Tribunal: TJES
Processo: 5011241-18.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão julgador: MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISMO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. LIMITES CONTRATUAIS. REEMBOLSO INTEGRAL FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCLUSÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.
AGRAVO
PARCIALMENTE PROVIDO.
ACLARATÓRIOS EM FACE DA DECISÃO LIMINAR PREJUDICADOS.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou a garantia de tratamento multiprofissional contínuo a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), no município de Baixo Guandu e/ou Aimorés, inclusive fora da rede credenciada, com possibilidade de reembolso integral, em caso de inércia da operadora. A agravante sustenta ausência de cobertura contratual, ausência de urgência, inexistência de prescrição por médico credenciado e viabilidade de tratamento em Colatina/ES, além da exiguidade do prazo para cumprimento da medida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear/reembolsar o tratamento multiprofissional para criança com TEA fora da rede credenciada, quando ausente prestador habilitado no município de residência; (ii) estabelecer se o custeio de terapias em ambiente escolar e domiciliar se insere na cobertura obrigatória do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 3º, III, “b”, da Lei nº 12.764/12 assegura à pessoa com TEA o direito a atendimento multiprofissional integral, o que impõe às operadoras de saúde a obrigação de custear terapias voltadas à sua condição clínica.

A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que, estando a patologia coberta, não pode o plano limitar o tipo de tratamento prescrito por profissional habilitado (AgInt no AREsp 1333824/DF).

A recusa da operadora em disponibilizar prestador apto no município de residência configura inexecução contratual, autorizando o reembolso integral das despesas médicas (STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP).

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 estabelece que, diante da indisponibilidade de prestador no município, a operadora deve garantir o atendimento, preferencialmente, no mesmo município, inclusive fora da rede credenciada.

Laudo médico subscrito por profissional credenciado atesta a urgência do tratamento e sua necessidade em Baixo Guandu e/ou Aimorés, considerando os prejuízos causados por longos deslocamentos a criança com TEA.

O custeio de terapias em ambiente escolar e domiciliar extrapola a finalidade contratual dos planos de saúde, por se tratar de medidas de natureza predominantemente educacional, conforme jurisprudência consolidada no STJ e no TJES (TJES, AI 5009829-81.2024.8.08.0000).

A alegação genérica de prazo exíguo para cumprimento da liminar não se sustenta diante da urgência atestada do tratamento e da ausência de demonstração de impedimento técnico ou logístico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo parcialmente provido. Aclaratórios prejudicados.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o custeio ou reembolso integral de tratamento multiprofissional prescrito para paciente com TEA, quando não houver profissional habilitado na rede credenciada no município de residência.

A inexistência de prestador apto na localidade impõe à operadora a obrigação de assegurar o atendimento fora da rede credenciada ou em município limítrofe, conforme Resolução Normativa ANS nº 566/2022.

O custeio de terapias em ambiente escolar e domiciliar não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, por se tratar de serviços de natureza pedagógica e não médica.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, art. 54, § 4º; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Lei nº 12.764/12, art. 3º, III, "b"; Lei nº 13.257/2016, art. 4º, III; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1333824/DF, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 12.02.2019; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 01.09.2021; STJ, REsp 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 14.04.2023; STJ, AgInt no REsp 2.031.174/PA, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 15.02.2023; TJES, AI 5009829-81.2024.8.08.0000, Rel. Des. Aldary Nunes Junior, julgado em 04.04.2025; TJES, AI 5014375-19.2023.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Camara, julgado em 03.04.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5011241-18.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. L. P.

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISMO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. LIMITES CONTRATUAIS. REEMBOLSO INTEGRAL FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCLUSÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.
AGRAVO
PARCIALMENTE PROVIDO.
ACLARATÓRIOS EM FACE DA DECISÃO LIMINAR PREJUDICADOS.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou a garantia de tratamento multiprofissional contínuo a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), no município de Baixo Guandu e/ou Aimorés, inclusive fora da rede credenciada, com possibilidade de reembolso integral, em caso de inércia da operadora. A agravante sustenta ausência de cobertura contratual, ausência de urgência, inexistência de prescrição por médico credenciado e viabilidade de tratamento em Colatina/ES, além da exiguidade do prazo para cumprimento da medida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear/reembolsar o tratamento multiprofissional para criança com TEA fora da rede credenciada, quando ausente prestador habilitado no município de residência; (ii) estabelecer se o custeio de terapias em ambiente escolar e domiciliar se insere na cobertura obrigatória do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 3º, III, “b”, da Lei nº 12.764/12 assegura à pessoa com TEA o direito a atendimento multiprofissional integral, o que impõe às operadoras de saúde a obrigação de custear terapias voltadas à sua condição clínica.

