Tribunal: TJES
Processo: 5012363-05.2024.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-10-31

Ementa:
EMENTA:

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO PROPOSTA PELA TITULAR DO CONTRATO EM FAVOR DA FILHA DEPENDENTE. LEGITIMIDADE ATIVA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE ALTA COMPLEXIDADE (“EXOMA COMPLETO”). PACIENTE INTERNADA EM UTIN. RECUSA INJUSTIFICADA COM BASE EM DIRETRIZES DA ANS (DUT) E AUSÊNCIA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS COM CARÁTER DE REFERÊNCIA (LEI Nº 14.454/2022). PRESCRIÇÃO MÉDICA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso da operadora de plano de saúde (SAMP) contra a sentença que a condenou ao pagamento de danos materiais e morais, em razão da negativa de cobertura para o exame de “Exoma Completo” solicitado para a filha da autora, que se encontrava internada na UTIN.

A recorrente alega: (a) Ilegitimidade Ativa da mãe, titular do plano, para postular direito em favor da filha; (b) Ausência de Obrigatoriedade de Cobertura por não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS e ausência de previsão contratual/legal; (c) Inexistência/Minoração do Dano Moral.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Verificação da legitimidade ativa da titular do plano para demandar em nome próprio por direito do dependente. Análise da legalidade da negativa de cobertura para o exame de
Exoma Completo
em paciente com quadro clínico grave, à luz do CDC e da Lei nº 14.454/2022. Configuração de dano material (reembolso do valor gasto) e dano moral.

RAZÕES DE DECIDIR

Legitimidade Ativa da Titular do Plano de Saúde Reconhecida. A autora, na qualidade de titular do contrato e responsável financeiro pelo plano em que a filha é dependente, possui interesse e legitimidade para exigir o cumprimento das obrigações contratuais, inclusive a cobertura de procedimento essencial à saúde da beneficiária. Preliminar rejeitada.

Negativa Abusiva e Ilegal. É indevida a recusa de cobertura para exame ou procedimento essencial à saúde da beneficiária, mesmo que sob a alegação de não cumprimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) ou de ausência de previsão expressa no Rol da ANS.

Rol da ANS. Caráter Não Taxativo. Conforme a Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS possui caráter de referência básica, sendo obrigatória a cobertura de procedimentos prescritos pelo médico assistente, desde que comprovada a eficácia com base em evidências científicas, o que foi demonstrado pela gravidade do quadro clínico da paciente. A escolha do tratamento mais adequado compete ao profissional habilitado, e não à operadora do plano.

Falha na Prestação do Serviço. A tripla negativa de cobertura pela operadora, em momento de extrema vulnerabilidade da beneficiária (internação em UTIN), configurou prática abusiva e falha na prestação do serviço, ensejando o dever de indenizar.

Dano Material comprovado e mantido no valor de R$ 5.290,00, referente ao custo do exame pago particularmente pela autora.

Dano Moral caracterizado pelo sofrimento e angústia causados à autora, que teve de lidar com a recusa indevida do plano em momento de grave risco à saúde de sua filha. Quantum mantido.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e improvido.
Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

Tese de julgamento:
A titular do plano de saúde possui legitimidade ativa para exigir, em nome próprio, a cobertura de tratamento e exame em favor do dependente. A negativa de cobertura de exame essencial para o diagnóstico de beneficiário, com fundamento exclusivo em Diretriz de Utilização Técnica (DUT) ou na ausência de previsão no Rol da ANS, é abusiva, pois o Rol da ANS tem natureza de referência básica (Lei nº 14.454/2022). Tal recusa injustificada configura falha na prestação do serviço e gera o dever de ressarcir os danos materiais e indenizar os danos morais.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor, art. 14. Lei nº 14.454/2022. Lei nº 9.099/95, art. 46 e 55. Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-AP - RI: 00003572120208030001 AP, Relator.: MÁRIO MAZUREK, Data de Julgamento: 17/03/2021, Turma recursal; TJ-MT - RI: 10068431720198110001 MT, Relator: LUCIA PERUFFO, Data de Julgamento: 10/09/2020, Turma Recursal Única, Data de Publicação: 17/09/2020; EREsp 1.886.929/SP; STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012363-05.2024.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
RECORRIDO: CLAUDIA CUNHA DE OLIVEIRA
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
EMENTA:

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO PROPOSTA PELA TITULAR DO CONTRATO EM FAVOR DA FILHA DEPENDENTE. LEGITIMIDADE ATIVA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE ALTA COMPLEXIDADE (“EXOMA COMPLETO”). PACIENTE INTERNADA EM UTIN. RECUSA INJUSTIFICADA COM BASE EM DIRETRIZES DA ANS (DUT) E AUSÊNCIA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS COM CARÁTER DE REFERÊNCIA (LEI Nº 14.454/2022). PRESCRIÇÃO MÉDICA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso da operadora de plano de saúde (SAMP) contra a sentença que a condenou ao pagamento de danos materiais e morais, em razão da negativa de cobertura para o exame de “Exoma Completo” solicitado para a filha da autora, que se encontrava internada na UTIN.

