Tribunal: TJES
Processo: 0000834-45.2021.8.08.0009
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão julgador: FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2025-08-18

Ementa:
ACÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0000834-45.2021.8.08.0009

APELANTE:
DAHYANE MAGEWSKI COSTA

APELAD
A:
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
PREVENÇÃO REJEIRADA.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE AUTOGESTÃO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. PROCEDIMENTOS REPARADORES
PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA
. AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO PRÉVIA E
DE
NEGATIVA FORMAL.

1. -
Hipótese em que

as partes integrantes da relação processual deste e d
e
processo anteriormente julgado
s
ão
as mesmas,
todavia
a
s
causa
s
de pedir
e
os pedidos
de
uma e de outra

são
divers
os,
incidindo na hipótese a disposição expressa do § 1º do art. 55 do CPC e a doutrina condensada na
Súmula 235 d
o STJ
,
que estabelecem que
a conexão
entre processos não determina que eles sejam reunidos para julgamento
se um deles já foi julgado.
É que inexiste prevenção,
eis que não há
risco de prolação de decisões conflitantes, mesmo porque quando do ajuizamento da segunda ação a
decisão exarada na
primeira ação já havia transitado em julgado.

2
. -
Conforme a Súmula nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.

3
. -
O
contrato firmado (CASSI Família I) data de período anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, o que afasta a aplicação compulsória de suas disposições, nos termos do art. 35 do referido diploma legal, respeitando-se o art. 5º, XXXVI, da CF/1988.

4. - Não houve solicitação formal prévia da
usuária
à operadora do plano de saúde para realização dos procedimentos reparadores e, em consequência, tampouco negativa expressa por parte da operadora, inviabilizando o reconhecimento de falha na prestação do serviço.

5. - As cirurgias foram realizadas em 2021, 13 (treze) anos após a cirurgia bariátrica, sem comprovação da urgência ou indispensabilidade médica para a saúde da autora, tampouco foi deduzido pedido de produção de prova pericial para demonstrar tal necessidade.

6. - O contrato exclui expressamente procedimentos não previstos na Tabela Geral de Auxílios – TGA, a qual não contempla os procedimentos realizados pela autora, configurando exercício regular do direito contratual a recusa pela operadora do plano de saúde em reembolsar os valores despendidos pela usuária.

7. - Não há obrigação de reembolso de despesas médicas realizadas sem solicitação prévia e negativa expressa da operadora, especialmente quando não há cobertura contratual nem comprovação de urgência ou imprescindibilidade do procedimento.

8. - A negativa de reembolso pautada em cláusula contratual clara não configura ato ilícito,
inviabilizando
a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

9. - Recurso desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,

À UNANIMIDADE DE
VOTOS,
NEG
AR

PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do
Eminente
Re
lator
.

Vitória, ES, 29 de julho d
e 20
2
5
.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0000834-45.2021.8.08.0009

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: DAHYANE MAGEWSKI COSTA

APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
PREVENÇÃO REJEIRADA.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE AUTOGESTÃO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. PROCEDIMENTOS REPARADORES
PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA
. AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO PRÉVIA E
DE
NEGATIVA FORMAL.

1. -
Hipótese em que

as partes integrantes da relação processual deste e d
e
processo anteriormente julgado
s
ão
as mesmas,
todavia
a
s
causa
s
de pedir
e
os pedidos
de
uma e de outra

são
divers
os,
incidindo na hipótese a disposição expressa do § 1º do art. 55 do CPC e a doutrina condensada na
Súmula 235 d
o STJ
,
que estabelecem que
a conexão
entre processos não determina que eles sejam reunidos para julgamento
se um deles já foi julgado.
É que inexiste prevenção,
eis que não há
risco de prolação de decisões conflitantes, mesmo porque quando do ajuizamento da segunda ação a
decisão exarada na
primeira ação já havia transitado em julgado.

2
. -
Conforme a Súmula nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.

3
. -
O
contrato firmado (CASSI Família I) data de período anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, o que afasta a aplicação compulsória de suas disposições, nos termos do art. 35 do referido diploma legal, respeitando-se o art. 5º, XXXVI, da CF/1988.

4. - Não houve solicitação formal prévia da
usuária
à operadora do plano de saúde para realização dos procedimentos reparadores e, em consequência, tampouco negativa expressa por parte da operadora, inviabilizando o reconhecimento de falha na prestação do serviço.

5. - As cirurgias foram realizadas em 2021, 13 (treze) anos após a cirurgia bariátrica, sem comprovação da urgência ou indispensabilidade médica para a saúde da autora, tampouco foi deduzido pedido de produção de prova pericial para demonstrar tal necessidade.

6. - O contrato exclui expressamente procedimentos não previstos na Tabela Geral de Auxílios – TGA, a qual não contempla os procedimentos realizados pela autora, configurando exercício regular do direito contratual a recusa pela operadora do plano de saúde em reembolsar os valores despendidos pela usuária.

7. - Não há obrigação de reembolso de despesas médicas realizadas sem solicitação prévia e negativa expressa da operadora, especialmente quando não há cobertura contratual nem comprovação de urgência ou imprescindibilidade do procedimento.

8. - A negativa de reembolso pautada em cláusula contratual clara não configura ato ilícito,
inviabilizando
a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

9. - Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

SESSÃO DIA: 22/07/2025

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA (RELATOR):-

Cuida-se de apelação cível interposta por Dahyane Magewski Costa contra a sentença (Id. 13069495) proferida pelo MM. Juiz de Direito da Comarca de Boa Esperança, que, em ação de ressarcimento de danos c/c obrigação de fazer que move contra Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco Do Brasil, julgou improcedente o pedido de reembolso de cirurgia plástica e condenou-a ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa.

Sustenta (Id. 13069496) que: (1) é beneficiária de plano de saúde da Apelada desde 1997 e, em razão de obesidade mórbida diagnosticada em 2007 (IMC 39,0), com comorbidades como hipertensão, dores articulares e depressão, realizou cirurgia bariátrica em 2008, cuja cobertura foi inicialmente negada pela operadora sob alegação de exclusão contratual; (2) após o sucesso da cirurgia, houve perda drástica de peso e surgimento de excesso de pele, causando dermatites e inflamações; (3) por recomendação médica, foram indicadas cirurgias reparadoras nas mamas, braços e abdômen; (4) postergou o procedimento por 13 anos, alegando traumas psicológicos e tentativas frustradas de fertilização, retornando ao tratamento apenas em 2021; (5) as despesas com a cirurgia reparadora, no total de R$ 38.994,65 (trinta e oito mil, novecentos e noventa e quatro reais e sessenta e cinco centavos)

além de outros gastos posteriores de R$ 4.634,28 (quatro mil, seiscentos e trinta e quatro reais e vinte e oito centavos), foram custeadas pela Apelante que pleiteia o ressarcimento; e (6) alega ainda respaldo no entendimento do STJ (Tema 1.069), que reconhece a obrigatoriedade da cobertura de cirurgias plásticas reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica.

Contrarrazões (Id. 130069502) requerendo o desprovimento do recurso alegando que (1)
a sentença deve ser mantida com base na legalidade contratual e no princípio
pacta sunt servanda
, argumentando que atua como entidade de autogestão, à qual não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado no STJ (REsp 1285483/PB e Súmula 608); (2) alega ainda que não houve falha na prestação do serviço, tampouco ilicitude ou dano a justificar indenização moral, já que a negativa decorreu do exercício regular de direito previsto contratualmente; (3) conclui-se que não houve negativa formal da operadora, tampouco comprovação da imprescindibilidade médica da cirurgia reparadora ou ocorrência de danos morais. Por isso, a manutenção da sentença é requerida pela Apelada.

Petição da apelante comunicando que o presente caso é correlato ao decidido pela Primeira Câmara Cível do E. TJES No julgamento da Apelação nº 009.080.012.082 e requerendo o reconhecimento da prevenção da Primeira Câmara Cível do E. TJES.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

*

O SR. ADVOGADO ANDERSON GUTEMBERG COSTA:-

Eminente Relator; demais membros que compõem esta colenda Segunda Câmara; ilustre Procuradora; colegas advogados e partes presentes.

Foi proposta uma ação judicial, inicialmente, com o fito de obrigar o Plano de Saúde a arcar com despesas de ressarcimento de cirurgia reparadora após a efetivação de cirurgia bariátrica ocorrida anteriormente.

Ao cabo do processo o magistrado de Piso prolatou sentença julgando improcedente a pretensão autoral. Em suma, farei um breve resumo da lide.

A apelante faz parte do plano de saúde da CACI desde o ano de 1997. No ano de 2007 ela teve uma grande aquisição de peso chegando a pesar com 114 quilos, com diagnóstico de obesidade mórbida. Em agosto de 2008 ela procurou a parte apelada, portando guia de solicitação, visando autorização para cirurgia bariátrica.

Na oportunidade, a CACI negou a cobertura com o enfoque de que não havia autorização para cobertura contratual em relação a esse caso.

Feito isso, ajuizamos uma ação judicial que tramitou também aqui na comarca de Boa Esperança, comarca de origem, e ao final foi julgado improcedente essa ação.

Porém, o egrégio Tribunal de Justiça, através da Primeira Câmara Cível, o Desembargador Lyrio Régis de Souza Lyrio prolatou acórdão reformando aquela sentença e determinando que a CACI arcasse com todas as despesas referentes à cirurgia bariátrica.

Efetivada a cirurgia bariátrica houve uma drástica perda de peso corporal por parte da apelante. Essa perda de massa corporal acarretou a formação de um grande excesso de pele, que ocasionaram, com constância, dermatites inflamatórias.

Houve a necessidade de cirurgias reparadoras de mamas, braços, abdômen e pernas, inclusive, valendo frisar que as referentes cirurgias não tinham caráter estético e, sim, caráter meramente reparador.

O tratamento de obesidade mórbida e sua cobertura é obrigatória conforme Planos de Saúde no artigo 10 da lei 9.656/98. Aliás, é de bom alvitre salientar que essa obesidade mórbida é uma doença crônica, não transmissível elencada pela Organização Mundial de Saúde, como de etiologia e patogênese multifatorial, sendo, inclusive, uma situação de risco para a geração de outros tipos de doenças mais graves: diabetes, apneia do sono, hipertensão, osteoartrite e problemas de pressão alta e cardiovasculares.

Dessa feita, não basta a Operadora do Plano de Saúde, da assistência médica, se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica. A lei impõe e a própria jurisprudência reinante, que há também a obrigatoriedade de que se arque com as despesas para que retire os excessos, as dobras de pele ocasionadas pelo abrupto emagrecimento. E é a questão posta.

Na sentença de Piso o magistrado prolatou sentença totalmente
extra petita
. Em sede de contestação, a única arguição que foi feita pelo Plano de Saúde da CACI é que ela se mostrou contrária a arcar com tais gastos, tendo em vista que não seria uma necessidade terapêutica. Sob a alegação ainda de que não haveria a cobertura contratual e o Plano de Saúde em questão não se aplicaria ao CDC. Essa foi a discussão posta nos exatos limites da lide.

Por seu turno, na sentença de Piso, o magistrado chegou ao ponto de impor que não houve, no caso específico, um requerimento para que fosse feito o ressarcimento com relação a essas despesas médicas. Ao contrário disso, tanto é que houve requerimento, que há um documento, um parecer juntado às fls. 21, que configura, por óbvio, a negativa da cobertura do Plano de Saúde. E essa negativa é tão óbvia, que em sede de contestação judicial, o mesmo se contrapôs de todas as formas com relação à pretensão autoral.

Assim, entendemos que no caso específico tem de ser aplicada a Súmula 608 do STJ com relação a essa questão. Um fato muito importante é que a apelada, de forma voluntária, efetivou lá atrás,
ab initio,
a cobertura da cirurgia bariátrica, sendo compelida pelo Poder Judiciário a tal desiderato.

O que se pretende hoje é o custeio das despesas com relação às questões pós bariátrica. Que seriam de natureza terapêutica para fazer as cirurgias, para retirar todos os excessos de pele que acometeram a ora apelante.

Há também uma questão posta que é com relação ao Tema 1.069 do STJ que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicado por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica.

Nesse sentido temos diversos julgados deste egrégio Tribunal de Justiça que acompanham esse entendimento do Superior Tribunal de Justiça, dentre eles entendimento do próprio eminente Relator, Desembargador Fabio Clem, em sede de agravo de instrumento nº 0240890073-89. Na época o Desembargador pertencia à Primeira Câmara Civil.

Há nos autos produção de prova testemunhal, onde o próprio médico que atendia e que acompanhava a paciente na época, informa com bastante propriedade a necessidade dessa cirurgia devido ao grande e enorme excesso de pele que havia em decorrência dessas questões. Outro mais são os desdobramentos dessa situação com o ganho de peso à época: diabetes, que chegou a ocasionar alteração abrupta e constante de pressão arterial e outros males que advieram exatamente com relação a essa questão.

Um ponto que foi suscitado pelo magistrado na sentença, porém não houve essas questões como limites da lide em si, foi que após fazer a cirurgia em 2008 e ela ficar durante alguns anos fazendo esse tratamento a fim de que pudesse emagrecer, ela tentou, para evitar de fazer uma cirurgia reparadora e depois ter uma gestação, ela tentou por alguns anos, oito tratamentos de tentativa de gravidez com o Dr. Jules White, no sentido de ter essa gestação que poderia ocasionar, obviamente, toda uma distorção de sua compleição física. Ela fez essas tentativas de engravidar que foram infrutíferas. Ou seja, ela não conseguiu, infelizmente, ter uma criança.

Após a constatação de que estava totalmente infértil, inapta para a concepção, ela resolveu fazer, tendo em vista que durante esses longos anos conviveu com esses excessos de pele no abdômen, nas pernas e nos braços.

Dito isso, o que se pugna é para que seja concedido, na forma do entendimento do STJ, o custeamento das despesas efetuadas por ela, para que fossem feitas essas cirurgias reparadoras de caráter eminentemente terapêutico, prover o recurso invertendo o ônus de natureza sucumbencial.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA (RELATOR):-

Senhor Presidente.
Prescreve o
art. 930, parágrafo único, do CPC
que
o primeiro recurso protocolado no tribunal tornará prevento o relator para eventual recurso subsequente interposto no mesmo processo ou em processo conexo.

O Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo estabelece regra semelhante no art. 164, §1º, que determina a prevenção da Câmara e do Relator considerando o momento da distribuição:

“
Art. 164 §1º do RITJES - A distribuição de mandado de segurança, de habeas corpus e de recurso cível ou criminal previne a competência da Câmara e do Relator, para o processamento e julgamento de todos os recursos posteriores relativos ao mesmo processo ou a processos funcionalmente ligados a ele, como os cautelares, inclusive para habeas corpus e mandado de segurança.”

O presente recurso de apelação foi distribuído à 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal e à minha relatoria no dia 08/04/2025, cuja ação tem como causa de pedir a negativa da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil em ressarcir a apelante
DAHYANE MAGEWSKI COSTA
dos gastos médicos efetuados com procedimento
s
cirúrgicos de plásticas de massas, com prótese de silicone e lipo abdominoplastia, realizado no dia 18/06/2021.

