Tribunal: TJES
Processo: 5001315-05.2021.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão julgador: MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-03-11

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. REDESIGNAÇÃO PARA OUTRO ESTABELECIMENTO. POSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DO VALOR DA CAUSA FIXADO PELO JUÍZO A QUO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde em face de sentença que julgou improcedentes os pedidos de realização de tratamento oncológico em clínica de sua escolha e reduziu o valor da causa. Na origem, a autora, portadora de câncer de mama, solicitou tratamento quimioterápico junto ao Centro de Oncologia e Pesquisa Integrada (COPI), que à época figurava como prestador credenciado por decisão judicial, mas foi redirecionada para outra clínica (CEONCO).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento oncológico em clínica de escolha do beneficiário, ainda que substituída na rede credenciada por outro estabelecimento equivalente; e (ii) definir se o valor da causa indicado na petição inicial deve prevalecer sobre a correção realizada pelo juízo de origem, à luz do art. 292, §2º, do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O descredenciamento do COPI foi realizado em conformidade com o art. 17, §1º, da Lei 9.656/98, e com a Resolução Normativa 365/2014 da ANS, tendo sido comprovada a equivalência dos serviços prestados pela CEONCO e a capacidade de absorção da demanda.

4. A recorrente não comprovou abusividade na substituição da clínica credenciada nem apresentou evidências de que a CEONCO não seria capaz de oferecer tratamento adequado.

5. Conforme documentação apresentada pela operadora do plano, a apelante realizou parte do tratamento pelo SUS e posteriormente pela rede credenciada, inexistindo prejuízo à continuidade do tratamento.

6. O valor da causa foi corretamente ajustado pelo juízo a quo, em observância ao art. 292, §2º, do CPC, considerando os custos correspondentes a um ano de tratamento, com base nos elementos probatórios constantes nos autos.

7. A escolha do prestador de serviço na rede credenciada deve respeitar as alterações periódicas realizadas pela operadora, desde que mantida a equivalência dos serviços disponibilizados aos consumidores.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamento oncológico em clínica descredenciada, desde que seja mantida a equivalência dos serviços prestados por outro estabelecimento da rede credenciada.

2. O valor da causa em demandas que envolvem custeio de tratamento médico deve corresponder ao custo estimado de um ano de tratamento, conforme art. 292, §2º, do CPC.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, art. 292, §2º; Lei 9.656/98, art. 17, §1º; Resolução Normativa 365/2014, ANS.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5008348-20.2023.8.08.0000, Rel. Des. Marianne Judice de Mattos, 1ª Câmara Cível, j. 26.11.2023; TJES, Apelação nº 0002131-09.2020.8.08.0014, Rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa, 3ª Câmara Cível, j. 21.02.2024; TJ-SE, AI nº 0016011-34.2023.8.25.0000, Rel. Des. Diógenes Barreto, 2ª Câmara Cível, j. 05.03.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001315-05.2021.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ZILA MARIA XIBLE ROLDI

APELADO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR:

DES. SUBST. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CÔRTES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. REDESIGNAÇÃO PARA OUTRO ESTABELECIMENTO. POSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DO VALOR DA CAUSA FIXADO PELO JUÍZO A QUO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde em face de sentença que julgou improcedentes os pedidos de realização de tratamento oncológico em clínica de sua escolha e reduziu o valor da causa. Na origem, a autora, portadora de câncer de mama, solicitou tratamento quimioterápico junto ao Centro de Oncologia e Pesquisa Integrada (COPI), que à época figurava como prestador credenciado por decisão judicial, mas foi redirecionada para outra clínica (CEONCO).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento oncológico em clínica de escolha do beneficiário, ainda que substituída na rede credenciada por outro estabelecimento equivalente; e (ii) definir se o valor da causa indicado na petição inicial deve prevalecer sobre a correção realizada pelo juízo de origem, à luz do art. 292, §2º, do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O descredenciamento do COPI foi realizado em conformidade com o art. 17, §1º, da Lei 9.656/98, e com a Resolução Normativa 365/2014 da ANS, tendo sido comprovada a equivalência dos serviços prestados pela CEONCO e a capacidade de absorção da demanda.

4. A recorrente não comprovou abusividade na substituição da clínica credenciada nem apresentou evidências de que a CEONCO não seria capaz de oferecer tratamento adequado.

5. Conforme documentação apresentada pela operadora do plano, a apelante realizou parte do tratamento pelo SUS e posteriormente pela rede credenciada, inexistindo prejuízo à continuidade do tratamento.

6. O valor da causa foi corretamente ajustado pelo juízo a quo, em observância ao art. 292, §2º, do CPC, considerando os custos correspondentes a um ano de tratamento, com base nos elementos probatórios constantes nos autos.

7. A escolha do prestador de serviço na rede credenciada deve respeitar as alterações periódicas realizadas pela operadora, desde que mantida a equivalência dos serviços disponibilizados aos consumidores.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamento oncológico em clínica descredenciada, desde que seja mantida a equivalência dos serviços prestados por outro estabelecimento da rede credenciada.

2. O valor da causa em demandas que envolvem custeio de tratamento médico deve corresponder ao custo estimado de um ano de tratamento, conforme art. 292, §2º, do CPC.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, art. 292, §2º; Lei 9.656/98, art. 17, §1º; Resolução Normativa 365/2014, ANS.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5008348-20.2023.8.08.0000, Rel. Des. Marianne Judice de Mattos, 1ª Câmara Cível, j. 26.11.2023; TJES, Apelação nº 0002131-09.2020.8.08.0014, Rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa, 3ª Câmara Cível, j. 21.02.2024; TJ-SE, AI nº 0016011-34.2023.8.25.0000, Rel. Des. Diógenes Barreto, 2ª Câmara Cível, j. 05.03.2024.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Relator / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001315-05.2021.8.08.0014

APELANTE: ZILA MARIA XIBLE ROLDI

APELADA: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. SUBST. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CÔRTES

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta por
ZILA MARIA XIBLE ROLDI
em razão da sentença proferida pela MM Juíza de Direito da 2ª Vara Cível de Colatina, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em face de
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
que julgou improcedentes os pedidos iniciais.

Em suas razões (ID 10407787), sustenta a recorrente que pretendia realizar seu tratamento oncológico em clínica de sua confiança, à época vinculada à rede credenciada da requerida, contudo, o mesmo somente foi autorizado em estabelecimento diverso.

Aduz, ainda, que em 04/09/2021, data em que negado o atendimento na clínica pretendida – COPI – a mesma ainda fazia parte da rede credenciada, por força de decisão liminar proferida em 30/03/2020, nos autos nº 0002131-09.2020.8.08.0024, no qual se discute o descredenciamento da instituição pela operadora de plano de saúde.

Por fim, pontua que o valor atribuído à causa em sua petição inicial deve ser mantido, por se tratar de tratamento longo e de alto custo.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer na qual a autora, portadora de câncer de mama, solicitou a realização do tratamento quimioterápico junto ao COPI – Centro de Oncologia e Pesquisa Integrada, contudo, o tratamento foi autorizado em outra clínica prestadora (CEONCO).

Destacou que na cidade de Colatina/ES haveriam duas clínicas credenciadas e, por ser beneficiária do plano de saúde Unimed, teria o direito de escolha entre os prestadores de serviço, tendo optado pelo estabelecimento COPI.

Em sentença prolatada, a magistrada de origem acolheu a impugnação ao valor da causa, fixando-o em R$8.070,30 (oito mil, setenta reais e trinta centavos)e, no mérito, reconhecendo o descredenciamento da COPI em 20/07/2020, julgou improcedente o pedido inicial.

Pois bem.

Inicialmente, quanto ao valor da causa, é sabido que o mesmo deve ser aferido a partir do proveito econômico que se pretende obter.

A apelante, ao indicar o valor da causa de R$150.000,00 (cento e cinquenta mil reais), considerou, por estimativa, o tempo para a realização do tratamento oncológico.

Aduziu ainda que os custos do tratamento não se limitam a R$8.070,30 (oito mil, setenta reais e trinta centavos), sendo esse valor correspondente tão somente aos seis ciclos iniciais de tratamento, tendo este prosseguido com novas prescrições médicas, que totalizaram R$51.690,72 (cinquenta e um mil, seiscentos e noventa reais e setenta e dois centavos).

Contudo, para a fixação do valor da causa em ações que objetivem fornecimento de tratamento ou medicamento, deve ser indicado o
quantum
correspondente a um ano de tratamento, conforme disposto no §2º, do art. 292, do CPC, que preceitua:

Art. 292. O valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será:

(...)

§ 2º O valor das prestações vincendas será igual a uma prestação anual, se a obrigação for por tempo indeterminado ou por tempo superior a 1 (um) ano, e, se por tempo inferior, será igual à soma das prestações.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO À SAÚDE -
MEDICAMENTO COM USO POR TEMPO INDETERMINADO - VALOR DA CAUSA – CUSTO POR DOZE MESES – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 292, §2º DO CPC
– COMPETÊNCIA DO JUÍZO FAZENDÁRIO – TUTELA DE URGÊNCIA – MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO – DECISÃO CAUTELAR TEMA Nº 1234 DO STF – REQUISITOS DO TEMA Nº 106, STJ PREENCHIDOS – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Na hipótese de demanda sobre prestação de trato sucessivo, como o caso de disponibilização de medicamento por prazo indeterminado, o valor da causa deve ser calculado com base no montante equivalente a doze meses de fornecimento do fármaco, nos termos do artigo 292, §2º, do CPC.

2. No caso, o valor da causa atribuído na petição inicial (equivalente ao custo da medicação para doze meses de tratamento) está correto, motivo pelo qual desacertada a decisão que o corrigiu de ofício e declinou da competência para o Juizado da Fazenda Pública. 3. O objeto do presente recurso é o fornecimento de medicamento com registro na ANVISA e não padronizado pelo SUS (PIRFENIDONA) para o tratamento de FRIBOSE PULMONAR IDIOPÁTICA. 4. As demandas judiciais relativas a medicamentos não incorporados devem ser processadas e julgadas pelo Juízo, estadual ou federal, ao qual foram direcionadas pelo cidadão, sendo vedada, até o julgamento definitivo do Tema 1234 da Repercussão Geral, a declinação da competência ou determinação de inclusão da União no polo passivo. 5. Na hipótese, restam preenchidos os requisitos do Tema nº 106 do STJ, eis que os laudos médicos contém a informação sobre a necessidade do medicamento, o comprovante de inscrição no CAD ÚNICO e o histórico de benefício previdenciário evidenciam a incapacidade financeira, bem como o medicamento pleiteado possui registro na ANVISA. 6. Recurso conhecido e provido.

(TJES – Agravo de Instrumento nº. 5008348-20.2023.8.08.0000, Relatora: Des. Marianne Judice de Mattos, Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 26.11.2023).

Como na hipótese dos autos o custeio do tratamento pelo período de um ano correspondeu aos seis primeiros ciclos de quimioterapia, correto o cálculo realizado pelo recorrido, respaldo nas provas produzidas pelas partes, motivo pelo qual correta a fixação da causa pelo juízo
a quo
em R$ 8.070,30 (oito mil, setenta reais e trinta centavos).

Quanto ao mérito do recurso propriamente dito, pondero que tenho firme convicção que, havendo rede credenciada, o plano de saúde não precisa custear tratamento executado por profissional/clinica não credenciada.

Contudo, a situação em análise perpassa pelo julgamento dos autos nº 0002131-09.2020.8.08.0014, movida pelo COPI em face de Unimed Noroeste Capixaba, cuja discussão pairava sobre o descredenciamento feito pela Requerida através da notificação datada de 05/03/2020.

Referido pedido de descredenciamento foi objeto de análise pelo juízo da 2ª Vara Cível de Colatina, que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela e determinou que a cooperativa mantivesse o COPI em sua rede credenciada, até que cumpridos os requisitos do art. 17, §1º, da Lei 9.656/98.

Não obstante, durante o trâmite processual houve uma segunda comunicação de descredenciamento, datada de 09/06/2020, com efeitos iniciados em 20/07/2020, que não foi abarcada pela citada decisão e por recursos posteriores.

Ainda, em 23/02/2024, quando julgado o recurso de apelação nos citados autos, foi reconhecido por este Sodalício o cumprimento dos requisitos previstos no art. 17, §1º, da Lei 9.656/98, a partir de 20/09/2023.

