Tribunal: TJES
Processo: 5017547-82.2024.8.08.0048
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-08-09

Ementa:
EMENTA:DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. TERMO INICIAL DE CORREÇÃO MONETÁRIA AJUSTADO PARA A DATA DO ARBITRAMENTO. PARCIAL PROVIMENTO.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. O juízo de origem confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando a realização de exame de Doppler colorido de carótidas e vertebrais, e condenou a ré ao pagamento de R$5.000,00 por danos morais.

2.Fato relevante. A parte autora, portadora de cardiopatia isquêmica grave, teve negada autorização para a realização de exame rotineiro prescrito por seu médico assistente, mesmo após fundamentação clínica. A negativa se deu sem justificativa idônea por parte da operadora do plano.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.Há duas questões em discussão: (i) saber se a recusa administrativa de exame prescrito por médico assistente caracteriza falha na prestação do serviço; e (ii) saber se é devida a indenização por dano moral e qual o termo inicial da correção monetária incidente sobre o valor arbitrado.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4.A jurisprudência do STJ reconhece que a indicação do médico assistente deve prevalecer na definição da necessidade de exame ou tratamento, sendo abusiva a negativa baseada exclusivamente em auditoria interna.

5.A negativa de cobertura, sem base técnica suficiente, configura falha na prestação do serviço e prática abusiva, nos termos dos arts. 14 e 39, IV e V, do CDC.

6.O abalo emocional causado pela incerteza quanto à continuidade do tratamento de doença grave extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral. O valor de R$5.000,00 mostra-se adequado, considerando a razoabilidade, proporcionalidade e o caráter pedagógico da condenação.

7.No entanto, conforme entendimento consolidado, nas ações de indenização por danos morais, a correção monetária incide a partir do arbitramento do valor. A atualização deve seguir os parâmetros da nova redação do art. 406 do CC, introduzida pela Lei nº 14.905/2024.

IV - DISPOSITIVO E TESE

8.Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para fixar como termo inicial da correção monetária da indenização por danos morais a data do arbitramento, conforme a Lei nº 14.905/2024.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por médico assistente, especialmente em se tratando de paciente com doença grave. 2. A recusa injustificada caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral. 3. A correção monetária sobre a indenização por dano moral deve incidir a partir da data do arbitramento.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017547-82.2024.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
EMENTA:DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. TERMO INICIAL DE CORREÇÃO MONETÁRIA AJUSTADO PARA A DATA DO ARBITRAMENTO. PARCIAL PROVIMENTO.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. O juízo de origem confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando a realização de exame de Doppler colorido de carótidas e vertebrais, e condenou a ré ao pagamento de R$5.000,00 por danos morais.

2.Fato relevante. A parte autora, portadora de cardiopatia isquêmica grave, teve negada autorização para a realização de exame rotineiro prescrito por seu médico assistente, mesmo após fundamentação clínica. A negativa se deu sem justificativa idônea por parte da operadora do plano.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.Há duas questões em discussão: (i) saber se a recusa administrativa de exame prescrito por médico assistente caracteriza falha na prestação do serviço; e (ii) saber se é devida a indenização por dano moral e qual o termo inicial da correção monetária incidente sobre o valor arbitrado.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4.A jurisprudência do STJ reconhece que a indicação do médico assistente deve prevalecer na definição da necessidade de exame ou tratamento, sendo abusiva a negativa baseada exclusivamente em auditoria interna.

5.A negativa de cobertura, sem base técnica suficiente, configura falha na prestação do serviço e prática abusiva, nos termos dos arts. 14 e 39, IV e V, do CDC.

6.O abalo emocional causado pela incerteza quanto à continuidade do tratamento de doença grave extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral. O valor de R$5.000,00 mostra-se adequado, considerando a razoabilidade, proporcionalidade e o caráter pedagógico da condenação.

7.No entanto, conforme entendimento consolidado, nas ações de indenização por danos morais, a correção monetária incide a partir do arbitramento do valor. A atualização deve seguir os parâmetros da nova redação do art. 406 do CC, introduzida pela Lei nº 14.905/2024.