Colhe-se que
a 1ª Câmara Cível apreciou a apelação nº 0001208-18.2008.8.08.0009, Relator Desembargador Annibal de Rezende Lima,
que versava sobre ressarcimento de gastos efetuados com cirurgia bariátrica,
em julgamento realizado em
22/10/2013,
publicado no Diário da Justiça de
12/11/2013,
em acórdão assim ementado
.

“
EMENTA - CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA DE OBESIDADE MÓRBIDA - DEMONSTRAÇÃO DE QUADRO CLÍNICO - NEGATIVA INDEVIDA - OBRIGAÇÃO DE RESTITUIR.

1. O paciente com índice de massa corpórea inferior a 40kg/m2, em regra não se enquadra no quadro geral de obesidade mórbida, porquanto não atingiu o mínimo exigido pela Resolução nº 1.942/2010, do Conselho Federal de Medicina. Contudo, a normativa federal prevê hipóteses que induzem à indicação clínica para a intervenção cirúrgica, como a existência de comorbidezes associadas ao índice de massa corpórea superior a 35kg/m2, dentre outros parâmetros.

2. Reconhecida como indevida a recusa à cobertura do procedimento cirúrgico, impõe-se a condenação à restituição dos valores despendidos.”

(TJES – Ap. 009.080.012.082, Relator Des. Annibal de Rezende Lima, Relator Substituto Lyrio Regis Lyrio, j. 22/10/2013, DJ 12/11/2013).

E
mbora
as partes integrantes da relação processual deste e do processo anteriormente julgado
sejam as mesmas, a causa de pedir
e
os pedidos
de ambas
são
divers
os,
incidindo na hipótese a disposição expressa do § 1º do art. 55 do CPC e a doutrina condensada na
Súmula 235 d
o STJ
,
que estabelecem que
a conexão
entre processos não determina que eles sejam reunidos para julgamento
se um deles já foi julgado.

É que em tal hipótese
não h
á
que se falar
não
h
á
risco de prolação de decisões conflitantes,
relevando registrar que
entre
a data do ajuizamento da
primeira
ação –
28/10/2008 -
e a
da
presente
ação –
22/10/2021 -
decorreram 13 (treze) anos.

N
a primeira ação a causa de pedir era a recusa d
e
ressarcimento
d
o valor despendido para a realização de
cirurgia bariátrica,
enquanto que na presente ação
a causa de pedir é a recusa
d
o ressarcimento d
o valor pago por
cirurgia plástica,
13 (treze) anos
depois
qualificada como reparadora.

Desse juízo:

“
PROCESSUAL CIVIL. CONFLITO NEGATIVO DE COMPETÊNCIA. JUÍZO FEDERAL E JUIZADO ESPECIAL. INOCORRÊNCIA DE PREVENÇÃO. CAUSA DE PEDIR E PEDIDOS DISTINTOS. PRIMEIRO PROCESSO SENTENCIADO ANTES DO AJUIZAMENTO DO SEGUNDO. SÚMULA 235 DO STJ. COMPETÊNCIA DO JUÍZO SUSCITADO.

1. Nos termos do art. 55 do CPC/2015: Reputam-se conexas 2 (duas) ou mais ações quando lhes for comum o pedido ou a causa de pedir, impondo-se, quando for o caso, a distribuição por dependência de causas de qualquer natureza quando se relacionarem por conexão ou continência, com outra já ajuizada, na forma do art. 286 do CPC/2015, com o fim de evitar a prolação de decisões contraditórias.

2. Não há que se falar em prevenção entre demandas com causa de pedir e pedidos distintos.

3. Consoante dispõe a Súmula 235 da Corte Federativa, a conexão não determina a reunião dos processos, se um deles já foi julgado. Isso porque no processo sentenciado já se esgotou a função jurisdicional do magistrado anteriormente prevento. No mesmo sentido a redação do § 1º do art. 55 do CPC/2015.

4. Hipótese em que o Processo 0001835-38.2018.4.01.4200, que tramitou na 3ª Vara Federal de Juizado Especial da SJRR foi sentenciado e transitou em julgado antes da distribuição do Processo 1005642-44.2021.4.01.4200, que possui causa de pedir e pedidos diversos.

5. Conflito conhecido para declarar a competência do Juízo da 1ª Vara Federal da Seção Judiciária de Roraima, o suscitado.”

(TRF-1 - (CC): 10181870520224010000, Relator.: DESEMBARGADOR FEDERAL EULER DE ALMEIDA SILVA JUNIOR, Data de Julgamento: 05/09/2023, PRIMEIRA SEÇÃO, Data de Publicação: PJe 05/09/2023 PAG PJe 05/09/2023 PAG)

“
EMENTA: PROCESSO CIVIL. CONFLITO NEGATIVO DE COMPETÊNCIA. AÇÃO DE USUCAPIÃO E DE EXTINÇÃO DE CONDOMÍNIO. CAUSAS DE PEDIR E PEDIDOS DISTINTOS. PREVENÇÃO NÃO CONFIGURADA. - A prevenção, disposta no art. 79 do RITJMG, pressupõe que as ações originárias derivem da mesma relação jurídica, do mesmo ato ou fato - Ainda que exista discussão em torno do mesmo imóvel, afasta-se a prevenção na hipótese de trâmite das ações em juízos distintos, com causas de pedir e pedidos também distintos, além de não identificado mesmo fato ou ato.”

(TJ-MG - Conflito de Competência: 01600956420238130000, Relator.: Des.(a) Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 03/08/2023, 2ª Seção Cível / 2ª Seção Cível, Data de Publicação: 10/08/2023)

“
EMENTA: PROCESSO CIVIL. CONFLITO NEGATIVO DE COMPETÊNCIA. AÇÃO DE USUCAPIÃO E DE EXTINÇÃO DE CONDOMÍNIO. CAUSAS DE PEDIR E PEDIDOS DISTINTOS. PREVENÇÃO NÃO CONFIGURADA. - A prevenção, disposta no art. 79 do RITJMG, pressupõe que as ações originárias derivem da mesma relação jurídica, do mesmo ato ou fato - Ainda que exista discussão em torno do mesmo imóvel, afasta-se a prevenção na hipótese de trâmite das ações em juízos distintos, com causas de pedir e pedidos também distintos, além de não identificado mesmo fato ou ato.”

(TJ-MG - Conflito de Competência: 01600956420238130000, Relator.: Des.(a) Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 03/08/2023, 2ª Seção Cível / 2ª Seção Cível, Data de Publicação: 10/08/2023).

Superada
a alegação de prevenção,
passo ao exame do mérito do recurso de apelação.

Conforme a Súmula nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça,
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

“
Súmula 608 do STJ
.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

E
is a ementa do REsp nº 1.285.483/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão que
deu origem
à
Súmula nº 608
do STJ.

“
RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC.

1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários.

2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro.

3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.

4. Recurso especial não provido.”

(STJ - REsp n. 1.285.483/PB, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 22/6/2016, DJe de 16/8/2016).

Os contratos de plano de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social. Isto porque o direito à saúde se encontra intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado (CF/88, art. 196).

Embora a prestação de serviço de assistência à saúde não esteja sob monopólio do Estado, seu exercício possui relevância pública (CF/88, art. 197). Dessa forma, a prestação desse serviço pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

Dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Todavia, nada obsta que os contratos de plano de saúde contenham cláusulas limitativas, desde que sejam estipuladas em observância às disposições da Lei nº 9.656/1998.

Dentre as cláusulas limitativas admitidas nos contratos de plano de saúde se insere aquelas que negam a cobertura na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços prestados por profissional ou estabelecimento credenciado à rede contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde não credenciados.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBLIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação).

2. No caso, o Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, concluiu que inexiste obscuridade na cláusula limitativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada e que não se tratou de situação de urgência ou emergência, de interrupção de atendimento ou outra situação extraordinária que justifique a realização do tratamento por profissionais fora da rede referenciada.

3. Nessas circunstâncias, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de interpretação de cláusulas contratuais e reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ - AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017)

“
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DESTINADA À OBTENÇÃO DE REEMBOLSO PELAS DESPESAS MÉDICAS EXPENDIDAS EM HOSPITAL E EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADOS/CONVENIADOS, EM VIRTUDE DE ACIDENTE AÉREO. 1. TRATAMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. DEVER LEGAL DE REEMBOLSO, LIMITADO, NO MÍNIMO, AOS PREÇOS DO PRODUTO CONTRATADO À ÉPOCA DO EVENTO. DEVER LEGAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/98. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. IRRELEVÂNCIA. PROSSEGUIMENTO DO TRATAMENTO MÉDICO, APÓS ALTA HOSPITALAR E CESSAÇÃO DA SITUAÇÃO EMERGENCIAL, NO HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. COBERTURA. EXCLUSÃO. 2. PRETENSÃO DE ANULAR A DECLARAÇÃO DE QUITAÇÃO, ASSINADA PELO RECORRENTE, ENTÃO CURATELADO. IRRELEVÂNCIA DA QUESTÃO. RECONHECIMENTO. CURATELA REQUERIDA POR ENFERMO, NOS TERMOS DO ART. 1.780 DO CÓDIGO CIVIL, QUE NÃO PRESSUPÕE, NECESSARIAMENTE, A PERDA DE DISCERNIMENTO DO CURATELADO E, POR CONSEGUINTE, A COMPLETA INCAPACIDADE PARA OS ATOS CIVIS. RECURSO IMPROVIDO.

1. O contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço, a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados. A estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade. Aliás, o sinalagma deste contrato está justamente no rol de diferentes níveis de qualificação de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados postos à disposição do consumido, devidamente especificados no contrato, o qual será determinante para definir o valor da contraprestação a ser assumida pelo aderente. Por consectário, quanto maior a quantidade de profissionais e hospitais renomados, maior será a prestação periódica expendida pelo consumidor, decorrência lógica, ressalta-se, dos contratos bilaterais sinalagmáticos.

1.1 Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

[...]

1.4 O tratamento médico percebido pelos demandantes no Hospital de alto custo, com renomada e especializada equipe médica, após a alta hospitalar e, portanto, quando não mais presente a situação de emergência ou de urgência do atendimento/tratamento, ainda que indiscutivelmente importante e necessário a sua recuperação, não se encontrava, nos termos legitimamente ajustados, coberto pelo plano de assistência à saúde em comento. Improcede, por conseguinte, a pretensão de ressarcimento da totalidade das despesas expendidas.

[...]

4. Recurso especial improvido.”

(STJ - REsp 1286133/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/04/2016, DJe 11/04/2016)

Confira-se precedente recente do STJ, acerca da questão.

“
PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL E AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA. REEMBOLSO INDEVIDO. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. INOCORRÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME DE FATOS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais.

2. Consoante jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

3. No particular, o Tribunal de origem verificou que não houve procura pela rede credenciada, bem como afirmou a inexistência de situação de urgência ou emergência do procedimento, sendo, portanto, indevido o reembolso das despesas médicas.

4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC.

5. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

6. O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis.

7. Recurso especial interposto por UNIMED conhecido e provido. Agravo interposto por GABRIELA conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.”

(STJ - REsp n. 2.192.454/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025.)

Assim, se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe se submeter a tratamento sob responsabilidade de médico que não integra a rede credenciada, em detrimento dos profissionais que a integram, não há que se falar em obrigação da operadora reembolsar as despesas médicas, nem de custear os procedimentos e tratamentos solicitados por médico não credenciado.

Sobre o tema:

“
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SÁUDE – TRATAMENTO MÉDICO – MÉDICO NÃO CREDENCIADO – LIVRE ESCOLHA – REEMBOLSO – IMPOSSIBILIDADE

Se o apelado optou, por mera liberalidade, em dar continuidade ao tratamento com médico não credenciado ao apelante quando na verdade tinha a sua disposição médicos credenciados para a realização do tratamento não há que se falar em reembolso das despesas médicas efetuadas. Recurso não provido.”

(TJ-MG – AC: 10348130002119001 MG, Relator: Cabral da Silva, Data de Julgamento: 10/05/2016, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/05/2016)

“
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO COM MÉDICO NÃO CREDENCIADO. INOCORRÊNCIA DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. CLÁUSULAS VÁLIDAS. IMPROCEDÊNCIA. Ação ajuizada em razão da negativa de pagamento de tratamento com médico não credenciado pelo plano. Sentença de improcedência. Relação de consumo. Contrato celebrado entre as partes válido. Plano de saúde contratado sem direito de livre escolha. Não restou demonstrado qualquer descumprimento contratual ou abusividade de cláusula capaz de ensejar o êxito do pleito autoral. Inocorrência de situação de emergência. Existência de médicos habilitados credenciados pela ré. Sentença de improcedência que se mantém. Nega-se seguimento.”

(TJ-RJ - APL: 00161233420068190204 RIO DE JANEIRO BANGU REGIONAL 2 VARA CIVEL, Relator: MONICA MARIA COSTA DI PIERO, Data de Julgamento: 30/10/2008, OITAVA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/11/2008)

Não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos ou tratamentos ou terapias prescritas por profissional que não seja a ela vinculado.

N
ão é arbitrária,
portanto,
a conduta da
apelante
de se negar a
ressarcir os valores pagos pela apela
nte
com
o
seu
tratamento
de saúde
,
eis que
realizado
por profissiona
l

e clínica
que
não integram a rede credenciada ao plano de saúde contratado
e não se caracteriza como procedimento de urgência e emergência
.

Averbe-se que não há nos autos nenhum elemento de prova que demonstre que a apelante tenha solicitado administrativamente a realização do tratamento pela rede credenciada ao plano contratado, tendo apenas pleiteado o ressarcimento dos valores pagos a profissiona
l
e clínica por ela escolhidas fora da rede conveniada,
sob sua conta e risco.

Por outro lado, é certo que conforme a tese fixada no Tema nº 1.069
/
STJ,

“
(
I
) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (
II
) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

"

Eis as ementas dos precedentes
REsp n. 1.870.834/SP
e
REsp n. 1.872.321/SP
que originaram a tese fixada no Tema nº 1.069/STJ:

“
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

3. Recurso especial não provido.

(
STJ -
REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. POSSIBILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTAMENTO. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

3. Recursos especiais não providos.

(
STJ -
REsp n. 1.872.321/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

No caso, a
aplicação da
tese fixada no Tema nº 1.069 deve ser harmonizada com a orientação do C. STJ
que proclama
que
não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário
que
opta por não se utilizar dos serviços
prestados por
profissional ou estabelecimento
credenciado à rede
contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde
não credenciados,
não tem direito a exigir da operadora do seu plano de saúde o ressarcimento dos valores despendidos com o tratamento a que se submeteu
.

D
esse juízo:

“
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. NÃO HOUVE PEDIDO ADMINISTRATIVO E O PROCEDIMENTO FOI REALIZADO POR MÉDICO NÃO COOPERADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS INDEVIDO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. O plano de saúde deve reembolsar, nos limites das obrigações contratuais pactuadas, as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes do STJ.

