Tribunal: TJES
Processo: 5003134-33.2024.8.08.0026
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-11-03

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003134-33.2024.8.08.0026
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ANA PAULA ALVES MOREIRA
RECORRIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA SA
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO CÍVEL nº 5003134-33.2024.8.08.0026

RECORRENTE:
ANA PAULA ALVES MOREIRA

RECORRIDO:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA SA

Relator:
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE ATENDIMENTO (CONSULTA) SOB A ALEGAÇÃO DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA DE 180 DIAS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA APENAS PARA DECLARAR A RESCISÃO COM MULTA. IRRESIGNAÇÃO DA AUTORA. REFORMA DA SENTENÇA. ANÁLISE DA PROPOSTA DE ADESÃO QUE DEMONSTRA QUE A PRÓPRIA OPERADORA DE SAÚDE (RECORRIDA) ENQUADROU O DEPENDENTE MENOR NA CATEGORIA "PRC 1.0 M". TABELA CONTRATUAL QUE PREVÊ CARÊNCIA ZERO PARA CONSULTAS E EXAMES PARA O REFERIDO CÓDIGO. COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO DA OPERADORA (VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM) AO EXIGIR POSTERIORMENTE A CARÊNCIA PADRÃO, ALEGANDO FALTA DE DOCUMENTOS DE PORTABILIDADE QUE ELA PRÓPRIA DEVERIA TER ANALISADO NA CONTRATAÇÃO. VIOLAÇÃO DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA LEGÍTIMA EXPECTATIVA CRIADA NA CONSUMIDORA. RECUSA DE COBERTURA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO PELA NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE SAÚDE A MENOR DE IDADE. DANO MATERIAL CONSISTENTE NA RESTITUIÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS, DADA A CULPA EXCLUSIVA DA RECORRIDA PELA RESCISÃO. SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR TOTALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por ANA PAULA ALVES MOREIRA em face de SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA SA.

Em síntese, a parte autora afirmou ter contratado o plano de saúde da parte requerida em novembro de 2023 e, em janeiro de 2024, ao tentar agendar uma consulta médica, teve dificuldades e recebeu informações conflitantes da empresa. Alegou que providenciou um encaminhamento e submeteu a solicitação via aplicativo, mas a resposta obtida foi de que ainda estava em período de carência. Aduz que, após comparecer a um escritório da empresa, e ser orientada a entrar em contato para corrigir as informações, foi informada de que teria de cumprir o período completo de carência. Informou que registrou uma reclamação na ouvidoria e teve uma consulta agendada, mas foi novamente impedida de ser atendida sob a mesma justificativa. Diante do ocorrido, pugnou pelo cancelamento do contrato sem multa, o ressarcimento dos valores pagos, bem como, indenização por danos morais.

Em sede de contestação, a requerida alegou que a autora contratou o plano de saúde na modalidade MEU SAMP AMBULATORIAL TOTAL SUL em 08/11/2023, com inclusão em 22/11/2023. Sustentou que o contrato assinado pela autora previa expressamente a necessidade de cumprimento de carência de 180 dias para consultas eletivas, como a solicitada para o paciente Jhonatan Antonio Polonini Hortelan. Apresentou telas do seu sistema para demonstrar que a solicitação, feita em janeiro de 2024, estava dentro do período de carência, que se encerraria apenas em 20/05/2024. Alegou que não houve falha na prestação de serviço, pois agiu em conformidade com o contrato e a legislação vigente, e que a autora estava ciente dos termos contratuais, devendo ser aplicado o princípio do
pacta sunt servanda
. No que tange aos danos materiais, argumentou que é incabível a condenação, eis que o plano estava ativo e foi utilizado, tendo sido as mensalidades pagas pela prestação de serviço. Em relação ao dano moral, a parte requerida argumentou que não cometeu nenhum ato ilícito, uma vez que cumpriu todas as obrigações contratuais.

A sentença proferida pelo juízo singular dispôs que:

Ante o exposto, resolvendo o
meritum causae
, na forma do artigo 487, inc. I, do Código de Processo Civil,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos autorais para apenas
DECLARAR
a rescisão contratual, com aplicação dos respectivos encargos de exoneração contratual (ID 53445436, pág. 2, item 2).

