Tribunal: TJES
Processo: 5007395-85.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-19

Ementa:
Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TEA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA SITUADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. PREFERÊNCIA SOBRE CLÍNICA CREDENCIADA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando que a operadora custeasse o tratamento na Clínica Multidisciplinar Crescita, localizada no município de residência da criança (Santa Teresa/ES), mesmo não sendo credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é legítima a determinação judicial que impõe à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento realizado em clínica não credenciada, situada no município de residência do beneficiário, quando há clínica credenciada localizada em município limítrofe.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ANS, por meio da Resolução Normativa nº 566/2022, estabelece ordem de preferência para garantia de atendimento, priorizando a prestação do serviço no município de residência do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, somente se admitindo atendimento em município limítrofe quando não houver opção local.

A operadora não comprovou que a clínica credenciada está situada em município limítrofe ou sequer que dispunha de condições equivalentes àquela em que o tratamento já vinha sendo prestado.

A análise do pedido de limitação do custeio ao valor da tabela da operadora não é cabível em sede de agravo de instrumento, por não ter sido apreciada pelo juízo de origem, sob pena de indevida supressão de instância.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o custeio de tratamento realizado em clínica não credenciada situada no município de residência do beneficiário quando não demonstra a existência de clínica credenciada no mesmo município apta a oferecer tratamento equivalente.

O atendimento em município limítrofe somente se justifica após esgotadas as possibilidades de atendimento adequado no município de residência do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007395-85.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: B. A. C.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TEA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA SITUADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. PREFERÊNCIA SOBRE CLÍNICA CREDENCIADA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando que a operadora custeasse o tratamento na Clínica Multidisciplinar Crescita, localizada no município de residência da criança (Santa Teresa/ES), mesmo não sendo credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é legítima a determinação judicial que impõe à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento realizado em clínica não credenciada, situada no município de residência do beneficiário, quando há clínica credenciada localizada em município limítrofe.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ANS, por meio da Resolução Normativa nº 566/2022, estabelece ordem de preferência para garantia de atendimento, priorizando a prestação do serviço no município de residência do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, somente se admitindo atendimento em município limítrofe quando não houver opção local.

A operadora não comprovou que a clínica credenciada está situada em município limítrofe ou sequer que dispunha de condições equivalentes àquela em que o tratamento já vinha sendo prestado.

A análise do pedido de limitação do custeio ao valor da tabela da operadora não é cabível em sede de agravo de instrumento, por não ter sido apreciada pelo juízo de origem, sob pena de indevida supressão de instância.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o custeio de tratamento realizado em clínica não credenciada situada no município de residência do beneficiário quando não demonstra a existência de clínica credenciada no mesmo município apta a oferecer tratamento equivalente.

O atendimento em município limítrofe somente se justifica após esgotadas as possibilidades de atendimento adequado no município de residência do paciente.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Agravo de Instrumento
, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de decisão (ID 56075184) que
deferiu o pedido de tutela de urgência
formulado por Benício Andrade Colnago, representado por sua genitora Chrisley Caetano de Andrade Colnago, determinando que a operadora custeie o tratamento prescrito ao infante na Clínica Multidisciplinar Crescita, onde o acompanhamento já vinha sendo realizado.

Em suas razões recursais, a Recorrente aduz, em síntese: (i) que a decisão agravada lhe impõe obrigação desarrazoada e desproporcional, ferindo o princípio do pacta sunt servanda e da legalidade contratual; (ii) que a transferência do menor para outra clínica — a UNIN, devidamente credenciada e localizada em município limítrofe — se deu em conformidade com os parâmetros da ANS e com autorização prévia de reembolso, sendo, portanto, descabida a imposição de custeio de tratamento em unidade não conveniada; (iii) que a manutenção da liminar acarreta risco de dano grave e irreversível, haja vista a onerosidade excessiva e a baixa probabilidade de reembolso pelo agravado; (iv) que o atendimento na Clínica Crescita não é imprescindível, por haver clínicas credenciadas aptas a realizar o mesmo tratamento; (v) que, ainda que se entenda cabível o custeio, este deve se limitar ao valor estabelecido na tabela da operadora, conforme jurisprudência pacificada do STJ e normas da ANS. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo e, ao mérito, a reforma da decisão, com a revogação da liminar.

Contrarrazões ao Id 14294225 pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça ao evento 14493112 opinando pelo desprovimento do recurso.

Em cognição sumária, foi proferida decisão (Id 13727835 ) indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo, por não ter sido vislumbrada a probabilidade de seu provimento. E, após reapreciar a matéria, não vejo motivos para modificar a conclusão externada naquele pronunciamento primevo.

Como exposto em minha decisão anterior, muito embora a agravante sustente dispor, em sua rede credenciada, de unidade habilitada a prestar os mesmos serviços — supostamente a clínica denominada “UNIN” —, limita-se a afirmar tratar-se de estabelecimento localizado em “município limítrofe” à residência do menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem, contudo, indicar com precisão o endereço da referida clínica, tampouco demonstrar, ainda que minimamente, que esta possui estrutura e capacitação suficientes para substituir o tratamento especializado que vinha sendo regularmente realizado junto à clínica Crescita.

A omissão quanto à exata localização da mencionada unidade — não havendo nos autos qualquer elemento probatório que apontasse, com precisão, o endereço ou mesmo a acessibilidade da clínica indicada — inviabilizou, no momento da apreciação inicial acerca dos efeitos do recurso, a formação de um juízo minimamente razoável quanto à equivalência geográfica entre os estabelecimentos, bem como quanto à eventual sobrecarga logística que poderia ser imposta aos responsáveis legais da criança para o deslocamento diário, circunstância especialmente sensível diante do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), que exige previsibilidade, estabilidade e continuidade no ambiente terapêutico.

Importa ressaltar, ademais, que a ausência de demonstração do endereço da clínica indicada persiste, uma vez que, mesmo após a decisão que versou sobre os efeitos do presente recurso, a parte agravante não cuidou de suprir a deficiência documental apontada, deixando de apresentar qualquer comprovação concreta acerca da localização exata da unidade credenciada que alega ser apta a substituir a clínica Crescita.

Ademais, a
Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS
, vigente à época dos fatos, ao disciplinar a obrigatoriedade de cobertura assistencial pelas operadoras de planos de saúde, estabelece, que:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

(...)

Já mencionei em julgados pretéritos que o C. STJ julgou demanda paradigma sobre o tema, no qual reconheceu que os artigos 4° e 5° da Resolução nº 566/2022 da ANS estabelecem uma ordem de preferência a ser seguida:
primeiramente, deve se buscar tratamento no município em que o consumidor reside, mesmo que por médico não conveniado e, apenas em caso negativo,
é
o caso de designar tratamento em município limítrofe
.
(REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.); (AI nº. 5005495-38.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relatora: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA. Data: 10/Oct/2023).

Assim, ao menos por ora e sob superficial cognição, à míngua de maiores elementos, há evidente prioridade na manutenção do tratamento no próprio município de residência do beneficiário, que, no caso, é Santa Teresa/ES, onde está sediada a Clínica Crescita.

Importa ainda observar que o próprio laudo médico (Id origem 62994902) subscrito pela neuropediatra responsável pelo acompanhamento do menor enfatiza a necessidade de manutenção das terapias com a mesma equipe multiprofissional, alertando para os riscos clínicos de descontinuidade terapêutica e prejuízos à evolução comportamental da criança, que apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0) e ausência de linguagem funcional.

Por derradeiro, merece registro que a agravante deduziu, ao final de suas razões, pleito alternativo para que, acaso mantida a obrigação de custeio, fosse este limitado aos valores previstos na tabela da operadora. Contudo, tal questão não foi ainda submetida à apreciação do juízo de origem, tampouco foi objeto de qualquer deliberação na instância primária. Assim, cuidar-se-ia de indevida supressão de instância o seu exame por este Tribunal e neste âmbito de agravo de instrumento, o que é vedado. Cito: (TJES. Agravo de Instrumento nº 5003258-02.2021.8.08.0000. Relatora: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA. Órgão julgador: Câmaras Cíveis Reunidas. Data: 20/May/2022).

Pelo exposto, conheço e
nego provimento
ao agravo de instrumento. É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator.