Tribunal: TJES
Processo: 5008268-14.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-10-02

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008268-14.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: VANDERSON PEREIRA FRACALOSSI
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO CÍVEL Nº 5008268-14.2024.8.08.0035

ORIGEM:
2º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE VILA VELHA/ES

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO:
VANDERSON PEREIRA FRACALOSSI

RELATOR:
DR. JUIZ DE DIREITO THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

EMENTA:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. ROL EXEMPLIFICATIVO. JURISPRUDÊNCIA PACIFICADA DO STJ. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMO EXTENSÃO E NECESSIDADE DECORRENTE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA QUE GERA DANO MORAL
IN RE IPSA
. VALOR ARBITRADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA INTEGRALMENTE POR SEUS PRÓPRIOS E BEM LANÇADOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RELATÓRIO

Dispensado o relatório formal, nos termos do art. 38 da Lei nº 9.099/95.

Trata-se de Recurso Inominado interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da r. sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na "Ação Indenizatória c/c Pedido de Tutela de Urgência" ajuizada por
VANDERSON PEREIRA FRACALOSSI
.

A demanda foi iniciada com a Petição Inicial de Id. 14823758, na qual o autor narrou que, após um longo período de internação hospitalar em decorrência da COVID-19 (de 21/11/2020 a 05/02/2021), desenvolveu sequelas que exigem tratamento contínuo na modalidade "home care", incluindo curativos diários. Informou que o tratamento era coberto por seu plano de saúde anterior (SAMP) e que, após a migração do plano empresarial para a Unimed Vitória em 01/02/2024, teve a continuidade do serviço negada pela nova operadora em 06/03/2024, sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS. Diante da recusa, pleiteou, inclusive em sede de tutela de urgência, o restabelecimento do serviço, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

A tutela de urgência foi deferida para determinar que a requerida autorizasse e custeasse o tratamento domiciliar.

Devidamente citada, a Unimed Vitória apresentou contestação, defendendo a legalidade de sua conduta, sustentando que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e não prevê a cobertura para atendimento domiciliar.

Após a instrução processual, sobreveio a sentença de mérito. O juízo de primeiro grau, reconhecendo a abusividade da negativa e o caráter exemplificativo do rol da ANS, JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos para:

a)
ratificar a tutela de urgência;

b)
condenar a ré a restituir o valor de R$ 3.190,00 a título de danos materiais ; e

c)
condenar a ré ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais.

Inconformada, a operadora de saúde interpôs o presente Recurso Inominado, reiterando a tese de que a negativa foi legítima por ausência de cobertura contratual e legal para o serviço de home care, buscando a reforma integral da sentença.

O recorrido apresentou contrarrazões, pugnando pela manutenção da sentença.

É o resumo do necessário. Passo ao voto.

VOTO

O recurso é tempestivo e preenche os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele
conheço
.

No mérito, contudo, entendo que a decisão proferida pelo juízo
a quo
é irretocável e deve ser mantida por seus próprios, sólidos e bem lançados fundamentos, conforme autoriza o art. 46 da Lei nº 9.099/95.

A questão central a ser dirimida é a obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, de tratamento domiciliar (
home care
) prescrito por médico assistente, quando o procedimento não consta expressamente no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Inicialmente, cumpre ressaltar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. Os contratos de plano de saúde, por sua natureza de adesão, devem ter suas cláusulas interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, mormente quando versam sobre direitos fundamentais como a vida e a saúde.

A principal tese da recorrente, de que o rol da ANS seria taxativo, não encontra mais amparo na jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores. O Superior Tribunal de Justiça, em reiteradas decisões, firmou o entendimento de que o rol da ANS tem
caráter meramente exemplificativo
, representando apenas a cobertura mínima obrigatória para as operadoras de saúde.

Não compete à operadora limitar as opções terapêuticas prescritas pelo profissional médico que acompanha o paciente, mas sim custear o tratamento da doença que possui cobertura contratual.

Permitir que a operadora de saúde negue um tratamento essencial, prescrito como a alternativa mais adequada para a condição do paciente, sob o pretexto de ausência em uma lista administrativa, seria desvirtuar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, esvaziando seu objeto e violando o princípio da boa-fé objetiva que deve nortear tais relações.

No caso em tela, a necessidade do tratamento
home care
não é um mero capricho, mas uma consequência direta da grave enfermidade que acometeu o recorrido e que possui cobertura contratual.

Trata-se, portanto, de uma continuação do tratamento hospitalar, indispensável para a recuperação do paciente e para evitar riscos de novas infecções em ambiente hospitalar, dada sua condição debilitada.

A recusa da recorrente, portanto, configura-se como prática abusiva, nula de pleno direito, conforme dispõe o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

No tocante ao
dano moral
, a sentença também se mostra acertada. A recusa injustificada de cobertura para tratamento médico essencial gera um dano que transcende o mero aborrecimento, configurando dano moral
in re ipsa
, ou seja, presumido.

A conduta da operadora de saúde impôs ao recorrido, já em estado de extrema vulnerabilidade física e emocional, uma situação de angústia, incerteza e desamparo, forçando-o a buscar a tutela jurisdicional para garantir um direito fundamental. A paz e a tranquilidade do paciente foram violadas em um momento crítico, o que justifica a condenação.

O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), fixado pelo juízo de origem, atende aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem gerar enriquecimento ilícito e servindo como medida pedagógica à recorrente.

Por fim, a condenação à restituição dos danos materiais no valor de R$ 3.190,00 (três mil cento e noventa reais) é medida de rigor, uma vez que o autor foi obrigado a custear o tratamento particular unicamente em razão da conduta ilícita da ré.

Diante do exposto, a sentença de primeiro grau aplicou o direito de forma justa e em consonância com o ordenamento jurídico vigente e a jurisprudência dominante, não merecendo qualquer reforma.

DISPOSITIVO

Pelo exposto,
VOTO
no sentido de
CONHECER
do Recurso Inominado e, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo na íntegra a r. sentença proferida pelo juízo de origem por seus próprios e bem lançados fundamentos.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

André Luis Queiroz Berezowski

JUIZ LEIGO

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO
a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)