Tribunal: TJES
Processo: 5001270-73.2023.8.08.0032
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-07-04

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA EM MENOR COM SÍNDROME GRAVE E ESCOLIOSE IDIOPÁTICA. NEGATIVA INDEVIDA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO E MATERIAIS ESSENCIAIS. DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou à obrigação de custear, integralmente, cirurgia de urgência em menor de idade com quadro grave de saúde, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura de cirurgia de urgência por parte da operadora; (ii) estabelecer se é legítima a condenação ao custeio integral do procedimento cirúrgico; (iii) determinar se é legítima a limitação do ressarcimento às normas internas da operadora; e (iv) verificar se é devida a indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora recusa-se a autorizar materiais essenciais para cirurgia recomendada por médico credenciado, sob alegação de ausência de cobertura contratual, o que configura negativa indevida, já que não se tratavam de meras ressalvas técnicas, mas de impedimentos que inviabilizavam o procedimento.

A situação da menor, portadora de Síndrome de Coffin-Siris e escoliose idiopática, com grave comprometimento respiratório, configura quadro de urgência e emergência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, o que impõe cobertura obrigatória, independentemente de previsão contratual ou no rol da ANS.

A operadora descumpriu reiteradamente ordem judicial liminar que determinava a autorização da cirurgia, exigindo o bloqueio de valores e transferência direta ao hospital e ao médico, como forma coercitiva de cumprimento da obrigação de fazer, afastando qualquer possibilidade de reembolso e, por consequência, a limitação pela tabela interna da operadora. O pedido de limitação de reembolso à tabela da operadora configura ainda inovação recursal, sendo inadmissível em sede de apelação.

O dano moral está configurado pela conduta ilícita da operadora, que, além de negar indevidamente cobertura, descumpriu ordem judicial e comprometeu a saúde e dignidade de menor em situação de extrema vulnerabilidade, sendo legítima e proporcional a indenização fixada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de saúde não pode recusar autorização de materiais e procedimentos essenciais sob o pretexto de ausência de previsão contratual quando configurada situação de urgência.

A recusa injustificada de cobertura, somada ao descumprimento reiterado de ordem judicial, caracteriza ilícito contratual apto a ensejar indenização por dano moral.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001270-73.2023.8.08.0032

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

APELADO: S. B. V. e outros

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA EM MENOR COM SÍNDROME GRAVE E ESCOLIOSE IDIOPÁTICA. NEGATIVA INDEVIDA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO E MATERIAIS ESSENCIAIS. DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou à obrigação de custear, integralmente, cirurgia de urgência em menor de idade com quadro grave de saúde, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura de cirurgia de urgência por parte da operadora; (ii) estabelecer se é legítima a condenação ao custeio integral do procedimento cirúrgico; (iii) determinar se é legítima a limitação do ressarcimento às normas internas da operadora; e (iv) verificar se é devida a indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora recusa-se a autorizar materiais essenciais para cirurgia recomendada por médico credenciado, sob alegação de ausência de cobertura contratual, o que configura negativa indevida, já que não se tratavam de meras ressalvas técnicas, mas de impedimentos que inviabilizavam o procedimento.

A situação da menor, portadora de Síndrome de Coffin-Siris e escoliose idiopática, com grave comprometimento respiratório, configura quadro de urgência e emergência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, o que impõe cobertura obrigatória, independentemente de previsão contratual ou no rol da ANS.

A operadora descumpriu reiteradamente ordem judicial liminar que determinava a autorização da cirurgia, exigindo o bloqueio de valores e transferência direta ao hospital e ao médico, como forma coercitiva de cumprimento da obrigação de fazer, afastando qualquer possibilidade de reembolso e, por consequência, a limitação pela tabela interna da operadora. O pedido de limitação de reembolso à tabela da operadora configura ainda inovação recursal, sendo inadmissível em sede de apelação.

O dano moral está configurado pela conduta ilícita da operadora, que, além de negar indevidamente cobertura, descumpriu ordem judicial e comprometeu a saúde e dignidade de menor em situação de extrema vulnerabilidade, sendo legítima e proporcional a indenização fixada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de saúde não pode recusar autorização de materiais e procedimentos essenciais sob o pretexto de ausência de previsão contratual quando configurada situação de urgência.

