúrgico ortopédico no ombro direito do autor no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a recusa de cobertura de cirurgia prescrita por médico assistente com base em parecer de junta médica da operadora, diante da alegação de que se trata de procedimento eletivo e não urgente.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência dominante é no sentido de que deve prevalecer a prescrição médica do profissional que acompanha o paciente, especialmente em casos que envolvam risco à saúde, mobilidade e qualidade de vida.
4. A junta médica da operadora, ao emitir parecer baseado apenas em documentos e sem exame direto do paciente, não possui a mesma autoridade do médico assistente na definição do tratamento mais adequado.
5. A recusa de cobertura de procedimento indicado para tratamento de patologia coberta pelo contrato é considerada abusiva e afronta o Código de Defesa do Consumidor.
6. Não se identificam os requisitos para concessão de efeito suspensivo, especialmente quanto à probabilidade do direito invocado e ao perigo de dano relevante para a operadora.
7. O risco de dano irreversível recai com maior intensidade sobre o consumidor, que pode sofrer agravamento de seu estado clínico, ao passo que eventuais prejuízos financeiros à operadora são reversíveis.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:
1. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, com base exclusivamente em parecer de junta médica da operadora, revela-se abusiva e afronta o direito à saúde do consumidor.
2. Em havendo prescrição médica fundamentada, cabe à operadora custear o procedimento necessário ao tratamento de patologia abrangida pelo plano, ainda que o procedimento não esteja expressamente listado no rol da ANS.
3. A concessão de tutela de urgência é cabível quando evidenciado o risco de agravamento da saúde do paciente e a plausibilidade do direito invocado.

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, I e 51, IV; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 12/12/2019; STJ, AgInt no AREsp 2022537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 13/05/2022; TJES, Ag. Inst. nº 5014023-61.2023.8.08.0000, Rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa, j. 22/03/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004444-21.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED DE MACAE COOPERATIVA DE ASSISTENCIA A SAUDE

AGRAVADO: OLIMPIO COELHO NETO

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA SOBRE LAUDO DA JUNTA MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer com pedido indenizatório, determinando o custeio de procedimento cirúrgico ortopédico no ombro direito do autor no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a recusa de cobertura de cirurgia prescrita por médico assistente com base em parecer de junta médica da operadora, diante da alegação de que se trata de procedimento eletivo e não urgente.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência dominante é no sentido de que deve prevalecer a prescrição médica do profissional que acompanha o paciente, especialmente em casos que envolvam risco à saúde, mobilidade e qualidade de vida.
4. A junta médica da operadora, ao emitir parecer baseado apenas em documentos e sem exame direto do paciente, não possui a mesma autoridade do médico assistente na definição do tratamento mais adequado.
5. A recusa de cobertura de procedimento indicado para tratamento de patologia coberta pelo contrato é considerada abusiva e afronta o Código de Defesa do Consumidor.
6. Não se identificam os requisitos para concessão de efeito suspensivo, especialmente quanto à probabilidade do direito invocado e ao perigo de dano relevante para a operadora.
7. O risco de dano irreversível recai com maior intensidade sobre o consumidor, que pode sofrer agravamento de seu estado clínico, ao passo que eventuais prejuízos financeiros à operadora são reversíveis.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:
1. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, com base exclusivamente em parecer de junta médica da operadora, revela-se abusiva e afronta o direito à saúde do consumidor.
2. Em havendo prescrição médica fundamentada, cabe à operadora custear o procedimento necessário ao tratamento de patologia abrangida pelo plano, ainda que o procedimento não esteja expressamente listado no rol da ANS.
3. A concessão de tutela de urgência é cabível quando evidenciado o risco de agravamento da saúde do paciente e a plausibilidade do direito invocado.

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, I e 51, IV; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 12/12/2019; STJ, AgInt no AREsp 2022537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 13/05/2022; TJES, Ag. Inst. nº 5014023-61.2023.8.08.0000, Rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa, j. 22/03/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED MACAÉ – COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
contra a r. decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de São José do Calçado, nos autos da “
ação de obrigação de fazer c/c indenizatória com pedido de tutela de urgência
” ajuizada por
OLIMPIO COELHO NETO
, a qual deferiu a tutela antecipada para determinar à operadora ora Agravante a autorização e o custeio integral de procedimento cirúrgico no ombro direito do Agravado, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em suas razões a Agravante sustenta, em síntese, que: (i)
O procedimento solicitado possui natureza eletiva, não sendo caracterizado como de urgência ou emergência;
(ii)
a negativa de cobertura decorreu de parecer técnico proferido por junta médica, em conformidade com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e a Resolução CFM nº 1.614/2001, bem como com o contrato firmado entre as partes; (iii) a indicação de junta médica é mecanismo legal e contratualmente previsto para dirimir divergências técnicas; (iv) há perigo de dano inverso à operadora caso seja compelida a custear procedimento ao qual o beneficiário não teria direito.

No ID n° 12918349 foi proferida decisão indeferindo o pedido de efeito suspensivo formalizado pela recorrente, e não foram apresentadas contrarrazões.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES, 15 de setembro de 2025.

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VOTO VENCEDOR

Conforme brevemente relatado, Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED MACAÉ – COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
contra a r. decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de São José do Calçado, nos autos da “
ação de obrigação de fazer c/c indenizatória com pedido de tutela de urgência
” ajuizada por
OLIMPIO COELHO NETO
, a qual deferiu a tutela antecipada para determinar à operadora ora Agravante a autorização e o custeio integral de procedimento cirúrgico no ombro direito do Agravado, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em suas razões a Agravante sustenta, em síntese, que: (i)
O procedimento solicitado possui natureza eletiva, não sendo caracterizado como de urgência ou emergência;
(ii)
a negativa de cobertura decorreu de parecer técnico proferido por junta médica, em conformidade com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e a Resolução CFM nº 1.614/2001, bem como com o contrato firmado entre as partes; (iii) a indicação de junta médica é mecanismo legal e contratualmente previsto para dirimir divergências técnicas; (iv) há perigo de dano inverso à operadora caso seja compelida a custear procedimento ao qual o beneficiário não teria direito.

Em decisão lançada no ID nº 12918349, a Desembargadora DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA que analisou o pleito liminar,
indeferiu
o pedido de efeito suspensivo formulado pela recorrente.

Ao apreciar o pedido de efeito suspensivo formulado na petição inicial, a eminente Desembargadora teceu as seguintes considerações acerca da controvérsia ora submetida a julgamento:

“[...]
Cuida-se de pedido de concessão de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED MACAÉ – COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
contra a r. decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de São José do Calçado, nos autos da “
ação de obrigação de fazer c/c indenizatória com pedido de tutela de urgência
” ajuizada por
OLIMPIO COELHO NETO
, a qual deferiu a tutela antecipada para determinar à operadora ora Agravante a autorização e o custeio integral de procedimento cirúrgico no ombro direito do Agravado, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

A Agravante sustenta, em síntese, que: (i)
O procedimento solicitado possui natureza eletiva, não sendo caracterizado como de urgência ou emergência;
(ii)
a negativa de cobertura decorreu de parecer técnico proferido por junta médica, em conformidade com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e a Resolução CFM nº 1.614/2001, bem como com o contrato firmado entre as partes; (iii) a indicação de junta médica é mecanismo legal e contratualmente previsto para dirimir divergências técnicas; (iv) há perigo de dano inverso à operadora caso seja compelida a custear procedimento ao qual o beneficiário não teria direito.

É o breve relato. Decido.

O art. 1.019, I, do Código de Processo Civil dispõe:

“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, o relator poderá: I - atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.”

A concessão de efeito suspensivo, nessa fase processual, pressupõe a presença concomitante de dois requisitos essenciais: a probabilidade do direito invocado (
fumus boni iuris
) e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (
periculum in mora
), nos moldes do art. 300 do CPC.

In casu
, apesar dos argumentos lançados pela Agravante e da documentação que acompanha a exordial do recurso, não se vislumbra, nesta fase de cognição sumária, plausibilidade jurídica suficiente a justificar o acolhimento da pretensão de suspender a decisão agravada.

Isso porque a negativa parcial do procedimento – ainda que formalmente amparada por junta médica da operadora – não afasta, por si só, a urgência do tratamento quando indicado por profissional médico assistente, notadamente em se tratando de procedimento cirúrgico ortopédico com potencial impacto na mobilidade e na qualidade de vida do paciente.

Com efeito, é jurisprudência consolidada que, em situações que envolvem conflitos entre laudos médicos da operadora e prescrição do médico assistente, deve prevalecer este último, dada sua relação de confiança direta com o paciente e melhor conhecimento do seu histórico clínico. Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. DECISÃO MANTIDA. 1. A Corte recorrida, a partir do exame das provas dos autos, concluiu que o câncer que acometeu a autora tinha previsão contratual, o quadro de emergência foi devidamente comprovado, houve a prescrição motivada do procedimento, não houve insurgência da operadora quanto ao médico da autora compor seu quadro de profissionais credenciados ou acerca da realização do tratamento no hospital indicado. 2. A Corte a quo pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em princípio, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo, não havendo falar em ausência de prestação jurisdicional. O julgamento da causa em sentido contrário aos interesses e à pretensão de uma das partes não caracteriza negativa de prestação jurisdicional. 3. O especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Alterar o entendimento do acórdão recorrido quanto ao dever de custeio integral do procedimento demandaria o reexame das provas, o que é vedado. 4. A análise das razões da agravante, a respeito de a parte ter ou não ter se desincumbido de seu ônus probatório e de ser errônea a distribuição de tal ônus, demandaria o revolvimento do conjunto fático-probatório, o que não se admite, também pela aplicação das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. O Tribunal local, afirmou ser "manifesto que não houve nenhuma efetiva comprovação pela Recorrente de que havia outros profissionais e nosocômios credenciados, que efetuavam aquele tratamento e que foram ofertados à Demandante, ônus que incumbia à Requerida". Dissentir de tal conclusão é inviável em Recurso Especial. 5. O aresto recorrido asseverou que, diante do comprovado estado de emergência da metástase (que, inclusive, levou a autora a óbito), da previsão contratual e da falta de indicação, pela operadora, de médico ou de hospital para tratamento, não foi necessário parecer do NatJus. A revisão desses fatos igualmente encontra óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ, por demandar o reexame da prova dos autos. 6.
O TJMG afirmou a vulnerabilidade da autora e "a grave lesão que ela efetivamente veio a sofrer, ao ver negado o tratamento, tanto que faleceu posteriormente". Concluiu ainda ser "certo que o procedimento prescrito pela médica se revelava fundamental para transpor ou contornar o quadro clínico", e que "o comportamento da Ré violou direito básico e essencial da Autora, causando-lhe óbvio abalo psíquico, com frustração das necessidades humanas enfatizadas
". Alterar tais conclusões, para afastar o reconhecimento dos danos morais, demandaria reexame do contexto fático, vedado em Recurso Especial, diante da Súmula n. 7 do STJ. 7. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão. No caso, o montante mantido pelo Tribunal a quo (R$8.000,00 - oito mil reais) não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em Recurso Especial. 8. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ; AgInt-EDcl-AREsp 1.886.403; Proc. 2021/0127999-9; MG; Quarta Turma; Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 31/03/2022) (destaquei)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO NA QUANTIDADE PLEITEADA PELO MÉDICO – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia em apurar a (i)legalidade da negativa da UNIMED em fornecer os materiais e próteses requeridos pelo médico assistente, sob o argumento de que a Junta Médica de auditoria entendeu que os materiais e próteses não eram necessários. 2.
“Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico.” (AgInt no AREsp n. 2.022.537/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 13/5/2022.) 3. “Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta" (AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021).
4. O profissional que detém autoridade para determinar quais materiais serão empregados e em quais quantidades para o melhor desempenho é o médico assistente que irá, efetivamente, realizar o procedimento cirúrgico, e não a junta médica, designada pela UNIMED, que somente analisa documentos sem sequer examinar o paciente e que não estará, no dia do procedimento, responsável pela vida e tratamento de um ser humano. 5. Recurso desprovido. Decisão mantida. (Data: 22/Mar/2024 - Órgão julgador: 4ª Câmara Cível - Número: 5014023-61.2023.8.08.0000 - Magistrado: MARCOS VALLS FEU ROSA - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Planos de saúde) (destaquei)

Afigura-se também imprescindível destacar que o perigo de irreversibilidade da medida recai com muito mais gravidade sobre o consumidor do que sobre a operadora de saúde. Caso mantida a negativa, o Agravado poderá ver agravada sua condição clínica, com prejuízos severos à sua integridade física, à mobilidade e ao bem-estar, o que, ao reverso, não se verifica com relação à operadora, cuja alegação de dano resume-se à possibilidade de arcar com despesas que, ao final, poderão ser reembolsadas, se for o caso.

Assim sendo, a alegada ausência de urgência, fundada em entendimento técnico da junta médica da Agravante, mostra-se insuficiente para infirmar, neste momento processual, os fundamentos da r. decisão agravada.

Por conseguinte, ausente a demonstração inequívoca dos requisitos autorizadores do efeito suspensivo, especialmente quanto à demonstração de perigo de dano relevante para a Agravante ou à probabilidade do direito invocado, a medida pleiteada não comporta acolhimento.

Ante o exposto,
INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo
ao Agravo de Instrumento interposto por UNIMED MACAÉ – COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, mantendo-se, por ora, a eficácia da decisão proferida pelo Juízo de origem. [...]”

Nesta oportunidade, em que aprecio o presente feito sob um juízo de cognição mais profundo,
não identifico razões para alterar o posicionamento registrado na referida decisão
, motivo pelo qual a ratifico em sua integralidade, adotando seus fundamentos como razão de decidir.

Acrescento, ainda, que conforme pacífico entendimento jurisprudencial, o profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo ao mesmo decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete.

Na verdade, descabe aqui a realização de qualquer juízo acerca do procedimento/medicamento adequado para o tratamento da patologia em questão, pois este não foi escolha do paciente, mas sim indicação médica.

Ora, o controle a respeito da acuidade do procedimento indicado pelo profissional médico de confiança do usuário não se encontra dentro do campo de atuação legal da agravante, a quem não compete, em absoluto, exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório, e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada.

Portanto, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, e não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato
.

Aliás, a Terceira Turma do C. STJ possui entendimento no sentido de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019).

No caso em apreço, a negativa da agravante expõe o agravado em sofrimento desnecessário, cabalmente demonstrado nos autos.

Sobre o tema:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO PELO PLANO - NEGATIVA PAUTADA EM PARECER EMITIDO POR AUDITORIA MÉDICA - ANÁLISE NÃO PRESENCIAL - RISCO DE MORTE SÚBITA - TRATAMENTO ELEITO PELO MÉDICO - DANO MORAL - RECURSO IMPROVIDO. 1 – Em que pese os argumentos da apelante de que a negativa estava pautada em parecer emitido por auditoria médica, vê-se que as análises foram realizadas de forma não presencial, tendo o parecer se embasado exclusivamente em critérios normativos, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com o autor. Contudo, tal análise não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia, devidamente motivada e com lastro em exames específicos de diagnóstico, além da análise da evolução clínica do paciente. 2 - O profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo a ele decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete. 3 - Nos termos do que já decidiu nossa Corte Superior, além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pelo autor inserido entre aqueles contratados com a apelante. 4- Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o procedimento em questão, surge a injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento ao apelado, eis que atestado o risco de óbito que estava submetido à espera do procedimento adequado.
5- O procedimento cirúrgico foi eleito pelo médico como meio capaz de cessar os riscos eminentes e conceder qualidade de vida ao recorrido, solucionando as limitações e o risco de óbito pela doença, de modo que a negativa de cobertura faz nascer o dever de reparar os danos morais sofridos.
6 - Recurso improvido. (TJES. Data: 19/Oct/2022. Órgão julgador: Câmaras Cíveis Reunidas. Número: 5002915-40.2021.8.08.0021. DESEMBARGADOR: MANOEL ALVES RABELO. Classe: APELAÇÃO CÍVEL). (destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a
recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
II - A despeito de se tratar de um procedimento eletivo, a negativa de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente do Autor
sujeitou o Paciente a todo tipo de angústia e sofrimento, na exata medida em que a Apelada lhe impunha a sujeição a procedimento muito mais invasivo (pontes de safena) e de maior risco, dado sua condição de diabético e de obesidade, a se revelar muito clara a sujeição do Autor a risco ampliado à sua saúde, sem falar em todos o desgaste e aborrecimento já cediço em tentar autorizar junto ao Plano de Saúde um procedimento inicialmente negado, morme
nte quando esta negativa se dá mera e simplesmente em razão do aumento de custo. III - Dano moral configurado pela negativa de cobertura contratual, precedentes do STJ. IV - Apelo conhecido e provido. (TJES. Data: 09/Nov/2023. Órgão julgador: 3ª Câmara Cível. Número: 0033372-05.2019.8.08.0024. DESEMBARGADOR: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS. Classe: APELAÇÃO CÍVEL). (destaquei)

Desse modo, em cognição sumária, verifica-se que a decisão agravada restou devidamente fundamentada, pois evidenciado potencial agravamento da condição de saúde do autor, a revelar a existência de dano irreparável ou de difícil reparação ao paciente.

Ante o exposto e levando em consideração a fundamentação aduzida,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto e, no tocante ao mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO para manter incólume a r. decisão agravada.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar