Tribunal: TJES
Processo: 5013478-54.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2025-10-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL. OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA. COBERTURA CONTRATUAL. URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde em face de decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, deferiu tutela provisória de urgência para determinar a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico de osteoplastia de mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo, conforme indicação médica, no prazo de 48 horas, com realização no prazo de 30 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. A agravante sustenta ausência de cobertura contratual, natureza eletiva do procedimento, inadequação do ambiente hospitalar, inexistência de urgência e abusividade da multa fixada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se o procedimento prescrito possui natureza médica e está coberto contratualmente; (ii) estabelecer se está caracterizada a urgência na realização da cirurgia; (iii) determinar se é legítima a escolha do material e da prótese indicados pelo profissional de saúde; (iv) avaliar a legalidade e proporcionalidade da multa diária fixada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O laudo médico indica risco iminente de fratura mandibular e impossibilidade de alimentação adequada, caracterizando situação de urgência e necessidade imediata de intervenção cirúrgica reconstrutiva.

4. O contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a cobertura de cirurgias buco-maxilo-faciais, sendo o procedimento requerido contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme Resolução nº 465/2021.

5. A exclusão de cobertura para procedimentos odontológicos não se aplica, pois a cirurgia apresenta finalidade médica e funcional, voltada à reabilitação da mastigação e prevenção de agravamentos clínicos.

6. A jurisprudência do tribunal é pacífica no sentido de que o plano de saúde não pode limitar os materiais utilizados em procedimentos cobertos, sendo legítima a escolha da prótese pelo profissional responsável, desde que justificada tecnicamente.

7. A multa diária fixada é adequada diante da urgência do caso e da resistência indevida da operadora, revelando-se proporcional e compatível com a finalidade coercitiva das astreintes, além de encontrar amparo em precedentes da Corte.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O procedimento de osteoplastia de mandíbula com prótese, prescrito por profissional habilitado diante de quadro clínico urgente, possui natureza médica e deve ser coberto pelo plano de saúde quando previsto contratualmente.

2. A cobertura contratual para cirurgias buco-maxilo-faciais afasta a exclusão genérica de procedimentos odontológicos, quando comprovada a finalidade funcional e médica da intervenção.

3. O plano de saúde não pode limitar os materiais e próteses indicados para procedimento coberto, cabendo ao médico assistente definir a técnica e os insumos adequados.

4. A fixação de multa diária em caso de descumprimento de decisão judicial que determina cobertura de procedimento de urgência é legítima e proporcional, quando fundamentada na urgência do tratamento e na conduta omissiva da operadora.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e III, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5001422-23.2023.8.08.0000, Rel. Des. Carlos Magno Moulin Lima, 4ª Câmara Cível, j. 08.03.2024; TJES, AC nº 0019747-02.2018.8.08.0035, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Junior, 2ª Câmara Cível, j. 03.03.2024; TJES, AC nº 5018590-98.2021.8.08.0035, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 1ª Câmara Cível, j. 19.07.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5013478-54.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: TERESINHA CAU PEREIRA

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL. OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA. COBERTURA CONTRATUAL. URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde em face de decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, deferiu tutela provisória de urgência para determinar a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico de osteoplastia de mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo, conforme indicação médica, no prazo de 48 horas, com realização no prazo de 30 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. A agravante sustenta ausência de cobertura contratual, natureza eletiva do procedimento, inadequação do ambiente hospitalar, inexistência de urgência e abusividade da multa fixada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se o procedimento prescrito possui natureza médica e está coberto contratualmente; (ii) estabelecer se está caracterizada a urgência na realização da cirurgia; (iii) determinar se é legítima a escolha do material e da prótese indicados pelo profissional de saúde; (iv) avaliar a legalidade e proporcionalidade da multa diária fixada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O laudo médico indica risco iminente de fratura mandibular e impossibilidade de alimentação adequada, caracterizando situação de urgência e necessidade imediata de intervenção cirúrgica reconstrutiva.

4. O contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a cobertura de cirurgias buco-maxilo-faciais, sendo o procedimento requerido contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme Resolução nº 465/2021.

5. A exclusão de cobertura para procedimentos odontológicos não se aplica, pois a cirurgia apresenta finalidade médica e funcional, voltada à reabilitação da mastigação e prevenção de agravamentos clínicos.

6. A jurisprudência do tribunal é pacífica no sentido de que o plano de saúde não pode limitar os materiais utilizados em procedimentos cobertos, sendo legítima a escolha da prótese pelo profissional responsável, desde que justificada tecnicamente.

7. A multa diária fixada é adequada diante da urgência do caso e da resistência indevida da operadora, revelando-se proporcional e compatível com a finalidade coercitiva das astreintes, além de encontrar amparo em precedentes da Corte.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O procedimento de osteoplastia de mandíbula com prótese, prescrito por profissional habilitado diante de quadro clínico urgente, possui natureza médica e deve ser coberto pelo plano de saúde quando previsto contratualmente.

2. A cobertura contratual para cirurgias buco-maxilo-faciais afasta a exclusão genérica de procedimentos odontológicos, quando comprovada a finalidade funcional e médica da intervenção.

3. O plano de saúde não pode limitar os materiais e próteses indicados para procedimento coberto, cabendo ao médico assistente definir a técnica e os insumos adequados.

4. A fixação de multa diária em caso de descumprimento de decisão judicial que determina cobertura de procedimento de urgência é legítima e proporcional, quando fundamentada na urgência do tratamento e na conduta omissiva da operadora.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e III, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5001422-23.2023.8.08.0000, Rel. Des. Carlos Magno Moulin Lima, 4ª Câmara Cível, j. 08.03.2024; TJES, AC nº 0019747-02.2018.8.08.0035, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Junior, 2ª Câmara Cível, j. 03.03.2024; TJES, AC nº 5018590-98.2021.8.08.0035, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 1ª Câmara Cível, j. 19.07.2024.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

V O T O

Consoante relatado, c
uida-se de
agravo de instrumento
interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
em face da r. decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica, que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, deferiu a tutela provisória de urgência requerida pela agravada, para determinar que a ora agravante
autorize e custeie o procedimento cirúrgico indicado pelo médico da autora (
osteoplastia de mandíbula para reconstrução total total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo
)
, com os equipamentos e prótese indicados no laudo médico de id. 46290578 (autos de origem), no prazo de 48h, devendo a parte ré fornecer o necessário para que o procedimento possa ser realizado no prazo de 30 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00.

Em suas razões, a agravante requer a reforma da r. decisão agravada, sustentando, para tanto, a ausência dos requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência, na medida em que (i) o material indicado para a realização do procedimento não está coberto; (ii) o próprio procedimento não seria adequado ao caso da paciente, além de ser meramente eletivo; (iii) o procedimento deve ser realizado em consultório, com anestesia local, e não em âmbito hospitalar; (iv) a obrigação contratual se resume a serviços médicos, e não odontológicos; (v) a multa diária é descabida, dada a natureza eletiva do procedimento, bem como fora fixada em valor exorbitante, devendo ser minorada.

Pois bem.
Após proceder a novo exame dos autos, não vislumbro razões para dissonar da r. decisão por meio da qual deixei de atribuir efeito suspensivo ao recurso
(id. 9853361).

Isso porque, como assentado no referido
decisum
, o farto acervo probatório demonstra (i) a necessidade e a urgência do procedimento prescrito; (ii) a sua natureza médica, coligada à funcionalidade mandibular e à própria alimentação, e não simplesmente de caráter odontológico; (iii) a existência de cobertura contratual e a presença do procedimento no rol da ANS.

Com efeito, resta devidamente comprovado que a agravada é segurada do recorrente (ids.
46289702,
46290558 e
46290565 - autos de origem
) e sofre de doença periodontal crônica, necessitando realizar, com urgência, uma
osteoplastia de mandíbula para reconstrução total total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo
, conforme prescrição do cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Lorenzzo De Angeli Cesconetto (CRO/ES 7371),
in litteris (id.
46290578 - autos de origem
)
:

A paciente Teresinha Cáu Pereira compareceu em consulta no dia 25/03/2024, relatou dor orofaciaL, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos devido ao edentulismo e atresias dos maxilares. Apresenta dificuldade funcional como resultado do processo contínuo de reabsorção dos maxilares, atresia mandibular ocasionada pela perda total dos elementos dentários (edentulismo).

Paciente apresenta histórico de reabilitação prévia com implantes dentários curtos (quatro implantes na região de mandíbula), suportando uma prótese total fixa. Ao longo dos últimos dois meses, a paciente apresentou peri-implantite associada a dois implantes inferiores, ocasionando
infecção local, ao qual evoluiu com a perda dos implantes
.
A prótese se encontra ancorada em apenas dois implantes, de forma provisória
.
Paciente apresenta queixas de dor local e impossibilidade de se alimentar de maneira adequada
, resultando em um grande transtorno e perda de peso por parte da paciente.

Vale ressaltar, o
risco eminente de fratura mandibular
, devido ao
elevado grau de atrofia do osso mandibular e da má distribuição de carga mastigatória da prótese inferior
. O que resultaria em um tratamento de complexa resolução. Paciente impossibilitada de realizar prótese total inferior mucossuportada, por conta de atresia óssea, não sendo possível assim, estabilidade protética.

Através dos exames de imagem verificou-se uma
extensa atrofia da mandíbula e perda óssea em altura e espessura do rebordo alveolar o que não permite tratamentos convencionais
diante da possibilidade de parestesia na lateralização da estrutura neurovascular (lateralização do nervo alveolar inferior) o qual sem encontra superficializado.

Solicitação realizada
com urgência
para minimizar o risco de problemas futuros para a paciente.

Como se vê, o profissional médico especializado pontuou expressamente não apenas a urgência do procedimento, diante do risco de fratura mandibular, bem como a insubsistência de tratamentos convencionais, seja porque não lograram êxito, seja porque inadequados às necessidade da agravada.

Além disso, destaque-se a existência de cobertura contratual expressa para “procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a segmentação hospitalar” (cláusula 3.3, alínea “h” - id. 46290558, autos de origem), bem como que “osteoplastias de mandíbula/maxila” compõem o rol de procedimentos obrigatórios dispostos no Anexo I da Resolução nº 465/2021 da ANS (id.
46290592 - autos de origem
).

Tampouco se infere, do contrato, a incidência de qualquer das causas de “exclusões de cobertura” (capítulo 4 do contrato - id. 46290558, autos de origem), notadamente porque não se trata de procedimento estético ou meramente odontológico - afastando-se, portanto, as justificativas dispostas na negativa (id. 9753471).

Destaque-se que, em caso muito similar, esta Corte de Justiça assim se manifestou,
in verbis
:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM MAXILA. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE. RECURSO DESPROVIDO. 1. A Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispôs que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei, quais sejam: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 2.
Na presente hipótese, a despeito dos combativos argumentos formulados na peça recursal, não comporta acolhimento a pretensão deduzida, pois embora o contrato entabulado entre as partes exclua expressamente da cobertura “quaisquer atendimentos odontológicos”, assegura, por outro lado, a cobertura de cirurgias buco-maxilo-faciais, como se depreende de suas Cláusulas 40 e 34. 3. A agravada necessita de correção ”orto-cirúrgica da deformidade maxilo-facial” em nível hospitalar, sendo que o procedimento descrito se enquadra no campo da especialidade de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, intervenção esta realizada por cirurgião dentista, não havendo dúvida de que o procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar deve ser coberto pelo plano, não podendo a recorrente se furtar a autorizar o procedimento por tão somente por se tratar de um profissional de odontologia
. 4. No tocante a alegação de que o procedimento postulado não seria urgente, eis que já decorreram 08 (oito) meses que o mesmo teria sido autorizado por força de ordem judicial, tem-se que não comporta acolhimento, porquanto no laudo acostado no id. 4275205 restou consignado que a paciente já passou por vários procedimentos cirúrgicos na maxila, necessitando de nova correção. 5. Recurso conhecido e desprovido. (Data: 08/Mar/2024, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5001422-23.2023.8.08.0000, Magistrado: CARLOS MAGNO MOULIN LIMA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO)

