Tribunal: TJES
Processo: 0010477-16.2020.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral
Data de julgamento: 2025-05-05

Ementa:
Ementa
: APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL DE COPARTICIPAÇÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. QUANTUM MANTIDO. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que determinou o custeio de 70% do tratamento multidisciplinar do autor, em regime de coparticipação, e condenou a seguradora de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. O autor busca o afastamento da coparticipação, o reembolso integral das despesas e a majoração dos danos morais e materiais. A seguradora, por sua vez, alega que a cobertura deve respeitar os limites fixados pela ANS e impugna a condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) a possibilidade de limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas por médico para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde; (ii) a validade da imposição de coparticipação ao beneficiário na ausência de previsão contratual expressa; e (iii) a caracterização do dano moral e a fixação do montante indenizatório; (iv) definir se houve comprovação do alegado dano material.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A limitação de sessões de terapia multidisciplinar para transtornos globais de desenvolvimento cobertos pelo plano ou seguro de saúde é abusiva e contraria entendimento consolidado do STJ, segundo o qual a operadora deve garantir a cobertura integral do tratamento prescrito pelo médico assistente.

A coparticipação do beneficiário nas despesas do tratamento não pode ser imposta sem previsão contratual expressa, sendo indevida a fixação de percentual de custeio ao segurado na ausência de pactuação prévia.

O dano moral decorre da negativa indevida de cobertura integral do tratamento essencial ao desenvolvimento do menor, situação que ultrapassa o mero dissabor e configura abalo psicológico passível de indenização.

O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais se mostra razoável e proporcional, considerando a gravidade da negativa de cobertura e a efetiva realização do tratamento pelo autor, ainda que às suas expensas.

O reembolso das despesas médicas no valor de R$ 3.250,00 é devido, uma vez comprovada a realização dos pagamentos e a negativa indevida da seguradora sob argumento já reconhecido como abusivo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da seguradora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito para doença coberta pelo contrato, sendo abusiva a limitação do número de sessões.

A imposição de coparticipação ao beneficiário somente é válida se houver previsão contratual expressa, não podendo ser fixada judicialmente na ausência de pactuação.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável, cujo valor deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

O reembolso de despesas médicas deve ser garantido ao beneficiário quando comprovado o pagamento e a recusa indevida da operadora em custear o tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e III, 39, V e 51, IV; CC, art. 406; CPC, arts. 141 e 493; RN/ANS nº 428/2017, nº 539/2022 e nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.911.308/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 04/10/2021; AgInt no AREsp 1.626.988/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 24/08/2020; AgInt no REsp 1.979.125/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 09/09/2024; EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08/06/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0010477-16.2020.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BRADESCO SEGUROS S/A e outros

APELADO: BRADESCO SEGUROS S/A e outros

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL DE COPARTICIPAÇÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. QUANTUM MANTIDO. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que determinou o custeio de 70% do tratamento multidisciplinar do autor, em regime de coparticipação, e condenou a seguradora de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. O autor busca o afastamento da coparticipação, o reembolso integral das despesas e a majoração dos danos morais e materiais. A seguradora, por sua vez, alega que a cobertura deve respeitar os limites fixados pela ANS e impugna a condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) a possibilidade de limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas por médico para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde; (ii) a validade da imposição de coparticipação ao beneficiário na ausência de previsão contratual expressa; e (iii) a caracterização do dano moral e a fixação do montante indenizatório; (iv) definir se houve comprovação do alegado dano material.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A limitação de sessões de terapia multidisciplinar para transtornos globais de desenvolvimento cobertos pelo plano ou seguro de saúde é abusiva e contraria entendimento consolidado do STJ, segundo o qual a operadora deve garantir a cobertura integral do tratamento prescrito pelo médico assistente.

A coparticipação do beneficiário nas despesas do tratamento não pode ser imposta sem previsão contratual expressa, sendo indevida a fixação de percentual de custeio ao segurado na ausência de pactuação prévia.

