Tribunal: TJES
Processo: 5001842-47.2023.8.08.0026
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-05-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. NECESSIDADE DE CUSTEIO OU REEMBOLSO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível de Itapemirim/ES, que determinou a manutenção do tratamento multidisciplinar de C.A.A., menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica situada no município de seu domicílio, independentemente de ser credenciada ao plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde tem a obrigação de custear ou reembolsar o tratamento do beneficiário fora da rede credenciada quando inexistente prestador disponível no município de domicílio; e (ii) estabelecer se a cláusula de coparticipação contratual deve ser aplicada ao caso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça permitem o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de prestadores credenciados na região do beneficiário, conforme interpretação do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.

A distância significativa entre a clínica credenciada mais próxima (Cachoeiro de Itapemirim/ES) e a residência do menor (Itapemirim/ES), aliada à condição de TEA, que exige rotina estruturada e acesso contínuo a terapias multidisciplinares, caracteriza a excepcionalidade do caso.

A Lei 12.764/2012 e o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015) garantem atenção integral à saúde da pessoa com TEA, incluindo o direito ao acesso facilitado a tratamentos especializados.

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 estabelece que, na falta de prestadores credenciados no município do beneficiário, a operadora deve garantir o atendimento por meio de prestadores não credenciados na mesma localidade.

A cláusula de coparticipação não se aplica ao caso, pois não houve impugnação às cláusulas contratuais pelo beneficiário, mas apenas o pedido de custeio do tratamento no município de domicílio.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear ou reembolsar o tratamento fora da rede credenciada quando inexistir prestador disponível no município de domicílio do beneficiário, desde que demonstrada a necessidade e a inviabilidade do deslocamento.

Crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA) possuem direito a tratamento contínuo e acessível, nos termos das Leis 12.764/2012 e 13.146/2015.

A cláusula de coparticipação não pode ser aplicada quando o beneficiário apenas pleiteia a garantia do tratamento em seu município, sem impugnar as condições contratuais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º, XXXVI e XXXVII; 6º e 196. Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Lei 9.961/2000, arts. 1º, 2º e 3º. Lei 12.764/2012, art. 2º, III. Lei 13.146/2015, arts. 5º e 10. Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 2º e 4º. CPC/2015, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe 17/12/2020. STJ, AgInt no AREsp nº 1.829.813/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 25/05/2022. STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, Rel. para acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 16/02/2023. TJ-SP, AC nº 10152675420218260100, Rel. Des. Viviani Nicolau, 3ª Câmara de Direito Privado, DJe 07/07/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001842-47.2023.8.08.0026

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

APELADO: C. A. A. e outros

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. NECESSIDADE DE CUSTEIO OU REEMBOLSO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível de Itapemirim/ES, que determinou a manutenção do tratamento multidisciplinar de C.A.A., menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica situada no município de seu domicílio, independentemente de ser credenciada ao plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde tem a obrigação de custear ou reembolsar o tratamento do beneficiário fora da rede credenciada quando inexistente prestador disponível no município de domicílio; e (ii) estabelecer se a cláusula de coparticipação contratual deve ser aplicada ao caso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça permitem o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de prestadores credenciados na região do beneficiário, conforme interpretação do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.

A distância significativa entre a clínica credenciada mais próxima (Cachoeiro de Itapemirim/ES) e a residência do menor (Itapemirim/ES), aliada à condição de TEA, que exige rotina estruturada e acesso contínuo a terapias multidisciplinares, caracteriza a excepcionalidade do caso.

A Lei 12.764/2012 e o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015) garantem atenção integral à saúde da pessoa com TEA, incluindo o direito ao acesso facilitado a tratamentos especializados.

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 estabelece que, na falta de prestadores credenciados no município do beneficiário, a operadora deve garantir o atendimento por meio de prestadores não credenciados na mesma localidade.

A cláusula de coparticipação não se aplica ao caso, pois não houve impugnação às cláusulas contratuais pelo beneficiário, mas apenas o pedido de custeio do tratamento no município de domicílio.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear ou reembolsar o tratamento fora da rede credenciada quando inexistir prestador disponível no município de domicílio do beneficiário, desde que demonstrada a necessidade e a inviabilidade do deslocamento.

Crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA) possuem direito a tratamento contínuo e acessível, nos termos das Leis 12.764/2012 e 13.146/2015.

A cláusula de coparticipação não pode ser aplicada quando o beneficiário apenas pleiteia a garantia do tratamento em seu município, sem impugnar as condições contratuais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º, XXXVI e XXXVII; 6º e 196. Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Lei 9.961/2000, arts. 1º, 2º e 3º. Lei 12.764/2012, art. 2º, III. Lei 13.146/2015, arts. 5º e 10. Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 2º e 4º. CPC/2015, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe 17/12/2020. STJ, AgInt no AREsp nº 1.829.813/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 25/05/2022. STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, Rel. para acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 16/02/2023. TJ-SP, AC nº 10152675420218260100, Rel. Des. Viviani Nicolau, 3ª Câmara de Direito Privado, DJe 07/07/2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Conforme já relatado, trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto pela
UNIMED
VITÓRIA
– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível de Itapemirim/ES que, nos autos da ação ordinária proposta por
CAUÃ ARAÚJO ALVES
, menor representado por sua genitora e patrocinado pela Defensoria Pública Estadual, julgou procedente o pleito autoral, determinando que a apelante disponibilize/mantenha o tratamento de saúde do autor na cidade de Itapemirim/ES.

Nas razões recursais (id
11040310
)

a apelante sustenta, em síntese, que:
1)
a sentença viola as disposições dos artigos
1º, 2º e 3º da Lei 9.961/2000
;
artigos 421 e 422
, do
Código Civil
;
artigo 6º, §1º
, da
LINDB
;
artigo 1º
,
caput
, e
§1º
, da
Lei 9.656/1998
, bem como os incisos
XXXVI e XXXVII
, do
artigo 5º
, da
Constituição Federal
;
2)
há rede credenciada na região em que reside o autor, inexistindo urgência ou situação excepcional que imponha ao plano de saúde a obrigação de arcar com os custos nos termos delineados na inicial;
3)
o tratamento foi autorizado pelo plano de saúde, mas deve ser feito na rede conveniada;
4)
o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado subsidiariamente;
5)
o apelado deve custear parte do tratamento, tendo em vista a cláusula de coparticipação e o entendimento firmado no Tema 1.032, do STJ.

Contrarrazões (id
11040315
) pela Defensoria Pública, pugnando pela manutenção da sentença.

No caso em tela, o menor impúbere Cauã possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA, deficiência intelectual, linguagem funcional prejudicada e atraso de linguagem, conforme laudo médico anexo aos autos.

Após o diagnóstico, foi prescrito ao menor apelado o acompanhamento multidisciplinar com psicoterapeuta comportamental (
por 16
horas semanais
), fonoaudiólogo (
4
sessões por semana
), terapeuta ocupacional com integração neurossensorial (
4
sessões por semana
), psicopedagogo (
4
sessões por semana
) e atendimento médico neuropediátrico, todos especializados em ABA (“
Applied Behavior Analysis
”).

Já na exordial, o apelado destacou que o plano de saúde autorizou a realização das terapias em clínica credenciada à sua rede na cidade de Cachoeiro de Itapemirim-ES. Não obstante, a genitora do autor afirmou não deter condições financeiras para levar o filho (domiciliado em Itapemirim/ES) para Cachoeiro de Itapemirim/ES diariamente para a realização das terapias, e assim, pugnou pela concessão da tutela de urgência, visando compelir a operadora de saúde apelante a custear através de qualquer clínica (credenciada ou não) no mesmo município demandado, o que foi atendido pelo MM. Magistrado
a quo
, e, posteriormente, confirmado em sentença.

A controvérsia se dá em torno da discussão sobre a responsabilidade do plano de saúde em custear ou reembolsar o tratamento fora da rede credenciada, na medida em que o apelado e sua genitora não têm possibilidade de locomoverem-se diariamente até a cidade de Cachoeiro de Itapemirim/ES.

Passo à análise do mérito do recurso.

O apelante menciona que a Lei 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde, órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam assistência suplementar à saúde.

Cita as incumbências da agência, bem como dá a entender que a decisão proferida pelo juízo
a quo

violou as disposições dos artigos 1º, 2º e 3º, da Lei 9.961/2000; os artigos 421 422, do Código Civil; o artigo 6º, §1º da LINDB; o art. 1º,
caput
, e §1º, da Lei 9.656/1998, e os incisos XXXVI e XXXVII, do art. 5º da CF.

Em que pese as 34 páginas destinadas à contextualização histórica das normas que regem a matéria de fundo, tenho que a discussão pode ser resumida de maneira mais objetiva.

Conforme o próprio apelante mencionou, o art. 12, VI, da Lei 9.565/98 permite o reembolso das despesas médico-hospitalares:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...) VI -
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (grifei)

O entendimento jurisprudencial firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, inclusive, alarga o significado do
inciso

VI
, na medida em que estabelece que o reembolso pode ser admitido em
hipóteses excepcionais
(e não apenas em situação de
urgência
ou
emergência
):

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.
O reembolso das despesas médicos hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
. 4. Embargos de divergência desprovidos (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que
"o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento'
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022).

Cumpre verificar se o caso discutido nos autos do presente processo pode ser considerado como
excepcional,
ou se, a contrário senso, trata-se de procedimento comum, que não demanda urgência, especialidade ou cuidados que fogem da normalidade.

Entendo que a apelante, na intenção de chegar à improcedência do pedido, afasta-se da realidade do caso concreto. Trava discussão ampla e abstrata sobre as leis que regem a assistência suplementar à saúde, sem responder à única pergunta que importa: o caso do apelante pode ser considerado
excepcional?

A pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme bem mencionado pelo juízo
a quo
, é considerada
pessoa com deficiência
, nos termos do art. 1º, § 2º, da Lei 12.764/2012. Por esse motivo, aplica-se à espécie, também, o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015), que estabelece as diretrizes para a facilitação da sua reabilitação e inclusão na sociedade.

O Transtorno do Espectro Autista impacta significativamente o desenvolvimento infantil, exigindo intervenções terapêuticas precoces e contínuas.
A criança com TEA frequentemente necessita de terapias multidisciplinares, como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia e acompanhamento pedagógico, para desenvolver habilidades de comunicação, interação social e autonomia
.

A identificação de atrasos no desenvolvimento e o encaminhamento de intervenções na idade mais precoce possível são essenciais à obtenção de melhora do quadro
1
2
. Trata-se, pois, de condição que exige ampla e contínua atenção, o que, inclusive, foi mencionado no laudo médico acostado ao id
11040032
:

“
Declaro para os devidos fins que o menor CAUA ARAUJO ALVES, apresenta quadro Transtorno do Espectro do Autismo com deficiência intelectual (DI) e com linguagem funcional prejudicada, com enquadramento no CID11: 6A02.3 (CID10:F84.0)
, cursando com restrição da sociabilização, atraso de linguagem, tendência a comportamentos atípicos, como: movimentos estereotipados,
manias e inflexibilidades a mudança de rotina
.

(...) O Transtorno do Espectro Autista cursa com dificuldades de sociabilização o que também interfere no intuito de comunicação, sendo assim, a intervenção comportamental tipo Análise Aplicada do Comportamento (ABA) em ambiente domiciliar e clínica, faz-se importante em seu dia a dia e evolução.”

Conforme já mencionado, a médica neurologista, Dra. Francini da Fonseca, prescreveu
16 horas semanais
de psicoterapia comportamental especializada (ABA);
4 sessões semanais
de fonoaudióloga
; 4 sessões
de terapia ocupacional com integração neurossensorial;
4 sessões
de acompanhamento com psicopedagoga e atendimento médico neuropediátrico.

O tratamento, nos moldes pretendidos pelo plano de saúde, imporia ao apelado deslocamento diário, com um percurso que totaliza aproximadamente
100 quilômetros de distância –
o que é inadmissível ante as características próprias do TEA, em especial a
inflexibilidade a mudança de rotina
.

Note-se que

além da patente
excepcionalidade
do caso em análise, a Lei 12.764/2012 também fundamenta a procedência do pedido autoral. Vejamos:

Art. 2º
São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
:

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista
, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

O mesmo entendimento se extrai da Lei 13.146/2015:

Art. 5º
A pessoa com deficiência será protegida de toda forma de negligência
, discriminação, exploração, violência, tortura, crueldade, opressão e tratamento desumano ou degradante.

Art. 10.
Compete ao poder público garantir a dignidade da pessoa com deficiência ao longo de toda a vida
.

Parágrafo único.
Em situações de risco
, emergência ou estado de calamidade pública, a
pessoa com deficiência será considerada vulnerável
, devendo o poder público adotar medidas para sua proteção e segurança.

Por fim, a Constituição Federal também garante tratamento adequado à pessoa com deficiência:

Art. 6º
São direitos sociais
a educação,
a saúde
, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Art. 196.
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais
e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação

A interpretação sistemática e teleológica dos dispositivos legais assegura ao apelado a integralidade e continuidade do atendimento, sendo impositivo que o tratamento seja realizado próximo à sua área de residência, tendo em vista as características próprias do transtorno que lhe acomete.

Ressalto mais uma vez que o plano apelante não se ateve às especificidades do caso concreto, mormente quanto ao iminente prejuízo no desenvolvimento de uma criança com TEA, que necessita de tratamento contínuo e que
não pode se submeter a horas diárias de viagem para ser atendida em outro município
.

Ainda, a anteriormente aplicável Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS que tratava sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde acabou revogada pela RN 566 de 29.12.2022, cujo art. 2° assim dispõe:
"a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar,
desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto"

De acordo com os artigos 4º e 5º da Resolução ANS nº 259/2011 (atualmente revogada pela RN nº 566/2022, a qual manteve a mesma redação do referido dispositivo),
verbis
:

Art. 4º Na hipótese de
indisponibilidade de prestador

integrante da rede assistencial
que ofereça o serviço ou procedimento demandado,
no município
pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento em:

I -
prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município
; ou

II -
prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes
a este.

(...)

Acerca da interpretação de tal regra normativa, a Corte de Cidadania, no paradigmático julgamento do REsp n. 1.842.475/SP, esclareceu o seguinte:
“1.
Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS,
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencia
l que ofereça o serviço ou procedimento demandado,
no município
pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento,
preferencialmente
, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).
1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe”
. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Existe, portanto, certa
primazia
do atendimento médico
no município
pertencente à área geográfica de abrangência do contrato de saúde, seja por prestador credenciado, ou não credenciado, e já venho assim ressaltando em julgados sob a minha relatoria de feitos com a mesma temática.

Mas, tal entendimento foi construído aliando-se a interpretação da norma jurídica à análise concreta do caso examinado pela Corte Superior – no qual houve reconhecimento de excessivos e prejudiciais deslocamentos para o paciente entre os municípios das redes credenciadas oferecidas pelo plano de saúde-, e não de forma estanque.

O que ficou nítido no voto vencedor do Ministro Marco Buzzi, no julgamento do Recurso Especial supracitado, ao chamar atenção para o fato de que o Brasil é um país de disparidades político-geográficas, a não induzir um entendimento inflexível dos julgadores quanto a esse aspecto, e citou como exemplo o fato de possuirmos tanto municípios de ínfimas extensões, quanto municípios com mais de 150.000 Km2 de extensão territorial, de forma a não se gerar ordens irrazoáveis, ou até mesmo, prejudiciais aos próprios beneficiários.

Ocorre que, na hipótese, a distância entre a clínica oferecida no município de Cachoeiro de Itapemirim e a residência do recorrido na Cidade de Itapemirim é de mais de 66 quilômetros e aproximadamente 1h30 minutos de carro, ou seja, de longa distância a considerar que o apelado comprovou deter parcos recursos financeiros, estando inclusive patrocinado pela Defensoria Pública do Estado, tais fatores aliados às dificuldades inerentes ao próprio transtorno do infante fazem com que a oferta da operadora de saúde se mostre irrazoável, tanto, que a genitora sequer conseguiu iniciar o tratamento do recorrido.

Tampouco se considera aptas a atender o apelado as demais clínicas credenciadas do apelante, localizadas em Vitória, Vila Velha, Aracruz, Cariacica, Serra, e Santa Teresa, já que o percurso seria ainda mais distante, a se considerar que o apelado tem domicílio em cidade localizada ao extremo sul do Estado do Espírito Santo, enquanto as clínicas ofertadas estão localizadas, na maioria, na região metropolitana - e mais centralizadas.

O deslocamento superior a 50km ou 60Km, aliado aos fatores expostos supra, demonstram a indisponibilidade de prestador credenciado no município de Itapemirim/ES a justificar a manutenção do
decisum
. A propósito, cito:

"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. RECURSO DA RÉ. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência. Autora diagnosticada com transtorno do espectro autista e retardo mental não especificado. Prescrição de tratamento multidisciplinar pelo método ABA. Sentença que julgou os pedidos iniciais procedentes. Insurgência da ré em relação à forma de cumprimento da obrigação.
Cobertura de tratamento que deve observar tanto as peculiaridades da situação vivenciada pela autora quanto as prestações alternativas garantidas à ré pela RN n. 566 da ANS.

Apelante que deverá cumprir a obrigação fixada na decisão recorrida nos seguintes termos: (i) disponibilização da realização do tratamento no município de residência da autora (RN n. 566/ANS, art. 4º, caput)
; (ii)
na hipótese de indisponibilidade de prestador credenciado no município de residência da autora, poderá ofertar tratamento em município limítrofe (RN n. 566/ANS, art. 4º, II)
,
observado o raio máximo de 10 km entre o estabelecimento conveniado e o domicílio da autora, a fim de não inviabilizar a continuidade das terapias;
(iii) na hipótese de indisponibilidade de prestador credenciado nos moldes referidos, custeio do tratamento em rede particular no município de residência da autora (RN n. 566/ANS, art. 4º, I). Sentença parcialmente alterada. Recurso Parcialmente Provido". (v.42210). (TJ-SP - AC: 10152675420218260100 São Paulo, Relator: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 07/07/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/07/2023).

Por fim, entendo que o apelante carece de
interesse processual
quanto ao pedido de “
aplicação da cláusula de coparticipação
”, tendo em vista o entendimento firmado no Tema 1.032 do STJ.

Conforme bem se verifica da petição inicial, a parte autora não questiona eventuais cláusulas referentes à coparticipação. Além disso, o Tema 1.032 trata de
internação hospitalar
, o que não se confunde com as terapias às quais o autor se submete.

Por todo o exposto,
nego provimento
ao recurso de apelação interposto p
or

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
,

majorando os honorários de sucumbência
para 1
3
%
sobre o valor da causa,
em razão do integral desprovimento do recurso, fulcro no
art. 85, §11, do CPC/1
5.

É como voto.

1
https://www.saude.pr.gov.br/Pagina/Transtorno-do-Espectro-Autista-TEA

2
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2022/abril/tea-saiba-o-que-e-o-transtorno-do-espectro-autista-e-como-o-sus-tem-dado-assistencia-a-pacientes-e-familiares

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto da E. Relatora.