Tribunal: TJES
Processo: 5019131-37.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2025-05-15

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE HÉRNIA DISCAL TORACOLOMBAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE URGÊNCIA. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE 21 DIAS PARA AUTORIZAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, nos autos de ação ordinária, deferiu tutela de urgência para determinar a imediata autorização de cirurgia de hérnia discal toracolombar, por via endoscópica, com descompressão medular, no prazo de 24 horas. A operadora alegou tratar-se de procedimento eletivo sujeito ao prazo regulamentar de 21 dias úteis para autorização, conforme Resolução Normativa ANS nº 566/2022, pleiteando a revogação da decisão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a cirurgia prescrita configura procedimento de urgência ou emergência, afastando a aplicação do prazo de 21 dias úteis previsto na Resolução ANS nº 566/2022 para autorização de procedimentos eletivos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A caracterização da situação como de emergência se funda em laudo médico que afirma risco de deterioração neurológica e déficit permanente caso o tratamento seja postergado, o que impõe a realização da cirurgia com brevidade.

O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 impõe a cobertura obrigatória e imediata de atendimentos de urgência e emergência, não se subordinando a prazos administrativos fixados para procedimentos eletivos.

A ausência de elementos de prova apresentados pela operadora para infirmar a urgência atestada em laudo médico impede o reconhecimento do caráter eletivo do procedimento.

O interesse financeiro e a necessidade de auditoria interna da operadora não podem prevalecer sobre a proteção à saúde e integridade física da paciente, especialmente diante da urgência atestada por profissional médico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O prazo de 21 dias úteis previsto na Resolução Normativa ANS nº 566/2022 para autorização de procedimentos eletivos não se aplica a casos classificados como de urgência ou emergência médica.

A existência de laudo médico apontando risco de dano neurológico permanente justifica o reconhecimento da urgência e a imediata autorização de procedimento cirúrgico.

Procedimentos internos administrativos da operadora de plano de saúde, como auditoria e cotação de materiais, não podem obstar ou retardar a autorização de tratamentos médicos urgentes.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 35-C; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 3º, XIII.

Jurisprudência relevante citada
: Não há jurisprudência expressamente citada no acórdão.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019131-37.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA

AGRAVADO: GEOCIRA CARVALHO PINHEIRO

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE HÉRNIA DISCAL TORACOLOMBAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE URGÊNCIA. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE 21 DIAS PARA AUTORIZAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, nos autos de ação ordinária, deferiu tutela de urgência para determinar a imediata autorização de cirurgia de hérnia discal toracolombar, por via endoscópica, com descompressão medular, no prazo de 24 horas. A operadora alegou tratar-se de procedimento eletivo sujeito ao prazo regulamentar de 21 dias úteis para autorização, conforme Resolução Normativa ANS nº 566/2022, pleiteando a revogação da decisão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a cirurgia prescrita configura procedimento de urgência ou emergência, afastando a aplicação do prazo de 21 dias úteis previsto na Resolução ANS nº 566/2022 para autorização de procedimentos eletivos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A caracterização da situação como de emergência se funda em laudo médico que afirma risco de deterioração neurológica e déficit permanente caso o tratamento seja postergado, o que impõe a realização da cirurgia com brevidade.

O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 impõe a cobertura obrigatória e imediata de atendimentos de urgência e emergência, não se subordinando a prazos administrativos fixados para procedimentos eletivos.

A ausência de elementos de prova apresentados pela operadora para infirmar a urgência atestada em laudo médico impede o reconhecimento do caráter eletivo do procedimento.

O interesse financeiro e a necessidade de auditoria interna da operadora não podem prevalecer sobre a proteção à saúde e integridade física da paciente, especialmente diante da urgência atestada por profissional médico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O prazo de 21 dias úteis previsto na Resolução Normativa ANS nº 566/2022 para autorização de procedimentos eletivos não se aplica a casos classificados como de urgência ou emergência médica.

A existência de laudo médico apontando risco de dano neurológico permanente justifica o reconhecimento da urgência e a imediata autorização de procedimento cirúrgico.

Procedimentos internos administrativos da operadora de plano de saúde, como auditoria e cotação de materiais, não podem obstar ou retardar a autorização de tratamentos médicos urgentes.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 35-C; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 3º, XIII.

Jurisprudência relevante citada
: Não há jurisprudência expressamente citada no acórdão.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE
contra decisão interlocutória que, nos autos da ação ordinária movida por Geocira Carvalho Pinheiro, deferiu a tutela de urgência para determinar à requerida a imediata autorização do tratamento cirúrgico de hérnia discal toracolombar pela via endoscópica, tratamento microcirúrgico do canal vertebral e descompressão medular, consoante prescrição médica, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas.

Sustenta a operadora de saúde em suas razões, de forma sintética: (i) que o procedimento cirúrgico pretendido é eletivo, sem urgência ou emergência, como indicado pela médica da agravada, e deve seguir o prazo de 21 dias úteis para autorização, conforme Resolução Normativa 566/2022 da ANS; (ii) que autorizar o procedimento sem a devida negociação e cotação de materiais cirúrgicos geraria custos desnecessários e impactaria o orçamento do plano, afetando outros beneficiários; (iii) que a decisão do Juízo a quo desconsidera a norma reguladora, comprometendo o equilíbrio financeiro da operadora e prejudicando a organização para atender demandas futuras.

Assim, requereu efeito suspensivo para suspender a decisão agravada até o julgamento final do recurso e que seja reconhecido o prazo regulamentar de 21 dias para autorização do procedimento eletivo, e ao final, a revogação da tutela de urgência.

Decorrido prazo sem apresentação de contrarrazões.

Em cognição sumária, foi proferida decisão indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo, por não ter sido vislumbrada a probabilidade de seu provimento. E, após reapreciar a matéria, não vejo motivos para modificar a conclusão externada naquele pronunciamento primevo.

Cinge-se o recurso em averiguar se o procedimento cirúrgico pretendido pela parte agravada é eletivo, justificando o período de até 21 (vinte e um) dias úteis que possui a operadora de plano de saúde para garantir o atendimento integral das coberturas oferecidas pelo plano contratado, na forma do art. 3º, XIII, da Resolução ANS 566/2022, ou se trata de internação cirúrgica de urgência ou emergência a demandar imediata análise e autorização.

A autora e ora agravada narrou em sua petição inicial que possui 79 anos de idade e apresenta histórico de lombalgia crônica com piora progressiva, apresentando mais de 10 crises nos últimos meses, sendo solicitado tratamento cirúrgico de hérnia discal toracolombar pela via endoscópica, tratamento microcirúrgico do canal vertebral e descompressão medular, conforme encaminhamento emitido pelo Dr. Jackson Cruz, médico Ortopedista especialista em coluna, CRM 14.783 e que já realizou todos os exames pré-cirúrgicos, encontrando-se apta para o procedimento.

A solicitação de internação foi lavrada em 21/11/2024 e até a data do ajuizamento da demanda (03/12/2024) ainda estava sob análise pendente da operadora de plano de saúde agravante.

Ao que observo do laudo anexo à guia de solicitação, e acostada aos presentes autos no Id 11306252, o médico assistente requereu,
ipsis litteris,
“
Solicito, portanto, todos os procedimentos (TUSS) descritos abaixo e todos os materiais (OPME) em anexo para proceder ao tratamento cirúrgico o mais breve possível, uma vez que
o atraso no tratamento poderá acarretar sofrimento neurológico das raízes acometidas
, assim como
complicações dolorosas de pós operatório
, em virtude de radiculopatia recorrente refratária e sem resolução.
Há risco de deterioração neurológica e déficit permanente caso não haja descompressão das raízes nervosas
”.

Nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de
emergência
, como tal definidos os que implicarem
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

Com base no trecho extraído do circunstanciado laudo médico apresentado, penso que, ao menos em superficial cognição de agravo, a internação pode ser classificada como
emergência,
afinal,

o médico assistente afirma que o atraso no tratamento pode acarretar
risco de

deterioração neurológica e
déficit
permanente
, indicando uma necessidade de intervenção
o mais breve possível
para evitar complicações graves.

Ou seja, no caso em análise, o médico aponta o risco de
dano neurológico permanente
, que caracteriza uma necessidade urgente de descompressão das raízes nervosas para prevenir essas complicações.

Conforme intelecção extraída da Lei nº 9.656/98, a emergência refere-se a uma situação de agravo à saúde que, embora não represente um risco imediato de vida, exige assistência médica em curto prazo para evitar consequências sérias, como danos irreparáveis ou sofrimento intenso.

Lado outro, a operadora de saúde agravante não apresenta nenhum elemento de prova a infirmar a emergência atestada, baseando seu entendimento de que a internação requerida seria meramente eletiva na guia de solicitação de internação (ID 11306251), a qual no campo “caráter de atendimento” consta supostamente a indicação “E” do médico, que pode muito bem ser de “Emergência”, não se aplicando o prazo previsto no normativo mencionado em seu recurso.

Ademais, a agravante não se insurge contrária à autorização da internação e da cirurgia. Pelo contrário, aduz que os procedimentos seriam autorizados de qualquer maneira. Vejamos o que consta registrado à fl.05 de suas razões:
“
Bom que se diga que o procedimento seria autorizado pela agravante de qualquer maneira
. Contudo, a operadora possui prazo para isso e deve ser respeitado pela agravada e pelo judiciário, pois se trata de norma da Agência Reguladora ANS”.

O que pretende com o presente recurso é apenas que se permita à operadora agravante realizar auditoria interna, até vinte e um dias, para avaliar todos os materiais (OPME) requeridos como necessários para a cirurgia.

Todavia, reitero a ponderação registrada em minha decisão preambular, uma vez que, já naquela ocasião, haviam se passado quase vinte dias corridos e treze dias úteis — mais de duas semanas — sem quaisquer indícios de conclusão da auditoria por parte da agravante.

Até o presente momento não há nenhum elemento apresentado nos autos de origem que infirme a necessidade da internação cirúrgica, ou que ponha em dúvida a emergência atestada em laudo médico.

O usuário não pode ou deve ser penalizado com a postergação da realização de procedimento cirúrgico considerado urgente e essencial para prevenir riscos de deterioração neurológica e déficits permanentes, conforme atestado em laudo médico, especialmente quando tal atraso decorre de um procedimento interno de ordem meramente patrimonial do plano de saúde, o qual não deve prevalecer sobre a proteção à saúde e à integridade física da paciente.

Pelo exposto,
nego provimento
ao agravo de instrumento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o judicioso voto de relatoria.