Tribunal: TJES
Processo: 5017182-04.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-05-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL
N
.º

5017182-04.2023.8.08.0035

APELANT
E
:
UNIMED
VITÓRIA
–
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

GABRIEL CURY MODENESI PEREIRA

RELATOR
:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

Ementa
: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. URGÊNCIA MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM RAZOÁVEL.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada, houve julgamento procedente do pedido inicial e condenação da ora apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). O autor, beneficiário do plano de saúde, sofreu agravamento de quadro clínico e necessitou de cirurgia urgente no quadril direito, a qual foi postergada pela operadora do plano, que não autorizou o procedimento dentro do prazo legal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em (i) definir se houve falha na prestação de serviços pela operadora do plano de saúde, em razão da demora injustificada na autorização da cirurgia, caracterizando abuso na negativa de cobertura; e (ii) estabelecer se o valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais é razoável e proporcional ao caso concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A demora na autorização do procedimento médico solicitado pelo autor, que possuía quadro de urgência clínica conforme laudo médico, configura falha na prestação do serviço por parte da operadora do plano de saúde, violando o direito à saúde e o dever de cobertura integral.

A negativa de autorização, que ocorreu além do prazo de 10 dias úteis previsto pela ANS e sem justificativa razoável, agravou a condição do autor, ocasionando-lhe sofrimento físico e psicológico, sendo suficiente para caracterizar o dano moral.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais encontra-se em consonância com os patamares jurisprudenciais para situações semelhantes, como as ocorridas em casos de negativa indevida de cobertura de planos de saúde e demora no atendimento à solicitação, sendo adequado e proporcional ao sofrimento causado ao autor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A demora na autorização de cirurgia urgente por operadora de plano de saúde, sem justificativa razoável, configura falha na prestação de serviço e caracteriza abuso na negativa de cobertura.

A recusa indevida em autorizar procedimento médico necessário enseja a reparação por danos morais.

O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais é razoável e proporcional em casos de falha na prestação de serviço e negativa de cobertura em planos de saúde.

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, art. 6º, caput; Código de Defesa do Consumidor, art. 14; Lei nº 9.656/1998, art. 12, § 3º.

Jurisprudência relevante citada
:
TJES, Apelação nº 0035240-53.2017.8.08.0035, Rel. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 3ª Câmara Cível, j. 14/10/2022.
TJES, Apelação nº 5010364-06.2022.8.08.0024, Rel. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, j. 23/10/2024.
TJ-RJ, Apelação nº 0802633-22.2023.8.19.0007, Rel. Marília de Castro Neves Vieira, 15ª Câmara Cível, j. 06/03/2024.
TJ-SP, Recurso Inominado nº 10024945520238260019, Rel. Marcello do Amaral Perino, 4ª Turma Recursal Cível, j. 28/08/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017182-04.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: GABRIEL CURY MODENESI PEREIRA

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL
N
.º

5017182-04.2023.8.08.0035

APELANT
E
:
UNIMED
VITÓRIA
–
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

GABRIEL CURY MODENESI PEREIRA

RELATOR
:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

Ementa
: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. URGÊNCIA MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM RAZOÁVEL.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada, houve julgamento procedente do pedido inicial e condenação da ora apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). O autor, beneficiário do plano de saúde, sofreu agravamento de quadro clínico e necessitou de cirurgia urgente no quadril direito, a qual foi postergada pela operadora do plano, que não autorizou o procedimento dentro do prazo legal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em (i) definir se houve falha na prestação de serviços pela operadora do plano de saúde, em razão da demora injustificada na autorização da cirurgia, caracterizando abuso na negativa de cobertura; e (ii) estabelecer se o valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais é razoável e proporcional ao caso concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A demora na autorização do procedimento médico solicitado pelo autor, que possuía quadro de urgência clínica conforme laudo médico, configura falha na prestação do serviço por parte da operadora do plano de saúde, violando o direito à saúde e o dever de cobertura integral.

A negativa de autorização, que ocorreu além do prazo de 10 dias úteis previsto pela ANS e sem justificativa razoável, agravou a condição do autor, ocasionando-lhe sofrimento físico e psicológico, sendo suficiente para caracterizar o dano moral.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais encontra-se em consonância com os patamares jurisprudenciais para situações semelhantes, como as ocorridas em casos de negativa indevida de cobertura de planos de saúde e demora no atendimento à solicitação, sendo adequado e proporcional ao sofrimento causado ao autor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A demora na autorização de cirurgia urgente por operadora de plano de saúde, sem justificativa razoável, configura falha na prestação de serviço e caracteriza abuso na negativa de cobertura.

A recusa indevida em autorizar procedimento médico necessário enseja a reparação por danos morais.

O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais é razoável e proporcional em casos de falha na prestação de serviço e negativa de cobertura em planos de saúde.

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, art. 6º, caput; Código de Defesa do Consumidor, art. 14; Lei nº 9.656/1998, art. 12, § 3º.

Jurisprudência relevante citada
:
TJES, Apelação nº 0035240-53.2017.8.08.0035, Rel. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 3ª Câmara Cível, j. 14/10/2022.
TJES, Apelação nº 5010364-06.2022.8.08.0024, Rel. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, j. 23/10/2024.
TJ-RJ, Apelação nº 0802633-22.2023.8.19.0007, Rel. Marília de Castro Neves Vieira, 15ª Câmara Cível, j. 06/03/2024.
TJ-SP, Recurso Inominado nº 10024945520238260019, Rel. Marcello do Amaral Perino, 4ª Turma Recursal Cível, j. 28/08/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N
.º

5017182-04.2023.8.08.0035

APELANT
E
:
UNIMED
VITÓRIA
–
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

GABRIEL CURY MODENESI PEREIRA

RELATOR
:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Consoante relatado, t
rata-se de
apelação cível interposta
UNIMED
VITÓRIA
–
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
eis que
inconformada
com a Sentença
contida no
Id.
10888995
, que nos autos da ação de obrigação de fazer
c/c
indenizatória ajuizada
por
GABRIEL CURY MODENESI PEREIRA
,
julgou procedente
o pedido
inicia
l
,
para
condenar
a apelante ao pagamento de indenização por
danos morais no valor de R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais).

D
a inicial depreende-se que o

autor
é
beneficiário do Plano de Saúde Unimed Vitória, sofre de alterações degenerativas no quadril direito desde 2020 e vem realizando tratamentos para controlar a dor e o desgaste
físico
.

Em maio de 2023, após agravamento
da situação averiguada
,
houve confirmação pelo
ortopedista
d
a necessidade urgente
em

que fosse
submetido a
cirurgia para evitar maior deterioração
da articulação do quadril direito
.

Apesar de ter seguido todos os procedimentos pré-operatórios e agendado a cirurgia para 07/06/2023, a Unimed não autorizou o procedimento dentro do prazo de 10 dias úteis, fazendo com que o autor perdesse a data marcada.

Consequentemente, ficou impossibilitado de trabalhar, necessitando de muletas e medicamentos para
controle d
a dor, e mesmo após 25 dias e diversas tentativas de contato, não obteve resposta da operadora.

O juízo consignou na sentença:

[...]
Em sua contestação, a requerida alega que autorizou a realização da cirurgia, e que estava no prazo de 10 (dez) dias úteis estabelecido pela ANS, uma vez que a solicitação do autor teria sido registrado no dia 09/06/2023, e a análise da auditoria médica foi fina
lizada em 22/06/2023.

Após, detida análise dos autos, verifico que o pedido da cirurgia junto a Central Nacional da Unimed, foi solicitado no dia 26/05/2023, conforme documento acostado junto no id nº 27035236, inclusive com o requerimento dos materiais cirúrgicos necessários a realização da cirurgia, aos quais não foram disponibilizados em sua totalidade pela requerida, conforme petição de id nº 27035208.

[...]

Nas razões recursais,
em apertada síntese, sustenta
a apelante
que houve a p
erda do
o
bjeto
da lide, pois
autorizou o procedimento antes mesmo de ser citada na ação judicial;
que os atos realizados estão dentro da legalidade e que
não houve negativa de cobertura
,
mas
necessidade de análise dentro do prazo estabelecido pela ANS.

Neste ponto sem razão.

Em primeiro, porque houve necessidade de ajuizamento da lide para que obtivesse acesso aos serviços solicitados.
A lide foi ajuizada em 20/06/2023, antes da autorização para autorização do procedimento, e embora tenha sido citada em 23/06/2023, a liberação pela rede operadora ocorreu em 22/06/2023.

Acresça-se. Ainda que a lide tenha sido ajuizada no dia 20/06/2023 e a autorização concedida em 23/06/2023, o prazo de dez dias úteis foi ultrapassado de forma desarrazoada, notadamente considerando a urgência destacada pelo especialista no Relatório Médico acostado no id.10888276, constatação que, inclusive, afasta a caracterização do procedimento como eletivo.

Em seguida, verifica-se que e
m seu sistema operacional, id.10888968, consta o registro de data da solicitação da internação,
datada em 09/06/2023
.

Contudo,
no id.10888974
(origem) ou

id.10888974 (réplica)
, encontra-se o anexo de solicitação de órteses, próteses e materiais especiais, datado em
26/05/2023
, no qual consta ainda a
data de autorização, 23/06/2023
, que tem como guia de referência a de número 1643768, esta, por sua vez,
consta
o pedido de
internação do tipo cirúrgica hospitalar
, cujos procedimentos solicitados foram assim descritos: “
Diária Semi-Global enfermaria e Artroplastia (qulquer técnica ou
[...]”.

Seguindo, argumenta ainda o apelante
que o dano moral é inexistente.

Não é o que se verifica.

R
esta evidente a demora injustificada no processamento da autorização para a realização do procedimento solicitado; a situação de urgência descrita no laudo médico e o prolongamento do enfrentamento dos sintomas pelo demandante,
pela demora no processamento de seu pedido, ocasionando a necessidade do
uso de medicações para dor
e de
muletas
para que conseguisse se locomover
, fatores que sobrelevam
o abalo emocional ao patamar de dano moral
.

Quanto ao valor
arbitrado
,
na monta de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se razoável perante o patamar que vem sendo jurisprudencialmente construído no âmbito deste E. Tribunal com base em casos de negativa de cobertura,
o que se utiliza como parâmetro
.

Vale citar,
mutatis mutandis
:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. SENTENÇA PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES. FORA DO ROL DA ANS NA ÉPOCA, MAS FORAM INCLUÍDOS POSTERIORMENTE. PATOLOGIA COBERTA. PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESA PAGA COM CONSULTA MÉDICA PARTICULAR. NÃO COMPROVADA INDISPONIBILIDADE DE PROFISIONAL DA REDE CREDENCIADA NA LOCALIDADE OU URGÊNCIA. RESSARCIMENTO INDEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
[...].

5. O quantum estabelecido de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por dano moral mostra-se razoável aos deslindes fáticos apresentados e consentâneo aos patamares deste Sodalício em casos semelhantes - de negativa indevida por parte de operadores de planos de saúde.

[...].

(
Apelação, 0035240-53.2017.8.08.0035, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador:
3ª
CÂMARA CÍVEL
,
Data:
14/10/2022
)

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Ação de fornecimento de tratamento com pedido de indenização por danos morais, em que a operadora do plano de saúde foi condenada a custear o tratamento denominado Eletroconvulsoterapia (ECT) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. 2. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS é indevida, uma vez que o rol é exemplificativo, conforme entendimento consolidado do STJ, sendo dever do plano de saúde garantir a cobertura de tratamentos prescritos por profissional médico habilitado.
3. A recusa abusiva em custear tratamento necessário para a saúde da paciente enseja a reparação por danos morais, sendo o valor de R$ 5.000,00 justo e proporcional ao caso, considerando o transtorno e sofrimento causado à autora
. 4. Honorários advocatícios mantidos no percentual de 20%, conforme fixado na sentença, por se mostrarem adequados ao trabalho desempenhado. 5. Recurso desprovido. Sentença mantida.
(
Apelação,
5010364-06.2022.8.08.0024
, Relator:
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
, Órgão julgador:
1
ª
CÂMARA CÍVEL
,

DATA:
23/
10
/2024
)
.

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - NEGATIVA DE COBERTURA - PLANO DE SAÚDE NÃO ADPTADO A NOVO REGIME - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA - PESSOA IDOSA - RESSONÂNCIA DE CRÂNIO - - APLICAÇÃO DA LEI 9.656/98 A CONTRATOS ANTERIORES À SUA VIGÊNCIA - POSSIBILIDADE - DANO MORAL - CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO - CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]..
2. No caso em tela, o procedimento negado pela operadora (ressonância magnética de crânio) consta no rol de procedimentos em vigor para os planos de saúde regulamentados pela Lei nº 9656/1998.
[...].
5. A negativa ilegal e abusiva de cobertura de procedimento de plano de saúde consiste em situação que, por si só, é capaz de configurar dano moral passível de indenização (dano moral in re ipsa ), não sendo, nesses casos, necessário a prova do dano em si.
6. Levando-se em consideração que a indenização por danos morais deve cumprir o seu papel punitivo/pedagógico, sem causar ao consumidor lesado o indesejado enriquecimento ilícito, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se justo e adequado para recompensá-lo pelos danos morais sofridos
.
(TJES, Classe: Apelação, 024160308532, Relator : CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/06/2019, Data da Publicação no Diário: 10/07/2019)

De
outros Tribunais
pátrios colhe-se
:

CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. DANO MORAL . Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória deduzida em face da operadora do plano de saúde.
Alegação de falha do serviço por demora na autorização para realização de cirurgia e fornecimento do material necessário.
Notícia no curso do processo de que foi autorizado e realizado o procedimento. Perda de objeto do pedido de obrigação de fazer.
Sentença de procedência, para condenar o plano de saúde na reparação moral fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Desprovimento do recurso. Honorários recursais de 2% . Unânime. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0802633-22.2023.8 .19.0007 202400106840, Relator.: Des(a). MARÍLIA DE CASTRO NEVES VIEIRA, Data de Julgamento: 06/03/2024, DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20, Data de Publicação: 08/03/2024)

RECURSO INOMINADO. Plano de Saúde. Demora na Autorização de Cirurgia de Emergência. Responsabilidade Objetiva . Dano Moral. Redução do Valor. Princípios da Razoabilidade e Proporcionalidade. Parcial Provimento . Responsabilidade Objetiva.:
configurada a falha na prestação do serviço pela demora na autorização de cirurgia emergencial, nos termos do artigo 14 do CDC.

Danos Morais: redução do valor da indenização de R$ 8.000,00 para R$ 5 .000,00, com base na razoabilidade e proporcionalidade.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, para reduzir a indenização por danos morais, mantendo-se a sentença no mais. (TJ-SP - Recurso Inominado Cível: 10024945520238260019 Americana, Relator.: Marcello do Amaral Perino, Data de Julgamento: 28/08/2024, 4ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 28/08/2024)

P
or todo o exposto,
conheço do recurso e nego-lhe provimento
.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto lançado pela douta relatoria.

É como voto.