Tribunal: TJES
Processo: 5002231-42.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-29

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. INDISPONIBILIDADE NÃO COMPROVADA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

1 - O deferimento de tutela provisória de urgência pressupõe a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).
2 - Inexistente prova inequívoca da negativa formal de cobertura do tratamento e não demonstrada a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada do plano, não há que se falar em abuso por parte da operadora.
3 - A escolha de profissional não credenciado pelo beneficiário do plano de saúde, sem justificativa técnica idônea, não impõe à operadora o dever de custear integralmente os valores do tratamento.
4 - A análise da suficiência da rede credenciada e da expertise médica indicada demanda instrução probatória perante o juízo de origem.
5 - Recurso desprovido.

Vitória, 15 de setembro de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002231-42.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: JAQUELINE MORAES DA SILVA

AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA. e outros

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. INDISPONIBILIDADE NÃO COMPROVADA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

1 - O deferimento de tutela provisória de urgência pressupõe a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).
2 - Inexistente prova inequívoca da negativa formal de cobertura do tratamento e não demonstrada a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada do plano, não há que se falar em abuso por parte da operadora.
3 - A escolha de profissional não credenciado pelo beneficiário do plano de saúde, sem justificativa técnica idônea, não impõe à operadora o dever de custear integralmente os valores do tratamento.
4 - A análise da suficiência da rede credenciada e da expertise médica indicada demanda instrução probatória perante o juízo de origem.
5 - Recurso desprovido.

Vitória, 15 de setembro de 2025.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Agravo de Instrumento nº 5002231-42.2025.8.08.0000

Agravante:

Jaqueline Moraes da Silva

Agravadas:

Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda. e outra

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida pelo Juiz de Direito da 6ª Vara Cível de Serra - Comarca da Capital, por meio da qual indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência consistente na realização de complexo tratamento cirúrgico ortopédico vindicado pela parte autora que, por sua vez, tem sequela de doença congênita em membro inferior direito caracterizado como deficiência longitudinal da fíbula (Hemimelia Fibular).

Em seu recurso, a agravante pretende a reforma da decisão, sustentando, basicamente, (a) a contestação da SAMP confirma a negativa de cobertura do tratamento cirúrgico solicitado, a pretexto de que o médico escolhido não faz parte da rede credenciada, (b) os laudos médicos apresentados comprovam a urgência do procedimento cirúrgico, (c) os médicos credenciados não demonstraram a expertise para a realização do tratamento cirúrgico complexo solicitado pelo médico escolhido pela agravante, (d) acrescenta acerca da abusividade da ausência de cobertura do tratamento cirúrgico ortopédico.

Decisão no ID 12673867, pelo indeferimento da tutela de urgência recursal.

Contrarrazões no id 13100091. É o relatório. Inclua-se em pauta.

Vitória/ES, 04 de agosto de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, a agravante se volta contra a decisão proferida pelo Juiz de Direito da 6ª Vara Cível de Serra - Comarca da Capital, por meio da qual indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência consistente na realização de complexo tratamento cirúrgico ortopédico vindicado pela parte autora que, por sua vez, tem sequela de doença congênita em membro inferior direito caracterizado como deficiência longitudinal da fíbula (Hemimelia Fibular).

A agravante pretende a reforma da decisão, sustentando, basicamente, (a) a contestação da SAMP confirma a negativa de cobertura do tratamento cirúrgico solicitado, a pretexto de que o médico escolhido não faz parte da rede credenciada, (b) os laudos médicos apresentados comprovam a urgência do procedimento cirúrgico, (c) os médicos credenciados não demonstraram a expertise para a realização do tratamento cirúrgico complexo solicitado pelo médico escolhido pela agravante, (d) acrescenta acerca da abusividade da ausência de cobertura do tratamento cirúrgico ortopédico.

Como se sabe, “
O objeto de análise do agravo de instrumento decorrente de decisão que apreciou pedido de tutela de urgência deve se limitar aos requisitos para a concessão da medida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda.
” (TJES, Agravo de Instrumento, 035189007731, Relator DES.ª: JANETE VARGAS SIMÕES, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 04/08/2020, Data da Publicação no Diário: 13/10/2020). Além disso, “
o recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada
.[...]” (TJES, AI nº 35169006331, REL. DES.: MANOEL ALVES RABELO, QUARTA CÂMARA CÍVEL, DJ: 19/04/2017).

Pois bem. Constato que o magistrado singular indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela fundada na realização de complexo procedimento cirúrgico ortopédico, essencialmente, por reputar que
“não existem elementos aptos a demonstrar a probabilidade do seu direito”
, razão pela qual consignou ainda que:
“Os autos não estão instruídos com negativa de atendimento por parte da ré. Ainda que a contestação, em certa medida, possa ser compreendida como uma resistência em autorizar a cirurgia pleiteada pela autora, é necessário alguns esclarecimentos.
Primeiro
, a autora pretende a realização de atendimento por médico que não forma a rede credenciada do plano de saúde da ré.
Segundo
, a intenção da autora é que a ré suporte integralmente os custos do tratamento médico, incluindo os honorários médicos.
Terceiro
, no documento do ID 35487562, a autora faz reclamação junto à ANS alegando que arcaria com os honorários médicos e informa que a ré teria assumido a obrigação de arcar com os materiais da cirurgia. Este compromisso da ré, após, teria sido frustrado (sem provas nos autos).
Quarto
, a ré informa que a autora procurou médico especialista de sua rede credenciada, mas nada mais foi requerido pela autora ao plano de saúde na sequência (ID 37837467, p. 6).
Quinto
, a Lei n. 9.656/1998 em seu artigo 12, VI, autoriza o reembolso de acordo com a relação de preço, no prazo de 30 dias, isto é, reembolsa o que foi desembolsado. A partir disso, reafirmo a falta de probabilidade do direito alegado pela parte autora até o momento, visto que não existem provas da negativa de atendimento que possa ser considerada abusiva ou ilegal por parte da ré.”

Tal como externei na decisão em que indeferi a antecipação dos efeitos da tutela recursal, não vejo como dissentir da intelecção externada pelo magistrado singular pela ausência da plausibilidade do direito da parte autora, notadamente porque aparentemente a agravada (SAMP) disponibilizou profissional médico para o atendimento vindicado pela agravante que, por sua vez, não demonstrou a ausência de expertise deste para o tratamento médico da patologia que a acomete, circunstância que inclusive exige dilação probatória perante o juízo de origem (Nesse sentido:
TJES,
AG. INSTRUMENTO Nº 5003027-04.2023.8.08.0000, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível, Data: 06/Sep/2023),
dada a complexidade do caso.

Nesse contexto, observo que a questão deve perpassar pelo desenvolvimento da instrução probatória, a fim de se averiguar não só a técnica médica adequada ao caso clínico da agravante, como ainda a existência de disponibilidade do tratamento na rede credenciada do agravado, objetivando aferir inclusive, se tal circunstância acarretaria na própria inexistência de alternativa na rede credenciada (STJ, (REsp n. 2.211.259/PE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)) ou se configuraria apenas à solicitação de reembolso por parte da agravante, caso faça opção pelo médico particular (não credenciado), mas de sua preferência.

Isso porque, nos casos em que o usuário do plano de saúde escolhe se submeter a tratamento prescrito por médico que não integra a rede credenciada, havendo disponibilidade médica na referida rede, não há que se falar em responsabilidade da operadora de custear as despesas com os procedimentos e tratamentos médicos por ele solicitados.

A propósito, com as devidas adequações, atente-se para o seguinte aresto:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

1. Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, artigo 54, § 4º).

2. Hipótese em que a indicação da internação da agravada, diagnosticada com demência frontotemporal hereditária em estágio moderado/avançado, no Hospital Royal Care, localizado em Vitória, foi realizada por médico particular que não integra a rede credenciada da agravante.

3. Porque a internação foi prescrita por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família da agravada e que sequer acompanhou a internação da paciente, a recusa de autorização pelo plano de saúde se revela legítima.

4. Recurso provido.” (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 059199000148, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/12/2019, Data da Publicação no Diário: 28/01/2020)

Afinal, impor ao plano de saúde a obrigação de custear os procedimentos pretendidos pela agravante por profissional e em estabelecimento não credenciados de forma desmedida afeta o equilíbrio econômico do contrato, posto que os valores praticados ultrapassam os limites da tabela do plano de saúde contratado, o que culmina por onerar toda a rede de usuários.

Por derradeiro, consigno que comungo do entendimento de que a decisão judicial proferida em primeiro grau de jurisdição só deve ser reformada pelo órgão
ad quem
no caso de flagrante ilegalidade ou abuso de poder, o que, como antes ressaltado, não é o caso.

A propósito,
“[...]a construção pretoriana conforta a liminar como ato judicial entregue ao livre convencimento e prudente discrição do juiz
,
só merecendo reparos quando revelador de flagrante ilegalidade ou abuso de poder ou teratológico.[...]” (STJ – REsp: 154894/PE – Min. Rel. Milton Luiz Pereira – 1ª Turma – 12/05/1998 – DJ: 29.06.1998).

Por tais razões,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão virtual do dia 15.09.2025 a 19.09.2025.

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Acompanhar a Relatoria.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 15.09.2025.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.