Tribunal: TJES
Processo: 5005220-55.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-09-29

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto contra decisão liminar que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar (psicologia com especialização em ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional) para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado em clínica não credenciada, mas localizada no município de residência do beneficiário.

2)
A agravante alega não possuir obrigação de custear o tratamento fora da rede, ao argumento de que disponibiliza prestadores de serviço credenciados em município vizinho.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3)
A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode obrigar o beneficiário menor, diagnosticado com TEA, a se deslocar para outro município para realizar tratamento multidisciplinar, havendo clínica apta na cidade de domicílio, ainda que não integrante da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4)
A imposição de deslocamento diário a município vizinho para a realização das terapias configura barreira atitudinal, nos termos da alínea e do inciso IV do art. 3º da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência, pois impede e prejudica o acesso do paciente ao tratamento, o que é corroborado por laudo médico que atesta a inviabilidade da terapia em outra localidade.

5)
A recusa em autorizar o tratamento na cidade de domicílio do menor, diante da barreira imposta pelo deslocamento, equivale à própria negativa de cobertura, violando o direito à saúde e as normas de proteção ao consumidor e à pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

6)
A descontinuidade ou inadequação do tratamento submete a criança, em tenra idade, a risco de dano irreparável ao seu desenvolvimento neurológico, considerando a essencialidade da intervenção precoce e contínua.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7) Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

"1. A recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não credenciada, localizada no domicílio, configura prática abusiva quando a única opção na rede credenciada se encontra em município diverso, e o deslocamento impõe barreira atitudinal que inviabiliza a terapia, equivalendo à negativa de cobertura."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; Lei nº 13.146/2015, art. 3º, IV, 'e'; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º e 3º; Lei nº 9.656/1998, art. 10; CDC, arts. 6º e 8º.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.973.863/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 13.03.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005220-55.2024.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: E. M. R.
RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto contra decisão liminar que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar (psicologia com especialização em ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional) para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado em clínica não credenciada, mas localizada no município de residência do beneficiário.

2)
A agravante alega não possuir obrigação de custear o tratamento fora da rede, ao argumento de que disponibiliza prestadores de serviço credenciados em município vizinho.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3)
A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode obrigar o beneficiário menor, diagnosticado com TEA, a se deslocar para outro município para realizar tratamento multidisciplinar, havendo clínica apta na cidade de domicílio, ainda que não integrante da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4)
A imposição de deslocamento diário a município vizinho para a realização das terapias configura barreira atitudinal, nos termos da alínea e do inciso IV do art. 3º da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência, pois impede e prejudica o acesso do paciente ao tratamento, o que é corroborado por laudo médico que atesta a inviabilidade da terapia em outra localidade.

5)
A recusa em autorizar o tratamento na cidade de domicílio do menor, diante da barreira imposta pelo deslocamento, equivale à própria negativa de cobertura, violando o direito à saúde e as normas de proteção ao consumidor e à pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

6)
A descontinuidade ou inadequação do tratamento submete a criança, em tenra idade, a risco de dano irreparável ao seu desenvolvimento neurológico, considerando a essencialidade da intervenção precoce e contínua.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7) Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

"1. A recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não credenciada, localizada no domicílio, configura prática abusiva quando a única opção na rede credenciada se encontra em município diverso, e o deslocamento impõe barreira atitudinal que inviabiliza a terapia, equivalendo à negativa de cobertura."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; Lei nº 13.146/2015, art. 3º, IV, 'e'; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º e 3º; Lei nº 9.656/1998, art. 10; CDC, arts. 6º e 8º.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.973.863/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 13.03.2023.
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ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA a Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - PAULA CHEIM JORGE - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - PAULA CHEIM JORGE (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Cinge-se a controvérsia à determinação do douto juízo
a
quo, para imediata disponibilização dos tratamentos prescritos ao menor (Psicólogo especialista em ABA - 12 sessões semanais, Fonoaudiólogo - 2 sessões semanais e Terapeuta ocupacional - 2 sessões semanais), na clínica ABRAÇO DESENVOLVIMENTO INFANTIL, pagos conforme tabela atualizada para clínicas credenciadas.

