Tribunal: TJES
Processo: 5036823-45.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde; Fornecimento de medicamentos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-11-06

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OZEMPIC (SEMAGLUTIDA). USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NEGATIVA LÍCITA. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Ozempic (Semaglutida), prescrito para tratamento de obesidade crônica, e de reparação por danos morais, diante da negativa de cobertura pela operadora de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde possui obrigação de custear medicamento de uso domiciliar, prescrito para tratamento de obesidade, não contemplado pelo rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O direito à saúde é assegurado constitucionalmente (CF/1988, art. 196), mas a atuação da iniciativa privada na saúde suplementar se limita ao pactuado contratualmente e às normas regulatórias (CF/1988, art. 199).

4. A Lei nº 9.656/1998 (art. 10, VI) e a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS autorizam a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, excetuados os antineoplásicos orais, os correlatos e aqueles incluídos no rol da ANS para essa finalidade.

5. O medicamento Ozempic (Semaglutida), ainda que prescrito para controle de obesidade, é classificado como antidiabético de uso domiciliar, sem previsão de cobertura obrigatória pela ANS, razão pela qual é lícita a negativa da operadora.

6. O Superior Tribunal de Justiça pacificou entendimento no sentido de que não é abusiva a exclusão de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar fora das hipóteses legais e normativas (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Segunda Seção, j. 29/11/2022).

7. A negativa de cobertura, quando fundada em cláusula contratual válida e em normas regulatórias, não configura ilícito nem enseja reparação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. É lícita a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar, não oncológico e não incluído no rol da ANS, por parte da operadora de plano de saúde.

2. A recusa de fornecimento de medicamento em tais hipóteses não gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 196 e 199; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI, e art. 12, I, c; RN-ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29.11.2022, DJe 09.12.2022; TJES, AI 5004249-07.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fábio Brasil Nery, 4ª Câmara Cível, j. 14.12.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5036823-45.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ALINE ARAUJO NEGRELLY

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OZEMPIC (SEMAGLUTIDA). USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NEGATIVA LÍCITA. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Ozempic (Semaglutida), prescrito para tratamento de obesidade crônica, e de reparação por danos morais, diante da negativa de cobertura pela operadora de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde possui obrigação de custear medicamento de uso domiciliar, prescrito para tratamento de obesidade, não contemplado pelo rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O direito à saúde é assegurado constitucionalmente (CF/1988, art. 196), mas a atuação da iniciativa privada na saúde suplementar se limita ao pactuado contratualmente e às normas regulatórias (CF/1988, art. 199).

4. A Lei nº 9.656/1998 (art. 10, VI) e a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS autorizam a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, excetuados os antineoplásicos orais, os correlatos e aqueles incluídos no rol da ANS para essa finalidade.

5. O medicamento Ozempic (Semaglutida), ainda que prescrito para controle de obesidade, é classificado como antidiabético de uso domiciliar, sem previsão de cobertura obrigatória pela ANS, razão pela qual é lícita a negativa da operadora.

6. O Superior Tribunal de Justiça pacificou entendimento no sentido de que não é abusiva a exclusão de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar fora das hipóteses legais e normativas (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Segunda Seção, j. 29/11/2022).

7. A negativa de cobertura, quando fundada em cláusula contratual válida e em normas regulatórias, não configura ilícito nem enseja reparação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. É lícita a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar, não oncológico e não incluído no rol da ANS, por parte da operadora de plano de saúde.

2. A recusa de fornecimento de medicamento em tais hipóteses não gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 196 e 199; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI, e art. 12, I, c; RN-ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29.11.2022, DJe 09.12.2022; TJES, AI 5004249-07.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fábio Brasil Nery, 4ª Câmara Cível, j. 14.12.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5036823-45.2022.8.08.0024

APELANTE: ALINE ARAÚJO NEGRELLY

APELADO: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Cuidam os autos de Apelação Cível interposta por Aline Araújo Negrelly em razão da Sentença de Id 15320737, em que o MM. Juiz da 6ª Vara Cível de Vitória, em “
Ação de Obrigação de Fazer
” ajuizada em face de Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Doméstico,

julgou improcedente a pretensão autoral de obter o custeamento do medicamento Ozempic, a ser feito integralmente pela operadora de saúde, e de indenização por danos morais.

No recurso de Id 15320738, a Apelante pugna pela reforma da Sentença argumentando, em síntese, que o plano de saúde possui obrigação em fornecer a medicação pleiteada, bem como que é devida a indenização por danos morais.

Da análise dos autos, extrai-se que a autora é diagnosticada com obesidade crônica e que, mediante a progressão da doença, foi-lhe prescrito pela médica assistente o fármaco Ozempic (Semaglutida) para tratamento, em caráter contínuo e por tempo indeterminado.

A operadora de saúde, por sua vez, negou o pedido, ao argumento de que o fornecimento do medicamento não era de cobertura obrigatória, conforme previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde – ANS (Id 15320700).

O direito à saúde, conforme prevê o art. 196 da Constituição Federal,
é direito de todos e sua prestação é dever do Estado, mas a iniciativa privada é livre para prestar a assistência a saúde, de forma complementar, em acordo ao disposto no art. 199 do mesmo diploma legal.

A Semaglutida é um medicamento de uso domiciliar, classificado pela ANS como antidiabético
, mas que vem sendo amplamente receitado para tratamento de obesidade, por possuir efeito que auxilia no emagrecimento dos pacientes.

Nesse ponto, o Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento pacificado no sentido de que “
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)
” (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

Ressalta-se, ainda, que não há previsão contratual que torne obrigatório o fornecimento de Ozempic ou de qualquer outro medicamento conhecido como “caneta emagrecedora”, sendo lícita, portanto, a negativa da operadora de saúde.

Esse é o entendimento perfilhado por este egrégio Tribunal de Justiça (TJES):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "OZEMPIC" . USO DOMICILIAR, NÃO DESTINADO A TRATAMENTO ONCOLÓGICO, NÃO DECORRENTE DE HIPÓTESE DE HOME CARE E AUSÊNCIA DE CATALOGAÇÃO PELA ANS PARA ESSA FINALIDADE. RECUSA DA OPERADORA. ATO LÍCITO. RECURSO PROVIDO
. 1.
Por se tratar o "Ozempic" de medicamento de uso domiciliar, não destinado a tratamento oncológico, não se tratando de hipótese de home care e de fármaco catalogado pela ANS para essa finalidade, assim como, em não havendo no contrato firmado entre as partes a obrigação de fornecê-lo, tem-se por lícita a recusa da operadora do plano de saúde.
2. Incidência do inciso VI, do artigo 10, e da alínea c, inciso I, do artigo 12, ambos da Lei nº 9.656/98. 3. Precedentes da Corte Cidadã que também afastam a probabilidade do direito invocado pela recorrida. 4. Recurso conhecido e provido.(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5004249-07 .2023.8.08.0000, Relator.: FABIO BRASIL NERY, 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 14/12/2023)
Sem grifos no original

Assim, por ser lícita a negativa do plano de saúde em fornecer medicamento de uso domiciliar, não há que se falar em indenização por dano moral, porquanto inexistente.

Do exposto,
CONHEÇO E

NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

Via de consequência, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios fixados pelo magistrado sentenciante em 2% (dois por cento), totalizando 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, e suspendo sua exigibilidade, nos termos do art. 98, §3º do CPC.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o judicioso voto de relatoria.

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.