Tribunal: TJES
Processo: 5018362-55.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-03-13

Ementa:
Ementa:
Direito do consumidor – Apelação cível – Plano de saúde – Obrigação de fazer – Fornecimento de materiais para cirurgia – Plano não regulamentado – Recurso desprovido.

I – Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou a fornecer os materiais necessários ao procedimento cirúrgico ao qual o consumidor foi submetido, bem como a pagá-lo indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais).

II – Questão em discussão

2. São duas as questões objeto de discussão nestes autos: (i) se é lícita a negativa de fornecimentos materiais necessários ao procedimento cirúrgico ao qual o consumidor foi submetido e (ii) se estão caracterizados os danos morais, indenizáveis no valor fixado pela sentença.

II
I –
Razões de decidir

3. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 1931, firmou o entendimento de a Lei nº 9.656/98, não é aplicável aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, o que não obsta a declaração de abusividade das cláusulas contratuais com fulcro nos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça, ao analisar a validade – frente ao Código de Defesa do Consumidor – de cláusulas contratuais anteriores à Lei nº 9.656/98 que excluem a cobertura de materiais necessários a procedimentos médicos, tem decidido que “
jurisprudência pacífica deste Tribunal Superior, desde longa data, sempre foi no sentido de se mostrar abusiva, com base no CDC, a cláusula restritiva de plano de saúde, ainda que não adaptado, ou seja, contrato antigo (anterior à Lei nº 9.656/1998), que prevê o não custeio de prótese, órtese ou material diretamente ligado ao procedimento cirúrgico ao qual se submete o consumidor
.” (AgInt no REsp n. 1.819.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024).

4. Definida, pois, a conduta abusiva da apelante, que negou a cobertura solicitada, em violação à jurisprudência pátria, não há razão para afastar, também, sua condenação ao pagamento de dano moral ao paciente, exposto a situação de angústia e sofrimento decorrente da situação de dúvida que pairou sobre a possibilidade de realização do tratamento necessário à patologia que apresentava.

5. Observado o critério bifásico de arbitramento do valor do dano moral, inviável a redução do valor fixado pela sentença – R$ 8.000,00 (oito mil reais).

IV – Dispositivo e tese

6. Apelação desprovida.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor, art. 51.

Jurisprudência relevante citada:
STF: ADI 1931; STJ AgInt no REsp n. 1.819.070/SP, DJe de 15/5/2024; AgInt no AREsp n. 2.279.932/MG, DJe de 23/11/2023 e REsp nº 1.473.393

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018362-55.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

APELADO: JOSE CARLOS RIMOLO

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa:
Direito do consumidor – Apelação cível – Plano de saúde – Obrigação de fazer – Fornecimento de materiais para cirurgia – Plano não regulamentado – Recurso desprovido.

I – Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou a fornecer os materiais necessários ao procedimento cirúrgico ao qual o consumidor foi submetido, bem como a pagá-lo indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais).

II – Questão em discussão

2. São duas as questões objeto de discussão nestes autos: (i) se é lícita a negativa de fornecimentos materiais necessários ao procedimento cirúrgico ao qual o consumidor foi submetido e (ii) se estão caracterizados os danos morais, indenizáveis no valor fixado pela sentença.

II
I –
Razões de decidir

3. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 1931, firmou o entendimento de a Lei nº 9.656/98, não é aplicável aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, o que não obsta a declaração de abusividade das cláusulas contratuais com fulcro nos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça, ao analisar a validade – frente ao Código de Defesa do Consumidor – de cláusulas contratuais anteriores à Lei nº 9.656/98 que excluem a cobertura de materiais necessários a procedimentos médicos, tem decidido que “
jurisprudência pacífica deste Tribunal Superior, desde longa data, sempre foi no sentido de se mostrar abusiva, com base no CDC, a cláusula restritiva de plano de saúde, ainda que não adaptado, ou seja, contrato antigo (anterior à Lei nº 9.656/1998), que prevê o não custeio de prótese, órtese ou material diretamente ligado ao procedimento cirúrgico ao qual se submete o consumidor
.” (AgInt no REsp n. 1.819.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024).

4. Definida, pois, a conduta abusiva da apelante, que negou a cobertura solicitada, em violação à jurisprudência pátria, não há razão para afastar, também, sua condenação ao pagamento de dano moral ao paciente, exposto a situação de angústia e sofrimento decorrente da situação de dúvida que pairou sobre a possibilidade de realização do tratamento necessário à patologia que apresentava.

5. Observado o critério bifásico de arbitramento do valor do dano moral, inviável a redução do valor fixado pela sentença – R$ 8.000,00 (oito mil reais).

IV – Dispositivo e tese

6. Apelação desprovida.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor, art. 51.

Jurisprudência relevante citada:
STF: ADI 1931; STJ AgInt no REsp n. 1.819.070/SP, DJe de 15/5/2024; AgInt no AREsp n. 2.279.932/MG, DJe de 23/11/2023 e REsp nº 1.473.393

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Preenchidos os requisitos de admissibilidade e sem questões preliminares a serem decididas,
CONHEÇO
do apelo e passo ao julgamento como segue.

Na origem,
JOSÉ CARLOS RIMOLO
, ora apelado, ajuizou ação ordinária em face da
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
, narrando, em síntese, que necessitou realizar procedimento de angioplastia cardíaca, o que foi autorizado pela operadora do plano de saúde que, entretanto, negou o fornecimento do material necessário para tanto (01 Cateter de Ultrassom Intracoronário 5Fr OptiCross 60 MHZ, XIENCE ALPINE EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT 02(.

Diante da urgência narrada pelo ora apelado, a medida liminar pleiteada foi deferida pelo juízo
a quo
(decisão id 11085970) e cumprida pela ora apelante (id 11085976).

Ultrapassada a fase postulatória, o juízo
a quo
procedeu ao julgamento antecipado da lide, oportunidade em que condenou a ora apelante à obrigação de fazer consistente em autorizar/custear a realização do procedimento prescrito pelo médico assistente do autor com os materiais por ele indicados e, ainda, condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Inconformada, a sucumbente interpôs este recurso de apelação cível, no qual pleiteia a reforma da sentença e sustenta, em suas razões id 11085998, em síntese, que

(1)
o plano contratado é anterior à vigência da Lei nº 9.656/98 e não possui cobertura para o procedimento requerido pelo apelado e que
(2)
afastada a ilicitude da conduta da apelante, não há que se falar em dano moral que, inclusive, foi fixado em montante absurdo pelo juízo
a quo
.

Pois bem.
Discute-se
nestes autos a legalidade da negativa de utilização
dos
materiais alegadamente necessários para a realização do procedimento
solicitado pelo ora apelado, bem como a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais
.

Quanto ao primeiro ponto, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 1931, firmou o entendimento de a Lei nº 9.656/98, não é aplicável aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, o que não obsta a declaração de abusividade das cláusulas contratuais com fulcro nos ditames do Código de Defesa do Consumidor.

Posta esta premissa, o Superior Tribunal de Justiça, ao analisar a validade – frente ao Código de Defesa do Consumidor – de cláusulas contratuais anteriores à Lei nº 9.656/98 que excluem a cobertura de materiais necessários a procedimentos médicos, tem decidido que “
jurisprudência pacífica deste Tribunal Superior, desde longa data, sempre foi no sentido de se mostrar abusiva, com base no CDC, a cláusula restritiva de plano de saúde, ainda que não adaptado, ou seja, contrato antigo (anterior à Lei nº 9.656/1998), que prevê o não custeio de prótese, órtese ou material diretamente ligado ao procedimento cirúrgico ao qual se submete o consumidor
.” (AgInt no REsp n. 1.819.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024).

Assim, não há dúvidas acerca da ilicitude da conduta da apelante, que negou o fornecimento dos materiais necessários ao procedimento a que se submeteu o apelado, totalmente contrária à jurisprudência dos tribunais de vértice do nosso país.

Definida, pois, a conduta abusiva da apelante, não há razão para afastar, também, sua condenação ao pagamento de dano moral ao paciente, exposto a situação de angústia e sofrimento decorrente da situação de dúvida que pairou sobre a possibilidade de realização do tratamento necessário à patologia que apresentava.

No sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE CIRÚRGICA. RECUSA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do STJ, as regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a natureza abusiva da cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor.

2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes.

3.
Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.279.932/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

Em relação à fixação do seu
quantum
, o c. Superior Tribunal de Justiça, por meio do REsp nº 1.473.393, firmou a necessidade de valoração ou quantificação do dano moral, tendo em vista a enorme dificuldade de sistematizar parâmetros objetivos para tanto, pois inúmeros são os tipos de dano moral e seus fatos geradores.

A respeito, tanto a jurisprudência, quanto a doutrina, vêm trançando parâmetros mais seguros para a mensuração da indenização, de modo a estabelecer racionalmente uma adequação razoável entre a extensão do dano moral e o montante fixado pelo julgador, a fim de que se evite a arbitrariedade e, nesse contexto, o c. Superior Tribunal de Justiça decidiu aplicar o critério bifásico de arbitramento e, em suma, por meio desse método, deve o julgador, inicialmente, pesquisar acerca dos valores uniformemente arbitrados pela jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça para casos assemelhados para, em seguida, de acordo com as peculiaridades do caso concreto, definir o valor a ser fixado.

Isto posto e considerando a situação fática dos autos – já aqui explicitada -, observo que a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça e este eg. TJES têm fixado, para casos como o analisado, montantes indenizatórios entre R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e R$ 10.000,00 (dez mil reais), de modo que, estabelecido esse patamar médio e considerando que não há peculiaridades neste caso concreto que autorizem a fixação do valor dos danos morais em montante inferior, tenho que inviável a redução do valor fixado pela sentença – R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Sérgio Ricardo de Souza:

Acompanho a relatoria.