Tribunal: TJES
Processo: 5008472-92.2022.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-12-22

Ementa:
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE REMOÇÃO HOSPITALAR – LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – DANOS MORAIS E MATERIAIS – INEXISTÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA.

1. Não comprovada a ocorrência de hipótese que imponha à operadora o custeio de remoção médica fora da área de abrangência contratual, sobretudo quando o evento que originou a necessidade do serviço se deu em localidade não abrangida pelo plano, inviável o reconhecimento de falha na prestação do serviço.

2. A cláusula de limitação geográfica, expressamente prevista em contrato, revela-se válida e denota ausência de conduta abusiva ou ilícita por parte da operadora bastante a ensejar indenização por danos materiais ou morais.

3. Sentença mantida. Apelo desprovido.

Vitória, ______ de ________________ de ________.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008472-92.2022.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAYONARA GREGORIO CORREA DE MELLO e outros (2)

APELADO: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE REMOÇÃO HOSPITALAR – LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – DANOS MORAIS E MATERIAIS – INEXISTÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA.

1. Não comprovada a ocorrência de hipótese que imponha à operadora o custeio de remoção médica fora da área de abrangência contratual, sobretudo quando o evento que originou a necessidade do serviço se deu em localidade não abrangida pelo plano, inviável o reconhecimento de falha na prestação do serviço.

2. A cláusula de limitação geográfica, expressamente prevista em contrato, revela-se válida e denota ausência de conduta abusiva ou ilícita por parte da operadora bastante a ensejar indenização por danos materiais ou morais.

3. Sentença mantida. Apelo desprovido.

Vitória, 24 de novembro de 2025.

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Apelação Cível nº 5008472-92.2022.8.08.0014

Apelante:

Sayonara Gregório Corrêa de Mello e outros

Apelada:

SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A - “São Bernardo SAMP”

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Colatina/ES, que julgou improcedentes os pedidos formulados pelos apelantes na ação de indenização por danos materiais e morais por eles ajuizada em desfavor da recorrida, alegando negativa de cobertura contratual a não remoção da filha dos autores de Eunápolis/BA, onde se acidentou e sofreu fratura de fêmur, para Colatina/ES. (ID. 15054731)

Em suas razões recursais, os apelantes alegam basicamente que houve ilegalidade na recusa de remoção médica de menor em situação de urgência (fratura de fêmur), o que os obrigou a contratar transporte particular. Alegam que, em casos de emergência, a Lei nº 9.656/98 (art. 35-C) impõe cobertura obrigatória, mesmo fora da área contratual, e que a negativa da operadora configurou falha na prestação do serviço e violação da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. Argumentam que a cláusula de limitação geográfica é abusiva e nula (art. 51, IV, do CDC) e que devem ser indenizados por danos materiais e morais nos valores de R$5.604,00 e R$10.000,00, respectivamente. (ID. 15054732)

Contrarrazões em que a recorrida impugnou a gratuidade da justiça e no mérito, pugnou pela manutenção da sentença. (ID. 15054735)

É, no que importa, o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, 21 de outubro de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

De logo rejeito a impugnação à gratuidade da justiça oferecida em contrarrazões pela recorrida, eis que a não ser suas alegações inexiste elemento bastante a ensejar a mitigação da presunção de veracidade das alegações dos postulantes ao se declararem hipossuficientes.

Quanto à matéria de fundo propriamente dita, conforme consta do breve relato, a hipótese versa sobre apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados pelos apelantes na ação de indenização por danos materiais e morais por eles ajuizada em desfavor da recorrida, alegando negativa de cobertura contratual a não remoção da filha dos autores de Eunápolis/BA, onde se acidentou e sofreu fratura de fêmur, para Colatina/ES. (ID. 15054731)

Em suas razões recursais, os apelantes alegam basicamente que houve ilegalidade na recusa de remoção médica de menor em situação de urgência (fratura de fêmur), o que os obrigou a contratar transporte particular. Alegam que, em casos de emergência, a Lei nº 9.656/98 (art. 35-C) impõe cobertura obrigatória, mesmo fora da área contratual, e que a negativa da operadora configurou falha na prestação do serviço e violação da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. Argumentam que a cláusula de limitação geográfica é abusiva e nula (art. 51, IV, do CDC) e que devem ser indenizados por danos materiais e morais nos valores de R$5.604,00 e R$10.000,00, respectivamente. (ID. 15054732)

Pois bem.
A Resolução Normativa nº 490/2022 da ANS estabelece, de forma objetiva, as situações em que os planos de saúde devem arcar com os custos de remoção de beneficiários para outra unidade hospitalar, inclusive fora da área de cobertura contratual, desde que sejam atendidos determinados requisitos legais.

No caso em análise, tal situação não se verifica, pois a fratura na perna da menor aconteceu durante viagem da família ao município de Eunápolis, na Bahia, região não abrangida pelo contrato, cuja limitação territorial se restringe ao Estado do Espírito Santo. Dessa forma, a aplicação da Resolução Normativa nº 490/2022 não ampara a pretensão dos apelantes, uma vez que o evento ocorreu fora da área de cobertura e não se enquadra nas hipóteses legais que impõem à operadora o custeio da remoção.

Não há, portanto, como reconhecer qualquer equívoco na sentença guerreada, que inclusive guarda sintonia com a jurisprudência pátria, conforme se depreende dos seguimntes julgados, com as devidas adequações:

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA LIMITATIVA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA. LEGALIDADE RECONHECIDA. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULAS N° 5 E 7/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. A tese defendida no recurso especial demanda reexame de cláusulas contratuais e do contexto fático e probatório dos autos, vedados pelas Súmulas n° 5 e 7/STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp n. 1.059.845/RJ, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 8/2/2018, DJe de 23/2/2018.)

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REMOÇÃO AÉREA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso de despesas com remoção aérea e indenização por danos morais, formulados em ação indenizatória movida por beneficiário de plano de saúde.

II. Questão em discussão

2. (i) Verificar se houve falha na prestação de serviço por parte da operadora de plano de saúde, consistente na ausência de cobertura para remoção aérea.

(ii) Apurar se são devidas indenização por danos morais e restituição de valores despendidos com o transporte contratado pela família do beneficiário.

III. Razões de decidir

3. Aplicam-se ao contrato de plano de saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, reconhecendo-se a natureza de relação de consumo.

4. O contrato firmado entre as partes, de natureza coletiva empresarial, não prevê expressamente a cobertura para transporte aeromédico, conforme cláusulas contratuais e tabela AMB-92.

5. Ausência de solicitação formal à operadora para realização da remoção, tendo sido o serviço contratado diretamente pela família, por decisão unilateral, antes de qualquer negativa da operadora.

6. Não demonstrada a imprescindibilidade da remoção aérea nem a recusa de atendimento pela rede credenciada, tendo a operadora providenciado os cuidados médicos necessários dentro da área de abrangência contratual.

7. O reembolso de despesas fora da rede credenciada somente é admitido em caráter excepcional, quando demonstrada a urgência e a impossibilidade de utilização da rede contratada, o que não se verificou no caso.

8. Inexistentes os requisitos para configuração de ato ilícito ou falha na prestação do serviço, não se impõe o dever de indenizar.

IV. Dis positivo e tese

9. Recurso desprovido. Mantida a improcedência da ação.

Tese de julgamento: "1. A ausência de previsão contratual específica para remoção aérea e a inexistência de negativa de cobertura ou ineficiência da rede credenciada afastam o dever de reembolso por parte da operadora do plano de saúde. 2. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede conveniada exige a demonstração da urgência e da impossibilidade de utilização da rede contratada, requisitos não presentes na hipótese dos autos." (TJMG - Apelação Cível 1.0000.25.202889-9/001, Relator(a): Des.(a) Luís Eduardo Alves Pifano , 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 26/08/2025, publicação da súmula em 27/08/2025)

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DIREITO À SAÚDE PRELIMINAR - INCOMPETÊNCIA DA VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE - PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - EXTINÇÃO PARCIAL DO FEITO - REJEIÇÃO - PRETENSÃO INICIAL DE TRATAMENTO DE SAÚDE DA MENOR - ÓBITO DA PARTE - IRRELEVÂNCIA DAS MODIFICAÇÕES DE FATO POSTERIORES À DISTRIBUIÇÃO DA PETIÇÃO INICIAL

1. A 1ª Seção Cível deste Tribunal de Justiça, no IRDR nº 1.0000.15.035947-9/001, reconheceu a competência absoluta das Varas da Infância e da Juventude para ações que envolvam o fornecimento de medicamentos e tratamentos para menores.

2. Tendo sido, a presente ação, inicialmente ajuizada com vistas ao fornecimento de tratamento médico em favor de infante, não restam dúvidas acerca da competência da Vara da Infância e Juventude para o seu julgamento, inexistindo óbice à apreciação do pedido de indenização por danos morais que decorre da mesma causa de pedir.

3. A competência determina-se no momento do registro ou da distribuição da petição inicial (CPC, artigo 43).

4. O óbito da infante, noticiado no curso do feito, não altera a competência absoluta do juízo, permanecendo competente a Vara Especializada para apreciação dos pleitos indenizatórios. Aplicação da regra da perpetuatio jurisdicionis.

MÉRITO - PLANO DE SAÚDE - REMOÇÃO HOSPITALAR DE PACIENTE POR MEIO DE UTI MÓVEL PARTICULAR - LOCAL DE DESTINO NÃO SITUADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO PACTUADO - CUSTEIO PELA OPERADORA - DESCABIMENTO - ART. 16, X DA LEI 9.656/1998 - REEMBOLSO INDEVIDO - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - NEGATIVA DE HOME CARE PAUTADA EM RAZOÁVEL INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO - AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO - REPARAÇÃO INDEVIDA

1. Segundo estabelece o art. 16, X da Lei 9.656/1998, os contratos de plano de saúde devem prever, com clareza, a sua área geográfica de abrangência.

2. A remoção de paciente internado em hospital credenciado pelo plano de saúde somente possui cobertura obrigatória quando o local de destino se inserir na área de abrangência do plano pactuado.

3. Verificando-se que a residência da menor, onde havia sido instalado home care, situa-se em Município que não se inclui na área delimitada no contrato do plano de saúde, inexiste dever de reembolso dos valores despendidos com a contratação de UTI móvel particular.

4. A recusa de cobertura de plano de saúde, quando fundada em razoável interpretação do contrato, não é apta a ensejar reparação por dano extrapatrimonial, ressalvadas as hipóteses de grave risco à saúde ou à vida do usuário.

5. Não se verificando conduta ilícita por parte da Unimed, que negou o fornecimento do serviço home care em razão da ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, ausente o dever de indenizar.” (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.183480-5/001, Relator(a): Des.(a) Áurea Brasil , 5ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 09/11/2023, publicação da súmula em 10/11/2023)

Assim, uma vez incontroverso que o plano de saúde firmado entre as partes
restringiu a cobertura, incluindo remoção, para dentro da área de abrangência geográfica contratada, tanto que os recorrentes sustentam a abusividade da cláusula contratual pertinente, não há como acolher a pretensão recursal sem que isso não
repercuta no desequilíbrio da dita relação e, consequentemente, onera excessivamente o plano de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

Por fim, como bem salientado pelo Ministério Público Estadual em sua manifestação,
“[...]por mais que a experiência pessoal dos Apelantes tenha sido negativa e angustiante, não se identifica, na conduta da operadora, qualquer ilícito contratual ou ato abusivo capaz de gerar, juridicamente, o dever de indenizar por danos morais. O quadro revela-se, antes, como uma situação de dissabor inerente aos limites contratuais assumidos, mas que, à luz da lei, não se transmuta em violação indenizável.”
(ID. 15611049)

Diante do exposto,
nego provimento
a ambos os recursos, majorando a verba honorária sucumbencial para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, observada a condição suspensiva do art. 98, §3º, do CPC.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 24.11.2025 a 28.11.2025

Des. Ewerton Schwab Pinto Junior:
Acompanho o voto de e. Relatoria.