Tribunal: TJES
Processo: 5001620-41.2022.8.08.0050
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-05-15

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO COM MEDICAÇÃO PRESCRITA. RECUSA ABUSIVA. DEVER DE CUSTEIO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VALOR REDUZIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, (i) determinou o custeio integral do tratamento quimioterápico prescrito ao autor com os medicamentos FOLFIRI + PANITUMUMABE e (ii) condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. A parte apelante alegou preliminar de nulidade por ausência de intimação para audiência de saneamento e, no mérito, defendeu a legalidade da negativa de cobertura por ausência dos medicamentos no rol da ANS, além da desproporcionalidade do valor fixado a título de indenização moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar a nulidade da sentença por suposta ausência de intimação regular para a audiência de saneamento; (ii) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento oncológico prescrito com base na ausência dos medicamentos no rol da ANS; (iii) determinar se o valor fixado a título de danos morais comporta redução.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A intimação da audiência de saneamento foi regularmente realizada por meio do sistema eletrônico (PJe), com ciência formal da advogada cadastrada, nos termos da Lei 11.419/2006 e do art. 270, parágrafo único, do CPC, não havendo nulidade a ser reconhecida.

A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que, havendo cobertura contratual para a doença, a operadora não pode se recusar a custear o tratamento indicado pelo médico, ainda que o procedimento ou medicamento não conste do rol da ANS, especialmente em casos de tratamento oncológico.

A recusa de cobertura ao tratamento essencial à saúde e à vida do paciente idoso com neoplasia maligna, baseada exclusivamente na ausência dos medicamentos no rol da ANS, mostra-se abusiva e contrária à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

O dano moral decorrente da negativa indevida de cobertura foi corretamente reconhecido, pois houve agravamento do sofrimento psíquico do segurado em razão da vulnerabilidade e gravidade da enfermidade.

Contudo, o valor arbitrado na sentença (R$ 20.000,00) se mostra excessivo à luz da jurisprudência dominante do TJES e do STJ, sendo razoável sua redução para R$ 10.000,00, em conformidade com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como com o caráter compensatório e pedagógico da reparação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A intimação realizada por meio do painel eletrônico do PJe à advogada cadastrada nos autos é válida e eficaz, nos termos da Lei 11.419/2006 e do CPC.

A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio de tratamento oncológico prescrito pelo médico assistente sob o argumento de ausência dos medicamentos no rol da ANS, quando a doença está coberta contratualmente.

A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde essencial enseja indenização por danos morais, sendo o valor da reparação fixado segundo os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e jurisprudência consolidada.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196. Lei 11.419/2006, art. 5º, §§ 1º e 3º. CPC, arts. 270, parágrafo único. CDC, arts. 6º, VI; 14. CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.637.342/SP, rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 24/2/2025, DJe 27/2/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.940.758/SP, rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 17/2/2025, DJe 28/2/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.716.976/RN, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 11/11/2024, DJe 13/11/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.530.678/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 27/5/2024, DJe 29/5/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 18/9/2023, DJe 20/9/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001620-41.2022.8.08.0050

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: VIDAPLAN SAUDE LTDA

APELADO: RENATO DE CARVALHO LEMOS FLORES

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO COM MEDICAÇÃO PRESCRITA. RECUSA ABUSIVA. DEVER DE CUSTEIO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VALOR REDUZIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, (i) determinou o custeio integral do tratamento quimioterápico prescrito ao autor com os medicamentos FOLFIRI + PANITUMUMABE e (ii) condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. A parte apelante alegou preliminar de nulidade por ausência de intimação para audiência de saneamento e, no mérito, defendeu a legalidade da negativa de cobertura por ausência dos medicamentos no rol da ANS, além da desproporcionalidade do valor fixado a título de indenização moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar a nulidade da sentença por suposta ausência de intimação regular para a audiência de saneamento; (ii) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento oncológico prescrito com base na ausência dos medicamentos no rol da ANS; (iii) determinar se o valor fixado a título de danos morais comporta redução.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A intimação da audiência de saneamento foi regularmente realizada por meio do sistema eletrônico (PJe), com ciência formal da advogada cadastrada, nos termos da Lei 11.419/2006 e do art. 270, parágrafo único, do CPC, não havendo nulidade a ser reconhecida.

