Tribunal: TJES
Processo: 5014375-19.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Suplementar; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-04-03

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. FORNECIMENTO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA OBRIGAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por H.B.P.D.S., menor impúbere representada por sua genitora, deferiu liminar determinando a cobertura do tratamento pelo método ABA para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias multidisciplinares, adaptação do currículo escolar, fornecimento de professor auxiliar durante as atividades escolares e assistência domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a cobrir integralmente o tratamento prescrito, incluindo terapias comportamentais e suporte educacional e domiciliar; e (ii) estabelecer se a exigência de adaptação curricular, professor auxiliar e assistência domiciliar extrapola a cobertura contratual e os limites da assistência à saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde deve cobrir os tratamentos prescritos para o TEA que estejam relacionados à assistência médica e terapêutica, nos termos da Lei nº 9.656/98 e das resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que garantem a cobertura de terapias multidisciplinares para transtornos do desenvolvimento, incluindo o método ABA.

4. A obrigação de fornecimento de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar ultrapassa a cobertura do contrato de assistência à saúde, pois envolve serviços de natureza educacional e pedagógica, regidos pela Lei nº 12.764/12 e pelo Decreto nº 8.368/14, que atribuem essa responsabilidade às instituições de ensino.

5. A exigência de adaptação curricular e de assistência domiciliar não encontra respaldo contratual nem legal, pois não se trata de serviço de assistência médica ou hospitalar, mas sim de apoio pedagógico e inclusão escolar, devendo ser provido pelo sistema educacional.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e dos Tribunais de Justiça reconhece que os planos de saúde não estão obrigados a custear serviços educacionais prestados em ambiente escolar ou domiciliar, ainda que recomendados por profissionais da saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido para afastar a determinação de adaptação curricular, fornecimento de professor auxiliar e assistência domiciliar, mantendo-se a cobertura das demais terapias indicadas no laudo médico.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde deve cobrir tratamentos prescritos para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) que se enquadrem na assistência médica e terapêutica, conforme a legislação e as normas da ANS.

2. A obrigação de fornecer acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não se insere na cobertura do plano de saúde, pois trata-se de serviço de natureza educacional, cuja responsabilidade recai sobre o sistema de ensino.

3. A exigência de adaptação curricular e assistência domiciliar extrapola os limites do contrato de assistência à saúde e não pode ser imposta ao plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98; Lei nº 12.764/12, art. 3º, parágrafo único; Decreto nº 8.368/14; Resolução Normativa ANS nº 469/2021 e nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.372.049/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13/05/2024; STJ, AREsp 1.609.639/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 20/02/2020; TJES, AI 5002774-79.2024.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, j. 05/09/2024; TJES, AI 5001993-57.2024.8.08.0000, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 09/08/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014375-19.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: H. B. P. D. S.

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. FORNECIMENTO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA OBRIGAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por H.B.P.D.S., menor impúbere representada por sua genitora, deferiu liminar determinando a cobertura do tratamento pelo método ABA para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias multidisciplinares, adaptação do currículo escolar, fornecimento de professor auxiliar durante as atividades escolares e assistência domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a cobrir integralmente o tratamento prescrito, incluindo terapias comportamentais e suporte educacional e domiciliar; e (ii) estabelecer se a exigência de adaptação curricular, professor auxiliar e assistência domiciliar extrapola a cobertura contratual e os limites da assistência à saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde deve cobrir os tratamentos prescritos para o TEA que estejam relacionados à assistência médica e terapêutica, nos termos da Lei nº 9.656/98 e das resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que garantem a cobertura de terapias multidisciplinares para transtornos do desenvolvimento, incluindo o método ABA.

4. A obrigação de fornecimento de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar ultrapassa a cobertura do contrato de assistência à saúde, pois envolve serviços de natureza educacional e pedagógica, regidos pela Lei nº 12.764/12 e pelo Decreto nº 8.368/14, que atribuem essa responsabilidade às instituições de ensino.

