Tribunal: TJES
Processo: 5015690-48.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-10

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por menor representado por sua genitora, na qual se determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínicas não integrantes da rede credenciada, ante a insuficiência de profissionais habilitados e horários compatíveis na rede ofertada pela agravante.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde, diante da prescrição médica específica para tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista, está obrigada a custear as terapias indicadas em clínica não credenciada, quando demonstrada a insuficiência técnica e estrutural da rede própria para atender integralmente às necessidades do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece ser abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares essenciais ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista, mesmo que não previstas no rol da ANS, desde que prescritas por profissional habilitado, conforme decidido no REsp nº 2.043.003/SP e reiterado no AgInt no REsp nº 2.161.153/SP.

A insuficiência da rede credenciada para ofertar o tratamento prescrito caracteriza exceção à regra de atendimento exclusivamente por meio de prestadores contratados, conforme previsto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e consolidado em jurisprudência do STJ e tribunais estaduais, incluindo o TJES (AI nº 5002777-68.2023.8.08.0000).

O laudo médico específico, indicando Fonoaudiologia prompt e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, aliado à constatação de que a clínica credenciada não possui profissionais habilitados nem horários compatíveis para o atendimento integral do menor, comprova a inaptidão da rede credenciada e justifica o custeio em clínica não conveniada.

A insistência da operadora na utilização de rede comprovadamente incapaz configura violação aos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva, previstos no Código de Defesa do Consumidor e na Constituição Federal (arts. 1º, III, 5º, XXXII e 227).

A interrupção ou inadequação do tratamento prescrito representa risco de dano irreparável ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança, legitimando a intervenção judicial para garantir o tratamento adequado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista, mesmo em clínica não credenciada, quando demonstrada a insuficiência técnica e estrutural da rede própria.

A negativa de cobertura fundamentada na exclusividade da rede credenciada é abusiva quando essa rede não oferece, de forma integral e eficaz, os métodos terapêuticos indicados pelo médico assistente.

A proteção prioritária da criança e do adolescente, garantida constitucional e legalmente, justifica a ampliação da cobertura contratual para assegurar o tratamento adequado e eficaz.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, XXXII, 196 e 227; CDC, arts. 6º, I, 39, V e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; Lei nº 8.069/90 (ECA); Lei nº 13.146/15; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, b.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.161.153/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10/02/2025; STJ, REsp nº 2.043.003/SP, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 23/03/2023; TJES, AI nº 5002777-68.2023.8.08.0000, rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, j. 05/06/2023; TJ-ES, Apelação Cível nº 0015830-08.2018.8.08.0024, rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, j. 11/02/2025; TJ-MG, AI nº 2809400-31.2023.8.13.0000, rel. Des. Carlos Henrique Perpétuo Braga, j. 05/04/2024; TJ-RJ, APL nº 0000172-48.2021.8.19.0212, rel. Des. Sérgio Seabra Varella, j. 01/02/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015690-48.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: G. O. R.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por menor representado por sua genitora, na qual se determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínicas não integrantes da rede credenciada, ante a insuficiência de profissionais habilitados e horários compatíveis na rede ofertada pela agravante.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde, diante da prescrição médica específica para tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista, está obrigada a custear as terapias indicadas em clínica não credenciada, quando demonstrada a insuficiência técnica e estrutural da rede própria para atender integralmente às necessidades do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece ser abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares essenciais ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista, mesmo que não previstas no rol da ANS, desde que prescritas por profissional habilitado, conforme decidido no REsp nº 2.043.003/SP e reiterado no AgInt no REsp nº 2.161.153/SP.

A insuficiência da rede credenciada para ofertar o tratamento prescrito caracteriza exceção à regra de atendimento exclusivamente por meio de prestadores contratados, conforme previsto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e consolidado em jurisprudência do STJ e tribunais estaduais, incluindo o TJES (AI nº 5002777-68.2023.8.08.0000).

O laudo médico específico, indicando Fonoaudiologia prompt e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, aliado à constatação de que a clínica credenciada não possui profissionais habilitados nem horários compatíveis para o atendimento integral do menor, comprova a inaptidão da rede credenciada e justifica o custeio em clínica não conveniada.

A insistência da operadora na utilização de rede comprovadamente incapaz configura violação aos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva, previstos no Código de Defesa do Consumidor e na Constituição Federal (arts. 1º, III, 5º, XXXII e 227).

A interrupção ou inadequação do tratamento prescrito representa risco de dano irreparável ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança, legitimando a intervenção judicial para garantir o tratamento adequado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista, mesmo em clínica não credenciada, quando demonstrada a insuficiência técnica e estrutural da rede própria.

