Tribunal: TJES
Processo: 5000501-72.2023.8.08.0062
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-05-09

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO OU MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO
INTEGRAL
DO TRATAMENTO NA REDE PRIVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral do tratamento da parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada, diante da inexistência de prestador apto no município de residência ou em municípios limítrofes. A operadora alegou que, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a existência de rede credenciada na "Região Saúde" da Grande Vitória/ES afastaria a obrigação de reembolso integral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde pode negar o custeio integral do tratamento quando não há prestador credenciado no município de residência ou em municípios limítrofes; e (ii) estabelecer se a previsão contratual de atendimento em "Região Saúde" exime a operadora do dever de reembolso integral em casos de inexistência de prestadores credenciados próximos ao beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretados de maneira a proteger a parte hipossuficiente.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS determina que, inexistindo prestador credenciado no município de residência, a operadora deve garantir atendimento em município limítrofe e, subsidiariamente, dentro da região de saúde correspondente.

No caso concreto, restou comprovado que não havia prestador credenciado no município de residência da autora nem em municípios limítrofes, tornando obrigatória a cobertura do tratamento em rede privada.

O deslocamento da paciente para atendimento na "Região Saúde" da Grande Vitória/ES, situada a cerca de 90 km de distância, é inviável diante da necessidade de terapias frequentes, comprometendo o seu adequado desenvolvimento.

O entendimento do STJ confirma que a operadora deve garantir atendimento no município do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, sendo abusiva a negativa de custeio quando não houver prestadores aptos próximos ao domicílio do segurado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o custeio integral do tratamento prescrito ao beneficiário quando não houver prestador credenciado apto no município de residência ou em municípios limítrofes.

A previsão contratual de atendimento em "Região Saúde" não exime a operadora da obrigação de custeio integral caso o deslocamento se mostre desproporcional e desarrazoado, inviabilizando o acesso adequado ao tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; RN nº 566/2022 da ANS, arts. 2º e 5º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. p/ Acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023; TJES, AI nº 5005231-21.2023.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, Quarta Câmara Cível, j. 04.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000501-72.2023.8.08.0062

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: D. G. M. P. e outros

RELATOR(A):

DES. SUBSTITUTO LUIZ GUILHERME RISSO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO OU MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO
INTEGRAL
DO TRATAMENTO NA REDE PRIVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral do tratamento da parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada, diante da inexistência de prestador apto no município de residência ou em municípios limítrofes. A operadora alegou que, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a existência de rede credenciada na "Região Saúde" da Grande Vitória/ES afastaria a obrigação de reembolso integral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde pode negar o custeio integral do tratamento quando não há prestador credenciado no município de residência ou em municípios limítrofes; e (ii) estabelecer se a previsão contratual de atendimento em "Região Saúde" exime a operadora do dever de reembolso integral em casos de inexistência de prestadores credenciados próximos ao beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretados de maneira a proteger a parte hipossuficiente.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS determina que, inexistindo prestador credenciado no município de residência, a operadora deve garantir atendimento em município limítrofe e, subsidiariamente, dentro da região de saúde correspondente.

No caso concreto, restou comprovado que não havia prestador credenciado no município de residência da autora nem em municípios limítrofes, tornando obrigatória a cobertura do tratamento em rede privada.

O deslocamento da paciente para atendimento na "Região Saúde" da Grande Vitória/ES, situada a cerca de 90 km de distância, é inviável diante da necessidade de terapias frequentes, comprometendo o seu adequado desenvolvimento.

O entendimento do STJ confirma que a operadora deve garantir atendimento no município do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, sendo abusiva a negativa de custeio quando não houver prestadores aptos próximos ao domicílio do segurado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o custeio integral do tratamento prescrito ao beneficiário quando não houver prestador credenciado apto no município de residência ou em municípios limítrofes.

A previsão contratual de atendimento em "Região Saúde" não exime a operadora da obrigação de custeio integral caso o deslocamento se mostre desproporcional e desarrazoado, inviabilizando o acesso adequado ao tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; RN nº 566/2022 da ANS, arts. 2º e 5º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. p/ Acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023; TJES, AI nº 5005231-21.2023.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, Quarta Câmara Cível, j. 04.04.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
Nº
5000501-72.2023.8.08.0062

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO:
D. G. M. P., representado por LEANDRO PINTO DA SILVA

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Como relatado, cuidam-se os autos de
apelação cível
interposto por
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
, uma vez que irresignada com a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Piúma, que nos autos da “
ação de
obrigação de fazer
com pedido de tutela de urgência
”, acolheu o pedido autoral, determinando à ora ré que promova a cobertura e o custeio do tratamento indicado à parte ora autora, realizado fora da rede credenciada. Ainda, condenou a apelante ao pagamento de custas, além de honorários de 10% do valor da causa.

Em suas razões recursais id. 12225472, sustenta a apelante que, num primeiro momento, foi autorizado o tratamento de TEA da ora autora em clínica não credenciada, mediante posterior reembolso, em razão da indisponibilidade de rede naquele momento no município de residência – Piúma/ES. Todavia, em março de 2023 teria sido suspensa a cobertura sob o argumento de que o tratamento deveria ser realizado na rede credenciada, que foi recusado. Ocorre que, segundo a tese recursal, a oferta de rede credenciada no caso concreto atente à legalidade e aos ditames contratuais, eis que a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS passou a se utilizar do conceito de “REGIÃO SAÚDE”, vindo a própria agência a classificar quais seriam os grupos que comporiam dita região, e, no caso sob análise, o Município de Piúma/ES encontra-se enquadrado dentro da região saúde da Grande Vitória/ES. Assim, aduz a apelante que não é mais obrigada a reembolsar os beneficiários em virtude da ausência de rede no Município em que residem, podendo encaminhá-lo para realizar consultas, exames, tratamentos e procedimentos cirúrgicos para qualquer clínica credenciada dentro da sua região saúde. Assim, aponta que o caso sob análise se caracteriza como livre escolha do paciente pela rede privada, pelo que faria jus tão somente ao reembolso do valor que a operadora desembolsaria para pagamento de um profissional credenciado. Por fim, a apelante defende que os laudos não atestariam qualquer urgência no tratamento. Assim, pautando-se na aplicação meramente subsidiária do CDC aos contratos de plano de saúde, pugna pelo provimento de seu recurso e a improcedência do pedido autoral.

Contrarrazões em id. 12225478, refutando pontualmente a tese recursal e pugnando por seu desprovimento, com incidência da verba honorária.

Manifestação da r. PGJ em id. 12450179, pelo desprovimento.

P
ois bem.

Por entender presentes os pressupostos objetivos (previsão legal, tempestividade e regularidade procedimental) e subjetivos (legitimidade e interesse) para a admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente, registro que a relação entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme verbete sumular editado pelo C. Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual:

“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
(Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

Firmada essa premissa passo ao enfrentamento do argumento do plano de saúde no sentido de que possui rede credenciada apta ao atendimento da apelada, não estando por isso obrigada a arcar integralmente com seu tratamento na rede privada.

Neste tocante, registro desde logo que a apelante não possui razão.

É fato consabido que, não existindo ao menos em município limítrofe àquele em que residem, clínica com suporte para atender as necessidades descritas nos laudos médicos, resta à operadora o custeio do tratamento indicado em rede privada, em vista da manutenção da saúde, do desenvolvimento adequado e da dignidade do segurado.

Os laudos juntados aos autos (id. 12225327 e id. 12225328) são claros quanto ao diagnóstico e cuidados necessários que possibilitam o desenvolvimento da menor, notadamente psicóloga comportamental com profissionais habilitados que tenha especialização em ABA nos moldes preconizados pela ABPMC (mestrado ou doutorado em ABA ou certificação BCBA) na intervenção ABA (Applied Behavior Analyses) 10 horas semanais; fonoaudióloga 02 (duas) sessões por semana, terapia ocupacional com integração neurossensorial 01 (uma) sessão por semana e atendimento médico neuropediátrico, todos essenciais para uma evolução favorável de seu quadro clínico. Ademais, também atesta-se a necessidade de tratamento imediato em razão da neuroplasticidade intensa.

Neste ponto, apesar da argumentação/resistência por parte da operadora, notadamente acerca da suposta inexistência de urgência, entendo que o próprio laudo médico referido é suficiente para justificar a confirmação da tutela na sentença, eis que, como bem explicitado pelo neurologista infantil que acompanha o apelado, “
o mínimo ganho poderá representar uma grande evolução na funcionalidade do desenvolvimento e a interrupção do tratamento poderá interferir neste ganho clínico positivo”
(id. 12225327).

Ademais, eventual acolhimento da pretensão de reforma da apelante levaria o apelado a um deslocamento de cerca de 90km entre Piúma e Vitória, ambas cidades deste Estado, o que evidentemente se mostra inviável de ser realizado rotineiramente pela menor.

A matéria foi preteritamente enfrentada por esta E. Quarta Câmara Cível no julgamento do recurso de agravo de instrumento nº 5005231-21.2023.8.08.0000, interposto pela aqui apelante no bojo do presente feito. Eis o aresto a que me reporto:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. ACESSO NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO. INEXISTÊNCIA. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE ARCAR COM PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. RECURSO DESPROVIDO. I – O plano de saúde deverá garantir o acesso aos serviços e procedimentos descritos no rol da ANS no município onde o beneficiário os demandar. II – Nos termos da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, não havendo prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência, a operadora de saúde deverá garantir atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. III – Recurso conhecido e desprovido. (Data: 04/Mar/2024, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5005231-21.2023.8.08.0000, Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Liminar)

Registro que no curso da instrução do feito não foi produzida qualquer prova apta a ilidir a referida conclusão em sede de cognição exauriente.

Ademais, tal entendimento encontra amparo em outros julgados deste Sodalício:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO OU NÃO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL DE GARANTIR ATENDIMENTO À PRESTADOR INTEGRANTE OU NÃO DE SUA REDE DE ASSISTÊNCIA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO DESPROVIDO. 1. Consoante estabelece o artigo 5º do RN 566/2022,
na hipótese de inexistência de Prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município de residência, a operadora deverá garantir atendimento em: (I) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; e subsidiariamente, (II) prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município
.
2. Na hipótese, não há provas de existência de prestador de serviço de saúde capaz de atender o agravado – ainda que não integrante de sua rede credenciada - no mesmo município da demanda (Anchieta). Inexistindo prestador apto a tratar o agravado, ainda que não credenciado, no Município de Anchieta, permite-se que a operadora custeie o tratamento (por credenciado ou não) no Município limítrofe, de modo que considera-se abusiva a negativa dos reembolsos que vinham sendo efetivados, em razão da comprovada existência de prestador não integrante da rede no município limítrofe (Piúma), cuja distância de Anchieta é de meros 10 km . 3. Recurso desprovido. (Data: 30/Nov/2023, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5004263-88.2023.8.08.0000, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Planos de saúde)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA.
INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA OU LIMÍTROFE. REEMBOLSO INTEGRAL.
RECURSO PROVIDO. 1. Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300, caput e § 3º, do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão. 2. Beneficiário do plano de saúde diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de terapia especializada pelo Método ABA, com acompanhamento multiprofissional de 15 horas semanais, conforme prescrição médica.
Inexistência de rede credenciada no município de residência ou limítrofe, obrigando o beneficiário a arcar com as despesas do tratamento em rede particular
. 3. Diante da ausência de rede credenciada no município de residência ou limítrofe e da prática anterior de reembolso integral, impõe-se à operadora a continuidade do reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 4. Recurso conhecido e provido. (Data: 26/Aug/2024, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5007777-49.2023.8.08.0000, Magistrado: HELOISA CARIELLO, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Liminar)

Prosseguindo, quanto ao argumento da apelante acerca da existência de rede credenciada na “REGIÃO SAÚDE” do contrato em questão, entendo também por afastar referida tese.

A anteriormente aplicável Resolução Normativa n.º 259/2011 da ANS que tratava sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde acabou revogada pela Resolução Normativa n.º 566, de 29 de dezembro de 2022, cujo art. 2° assim dispõe:
"
a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar,
desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto
".

Ademais, conforme previsão do
art. 5º da citada Resolução Normativa n.º 566/2022,
na hipótese de inexistência de Prestador,
seja ele integrante ou não da rede assistencial,
que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município de residência, a operadora deverá garantir atendimento em:

(
I)

prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este;
e,

subsidiariamente
,
(
II) prestador integrante ou não da rede assistencial na
região de saúde
à qual faz parte o município.

Essa foi justamente a conclusão da Quarta Turma do C. STJ ao interpretar referido dispositivo,
in verbis
:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA -
OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL
- INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de
indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe
. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS,
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado
,
no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)
.
1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Portanto, no caso concreto, a sentença não merece reforma.

Assim,
conheço e nego provimento
ao recurso.

Majoro a verba honorária devida pela apelante em 2% sobre a base de cálculo fixada na sentença.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto lançado pela douta relatoria.

É como, respeitosamente, voto.