Tribunal: TJES
Processo: 5025385-18.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão julgador: JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-11-07

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5025385-18.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
RECORRIDO: LUZIA VIEIRA SILVA
RELATOR(A):
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO NOS AUTOS DO PROCESSO N.

5025385-18.2024.8.08.0035.

4ª TURMA RECURSAL – GABINETE 01

RECORRENTE:
SAMEDIL – SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
.

RECORRIDO:
LUZIA VIEIRA SILVA.

RELATOR:
JUIZ DE DIREITO JORGE ORREVAN VACCARI FILHO.

PROJETO DE VOTO

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES no 12/2020)

Relatório dispensado, na forma do artigo 38 de 46 da Lei n.º 9.099/95 e enunciado nº 92 do FONAJE

Tendo por preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso interposto.

Após compulsar detidamente os autos, externo minha convicção na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA:

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONSULTA COM ANESTESISTA. PROCEDIMENTO CARDÍACO DE URGÊNCIA. INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA. OMISSÃO DA OPERADORA. REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. RECURSO DA OPERADORA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO
.

1.

Trata-se de recurso inominado interposto por SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A em face da sentença que julgou procedentes em parte os pedidos iniciais para: (i) condenar a recorrente ao ressarcimento de R$ 300,00 (trezentos reais) a título de danos materiais, correspondentes ao valor despendido pela recorrida com consulta anestésica particular; (ii) condenar a recorrente ao pagamento de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de indenização por danos morais.

2.

Em suas razões recursais, a recorrente sustenta a legalidade de sua conduta, argumentando, em síntese, que não houve caracterização de urgência ou emergência que justificasse o procedimento, tampouco recebeu solicitação prévia para a consulta com o anestesista. Aduz que o custeio particular pela beneficiária decorreu de mera liberalidade e que, em qualquer cenário, o reembolso deve respeitar os limites contratuais da tabela da operadora. Por fim, defende a inexistência de dano moral, por configurar mero inadimplemento contratual, requerendo, subsidiariamente, a redução do
quantum
indenizatório fixado.

3.

Em contrarrazões, a parte recorrida refutou as teses apresentadas e pugnou pela manutenção integral da sentença proferida pelo Juízo de origem.

4.

A controvérsia se estabelece na necessidade de se avaliar a caracterização da urgência que motivou o atendimento particular, ponto que se revela indissociável da análise sobre a omissão da operadora em disponibilizar o serviço em tempo hábil, o cabimento do reembolso integral do valor despendido, e, por extensão, a configuração ou não dos danos morais passíveis de indenização.

5.

Inicialmente, colaciona-se trecho da sentença vergastada, que serve como fundamentação ao presente Voto:

[....]
Nessa perspectiva,
verifico que a documentação acostada aos autos, em especial o laudo cardiológico, constante em id. 47970391, evidencia a gravidade e a urgência do quadro clínico da autora, que necessitava realizar o procedimento de angioplastia. Além disso, a autora demonstrou ter buscado solucionar a questão administrativamente, inclusive acionando a ouvidoria do plano de saúde, conforme registrado no e-mail de id. 47970397
.

A despeito das tentativas,
a ré não proveu o acesso à consulta com anestesista em tempo compatível com a urgência do caso, o que levou a autora a arcar com os custos do atendimento particular para não postergar a cirurgia e colocar sua saúde em maior risco, sendo que pagamento da consulta, no valor de R$ 300,00 (trezentos reais), está devidamente comprovado pela nota fiscal de id. 47970393
.

Assim sendo, o dano material está comprovado pelo dispêndio de R$ 300,00 (trezentos reais),
valor que deve ser restituído à autora, de forma simples, inclusive, por obrigação contratual disposta na Cláusula 8.1 do Contrato juntado em id. 47970381
, p. 12. [...]
grifei

6.

A sentença não comporta reforma. De acordo com a jurisprudência predominante no C. Superior Tribunal de Justiça, para que o usuário de plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico hospitalares realizadas por médico ou hospital não credenciado, fora da área de abrangência contratada, é necessária a ocorrência de situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização da rede credenciada em razão da necessidade de atendimento célere ou da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais legais, circunstância demonstrada nos autos. Nesse sentido:

“[...] 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. [...]” (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.).

7.

Compulsando os autos, infere-se a situação de urgência médica da recorrida, idosa de 66 anos, com obstrução coronariana e o risco de infarto, comprovada pela documentação acostada com a inicial, tornando a angioplastia um procedimento inadiável. Destarte, em que pese o atendimento realizado fora da rede credenciada seja, em regra, incabível, cuidando-se de hipótese de emergência ou urgência, o ressarcimento é devido à luz do entendimento acima citado.

8.

Por oportuno, destaca-se que a recorrida buscou atendimento na rede credenciada, não sendo disponibilizada consulta com o médico em tempo hábil, considerando a gravidade dos sintomas que acometiam uma paciente idosa. Resta flagrante, portanto, a falha na prestação de serviços, a legitimar a busca por atendimento eficaz fora da rede credenciada.

9.

Vale ressaltar também que a requerida limita-se a afirmar que não houve negativa de atendimento, quando na verdade a assistência médica fornecida à autora foi manifestamente negligente. Cabia à ré demonstrar a ocorrência de regular prestação de serviços (art. 373, II, CPC), todavia deixou de produzir qualquer prova capaz de demonstrar a efetiva disponibilidade de atendimento médico em caráter de urgência. Assim, uma vez demonstrada a ausência de atendimento na rede própria do plano de saúde contratado, a autora faz jus ao custeio das despesas realizadas no particular.

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE URGÊNCIA. Ação de reembolso de despesas médicas. Sentença de procedência. Recurso da ré. Alegação de que o procedimento se realizou fora de sua rede credenciada. Inteligência do CDC e das Súmulas nº 96 e 102 deste E. Tribunal. Negativa que visa obstar o próprio objeto do contrato.
Cobertura contratual reconhecida, com a obrigação da ré em restituir os valores despendidos pela parte autora, já que ainda que realizados fora da rede credenciada, foram de urgência
. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso desprovido. (TJSP. Recurso Inominado nº 1011013-23.2023.8.26.0438. Relator(a): Beatriz de Souza Cabezas. Órgão julgador: 2ª Turma Recursal Cível. Data do julgamento: 25/09/2024)
grifei

RECURSO INOMINADO – Plano de Saúde. Reembolso de Despesas Médicas. Urgência Comprovada. Limitação Contratual. Danos Morais Confirmados – Sentença reformada em parte – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95. (TJSP. Recurso Inominado nº 0008038-35.2023.8.26.0506. Relator(a): FLAVIA BEATRIZ GONÇALEZ DA SILVA. Órgão julgador: 6ª Turma Recursal Cível. Data do julgamento: 17/09/2024)

10.

Quanto ao reembolso
,
a nota fiscal de ID 47970393 comprova o desembolso da parte autora do valor de R$ 300,00 (trezentos reais) para custear o atendimento médico em caráter de urgência, bem como há expressa previsão contratual obrigando o reembolso pela recorrente, conforme bem assentado pelo Juiz sentenciante, portanto, não comportando reforma.

11. Com relação aos danos morais, a conduta da recorrente ao negar e negligenciar cobertura para realização de atendimento médico de urgência configura ato ilícito que extrapola o mero descumprimento contratual. A negativa de tratamento médico em momento de extrema vulnerabilidade do paciente, colocando em risco sua saúde e integridade física, gera angústia, sofrimento e abalo psicológico que configuram dano moral.

12.

O valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, alinhando-se à média aplicada pela turma recursal em situações semelhantes, de modo que a indenização possui função reparatória e também pedagógica, visando desencorajar novas condutas ilícitas, sem se fundamentar exclusivamente em caráter punitivo, enquanto sua revisão somente se justifica em casos excepcionais de valores irrisórios ou exorbitantes, conforme o enunciado 32 da turma de uniformização do TJES. Vejamos:

ENUNCIADO Nº 32
– A REVISÃO DOS VALORES DO DANO MORAL EM SEDE DE RECURSO INOMINADO ESTARÁ AUTORIZADA QUANDO CONSTATADO QUE O MONTANTE FIXADO EM SENTENÇA É EXORBITANTE OU IRRISÓRIO.

13. Neste contexto, em que pese o inconformismo da parte recorrente, denota-se que a sentença deve ser mantida, inclusive pelos seus próprios fundamentos, que ficam adotados como razão de decidir para negar provimento ao recurso interposto.

14.

Em face dessas considerações,
NEGO PROVIMENTO ao recurso
, para manter
in totum
a sentença objurgada por seus próprios fundamentos, conforme o art. 46 da Lei n.º 9.099/95 e o Enunciado n.º 11 da Turma de Uniformização do TJES.

15.

CONDENO
o recorrente ao pagamento das custas e honorários de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, conforme o art. 55,
segunda parte,
da Lei n.º 9.099/95.

É como voto.

Submeto à apreciação do projeto de sentença ao MM. Juiz de Direito para homologação, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

JEFFERSON RODRIGUES CRAVINHO

Juiz Leigo

O Exm. Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos. Posto isso, HOMOLOGO O PROJETO DE VOTO, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

VITÓRIA/ES, [Data registrada automaticamente, conforme assinatura eletrônica lançada no sistema].

JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

Juiz de Direito Relator

Data da assinatura eletrônica

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)