A recorrente alega: (a) Ilegitimidade Ativa da mãe, titular do plano, para postular direito em favor da filha; (b) Ausência de Obrigatoriedade de Cobertura por não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS e ausência de previsão contratual/legal; (c) Inexistência/Minoração do Dano Moral.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Verificação da legitimidade ativa da titular do plano para demandar em nome próprio por direito do dependente. Análise da legalidade da negativa de cobertura para o exame de
Exoma Completo
em paciente com quadro clínico grave, à luz do CDC e da Lei nº 14.454/2022. Configuração de dano material (reembolso do valor gasto) e dano moral.

RAZÕES DE DECIDIR

Legitimidade Ativa da Titular do Plano de Saúde Reconhecida. A autora, na qualidade de titular do contrato e responsável financeiro pelo plano em que a filha é dependente, possui interesse e legitimidade para exigir o cumprimento das obrigações contratuais, inclusive a cobertura de procedimento essencial à saúde da beneficiária. Preliminar rejeitada.

Negativa Abusiva e Ilegal. É indevida a recusa de cobertura para exame ou procedimento essencial à saúde da beneficiária, mesmo que sob a alegação de não cumprimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) ou de ausência de previsão expressa no Rol da ANS.

Rol da ANS. Caráter Não Taxativo. Conforme a Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS possui caráter de referência básica, sendo obrigatória a cobertura de procedimentos prescritos pelo médico assistente, desde que comprovada a eficácia com base em evidências científicas, o que foi demonstrado pela gravidade do quadro clínico da paciente. A escolha do tratamento mais adequado compete ao profissional habilitado, e não à operadora do plano.

Falha na Prestação do Serviço. A tripla negativa de cobertura pela operadora, em momento de extrema vulnerabilidade da beneficiária (internação em UTIN), configurou prática abusiva e falha na prestação do serviço, ensejando o dever de indenizar.

Dano Material comprovado e mantido no valor de R$ 5.290,00, referente ao custo do exame pago particularmente pela autora.

Dano Moral caracterizado pelo sofrimento e angústia causados à autora, que teve de lidar com a recusa indevida do plano em momento de grave risco à saúde de sua filha. Quantum mantido.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e improvido.
Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

Tese de julgamento:
A titular do plano de saúde possui legitimidade ativa para exigir, em nome próprio, a cobertura de tratamento e exame em favor do dependente. A negativa de cobertura de exame essencial para o diagnóstico de beneficiário, com fundamento exclusivo em Diretriz de Utilização Técnica (DUT) ou na ausência de previsão no Rol da ANS, é abusiva, pois o Rol da ANS tem natureza de referência básica (Lei nº 14.454/2022). Tal recusa injustificada configura falha na prestação do serviço e gera o dever de ressarcir os danos materiais e indenizar os danos morais.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor, art. 14. Lei nº 14.454/2022. Lei nº 9.099/95, art. 46 e 55. Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-AP - RI: 00003572120208030001 AP, Relator.: MÁRIO MAZUREK, Data de Julgamento: 17/03/2021, Turma recursal; TJ-MT - RI: 10068431720198110001 MT, Relator: LUCIA PERUFFO, Data de Julgamento: 10/09/2020, Turma Recursal Única, Data de Publicação: 17/09/2020; EREsp 1.886.929/SP; STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

IMPEDIMENTO DRA. WALMEA

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5012363-05.2024.8.08.0030

RECORRENTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

RECORRIDA: CLAUDIA CUNHA DE OLIVEIRA

JUIZ(A) SENTENCIANTE: DR. TIAGO FÁVARO CAMATA

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA:

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO PROPOSTA PELA TITULAR DO CONTRATO EM FAVOR DA FILHA DEPENDENTE. LEGITIMIDADE ATIVA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE ALTA COMPLEXIDADE (“EXOMA COMPLETO”). PACIENTE INTERNADA EM UTIN. RECUSA INJUSTIFICADA COM BASE EM DIRETRIZES DA ANS (DUT) E AUSÊNCIA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS COM CARÁTER DE REFERÊNCIA (LEI Nº 14.454/2022). PRESCRIÇÃO MÉDICA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso da operadora de plano de saúde (SAMP) contra a sentença que a condenou ao pagamento de danos materiais e morais, em razão da negativa de cobertura para o exame de “Exoma Completo” solicitado para a filha da autora, que se encontrava internada na UTIN.

A recorrente alega: (a) Ilegitimidade Ativa da mãe, titular do plano, para postular direito em favor da filha; (b) Ausência de Obrigatoriedade de Cobertura por não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS e ausência de previsão contratual/legal; (c) Inexistência/Minoração do Dano Moral.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Verificação da legitimidade ativa da titular do plano para demandar em nome próprio por direito do dependente. Análise da legalidade da negativa de cobertura para o exame de
Exoma Completo
em paciente com quadro clínico grave, à luz do CDC e da Lei nº 14.454/2022. Configuração de dano material (reembolso do valor gasto) e dano moral.

RAZÕES DE DECIDIR

Legitimidade Ativa da Titular do Plano de Saúde Reconhecida. A autora, na qualidade de titular do contrato e responsável financeiro pelo plano em que a filha é dependente, possui interesse e legitimidade para exigir o cumprimento das obrigações contratuais, inclusive a cobertura de procedimento essencial à saúde da beneficiária. Preliminar rejeitada.

Negativa Abusiva e Ilegal. É indevida a recusa de cobertura para exame ou procedimento essencial à saúde da beneficiária, mesmo que sob a alegação de não cumprimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) ou de ausência de previsão expressa no Rol da ANS.

Rol da ANS. Caráter Não Taxativo. Conforme a Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS possui caráter de referência básica, sendo obrigatória a cobertura de procedimentos prescritos pelo médico assistente, desde que comprovada a eficácia com base em evidências científicas, o que foi demonstrado pela gravidade do quadro clínico da paciente. A escolha do tratamento mais adequado compete ao profissional habilitado, e não à operadora do plano.

Falha na Prestação do Serviço. A tripla negativa de cobertura pela operadora, em momento de extrema vulnerabilidade da beneficiária (internação em UTIN), configurou prática abusiva e falha na prestação do serviço, ensejando o dever de indenizar.

Dano Material comprovado e mantido no valor de R$ 5.290,00, referente ao custo do exame pago particularmente pela autora.

Dano Moral caracterizado pelo sofrimento e angústia causados à autora, que teve de lidar com a recusa indevida do plano em momento de grave risco à saúde de sua filha. Quantum mantido.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e improvido.
Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

Tese de julgamento:
A titular do plano de saúde possui legitimidade ativa para exigir, em nome próprio, a cobertura de tratamento e exame em favor do dependente. A negativa de cobertura de exame essencial para o diagnóstico de beneficiário, com fundamento exclusivo em Diretriz de Utilização Técnica (DUT) ou na ausência de previsão no Rol da ANS, é abusiva, pois o Rol da ANS tem natureza de referência básica (Lei nº 14.454/2022). Tal recusa injustificada configura falha na prestação do serviço e gera o dever de ressarcir os danos materiais e indenizar os danos morais.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor, art. 14. Lei nº 14.454/2022. Lei nº 9.099/95, art. 46 e 55. Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-AP - RI: 00003572120208030001 AP, Relator.: MÁRIO MAZUREK, Data de Julgamento: 17/03/2021, Turma recursal; TJ-MT - RI: 10068431720198110001 MT, Relator: LUCIA PERUFFO, Data de Julgamento: 10/09/2020, Turma Recursal Única, Data de Publicação: 17/09/2020; EREsp 1.886.929/SP; STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

RELATÓRIO

Em síntese, a autora aduz que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida, de modo que, na data de 01/04/2024, teria solicitado autorização para a realização do exame de “Exoma Completo” em sua filha. No mesmo sentido, ressalta que a referida solicitação foi encaminhada com a informação de que a filha estava internada em UTIN, tendo a requerida negado a cobertura no dia seguinte, ao argumento de que não houve atendimento às diretrizes de utilização técnica. Para além disso, afirma que, apesar de nova solicitação encaminhada pela médica responsável, a parte ré voltou a negar a autorização, sustentando que o pedido não estava em seu sistema. Por fim, menciona a autora que houve uma terceira negativa, sob o fundamento de ausência de cobertura contratual, razão pela a autora teve que arcar com os custos do exame de forma particular.

O juízo sentenciante julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

Ante o exposto,
JULGO PROCEDENTES
os pedidos iniciais formulados, resolvendo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:

a) CONDENAR a requerida
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A
ao pagamento de
R$10.000,00 (dez mil reais
) à requerente
CLÁUDIA CUNHA DE OLIVEIRA
, a título de
danos morais
, a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do Código Civil) a partir da data do arbitramento (Súmula n. 362 do Colendo Superior Tribunal de Justiça) e incidir juros moratórios pela taxa SELIC (art. 406, §1º, do Código Civil) a partir da citação, na forma do art. 405 do Código Civil, devendo, a partir da citação, incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária;

b)
CONDENAR
a requerida
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A
ao pagamento de
R$5.290,00 (cinco mil duzentos e noventa reais
) à autora
CLÁUDIA CUNHA DE OLIVEIRA
,
a título de danos materiais
, a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do Código Civil) a partir do efetivo prejuízo (Súmula n. 43 do Colendo Superior Tribunal de Justiça), com incidência de juros moratórios pela taxa SELIC (art. 406, §1º, do Código Civil) a partir da citação (art. 405 do Código Civil), devendo, a partir de tal data (citação), incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária.

Irresignado, a SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A interpôs Recurso Inominado (ID 14604531), alegando a ilegitimidade ativa, uma vez que, do escorço fático trazido aos autos pela requerente, ora recorrida é possível perceber que as pretensões postuladas são de interesse de terceiro, o qual não se encontra no polo e que a negativa anexada pela autora deixa claro que a titular do pleito é a filha da requerente, Luna Rosa de Oliveira. No mérito, afirma que o instrumento contratual possui todas as informações acerca das coberturas e dos procedimentos incluídos no plano, bem como dos procedimentos excluídos, além de outros pontos cruciais e decisivos para a adesão.

Defende que, quando houver procedimento excluído do rol e/ou fora das diretrizes de sua aplicação, o plano de saúde não possui obrigatoriedade para ser coberto pela operadora. Aduz que a recorrida requereu o custeio por parte do plano o exame “sequenciamento completo do Exoma”, todavia, fora negado, vez que é necessário que o solicitante se enquadre nas especificidades da DUT para a cobertura da análise molecular de DNA, conforme item 110 do anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021. Além disso, sustenta que a filha da recorrida não preenche os requisitos estabelecidos pela própria ANS, considerando que não há cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde para as patologias/síndromes.

Ainda, defende que, após auditória do laudo médico da filha da recorrida, foi possível constatar que esta não se encaixa nas hipóteses legais. Isto pois o laudo evidencia “hipotonia global, hiporreatividade, hipoventilação, epilepsia de dificil controle, lisencefaleia e polimicrogiria, malformações, assumindo a autora voluntariamente os encargos decorrentes, sem a participação da operadora de saúde. Ao final, alega a inexistência de dano moral e subsidiariamente, requer a dimunuição do
quantum
fixado.

VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95.
Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais merecem prosperar em parte.

Em relação à alegação de ilegitimidade ativa, entendo que não prospera. Isto porque, no presente caso, o interesse da autora na lide é evidente, pois, além de ser a titular do plano de saúde, é a responsável financeiro pelo pagamento desse plano de saúde, sendo sua filha segurada nos quadros da parte Ré, bem como dependente do acionante, restando inequívoco o seu interesse no cumprimento do contrato.

Neste sentido:

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO PROPOSTA PELO TITULAR DO PLANO. COBERTURA EM FAVOR DO DEPENDENTE . LEGITIMIDADE ATIVA PARA O PROCESSO. TDAH. SESSÕES DE EQUOTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS . INDIFERENÇA. ROL NÃO TAXATIVO. RESGUARDO DA SAÚDE DO PACIENTE. RECURSO NÃO PROVIDO . 1) Inicialmente, quanto à preliminar de ilegitimidade ativa suscitada em razão de a autora ter ingressado com ação em nome próprio e não como representante de seu filho, tal fato, per si, não configura ilegitimidade ad causam. O contrato de prestação de serviço foi celebrado entre a autora e a operadora do plano, por conseguinte, em razão da relação contratual o titular do plano pode exigir a cobertura em favor de seu dependente, de forma que não se trata de pedir, em nome próprio, direito alheio e sim de exigir a prestação que lhe foi prometida em contrato. Preliminar rejeitada. 2) Quanto ao mérito, segundo o entendimento majoritário que prevalece no Judiciário, o rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, tem caráter exemplificativo . Assim, comprovado nos autos, por meio de prescrição médica, a necessidade do filho da autora se submeter à fisioterapia por equoterapia, objetivando a melhora de seu quadro clínico, indevida a negativa de autorização. 3) É de se ressaltar que a equoterapia é reconhecida como tratamento clínico de reabilitação motora e de reintegração social, desde 2029 [Lei 13.830/2019]. 4) Recurso não provido . Sentença mantida. Honorários de 20% sobre o valor atribuído à causa. (TJ-AP - RI: 00003572120208030001 AP, Relator.: MÁRIO MAZUREK, Data de Julgamento: 17/03/2021, Turma recursal)

Recurso nº: 1006843-17.2019.8.11 .0001 Recorrente: BRADESCO SAÚDE S/A Recorrido: FLÁVIA LACERDA ALBANEZE SILVEIRA Relator.: Antônio Veloso Peleja Júnior 1ª Vogal: Lúcia Peruffo Data do julgamento: 10.09.2020 EMENTA RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA – FILHO MENOR DEPENDENTE – PEDIDO DE RESSARCIMENTO – NEGATIVA DE RESSARCIMENTO – PLEITO DE DANO MATERIAL – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – LEGITIMIDADE ATIVA DO TITULAR – PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS – TITULAR DO PLANO – RESPONSÁVEL PELO PAGAMENTO DO PLANO – LEGITIMIDADE ATIVA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Nos termos do artigo 17 do Código de Processo Civil para postular ou ser demandado é necessário que haja legitimidade . A legitimidade decorre da titularidade da relação jurídica de direito material objeto da demanda, de modo que legitimado ativo é aquele que atribui a si o direito que pleiteia e legitimado passivo é aquele a quem o autor atribui o dever de satisfazer a pretensão. O titular do plano de saúde é legitimado ativo para propor ação com objetivo de obter o ressarcimento material de valores gastos com sessões de psicoterapia e fonoaudiologia, ainda que o tratamento médico tenha sido recomendado ao filho menor, dependente do plano de saúde, pois a legitimidade decorre da titularidade do plano e da responsabilidade que lhe cabe para arcar com as despesas do plano e das sessões. A responsabilidade do fabricante e do fornecedor de produtos e serviços é objetiva, pelo que respondem, independente de culpa, pelos danos causados ao consumidor, nos termos do artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor. Os valores gastos com as sessões, conforme prescrição médica, devem ser ressarcidos . Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-MT - RI: 10068431720198110001 MT, Relator: LUCIA PERUFFO, Data de Julgamento: 10/09/2020, Turma Recursal Única, Data de Publicação: 17/09/2020)

No mérito, os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao examinar os autos, constato que a operadora de plano de saúde não se desincumbiu de seu ônus probatório, deixando de demonstrar a legalidade e a fundamentação técnica da negativa de cobertura do exame solicitado pelo médico assistente do beneficiário, o que caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço.

Cumpre destacar que o entendimento anteriormente firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, que reconhecia a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, foi expressamente superado com o advento da Lei nº 14.454/2022. A referida norma atribuiu ao Rol da ANS caráter de
referência básica
, vedando a negativa de cobertura para procedimentos indicados por médico assistente devidamente habilitado,
desde que respaldados em justificativa clínica fundamentada e em evidências científicas, o que não se verifica no caso em concreto.

Como bem fundamentado pelo juízo sentenciante:

“[...] No mesmo sentido, é
fato notório
que, apesar da prescrição médica, a requerida negou a cobertura do procedimento, utilizando-se como argumentos a ausência de inobservância às Diretrizes de Utilização Técnica, a inexistência de pedido em seu sistema e a ausência de cobertura contratual, conforme se depreende do e-mail, das conversas mantidas por WhatsApp e pelo comprovante de negativa de cobertura acostados no feito.

A propósito, a Guia de Serviço Profissional colacionada na inicial indicou a necessidade de realização do exame completo, ante a existência de condições clínicas graves da paciente.

Entrementes, é cediço que o Colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou o entendimento de que os planos de saúde não podem se negar a autorizar eventual procedimento, sob as justificativas de que não consta no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) ou por não considerar o tratamento adequado para o paciente.”

Diante desse contexto, a negativa de autorização revela-se manifestamente indevida, configurando prática abusiva e falha na prestação do serviço, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da continuidade da assistência à saúde e da proteção integral ao consumidor.

Por conseguinte, devida a restituição da quantia adimplida pela consumidora para realização do exame não autorizado, de forma particular.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa por parte da recorrente na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Nesse aspecto, entendo que o montante indenizatório fixado pelo juízo singular deve ser mantido, eis que suficiente para reparar a lesão sofrida pela vítima, sem ensejar seu enriquecimento sem causa e em conformidade com casos semelhantes já julgados por esta Colenda Turma Recursal.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e

NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a r. Sentença por seus próprios fundamentos (Enunciado 11 das Turmas Recursais).

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, condenar a Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)