Tribunal: TJES
Processo: 5040039-14.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO
Órgão julgador: CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Evidência; Tutela de Urgência; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-14

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM AUTISMO (TEA). FALSO COLETIVO. ILEGALIDADE DA RESCISÃO. TEMA 1.082/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Samp Espírito Santo Assistência Médica S/A contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por Bens Assessoria e Prestação de Serviços Ltda. e outros, julgou procedentes os pedidos para: a) manter ativo o contrato de plano de saúde coletivo empresarial; b) determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar (método ABA) de criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), realizado fora da rede credenciada; c) condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais e materiais; e d) reconhecer a exigibilidade da multa cominatória (astreintes) pelo descumprimento da liminar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode rescindir unilateralmente plano coletivo empresarial com poucos beneficiários pertencentes à mesma família; (ii) estabelecer se é obrigatória a manutenção do custeio do tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada; (iii) determinar se a tentativa de rescisão configura dano moral indenizável; e (iv) verificar a legalidade da imposição da multa cominatória (astreintes).

III. RAZÕES DE DECIDIR

A rescisão unilateral imotivada de plano coletivo empresarial com reduzido número de vidas (quatro beneficiários de um mesmo núcleo familiar) caracteriza “falso coletivo”, atraindo o regime jurídico dos planos individuais e a vedação à resilição unilateral, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ (REsp 1.638.280/RS).

A tentativa de rescisão durante tratamento essencial e contínuo de criança com TEA viola a boa-fé objetiva e representa abuso de direito, sendo indevida à luz do art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/98 e do art. 422 do Código Civil.

Ainda que se admitisse a natureza coletiva do contrato, a operadora está obrigada a garantir a continuidade do tratamento de doença grave após a rescisão contratual, conforme o Tema 1.082/STJ.

A operadora não comprovou a equivalência entre a clínica da rede credenciada e a Clínica ENVOLVE, onde a menor está em tratamento desde 2018 com evolução clínica comprovada. Nos termos da Lei nº 14.454/2022, é imprescindível demonstrar a equivalência para justificar substituição do prestador.

A tentativa de rescisão contratual e a exigência de mudança de tratamento essencial configuram violação ao direito à saúde de criança com deficiência, ensejando dano moral presumido (in re ipsa), passível de indenização.

O valor fixado a título de danos morais (R$ 15.000,00) mostra-se proporcional e razoável diante da gravidade da conduta ilícita, cumprindo sua função pedagógica e compensatória.

A multa cominatória (astreintes), no valor de R$ 1.000,00/dia, limitada a R$ 20.000,00, é devida pelo período de descumprimento da tutela antecipada, sendo medida coercitiva legítima conforme art. 537 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de saúde não pode rescindir unilateralmente plano coletivo empresarial com reduzido número de beneficiários pertencentes ao mesmo núcleo familiar, sob pena de abuso de direito.

O tratamento multidisciplinar intensivo de criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser custeado integralmente, mesmo fora da rede credenciada, quando não comprovada a equivalência da substituição.

A tentativa de rescisão de contrato de plano de saúde durante tratamento essencial de criança com deficiência configura violação à boa-fé objetiva e gera dano moral in re ipsa.

A multa cominatória é legítima para compelir o cumprimento de ordem judicial e incide pelo período de inércia da operadora.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5040039-14.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: BENS ASSESSORIA E PRESTACAO DE SERVICOS LTDA. e outros (4)

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM AUTISMO (TEA). FALSO COLETIVO. ILEGALIDADE DA RESCISÃO. TEMA 1.082/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Samp Espírito Santo Assistência Médica S/A contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por Bens Assessoria e Prestação de Serviços Ltda. e outros, julgou procedentes os pedidos para: a) manter ativo o contrato de plano de saúde coletivo empresarial; b) determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar (método ABA) de criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), realizado fora da rede credenciada; c) condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais e materiais; e d) reconhecer a exigibilidade da multa cominatória (astreintes) pelo descumprimento da liminar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode rescindir unilateralmente plano coletivo empresarial com poucos beneficiários pertencentes à mesma família; (ii) estabelecer se é obrigatória a manutenção do custeio do tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada; (iii) determinar se a tentativa de rescisão configura dano moral indenizável; e (iv) verificar a legalidade da imposição da multa cominatória (astreintes).

III. RAZÕES DE DECIDIR

A rescisão unilateral imotivada de plano coletivo empresarial com reduzido número de vidas (quatro beneficiários de um mesmo núcleo familiar) caracteriza “falso coletivo”, atraindo o regime jurídico dos planos individuais e a vedação à resilição unilateral, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ (REsp 1.638.280/RS).

A tentativa de rescisão durante tratamento essencial e contínuo de criança com TEA viola a boa-fé objetiva e representa abuso de direito, sendo indevida à luz do art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/98 e do art. 422 do Código Civil.

Ainda que se admitisse a natureza coletiva do contrato, a operadora está obrigada a garantir a continuidade do tratamento de doença grave após a rescisão contratual, conforme o Tema 1.082/STJ.