IV - DISPOSITIVO E TESE

8.Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para fixar como termo inicial da correção monetária da indenização por danos morais a data do arbitramento, conforme a Lei nº 14.905/2024.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por médico assistente, especialmente em se tratando de paciente com doença grave. 2. A recusa injustificada caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral. 3. A correção monetária sobre a indenização por dano moral deve incidir a partir da data do arbitramento.”
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO N. 5017547-82.2024.8.08.0048

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: CARLOS AUGUSTO DE AZEVEDO

JUIZ SENTENCIANTE: DEJAIRO XAVIER CORDEIRO

RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA:DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. TERMO INICIAL DE CORREÇÃO MONETÁRIA AJUSTADO PARA A DATA DO ARBITRAMENTO. PARCIAL PROVIMENTO.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. O juízo de origem confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando a realização de exame de Doppler colorido de carótidas e vertebrais, e condenou a ré ao pagamento de R$5.000,00 por danos morais.

2.Fato relevante. A parte autora, portadora de cardiopatia isquêmica grave, teve negada autorização para a realização de exame rotineiro prescrito por seu médico assistente, mesmo após fundamentação clínica. A negativa se deu sem justificativa idônea por parte da operadora do plano.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.Há duas questões em discussão: (i) saber se a recusa administrativa de exame prescrito por médico assistente caracteriza falha na prestação do serviço; e (ii) saber se é devida a indenização por dano moral e qual o termo inicial da correção monetária incidente sobre o valor arbitrado.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4.A jurisprudência do STJ reconhece que a indicação do médico assistente deve prevalecer na definição da necessidade de exame ou tratamento, sendo abusiva a negativa baseada exclusivamente em auditoria interna.

5.A negativa de cobertura, sem base técnica suficiente, configura falha na prestação do serviço e prática abusiva, nos termos dos arts. 14 e 39, IV e V, do CDC.

6.O abalo emocional causado pela incerteza quanto à continuidade do tratamento de doença grave extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral. O valor de R$5.000,00 mostra-se adequado, considerando a razoabilidade, proporcionalidade e o caráter pedagógico da condenação.

7.No entanto, conforme entendimento consolidado, nas ações de indenização por danos morais, a correção monetária incide a partir do arbitramento do valor. A atualização deve seguir os parâmetros da nova redação do art. 406 do CC, introduzida pela Lei nº 14.905/2024.

IV - DISPOSITIVO E TESE

8.Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para fixar como termo inicial da correção monetária da indenização por danos morais a data do arbitramento, conforme a Lei nº 14.905/2024.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por médico assistente, especialmente em se tratando de paciente com doença grave. 2. A recusa injustificada caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral. 3. A correção monetária sobre a indenização por dano moral deve incidir a partir da data do arbitramento.”

PROJETO DE VOTO (ART. 98, CF/1988)

RELATÓRIO

Trata-se de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
, proposta por
CARLOS AUGUSTO DE AZEVEDO
em face de
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, na qual a parte autora afirma ser portadora de cardiopatia isquêmica grave, realizando, por isso, acompanhamento médico periódico. Relata que, a cada seis meses, realiza exame de Doppler colorido de vasos cervicais arteriais e bilateral (carótidas e vertebrais). Alega que, em 09/11/2023, seu médico assistente solicitou a autorização do referido procedimento, com a devida justificativa, mas, em 08/12/2023, foi surpreendido com a negativa da operadora, sem indicação dos motivos da recusa.

Em contestação, a ré UNIMED VITÓRIA alegou que a negativa decorreu da ausência de justificativa clínica adequada e da inexistência de elementos para análise técnica. Afirmou ter agido em exercício regular de direito, negando a obrigação de cobertura. Requereu, ao final, a improcedência da pretensão inicial.

Encerrada a instrução, sobreveio sentença (ID 12587585) que
julgou procedentes os pedidos iniciais
, nos seguintes termos:

a) CONFIRMAR a tutela provisória de urgência ao seu tempo concedida (ID 45022072);

b) CONDENAR a ré a indenizar a autora, a título de danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária, pelo IPCA-E, desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ) e juros moratórios, pela SELIC, desde a citação, vedada a cumulação com correção monetária, sob pena de bis in idem.

