Tribunal: TJES
Processo: 5015687-93.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-22

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA LOCAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando o custeio integral do tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada situada no município de residência do beneficiário, sob pena de multa diária. A agravante alega inexistência de negativa de cobertura, bem como disponibilidade de tratamento em município vizinho.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar de menor com TEA em clínica não credenciada localizada no município de residência do beneficiário, diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada local.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A saúde é direito fundamental, cuja prestação adequada, integral e efetiva deve ser assegurada também pelas operadoras de planos de saúde, nos termos do art. 196 da CF/1988.

A relação contratual entre operadora de plano de saúde e consumidor é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se também os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (art. 422 do CC).

O laudo médico indica a necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo com profissionais especializados em ABA, sem disponibilidade na rede credenciada no município de residência do menor.

A Resolução ANS nº 566/2022 determina que, na ausência de prestador habilitado na rede credenciada local, a operadora deve garantir atendimento por profissional não credenciado no mesmo município, antes de considerar alternativas em municípios limítrofes.

O STJ firmou entendimento no sentido de que a prioridade é o atendimento no município do beneficiário, mesmo fora da rede credenciada, sendo o reembolso devido quando não houver prestador disponível na localidade (REsp 1.842.475/SP).

Não se comprova que Cariacica seja município limítrofe de Domingos Martins, sendo Viana/ES o município intermediário, o que inviabiliza o argumento da agravante.

O deslocamento excessivo compromete o tratamento contínuo e agrava a rotina familiar, caracterizando situação de urgência justificada não apenas pela doença em si, mas pela necessidade de continuidade terapêutica e acessibilidade imediata.

O custeio do tratamento em clínica não credenciada, mas localizada no município de residência e com profissionais habilitados, constitui medida excepcional, porém necessária para assegurar o direito fundamental à saúde da criança.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar de beneficiário com TEA em clínica não credenciada localizada no município de residência, quando inexistentes profissionais habilitados na rede credenciada local.

A urgência que autoriza a medida excepcional pode decorrer da necessidade de continuidade e acessibilidade do tratamento, ainda que o transtorno tenha origem não recente.

A Resolução ANS nº 566/2022 impõe a prioridade do atendimento no município do beneficiário, mesmo fora da rede credenciada, devendo a alternativa em município limítrofe ser considerada apenas em caso de inexistência de prestadores no local.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 227; ECA, art. 4º; CC, art. 422; CDC, arts. 6º e 14; Resolução ANS nº 566/2022, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.842.475/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023;
STJ, AgInt no AREsp 1236879/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 14.08.2018, DJe 05.09.2018.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015687-93.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JULIANA LITTIG MERSCHER

RELATOR(A):
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA LOCAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando o custeio integral do tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada situada no município de residência do beneficiário, sob pena de multa diária. A agravante alega inexistência de negativa de cobertura, bem como disponibilidade de tratamento em município vizinho.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar de menor com TEA em clínica não credenciada localizada no município de residência do beneficiário, diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada local.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A saúde é direito fundamental, cuja prestação adequada, integral e efetiva deve ser assegurada também pelas operadoras de planos de saúde, nos termos do art. 196 da CF/1988.

A relação contratual entre operadora de plano de saúde e consumidor é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se também os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (art. 422 do CC).

O laudo médico indica a necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo com profissionais especializados em ABA, sem disponibilidade na rede credenciada no município de residência do menor.

A Resolução ANS nº 566/2022 determina que, na ausência de prestador habilitado na rede credenciada local, a operadora deve garantir atendimento por profissional não credenciado no mesmo município, antes de considerar alternativas em municípios limítrofes.

O STJ firmou entendimento no sentido de que a prioridade é o atendimento no município do beneficiário, mesmo fora da rede credenciada, sendo o reembolso devido quando não houver prestador disponível na localidade (REsp 1.842.475/SP).

Não se comprova que Cariacica seja município limítrofe de Domingos Martins, sendo Viana/ES o município intermediário, o que inviabiliza o argumento da agravante.

O deslocamento excessivo compromete o tratamento contínuo e agrava a rotina familiar, caracterizando situação de urgência justificada não apenas pela doença em si, mas pela necessidade de continuidade terapêutica e acessibilidade imediata.

O custeio do tratamento em clínica não credenciada, mas localizada no município de residência e com profissionais habilitados, constitui medida excepcional, porém necessária para assegurar o direito fundamental à saúde da criança.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar de beneficiário com TEA em clínica não credenciada localizada no município de residência, quando inexistentes profissionais habilitados na rede credenciada local.

