Tribunal: TJES
Processo: 5008018-52.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA. ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE COMPROVADA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, concedeu tutela de urgência para determinar o fornecimento da bomba de insulina modelo Medtronic 780G e seus insumos, conforme prescrição médica. A operadora sustenta ausência dos requisitos legais para a medida, licitude da negativa com base na taxatividade do rol da ANS, inexistência de previsão contratual e risco financeiro irreversível.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em aferir a legalidade da imposição judicial de fornecimento de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), à luz da taxatividade do rol da ANS, da Lei nº 14.454/2022 e dos critérios de excepcionalidade fixados pela jurisprudência do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde, enquanto garantia constitucional ligada à dignidade humana e ao mínimo existencial, impõe às operadoras de planos de saúde o dever de custeio de tratamentos essenciais à preservação da integridade física e psíquica do paciente.

Embora o rol de procedimentos da ANS seja, em regra, taxativo, admite-se a sua mitigação em hipóteses excepcionais, nos termos do julgamento repetitivo EREsp n. 1.886.929/SP e da Lei nº 14.454/2022, quando comprovada a eficácia do tratamento indicado, a inexistência de alternativa terapêutica e a existência de recomendação técnica qualificada.

A prova documental constante dos autos comprova a ineficácia das terapias convencionais com insulina injetável, a instabilidade glicêmica do paciente e a necessidade específica do uso da bomba de insulina, conforme prescrição médica e laudos técnicos.

A bomba de insulina é classificada como dispositivo médico, e não como medicamento, o que afasta a exclusão de cobertura contratual prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade da cobertura do sistema de infusão de insulina, mesmo fora do rol da ANS, quando presentes os requisitos legais e jurisprudenciais, conforme decidido no REsp n. 2.163.631/DF.

A revogação da tutela de urgência somente é possível nos casos de manifesta ilegalidade, teratologia ou risco de irreversibilidade, o que não se verifica no caso em análise.

A alegação de risco financeiro à operadora não se sobrepõe ao risco concreto à saúde do paciente diante da suspensão do tratamento prescrito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear bomba de infusão contínua de insulina, ainda que o equipamento não conste do rol da ANS, desde que presentes os requisitos de excepcionalidade previstos na Lei nº 14.454/2022 e na jurisprudência do STJ.

A classificação da bomba de insulina como dispositivo médico, e não medicamento, afasta a exclusão contratual prevista no inc. VI do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

A revogação da tutela de urgência deferida para garantir tratamento essencial à saúde do paciente exige demonstração inequívoca de ilegalidade ou risco de irreversibilidade, o que não se verifica quando comprovada a necessidade terapêutica e a urgência do procedimento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13 e VI; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, REsp n. 2.163.631/DF, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 17.12.2024, DJEN 31.01.2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.138.530/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 07.04.2025, DJEN 11.04.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008018-52.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LUCAS ROCHA PEREIRA

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA. ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE COMPROVADA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, concedeu tutela de urgência para determinar o fornecimento da bomba de insulina modelo Medtronic 780G e seus insumos, conforme prescrição médica. A operadora sustenta ausência dos requisitos legais para a medida, licitude da negativa com base na taxatividade do rol da ANS, inexistência de previsão contratual e risco financeiro irreversível.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em aferir a legalidade da imposição judicial de fornecimento de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), à luz da taxatividade do rol da ANS, da Lei nº 14.454/2022 e dos critérios de excepcionalidade fixados pela jurisprudência do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde, enquanto garantia constitucional ligada à dignidade humana e ao mínimo existencial, impõe às operadoras de planos de saúde o dever de custeio de tratamentos essenciais à preservação da integridade física e psíquica do paciente.

Embora o rol de procedimentos da ANS seja, em regra, taxativo, admite-se a sua mitigação em hipóteses excepcionais, nos termos do julgamento repetitivo EREsp n. 1.886.929/SP e da Lei nº 14.454/2022, quando comprovada a eficácia do tratamento indicado, a inexistência de alternativa terapêutica e a existência de recomendação técnica qualificada.

A prova documental constante dos autos comprova a ineficácia das terapias convencionais com insulina injetável, a instabilidade glicêmica do paciente e a necessidade específica do uso da bomba de insulina, conforme prescrição médica e laudos técnicos.

A bomba de insulina é classificada como dispositivo médico, e não como medicamento, o que afasta a exclusão de cobertura contratual prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade da cobertura do sistema de infusão de insulina, mesmo fora do rol da ANS, quando presentes os requisitos legais e jurisprudenciais, conforme decidido no REsp n. 2.163.631/DF.

A revogação da tutela de urgência somente é possível nos casos de manifesta ilegalidade, teratologia ou risco de irreversibilidade, o que não se verifica no caso em análise.

