Tribunal: TJES
Processo: 0007123-47.2020.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-11-26

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI (TROCA VALVAR AÓRTICA POR VIA PERCUTÂNEA). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/22. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 2ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por ALINE PEREIRA CAVATI, determinou o custeio integral do procedimento cirúrgico de troca valvar aórtica por via percutânea (TAVI) e condenou a ré ao pagamento de R$4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear o procedimento TAVI, não previsto no rol da ANS vigente à época da contratação (RN nº 428/2017); e
(ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado mostra-se proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento essencial à cura ou manutenção da vida do beneficiário (STJ, AgInt-REsp 2.048.037/SP, 20/12/2023).

O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que o rol de procedimentos da ANS possui taxatividade mitigada, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada a sua eficácia científica e necessidade clínica, especialmente se posteriormente incluídos no rol (STJ, AgInt no AREsp 2.454.756/SP, 03/06/2024).

A partir da RN nº 465/2021, o procedimento TAVI passou a integrar o rol da ANS para pacientes com idade igual ou superior a 75 anos, confirmando a eficácia e a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras.

A superveniência da Lei nº 14.454/22, ao incluir o §13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, consolidou a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não listados, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgão técnico reconhecido.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento e a angústia do paciente, já debilitado (STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, 09/12/2022).

O valor fixado em R$4.000,00 revela-se razoável e proporcional, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica, conforme precedentes do Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJES, AC 0014372-49.2020.8.08.0035, 03/04/2025).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando demonstrada sua eficácia e necessidade clínica.

A inclusão posterior do procedimento no rol da ANS confirma a obrigatoriedade de custeio pelas operadoras de saúde.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial gera dano moral presumido, sendo devida a indenização correspondente.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, I (incluído pela Lei nº 14.454/22); CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt-REsp 2.048.037/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 20/12/2023.

STJ, AgInt-REsp 2.054.431/RN, Rel. Min. Humberto Martins, 30/11/2023.

STJ, AgInt no AREsp 2.454.756/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 03/06/2024.

STJ, AgInt no AREsp 2.546.462/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 19/06/2024.

STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, 09/12/2022.

TJES, AC 0014372-49.2020.8.08.0035, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, 03/04/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0007123-47.2020.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ALINE PEREIRA CAVATI e outros

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI (TROCA VALVAR AÓRTICA POR VIA PERCUTÂNEA). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/22. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 2ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por ALINE PEREIRA CAVATI, determinou o custeio integral do procedimento cirúrgico de troca valvar aórtica por via percutânea (TAVI) e condenou a ré ao pagamento de R$4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear o procedimento TAVI, não previsto no rol da ANS vigente à época da contratação (RN nº 428/2017); e
(ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado mostra-se proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento essencial à cura ou manutenção da vida do beneficiário (STJ, AgInt-REsp 2.048.037/SP, 20/12/2023).

O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que o rol de procedimentos da ANS possui taxatividade mitigada, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada a sua eficácia científica e necessidade clínica, especialmente se posteriormente incluídos no rol (STJ, AgInt no AREsp 2.454.756/SP, 03/06/2024).

A partir da RN nº 465/2021, o procedimento TAVI passou a integrar o rol da ANS para pacientes com idade igual ou superior a 75 anos, confirmando a eficácia e a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras.

A superveniência da Lei nº 14.454/22, ao incluir o §13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, consolidou a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não listados, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgão técnico reconhecido.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento e a angústia do paciente, já debilitado (STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, 09/12/2022).

O valor fixado em R$4.000,00 revela-se razoável e proporcional, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica, conforme precedentes do Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJES, AC 0014372-49.2020.8.08.0035, 03/04/2025).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando demonstrada sua eficácia e necessidade clínica.

A inclusão posterior do procedimento no rol da ANS confirma a obrigatoriedade de custeio pelas operadoras de saúde.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial gera dano moral presumido, sendo devida a indenização correspondente.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, I (incluído pela Lei nº 14.454/22); CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt-REsp 2.048.037/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 20/12/2023.

STJ, AgInt-REsp 2.054.431/RN, Rel. Min. Humberto Martins, 30/11/2023.

STJ, AgInt no AREsp 2.454.756/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 03/06/2024.

STJ, AgInt no AREsp 2.546.462/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 19/06/2024.

STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, 09/12/2022.

TJES, AC 0014372-49.2020.8.08.0035, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, 03/04/2025.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N° 0007123-47.2020.8.08.0035

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: ALINE PEREIRA CAVATI

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em razão da sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por ALINE PEREIRA CAVATI, que julgou procedentes os pedidos autorais, condenando a operadora de saúde a custear o procedimento cirúrgico de troca valvar aórtica por via percutânea (TAVI), incluindo todos os materiais, honorários médicos e despesas hospitalares correlatas, bem como ao pagamento de R$4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões (id. 16264609) a recorrente sustenta que, à época da propositura da ação, a relação entre as partes era regulamentada pela Resolução Normativa nº 428/2017, de modo que o procedimento solicitado pela autora não era contemplado nas diretrizes de utilização do rol de procedimentos obrigatórios instituídos pela Agência Nacional de Saúde — ANS, tratando-se de rol taxativo.

E mais: a situação não ensejou lesão aos direitos da personalidade, pleiteando, subsidiariamente, a redução do quantum fixado, por não se mostrar razoável e proporcional.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Ingressou a apelada com a presente demanda, objetivando o custeio, pelo plano de saúde, do procedimento cirúrgico de troca valvar aórtica por via percutânea (TAVI).

Na esfera administrativa, o pleito restou indeferido sob a alegação de
“ausência de cobertura contratual pelo ROL de Procedimentos e Serviços da RN 428 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.”

Dito isso, relembro que o Superior Tribunal de Justiça vem reverberando o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de tratamento empregado para o seu tratamento ou cura.

Nesse sentido, colhem-se os seguintes arestos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. CARÁTER EXPERIMENTAL. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1.
A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de ser possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização. Precedentes”
. [...] (STJ; AgInt-REsp 2.048.037; Proc. 2023/0013660-1; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 20/12/2023).

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE COMO ALTERNATIVA À INTERNAÇÃO HOSPITALAR. DEVER DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. 1.
‘A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura’
(AgInt no AREsp 1.573.618/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 30/6/2020). 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, reputa-se abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Incidência da Súmula n. 83/STJ. 3. Rever as conclusões do Tribunal de origem quanto à necessidade do tratamento demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula n. 7 do STJ. Agravo interno improvido”. (STJ; AgInt-REsp 2.054.431; Proc. 2023/0046574-2; RN; Terceira Turma; Rel. Min. Humberto Martins; DJE 30/11/2023)

A partir dessa diretriz jurisprudencial, somente ao médico assistente é dado estabelecer qual será o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, razão pela qual a operadora não está habilitada nem autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do consumidor.

No caso, restou comprovado (fl. 38/40), de forma inequívoca, a necessidade de a recorrida ser submetida a tratamento percutâneo de estenose aórtica severa – TAVI, consoante prescrição médica, notadamente pela observação feita pelo profissional de que “
o caso foi discutido com médico assistente (anexo), intervencionista e cirurgião cardíaco que indicaram, consensualmente, a troca da valva aórtica por percutânea, com urgência em virtude da classe funcional atual, da idade (83 anos) e risco STS > 4%. Tem acesso favoravel ao Procedimento conforme angiotomografia de aorta realizada”
.

Na hipótese, não constitui demasia recordar que a ANS, a partir da RN n.º 465/2021, tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, do procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) para pacientes com idade igual ou maior que 75 (setenta e cinco) anos.

Desse modo, é obrigação da operadora fornecer o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a autora, circunstância que impõe a manutenção da sentença quanto à determinação do custeio do procedimento cirúrgico respectivo na forma pretendida pela recorrida.

Registro ainda que, de fato, a Resolução Normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde, vigente à época da propositura da demanda, não previa a obrigatoriedade de cobertura, mas apenas o procedimento de troca valvar convencional.

Nada obstante, já prevalecia o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS era de taxatividade mitigada em situações excepcionais.

E, no caso,
“verificou-se a presença dos critérios autorizadores da mitigação da taxatividade, devido tanto às particularidades apresentadas no relatório do médico quanto à eficácia comprovada do tratamento, inclusive com sua inclusão no Rol da ANS, 465/2021, sob a descrição "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) - com Diretriz de Utilização".
(AgInt no AREsp n. 2.454.756/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024).

Ainda que assim não fosse, para além da atual previsão do procedimento (TAVI) no rol da ANS, mister salientar que, embora tenha o STJ entendido pela sua taxatividade como regra, o direito da recorrida é contemplado pela superveniente inovação legislativa promovida pela Lei 14.454/22, ao inserir o § 13, inciso I, no artigo 10, da Lei 9656/98,
in verbis:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No ponto, já decidiu o Tribunal da Cidadania que “
a inclusão do tratamento no rol da ANS supre a necessidade de comprovação científica de sua eficácia e, portanto, confirma a obrigatoriedade de cobertura do procedimento.
(AgInt no AREsp n. 2.546.462/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 19/6/2024).

Por fim, insurge-se a apelante contra os danos extrapatrimoniais.

Sem razão, contudo, porquanto a recusa injustificada de cobertura do tratamento em questão enseja a condenação ao pagamento de danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica da beneficiária, extrapolando a barreira dos acontecimentos cotidianos, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. [...] 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. [...] 7.
Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada
. 8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

Com relação ao montante arbitrado na origem, entendo que a quantia se mostra suficiente às finalidades do instituto e dentro dos padrões deste órgão fracionário para casos semelhantes:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE CONTRATADO ANTES DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA PARA CONSULTAS COM PSICÓLOGO E PSIQUIATRA. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS
. RECURSO DESPROVIDO. [...] 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, embora os planos de saúde possam limitar as doenças cobertas, é vedado restringir os meios necessários ao tratamento, quando prescritos pelo médico assistente. [...] 6. A recusa injustificada da operadora de saúde em custear tratamento indispensável gera dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento e a angústia do paciente. 7.
O valor da indenização por danos morais fixado em R$4.000,00 (quatro mil reais) se mostra razoável e proporcional, em conformidade com precedentes do tribunal.
[...] (TJES; AC 0014372-49.2020.8.08.0035; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Raphael Americano Câmara; Publ. 03/04/2025)

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Majoro os honorários advocatícios para o patamar de 17% (dezessete por cento), nos termos do disposto no art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)