Tribunal: TJES
Processo: 0005550-13.2016.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-03-19

Ementa:
EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE OU ABALO PSICOLÓGICO RELEVANTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta contra a sentença que, nos autos de ação indenizatória movida contra o Plano de Saúde Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, condenou a apelada ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 185,00, em razão de negativa de cobertura de exame médico (Doppler Colorido de Aorta e Artérias Renais), mas indeferiu o pleito de indenização por danos morais. Ambas as partes foram condenadas ao pagamento de custas e honorários advocatícios recíprocos, fixados em R$ 500,00 para cada. A autora/apelante pleiteia a reforma da sentença para inclusão de condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e aumento dos honorários advocatícios de sucumbência para 20% do valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se a negativa de cobertura do exame médico pela operadora do plano de saúde enseja reparação por danos morais;
(ii) determinar se a majoração dos honorários advocatícios deve ser aplicada nos termos pleiteados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, conforme art. 2º e art. 3º do referido diploma e o enunciado da Súmula nº 608 do STJ, salvo quando administrados por entidades de autogestão.

Para a configuração do dano moral, é imprescindível que a conduta da operadora do plano de saúde cause efetivo abalo à honra, dignidade ou saúde do beneficiário, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.

Conforme jurisprudência do STJ, o simples descumprimento contratual por parte de operadora de plano de saúde, ainda que configurada negativa indevida de cobertura, não gera dano moral in re ipsa. É necessária a comprovação de agravamento da condição de saúde, sofrimento psicológico exacerbado ou prejuízo significativo à integridade física ou psíquica do beneficiário.

No caso concreto, a apelante realizou o exame médico negado pela apelada em rede particular, sem comprovação de que a negativa tenha causado prejuízo à sua integridade física, psíquica ou financeira de forma relevante. O valor despendido para custeio do exame (R$ 185,00) foi reconhecido e indenizado na sentença.

Não há nos autos elementos que comprovem angústia, sofrimento ou abalo psicológico exacerbado da apelante, que excedam os meros aborrecimentos decorrentes da negativa contratual.

A jurisprudência consolidada do STJ (AgInt no AREsp 1.763.328/DF e AgInt no AREsp 1.757.460/SP) reafirma que apenas negativas de cobertura que agravem a condição de saúde ou causem sofrimento extraordinário ao consumidor ensejam reparação por danos morais.

As demais negativas de cobertura apontadas pela apelante, ocorridas em processos distintos, não vinculam o desfecho da presente ação, pois se referem a situações fáticas diferentes, já apreciadas e julgadas.

Quanto à majoração dos honorários advocatícios, o aumento dos valores para R$ 600,00 atende ao art. 85, § 11º do CPC, considerando o trabalho adicional decorrente da interposição do recurso, com suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça concedida à apelante.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.
Tese de julgamento
:

O descumprimento contratual por parte de plano de saúde que resulte em negativa de cobertura somente gera direito à reparação por danos morais quando comprovado agravamento da condição de saúde, sofrimento psicológico significativo ou prejuízo relevante à integridade física ou psíquica do consumidor.

O mero inadimplemento contratual que não exceda a normalidade configura aborrecimento não indenizável a título de dano moral.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 2º e 3º; CPC, art. 85, § 11º.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.763.328/DF, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 12/04/2021; STJ, AgInt no AREsp 1.757.460/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 25/05/2021; TJMG, Apelação Cível 1.0000.21.016729-2/002, Rel. Des. Luiz Gonzaga Silveira Soares, 20ª Câmara Cível, j. 21/08/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0005550-13.2016.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MARIA LUCIA SILVA DE SOUSA

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE OU ABALO PSICOLÓGICO RELEVANTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta contra a sentença que, nos autos de ação indenizatória movida contra o Plano de Saúde Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, condenou a apelada ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 185,00, em razão de negativa de cobertura de exame médico (Doppler Colorido de Aorta e Artérias Renais), mas indeferiu o pleito de indenização por danos morais. Ambas as partes foram condenadas ao pagamento de custas e honorários advocatícios recíprocos, fixados em R$ 500,00 para cada. A autora/apelante pleiteia a reforma da sentença para inclusão de condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e aumento dos honorários advocatícios de sucumbência para 20% do valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se a negativa de cobertura do exame médico pela operadora do plano de saúde enseja reparação por danos morais;
(ii) determinar se a majoração dos honorários advocatícios deve ser aplicada nos termos pleiteados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, conforme art. 2º e art. 3º do referido diploma e o enunciado da Súmula nº 608 do STJ, salvo quando administrados por entidades de autogestão.

Para a configuração do dano moral, é imprescindível que a conduta da operadora do plano de saúde cause efetivo abalo à honra, dignidade ou saúde do beneficiário, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.

Conforme jurisprudência do STJ, o simples descumprimento contratual por parte de operadora de plano de saúde, ainda que configurada negativa indevida de cobertura, não gera dano moral in re ipsa. É necessária a comprovação de agravamento da condição de saúde, sofrimento psicológico exacerbado ou prejuízo significativo à integridade física ou psíquica do beneficiário.

No caso concreto, a apelante realizou o exame médico negado pela apelada em rede particular, sem comprovação de que a negativa tenha causado prejuízo à sua integridade física, psíquica ou financeira de forma relevante. O valor despendido para custeio do exame (R$ 185,00) foi reconhecido e indenizado na sentença.

Não há nos autos elementos que comprovem angústia, sofrimento ou abalo psicológico exacerbado da apelante, que excedam os meros aborrecimentos decorrentes da negativa contratual.

A jurisprudência consolidada do STJ (AgInt no AREsp 1.763.328/DF e AgInt no AREsp 1.757.460/SP) reafirma que apenas negativas de cobertura que agravem a condição de saúde ou causem sofrimento extraordinário ao consumidor ensejam reparação por danos morais.

As demais negativas de cobertura apontadas pela apelante, ocorridas em processos distintos, não vinculam o desfecho da presente ação, pois se referem a situações fáticas diferentes, já apreciadas e julgadas.

Quanto à majoração dos honorários advocatícios, o aumento dos valores para R$ 600,00 atende ao art. 85, § 11º do CPC, considerando o trabalho adicional decorrente da interposição do recurso, com suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça concedida à apelante.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.
Tese de julgamento
:

O descumprimento contratual por parte de plano de saúde que resulte em negativa de cobertura somente gera direito à reparação por danos morais quando comprovado agravamento da condição de saúde, sofrimento psicológico significativo ou prejuízo relevante à integridade física ou psíquica do consumidor.

O mero inadimplemento contratual que não exceda a normalidade configura aborrecimento não indenizável a título de dano moral.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 2º e 3º; CPC, art. 85, § 11º.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.763.328/DF, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 12/04/2021; STJ, AgInt no AREsp 1.757.460/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 25/05/2021; TJMG, Apelação Cível 1.0000.21.016729-2/002, Rel. Des. Luiz Gonzaga Silveira Soares, 20ª Câmara Cível, j. 21/08/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, trata-se de Apelação Cível interposta por
Maria Lúcia Silva de Sousa
contra a sentença proferida pelo
Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha/ES
nos autos de ação indenizatória que move em face do
Plano de Saúde Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
, em que fora julgada parcialmente procedente a pretensão autoral para condenar a ora apelada ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 185,00 (cento e oitenta e cinco reais), e, de maneira recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em R$ 500,00 (quinhentos reais) para cada.

Irresignada, recorre a autora (fls. 166/176), tencionando a reforma da sentença, a fim de que seja acolhido o pleito indenizatório, argumentando, em suma, que durante a recuperação de uma cirurgia, a apelada negou indevidamente uma solicitação de exame médico de doppler colorido de aorta e arterias renais, devidamente prescritos pela equipe médica.

Diz que a apelada apresenta atitudes reincidentes, consistentes, ao todo, em quatro negativas à procedimentos médicos solicitados pela apelante - uma negativa referente à presente ação, outra negativa relativa ao processo de nº 0017881-61.2015.8.08.0035 e duas negativas referentes ao processo nº 0023031-86.2016.8.08.0035, no bojo da qual fora a apelada condenada a indenizar a apelante por danos morais, no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), o que já foi confirmado por este Tribunal.

O pleito é, portanto, de reformando-se a r. sentença para que seja também imposta à operadora de saúde apelada condenação por danos morais, no montante de R$10.000,00 (dez mil reais), bem como pela condenação da apelada em 20% sobre o valor da condenação.

Pois bem.

Ao ajuizar a presente demanda, a ora Apelante relatou que: (i) é beneficiária da requerida desde 07/11/1995; (ii) em 2015, foi diagnosticada como portadora de Aneurisma na Artéria Renal, cuja posterior solicitação de procedimento cirúrgico lhe foi negado, motivo pelo qual ingressou com outra ação judicial, na qual, em decisão liminar, foi determinada a realização do referido procedimento; (iii) em 2016, durante a fase de recuperação, acompanhamento e tratamento, solicitou o exame de Doppler Colorido de Aorta e Artérias Renais, sendo novamente negado pela apelada, e que, à vista disso, realizou o referido exame na rede particular tendo um gasto de R$ 185,00 (cento e oitenta e cinco reais), e, conseguinte, ajuizou a presente ação.

O juízo de piso, na sentença guerreada, indeferiu o pleito de indenização por danos morais, vez que não comprovado o dano psicológico ou alto dispêndio financeiro por parte da autora.

Da análise dos autos,
entendo que os fundamentos do r.
Decisum
devem ser mantidos em sua integralidade.
Explico.

