Tribunal: TJES
Processo: 0000081-89.2013.8.08.0067
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-07-24

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE DIREITO AO REEMBOLSO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação indenizatória, condenando operadora de plano de saúde ao ressarcimento de despesas médicas relativas a cirurgia realizada fora da rede credenciada e ao pagamento de indenização por danos morais.

2. A controvérsia envolve a legalidade da negativa de reembolso de despesas médicas por parte da operadora de autogestão, em razão da realização do procedimento cirúrgico por profissional não credenciado, bem como a configuração de danos morais em decorrência dessa negativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o beneficiário faz jus ao reembolso de despesas médicas decorrentes de cirurgia realizada fora da rede credenciada, na ausência de urgência ou emergência; e (ii) saber se a negativa de reembolso caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O contrato firmado entre as partes estabelece expressamente a prestação de serviços de saúde exclusivamente por meio da rede credenciada, vedando a modalidade de livre escolha ou reembolso para procedimentos realizados fora dessa rede, salvo nos casos de urgência ou emergência.

5. Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada é devido apenas em hipóteses excepcionais, como a ocorrência de urgência ou emergência, o que não restou configurado no caso concreto, conforme laudo pericial que classificou a cirurgia como eletiva.

6. No caso concreto, não foi comprovada a inexistência ou indisponibilidade de profissionais na rede credenciada aptos à realização do procedimento cirúrgico, tampouco que a operadora tenha negado autorização para tratamento na sua rede, não havendo justificativa para a escolha de profissional não credenciado.

7. A negativa de reembolso, fundada na ausência de previsão contratual e na inexistência de urgência ou emergência, não caracteriza ato ilícito ou falha na prestação do serviço, inexistindo, portanto, dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000081-89.2013.8.08.0067

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE

APELADO: JOSÉ CAUS

RELATOR(A): ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE DIREITO AO REEMBOLSO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação indenizatória, condenando operadora de plano de saúde ao ressarcimento de despesas médicas relativas a cirurgia realizada fora da rede credenciada e ao pagamento de indenização por danos morais.

2. A controvérsia envolve a legalidade da negativa de reembolso de despesas médicas por parte da operadora de autogestão, em razão da realização do procedimento cirúrgico por profissional não credenciado, bem como a configuração de danos morais em decorrência dessa negativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o beneficiário faz jus ao reembolso de despesas médicas decorrentes de cirurgia realizada fora da rede credenciada, na ausência de urgência ou emergência; e (ii) saber se a negativa de reembolso caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O contrato firmado entre as partes estabelece expressamente a prestação de serviços de saúde exclusivamente por meio da rede credenciada, vedando a modalidade de livre escolha ou reembolso para procedimentos realizados fora dessa rede, salvo nos casos de urgência ou emergência.

5. Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada é devido apenas em hipóteses excepcionais, como a ocorrência de urgência ou emergência, o que não restou configurado no caso concreto, conforme laudo pericial que classificou a cirurgia como eletiva.

6. No caso concreto, não foi comprovada a inexistência ou indisponibilidade de profissionais na rede credenciada aptos à realização do procedimento cirúrgico, tampouco que a operadora tenha negado autorização para tratamento na sua rede, não havendo justificativa para a escolha de profissional não credenciado.

7. A negativa de reembolso, fundada na ausência de previsão contratual e na inexistência de urgência ou emergência, não caracteriza ato ilícito ou falha na prestação do serviço, inexistindo, portanto, dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0000081-89.2013.8.08.0067

APELANTE: PASA - PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE

APELADO: JOSÉ CAUS

RELATOR: DES. ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Cuida-se de apelação interposta por PASA – Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da Vale, inconformada com a respeitável sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por José Caus, condenando a operadora ao ressarcimento das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada e ao pagamento de indenização por danos morais.

A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa da apelante em ressarcir as despesas referentes à cirurgia realizada por profissional particular não credenciado e fora da abrangência contratual, bem como à caracterização, ou não, de danos morais decorrentes dessa negativa.

De início, cumpre ressaltar que a apelante caracteriza-se como entidade de autogestão em saúde, sendo, portanto, inaplicável ao caso concreto o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sedimentado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça.

Quanto à questão, a Súmula 608 daquela Colenda Corte preceitua que: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

Dessa forma, as obrigações contratuais devem ser analisadas sob a ótica do direito civil, especialmente à luz da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual, com estrita observância aos limites previstos contratualmente e na legislação específica.

No caso concreto, o contrato firmado entre as partes estabelece, de forma clara, que a assistência à saúde é prestada exclusivamente por meio da rede credenciada, não estando contemplada a modalidade de livre escolha ou reembolso para procedimentos realizados fora da referida rede.

Nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde realizada fora da rede credenciada somente é devido em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. O dispositivo é claro ao estabelecer que a obrigatoriedade de reembolso se limita a tais hipóteses excepcionais:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Quanto ao ponto, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, uniformizando sua jurisprudência em sede de embargos de divergência, firmou entendimento no sentido de que "
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

No caso
sub examine
, não restou comprovado que a cirurgia reparadora foi realizada em contexto de urgência ou emergência, que inviabilizasse a utilização dos serviços credenciados pela operadora.

Ao revés, o laudo pericial produzido nos autos (fls. 279/284) é categórico ao afirmar que o procedimento cirúrgico era de natureza eletiva, destinado ao tratamento da Doença de Peyronie, não configurando urgência ou emergência.

