Tribunal: TJES
Processo: 5002623-07.2025.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): INES VELLO CORREA
Órgão julgador: INES VELLO CORREA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-08-07

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002623-07.2025.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: FELIPE LOPES BATISTA FERREIRA
RELATOR(A):
INES VELLO CORREA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5002623-07.2025.8.08.0024

ORIGEM:
Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 2º Juizado Especial Cível

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: FELIPE LOPES BATISTA FERREIRA

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

PROJETO DE VOTO

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Após compulsar detidamente os autos, conclui-se que a sentença de origem deve ser mantida, inclusive por seus próprios fundamentos, na forma do voto/ementa que se segue:

VOTO/EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO PRESCRITOR. PRECEDENTES TJES E STJ. OBRIGAÇÃO DE FAZER DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PATAMAR COMPENSATÓRIO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(1). Trata-se de Recurso Inominado interposto pela Requerida, ora Recorrente, em face de sentença que a condenou à restituição do valor pago pelo consumidor em relação ao exame requisitado pelo médico do paciente e negado pela Ré, no importe de R$ 450,00, bem como ao pagamento do montante de R$ 7.000,00 a título de danos morais. Em contrarrazões, pugna o Requerente, ora Recorrido, pelo não provimento do recurso.

(2). Havendo outros elementos probatórios nos autos, capazes de firmar o convencimento do julgador, revela-se desnecessária a produção de prova pericial, pelo que não prospera a aventada incompetência do Juízo pela Recorrente.

(3). Em primeiro lugar, há que se destacar que a resposta oferecida pela Recorrente ao Recorrido quanto à recusa do exame, na fase administrativa, é genérica, sem apontar com precisão qual requisito o consumidor não cumpriria a fim de gozar da cobertura solicitada.

(4). Para além disso, em que pese sustente a Recorrente que a recusa à autorização dos procedimentos solicitados tem como base suposta desconformidade com critérios previstos no DUT nº 69 da ANS (requisitos esses, reforce-se, não explicitados ao consumidor na fase administrativa), evidente que o exame em comento foi devidamente indicado pelo médico assistente do Recorrido, diante do histórico clínico do paciente.

(5). É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde (que diga-se, nem sequer se comprova ter sido efetivamente instaurada no caso concreto), deve prevalecer aquele. Nesse sentido, inclusive, leia-se
in verbis
: “
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO DA SEGURADA E A JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA ABUSIVIDADE DANO MORAL CONFIGURADO RECURSO PARCIALMENTE IMPROVIDO.
1. Malgrado os argumentos da apelante de que a negativa estava pautada em parecer emitido por junta médica, vejo que as análises foram realizadas de forma não presencial, tendo o parecer se embasado exclusivamente no histórico e exames, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com a autora/apelada. Ocorre que tal análise não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia, devidamente motivada e com lastro em laudos médicos e exames. Precedentes. 2. Nos termos do que já decidiu a Corte Superior, além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pela autora/apelada inserido entre aqueles contratados com a apelante. Assim, existindo cobertura do tratamento pretendido, a seguradora de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do paciente, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessa hipótese.
3. Ao não autorizar determinado tipo de material inerente à execução do procedimento indicado como necessário à recuperação da paciente, a negativa acaba por infirmar o próprio objetivo do contrato, ferindo as expectativas criadas ao tempo da contratação. Precedentes do STJ. 4. Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o fornecimento dos materiais necessários, surge injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelada. 4. Recurso improvido.
” (TJES, Classe: Apelação Cível, 021190070884, Relator : MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 28/03/2022, Data da Publicação no Diário: 20/04/2022).

(6). Nesse mesmo sentido, destaca-se que, de acordo com a jurisprudência dominante do C. STJ (REsp 1053810/SP, 3ª Turma, Rel. Minª. Nancy Andrighi, DJe 15/03/2010) incumbe ao médico que acompanha o caso estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando a operadora/seguradora habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para restabelecimento da saúde do segurado (ressalvadas as hipóteses de ausência de cobertura, o que não é o caso dos autos), sob pena de se colocar em risco a vida do consumidor.

(7). Nesse contexto, não há que se falar em descumprimento do requisito necessário à liberação da cobertura referente ao exame solicitado na hipótese, o qual restou indevidamente recusado, não merecendo, por isso, quaisquer reparos a sentença objurgada no que se refere à reparação material comandada na hipótese.

(8). Por fim, quantos aos danos morais, não há dúvidas de que a recusa abusiva de exame cuja cobertura faz jus a paciente acarreta transtornos que exorbitam o mero dissabor, de modo que deflagrada
in casu
efetiva lesão à esfera extrapatrimonial da parte recorrida. Assim, entendo que o
quantum
definido pelo Juízo de origem é adequado, respeitados os critérios aplicáveis ao arbitramento e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, especialmente levando em consideração as circunstâncias do caso concreto.

(9). Do exposto,
CONHEÇO do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

(10). Condeno a Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que ora fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (art. 55, Lei nº 9.099/95).

JOÃO PEDRO TEIXEIRA PIROLA

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

INÊS VELLO CORRÊA

JUÍZA DE DIREITO

Documento assinado eletronicamente

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)