Tribunal: TJES
Processo: 5003397-46.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-03-31

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária do plano de saúde, determinando a cobertura integral das cirurgias reparadoras indicadas em laudo médico, o fornecimento de materiais e medicamentos necessários, e a indicação de médicos especialistas da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se as cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas possuem caráter exclusivamente estético ou funcional e reparador, com consequente obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde; (ii) estabelecer se a ausência dos procedimentos no rol da ANS justifica a negativa de cobertura pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde deve cobrir cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica, pois essas intervenções integram o tratamento da obesidade mórbida, conforme tese firmada no Tema 1.069 do STJ.

4. A negativa de cobertura sob o argumento de que os procedimentos possuem caráter estético é indevida quando há indicação médica fundamentada que comprove a necessidade funcional e terapêutica das cirurgias.

5. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não exaustivo, não podendo ser utilizado como justificativa para negar tratamentos prescritos para enfermidades cobertas pelo plano de saúde.

6. A operadora de plano de saúde pode utilizar o procedimento de junta médica para dirimir dúvidas justificadas sobre o caráter das cirurgias indicadas, mas deve arcar com os custos e sem prejuízo ao direito de ação da beneficiária.

7. A documentação médica apresentada comprova a necessidade das cirurgias pleiteadas, evidenciando que o excesso de pele causa sofrimento físico e psicológico, o que caracteriza a urgência do procedimento e fundamenta a concessão da tutela de urgência.

8. A decisão agravada observa o direito da paciente à continuidade do tratamento e à dignidade da pessoa humana, evitando agravamento de seu quadro clínico e complicações associadas à obesidade mórbida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas quando indicadas por médico assistente como parte do tratamento da obesidade mórbida, sendo irrelevante a ausência do procedimento no rol da ANS.

2. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como única justificativa para negar cobertura a procedimentos necessários à saúde do beneficiário.

3. O plano de saúde pode instaurar junta médica para avaliar a necessidade dos procedimentos, mas deve arcar com os custos e não pode impedir o acesso ao tratamento prescrito.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, II; Resolução Normativa ANS nº 428/2017, art. 20, § 1º, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.757.938/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 05.02.2019; STJ, AgInt no AREsp nº 1.656.178/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 27.08.2020; STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.809.457/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 03.03.2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003397-46.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: IVANILDA DOS SANTOS GOES HARTIVIG

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária do plano de saúde, determinando a cobertura integral das cirurgias reparadoras indicadas em laudo médico, o fornecimento de materiais e medicamentos necessários, e a indicação de médicos especialistas da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se as cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas possuem caráter exclusivamente estético ou funcional e reparador, com consequente obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde; (ii) estabelecer se a ausência dos procedimentos no rol da ANS justifica a negativa de cobertura pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde deve cobrir cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica, pois essas intervenções integram o tratamento da obesidade mórbida, conforme tese firmada no Tema 1.069 do STJ.

4. A negativa de cobertura sob o argumento de que os procedimentos possuem caráter estético é indevida quando há indicação médica fundamentada que comprove a necessidade funcional e terapêutica das cirurgias.

5. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não exaustivo, não podendo ser utilizado como justificativa para negar tratamentos prescritos para enfermidades cobertas pelo plano de saúde.

6. A operadora de plano de saúde pode utilizar o procedimento de junta médica para dirimir dúvidas justificadas sobre o caráter das cirurgias indicadas, mas deve arcar com os custos e sem prejuízo ao direito de ação da beneficiária.

7. A documentação médica apresentada comprova a necessidade das cirurgias pleiteadas, evidenciando que o excesso de pele causa sofrimento físico e psicológico, o que caracteriza a urgência do procedimento e fundamenta a concessão da tutela de urgência.

8. A decisão agravada observa o direito da paciente à continuidade do tratamento e à dignidade da pessoa humana, evitando agravamento de seu quadro clínico e complicações associadas à obesidade mórbida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas quando indicadas por médico assistente como parte do tratamento da obesidade mórbida, sendo irrelevante a ausência do procedimento no rol da ANS.

2. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como única justificativa para negar cobertura a procedimentos necessários à saúde do beneficiário.

3. O plano de saúde pode instaurar junta médica para avaliar a necessidade dos procedimentos, mas deve arcar com os custos e não pode impedir o acesso ao tratamento prescrito.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, II; Resolução Normativa ANS nº 428/2017, art. 20, § 1º, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.757.938/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 05.02.2019; STJ, AgInt no AREsp nº 1.656.178/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 27.08.2020; STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.809.457/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 03.03.2020.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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RELATÓRIO

Trata-se de recurso Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra a Decisão ID 38122868 (autos originários), proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Serra/ES que, na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
IVANILDA DOS SANTOS GOES HARTIVIG
, deferiu a tutela de urgência pleiteada e determinou que a empresa ré, ora apelante
,
proceda com a cobertura integral das cirurgias reparadoras dispostas no Laudo Médico de id. 37813659, forneça o materiais, medicamentos e insumos cirúrgicos necessários e indique os médicos especialistas em cirurgia plástica reparadora de pós-bariátrica de sua rede credenciada, a ser cumprido no prazo de 20 (vinte) dias, sob pena de multa diária de
R$ 2.000,00 (dois mil reais), para o caso de descumprimento da presente determinação, limitada a R$ 100.000,00
.

Em suas razões recursais (ID 7700344), a ora agravante sustenta que
(i)
a decisão agravada determinou o custeio de cirurgia plástica de caráter meramente estético e sem qualquer comprovação de urgência e de indicação para a proteção da saúde da beneficiária;
(ii)
a agravada não demonstra o preenchimento dos requisitos de urgência e emergência definidos pela ANS para a realização dos procedimentos, sendo que alguns deles não estão previstos no rol da aludida Agência Reguladora;
(iii)
inexiste cobertura contratual para o procedimentos pretendidos, que é estético e sem finalidade reparadora.

Diante dos argumentos apresentados, pugna pela atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo e, no mérito, a reforma da decisão agravada.

Decisão liminar de ID 7754818, ocasião em que foi indeferido o

pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo.

Contrarrazões pela agravada, no ID 9448822, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Como relatado, trata-se de recurso Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra a Decisão ID 38122868 (autos originários), proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Serra/ES que, na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
IVANILDA DOS SANTOS GOES HARTIVIG
, deferiu a tutela de urgência pleiteada e determinou que a empresa ré, ora apelante
,
proceda com a cobertura integral das cirurgias reparadoras dispostas no Laudo Médico de id. 37813659, forneça o materiais, medicamentos e insumos cirúrgicos necessários e indique os médicos especialistas em cirurgia plástica reparadora de pós-bariátrica de sua rede credenciada, a ser cumprido no prazo de 20 (vinte) dias, sob pena de multa diária de
R$ 2.000,00 (dois mil reais), para o caso de descumprimento da presente determinação, limitada a R$ 100.000,00
.

Em suas razões recursais (ID 7700344), a ora agravante sustenta que
(i)
a decisão agravada determinou o custeio de cirurgia plástica de caráter meramente estético e sem qualquer comprovação de urgência e de indicação para a proteção da saúde da beneficiária;
(ii)
a agravada não demonstra o preenchimento dos requisitos de urgência e emergência definidos pela ANS para a realização dos procedimentos, sendo que alguns deles não estão previstos no rol da aludida Agência Reguladora;
(iii)
inexiste cobertura contratual para o procedimentos pretendidos, que é estético e sem finalidade reparadora.

Diante dos argumentos apresentados, pugna pela atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo e, no mérito, a reforma da decisão agravada.

Decisão liminar de ID 7754818, ocasião em que foi indeferido o

pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo.

Contrarrazões pela agravada, no ID 9448822, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, passo a enfrentar as razões apresentadas.

Trata-se, na origem, de
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM REPARAÇÃO DE DANOS”
ajuizada por
IVANILDA DOS SANTOS GOES HARTIVIG
em desfavor de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,
onde a parte autora alega ser conveniada ao plano de saúde fornecido pela ré e que cumpre com as mensalidades do convênio.

