Tribunal: TJES
Processo: 5005586-02.2022.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão julgador: FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência; Fornecimento de medicamentos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-25

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS PARA TRATAMENTO DE LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, para condenar a operadora a fornecer os medicamentos Obinutuzumabe (GAZYVA) e Acalabrutinibe (CALQUENCE), prescritos para tratamento de Leucemia Linfocítica Crônica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, além de custas processuais e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de medicamentos prescritos, sob argumento de uso off-label e ausência no rol da ANS; (ii) verificar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A função social do contrato de plano de saúde obriga o cumprimento da cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde e da vida, quando não houver substituto terapêutico no rol da ANS e o medicamento estiver registrado na Anvisa.

4. A negativa de cobertura baseada em cláusulas restritivas não pode prevalecer quando comprovada a indicação médica fundamentada e a impossibilidade de uso de protocolo convencional, nos termos do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98.

5. A jurisprudência consolidada do STJ admite a mitigação do rol taxativo da ANS quando presentes os requisitos de excepcionalidade, sendo abusiva a recusa em fornecer medicamento prescrito para doença coberta.

6. A recusa injustificada de cobertura agrava o sofrimento do paciente em estado de vulnerabilidade, ensejando reparação por danos morais, consoante precedentes específicos.

7. O valor fixado a título de danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se adequado, guardando proporcionalidade e caráter pedagógico, sem configurar enriquecimento ilícito.

8. Diante da manutenção da condenação, incide a majoração dos honorários advocatícios, conforme art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde não pode recusar cobertura de medicamento prescrito por médico responsável, ainda que fora do rol da ANS, quando preenchidos os requisitos legais e contratuais de cobertura para a doença.

2. A negativa de cobertura em tais hipóteses caracteriza conduta abusiva e enseja indenização por dano moral, quando agrava a situação de aflição do segurado já debilitado.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196, 197 e 199; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 18.04.2024; STJ, AgInt no AREsp 1629160/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 22.06.2020; STJ, AgInt no REsp 2.102.534/PE, Rel. Min. Humberto Martins, j. 26.02.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005586-02.2022.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JESUS DE OLIVEIRA

RELATOR(A):
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS PARA TRATAMENTO DE LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, para condenar a operadora a fornecer os medicamentos Obinutuzumabe (GAZYVA) e Acalabrutinibe (CALQUENCE), prescritos para tratamento de Leucemia Linfocítica Crônica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, além de custas processuais e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de medicamentos prescritos, sob argumento de uso off-label e ausência no rol da ANS; (ii) verificar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A função social do contrato de plano de saúde obriga o cumprimento da cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde e da vida, quando não houver substituto terapêutico no rol da ANS e o medicamento estiver registrado na Anvisa.

4. A negativa de cobertura baseada em cláusulas restritivas não pode prevalecer quando comprovada a indicação médica fundamentada e a impossibilidade de uso de protocolo convencional, nos termos do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98.

5. A jurisprudência consolidada do STJ admite a mitigação do rol taxativo da ANS quando presentes os requisitos de excepcionalidade, sendo abusiva a recusa em fornecer medicamento prescrito para doença coberta.

6. A recusa injustificada de cobertura agrava o sofrimento do paciente em estado de vulnerabilidade, ensejando reparação por danos morais, consoante precedentes específicos.

7. O valor fixado a título de danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se adequado, guardando proporcionalidade e caráter pedagógico, sem configurar enriquecimento ilícito.

8. Diante da manutenção da condenação, incide a majoração dos honorários advocatícios, conforme art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde não pode recusar cobertura de medicamento prescrito por médico responsável, ainda que fora do rol da ANS, quando preenchidos os requisitos legais e contratuais de cobertura para a doença.

2. A negativa de cobertura em tais hipóteses caracteriza conduta abusiva e enseja indenização por dano moral, quando agrava a situação de aflição do segurado já debilitado.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196, 197 e 199; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 18.04.2024; STJ, AgInt no AREsp 1629160/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 22.06.2020; STJ, AgInt no REsp 2.102.534/PE, Rel. Min. Humberto Martins, j. 26.02.2024.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Eminentes Desembargadores que integram a Egrégia Segunda Câmara Cível, na conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, à unanimidade,
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Relator.