A recusa injustificada de cobertura, somada ao descumprimento reiterado de ordem judicial, caracteriza ilícito contratual apto a ensejar indenização por dano moral.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de recurso de
apelação cível
interposto por
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
em face da sentença proferida pelo juízo da 1ª Vara da Comarca de Mimoso do Sul/ES (Id 10169933), a qual julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Stella Baier Venturi, representada por sua genitora, condenando a apelante, (i) na obrigação de fazer, consistente em autorizar/custear, em sua integralidade, as despesas do procedimento cirúrgico de que necessita a autora, fornecendo todos os materiais e medicamentos necessários ao ato; (ii) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devidamente atualizados.

Em suas razões recursais (Id 51045957), a apelante sustenta, em síntese: (i) que a situação vivida pela parte autora não configuraria hipótese de urgência/emergência capaz de justificar o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada; (ii) que não houve negativa formal de cobertura, mas sim ressalvas quanto a materiais e procedimentos específicos por não estarem contemplados na cobertura contratual; (iii) que a escolha por médicos e hospitais não credenciados foi voluntária por parte da recorrida; (iv) que, em sendo mantida a condenação, que o reembolso ocorra nos limites contratuais definidos na Tabela AMIL de Reembolso. Ao final, pugna pela reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos formulados na petição inicial.

Em contrarrazões sustenta a parte autora: (a) que o procedimento cirúrgico possui cobertura contratual; (b) que a negativa da operadora ocorreu de forma reiterada, inclusive após deferida a tutela antecipada, ensejando o bloqueio judicial de valores para viabilizar a realização do procedimento; (c) que tanto o hospital onde foi realizado o procedimento quanto o médico assistente são credenciados ao plano de saúde da apelante, inexistindo fundamento para a recusa; (d) que a conduta da ré configura descumprimento contratual e abusividade vedada pelo CDC; e (e) que a sentença deve ser integralmente mantida. Ao final, requer o não provimento da apelação.

A controvérsia trazida a este órgão colegiado diz respeito à pretensão da apelante de reformar sentença que a condenou a custear integralmente as despesas relacionadas ao procedimento cirúrgico de correção de deformidade da coluna vertebral da menor Stella, sob a alegação de que o procedimento teria sido realizado, por sua vontade, fora da rede credenciada e de que não se configuraria situação de urgência a justificar o custeio excepcional.

Pois bem. É preciso assinalar, desde logo, que as alegações deduzidas pela apelante — além de infundadas à luz dos documentos constantes dos autos e da legislação aplicável à espécie — se mostram quase desprovidas de boa-fé processual. Explico:

A parte apelada, com nove anos de idade, representada por sua genitora Beatriz da Rocha Baier Venturi ajuizou ação ordinária em face da Amil Assistência Médica Internacional S.A. e da Qualicorp Administradora de Benefícios (posteriormente excluída do polo passivo da lide), almejando que fossem, as requeridas, compelidas à autorizarem a cirurgia indicada por seu médico especialista (Dr. Yuri José Paiva Paschoal) com o oferecimento de todo material cirúrgico que for necessário, além de danos morais.

Em sua exordial alegou a requerente que possui diagnóstico de Síndrome de Coffin-Siris e, diante do seu delicado quadro de saúde, fazia acompanhamento com médico especialista em cirurgia da coluna vertebral e ortopédia, que também a diagnosticou com “Escoliose Idiopática Infantil, Deformidades osteomusculares congênitas da cabeça, da face, da coluna e do tórax e Lumbago com ciática – que se caracteriza por dor intermitente na coluna lombar” (CID10: Q67 / M54.4 / M41), consoante diversos laudos anexados aos autos.

Diante do quadro narrado, a autora vinha sofrendo com
compressão pulmonar
, acarretando diminuição de sua capacidade respiratória, assim como, dispneia e cansaço a pequenos esforços, restando imprescindível e urgente a realização de cirurgia como forma de correção da deformidade e melhora funcional da capacidade física/respiratória, o que foi atestado nos laudos médicos acostados aos autos. Todavia, a operadora não autorizou o custeio de vários procedimentos e materiais imprescindíveis a realização da cirurgia, levando a menor a socorrer-se ao Poder Judiciário.