Afirma que sofreu com obesidade mórbida e chegou a pesar 120 kg, de modo que precisou recorrer à cirurgia bariátrica. Relata que, após realizar o tratamento, obteve uma evolução satisfatória, com a perda de 57 kg, o que culminou na apresentação de relevantes sobras de pele em diversas áreas do corpo, que lhe causam sofrimento físico e psicológico.

Narra que o cirurgião plástico indicou cirurgias reparadoras para dar continuidade ao tratamento, sendo elas: Reconstrução de mama com prótese e/ou expansões à direita; mastoplastia em mama oposta com prótese à esquerda; correção de assimetria mamária; abdominoplastia pós-bariátrica; dermolipectomia para correção de flacidez e lipodistrofia abdominal; tratamento cirúrgico de diástase dos músculos reto abdominais; correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocantérica (2x), e transplante cutâneo autólogo (3x).

Assim, aduz que solicitou à parte requerida a cobertura do tratamento, entretanto, o pedido foi indeferido após ser submetida à Junta Médica do plano de saúde para análise da documentação, com a justificativa de que as cirurgias não teriam o objetivo de restaurar a função de nenhum órgão.

Sustenta que cumpre com todos os requisitos para receber a cobertura das cirurgias de reparação pelo plano de saúde, como ter ficado com excessivas sobras de pele em várias áreas do corpo, que causam assaduras, dermatites, mau odor e proliferação fúngica em seu corpo e que o plano de saúde não instaurou o procedimento designado como Junta Médica para fundamentar sua negativa, de forma a violar a Resolução 424/2017 da ANS e a tese firmada pelo tema 1069 do C. STJ. 10.

Diante disso, pugna pela concessão da tutela de urgência “a fim de que a Requerida seja condenada a proceder com a cobertura integral das cirurgias requeridas no relatório médico anexo, devendo, ainda, fornecer todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerente ao tratamento cirúrgico, indicando também 3 médicos de sua rede credenciada, todos especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica;”.

Neste momento,
em análise definitiva da questão, confirmo as razões deduzidas na decisão liminar,
de modo que o recurso deve ser improvido.

Da análise detida dos autos, depreende-se que a ora agravada é usuária do plano de saúde da Unimed Vitória, não possuindo qualquer prazo de carência a cumprir, estando em dia com as mensalidades do convênio.

Relata que sofria de obesidade mórbida, pesando 120kg, e por isso precisou se submeter à cirurgia bariátrica, evoluindo com perda de peso maciça de 57kg. Contudo, passou a apresentar relevantes sobras de pele em diversas áreas do corpo, o que levou ao médico Yuri Moresco de Oliveira, CRM/PR 33.797, não cooperado ao plano de saúde agravante, a indicar os procedimentos pretendidos (ID 37813659 – autos originários).

Assim, ao solicitar a realização dos procedimentos pelo médico assistente da ora agravada, houve a negativa por parte da cooperativa médica agravante.

Em decisão liminar proferida no processo de origem, foi deferida a tutela de urgência pleiteada e, assim, determinado ao plano de saúde que
procedesse com a cobertura integral das cirurgias reparadoras dispostas no Laudo Médico de ID 37813659, fornecesse os materiais, medicamentos e insumos cirúrgicos necessários e indicasse os médicos especialistas em cirurgia plástica reparadora de pós-bariátrica de sua rede credenciada.

De início, destaca-se que o C. STJ afetou os Recursos Especiais nº 1.870.834/SP e nº 1.872.321/SP, como representativos da controvérsia, para julgamento sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), firmando a seguinte tese:

(i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

É imperioso salientar que o fato de o procedimento pretendido pela agravada não constar do rol da ANS, conforme sustentado pela empresa Agravante, não justifica a aludida negativa, uma vez que tal listagem estabelece exigências mínimas de forma não taxativa, servindo como mera diretriz e orientação.

Neste sentido, destaco o acórdão do C. Superior Tribunal de Justiça, paradigmático acerca da temática em julgamento:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
[...] A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano.

4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017).

5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.

7.
Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998
.

