Tribunal: TJES
Processo: 5006991-60.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-06-18

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de ressarcimento integral por cirurgia realizada fora da rede credenciada e de indenização por danos morais. Autora custeou o procedimento por iniciativa própria, alegando dificuldades de agendamento com profissionais indicados.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é cabível o reembolso integral de despesas médicas quando a cirurgia é realizada fora da rede credenciada, sem situação de urgência ou negativa formal de cobertura; e (ii) saber se há dano moral indenizável decorrente da conduta da operadora.

III - RAZÕES DE DECIDIR

3.O reembolso de despesas fora da rede credenciada somente é admitido nas hipóteses de urgência, emergência ou inexistência de prestadores aptos na localidade do beneficiário, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e da jurisprudência do STJ.

4.A autora não comprovou urgência no caso ou ausência de médicos credenciados. O plano autorizou o procedimento, arcando com hospital e anestesista. A escolha por médico não conveniado foi pessoal, afastando o dever de reembolso integral.

5.O reembolso deve observar os valores estabelecidos na tabela contratual da operadora. A limitação é legítima e prevista em contrato, sendo válida na ausência das exceções legais.

6.A conduta da operadora não caracteriza falha na prestação de serviço ou abuso. Não houve negativa de cobertura ou omissão relevante. Ausente o dano moral indenizável.

IV - DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e parcialmente provido. Reembolso limitado ao valor de tabela do plano de saúde. Afastada a condenação por danos morais.

Tese de julgamento:
“1. Na ausência de urgência ou negativa de cobertura, o reembolso por procedimento realizado fora da rede credenciada limita-se ao valor previsto na tabela da operadora. 2. A mera dificuldade de agendamento com médicos credenciados não justifica a realização de cirurgia com profissional não conveniado às expensas do plano. 3. Não configurada falha na prestação do serviço, afasta-se a indenização por danos morais.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006991-60.2024.8.08.0035

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: SILVIA FERNANDA ENDLICH FERREIRA

RECORRIDO: YOU ASSISTENCIA MEDICA LTDA

RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de ressarcimento integral por cirurgia realizada fora da rede credenciada e de indenização por danos morais. Autora custeou o procedimento por iniciativa própria, alegando dificuldades de agendamento com profissionais indicados.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é cabível o reembolso integral de despesas médicas quando a cirurgia é realizada fora da rede credenciada, sem situação de urgência ou negativa formal de cobertura; e (ii) saber se há dano moral indenizável decorrente da conduta da operadora.

III - RAZÕES DE DECIDIR

3.O reembolso de despesas fora da rede credenciada somente é admitido nas hipóteses de urgência, emergência ou inexistência de prestadores aptos na localidade do beneficiário, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e da jurisprudência do STJ.

4.A autora não comprovou urgência no caso ou ausência de médicos credenciados. O plano autorizou o procedimento, arcando com hospital e anestesista. A escolha por médico não conveniado foi pessoal, afastando o dever de reembolso integral.

5.O reembolso deve observar os valores estabelecidos na tabela contratual da operadora. A limitação é legítima e prevista em contrato, sendo válida na ausência das exceções legais.

6.A conduta da operadora não caracteriza falha na prestação de serviço ou abuso. Não houve negativa de cobertura ou omissão relevante. Ausente o dano moral indenizável.

IV - DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e parcialmente provido. Reembolso limitado ao valor de tabela do plano de saúde. Afastada a condenação por danos morais.

Tese de julgamento:
“1. Na ausência de urgência ou negativa de cobertura, o reembolso por procedimento realizado fora da rede credenciada limita-se ao valor previsto na tabela da operadora. 2. A mera dificuldade de agendamento com médicos credenciados não justifica a realização de cirurgia com profissional não conveniado às expensas do plano. 3. Não configurada falha na prestação do serviço, afasta-se a indenização por danos morais.”

