Tribunal: TJES
Processo: 0007168-12.2020.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-02-06

Ementa:
EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MIGRAÇÃO DE PLANO EMPRESARIAL PARA INDIVIDUAL – NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO EM CONDIÇÕES IGUAIS ÀS CONTRATADAS – PROTEÇÃO DO CDC – DIREITO À SAÚDE E DIGNIDADE HUMANA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO
CONHECIDO E
DESPROVIDO.
1. O direito à saúde, garantido pela Constituição Federal de 1988 (art. 196) e classificado como direito fundamental de natureza social (art. 6º), deve ser preservado com prioridade, especialmente em casos que envolvem a sobrevivência e qualidade de vida de pessoas em situação de vulnerabilidade extrema, como a autora.
2. A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), em seu art. 30, assegura a continuidade da condição de beneficiário em planos de saúde, incluindo os membros do grupo familiar, desde que o usuário assuma o pagamento integral, mesmo após o término do vínculo empregatício do titular.
3. A Resolução Normativa nº 488/22 da ANS complementa a Lei nº 9.656/98, assegurando o direito de manutenção da cobertura assistencial ao grupo familiar nas mesmas condições contratuais anteriores à extinção do vínculo empregatício.
4. O STJ, no julgamento do Tema 1.082, firmou entendimento de que, mesmo com a rescisão unilateral de plano coletivo, a operadora deve garantir a continuidade dos cuidados assistenciais ao usuário em tratamento médico essencial, desde que este assuma a contraprestação integral.
5. A relação entre a autora e a operadora caracteriza-se como relação de consumo, impondo o respeito ao princípio da boa-fé e proteção ao consumidor vulnerável, conforme o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de maneira favorável ao consumidor.
6. A Resolução Normativa ANS nº 195/2009, que regula a portabilidade de carências, visa proteger a continuidade da cobertura assistencial em mudanças de modalidade de plano, como a migração de coletivo para individual, preservando as condições contratuais e cobertura assistencial do consumidor.
7. O fato de a Unimed não comercializar planos individuais não a exime do dever de assegurar a migração solicitada, evitando que a parte hipossuficiente e vulnerável seja desamparada em seu direito à saúde.

8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0007168-12.2020.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

APELADO: RAYANE COUTO SILVA

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MIGRAÇÃO DE PLANO EMPRESARIAL PARA INDIVIDUAL – NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO EM CONDIÇÕES IGUAIS ÀS CONTRATADAS – PROTEÇÃO DO CDC – DIREITO À SAÚDE E DIGNIDADE HUMANA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO
CONHECIDO E
DESPROVIDO.
1. O direito à saúde, garantido pela Constituição Federal de 1988 (art. 196) e classificado como direito fundamental de natureza social (art. 6º), deve ser preservado com prioridade, especialmente em casos que envolvem a sobrevivência e qualidade de vida de pessoas em situação de vulnerabilidade extrema, como a autora.
2. A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), em seu art. 30, assegura a continuidade da condição de beneficiário em planos de saúde, incluindo os membros do grupo familiar, desde que o usuário assuma o pagamento integral, mesmo após o término do vínculo empregatício do titular.
3. A Resolução Normativa nº 488/22 da ANS complementa a Lei nº 9.656/98, assegurando o direito de manutenção da cobertura assistencial ao grupo familiar nas mesmas condições contratuais anteriores à extinção do vínculo empregatício.
4. O STJ, no julgamento do Tema 1.082, firmou entendimento de que, mesmo com a rescisão unilateral de plano coletivo, a operadora deve garantir a continuidade dos cuidados assistenciais ao usuário em tratamento médico essencial, desde que este assuma a contraprestação integral.
5. A relação entre a autora e a operadora caracteriza-se como relação de consumo, impondo o respeito ao princípio da boa-fé e proteção ao consumidor vulnerável, conforme o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de maneira favorável ao consumidor.
6. A Resolução Normativa ANS nº 195/2009, que regula a portabilidade de carências, visa proteger a continuidade da cobertura assistencial em mudanças de modalidade de plano, como a migração de coletivo para individual, preservando as condições contratuais e cobertura assistencial do consumidor.
7. O fato de a Unimed não comercializar planos individuais não a exime do dever de assegurar a migração solicitada, evitando que a parte hipossuficiente e vulnerável seja desamparada em seu direito à saúde.

8. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED SEGUROS SAÚDE

S.A.
, contra a r. sentença proferida pelo d. Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Serra/ES que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer”
ajuizada por
RAYANE COUTO SILVA
, determinou a migração de seu plano de saúde da modalidade empresarial para a modalidade individual, com as mesmas condições contratuais, rede credenciada e valores compatíveis, abstendo-se de interromper a cobertura ao tratamento médico necessário, sob pena de multa.

Em suas razões, a agravante aduz, em síntese, que o benefício do plano de saúde da autora estava vinculado ao contrato de trabalho de seu cônjuge, empregado da empresa Embracon Administradora de Consórcio Ltda., cuja rescisão acarretou a perda do direito de manter a cobertura do seguro de saúde pela autora como dependente.

Sustenta, ainda, a impossibilidade de atender ao pedido da autora de migração para plano individual, pois a Unimed não comercializa planos individuais e a Resolução Normativa ANS nº 195/2009 não lhe seria aplicável na hipótese.

A autora apresentou contrarrazões, argumentando a imprescindibilidade de seu direito à continuidade do tratamento, considerando seu grave estado de saúde e a dependência completa do plano de saúde para tratamentos complexos e ininterruptos. Pugnou, então, pela manutenção da sentença.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça no id. 9636801, pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
0007168-12.2020.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

APELADO: RAYANE COUTO SILVA
REPRESENTANTE: GILSON ALVES DA SILVA

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de recurso de
A
PELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED SEGUROS SAÚDE

S.A.
, contra a r. sentença proferida pelo d. Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Serra/ES que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer”
ajuizada por
RAYANE COUTO SILVA
, determinou a migração de seu plano de saúde da modalidade empresarial para a modalidade individual, com as mesmas condições contratuais, rede credenciada e valores compatíveis, abstendo-se de interromper a cobertura ao tratamento médico necessário, sob pena de multa.

Infere-se dos autos que a autora sofreu um Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVC) que resultou em sequelas neurológicas graves, incluindo cegueira e paralisia. Incapaz de realizar atividades diárias, ela depende integralmente de terceiros para seu cuidado e foi interditada provisoriamente, com seus pais designados como curadores. Inicialmente, a autora era dependente de seu então esposo, Emerson Mendes Costa, no plano de saúde coletivo/familiar da Unimed. Após a separação de fato do casal e a negativa do ex-cônjuge em continuar custeando o plano, a autora assumiu os pagamentos do plano de saúde para manter a cobertura essencial ao seu tratamento.

A autora relata, na exordial, tentativas frustradas de obter informações para migrar o plano de saúde de modalidade coletiva/familiar para um plano individual. Também afirma ter encontrado resistência por parte da Unimed para viabilizar essa migração, o que prejudica o acesso contínuo a cuidados médicos, especialmente em regime de
home care
, essencial para sua saúde debilitada.

Diante da urgência e do término iminente da vigência do contrato de plano de saúde (com prazo para portabilidade até 31/05/2020), a autora requereu judicialmente a continuidade da cobertura e a migração do plano para a modalidade individual, sem alteração nas condições contratuais e sem interrupção dos serviços médicos necessários.

Tal pedido, como visto, foi integralmente acolhido na sentença ora vergastada.

Inconformada, a ré interpôs o presente recurso alegando, em suma, que o benefício do plano de saúde da autora estava vinculado ao contrato de trabalho de seu cônjuge, empregado da empresa Embracon Administradora de Consórcio Ltda., cuja rescisão acarretou a perda do direito de manter a cobertura do seguro de saúde pela autora como dependente.

Sustenta, ainda, a impossibilidade de atender ao pedido da autora de migração para plano individual, pois a Unimed não comercializa planos individuais e a Resolução Normativa ANS nº 195/2009 não lhe seria aplicável na hipótese.

A autora apresentou contrarrazões, argumentando a imprescindibilidade de seu direito à continuidade do tratamento, considerando seu grave estado de saúde e a dependência completa do plano de saúde para tratamentos complexos e ininterruptos. Pugnou, então, pela manutenção da sentença.

Pois bem.

A Constituição Federal de 1988 estabelece a saúde como um direito de todos e dever do Estado, garantindo políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, com acesso universal e igualitário (art. 196). Trata-se, ainda, de direito fundamental de natureza social (art. 6º), que abrange a dignidade humana como princípio basilar do ordenamento jurídico (art. 1º, III).

