Tribunal: TJES
Processo: 5015852-43.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-05-26

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5015852-43.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
R. G. G. S. (representado por sua genitora LETÍCIA BERNARDO GOMES)

RELATOR:
DESEMBARGADOR SUBSTITUTO LUIZ GUILHERME RISSO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DOMICILIAR MULTIDISCIPLINAR. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA PELO MÉTODO RTA. CRIANÇA COM QUADRO CLÍNICO GRAVE. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONFORME A LEI Nº 14.454/2022. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio, pela operadora, de tratamento domiciliar de Fisioterapia Respiratória pelo método RTA e de remoção de menor para clínicas e consultórios médicos. O Agravado é criança com quadro clínico grave e múltiplas comorbidades, incluindo paralisia cerebral quadriplégica hipotônica, encefalopatia crônica não progressiva e dependência de ventilação mecânica, sendo imprescindível acompanhamento terapêutico especializado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a concessão de tutela de urgência para compelir o plano de saúde a custear tratamento não previsto expressamente no Rol da ANS; (ii) determinar se a modalidade domiciliar do tratamento, inclusive com remoção, deve ser obrigatoriamente coberta diante da prescrição médica específica e da situação clínica do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A tutela de urgência encontra respaldo na existência de elementos que demonstram a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável, conforme previsto no art. 300 do CPC.

O Agravado apresenta condição clínica gravíssima, sendo criança de dois anos com necessidade de cuidados contínuos e suporte à vida, o que torna imprescindível o tratamento fisioterapêutico prescrito.

Laudos médicos e pareceres de especialistas atestam a eficácia e a essencialidade do método RTA para a manutenção da função respiratória e prevenção de complicações, o que demonstra a necessidade do tratamento indicado.

A negativa da operadora de saúde com base na ausência de previsão no Rol da ANS se mostra abusiva, especialmente após a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, que confere caráter exemplificativo ao Rol.

A recusa de custeio de atendimento domiciliar, quando este é expressamente prescrito como forma mais adequada e segura, fere os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde, não podendo prevalecer frente à situação concreta.

A existência de cláusula contratual restritiva ou a alegação de ausência de CID específico (F84) não se sobrepõe à comprovação médica de necessidade clínica baseada nas patologias efetivamente diagnosticadas.

O perigo de dano é evidente, considerando que a interrupção do tratamento pode agravar o quadro do paciente e comprometer sua expectativa de vida.

A jurisprudência do TJMG e de outros tribunais reconhece o dever do plano de saúde de custear tratamentos indicados por médicos, mesmo que fora do Rol da ANS, desde que não sejam experimentais e estejam devidamente justificados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear tratamento prescrito por profissional habilitado mesmo que não esteja previsto no Rol da ANS, desde que haja demonstração de necessidade clínica e inexistência de alternativa terapêutica eficaz.

A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão no Rol da ANS, quando há prescrição fundamentada e situação clínica grave, configura prática abusiva.

A cobertura de tratamento domiciliar é devida quando tal modalidade é expressamente indicada como a mais adequada para o beneficiário, especialmente em quadros de alta complexidade.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; CDC, arts. 6º, I, e 14; CPC, art. 300; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: TJMG, AI 4324216-07.2024.8.13.0000, Rel. Des. Lúcio de Brito, 15ª Câmara Cível, j. 23.01.2025, DJEMG 29.01.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015852-43.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: R. G. G. S.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DOMICILIAR MULTIDISCIPLINAR. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA PELO MÉTODO RTA. CRIANÇA COM QUADRO CLÍNICO GRAVE. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONFORME A LEI Nº 14.454/2022. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio, pela operadora, de tratamento domiciliar de Fisioterapia Respiratória pelo método RTA e de remoção de menor para clínicas e consultórios médicos. O Agravado é criança com quadro clínico grave e múltiplas comorbidades, incluindo paralisia cerebral quadriplégica hipotônica, encefalopatia crônica não progressiva e dependência de ventilação mecânica, sendo imprescindível acompanhamento terapêutico especializado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a concessão de tutela de urgência para compelir o plano de saúde a custear tratamento não previsto expressamente no Rol da ANS; (ii) determinar se a modalidade domiciliar do tratamento, inclusive com remoção, deve ser obrigatoriamente coberta diante da prescrição médica específica e da situação clínica do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A tutela de urgência encontra respaldo na existência de elementos que demonstram a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável, conforme previsto no art. 300 do CPC.

