Tribunal: TJES
Processo: 5009452-13.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-05-14

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÁUSULA CONTRATUAL DE COPARTICIPAÇÃO. VALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de afastamento da cobrança de coparticipação contratual incidente sobre sessões de terapia comportamental realizadas por criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), assistida pela operadora Unimed Noroeste Capixaba. A controvérsia surge após a operadora passar a exigir o pagamento da coparticipação em dezembro de 2023, após mais de cinco anos de cumprimento voluntário de decisão liminar que determinava o custeio integral do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se o pedido de afastamento da coparticipação constitui inovação recursal vedada; (ii) analisar a validade da cláusula contratual que prevê a coparticipação de 50% sobre o custo das sessões terapêuticas realizadas para tratamento do TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A petição inicial contempla, ainda que de forma implícita, o pedido de custeio integral do tratamento, do qual se depreende a exclusão de qualquer cobrança de coparticipação, sendo descabida a alegação de inovação recursal.

A conduta processual da operadora, que cumpriu a liminar por mais de cinco anos sem exigir coparticipação, reforça a interpretação de que o pedido de integralidade do custeio já integrava a demanda.

A cláusula de coparticipação de 50%, prevista contratualmente, é válida e encontra respaldo no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, bem como nas diretrizes da ANS, desde que respeitados os limites máximos permitidos.

A jurisprudência do STJ admite a cobrança de coparticipação até o limite de 50% do valor do contrato com o prestador, como forma de manter o equilíbrio contratual e assegurar a continuidade do tratamento (AgInt no REsp 1.870.789/SP).

O Agravante não comprovou de forma idônea que a cobrança compromete a continuidade do tratamento, não se desincumbindo do ônus da prova quanto à suposta abusividade ou inviabilidade financeira.

A cláusula contratual impugnada não revela, em análise preliminar, desproporcionalidade ou abusividade, razão pela qual sua eficácia deve ser preservada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A existência de pedido expresso de custeio integral do tratamento, aliado à conduta processual da operadora, afasta a alegação de inovação recursal vedada.

A cláusula contratual que prevê coparticipação de até 50% nos planos de saúde é válida, desde que esteja expressa no contrato e não inviabilize, concretamente, o tratamento necessário.

A simples alegação de onerosidade excessiva não autoriza, por si só, o afastamento da cláusula de coparticipação, sem demonstração inequívoca de comprometimento da continuidade terapêutica.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; ECA, arts. 11 e 12; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CPC, arts. 322, § 2º, e 329, II; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 1.870.789/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.05.2021, DJe 24.05.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009452-13.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: K. D. V. M.

AGRAVADO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÁUSULA CONTRATUAL DE COPARTICIPAÇÃO. VALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de afastamento da cobrança de coparticipação contratual incidente sobre sessões de terapia comportamental realizadas por criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), assistida pela operadora Unimed Noroeste Capixaba. A controvérsia surge após a operadora passar a exigir o pagamento da coparticipação em dezembro de 2023, após mais de cinco anos de cumprimento voluntário de decisão liminar que determinava o custeio integral do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se o pedido de afastamento da coparticipação constitui inovação recursal vedada; (ii) analisar a validade da cláusula contratual que prevê a coparticipação de 50% sobre o custo das sessões terapêuticas realizadas para tratamento do TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A petição inicial contempla, ainda que de forma implícita, o pedido de custeio integral do tratamento, do qual se depreende a exclusão de qualquer cobrança de coparticipação, sendo descabida a alegação de inovação recursal.

A conduta processual da operadora, que cumpriu a liminar por mais de cinco anos sem exigir coparticipação, reforça a interpretação de que o pedido de integralidade do custeio já integrava a demanda.

A cláusula de coparticipação de 50%, prevista contratualmente, é válida e encontra respaldo no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, bem como nas diretrizes da ANS, desde que respeitados os limites máximos permitidos.

A jurisprudência do STJ admite a cobrança de coparticipação até o limite de 50% do valor do contrato com o prestador, como forma de manter o equilíbrio contratual e assegurar a continuidade do tratamento (AgInt no REsp 1.870.789/SP).

