Tribunal: TJES
Processo: 5013743-81.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar; Registrado na ANVISA; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-11-03

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES. USO OFF-LABEL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer o medicamento Denosumabe 60mg (Prolia), de uso off-label, para tratamento de paciente diagnosticada com tumor de células gigantes, e ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora em custear medicamento prescrito por médico assistente, sob a alegação de uso off-label e não enquadramento nas diretrizes da ANS; e (ii) estabelecer se a referida negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica e não taxativa, sendo obrigatória a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não listado, desde que comprovada sua eficácia, conforme a Lei nº 14.454/2022.

As operadoras de planos de saúde têm o dever de custear medicamentos antineoplásicos indicados para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a discussão sobre a natureza do rol da ANS ou a prescrição para uso off-label. Precedentes.

A recusa indevida de cobertura de tratamento imprescindível para doença grave agrava a angústia e a incerteza do paciente, ultrapassando o mero aborrecimento e configurando dano moral que decorre do próprio fato ilícito.

O valor arbitrado a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, cumprindo sua função compensatória e pedagógica sem gerar enriquecimento ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013743-81.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

APELADO: RANIELEN AYRES BRANDAO

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES. USO OFF-LABEL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer o medicamento Denosumabe 60mg (Prolia), de uso off-label, para tratamento de paciente diagnosticada com tumor de células gigantes, e ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora em custear medicamento prescrito por médico assistente, sob a alegação de uso off-label e não enquadramento nas diretrizes da ANS; e (ii) estabelecer se a referida negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica e não taxativa, sendo obrigatória a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não listado, desde que comprovada sua eficácia, conforme a Lei nº 14.454/2022.

As operadoras de planos de saúde têm o dever de custear medicamentos antineoplásicos indicados para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a discussão sobre a natureza do rol da ANS ou a prescrição para uso off-label. Precedentes.

A recusa indevida de cobertura de tratamento imprescindível para doença grave agrava a angústia e a incerteza do paciente, ultrapassando o mero aborrecimento e configurando dano moral que decorre do próprio fato ilícito.

O valor arbitrado a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, cumprindo sua função compensatória e pedagógica sem gerar enriquecimento ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

V O T O

Segundo se depreende dos autos, a apelante, operadora de plano de saúde, insurge-se contra a sentença que a condenou a custear o medicamento Denosumabe 60mg (Prolia) em favor da apelada, diagnosticada com Neoplasia Benigna do Osso (CID D16.9), bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

A sentença hostilizada julgou procedente a pretensão autoral, sob o fundamento de que a recusa foi abusiva, pois, ainda que o tratamento não conste expressamente do rol da ANS para a patologia específica, a Lei nº 14.454/2022 autoriza a cobertura quando preenchidos os requisitos legais, além de reconhecer o abalo moral indenizável.

Cinge-se a controvérsia, portanto, a aferir a legalidade da recusa da operadora e a configuração do dano moral.

Após examinar com acuidade as teses suscitadas pelas partes e as provas encartadas aos autos, entendo que a sentença não merece reparo.

A controvérsia sobre a natureza do Rol de Procedimentos da ANS foi pacificada pela Lei nº 14.454/2022, que, alterando a Lei nº 9.656/98, estabeleceu que o rol constitui "referência básica para os planos privados de assistência à saúde", fixando critérios para a cobertura de tratamentos não listados:

Art. 10. (...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, alinhando-se à alteração legislativa, tem afirmado a natureza exemplificativa, e não taxativa, do rol da ANS. Colha-se, a propósito:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. OCRELIZUMABE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INTERPRETAÇÃO DA RN-ANS Nº 465/2021. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença de procedência para obrigar o custeio do medicamento Ocrelizumabe, prescrito para tratamento de esclerose múltipla. O Tribunal de origem negou provimento à apelação da operadora, sob o fundamento de que não restou comprovada a imprescindibilidade do fármaco, por não estar este incluído no rol da ANS à época. No julgamento do recurso especial, o STJ determinou o retorno dos autos à instância de origem para reavaliação do preenchimento dos requisitos para cobertura excepcional. No novo julgamento, o acórdão reformou a sentença e julgou improcedente o pedido da parte autora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe por plano de saúde, diante de sua prescrição médica para tratamento de esclerose múltipla; (ii) estabelecer se a inclusão do referido medicamento no rol da ANS impõe a obrigatoriedade de cobertura, mesmo em face de alegações de ausência de comprovação de efetividade no caso concreto. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial é tempestivo, cabível, está devidamente fundamentado nas alíneas do art. 105, III, da CF/1988, e preenche os requisitos de admissibilidade recursal, inclusive quanto à regularidade formal e impugnação específica dos fundamentos da decisão recorrida. 4. A negativa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe com base exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS é incompatível com a boa-fé objetiva e os princípios do Código de Defesa do Consumidor, especialmente em casos em que há expressa prescrição médica indicando a indispensabilidade do tratamento. 5. A RN-ANS nº 465/2021 passou a incluir o medicamento Ocrelizumabe como de cobertura obrigatória para o tratamento da esclerose múltipla, o que torna abusiva a recusa de cobertura pelas operadoras após sua incorporação ao rol.
6. O entendimento consolidado pelo STJ é no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, e não taxativa, conforme reforçado pela Lei nº 14.454/2022, sendo necessária a autorização da cobertura desde que presentes os requisitos legais e médicos para o tratamento, como prescrição fundamentada e eficácia reconhecida.
7. A ausência de laudo técnico de órgão externo (como NAT-JUS ou associações médicas) não descaracteriza, por si só, a validade da prescrição médica fundamentada, especialmente quando o medicamento está registrado na Anvisa e incluído no rol da ANS. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso provido. (REsp n. 2.104.476/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025.)

Nessa esteira, conforme a nova legislação, a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, mesmo que ausente no rol, é devida quando "exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico" ou quando "exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional".

No caso em tela, o laudo médico (ID 15193694) é elucidativo ao diagnosticar a autora com um tumor de células gigantes classificado como "agressivo" e ao prescrever o Denosumabe como terapia neoadjuvante essencial para o controle da doença e para viabilizar uma cirurgia com melhor prognóstico funcional. Tal prescrição é corroborada pela Nota Técnica nº 193397 (ID 15193699), que, ao analisar caso análogo, manifestou-se favoravelmente ao fornecimento do fármaco com base em diretrizes da
National Comprehensive Cancer Network
(NCCN), órgão de renome internacional.

De forma ainda mais contundente, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, manifestada, inclusive, pela sua Segunda Seção, tem assentado que
as operadoras de planos de saúde têm o dever de custear medicamentos antineoplásicos indicados para o tratamento de câncer, ainda que prescritos para uso
off label
, sendo, ademais, irrelevante o debate sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.

Confira-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO NOVO CPC. ACÓRDÃO EMBARGADO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA. SÚMULA N. 168 DO STJ. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA UTILIZADOS COMO SUCEDÂNEO RECURSAL. NÃO CABIMENTO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Na hipótese em que o acórdão recorrido se encontra em conformidade com a jurisprudência dominante do STJ, fica esvaziada a finalidade dos embargos de divergência de uniformizar a interpretação do direito infraconstitucional. Incidência da Súmula n. 168 do STJ. 2.
As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS
. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EREsp n. 1.931.889/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha,
Segunda Seção
, julgado em 18/6/2024, DJe de 21/6/2024 - grifei)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTENTE. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. 1. Na hipótese, rever a conclusão do acórdão recorrido de que não há falar em cerceamento de defesa demandaria a apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento inviável em recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ. 2. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. 5.
De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de
medicamento off-label
. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.614.397/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva,
Terceira Turma
, julgado em 30/9/2024, DJe de 3/10/2024 - grifei)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. MEDICAMENTO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Para a jurisprudência do STJ, em caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes. 2.
De acordo com a jurisprudência desta Corte, os planos de saúde possuem o dever de cobertura de antineoplásicos orais utilizados em tratamento contra o câncer,
independentemente do uso off label.
Precedentes. 2.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do antineoplásico necessário ao tratamento, conforme a prescrição médica, sendo irrelevante a utilização off label, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.544.252/PB, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira,
Quarta Turma
, julgado em 13/5/2024, DJe de 16/5/2024 - grifei)

Nessa linha de intelecção, a recusa da apelante, sob o pretexto de uso
off-label
ou de não enquadramento em uma diretriz administrativa, esvazia a própria finalidade do contrato de saúde, que é a de garantir a assistência necessária ao tratamento de doença coberta.

Vencido esse ponto, tenho que a conduta da operadora, ao negar tratamento imprescindível para uma doença grave, não pode ser classificada como mero aborrecimento cotidiano. A situação vivenciada pela apelada — portadora de um tumor agressivo e na iminência de uma cirurgia complexa — foi agravada pela incerteza e pela angústia decorrentes da negativa de cobertura, obrigando-a a buscar a tutela jurisdicional para resguardar seu direito à saúde.

Tal cenário configura dano moral que decorre do próprio fato ilícito e da ofensa à dignidade da pessoa humana. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença, por sua vez, mostra-se razoável e proporcional, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da medida, sem gerar enriquecimento ilícito.

Nesse sentido:

EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO . ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR ARBITRADO NA SENTENÇA RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 . De acordo com a jurisprudência do STJ, “As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS”, motivo pelo qual “É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado” (AgInt no REsp n. 2.037.487/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024) . 2. O apelado é idoso e comprovou ser portador de várias comorbidades, como H.A.S (Hipertensão Arterial Sistêmica), I .R.C (Insuficiência Renal Crônica) não dialítica, Diabetes e ICC, estando em tratamento de um câncer, em que o médico oncologista assistente prescreveu o uso concomitante de Nivolumabe e Ipilimumabe, ressaltando que o paciente não tem como receber inibidores de tirosino-kinase, devido às comorbidades. Condenação ao fornecimento do medicamento mantida.
3 . O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença para indenização por danos morais não se revela desproporcional ou desarrazoado, sendo suficiente para compensar o apelado e exercer efeito pedagógico à apelante.
4. Recurso conhecido e desprovido . Vitória, 30 de setembro de 2024. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50026315220238080024, Relator.: JANETE VARGAS SIMOES, 1ª Câmara Cível)

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. sentença.

Sem honorários recursais, pois estabelecidos no patamar máximo de 20% (vinte por cento) da condenação.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)