O dano moral decorre da negativa indevida de cobertura integral do tratamento essencial ao desenvolvimento do menor, situação que ultrapassa o mero dissabor e configura abalo psicológico passível de indenização.

O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais se mostra razoável e proporcional, considerando a gravidade da negativa de cobertura e a efetiva realização do tratamento pelo autor, ainda que às suas expensas.

O reembolso das despesas médicas no valor de R$ 3.250,00 é devido, uma vez comprovada a realização dos pagamentos e a negativa indevida da seguradora sob argumento já reconhecido como abusivo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da seguradora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito para doença coberta pelo contrato, sendo abusiva a limitação do número de sessões.

A imposição de coparticipação ao beneficiário somente é válida se houver previsão contratual expressa, não podendo ser fixada judicialmente na ausência de pactuação.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável, cujo valor deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

O reembolso de despesas médicas deve ser garantido ao beneficiário quando comprovado o pagamento e a recusa indevida da operadora em custear o tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e III, 39, V e 51, IV; CC, art. 406; CPC, arts. 141 e 493; RN/ANS nº 428/2017, nº 539/2022 e nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.911.308/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 04/10/2021; AgInt no AREsp 1.626.988/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 24/08/2020; AgInt no REsp 1.979.125/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 09/09/2024; EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08/06/2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso da Bradesco Saúde SA, nos termos do voto do Relator. Sob igual votação, dar parcial provimento ao recurso de Arthur M. Stefanon, nos termos do voto da relatora.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de recursos de
APELAÇÃO CÍVEL
interpostos por
BRADESCO SAÚDE S/A
e
ARTHUR MATIAS STEFANON
, menor impúbere representado por seu genitor, inconformados com a r. sentença (fls. 252/275) proferida pelo MM. Juiz de Direito da 10ª Vara Cível de Vitória/ES (integrada por decisão que rejeitou aclaratórios) que, nos autos da Ação Ordinária com Pedido de Antecipação de Tutela proposta por Arthur M. Stefanon, julgou parcialmente procedente a demanda, determinando que a requerida proceda com o custeio de 70% (setenta por cento) em sistema de coparticipação, do tratamento do autor, condenando a requerida, ainda, ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais.

Insurge-se o Bradesco Saúde SA às fls. 281/312 sustentando, em síntese: (i) que a seguradora só está obrigada a autorizar sessões nos limites fixados na RN 428 da ANS; (ii) os reembolsos somente são feitos de acordo com a tabela e nos moldes da previsão contratual; (iii) não há cobertura para terapias domiciliares; (iv) inocorrência de dano moral; (v) os honorários sucumbências devem ser fixados sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa. Requer a reforma da sentença de piso.

A parte autora também se irresigna contra o édito (id. 5041164) alegando, em suma: (a) a necessidade de afastamento da coparticipação no pagamento do tratamento de saúde do apelante (custeio integral pelo plano de saúde); (b) necessidade de majorar a condenação em danos morais em razão da gravidade do dano experienciado pelo beneficiário; (c) custos referentes aos danos materiais pleiteados devidamente comprovados nos autos, sendo necessário o ressarcimento dos valores; (d) condenação exclusiva da operadora de saúde ao pagamento de honorários sucumbenciais.

Ambas as partes apresentaram contrarrazões pugnando pelo desprovimento dos recursos interpostos pela parte adversa.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça ao evento 9793349 opinando no sentido de que “seja negado provimento ao recurso interposto Bradesco Saúde S/A, e seja dado parcial provimento ao recurso interposto por Arthur Matias Stefanon, para que seja reformada a r. sentença de piso, determinando que a operadora de saúde Bradesco Saúde S/A arque com o tratamento integral beneficiário, cobrindo as sessões e procedimentos prescritos pelos médicos que o acompanham, bem como proceda o ressarcimento dos valores dispendidos por Arthur com o tratamento em rede particular”.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos, conjuntamente.

Arthur Matias Stefanon, menor impúbere de dois anos de idade ao tempo do ajuizamento, foi diagnosticado com encefalopatia crônica não progressiva secundária à prematuridade (paralisia cerebral), leucomalácia periventricular, hemiparesia esquerda e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.

O tratamento indicado e prescrito pelo médico assistente de Arthur à fl.26-verso inclui
terapias multidisciplinares
essenciais para a sua evolução, tais como fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional neurossensorial e equoterapia.

O autor é beneficiário do seguro de saúde Bradesco Saúde Top Nacional, porém, o plano negou o reembolso das despesas com as sessões de terapia ocupacional, alegando que o limite de sessões foi excedido, conforme diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – cf. negativas às fls.19-v/22-v-, obrigando o seu genitor ajuizar a presente demanda visando a concessão da tutela de urgência para que a operadora custeasse o tratamento completo do autor, sem limitação de sessões; o Ressarcimento dos danos materiais, no valor de R$ 3.250,00, referente às despesas já realizadas de terapia ocupacional; Indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00, em razão da aflição e sofrimento causados ao autor e sua família.

Decisão às fls. 30/34, em que o juízo a quo determinou a aplicação do CDC e a inversão do ônus da prova, bem como deferiu a tutela de urgência, determinando que a demandada custeasse todo o tratamento necessário e prescrito ao autor, deferindo, por fim, o benefício da assistência judiciária gratuita.

Posteriormente, na sentença, o juízo manteve a inversão do ônus da prova e confirmou a tutela de urgência deferida ao seu tempo, ao fundamento de que o Art. 21 da Resolução ANS nº 428/2017 impõe a cobertura de sessões de terapia ocupacional, qual seja o procedimento que a demandada se recusou a pagar. Também entendendo por aplicável ainda, ao caso em tela, as regras protetivas do Estatuto da Criança e do Adolescente, sobretudo a norma prevista no artigo 3º, compreendendo por abusiva a limitação do número de sessões nos casos em que, havendo expressa indicação médica, sejam indispensáveis ao tratamento de doença com cobertura contratual.

Sobre a abusividade da limitação de sessões praticada pelas operadoras de saúde, trata-se de matéria já pacificada, seja em âmbito da própria Agência Nacional de Saúde – ANS, ou da jurisprudência do c.STJ.

Ressalto que a Agência Nacional de Saúde - ANS aprovou mediante a RN/ANS 539/2022, desde 23 de junho de 2022, o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fisioterapeutas e fonoaudiólogos, para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, e em seguida, em 11 de julho de 2022, aprovou mediante a RN/ANS 541/2022, a revogação das Diretrizes de Utilização (DU) para os tratamentos ora requeridos, tornando a Cobertura obrigatória de sessões de fonoaudiólogos, psicólogos, fisioterapia e terapias ocupacionais
ilimitada
.

Vale salientar que as normas regulatórias da autarquia apenas confirmaram uma conclusão a que já havia chegado a Corte de Cidadania bem antes, pela obrigatoriedade de cobertura ilimitada da terapia multidisciplinar aplicada aos diagnosticados com TEA ou com transtornos globais do desenvolvimento, vejamos a título exemplificativo:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. L
IMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. 1. Tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo plano de saúde que não pode ser negado pela operadora sob o argumento de não constar no rol de procedimentos mínimos da ANS. Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte.
2. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.
(AgInt no REsp 1870789/SP, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) 3. Existência de precedente recente da Quarta Turma no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 4. Reafirmação da jurisprudência desta Terceira Turma no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Agravo Interno não provido. (AgInt no REsp 1.911.308/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 4/10/2021, DJe de
7/10/2021
).

“(...) 3. A jurisprudência desta Corte entende
abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
(...). (AgInt no AREsp n. 1.626.988/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma,
julgado em 24/8/2020
, DJe de 27/8/2020.)

“(...
)
2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
(...)”
. (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp n. 1.691.550/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 2/2/2021, DJe de 8/2/2021.)

“(...) 3. A Segunda Seção desta Corte superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento. (...) (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.979.125/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

“(...). 3. A Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator o Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Incidência da Súmula n. 568/STJ”. (AgInt no AREsp n. 2.489.290/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024.)

Portanto, abusiva e ilícita a conduta da operadora de saúde em limitar o número de sessões do tratamento médico prescrito a Arthur e coberto pelo seguro saúde, quando a seguradora já tinha ou deveria ter ciência de que tal tratamento era (e ainda é) ilimitado.

Não há motivos, portanto, para reforma da sentença que confirmou a tutela provisória, tornando definitiva a ordem de que a operadora de saúde promova o reembolso do tratamento multidisciplinar prescrito ao infante sem limitação ao número de sessões, enquanto houver prescrição médica.

Esclareço ainda que, conforme contrato anexado aos autos, o objeto do seguro em análise é garantir o reembolso das despesas médico-hospitalares relativas aos procedimentos cobertos, realizados por prestador escolhido livremente pelo segurado, como ocorre no caso dos tratamentos solicitados na exordial.

Em relação ao
percentual
de coparticipação
, o juízo de primeira instância ressaltou no édito que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deveria ser custeada em regime de coparticipação, garantindo o equilíbrio contratual entre as partes, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao autor, sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. Assim, com amparo no princípio da razoabilidade e proporcionalidade, determinou também que a seguradora reembolsasse
70% (setenta por cento) do valor gasto pelos genitores do autor para o seu tratamento
, “desde que expressa e fundamentadamente determinado pelo médico responsável pelo autor, pelo tempo que o médico entender necessário”.

A parte autora impugnou o referido capítulo da sentença, requerendo que a coparticipação seja integralmente afastada, ou seja, que as suas despesas sejam 100% reembolsadas, assistindo-lhe razão neste ponto.

Ainda que a jurisprudência da Corte de Cidadania seja firme no sentido de não considerar abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
não observo do contrato colacionado nenhuma pactuação obrigando o usuário a arcar com percentual
fixado e pré-
in
formado
de coparticipação
sobre despesas médicas por ele realizadas.

Observo que o autor e também apelante instruiu a sua inicial com o documento de fl.18-verso “características do plano” que mantém junto ao Bradesco Seguros, inexistindo neste documento indicação de que se trata de contrato com obrigação de coparticipação.

O Bradesco Saúde colacionou às fls. 101/170 tão somente as
condições gerais
do “Seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médico Hospitalar Bradesco Saúde, Coletivo Empresarial – Pré-Pagamento Ambulatorial e Hospitalar com obstetrícia”, sendo estas supostamente as cláusulas que regem o vínculo entre as partes cujas características foram demonstradas pelo autor à fl.18-verso. Digo supostamente, porque tratam-se de condições onde sequer o estipulante ou contratante está indicado.

De qualquer forma não há em nenhuma parte das condições gerais anexadas estipulação de percentual de coparticipação ao demandante ou seu genitor.

Existe cláusula (2.9) prevendo:
“Os valores e/ou percentuais serão estipulados no ato da contratação e estarão determinados na
Proposta de Seguro
e
ratificados em Condição Particular
, partes integrantes deste contrato”.

Todavia, não foram juntadas a proposta do seguro, tampouco as condições particulares do seguro de despesas médicas contratado pelo autor.

A bem da verdade, a necessidade de observância de coparticipação sequer foi aventada pela requerida em sua contestação ou pelo requerente, e considerando que inexiste previsão legal para seu conhecimento de ofício, o édito neste capítulo contraria o princípio da adstrição previsto no art. 141 do CPC: “O juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, sendo-lhe vedado conhecer de questões não suscitadas, a cujo respeito a lei exige iniciativa da parte.”

Dessa forma, merece reforma a sentença, de modo que não há se limitar o direito ao reembolso pelo tratamento prescrito ao autor a nenhum percentual em regime de coparticipação.

