Tribunal: TJES
Processo: 5021791-88.2023.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Práticas Abusivas; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-28

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou à obrigação de custear cirurgias plásticas reparadoras (pós-bariátrica) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

2. A apelante sustenta a legalidade da recusa, argumentando que os procedimentos têm finalidade puramente estética, não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que, portanto, não há ato ilícito a justificar a condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em definir se a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida (pós-bariátrica) possui caráter estético ou reparador e se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. As cirurgias reparadoras pós-bariátrica, quando indicadas pelo médico assistente para corrigir a flacidez excessiva decorrente da perda de peso, não possuem natureza meramente estética, mas sim funcional e reparadora, sendo consideradas um desdobramento do tratamento da obesidade mórbida, essencial para a recuperação integral da saúde física e psicológica do paciente.

5. A matéria foi pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico em paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser parte decorrente do tratamento.

6. A recusa indevida de cobertura, pautada em interpretação restritiva do contrato e do rol da ANS, constitui conduta abusiva que submete o consumidor a uma situação de angústia e aflição, violando a finalidade do contrato e ultrapassando o mero dissabor, o que caracteriza o dano moral.

7. O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), fixado a título de danos morais, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter pedagógico e punitivo do instituto, sem configurar enriquecimento ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Apelação cível conhecida e desprovida.

9.
Tese de julgamento
: "1. É de cobertura obrigatória pelo plano de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente a paciente submetido à cirurgia bariátrica, por constituir desdobramento do tratamento de obesidade mórbida, nos termos da tese fixada no Tema Repetitivo 1.069/STJ. 2. A recusa injustificada da operadora em autorizar o procedimento, devidamente indicado como necessário à recuperação integral do paciente, configura ato ilícito e gera o dever de indenizar por danos morais."

Dispositivos relevantes citados
: Código de Processo Civil (CPC), art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema Repetitivo 1.069 (REsp 1.870.834/SP); STJ, AgInt no AREsp n. 1.782.946/DF; STJ, AgInt no AREsp n. 1.822.073/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5021791-88.2023.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ELIZANGELA DA SILVA QUINTO LELIS

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou à obrigação de custear cirurgias plásticas reparadoras (pós-bariátrica) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

2. A apelante sustenta a legalidade da recusa, argumentando que os procedimentos têm finalidade puramente estética, não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que, portanto, não há ato ilícito a justificar a condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em definir se a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida (pós-bariátrica) possui caráter estético ou reparador e se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. As cirurgias reparadoras pós-bariátrica, quando indicadas pelo médico assistente para corrigir a flacidez excessiva decorrente da perda de peso, não possuem natureza meramente estética, mas sim funcional e reparadora, sendo consideradas um desdobramento do tratamento da obesidade mórbida, essencial para a recuperação integral da saúde física e psicológica do paciente.

5. A matéria foi pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico em paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser parte decorrente do tratamento.

6. A recusa indevida de cobertura, pautada em interpretação restritiva do contrato e do rol da ANS, constitui conduta abusiva que submete o consumidor a uma situação de angústia e aflição, violando a finalidade do contrato e ultrapassando o mero dissabor, o que caracteriza o dano moral.

7. O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), fixado a título de danos morais, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter pedagógico e punitivo do instituto, sem configurar enriquecimento ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Apelação cível conhecida e desprovida.

9.
Tese de julgamento
: "1. É de cobertura obrigatória pelo plano de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente a paciente submetido à cirurgia bariátrica, por constituir desdobramento do tratamento de obesidade mórbida, nos termos da tese fixada no Tema Repetitivo 1.069/STJ. 2. A recusa injustificada da operadora em autorizar o procedimento, devidamente indicado como necessário à recuperação integral do paciente, configura ato ilícito e gera o dever de indenizar por danos morais."

Dispositivos relevantes citados
: Código de Processo Civil (CPC), art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema Repetitivo 1.069 (REsp 1.870.834/SP); STJ, AgInt no AREsp n. 1.782.946/DF; STJ, AgInt no AREsp n. 1.822.073/SP.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da r. sentença proferida pelo MM. Juízo da 4ª Vara Cível da Serra, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada por
ELIZANGELA DA SILVA QUINTO LELIS
, julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, que determinou à operadora o custeio integral dos procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátrica e condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Em suas razões (id. 14531142), sustenta, em síntese:
(i)
que os procedimentos cirúrgicos pleiteados possuem finalidade estética, estando excluídos da cobertura contratual e legal;
(ii)
a legalidade da recusa, pautada na natureza taxativa do Rol de Procedimentos da ANS;
(iii)
a ausência de ato ilícito a ensejar a condenação por danos morais.

Devidamente intimada, a apelada apresentou contrarrazões (id. 14531147), pugnando pela manutenção integral da sentença.

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº 5021791-88.2023.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ELIZANGELA DA SILVA QUINTO LELIS

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da r. sentença proferida pelo MM. Juízo da 4ª Vara Cível da Serra, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada por
ELIZANGELA DA SILVA QUINTO LELIS
, julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, que determinou à operadora o custeio integral dos procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátrica e condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Em suas razões (id. 14531142), sustenta, em síntese:
(i)
que os procedimentos cirúrgicos pleiteados possuem finalidade estética, estando excluídos da cobertura contratual e legal;
(ii)
a legalidade da recusa, pautada na natureza taxativa do Rol de Procedimentos da ANS;
(iii)
a ausência de ato ilícito a ensejar a condenação por danos morais.

Devidamente intimada, a apelada apresentou contrarrazões (id. 14531147), pugnando pela manutenção integral da sentença.

Pois bem. A controvérsia central devolvida a este Tribunal consiste em verificar se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear cirurgias plásticas reparadoras em paciente submetida previamente à cirurgia bariátrica e se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

Ademais, a matéria não é nova nesta Corte e já foi objeto de análise anterior no Agravo de Instrumento nº 5003065-79.2024.8.08.0000, de minha relatoria, no qual a decisão que antecipou os efeitos da tutela foi mantida por este Colegiado. Os fundamentos que nortearam aquele julgamento permanecem hígidos e se aplicam, com ainda mais razão, ao mérito da demanda.

In
casu, a autora, ora apelada, após se submeter à cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, apresentou laudos médicos que atestam a necessidade de procedimentos corretivos em razão da expressiva perda de peso, que resultou em
“flacidez excessiva que frequentemente evolui em intertrigo [...] dificuldade de realizar higiene, mal cheiro, sudorese excessiva e atritos cutâneos [...] além dos transtornos psicológicos”
.

Com efeito, não há dúvidas de que as cirurgias pós-bariátrica indicadas em decorrência da perda excessiva de peso da paciente não possuem caráter meramente estético, devendo ser consideradas como procedimentos inerentes ao ato cirúrgico anterior, imprescindíveis ao restabelecimento da saúde física e emocional daquele que está em tratamento contra a obesidade mórbida.

A questão foi definitivamente pacificada pelo colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, que fixou a seguinte tese:

(i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
.

(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial [...] (STJ, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/09/2023)

No caso em voga, como houve recomendação médica expressa e fundamentada acerca da necessidade das cirurgias reparadoras para a continuidade do tratamento, não pode a apelante, com base em interpretação restritiva do contrato e do Rol da ANS, delimitar as ferramentas terapêuticas para combater as sequelas da doença.

Ademais, compete exclusivamente ao médico de confiança da paciente decidir o melhor procedimento a ser adotado. O tratamento por ele prescrito deve ser prestado pela operadora mediante a disponibilização de todo o aparato necessário para preservar ou restabelecer a qualidade de vida do consumidor, sob pena de se violar a finalidade precípua do contrato.

A propósito, segundo entendimento pacificado pelo Colendo Superior Tribunal, o plano de saúde pode estabelecer as doenças sujeitas à cobertura, mas não o tipo de intervenção indicada por profissional habilitado na busca do tratamento, inclusive no caso de terapêutica experimental. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. FUNDAMENTO SUFICIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. JULGAMENTO ANTECIPADO. POSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. CIRURGIA REPARADORA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA. DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. A determinação para realizar provas é uma faculdade do magistrado, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 4. É pacífico o entendimento firmado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5. A jurisprudência desta Corte Superior possui o entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. Precedentes. 6. No caso, reverter a conclusão do tribunal de origem para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 7. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula nº 7/STJ, somente comporta revisão pelo Superior Tribunal de Justiça quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos. 8. Agravo interno não provido. ( AgInt no AREsp n. 1.782.946/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 2/3/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Na forma do entendimento desta Corte, "[h]avendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente (" de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos "); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" ( REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno provido para, em novo exame, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. ( AgInt no AREsp n. 1.822.073/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 15/10/2021.)

Também merece menção que a autora relatou que
“não se tratam apenas de sintomas físicos – que reiteradamente pioram no decorrer das estações, precisando de medidas tópicas medicamentosas a fim de tentar restabelecer o ‘mínimo’ controle da dor - mas também, há sintomas mentais propiciados pelo excesso de pele, o que pode chegar a incapacitar o paciente, muitas vezes em razão da depressão e a ansiedade que a não aceitação provoca”
.

Superada a questão da obrigatoriedade da cobertura, passo à análise da condenação por danos morais.

A recusa da apelante em autorizar os procedimentos, mesmo após solicitação administrativa, impôs à apelada uma situação de aflição e angústia que ultrapassa o mero dissabor do cotidiano. A incerteza quanto à realização de um tratamento necessário à sua saúde física e mental, obrigando-a a buscar a tutela jurisdicional para ver seu direito garantido, configura conduta abusiva e, por conseguinte, ato ilícito.

Nesse sentido, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. CIRURGIA NECESSÁRIA E COMPLEMENTAR À REDUTORA DE ESTÔMAGO. EXCESSO DE PELE. PROCEDIMENTO COM O FIM REPARADOR . MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. 1) A respeito do dano moral, o C. STJ consagra o sistema bifásico, no qual se analisa, inicialmente, o interesse jurídico lesado e, na sequência, as circunstâncias do caso concreto. Importante registrar que uma paciente que se submete a uma cirurgia bariátrica fica, via de regra com sua autoestima abalada, por certo o estado psicológico da pessoa abala-se ainda mais quando a operadora de saúde a nega o procedimento de continuidade, aquele que, de fato, irá, aliado ao procedimento anterior, devolver a pessoa a boa estima . Nesse jaez, causar abalo à estima da pessoa que já se encontra debilitada por certo merece uma reparação condizente, considerando a afronta à moral.
2) Conforme entendimento jurisprudencial dominante, dispensável é a prova do dano moral sofrido nas hipóteses de abalo emocional, mesmo porque pode ser presumido. Notadamente porque inquestionável que a falha na prestação de serviço do plano de saúde, que gerou o desconforto à apelada, causou-lhe abalo mora
l. 3) Em que pese a respeitável fundamentação adotada pelo Magistrado a quo, o importe de R$ 10 .000,00 atende melhor aos critérios necessários para o arbitramento da reparação do dano moral no caso em testilha e, ainda, amolda-se ao valor atribuído por este E. TJES e também por outros Tribunais Pátrios. 4) Recurso conhecido e provido. Sentença reformada em parte. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50012572920228080026, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível)

No que tange ao
quantum
indenizatório, a r. sentença fixou a indenização em R$ 8.000,00 (oito mil reais). Tenho que tal valor se mostra adequado, razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto e atende à dupla finalidade do instituto sem implicar enriquecimento sem causa para uma parte ou penalidade ínfima para a outra, estando em conformidade com os parâmetros adotados por esta Câmara em casos análogos.

Por todo o exposto,
CONHEÇO
do recurso, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença de origem, que julgou procedentes os pedidos iniciais.

Em atenção ao art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais em 12% (doze por cento).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)