Tribunal: TJES
Processo: 5006842-43.2023.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2025-12-05

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA ROBÓTICA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde de autogestão contra Sentença que julgou parcialmente procedente pedido formulado em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais. A parte autora, beneficiária do plano, foi diagnosticada com endometriose profunda, adenomiose e quadro clínico grave desde 2014, tendo sido indicada cirurgia robótica como única alternativa eficaz. Como o plano recusou o custeio do procedimento e dos honorários médicos, ofertando apenas cirurgia laparoscópica, a parte autora antecipou os custos por empréstimo bancário e requereu reembolso e indenização por danos morais. A Sentença reconheceu a ilegalidade da negativa, determinou o reembolso parcial das despesas médicas na modalidade de livre escolha, fixou indenização por danos morais em R$ 8.000,00 e deferiu assistência judiciária gratuita.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se plano de saúde de autogestão pode recusar cobertura de procedimento médico prescrito, sob fundamento de ausência no rol da ANS e de previsão contratual; (ii) definir se é cabível a indenização por danos morais diante da recusa do custeio do tratamento cirúrgico robótico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A exclusão do Código de Defesa do Consumidor para planos de autogestão, conforme Súmula 608/STJ, não impede o controle da legalidade das cláusulas contratuais à luz da boa-fé objetiva, tampouco legitima condutas abusivas da operadora.

A jurisprudência do STJ reconhece que o rol da ANS é exemplificativo, sendo indevida a recusa de cobertura quando há prescrição médica justificada para tratamento necessário à doença coberta contratualmente.

Restou demonstrado nos autos, por meio de laudos e exames médicos, que a cirurgia robótica era a única opção eficaz diante da gravidade do quadro clínico da beneficiária, e que a alternativa oferecida (laparoscopia) não era equivalente.

A operadora não apresentou contraprova técnica quanto à eficácia da alternativa ofertada, tampouco indicou profissional ou estabelecimento credenciado capaz de realizar o procedimento, o que justifica o reembolso das despesas realizadas.

A recusa da cobertura, diante da urgência do quadro clínico e da necessidade do procedimento, configura violação a direito fundamental à saúde e gera abalo emocional relevante, ensejando reparação por danos morais.

O valor fixado a título de indenização (R$ 8.000,00) mostra-se razoável, proporcional e em conformidade com a jurisprudência consolidada sobre hipóteses semelhantes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Mesmo nos contratos de autogestão, a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente, sob fundamento de ausência no rol da ANS, é indevida quando demonstrada sua imprescindibilidade para o tratamento de doença coberta.

A recusa injustificada de cobertura, diante da gravidade do quadro clínico e da ausência de alternativa terapêutica eficaz oferecida pela operadora, enseja reembolso das despesas médicas efetuadas pelo beneficiário.

A negativa de cobertura em contexto de urgência médica, com comprometimento da saúde e da dignidade do paciente, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC, art. 85, § 2º; Súmula 608/STJ; Súmula 362/STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp n. 2.125.008/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 25.08.2025; TJ-SP, Apelação Cível n. 1112496-77.2022.8.26.0100, j. 26.08.2024; TJ-BA, Agravo de Instrumento n. 8046097-67.2024.8.05.0000, j. 13.02.2025; TJ-SP, Apelação Cível n. 1001778-66.2024.8.26.0577, j. 30.05.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006842-43.2023.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: VALE S.A.

APELADO: EMI LAINE GARCIA DIAS MARQUES

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA ROBÓTICA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde de autogestão contra Sentença que julgou parcialmente procedente pedido formulado em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais. A parte autora, beneficiária do plano, foi diagnosticada com endometriose profunda, adenomiose e quadro clínico grave desde 2014, tendo sido indicada cirurgia robótica como única alternativa eficaz. Como o plano recusou o custeio do procedimento e dos honorários médicos, ofertando apenas cirurgia laparoscópica, a parte autora antecipou os custos por empréstimo bancário e requereu reembolso e indenização por danos morais. A Sentença reconheceu a ilegalidade da negativa, determinou o reembolso parcial das despesas médicas na modalidade de livre escolha, fixou indenização por danos morais em R$ 8.000,00 e deferiu assistência judiciária gratuita.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se plano de saúde de autogestão pode recusar cobertura de procedimento médico prescrito, sob fundamento de ausência no rol da ANS e de previsão contratual; (ii) definir se é cabível a indenização por danos morais diante da recusa do custeio do tratamento cirúrgico robótico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A exclusão do Código de Defesa do Consumidor para planos de autogestão, conforme Súmula 608/STJ, não impede o controle da legalidade das cláusulas contratuais à luz da boa-fé objetiva, tampouco legitima condutas abusivas da operadora.

