Tribunal: TJES
Processo: 5007854-83.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
Órgão julgador: DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Cirurgia; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-12-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ONCOLÓGICO. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por paciente idoso e oncológico (câncer de amígdala com metástase pulmonar), que teve negada cobertura para exame PET-CT Oncológico prescrito por seu médico assistente como essencial ao delineamento do tratamento radioterápico. A sentença recorrida julgou procedente o pedido para determinar a autorização do exame e condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do exame PET-CT Oncológico com base na Diretriz de Utilização (DUT nº 60) do Rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A negativa de cobertura com fundamento exclusivo na DUT nº 60 da RN 465/2021 da ANS é abusiva quando o procedimento é expressamente indicado por médico assistente para fins terapêuticos, e não meramente diagnósticos, nos termos da jurisprudência do STJ que mitiga a taxatividade do Rol da ANS, especialmente após a promulgação da Lei 14.454/2022.

4)
O exame PET-CT prescrito não visava apenas o diagnóstico, mas sim o planejamento de tratamento oncológico, sendo essencial à saúde e à sobrevida do paciente, o que afasta a licitude da negativa com base em limitação contratual ou ausência de previsão no rol da ANS.

5)
A operadora de plano de saúde, embora possa definir quais doenças terão cobertura, não pode restringir o tratamento indicado por profissional habilitado, nos termos da Lei 9.656/1998 e do entendimento consolidado do STJ e TJES.

6)
A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial, em contexto de grave enfermidade, agrava o sofrimento físico e emocional do paciente, configurando dano moral in re ipsa, cuja compensação é devida.

7)
O valor fixado em R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais atende aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade, estando em consonância com o padrão jurisprudencial deste Tribunal para hipóteses similares.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento de paciente oncológico, prescrito por médico assistente, é abusiva quando baseada exclusivamente em Diretriz de Utilização da ANS.

2. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não sendo oponível à indicação clínica fundamentada do profissional de saúde.

3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, passível de reparação.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei 9.656/1998, arts. 10, § 4º e 12, I, b; Lei 14.454/2022; CDC, art. 54, § 4º; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1963011/PB, 3ª Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 29.11.2021; STJ, AgInt no AREsp 2.335.924/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 11.09.2023; TJES, ApCiv 5007026-24.2022.8.08.0024, Rel. Des. Aldary Nunes Junior, j. 23.11.2024; TJES, AgIn 5003185-59.2023.8.08.0000, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, j. 12.06.2023; TJES, AgIn 5001660-76.2022.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 01.06.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007854-83.2023.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: LUIS EDUARDO CASSA
RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ONCOLÓGICO. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por paciente idoso e oncológico (câncer de amígdala com metástase pulmonar), que teve negada cobertura para exame PET-CT Oncológico prescrito por seu médico assistente como essencial ao delineamento do tratamento radioterápico. A sentença recorrida julgou procedente o pedido para determinar a autorização do exame e condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do exame PET-CT Oncológico com base na Diretriz de Utilização (DUT nº 60) do Rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A negativa de cobertura com fundamento exclusivo na DUT nº 60 da RN 465/2021 da ANS é abusiva quando o procedimento é expressamente indicado por médico assistente para fins terapêuticos, e não meramente diagnósticos, nos termos da jurisprudência do STJ que mitiga a taxatividade do Rol da ANS, especialmente após a promulgação da Lei 14.454/2022.

4)
O exame PET-CT prescrito não visava apenas o diagnóstico, mas sim o planejamento de tratamento oncológico, sendo essencial à saúde e à sobrevida do paciente, o que afasta a licitude da negativa com base em limitação contratual ou ausência de previsão no rol da ANS.

5)
A operadora de plano de saúde, embora possa definir quais doenças terão cobertura, não pode restringir o tratamento indicado por profissional habilitado, nos termos da Lei 9.656/1998 e do entendimento consolidado do STJ e TJES.

6)
A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial, em contexto de grave enfermidade, agrava o sofrimento físico e emocional do paciente, configurando dano moral in re ipsa, cuja compensação é devida.

7)
O valor fixado em R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais atende aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade, estando em consonância com o padrão jurisprudencial deste Tribunal para hipóteses similares.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento de paciente oncológico, prescrito por médico assistente, é abusiva quando baseada exclusivamente em Diretriz de Utilização da ANS.

2. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não sendo oponível à indicação clínica fundamentada do profissional de saúde.

3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, passível de reparação.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei 9.656/1998, arts. 10, § 4º e 12, I, b; Lei 14.454/2022; CDC, art. 54, § 4º; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1963011/PB, 3ª Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 29.11.2021; STJ, AgInt no AREsp 2.335.924/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 11.09.2023; TJES, ApCiv 5007026-24.2022.8.08.0024, Rel. Des. Aldary Nunes Junior, j. 23.11.2024; TJES, AgIn 5003185-59.2023.8.08.0000, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, j. 12.06.2023; TJES, AgIn 5001660-76.2022.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 01.06.2022.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, por unanimidade de votos, negar provimento ao recurso.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Relator / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
Adoto o Relatório já exarado.
Segundo se depreende,
Luis Eduardo Cassa
, paciente idoso e portador de câncer (Neoplasia na Amígdala), ajuizou a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais após a operadora
Unimed Vitória
negar a cobertura do exame PET-CT Oncológico, prescrito pelo médico assistente Dr. Carlos de Freitas Rebello como essencial para o delineamento do tratamento radioterápico (
SBRT Local
).

A negativa da operadora fora fundamentada no alegado não preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 60 do Rol da ANS.

Cinge-se a controvérsia a aferir a legalidade da recusa de cobertura para o exame PET-CT Oncológico, com base na DUT da ANS, e a configuração de dano moral em virtude dessa negativa.

Como cediço, insere-se o direito à saúde no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Segundo a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,
“para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(
in
Curso de Direito Constitucional, 6
a
edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

Nos termos do que dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

O art. 10 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece o plano-referência para tratamento de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10 e CID-11), cabendo à ANS regulamentar a amplitude das coberturas:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS.

Recentemente, ao analisar os Embargos de Divergência em Recurso Especial (REsp 1.886.929 / SP e 1.889.704 / SP), a 2ª Seção do STJ decidiu pela
taxatividade mitigada
do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Naquela ocasião, fora definido que,
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver cobertura do tratamento indicado pelo médico
, desde que preenchidos os seguintes requisitos:

I – não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol de Saúde Complementar;

II - haja comprovação da
eficácia do tratamento
à luz da medicina baseada em evidências;

III – haja
recomendações de órgãos técnicos
de renome nacionais como: Conitec, NatJus e estrangeiros;

IV – seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do Magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída com a missão de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência de julgamento do feito para Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Conquanto, em tese, o plano de saúde não possua obrigação de contemplar tratamentos alheios à lista de procedimentos, observa-se que
os procedimentos recomendados
ao a
pelado
enquadram-se nas
prefaladas
exceções
estabelecidas pela Corte Superior
, para fins de ampliação da cobertura, seja em razão da
ineficácia de procedimentos convencionais anterior
mente adoados –
já incorporados ao rol –, seja ainda pela
eficácia do procedimento alternativo recomendado pelo médico assistente
.

Não é outro o entendimento desta Corte de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA SUPERFICIAL (EMT). TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO DEMONSTRADOS. REQUISITOS DO ART. 300 CPC PREENCHIDOS. RECURSO PROVIDO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. 1. Este Tribunal tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre necessário à saúde do segurado, especialmente porque “ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico.” Precedentes. 2.
O tratamento de estimulação magnética transcraniana (EMT) já foi regulado pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 1.986/2012), tendo a ANVISA aprovado o uso de equipamentos de estimulação magnética (Registros nº 10304540057 e 80969860026).
Existindo cobertura no plano de saúde contatado para a enfermidade que acomete o agravante – mormente a depressão-, além de restar evidenciada a ineficácia dos diversos medicamentos convencionais combinados que o mesmo fez uso durante dez anos de tratamento de sua depressão mista severa e resistente, sem obtenção de melhora ou remissão, resta comprovada a necessidade e urgência do tratamento prescrito. 3. Inexistindo notícias do cumprimento da ordem liminar, e na forma do art. 537 do CPC, forçoso o arbitramento de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). 4. Recurso conhecido e provido. Decisão agravada reformada para deferir a tutela de urgência, confirmando a decisão liminar, sob pena de multa diária.

(TJES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5001660-76.2022.8.08.0000, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Data: 01/Jun/2022)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO – CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA DE COBERTURA – ILEGALIDADE - AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO - AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça assentou que nos contratos de adesão, consoante o art. 54, § 4º, do CDC, a cláusula restritiva a direito do consumidor, para ser exigível, deverá ser redigida com destaque, a fim de permitir sua imediata e fácil compreensão. 2.
Na hipótese, não existe cláusula expressa limitando a cobertura do procedimento denominado estimulação magnética transcraniana, indicado pela médica da segurada como tratamento de moléstia que a acomete, por sua vez compreendida dentre as doenças com cobertura de tratamento pelo plano.
3. O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter meramente exemplificativo, prevendo somente a cobertura mínima obrigatória, não podendo servir, portanto, de amparo para a negativa de cobertura contratual. Precedentes do STJ. 4.
Comprovada a imprescindibilidade do tratamento de estimulação magnética transcraniana, procedimento terapêutico consagrado nos meios científicos para tratamento de depressões e incorporado ao acervo de recursos médicos, de uso corrente em todo país (Resolução nº 1.986/2012 do Conselho Federal de Medicina), o plano de saúde tem o dever de autorizar e cobrir as despesas com tal tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que veda tal cobertura.
5. Julgado o mérito do agravo de instrumento, resta prejudicado o agravo interno interposto contra a decisão que indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento. 6. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno prejudicado.

(TJES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5000546-73.2020.8.08.0000, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Magistrado: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Data: 21/Sep/2020)

I
n casu
, observa-se que o apelado, paciente oncológico em tratamento (câncer de amígdala com metástase pulmonar), necessitava do exame PET-CT para o delineamento de um tratamento mais preciso (radioterapia).

O exame não tinha como único objetivo o diagnóstico inicial, mas sim o planejamento terapêutico, sendo de fundamental importância para a sobrevida e qualidade de vida do paciente.

Ademais, sob uma perspectiva consumerista, já decidira o Tribunal de Cidadania:
“
O
plano de saúde deve custear o tratamento de
doença coberta
pelo contrato, porquanto
as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita
, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida
(...)
”
(AgInt no REsp 1963011/PB, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021).

Portanto, diante da imprescindibilidade do tratamento postulado pelo consumidor e havendo previsão contratual de cobertura para o tratamento do quadro depressivo, impõe-se à recorrente o fornecimento da terapia pleiteada.

A propósito do tema, a jurisprudência desta Corte de Justiça:

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL –
PLANO DE SAÚDE – NEOPLASIA – PET-CT – DUT – INJUSTA NEGATIVA DE COBERTURA
– DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO – JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA – SENTENÇA RETIFICADA DE OFÍCIO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a reembolsar o valor de R$ 4 .100,00 e a pagar indenização de R$ 5.000,00, a título de danos morais, a um de seus beneficiários, em razão da negativa de cobertura de exame PET-CT solicitado por médico assistente em favor de paciente submetido a tratamento oncológico. II. Questão em discussão 2 . A questão em discussão consiste em determinar a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora, do exame PET-CT Oncológico, prescrito para direcionamento de radioterapia, cuja negativa fora pautada em Diretriz de Utilização (DUT) da ANS. III. Razões de decidir 3.
A negativa de cobertura do exame PET-CT com base em Diretriz de Utilização da ANS revela-se abusiva à luz de expressa recomendação médica, conforme jurisprudência consolidada
. 4. A Lei 9.656/1998 prevê cobertura obrigatória para serviços de apoio diagnóstico solicitados pelo médico assistente, sendo vedada a limitação da terapêutica prescrita com amparo em rol que retrata, tão somente, a cobertura mínima do plano referência. 5 . A recente Lei 14.454/2022 estabelece que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado para limitar tratamentos essenciais à saúde do beneficiário. IV. Dispositivo 6 . Recurso conhecido e desprovido. Sentença alterada, de ofício, apenas para determinar a incidência, sobre a indenização devida a título de danos morais, de juros de mora pela Taxa SELIC a contar da citação, vedada sua cumulação com outro índice de correção monetária. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50070262420228080024, Relator.: ALDARY NUNES JUNIOR, 4ª Câmara Cível,23/11/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – EXAME DE IMAGEM – PET SCAN ONCOLÓGICO – ROL DA ANS – DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO – DUT – APARENTE ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA
– RECURSO DESPROVIDO. 1. Caso em que o médico assistente do agravado solicitou o exame Pet Scan Oncológico, para reavaliação; 2. O referido exame, apesar de constar no rol da ANS, está sujeito à Diretriz de Utilização – DUT 60 do Anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, que traz uma série de condicionantes à cobertura obrigatória; 3. A Lei n. 9.656/1998, que instituiu o plano-referência de assistência à saúde, estabeleceu as coberturas e exigências mínimas, entre as quais foi expressamente incluída a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente (art. 12, inc. I, alínea b); 4.
A jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que “O rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar indica apenas os procedimentos básicos que as operadoras de planos de saúde devem oferecer a seus clientes, não exaurindo a relação de tratamentos e exames a serem cobertos pelo plano de saúde. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente”
(TJES, Apelação Cível n. 0030744-48.2016.8.08.0024, Primeira Câmara Cível, Rel. Desig. Des. Fabio Clem de Oliveira, julg. 03/11/2020, DJES 21/01/2021); 5. Acerta do tema, de forma não unânime, a Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça decidiu, em 08/06/2022, nos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, que o rol da ANS é, em regra, taxativo. No entanto, o aludido precedente não tem força vinculante pois não se enquadra em qualquer dos incisos do art. 927 do Código de Processo Civil. Para além disso, a não taxatividade do rol foi posteriormente confirmada pelo Congresso Nacional com a edição da Lei n. 14.454/2022, que entrou em vigor em 22/09/2022; 6. Ao menos neste grau de cognição, aparenta ser abusiva a negativa de cobertura de exame solicitado pelo médico assistente, o qual justificou de modo satisfatório a pertinência do procedimento para o caso concreto, ainda que, aparentemente, não tenha sido observada a Diretriz de Utilização da ANS; 7. A urgência da realização do exame, embora não tenha sido expressamente afirmada pelo médico assistente no laudo, decorre da gravidade da própria enfermidade, cujo tratamento deve ser realizado da forma mais breve possível; 8. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50031855920238080000, Relator: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível, 12/06/2023)

Nesse contexto, sobressai à evidência a configuração dos danos morais, em decorrência da angústia e aflição psicológica de ver recusado o tratamento de doença grave, que fragilizam o paciente e provocam grande abalo psíquico, conforme pacífica entendimento do Tribunal da Cidadania:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. ÍNDOLE ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

[...] Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
Incidência da Súmula 83/STJ.

4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa de fornecer medicamento quimioterápico, tendo em vista o risco à saúde e à vida da paciente.

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.335.924/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023.)

Quanto ao montante indenizatório, considerando o método bifásico erigido pelo STJ, que conjuga os critérios da valoração das circunstâncias, da capacidade financeira das partes e do interesse jurídico lesado, e minimiza eventual arbitrariedade ao se adotar critérios unicamente subjetivos, além de afastar eventual tarifação do dano,
vislumbra-se

adequado o valor de

R$
5
.000,00, em
harmonia com
os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e
com o
patamar adotado por este Tribunal em
casos
assemelhados
:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM REJEITADA - PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA - INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA PREVISÃO CONTRATUAL TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA DANO MORAL CONFIGURADO DANO REFLEXO DEVIDO AO FILHO DA PACIENTE REDUÇÃO DO VALOR JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO - SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE DE OFÍCIO. [...]
Conquanto o mero inadimplemento contratual não seja causa para a indenização por danos morais, o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte operadora de plano de saúde deve ser reconhecido, eis que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual, ao pedir a autorização da seguradora já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado. Observando-se o contexto em que os fatos ocorreram e a condição econômica das partes, tem-se que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é suficiente para compensar o dano extrapatrimonial da paciente e condizente com os valores arbitrados por este Egrégio Tribunal em casos semelhantes.
[...](TJES, Classe: Apelação Cível, 024170204044, Relator : FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 08/11/2022, Data da Publicação no Diário: 16/11/2022)

EMENTA: AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO. FALECIMENTO DO TITULAR. DEPENDENTE IDOSA. MANUTENÇÃO DA COBERTURA. DANOS MORAIS CABÍVEIS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. PRECEDENTES. RECURSO DESPROVIDO. 1) A exclusão da cobertura a dependente de plano de saúde coletivo após o falecimento do titular já foi amplamente debatida nos tribunais superiores e existe firme orientação jurisprudencial no sentido de ser ilegal a rescisão contratual pretendida pela seguradora, sobretudo quando se trata, a segurada, de pessoa idosa. 2)
De acordo com a pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar cobertura de tratamento médico a que está contratualmente obrigada, acarreta dano moral in re ipsa. 3) Quanto ao valor da indenização fixado na origem (R$ 5.000,00), inexiste exorbitância ou desproporcionalidade, estando condizente aos valores arbitrados por esta Segunda Câmara Cível em casos análogos (v. TJES, Classe: Apelação Cível, 048130198392, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 24/08/2021, Data da Publicação no Diário: 24/09/2021; TJES, Classe: Apelação Cível, 030180098987, Relator: CONVOCADO RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/10/2021, Data da Publicação no Diário: 19/10/2021; TJES, Classe: Apelação Cível, 012170009315, Relator: CONVOCADO RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/06/2021, Data da Publicação no Diário: 22/06/2021).
4) Agravo Interno desprovido. (TJES, Classe: Agravo Interno Cível Ap, 024151605011, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator Substituto : JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/08/2022, Data da Publicação no Diário: 14/09/2022)

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento.

V
ia de consequência,
major
o os honorários advocatícios
em
2
%,

na forma do § 11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Sessão de 24.11.2025 a 28.11.2025

Des. Ewerton Schwab Pinto Junior:
Acompanho o voto de e. Relatoria.
Sessão Virtual de 24 a 28.11.2025

Voto: Acompanho a relatoria.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões