Tribunal: TJES
Processo: 5000712-92.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-10-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000712-92.2023.8.08.0035

APELANTE:
ESPÓLIO DE LUCIANO FABIO

APELADO:SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO INDEVIDO DE CONTRATO DURANTE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO EM R$ 5.000,00 MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pelo Espólio de Luciano Fábio contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face de SAMEDIL - Serviços de Atendimento Médico S/A. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido autoral para: (i) ratificar a tutela de urgência anteriormente concedida, determinando o restabelecimento do contrato de plano de saúde e o agendamento de quimioterapia; e (ii) condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A parte autora recorreu exclusivamente quanto ao valor da indenização, pleiteando sua majoração para R$ 10.000,00, sob o argumento de reincidência na conduta abusiva e desrespeito aos direitos do consumidor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se o valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se suficiente à luz das circunstâncias do caso concreto, especialmente diante da alegada reincidência da conduta abusiva por parte da operadora de plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ reconhece a existência de dano moral
in re ipsa
em hipóteses de recusa indevida de cobertura de tratamento por plano de saúde, sendo desnecessária a comprovação do prejuízo extrapatrimonial.

A função do valor fixado a título de dano moral é compensatória e pedagógica, não podendo ensejar enriquecimento sem causa, devendo observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

A anterior condenação da ré em processo distinto (ação nº 0005260-90.2019.8.08.0035) não autoriza, por si só, a majoração do valor da indenização no presente feito, por se tratar de fatos novos e motivação diversa.

A quantia de R$ 5.000,00 revela-se compatível com os parâmetros adotados em casos análogos no âmbito do TJES, considerados o bem jurídico lesado, a gravidade da conduta e a extensão do dano, bem como as condições das partes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O dano moral decorrente da negativa indevida de cobertura por plano de saúde é presumido (in re ipsa) e independe de prova específica do prejuízo.

A existência de condenação anterior por conduta semelhante não justifica, por si só, a majoração do valor da indenização por danos morais, quando os fatos e fundamentos jurídicos forem distintos.

O valor de R$ 5.000,00 é adequado e proporcional para compensar o dano moral decorrente da suspensão indevida do contrato de plano de saúde durante tratamento oncológico, à luz da jurisprudência consolidada.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, VI, e 14; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, c, e 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Apelação Cível nº 5002065-22.2022.8.08.0030, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 31.08.2023; TJES, Apelação Cível nº 1015709-10.2019.8.08.0035, Rel. Des. Janete Vargas Simões, j. 21.03.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000712-92.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: LUCIANO FABIO

APELADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO INDEVIDO DE CONTRATO DURANTE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO EM R$ 5.000,00 MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pelo Espólio de Luciano Fábio contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face de SAMEDIL - Serviços de Atendimento Médico S/A. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido autoral para: (i) ratificar a tutela de urgência anteriormente concedida, determinando o restabelecimento do contrato de plano de saúde e o agendamento de quimioterapia; e (ii) condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A parte autora recorreu exclusivamente quanto ao valor da indenização, pleiteando sua majoração para R$ 10.000,00, sob o argumento de reincidência na conduta abusiva e desrespeito aos direitos do consumidor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se o valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se suficiente à luz das circunstâncias do caso concreto, especialmente diante da alegada reincidência da conduta abusiva por parte da operadora de plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ reconhece a existência de dano moral
in re ipsa
em hipóteses de recusa indevida de cobertura de tratamento por plano de saúde, sendo desnecessária a comprovação do prejuízo extrapatrimonial.

A função do valor fixado a título de dano moral é compensatória e pedagógica, não podendo ensejar enriquecimento sem causa, devendo observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

A anterior condenação da ré em processo distinto (ação nº 0005260-90.2019.8.08.0035) não autoriza, por si só, a majoração do valor da indenização no presente feito, por se tratar de fatos novos e motivação diversa.

A quantia de R$ 5.000,00 revela-se compatível com os parâmetros adotados em casos análogos no âmbito do TJES, considerados o bem jurídico lesado, a gravidade da conduta e a extensão do dano, bem como as condições das partes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O dano moral decorrente da negativa indevida de cobertura por plano de saúde é presumido (in re ipsa) e independe de prova específica do prejuízo.

A existência de condenação anterior por conduta semelhante não justifica, por si só, a majoração do valor da indenização por danos morais, quando os fatos e fundamentos jurídicos forem distintos.

O valor de R$ 5.000,00 é adequado e proporcional para compensar o dano moral decorrente da suspensão indevida do contrato de plano de saúde durante tratamento oncológico, à luz da jurisprudência consolidada.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, VI, e 14; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, c, e 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Apelação Cível nº 5002065-22.2022.8.08.0030, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 31.08.2023; TJES, Apelação Cível nº 1015709-10.2019.8.08.0035, Rel. Des. Janete Vargas Simões, j. 21.03.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Trata-se de recurso de
apelação cível
interposto por
ESPÓLIO DE LUCIANO FABIO
em
face da r. sentença de ID 13978627 proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada em face de
SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A,
julgou parcialmente procedente o pedido autoral para: a) ratificar a decisão liminar que concedeu a tutela de urgência, determinando que a ré, ora apelada, proceda ao restabelecimento do contrato de plano de saúde, bem como para que viabilize, com urgência, um dia e horário para a realização da quimioterapia; b) condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões recursais (ID 13978628), a apelante insurge-se exclusivamente contra o valor fixado a título de danos morais na sentença, requerendo sua majoração para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Alega que a ré, operadora do plano de saúde, reincidiu na prática abusiva de cancelar injustificadamente o contrato de prestação de serviços médicos, mesmo diante da ciência de que o falecido autor estava em tratamento contínuo contra câncer (adenocarcinoma), e já havia sido anteriormente condenada judicialmente por conduta idêntica.

Sustenta que a conduta reiterada da apelada revela desrespeito aos direitos do consumidor e ao princípio da dignidade da pessoa humana, bem como que o valor de R$ 5.000,00 fixado na sentença é insuficiente para cumprir as funções compensatória, punitiva e pedagógica da indenização por danos morais.

Aduz ainda que a ré possui elevada capacidade econômica, tendo realizado investimentos milionários, o que reforça a desproporcionalidade do montante arbitrado.

Defende, por fim, que a fixação de valores indenizatórios em hipóteses de reincidência configura verdadeira autorização tácita para a repetição das condutas ilícitas, afastando qualquer efeito dissuasório das decisões judiciais.

A parte apelada apresentou contrarrazões, nas quais requereu o desprovimento do recurso, sustentando que não houve ilicitude em sua conduta, tendo o cancelamento ocorrido dentro dos parâmetros legais e por inadimplência do autor, ID 13978697.

Pois bem.

Cuida-se de
ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais
proposta por
LUCIANO FABIO
em face de
SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A.

Na petição inicial, ID 13978542, o apelante narra que celebrou contrato de plano de saúde em outubro de 2018 e, em fevereiro de 2019, foi diagnosticado com adenocarcinoma passando a necessitar de tratamento oncológico urgente.

Relata que embora os laudos médicos tenham atestado a necessidade de cirurgia imediata e exames pré-operatórios, a apelada negou cobertura sob o fundamento de carência contratual, mesmo tratando-se de situação de urgência, o que ensejou, à época, o ajuizamento de ação judicial para garantir o tratamento.

Posteriormente, o apelante alega que novamente teve o plano suspenso de forma arbitrária e sem notificação válida. Aduz que o cancelamento se deu em razão de pagamentos atrasados referentes aos meses de setembro e outubro de 2022 e que, em que pese ter entabulado um acordo com a empresa para o pagamento integral no mês de novembro, e ter quitado os seus débitos, consoante teor dos documentos acostados ao pedido, foi surpreendido com o cancelamento do seu contrato e da quimioterapia.

Diante de tais fatos, requer tutela provisória de urgência para determinar o reestabelecimento do contrato e a imediata autorização para a realização das sessões de quimioterapia, bem como indenização de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Decisão de ID
1397726
determinou que a apelada procedesse ao restabelecimento do contrato de plano de saúde e para que viabilize, com urgência, um dia e horário para a realização da quimioterapia.

Após o processamento da demanda, sobreveio a r. sentença objurgada, oportunidade em que o Magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral nos moldes acima delineados.

Irresignada, a requerida interpôs o presente recurso
exclusivamente contra o valor fixado a título de danos morais na sentença, o qual passo a apreciar
.

Nos casos de recusa indevida de cobertura de tratamento pela operadora de plano de saúde, o Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo a configuração do dano moral
in re ipsa
, sendo desnecessária, portanto, a demonstração do dano extrapatrimonial sofrido, presumido pelos próprios fatos.

No que tange ao valor do
quantum
indenizatório, sabe-se que a sanção decorrente do dano moral, como sabido, não se resolve numa indenização propriamente dita, já que esta significa a eliminação do prejuízo e das suas consequências, incompossível quando se tratar de dano extrapatrimonial.

A sua reparação, na realidade, opera-se através de uma compensação, e não de um ressarcimento, pois, impondo ao ofensor a obrigação do pagamento de certa quantia de dinheiro em favor do ofendido, ao mesmo tempo em que agrava o patrimônio daquele, proporciona a este uma reparação satisfativa.

No presente recurso
,
a apelante busca a majoração, sob o fundamento de que a apelada praticou conduta reincidente, eis que nos autos de nº 0005260-90.2019.8.08.0035 (ID 20640766), já havia sido condenada a título de danos morais por suspender imotivadamente o contrato de prestação de serviço de plano de saúde.

Entendo que a apelada já respondeu pelo ato ilícito cometido em 2019, não sendo a reincidência situação para majorar os danos morais. No presente feito, embora tenha havido nova recusa de cobertura do plano de saúde., esta se deu por novos fatos e por diversa motivação.

Destaca-se que, naqueles autos, a apelada foi condenada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais e nestes autos, o juiz
a quo
também fixou o mesmo montante de indenização, totalizando R$ 10.000,00 (dez mil reais), o que entendo ser adequado ao caso.

Deste modo, considerando as condições socioeconômicas das partes, o bem jurídico lesado, a gravidade da lesão, o grau de culpa do ofensor, entendo que o montante arbitrado pelo juízo a quo, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se suficiente tanto em relação à reparação da lesão suportada, quanto à sanção que deve ser imposta a ré e se coaduna com os parâmetros fixados em casos análogos por este E. Tribunal de Justiça:

PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. NATUREZA URGENTE. CÂNCER DE MAMA. NEGATIVA INDEVIDA. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CONTRATO NÃO EXCLUI DOENÇA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA EM PATAMAR RAZOÁVEL. MANUTENÇÃO. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CONDENAÇÃO. VALOR DA OBRIGAÇÃO DE FAZER (FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO) DEVE SER INCLUÍDA NA BASE DE CÁLCULO. JUROS DE MORA. TAXA SELIC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA REFORMADA DE OFÍCIO SOMENTE EM RELAÇÃO AOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. 1. Compulsando os autos, constato que restou demonstrada a condição da parte apelada de beneficiária de plano de saúde oferecido pela apelante, assim como a necessidade de uso do medicamento LYNPARZA (OLAPARIBE) para tratamento imprescindível, diante do quadro de saúde grave apresentado, qual seja, câncer de mama. 2. Como se verifica, o laudo confeccionado pela médica (ID 5552810) não apenas indicou a necessidade da utilização do medicamento, mas a urgência do uso deste, pois o atraso no início do tratamento poderia contribuir para a progressão da doença e rápida deterioração do quadro clínico, com consequente óbito da paciente. 3. No mesmo caminho, verifico que restou devidamente comprovada a negativa de cobertura do plano de saúde, assim como a sua justificativa, que buscou fundamento em ausência de previsão em rol da ANS. 4. Dispõe o art. 10, § 12º, da Lei nº 9.565, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde. 5. Neste passo, não se sustenta a referida tese, pois o fato do medicamento não constar no rol divulgado pela ANS, não exclui a responsabilidade do plano de saúde de cobrir o fornecimento do medicamento específico para o tratamento da doença que é coberta pelo plano, já que o rol é apenas exemplificativo e tão somente o básico que o plano de saúde deve oferecer, entendimento com o qual coaduno, não obstante não desconheça de corrente em sentido contrária. 6. Além disso, considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação a doença que acomete a parte apelada, não cabe ao plano de saúde indicar o tratamento necessário para combatê-la, sobretudo porque tal hipótese restringe-se ao médico que acompanha o paciente.
7. Quanto à prova do dano moral, tal emerge à feição de uma presunção natural da própria negativa de cobertura de exame em caráter de urgência, que se mostrava, conforme os laudos médicos, imprescindível à determinação do melhor tratamento do estado de saúde grave apresentado pela parte apelada, cuja conduta do plano de saúde se mostrou capaz de gerar constrangimento, abalo, privação, angústia, dúvida, expectativa, apreensão e toda gama de males que dispensam uma maior constatação, restando claramente configurado o dano moral. 8. Esse também é o entendimento do c. STJ, no que se refere à existência de dano moral decorrente da negativa de cobertura a procedimento de natureza urgente. 9. Demonstrados, portanto, os pressupostos legais ensejadores da responsabilidade civil, quais sejam: o ato ilícito, o dano suportado acima exposto e o consequente nexo causal entre ambos; assim, o dever de reparação da parte apelante
.
10. Portanto, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da apelante, com a extensão dos danos experimentados pela apelada e com a capacidade econômica das partes
. 11. Em sede derradeira, porém não menos importante, improcede, de igual forma, a pretensão de alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência, considerando que a obrigação de fazer (fornecimento do medicamento) também se insere no capítulo condenatório, devendo ser incluída na base de cálculo da verba honorária. (TJES, Classe: Apelação Cível, 5002065-22.2022.8.08.0030, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 31/08/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. AFASTAMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO. AJUSTE DOS ACRÉSCIMOS DA CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. Segundo o art. 12, inciso V, alínea c da Lei n. 9.656/98, quando os planos de saúde fixarem períodos de carência, o prazo máximo para a cobertura de casos de urgência e emergência será de vinte e quatro horas, sendo obrigatória a cobertura naqueles que impliquem risco imediato de vida (art. 35-C, inciso I). Por sua vez, a Súmula 597 do STJ preceitua que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Comprovada a situação de emergência por laudo médico que comprova que o apelado apresentava quadro de dengue grupo “C”, com plaquetas abaixo de 50.000 mm3 e risco de vida, a negativa de cobertura da internação pelo plano de saúde revela-se abusiva e configura dano moral.
Considerando que se trata de pessoa idosa e que a conduta abusiva do plano de saúde foi praticada em momento que poderia agravar o risco à sua vida, mas sem demonstração de alguma consequência excepcional, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se suficiente para compensar o abalo sofrido pelo apelado, bem como para exercer efeito pedagógico à operadora de saúde
. No que concerne aos acréscimos da condenação, por se tratar de relação contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação pela taxa Selic, sem cumulação com outro índice de correção, sob pena de bis in idem. Recurso conhecido e provido parcialmente. TJES, Classe: Apelação Cível, 1015709-10.2019.8.08.0035, Relatora: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/03/2023)

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 28/07/2025 às 13:06:01, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
58324028072025
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para negar provimento ao recurso.