Tribunal: TJES
Processo: 0002369-61.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral; Internação/Transferência Hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-28

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRANSFERÊNCIA DE LACTENTE EM UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL. ASTREINTES. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, a condenou ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 17.000,00) e manteve a exigibilidade de multa cominatória (
astreintes
) por descumprimento de ordem judicial (R$ 65.000,00).

2. A apelante sustenta a legalidade da recusa de cobertura para transferência hospitalar de beneficiário lactente, internado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), ao argumento de que o quadro clínico não configurava urgência ou emergência apta a afastar o período de carência contratual, conforme laudo pericial judicial. Pleiteia a reforma da sentença ou, subsidiariamente, a redução dos valores da indenização e da multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em aferir a legalidade da recusa de cobertura de transferência hospitalar para lactente internado em UTI, sob a alegação de vigência do período de carência, e a caracterização do quadro clínico como situação de emergência, nos termos da Lei nº 9.656/1998, ainda que a conclusão de laudo pericial judicial divirja da declaração do médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O juiz não está adstrito ao laudo pericial (art. 479, CPC), podendo formar sua convicção com base em outros elementos probatórios. A internação de lactente em UTI com diagnóstico de Síndrome Respiratória Aguda Grave, com histórico de falhas de extubação, configura, por sua natureza, situação de emergência que impõe a cobertura pelo plano de saúde, independentemente do período de carência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998.

5. A declaração do médico assistente, que acompanha o paciente e atesta o risco iminente, prevalece sobre a avaliação pericial posterior que, ao focar isoladamente na "estabilidade hemodinâmica", desconsidera a gravidade e a complexidade do quadro clínico de um recém-nascido em terapia intensiva.

6. A recusa indevida de cobertura em momento de aflição e risco à saúde do beneficiário constitui conduta abusiva que viola a boa-fé objetiva e a finalidade do contrato, configurando dano moral
in re ipsa
, conforme jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça. O valor arbitrado mostra-se razoável e proporcional.

7. É vedada a rediscussão, em sede de apelação, de matéria atinente às
astreintes
quando esta já foi objeto de decisão transitada em julgado em agravo de instrumento anterior, operando-se a preclusão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

9.
Tese de julgamento:
"1. A caracterização da situação de emergência, para fins de afastamento do período de carência do plano de saúde (art. 35-C da Lei nº 9.656/1998), deve pautar-se na avaliação do médico assistente que atesta o risco iminente à vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, notadamente em quadros de internação em UTI, não sendo tal constatação, por si só, afastada por laudo pericial posterior que conclua em sentido diverso. 2. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde em situação de emergência configura dano moral
in re ipsa
. 3. É vedada a rediscussão, em sede de apelação, de matéria atinente às
astreintes
quando esta já foi objeto de decisão transitada em julgado em agravo de instrumento anterior."

Dispositivos relevantes citados:
Código de Processo Civil (CPC), arts. 85, § 11, 371 e 479; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 22/06/2020; TJES, Apelação Cível 5000161-89.2021.8.08.0033; TJES, Agravo de Instrumento 5006168-31.2023.8.08.0000.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0002369-61.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: M. N. D. S. G.

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRANSFERÊNCIA DE LACTENTE EM UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL. ASTREINTES. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, a condenou ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 17.000,00) e manteve a exigibilidade de multa cominatória (
astreintes
) por descumprimento de ordem judicial (R$ 65.000,00).

2. A apelante sustenta a legalidade da recusa de cobertura para transferência hospitalar de beneficiário lactente, internado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), ao argumento de que o quadro clínico não configurava urgência ou emergência apta a afastar o período de carência contratual, conforme laudo pericial judicial. Pleiteia a reforma da sentença ou, subsidiariamente, a redução dos valores da indenização e da multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em aferir a legalidade da recusa de cobertura de transferência hospitalar para lactente internado em UTI, sob a alegação de vigência do período de carência, e a caracterização do quadro clínico como situação de emergência, nos termos da Lei nº 9.656/1998, ainda que a conclusão de laudo pericial judicial divirja da declaração do médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O juiz não está adstrito ao laudo pericial (art. 479, CPC), podendo formar sua convicção com base em outros elementos probatórios. A internação de lactente em UTI com diagnóstico de Síndrome Respiratória Aguda Grave, com histórico de falhas de extubação, configura, por sua natureza, situação de emergência que impõe a cobertura pelo plano de saúde, independentemente do período de carência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998.

5. A declaração do médico assistente, que acompanha o paciente e atesta o risco iminente, prevalece sobre a avaliação pericial posterior que, ao focar isoladamente na "estabilidade hemodinâmica", desconsidera a gravidade e a complexidade do quadro clínico de um recém-nascido em terapia intensiva.

6. A recusa indevida de cobertura em momento de aflição e risco à saúde do beneficiário constitui conduta abusiva que viola a boa-fé objetiva e a finalidade do contrato, configurando dano moral
in re ipsa
, conforme jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça. O valor arbitrado mostra-se razoável e proporcional.

