Tribunal: TJES
Processo: 5005458-40.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2025-07-16

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. SPRAVATO (ESCETAMINA). TRANSTORNO DEPRESSIVO RESISTENTE. RISCO DE SUICÍDIO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL. PROVA DE EFICÁCIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por paciente diagnosticado com transtorno depressivo resistente contra decisão interlocutória que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e tutela de urgência, indeferiu a antecipação para compelir plano de saúde a custear o medicamento Spravato 28mg, prescrito por especialista. O agravante alega a gravidade do quadro, risco iminente de suicídio, ineficácia de outros tratamentos, existência de registro na ANVISA e respaldo científico para o uso do fármaco.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é possível compelir o plano de saúde a custear medicamento prescrito por médico assistente, com registro na ANVISA, mas não incluído no rol da ANS, à luz do entendimento jurisprudencial sobre a taxatividade mitigada e das alterações legislativas promovidas pela Lei nº 14.454/2022.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde integra o mínimo existencial, sendo fundamental à preservação da dignidade da pessoa humana, sobretudo diante de quadro clínico grave com risco de suicídio, conforme destacado pela doutrina constitucional.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1.886.929/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS é taxativo, mas admite mitigação em situações excepcionais, desde que atendidos requisitos como a inexistência de tratamento substitutivo, eficácia comprovada do procedimento e respaldo técnico de órgãos reconhecidos.

A Lei nº 14.454/2022 incorporou tais premissas ao ordenar, no § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, que a cobertura de tratamento fora do rol deve ser autorizada se demonstrada a eficácia ou houver recomendação de órgão técnico nacional ou internacional de renome.

No caso, inexistem alternativas terapêuticas eficazes constantes do rol; o medicamento Spravato possui registro na ANVISA; fora prescrito com base em laudo médico circunstanciado e exames individualizados; e conta com pareceres favoráveis de órgãos técnicos como o NATJUS, configurando os pressupostos legais e jurisprudenciais para concessão da tutela.

A jurisprudência local já reconheceu a legitimidade da prescrição do Spravato em situações semelhantes, mesmo se feito por médico não credenciado ou sem especialização formal em psiquiatria, desde que devidamente fundamentado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

É possível a cobertura de medicamento não incluído no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia com base em evidências científicas e plano terapêutico, inexistindo alternativa eficaz constante do rol.

O registro do medicamento na ANVISA e a recomendação por órgãos técnicos de renome nacional ou internacional são suficientes para afastar a taxatividade do rol, conforme Lei nº 14.454/2022.

A prescrição médica fundamentada, mesmo por profissional não credenciado, é válida para fins de concessão da cobertura, quando demonstrada a urgência e a adequação terapêutica.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; TJES, AI nº 5009331-19.2023.8.08.0000, rel. Des. Marianne Judice de Mattos, j. 24.11.2023; TJES, AI nº 5005869-88.2022.8.08.0000, rel. Des. Débora Maria Ambos Correa da Silva, j. 11.10.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005458-40.2025.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: DAVID CAMILO ASTORI
AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. SPRAVATO (ESCETAMINA). TRANSTORNO DEPRESSIVO RESISTENTE. RISCO DE SUICÍDIO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL. PROVA DE EFICÁCIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por paciente diagnosticado com transtorno depressivo resistente contra decisão interlocutória que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e tutela de urgência, indeferiu a antecipação para compelir plano de saúde a custear o medicamento Spravato 28mg, prescrito por especialista. O agravante alega a gravidade do quadro, risco iminente de suicídio, ineficácia de outros tratamentos, existência de registro na ANVISA e respaldo científico para o uso do fármaco.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é possível compelir o plano de saúde a custear medicamento prescrito por médico assistente, com registro na ANVISA, mas não incluído no rol da ANS, à luz do entendimento jurisprudencial sobre a taxatividade mitigada e das alterações legislativas promovidas pela Lei nº 14.454/2022.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde integra o mínimo existencial, sendo fundamental à preservação da dignidade da pessoa humana, sobretudo diante de quadro clínico grave com risco de suicídio, conforme destacado pela doutrina constitucional.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1.886.929/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS é taxativo, mas admite mitigação em situações excepcionais, desde que atendidos requisitos como a inexistência de tratamento substitutivo, eficácia comprovada do procedimento e respaldo técnico de órgãos reconhecidos.

A Lei nº 14.454/2022 incorporou tais premissas ao ordenar, no § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, que a cobertura de tratamento fora do rol deve ser autorizada se demonstrada a eficácia ou houver recomendação de órgão técnico nacional ou internacional de renome.

No caso, inexistem alternativas terapêuticas eficazes constantes do rol; o medicamento Spravato possui registro na ANVISA; fora prescrito com base em laudo médico circunstanciado e exames individualizados; e conta com pareceres favoráveis de órgãos técnicos como o NATJUS, configurando os pressupostos legais e jurisprudenciais para concessão da tutela.

A jurisprudência local já reconheceu a legitimidade da prescrição do Spravato em situações semelhantes, mesmo se feito por médico não credenciado ou sem especialização formal em psiquiatria, desde que devidamente fundamentado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

É possível a cobertura de medicamento não incluído no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia com base em evidências científicas e plano terapêutico, inexistindo alternativa eficaz constante do rol.

O registro do medicamento na ANVISA e a recomendação por órgãos técnicos de renome nacional ou internacional são suficientes para afastar a taxatividade do rol, conforme Lei nº 14.454/2022.

A prescrição médica fundamentada, mesmo por profissional não credenciado, é válida para fins de concessão da cobertura, quando demonstrada a urgência e a adequação terapêutica.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; TJES, AI nº 5009331-19.2023.8.08.0000, rel. Des. Marianne Judice de Mattos, j. 24.11.2023; TJES, AI nº 5005869-88.2022.8.08.0000, rel. Des. Débora Maria Ambos Correa da Silva, j. 11.10.2023.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
Ao que se depreende, o recorrente fora diagnosticado com depressão grave e apresenta quadro clínico caracterizado por sintomas como apatia, bulimia, anedonia, angústia, ansiedade intensa, pensamentos negativistas e suicidas, acarretando sofrimento emocional, familiar e psicossocial.

Em razão desse quadro e após a utilização de diversas classes de antidepressivos, fora prescrito o medicamento Spravato, com plano terapêutico descrito no laudo médico.

É cediço que o direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Segundo a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,

“
para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(in Curso de Direito Constitucional, 6a edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

Nesse contexto,
a
Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de que, embora o Rol da ANS seja, em regra, taxativo, é possível mitigá-lo, atendidos determinados critérios estabelecidos no julgamento repetitivo
, a saber:

“1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 -
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
.” (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Após o julgamento, o Congresso Nacional promulgou a
Lei
nº
14.454/2022
, que impôs alterações à Lei nº 9.656/98, na esteira do posicionamento do Tribunal da Cidadania:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Conquanto impugnada a constitucionalidade da norma no Supremo Tribunal Federal, por meio da
ADI 7
265
, a Procuradoria-Geral da República lançou manifestação pela improcedência, pendente, ainda, a inclusão em pauta para julgamento.

Conjugando o entendimento jurisprudencial e o texto da lei
,
à luz da taxatividade mitigada
ou do caráter exemplificativo condicional
do rol da ANS,
para que a operadora de saúde seja compelida,
excepcionalmente,
a fornecer o
tratamento
prescrito,
é necessári
a
a realização, quando possível, de diálogo
interinstitucional e
,
fundamentalmente,
a cumulação dos seguintes pressupostos
:

i)
não ter sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii)
comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii)
recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros.

Sob esse prisma, constata-se, de plano, não subsistir indeferimento expresso de incorporação do tratamento ao rol da ANS.

Ademais, o medicamento Spravato, além de registrado na ANVISA, fora prescrito com base em exames individualizados (farmacogenéticos) e laudo médico circunstanciado.

No mesmo passo trilha iterativa jurisprudência deste Sodalício, em casos congêneres, lastreada em notas técnicas do NatJus:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO SPRAVATO. USO AMBULATORIAL. URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.
Depreende-se do laudo médico colacionado que a agravada é agravada é portadora de Transtorno Depressivo Maior e Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID-10 F32.2 e F41.1), tendo apresentado resistência aos tratamentos via oral, de modo que o médico que lhe assiste prescreveu o medicamento Spravato (escetamina intranasal).
2. Há diversas Notas Técnicas dos NatJus nºs 103074, 134981, 83706, 74979 e 872/2022 indicando evidências de que o medicamento SPRAVATO vem apresentando bons resultados no tratamento de pacientes com condição similar à da agravada. 3.
O laudo médico colacionado evidencia a necessidade urgente de disponibilização do tratamento medicamentoso, haja vista a refratariedade dos tratamentos já realizados, com o agravamento do quadro depressivo e dos sintomas, aumentando o risco de suicídio
. 4. Recurso conhecido e desprovido. Data: 24/Nov/2023 Órgão julgador: 1ª Câmara Cível Número: 5009331-19.2023.8.08.0000 Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE COM IDEAÇÕES SUICIDAS. COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTIDEPRESSIVO PELO PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO "SPRAVATO", QUE TEM REGISTRO NA ANVISA, MAS NÃO SE ENCONTRA NO ROL DA ANS. MÉDICA NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SÁUDE E SEM ESPECIALIDADE EM PSIQUIATRIA. IRRELEVÂNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1)
A autora/agravante possui diagnóstico de quadro depressivo recorrente desde 2019, atualmente é portadora do Transtorno Depressivo Maior Resistente ao Tratamento (DRT), com histórico de pensamentos e ideação suicida, e que durante todo o período de tratamento já fora utilizado inúmeros medicamentos para tratamento do seu quadro de depressão, porém, apesar de todos os esforços não consegue atingir a remissão total dos sintomas. Assim, ajuizou ação, com pedido de tutela de urgência, para que a ré/agravante lhe fornecesse o medicamento Cloridrato de Escetamina (SPRAVATO), indicado pela psiquiatra que o assiste. 2)
In casu
, existem elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo do dano. 3) O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não havendo substituto ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, que em regra é taxativo, poderá haver cobertura de tratamento indicado pelo médico responsável
. 4) Importante consignar que não se trata de medicamento de uso domiciliar, eis que prescrita a necessidade de atendimento ambulatorial até o final de todas as sessões de administração do fármaco. Segundo a bula do próprio medicamento, este “deve ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde e o paciente deve ser monitorado até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento”. 5) A agravante logrou êxito em comprovar que preenche os requisitos definidos pela corte superior, fazendo jus ao fornecimento do remédio antidepressivo, ainda que não esteja elencado no rol da ANS e que a agravante esteja em tratamento com outras medicações. 6) Ademais, em relação aos fundamentos sustentados pela agravada em suas contrarrazões, de que o laudo médico realizado pela Dra. Elizandra Cola deveria ser desconsiderado, em razão da mesma não ser credenciada à Unimed Vitória e não possuir especialidade em psiquiatria, entendo não merecer razão a agravada, uma vez que tais fatos são irrelevantes para efeito de cobertura de medicamento, não possuindo influência no diagnóstico da patologia e seu consequente tratamento, conforme precedentes deste Tribunal de Justiça. 7) Recurso conhecido e provido. Data: 11/Oct/2023 Órgão julgador: 4ª Câmara Cível Número: 5005869-88.2022.8.08.0000 Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Do exposto
,

e por tudo mais que dos autos consta,

conheço do recurso e a ele dou provimento, confirmando a tutela antecipada recursal para
determinar o fornecimento do medicamento, nos moldes prescritos,
no prazo de 24h,
sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 50.000,00
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
SESSÃO: Sessão Ordinária VIRTUAL de 07/07/2025, às 12:00

VOTO: Acompanho o voto de relatoria

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões
Sessão de 07 a 11.07.2025

Des. Ewerton Schwab Pinto Junior:
Acompanho o voto de e. Relatoria.