Tribunal: TJES
Processo: 5022045-02.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-11-03

Ementa:
Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta em razão da sentença que julgou procedente ação de indenização por danos morais ajuizada em face da operadora, em razão da negativa de autorização para internação em UTI durante quadro de infarto agudo do miocárdio, sob fundamento de vigência de cobertura parcial temporária (CPT).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa diante do julgamento antecipado da lide, sem produção de prova técnica junto à ANS; e (ii) definir se é legítima a negativa de cobertura para internação em UTI durante período de CPT, quando configurada situação de emergência, e se cabível a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O juiz, como destinatário da prova (art. 370, CPC), pode indeferir aquelas que considerar desnecessárias. Tratando-se de matéria de direito, referente à interpretação de cláusula contratual frente a situação de emergência, não há nulidade por ausência de parecer da ANS.

4. A Lei nº 9.656/98, art. 11, autoriza a pactuação de cobertura parcial temporária para doenças preexistentes, limitando procedimentos de alta complexidade nos primeiros 24 meses de contrato.

5. Contudo, o art. 35-C da mesma lei impõe cobertura obrigatória em situações de urgência e emergência, não prevalecendo cláusulas restritivas ou prazos de carência.

6. O infarto agudo do miocárdio caracteriza emergência médica, de modo que a negativa de internação em UTI configura conduta abusiva da operadora, frustrando a finalidade essencial do contrato.

7. A jurisprudência do STJ pacifica que a recusa de cobertura em situações emergenciais, ainda que durante período de CPT ou carência, é ilícita e gera dever de indenizar (AgInt no REsp 2.168.835/MG; AgInt no AREsp 2.589.825/SP; AgInt no AREsp 2.078.366/SP; AgInt no AREsp 1.859.833/SP).

8. O sofrimento e a angústia experimentados pelo consumidor em momento de risco iminente de vida extrapolam mero aborrecimento e configuram dano moral, fixado em R$ 10.000,00, valor razoável e proporcional, conforme precedentes do STJ (REsp 2.203.859/SP).

9. Os honorários advocatícios fixados em 20% do valor da condenação observam os critérios do art. 85, §2º, do CPC, mostrando-se adequados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O indeferimento de prova é legítimo quando a controvérsia versa sobre interpretação de cláusula contratual em face de situação de emergência, não configurando cerceamento de defesa.

2. A cobertura parcial temporária não prevalece em hipóteses de urgência ou emergência, devendo a operadora garantir a internação necessária.

3. A negativa indevida de cobertura em situação de risco iminente de vida configura ilícito contratual e gera obrigação de indenizar por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CPC, arts. 370 e 85, § 2º; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 11 e 35-C.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AREsp n. 1.682.302/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18/8/2025; STJ, AgInt no REsp nº 2.168.835/MG, Rel. Min. Carlos Cini Marchionatti, Terceira Turma, j. 24.02.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 2.589.825/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 23.09.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.078.366/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 27.03.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 1.859.833/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.09.2021; STJ, REsp nº 2.203.859/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 01.09.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5022045-02.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA

APELADO: MIGUEL RODRIGUES DE SOUZA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta em razão da sentença que julgou procedente ação de indenização por danos morais ajuizada em face da operadora, em razão da negativa de autorização para internação em UTI durante quadro de infarto agudo do miocárdio, sob fundamento de vigência de cobertura parcial temporária (CPT).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa diante do julgamento antecipado da lide, sem produção de prova técnica junto à ANS; e (ii) definir se é legítima a negativa de cobertura para internação em UTI durante período de CPT, quando configurada situação de emergência, e se cabível a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O juiz, como destinatário da prova (art. 370, CPC), pode indeferir aquelas que considerar desnecessárias. Tratando-se de matéria de direito, referente à interpretação de cláusula contratual frente a situação de emergência, não há nulidade por ausência de parecer da ANS.

4. A Lei nº 9.656/98, art. 11, autoriza a pactuação de cobertura parcial temporária para doenças preexistentes, limitando procedimentos de alta complexidade nos primeiros 24 meses de contrato.

5. Contudo, o art. 35-C da mesma lei impõe cobertura obrigatória em situações de urgência e emergência, não prevalecendo cláusulas restritivas ou prazos de carência.

6. O infarto agudo do miocárdio caracteriza emergência médica, de modo que a negativa de internação em UTI configura conduta abusiva da operadora, frustrando a finalidade essencial do contrato.

7. A jurisprudência do STJ pacifica que a recusa de cobertura em situações emergenciais, ainda que durante período de CPT ou carência, é ilícita e gera dever de indenizar (AgInt no REsp 2.168.835/MG; AgInt no AREsp 2.589.825/SP; AgInt no AREsp 2.078.366/SP; AgInt no AREsp 1.859.833/SP).

8. O sofrimento e a angústia experimentados pelo consumidor em momento de risco iminente de vida extrapolam mero aborrecimento e configuram dano moral, fixado em R$ 10.000,00, valor razoável e proporcional, conforme precedentes do STJ (REsp 2.203.859/SP).

9. Os honorários advocatícios fixados em 20% do valor da condenação observam os critérios do art. 85, §2º, do CPC, mostrando-se adequados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O indeferimento de prova é legítimo quando a controvérsia versa sobre interpretação de cláusula contratual em face de situação de emergência, não configurando cerceamento de defesa.

2. A cobertura parcial temporária não prevalece em hipóteses de urgência ou emergência, devendo a operadora garantir a internação necessária.

3. A negativa indevida de cobertura em situação de risco iminente de vida configura ilícito contratual e gera obrigação de indenizar por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CPC, arts. 370 e 85, § 2º; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 11 e 35-C.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AREsp n. 1.682.302/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18/8/2025; STJ, AgInt no REsp nº 2.168.835/MG, Rel. Min. Carlos Cini Marchionatti, Terceira Turma, j. 24.02.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 2.589.825/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 23.09.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.078.366/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 27.03.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 1.859.833/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.09.2021; STJ, REsp nº 2.203.859/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 01.09.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5022045-02.2024.8.08.0024

APELANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE

APELADA: MIGUEL RODRIGUES DE SOUZA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta por
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE
em razão da sentença (id. 16043614) que, nos autos da ação de indenização ajuizada por
MIGUEL RODRIGUES DE SOUZA
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a recorrente ao pagamento de danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões (id. 16043620), a apelante sustenta o cerceamento do seu direito de defesa, ante o julgamento antecipado da lide.

Alega, outrossim, a regularidade da negativa em autorizar a internação em leito de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), haja vista a existência de cobertura parcial temporária (CPT) para doença preexistente.

Por fim, aduz que o valor dos danos morais e o percentual

arbitrado a título de honorários advocatícios devem ser reduzidos.

Contrarrazões, id. 16043626, pelo desprovimento.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Conforme narrado, a apelante argui a nulidade da sentença por não ter sido oportunizada a produção de todas as provas requeridas, notadamente a expedição de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para emissão de parecer.

Contudo, como é cediço, o juiz é o destinatário final da prova, cabendo-lhe a análise da pertinência e da necessidade de sua produção, a teor do que dispõe o artigo 370, do Código de Processo Civil.

No caso em tela, a matéria controvertida cinge-se à interpretação de cláusula contratual e à sua aplicação frente a uma situação de emergência, sendo, portanto, estritamente de direito.

A controvérsia não reside na legalidade da cobertura parcial temporária (CPT) em si, mas em sua prevalência sobre o atendimento emergencial, o que torna desnecessário o parecer técnico da agência reguladora sobre a referida cobertura para o deslinde da causa.

Sobre o tema:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. OBRIGAÇÕES. AÇÃO DE REGRESSO. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA. PROVAS. INDEFERIMENTO. DESTINATÁRIO DA PROVA. CONTRATO DE ASSOCIAÇÃO. VERBAS TRABALHISTAS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA Nº 211/STJ. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. O STJ tem orientação firmada no sentido de que o destinatário final da prova é o juiz, a quem cabe avaliar sua efetiva conveniência e necessidade, advindo daí a possibilidade de indeferimento das diligências inúteis ou meramente protelatórias e do julgamento antecipado, em consonância com o disposto nos arts.

355 e 370 do Código de Processo Civil.

2. É inviável a análise de violação de dispositivos de lei não prequestionados na origem, apesar da oposição de embargos de declaração.

3. A revisão das matérias referentes às condições estipuladas acerca do passivo trabalhista anterior à contratação demanda a análise da interpretação de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, atraindo a incidência dos óbices das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

4. Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.

