Tribunal: TJES
Processo: 5002329-33.2021.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-05-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL
N. 5002329-33.2021.8.08.0011

APELANTE/APELADO: JOAQUIM SANTOS SILVA, representado por sua genitora NALVA PONCIANO DA SILVA SANTOS

APELANTE/APELADO: IB SAÚDE LTDA

APELADA: UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRANSFERÊNCIA DE TRATAMENTO PARA CLÍNICA TERCEIRIZADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. CANCELAMENTO E REMARCAÇÃO DE CONSULTAS. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA INDENIZAÇÃO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações interpostas por Joaquim Santos Silva, representado por sua genitora Nalva Ponciano da Silva Santos, e por IB Saúde Ltda, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais em face da clínica e da Unimed Sul Capixaba. A sentença condenou solidariamente as rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e reconheceu a sucumbência recíproca, com custas e honorários advocatícios proporcionais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço de atendimento multidisciplinar ao paciente diagnosticado com TEA, ensejando o dever de indenizar; e (ii) verificar a razoabilidade do valor fixado a título de danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O cancelamento e a remarcação frequente de consultas por parte da clínica configuram falha na prestação de serviço, prejudicando o tratamento indicado para o paciente diagnosticado com TEA.

4. A ausência de atendimento regular compromete o desenvolvimento do paciente, configurando danos morais passíveis de reparação, independentemente de comprovação de agravamento do quadro clínico.

5. A jurisprudência entende que a recusa de tratamento necessário por plano de saúde ou clínica conveniada enseja dano moral presumido (in re ipsa), especialmente em casos envolvendo crianças com TEA.

6. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais é adequado e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às finalidades punitiva e compensatória da reparação.

7. Não há fundamento legal para a devolução de metade do preparo recursal à clínica recorrente, visto que o preparo é devido individualmente por cada recurso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

1. O cancelamento e a remarcação frequente de consultas configuram falha na prestação de serviço por clínica credenciada, ensejando o dever de indenizar.

2. A recusa ou interrupção injustificada de tratamento indicado para paciente com TEA gera dano moral presumido.

3. A fixação de indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, ajustando-se às peculiaridades do caso.

4. O preparo recursal é devido individualmente por cada recurso, não se justificando a devolução proporcional.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6º, 14 e 51, IV; CC/2002, arts. 186 e 927; CPC/2015, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.912.467/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 29.03.2021; TJSP, AC 1014471-18.2021.8.26.0309, Rel. Des. Alberto Gosson, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 31.01.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5002329-33.2021.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: J. S. S. e outros (2)

APELADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (3)

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL
N. 5002329-33.2021.8.08.0011

APELANTE/APELADO: JOAQUIM SANTOS SILVA, representado por sua genitora NALVA PONCIANO DA SILVA SANTOS

APELANTE/APELADO: IB SAÚDE LTDA

APELADA: UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRANSFERÊNCIA DE TRATAMENTO PARA CLÍNICA TERCEIRIZADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. CANCELAMENTO E REMARCAÇÃO DE CONSULTAS. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA INDENIZAÇÃO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações interpostas por Joaquim Santos Silva, representado por sua genitora Nalva Ponciano da Silva Santos, e por IB Saúde Ltda, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais em face da clínica e da Unimed Sul Capixaba. A sentença condenou solidariamente as rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e reconheceu a sucumbência recíproca, com custas e honorários advocatícios proporcionais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço de atendimento multidisciplinar ao paciente diagnosticado com TEA, ensejando o dever de indenizar; e (ii) verificar a razoabilidade do valor fixado a título de danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O cancelamento e a remarcação frequente de consultas por parte da clínica configuram falha na prestação de serviço, prejudicando o tratamento indicado para o paciente diagnosticado com TEA.

4. A ausência de atendimento regular compromete o desenvolvimento do paciente, configurando danos morais passíveis de reparação, independentemente de comprovação de agravamento do quadro clínico.

5. A jurisprudência entende que a recusa de tratamento necessário por plano de saúde ou clínica conveniada enseja dano moral presumido (in re ipsa), especialmente em casos envolvendo crianças com TEA.

6. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais é adequado e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às finalidades punitiva e compensatória da reparação.

7. Não há fundamento legal para a devolução de metade do preparo recursal à clínica recorrente, visto que o preparo é devido individualmente por cada recurso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

1. O cancelamento e a remarcação frequente de consultas configuram falha na prestação de serviço por clínica credenciada, ensejando o dever de indenizar.

2. A recusa ou interrupção injustificada de tratamento indicado para paciente com TEA gera dano moral presumido.

3. A fixação de indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, ajustando-se às peculiaridades do caso.

4. O preparo recursal é devido individualmente por cada recurso, não se justificando a devolução proporcional.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6º, 14 e 51, IV; CC/2002, arts. 186 e 927; CPC/2015, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.912.467/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 29.03.2021; TJSP, AC 1014471-18.2021.8.26.0309, Rel. Des. Alberto Gosson, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 31.01.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

DATA DA SESSÃO: 06/05/2025

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA(RELATOR):-

Cuidam-se de dois recursos de apelação cível interpostos por JOAQUIM SANTOS SILVA, representado por sua genitora NALVA PONCIANO DA SILVA SANTOS e por IB SAÚDE LTDA, em face da r. sentença inserida no ID 8650319, proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim, que, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais
ajuizada pelo menor em face da clínica e da UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar as requeridas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

O
decisum
, ainda, reconheceu a sucumbência recíproca, condenando a parte autora ao pagamento de metade das custas processuais e as requeridas à outra metade, além disso, fixou os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, a serem divididos na mesma proporção estabelecida para as custas.

Em seu recurso (ID 8650322), a IB SAÚDE LTDA aduz, em síntese, que i) inexiste falha na prestação do serviço na medida em que o requerente não compareceu aos atendimentos espontaneamente diversas vezes; ii) não foi comprovado o agravamento da doença; iii) o valor fixado a título de danos morais é exorbitante; iv) faz jus à devolução de metade do valor do preparo recursal pois foi condenada ao pagamento de metade das custas processuais.

Nas razões inseridas no ID 8650325, JOAQUIM SANTOS SILVA, representado por sua genitora NALVA PONCIANO DA SILVA SANTOS alega, em resumo, que o
quantum
indenizatório deve ser majorado.

Contrarrazões apresentadas nos IDs 8650331, 8650332 e 8650333, todas pelo desprovimento dos recursos.

A d. Procuradoria de Justiça, em Parecer inserido no ID 10271031, opina pelo conhecimento e desprovimento de ambos os recursos.

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

*

A SRA. ADVOGADA ELIZA THOMAZ DE OLIVEIRA:-

Inicialmente, cumprimento a vossas excelências e os desembargadores, servidores e advogados presentes.

Trata-se esse caso de uma ação de reparação sobre suposto dano causado pelo apelante em desfavor do representado pelos apelados, em função de uma suposta ofensa à responsabilidade contratual deste apelante, que teria agravado o estado de saúde que seria transtorno espectro autista do menor.

Excelências, para que haja responsabilidade civil é necessária a conduta culposa e também o efetivo dano, os quais devem ser provados nos autos.

Nesse caso a gente está diante da seguinte situação fática.

Quando em outubro de 2020 o apelado foi submetido ao início de um tratamento na apelante. Ele estava em um processo de investigação de possível transtorno espectro autista. Não havia ainda um diagnóstico fechado, portanto ele estava apenas em uma fase de investigação.

Relembro V.Exas., que nesse mesmo período nosso país e também o mundo passavam por um momento muito delicado, que foi exatamente o período da pandemia. Muitas empresas fecharam, muitos estabelecimentos fecharam, e no curso do tratamento dessa criança, durante o período em que o comércio e os consultórios estavam podendo atender, os atendimentos foram oferecidos.

Contudo, houve um período entre março e abril de 2021 que, por decreto do governo do Estado do Espírito Santo, o estabelecimento do apelante precisou de suspender os atendimentos por impossibilidade, por causa do agravamento do estado de pandemia no Brasil e no Estado do Espírito Santo.

Foi um período em que o apelante não conseguiu, em função de um problema maior, que é um problema de saúde pública, ministrar o atendimento, contudo, após o período em que retomada a possibilidade de abertura do estabelecimento, foram oferecidos novos horários e das nove sessões em que não houve atendimento ao menor, essas não aconteceram, seis delas, porque não houve comparecimento do menor, e não negativa do serviço por parte do apelante.

Portanto, injusta a sentença que responsabiliza o apelante porque oferecidos os tratamentos não houve descumprimento contratual e tão pouco dano. Porque também por causa dos problemas que o nosso país e o mundo passaram por causa da pandemia do Covid, isso daí foi confirmado pela mãe a criança também não pôde ir à escola, também ficou reclusa em casa, não pôde ter relacionamento social e nem as outras terapias. O que certamente, somado a todo o contexto vivido pela sociedade, pode sim ter talvez agravado, mas também não tem prova do agravamento. Porque quando essa criança foi diagnosticada com um transtorno espectro autista isso foi uma consequência natural da investigação que estava sendo feita, e não um agravamento de um problema de saúde.

Quando recomendado o tratamento na IB Saúde, essa criança estava tendo um diagnóstico em investigação. E quando submetido ao tratamento do ABA, o diagnóstico já estava fechado, e não estava fechado por causa da culpa do apelante, e sim por causa do estado de saúde do próprio apelado.

Então, por causa de não inexistir ação culposa por parte deste recorrente, e por inexistir prova inequívoca de culpa da conduta do apelante com o dano à saúde do apelado, requer a reforma da sentença porque não há razão para a condenação por reparação moral ante a inexistência de prova de nexo de causalidade, ante a inexistência de prova de culpa do apelante ao dano à saúde do apelado.

É o que requer e, se mantida a condenação, pede que seja reduzido porque a prova, isso também foi confirmado no depoimento pessoal da genitora do apelado, que houve seis ausências às consultas, portanto reitero aqui, das nove citadas na sentença como ausência de tratamento ao menor, seis foi por ausência dele nas consultas.

Então, conduto do genitor, do responsável legal e não deste apelante. Razão pela qual pede a sentença para afastar a condenação ou reduzi-la proporcionalmente.

Obrigada.

*

RETORNO DOS AUTOS

O SR. DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA(RELATOR):-

Senhor Presidente, respeitosamente, peço retorno dos autos.

*

vfc*

DATA DA SESSÃO: 13/05/2025

V O T O

RETORNO DOS AUTOS

O SR. DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA (RELATOR):-

Cuida-se de dois recursos de apelação cível interpostos por JOAQUIM SANTOS SILVA, representado por sua genitora NALVA PONCIANO DA SILVA SANTOS e por IB SAÚDE LTDA, em face da r. sentença inserida no ID 8650319, proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim, que, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais
ajuizada pelo menor em face da clínica e da UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar as requeridas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

O
decisum
, ainda, reconheceu a sucumbência recíproca, condenando a parte autora ao pagamento de metade das custas processuais e as requeridas à outra metade, além disso, fixou os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, a serem divididos na mesma proporção estabelecida para as custas.

Em seu recurso (ID 8650322), a IB SAÚDE LTDA

aduz, em síntese, que i) inexiste falha na prestação do serviço na medida em que o requerente não compareceu aos atendimentos espontaneamente diversas vezes; ii) não foi comprovado o agravamento da doença; iii) o valor fixado a título de danos morais é exorbitante; iv) faz jus à devolução de metade do valor do preparo recursal, pois foi condenada ao pagamento de metade das custas processuais.

Nas razões inseridas no ID 8650325, JOAQUIM SANTOS SILVA, representado por sua genitora NALVA PONCIANO DA SILVA SANTOS alega, em resumo, que o
quantum
indenizatório deve ser majorado.

Contrarrazões apresentadas nos IDs 8650331, 8650332 e 8650333, todas pelo desprovimento dos recursos.

A d. Procuradoria de Justiça, em Parecer inserido no ID 10271031, opina pelo conhecimento e desprovimento de ambos os recursos.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, reputo necessário tecer algumas considerações acerca da tramitação da demanda em primeira instância.

Cuida-se de
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais

ajuizada por JOAQUIM SANTOS SILVA, representado por sua genitora NALVA PONCIANO DA SILVA SANTOS

em face da UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e de IB SAÚDE LTDA, por meio da qual alega, em apertada síntese, que é beneficiário do plano de assistência à saúde de umas das requeridas, desde 17/08/2017, e que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, sendo indicado pelo médico que lhe assiste a realização de atendimento multidisciplinar com médico, fonoaudiólogo, psicopedagogo e apoio escolar.

Relata que fazia o tratamento com psicóloga, fonoaudióloga e terapia ocupacional há aproximadamente 4 anos e que todos esses atendimentos eram realizados no prédio da Unimed. No entanto, informa que, no final do mês de outubro de 2020, a UNIMED transferiu o tratamento para a IB SAÚDE LTDA, empresa terceirizada.

Nesse passo, sustenta que desde a primeira semana de atendimento na referida clínica, a sua genitora estranhou a forma de atendimento e a falta de antecedência na marcação das consultas. Assim, aduz que no ano do ajuizamento da demanda (2021), ficou mais de três meses sem nenhum atendimento por falha exclusiva das requeridas, pois praticamente todas as consultas foram desmarcadas, com as informações de que o profissional estaria com problemas de saúde, ou que devido à pandemia ou que o profissional deixou a clínica.

Diante basicamente de tais fatos, requereu fosse determinado o retorno do atendimento no Centro de Especialidades da Unimed, bem como a condenação das requeridas ao pagamento de indenização por danos morais.

Após regular trâmite processual, inclusive com oitiva de testemunhas, sobreveio a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, sob o fundamento de que há “
falha na prestação do serviço, notadamente porque é de conhecimento geral que qualquer tratamento de saúde, quando não prestado com regularidade, ocasiona a má recuperação / desenvolvimento do paciente
”
e que a razão pela qual algumas consultas não foram realizadas pela ausência do requerente e pela falta de confirmação pelos responsáveis legais dele, deve-se ao descontentamento com o falho serviço prestado pela requerida.

Em relação ao pedido de retorno do atendimento ao Centro de Especialidades da Unimed, o magistrado singular reconheceu a perda do objeto, pois o requerente voltou a ser atendido, desde julho de 2021, na referida localidade, em virtude da prescrição, pelo médico, do tratamento pelo método ABA.

Nesse sentido, a controvérsia recursal limita-se a examinar a legalidade da sentença que acolheu parcialmente a pretensão autoral, condenando as requeridas ao pagamento de danos morais em razão da falha na prestação dos serviços médicos.

Não obstante o esforço argumentativo da recorrente, os elementos dos autos revelam que, após a transferência dos atendimentos para a IB SAÚDE LTDA, houve sucessivos cancelamentos e remarcações em razão de problemas pessoais e de saúde dos profissionais da clínica, frustrando o tratamento indicado ao autor, conforme se verifica nos IDs 8650154, 8650155, 8650156, 8650157, 8650158, 8650162, 8650163, 8650165, 8650165.

Verifica-se, ainda, que o requerente ficou sem atendimento em uma das especialidades médicas, sob o pretexto de suspensão dos serviços em razão de decretos relacionados à pandemia, enquanto outras especialidades continuaram em funcionamento. Tal situação expõe não apenas a desorganização administrativa, mas também a falta de compromisso com a continuidade terapêutica de um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) - IDs 8650165, 8650165 e 8650165.

O abalo emocional e o impacto psicológico decorrentes da interrupção de tratamento essencial para o desenvolvimento do menor são evidentes. Em casos que envolvem pacientes em situação de vulnerabilidade, como no presente, a interrupção e a precariedade no atendimento configuram não apenas falha na prestação do serviço, mas também dano moral.

Ademais, é legítimo reconhecer que eventuais faltas do autor a alguns atendimentos decorreram de seu legítimo descontentamento com a instabilidade dos serviços prestados, não sendo razoável que se exija do consumidor a continuidade de um tratamento marcado por falhas e interrupções.

Portanto, correta a sentença que reconheceu o direito à indenização, pois a operadora não garantiu ao autor a continuidade e a regularidade do tratamento necessário, violando princípios fundamentais que regem a prestação de serviços de saúde, como a confiança, a boa-fé e a proteção da dignidade humana.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.

EQUOTERAPIA.

NEGATIVA DE COBERTURA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame. 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais em ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, determinando o custeio de tratamento para paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista (Cid 10 f.84) e fixando indenização a título de danos morais. II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em verificar (I) a possibilidade de negativa de cobertura com base no rol taxativo da ans e (II) a configuração de danos morais pela recusa indevida de cobertura. III. Razões de decidir3. A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente no rol da ans mostra-se indevida, conforme entendimento sedimentado no STJ, que considera o rol exemplificativo em situações excepcionais, assegurando o direito ao tratamento prescrito pelo médico assistente. 4. Configura-se o dano moral in re ipsa pela recusa injustificada de cobertura, conforme precedentes do STJ e da jurisprudência desta corte, sendo razoável o quantum fixado.

lV. Dispositivo e tese5. Apelação cível desprovida. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento necessário ao paciente, fundamentada exclusivamente no rol da ans, configura conduta abusiva quando demonstrada a imprescindibilidade do procedimento para a saúde do beneficiário. 2. A recusa indevida gera danos morais presumidos.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 370, parágrafo único; CC/2002, arts. 186 e 405. Jurisprudência relevante citada: STJ, agint no RESP nº 1.912.467/SP, Rel. Min. Marco Aurélio bellizze, 3ª turma, j. 29.03.2021; STJ, Súmula nº608. (TJMG; APCV 5007266-86.2023.8.13.0105; Décima Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Joemilson Donizetti Lopes; Julg. 30/01/2025; DJEMG 04/02/2025)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Sentença de parcial procedência. Apelação da ré e recurso adesivo do autor. Autor diagnosticado com má formação congênita do cérebro (Cid 10. Q.04) e autismo (Cid-10. F.84). Sessões de psicoterapia. Cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, conforme jurisprudência do C. STJ, desde que o tratamento seja realizado em ambiente clínico, excluída a obrigatoriedade de custeio em caso de tratamento escolar ou domiciliar. No caso concreto, o tratamento é realizado em ambiente clínico. Recusa injustificada de tratamento que, em regra, gera abalo moral a ser compensado, pois agrava a situação do usuário do plano de saúde, já fragilizada pela doença. Dano moral configurado. Precedentes.

(...). Recurso do autor provido e da ré, desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1014471-18.2021.8.26.0309; Relator (a): Alberto Gosson; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jundiaí - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2025; Data de Registro: 31/01/2025) (TJSP; AC 1014471-18.2021.8.26.0309; Jundiaí; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Alberto Gosson; Julg. 31/01/2025)

No que se refere à quantificação da indenização, impõe-se a observância do critério bifásico elaborado pela Corte Superior, segundo o qual
“
[...] na primeira fase, o valor básico ou inicial da indenização é arbitrado tendo-se em conta o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos) [...] Na segunda fase, ajusta-se o valor às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), procedendo-se à fixação definitiva da indenização, por meio de arbitramento equitativo pelo juiz.”
(STJ - AgInt no REsp: 1608573 RJ 2016/0046129-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 20/08/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/08/2019).

Ponderando as particularidades do caso em tela, concluo que o valor fixado na instância primeva (R$5.000,00) deve ser preservado, porquanto suficiente para reparar a lesão sofrida, sem, contudo, ensejar o enriquecimento sem causa da vítima; estando, ainda, nos parâmetros dos precedentes do TJES abaixo mencionados, relacionados a casos envolvendo negativa de cobertura de tratamento por plano de saúde:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento prescrito a segurado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, excetuando-se o acompanhamento escolar e domiciliar. Houve também a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve cobrir o tratamento de TEA pelo método ABA, mesmo não estando expressamente listado no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura às pessoas com TEA o direito a tratamento multiprofissional, sem limitação de sessões, incluindo a metodologia ABA. A Portaria nº 324/2016 do Ministério da Saúde aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do TEA, recomendando o uso do método ABA, o que reforça a legitimidade da solicitação do tratamento. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento pacificado no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, sendo devida a cobertura de tratamentos essenciais, mesmo quando não listados expressamente, desde que haja prescrição médica (Súmula 83/STJ). O plano de saúde deve cobrir o tratamento prescrito, pois cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado para o paciente, conforme precedentes do STJ e jurisprudência correlata. A negativa de cobertura, quando indevida, caracteriza afronta aos direitos do consumidor, agravando o estado de aflição psicológica do paciente e justificando a indenização por danos morais. O valor fixado para a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 é proporcional e razoável, considerando a jurisprudência em casos similares.

IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento multiprofissional prescrito para pacientes com TEA, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é indevida, devendo a operadora de saúde custear o tratamento. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial gera o dever de indenizar por danos morais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012, art. 2º; CPC, art. 300; CF/1988, art. 196. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.020.226/SP, rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09/10/2023, DJe 11/10/2023; STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, rel. Min. João Otávio de Noronha, 3ª Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016. (TJES; APELAÇÃO CÍVEL 5013705-40.2022.8.08.0024, 4ª Câmara Cível, Rel. ROBSON LUIZ ALBANEZ, data 17/10/2024)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL: PRELIMINAR ACOLHIDA. MÉRITO: RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. EXCESSIVIDADE. POSSIBILIDADE DE REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1) Preliminar de inovação recursal: não se pode inovar em sede de apelação, sendo proibido às partes a alteração da causa de pedir ou do pedido. Precedentes. Preliminar acolhida. Recurso parcialmente conhecido. 2) Mérito: os artigos 6º e 8º do Código de Defesa do Consumidor garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes. 3) A ANS determina, como procedimentos obrigatórios, sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para tratamento/manejo de pacientes com TEA, sem ponderar uso de técnica ou método. 4) Na hipótese de injusta recusa de cobertura securitária médica, a ocorrência de dano moral é presumida. Precedentes. 5) O quantum de R$ 5.000,00 é consentâneo aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, alinhado aos precedentes do TJES em casos assemelhados. 6) Recurso parcialmente provido. (TJES; APELAÇÃO CÍVEL 0020658-72.2018.8.08.0048, 2ª Câmara Cível, Rel.: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, data 31/07/2024)

Por fim, cumpre esclarecer que a clínica recorrente não faz jus à devolução de metade do preparo recursal, ainda que tenha sido condenada ao pagamento de metade das custas processuais na sentença. Isso porque o preparo recursal é calculado de maneira individual para cada recurso interposto, conforme o disposto no art. 1.007 do Código de Processo Civil (CPC).

Dessa forma, a condenação ao pagamento de metade das custas processuais refere-se exclusivamente aos ônus sucumbenciais da fase de conhecimento e não se confunde com o preparo recursal, que é devido na integralidade para a interposição do recurso.

Logo, correta a manutenção do preparo integralmente recolhido pela recorrente, inexistindo fundamento jurídico para qualquer restituição parcial.

A propósito:

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. AÇÃO DE RESCISÃO CONTRATUAL. DECISÃO QUE ACOLHEU EM PARTE A IMPUGNAÇÃO SEM ARBITRAMENTO DE HONORÁRIOS. Pretensão da executada de inclusão nos cálculos das custas processuais do valor do preparo recursal da apelação. Recurso interposto exclusivamente pela executada. A despeito da imposição de rateio das custas no título judicial, não é justo que o exequente suporte metade do preparo. Ônus exclusivo da parte que recorreu.

Acolhimento parcial da impugnação ao cumprimento de sentença. Necessidade de condenação nos honorários. Pelo princípio da causalidade, aquele que deu causa à instauração de incidente processual deve arcar com os encargos daí decorrentes. Inteligência do art. 85, § 13, do CPC. Contrariu sensu da Súmula nº 519 do c. STJ. Decisão reformada. Agravo provido em parte para condenar o exequente nos honorários equivalentes a 10% do excesso a ser apurado. (TJSP; AI 2154103-62.2022.8.26.0000; Ac. 16276451; São José do Rio Preto; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Theodureto Camargo; Julg. 28/11/2022; DJESP 01/12/2022; Pág. 1944)

Pelo exposto, conheço dos recursos interpostos, e NEGO-LHES PROVIMENTO,

para manter inalterada a sentença que condenou as requeridas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais.

Diante do desprovimento dos recursos, majoro a condenação dos recorrentes ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) do valor da condenação, ressalvando que a parte autora é beneficiária da assistência judiciária gratuita.

É como voto.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR FÁBIO BRASIL NERY:-

Acompanho o voto do Eminente Relator.

*

O
SR. DESEMBARGADOR FABIO C
L
EM DE OLIVEIRA
(PRESIDENTE)
:-

Os autos irão com vista ao gabinete da eminente Desembargadora Heloisa Cariello.

*

rpm

DATA DA SESSÃO: 20/05/2025

V O T O

(PEDIDO DE VISTA)

A SRA.DESEMBARGADORA HELOISA CARIELLO:-

Acompanho o voto do eminente relator.

*

vfc*

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Cuida-se de dois recursos de apelação cível interpostos por
JOAQUIM SANTOS SILVA, representado por sua genitora NALVA PONCIANO DA SILVA SANTOS
e por
IB SAÚDE LTDA,
em face da r. sentença inserida no ID 8650319, proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim, que, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais
ajuizada pelo menor em face da clínica e da UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar as requeridas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

O
decisum
, ainda, reconheceu a sucumbência recíproca, condenando a parte autora ao pagamento de metade das custas processuais e as requeridas à outra metade, além disso, fixou os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, a serem divididos na mesma proporção estabelecida para as custas.

Em seu recurso (ID 8650322), a
IB SAÚDE LTDA
aduz, em síntese, que i) inexiste falha na prestação do serviço na medida em que o requerente não compareceu aos atendimentos espontaneamente diversas vezes; ii) não foi comprovado o agravamento da doença; iii) o valor fixado a título de danos morais é exorbitante; iv) faz jus à devolução de metade do valor do preparo recursal, pois foi condenada ao pagamento de metade das custas processuais.

Nas razões inseridas no ID 8650325,
JOAQUIM SANTOS SILVA, representado por sua genitora NALVA PONCIANO DA SILVA SANTOS
alega, em resumo, que o
quantum
indenizatório deve ser majorado.

Contrarrazões apresentadas nos IDs 8650331, 8650332 e 8650333, todas pelo desprovimento dos recursos.

A d. Procuradoria de Justiça, em Parecer inserido no ID 10271031, opina pelo conhecimento e desprovimento de ambos os recursos.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, reputo necessário tecer algumas considerações acerca da tramitação da demanda em primeira instância.

Cuida-se de
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais
ajuizada por
JOAQUIM SANTOS SILVA, representado por sua genitora NALVA PONCIANO DA SILVA SANTOS
em face da UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e de
IB SAÚDE LTDA
, por meio da qual alega, em apertada síntese, que é beneficiário do plano de assistência à saúde de umas das requeridas, desde 17/08/2017, e que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, sendo indicado pelo médico que lhe assiste a realização de atendimento multidisciplinar com médico, fonoaudiólogo, psicopedagogo e apoio escolar.

Relata que fazia o tratamento com psicóloga, fonoaudióloga e terapia ocupacional há aproximadamente 4 anos e que todos esses atendimentos eram realizados no prédio da Unimed. No entanto, informa que, no final do mês de outubro de 2020, a UNIMED transferiu o tratamento para a
IB SAÚDE LTDA
, empresa terceirizada.

Nesse passo, sustenta que desde a primeira semana de atendimento na referida clínica, a sua genitora estranhou a forma de atendimento e a falta de antecedência na marcação das consultas. Assim, aduz que no ano do ajuizamento da demanda (2021), ficou mais de três meses sem nenhum atendimento por falha exclusiva das requeridas, pois praticamente todas as consultas foram desmarcadas, com as informações de que o profissional estaria com problemas de saúde, ou que devido à pandemia ou que o profissional deixou a clínica.

Diante basicamente de tais fatos, requereu fosse determinado o retorno do atendimento no Centro de Especialidades da Unimed, bem como a condenação das requeridas ao pagamento de indenização por danos morais.

Após regular trâmite processual, inclusive com oitiva de testemunhas, sobreveio a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, sob o fundamento de que há “
falha na prestação do serviço, notadamente porque é de conhecimento geral que qualquer tratamento de saúde, quando não prestado com regularidade, ocasiona a má recuperação / desenvolvimento do paciente
” e que a razão pela qual algumas consultas não foram realizadas pela ausência do requerente e pela falta de confirmação pelos responsáveis legais dele, deve-se ao descontentamento com o falho serviço prestado pela requerida.

Em relação ao pedido de retorno do atendimento ao Centro de Especialidades da Unimed, o magistrado singular reconheceu a perda do objeto, pois o requerente voltou a ser atendido, desde julho de 2021, na referida localidade, em virtude da prescrição, pelo médico, do tratamento pelo método ABA.

Nesse sentido, a controvérsia recursal limita-se a examinar a legalidade da sentença que acolheu parcialmente a pretensão autoral, condenando as requeridas ao pagamento de danos morais em razão da falha na prestação dos serviços médicos.

Não obstante o esforço argumentativo da recorrente, os elementos dos autos revelam que, após a transferência dos atendimentos para a
IB SAÚDE LTDA
, houve sucessivos cancelamentos e remarcações em razão de problemas pessoais e de saúde dos profissionais da clínica, frustrando o tratamento indicado ao autor, conforme se verifica nos IDs 8650154, 8650155, 8650156, 8650157, 8650158, 8650162, 8650163, 8650165, 8650165.

