Tribunal: TJES
Processo: 5011405-37.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-06-05

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011405-37.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: RAYANE DE SOUZA DUARTE e outros
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5011405-37.2024.8.08.0024
ORIGEM:
Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 2º Juizado Especial Cível
RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDOS:
RAYANE DE SOUZA DUARTE, LEANDRO DE MENEZES GOMES
DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
: conforme intimação prévia.

-
VOTO
-

Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os
pressupostos de admissibilidade.

Ementa
: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ONCOLÓGICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. REEMBOLSO DE DESPESAS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1.
Ação de indenização ajuizada por Rayane de Souza Duarte e Leandro de Menezes Gomes contra a Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, visando o reembolso de despesas médicas e condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura de exame e procedimento cirúrgico indicado para tratamento de carcinoma ductal infiltrante com metástase (câncer de mama). Diante da urgência e negativa, os autores custearam os exames necessários. A sentença julgou parcialmente procedente o pleito autoral, condenando a ré ao reembolso dos valores gastos com o exame (R$ 3.200,00 pago pela autora e R$ 1.344,00 pago pelo autor) e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais para cada autor. Inconformada, a parte ré interpôs recurso inominado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.
As questões em discussão consistem em: (i) definir se a negativa de cobertura de exame e procedimento cirúrgico caracteriza conduta abusiva da operadora do plano de saúde; (ii) verificar se está comprovado o dano material; (iii) avaliar se a indenização por danos morais fixada na sentença é devida e proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3.
Após analisar os autos, notadamente as razões recursais, tem-se que não assiste razão à parte ré. Verifica-se que a operadora do plano de saúde recusou a realização de exame (ultrassonografia) e cobertura de procedimento cirúrgico indicado pelo médico da autora com base em justificativa genérica de duplicidade, sem apresentar fundamentos técnicos suficientes para afastar a necessidade clínica demonstrada nos autos.

4.
Sabe-se que o Superior Tribunal de Justiça (STJ), durante anos, firmou a posição de abusividade frente à recusa de procedimento ou tratamento a ser utilizado pelo consumidor para a prevenção, cura ou amenização dos efeitos de uma moléstia. Nesse sentido, o assentamento era o seguinte:
“ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano
” (AgInt no AREsp 1553980/MS). Essa compreensão inicial do STJ indicava uma inclinação para uma interpretação mais abrangente do rol de procedimentos e eventos listados pela ANS (Agência Nacional de Saúde) para coberturas mínimas obrigatórias para as operadoras de plano de saúde, priorizando o direito do paciente ao tratamento adequado.

5.
Contudo, houve evolução do referido entendimento do STJ, de modo que a decisão proferida nos autos dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP definiu ser taxativo o rol da ANS, estabelecendo exceções fincadas em critérios, que podem ser assim sintetizados: a) inexistência de substituto terapêutico no rol ou esgotamento dos procedimentos do rol; b) não recusa expressa de incorporação pela ANS; c) comprovação da eficácia do tratamento por medicina baseada em evidências; d) recomendações de órgãos técnicos nacionais e estrangeiros (CONITEC, NATJUS). De toda sorte, após a referida consolidação no âmbito do STJ, o cenário legislativo brasileiro introduziu uma nova variável: a Lei 14.454/2022, que estabeleceu explicitamente a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou dentista, mesmo que não constem do rol da ANS, desde que preencham uma das seguintes condições: (i) sua eficácia seja comprovada cientificamente; (ii) possua recomendações da CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS); ou (iii) seja recomendado por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que suas recomendações sejam aprovadas para seus nacionais.

6.
A 2ª Seção do STJ, em julgamentos de recursos especiais como o REsp 2.037.616/SP, REsp 2.038.333/AM e REsp 2.057.897/ SP, reafirmou a natureza exaustiva do rol da ANS, mas, crucialmente, manteve a possibilidade de mitigação, a ser observada em cada caso específico. O ponto mais relevante dessas decisões recentes foi a clarificação de que a Lei 14.454/2022 se aplica apenas a partir da sua data de entrada em vigor, ou seja, 21 de setembro de 2022. Isso significa que os casos de recusa de cobertura ocorridos antes da promulgação da lei não são afetados por suas disposições, em virtude do princípio da não retroatividade da lei. Essa interpretação do STJ cria um regime jurídico dual, qual seja: a) para os casos que surgiram antes de 21 de setembro de 2022, a jurisprudência do STJ que estabeleceu o rol taxativo com as exceções (conforme EREsp 1.886.929/SP) continua a ser a regra aplicável; b) para os casos posteriores a essa data, as disposições da Lei 14.454/2022 devem ser observadas.

7.
De toda sorte, seja a situação cronológica que for - anterior ou posterior à novel posição do STJ e também à Lei 14.454/2022 -, é inegável a obrigatoriedade de cobertura de atendimento ao beneficiário/paciente pela operadora de saúde em
situações de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
, por força do que estabelece o art. 35-C, da Lei 9.656/1998. É exatamente esse o caso dos autos, na medida em que a recorrida Rayane de Souza Duarte necessitou de exame e posterior procedimento cirúrgico para tratamento de carcinoma ductal infiltrante com metástase (câncer de mama).

8.
Além disso, a negativa sob a justificativa genérica de duplicidade não pode prevalecer sobre a urgência e a evidência da necessidade médica, vez que
a recomendação para realização de exame ou procedimento cirúrgico é do profissional que acompanha a autora, na medida em que este detém conhecimento sobre as necessidades da paciente, de modo que não cabe à ré negar a cobertura dos referidos requerimentos, sob pena de colocar em risco a saúde da autora.

9
. Não assiste razão à parte ré no que se refere à alegação de ausência de provas quanto aos danos materiais, vez que as notas fiscais anexadas ao ID nº 12939532 (ID de origem nº 40119424) são suficientes para comprovar os gastos suportados pelos autores.

10
. Por fim, tem-se que a recusa do plano gerou transtornos, sofrimento e angústia aos autores, vez que se encontravam em situação de fragilidade, de modo que resta configurado dano moral indenizável. No que se refere ao
quantum
indenizatório fixado pelo Juízo de origem (R$10.000,00 para cada autor), este é proporcional e condizente com a extensão dos danos experimentados pelos autores e com a gravidade da conduta da ré, vez que negou duas vezes a cobertura de exame e procedimento cirúrgico. Acerto do ato judicial.

IV. DISPOSITIVO
11
.
RECURSO CONHECIDO
e
DESPROVIDO
, mantendo-se inalterada a r. Sentença proferida na origem.

12.
Por força da sucumbência recursal (art. 55, 2ª parte, da Lei 9.099/95), condena-se a parte recorrente ao pagamento de custas processuais, assim como honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, ou, não havendo, sobre o valor corrigido da causa.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)