Tribunal: TJES
Processo: 5000524-18.2023.8.08.0062
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-03-27

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO DE MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DISTÂNCIA EXCESSIVA DE CLÍNICAS CREDENCIADAS. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO. CONFIRMAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE REQUERIDA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por representante legal de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), visando ao reembolso de despesas relacionadas ao tratamento multidisciplinar realizado em clínica não credenciada. Alegou-se a inexistência de clínicas credenciadas próximas à residência do menor, localizada em Piúma/ES, sendo as opções indicadas pela operadora do plano localizadas a cerca de 100 km de distância.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões centrais em discussão: (i) verificar se o menor tem direito ao reembolso do tratamento multidisciplinar realizado em clínica não credenciada, considerando a distância das clínicas credenciadas; (ii) analisar se a negativa de reembolso e a interrupção do tratamento configuram danos morais; (iii) determinar a forma de distribuição e compensação dos honorários advocatícios, considerando a sucumbência recíproca.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato de plano de saúde deve observar os princípios da boa-fé e da função social, assegurando o direito à saúde, especialmente em casos de pacientes com TEA, que demandam tratamento especializado e contínuo.

3. A jurisprudência reconhece o direito ao reembolso quando inexistirem profissionais ou estabelecimentos credenciados em local próximo à residência do beneficiário, conforme disposto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

4. Submeter uma criança com TEA a deslocamentos constantes para tratamento compromete sua evolução terapêutica, em razão da necessidade de manutenção de rotina e de vínculos terapêuticos previamente estabelecidos.

5. A ANS, por meio das Resoluções Normativas nº 539/2022 e nº 541/2022, impõe a obrigatoriedade da cobertura de terapias para pacientes com TEA, conforme prescrição médica, o que foi confirmado por precedentes jurisprudenciais.

6. A conduta da operadora, ao interromper abruptamente o reembolso de um tratamento indispensável à saúde do menor e ao exigir deslocamentos excessivos para outra clínica, ocasionou evidente abalo moral. Tal prática, além de desrespeitar as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que priorizam o atendimento no município do beneficiário sempre que possível, agravou o quadro de vulnerabilidade do menor e de sua família, ferindo diretamente os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança, assegurados pelos artigos 1º, III, e 227 da Constituição Federal.

7. O percentual de 10% (dez por cento), tal como arbitrado na sentença, encontra-se dentro do patamar legal previsto no artigo 85, § 2º, do CPC, e é proporcional ao trabalho desempenhado pelos patronos, levando-se em consideração a natureza repetitiva da demanda e a atuação dentro de padrões ordinários.

8. Considerando a reforma parcial da sentença, devem se redistribuídos os ônus da sucumbência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso da parte requerida desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. O beneficiário de plano de saúde tem direito ao reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando inexistirem profissionais ou clínicas habilitadas em local próximo à sua residência, especialmente em casos que demandam tratamento contínuo e especializado, como o TEA.

2. A negativa de reembolso e a interrupção do tratamento prescrito, quando configurarem prejuízo ao paciente e à sua dignidade, ensejam indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência); Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, VIII, e 47; Código de Processo Civil, art. 85, § 14; Resoluções Normativas ANS nº 539/2022 e nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020; TJ-ES, AI nº 5008377-70.2023.8.08.0000, Rel. Júlio César Costa de Oliveira.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000524-18.2023.8.08.0062

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: A. M. G. C. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (2)

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO DE MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DISTÂNCIA EXCESSIVA DE CLÍNICAS CREDENCIADAS. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO. CONFIRMAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE REQUERIDA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por representante legal de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), visando ao reembolso de despesas relacionadas ao tratamento multidisciplinar realizado em clínica não credenciada. Alegou-se a inexistência de clínicas credenciadas próximas à residência do menor, localizada em Piúma/ES, sendo as opções indicadas pela operadora do plano localizadas a cerca de 100 km de distância.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões centrais em discussão: (i) verificar se o menor tem direito ao reembolso do tratamento multidisciplinar realizado em clínica não credenciada, considerando a distância das clínicas credenciadas; (ii) analisar se a negativa de reembolso e a interrupção do tratamento configuram danos morais; (iii) determinar a forma de distribuição e compensação dos honorários advocatícios, considerando a sucumbência recíproca.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato de plano de saúde deve observar os princípios da boa-fé e da função social, assegurando o direito à saúde, especialmente em casos de pacientes com TEA, que demandam tratamento especializado e contínuo.

3. A jurisprudência reconhece o direito ao reembolso quando inexistirem profissionais ou estabelecimentos credenciados em local próximo à residência do beneficiário, conforme disposto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

4. Submeter uma criança com TEA a deslocamentos constantes para tratamento compromete sua evolução terapêutica, em razão da necessidade de manutenção de rotina e de vínculos terapêuticos previamente estabelecidos.

5. A ANS, por meio das Resoluções Normativas nº 539/2022 e nº 541/2022, impõe a obrigatoriedade da cobertura de terapias para pacientes com TEA, conforme prescrição médica, o que foi confirmado por precedentes jurisprudenciais.

6. A conduta da operadora, ao interromper abruptamente o reembolso de um tratamento indispensável à saúde do menor e ao exigir deslocamentos excessivos para outra clínica, ocasionou evidente abalo moral. Tal prática, além de desrespeitar as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que priorizam o atendimento no município do beneficiário sempre que possível, agravou o quadro de vulnerabilidade do menor e de sua família, ferindo diretamente os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança, assegurados pelos artigos 1º, III, e 227 da Constituição Federal.

7. O percentual de 10% (dez por cento), tal como arbitrado na sentença, encontra-se dentro do patamar legal previsto no artigo 85, § 2º, do CPC, e é proporcional ao trabalho desempenhado pelos patronos, levando-se em consideração a natureza repetitiva da demanda e a atuação dentro de padrões ordinários.

8. Considerando a reforma parcial da sentença, devem se redistribuídos os ônus da sucumbência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso da parte requerida desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. O beneficiário de plano de saúde tem direito ao reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando inexistirem profissionais ou clínicas habilitadas em local próximo à sua residência, especialmente em casos que demandam tratamento contínuo e especializado, como o TEA.

2. A negativa de reembolso e a interrupção do tratamento prescrito, quando configurarem prejuízo ao paciente e à sua dignidade, ensejam indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência); Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, VIII, e 47; Código de Processo Civil, art. 85, § 14; Resoluções Normativas ANS nº 539/2022 e nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020; TJ-ES, AI nº 5008377-70.2023.8.08.0000, Rel. Júlio César Costa de Oliveira.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer dos recursos e, no mérito, negar provimento ao recurso interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e dar parcial provimento ao recurso interposto pela parte Autora, nos termos do voto do Relator.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recursos de Apelação Cível interpostos por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(Id n. 10729364)

e
ANTHONY MARINHO GOBETTI CESTARI
(Id n. 10729373) com vistas ao reexame de sentença prolatada pelo juízo da 1ª Vara Cível de Piúma/ES que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por ANTHONY MARINHO GOBETTI CESTARI em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou procedente a pretensão autoral para determinar que a requerida reembolse o tratamento multidisciplinar necessário ao menor A.M.G.C, realizado fora da rede credenciada, confirmando a tutela de urgência deferida por meio da decisão de Id n. 24851279. Outrossim, julgou improcedente o pedido de danos morais. Na sequência, considerando a sucumbência recíproca e equivalente, condenou a parte autora e a parte requerida ao pagamento de custas no patamar de 50% (cinquenta por cento) cada. Condenou a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da ré em valor equivalente a 10% (dez por cento) de seu proveito econômico (valor dos danos morais) e condenou a parte requerida em honorários advocatícios em favor do patrono do autor, fixados em valor equivalente a 10% (dez por cento) do valor da causa, descontado do dano moral. Por fim, julgou extinto o feito em relação à demandada Benevix Administradora de Benefício, na forma do art. 485, inc. VI, do CPC e, por conseguinte condenou a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor da ré excluída da lide (BENEVIX), no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, suspendendo, contudo, a exigibilidade de tais verbas sucumbenciais, ante o deferimento da gratuidade de justiça em favor da parte requerente.

Em suas razões recursais,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(Id n. 10729364) aduz, em suma, que:
(i)
a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece normas e critérios que as operadoras devem seguir, incluindo a obrigatoriedade de reembolso apenas em casos excepcionais (urgência ou emergência);
(ii)
ofereceu tratamento em clínicas credenciadas na região de saúde do beneficiário, mas a família optou por continuar o tratamento em clínica não credenciada;
(iii)
decisões que obrigam reembolsos fora da rede credenciada podem comprometer a sustentabilidade dos planos de saúde.

Diante de tais argumentos, pugna pela reforma da sentença, a fim de que a demanda seja julgada improcedente, com a inversão do ônus da sucumbência.

Por sua vez,
ANTHONY MARINHO GOBETTI CESTARI
(Id n. 10729373) alega, em síntese, que:
(i)
a mudança de clínica causou prejuízos ao menor, que não suporta viagens longas e mudanças de rotina;
(ii)
a interrupção do tratamento e a necessidade de deslocamento diário de 200 (duzentos) quilômetros geraram danos morais, que devem ser indenizados;
(iii)
o vínculo terapêutico estabelecido com os profissionais da clínica próxima foi rompido, prejudicando o tratamento.

Face aos argumentos expostos em seu recurso, o Autor/Apelante pugna pela reforma parcial da sentença, a fim de que o pedido de indenização por danos morais seja julgado procedente, bem como a fixação de honorários advocatícios em valor não inferior a 20% (vinte por cento) sobre ambas as condenações (tratamento médico e danos morais).

Contrarrazões apresentadas por
ANTHONY MARINHO GOBETTI CESTARI
no Id n. 10729381, pugnando pelo desprovimento do recurso interposto pela parte Requerida.

Contrarrazões apresentadas
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
no Id n. 10729386, pugnando pelo desprovimento do recurso interposto pela parte Autora.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça no Id n. 11907501, opinando pelo desprovimento do recurso interposto pela Requerida UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e pelo parcial provimento do recurso interposto pelo Autor (ANTHONY MARINHO GOBETTI CESTARI), para condenar a operadora do plano de saúde em danos morais, mantendo-se inalterados os demais pontos da sentença recorrida.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Conforme brevemente relatado, cuidam os autos de recursos de Apelação Cível interpostos por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(Id n. 10729364)

e
ANTHONY MARINHO GOBETTI CESTARI
(Id n. 10729373) com vistas ao reexame de sentença prolatada pelo juízo da 1ª Vara Cível de Piúma/ES que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por ANTHONY MARINHO GOBETTI CESTARI em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou procedente a pretensão autoral para determinar que a requerida reembolse o tratamento multidisciplinar necessário ao menor A.M.G.C, realizado fora da rede credenciada, confirmando a tutela de urgência deferida por meio da decisão de Id n. 24851279. Outrossim, julgou improcedente o pedido de danos morais. Na sequência, considerando a sucumbência recíproca e equivalente, condenou a parte autora e a parte requerida ao pagamento de custas no patamar de 50% (cinquenta por cento) cada. Condenou a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da ré em valor equivalente a 10% (dez por cento) de seu proveito econômico (valor dos danos morais) e condenou a parte requerida em honorários advocatícios em favor do patrono do autor, fixados em valor equivalente a 10% (dez por cento) do valor da causa, descontado do dano moral. Por fim, julgou extinto o feito em relação à demandada Benevix Administradora de Benefício, na forma do art. 485, inc. VI, do CPC e, por conseguinte condenou a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor da ré excluída da lide (BENEVIX), no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, suspendendo, contudo, a exigibilidade de tais verbas sucumbenciais, ante o deferimento da gratuidade de justiça em favor da parte requerente.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, passo ao exame do recurso.

Antes, porém, convém tecer algumas considerações acerca da lide.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por ANTHONY MARINHO GOBETTI CESTARI, que, por sua vez, alegou que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, dado que tornaria necessário o tratamento multidisciplinar consistente: i) 10 horas semanais com psicólogo especialista em ABA; ii) 03 horas semanais com fonoaudiólogo; iii) 03 horas semanais com terapeuta ocupacional.

Relatou que, na ação em questão, o agravado informou que estava realizando o tratamento na cidade em que reside, Piúma/ES, todavia, o referido tratamento foi suspenso ao argumento de que existiria clínica credenciada em Vitória/ES.

Aduziu que na última atualização da solicitação, realizada em março/2023, foi ofertado ao recorrido a continuidade do tratamento em clínica credenciada, dentro da região saúde, contudo, não houve aceitação por parte da família deste último, que continuou realizando o tratamento em clínica não credenciada e solicitando o reembolso, que passou a ser negado.

Ainda de acordo com as alegações do autor em sua peça inicial, a Operadora Requerida possui clínica credenciada nos Municípios de Vitória, Vila Velha e Cariacica, dentro da região saúde do Autor e que, justamente em razão disso, foi enviada uma lista de clínica credenciadas para a escolha do recorrido, não sendo a Operadora mais obrigada a custear o tratamento em clínica não credenciada em sua cidade.

Ao analisar o pleito liminar da parte autora, o juízo de origem deferiu em parte a tutela de urgência para determinar a requerida UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, solidariamente, promovam a cobertura e o custeio do tratamento indicado no laudo médico de ID 24795534, no prazo de 05 (cinco) dias, a saber: 10 HORAS SEMANAIS COM PSICÓLOGO ESPECIALISTA EM ABBA; 03 HORAS SEMANAIS COM FONOAUDIÓLOGO; 03 HORAS SEMANAIS COM TERAPEUTA OCUPACIONAL; TOTALIZANDO 16 HORAS SEMANAIS DE EFETIVA TERAPIA; todos essenciais para uma evolução favorável de seu quadro clínico, na clínica fora da rede credenciada “CLÍNICA COGNITIVA”, onde o menor já realiza o tratamento, em razão da ausência de clínicas da rede credenciada naquele município.

Em face da decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência, Requerida UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs recurso de Agravo de Instrumento (tombado sob o n. 5005478-02.2023.8.08.0000), pugnando pela reforma da decisão.

Todavia, ao analisar o recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a decisão primeva foi mantida por este órgão colegiado. Vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ÁREA GEOGRÁFICA. TRATAMENTO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA. DISTÂNCIA. PROFISSIONAIS AUTÔNOMOS QUE ATUAM NA CIDADE ONDE RESIDE O PACIENTE. DEFERIMENTO DA LIMINAR NA ORIGEM. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1) Consoante decidido de forma reiterada pela jurisprudência pátria, em se tratando de contratação de cobertura de plano de saúde, o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, como também pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício da parte agravada ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.

2) No caso dos pacientes portadores de transtorno do espectro autista é indiscutível que a conduta médica especializada aponta para a recomendação da imprescindível necessidade de abordagem multidisciplinar e alternativa no seu manejo e tratamento.

3) A Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou novamente a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão todos os procedimentos recomendados pelo médico.

4) Tanto a RN nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, quanto a RN nº 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica.

5) Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento. Sendo que, in casu, é irrazoável exigir que o menor se desloque várias vezes por semana à capital para realizar o tratamento.

6) O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

7) Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida.

Devidamente citada, a requerida Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico apresentou contestação no id 2589137, informando o cumprimento da decisão que antecipou a tutela de urgência. Preliminarmente, impugnou a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita à parte autora e manifestou-se pela desnecessidade da inversão do ônus da prova. No mérito, alegou que o menor Anthony é beneficiário do plano de saúde Participativo Estadual por Adesão Enfermaria da Unimed Vitória desde 02/07/2022 e que vem recebendo tratamento adequado ao transtorno do espectro autista, conforme prescrição médica. Informou que, devido à ausência de rede credenciada no Município de Piúma, o autor realizava tratamento particular na Clínica Cognitiva, sendo reembolsado mensalmente pela operadora.

Contudo, alegou que, após a edição da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, o reembolso para clínicas não credenciadas deixou de ser obrigatório, considerando que o município de Piúma integra a região de saúde da Grande Vitória, onde existem clínicas credenciadas disponíveis. Argumentou que foi ofertada a continuidade do tratamento em uma clínica credenciada, mas não houve aceitação pela família do autor, que optou por manter o tratamento em clínica não credenciada. Por fim, sustentou a inexistência de danos materiais e morais, requerendo, subsidiariamente, que eventual condenação seja fixada de forma proporcional e razoável.

A requerida Benevix Administradora de Benefícios Ltda, em sua contestação, arguiu preliminarmente sua ilegitimidade passiva, alegando que atua apenas como administradora do plano de saúde, sendo a negativa de custeio do tratamento de responsabilidade exclusiva da operadora de saúde. Impugnou o benefício da assistência judiciária gratuita concedido ao autor, sustentando a ausência de comprovação de vulnerabilidade econômica, e manifestou-se pela inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, defendendo a aplicação subsidiária da Lei 9.656/1998. Argumentou pela ausência de danos morais, diante da inexistência de ato ilícito, e, subsidiariamente, requereu que eventual condenação seja proporcional e razoável, pugnando, ao final, pela improcedência da ação.

O Ministério Público Estadual manifestou-se no Id n. 28812596, rechaçando as teses apresentadas pelas requeridas.

Seguindo o
iter
procedimental, sobreveio prolação de sentença, nos seguintes termos:

JULGAMENTO ANTECIPADO

O feito comporta julgamento antecipado,
nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil,
sendo suficientes para o deslinde da causa as manifestações das partes e os documentos anexados aos autos. Ademais, as partes, devidamente intimadas, manifestaram desinteresse na produção de outras provas.

PRELIMINARES

1) Impugnação do benefício da Assistência Judiciária concedida ao autor

Ambas as requeridas impugnaram o benefício da assistência judiciária concedida ao autor sob a alegação de ausência de provas de sua hipossuficiência.

Em que pese seus argumentos,
razão não lhes assiste
.

O benefício da gratuidade de justiça está consagrado no art. 5º, LXXIV, da CF, segundo o qual "
o Estado prestará assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência de recursos
". A sua principal finalidade é assegurar a plena fruição da garantia constitucional de acesso à justiça (art. 5º, XXXV, da CF/88), mediante a superação de um dos principais obstáculos ao ajuizamento de uma ação ou ao exercício da defesa, que consiste no custo financeiro do processo.

O CPC, ao tratar do tema, estabelece que "
a pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios tem direito à gratuidade da justiça, na forma da lei"
(art. 98). Isto é, o direito à gratuidade de justiça é previsto em termos amplos e abrangentes.

No caso dos autos, o autor é um menor de aproximadamente 05 (cinco) anos, e é evidente a sua hipossuficiência econômica, não podendo ser objeto de análise eventual recursos financeiros de seus genitores já que o benefício da gratuidade de justiça possui natureza individual e personalíssima.

Nesse sentido é o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. AÇÃO PROPOSTA POR MENOR. EXAME DO DIREITO AO BENEFÍCIO DA GRATUIDADE À LUZ DA SITUAÇÃO ECONÔMICA DOS GENITORES. IMPOSSIBILIDADE. NATUREZA JURÍDICA PERSONALÍSSIMA. PRESSUPOSTOS QUE DEVEM SER PREENCHIDOS PELA PARTE REQUERENTE. 1. Ação de compensação por danos morais ajuizada em 31/12/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial interposto em 03/10/2022 e concluso ao gabinete em 09/03/2023.2. O propósito recursal consiste em definir se é admissível condicionar a concessão da gratuidade de justiça a menor à demonstração de insuficiência de recursos de seu representante legal.3.
O direito ao benefício da gratuidade de justiça possui natureza individual e personalíssima, não podendo ser automaticamente estendido a quem não preencha os pressupostos legais para a sua concessão e, por idêntica razão, não se pode exigir que os pressupostos legais que autorizam a concessão do benefício sejam preenchidos por pessoa distinta da parte, como o seu representante legal.4. Em se tratando de menores representados pelos seus pais, haverá sempre um forte vínculo entre a situação desses dois diferentes sujeitos de direitos e obrigações, sobretudo em razão da incapacidade civil e econômica do próprio menor, o que não significa dizer, todavia, que se deva automaticamente examinar o direito à gratuidade a que poderia fazer jus o menor à luz da situação financeira de seus pais
.5. Em se tratando de direito à gratuidade de justiça pleiteado por menor, é apropriado que, inicialmente, incida a regra do art. 99, § 3º, do CPC/2015, deferindo-se o benefício ao menor em razão da presunção de insuficiência de recursos decorrente de sua alegação. Fica ressalvada, entretanto, a possibilidade de o réu demonstrar, com base no art. 99, § 2º, do CPC/2015, a ausência dos pressupostos legais que justificam a concessão gratuidade, pleiteando, em razão disso, a revogação do benefício.6. Na hipótese dos autos, a Corte de origem indeferiu o benefício pleiteado pelo recorrente (menor), consoante o fundamento de que não foi comprovada a hipossuficiência financeira de seus genitores, o que não se releva cabível.7. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 2055363 MG 2023/0053461-2, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 13/06/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/06/2023).

Assim,
REJEITO
a impugnação, e
MANTENHO o benefício da assistência judiciária gratuita concedido ao autor.

2) Ilegitimidade passiva da requerida Benevix Administradora de Benefícios Ltda

Em relação a preliminar de ilegitimidade passiva da requerida Benevix, tendo por
acolhê-la
.

Isso porque, na condição de administradora de benefícios, atua apenas como estipulante na contratação do plano coletivo entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, auxiliando no desenvolvimento das atividades inerentes ao plano, consoante o disposto no art. 2º da Resolução Normativa n.º 515, 29 de abril de 2022, outrora RN nº 196/2009, vejamos:

Art. 2º Considera-se Administradora de Benefícios a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das seguintes atividades:

I – promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes na forma do artigo 23 da Resolução Normativa nº 195, de 14 de julho de 2009.

II – contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição de estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar;

III – oferecimento de planos para associados das pessoas jurídicas contratantes;

IV – apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como:

a) negociação de reajuste;

b) aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde; e

c) alteração de rede assistencial.

Sob essa perspectiva, inexiste correlação entre a atividade exercida pela ré
BENEVIX
e as pretensões deduzidas pelo autor, visto que ela não atua como representante, mandatária ou prestadora de serviço da operadora de plano de assistência à saúde, tampouco executa quaisquer atividades típicas da operação de planos privados de assistência à saúde (art. 3º da RN nº 196/2009).

Em outras palavras, a administradora de benefícios não tem competência para negar ou aprovar os atendimentos, exames ou procedimentos médicos requisitados pelo beneficiário, mas, sim, a operadora do plano de saúde.

Desse modo, patente a ausência de pertinência subjetiva da ré BENEVIX para responder à demanda, impondo-se, em face dela, a extinção do feito sem resolução de mérito, na forma do art. 485, inc. VI, do CPC.

3) Aplicação do Código de Direito do Consumidor e Inversão do ônus da prova

No caso em apreço aplica-se o Código de Direito do Consumidora inversão do ônus da prova, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do CDC, visto que de um lado figura a requerida, operadora do plano de saúde, e de outro o consumidor, destinatário final do aludido serviço.

A inversão do ônus da prova é medida que se impõe em demandas que envolvam relação de consumo, onde há notória fragilidade do consumidor, como no caso sob análise, motivo pelo qual defiro a inversão do ônus da prova.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DE MANUTENÇÃO DO EX-EMPREGADO DEMITIDO. PLANO COLETIVO POR ADESÃO PATROCINADO PELA EX-EMPREGADORA. DESCARACTERIZAÇÃO DA MODALIDADE. EQUIPARAÇÃO A PLANO EMPRESARIAL. MODALIDADE MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE DO CDC À ESPÉCIE. SÚMULA 608/STJ. 1. Controvérsia acerca do direito de manutenção na hipótese singular de um plano de saúde contratado por associação de empregados, mas patrocinado pela empregadora. 2. Inaplicabilidade do direito de manutenção aos contratos coletivos por adesão, uma vez que, nestes, o critério de elegibilidade é o vínculo associativo, não o vínculo empregatício/estatutário. Exegese do art. 30 da Lei 9.696/1998. 3. Singularidade do caso dos autos, em que o contrato, embora formalmente celebrado na modalidade "por adesão", agregou um elemento estranho a essa modalidade, que é o patrocínio pela empregadora, elemento típico dos planos empresariais. 4. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto, por força da Súmula 608/STJ. 5. Equiparação do contrato de plano de saúde à modalidade coletivo empresarial, por ser a modalidade mais favorável ao consumidor, sob o ponto de vista do direito de manutenção. 6. Procedência do pedido de manutenção do usuário, e seus dependentes, no plano de saúde, após a demissão dos quadros da empregadora. 7. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS.
(STJ - REsp: 1994639 SP 2019/0031424-6, Data de Julgamento: 06/09/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/09/2022).

Desta feita, a controvérsia destes autos será aferida à luz das normas da Constituição Federal, do Código Civil, Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98, que disciplina os Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.

MÉRITO

Ausentes outras questões preliminares ou prejudiciais e presentes os pressupostos processuais e requisitos de admissibilidade da demanda, passo à análise do mérito.

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO

O ponto controverso cinge-se a verificar se o autor com diagnóstico de TEA (transtorno do espectro autista), teria ou não direito à cobertura do plano de saúde para o tratamento multidisciplinar que necessita para sua saúde em clínica no município de sua residência.

Verifica-se o autor comprova a existência de vínculo contratual entre as partes, por meio da carteira de usuário do plano de saúde requerido
(ID 24795514
), bem como que o tratamento pretendido encontra-se devidamente prescrito por profissional médico habilitado, conforme laudo de
ID 24795534
, pelo psiquiatra Dr. Luiz Alberto Rocha (CRM-ES 3234 – RQE 12402) dispõe:

Para ANTHONY MARINHO GOBETTI CESTARI (3a 4n 9d)

PACIENTE APRESENTA ATRASO SIGNIFICATIVO NA COMUNICAÇÃO SOCIAL PRAGMÁTICA, COM ATRASOS NA LINGUAGEM, NA RECIPROCIDADE SOCIAL E NO DESENVOLVIMENTO DO BRINCAR.

PREENCHE CRITÉRIOS PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). F 84.0

NO CONTEXTO DO TRATAMENTO, FAZ-SE NECESSÁRIO UM ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR:

- 10 HORAS SEMANAIS COM PSICÓLOGO ESPECIALISTA EM ABBA;

- 03 HORAS SEMANAIS COM FONOAUDIÓLOGO;

- 03 HORAS SEMANAIS COM TERAPEUTA OCUPACIONAL;

TOTALIZANDO 16 HORAS SEMANAIS DE EFETIVA TERAPIA.

O TRATAMENTO TERAPÊUTICO É O ÚNICO TRATAMENTO COM EVIDÊNCIAS DE MELHORA NO ESPECTRO AUTISTA E SUA AUSÊNCIA TRAZ PREJUÍZOS INCALCULÁVEIS.

OUTRO FATO RELEVANTE É QUE MUDANÇAS DE ROTINA E DESLOCAMENTOS SÃO EXTREMAMENTE PREJUDICIAIS AO TRATAMENTO.

Assim, como acima já exposto, a controvérsia deve ser dirimida sob as diretrizes estabelecidas no diploma consumerista, a teor da Súmula 469 do STJ, que prevê a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Sob essa perspectiva, oportuno dizer que, em razão do caráter cogente do CDC e da presumida vulnerabilidade do consumidor, as cláusulas limitativas, ou obstativas das obrigações assumidas pelas seguradoras de saúde devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e sempre da maneira mais favorável ao consumidor, em consonância com o art. 47 do citado diploma legal.

