Tribunal: TJES
Processo: 5001294-28.2024.8.08.0045
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde; Planos de saúde; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-07-04

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA E EFICÁCIA CIENTÍFICA RECONHECIDA. IDOSO HIPOSSUFICIENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APLICAÇÃO DA SELIC – CONSECTÁRIOS LEGAIS DE ATUALIZAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente pleito autoral determinando o custeio integral do medicamento Cemiplimabe 350 mg EV, prescrito por oncologista como tratamento oncológico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do medicamento oncológico Cemiplimabe, prescrito por médico assistente e com registro na ANVISA; (ii) estabelecer se há configuração de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa administrativa baseou-se em ausência de estudos comparativos, argumento genérico e insustentável frente à prescrição fundamentada e à comprovação científica da eficácia do fármaco. A operadora de saúde não pode recusar cobertura de medicamento oncológico prescrito por médico assistente, com registro na ANVISA, eficácia reconhecida por órgãos internacionais (NCCN, EMA, CADTH) e expressamente indicado em bula para o caso clínico do paciente.

A Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, exige cobertura de tratamentos com eficácia reconhecida e recomendação de órgãos internacionais, requisitos plenamente atendidos no caso concreto.

A recusa indevida ao tratamento oncológico em caráter urgente configura dano moral indenizável, por gerar agravamento do sofrimento psíquico do paciente, em estado de fragilidade.

O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 5.000,00) é adequado e proporcional, conforme precedentes deste Tribunal de Justiça.

Os juros de mora e correção monetária devem observar a taxa SELIC, nos termos do art. 406 do Código Civil, com redação da Lei nº 14.905/2024, vedada a cumulação com outros índices.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear medicamento oncológico com registro na ANVISA e eficácia reconhecida para o tratamento prescrito, ainda que fora do rol da ANS.

A negativa de cobertura de tratamento oncológico prescrito em caráter urgente configura violação à boa-fé contratual e gera dano moral indenizável.

Os juros moratórios e a correção monetária sobre a indenização por danos morais devem observar exclusivamente a taxa SELIC, vedada a cumulação com outros índices.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001294-28.2024.8.08.0045

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LOURENCO AZZARI

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA E EFICÁCIA CIENTÍFICA RECONHECIDA. IDOSO HIPOSSUFICIENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APLICAÇÃO DA SELIC – CONSECTÁRIOS LEGAIS DE ATUALIZAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente pleito autoral determinando o custeio integral do medicamento Cemiplimabe 350 mg EV, prescrito por oncologista como tratamento oncológico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do medicamento oncológico Cemiplimabe, prescrito por médico assistente e com registro na ANVISA; (ii) estabelecer se há configuração de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa administrativa baseou-se em ausência de estudos comparativos, argumento genérico e insustentável frente à prescrição fundamentada e à comprovação científica da eficácia do fármaco. A operadora de saúde não pode recusar cobertura de medicamento oncológico prescrito por médico assistente, com registro na ANVISA, eficácia reconhecida por órgãos internacionais (NCCN, EMA, CADTH) e expressamente indicado em bula para o caso clínico do paciente.

A Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, exige cobertura de tratamentos com eficácia reconhecida e recomendação de órgãos internacionais, requisitos plenamente atendidos no caso concreto.

A recusa indevida ao tratamento oncológico em caráter urgente configura dano moral indenizável, por gerar agravamento do sofrimento psíquico do paciente, em estado de fragilidade.

O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 5.000,00) é adequado e proporcional, conforme precedentes deste Tribunal de Justiça.

Os juros de mora e correção monetária devem observar a taxa SELIC, nos termos do art. 406 do Código Civil, com redação da Lei nº 14.905/2024, vedada a cumulação com outros índices.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear medicamento oncológico com registro na ANVISA e eficácia reconhecida para o tratamento prescrito, ainda que fora do rol da ANS.

A negativa de cobertura de tratamento oncológico prescrito em caráter urgente configura violação à boa-fé contratual e gera dano moral indenizável.