A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que, havendo cobertura contratual para a doença, a operadora não pode se recusar a custear o tratamento indicado pelo médico, ainda que o procedimento ou medicamento não conste do rol da ANS, especialmente em casos de tratamento oncológico.

A recusa de cobertura ao tratamento essencial à saúde e à vida do paciente idoso com neoplasia maligna, baseada exclusivamente na ausência dos medicamentos no rol da ANS, mostra-se abusiva e contrária à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

O dano moral decorrente da negativa indevida de cobertura foi corretamente reconhecido, pois houve agravamento do sofrimento psíquico do segurado em razão da vulnerabilidade e gravidade da enfermidade.

Contudo, o valor arbitrado na sentença (R$ 20.000,00) se mostra excessivo à luz da jurisprudência dominante do TJES e do STJ, sendo razoável sua redução para R$ 10.000,00, em conformidade com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como com o caráter compensatório e pedagógico da reparação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A intimação realizada por meio do painel eletrônico do PJe à advogada cadastrada nos autos é válida e eficaz, nos termos da Lei 11.419/2006 e do CPC.

A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio de tratamento oncológico prescrito pelo médico assistente sob o argumento de ausência dos medicamentos no rol da ANS, quando a doença está coberta contratualmente.

A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde essencial enseja indenização por danos morais, sendo o valor da reparação fixado segundo os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e jurisprudência consolidada.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196. Lei 11.419/2006, art. 5º, §§ 1º e 3º. CPC, arts. 270, parágrafo único. CDC, arts. 6º, VI; 14. CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.637.342/SP, rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 24/2/2025, DJe 27/2/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.940.758/SP, rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 17/2/2025, DJe 28/2/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.716.976/RN, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 11/11/2024, DJe 13/11/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.530.678/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 27/5/2024, DJe 29/5/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 18/9/2023, DJe 20/9/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5001620-41.2022.8.08.0050

APELANTE
: VIDAPLAN SAÚDE LTDA

APELADO:
RENATO DE CARVALHO LEMOS FLORES

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Apelação Cível em razão da sentença por meio da qual o MM Juiz julgou procedente a pretensão deduzida na presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória para (1) condenar o plano de saúde a promover o integral tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, inclusive com o uso de FOLFIRI + PANITUMUMABE a cada 14 dias e (2) julgar procedente o pedido de condenação ao pagamento de indenização por danos morais arbitrada em R$ 20.000,00 (vinte e mil reais).

Da preliminar de nulidade da sentença

A Apelante arguiu a nulidade da sentença por ausência de intimação para a audiência de saneamento.

Afirma que havia pedido de intimação exclusiva da Dra. Cinthia Santana Sales, inscrita na OAB/MG 175.104, formulado em 20/07/2022 e que a intimação realizada não foi direcionada a ela.

Considerando a necessidade de se confirmar a data em que a ilustre advogada foi cadastrada no sistema, a fim de que se possa aferir a regularidade, ou não, da intimação realizada em 21/09/2022, determinei à Secretaria da Câmara que diligenciasse junto à Secretaria de Tecnologia da Informação (STI) para que se possa aferir a data em que a Dra. Cinthia Santana Sales foi cadastrada no sistema, sendo certificado que:

Assim, após análise, certifico que:

. Data de cadastro da advogada Cinthia Santana Sales (OAB/MG 175.104) no PJe 1G: 19/06/2020.

. Datas em que a advogada acessou o processo antes de ser habilitada nos autos:

10/06/2022

20/06/2022

21/06/2022

23/06/2022

27/06/2022

28/06/2022

04/07/2022

15/07/2022

20/07/2022

. Data de habilitação da advogada nos autos: 20/07/2022.