A jurisprudência do STJ reconhece que o rol da ANS é exemplificativo, sendo indevida a recusa de cobertura quando há prescrição médica justificada para tratamento necessário à doença coberta contratualmente.

Restou demonstrado nos autos, por meio de laudos e exames médicos, que a cirurgia robótica era a única opção eficaz diante da gravidade do quadro clínico da beneficiária, e que a alternativa oferecida (laparoscopia) não era equivalente.

A operadora não apresentou contraprova técnica quanto à eficácia da alternativa ofertada, tampouco indicou profissional ou estabelecimento credenciado capaz de realizar o procedimento, o que justifica o reembolso das despesas realizadas.

A recusa da cobertura, diante da urgência do quadro clínico e da necessidade do procedimento, configura violação a direito fundamental à saúde e gera abalo emocional relevante, ensejando reparação por danos morais.

O valor fixado a título de indenização (R$ 8.000,00) mostra-se razoável, proporcional e em conformidade com a jurisprudência consolidada sobre hipóteses semelhantes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Mesmo nos contratos de autogestão, a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente, sob fundamento de ausência no rol da ANS, é indevida quando demonstrada sua imprescindibilidade para o tratamento de doença coberta.

A recusa injustificada de cobertura, diante da gravidade do quadro clínico e da ausência de alternativa terapêutica eficaz oferecida pela operadora, enseja reembolso das despesas médicas efetuadas pelo beneficiário.

A negativa de cobertura em contexto de urgência médica, com comprometimento da saúde e da dignidade do paciente, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC, art. 85, § 2º; Súmula 608/STJ; Súmula 362/STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp n. 2.125.008/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 25.08.2025; TJ-SP, Apelação Cível n. 1112496-77.2022.8.26.0100, j. 26.08.2024; TJ-BA, Agravo de Instrumento n. 8046097-67.2024.8.05.0000, j. 13.02.2025; TJ-SP, Apelação Cível n. 1001778-66.2024.8.26.0577, j. 30.05.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5006842-43.2023.8.08.0021

APELANTE: VALE S/A

APELADA: EMI LAINE GARCIA DIAS MARQUES

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Eminentes Pares, depreende-se dos autos que Emi Laine Garcia Dias Marques, beneficiária do plano de saúde AMS administrado pela Vale S/A, ajuizou “
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência C/C Indenização por Danos Morais e Materiais
” (id 16250880) com a alegação de que sofre de endometriose profunda, intestinal e adenomiose, tendo apresentado um quadro clínico grave e contínuo desde 2014, com sintomas intensos como hemorragias, febre alta, anemia, dores incapacitantes e agravamento progressivo.

Após anos de consultas médicas, inclusive particulares, e exames (como ressonância magnética), foi indicada, por Médico especialista que a acompanha, a realização de cirurgia robótica com equipe multidisciplinar (ginecologista e proctologista) como única alternativa eficaz ao tratamento de seu quadro.

Como a Vale S/A negou cobertura à cirurgia robótica e aos honorários médicos (ofereceu como alternativa a cirurgia laparoscópica), a Autora antecipou os valores via empréstimo bancário e custeou integralmente o procedimento, totalizando cerca de R$ 25.500,00 (vinte e cinco mil reais), motivo pelo qual postulou a condenação da Requerida a reembolsar os referidos valores e a pagar indenização por danos morais.

Após o regular processamento do feito, o MM. Juiz
a quo
proferiu a Sentença recorrida, na qual julgou parcialmente procedente o pedido nos seguintes termos:

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE, em parte, os pedidos formulados por EMI LAINE GARCIA DIAS MARQUES, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, resolvendo o processo, com resolução de mérito, para:

I - CONDENAR a Requerida a reembolsar os valores gastos pela Requerente com os honorários do Dr. Isaac Walker de Abreu (proctologista); honorários do Dr. Luiz Alberto Sobral (ginecologista) e um instrumentista. De igual forma, o procedimento cirúrgico robótico. Entendo, ainda, que a modalidade em que o reembolso que deve ser efetivado é a da Livre Escolha, levando em consideração os percentuais limitados contratualmente, conforme tabela contida no regulamento do plano, no prazo de 30 (trinta) dias, nos termo do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98;

II - Condenar a Requerida ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, com juros moratórios a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento, conforme Súmula 362 do STJ ‘A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento’;

III- Condenar a Requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, considerando o trabalho realizado e a complexidade da demanda;

IV– Manter a concessão da assistência judiciária gratuita para Requerente;”

Inconformada com a conclusão ora mencionada, a Vale S/A, ora Apelante, interpôs o recurso em julgamento (id 16251526), no qual defende que a Sentença deve ser reformada porque o plano de saúde contratado pela ora Apelante é na modalidade de autogestão, razão pela qual não se sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC) - conforme Súmula n.º 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Aduz, ainda, que a cirurgia robótica não possui cobertura contratual e não está prevista no rol da ANS, de modo que foi disponibilizado procedimento substitutivo eficaz (cirurgia laparoscópica), devidamente autorizado e custeado pela operadora.

Sustenta, ademais, que o pedido de reembolso não deveria prosperar, pois não se demonstrou a exclusividade ou imprescindibilidade do método robótico, tampouco a ineficácia da técnica autorizada e que não houve conduta ilícita, o que afasta a indenização por danos morais - que, se mantida, deve ser reduzida, porque a quantia arbitrada, alega, é excessiva e desproporcional.

Com estas informações sobre os fatos que deram origem à demanda, impõe destacar, em início de fundamentação, que o argumento relativo à não incidência do CDC à hipótese dos autos, embora procedente por força da Súmula n.º 608, não implica na reforma da Sentença, haja vista que o Diploma Consumerista não teve nenhuma influência na conclusão externada pelo MM. Juiz
a quo
.

Ademais, a não incidência do CDC à hipótese dos autos não resulta, como parece indicar a Apelante, na automática validação de sua conduta ou na imutabilidade das normas contratuais, que continuam a ser interpretadas com base no princípio da boa-fé objetiva, conforme, aliás, seguinte julgado do STJ:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO "STRETTA" PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ESOFAGITE CRÔNICA. ROL DA ANS. BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INVIABILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por POSTAL SAÚDE - Caixa de Assistência e Saúde dos Empregados dos Correios contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve a condenação da operadora à cobertura do procedimento médico denominado "Stretta", indicado para tratamento de esofagite crônica e laceamento do esfíncter esofágico decorrente de cirurgia bariátrica, bem como à indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00. O acórdão entendeu ser abusiva a negativa de cobertura fundada na ausência do procedimento no rol da ANS, reconhecendo o direito à cobertura com base na boa-fé objetiva e na jurisprudência do STJ sobre a natureza exemplificativa do referido rol. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão:(i) determinar se a operadora de plano de saúde de autogestão pode recusar custeio de procedimento médico não constante do rol da ANS, ainda que prescrito por profissional habilitado e relacionado a doença com cobertura contratual;(ii) definir se é devida a indenização por danos morais diante da recusa considerada abusiva da cobertura do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.
A jurisprudência do STJ reconhece que, mesmo para entidades de autogestão, deve-se aplicar o princípio da boa-fé objetiva na interpretação contratual, sendo abusiva a negativa de cobertura quando o tratamento prescrito visa à cura ou mitigação de moléstia coberta contratualmente
. 4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que a operadora não pode recusar, de forma automática, tratamento não listado, especialmente quando indicado por médico assistente e não substituível por alternativas equivalentes constantes do rol. 5. A negativa de cobertura, fundada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, sem contraprova técnica da desnecessidade ou da existência de alternativa terapêutica eficaz, é abusiva e viola legítima expectativa contratual da beneficiária. 6. O dano moral é configurado in re ipsa, pois a negativa de tratamento essencial à saúde do paciente extrapola o inadimplemento contratual comum, gerando angústia e sofrimento passíveis de indenização. 7. A modificação do acórdão recorrido demandaria reexame de provas e cláusulas contratuais, o que é vedado nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. A decisão recorrida encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.125.008/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025). (Sem grifo no original).

