Tribunal: TJES
Processo: 5014183-48.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-02-05

Ementa:
Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE TURNER E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COMPORTAMENTAL ABA. RECUSA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO CONTRATUAL E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. FIXAÇÃO EM R$ 10.000,00 MANTIDA. RECURSO DA UNIMED VITÓRIA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto pela Unimed Vitória contra sentença que determinou a cobertura de tratamento comportamental (ABA) para paciente diagnosticada com Síndrome de Turner e Transtorno do Espectro Autista (TEA) grave, bem como condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A autora também interpôs recurso para solicitar o tratamento nos âmbitos familiar e escolar, além de especificações de carga horária e demais terapias recomendadas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) se é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento indicado, com base em limitação contratual e na ausência do procedimento no rol da ANS; e (ii) se a cobertura deve incluir o tratamento no ambiente familiar e escolar, conforme prescrição médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamentos prescritos para doenças cobertas é abusiva, pois cabe ao médico definir o tratamento adequado. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não exclui o dever da operadora de custear o tratamento indicado para a completa recuperação do paciente.

4. A negativa de cobertura pela operadora é abusiva e configura dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica do segurado, já debilitado pela condição de saúde. A fixação dos danos morais em R$ 10.000,00 é adequada e observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

5. Quanto ao pedido da autora para realização do tratamento no âmbito familiar e escolar, é imprescindível seguir a recomendação médica, que indica a necessidade de 40 horas semanais de terapia ABA nesses ambientes, sob pena de prejuízo irreversível à paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso da Unimed Vitória desprovido. Recurso da autora provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de tratamento indicado para doença coberta pelo contrato de plano de saúde é abusiva, independentemente de o procedimento constar no rol da ANS, uma vez que cabe ao médico definir o tratamento necessário.

A recusa indevida de cobertura do plano de saúde configura dano moral in re ipsa, sendo dispensável a comprovação de abalo psicológico específico.

É obrigatória a cobertura do tratamento nos âmbitos domiciliar e escolar, conforme prescrição médica, em casos de Transtorno do Espectro Autista grave.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, § 1º, II; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Apelação Cível, 024170243570, Rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível, julgado em 09/08/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.021.395/RN, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 05/06/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014183-48.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: A. J. R. B. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE TURNER E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COMPORTAMENTAL ABA. RECUSA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO CONTRATUAL E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. FIXAÇÃO EM R$ 10.000,00 MANTIDA. RECURSO DA UNIMED VITÓRIA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto pela Unimed Vitória contra sentença que determinou a cobertura de tratamento comportamental (ABA) para paciente diagnosticada com Síndrome de Turner e Transtorno do Espectro Autista (TEA) grave, bem como condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A autora também interpôs recurso para solicitar o tratamento nos âmbitos familiar e escolar, além de especificações de carga horária e demais terapias recomendadas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) se é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento indicado, com base em limitação contratual e na ausência do procedimento no rol da ANS; e (ii) se a cobertura deve incluir o tratamento no ambiente familiar e escolar, conforme prescrição médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamentos prescritos para doenças cobertas é abusiva, pois cabe ao médico definir o tratamento adequado. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não exclui o dever da operadora de custear o tratamento indicado para a completa recuperação do paciente.

4. A negativa de cobertura pela operadora é abusiva e configura dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica do segurado, já debilitado pela condição de saúde. A fixação dos danos morais em R$ 10.000,00 é adequada e observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

5. Quanto ao pedido da autora para realização do tratamento no âmbito familiar e escolar, é imprescindível seguir a recomendação médica, que indica a necessidade de 40 horas semanais de terapia ABA nesses ambientes, sob pena de prejuízo irreversível à paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso da Unimed Vitória desprovido. Recurso da autora provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de tratamento indicado para doença coberta pelo contrato de plano de saúde é abusiva, independentemente de o procedimento constar no rol da ANS, uma vez que cabe ao médico definir o tratamento necessário.

A recusa indevida de cobertura do plano de saúde configura dano moral in re ipsa, sendo dispensável a comprovação de abalo psicológico específico.