A alegação de risco financeiro à operadora não se sobrepõe ao risco concreto à saúde do paciente diante da suspensão do tratamento prescrito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear bomba de infusão contínua de insulina, ainda que o equipamento não conste do rol da ANS, desde que presentes os requisitos de excepcionalidade previstos na Lei nº 14.454/2022 e na jurisprudência do STJ.

A classificação da bomba de insulina como dispositivo médico, e não medicamento, afasta a exclusão contratual prevista no inc. VI do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

A revogação da tutela de urgência deferida para garantir tratamento essencial à saúde do paciente exige demonstração inequívoca de ilegalidade ou risco de irreversibilidade, o que não se verifica quando comprovada a necessidade terapêutica e a urgência do procedimento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13 e VI; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, REsp n. 2.163.631/DF, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 17.12.2024, DJEN 31.01.2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.138.530/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 07.04.2025, DJEN 11.04.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, por maioria de votos, conhecer do recurso e a ele negar provimento.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cinge-se a controvérsia à análise da legalidade da decisão que impôs à operadora de plano de saúde o custeio de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) e insumos correlatos.

É cediço que o direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, constituindo o núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Segundo a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,

“
para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(in Curso de Direito Constitucional, 6a edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

Nesse contexto,
a
Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de que, embora o Rol da ANS seja, em regra, taxativo, é possível mitigá-lo, atendidos determinados critérios estabelecidos no julgamento repetitivo
, a saber:

“1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 -
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
.” (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Após o julgamento, o Congresso Nacional promulgou a
Lei
nº
14.454/2022
, que impôs alterações à Lei nº 9.656/98, na esteira do posicionamento do Tribunal da Cidadania:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Fincadas essas premissas, depreende-se acervo probatório que atesta, com base em prescrição médica detalhada, a necessidade da bomba de insulina diante do insucesso terapêutico das abordagens tradicionais com insulina injetável, notadamente corroborado por laudos clínicos e exames que apontam instabilidade glicêmica com risco iminente de agravamento do quadro de saúde do agravado.

Ademais, impende destacar que, diferentemente do alegado pela recorrente, a aplicação do art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 não conduz, automaticamente, à exclusão da cobertura do tratamento em tela.

Isso porque a bomba de infusão de insulina, conforme reconhecido pela atual jurisprudência do STJ, é classificada como
dispositivo médico
, e não como medicamento, o que afasta, por si só, a incidência mecânica da restrição legal invocada, sobretudo diante da peculiaridade da prescrição clínica personalizada e do contexto de ineficácia de terapias alternativas, é de se conferir:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. ARGUMENTOS RELEVANTES SUSCITADOS NA PETIÇÃO RECURSAL. REJULGAMENTO DO RECURSO ESPECIAL DA CONTRAPARTE . BOMBA INFUSORA DE INSULINA. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL . POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS . BOMBA INFUSORA DE INSULINA. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ . DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE . SÚMULA N. 7/STJ. DANOS MORAIS. VALOR . PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. BASE DE CÁLCULO DA VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL . REVISÃO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF . RECURSO PROVIDO. 1. Trata-se de agravo interno interposto contra decisão desta relatoria que deu provimento ao recurso especial da agravada, a fim de excluir a condenação da empresa ao custeio da bomba infusora de insulina descrita na inicial e para afastar os danos morais. 2 . Razões do agravo interno aptas para reformar a decisão impugnada.Necessidade de novo julgamento do recurso especial. 3. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS"(EREsp n . 1.886.929/SP, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).4 . A Segunda Seção recentemente firmou o entendimento sobre a impossibilidade de aplicação retroativa da Lei n. 14.454/2022, cuja vigência coincidiu com sua publicação, ocorrida em 22/9/2022. Nesse sentido: Recurso Especial n . 2.037.616/SP, relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.5 . O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).5.1 . No caso concreto, rever o entendimento da Corte local sobre a presença dos critérios definidos na jurisprudência da Segunda Seção para mitigar a taxatividade do rol da ANS no referente ao custeio da bomba infusora de insulina, exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais.6.
Para a jurisprudência da QUARTA do STJ,"o sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n . 9.656/1998. 4. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14 .454/2022"
(REsp n. 2.163.631/DF, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2024, DJEN de 31/1/2025), entendimento aplicado pelo Tribunal a quo . Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ.7. Conforme o entendimento desta Corte Superior, o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada . Precedentes. 8. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial .9.Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.10 . A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF.11. Agravo interno a que se dá provimento, a fim de negar provimento ao recurso especial da parte agravada e, por conseguinte, restabelecer integralmente o acórdão recorrido de fls. 571-576, integrado pelos aclaratórios de fls. 588-595.

(STJ - AgInt no REsp: 2138530 SP 2024/0142777-4, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 07/04/2025, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 11/04/2025)

Sob esse prisma, a exclusão de cobertura não se aplica em hipóteses nas quais o equipamento se revela imprescindível para a manutenção da saúde do paciente e se amolda aos critérios de excepcionalidade jurisprudencialmente fixados.

