Tribunal: TJES
Processo: 5000002-39.2023.8.08.0046
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-11-28

Ementa:
Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022) - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CARACTERIZADA - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000002-39.2023.8.08.0046
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: DOMINGOS BATISTA DOS SANTOS FILHO
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022) - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CARACTERIZADA - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5000002-39.2023.8.08.0046

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: DOMINGOS BATISTA DOS SANTOS FILHOS

RELATOR:
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

PROJETO DE VOTO

DR.
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
- RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022) - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CARACTERIZADA - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela operadora de saúde Unimed Vitória contra sentença que: (i) determinou a requerida Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico o custeio do procedimento de infiltração de ácido hialurônico e triamcinolona, devendo ainda o requerido arcar com multa por atraso no cumprimento da medida deferida; e (ii) fixou danos morais em R$ 8.500,00.

2. A recorrente defende a regularidade da recusa com base em auditoria/junta médica e nas normativas da ANS, sustenta que os contratos de saúde seguem regulamentação própria, e sustenta inexistência de dano moral e, subsidiariamente, a sua redução.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Definir: (i) se a negativa fundada em junta médica/ANS afasta a cobertura do tratamento prescrito; e (ii) se há dano moral indenizável e se o
quantum
deve ser mantido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Trata-se de típica relação de consumo em que se admite a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, CDC), diante da hipossuficiência técnica do consumidor e da verossimilhança de suas alegações ante as provas carreadas aos autos. Assim, competia à operadora comprovar a inexistência de falha ou a ocorrência de excludente de responsabilidade, o que não ocorreu.

No caso dos autos, a negativa da recorrente foi afastada pelo juízo de primeiro grau, que deferiu a produção de prova pericial médica, conforme decisão ID 14667978. O laudo pericial constante no ID 14667992 foi claro ao afirmar que o tratamento negado proporcionou melhora clínica significativa ao recorrido, restando demonstrada a eficácia e adequação do procedimento indicado.

Importante destacar, que a Lei 14.454/2022 positivou que o rol da ANS é referência básica, e o STJ consolidou que o plano não escolhe a terapêutica quando a doença é coberta e há indicação do médico assistente, especialmente quando não se oferecem alternativas terapêuticas equivalentes e viáveis ao paciente.

A recusa injustificada de cobertura, sobretudo em contexto de dor crônica e necessidade de intervenção já indicada após insucesso de medidas conservadoras, agrava a aflição do beneficiário e excede mero inadimplemento contratual. Adoto integralmente o precedente indicado, específico sobre negativas em oncologia, cuja ratio se aplica à espécie quanto à abusividade da recusa e à indenização:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE . ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA . DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE . REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1 . Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes . 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos . 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6 . Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, DJe 25/10/2024).

O valor arbitrado a título de indenização por danos morais (R$8.500,00) mostra-se razoável, proporcional e em consonância com os parâmetros usualmente fixados por esta Turma em casos análogos, atendendo às finalidades compensatória e sancionatória da indenização.

Sem mais delongas, verifico que a r. sentença não merece reforma, eis que está em consonância com o entendimento deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo e suas Turmas do Colegiado Recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

DIANTE DO EXPOSTO,
CONHEÇO
DO RECURSO INOMINADO E, NO MÉRITO
NEGO-LHE PROVIMENTO
, MANTENDO INCÓLUME A SENTENÇA PROFERIDA PELO JUÍZO
A QUO
. CONDENO O RECORRENTE UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, OS QUAIS FIXO NO IMPORTE DE 20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, a teor do art. 55, da Lei 9.099/95.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente caracteriza prática abusiva e falha na prestação de serviço. A recusa indevida é passível de indenização por danos morais, considerando o comprometimento da saúde e do bem-estar do segurado, sobretudo quando comprovada sua efetividade por perícia médica.

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Dispositivos relevantes citados:
artigos 6º, VI, VIII, 12, 14, do Código de Defesa do Consumidor; Lei 9.656/1998; Lei 14.454/2022; art. 55 da Lei 9.099/95.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-ES Apelação Cível 5024114-12.2021.8.08.0024; AgInt no REsp 2.137.002/SP.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

NATHALIA C. STEFENONI

Juíza Leiga

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pela Juiza Leiga, e o adoto como razoes da minha manifestação. E como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)