Tribunal: TJES
Processo: 0000212-76.2025.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-08-24

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000212-76.2025.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: YURI LUIZ DOS SANTOS RIBEIRO e outros
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 0000212-76.2025.8.08.0024

Origem
: Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 1º Juizado Especial Cível

RECORRENTE
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO
: YURI LUIZ DOS SANTOS RIBEIRO e ANA LUCIA MEDEIROS DOS SANTOS RIBEIRO

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

JULGADORES DA 4ª TURMA RECURSAL:
Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva (Relator), Dr. Jorge Orrevan Vaccari Filho e Dr. Grécio Nogueira Grégio.

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VOTO
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Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92, do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa:

RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. ABUSIVIDADE. FALHA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO CONFIGURADA. DANO MORAL PRESENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

I - CASO EM EXAME

1. Adota-se o relatório da sentença:
“O Requerente é beneficiário do plano de saúde Requerido, e em 23/01/2025 e “(...) passou a sentir fortes dores abdominais razão pela qual se dirigiu ao pronto socorro da requerida onde, após passar por consultas e exames, foi constatado que está acometido com cálculo renal cujo material está obstruindo o canal urinário, com risco de necrose e perda do órgão. Em razão disso, os médicos da UNIMED solicitaram internação e agendamento de cirurgia EM CARÁTER DE URGÊNCIA (...)”, contudo ambos os pedidos foram negados sob alegação de carência contratual. E que “(...) permaneceu no pronto socorro até o dia 25.01.2025 e, como não obteve liberação a liberação da Unimed, não conseguiu vaga pelo SUS e, considerando a urgência da situação, acabou por realizar o procedimento cirúrgico de forma particular (...)”, desembolsando a quantia total de R$ 13.754,80, que foi paga pela segunda Requerente, sua genitora. Por fim, afirma ainda que em virtude da impossibilidade de cumprimento a tempo da obrigação de fazer determinada na liminar, requer a conversão em perdas e danos. Diante disso pleiteia a restituição em dobro dos valores desembolsados pela internação e cirurgia realizada de forma particular, a restituição das despesas com passagens da segunda Requerente e danos morais de R$ 20.000,00 ao primeiro Requerente.”.

2. A sentença objurgada julgou parcialmente procedente a ação, condenando o requerido ao pagamento de R$13.754,80 (treze mil setecentos e cinquenta e quatro reais e oitenta centavos), a título de danos materiais e R$6.000,00 (seis mil reais), a título de danos morais. Inconformado, o réu interpôs recurso inominado, pugnando pela reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos iniciais.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia recursal consiste em aferir eventual abusividade da operadora ré ao negar atendimento médico de urgência ao beneficiário, bem como os danos civis correlatos.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4. A sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de Turma Recursal de Juizados Especiais que, em consonância com a Lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida”).

5. Confirmam-se as razões de decidir do MM. Juízo da origem, em determinar o reembolso do montante de R$13.754,80 (treze mil setecentos e cinquenta e quatro reais e oitenta centavos) para a realização do procedimento cirúrgico de urgência. Destaca-se a tal respeito o seguinte trecho da sentença objurgada,
in verbis
:
“[...] A operadora de planos de saúde pode exigir do consumidor o cumprimento de prazos de carência ao iniciar uma nova contratação, mas,
quando se trata de um atendimento de urgência ou de emergência, esse prazo de carência é de apenas 24 horas após a assinatura do contrato, conforme estabelece o art. 12, V, “c” da Lei 9.656/98
. Pela leitura do artigo retro mencionado, vê-se que para cobertura em casos de urgência e emergência, a lei não estabelece nenhum outro requisito ou condição senão o cumprimento (se o contrato estabelecer) do prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas. Assim, a lei não limita a cobertura em casos de urgência ou emergência, o que implica que a cobertura, na hipótese, deve ser ampla, podendo-se apenas submetê-la ao prazo de carência de 24 horas. Dessa forma, não prevendo a lei outros requisitos ou limitações para a cobertura na hipótese, não pode uma resolução administrativa fazê-lo, devendo ser ampla a cobertura. No caso dos autos, restou comprovado que o quadro clínico da parte autora constituía situação de emergência, exigindo-se internação e a realização do procedimento cirúrgico solicitado, conforme laudos médicos dos Ids 61935521 e 63199535. Dessa forma, cumprida a carência estabelecida na lei para caso de urgência e emergência (24 horas), fazia jus, portanto, à cobertura da internação e procedimentos necessários. [...] Assim, considerando todo o exposto, merece acolhimento o pleito autoral quanto ao reembolso dos valores desembolsados em virtude da internação e cirurgia, na quantia total de R$ 13.754,80, conforme IDs 63199527, 63199529, 63199530, 63199531 e 63199532. [...]”
.

6. Neste caso, há abusividade da operadora do plano de saúde quando, demonstrada a urgência no atendimento médico, nega a cobertura contratada pelo aderente consumidor, sob a justificativa de cláusula de carência. Nesse sentido, aliás, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula n° 597 acerca do ponto, in verbis:
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”
. E mais, a título de reforço, o STJ possui jurisprudência pacífica no sentido de que a situação em si é configuradora de dano moral, in verbis:
“Conforme a jurisprudência desta Corte, afigura-se abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando a indevida recusa de cobertura. 3. Outrossim, a recusa injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, porque agrava a situação de sofrimento psíquico do usuário, já abalado ante o estado debilitado da sua saúde.”
(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.174.617/CE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023).

7. Com isso, é inegável a presença do dano moral na hipótese narrada, sendo devida a indenização. Acerca do valor arbitrado a título de danos morais, por sinal, reforça-se que está condizente com as especificidades do caso e extensão do dano. Portanto, não é caso de exclusão da condenação, devendo ser mantida a verba indenizatória no importe de R$ 6.000,00 (seis mil reais), por estar em consonância com os princípios de razoabilidade e proporcionalidade.

IV - DISPOSITIVO

8. RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO, mantendo-se inalterada a r. Sentença proferida na origem.

9. Por força da sucumbência recursal (art. 55, 2ª parte, da Lei 9.099/95), condena-se a parte recorrente ao pagamento de custas processuais, assim como honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, ou, não havendo, sobre o valor corrigido da causa.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)