Vitória,
ES,
04

de
agosto

de
2025
.

DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

RELATOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Eminentes Desembargadores que integram a Egrégia Segunda Câmara Cível, na conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, à unanimidade, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

A
PEL
AÇ
ÃO
CÍVE
L
Nº
5005586-02.2022.8.08.0021

A
PELA
NTE:
UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELAD
O
:
JESUS DE OLIVEIRA

RELATOR:
DESEMBARGADOR F
A
BIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.
Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199,
caput
e § 1º), seu exercício tem relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

A posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas.

Em casos como o presente, o julgador deve observar sempre a ligação do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo plano; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto; sendo patologia de consequência não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato.

O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato tem a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

É por essa razão que as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

As provas reunidas atestam que o apelado, idoso de 73 anos, é portador de Leucemia Linfocítica Crônica (CID C911), patologia de natureza indolente, mas que, diante da evolução do quadro, passou a demandar intervenção terapêutica imediata, conforme o laudo médico subscrito pelo Dr. Marcos Daniel de Deus Santos (CRM 5301/ES), datado de 12 de janeiro de 2022 (id.).

O laudo detalha o histórico clínico do paciente, registrando comorbidades relevantes — diabetes descompensado, hipertensão arterial, disfunção cardíaca, sepse urinária prévia e risco tromboembólico elevado (CHADSVASC 3) — circunstâncias que, conforme atesta o médico assistente, o tornam inelegível para quimioterapia sistêmica convencional, impondo a adoção de protocolo terapêutico alternativo, alinhado a diretrizes internacionais.

E o receituário médico datado de 15 de junho de 2022, igualmente subscrito pelo mesmo especialista, prescreve o uso dos fármacos CALQUENCE 100 (Acalabrutinibe), em dose de 1 comprimido a cada 12 horas, de forma contínua, bem como do GAZYVA 1000mg (Obinutuzumabe), para uso endovenoso, com regime posológico delimitado.

A leitura conjugada do laudo técnico e do receituário evidencia que não se trata de tentativa experimental aleatória, mas de tratamento delineado com base em protocolo reconhecido — Protocolo Elevate TN — voltado justamente a pacientes com Leucemia Linfocítica Crônica que não suportam quimioterapia citotóxica, como é o caso do apelado.

Ressalte-se que a bula do Gazyva expressamente indica o Obinutuzumabe para o tratamento de pacientes com Leucemia Linfocítica Crônica não tratada, em associação a quimioterapia (clorambucil).

Não se trata de medicamento experimental ou sem respaldo regulatório, mas de terapia regularmente aprovada pela Anvisa, cuja eficácia e segurança encontram-se chanceladas por estudos clínicos reconhecidos.

A prescrição de protocolo alternativo, sem o clorambucil, justifica-se unicamente pela incapacidade clínica do paciente em tolerar quimioterapia sistêmica, o que reforça a excepcionalidade de cobertura prevista no § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/22.

Sobre o tema, é firme a orientação jurisprudencial, notadamente a do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que, ainda que o rol da ANS seja, em regra, taxativo, admite-se a sua mitigação em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos requisitos específicos, quais sejam: inexistência de substituto terapêutico no rol, prescrição fundamentada por profissional habilitado, comprovação da eficácia do medicamento à luz da medicina baseada em evidências e, quando possível, recomendação por órgãos técnicos de renome, sejam eles nacionais ou estrangeiros.

No mesmo sentido:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS.4. Embargos de divergência conhecidos e não providos.

(STJ - EREsp: 1925051 SP 2021/0059467-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 18/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 24/04/2024)

Acresça-se que a jurisprudência que prevalece no Colendo Superior Tribunal de Justiça proclama que as operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a ser cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável, sob pena de ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. OMISSÃO OU CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA. DECISUM DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO. INDICAÇÃO DE USO DA MEDICAÇÃO PELA EQUIPE MÉDICA. DEVER DE COBERTURA SECURITÁRIA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

[...]

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados [...]”.

(AgInt no AREsp 1629160/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 25/06/2020)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais [...]”.

(AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes [...]”.

(AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020).

E casos análogos envolvendo a recusa do fornecimento de medicamentos prescritos pelo médico responsável pelo tratamento do paciente, ainda que a doença não conste na bula (off-label) e seja ministrado em ambiente domiciliar, o Superior Tribunal de Justiça reconhece como abusiva a conduta do plano de saúde, ressalvada a hipótese em que o medicamento não tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, o que não ocorre neste caso.

Precedentes:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO OFF LABEL. TRATAMENTO DE CÂNCER (LEUCEMIA). RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ. DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS. INVERSÃO DE ENTENDIMENTO. ALTERAÇÃO DO QUANTUM. VEDAÇÃO. SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, ainda que se trate da hipótese de tratamento experimental ou off label.

[...].

4. Agravo interno não provido”.

(AgInt no AREsp n. 2.455.166/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. CARÁTER EXPERIMENTAL. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.

1. A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de ser possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização. Precedentes.

2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedente.

3. Agravo interno não provido”.

(AgInt no REsp n. 2.048.037/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA, DE PRONTO, NEGAR PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.

1. Afigura-se abusiva a exclusão do custeio do tratamento consistente no uso off-label de medicamento, o qual era imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Incidência da Súmula 83 do STJ.

[...]”.

(AgInt no AREsp 1776928/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 04/06/2021).

Comprovado que o medicamento pleiteado pelo apelado foi prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado e tem registro na ANVISA, revela-se abusiva a negativa da apelante de fornecê-lo.

Noutra parte, conquanto o mero inadimplemento contratual, em regra, não configure dano moral, o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.

Esse é o entendimento consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER (CITORREDUÇÃO CIRÚRGICA COM QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CHEMOTERAPY). RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. VALOR. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

[...]

3. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade"(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

[...]”.

(AgInt no REsp n. 2.102.534/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REVISÃO DO VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE.

[...]

4. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes.

[...]

6. Agravo interno não provido”.

(AgInt no REsp n. 2.100.362/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO EVIDENCIADO. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABLAÇÃO POR MICRO-ONDAS. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO DESPROVIDO.

[...]

4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

[...]”.

(AgInt no REsp n. 2.076.263/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023)

Competindo ao juiz a fixação do valor da indenização por dano moral, por dificuldade da inconversibilidade do dano, deve o magistrado agir com as cautelas necessárias, primando pela reparação do dano, mas com a preocupação que desta não resulte indicativos de enriquecimento sem causa do lesado.

Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença é suficiente para reparar o dano sofrido pelo apelado e desestimular a reiteração da conduta da apelante, sem implicar em enriquecimento sem causa, estando este valor compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes.

Precedentes:

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME. EXISTÊNCIA DE DANO MORAL. FIXAÇÃO EM VALOR RAZOÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.

[...]

2. - A recusa indevida por administradora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico é causa de dano moral, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo usuário, uma vez que ao solicitar a cobertura já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

3. - Hipótese em que se mostra razoável a fixação da indenização por dano moral em R$5.000,00 (cinco mil reais).

(TJES, Classe: Apelação, 012150001209, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 15/02/2019)

“EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA PRELIMINAR DIALETICIDADE REJEIÇÃO AGRAVO RETIDO REDUÇÃO DAS ASTREINTES POSSIBILIDADE MÉRITO PLANO DE SAÚDE AUSÊNCIA DE MÉDICO ESPECIALISTA CREDENCIADO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNICA TABELA DE HONORÁRIOS LIMITAÇÃO INAPLICABILIDADE PAGAMENTO DE HONORÁRIOS MÉDICOS DE FORMA INTEGRAL PELA APELANTE DANO MORAL CONFIGURADO QUANTUM REDUZIDO HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS RECURSO DESPROVIDO.

[...]

4. A recusa da cobertura de procedimento médico-cirúrgico por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor (STJ, REsp 1167525/RS, Rel. Min. Aldir Passarinho).

5. Quanto ao valor a ser pago a título de indenização por danos morais, forçoso reconhecer que, para a fixação do quantum, deve-se levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor, a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar ainda o caráter repressivo e pedagógico da reparação. Valor reduzido ao valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

[...]”.