2. No caso dos autos, mesmo estando provado que o procedimento realizado teve finalidade reparadora, não foi caracterizada a situação de urgência ou emergência, sendo indevido o reembolso pleiteado, uma vez que a realização do tratamento em questão ocorreu por mera liberalidade da segurada, e não em razão de situação excepcional que a impeliu a isso.

3. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ - AgInt nos EDcl no REsp n. 1.828.503/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/2/2020, DJe de 2/3/2020).

“
PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITES DA TABELA DO PLANO. PRECEDENTES. SÚMULA N° 83/STJ. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULAS N° 5 E 7/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes.

3. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

4. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ - AgInt no AREsp n. 1.222.566/CE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/8/2018, DJe de 11/9/2018).

Conforme a prova reunida
em nenhum momento
a

apelante procurou tratamento
n
a rede credenciada
ao
seu plano de saúde, ao contrário,

por sua própria deliberação
escolheu
submeter-se ao procedimento com
um
profissional

não cooperado
à operadora do plano de saúde
,
hipótese em que não
há
fundamento
legal
que legitime
obrigar o plano de saúde
do qual é usuária
a arcar com o tratamento realizado
fora d
a rede conveniada.

Neste sentido:

“
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - INOVAÇÃO RECURSAL - NÃO CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - CIRURGIA PLÁSTICA - PÓS BARIÁTRICA - TRATAMENTO NECESSÁRIO E INDISPENSÁVEL - NEGATIVA DE COBERTURA - ILEGALIDADE. - Os art. 1.013, § 1º e 1.014 do CPC determinam o não conhecimento em segundo grau de jurisdição de matérias que, sem fato superveniente ou motivo de força maior, não foram suscitadas e discutidas no curso da lide, por configurar inovação recursal - A interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento, exame ou tratamento, deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de ter sido o ajuste firmado antes ou depois da entrada em vigor da Lei nº. 9.656/1998 - Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, AgInt no AREsp 855.688/GO) - Nos termos do Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça, "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida" - É autorizado ao plano de saúde o fornecimento dos procedimentos cirúrgicos pleiteados em sua rede credenciada . Entretanto, optando a parte autora pela sua realização em rede não credenciada, deverá o plano arcar com os custos de tais procedimentos, observando-se, em tal caso, os valores que seriam dispensados com tal tratamento em sua rede credenciada, de acordo com os limites contratuais estabelecidos entre as partes.”

(TJ-MG - Apelação Cível: 50007296720208130303, Relator.: Des.(a) Lúcio de Brito, Data de Julgamento: 09/05/2024, Câmaras Cíveis/15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/05/2024).

Ressalte-se, ainda, que no passado a apelante ajuizou ação de indenização para obter o reembolso da cirurgia bariátrica, direito que
lhe
foi reconhecido pela Primeira Câmara Cível quando do julgamento da apelação nº
0001208-18.2008.8.08.0009, em acórdão assim ementado:

“
EMENTA - CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA DE OBESIDADE MÓRBIDA - DEMONSTRAÇÃO DE QUADRO CLÍNICO - NEGATIVA INDEVIDA - OBRIGAÇÃO DE RESTITUIR.

1. O paciente com índice de massa corpórea inferior a 40kg/m2, em regra não se enquadra no quadro geral de obesidade mórbida, porquanto não atingiu o mínimo exigido pela Resolução nº 1.942/2010, do Conselho Federal de Medicina. Contudo, a normativa federal prevê hipóteses que induzem à indicação clínica para a intervenção cirúrgica, como a existência de comorbidezes associadas ao índice de massa corpórea superior a 35kg/m2, dentre outros parâmetros.

2. Reconhecida como indevida a recusa à cobertura do procedimento cirúrgico, impõe-se a condenação à restituição dos valores despendidos.”

(TJES – Ap. 009.080.012.082, Relator Des. Annibal de Rezende Lima, Relator Substituto Lyrio Regis Lyrio, j. 22/10/2013, DJ 12/11/2013).

T
odavia, o fato de ter tido reconhecido o direito ao reembolso da cirurgia bariátrica não autoriza
e nem
impõe a obrigatoriedade do reembolso da cirurgia plástica realizada fora da rede conveniada, tendo em vista que a causa de pedir da presente ação (negativa do reembolso d
e
cirurgia plástica reparadora) é diversa da causa de pedir da primeira ação (negativo do reembolso d
e
cirurgia bariátrica) e,
quando do julgamento da primeira ação,
não houve pedido
de declaração da questão
prejudicial, o que era necessário, conforme os artigos 469 e 470, do CPC/1973, vigente à época:

“
Art. 469. Não fazem coisa julgada:

I - os motivos, ainda que importantes para determinar o alcance da parte dispositiva da sentença;

II - a verdade dos fatos, estabelecida como fundamento da sentença;

III - a apreciação da questão prejudicial, decidida incidentemente no processo.

Art. 470. Faz, todavia, coisa julgada a resolução da questão prejudicial, se a parte o requerer (arts.
5º e 325
), o juiz for competente em razão da matéria e constituir pressuposto necessário para o julgamento da lide.”

Desse juízo:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO AMBIENTAL. EXECUÇÃO. DEVER DE RECUPERAÇÃO DE ÁREA DEGRADADA. COISA JULGADA MATERIAL. DISPOSITIVO DA SENTENÇA QUE ABARCA O PEDIDO E A CAUSA DE PEDIR. PRECEDENTE DA 1A. SEÇÃO. TÍTULO EXEQUENDO QUE PREVÊ A RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA UNIÃO NOS CASOS DE EMPRESAS FALIDAS OU EM VIAS DE FECHAMENTO. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO.

1. O julgamento monocrático pelo relator da causa, ao utilizar os poderes processuais do artigo 557 do Diploma Processual Civil, não ofende o princípio do duplo grau de jurisdição, tampouco os princípios do contraditório ou ampla defesa, desde que o recurso seja manifestamente inadmissível, improcedente, prejudicado ou em confronto com súmula ou jurisprudência dominante do respectivo Tribunal, deste colendo Superior Tribunal de Justiça, ou da Excelsa Corte.

2. Esta Corte Superior firmou o entendimento de que é o dispositivo da sentença que faz coisa julgada material, abarcando o pedido e a causa de pedir, tal qual expressos na petição inicial e adotados na fundamentação do
decisum
, compondo a
res judicata
. Precedente: Rcl. 4.421/DF, Rel. Min. LUIZ FUX, 1a. Seção, DJe 15.04.2011.

3. Verifica-se que o acórdão recorrido está em consonância com o entendimento desta Corte, pois no texto da sentença, consta que o pedido do Ministério Público Federal era pela responsabilidade da UNIÃO pelos prejuízos causados antes de 1972.

4. O Tribunal
a quo
consignou que a empresa Carbonífera Treviso S.A. (atual Dubaiflex Participações e Investimentos S.A., encontra-se, desde 2001, em total inatividade.

5. O título exequendo prevê a responsabilidade solidária da União quanto às empresas falidas ou em vias de fechamento, como é o caso dos autos.

6. Agravo Regimental desprovido.”

(
STJ -
AgRg no REsp n. 1.218.902/SC, relator Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, julgado em 24/2/2015, DJe de 9/3/2015.)

“
PROCESSUAL CIVIL - RECURSO ESPECIAL - ADMISSIBILIDADE.

1 Inexiste ofensa ao art. 535 do Código de processo Civil quando o Tribunal aprecia as questões fundamentais ao deslinde da controvérsia posta, não sendo exigido que o julgador exaura os argumentos expendidos pelas partes, posto incompatíveis com a solução alvitrada.

2. A sentença proferida em Mandado de Segurança, desonerando o contribuinte impetrante do adimplemento de obrigação tributária prevista em lei, somente surte efeitos em relação a período determinado, mencionado no bojo da ação mandamental. Súmula 239/STF:

"Decisão que declara indevida a cobrança do imposto em determinado exercício não faz coisa julgada em relação aos posteriores".

3. Deveras, a declaração incidental de inconstitucionalidade da Lei que institui a cobrança de tributo, proferida em sede de ação mandamental, não integra o dispositivo da sentença, não sendo alcançada pelo efeito preclusivo da coisa julgada.

4. Recurso provido.”

(
STJ -
REsp n. 545.637/GO, relator Ministro Luiz Fux, Primeira Turma, julgado em 14/12/2004, DJ de 2/5/2005, p. 159.)

Destaque-se, ainda, que
o
CPC/15 suprimiu os dispositivos referentes ao cabimento da ação declaratória incidental constantes no CPC/73 (arts. 5º, 325 e 470, todos, do CPC/73), entretanto - ao discorrer sobre o tema coisa julgada - dispôs no art. 503, § 1º, do CPC/15 que haverá a formação de coisa julgada material sobre questão prejudicial desde que atendidos requisitos específicos previstos na legislação.
Contudo, o
art. 1.054 do CPC/15 dispõe expressamente que a nova técnica processual referente à análise das questões prejudiciais - apenas - será aplicada nas ações ajuizadas após a vigência do CPC/15 (ocorrida em 18/03/2016, consoante o art. 1.045 do CPC/15).

D
esse juízo:

“
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. NÃO HOUVE PEDIDO ADMINISTRATIVO E O PROCEDIMENTO FOI REALIZADO POR MÉDICO NÃO COOPERADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS INDEVIDO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. O plano de saúde deve reembolsar, nos limites das obrigações contratuais pactuadas, as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes do STJ.

2. No caso dos autos, mesmo estando provado que o procedimento realizado teve finalidade reparadora, não foi caracterizada a situação de urgência ou emergência, sendo indevido o reembolso pleiteado, uma vez que a realização do tratamento em questão ocorreu por mera liberalidade da segurada, e não em razão de situação excepcional que a impeliu a isso.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(
STJ -
AgInt nos EDcl no REsp n. 1.828.503/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/2/2020, DJe de 2/3/2020).

A
nte o exposto,
nego provimento ao recurso e majoro os honorários advocatícios em 2% (dois por cento) do valor da causa.

É como voto.

*

QUESTÃO DE FATO

O SR. ADVOGADO ANDERSON GUTEMBERG COSTA:-

Excelência, apenas uma observação mínima de fato. O Plano de Saúde informou nos autos que não tem médico credenciado nessa especialidade no
estado do

Espírito Santo.
Apenas essa informação. Obrigado.

*

RETORNO DOS AUTOS

O SR. DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA (RELATOR):-

Peço o retorno dos autos para analisar essa questão específica.

*

tnsr
*

DATA DA SESSÃO: 29/07/2025

VOTO

PEDIDO DE VISTA

O SR. DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA (RELATOR):-

Senhor Presidente.
Na sessão de início do julgamento,

15/07/2025,

após a sustentação oral o advogado da apelante pediu a palavra para arguir

uma questão de fato e informou que o Plano de Saúde apelado não tinha

em sua rede credenciada, profissionais com especialização para

realizar a cirurgia plástica reparadora, e esta foi a circunstância que a teria levado a buscar profissional apto

fora da rede conveniada e a

razão de sua busca pelo

ressarcimento dos gastos pessoalmente despendidos.

Como tal alegação não havia sido considerada na proposta de julgamento que seria submetida a esta 2ª Câmara Cível, pedi o retorno dos autos para sua reavaliação.

Todavia, constatei que tal informação não fez parte das razões que constituem a causa de pedir da pretensão deduzida na inicial e, portanto, não foi submetida ao contraditório.

O que ocorreu foi que a apelante contratou diretamente o profissional que escolheu para atendê-la sem antes buscar realizar o procedimento pelo plano de saúde apelado para, na sequência, pleitear administrativamente o reembolso das despesas realizadas (fl. 21) e, ante a negativa da operadora do plano, ajuizou a presente ação de indenização por danos materiais e morais.

Mantenho, portanto, a proposta de julgamento anteriormente proposta, lavrada sob a seguinte fundamentação.

Prescreve o art. 930, parágrafo único, do CPC que

o primeiro recurso protocolado no tribunal tornará prevento o relator para eventual recurso subsequente interposto no mesmo processo ou em processo conexo.

O Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo estabelece regra semelhante no art. 164, §1º, que determina a prevenção da Câmara e do Relator considerando o momento da distribuição:

“
Art. 164 §1º do RITJES - A distribuição de mandado de segurança, de habeas corpus e de recurso cível ou criminal previne a competência da Câmara e do Relator, para o processamento e julgamento de todos os recursos posteriores relativos ao mesmo processo ou a processos funcionalmente ligados a ele, como os cautelares, inclusive para habeas corpus e mandado de segurança.”

O presente recurso de apelação foi distribuído à 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal e à minha relatoria no dia 08/04/2025, cuja ação tem como causa de pedir a negativa da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil em ressarcir a apelante
DAHYANE MAGEWSKI COSTA dos gastos médicos efetuados com procedimentos

cirúrgicos de plásticas de massas, com prótese de silicone e lipo abdominoplastia, realizado no dia 18/06/2021.

Colhe-se que

a 1ª Câmara Cível apreciou a apelação nº 0001208-18.2008.8.08.0009, Relator Desembargador Annibal de Rezende Lima, que versava sobre ressarcimento de gastos efetuados com cirurgia bariátrica, em julgamento realizado em 22/10/2013, publicado no Diário da Justiça de

12/11/2013, em acórdão assim ementado.

“
EMENTA - CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA DE OBESIDADE MÓRBIDA - DEMONSTRAÇÃO DE QUADRO CLÍNICO - NEGATIVA INDEVIDA - OBRIGAÇÃO DE RESTITUIR.

1. O paciente com índice de massa corpórea inferior a 40kg/m2, em regra não se enquadra no quadro geral de obesidade mórbida, porquanto não atingiu o mínimo exigido pela Resolução nº 1.942/2010, do Conselho Federal de Medicina. Contudo, a normativa federal prevê hipóteses que induzem à indicação clínica para a intervenção cirúrgica, como a existência de comorbidezes associadas ao índice de massa corpórea superior a 35kg/m2, dentre outros parâmetros.

2. Reconhecida como indevida a recusa à cobertura do procedimento cirúrgico, impõe-se a condenação à restituição dos valores despendidos.”

(TJES – Ap. 009.080.012.082, Relator Des. Annibal de Rezende Lima, Relator Substituto Lyrio Regis Lyrio, j. 22/10/2013, DJ 12/11/2013).

Embora as partes integrantes da relação processual deste e do processo anteriormente julgado sejam as mesmas, a causa de pedir e os pedidos de ambas são diversos,
incidindo na hipótese a disposição expressa do § 1º do art. 55 do CPC e a doutrina condensada na
Súmula 235 do STJ, que estabelecem que a conexão entre processos não determina que eles sejam reunidos para julgamento se um deles já foi julgado.

É que em tal hipótese não há que se falar não há risco de prolação de decisões conflitantes,
relevando registrar que
entre a data do ajuizamento da primeira ação – 28/10/2008 - e a da
presente
ação – 22/10/2021 - decorreram 13 (treze) anos.

Na primeira ação a causa de pedir era a recusa de ressarcimento do valor despendido para a realização de cirurgia bariátrica, enquanto que na presente ação a causa de pedir é a recusa do ressarcimento do valor pago por cirurgia plástica, 13 (treze) anos depois qualificada como reparadora.

