Tribunal: TJES
Processo: 5023570-55.2024.8.08.0012
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-11-03

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5023570-55.2024.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ALINE VIEIRA DA SILVA e outros
RECORRIDO: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A e outros (2)
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
Turma Recursal - 2ª Turma
Endereço: Rua Juiz Alexandre Martins de Castro Filho, 130, Ed. Manhattan Work Center, 15º andar, Santa Luíza, VITÓRIA - ES - CEP: 29045-250
Número telefone:(27) 33574587

PROCESSO Nº
5023570-55.2024.8.08.0012

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: ALINE VIEIRA DA SILVA e SAMP ESPÍRITO SANTO
RECORRIDO: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A, QUALISAUDE ADMINSTRADORA DE BENEFICIOS S/A, ALINE VIEIRA DA SILVA
Advogado do(a) RECORRENTE: HELIO JOAO PEPE DE MORAES - ES13619-A
Advogado do(a) RECORRENTE: CARMEM ALVES DA SILVA RIBEIRO - ES41298
Advogado do(a) RECORRIDO: HELIO JOAO PEPE DE MORAES - ES13619-A
Advogados do(a) RECORRIDO: RENATA SPERANDIO NASCIMENTO - ES8723, RODRIGO GOBBO NASCIMENTO - ES9335-A
Advogado do(a) RECORRIDO: CARMEM ALVES DA SILVA RIBEIRO - ES41298

EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DEMANDA DE SAÚDE. HOSPITAIS CREDENCIADOS NOS MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. PEQUENA DISTÂNCIA. ABUSIVIDADE E DANO MORAL NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Relatório

Adotando o relatório produzido em sentença, em síntese, a parte Autora alega que contratou o plano de saúde da demandada em março/2024, mas que em seu município não tem hospital credenciado pela Operadora para atendimento de sua filha (menor de idade e portadora de TEA). Afirma, ainda, que foram realizadas cobranças de março a agosto em um único boleto, onerando o orçamento da família.

Diante disto, pleiteia que seja disponibilizada pela requerida rede credenciada com atendimento médico pediátrico 24h e com exames de imagem e laboratoriais no município de Cariacica, além da condenação por danos morais decorrentes da falha na prestação de serviço.

O juízo de primeiro grau
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES

os pedidos da inicial, conforme o dispositivo:

Ante o exposto,
julgo parcialmente procedentes
os pedidos autorais para determinar que as requeridas procedam à cobrança de forma separada, correspondente a cada mês de utilização dos serviços, sob pena de multa diária a ser arbitrada oportunamente por este juízo. Julgo improcedente o pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais.

Determino a alteração da autuação do polo passivo, onde consta Casa de Saúde São Bernardo

deverá constar
Samp Espírito Santo Assistência Médica S.A (São Bernardo Samp) - CNPJ: 02.403.281/0001-59.

Com isso,
resolvo meritoriamente o processo
, na forma do art. 487, inc. I, do CPC.

[...]

Irresignada, a parte autora interpôs Recurso inominado (id 65314280) pedindo pela reforma da sentença a fim de que a requerida seja compelida a disponibilizar uma rede credenciada com atendimento médico pediátrico 24h e com exames de imagem e laboratoriais no município de Cariacica. Além disso, requerer a condenação por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

A demandada SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A também interpôs Recurso inominado (id 65470801) pedindo pela reforma da sentença no que se refere a determinação de que as requeridas procedam à cobrança das taxas de coparticipação de forma separada/parcelada, já que se trata de conduta inviável.

Defiro a justiça gratuita.

PROJETO DE VOTO

Conheço do Recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade.

Cinge-se a controvérsia em aferir se o plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento a beneficiário em seu domicílio, ou se é possível que a oferta seja feita em hospital/clínica localizada em cidade limítrofe.

Sobre o tema, o artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS, estabelece o seguinte:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

Como se vê, a norma em apreço oferece uma opção ao plano de saúde nos casos de indisponibilidade de prestador integrante da rede: (i) a garantia de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município OU (ii)
a garantia de atendimento por prestador integrante ou não da rede assistencial em município limítrofe
.

No caso em apreço, como dito, a parte autora pretendia realizar a consulta de sua filha, bem como os tratamentos e exames no município de Cariacica. Entretanto, diante da indisponibilidade de rede credenciada no Município, a consumidora foi direcionada para outras redes em município limítrofe, em Vitória e Vila Velha, a qual também se encontram na mesma região de saúde da qual faz parte o município.

Vê-se, pois, que a ação da recorrida acaba por adequar-se à hipótese do supratranscrito inciso II.

Deste modo, a despeito de me sensibilizar com a situação da recorrente e de compreender as dificuldades de locomoção com uma criança portadora de TEA, juridicamente não vislumbro ser possível deferir-lhe o pleito almejado, uma vez que a atuação do plano de saúde encontra-se em consonância com os ditames legais, sendo certo que não é dado ao beneficiário escolher especificamente o hospital e/ou o profissional com quem quer se consultar, às expensas do plano.

Nesta esteira, inviável o pleito de indenização por danos morais, já que não foi configurada qualquer ato ilícito ou falha na prestação dos serviços pela requerida.

No que concerne a determinação do juízo de origem para que as cobranças sejam realizadas pelo plano em boletos separados mês a mês, entendo que tal entendimento não merece reparo.

Sabe-se que a cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, ex vi do artigo 16, inciso VIII da Lei n. 9.656, de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veja-se:

"Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica".

Da leitura do referido dispositivo infere-se que é possível a inserção de coparticipação ao lado das mensalidades, a fim de custear o tratamento de saúde dispensado ao consumidor.

No entanto, a postura da Operadora de cobrar parcelas retroativas em um único boleto está em afronta ao artigo 51, inciso IV do CDC, vez que colocou o consumidor em desvantagem, podendo restringir direitos inerentes à natureza do contrato, de modo a ameaçar seu objeto e o próprio equilíbrio contratual.

No caso, pelo que se extrai da petição inicial e ficha financeira colacionadas aos autos, o valor cobrado a título de coparticipação ultrapassa em muito o valor da mensalidade do plano contratado, onerando demasiadamente o beneficiário.

O art. 47 do mesmo diploma legal estabelece que as cláusulas serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, de modo que, embora seja possível a cobrança retroativa a título de coparticipação, revela- se abusiva cobrança das mensalidades em parcela única, vez que poderá representar tratamento exageradamente desfavorável ao consumidor.

Nesse sentido o entendimento do c. STJ, confira-se:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico- hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento.2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.3. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque" percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário"(art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998)é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998).8. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.9. Recurso especial provido. (REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/6/2016, DJe de 1/7/2016.)

Assim, embora seja possível a cobrança de coparticipação, o valor cobrado não pode assumir proporções exageradas, razão pela qual entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado nº 11 das Turmas Recursais: “A Sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.0999/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO DOS RECURSOS
interpostos e
NEGO-LHES PROVIMENTO
, mantendo a sentença incólume, por seus próprios fundamentos. Condeno os recorrentes ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da causa, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº 9.099/95, porém, suspensa a exigibilidade de tal verba em relação a autora, porquanto ela se encontra a litigar sob o pálio da justiça gratuita.

Adverte-se as partes de que a oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, assim considerados aqueles que visam rediscutir a matéria já decidida ou que não apontem de forma clara os vícios previstos no art. 1.022 do Código de Processo Civil, ensejará a aplicação da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do mesmo diploma legal, fixada em até 2% (dois por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Larissa Loureiro da Silva

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito Relator
Dr THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS – RELATOR
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de decisão elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

Juiz de Direito

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)