Com efeito, a ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista. Ademais, a Lei Federal n.º 12.764 de 27 de dezembro de 2012 assegura os direitos da pessoa com transtorno do espectro autista, de modo que é injusta e ilegal a negativa de cobertura ou seu oferecimento de forma deficitária.

Nos termos da Lei n.º 12.764/2012, § 2º, o portador de Transtorno de Espectro Autista (TEA) é considerado pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. Outrossim, o Estatuto da Pessoa com Deficiência, Lei n.º 13.146/2015, estabelece diretrizes a serem observadas para facilitação do processo de reabilitação da pessoa com deficiência, prevendo, expressamente, a disponibilidade de serviços próximos ao domicílio do paciente, vejamos:

Art. 14.
O processo de habilitação e de reabilitação é um direito da pessoa com deficiência.

Parágrafo único. O processo de habilitação e de reabilitação tem por objetivo o desenvolvimento de potencialidades, talentos, habilidades e aptidões físicas, cognitivas, sensoriais, psicossociais, atitudinais, profissionais e artísticas que contribuam para a conquista da autonomia da pessoa com deficiência e de sua participação social em igualdade de condições e oportunidades com as demais pessoas.

Art. 15.
O processo mencionado no art. 14 desta Lei baseia-se em avaliação multidisciplinar das necessidades, habilidades e potencialidades de cada pessoa, observadas as seguintes diretrizes:

I – diagnóstico e intervenção precoces;

II – adoção de medidas para compensar perda ou limitação funcional, buscando o desenvolvimento de aptidões;

III – atuação permanente, integrada e articulada de políticas públicas que possibilitem a plena participação social da pessoa com deficiência;

IV – oferta de rede de serviços articulados, com atuação intersetorial, nos diferentes níveis de complexidade, para atender às necessidades específicas da pessoa com deficiência;

V – prestação de serviços próximo ao domicílio da pessoa com deficiência, inclusive na zona rural, respeitadas a organização das Redes de Atenção à Saúde (RÁS) nos territórios locais e as normas do Sistema Único de Saúde (SUS).

Imperioso destacar, que a regra é que o segurado realize o tratamento necessário dentro da rede credenciada do plano de saúde ou, caso opte pelo tratamento fora da rede credenciada, haja o reembolso das despesas verificadas dentro dos limites previstos no contrato. Não está o plano de saúde obrigado a fornecer o tratamento com médicos indicados pelo paciente/requerente, mas a disponibilizar profissionais credenciados comprovadamente aptos à realização dos procedimentos.

Caso não haja na rede credenciada médico ou estabelecimento capaz de oferecer satisfatoriamente o tratamento necessário, o segurado poderá realizá-lo fora da rede credenciada com custeio integral pelo plano, tendo em vista a função social do contrato de plano de saúde.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL
. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1.
Inexistindo profissionais médicos credenciados à operadora de saúde para a realização do procedimento, a seguradora deve arcar com o pagamento integral dos custos, inclusive honorários médicos, não havendo que se falar em reembolso adstrito aos limites contratuais.
2. A recusa indevida do plano de saúde em efetuar o reembolso integral das despesas médicas, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa e aos direitos da personalidade, sendo devida indenização por danos morais. Assim, considerando as nuances do caso concreto, tenho que a indenização por danos morais no valor R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequada e razoável.4. Recurso a que se nega provimento. (TJ-PE – APL: 4011709 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 22/05/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 05/06/2019).

No caso dos autos, a requerida Unimed Vitória – Cooperativa de Tratamento Médico sustenta que estava reembolsando os custos do tratamento do menor em razão da ausência de rede credenciada no município. No entanto, com a publicação da Resolução Normativa nª 566 da ANN, que criou-se regiões, e por estar Piúma, município de residência do menor, enquadrado na região de saúde da grande vitória, disponibilizou tratamento na rede credenciada em uma das clínicas situadas na grande vitória. Todavia, é de conhecimento que crianças portadoras de TEA possuem, dentre outras condições, dificuldades em longos trajetos de veículos, e submetê-los diariamente a um longo percurso, tanto na ida como na volta, certamente causaria estresse e irritabilidade que poderiam anular os avanços obtidos na terapia/tratamento.

No caso dos autos, as clínicas credenciadas indicadas pela requerida
cerca de 100 Km de distância da residência do autor (id 24795931)

Nesse sentido a jurisprudência já se manifestou apontando que nos casos em que o Plano de Saúde, ao oferecer a cobertura clínica em local distante da residência do paciente, está indiretamente negando o tratamento, pois desestimula os pais e/ou responsáveis que consigam obtê-lo de forma correta. Vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. CONTROVÉRSIA QUANTO À OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO EM LOCAL PRÓXIMO À RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. 1. A controvérsia se restringe em saber se a distância da clínica indicada pelo plano, localizada no bairro Laranjeiras, inviabiliza o tratamento do segurado, menor com 03 (três) anos de idade, portador de Transtorno do Espectro Autista (CID10 F-84.0), que reside e estuda nos bairros vizinhos de Brás de Pina e Vila da Pena. 2. A Terapia ABA é uma terapia intensa, que costuma ser realizada todos os dias, e no caso do autor houve a indicação de 20 a 30 horas semanais de tratamento, o que equivale a cerca de 04 a 06 horas diárias. 3.
O Plano de Saúde, ao oferecer a cobertura em clínica com distância de 30 km da residência e escola da criança, em trajeto sabidamente de intenso trânsito, para realização de tratamento diário de longa duração, está indiretamente negando o tratamento, pois desestimula que os pais, e o próprio paciente, consigam realizá-lo de forma correta. 4. É comum que as crianças autistas tenham dificuldades em longos trajetos de veículo, que será realizado diretamente tanto na ida como na volta, causando estresse e irritabilidade prejudiciais ao desenvolvimento das terapias necessárias.
5.
Estatuto da Pessoa com Deficiência, Lei n.º
13.146
/2015, estabelece diretrizes a serem observadas para facilitação do processo de reabilitação da pessoa com deficiência, prevendo, expressamente, a disponibilidade de serviços próximos ao domicílio do paciente.
(...) (TJ-RJ – AI: 00132881020238190000 20230021817, Relator: Des (a). MÔNICA DE FARIA SARDAS, Data de Julgamento: 13/07/2023, DECIMA TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA, Data de Publicação: 18/07/2023). Grifei.

Segue precedentes em casos análogos em que o Eg. Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo também de decidiu pelo tratamento fora da rede credenciada quando não existem clínicas credenciadas no município do paciente, ou em município limítrofes:

ACÓRDÃO Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO –
TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – RN Nº 566/2022 – ÁREA GEOGRÁFICA – TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA DE ONDE RESIDE O MENOR –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Cooperativa agravante procedia o reembolso dos valores pagos pelo tratamento realizado em clínica não credenciada, mas deixou de fazê-lo, passando a ofertar o serviço em clínicas localizadas em Municípios limítrofes, como Vila Velha/ES, Vitória/ES, Serra/ES e Cariacica/ES conforme verificado na tabela de clínicas credenciadas juntada nos autos originários. 2. Defende o autor que realizar seu tratamento em outro Município é inviável pois as clínicas credenciadas ofertadas ultrapassam a distância de 70 km, demandando cerca de 02 (duas) horas e 30 (trinta) minutos entre ida e volta, sem considerar o tempo empregado no tratamento, além dos gastos com deslocamento.
3. O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 4. É provável o direito do menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente em Município mais próximo de sua residência. Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento efetuado na clínica Singular, que prima facie, é mais próxima do Município de domicílio do menor, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções. Precedentes. 5
. Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento
. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5008377-70.2023.8.08.0000, Relator: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível)

Ademais, como consignado no R. Acórdão acima colacionado, o fato de
Piúma
pertencer a mesma “região geográfica” da grande Vitória, não é, por si só, fato determinante ao não acolhimento do pedido uma vez que se trata de uma criança de 5 anos, portadora de autismo, que de certa forma já está acostumada com os profissionais que lhe atendem, e
condicionar o tratamento a uma viagem diária e outras modificações, se mostra um
verdadeiro óbice ao seu tratamento.

Frisa-se, ainda, que a criança portadora de autismo apresenta maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento. A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelo paciente.

Desta feita, considerando que a relação contratual entre as partes restou devidamente comprovada, assim como a necessidade do tratamento multidisciplinar pelo autor e, ainda, pelas razões expostas,
entendo que o pedido autoral de ressarcimento dos valores desembolsados com o tratamento fora da rede credenciada merece ser acolhido.

DANOS MORAIS

Ao disciplinar sobre a responsabilidade civil, o Código Civil prescreve, em seu art. 186 que “
aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito
”. E, em complemento a este dispositivo, o art. 927, do mesmo código, preceitua que “
aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo
”.

Assim, eventual direito de ser indenizado pelos prejuízos suportados decorre da apuração dos seguintes pressupostos: ação ou omissão (conduta) imputável à ré; ocorrência do dano; o nexo causal entre a conduta e o dano; e a culpa do demandado em qualquer de suas modalidades (imprudência, imperícia ou negligência).

Após analisar a situação descrita nos autos, entendo que esta não é suficiente para gerar danos morais.

Isso porque, como tem prevalecido nos Tribunais Pátrios, não se tratando de hipótese de negativa de cobertura de procedimento médico, mas de negativa de restituição de valores pagos a profissionais de rede não credenciada, a situação não ofende de forma tão grave os direitos da personalidade. Ademais, ressalta-se que a questão é controvertida, gerando dúvida jurídica razoável por parte da seguradora.

A confirmar este entendimento, colaciono as seguintes ementas de julgamento dos eg. Tribunais de Justiça do Estado do Espírito Santo e do Distrito Federal e Territórios, respectivamente:

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PRÉVIO REQUERIMENTO DO TRATAMENTO. DANO MORAL E MATERIAL NÃO CARACTERIZADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA . 1 O Superior Tribunal de Justiça tem se manifestado no sentido de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor (STJ, AgInt no AREsp 1553980/MS). 2 Estar ou não cooperado a uma prestadora de serviços não retira a capacidade do profissional de subscrever o tratamento adequado ao paciente. 3 - Não se tratando de hipótese de negativa de cobertura de procedimento médico, mas de negativa de restituição de valores pagos a profissionais da rede não credenciada, não há que se falar em indenização por danos morais. 4 - Embora exista urgência na realização do tratamento, a fim de garantir a qualidade de vida do menor e maior eficácia das terapias, esta não pode ser equiparada a urgência e emergência, descrita no contrato firmado entre as partes, apta a justificar o reembolso de valores. 5 Tanto é vencido em parcela quem não ganhou o todo que pediu quanto é vencedor em parte quem não foi condenado na integralidade do pedido do outro litigante. 6 - Recurso parcialmente provido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 014180075146, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 10/02/2020) [destaquei]

IREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. DANOS MATERIAIS. COMPROVAÇÃO. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA FUNDADA EM DISPOSIÇÃO CONVENCIONAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado nº 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. A Resolução 428/2017, da ANS, constitui referência básica para a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a sua abrangência pode ser ampliada a fim de que as necessidades do paciente segurado sejam atendidas. É abusiva a recusa de custeio de parte de tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente como a mais eficaz para o caso de Transtorno de Espectro Autista, após análise do quadro clínico do paciente, haja vista que o contrato celebrado entre as partes não exclui o tratamento de tal patologia, não cabendo à operadora do plano de saúde escolher o procedimento clínico mais adequado. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional à criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos os artigos 2º, inciso III e 3º, inciso III, ambos da Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a operadora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados, mediante reembolso, à exceção daqueles fornecidos por prestador credenciado, hipótese em que o ressarcimento será efetivado na forma contratualmente prevista. A teor do que dispõe a Resolução Normativa da ANS nº 259, de 17 de junho de 2011, evidenciada a inexistência de prestador credenciado, ao plano de saúde caberá o dever de reembolsar integralmente o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto. Mostra-se devido o ressarcimento integral dos valores desembolsados com os tratamentos e reclamados na exordial, na medida em que o reembolso parcial com base em valores de tabela somente se justifica quando o beneficiário optar, por mera liberalidade, pela contratação de profissional alheio à rede credenciada, o que não é a hipótese dos autos. A restrição de cobertura/reembolso advinda de dúvida jurídica razoável na interpretação de disposição convencional, ainda que ulteriormente reconhecida a abusividade da limitação imposta no caso concreto, não tem o condão de, por si só, ofender os direitos da personalidade do beneficiário do plano. (TJDFT, Acórdão 1244737, 07172736720198070016, Relator: ESDRAS NEVES, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 22/04/2020, publicado no DJE: 06/05/2020)

Pelas razões expostas, entendo que o pedido de indenização por danos morais não merece prosperar.

DISPOSITIVO:

Na forma do art. 487, inciso I, do CPC,
JULGO PROCEDENTE
a pretensão autoral para determinar que a requerida
UNIMED Vitoria
– Cooperativa de Tratamento Médico
REEMBOLSE o tratamento multidisciplinar necessário ao menor A.M.G.C, realizado fora da rede credenciada.

Via de consequência,
CONFIRMO a tutela de urgência (Id 24851279).

JULGO IMPROCEDENTE
o pedido de danos morais, na forma do art. 487, inciso I, do CPC.

Por verificar a sucumbência recíproca e equivalente,
CONDENO
a parte autora e a requerida Unimed Vitória ao pagamento de custas no percentual de 50% (cinquenta por cento) cada.

CONDENO
o autor em honorários advocatícios em favor do patrono da ré em valor equivalente a 10% (dez por cento) de seu proveito econômico (valor dos danos morais) e
CONDENO
a ré em honorários advocatícios em favor do patrono do autor, que fixo em valor equivalente a 10% (dez por cento) do valor da causa, descontado do dano moral.

Entretanto, suspendo tal condenação quanto à parte autora, uma vez que se trata de beneficiária da justiça gratuita.

JULGO EXTINTO o feito em relação à demandada Benevix Administradora de Benefício, na forma do art. 485, inc. VI, do CPC.

Condeno a autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor da ré excluída da lide (BENEVIX), que fixo em 10% sobre o valor da causa. Entretanto, suspendo tal condenação, uma vez que se trata de beneficiária da justiça gratuita.

Em suas razões recursais,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(Id n. 10729364) aduz, em suma, que:
(i)
a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece normas e critérios que as operadoras devem seguir, incluindo a obrigatoriedade de reembolso apenas em casos excepcionais (urgência ou emergência);
(ii)
ofereceu tratamento em clínicas credenciadas na região de saúde do beneficiário, mas a família optou por continuar o tratamento em clínica não credenciada;
(iii)
decisões que obrigam reembolsos fora da rede credenciada podem comprometer a sustentabilidade dos planos de saúde.

Diante de tais argumentos, pugna pela reforma da sentença, a fim de que a demanda seja julgada improcedente, com a inversão do ônus da sucumbência.

Por sua vez,
ANTHONY MARINHO GOBETTI CESTARI
(Id n. 10729373) alega, em síntese, que:
(i)
a mudança de clínica causou prejuízos ao menor, que não suporta viagens longas e mudanças de rotina;
(ii)
a interrupção do tratamento e a necessidade de deslocamento diário de 200 (duzentos) quilômetros geraram danos morais, que devem ser indenizados;
(iii)
o vínculo terapêutico estabelecido com os profissionais da clínica próxima foi rompido, prejudicando o tratamento.

Face aos argumentos expostos em seu recurso, o Autor/Apelante pugna pela reforma parcial da sentença, a fim de que o pedido de indenização por danos morais seja julgado procedente, bem como a fixação de honorários advocatícios em valor não inferior a 20% (vinte por cento) sobre ambas as condenações (tratamento médico e danos morais).

Contrarrazões apresentadas por
ANTHONY MARINHO GOBETTI CESTARI
no Id n. 10729381, pugnando pelo desprovimento do recurso interposto pela parte Requerida.

Contrarrazões apresentadas
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
no Id n. 10729386, pugnando pelo desprovimento do recurso interposto pela parte Autora.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça no Id n. 11907501, opinando pelo desprovimento do recurso interposto pela Requerida UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e pelo parcial provimento do recurso interposto pelo Autor (ANTHONY MARINHO GOBETTI CESTARI), para condenar a operadora do plano de saúde em danos morais, mantendo-se inalterados os demais pontos da sentença recorrida.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia acerca da legalidade da disponibilização, pela operadora de saúde, de clínica credenciada na região geográfica de abrangência do plano, assim como da ocorrência de danos morais indenizáveis.

Sobre o primeiro tema, insta observar que a Resolução Normativa ANS 259/2011 foi revogada pela recente Resolução Normativa ANS 566/2022, que agora prevê em seu artigo 4º o seguinte:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Cumpre ressaltar o teor da Lei nº 12.764/2012, que versa sobre a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, com garantias ao atendimento multiprofissional:

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

No caso dos autos, é cediço que a operadora de saúde disponibilizou clínica credenciada apta a realizar o tratamento de que necessita o menor em município diverso da residência deste.

Como observado pelo juízo de origem ao analisar o pleito liminar da parte autora,
“o menor reside com seus genitores em Piúma/ES e já vinha realizando o tratamento na mesma cidade, na clínica “Cognitiva”, sendo que os estabelecimentos ofertados pelo plano de saúde estão localizados em cidades consideravelmente distantes de seu domicílio, tais como Serra, Cariacica, Vitória e Vila Velha”
.

Considerando, dessa forma, a distante posição geográfica entre as zonas que compõe esta Capital, as notórias dificuldades do trânsito e locomoção, ainda que por veículos, e a condição de saúde em questão, realmente a insurgência merece acatamento pois se trata de tratamento com terapias de muitas horas, sendo portanto, de longa duração.

Nesse sentido, como bem dispôs a D. Procuradoria Geral de Justiça:
“deve prevalecer o atendimento ao usuário do plano de saúde no município de sua residência, ainda que o plano de saúde ali não disponibilize clínica/profissional habilitado em sua rede credenciada, caso em que deva ocorrer o reembolso, e, somente inexistindo qualquer clínica/profissional na localidade é que se pode promover o tratamento em município limítrofe”
.

A proximidade da residência se faz necessária, porquanto não seria razoável exigir que uma criança com TEA se locomova por longa distância para realizar tratamento.

Assim, deve-se utilizar por analogia a Resolução ANS 566/22. Se não houver clínica credenciada no bairro ou adjacências próximas à residência da parte, o pagamento do prestador será efetuado diretamente pela operadora do plano à clínica a ser indicada pela parte autora, nos termos do § 1º do referido artigo 4º da RN 566/2022.

Em mesmo sentido, destaco:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. INSURGÊNCIA DA OPERADORA RÉ - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES (PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL ABA, TERAPIA OCUPACIONAL NEUROLÓGICA COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOTERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA, PSICOMOTRICIDADE E FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA) - NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA, SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO JUNTO AO ROL DA ANS - ENTENDIMENTO DO STJ NO SENTIDO DE QUE O MÉTODO ABA É CONTEMPLADO PELO ROL DA ANS - RESOLUÇÃO Nº 539/2022 DA ANS QUE INCLUIU O § 4º AO ART. 6º DA RESOLUÇÃO Nº 465/2021 DA ANS - BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO -
NECESSIDADE DE COBERTURA DO MÉTODO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE - TRATAMENTO REALIZADO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA, MAS NO MUNICÍPIO EM QUE A CRIANÇA RESIDE - COBERTURA DEVIDA
–
NÃO COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA APTOS A REALIZAR O MÉTODO ABA, NO DOMICÍLIO DO AUTOR
– MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS DEVIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-PR 00044148620218160033 Pinhais, Relator: substituta fernanda karam de chueiri sanches, Data de Julgamento: 22/05/2023, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 22/05/2023)

TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE. PLANO DE SAÚDE. Sentença de procedência. APELAÇÃO. Insurgência da parte ré. PRELIMINAR. Alegação de ocorrência de cerceamento de defesa. Não verificado. Inteligência do artigo 355, I, do Código de Processo Civil. Aspectos contratuais, de fato e de direito que deveriam ter sido comprovados por prova documental, carreada aos autos quando da apresentação da exordial, ou ainda, da defesa. MÉRITO. Paciente portadora hiperglicenemia não cetótica. Relatórios dos médicos assistentes atestando a necessidade e adequação dos tratamentos prescritos. Operadora de saúde administrada por entidade de autogestão. Aspecto que implica tão somente o afastamento da incidência das disposições do CDC, inexistindo impedimento do reconhecimento de eventual abusividade ou transgressão dos princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato.
Ré que não possui rede credenciada apta ao atendimento da menor.
Exegese da Súmula nº 102 do TJSP.
Aplicação da Resolução Normativa nº 539/2022, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória. REEMBOLSO. Apelante que não comprovou possuir em sua rede credenciada clínicas e profissionais aptos a realizar o tratamento da autora. Dever de reembolsar o plano terapêutico prescrito. Incidência da RN nº 566/2022 da ANS.
COPARTICIPAÇÃO.

Contrato que expressamente estabeleceu cláusula de coparticipação. Ausência de abusividade. Opção do contratante visando a redução da mensalidade do plano. Precedentes do C. STJ e deste E. TJSP. Sentença reformada em parte para permitir sua incidência. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1114503-42.2022.8.26.0100 São Paulo, Relator: Maria Salete Corrêa Dias, Data de Julgamento: 09/04/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/04/2024)

Em evolução, entendo que o transtorno experimentado pelo autor ultrapassa a seara do mero aborrecimento, diante de sua angústia decorrente da negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, principalmente por se tratar de criança de tenra idade em fase de desenvolvimento.

É amplamente reconhecido que o princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal, constitui o alicerce para a reparação de danos morais. A partir desse princípio, infere-se que o ser humano é titular de um conjunto aberto de "direitos existenciais", comumente denominados direitos da personalidade ou personalíssimos.

O dano moral, portanto, caracteriza-se como a violação de uma categoria específica de interesses ou direitos da personalidade, sendo a reparação voltada justamente para sanar os prejuízos causados a tais direitos.

Esses direitos da personalidade correspondem aos bens personalíssimos do indivíduo, como a vida, a integridade física, a liberdade, a saúde, a honra (tanto objetiva quanto subjetiva), a imagem, a intimidade, o nome, entre outros, compondo, assim, uma categoria aberta.

Sob esse prisma, não se pode aceitar que o conceito jurídico de dano moral seja delimitado pelo estado emocional ou espiritual da pessoa, como dor (física ou moral), tristeza, angústia, sofrimento, humilhação, ou outras sensações negativas experimentadas pelo ser humano. Essas percepções psicológicas podem, na maioria dos casos, representar apenas as repercussões ou consequências da violação de um direito da personalidade, configurando-se como resultados do dano moral, e não como o dano em si.

A principal falha da concepção subjetiva do dano moral reside em atrelar sua caracterização à obrigatória presença de sentimentos emocionais, considerando que diversos direitos da personalidade, como a honra objetiva (reputação) ou a imagem, não dependem de sensações de dor para serem reconhecidos.

Nesse sentido, como observa a professora Maria Celina Bodin de Moraes,
"Não será, portanto, o sofrimento humano ou a situação de tristeza, constrangimento, perturbação, angústia ou transtorno, que ensejará a reparação, mas apenas aquelas situações graves o suficiente para afetarem a dignidade humana pela violação de um ou mais, dentre os substratos referidos ".

Essa abordagem torna-se ainda mais relevante no que se refere à prova do dano moral, visto que alguns magistrados equivocadamente deixam de reconhecê-lo ao focarem em aspectos meramente psicológicos, irrelevantes para a resolução do litígio. Ao julgador, cabe verificar o dano moral como uma consequência automática da violação de direitos da personalidade, bastando a simples lesão a um direito extrapatrimonial para fundamentar juridicamente o dever de indenizar.

No caso em exame, restou incontroverso que o menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0), necessitava de tratamento multidisciplinar essencial à sua saúde, conforme prescrição médica. O tratamento vinha sendo realizado há meses em clínica próxima à sua residência, com reembolso integral por parte do plano de saúde réu, em razão da ausência de rede credenciada no município. Contudo, o plano alterou unilateralmente as condições de atendimento, credenciando clínica a 100 km da residência do autor, e deixou de reembolsar as despesas realizadas na clínica originalmente indicada, inviabilizando a continuidade do tratamento no local.

A conduta da operadora, ao interromper abruptamente o reembolso de um tratamento indispensável à saúde do menor e ao exigir deslocamentos excessivos para outra clínica, ocasionou evidente abalo moral. Tal prática, além de desrespeitar as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que priorizam o atendimento no município do beneficiário sempre que possível, agravou o quadro de vulnerabilidade do menor e de sua família, ferindo diretamente os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança, assegurados pelos artigos 1º, III, e 227 da Constituição Federal.

Nesse contexto, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, o dano moral em situações de negativa indevida ou conduta abusiva das operadoras de planos de saúde configura-se in re ipsa, dispensando comprovação de prejuízo concreto, em razão do sofrimento psicológico e da angústia causados à parte consumidora. Assim, já decidiu o STJ:

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL PRESUMIDO. VALOR. RAZOABILIDADE. 1. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa. 2. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante fixado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso. 3. Agravo regimental não provido. (STJ - AgRg no REsp: 1505692 RS 2015/0002406-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 23/06/2016, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2016)

Em mesmo sentido, destaco precedentes de outros Tribunais Pátrios:

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. LEI Nº 9.656/1998. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RN Nº 539/2022, ANS. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES CONTRATUAIS. OBSERVÂNCIA. ART. 10, § 1º, RN Nº 566/2022, ANS. DANOS MORAIS. CONDUTA ILÍCITA. DIREITO DA PERSONALIDADE. VIOLAÇÃO. CONFIGURADA. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. O contrato de plano de saúde não gerido por entidade de autogestão está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. A Lei nº 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para definir a amplitude das coberturas (art. 10, § 4º). 2.1. O Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS inclui consultas, avaliações e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas e terapeutas ocupacionais (art. 18, III), tendo o limite quantitativo de sessões por paciente sido excluído pela Resolução nº 541/2022 da ANS. 2.2. A Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022 da ANS prevê que "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente". 3. Nos termos do art. 10, § 1º da Resolução nº 566/2022 da ANS, o reembolso dos atendimentos realizados fora da rede credenciada deve ser efetuado pelo plano de saúde dentro dos limites estabelecidos no contrato.
4. No caso, a recusa de cobertura de tratamento cuja obrigatoriedade é expressamente prevista em resolução da ANS configura conduta abusiva da operadora do plano de saúde que ultrapassa o mero dissabor, configurando violação aos direitos de personalidade do consumidor e ensejando dano moral passível de indenização, cujo valor deve ser arbitrado com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
5. Recursos conhecidos e não providos. Sentença mantida. (TJ-DF 07148288220238070001 1897324, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, Data de Julgamento: 24/07/2024, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: 05/08/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA AO FUNDAMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL E CIÊNCIA DO BENEFICIÁRIO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE NÃO COMUNICADA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. EQUÍVOCO DO DECISUM, QUE SE REFORMA. Caso concreto em que a operadora negou cobertura de tratamento de saúde ao beneficiário sob o argumento de que, quando da assinatura do contrato, ele já era portador e tinha ciência da doença para a qual buscou tratamento. Sentença que rechaçou os pedidos indenizatórios autorais ao fundamento de que a proximidade temporal entre a contratação do seguro e a pretensão de cobertura levou à conclusão de que aquela se deu justamente por causa de enfermidade previamente sabida. Tese que, no entanto, não merece guarida. O contrato em comento foi firmado entre as partes em 24/05/2011, com vigência a contar de 01/07/2011. À altura, se por um lado é certo que o falecido beneficiário afirmou não possuir qualquer doença pré-existente, por outro não é menos verdade que a operadora não exigiu a realização e apresentação de exames médicos prévios. Desse modo, para se ter por legítima a recusa por parte da apelada, ante a ausência deliberada de exames prévios, far-se-ia necessária a demonstração firme e inequívoca de má-fé do segurado, nos termos da Súmula nº 609/STJ - o que, saliente-se, não se deu na espécie. Tese de que a proximidade temporal entre a contratação do seguro e a pretensão de cobertura levaria à conclusão pela prévia ciência da enfermidade que é mera ilação conjectural, sem qualquer comprovação cabal nos autos de omissão intencional. Acolhimento da alegação que configurou flagrante afronta à presunção de boa-fé por parte do consumidor hipossuficiente. Não se perca de vista que a produção de tal prova seria até mesmo de simples realização por parte da apelada, pois, diante da afirmação, na inicial, de que o segurado havia sido submetido a realização de cirurgia oncológica no hospital do município de Paraíba do Sul em julho de 2011, bastaria a requisição do prontuário do paciente junto ao indigitado nosocômio - o que, destaque-se, não foi feito. Prestadora de serviço que não se desincumbiu de seu ônus processual de produzir prova de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte contrária (arts. 373, II, do CPC, e 14, § 3º, do CDC). Alie-se, ainda, que o caso em comento era de emergência, pelo que a carência é de apenas vinte e quatro horas para cobertura, nos termos do contrato em exame e da Lei nº 9.656/1998. Assim, porque ilícita a conduta da operadora ao negar indevidamente a cobertura securitária, evidente a falha na prestação de serviço, o que faz exsurgir o dever de indenizar. Danos materiais. Despesas com funeral e indenização do art. 951 do Código Civil. Não restou comprovado nos autos que a inicial negativa de cobertura (que foi revertida poucos dias depois, com o atendimento do segurado em rede da apelada após decisão havida neste próprio processo em sede de tutela de urgência) tenha sido a causa determinante, ou mesmo concorrente, para o falecimento do genitor dos apelantes - o qual, frise-se, encontrava-se com câncer em estado de metástase. Logo, não há responsabilidade da apelada por tais verbas. Cheque caução. Despesa que decorreu direta e necessariamente da indevida recusa de cobertura por parte da operadora, razão pela qual foi necessária da prestação da caução no valor de R$ 7.000,00 junto ao hospital para poder ser feita a internação do paciente. Desse modo, cabível a condenação da apelada ao ressarcimento de tal quantia. Dano moral in re ipsa. Súmula nº 209/TJRJ. Flagrante violação a direito da personalidade dos apelantes, filhos do beneficiário. Sobreleva destacar, neste interim, que a responsabilização da operadora, in casu, é decorrente não do lamentável passamento do genitor, mas da recusa injustificada de autorização de internação em situação de urgência.
E consoante entendimento jurisprudencial assente, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura dos serviços contratados a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e de seus parentes próximos.
Quantum compensatório. Utilização do método bifásico para arbitramento do dano. Valorização, na primeira fase, do interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria. Destaque, na segunda fase, de circunstâncias próprias do caso concreto, relacionadas à gravidade do fato em si, à situação econômica do ofensor e às consequências para a vítima. Consumidor que se encontrava acometido de câncer em processo de metástase, o que demonstrou, à saciedade, o maior grau de periculosidade e de reprovabilidade da conduta da operadora. Quantia que ora se arbitra em R$ 20.000,00 para cada apelante, de sorte a atender aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Reconhecimento de sucumbência recíproca, nos termos do art. 86, caput, do CPC, com observação, em relação aos apelantes, do benefício da gratuidade de justiça. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (TJ-RJ - APL: 00064810220138190007 2022001100726, Relator: Des(a). ALCIDES DA FONSECA NETO, Data de Julgamento: 02/02/2023, DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/02/2023)

A fixação do quantum indenizatório deve atender à função compensatória e pedagógica da reparação, observando-se a proporcionalidade e razoabilidade, de modo a evitar valores ínfimos ou excessivos. Assim, considerando as circunstâncias do caso concreto, os efeitos danosos suportados pelo menor autor e por sua família, bem como a capacidade econômica da parte ré, arbitro o valor da indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia suficiente para a compensação do dano e para desestimular condutas abusivas futuras.

Por fim, quanto ao pedido da parte autora pela majoração dos honorários advocatícios, entendo que não merece prosperar o argumento da parte autora.

O artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil estabelece que os honorários advocatícios devem ser fixados entre 10% (dez por cento) e 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Para tanto, o magistrado deve observar os seguintes critérios: I – o grau de zelo do profissional; II – o lugar da prestação do serviço; III – a natureza e a importância da causa; IV – o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

No presente caso, observa-se que a ação foi ajuizada em 05/05/2023, tendo a parte ré apresentado contestação dentro do prazo regular, sem a necessidade de produção de provas em audiência, uma vez que as questões controvertidas eram eminentemente de direito, o que permitiu o julgamento antecipado da lide nos termos do artigo 355, inciso I, do CPC. Ademais, a tramitação foi célere e eficiente, considerando-se que a sentença foi proferida em 26/08/2024, menos de um ano e meio após o ajuizamento da demanda.

Nesse contexto, a atuação dos advogados não demandou esforço extraordinário ou complexidade que justifique a majoração dos honorários fixados na sentença. Ressalte-se que a ausência de instrução probatória, aliada ao julgamento antecipado, reduziu consideravelmente o tempo e os esforços despendidos no patrocínio da causa, especialmente porque os fatos foram demonstrados por meio de documentos juntados à inicial e à contestação.

O percentual de 10% (dez por cento), tal como arbitrado na sentença, encontra-se dentro do patamar legal previsto no artigo 85, § 2º, do CPC, e é proporcional ao trabalho desempenhado pelos patronos, levando-se em consideração a natureza repetitiva da demanda e a atuação dentro de padrões ordinários.

Ademais, é consolidado o entendimento de que a fixação de honorários advocatícios deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, evitando-se onerar excessivamente a parte sucumbente ou conceder remuneração desarrazoada aos advogados, principalmente em demandas de tramitação célere e sem complexidade probatória.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, mantendo-se, na íntegra, a sentença recorrida no que tange à obrigação de reembolsar os valores referentes ao tratamento multidisciplinar do menor, realizado fora da rede credenciada, bem como à condenação em honorários advocatícios e custas processuais.

Outrossim,
CONHEÇO
do recurso de Apelação Cível interposto por
ANTHONY MARINHO GOBETTI CESTARI
e, no tocante ao mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar parcialmente a sentença, a fim de julgar totalmente procedente a demanda inicial, incluindo a condenação da
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ao pagamento de indenização por danos morais, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atualizados monetariamente desde a data deste julgamento e acrescidos de juros de mora a partir do evento danoso, nos termos da Súmula 54 do STJ.

Com isso, resta alterada a distribuição da sucumbência, de modo a atribuir à UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a responsabilidade pelo pagamento da integralidade das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, observada a suspensão da exigibilidade em relação ao autor, beneficiário da justiça gratuita.

Por fim, considerando o desprovimento do apelo interposto pela parte requerida, nos termos do art. 85, §11 do CPC, majorar os honorários advocatícios devidos por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para o patamar de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)

VOTO DIVERGENTE EM RELAÇÃO AO RECURSO DO REQUERENTE

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSOS NÃO PROVIDOS.
1. O reembolso das despesas com tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) é devido quando a operadora do plano de saúde não disponibiliza rede credenciada em localidade razoavelmente próxima à residência do beneficiário, de modo a viabilizar o atendimento contínuo e eficaz. 2. A negativa de reembolso em tais circunstâncias não configura, por si só, dano moral indenizável, salvo se demonstrada conduta abusiva ou afronta a direitos da personalidade do beneficiário.

Cuida-se de recursos de apelação cível interpostos, respectivamente, por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e por
ANTHONY MARINHO GOBETTI CESTARI, representado por sua genitora Dionara Marinho Gobetti Cestari
, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Piúma/ES, que acolheu parcialmente o pedido autoral, para
“determinar que a requerida UNIMED Vitoria – Cooperativa de Tratamento Médico REEMBOLSE o tratamento multidisciplinar necessário ao menor A.M.G.C, realizado fora da rede credenciada.”

O eminente Desembargador Substituto
CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
proferiu voto de relatoria no sentido de negar provimento ao recurso da requerida, bem como de dar parcial provimento ao recurso do requerente, para reformar em parte a r. sentença atacada e acolher integralmente o pedido autoral, condenando a requerida ao pagamento de indenização por dano moral no importe de R$ 5.000,00, majorando a verba honorária para 15% sobre o valor da condenação, com base no art. 85, §11, do CPC.

Sua Excelência pontuou qu
e “
a operadora de saúde disponibilizou clínica credenciada apta a realizar o tratamento de que necessita o menor em município diverso da residência deste”,
ressaltando, contudo, que
“o menor reside com seus genitores em Piúma/ES e já vinha realizando o tratamento na mesma cidade, na clínica “Cognitiva”, sendo que os estabelecimentos ofertados pelo plano de saúde estão localizados em cidades consideravelmente distantes de seu domicílio, tais como Serra, Cariacica, Vitória e Vila Velha”.

Nesse contexto, o culto relator concluiu que não é
“razoável exigir que uma criança com TEA se locomova por longa distância para realizar tratamento”
, mantendo, assim, a sentença que assegurou o reembolso.

Além disso, Sua Excelência entendeu
“que o transtorno experimentado pelo autor ultrapassa a seara do mero aborrecimento, diante de sua angústia decorrente da negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, principalmente por se tratar de criança de tenra idade em fase de desenvolvimento”,
enfatizando que
“o plano alterou unilateralmente as condições de atendimento, credenciando clínica a 100 km da residência do autor, e deixou de reembolsar as despesas realizadas na clínica originalmente indicada, inviabilizando a continuidade do tratamento no local.”

A situação dos autos revela que foi ofertado atendimento ao menor em município com quase 100 quilômetros de distância, com tempo estimado de deslocamento de 1h40min, o que, de fato, inviabiliza o tratamento a ele prescrito, que exige 16 horas semanais, cinco vezes na semana.

É certo que a normatização regente assegura o atendimento dos beneficiários do plano de saúde nos espaços geográficos das regiões de saúde, que inclusive coincidem com as regionais de saúde instituídas por cada unidade federativa, sendo que Piúma está inserida na região de Vitória (conferir, a propósito, a Instrução Normativa nº 16/2022 e Decreto nº 7.508/2011, bem como a Resolução Normativa nº 566/2022, da ANS).

Inclusive, esta Corte já considerou razoável, por exemplo, uma distância de aproximadamente 52 km, com deslocamento de uma hora, para realização de tratamento multidisciplinar (TJES; Classe: Agravo de Instrumento 5012303-59.2023.8.08.0000; Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL; Relator: Desembargador MARCOS VALLS FEU ROSA; Sessão de Julgamento: 24/07/2024).

No mesmo sentido, decidi liminarmente no agravo de instrumento nº 5016809-44.2024.8.08.0000, em que o atendimento multidisciplinar recomendado foi deflagrado em clínica não credenciada situada em Guarapari com reembolso da operadora de saúde, porém, houve posterior oferta de tratamento na cidade de Vila Velha.

Contudo, nesta hipótese, a distância é em torno de 100 quilômetros, o que se mostra, efetivamente, desrazoável, especialmente considerando a intensidade do tratamento a que se submete o menor, que, como dito, exige 16 horas semanais, divididas em sessões diárias, sendo que o longo trajeto de ida e volta, neste caso, poderia prejudicar o desenvolvimento da própria terapia.

Veja-se que a operadora do plano de saúde estava reembolsando os custos do tratamento do menor, no entanto, posteriormente, diante da disponibilidade de vagas na mesma região de saúde, indicou as clínicas credenciadas, sem considerar que o local destinado ao tratamento é demasiadamente distante da residência do menor, que já está submetido a um intenso número de sessões terapêuticas, considerando o seu diagnóstico.

Nesse contexto, acompanho o eminente relator no sentido de negar provimento ao recurso da requerida, já que, inexistente o prestador credenciado, e indicadas clínicas em local demasiadamente longínquo, que inviabilizam o tratamento prescrito, sendo cabível o reembolso nos limites contratuais, ao menos até que disponibilizada clínica mais próxima à residência do menor.

Apesar disso, quanto ao dano moral (objeto do recurso do requerente), divirjo do entendimento do eminente relator, pois, tal como assentado na sentença atacada, a situação descrita nos autos,
“não é suficiente para gerar danos morais”,
já que não se trata de
“hipótese de negativa de cobertura de procedimento médico, mas de negativa de restituição de valores pagos a profissionais de rede não credenciada”.

A operadora do plano de saúde observou a normatização que rege a matéria,
embora não seja
possível utilizar a rede credenciada no caso concreto, já que indicadas clínicas com distância desrazoável da residência do menor, prejudiciais ao seu tratamento
específico
.

A peculiaridade da distância no caso somente é relevante considerando a condição do menor e a intensidade do tratamento, o que não foi considerado pela norma geral que fixou as regiões de saúde, e admite interpretações.

Acerca do tema, a propósito, confira-se o seguinte julgado, que rejeitou dano moral em hipótese similar:

APELAÇÃO CÍVEL. TUTELA ANTECIPADA RECURSAL COMO PRELIMINAR DE APELAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA.
DEMASIADA DISTÂNCIA ENTRE AS CLÍNICAS INDICADAS E O DOMICÍLIO DA CRIANÇA. DANO MORAL. NÃO CABIMENTO
. 1. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ou de concessão de tutela recursal na apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou quando já distribuído o recurso, ao relator, por petição própria, e não como preliminar recursal, na forma prevista no artigo 1.012, § 3º, incisos I e II, do Código de Processo Civil. 2.
O cerne da controvérsia
não diz respeito a suposta negativa (formal) de fornecimento de tratamento, mas sim da
ausência material de clínicas credenciadas aptas (dado a distância entre as clínicas indicadas e o domicílio da criança) a prestar o atendimento multidisciplinar especializado, que o autor necessita.
3. É sabido que, em regra, a operadora de plano de saúde somente possui obrigação de custear tratamento médico dentro da sua rede credenciada, exceto se estiver demonstrada a insuficiência dessa rede para promover a reabilitação da saúde do beneficiário ou comprovada situação excepcional de urgência e emergência. 4. No presente caso,
a parte autora fez prova constitutiva do seu direito, demonstrando que a operadora de plano de saúde não conta com clínicas aptas a realizarem o tratamento em pleiteado
, nos termos da prescrição médica, aplicando-se a excepcionalidade apontada acima. O laudo médico confirma o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e a necessidade do tratamento por método ABA com terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia infantil. Ademais, ele reitera que as atividades devem ser realizadas por equipe especializada em única clínica e que é imprescindível que ela seja próxima à residência do paciente, a uma distância máxima de 30 minutos (parâmetros que nenhuma clínica credenciada indicada pela ré conseguiu preencher). 5. Conforme muito bem apontado pelo parecer ministerial oferecido na instância originária: (...) a localidade não é mero capricho da parte autora. Conforme se vê no já aludido laudo médico ID 174630606, é imprescindível que o tratamento seja realizado em local próximo ao da residência do autor. Isso porque o autor não apresenta tolerância para permanecer por mais tempo em transporte público ou privado. Ainda nesse sentido, em razão do Transtorno do Espectro Autista, o autor apresenta hipersensibilidade sensorial, o que pode desencadear crises sensoriais caso fique por tempo demasiado no trânsito. 6. Em outras palavras, a distância entre a clínica e o domicílio da criança tem enorme potencial em dificultar o engajamento da pessoa com autismo nas terapias e a aquisição das habilidades, ante o desgaste do longo deslocamento, a natural dificuldade que envolve contextos demorados, além de todas as complexidades que derivam desse transtorno do neurodesenvolvimento. O tratamento próximo do domicílio é determinante para impulsionar a evolução médica da criança ante a importante implicação no desenvolvimento emocional, cognitivo, linguístico, comunicativo e social. 7. Nesse contexto,

resta evidente a obrigação da operadora de saúde de demonstrar explicitamente, possuir clínicas ou profissionais habilitados para atender a apelada na região próxima de seu domicílio e, em caso de impossibilidade, efetuar o reembolso integral do tratamento realizado na rede privada. 8.
Em relação ao dano moral, cabe salientar que, no caso concreto, não houve recusa de fornecimento do tratamento ao autor
, o qual inclusive, relata em sua inicial que foi atendido por certo tempo por uma das clínicas credenciadas da ré.
A tutela jurisdicional diz respeito a ausência material de clínicas credenciadas aptas (dado a distância entre as clínicas indicadas e o domicílio da criança) a prestar o atendimento multidisciplinar especializado que o autor necessita (nos moldes do laudo médico) o que se confirmado, autorizaria o reembolso integral do tratamento realizado na rede privada
. 9.
A referida demanda não possui jurisprudência pacífica neste e. Tribunal de Justiça, havendo precedentes favoráveis a ambas as partes
.
Trata-se de hipótese de dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, onde sua solução se dá a partir da análise efetiva do caso concreto pelo magistrado, não podendo se imputar à ré a prática de qualquer violação a direito da personalidade do autor, razão pela qual o pedido de condenação da operadora de plano de saúde, por dano moral, deve ser afastado
. 10. Conheceu-se parcialmente do apelo e, na parte conhecida, deu-se parcial provimento para garantir ao menor que a intervenção comportamental baseada em ABA, seja realizada por equipe especializada em única clínica, bem como próxima à sua residência (a uma distância máxima de 30 minutos), onde inexistindo clínicas credenciadas que preencham os parâmetros delimitados no relatório médico (ID 58657965), a operadora deverá efetuar o reembolso integral do tratamento realizado na rede privada. 11. Apelo parcialmente provido. (TJDF; APC 07336.86-64.2023.8.07.0001; 194.1387; Terceira Turma Cível; Relª Desª Ana Maria Ferreira da Silva; Julg. 30/10/2024; Publ. PJe 13/11/2024)

Nesse contexto,
peço vênia para divergir d
a
conclusão d
o
eminente relator, e, por conseguinte,
negar
provimento a
ambos os recursos
,

mantendo incólume
a
r. sentença atacada,
majorando os honorários com base no art. 85, §11, do CPC,
de 10%
para 15%
sobre
o valor atualizado da causa
.

É, respeitosamente, como voto.

Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy

Acompanho o voto de relatoria.