Tribunal: TJES
Processo: 5026926-90.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-12

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPORTE EM UTI AÉREA PARA CONSULTA FORA DO ESTADO. AUSÊNCIA DE PROVA DA NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por menor representado por sua genitora contra sentença que julgou improcedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória proposta em face de operadora de plano de saúde. Alegou-se omissão da ré em disponibilizar transporte em UTI aérea para consulta médica especializada em outro estado da federação, mesmo após recomendação médica. A sentença recorrida entendeu ausente a comprovação da negativa de cobertura, afastando a existência de ato ilícito e o consequente dever de indenizar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de plano de saúde, ao deixar de fornecer transporte em UTI aérea para deslocamento do beneficiário menor até outra unidade da federação, incorreu em falha na prestação do serviço e em ato ilícito gerador de dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo a responsabilidade da fornecedora objetiva, nos termos do art. 14 do CDC.

Para que se configure o dever de indenizar por falha na prestação do serviço, é imprescindível a demonstração da conduta ilícita da operadora, do dano sofrido e do nexo de causalidade entre ambos.

A mera existência de laudos médicos recomendando transporte especializado não é suficiente para comprovar a omissão da operadora, sendo necessária a demonstração de que houve solicitação formal do serviço e negativa ou inércia da ré.

Ausente nos autos qualquer documento que comprove a solicitação de transporte em UTI aérea à operadora e sua posterior recusa, não há elementos suficientes para caracterizar falha na prestação do serviço.

A realização posterior do procedimento cirúrgico no próprio estado do Espírito Santo, com cobertura integral pela operadora, corrobora a ausência de desassistência ao beneficiário.

O dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura é presumido (in re ipsa), mas exige, como pressuposto, a comprovação da conduta ilícita, inexistente no presente caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A responsabilidade civil das operadoras de plano de saúde exige a comprovação de conduta ilícita, o que pressupõe prova da solicitação formal de cobertura e sua negativa injustificada.

Laudos médicos que indicam a necessidade de transporte especializado não substituem a prova da ciência e recusa da operadora.

Inexistente a demonstração da omissão ou recusa da cobertura, afasta-se a configuração de ato ilícito e, por consequência, o dever de indenizar por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CC, arts. 186 e 927; CDC, arts. 2º, 3º e 14; CPC, arts. 85, § 11, e 98, § 3º.

Jurisprudência relevante citada
: Súmula 608 do STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5026926-90.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: M. N. D. S. G.

APELADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR: DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPORTE EM UTI AÉREA PARA CONSULTA FORA DO ESTADO. AUSÊNCIA DE PROVA DA NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por menor representado por sua genitora contra sentença que julgou improcedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória proposta em face de operadora de plano de saúde. Alegou-se omissão da ré em disponibilizar transporte em UTI aérea para consulta médica especializada em outro estado da federação, mesmo após recomendação médica. A sentença recorrida entendeu ausente a comprovação da negativa de cobertura, afastando a existência de ato ilícito e o consequente dever de indenizar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de plano de saúde, ao deixar de fornecer transporte em UTI aérea para deslocamento do beneficiário menor até outra unidade da federação, incorreu em falha na prestação do serviço e em ato ilícito gerador de dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo a responsabilidade da fornecedora objetiva, nos termos do art. 14 do CDC.

Para que se configure o dever de indenizar por falha na prestação do serviço, é imprescindível a demonstração da conduta ilícita da operadora, do dano sofrido e do nexo de causalidade entre ambos.

A mera existência de laudos médicos recomendando transporte especializado não é suficiente para comprovar a omissão da operadora, sendo necessária a demonstração de que houve solicitação formal do serviço e negativa ou inércia da ré.

Ausente nos autos qualquer documento que comprove a solicitação de transporte em UTI aérea à operadora e sua posterior recusa, não há elementos suficientes para caracterizar falha na prestação do serviço.

A realização posterior do procedimento cirúrgico no próprio estado do Espírito Santo, com cobertura integral pela operadora, corrobora a ausência de desassistência ao beneficiário.

O dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura é presumido (in re ipsa), mas exige, como pressuposto, a comprovação da conduta ilícita, inexistente no presente caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A responsabilidade civil das operadoras de plano de saúde exige a comprovação de conduta ilícita, o que pressupõe prova da solicitação formal de cobertura e sua negativa injustificada.

Laudos médicos que indicam a necessidade de transporte especializado não substituem a prova da ciência e recusa da operadora.

Inexistente a demonstração da omissão ou recusa da cobertura, afasta-se a configuração de ato ilícito e, por consequência, o dever de indenizar por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CC, arts. 186 e 927; CDC, arts. 2º, 3º e 14; CPC, arts. 85, § 11, e 98, § 3º.

Jurisprudência relevante citada
: Súmula 608 do STJ.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

Consoante relatado, trata-se
d
e apelação cível interposta por
M.
N.S.G.
, menor, representado por H.
K.S.N.S.
,
contra
a r. s
entença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada em face de
SAMP
ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
, que julgou improcedente o pedido inicial,
considerando
não comprovada a negativa de fornecimento de UTI aérea por parte da operadora de plano de saúde, afastando, por conseguinte, a configuração de ato ilícito e, portanto, indeferindo o pedido de indenização por danos morais.

Em suas razões recursais (ID 12233321), o apelante sustenta: (a) que a negativa da requerida em disponibilizar UTI aérea inviabilizou o adequado tratamento de saúde do menor; (b) que restou configurada falha na prestação do serviço, geradora de danos morais
in re ipsa
; (c) que a ausência de transporte adequado impediu a realização da consulta previamente agendada com especialista fora do Estado; (d) que tal conduta atentou contra a dignidade do menor, justificando a responsabilização da ré nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil.

Ao final, requer a reforma da sentença para julgar procedente o pedido indenizatório por danos morais.

Em contrarrazões (ID 12233323), a apelada pugna pela manutenção da sentença, alegando.

O Ministério Público em Segunda Instância, em parecer de
ID
13253927, manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso, entendendo que não restou caracterizada conduta ilícita da operadora do plano de saúde, tampouco demonstrado o dano moral alegado.

Preenchidos os requisitos da admissibilidade recursal, conheço do apelo interposto e passo a analisar as suas razões.

Ao que se depreende, na petição inicial (ID 12233167), a parte autora narrou ser beneficiária do plano de saúde operado pela ré e ser portadora de uma condição congênita denominada estenose laringotraqueal, que a obrigou a se submeter a um procedimento de traqueostomia logo após o nascimento, passando a utilizar, desde então, o serviço de home care. Sustentou que, em razão da complexidade de seu quadro clínico e da ausência de profissionais com a qualificação necessária no Estado do Espírito Santo para o tratamento específico de sua patologia, que afeta suas pregas vocais, recebeu indicação médica para uma avaliação com especialista em cirurgia pediátrica na cidade de São Paulo.

Relatou que a operadora de saúde chegou a autorizar a consulta e a providenciar passagens aéreas em voo comercial para o dia 22 de março de 2022. Contudo, a viagem não se concretizou em virtude de uma intercorrência médica que levou à internação do menor por pneumonia. Após a alta hospitalar, novos laudos médicos, emitidos por pediatra e pneumologista, atestaram a necessidade de que o transporte para a consulta remarcada em São Paulo fosse realizado por meio de UTI aérea ou móvel, a fim de garantir a segurança do paciente.

Aduziu a parte autora que, a partir de então, a ré teria se omitido em providenciar o transporte adequado e a remarcação da consulta, caracterizando falha na prestação do serviço e conduta ilícita. Diante disso, requereu, em sede de tutela de urgência, que a ré fosse compelida a disponibilizar a UTI aérea e a agendar a consulta especializada. Ao final, pugnou pela confirmação da tutela e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

O pedido de tutela de urgência foi indeferido pela decisão de ID. 12233310.

Regularmente citada, a ré apresentou contestação (ID 12233293), na qual defendeu, em suma, a ausência de interesse processual, ao argumento de que nunca negou o tratamento necessário ao autor e que a cirurgia para correção da estenose foi, ao final, realizada e integralmente custeada pela operadora no próprio Estado do Espírito Santo, em 23 de março de 2023. Sustentou a inexistência de ato ilícito e, por conseguinte, a ausência de dano moral a ser indenizado, pugnando pela total improcedência dos pedidos.

Após, sobreveio a r. sentença de ID 12233319, por meio da qual o d. Magistrado de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos autorais, sob o argumento de que não houve comprovação de ato ilícito ou abusivo por parte da demandada, destacando que não houve nos autos prova da negativa de fornecimento da UTI aérea e que a cirurgia necessária ao autor foi, ao final, efetivada. Afastou, por consequência, o pleito indenizatório por danos morais.

A controvérsia devolvida a esta Egrégia Câmara consiste em aferir se a conduta da operadora de plano de saúde Apelada, ao não disponibilizar transporte em UTI aérea para a locomoção do beneficiário menor a outro estado da federação para a realização de uma consulta com médico especialista, configurou falha na prestação do serviço e ato ilícito capaz de ensejar a reparação por danos morais.