Com relação ao
dano moral
fixado, o caso em cotejo ultrapassa o mero descumprimento contratual, autorizando a imposição de condenação em desfavor da requerida. Insta salientar que a situação experimentada transbordou o mero dissabor e configurou abalo psicológico digno de indenização, na medida em que a seguradora também recorrente recusou custear o tratamento prescrito, limitando indevidamente o número de sessões indicadas pelo médico assistente como imprescindíveis para garantir o adequado desenvolvimento da parte autora, com apenas dois anos de idade e em período da pandemia Covid-19.

A indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da lesão, sua repercussão na esfera extrapatrimonial do ofendido e a necessidade de sancionar a conduta ilícita do ofensor sem, no entanto, ensejar o enriquecimento sem causa da vítima.

O montante de R$ 5.000,00 arbitrado na sentença mostra-se adequado ao caso concreto, uma vez que a negativa indevida da seguradora de saúde, embora abusiva e ilícita, não causou dano moral de gravidade extrema, haja vista que o autor teve acesso ao tratamento, ainda que às suas expensas.

O Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo tem adotado valores similares para situações análogas. Cito: (TJES. Apelações Cíveis Número: 0009202-48.2019.8.08.0030. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator. Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ , em 10/06/2024; Número: 0007383-25.2019.8.08.0047. Órgão julgador: 3ª Câmara Cível. Relator: SERGIO RICARDO DE SOUZA, em 29/02/2024; Número: 5016726-87.2023.8.08.0024. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, em 26/03/2024).

Em relação ao pedido de indenização por
danos materiais
, referente ao reembolso do importe de
R$ 3.250,00 (três mil duzentos e cinquenta reais)
, o MM. Magistrado a quo, após compulsar os autos, verificou que o demandante não se desincumbiu do ônus de comprovar que efetivamente pagou a importância de R$ 3.250,00, afirmando inexistir documento que demonstre tal pagamento.

Lado outro, a Procuradoria-Geral de Justiça, após analisar os presentes autos, informou em seu parecer juntado ao evento 9793349 que a comprovação das despesas se encontra às fls. 19-v/22-v, fls. 190/197 e fls. 203/204.

Os documentos anexos às fls. 19-v a 22-v tratam-se de Cartas ou declarações da Bradesco Saúde endereçadas ao genitor do infante informando que a requerida procedeu, ipsis litteris, “
a análise dos recibos e comprovantes apresentados para fins de reembolso das despesas médico-hospitalares”
apresentados pelo genitor em relação ao paciente Arthur (requerente), com data do evento, nome do executante do serviço médico, CPF/CNPJ, e valor apresentado, e resultado “documentos não reembolsados”, além do Parecer ou justificativa da recusa: “Limite de sessões de terapia ocupacional excedido, conforme disposto nas diretrizes de utilização do Anexo ll da RN428/ANS”.

Portanto, ainda que a parte autora não tenha juntado aos autos os recibos ou notas fiscais relativos aos serviços prestados, entendo que os documentos de fls. 19-v/22-v são aptos e suficientes para demonstrar que houve a apresentação desses documentos à Bradesco Saúde, que indevidamente recusou o reembolso, exclusivamente sob o argumento de ter sido excedido o limite de sessões de terapia ocupacional.

As declarações mencionadas referem-se às despesas do autor nos valores de
R$ 1.130,00,
na data de 06/04/2020;
R$ 1.130,00,
na data de 05/05/2020;
R$ 410,00
na data de 02/11/2019 e
R$ 580,00
na data de 05/02/2020, os quais perfazem a importância de
R$ 3.250,00
.

Todavia, em sua apelação, a parte requerente sustenta que, em razão do descumprimento da medida liminar pela Bradesco Saúde, no decorrer da ação, o dano material acumulou-se, chegando ao montante de R$ 5.422,55 (cinco mil e quatrocentos e vinte e dois reais e cinquenta e cinco centavos), conforme documentos acostados nos autos (cartas-resposta).

Segundo o art. 493 do CPC: "
Se, depois da propositura da ação,
algum fato constitutivo, modificativo ou extintivo
do direito influir no julgamento do mérito, caberá ao juiz levá-lo em consideração, de ofício ou a requerimento da parte, no momento de proferir a decisão
."

Existe possibilidade, portanto, de que o juiz
leve em consideração fatos supervenientes
que impactem o mérito da demanda. Na hipótese, de fato, houve certa
demora no cumprimento da tutela de urgência
a gerar, em tese,
novas despesas médicas não reembolsadas pela Bradesco Saúde.

Todavia, ao analisar as cartas e a nota fiscal juntadas às fls. 190/197, verifico que tais documentos não correspondem a comprovantes das despesas relativas às terapias discutidas nesta demanda (fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia e equoterapia), nem são referentes aos reembolsos negados pelo fundamento reconhecidamente abusivo (excesso no número de sessões), fugindo, portanto, do objeto da presente ação.

Já as Cartas apresentadas às fls. 203 e 204 (ilegíveis, e reapresentadas aos Id’s 11631131 e 11631132) tratam de pedidos de reembolso no valor de R$ 840,00, valor não reembolsado por “
Limite de sessões de terapia ocupacional excedido, conforme disposto nas diretrizes de utilização do Anexo II da RN428/ANS”
; e R$ 820,00, valor negado em 01/03/2021 ao fundamento de “
TERAPIAS - Despesas com procedimentos não constantes do Anexo I da RN428/ANS (rol da ANS), conforme disposto na cláusula de Coberturas do Seguro
”, totalizando o valor de R$ 1.660,00 que poderia ser incorporado ao valor a ser reembolsado ao autor.

Contudo, às fls.210/229 a Bradesco Saúde juntou posteriormente aos autos comprovantes de reembolsos efetivados ao demandante, para demonstrar cumprimento da tutela provisória, observando-se pagamento de diversos pedidos de reembolso e havendo à fl.226 demonstração de pagamento desse mesmo valor de R$ 1.660,00 em março de 2021.

Diante da análise dos documentos juntados aos autos, verifica-se que, embora inicialmente tenha havido a negativa de reembolso dos valores de R$ 840,00 e R$ 820,00, totalizando R$ 1.660,00, a parte ré, Bradesco Saúde, demonstrou posteriormente o cumprimento da tutela provisória, juntando aos autos comprovantes de pagamento de diversos pedidos de reembolso – fls.210/229, em especial, a documentação de fl. 226 comprova que o valor de R$ 1.660,00 foi reembolsado ao demandante em março de 2021, o que esvazia a pretensão autoral de novo reembolso dessas quantias.

Portanto, reputo como cabalmente demonstrado apenas o dano material ou a despesa de R$ 3.250,00, cujo reembolso não foi efetivado.

Pelo exposto, conheço de ambos os recursos para
negar provimento
ao recurso da
Bradesco Saúde
SA
e
dar parcial provimento
ao recurso de
Arthur Matias Stefanon
, reformando parte da sentença para: (i) determinar que não haja fixação de percentual de coparticipação sobre o custeio ou reembolso das despesas com o tratamento prescrito ao autor e discutido nesta demanda; (ii) condenar a requerida ao pagamento da indenização por dano material no valor de R$ 3.250,00 (três mil duzentos e cinquenta reais), com correção monetária pelo IPCA desde a data dos prejuízos/desembolso (Súmula 43/STJ) e juros de mora a partir da citação (art. 405, CC), quando exclusivamente incidirá a taxa Selic (art. 406, CC).

Redistribuo os ônus da sucumbência, reconhecendo que a autora decaiu em parte mínima e irrelevante dos seus pedidos, devendo assim a requerida arcar integralmente com as custas processuais e com o valor dos honorários devidos ao patrono do autor, no percentual que fixo em 15% sobre o valor da condenação, já considerando o desprovimento do recurso da ré e os critérios do art. 85, §2º do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)