Tribunal: TJES
Processo: 5025077-49.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Urgência; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-25

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela operadora de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação proposta pelo usuário, ratificando a tutela de urgência para determinar à operadora a autorização e custeio de procedimento cirúrgico urgente, além de condenar a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico urgente com fundamento no período de carência contratual; (ii) estabelecer se há dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura em situação de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre beneficiário e operadora de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e mitigando cláusulas excessivamente onerosas.

A cláusula de carência de 180 dias para internações e procedimentos cirúrgicos deve ceder em situações de urgência ou emergência, conforme art. 35-C e art. 12, V, “c”, da Lei 9.656/98, que impõem cobertura mínima após 24 horas da contratação.

A urgência do quadro clínico do autor restou demonstrada por laudos médicos e sintomas como dor intensa, febre e disúria, associados à presença prolongada de cateter "Duplo J", configurando risco infeccioso.

A recusa da operadora, em contexto de dor intensa e risco de infecção, extrapola o mero descumprimento contratual e atinge direitos da personalidade do consumidor, justificando indenização por dano moral.

O valor fixado em R$ 7.000,00 a título de dano moral é proporcional, razoável e adequado às funções compensatória e punitivo-pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de procedimento cirúrgico urgente sob alegação de carência contratual superior a 24 horas.

A negativa indevida de cobertura em situação de urgência configura dano moral indenizável, por violar direitos fundamentais do consumidor.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5025077-49.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOSE RAMOS ALVES

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela operadora de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação proposta pelo usuário, ratificando a tutela de urgência para determinar à operadora a autorização e custeio de procedimento cirúrgico urgente, além de condenar a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico urgente com fundamento no período de carência contratual; (ii) estabelecer se há dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura em situação de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre beneficiário e operadora de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e mitigando cláusulas excessivamente onerosas.

A cláusula de carência de 180 dias para internações e procedimentos cirúrgicos deve ceder em situações de urgência ou emergência, conforme art. 35-C e art. 12, V, “c”, da Lei 9.656/98, que impõem cobertura mínima após 24 horas da contratação.

A urgência do quadro clínico do autor restou demonstrada por laudos médicos e sintomas como dor intensa, febre e disúria, associados à presença prolongada de cateter "Duplo J", configurando risco infeccioso.

A recusa da operadora, em contexto de dor intensa e risco de infecção, extrapola o mero descumprimento contratual e atinge direitos da personalidade do consumidor, justificando indenização por dano moral.

O valor fixado em R$ 7.000,00 a título de dano moral é proporcional, razoável e adequado às funções compensatória e punitivo-pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de procedimento cirúrgico urgente sob alegação de carência contratual superior a 24 horas.

A negativa indevida de cobertura em situação de urgência configura dano moral indenizável, por violar direitos fundamentais do consumidor.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Apelação Cível
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença proferida nos autos da ação ajuizada por
José Ramos Alves
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na exordial, ratificando os efeitos da tutela de urgência anteriormente concedida para compelir a ré à autorização e custeio de procedimento cirúrgico urgente, qual seja, ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral e a remoção/troca do cateter "duplo J", bem como condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), acrescido de correção monetária e juros legais a partir da data da sentença (ID 66344916).

Em suas razões recursais, a UNIMED VITÓRIA sustenta: (i) a legalidade da negativa de autorização para o procedimento, por estar o beneficiário em período de carência contratual, nos termos do art. 12, V, alínea “c”, da Lei 9.656/98; (ii) ausência de caracterização de situação de urgência/emergência que justificasse a superação da cláusula de carência; (iii) inexistência de dano moral indenizável, aduzindo tratar-se de mero dissabor contratual; e (iv) violação ao pacto firmado entre as partes, com respaldo nos princípios da boa-fé objetiva, segurança jurídica e equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de assistência suplementar à saúde. Requereu, ao final, o provimento do apelo para reformar integralmente a sentença de primeiro grau, julgando-se improcedentes os pedidos iniciais.