Outrossim, acolho a preliminar suscitada e, declaro extinto o feito, sem resolução de mérito, nos termos do artigo 485, VI, do Código de Processo Civil em face da requerida CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

Irresignada, a ré interpôs Recurso Inominado (ID 12587590), sustentando a legalidade da negativa, com base em parecer técnico da auditoria médica. Alega que o dano moral não restou caracterizado e requer alteração do índice de atualização monetária, apontando a incidência exclusiva da SELIC.

A parte autora apresentou contrarrazões ao ID 12587597, suscitando, preliminarmente, a violação ao princípio da dialeticidade recursal. No mérito, defendeu a manutenção da sentença.

É o relatório do essencial.
DECIDO
.

VOTO

Preparo devidamente comprovado (ID 12587591 e 12587592).

Conheço
do recurso inominado interposto, porquanto presentes os requisitos de admissibilidade, tanto de ordem intrínseca quanto extrínseca.

Recebo-o
apenas em seu efeito devolutivo, nos termos do art. 43 da Lei n. 9.099/95, por não restar demonstrado prejuízo que justifique a concessão de efeito suspensivo.

Preliminarmente,
rejeito
a alegação de ofensa à dialeticidade recursal. A jurisprudência do STJ firmou entendimento no sentido de que a dialeticidade exige a exposição clara dos fundamentos fáticos e jurídicos capazes de infirmar os termos da sentença recorrida. No caso, a peça recursal impugna de forma suficiente os fundamentos adotados pelo juízo de origem, inexistindo inépcia recursal.

No mérito,
o recurso comporta provimento parcial, apenas para ajustes na forma de atualização do valor devido a título de danos morais.

É incontroverso nos autos que o autor é beneficiário de plano de saúde operado pela UNIMED VITÓRIA, sendo portador de doença cardiovascular grave. Consta dos autos solicitação médica expressa para realização de Doppler colorido de carótidas e vertebrais, exame que já vinha sendo realizado de forma periódica sem intercorrências.

Apesar de devidamente fundamentada a solicitação, houve negativa administrativa, sob a alegação de ausência de dados clínicos que justificassem a repetição do exame. Tal justificativa, todavia, não se sustenta, diante da comprovação documental da doença e da conduta médica contínua.

A conduta da ré configura falha na prestação do serviço e prática abusiva, nos termos do art. 14 e do art. 39, IV e V, do CDC. Ressalte-se que, ainda que o plano de saúde seja não regulamentado, a jurisprudência do STJ é pacífica no sentido da obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos essenciais à saúde do beneficiário, conforme orientação do médico assistente.

A negativa administrativa, diante do contexto clínico do autor/recorrido, extrapola o mero inadimplemento contratual, causando evidente abalo emocional, em razão da insegurança quanto à continuidade do tratamento. O dano moral, portanto, restou configurado.

O valor de R$5.000,00 fixado a título de indenização mostra-se razoável e proporcional, em atenção aos critérios da moderação e ao disposto no Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do TJES, não sendo irrisório nem exorbitante.

Por outro lado, no que diz respeito à irresignação do recorrente quanto à atualização do valor devido a título de compensação por danos morais, tenho que lhe dar razão.

Nas ações de indenização por danos morais, seu termo inicial deve ser estabelecido na data do arbitramento. É que, nessas ações, o conteúdo da obrigação de indenizar, judicialmente imposta ao responsável pelo ato ilícito, somente se torna líquido com a prolação do decisum, deixando de ser, a partir daí, mera expectativa de direito.

Assim, forçoso reconhecer que a condenação a título de danos morais imposta a parte requerida/recorrente deverá ser corrigida com juros e correção a contar do arbitramento (sentença), respeitando, ainda, a nova redação do art. 406 do Código Civil, dada pela Lei 14.905/2024.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, apenas para determinar que a indenização por danos morais seja atualizada com base na data do arbitramento (sentença), observando a atualização prevista na Lei nº 14.905/2024, mantendo-se, no mais, a sentença por seus próprios fundamentos (art. 46 da Lei 9.099/1995).

Sem custas e honorários, nos termos da legislação vigente.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

KARLA ALVES SILVA

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES.

Juíza de Direito

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)