. Data da juntada da contestação no processo pela advogada já como representante da parte: 22/07/2022.

A Lei n.º 11.419/06 estabelece que:

Art. 5º As intimações serão feitas por meio eletrônico em portal próprio aos que se cadastrarem na forma do art. 2º desta Lei, dispensando-se a publicação no órgão oficial, inclusive eletrônico.

§ 1º Considerar-se-á realizada a intimação no dia em que o intimando efetivar a consulta eletrônica ao teor da intimação, certificando-se nos autos a sua realização.

[...]

§ 3º A consulta referida nos §§ 1º e 2º deste artigo deverá ser feita em até 10 (dez) dias corridos contados da data do envio da intimação, sob pena de considerar-se a intimação automaticamente realizada na data do término desse prazo.

Como estabelecido na mencionada lei, as intimações no Processo Judicial Eletrônico (PJe) são realizadas em painel próprio e são consideradas realizadas (1) na data em que o Advogado acessar o sistema e (2) não o fazendo, após o decurso do prazo de dez da publicação, ocorrendo a denominada intimação automática.

No caso em análise, a ilustre Advogada estava cadastrada nos autos e a intimação foi realizada por meio de painel próprio que, nos termos da legislação citada, caso não consultado após o prazo de 10 (dez) dias corridos contados de seu envio, será considerada realizada.

A audiência foi devidamente designada por meio do sistema do Processo Judicial Eletrônico (PJe), sendo a intimação eletrônica regularmente expedida à advogada constituída e cadastrada nos autos, conforme certidão da Secretaria de Tecnologia da Informação (STI).

Trata-se de ciência formal e juridicamente válida, nos termos do artigo 270, parágrafo único, do Código de Processo Civil, que assim dispõe:

Art. 270. As intimações realizam-se prioritariamente por meio eletrônico, na forma da lei. Parágrafo único. Considera-se realizada a intimação no dia em que o intimando efetivar a consulta eletrônica ao teor da intimação, certificando-se nos autos a sua realização. Na hipótese de a consulta ocorrer em dia não útil, a intimação será considerada como realizada no primeiro dia útil seguinte.

Ressalte-se, inclusive, que o Recorrido compareceu à audiência designada, reiterando o conteúdo probatório dos autos e dando-se por satisfeito com as provas documentais já produzidas. O feito, então, foi regularmente saneado, conforme se extrai do termo de audiência, tendo sido encerrada a instrução processual.

Desse modo, não se vislumbra irregularidades que justifiquem a anulação da sentença.

DO EXPOSTO
, rejeito a preliminar de nulidade da sentença.

DO MÉRITO

O Apelado ajuizou a presente ação alegando ser beneficiário do plano de saúde e ter sido diagnosticado com neoplasia maligna de cólon, com metástases hepáticas e pulmonar, necessitando de tratamento quimioterápico por meio de aplicação de medicamento em bomba de infusão contínua por 46 horas a cada 14 dias.

Afirmou que o Plano de Saúde já vinha autorizando o tratamento desde janeiro de 2021, mas em março de 2022 não autorizou a sessão programada para 05/04/2022, sob a justificativa de que a cobertura do tratamento estava suspensa sem prazo de retorno.

Após o curso do processo o MM Juiz prolatou sentença ressaltando que:

[...] constata-se que o requerido, em momento algum, questiona a cobertura da doença sofrida pelo autor, limitando-se a afirmar que o tratamento solicitado não se encontra abrangido pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde e, por isso, também não seria de cobertura obrigatória. Logo, se coberta a doença, certo que deverá o réu fazer com que seja disponibilizada a assistência devida ao tratamento, arcando com os custos devidos.

Ademais, o método indicado, em especial para o paciente deve ser alcançado pelo plano, levando em conta, que a terapia adotada para tratar a patologia do paciente é de competência do médico e não da operadora.

[...]

