Tribunal: TJES
Processo: 5035421-89.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-04-10

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. ABUSIVIDADE.
FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO.
ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso de apelação interposto
c
ontra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de tratamento médico por operadora de plano de saúde, condenando-a

ao pagamento de
indenização pelos
danos
materiais

e
morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Cinge-se o recurso a verificar a abusividade da negativa de cobertura do plano de saúde
e, sucessivamente,
analisar a legitimidade da condenação em danos morais
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado pelo médico assistente para enfermidade coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa com base na ausência de previsão no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo.

4.
O
medicamento pleiteado recomendação por órgãos de saúde internacionais e é aprovado pela ANVISA para o tratamento da patologia e não é de uso domiciliar, o que atrai a cobertura obrigatória do fármaco pelo plano de saúde.

5
. A negativa indevida de cobertura, especialmente em situações de urgência e risco de vida, configura dano moral passível de indenização, conforme entendimento consolidado no STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.
Recurso
des
provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito por médico assistente para tratamento de doença coberta, mesmo que não conste do rol da ANS, desde que haja eficácia comprovada ou recomendação de órgão de saúde de renome internacional

2. A negativa indevida de cobertura de plano de saúde enseja o pagamento de indenização por danos morais, haja vista o abalo sofrido pelo paciente em momento de vulnerabilidade.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998; CPC, arts. 537 e 85; Súmula 642/STJ.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 29/2/2024;
TJES, Apelação Cível
n
º 5027844-94.2022.8.08.0024, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível, Data: 12/Dec/2024; TJES, Apelação Cível
n
º 5001478-19.2022.8.08.0056, Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível, Data: 20/Jan/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5035421-89.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GABRIELLA LOPES DE AZEVEDO

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. ABUSIVIDADE.
FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO.
ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso de apelação interposto
c
ontra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de tratamento médico por operadora de plano de saúde, condenando-a

ao pagamento de
indenização pelos
danos
materiais

e
morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Cinge-se o recurso a verificar a abusividade da negativa de cobertura do plano de saúde
e, sucessivamente,
analisar a legitimidade da condenação em danos morais
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado pelo médico assistente para enfermidade coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa com base na ausência de previsão no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo.

4.
O
medicamento pleiteado recomendação por órgãos de saúde internacionais e é aprovado pela ANVISA para o tratamento da patologia e não é de uso domiciliar, o que atrai a cobertura obrigatória do fármaco pelo plano de saúde.

5
. A negativa indevida de cobertura, especialmente em situações de urgência e risco de vida, configura dano moral passível de indenização, conforme entendimento consolidado no STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.
Recurso
des
provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito por médico assistente para tratamento de doença coberta, mesmo que não conste do rol da ANS, desde que haja eficácia comprovada ou recomendação de órgão de saúde de renome internacional

2. A negativa indevida de cobertura de plano de saúde enseja o pagamento de indenização por danos morais, haja vista o abalo sofrido pelo paciente em momento de vulnerabilidade.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998; CPC, arts. 537 e 85; Súmula 642/STJ.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 29/2/2024;
TJES, Apelação Cível
n
º 5027844-94.2022.8.08.0024, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível, Data: 12/Dec/2024; TJES, Apelação Cível
n
º 5001478-19.2022.8.08.0056, Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível, Data: 20/Jan/2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos negar provimento ao recurso nos termos do voto do eminente Des. Ewerton S. P. Júnior designado relator para a elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Sessão de 17 a 21/03/2025

Des. Ewerton Schwab Pinto Junior:

Respeitosamente, acompanho a divergência inaugurada pelo e. Desembargador Julio César Costa de Oliveira.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

E. Pares, após examinar os presentes autos, com o devido respeito ao posicionamento apresentado pela ilustre e culta Desembargadora Relatora, entendo, por divergir, parcialmente, pois, há muito venho mantendo a minha linha de pensar da não exclusão do dano moral.

O ilustre magistrado, ao proferir sua r. sentença, no tocante ao dano moral, assim o fez:

"
Danos morais.

No que se refere aos danos morais, diante da comprovada necessidade do tratamento prescrito e em razão da demandada deixar de fornecer o medicamento prescrito à autora, revela-se inegável o abalo emocional sofrido pela demandante, visto que tal negativa indevida da operadora de saúde, por si só, gera abalo moral reparável, pois, em tais casos, pode-se agravar, injustamente, o estado de aflição em que se já encontra o enfermo que busca o restabelecimento de sua debilitada saúde.

Constatado a ocorrência do dano moral, resta quantificar o valor da indenização do dano moral.

O arbitramento do valor de indenização do dano moral deve considerar, antes de tudo, uma ponderação que busque um montante que, de um lado, seja apto a reparar o dano sofrido e, de outro, que não cause enriquecimento ilícito. A busca dessa razoabilidade, antes de tudo, deve se pautar nos parâmetros que o direito pretoriano já tenha assentado, fazendo, com isso, ressaltar os princípios constitucionais da
isonomia e segurança
no tratamento de causas idênticas ou semelhantes
5
. Essa é uma das orientações principiológicas do atual Código de Processo Civil, inclusive, ao adotar o sistema de precedentes.

Analisando a jurisprudência, o Tribunal de Justiça Capixaba e demais tribunais pátrios, em situações similares em que há negativa do plano de saúde para o fornecimento de medicamento antineoplásico, a compensação por danos morais foi fixada entre R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e R$ 6.000,00 (seis mil reais).

A título ilustrativo, confira-se as seguintes ementas de julgados:

APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para utilização do medicamento SPRAVATO no tratamento afeto à moléstia da parte beneficiária (Transtorno Depressivo Resistente). Recusa injustificada da operadora. Danos morais. Cabimento. Sofrimento do paciente extrapola o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. Negativa injustificada da empresa ré, gerando angústia desnecessária à pessoa em estado de saúde delicado. Indenização fixada com parcimônia (R$ 5.000,00). Sentença reformada. RECURSO PROVIDO. (TJSP, Ap. Cív. nº 10144400920228260003, Rel. Des. Jair de Souza,
j.
18.10.2022, 10ª Câm. de Dir. Priv., D
Je
18.10.2022)

Nota: Danos morais fixados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Insurgência das partes. (I) Preliminar. Cerceamento de defesa não evidenciado. (II) Mérito. (i) Abusividade da negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico ao autor (Spravato), portador de transtorno depressivo recorrente, por exclusão de medicamento por uso domiciliar e não previsto no rol da ANS. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Incidência do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Taxatividade do rol da ANS reconhecida pelo E. Superior Tribunal de Justiça afastada ante a aplicação da Lei nº 14.454/2.022. Existência de prescrição de tratamento de forma pormenorizada, com indicação de insuficiência das terapêuticas anteriores e conduzidas por vários anos. Ausência de demonstração da alegação da ré de que se trata de medicamento de uso domiciliar, sequer indicado fármaco substituto. Cobertura do medicamento devida. Precedente da Câmara. (ii) Danos morais configurados (in re ipsa). Reparatória fixada em R$ 5.000,00. Sentença reformada nessa parte. Recurso do autor provido em parte, desprovido o da ré. (TJSP, Ap. Cív. nº 1001152-44.2023.8.26.0072 Bebedouro, Rel. Des. João Baptista Galhardo Júnior,
j.
29.2.2024, 2ª Câm. de Dir. Priv., DJe 29.2.2024)

Nota: Danos morais fixados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDATO DE ESCETAMINA) – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – DESCABIMENTO – AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE, EPISÓDIO ATUAL GRAVE SEM SINTOMAS PSICOLÓGICOS (CID F 33.2), ALÉM DE TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE (CID F 60.3) E ABUSO DE MÚLTIPLAS SUBSTÂNCIAS (CID F 19.2) – TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL E AMPARADO POR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE SUA EFICÁCIA. HIPÓTESE EXCEPCIONAL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE (LEI 14.454/2022). NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS – NEGATIVA QUE ULTRAPASSOU OS INCÔMODOS COTIDIANOS E O INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO – REJEIÇÃO – VALOR FIXADO NA SENTENÇA QUE SE MOSTRA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL AO CASO. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO. 1. No caso, é incontroverso nos autos que o apelado é portador de Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicológicos (CID F 33.2), além de Transtorno de Personalidade Borderline (CID F 60.3) e Abuso de Múltiplas Substâncias (CID F 19.2), sendo prescrito pelo médico assistente o tratamento, com urgência, do medicamento Spravato (Cloridato de Escetamina). 2. A apelante negou a cobertura do tratamento, sob o argumento de ausência de cobertura contratual para o fornecimento do fármaco em ambiente externo ao da unidade de saúde. Todavia, conforme consta da bula do medicamento e prescrição médica, não se trata de medicamento de uso domiciliar, ou seja, de autoadministração pelo apelado. 3. O apelado já fez uso de diversas medicações anteriores, não alcançando resposta a remissão terapêutica, além disso, justificou o médico assistente que o medicamento atende aos critérios legais. 4. A Nota Técnica 150724 do NATJUS concluiu que há evidências científicas da eficácia do medicamento Spravato (Cloridato de Escetamina) para o tratamento do apelado. 5. Portanto, restou comprovado nos autos que o tratamento pleiteado pelo apelado está amparado por evidências científicas de sua eficácia, tratando-se de hipótese excepcional de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 6. Danos morais configurados e, sopesadas as circunstâncias apresentadas, diante da extensão dos danos sofridos pelo apelado (ideação suicida grave estruturada), mostra-se razoável e adequado o valor fixado na sentença em R$ 6.000,00 (seis mil reais). 7. Sentença mantida. (TJPR, Ap. Cív. nº 0010981-67.2023.8.16.0194, Rel. Des. Roberto Portugal Bacellar,
j.
16.3.2024, 9ª C.C., D
Je
20.3.2024)

Nota: Danos morais fixados em R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Pautado nesses parâmetros jurisprudenciais e levando-se em consideração as particularidades deste caso, arbitro o
quantum
indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante que entendo suficiente e razoável à situação danosa, ao tempo em que não implicará no enriquecimento indevido (CC, art. 884), em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade."

Tal como feito pelo colega sentenciante, entendo que o valor atribuído, além de necessário, atende o fim que se destina a titulo de reparação do dano moral.

Portanto, conheço do recurso e NEGO provimento

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 17/03/2025 a 21/03/2025:

Com o devido respeito à divergência inaugurada, entendo por acompanhar a E. Desembargadora Relatora.

É como voto.

Eminentes pares,

Vieram-me os autos em razão da sistemática do julgamento estendido, nos moldes do art. 942 do CPC.

Cinge-se a controvérsia à fixação de danos morais em razão de descumprimento contratual, diante da negativa de cobertura ao medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), prescrito à apelada para tratamento de quadro grave de depressão resistente, com ideação suicida.

Em que pese o judicioso voto proferido pela eminente Relatora, Desembargadora Janete Vargas Simões,
hei por bem
aderir ao
voto
dissidente
prolatado pelo douto Desembargador Júlio César Costa de Oliveira
, conforme passo a
expor
.

Como cediço, o direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, constituindo o núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Segundo a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,
“para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(
in
Curso de Direito Constitucional, 6
a
edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

Nos termos do que dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

Os artigos 6º e 8º do Código de Defesa do Consumidor garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes.

In casu
, a negativa de
custeio ou
reembolso do tratamento submete
u

a
recorr
id
a
a risco irreparável ou de difícil reparação
, considerando a gravidade da doença que a acomete.

Logo, de acordo com o Superior Tribunal de Justiça,
essa
recusa indevida
de
cobertura securitária
acarreta dano moral indenizável
, por agravar a saúde da paciente, como subsegue:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. ABUSIVIDADE. PRECEDENTES DO STJ. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO PELA CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. SÚMULAS 7 E 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 2.
Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022)
. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.094.630/RJ, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)

Por conseguinte, o plano de saúde deve ser condenado ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa indevida de disponibilização do fármaco, mostrando-se adequado o montante arbitrado em R$ 5.000,00, haja vista o abalo sofrido pela paciente em momento de grande vulnerabilidade.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta, com a devida vênia aos que se posicionaram de modo distinto,

acompanho
integralmente
o

voto divergente, a fim de negar provimento ao apelo
.

É como voto.

VOTO

Como relatado, a apelante se volta contra a sentença proferida pelo Juiz de Direito da 11ª Vara Cível de Vitória, por meio da qual, ao apreciar a “ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais”, julgou procedente a pretensão autoral, condenando a Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
“
(a) a custear e fornecer o medicamento
Spravato 28mg
(
cloridrato de escetamina
) para tratamento de saúde de que necessita a autora, na forma prescrita por seu médico assistente e no fornecimento de doses adicionais se houver prescrição médica; (b) ao pagamento de danos morais na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e danos materiais no valor de
R$ 14.931,84 (quatorze mil novecentos e trinta e um reais e oitenta e quatro centavos), bem como os valores que eventualmente tenha arcado no decorrer do processo a ser apurado em liquidação de sentença.
”

A apelante pretende a anulação da sentença, a pretexto de cerceamento de defesa pelo indeferimento da prova pericial médica. Quanto ao mérito propriamente dito, busca a reforma da sentença, argumentando, sinteticamente: (a) ausência de cobertura contratual pelo plano de saúde para o fornecimento do medicamento de tratamento domiciliar não contemplado nas coberturas obrigatórias, tampouco incorporado ao Rol da ANS, (b) tratamento prescrito por médica não credenciada, (c) ausência de ato ilícito, (d) necessidade de redução do valor arbitrado a título de danos morais, (e) inexistência de dano material, impossibilidade de reembolso, (f) impugnação à concessão da gratuidade da justiça.

Inicialmente, tenho que não vinga a tese recursal de nulidade da sentença por cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide sem a realização da prova pericial médica postulada pela parte apelante.

Afinal, observo que o magistrado singular teceu fundamentação contundente para afastar a necessidade da perícia solicitada, não só ao constatar que o diagnóstico e o quadro clínico da apelada é incontroverso, como ao consignar que “
a realização da perícia médica com o objetivo de determinar se o medicamento vindicado pela autora é o único eficaz no combate à sua doença deve ser afastada, pois, conforme será abordado no mérito, não cabe à operadora de saúde definir quais medicamentos devem ser prescritos aos pacientes. Uma vez comprovada a eficácia do medicamento, a existência ou não de outras opções para o diagnóstico do paciente não exime a operadora de saúde do dever de fornecer aquele prescrito pelo médico responsável. Isso ocorre porque cabe ao médico responsável estabelecer o tratamento a
ser seguido, não podendo a operadora de saúde assumir seu papel.” Nesse sentido: STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.078/MS.

Segundo já decidiu o STJ
“[...] 1. "Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide sem a produção das provas requeridas pela parte quando estas são consideradas desnecessárias pelo juízo sentenciante, seja em virtude da compreensão de que a questão controvertida a ser dirimida é eminentemente de direito, seja por entender o julgador que o feito já se encontra suficientemente instruído" (REsp n. 2.011.976/BA, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 15/8/2024.).[...]”
(AgInt no AREsp n. 2.613.646/MA, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, julgado em 27/11/2024, DJe de 2/12/2024.)

Por tais razões,
rejeito
a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa eriçada pela apelante.

Pois bem. Ao que se vê dos autos, a apelada aparelhou sua petição inicial com “solicitação médica em caráter de urgência” (ID 10479901) que atesta que ela foi diagnosticada com “
Quadro de transtorno depressivo recorrente, grave, com ideação suicida, CID 10, F33.2
”, acrescentando que a paciente já foi submetida “
a diversos tratamentos prévios em doses e tempo adequados e possíveis associações medicamentosas, mas ainda sem apresentação de resposta, com sintomas depressivos graves, como apatia, abulia, anedonia, angústia, ansiedade intensa, pensamentos negativistas, grande sofrimento emocional, familiar, psicossocial, desesperança, frustração e perda do sentido da vida caracterizando uma Depressão resistente com ideação suicida
”. Além disso, a médica psiquiatra ainda consignou acerca do medicamento solicitado que
“Já é sabido que a medicação solicitada não consta na lista de procedimentos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), porém de acordo com a decisão da Lei 14.454 a medicação solicitada cumpre as condicionantes que definem a obrigatoriedade de cobertura com “eficácia à luz da ciência com robusta evidências científicas”, é a “única medicação aprovada na ANVISA” para o Transtorno Depressivo Maior em adultos que não tenham respondido adequadamente a pelo menos dois antidepressivos diferentes com dose e duração adequadas para tratar o atual episódio depressivo moderado a grave (depressão resistente ao tratamento) e também para a rápida redução dos sintomas depressivos em pacientes adultos com Transtorno Depressivo Maior com comportamento ou ideação suicida aguda. Seu mecanismo de ação é único atuando no sistema Glutamatérgico e ‘recomendado pelas agências regulatórias internacionais G-BA (germany), SMC-Scotland, HAS France, FDA e EMEA
”, e, em conclusão, “
Assim sendo, a fim de preservar o direito à saúde, vida e riscos de lesões irreparáveis solicito nos moldes abaixo o custeio do plano terapêutico com a medicação Spravato 28mg (Cloridrato de Escetamina Intranasal) para aplicação em algum estabelecimento de saúde (hospital, clínica, ambulatório ou hospital dia) seguindo o preparo abaixo mencionado conforme as recomendações do fabricante e as evidências científicas. A solicitação esta sendo feita em caráter de urgência, levando em consideração risco iminente de suicídio da paciente. A mesma atentou contra sua vida 2 vezes, nos últimos 30 dias
”.

Daí já se constata que, a teor do §§12 e 13, do art. 10, da Lei 9.656/98 (redação introduzida pela Lei nº 14.454/2022), o medicamento é aprovado pela ANVISA para a patologia que acomete a apelada,
não é de uso domiciliar
, bem como restou demonstrada a recomendação por agências regulatórias internacionais, o que atrai a cobertura obrigatória do fármaco pelo plano de saúde, notadamente diante do insucesso de várias outras opções terapêuticas, conforme ainda atesta o laudo médico (ID 10479900), ao consignar que
“A paciente já foi submetida a diversos tratamentos ao longo desse período, utilizando diversos antidepressivos e associações para potencialização do efeito, como estabilizadores de humor. Já fez uso de Mirtazapina 60mg/dia, Carbonato de lítio 600 mg/dia, Donarem Retard 150 mg/dia, Bupropiona 300 mg/dia, Desvenlafaxina 200mg/dia, Venlafaxina 225 mg/dia, Brexpiprazol 3 mg/dia (medicação utilizada para depressão resistente ao tratamento), Vortioxetina 20mg/dia, Lamotrigina 200mg/dia, Quetiapina 300mg/dia, Escitalopram 20 mg/dia , Zolpidem 12,5mg a noite, Rivotril 2 a 6mg ao dia, sem alcançar resposta terapêutica adequada, de forma que preenche critérios para um depressão refratária ao tratamento. Todas as medicações foram utilizadas por período suficiente para sua avaliação, não menor do que 3 meses.”.

Anoto por oportuno que não houve impugnação da apelante quanto à constatação consignada na sentença no sentido de que
“além de haver recomendação médica para o seu uso, o registro do medicamento na ANVISA

indica o seu uso para transtorno depressivo e redução dos sintomas depressivos em pacientes adultos, revelando a eficácia do medicamento para o fim pretendido pela paciente, em consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus) verificou-se que há parecer favorável de órgãos técnicos para dispensação do medicamento vindicado pela parte autora para pacientes que, como a autora, tem transtorno depressivo recorrente, ou seja, há elementos que atestam a eficácia de tal medicamento para o combate da doença que acomete a autora.”

Nesse contexto, a jurisprudência deste TJES tem reconhecido a obrigatoriedade do plano de saúde quanto à cobertura do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina), confira-se:

EMENTA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO GRAVE COM RISCO DE SUICÍDIO. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da “ação de obrigação de fazer” proposta por MARTA DE SOUZA GOMES PEDRA, julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência e condenando a requerida ao custeio do tratamento prescrito com o medicamento SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina), indicado para tratamento de depressão grave com risco de suicídio, conforme prescrição médica. A sentença ainda condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o proveito econômico obtido (R$ 110.611,20). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode recusar a cobertura do medicamento SPRAVATO, não previsto no rol da ANS, para tratamento de depressão grave; e (ii) estabelecer se a prescrição de médica não credenciada pelo plano autoriza a negativa de cobertura do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, §2º) aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 469 do STJ, assegurando ao consumidor proteção contra práticas abusivas que possam comprometer o tratamento médico necessário. 4.
A Lei 14.454/2022 dispõe que tratamentos prescritos por médico assistente, mesmo quando não constantes do rol da ANS, devem ser cobertos pelo plano de saúde se houver eficácia comprovada ou recomendação da CONITEC ou de órgão de avaliação de renome internacional, como FDA ou EMA.
5.
O medicamento SPRAVATO possui recomendação por órgãos de saúde internacionais e registro na ANVISA
,
o que comprova sua eficácia para tratamento de depressão resistente, com risco de suicídio, enquadrando-se nas exigências da Lei 14.454/2022
. 6. A jurisprudência consolidada considera abusiva a cláusula contratual que restringe o fornecimento de medicamento necessário para tratamento de doença coberta, configurando afronta aos princípios da boa-fé e da função social do contrato, em especial nos casos de risco à vida e à saúde. 7.
A prescrição médica para tratamento de quadro clínico gravoso não está condicionada ao credenciamento do profissional pelo plano de saúde, sendo irrelevante para definir a obrigação de cobertura do tratamento, desde que realizado por profissional habilitado
. 8. O direito à saúde e à vida, bem como o princípio da dignidade humana, limitam a aplicação do princípio da "pacta sunt servanda" nos contratos de consumo, reforçando a obrigação do plano de saúde de fornecer o medicamento necessário. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1.
A operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito por médico assistente para tratamento de doença coberta, mesmo que não conste do rol da ANS, desde que haja eficácia comprovada ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias de saúde de renome internacional. 2. A condição de credenciamento do médico que prescreveu o tratamento não justifica a negativa de cobertura do plano de saúde, desde que o tratamento seja necessário para preservar a saúde e a vida do paciente
. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 3º, §2º; CPC, art. 85, §2º; Lei 14.454/2022, §13; CF/1988, art. 1º, III e art. 5º, caput. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7193 e ADPFs 986 e 990. TJPR, AgInstr 0074378-37.2022.8.16.0000. TJES, Apelação Cível nº 00114692720188080030, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior. TJES, Apelação Cível n.º 035110248792, Rel. Des. Walace Pandolpho Kiffer. (TJES, APELAÇÃO CÍVEL Nº 5027844-94.2022.8.08.0024, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 12/Dec/2024)

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ESCETAMINA (SPRAVATO). TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO OU CONSTRANGIMENTO INDENIZÁVEL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Recurso de apelação interposto pela Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 1ª Vara Cível da Comarca de Santa Maria de Jetibá/ES, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Mário Ramlow em ação de obrigação de fazer, condenando a operadora a custear o medicamento Escetamina (Spravato), prescrito para tratamento de transtorno afetivo bipolar, a ressarcir despesas médicas realizadas até o início do custeio e a pagar indenização por danos morais fixados em R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) a legalidade da negativa de cobertura do medicamento Escetamina (Spravato), prescrito para tratamento domiciliar de transtorno afetivo bipolar grave; e (ii) a possibilidade de condenação ao pagamento de indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura do medicamento Escetamina (Spravato) é considerada abusiva, em consonância com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que afirma ser indevida a recusa de custeio de medicamentos prescritos por médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que de uso domiciliar, quando necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. A eficácia do medicamento foi comprovada por evidências científicas e pelo plano terapêutico apresentado pelo médico assistente, enquadrando-se na previsão do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, que obriga a cobertura de medicamentos não incluídos no rol da ANS desde que comprovada sua necessidade terapêutica e eficácia. O entendimento jurisprudencial reconhece que cláusulas que limitam o fornecimento de medicamentos essenciais para o tratamento de doenças cobertas são abusivas, conforme precedentes do STJ (AgInt no AREsp 1.433.371/SP e AgInt no AREsp 1550992/RJ).
No tocante ao pedido de danos morais, verifica-se a ausência de comprovação de agravamento do quadro clínico do autor ou de constrangimento indenizável decorrente da negativa de cobertura. O STJ estabelece que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde somente enseja danos morais quando comprovado abalo psicológico, agravamento da saúde ou prejuízo à integridade do paciente. Conclui-se, portanto, pela manutenção da condenação ao custeio do medicamento e ao ressarcimento das despesas médicas realizadas, mas pelo afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de medicamento essencial prescrito por médico assistente para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que de uso domiciliar, é abusiva, em conformidade com a Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13, e com a jurisprudência consolidada do STJ. A condenação ao pagamento de indenização por danos morais requer comprovação de agravamento do quadro clínico, abalo psicológico ou constrangimento indenizável resultante do inadimplemento contratual da operadora de saúde.
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 24/09/2019. STJ, AgInt no AREsp 1550992/RJ, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 11/12/2020. STJ, AgInt no AREsp 2.313.108/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 29/02/2024. TJES, Apelação Cível nº 021190094744, Rel. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, DJe 23/03/2022.

(TJES, APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001478-19.2022.8.08.0056, Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 20/Jan/2025)

Posta assim a questão, objetivando manter minha congruência sobre o tema, reputo que, a despeito de reconhecer a obrigação pelo reembolso do fármaco custeado pela apelada diante da urgência da situação atestada por sua médica, comungo com o entendimento de que os danos morais estarão configurados na hipótese em que ficar demonstrado o
agravamento do quadro clínico, abalo psicológico ou constrangimento, circunstância não demonstrada nos autos, o que, afasta o dever de indenização.

Isso porque, conforme entendimento do STJ,
“[...] "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).[...]”
(AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)

Por fim, para que não se alegue omissão, entendo que a apelante não logrou êxito em desconstituir a presunção de hipossuficiência financeira declarada pela apelada, motivo pelo qual fica mantida a benesse da gratuidade em favor da parte autora.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao apelo tão somente para extirpar a condenação da apelante quanto aos danos morais.

É como voto.