Segundo se depreende, o paciente conta 6 anos, possui transtorno do espectro autista e teve as terapias pelo método ABA transferidas de Marataízes, onde reside, para clínica situada em Cachoeiro de Itapemirim, a mais próxima entre as disponíveis na rede credenciada.

Nesse contexto, é cediço que o direito à saúde insere-se no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Segundo a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,
“para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(
in
Curso de Direito Constitucional, 6
a
edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

Nesses termos dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

Por sua vez, a Lei nº 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê expressamente:

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

[...]

III - a atenção
integral
às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o
atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes;

[...]

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

[...]

III -
o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde
, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o
atendimento multiprofissional
;

Os artigos 6º e 8º do Código de Defesa do Consumidor garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes.

O art. 10 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece o plano-referência para tratamento de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10 e CID-11), cabendo à ANS regulamentar a amplitude das coberturas:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS.

Com efeito, o anexo II da Resolução Normativa ANS 465/2021, atualizado em janeiro de 2022 pela Resolução Normativa ANS nº 477, garantiu número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

De igual teor, a Resolução Normativa ANS nº 469/2021 incluiu, como procedimentos obrigatórios, sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para tratamento/manejo de pacientes com TEA, sem ponderar uso de técnica ou método.

Nada obstante, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a terapia ABA como contemplada no rol da ANS, sem limitação de consultas ou sessões:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125.

2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo.

3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.

4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).

6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

7. Conforme entendimento firmado pelas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

8. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante acerca do não cabimento da indenização por danos morais exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

9. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.973.863/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.)

Nesse panorama, a negativa de custeio de tratamento em clínica localizada no domicílio do menor representa verdadeira
barreira atitudinal
(alínea “e” do inciso IV do art. 3º da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência), porquanto demanda deslocamento diário em torno de 100 quilômetros – considerando os percursos de ida e volta (Marataízes – Cachoeiro de Itapemirim):

Art. 3º Para fins de aplicação desta Lei, consideram-se:

IV - barreiras: qualquer entrave, obstáculo, atitude ou comportamento que limite ou impeça a participação social da pessoa, bem como o gozo, a fruição e o exercício de seus direitos à acessibilidade, à liberdade de movimento e de expressão, à comunicação, ao acesso à informação, à compreensão, à circulação com segurança, entre outros, classificadas em:

e) barreiras atitudinais: atitudes ou comportamentos que impeçam ou prejudiquem a participação social da pessoa com deficiência em igualdade de condições e oportunidades com as demais pessoas;

Com efeito, tal exigência de deslocamento pode revelar-se inexequível a depender do nível de apoio de autismo que o paciente apresenta e das características neurossensoriais, considerando, ainda, o risco de crises em virtude da baixa tolerância da pessoa autista a longas esperas, a necessidade de acompanhamento permanente do responsável legal e a média de sessões por semana.

Nesse sentido consta de laudo médico adunado pelo recorrido (Id. 33182243) que “
o menor apresenta crises de agitação e irritabilidade excessiva durante o transporte, não sendo proveitosa a realização de tais terapias em outro município [Cachoeiro de Itapemirim]
”.

Assim, a negativa de prestação de atendimento adequado na cidade do menor se equipara à recusa do tratamento de saúde, haja vista a existência de profissionais habilitados na localidade.

Ademais, a descontinuidade do tratamento o submete a risco irreparável ou de difícil reparação, considerando a tenra idade, a neuroplasticidade e o fenômeno denominado “poda neural”, que reestrutura o cérebro, tornando premente a intervenção precoce para assegurar o desenvolvimento e impedir a regressão, caracterizada pela perda de habilidades adquiridas.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)