Tribunal: TJES
Processo: 5016254-27.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-02-20

Ementa:
ACÓRDÃO

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DIREITO À SAÚDE EVIDENCIADO. RECURSO DESPROVIDO.

1.
A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde se revela abusiva quando desconsidera a prescrição médica do profissional assistente do paciente, salvo prova inequívoca de que o procedimento é desnecessário ou inadequado, o que não foi demonstrado nos autos.

2.
Em contratos de planos de saúde, o Superior Tribunal de Justiça reconhece que cabe ao médico assistente a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo ilícita a interferência da operadora, conforme a jurisprudência consolidada.

3.
A relação contratual entre o agravado e a operadora é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas que restringem de forma desproporcional o direito do consumidor à saúde.

4.
O direito à saúde e à vida, garantido pelos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, deve prevalecer sobre alegações de equilíbrio financeiro da operadora, especialmente quando a negativa de cobertura coloca em risco a integridade física do beneficiário.

5.
A urgência do procedimento está evidenciada pelos relatórios médicos que demonstram o agravamento da condição do agravado, com dores incapacitantes e falha de tratamentos conservadores prévios, configurando o perigo de dano irreparável.

6.
A reversibilidade da medida, prevista no art. 302 do CPC, mitiga os prejuízos financeiros à operadora, uma vez que esta poderá pleitear eventual ressarcimento dos valores despendidos, afastando o perigo de dano inverso.

7.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016254-27.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: CELSO CEZAR PAPALEO NETO

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

ACÓRDÃO

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DIREITO À SAÚDE EVIDENCIADO. RECURSO DESPROVIDO.

1.
A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde se revela abusiva quando desconsidera a prescrição médica do profissional assistente do paciente, salvo prova inequívoca de que o procedimento é desnecessário ou inadequado, o que não foi demonstrado nos autos.

2.
Em contratos de planos de saúde, o Superior Tribunal de Justiça reconhece que cabe ao médico assistente a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo ilícita a interferência da operadora, conforme a jurisprudência consolidada.

3.
A relação contratual entre o agravado e a operadora é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas que restringem de forma desproporcional o direito do consumidor à saúde.

4.
O direito à saúde e à vida, garantido pelos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, deve prevalecer sobre alegações de equilíbrio financeiro da operadora, especialmente quando a negativa de cobertura coloca em risco a integridade física do beneficiário.

5.
A urgência do procedimento está evidenciada pelos relatórios médicos que demonstram o agravamento da condição do agravado, com dores incapacitantes e falha de tratamentos conservadores prévios, configurando o perigo de dano irreparável.

6.
A reversibilidade da medida, prevista no art. 302 do CPC, mitiga os prejuízos financeiros à operadora, uma vez que esta poderá pleitear eventual ressarcimento dos valores despendidos, afastando o perigo de dano inverso.

7.
Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer”
ajuizada por
CELSO CEZAR PAPALEO NETO
, determinou que a requerida costeie e autorize o tratamento cirúrgico indicado ao autor, consistindo em cirurgia de coluna por via endoscópica, tratamento cirúrgico de hérnia de disco, descompressão medular e outros procedimentos relacionados ao tratamento de hérnia de disco.

Inconformada, a agravante interpôs o presente recurso alegando que os procedimentos cirúrgicos requeridos não encontram respaldo no contrato firmado entre as partes e que houve divergência entre o laudo do médico assistente do autor e a junta médica da Unimed, que recomendou a não realização da cirurgia nos moldes solicitados. Argumenta, ainda, que a manutenção da decisão de primeiro grau lhe traria prejuízo financeiro substancial e que a probabilidade do direito do agravado não está devidamente configurada, uma vez que o contrato entre as partes prevê as coberturas mínimas obrigatórias e que a negativa foi amparada por critérios técnicos (id. 10361165).

Conforme id. 10390453, proferi decisão indeferindo o pedido de efeito suspensivo.

O agravado apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 10995355).

Cabível o uso da sustentação oral.

É o breve relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5016254-27.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: CELSO CEZAR PAPALEO NETO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer”
ajuizada por
CELSO CEZAR PAPALEO NETO
, determinou que a requerida costeie e autorize o tratamento cirúrgico indicado ao autor, consistindo em cirurgia de coluna por via endoscópica, tratamento cirúrgico de hérnia de disco, descompressão medular e outros procedimentos relacionados ao tratamento de hérnia de disco.

Inconformada, a agravante interpôs o presente recurso alegando que os procedimentos cirúrgicos requeridos não encontram respaldo no contrato firmado entre as partes e que houve divergência entre o laudo do médico assistente do autor e a junta médica da Unimed, que recomendou a não realização da cirurgia nos moldes solicitados. Argumenta, ainda, que a manutenção da decisão de primeiro grau lhe traria prejuízo financeiro substancial e que a probabilidade do direito do agravado não está devidamente configurada, uma vez que o contrato entre as partes prevê as coberturas mínimas obrigatórias e que a negativa foi amparada por critérios técnicos (id. 10361165).

Conforme id. 10390453, proferi decisão indeferindo o pedido de efeito suspensivo.

O agravado apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 10995355).

Pelo que denoto, o autor, ora agravado, foi diagnosticado com hérnia de disco em 2023, após passar por diversos tratamentos conservadores, como o uso de medicamentos e fisioterapia, que não surtiram efeito. Conforme laudos médicos anexados aos autos, a sua condição clínica se agravou, com relatos de dores severas e incapacitantes, sendo recomendada pelo seu médico assistente a realização de cirurgia de coluna por via endoscópica, além de outros procedimentos para tratamento da enfermidade.

Contudo, a Unimed Vitória recusou a cobertura dos procedimentos cirúrgicos, justificando sua negativa com base em análise realizada por sua junta médica, a qual entendeu que os procedimentos eram contraditórios e desnecessários, segundo os critérios estabelecidos pela operadora.

Entretanto, a negativa de cobertura por parte da agravante se revela, à primeira vista, abusiva, conforme o entendimento pacificado na jurisprudência dos Tribunais pátrios e à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplicável à presente relação contratual.

Nesse sentido, o c. Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento no sentido de que, em contratos de planos de saúde, cabe ao médico assistente a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa da operadora em cobrir o procedimento prescrito, salvo se comprovado, de forma inequívoca, que o tratamento solicitado é desnecessário ou inadequado, o que, no caso concreto, não restou demonstrado.

Além disso, o direito à saúde é garantido constitucionalmente pelo art. 6º e art. 196 da Constituição Federal, sendo o acesso a tratamentos médicos essenciais um direito básico do agravado, que não pode ser obstado por interpretações restritivas de cláusulas contratuais que visem apenas ao equilíbrio financeiro da operadora de plano de saúde.

A gravidade do estado clínico do agravado, comprovada por exames médicos e relatórios juntados aos autos, evidencia o perigo de dano irreparável à sua saúde e à sua qualidade de vida, caso a cirurgia seja indevidamente postergada. A manutenção da negativa, ao submeter o autor à espera do trâmite regular do processo, poderá resultar em agravamento irreversível de sua condição de saúde, com sérias repercussões para sua capacidade funcional e bem-estar.

E sendo assim, observo que a jurisprudência pátria, no tratamento em questão, tem decidido que, demonstrada a necessidade do tratamento, é dever do plano de saúde disponibilizar o tratamento em favor do consumidor. Veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUTOR ACOMETIDO DE DOR INTENSA NA REGIÃO DORSAL E LOMBAR. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. CIRURGIA DE COLUNA TORÁCICA E CIRURGIA DE COLUNA LOMBAR VIA ENDOSCÓPICA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO COMPROVADOS. ART. 300 DO CPC. PERIGO DE IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA NÃO VISLUMBRADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. A concessão da tutela de urgência, conforme dispõe o art. 300 do CPC, requer a presença de dois requisitos cumulativos, quais sejam: A) a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). O recorrente demonstrou que é beneficiário de plano de saúde oferecido pela operadora recorrida, estando acometido com dor intensa na região dorsal e lombar, progressiva e incapacitante, razão pela qual foram indicados, pelo profissional de saúde que o atende, os dois procedimentos cirúrgicos, quais sejam,
cirurgia de coluna torácica e cirurgia de coluna lombar por via endoscópica
. O médico especialista apontou expressamente que "paciente mantem-se com limitação funcional, laboral e piora clínica aos pequenos esforços, devido ao caso foi indicado tratamento cirúrgico", o que demonstra o perigo da demora, uma vez que o autor, ora recorrente, não pode esperar o decorrer do processo para a realização dos procedimentos pleiteados. Não se vislumbra, na espécie, o perigo da irreversibilidade da medida, uma vez que acaso a demanda for julgada improcedente, a operadora de saúde poderá utilizar-se dos meios de cobrança disponíveis para reaver os valores dispendidos na realização dos procedimentos cirúrgicos. Presentes os requisitos previstos pela norma processual civil, merece reforma a decisão agravada, para conceder a tutela de urgência pleiteada pela parte autora. Recurso conhecido e provido. (TJMS; AI 1414892-79.2024.8.12.0000; Campo Grande; Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Geraldo de Almeida Santiago; DJMS 25/11/2024; Pág. 127)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Autora portadora de hérnia de disco lombar no nível L5-S1. Dores incapacitantes.
Necessidade de cirurgia de coluna por via endoscópica. Negativa da operadora. Sentença de procedência. Recurso da ré. Manutenção. Laudo médico que atesta a imprescindibilidade do procedimento
. Paciente que não respondeu aos inúmeros tratamentos conservadores anteriormente efetuados. O plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato (RESP 183719/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2008, DJe 13/10/2008). É do médico a atribuição de definir o cabimento da técnica e meio adequado. Havendo cobertura contratual para a doença, afigura-se abusiva a restrição ou limitação de procedimentos, tratamentos médicos. Incidência das Súmulas nºs 211 e 340 do TJRJ. Os materiais considerados determinantes ao sucesso da cirurgia, por serem partes integrantes do procedimento cirúrgico e fundamentais ao próprio êxito da intervenção, não podem ser excluídos da cobertura contratual. Súmula nº 112 desta Corte. Falha na prestação do serviço. Dano moral configurado. Verba extrapatrimonial, fixada na sentença, que atende aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e demais parâmetros jurisprudenciais. Desprovimento do recurso. (TJRJ; APL 0803288-12.2023.8.19.0001; Rio de Janeiro; Décima Nona Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Luciano Sabóia Rinaldi de Carvalho; DORJ 11/11/2024; Pág. 804)

PELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Segurado portador de artrose facetária lombar nos segmentos L3-L4, L4-L5 e L5-S1, apresentando severo estreitamento nos mesmos segmentos. I
ndicação para realização de cirurgia via endoscópica com materiais específicos. Negativa de cobertura sob alegação de divergência com o laudo da Junta Médica. Descabimento. Minucioso relatório do médico assistente que apresenta indicação da cirurgia, o que foi corroborado pelo perito judicial
. Ocorrência de dano moral. Particularidade do caso concreto diante do inegável agravamento do estado de aflição do paciente, posto se tratar da segunda ação ajuizada para obtenção do tratamento de coluna. Quantum arbitrado em R$ 2 mil que será mantido. Confirmação da sentença. Majoração dos honorários do patrono do apelado (art. 85, §11 do CPC). Não provimento. (TJSP; Apelação Cível 1012893-70.2023.8.26.0011; Relator (a): Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI. Pinheiros - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/08/2024; Data de Registro: 30/08/2024) (TJSP; AC 1012893-70.2023.8.26.0011; São Paulo; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Enio Santarelli Zuliani; Julg. 30/08/2024)

No tocante à alegação de prejuízo financeiro irreparável à agravante, tal argumento não se sobrepõe ao direito à vida e à saúde do agravado. Além disso, o eventual ressarcimento dos valores dispendidos com o custeio do tratamento pode ser devidamente pleiteado pela Unimed, caso obtenha êxito ao final do processo, conforme prevê o art. 302 do CPC, que dispõe sobre a reversibilidade das medidas liminares e a possibilidade de reparação dos prejuízos financeiros.

Assim, não se pode afirmar que a manutenção da decisão agravada trará dano irreversível à agravante, uma vez que o eventual ressarcimento pode ser buscado futuramente, o que afasta o argumento de perigo de dano inverso.

Por outro lado, a agravante não trouxe elementos capazes de afastar a probabilidade do direito do agravado, que, além de ter demonstrado a urgência e a necessidade do tratamento pleiteado, está amparado por jurisprudência consolidada que reconhece a abusividade da negativa de cobertura de tratamentos médicos indicados pelo médico assistente do paciente, sobretudo quando comprovada a necessidade imediata da intervenção para evitar danos maiores à saúde.

Delineadas tais considerações, verifico inexistir qualquer ilegalidade que pudesse dar ensejo à alteração da decisão vergastada, tendo em vista que, quando da análise da tutela provisória, o MM. Juiz de Direito
a quo
, cuidando de examinar os documentos que instruíram a demanda de origem e a jurisprudência sobre a questão, concluiu, acertada e fundamentadamente, pelo deferimento da tutela de urgência.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 10/02/2025 a 14/02/2025

Acompanho o E. Relator.