Tribunal: TJES
Processo: 5016973-35.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-04-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5016973-35.2023.8.08.0035

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
A
: MARILIA RIBEIRO FIALHO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/1998. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL À SAÚDE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha, que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por MARILIA RIBEIRO FIALHO, determinou a cobertura contratual do tratamento de hemodiálise sem limitação de sessões e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual que limita a cobertura das sessões de hemodiálise em plano de saúde firmado antes da Lei 9.656/1998 é abusiva; e (ii) estabelecer se a recusa indevida à cobertura do tratamento configura dano moral e se o valor arbitrado deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os contratos de plano de saúde firmados antes da Lei 9.656/1998 estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as cláusulas que limitem ou excluam cobertura de procedimentos indispensáveis ao tratamento de doenças cobertas.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça veda a imposição de limites arbitrários à quantidade de sessões de tratamento médico necessário à manutenção da saúde do beneficiário, quando indicado pelo médico assistente.

5. A recusa indevida de cobertura para tratamento essencial à saúde do segurado caracteriza falha na prestação do serviço e configura dano moral indenizável, pois agrava a vulnerabilidade do paciente e impõe sofrimento desnecessário.

6. O valor da indenização por danos morais deve ser razoável e proporcional, observando-se o caráter punitivo-pedagógico da condenação, motivo pelo qual o
quantum
indenizatório foi reduzido para R$ 5.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. Cláusula de plano de saúde que limita a quantidade de sessões de hemodiálise prescritas por profissional médico para paciente com doença renal crônica é abusiva e inaplicável.

2. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial ao paciente caracteriza dano moral indenizável.

3. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com razoabilidade, considerando o poder econômico das partes e a gravidade da lesão, podendo ser reduzido quando excessivo.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, caput; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 51; CC/2002, arts. 405, 406; CPC/2015, arts. 85, § 8º, e 487, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.561.454/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 10/06/2024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 2.023.095/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 11/12/2023; STJ, AgInt no REsp 2.090.633/AC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 13/11/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016973-35.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARILIA RIBEIRO FIALHO

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5016973-35.2023.8.08.0035

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
A
: MARILIA RIBEIRO FIALHO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/1998. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL À SAÚDE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha, que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por MARILIA RIBEIRO FIALHO, determinou a cobertura contratual do tratamento de hemodiálise sem limitação de sessões e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual que limita a cobertura das sessões de hemodiálise em plano de saúde firmado antes da Lei 9.656/1998 é abusiva; e (ii) estabelecer se a recusa indevida à cobertura do tratamento configura dano moral e se o valor arbitrado deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os contratos de plano de saúde firmados antes da Lei 9.656/1998 estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as cláusulas que limitem ou excluam cobertura de procedimentos indispensáveis ao tratamento de doenças cobertas.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça veda a imposição de limites arbitrários à quantidade de sessões de tratamento médico necessário à manutenção da saúde do beneficiário, quando indicado pelo médico assistente.

5. A recusa indevida de cobertura para tratamento essencial à saúde do segurado caracteriza falha na prestação do serviço e configura dano moral indenizável, pois agrava a vulnerabilidade do paciente e impõe sofrimento desnecessário.

6. O valor da indenização por danos morais deve ser razoável e proporcional, observando-se o caráter punitivo-pedagógico da condenação, motivo pelo qual o
quantum
indenizatório foi reduzido para R$ 5.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. Cláusula de plano de saúde que limita a quantidade de sessões de hemodiálise prescritas por profissional médico para paciente com doença renal crônica é abusiva e inaplicável.

2. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial ao paciente caracteriza dano moral indenizável.

3. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com razoabilidade, considerando o poder econômico das partes e a gravidade da lesão, podendo ser reduzido quando excessivo.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, caput; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 51; CC/2002, arts. 405, 406; CPC/2015, arts. 85, § 8º, e 487, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.561.454/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 10/06/2024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 2.023.095/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 11/12/2023; STJ, AgInt no REsp 2.090.633/AC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 13/11/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuida-se de recurso de
apelação cível
interposto por

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da sentença inserida no ID 10786345, proferida pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos de “
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais”
ajuizada por
MARILIA RIBEIRO FIALHO
,
julgou procedente o pedido autoral nos seguintes termos:

“Sendo assim, e em face das razões expostas, ao julgar o processo, com resolução de mérito, nos moldes do art. 487, inc. I, do CPC, ACOLHO os pedidos iniciais, no que para tanto:

[1] CONFIRMO a medida liminar ao seu tempo concedida.

[2] ESTABELEÇO à requerida, a obrigação específica de fazer, consistente na cobertura contratual exigida pelo médico assistente da autora, em especial para que não imponha limite ao número de sessões de hemodiálise.

[3] CONDENO a requerida, ainda, no pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária a partir deste julgamento e juros contados da citação.

[4] Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e em honorários advocatícios arbitrados do modo adiante:

[4.1] Em relação à condenação referente à indenização por danos morais, com base no art. 85, § 2º, do CPC, arbitro os honorários advocatícios em dez por cento (10%) sobre o valor da aludida condenação.

[4.2] Em relação à obrigação específica de fazer referente à cobertura contratual (STJ, Informativo de Jurisprudência n.º 739; EAREsp 198.124-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, por unanimidade, julgado em 27/04/2022, DJe 11/05/2022), com base no art. 85, § 8º, do CPC, arbitro os honorários advocatícios equitativamente em R$ 3.000,00 (três mil reais), com correção monetária incidente a partir de hoje e juros moratórios contados do trânsito em julgado do julgamento definitivo (CPC, art. 85, § 16)”.

Em suas razões recursais (ID 10786352), a recorrente alega, em síntese, que: (i)
“[...] A iniciativa privada, enquanto operadora de plano de saúde SUPLEMENTAR, não detém a obrigação/dever de, ao talante do cidadão brasileiro, fornecer medicamento de alto custo, que só se viabilizaria mediante relação jurídica obrigacional própria, através de contrato de prestação de serviço de saúde”
; (ii) a recorrida é usuária do plano de saúde UNIPLAN PF – BÁSICO+3, desde 21/09/1993, ou seja, anterior à Lei nº. 9656/98; (iii) o plano não é regulamentado, porque anterior à legislação que regulamentou os planos de saúde, no geral, é mais barato que aquele sob a égide do diploma específico; (iv) o contrato possui cláusula exclusiva para 3 (três) sessões de hemodiálise de forma ambulatorial por ano; (v) a cláusula de exclusão é clara e foi redigida com destaque, conforme os ditames do §3º, do art. 53 do CDC;

Aduz, ainda, que: (vi) os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 podem ser considerados atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados às mudanças supervenientes das regras vinculantes, ressalvada a necessidade de proteção a outros direitos fundamentais, ou mesmo a indivíduo em situação de vulnerabilidade, o que deverá nortear a interpretação destes ajustes privados de prestação de serviços de saúde; (vii) não restou configurados danos morais e, subsidiariamente, que o valor fixado é exorbitante; e (viii) o valor da indenização por danos morais deve ser atualizado pela SELIC.

Em sede de contrarrazões (ID 10786357), a apelada pugna, preliminarmente, pelo não conhecimento do recurso ante a suposta violação do princípio da dialeticidade e, em trato subsidiário, pela manutenção da r. sentença recorrida.

Inicialmente, destaco que a questão relacionada à prevenção regimental do Desembargador Samuel Meira Brasil Júnior e da Egrégia Segunda Câmara Cível para o julgamento do presente recurso, conforme alegado pelo apelado, já foi devidamente enfrentada por ocasião da decisão de redistribuição por prevenção proferida pela E. Desembargadora Eliana Junqueira Munhós Ferreira no ID 10858833.

