Tribunal: TJES
Processo: 5007345-93.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-05-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – PLANO NÃO REGULAMENTADO - RECURSO DESPROVIDO.

1. O e. Superior Tribunal de Justiça possui firme orientação no sentido de que, embora as disposições da Lei nº 9.656/98, que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (AgInt no REsp n. 1.923.113/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024).

2. Outrossim, segundo a jurisprudência desta Corte, “
a prerrogativa de indicação do medicamento necessário ao tratamento de saúde do segurado é do profissional médico que o acompanha e não da operadora de plano de saúde
” (TJES, Classe: Apelação Cível, 021190017786, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/11/2020, Data da Publicação no Diário: 30/11/2020), razão pela qual deve prevalecer a indicação médica.

3. Diante do exposto, é forçoso reconhecer a comprovação da probabilidade do direito alegado pelo agravado na demanda de origem - já que a documentação médica acostada aos autos é suficiente para demonstrar a necessidade e a urgência do medicamento - sendo o
periculum in mora
caracterizado pela própria natureza da pretensão, o que torna evidente a presença dos requisitos para a concessão da medida liminar já deferida pelo juízo
a quo
.

4. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007345-93.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: EDUARDO CARVALHO DE ALMEIDA FILHO

RELATOR(A):
CARLOS SIMOES FONSECA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – PLANO NÃO REGULAMENTADO - RECURSO DESPROVIDO.

1. O e. Superior Tribunal de Justiça possui firme orientação no sentido de que, embora as disposições da Lei nº 9.656/98, que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (AgInt no REsp n. 1.923.113/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024).

2. Outrossim, segundo a jurisprudência desta Corte, “
a prerrogativa de indicação do medicamento necessário ao tratamento de saúde do segurado é do profissional médico que o acompanha e não da operadora de plano de saúde
” (TJES, Classe: Apelação Cível, 021190017786, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/11/2020, Data da Publicação no Diário: 30/11/2020), razão pela qual deve prevalecer a indicação médica.

3. Diante do exposto, é forçoso reconhecer a comprovação da probabilidade do direito alegado pelo agravado na demanda de origem - já que a documentação médica acostada aos autos é suficiente para demonstrar a necessidade e a urgência do medicamento - sendo o
periculum in mora
caracterizado pela própria natureza da pretensão, o que torna evidente a presença dos requisitos para a concessão da medida liminar já deferida pelo juízo
a quo
.

4. Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso nesta parte e passo ao seu julgamento como segue.

Na origem,
EDUARDO CARVALHO DE ALMEIDA FILHO
,

ora agravado,

ajuizou ação de obrigação de fazer em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, ora agravante,

objetivando o fornecimento de medicamentos (TUDCA + Fenilbutirato de Sódio, L-Serina e Riluzol) indicados pela médica que o acompanha, tendo em vista ter sido diagnosticado com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA).

Considerando terem sido preenchidos os requisitos estabelecidos pelo artigo 300 do Código de Processo Civil, o juízo
a quo
deferiu o pedido liminar formulado nos autos de origem, para determinar a requerida, ora agravante, que “
proceda à autorização, pronta e imediata, do tratamento terapêutico com a nova medicação, conforme foi solicitado pela médica, quais sejam: TUDCA + Fenilbutirato de Sódio, L-Serina e Riluzol, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
”.

Irresignada, a agravante interpôs o presente recurso, por meio do qual alega, em síntese, que I) o contrato foi firmado antes da vigência da Lei 9.656/98 e não há previsão contratual que ampare o fornecimento do tratamento e da medicação pleiteada; II) não é obrigada a custear o tratamento a ser realizado por médico escolhido livremente pelo usuário, que não seja seu conveniado, muito menos a fornecer o tratamento ou medicamento indicado por tal médico; III) o agravado não apresenta situação de urgência ou emergência que justifique o deferimento da medida liminar.

Cinge-se a controvérsia em verificar se, nesta fase processual de cognição sumária, a parte autora faz jus ao deferimento do pedido liminar de fornecimento de medicamentos.

