Tribunal: TJES
Processo: 0022558-70.2015.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-06-05

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. ALEGADA OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. REEXAME DE MATÉRIA. EMBARGOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos contra acórdão que deu parcial provimento à apelação para majorar a indenização por danos morais de R$ 5.000,00 para R$ 10.000,00, em virtude de negativa indevida de cobertura de cirurgia urológica de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve omissão no acórdão embargado quanto à análise de dispositivos legais e fundamentos contratuais apontados pelo embargante; (ii) estabelecer se há necessidade de prequestionamento explícito dos dispositivos legais invocados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A omissão não se configura quando o acórdão enfrenta de forma clara e fundamentada a tese central da parte, ainda que sem menção expressa aos dispositivos legais indicados.

A negativa de cobertura mesmo em período de carência, diante da urgência e risco de vida, constitui ilícito passível de indenização por danos morais, conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça.

A atuação da operadora de saúde em contratos de plano de saúde rege-se pelo direito privado, sendo irrelevante para a controvérsia a discussão sobre a responsabilidade do Estado prevista nos artigos 196 a 199 da Constituição Federal.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece o dano moral
in re ipsa
em hipóteses de recusa indevida de cobertura de procedimento de urgência.

O registro do plano na ANS e a existência de cláusula de carência não afastam o dever de cobertura em situação de emergência.

A ausência de menção expressa aos dispositivos legais invocados não impede o reconhecimento do prequestionamento quando a matéria jurídica foi efetivamente enfrentada.

Os embargos de declaração não se prestam ao reexame da matéria já decidida, mas apenas à correção de eventuais vícios previstos no art. 1.022 do CPC/2015.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração desprovidos.

Tese de julgamento
:

O acórdão não incorre em omissão quando enfrenta de forma clara a tese jurídica posta, ainda que não cite expressamente todos os dispositivos legais indicados pela parte.

A negativa de cobertura de procedimento de urgência, mesmo sob cláusula de carência contratual, configura ilícito indenizável.

A recusa indevida de cobertura médica, em caso de urgência, gera dano moral
in re ipsa.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 1.022; CF/1988, arts. 196 a 199; CC/2002, art. 186; Lei 9.656/1998, arts. 35-A e 35-C.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EDcl no REsp 1549458/SP, Rel. Min. Herman Benjamin, T2, j. 11.04.2022, DJe 25.04.2022; STJ, AgInt no AREsp 664.479/RN, Rel. Min. Herman Benjamin, T2, j. 21.06.2016, DJe 06.09.2016; STJ, EDcl no AgInt no AREsp 1131270/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, T4, j. 07.06.2018, DJe 13.06.2018.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0022558-70.2015.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: GELSON ANTONIO ROSADO

APELADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. ALEGADA OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. REEXAME DE MATÉRIA. EMBARGOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos contra acórdão que deu parcial provimento à apelação para majorar a indenização por danos morais de R$ 5.000,00 para R$ 10.000,00, em virtude de negativa indevida de cobertura de cirurgia urológica de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve omissão no acórdão embargado quanto à análise de dispositivos legais e fundamentos contratuais apontados pelo embargante; (ii) estabelecer se há necessidade de prequestionamento explícito dos dispositivos legais invocados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A omissão não se configura quando o acórdão enfrenta de forma clara e fundamentada a tese central da parte, ainda que sem menção expressa aos dispositivos legais indicados.

A negativa de cobertura mesmo em período de carência, diante da urgência e risco de vida, constitui ilícito passível de indenização por danos morais, conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça.

A atuação da operadora de saúde em contratos de plano de saúde rege-se pelo direito privado, sendo irrelevante para a controvérsia a discussão sobre a responsabilidade do Estado prevista nos artigos 196 a 199 da Constituição Federal.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece o dano moral
in re ipsa
em hipóteses de recusa indevida de cobertura de procedimento de urgência.

O registro do plano na ANS e a existência de cláusula de carência não afastam o dever de cobertura em situação de emergência.

A ausência de menção expressa aos dispositivos legais invocados não impede o reconhecimento do prequestionamento quando a matéria jurídica foi efetivamente enfrentada.

Os embargos de declaração não se prestam ao reexame da matéria já decidida, mas apenas à correção de eventuais vícios previstos no art. 1.022 do CPC/2015.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração desprovidos.

Tese de julgamento
:

O acórdão não incorre em omissão quando enfrenta de forma clara a tese jurídica posta, ainda que não cite expressamente todos os dispositivos legais indicados pela parte.

A negativa de cobertura de procedimento de urgência, mesmo sob cláusula de carência contratual, configura ilícito indenizável.

A recusa indevida de cobertura médica, em caso de urgência, gera dano moral
in re ipsa.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 1.022; CF/1988, arts. 196 a 199; CC/2002, art. 186; Lei 9.656/1998, arts. 35-A e 35-C.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EDcl no REsp 1549458/SP, Rel. Min. Herman Benjamin, T2, j. 11.04.2022, DJe 25.04.2022; STJ, AgInt no AREsp 664.479/RN, Rel. Min. Herman Benjamin, T2, j. 21.06.2016, DJe 06.09.2016; STJ, EDcl no AgInt no AREsp 1131270/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, T4, j. 07.06.2018, DJe 13.06.2018.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e não acolher os Embargos de Declaração, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
Gabinete do Desembargador Sérgio Ricardo de Souza
Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Telefone:
(27) 3334-2316

PROCESSO Nº 0022558-70.2015.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: GELSON ANTONIO ROSADO

APELADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

Advogados do(a) APELANTE: ANDRE FABIANO BATISTA LIMA - SP192957-A, EWERTON POLESE RAMOS - ES22198

Advogado do(a) APELADO: FABIANO CARVALHO DE BRITO - RJ105893-A

V O T O

Conforme relatado, t
rata-se de recurso de embargos de declaração opostos por
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A.
contra o v. acórdão de evento ID n.º 7262821, por meio do qual esta Egrégia Terceira Câmara Cível, à unanimidade, deu parcial provimento ao recurso de apelação interposto por
GELSON ANTÔNIO ROSADO
para majorar o valor da indenização por danos morais de R$ 5.000,00 para R$ 10.000,00, em virtude de negativa indevida de cobertura de cirurgia urológica de urgência.

Contrariado
,
o
embargante aduz em suas razões
diversos argumentos que
(Id. 7525442), em suma,
que:
(I)
o acórdão foi omisso ao deixar de analisar os artigos 35-A e 35-C da Lei 9.656/98, que tratam sobre a regulação da saúde suplementar e os atendimentos de urgência;
(II)
não houve apreciação dos artigos 196 a 199 da Constituição Federal, os quais, segundo a recorrente, delimitam a responsabilidade do Estado no sistema de saúde, reservando à iniciativa privada atuação apenas complementar;
(III)
não foram examinados os fundamentos legais e contratuais que descaracterizariam a ilicitude da conduta da embargante, conforme previsto no art. 186 do Código Civil, nem a ausência de dano e nexo de causalidade;
(IV)
o acórdão ignorou a jurisprudência do STJ no sentido de que a simples negativa de cobertura, quando fundamentada, não gera, por si só, dano moral;
(V)
não foi enfrentada a alegação de que os planos de saúde oferecidos estavam regularmente registrados na ANS;
(VI)
a negativa de cobertura se deu em período de carência contratual, o que excluiria a responsabilidade da operadora;
(VII)
requereu expressamente o prequestionamento dos dispositivos legais citados para fins de interposição de recursos aos Tribunais Superiores.

Pugna, assim, pela correção do
s
vício
s
apontado
s
e
pela realização do devido prequestionamento
dos dispositivos legais elencados
,
com vistas à interposição de recursos para
os
Ó
rgãos de superposição.

Preenchidos os requisitos da admissibilidade recursal, conheço dos aclaratórios
o
posto
s
e passo a analisar as suas razões.

É cediço que os embargos de declaração se inserem na categoria dos recursos com fundamentação vinculada, cujas hipóteses de cabimento são taxativamente estabelecidas pela lei processual civil, quais sejam: obscuridade, contradição, omissão ou erro material (Art. 1.022, do CPC/15).

No caso em apreço, e
mbora
tenha sido
apontada a existência de vício
s

de omissão

no acórdão
,
ora
embargad
o
, o que
conduz
à sua admissão, ao examinar
o
decisum
recorrido, observa-se que a pretensão do embargante é, em verdade, a reapreciação da matéria que foi devidamente analisada e decidida por este órgão fracionário.

Ao julgar o apelo interposto, esse órgão fracionário,
ainda
que não tenha mencionado expressamente os artigos apontados
pelo embargante
, enfrentou, de forma clara e fundamentada, a tese central sustentada pela embargante: a legalidade da negativa de cobertura em razão da carência contratual.

O acórdão foi expresso ao reconhecer que, mesmo na hipótese de previsão contratual de carência, esta não prevalece diante da situação de urgência e risco de vida, citando, inclusive, precedentes do
c.
STJ.