De início, cumpre assentar que a relação jurídica existente entre as partes é inequivocamente de consumo, na medida em que o Apelante, na condição de beneficiário, se enquadra no conceito de consumidor, e a Apelada, como operadora de plano de saúde, no de fornecedora, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento, aliás, encontra-se consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça
1
.

A responsabilidade civil das operadoras de plano de saúde, no contexto das relações de consumo, é objetiva, o que significa que o dever de indenizar prescinde da demonstração de culpa, bastando a comprovação da conduta, do dano e do nexo de causalidade entre eles, conforme preceitua o artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor.

No caso em tela, o cerne da questão reside na verificação da conduta da Apelada. A parte Apelante sustenta que a operadora de saúde falhou ao não providenciar o transporte em UTI aérea, mesmo após recomendação médica expressa nesse sentido (ID 12233182), omissão esta que teria protelado a realização de tratamento essencial ao seu desenvolvimento.

Analisando detidamente o conjunto probatório carreado aos autos, verifica-se que a r. sentença de improcedência não merece reparos, uma vez que, para que se pudesse cogitar de uma conduta ilícita por parte da Apelada, seria indispensável que a parte Apelante demonstrasse, de forma inequívoca, que submeteu o pedido de transporte via UTI aérea à análise da operadora e que esta, injustificadamente, o negou ou simplesmente se omitiu em oferecer uma resposta. Ocorre que, compulsando os autos, não se encontra qualquer documento – seja um protocolo de atendimento, uma troca de e-mails ou qualquer outra comunicação formal – que comprove que a genitora do menor efetivamente solicitou à SAMP a cobertura para o transporte especializado após a recomendação médica.

A existência dos laudos médicos (ID 12233182), por si só, não é suficiente para configurar a mora ou a omissão da operadora. É imperativo que se demonstre que a prestadora de serviços teve ciência da necessidade e, ainda assim, quedou-se inerte ou negou a cobertura. A ausência dessa prova é fatal para a pretensão autoral, pois impede a caracterização do primeiro e essencial requisito da responsabilidade civil: a conduta ilícita.

Como bem asseverou a ilustre Procuradoria de Justiça em seu parecer, "
não constam nos autos o protocolo do pedido supracitado (id 12233182) e a negativa a este pedido. Assim, carecendo de comprovação da suposta conduta ilícita da apelada, outro não poderia ser o comando sentencial senão a improcedência ao pagamento de indenização por danos morais.
" (ID 13253927).

Ademais, é de suma importância registrar que, conforme amplamente documentado pela própria Apelada em sua contestação (IDs 12233297 a 12233303), o procedimento cirúrgico necessário para o tratamento da estenose laringotraqueal do Apelante foi, ao final, realizado no Estado do Espírito Santo em 23 de março de 2023, e integralmente custeado pela operadora de saúde. Tal fato, embora não apague o lapso temporal transcorrido desde a primeira indicação de avaliação em São Paulo, demonstra que não houve um desamparo completo ao beneficiário, tendo o plano de saúde, em última análise, garantido o acesso ao tratamento necessário para a sua condição.

Nesse contexto, inexistindo prova da recusa ou da omissão dolosa da Apelada em relação ao transporte especializado, não há como se reconhecer a falha na prestação do serviço. Por conseguinte, resta afastado o dever de indenizar.

O dano moral, em casos de negativa indevida de cobertura por planos de saúde, é frequentemente reconhecido como in re ipsa, ou seja, decorre do próprio fato, dispensando a comprovação do abalo psicológico. Todavia, essa presunção está intrinsecamente vinculada à existência de uma conduta ilícita e injustificada da operadora. Se a ilicitude da conduta não é comprovada, como no caso dos autos, a premissa para a configuração do dano moral desaparece.

Portanto, diante da ausência de elementos probatórios que demonstrem a efetiva solicitação do transporte em UTI aérea e a subsequente negativa por parte da Apelada, a manutenção da sentença de improcedência é medida que se impõe.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente Recurso de Apelação para, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a r. sentença proferida.

Em atenção ao disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela parte Apelante para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, mantendo-se, contudo, a suspensão de sua exigibilidade, nos termos do artigo 98, § 3º, do mesmo diploma legal, em razão da gratuidade de justiça que lhe foi deferida.

É como voto.

1
Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Outrossim, majorar os honorários advocatícios para o importe de
12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, mantendo-se, contudo, a suspensão de sua exigibilidade, nos termos do artigo 98, § 3º, do mesmo diploma legal, em razão da gratuidade de justiça que lhe foi deferida.

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pela douta relatoria.

É, respeitosamente, como voto.