Tribunal: TJES
Processo: 0017851-61.2016.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Assistência Judiciária Gratuita; Antecipação de Tutela / Tutela Específica; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-02-20

Ementa:
APELAÇÃO N.º 0017851-61.2016.8.08.0012

APELANTE: MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL

APELADA: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REFORMA DA SENTENÇA. PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto pelo Ministério Público Estadual visando à reforma da sentença que julgou improcedente a ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por L.F.B., representada por sua genitora, contra a SAMP - Espírito Santo Assistência Médica Ltda. A sentença considerou válida a cláusula contratual que impunha prazo de carência de 180 dias para internações, mesmo em casos de urgência ou emergência, e condenou a autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, cuja exigibilidade foi suspensa em razão da assistência judiciária gratuita.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a regularidade formal do recurso diante da preliminar de ausência de dialeticidade; e (ii) analisar a legalidade da negativa de cobertura baseada em cláusula de carência contratual frente a situação de urgência/emergência e a possibilidade de condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O recurso atende ao princípio da dialeticidade, pois, embora repita argumentos da inicial, impugna especificamente os fundamentos da sentença, permitindo a análise das razões para a reforma da decisão.

4. A relação entre a autora e o plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo as cláusulas contratuais que restringem direitos submetidas a controle de abusividade.

5. Conforme o artigo 12, V, “c”, e o artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98, em situações de urgência ou emergência, o prazo de carência contratual é limitado a 24 horas após a contratação do plano de saúde. A cláusula que prevê prazo superior para essas situações é considerada abusiva, conforme entendimento consolidado pelo STJ (Súmula 597).

6. Restou comprovado nos autos que a situação da autora era de emergência/urgência, com laudos médicos atestando a gravidade do quadro clínico e a necessidade de internação imediata. A negativa de cobertura pelo plano de saúde violou os princípios da boa-fé e da função social do contrato, bem como os direitos fundamentais à saúde e à vida.

7. A recusa indevida de cobertura para atendimento em caso de emergência configura dano moral, tendo em vista o sofrimento e a angústia causados à autora, extrapolando o mero inadimplemento contratual. O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A cláusula contratual de plano de saúde que estabelece prazo de carência superior a 24 horas em casos de urgência ou emergência é considerada abusiva, nos termos da Súmula 597 do STJ e dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98.

2. A negativa de cobertura em casos de urgência ou emergência caracteriza descumprimento contratual e pode ensejar a condenação por danos morais, considerando os impactos à saúde, segurança e dignidade do consumidor.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CC/2002, arts. 406 e 405; CPC, art. 85, § 2º; CDC, arts. 14 e 51.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, Súmula 597.

STJ, AgInt no AREsp 2003150/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 27.06.2022.

TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.22.293616-3/001, Rel. Des. Luzia Divina de Paula Peixoto, j. 19.06.2023.

TJES, Agravo de Instrumento nº 5004255-48.2022.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 04.02.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0017851-61.2016.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MAYARA FARIA DA SILVA e outros

APELADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO N.º 0017851-61.2016.8.08.0012

APELANTE: MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL

APELADA: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REFORMA DA SENTENÇA. PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto pelo Ministério Público Estadual visando à reforma da sentença que julgou improcedente a ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por L.F.B., representada por sua genitora, contra a SAMP - Espírito Santo Assistência Médica Ltda. A sentença considerou válida a cláusula contratual que impunha prazo de carência de 180 dias para internações, mesmo em casos de urgência ou emergência, e condenou a autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, cuja exigibilidade foi suspensa em razão da assistência judiciária gratuita.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a regularidade formal do recurso diante da preliminar de ausência de dialeticidade; e (ii) analisar a legalidade da negativa de cobertura baseada em cláusula de carência contratual frente a situação de urgência/emergência e a possibilidade de condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O recurso atende ao princípio da dialeticidade, pois, embora repita argumentos da inicial, impugna especificamente os fundamentos da sentença, permitindo a análise das razões para a reforma da decisão.

4. A relação entre a autora e o plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo as cláusulas contratuais que restringem direitos submetidas a controle de abusividade.

5. Conforme o artigo 12, V, “c”, e o artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98, em situações de urgência ou emergência, o prazo de carência contratual é limitado a 24 horas após a contratação do plano de saúde. A cláusula que prevê prazo superior para essas situações é considerada abusiva, conforme entendimento consolidado pelo STJ (Súmula 597).

