Tribunal: TJES
Processo: 5007081-13.2024.8.08.0021
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Seguro; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-06-18

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS E EXAMES. CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS COOPERATIVAS MÉDICAS UNIMED. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

CASO EM EXAME

Recursos da Unimed Vitória e da Unimed Rio de Janeiro que buscam a improcedência do pedido autoral de indenização por danos materiais e morais. Trata-se de negativa de atendimento da Unimed Vitória para beneficiário de plano de saúde da Unimed Rio.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Existência de responsabilidade da Unimed Vitória pelo fornecimento de atendimento a beneficiários de plano de saúde da Unimed Rio de Janeiro. 2.1 Direito do beneficiário ao recebimento de indenização por danos materiais e morais em decorrência das negativas de atendimento médico.

RAZÕES DE DECIDIR

Falha na prestação de serviço dos planos de saúde pela negativa de atendimento médico fornecida ao beneficiário, tanto da Unimed executora do serviço quanto da Unimed a que os beneficiários são vinculados.

Responsabilidade solidária das cooperativas médicas Unimed, diante da teoria da asserção, devendo ser afastada a preliminar de ilegitimidade passiva.

Obrigação do plano de saúde de fornecer atendimento médico ao beneficiário do plano de saúde. Negativa de atendimento abusiva.

Condenação das empresas ao pagamento de indenização por danos morais em favor do usuário em decorrência da negativa de tratamento médico.

Valor da indenização por danos morais mantido. Quantia razoável e proporcional. Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
Configuração de falha na prestação de serviço da Unimed Vitória pela negativa de atendimento médico a beneficiário da Unimed Rio, diante da responsabilidade solidária das cooperativas médicas que integram o sistema da Unimed. Dever de restituir o consumidor pelos danos morais sofridos em decorrência da negativa de atendimento.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6°, 7°, 14;

Jurisprudência relevante citada:

TJ-ES - APL: 00237292820168080024, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 12/03/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2018;

STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007081-13.2024.8.08.0021
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros (2)
RECORRIDO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS E EXAMES. CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS COOPERATIVAS MÉDICAS UNIMED. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

CASO EM EXAME

Recursos da Unimed Vitória e da Unimed Rio de Janeiro que buscam a improcedência do pedido autoral de indenização por danos materiais e morais. Trata-se de negativa de atendimento da Unimed Vitória para beneficiário de plano de saúde da Unimed Rio.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Existência de responsabilidade da Unimed Vitória pelo fornecimento de atendimento a beneficiários de plano de saúde da Unimed Rio de Janeiro. 2.1 Direito do beneficiário ao recebimento de indenização por danos materiais e morais em decorrência das negativas de atendimento médico.

RAZÕES DE DECIDIR

Falha na prestação de serviço dos planos de saúde pela negativa de atendimento médico fornecida ao beneficiário, tanto da Unimed executora do serviço quanto da Unimed a que os beneficiários são vinculados.

Responsabilidade solidária das cooperativas médicas Unimed, diante da teoria da asserção, devendo ser afastada a preliminar de ilegitimidade passiva.

Obrigação do plano de saúde de fornecer atendimento médico ao beneficiário do plano de saúde. Negativa de atendimento abusiva.

Condenação das empresas ao pagamento de indenização por danos morais em favor do usuário em decorrência da negativa de tratamento médico.

Valor da indenização por danos morais mantido. Quantia razoável e proporcional. Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
Configuração de falha na prestação de serviço da Unimed Vitória pela negativa de atendimento médico a beneficiário da Unimed Rio, diante da responsabilidade solidária das cooperativas médicas que integram o sistema da Unimed. Dever de restituir o consumidor pelos danos morais sofridos em decorrência da negativa de atendimento.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6°, 7°, 14;

Jurisprudência relevante citada:

TJ-ES - APL: 00237292820168080024, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 12/03/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2018;

STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5007081-13.2024.8.08.0021

RECORRENTES: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

RECORRIDA: ALICE MARIA TRINDADE DOS SANTOS

JUIZ SENTENCIANTE: DRA. DEIA ADRIANA DUTRA BRAGANCA

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS E EXAMES. CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS COOPERATIVAS MÉDICAS UNIMED. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

CASO EM EXAME

Recursos da Unimed Vitória e da Unimed Rio de Janeiro que buscam a improcedência do pedido autoral de indenização por danos materiais e morais. Trata-se de negativa de atendimento da Unimed Vitória para beneficiário de plano de saúde da Unimed Rio.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Existência de responsabilidade da Unimed Vitória pelo fornecimento de atendimento a beneficiários de plano de saúde da Unimed Rio de Janeiro. 2.1 Direito do beneficiário ao recebimento de indenização por danos materiais e morais em decorrência das negativas de atendimento médico.

RAZÕES DE DECIDIR

Falha na prestação de serviço dos planos de saúde pela negativa de atendimento médico fornecida ao beneficiário, tanto da Unimed executora do serviço quanto da Unimed a que os beneficiários são vinculados.

Responsabilidade solidária das cooperativas médicas Unimed, diante da teoria da asserção, devendo ser afastada a preliminar de ilegitimidade passiva.

Obrigação do plano de saúde de fornecer atendimento médico ao beneficiário do plano de saúde. Negativa de atendimento abusiva.

Condenação das empresas ao pagamento de indenização por danos morais em favor do usuário em decorrência da negativa de tratamento médico.

Valor da indenização por danos morais mantido. Quantia razoável e proporcional. Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
Configuração de falha na prestação de serviço da Unimed Vitória pela negativa de atendimento médico a beneficiário da Unimed Rio, diante da responsabilidade solidária das cooperativas médicas que integram o sistema da Unimed. Dever de restituir o consumidor pelos danos morais sofridos em decorrência da negativa de atendimento.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6°, 7°, 14;

Jurisprudência relevante citada:

TJ-ES - APL: 00237292820168080024, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 12/03/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2018;

STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

RELATÓRIO

Em síntese, a parte autora aduz ser beneficiária de plano de saúde firmado com a Unimed Rio. Discorre que, desde sua mudança para o Espírito Santo, vinha sendo regularmente atendida. Idosa, com 87 anos e diversas comorbidades, sempre manteve suas obrigações contratuais em dia, temendo depender do sistema público de saúde. Contudo, desde 2023, passou a enfrentar dificuldades no acesso a consultas e exames, e, em março de 2024, ao necessitar de cirurgia de urgência após uma queda, teve negado o pedido de transferência para hospital conveniado. Diante disso, requer a condenação das recorridas ao pagamento de indenização por danos morais.

O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos:

Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pleito autoral para condenar as requeridas, de forma solidária, ao pagamento à parte autora o valor de R$10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, acrescido o valor de juros de mora de acordo com a taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil, no período compreendido entre a citação e até a presente data, sendo que a partir do arbitramento a quantia deverá ser atualizada pela taxa SELIC(taxa que engloba juros e correção).

Nas razões recursais, a Unimed Vitória discorre que a parte recorrida é beneficiária da Unimed Rio de Janeiro, de forma que a recorrente não pode autorizar e custear procedimentos solicitados pelo consumidor, sendo parte manifestamente ilegítima para atuar no polo passivo na demanda. Argumenta pela inexistência de dano extrapatrimonial. Assim, requer a improcedência dos pedidos autorais e o reconhecimento da ilegitimidade passiva da Unimed Vitória. Subsidiariamente, pugna pela redução da indenização por danos morais estabelecida pelo juízo sentenciante.

Em sede de Recurso Inominado, a Unimed-FERJ argumenta pela responsabilidade exclusiva da Unimed Vitória. Argumenta que não houve ofensa grave o suficiente para ensejar a reparação por danos morais. Assim, pugna pela improcedência dos pedidos autorais e, subsidiariamente, redução da indenização por danos morais estabelecida pelo juízo sentenciante.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que ambas as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Outrossim, embora ambas as recorrentes sustentem ilegitimidade passiva, observa-se que a parte autora é beneficiária de plano de saúde contratado junto à Unimed do Estado do Rio de Janeiro, tendo buscado atendimento por meio da Unimed Vitória. Ressalte-se que ambas integram o sistema nacional de cooperativas Unimed, o qual atua de forma integrada em todo o território brasileiro, conforme reconhecido pela jurisprudência pátria.

Assim, à luz da teoria da asserção e da responsabilidade solidária entre os integrantes do mesmo sistema cooperativo, reconhece-se a legitimidade passiva das recorrentes, porquanto corresponsáveis pela prestação dos serviços contratados. Tal entendimento está em consonância com a jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo:

EMENTA : APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA PRESUNÇÃO RELATIVA ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA REALIZAÇÃO DE EXAME NEGATIVA ILEGAL PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS DANO MORAL IN RE IPSA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1- O art. 99, § 3º, do CPC/15, prevê a presunção relativa de veracidade da declaração de pobreza da pessoa natural. O fato de o apelado possuir advogado particular não lhe retira o direito ao benefício, conforme expressa previsão do art. 99, § 4º, do CPC/15. 2- A UNIMED VITÓRIA e a CENTRAL NACIONAL UNIMED, detêm, ambas, legitimidade passiva em ação relativa a contrato de prestação de serviços médicos porque, conquanto constituam pessoas jurídicas distintas, são integrantes do Complexo Empresarial Cooperativo UNIMED, que se compõe de todas as Unimeds do País, o que evidencia a responsabilidade solidária de todos os seus integrantes, independentemente da unidade contratante direta. 3- O exame Array CGH 750k - síndrome de anomalias cromossômicas submicroscópicas não reconhecíveis clinicamente -, foi ilegalmente negado pelas apelantes, embora solicitado por médico geneticista e coberto no rol de procedimentos previsto no anexo II da Resolução Normativa RN nº 387/15, da ANS. 4- A simples recusa ou demora na autorização de uma internação ou procedimento médico caracteriza dano moral, pois qualquer limitação ao direito à saúde afronta a dignidade da pessoa humana, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Precedentes do STJ e TJ/ES. 5- Levando-se em consideração os parâmetros que norteiam a fixação do dano moral, tem-se por suficiente o valor fixado pelo juízo a quo de R$ 10.000,00 (dez mil reais), eis que se pauta nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo as finalidades indenizatórias, inclusive àquela que pretende reparar a lesão máxima à integridade física e moral do ser humano. 6- Recurso conhecido e improvido. (TJ-ES - APL: 00237292820168080024, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 12/03/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2018).

Ao compulsar dos autos, verifico que a parte recorrente não cumpriu seu ônus probatório, disposto no art. 6º, inciso VIII, c/c inciso II, do art. 373, do Código de Processo Civil, uma vez que não demonstrou a legalidade da negativa de atendimento médico à beneficiária do plano.

Verifica-se, portanto, falha na prestação do serviço, materializada na recusa abusiva de transferência da autora para hospital credenciado, o que afronta não apenas os deveres contratuais e legais da operadora de saúde, como também o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

Primeiramente, verifico que restou demonstrada a não autorização informada na inicial, conforme documentos de ID 47225113, onde consta que a transferência da autora para o hospital conveniado das rés foi negado. Portanto, a alegação de que não houve comprovação de falha na prestação dos serviços resta afastada. A meu ver, a negativa, além de desrespeitar o Código de Defesa do Consumidor e a Lei 9.656/98, expôs a parte autora à situação de risco, haja vista a necessidade de realização de procedimento cirúrgico. A recusa em autorizar a transferência da autora para o hospital credenciado, mesmo estando em dia com suas mensalidades, foi indevida e ultrapassa o simples aborrecimento ou transtorno, pois causa dor moral ao frustrar a expectativa daquele que paga o plano de saúde, tendo em vista que sua intenção é justamente ter a tranquilidade de se tratar e realizar todos os exames e cirurgias necessárias para tanto, sem se preocupar no momento em que estiver acometida de uma enfermidade ou deformidade.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, uma vez reconhecida a indevida recusa do plano de saúde na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, há dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade”. (STJ, AgInt-AREsp 949.288, Proc. 2016/0180440-0, CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 24-10-2016).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Nesse aspecto, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Destarte, cabe ao julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, tendo em vista que o valor da indenização deve ser fixado levando em consideração o caráter punitivo-pedagógico, no sentido de reparar o dano, inibir eventuais e futuros atos danosos, e, simultaneamente, não causar enriquecimento ilícito da parte indenizada.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por mantê-lo inalterado, na forma do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
dos recursos interpostos e
NEGO-LHES PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, condeno ambas as recorrentes ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)