Tribunal: TJES
Processo: 5018297-26.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-05-30

Ementa:
EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA MÉDICA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO IMPROVIDO.

I - CASO EM EXAME

01. Recurso inominado objetivando a reforma da sentença que condenou a Unimed Vitória ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de internação em UTI a beneficiário de plano de saúde, sob a alegação de carência contratual, mesmo diante de emergência médica. O juízo de origem julgou procedente o pedido, fixando a indenização em R$ 10.000,00.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

02. A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura sob a justificativa de carência contratual e na configuração do dano moral indenizável pela recusa de atendimento em situação de emergência médica.

III - RAZÕES DE DECIDIR

03. A relação entre as partes é de consumo, regida pelo CDC. O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 determina que a cobertura de atendimento de emergência deve ser garantida após 24 horas da contratação. A negativa de internação em UTI diante de quadro clínico grave configura falha na prestação do serviço, sendo abusiva e ensejando dano moral in re ipsa.

IV - DISPOSITIVO E TESE

04. Recurso inominado conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
: "1. É abusiva a negativa de cobertura de internação em UTI em situação de emergência médica, sob a justificativa de carência contratual, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. 2. A recusa indevida de atendimento em caso de urgência e emergência caracteriza falha na prestação do serviço e enseja dano moral
in re ipsa
. 3. O
quantum
indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, garantindo a compensação da vítima e o efeito pedagógico da condenação."

_________

Dispositivos relevantes citados
:

CDC, art. 6º, 14 e 51; Lei nº 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada
: STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022;

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018297-26.2024.8.08.0035

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: WALTER RANGEL DA SILVA

RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA

EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA MÉDICA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO IMPROVIDO.

I - CASO EM EXAME

01. Recurso inominado objetivando a reforma da sentença que condenou a Unimed Vitória ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de internação em UTI a beneficiário de plano de saúde, sob a alegação de carência contratual, mesmo diante de emergência médica. O juízo de origem julgou procedente o pedido, fixando a indenização em R$ 10.000,00.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

02. A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura sob a justificativa de carência contratual e na configuração do dano moral indenizável pela recusa de atendimento em situação de emergência médica.

III - RAZÕES DE DECIDIR

03. A relação entre as partes é de consumo, regida pelo CDC. O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 determina que a cobertura de atendimento de emergência deve ser garantida após 24 horas da contratação. A negativa de internação em UTI diante de quadro clínico grave configura falha na prestação do serviço, sendo abusiva e ensejando dano moral in re ipsa.

IV - DISPOSITIVO E TESE

04. Recurso inominado conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
: "1. É abusiva a negativa de cobertura de internação em UTI em situação de emergência médica, sob a justificativa de carência contratual, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. 2. A recusa indevida de atendimento em caso de urgência e emergência caracteriza falha na prestação do serviço e enseja dano moral
in re ipsa
. 3. O
quantum
indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, garantindo a compensação da vítima e o efeito pedagógico da condenação."

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Dispositivos relevantes citados
:

CDC, art. 6º, 14 e 51; Lei nº 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada
: STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022;

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5018297-26.2024.8.08.0035

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDOS: WALTER RANGEL DA SILVA

JUIZ SENTENCIANTE: DR. GRECIO NOGUEIRA GREGIO

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA MÉDICA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO IMPROVIDO.

I - CASO EM EXAME

01. Recurso inominado objetivando a reforma da sentença que condenou a Unimed Vitória ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de internação em UTI a beneficiário de plano de saúde, sob a alegação de carência contratual, mesmo diante de emergência médica. O juízo de origem julgou procedente o pedido, fixando a indenização em R$ 10.000,00.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

02. A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura sob a justificativa de carência contratual e na configuração do dano moral indenizável pela recusa de atendimento em situação de emergência médica.

III - RAZÕES DE DECIDIR

03. A relação entre as partes é de consumo, regida pelo CDC. O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 determina que a cobertura de atendimento de emergência deve ser garantida após 24 horas da contratação. A negativa de internação em UTI diante de quadro clínico grave configura falha na prestação do serviço, sendo abusiva e ensejando dano moral in re ipsa.

IV - DISPOSITIVO E TESE

04. Recurso inominado conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
: "1. É abusiva a negativa de cobertura de internação em UTI em situação de emergência médica, sob a justificativa de carência contratual, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. 2. A recusa indevida de atendimento em caso de urgência e emergência caracteriza falha na prestação do serviço e enseja dano moral
in re ipsa
. 3. O
quantum
indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, garantindo a compensação da vítima e o efeito pedagógico da condenação."

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Dispositivos relevantes citados
:

CDC, art. 6º, 14 e 51; Lei nº 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada
: STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022;

RELATÓRIO

Trata-se de ação indenizatória por danos morais movida por Walter Rangel da Silva contra a Unimed Vitória, em razão da negativa de internação em UTI sob alegação de carência contratual, mesmo diante de um quadro de emergência médica. A internação só foi viabilizada por meio de decisão judicial liminar.

A ré alegou que a negativa estava dentro dos limites contratuais e legais, mas a decisão fundamentou que a relação é de consumo, regida pelo CDC, e que a negativa violou o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que garante cobertura em casos de urgência após 24 horas da contratação. A conduta foi considerada abusiva e causadora de dano moral
in re ipsa
, conforme jurisprudência do STJ.

O pedido foi julgado procedente, condenando a Unimed Vitória ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, corrigidos pela SELIC desde a citação.

Nas razões recursais, a Unimed Vitória defende que a negativa de internação foi legítima, pois a beneficiária estava no período de carência para internação em UTI, conforme previsto no contrato e na legislação. Requer a reforma da sentença para reconhecer a legalidade da negativa e julgar improcedentes os pedidos autorais.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao compulsar dos autos, verifico que a parte recorrente não cumpriu seu ônus probatório, uma vez que não demonstrou a legalidade da negativa de internação concedida à beneficiária do plano de saúde, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

Nos termos da Lei n° 9.656/98, é devido o fornecimento de atendimento médico para os beneficiários em cumprimento do período de carência contratual nos casos de urgência e emergência médica:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Nesse aspecto, a parte autora demonstrou que necessitou de atendimento hospitalar no pronto socorro do Hospital Unimed de Vitória, apresentando quadro de insuficiência cardíaca congestiva descompensada, classe funcional NYHA IV, associada a quadro infeccioso de erisipela/celulite de membros inferiores, sendo considerado pelos médicos em estado grave de saúde e necessária internação na Unidade de Terapia Intensiva– UTI, sem previsão de alta médica, de forma que o prazo de carência contratual não se aplica para a internação negada.

Por conseguinte, sendo reconhecida a recusa do plano de saúde no fornecimento de atendimento médico em caso de urgência e emergência, ainda que em cumprimento de período de carência contratual, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022).

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

“É incontroverso que o autor apresentava quadro grave, conforme documentação médica juntada, e necessitava de internação imediata em UTI, o que caracteriza situação de emergência médica nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

2. Da abusividade da negativa de cobertura

O art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98, estabelece que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de 24 horas a partir da celebração do contrato. Dessa forma, qualquer cláusula contratual que imponha limitação superior a esse prazo é abusiva e contraria a função social do contrato, a boa-fé objetiva e os direitos do consumidor, conforme entendimento consolidado pelo STJ (Súmula nº 302).

A negativa de internação em UTI sob alegação de carência contratual configura falha na prestação do serviço, especialmente porque implicou riscos graves à saúde e à vida do autor.

3. Dos danos morais

A recusa de cobertura em situação de emergência, aliada à necessidade de intervenção judicial para assegurar o direito à saúde, causa abalo moral evidente, superando os meros aborrecimentos. A conduta da ré infringiu a dignidade do autor, gerando aflição e insegurança em momento de extrema fragilidade.

A jurisprudência é pacífica no reconhecimento do dano moral in re ipsa em casos de negativa de cobertura por plano de saúde em situações de urgência:

"A recusa de cobertura em situações de urgência e emergência ultrapassa os limites do mero aborrecimento e enseja a reparação por danos morais." (STJ, REsp 1243632/RS)”.

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Nesse aspecto, entendo que o montante indenizatório deve ser mantido, eis que suficiente para reparar a lesão sofrida pela vítima, sem ensejar seu enriquecimento sem causa, nos termos do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Pelo exposto, irretocável a sentença proferida pelo juízo de 1º grau, razão pela qual a mantenho por seus próprios fundamentos (art. 46 da Lei 9.099/1995 e Enunciado 11 das Turmas Recursais), e, via de consequência,
CONHEÇO
do recurso interposto, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistente, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

JOÃO MONTEIRO FAZOLO CHAVES

Juiz Leigo

Homologo o projeto de voto apresentado pelo Juiz Leigo, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)