Tribunal: TJES
Processo: 5002553-33.2024.8.08.0021
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-03-17

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002553-33.2024.8.08.0021
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: RUI CARNEIRO
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº 5002553-33.2024.8.08.0021

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: RUI CARNEIRO

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA EXAME PET PSMA68Ga ONCOLÓGICO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA.
COMPETÊNCIA DO MÉDICO ESPECIALISTA PARA DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO PACIENTE
. DANOS MORAIS. MONTANTE INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso inominado interposto em Id
. 11331676
. Contrarrazões não apresentada pelo recorrido, apesar de devidamente intimado. Com registro de que o recorrido encontra-se amparado por patrono nos autos desde o início.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id.
11331676
), eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, vez que se encontra tempestivo, cabível e preparado, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id 11331670), em que o juízo
a quo
julgou nos seguintes termos:

“Diante do exposto,
confirmo a tutela anteriormente deferida
e
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pleito autoral de indenização por danos morais, para condenar a requerida a pagar ao autor o valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
,
a título de danos morais,
devendo este ser corrigido monetariamente pelo índice da CGJTJES desde o arbitramento e acrescido de juros de 1% a partir da citação, pelo que resolvo o mérito nos termos do artigo 487, I do CPC.”

A decisão que concedeu a tutela antecipada, assim dispôs:

“Ante o exposto, presentes os requisitos legais, defiro a antecipação de tutela de urgência para determinar ao requerido o autorize a realização do exame denominado PET-PSMA68Ga, prescritos ao requerente, Sr. RUI CARNEIRO, até ulterior deliberação deste Juízo.

Fixo, em caso de descumprimento, multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), que deverá incidir a partir de 48 (quarenta e oito) horas da intimação da presente decisão.”

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido liminar c/c reparação de danos morais, alegando o autor, em síntese, ser cliente da requerida e que em27/02/2024, foi solicitado pela médica oncologista que o acompanha solicitou exame ( PET PSMA68Ga) para verificar a possibilidade do câncer de próstata que acometeu o autor, que inclusive foi operado,

de ter se espalhado para outras áreas do corpo. Sustenta que tal exame é indicado em caso de recidiva, caso do autor, e ainda no estágio inicial do tumor. Alega que o resultado do exame, poderá implicar em alteração de conduta e tratamento médico. Afirma que o pedido administrativo lhe foi negado, motivo pelo qual ingressou com a presente demanda, postulando em sede de tutela de urgência, autorização para a realização do exame denominado PET-PSMA68Ga, uma vez que houve negativa na esfera administrativa. Ao final, requer indenização por danos morais.

A Recorrente em suas razões recursais pleiteia a reforma da r. Sentença, suscitando preliminar de incompetência pela necessidade de perícia. No mérito, alega a legalidade do ato praticado pela Unimed e que o médico assistente não preencheu os critérios do DUT nº 60

a ANS, que trata do exame, pois não há previsão para o exame em caso de câncer de próstata, não possuindo cobertura pelo plano de saúde. Afirma não haver dano moral, pois a conduta da operadora não teve o condão de provocar forte abalo ao beneficiário do plano de saúde, mas, caso mantido, deverá ser reduzido.

PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS

A Recorrente alega a incompetência do Juizado Especial Cível, diante da alegada necessidade de realização de prova técnica. Não merece acolhida, uma vez que a causa de debate não é complexa, sendo desnecessária e inócua a perícia pretendida, firmando-se, dessa forma, a competência do Juízo sentenciante para o processamento e julgamento do feito.

Ademais, ao plano de saúde compete apenas cumprir com os termos do contrato celebrado entre as partes, ou seja, a este não compete a análise do mérito do tratamento que deve ser adotado pelo beneficiário, eis que tal decisão compete exclusivamente ao paciente e ao médico que o acompanha.

Dessa forma, tendo o profissional médico que acompanha o recorrido prescrito tal exame de PET PSMA em razão do quadro clínico deste (câncer de Próstata), não há que se falar em necessidade de produção de prova pericial.

Além do mais, as provas carreadas aos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia,
razão pela qual rejeita-se a preliminar de incompetência invocada.

MÉRITO

A demanda em voga trata de relação de consumo originada em contrato de prestação de serviços de saúde em que se vinculam a Requerente (consumidora) e a Requerida (fornecedora), por esse motivo, cabível a incidência das normas carreadas pelo Código de Defesa do Consumidor. Saliento que, nos termos do aludido código, consumidor é o destinatário final do produto ou serviço. Assim, inverto o ônus da prova, conforme preceitua o art. 6°, inciso VIII do CDC.

A Recorrente recusou-se a realizar o exame PET PSMA alegando não estar previsto no rol da ANS, DUT nº 60, estando, portando o autor, descoberto pelo plano de saúde.

Pois bem, sabe-se que a não realização do exame " PET PSMA", solicitado pelo médico assistente, implicaria na falta de controle da doença,

o que poderia levado o paciente à morte. Como a doença insere-se na cobertura do plano de saúde, o fato do exame atender ou não às diretrizes de utilização da ANS é irrelevante diante da existência de prescrição médica, por competir ao especialista, e não à operadora/seguradora, definir os exames e tratamentos mais adequados ao paciente.

Dessa maneira, independente do estabelecido no contrato de adesão, a do exame prescrito pelo médico da parte Autora é fundamental para que fosse preservada a sua integridade física e a sua saúde, o bem maior protegido pelo contrato em tela.

Ainda,

o contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

Outrossim, inegável que a limitação constante no contrato e alegada pela recorrente subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento de doença não excluída do contrato, bem como pode ocasionar o próprio esvaziamento deste, haja vista a necessidade do exame indicado para o restabelecimento da saúde do recorrido.

Ademais, o Col. Superior Tribunal de Justiça já assentou que “
ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano”
(AgInt no AREsp 1553980/MS).

Veja, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual entendo como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Assim, apesar das alegações recursais, entendo ser inadmissível que o Recorrido pague devidamente o plano de saúde e seja impedido de realizar o tratamento/exame prescrito pelo médico e extremamente necessário para a manutenção da saúde e da sua própria vida.

No mais, segue jurisprudência:

É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar as despesas inerentes a exame indispensável (Pet/Scan ou Pet/CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave. (...). 3. O desatendimento aos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS não constitui óbice ao custeio do exame, pois as orientações nelas previstas são referências básicas às operadoras/seguradoras de planos e seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos.”(TJDFT
,
Acórdão 1171595
, 07269388920188070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2019, publicado no DJe: 3/6/2019).

Diante de tais fatos, resta evidenciada a falha na prestação de serviço da recorrente, na qual recai o ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora/recorrida, nos termos do art. 373, inciso II, do, do CPC c/c inciso VIII, do art. 6º da Lei nº 8.078/90), todavia, não logrou êxito em demonstrar.

No que tange aos danos extrapatrimoniais, cumpre registrar que os danos suportados pelo Recorrido ultrapassam o mero aborrecimento, já que ele passou por um estresse causado pela situação descrita nos autos, demonstrando a quebra de confiança e o serviço defeituoso prestado pela Recorrente. Além disso, houve a negativa sem levar em consideração a condição física do autor,
razão pela qual entendo que o dano moral restou devidamente configurado.

Em relação ao montante fixado, sopesando as particularidades do caso e reconhecendo-se que a indenização tem caráter punitivo e disciplinatório, da mesma forma que deve proporcionar ao ofendido compensação na justa medida do abalo sofrido, sem se transformar em fonte de enriquecimento sem causa, entende-se correto e proporcional o valor fixado na r. Sentença de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de dano moral, sobretudo em razão do caráter essencial do serviço prestado pelo plano de saúde e da recusa indevida de cobertura.
Por esses motivos, mantenho a sentença em sua integralidade.

Ante ao exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto, mas lhe
NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença.

CONDENO
a recorrente ao pagamento de custas processuais (járecolhidas) e honorários advocatícios que se fixa em 20% do valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)