Tribunal: TJES
Processo: 0018812-94.2019.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Assistência Judiciária Gratuita; Pessoa Idosa
Data de julgamento: 2025-06-26

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO PELA LEI Nº 9.656/1998. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE LENTE INTRAOCULAR ESSENCIAL À CIRURGIA DE CATARATA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações Cíveis interpostas por UNIMED - VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por PLÍNIO CIRINEU KOHLER contra sentença que julgou procedente pedido em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, para determinar à operadora de plano de saúde o fornecimento de lente intraocular e custeio integral de cirurgia de facectomia, além da condenação ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de fornecimento de lente intraocular essencial à cirurgia de catarata, com base em cláusula excludente de contrato não regulamentado pela Lei nº 9.656/1998; (ii) verificar a legalidade da indenização por danos morais arbitrada em razão da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A existência de cláusula contratual excludente não afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde não regulamentados, conforme entendimento consolidado da jurisprudência.

4. A cláusula que exclui a cobertura de lente intraocular, quando esta é essencial à realização de cirurgia autorizada, configura prática abusiva, por inviabilizar a efetividade da cobertura contratada e frustrar a legítima expectativa do consumidor.

5. Mesmo em contratos antigos, devem prevalecer os princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da função social do contrato, sendo nulas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.

6. A jurisprudência do STJ reconhece que a negativa de custeio de materiais indispensáveis à realização de procedimento médico autorizado é abusiva e enseja reparação moral.

7. O valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de danos morais está em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não havendo justificativa para sua majoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

1. A cláusula contratual que exclui o custeio de lente intraocular essencial à realização de cirurgia de catarata é abusiva, mesmo em contratos de plano de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/1998.
2. A negativa indevida de cobertura médica configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais, ainda que amparada em cláusula contratual.
3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se integralmente aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/1998, permitindo o controle de cláusulas que contrariem os princípios da boa-fé e da função social do contrato.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0018812-94.2019.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: PLINIO CIRINEU KOHLER e outros

APELADO: UNIMED - VITORIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO PELA LEI Nº 9.656/1998. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE LENTE INTRAOCULAR ESSENCIAL À CIRURGIA DE CATARATA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações Cíveis interpostas por UNIMED - VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por PLÍNIO CIRINEU KOHLER contra sentença que julgou procedente pedido em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, para determinar à operadora de plano de saúde o fornecimento de lente intraocular e custeio integral de cirurgia de facectomia, além da condenação ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de fornecimento de lente intraocular essencial à cirurgia de catarata, com base em cláusula excludente de contrato não regulamentado pela Lei nº 9.656/1998; (ii) verificar a legalidade da indenização por danos morais arbitrada em razão da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A existência de cláusula contratual excludente não afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde não regulamentados, conforme entendimento consolidado da jurisprudência.

4. A cláusula que exclui a cobertura de lente intraocular, quando esta é essencial à realização de cirurgia autorizada, configura prática abusiva, por inviabilizar a efetividade da cobertura contratada e frustrar a legítima expectativa do consumidor.

5. Mesmo em contratos antigos, devem prevalecer os princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da função social do contrato, sendo nulas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.

6. A jurisprudência do STJ reconhece que a negativa de custeio de materiais indispensáveis à realização de procedimento médico autorizado é abusiva e enseja reparação moral.

7. O valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de danos morais está em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não havendo justificativa para sua majoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

1. A cláusula contratual que exclui o custeio de lente intraocular essencial à realização de cirurgia de catarata é abusiva, mesmo em contratos de plano de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/1998.
2. A negativa indevida de cobertura médica configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais, ainda que amparada em cláusula contratual.
3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se integralmente aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/1998, permitindo o controle de cláusulas que contrariem os princípios da boa-fé e da função social do contrato.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recursos de Apelação Cível interpostos por
UNIMED - VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
e por
PLINIO CIRINEU KOHLER
contra sentença prolatada pelo D. Juízo da Primeira Vara Cível de Cariacica que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada por PLINIO CIRINEU KOHLER em face de UNIMED - VITORIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou procedente o pleito autoral para determinar que a requerida forneça ao requerente a lente intraocular com facoemulsificação e realize os procedimentos cirúrgicos solicitados, bem como toda a assistência médico-hospitalar e pós operatória.

Condenou, ainda, a parte requerida a pagar ao demandante a título de danos morais o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) devendo incidir sobre tal valor correção monetária e juros de mora a partir deste arbitramento, em conformidade com a Súmula 362 do STJ e do entendimento fixado no Resp 903258.

Por fim, condenou a requerida pagar custas e despesas processuais, bem como a pagar a título de honorários advocatícios a quantia equivalente à 20% (vinte por cento) do valor da condenação em pecúnia, com fulcro no artigo 85, §2º do CPC, a ser corrigido monetariamente a partir da data do ajuizamento da ação, em conformidade como o disposto no artigo 1º, § 2º, da Lei 6.899/81.

Em suas razões recursais (ID n. 12666126), a apelante
UNIMED - VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
insurge-se contra sentença que a condenou ao fornecimento de lente intraocular para cirurgia de catarata, além do pagamento de danos morais. Sustenta que o contrato firmado com o autor é anterior à vigência da Lei 9.656/98, motivo pelo qual não está sujeito às suas disposições, devendo prevalecer as cláusulas contratuais originalmente pactuadas, que excluem expressamente a cobertura de próteses e materiais como o solicitado. Argumenta que o plano não foi adaptado à nova legislação, tendo o beneficiário optado por sua manutenção nas condições anteriores.

Além disso, a operadora afirma que não houve qualquer conduta ilícita a ensejar reparação por danos morais, já que agiu dentro dos limites contratuais e legais, com base no princípio da legalidade e na jurisprudência consolidada do STF e STJ sobre o tema. Por fim, requer a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, afastando a obrigação de custeio da lente e a indenização fixada.

Por sua vez, o apelante
PLINIO CIRINEU KOHLER
, em seu arrazoado recursal (ID n. 12666129) requer a majoração da indenização por danos morais, sob o argumento de que a negativa parcial da Unimed ao fornecimento da lente intraocular essencial ao procedimento cirúrgico agravou sua condição de saúde e gerou sofrimento desnecessário. Alega que, diante da essencialidade do material médico recusado, a reparação arbitrada foi insuficiente frente à gravidade da lesão extrapatrimonial sofrida. Assim, pugna pela reforma parcial da sentença, com o aumento da indenização fixada.

Contrarrazões apresentadas no ID n. 12667637 por
PLINIO CIRINEU KOHLER
e no ID n. 12667638 por
UNIMED - VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

É o relatório.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL PJE N. 0018812-94.2019.8.08.0012

APTE/APDO: PLINIO CIRINEU KOHLER

APDO/APTE: UNIMED - VITORIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Consoante ao relatado, cuidam os autos de recursos de Apelação Cível interpostos por
UNIMED - VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
e por
PLINIO CIRINEU KOHLER
contra sentença prolatada pelo D. Juízo da Primeira Vara Cível de Cariacica que, nos autos de origem, julgou procedente a pretensão autoral.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos interpostos e passo ao exame do mérito, de forma conjunta, em razão da similaridade das matérias.

Pois bem.

Inicialmente, convém tecer breves considerações acerca da lide posta em juízo para maior compreensão da controvérsia recursal.

Na origem, foi ajuizada
Ação de Obrigação de Fazer
por PLINIO CIRINEU KOHLER em face de UNIMED - VITORIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando o fornecimento de lente intraocular e tratamentos necessários à cirurgia de facectomia, com assistência médico-hospitalar completa, além de indenização por danos morais.

Em sua exordial, narra o autor que é pessoa idosa e beneficiária de plano de saúde da ré desde 1997, necessitando, com urgência, realizar cirurgia de facectomia no olho esquerdo, com lente intraocular e técnica de facoemulsificação, em razão de diagnóstico de catarata que vem lhe causando perda progressiva da visão. Alega que, apesar de autorizado o procedimento cirúrgico, a operadora recusou a liberação da lente intraocular, sob o argumento de ausência de cobertura contratual, com base em cláusula excludente do contrato.

Sustenta, ainda, que o procedimento é de extrema necessidade e que a negativa compromete a efetiva realização da cirurgia, motivo pelo qual ajuizou a demanda buscando compelir a ré a fornecer integralmente o tratamento prescrito, com aplicação de multa diária, bem como pleitear indenização por danos morais.

Após a devida citação, a empresa requerida apresentou contestação, sustentando a regularidade de sua conduta com base no argumento de que o plano de saúde contratado pelo autor é anterior à vigência da Lei nº 9.656/1998, não estando, portanto, sujeito às normas regulamentares da ANS. Alegou que, por se tratar de contrato não regulamentado, devem prevalecer as cláusulas originalmente pactuadas, as quais excluem expressamente a cobertura da lente intraocular solicitada, motivo pelo qual a negativa ao fornecimento do material seria legítima e amparada contratualmente.

Seguindo o iter procedimental, sobreveio sentença em que julgou procedente o pleito autoral para determinar que a requerida forneça ao requerente a lente intraocular com facoemulsificação e realize os procedimentos cirúrgicos solicitados, bem como toda a assistência médico-hospitalar e pós operatória.

Condenou, ainda, a parte requerida a pagar ao demandante a título de danos morais o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) devendo incidir sobre tal valor correção monetária e juros de mora a partir do arbitramento, em conformidade com a Súmula 362 do STJ e do entendimento fixado no Resp 903258.

Por fim, condenou a requerida a pagar custas e despesas processuais, bem como pagar a título de honorários advocatícios a quantia equivalente à 20% (vinte por cento) do valor da condenação em pecúnia, com fulcro no artigo 85, §2º do CPC, a ser corrigido monetariamente a partir da data do ajuizamento da ação, em conformidade como o disposto no artigo 1º, § 2º, da Lei 6.899/81.

Em suas razões recursais (ID n. 12666126), a apelante
UNIMED - VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
insurge-se contra sentença que a condenou ao fornecimento de lente intraocular para cirurgia de catarata, além do pagamento de danos morais. Sustenta que o contrato firmado com o autor é anterior à vigência da Lei 9.656/98, motivo pelo qual não está sujeito às suas disposições, devendo prevalecer as cláusulas contratuais originalmente pactuadas, que excluem expressamente a cobertura de próteses e materiais como o solicitado. Argumenta que o plano não foi adaptado à nova legislação, tendo o beneficiário optado por sua manutenção nas condições anteriores.

Além disso, a operadora afirma que não houve qualquer conduta ilícita a ensejar reparação por danos morais, já que agiu dentro dos limites contratuais e legais, com base no princípio da legalidade e na jurisprudência consolidada do STF e STJ sobre o tema. Por fim, requer a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, afastando a obrigação de custeio da lente e a indenização fixada.

Por sua vez, o apelante
PLÍNIO CIRINEU KOHLER
, em seu arrazoado recursal (ID n. 12666129) requer a majoração da indenização por danos morais, sob o argumento de que a negativa parcial da Unimed ao fornecimento da lente intraocular essencial ao procedimento cirúrgico agravou sua condição de saúde e gerou sofrimento desnecessário. Alega que, diante da essencialidade do material médico recusado, a reparação arbitrada foi insuficiente frente à gravidade da lesão extrapatrimonial sofrida. Assim, pugna pela reforma parcial da sentença, com o aumento da indenização fixada.

Deste modo, cinge-se a controvérsia recursal em averiguar se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de lente intraocular necessária à realização de cirurgia prescrita ao autor, à luz das cláusulas contratuais do plano contratado, bem como se é cabível a indenização por danos morais fixada na sentença.

No caso em tela, embora o contrato celebrado entre as partes seja anterior à entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, não se pode admitir que cláusulas contratuais se sobreponham ao ordenamento jurídico vigente no tocante à proteção do consumidor, especialmente quando presentes elementos de abusividade. Isso porque, mesmo nos contratos antigos, deve prevalecer a interpretação que assegure a boa-fé, o equilíbrio contratual e a função social do contrato, princípios amplamente acolhidos no direito contratual.

Deste modo, ainda que a exclusão da lente intraocular esteja prevista contratualmente, é imprescindível ponderar que tal insumo constitui
elemento essencial
para a efetiva realização do procedimento cirúrgico autorizado (facectomia), não sendo possível dissociar a cirurgia de seu material indispensável. Assim, a
recusa
em fornecer item que viabiliza a concretização do tratamento
compromete a finalidade do contrato
, esvaziando a cobertura de forma indevida.

Nessas hipóteses, a Corte Superior tem reconhecido que a limitação contratual é abusiva, por inviabilizar, na prática, o exercício do direito à saúde suplementar por parte do beneficiário, vejamos:

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA. FALTA DE COBERTURA DE LENTES INTRAOCULARES.
DANO MORAL COLETIVO. OMISSÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). PRESCRIÇÃO DA PRETENSÃO DE REEMBOLSO DOS USUÁRIOS. APLICAÇÃO DAS CONCLUSÕES A QUE CHEGOU ESTA TERCEIRA TURMA QUANDO DO JULGAMENTO DO RESP 1.473.846/SP.

1. Controvérsia acerca da abusividade de cláusula de plano de saúde a excluir a cobertura de próteses (lentes intraoculares) ligadas à cirurgia de catarata (facectomia) em contratos anteriores à edição da Lei nº 9.656/1998.

2. Manifesta a abusividade da cláusula de exclusão da cobertura de prótese essencial para que os segurados acometidos de catarata e necessitados da cirurgia denominada facectomia restabeleçam plenamente a sua visão.

3. Demais questões relativas ao dano moral coletivo, à condenação da ANS à obrigação de fazer, à prescrição e ao ressarcimento ao SUS a observarem o quanto determinado no REsp 1.473.846/SP.

4. RECURSOS ESPECIAIS DESPROVIDOS.

(REsp n. 1.585.614/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 12/3/2019, DJe de 15/3/2019.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF E 211 DO STJ. PLANO DE SAÚDE.
MATERIAIS NECESSÁRIOS AO SUCESSO CIRÚRGICO. CUSTEIO. RECUSA. ABUSO.
ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ.

2. É abusiva a cláusula contratual proibitiva do custeio de materiais essenciais ao sucesso do ato cirúrgico. Precedentes.

2.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, mediante reembolso, da lente intraocular descrita na inicial, considerada essencial ao sucesso da cirurgia de catarata da parte agravada, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.

3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ
(Súmula n. 83/STJ).

4. Conforme o entendimento desta Corte Superior, o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada. Precedentes
.

5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ).

5.1. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor.

Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial.

6. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal "a quo" não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

7. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.596.765/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 26/9/2024.)

Outrossim, cumpre destacar que, embora o contrato em questão tenha sido firmado antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, isso não afasta a sua submissão às normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicável a todas as relações de consumo, independentemente da data da contratação. Nos termos do artigo 47 do CDC,
as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor
, especialmente nos contratos de adesão, como é o caso dos planos de saúde.

Além disso, o princípio da boa-fé objetiva, que rege as relações contratuais, impõe às partes o dever de lealdade e de cooperação mútua, exigindo conduta compatível com a
confiança legítima depositada pelo contratante na efetividade da prestação assumida
. Nesse contexto, a recusa à cobertura de item essencial à realização da cirurgia autorizada, no caso, a lente intraocular, configura desvio da finalidade do contrato, frustrando as legítimas expectativas do consumidor, o que caracteriza prática abusiva, vedada pelos artigos 6º, inciso IV, e 51, inciso IV, do CDC,
in verbis
:

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

IV - a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços;

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

Cabe salientar que, embora cláusulas restritivas de direitos possam ser previstas contratualmente, estas
não podem resultar no esvaziamento da prestação principal
. Não é razoável permitir que a operadora de saúde autorize o procedimento cirúrgico, mas exclua a cobertura de
insumo imprescindível à sua execução
, inviabilizando, na prática, a realização do tratamento médico prescrito. Tal postura desnatura o próprio objeto do contrato, que é assegurar ao beneficiário a assistência à saúde nas condições contratadas, respeitado o mínimo existencial inerente à dignidade da pessoa humana.

A exclusão de cobertura de insumos médicos essenciais, sobretudo quando o tratamento é expressamente autorizado, acaba por transferir ao consumidor os riscos do contrato de adesão, o que afronta não apenas o equilíbrio contratual, mas também os princípios da vulnerabilidade do consumidor e da função social do contrato.

Diante disso, não se vislumbra ilegalidade ou desproporcionalidade na condenação da operadora ao fornecimento da lente intraocular, razão pela qual deve ser integralmente mantida a sentença, tanto quanto à obrigação de fazer, quanto ao reconhecimento da abusividade da conduta praticada.

Por sua vez, considerando a conduta indevida da operadora, que comprometeu a adequada execução do tratamento médico ao restringir, de forma injustificada, a cobertura de item essencial à cirurgia previamente autorizada, mostra-se legítima a
condenação por dano moral
.

Nesse contexto, verifico que o valor arbitrado na sentença de R$5.000,00 (cinco mil reais) cumpre de forma equilibrada a função compensatória do dano moral, sem desbordar dos limites do razoável ou configurar quantia meramente simbólica. Isso porque, a quantia fixada se alinha aos parâmetros habitualmente adotados em situações semelhantes, considerando a natureza da violação, a repercussão do fato e o necessário desestímulo a práticas contratuais incompatíveis com os princípios que regem a boa-fé objetiva e o equilíbrio nas relações de consumo.

Neste sentido, vejamos recente julgado desta Colenda Câmara Cível:

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO PELA LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES SOLICITADOS POR MÉDICO NÃO COOPERADO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Recurso de apelação cível interposto contra sentença proferida nos autos de “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória”, que determinou à ré a autorização e o custeio de exames prescritos por médico não cooperado e condenou-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, bem como ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) analisar a nulidade da sentença por alegada violação ao art. 489, § 1º, do CPC, sob o argumento de ausência de enfrentamento de tese essencial; (ii) avaliar a abusividade da negativa de cobertura de exames prescritos por médicos não cooperados, em sede de contrato não regulamentado pela Lei nº 9.656/98, à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e da jurisprudência aplicável, bem como a configuração e o valor dos danos morais arbitrados. III. RAZÕES DE DECIDIR O recurso preenche os pressupostos de admissibilidade, incluindo o princípio da dialeticidade recursal, sendo rejeitada a preliminar de ausência de dialeticidade suscitada em contrarrazões. A cláusula contratual que restringe a cobertura de exames prescritos por médicos não cooperados revela-se abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente dos art's. 47 e 51, IV, do CDC, que determinam a interpretação mais favorável ao consumidor e reputam nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva. Embora o contrato não seja regulamentado pela Lei nº 9.656/98, aplica-se o CDC, conforme pacificado pela Súmula 608 do STJ, cabendo verificar a abusividade de cláusulas limitativas. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais reconhece que a negativa de cobertura de procedimentos prescritos por médicos habilitados, independentemente de serem cooperados, configura prática abusiva, sobretudo quando os exames são necessários para a saúde do consumidor e estão cobertos pelo contrato.
A recusa indevida pela operadora justifica a condenação em danos morais, que são presumidos em casos de negativa de cobertura de plano de saúde. O valor arbitrado para a indenização por danos morais (R$5.000,00) está em consonância com os precedentes jurisprudenciais e com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A cláusula contratual que limita a cobertura de exames prescritos por médicos não cooperados é abusiva quando coloca o consumidor em desvantagem excessiva e viola os princípios do Código de Defesa do Consumidor. A negativa indevida de cobertura médica caracteriza dano moral presumido, ensejando reparação. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98, permitindo o controle de cláusulas abusivas. (TJES - Apelação Cível nº 5009763-97.2022.8.08.0024; Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ; Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível; Data: 11.04.2025)

Ante o exposto,
CONHEÇO
dos recursos interpostos por
UNIMED - VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
e por
PLINIO CIRINEU KOHLER
e, no mérito,
NEGO-LHES PROVIMENTO
para manter incólume a r. sentença objurgada.

Outrossim, deixo de aplicar o disposto no §11º, art. 85 do Código de Processo Civil, considerando que já fixada a verba honorária em seu patamar máximo na origem.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho integralmente o voto do Eminente Relator.

Acompanho o eminente Relator.