A sentença recorrida, prolatada com escorreita fundamentação jurídica, bem analisou o conjunto fático-probatório e as normas aplicáveis, apontando que: (i) a autora é portadora de enfermidades graves, notadamente a Síndrome de Coffin-Siris e escoliose idiopática infantil, que lhe causam comprometimento respiratório e físico severo; (ii) a cirurgia objeto da demanda possui cobertura contratual; (iii) a negativa da operadora em autorizar materiais e procedimentos solicitados pelo médico assistente não se deu por razões técnicas idôneas, mas por mera resistência administrativa — sendo, inclusive, posteriormente mantida mesmo após ordem judicial liminar; (iv)
o cumprimento da obrigação contratual só se viabilizou mediante constrição judicial de valores e expedição de alvará
.

Na tentativa de infirmar a fundamentação da sentença, a apelante afirma, em primeiro lugar, que não houve negativa formal de cobertura, mas sim ressalvas quanto a materiais e procedimentos específicos por não estarem contemplados na cobertura contratual.

Ocorre que, as referidas “ressalvas” mencionadas pela apelante não constituíram mera divergência técnica, tampouco restrições marginais ao ato cirúrgico. Trataram-se, na verdade, de negativas substanciais, que inviabilizavam por completo a realização do procedimento nos moldes prescritos pelo médico assistente da autora, Dr. Yuri José de Paiva Paschoal — especialista em cirurgia de coluna vertebral e responsável direto pelo acompanhamento da infante.

Em atenção ao princípio da força obrigatória dos contratos, e observados os limites legais e os princípios gerais do direito, as Seguradoras de Saúde não são obrigadas a garantir uma cobertura universal a seus Segurados, até mesmo porque esta varia de acordo com o Plano, e, necessariamente, o valor contratado pelo consumidor. Contudo, a despeito de ser possível à Seguradora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice, não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico.

Especificadamente no que se refere ao caso dos autos, observo ainda vício no procedimento de instauração da Junta Médica pela operadora de saúde, notadamente, quanto à ausência de fundamentação da decisão do médico desempatador, garantindo assim a prevalência da indicação clínica do médico assistente. A Resolução Normativa 424/17, da ANS dispõe sobre os critérios para a realização da Junta Médica ou Odontológica, formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador, destinada a dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (artigos 1º e 6º, §1º).

Nesse passo, tendo por norte a efetivação do princípio do devido processo legal administrativo, exige-se da Junta Médica ou Odontológica, formada por profissionais médicos ou cirurgiões-dentistas, a fim de avaliar a adequação da indicação clínica do profissional assistente que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora, o imprescindível dever de fundamentar suas decisões, consoante expressamente previsto no artigo 10, inciso II, e artigo 18, da Resolução Normativa 424/17, da ANS, sob pena de nulidade e, fulcrada na
ratio
do artigo 17, prevalência da indicação clínica do profissional assistente.

Tem-se, portanto, a fundamentação como requisito indispensável para a validade da conclusão adotada pela Junta Médica ou Odontológica em desfavor do consumidor, notadamente pelo desempatador consistir no “
terceiro membro da junta médica ou odontológica, cuja opinião clínica decidirá a divergência técnico-assistencial
” (artigo 2º, inciso V). Não obstante, constato dos autos nítida ausência de fundamentação da decisão da Junta Médica reproduzida ao Id. 33569982

Não bastasse, em nova consulta, o cirurgião assistente da menor reiterou expressamente a
imprescindibilidade
de todos os
materiais recusados
, esclarecendo cada material requerido e sua função (cf. ID 10169671). Ao final, o médico assistente é categórico, ipsis litteris: “A
ssim, solicito a revisão desta auditoria
e que ao menos seja avaliada por médicos cirurgiões da coluna com experiência em deformidade para emitir opinião
. Pois
a auditoria não possui conscientização específica sobre a patologia em questão e muito menos no tratamento nos casos graves
”.
Todavia, não houve resposta ao pedido de revisão formulado pelo médico.

Assim, é de todo equivocado afirmar que não houve negativa. Houve sim, uma
recusa disfarçada
e indevida
,
cuja consequência prática foi a
frustração da cirurgia
, tornando-a inexecutável por meios ordinários, compelindo a parte autora a ingressar em juízo e, após longo processo, a obter autorização judicial para levantamento de valores bloqueados, condição sine qua non para que se viabilizasse a intervenção médica.

Também se mostra desprovida de razoabilidade a alegação da apelante de que a situação vivenciada pela parte autora não configuraria hipótese de urgência ou emergência a justificar o custeio de despesas realizadas fora da rede credenciada.

