Tribunal: TJES
Processo: 5008724-70.2023.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-02-20

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. COBERTURA EXCEPCIONAL. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por João Victor Medina Pastore contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento de bomba de infusão de insulina (Sistema Minimed 780G) e insumos necessários, requerida em face de Unimed Sul Capixaba.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar a obrigatoriedade da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento médico prescrito com bomba de infusão de insulina, mesmo não incluído no rol da ANS; e (ii) analisar se a exclusão contratual de cobertura de tratamentos domiciliares se aplica ao caso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O sistema de infusão contínua de insulina é classificado pela Anvisa e Conitec como "produto para saúde", e não como medicamento domiciliar, não havendo vedação legal para sua cobertura (REsp nº 2.130.518/SP).

A Lei nº 14.454/2022 prevê cobertura obrigatória de tratamentos fora do rol da ANS, desde que atendidos critérios como eficácia científica comprovada, recomendação por órgãos técnicos e inexistência de substituto terapêutico equivalente.

Precedentes reconhecem a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não listados no rol da ANS quando preenchidos os parâmetros legais e jurisprudenciais.

A adoção do dispositivo reduz custos a longo prazo ao minimizar complicações severas do diabetes, promovendo equilíbrio econômico e social no contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008724-70.2023.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: JOAO VICTOR MEDINA PASTORE

APELADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. COBERTURA EXCEPCIONAL. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por João Victor Medina Pastore contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento de bomba de infusão de insulina (Sistema Minimed 780G) e insumos necessários, requerida em face de Unimed Sul Capixaba.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar a obrigatoriedade da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento médico prescrito com bomba de infusão de insulina, mesmo não incluído no rol da ANS; e (ii) analisar se a exclusão contratual de cobertura de tratamentos domiciliares se aplica ao caso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O sistema de infusão contínua de insulina é classificado pela Anvisa e Conitec como "produto para saúde", e não como medicamento domiciliar, não havendo vedação legal para sua cobertura (REsp nº 2.130.518/SP).

A Lei nº 14.454/2022 prevê cobertura obrigatória de tratamentos fora do rol da ANS, desde que atendidos critérios como eficácia científica comprovada, recomendação por órgãos técnicos e inexistência de substituto terapêutico equivalente.

Precedentes reconhecem a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não listados no rol da ANS quando preenchidos os parâmetros legais e jurisprudenciais.

A adoção do dispositivo reduz custos a longo prazo ao minimizar complicações severas do diabetes, promovendo equilíbrio econômico e social no contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação interposto.

Conforme relatado, Trata-se de recurso de apelação interposto por
JOÃO VICTOR MEDINA PASTORE
contra a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim, que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em face de
UNIMED SUL CAPIXABA – Cooperativa de Trabalho Médico
, julgou improcedente o pedido de fornecimento de Bomba Infusora de Insulina, sob o fundamento de que o tratamento requerido caracteriza-se como atendimento domiciliar, cuja exclusão encontra-se expressamente prevista no contrato celebrado entre as partes.

Em suas razões id 9210492, o apelante requer a reforma integral da sentença para que seja a apelada condenada ao custeio do tratamento médico indicado, com fornecimento da bomba infusora de insulina (Sistema Minimed 780G) e dos insumos necessários, sustentando, para tanto, que
(i)
o tratamento solicitado está amparado pela Lei nº 14.454/2022, que prevê a obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde, ainda que fora do rol da ANS, desde que atendidos os requisitos legais, os quais estão presentes no caso concreto;
(ii)
a negativa de cobertura configura prática abusiva, conforme preceitos do Código de Defesa do Consumidor e jurisprudência pátria, sendo a exclusão contratual ineficaz por ferir princípios de boa-fé e da função social do contrato;
(iii)
o tratamento indicado possui comprovação científica de eficácia, é recomendado por órgãos técnicos nacionais e internacionais e se mostra imprescindível ao controle da Diabetes Mellitus Tipo 1 em pacientes com hiperglicemia severa e hipoglicemias recorrentes;
(iv)
não existe tratamento alternativo com a mesma eficiência listado no rol da ANS, sendo a exclusão de cobertura para a bomba infusora incompatível com o dever de preservação da saúde e da vida, princípios constitucionais que devem nortear a execução dos contratos de planos de saúde;
(v)
o alegado caráter domiciliar do tratamento não afasta a obrigação de custeio pela operadora, tendo em vista que a assistência à saúde deve abranger medidas essenciais para a recuperação do paciente, independentemente do local de administração do tratamento.

Após examinar com acuidade os aspectos fáticos e legais da lide, entendo que a sentença merece reforma, pelas razões que passo a expor.

A controvérsia consiste em verificar se há obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de tratamento prescrito com o sistema de infusão contínua de insulina, recomendado para o controle da Diabetes Mellitus Tipo 1 em paciente com comprovada dificuldade de controle glicêmico, como é o caso do apelante, que, atualmente, necessita de seis a oito doses diárias do medicamento.