I - DA PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE

Preliminarmente, quanto à alegada violação à dialeticidade recursal suscitada em contrarrazões, tem-se que este Tribunal de Justiça possui posicionamento no sentido de flexibilizar o rigor na sua verificação, de modo a considerar que se as razões recursais apresentam argumentos que permitem compreender o pedido de reforma da sentença, não deve ser acatada a preliminar:

[...]
Não há violação ao princípio da dialeticidade quando da leitura das razões recursais é possível vislumbrar a devida impugnação aos termos da sentença e o correspondente pedido de sua reforma e/ou anulação
. Preliminar de não conhecimento do recurso por violação ao princípio da dialeticidade rejeitada [...] (TJES, Apelação Cível nº 033160013927, Rel. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, j. 11/04/2022, DJe 28/04/2022).

[...]
Se as razões que justificam o pedido de reforma da sentença são aptos a impugnar os fundamentos da decisão recorrida e justificam o pedido de reforma, não há violação ao princípio da dialeticidade, nem irregularidade formal do recurso
. Preliminar de irregularidade formal rejeitada [...] (TJES, Apelação Cível nº 064170033407, Rel. Fabio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível, j. 25/05/2021, DJe 18/06/2021).

[...]
Possível extrair as razões de inconformismo do apelante, bem como os pontos da sentença em confronto com a legislação, e, por fim, o pedido de reforma baseado na sua pretensão. Segundo o Superior Tribunal de Justiça, o formalismo na apreciação das razões de apelação não pode ser tão acentuado
. Precedente. Preliminar de ausência de dialeticidade recursal rejeitada [...] (TJES, Remessa Necessária com Apelação nº 024151598091, Rel. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Terceira Câmara Cível, j. 27/10/2020, DJe 20/01/2021).

No caso, a parte apelante impugnou os termos da sentença e apresentou os fundamentos pelos quais busca seu reexame, razão pela qual rejeito a preliminar de violação à dialeticidade recursal arguida.

É como voto.

II - MÉRITO

Conforme referido no relatório,
cuida-se de recurso de
apelação cível
interposto por

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da sentença inserida no ID 10786345, proferida pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos de “
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais”
ajuizada por
MARILIA RIBEIRO FIALHO
,
julgou procedente o pedido autoral nos seguintes termos:

“Sendo assim, e em face das razões expostas, ao julgar o processo, com resolução de mérito, nos moldes do art. 487, inc. I, do CPC, ACOLHO os pedidos iniciais, no que para tanto:

[1] CONFIRMO a medida liminar ao seu tempo concedida.

[2] ESTABELEÇO à requerida, a obrigação específica de fazer, consistente na cobertura contratual exigida pelo médico assistente da autora, em especial para que não imponha limite ao número de sessões de hemodiálise.

[3] CONDENO a requerida, ainda, no pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária a partir deste julgamento e juros contados da citação.

[4] Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e em honorários advocatícios arbitrados do modo adiante:

[4.1] Em relação à condenação referente à indenização por danos morais, com base no art. 85, § 2º, do CPC, arbitro os honorários advocatícios em dez por cento (10%) sobre o valor da aludida condenação.

[4.2] Em relação à obrigação específica de fazer referente à cobertura contratual (STJ, Informativo de Jurisprudência n.º 739; EAREsp 198.124-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, por unanimidade, julgado em 27/04/2022, DJe 11/05/2022), com base no art. 85, § 8º, do CPC, arbitro os honorários advocatícios equitativamente em R$ 3.000,00 (três mil reais), com correção monetária incidente a partir de hoje e juros moratórios contados do trânsito em julgado do julgamento definitivo (CPC, art. 85, § 16)”.

Em suas razões recursais (ID 10786352), a recorrente alega, em síntese, que: (i)
“[...] A iniciativa privada, enquanto operadora de plano de saúde SUPLEMENTAR, não detém a obrigação/dever de, ao talante do cidadão brasileiro, fornecer medicamento de alto custo, que só se viabilizaria mediante relação jurídica obrigacional própria, através de contrato de prestação de serviço de saúde”
; (ii) a recorrida é usuária do plano de saúde UNIPLAN PF – BÁSICO+3, desde 21/09/1993, ou seja, anterior à Lei nº. 9656/98; (iii) o plano não é regulamentado, porque anterior à legislação que regulamentou os planos de saúde, no geral, é mais barato que aquele sob a égide do diploma específico; (iv) o contrato possui cláusula exclusiva para 3 (três) sessões de hemodiálise de forma ambulatorial por ano; (v) a cláusula de exclusão é clara e foi redigida com destaque, conforme os ditames do §3º, do art. 53 do CDC;

