Tribunal: TJES
Processo: 5035945-53.2023.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Perdas e Danos; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-02-07

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso que busca a improcedência dos pedidos de indenização por danos materiais e morais decorrentes de negativa de internação de lactente (bebê de 05 meses), alegando a aplicação de carência contratual.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Configuração de falha na prestação de serviço do plano de saúde ao negar internação em situação de urgência, desconsiderando o direito à cobertura emergencial.

RAZÕES DE DECIDIR

Tratando-se de relação de consumo, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, e o ônus probatório recai sobre a fornecedora do serviço.

A negativa de internação em caso de urgência para beneficiário lactente com suspeita de pneumonia é prática abusiva, conforme disposto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e na Súmula 597 do STJ.

A recusa indevida compromete a segurança e o direito à saúde do consumidor, caracterizando falha na prestação de serviço.

Devido o reembolso dos valores pagos pelos autores a título de despesas médicas e a indenização por danos morais, em razão do abalo psicológico gerado pela inoperância do plano de saúde em momento crítico.

DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
Falha na prestação de serviço do plano de saúde ao negar internação em situação de urgência, configurando prática abusiva. Devida a condenação ao pagamento de danos morais e materiais.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, 14 e 51;

Lei nº 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022;

STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5035945-53.2023.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: OTAVIO MARREIROS VALLERIOTE TORRES e outros
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso que busca a improcedência dos pedidos de indenização por danos materiais e morais decorrentes de negativa de internação de lactente (bebê de 05 meses), alegando a aplicação de carência contratual.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Configuração de falha na prestação de serviço do plano de saúde ao negar internação em situação de urgência, desconsiderando o direito à cobertura emergencial.

RAZÕES DE DECIDIR

Tratando-se de relação de consumo, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, e o ônus probatório recai sobre a fornecedora do serviço.

A negativa de internação em caso de urgência para beneficiário lactente com suspeita de pneumonia é prática abusiva, conforme disposto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e na Súmula 597 do STJ.

A recusa indevida compromete a segurança e o direito à saúde do consumidor, caracterizando falha na prestação de serviço.

Devido o reembolso dos valores pagos pelos autores a título de despesas médicas e a indenização por danos morais, em razão do abalo psicológico gerado pela inoperância do plano de saúde em momento crítico.

DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
Falha na prestação de serviço do plano de saúde ao negar internação em situação de urgência, configurando prática abusiva. Devida a condenação ao pagamento de danos morais e materiais.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, 14 e 51;

Lei nº 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022;

STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5035945-53.2023.8.08.0035

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDOS: OTAVIO MARREIROS VALLERIOTE TORRES e FRANCILAINE GOMES NASCIMENTO

JUIZ SENTENCIANTE: DR. IDELSON SANTOS RODRIGUES

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso que busca a improcedência dos pedidos de indenização por danos materiais e morais decorrentes de negativa de internação de lactente (bebê de 05 meses), alegando a aplicação de carência contratual.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Configuração de falha na prestação de serviço do plano de saúde ao negar internação em situação de urgência, desconsiderando o direito à cobertura emergencial.

RAZÕES DE DECIDIR

Tratando-se de relação de consumo, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, e o ônus probatório recai sobre a fornecedora do serviço.

A negativa de internação em caso de urgência para beneficiário lactente com suspeita de pneumonia é prática abusiva, conforme disposto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e na Súmula 597 do STJ.

A recusa indevida compromete a segurança e o direito à saúde do consumidor, caracterizando falha na prestação de serviço.

Devido o reembolso dos valores pagos pelos autores a título de despesas médicas e a indenização por danos morais, em razão do abalo psicológico gerado pela inoperância do plano de saúde em momento crítico.

DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
Falha na prestação de serviço do plano de saúde ao negar internação em situação de urgência, configurando prática abusiva. Devida a condenação ao pagamento de danos morais e materiais.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, 14 e 51;

Lei nº 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022;

STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022.

RELATÓRIO

Em síntese, a parte autora aduz ser beneficiária de plano de saúde firmado com a Unimed Vitória. Os autores relatam que, em 01/05/2023, buscaram atendimento no pronto-socorro do Hospital Santa Rita para sua filha, com suspeita de pneumonia. Após exames, foi indicada internação, mas a requerida negou a autorização devido ao período de carência. Os autores, então, arcaram com R$ 14.500,00 (quatorze mil e quinhentos reais) em despesas para o procedimento. Alegam que a negativa, em caso de emergência, configura conduta abusiva e requerem a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente a Inicial, nos seguintes termos:

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos formulados por OTAVIO MARREIROS VALLERIOTE TORRES e FRANCILAINE GOMES NASCIMENTO, para CONDENAR a requerida UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO: I) a restituir o valor de R$ 14.500,00 (quatorze mil e quinhentos reais), que deverá ser corrigido pelos fatores de atualização monetária publicados pela Corregedoria Geral de Justiça do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo desde o evento danoso (data do pagamento – 01/05/2023) e juros de mora de 1% ao mês incidentes a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil; II) ao pagamento de indenização por danos morais no valor total de R$ 7.000,00 (sete mil reais), que deverá ser devidamente corrigido pelos fatores de atualização monetárias publicadas pela Corregedoria Geral de Justiça do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, ambos a partir da publicação desta sentença consoante o disposto na sumula n.º 362 do STJ.

Nas razões recursais, a Unimed Vitória defende que a negativa de internação foi legítima, pois a beneficiária estava no período de carência de 180 dias para internações, conforme previsto no contrato e na legislação. Sustenta que os serviços autorizados (consulta e exames) respeitaram as normas vigentes e que os autores foram previamente informados sobre as condições contratuais. Requer a reforma da sentença para reconhecer a legalidade da negativa e julgar improcedentes os pedidos autorais.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao compulsar dos autos, verifico que a parte recorrente não cumpriu seu ônus probatório, uma vez que não demonstrou a legalidade da negativa de internação concedida à beneficiária do plano de saúde, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

Nos termos da Lei n° 9.656/98, é devido o fornecimento de atendimento médico para os beneficiários em cumprimento do período de carência contratual nos casos de urgência e emergência médica:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Nesse aspecto, os consumidores demonstraram que sua filha necessitava de atendimento médico em caráter de urgência, de forma que o prazo de carência contratual não se aplica para a internação negada.

Por conseguinte, sendo reconhecida a recusa do plano de saúde no fornecimento de atendimento médico em caso de urgência e emergência, ainda que em cumprimento de período de carência contratual, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022).

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

Por meio da Guia de Solicitação de Internação de ID n.º 35520429, não subsistem dúvidas de que o caso dos autos de amolda na definição da própria Requerida como “urgência”, posto que, além de se tratar de lactante de apenas 05 (cinco) meses com sistema imunológico em desenvolvimento, apresentava quadro de bronquiolite que evoluiu para pneumonia. Assim, ainda que houvesse prazo de carência a ser cumprido, tal imperativo deveria ser drasticamente reduzido pelo operador de saúde, nos termos da jurisprudência e da lei, para que não resulte lesão ao direito à saúde e recuperação do paciente ante a urgência do caso. Sabe-se que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas contado da data da contratação (Súmula. n.º 597 do STJ).

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Nesse aspecto, entendo que o montante indenizatório deve ser mantido, eis que suficiente para reparar a lesão sofrida pela vítima, sem ensejar seu enriquecimento sem causa, nos termos do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Pelo exposto, irretocável a sentença proferida pelo juízo de 1º grau, razão pela qual a mantenho por seus próprios fundamentos (art. 46 da Lei 9.099/1995 e Enunciado 11 das Turmas Recursais), e, via de consequência,
CONHEÇO
do recurso interposto, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistente, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)