A urgência que autoriza a medida excepcional pode decorrer da necessidade de continuidade e acessibilidade do tratamento, ainda que o transtorno tenha origem não recente.

A Resolução ANS nº 566/2022 impõe a prioridade do atendimento no município do beneficiário, mesmo fora da rede credenciada, devendo a alternativa em município limítrofe ser considerada apenas em caso de inexistência de prestadores no local.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 227; ECA, art. 4º; CC, art. 422; CDC, arts. 6º e 14; Resolução ANS nº 566/2022, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.842.475/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023;
STJ, AgInt no AREsp 1236879/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 14.08.2018, DJe 05.09.2018.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5015687-93.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO
S
:
GUILHERME LITTIG DEOLINDO, representado por sua genitora JULIANA LITTIG MERSCHER

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

V O T O

Adiro ao relatório.

Presentes os requisitos de admissibilidade recursal,
CONHEÇO
deste recurso e passo ao seu julgamento.

Trata-se, na origem, de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido Liminar, ajuizada por
GUILHERME LITTIG DEOLINDO
, menor impúbere representado por sua genitora
JULIANA LITTIG MERSCHER
, em face da
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
objetivando o custeio de tratamento multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em seu município de residência (Domingos Martins/ES).

O juízo de origem deferiu a tutela de urgência pleiteada pelos autores para determinar que a requerida, no prazo máximo de dez dias, custeie integralmente o tratamento do menor na Clínica Alecrim, situada no Município de Domingos Martins – ES, com os profissionais da Clínica Alecrim por eles indicados, sob pena de multa diária de R$ 200,00, limitada inicialmente a R$ 20.000,00.

Inconformada, a UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs o presente Agravo de Instrumento, argumentando, em resumo, que:
I
)

não há substrato jurídico que permita o Julgador a entender que há obrigação de custear o tratamento do agravado, fora da rede credenciada, invocando a Resolução ANS nº 566/2022;
II)
não houve negativa de cobertura, não sendo razoável obrigar a operadora a arcar com despesas em estabelecimento não credenciado, quando há profissionais habilitados para a realização do tratamento dentro da rede própria;
III)

tendo em vista haver disponibilidade de profissionais capacitados e clínicas credenciadas à rede em município limítrofe, deve esta Operadora continuar prestando serviço dentro da rede credenciada;
IV)
afirma ainda, que não há urgência/emergência, pois os problemas do Agravado se manifestam desde os primeiros anos de vida, requerendo assim, o efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo para reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela de urgência.

Em decisão de ID 10307094 indeferi o pedido de efeito suspensivo, entendendo que a sustação da decisão recorrida teria reflexos diretos na saúde e qualidade de vida do menor Agravado, enquanto sua manutenção implicaria exclusivamente reflexos econômicos para o Agravante.

Em sede de contrarrazões, os agravados sustentam, em síntese, que:
I)
a Resolução ANS nº 566/2022 não isenta a obrigação de disponibilizar tratamento no município de residência, ou na falta, em município limítrofe, o que não é o caso de Cariacica;
II)
os deslocamentos semanais de 240 km impactam negativamente o desenvolvimento da criança, sua permanência escolar e a rotina dos responsáveis;
III)
i
nvoca os artigos 227 da CF e 4º do ECA, destacando o dever de proteção integral e prioridade absoluta da criança e do adolescente, e
IV)
destaca a excepcionalidade do caso, argumentando que, não há profissionais credenciados no município e que o deslocamento até Cariacica compromete a efetividade do tratamento multidisciplinar e contínuo do menor.

Nesse mesmo sentido, o Ministério Público do Estado do Espírito Santo manifestou-se por meio de parecer (ID 13313188), opinando pelo conhecimento e não provimento do recurso, mantendo incólume a decisão recorrida.

Pois bem.

A controvérsia central do presente agravo de instrumento reside na obrigação da operadora de plano de saúde de custear o tratamento multidisciplinar do menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não credenciada, localizada no município de residência do beneficiário, quando não há profissionais aptos na rede credenciada local.

De início, importa destacar que a saúde constitui direito fundamental assegurado pelo artigo 196 da Constituição Federal, sendo dever das entidades privadas que atuam na área garantir a adequada, integral e efetiva prestação dos serviços contratados.

Ressalte-se, ainda, que a relação estabelecida entre operadoras de plano de saúde e seus usuários é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se, de igual modo, o artigo 422 do Código Civil, que impõe às partes contratantes o dever de observar os princípios da boa-fé objetiva e da lealdade tanto na formação quanto na execução do contrato.

Nos autos, verifica-se que o menor agravado é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) em grau severo, apresentando quadro não verbal, o que demanda terapia intensiva multidisciplinar, com múltiplas sessões semanais, conforme prescrição médica constante no laudo juntado aos autos (ID 49263098):

“Oriento diante ao seu quadro clínico de TEA iniciar as terapias transdisciplinares em ABA prescritas:

Psicoterapia comportamental com profissionais habilitados que tenha especialização em ABA nos moldes preconizados pela ABPMC (mestrado, ou doutorado em ABA ou certificação BCBA) na intervenção ABA (Applied Behavior Analyses) 14 (quatorze) horas semanais; fonoaudióloga 03 (três) sessões por semana, psicopedagoga 03 (três) sessões por semana, musicoterapia 01 (uma) sessão por semana e atendimento médico neuropediátrico, todos essenciais para uma evolução favorável de seu quadro clínico.”

Contudo, a agravante não mantém profissionais com as especialidades necessárias no Município de residência do menor, qual seja, Domingos Martins.

A agravante sustenta que a disponibilização de clínicas credenciadas na Grande Vitória, mais especificamente em Cariacica, seria suficiente para suprir os atendimentos e cumprir a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. Contudo, tal argumento não se coaduna com a finalidade da norma e a importância dominante sobre o tema.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, em seu Artigo 4º, estabelece claramente que, nas situações de indisponibilidade do prestador integrante da rede assistencial que presta o serviço ou procedimento exigido, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento com: I- prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

Nesse sentido, o STJ tem pacificado o entendimento de que a regra da prioridade é o atendimento no município de residência do beneficiário, mesmo que o prestador não seja membro da rede credenciada. Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido ao atendimento em município limítrofe.

Nesse sentido, cito o REsp n. 1.842.475/SP:

“Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023).

Além disso, a alegação da Agravante de que Cariacica é um município limítrofe a Domingos Martins, sequer é verdadeira, pois entre eles encontra-se o Município de Viana/ES.

Assim, a questão da distância e da inviabilidade do deslocamento quase diário é crucial no presente caso. O agravado necessita de múltiplas sessões semanais de terapia, implicando deslocamentos semanais até o município de Cariacica, totalizando cerca de 90 km por viagem. Tal situação compromete a capacidade laboral dos genitores, prejudica a frequência escolar do menor e ocasiona significativo desgaste físico e emocional à criança, além de acarretar despesas extras e perturbar a rotina familiar.

No que concerne à questão de urgência, o Agravante sustenta, ainda, que a condição do Agravado, ou seja, o Transtorno do Espectro Autista - TEA em grau grave, não configura urgência por ser uma condição presente desde a infância. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça de manifesta:

"somente é exigido que os planos de saúde cubram tratamento médico realizado por profissionais não credenciados nos casos de emergência ou urgência , inexistência de estabelecimento credenciado na localidade ou recusa do hospital conveniado" (STJ. AgInt no AREsp 1236879/SP. Órgão Julgador: Terceira Turma. Relator: Ministro Marco Aurélio Bellizze. Julgado em: 14/08/18. DJe: 05/09/18)

No presente caso, vislumbro a urgência exigida, a qual não reside na manifestação inicial do transtorno, mas sim na necessidade inadiável de continuidade e acessibilidade do tratamento multidisciplinar, atualmente comprometida pela distância excessiva entre municípios, o que inviabiliza sua adequada execução.

Por fim, ressalte-se que não se trata de mera opção dos agravados por clínica particular, mas de medida essencial para assegurar a continuidade do tratamento, cuja interrupção compromete diretamente o desenvolvimento, a saúde e a qualidade de vida da criança, afrontando seu direito fundamental à vida, à saúde e à proteção integral, previstos no artigo 196 da Constituição Federal, no artigo 227 da mesma Carta e no artigo 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente.

Assim, a decisão de primeiro grau agiu com acerto ao deferir a tutela de urgência, pois a probabilidade do direito do Agravado é evidente, e o perigo de dano é iminente e irreparável, justificando a imposição do custeio integral do tratamento na clínica indicada, no município de Domingos Martins.

Diante de todo o exposto, e em conformidade com o parecer do Ministério Público, voto no sentido de
CONHECER
do Agravo de Instrumento e, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 21/07/2025 a 25/07/2025:

Acompanho o E. Relator.