Tribunal: TJES
Processo: 5004605-31.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-11

Ementa:
Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. HEMODIAFILTRAÇÃO ONLINE (HDF). RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto pela Operadora de Saúde contra decisão interlocutória que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento de Hemodiafiltração Online (HDF) ao beneficiário, portador de insuficiência renal crônica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar a legitimidade da recusa da operadora de saúde, baseada em critérios técnicos, quando ausente a comprovação de instauração de junta médica ou auditoria; (ii) definir se o laudo do médico assistente prevalece sobre a negativa genérica da operadora para fins de concessão de tutela de urgência; (iii) analisar se a autorização inicial do tratamento, seguida de posterior negativa para sua continuidade, configura comportamento contraditório.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura pela operadora, sob o fundamento de não preenchimento de critérios clínicos, carece de legitimidade quando não há nos autos qualquer elemento probatório que comprove a efetiva instauração de uma auditoria técnica ou junta médica para analisar o caso concreto. A mera alegação genérica não se sobrepõe à necessidade de fundamentação específica.

Em sede de cognição sumária, o laudo fundamentado do médico assistente, que acompanha o paciente e atesta a imprescindibilidade da terapia, prevalece sobre a negativa desprovida de documentação técnica comprobatória da operadora, configurando a probabilidade do direito do autor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A recusa de cobertura de tratamento por parte da operadora de plano de saúde, fundamentada em critérios técnicos, exige a comprovação da instauração de procedimento de auditoria ou junta médica, sob pena de ser considerada genérica e ilegítima.

Em sede de tutela de urgência, o laudo fundamentado do médico assistente prevalece sobre a negativa desprovida de comprovação técnica da operadora, especialmente quando esta adota comportamento contraditório ao autorizar e, em seguida, negar o mesmo tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004605-31.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: GUILHERME EMERY ARAUJO VARGAS

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. HEMODIAFILTRAÇÃO ONLINE (HDF). RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto pela Operadora de Saúde contra decisão interlocutória que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento de Hemodiafiltração Online (HDF) ao beneficiário, portador de insuficiência renal crônica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar a legitimidade da recusa da operadora de saúde, baseada em critérios técnicos, quando ausente a comprovação de instauração de junta médica ou auditoria; (ii) definir se o laudo do médico assistente prevalece sobre a negativa genérica da operadora para fins de concessão de tutela de urgência; (iii) analisar se a autorização inicial do tratamento, seguida de posterior negativa para sua continuidade, configura comportamento contraditório.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura pela operadora, sob o fundamento de não preenchimento de critérios clínicos, carece de legitimidade quando não há nos autos qualquer elemento probatório que comprove a efetiva instauração de uma auditoria técnica ou junta médica para analisar o caso concreto. A mera alegação genérica não se sobrepõe à necessidade de fundamentação específica.

Em sede de cognição sumária, o laudo fundamentado do médico assistente, que acompanha o paciente e atesta a imprescindibilidade da terapia, prevalece sobre a negativa desprovida de documentação técnica comprobatória da operadora, configurando a probabilidade do direito do autor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A recusa de cobertura de tratamento por parte da operadora de plano de saúde, fundamentada em critérios técnicos, exige a comprovação da instauração de procedimento de auditoria ou junta médica, sob pena de ser considerada genérica e ilegítima.

Em sede de tutela de urgência, o laudo fundamentado do médico assistente prevalece sobre a negativa desprovida de comprovação técnica da operadora, especialmente quando esta adota comportamento contraditório ao autorizar e, em seguida, negar o mesmo tratamento.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida nos autos do processo nº 5006215-59.2025.8.08.0024, que tramita perante a 6ª Vara Cível da Comarca de Guarapari/ES, por meio da qual foi deferido pedido de tutela antecipada para compelir a ora Agravante a autorizar e custear o tratamento médico ao autor Guilherme Emery Araújo Vargas, consistente na terapia de Hemodiafiltração Online (HDF), conforme prescrição médica constante nos autos.

Em suas razões recursais (ID nº 12881395), a Agravante UNIMED VITÓRIA sustenta, em síntese: (i) que há necessidade de concessão de efeito suspensivo, ante a irreversibilidade da medida e os prejuízos financeiros suportados pela operadora; (ii) que não estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, em especial o fumus boni iuris, porquanto a negativa de cobertura baseou-se em critérios técnicos e parecer da auditoria médica; (iii) que o procedimento solicitado (HDF) foi indeferido em razão de o paciente não atender aos critérios clínicos estabelecidos em documentos técnicos da ANS e da Sociedade Brasileira de Nefrologia; (iv) que a relação contratual deve observar o equilíbrio financeiro e atuarial do plano de saúde, sendo abusiva a imposição de custeio de tratamento sem amparo contratual ou normativo; (v) que a decisão recorrida afronta os princípios da legalidade, segurança jurídica, equilíbrio contratual e da separação técnico-jurídica; finalizando com o pedido de concessão de efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso para revogação da liminar anteriormente deferida.

Decisão ao Id 12896514 indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo.

A par de intimada a parte agravada deixou de apresentar contrarrazões, e inexistindo outros elementos, mantenho os mesmos fundamentos e conclusão externados em minha decisão preambular nestes autos.

O agravado ajuizou a demanda de origem narrando na inicial que é beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré e em razão de ser portador de insuficiência renal crônica necessita de tratamento adequado, sendo recomendado por seus médicos o tratamento através de “
Hemodiafiltração On-line (HDF)”
, de início, em apenas 04 (quatro) sessões semanais, totalizando 16 (dezesseis) sessões no mês, o que foi autorizado pela ré. No entanto, alega que, em razão dos resultados positivos do tratamento, antes do término das sessões foi expedida nova solicitação médica para dar continuidade na terapia, mas lhe foi negada sob a alegação de que o autor não preenchia os critérios para tal.

De início, destaco que a operadora de plano de saúde, ora Agravante, limita-se a sustentar que a negativa do procedimento teria decorrido de análise técnica promovida por sua auditoria médica, bem como da alegada ausência de pertinência clínica para o tratamento pleiteado.

Contudo, ao compulsar as razões recursais e os documentos apresentados na origem, não se verifica a juntada de qualquer elemento probatório que comprove a efetiva instauração da mencionada auditoria ou, mais especificamente, da alegada junta médica prevista na Resolução 274/2017, tampouco se demonstram quais foram os critérios técnicos utilizados para o indeferimento do procedimento, nem se houve participação de médico desempatador nos termos da própria RN 274/17.

Não bastasse isso, a negativa do tratamento de Hemodiafiltração Online (HDF), tal como motivada nas razões recursais, está fundada em alegações genéricas sobre a ausência de cumprimento de critérios clínicos e contraindicações relativas à condição do paciente — argumentos esses que, em sede de cognição sumária, não se sobrepõem ao parecer fundamentado da médica assistente, cuja recomendação está respaldada em laudos acostados aos autos originários.

O tratamento ora pleiteado, segundo consta da narrativa fática e documental apresentada, é voltado à preservação da qualidade de vida de paciente acometido por enfermidade crônica grave — insuficiência renal — sendo esta uma situação que, por sua própria natureza, reclama abordagem compatível com os princípios da dignidade da pessoa humana.

Nos laudos apresentados pelo agravado constam justificativas técnicas elaboradas pelos médicos assistentes do paciente para a realização do tratamento concedido liminarmente, com detalhamento do quadro clínico do paciente, e a necessidade da terapia HDF afirmando expressamente que o agravado não é um candidato a transplante renal ("Não é possível transplantá-lo").

Em casos tais, “revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao
melhor desempenho
do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta" (AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021). Em princípio, quem detém autoridade para determinar quais materiais serão empregados e em quais quantidades para o melhor desempenho do tratamento médico é o médico assistente.

Ademais, ao analisar os autos constata-se, que o próprio tratamento de Hemodiafiltração On-line (HDF) foi inicialmente autorizado pela operadora ora Agravante, tendo sido realizadas pelo menos 16 (dezesseis) sessões, nos termos prescritos por médico assistente. Somente após a emissão de nova solicitação médica, diante dos benefícios verificados pela equipe médica no quadro clínico do paciente, é que a UNIMED passou a negar a continuidade da terapia, sob alegação genérica de ausência de critérios clínicos — negativa que, frise-se, não veio acompanhada de qualquer documentação comprobatória, como relatório técnico detalhado, ata de junta médica, ou parecer fundamentado subscrito por profissional competente que contrariasse especificamente a prescrição do médico assistente do Agravado.

A negativa, portanto, contraria não apenas a boa-fé objetiva e o dever de informação qualificada, como também ofende o direito à saúde e à vida do paciente, em clara violação aos princípios constitucionais que regem a atividade das operadoras de planos de saúde, notadamente os contidos nos artigos 5º, caput e inciso XXXII, e 6º e 196 da Constituição Federal de 1988.

Portanto, inexistem justificativas aptas a alterar a decisão agravada que deferiu a tutela de urgência em favor da parte agravada.

Pelo exposto,
nego provimento
ao presente agravo de instrumento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o judicioso voto de relatoria.