Tribunal: TJES
Processo: 5002310-62.2024.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-02-27

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002310-62.2024.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: PAULO LIRIO
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO: 5002310-62.2024.8.08.0030

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO:PAULO LIRIO

JUIZ SENTENCIANTE:SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

RELATORA: WALMEA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA NO MUNICÍPIO DO AUTOR. CONSUMIDOR QUE PAGOU DE FORMA PARTICULAR PELO PROCEDIMENTO MÉDICO. DIREITO AO REEMBOLSO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. VALOR INTEGRAL DA DESPESA. DANO MORAL OCORRÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se, originariamente, de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por
PAULO LIRIO
em face de
UNIMED VITÓRIA -COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, na qual a parte autora narra, brevemente, que é cliente da requerida e possui diagnóstico de CID C30 – carcinoma nasossinusal escamoso - e, em razão do tratamento apresentou MUCOSITE GRAVE (feridas na boca), necessitando da realização de LASERTERAPIA ORAL DIÁRIA. Afirma que solicitou junto a ré a autorização para o procedimento, mas lamentavelmente foi informado que não havia profissional na rede credenciada para realizar referido tratamento no município de Linhares, sendo orientado a procurar um profissional particular e, posteriormente, solicitar o devido reembolso. Sustenta que encaminhou à ré, o devido requerimento/solicitação tendo a ré reembolsado o autor, apenas de forma parcial. Com tais alegações, requer a condenação da requerida ao pagamento de danos materiais (valores desembolsados) e danos morais.

Em contestação (ID 10618947), a requerida dispõe que não houve solicitação prévia e nem se tratava de caso de urgência/emergência, tratando-se de uma opção da autora realizar consulta particular, não fazendo jus ao reembolso. Impugna, ainda, o valor da restituição pretendida, aduzindo que deve ser observado o valor de sua tabela e, por fim, dispõe que os danos morais não estão configurados.

Encerrada a instrução, foi proferida sentença nos seguintes termos (ID 10618967):

Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos constantes da inicial, nos termos do art. 487, I, do CPC, pelo que:

CONDENO
a ré, a restituir em favor da parte autora, o valor de R$ 6.750,00 (seis mil, setecentos e cinquenta reais) a título de danos materiais, a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do CC) a partir do efetivo prejuízo (súmula 43 do STJ) e incidir juros moratórios pela taxa SELIC (art. 406, § 1º do CC) a partir da citação (art. 405 do CC), devendo, a partir de tal data (citação) incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária;

CONDENO
a ré, ainda, ao pagamento do importe de R$ 3.000,00 (três mil reais) a parte autora, a título de danos morais, a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do CC) a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e incidir juros moratórios pela taxa SELIC (art. 406, § 1º do CC) a partir da citação (art. 405 do CC), devendo, a partir de tal data (citação) incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 10618969), sustentando a ausência de falha na prestação de serviço e inexistência do dever de reembolso. Subsidiariamente, pugna a limitação do dever de indenizar à tabela da operadora, bem como a minoração do dano moral.

Sem contrarrazões pela parte autora (ID 10618974).

É o relatório.

VOTO

Preparo recolhido, IDs 10618970 e 10618971.

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/95.

Analisando o acervo fático-probatório dos autos, entendo ser o presente caso de

manutenção
da sentença.

Cinge-se a controvérsia acerca da existência, ou não, de obrigação de reembolso por atendimento médico/tratamento fora da rede credenciada pelo plano de saúde, bem como se a negativa se caracteriza como conduta abusiva, ensejadora a compensação por dano moral.

Compulsando os autos, coaduno com o entendimento do Juízo a quo, que concluiu que caso haja a indisponibilidade ou inexistência de rede credenciada, nas situações de urgência ou emergência também se constituem em causas excepcionais hábeis a autorizar o reembolso do procedimento médico realizado,
como é a hipótese dos autos, considerando o histórico médico do autor que é portador de carcinoma nasossinusal escamoso (CID C30), além de ter desenvolvido MUCOSITE GRAVE (feridas na boca), em razão do tratamento, sendo indicado pelo profissional que o acompanha o procedimento de LASERTERAPIA ORAL DIÁRIA, conforme documentação médica acostada nos autos.

Chamo atenção para os seguintes pontos da sentença:

Primeiramente, é fato incontroverso a contratação dos serviços de plano de saúde, por parte do autor (ID nº 38331294), fato este, inclusive, não contestado pela ré.

A ré, alega em sua contestação que o autor não efetuou os pedidos de reembolso, de forma administrativa, entretanto, o autor em sua réplica (ID nº 42687967) apresenta as guias e recibos.

Além disso, o autor apresenta negativa da ré (ID nº 38331603) confirmando a recusa em efetuar o reembolso, alegando que não estão presentes os requisitos necessários para o reembolso.

Deste modo, não tendo a ré comprovado ter rede credenciada para realizar o referido tratamento na Cidade de Linhares/ES, tendo o autor realizado o tratamento através de profissional particular e solicitado o reembolso, entendo que o autor faz jus ao pedido de indenização material.

[...]

Ademais, não se desconhece que os reembolsos de honorários médicos são, não raro, por demais insignificantes e orientados por tabela que privilegia a avidez ao lucro.

Entretanto, em princípio, a cláusula que trata da limitação ao reembolso não é ilícita em contratos de plano de saúde.

Porém, no caso, a ré vale-se de fórmula própria, criada internamente, sem explicitar qual critério utilizado para definição do coeficiente de reembolso.

A ré se vale de índice unilateral, cuja apuração não pode ser feita pelo consumidor. O contrato celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo obrigação do fornecedor prestar informações claras e precisas a respeito do conteúdo do contrato. Portanto, eventual dúvida e/ou obscuridade deve ser interpretada em favor do consumidor.

Em igual sentido:

Apelação cível.
Plano de saúde. Laserterapia. Negativa de cobertura. Indenização por danos morais.
Autora falecida no curso da demanda. Sucessão dos herdeiros. Sentença de parcial procedência. Recurso interposto pela parte autora. 1.Autor falecido no curso da ação. Indenização por dano moral. Transmissibilidade aos herdeiros. Cabimento. Violação moral atinge direito subjetivo; porém, o direito a respectiva indenização tem natureza patrimonial; portanto é transmissível aos herdeiros. Precedentes STJ.
2.Caracterização de dano moral. Ilícito que consistiu na indevida recusa. Abusividade da negativa já reconhecida. Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de angústia. Doença grave. As pessoas contratam planos de saúde, visando enfrentar situações de urgência e emergência com um pouco mais de tranquilidade. A conduta da ré exarcebou sofrimento em momento tão delicado. Assim sendo, está devidamente caracterizado o dano moral. Sopesadas as circunstâncias, razoável fixar a indenização em R$12.000,00. Precedentes da Câmara. Apelação provida. (TJ-SP - AC: 10292704820208260100 SP 1029270-48.2020.8.26.0100, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 08/02/2021, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/02/2021)

.

Outrossim, por mais que a requerida alegue a impossibilidade de ressarcimento dos valores alegando a inexistência de outro requerimento administrativo. No entanto, tal argumento não se mostra suficiente para afastar a condenação do plano de saúde ao ressarcimento das despesas efetuadas de forma particular pelo autor. Digo isso, porque a relação entre operadora e consumidor é regida pelo CDC, que assegura a proteção contra práticas que imponham exigências burocráticas excessivas que dificultem o pleno exercício de direitos. Ressalta-se que as operadoras têm o dever de autorizar e custear os procedimentos contratados nos termos da legislação aplicável, sob pena de responsabilidade.

Desta feita, entendo que o reembolso deve ser realizado exatamente como determinado em sentença.

Por fim, também entendo pertinente a condenação em danos morais, compreendendo que o fato sob exame extrapola o mero dissabor, constituindo abalo significativo e extraordinário à esfera extrapatrimonial do Recorrido, de modo que considero que o valor arbitrado de R$ 3.000,00 (três mil reais) é adequado para o caso em apreço, montante que se encontra em consonância com a média apurada por esta Turma Recursal em casos análogos, observando-se ainda, a gravidade do caso, a extensão do dano provocado, a capacidade econômica das partes e, sobretudo, os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, também não merecendo reparos.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a r. sentença intocável, por seus próprios fundamentos.
Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação
, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

Publique-se. Registre-se. Intime-se.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)