Tribunal: TJES
Processo: 5050142-12.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-07-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5050142-12.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: CAMILA ASSIS BERTOLLO
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº
5050142-12.2024.8.08.0024

RECTE.: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECD
A
.:
CAMILA ASSIS BERTOLLO

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDICO ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso inominado Id.
13692997
. Contrarrazões no Id.
13693002, estando a recorrida assistida por advogado desde o início.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id.
13692997
), eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, vez que se encontra tempestivo, cabível e preparado, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995. Não conheço do
tópico “
Do Infundado Pedido de Dano Moral. Não Configuração dos Pressupostos da Responsabilidade Civil para a Condenação da Recorrente.
” por ausência de interesse recursal, pois não houve condenação em dano moral.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id.
13692995
), em que o juízo
a quo
julgou nos seguintes termos: “
Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos iniciais para DETERMINAR que a promovida forneça à promovente, pelo tempo necessário indicado por sua médica assistente, uma unidade mensal do medicamento AJOVY (fremanezumabe) 225mg/1,5ml, e uma unidade trimestral de toxina botulínica tipo A (BOTOX) – 200U, sob pena de multa a ser arbitrada.
”

Trata-se de
ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada
sob argumento de que foi
diagnosticada
com
enxaqueca migrânea crônica há 04 anos e já fez diversos tratamentos, porém sem resultado. O médico indicou o uso de terapia com anticorpo monoclonal fremanezumabe (AJOVY), 225mg/1,5 ml no período mínimo de 12 meses se estendendo até 60 meses conforme necessidade, para atingir e bloquear receptor do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) cumulado com aplicações de toxina botulínica tipo A (BOTOX) em ambiente ambulatorial, aplicado por neurologista, segundo o protocolo PREEMPT (155 – 195ui) cujo uso deverá ser por período mínimo de 12 meses se estendendo até 60 meses conforme necessidade
, mas a ré se negou a autorizar
o procedimento
. Requereu a autorização d
o procedimento e reembolso pelos procedimentos já realizados e não ressarcidos após a data da recusa da Ré, bem como todo valor desembolsado pelo Autor no curso da presente Ação à título do tratamento médico ora objeto da discussão.

A Recorrente em suas razões recursais pleiteia a reforma da r. Sentença, suscitando preliminar de incompetência pela necessidade de perícia. No mérito, alega que negou o procedimento por razões contratuais bem como
o tratamento
solicitado não era o adequado ao tipo de problema d
a
autora. Ad
uz que o fato de a autora ter apresentado alguma melhora, não significa que os planos de saúde devam cobrir tal tipo de tratamento.

PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS

A Recorrente alega a incompetência do Juizado Especial Cível, diante da alegada necessidade de realização de prova técnica. Não merece acolhida, uma vez que a causa de debate não é complexa, sendo desnecessária e inócua a perícia pretendida, firmando-se, dessa forma, a competência do Juízo sentenciante para o processamento e julgamento do feito. Além do mais, as provas carreadas aos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia, razão pela qual rejeita-se a preliminar de incompetência invocada.

MÉRITO

A demanda em voga trata de relação de consumo originada em contrato de prestação de serviços de saúde em que se vinculam o Requerente (consumidor) e a Requerida (fornecedora), por esse motivo, cabível a incidência das normas carreadas pelo Código de Defesa do Consumidor. Saliento que, nos termos do aludido código, consumidor é o destinatário final do produto ou serviço. Assim, inverto o ônus da prova, conforme preceitua o art. 6°, inciso VIII do CDC.

A Recorrente recusou-se a arcar com todas as despesas da cirurgia renal, sob a alegação de que o procedimento não era adequado ao caso d
a
paciente.

Como também asseverou a r. sentença, a recusa da Recorrente ao procedimento ou tratamento a ser utilizado pelo Recorrido para a prevenção, cura ou amenização dos efeitos de uma moléstia é abusiva, posto que o procedimento é recomendável no caso do Recorrido, uma vez que solicitada pelos médicos especialistas, subscritores dos laudos juntados aos autos, os quais acompanham a parte segurada/consumidora e levaram em conta todo histórico de saúde da parte autora (Id.
13692265 e seguintes)
.

Ademais, o Col. Superior Tribunal de Justiça já assentou que “
ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano”
(AgInt no AREsp 1553980/MS).

Veja, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual entendo como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Ainda, considerando a gravidade do quadro de saúde que acomete a parte recorrida, doença cuja cobertura pelo plano de saúde não se discute, revela-se irrazoável a recalcitrância da Recorrente na negativa do procedimento médico solicitado com a máxima brevidade, sob pena de agravar a patologia da parte autora.

Assim, apesar das alegações recursais, entendo ser inadmissível que a parte recorrida pague devidamente o plano de saúde e seja impedido de realizar o tratamento médico prescrito pelo médico e extremamente necessário para a manutenção da saúde.

Ademais, como bem destacado pelo juízo de origem: “
O tratamento em questão é aprovado pela ANVISA, está prescrito por profissional especialista, e é direcionado ao controle de uma doença crônica incapacitante. A negativa de cobertura, sem fundamentação formal e sem análise técnica específica, viola o dever de boa-fé objetiva e atenta contra o direito fundamental à saúde da consumidora.
”

Diante de tais fatos, resta evidenciada a falha na prestação de serviço da recorrente, na qual recai o ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora/recorrida, nos termos do art. 373, inciso II, do, do CPC c/c inciso VIII, do art. 6º do CDC, todavia, não logrou êxito em demonstrar,
razão pela qual voto pela manutenção da r. sentença que determinou a obrigação de fazer de autorizar
o procedimento médico requerido
.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto, mas lhe
NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença por seus próprios fundamentos.

CONDENO
a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em
2
0% (
vinte
por cento) do valor da causa, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)