O Agravado apresenta condição clínica gravíssima, sendo criança de dois anos com necessidade de cuidados contínuos e suporte à vida, o que torna imprescindível o tratamento fisioterapêutico prescrito.

Laudos médicos e pareceres de especialistas atestam a eficácia e a essencialidade do método RTA para a manutenção da função respiratória e prevenção de complicações, o que demonstra a necessidade do tratamento indicado.

A negativa da operadora de saúde com base na ausência de previsão no Rol da ANS se mostra abusiva, especialmente após a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, que confere caráter exemplificativo ao Rol.

A recusa de custeio de atendimento domiciliar, quando este é expressamente prescrito como forma mais adequada e segura, fere os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde, não podendo prevalecer frente à situação concreta.

A existência de cláusula contratual restritiva ou a alegação de ausência de CID específico (F84) não se sobrepõe à comprovação médica de necessidade clínica baseada nas patologias efetivamente diagnosticadas.

O perigo de dano é evidente, considerando que a interrupção do tratamento pode agravar o quadro do paciente e comprometer sua expectativa de vida.

A jurisprudência do TJMG e de outros tribunais reconhece o dever do plano de saúde de custear tratamentos indicados por médicos, mesmo que fora do Rol da ANS, desde que não sejam experimentais e estejam devidamente justificados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear tratamento prescrito por profissional habilitado mesmo que não esteja previsto no Rol da ANS, desde que haja demonstração de necessidade clínica e inexistência de alternativa terapêutica eficaz.

A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão no Rol da ANS, quando há prescrição fundamentada e situação clínica grave, configura prática abusiva.

A cobertura de tratamento domiciliar é devida quando tal modalidade é expressamente indicada como a mais adequada para o beneficiário, especialmente em quadros de alta complexidade.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; CDC, arts. 6º, I, e 14; CPC, art. 300; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: TJMG, AI 4324216-07.2024.8.13.0000, Rel. Des. Lúcio de Brito, 15ª Câmara Cível, j. 23.01.2025, DJEMG 29.01.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5015852-43.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
R. G. G. S. (representado por sua genitora LETÍCIA BERNARDO GOMES)

RELATOR:
DESEMBARGADOR SUBSTITUTO LUIZ GUILHERME RISSO

V O T O

Conforme relatado, cuida-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão que deferiu a tutela de urgência requerida por R. G. G. S., determinando o custeio de tratamento multidisciplinar consistente em Fisioterapia Respiratória pelo método RTA, em regime domiciliar, além da remoção do paciente para clínicas e consultórios médicos.

O recurso é cabível, tempestivo e foi devidamente preparado (embora a gratuidade tenha sido deferida ao Agravado na origem, a Agravante é pessoa jurídica sem tal benefício). As partes estão regularmente representadas. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

MÉRITO

A questão central devolvida a este Egrégio Tribunal consiste em verificar se a decisão que antecipou os efeitos da tutela, determinando à operadora Agravante o custeio do tratamento de Fisioterapia Respiratória pelo método RTA em domicílio e a remoção do Agravado, deve ser mantida ou reformada.

Adianto que o recurso não merece provimento.

A análise dos autos revela, em sede de cognição sumária, própria desta fase processual e do âmbito restrito do agravo de instrumento, que a decisão proferida pelo Juízo de primeiro grau (ID 49188543) encontra-se adequadamente fundamentada e alinhada aos elementos probatórios até então coligidos, bem como aos princípios que regem a matéria, especialmente o direito fundamental à saúde e a proteção integral da criança.

Conforme bem delineado na decisão agravada e reiterado na decisão liminar deste recurso (ID 10276845), o Agravado, R. G. G. S., é uma criança de tenra idade (aproximadamente 2 anos à época da propositura da ação) e portador de um quadro clínico extremamente grave e complexo, diagnosticado com Encefalopatia crônica não progressiva, Síndrome convulsiva, Paralisia cerebral (PC) quadriplégica hipotônica, GMFCS 5, Gastrostomizado, e em uso de ventilação de suporte à vida, sendo totalmente dependente de terceiros para as atividades diárias. Tal condição demanda cuidados médicos e terapêuticos contínuos e especializados.

A controvérsia surgiu a partir da negativa da Agravante em custear a Fisioterapia Respiratória pelo método RTA (Reeducação Toracoabdominal), na modalidade domiciliar, com frequência de sete vezes por semana e uma hora de duração, bem como a remoção do menor para clínicas e consultórios, apesar da expressa prescrição por profissionais de saúde que o assistem.

Os laudos médicos e fisioterapêuticos juntados aos autos originários, em especial o parecer da Fisioterapeuta Dra. Synara Crystina de Souza Spadeto (CRF 145917-F), especialista na área cardiorrespiratória e no método RTA em pediatria (conforme descrito na petição de contrarrazões e mencionado na decisão de 1º grau), são enfáticos ao descrever a imprescindibilidade do tratamento específico pleiteado.

O referido laudo, citado na decisão agravada, detalha que:

[...] a necessidade do beneficiário de utilização da terapia com método RTA, informa que treino respiratório será extremamente benéfico para manutenção da função respiratória adequada, expansão dos pulmões e melhora da ventilação, ele favorecerá a higiene brônquica e, por conseguinte, diminuirá as reincidências de doenças respiratórias e as deformidades de tórax. Nesse caso, o devido tratamento é necessário para proporcionar conforto e qualidade de vida durante o seu DNPM (desenvolvimento neuropsicomotor) e que evite novas internações com maiores riscos de aumento das sequelas desse quadro.

Adicionalmente, a Neuropediatra Dra. Elisa Victória Costa Caetano Funck (CRM 9521) e a Pneumologista Pediátrica Dra. Fernanda Machado Duarte (CRM 05630 ES), conforme laudos citados nas contrarrazões do Agravado, também corroboram a necessidade de acompanhamento multidisciplinar intensivo e especializado, incluindo a Fisioterapia Respiratória, para a manutenção da estabilidade clínica do menor e prevenção de complicações graves.

Diante desse cenário, a probabilidade do direito do Agravado (
fumus boni iuris
) afigura-se presente. A indicação do tratamento mais adequado para a condição de saúde do paciente é prerrogativa do profissional médico ou terapeuta que o acompanha, não cabendo à operadora de saúde substituir o critério técnico-científico por conveniências administrativas ou financeiras, ou por interpretações restritivas de cláusulas contratuais ou normativas.

A recusa em fornecer tratamento essencial prescrito por profissional habilitado, sob o argumento de não constar expressamente no Rol da ANS ou de não haver cobertura para a modalidade domiciliar, pode configurar prática abusiva, violando a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, que é a de garantir a recuperação ou manutenção da saúde do beneficiário.

O argumento de que o tratamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ainda que se considere a orientação sobre sua natureza em regra taxativa, não pode servir como óbice intransponível ao custeio de terapia essencial à vida e à saúde do paciente, mormente em quadros de alta complexidade como o do Agravado.

A interpretação das normas que regem os planos de saúde deve ser feita de forma sistemática e teleológica, em consonância com os ditames constitucionais que asseguram o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, e com as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis à relação contratual em tela.

A ausência de um procedimento específico no Rol não significa, necessariamente, que ele seja experimental ou inadequado, mas pode decorrer da dinâmica de atualização da lista, que nem sempre acompanha a evolução das técnicas médicas e terapêuticas. Quando comprovada a necessidade e a eficácia do tratamento por meio de laudos médicos fundamentados, e inexistindo alternativa terapêutica similar e eficaz no Rol ou na rede credenciada, a cobertura deve ser assegurada.

Da mesma forma, a alegação de inexistência de cobertura obrigatória para atendimento domiciliar (home care) não se sustenta no caso concreto. A modalidade domiciliar foi expressamente indicada pelos profissionais como necessária para otimizar os cuidados, evitar os riscos inerentes a internações hospitalares prolongadas (especialmente para um paciente com a fragilidade do Agravado) e proporcionar melhor qualidade de vida.

Quando o atendimento domiciliar substitui ou complementa a internação hospitalar, ou se mostra como a forma mais adequada e segura para administrar o tratamento prescrito, a sua exclusão de cobertura revela-se abusiva. A própria Agravante admite fornecer alguns serviços em
home care
(ID 10245269, pág. 11-12), o que enfraquece o argumento da exclusão absoluta dessa modalidade. A negativa, no caso, parece direcionada especificamente ao método RTA e à remoção, e não à modalidade domiciliar em si.

Quanto à alegação de que o Agravado não possui diagnóstico do CID F84 e, portanto, não se aplicaria a RN 539/2022, tal argumento não afasta a necessidade do tratamento pleiteado.

A obrigação de cobertura decorre da necessidade clínica do paciente, atestada por laudos médicos, e da previsão contratual e legal de assistência à saúde para as patologias que o acometem (cobertas pelo plano), independentemente de classificações específicas que visam regular situações particulares, como a dos transtornos globais do desenvolvimento. A Paralisia Cerebral e a Encefalopatia Crônica, condições diagnosticadas no Agravado, demandam abordagem multidisciplinar, e a Fisioterapia Respiratória pelo método RTA foi indicada como crucial para o manejo de suas complicações respiratórias.

O perigo de dano irreparável ou de difícil reparação (periculum in mora) é evidente e milita integralmente em favor do Agravado. A demora ou a interrupção do tratamento respiratório especializado, conforme prescrito, pode levar a um agravamento irreversível do quadro clínico do menor, com aumento do risco de infecções respiratórias, necessidade de novas internações hospitalares e comprometimento de sua já frágil condição de saúde e expectativa de vida. A manutenção da decisão agravada é, portanto, essencial para resguardar a integridade física e a vida da criança.

Como bem ponderado na decisão de primeiro grau, a medida não se reveste de irreversibilidade absoluta para a operadora, que poderá, em caso de eventual improcedência final da demanda, buscar o ressarcimento dos valores despendidos.

Por fim, acolho integralmente os fundamentos expendidos na decisão liminar de ID 10276845, que indeferiu o efeito suspensivo, bem como o parecer da Procuradoria de Justiça, que opinou pelo desprovimento do recurso, ambos convergindo para a necessidade de manutenção da tutela de urgência em prol da saúde do menor Agravado.

Os argumentos da Agravante relativos ao caráter suplementar da operadora e ao princípio da mutualidade, embora relevantes no contexto geral da saúde suplementar, não podem se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à vida, especialmente de uma criança em situação de extrema vulnerabilidade, quando há prescrição médica clara e fundamentada sobre a essencialidade de um tratamento.

Nesse sentido, é o julgado a seguir:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TUTELA URGÊNCIA. QUADRO DE LIMITAÇÃO PARA AS ATIVIDADES DA VIDA. TRATAMENTO HOME CARE.
ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/22. ROL EXEMPLIFICATIVO. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE E URGÊNCIA COMPROVADA. PRECEDENTES DESTE E. TJMG. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
Nos termos do art. 300, caput, do CPC, a tutela provisória de urgência de natureza antecipada há de ser concedida quando existentes elementos que possam evidenciar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
. A Lei nº 14.454 entrou em vigor na data de 21 de setembro de 2022 e autoriza a natureza exemplificativa do rol da ANS.
Havendo indicação médica de profissional credenciado à operadora de saúde e o tratamento foi determinado com urgência, prudente a autorização
. (TJMG; AI 4324216-07.2024.8.13.0000; Décima Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Lúcio de Brito; Julg. 23/01/2025; DJEMG 29/01/2025) -

Dessa forma, não vislumbro razões para reformar a decisão agravada, que se mostra prudente e adequada às circunstâncias do caso concreto, estando em conformidade com os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente Agravo de Instrumento e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Segunda Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica – Comarca da Capital, nos autos do Processo nº 5014813-72.2024.8.08.0012.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do Eminente Relator.