Desde logo, é preciso pontuar que
nunca foi intenção da parte autora — ora apelada — realizar o procedimento cirúrgico fora da rede credenciada da própria operadora
. O objetivo sempre foi submeter-se à cirurgia reparadora
dentro dos limites e da estrutura da rede contratada
junto à Amil Assistência Médica Internacional S/A, nos estritos termos recomendados por seu médico assistente – o qual é credenciado da apelante.

Contudo, a impossibilidade fática de realização do procedimento dentro da rede credenciada se instalou única e exclusivamente
por ato omissivo da própria operadora
, que, mesmo diante de recomendação médica expressa e inequívoca,
insistiu em negar a autorização de materiais e condutas cirúrgicas essenciais
, conforme já demonstrado anteriormente.

Além disso, destaca-se que a decisão liminar determinando à operadora a adoção de todas as providências para viabilizar a cirurgia foi proferida ainda em
09/11/2023
(ID 33636690), ou seja, muito antes da efetiva realização do procedimento (em 16/06/2024). Ainda assim, a apelante
descumpriu reiteradamente tal comando judicial
, sem apresentar justificativa técnica idônea ou comprovação de providências efetivas para o fiel cumprimento da ordem jurisdicional.

Tal recalcitrância forçou o juízo de primeiro grau a: (i) majorar a multa cominatória (ID 36631335), (ii) determinar o bloqueio de valores nas contas da operadora (ID 41094553), e, por fim, (iii) autorizar, mediante decisão judicial expressa (ID 44596365), a realização do procedimento
com utilização dos valores bloqueados –
transferindo-os via alvará diretamente ao nosocômio Hospital Alvorada Taguatinga Ltda (Hospital Vitória)
como forma de garantir o direito à vida e à saúde da menor, com determinação de prestação de contas que foi cumprida ao Id 45659118.

Logo, não se trata de hipótese de escolha voluntária ou de preferência pessoal da autora por hospital ou profissional alheios à rede.

Ademais, tratava-se
de óbvia situação de urgência /
emergência
, na qual restou demonstrado, de forma técnica e documental, que a menor se encontrava com grave compressão pulmonar decorrente da deformidade da coluna, apresentando dispneia, limitação funcional e risco iminente de agravamento de seu estado de saúde — quadro este confirmado por diversos laudos médicos e pela conduta insistente do médico assistente que acompanhava a paciente. Vejamos o desabafo do médico assistente no laudo juntado ao Id 10169858 que demonstra, de forma cabal a urgência do caso e o descaso da apelante:

“
Do ponto de vista técnico, já se tratava de uma escoliose rígida e grave,
com a demora e agravamento deformidade da coluna vertebral ,o procedimento,que já era muito complexo ,se torna ainda pior e com maiores índices de mortalidade e morbidade pós operatória.

O
que leva uma operadora de saúde tratar a vida de uma criança, com tanta irresponsabilidade e leviandade?

C
omo pode uma criança ficar em quadro de sofrimento extremo, em flagrante desrespeito à lei e a decisão judicial?
O plano de saúde está acima do bem e do mal? Acima da lei?
I
ndignação diante do sofrimento de uma criança humilde , na qual o pai paga o plano com muita dificuldade e vê sua filha sofrer,sem nada poder fazer
. Que situações como essas em pleno século 21 não aconteçam mais e que seja respeitada a dignidade do ser humano e principalmente dessa e de todas as outras crianças”.

A situação era de inequívoca
emergência
, assim declarada pelo médico assistente por sinal, e na forma como dispõe o art. 35-C da Lei de Planos de Saúde, verbis:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos
os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
,
caracterizado em declaração do médico assistente
; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

Independentemente de constar ou não da cobertura do contrato ou do Rol exemplificativo da ANS, a cobertura da cirurgia e dos materiais solicitados pelo médico assistente era obrigatória, tratando-se de situação de emergência. Nesse sentido, cito:

APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NÓDULO NO RIM. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO. ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR AGULHA DE RADIOFREQUÊNCIA. LEI N. 9.656/98. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428/2017 DA ANS. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 12, I, ?b?, a cobertura de tratamentos e demais procedimentos solicitados pelo médico assistente, em caso de atendimento ambulatorial. Além disso, o inciso I do art. 35-C da referida legislação preconiza ser ?obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente?. 2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio de sua Resolução Normativa n. 428/2017, atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a referência básica para cobertura obrigatória mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixando as diretrizes de atenção à saúde. 3. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de que o tratamento se encontra fora do rol de procedimentos da ANS, a autorização do procedimento terapêutico indicado ao caso do autor, ora apelado, consistente em ablação percutânea por agulha de radiofrequência de nódulo renal de 1,8cm, haja vista a situação emergencial e as justificativas médicas apresentadas para a realização do procedimento. 4. O fato de o tratamento prescrito ao autor não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o apelante da responsabilidade de custeá-lo, devendo ser observado que o mencionado rol de procedimentos não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. 5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados. (TJ-DF 07244697020188070001 DF 0724469-70.2018.8.07.0001, Relator: SANDRA REVES, Data de Julgamento: 27/02/2019, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 20/03/2019 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Por fim, acerca do pedido alternativo, “acaso mantida a condenação”, para que haja limitação do reembolso das despesas cirúrgicas aos parâmetros fixados na Tabela de Reembolso da AMIL, devo esclarecer, inicialmente que, contrariamente ao que afirma a recorrente, não houve condenação judicial ao reembolso de despesas adiantadas pela parte autora. O MM. Juiz a quo apenas confirmou no édito atacado a tutela de urgência, determinando à operadora a autorização/custeio, em sua integralidade, das despesas do procedimento cirúrgico – obrigação de fazer. O dano material que a parte autora havia pleiteado na inicial (reembolso de despesas com exames, por exemplo) foi julgado improcedente por ausência de provas.

Afinal, a parte autora não custeou, com recursos próprios, os valores integrais necessários à realização do procedimento cirúrgico, tampouco pleiteou, nos termos acolhidos pela sentença, ressarcimento por via de reembolso, as despesas da cirurgia, inexistindo tal condenação.

O que efetivamente ocorreu — e que se encontra amplamente documentado nos autos e reitero— foi que, diante da recalcitrância da operadora em cumprir a ordem judicial liminar proferida em 09/11/2023 (ID 33636690), o juízo de origem foi compelido a determinar, de forma excepcional e coercitiva, o bloqueio de valores das contas da própria operadora, para assegurar o direito à saúde da infante (ID 41094553). E na sequência, foi autorizada a utilização dos valores bloqueados diretamente pelo hospital credenciado e pelo médico assistente, mediante apresentação de notas fiscais, o que viabilizou, enfim, a realização do procedimento em 16/06/2024.

Portanto, trata-se de cumprimento coercitivo e antecipado da obrigação de fazer — e não de relação típica de reembolso. A verba dispendida não foi adiantada pela autora, mas sim provida pelo próprio patrimônio da operadora, sob o crivo e controle do Poder Judiciário, em decorrência do descumprimento deliberado e reiterado da tutela de urgência deferida.

Segundo, em primeira instância, não houve formulação de pedido de limitação do custeio à tabela da operadora, nem demonstrou tecnicamente a existência de cláusula contratual excludente ou delimitadora de valores. Assim, é manifestamente inadmissível que, apenas em sede recursal, venha a
inovar
na argumentação defensiva, o que é vedado.

Por derradeiro, impende destacar que, quanto à condenação por danos morais, limita-se a apelante a sustentar, de forma genérica e desacompanhada de fundamentação minimamente robusta, a inexistência de ato ilícito. No entanto, todo o exposto sobre o conjunto probatório e a conduta processual da ré, verifica-se que o ilícito contratual praticado pela operadora restou cabalmente demonstrado, não apenas pelo indevido indeferimento administrativo da cirurgia indicada por profissional especialista, mas, sobretudo, pelo reiterado descumprimento de ordem judicial liminar, o que implicou comprometimento real à integridade física e à dignidade da parte autora, menor de idade e em situação de vulnerabilidade.

A indenização fixada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se, sob qualquer ângulo de análise, modesta diante da extensão dos danos causados à autora e da gravidade da conduta da apelante, não havendo nenhuma razão jurídica para reformar a condenação por danos morais.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Por corolário, majoro a condenação da apelante ao pagamento de 50% de honorários advocatícios de sucumbência, nesta instância recursal, por força do § 11 do art. 85 do CPC, de 15% para 20% sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto proferido pela Eminente Relatora.

Des. Robson Luiz Albanez