Os juros moratórios e a correção monetária sobre a indenização por danos morais devem observar exclusivamente a taxa SELIC, vedada a cumulação com outros índices.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Apelação Cível
interposta por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença (Id nº 13690258) proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de São Gabriel da Palha/ES, a qual, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, ajuizada por Lourenço Azzari, julgou procedentes os pedidos autorais, e confirmando a tutela de urgência deferida, determinou que a ré autorizasse e custeasse integralmente o tratamento do autor com o medicamento Cemiplimabe 350 mg EV, a ser administrado a cada três semanas, com reavaliação trimestral. Além disso, condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de correção monetária pelo INPC a partir da sentença e juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Em suas razões recursais, a recorrente suscita: (i) a legalidade e regularidade de sua conduta administrativa quanto à negativa de cobertura do medicamento Cemiplimabe, alicerçada em parecer técnico da auditoria médica da operadora; (ii) a ausência de comprovação científica da superioridade do referido fármaco em relação a tratamentos já consolidados, com base em inexistência de estudos comparativos reconhecidos; (iii) que a sua conduta está amparada na regulação da ANS e na normativa do contrato, não configurando, portanto, ato ilícito; (iv) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à espécie de forma extensiva, por se tratar de relação regida por contrato mutualista; (v) a inexistência de dano moral, uma vez que a negativa foi devidamente justificada e em consonância com a legislação vigente, sendo indevido seu reconhecimento automático. Ao final, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos autorais.

Em contrarrazões o recorrido pugna pelo desprovimento do recurso.

De antemão, observo que o presente recurso preenche os requisitos processuais correlatos, razão pela qual entendo pelo seu conhecimento.

Cinge-se o presente recurso a analisar se houve indevida negativa da operadora de saúde da qual o autor é beneficiário, ao fornecimento de medicamento oncológico prescrito por seu médico assistente.

Na exordial, o autor (ora apelado), idoso de 88 anos, aposentado e hipossuficiente, narra ser beneficiário da operadora de saúde ré há mais de duas décadas, sendo atualmente acometido por carcinoma de células escamosas (CEC) moderadamente diferenciado não ceratinizante, com comprometimento orbitário e provável acometimento secundário encefálico. A partir de prescrição médica fundamentada emitida por oncologista clínico – com base em exames de imagem, e histopatológicos – foi indicada a urgente submissão ao tratamento com o imunoterápico
Cemiplimabe
, por se tratar de fármaco considerado à época “padrão-ouro” para pacientes oncológicos com CEC de pele localmente avançado, sobretudo quando contraindicados à cirurgia ou à radioterapia, como é o caso do apelado.

Não obstante a prescrição, a operadora negou cobertura ao tratamento, sob justificativas genéricas amparadas em ausência de estudos comparativos com esquemas quimioterápicos clássicos, culminando no ajuizamento da demanda.

A sentença ora recorrida julgou totalmente procedentes os pedidos autorais, confirmando a liminar anteriormente concedida, e condenando a operadora de saúde a autorizar e custear o tratamento com Cemiplimabe 350 mg EV a cada três semanas, sob pena de multa. Ademais, condenou-a ao pagamento de danos morais arbitrados em R$ 5.000,00, devidamente corrigidos e acrescidos de juros de mora. Contra esta decisão é que se insurge a parte ré, ora apelante.

E já adianto que não há motivos para reforma da sentença.

O fármaco prescrito - Cemiplimabe 350 mg EV- é de uso
intravenoso
(“EV”),
não se tratando de medicamento de uso oral
. Também há elementos nos autos - como o laudo médico e Parecer do Natjus colacionado pelo apelado- que informam que se trata de medicamento com registro válido na Anvisa para o quadro do recorrido - aplicando-se a pacientes com carcinoma cutâneo de células escamosas localmente avançado ou metastático, que não são candidatos a cirurgia ou radioterapia — exatamente o quadro clínico de Lourenço Azzari- , não se tratando de medicamento
off label
, portanto.

Ainda que se tratasse de medicamento de uso oral e off label, a jurisprudência desta Corte de Cidadania firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais, utilizados em tratamento contra o câncer, ainda que para uso off label ou em caráter experimental. Cito: (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.); (AgInt no REsp n. 2.036.691/MG, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 29/3/2023.); (AgInt no REsp n. 2.060.991/PR, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 12/6/2024.)

Todavia, a negativa da apelante (Id 13689978), em âmbito administrativo, foi amparada
pela
“falta
de evidência suficiente para tomada de decisão
”
e “
i
nexistência de estudos comparativos entre pacientes tratados com Cemiplimabe e aqueles tratados com quimioterapia citotóxica à base de platina”
.

Trata-se de negativa genérica apoiada, exclusivamente, na ausência de estudos comparativos diretos entre o Cemiplimabe e quimioterapia com platina, ignorando o fato de que o medicamento foi prescrito por profissional competente e ciente do histórico do paciente; e está registrado na ANVISA, com indicação formal em bula para tratamento de carcinoma de células escamosas de pele localmente avançado ou metastático, inclusive quando o paciente não é candidato à cirurgia ou radioterapia — o que é precisamente o caso clínico de Lourenço Azzari.

A referida recusa contradiz a própria menção feita pela Unimed de que há
“boa taxa de resposta e resposta sustentada”
com o uso do Cemiplimabe. Tal reconhecimento inviabiliza o fundamento da ausência de evidência científica suficiente.

Ademais, o autor e apelado colacionou aos autos
Nota Técnica do Natjus
(Id 13689981)
,
o qual reconheceu a legitimidade científica da medicação pretendida, demonstrando que existe reconhecimento da eficácia do fármaco por
diretrizes internacionais
como a “
NCCN - US National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ”, “EMA” -
European Medicines Agency,

e “CADTH”
- agência canadense.

Nesse cenário, é imprescindível destacar que a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos privados de assistência à saúde, passou a prever expressamente, por força da Lei nº 14.454/2022 (art. 10º), que: “
§ 12
º
. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar [...] constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde [...]. § 13
º
. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico [...] que não estejam previstos no rol [...], a cobertura deverá ser autorizada pela operadora, desde que: I – haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde; II – haja recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional;
(...)”.

E no caso concreto, os requisitos legais do § 13 do art. 10 do mencionado diploma legal
encontram-se preenchidos
, tendo em vista a eficácia científica do Cemiplimabe demonstrada nos autos, por meio de estudos clínicos e recomendação expressa do médico assistente; e a recomendação internacional constante de diretrizes da NCCN, EMA e CADTH, conforme Nota Técnica anexada.

Se não bastasse, segundo o entendimento do c. STJ: “
4. A recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA, prescrito para tratamento oncológico, com base exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, é indevida,
conforme jurisprudência pacífica do STJ (AgInt no REsp 2.108.594/SP), sendo aplicável à espécie a Súmula 83 do STJ. (...)”
. (AREsp n. 2.823.624/PA, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 16/5/2025.)

Assim, sob qualquer aspecto que se revise, a negativa de cobertura revela-se manifestamente contrária ao ordenamento jurídico vigente, devendo ser rechaçada à luz do princípio da legalidade, da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, pilares que regem o contrato de assistência à saúde.

Portanto, a reparação por dano moral foi corretamente reconhecida na sentença de origem. A recusa de cobertura a tratamento oncológico prescrito em caráter urgente
configura dano moral
indenizável
, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, mas esta não é a hipótese dos autos, como amplamente debatido supra.

Quanto ao valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, este mostra-se adequado, atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e está em conformidade com os parâmetros usualmente fixados por esta Corte em situações análogas. Cito: (TJES, Classe: Embargos de Declaração Cível Ap, 024130291149, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 07/12/2021, Data da Publicação no Diário: 04/02/2022); (TJES, Classe: Embargos de Declaração Cível Ap, 003170011948, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/10/2021, Data da Publicação no Diário: 19/10/2021).

Por fim, no que tange ao pedido subsidiário formulado pela apelante, atinente à incidência da taxa SELIC como índice único para atualização dos valores devidos a título de indenização por danos morais, assiste-lhe razão.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça já vinha reafirmando a sua jurisprudência consolidada, no sentido de que
:
“A taxa de juros moratórios a que se refere o art. 406 do Código Civil de 2002 é a SELIC.”(AgInt no REsp n. 1.543.150/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 7/10/2019, DJe de 14/10/2019.); (REsp n. 2.185.426/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 15/5/2025.)

Tal orientação jurisprudencial
acabou sendo

reforçada pela alteração legislativa introduzida pela Lei nº 14.905/2024
, que deu nova redação ao
§ 1º do art. 406 do Código Civil
, nos seguintes termos:

“Art. 406.

[...]

§ 1º A taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código.”

Em se tratando de indenização por dano moral oriunda de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil, enquanto a correção monetária incide a partir da data do arbitramento, conforme estabelece a Súmula 362 do STJ. Não obstante, deve-se observar que a taxa SELIC assume função dual, por abranger correção monetária e juros moratórios de forma unificada, não sendo cabível sua aplicação cumulativa com qualquer outro índice, sob pena de bis in idem.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao recurso, exclusivamente, para reformar a sentença quanto aos consectários legais de atualização do dano moral reconhecendo que sobre o valor da indenização por dano moral deverão incidir juros de mora a partir da citação pela Selic, deduzido o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), na forma da atual redação do art. 406, CC. A partir da data do arbitramento judicial da indenização, continuará incidindo a taxa Selic de forma isolada, englobando tanto a correção monetária quanto os juros, vedada qualquer cumulação com outros encargos legais.

Em razão do parcial provimento, deixo de majorar a verba honorária, na forma do art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto de Relatoria.