Tribunal: TJES
Processo: 0009158-81.2018.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-05-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE COBRANÇA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO
DES
PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido formulado em ação ajuizada pelo espólio de paciente acometido por leucemia linfoblástica aguda, determinando o custeio de transplante de medula óssea, indicado como única alternativa terapêutica viável, e condenando ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura do transplante de medula óssea, indicado como essencial à preservação da vida do paciente; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura hipótese de reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A negativa de cobertura do transplante de medula óssea se fundamenta em cláusula contratual abusiva, por excluir tratamento essencial à preservação da vida e da saúde, em desacordo com o inciso IV do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, mesmo em contratos celebrados antes da Lei nº 9.656/98.

4. A operadora custeou etapas anteriores do tratamento oncológico, como sessões de quimioterapia, gerando legítima expectativa de continuidade da assistência, o que agrava a ilicitude da negativa posterior.

5. A recusa injustificada, em fase crítica da doença, compromete a eficácia do tratamento, acentua o sofrimento do paciente e viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

6. O conjunto probatório revela circunstâncias excepcionais de aflição e vulnerabilidade do autor, suficientes para caracterizar o dano moral, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.

7. A indenização de R$ 10.000,00 mostra-se proporcional, adequada ao contexto dos autos e compatível com os parâmetros das instâncias superiores.

8. O direito à indenização por danos morais integra o acervo hereditário, conforme art. 943 do Código Civil e Súmula 642 do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A cláusula contratual que exclui a cobertura de transplante de medula óssea, indicado como único meio eficaz de tratamento de leucemia linfoblástica aguda, é abusiva e inválida.

2. A recusa injustificada da operadora em custear tratamento essencial à vida, especialmente em fase crítica e após o custeio parcial de etapas anteriores, configura violação à boa-fé objetiva e enseja reparação por danos morais.

3. A existência de dano moral, nesses casos, pode ser reconhecida com base em provas que revelem aflição extraordinária e quebra da legítima expectativa de continuidade terapêutica.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 4º, III, 6º, I, 14 e 51, IV; CC, art. 943.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.094.600/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 08.04.2024, DJe 11.04.2024; Súmula 642/STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0009158-81.2018.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

APELADO: ESPÓLIO DE CLAUDIO CAPRINI CURCIO e outros

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE COBRANÇA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO
DES
PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido formulado em ação ajuizada pelo espólio de paciente acometido por leucemia linfoblástica aguda, determinando o custeio de transplante de medula óssea, indicado como única alternativa terapêutica viável, e condenando ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura do transplante de medula óssea, indicado como essencial à preservação da vida do paciente; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura hipótese de reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A negativa de cobertura do transplante de medula óssea se fundamenta em cláusula contratual abusiva, por excluir tratamento essencial à preservação da vida e da saúde, em desacordo com o inciso IV do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, mesmo em contratos celebrados antes da Lei nº 9.656/98.

4. A operadora custeou etapas anteriores do tratamento oncológico, como sessões de quimioterapia, gerando legítima expectativa de continuidade da assistência, o que agrava a ilicitude da negativa posterior.

5. A recusa injustificada, em fase crítica da doença, compromete a eficácia do tratamento, acentua o sofrimento do paciente e viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

6. O conjunto probatório revela circunstâncias excepcionais de aflição e vulnerabilidade do autor, suficientes para caracterizar o dano moral, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.

7. A indenização de R$ 10.000,00 exsurge proporcional, adequada ao contexto dos autos e compatível com os parâmetros das instâncias superiores.

8. O direito à indenização por danos morais integra o acervo hereditário, conforme art. 943 do Código Civil e Súmula 642 do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A cláusula contratual que exclui a cobertura de transplante de medula óssea, indicado como único meio eficaz de tratamento de leucemia linfoblástica aguda, é abusiva e inválida.

2. A recusa injustificada da operadora em custear tratamento essencial à vida, especialmente em fase crítica e após o custeio parcial de etapas anteriores, configura violação à boa-fé objetiva e enseja reparação por danos morais.

3. A existência de dano moral, nesses casos, pode ser reconhecida com base em provas que revelem aflição extraordinária e quebra da legítima expectativa de continuidade terapêutica.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 4º, III, 6º, I, 14 e 51, IV; CC, art. 943.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.094.600/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 08.04.2024, DJe 11.04.2024; Súmula 642/STJ.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, negar provimento ao recurso nos termos do voto do Exmo. Des. José Paulo C. Nogueira da Gama designado relator para a elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Conforme destacado no judicioso voto proferido pela eminente Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, a controvérsia diz respeito à recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o custeio de transplante de medula óssea, indicado como única alternativa terapêutica viável ao tratamento de leucemia linfoblástica aguda que acometia o autor originário da ação, sucedido pelo espólio.

A sentença recorrida julgou procedente o pedido, determinando o custeio do tratamento e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Segundo a douta Relatora, no que se refere à obrigação de fazer, a negativa de cobertura do procedimento foi corretamente afastada, pois se fundou em cláusula contratual abusiva que excluía tratamento essencial à preservação da vida e da saúde do consumidor.

Isso porque, ainda que o contrato em discussão seja anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, a recusa esbarrou em normas do Código de Defesa do Consumidor, especialmente no inciso IV do artigo 51, que estabelece a nulidade de cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

Ademais, comprovado nos autos que a operadora já havia custeado diversas etapas do tratamento oncológico, como sessões de quimioterapia, gerando expectativa legítima quanto à continuidade do tratamento.

Por outro lado, quanto à condenação por danos morais, a ínclita Relatora reforma a sentença sob o fundamento de que a recusa da operadora, por si só, não gera direito à indenização, e não houve demonstração de agravamento do estado clínico do autor ou de abalo psíquico significativo que extrapolasse os limites do mero dissabor.

Pois bem. Após exame dos autos, hei por bem divergir parcialmente do voto de relatoria, apenas quanto à reparação moral.

De acordo com o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, a negativa indevida de cobertura de tratamento médico por operadora de plano de saúde configura hipótese de reparação por danos morais sempre que demonstrado que a recusa agravou o sofrimento do paciente, gerou abalo psicológico relevante ou comprometeu a integridade física em razão de quadro clínico já debilitado.

Tal orientação repousa na compreensão de que, em contextos de alta complexidade e gravidade, a atuação omissiva ou arbitrária da operadora transcende os limites do inadimplemento contratual, convertendo-se em violação a direitos fundamentais da personalidade, especialmente os direitos à vida, à saúde e à dignidade.

Sob esse prisma, o dano moral não se presume automaticamente, mas pode ser extraído de um conjunto probatório que revele, com razoável segurança, o impacto subjetivo da recusa sobre o estado físico e emocional do paciente, notadamente quando se tratar de procedimento essencial à preservação da vida. Confira-se:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. AUSÊNCIA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE HEPÁTICO. CUSTEIO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DANOS MORAIS. VALOR. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta aos art. 489 e 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Para a jurisprudência do STJ, o julgador pode determinar as provas pertinentes à instrução do processo, bem como indeferir aquelas consideradas inúteis ou protelatórias, à luz dos princípios da livre apreciação da prova e do livre convencimento do juiz (CPC/2015, art. 370, caput e parágrafo único). Precedentes. 2.1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 2.2. A Corte de origem afastou o alegado cerceamento de defesa, tendo em vista a desnecessidade da prova pericial. Modificar tal entendimento exigiria nova análise do conjunto probatório dos autos, medida inviável em recurso especial. 3. Conforme o entendimento desta Corte, é obrigatório o custeio do transplante de fígado, pois considera-se abusiva a recusa de cobertura, pelo plano de saúde, de procedimentos necessários à manutenção da vida e da integridade física do segurado. Precedentes. 3.1. O Tribunal de origem determinou ao plano de saúde o custeio do transplante hepático, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 3.2. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).
4. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, a negativa indevida de custeio do tratamento de saúde enseja a reparação por danos morais, quando dessa recusa houver agravamento da dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde debilitada do paciente. Precedentes. 4.1. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor.
Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.094.600/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

No caso, a sentença de primeiro grau reconheceu a existência de dano moral a partir de elementos fático-probatórios que, ainda que não evidenciem agravamento clínico específico ou mensurável, revelam circunstância de aflição extraordinária vivenciada pelo autor.

O transplante de medula óssea foi indicado por laudo médico especializado como única alternativa terapêutica eficaz diante da progressão da leucemia linfoblástica aguda, patologia de evolução rápida e potencialmente fatal.

Nesse contexto, a conduta da operadora, ao negar cobertura com base em cláusula contratual restritiva, em flagrante descompasso com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, gerou situação de incerteza intolerável quanto à continuidade de tratamento já iniciado e previamente autorizado em suas fases anteriores.

Ora, essa ruptura na linha terapêutica comprometeu não apenas a eficácia do protocolo clínico, mas também acentuou a angústia do paciente e de seus familiares diante da possibilidade concreta de interrupção do único tratamento capaz de mitigar os riscos do agravamento da doença.

Além disso, o histórico de custeio das etapas anteriores do tratamento — como sessões de quimioterapia e internações — reforçou a legítima expectativa de cobertura integral, especialmente por se tratar de contrato de assistência à saúde, cuja natureza impõe deveres de cooperação, confiança e proteção reforçada ao consumidor, em conformidade com o inciso III do art. 4º, inciso I do art. 6º e art. 14 do
Código de Defesa do Consumidor
.

Com efeito, a súbita negativa da operadora, em fase crítica da enfermidade e sem justificativa técnica plausível, violou a legítima expectativa de continuidade do tratamento e expôs o beneficiário a vulnerabilidade agravada. Tal circunstância, considerada à luz do contexto clínico e contratual, reveste-se de gravidade suficiente para justificar a indenização por danos morais.

Por fim, a indenização, fixada em R$ 10.000,00, mostra-se adequada, proporcional e compatível com os parâmetros estabelecidos pelas instâncias superiores, considerando-se, ainda, que o direito à reparação integra o acervo hereditário do falecido, nos termos do artigo 943 do Código Civil e da Súmula 642 do STJ.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
inauguro parcial divergência para negar provimento ao apelo
.

Majoro, em sede recursal, os honorários advocatícios em 5%.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

SESSÃO:
Sessão Ordinária VIRTUAL de 31/03/2025

VOTO: Acompanho o voto de relatoria

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões

APELAÇÃO Nº 0009158-81.2018.8.08.0024

RECORRENTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO
: ESPÓLIO DE CLAUDIO CAPRINI CURCIO

RELATORA
: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs
APELAÇÃO
contra a r. sentença proferida pelo MM. Juízo da
4ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES
, nos autos da ação de
Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência
, ajuizada por
Claudio Caprini Curcio
, que julgou
procedente o pedido autoral, condenando a recorrente ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação
.

DA PRELIMINAR DE EXTINÇÃO DO PROCESSO

A recorrente sustenta que, com o falecimento do autor no curso da demanda, o objeto da ação teria se tornado intransmissível, razão pela qual pleiteia a extinção do processo sem resolução do mérito, nos termos do artigo 485, IX, do Código de Processo Civil.

Todavia, tal alegação não merece acolhimento.

Nos termos dos artigos
687 e 688, II, do Código de Processo Civil
, havendo o falecimento da parte autora, dá-se a sucessão processual pelo espólio, permitindo-se a continuidade da demanda. O artigo 110 do CPC é claro ao dispor que:
"Ocorrendo a morte de qualquer das partes, dar-se-á a sucessão pelo seu espólio ou pelos seus sucessores."

No caso dos autos, o juízo a quo corretamente habilitou o espólio, conferindo-lhe legitimidade para prosseguir na ação.

Vale ressaltar que, tratando-se de pedido de indenização por danos morais, não há que se falar em intransmissibilidade, uma vez que o objeto da demanda não é a situação que ensejou o dano moral em si, mas sim a correspondente indenização de natureza patrimonial.

Essa transmissão do direito à indenização é expressamente prevista nos artigos 12, parágrafo único, e 943 do Código Civil, que estabelecem que a obrigação de indenizar é transmitida aos herdeiros, senão vejamos:

Art. 12, parágrafo único, do Código Civil:
"Em se tratando de morto, terá legitimação para requerer a medida judicial prevista neste artigo o cônjuge ou qualquer parente em linha reta, ou colateral até o quarto grau."

Art. 943 do Código Civil:
"O direito de exigir reparação e a obrigação de prestá-la transmitem-se com a herança."

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), por meio da Súmula 642, pacificou a matéria ao dispor que:

"O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória."

Ademais, há manifesto interesse na continuidade do julgamento do mérito, uma vez que, caso o processo seja extinto sem exame do mérito, a antecipação de tutela concedida na origem determinando a realização do tratamento será automaticamente revogada. Tal situação possibilitaria à operadora de saúde a cobrança dos valores desembolsados com a realização do procedimento, o que poderia resultar em grave prejuízo aos sucessores do autor.

Assim, não há qualquer fundamento para extinguir o processo por suposta intransmissibilidade do direito pleiteado,
devendo ser rejeitada a preliminar arguida pela recorrente
.

Mérito recursal

A controvérsia recursal reside, essencialmente, na negativa da operadora de plano de saúde em fornecer cobertura para o
transplante de medula óssea
, indicado por laudo médico como tratamento essencial e insubstituível para o quadro de saúde do autor.

A recorrente sustenta que a recusa ao procedimento é legítima, uma vez que o contrato de plano de saúde firmado pelo autor é anterior à vigência da Lei 9.656/98, de modo que não está submetido às suas disposições e deve ser regido exclusivamente pelos termos contratuais pactuados entre as partes. Aduz, ainda, que há cláusula expressa de exclusão de cobertura para transplantes e que a negativa não constitui ilícito passível de indenização.

No entanto, não assiste razão à recorrente.

Muito embora o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei 9.656/98, a recusa ao fornecimento do tratamento pleiteado revela-se
abusiva
, à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente diante da indicação médica expressa que atesta a necessidade imperiosa do procedimento, sem alternativa terapêutica substitutiva viável, em razão da gravidade do quadro clínico do autor.

A cláusula que exclui a cobertura do procedimento coloca o consumidor em desvantagem exagerada e compromete a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, afrontando o artigo 51, IV, do CDC, que dispõe:

"São nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada."

No caso em análise, restou evidenciado nos autos que o transplante de medula óssea era a única alternativa terapêutica viável para o tratamento da grave condição do autor, conforme laudo médico. Dessa forma, a negativa da recorrente em razão de o contrato ter sido firmado antes da vigência da Lei 9.656/98 não apenas contraria o direito do consumidor, mas também põe em risco a vida e integridade física do paciente, o que não pode ser admitido.

Assim, mantém-se a sentença quanto à obrigação de custear o tratamento postulado, pois a exclusão contratual imposta pela operadora do plano de saúde revela-se abusiva, devendo ser afastada em observância ao direito fundamental à saúde e à proteção ao consumidor.

Por outro lado, quanto à condenação por danos morais, verifico que a questão comporta reavaliação. Ainda que reconhecida a abusividade da negativa de cobertura, não restou demonstrado nos autos que a recusa do plano de saúde tenha causado sofrimento excepcional ao beneficiário.

Convém salientar que o caso envolvia a análise e interpretação das cláusulas contratuais firmadas antes da vigência da Lei 9.656/98, à luz do Código de Defesa do Consumidor, já que o contrato expressamente previa a ausência de cobertura, o que evidencia a incerteza quanto à obrigação do fornecimento do tratamento postulado.

O Superior Tribunal de Justiça entende que a negativa de cobertura de tratamento, por si só, não gera automaticamente o dever de indenizar, sendo necessário que haja prova do efetivo abalo moral causado ao consumidor. No caso dos autos, não há elementos concretos que demonstrem agravamento do estado clínico do autor em decorrência da negativa de cobertura.

Dessa forma,
dou parcial provimento ao recurso
, apenas para excluir a condenação da recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se os demais termos da sentença.

É como voto.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0009158-81.2018.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: ESPÓLIO DE CLAUDIO CAPRINI CURCIO

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Eminentes pares,

Em decorrência da técnica de julgamento insculpida no art. 942, do CPC, fui designado para complementar o presente julgamento. E a
pós detido exame, com a devida vênia à nobre Relatora, Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, alinho-me ao entendimento esposado pelo eminente Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama.

Conforme bem delineado nos votos que me antecederam, a questão central reside em definir se a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o transplante de medula óssea – tratamento essencial e único para a grave enfermidade que acometia o
de cujus
– configura, para além da obrigação de fazer já reconhecida consensualmente por esta Colenda Câmara, dano moral passível de indenização.

A eminente Relatora, embora reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura (inclusive por afronta ao Código de Defesa do Consumidor, mesmo em contrato anterior à Lei nº 9.656/98), entendeu pela inexistência de comprovação de abalo moral extraordinário, afastando a condenação imposta em primeiro grau.

Contudo, compartilho da perspectiva divergente de que, nas circunstâncias específicas do caso concreto, a recusa da operadora extrapolou o mero inadimplemento contratual, atingindo a esfera extrapatrimonial do segurado de forma significativa.

Com efeito, restou incontroverso que o autor padecia de leucemia linfoblástica aguda, condição de extrema gravidade, e que o transplante de medula óssea foi indicado por laudo médico como a
única
alternativa terapêutica viável. Nesse cenário de fragilidade e urgência, a negativa de cobertura do procedimento crucial, sob o argumento de cláusula contratual restritiva (cuja abusividade foi reconhecida), representou um golpe severo nas expectativas e na estabilidade emocional do paciente e de seus familiares.

Ademais, como bem ressaltado pelo Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama, a operadora já havia autorizado e custeado etapas anteriores do tratamento oncológico, gerando uma legítima expectativa de continuidade e integralidade na assistência, conforme os ditames da boa-fé objetiva e da função social do contrato de saúde (art. 422 do Código Civil e art. 4º, id. III, do CDC). A interrupção abrupta dessa linha de cuidado, justamente no momento mais crítico, inegavelmente potencializou a angústia e a aflição do beneficiário.

A jurisprudência consolidada do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, citada no voto divergente (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.094.600/SP), orienta que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja danos morais quando acarreta agravamento da dor, abalo psicológico relevante ou comprometimento da saúde já debilitada. A situação retratada nos autos amolda-se perfeitamente a essa compreensão, pois a incerteza e o desamparo gerados pela negativa em um quadro clínico tão delicado e dependente do procedimento negado são suficientes para configurar o dano moral
in re ipsa
, ou, no mínimo, extraído das próprias circunstâncias fáticas.

A vida e a saúde são bens jurídicos de valor inestimável, e a conduta da operadora, ao obstaculizar o único tratamento capaz de oferecer uma chance de sobrevida ou melhora ao paciente, violou não apenas o contrato, mas a própria dignidade da pessoa humana.

Ante o exposto, pedindo vênia mais uma vez à eminente Relatora,
acompanho integralmente a divergência inaugurada pelo Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama
, para
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mantendo incólume a r. sentença de primeiro grau.

É como voto.

Apelação Cível nº
0009158-81.2018.8.08.0024

Apelante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado: Espólio de Claudio Caprini Curcio

Relatora: Desembargadora Marianne Júdice de Mattos

VOTO VISTA

Os autos vieram conclusos, com base no art. 942, do CPC.

Peço vênia à eminente Relatora Desembargadora Marianne Júdice de Mattos para acompanhar a divergência inaugurada pelo eminente Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama.

Em casos semelhantes, entendo que a recusa injustificada de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de plano de saúde enseja reparação por danos morais, sobretudo quando ficar comprovado que tal negativa intensificou o sofrimento do paciente, causou abalo emocional significativo ou colocou em risco sua integridade física diante de um estado de saúde já fragilizado.

Pelas razões expostas, acompanho integralmente a divergência inaugurada pelo eminente Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama

É como voto.