No mesmo sentido, aliás, os seguintes julgados de outros Tribunais da Federação:

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autora portadora de endometriose profunda, com "lesões profundas, e em múltiplos compartimentos e sistemas" - Indicação médica para realização da cirurgia com técnica robótica – Sentença de procedência – Recurso do autor com preliminar cerceamento de defesa - Alegação de necessidade de dilação probatória com a realização de perícia médica - Prova pleiteada desnecessária - Relatórios médicos juntados aos autos suficientes para julgamento da lide – Mérito - Reapreciação determinada em razão do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889 .704/SP -
Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS para o caso específico em questão – Preenchimento ademais, do requisito previsto no inciso do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22 - Eficácia da técnica robótica respaldada pela Resolução CFM nº 2 .311/2022, que reforça as vantagens da técnica robótica, tanto para a paciente, quanto para o médico
– Caso em que a operadora de saúde deixou de indicar estabelecimento credenciado apto a realizar a cirurgia - Determinação excepcional de cobertura integral da cirurgia realizada no hospital e por profissional particular de livre escolha da beneficiária - Recurso da ré desprovido - MANTIDO O V. ACÓRDÃO OBJETO DE REEXAME, NOS TERMOS DO ART. 1.030, II, DO CPC. (TJ-SP - Apelação Cível: 11124967720228260100 São Paulo, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 26/08/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2024). (Sem grifo no original).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. TUTELA ANTECIPADA . CIRURGIA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. RELATÓRIOS MÉDICOS QUE DEMONSTRAM A NECESSIDADE DA CIRURGIA. AGRAVO CONHECIDO E IMPROVIDO . 1. Estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela requerida nos autos principais, eis que demonstrados a probabilidade do direito da autora, ora agravada, e o perigo de dano, como reza o art. 300, caput, do CPC. 2 .
Com efeito, o relatório médico de id. 448462491 demonstra que a agravada tem diagnóstico de adenomioma em parede uterina e endometriose profunda, necessitando realizar procedimento para ressecção das lesões de endometriose e ressecção do adenomioma. 3. No referido documento o profissional informa, ainda, que para o procedimento cirúrgico foi indicado a realização de técnica robótica, uma vez que este permite a amplificação da imagem em torno de 10-15x, movimentos de pinças que mimetizam o movimento da mão humana, filtros de tremor, estabilidade da imagem, dentre outras características, considerando ainda que o tratamento cirúrgico da endometriose e da adenomiose tem melhores resultados quanto mais a doença for identificada e ressecada e as características descritas da cirurgia robótica trazem melhor resultado nesse contexto, donde se verifica a probabilidade do direito
. 4. Outrossim, o relatório evidencia que a paciente apresenta cólica abdominal de forte intensidade associada a incapacidade de realizar suas atividades laborais e idas a serviços de emergência com frequência, consignando que a não realização do procedimento, com brevidade, poderá implicar em evolução da doença, cronificação da dor e, consequente, dificuldade para tratar, piora da qualidade de vida e suas repercussões negativas e aumento de chances de infertilidade relacionado ao provável avanço da doença e da idade. Presente, pois, o perigo de dano. 5 . Não cabe ao magistrado questionar o tratamento prescrito pelo médico, pois este, além de conhecer o histórico clínico da paciente, detém qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. 5. Se o tratamento de determinada doença é assegurado contratualmente, todos os procedimentos e técnicas solicitados de maneira embasada pelo médico, como métodos necessários à cura e ao melhor desenvolvimento do paciente, estarão acobertados. Caso contrário, o tratamento seria formalmente assegurado, mas, na prática, inacessível . 6. Dessa forma, sendo devidamente comprovada a necessidade do procedimento requerido, considerando que, conforme relatório médico, o tratamento cirúrgico da endometriose e da adenomiose tem melhores resultados quanto mais a doença for identificada e ressecada, o que acontece de forma mais eficaz pela cirurgia robótica, e não tendo a agravante (na condição de fornecedora do serviço) se desincumbido do ônus de comprovar a presença dos óbices suscitados pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não merece reparo a decisão de primeiro grau que concedeu a liminar pleiteada. 7. Logo, não merece reforma a decisão de primeiro grau que deferiu a antecipação da tutela em favor da agravada, diante da presença dos requisitos autorizadores . 8. Agravo improvido. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80460976720248050000, Relator.: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 13/02/2025). (Sem grifo no original).

APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Plano de assistência à saúde –
Autora diagnosticada com endometriose profunda grau IV, com risco de perda de função do rim esquerdo, sendo-lhe prescrita a cirurgia via robótica, cuja cobertura foi negada pelo plano de saúde – Sentença que julgou a ação parcialmente procedente – Insurgência das partes. RECURSO DA REQUERIDA – Alegação de que o procedimento cirúrgico pleiteado não possui cobertura contratual, nem respaldo no rol da ANS – Descabimento – Laudo pericial que concluiu não haver procedimento mais eficaz para o tratamento da autora, sendo a indicação de caráter urgente devido à gravidade do quadro clínico
– Danos morais – Negativa de cobertura que, diante da gravidade e urgência do caso, não configura aborrecimento corriqueiro – Indenização bem arbitrada, e mantida, em R$6.000,00. RECURSO DA AUTORA – Pleito de custeio integral, pela requerida, em caso de ausência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento, e não reembolso, eis que não detém capacidade financeira para tal – Cabimento - Art . 4º, § 1º, da RN 566/2022 da ANS - RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO, PROVIDO O DA AUTORA. (TJ-SP - Apelação Cível: 10017786620248260577 São José dos Campos, Relator.: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 30/05/2025, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2025). (Sem grifo no original).

No caso do autos, a despeito da não incidência do CDC e da ausência de previsão contratual expressa para o procedimento solicitado, restou claro nos autos a existência de laudo médico detalhado (id 16251438) que ressalta a gravidade e complexidade do quadro da Apelada, a existência de vários exames também com demonstração tal gravidade, e a afirmação da superioridade da cirurgia robótica e a urgência do procedimento - inclusive pelo comprometimento da qualidade de vida.

Nestas circunstâncias ora narradas, não há como admitir a correção da conduta da Apelante, que estava ciente do quadro clínico da Apelada e não chegou a comprovar que a opção oferecida (cirurgia laparoscópica) seria capaz e eficaz de solucionar o tratamento solicitado, ou então que poderia se equiparar ao procedimento buscado nesta demanda.

Assim, como houve indicação, baseada em laudos pormenorizados, dos profissionais médicos que acompanham a Apelada, bem assim porque a Apelante não logrou êxito em comprovar a eficácia da cirurgia oferecida à Apelada levando em consideração o quadro clínico específico delineado nos autos, inafastável o reconhecimento da ilegalidade da conduta da Apelante.

Ademais, a demonstração da imprescindibilidade do tratamento indicado pelos Médicos que acompanham a Apelada possibilita, ao contrário do que se sustenta nas razões do apelo, o reembolso das despesas efetuadas pela Apelada - aliás, o Juiz levou em consideração tanto o art. 12, VI, da Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) quanto o regulamento do plano de saúde fornecido pela Apelante (cláusula VIII, tópico 8.1 do Regulamento AMS SAMARCO) para fundamentar o reembolso.

Em relação aos danos morais, certo é que o simples inadimplemento contratual não implica, necessariamente, em ofensa anormal a direitos da personalidade. Contudo, na hipótese dos autos, a situação foi mais grave porque o quadro de saúde da Apelada era peculiar e demandava interferência urgente - tanto que ela própria realizou a cirurgia depois do ajuizamento da ação em razão da gravidade de seu quadro clínico.

Situações como a ora narrada ensejam, sim, danos extrapatrimoniais (como os julgados citados anteriormente concluíram) e o valor arbitrado pelo MM. Juiz
a quo
,
data venia
, não é irrazoável ou desproporcional, já que indeniza de modo suficiente os prejuízos causados à Apelada decorrentes da indevida recusa ao tratamento solicitado.

Destarte, porque as razões recursais são incapazes de infirmar os termos da Sentença recorrida, de rigor o não provimento da Apelação Cível ora em julgamento.

Do exposto, nego provimento ao recurso e, em consequência, majoro a verba honorária fixada na Sentença em 5% (cinco por cento).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de relatoria para, de igual modo,
negar
provimento
ao recurso de
apelação
.