O Agravante não comprovou de forma idônea que a cobrança compromete a continuidade do tratamento, não se desincumbindo do ônus da prova quanto à suposta abusividade ou inviabilidade financeira.

A cláusula contratual impugnada não revela, em análise preliminar, desproporcionalidade ou abusividade, razão pela qual sua eficácia deve ser preservada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A existência de pedido expresso de custeio integral do tratamento, aliado à conduta processual da operadora, afasta a alegação de inovação recursal vedada.

A cláusula contratual que prevê coparticipação de até 50% nos planos de saúde é válida, desde que esteja expressa no contrato e não inviabilize, concretamente, o tratamento necessário.

A simples alegação de onerosidade excessiva não autoriza, por si só, o afastamento da cláusula de coparticipação, sem demonstração inequívoca de comprometimento da continuidade terapêutica.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; ECA, arts. 11 e 12; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CPC, arts. 322, § 2º, e 329, II; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 1.870.789/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.05.2021, DJe 24.05.2021.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5009452-13.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
K.D.V.M.

AGRAVADA:
UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento em razão da decisão por meio da qual o MM Juiz indeferiu o pedido de afastamento da cobrança a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao Agravante para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Da preliminar de não conhecimento do recurso

A Agravada sustenta o não conhecimento do presente recurso, alegando que o Agravante formulou o pedido de suspensão da cobrança da coparticipação apenas após a sua citação, o que configuraria, a seu ver, indevida emenda à petição inicial sem anuência da parte ré, em afronta ao disposto no art. 329, inciso II, do Código de Processo Civil.

Contudo, tal argumentação não se sustenta diante da verdadeira natureza da controvérsia instaurada nos autos, qual seja, a recusa da operadora em arcar integralmente com o tratamento terapêutico prescrito ao menor.

Ao se proceder a uma leitura sistêmica e teleológica da petição inicial, conforme orienta o § 2º do art. 322 do CPC, constata-se que o Agravante formulou, desde o ingresso da demanda, pedido expresso para que a Unimed Noroeste Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico
custeasse integralmente
o tratamento prescrito por profissional médico habilitado, conforme os laudos anexados aos autos, de forma contínua e urgente, do que se deduz, por óbvio, que o custeio integral não engloba coparticipação.

Não bastasse, o autor pleiteou também o reembolso dos valores por ele adiantados com o referido tratamento, o que demonstra sua inequívoca pretensão de transferir à operadora de saúde a integralidade do custeio das intervenções terapêuticas necessárias.

No âmbito da decisão liminar concedida no juízo de origem, restou determinado que a requerida autorizasse, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a realização das sessões de Terapia Comportamental com Intervenção ABA, sob pena de multa diária, conforme recomendação médica. Embora silente quanto à específica questão da coparticipação, depreende-se, pelo teor da ordem judicial, a imposição de custeio integral do tratamento por parte da operadora, interpretação corroborada pelo fato de a Unimed ter cumprido a ordem liminar desde setembro de 2018 sem realizar qualquer cobrança de coparticipação – procedimento que apenas passou a adotar a partir de dezembro de 2023, momento em que a controvérsia foi reavivada.

Dessa forma, não apenas a interpretação sistemática da peça inaugural, mas também a própria conduta processual da operadora, revelam que o pleito de integral cobertura do tratamento já se encontrava incorporado ao objeto da demanda, não se podendo falar, portanto, em inovação recursal ou em emenda à inicial vedada.

DO EXPOSTO
, rejeito a preliminar de não conhecimento do recurso.

Do mérito

A matéria devolvida à apreciação desta Corte diz respeito à legalidade da cláusula contratual que estabelece o regime de coparticipação no percentual de 50% sobre o custo das sessões de terapia comportamental pelo método ABA, voltadas ao tratamento do Agravante, bem como à viabilidade da sua cobrança pela operadora de plano de saúde Unimed Noroeste Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico.

Inicialmente, cumpre destacar que a controvérsia travada nos autos não se refere à cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito à criança, o qual inclui fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e psicoterapia, mas sim à cobrança de coparticipação pelas sessões realizadas, que passaram a ser exigidas pela operadora somente em dezembro de 2023, após mais de cinco anos de cumprimento voluntário da liminar concedida no feito de origem.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que “
A coparticipação é o valor pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde
”.

A modalidade de pagamento dos planos de saúde por coparticipação se dá através da cobrança de mensalidade composta por um percentual fixo (denominado franquia), que sofre acréscimos de valores relativos aos procedimentos que são efetivamente utilizados pelo segurado.

O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1988, estabelece que:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII -
a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação
do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.

Desse modo, é possível a cobrança do fator de coparticipação no custeio dos planos de saúde, desde que esteja prevista de forma clara no contrato.

Importa ressaltar que a jurisprudência tem reconhecido que a cláusula de coparticipação será considerada abusiva nos casos (1) em que a coparticipação do usuário financiar integralmente o procedimento médico-hospitalar e/ou (2) em que o percentual exigido do usuário representar, no caso concreto, uma restrição severa aos serviços médico-hospitalares.

Conforme delineado no voto do relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, no julgamento do AgInt no REsp 1.870.789/SP, a cobrança da coparticipação é admitida como forma de assegurar o equilíbrio contratual e viabilizar a continuidade do tratamento, sendo tolerado o percentual de até 50% do valor do contrato com o prestador:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5.
O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento
. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido (STJ, AgInt no REsp n. 1.870.789/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021).

No caso sob julgamento, verifica-se que o contrato celebrado entre as partes, sob a modalidade “Uniparticiplan C/ Obstetrícia em Apartamento Pessoa Jurídica/Adesão”, expressamente estipula cláusula de coparticipação no patamar de 50% sobre o valor dos procedimentos realizados, estando tal disposição em consonância com o artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998, que prevê a possibilidade de previsão contratual de franquia e coparticipação do beneficiário:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos [...] devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...] VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.

Assim, ao menos até que seja produzida prova robusta no sentido da existência de alguma abusividade nos valores que efetivamente estão sendo cobrados mensalmente, afastar a cobrança da coparticipação contratada importará na modificação do plano de saúde, sem a necessária contrapartida, causando evidente desequilíbrio contratual.

O Agravante limita-se a alegar genericamente que os custos com a coparticipação inviabilizam o prosseguimento do tratamento, não se desincumbindo do ônus de comprovar de forma idônea e objetiva que a continuidade do tratamento estaria de fato comprometida em razão da cobrança parcial dos valores – a qual, frise-se, foi assumida de forma consciente e voluntária ao tempo da celebração do contrato.

É certo que o direito à saúde, especialmente no tocante à criança diagnosticada com transtorno do espectro autista, reveste-se de particular relevância jurídica e constitucional, encontrando abrigo no art. 227 da Constituição da República e nos arts. 11 e 12 do Estatuto da Criança e do Adolescente.

Contudo, a aplicação de tais preceitos não se traduz, por si só, na possibilidade de se afastar cláusula contratual lícita e que encontra respaldo legal, sob pena de comprometimento da segurança jurídica e da própria sustentabilidade econômica do sistema de saúde suplementar.

Ademais, não se verifica, ao menos nesta fase processual, qualquer desproporcionalidade evidente no valor exigido a título de coparticipação, sendo certo que eventual descompasso econômico-financeiro pode ser resolvido por meio de tratativas extrajudiciais, revisão contratual mediante novo ajuste ou mudança de plano para modalidade sem coparticipação.

Destaque-se, por fim, que a própria Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, ao regulamentar os parâmetros de coparticipação, preserva a autonomia contratual das partes para fixação de percentuais, desde que observados limites máximos previstos – os quais, repita-se, no caso concreto, não foram extrapolados.

Desse modo, as razões recursais não são suficientes para justificar a reforma da decisão recorrida.

Do exposto
, nego provimento ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do Eminente Relator.