Desta feita, verifico que apesar da gravidade da demanda, o requerido nem mesmo, trouxe aos autos, o contrato de prestação de serviços firmado com o autor, o que limita a análise da cobertura contratual para fornecer ou não o procedimento demandado. Certo é, que nem o autor e nem este Juízo tiveram acesso ao respectivo contrato. Frise-se, que ao plano de saúde é permitido restringir o risco, delimitando as doenças que não serão cobertas. Porém, uma vez estabelecido que determinada enfermidade encontra-se incluída na cobertura, não cabe a prestadora do serviço de saúde definir quais tratamentos e medicamentos devem ou não ser autorizados, porquanto a finalidade que se busca é a cura do segurado.

Seguiu-se o presente recurso.

O Apelado é pessoa idosa acometida por neoplasia maligna de cólon com metástases hepáticas e pulmonares, conforme evidenciado nos laudos médicos constantes nos autos. Requereu, em sede de tutela de urgência, a autorização para tratamento quimioterápico específico com uso dos medicamentos FOLFIRI + PANITUMUMABE, mediante infusão contínua por 46 horas a cada 14 dias. O pedido foi fundamentado por prescrição médica e pela iminência de agravamento do seu quadro clínico.

A recorrente, por sua vez, recusou o custeio do tratamento indicado, sob o argumento de que o procedimento não estaria incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS, e que haveria desproporcionalidade entre o valor contratado do plano de saúde e o custo do tratamento requerido.

No entanto, razão não lhe assiste.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, (1) estando a doença coberta pelo contrato, não pode a operadora se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico assistente, e (2) no caso de tratamento oncológico é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA CÂNCER. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ.
1.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução.
Súmula n. 83/STJ. 2. O usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada. 3. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ. Agravo interno improvido (STJ, AgInt no AREsp n. 2.637.342/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 27/2/2025).

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. COBERTURA DO TRATAMENTO DE FOTOFÉRESE EXTRACORPÓREA. DOENÇA DE SÉZARY. OBRIGATORIEDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO
. 1. É indevido conjecturar-se a existência de omissão, obscuridade ou contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte. 2.
O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma
, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano e indicada pelo médico. 3.
A inclusão do tratamento no rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, como no caso dos autos - doença de Sézary - linfoma cutâneo -, em que há apenas uma diretriz na resolução.
A negativa de cobertura, portanto, verbera conduta abusiva, apta a ser compensada pela fixação de danos morais. 4. Agravo interno desprovido (STJ, AgInt no REsp n. 1.940.758/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 28/2/2025).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSO CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. EXAME PET-CT OU PET-SCAN. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE DOENÇA ONCOLÓGICA. RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO
. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.
Contudo, a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS
. 2. O mero descumprimento contratual não gera, por si só, dano moral indenizável, entretanto, devem ser verificadas as peculiaridades do caso concreto, avaliando se a conduta ilícita ultrapassou o mero inadimplemento contratual. Na hipótese, configurado o dano moral, rever a conclusão do Tribunal de origem demanda o reexame das provas produzidas no processo, o que é defeso na via eleita, nos termos do enunciado n. 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 3. Esta Corte Superior firmou o entendimento de que a alteração do valor estabelecido pelas instâncias ordinárias, a título de compensação por danos morais, só é possível quando o referido montante tiver sido fixado em patamar irrisório ou excessivo. 4. Consoante iterativa jurisprudência desta Corte, "a inadmissão do recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, III, 'a', da Constituição Federal, em razão da incidência de enunciado sumular, prejudica o exame do recurso no ponto em que suscita divergência jurisprudencial quanto ao mesmo dispositivo legal ou tese jurídica, o que ocorreu na hipótese" (AgInt no AgRg no AREsp 317.8 32/RJ, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe de 13/3/2018). 5. Agravo interno desprovido (STJ, AgInt no AREsp n. 2.716.976/RN, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024).