8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor [...].
(REsp n. 1.757.938/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 5/2/2019, DJe de 12/2/2019).
No mesmo sentido
: AREsp 481680, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 05/08/2014; AREsp 453831, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 15/08/2014 e Ag 1355252, Rel. Min. Maria Isabel Galotti, j. 28/05/2014.

Além disso, sobre a cobertura do tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, dispõe o art. 10 da Lei nº 9.656/98:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

§1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.

Assim, tem-se que o citado dispositivo legal é regulamentado pela Resolução Normativa ANS 387/2015,
in verbis
:

Do Plano-Referência

Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

§ 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.

Compulsando os autos e as provas documentais carreadas, constato que os procedimentos pleiteados pela agravada não se tratam de tratamento meramente estético. Pelo contrário, no meu sentir, restou demonstrado, ao menos na via estreita do presente agravo, que os procedimentos cirúrgicos determinados pela decisão objurgada visam à restauração do corpo humano, sobretudo em razão das sequelas advindas da cirurgia, as quais
causam assaduras, dermatites, mau odor e proliferação fúngica em seu corpo, o que certamente potencializa a insustentabilidade do quadro clínico e faz com que a Autora sofra e não possa desfrutar de uma vida normal e digna
.

Logo, as cirurgias complementares à cirurgia bariátrica não estão dotadas de caráter meramente estético, caracterizando-se como funcionais, porquanto se prestam a melhora da circulação e mobilidade do paciente, se inserindo na hipótese do item I do Tema 1.069 do STJ, mencionado alhures (
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
)
.

Em caso análogo, destaca-se posicionamento jurisprudencial no sentido de que,
havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade de cirurgia reparadora, decorrente de quadro de obesidade após cirurgia bariátrica, o procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável
. Confira-se:

EMENTA: REMESSA NECESSÁRIA/APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA DO SERVIDOR - MUNICÍPIO DE JUIZ DE FORA - INAPLICABILIDADE DA LEI N. 9.656/98, DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - REGULAMENTAÇÃO PELO DECRETO MUNICIPAL N. 10.210/10 -
CIRURGIA BARIÁTRICA - POSTERIOR CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE MAMAS - CARÁTER REPARADOR - DEVER DE COBERTURA
- CARACTERIZAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - PATAMAR MÁXIMO - MAJORAÇÃO INVIÁVEL.
[...]
O procedimento para retirada do excesso de pele, posterior à realização de cirurgia bariátrica, não se encaixa na definição de cirurgia plástica com finalidade estética, sendo necessária etapa do tratamento da obesidade mórbida, possuindo, assim, caráter reparador [...].
(TJMG-Apelação Cível 1.0145.14.037139-7/003, Relator(a): Des.(a) Maurício Soares, 3ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 11/04/2019, publicação da súmula em 23/04/2019).

No mesmo sentido, o c. Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. NÃO ESTÉTICO. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
[...]
Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia
(AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/5/2015, DJe de 22/6/2015).3. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp nº 1.656.178/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe 27/8/2020).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM O TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DERMOLIPECTOMIA NAS COXAS, PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA. DANO MORAL. 1.
'
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor'

(REsp 1.757.938/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 05.02.2019, DJe 12.02.2019) [...]. (STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.809.457/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 3/3/2020).

Assim sendo, denota-se nos autos originários a existência de laudo médico, datado de 31/05/2023, assinado pelo cirurgião plástico Yuri Moresco de Oliveira, CRM/PR 33.797 indicando o procedimento pretendido (ID 37813659 – autos originários), contundente a fundamentar a necessidade e a urgência no fornecimento dos procedimentos pleiteados pela autora,
in verbis
:

“
[...]
HPMA (RELATÓRIO MÉDICO)
: A paciente acima foi diagnosticada com obesidade mórbida, ocasião em que pesava 120 kg IMC número 49,9. Encontra-se atualmente com peso estabilizado em 63 kg, tendo perdido 57 kg.

Atualmente, a paciente possui quadro clínico de assimetria com ptose mamária, lipodistrofia corporal com ptose glútea, deformidades típicas dos pacientes ex-obesos. As alterações físicas encontradas estão de tal forma que apenas as cirurgias poderão corrigi-las.