6. Restou comprovado nos autos que a situação da autora era de emergência/urgência, com laudos médicos atestando a gravidade do quadro clínico e a necessidade de internação imediata. A negativa de cobertura pelo plano de saúde violou os princípios da boa-fé e da função social do contrato, bem como os direitos fundamentais à saúde e à vida.

7. A recusa indevida de cobertura para atendimento em caso de emergência configura dano moral, tendo em vista o sofrimento e a angústia causados à autora, extrapolando o mero inadimplemento contratual. O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A cláusula contratual de plano de saúde que estabelece prazo de carência superior a 24 horas em casos de urgência ou emergência é considerada abusiva, nos termos da Súmula 597 do STJ e dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98.

2. A negativa de cobertura em casos de urgência ou emergência caracteriza descumprimento contratual e pode ensejar a condenação por danos morais, considerando os impactos à saúde, segurança e dignidade do consumidor.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CC/2002, arts. 406 e 405; CPC, art. 85, § 2º; CDC, arts. 14 e 51.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, Súmula 597.

STJ, AgInt no AREsp 2003150/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 27.06.2022.

TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.22.293616-3/001, Rel. Des. Luzia Divina de Paula Peixoto, j. 19.06.2023.

TJES, Agravo de Instrumento nº 5004255-48.2022.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 04.02.2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuidam os autos de recurso de
apelação cível
interposto pelo
MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL
, com vistas ao reexame da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica (fls. 314/316 e verso), que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c danos morais”
ajuizada por
L.F.B., representada por sua genitora

MAYARA FARIA DA SILVA
em face de
SAMP - ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, julgou improcedente a pretensão autoral.

Por fim, o comando sentencial condenou a autora a pagar as custas e despesas processuais, bem como os honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, na forma do art. 85, § 2º, do CPC, determinando o sobrestamento de sua exigibilidade em razão do deferimento da assistência judiciária gratuita.

O recorrente, em suas razões recursais acostadas às fls. 327/332, afirma, em síntese, que: (i) o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de reconhecer que a cláusula referente ao prazo de carência, estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, não prevalece quando se revela circunstância excepcional constituÍda por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência; e (ii)
“[...] a documentação carreada a inicial demonstra o caráter de urgência do atendimento de que necessitou a autora, de modo que não há que se cogitar em cumprimento de período de carência”
.

Contrarrazões apresentadas às fls. 336/345, nas quais a apelada pugna, preliminarmente, pelo não conhecimento do recurso ante a suposta violação do princípio da dialeticidade e, em trato subsidiário, requer o desprovimento do apelo.

Após a manifestação do recorrente sobre a referida preliminar suscitada pela parte contrária (ID 7916012), a d. Procuradoria de Justiça, em parecer juntado no ID 10449690, opina pelo provimento do recurso com a consequente reforma da r. sentença objurgada.

Antes de apreciar o recurso, vale destacar que, tal alegado pela recorrida, o parecer do Ministério Público de 2º Grau foi ofertado fora do prazo legal, consoante se verifica na aba “expedientes” do sistema do PJE, de modo que os termos nele apresentados não serão levados em consideração.

Da preliminar de ausência de dialeticidade recursal

Conforme relatado, a recorrida suscitou preliminar de não conhecimento do recurso por ausência de dialeticidade, uma vez que, segundo alega, a recorrente
“[...] limitou-se a repetir a fundamentação utilizada em sua peça de ingresso, sem impugnar as razões que levaram ao Juízo a quo julgar improcedentes os pedidos”.

Na esteira da compreensão firmada pelo C. STJ,
"em obediência ao princípio da dialeticidade, os recursos devem impugnar, de maneira clara, objetiva, específica e pormenorizada todos os fundamentos da decisão contra a qual se insurgem, sob pena de vê-los mantidos
” (AgRg no AREsp 1262653/SP, Rel. Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, 5ª T., DJe 30/05/2018).

O mesmo Tribunal Superior também decidiu que a repetição dos argumentos elencados na peça vestibular ou na contestação não implica, de forma isolada, ofensa ao princípio da dialeticidade, desde que as razões da apelação permitam a compreensão dos motivos que justificariam o pedido de reforma ou anulação da decisão recorrida. Vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESCISÃO CONTRATUAL C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.
RAZÕES DE APELAÇÃO. REPETIÇÃO DOS FUNDAMENTOS DA CONTESTAÇÃO. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE ATENDIDO.
HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Ação de rescisão contratual c/c declaratória de inexistência de obrigação, referente a contrato de mútuo bancário com garantia pignoratícia. 2. Ausentes os vícios do art. 535 do CPC/73, rejeitam-se os embargos de declaração. 3.
A repetição do teor da contestação nas razões da apelação não ofende o princípio da dialeticidade quando puderem ser extraídos do recurso as razões e intenção de reforma da sentença.
4. O acórdão recorrido que adota a orientação firmada pela jurisprudência do STJ não merece reforma.5. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp 1186509/ES, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2018, DJe 10/10/2018)

Da análise das razões recursais, verifico que embora haja repetição de argumentos elencados na petição inicial, esses são suficientes para impugnar o comando sentencial, de modo que é possível compreender os motivos que, no entender da apelante, deveriam ensejar a reforma da sentença.

Portanto, entendo que o requisito afeto à regularidade formal encontra-se cumprido, motivo pelo qual
REJEITO
a preliminar suscitada.

Do mérito

Antes da apreciação das razões recursais, porém, é preciso tecer breves considerações acerca da lide.

Cuidam os autos de
“ação de obrigação de fazer c/c danos morais
” ajuizada por
L.F.B., representada por sua genitora MAYARA FARIA DA SILVA
em face de
SAMP - ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Sustentou a parte autora que sua genitora era associada à Unimed Saúde em virtude de plano de saúde coletivo empresarial.

Alegou que com o encerramento do contrato de trabalho, pugnou pela transferência do plano à Samp Assistência Médica que tinha custo mais baixo.

Aduziu ter sido informada de que não haveria prazo de carência para cumprir. Entretanto, ao solicitar atendimento médico ante o quadro de febre alta e mal-estar, teve o atendimento negado ao argumento de que não havia transcorrido o prazo de carência.

Basicamente diante de tais fatos, requereu fosse julgado procedente o pedido inicial para condenar a parte requerida a autorizar a internação da demandante, conforme requerimento médico, devendo arcar com todas as despesas médicas contadas a partir da data da negativa de atendimento, bem como a indenização por danos extrapatrimoniais.

Após o processamento da demanda, adveio a r. sentença objurgada, oportunidade em que o Magistrado a quo julgou improcedentes os pedidos autorais.

Na discussão de fundo propriamente dita, registrou o Magistrado Singular
“[...] a inocorrência de migração, bem como de portabilidade entre os planos de saúde mencionados, tendo sido em verdade firmado contrato genuíno de seguro de saúde”
, de modo que
“[...] os prazos de carência estabelecidos no negócio jurídico obedeciam ao parâmetro fixado nos artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/98, lei que regulamentou os contratos de seguro de saúde”
.

Irresignado, o Ministério Público Estadual interpôs o presente recurso.

Traçadas essas premissas, passo à análise das razões recursais nos limites da devolutividade.

De saída, entendo que

“[...] a relação jurídica existente entre a prestadora de serviço de plano de saúde e a contratante é tipicamente de consumo, sendo aplicáveis as normas do CDC
[...]”
(TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.23.177033-0/001, Relator: Des. Marcos Lincoln, 11ª Câmara Cível, J 30/08/2023, DJ 31/08/2023).

Destaque-se o verbete Sumular n.º 469 do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Nessa perspectiva
,
“[...] o STJ possui entendimento no sentido de que a cláusula de carência do contrato de plano de saúde não se aplica ao tratamento emergencial, caracterizando-se abusiva a recusa à cobertura.

[...]
(TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.23.012001-6/001, Relator: Des. Amorim Siqueira, 9ª Câmara Cível, J 18/04/2023, DJ 20/04/2023).

Como se sabe,
“nos termos do artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98, aplica-se o prazo máximo de carência de 24 horas para casos urgentes.
O art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98 é expresso ao dispor que, ‘
em casos de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente’,
a cobertura de atendimento é obrigatória

[...]”
(TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.22.293616-3/001, Relator: Des. Luzia Divina de Paula Peixoto, 3ª Câmara Cível, J 19/06/2023, DJ 21/06/2023).

Quanto ao tema, cito reiterados julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer com efeito cominatório e pedido de tutela de urgência por liminar c/c indenização por danos morais. Paciente que deu entrada na urgência do hospital credenciado ao plano de saúde agravante com problemas cardíacos, sendo indicada a realização de cateterismo. Carência.
Incidência do CDC. Conflito entre direito à integridade física e direito patrimonial. Prestígio ao direito à integridade física da agravada. Observância do art. 35-c da Lei nº 9.656/1998. Obrigatória a cobertura em casos de emergência que impliquem risco de vida ou lesão irreparável
. Súmula nº 597 do STJ. Prazo máximo de 24 horas para situações de emergência e urgência. Abusividade do prazo maior contido no contrato. Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido. Unânime (
TJSE
; Agravo de Instrumento n.º 202300729201; Ac. 33563/2023; Primeira Câmara Cível; JSE 31/08/2023).

CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. SÚMULA Nº 597 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula nº 608 do STJ, visto não se tratar de entidade de autogestão. 2.
O artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98 preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese
. 3. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a beneficiária se encontrava em situação de emergência (suspeita de tromboembolismo pulmonar e possível reinfecção por covid-19, em paciente com 83 anos de idade), tendo sido alertado pelo médico assistente que a demora no diagnóstico e no início do tratamento poderia evoluir de forma grave. 4.
Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da apelante em custear o tratamento médico necessário à apelada, não sendo o período de carência justificativa da recusa, na forma do entendimento consolidado no enunciado da Súmula nº 597 do STJ.
5.
A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte recorrida, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional
[...] (
TJDF
; Apelação n.º 07084.84-51.2020.8.07.0014; 174.3273; Relator: Des. Alfeu Machado; Sexta Turma Cível; J 09/08/2023; PJe 30/08/2023).

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE LIMINAR COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE NULIDADE DO DECISUM. REJEIÇÃO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. METÁSTASE. URGÊNCIA EVIDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE DOENÇA PREEXISTENTE E AUSÊNCIA DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DO ART. 14 C/C O ART. 51, § 1º, INC. I, DO CDC. COBERTURA DO TRATAMENTO QUE SE IMPÕE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DEVIDA. PROVIMENTO DO APELO ADESIVO E DESPROVIMENTO DO RECURSO APELATÓRIO. Sendo a decisão de primeiro grau devidamente fundamentada e motivada, utilizando o regramento legal e a jurisprudência mais atualizada para embasar o magistrado as razões de seu convencimento, não há que se falar em nulidade da decisão. Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.
Em se tratando de urgência e emergência é obrigatória a cobertura do procedimento pelo plano de saúde ao beneficiário, devendo a sua liberação ser imediata (artigo 35-C, II, da Lei nº 9.656/98 c/c artigo 3º, XIV, da Resolução Normativa nº 259 da Agência Nacional de Saúde), independentemente da modalidade do plano contratado e sem nenhuma restrição ao atendimento, haja vista que a norma não traz nenhuma ressalva
(
TJPB
; Apelação n.º 0829775-15.2021.8.15.2001; Relator: Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque; Terceira Câmara Cível; DJPB 28/08/2023).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Negativa de autorização de internação de emergência de segurada, com quadro de osteo mastoidite, evoluindo com sepse compatível com meningite bacteriana, instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do sensório e risco ventilatório. Sentença de procedência. Recurso de ambas as partes. Apelante ré que reproduz os argumentos deduzidos em primeira instância, ignorando que se tratava de hipótese de emergência, em que não há que se falar o óbice de prazo de carência. Os documentos médicos acostados aos autos atestam que a hipótese era, efetivamente, de risco de morte da paciente, caso não fosse internada. Assim, laborou acertadamente o juízo de primeira instância, tanto ao conceder a tutela antecipada e determinar a imediata internação da segurada, a ser custeada pela operadora do plano de saúde, quanto ao prolatar a sentença de procedência dos pedidos. Os prazos de carência estão previstos em contrato e são do conhecimento do beneficiário do plano de saúde.
Contudo, não se pode olvidar que os artigos 12 e 35-c da Lei no. 9.656/98 preceituam que, em situações de urgência ou emergência, o prazo máximo a ser fixado é de 24 (vinte e quatro) horas. E esse prazo já havia sido cumprido pela apelada, que usufruía do plano desde 24 de setembro de 2020, portanto, há quase 30 (trinta) dias, levando em conta que os fatos se deram em 18 de outubro de 2020. Inteligência do verbete no. 597 da Súmula de jurisprudência do c. STJ
.
Não se desconhece o direito de a operadora do plano de saúde impor cláusulas limitativas da prestação de seus serviços. Todavia, tais regras contratuais não podem representar um obstáculo ao exercício do direito fundamental à saúde. Tampouco podem gerar o desequilíbrio contratual, permitindo que a contratada se exima de suas obrigações, colocando em risco a vida do segurado. Destarte, resta configurada a falha na prestação do serviço da apelante/ré, que, quando, instada a autorizar a internação da paciente, negou a prestação do serviço, obrigando esta a se socorrer do poder judiciário para ter garantidos seus direitos. Dano moral in re ipsa, conforme preceitua o artigo 14 do CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR e também dispõem os verbetes nº 339 e 343 da Súmula de jurisprudência deste pretório estadual
[...] (
TJRJ
; Apelação n.º 0853583-87.2022.8.19.0001; Relatora: Desª Maria Regina Fonseca Nova Alves; Décima Oitava Câmara de Direito Privado; DORJ 25/08/2023).

“In casu”
, restando demonstrado o transcurso do prazo de 24h desde a assinatura do contrato (fls. 27/34 - datado de 20/08/2016) e tratando-se a situação vertente de urgência/emergência, foi abusiva a conduta do plano de saúde recorrida em negar o atendimento solicitado, ao argumento de que deveria ser observado o período de carência.

Os laudos acostados às fls. 21 e 24/25 atestam a gravidade da situação da menor autora, afirmando, inclusive, que sua transferência para uma outra unidade hospitalar necessitaria de ser realizada por ambulância,
“não estando autorizada sua alta hospitalar nem transferência por outra forma de locomoção”
.

Apesar de a parte demandada afirmar em sua peça de defesa que
“[...] prevalece a disposição contida no contrato firmado entre SAMP e Affix (Capítulo X) e, no Proposta de Adesão, assinada pela representante legal da autora (Item 12), que fixa a carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações”
(fl. 70), verifica-se que a negativa, frise-se, não levou em consideração a necessidade e a urgência/emergência do quadro da autora, deixando, inclusive, de cumprir o item 12 do contrato (fl. 30) que prevê que em casos de urgência e emergência o prazo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas contados a partir do início de vigência contratual.

Assim, ainda que esteja expresso em contrato que as internações possuem carência de 180 (cento e oitenta) dias, é especificado no item 12 o prazo de urgência e emergência, qual seja, 24 (vinte e quatro) horas.

Nesse sentido, o Colendo Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva as cláusulas que preveem carência para utilização de serviços de assistência médica nas situações de urgência e emergência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação, conforme Súmula n° 597:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Dessa forma, entendo que as alegações da apelada são genéricas e as provas colacionadas pela parte demandada são frágeis frente ao posicionamento já consolidado da jurisprudência quanto ao tema em debate.

Nesse sentido, cito diversos julgados deste Egrégio Tribunal de Justiça:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE MENOR DE DOIS ANOS DE IDADE EM UTIP. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS - INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, ‘C’, E 35–C DA LEI 9.656/98. INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS ESTABELECIDA PELA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU – RESTRIÇÃO QUE EXTRAPOLA A LEGALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
1. A cobertura de internação em UTIP em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998)
. 2. A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” 3. Recurso desprovido.(TJES, Agravo de Instrumento nº 5004255-48.2022.8.08.0000, Relatora: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data: 04/02/2023)

ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CASO ENQUADRADO NA CATEGORIA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RESPONSABILIZAÇÃO PELOS DANOS CAUSADOS. DANOS MORAIS. QUANTUM. MANUTENÇÃO, DE ACORDO COM AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Conforme entendimento do STJ, as disposições do Código de Defesa do Consumidor se aplicam aos contratos de plano de saúde. 2. Segundo dispõe o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/98, o plano de saúde deve cobrir atendimento nos casos “de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente” e “de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. 3. Acertada a r. sentença ao enquadrar o caso na categoria de urgência/emergência, porquanto, de acordo com o receituário médico acostado aos autos, a transferência da criança para internação foi realizada diante dos tratamentos realizados no pronto atendimento que seguiram sem êxito.

4. Não poderia o plano de saúde negar o atendimento médico postulado, pois, a teor do art. 12, V, c, da Lei n° 9.656/1998, o período de carência em casos de urgência é de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, já devidamente cumprido pela parte interessada, ao tempo dos fatos
. 5. Não há se falar na carência superior ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sendo indevida, neste contexto, a limitação temporal e a subsequente negativa do atendimento integral às custas do plano de saúde em relação à premente necessidade da criança em permanecer internada. 6.“A reparação do dano moral deve ser proporcional à intensidade da dor, que, a seu turno, diz com a importância da lesão para quem a sofreu. Não se pode perder de vista, porém, que à satisfação compensatória soma-se, também, o sentido punitivo da indenização, de maneira que assume especial relevo a situação econômica do causador do dano” (TJ-MG – AC: 10000200236560002 MG, Relator: Otávio Portes, Data de Julgamento: 05/05/2021). 7. Levando em consideração os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, entende-se adequado o valor de R$10.000,00 (dez mil reais), por força da negativa de atendimento a uma criança de apenas 05 (cinco) anos de idade, em uma evidente situação de emergência, junto a Cooperativa. 8. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Apelação Cível nº 0003111-19.2018.8.08.0048, Relatora: HELOISA CARIELLO, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data: 19/03/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
1. O período de carência que pode ser imposto ao consumidor é de 24 (vinte e quatro horas) para os casos de urgência e emergência. Inteligência do art. 12, V, c, da Lei nº Lei nº 9.656/98
. 2. O plano contratado pelo agravado prevê cobertura ambulatorial e hospitalar sem obstetrícia, de modo que, ao plano hospitalar aplica-se o art. 3º, da CONSU nº 13, que também impõe o oferecimento de cobertura de internação nos casos de urgência e emergência. O artigo 2º da referida Resolução é aplicável aos planos exclusivamente ambulatoriais, o que não é o caso do plano contrato pelo consumidor no caso.
3. Independente do teor da resolução, importa salientar que a lei, cuja hierarquia é indiscutivelmente superior a resolução, impõe que o plano preste cobertura nos casos de urgência e emergência, conforme expressamente enunciado no art. 35-C, da Lei 9.656/981. 4. Não fosse o bastante, a jurisprudência pátria é uníssona quanto a obrigatoriedade de prestar cobertura para os casos de emergência que impliquem em risco de vida e lesões irreparáveis ao paciente. 5. No caso, a internação para tratamento de situação caracterizada pelos profissionais que atenderam o agravado como sendo de emergência mostra-se adequada em decorrência do disposto na Lei nº 9.656/98, garantindo assim tutela ao direito à saúde, à vida e a dignidade da pessoa humana. 6. Recurso desprovido.
1Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional III - de planejamento familiar Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.(TJES, Agravo de Instrumento nº 5011282-82.2022.8.08.0000, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Órgão Julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data: 22/06/2023)

Destarte, a conduta praticada pela apelada afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato, que dita que o contrato não deve ser interpretado com base unicamente no que foi assinado pelas partes, mas sim levando-se em conta os interesses do ser humano. E neste caso, principalmente o direito fundamental à saúde e à vida.

Portanto, entendo ser perfeitamente aplicável ao caso sob análise, por agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica da paciente, a fixação de indenização por danos morais, mormente considerando o fato de que o STJ já decidiu, de forma reiterada, que há configuração do dever de indenizar em casos de recusa de tratamentos ou internações de urgência e emergência por parte da operadora do plano de saúde. Destaco:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
DEMORA NA AUTORIZAÇÃO PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RISCO DE MORTE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO.
REVISÃO DO ENTENDIMENTO DA CORTE ESTADUAL. SÚMULA 7 DO STJ.
1. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais.
2. Consolidou-se no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que, em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, situação inexistente no caso concreto, de modo que a sua revisão encontra óbice na Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2003150 RJ 2021/0329326-3, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2022)

Diante do exposto, passo ao arbitramento do valor devido a título de danos morais.

Neste ponto, vale ressaltar que não há um critério fixo que possa ser utilizado, no entanto, o Magistrado deve se valer da prudência, uma vez que cabe ao julgador ater-se aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, mostrando-se justo e apto a reparar, adequadamente, o dano sofrido pela parte demandante.

Nesta toada, em conjunto com o arcabouço probatório presente nos autos, vislumbro que frente às situações similares apreciadas por este Egrégio Tribunal de Justiça,
a indenização por danos morais no montante de R$5.000,00 (cinco mil reais)
se mostra proporcional e razoável, conforme julgados que passo a colacionar:

CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. SÚMULA Nº 597 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE
. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944) [...]. 1. O artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese. 2. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto o beneficiário se encontrava em situação de emergência (criança em tenra idade com bronquiolite e dificuldade respiratória, necessitando de internação em UTI pediátrica), sendo certo que a demora no início do tratamento em casos tais tende a aumentar os riscos de outras complicações e sequelas. 3. Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da apelante em custear o tratamento médico necessário ao apelado, não sendo o período de carência justificativa da recusa, na forma do entendimento consolidado no enunciado da Súmula nº 597 do STJ. 4. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte recorrida, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional. 5.
Em homenagem ao princípio da razoabilidade atinente ao caso versado nestes autos, impõe-se manutenção da verba compensatória fixada pelo Juízo a quo a título de danos morais, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), porquanto atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades do instituto (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas
[...] (TJDF; Apelação n.º 07263.84-12.2022.8.07.0003; 174.6813; Relator: Des. Alfeu Machado; Sexta Turma Cível; J 16/08/2023; Publ. PJe 29/08/2023).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. Ação de obrigação de fazer e indenizatória. Negativa de autorização para internação e acompanhamento hospitalar em cti com supedâneo em que haveria prazo de carência a ser cumprido. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da operadora do plano de saúde. Tendo a parte autora firmado contrato com a ré, com previsão de cobertura de despesas relativas à assistência médico-hospitalar, sob a égide do CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, bem como da Lei n. 9.656/98, não poderia a operadora negar ao usuário, diagnosticado com crise hipertensiva e síndrome coronariana, em situação de emergência, a internação hospitalar em centro de tratamento intensivo (cti/uti), sob o argumento de período de carência contratual.
Ainda que estivesse no prazo de carência, se o procedimento não for eletivo, mas de emergência, o atendimento é obrigatório, conforme determinam os artigos 12, V, "c" e 35-c da Lei nº 9.656/98. Inteligência da Súmula nº 597 do STJ. Recusa de internação que deve ser considerada conduta indevida, censurável e contrária aos princípios que regem as relações consumeristas, notadamente os da lealdade e da boa-fé objetiva. Falha na prestação do serviço. Em que pese o contrato do demandante se encontrar dentro do prazo de carência, verifica-se que há nos autos provas de que a sua internação era medida de evidente emergência, perfazendo-se abusiva a negativa da operadora ré em invocar o não cumprimento de carência para se abster do seu dever de arcar com os custos da internação para o tratamento emergencial da demandante
. Não deve ser acolhida a alegação de que a resolução consur n. 13 de novembro de 1998 deve ser aplicada naquilo que prevê em seu art. 2º a limitação de atendimento de urgência e emergência ao período de 12hrs, posto que está em desconformidade com a Súmula n. 597 do STJ. Dano moral in re ispa configurado. Súmulas nºs 209 e 337 desta corte de justiça.
Arbitramento do valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que não comporta redução
. Súmula nº 343 do TJRJ. Precedentes. Recurso desprovido (TJRJ; Apelação n.º 0233099-71.2020.8.19.0001; Relator: Des. André Luiz Cidra; Vigésima Câmara de Direito Privado; DORJ 02/08/2023).

APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. DESNECESSIDADE DE CUMPRIMENTO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM FIXADO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL
[...]. 1. Verifico ser incontestável a aplicação do CDC, haja vista o apelado ostentar a condição de vulnerável e de destinatário final do serviço. Incidência da Súmula nº 469/STJ. 2. No presente caso, sem sombra de dúvidas, a responsabilidade do plano de saúde é patente, pois indevida a negativa da cobertura pretendida. Isso porque diferentemente do que quer fazer crer a apelante, encontra-se nos autos prova documental capaz de aferir a situação de urgência e emergência suportada pelo apelado. Incidência da Súmula nº 597/STJ. 3. Neste contexto, a negativa da operadora não me pareceu razoável, sobretudo porque a internação era indicada ao paciente, atrelado ao fato do quadro delicado de saúde do mesmo e a avançada idade (66 (sessenta e seis) anos), demostrado a real necessidade de internação, posto que medida de extrema emergência, já que ora apelado poderia vir a óbito. 4. Demonstrados, portanto, os pressupostos legais ensejadores da responsabilidade civil do apelante, quais sejam: o ato ilícito (negativa de cobertura), o dano suportado acima exposto e o consequente nexo causal entre ambos, surge o dever de reparação. 5. Dessa forma, a negativa do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico necessidade de urgência, por si só, configura o dano moral (‘in re ipsa’), sendo tal negativa o ato ilícito cometido pela apelante que ensejou no dever de indenizar. Precedentes. 6. A lesão moral deve ser compensada apenas com a finalidade de amenizar o abalo sofrido pela vítima, visto que a reparação é impossível. Por outro lado, essa compensação serve também como punição ao ofensor, desestimulando-o para o cometimento de outras condutas da mesma natureza. 7. Nesse passo, frente os prejuízos causados, tenho que os fatos provocados pela falha da prestação de serviço foram capazes de gerar, abalo, privação, angústia, dúvida, expectativa, apreensão e toda gama de males que dispensam uma maior constatação, restando claramente configurado o dano moral. 8.
A quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), mostrou-se coerente, se observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, atendendo, assim, as finalidades compensatórias e pedagógicas da indenização por danos morais, sem configurar enriquecimento sem causa
[...] (TJES, Apelação Cível n.º 021190071270, Relator: Ewerton Schwab Pinto Junior, Primeira Câmara Cível, J 19/10/2021, DJ 16/11/2021).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS)
[...]. 1. No caso dos autos, a relação jurídica existente deve ser analisada sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, já que o autor se enquadra no conceito de consumidor e a ré enquadra-se no conceito legal de fornecedora. Sobre o tema, o C. STJ possui súmula representativa de controvérsia. Veja-se: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) 2 . A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece no artigo 35-C a obrigatoriedade de cobertura de atendimento para situações de urgência e emergência para internação de pacientes, definindo no seu inciso I do supracitado dispositivo que situação de emergência é aquela que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente. Por sua vez, o artigo 12, inciso V, alínea c da Lei nº 9.656/98 prescreve a carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura de casos de urgência e emergência. 3 . Na espécie, restou clara a imperiosa necessidade de internação do paciente, sob o risco de ocorrência de embolismo com acidente vascular isquêmico (AVC), o que se enquadra no conceito de emergência previsto no art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98. 4. Neste viés, ressoa evidente a ilegalidade de exigência do cumprimento de carência de 180 (cento e oitenta) dias, tendo em vista a comprovação da existência de situação de emergência, que demanda prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, o qual já havia sido cumprido pelo requerente. Não merece prosperar ainda a alegação de que a cobertura de situação de emergência abrangeria apenas as 12 (doze) primeiras horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 5. A mera recusa de cobertura por parte do plano de saúde não configura dano moral in re ipsa. Contudo, tratando-se de situação emergencial na qual foi negado atendimento para um idoso de 85 (oitenta e cinco) anos, restam configurados os danos morais, sendo certo que o risco de sofrer um acidente vascular cerebral (AVC) já é suficiente, por si só, para demonstrar a aflição psicológica e a vulnerabilidade emocional em que se encontrava o paciente. 6.
O quantum indenizatório deve ser reduzido de R$10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que se compatibiliza com a jurisprudência do STJ e do TJES em casos semelhantes
[...] (TJES, Apelação Cível n.º 024180166886, Relator: Telêmaco Antunes de Abreu Filho, Terceira Câmara Cível, J 22/06/2021, DJ 23/07/2021).

A razão dessa assertiva reside no fato de que o valor da indenização, a meu sentir, atende os parâmetros para sua quantificação, quais sejam: o grau da responsabilidade atribuída ao plano requerido (ora recorrido), a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto pelo

MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL
e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
, para reformar a sentença objurgada e julgar procedentes os pedidos autorais, confirmando a liminar outrora concedida às fls. 44/47, consequentemente,
condenar a requerida no pagamento de todas as despesas referentes a internação da autora, assim como no custeio dos medicamentos e tratamentos apontados como necessários a criteria do médico para a sobrevivência e manutenção de sua saúde, até seu completo restabelecimento
.

Condeno a demandada, ainda, ao pagamento do valor de R% 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais
,
com a incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (art. 406, do CC/02) desde a data da citação (art. 405, CC) e correção monetária até a data do arbitramento pelo índice da CGJES. Após, deverá ser aplicada a taxa Selic, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária, tendo em vista que esta última somente incide a partir do arbitramento (Súmula, nº 362, do STJ).

Ante o princípio da sucumbência, condeno a apelada ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, § 2º, do CPC.

Por fim, tendo em vista o provimento do apelo, deixo de fixar honorários recursais.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 12/12/2024 às 13:18:47, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
54737712122024
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para dar provimento ao recurso.