Desse juízo:

“
PROCESSUAL CIVIL. CONFLITO NEGATIVO DE COMPETÊNCIA. JUÍZO FEDERAL E JUIZADO ESPECIAL. INOCORRÊNCIA DE PREVENÇÃO. CAUSA DE PEDIR E PEDIDOS DISTINTOS. PRIMEIRO PROCESSO SENTENCIADO ANTES DO AJUIZAMENTO DO SEGUNDO. SÚMULA 235 DO STJ. COMPETÊNCIA DO JUÍZO SUSCITADO.

1. Nos termos do art. 55 do CPC/2015: Reputam-se conexas 2 (duas) ou mais ações quando lhes for comum o pedido ou a causa de pedir, impondo-se, quando for o caso, a distribuição por dependência de causas de qualquer natureza quando se relacionarem por conexão ou continência, com outra já ajuizada, na forma do art. 286 do CPC/2015, com o fim de evitar a prolação de decisões contraditórias.

2. Não há que se falar em prevenção entre demandas com causa de pedir e pedidos distintos.

3. Consoante dispõe a Súmula 235 da Corte Federativa, a conexão não determina a reunião dos processos, se um deles já foi julgado. Isso porque no processo sentenciado já se esgotou a função jurisdicional do magistrado anteriormente prevento. No mesmo sentido a redação do § 1º do art. 55 do CPC/2015.

4. Hipótese em que o Processo 0001835-38.2018.4.01.4200, que tramitou na 3ª Vara Federal de Juizado Especial da SJRR foi sentenciado e transitou em julgado antes da distribuição do Processo 1005642-44.2021.4.01.4200, que possui causa de pedir e pedidos diversos.

5. Conflito conhecido para declarar a competência do Juízo da 1ª Vara Federal da Seção Judiciária de Roraima, o suscitado.”

(TRF-1 - (CC): 10181870520224010000, Relator.: DESEMBARGADOR FEDERAL EULER DE ALMEIDA SILVA JUNIOR, Data de Julgamento: 05/09/2023, PRIMEIRA SEÇÃO, Data de Publicação: PJe 05/09/2023 PAG PJe 05/09/2023 PAG)

“
EMENTA: PROCESSO CIVIL. CONFLITO NEGATIVO DE COMPETÊNCIA. AÇÃO DE USUCAPIÃO E DE EXTINÇÃO DE CONDOMÍNIO. CAUSAS DE PEDIR E PEDIDOS DISTINTOS. PREVENÇÃO NÃO CONFIGURADA. - A prevenção, disposta no art. 79 do RITJMG, pressupõe que as ações originárias derivem da mesma relação jurídica, do mesmo ato ou fato - Ainda que exista discussão em torno do mesmo imóvel, afasta-se a prevenção na hipótese de trâmite das ações em juízos distintos, com causas de pedir e pedidos também distintos, além de não identificado mesmo fato ou ato.”

(TJ-MG - Conflito de Competência: 01600956420238130000, Relator.: Des.(a) Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 03/08/2023, 2ª Seção Cível / 2ª Seção Cível, Data de Publicação: 10/08/2023)

“
EMENTA: PROCESSO CIVIL. CONFLITO NEGATIVO DE COMPETÊNCIA. AÇÃO DE USUCAPIÃO E DE EXTINÇÃO DE CONDOMÍNIO. CAUSAS DE PEDIR E PEDIDOS DISTINTOS. PREVENÇÃO NÃO CONFIGURADA. - A prevenção, disposta no art. 79 do RITJMG, pressupõe que as ações originárias derivem da mesma relação jurídica, do mesmo ato ou fato - Ainda que exista discussão em torno do mesmo imóvel, afasta-se a prevenção na hipótese de trâmite das ações em juízos distintos, com causas de pedir e pedidos também distintos, além de não identificado mesmo fato ou ato.”

(TJ-MG - Conflito de Competência: 01600956420238130000, Relator.: Des.(a) Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 03/08/2023, 2ª Seção Cível / 2ª Seção Cível, Data de Publicação: 10/08/2023).

Superada

a alegação de prevenção,

passo ao exame do mérito do recurso de apelação.

Conforme a Súmula nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

“
Súmula 608 do STJ
.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Eis a ementa do REsp nº 1.285.483/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão que deu origem à

Súmula nº 608 do STJ.

“
RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC.

1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários.

2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro.

3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.

4. Recurso especial não provido.”

(STJ - REsp n. 1.285.483/PB, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 22/6/2016, DJe de 16/8/2016).

Os contratos de plano de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social. Isto porque o direito à saúde se encontra intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado (CF/88, art. 196).

Embora a prestação de serviço de assistência à saúde não esteja sob monopólio do Estado, seu exercício possui relevância pública (CF/88, art. 197). Dessa forma, a prestação desse serviço pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

Dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Todavia, nada obsta que os contratos de plano de saúde contenham cláusulas limitativas, desde que sejam estipuladas em observância às disposições da Lei nº 9.656/1998.

Dentre as cláusulas limitativas admitidas nos contratos de plano de saúde se insere aquelas que negam a cobertura na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços prestados por profissional ou estabelecimento credenciado à rede contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde não credenciados.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBLIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação).

2. No caso, o Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, concluiu que inexiste obscuridade na cláusula limitativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada e que não se tratou de situação de urgência ou emergência, de interrupção de atendimento ou outra situação extraordinária que justifique a realização do tratamento por profissionais fora da rede referenciada.

3. Nessas circunstâncias, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de interpretação de cláusulas contratuais e reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ - AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017)

“
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DESTINADA À OBTENÇÃO DE REEMBOLSO PELAS DESPESAS MÉDICAS EXPENDIDAS EM HOSPITAL E EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADOS/CONVENIADOS, EM VIRTUDE DE ACIDENTE AÉREO. 1. TRATAMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. DEVER LEGAL DE REEMBOLSO, LIMITADO, NO MÍNIMO, AOS PREÇOS DO PRODUTO CONTRATADO À ÉPOCA DO EVENTO. DEVER LEGAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/98. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. IRRELEVÂNCIA. PROSSEGUIMENTO DO TRATAMENTO MÉDICO, APÓS ALTA HOSPITALAR E CESSAÇÃO DA SITUAÇÃO EMERGENCIAL, NO HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. COBERTURA. EXCLUSÃO. 2. PRETENSÃO DE ANULAR A DECLARAÇÃO DE QUITAÇÃO, ASSINADA PELO RECORRENTE, ENTÃO CURATELADO. IRRELEVÂNCIA DA QUESTÃO. RECONHECIMENTO. CURATELA REQUERIDA POR ENFERMO, NOS TERMOS DO ART. 1.780 DO CÓDIGO CIVIL, QUE NÃO PRESSUPÕE, NECESSARIAMENTE, A PERDA DE DISCERNIMENTO DO CURATELADO E, POR CONSEGUINTE, A COMPLETA INCAPACIDADE PARA OS ATOS CIVIS. RECURSO IMPROVIDO.

1. O contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço, a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados. A estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade. Aliás, o sinalagma deste contrato está justamente no rol de diferentes níveis de qualificação de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados postos à disposição do consumido, devidamente especificados no contrato, o qual será determinante para definir o valor da contraprestação a ser assumida pelo aderente. Por consectário, quanto maior a quantidade de profissionais e hospitais renomados, maior será a prestação periódica expendida pelo consumidor, decorrência lógica, ressalta-se, dos contratos bilaterais sinalagmáticos.

1.1 Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

[...]

1.4 O tratamento médico percebido pelos demandantes no Hospital de alto custo, com renomada e especializada equipe médica, após a alta hospitalar e, portanto, quando não mais presente a situação de emergência ou de urgência do atendimento/tratamento, ainda que indiscutivelmente importante e necessário a sua recuperação, não se encontrava, nos termos legitimamente ajustados, coberto pelo plano de assistência à saúde em comento. Improcede, por conseguinte, a pretensão de ressarcimento da totalidade das despesas expendidas.

[...]

4. Recurso especial improvido.”

(STJ - REsp 1286133/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/04/2016, DJe 11/04/2016)

Confira-se precedente recente do STJ, acerca da questão.

“
PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL E AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA. REEMBOLSO INDEVIDO. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. INOCORRÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME DE FATOS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais.

2. Consoante jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

3. No particular, o Tribunal de origem verificou que não houve procura pela rede credenciada, bem como afirmou a inexistência de situação de urgência ou emergência do procedimento, sendo, portanto, indevido o reembolso das despesas médicas.

4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC.

5. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

6. O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis.

7. Recurso especial interposto por UNIMED conhecido e provido. Agravo interposto por GABRIELA conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.”

(STJ - REsp n. 2.192.454/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025.)

Assim, se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe se submeter a tratamento sob responsabilidade de médico que não integra a rede credenciada, em detrimento dos profissionais que a integram, não há que se falar em obrigação da operadora reembolsar as despesas médicas, nem de custear os procedimentos e tratamentos solicitados por médico não credenciado.

Sobre o tema:

“
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SÁUDE – TRATAMENTO MÉDICO – MÉDICO NÃO CREDENCIADO – LIVRE ESCOLHA – REEMBOLSO – IMPOSSIBILIDADE

Se o apelado optou, por mera liberalidade, em dar continuidade ao tratamento com médico não credenciado ao apelante quando na verdade tinha a sua disposição médicos credenciados para a realização do tratamento não há que se falar em reembolso das despesas médicas efetuadas. Recurso não provido.”

(TJ-MG – AC: 10348130002119001 MG, Relator: Cabral da Silva, Data de Julgamento: 10/05/2016, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/05/2016)

“
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO COM MÉDICO NÃO CREDENCIADO. INOCORRÊNCIA DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. CLÁUSULAS VÁLIDAS. IMPROCEDÊNCIA. Ação ajuizada em razão da negativa de pagamento de tratamento com médico não credenciado pelo plano. Sentença de improcedência. Relação de consumo. Contrato celebrado entre as partes válido. Plano de saúde contratado sem direito de livre escolha. Não restou demonstrado qualquer descumprimento contratual ou abusividade de cláusula capaz de ensejar o êxito do pleito autoral. Inocorrência de situação de emergência. Existência de médicos habilitados credenciados pela ré. Sentença de improcedência que se mantém. Nega-se seguimento.”

(TJ-RJ - APL: 00161233420068190204 RIO DE JANEIRO BANGU REGIONAL 2 VARA CIVEL, Relator: MONICA MARIA COSTA DI PIERO, Data de Julgamento: 30/10/2008, OITAVA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/11/2008)

Não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos ou tratamentos ou terapias prescritas por profissional que não seja a ela vinculado.

Não é arbitrária, portanto, a conduta da apelante de se negar a ressarcir os valores pagos pela apelante com o seu tratamento de saúde, eis que realizado por profissional e clínica que não integram a rede credenciada à operadora do plano de saúde contratado, e o procedimento em apreço não se caracteriza como procedimento de urgência e emergência.

Averbe-se que não há nos autos nenhum elemento de prova que demonstre que a apelante tenha solicitado administrativamente a realização do tratamento pela rede credenciada ao plano contratado, tendo apenas pleiteado o ressarcimento dos valores pagos a profissional e clínica por ela escolhidas fora da rede conveniada, sob sua conta e risco.

Por outro lado, é certo que conforme a tese fixada no Tema nº 1.069/STJ,

“
(I) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (II) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
"

Eis as ementas dos precedentes REsp n. 1.870.834/SP e REsp n. 1.872.321/SP que originaram a tese fixada no Tema nº 1.069/STJ:

“
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

3. Recurso especial não provido.

(STJ - REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. POSSIBILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTAMENTO. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

3. Recursos especiais não providos.

(STJ - REsp n. 1.872.321/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

No caso, a aplicação da tese fixada no Tema nº 1.069 deve ser harmonizada com a orientação do C. STJ que proclama que não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário que opta por não se utilizar dos serviços prestados por profissional ou estabelecimento credenciado à rede contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde não credenciados, não tem direito a exigir da operadora do seu plano de saúde o ressarcimento dos valores despendidos com o tratamento a que se submeteu.

Desse juízo:

“
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. NÃO HOUVE PEDIDO ADMINISTRATIVO E O PROCEDIMENTO FOI REALIZADO POR MÉDICO NÃO COOPERADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS INDEVIDO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. O plano de saúde deve reembolsar, nos limites das obrigações contratuais pactuadas, as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes do STJ.

2. No caso dos autos, mesmo estando provado que o procedimento realizado teve finalidade reparadora, não foi caracterizada a situação de urgência ou emergência, sendo indevido o reembolso pleiteado, uma vez que a realização do tratamento em questão ocorreu por mera liberalidade da segurada, e não em razão de situação excepcional que a impeliu a isso.

3. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ - AgInt nos EDcl no REsp n. 1.828.503/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/2/2020, DJe de 2/3/2020).

“
PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITES DA TABELA DO PLANO. PRECEDENTES. SÚMULA N° 83/STJ. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULAS N° 5 E 7/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes.

3. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

4. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ - AgInt no AREsp n. 1.222.566/CE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/8/2018, DJe de 11/9/2018).

Conforme a prova reunida em nenhum momento a apelante procurou tratamento na rede credenciada ao seu plano de saúde, ao contrário, por sua própria deliberação escolheu submeter-se ao procedimento com um profissional não cooperado à operadora do plano de saúde, hipótese em que não há fundamento legal que legitime obrigar o plano de saúde do qual é usuária a arcar com o tratamento realizado fora da rede conveniada.

Neste sentido:

“
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - INOVAÇÃO RECURSAL - NÃO CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - CIRURGIA PLÁSTICA - PÓS BARIÁTRICA - TRATAMENTO NECESSÁRIO E INDISPENSÁVEL - NEGATIVA DE COBERTURA - ILEGALIDADE. - Os art. 1.013, § 1º e 1.014 do CPC determinam o não conhecimento em segundo grau de jurisdição de matérias que, sem fato superveniente ou motivo de força maior, não foram suscitadas e discutidas no curso da lide, por configurar inovação recursal - A interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento, exame ou tratamento, deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de ter sido o ajuste firmado antes ou depois da entrada em vigor da Lei nº. 9.656/1998 - Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, AgInt no AREsp 855.688/GO) - Nos termos do Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça, "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida" - É autorizado ao plano de saúde o fornecimento dos procedimentos cirúrgicos pleiteados em sua rede credenciada . Entretanto, optando a parte autora pela sua realização em rede não credenciada, deverá o plano arcar com os custos de tais procedimentos, observando-se, em tal caso, os valores que seriam dispensados com tal tratamento em sua rede credenciada, de acordo com os limites contratuais estabelecidos entre as partes.”

(TJ-MG - Apelação Cível: 50007296720208130303, Relator.: Des.(a) Lúcio de Brito, Data de Julgamento: 09/05/2024, Câmaras Cíveis/15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/05/2024).

Ressalte-se, ainda, que no passado a apelante ajuizou ação de indenização para obter o reembolso da cirurgia bariátrica, direito que lhe foi reconhecido pela Primeira Câmara Cível quando do julgamento da apelação nº 0001208-18.2008.8.08.0009, em acórdão assim ementado:

“
EMENTA - CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA DE OBESIDADE MÓRBIDA - DEMONSTRAÇÃO DE QUADRO CLÍNICO - NEGATIVA INDEVIDA - OBRIGAÇÃO DE RESTITUIR.