5. A exigência de adaptação curricular e de assistência domiciliar não encontra respaldo contratual nem legal, pois não se trata de serviço de assistência médica ou hospitalar, mas sim de apoio pedagógico e inclusão escolar, devendo ser provido pelo sistema educacional.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e dos Tribunais de Justiça reconhece que os planos de saúde não estão obrigados a custear serviços educacionais prestados em ambiente escolar ou domiciliar, ainda que recomendados por profissionais da saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido para afastar a determinação de adaptação curricular, fornecimento de professor auxiliar e assistência domiciliar, mantendo-se a cobertura das demais terapias indicadas no laudo médico.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde deve cobrir tratamentos prescritos para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) que se enquadrem na assistência médica e terapêutica, conforme a legislação e as normas da ANS.

2. A obrigação de fornecer acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não se insere na cobertura do plano de saúde, pois trata-se de serviço de natureza educacional, cuja responsabilidade recai sobre o sistema de ensino.

3. A exigência de adaptação curricular e assistência domiciliar extrapola os limites do contrato de assistência à saúde e não pode ser imposta ao plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98; Lei nº 12.764/12, art. 3º, parágrafo único; Decreto nº 8.368/14; Resolução Normativa ANS nº 469/2021 e nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.372.049/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13/05/2024; STJ, AREsp 1.609.639/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 20/02/2020; TJES, AI 5002774-79.2024.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, j. 05/09/2024; TJES, AI 5001993-57.2024.8.08.0000, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 09/08/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por
H.B.P.D.S.
, deferiu a liminar para autorizar as terapias comportamentais pelo método ABA, para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista - TEA.

Em suas razões (ID 6775636), o agravante sustenta, em síntese, que (i) não estão presentes os requisitos da tutela de urgência; (ii) o tratamento multidisciplinar foi autorizado, mas não há cobertura contratual para tratamento em ambiente escolar, nem no âmbito domiciliar, e (iii) dificilmente conseguirá ser restituída das despesas com o tratamento pleiteado.

Decisão (ID 6834053) proferida pelo Desembargador Samuel Meira Brasil Júnior, recebendo o recurso com efeito suspensivo, especificamente no que diz respeito à determinação para que a agravante providencie a adaptação do currículo escolar, forneça professor auxiliar durante as atividades escolares e presta a assistência domiciliar.

Embargos de Declaração (ID 7147810) opostos por
H.B.P.D.S
alegando omissão na decisão liminar
.

Sem contrarrazões.

Parecer da Procuradoria de Justiça (ID 11041294) pelo provimento parcial do recurso, para afastar a obrigação de fornecer acompanhante terapêutico nos ambientes escolar e domiciliar em favor da agravada.

Pois bem.

Rememoro que a presente demanda foi ajuizada por
H.B.P.D.S.
, menor impúbere, representada por sua genitora, em face da
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sob fundamento de que é beneficiária do plano de saúde e possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA)

Alega que foi prescrito tratamento com base no método ABA, o que teria provocado melhora significativa no quadro clínico, todavia, a operadora de saúde teria se recusado a fornecer o tratamento indicado, motivo pelo qual ajuizou a demanda de origem (5029852-10.2023.8.08.0024), com pretensão liminar de fornecimento do tratamento recomendado pelos especialistas.

Nesse contexto, foi proferida a decisão guerreada (ID 31232514), em que restou deferida a liminar em favor da menor, sendo relevante destacar seus principais trechos:

[...] Com efeito, vislumbra-se a presença da probabilidade do direito, no tocante ao tratamento pelo método ABA, visto que a parte autora comprovou ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré (ID 31228700), bem como que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme relatório médico anexado ao ID 31221415, e que faz uso de medicamentos controlados (ID 31221418).

Diante disso, demonstrou que o médico que lhe acompanha, requisitou a sua submissão ao tratamento através de terapia comportamental pelo método ABA (ID 31221413).

Ademais, verifica-se que a solicitação administrativa foi feita junto a operadora demandada, contudo sem autorização (ID 31221422).

Feitos tais registros, cumpre destacar que não se desconhece o recente EResp 1.889.704/SP que fixou o entendimento de que o Rol de Procedimento e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo. Todavia, a operadora de plano de saúde deve cobrir o tratamento para pessoas com transtorno do espectro autista, vez que a ANS já reconhecia, a época do julgado, a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde complementar.

As resoluções 469 e 465 da ANS passaram a prever a cobertura para fonoaudiologia cognitivo comportamental pelo método ABA, terapia ocupacional por integração sensorial, terapia cognitivo comportamental, psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia, na forma e quantidade solicitada por profissional da área médica, para tratamento de crianças com transtorno do espectro autista. Nesse ínterim, a taxatividade do rol da ANS não é capaz de afastar o pleito autoral, vez que o tratamento requisitado, isto é, terapia pelo método ABA, possui expressa previsão.

Não se olvide que, o direito à vida e a saúde são direitos que deverão ser sempre privilegiados, motivo pelo qual não podemos descuidar.

O Código de Defesa do Consumidor, por sua vez, em seus arts. 6º e 8º, garante, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade dessas normas cogentes.

Portanto, considerando que o médico tem o conhecimento técnico necessário para indicar qual o instrumento que dará a maior chance possível de sucesso no tratamento de que necessita a parte autora, não há como o plano de saúde se recusar a fornecer o tratamento indicado pelo profissional de saúde.

Assim, configurada a probabilidade do direito invocado, no que se refere ao tratamento através de terapia comportamental pelo método ABA. O perigo de dano, por sua vez, cinge-se no fundado temor de que, caso a parte requerente não inicie o tratamento indicado, poderá apresentar piora em seu quadro de desenvolvimento.

Contudo, cumpre ressaltar que o tratamento deverá ser disponibilizado em clínica credenciada ao plano requerido, ante a impossibilidade de o usuário do plano de saúde escolher livremente o local para realização do tratamento.

Nesse sentido é o entendimento do E. TJ/ES.

[...] Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência pleiteada, DETERMINANDO que a ré, no prazo de 03 (três) dias úteis, autorize o tratamento médico recomendado à autora, conforme solicitação médica anexada aos autos, por meio de sua rede credenciada, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), na forma do art. 536, §1º, do CPC.

Como se depreende, a manifestação guerreada caminhou no sentido de autorizar o tratamento médico nos exatos termos da solicitação médica anexada aos autos.

Dessa forma, o então relator, eminente Desembargador Samuel Meira Brasil Junior, proferiu decisão apreciando a liminar recursal, para receber o recurso com efeito suspensivo no que diz respeito “
à determinação para que a Agravante providencie a adaptação do currículo escolar, forneça professor auxiliar durante as atividades escolares e preste a assistência domiciliar
.”.

Nesse sentido, como bem destacado na apreciação da liminar recursal, a partir do momento em que a manifestação de origem determinou o fornecimento do tratamento de forma integral, conforme solicitação médica, compeliu a agravante a disponibilizar todas as terapias previstas no documento de ID 31221417 - prescrição médica mais recente:

[...] 1. Psicologia ABA 12x/semana;

2. Fonoaudiologia ABA 5x/semana;

3. Terapia Ocupacional ABA e IS 5x/semana;

4. Adaptação do currículo escolar;

5. Professor auxiliar durante as atividades escolares;

6. AEE;

7. Inclusão dos pais na assistência domiciliar e familiar;

8. Seguimento com neuropediatra e uso de medicação específica conforme critério médico. [...]

Por conseguinte, em conformidade com o sentido decisório adotado pelo então relator, tenho por bem dar parcial provimento ao recurso, para afastar as obrigações relacionadas com a adaptação do currículo escolar, fornecimento de professor auxiliar durante as atividades escolares e prestação de assistência domiciliar.

Isso porque, as mencionadas medidas não estão incluídas no escopo de cobertura do plano de saúde, notadamente quando dizem respeito a um profissional com formação voltada para a pedagogia - no sentido da educação especial -, em atenção ao que preceitua o art. 3º, parágrafo único, da Lei 12.764/12, que Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

Parágrafo único.
Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2º , terá direito a acompanhante especializado
.

