Tribunal: TJES
Processo: 5009262-91.2023.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-31

Ementa:
Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (TAVI). DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente o procedimento de Implante Transcateter de Válvula Aórtica (TAVI) para beneficiário diagnosticado com estenose aórtica grave, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A recorrente sustenta a legitimidade da recusa, alegando ausência de cobertura obrigatória, e, subsidiariamente, pleiteia a redução do valor indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão central consiste em saber se: (i) a operadora de plano de saúde pode se recusar a cobrir procedimento não listado no rol da ANS, ainda que essencial ao tratamento de doença coberta e indicado pelo médico assistente; e (ii) se a negativa de cobertura, em tal contexto, gera dano moral indenizável, especialmente considerando a condição de saúde do paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que a ausência de um tratamento no rol de procedimentos da ANS não autoriza a recusa de cobertura pelo plano de saúde, quando a medida terapêutica for indicada por profissional habilitado como necessária à saúde do beneficiário com doença coberta pelo contrato.

Embora a mera recusa indevida de cobertura, por si só, não configure dano moral, a jurisprudência do STJ a admite quando houver agravamento da condição de dor e abalo psicológico do paciente. No caso, a condição de alto risco do autor, portador de estenose aórtica grave, evidencia que a negativa ultrapassou o mero dissabor, gerando aflição e angústia que justificam a reparação extrapatrimonial.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixado a título de danos morais, mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos princípios da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, bem como às finalidades compensatória e pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO

Recurso conhecido e desprovido.

Dispositivos relevantes citados
: Código Civil, art. 944.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.034.025/SP; STJ, AgInt no REsp 1.791.952/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009262-91.2023.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ANTONIO CASTOLDI FILHO

RELATOR(A):

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EMENTA

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (TAVI). DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente o procedimento de Implante Transcateter de Válvula Aórtica (TAVI) para beneficiário diagnosticado com estenose aórtica grave, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A recorrente sustenta a legitimidade da recusa, alegando ausência de cobertura obrigatória, e, subsidiariamente, pleiteia a redução do valor indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão central consiste em saber se: (i) a operadora de plano de saúde pode se recusar a cobrir procedimento não listado no rol da ANS, ainda que essencial ao tratamento de doença coberta e indicado pelo médico assistente; e (ii) se a negativa de cobertura, em tal contexto, gera dano moral indenizável, especialmente considerando a condição de saúde do paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que a ausência de um tratamento no rol de procedimentos da ANS não autoriza a recusa de cobertura pelo plano de saúde, quando a medida terapêutica for indicada por profissional habilitado como necessária à saúde do beneficiário com doença coberta pelo contrato.

Embora a mera recusa indevida de cobertura, por si só, não configure dano moral, a jurisprudência do STJ a admite quando houver agravamento da condição de dor e abalo psicológico do paciente. No caso, a condição de alto risco do autor, portador de estenose aórtica grave, evidencia que a negativa ultrapassou o mero dissabor, gerando aflição e angústia que justificam a reparação extrapatrimonial.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixado a título de danos morais, mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos princípios da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, bem como às finalidades compensatória e pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO

Recurso conhecido e desprovido.

Dispositivos relevantes citados
: Código Civil, art. 944.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.034.025/SP; STJ, AgInt no REsp 1.791.952/SP.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
ANTONIO CASTOLDI FILHO, julgou procedente o pedido autoral, determinando o custeio integral do procedimento TAVI, bem como condenar a ré ao pagamento de danos morais, no importe de cinco mil reais.

Em suas razões (id. 14543475), aduz a parte recorrente, em síntese, que: (i) a negativa foi legítima ante a ausência de cobertura obrigatória; (ii) a indenização por dano moral deve ser reduzida.

Contrarrazões no id. 14543483 pelo desprovimento do apelo.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

APELAÇÃO CÍVEL N. 5009262-91.2023.8.08.0030

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: ANTONIO CASTOLDI FILHO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
ANTONIO CASTOLDI FILHO, julgou procedente o pedido autoral, determinando o custeio integral do procedimento TAVI, bem como condenar a ré ao pagamento de danos morais, no importe de cinco mil reais.

Em suas razões (id. 14543475), aduz a parte recorrente, em síntese, que: (i) a negativa foi legítima ante a ausência de cobertura obrigatória; (ii) a indenização por dano moral deve ser reduzida.

Contrarrazões no id. 14543483 pelo desprovimento do apelo.

Pois bem. O autor, usuário do plano demandado, acostou laudo (id. 14543448) indicando a existência de estenose aórtica grave, necessitando, então, de realização do procedimento denominado TAVI.

Nesse sentido, é pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que
"o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS"
(AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023).

Destarte, tal como a instância primeva, existindo prova de que o procedimento cirúrgico se fazia necessário, compreendo pela indevida recusa perpetrada pelo plano demandado.

E acerca do abalo extrapatrimonial, não se pode perder de vista o entendimento sufragado pelo C. Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que
“o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente”
(AgInt no REsp 1791952/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019, DJe 24/05/2019).”

É dizer, a mera negativa apresentada por operadora de plano de saúde, ainda que indevida, não é apta a configurar, de forma isolada, o abalo extrapatrimonial passível de ser indenizado.

No caso concreto, todavia, tenho por demonstrada a situação extraordinária apta a ensejar a pretendida reparação, notadamente ante a condição de alto risco do autor, situação esta que, em meu sentir, autoriza a manutenção da verba indenizatória.

Acerca do
quantum
indenizatório devido à parte autora, estabelece o artigo 944 do Código Civil que a indenização deve ser mensurada conforme a extensão do dano suportado. Em outras palavras, deve ser proporcional ao dano moral praticado pelo ofensor, procurando compensar a vítima do prejuízo sofrido sem, todavia, servir de enriquecimento indevido.

Dessa forma, “
a fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano moral”
(TJDF; Rec 2014.04.1.005078-7; Ac. 848.926; Segunda Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal; Rel. Juiz Antônio Fernandes da Luz; DJDFTE 23/02/2015; Pág. 306).

Nessa toada de raciocínio, considerando o bem jurídico tutelado, tendo como baliza, ainda, o precedente aqui já citado, compreendo que o valor fixado pela instância singular, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atende plenamente às finalidades compensatória, punitiva e preventiva do instituto em análise.

Diante do exposto,
CONHEÇO
e
NEGO
PROVIMENTO
ao recurso.

Deixo de majorar a verba honorária, porquanto já fixada em seu grau máximo.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)