1. O paciente com índice de massa corpórea inferior a 40kg/m2, em regra não se enquadra no quadro geral de obesidade mórbida, porquanto não atingiu o mínimo exigido pela Resolução nº 1.942/2010, do Conselho Federal de Medicina. Contudo, a normativa federal prevê hipóteses que induzem à indicação clínica para a intervenção cirúrgica, como a existência de comorbidezes associadas ao índice de massa corpórea superior a 35kg/m2, dentre outros parâmetros.

2. Reconhecida como indevida a recusa à cobertura do procedimento cirúrgico, impõe-se a condenação à restituição dos valores despendidos.”

(TJES – Ap. 009.080.012.082, Relator Des. Annibal de Rezende Lima, Relator Substituto Lyrio Regis Lyrio, j. 22/10/2013, DJ 12/11/2013).

Todavia, o fato de ter tido reconhecido o direito ao reembolso da cirurgia bariátrica não autoriza e nem impõe a obrigatoriedade do reembolso da cirurgia plástica realizada fora da rede conveniada, tendo em vista que a causa de pedir da presente ação (negativa do reembolso de cirurgia plástica reparadora) é diversa da causa de pedir da primeira ação (negativo do reembolso de cirurgia bariátrica) e, quando do julgamento da primeira ação, não houve pedido de declaração da questão prejudicial, o que era necessário, conforme os artigos 469 e 470, do CPC/1973, vigente à época:

“
Art. 469. Não fazem coisa julgada:

I - os motivos, ainda que importantes para determinar o alcance da parte dispositiva da sentença;

II - a verdade dos fatos, estabelecida como fundamento da sentença;

III - a apreciação da questão prejudicial, decidida incidentemente no processo.

Art. 470. Faz, todavia, coisa julgada a resolução da questão prejudicial, se a parte o requerer (arts. 5º e 325), o juiz for competente em razão da matéria e constituir pressuposto necessário para o julgamento da lide.”

Desse juízo:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO AMBIENTAL. EXECUÇÃO. DEVER DE RECUPERAÇÃO DE ÁREA DEGRADADA. COISA JULGADA MATERIAL. DISPOSITIVO DA SENTENÇA QUE ABARCA O PEDIDO E A CAUSA DE PEDIR. PRECEDENTE DA 1A. SEÇÃO. TÍTULO EXEQUENDO QUE PREVÊ A RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA UNIÃO NOS CASOS DE EMPRESAS FALIDAS OU EM VIAS DE FECHAMENTO. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO.

1. O julgamento monocrático pelo relator da causa, ao utilizar os poderes processuais do artigo 557 do Diploma Processual Civil, não ofende o princípio do duplo grau de jurisdição, tampouco os princípios do contraditório ou ampla defesa, desde que o recurso seja manifestamente inadmissível, improcedente, prejudicado ou em confronto com súmula ou jurisprudência dominante do respectivo Tribunal, deste colendo Superior Tribunal de Justiça, ou da Excelsa Corte.

2. Esta Corte Superior firmou o entendimento de que é o dispositivo da sentença que faz coisa julgada material, abarcando o pedido e a causa de pedir, tal qual expressos na petição inicial e adotados na fundamentação do decisum, compondo a res judicata. Precedente: Rcl. 4.421/DF, Rel. Min. LUIZ FUX, 1a. Seção, DJe 15.04.2011.

3. Verifica-se que o acórdão recorrido está em consonância com o entendimento desta Corte, pois no texto da sentença, consta que o pedido do Ministério Público Federal era pela responsabilidade da UNIÃO pelos prejuízos causados antes de 1972.

4. O Tribunal a quo consignou que a empresa Carbonífera Treviso S.A. (atual Dubaiflex Participações e Investimentos S.A., encontra-se, desde 2001, em total inatividade.

5. O título exequendo prevê a responsabilidade solidária da União quanto às empresas falidas ou em vias de fechamento, como é o caso dos autos.

6. Agravo Regimental desprovido.”

(STJ - AgRg no REsp n. 1.218.902/SC, relator Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, julgado em 24/2/2015, DJe de 9/3/2015.)

“
PROCESSUAL CIVIL - RECURSO ESPECIAL - ADMISSIBILIDADE.

1 Inexiste ofensa ao art. 535 do Código de processo Civil quando o Tribunal aprecia as questões fundamentais ao deslinde da controvérsia posta, não sendo exigido que o julgador exaura os argumentos expendidos pelas partes, posto incompatíveis com a solução alvitrada.

2. A sentença proferida em Mandado de Segurança, desonerando o contribuinte impetrante do adimplemento de obrigação tributária prevista em lei, somente surte efeitos em relação a período determinado, mencionado no bojo da ação mandamental. Súmula 239/STF:

"Decisão que declara indevida a cobrança do imposto em determinado exercício não faz coisa julgada em relação aos posteriores".

3. Deveras, a declaração incidental de inconstitucionalidade da Lei que institui a cobrança de tributo, proferida em sede de ação mandamental, não integra o dispositivo da sentença, não sendo alcançada pelo efeito preclusivo da coisa julgada.

4. Recurso provido.”

(STJ - REsp n. 545.637/GO, relator Ministro Luiz Fux, Primeira Turma, julgado em 14/12/2004, DJ de 2/5/2005, p. 159.)

Destaque-se, ainda, que o CPC/15 suprimiu os dispositivos referentes ao cabimento da ação declaratória incidental constantes no CPC/73 (arts. 5º, 325 e 470, todos, do CPC/73), entretanto - ao discorrer sobre o tema coisa julgada - dispôs no art. 503, § 1º, do CPC/15 que haverá a formação de coisa julgada material sobre questão prejudicial desde que atendidos requisitos específicos previstos na legislação. Contudo, o

art. 1.054 do CPC/15 dispõe expressamente que a nova técnica processual referente à análise das questões prejudiciais - apenas - será aplicada nas ações ajuizadas após a vigência do CPC/15 (ocorrida em 18/03/2016, consoante o art. 1.045 do CPC/15).

Desse juízo:

“
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. NÃO HOUVE PEDIDO ADMINISTRATIVO E O PROCEDIMENTO FOI REALIZADO POR MÉDICO NÃO COOPERADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS INDEVIDO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. O plano de saúde deve reembolsar, nos limites das obrigações contratuais pactuadas, as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes do STJ.

2. No caso dos autos, mesmo estando provado que o procedimento realizado teve finalidade reparadora, não foi caracterizada a situação de urgência ou emergência, sendo indevido o reembolso pleiteado, uma vez que a realização do tratamento em questão ocorreu por mera liberalidade da segurada, e não em razão de situação excepcional que a impeliu a isso.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt nos EDcl no REsp n. 1.828.503/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/2/2020, DJe de 2/3/2020).

Ante o exposto, nego provimento ao recurso e majoro os honorários advocatícios em 2% (dois por cento) do valor da causa.

É como voto.

*

V O T O S

O SR. DESEMBARGADOR
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS;-

Acompanho o voto do relator.

*

O SR. DESEMBARGADOR
RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Voto no mesmo sentido.

*

vfc*

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO APÓS PEDIDO DE RETORNO:

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0000834-45.2021.8.08.0009

APELANTE:
DAHYANE MAGEWSKI COSTA

APELAD
A:
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.
Na sessão de
início do julgamento,
15/07/2025,
após a sustentação oral
o advogado da apelante
pediu a palavra para
arguir
uma questão de fato e informou que
o Plano de Saúde a
pel
ado não
tinha

em sua rede credenciada,
profissionais
com especialização para
realizar a cirurgia
plástica reparadora,
e esta foi a
circunstância que
a
teria levado a busc
ar profissional apto
fora da rede conveniada
e a
razão de sua busca pelo
ressarcimento dos gastos
pessoalmente despendidos
.

Como tal alegação não havia sido considerada na proposta de julgamento que seria submetida a esta 2ª Câmara Cível, pedi o retorno dos autos para sua reavaliação.

Todavia, constatei que tal informação não fez parte das razões que constituem a causa de pedir da pretensão deduzida na inicial e, portanto, não foi submetida ao contraditório.

O que ocorreu foi que a apelante contratou diretamente o profissional que escolheu para atendê-la sem antes buscar realizar o procedimento pelo plano de saúde apelado para, na sequência, pleitear
administrativ
amente
o reembolso
das despesas realizadas
(fl. 21)

e,
ante a negativa
da operadora do plano
,
ajuizou a
presente
ação de indenização por danos materiais e morais
.

Mantenho, portanto, a proposta de julgamento anteriormente proposta, lavrada sob a seguinte fundamentação.

Prescreve o
art. 930, parágrafo único, do CPC
que
o primeiro recurso protocolado no tribunal tornará prevento o relator para eventual recurso subsequente interposto no mesmo processo ou em processo conexo.

O Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo estabelece regra semelhante no art. 164, §1º, que determina a prevenção da Câmara e do Relator considerando o momento da distribuição:

“
Art. 164 §1º do RITJES - A distribuição de mandado de segurança, de habeas corpus e de recurso cível ou criminal previne a competência da Câmara e do Relator, para o processamento e julgamento de todos os recursos posteriores relativos ao mesmo processo ou a processos funcionalmente ligados a ele, como os cautelares, inclusive para habeas corpus e mandado de segurança.”

O presente recurso de apelação foi distribuído à 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal e à minha relatoria no dia 08/04/2025, cuja ação tem como causa de pedir a negativa da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil em ressarcir a apelante
DAHYANE MAGEWSKI COSTA
dos gastos médicos efetuados com procedimento
s
cirúrgicos de plásticas de massas, com prótese de silicone e lipo abdominoplastia, realizado no dia 18/06/2021.

Colhe-se que
a 1ª Câmara Cível apreciou a apelação nº 0001208-18.2008.8.08.0009, Relator Desembargador Annibal de Rezende Lima,
que versava sobre ressarcimento de gastos efetuados com cirurgia bariátrica,
em julgamento realizado em
22/10/2013,
publicado no Diário da Justiça de
12/11/2013,
em acórdão assim ementado
.

“
EMENTA - CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA DE OBESIDADE MÓRBIDA - DEMONSTRAÇÃO DE QUADRO CLÍNICO - NEGATIVA INDEVIDA - OBRIGAÇÃO DE RESTITUIR.

1. O paciente com índice de massa corpórea inferior a 40kg/m2, em regra não se enquadra no quadro geral de obesidade mórbida, porquanto não atingiu o mínimo exigido pela Resolução nº 1.942/2010, do Conselho Federal de Medicina. Contudo, a normativa federal prevê hipóteses que induzem à indicação clínica para a intervenção cirúrgica, como a existência de comorbidezes associadas ao índice de massa corpórea superior a 35kg/m2, dentre outros parâmetros.

2. Reconhecida como indevida a recusa à cobertura do procedimento cirúrgico, impõe-se a condenação à restituição dos valores despendidos.”

(TJES – Ap. 009.080.012.082, Relator Des. Annibal de Rezende Lima, Relator Substituto Lyrio Regis Lyrio, j. 22/10/2013, DJ 12/11/2013).

E
mbora
as partes integrantes da relação processual deste e do processo anteriormente julgado
sejam as mesmas, a causa de pedir
e
os pedidos
de ambas
são
divers
os,
incidindo na hipótese a disposição expressa do § 1º do art. 55 do CPC e a doutrina condensada na
Súmula 235 d
o STJ
,
que estabelecem que
a conexão
entre processos não determina que eles sejam reunidos para julgamento
se um deles já foi julgado.

É que em tal hipótese
não h
á
que se falar
não
h
á
risco de prolação de decisões conflitantes,
relevando registrar que
entre
a data do ajuizamento da
primeira
ação –
28/10/2008 -
e a
da
presente
ação –
22/10/2021 -
decorreram 13 (treze) anos.

N
a primeira ação a causa de pedir era a recusa d
e
ressarcimento
d
o valor despendido para a realização de
cirurgia bariátrica,
enquanto que na presente ação
a causa de pedir é a recusa
d
o ressarcimento d
o valor pago por
cirurgia plástica,
13 (treze) anos
depois
qualificada como reparadora.

Desse juízo:

“
PROCESSUAL CIVIL. CONFLITO NEGATIVO DE COMPETÊNCIA. JUÍZO FEDERAL E JUIZADO ESPECIAL. INOCORRÊNCIA DE PREVENÇÃO. CAUSA DE PEDIR E PEDIDOS DISTINTOS. PRIMEIRO PROCESSO SENTENCIADO ANTES DO AJUIZAMENTO DO SEGUNDO. SÚMULA 235 DO STJ. COMPETÊNCIA DO JUÍZO SUSCITADO.

1. Nos termos do art. 55 do CPC/2015: Reputam-se conexas 2 (duas) ou mais ações quando lhes for comum o pedido ou a causa de pedir, impondo-se, quando for o caso, a distribuição por dependência de causas de qualquer natureza quando se relacionarem por conexão ou continência, com outra já ajuizada, na forma do art. 286 do CPC/2015, com o fim de evitar a prolação de decisões contraditórias.

2. Não há que se falar em prevenção entre demandas com causa de pedir e pedidos distintos.

3. Consoante dispõe a Súmula 235 da Corte Federativa, a conexão não determina a reunião dos processos, se um deles já foi julgado. Isso porque no processo sentenciado já se esgotou a função jurisdicional do magistrado anteriormente prevento. No mesmo sentido a redação do § 1º do art. 55 do CPC/2015.

4. Hipótese em que o Processo 0001835-38.2018.4.01.4200, que tramitou na 3ª Vara Federal de Juizado Especial da SJRR foi sentenciado e transitou em julgado antes da distribuição do Processo 1005642-44.2021.4.01.4200, que possui causa de pedir e pedidos diversos.

5. Conflito conhecido para declarar a competência do Juízo da 1ª Vara Federal da Seção Judiciária de Roraima, o suscitado.”

(TRF-1 - (CC): 10181870520224010000, Relator.: DESEMBARGADOR FEDERAL EULER DE ALMEIDA SILVA JUNIOR, Data de Julgamento: 05/09/2023, PRIMEIRA SEÇÃO, Data de Publicação: PJe 05/09/2023 PAG PJe 05/09/2023 PAG)

“
EMENTA: PROCESSO CIVIL. CONFLITO NEGATIVO DE COMPETÊNCIA. AÇÃO DE USUCAPIÃO E DE EXTINÇÃO DE CONDOMÍNIO. CAUSAS DE PEDIR E PEDIDOS DISTINTOS. PREVENÇÃO NÃO CONFIGURADA. - A prevenção, disposta no art. 79 do RITJMG, pressupõe que as ações originárias derivem da mesma relação jurídica, do mesmo ato ou fato - Ainda que exista discussão em torno do mesmo imóvel, afasta-se a prevenção na hipótese de trâmite das ações em juízos distintos, com causas de pedir e pedidos também distintos, além de não identificado mesmo fato ou ato.”

