Tribunal: TJES
Processo: 5022270-22.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-07-17

Ementa:
EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO DE MARCA ESPECÍFICA. INDICAÇÃO MÉDICA JUSTIFICADA. NEGATIVA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5022270-22.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: KATIA LAURET DOS SANTOS CALMON
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO DE MARCA ESPECÍFICA. INDICAÇÃO MÉDICA JUSTIFICADA. NEGATIVA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO
N. 5022270-22.2024.8.08.0024

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: KATIA LAURET DOS SANTOS CALMON

JUIZ SENTENCIANTE: LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA

RELATOR: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO DE MARCA ESPECÍFICA. INDICAÇÃO MÉDICA JUSTIFICADA. NEGATIVA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso de R$5.500,00 pagos pelo autor a título de material cirúrgico e ao pagamento de R$4.000,00 por danos morais.

2.A operadora alega que não houve negativa de cobertura, a autora não aceitou aguardar a realização do procedimento. Aduz que a autora não comprovou o gasto material e a inocorrência de danos morais. Subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia recursal consiste em analisar se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer/custear "bloqueio neurolítico peridural e denervação percutânea de faceta articular", o qual foi indicado pelo profissional, para realização de cirurgia. Secundariamente, discute-se se é cabível a fixação de indenização de danos morais nessa recusa.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4. Comprovada a urgência da cirurgia e a negativa indevida do plano de saúde, impõe-se o reembolso dos valores despendidos pelo beneficiário.

5. A recusa indevida à cobertura de tratamento essencial configura dano moral, ultrapassando o mero aborrecimento.

6. Em que pese os argumentos recursais de que seria incabível o reembolso, já que a autora não comprovou o gasto material, penso que não merece prosperar, por se tratar de inovação recursal.

IV - DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso inominado improvido.

Tese de julgamento:
"1. Tratando-se de urgência, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento. Portanto, não assiste razão à recorrente no que concerne à alegação de que houve recusa da autora com relação à espera. 2. Está caracterizado, no caso presente, falha nos serviços prestados pela recorrente, e, portanto, resta configurado, a conduta ilícita, sendo assim, está caracterizado o dever de indenizar o recorrido pelos danos materiais e morais sofridos".

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º e 14; Lei n. 9.656/1998, art. 10; Resolução Normativa ANS n. 424/2017, art. 7º, I.

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF/88)

RELATÓRIO

Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais movida por KATIA LAURET DOS SANTOS CALMON em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Narra a autora que depois de realizar tratamento oncológico envolvendo diversos procedimentos cirúrgicos, foi necessário fazer cirurgia, o que levou à recusa de cobertura para o procedimento cirúrgico. Com isso, a autora custeou a cirurgia e os serviços hospitalares no valor de R$ 5.550,00.

Em contestação, a requerida alega que o procedimento foi autorizado dentro do prazo estipulado, todavia a autora optou por realizar de forma particular. Aduz que o caso não se enquadra nas hipóteses de reembolso previstas pela ANS. Desta feita, pugna pela improcedência dos pleitos autorais.

Encerrada a instrução, foi proferida sentença cujo dispositivo restou assim ementado (ID 10468303):

POSTO ISSO, nos autos do processo nº 5022270-22.2024.8.08.0024, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, resolvendo o mérito, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, pelo que, CONDENO a requerida UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a pagar indenização por danos materiais à requerente KATIA LAURET DOS SANTOS CALMON no importe de R$ 5.550,00 (cinco mil, quinhentos e cinquenta reais), com a incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (artigo 397, parágrafo único c/c artigo 405, ambos do código civil), e corrigido monetariamente pelo índice da corregedoria local a contar de 20/03/2024, data do desembolso; bem como

CONDENO a requerida UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a pagar indenização por danos morais à requerente KATIA LAURET DOS SANTOS CALMON no importe de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), com a incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (artigo 397, parágrafo único c/c artigo 405, ambos do código civil), e corrigido monetariamente pelo índice da corregedoria local a contar do arbitramento.

Irresignada, a parte requerida interpôs Recurso Inominado (ID 10468306). Afirma que cumpriu o contrato, pois o procedimento foi autorizado, no entanto, a autora não aceitou aguardar a realização do procedimento. Aduz que a autora não comprovou o gasto material e a inocorrência de danos morais. Subsidiariamente, requer a redução do
quantum
indenizatório.

A parte autora apresentou contrarrazões ao ID 10468312, ocasião em que pugnou pela manutenção da sentença.

É a síntese do necessário. Passo a decidir.

VOTO

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, uma vez que não vislumbro prejuízo apto à concessão do citado efeito, motivo pelo qual mantenho a regra prevista no artigo 43 da Lei 9.099/95, recebendo o recurso apenas em seu efeito devolutivo.

Inexistindo preliminares e/ou questões processuais pendentes, prossigo ao mérito adiantando, desde já, que entendo ser o caso de
manutenção
da sentença.

A controvérsia recursal consiste em analisar se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer/custear
"bloqueio neurolítico peridural e denervação percutânea de faceta articular
", o qual foi indicado pelo profissional, para realização de cirurgia. Secundariamente, discute-se se é cabível a fixação de indenização de danos morais nessa recusa.

Pois bem.

De início, cumpre assinalar que a relação jurídica existente entre as partes é de consumo: a requerida figura como fornecedora do plano de saúde e o requerente como destinatário final dos produtos e serviços ofertados, nos termos dos arts. 2º e 3º dos CDC. Assim, deve ser observado, portanto, o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, assim como a legislação pertinente aos planos de saúde.

Registra-se, ainda, que o direito fundamental à saúde se enquadra nos direitos de segunda geração decorrentes da fixação do Estado-Social, possuindo aplicabilidade imediata, devendo ser prestado de forma positiva no atendimento dos cidadãos que necessitem do adimplemento deste, nos termos do art. 6 da Constituição Federal.

Assim, os contratos que possuem por objeto plano de assistência à saúde dispõem como fundamento relevante, além dos fatores econômicos e sociais, a obtenção de um resultado útil, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde do segurado, o que significa dizer que o objeto da prestação dos seus serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

Inicialmente, em que pese os argumentos recursais de que seria incabível o reembolso, já que a autora não comprovou o gasto material, penso que não merece prosperar, por se tratar de inovação recursal.

Como se sabe, o C. STJ já definiu que, com base na Teoria Finalista Mista,
"consumidor é toda pessoa física ou jurídica que possua vulnerabilidade em relação ao fornecedor".
Nesse sentido:

A jurisprudência desta Corte Superior tem ampliado o conceito de consumidor e adotou o definido pela Teoria Finalista Mista, ou seja, consumidor é todo aquele que possua vulnerabilidade em relação ao fornecedor, seja pessoa física ou jurídica, mesmo que não seja tecnicamente a destinatária final do produto ou serviço, mas se apresenta em situação de fragilidade.” (AgInt no REsp 1719344/RO, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/05/2018, DJe 18/05/2018)

Com relação aos demais pedidos, também entendo que não merecem prosperar as razões da recorrente. Como bem salientado pelo sentenciante:

No que toca à pretensão autoral de obter o reembolso das despesas realizadas com a cirurgia e serviços hospitalares para bloqueio neurolítico peridural e denervação percutânea de faceta articular, cabe observar a previsão contida na Lei nº. 9.656/98, in verbis:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Assim, constatada a abusividade da negativa de cobertura para procedimento em caráter de urgência e previsto no rol da ANS, a requerente faz jus ao reembolso dos custos para realização do tratamento.

Fato é que cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do
tratamento e dos materiais adequados à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação vem acompanhada de justificativa detalhada, hipótese dos presentes autos, conforme laudo apresentado.

A escolha do procedimento e dos materiais necessários para a cirurgia deve ser feita pelo cirurgião responsável pelo ato cirúrgico, já que o tratamento a ser realizado é de única e exclusiva responsabilidade desse profissional, que tem capacidade técnica de averiguar as verdadeiras condições de saúde do paciente e estabelecer a abordagem mais adequada.

Entendimento diverso frustraria a finalidade principal de um plano de saúde, que é a de fornecer ao beneficiário a satisfação com o tratamento de saúde para doença incluída no seu contrato, além de colocá-lo em desvantagem exagerada, em evidente arrepio à legislação consumerista.

Tratando-se de urgência, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento. Portanto, não assiste razão à recorrente no que concerne à alegação de que houve recusa da autora com relação à espera.

Por fim, está caracterizado, no caso presente, falha nos serviços prestados pela recorrente, e, portanto, resta configurado, a conduta ilícita, sendo assim, está caracterizado o dever de indenizar o recorrido pelos danos materiais e morais sofridos, nos termos dos artigos art. 3º c/c 7º, p. único e 14 do Código de Defesa do Consumidor c/c 186 e 927 do Código Civil.

A recusa injustificada da operadora de plano de saúde configura hipótese de abalo de ordem moral, mormente se considerada a situação particular do beneficiário. A angústia de ter a cobertura dos materiais negada, nos termos prescritos pelo cirurgião assistente, poderia agravar sobremaneira a saúde e a qualidade de vida do recorrido e ultrapassa a esfera do mero aborrecimento A recorrente adotou conduta abusiva e violadora do princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Quanto ao valor arbitrado pelo juízo singular, entendo que está dentro dos valores comumente aplicados por essa Turma. Assim, considerando todo o transtorno causado à autora, entendo pela manutenção de R$4.000,00 (quatro mil reais), adequado face às peculiaridades do caso concreto, atendendo os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
a r. sentença não merece reparos
,
devendo ser mantida integralmente por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e do art. 46 da lei 9099/95.
CONDENO
a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exma. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

KARLA ALVES SILVA

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)