Tribunal: TJES
Processo: 5008488-88.2023.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Cirurgia
Data de julgamento: 2025-10-15

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais e extinguiu o pleito de obrigação de fazer em razão da perda superveniente do objeto. A parte recorrente insurge-se quanto à condenação, alegando a legalidade da negativa de fornecimento dos materiais para cirurgia ortognática, e, subsidiariamente, requer a redução do valor indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de fornecimento dos materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente configura recusa abusiva pela operadora de saúde; (ii) verificar se a indenização por danos morais é devida e, em caso afirmativo, se o quantum arbitrado deve ser mantido ou reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A operadora de saúde não pode limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura de materiais essenciais ao procedimento cirúrgico, conforme entendimento consolidado do STJ (AgInt no AREsp 1.799.638/RJ, AgInt no REsp 1.923.442/SP, AgInt no AREsp 2.022.537/RJ).

4. O laudo médico e o exame de tomografia comprovaram a existência do preparo ortodôntico adequado, demonstrando que a cirurgia ortognática não possuía caráter meramente estético, mas finalidade funcional e terapêutica.

5. A negativa injustificada de cobertura de procedimento médico agrava o sofrimento do paciente e enseja indenização por danos morais, conforme reiterada jurisprudência do STJ e do TJES.

6. O quantum indenizatório deve ser fixado em valor razoável e proporcional, observando as peculiaridades do caso concreto e os parâmetros desta Corte. O montante de R$ 8.000,00 fixado em sentença mostra-se excessivo, impondo-se a redução para R$ 5.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de saúde não pode recusar cobertura de materiais cirúrgicos essenciais quando prescritos pelo médico assistente, sob pena de configurar prática abusiva.

2. A negativa injustificada de cobertura de procedimento médico gera dano moral indenizável.

3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, ajustando-se aos parâmetros jurisprudenciais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e VI, 14, caput, e 51, IV; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.799.638/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 22.11.2021, DJe 2.12.2021; STJ, AgInt no REsp 1.923.442/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 16.10.2023, DJe 20.10.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.022.537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 9.5.2022, DJe 13.5.2022; TJES, Apelação Cível 50043196520228080030, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 3.12.2024; TJES, Apelação Cível 50032104820238080008, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 7.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008488-88.2023.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: ANDERSON TABELINI GOMES DE SOUZA

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais e extinguiu o pleito de obrigação de fazer em razão da perda superveniente do objeto. A parte recorrente insurge-se quanto à condenação, alegando a legalidade da negativa de fornecimento dos materiais para cirurgia ortognática, e, subsidiariamente, requer a redução do valor indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de fornecimento dos materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente configura recusa abusiva pela operadora de saúde; (ii) verificar se a indenização por danos morais é devida e, em caso afirmativo, se o quantum arbitrado deve ser mantido ou reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A operadora de saúde não pode limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura de materiais essenciais ao procedimento cirúrgico, conforme entendimento consolidado do STJ (AgInt no AREsp 1.799.638/RJ, AgInt no REsp 1.923.442/SP, AgInt no AREsp 2.022.537/RJ).

4. O laudo médico e o exame de tomografia comprovaram a existência do preparo ortodôntico adequado, demonstrando que a cirurgia ortognática não possuía caráter meramente estético, mas finalidade funcional e terapêutica.

5. A negativa injustificada de cobertura de procedimento médico agrava o sofrimento do paciente e enseja indenização por danos morais, conforme reiterada jurisprudência do STJ e do TJES.

6. O quantum indenizatório deve ser fixado em valor razoável e proporcional, observando as peculiaridades do caso concreto e os parâmetros desta Corte. O montante de R$ 8.000,00 fixado em sentença mostra-se excessivo, impondo-se a redução para R$ 5.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de saúde não pode recusar cobertura de materiais cirúrgicos essenciais quando prescritos pelo médico assistente, sob pena de configurar prática abusiva.

2. A negativa injustificada de cobertura de procedimento médico gera dano moral indenizável.

3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, ajustando-se aos parâmetros jurisprudenciais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e VI, 14, caput, e 51, IV; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.799.638/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 22.11.2021, DJe 2.12.2021; STJ, AgInt no REsp 1.923.442/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 16.10.2023, DJe 20.10.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.022.537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 9.5.2022, DJe 13.5.2022; TJES, Apelação Cível 50043196520228080030, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 3.12.2024; TJES, Apelação Cível 50032104820238080008, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 7.10.2024.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5008488-88.2023.8.08.0021

APELANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

APELADO: ANDERSON TABELINI GOMES DE SOUZA

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Cuidam os autos de Apelação Cível interposta por Samp Espírito Santo em razão da Sentença de Id 14770873, em que o MM. Juiz da 2ª Vara Cível do Juízo de Guarapari, em “
Ação de Obrigação de Fazer e Danos Morais
” ajuizada em face de Samp Espírito Santo Assistência Médica S/A,

julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, para condenar a prestadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$8.000,00 (oito mil reais) e julgou extinto o pleito de obrigação de fazer, ante a perda superveniente do objeto.

No recurso de Id 14770874, a Apelante pugna pela reforma da Sentença argumentando, em síntese, a legalidade da negativa de fornecimento do material prescrito ao paciente, uma vez que seguiu recomendação da junta médica, de modo que incabível a indenização por danos morais. Subsidiariamente, requer a redução do
quantum
indenizatório.

Da análise dos autos, extrai-se que o Autor/Apelado possui transtornos respiratórios, mastigatórios e digestivos advindos de deformidade esquelética da maxila III, ocasionando desarmonia óssea muscular e deficiência de maxila. Desta forma, em setembro de 2023 solicitou a liberação dos materiais necessários à realização de cirurgia ortognática com bucomaxilofacial (Id 14769980).

A operadora de saúde, por sua vez, negou a solicitação do procedimento, sob a justificativa de que o quadro clínico do autor não se enquadrava nas hipóteses de urgência e emergência e que a cirurgia visava apenas reparo estético. Mediante a divergência assistencial, instaurou-se junta médica para avaliação do caso (Id 14769981).

O médico escolhido para desempate do caso, então, emitiu parecer desfavorável ao beneficiário, em virtude de não ter encontrado “o adequado preparo ortodôntico, requisito necessário para alcançar estabilidade pós operatória”, referindo-se à ausência de uso de aparelho ortodôntico no paciente (Id 14769982).

No entanto, do laudo médico emitido pela ortodontista assistente, em Id 14770836, consta a informação de que o paciente “
está desde abril de 2023 em tratamento de preparo Orto-cirúrgico para correção da má-oclusão dento-esquelética
”, apresentando-se “
limitado para mastigar os alimentos, necessitando assim para o equilíbrio mastigatório a cirurgia ortognática para que não acarrete sobrecarga nas suas ATMs (articulações Temporo-Mandibulares) e nos dentes que estão aguardando o posicionamento dos ossos para o encaixe correto
”.

Corrobora com o laudo o exame de tomografia realizado no beneficiário, no qual consta a presença de “
Aparelho ortodôntico metálico nas arcadas superior e inferior
” (Id 14770835), de modo que restou demonstrada a presença do preparo ortodôntico necessário à cirurgia, bem como que esta não tem caráter meramente estético.

Neste ponto, o colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu reiteradamente que as operadoras de saúde, embora possam estabelecer as doenças que terão cobertura, não podem estabelecer o tipo de tratamento a ser realizado em conformidade com a indicação do médico assistente, “
sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico
” (AgInt no AREsp n. 1.799.638/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 2/12/2021).

Assim, é ilegal e abusiva a negativa de fornecimento de material comprovadamente necessário à realização do procedimento cirúrgico, indicado para promover o melhor desempenho do tratamento do paciente. Ainda nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018). Incidência da Súmula 83 do STJ.
2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes.
3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.923.442/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023)
Sem grifos no original

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DO STJ QUE CONHECEU DO RECLAMO PARA NÃO CONHECER DO APELO NOBRE INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico.
Precedentes. 2. A revisão do aresto impugnado no sentido pretendido pela parte recorrente exigiria derruir a convicção formada nas instâncias ordinárias quanto à ocorrência de indevida negativa de cobertura de procedimento médico e à configuração do dano moral. Incidência da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.022.537/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 13/5/2022)
Sem grifos no original

Posteriormente, a operadora de saúde autorizou a realização do procedimento, havendo perda do objeto em relação à obrigação de fazer, como bem apontado pelo magistrado sentenciante.

Manteve-se, portanto, a necessidade de análise do pedido de danos morais. Nesse sentido,
a jurisprudência deste egrégio TJES perfilha o entendimento segundo o qual a recusa indevida de cobertura securitária do plano de saúde enseja o pagamento de danos morais. Confira-se:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Ação Judicial pretendendo o fornecimento do material cirúrgico negado pela operadora de saúde e indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a necessidade do fornecimento do material cirúrgico específico prescrito pelo médico assistente da paciente e a abusividade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de fornecimento do material cirúrgico enseja o pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR
O fornecimento de materiais e equipamentos médicos prescritos pelo médico assistente deve ser coberto pelo plano de saúde quando relacionados diretamente ao procedimento autorizado e necessário ao tratamento do paciente, sob pena de caracterizar restrição abusiva, conforme jurisprudência do STJ e aplicação do Código de Defesa do Consumidor. A operadora do plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente por uma decisão administrativa sem justificativa técnica adequada, especialmente quando o material indicado visa minimizar riscos e potencializar a eficácia do procedimento. A recusa injustificada na cobertura de material cirúrgico essencial à realização do tratamento prescrito configura abuso de direito e afronta o dever de boa-fé objetiva, o que acarreta dano moral indenizável, considerando o agravamento do sofrimento e da aflição da paciente que necessitava de assistência médica urgente. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais é considerado razoável e proporcional, compatível com os precedentes desta Corte em casos semelhantes de negativa de cobertura por operadoras de planos de saúde.
Majoração dos honorários advocatícios de sucumbência para 15% sobre o valor da causa, conforme art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50043196520228080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 03/12/2024)
Sem grifos no original

DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAIS CIRÚRGICOS E PRÓTESES. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. RECURSO PRINCIPAL DESPROVIDO E ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e apelo adesivo por MATEUS HENRIQUE COLEN SANTOS contra sentença que condenou a operadora ao custeio de cirurgia conforme prescrição médica, além do pagamento de danos morais no valor de R$ 3.000,00, com juros e correção monetária. A controvérsia envolveu a negativa de cobertura de próteses e materiais solicitados para cirurgia no ombro do autor, decorrente de acidente doméstico, em que a UNIMED alegou que a prótese convencional seria suficiente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa da UNIMED quanto ao fornecimento dos materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente; (ii) definir a ocorrência de danos morais e se o valor da indenização deve ser majorado. III. RAZÕES DE DECIDIR
O plano de saúde tem obrigação de custear materiais e próteses prescritos pelo médico assistente, conforme reiterada jurisprudência, que considera abusiva a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico, especialmente quando há indicação de necessidade para garantir o sucesso do procedimento. A negativa da UNIMED, fundamentada em parecer de junta médica que não examinou diretamente o paciente, é considerada abusiva, uma vez que o médico responsável pelo tratamento é quem detém autoridade para definir o material adequado . A recusa indevida de cobertura gera abalo moral, agravando a aflição do paciente em um momento de vulnerabilidade, justificando a condenação por danos morais. O valor fixado em R$ 3.000,00 a título de danos morais é considerado inadequado diante do sofrimento experimentado, sendo majorado para R$ 5.000,00, com correção monetária e juros de mora.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso principal desprovido. Recurso adesivo parcialmente provido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50032104820238080008, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível,
Data de Julgamento: 07/10/2024
)
Sem grifos no original

Em relação ao quantum indenizatório, entendo que deva ser minorado o valor arbitrado em sede de Sentença ao patamar de R$5.000,00 (cinco mil reais), por ser
razoável e proporcional às
peculiaridades do caso, além de compatível com valor comumente adotado pela jurisprudência em casos semelhantes, como os anteriormente citados.

Do exposto,
CONHEÇO E

DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, para reformar parcialmente a Sentença e reduzir o quantum indenizatório ao importe de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Via de consequência, mantenho a condenação em honorários advocatícios fixados pelo juízo
a quo
, em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o judicioso voto de relatoria.