Tribunal: TJES
Processo: 5000379-25.2023.8.08.0041
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Tratamento médico-hospitalar; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-11-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º 5000379-25.2023.8.08.0041

APELANTE
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA
: QUEDMA EUCLIDES TEIXEIRA

JUÍZO PROLATOR
: VARA ÚNICA DE PRESIDENTE KENNEDY - DR. SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. SISTEMA UNIMED. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. DANO MORAL INDEVIDO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde com cobertura nacional, contratada junto à Unimed-Rio, visando à condenação da Unimed Vitória à autorização de cirurgias reparadoras pós-bariátricas e ao pagamento de compensação moral, em razão de negativa de cobertura.
2. Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, para determinar o custeio integral das cirurgias e condenar ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a Unimed Vitória possui legitimidade passiva, diante da ausência de vínculo contratual direto com a parte autora; e (ii) saber se há obrigação de custear os procedimentos indicados, bem como o cabimento de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação contratual é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se a teoria da aparência e a solidariedade entre as cooperativas do Sistema Unimed, o que afasta a alegação de ilegitimidade passiva.
5. O custeio de cirurgias plásticas pós-bariátricas é obrigatório apenas quando os procedimentos forem de caráter reparador e funcional, nos termos da tese firmada no Tema 1.069 do STJ.
6. A determinação genérica de custeio de todos os procedimentos indicados extrapola os limites da obrigação contratual, justificando a reforma da sentença.
7. A recusa parcial da cobertura, fundamentada em dúvida jurídica razoável sobre a natureza dos procedimentos, afasta a caracterização de dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso provido.

Tese de julgamento:
“1. É parte legítima para figurar no polo passivo a cooperativa do Sistema Unimed localizada no domicílio da autora, ainda que o contrato tenha sido firmado com outra unidade, em razão da solidariedade decorrente da teoria da aparência. 2. Apenas os procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos de caráter reparador e funcional são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. 3. A negativa de cobertura baseada em dúvida jurídica razoável não configura, por si só, ato ilícito passível de indenização por dano moral.”
_________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei nº 8.078/1990, arts. 6º, III, e 14; CPC, arts. 98, § 3º, 344 e 345, IV.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 1.830.942/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 16.08.2023; STJ, REsp nº 1.678.553/SP (Tema 1.069), Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, DJe 24.05.2021; TJES, AI nº 5000806-48.2023.8.08.0000, Rel. Desa. Janete Vargas Simões, Primeira Câmara Cível, j. 06.06.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5000379-25.2023.8.08.0041

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: QUEDMA EUCLIDES TEIXEIRA

RELATOR(A):
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5000379-25.2023.8.08.0041

APELANTE
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA
: QUEDMA EUCLIDES TEIXEIRA

JUÍZO PROLATOR
: VARA ÚNICA DE PRESIDENTE KENNEDY - DR. SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. SISTEMA UNIMED. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. DANO MORAL INDEVIDO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde com cobertura nacional, contratada junto à Unimed-Rio, visando à condenação da Unimed Vitória à autorização de cirurgias reparadoras pós-bariátricas e ao pagamento de compensação moral, em razão de negativa de cobertura.
2. Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, para determinar o custeio integral das cirurgias e condenar ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a Unimed Vitória possui legitimidade passiva, diante da ausência de vínculo contratual direto com a parte autora; e (ii) saber se há obrigação de custear os procedimentos indicados, bem como o cabimento de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação contratual é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se a teoria da aparência e a solidariedade entre as cooperativas do Sistema Unimed, o que afasta a alegação de ilegitimidade passiva.
5. O custeio de cirurgias plásticas pós-bariátricas é obrigatório apenas quando os procedimentos forem de caráter reparador e funcional, nos termos da tese firmada no Tema 1.069 do STJ.
6. A determinação genérica de custeio de todos os procedimentos indicados extrapola os limites da obrigação contratual, justificando a reforma da sentença.
7. A recusa parcial da cobertura, fundamentada em dúvida jurídica razoável sobre a natureza dos procedimentos, afasta a caracterização de dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso provido.

Tese de julgamento:
“1. É parte legítima para figurar no polo passivo a cooperativa do Sistema Unimed localizada no domicílio da autora, ainda que o contrato tenha sido firmado com outra unidade, em razão da solidariedade decorrente da teoria da aparência. 2. Apenas os procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos de caráter reparador e funcional são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. 3. A negativa de cobertura baseada em dúvida jurídica razoável não configura, por si só, ato ilícito passível de indenização por dano moral.”
_________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei nº 8.078/1990, arts. 6º, III, e 14; CPC, arts. 98, § 3º, 344 e 345, IV.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 1.830.942/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 16.08.2023; STJ, REsp nº 1.678.553/SP (Tema 1.069), Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, DJe 24.05.2021; TJES, AI nº 5000806-48.2023.8.08.0000, Rel. Desa. Janete Vargas Simões, Primeira Câmara Cível, j. 06.06.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5000379-25.2023.8.08.0041

APELANTE
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA
: QUEDMA EUCLIDES TEIXEIRA

JUÍZO PROLATOR
: VARA ÚNICA DE PRESIDENTE KENNEDY - DR. SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Conheço do recurso, porquanto presentes os pressupostos de sua admissibilidade.

PRELIMINAR: ILEGITIMIDADE PASSIVA
AD CAUSAM

A Apelante suscita sua ilegitimidade passiva, ao argumento de que não possui vínculo contratual com a Apelada, a qual é beneficiária da Unimed-Rio, e que a negativa de cobertura partiu da Unimed-Ubá.

A relação jurídica entabulada entre a usuária e plano de saúde é regida pelo CDC, conforme enunciado Súmula nº 608, do C. STJ, que
in verbis
:

[Súmula 608, STJ]
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Na espécie, analisando o contexto fático dos autos, é possível verificar da documentação probatória que a apelada é usuária de plano de saúde da UNIMED RIO, com abrangência nacional (ID 14938431), ou seja, embora contratado naquela unidade da Federação, encontra-se coberta em todo o território nacional podendo utilizar-se de seu plano de saúde para obter os cuidados necessários à manutenção de seu estado de saúde.

Cobra relevo salientar que não há qualquer indicativo de eventual inadimplemento por parte da agravada que possa impedir o regular uso dos serviços contratados.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que as cooperativas integrantes do "Sistema Unimed", embora autônomas, apresentam-se ao consumidor como uma única marca de atuação nacional, o que atrai a responsabilidade solidária entre elas, com base na teoria da aparência.

Nesse sentido:

O Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.830.942/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14.08.2023, DJe de 16.08.2023).