Isto é, o profissional eventualmente responsável pelo acompanhamento durante atividades escolares, pela assistência domiciliar ou mesmo pela adaptação do currículo escolar, não está relacionado à profissional da área de saúde, haja vista que tais questões são afetas à pedagogia.

Assim, a jurisprudência tem entendido que os planos de saúde não possuem obrigação legal ou mesmo contratual de arcarem com o custo relacionado aos acompanhamentos mencionados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO NÃO FUNDAMENTADA. NULIDADE. TEORIA DA CAUSA MADURA. APLICAÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM APLICAÇÃO EM ABA PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - TEA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM ESCOLA OU AMBIENTE DOMÉSTICO. PRETENSÃO QUE FOGE AO ESCOPO DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES. [...] 2. Em superficial e precária cognição, restou demonstrada a recusa da operadora que, sem nenhuma explicação à usuária, deixa de prestar informações acerca da solicitação do tratamento médico prescrito para seu quadro de saúde, restando assim, também comprovado perigo da demora, já que o menor está desde agosto/23 sem iniciar o tratamento necessário e indicado como urgente no laudo juntado aos autos. 3. A probabilidade do direito também resta comprovada, haja vista que no julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704, em âmbito do c.STJ, a Segunda Seção, em 08/06/2022, embora tenha fixado (a já superada por lei) tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, dentre os quais, se encontra o autismo, favorecendo, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 5.
O Assistente ou acompanhante terapêutico, ainda que recomendado pelo médico, por referir-se a tratamento de uso domiciliar ou escolar, não previsto no contrato e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não deve ser custeado pela cooperativa de saúde.
6. Recurso parcialmente provido. Tutela de urgência deferida em parte. (TJES, Agravo de Instrumento, 5002774-79.2024.8.08.0000, Quarta Câmara Cível, Relatora: Desembargadora Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Data: 05/09/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. A Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico. II. Nos termos da jurisprudência do STJ, a ANS, por meio da Resolução Normativa 469/2021 tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). (AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.) III.
A cobertura de atendimento educacional especializado junto a instituição de ensino, não encontra previsão contratual, ou ainda, previsão de cobertura no rol da ANS.
IV. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES, Agravo de Instrumento, 5001993-57.2024.8.08.0000, Terceira Câmara Cível, Relator: Desembargador Jorge Henrique Valle dos Santos, Data: 09/08/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Agravante, menor, diagnosticado com síndrome de down e transtorno do espectro autista. Terapias já ofertadas pelo plano de saúde em ambiente clínico. Decisão recorrida em que foi indeferido o pedido de antecipação de tutela.
Irresignação do autor pretendendo o fornecimento de terapias em seu ambiente natural (residência e escola). Descabimento. Não obstante se reconheça a obrigação do plano de saúde de arcar com os tratamentos e terapias prescritos pelo médico assistente do paciente, não podendo estabelecer qual o tipo de terapia adequada para alcançar a cura ou o tratamento, não é plausível obrigá-lo a custear serviços que fogem da finalidade do contrato de plano de saúde, como é o caso do assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, por se tratar de atividade de natureza pedagógica.
Observância do parecer técnico n. º 25/gcits/ggras/dipro/2022. Recentíssimo julgado (resp: 2064964 SP 2023/0123582-0) em que a corte superior se posicionou especificamente em relação ao tratamento de psicopedagogia, destacando que referido tratamento deve ser contemplado nas sessões de psicologia, as quais são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, destacando, todavia, a exma. Relatora ministra nancy andrighi, que
tal obrigatoriedade não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou quando realizado por profissional do ensino, salvo previsão contratual expressa.
Inexistência de teratologia na decisão agravada. Ausência de motivos para sua reforma. Inteligência da Súmula nº 59, do e. T.j. R.j. Prejudicado o julgamento do agravo interno interposto, diante do julgamento do mérito do agravo de instrumento. Recurso conhecido e não provido. (TJRJ; AI 0028407-74.2024.8.19.0000; Niterói; Vigésima Primeira Câmara de Direito Privado; Relª Desª Mafalda Lucchese; DORJ 29/08/2024; Pág. 649)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – Criança portadora de autismo e que necessita realizar tratamento multidisciplinar com o método ABA - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Não cabe ao plano de saúde escolher o tratamento ou medicamento mais adequado - Entendimento registrado no julgamento do Recurso Especial nº 1733013/PR, pela C. 4ª Turma do STJ, não é de observância obrigatória -
Atendimento em ambiente escolar que não é devido – Acompanhamento terapêutico diário, em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo - Precedentes desta Colenda Corte - Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada
- Decisão parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido. (TJSP - AI 21030403220218260000, Rel. Des. HERTHA HELENA DE OLIVEIRA, 2ª Câmara de Direito Privado, DJ 15.9.2021).

Por conseguinte, entendo que a determinação de acompanhamento escolar e adaptação do currículo escolar aos conveniados ao plano de saúde extrapola os limites da relação contratual mantida entre as partes, e desequilibra significativamente a avença.

Ora, o acompanhamento terapêutico escolar, apesar de indicado por profissionais da área médica que acompanham o paciente, tem caráter pedagógico/educacional, o que foge do âmbito de obrigações contraídas por meio do contrato com o plano de saúde.

Inclusive, o STJ já reconheceu que o
“acompanhamento terapêutico diário, inclusive em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo.”
(AREsp 1609639/SP, Rel. Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
, 20/02/2020).

Destarte, não se está a negar eficácia à norma prevista na Lei nº 12.764/12 no sentido de estabelecer o direito da pessoa com TEA de ter acompanhamento no ambiente escolar por profissional especializado, se demonstrada a necessidade.
Há, no entanto, um limite para a atuação da operadora, visto que, por prestar assistência à saúde, não pode ser compelida a oferecer serviço estranho à sua atividade essencial, que seja atinente à área de educação, ainda que o referido serviço traga benefícios à saúde do paciente.

Dessa maneira, ainda que no âmbito dos contratos de adesão firmados com operadoras de plano de saúde se autorize uma relativização do princípio do
pacta sunt servanda
, em razão da incidência das regras protetivas que regem o microssistema do direito do consumidor, tal fato não autoriza a mitigação do sobredito princípio a ponto de impor à fornecedora prestação de serviço diverso daquele que se propõe e possui expertise para fazer, sob pena de extremo desequilíbrio contratual e inviabilização da atividade empresarial.

Da mesma forma, o laudo médico em questão não explicita de forma detalhada sequer no que consistiria a assistência domiciliar ou mesmo a alteração curricular, de forma que não é possível atribuir uma obrigação abstrata à operadora de saúde; sendo inclusive necessário que se esclareça de forma detalhada no que consiste a pretensão, para melhor análise após eventual instrução probatória.

O sentido decisório que estou a externar está em consonância também com o parecer exarado pela Procuradoria de Justiça (ID 11041294):

[...] e
m que pese o entendimento de que o atendimento domiciliar e escolar sejam desdobramentos do tratamento prescrito pelo médico que acompanha a menor - TERAPIA COMPORTAMENTAL APLICADA EM ABA COM EQUIPE MULTIDISCIPLICAR NAS AREAS DE PSICOLOGIA e FONOAUDIOLOGIA ABA -, tenho que os referidos atendimentos ultrapassam o objeto do contrato firmado entre as partes
.

É certo que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) está contemplado como uma doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS e na Lei nº 9.656/98. Ademais, a Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, determinou que, a partir de 1º de julho de 2022, seria obrigatória a cobertura de métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para o tratamento de doenças ou agravos relacionados aos transtornos classificados sob o CID F84. Entretanto, é importante destacar que o acompanhamento escolar configura um serviço inerente à área da educação, e não à saúde. Por essa razão, no que tange especificamente a essa modalidade de terapia, não se verifica a probabilidade do direito pleiteado.

De igual forma,
não se pode exigir a cobertura do plano de saúde quanto à intervenção de assistente terapêutico na residência, eis que não se trata da hipótese de internação domiciliar (home care), e nem tampouco encontra amparo no contrato firmado entre as partes
.

Além disso, a lei federal 12.764/12, ao instituir a Política de Proteção dos Direitos das Pessoas com Transtorno do Espectro Autista, garantiu, nos casos de comprovada necessidade, o direito da criança autista de possuir acompanhante especializado em sala de aula [...]

Desta forma, a criança autista tem direito ao ingresso e permanência na escola regular, devendo sua educação ter caráter inclusivo. Ou seja, ao aluno autista devem ser asseguradas condições de acesso, aprendizagem e participação social.

[...] Posteriormente,
o Decreto 8.368/14, que regulamentou a Lei 12.764/2012, estabeleceu que cabe a instituição de ensino disponibilizar acompanhante especializado no contexto escolar e não individual (para atividades escolares), comprovada a necessidade da pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência
[...]

Diante do exposto, e
sta Procuradoria de Justiça Cível manifesta-se pelo conhecimento do recurso e, no mérito, pelo seu provimento, com a finalidade de reformar a decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória, exclusivamente para afastar a obrigação imposta à agravante Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico de fornecer acompanhante terapêutico nos ambientes escolar e domiciliar em favor da agravada H.B.P.D.S., mantendo inalteradas as demais determinações da decisão agravada
.

Quanto às demais terapias constantes no laudo médico, que se relacionam especialmente com psicologia e fonoaudiologia pelo método ABA, bem como acompanhamento com neuropediatra, estas devem ser mantidas, na medida em que não exorbitam as obrigações contratuais do plano de saúde. A esse respeito, vejamos a jurisprudência:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DESCABIMENTO. MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO NA REDE PARTICULAR. CUSTEIO DIRETO OU REEMBOLSO INTEGRAL. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA. 1.
O plano de saúde deve custear, diretamente ou mediante reembolso integral, sem limite de sessões e independentemente da rede credenciada, o tratamento do autor (3 anos de idade) com profissionais especializados no método ABA, conforme indicado pelo médico assistente
, até que haja comprovação de que os profissionais credenciados contam com essa especialização para o tratamento prescrito. Precedentes. 2. Havendo sucumbência mínima do autor, a ré deve arcar integralmente com os honorários arbitrados (CPC 86 parágrafo único). 3. Deu-se parcial provimento ao apelo do autor e negou-se provimento ao apelo da ré. (TJ-DF 07185101620218070001 1651954, Relator: SÉRGIO ROCHA, Data de Julgamento: 09/12/2022, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 10/01/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA, PARA DETERMINAR À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE AUTORIZE A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA, CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO DO BENEFICIÁRIO. INSURGÊNCIA DA OPERADORA. 1. De acordo com a Operadora do Plano de Saúde, o Método Aba: (i) não possui comprovação científica de eficácia, (ii) não está no Rol da ANS, (iii) além de não ter cobertura contratual. 2.
Porém, de acordo com o Comunicado nº 95, de 23 de junho de 2022 da ANS, o Método ABA (Análise Aplicada do Comportamento) goza de reconhecimento nacional
. 3.
Além do mais, a Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022 da ANS, que alterou a Resolução Normativa nº 456/2021, dispõe que, em se tratando de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, a operadora deve fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
. [...] (TJ-RJ - AI: 00547897520228190000 202200275095, Relator: Des(a). BENEDICTO ULTRA ABICAIR, Data de Julgamento: 16/03/2023, VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/03/2023)

Finalmente, acerca da alegação recursal de que as terapias relacionadas ao método ABA sequer foram negadas pelo plano de saúde, o documento de ID 31221422 demonstra prévia negativa de fornecimento de sessão de fonoaudiologia e terapia ocupacional, o que é suficiente para garantir a manutenção da decisão originária nesse tocante.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para afastar apenas a determinação de que a agravante providencie a adaptação do currículo escolar, forneça professor auxiliar durante as atividades escolares e preste a assistência domiciliar.

Outrossim, julgo prejudicados os Embargos de Declaração de ID 7147810
.

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
RELATOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 06/02/2025 às 11:21:57, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
55374206022025
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para dar parcial provimento ao recurso.