É obrigatória a cobertura do tratamento nos âmbitos domiciliar e escolar, conforme prescrição médica, em casos de Transtorno do Espectro Autista grave.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, § 1º, II; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Apelação Cível, 024170243570, Rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível, julgado em 09/08/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.021.395/RN, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 05/06/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso da UNIMED e conhecer e dar provimento ao recurso de A. J. R. B., nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5014183-48.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: A. J. R. B.
Advogados do(a) APELANTE: LUIZ FELIPE LYRIO PERES HOLZ - ES11095-A, OLAVO BATISTA DE OLIVEIRA - ES27922-A, RAFAEL SCHNEIDER CORREA - ES30838-A
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) APELADO: JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067, PATRICIA DOS SANTOS - ES25460

VOTO

(Preliminar de ausência de dialeticidade)

A apelada
A. J. R. B.
suscit
ou
preliminar de ausência de dialeticidade pois, conforme sua tese, o apelante
Unimed Vitória

não fundamentou devidamente o presente recurso a fim de impugnar especificamente a decisão.

Nos termos da jurisprudência desta Câmara
, “
a
reprodução no recurso de apelação das razões anteriormente apresentadas na inicial ou na contestação não implica a inadmissibilidade do recurso por ofensa ao princípio da dialeticidade se os fundamentos deduzidos pela parte, ainda que reiterados, forem suficientes para impugnar a sentença e permitirem a compreensão da controvérsia
”. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024170243570, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/08/2022, Data da Publicação no Diário: 18/08/2022)

Dessa forma, considerado que
a Unimed Vitória
sustentou em seu recurso
a

negativa da obrigação de custear e disponibilizar os tratamentos não listados pela ANS e nem constados em contrato, muito menos com todas as especificidades exigidas,
entendo que fora observado o princípio da dialeticidade.

Dito isso,
REJEITO
a preliminar.

É como voto.

VOTO

(Mérito)

A
requerente,
ora recorrida
alegou que foi diagnosticada com
Síndrome de Turner, evoluindo com atraso no desenvolvimento Intelectual, da linguagem e TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) GRAVE, evidenciado pelo comprometimento da reciprocidade social, da comunicação verbal e não verbal e pelo comportamento com manias e de interesse restrito e repetitivo,
sendo-lhe prescrito diversos tratamentos,
dentre eles o tratamento
comportamental pelo método ABA.

Em sede liminar, foi deferida em favor da mesma os seguintes tratamentos:
terapia com intervenção ABA (40 horas semanais), com acompanhamento clínico, distribuídos: a.1) psicologia: terapia com intervenção ABA, junto a profissional com comprovada especialização ou certificação preferencialmente com a juntada de título de especialização que, segundo o Ministério da Educação (MEC) reclama no mínimo 360 (trezentos e sessenta horas-aula), não servindo para tanto meros certificados de frequência em cursos de 20 (vinte) ou 30 (trinta) horas por semana, com acompanhamento clínico; a.2) fonoaudiologia: terapia com intervenção ABA, 05 (cinco) horas por semana; a.3) terapia ocupacional: terapia com integração sensorial com intervenção em ABA.

Após instrução, foi proferida sentença julgando parcialmente procedentes os pedidos autorais com a confirmação da liminar em relação a obrigação de fazer e a condenação da operadora em danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Pois bem.

O plano de saúde sustenta que o tratamento pretendido pela segurada não foi autorizado completamente como solicitado por não haver previsão no contrato e que a limitação da cobertura contratual está vinculada aos procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS, especialmente por constar no contrato previsão expressa de exclusão da cobertura solicitada. Aduz que a RN 539 que incluiu a cobertura pretendida pela recorrida somente passou a vigorar em 01.07.2022, não tendo efeitos retroativos.