Para tanto, devem ser caracterizados os requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A detida análise dos documentos colacionados aos autos revela ser inequívoca a presença do segundo requisito, já que o laudo médico de id. 40634727 atesta não só o diagnóstico de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), como também a urgência no fornecimento do medicamento ao informar o que segue:

ATESTADO

O paciente EDUARDO CARVALHO DE ALMEIDA FILHO, 49 anos, tem diagnóstico desde Outubro/2023 de Esclerose Lateral Amiotrófica, doença neurodegenerativa que causa atrofia muscular progressiva. O início dos sintomas foi 1 ano antes do diagnóstico. O paciente apresenta fraqueza muscular nos 4 membros, disfalgia e fraqueza da musculatura respiratória.

Há poucas medicações que podem ser utilizadas para controle da doença, com intuito de diminuir a velocidade de progressão. As medicações TDCA + Fenilbutrato de Sódio e L-Serina (posologia das medicações estão abaixo) são indicadas para o paciente EDUARDO CARVALHO DE ALMEIDA FILHO. Estudos científicos demonstraram melhora no controle da doença nos pacientes em uso dessas medicações e por este motivo, as medicações devem ser iniciadas imediatamente. Caso o paciente não inicie o uso imediato da medicação, vai haver maior progressão do déficit neurológico, que é irreversível.

Dra. Anna Paula Paranhos Miranda Covaleski.

Neurologia – Neuromuscular

CRM 19911/PE RQE 7930

Já quanto a probabilidade do direito, cabe ressaltar que, embora as disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência, a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor, já que "
o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito
" (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012).

Ademais, incide ao caso em análise o disposto no verbete nº 469 da Súmula de jurisprudência dominante do c. STJ, segundo a qual “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
”.

Este e. Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que
não pode a operadora de plano de saúde, mesmo nas hipóteses de contratos firmados antes da Lei 9.656/98, negar procedimentos necessários para o tratamento clínico do beneficiário
, valendo trazer à lime, a título de exemplo, as seguintes ementas:

ACÓRDÃO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.
PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA
DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA TRATAMENTO DE PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA CONTRATUALMENTE. DEVERES DE REPARAÇÃO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. MODIFICAÇÃO DO TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA SOBRE A INDENIZAÇÃO MORAL. RELAÇÃO CONTRATUAL. CITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Embora o enfoque neste caso seja relativo a plano de saúde não regulamentado pela Lei 9.656/98, eventual abusividade de cláusulas contratuais pode ser realizada à luz do CDC (Lei 8.078/90), vigente à época da contratação (1996). Precedentes. 2. Em conformidade com a orientação firmada pelo STJ com supedâneo nas normas protetivas consumeristas, os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017) . (AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017). 3. Assim sendo, não tendo, o contrato firmado entre as partes, excluído a cobertura da doença que acometia o beneficiário (Osteonecrose Femural de grau IV), a cláusula limitativa do fornecimento de materiais necessários à cirurgia para tratamento da patologia é nula, conforme orientação firmada pela jurisprudência com base no Código de Defesa do Consumidor. 4. Forte em tais razões, diante do ilícito praticado pela recorrente, deve ser mantida sua condenação em reparar o autor pelos danos materiais sofridos, relativos à aquisição dos materiais para a primeira cirurgia, realizada no Estado do Rio Grande do Sul (R$ 14.645,00), cujos termos iniciais dos juros e correção (citação e desembolso), arbitrados pelo sentenciante, encontram-se em conformidade com a orientação jurisprudencial. 5. Caracterizada a negativa indevida de cobertura, a inviabilidade de disponibilização dos materiais de que necessitava o beneficiário do plano é capaz de aumentar a angústia do consumidor e gerar danos de ordem extrapatrimonial, em especial diante da necessidade de ingresso com demanda judicial para tal finalidade. 6. Diante das premissas estabelecidas pela jurisprudência e tendo em vista as peculiaridades do caso concreto, reputa-se o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) adequado para a compensação pelos danos morais sofridos em decorrência da negativa de cobertura, sendo condizendo com o que esta Corte tem arbitrado em caso de negativa indevida de cobertura de planos em situações análogas. 7. Por fim, em que pese a retidão da sentença na fixação do termo inicial da correção monetária sobre a reparação moral (arbitramento), nos termos da súmula 362 do STJ, o mesmo não se constata no que se refere aos juros de mora, porque a jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que, em se tratando de indenização por danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios fluem a partir da citação (AgInt no AREsp 1217519/AM, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/11/2018, DJe 16/11/2018). 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. VISTOS, relatados e discutidos, estes autos em que estão as partes acima indicadas, ACORDA a Egrégia Segunda Câmara Cível, na conformidade da ata e notas taquigráficas que integram esse julgado, à unanimidade de votos, CONHECER do recurso de apelação e DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, para alterar minimamente a sentença, apenas no tocante ao termo inicial dos juros de mora sobre a condenação em danos morais, que deve corresponder à data da citação. Vitória ES, 05 de fevereiro de 2019. DES. PRESIDENTE DES. RELATOR (TJES, Classe: Apelação, 024170301378, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 12/02/2019)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE CELEBRADO ANTES DA EDIÇÃO DA LEI Nº 9.656⁄98. OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO. INCIDÊNCIA DO REFERIDO DIPLOMA E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR PARA AS SITUAÇÕES FUTURAS. APLICABILIDADE DAS REGRAS DO PLANO DE REFERÊNCIA. PREVISÃO DE INTERNAÇÃO. VEDAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS E PSIQUIÁTRICAS. APARENTE ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE O AGRAVADO SE SUBMETER A TRATAMENTO IMEDIATO, SOB RISCO DE VIDA. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO. 1) O profundo exame da origem da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça revela que aquela Corte Superior, nos julgados que serviram de parâmetro para a fixação da tese atualmente sedimentada, afastavam somente a possibilidade de retroação da incidência da Lei nº 9.656⁄98 aos contratos de plano de saúde celebrados antes da sua entrada em vigor, mas, por outro lado, permitiam a sua aplicação para alcançar efeitos presentes e futuros, dada a natureza jurídica de tais contratos de trato sucessivo. 2) Considerando que o plano de assistência médico-hospitalar se caracteriza por ser um contrato de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo com o pagamento de cada mensalidade, deve ser submetido às normas supervenientes, tendo o Superior Tribunal de Justiça, nos primeiros arestos sobre a questão, ressaltado apenas a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de uma norma de ordem pública, mas sem afastar, por sua vez, a incidência de outras normas, tal qual a Lei nº 9.656⁄98. 3) A Lei nº 9.656⁄98, em seu artigo 10, instituiu a obrigatoriedade do tratamento de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças, em cuja esclerose múltipla, uma das doenças que afeta o autor, encontra-se no agrupamento CID10: G35 – a outra (delírios e alucinações não induzidas) não se encontra listada –, de modo que não poderia aparentemente a agravante ter se negado a custear a internação do agravado em clínica conveniada de sua rede para tratamento indicado por médico especialista, mesmo havendo no contrato de plano de saúde cláusula vedando a cobertura de internação, pois provavelmente se trata de uma cláusula manifestamente ilegal. 4) A exegese da análise conjugada dos arts. 10, caput, e 12, inciso II, ambos da Lei nº 9.656⁄98, é contundente no sentido de que o plano básico de assistência à saúde, quando incluir internação hospitalar, deve fornecê-la, caso necessária, para o tratamento do consumidor, admitindo-se a exclusão da internação somente para procedimentos obstétricos. Logo, como o contrato celebrado entre os litigantes possibilitava a internação hospitalar do agravado genericamente, não poderia haver uma cláusula vedando a cobertura de sua internação especificamente para tratamento de doenças psiquiátricas e neurológicas, sob pena de violação ao disposto na Lei nº 9.656⁄98, o que reforça a probabilidade de direito do autor. 5) Embora a supressão da cobertura de internação para tratamento de doenças psiquiátricas e neurológicas tenha sido prevista na cláusula do contrato de assistência médico-hospitalar, em perfeita observância da exigência legal proclamada no § 4º do art. 54 do Código de Defesa do Consumidor, encontrando-se expressa em termos claros e objetivos e em destaque, dentro dos ditames do dever de informação, a restrição total e indiscriminada de internação hospitalar a qualquer tipo de doença desta natureza, que, nos termos da Classificação Estatística Internacional de Doenças representa um grupo de aproximadamente 200 (duzentas) doenças, configura aparente abusividade, ante a restrição desproporcional estabelecida. 6) Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024179003405, Relator Designado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 26/09/2017, Data da Publicação no Diário: 20/10/2017)

Outrossim, segundo a jurisprudência desta Corte, “
a prerrogativa de indicação do medicamento necessário ao tratamento de saúde do segurado é do profissional médico que o acompanha e não da operadora de plano de saúde
” (TJES, Classe: Apelação Cível, 021190017786, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/11/2020, Data da Publicação no Diário: 30/11/2020), razão pela qual deve prevalecer a indicação médica.

Diante do exposto, é forçoso reconhecer a comprovação da probabilidade do direito alegado pelo agravado na demanda de origem - já que a documentação médica acostada aos autos é suficiente para demonstrar a necessidade e a urgência do medicamento - sendo o
periculum in mora
caracterizado pela própria natureza da pretensão, de modo que considero presentes os requisitos para a concessão da medida liminar já deferida pelo juízo
a quo
.

Não vislumbro, portanto, razões para promover a reforma da decisão objurgada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Sérgio Ricardo de Souza:

Acompanho a relatoria.

VOTO DIVERGENTE

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS NÃO REGISTRADOS NA ANVISA
PARA TRATAMENTO DA ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
E FORA DAS HIPÓTESES LEGAIS DE OBRIGATORIEDADE. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. RECURSO PROVIDO
.

1.

A Lei nº 9.656/1998 não se aplica automaticamente aos contratos de plano de saúde firmados antes de sua vigência, salvo nos casos de adaptação voluntária pelo consumidor, nos termos do art. 35 da referida norma. 2. A relação entre consumidor e operadora de plano de saúde é regulada pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo possível o controle de cláusulas abusivas, mesmo em contratos antigos. 3. Não obstante a incidência do CDC, sua aplicação não autoriza a ampliação do objeto contratual com a inclusão de coberturas expressamente excluídas, sobretudo quando fundadas em cláusulas válidas e claras que limitam a cobertura a medicamentos administrados em internação hospitalar ou pronto-socorro. 4. A cobertura de medicamentos em planos de saúde está condicionada ao registro na ANVISA e à inclusão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme estabelece a RN nº 465/2021. 5. O riluzol é o único medicamento com registro na ANVISA para tratamento de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), e sua cobertura depende das condições contratuais e segmentação do plano. 6. A negativa de cobertura pela operadora baseia-se em cláusulas contratuais específicas que limitam a prescrição a médicos cooperados e a cobertura medicamentosa a determinados contextos assistenciais, não configurando conduta abusiva.

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED
VITÓRIA
– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que, nos autos da ação movida por
EDUARDO CARVALHO DE ALMEIDA FILHO
, deferiu a tutela provisória de urgência, para determinar a requerida, ora agravante,
“proceda à autorização, pronta e imediata, do tratamento terapêutico com a nova medicação, conforme foi solicitado pela médica, quais sejam: TUDCA + Fenilbutirato de Sódio, L-Serina e Riluzol, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais)”.

O douto relator deste recurso, Desembargador Carlos Simões Fonseca, proferiu voto para negar provimento ao recurso por concluir que: 1)
“
embora as disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência, a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor”
; e que 2)
“
não pode a operadora de plano de saúde, mesmo nas hipóteses de contratos firmados antes da Lei 9.656/98, negar procedimentos necessários para o tratamento clínico do beneficiário
”.

Ocorre que, não obstante a anterioridade da contratação em relação à Lei nº 9.656/98 não exclua a incidência do Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica envolvendo a prestação de serviços de saúde
1
, o que gera o efeito de conferir ao consumidor uma interpretação mais favorável das cláusulas contratuais, tal circunstância não autoriza a ampliação do objeto do contrato, com a inclusão de coberturas expressamente excluídas, tais como medicamentos, que somente são cobertos em caso de internações e atendimentos em pronto-socorro (cláusula VII, item 7.1, I, evento 8587353, fl. 03).

Note-se que a permanência em plano não regulamentado foi opção do próprio consumidor, que muito provavelmente permanece adimplindo com mensalidade muito inferior àquelas cobradas para contratos adaptados ou celebrados posteriormente ao advento da Lei nº 9.656/98, de modo que o deferimento de cobertura tal como assentado pelo voto de relatoria, viola flagrantemente o equilíbrio contratual.

Consta do parecer técnico nº 21, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que trata de cobertura de medicamentos que:

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN n.º 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021,
estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados
, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas.

Conforme as regras descritas a seguir,
os medicamentos cobertos devem estar regularizados e/ou registrados e suas indicações devem constar da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante
, conforme disposto no artigo 8º, inciso III, da RN 465/2021, à exceção do disposto no artigo 24, da mesma resolução.

Além disso, a Lei n.º 9.656/1998, deixa explícito que, nos casos de terapia medicamentosa,
o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias
(art. 10, inciso VI),
exceção feita apenas para os medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso
constantes no Rol vigente (art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”)

Assim, à luz das disposições contidas na Lei nº 9.656/1998, e na RN n.º 465/2021, temos as seguintes regras para a cobertura de medicamentos:

1.
Planos de segmentação ambulatorial

Os planos de saúde de segmentação ambulatorial devem assegurar cobertura obrigatória para os seguintes medicamentos:

a) Medicamentos registrados/regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária –
ANVISA
utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
para a segmentação ambulatorial
(art. 8º, inciso III, da RN n.º 465/2021);

b) Medicamentos utilizados em
quimioterapia oncológica ambulatorial que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde
. Abrangem, conforme o art. 18, inciso IX, da RN n.º 465/2021:

b.1) medicamentos antineoplásicos empregados na quimioterapia oncológica ambulatorial, isto é, medicamentos para tratamento do câncer;

b.2) medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento do câncer; e

b.3) medicamentos adjuvantes, ou seja, os medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento.

c) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 12, inciso I, alínea “c”, da Lei n.º 9.656, de 1998, c/c art. 18, inciso X, da RN n.º 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.º 465/2021.

2.
Planos de segmentação hospitalar

Quanto aos planos de saúde de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia), as normas vigentes asseguram cobertura obrigatória para os medicamentos a seguir:

a) Medicamentos administrados durante o período de internação hospitalar, conforme prescrição do profissional assistente (art. 12, inciso II, alínea “d”, da Lei n.º 9.656/1998, c/c arts. 8º, inciso III, e 19, inciso VIII e IX, da RN n.º 465/2021);

b) Medicamentos utilizados em quimioterapia oncológica ambulatorial, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar, e que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde. Abrangem, conforme o art. 12, inciso II, alínea “g”, da Lei n.º 9.656/1998, c/c art. 19, inciso X, alínea “b”, da RN n.º 465/2021:

b.1) medicamentos antineoplásicos empregados na quimioterapia oncológica ambulatorial, isto é, medicamentos para tratamento do câncer;

b.2) medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento do câncer; e

b.3) medicamentos adjuvantes, ou seja, os medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento.

c) Medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar (art. 12, inciso II, alínea “g”, da Lei n.º 9.656/1998, c/c art. 19, inciso X, alínea “c”, da RN n.º 465/2021), respeitada a Diretriz de Utilização – DUT descrita no item 64, do Anexo II, da RN n.º 465/2021;

d) Medicamentos prescritos durante a internação domiciliar, caso o oferecimento de internação domiciliar conste em aditivo contratual acordado ou quando, por livre iniciativa, a operadora oferecer a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (art. 12, inciso II, alíneas “d” e “g”, da Lei n.º 9.656/1998, c/c art. 13, da RN n.º 465/2021).

3.
Planos de segmentação referência

No plano-referência de assistência à saúde, que contempla a assistência ambulatorial e hospitalar, fica assegurada a cobertura obrigatória para os medicamentos contemplados em ambas as segmentações, ambulatorial e hospitalar.

4. Planos de segmentação odontológica

Os planos de saúde de segmentação odontológica devem assegurar cobertura obrigatória para os seguintes medicamentos:

a) Medicamentos registrados/regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para a segmentação odontológica (arts. 8º, inciso III, da RN n.º 465/2021).

Por fim, é relevante salientar que,
no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.º 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual
.

Observa-se que, no caso, o tratamento medicamentoso em questão não está coberto pelo contrato, que sobre ressalva a cobertura medicamentosa em internações e pronto-socorro, sendo que a operadora do plano também destaca que o médico assistente também não é credenciado ao plano contratado, situação que também fere disposição constante na avença que exige que os serviços assegurados sejam solicitados por médicos cooperados (Cláusula VI, item 6.3, evento 8587353, fl. 02).