(AREsp n. 1.682.302/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/8/2025, DJEN de 21/8/2025.)

Superada tal questão, passo a aferir a legalidade da recusa da operadora de saúde em autorizar a internação do aqui apelado em leito de UTI, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de cobertura parcial temporária (CPT) para doença preexistente, diante de um quadro de infarto agudo do miocárdio.

Compulsando os autos, verifico que o autor aderiu ao plano de saúde ofertado pela apelada em 06/12/2021 (id. 16043601). Naquela oportunidade, preencheu declaração de saúde (id. 16043603) informando ser portador de doença do aparelho circulatório (hipertensão arterial, angina pectoris, dor no perito, infarto etc.). Posteriormente, em nova declaração de saúde datada de 17/12/2021 (id. 16043604), o autor especificou ter realizado procedimento de angioplastia com implante de três stents coronarianos há mais de 10 anos, aceitando expressamente a imposição de cobertura parcial temporária (CPT) pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionadas a essa condição preexistente.

Pontuo, portanto, que não houve, por parte do consumidor, omissão quanto à doença preexistente, porquanto desde a contratação indicou ser portador de doença relacionada ao sistema circulatório, na qual se inclui doença coronária.

Em 11/12/2022, cerca de um ano após a contratação, o apelante deu entrada em unidade hospitalar com quadro de infarto agudo do miocárdio, sendo solicitada sua internação em leito de UTI (id. 16043589). A apelante, por sua vez, negou a cobertura integral, fundamentando sua decisão na vigência da referida cobertura parcial até o do dia 17/12/2022 (id. 16043590).

Pois bem.

Consigno que não há dúvida acerca da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Todavia, a sua incidência não afasta a observância das disposições contratuais e da legislação específica que rege a matéria - Lei nº 9.656/98.

A referida lei, em seu artigo 11, veda a exclusão de cobertura para doenças e lesões preexistentes após 24 meses de vigência do contrato, permitindo,
a contrario sensu
, a pactuação de cobertura parcial temporária durante este período.

Tal disposição visa a resguardar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a mutualidade, evitando que o beneficiário contrate o plano apenas quando já necessita de um procedimento de alto custo relacionado a uma condição de saúde que já conhecia.

No caso dos autos, o recorrido tinha plena ciência de sua condição cardíaca preexistente, tanto que a declarou expressamente, concordando com a cobertura parcial temporária. Não há dúvida, ademais, de que o evento que motivou a necessidade de internação – infarto agudo do miocárdio – está diretamente relacionado à doença coronariana para a qual foi estabelecida a limitação de cobertura.

Embora a referida cobertura não seja, por si só, abusiva, sua aplicação deve ser interpretada em consonância com os demais dispositivos da Lei nº 9.656/98, em especial no que diz respeito ao art. 35-C, que prevê cobertura obrigatória para os caos de emergência.

No caso dos autos, é incontroverso que o apelado deu entrada na unidade hospitalar apresentando quadro de "infarto agudo do miocárdio", condição que, por sua própria natureza, caracteriza um cenário de emergência, o qual implica, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, "
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
".

Nesse contexto, a recusa da operadora, sob o argumento da cláusula contratual de cobertura parcial temporária, mostra-se abusiva, pois frustra a própria finalidade do contrato de plano de saúde, que é a de garantir a assistência necessária à preservação da vida e da saúde do beneficiário.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou a respeito do tema, indicando, expressamente, que a cobertura parcial temporária não prevalece em situações de emergência. Cito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA CONFIGURADA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO MANTIDA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. NÃO CONFIGURADA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por Unimed Uberaba Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. contra decisão que negou provimento ao recurso especial. A parte agravante alega violação dos arts. 1.022 do CPC/2015, 11 e 35-C da Lei n. 9.656/1998, sustentando a legitimidade da negativa de cobertura para cirurgia bariátrica durante o período de carência contratual, além da inexistência de urgência no procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a existência de negativa de prestação jurisdicional por omissão no acórdão recorrido; e (ii) avaliar a legitimidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico durante o período de carência contratual, além da condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Não se configura a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, pois o Tribunal de origem julgou integralmente a lide e apresentou fundamentação clara e suficiente para a solução da controvérsia. A mera insatisfação da parte com o resultado do julgamento não caracteriza omissão sanável por embargos de declaração.

4. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor, que proíbe cláusulas abusivas que inviabilizem o tratamento integral de patologias.

5. O Tribunal de origem constatou, com base em relatórios médicos, a urgência da cirurgia bariátrica indicada para tratar a obesidade mórbida da paciente, determinando o afastamento da carência contratual nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998.

6. A jurisprudência do STJ pacifica que, em situações de urgência ou emergência, é abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, ainda que durante o período de carência contratual (Súmula n. 83/STJ).

7. A negativa indevida de cobertura médica gera danos morais passíveis de indenização, conforme jurisprudência consolidada desta Corte, por agravar a situação de angústia do beneficiário.

8. A revisão das conclusões adotadas pelo Tribunal de origem exigiria reexame de matéria fático-probatória e análise de cláusulas contratuais, providências vedadas em sede de recurso especial, conforme Súmulas n. 5 e 7/STJ.

IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp n. 2.168.835/MG, relator Ministro Carlos Cini Marchionatti (Desembargador Convocado TJRS), Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CARÁTER ABUSIVO. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. URGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 282 DO STF E 211 DO STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.

2. Nos casos de cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes, o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde não prevalece em situações de urgência ou de emergência.

3. A ausência de debate acerca dos dispositivos legais tidos por violados, a despeito da oposição de embargos de declaração, inviabiliza o conhecimento da matéria na instância extraordinária, por falta de prequestionamento. Incidência das Súmulas n. 211 do STJ e 282 do STF.

4. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa à urgência do atendimento reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.

5. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998).

6. Evidenciadas a urgência do tratamento e a recusa abusiva da operadora do plano de saúde, inviabilizando o atendimento na rede credenciada, é devido o reembolso das despesas feitas pelo segurado.

7. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ quando o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa aos danos morais reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.

8. A revisão pelo STJ da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade.

9. A incidência de óbices sumulares quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão.

10. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.589.825/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, deve ser afastada a alegada violação aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022 do Código de Processo Civil de 2015.

2. O prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.078.366/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CDC. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRODUÇÃO DE PROVAS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO. RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial.

2. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

3. O prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. Precedentes.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 1.859.833/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 22/9/2021.)

Depreendo, portanto, que a conduta da apelante foi ilícita. A negativa de cobertura para internação em UTI, em um momento de extrema vulnerabilidade para o consumidor, idoso e acometido por um infarto, configura falha na prestação do serviço e extrapola o mero dissabor, caracterizando dano moral, porquanto evidenciado o abalo psicológico sofrido.

A angústia e o sofrimento impostos ao apelado, enquanto sua vida estava em risco, justificam a condenação por danos morais fixada na sentença em R$10.000,00 (dez mil reais), valor este que se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso, sendo compatível com o entendimento do STJ, senão vejamos:

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO PROPOSTA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL.
RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a decisão que não reconheceu a obrigação de indenizar por danos morais decorrentes da recusa de cobertura de internação em caráter de urgência.

2. A parte recorrente alega que a negativa de cobertura para internação em situação de emergência causou aflição psicológica, configurando dano moral.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura por plano de saúde em casos de urgência ou emergência enseja reparação por danos morais, em razão do agravamento ou aflição psicológica do beneficiário.

III. Razões de decidir

4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que a recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde em casos de urgência ou emergência enseja reparação por danos morais, devido à situação vulnerável do beneficiário.

5. O acórdão recorrido destoa da jurisprudência do STJ, que reconhece a ilicitude da negativa de cobertura em situações de emergência, justificando a compensação por danos morais.

6. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais é considerado razoável e proporcional à extensão dos danos sofridos pela parte recorrente.

IV. Dispositivo 7. Recurso provido para reformar o acórdão recorrido, condenando a recorrida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de compensação por danos morais.

(REsp n. 2.203.859/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 4/9/2025.)

Por fim, considerando as particularidades do caso concreto e o trabalho desempenhado no feito, considero que o arbitramento dos honorários em 20% (vinte por cento) do valor da condenação é compatível com os critérios do §2º, do art. 85, do CPC.

De conseguinte,
nego provimento
ao recurso.

Deixo de majorar a verba honorária, porquanto fixada no percentual máximo.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)