Tribunal: TJES
Processo: 5013355-48.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão julgador: PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Seguro; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-07-29

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013355-48.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: LUCIO EDUARDO OLIVEIRA PEREIRA
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
PAULO ABIGUENEM ABIB

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
RELATÓRIO

Trata-se de ação de restituição de valores cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por Lúcio Eduardo Oliveira Pereira em face da Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico, em razão da negativa de cobertura de exame médico essencial à sua condição de saúde.

O recorrido, portador de doença coronariana grave e já submetido a angioplastia com implantação de três stents, foi orientado por seu cardiologista a realizar exame de angiotomografia coronariana, fundamental ao acompanhamento clínico da enfermidade. O pedido médico, datado de 25/03/2024, foi negado pela operadora de saúde, sob o argumento de que não teriam sido preenchidos os critérios mínimos previstos na Diretriz de Utilização nº 3 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Diante da negativa, o autor custeou diretamente o exame, no valor de R$ 1.150,00, e ajuizou a presente demanda pleiteando a restituição do valor desembolsado, bem como a reparação pelos danos morais sofridos.

A sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido (ID 54370048), condenando a ré ao pagamento de R$ 1.150,00 a título de danos materiais, e de R$ 3.000,00 a título de danos morais, ambos com os devidos encargos legais, com base no entendimento de que a negativa de cobertura se deu de forma indevida, violando o direito à saúde do consumidor.

Irresignada, a parte ré interpôs recurso inominado (ID 56208133), alegando que a negativa de cobertura foi legítima, pois o pedido médico não teria preenchido os requisitos estabelecidos pela ANS. Sustentou a inexistência de ato ilícito ou de conduta abusiva e pugnou pela improcedência dos pedidos.

O autor apresentou contrarrazões (ID 61952636), defendendo a manutenção da sentença. Alegou que o procedimento solicitado é indispensável para o acompanhamento de sua enfermidade e que a negativa, além de injustificada, representa conduta abusiva que enseja reparação material e moral, à luz da jurisprudência consolidada.

É o breve relatório. Passo a decidir.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

Conforme demonstrado durante a instrução processual, o recorrido é paciente cardiológico, tendo sido submetido a angioplastia com implante de três stents após sofrer infarto agudo do miocárdio. Passados mais de cinco anos do referido procedimento, em 25/03/2024, o cardiologista responsável pelo acompanhamento clínico, Dr. Sávio Campos (CRM/ES 9159), solicitou a realização de angiotomografia coronariana, exame considerado imprescindível para avaliação da evolução do quadro clínico do paciente.

Ocorre que a recorrente indeferiu a solicitação médica, sob a justificativa de que não teriam sido preenchidos os critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, especialmente a RN nº 465/2021. Diante da negativa, o recorrido optou por custear diretamente o exame, pleiteando judicialmente a restituição dos valores pagos, o que foi acolhido pelo juízo de origem.

Assim, salienta a recorrente que o médico assistente não demonstrou, de forma objetiva, o preenchimento das condições clínicas específicas que justificariam a realização do exame dentro das diretrizes estabelecidas, bem como sustenta que não houve conduta ilícita ou abusiva, mas apenas cumprimento da regulamentação vigente, razão pela qual entende inexistente o dever de indenizar, tanto sob o aspecto material quanto moral.

Todavia, cumpre destacar que o entendimento jurisprudencial do Tribunal de Justiça do Espírito Santo alinha-se à orientação consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que não cabe à operadora de plano de saúde limitar ou interferir na indicação do procedimento prescrito por médico de confiança do paciente, especialmente quando se trata de profissional habilitado e especialista na área correspondente.

A jurisprudência é pacífica ao reconhecer que, ainda que o rol de procedimentos da ANS e as Diretrizes de Utilização (DUTs) estabeleçam parâmetros gerais, não podem servir como justificativa para negar cobertura a tratamento indicado de forma fundamentada por profissional que acompanha diretamente o quadro clínico do segurado, sob pena de ofensa ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Nestes termos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022).

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME. CONDUTA ABUSIVA. NEGATIVA INFUNDADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS. (...) ADEMAIS,
DESTACA-SE O ENTENDIMENTO DOS TRIBUNAIS SUPERIORES, SEGUNDO O QUAL CABE AO MÉDICO ASSISTENTE A DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO DO PACIENTE, DEVENDO O PLANO DE SAÚDE AJUSTAR-SE ÀS NECESSIDADES REAIS DO CONSUMIDOR, VISANDO À OBTENÇÃO DA CURA. NÃO É ACEITÁVEL QUE O PLANO SE RECUSE A CUSTEAR O TRATAMENTO INDICADO, RAZÃO PELA QUAL ADOTA-SE ESSE ENTENDIMENTO COMO FUNDAMENTO DECIDIR
. Data: 12/May/2025. Órgão julgador: Turma Recursal - 5ª Turma. Número: 5004441-64.2024.8.08.0012. Magistrado: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Neste sentido, a recusa injustificada à realização de exame essencial, prescrito com base em avaliação médica individualizada, configura conduta abusiva, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, sendo plenamente devida a reparação pelos danos dela decorrentes.

Razões essas que não encontram qualquer amparo legal ou jurisprudencial, não sendo suficientes para justificar a reforma da r. sentença, que se mostra correta e bem fundamentada, à luz do ordenamento jurídico vigente e da jurisprudência consolidada.

Dessa forma, deve ser mantida a sentença em sua integralidade, tanto no que se refere à condenação ao ressarcimento dos valores despendidos com o exame, quanto à indenização por danos morais, diante da comprovada abusividade da negativa de cobertura e da violação aos direitos do consumidor à saúde, à informação e à boa-fé objetiva contratual.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença intocada por seus próprios fundamentos.

Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o proveito econômico, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº. 9.099/95.

RENAN CASAGRANDE AZEVEDO

Juiz Leigo

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. PAULO ABIGUENEM ABIB – Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

PAULO ABIGUENEM ABIB

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)