Esse conjunto normativo implica que a saúde é um direito cuja preservação é central, devendo ser priorizada especialmente em casos que envolvem a sobrevivência e a qualidade de vida de indivíduos em condições de vulnerabilidade extrema, como a autora, acometida por doença que exige cuidados contínuos e intensivos.

Nessa perspectiva, emergem os instrumentos que fortalecem a garantia de acesso pleno à saúde no sistema jurídico brasileiro, como o que assegura a continuidade da condição de beneficiário de um plano de saúde, conforme estabelecido pela Lei nº 9.656/98 (conhecida como “Lei dos Planos de Saúde”). Essa proteção se estende a todos os membros da família, mesmo no caso de falecimento do titular. Vejamos:

Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

§ 1º O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.

§ 2º A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.

§ 3º Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo.

§ 4º O direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.

§ 5º A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão do consumidor titular em novo emprego.

§ 6º Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar.

Tal disposição foi regulamentada pela Resolução Normativa nº 488/22 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”), segundo a qual:

Art. 4º É assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa que contribuiu para produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do artigo 1º da Lei nº 9.656, de 1998, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, em decorrência de vínculo empregatício, o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

(...)

Art. 7º A manutenção da condição de beneficiário prevista nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998, é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar do empregado inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.

§ 1º A obrigatoriedade de que trata o caput não impede que a condição de beneficiário seja mantida pelo ex-empregado, individualmente, ou com parte do seu grupo familiar.

§ 2º A disposição prevista no caput não exclui a possibilidade de inclusão de novo cônjuge e filhos do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado no período de manutenção da condição de beneficiário.

Art. 8º Em caso de morte do titular é assegurado o direito de manutenção aos seus dependentes cobertos pelo plano privado de assistência à saúde, nos termos do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998.

Inclusive, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, em julgamento ao recurso repetitivo (REsp 1842751 / RS e REsp 1846123 / SP), Tema 1.082, fixou a seguinte tese:

A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.

Assim, demonstrado que um dos dependentes do plano está em tratamento que não pode ser interrompido, sob pena de grave risco à sua saúde, como é o caso dos autos, este deve ser mantido até o término do tratamento em curso.

Vale observar que a relação entre a autora, na condição de beneficiária do plano, e a Unimed, enquanto prestadora do serviço de saúde, caracteriza-se como uma relação de consumo, o que impõe o respeito ao princípio da boa-fé e ao dever de proteção ao consumidor, parte vulnerável no contrato.

Sendo a autora pessoa em situação de incapacidade permanente, com necessidade contínua de tratamento médico, a interpretação das cláusulas contratuais deve se dar de maneira mais favorável ao consumidor, observando a dignidade da pessoa humana e seu direito à saúde, como determina o art. 47 do CDC.

Ademais, a irradiação dos efeitos dos direitos fundamentais sobre o ordenamento jurídico, em especial diante da eficácia dos referidos direitos, impõe aos entes privados exploradores de serviço de saúde a mitigação de prerrogativas inerentes à livre iniciativa em prol da máxima efetividade dos direitos fundamentais à vida e à saúde.

Merece menção, por fim, que A Resolução Normativa ANS nº 195/2009, ao regulamentar a portabilidade de carências em planos de saúde, visa assegurar ao beneficiário a continuidade da cobertura assistencial, inclusive nas situações em que há mudança de modalidade de plano, como é o caso da migração de plano empresarial para individual ou familiar. A resolução é clara ao determinar a preservação das condições contratuais e da cobertura assistencial ao consumidor, configurando um direito de proteção especial à saúde.

Assim, o fato de a Unimed não comercializar planos individuais não a exime do dever de garantir à autora a migração de seu plano empresarial para um plano compatível, com portabilidade e sem a imposição de novas carências, conforme os parâmetros definidos pela ANS. Essa regra visa evitar que a parte hipossuficiente, que já se encontra em uma situação de vulnerabilidade em razão de seu estado de saúde, tenha seu direito de acesso à assistência médica negado.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do presente recurso para, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 27/01/2025 a 31/01/2025:

Pedi vista dos autos para melhor exame do caso. E, após análise acurada da questão controvertida, concluí igualmente concluiu o Eminente Relator em seu voto condutor, razão pela qual acompanho Sua Excelência.

É como me manifesto, Sr. Presidente.