Tribunal: TJES
Processo: 5001499-73.2022.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-11-25

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA PEDIÁTRICO NA REDE CREDENCIADA. GASTROPEDIATRIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO DE DESPESAS. LIMITAÇÃO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral de consulta médica (gastropediatria) realizada fora da rede credenciada e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da inexistência de profissional com a especialidade necessária (gastropediatria) na rede.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 3 questões em discussão: (i) definir se a inexistência de médico gastropediatra na rede credenciada no município da beneficiária configura falha na prestação do serviço; (ii) estabelecer os limites do reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede (integral ou limitado à tabela do plano); (iii) determinar a ocorrência de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A operadora de plano de saúde tem a obrigação de garantir o atendimento na área de abrangência contratual, conforme estabelece a Lei Federal n. 9.656/98.

2. A inexistência de prestador credenciado apto a realizar a consulta necessária (gastroenterologia pediátrica) configura falha na prestação do serviço, pois a indicação de profissionais de gastroenterologia geral não supre a necessidade de um especialista pediátrico, dadas as particularidades do atendimento infantil.

3. O reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da rede credenciada, mesmo nos casos de inexistência de prestador na rede, deve limitar-se aos valores previstos na tabela do plano de saúde contratado, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

4. A situação vivenciada, embora cause aborrecimento, não ultrapassa o mero dissabor decorrente da discussão sobre a interpretação e o cumprimento de cláusulas contratuais, tratando-se de controvérsia de natureza patrimonial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. Configura falha na prestação do serviço da operadora de plano de saúde a inexistência de especialista pediátrico (gastropediatria) em rede credenciada, não sendo suprida a obrigação pela indicação de médico com especialidade geral (gastroenterologia).

2. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, na hipótese de inexistência de prestador habilitado na rede e desde que não se trate de urgência ou emergência, limita-se aos valores previstos na tabela do plano de saúde.

3. A negativa de reembolso integral de consulta médica já realizada, baseada em interpretação contratual e sem recusa de atendimento emergencial, constitui mero inadimplemento contratual e não enseja, por si só, condenação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp Nº 2327025; STJ, AgInt no REsp Nº 1955268; TJ-ES, APELAÇÃO CÍVEL 50039315820238080021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001499-73.2022.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: J. D. J. J.

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA PEDIÁTRICO NA REDE CREDENCIADA. GASTROPEDIATRIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO DE DESPESAS. LIMITAÇÃO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral de consulta médica (gastropediatria) realizada fora da rede credenciada e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da inexistência de profissional com a especialidade necessária (gastropediatria) na rede.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 3 questões em discussão: (i) definir se a inexistência de médico gastropediatra na rede credenciada no município da beneficiária configura falha na prestação do serviço; (ii) estabelecer os limites do reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede (integral ou limitado à tabela do plano); (iii) determinar a ocorrência de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A operadora de plano de saúde tem a obrigação de garantir o atendimento na área de abrangência contratual, conforme estabelece a Lei Federal n. 9.656/98.

2. A inexistência de prestador credenciado apto a realizar a consulta necessária (gastroenterologia pediátrica) configura falha na prestação do serviço, pois a indicação de profissionais de gastroenterologia geral não supre a necessidade de um especialista pediátrico, dadas as particularidades do atendimento infantil.

3. O reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da rede credenciada, mesmo nos casos de inexistência de prestador na rede, deve limitar-se aos valores previstos na tabela do plano de saúde contratado, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

4. A situação vivenciada, embora cause aborrecimento, não ultrapassa o mero dissabor decorrente da discussão sobre a interpretação e o cumprimento de cláusulas contratuais, tratando-se de controvérsia de natureza patrimonial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. Configura falha na prestação do serviço da operadora de plano de saúde a inexistência de especialista pediátrico (gastropediatria) em rede credenciada, não sendo suprida a obrigação pela indicação de médico com especialidade geral (gastroenterologia).

2. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, na hipótese de inexistência de prestador habilitado na rede e desde que não se trate de urgência ou emergência, limita-se aos valores previstos na tabela do plano de saúde.