Aduz, ainda, que: (vi) os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 podem ser considerados atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados às mudanças supervenientes das regras vinculantes, ressalvada a necessidade de proteção a outros direitos fundamentais, ou mesmo a indivíduo em situação de vulnerabilidade, o que deverá nortear a interpretação destes ajustes privados de prestação de serviços de saúde; (vii) não restou configurados danos morais e, subsidiariamente, que o valor fixado é exorbitante; e (viii) o valor da indenização por danos morais deve ser atualizado pela SELIC.

Em sede de contrarrazões (ID 10786357), a apelada pugna pela manutenção da r. sentença recorrida.

Pois bem.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, reputo necessário tecer algumas considerações da tramitação da demanda em primeira instância.

Cuida-se de
“
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais”
ajuizada por
MARILIA RIBEIRO FIALHO

em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, por meio da qual alega, em apertada síntese, é beneficiária de plano de saúde oferecido pela requerida.

Aduz que é pessoa idosa, diagnosticada com insuficiência renal crônica, condição esta que requer tratamento mediante a realização de hemodiálise três vezes por semana.

Afirma que a requerida negou a cobertura do tratamento, afirmando não ser este abrangido pelo plano contratado, sendo que o contrato firmado entre as partes prevê o limite de três sessões por ano para o quadro agudo da enfermidade.

Sustenta que empenhou diversas tentativas, em sede administrativa, para obter a liberação do tratamento pela ré, a qual manteve a recusa, de modo que a conduta da requerida é abusiva e contrária à boa-fé.

Consigna que tais circunstâncias lhe causaram grande abalo psicológico, bem como agravam a vulnerabilidade de sua integridade física, razão pela qual pleiteia a condenação da requerida à obrigação de autorizar o tratamento, sem limitação do número de sessões de hemodiálise, e ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Ao receber a inicial, o magistrado singular deferiu o pedido liminar, para determinar que a requerida, no prazo de vinte e quatro horas, autorize as sessões de hemodiálise prescritas pelo médico assistente, sem limitação do número de sessões, nos termos da solicitação médica (três sessões por semana).

Em face do referido pronunciamento foi interposto o agravo de instrumento nº 5007897-92.2023.8.08.0000, o qual restou desprovido por esta c. Segunda Câmara Cível, conforme ementa a seguir transcrita:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. CONSUMIDOR. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE HEMODIÁLISE. PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. PROBABILIDADE DO DIREITO DO AUTOR. DECISÃO MANTIDA.

1. A controvérsia recursal diz respeito à (i)legalidade na negativa da operadora de plano de saúde, ora Recorrente, em autorizar sessões de hemodiálise, em regime ambulatorial, prescritas pelo médico assistente, em razão de limite de sessões prevista no contrato não regulamentado pela Lei nº 9.656/98.

2. A jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.696.364/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). Precedentes.

3. Mesmo que se trate de contrato anterior à Lei nº 9.656/98, o c. STJ possui entendimento reiterado no sentido de declarar a abusividade da cláusula contratual à luz do CDC. Precedentes.

4. Recurso conhecido e não provido.

Após o transcorrer da demanda, adveio a r. sentença objurgada, na qual o Magistrado
a quo
julgou procedente a pretensão autoral na forma acima mencionada.

No caso dos autos é incontroverso que a requerente é beneficiária do plano saúde ofertado pela recorrente e que o contrato firmado entre as partes é anterior à Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Sob esse enfoque,
o Superior Tribunal de Justiça possui sedimentada jurisprudência no sentido de que os contratos de plano de saúde firmados antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, estão submetido ao Código de Defesa do Consumidor, fato que enseja a nulidade de eventual cláusula abusiva violadora das regras e dos princípios consumeristas
.