A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que, estando a patologia coberta, não pode o plano limitar o tipo de tratamento prescrito por profissional habilitado (AgInt no AREsp 1333824/DF).

A recusa da operadora em disponibilizar prestador apto no município de residência configura inexecução contratual, autorizando o reembolso integral das despesas médicas (STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP).

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 estabelece que, diante da indisponibilidade de prestador no município, a operadora deve garantir o atendimento, preferencialmente, no mesmo município, inclusive fora da rede credenciada.

Laudo médico subscrito por profissional credenciado atesta a urgência do tratamento e sua necessidade em Baixo Guandu e/ou Aimorés, considerando os prejuízos causados por longos deslocamentos a criança com TEA.

O custeio de terapias em ambiente escolar e domiciliar extrapola a finalidade contratual dos planos de saúde, por se tratar de medidas de natureza predominantemente educacional, conforme jurisprudência consolidada no STJ e no TJES (TJES, AI 5009829-81.2024.8.08.0000).

A alegação genérica de prazo exíguo para cumprimento da liminar não se sustenta diante da urgência atestada do tratamento e da ausência de demonstração de impedimento técnico ou logístico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo parcialmente provido. Aclaratórios prejudicados.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o custeio ou reembolso integral de tratamento multiprofissional prescrito para paciente com TEA, quando não houver profissional habilitado na rede credenciada no município de residência.

A inexistência de prestador apto na localidade impõe à operadora a obrigação de assegurar o atendimento fora da rede credenciada ou em município limítrofe, conforme Resolução Normativa ANS nº 566/2022.

O custeio de terapias em ambiente escolar e domiciliar não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, por se tratar de serviços de natureza pedagógica e não médica.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, art. 54, § 4º; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Lei nº 12.764/12, art. 3º, III, "b"; Lei nº 13.257/2016, art. 4º, III; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1333824/DF, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 12.02.2019; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 01.09.2021; STJ, REsp 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 14.04.2023; STJ, AgInt no REsp 2.031.174/PA, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 15.02.2023; TJES, AI 5009829-81.2024.8.08.0000, Rel. Des. Aldary Nunes Junior, julgado em 04.04.2025; TJES, AI 5014375-19.2023.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Camara, julgado em 03.04.2025.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5011241-18.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P.L.P.

J
UÍZA: DRA.
WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Adiro ao Relatório.

Conforme r
elatado, t
rata-se
de agravo de instrumento interposto
em face de decisão
proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento
e
Indenizatória,
a qual
deferiu
pleito liminar manejado pela parte agravada
para determinar que a UNIMED
NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

“
garanta o tratamento recomendado para o primeiro Requerente no Município de Baixo Guandu e/ou Aimorés, por profissional devidamente habilitado na rede credenciada, de forma contínua, em tratamento com multiprofissionais em terapias com intervenções ABA sendo: i) 10 horas semanais de Terapia ABA em ambiente DOMICILIAR: 2 horas diárias por 5 dias; ii) 20 horas semanais de Terapia ABA em ambiente ESCOLAR: 4 horas diárias por 5 dias; iii) 6 horas semanais de Terapia ABA em Clínica Multiprofissionais; iv) 2 sessões semanais com Terapeuta Ocupacional em Integração Sensorial e v) 2 sessões semanais com Fonoaudiólogo. Não sendo possível a utilização dos serviços médicos em rede credenciada, a requerida deverá custear as despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso
”.

R
estou asseverado no
decisum
ainda que
“
A requerida terá o prazo de 05 dias para disponibilizar profissional habilitado na rede credenciada. Passado esse prazo, o autor já poderá iniciar o tratamento por meio de rede não credenciada e, ao final de cada mês, solicitar o reembolso dos valores que pagar. Nesse caso, a requerida terá até 05 dias úteis para efetuar o reembolso, sob pena de multa diária de R$ 300,00 – limitada a R$ 90.000,00”.

Em suas razões
a
agravante
assevera,
em suma,

que os procedimentos solicitados não foram subscritos por médico credenciado, não havendo menção nos laudos quanto à urgência ou emergência, ausência de cobertura contratual, além de não haver razão para não submeter-se o menor ao tratamento no município de Colatina/ES. Por fim, alega a exiguidade do prazo para cumprimento da liminar.

Em decisão inaugural fora

indeferido o pleito de efeito suspensivo ao agravo,
tendo sido objeto de aclaratórios
.

Sem c
on
trarrazões
.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça pelo provimento
parcial do
recurs
o
.

Verifico que a demanda originária foi ajuizada pela parte agravada, menor, diagnosticado com TEA - transtorno de espectro autista, residente no município de Baixo Guandu/ES, com o fito de obter a condenação da agravante ao custeio integral das sessões de seu tratamento de saúde no município de Baixo Guandu e/ou Aimorés.

Para tanto, afirmou
“que o Requerente – portador de TEA – possui quadro de irritabilidade em percursos longos, de ônibus e em outra cidade. De fato, colocar o Requerente para quase todos os dias, se deslocar de Baixo Guando a Colatina, com trânsito intenso, acarretará quadro de irritabilidade de elevado grau, podendo ocasionar sérias consequências negativas no quadro de evolução que vem se apresentando
”.

Destarte
, diante da negativa
da agravante
de reembolsar ou disponibilizar
seu
tratamento de acordo com a prescrição médica na cidade onde reside,
a parte agravada ajuizou
a
demanda de origem

com o fito de ver condenada a recorrente ao custeio de seu
tratamento no Município de Baixo Guandu e Aimorés, de forma contínua,
além de indenização
.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear/reembolsar o tratamento multiprofissional para criança com TEA fora da rede credenciada, quando ausente prestador habilitado no município de residência; (ii) estabelecer se o custeio de terapias em ambiente escolar e domiciliar se insere na cobertura obrigatória do plano de saúde.

Pois bem.
De início, à luz da

L
ei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à
atenção integral as
suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico,

entendo pela necessidade de cobertura pelos planos de saúde quanto ao
atendimento multi
disciplinar
.

Corrobora tal entendimento
a jurisprudência do STJ, ao asseverar que
“
(...)
embora a operadora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado
”.
(AgInt no AREsp 1333824/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).

E
m atenção à legislação consumerista, as cláusulas que limitam a cobertura contratada deverão ser redigidas em destaque, de forma expressa e objetiva, de fácil e imediata compreensão, a fim de evitar o surpresamento do consumidor pela negativa de atendimento, a teor do estabelecido no artigo 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, sendo de notar, outrossim, que, justamente pelo objeto eminentemente social dos contratos de seguro de saúde,
tais restrições somente serão aceitas com relação às patologias em si mesmas consideradas, e não perante a forma de tratamento a ser utilizada, sob pena de inequívoca afronta ao dever de lealdade contratual e inegável frustração à própria finalidade do Contrato.

Em outras palavras, a despeito de ser possível à Seguradora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice,
não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado
, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico.

Nesse sentido, “
é assente no STJ o entendimento segundo o qual
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.
” (
STJ
; AgInt no REsp n. 2.031.174/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de
15/2/2023.
)

Especificadamente no que se refere ao caso dos autos, manifestou-se a Excelentíssima Ministra Nancy Andrighi no AgInt, no REsp n. 2.024.908/SP, que “
a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tornou
expressamente obrigatória a cobertura
em número ilimitado de sessões
com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

(...) Logo após, em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº
539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
”

Referido precedente restou ementado nos seguintes termos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.
MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE.
1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). (...) 2. Não ocorre ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.
3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022,
embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente,
em número ilimitado de sessões
com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas,
para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA)
.
5.
É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA.

(...)

(
STJ
; AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de
15/2/2023.
)

Neste mesmo sentido, manifesta-se a jurisprudência deste e. TJES:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA ESPECIALIZADA. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. EXIGÊNCIA DE QUE OS PROFISSIONAIS DETENHAM CERTIFICADO BCBA – IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. É descabida a limitação em números de sessões ou horas das terapias multidisciplinares prescritas ao paciente com Transtorno Espectro Autista – TEA e que se encontram listadas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS,
devendo prevalecer neste caso, o expressamente indicado pelo médico assistente do infante
, na forma da jurisprudência e das alterações promovidas pela ANS na RN 465/2021.
2. Lado outro, os profissionais que atendem o infante devem cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências publicadas pela ABPMC. Não obstante, não há como exigir, ante a inexistência de obrigatoriedade no território brasileiro, que a equipe de psicoterapia credenciada à operadora de saúde detenha mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, como consta do laudo médico. 3. Recurso parcialmente provido. (TJES; Agravo de Instrumento 5010701-67.2022.8.08.0000, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Des. Rel. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Data:
20/Apr/2023
)

Como se não bastasse
, dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/98, acerca do “
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilizaçã
o dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
”.

Nesse passo, relevante destacar, a teor da compreensão firmada pela Segunda Seção do e. Superior Tribunal de Justiça no EAREsp n. 1.459.849/ES, ao apreciar a extensão do artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, que “
O reembolso das despesas médico-hospitala
r
es efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
” (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)

Especificadamente no que pertine à extensão do reembolso, tem-se por regra que, “
Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada
” (
STJ
; AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.949.572/SC, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 7/10/2022.)

Subsistem, contudo, situações excepcionais, cuja fonte da obrigação reside no próprio instrumento contratual, tal como a delineada nos autos, nas quais o direito que se pleiteia não se restringe aos limites do artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/98, subsumível a casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
Nessas
hipóteses, a pretensão deduzida pelo consumidor lesado vai além, ao abarcar verdadeira inexecução da avença pela fornecedora, ao,
deliberadamente,
descumprir o seu dever de prestar assistência à saúde
a
o beneficiário,
deixando de disponibilizar
profissional habilitado
em sua
rede credenciada,
caso em que se abre a possibilidade de,
a título indenizatório,
exigir a integralidade do reembolso.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. JULGAMENTO: CPC/2015. (...)
2.
O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, os valores despendidos pelo recorrido para custear a sua internação e a realização de procedimento cirúrgico de emergência em hospital não credenciado.
3.
Segundo os arts. 8º, VII, e 16, X, da Lei 9.656/1998, e de acordo com os arts. 1º, § 1º, I, e 2º da Resolução 259/2011, a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos de saúde para o atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
4. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário (REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). 5.
Hipótese em que não se imputa à operadora o descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, que se encontrava fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, razão pela qual não há falar em indenização por danos materiais e, por conseguinte, em reembolso integral, fazendo ele jus, portanto, ao reembolso nos limites da tabela do contrato.
6.
Recurso especial conhecido e provido. (
STJ
; REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO.
HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA.
PARTICULARIDADES DO CASO. PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI.
REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.
REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ.
1.
Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
2.
O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que
em razão do grave estado de saúde do paciente e a insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual.
Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.
3.
Agravo interno não provido. (
STJ
; AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.)

Noutras palavras, “
em se tratando de procedimento essencial à recuperação do paciente, indicado pelo médico acompanhante
e não prestado pela rede credenciada, não há como se falar em limite da tabela da operadora do plano de saúde, devendo o reembolso ser realizado de forma integral
” (
STJ
; AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1/9/2021).

Examinados os autos, verificou-se, com as ressalvas afetas ao presente estágio processual, a insuficiência da rede credenciada disponibilizada pela ré/agravante no município em que reside o agravado, ponto, aliás, aparentemente incontroverso.

Em casos tais, viabiliza-se ao paciente, conforme suso mencionado, exigir do Plano de Saúde o custeio do tratamento médico que, embora coberto contratualmente, não lhe é disponibilizado pela fornecedora.

Nestes termos, "
A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.
" (
STJ
; REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Nem se diga, ademais, que a oferta de clínicas em Municípios diversos da localidade na qual o menor reside,
in casu
, o Município de Colatina, excepcionalizaria referida conclusão, seja pelo tempo de deslocamento, pelos gastos inviabilizantes e pelo próprio desgaste físico e mental desta migração pendular posta, desarrazoadamente, à disposição do agravado, repise-se, pessoa autista para a qual, sabidamente, a preservação da rotina e da previsibilidade são relevantes fatores para o sucesso do tratamento e, consequentemente, de seu desenvolvimento.

Submeter a criança autista a tamanho deslocamento possui o condão de gerar sofrimento a quem organicamente possui dificuldades de socialização, violando o disposto no artigo 4º, inciso III, da Lei 13.257/2016 (Lei da Primeira Infância), bem como a própria dignidade da pessoa humana, fundamento da República Federativa do Brasil, consagrado no artigo 1º, inciso IV, da CF/88.

Registre-se, ainda, com fatores inviabilizantes para o deslocamento diário proposto pela agravante, o acompanhamento ininterrupto de um dos genitores do consumidor, comprometendo o desempenho de suas atividades cotidianas, inclusive profissionais e, consequentemente, o sustento familiar, além de ululante prejuízo da frequência escolar regular do infante, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autismo, visto, repita-se, tratar-se de tratamento com carga horária diária.

Mister destacar, outrossim, que a resistência apresentada pela ré/agravante vai de encontro ao disposto no artigo 4º, da resolução Normativa 566/2022, da ANS, que, ao tratar da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município, estabelece que deverá a Operadora do Plano de Saúde,
primeiramente
, garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município
e, não sendo possível,
em prestador integrante ou não da rede assistencial nos Municípios limítrofes.

Logo, "
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
" (
STJ
; REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Consequentemente, exsurge, a princípio, a obrigação de a agravante garantir o atendimento fora da rede credenciada, no Município de Baixo Guando e/ou Aimorés, verificada a indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada, particularidade, aliás, que decorre do próprio contrato.

D
iversamente do afirmado pela recorrente, há nos autos também laudo de médico credenciado que atesta a necessidade do tratamento vindicado pelo agravado,
no qual inclusive, consigna-se o encaminhamento do menor
COM URGÊNCIA.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.
(...)
2.
O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada. (...)
4.
No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".
5.
A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.
6.
Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.

7.
Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (
STJ
; REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Me
nciono, por fim, idêntica conclusão adotada por est
e
e.
TJES
no
AGRAVO DE INSTRUMENTO 5004929-89.2023.8.08.0000,
julgado em 30.08.2023, também interposto pela ora ré/agravante.

Todavia, c
om relação ao pretenso acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar è cediço que
“
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e dos tribunais estaduais reconhece que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar tem natureza predominantemente pedagógica e que a assistência domiciliar não se confunde com internação domiciliar (home care), não sendo de cobertura obrigatória pelo plano de saúde”.
(TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
5009829-81.2024.8.08.0000 , Relator Des. ALDARY NUNES JUNIOR, Órgão julgador:
4
ª Câmara Cível, Data: 0
4
/Apr/2025)

Esta Segunda Câma
r
a no mesmo sentido já externou
a intelecção segundo a qual

“
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e dos Tribunais de Justiça reconhece que os planos de saúde não estão obrigados a custear serviços educacionais prestados em ambiente escolar ou domiciliar, ainda que recomendados por profissionais da saúde”.
(TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
5014375-19.2023.8.08.0000, Relator Des. RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 03/Apr/2025)

Neste espeque
, trago à baila excerto do Parecer do Ministério Público no qual assevera que
“é necessário pontuar que o acompanhamento escolar constitui serviço inerente à educação e não ao serviço de saúde, daí porque, especificamente quanto a essa terapia, a probabilidade do direito não está configurada”,
bem como que
“não se pode exigir a cobertura do plano de saúde quanto à intervenção de assistente terapêutico na residência, eis que não se trata da hipótese de internação domiciliar (home care), e nem tampouco encontra amparo no contrato firmado entre as partes”
.

Por fim,
a alegação genérica de exiguidade do prazo para cumprimento
da
liminar também não
se mostra idônea a permitir
qualquer alteração
no
decisum
,
especialmente
se considerada a comprovada necessidade premente do menor a submissão do tratamento
v
indicado.

Posto isto,
a teor da fundamentação retroaduzida,
conheço e
dou parcial
provimento ao
agravo de instrumento
para reformar a decisão agravada apenas para afastar a obrigação de custeio/reembolso do tratamento indicado em ambiente escolar e/ou domiciliar
.
Aclaratórios prejudicados.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 21.07.2025 a 25.07.2025:

Acompanho o E. Relator.