Tribunal: TJES
Processo: 5014014-29.2024.8.08.0012
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-12-04

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014014-29.2024.8.08.0012

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros

RECORRIDO: MARIA MELO DA SILVA

RELATOR(A):
THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5014014-29.2024.8.08.0012

RECORRENTE: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS

RECORRIDA: MARIA MELO DA SILVA

JUIZ SENTENCIANTE: DR. RICARDO GARSCHAGEN ASSAD

JUÍZA RELATORA: DRA. THAITA CAMPOS TREVIZAN

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAMES OFTALMOLÓGICOS. INDICAÇÃO MÉDICA DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. AFRONTA AO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, diante da
demora excessiva e injustificada (superior a dois meses)
na autorização de exames oftalmológicos urgentes (Tomografia de Coerência Óptica Monocular, Retinografia e Angiografia Fluoresceínica em AO), essenciais à definição do tratamento médico da consumidora.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Verificar se a demora na autorização de exames médicos, sem justificativa plausível, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

RAZÕES DE DECIDIR

A preliminar de coisa julgada foi afastada, pois, embora as partes sejam as mesmas, as ações possuem causa de pedir e pedidos distintos, não havendo identidade entre as demandas (art. 337, §2º, CPC).
No mérito, restou caracterizada a falha na prestação do serviço, uma vez que a operadora não comprovou a legalidade da demora na autorização dos exames, descumprindo os deveres de boa-fé objetiva e cooperação, além de violar o direito fundamental à saúde (arts. 6º e 196 da CF).

A conduta da requerida afronta as normas da ANS e o art. 14 do CDC, que consagram a responsabilidade objetiva do fornecedor por defeito na prestação do serviço.
A indicação médica possuía caráter de urgência, sendo a autorização essencial à continuidade do tratamento, o que reforça a ilicitude da demora.

A falha da operadora, em contexto que envolve paciente idosa e situação de risco à saúde, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
1) A demora injustificada na autorização de exames médicos, especialmente em casos de urgência, configura falha na prestação do serviço e afronta o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. 2) A operadora de plano de saúde responde objetivamente pelos danos morais decorrentes da inércia ou atraso injustificado na liberação de procedimento médico essencial.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6°, 7°, 14 e 22;

Constituição Federal, arts. 6º e 196;

Resolução Normativa nº 623/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada:

STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022;

TJ-SP - AC: 10021771020218260704 SP 1002177-10 .2021.8.26.0704, Relator.: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 28/03/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2022;

TJ-DF 07282915620218070003 1669004, Relator.: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 23/02/2023, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 08/03/2023.

RELATÓRIO

Em síntese, a parte autora, beneficiária do plano de saúde Unimed Rio, relata que, por indicação médica urgente, necessitou realizar exame de Tomografia de Coerência Óptica Monocular, Retinografia e Angiografia Fluoresceínica em AO. Afirma que, apesar de ter solicitado a autorização do procedimento em 06/04/2024, enviando toda a documentação exigida, a liberação somente ocorreu em 12/06/2024, configurando atraso injustificado.

Sustenta que a demora da operadora em autorizar o exame comprometeu o início do tratamento médico, causando-lhe angústia, sofrimento e constrangimento, especialmente por ser idosa e cliente antiga do plano, que sempre manteve seus pagamentos regulares. Alega que a conduta da ré viola as normas da ANS e os princípios da boa-fé contratual e da dignidade da pessoa humana, evidenciando falha na prestação do serviço.

Diante disso, requer a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da demora injustificada na autorização do exame essencial à preservação de sua saúde.

O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos:

13. Ante o exposto,
julgo procedente
o pleito autoral, em parte, para condenar as requeridas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária e juros a partir desta data. Estabeleço que, quanto à correção monetária, deverá se aplicado o Índice Nacional e Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) e, com relação aos juros moratórios, deve ser aplicada a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária (IPCA).
14. Declaro extinto o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I do CPC.

Em sede de Recurso Inominado, a
Unimed do Estado do Rio de Janeiro - Federação Estadual das Cooperativas Médicas (UNIMED-FERJ)
suscita, preliminarmente, a tese de
Coisa Julgada
, argumentando que o objeto da lide já foi integralmente decidido no processo nº
5016184-71.2024.8.08.0012
. Nesse processo anterior, com as mesmas partes, causa de pedir e pedido (tratamento ocular quimioterápico) requerendo a extinção da presente demanda sem resolução do mérito, com base no Art. 485, V, do CPC.

No mérito, a Recorrente defende a
ausência de falha na prestação do serviço
e a ilegitimidade de sua conduta. Alega que a Recorrida buscava atendimento na modalidade de
intercâmbio
pela UNIMED VITÓRIA, cabendo à operadora local a gestão da demanda. Sustenta também que a eventual negativa de cobertura é lícita, pois o procedimento ou medicamento não estaria previsto no
Rol de Coberturas Obrigatórias da ANS
e na Lei nº 9.656/98, o que afasta o ato ilícito e o dano moral (
in re ipsa
). Caso seja mantida a condenação, pleiteia a
redução do
quantum
indenizatório
de R$ 10.000,00 por considerá-lo excessivo e violador dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Contrarrazões Recursais apresentadas no Id. nº 16861279.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei nº 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que ambas as razões recursais não merecem prosperar.

Preliminarmente, destaco que o processo nº
5016184-71.2024.8.08.0012
tem por objeto o
fornecimento de tratamento quimioterápico antiangiogênico para o olho direito
, cumulada com
indenização por danos morais
, ao passo que a
presente demanda
versa sobre
indenização por danos morais decorrente da demora injustificada na autorização de exames oftalmológicos diagnósticos
.

Assim,
embora haja identidade de partes
, verifica-se que as ações possuem
causa de pedir e pedidos distintos
, não se configurando a tríplice identidade exigida pelo art. 337, § 2º, do CPC.
Inexistindo identidade entre as demandas
, afasto a preliminar de
coisa julgada
suscitada:

Art. 337. Incumbe ao réu, antes de discutir o mérito, alegar:

VII - coisa julgada;

§ 2º Uma ação é idêntica a outra quando possui as mesmas partes, a mesma causa de pedir e o mesmo pedido.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Ao compulsar dos autos, verifico que a parte recorrente não cumpriu seu ônus probatório, disposto no art. 6º, inciso VIII, c/c inciso II, do art. 373, do Código de Processo Civil, uma vez que não demonstrou a legalidade da demora na autorização de exames médicos solicitados pelo médico assistente da consumidora.

Verifica-se, portanto,
inequívoca falha na prestação do serviço
, consubstanciada na
demora excessiva e injustificada
na análise e
autorização dos exames oftalmológicos
solicitados pelo médico assistente da consumidora.

A indicação médica apresentava
caráter de urgência
, pois era
imprescindível para a definição do tratamento mais adequado à paciente
. Contudo, houve
demora superior a dois meses
na análise e autorização dos exames oftalmológicos solicitados —
Tomografia de Coerência Óptica Monocular, Retinografia e Angiografia Fluoresceínica em AO
.

Tal conduta
viola os deveres contratuais e legais da operadora de plano de saúde
, além de
afrontar diretamente o direito fundamental à saúde
(art. 6º e art. 196 da Constituição Federal) e o
princípio da dignidade da pessoa humana
, configurando manifesta desatenção à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

8. A responsabilização civil clássica exige quatro requisitos para sua caracterização, o fato, o dano, o nexo causal e a culpa do agente, todavia, tratando de relação de consumo, o fornecedor de serviços responde pelo defeito na sua prestação, independentemente da existência de culpa, nos termos do art. 14 do CDC.

9. É certo que no regime da responsabilidade objetiva do fornecedor cabe o afastamento da responsabilidade, em caso do serviço ter sido efetivamente prestado ou de defeito ou culpa exclusiva do consumidor, nos termos dos incisos do § 3º do art. 14 do CDC, bem como em caso fortuito ou de força maior.

10. A Resolução Normativa nº 623 da ANS exige a comunicação detalhada e escrita dos motivos da recusa. A ausência dessa comunicação formal, aliada à comprovada inércia em liberar os exames em tempo hábil, depõe contra as requeridas.
11. Desta forma, restou devidamente comprovado a falha na prestação de serviço das requeridas, ante a demora em realizar o exame solicitado pelo médico que acompanha a parte autora, conforme demonstram as provas acostada aos autos no ids. 46890449 e 46891169, causando sentimentos de angústia, revolta e indignação, restando comprovada a presença dos requisitos legais autorizadores da reparação civil previstos nos artigos 186, 187 e 927 todos do Código Civil. Nesse sentido: [...]

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, uma vez reconhecida a indevida demora do plano de saúde na autorização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, há dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pela jurisprudência nacional:

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Resolução Normativa nº 295/11 da ANS prevê que a operadora deverá garantir ao beneficiário o acesso aos serviços e procedimentos definidos no respectivo Rol e para atendimento integral das coberturas previstas . Para tanto, estabelece em seu art. 3º os prazos a serem observados para atendimento das coberturas, contados da data da demanda pelo serviço até a sua efetiva realização. 2. A demora injustificada na autorização e a realização de procedimento médico essencial à preservação da vida e saúde da paciente, tendo-se extrapolado em muito o prazo máximo definido no art . 3º, da Resolução Normativa nº 295/11 da ANS (mais de ano), resulta em falha na prestação do serviço e capaz de caracterizar o dano moral, por ofender direitos da personalidade, sobretudo o direito à vida e à saúde. 3. À vista da capacidade econômica de cada uma das partes, bem como dos propósitos preventivo, punitivo e compensatório, revelou-se adequado o valor da compensação pelos danos morais fixado na sentença (R$ 20.000,00) . 4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-DF 07282915620218070003 1669004, Relator.: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 23/02/2023, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 08/03/2023).

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Demora na autorização de exames . Sentença de procedência para condenar a requerida ao pagamento de todos os exames custeados pela autora com recursos próprios, bem como de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Inconformismo da ré. Não acolhimento . Ausência de justificativa plausível para o prazo excessivo no agendamento dos exames. Paciente idosa e com suspeita de câncer. Danos morais devidos. Sofrimento que extrapola o mero dissabor . Quantum indenizatório que não comporta redução, na medida em que não ofendeu os princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 10021771020218260704 SP 1002177-10 .2021.8.26.0704, Relator.: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 28/03/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2022).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Nesse aspecto, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Destarte, cabe ao julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, tendo em vista que o valor da indenização deve ser fixado levando em consideração o caráter punitivo-pedagógico, no sentido de reparar o dano, inibir eventuais e futuros atos danosos, e, simultaneamente, não causar enriquecimento ilícito da parte indenizada.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
de R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por mantê-lo inalterado, na forma do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei nº 9.099/95.

Na forma do art. 55 da Lei nº 9.099/95, condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)