A negativa de cobertura fundamentada na exclusividade da rede credenciada é abusiva quando essa rede não oferece, de forma integral e eficaz, os métodos terapêuticos indicados pelo médico assistente.

A proteção prioritária da criança e do adolescente, garantida constitucional e legalmente, justifica a ampliação da cobertura contratual para assegurar o tratamento adequado e eficaz.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, XXXII, 196 e 227; CDC, arts. 6º, I, 39, V e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; Lei nº 8.069/90 (ECA); Lei nº 13.146/15; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, b.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.161.153/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10/02/2025; STJ, REsp nº 2.043.003/SP, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 23/03/2023; TJES, AI nº 5002777-68.2023.8.08.0000, rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, j. 05/06/2023; TJ-ES, Apelação Cível nº 0015830-08.2018.8.08.0024, rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, j. 11/02/2025; TJ-MG, AI nº 2809400-31.2023.8.13.0000, rel. Des. Carlos Henrique Perpétuo Braga, j. 05/04/2024; TJ-RJ, APL nº 0000172-48.2021.8.19.0212, rel. Des. Sérgio Seabra Varella, j. 01/02/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5015690-48.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

AGRAVADO: G. O. R.

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Consoante narrado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A contra a Decisão proferida no ID 49442351 da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
registrada sob o nº 5033210-46.2024.8.08.0024, ajuizada por G. O. R., representado pela genitora, em que o MM. Juiz da 11ª Vara Cível da Comarca de Vitória determinou o custeio do tratamento multidisciplinar para o menor, com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínicas não integrantes de sua rede credenciada.

Nas razões de ID 10193702, a Agravante pugna pela reforma do
decisum
ao argumento, em suma, de que possui rede credenciada apta e capacitada para o atendimento, sendo indevida a imposição de custeio com prestador particular, sob pena de violação ao contrato e de desequilíbrio econômico-financeiro.

Como se vê, a questão central a ser dirimida consiste em verificar se a operadora do plano de saúde, diante de prescrição médica específica para tratamento de menor autista, tem o dever de custear as terapias em clínica não credenciada.

A Constituição da República consagra a saúde como direito de todos (art. 196) e impõe, com absoluta prioridade, o dever de assegurar à criança os direitos à vida, à saúde e à dignidade, colocando-a a salvo de toda forma de negligência (art. 227). Tal proteção é robustecida pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/90) e pela Lei Brasileira de Inclusão (Lei nº 13.146/15).

A regra, ditada pela Lei nº 9.656/98, é que a prestação de serviços se dê na rede credenciada, porém, essa regra é excepcionada quando a rede se mostra inexistente, insuficiente ou inadequada, sendo, no mesmo sentido, a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça - STJ:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE CAPÍTULO AUTÔNOMO EM DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR EM AGRAVO INTERNO. PRECLUSÃO. TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. RECUSA INDEVIDA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. A ausência de impugnação, no agravo interno, de capítulo autônomo e/ou independente da decisão monocrática do relator - proferida ao apreciar recurso especial ou agravo em recurso especial - apenas acarreta a preclusão da matéria não impugnada. Precedente da Corte Especial. 3.
A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)
. 4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas
manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023). 6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 7.
Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente,
e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência,
há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.
8. A hidroterapia está abarcada no tratamento multidisciplinar do atraso global de desenvolvimento (AgInt no REsp n. 2.084.901/SP, 3ª Turma, DJe de 30/11/2023). 9. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à existência de danos morais passíveis de compensação, em razão do agravamento da situação psicológica do paciente (desconforto, dificuldades e temor pela própria vida - e-STJ, fl. 570), exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 10. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.161.153/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025)
Sem grifos no original

Ressalte-se que tal posicionamento foi reiterado quando julgado, em 16/06/2025, o sobredito Recurso Especial (nº 2.161.153/SP), ocasião em que restou consignado que “
A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA, mesmo que não constem no rol da ANS, desde que atendidos critérios específicos
”.

Nessa toada, mister trazer à baila trecho da Decisão recorrida em que se menciona acerca da falha na prestação do serviço prestado pela Agravante, evidenciando que a escolha pelo tratamento em clínica particular não se deu por simples preferência do beneficiário, mas dada a incapacidade técnica da rede ofertada:

“[...]
é controversa apenas a forma pela qual este tratamento é disponibilizado, pois a parte autora assevera a ré não mais disponibiliza clínica com capacidade/disponibilidade de atendimento adequado para atendê-la, razão pela qual a parte autora procura atendimento fora da rede credenciada.

Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento
(TJES, AI nº 5002777-68.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, 2ª Câm.a Cív., j. 5.6.2023).