Assim também já se posicionou este Egrégio Tribunal de Justiça, como ilustram os arestos colacionados a seguir:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO . ABRANGÊNCIA NACIONAL. SOLIDARIEDADE ENTRE COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. COBERTURA DE CONSULTAS E PROCEDIMENTOS MÉDICOS. TEORIA DA APARÊNCIA . DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO PROVIDO. I . CASO EM EXAME
1 - Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido liminar nos autos de ação de obrigação de fazer movida contra a UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e a UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Os agravantes, titulares de plano de saúde com abrangência nacional, relatam negativa de atendimento por parte da UNIMED VITÓRIA, inviabilizando consultas necessárias, especialmente em razão da condição de saúde do primeiro agravante, portador de leucemia mieloide crônica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 - Há três questões em discussão: (i) verificar a legitimidade passiva da UNIMED VITÓRIA frente à relação jurídica estabelecida entre os consumidores e o Sistema Unimed; (ii) determinar a existência de solidariedade entre as cooperativas integrantes do Sistema Unimed quanto à prestação de serviços de saúde; e (iii) definir se os agravantes têm direito ao atendimento imediato e adequado com base na cobertura contratual de abrangência nacional . III. RAZÕES DE DECIDIR 3 - A relação jurídica estabelecida entre os agravantes e as rés é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, e pela legislação específica dos planos de saúde. 4 - Os agravantes possuem plano de saúde contratado junto à UNIMED RIO, com cobertura nacional, o que confere direito à utilização dos serviços em todo o território brasileiro, incluída a rede conveniada da UNIMED VITÓRIA, conforme demonstrado pela documentação constante dos autos.
5 - A negativa de atendimento por parte da UNIMED VITÓRIA afronta a garantia de cobertura contratual, especialmente considerando a urgência dos cuidados médicos exigidos pela condição de saúde do primeiro agravante, portador de leucemia mieloide crônica
. 6 - O Superior Tribunal de Justiça reconhece a solidariedade entre as cooperativas do Sistema Unimed, considerando que, apesar de possuírem autonomia jurídica, estas se apresentam ao consumidor como uma única entidade com atuação nacional, conforme precedente: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.830.942/SP, Rel. Min . Marco Aurélio Bellizze, DJe 16.08.2023. 7 - Este Tribunal de Justiça tem adotado o mesmo entendimento, aplicando a teoria da aparência para afastar a ilegitimidade passiva de cooperativas locais quando há prestação de serviços em regime de intercâmbio no Sistema Unimed (TJES, Agravo de Instrumento nº 5000806-48 .2023.8.08.0000 e Agravo de Instrumento nº 012189002624) . 8 - A negativa de atendimento em razão de disputas internas no Sistema Unimed não pode prejudicar o consumidor, que tem direito à cobertura contratual conforme o Código de Defesa do Consumidor. Não é lícito às agravadas imputarem entre si a responsabilidade pela negativa de atendimento, devendo ambas assegurar aos consumidores o pleno cumprimento do contrato, garantindo acesso célere e eficaz aos serviços contratados. IV. DISPOSITIVO E TESE 9 - Recurso provido para confirmar a medida liminar e determinar às agravadas que garantam imediato e adequado acesso à cobertura contratual de abrangência nacional contratada pelos agravantes, permitindo a realização de consultas e procedimentos nos limites do pacto celebrado e em conformidade com a legislação aplicável . Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, Lei nº 8.078/1990; Súmula 608 do STJ; Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.830 .942/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 16.08 .2023. TJES, Agravo de Instrumento nº 5000806-48.2023.8 .08.0000, Rel. Desa. Janete Vargas Simões, Primeira Câmara Cível, julgado em 06 .06.2023. TJES, Agravo de Instrumento nº 012189002624, Rel. Des . Fabio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível, julgado em 16.04.2019. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50147736320238080000, Relator.: ALDARY NUNES JUNIOR, 4ª Câmara Cível, P. 19/02/2025)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. EXISTÊNCIA DE SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. PRECEDENTES DE STJ. RECURSO DESPROVIDO
. 1. O entendimento jurisprudencial firmado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que ‘A integração do Sistema Unimed é evidenciada pelo uso do mesmo nome – ‘Unimed’ – e por um logotipo comum, de maneira a dificultar a fixação das responsabilidades e a área de atuação ou abrangência de cobertura de cada uma das unidades, singularmente considerada. Por isso, é grande a possibilidade de confusão do consumidor no momento da contratação dos planos de saúde oferecidos pelas cooperativas que compõem o Sistema Unimed. [...] A conduta da Unimed, de, no momento da contratação do plano de saúde, convencer de que se trata de um sistema único de cooperativas com atuação em todo o território nacional, e depois alegar a independência das unidades cooperativadas e a distinção de personalidade jurídica para eximir-se de eventual responsabilidade, frustra a confiança depositada pelo consumidor no negócio jurídico celebrado. [...] À luz da teoria da aparência, é reconhecida a legitimidade passiva da recorrida.’ (REsp 1627881/TO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 12.09.2017, DJe 15.09.2017). 2. Recurso desprovido.” (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 5000806-48.2023.8.08.0000, Relatora: Desa. JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 06.06.2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – CONSUMIDOR – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – UNIMED VITÓRIA – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM – REJEITADA – TEORIA DA APARÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Embora a Unimed Vitória e a Unimed Rio Branco possuam inscrições na Agência Nacional de Saúde e CNPJ's distintos, é cediço que pela natureza e regime de prestação de serviços adotados, funcionam em sistema de cooperação, prestando serviços em intercâmbio, como a própria agravante afirma na exordial. 2. Deve ser aplicada a teoria da aparência à hipótese que, aliada ao princípio da boa-fé, preserva o terceiro que não pode ser prejudicado em detrimento de quem aparentou legitimidade. 3. Recurso desprovido.”

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 012189002624, Relator: Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 16.04.2019, Data da Publicação no Diário: 09.05.2019)

Assim, à luz da legislação consumerista e da teoria da aparência, não é lícito à Apelante eximir-se da responsabilidade pela prestação do serviço, sendo parte legítima para figurar no polo passivo da demanda.

Pelo exposto,
afasto a preliminar
de ilegitimidade passiva.

É como voto.

MÉRITO

Da Cobertura das Cirurgias Reparadoras Pós-Bariátrica

A controvérsia central reside na obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, de procedimentos cirúrgicos reparadores indicados à Apelada após a realização de cirurgia bariátrica.

Pontuo que, apesar de o laudo médico inicial (ID 14939734) listar um conjunto mais amplo de intervenções, a causa de pedir efetivamente se concentra na recusa do custeio de implantes mamários, considerados pelo médico assistente como essenciais para a cirurgia de reconstrução, conforme se extrai da Guia de Solicitação (ID 14938430) e do laudo complementar (ID 14938433).

Importa registrar que, embora a Apelante seja revel, os efeitos daí decorrentes, notadamente a presunção de veracidade dos fatos alegados (art. 344 do CPC), não importam na automática procedência do pedido. Trata-se de presunção relativa, que não exime o julgador de analisar as consequências jurídicas dos fatos e o direito aplicável à espécie, mormente quando os elementos probatórios constantes nos autos contrariam a pretensão autoral, como dispõe o art. 345, IV, do CPC.

No caso, a análise recai sobre a interpretação de cláusulas contratuais e a aplicação de tese jurídica firmada em recurso repetitivo, matéria de direito que deve ser apreciada independentemente da revelia.

A obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas pelos planos de saúde foi definida no Tema 1.069 do STJ, nos seguintes termos:

(i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional
indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica
indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Conforme se extrai do voto condutor do referido Tema, "não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora".

A própria Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), em parecer citado no precedente vinculante, diferenciou os procedimentos, classificando como estéticos, por exemplo, o "enxerto composto para tratamento de lipodistrofia de glúteos", a "reconstrução da mama com prótese" (quando não associada a outras complicações) e a "correção de lipodistrofia trocantérica (lipoaspiração dos culotes)":

Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente.

Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátrica podem ser diferenciados em três tipos:
(i)
os que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras;
(ii)
os que possuem finalidade exclusivamente estética; e
(iii)
os estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras, desde que haja indicação médica especializada.

A propósito, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) fez as seguintes considerações:

‘(...) Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações:

(1) Dermolipectomia abdominal não estética [hoje abdominoplastia]: há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise, o item inflamações e infecções da pele deveria ser retirado da DUT, pois pune aqueles que têm boa higiene.

(2) Correção de lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural): nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos e dificuldade para higiene, não é procedimento estético, e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada.

(3) Correção de lipodistrofia braquial (o correto seria dermolipectomia braquial): nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, não é procedimento estético, e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. Obs.: correção de lipodistrofia é geralmente realizada com lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja do abdome, face interna da coxa ou braço, é dermolipectomia abdominal, crural ou braquial, respectivamente.

(4) Enxerto composto para tratamento de lipodistrofia de glúteos: procedimento de cunho unicamente estético, pois não repara nenhuma função de órgão ou membro.

(5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo: reparador somente quando comprovada lesão da musculatura da parede abdominal. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas; hoje, com as cirurgias por vídeo, é muito difícil ocorrer, sendo também necessária perícia médica especializada. Geralmente, o que é necessário é a correção da diástase do músculo reto abdominal, e não a reconstrução da parede abdominal.

(6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associadas a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovadas por perícia médica especializada. As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética.

(7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores, excisão e retalhos cutâneos da região de lesões de pele: procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que, se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pós-operatório de cirurgias bariátricas abertas.

(8) Correção de lipodistrofia trocantérica: o tratamento cirúrgico da lipodistrofia trocantérica trata-se, na realidade, de lipoaspiração dos culotes, caracterizada na literatura médica como de fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar membros ou órgãos.

(9) Correção de lipodistrofia de glúteos: trata-se da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los, procedimento esse com finalidade exclusivamente estética.

(10) Correção de lipodistrofia torsoplástica (ou de torso): trata-se de lipoaspiração do dorso (popularmente ‘das costas’), também caracterizada na literatura médica como procedimento estético, sem função de restaurar órgãos ou membros.’ (fls. 930/932).

Logo, não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura, pelos planos de saúde, de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, sobretudo se não objetivam a restauração funcional corpórea do paciente.

Com base nessas premissas, verifico que a sentença, ao determinar a autorização genérica de "todos os procedimentos indicados pelo médico", sem a devida distinção, acabou por ampliar a cobertura para além do que foi efetivamente negado e do que é estritamente reparador e funcional, merecendo ser reformada no termos expostos.

Do Dano Moral

A Apelante foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

Contudo, conforme exposto no tópico anterior, a recusa de cobertura, ao menos parcial, amparou-se em dúvida jurídica razoável, considerando a controvérsia sobre a natureza estética de alguns dos procedimentos solicitados.

No caso, afastado o ato ilícito, pressuposto para a configuração da responsabilidade civil, também é necessário afastar a condenação por danos morais.

Ante o exposto,
conheço do recurso e dou-lhe provimento
, para reformar a r. sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais.

Em razão da inversão da sucumbência, condeno a apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, observada a gratuidade de justiça deferida, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 10/11/2025 a 14/11/2025:

Acompanho o E. Relator.