A propósito, cito os recentes julgados:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. AÇÃO CIVIL PÚBLICA.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PRÓTESES E ÓRTESES LIGADAS A ATOS CIRÚRGICOS. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO. LEI Nº 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. CONTRATO ANTIGO. IRRETROATIVIDADE. OBSERVÂNCIA
. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional nos embargos declaratórios, a qual somente se configura quando, na apreciação do recurso, o tribunal de origem insiste em omitir pronunciamento a respeito de questão que deveria ser decidida, e não foi. 2.
As disposições da Lei nº 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados (Tema nº 123 de Repercussão Geral do STF). 3. Embora as disposições da Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC). 4. A jurisprudência pacífica deste Tribunal Superior, desde longa data, sempre foi no sentido de se mostrar abusiva, com base na legislação consumerista, a cláusula restritiva de plano de saúde, ainda que não adaptado, ou seja, contrato antigo (anterior à lei nº 9656/1998), que prevê o não custeio de prótese, órtese ou material diretamente ligado ao procedimento cirúrgico ao qual se submete o consumidor
. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.561.454/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 13/6/2024.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 A CONTRATOS ANTERIORES A SUA VIGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DIREITO DO CONSUMIDOR. VIABILIDADE. TEMA REPETITIVO N. 952 DO STJ
. NÃO PROVIDO. 1.
Ainda que a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento
. (AgInt no REsp n. 1.923.113/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)

Firmada tal premissa, alega a apelante que o procedimento solicitado pela apelada possui expressa limitação no contrato, ficando restrito à autorização de três sessões de hemólise por ano. Ocorre, assim, como asseverado no pronunciamento vergastado, em meu sentir, tal tese não deve prosperar.

Isto porque,
segundo a pacífica jurisprudência pátria do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta
. A propósito:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. MATERIAL INDISPENSÁVEL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656 /1998. INCIDÊNCIA DO CDC
. SÚMULAS N. 5, 7 E 83 DO STJ. DANOS MORAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Esta Corte possui o entendimento de ser abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado
. 2. Embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes.
(...) (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.023.095/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 14/12/2023.)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - AÇÃO INDENIZATÓRIA – RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR – DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a impugnação, no agravo, de capítulos autônomos da decisão recorrida apenas induz a preclusão das matérias não impugnadas.
2. Aplicação da Lei 9.656/98 a contratos anteriores à sua vigência. Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Isto porque “o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito” (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). Precedentes. 3. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ.
4. Em observância ao princípio da unirrecorribilidade das decisões judiciais e da ocorrência da preclusão consumativa, o segundo agravo regimental apresentado não merece ser conhecido. 5. Primeiro agravo regimental desprovido. Segundo regimental não conhecido, por força da preclusão consumativa (STJ, AgRg no AREsp 835.326/SP, Relator: Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, J 27/06/2017, DJ 01/08/2017).

Nesse mesmo sentido, segue a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela), a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito (STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). 2. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico
. 3. No presente caso, a enfermidade que acomete o Apelado possui cobertura contratual, todavia o plano de saúde negou-se a cobrir os custos relativos à prótese prescrita pelo profissional médico. 4. Assim, agiu com acerto o MM Juiz sentenciante ao condenar o plano de saúde ao fornecimento da prótese de joelho ao Autor, pois, se o contrato prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. 5. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha firmado, em um primeiro momento, a compreensão de que a negativa de cobertura caracterizaria mero descumprimento contratual, a jurisprudência da Corte Cidadã evoluiu ao adotar tese segundo qual a recusa indevida em fornecer o serviço de saúde esperado pelo consumidor, em momento de extrema angústia, gera dano moral (AgRg no Ag 520.390/RJ, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2004, DJ 05/04/2004). 6. Recurso conhecido e desprovido (TJES, Apelação Cível n.º 014180063969, Relator: Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, J 09/05/2022, DJ 13/05/2022).

APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO ORDINÁRIA CONTRATO NÃO REGULAMENTADO NEGATIVA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME MEDIDA INDEVIDA DANO MORAL NÃO DEMONSTRADO RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
Ainda que o plano de saúde tenha sido contratado antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, é cediço que o contrato, por consubstanciar relação jurídica de trato sucessivo, está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, fato que enseja a nulidade de eventual cláusula abusiva violadora das regras e dos princípios consumeristas. 2. Muito embora a tese de violação ao postulado do pacta sunt servanda há muito tenha sido superada pela jurisprudência pátria, forçoso concluir que, no caso dos autos, havia previsão contratual apta a respaldar a realização do exame em cotejo.
3. Quanto ao abalo extrapatrimonial, não se pode perder de vista o entendimento sufragado pelo C. Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente (AgInt no REsp 1791952/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019, DJe 24/05/2019). 4. No caso dos autos, embora seja inegável a responsabilidade da recorrente em realizar o exame vindicado pelo autor, tenho que inexistem provas aptas a demonstrar que, de fato, a negativa acarretou abalo extrapatrimonial passível de ser indenizado. Não há prova nos autos de que a negativa em realizar o exame ocasionou significativo atraso no tratamento do autor ou, ainda, que tal postura tenha, efetivamente, abalado o estado emocional ou psicológico da parte requerente. 5. Recurso conhecido e provido em parte (TJES, Apelação Cível n.º 050150068182, Relator: Telêmaco Antunes de Abreu Filho, Terceira Câmara Cível, J 31/08/2021, DJ 17/09/2021).

Portanto, à luz do Código de Defesa do Consumidor, eventual cláusula que acabe por limitar ou restringir exames, tratamentos, procedimentos ou materiais prescritos para doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde acaba por violar o princípio da boa-fé objetiva, porquanto afeta de maneira significativa a própria finalidade do contrato, que visa a garantia da saúde.

Ao contrário do que sustenta a apelante, “
[
...] quando estão em risco os direitos fundamentais à vida e à saúde, em se tratando de contrato de natureza consumerista, o princípio da ‘pacta sunt servanda’ encontra limites no direito fundamental da dignidade humana e na proteção à vida (arts. 1º, III e 5º, caput, da CF/88) [...]
” (TJES, Apelação Cível n.º 035110248792, Relator: Walace Pandolpho Kiffer, Quarta Câmara Cível, J 04/04/2022, DJ 19/04/2022).

Assim, tal como já asseverou o eg. Tribunal de São Paulo, tem-se que “
ainda que se reconheça a incidência do entendimento sedimentado pelo C.STF em sede de recurso repetitivo, no julgamento do
RE nº 948.634
/RS, (Tema nº 123), no sentido de que as disposições da Lei nº 9.656/98 são inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados,
é certo que, por se tratar de celebração de plano de assistência médica e hospitalar, as partes se envolveram em típica relação de consumo
, ex vi do que preceituam os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.
Operadora de saúde ré não poderia negar ao autor o procedimento cirúrgico [...] visto que indispensável para o tratamento que
visa a preservação da saúde do autor
”
.
(
TJSP
; AC 1121764-58.2022.8.26.0100; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des.
José Aparício Coelho Prado Neto
; DJ 13.7.2023 - destaquei).

Dessa forma, restando claro que o procedimento solicitado pela recorrida se apresenta como
indispensável
à
qualidade de vida
da
paciente
, conforme se infere do
laudo médico colacionado
(ID 10785472),
tem-se como irrefutável a sua realização
, já que se está diante de paciente portadora de doença renal crônica em hemodiálise.

Dessa forma, não obstante a densidade dos argumentos empregados, deve ser mantido o reconhecimento da abusividade da cláusula contratual e a consequente determinação de imediata realização do procedimento sem que importe em interrupção por esgotamento do número de sessões anuais.