Contudo, não há porque modificar o que estabelecido em sentença, uma vez que a premissa utilizada para considerar a ilegalidade da operadora recai que esta pode estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las. Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM PALBOCICLIBE 125MG. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. I. REVELA-SE ABUSIVO O PRECEITO EXCLUDENTE DO CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO CLÍNICO, INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE, VOLTADO À CURA DE DOENÇA COBERTA. II. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS QUE TERÃO COBERTURA, MAS NÃO PODEM LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER UTILIZADO PELO PACIENTE. Dessa forma,
sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente.
III - O fato de o medicamento não constar do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de catálogo meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. lV - No caso específico do fármaco solicitado (palbociclibe), é imperioso registrar que a jurisprudência pátria, sobretudo após a sua aprovação pela ANVISA, vem chancelando a sua concessão pelos planos de saúde. V-Recurso desprovido. (TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRURGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. INDEFERIMENTO PELA JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO NO CONTRATO. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. APELAÇÃO IMPROVIDA. 1. Em que pese a ausência de comprovação da malignidade dos nódulos da apelada ou de urgência e emergência, o procedimento foi devidamente indicado pelo seu médico assistente como forma de prevenção de neoplasia maligna e tratamento, eis que a paciente já havia passado por seis intervenções (fl. 26), além de possuir histórico familiar da doença. 2. É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que,
havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
Precedentes. 3. Consolidado o entendimento de que rol estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, de forma que se demonstra abusiva a restrição imposta no contrato pela operadora do plano de saúde. 4. Apelação improvida. (TJES; Apl 0041407-95.2012.8.08.0024; Rel. Des. Subst. Jaime Ferreira Abreu; Julg. 12/02/2019; DJES 28/02/2019)

Nesse passo, é abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pela paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.

O fato de não constar no rol divulgado pela ANS não exclui a responsabilidade do plano de saúde de cobrir o exame ou procedimento solicitado pelo médico, já que a lista é apenas exemplificativa e consta tão somente o básico que o plano de saúde deve oferecer, sendo inadmissível a alegação de que não haveria cobertura contratual.

Logo, a recusa do apelante pela cobertura de tratamento necessário do jeito solicitado, mesmo diante da indicação e solicitação médica, decerto caracterizou conduta ilícita e abusiva. Assim, incabível a negativa da operadora e o pleito em relação a novo laudo, uma vez que a doença que acomete a recorrida é grave e cabe ao médico atualizar a situação da paciente.

Assim,
a
presença de cláusula que
meramente
afaste determinado tratamento,
com a limitação do
número de sessões, em relação a doenças não excluídas, além de colocar o consumidor em situação de
desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico,
em ofensa ao art. 51, § 1º, II, do CDC.

T
ambém já se manifestou este Egrégio Tribunal de Justiça,
especialmente quanto ao tratamento de autismo infantil recusado pela Unimed Vitória,
vejamos:

PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 2. A prestação dos cuidados médicos com a disponibilização de medicamentos se afigura como extensão do tratamento prestado no ambiente hospitalar, do que decorre a obrigação da operadora de arcar com materiais, medicamentos, e outros insumos a que estaria normalmente obrigada.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035189001023, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 04/06/2018, Data da Publicação no Diário: 18/06/2018)

Por fim,
embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para reparação por danos morais,
“o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.”
(TJES, AC 0084974-17.2010.8.08.0035, rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível, julgado em 24.03.2015).

Em outras palavras,
“
[...] a
Corte de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao agravar sua aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado. Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.”
(AgInt no REsp n. 2.021.395/RN, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 14/6/2023).

Quanto à alegação da necessidade de reduzir o valor fixado a título de reparação por danos morais, entendo que cabe razão ao recorrente, vez que a quantia de R$
10
.000,00 (
dez
mil reais), observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, evitando o enriquecimento ilícito do segurado, além de levar em consideração o caráter preventivo e repressivo inerente ao instituto da responsabilidade civil

De forma derradeira, os ônus sucumbenciais estão fixados de forma devida,
não havendo que se falar em a
preciação equitativa dos honorários advocatícios
quando a condenação
se dá em quantia certa e reverte em proveito econômico de valor considerável à parte vitoriosa, sendo restritiva a interpretação a ser conferida ao art. 85, §8°, do Código de Processo Civil,
quanto às hipóteses autorizadoras da fixação por equidade da verba advocatícia
.

Por sua vez, a apelante
A. J. R. B.
,
em razões recursais
, pediu pelo
tratamento no âmbito familiar e escolar; a correta divisão da carga horária semanal correspondente a Psicologia; Terapia ocupacional; Psicopedagogia; Fisioterapia Motora; além do Atendimento Educacional Especial (AEE) com cuidador integral em sala de aula.