Transcrevo o acórdão para conhecimento:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PROCESSO CIVIL. DIREITO ADMINISTRATIVO, CIVIL E DO CONSUMIDOR. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA ONCOLÓGICA. ENTIDADE HOSPITALAR. GÊNERO. ALTERAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. ARTIGO 493, DO CPC/15. COMPROVADA A MANUTENÇÃO DA EQUIVALÊNCIA DOS SERVIÇOS DISPONIBILIZADOS AOS CONSUMIDORES DO PLANO DE SAÚDE. ASTREINTES. REDUÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. I. Estabelece o artigo 493, do CPC/15, com correspondência no artigo 462, do CPC/73, que, caso após a propositura da demanda sobrevenha fato constitutivo, modificativo ou extintivo do direito apto a influir no julgamento meritório, deverá este ser ponderado pelo magistrado ao proferir decisão, a fim de refletir o estado de fato no momento da entrega da prestação jurisdicional, por vezes distinto da propositura da demanda. Precedentes do e. STJ. II. Dispõe o artigo 17, caput, § 1º, da Lei 9.656/98, que a alteração da rede credenciada por substituição requer a equivalência do prestador de serviço, acompanhada da comunicação prévia aos consumidores e à ANS, ressalvados os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor. III. Prescreve o artigo 3º, §1º, da Resolução Normativa 365/2014, da ANS, acerca da possibilidade de a operadora do Plano de Saúde indicar estabelecimento já pertencente a sua rede de atendimento para efeito de substituição de prestador de serviço de atenção à saúde não hospitalar, desde que comprovado, através de aditivo contratual, aumento da capacidade de atendimento correspondente aos serviços que estão sendo excluídos. IV. Conquanto atendida a formalidade contratual retromencionada, reside, por outro lado, como cerne da controvérsia, aferir a comprovação, pela UNIMED NOROESTE CAPIXABA, acerca de sua capacidade, sobretudo pela CEONCO, clínica integrante da rede de atendimento do Plano de Saúde, absorver a demanda redimensionada em caso de descredenciamento da COPI e manter a equivalência da eficiência do serviço disponibilizado aos consumidores, nos termos do artigo 17, caput e § 1º, da Lei 9.656/98, c/c os artigos 3º, §1º, e 4º, incisos I e II, da Resolução Normativa 365/2014, da ANS. V. Examinados os autos e pondo em relevo o princípio da função social do contrato, sobressai-se a comprovação da capacidade de a CEONCO suportar a demanda da rede credenciada, uma vez que, após a publicação do acórdão do Processo 0030511-50.2021.8.08.0000, efetuou novas contratações para reforçar o seu quadro clínico, passando a dispor de 02 (dois) profissionais com especialização em oncologia credenciados ao Plano de Saúde. VI. Mister salientar, ainda, acordo de cooperação firmado entre a UNIMED NOROESTE CAPIXABA e a UNIMED NORTE CAPIXABA, por meio do qual esta colocou à disposição daquela todos os seus serviços oncológicos, a fim de que os usuários possam deles se utilizarem para a realização de seus tratamentos de saúde, sem qualquer espécie de limitação, restrição ou discriminação, observadas, tão somente, as coberturas previstas nos respectivos contratos. VII.
Por conseguinte, não há que se falar na pretendida reinclusão do CENTRO DE ONCOLOGIA E PESQUISA COPI EIRELI na lista de prestadores de serviços da UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, seja pelo atendimento das exigências prescritas no artigo 17, da Lei 9656/98, e na Resolução 365, da ANS, seja pela COPI não ser dotada de profissionais oncológicos credenciados à UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
VIII. Recurso interposto por CENTRO DE ONCOLOGIA E PESQUISA COPI EIRELI conhecido e desprovido. IX. Recurso manejado por UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO conhecido e parcialmente provido. Data: 21/Feb/2024. Órgão julgador: 3ª Câmara Cível. Número: 0002131-09.2020.8.08.0014. Magistrado: MARCOS VALLS FEU ROSA. Classe: APELAÇÃO CÍVEL

Conclui-se, portanto, que no momento atual referida clínica encontra-se descredenciada.

Ainda que a COPI permanecesse credenciada por força de decisão judicial na data de 04/09/2021, quando solicitado o tratamento pela autora, observa-se da petição de id. 10407770 que a recorrida afirma que, ao entrar em contato com a beneficiária, por não ter a mesma retirado a guia de atendimento, foi surpreendida com a informação de que seu tratamento foi realizado pelo SUS, fato este não refutado pela recorrente.

Pontuou ainda a apelada que somente 18/05/2022 foi realizado novo pedido de tratamento, prontamente liberado em 27/05/2022 e realizado em 04/07/2022, conforme documentos ID 10407771, 10407772 e 10407773.

Portanto, aparentemente, falta à apelante interesse recursal, já que apesar de ter solicitado a realização de tratamento na clínica COPI, realizou o tratamento inicial no SUS e, posteriormente, na própria COPI, que atualmente encontra-se descredenciada.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA -
PLANO DE SAÚDE – DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA ONCOLÓGICA - PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL PARA DAR PROSSEGUIMENTO AO TRATAMENTO EM CLINICA DESCREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE – NÃO HOUVE NEGATIVA DE TRATAMENTO – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO EM REDE PROPRIA DO PLANO DE SAÚDE
– AUSENCIA DE ABUSIVIDADE – MANUTENÇÃO DA DECISÃO – PRECEDENTE DESTA CORTE - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.(TJ-SE - Agravo de Instrumento: 0016011-34.2023.8.25.0000, Relator: Diógenes Barreto, Data de Julgamento: 05/03/2024, 2ª CÂMARA CÍVEL)

Portanto, cumpridas as exigências legais para o descadastramento, não há que se falar em manutenção do tratamento na clínica COPI.

Ademais, a recorrida não se negou a custear o tratamento da recorrente, mas tão somente disponibilizou outro estabelecimento para sua realização, não havendo provas de que a CEONCO seja incapaz de prover o mesmo padrão de qualidade do estabelecimento anterior.

Não obstante, pontuo a necessidade de o beneficiário, antes de cada tratamento a ser realizado, solicitar a prestação do mesmo pela rede credenciada, já que esta poderá, de tempos em tempos, renovar sua lista de prestadores de serviços.

Pelo exposto,

conheço do recurso e
LHE NEGO PROVIMENTO
.

Majoro os honorários advocatícios para 16% (dezesseis por cento) do valor da causa, observado o disposto no §3° do art. 98, CPC.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)