(TJES, Classe: Apelação, 006150073119, Relator: ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Relator Substituto: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 16/10/2018, Data da Publicação no Diário: 05/11/2018)

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C⁄C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL – REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR - PARTO PREMATURO - INTERNAÇÃO EM UTI NEONATAL - URGÊNCIA CARACERIZADA – CARÊNCIA - DESCABIMENTO - DANO MORAL CONFIGURADO – MULTA POR DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR - INAPLICABILIDADE.

[...]

5. Inequívoca a responsabilidade do plano de saúde quanto ao dever de indenizar, pois a recusa injustificada de cobertura médico-hospitalar, essencial para a manutenção da vida da gestante e do nascituro, gera angústia e intranquilidade, frustrando a legítima expectativa da requerente quanto à sua recuperação e de seu filho, além de atentar contra os princípios da dignidade da pessoa e do direito à saúde.

6. Em atenção aos critérios e objetivos informadores do arbitramento da indenização por danos morais, seu valor deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atualizado pela Taxa Selic desde a citação, montante compatível com os danos sofridos pela apelante, sem contudo configurar enriquecimento sem causa.

[...]”.

(TJES, Classe: Apelação, 048110224598, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/10/2016, Data da Publicação no Diário: 20/10/2016)

Tratando-se de relação contratual a condenação por danos morais deve ser acrescida de juros de mora desde a data da citação e corrigida monetariamente a partir do seu arbitramento, em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no AREsp nº 2.159.398/RJ, rel. Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023).

Como as condenações posteriores à entrada em vigor do Código Civil de 2002 devem adotar a Taxa Referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - Selic, que é composta de juros moratórios e correção monetária, então, resta vedada a cumulação desta com correção monetária no mesmo período, sob pena de
bis in idem
.

Cumpre explicitar que os honorários de sucumbência fixados na origem em 15%, deverão incidir, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa, observando-se que, havendo condenação, esta constitui a base de cálculo primária, ou, subsidiariamente, o proveito econômico obtido, e, somente na ausência de parâmetro objetivo, recorre-se ao valor da causa devidamente atualizado.

A propósito:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OFENSA AO ART. 85, §§ 2º E 8º, DO NCPC. VERBA SUCUMBENCIAL FIXADA COM BASE NO PROVEITO ECONÔMICO. IMPOSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO POR EQUIDADE. APLICAÇÃO DA REGRA GERAL DO § 2º DO ART. 85 DO NCPC. ENTENDIMENTO FIRMADO NA EG. SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A eg. Segunda Seção firmou o entendimento de que “a expressiva redação legal impõe concluir: '(5.1) que o § 2º do referido art. 85 veicula a regra geral, de aplicação obrigatória, de que os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados no patamar de dez a vinte por cento, subsequentemente calculados sobre o valor:(I) da condenação; ou (II) do proveito econômico obtido; ou (III) do valor atualizado da causa; (5.2) que o § 8º do art. 85 transmite regra excepcional, de aplicação subsidiária, em que se permite a fixação dos honorários sucumbenciais por equidade, para as hipóteses em que, havendo ou não condenação: (I) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (II) o valor da causa for muito baixo'”
(REsp 1.746.072/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Rel. p/ Acórdão Ministro Raul Araújo, Segunda Seção, julgado em 13/2/2019, DJe 29/3/2019).

3. No caso vertente, os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o proveito econômico obtido pela ré LOCAWEB com a ação de reparação por danos morais e materiais, não por equidade, com fulcro na regra geral, prevista no § 2º do art. 85 do NCPC. 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt nos EDcl no AgInt no REsp: 1801512 DF 2019/0061166-8, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 15/12/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2020) - destaquei

A matéria relativa aos honorários sucumbenciais é de ordem pública podendo ser alterada de ofício, ainda que ao ensejo do julgamento do recurso, para adequar a parâmetros legais sem que isso configure
reformatio in pejus.

Por tais razões, nego provimento ao recurso e, de ofício, reajusto a base de cálculo dos honorários de sucumbência, que, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC deverá ser o valor da condenação, devidamente atualizado. E, por força do disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios de sucumbência para 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)