Tribunal: TJES
Processo: 5003090-20.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-08-24

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003090-20.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: BRADESCO SAUDE S/A
RECORRIDO: LUCIA MURAD NEFFA
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5003090-20.2024.8.08.0024

Origem
: Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 2º Juizado Especial Cível

RECORRENTE
: BRADESCO SAUDE S/A

RECORRIDO
: LUCIA MURAD NEFFA

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

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VOTO
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Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92, do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa:

RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS COM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). RESSARCIMENTO DE DESPESA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I - CASO EM EXAME

1. Aduz a autora ser beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré. Narra que foi diagnosticada com osteoporose, necessitando fazer uso do medicamento “Romosozumabe” (Evenity), com previsão de tratamento por 12 (doze) meses. Contudo, a requerida negou o custeio do medicamento, o que obrigou a autora a arcar com os custos do fármaco no valor de R$ 9.472,52 (nove mil, quatrocentos e setenta e dois reais e cinquenta e dois centavos). Assim, pleiteia o ressarcimento integral dos valores despendidos, bem como indenização por danos morais

2. A sentença julgou parcialmente procedente a ação, condenando o requerido ao pagamento de R$ 3.000,00, a título de dano moral e R$ 9.472,52, a título de dano material.. Inconformado, o réu interpôs recurso inominado, pugnando pela reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos iniciais.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia recursal consiste em analisar a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear ou não o medicamento Romosozumane (Evenity), bem como se a negativa de cobertura é capaz de ensejar reparação civil.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4. Da preliminar de cerceamento de defesa. Havendo nos autos elementos probatórios suficientes para formação do convencimento do julgador, revela-se desnecessária a produção de prova pericial, razão pela qual não prospera a alegação de nulidade.

5. Consta dos autos que a autora foi diagnosticada com Osteoporose, tendo sido prescrito por seu médico o uso do fármaco Romosozumane (Evenity), com previsão de tratamento pelo tempo de 12 (doze) meses (ID. 14049844). A imprescindibilidade do tratamento está demonstrada pelo laudo médico de ID. 14049844, o qual destaca se tratar de Osteoporose com
“[...] muito alto risco de fatura óssea [...] [sendo] necessário o uso de medicação osteonabólica com o objetivo de ganho de massa óssea num menor tempo possível”
. A operadora de saúde, entretanto, negou a cobertura sob o argumento que o quadro clínico da paciente não atende às Diretrizes de Utilização (DUT) do medicamento, estabelecida pela ANS.

6. No presente caso, observa-se que o fármaco prescrito integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, tendo a negativa se dado pelo não cumprimento das diretrizes de utilização (DUT). Neste caso, conforme bem pontuado pelo magistrado sentenciante, embora as diretrizes de utilização possam orientar a atuação das operadoras, não podem se sobrepor à autonomia do médico assistente, a quem cabe, de forma exclusiva, a escolha da terapêutica mais adequada ao caso concreto. Nesse particular, cito a sentença:
“[...] Nesse contexto, tenho como irrazoável a recusa do referido material médico, sobretudo diante da indicação clínica e condição médica grave a qual a consumidora se encontrava. [...] O entendimento majoritário da jurisprudência é no sentido de que não cabe a sua utilização das Diretrizes de Utilização - DUTs, como parâmetros inflexíveis e, portanto, não podem se sobrepor à prescrição médica que se apoia nas particularidades da patologia que acomete o paciente.”
. Assim, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à operadora de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

7. Quanto ao pedido de ressarcimento material, a requerente comprovou o desembolso pelo medicamento em razão da negativa indevida do plano de saúde (ID. 14049846). Assim, pelos conforme os comprovantes de pagamento de ID. 14049845, faz jus à restituição do valor despendido, no valor gasto de R$ 9.472,52 (nove mil, quatrocentos e setenta e dois reais e cinquenta e dois centavos). Por fim, no tocante ao dano moral, resta configurado pela negativa abusiva de tratamento essencial à saúde da ré, em contexto de doença grave, o que efetivamente gerou dor e sofrimento psíquicos que ultrapassa o mero aborrecimento. Destarte, o quantum indenizatório fixado mostra-se proporcional e razoável ao caso concreto, não comportando minoração.

IV - DISPOSITIVO

8. RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO, mantendo-se inalterada a r. Sentença proferida na origem.

9. Por força da sucumbência recursal (art. 55, 2ª parte, da Lei 9.099/95), condena-se a parte recorrente ao pagamento de custas processuais, assim como honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, ou, não havendo, sobre o valor corrigido da causa.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)