Tribunal: TJES
Processo: 5035189-44.2023.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral; Liminar; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-05-13

Ementa:
EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. ASSISTIDA QUE AINDA ESTARIA CUMPRINDO O PERÍODO DE CARÊNCIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. CONDENAÇÃO DA REQUERIDA EM DANOS MORAIS. EMERGÊNCIA DEMONSTRADA. PACIENTE QUE FAZIA USO DE DRENO. RISCO DE EVOLUÇÃO DO QUADRO DA AUTORA PARA INFECÇÃO GENERALIZADA. RECURSO APRESENTADO PELA PARTE RÉ. NECESSIDADE DE MINORAÇÃO DO VALOR ARBITRADO NA CONDENAÇÃO A TÍTULO DE DANOS EXTRAPATRIMONIAIS, EM ATENÇÃO AO CASO ESPECÍFICO. REDUÇÃO DOS DANOS MORAIS PARA R$ 6.000,00 (SEIS MIL REAIS). MANUTENÇÃO DA SENTENÇA NOS SEUS DEMAIS TERMOS. RECURSO RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SEM CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5035189-44.2023.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: YOU ASSISTENCIA MEDICA LTDA
RECORRIDO: ANA PAULA SEIBERT FERREIRA
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA
EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. ASSISTIDA QUE AINDA ESTARIA CUMPRINDO O PERÍODO DE CARÊNCIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. CONDENAÇÃO DA REQUERIDA EM DANOS MORAIS. EMERGÊNCIA DEMONSTRADA. PACIENTE QUE FAZIA USO DE DRENO. RISCO DE EVOLUÇÃO DO QUADRO DA AUTORA PARA INFECÇÃO GENERALIZADA. RECURSO APRESENTADO PELA PARTE RÉ. NECESSIDADE DE MINORAÇÃO DO VALOR ARBITRADO NA CONDENAÇÃO A TÍTULO DE DANOS EXTRAPATRIMONIAIS, EM ATENÇÃO AO CASO ESPECÍFICO. REDUÇÃO DOS DANOS MORAIS PARA R$ 6.000,00 (SEIS MIL REAIS). MANUTENÇÃO DA SENTENÇA NOS SEUS DEMAIS TERMOS. RECURSO RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SEM CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n.° 5035189-44.2023.8.08.0035

Recorrente: YOU ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Recorrida: ANA PAULA SEIBERT FERREIRA

Relator: DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

VOTO

DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. ASSISTIDA QUE AINDA ESTARIA CUMPRINDO O PERÍODO DE CARÊNCIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. CONDENAÇÃO DA REQUERIDA EM DANOS MORAIS. EMERGÊNCIA DEMONSTRADA. PACIENTE QUE FAZIA USO DE DRENO. RISCO DE EVOLUÇÃO DO QUADRO DA AUTORA PARA INFECÇÃO GENERALIZADA. RECURSO APRESENTADO PELA PARTE RÉ. NECESSIDADE DE MINORAÇÃO DO VALOR ARBITRADO NA CONDENAÇÃO A TÍTULO DE DANOS EXTRAPATRIMONIAIS, EM ATENÇÃO AO CASO ESPECÍFICO. REDUÇÃO DOS DANOS MORAIS PARA R$ 6.000,00 (SEIS MIL REAIS). MANUTENÇÃO DA SENTENÇA NOS SEUS DEMAIS TERMOS. RECURSO RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SEM CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. (1). DA LIDE.
ALEGA A PROMOVENTE, EM SÍNTESE, QUE POSSUI VÍNCULO JUNTO A REQUERIDA, REFERENTE A PLANO DE SAÚDE. OCORRE QUE, EM RAZÃO DA HIPÓTESE DIAGNÓSTICA DE PIELONEFRITE, A MÉDICA DA REQUERENTE CONCLUIU PELA NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR IMEDIATA. NO ENTANTO, TAL INTERNAÇÃO FOI NEGADA PELA RÉ, SOB A JUSTIFICATIVA DE QUE A AUTORA AINDA ESTÁ CUMPRINDO CARÊNCIA PARA O PROCEDIMENTO. ISTO POSTO, PUGNA, EM SEDE LIMINAR, QUE A REQUERIDA SEJA COMPELIDA A AUTORIZAR E CUSTEAR, IMEDIATAMENTE, A INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA, BEM COMO TODOS OS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, INCLUSIVE EXAMES E MEDICAMENTOS, QUE SE FAÇAM NECESSÁRIOS À SUA SOBREVIVÊNCIA, ATÉ O TOTAL RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA AUTORA, TUDO SOB PENA DE MULTA HORÁRIA DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS). AO FINAL, CONFIRMAÇÃO DA LIMINAR, SEJA RECONHECIDA A ABUSIVIDADE DE QUALQUER CLÁUSULA EM QUE O RÉU TENHA SE AGARRADO PARA NEGAR O TRATAMENTO À AUTORA E, POR CONSEGUINTE, SEJA DECLARADA NULA DE PLENO DIREITO, AUTORIZANDO A REALIZAÇÃO DA INTERNAÇÃO SOLICITADA PELA MÉDICA ASSISTENTE E SEJA A REQUERIDA CONDENADA AO PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO PELOS DANOS MORAIS SOFRIDOS PELA PARTE AUTORA.
LIMINAR DEFERIDA.