Rememoro também ser pacífico o entendimento desta Corte de Justiça, à luz da jurisprudência firmada pela Corte Superior, quanto à impossibilidade de as empresas seguradoras de saúde limitarem contratualmente o número de sessões que podem ser realizadas pelo paciente, na medida em que o tratamento deve observar a prescrição médica:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. JUROS. CITAÇÃO TAXA SELIC. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ALTERAÇÃO EX OFFICIO DOS JUROS DE MORA.
I – Nos termos da jurisprudência do STJ, especificamente em relação ao método ABA em favor de indivíduos acometidos pelo Transtorno do Espectro Autista, restou definido que (i) não há mais limitação de sessões no Rolda ANS
; (ii) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no referido Rol; (iii) há recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, à utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA às pessoas com TEA. [...] (TJES. AC 0029622-29.2018.8.08.0024. TERCEIRA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS. DATA 06/12/2023)

[...] 1. Ação ordinária de obrigação de fazer e com pedido de condenação por danos morais ajuizada por segurado-cliente de plano de saúde (seguro saúde), portador do transtorno do espectro autista (TEA), contra a seguradora em razão de indevida negativa de tratamento pelo método ABA. 2. Alegação de ausência de cobertura contratual e de que o método ABA não consta no rol de procedimentos editados pela ANS. 3. Não acolhimento da pretensão recursal, haja vista a existência tanto de cobertura contratual quanto de previsão do tratamento no rol da ANS.
4. O c. STJ concluiu que quanto “ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol
; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"” (AgInt no AREsp 1.621.098/MG). [...] (TJES. AC 0005497-85.2019.8.08.0048. QUARTA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA. DATA 27/01/2023)

Em continuidade,
constitui-se em falha na prestação de serviço a recusa injustificada do procedimento solicitado, agravando, sobremaneira, a condição já debilitada da paciente
, notadamente sendo indispensável ao tratamento, configurando, destarte, o dano e nexo de causalidade, o que gera o dever de indenizar.

Dessa forma,
é imperativo concluir que o caso narrado na peça de ingresso configura dano moral indenizável, na medida em que, notadamente, ultrapassou o mero dissabor cotidiano
.

Neste sentido, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. 1. OFENSA A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. 2. CERCEAMENTO DE DEFESA. SUFICIÊNCIA DE PROVAS ATESTADA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO DO JULGADOR. INVERSÃO DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. 3. ROL DA ANS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF E 211/STJ. 4.
NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
. SÚMULA 83/STJ. 5.
DANOS MORAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
. SÚMULA 83 DO STJ. 6. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.(...) 5. Nas situações em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. (...) (AgInt no REsp n. 2.090.633/AC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 17/11/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA INDEVIDA. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. LEI Nº 9.656/1998. SÚMULA Nº 568/STJ. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da cláusula excludente do custeio de tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário. 3. É firme a jurisprudência desta Corte Superior de que a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor sem significar ofensa ao ato jurídico perfeito. Precedentes. Súmula nº 568/STJ.
4. A indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde caracteriza dano moral indenizável. Súmula nº 83/STJ. Precedentes.
(...) (AgInt no AREsp n. 1.713.875/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/8/2021, DJe de 17/8/2021.)

Por tal motivo, deve ser confirmada a condenação da apelante no pagamento de indenização por danos morais aos autores.

E, neste sentido, devem ser observados, para a fixação da verba, o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão, não se podendo olvidar da moderação, para que não haja enriquecimento ilícito ou mesmo desprestígio ao caráter punitivo-pedagógico da indenização.

Dessa forma,
seguindo os parâmetros estabelecidos por este egrégio Tribunal, reduzo o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, com a incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (art. 406, do CC/02) desde a data da citação (art. 405, CC) e correção monetária até a data do arbitramento pelo índice da CGJES. Após, deverá ser aplicada a taxa Selic, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária, tendo em vista que esta última somente incide a partir do arbitramento (Súmula, nº 362, do STJ).

Ante o exposto,
CONHEÇO
da apelação interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para
reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, com a incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (art. 406, do CC/02) desde a data da citação (art. 405, CC) e correção monetária até a data do arbitramento pelo índice da CGJES. Após, deverá ser aplicada a taxa Selic, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária, tendo em vista que esta última somente incide a partir do arbitramento (Súmula, nº 362, do STJ).

Diante do provimento parcial do recurso, deixo de majorar os honorários advocatícios sucumbenciais.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 06/02/2025 às 17:26:59, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
55394206022025
.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para conhecer do recurso e lhe dar parcial provimento, nos termos do voto proferido.