Tribunal: TJES
Processo: 5007448-15.2021.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Indenização por Dano Moral; Tutela de Urgência; Consulta; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-02-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – MÉTODO ABA – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – DANOS MORAIS – CONFIGURAÇÃO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – RECURSO DESPROVIDO.

1. A indevida recusa de cobertura para tratamento essencial à saúde e ao desenvolvimento de pessoa com TEA extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando danos morais
in re ipsa
, dada a situação de angústia e aflição gerada ao beneficiário e sua família.

2. O valor arbitrado a título de danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e encontra-se em consonância com os parâmetros jurisprudenciais deste Egrégio Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007448-15.2021.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: E. M. S.

RELATOR(A):

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – MÉTODO ABA – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – DANOS MORAIS – CONFIGURAÇÃO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – RECURSO DESPROVIDO.

1. A indevida recusa de cobertura para tratamento essencial à saúde e ao desenvolvimento de pessoa com TEA extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando danos morais
in re ipsa
, dada a situação de angústia e aflição gerada ao beneficiário e sua família.

2. O valor arbitrado a título de danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e encontra-se em consonância com os parâmetros jurisprudenciais deste Egrégio Tribunal de Justiça.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Cuidam os presentes autos, na origem, de “ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais” ajuizada por ENZO MACHADO SILVA, representado por sua genitora, em desfavor de UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por meio da qual alega o primeiro ser portador de transtorno do espectro autista (CID F84.0), transtorno opositivo-desafiador (CID10:F91.3), transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (CID10:F90) e epilepsia secundária a cavernoma (CID10:G40.2), condições que demandam tratamento intensivo por meio de terapias multidisciplinares, incluindo o método ABA, o que tem sido recusado pela operadora do plano de saúde. Pleiteia, assim, a determinação de autorização do tratamento, bem como a indenização por danos morais.

Pela sentença id 10065120, o magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente o pedido autoral, determinando que a requerida custeie o tratamento descrito na inicial e a condenou ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigidos a partir da publicação da sentença, acrescidos de juros legais desde o evento danoso, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Irresignada, UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs o recurso de apelação id 10065123, por meio do qual alega, em síntese: (a) que a negativa de cobertura pautou-se no rol da ANS, que não contemplava o método ABA à época do pedido inicial, sendo a recusa lícita; (b) a inexistência de conduta abusiva ou dano moral configurado, pugnando pela improcedência do pedido indenizatório e (c) que o
quantum
arbitrado a título de danos morais é excessivo, requerendo a sua redução.

O Apelado apresentou as contrarrazões id 10065127, pugnando pela manutenção da sentença objurgada.

É o breve Relatório.

Vitória, 17 de Janeiro de 2025.

DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

RELATOR

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5007448-15.2021.8.08.0030

APELANTE: ENZO MACHADO SILVA

APELADA: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. CONVOCADO. ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Cuidam os presentes autos, na origem, de “ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais” ajuizada por ENZO MACHADO SILVA, representado por sua genitora, em desfavor de UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por meio da qual alega o primeiro ser portador de transtorno do espectro autista (CID F84.0), transtorno opositivo-desafiador (CID10:F91.3), transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (CID10:F90) e epilepsia secundária a cavernoma (CID10:G40.2), condições que demandam tratamento intensivo por meio de terapias multidisciplinares, incluindo o método ABA, o que tem sido recusado pela operadora do plano de saúde. Pleiteia, assim, a determinação de autorização do tratamento, bem como a indenização por danos morais.

Pela sentença id 10065120, o magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente o pedido autoral, determinando que a requerida custeie o tratamento descrito na inicial e a condenou ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigidos a partir da publicação da sentença, acrescidos de juros legais desde o evento danoso, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Irresignada, UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs o recurso de apelação id 10065123, por meio do qual alega, em síntese: (a) que a negativa de cobertura pautou-se no rol da ANS, que não contemplava o método ABA à época do pedido inicial, sendo a recusa lícita; (b) a inexistência de conduta abusiva ou dano moral configurado, pugnando pela improcedência do pedido indenizatório e (c) que o
quantum
arbitrado a título de danos morais é excessivo, requerendo a sua redução.

Pois bem.

Reside a controvérsia debatida na presente demanda na análise da obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para o Apelado e na configuração ou não do dano moral decorrente da negativa inicial da operadora do plano de saúde.

Denota-se da peça recursal interposta pela Apelante que a irresignação restringe-se à sua condenação ao pagamento de indenização pelos danos morais pretendidos pelo Apelado, não havendo qualquer insurgência quanto à determinação de fornecimento do tratamento pleiteado na petição inicial, de modo que, quanto a esta obrigação, resta estabelecida a eficácia preclusiva da coisa julgada.

Em suas razões recursais, sustenta a Apelante que a negativa de cobertura do método ABA pautou-se na inexistência de previsão no rol da ANS à época da solicitação inicial e que, apenas após a inclusão do método no rol de procedimentos obrigatórios pela Resolução Normativa nº 539/2022, publicada em 24 de junho de 2022, teria surgido a obrigatoriedade de cobertura. Acrescenta que, a partir de Agosto de 2023, passou a autorizar e custear o referido tratamento, o que afastaria qualquer ilicitude e eventual responsabilização por danos morais.

Não obstante, a argumentação delineada não se sustenta diante dos elementos constantes nos autos, porquanto mesmo após a entrada em vigor da Resolução Normativa nº 539/2022, a Apelante não disponibilizou de imediato o tratamento necessário ao Apelado, impondo óbices burocráticos diversos, de modo que apenas em Agosto de 2023, mais de um ano após o início da obrigatoriedade normativa e aproximadamente um ano e meio após a publicação da resolução que reforçou a exigência, a Apelante efetivamente passou a custear as terapias pretendidas.

A referida contumácia mostra-se manifestamente abusiva, especialmente quando se considera que o diagnóstico do infante como portador de transtorno do espectro autista, a prescrição médica detalhada e a necessidade do método ABA foram devidamente comprovados desde a propositura da ação, em dezembro de 2021.

O descumprimento da obrigação contratual por período prolongado caracteriza grave violação ao direito do autor, ante a potencial de causar prejuízos irreversíveis ao seu desenvolvimento cognitivo e comportamental, considerando-se a urgência nas intervenções terapêuticas em casos de transtornos do espectro autista, como reconhecido pelo próprio médico assistente.

O referido quadro evidencia que a conduta da Apelante extrapolou o mero inadimplemento contratual, configurando ato ilícito gerador de dano moral
in re ipsa
, nos termos da jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, bem como deste Egrégio Sodalício.

Veja-se:

PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – MENOR - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - MÉTODO ABA – NEGATIVA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DANOS MORAIS - CABIMENTO.

1. É abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada pelo método ABA, prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), à luz da hodierna jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ).

2. À luz do entendimento do STJ, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

3. Recurso conhecido e provido

(TJES - Apelação Cível nº 0002965-95.2019.8.08.0030; Relator: Débora Maria Ambos Corrêa da Silva; Órgão Julgador: 3ª Câmara Cível; Data: 07/10/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. JUROS. CITAÇÃO TAXA SELIC. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ALTERAÇÃO EX OFFICIO DOS JUROS DE MORA.

I – Nos termos da jurisprudência do STJ, especificamente em relação ao método ABA em favor de indivíduos acometidos pelo Transtorno do Espectro Autista, restou definido que (i) não há mais limitação de sessões no Rolda ANS; (ii) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no referido Rol; (iii) há recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, à utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA às pessoas com TEA.

II - À luz do entendimento do STJ, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Valor indenizatório condizente com o caso concreto.

III - Nos casos de responsabilidade contratual, o entendimento deste Superior Tribunal é de que os juros de mora sobre os danos morais, estéticos e patrimoniais incidem a partir da citação, pela taxa SELIC.

IV - Apelo conhecido e improvido. Sentença modificada ex officio.

(TJES - Apelação Cível nº 0029622-29.2018.8.08.0024; Relator: Jorge Henrique Valle dos Santos; Órgão Julgador: 3ª Câmara Cível; Data: 06/12/2023)

Deste modo, revela-se escorreita a sentença quanto ao reconhecimento da conduta ilícita da Apelante, bem como quanto à imposição do dever de indenizar.

No que concerne à pretensão de indenização do valor dos danos morais, aduz a Apelante que "
o Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, em casos semelhantes e paradigmas, tem fixado o dano moral em quantia muito inferior ao valor arbitrado pelo juízo a quo, o que demonstra o seu
error in judicando". Em seguida cita diversos precedentes deste Egrégio Sodalício que abordam questão análoga.

No entanto, observa-se que, a exceção de um, todos precedentes apontados pela Apelante como referência de valor para o arbitramento dos danos morais fixaram o
quantum
indenizatório no exato montante estabelecido na sentença objurgada, ou seja, R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Deste modo, tem-se que o referido montante atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, levando em conta a gravidade da conduta da Apelante, as circunstâncias do caso concreto e o objetivo compensatório e pedagógico da indenização, estando em consonância com os parâmetros jurisprudenciais deste Tribunal.

Ante todo o exposto, conheço do presente recurso e lhe nego provimento.

Nos termos do §11, do art. 85, do CPC, majoro a verba honorária para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria.

VOTO COM O RELATOR