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, passo ao exame do mérito recursal.

A controvérsia devolvida a esta instância revisora cinge-se em perquirir acerca da legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde, ora Apelante, em autorizar procedimento cirúrgico complementar e retirada de cateter ao beneficiário, ora Apelado, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual.

Em sua petição inicial (ID 14345865), o Autor, ora Apelado, narrou ser beneficiário de plano de saúde operado pela Ré e que, acometido por fortes dores lombares, foi diagnosticado com "volumoso cálculo renal obstrutivo", demandando intervenção cirúrgica de emergência. Relatou que um primeiro procedimento foi autorizado pela operadora, mas, em razão de complicações, não foi possível a extração completa dos cálculos, tendo sido implantado um cateter "Duplo J".

Aduziu que, diante da necessidade de um segundo procedimento cirúrgico para a remoção do restante dos cálculos e para a retirada do cateter, a Ré negou a autorização sob o fundamento de que o contrato ainda se encontrava em período de carência de 180 (cento e oitenta) dias. Afirmou ainda que, no momento do ajuizamento da ação, encontrava-se internado no pronto-socorro com quadro de infecção e fortes dores, o que denotaria a urgência da medida.

Com base em tais fatos, pleiteou, em sede de tutela de urgência, a autorização para internação e realização do procedimento de "
ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral
", bem como a remoção/troca do cateter
"Duplo J",
e ao final, pugnou pela confirmação da liminar, pela condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais).

A tutela de urgência foi deferida pelo juízo a quo (ID 14345872), determinando à Ré que autorizasse e custeasse os procedimentos requeridos no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, e a r. sentença hostilizada reconheceu a abusividade da conduta da Apelante e a consequente obrigação de indenizar, não merecendo, a meu sentir, qualquer reforma.

Pois bem. A relação jurídica estabelecida entre as partes é, inequivocamente, de natureza consumerista, subsumindo-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme cristalizado no enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Tal premissa impõe que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de maneira mais favorável ao consumidor, mitigando-se o princípio do
pacta sunt servanda
em face de disposições que se revelem excessivamente onerosas ou que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada, nos termos do art. 51, IV, do CDC.

O cerne da defesa da Apelante repousa na alegação de que agiu em exercício regular de um direito, ao aplicar a cláusula de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações e procedimentos cirúrgicos, prevista contratualmente (ID 14347035) e em conformidade com o art. 12, V, 'b', da Lei nº 9.656/98, haja vista que o contrato do apelado havia sido assinado em 10/04/2023.

Contudo, a referida norma legal não pode ser interpretada de forma isolada e literal, dissociada da própria finalidade do contrato de plano de saúde – que é a garantia da assistência à saúde – e das demais disposições legais que regem a matéria.

A mesma Lei nº 9.656/98, em seu
art. 35-C
, estabelece a obrigatoriedade de cobertura em casos de
emergência e urgência,
e
de forma ainda mais específica, o art. 12, V, “c”, excepciona a regra geral, fixando o
prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura de tais casos.

A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, com o escopo de pacificar a interpretação sobre o tema, editou a
Súmula nº 597
, de caráter vinculante, que preceitua:

"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê
carência
para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de
emergência ou de urgência é considerada abusiva

se ultrapassado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas contado da data da contratação
."

No caso sub judice, a prova dos autos logra êxito em demonstrar o caráter de
urgência
do quadro clínico apresentado pelo Apelado. Explico:

Após um primeiro procedimento cirúrgico de emergência, que foi inclusive autorizado pela própria Apelante – o que, por si só, já constitui um
reconhecimento tácito da gravidade da situação
–, o Apelado permaneceu com cálculos renais residuais e, mais criticamente, com um cateter "Duplo J" implantado em seu organismo.

A necessidade de um segundo procedimento não se tratava de uma mera conveniência ou de um procedimento eletivo, como tenta fazer crer a operadora de saúde. Os documentos médicos colacionados aos autos, notadamente o laudo de ID 14345866, pág. 8, datado de 14/08/2023, são claros ao atestar que o paciente foi encaminhado para reinternação devido à
"manutenção de dor lombar à direita importante"
, referindo "
febre e disúria
", sendo estes sintomas, como é de conhecimento comum, indicativos clássicos de um possível processo infeccioso em curso, condição que, se não tratada com a devida celeridade, pode evoluir para quadros graves.

Inclusive, a Tomografia de 28/06/2023 (ID 14345866, fl. 3) confirma a existência de um "
Volumoso cálculo renal obstrutivo
" medindo 2,1 x 1,1 x 1,6 cm, o que fundamenta a necessidade dos procedimentos cirúrgicos; a anotação médica constante do laudo de fl. 07 do id 14345866 descreve o quadro do paciente ("
Refere dor lombar + febre + disúria")
, solicita exames
("TC e EAS + urocultura + hemograma e PCR"
) e, ao final, contém a palavra "
urgente
", indicando a necessidade de celeridade no atendimento; e a solicitação médica para o segundo procedimento (idem Id, fl. 08) justifica a necessidade de uma nova intervenção para "fragmentação e remoção" de um
"cálculo residual de 1,0 cm"
, além da
"troca do cateter DJ"
que já estava implantado há mais de 10 dias.

A alegação da Apelante de que as guias médicas não assinalavam o campo de "urgência" revela-se, portanto, um formalismo desprovido de razoabilidade diante da realidade clínica descrita nos próprios laudos, já que a urgência não decorre de uma marcação em um formulário, mas da condição fática e médica do paciente. Ignorar a descrição de "febre" e "dor importante" em um paciente com cateter interno há mais de 30 dias é fechar os olhos ao evidente, em uma tentativa de se esquivar de sua obrigação contratual e legal.

Portanto não observo motivos para alteração da sentença nesse capítulo. Passo, por conseguinte, à análise da condenação por danos morais.

O Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que o mero inadimplemento contratual, por si só, não gera dano moral. Contudo, a mesma Corte Superior firmou entendimento de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em situações de urgência, extrapola o mero dissabor e atinge a esfera dos direitos da personalidade do consumidor, gerando o dever de indenizar.

A negativa de cobertura em um momento de fragilidade física e psicológica, em que o beneficiário se vê acometido de dores intensas e um quadro infeccioso, agrava sobremaneira sua aflição e angústia, violando sua dignidade e o direito à saúde. A conduta da operadora, no caso, não se limitou a uma simples divergência de interpretação contratual; representou uma recusa em prover os meios necessários à preservação da vida e da saúde do Apelado, em um momento crítico, quando, inclusive, já havia superado o obstáculo ora apontado para a 1ª cirurgia do autor.

A situação vivenciada pelo Apelado – a dor persistente, a febre, o risco de agravamento da infecção, a necessidade de buscar o socorro do Poder Judiciário para ter seu direito garantido – configura um sofrimento que ultrapassa em muito os aborrecimentos do cotidiano.

No que tange ao
quantum
indenizatório, a fixação do valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), arbitrado pelo juízo de primeiro grau, mostra-se consentânea com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo à dupla finalidade da indenização: a compensatória, de mitigar o sofrimento da vítima, e a punitivo-pedagógica, de desestimular a reiteração da conduta ilícita pela ofensora. O valor não se revela exorbitante, a ponto de gerar enriquecimento sem causa, nem irrisório, a ponto de não cumprir sua função sancionatória.

Portanto, a sentença deve ser mantida em sua integralidade.

Ante o exposto,
conheço
do recurso de apelação e
nego-lhe provimento
, para manter incólume a r. sentença proferida.

Deixo de majorar a verba honorária de sucumbência arbitrada em desfavor da operadora de saúde apelante, ainda que proposto o desprovimento do recurso, e com fulcro no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, porquanto já houve fixação, na sentença, do percentual máximo previsto no §2º do mesmo artigo legal (20%).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto proferido pela Eminente Relatora.

Des. Robson Luiz Albanez