Tribunal: TJES
Processo: 5000111-64.2023.8.08.0010
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento Domiciliar (Home Care)
Data de julgamento: 2025-07-08

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PACIENTE IDOSA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). INTERNAÇÃO DOMICILIAR COMO ALTERNATIVA À INTERNAÇÃO HOSPITALAR. MEDICAMENTOS, EQUIPAMENTOS E INSUMOS. PREVISÃO DE COPARTICIPAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à hospitalar, quando indicada como medida necessária à recuperação do paciente, ainda que se trate de plano de saúde na modalidade autogestão.

2. A prestação de serviços de assistência domiciliar (home care) é admissível em situações excepcionais, nas quais o paciente necessite de estrutura hospitalar, mas sua permanência em ambiente nosocômio seja desaconselhada.

3. No caso concreto, restou demonstrada por laudo médico a necessidade de cuidados multidisciplinares em regime domiciliar, os quais já foram parcialmente reconhecidos pela própria operadora do plano.

4. Quanto ao fornecimento de medicamentos, equipamentos e insumos, é lícita a exclusão contratual da cobertura para uso domiciliar, excetuando-se os casos de antineoplásicos orais, medicação assistida e aqueles incluídos no rol da ANS, conforme entendimento consolidado da Corte Superior.

5. A previsão de aquisição de medicamentos e equipamentos mediante abonos percentuais com abonos percentuais de coparticipação deve ser respeitada, sob pena de repercussão no desequilíbrio da relação e oneração excessiva da apelante, com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

6. Apelo parcialmente provido.

Vitória, 23 de junho de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000111-64.2023.8.08.0010

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADO: LENY MOTTA DUTRA

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PACIENTE IDOSA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). INTERNAÇÃO DOMICILIAR COMO ALTERNATIVA À INTERNAÇÃO HOSPITALAR. MEDICAMENTOS, EQUIPAMENTOS E INSUMOS. PREVISÃO DE COPARTICIPAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à hospitalar, quando indicada como medida necessária à recuperação do paciente, ainda que se trate de plano de saúde na modalidade autogestão.

2. A prestação de serviços de assistência domiciliar (home care) é admissível em situações excepcionais, nas quais o paciente necessite de estrutura hospitalar, mas sua permanência em ambiente nosocômio seja desaconselhada.

3. No caso concreto, restou demonstrada por laudo médico a necessidade de cuidados multidisciplinares em regime domiciliar, os quais já foram parcialmente reconhecidos pela própria operadora do plano.

4. Quanto ao fornecimento de medicamentos, equipamentos e insumos, é lícita a exclusão contratual da cobertura para uso domiciliar, excetuando-se os casos de antineoplásicos orais, medicação assistida e aqueles incluídos no rol da ANS, conforme entendimento consolidado da Corte Superior.

5. A previsão de aquisição de medicamentos e equipamentos mediante abonos percentuais com abonos percentuais de coparticipação deve ser respeitada, sob pena de repercussão no desequilíbrio da relação e oneração excessiva da apelante, com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

6. Apelo parcialmente provido.

Vitória, 23 de junho de 2025.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível nº 5000111-64.2023.8.08.0010

Apelante:

Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI

Apelada:

Leny Motta Dutra

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta contra sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da Vara Única de Bom Jesus do Norte/ES, por meio da qual julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela recorrida nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada contra a recorrente. (ID. 12010857)

Em seu arrazoado recursal, a apelante sustenta basicam
ente que tanto a Lei nº 9.656/98 quanto a Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS autorizam a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, excetuando-se os antineoplásicos orais. Aduz que o fornecimento de insumos e equipamentos está condicionado à prévia autorização, à existência dos itens na lista LIMACA (Lista de Materiais Abonáveis CASSI) e à observância de percentuais de abono/reembolso. Além disso, alega que, por ser plano de saúde de autogestão, suas cláusulas limitativas de cobertura são lícitas e não configuram abusividade, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. Por fim, requer a reforma da sentença, a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais, com a revogação da tutela de urgência concedida. (ID. 12010859)

Sem contrarrazões.

Parecer Ministerial pelo desprovimento do recurso. (ID. 13307267)

É, no que importa, o relatório. Peço dia.

Vitória, 03 de junho de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme consta do breve relato, a hipótese versa sobre apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela recorrida nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada contra a recorrente. (ID. 12010857)

A apelante sustenta seu inconformismo basicam
ente nas alegações de que, tanto a Lei nº 9.656/98 quanto a Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS autorizam a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, excetuando-se os antineoplásicos orais. Aduz que o fornecimento de insumos e equipamentos está condicionado à prévia autorização, à existência dos itens na lista LIMACA (Lista de Materiais Abonáveis CASSI) e à observância de percentuais de abono/reembolso. Além disso, alega que, por ser plano de saúde de autogestão, suas cláusulas limitativas de cobertura são lícitas e não configuram abusividade, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. (ID. 12010859)

Pois bem. Em que pese a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso vertente, por tratar-se de prestação de assistência à saúde na modalidade autogestão, sabe-se que mesmo nos casos envolvendo planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, a jurisprudência proveniente do e. STJ entende que
“[...]É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, pois, diante da natureza do negócio firmado, há situações em que tal procedimento é necessário para a recuperação do paciente.[...]” (AgInt no AREsp n. 1.331.616/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/2/2019, DJe de 21/2/2019.)

Ademais, saliento que a jurisprudência deste e. TJES tem se manifestado no sentido de que “
a prestação de assistência home care é medida excepcional, indicada para as hipóteses em que o paciente, embora necessite da estrutura hospitalar, não lhe seja recomendada a permanência em nosocômio. Ou seja, a necessidade de internação é premissa para o deferimento do serviço médico domiciliar” (AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0001067-65.2019.8.08.0024, REL. DES. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, julgado em 14/5/2019, DJe 22/5/2019)

No caso dos autos, o laudo ID. 23930519 indica o grau de comprometimento de saúde alegado pela autora, que também é confirmado pela tabela de avaliação de complexidade assistencial ID. 12010654.

Na verdade, a própria apelante reconheceu na contestação ID. 12010676, que as peculiaridades do caso demonstram que a avaliação da agravante pela Tabela do Núcleo Nacional das Empresas de Serviços de Atenção Domiciliar sugere plano terapêutico consistente em Fisioterapia três vezes por semana, Fonoaudiologia duas vezes por semana, Médico mensal e Nutricionista mensal, o que se aproxima da decisão externada por este sodalício quando do julgamento
do agravo de instrumento nº 5003590-95.2023.8.08.0000, interposto pela recorrida.

Todavia, quanto ao fornecimento de medicamentos, equipamentos e insumos, tenho que vinga a irresignação, pois de fato a Corte Uniformizadora tem entendido ser
“[...]lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.[...]” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.547.650/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 9/12/2024.)

Alé
m disso, a recorrente reconhece a previsão em Regulamento do Plano de Associados da possibilidade de aquisição de medicamentos e equipamentos mediante abonos percentuais, inclusive com coparticipação que deve ser respeitada, sob pena de repercussão no desequilíbrio da relação existente entre as partes e, consequentemente, oneração excessiva da apelante com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

Nesse contexto,
dou parcial

provimento
à apelação para, reformando em parte a sentença impugnada, eximir a recorrente do fornecimento de medicamentos, equipamentos e insumos de forma irrestrita, devendo ser observada as regras regulamentares pactuadas.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 23.06.2025

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: acompanho a relatoria.