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF e 211 DO STJ. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. RADIOTERAPIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ. 3.
Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes.
4.
Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico
. Precedentes. 4.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da radioterapia IMRT/VMAT integrante do tratamento de câncer em favor da parte agravada, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 5. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 6. Conforme o entendimento desta Corte Superior, o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada. Precedentes. 7. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ) 7.1. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial. 8. Agravo interno que se nega provimento (STJ, AgInt no AREsp n. 2.530.678/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/5/2024, DJe de 29/5/2024).

Portanto, a negativa da operadora se mostra abusiva, uma vez que desconsidera a prescrição médica, a gravidade do quadro clínico do recorrido e o caráter excepcional da medicação indicada. Destarte, a sentença que reconheceu o dever da operadora em custear o tratamento está em absoluta consonância com os princípios da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF), do direito à saúde (art. 6º e art. 196 da CF) e com a proteção consumerista conferida pelo CDC, especialmente sua Súmula 469.

No que tange aos danos morais, entendo igualmente que a condenação imposta merece ser mantida. A recusa indevida de tratamento essencial à sobrevivência do consumidor, ainda mais em se tratando de pessoa idosa e gravemente enferma, representa afronta direta aos direitos da personalidade.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que “
a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade”
(AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023).

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...]
2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização do dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes.
[...] (AgInt no AREsp n. 2.303.166/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. INAPLICABILIDADE DO CDC. FORMA VINCULANTE DO CONTRATO NÃO AFASTADA. BOA-FÉ OBJETIVA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO A FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 182 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. [...] [...]
4. "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).
[...] (STJ, AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/08/2019, DJe 30/08/2019).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INDEVIDA PARA TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. DANO MORAL CARACTERIZADO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ, AgInt no AREsp 1397602/PB, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019).

Dessa forma, deve ser também mantida a condenação ao pagamento de danos morais.

Acerca do valor da indenização por danos morais a doutrina destaca que:

Não há, realmente, outro meio mais eficiente para se fixar o dano moral a não ser pelo arbitramento judicial. Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. (...) Creio que na fixação do quantum debeatur da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano (CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, São Paulo, Atlas, 8ª edição, rev. e ampliada, 2008, pág. 91/93).

De fato, diante da ausência de critérios legais preestabelecidos, deve o valor da indenização ser fixado segundo o livre arbítrio do Julgador, levando-se em conta os seguintes parâmetros, aceitos tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência: a) a posição social e econômica das partes; b) a intensidade do dolo ou o grau de culpa do agente; c) a repercussão social da ofensa; d) o aspecto punitivo-retributivo da medida, atentando-se para a impossibilidade de enriquecimento ilícito.

