Tribunal: TJES
Processo: 5008000-02.2024.8.08.0021
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-10-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008000-02.2024.8.08.0021
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARCIO CORREA LIRA e outros
RELATOR(A):
LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5008000-02.2024.8.08.0021

RECORRENTE:
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

RECORRIDOS: MARCIO CORREA LIRA e HARLEIZY FORTE PIMENTEL

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

SENTENÇA: Dra.: DEIA ADRIANA DUTRA BRAGAN
Ç
A

EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME.
DOENÇA CUJO TRATAMENTO É COBERTO PELO PLANO.
AUSÊNCIA DE COBERTURA
PARA EXAME PRETENDIDO
. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.
SOLICITAÇÃO DE REALIZAÇÃO PRÉVIA FEITA PELO CONSUMIDOR.
RESSARCIMENTO. DANOS MORAIS
IN RE IPSA
. SENTENÇA
MANTIDA
.

PROJETO DE DECISÃO (ART. 98 DA CF 1988)

RELATÓRIO

A requerida
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs recurso inominado em face da sentença de primeiro grau nos autos da AÇÃO DE CONHECIMENTO interposta por
MARCIO CORREA LIRA
e
HARLEIZY FORTE PIMENTEL
, que assim decidiu:
“Posto isso e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos para: a) Condenar a ré ao pagamento aos autores do valor de R$ 544,54 (quinhentos e quarenta e quatro reais e cinquenta e quatro centavos) a título de danos materiais, com correção segundo índice da Tabela da Corregedoria de Justiça do TJES desde o desembolso (13/05/2024 - id 48962398) até a citação, e após, até o efetivo pagamento, através da SELIC. b) Condenar a ré ao pagamento de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido o valor de juros de mora de acordo com a taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil, no período compreendido entre a citação e até a presente data, sendo que a partir do arbitramento a quantia deverá ser atualizada pela taxa SELIC (taxa que engloba juros e correção). JULGO EXTINTO O PROCESSO, COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, nos termos do artigo 487, I, do CPC”
.

Em sede recursal (ID 14511881), a requerida informa que os exames solicitados pela médica não possuem previsão contratual e estão excluídos do rol da ANS. Quanto aos danos morais, pretende seu afastamento ou, alternativamente, a redução do
quantum
.

Os autores não apresentaram contrarrazões (ID 14511888).

É a síntese do necessário.

VOTO

Conheço dos Recursos interpostos, eis que preenchem seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo apenas em seu efeito devolutivo.

O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e a parte recorrida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação. Milita, por conseguinte, em favor dos recorridos, os benefícios da inversão do ônus da prova, na forma do inciso VIII, do art. 6º, da Lei nº 8.078/90 (CDC).

É ainda predominante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que não cabe ao plano de saúde realizar juízo de valor acerca da prescrição do médico que acompanha o paciente (seja ele credenciado ou particular), nem interferir no curso terapêutico por ele indicado.

Ainda que não figure no rol de cobertura mínima da Agência Nacional de Saúde (ANS), deverá ele ser coberto acaso se encontre nos quadros gerais de enfermidades cobertos pelo contrato. Conforme se verifica em aresto recente (26/06/20), mantendo a posição consolidada do STJ:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.
2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito
. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp 1829583 / SP AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL 2019/0225660-2 Relator (a) Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO (1144) Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 22/06/2020 Data da Publicação/Fonte DJe 26/06/2020).

Não desconheço que o Colendo STJ vem mudando o seu posicionamento acerca do tema, mas, mesmo assim, tem admitido exceções à regra do rol taxativo, no que se enquadra o caso em comento, face a ausência de êxito dos tratamentos cobertos. Da mesma forma, não há nenhum efeito vinculante, até o presente momento, que obrigue este magistrado a mudar sua forma de decidir.

Não há como admitir que a interferência no trabalho do profissional tenha se dado de forma válida, pois, além de não caber nenhum juízo de valor sobre o que ele decide, a operadora do plano agiu de forma extremamente arbitrária e violou os deveres de boa-fé contratual e devida informação.

A Dra. Elisabeth Lima Marques de Aguiar (CRM/ES 4516) solicitou a realização do TESTE IGRA – QUANTIFERON, tendo em vista que a filha dos autores, menor impúbere, apresenta quadro de psoríase grave para uso de imunossupressor e investigação de ILTB (Infecção Latente da Tuberculose), conforme ID 14511838, contudo, houve a negativa de cobertura por não constar tal exame no rol da ANS (ID 14511838 – Pág. 2).

Portanto, mesmo com a alteração legislativa trazida pela lei n. 14.454/2022, houve a demonstração da ocorrência de situação excepcional que justificasse o pedido da médica para a realização do exame, eis que necessária para o tratamento da doença (psoríase, amplamente demonstrada nas fotografias de ID 14511839), que possui cobertura contratual.

A jurisprudência consagra a declaração do médico como suficiente para adoção do tratamento, inclusos nele o tratamento e medicamentos, sem possibilidade de interferência da operadora. Assim, correta a r. sentença que determinou o ressarcimento integral dos valores gastos de forma particular pela negativa da recorrente.

Diferentemente do alegado em recurso, os autores solicitaram previamente a realização do exame (ID 14511838) e, corretamente, a sentença negou o ressarcimento dos valores referentes a consulta com médico privado (descredenciado), eis que nesse caso não houve solicitação prévia de autorização junto a profissional da rede credenciada.

Quanto ao dano moral, entendo que o mesmo encontra-se devidamente demonstrado no caso dos autos. Não há dúvida de que não se trata de mero descumprimento contratual, face a gravidade da situação e da angústia dos autores, pais, com a situação de saúde do filho. Pela fotografia que acompanha a inicial percebe-se nitidamente o sofrimento da criança com as consequências de sua doença, que de forma ricochete afeta os pais, cuja situação psicológica de desespero e impotência é agravada pela conduta puramente mercadológica do plano de saúde recorrente em negar atendimento, não havendo como negar de forma concreta a existência de dano moral no caso.

O dano moral, nesse caso, se verifica na forma in re ipsa, tendo o valor arbitrado sido realizado de forma proporcional e adequada ao caso, sem gerar enriquecimento sem causa.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO
-LHE PROVIMENTO
mantendo integralmente a sentença objurgada. Condeno a recorrente nas custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% sob o valor da condenação
.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

Vitória, 28 de julho de 2025.

SUELLEN FARDIN GRIPP

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)