Não desconheço que há divergência jurisprudencial sobre a abrangência da cobertura contratual em situações similares, especialmente quanto à interpretação do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as cláusulas contratuais limitadoras.

Todavia, ao analisar a questão apresentada, inclinei-me a adotar o recente entendimento firmado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do
REsp n. 2.130.518/SP
, sob a relatoria da eminente Ministra Nancy Andrighi, cujas razões de decidir são plenamente aplicáveis ao caso em análise.

Eis a ementa do julgado a que me reporto:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. CLASSIFICAÇÃO PELA ANVISA E CONITEC COMO PRODUTO PARA SAÚDE. TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. PARÂMETROS OBSERVADOS.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 12/10/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/11/2023 e concluso ao gabinete em 22/03/2024.

2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), indicado para beneficiária menor portadora de diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependente).

3. Infere-se das notas técnicas apresentadas recentemente pelo NatJus Nacional que as evidências sobre a eficácia e segurança do sistema de infusão contínua de insulina levam em conta as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, as quais elencam, dentre as vantagens do seu uso: (i) a flexibilidade, porquanto permite a administração da insulina segundo a necessidade do indivíduo e sem a exigência de injeções repetidas; (ii) a redução dos episódios de hipoglicemias em geral, principalmente as severas; e (iii) a melhora do controle glicêmico.

4. O Conitec e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como "produto para saúde"; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar.

5. Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar.

6. A análise quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024).

7. Neste recurso, o cenário delineado pelo Tribunal de origem revela o preenchimento dos parâmetros exigidos para a cobertura de tratamento não elencado no rol da ANS.

8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(REsp n. 2.130.518/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 18/11/2024.)

No referido precedente, destacou-se que o sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) possui
evidências científicas comprovadas de eficácia
, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, sendo que, entre as principais vantagens, ressaltam-se a maior flexibilidade na administração do medicamento, a redução significativa de episódios de hipoglicemia severa e a melhora substancial do controle glicêmico.

Além disso, o sistema é classificado tanto pela Anvisa quanto pela Conitec como um
"produto para saúde"
, não sendo enquadrado no conceito de medicamento previsto no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998. Assim, embora utilizado em ambiente domiciliar, sua cobertura não esbarra na vedação legal ao fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, pois são de natureza diversa.

Por fim, o Tribunal da Cidadania, naquele julgado, reafirmou que a
obrigatoriedade de custeio de tratamentos não incluídos no rol da ANS
deve observar os parâmetros fixados nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Esses parâmetros preveem que, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Esse entendimento, inclusive, foi consolidado pela Lei 14.454/2022, que acrescentou o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, reforçando a viabilidade da cobertura em casos excepcionais quando:

Art. 10. [...] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nessa mesma linha de compreensão há julgados deste órgão colegiado, conforme ilustram os seguintes arestos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DIABETES.
BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA.
DIREITO À SAÚDE. LEI 14.454/2022. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. EFICÁCIA COMPROVADA.
MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. MEDIDA QUE EVITA INTERNAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei 14.454/2022 tornou obrigatória a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente não constante na lista da ANS, desde que possuam (§13): (i) eficácia comprovada e (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional 2. O tratamento com base em bomba de insulina para criança portadora de diabetes se enquadra nos mencionados requisitos, o que afasta a possibilidade de desobrigar o seu fornecimento. 3. A alternativa da bomba de insulina para tratamento da diabetes tipo 01 representa uma situação na qual a utilização do referido medicamento é uma forma de desafogar o próprio sistema de saúde que o plano dispõe. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES - Agravo de Instrumento nº 5009119-32.2022.8.08.0000; Relator: Raphael Americano Câmara; Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível; Data: 22/06/2023 - grifo nosso)

DIREITO CONSTITUCIONAL E MÉDICO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ROL DA ANS. PLANO DE SAÚDE.
BOMBA DE INSULINA.
DIREITO À VIDA, À SAÚDE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
RECURSO DESPROVIDO. 1) O direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial. 2) Muito além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) se encontra umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível. 3) À luz da recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista, de forma excepcional e restrita. Precedentes do STJ. 4) Após a decisão do STJ, o legislador infraconstitucional cuidou de editar a Lei nº 14.454/2002, que, alterando a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura de tratamento ou procedimento de comprovada eficácia, ainda que não inserido no rol da ANS. 5) O rol de procedimentos cobertos possui viés meramente exemplificativo, superando a limitação estabelecida em resoluções da agência de saúde suplementar. 6) O fármaco prescrito, registrado na ANVISA, possui indicação específica para tratamento de diabetes, não se enquadrando como terapia experimental. 7) Recurso conhecido e desprovido. (TJES - Agravo de Instrumento nº 5011918-48.2022.8.08.0000; Relator: José Paulo Calmon Nogueira da Gama; Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível; Data: 14/11/2023)

No caso concreto, constata-se que o apelante preenche todos os requisitos legais e jurisprudenciais: (i) não há substituto terapêutico adequado listado no rol da ANS; (ii) há recomendação médica expressa, acompanhada de fundamentação técnica; e (iii) a eficácia do tratamento é amplamente reconhecida por órgãos nacionais e internacionais, como a Sociedade Brasileira de Diabetes e a Associação Americana de Diabetes, bem como pela Anvisa e Conitec.