Em relação aos materiais e prótese a serem empregados, é cediço, ainda, que “o contrato de assistência à saúde não pode limitar os materiais empregados ao bom êxito do tratamento ou cura da doença/enfermidade, por frustrar a finalidade da relação negocial, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, incluindo-se, nesse contexto, a cobertura de próteses, órteses, transplantes e materiais diretamente ligado ao ato cirúrgico” (Data: 03/Mar/2024, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 0019747-02.2018.8.08.0035, Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Classe: APELAÇÃO CÍVEL).

Acrescento, ainda, que, na esteira da jurisprudência deste Sodalício, salvo hipóteses excepcionais, “compete ao médico deliberar acerca das características da prótese, mediante juízo de compatibilidade, necessidade e adequação, com vistas ao melhor resultado do procedimento” (TJES, Data: 19/Jul/2024, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Número: 5018590-98.2021.8.08.0035, Magistrado: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL).

Por fim, reputo que a cominação de multa coercitiva diária não apenas se revela adequada, frente à urgência do procedimento e à negativa indevida perpetrada pela recorrente, como o valor fixado (R$ 1.000,00) se mostra proporcional e atento à função coercitiva das
astreintes,
levando-se em consideração, ainda, a capacidade financeira das partes e os direitos fundamentais tensionados na demanda.

Em casos análogos, este patamar é compreendido como razoável e proporcional no âmbito desta c. 2ª Câmara Cível, veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA COM COBERTURA CONTRATUAL – NEGATIVA DE CUSTEIO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA – ABUSIVIDADE – ASTREINTES – VALOR REDUZIDO. 1. É abusiva a conduta da agravante de se negar a custear o material necessário para a realização de cirurgia que tem cobertura contratual, porque estabelece vantagem exagerada à administradora do plano de saúde em detrimento do consumidor, além de violar o princípio da boa-fé objetiva, na medida em que desvirtua completamente a finalidade do contrato de assistência à saúde. 2. Deve ser prestigiada a indicação do profissional médico que assiste o consumidor, o qual tem melhores condições de atestar acerca da necessidade e eficiência de determinado tratamento, sobrepondo o parecer da junta médica, que não analisa a paciente ou acompanha seu quadro clínico e emite opinião apenas com base em documentos. 3.
O valor das astreintes deve ser expressivo, a fim de que seja mantida sua força coercitiva, já que sua finalidade precípua é impelir o réu ao cumprimento da obrigação determinada pelo magistrado
. 4.
Considerando a importância para a agravada do cumprimento da obrigação de fazer imposta à agravante, bem como o caráter coercitivo da sanção e a capacidade econômico-financeira do plano de saúde, a multa diária deve ser fixada em R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000 (trinta mil reais), por ser razoável frente ao contexto da presente demanda
. 5. Agravo de instrumento parcialmente provido. Agravo interno prejudicado. (TJES, AI nº 5002580-79.2024.8.08.0000, Rel. Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 01/10/2024)

Diante do exposto,
CONHEÇO
do agravo de instrumento interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A e
LHE NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. decisão agravada, oportunidade em que julgo prejudicado o agravo interno de id.
10192601.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)