No presente caso, verifica-se,
aprioristicamente
, que a ré não se furtou expressamente ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença que aflige o autor, mas a clínica atualmente por ela indicada não dispõe de profissionais habilitados em número suficiente para disponibilizar efetivamente o tratamento de que ele necessita.

Isso porque, embora o laudo médico tenha indicado tratamento com Fonoaudiologia
prompt
e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, a clínica indicada pela demandada (ID 48534831) não dispõe mais de profissionais aptos a realizar as terapias que foram prescritas ao demandante. É o que se extrai da informação prestada pelo funcionário da clínica quando informa que “a fono não é
prompt
e a TO [Terapia Ocupacional] não é sensorial”.

Outrossim, de um cotejo entre o calendário mensal de atividades do autor na clínica Semear (ID 48534547), atualmente indicada pela operadora, e as terapias e o número de sessões indicadas pelo médico assistente (ID 48534831), constata-se que a carga horária disponibilizada não basta para o tratamento integral do menor.

Portanto, neste momento, por cognição sumária, prepondera o entendimento de que a clínica oferecida pela operadora do plano de saúde não detém profissionais com a
expertise
necessária para tratamento do autor, nos moldes prescritos pela médica neuropediatra (médica assistente), ao menos para o caso de Fonoaudiologia
prompt
e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, bem como não oferece horários em quantidade suficiente e compatíveis com a idade do beneficiário do plano – criança de seis (6) anos de idade incompletos.”

Assim, de acordo com o acervo probatório que compõe os autos, composto também pelos documentos que acompanham a petição de ID 10247338, subscrita pela Agravante, tem-se que a conduta da operadora, ao insistir na utilização de uma rede comprovadamente inapta para as necessidades específicas do paciente, viola os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva.

Aliás, cumpre ressaltar que
o
ferecer um tratamento que não atende às especificações médicas é o mesmo que não o oferecer, na medida em que o custeio de uma terapia genérica, quando a prescrição exige uma específica, configura violação ao dever de prestar assistência à saúde de forma adequada e eficaz, tornando legítima a determinação para o custeio em clínica particular que demonstre possuir a expertise necessária.

Na mesma toada é a jurisprudência pátria, inclusive deste E. Tribunal de Justiça (TJES):

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PACIENTE AUTISTA. TERAPIA PELO MÉTODO ABA. COBERTURA. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PRECLUSÃO CONSUMATIVA . DANOS MORAIS E MATERIAIS. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio integral, em clínica particular, de tratamentos recomendados para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como condenando ao pagamento de danos materiais e morais . Preliminares de julgamento extra petita e preclusão consumativa foram suscitadas. II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) se houve julgamento extra petita ao declarar a abusividade de cláusulas contratuais sem pedido específico; (ii) se ocorreu preclusão consumativa em relação à alegação de credenciamento de clínicas para o tratamento do menor; (iii)
se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento pelo método ABA em clínica particular
e se os danos morais e materiais devem ser mantidos. III . RAZÕES DE DECIDIR Preliminar de julgamento extra petita: A sentença não viola o princípio da congruência, pois a análise das cláusulas contratuais abusivas foi consequência natural dos pedidos formulados na inicial. Conforme jurisprudência do STJ, "não se configura julgamento extra petita a decisão que aprecia o pleito inicial em consonância com a pretensão deduzida na exordial como um todo". Preliminar de preclusão consumativa: Não houve preclusão consumativa, visto que a operadora de saúde apresentou, durante o processo, informações e provas sobre o credenciamento de clínicas com profissionais habilitados ao tratamento pelo método ABA, sendo essa matéria devidamente suscitada e não preclusa. Cobertura do tratamento: O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, assegurando a cobertura dos tratamentos necessários, mesmo quando não previstos no rol da ANS . A jurisprudência do STJ admite a obrigatoriedade de cobertura do método ABA para pacientes diagnosticados com TEA, sem limitação de sessões.
Custeio de clínica particular: A obrigatoriedade de custeio em clínica particular deve ser afastada se o plano de saúde comprovar que possui em sua rede profissionais aptos a realizar o tratamento.

No caso, a operadora credenciou clínicas com profissionais capacitados durante o curso do processo, afastando a necessidade de manter o tratamento exclusivamente em clínica particular. Danos materiais: Os danos materiais foram devidamente comprovados pelos recibos apresentados antes da concessão da tutela de urgência . O valor de R$ 490,00 é devido, a título de reembolso, corrigido monetariamente e acrescido de juros de mora. Danos morais: A negativa de cobertura de tratamento essencial agrava o sofrimento do paciente e de seus familiares, configurando dano moral. O valor de R$ 10.000,00 fixado em primeiro grau é proporcional, considerando a gravidade da recusa e as circunstâncias do caso . IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A sentença que declara abusividade de cláusulas contratuais, em consonância com a pretensão deduzida na inicial, não caracteriza julgamento extra petita. A apresentação de provas sobre o credenciamento de clínicas no curso do processo afasta a preclusão consumativa da matéria .
O plano de saúde deve cobrir o tratamento multidisciplinar para autismo pelo método ABA, mesmo que não previsto no rol da ANS, se prescrito por médico.

O custeio de clínica particular é obrigatório apenas quando não houver na rede credenciada profissionais aptos a realizar o tratamento.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts . 6º, I, 39, V e 51, IV; Lei 12.764/2012, arts. 2º, III e 3º; STJ, Súmula 469. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1 .941.857/SP, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j . 29/08/2022; STJ, AgInt-REsp 1.708.267/SP, Rel. Min . Herman Benjamin, Segunda Turma, j. 21/06/2018; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel . Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022; TJES, Apelação 069170022136, Rel. Janete Vargas Simões, Primeira Câmara Cível, j . 27/02/2018. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00158300820188080024, Relator.: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível, Data: 11/02/2025)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TERAPIAS NA METODOLOGIA ABA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL - PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS - NECESSIDADE - REEMBOLSO INTEGRAL.

1. É direito da pessoa com transtorno do espectro autista o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo-se o atendimento multiprofissional - art. 3º, III, b, Lei nº 12 .764/2012. 2. A partir da Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, é obrigatória a cobertura de atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica específicos indicados pelo médico assistente para o tratamento de paciente portador de transtorno do espectro autista. 3 .
Na falta de profissionais credenciados com as qualificações técnicas necessárias ao atendimento do menor, o plano de saúde deverá cobrir o atendimento com prestador não integrante da sua rede assistencial.

4.
Em suportando o beneficiário do plano de saúde o custeio dos honorários de profissionais fora da rede credenciada, na hipótese prevista no tópico anterior, o reembolso deve ser realizado de forma integral.
(TJ-MG - Agravo de Instrumento: 2809400-31 .2023.8.13.0000 1 .0000.23.280939-2/001, Relator.: Des.(a) Carlos Henrique Perpétuo Braga, Data de Julgamento: 05/04/2024, 19ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/04/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ.

1 . O autor, menor de idade, se enquadra no diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado tratamento multidisciplinar de reabilitação neuro motora, bem como o método ABA. 2.
No que diz respeito ao tratamento do Espectro Autista, a ANS aprovou a Resolução Normativa nº 469, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, garantindo o número ilimitado de sessões.
3 . Sobre a matéria, a RN nº 539, com entrada em vigor a partir de 01 de julho de 2022, ampliou as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA). 4. O método ABA é citado como espécie de tratamento não medicamentoso no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no TEA, conforme Portaria nº 324, de 31/03/2016 do Ministério da Saúde 5. Cabe ao profissional médico a escolha pelos métodos dos tratamentos prescritos, definindo as melhores abordagens terapêuticas diante do quadro clínico específico do paciente, sendo vedado à operadora do plano de saúde limitar os procedimentos, técnicas e materiais a serem utilizados pelo médico da parte em seu tratamento de saúde, impedindo-se o comportamento abusivo das operadoras em face dos beneficiários, resguardando a finalidade básica do contrato, que é a saúde e a própria vida do paciente . 6.
Em relação ao custeio do tratamento fora da rede credenciada, a recorrente não comprovou possuir, em sua rede, unidade capaz de fornecer todas as terapias e métodos prescritos pelo médico assistente, ônus que lhe cabia, na forma do art. 373, II, do CPC.
7 . Manutenção da condenação da ré na obrigação de fazer, referente ao custeio do tratamento necessário ao autor, conforme prescrito pelo médico assistente. 8. Dano moral configurado. A conduta da demandada gerou angústia e sofrimento ao autor, frustrando sua legítima expectativa de ter suas necessidades atendidas de forma adequada no momento de maior vulnerabilidade . 9. Manutenção do quantum indenizatório. Quantia adequada às peculiaridades do caso concreto. Julgados desta Corte . 10. NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-RJ - APL: 00001724820218190212 202200197304, Relator.: Des(a). SÉRGIO SEABRA VARELLA, Data de Julgamento: 01/02/2023, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/02/2023)
Sem grifos no original

Destarte, sobreleva mencionar, como bem ressaltou a Procuradoria de Justiça, que a interrupção ou a realização de um tratamento inadequado representa um retrocesso severo e um risco de dano irreparável ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança, o que justifica plenamente a intervenção judicial para garantir a continuidade e a adequação do tratamento, ainda que fora da rede contratada, como na hipótese em tela.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Voto com o relator

Acompanho o voto de relatoria.