Tribunal: TJES
Processo: 5016126-96.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-06-12

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016126-96.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
RECORRIDO: JOELMA CONFOLONIERI RAVANI DA SILVA
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº 5016126-96.2024.8.08.0035

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO (A): JOELMA CONFOLONIERI RAVANI DA SILVA

JUÍZO DE ORIGEM: VILA VELHA – 5º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

JUIZ RELATOR: ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

Trata-se de Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por JOELMA CONFOLONIERI RAVANI DA SILVA.

A parte autora narrou na petição inicial (ID 11675542) ser beneficiária de plano de saúde administrado pelas requeridas, de modalidade não regulamentada, com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, de abrangência nacional. Relatou que, em razão de sangramento uterino anormal (menometrorragia) e anemia grave, decorrentes da presença de miomas uterinos e pólipos endometriais, além de ser portadora de diabetes, necessitou realizar procedimento cirúrgico de histeroscopia para polipectomia.

Afirmou que a
médica assistente, não credenciada à rede da Unimed, indicou a urgência do procedimento, que seria realizado no Vila Velha Hospital, unidade conveniada à Unimed Vitória. Sustentou que, ao solicitar a cobertura hospitalar para o procedimento, excluindo-se os honorários médicos, obteve negativa da Unimed Vitória
, sob o fundamento de que o plano era não regulamentado e a cláusula 6.3 do contrato previa cobertura para "serviços auxiliares de diagnóstico e terapia" somente quando solicitados por médicos credenciados. Argumentou que a histeroscopia para polipectomia constitui procedimento cirúrgico, não serviço auxiliar, e que a cláusula contratual seria abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e o direito fundamental à saúde. Postulou, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização e custeio das despesas hospitalares e demais insumos necessários ao procedimento, agendado para 23/05/2024, com fixação de multa diária em caso de descumprimento. No mérito, requereu a confirmação da tutela, a condenação das requeridas à obrigação de fazer e ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 15.000,00.

A decisão de ID 11675566 deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que as requeridas autorizassem o procedimento cirúrgico e os custos hospitalares correlatos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, reconhecendo a probabilidade do direito e o perigo de dano.

A requerida Unimed Vitória apresentou contestação (ID 11675576), alegando a regularidade de sua conduta com base na cláusula contratual que condiciona a cobertura à solicitação por médico credenciado, a inaplicabilidade da Lei 9.656/98 ao contrato não regulamentado, e a observância do princípio
pacta sunt servanda
. Sustentou a inexistência de dano moral, tratando-se de mero dissabor contratual, e impugnou o valor pleiteado. Informou o cumprimento da liminar (ID 11675572).

A requerida Central Nacional Unimed apresentou contestação (ID 11675592), arguindo preliminar de ilegitimidade passiva, sob o argumento de que a parte autora possui vínculo contratual apenas com a Unimed Vitória, cooperativa distinta, e que não há responsabilidade solidária entre elas, citando a Lei do Cooperativismo. No mérito, defendeu a improcedência dos pedidos em relação a si, reiterando a ausência de vínculo jurídico com a autora e a inexistência de ato ilícito praticado. Impugnou os pedidos de danos morais e materiais, bem como a inversão do ônus da prova em relação à sua pessoa.

O Juízo de origem proferiu sentença (ID 11675603), julgando procedentes os pedidos autorais. Rejeitou a preliminar de ilegitimidade passiva da Central Nacional Unimed, reconhecendo a responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema Unimed com base na teoria da aparência e na cadeia de fornecimento. No mérito, confirmou a tutela de urgência, entendendo que a situação da autora se enquadrava em caso de urgência, tornando obrigatório o custeio do procedimento pelo plano de saúde, mesmo com médico não credenciado, e que a recusa configurou defeito na prestação do serviço e conduta abusiva. Condenou as requeridas, solidariamente, ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de indenização por danos morais.

Inconformada,
UNIMED VITÓRIA interpôs Recurso Inominado
(ID 11675604). Reitera a regularidade da negativa de cobertura em razão do plano não regulamentado e da solicitação por médico não credenciado, a inaplicabilidade da Lei 9.656/98 e a ausência de dano moral.

É o breve relatório.

O
cerne do recurso interposto pela Unimed Vitória reside na alegação de regularidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico
de histeroscopia para polipectomia,
sob o fundamento de que o plano da autora é não regulamentado e a solicitação foi feita por médico não credenciado, em conformidade com a cláusula 6.3 do contrato.

Inicialmente, cumpre reafirmar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, independentemente de sua data de celebração ou de serem regulamentados pela Lei nº 9.656/98. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é tipicamente de consumo, sujeitando-se às normas protetivas do CDC, que são de ordem pública e interesse social. O fato de o contrato ser anterior à Lei nº 9.656/98 não afasta a incidência das disposições consumeristas, especialmente no que tange à vedação de cláusulas abusivas e à proteção da parte vulnerável.

A cláusula 6.3 do contrato, invocada pela Unimed Vitória para negar a cobertura, estabelece que "os serviços auxiliares de diagnóstico e terapia serão cobertos somente quando forem pedidos por profissionais credenciados a Unimed". A recorrente argumenta que o procedimento solicitado se enquadra nesta categoria e, por ter sido pedido por médico não credenciado, a negativa seria legítima. Contudo,
a parte autora argumenta, de forma convincente, que a histeroscopia para polipectomia, no contexto de seu quadro clínico, constitui um procedimento cirúrgico essencial para o tratamento de sua condição de saúde, e não meramente um serviço auxiliar de diagnóstico ou terapia. A própria natureza invasiva e terapêutica da remoção de pólipos uterinos corrobora esta interpretação.

Ademais, ainda que se considerasse o procedimento como "serviço auxiliar", a cláusula que condiciona a cobertura à solicitação por médico credenciado, em um cenário de urgência e quando o procedimento é realizado em hospital da própria rede credenciada (Vila Velha Hospital), revela-se manifestamente abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor. Tal disposição coloca o consumidor em desvantagem exagerada, restringindo seu direito à saúde de forma desproporcional e comprometendo a própria finalidade do contrato de plano de saúde, que é garantir a assistência médica necessária. A escolha do profissional médico que acompanhará o paciente e indicará o tratamento mais adequado é prerrogativa do paciente e de seu médico de confiança, não cabendo ao plano de saúde impor restrições que limitem essa escolha, especialmente em situações de urgência.

Ademais,
a cobertura solicitada pela recorrida não incluía o pagamento dos honorários do médico não credenciado.

A urgência do quadro clínico da parte autora, com sangramento severo, anemia e risco de malignidade dos pólipos, foi amplamente demonstrada nos autos por meio dos relatórios e exames médicos (IDs 11675543, 11675544, 11675563, 11675564). A necessidade de intervenção imediata para preservar sua saúde e qualidade de vida é inquestionável. Em casos de urgência ou emergência, a obrigação de cobertura pelo plano de saúde se torna ainda mais premente, não podendo ser obstaculizada por formalidades contratuais que coloquem em risco a vida do beneficiário.

A alegação da recorrente Unimed Vitória de que o contrato não regulamentado não se submete às disposições da Lei nº 9.656/98, conforme Tema 123 do STF, embora correta em relação a certas disposições da lei (como o rol de procedimentos e a obrigatoriedade de oferecer plano adaptado), não afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a vedação de cláusulas abusivas. O CDC incide sobre todos os contratos de consumo, incluindo os de planos de saúde, e a abusividade de uma cláusula pode ser aferida com base em seus preceitos, independentemente da data de celebração do contrato. A interpretação do contrato deve sempre favorecer o consumidor, conforme o artigo 47 do CDC, e as cláusulas que restringem direitos inerentes à natureza do contrato ou colocam o consumidor em desvantagem exagerada são nulas de pleno direito (CDC, artigo 51, IV).

Portanto, a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de histeroscopia para polipectomia, nas circunstâncias do caso concreto, foi injustificada e abusiva, violando o direito da parte autora a receber o tratamento médico necessário para sua condição de saúde. A sentença de primeiro grau, ao reconhecer a obrigação de fazer das requeridas, agiu em conformidade com o ordenamento jurídico e os princípios que regem as relações de consumo e o direito à saúde.

No que tange aos
danos morais
, a sentença condenou as requeridas ao pagamento de R$ 4.000,00. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, especialmente em situação de urgência e para uma paciente com quadro clínico delicado, transcende o mero aborrecimento ou descumprimento contratual. A conduta da operadora de saúde gera angústia, sofrimento e temor de agravamento da doença, afetando a esfera psíquica e a dignidade do consumidor. Configura, assim, dano moral passível de indenização. O valor fixado pela sentença (R$ 4.000,00) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, considerando a gravidade da conduta das rés e os transtornos causados à autora, bem como o caráter pedagógico da medida, sem configurar enriquecimento sem causa.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto, mas, no mérito
NEGO SEU PROVIMENTO
, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Condeno a Recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em
20% (vinte por cento)
sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/1995.

Karine Monteiro Prado

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR JOÃO BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)