Tribunal: TJES
Processo: 5002429-32.2023.8.08.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-22

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. LIMITAÇÃO DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - A cirurgia plástica reparadora em paciente submetido à cirurgia bariátrica, desde que indicada por profissional habilitado e com finalidade funcional, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nos termos do entendimento firmado no Tema 1.069 do STJ.
2 - Não obstante a prescrição médica, é legítima a limitação contratual quanto à rede de prestadores e à área de abrangência geográfica do plano, sendo incabível a imposição de custeio por profissional não credenciado ou fora da área contratada, salvo em situações excepcionais.
3 - É possível o reembolso das despesas com procedimentos realizados fora da rede, desde que limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.
4 - Inexistindo abuso ou recusa arbitrária por parte da operadora, mas tão somente divergência contratual razoável, afasta-se a condenação por danos morais.
5 - Recurso parcialmente provido.

Vitória, 04 de novembro de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002429-32.2023.8.08.0006

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GISELE DIAS DO NASCIMENTO COSTA

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. LIMITAÇÃO DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - A cirurgia plástica reparadora em paciente submetido à cirurgia bariátrica, desde que indicada por profissional habilitado e com finalidade funcional, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nos termos do entendimento firmado no Tema 1.069 do STJ.
2 - Não obstante a prescrição médica, é legítima a limitação contratual quanto à rede de prestadores e à área de abrangência geográfica do plano, sendo incabível a imposição de custeio por profissional não credenciado ou fora da área contratada, salvo em situações excepcionais.
3 - É possível o reembolso das despesas com procedimentos realizados fora da rede, desde que limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.
4 - Inexistindo abuso ou recusa arbitrária por parte da operadora, mas tão somente divergência contratual razoável, afasta-se a condenação por danos morais.
5 - Recurso parcialmente provido.

Vitória, 04 de novembro de 2025.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível nº 5002429-32.2023.8.08.0006

Apelante:

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada:
Gisele Dias do Nascimento Costa

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juiz de Direito da 2ª Vara Cível, Família e de Órfãos e Sucessões da Comarca de Aracruz, por meio da qual, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Gisele Dias do Nascimento Costa, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para condenar a requerida
“a custear as cirurgias reparadoras de dermolipectomia abdominal, com correção de diástases e suspensão de região pubiana, reconstrução da mama com próteses, toracoplastia infra-axilares e dorsal bilateral, dermolipectomia lombar e sacral, com flancoplatia bilateral, para correção de distrofias cutâneas e enxertia em região glútea, correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas, correção de lipodistrofias braquiais, e ainda ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescido de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês desde a citação até ao arbitramento, quando passará a incidir exclusivamente a taxa SELIC”

Em suas razões recursais, a apelante pretende a reforma da sentença sustentando, basicamente, que: (a) os procedimentos requeridos não estão incluídos no rol obrigatório da ANS, seriam estéticos e, portanto, sem cobertura contratual; (b) o contrato firmado possui cláusula expressa limitando a área de abrangência ao Estado do Espírito Santo, sendo o profissional escolhido situado fora dessa área; (c) não houve negativa indevida, mas apenas respeito ao pactuado; (d) o plano contratado não prevê livre escolha de prestadores não credenciados; e (e) não se configuram os requisitos para indenização por dano moral.

A apelada apresentou contrarrazões (id 14560896), pela incolumidade da sentença.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, 16 de setembro de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme consta do breve relato, a apelante se volta contra a sentença proferida pelo Juiz de Direito da 2ª Vara Cível, Família e de Órfãos e Sucessões da Comarca de Aracruz, por meio da qual, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Gisele Dias do Nascimento Costa em desfavor dela (Unimed Vitória), julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para condenar a requerida
“a custear as cirurgias reparadoras de dermolipectomia abdominal, com correção de diástases e suspensão de região pubiana, reconstrução da mama com próteses, toracoplastia infra-axilares e dorsal bilateral, dermolipectomia lombar e sacral, com flancoplatia bilateral, para correção de distrofias cutâneas e enxertia em região glútea, correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas, correção de lipodistrofias braquiais, e ainda ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais)

A apelante pretende a reforma da sentença sustentando, basicamente, que: (a) os procedimentos requeridos não estão incluídos no rol obrigatório da ANS, seriam estéticos e, portanto, sem cobertura contratual; (b) o contrato firmado possui cláusula expressa limitando a área de abrangência ao Estado do Espírito Santo, sendo o profissional escolhido situado fora dessa área; (c) não houve negativa indevida, mas apenas respeito ao pactuado; (d) o plano contratado não prevê livre escolha de prestadores não credenciados; e (e) não se configuram os requisitos para indenização por dano moral.

Pois bem. Como se sabe, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento, em sede de recursos repetitivos, no sentido de que
“[...]
é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
, e, (ii)
havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
.[...]”
(REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.)

Cumpre acentuar que, ao contrário da tese recursal acerca da finalidade estética dos procedimentos solicitados no laudo médico apresentado pela apelada, certo é que a apelante não apresentou a divergência técnico-assistencial, não utilizou do procedimento de junta médica, tampouco se desincumbiu do seu ônus probatório (
sobretudo diante da inversão do ônus da prova aplicada - decisão do id 14560875
), para afastar o caráter reparador das cirurgias indicadas, inclusive expressamente denominadas de “cirurgias reparadoras não estéticas”, diante dos diagnósticos de “
Abdome em avental com diástase de músculos retos abdominais, Ptose mamária assimétrica, Distrofias cutâneas e lipodistrofias em mamas, abdome, regiões braquiais, axilares, torácicas posteriores, lombares, crurais, coxas e glúteos, Transtorno Depressivo, Transtorno dismórfico corporal. CID: 388.1, N64, E65, N62.0, L30, L26, F332, F45.2
”.

A despeito da condição clínica da apelada,
não há como desconsiderar que
os procedimentos cirúrgicos reparadores foram prescritos por profissional que não integra o plano de saúde recorrente.

Sobre tal questão já se manifestou esta e. Câmara Cível, concluindo que, nos casos em que o usuário do plano de saúde escolhe se submeter a tratamento prescrito por médico que não integra a rede credenciada, havendo disponibilidade médica na referida rede, não há que se falar em responsabilidade da operadora de custear as despesas com os procedimentos e tratamentos médicos por ele solicitados.

A propósito, com as devidas adequações, atente-se para o seguinte aresto:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. 1. Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, artigo 54, § 4º). 2. Hipótese em que a indicação da internação da agravada, diagnosticada com demência frontotemporal hereditária em estágio moderado/avançado, no Hospital Royal Care, localizado em Vitória, foi realizada por médico particular que não integra a rede credenciada da agravante. 3. Porque a internação foi prescrita por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família da agravada e que sequer acompanhou a internação da paciente, a recusa de autorização pelo plano de saúde se revela legítima. 4. Recurso provido.” (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 059199000148, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/12/2019, Data da Publicação no Diário: 28/01/2020)

Afinal, impor ao plano de saúde a obrigação de custear os procedimentos pretendidos pela apelada por profissional e em estabelecimento não credenciados de forma desmedida afeta o equilíbrio econômico do contrato, posto que os valores praticados ultrapassam os limites da tabela do plano de saúde contratado, o que culmina por onerar toda a rede de usuários.

Nessas hipóteses, este órgão jurisdicional tem entendido que os valores dos procedimentos devem ser reembolsados pela Unimed, mas limitados ao teto da tabela contratada, arcando o usuário com a quantia excedente, conforme se depreende do seguinte julgado:

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADO. PAGAMENTO DO VALOR DE TABELA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Rejeita-se a alegação da Unimed de que houve perda do objeto da ação sob o fundamento de que inexistiu negativa do procedimento solicitado pela autora, já que não autorizada a realização por profissional e hospital não integrantes da rede credenciada.

2. Comprovada a existência de médicos credenciados com capacidade técnica para realizar o procedimento cirúrgico que a apelada foi submetida, reforma-se em parte a sentença impugnada para manter a obrigação de ressarcimento dos gastos com o procedimento cirúrgico necessitado pela recorrida, mas determinar que os reembolsos sejam limitados à tabela do plano de saúde contratado.

3. Apelação conhecida e parcialmente provida.” (TJES-APELAÇÃO CÍVEL 0026508-48.2019.8.08.0024, Relatora Desembargadora JANETE VARGAS SIMÕES, 1ª Câmara Cível, julgado em 30/Nov/2023)

A propósito, o seguinte precedente deste TJES:

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO ESPECIALIZADO. IMPOSSIBILIDADE DE ESCOLHA PELA BENEFICIÁRIA DO PLANO. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA POR INDICAÇÃO MÉDICA DE PROFISSIONAL APTO E CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Indenização por danos morais, ajuizada por Raquel da Conceição Ferreira Valadares contra Casa de Saúde São Bernardo S/A. A autora, após realizar cirurgia bariátrica, solicitou ao plano de saúde a cobertura de procedimentos reparadores devido às consequências da bariátrica, como flacidez de pele e dermatites . O pedido foi negado sob o argumento de que a cirurgia seria estética e que o médico responsável não era credenciado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se as cirurgias pleiteadas possuem caráter estético ou reparador, com obrigação de cobertura pelo plano de saúde; (ii) determinar se o plano de saúde é obrigado a custear as cirurgias quando realizadas por médico não credenciado . III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.069, estabelece que é obrigatória a cobertura de cirurgias reparadoras ou funcionais em pacientes pós-cirurgia bariátrica, pois são parte do tratamento da obesidade mórbida. 4. O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, não afastando a obrigação de cobertura de procedimentos não incluídos, desde que essenciais à recuperação do paciente. 5. A operadora de saúde pode utilizar junta médica para dirimir dúvidas sobre o caráter estético ou reparador da cirurgia, mas deve arcar com os custos, sem prejuízo ao direito de ação do beneficiário . 6. A jurisprudência reconhece que, havendo especialista credenciado à disposição, o plano de saúde não é obrigado a custear o procedimento com médico não credenciado, exceto em casos de urgência ou impossibilidade de atendimento pela rede credenciada. IV. DISPOSITIVO E TESE 7 . Recurso parcialmente provido.
O plano de saúde deve cobrir a cirurgia reparadora, desde que realizada por médico credenciado ao plano, sendo vedada a escolha de profissional não credenciado pela autora, salvo em casos de urgência. Tese de julgamento: 1. É obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica, independentemente de constarem no rol da ANS. 2. O plano de saúde pode recusar o custeio de cirurgias com médico não credenciado, salvo nos casos de urgência ou inexistência de especialista credenciado.
(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00030034720198080050, Relator.: DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 4ª Câmara Cível, Data: 30/10/2024)

No caso dos autos, portanto, em que pese a indicação dos procedimentos mencionados no laudo médico de id 14560843, não há como compelir a apelante ao custeio integral por meio de um profissional médico não credenciado.

Quanto à condenação por danos morais, entendo que a negativa de custeio não se deu de forma arbitrária, mas sim com base em interpretação normativa da ANS e do instrumento contratual, sendo a divergência resolvida no campo judicial.

Nesse cenário, não se configura abalo moral indenizável, à luz da jurisprudência deste Tribunal, como se vê no seguinte precedente:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO ANS Nº 566/2022. PROCEDÊNCIA PARCIAL. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por B.A.R., menor representado por seus genitores, contra sentença da 2ª Vara Cível de Guarapari, que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais ajuizados contra SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A. [...] III. RAZÕES DE DECIDIR A distância entre Guarapari e Vila Velha, percorrida várias vezes por semana para sessões de tratamento com carga horária elevada, impõe sobrecarga ao paciente acometido por transtorno do espectro autista - TEA, podendo comprometer sua evolução terapêutica e a própria realização do tratamento, o que justifica a prioridade de tratamento na cidade de residência. [...]
A negativa de reembolso não configurou abalo moral indenizável, uma vez que o posicionamento do plano de saúde seguiu regulamentação vigente, não implicando conduta ilícita.
[...]” (TJES, Apelação Cível n. 5005565-60.2021.8.08.0021, Relatora: Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 09/12/2024.)

No mesmo sentido:

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ESTÉTICA. REEXAME DO CONJUNTO PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL.1. A revisão das conclusões da Corte de origem quanto à natureza estética das intervenções cirúrgicas pleiteadas demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ.2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 1.870.834/SP, julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos - Tema 1.069 - assentou que "é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida", afastando-se, por conseguinte, as intervenções cirúrgicas com caráter eminentemente estético.3. Há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. 4.
Há situações, tal como na espécie vertente, em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao optar pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a afastar qualquer pretensão de compensação por danos morais.
5. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. (REsp n. 2.215.232/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 18/8/2025.)

Assim, impõe-se o afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao recurso para, reformando em parte a sentença, limitar o custeio dos procedimentos cirúrgicos à tabela do plano de saúde ou determinar que sejam realizados por meio dos médicos credenciados da apelante, assim como afastar a condenação por danos morais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: pedir vista.

Relator:
Des. ª Janete Vargas Simões

Vogal: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO VISTA

Eminentes pares, a fim de rememorar o presente feito, trata-se de apelação interposta pelo Estado do Espírito Santo contra sentença que reconheceu o direito dos Oficiais de Justiça ao recebimento dos reajustes salariais previstos na Lei Estadual nº 10.278/2014, para os exercícios de 2016 e 2017, declarando,
incidenter tantum
, a inconstitucionalidade do art. 2º da Lei Estadual nº 10.470/2015, que havia postergado tais implementações.

No caso concreto, cuida-se de apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, insurgindo-se contra sentença que a condenou ao custeio de cirurgias reparadoras e ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 3.000,00, em favor da parte autora.

O eminente relator,
Des. ª Janete Vargas Simões
, ao proferir seu voto, deu parcial provimento ao recurso ao reconhecer a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos cirúrgicos, por possuírem caráter reparador. Contudo, diante da escolha por profissional não credenciado, limitou o reembolso aos valores da tabela contratada, afastando o custeio integral. Também excluiu a indenização por danos morais, considerando que a negativa da operadora teve fundamento contratual e respaldo em interpretação razoável da regulamentação vigente, não configurando abuso passível de reparação.

Após analisar os autos, alcancei a mesma conclusão a que chegou a eminente relatora, razão pela qual, a fim de se evitar repetição de teses e argumentos já ventilados na sessão pretérita,
acompanho integralmente o voto proferido pela eminente relatora.

É como voto.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 13.10.2025.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.