Desse modo, ao reverso do eminente relator, considero legítima a recusa fundamentada na cláusula contratual, sem que isso constitua infringência às normas consumeristas, entendimento que encontra respaldo na jurisprudência pátria:

APELAÇÃO CÍVEL.
SEGUROS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. NÃO REGULAMENTADO.
EXAMES MÉDICOS.
ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA NÃO CONFIGURADA.

INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 AOS PLANOS NÃO REGULAMENTADOS.
Trata-se, consoante sumário relatório, de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização a título de danos materiais e morais, na qual postula a condenação da demandada à restituição em dobro do valor de R$1.833,00(...), referente aos valores despendidos com exames médicos (anti-actina, dosagem, antineutrófilos, pesquisa e hidro-rm), os quais a parte demandada recusou-se a cobrir, ante a ausência de previsão contratual para tanto, bem como a condenação ao pagamento a título de danos morais, julgada parcialmente procedente na origem. O
s contratos de seguro e de planos de assistência à saúde devem se submeter às disposições do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que tratam sobre relações de consumo, nos termos do artigo 3º, §2º, da legislação consumerista, bem como em face do disposto na Súmula nº 469 do colendo Superior Tribunal de Justiça.

Entretanto, no caso em comento a situação é peculiar, em que pese a autor defenda a aplicabilidade da Lei nº 9.656/98 ao seu plano de saúde, não se aplicam os contratos firmados antes de sua vigência, independente de sua renovação anual, pois apenas estarão vinculados a tais regras em caso de opção do contratante por sua migração/adaptação, o que não ocorreu no caso em concreto.
Da análise do contrato juntado aos autos verifica-se que se trata de contrato coletivo firmado em 03/09/1990, tendo a parte aderido em 01/01/2011 (fls. 49 e fls. 52/60), não havendo qualquer adaptação de plano. Ressalta-se que o egrégio STF reconheceu a existência de repercussão geral no julgamento do re 948634/RS em que se discute, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, a possibilidade, ou não, da aplicação da Lei nº 9.656/98, sobre plano de saúde, aos contratos firmados anteriormente à sua vigência tema 123. Vislumbra-se que no caso em concreto, a cláusula terceira do contrato firmado, fl. 53, prevê cobertura para a realização de exames e testes complementares necessários ao diagnóstico, abrangendo diferentes modalidades, incluindo a de análises clínicas. Assim, havendo expressa disposição contratual, resta evidenciada a irregularidade na negativa de custeio para exames imprescindíveis para o diagnóstico, a exemplo dos referidos procedimentos de anti-actina, dosagem, antineurófilos c e pesquisa.

Entretanto,
referentemente ao exame de ressonância magnética, o contrato entabulado entre as partes, determina expressamente na cláusula décima quarta, item III, fl. 56, a exclusão de cobertura de tratamentos especializados de qualquer natureza, tais como psicoterapia, quimioterapia, [] ressonância magnética.
Sentença parcialmente reformada. Apelação cível parcialmente provida (TJRS; AC 0145903-32.2018.8.21.7000; Porto Alegre; Sexta Câmara Cível; Rel. Des. Niwton Carpes da Silva; Julg. 28/06/2018; DJERS 11/07/2018)

Menciona-se, por fim, que, no Brasil, o riluzol é o único medicamento aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para o tratamento específico da Esclerose Lateral Amiotrófica. Segundo relatório da CONITEC, sobre medicamentos para o tratamento de Esclerose Lateral Amiotrófica, a formulação de dose fixa de taurursodiol/fenilbutirato de sódio foi aprovada pela
United States Food and Drug Administration
(FDA) devido ao pequeno número de opções terapêuticas disponíveis para pacientes, o que não teve a aprovação nem da European Medicines Agency (EMA), e nem da Anvisa.

Os referidos medicamentos foram importados pela operadora do plano de saúde para cumprimento da tutela de urgência, o que sequer seria garantido nos planos regulamentados, já que não estão regularizados pela ANVISA, além de não se tratarem de quimioterapia oncológica ambulatorial e nem de medicamento antineoplásico oral para uso domiciliar.

Diante de todo o exposto, peço vênia ao eminente Desembargador relator para
CONHE
CER
do recurso interposto pela
UNIMED VITÓRI
A e
D
AR
-
LHE
PROVIMENTO
para reformar a r. decisão agravada no sentido de indeferir a tutela provisória de urgência.

É, respeitosamente, como voto.

Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy

1
Súmula nº 469 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.