3. A negativa de reembolso integral de consulta médica já realizada, baseada em interpretação contratual e sem recusa de atendimento emergencial, constitui mero inadimplemento contratual e não enseja, por si só, condenação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp Nº 2327025; STJ, AgInt no REsp Nº 1955268; TJ-ES, APELAÇÃO CÍVEL 50039315820238080021.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de apelação interposto por UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (ID 14978952) pugnando pela reforma da sentença (ID 14978951) por meio da qual o Juízo
a quo
, na “Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais” proposta por J. D. J. J., representada por sua genitora Aline de Jesus, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para a) determinar à parte requerida que restitua à requerente o valor pago pelas consultas com a médica gastropediatra, no valor de R$ 700,00 (setecentos reais), com atualização monetária e juros a partir do desembolso; e b) condenar a parte requerida a indenizar a requerente por danos morais, fixados em R$ 3.000,00 (três mil reais).

Em suas razões recursais (id 14978952), a Apelante sustenta, em síntese, (i) a inexistência de prova de que orientou a Apelada a realizar consulta particular para posterior reembolso; (ii) a ausência de direito ao reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada, pois a escolha foi voluntária da beneficiária, havendo indicação de profissionais (gastroenterologistas gerais) na rede, e não se configurando as hipóteses da Resolução Normativa nº 259 da Agência Nacional de Saúde Suplementar; (iii) a inexistência de danos morais indenizáveis, tratando-se de mero dissabor decorrente de negativa de reembolso; (iv) subsidiariamente, caso mantida a condenação ao reembolso, a necessidade de aplicação da cláusula de coparticipação de 20%, limitando o valor a R$ 560,00 (quinhentos e sessenta reais).

Contrarrazões pela Apelada no id 14978955, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça (id 15569128) opinando pelo conhecimento e não provimento do recurso.

É, em resumo, o Relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, 22 de outubro de 2025.

DES. ALEXANDRE PUPPIM

RELATOR

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N. 5001499-73.2022.8.08.0030

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA: J. D. J. J.

RELATOR: DES. ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Como relatado, a controvérsia ora posta sob julgamento cinge-se a verificar o acerto da decisão judicial que condenou a operadora de plano de saúde a reembolsar integralmente despesas com consulta médica particular fora da rede credenciada e a pagar indenização por danos morais, em razão da alegada inexistência de profissional com a especialidade necessária (gastropediatria) na rede.

Tem-se, outrossim, que as questões submetidas a reexame por este Egrégio Tribunal de Justiça são (i) a configuração ou não de falha na prestação do serviço pela Apelante, ante a inexistência de médico gastropediatra em sua rede credenciada no município da Apelada; (ii) a obrigatoriedade e os limites do reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede; (iii) a ocorrência de dano moral indenizável em virtude da negativa de reembolso; (iv) a aplicabilidade da cláusula de coparticipação.

Pois bem.

Inicialmente, quanto à obrigação de custeio, é incontroverso nos autos que a Apelada, menor de idade, necessitava de consulta com especialista em gastroenterologia pediátrica, conforme encaminhamento médico.

Também é incontroverso que a Apelante não possuía profissional com essa especialidade específica em sua rede credenciada no município de residência da beneficiária (Linhares/ES), tendo indicado médicos com especialidade em gastroenterologia geral.

A Lei nº 9.656/98 e a jurisprudência consolidada estabelecem que a operadora de plano de saúde tem a obrigação de garantir o atendimento na área de abrangência contratual.

A inexistência de prestador credenciado apto a realizar o procedimento ou a consulta necessária configura falha na prestação do serviço e impõe à operadora o dever de custear o tratamento realizado fora da rede.

Nesse sentido, a indicação de profissionais de gastroenterologia geral não supre a necessidade de um especialista pediátrico, dadas as particularidades do atendimento infantil.

Caracterizada, portanto, a falha da Apelante em garantir o acesso ao serviço contratado.

Contudo, no que tange aos limites desse custeio, assiste parcial razão à Apelante.

A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, mesmo nos casos de inexistência ou indisponibilidade de prestador na rede, deve se limitar aos valores previstos na tabela do plano de saúde contratado, exceto em situações de urgência/emergência ou recusa injustificada de atendimento, o que não se verifica no presente caso.

Nesse sentido, confira-se:

“AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. O plano de saúde é obrigado a reembolsar despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada, quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, observada a tabela prevista no contrato. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento.”

(AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2327025 (e-Doc 41322699) | 2023/0087842-3, Quarta Turma, Órgão: STJ - Acórdãos. Relator: MARIA ISABEL GALLOTTI. Julgado em Julgado em 29/04/2024, Publicado em Publicado em 30/04/2024.)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. CUSTEIO. SERVIÇO NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. LIMITES. TABELA DO PLANO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da rede credenciada, afastada emergência/urgência, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde. 3. Agravo interno não provido.”

(AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1955268 (e-Doc 32310855) | 2021/0252490-0, Terceira Turma, Órgão: STJ - Acórdãos. Relator: RICARDO VILLAS BOAS CUEVA. Julgado em Julgado em 02/05/2022, Publicado em Publicado em 04/05/2022.

Vê-se, outrossim, que a obrigação da operadora de saúde, via de regra, restringe-se aos valores que seriam pagos aos profissionais e estabelecimentos de sua rede.

O entendimento visa equilibrar a relação contratual, garantindo o acesso à saúde sem impor à operadora um ônus financeiro desproporcional decorrente da livre escolha do beneficiário por prestadores não credenciados, ainda que motivada pela inexistência de prestador habilitado na rede própria.

A exceção do reembolso integral aplica-se a casos específicos de inexecução contratual grave, como descumprimento de ordem judicial ou hipóteses de urgência e emergência nos precisos termos estabelecidos no art. 35-C, da Lei Federal n. 9.656/1998.

Volvendo os olhos para o presente caso concreto, observa-se que, embora configurada a falha da Apelante pela ausência do especialista em gastrologia pediátrica, por não se tratar de situação de urgência ou emergência, o reembolso deve ser limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde contratado pela Apelada para consultas na especialidade correspondente (gastroenterologia), a serem devidamente apurados em liquidação de sentença.

Quanto ao dano moral, extrai-se que a situação vivenciada, embora cause aborrecimento, não ultrapassa o mero dissabor decorrente da discussão sobre a interpretação e o cumprimento de cláusulas contratuais e regulamentares.

A negativa de reembolso, no caso, deu-se após a realização das consultas e baseou-se em interpretação das regras aplicáveis (ainda que equivocada quanto à configuração da falha), não se vislumbrando recusa de atendimento emergencial ou situação que tenha colocado em risco a saúde ou a vida da menor, ou que tenha lhe imposto sofrimento psíquico extraordinário.

Trata-se, essencialmente, de controvérsia de natureza patrimonial.

Ademais, a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça orienta que o mero inadimplemento contratual, por si só, não gera dano moral indenizável, sendo necessária a demonstração de circunstâncias excepcionais que atinjam a dignidade da pessoa humana, orientação adotada por este Egrégio Tribunal de Justiça, confira-se:

“DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO . AUSÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de reembolso de consultas médicas realizadas por paciente portador de quadro de saúde delicado (transtorno do espectro autista, paralisia cerebral, retardo mental leve e déficit cognitivo e motor) . A recorrente insurge-se exclusivamente quanto à condenação por danos morais, argumentando a ausência de comprovação de abalo moral indenizável. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há uma questão em discussão: a negativa de reembolso de consultas médicas, por parte da operadora de plano de saúde, configura ato capaz de ensejar indenização por danos morais? III. RAZÕES DE DECIDIR O descumprimento contratual pela operadora de plano de saúde, com a negativa de reembolso de procedimentos médicos, não gera, por si só, dano moral indenizável, conforme o entendimento consolidado pelo STJ . Somente se evidencia o dever de indenizar quando a negativa de cobertura agrava a condição de dor, abalo psicológico ou a saúde já debilitada do paciente. No caso em questão, a negativa de reembolso das consultas médicas não demonstra, por si só, qualquer agravamento do quadro de saúde ou abalo psicológico, não havendo justificativa para a condenação por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido parcialmente . Tese de julgamento: A negativa de reembolso de procedimento médico pelo plano de saúde não enseja reparação por danos morais, salvo quando resultar em agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do paciente. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186 e 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n . 1.185.578/SP, Rel. Min . Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/10/2022, DJe 14/10/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 2.313 .108/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 26/02/2024, DJe 29/02/2024.”

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50039315820238080021, Relator.: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível)

Nesse contexto, impõe-se a reforma da sentença impugnada para limitar o valor do reembolso à tabela do plano e afastar a condenação por danos morais.

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe dou parcial provimento para limitar a condenação da Apelante ao reembolso das despesas com cada consulta médica aos valores previstos na tabela do plano de saúde contratado para a especialidade correspondente, a serem apurados em liquidação de sentença, mantidos os consectários legais fixados na origem (correção e juros desde o desembolso); bem como afastar a condenação da Apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais,
pro rata
, e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido por cada parte com a presente demanda, observada a gratuidade de justiça deferida à Apelada em primeiro grau.

É como voto.