Tribunal: TJES
Processo: 5034105-08.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Cláusulas Abusivas
Data de julgamento: 2025-02-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL
N
.º

5034105-08.2023.8.08.0035

APELANT
E
:
UNIMED
VITÓRIA
–
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

A
DRIANA REZENDE DA SILVA

RELATOR
:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

E
MENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. LEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA LOCAL. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS UNIDADES DO SISTEMA UNIMED. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. ADEQUAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por ADRIANA REZENDE DA SILVA, julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora ao custeio de exame de ressonância magnética no joelho direito e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A autora, beneficiária de plano de saúde da Unimed Rio de Janeiro com abrangência nacional, teve a autorização para o exame negada sob a justificativa de não estar previsto no rol da ANS. Sustentou a abusividade da negativa e pleiteou a cobertura do exame, além de indenização por danos morais.

A sentença reconheceu a legitimidade passiva da Unimed Vitória, a abusividade da negativa e condenou a operadora ao custeio do exame e ao pagamento da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:
(i) definir se a Unimed Vitória possui legitimidade passiva para figurar no polo da demanda, considerando que a autora é beneficiária da Unimed Rio de Janeiro;
(ii) estabelecer se a negativa de cobertura do exame foi abusiva e enseja indenização por danos morais;
(iii) determinar os critérios aplicáveis para correção monetária e juros de mora, considerando as alterações da Lei nº 14.905/2024.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Unimed Vitória possui legitimidade passiva, pois, apesar de as cooperativas do sistema Unimed possuírem autonomia jurídica, atuam de forma interligada em regime de intercâmbio, apresentando-se ao consumidor como uma única entidade de abrangência nacional, conforme consolidada jurisprudência do STJ.

A negativa de cobertura do exame de ressonância magnética é abusiva, pois, diante do quadro clínico da autora, o procedimento foi prescrito como necessário para a continuidade do tratamento, sendo irrelevante a sua ausência no rol da ANS, que tem caráter meramente exemplificativo.

A recusa indevida da operadora agravou o sofrimento da autora, gerando abalo psicológico e prejuízo à sua saúde, configurando dano moral indenizável.

O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), está em consonância com precedentes jurisprudenciais em casos similares e atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Os critérios de correção monetária e juros devem ser adequados às disposições da Lei nº 14.905/2024, sendo aplicável o índice oficial da CGJ/ES até 31/08/2024 e, a partir de 01/09/2024, a taxa Selic deduzida do índice de atualização monetária, sem possibilidade de cumulação com outro índice.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para modificar a sentença quanto aos critérios de incidência de correção monetária e juros de mora.

Tese de julgamento
:

A Unimed local tem legitimidade passiva para responder pela negativa de cobertura de exames a beneficiários de plano de saúde com abrangência nacional, aplicando-se a teoria da aparência e o princípio da solidariedade entre as cooperativas do sistema Unimed.

A negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento, ainda que não previsto no rol da ANS, configura conduta abusiva da operadora de saúde.

A recusa indevida de cobertura de exame médico pode ensejar indenização por danos morais quando causar agravamento do sofrimento do paciente.

A partir de 01/09/2024, nos termos da Lei nº 14.905/2024, a taxa legal de juros corresponde à taxa Selic deduzida do índice de atualização monetária, sem possibilidade de cumulação com outro índice.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, VIII, e 51, IV; CC, arts. 389 e 406 (com redação dada pela Lei nº 14.905/2024).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.542.653/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 26/08/2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.037.309/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 17/04/2023; TJES, Apelação nº 0035240-53.2017.8.08.0035, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 3ª Câmara Cível, j. 14/10/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5034105-08.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ADRIANA REZENDE DA SILVA

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL
N
.º

5034105-08.2023.8.08.0035

APELANT
E
:
UNIMED
VITÓRIA
–
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

A
DRIANA REZENDE DA SILVA

RELATOR
:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

E
MENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. LEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA LOCAL. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS UNIDADES DO SISTEMA UNIMED. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. ADEQUAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por ADRIANA REZENDE DA SILVA, julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora ao custeio de exame de ressonância magnética no joelho direito e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A autora, beneficiária de plano de saúde da Unimed Rio de Janeiro com abrangência nacional, teve a autorização para o exame negada sob a justificativa de não estar previsto no rol da ANS. Sustentou a abusividade da negativa e pleiteou a cobertura do exame, além de indenização por danos morais.

A sentença reconheceu a legitimidade passiva da Unimed Vitória, a abusividade da negativa e condenou a operadora ao custeio do exame e ao pagamento da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:
(i) definir se a Unimed Vitória possui legitimidade passiva para figurar no polo da demanda, considerando que a autora é beneficiária da Unimed Rio de Janeiro;
(ii) estabelecer se a negativa de cobertura do exame foi abusiva e enseja indenização por danos morais;
(iii) determinar os critérios aplicáveis para correção monetária e juros de mora, considerando as alterações da Lei nº 14.905/2024.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Unimed Vitória possui legitimidade passiva, pois, apesar de as cooperativas do sistema Unimed possuírem autonomia jurídica, atuam de forma interligada em regime de intercâmbio, apresentando-se ao consumidor como uma única entidade de abrangência nacional, conforme consolidada jurisprudência do STJ.

A negativa de cobertura do exame de ressonância magnética é abusiva, pois, diante do quadro clínico da autora, o procedimento foi prescrito como necessário para a continuidade do tratamento, sendo irrelevante a sua ausência no rol da ANS, que tem caráter meramente exemplificativo.

A recusa indevida da operadora agravou o sofrimento da autora, gerando abalo psicológico e prejuízo à sua saúde, configurando dano moral indenizável.

O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), está em consonância com precedentes jurisprudenciais em casos similares e atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Os critérios de correção monetária e juros devem ser adequados às disposições da Lei nº 14.905/2024, sendo aplicável o índice oficial da CGJ/ES até 31/08/2024 e, a partir de 01/09/2024, a taxa Selic deduzida do índice de atualização monetária, sem possibilidade de cumulação com outro índice.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para modificar a sentença quanto aos critérios de incidência de correção monetária e juros de mora.

Tese de julgamento
:

A Unimed local tem legitimidade passiva para responder pela negativa de cobertura de exames a beneficiários de plano de saúde com abrangência nacional, aplicando-se a teoria da aparência e o princípio da solidariedade entre as cooperativas do sistema Unimed.

A negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento, ainda que não previsto no rol da ANS, configura conduta abusiva da operadora de saúde.

A recusa indevida de cobertura de exame médico pode ensejar indenização por danos morais quando causar agravamento do sofrimento do paciente.

A partir de 01/09/2024, nos termos da Lei nº 14.905/2024, a taxa legal de juros corresponde à taxa Selic deduzida do índice de atualização monetária, sem possibilidade de cumulação com outro índice.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, VIII, e 51, IV; CC, arts. 389 e 406 (com redação dada pela Lei nº 14.905/2024).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.542.653/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 26/08/2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.037.309/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 17/04/2023; TJES, Apelação nº 0035240-53.2017.8.08.0035, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 3ª Câmara Cível, j. 14/10/2022.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N
.º

5034105-08.2023.8.08.0035

APELANT
E
:
UNIMED
VITÓRIA
–
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

A
DRIANA REZENDE DA SILVA

RELATOR
:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Consoante relatado, t
rata-se de apelação cível interposta
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
eis que
inconformada
com a Sentença
de
Id 11076110, que nos autos da ação de obrigação de fazer
c/c
indenizatória ajuizada
ADRIANA REZENDE DA SILVA
,
julgou procedente
s

o
s
pedido
s

iniciais
,
para
condenar
a apelante
a
o custeio dos exames pretendidos pela apelada, bem como ao pagamento de indenização por
danos morais no valor de R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais).

N
a inicial narrou a apelada que foi diagnosticada com entorse de joelho direito, lesões de ligamento cruzado (LCA), mais canto posterolateral com bloqueio articular, apresentando dores e dificuldade de locomoção, necessitando de cirurgia.

Diante do quadro, seu médico assistente da solicitou a apelante autorização para exame complementar de Ressonância Magnética no Joelho Direito, a qual foi negada, pelo procedimento não ser contemplado no Rol de Procedimentos da ANS.

Assim, pleiteou a condenação da Apelante a autorizar e custear os exames solicitados, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Na dinâmica do arrt.355, inciso I, do Código de Processo Civil foi Proferida a sentença de procedência dos pedidos, da qual apela a Requerida para sustentar sua
ileg
itimidade
para figurar no polo passivo da demanda, uma vez que, considerando que a
A
pelada é beneficiária da Unimed Rio de Janeiro, somente
a
esta compete a autorização para realização do exame, motivo pelo qual,
deveria ser convocada para integrar o processo
.

Contudo, sem razão.

E
m primeiro porque a Apelada é conveniada da Apelante através de plano
particular
participativo com abrangência nacional (
Id 11076084
), sendo que tanto a Unimed Vitória como a
Unimed Rio
pertencem ao sistema Unimed e se apresentam ao público como um conglomerado econômico único, com atuação em todo território nacional,
estimando
no consumidor a ideia de que o referido sistema
de assistência médica, de forma conjunta e cooperada,
constitui-se de unidade única,
motivo pelo qual não é exigível ao segurado discernir sobre a complexa relação entre os diversos membros dessa cadeia e de eventual repartição de atribuições, competência e responsabilidades da cooperativa na prestação do serviço contratado.

Nesse sentido é o entendimento d
a Segunda Seção do
Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE RÉ.
[...].
2. O entendimento do Tribunal de piso está em conformidade com a jurisprudência desta Corte Superior, firme no sentido de que o grupo Unimed e as cooperativas dele integrantes, a despeito de formarem um sistema independente, comunicam-se por regime de intercâmbio, o que permite o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, por se apresentarem ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional.

[...].
(AgInt no AREsp n. 2.542.653/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 29/8/2024.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA DE MÉDICOS. UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE. SOLIDARIEDADE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação cominatória, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de procedimento médico prescrito (endoscopia).
2. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).

[...].
(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.)

E ainda:
AgInt no AREsp n. 1.856.771/SC
, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021;
AgInt no AREsp n. 1.917.340/AP
, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 4/4/2023;
AgInt no AREsp n. 2.041.068/SP
, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023;
AgInt no REsp n. 2.037.309/SP
, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.)

E também neste Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA TRATAMENTO HOME CARE. UNIMED. REDE INTERLIGADA. TEORIA DA APARÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Embora Unimed Vitória e a Unimed Sul Capixaba possuam inscrições na Agência Nacional de Saúde e CNPJ's distintos, é cediço que pela natureza e regime de prestação de serviços adotados, funcionam em sistema de cooperação, prestando serviços em intercâmbio. 2. Deve ser aplicada à hipótese a teoria da aparência que, aliada ao princípio da boa-fé, preserva o terceiro que não pode ser prejudicado em detrimento de quem aparentou legitimidade.

[...]. (Apelação,

0038223-24.2018.8.08.0024, Relator: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Órgão julgador: 2ª CÂMARA CÍVEL
,
Data: 21/09/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. APELAÇÃO ADESIVA. DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. SEGURO SAÚDE PRIVADO. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO DE COBERTURA NACIONAL. GRUPO ECONÔMICO UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. LEGITIMIDADE PASSIVA. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSOS DESPROVIDOS.
1. Preliminar suscitada por Unimed Vitória. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência. Legitimidade e Responsabilidade da Unimed Vitória confirmada.
Preliminar rejeitada. [...]. (Apelação, 0002612-39.2020.8.08.0024, Relatora: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Órgão julgador: 4ª CÂMARA CÍVEL
,
Data: 22/03/2023)

Assim, não se cogita de ilegitimidade passiva da Apelante.

A seguir, sustenta
apelante
pela aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor
nos contratos de plano de saúde, motivo pelo qual não havia que se falar em inversão do ônus da prova, porquanto a Recorrida detinha total possibilidade da efetivação da prova mínima material do fato alegado como constitutivo do direito.

Contudo, durante a instrução processual e na sentença sequer tangenciou o juízo primevo sobre aplicação da inversão do ônus da prova prevista no art.
6º, inciso VIII,
razão pela qual, não há pertinência temática entre o inconformismo e o provimento objurgado.

Em evolução,
com relação aos danos morais, a recente
jurispru
dência do
Superior Tribunal de Justiça
é no sentido que
“o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos para sua saúde debilitada. Precedentes"
(AgInt no AREsp 2.516.223/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 14/6/2024).

A
inda,
“A jurisprudência do STJ é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja compensação por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis.[...]
(AgInt no AREsp n. 2.737.417/PB, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024.)”

No mesmo sentido:
AgInt no AREsp n. 2.542.962/SP
, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024;
AgInt no REsp n. 2.102.544/SP
, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.

No caso os laudos anexados ao Id 11076086 foram taxativos quanto a urgência do exame de ressonância magnética solicitado pelo médico assistente que acompanhava o tratamento da Apelada.

A negativa de cobertura do exame de ressonância magnética é abusiva, pois, diante do quadro clínico da autora, o procedimento foi prescrito como necessário para a continuidade do tratamento, sendo irrelevante a sua ausência no rol da ANS, que tem caráter meramente exemplificativo,
motivo pelo qual é devida a indenização por danos morais.

Quanto ao valor,
verifico que a condenação na monta de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável perante o patamar que vem sendo jurisprudencialmente construído no âmbito deste E. Tribunal com base em casos de negativa de cobertura.

Vale citar:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. SENTENÇA PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES. FORA DO ROL DA ANS NA ÉPOCA, MAS FORAM INCLUÍDOS POSTERIORMENTE. PATOLOGIA COBERTA. PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESA PAGA COM CONSULTA MÉDICA PARTICULAR. NÃO COMPROVADA INDISPONIBILIDADE DE PROFISIONAL DA REDE CREDENCIADA NA LOCALIDADE OU URGÊNCIA. RESSARCIMENTO INDEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
[...].

5. O quantum estabelecido de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por dano moral mostra-se razoável aos deslindes fáticos apresentados e consentâneo aos patamares deste Sodalício em casos semelhantes - de negativa indevida por parte de operadores de planos de saúde.

[...].

(
Apelação, 0035240-53.2017.8.08.0035, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador:
3ª
CÂMARA CÍVEL
,
Data:
14/10/2022
)

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Ação de fornecimento de tratamento com pedido de indenização por danos morais, em que a operadora do plano de saúde foi condenada a custear o tratamento denominado Eletroconvulsoterapia (ECT) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. 2. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS é indevida, uma vez que o rol é exemplificativo, conforme entendimento consolidado do STJ, sendo dever do plano de saúde garantir a cobertura de tratamentos prescritos por profissional médico habilitado.
3. A recusa abusiva em custear tratamento necessário para a saúde da paciente enseja a reparação por danos morais, sendo o valor de R$ 5.000,00 justo e proporcional ao caso, considerando o transtorno e sofrimento causado à autora
. 4. Honorários advocatícios mantidos no percentual de 20%, conforme fixado na sentença, por se mostrarem adequados ao trabalho desempenhado. 5. Recurso desprovido. Sentença mantida.
(
Apelação,
5010364-06.2022.8.08.0024
, Relator:
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
, Órgão julgador:
1
ª
CÂMARA CÍVEL
,

DATA:
23/
10
/2024
)
.

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - NEGATIVA DE COBERTURA - PLANO DE SAÚDE NÃO ADPTADO A NOVO REGIME - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA - PESSOA IDOSA - RESSONÂNCIA DE CRÂNIO - - APLICAÇÃO DA LEI 9.656/98 A CONTRATOS ANTERIORES À SUA VIGÊNCIA - POSSIBILIDADE - DANO MORAL - CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO - CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]..
2. No caso em tela, o procedimento negado pela operadora (ressonância magnética de crânio) consta no rol de procedimentos em vigor para os planos de saúde regulamentados pela Lei nº 9656/1998.
[...].
5. A negativa ilegal e abusiva de cobertura de procedimento de plano de saúde consiste em situação que, por si só, é capaz de configurar dano moral passível de indenização (dano moral in re ipsa ), não sendo, nesses casos, necessário a prova do dano em si.
6. Levando-se em consideração que a indenização por danos morais deve cumprir o seu papel punitivo/pedagógico, sem causar ao consumidor lesado o indesejado enriquecimento ilícito, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se justo e adequado para recompensá-lo pelos danos morais sofridos
.
(TJES, Classe: Apelação, 024160308532, Relator : CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/06/2019, Data da Publicação no Diário: 10/07/2019)

Por fim,
quanto aos consectários da condenação, de rigor a aplicação das alterações introduzidas pela
Lei 14.905/2024,
já vigente quando da prolação de sentença
(04/09/2024)
, que alterou o Código Civil, estabelecendo nos arts.389 e 406 o seguinte:

Art. 389. Não cumprida a obrigação, responde o devedor por perdas e danos, mais juros, atualização monetária e honorários de advogado. (Redação dada pela Lei nº 14.905, de 2024)

Parágrafo único. Na hipótese de o índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica, será aplicada a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ou do índice que vier a substituí-lo. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024)

Art. 406. Quando não forem convencionados, ou quando o forem sem taxa estipulada, ou quando provierem de determinação da lei, os juros serão fixados de acordo com a taxa legal.
(Redação dada pela Lei 14.905, de 2024)

§ 1º A taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código.
(Incluído pela Lei 14.905, de 2024)

Assim,
deve ser modificado o dispositivo da sentença para que a correção monetária incida sobre a condenação com base no índice oficial da CGJ/ES e os juros de mora, à base de 1% (um por cento) ao mês, até a entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024, qual seja, dia 31/08/2024 e, a partir de 1º/09/2024, deve ser observado o disposto na novel redação dos dispositivos acima transcritos.

Outrossim
, a teor do disposto no § 1º do art. 406 do Código Civil, a taxa legal dos juros corresponderá à taxa Selic, deduzido o índice de atualização monetária, não havendo o que se falar em cumulação da taxa Selic com qualquer outro índice de correção monetária.

P
or todo o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso, apenas para modificar a sentença quanto aos critérios de incidência de correção monetária e juros de mora.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua inteireza, o respeitável voto lançado pela douta relatoria.

É como voto.