A operadora não comprovou a equivalência entre a clínica da rede credenciada e a Clínica ENVOLVE, onde a menor está em tratamento desde 2018 com evolução clínica comprovada. Nos termos da Lei nº 14.454/2022, é imprescindível demonstrar a equivalência para justificar substituição do prestador.

A tentativa de rescisão contratual e a exigência de mudança de tratamento essencial configuram violação ao direito à saúde de criança com deficiência, ensejando dano moral presumido (in re ipsa), passível de indenização.

O valor fixado a título de danos morais (R$ 15.000,00) mostra-se proporcional e razoável diante da gravidade da conduta ilícita, cumprindo sua função pedagógica e compensatória.

A multa cominatória (astreintes), no valor de R$ 1.000,00/dia, limitada a R$ 20.000,00, é devida pelo período de descumprimento da tutela antecipada, sendo medida coercitiva legítima conforme art. 537 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de saúde não pode rescindir unilateralmente plano coletivo empresarial com reduzido número de beneficiários pertencentes ao mesmo núcleo familiar, sob pena de abuso de direito.

O tratamento multidisciplinar intensivo de criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser custeado integralmente, mesmo fora da rede credenciada, quando não comprovada a equivalência da substituição.

A tentativa de rescisão de contrato de plano de saúde durante tratamento essencial de criança com deficiência configura violação à boa-fé objetiva e gera dano moral in re ipsa.

A multa cominatória é legítima para compelir o cumprimento de ordem judicial e incide pelo período de inércia da operadora.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

Como sumariamente relatado, trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por Samp Espírito Santo Assistência Médica S/A contra a sentença (id 71721090, integrado pela decisão de Embargos de Declaração id 72740268) proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Vitória, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Materiais (Processo n° 5040039-14.2022.8.08.0024) movida por Bens Assessoria E Prestação De Serviços Ltda. e outros, julgou procedentes os pedidos autorais para: a) confirmar a tutela antecipada, mantendo o contrato de plano de saúde ativo; b) determinar o custeio integral do tratamento multidisciplinar da menor R. Z. M. T. (portadora de Transtorno do Espectro Autista - TEA) na Clínica ENVOLVE (fora da rede credenciada); c) condenar a Ré ao pagamento de indenização por Danos Morais (R$ 15.000,00) e Danos Materiais (R$ 3.267,45); e d) reconhecer a exigibilidade da multa cominatória (astreintes) pelo período de descumprimento da liminar, limitada a R$ 20.000,00.

A Apelante fundamenta seu pleito recursal na licitude da rescisão unilateral do contrato, alegando sua natureza coletiva, na ausência de negativa de cobertura (apenas oferta de rede credenciada) e na inexistência de dano moral.

O Ministério Público, por sua vez, opinou pelo desprovimento do recurso (id 16013240), em consonância com as Contrarrazões apresentadas, sustentando a ilegalidade da rescisão e a imperiosa necessidade de continuidade terapêutica, à luz da Lei Federal e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, passo, de imediato, a análise do seu mérito.

Observo que o presente recurso de Apelação Cível devolve à análise desta Egrégia 4ª Câmara Cível o exame da Sentença de mérito proferida, a fim de que seja aferida a legalidade da conduta da operadora de saúde recorrente, notadamente quanto à validade da rescisão unilateral de plano de saúde classificado como "coletivo empresarial" e a obrigatoriedade de custeio integral do tratamento multidisciplinar da menor beneficiária, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo, ainda, a avaliação da configuração do dano moral e a adequação do quantum indenizatório arbitrado.

A tese central da Apelante, de que a rescisão unilateral do contrato coletivo é permitida pelo art. 13, caput, da Lei nº 9.656/98, não encontra guarida na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quando confrontada com a realidade fática dos autos. É incontroverso que o contrato em análise, embora formalmente classificado como "coletivo empresarial", abrangia apenas quatro beneficiários, todos pertencentes ao mesmo núcleo familiar (BENS ASSESSORIA E PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS LTDA. e os demais Apelados).

Neste contexto, em que o número reduzido de vidas e a ausência de poder negocial se assemelham ao regime individual, impõe-se a aplicação da teoria do "Falso Coletivo". O Superior Tribunal de Justiça, em decisões paradigmáticas como o REsp 1.638.280/RS, orienta que a descaracterização visa coibir o contorno da norma protetiva, atraindo, via interpretação teleológica, a incidência da vedação de rescisão unilateral imotivada disposta no art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/98.

No julgamento do referido REsp 1.638.280/RS, a Ministra NANCY ANDRIGHI ressaltou que, in verbis:

“Ora, a contratação por uma microempresa de plano de saúde em favor de uma família com três únicos beneficiários não atinge o escopo da norma que regula os contratos coletivos, justamente por faltar o elemento essencial de uma população de beneficiários. (...)

Vale dizer, a rescisão unilateral e imotivada de plano de saúde coletivo empresarial por parte da operadora em face de micro-empresa familiar com apenas três beneficiários surge como abuso de direito. A resposta a situação de abuso encontra-se na aplicação excepcional da proteção conferida aos planos de saúde individuais, pois de acordo com as concretas peculiaridades da hipótese em julgamento, a contratação ocorreu na modalidade familiar e não coletiva, como formalmente aparece.”

Resta claro que, no caso dos autos, o que ocorreu, de fato, foi a contratação de um plano individual/familiar sob a roupagem de um plano de saúde coletivo. Portanto, a Sentença agiu com absoluto acerto ao reconhecer a natureza familiar do vínculo e declarar a ilegalidade da tentativa de resilição por parte da operadora. A conduta da SAMP, de tentar extinguir o contrato sem justa causa (fraude ou inadimplemento), enquanto a menor se encontrava em tratamento essencial, revela flagrante abuso de direito e manifesta violação da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil e art. 4º, III, do CDC).

De mais a mais, imperioso ressaltar que ainda que se admitisse, a título meramente argumentativo, a natureza puramente coletiva do plano, a Apelação esbarra no Tema Repetitivo nº 1.082 do Superior Tribunal de Justiça, cuja tese possui eficácia vinculante e se sobrepõe à autonomia da vontade da operadora em casos de proteção à vida e à saúde.

A Segunda Seção do STJ pacificou o entendimento de que a operadora, mesmo após rescindir unilateralmente o plano ou o seguro de saúde coletivo, deve garantir a continuidade da assistência a beneficiário internado ou em tratamento de doença grave, até a efetiva alta, mediante o custeio integral pelo usuário.

É imperioso destacar a similitude material e jurídica do caso:

a) Doença Grave/Tratamento Essencial: A jurisprudência pátria, em uma interpretação que confere máxima efetividade ao direito fundamental à saúde (art. 196 da CF/88), equipara a interrupção do tratamento multidisciplinar intensivo (Método ABA) de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) a um tratamento garantidor da sobrevivência ou incolumidade física e psíquica do menor. A cessação abrupta representa risco concreto de regressão do desenvolvimento e perda do vínculo terapêutico consolidado.

b) Obrigatoriedade do Custeio Extra-Rede: A Apelante falhou em demonstrar a equivalência da rede credenciada oferecida em substituição à Clínica ENVOLVE, na qual a menor está em tratamento desde 2018 com comprovada evolução clínica, conforme laudo médico. A Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 17 da Lei nº 9.656/98, e exige a comprovação da equivalência para substituição de prestadores. Diante da ausência de tal prova e da necessidade da continuidade terapêutica, a Sentença, ao determinar o custeio extra-rede, cumpriu o dever de proteção ao hipossuficiente e de conservação do tratamento mais eficaz.

Desse modo, a rescisão, além de ilegal pela tese do "falso coletivo", seria vedada pelo dever de continuidade assistencial previsto no Tema 1.082/STJ. A manutenção do contrato e a obrigação de custeio são medidas que se impõem por dois fundamentos autônomos e robustos.

Não merece acolhida também a tese de que a conduta da Apelante configurou mero descumprimento contratual. A tentativa de rescisão unilateral e a exigência de migração de tratamento, que colocaram em risco a continuidade terapêutica de uma criança com deficiência em situação de vulnerabilidade máxima, extrapolam o simples aborrecimento.

A conduta ilícita da operadora deu causa ao Dano Moral In Re Ipsa (presumido), conforme reiterada jurisprudência do STJ. A aflição e o sofrimento causados aos genitores e à própria menor, diante da iminência da descontinuidade do tratamento essencial, justificam a reparação.

Com relação ao quantum indenizatório (R$ 15.000,00), este Tribunal, em juízo de razoabilidade e proporcionalidade (art. 944, Código Civil), entende que o valor está adequado para cumprir o caráter compensatório à vítima e o caráter punitivo-pedagógico ao ofensor. O montante reflete a gravidade da violação ao direito fundamental à saúde, não ensejando qualquer reparo.

Por fim, a insurgência contra a manutenção das astreintes (multa cominatória) também não prospera. A multa fixada (R$ 1.000,00/dia, limitada a R$ 20.000,00) tem natureza coercitiva e visa impor o cumprimento da tutela antecipada. Conforme claramente explanado na Decisão de Embargos de Declaração pelo Juízo de primeiro grau (id 72740268), as astreintes foram consideradas devidas pelo período de descumprimento comprovado até a efetiva regularização do serviço. Resta claro, portanto, que a Sentença, ao determinar a apuração desse período pela Secretaria, agiu com prudência e rigor legal (art. 537, CPC). O reconhecimento da exigibilidade da multa pelos períodos de inércia é medida de justiça e eficácia processual.

Diante de tais fundamentos, e em consonância com o Parecer da Procuradoria de Justiça, voto no sentido de conhecer do recurso de Apelação Cível e, no mérito, a ele negar provimento, mantendo inalterada a r. Sentença de mérito por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Com o desprovimento integral do recurso, e em observância ao disposto no art. 85, §11, do Código de Processo Civil, arbitro honorários sucumbenciais recursais, levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal (CPC/2015, art. 85, §11), com isso majorando em 5% a verba honorária.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto proferido pela Relatoria.