Quando expressamente questionada sobre a natureza da cirurgia, a

expert
do Juízo

concluiu: “
A cirurgia é considerada eletiva, e era indicada para tratar a doença do Autor. Eventual sequela não decorre pelo atraso no tratamento cirúrgico, haja vista que a complicação é inerente a própria doença
" (Quesito 19 - fls. 283v).

Outrossim, também não restou comprovada a inexistência ou indisponibilidade, na rede credenciada da operadora, de profissionais aptos à realização do referido procedimento.

Quanto ao ponto, o douto magistrado afirmou na sentença que "
é razoável que, no contexto de prévio insucesso de cirurgia realizada por médico conveniado ao plano de saúde, que o autor buscasse outros profissionais para o tratamento
".

Todavia, o eventual intento do paciente em submeter-se a nova cirurgia com outro profissional deveria ter se realizado, necessariamente, mediante a busca de outro médico da própria rede credenciada, em estrita observância às cláusulas contratuais pactuadas.

Nesse aspecto, inexiste nos autos qualquer prova de que o apelado tenha solicitado à operadora a indicação ou disponibilização de outro profissional credenciado para a realização da cirurgia corretiva, tampouco que tal possibilidade tenha lhe sido negada.

Registre-se que, quando questionado na perícia judicial se “
o médico e hospital que o procedimento se realizou em 2012 eram os únicos habilitados a realizar o procedimento a nível nacional
”, a perita do Juízo respondeu: “
é presumível que não, considerando a própria doença do Autor
”.

Assim, não se pode admitir que a livre opção do apelado por realizar o procedimento com profissional não credenciado, em unidade hospitalar localizada fora da abrangência contratual, gere, de forma automática, o dever de reembolso pela operadora de saúde, sobretudo quando inexistente qualquer demonstração de urgência, impossibilidade de atendimento pela rede credenciada ou negativa formal da operadora em autorizar o tratamento.

A referida conclusão vem sendo reiteradamente adotada no âmbito deste Egrégio Tribunal de Justiça,

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NÃO COMPROVADA A INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA DA APELADA OU A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO REALIZADO EM UNIDADE NÃO CREDENCIADA – HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. OPÇÃO PELA REDE PARTICULAR. RECURSO DESPROVIDO. 1. Prevê a Lei 9.656/1998, a qual dispõe sobre os planos de assistência à saúde, no art. 12, inciso VI, que o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, é possível em casos de urgência ou emergência, mas quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. 2. Não restou demonstrada a indisponibilidade na Rede credenciada da apelada de prestadores de serviços capacitados para o tratamento da parte autora no Estado, sequer a urgência do tratamento ou a necessidade que fosse realizado em Unidade não credenciada. 3. A parte autora preferiu se consultar com profissional particular e em unidade não credenciada e fora da abrangência de seu contrato (que é apenas Estadual), por sua livre escolha, sendo incabível o reembolso nessa hipótese. Precedentes. 4. Recurso desprovido.

(TJES - Apelação Cível nº. 5005754-11.2021.8.08.0030; Relator: Eliana Junqueira Munhos Ferreira; Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível; Data: 19.04.2024)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. UTILIZAÇÃO DE REDE NÃO CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL AFASTADO. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A Corte Superior possui entendimento consolidado no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ - EAREsp 1.459.849/ES).

2. In casu, não há nos autos comprovante de requerimento administrativo à operadora de saúde para realização do tratamento, bem como não foram demonstradas a situação de urgência ou emergência e de indisponibilidade ou de inexistência de profissionais capacitados na rede conveniada para o atendimento médico.

3. Em que pese a inviabilidade do pagamento integral das despesas médicas, é de se reconhecer o direito ao reembolso do valor pago com os procedimentos, limitado, porém, aos valores da Tabela de Referência de serviços médicos praticados pela operadora de plano de saúde. Precedentes do STJ.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(TJES - Apelação Cível nº. 5000326-88.2021.8.08.0049; Relator: Arthur Jose Neiva de Almeida; Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível; Data: 27.06.2024)

Ademais, quanto à alegação de insucesso na cirurgia anterior, realizada por profissional credenciado, é imperioso destacar que o laudo pericial afasta, de maneira categórica, a existência de erro médico. Consta expressamente do laudo que a ausência de êxito na primeira cirurgia não decorreu de falha na condução do procedimento, mas sim da recidiva da enfermidade, circunstância inerente ao quadro clínico apresentado pelo paciente.

Logo, inexiste qualquer ilicitude na conduta da operadora de saúde, que se limitou a observar os termos do contrato livremente pactuado entre as partes, não sendo razoável que venha a ser compelida a ressarcir despesas realizadas à margem das disposições contratuais, sob pena de grave violação ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato e à segurança jurídica.

Por fim, quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, igualmente não merece prosperar, uma vez que não se verifica, na conduta da apelante, qualquer ato ilícito que configure afronta à dignidade do apelado ou violação de direito da personalidade.

A negativa de reembolso fundou-se na ausência de previsão contratual e na inexistência de situação de urgência ou emergência, não caracterizando abuso ou falha na prestação do serviço, mas tão somente o exercício regular de direito contratual.

Diante do exposto, conheço do recurso e lhe dou provimento para reformar a sentença e, por conseguinte, julgar improcedentes os pedidos iniciais, afastando-se, por consequência, a condenação ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, bem como as verbas sucumbenciais impostas à apelante.

Ante a nova feição sucumbencial dada à lide, condeno o Apelado ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §§ 2º e 3º, do Código de Processo Civil.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de Relatoria para dar provimento ao recurso.