Tribunal: TJES
Processo: 5036694-06.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-09-16

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por menor de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), confirmando liminar que determinou o fornecimento de tratamento multiprofissional em clínicas especializadas, e condenando a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, além das custas e honorários de sucumbência fixados em 15% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento prescrito por médico não credenciado; (ii) verificar a legalidade da negativa de cobertura ao tratamento pelo método ABA; (iii) examinar a razoabilidade do valor arbitrado a título de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que cabe ao médico assistente, ainda que não credenciado, a prescrição do tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custeá-lo (STJ, AREsp 1341793/DF).

A negativa de cobertura ao tratamento pelo método ABA, quando há prescrição médica específica, afronta a Lei nº 12.764/2012 e as Resoluções Normativas nº 469/2021 e 539/2022 da ANS, que asseguram o direito a tratamento multiprofissional, ilimitado e individualizado a pessoas com TEA.

A recusa injustificada ao fornecimento do tratamento essencial causa sofrimento psíquico relevante, especialmente em se tratando de menor com transtorno neurológico severo, o que justifica a condenação por danos morais.

Contudo, o valor fixado na sentença a título de indenização por danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se excessivo à luz dos parâmetros adotados por este Egrégio Tribunal em casos análogos, sendo razoável sua redução para R$ 5.000,00, de modo a preservar a função compensatória sem implicar enriquecimento indevido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5036694-06.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: V. S. L. e outros

RELATOR(A):

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por menor de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), confirmando liminar que determinou o fornecimento de tratamento multiprofissional em clínicas especializadas, e condenando a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, além das custas e honorários de sucumbência fixados em 15% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento prescrito por médico não credenciado; (ii) verificar a legalidade da negativa de cobertura ao tratamento pelo método ABA; (iii) examinar a razoabilidade do valor arbitrado a título de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que cabe ao médico assistente, ainda que não credenciado, a prescrição do tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custeá-lo (STJ, AREsp 1341793/DF).

A negativa de cobertura ao tratamento pelo método ABA, quando há prescrição médica específica, afronta a Lei nº 12.764/2012 e as Resoluções Normativas nº 469/2021 e 539/2022 da ANS, que asseguram o direito a tratamento multiprofissional, ilimitado e individualizado a pessoas com TEA.

A recusa injustificada ao fornecimento do tratamento essencial causa sofrimento psíquico relevante, especialmente em se tratando de menor com transtorno neurológico severo, o que justifica a condenação por danos morais.

Contudo, o valor fixado na sentença a título de indenização por danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se excessivo à luz dos parâmetros adotados por este Egrégio Tribunal em casos análogos, sendo razoável sua redução para R$ 5.000,00, de modo a preservar a função compensatória sem implicar enriquecimento indevido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Consoante relatado, trata-se de recurso de
apelação cível
interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vitória/ES, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais, confirmando a liminar que havia determinado o fornecimento ao requerente
V. S. L.
do tratamento, conforme indicado nos laudos médicos, nas clínicas “Cláudia Paganotto Núcleo de Terapia Ocupacional” e “Evoluir”, e condenando a requerida ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil) a título de danos morais, assim como ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios de sucumbência, em 15% sobre o valor da condenação.

A apelante pugna pela reforma da sentença, sustentando, para tanto, que
(i)
não há falar em prática abusiva na relação contratual, havendo, de sua parte, na verdade, cumprimento integral de todas as obrigações assumidas;
(ii)
não há motivo para acolher solicitação de médico não credenciado, visto que a própria seguradora realiza a avaliação semestralmente por meio da VB-MAPP; e, ainda, que
(iii)
é incabível o pagamento de danos morais, já que não houve a prática de uma conduta ilícita.

Desde logo, registro que, a meu ver, a sentença vergastada
merece parcial reforma
.

Consta dos autos que o apelado, Vitor, de 9 anos de idade, ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico aduzindo, em síntese, que se fez necessário o ajuizamento da presente demanda pois, embora tenha sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, CID 10 F84.0, conforme laudos médicos apresentados nos autos, o plano de saúde recusou-se a atender às solicitações nos exatos termos que lhe foram receitadas pelo seu médico especialista.

Por meio da sentença vergastada, o MM. Magistrado de 1º Grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando que a ora apelante “
autorize/cubra/custeie/forneça, em clínica especializada em método ABA: 1) Psicólogo analista do comportamento ABA 40 (quarenta) horas semanais; 2) Fonoaudiólogo 2 (três) sessões semanais; 3) Psicopedagogia 3 (três) sessões semanais, TUDO A SER REALIZADO EM AMBIENTE TERAPÊUTICO, sob pena de multa diária que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, por ora limitado a 60 (sessenta) dias/multa, a ser verificado a partir das 24 (vinte e quatro) horas, contadas da intimação desta, na forma do artigo 296, 497, 537, §1º, todos do CPC (Súmula nº 410/STJ)
”.

Como visto, cinge-se a controvérsia, inicialmente, em perquirir se o plano de saúde apelante tem a
obrigação de seguir solicitação feita por médico particular
.

Desde logo, registro que, a meu ver, aplica-se
in casu
o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
“somente ao médico que acompanha o paciente é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade”

(STJ - AREsp: 1341793 DF 2018/0199414-3, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Publicação: DJ 15/10/2018).

Nessa mesma linha a jurisprudência deste Egrégio Sodalício, senão, vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO . PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR AUSÊNCIA DIALETICIDADE. REJEITADA . AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE OPME SOLICITADA POR MÉDICO ASSISTENTE NÃO CONVENIADO. LAUDO MÉDICO QUE EVIDENCIA A PROBABILIDADE DO DIREITO. NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DA OPME SOLICITADA DIANTE DA GRAVIDADE DO QUADRO. CONSEQUÊNCIAS CIRURGIA OSTEOMIELITE .RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Preliminar – Ausência de Dialeticidade recursal. Sobre o princípio da dialeticidade, o colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que “a mera reiteração, na petição do recurso, das razões anteriormente apresentadas não é motivo suficiente para o não conhecimento do recurso . Estando devidamente expostos os motivos de fato e de direito que evidenciem a intenção de reforma da decisão recorrida, tal como ocorreu na hipótese dos presentes autos, o apelo deve ser analisado (RESP 1774041/TO, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, data do julgamento: 11-06-2019, data da publicação/fonte: DJe 01-07-2019)” No caso em análise, observo que o recorrente combateu de forma objetiva os fundamentos da decisão atacada, viabilizando o prosseguimento da apreciação do recurso interposto. 2. Os elementos de prova colacionados aos autos permitem concluir, ao menos nesse momento em que se encontra a marcha processual na origem, que estão preenchidos os requisitos da legislação de regência para fornecimento da OPME solicitada pelo médico que assiste o Agravado, uma vez que do que asseverado no Parecer do médico desempatador, o médico que assiste o recorrido apresentou laudo que descreve com detalhes as vantagens da utilização do fixador externo hexapodal indicado ao caso, sobretudo se considerado que se trata de criança em tratamento das consequências de grave doença . 3. De outro lado, a junta médica, muito embora impugne a liberação da OPME solicitada, não esclarece de forma pormenorizada a plena adequação do material liberado pelo plano à solução da gravidade do quadro clínico apresentado pelo agravado. 4. Além disso, conforme entendimento firmado pelo C . STJ,
o fato de o médico assistente não ser credenciado da Operadora de Saúde recorrente não pode, por si só, impedir a liberação do procedimento e materiais solicitados
. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5014502-54.2023.8 .08.0000, Relator.: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível)

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO . I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento prescrito a segurado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, excetuando-se o acompanhamento escolar e domiciliar. Houve também a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve cobrir o tratamento de TEA pelo método ABA, mesmo não estando expressamente listado no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura às pessoas com TEA o direito a tratamento multiprofissional, sem limitação de sessões, incluindo a metodologia ABA. A Portaria nº 324/2016 do Ministério da Saúde aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do TEA, recomendando o uso do método ABA, o que reforça a legitimidade da solicitação do tratamento. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento pacificado no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, sendo devida a cobertura de tratamentos essenciais, mesmo quando não listados expressamente, desde que haja prescrição médica (Súmula 83/STJ). O plano de saúde deve cobrir o tratamento prescrito, pois
cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado para o paciente
, conforme precedentes do STJ e jurisprudência correlata. A negativa de cobertura, quando indevida, caracteriza afronta aos direitos do consumidor, agravando o estado de aflição psicológica do paciente e justificando a indenização por danos morais. O valor fixado para a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 é proporcional e razoável, considerando a jurisprudência em casos similares. IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento multiprofissional prescrito para pacientes com TEA, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é indevida, devendo a operadora de saúde custear o tratamento. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial gera o dever de indenizar por danos morais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012, art. 2º; CPC, art. 300; CF/1988, art. 196 . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.020.226/SP, rel. Min . Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09/10/2023, DJe 11/10/2023; STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, rel. Min . João Otávio de Noronha, 3ª Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50137054020228080024, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível)

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ABA PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÁUSULA CONTRATUAL ANTERIOR À LEI 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA EXCLUDENTE. DEVER DE RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO PROVIDO. I . CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura para tratamento pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob o fundamento de que o contrato de plano de saúde é anterior à Lei nº 9.656/98 e, portanto, não estaria sujeito às disposições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo válida a cláusula excludente de cobertura. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) a validade da cláusula contratual que exclui cobertura para o tratamento de TEA, considerando-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ( CDC) aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98; e (ii) a possibilidade de condenação da operadora de plano de saúde ao ressarcimento de danos materiais e morais pela negativa de cobertura. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor ( CDC) aplica-se aos contratos de plano de saúde firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, o que permite a nulidade de cláusulas abusivas que violem princípios consumeristas. 4 . A cláusula excludente de cobertura citada no contrato da operadora de saúde, que restringe tratamentos para “psicoses, neuroses e demais doenças nervosas”, não abarca o tratamento pelo método ABA para pacientes com TEA, que se caracteriza como uma condição neurológica e não uma enfermidade tipicamente psiquiátrica. 5. Nos termos do art. 47 do CDC, cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente em casos de dúvida quanto à abrangência da exclusão de cobertura . 6.
Constatada a necessidade do tratamento pela metodologia ABA para o desenvolvimento do paciente com TEA, cabe ao médico assistente determinar a terapêutica apropriada, sendo vedado ao plano de saúde intervir na escolha do método
. 7. Evidenciada a abusividade da negativa de cobertura, a operadora de plano de saúde deve ressarcir os danos materiais comprovadamente arcados pelo paciente para custeio do tratamento . 8. A negativa indevida de cobertura gera dano moral, uma vez que frustra a legítima expectativa de proteção do beneficiário do plano de saúde em momento de fragilidade, impondo-se a indenização. IV. DISPOSITIVO E TESE 9 . Recurso provido. Tese de julgamento: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98, admitindo-se a revisão de cláusulas abusivas . 2. Cláusulas excludentes de cobertura em contrato de plano de saúde devem ser interpretadas restritivamente, observando o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor, especialmente em casos de dúvidas. O plano de saúde não pode limitar a escolha do tratamento indicado por profissional de saúde habilitado para condição coberta contratualmente. 3 . A negativa indevida de cobertura por plano de saúde caracteriza falha na prestação do serviço e gera dever de indenizar por danos materiais e morais. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CC, arts. 389, § 1º e 406, § 1º; Súmula 83/STJ . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.923.113/SP, Rel . Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 26/2/2024; STJ, AgInt no REsp 1962572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 21/02/2022; TJES, 5002312-64.2020.8.08.0000, Quarta Câmara Cível, Rel. Des. Manoel Alves Rabelo, j. 09/02/2021. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00171681320208080035, Relator: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível).

Outrossim, adoto
in casu
os judiciosos fundamentos esposados pela douta Procuradoria de Justiça em seu parecer, no sentido de que:

“(...) a UNIMED fundamenta a maior parte de seu inconformismo na legalidade da negativa contratual referente ao quantitativo de sessões a serem fornecidas ao paciente, ora apelado, invocando diretrizes normativas antigas para justificar seu pleito recursal.

Ocorre que, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em simetria com vários precedentes judiciais, editou as Resoluções Normativas nº 469/2021[1] e 539/2022[2], tornando obrigatória a cobertura aos beneficiários de planos de saúde portadores do transtorno do espectro autista o oferecimento/custeio de qualquer método ou técnica prescrita pelo médico assistente do paciente, em um número ilimitado de sessões de tratamento.

Por isso, cumpre destacar que o comando judicial aqui objurgado, na verdade, encontra-se em plena simetria com a mais recente regulamentação da matéria em debate, inexistindo, já por isso, motivo para a reforma pretendida.

Com isso, em oposição aos argumentos trazidos na peça recursal, não se pode tratar o caso como uma mera questão contratual, pois embora as partes tenham firmado um livre acordo de vontades, em se tratando de assistência à saúde, a autonomia da vontade é limitada e regulada pela Lei 9.656/98, a qual estabelece os parâmetros e as condições mínimas a serem observadas por todo e qualquer plano de saúde, exatamente para resguardar o direito à vida, à saúde e ao bom tratamento físico e mental do indivíduo, bens indisponíveis e de relevância indiscutível.

Dito de outro modo, o instrumento contratual precisa ser interpretado em prol do bem maior, vida e saúde do consumidor, devendo ser refutada a existência de limitação ao número de sessões de tratamento pelo método ABA em paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) CID F84.0, como no caso vertente. (...)”

Quanto à condenação da apelante pela indenização por danos morais, entendo que agiu com acerto o MM. Magistrado de 1º Grau ao, reconhecendo que o apelante teve regressão em seu desenvolvimento em razão da negativa do plano de saúde, aplicar o entendimento que vem se consolidando neste Egrégio Sodalício no sentido de que “
a
recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário
” (TJES,
Data: 29/Feb/2024, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número: 0007383-25.2019.8.08.0047, Magistrado: SÉRGIO RICARDO DE SOUZA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL).

Por outro lado, penso que assiste razão ao recorrente quanto ao valor fixado na r. sentença de 1º Grau, pois, de fato, a quantia de R$ 10.000,00 não se mostra razoável e proporcional à extensão do abalo sofrido, ao caráter punitivo e pedagógico da verba, bem como ao patamar que vem sendo fixado em casos similares por este Egrégio Sodalício, valendo conferir, por todos, os seguintes arestos:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento prescrito a segurado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, excetuando-se o acompanhamento escolar e domiciliar. Houve também a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve cobrir o tratamento de TEA pelo método ABA, mesmo não estando expressamente listado no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura às pessoas com TEA o direito a tratamento multiprofissional, sem limitação de sessões, incluindo a metodologia ABA. A Portaria nº 324/2016 do Ministério da Saúde aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do TEA, recomendando o uso do método ABA, o que reforça a legitimidade da solicitação do tratamento. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento pacificado no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, sendo devida a cobertura de tratamentos essenciais, mesmo quando não listados expressamente, desde que haja prescrição médica (Súmula 83/STJ). O plano de saúde deve cobrir o tratamento prescrito, pois cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado para o paciente, conforme precedentes do STJ e jurisprudência correlata. A negativa de cobertura, quando indevida, caracteriza afronta aos direitos do consumidor, agravando o estado de aflição psicológica do paciente e justificando a indenização por danos morais.
O valor fixado para a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 é proporcional e razoável, considerando a jurisprudência em casos similares
. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento multiprofissional prescrito para pacientes com TEA, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é indevida, devendo a operadora de saúde custear o tratamento. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial gera o dever de indenizar por danos morais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012, art. 2º; CPC, art. 300; CF/1988, art. 196. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.020.226/SP, rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09/10/2023, DJe 11/10/2023; STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, rel. Min. João Otávio de Noronha, 3ª Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016. (TJES, Data: 17/Oct/2024, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5013705-40.2022.8.08.0024, Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. HONORÁRIOS CORRETAMENTE ARBITRADOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Ação ordinária de obrigação de fazer e com pedido de condenação por danos morais ajuizada por segurado-cliente de plano de saúde (seguro saúde), portador do transtorno do espectro autista (TEA), contra a seguradora em razão de indevida negativa de tratamento pelo método ABA. 2. Alegação de ausência de cobertura contratual e de que o método ABA não consta no rol de procedimentos editados pela ANS. 3. Não acolhimento da pretensão recursal, haja vista a existência tanto de cobertura contratual quanto de previsão do tratamento no rol da ANS. 4. O c. STJ concluiu que quanto “ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"” (AgInt no AREsp 1.621.098/MG). 5. Caso concreto em que a infração contratual configura dano moral indenizável, haja vista que a negativa indevida colocou em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do menor, causando-lhe abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. 6.
Dano moral fixado (R$ 5.000,00) em patamar razoável e proporcional, além de encontrar ressonância na jurisprudência de casos semelhantes. Precedente do e. TJES
. 7. Em se tratando de dano moral decorrente de relação contratual, os juros de mora devem ser contados a partir da citação. Inteligência do art. 405 do CC. Precedentes do c. STJ. 8. Não sendo possível extrair a expressão econômica da condenação, correto o arbitramento dos honorários de sucumbência com base no valor da causa. 9. Sentença mantida, com majoração dos honorários fixados no Primeiro Grau de Jurisdição de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) do valor da causa. 10. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Data: 27/Jan/2023, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 0005497-85.2019.8.08.0048, Magistrado: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença da 2ª Vara Cível de Serra, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por H.R.G., menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), representada por sua genitora, SORAYA MENGALES RIGO DANTAS. A sentença determinou o fornecimento de tratamento específico e o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) Definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o tratamento médico prescrito para a beneficiária portadora de TEA, especificamente no que se refere ao tratamento com o método ABA; (ii) Estabelecer a razoabilidade do valor da indenização por danos morais fixado na sentença, bem como a adequação dos honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura para o tratamento de psicoterapia cognitivo-comportamental com intervenção ABA é abusiva, pois a operadora do plano de saúde não pode restringir tratamentos médicos prescritos por profissionais competentes, especialmente quando a beneficiária se encontra amparada pela legislação que garante a cobertura para o tratamento de TEA, conforme a Lei nº 12.764/12 e o entendimento jurisprudencial sobre o tema. 4. A recusa ao tratamento prejudicou a menor, causando-lhe sofrimento psicológico, o que justifica a indenização por danos morais. A negativa de tratamento adequado para pessoa com transtorno do espectro autista acarreta um grave abalo emocional e frustração, que extrapola os limites da simples insatisfação com o serviço prestado. 5.
O valor fixado para os danos morais, inicialmente estabelecido em R$ 20.000,00, deve ser reduzido para R$ 5.000,00, considerando o critério de razoabilidade e proporcionalidade à gravidade do dano, conforme jurisprudência em casos semelhantes
. 6. Os honorários advocatícios fixados na sentença, no patamar de 20% sobre o valor da condenação, são adequados e devem ser mantidos, uma vez que consideram o grau de zelo do profissional, a complexidade do caso e o tempo exigido para o trabalho realizado. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 8. A negativa de cobertura para o tratamento de psicoterapia com o método ABA, prescrito para tratamento de Transtorno do Espectro Autista, é abusiva, em razão da legislação vigente e da jurisprudência consolidada sobre o tema. 9. A indenização por danos morais é devida em razão da recusa indevida ao tratamento, sendo o valor fixado proporcional ao dano causado. 10. A fixação de honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação é adequada e deve ser mantida. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, caput e incisos; Lei nº 12.764/12, art. 3º, III, alínea "b"; Lei nº 9.656/98, art. 14; CPC/2015, art. 85. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no AREsp: 2030078, Rel. Min. Francisco Falcão, j. 28/11/2022. STJ, AgInt no REsp n. 2.020.226/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 09/10/2023. STJ, AgInt no REsp n. 1.937.109/DF, Rel. Min. Humberto Martins, j. 18/09/2023. STJ, AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, j. 28/11/2022. (TJES, Data: 03/Apr/2025, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 0015752-39.2018.8.08.0048, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL).

Diante do exposto, CONHEÇO e dou PARCIAL PROVIMENTO à apelação interposta pela
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, apenas para reduzir a condenação a título de indenização por danos morais para a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)