Tribunal: TJES
Processo: 5002577-03.2024.8.08.0008
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar; Abuso de Poder
Data de julgamento: 2025-05-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002577-03.2024.8.08.0008
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: LILIAN KARLA BARBOSA DOS SANTOS
RECORRIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RELATOR(A):
LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5002577-03.2024.8.08.0008

RECTE.:
LILIAN KARLA BARBOSA DOS SANTOS

RECDO.: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

EMENTA: DIREITO
DO CONSUMIDOR
. RECURSO INOMINADO.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOLICITADO POR MÉDICA PARTICULAR. AUSÊNCIA DE PROVAS DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO PELO PLANO. NÃO COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS PARA REEMBOLSO PELO ATENDIMENTO PARTICULAR. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. SENTENÇA MANTIDA.

Tese da parte autora

Narra a autora, em síntese, que após realizar alguns exames, foram constatados miomas em seu útero, motivo pelo qual a médica ginecologista recomendou a realização de cirurgia como tratamento. Afirma que solicitou administrativamente o procedimento para o plano de saúde, mas não obteve resposta. Pugna pela condenação da empresa requerida à obrigação de fornecer o procedimento solicitado.

Em sede de recurso inominado (ID. 12783770), alega que não tinha médicos especialistas que atendessem pelo plano na sua região, e que a própria requerida indicou que procurasse um médico particular, e assim o fez, bem como os exames que realizou também foram particulares. Reitera a urgência do procedimento e a necessidade de custeio pela requerida, entendendo que todas as suas alegações foram comprovadas.

T
ese da ré

Em contrarrazões (ID. 12783773), sustenta que não há provas acerca da alegada negativa do procedimento e de falha na prestação dos seus serviços. Aduz, ainda, que não há qualquer urgência ou emergência que justifique a realização da cirurgia por médico não credenciado. Menciona que a autora optou por se consultar com uma médica particular e se negou a ter atendimento com médico especialista do plano. Requer, portanto, a manutenção da sentença.

Sentença

A sentença proferida pelo juízo singular (ID
12783769
) dispôs que:
“
Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos constantes na inicial, nos termos da fundamentação escandida supra. Por consequência, RESOLVO O MÉRITO DO PROCESSO, na forma do art. 487, I, CPC.”

Voto

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo. Defiro o pleito de assistência gratuita formulado, eis que aparentemente hipossuficiente.

Pois bem. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo ser caso de manutenção integral da sentença impugnada. Explico.

De início, saliento que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e a recorrida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante os fornecedores de produtos e/ou serviços.

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25).

Trata-se aqui de responsabilidade pela má prestação de um serviço, na qual se imputa responsabilidade aos fornecedores, independentemente da existência de culpa, conforme regra estabelecida no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Entretanto, de modo que não obstante a inversão do ônus da prova garantida pelo art. 6º, inciso VIII do CDC, a parte autora deve comprovar, minimamente, os fatos constitutivos do direito pleiteado, na forma do art. 373, I do CPC, o que não ocorreu no caso em tela.

A espelho do indicado na sentença, não há qualquer comprovação de que houve a negativa do plano quanto à realização do procedimento. A autora somente apresentou o laudo médico, emitido na data do ajuizamento da ação, e a guia de solicitação de internação (ID. 12783739), que sequer possui data (ID. 12783738), além de constar que o motivo do pedido possui caráter eletivo.

Ou seja, as provas apresentadas contrariam a própria narrativa fática de que estaria aguardando há meses pela resposta da requerida, assim como também contraria a alegação de que se trata de procedimento urgente.

Em contrapartida, a requerida apresentou a conversa entre a autora e uma atendente do plano (ID. 12783756), pela qual extrai-se que foram prestadas as informações devidas, no sentido de que a cobertura do plano implicaria na realização de consulta e do procedimento por um médico credenciado. A autora foi informada que se optasse pela médica particular, teria que arcar com os honorários médicos e não demonstrou interesse em procurar um médico que atendesse pelo plano.

Verifico, ainda, que o contato em questão ocorreu após o ajuizamento da ação, fato este que não foi contestado pela autora, e afasta a verossimilhança das suas alegações.

Por fim, cumpre ressaltar que a Lei 9.656/98, que regulamenta os serviços de plano e seguro de saúde, estabeleceu que o reembolso ou o custeio do procedimento particular pelo plano de saúde deve observar os seguintes requisitos:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI -
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência
,
quando não for possível a utilização dos serviços próprios
,
contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Como mencionado, não restou comprovado o caráter de urgência ou emergência do procedimento, assim como que não foi possível a realização de consulta e da cirurgia por médico especialista credenciado ao plano. Por conseguinte, não há evidências de falha na prestação dos serviços da requerida.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “
A Sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
”.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO DO RECURSO interposto pela parte autora e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença intocada, por seus próprios fundamentos.
Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, suspendendo a sua exigibilidade em razão do deferimento da justiça gratuita.

É como voto.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)