(2). ANTÍTESE.
EM CONTESTAÇÃO, A REQUERIDA ARGUIU, NO MÉRITO, QUE A NEGATIVA DE COBERTURA SE DEU POR RAZÕES OBJETIVAS A QUAIS ESTÃO PREVISTAS EM CONTRATO PREVIAMENTE PACTUADO ENTRE AS PARTES, BEM COMO DECORRE DE LEI, UMA VEZ QUE O CONTRATO DA AUTORA ESTAVA E PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR, CUJO PRAZO É DE 180 (CENTO E OITENTA) DIAS SENDO, PORTANTO, LÍCITA A NEGATIVA POR PARTE DA OPERADORA; AFIRMA QUE A CONSU Nº 13/1998 ESTABELECE QUE ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEVE SER COBERTURA OBRIGATÓRIA POR PARTE DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE LIMITADA NAS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS DO ATENDIMENTO. AINDA, A AUTORA RECEBEU O EFETIVO ATENDIMENTO NAS 12 (DOZE) PRIMEIRAS HORAS DO ATENDIMENTO E, APÓS ESSE PERÍODO, FOI CORRETAMENTE DIRECIONADA PARA PROSSEGUIMENTO DO ATENDIMENTO NO ÂMBITO DO SUS, OPORTUNIDADE NA QUAL, RECEBEU TODO O SUPORTE NECESSÁRIO PARA O ATENDIMENTO DO SEU QUADRO CLÍNICO, TENDO SIDO SUBMETIDA A CIRURGIA E COM SEU QUADRO ESTABILIZADO, TUDO NOS TERMOS DA NORMATIVA DA ANS. AFIRMA, TAMBÉM, QUE A AUTORA NÃO FICOU DESAMPARADA OU DESASSISTIDA EM NENHUM MOMENTO, TENDO USUFRUÍDO A TEMPO E MODO DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DA RÉ, SEM QUALQUER RISCO À SUA SAÚDE, BEM COMO O PROCEDIMENTO MÉDICO ERA DE CARÁTER ELETIVO, CONFORME SE VERIFICA PELO PEDIDO DO MÉDICO ASSISTENTE. ASSIM, PUGNA PELA IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA.
(3). DISPOSITIVO DA SENTENÇA.
“Por todo o exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido, condenando a Requerida ao pagamento em indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), valor este a ser corrigido monetariamente e acrescido de juros, ambos partir deste arbitramento, em conformidade com a súmula 362 do STJ. Via de consequência, JULGO EXTINTO O FEITO, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. CONFIRMO liminares deferidas. Sem custas e honorários, ex vi legis. ”.
(4). RECURSO DA PARTE RÉ.
EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO. ENTENDIMENTO PACIFICADO PELO STJ. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. ATUAÇÃO LASTREADA NO CONTRATO E NA LEI 9.656/98. DESCABIMENTO DA CONDENAÇÃO IMPOSTA A TÍTULO DE DANOS MORAIS. SUBSIDIARIAMENTE, PLEITO DE REDUÇÃO DO
QUANTUM.

(5). DO MÉRITO.
A PRIORI
, CUMPRE-ME DESTACAR QUE O CONTRATO ENTRE AS PARTES FOI FIRMADO SOB A ÉGIDE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (LEI N° 8.078/90), QUE INCIDE SOBRE OS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, CONFORME A SÚMULA N° 469 DO STJ. O CERNE DA PRESENTE LIDE PRENDE-SE A APURAR SE A NEGATIVA DO PROCEDIMENTO MÉDICO (INTERNAÇÃO HOSPITALAR), TIDO COMO NECESSÁRIO À SEGURADA, É (IN)DEVIDA, E SE A PARTE RECORRENTE DEVE SER CONDENADA A INDENIZAR A RECORRIDA EM DANOS MORAIS.
POIS BEM.
A QUESTÃO
SUB EXAMINE
VERSA ACERCA DA CONTROVÉRSIA DA EXTENSÃO DA COBERTURA CONTRATUAL AO PROCEDIMENTO ACIMA MENCIONADO, BEM COMO DA APLICAÇÃO, OU NÃO, DO PRAZO DE CARÊNCIA. INICIALMENTE, ALUSIVO AO PERÍODO DE CARÊNCIA, A JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO
SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
É NO SENTIDO DE QUE PRAZO CONTRATUAL DEFINIDO PELO PLANO DE SAÚDE É VÁLIDO, DESDE QUE NÃO IMPEÇA A COBERTURA DO SEGURADO EM CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, COMO NO CASO VERTENTE.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). 3. Agravo interno não provido. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. JURISPRUDÊNCIA. VIOLAÇÃO A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INCOMPETÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. INAPLICABILIDADE DO CDC. INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não compete ao Superior Tribunal de Justiça o exame de violação a dispositivos constitucionais, uma vez que a sua competência se restringe ao exame de violação à lei federal, nos termos do art. 105 da Constituição Federal. 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 3. Na hipótese, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) arbitrado a título de dano moral não se mostra excessivo, tendo em vista as circunstâncias específicas do caso concreto. 4. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido somente na petição de agravo interno, configurando-se indevida inovação recursal. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017).
OBSERVADOS OS FATOS E PROVAS CONSTANTES NOS AUTOS, VERIFICO QUE A EMPRESA RÉ NÃO EFETUOU QUALQUER PROVA EM SEU PROL, QUE DEMONSTRASSE A SUA DESOBRIGAÇÃO EM PROMOVER O PROCEDIMENTO,
TAL QUAL COMPROVADAMENTE SE TRATAVA DE CASO DE EMERGÊNCIA
, VEZ QUE A LEI NÃO IMPÕE PRAZO LIMITATIVO DO TEMPO EM QUE SE PRESTARÁ A COBERTURA, MAS PELO CONTRÁRIO, DISPÕE QUE O PRAZO MÁXIMO EXIGÍVEL, PARA QUE SEJA A ADMINISTRADORA DO PLANO OBRIGADA A AUTORIZAR OS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS É DE 24 HORAS, NOS CASOS ANÁLOGOS AO DA RECORRIDA. A INTERNAÇÃO DA AUTORA ERA OBRIGATÓRIA À VISTA DO CARÁTER DE EMERGÊNCIA, EM RAZÃO DO QUADRO CLÍNICO DA MESMA (
PIELONEFRITE
), CONFORME LAUDO ANEXADO NOS AUTOS NO QUAL FOI ATESTADA A EVOLUÇÃO MÉDICA DA PACIENTE, COMPROVANDO-SE A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, SENDO INACEITÁVEL A IMPOSIÇÃO DE OBSERVÂNCIA DE PRAZO DE CARÊNCIA.
A LEI Nº 9.656/1998, DISPÕE EM SEUS INCISOS II, ALÍNEA “B” E V, ALÍNEA “C”, QUE AS SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA OU DE URGÊNCIA DISPENSAM QUALQUER CARÊNCIA CONTRATUAL, ASSIM COMO QUALQUER LIMITAÇÃO DE COBERTURA, ENQUANTO PERDURAR O ESTADO DE PERIGO.
A ALUDIDA NORMA É EXPLÍCITA E DEVERIA TER SIDO APLICADA DE PLANO. DESSE MODO, NÃO HÁ COMO AFASTAR A RESPONSABILIDADE DA RECORRENTE, UMA VEZ QUE CARACTERIZADA A ABUSIVIDADE DA CONDUTA AO NEGAR PROCEDIMENTOS MÉDICOS DEVIDAMENTE SOLICITADOS ADMINISTRATIVAMENTE. DESSARTE, COM RELAÇÃO AOS DANOS MORAIS, COADUNO COM O JUÍZO SENTENCIANTE, NOS SEGUINTES TERMOS: “A fixação da indenização, nestes casos, tem se mostrado um caminho árduo, dada a impossibilidade de se avaliar o grau de dor e sofrimento experimentado pela parte, de modo que deve o arbitramento observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista a dupla função da referida condenação, punitivo-pedagógica e reparatória.” NO QUE TOCA AO VALOR FIXADO PELO JUÍZO
A QUO
, QUAL SEJA, R$ 10.000,00, VERIFICO QUE HÁ EXORBITÂNCIA NESTE, AO SE CONSIDERAR OS PRECEDENTES DESTA TURMA RECURSAL BEM COMO OS PARÂMETROS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PORTANTO, ENTENDO PELA REFORMA DO JULGADO TÃO SOMENTE PELA MINORAÇÃO DO
QUANTUM
AO PATAMAR DE R$ 6.000,00 (SEIS MIL REAIS), MANTENDO-SE A SENTENÇA POR SEUS DEMAIS TERMOS.
(7).
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO
. SENTENÇA REFORMADA NOS TERMOS SUPRACITADOS. SEM CONDENAÇÃO EM CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, POSTO QUE A PARTE RECORRENTE LOGROU ÊXITO EM AO MENOS PARTE DO SEU PLEITO.

SALÉZIA TEIXEIRA DOS SANTOS

JUÍZA LEIGA

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
–
Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO
a minuta de voto elaborada pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)