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO: 5006991-60.2024.8.08.0035

RECORRENTE: YOU ASSISTENCIA MEDICA LTDA

RECORRIDO: SILVIA FERNANDA ENDLICH FERREIRA

JUÍZA SENTENCIANTE:FERNANDA CORREA MARTINS

RELATORA: WALMEA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de ressarcimento integral por cirurgia realizada fora da rede credenciada e de indenização por danos morais. Autora custeou o procedimento por iniciativa própria, alegando dificuldades de agendamento com profissionais indicados.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é cabível o reembolso integral de despesas médicas quando a cirurgia é realizada fora da rede credenciada, sem situação de urgência ou negativa formal de cobertura; e (ii) saber se há dano moral indenizável decorrente da conduta da operadora.

III - RAZÕES DE DECIDIR

3.O reembolso de despesas fora da rede credenciada somente é admitido nas hipóteses de urgência, emergência ou inexistência de prestadores aptos na localidade do beneficiário, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e da jurisprudência do STJ.

4.A autora não comprovou urgência no caso ou ausência de médicos credenciados. O plano autorizou o procedimento, arcando com hospital e anestesista. A escolha por médico não conveniado foi pessoal, afastando o dever de reembolso integral.

5.O reembolso deve observar os valores estabelecidos na tabela contratual da operadora. A limitação é legítima e prevista em contrato, sendo válida na ausência das exceções legais.

6.A conduta da operadora não caracteriza falha na prestação de serviço ou abuso. Não houve negativa de cobertura ou omissão relevante. Ausente o dano moral indenizável.

IV - DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e parcialmente provido. Reembolso limitado ao valor de tabela do plano de saúde. Afastada a condenação por danos morais.

Tese de julgamento:
“1. Na ausência de urgência ou negativa de cobertura, o reembolso por procedimento realizado fora da rede credenciada limita-se ao valor previsto na tabela da operadora. 2. A mera dificuldade de agendamento com médicos credenciados não justifica a realização de cirurgia com profissional não conveniado às expensas do plano. 3. Não configurada falha na prestação do serviço, afasta-se a indenização por danos morais.”

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de
Ação de Ressarcimento de Despesa Médica c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada por
SILVIA FERNANDA ENDLICH FERREIRA
em face de
YOU ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, na qual a autora sustenta que é beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida e, após consulta com o médico Dr. André Silva Lucas, foi indicada à realização de procedimento cirúrgico para retirada total da tireóide. Relata que tentou, sem sucesso, agendar a cirurgia com o referido profissional. Posteriormente, foi direcionada à consulta com o Dr. Marcelo Lemos, o qual também não realizou o procedimento, alegando ausência de acordo com o plano quanto aos honorários. A autora, diante da demora, optou por custear diretamente a cirurgia, arcando com o valor de R$15.025,43. O plano de saúde pagou apenas as despesas com hospital e anestesista.

Com tais alegações requer: a) o ressarcimento de R$15.025,43, a título de danos materiais; b) a indenização por danos morais.

Em sede de contestação (ID 11683676), a requerida pleiteia a improcedência dos pedidos iniciais.

Encerrada a instrução, sobreveio sentença (ID 11684044), com o seguinte dispositivo:

Pelas razões tecidas,
JULGO PROCEDENTE OS PEDIDOS
autorais, extinguindo o processo, com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:

a) Condenar a ré ao
pagamento do valor de R$15.025,43 (quinze mil e vinte e cinco reais e quarenta e três centavos)

a título de danos materiais
,

com correção monetária a partir do desembolso e juros moratórios da citação, atualizado pela taxa SELIC.

b) Condenar a ré ao
pagamento do valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de indenização por danos morais
,

a incidir correção monetária a partir do arbitramento e com juros de legais, no índice de 1% ao mês, a contar também da data do arbitramento, na forma a Súmula 362 do STJ.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 11684045), alegando ausência de falha na prestação do serviço e inexistência de obrigação de reembolso. Subsidiariamente, pugna pela limitação do ressarcimento aos valores de tabela da operadora e pela redução da indenização por danos morais.

Contrarrazões pela parte autora (ID 11684050).

É o relatório.

VOTO

Preparo regular (IDs 11684046 e 11684047).

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/95.

No mérito, é caso de reforma parcial da sentença
.

A controvérsia gira em torno da obrigação de reembolso por atendimento fora da rede credenciada, bem como da caracterização de eventual abuso passível de indenização por danos morais.

Nos termos da Lei n. 9.656/98, o reembolso de despesas com atendimento fora da rede credenciada é admitido apenas em hipóteses excepcionais, como urgência/emergência ou inexistência de prestadores aptos na localidade do beneficiário. O STJ, em decisão da Segunda Seção, consolidou esse entendimento (EAREsp 1.459.849/ES; AgInt no AREsp 1.829.813/DF).

No caso, a autora/recorrida solicitou o procedimento cirúrgico em 23/08/2023 (ID 11683668), sendo a cirurgia indicada em requisição médica (ID 11683667). O plano de saúde autorizou o procedimento em 30/10/2023 (ID 11683681). Assim, não houve negativa de cobertura.

A decisão da autora de custear o procedimento de forma particular decorreu de iniciativa própria, diante de dificuldades no agendamento com os profissionais de sua preferência. Todavia, tal escolha, ainda que compreensível, não vincula a operadora ao reembolso integral, sobretudo quando demonstrada a existência de rede credenciada apta à realização do procedimento.

Importante destacar que o plano custeou as despesas hospitalares e com anestesista, conforme sua obrigação contratual, inexistindo falha na prestação do serviço. A ausência de comprovação de urgência ou emergência também afasta a excepcionalidade necessária à responsabilização.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que, existindo rede disponível e ausência de urgência, o reembolso limita-se aos valores praticados pela operadora. Cito, por analogia, o seguinte julgado:

DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . C
USTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO-CIRÚRGICO FORA DA REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAL NÃO CONVENIADO. DISPONIBILIDADE DO ATENDIMENTO DENTRO DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROVA DA NECESSIDADE QUE JUSTIFIQUE A EXCEPCIONALIDADE DO REEMBOLSO INTEGRAL . RESSARCIMENTOS DE DESPESAS MÉDICAS ADSTRITA À TABELA DO PLANO
. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. I . O cerne da controvérsia reside na possível obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear o tratamento por médico especialista não credenciada a rede da operadora. III. Consoante a Lei n. 9 .656/98, que regulamenta os planos de saúde, o atendimento médico-hospitalar fora das unidades credenciadas pelas operadoras de saúde somente será possível em casos de urgência ou emergência, bem como se não existir, no domicílio da segurado, profissional especializado ao oferecimento do tratamento necessário. IV. Além da operadora dispor de profissionais aptos à realização do atendimento da agravante em sua rede credenciada, ao optar a paciente pela realização do tratamento por profissional diverso do abrangido no pacto, a parte autora, acaba por assumir o risco de suportar os gastos excedentes, sendo responsabilidade da operadora o pagamento tão somente conforme tabela utilizada pela mesma. V - Nessa ordem de ideias, se havia possibilidade de execução dos procedimentos médicos vindicados dentro da rede credenciada do prestador de serviços, sem maiores intercorrências, fica afastada a possibilidade de custeio ou reembolso dos valores integrais despendidos para execução por profissional e/ou estabelecimento médico não conveniado/credenciado, se limitando o reembolso a tabela utilizada pelo plano . VI - Recurso conhecido e improvido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos a Apelação Cível nº 0630927-91.2019.8 .06.0000, em que figuram como agte: Joana Darc da Silva Nogueira, e agdo: Hapvida Assistência Médica Ltda., acorda a Terceira Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto da Relatora. Desa . Maria Vilauba Fausto Lopes RELATORA (TJ-CE - AI: 06309279120198060000 CE 0630927-91.2019.8.06 .0000, Relator.: MARIA VILAUBA FAUSTO LOPES, Data de Julgamento: 09/12/2020, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 09/12/2020)

Não restou comprovada nos autos situação de risco iminente à saúde da autora, tampouco a inexistência de profissionais credenciados aptos à realização da cirurgia. A simples demora ou dificuldade no agendamento não configura negativa de cobertura, nem justifica o reembolso integral por procedimento realizado fora da rede.

Quanto ao dano moral, não verificada conduta abusiva ou falha da requerida, não há falar em reparação.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar a sentença, a fim de limitar o reembolso das despesas médicas ao valor previsto na tabela da operadora do plano de saúde.
Afasta-se a condenação por danos morais.

Sem custas, diante do parcial provimento do recurso.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

Publique-se. Registre-se. Intime-se.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)