Cumpre também salientar que, neste momento processual, é vedada a supressão da eficácia de medidas de urgência regularmente fundamentadas sem que haja demonstração inequívoca de teratologia, ilegalidade manifesta ou risco de irreversibilidade do provimento.

A alegação de eventual prejuízo financeiro à operadora, por si só, não configura fundamento hábil a justificar o provimento do recurso.

Ao revés, a suspensão da medida antecipatória acarretaria, em juízo de verossimilhança, risco concreto à saúde do agravado, cujo tratamento visa, precisamente, à estabilização de condição clínica comprovadamente sensível.

Logo, a decisão objurgada deve ser integralmente mantida.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

SESSÃO:
13ª Sessão Ordinária VIRTUAL de 04/08/2025

VOTO: Divirjo do relator

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões

VOTO VISTA

(Divergência)

Conforme relatado pelo eminente Relator, trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão de deferiu em favor do agravado a tutela de urgência para obrigá-la ao

fornecimento de bomba de insulina modelo Medtronic 780G e respectivos insumos, conforme prescrição médica.

Em relatoria, o eminente
Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama

negou provimento ao recurso, argumentando, em síntese, que as
a bomba de insulina é classificada como dispositivo médico e não medicamento, salientando que o rol da ANS é exemplificativo, de modo que está a operadora de saúde obrigada ao seu fornecimento.

Em que pese o judicioso voto proferido pelo relator, conforme já me posicionei em situações análogas anteriores,
a legislação de regência e o contrato celebrado entre as partes dispõe expressamente acerca das exclusões de órteses não ligadas ao ato cirúrgico e ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, quer seja porque o STJ tem externado entendimento no sentido de que não há obrigatoriedade de cobertura de bomba de infusão de insulina (e insumos) pelo plano de saúde, por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 1.985.666/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

No mesmo sentido:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO DOMICILIAR. ART. 10, VI DA LEI Nº 9.656/98. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. O art. 10, VI da Lei nº 9.656/98 é claro ao prescrever sobre as hipóteses de exclusão da cobertura dos planos de saúde, dentre os quais se encontra o medicamento para tratamento domiciliar postulado pela Agravante.

2. Verifica-se que há expressa exclusão de cobertura no contrato firmado entre as partes, de forma que não se mostra possível exigir cobertura irrestrita e além dos limites contratuais pelo plano de saúde, sob pena de impactar em desequilíbrio atuarial ao Agravado.

3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça vem se manifestando no sentido de que "[...] É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. [...]" (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.) 4. Recurso conhecido e improvido.

(TJES,
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0004011-65.2022.8.08.0014, Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Órgão julgador: Câmaras Cíveis Reunidas, Data: 29/Mar/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BOMBA DE INSULINA. INDEVIDA A DISPENSAÇÃO. TRATAMENTO DE USO DOMICILIAR SEM PREVISÃO NO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Hipótese em que a agravada requer a dispensação dos insumos para uso de Bomba de Infusão de Insulina.

2. A teor do inciso VI, do art. 10 da Lei n. 9.656/98, os planos de saúde não são obrigados a fornecerem medicamentos para tratamento domiciliar, excetuando os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim, o que não é o caso dos autos.

3. Não se verifica probabilidade do direito do autor, haja vista que o tratamento requerido ao plano de saúde é de uso domiciliar, pelo qual a lei e a jurisprudência são uníssonas no sentido de que não há cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Precedentes do STJ.

4. Vencida a tese do Relator que negava provimento ao recurso para manter a decisão deferiu a dispensação do tratamento requerido.

5. Recurso conhecido e provido. (TJES,
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001793-50.2024.8.08.0000, Magistrado: LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 27/May/2024)

Além disso, ressalto que a determinação judicial de custeio de tratamento não contemplado pelo contrato firmado entre as partes, ao menos para fins de apreciação da tutela de urgência, repercute no desequilíbrio da dita relação e, consequentemente, onera excessivamente a seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

Não por outro motivo, com as devidas adequações, já decidiu este sodalício que
“
[...]a natureza securitária da relação jurídica ora focalizada não transforma o plano de saúde em segurador universal de todas e quaisquer pretensões jurídicas sobre direito sanitário, máxime quando as alegações das partes não se fizerem acompanhar do suporte probatório mínimo exigido para a sua comprovação[...].”
(TJES, Classe: Embargos de Declaração AI, 024169008976, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, D: 30/10/2017).

Diante do exposto, rogando vênia ao eminente Relator,
conheço do recurso e
a ele
dou provimento

para, reformando a decisão agravada, indeferir a tutela de urgência postulada na petição inicial da agravada.

É como voto.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Sessão de 04.08.2025

Des. Ewerton Schwab Pinto
Junior:
Acompanho o voto de e. Relatoria.