Nesse contexto, confira-se as informações constantes do relatório médico que embasou o pedido de liberação do mencionado produto (id 9209465):

“LAUDO MÉDICO

Declaro que o paciente João Victor Medina Pastore, DN= 05/08/2000, atualmente com 22 anos é portador de Diabetes tipo 1 (CID 10: E 109) desde 2019. Atualmente encontra-se em uso de insulina Glargina 1 vez ao dia e Insulina Asparte várias vezes ao dia antes das refeições, ou seja, de 3 a 5 aplicações ao dia. Desta forma aplica insulina no mínimo 5 vezes ao dia e conforme necessidade até 6 a 8 vezes ao dia. Possui boa adesão ao tratamento com acompanhamento médico regular, buscando seguir as orientações para um bom controle da doença. Desta forma busca uma alimentação saudável realizando contagem de carboidratos em todas as refeições pois é um método eficaz para melhora de controle glicêmico. Possui um bom controle de peso, realiza atividade física regular e realiza no mínimo 4 a 5 glicemias capilares ao dia.

Apesar de toda sua dedicação e disciplina com a sua doença ainda apresenta variabilidade glicêmica com episódios de hipoglicemias que são extremamente desconfortáveis e de risco para sua saúde
. Além disso a variabilidade glicêmica está diretamente relacionada a complicaçoes crônicas do Diabetes que infelizmente são muito graves como Retinopatia diabética que pode levar a cegueira, Nefropatia diabética podendo levar a doença renal crônica com evolução para perda definitiva de função renal e necessidade de hemodiálise e Neuropatia diabética com risco de amputações graves. Além disso a doença mal controlada também está relacionada ao aumento de risco cardiovascular com aumento de risco para angina, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral, sendo a principal causa de morte em pacientes portadores de Diabetes
.

Desta forma, devido as dificuldades de manutenção de bom controle glicêmico com risco elevado de complicações agudas e crônicas indico terapia com Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI). Com este sistema é fornecido insulina para o corpo do indivíduo vinte e quatro horas por dia. Uma taxa basal é fornecida automaticamente com base nas necessidades totais de insulina do indivíduo. Há também a possibilidade de ajustes de “bolus” de insulina de acordo com a quantidade de alimentos e/ou carboidratos ingeridos durante cada refeição realizada ao dia. Diferente da ação das insulinas administradas em horários regulares e fixo e muitas vezes de forma empírica, o SICI, visa um esquema mais refinado, com infusões de insulina a cada 5 minutos, o que mimetiza de uma forma mais fiel, a fisiologia do corpo humano normal, sem diabetes. O SICI de insulina é considerado hoje o tratamento mais evoluído disponível nos cuidados com o diabetes e permite um dia a dia muito mais flexível e seguro e com diminuição significativa de riscos.
A modificação da terapia para o paciente, é urgente e imprescindível
.” (grifo nosso)

Ademais, a negativa de cobertura por parte do plano de saúde afronta o princípio da dignidade da pessoa humana e desvirtua a função social do contrato, que deve priorizar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário, eis que o contrato de plano de saúde, ainda que possa conter cláusulas limitadoras, não pode impor restrições que comprometam o objeto principal do pacto – a assistência à saúde.

Com efeito, a utilização da bomba de infusão contínua de insulina, conforme enfatizado no
REsp n. 2.130.518/SP,
traz benefícios significativos tanto para o paciente quanto para o plano de saúde: para o paciente, o dispositivo promove maior controle glicêmico, reduzindo episódios de hipoglicemia severa e hiperglicemia, o que melhora a qualidade de vida e minimiza o risco de complicações graves de curto e longo prazo, como insuficiência renal, retinopatia e neuropatia diabética, prevenindo internações hospitalares e procedimentos de maior complexidade e custo, resultando, também, em vantagens econômicas para o plano de saúde.

Esse equilíbrio entre a eficiência clínica e a contenção de despesas reforça a função social do contrato, ao mesmo tempo em que atende ao objetivo primordial dos planos de saúde: a preservação e o restabelecimento da saúde de seus beneficiários.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente recurso de apelação e lhe
DOU PROVIMENTO
para reformar a sentença e, via de consequência, condenar a UNIMED SUL CAPIXABA – Cooperativa de Trabalho Médico no fornecimento de uma Bomba Infusora (Sistema Minimed 780g – MMT – 1896 BP) (Unidade Permanente) ao demandante, conforme requisição médica.

Diante da nova feição sucumbencial, condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo equitativamente em R$2.000,00 (dois mil reais), face ao baixo valor atribuído à causa, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)