(TJ-MG - Conflito de Competência: 01600956420238130000, Relator.: Des.(a) Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 03/08/2023, 2ª Seção Cível / 2ª Seção Cível, Data de Publicação: 10/08/2023)

“
EMENTA: PROCESSO CIVIL. CONFLITO NEGATIVO DE COMPETÊNCIA. AÇÃO DE USUCAPIÃO E DE EXTINÇÃO DE CONDOMÍNIO. CAUSAS DE PEDIR E PEDIDOS DISTINTOS. PREVENÇÃO NÃO CONFIGURADA. - A prevenção, disposta no art. 79 do RITJMG, pressupõe que as ações originárias derivem da mesma relação jurídica, do mesmo ato ou fato - Ainda que exista discussão em torno do mesmo imóvel, afasta-se a prevenção na hipótese de trâmite das ações em juízos distintos, com causas de pedir e pedidos também distintos, além de não identificado mesmo fato ou ato.”

(TJ-MG - Conflito de Competência: 01600956420238130000, Relator.: Des.(a) Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 03/08/2023, 2ª Seção Cível / 2ª Seção Cível, Data de Publicação: 10/08/2023).

Superada
a alegação de prevenção,
passo ao exame do mérito do recurso de apelação.

Conforme a Súmula nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça,
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

“
Súmula 608 do STJ
.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

E
is a ementa do REsp nº 1.285.483/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão que
deu origem
à
Súmula nº 608
do STJ.

“
RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC.

1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários.

2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro.

3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.

4. Recurso especial não provido.”

(STJ - REsp n. 1.285.483/PB, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 22/6/2016, DJe de 16/8/2016).

Os contratos de plano de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social. Isto porque o direito à saúde se encontra intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado (CF/88, art. 196).

Embora a prestação de serviço de assistência à saúde não esteja sob monopólio do Estado, seu exercício possui relevância pública (CF/88, art. 197). Dessa forma, a prestação desse serviço pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

Dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Todavia, nada obsta que os contratos de plano de saúde contenham cláusulas limitativas, desde que sejam estipuladas em observância às disposições da Lei nº 9.656/1998.

Dentre as cláusulas limitativas admitidas nos contratos de plano de saúde se insere aquelas que negam a cobertura na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços prestados por profissional ou estabelecimento credenciado à rede contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde não credenciados.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBLIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação).

2. No caso, o Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, concluiu que inexiste obscuridade na cláusula limitativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada e que não se tratou de situação de urgência ou emergência, de interrupção de atendimento ou outra situação extraordinária que justifique a realização do tratamento por profissionais fora da rede referenciada.

3. Nessas circunstâncias, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de interpretação de cláusulas contratuais e reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ - AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017)

“
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DESTINADA À OBTENÇÃO DE REEMBOLSO PELAS DESPESAS MÉDICAS EXPENDIDAS EM HOSPITAL E EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADOS/CONVENIADOS, EM VIRTUDE DE ACIDENTE AÉREO. 1. TRATAMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. DEVER LEGAL DE REEMBOLSO, LIMITADO, NO MÍNIMO, AOS PREÇOS DO PRODUTO CONTRATADO À ÉPOCA DO EVENTO. DEVER LEGAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/98. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. IRRELEVÂNCIA. PROSSEGUIMENTO DO TRATAMENTO MÉDICO, APÓS ALTA HOSPITALAR E CESSAÇÃO DA SITUAÇÃO EMERGENCIAL, NO HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. COBERTURA. EXCLUSÃO. 2. PRETENSÃO DE ANULAR A DECLARAÇÃO DE QUITAÇÃO, ASSINADA PELO RECORRENTE, ENTÃO CURATELADO. IRRELEVÂNCIA DA QUESTÃO. RECONHECIMENTO. CURATELA REQUERIDA POR ENFERMO, NOS TERMOS DO ART. 1.780 DO CÓDIGO CIVIL, QUE NÃO PRESSUPÕE, NECESSARIAMENTE, A PERDA DE DISCERNIMENTO DO CURATELADO E, POR CONSEGUINTE, A COMPLETA INCAPACIDADE PARA OS ATOS CIVIS. RECURSO IMPROVIDO.

1. O contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço, a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados. A estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade. Aliás, o sinalagma deste contrato está justamente no rol de diferentes níveis de qualificação de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados postos à disposição do consumido, devidamente especificados no contrato, o qual será determinante para definir o valor da contraprestação a ser assumida pelo aderente. Por consectário, quanto maior a quantidade de profissionais e hospitais renomados, maior será a prestação periódica expendida pelo consumidor, decorrência lógica, ressalta-se, dos contratos bilaterais sinalagmáticos.

1.1 Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

[...]

1.4 O tratamento médico percebido pelos demandantes no Hospital de alto custo, com renomada e especializada equipe médica, após a alta hospitalar e, portanto, quando não mais presente a situação de emergência ou de urgência do atendimento/tratamento, ainda que indiscutivelmente importante e necessário a sua recuperação, não se encontrava, nos termos legitimamente ajustados, coberto pelo plano de assistência à saúde em comento. Improcede, por conseguinte, a pretensão de ressarcimento da totalidade das despesas expendidas.

[...]

4. Recurso especial improvido.”

(STJ - REsp 1286133/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/04/2016, DJe 11/04/2016)

Confira-se precedente recente do STJ, acerca da questão.

“
PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL E AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA. REEMBOLSO INDEVIDO. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. INOCORRÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME DE FATOS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais.

2. Consoante jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

3. No particular, o Tribunal de origem verificou que não houve procura pela rede credenciada, bem como afirmou a inexistência de situação de urgência ou emergência do procedimento, sendo, portanto, indevido o reembolso das despesas médicas.

4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC.

5. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

6. O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis.

7. Recurso especial interposto por UNIMED conhecido e provido. Agravo interposto por GABRIELA conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.”

(STJ - REsp n. 2.192.454/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025.)

Assim, se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe se submeter a tratamento sob responsabilidade de médico que não integra a rede credenciada, em detrimento dos profissionais que a integram, não há que se falar em obrigação da operadora reembolsar as despesas médicas, nem de custear os procedimentos e tratamentos solicitados por médico não credenciado.

Sobre o tema:

“
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SÁUDE – TRATAMENTO MÉDICO – MÉDICO NÃO CREDENCIADO – LIVRE ESCOLHA – REEMBOLSO – IMPOSSIBILIDADE

Se o apelado optou, por mera liberalidade, em dar continuidade ao tratamento com médico não credenciado ao apelante quando na verdade tinha a sua disposição médicos credenciados para a realização do tratamento não há que se falar em reembolso das despesas médicas efetuadas. Recurso não provido.”

(TJ-MG – AC: 10348130002119001 MG, Relator: Cabral da Silva, Data de Julgamento: 10/05/2016, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/05/2016)

“
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO COM MÉDICO NÃO CREDENCIADO. INOCORRÊNCIA DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. CLÁUSULAS VÁLIDAS. IMPROCEDÊNCIA. Ação ajuizada em razão da negativa de pagamento de tratamento com médico não credenciado pelo plano. Sentença de improcedência. Relação de consumo. Contrato celebrado entre as partes válido. Plano de saúde contratado sem direito de livre escolha. Não restou demonstrado qualquer descumprimento contratual ou abusividade de cláusula capaz de ensejar o êxito do pleito autoral. Inocorrência de situação de emergência. Existência de médicos habilitados credenciados pela ré. Sentença de improcedência que se mantém. Nega-se seguimento.”

(TJ-RJ - APL: 00161233420068190204 RIO DE JANEIRO BANGU REGIONAL 2 VARA CIVEL, Relator: MONICA MARIA COSTA DI PIERO, Data de Julgamento: 30/10/2008, OITAVA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/11/2008)

Não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos ou tratamentos ou terapias prescritas por profissional que não seja a ela vinculado.

Não é arbitrária, portanto, a conduta da apelante de se negar a ressarcir os valores pagos pela apelante com o seu tratamento de saúde, eis que realizado por profissional e clínica que não integram a rede credenciada à operadora do plano de saúde contratado, e o procedimento em apreço não se caracteriza como procedimento de urgência e emergência.

Averbe-se que não há nos autos nenhum elemento de prova que demonstre que a apelante tenha solicitado administrativamente a realização do tratamento pela rede credenciada ao plano contratado, tendo apenas pleiteado o ressarcimento dos valores pagos a profissional e clínica por ela escolhidas fora da rede conveniada, sob sua conta e risco.

Por outro lado, é certo que conforme a tese fixada no Tema nº 1.069/STJ,

“
(
I
) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (
II
) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

"

Eis as ementas dos precedentes REsp n. 1.870.834/SP e REsp n. 1.872.321/SP que originaram a tese fixada no Tema nº 1.069/STJ:

“
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

3. Recurso especial não provido.

(STJ - REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. POSSIBILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTAMENTO. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

3. Recursos especiais não providos.

(STJ - REsp n. 1.872.321/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

No caso, a aplicação da tese fixada no Tema nº 1.069 deve ser harmonizada com a orientação do C. STJ que proclama que não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário que opta por não se utilizar dos serviços prestados por profissional ou estabelecimento credenciado à rede contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde não credenciados, não tem direito a exigir da operadora do seu plano de saúde o ressarcimento dos valores despendidos com o tratamento a que se submeteu.

Desse juízo:

“
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. NÃO HOUVE PEDIDO ADMINISTRATIVO E O PROCEDIMENTO FOI REALIZADO POR MÉDICO NÃO COOPERADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS INDEVIDO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. O plano de saúde deve reembolsar, nos limites das obrigações contratuais pactuadas, as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes do STJ.

2. No caso dos autos, mesmo estando provado que o procedimento realizado teve finalidade reparadora, não foi caracterizada a situação de urgência ou emergência, sendo indevido o reembolso pleiteado, uma vez que a realização do tratamento em questão ocorreu por mera liberalidade da segurada, e não em razão de situação excepcional que a impeliu a isso.

3. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ - AgInt nos EDcl no REsp n. 1.828.503/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/2/2020, DJe de 2/3/2020).

“
PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITES DA TABELA DO PLANO. PRECEDENTES. SÚMULA N° 83/STJ. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULAS N° 5 E 7/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes.

3. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

4. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ - AgInt no AREsp n. 1.222.566/CE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/8/2018, DJe de 11/9/2018).

Conforme a prova reunida em nenhum momento a apelante procurou tratamento na rede credenciada ao seu plano de saúde, ao contrário, por sua própria deliberação escolheu submeter-se ao procedimento com um profissional não cooperado à operadora do plano de saúde, hipótese em que não há fundamento legal que legitime obrigar o plano de saúde do qual é usuária a arcar com o tratamento realizado fora da rede conveniada.

Neste sentido:

“
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - INOVAÇÃO RECURSAL - NÃO CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - CIRURGIA PLÁSTICA - PÓS BARIÁTRICA - TRATAMENTO NECESSÁRIO E INDISPENSÁVEL - NEGATIVA DE COBERTURA - ILEGALIDADE. - Os art. 1.013, § 1º e 1.014 do CPC determinam o não conhecimento em segundo grau de jurisdição de matérias que, sem fato superveniente ou motivo de força maior, não foram suscitadas e discutidas no curso da lide, por configurar inovação recursal - A interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento, exame ou tratamento, deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de ter sido o ajuste firmado antes ou depois da entrada em vigor da Lei nº. 9.656/1998 - Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, AgInt no AREsp 855.688/GO) - Nos termos do Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça, "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida" - É autorizado ao plano de saúde o fornecimento dos procedimentos cirúrgicos pleiteados em sua rede credenciada . Entretanto, optando a parte autora pela sua realização em rede não credenciada, deverá o plano arcar com os custos de tais procedimentos, observando-se, em tal caso, os valores que seriam dispensados com tal tratamento em sua rede credenciada, de acordo com os limites contratuais estabelecidos entre as partes.”

(TJ-MG - Apelação Cível: 50007296720208130303, Relator.: Des.(a) Lúcio de Brito, Data de Julgamento: 09/05/2024, Câmaras Cíveis/15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/05/2024).

Ressalte-se, ainda, que no passado a apelante ajuizou ação de indenização para obter o reembolso da cirurgia bariátrica, direito que lhe foi reconhecido pela Primeira Câmara Cível quando do julgamento da apelação nº 0001208-18.2008.8.08.0009, em acórdão assim ementado:

“
EMENTA - CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA DE OBESIDADE MÓRBIDA - DEMONSTRAÇÃO DE QUADRO CLÍNICO - NEGATIVA INDEVIDA - OBRIGAÇÃO DE RESTITUIR.

1. O paciente com índice de massa corpórea inferior a 40kg/m2, em regra não se enquadra no quadro geral de obesidade mórbida, porquanto não atingiu o mínimo exigido pela Resolução nº 1.942/2010, do Conselho Federal de Medicina. Contudo, a normativa federal prevê hipóteses que induzem à indicação clínica para a intervenção cirúrgica, como a existência de comorbidezes associadas ao índice de massa corpórea superior a 35kg/m2, dentre outros parâmetros.

2. Reconhecida como indevida a recusa à cobertura do procedimento cirúrgico, impõe-se a condenação à restituição dos valores despendidos.”

(TJES – Ap. 009.080.012.082, Relator Des. Annibal de Rezende Lima, Relator Substituto Lyrio Regis Lyrio, j. 22/10/2013, DJ 12/11/2013).

Todavia, o fato de ter tido reconhecido o direito ao reembolso da cirurgia bariátrica não autoriza e nem impõe a obrigatoriedade do reembolso da cirurgia plástica realizada fora da rede conveniada, tendo em vista que a causa de pedir da presente ação (negativa do reembolso de cirurgia plástica reparadora) é diversa da causa de pedir da primeira ação (negativo do reembolso de cirurgia bariátrica) e, quando do julgamento da primeira ação, não houve pedido de declaração da questão prejudicial, o que era necessário, conforme os artigos 469 e 470, do CPC/1973, vigente à época:

“
Art. 469. Não fazem coisa julgada:

I - os motivos, ainda que importantes para determinar o alcance da parte dispositiva da sentença;

II - a verdade dos fatos, estabelecida como fundamento da sentença;

III - a apreciação da questão prejudicial, decidida incidentemente no processo.

Art. 470. Faz, todavia, coisa julgada a resolução da questão prejudicial, se a parte o requerer (arts.
5º e 325
), o juiz for competente em razão da matéria e constituir pressuposto necessário para o julgamento da lide.”

Desse juízo:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO AMBIENTAL. EXECUÇÃO. DEVER DE RECUPERAÇÃO DE ÁREA DEGRADADA. COISA JULGADA MATERIAL. DISPOSITIVO DA SENTENÇA QUE ABARCA O PEDIDO E A CAUSA DE PEDIR. PRECEDENTE DA 1A. SEÇÃO. TÍTULO EXEQUENDO QUE PREVÊ A RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA UNIÃO NOS CASOS DE EMPRESAS FALIDAS OU EM VIAS DE FECHAMENTO. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO.

1. O julgamento monocrático pelo relator da causa, ao utilizar os poderes processuais do artigo 557 do Diploma Processual Civil, não ofende o princípio do duplo grau de jurisdição, tampouco os princípios do contraditório ou ampla defesa, desde que o recurso seja manifestamente inadmissível, improcedente, prejudicado ou em confronto com súmula ou jurisprudência dominante do respectivo Tribunal, deste colendo Superior Tribunal de Justiça, ou da Excelsa Corte.