Inicialmente, registro que a questão colocada sob julgamento deve ser analisada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, já que as partes se enquadram nos conceitos estabelecidos pelos artigos 2º e 3º do referido Diploma e também porque essa é a orientação do enunciado da súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

No presente caso, tem-se que, conquanto tenha a r. sentença reconhecido a obrigação da apelada em arcar integralmente com os custos arcados pela requerente da rede particular, na quantia de R$ 185,00 (cento e oitenta e cinco reais), concluiu que, ao revés do alegado na inicial, a situação enfrentada pela autora não tem a capacidade de comprovar, por si só, o dano moral.

Essencial reeditar, aqui, que, resultando o dano moral de maculação a atributos inerentes ao direito da personalidade, revela-se essencial, para sua caracterização, tenha o ato dito ofensivo adentrado na esfera jurídica do homem médio, de forma a este ocasionar prejuízo de ordem extrapatrimonial.

No caso, da análise dos autos, é possível extrair que a negativa apontada, de fato, não excede a normalidade ou que tenha causado e aumentado em demasia à apelante o sofrimento psicológico quando em busca da realização do procedimento médico. A despeito da negativa efetivada, reconhecida como indevida pelo Juízo de 1º Grau, não há nos autos qualquer comprovação de que tenha a apelante sido impedido de realizar o procedimento, ainda que às suas expensas, devendo ser destacado que, em adição, não tratar-se de exame inacessível ou cujo valor tenha acarretado um alto dispêndio financeiro da beneficiária do plano de saúde.

Oportuno rememorar que a negativa do procedimento médico foi pautada em interpretação, acertadas ou não, das cláusulas contratuais, já tendo, inclusive, afirmado o C. Superior Tribunal de Justiça, que o mero descumprimento contratual por parte do plano de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, não tem o condão de ensejar reparação a título de danos morais
in re ipsa
, sendo necessária a comprovação do agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. NECESSIDADE MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. MANUTENÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. [...]
2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.
3. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.763.328/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/4/2021, DJe de 12/5/2021.).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA. AUTORIZAÇÃO DEVIDA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - A operadora do plano de saúde não pode se eximir da responsabilidade de arcar com as despesas dos tratamentos que visam à cura da doença e ao manejo de suas sequelas. II - Em decisão do colendo Superior Tribunal de Justiça (REsp n. 1.870.834/SP), o Tema 1.069 estabeleceu, com efeito vinculante em todo o território nacional, que os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica, uma vez que tais procedimentos são considerados parte integrante do tratamento da obesidade mórbida. III - Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da paciente, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada. IV -
Em relação aos danos morais aplicáveis à espécie, a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça, superando a tese de que produzem
in re ipsa
os danos morais decorrentes da injusta recusa de cobertura securitária pela operadora de plano de saúde, firmou-se no sentido de que "a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente"
(AgInt no AREsp 1757460/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021). V - Recurso parcialmente provido. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.21.016729-2/002, Relator(a): Des.(a) Luiz Gonzaga Silveira Soares , 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/08/2024, publicação da súmula em 22/08/2024) (Grifo Nosso)

Portanto, o inadimplemento da obrigação pela apelada, a partir de interpretação dada ao contrato, a despeito de ocasionar aborrecimentos, não induz à constatação pela ofensa à honra e/ou à dignidade da apelante, não sendo indenizáveis os meros aborrecimentos.

Oportuno salientar, ainda, que não há prova nos autos dando conta de que ter a conduta da apelada acarretado agravamento do estado de saúde da segurada, não havendo falar no preenchimento dos pressupostos que autorizam a indenização a título de dano moral puro.

Quanto às demais negativas apontadas na peça recursal, já apreciadas em em outros processos, não podem elas vincular o desfecho a ser dado à presente demanda, até mesmo porque envolvem situações diversas, que foram analisadas segundo a realidade fática então delineada.

Considerando, pois, ser essencial, para a finalidade aqui tratada, a indicação de situação fática qualificada que tenha ocasionado angústia e ansiedade ao usuário do plano de saúde, e tendo em conta não ter de fato a autora se desincumbiu do seu condão de provar a abusividade da interpretação contratual levada a efeito, não deve vicejar a pretensão indenizatória, devendo ser mantida incólume a r. sentença.

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação cível e
LHE NEGO PROVIMENTO
, mantendo-se incólume a r. sentença vergastada.

Via de consequência, com fulcro no art. 85, § 11º do CPC, majoro os honorários advocatícios para R$ 600,00 (seiscentos reais), todavia, a cobrança de tal rubrica deve se manter suspensa no prazo legal, em razão da recorrente ser beneficiária da assistência judiciária gratuita.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar a douta relatoria.

É como voto.

Declaro-me suspeito por motivo de foro íntimo.

Voto com o relator