Essa fundamentação contempla, implicitamente, o exame dos arts. 35-A e 35-C da Lei 9.656/98, bem como do art. 186 do
CC/02
, uma vez que a decisão se apoia no entendimento de que a conduta da operadora foi indevida e ensejadora de dano moral.

No tocante aos artigos 196 a 199 da
CF/88
, observa-se que não se discute aqui a responsabilidade primária do Estado, mas sim a atuação da operadora de plano de saúde no âmbito contratual, sob regime de direito privado, em cenário de urgência. Assim, tais dispositivos não eram determinantes para o deslinde da controvérsia, o que afasta a alegada omissão.

Em relação
à jurisprudência sobre a inexistência de dano moral
in re ipsa,
ta
mbém
não prospera a alegação de omissão quanto ao entendimento do
c.
STJ,
porquanto o
acórdão embargado, de forma expressa, reconheceu a ocorrência de dano moral
in re ipsa
, com base em jurisprudência consolidada
do supracitado Órgão de sobreposição. Sem contar que c
itou, por exemplo, o AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, confirmando que a recusa indevida de cobertura, em caso de urgência, ultrapassa o mero dissabor e gera abalo psíquico indenizável.

Quanto à
regularidade do plano perante a ANS e da carência contratual,
compreende-se que e
ssas matérias foram enfrentadas de modo implícito,
haja vista que o
acórdão deixou claro que a existência de cláusula de carência contratual não legitima a negativa de atendimento em caso de emergência, por força do entendimento consolidado do STJ. Assim, mesmo que o plano estivesse regularmente registrado e a cláusula fosse válida, o dever de cobertura permanece, diante da urgência e risco à vida.

Por conseguinte,
na linha do entendimento preponderante na jurisprudência do STJ,
“A solução correta e integral da controvérsia, com lastro em fundamentos suficientes, não configura omissão”
(STJ - EDcl no REsp: 1549458 SP 2014/0130168-2, Relator: Ministro Herman Benjamin, Data de Julgamento: 11/04/2022, T2 - Segunda Turma, Data de Publicação: DJe 25/04/2022).

Deve-se registrar,
também, nos termos do
entendimento pacífico do C. STJ, que não se exige a menção expressa a dispositivos legais
no julgamento da questão devolvida
:
“[...] ‘Não é de exigir-se, de modo a que se tenha por atendido o requisito do prequestionamento, o denominado prequestionamento numérico. Basta que a questão federal suscitada, no Recurso Especial, tenha sido efetivamente versada, no acórdão objurgado. O que se prequestiona é a matéria jurídica, não o número do dispositivo de lei’”
(AgInt no AREsp 664.479/RN, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 21/06/2016, DJe 06/09/2016).

Logo
, a utilização dos embargos de declaração para requerer a manifestação expressa acerca de dispositivos legais sem que a decisão recorrida padeça de vícios, é indevida.

Nesse sentido, é certo que
o
embargante, inconformad
a
com o resultado do julgamento do apelo interposto
pelo
em face da ora
embargad
a
, pretende tão somente a reapreciação das razões do acórdão proferido, uma vez que inexistente o vício apontado. E tal conclusão não destoa do mais recente e firme entendimento do Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. REQUISITOS DO ART. 1.022 E INCISOS DO CPC DE 2015. OMISSÃO NÃO CONSTATADA. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. CABIMENTO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS. [...] Depreende-se do artigo 1.022, e seus incisos, do novo Código de Processo Civil que os embargos de declaração são cabíveis quando constar, na decisão recorrida, obscuridade, contradição, omissão em ponto sobre o qual deveria ter se pronunciado o julgador, ou até mesmo as condutas descritas no artigo 489, parágrafo 1º, que configurariam a carência de fundamentação válida. Não se prestam os aclaratórios ao simples reexame de questões já analisadas, com o intuito de meramente dar efeito modificativo ao recurso.
3. A parte embargante, na verdade, deseja a rediscussão da matéria, já julgada de maneira inequívoca. Essa pretensão não está em harmonia com a natureza e a função dos embargos declaratórios prevista no art. 1022 do CPC.
4. Embargos de declaração rejeitados. (EDcl no AgInt no AREsp 1131270/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/06/2018, DJe 13/06/2018).

Por fim,
considerando ter havido mani
f
estação expressa
sobre a matéria suscitada,
consider
am-se
prequestionadas as questões
apontadas nos presentes aclaratórios
.

Firme nas razões expostas
,
CONHEÇO
dos embargos de declaração
interposto
s
e
NEGO-LHES PROVIMENTO
, mantendo
o acórdão embargado
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER dos aclaratórios e
NEGAR-LHES PROVIMENTO
, mantendo intacto o acórdão guerreado.

Acompanho o voto de relatoria.