Irresignada com a sentença proferida no ID. nº 15450397, a parte requerente interpôs Recurso Inominado, alegando que a exigência de carência foi lícita e que houve falha na prestação de serviço por parte da SAMP, que não cumpriu com o pactuado entre as partes. Defende que a exigência de carência se tornou indevida após a empresa agendar e, posteriormente, negar a consulta. Sustenta que, uma vez que não conseguiu usufruir do plano de saúde, o contrato deve ser rescindido sem multa e com a devolução integral dos valores pagos, totalizando R$1.076,08. Argumenta que, mediante a falha na prestação de serviços por parte de recorrida dá ensejo a condenação por danos morais.

É o breve relatório. Passo a votar.

VOTO

O recurso é tempestivo (ciência da sentença em 12/06/2024 e interposição em 24/06/2024) e, sendo a Recorrente beneficiária da justiça gratuita (deferida na sentença), dispensa o preparo. Presentes os demais pressupostos,
conheço do recurso
.

A r. sentença (ID 15450298) merece reforma.

A controvérsia central reside em definir se era aplicável ao beneficiário Jhonatan Alves Moreira a carência padrão de 180 dias (defendida pela Recorrida) ou a carência zero (defendida pela Recorrente).

A relação jurídica é de consumo (Súmula 608/STJ), devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (Art. 47, CDC), mormente em contratos de adesão.

A sentença de origem baseou sua improcedência no fato de que a Recorrente não teria comprovado o envio da documentação do plano anterior (Unimed) para ter direito à portabilidade .

Ocorre que, ao analisar a "Proposta de Adesão" (ID 15450277), que formalizou o contrato entre as partes, verifica-se que a própria Recorrida (SAMP) classificou os beneficiários. Na página 3 do contrato (ID 15450277, Pág. 3) , consta, de forma inequívoca, o nome do dependente "JHONATAN ALVES MOREIRA" associado ao
"Cod. Plano: PRC 1.0 M"
.

Ao consultar a "Tabela de Condições Especiais de Aproveitamento de Carências" (ID 15450277, Pág. 12), verifica-se que o código "PRC 1.0 M" corresponde a:

Consulta: 0 (zero) dias

Exames Simples: 0 (zero) dias

Exames Especiais: 0 (zero) dias

Internação / Cirurgia: 0 (zero) dias

Parto: 300 dias

Doenças Pré-existentes: 720 dias

Ora, se a própria instituição Recorrida, no momento da adesão (01/10/2023), analisou a documentação da Recorrente e o enquadrou voluntariamente na categoria "PRC 1.0 M", ela não pode, meses depois (em 24/05/2024, data da negativa), alegar que a Recorrente não fazia jus a essa categoria por suposta falta de documentos.

Se a documentação estava incompleta ou inadequada para a portabilidade, caberia à Recorrida ter recusado o enquadramento "PRC 1.0 M"
no momento da contratação
, ou, no máximo, ter solicitado a complementação em prazo razoável.

Ao emitir o contrato já com o código "PRC 1.0 M" , a Recorrida criou na consumidora a legítima expectativa de que possuía carência zero para consultas eletivas.
A negativa posterior, sob o argumento de que a consumidora não provou o que a própria Recorrida já havia reconhecido no contrato, configura comportamento contraditório (
venire contra factum proprium
), o que é vedado pelo princípio da boa-fé objetiva (Art. 422, CC).

Portanto, a recusa de cobertura foi abusiva. No tocante aos danos morais, a recusa indevida de cobertura de saúde, especialmente para procedimento cirúrgico indicado para um menor de idade, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral indenizável. O valor pleiteado de R$3.000,00 mostra-se razoável e proporcional.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Recurso Inominado interposto e
DOU-LHE PROVIMENTO
, para
REFORMAR
integralmente a r. sentença.

Em consequência, julgo
PROCEDENTES
os pedidos iniciais, nos termos do Art. 487, I, do CPC, para:

DECLARAR
a rescisão do contrato de plano de saúde firmado entre as partes, por culpa exclusiva da Recorrida (SAMP);

CONDENAR
a Recorrida a restituir à Recorrente, a título de danos materiais, o valor integral das mensalidades pagas, com correção monetária desde cada desembolso e juros de mora de 1% ao mês desde a citação;

CONDENAR
a Recorrida ao pagamento de
R$3.000,00 (três mil reais)
a título de indenização por danos morais, acrescidos de correção monetária a partir da data deste acórdão (Súmula 362/STJ) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405, CC).

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

Juiz de Direito - Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)