7. É vedada a rediscussão, em sede de apelação, de matéria atinente às
astreintes
quando esta já foi objeto de decisão transitada em julgado em agravo de instrumento anterior, operando-se a preclusão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

9.
Tese de julgamento:
"1. A caracterização da situação de emergência, para fins de afastamento do período de carência do plano de saúde (art. 35-C da Lei nº 9.656/1998), deve pautar-se na avaliação do médico assistente que atesta o risco iminente à vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, notadamente em quadros de internação em UTI, não sendo tal constatação, por si só, afastada por laudo pericial posterior que conclua em sentido diverso. 2. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde em situação de emergência configura dano moral
in re ipsa
. 3. É vedada a rediscussão, em sede de apelação, de matéria atinente às
astreintes
quando esta já foi objeto de decisão transitada em julgado em agravo de instrumento anterior."

Dispositivos relevantes citados:
Código de Processo Civil (CPC), arts. 85, § 11, 371 e 479; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 22/06/2020; TJES, Apelação Cível 5000161-89.2021.8.08.0033; TJES, Agravo de Instrumento 5006168-31.2023.8.08.0000.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto pelo
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
em face da r. sentença (id. 13822972) proferida pelo d. Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada por
M. N. D. S. G.
, julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a apelante ao pagamento de R$ 17.000,00 (dezessete mil reais) a título de danos morais e manteve o bloqueio de R$ 65.000,00 (sessenta e cinco mil reais) a título de astreintes.

Em suas razões (id. 13822975), a apelante suscita, preliminarmente, a nulidade da sentença por vício de fundamentação. No mérito, sustenta a licitude de sua conduta, argumentando que a negativa de cobertura se deu em exercício regular de direito, uma vez que o apelado se encontrava em período de carência e seu quadro clínico não configurava urgência ou emergência, conforme atestado em laudo pericial.

Pede, assim, a reforma integral do julgado ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório e das astreintes.

O apelado apresentou em contrarrazões (id. 13822985), pugnando pela manutenção da sentença.

A d. Procuradoria de Justiça Cível, em seu parecer (id. 14374076), opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº 0002369-61.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: M. N. D. S. G.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Cuidam os autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto pelo
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
em face da r. sentença (id. 13822972) proferida pelo d. Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada por
M. N. D. S. G.
, julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a apelante ao pagamento de R$ 17.000,00 (dezessete mil reais) a título de danos morais e manteve o bloqueio de R$ 65.000,00 (sessenta e cinco mil reais) a título de astreintes.

Em suas razões (id. 13822975), a apelante suscita, preliminarmente, a nulidade da sentença por vício de fundamentação. No mérito, sustenta a licitude de sua conduta, argumentando que a negativa de cobertura se deu em exercício regular de direito, uma vez que o apelado se encontrava em período de carência e seu quadro clínico não configurava urgência ou emergência, conforme atestado em laudo pericial.

Pede, assim, a reforma integral do julgado ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório e das astreintes.

O apelado apresentou em contrarrazões (id. 13822985), pugnando pela manutenção da sentença.

A d. Procuradoria de Justiça Cível, em seu parecer (id. 14374076), opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Inicialmente, a preliminar de nulidade da sentença por vício de fundamentação não merece prosperar.

Em suas razões, a apelante alega que o d. Juízo
a quo
teria ignorado a prova pericial, decidindo de forma arbitrária. Contudo, da leitura da r. sentença, verifica-se que o magistrado analisou expressamente o laudo pericial, porém, com base no princípio do livre convencimento motivado (art. 371 do CPC), optou por dar prevalência a outros elementos probatórios, notadamente o laudo médico contemporâneo aos fatos, expondo de forma clara e coerente as razões que formaram sua convicção.

Ora, decidir de forma contrária à pretensão da parte ou à conclusão de um laudo não se confunde com ausência de fundamentação.

Rejeito
, pois, a preliminar.

No mérito, a controvérsia central reside em aferir a licitude da recusa da apelante em autorizar a transferência hospitalar do apelado, o que depende da caracterização do seu estado de saúde como situação de urgência ou emergência, apta a afastar a cláusula contratual de carência.

A recorrente fundamenta sua tese de licitude quase que exclusivamente na conclusão do laudo pericial judicial (id. 13822778), que afirmou não se tratar de situação de urgência ou emergência do ponto de vista médico, pois o paciente se encontrava
“estável hemodinamicamente”
.

Contudo, como bem ressaltou o magistrado sentenciante, o juiz não é mero espectador da prova técnica, cabendo-lhe a valoração de todo o conjunto probatório para a formação de seu convencimento (art. 479 do CPC). E, na hipótese dos autos, a conclusão do Sr. Perito, embora tecnicamente respeitável, mostra-se divorciada da realidade fática e jurídica que envolvia o paciente.

Com efeito, os autos revelam um quadro de extrema gravidade: tratava-se de um lactente com menos de 3 (três) meses de vida, internado desde 15/01/2021 em uma Unidade de Terapia Intensiva com diagnóstico de Síndrome Respiratória Aguda Grave – Bronquiolite, que já havia sofrido duas falhas de extubação e necessitava de parâmetros ventilatórios elevados.

Tais fatos, atestados pela médica intensivista que acompanhava o menor no Hospital Infantil (fl. 15v), configuram, por si sós, um cenário de risco iminente e de necessidade de cuidados contínuos e especializados.

A estabilidade hemodinâmica, citada pelo perito como fator para descaracterizar a emergência, é apenas um dos múltiplos parâmetros clínicos e não tem o condão de, isoladamente, afastar a gravidade e o risco inerentes a um quadro de insuficiência respiratória aguda em um recém-nascido.

Ademais, a própria Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-C, define emergência como os casos que
“implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”
. A declaração da médica assistente, ao solicitar a transferência com
“remoção avançada”
, evidencia a percepção de risco e a necessidade de um suporte que, na avaliação de quem estava à beira do leito, seria mais adequado em outra unidade.

Nesse ponto, conforme esclareceu a d. Procuradoria de Justiça (id. 14374076:

“(...) em se tratando de UTI, a emergência/urgência é inerente ao caso. Conforme restou demonstrado nos autos, em especial o pedido de fls. 15, o caso da presente lide trata de transferência de leito de UTI do Hospital Estadual Infantil para leito de UTI de Hospital credenciado da Requerida. Assim, em que pese, no momento da transferência, o paciente se encontrar estável, resta evidente que a necessidade de continuar internado em UTI ainda permanecia, tanto que no Hospital Estadual Infantil, ele ainda estava na UTI.”

De fato, a internação em UTI, por sua própria definição e finalidade, destina-se a pacientes graves que requerem monitoramento e terapia contínuos. A recusa da apelante em autorizar a transferência para sua rede credenciada, sob o frágil argumento da carência, revela-se conduta abusiva, que coloca o consumidor em desvantagem exagerada e atenta contra a boa-fé objetiva e a própria finalidade do contrato de plano de saúde, que é a proteção à vida e à saúde.

Nesse mesmo sentido, vejamos:

ACÓRDÃO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
1. O art. 12, V, “c” e o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 determinam que, ultrapassado o prazo máximo de 24 horas de carência, os planos de saúde devem cobrir atendimentos de emergência, ou seja, aqueles que envolvem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis
. 2. A negativa de cobertura da internação hospitalar em situação de emergência médica afronta a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, que considera abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para urgências e emergências. 3. A recusa reiterada da operadora agravou a situação de risco à saúde do beneficiário e gerou aflição indevida à família, configurando dano moral in re ipsa, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. 4. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado a título de danos morais atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo compatível com precedentes da jurisprudência. 5. Recurso desprovido. (TJES; APELAÇÃO CÍVEL 5000161-89.2021.8.08.0033; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Rel. Des. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA; Data: 09/Abr/2025)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA ILEGAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Verifica-se que a questão devolvida a este Tribunal cinge-se à análise da legalidade, ou não, da negativa de internação do ora agravada, considerando que a beneficiária do plano se encontrava em situação emergencial.
2. No caso em apreço, não me restam dúvidas que a internação solicitada pela médica que atendeu e acompanhou o ora agravada caracterizou-se pela necessidade de atendimento imediato ou não eletivo em UTI pediátrica, de modo que a configurar urgência/emergência. 3. Tanto a Lei 9.656/98, que rege os planos privados de assistência à saúde, quanto à Resolução nº 13 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), que regulamenta as coberturas em casos de urgência e emergência determinam a cobertura nestas hipótese, inclusive de procedimentos em internação e hospitalares. 4. Portanto, tendo a própria médica assistente conveniada aos quadros da agravante indicado a necessidade de internação em regime de urgência/emergência, entendo não se fazerem presentes os requisitos necessários ao provimento do presente agravo
. 5. Recurso conhecido e improvido. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO 5006168-31.2023.8.08.0000; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Rel. Des. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA; Data: 04/Jun/2024)

No que toca a ocorrência de danos morais, o c. Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de que
“a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito”
(AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, j. 22/06/2020).

A angústia e o sofrimento de paciente que se vê desamparado pela operadora de saúde no momento de maior aflição, extrapolam, em muito, o mero aborrecimento cotidiano.

O valor arbitrado na sentença, R$ 17.000,00 (dezessete mil reais), mostra-se razoável e proporcional à gravidade dos fatos, à capacidade econômica da apelante e ao caráter punitivo-pedagógico da medida, não merecendo qualquer reparo.

Por fim, no que concerne às astreintes, a questão encontra-se acobertada pela preclusão. Conforme decidido no Agravo de Instrumento nº 5002403-23.2021.8.08.0000, cujo acórdão transitou em julgado, esta c. Câmara já analisou o descumprimento das ordens judiciais e fixou a multa no exato valor mantido pela sentença – R$ 65.000,00 (sessenta e cinco mil reais). É, portanto, matéria sobre a qual não cabe mais discussão nesta sede recursal.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter na íntegra a r. Sentença vergastada.

Com fulcro no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela apelante para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

RETORNO DOS AUTOS

Pedi retorno dos autos para melhor analisar a matéria. Entretanto, mantenho o entendimento manifestado.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)