Trata-se de correção não estética, imprescindível para a melhoria na qualidade de saúde da paciente.

Flacidez acentuada, hipertrofia de tecido adiposo, desproporcionalidade da perda de gordura gerando desconforto quanto à transpiração e ao se vestir, excesso de pele com dobras cutâneas.

Tratamento proposto:
1° tempo
Mastopexia bilateral com colocação de próteses mamárias; Torsoplastia; Abdominoplastia circunferencial; Correção cirúrgica de diástase abdominal; Lipoescultura; Lipoenxertia glútea
2° Tempo Cirúrgico
Coxoplastia com lipoaspiração. [...]”.

Colaciono também trecho do laudo psicológico, datado de 26/06/2023, subscrito pela psicóloga Camila de Oliveira, CRP 06/111024 (ID 37813660 – autos originários):

[...] “
Ivanilda demonstra muito sofrimento psicológico devido o aspecto de seu corpo, refere que evita frequentar locais em que necessita usar trajes de banho, se privando de momentos de lazer com sua família, não frequenta eventos sociais, evita sair de casa, relata que sofre com olhares constrangedores acerca de seu corpo.

Refere que o excesso de peles impacta negativamente em sua vida afetiva, pois se sente insegura e não tem coragem de se relacionar sexualmente com seu marido, o que além de impactar negativamente em sua saúde sexual, pode evoluir para uma crise conjugal.

Outro ponto que a incomoda é durante a prática de exercícios físicos, pois o movimento e impacto das peles incomodam fisicamente e também lhe causam constrangimentos.

Conta que ao se ver no espelho se vê feia, e se emocionou ao contar do desprezo que tem por sua própria imagem.

É notório o sofrimento psicológico da paciente perante seu corpo, refere que reconhece a sua evolução, mas que ainda precisa concluir o tratamento contra a obesidade, corrigindo o excesso de peles, o que lhe proporcionará melhor qualidade de vida e mobilidade, se sentindo livre. [...]

CONCLUSÃO

[...] Vale ressaltar que o sofrimento emocional, bem como as limitações pessoais e sociais que o excesso de pele tem causado,
justificam e intensificam a importância da realização da cirurgia plástica reparadora
com brevidade
.

(...)

Diante do exposto, considero Ivanilda dos Santos Goes Hartivig, APTA para realizar as cirurgias propostas, sem graves riscos emocionais e que este procedimento será benéfico para a melhora de sua qualidade de vida física, mental e social. [...]”

Outrossim, de acordo a jurisprudência bem sedimentada desta Egrégia Corte, em sendo o paciente acometido por enfermidade coberta pelo Plano de Saúde contratado, existe a obrigação de o plano fornecer o tratamento necessário, de acordo com o prescrito por profissional médico que acompanha o paciente,
sendo o rol da ANS meramente exemplificativo para tal finalidade
:

[...]
O Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que o plano de saúde pode restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento, pois esta escolha compete ao médico assistente. 3. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário
(AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5ª Região), Quarta Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 30/05/2018) [...]. (TJES, classe: apelação cível, 024180119646, relator: Telêmaco Antunes De Abreu Filho, Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível, Data De Julgamento: 01/02/2022, data da publicação no diário: 18/02/2022).

[...]
O rol de procedimentos mínimos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo, não obstando que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde

(STJ, AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 22-06-2020, DJe 26-06-2020). [...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 024180130726, Relator: Dair José Bregunce De Oliveira, Órgão julgador: Terceira Câmara Cível, Data de Julgamento: 02/03/2021, Data da Publicação no Diário: 28/05/2021).

Assim, em exame perfunctório, próprio do momento, não se reputam presentes os requisitos autorizadores para a suspensão dos efeitos da decisão agravada, até porque, como bem pontuado pelo Magistrado
a quo,
“
a autora se encontra em uma situação de urgência, o que justifica a concessão do pedido liminar, que, por sua vez,
pode ter seus custos revertidos em caso de insucesso no mérito da demanda
”
.

Ante o exposto, e firme das razões apresentadas, não vislumbro fundamentos para a reforma da decisão, motivo pelo qual
CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar