Tribunal: TJES
Processo: 0003178-76.2021.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2025-09-29

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS E DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer e custear o medicamento NEXAVAR 200mg para o tratamento de carcinoma papilífero de tireoide iodo refratário metastático. A operadora alega a taxatividade do rol da ANS, a natureza domiciliar do medicamento e o não cumprimento dos requisitos da Lei nº 14.454/2022.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de medicamento oncológico de uso domiciliar, sob a alegação de que não consta no rol da ANS ou de que o rol é taxativo.

III. RAZÕES DE DECIDIR

É abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente para o tratamento de câncer, mesmo que a droga seja de uso domiciliar, pois a Lei nº 9.656/98 prevê expressamente a cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso oral.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolida o entendimento de que a discussão sobre a taxatividade ou exemplificatividade do rol da ANS é irrelevante quando se trata de custeio de medicamentos para tratamento de câncer, cuja cobertura é obrigatória.

O médico é o profissional habilitado para indicar o tratamento mais adequado para o paciente, em respeito ao princípio da autonomia médica.

A operadora de saúde não demonstrou a existência de substituto terapêutico eficaz para o tratamento da paciente.

A recusa da cobertura de tratamento essencial em situações de extrema vulnerabilidade viola o direito à saúde e à vida, contrariando a função social do contrato e o princípio da dignidade da pessoa humana.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0003178-76.2021.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

APELADO: LILIA BOSSER PAGOTTO COUTINHO e outros

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS E DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer e custear o medicamento NEXAVAR 200mg para o tratamento de carcinoma papilífero de tireoide iodo refratário metastático. A operadora alega a taxatividade do rol da ANS, a natureza domiciliar do medicamento e o não cumprimento dos requisitos da Lei nº 14.454/2022.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de medicamento oncológico de uso domiciliar, sob a alegação de que não consta no rol da ANS ou de que o rol é taxativo.

III. RAZÕES DE DECIDIR

É abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente para o tratamento de câncer, mesmo que a droga seja de uso domiciliar, pois a Lei nº 9.656/98 prevê expressamente a cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso oral.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolida o entendimento de que a discussão sobre a taxatividade ou exemplificatividade do rol da ANS é irrelevante quando se trata de custeio de medicamentos para tratamento de câncer, cuja cobertura é obrigatória.

O médico é o profissional habilitado para indicar o tratamento mais adequado para o paciente, em respeito ao princípio da autonomia médica.

A operadora de saúde não demonstrou a existência de substituto terapêutico eficaz para o tratamento da paciente.

A recusa da cobertura de tratamento essencial em situações de extrema vulnerabilidade viola o direito à saúde e à vida, contrariando a função social do contrato e o princípio da dignidade da pessoa humana.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Consoante relatado, trata-se de apelação cível interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Serra/ES, que, nos autos de ação ordinária ajuizada por LILIA BOSSER PAGOTTO COUTINHO, julgou procedente o pedido autoral, confirmando a decisão liminar e condenando a ré a fornecer/custear o medicamento NEXAVAR 200mg, na forma da prescrição médica realizada, bem como ao pagamento das custas processuais remanescentes e de honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 10% do valor atualizado da causa.

Em suas razões, a apelante pleiteia a reforma da sentença, sustentando que a negativa de cobertura do medicamento, pois o Sorafenibe não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual, segundo argumenta, é taxativo, conforme a Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Além disso, defende que o medicamento é de uso domiciliar, e que a Lei nº 9.656/98 e a RN ANS nº 465/2021 permitem a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, com exceções que não se aplicam ao caso.

A apelante também argumenta que a Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelecem requisitos para a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, e que a apelada não demonstrou o cumprimento desses requisitos, sendo insuficiente a simples prescrição médica, estando a decisão
a quo
em total descompasso com a jurisprudência mais recente do STJ e gera um desequilíbrio no mercado de saúde suplementar, aumentando os custos para os demais beneficiários.

Pois bem.

Após percuciente exame dos autos, tenho que a irresignação recursal não merece acolhida.

Isso porque, a pretensão recursal da CENTRAL NACIONAL UNIMED de reformar a sentença de 1º Grau, ao sustentar a taxatividade do rol da ANS e a legalidade da negativa de cobertura do medicamento, encontra-se em descompasso com as circunstâncias fáticas do caso e com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça e, notadamente, com a legislação que rege a matéria.

A apelada, LILIA BOSSER PAGOTTO COUTINHO, foi diagnosticada com carcinoma papilífero de tireoide iodo refratário metastático para osso e pulmão, patologia que, por sua gravidade e risco, impôs a imediata necessidade do tratamento com o medicamento Nexavar Tosilato de Sorafenibe 200mg, conforme prescrição médica.

A recusa inicial da operadora, fundada em argumento de ausência de cobertura em virtude de o fármaco não estar no rol da ANS e por ser de uso domiciliar, revela-se, portanto, ilícita e abusiva diante da finalidade precípua do contrato de plano de saúde.

É inviável o argumento de taxatividade do rol da ANS e de exclusão de medicamentos de uso domiciliar, quando a própria Lei nº 9.656/98, que a apelante invoca, prevê expressamente a cobertura obrigatória para tratamentos antineoplásicos de uso oral, como é o caso do Nexavar.

É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser obrigatório o custeio de medicamentos para o tratamento de câncer pelos planos de saúde, como é o caso dos autos, sendo irrelevante a discussão a respeito da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, de modo que se figura abusiva a mera recusa em custear a cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou off-label.

Vejamos, dentre vários, os seguintes julgados:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. SÚMULA 568 DO STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento Nexavar® (Sorafenibe), cuja prescrição médica não se amolda às Diretrizes de Utilização da ANS, indicado ao beneficiário diagnosticado com leucemia mielóide aguda. 2. Configura-se obrigatório o custeio de medicamentos para o tratamento de câncer pelos planos de saúde, sendo irrelevante a discussão a respeito da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, de modo que se figura abusiva a mera recusa em custear a cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou off-label. Precedentes do STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.174.344/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 20/3/2025).

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. REGORAFENIB (STIVARGA). INDICAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. [...] 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 3. No caso, o plano de saúde negou a cobertura de medicamento indicado pelo médico assistente para o tratamento de adenocarcinoma de cólon, com metástases hepática, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório e a recusa é abusiva. Precedentes. Incidência da Súmula 83 do STJ. 4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 7.000,00 (sete mil reais), em decorrência da recusa indevida de custeio do medicamento indicado pelo médico assistente para o tratamento do câncer que acomete o segurado. 6. [...] 7. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 2.655.474/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 22/10/2024)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7 DO STJ. DISSÍDIO PREJUDICADO. 1. [...] 2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução.
Súmula n. 83/STJ. 3. O usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada. 4. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ. 5. [...] Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 2.597.178/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 17/10/2024).

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO . ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR ARBITRADO NA SENTENÇA RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 . De acordo com a jurisprudência do STJ, “As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS”, motivo pelo qual “É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado” (AgInt no REsp n. 2.037.487/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024) . 2. O apelado é idoso e comprovou ser portador de várias comorbidades, como H.A.S (Hipertensão Arterial Sistêmica), I .R.C (Insuficiência Renal Crônica) não dialítica, Diabetes e ICC, estando em tratamento de um câncer, em que o médico oncologista assistente prescreveu o uso concomitante de Nivolumabe e Ipilimumabe, ressaltando que o paciente não tem como receber inibidores de tirosino-kinase, devido às comorbidades. Condenação ao fornecimento do medicamento mantida. 3 . O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença para indenização por danos morais não se revela desproporcional ou desarrazoado, sendo suficiente para compensar o apelado e exercer efeito pedagógico à apelante. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50026315220238080024, Relator.: JANETE VARGAS SIMOES, 1ª Câmara Cível)

Convém registrar que os Tribunais pátrios também têm decidido no sentido de que “
o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta” (AgInt no AREsp n. 2.329.598/BA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 1/3/2024).

Dessa forma, cabe ao médico assistente, em respeito ao princípio da autonomia médica, indicar a melhor metodologia de tratamento, que pode ter encaminhamento distinto para cada paciente, segundo as especificidades do caso, inclusive assumindo a responsabilidade pela opção escolhida.

Não fosse o bastante, a apelante não logrou êxito em demonstrar a existência de substituto terapêutico eficaz para o tratamento da paciente, o que, outrossim, inviabiliza a pretensão recursal.

Em análise das provas constantes dos autos, denota-se que o laudo pericial, embora tenha afirmado que o medicamento seria indicado para outros tipos de carcinoma, não apontou a imprestabilidade para a patologia da autora.

Além disso, o laudo médico da própria demandante é claro ao indicar o Nexavar não apenas como um tratamento para a doença, mas como um agente que atua em diversas frentes de combate à proliferação das células cancerígenas, melhorando significativamente o quadro clínico e aumentando a sobrevida da paciente.

A meu sentir, tais elementos reforçam a necessidade e a eficácia do tratamento, justificando plenamente a conclusão externada pelo Juízo de 1º Grau.

A alegação da apelante de que o simples fato de o medicamento ser de uso domiciliar exclui a cobertura também não se sustenta, pois a Lei nº 9.656/98, em seu artigo 12, inciso I, alínea "c", expressamente obriga a cobertura de "tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral".

Portanto, a negativa de custeio por parte da operadora, ante a gravidade da patologia e a comprovada necessidade do tratamento, configura prática abusiva que viola o direito à saúde e à vida da paciente.

Em situações de extrema vulnerabilidade, como a da apelada, o contrato de plano de saúde deve ser interpretado de maneira a preservar a integridade física do consumidor, em conformidade com o princípio da dignidade da pessoa humana e a função social do contrato. Desconsiderar a recomendação médica e impedir o acesso a um tratamento essencial, sob a justificativa de restrições de rol ou tipo de uso, seria esvaziar a própria finalidade do serviço contratado, colocando o consumidor em desvantagem exagerada e em risco.

Por tudo, a sentença merece ser mantida em sua integralidade, sendo o desprovimento do recurso medida de rigor e de justiça.

Do exposto, CONHEÇO do recurso de apelação interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e
LHE NEGO PROVIMENTO
.

Com fulcro no art. 85, § 11, do CPC, majora-se de 10% para 12% a verba honorária sucumbencial fixada no r. julgado de 1º Grau.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)