Tribunal: TJES
Processo: 5018628-76.2022.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Práticas Abusivas; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-01-10

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018628-76.2022.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RECORRIDO: MARIANNA SOUZA AZEVEDO
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5018628-76.2022.8.08.0035
Origem
: Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 5º Juizado Especial Cível
RECORRENTE
: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.
RECORRIDO
: MARIANNA SOUZA AZEVEDO
DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

-
VOTO
-

Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa
.
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ. RESULTADO SATISFATÓRIO COM A ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. EXCEPCIONALIDADE AO ROL DA ANS. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1.
A autora, Marianna Souza Azevedo, diagnosticada com “
depressão grave resistente e recorrente, associada a quadros de síndrome de dor crônica por enxaqueca refratária, transtorno de ansiedade generalizada grave com crises de pânico com agorafobia, bruxismo, insônia de difícil controle, hipotireoidismo e transtorno disfórico pré menstrual (TDPM), atualmente com reagudização e agravamento do quadro, com desejo de automutilação e ideação suicida
”, ingressou com a presente ação para que seu plano de saúde, operado pela ré (SAMP Espírito Santo Assistência Médica Ltda.), seja compelido a custear o tratamento de 60 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), indicado por médico, devido ao agravamento de seu quadro clínico, bem como a declaração de nulidade da cláusula limitativa.

2.
O pedido inicial de 60 sessões de EMT foi deferido em sede de tutela de urgência e, posteriormente, ampliado para um total de 130 sessões com base em nova prescrição médica.

3.
A sentença objurgada julgou procedente o pleito autoral, declarando nula a cláusula contratual que limitava o tratamento e condenou a ré a disponibilizar o tratamento indicado pelos profissionais na quantia de 130 sessões de EMT.

4.
Inconformada, a parte ré interpôs recurso inominado a fim de desafiá-la. A parte autora, por sua vez, requer a manutenção da sentença.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
5.
Há duas questões em discussão: (i) saber se a complexidade do caso demanda perícia, a justificar a incompetência do Juizado Especial Cível; (ii) interpretar o rol de procedimentos da ANS, questionando se seria taxativo ou exemplificativo.

III. RAZÕES DE DECIDIR
6.
Da preliminar recursal de incompetência dos Juizados Especiais Cíveis. É preciso registrar, acerca do tema, que a competência para processar e julgar no âmbito dos Juizados Especiais está adstrita às causas de menor complexidade e ao princípio da simplicidade (CRFB/88, art. 98, inciso I, c/c art. 3º,
caput
,
da Lei 9.099/95). Assim, diante da imprescindibilidade da produção de prova pericial para o deslinde da controvérsia, fica evidenciada a complexidade da matéria, que resulta na incompetência absoluta dos Juizados Especiais, nos termos do art. 3º c/c art. 51, inciso II, ambos da Lei 9.099/95. No caso dos autos, todavia, o fato em si é
matéria fática comprovada via prova documental, na medida em que o laudos e a solicitação/recomendação médica demonstram a existência da doença e a necessidade do referido tratamento, o que retira a ventilada complexidade e, em consequência, confirma a competência dos Juizados Especiais Cíveis para processar e julgar a demanda. Prescindibilidade de realização de perícia. Rejeição da preliminar.

7.
Na hipótese dos autos, é incontroversa a necessidade de a autora ser submetida às sessões de EMT (Estimulação Magnética Transcraniana), conforme laudos e a solicitação/recomendação médica. Apesar de a parte ré alegar que o tratamento pleiteado pela autora não estar previsto no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, consequentemente, não ter previsão de cobertura, é preciso asseverar que, em situações excepcionais, os planos de saúde devem custear tais procedimentos. Não se olvida que, em julgamento realizado em junho de 2022, a Segunda Seção do STJ, a respeito do tema, entendeu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista (EREsp 1886929 e EREsp 1889704). Contudo, no referido julgamento, o Colendo Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, quais sejam: “
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
” Além das excepcionalidades já constantes no próprio julgamento paradigmático, também é forçoso reconhecer a edição da Lei nº 14.454/2022, de 21 de setembro de 2022, que altera dispositivos da Lei nº 9.656/1998, em especial, naquilo que interessa ponto controverso, o seu artigo 10 e §§, com o seguinte destaque (grifos nossos): “
§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:
I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
”.

8.
No caso dos autos, o tratamento pleiteado enquadra-se em situação excepcional, na medida em que os métodos convencionais já não produzem mais efeito sob a autora, bem como pelo fato de que, ao ser submetida às sessões de EMT, se obteve resultados satisfatórios, inclusive com recomendação médica, conforme provas anexadas aos autos
. Acerto do ato sentencial.

9
. Por fim, destaca-se que a sentença guerreada determinou a realização de 130 sessões de EMT, e não ilimitadamente, como aduz a parte ré,
in verbis
: “
[...] CONDENANDO a requerida a disponibilizar o tratamento de saúde indicado pelos profissionais na quantia de 130 (cento e trinta) sessões [...]
”.

IV. DISPOSITIVO
10.

Da conclusão.
Recurso inominado DESPROVIDO
, mantendo-se inalterada a r. Sentença proferida na origem.

11.
Por força da sucumbência recursal
,
condena-se
a parte ré/recorrente no pagamento das custas processuais, assim como nos honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 10% sobre o valor da condenação

ou, não havendo condenação, do valor corrigido da causa
(art. 55
da Lei 9.099/95).

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)