Conforme já externado
na via do Pedido de Efeito Suspensivo n° 5005127-92.2024.8.08.0000 (cópia de decisão nestes autos sob o ID 9993860),

reputo
imprescindível a
manutenção dos tratamentos nos âmbitos domiciliar e escolar e nas demais especificações de carga horária semanal por terapia, nos termos prescritos pelo médico,
sob pena de
causar danos irreversíveis à criança.

Quanto ao acompanhamento domiciliar, clínico e escolar da paciente, bem como a quantidade de sessões, é necessário observar a recomendação do profissional médico que a acompanha, o qual aponta a necessidade de continuidade do tratamento nos moldes propostos (domiciliar, clínico e escolar) de 40 (quarenta) horas semanais.

Pedido de efeito suspensivo prejudicado, porquanto já provido em decisão nos autos do processo n° 5005127-92.2024.8.08.0000.

Pelas razões expostas, conheço do recurso
da
UNIMED VITÓRIA
e lhe
NEGO

PROVIMENTO,

e
, quanto ao
recurso
da autora,
CONHEÇO

do recurso
e
a ele

DOU PROVIMENTO.

Em razão da sucumbência, majoro o
s honorários advocatícios para
20%
(vinte por cento) sobre
o valor da
condenação
, levando em considerando os parâmetros do art. 85, §§ 2º e 11 do CPC.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 02.12.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento dos dias 02/12/2024 a 06/12/2024:

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5014183-48.2022.8.08.0024

APELANTE/APELADA:
A. J. R. B.

APELADO/APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

VOGAL:
DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOGAL:
DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

Em. Pares, após analisar com atenção o caso dos autos, entendo por bem em divergir do entendimento manifestado pelo Em. Des. Relator no que se refere à determinação de cobertura de “acompanhante terapêutico em ambiente escolar” por parte do plano de saúde,
tratando-se de divergência mínima (RITJES, art. 143, § 4º)
.

Isso porque o serviço não está contemplado no contrato, cujo objeto é vinculado à prestação continuada de serviços médico-hospitalares, na forma do artigo 1º da Lei nº 9.656/1998 (cláusula IV, XVI - id. 9330786).

Vê-se, ainda, que a avença vigente entre as partes acostada ao id. 9330786 exclui expressamente no inciso III da Cláusula 4.2 a cobertura de “atendimentos e serviços prestados em desacordo com o estabelecido neste contrato”, amoldando-se à hipótese em voga, por se tratar de profissional para atuação escolar, ambiente distinto do âmbito de atuação do apelante.

Para além desse ponto, o acompanhamento terapêutico escolar não consta no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tampouco há nos autos os requisitos estabelecidos nos incisos I e II do § 13 do artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde para viabilizar a cobertura do tratamento fora da referida lista, quais sejam: (i) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; (ii) recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); (iii) exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Corroborando com o exposto, o Parecer Técnico n. 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (
https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2022/parecer_tecnico_no_25_2021_pilates_rpg_hidroterapia_equoterapia_e_outros_rn_539.pdf
) expressamente exclui a possibilidade de cobertura dessa modalidade pelos planos de saúde, a saber:

[...] o Acompanhamento Terapêutico caracteriza-se por atendimento, em regra, realizado no ambiente do paciente (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos, entre outros.

Vale destacar que a Lei n.º 9.656/1998 não garante a assistência à saúde fora do âmbito dos estabelecimentos de saúde, exceção feita apenas para os casos de fornecimento dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso e bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina.

Dessa forma, a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde. [...]

Nesse sentido, ainda que prescrito por médico assistente, a indicação do acompanhante terapêutico, está voltada ao desenvolvimento pedagógico-educacional da criança, de modo que a determinação de cobertura de serviço totalmente dissonante do escopo do contrato pode influenciar no equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde e, por conseguinte, nos contratos dos demais usuários por força do princípio do mutualismo.

Sobre esse ponto, a Lei Brasileira de Inclusão prevê que incumbe ao Poder Público a oferta de profissionais de apoio escolar (Lei nº 13.146/2015, art. 28, XVII).

Ademais, o Decreto nº 8.368/14, que regulamenta a Lei nº 12.764/12 dispõe que é dever da instituição de ensino disponibilizar acompanhante especializado no contexto escolar, veja-se:

Art. 4º. [...] § 2º Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012.

Portanto, não é crível compelir a operadora de plano de saúde, que está voltado à prestação do serviço por profissionais de saúde, a fornecer suporte educacional à beneficiária do plano de saúde, por destoar do objeto contratual firmado entre as partes.

Sobre a questão, colaciono o judicioso entendimento do E. Ministro Humberto Martins, do Colendo Superior Tribunal de Justiça, em Decisão Monocrática proferida nos autos do AREsp n. 2.524.711:

Nesse sentido, acerca do tratamento de Psicologia Comportamental com abordagem ABA com o acompanhamento de Agente Terapêutico no ambiente domiciliar, muito embora por mim acolhido em outros momentos, penso que hoje a ele não se deve deferir a cobertura exigida.
Isso porque o acompanhante terapêutico, ao que parece (já que não justificado no relatório médico apresentado), emerge como indicação voltada ao desenvolvimento educacional da criança, e não guardando uma relação direta com o objeto do contrato, que se destina a cobrir tratamentos de saúde.

[...]

Destarte, forçoso concluir que o acompanhamento de agente terapêutico por 30h/semana, nos termos do Laudo Médico de fls. 19/21 dos autos de origem,
é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, não se podendo visualizar obrigação da parte apelada de arcar com esse custo. Acolher a pretensão recursal no ponto implicaria em desequilíbrio contratual, o que não se pode evidenciar, mesmo se tratando de relação regida pelos princípios do código consumerista.

O referido tratamento, portanto, deve ser dado, tal como os outros, se for o desejo do paciente, a partir das indicações de seu médico-assistente, nas clínicas fornecidas pela Recorrida.

Sobreleva mencionar que este órgão julgador não nega que o Apelante possa, sim, ter necessidade de acompanhamento em ambiente domiciliar, mas essa atuação, penso, detém natureza pedagógica e familiar e não de atendimento médico, razão pela qual, repete-se, à operadora de plano de saúde não pode recair a obrigação em custear tal linha de tratamento. Apenas, repriso, o tratamento a ser fornecido no estabelecimento das clínicas credenciadas. (AREsp n. 2.524.711, Ministro Humberto Martins, DJe de 23/05/2024 - sem grifos no original)

No mesmo rumo, apresento o entendimento deste Órgão Fracionário:

[...] 2. Ocorre que, especificamente quanto ao acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, o art. 3º da Lei nº 12.764/12, ao instituir a Política de Proteção dos Direitos das Pessoas com Transtorno do Espectro Autista, garantiu, nos casos de comprovada necessidade, o direito da criança autista de possuir acompanhante especializado em sala de aula. Posteriormente, regulamentando tal dispositivo legal, o Decreto nº 8.368/14 estabeleceu que cabe à instituição de ensino disponibilizar acompanhante especializado no contexto escolar, comprovada a necessidade da pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência.
3. Cabível concluir, portanto, que o serviço de assistente/acompanhante terapêutico junto ao portador de autismo, possui um caráter pedagógico-educacional, não guardando relação direta com o objeto do contrato celebrado entre as partes, que se destina a cobrir tratamentos de saúde.
(TJES; Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5003651-53.2023.8.08.0000; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Relator: DES. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA; Data: 15/Aug/2023 - sem grifos no original)

Diante do exposto, com a devida vênia ao E. Desembargador Relator Ewerton Schwab Pinto Júnior,
divirjo em parte
do seu entendimento para dar parcial provimento ao recurso de
A. J. R. B.
, excluindo da determinação o fornecimento de Acompanhamento Terapêutico em âmbito escolar.

É como voto.

Vitória/ES, 02 de dezembro de 2024.

Marianne Júdice de Mattos

Desembargadora

SESSÃO: Sessão Ordinária VIRTUAL de 27/01/2025, às 14:00

VOTO: Acompanho o voto divergente da eminente Desembargadora Marianne Judice de Mattos

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões