Tribunal: TJES
Processo: 5008679-31.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2025-11-05

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. EXCESSO DE PELE E FLACIDEZ SEVERA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. OBSERVÂNCIA DO TEMA REPETITIVO Nº 1.069 DO STJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda. contra decisão da 4ª Vara Cível de Vila Velha que deferiu tutela provisória para determinar a autorização e o custeio integral de cirurgias plásticas reparadoras prescritas a Octávio Jonas Kiepper Câmara, paciente submetido a cirurgia bariátrica com perda de 71 kg. O agravado apresentou excesso de pele e flacidez severa, sendo recomendados diversos procedimentos cirúrgicos. A operadora negou a cobertura, sob fundamento de que a maioria das solicitações teria caráter estético, instaurando junta médica nos moldes da RN nº 424/2017 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos pleiteados, em sua integralidade, possuem caráter reparador ou estético, à luz do Tema 1.069 do STJ; (ii) estabelecer se a conduta da operadora, ao instaurar junta médica e restringir a cobertura, observou as balizas fixadas pelo precedente vinculante.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O STJ, ao julgar o Tema 1.069, firmou que é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas pelo médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de etapa do tratamento da obesidade mórbida.

O mesmo precedente fixou que, havendo dúvidas razoáveis quanto ao caráter estético dos procedimentos, a operadora pode instaurar junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, arcando com os custos, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário.

No caso, a operadora instaurou junta médica que autorizou apenas a dermolipectomia abdominal, reputando os demais procedimentos de finalidade estética.

Havendo divergência médica justificada e ausência de provas conclusivas neste momento processual sobre a natureza reparadora das demais cirurgias, deve ser mantida, em sede de cognição sumária, a limitação da cobertura, sem afastar a possibilidade de reavaliação em instrução exauriente.

A decisão agravada, ao impor a cobertura integral, ampliou indevidamente a obrigação da operadora, desconsiderando o parâmetro vinculante do Tema 1.069/STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica constitui etapa obrigatória do tratamento da obesidade mórbida, impondo-se a cobertura pelo plano de saúde.

Havendo dúvidas razoáveis sobre a natureza reparadora ou estética do procedimento, a operadora pode instaurar junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, arcando com seus custos.

Concluindo a junta médica pelo caráter estético de determinados procedimentos, não cabe ao Judiciário, em sede de cognição sumária, substituir tal avaliação, devendo a análise definitiva ocorrer no juízo de origem, em cognição exauriente.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 300 e 1.015, I; RN nº 424/2017 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema Repetitivo nº 1.069; TJES, AI nº 5008212-86.2024.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, j. 09.04.2025; TJES, AI nº 5004243-63.2024.8.08.0000, Rel. Desª Marianne Júdice de Mattos, j. 31.07.2027.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008679-31.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: OCTAVIO JONAS KIEPPER CAMARA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. EXCESSO DE PELE E FLACIDEZ SEVERA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. OBSERVÂNCIA DO TEMA REPETITIVO Nº 1.069 DO STJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda. contra decisão da 4ª Vara Cível de Vila Velha que deferiu tutela provisória para determinar a autorização e o custeio integral de cirurgias plásticas reparadoras prescritas a Octávio Jonas Kiepper Câmara, paciente submetido a cirurgia bariátrica com perda de 71 kg. O agravado apresentou excesso de pele e flacidez severa, sendo recomendados diversos procedimentos cirúrgicos. A operadora negou a cobertura, sob fundamento de que a maioria das solicitações teria caráter estético, instaurando junta médica nos moldes da RN nº 424/2017 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos pleiteados, em sua integralidade, possuem caráter reparador ou estético, à luz do Tema 1.069 do STJ; (ii) estabelecer se a conduta da operadora, ao instaurar junta médica e restringir a cobertura, observou as balizas fixadas pelo precedente vinculante.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O STJ, ao julgar o Tema 1.069, firmou que é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas pelo médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de etapa do tratamento da obesidade mórbida.

O mesmo precedente fixou que, havendo dúvidas razoáveis quanto ao caráter estético dos procedimentos, a operadora pode instaurar junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, arcando com os custos, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário.

No caso, a operadora instaurou junta médica que autorizou apenas a dermolipectomia abdominal, reputando os demais procedimentos de finalidade estética.

Havendo divergência médica justificada e ausência de provas conclusivas neste momento processual sobre a natureza reparadora das demais cirurgias, deve ser mantida, em sede de cognição sumária, a limitação da cobertura, sem afastar a possibilidade de reavaliação em instrução exauriente.

A decisão agravada, ao impor a cobertura integral, ampliou indevidamente a obrigação da operadora, desconsiderando o parâmetro vinculante do Tema 1.069/STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica constitui etapa obrigatória do tratamento da obesidade mórbida, impondo-se a cobertura pelo plano de saúde.

Havendo dúvidas razoáveis sobre a natureza reparadora ou estética do procedimento, a operadora pode instaurar junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, arcando com seus custos.

Concluindo a junta médica pelo caráter estético de determinados procedimentos, não cabe ao Judiciário, em sede de cognição sumária, substituir tal avaliação, devendo a análise definitiva ocorrer no juízo de origem, em cognição exauriente.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 300 e 1.015, I; RN nº 424/2017 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema Repetitivo nº 1.069; TJES, AI nº 5008212-86.2024.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, j. 09.04.2025; TJES, AI nº 5004243-63.2024.8.08.0000, Rel. Desª Marianne Júdice de Mattos, j. 31.07.2027.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5008679-31.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

AGRAVADO:
OCTÁVIO JONAS KIEPPER CÂMARA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda. em razão da decisão proferida pela MM Juíza de Direito da 4ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da ação ordinária ajuizada por Octávio Jonas Kiepper Câmara,

que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie integralmente a realização das cirurgias plásticas reparadoras prescritas pelo médico que acompanha o paciente, sob pena de multa.

Em suas razões (id. 14025659) aduz a recorrente, inicialmente, que instaurou junta médica nos moldes da RN nº 424/2017 da ANS, objetivando avaliar a real necessidade dos procedimentos solicitados, especialmente daqueles que extrapolam as hipóteses de cobertura obrigatória.

Assim, afirma que a negativa se deu de forma expressamente fundamentada com base nos critérios técnicos, científicos e regulatórios.

E mais: a decisão agravada incorre em manifesta violação ao entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, especialmente no âmbito do Tema 1069, bem como às diretrizes normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e aos próprios limites do contrato firmado entre as partes, sendo mister a sua suspensão.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Narrou o agravado que, em razão de seu diagnóstico de obesidade mórbida e comorbidades associadas ao sobrepeso, foi submetido a tratamento clínico, resultando em uma perda de 71 (setenta e um) quilos.

Em consequência, passou a apresentar excesso de pele e flacidez severa em diversas regiões do corpo, sendo recomendada pelo seu médico a realização dos seguintes procedimentos:
(i) Dermolipectomia abdominal com correção de diástases de músculo retos abdominais; (ii) Reconstrução da mama masculina pós bariátrica; (iii) Toracoplastia infra-axilares e dorsal bilateral; (iv) Dermolipectomia lombar e sacral com Flancoplastia bilateral para correção de distrofias cutâneas e enxertia em região glútea; (v) Correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas; (vi) Correção de lipodistrofia braquiais; e (vii) Correção Cirurgia de Hérnia Umbilical.

O pleito, todavia, restou negado na esfera administrativa, concluindo a junta médica que a maioria daquelas solicitações apresentava finalidade estética.

Dito isso, relembro que o Superior Tribunal de Justiça, ao decidir o Tema 1.069, fixou as seguintes teses:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
.

Neste caso, havendo divergência entre o profissional que acompanha o agravado e o corpo técnico da operadora, restou instaurada a junta médica que, consoante documentação apresentada, autorizou tão somente a realização de uma dermolipectomia para correção de abdome em avental(com diretriz definida pela ANS -Nº18), porquanto os demais procedimentos possuiriam finalidade estética.

Dessa forma, havendo dúvida razoável quanto à natureza dos procedimentos solicitados, não havendo provas suficientes nesse momento processual acerca de sua função reparadora ou funcional, mister o parcial acolhimento das razões recursais, porquanto a conduta da operadora do plano de saúde restou alinhada ao que restou decidido, de forma vinculante, pelo STJ.

Em casos análogos, assim já decidiu este egrégio Tribunal:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. JUNTADA DE PARECER DE JUNTA MÉDICA. OBSERVÂNCIA DO TEMA REPETITIVO Nº 1.069 DO STJ.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde em face da negativa de cobertura para realização de cirurgias plásticas reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica. A operadora de saúde sustenta o caráter exclusivamente estético dos procedimentos pleiteados. O laudo médico assistente aponta a necessidade cirúrgica para correção de excesso de pele e complicações decorrentes, como infecções recorrentes, dificuldades funcionais e prejuízos psicológicos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura dos procedimentos indicados como reparadores após cirurgia bariátrica; (ii) estabelecer se houve cumprimento do requisito da junta médica previsto no Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ para a negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069, firmou entendimento de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por se tratar de etapa do tratamento da obesidade mórbida.
A operadora de saúde pode utilizar o procedimento de junta médica para dirimir eventual divergência técnico-assistencial quanto ao caráter estético ou reparador da cirurgia, desde que arque com os custos e sem prejuízo do direito de ação do beneficiário. No caso concreto, a operadora inicialmente negou a cobertura sem realizar a junta médica, configurando conduta abusiva. Contudo, durante o curso do agravo, demonstrou ter adotado tal procedimento, com parecer conclusivo pelo caráter estético das cirurgias pretendidas. Garantido o cumprimento do entendimento vinculante do STJ, não cabe ao Poder Judiciário substituir a avaliação médica sobre a cobertura obrigatória dos procedimentos indicados, devendo a assistência ser prestada dentro da rede credenciada da operadora de saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve cobrir a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada para pacientes pós-cirurgia bariátrica, conforme o Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ. A negativa de cobertura deve ser precedida do procedimento de junta médica para avaliação técnico-assistencial, sob pena de abusividade. Uma vez realizada a junta médica e concluído o caráter estético do procedimento, não cabe ao Poder Judiciário substituir a avaliação técnica, desde que respeitados os direitos do beneficiário. (TJES. Agravo de Instrumento nº 5008212-86.2024.8.08.0000. Relator Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy. Data do julgamento 09/04/2025).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIA PLÁSTICA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. TEMA REPETITIVO DO STJ. MÉDICO ASSISTENTE. JUNTA MÉDICA. DIRIMIR DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL. REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL. NEGATIVA QUANTO AOS FINS ESTÉTICOS.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. No julgamento do Tema Repetitivo nº 1069, o Colendo STJ fixou as seguintes teses: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
2. A junta médica consultada pelo plano de saúde atuou no sentido de dirimir a divergência técnico-assistencial existente entre os requerimentos feitos pela recorrente e os tratamentos disponibilizados pelo plano de saúde, isto no sentido de estabelecer quais seriam as intervenções cirúrgicas de cunho estético ou aplicáveis a outras hipóteses que não a da recorrente e quais teriam caráter reparador ou funcional pós-cirurgia bariátrica. 3. Deferir o pedido da agravante em sua plenitude seria ampliar indiscriminadamente a cobertura oferecida pelo plano de saúde, obrigando-o a fornecer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica que podem não objetivar a restauração funcional do corpo da paciente, eis que não se enquadram no conceito de cirurgia plástica reparadora
. 4. Recurso conhecido e improvido. (TJES. Agravo de Instrumento nº 5004243-63.2024.8.08.0000. Relatora Desembargadora Marianne Júdice de Mattos. Data do julgamento 31/07/2027).

De conseguinte,
dou parcial provimento
ao recurso para afastar,
neste momento
, a obrigatoriedade de fornecimento daqueles procedimentos reputados meramente estéticos pela junta médica, sem prejuízo de ulterior deliberação pelo juízo
a quo,
em sede de cognição exauriente.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)