Desse modo, considerando os parâmetros estabelecidos pela doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima, e em atenção às peculiaridades do caso concreto, deve o valor fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) ser reduzido para R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que se insere dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com o escopo de compensar a vítima e punir o ofensor e está em conformidade com os valores comumente fixados por este egrégio Tribunal. Neste sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANGIOPLASTIA COM ROTABLATOR E ULTRASSOM INTRACORONARIANO.
STENTS
. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO. RECURSO DO CONSUMIDOR PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por Alexandre Quintela Reis e pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos do autor para (i) declarar válido o contrato de plano de saúde e confirmar a obrigação de custear o procedimento de angioplastia com rotablator, ultrassom intracoronário e colocação de dois stents, e (ii) condenar a requerida ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de indenização por danos morais. O autor requer majoração da indenização para R$ 200.000,00, alegando desproporcionalidade. A Unimed Vitória, por sua vez, pleiteia a exclusão da condenação por danos morais, subsidiariamente a redução do valor indenizatório e dos honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a abusividade da negativa de cobertura do procedimento de angioplastia com os materiais específicos prescritos pelo médico assistente do autor, e (ii) definir se o valor da indenização por danos morais é adequado e proporcional ao sofrimento causado ao autor pela negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), que prevê a responsabilidade objetiva do fornecedor. Constatada a vulnerabilidade do consumidor, o plano de saúde tem o dever de cobrir o tratamento prescrito, sendo abusiva a negativa de cobertura de materiais essenciais ao procedimento médico, conforme disposto nos arts. 6º, VI, e 14 do CDC. A Unimed justifica a negativa com base na ausência de obrigação de fornecer marca específica de stent, mas não apresenta alternativas compatíveis para o tratamento do autor, o que caracteriza omissão abusiva. A Resolução Normativa nº 338 da ANS e precedentes do STJ (AgInt no AREsp 1.816.897/SP) confirmam que o plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado pelo médico. A jurisprudência do STJ admite que, em situações emergenciais, o médico assistente pode excepcionalmente indicar marca específica de material, desde que tecnicamente justificada, como ocorre no presente caso, em que o autor apresentou quadro grave de infarto agudo do miocárdio. A negativa injustificada de cobertura em situação de urgência gera aflição e sofrimento ao autor, configurando dano moral indenizável. O valor fixado pelo juízo a quo em R$ 4.000,00, contudo, não atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, tampouco ao caráter pedagógico e compensatório da indenização. Precedentes da 3ª Câmara Cível do TJES indicam a adequação de indenização de R$ 10.000,00 em casos semelhantes. A fixação dos honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação é adequada à complexidade do caso e atende ao disposto no art. 85 do CPC. Com o desprovimento do recurso da Unimed, impõe-se a majoração dos honorários para 17%. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da Unimed desprovido. Recurso de Alexandre Quintela Reis parcialmente provido, para majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de material específico necessário à realização de procedimento urgente prescrito pelo médico assistente é abusiva, salvo quando houver alternativas viáveis oferecidas pela operadora do plano de saúde. A indenização por danos morais deve atender aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando o sofrimento causado pela recusa injustificada e a função pedagógica da reparação. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, VI, 12 a 14; CC, arts. 186 e 927; CPC, arts. 85 e 373; ANS, Resolução Normativa nº 338, art. 17. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, DJe 27/09/2021; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, DJe 21/2/2022; STJ, REsp n. 1.152.541/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, DJe de 21/9/2011 (TJES, APELAÇÃO CÍVEL 5024114-12.2021.8.08.0024, Magistrado: SÉRGIO RICARDO DE SOUZA, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data: 28/11/2024).

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO INDENIZATÓRIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – EMERGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA – NEGATIVA - ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ESTIPULANTE - PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO – ABUSIVIDADE – DANO MORAL – CONFIGURADO – FIXAÇÃO DO QUANTUM – RECURSO PROVIDO
. 1 - No caso dos planos de saúde coletivos, a estipulante é apenas a pessoa jurídica que disponibiliza o plano de saúde em proveito do grupo que a ela se vincula, representando um intermediário ou mandatário, e não um preposto da operadora de plano de saúde. 2 - Conforme entendimento firmado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, externado no enunciado da Súmula nº 597, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” 3 - A recusa indevida à cobertura médico-hospitalar caracteriza ilícito contratual, irradiando efeitos para além da esfera meramente contratual, sendo devida, na hipótese, indenização por dano moral. 4 - Para a fixação do quantum a ser indenizado, a título de dano moral, deve-se levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor e a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar ainda o caráter repressivo e pedagógico da reparação. 5 - Na hipótese dos autos, e à vista dos elementos constantes do processo, atento aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta a condição econômica das partes e, em especial, o respectivo grau de culpa, penso que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é suficiente para efeito de indenização do dano moral suportado pelo Apelante, mormente por tratar-se de montante que se encontra em consonância com os critérios estabelecidos pelo colendo STJ. 6 - Recurso provido (TJES, APELAÇÃO CÍVEL 0006687-64.2015.8.08.0035, Magistrado: ALDARY NUNES JUNIOR, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 06/08/2024).

Desse modo, as razões recursais não são suficientes para justificar a reforma parcial da sentença.

DO EXPOSTO
, dou parcial provimento ao recurso, para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do Eminente Relator.