Tribunal: TJES
Processo: 5030988-42.2023.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-10-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5030988-42.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: RAUL OLIVEIRA SOBRAL
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº:
5030988-42.2023.8.08.0024

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO:
RAUL OLIVEIRA SOBRAL

RELATOR:
ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

Trata-se de
RECURSO INOMINADO
interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial.

A demanda original foi ajuizada pelo Recorrido, RAUL OLIVEIRA SOBRAL, pleiteando, inicialmente, a autorização para a realização de um exame de Ressonância Magnética da Pelve, além de indenização por danos morais. Após a negativa inicial do plano, o exame foi posteriormente autorizado e realizado administrativamente, conforme informado pelo próprio Recorrido no Aditamento à Inicial (Id. 44139753). Com o resultado do exame em mãos, que apontou "baixa probabilidade de neoplasia prostática”, mas confirmou o diagnóstico de Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), o Recorrido aditou a inicial para requerer, desta vez, a cobertura de um procedimento cirúrgico denominado "REZUM" (terapia com vapor de água).

O juízo
a quo
(ID 14730044) condenou a Recorrida à obrigação de fazer, consubstanciada no custeio e autorização do procedimento cirúrgico “REZUM” indicado pelo médico com todos os materiais especificados no ID 44141688 e 44139762, além da condenação da Recorrente ao pagamento de R$ 8.000,00 à título de danos morais.

Inconformada, a UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO interpôs o presente Recurso Inominado (ID 14730046). Em suas razões recursais, a Recorrente defende a legalidade de sua conduta, afirmando que a negativa de cobertura dos materiais se deu por questões técnicas e científicas, após análise de sua auditoria médica, em conformidade com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do Conselho Federal de Medicina (CFM), bem como com as cláusulas contratuais livremente pactuadas.
Sustenta que o procedimento em questão, "REZUM", não possui cobertura obrigatória e, que o contrato firmado entre as partes é claro ao estabelecer que a cobertura assistencial observará o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, excluindo expressamente procedimentos que não constem na referida listagem
. Quanto aos danos morais, a Recorrente alega a inexistência de ato ilícito de sua parte, defendendo que a mera divergência na interpretação contratual não enseja indenização por danos extrapatrimoniais. Subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório.

É o breve relatório.

A questão central reside na legalidade da negativa de cobertura do procedimento "REZUM" (terapia com vapor de água) e seus materiais. A Recorrente alega que a negativa se deu em razão de o procedimento "REZUM" não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo, portanto, desprovido de cobertura contratual e legal obrigatória. Esclareceu, ainda, que oferece cobertura para os tratamentos-padrão para a patologia do autor, como a Ressecção Transuretral da Próstata (RTU) e a Prostatectomia.

Contudo, tal argumentação não se sustenta diante da legislação consumerista e da jurisprudência consolidada sobre o tema.

O Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 47, estabelece que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. No caso dos autos, a negativa de cobertura de tratamento e materiais necessários para a realização de um procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente do Recorrido configura uma restrição indevida ao direito à saúde e à cobertura assistencial contratada.

Ainda que a Recorrente
alegue que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é exaustivo,
servindo apenas como referência básica para a cobertura assistencial, a ausência de previsão expressa de um determinado material ou procedimento no rol da ANS não autoriza a negativa de cobertura, especialmente quando este é necessário para o tratamento de uma doença coberta pelo plano.

Nesse sentido, a jurisprudência tem se posicionado no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos e materiais necessários ao tratamento de uma doença coberta pelo plano, ainda que não previstos expressamente no rol da ANS, sob pena de frustrar a finalidade do contrato e o direito à saúde do consumidor.

Nesse sentido, cito julgado do STJ em caso similar:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.255.235 - RS (2018/0045473-0) RELATOR: MINISTRO MOURA RIBEIRO AGRAVANTE: UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA [...] AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. ESTIPULAÇÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA LIMITATIVA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº
568
DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E IMPROVIDO. [...]
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO REALIZADO COM BASE EM ORDEM JUDICIAL DEFERIDA EM SEDE DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. RESSECÇÃO TRANSURETRAL DA PRÓSTATA. TÉCNICA ELETROVAPORIZAÇÃO A LASER. INEXISTÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA. COBERTURA DEVIDA.
1) Consoante a exordial, a parte autora teve negada a cobertura do procedimento cirúrgico ressecção transuretral da próstata através de técnica eletrovaporização a laser, sob a alegação de inexistência de cobertura contratual para a referida técnica, a qual não está prevista no rol de coberturas obrigatórias da ANS.

2) Com a realização do procedimento cirúrgico com base na ordem judicial, não pode haver outro veredicto de fundo senão o de confirmação da tutela antecipada. Ademais, as exclusões de cobertura devem estar expressas e destacadamente previstas no contrato, o que não ocorre no caso em apreço, não podendo haver interpretação extensiva em desfavor do consumidor. Acrescente-se, ainda, que a escolha da melhor técnica cabe ao médico assistente, de acordo com as peculiaridades de cada paciente, não sendo dado ao plano de saúde imiscuir-se na questão.
[...]
Nesse passo, destaca-se que se trata de paciente idoso, cardiopata e diabético, de forma que a técnica eletrovaporização a laser é a única modalidade possível, conforme atestado médico de fls. 17. Não é demais frisar que a escolha da melhor técnica cabe ao médico assistente, de acordo com as peculiaridades de cada paciente, não sendo dado ao plano de saúde imiscuir-se na questão. Sendo assim, não merece acolhimento a irresignação recursal veiculada pela parte ré, mantendo-se hígida a sentença apelada
(e-STJ, fls. 186/194).
(STJ - AREsp: 1255235 RS 2018/0045473-0, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 19/03/2018)

No caso em tela, o tratamento pleiteado foi devidamente indicado pelo médico assistente como indispensável à restauração do quadro de saúde do Recorrido. A negativa de cobertura, portanto, configura uma restrição indevida ao direito à saúde do Recorrido e uma violação ao Código de Defesa do Consumidor.

Quanto aos danos morais,
a negativa indevida de cobertura de um procedimento cirúrgico essencial gera angústia, sofrimento e abalo psicológico ao paciente, que se vê privado do tratamento necessário para a sua saúde. Tal situação ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral indenizável.

O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, não havendo motivos para sua redução.

Portanto, a sentença recorrida deve ser mantida integralmente, por seus próprios fundamentos.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do Recurso Inominado e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
para manter integralmente a sentença recorrida.

Condeno
a Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação ou, na ausência desta, sobre o valor atualizado da causa, em conformidade com o artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

Sabrine Borges da Silva Mattiuzzi

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR JOÃO BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)