Tribunal: TJES
Processo: 5001531-79.2024.8.08.0007
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-12-19

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001531-79.2024.8.08.0007
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: JANAINA CASTRO TAPIAS BALLESTRASSI
RECORRIDO: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº 5001531-79.2024.8.08.0007

Origem
: Juízo de Baixo Guandu - 1ª Vara

RECORRENTE
: JANAINA CASTRO TAPIAS BALLESTRASSI

RECORRIDO
: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

-
PROJETO DE VOTO
-

Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa
: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE CONSULTA POR MEIOS PRÓPRIOS. AUSÊNCIA DE INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA PELA REQUERIDA. OPÇÃO LEVADA A EFEITO POR MERA LIBERALIDADE DO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INDEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Em apertada síntese a Autora alega que deixou de ser atendida pelo médico que a acompanhava, optando por realizar nova consulta particular com profissional não credenciada, sob argumento de falta de indicação de profissional da mesma especializada pela operadora na região, optando assim, por levar a profissional fora da rede credenciada, de modo que solicitou o reembolso das consultas realizadas. Pugna, nestes termos, que seja a ré condenada ao pagamento de danos materiais e morais.

2. A sentença objurgada julgou improcedente os pedidos autorais, de modo que a autora interpôs recurso inominado com o intuito de desafiá-la.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) determinar se houve falha na prestação do serviço da operadora do plano de saúde, de modo a justificar o reembolso das consultas particulares; e (ii) verificar a presença dos requisitos aptos a configuração de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Em detida análise aos autos, verifico que a sentença de primeiro grau deve ser mantida por seus próprios fundamentos, em conformidade com o art. 46 da Lei n.º 9.099/95, e com o entendimento consolidado pelo STF no Tema n.º 451, de que não há afronta ao princípio da motivação quando a turma recursal adota as razões da sentença como fundamento para sua decisão.

5. Conforme bem observado pelo Juízo de origem, a Recorrente optou por mera liberalidade, buscar profissionais fora da rede credenciada da Requerida, mesmo havendo oferta de profissionais com a especificidade almejada pela Autora, de modo que a Requerida, instada a apresentar contestação, se desincumbiu do seu dever legal, nos moldes do art. 373, II do CPC e apresentou fato modificativo e extintivo do direito autoral, com apresentação de prova documental concisa quanto existência de médicos especialistas conveniados atuando na região de abrangência do contrato, inclusive na mesma cidade onde a autora recorre por atendimento médico.

6. Sobre o tema, vale registar, que se admite o reembolso apenas em casos excepcionais, como quando há inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, o que, entretanto, não é o caso dos autos.

7. Na mesma trilha da jurisprudência do STJ, vejamos o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES), sobre o tema:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITO DO ART. 300, CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO – NÃO PREENCHIDO. ATENDIMENTO MÉDICO POR CLÍNICA/PROFISSIONAL CREDENCIADO NO MUNICÍPIO ONDE O BENEFICIÁRIO DEMANDOU. CUMPRIMENTO AO ART. 2º DA RN 566/2022. ATENDIMENTO POR PARTICULAR AFASTADO. RECURSO PROVIDO. TUTELA DE URGÊNCIA REVOGADA.
1. Atualmente a RN 566 de 29.12.2022, em seu art. 2°, dispõe: “a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”. 2.
A colenda Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020); (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). 3.
A operadora do plano de saúde demonstrou cumprir o dever de garantir a prestação do serviço ou tratamento necessário, por prestador integrante da rede credenciada, no mesmo Município de domicílio do recorrido, sem que se comprovasse motivo hábil a justificar o custeio ou reembolso do tratamento médico elegível, pela especialista particular escolhida.
4. Recurso provido. Tutela de urgência revogada. (TJES, Classe: AC 5004693-40.2023.8.08.0000, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/10/2023) Sem grifos no original

8. Diante do exposto, não demonstrada falha da Recorrida no trato da solicitação da Recorrente, não há que se falar em sua responsabilização quanto aos fatos ora narrados, não merecendo quaisquer reparos a r. sentença.

IV. DISPOSITIVO

9. Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46, da Lei 9.099/95.

10. Condeno a Recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, o qual fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa (art. 55 da Lei nº 9.099/95), ficando, entretanto,
suspensa
a exigibilidade das despesas processuais, inclusa a verba honorária, até que cesse a situação de hipossuficiência ou se decorridos cinco anos, em razão da concessão de gratuidade da justiça a Recorrente (artigo 98, § 3º do CPC/15).

FREDERICO BRITO BERGER

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

GUSTAVO HENRIQUE PROCÓPIO SILVA

JUIZ DE DIREITO

Documento assinado eletronicamente

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)