Tribunal: TJES
Processo: 5011164-45.2024.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-06-14

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011164-45.2024.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: CHRISTIANO FORZA DE ARAUJO
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº 5011164-45.2024.8.08.0030

RECTE.: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECDO.: CHRISTIANO FORZA DE ARAUJO

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.
NEGATIVA
DE MATERIAL
. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDICO ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO.

RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado interposto ao Id. 63049342. Contrarrazões ao Id. 64646272, estando o Recorrido
assistido por advogado desde o início
.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id. 63049342), eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, vez que se encontra tempestivo, cabível e preparado, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id 61188094), em que o juízo
a quo
julgou nos seguintes termos:

Ante o exposto,
JULGO PROCEDENTE
o pedido inicial, resolvendo o mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para:

a)

RATIFICAR
a decisão de ID 49401659;

b)
CONDENAR
a parte ré ao
pagamento do valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) à parte autora, a título de danos morais
, a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do CC) a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e incidir juros moratórios pela taxa SELIC (art. 406, § 1º, do CC) a partir da citação (art. 405 do CC), devendo, a partir de tal data (citação), incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária.

Sem custas e honorários, nos termos do artigo 55 da Lei n°. 9.099/95.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência

sob argumento de que a parte autora alega, em síntese, ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e que, ao solicitar autorização para a realização de procedimento ARTROSOCPIA SIMPLES COM REPARO DO MENISCO MEDIAL + REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES COM OSTEOCONDROPLASTIA ARTROSCÓPICA NO JOELHO ESQUERDO + RIZOTOMIA DOS NERVOS GENICULARES DO JOELHO ESQUERDO destinado à melhora de sua qualidade de vida, em razão de dores crônicas decorrentes de acidente automobilístico ocorrido há anos, teve o pedido parcialmente negado, em especial aos materiais e procedimentos prescritos pelo médico assistente.

A Recorrente em suas razões recursais pleiteia a reforma da r. Sentença, suscitando preliminar de incompetência pela necessidade de perícia. No mérito, alega que os pedidos são avaliados pela auditoria e junta médica, considerando as regras do plano, normas da ANS e o quadro clínico do beneficiário. A
rgumenta que os procedimentos solicitados não eram os adequados ao tipo de problema constantes nos exames apresentados pelo paciente, assim como os instrumentos necessários não se mostrariam adequados aos procedimentos.

PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS

A Recorrente alega a incompetência do Juizado Especial Cível, diante da alegada necessidade de realização de prova técnica. Não merece acolhida, uma vez que a causa de debate não é complexa, sendo desnecessária e inócua a perícia pretendida, firmando-se, dessa forma, a competência do Juízo sentenciante para o processamento e julgamento do feito. Além do mais, as provas carreadas aos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia,
razão pela qual rejeita-se a preliminar de incompetência invocada.

MÉRITO

A demanda em voga trata de relação de consumo originada em contrato de prestação de serviços de saúde em que se vinculam o Requerente (consumidor) e a Requerida (fornecedora), por esse motivo, cabível a incidência das normas carreadas pelo Código de Defesa do Consumidor. Saliento que, nos termos do aludido código, consumidor é o destinatário final do produto ou serviço. Assim, inverto o ônus da prova, conforme preceitua o art. 6°, inciso VIII do CDC.

A Recorrente
alegou que os procedimentos solicitados não eram os adequados ao tipo de problema constantes nos exames apresentados pelo paciente, assim como os instrumentos necessários não se mostrariam adequados aos procedimentos.

Como também asseverou a r. sentença, a recusa da Recorrente ao procedimento ou tratamento a ser utilizado pelo Recorrido para a prevenção, cura ou amenização dos efeitos de uma moléstia é abusiva, posto que se baseou apenas em critérios subjetivos da Junta Médica da Recorrente.

Verificou-se, ainda, que o procedimento é recomendável no caso do Recorrido, uma vez que solicitada pelo médico especialista, subscritor dos laudos juntados aos autos, o qual acompanha o segurado/consumidor e levou em conta todo histórico médico do autor.

Ademais, o Col. Superior Tribunal de Justiça já assentou que “
ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano”
(AgInt no AREsp 1553980/MS).

Veja, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual entendo como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Ainda, considerando o quadro de saúde que acomete o Recorrido, doença cuja cobertura pelo plano de saúde não se discute, revela-se irrazoável a recalcitrância da Recorrente na negativa do procedimento médico na forma solicitad
a
com a máxima brevidade, sob pena de agravar a patologia do autor.

Assim, a sentença do juízo de origem está devidamente fundamentada. No processo, há laudo e solicitação médica específica (Id. 49125868) no sentido da necessidade dos procedimentos listados para melhor do quadro de saúde do autor.

Destarte, apesar das alegações recursais, entendo ser inadmissível que o Recorrido pague devidamente o plano de saúde e seja impedido de realizar o tratamento médico prescrito pelo médico e extremamente necessário para a manutenção da saúde e da sua própria vida.

Diante de tais fatos, resta evidenciada a falha na prestação de serviço da recorrente, na qual recai o ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora/recorrida, nos termos do art. 373, inciso II, do, do CPC c/c inciso VIII, do art. 6º
do CDC
, todavia, não logrou êxito em demonstrar,
razão pela qual
voto pela manutenção da r. sentença que determinou a obrigação de fazer de fornecer o material solicitado pelo médico assistente do recorrido
.

De outro lado, quanto ao dano moral, entende-se por configurado, pois, embora não se desconheça jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que não há incidência de dano moral em simples inad
implemento contratual ou divergência de interpretação, no caso concreto, indubitavelmente, a situação vivenciada ultrapassa o mero amargor cotidiano ou então o mero aborrecimento,
haja vista que à parte autora foi negado indevidamente cobertura para procedimentos que visam melhorar sua condição física , o que por si só é capaz de lesar personalidade jurídica (
in re ipsa
)

e, pelos motivos expostos,
voto pela manutenção da r. sentença que reconheceu ato ilícito indenizável pela empresa ré.

Relativamente ao
quantum
dos danos morais
, considerando que, ao fixar o valor para a indenização por danos morais, o magistrado deve respeitar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, observando os critérios como a gravidade da conduta, a extensão do dano, a necessidade de desestimular o ofensor e a condição econômica das partes, sem promover o enriquecimento ilícito, entendendo correto e proporcional a fixação da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais indenizatórios,
com a manutenção da sentença nesse diapasão.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto, mas lhe
NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença.

CONDENO
a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em 20% do valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)