Tribunal: TJES
Processo: 5010958-58.2024.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-11-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº
5010958-58.2024.8.08.0021

APELANTE:
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
A
:

L. D. O. B., ADRIANO CHAVES BRAGA

J
UÍZO PR
OLATOR:
3ª VARA CÍVEL DE GUARAPARI – DR. GIL VELLOZO TADDEI

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TDAH. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM FONOAUDIOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. MULTA POR DESCUMPRIMENTO PARCIAL DE TUTELA. GRATUIDADE DA JUSTIÇA. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Noroeste Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por L.V.S., menor representada por sua genitora, que determinou o custeio, ou o reembolso integral, de tratamento multidisciplinar (fonoaudiologia e neuropsicologia) em clínica no município de Guarapari/ES, diante da inexistência de profissionais credenciados no local. A sentença também aplicou multa por descumprimento parcial de tutela de urgência, no valor de R$ 6.000,00, e manteve a gratuidade da justiça. A apelante sustentou regularidade de sua conduta, existência de rede disponível em município vizinho (Vila Velha/ES) e ausência de obrigação legal de custeio fora da rede contratada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa do plano de saúde em custear ou reembolsar tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada no município de residência do beneficiário; (ii) estabelecer se é válida a multa por descumprimento parcial da tutela de urgência; e (iii) verificar se é cabível a manutenção da gratuidade da justiça concedida à parte autora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Constituição Federal, em seu art. 196, assegura o direito à saúde como dever do Estado e da coletividade, abrangendo os planos privados de assistência suplementar.

O diagnóstico de TDAH da menor e a indicação médica expressa para tratamento com fonoaudiologia e neuropsicologia restaram incontroversos, sendo certo que não há profissional credenciado na especialidade de neuropsicologia no município de residência da autora.

A indicação de clínica situada a aproximadamente 50 km da residência da criança compromete a efetividade e a continuidade do tratamento, além de afrontar a dignidade da pessoa humana, conforme entendimento consolidado do STJ e do TJES.

É legítimo o custeio ou reembolso integral de tratamento realizado fora da rede credenciada, quando inexistente ou insuficiente o serviço na localidade de residência do beneficiário (EAREsp 1.459.849/ES).

A multa fixada pelo juízo de origem é proporcional, pois decorreu do descumprimento parcial da tutela, nos termos do art. 537, §1º, II, do CPC, com redução fundamentada para R$ 6.000,00.

A manutenção da gratuidade da justiça é devida, pois a apelante não demonstrou alteração na situação econômica da parte beneficiária que justificasse sua revogação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear ou reembolsar integralmente o tratamento realizado fora da rede credenciada, quando não houver profissionais habilitados no município de residência do beneficiário.

O deslocamento do paciente para município vizinho, em razão da ausência de profissional credenciado, compromete a continuidade e eficácia do tratamento e viola o princípio da dignidade da pessoa humana.

A multa por descumprimento parcial da tutela de urgência é cabível e proporcional quando verificada a inércia da operadora quanto a parte da obrigação determinada judicialmente.

A gratuidade da justiça deve ser mantida quando não comprovada alteração na situação financeira da parte beneficiária.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CPC, arts. 85, §11, e 537, §1º, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; STJ, EAREsp 650.536/RJ; TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020.8.08.0030, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza; TJES, AI nº 50105437520238080000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010958-58.2024.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: L. D. O. B. e outros

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº
5010958-58.2024.8.08.0021

APELANTE:
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
A
:

L. D. O. B., ADRIANO CHAVES BRAGA

J
UÍZO PR
OLATOR:
3ª VARA CÍVEL DE GUARAPARI – DR. GIL VELLOZO TADDEI

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TDAH. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM FONOAUDIOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. MULTA POR DESCUMPRIMENTO PARCIAL DE TUTELA. GRATUIDADE DA JUSTIÇA. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Noroeste Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por L.V.S., menor representada por sua genitora, que determinou o custeio, ou o reembolso integral, de tratamento multidisciplinar (fonoaudiologia e neuropsicologia) em clínica no município de Guarapari/ES, diante da inexistência de profissionais credenciados no local. A sentença também aplicou multa por descumprimento parcial de tutela de urgência, no valor de R$ 6.000,00, e manteve a gratuidade da justiça. A apelante sustentou regularidade de sua conduta, existência de rede disponível em município vizinho (Vila Velha/ES) e ausência de obrigação legal de custeio fora da rede contratada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa do plano de saúde em custear ou reembolsar tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada no município de residência do beneficiário; (ii) estabelecer se é válida a multa por descumprimento parcial da tutela de urgência; e (iii) verificar se é cabível a manutenção da gratuidade da justiça concedida à parte autora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Constituição Federal, em seu art. 196, assegura o direito à saúde como dever do Estado e da coletividade, abrangendo os planos privados de assistência suplementar.

O diagnóstico de TDAH da menor e a indicação médica expressa para tratamento com fonoaudiologia e neuropsicologia restaram incontroversos, sendo certo que não há profissional credenciado na especialidade de neuropsicologia no município de residência da autora.

A indicação de clínica situada a aproximadamente 50 km da residência da criança compromete a efetividade e a continuidade do tratamento, além de afrontar a dignidade da pessoa humana, conforme entendimento consolidado do STJ e do TJES.

É legítimo o custeio ou reembolso integral de tratamento realizado fora da rede credenciada, quando inexistente ou insuficiente o serviço na localidade de residência do beneficiário (EAREsp 1.459.849/ES).

A multa fixada pelo juízo de origem é proporcional, pois decorreu do descumprimento parcial da tutela, nos termos do art. 537, §1º, II, do CPC, com redução fundamentada para R$ 6.000,00.

A manutenção da gratuidade da justiça é devida, pois a apelante não demonstrou alteração na situação econômica da parte beneficiária que justificasse sua revogação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear ou reembolsar integralmente o tratamento realizado fora da rede credenciada, quando não houver profissionais habilitados no município de residência do beneficiário.

O deslocamento do paciente para município vizinho, em razão da ausência de profissional credenciado, compromete a continuidade e eficácia do tratamento e viola o princípio da dignidade da pessoa humana.

A multa por descumprimento parcial da tutela de urgência é cabível e proporcional quando verificada a inércia da operadora quanto a parte da obrigação determinada judicialmente.

A gratuidade da justiça deve ser mantida quando não comprovada alteração na situação financeira da parte beneficiária.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CPC, arts. 85, §11, e 537, §1º, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; STJ, EAREsp 650.536/RJ; TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020.8.08.0030, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza; TJES, AI nº 50105437520238080000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº
5010958-58.2024.8.08.0021

APELANTE:
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
A
:
L.V.S REPRESENTADA POR SUA GENITORA CRISTIANE VIEIRA SANTOS

J
UÍZO PROLATOR:
3ª VARA CÍVEL DE GUARAPARI – DR. GIL VELLOZO TADDEI

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

V O T O

Presentes os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
deste recurso e passo a analisar as suas razões, nos termos que seguem.

Conforme sumariamente relatado, trata-se de
apelação cível interposta por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico
contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Guarapari/ES, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
L.
O.
B., menor representada por seu genitor
, que reconheceu a obrigação da operadora de custear o tratamento multidisciplinar indicado (fonoaudiologia e neuropsicologia) em clínica localizada no município de Guarapari, ou, em sua ausência, efetuar o reembolso integral das despesas realizadas.

A sentença também fixou multa pelo descumprimento parcial da tutela de urgência, reduzindo-a a R$ 6.000,00, além de manter a gratuidade da justiça.

Irresignada, a requerida interpôs o presente recurso de apelação (ID 13744808), sustentando, em síntese, a regularidade de sua conduta, a suficiência da rede credenciada disponibilizada em municípios limítrofes (Vila Velha/ES) e a inexistência de obrigação contratual ou legal de custear tratamento particular no domicílio da autora, pugnando pela reforma integral da sentença.

Delimita-se a controvérsia em torno da possibilidade de a operadora de plano de saúde recusar o custeio/reembolso de sessões de fonoaudiologia e neuropsicologia realizadas em clínica localizada no município de residência da menor (Guarapari/ES), diante da ausência de profissionais credenciados na localidade, mas com indicação de clínica em município vizinho (Vila Velha/ES).

De início, relembro que o
direito à saúde
é assegurado pelo art. 196 da Constituição Federal, constituindo dever solidário do Estado e da coletividade, no qual se incluem os planos privados de assistência suplementar.

No caso em exame, restou incontroverso que a menor foi diagnosticada com
TDAH
, havendo indicação médica expressa para tratamento multidisciplinar, compreendendo sessões de fonoaudiologia e neuropsicologia. Constatou-se, entretanto, a inexistência de profissionais credenciados em neuropsicologia no município de Guarapari, razão pela qual a operadora indicou clínica localizada em Vila Velha, a cerca de 50 km de distância, deslocamento que compromete a rotina escolar da criança e a regularidade do tratamento. Verificou-se, ainda, o
descumprimento parcial da tutela de urgência
, pois a ré apenas disponibilizou profissional de fonoaudiologia, omitindo-se quanto ao fornecimento de especialista em neuropsicologia, o que ensejou a fixação da multa — posteriormente reduzida — para assegurar o cumprimento da ordem judicial.

O Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento de que
é devido o reembolso integral ou custeio fora da rede credenciada quando inexistente ou insuficiente o serviço no local de residência do beneficiário
, hipótese que se amolda ao caso concreto (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14/10/2020).

Nesse mesmo sentido, este E. Tribunal de Justiça já decidiu:

APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS NA LOCALIDADE – CUSTEIO/REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
A terapia do método ABA é de extrema importância para a progressão do paciente (...). O c. STJ, mesmo após o julgamento do repetitivo que definiu a taxatividade do rol da ANS, reconheceu a cobertura do método ABA. A Lei 12.764/2012 assegura atendimento multiprofissional às pessoas com TEA. Distancia-se da dignidade da pessoa humana submeter criança a deslocamentos intermunicipais frequentes, devendo a operadora custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada.Recurso conhecido e não provido. (TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020.8.08.0030, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, 3ª Câmara Cível).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA. TERAPIA COMPORTAMENTAL ABA. CLÍNICA CREDENCIADA EM MUNICÍPIO DIVERSO . DEVER DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR O TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, NO LOCAL DE DOMILÍCIO DO PACIENTE. PRECEDENTE DO STJ. RECEBIMENTO DO RECURSO APENAS COM EFEITO SUSPENSIVO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . 1. Segundo entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, "a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde", decerto que apenas em caso de inexistência de prestador não credenciado no mesmo município é que o atendimento deve ocorrer em município limítrofe. 2. No caso, havendo profissional habilitado para a condução do tratamento no município em que reside o paciente, deve a operadora de plano de saúde custear o tratamento na localidade, ainda que tal profissional não seja credenciado a sua rede assistencial, porquanto não se pode impor ao usuário o deslocamento para realização do tratamento na clínica credenciada com endereço em município diverso . 3. Recurso conhecido e provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50105437520238080000, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

Assim, não merece guarida a tese recursal da Unimed Vitória, uma vez que a limitação do tratamento ao município vizinho impõe obstáculo desarrazoado e desproporcional ao acesso da criança ao tratamento de que necessita, em afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF).

Quanto à multa fixada, verifico que o juízo de origem corretamente reconheceu o cumprimento parcial da ordem, reduzindo o valor para R$ 6.000,00, em consonância com o art. 537, §1º, II, do CPC e com a jurisprudência do STJ (EAREsp 650.536/RJ). Não há desproporcionalidade.

Por fim, quanto à justiça gratuita, a apelante não logrou comprovar alteração na situação econômica da parte beneficiária, razão pela qual deve ser mantida.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
, mantendo integralmente a sentença por seus próprios fundamentos.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários sucumbenciais fixados em favor do patrono da parte apelada em
2% (dois por cento)
sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

Vitória (ES), data registrada no sistema.

Des. Convocado Aldary Nunes Junior

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 10/11/2025 a 14/11/2025:

Acompanho o E. Relator.