Verifica-se, ainda, que o requerente ficou sem atendimento em uma das especialidades médicas, sob o pretexto de suspensão dos serviços em razão de decretos relacionados à pandemia, enquanto outras especialidades continuaram em funcionamento. Tal situação expõe não apenas a desorganização administrativa, mas também a falta de compromisso com a continuidade terapêutica de um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) - IDs 8650165, 8650165 e 8650165.

O abalo emocional e o impacto psicológico decorrentes da interrupção de tratamento essencial para o desenvolvimento do menor são evidentes. Em casos que envolvem pacientes em situação de vulnerabilidade, como no presente, a interrupção e a precariedade no atendimento configuram não apenas falha na prestação do serviço, mas também dano moral.

Ademais, é legítimo reconhecer que eventuais faltas do autor a alguns atendimentos decorreram de seu legítimo descontentamento com a instabilidade dos serviços prestados, não sendo razoável que se exija do consumidor a continuidade de um tratamento marcado por falhas e interrupções.

Portanto, correta a sentença que reconheceu o direito à indenização, pois a operadora não garantiu ao autor a continuidade e a regularidade do tratamento necessário, violando princípios fundamentais que regem a prestação de serviços de saúde, como a confiança, a boa-fé e a proteção da dignidade humana.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
EQUOTERAPIA.
NEGATIVA DE COBERTURA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS
. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame. 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais em ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, determinando o custeio de tratamento para paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista (Cid 10 f.84) e fixando indenização a título de danos morais. II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em verificar (I) a possibilidade de negativa de cobertura com base no rol taxativo da ans e (II) a configuração de danos morais pela recusa indevida de cobertura. III. Razões de decidir3. A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente no rol da ans mostra-se indevida, conforme entendimento sedimentado no STJ, que considera o rol exemplificativo em situações excepcionais, assegurando o direito ao tratamento prescrito pelo médico assistente.
4. Configura-se o dano moral in re ipsa pela recusa injustificada de cobertura, conforme precedentes do STJ e da jurisprudência desta corte, sendo razoável o quantum fixado.
lV. Dispositivo e tese5. Apelação cível desprovida. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento necessário ao paciente, fundamentada exclusivamente no rol da ans, configura conduta abusiva quando demonstrada a imprescindibilidade do procedimento para a saúde do beneficiário.
2. A recusa indevida gera danos morais presumidos.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 370, parágrafo único; CC/2002, arts. 186 e 405. Jurisprudência relevante citada: STJ, agint no RESP nº 1.912.467/SP, Rel. Min. Marco Aurélio bellizze, 3ª turma, j. 29.03.2021; STJ, Súmula nº608. (TJMG; APCV 5007266-86.2023.8.13.0105; Décima Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Joemilson Donizetti Lopes; Julg. 30/01/2025; DJEMG 04/02/2025)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
. Sentença de parcial procedência. Apelação da ré e recurso adesivo do autor. Autor diagnosticado com má formação congênita do cérebro (Cid 10. Q.04) e autismo (Cid-10. F.84). Sessões de psicoterapia. Cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, conforme jurisprudência do C. STJ, desde que o tratamento seja realizado em ambiente clínico, excluída a obrigatoriedade de custeio em caso de tratamento escolar ou domiciliar. No caso concreto, o tratamento é realizado em ambiente clínico.
Recusa injustificada de tratamento que, em regra, gera abalo moral a ser compensado, pois agrava a situação do usuário do plano de saúde, já fragilizada pela doença. Dano moral configurado. Precedentes.
(...). Recurso do autor provido e da ré, desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1014471-18.2021.8.26.0309; Relator (a): Alberto Gosson; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jundiaí - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2025; Data de Registro: 31/01/2025) (TJSP; AC 1014471-18.2021.8.26.0309; Jundiaí; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Alberto Gosson; Julg. 31/01/2025)

No que se refere à quantificação da indenização, impõe-se a observância do critério bifásico elaborado pela Corte Superior, segundo o qual
“[...] na primeira fase, o valor básico ou inicial da indenização é arbitrado tendo-se em conta o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos) [...] Na segunda fase, ajusta-se o valor às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), procedendo-se à fixação definitiva da indenização, por meio de arbitramento equitativo pelo juiz.”
(STJ - AgInt no REsp: 1608573 RJ 2016/0046129-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 20/08/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/08/2019).

Ponderando as particularidades do caso em tela, concluo que o valor fixado na instância primeva (R$5.000,00) deve ser preservado, porquanto suficiente para reparar a lesão sofrida, sem, contudo, ensejar o enriquecimento sem causa da vítima; estando, ainda, nos parâmetros dos precedentes do TJES abaixo mencionados, relacionados a casos envolvendo negativa de cobertura de tratamento por plano de saúde:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
. COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA.
NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO
. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento prescrito a segurado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, excetuando-se o acompanhamento escolar e domiciliar. Houve também a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve cobrir o tratamento de TEA pelo método ABA, mesmo não estando expressamente listado no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura às pessoas com TEA o direito a tratamento multiprofissional, sem limitação de sessões, incluindo a metodologia ABA. A Portaria nº 324/2016 do Ministério da Saúde aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do TEA, recomendando o uso do método ABA, o que reforça a legitimidade da solicitação do tratamento. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento pacificado no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, sendo devida a cobertura de tratamentos essenciais, mesmo quando não listados expressamente, desde que haja prescrição médica (Súmula 83/STJ). O plano de saúde deve cobrir o tratamento prescrito, pois cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado para o paciente, conforme precedentes do STJ e jurisprudência correlata.
A negativa de cobertura, quando indevida, caracteriza afronta aos direitos do consumidor, agravando o estado de aflição psicológica do paciente e justificando a indenização por danos morais. O valor fixado para a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 é proporcional e razoável, considerando a jurisprudência em casos similares.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento multiprofissional prescrito para pacientes com TEA, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é indevida, devendo a operadora de saúde custear o tratamento. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial gera o dever de indenizar por danos morais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012, art. 2º; CPC, art. 300; CF/1988, art. 196. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.020.226/SP, rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09/10/2023, DJe 11/10/2023; STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, rel. Min. João Otávio de Noronha, 3ª Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016. (TJES; APELAÇÃO CÍVEL 5013705-40.2022.8.08.0024, 4ª Câmara Cível, Rel. ROBSON LUIZ ALBANEZ, data 17/10/2024)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL: PRELIMINAR ACOLHIDA. MÉRITO:
RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO
. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ILEGALIDADE.
DANOS MORAIS
. EXCESSIVIDADE. POSSIBILIDADE DE REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1) Preliminar de inovação recursal: não se pode inovar em sede de apelação, sendo proibido às partes a alteração da causa de pedir ou do pedido. Precedentes. Preliminar acolhida. Recurso parcialmente conhecido. 2) Mérito: os artigos 6º e 8º do Código de Defesa do Consumidor garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes. 3) A ANS determina, como procedimentos obrigatórios, sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para tratamento/manejo de pacientes com TEA, sem ponderar uso de técnica ou método.
4) Na hipótese de injusta recusa de cobertura securitária médica, a ocorrência de dano moral é presumida. Precedentes. 5) O quantum de R$ 5.000,00 é consentâneo aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, alinhado aos precedentes do TJES em casos assemelhados
. 6) Recurso parcialmente provido. (TJES; APELAÇÃO CÍVEL 0020658-72.2018.8.08.0048, 2ª Câmara Cível, Rel.: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, data 31/07/2024)

Por fim, cumpre esclarecer que a clínica recorrente não faz jus à devolução de metade do preparo recursal, ainda que tenha sido condenada ao pagamento de metade das custas processuais na sentença. Isso porque o preparo recursal é calculado de maneira individual para cada recurso interposto, conforme o disposto no art. 1.007 do Código de Processo Civil (CPC).

Dessa forma, a condenação ao pagamento de metade das custas processuais refere-se exclusivamente aos ônus sucumbenciais da fase de conhecimento e não se confunde com o preparo recursal, que é devido na integralidade para a interposição do recurso.

Logo, correta a manutenção do preparo integralmente recolhido pela recorrente, inexistindo fundamento jurídico para qualquer restituição parcial.

A propósito:

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. AÇÃO DE RESCISÃO CONTRATUAL. DECISÃO QUE ACOLHEU EM PARTE A IMPUGNAÇÃO SEM ARBITRAMENTO DE HONORÁRIOS. Pretensão da executada de inclusão nos cálculos das custas processuais do valor do preparo recursal da apelação. Recurso interposto exclusivamente pela executada.
A despeito da imposição de rateio das custas no título judicial, não é justo que o exequente suporte metade do preparo. Ônus exclusivo da parte que recorreu.
Acolhimento parcial da impugnação ao cumprimento de sentença. Necessidade de condenação nos honorários. Pelo princípio da causalidade, aquele que deu causa à instauração de incidente processual deve arcar com os encargos daí decorrentes. Inteligência do art. 85, § 13, do CPC. Contrariu sensu da Súmula nº 519 do c. STJ. Decisão reformada. Agravo provido em parte para condenar o exequente nos honorários equivalentes a 10% do excesso a ser apurado. (TJSP; AI 2154103-62.2022.8.26.0000; Ac. 16276451; São José do Rio Preto; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Theodureto Camargo; Julg. 28/11/2022; DJESP 01/12/2022; Pág. 1944)

Pelo exposto, conheço dos recursos interpostos, e
NEGO-LHES PROVIMENTO,
para manter inalterada a sentença que condenou as requeridas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais.

Diante do desprovimento dos recursos, majoro a condenação dos recorrentes ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) do valor da condenação, ressalvando que a parte autora é beneficiária da assistência judiciária gratuita.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 08/05/2025 às 16:37:16, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
56814608052025
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)