2. Esta Corte Superior firmou o entendimento de que é o dispositivo da sentença que faz coisa julgada material, abarcando o pedido e a causa de pedir, tal qual expressos na petição inicial e adotados na fundamentação do decisum, compondo a res judicata. Precedente: Rcl. 4.421/DF, Rel. Min. LUIZ FUX, 1a. Seção, DJe 15.04.2011.

3. Verifica-se que o acórdão recorrido está em consonância com o entendimento desta Corte, pois no texto da sentença, consta que o pedido do Ministério Público Federal era pela responsabilidade da UNIÃO pelos prejuízos causados antes de 1972.

4. O Tribunal a quo consignou que a empresa Carbonífera Treviso S.A. (atual Dubaiflex Participações e Investimentos S.A., encontra-se, desde 2001, em total inatividade.

5. O título exequendo prevê a responsabilidade solidária da União quanto às empresas falidas ou em vias de fechamento, como é o caso dos autos.

6. Agravo Regimental desprovido.”

(
STJ -
AgRg no REsp n. 1.218.902/SC, relator Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, julgado em 24/2/2015, DJe de 9/3/2015.)

“
PROCESSUAL CIVIL - RECURSO ESPECIAL - ADMISSIBILIDADE.

1 Inexiste ofensa ao art. 535 do Código de processo Civil quando o Tribunal aprecia as questões fundamentais ao deslinde da controvérsia posta, não sendo exigido que o julgador exaura os argumentos expendidos pelas partes, posto incompatíveis com a solução alvitrada.

2. A sentença proferida em Mandado de Segurança, desonerando o contribuinte impetrante do adimplemento de obrigação tributária prevista em lei, somente surte efeitos em relação a período determinado, mencionado no bojo da ação mandamental. Súmula 239/STF:

"Decisão que declara indevida a cobrança do imposto em determinado exercício não faz coisa julgada em relação aos posteriores".

3. Deveras, a declaração incidental de inconstitucionalidade da Lei que institui a cobrança de tributo, proferida em sede de ação mandamental, não integra o dispositivo da sentença, não sendo alcançada pelo efeito preclusivo da coisa julgada.

4. Recurso provido.”

(
STJ -
REsp n. 545.637/GO, relator Ministro Luiz Fux, Primeira Turma, julgado em 14/12/2004, DJ de 2/5/2005, p. 159.)

Destaque-se, ainda, que
o
CPC/15 suprimiu os dispositivos referentes ao cabimento da ação declaratória incidental constantes no CPC/73 (arts. 5º, 325 e 470, todos, do CPC/73), entretanto - ao discorrer sobre o tema coisa julgada - dispôs no art. 503, § 1º, do CPC/15 que haverá a formação de coisa julgada material sobre questão prejudicial desde que atendidos requisitos específicos previstos na legislação.
Contudo, o
art. 1.054 do CPC/15 dispõe expressamente que a nova técnica processual referente à análise das questões prejudiciais - apenas - será aplicada nas ações ajuizadas após a vigência do CPC/15 (ocorrida em 18/03/2016, consoante o art. 1.045 do CPC/15).

D
esse juízo:

“
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. NÃO HOUVE PEDIDO ADMINISTRATIVO E O PROCEDIMENTO FOI REALIZADO POR MÉDICO NÃO COOPERADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS INDEVIDO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. O plano de saúde deve reembolsar, nos limites das obrigações contratuais pactuadas, as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes do STJ.

2. No caso dos autos, mesmo estando provado que o procedimento realizado teve finalidade reparadora, não foi caracterizada a situação de urgência ou emergência, sendo indevido o reembolso pleiteado, uma vez que a realização do tratamento em questão ocorreu por mera liberalidade da segurada, e não em razão de situação excepcional que a impeliu a isso.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(
STJ -
AgInt nos EDcl no REsp n. 1.828.503/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/2/2020, DJe de 2/3/2020).

Ante o exposto, nego provimento ao recurso e majoro os honorários advocatícios em 2% (dois por cento) do valor da causa.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0000834-45.2021.8.08.0009

APELANTE:
DAHYANE MAGEWSKI COSTA

APELAD
A:
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

RELATOR:
D
ESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.
Prescreve o
art. 930, parágrafo único, do CPC
que
o primeiro recurso protocolado no tribunal tornará prevento o relator para eventual recurso subsequente interposto no mesmo processo ou em processo conexo.

O Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo estabelece regra semelhante no art. 164, §1º, que determina a prevenção da Câmara e do Relator considerando o momento da distribuição:

“
Art. 164 §1º do RITJES - A distribuição de mandado de segurança, de habeas corpus e de recurso cível ou criminal previne a competência da Câmara e do Relator, para o processamento e julgamento de todos os recursos posteriores relativos ao mesmo processo ou a processos funcionalmente ligados a ele, como os cautelares, inclusive para habeas corpus e mandado de segurança.”

O presente recurso de apelação foi distribuído à 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal e à minha relatoria no dia 08/04/2025, cuja ação tem como causa de pedir a negativa da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil em ressarcir a apelante
DAHYANE MAGEWSKI COSTA
dos gastos médicos efetuados com procedimento
s
cirúrgicos de plásticas de massas, com prótese de silicone e lipo abdominoplastia, realizado no dia 18/06/2021.

Colhe-se que
a 1ª Câmara Cível apreciou a apelação nº 0001208-18.2008.8.08.0009, Relator Desembargador Annibal de Rezende Lima,
que versava sobre ressarcimento de gastos efetuados com cirurgia bariátrica,
em julgamento realizado em
22/10/2013,
publicado no Diário da Justiça de
12/11/2013,
em acórdão assim ementado
.

“
EMENTA - CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA DE OBESIDADE MÓRBIDA - DEMONSTRAÇÃO DE QUADRO CLÍNICO - NEGATIVA INDEVIDA - OBRIGAÇÃO DE RESTITUIR.

1. O paciente com índice de massa corpórea inferior a 40kg/m2, em regra não se enquadra no quadro geral de obesidade mórbida, porquanto não atingiu o mínimo exigido pela Resolução nº 1.942/2010, do Conselho Federal de Medicina. Contudo, a normativa federal prevê hipóteses que induzem à indicação clínica para a intervenção cirúrgica, como a existência de comorbidezes associadas ao índice de massa corpórea superior a 35kg/m2, dentre outros parâmetros.

2. Reconhecida como indevida a recusa à cobertura do procedimento cirúrgico, impõe-se a condenação à restituição dos valores despendidos.”

(TJES – Ap. 009.080.012.082, Relator Des. Annibal de Rezende Lima, Relator Substituto Lyrio Regis Lyrio, j. 22/10/2013, DJ 12/11/2013).

E
mbora
as partes integrantes da relação processual deste e do processo anteriormente julgado
sejam as mesmas, a causa de pedir
e
os pedidos
de ambas
são
divers
os,
incidindo na hipótese a disposição expressa do § 1º do art. 55 do CPC e a doutrina condensada na
Súmula 235 d
o STJ
,
que estabelecem que
a conexão
entre processos não determina que eles sejam reunidos para julgamento
se um deles já foi julgado.

É que em tal hipótese
não h
á
que se falar
não
h
á
risco de prolação de decisões conflitantes,
relevando registrar que
entre
a data do ajuizamento da
primeira
ação –
28/10/2008 -
e a
da
presente
ação –
22/10/2021 -
decorreram 13 (treze) anos.

N
a primeira ação a causa de pedir era a recusa d
e
ressarcimento
d
o valor despendido para a realização de
cirurgia bariátrica,
enquanto que na presente ação
a causa de pedir é a recusa
d
o ressarcimento d
o valor pago por
cirurgia plástica,
13 (treze) anos
depois
qualificada como reparadora.

Desse juízo:

“
PROCESSUAL CIVIL. CONFLITO NEGATIVO DE COMPETÊNCIA. JUÍZO FEDERAL E JUIZADO ESPECIAL. INOCORRÊNCIA DE PREVENÇÃO. CAUSA DE PEDIR E PEDIDOS DISTINTOS. PRIMEIRO PROCESSO SENTENCIADO ANTES DO AJUIZAMENTO DO SEGUNDO. SÚMULA 235 DO STJ. COMPETÊNCIA DO JUÍZO SUSCITADO.

1. Nos termos do art. 55 do CPC/2015: Reputam-se conexas 2 (duas) ou mais ações quando lhes for comum o pedido ou a causa de pedir, impondo-se, quando for o caso, a distribuição por dependência de causas de qualquer natureza quando se relacionarem por conexão ou continência, com outra já ajuizada, na forma do art. 286 do CPC/2015, com o fim de evitar a prolação de decisões contraditórias.

2. Não há que se falar em prevenção entre demandas com causa de pedir e pedidos distintos.

3. Consoante dispõe a Súmula 235 da Corte Federativa, a conexão não determina a reunião dos processos, se um deles já foi julgado. Isso porque no processo sentenciado já se esgotou a função jurisdicional do magistrado anteriormente prevento. No mesmo sentido a redação do § 1º do art. 55 do CPC/2015.

4. Hipótese em que o Processo 0001835-38.2018.4.01.4200, que tramitou na 3ª Vara Federal de Juizado Especial da SJRR foi sentenciado e transitou em julgado antes da distribuição do Processo 1005642-44.2021.4.01.4200, que possui causa de pedir e pedidos diversos.

5. Conflito conhecido para declarar a competência do Juízo da 1ª Vara Federal da Seção Judiciária de Roraima, o suscitado.”

(TRF-1 - (CC): 10181870520224010000, Relator.: DESEMBARGADOR FEDERAL EULER DE ALMEIDA SILVA JUNIOR, Data de Julgamento: 05/09/2023, PRIMEIRA SEÇÃO, Data de Publicação: PJe 05/09/2023 PAG PJe 05/09/2023 PAG)

“
EMENTA: PROCESSO CIVIL. CONFLITO NEGATIVO DE COMPETÊNCIA. AÇÃO DE USUCAPIÃO E DE EXTINÇÃO DE CONDOMÍNIO. CAUSAS DE PEDIR E PEDIDOS DISTINTOS. PREVENÇÃO NÃO CONFIGURADA. - A prevenção, disposta no art. 79 do RITJMG, pressupõe que as ações originárias derivem da mesma relação jurídica, do mesmo ato ou fato - Ainda que exista discussão em torno do mesmo imóvel, afasta-se a prevenção na hipótese de trâmite das ações em juízos distintos, com causas de pedir e pedidos também distintos, além de não identificado mesmo fato ou ato.”

(TJ-MG - Conflito de Competência: 01600956420238130000, Relator.: Des.(a) Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 03/08/2023, 2ª Seção Cível / 2ª Seção Cível, Data de Publicação: 10/08/2023)

“
EMENTA: PROCESSO CIVIL. CONFLITO NEGATIVO DE COMPETÊNCIA. AÇÃO DE USUCAPIÃO E DE EXTINÇÃO DE CONDOMÍNIO. CAUSAS DE PEDIR E PEDIDOS DISTINTOS. PREVENÇÃO NÃO CONFIGURADA. - A prevenção, disposta no art. 79 do RITJMG, pressupõe que as ações originárias derivem da mesma relação jurídica, do mesmo ato ou fato - Ainda que exista discussão em torno do mesmo imóvel, afasta-se a prevenção na hipótese de trâmite das ações em juízos distintos, com causas de pedir e pedidos também distintos, além de não identificado mesmo fato ou ato.”

(TJ-MG - Conflito de Competência: 01600956420238130000, Relator.: Des.(a) Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 03/08/2023, 2ª Seção Cível / 2ª Seção Cível, Data de Publicação: 10/08/2023).

Superada
a alegação de prevenção,
passo ao exame do mérito do recurso de apelação.

Conforme a Súmula nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça,
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

“
Súmula 608 do STJ
.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

E
is a ementa do REsp nº 1.285.483/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão que
deu origem
à
Súmula nº 608
do STJ.

“
RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC.

1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários.

2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro.

3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.

4. Recurso especial não provido.”

(STJ - REsp n. 1.285.483/PB, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 22/6/2016, DJe de 16/8/2016).

Os contratos de plano de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social. Isto porque o direito à saúde se encontra intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado (CF/88, art. 196).

Embora a prestação de serviço de assistência à saúde não esteja sob monopólio do Estado, seu exercício possui relevância pública (CF/88, art. 197). Dessa forma, a prestação desse serviço pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

Dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Todavia, nada obsta que os contratos de plano de saúde contenham cláusulas limitativas, desde que sejam estipuladas em observância às disposições da Lei nº 9.656/1998.

Dentre as cláusulas limitativas admitidas nos contratos de plano de saúde se insere aquelas que negam a cobertura na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços prestados por profissional ou estabelecimento credenciado à rede contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde não credenciados.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBLIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação).

2. No caso, o Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, concluiu que inexiste obscuridade na cláusula limitativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada e que não se tratou de situação de urgência ou emergência, de interrupção de atendimento ou outra situação extraordinária que justifique a realização do tratamento por profissionais fora da rede referenciada.

3. Nessas circunstâncias, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de interpretação de cláusulas contratuais e reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ - AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017)

“
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DESTINADA À OBTENÇÃO DE REEMBOLSO PELAS DESPESAS MÉDICAS EXPENDIDAS EM HOSPITAL E EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADOS/CONVENIADOS, EM VIRTUDE DE ACIDENTE AÉREO. 1. TRATAMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. DEVER LEGAL DE REEMBOLSO, LIMITADO, NO MÍNIMO, AOS PREÇOS DO PRODUTO CONTRATADO À ÉPOCA DO EVENTO. DEVER LEGAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/98. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. IRRELEVÂNCIA. PROSSEGUIMENTO DO TRATAMENTO MÉDICO, APÓS ALTA HOSPITALAR E CESSAÇÃO DA SITUAÇÃO EMERGENCIAL, NO HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. COBERTURA. EXCLUSÃO. 2. PRETENSÃO DE ANULAR A DECLARAÇÃO DE QUITAÇÃO, ASSINADA PELO RECORRENTE, ENTÃO CURATELADO. IRRELEVÂNCIA DA QUESTÃO. RECONHECIMENTO. CURATELA REQUERIDA POR ENFERMO, NOS TERMOS DO ART. 1.780 DO CÓDIGO CIVIL, QUE NÃO PRESSUPÕE, NECESSARIAMENTE, A PERDA DE DISCERNIMENTO DO CURATELADO E, POR CONSEGUINTE, A COMPLETA INCAPACIDADE PARA OS ATOS CIVIS. RECURSO IMPROVIDO.

1. O contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço, a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados. A estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade. Aliás, o sinalagma deste contrato está justamente no rol de diferentes níveis de qualificação de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados postos à disposição do consumido, devidamente especificados no contrato, o qual será determinante para definir o valor da contraprestação a ser assumida pelo aderente. Por consectário, quanto maior a quantidade de profissionais e hospitais renomados, maior será a prestação periódica expendida pelo consumidor, decorrência lógica, ressalta-se, dos contratos bilaterais sinalagmáticos.

1.1 Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

[...]

1.4 O tratamento médico percebido pelos demandantes no Hospital de alto custo, com renomada e especializada equipe médica, após a alta hospitalar e, portanto, quando não mais presente a situação de emergência ou de urgência do atendimento/tratamento, ainda que indiscutivelmente importante e necessário a sua recuperação, não se encontrava, nos termos legitimamente ajustados, coberto pelo plano de assistência à saúde em comento. Improcede, por conseguinte, a pretensão de ressarcimento da totalidade das despesas expendidas.

[...]

4. Recurso especial improvido.”

(STJ - REsp 1286133/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/04/2016, DJe 11/04/2016)

Confira-se precedente recente do STJ, acerca da questão.

“
PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL E AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA. REEMBOLSO INDEVIDO. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. INOCORRÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME DE FATOS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais.

2. Consoante jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

3. No particular, o Tribunal de origem verificou que não houve procura pela rede credenciada, bem como afirmou a inexistência de situação de urgência ou emergência do procedimento, sendo, portanto, indevido o reembolso das despesas médicas.

4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC.

5. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

6. O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis.

7. Recurso especial interposto por UNIMED conhecido e provido. Agravo interposto por GABRIELA conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.”

(STJ - REsp n. 2.192.454/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025.)

Assim, se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe se submeter a tratamento sob responsabilidade de médico que não integra a rede credenciada, em detrimento dos profissionais que a integram, não há que se falar em obrigação da operadora reembolsar as despesas médicas, nem de custear os procedimentos e tratamentos solicitados por médico não credenciado.

Sobre o tema:

“
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SÁUDE – TRATAMENTO MÉDICO – MÉDICO NÃO CREDENCIADO – LIVRE ESCOLHA – REEMBOLSO – IMPOSSIBILIDADE

Se o apelado optou, por mera liberalidade, em dar continuidade ao tratamento com médico não credenciado ao apelante quando na verdade tinha a sua disposição médicos credenciados para a realização do tratamento não há que se falar em reembolso das despesas médicas efetuadas. Recurso não provido.”

(TJ-MG – AC: 10348130002119001 MG, Relator: Cabral da Silva, Data de Julgamento: 10/05/2016, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/05/2016)

“
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO COM MÉDICO NÃO CREDENCIADO. INOCORRÊNCIA DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. CLÁUSULAS VÁLIDAS. IMPROCEDÊNCIA. Ação ajuizada em razão da negativa de pagamento de tratamento com médico não credenciado pelo plano. Sentença de improcedência. Relação de consumo. Contrato celebrado entre as partes válido. Plano de saúde contratado sem direito de livre escolha. Não restou demonstrado qualquer descumprimento contratual ou abusividade de cláusula capaz de ensejar o êxito do pleito autoral. Inocorrência de situação de emergência. Existência de médicos habilitados credenciados pela ré. Sentença de improcedência que se mantém. Nega-se seguimento.”

(TJ-RJ - APL: 00161233420068190204 RIO DE JANEIRO BANGU REGIONAL 2 VARA CIVEL, Relator: MONICA MARIA COSTA DI PIERO, Data de Julgamento: 30/10/2008, OITAVA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/11/2008)

Não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos ou tratamentos ou terapias prescritas por profissional que não seja a ela vinculado.

N
ão é arbitrária,
portanto,
a conduta da
apelante
de se negar a
ressarcir os valores pagos pela apela
nte
com
o
seu
tratamento
de saúde
,
eis que
realizado
por profissiona
l

e clínica
que
não integram a rede credenciada ao plano de saúde contratado
e não se caracteriza como procedimento de urgência e emergência
.

Averbe-se que não há nos autos nenhum elemento de prova que demonstre que a apelante tenha solicitado administrativamente a realização do tratamento pela rede credenciada ao plano contratado, tendo apenas pleiteado o ressarcimento dos valores pagos a profissiona
l
e clínica por ela escolhidas fora da rede conveniada,
sob sua conta e risco.

Por outro lado, é certo que conforme a tese fixada no Tema nº 1.069
/
STJ,

“
(
I
) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (
II
) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

"

Eis as ementas dos precedentes
REsp n. 1.870.834/SP
e
REsp n. 1.872.321/SP
que originaram a tese fixada no Tema nº 1.069/STJ:

“
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

3. Recurso especial não provido.

(
STJ -
REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. POSSIBILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTAMENTO. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

3. Recursos especiais não providos.

(
STJ -
REsp n. 1.872.321/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

No caso, a
aplicação da
tese fixada no Tema nº 1.069 deve ser harmonizada com a orientação do C. STJ
que proclama
que
não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário
que
opta por não se utilizar dos serviços
prestados por
profissional ou estabelecimento
credenciado à rede
contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde
não credenciados,
não tem direito a exigir da operadora do seu plano de saúde o ressarcimento dos valores despendidos com o tratamento a que se submeteu
.

D
esse juízo:

“
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. NÃO HOUVE PEDIDO ADMINISTRATIVO E O PROCEDIMENTO FOI REALIZADO POR MÉDICO NÃO COOPERADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS INDEVIDO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. O plano de saúde deve reembolsar, nos limites das obrigações contratuais pactuadas, as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes do STJ.

2. No caso dos autos, mesmo estando provado que o procedimento realizado teve finalidade reparadora, não foi caracterizada a situação de urgência ou emergência, sendo indevido o reembolso pleiteado, uma vez que a realização do tratamento em questão ocorreu por mera liberalidade da segurada, e não em razão de situação excepcional que a impeliu a isso.

3. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ - AgInt nos EDcl no REsp n. 1.828.503/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/2/2020, DJe de 2/3/2020).

“
PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITES DA TABELA DO PLANO. PRECEDENTES. SÚMULA N° 83/STJ. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULAS N° 5 E 7/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes.

3. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

4. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ - AgInt no AREsp n. 1.222.566/CE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/8/2018, DJe de 11/9/2018).

Conforme a prova reunida
em nenhum momento
a

apelante procurou tratamento
n
a rede credenciada
ao
seu plano de saúde, ao contrário,

por sua própria deliberação
escolheu
submeter-se ao procedimento com
um
profissional

não cooperado
à operadora do plano de saúde
,
hipótese em que não
há
fundamento
legal
que legitime
obrigar o plano de saúde
do qual é usuária
a arcar com o tratamento realizado
fora d
a rede conveniada.

Neste sentido:

“
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - INOVAÇÃO RECURSAL - NÃO CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - CIRURGIA PLÁSTICA - PÓS BARIÁTRICA - TRATAMENTO NECESSÁRIO E INDISPENSÁVEL - NEGATIVA DE COBERTURA - ILEGALIDADE. - Os art. 1.013, § 1º e 1.014 do CPC determinam o não conhecimento em segundo grau de jurisdição de matérias que, sem fato superveniente ou motivo de força maior, não foram suscitadas e discutidas no curso da lide, por configurar inovação recursal - A interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento, exame ou tratamento, deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de ter sido o ajuste firmado antes ou depois da entrada em vigor da Lei nº. 9.656/1998 - Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, AgInt no AREsp 855.688/GO) - Nos termos do Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça, "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida" - É autorizado ao plano de saúde o fornecimento dos procedimentos cirúrgicos pleiteados em sua rede credenciada . Entretanto, optando a parte autora pela sua realização em rede não credenciada, deverá o plano arcar com os custos de tais procedimentos, observando-se, em tal caso, os valores que seriam dispensados com tal tratamento em sua rede credenciada, de acordo com os limites contratuais estabelecidos entre as partes.”

(TJ-MG - Apelação Cível: 50007296720208130303, Relator.: Des.(a) Lúcio de Brito, Data de Julgamento: 09/05/2024, Câmaras Cíveis/15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/05/2024).

Ressalte-se, ainda, que no passado a apelante ajuizou ação de indenização para obter o reembolso da cirurgia bariátrica, direito que
lhe
foi reconhecido pela Primeira Câmara Cível quando do julgamento da apelação nº
0001208-18.2008.8.08.0009, em acórdão assim ementado:

“
EMENTA - CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA DE OBESIDADE MÓRBIDA - DEMONSTRAÇÃO DE QUADRO CLÍNICO - NEGATIVA INDEVIDA - OBRIGAÇÃO DE RESTITUIR.

1. O paciente com índice de massa corpórea inferior a 40kg/m2, em regra não se enquadra no quadro geral de obesidade mórbida, porquanto não atingiu o mínimo exigido pela Resolução nº 1.942/2010, do Conselho Federal de Medicina. Contudo, a normativa federal prevê hipóteses que induzem à indicação clínica para a intervenção cirúrgica, como a existência de comorbidezes associadas ao índice de massa corpórea superior a 35kg/m2, dentre outros parâmetros.

2. Reconhecida como indevida a recusa à cobertura do procedimento cirúrgico, impõe-se a condenação à restituição dos valores despendidos.”

(TJES – Ap. 009.080.012.082, Relator Des. Annibal de Rezende Lima, Relator Substituto Lyrio Regis Lyrio, j. 22/10/2013, DJ 12/11/2013).

T
odavia, o fato de ter tido reconhecido o direito ao reembolso da cirurgia bariátrica não autoriza
e nem
impõe a obrigatoriedade do reembolso da cirurgia plástica realizada fora da rede conveniada, tendo em vista que a causa de pedir da presente ação (negativa do reembolso d
e
cirurgia plástica reparadora) é diversa da causa de pedir da primeira ação (negativo do reembolso d
e
cirurgia bariátrica) e,
quando do julgamento da primeira ação,
não houve pedido
de declaração da questão
prejudicial, o que era necessário, conforme os artigos 469 e 470, do CPC/1973, vigente à época:

“
Art. 469. Não fazem coisa julgada:

I - os motivos, ainda que importantes para determinar o alcance da parte dispositiva da sentença;

II - a verdade dos fatos, estabelecida como fundamento da sentença;

III - a apreciação da questão prejudicial, decidida incidentemente no processo.

Art. 470. Faz, todavia, coisa julgada a resolução da questão prejudicial, se a parte o requerer (arts.
5º e 325
), o juiz for competente em razão da matéria e constituir pressuposto necessário para o julgamento da lide.”

Desse juízo:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO AMBIENTAL. EXECUÇÃO. DEVER DE RECUPERAÇÃO DE ÁREA DEGRADADA. COISA JULGADA MATERIAL. DISPOSITIVO DA SENTENÇA QUE ABARCA O PEDIDO E A CAUSA DE PEDIR. PRECEDENTE DA 1A. SEÇÃO. TÍTULO EXEQUENDO QUE PREVÊ A RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA UNIÃO NOS CASOS DE EMPRESAS FALIDAS OU EM VIAS DE FECHAMENTO. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO.

1. O julgamento monocrático pelo relator da causa, ao utilizar os poderes processuais do artigo 557 do Diploma Processual Civil, não ofende o princípio do duplo grau de jurisdição, tampouco os princípios do contraditório ou ampla defesa, desde que o recurso seja manifestamente inadmissível, improcedente, prejudicado ou em confronto com súmula ou jurisprudência dominante do respectivo Tribunal, deste colendo Superior Tribunal de Justiça, ou da Excelsa Corte.

2. Esta Corte Superior firmou o entendimento de que é o dispositivo da sentença que faz coisa julgada material, abarcando o pedido e a causa de pedir, tal qual expressos na petição inicial e adotados na fundamentação do
decisum
, compondo a
res judicata
. Precedente: Rcl. 4.421/DF, Rel. Min. LUIZ FUX, 1a. Seção, DJe 15.04.2011.

3. Verifica-se que o acórdão recorrido está em consonância com o entendimento desta Corte, pois no texto da sentença, consta que o pedido do Ministério Público Federal era pela responsabilidade da UNIÃO pelos prejuízos causados antes de 1972.

4. O Tribunal
a quo
consignou que a empresa Carbonífera Treviso S.A. (atual Dubaiflex Participações e Investimentos S.A., encontra-se, desde 2001, em total inatividade.

5. O título exequendo prevê a responsabilidade solidária da União quanto às empresas falidas ou em vias de fechamento, como é o caso dos autos.

6. Agravo Regimental desprovido.”

(
STJ -
AgRg no REsp n. 1.218.902/SC, relator Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, julgado em 24/2/2015, DJe de 9/3/2015.)

“
PROCESSUAL CIVIL - RECURSO ESPECIAL - ADMISSIBILIDADE.

1 Inexiste ofensa ao art. 535 do Código de processo Civil quando o Tribunal aprecia as questões fundamentais ao deslinde da controvérsia posta, não sendo exigido que o julgador exaura os argumentos expendidos pelas partes, posto incompatíveis com a solução alvitrada.

2. A sentença proferida em Mandado de Segurança, desonerando o contribuinte impetrante do adimplemento de obrigação tributária prevista em lei, somente surte efeitos em relação a período determinado, mencionado no bojo da ação mandamental. Súmula 239/STF:

"Decisão que declara indevida a cobrança do imposto em determinado exercício não faz coisa julgada em relação aos posteriores".

3. Deveras, a declaração incidental de inconstitucionalidade da Lei que institui a cobrança de tributo, proferida em sede de ação mandamental, não integra o dispositivo da sentença, não sendo alcançada pelo efeito preclusivo da coisa julgada.

4. Recurso provido.”

(
STJ -
REsp n. 545.637/GO, relator Ministro Luiz Fux, Primeira Turma, julgado em 14/12/2004, DJ de 2/5/2005, p. 159.)

Destaque-se, ainda, que
o
CPC/15 suprimiu os dispositivos referentes ao cabimento da ação declaratória incidental constantes no CPC/73 (arts. 5º, 325 e 470, todos, do CPC/73), entretanto - ao discorrer sobre o tema coisa julgada - dispôs no art. 503, § 1º, do CPC/15 que haverá a formação de coisa julgada material sobre questão prejudicial desde que atendidos requisitos específicos previstos na legislação.
Contudo, o
art. 1.054 do CPC/15 dispõe expressamente que a nova técnica processual referente à análise das questões prejudiciais - apenas - será aplicada nas ações ajuizadas após a vigência do CPC/15 (ocorrida em 18/03/2016, consoante o art. 1.045 do CPC/15).

D
esse juízo:

“
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. NÃO HOUVE PEDIDO ADMINISTRATIVO E O PROCEDIMENTO FOI REALIZADO POR MÉDICO NÃO COOPERADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS INDEVIDO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. O plano de saúde deve reembolsar, nos limites das obrigações contratuais pactuadas, as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes do STJ.

2. No caso dos autos, mesmo estando provado que o procedimento realizado teve finalidade reparadora, não foi caracterizada a situação de urgência ou emergência, sendo indevido o reembolso pleiteado, uma vez que a realização do tratamento em questão ocorreu por mera liberalidade da segurada, e não em razão de situação excepcional que a impeliu a isso.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(
STJ -
AgInt nos EDcl no REsp n. 1.828.503/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/2/2020, DJe de 2/3/2020).

A
nte o exposto,
nego provimento ao recurso e majoro os honorários advocatícios em 2% (dois por cento) do valor da causa.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)