Tribunal: TJES
Processo: 5001813-23.2024.8.08.0006
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão julgador: MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-05-12

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001813-23.2024.8.08.0006
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
RECORRIDO: FATIMA CHRISTINA ZAMBORLINI QUINTAES
RELATOR(A):
MURILO RIBEIRO FERREIRA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO/EXAME. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. COMPETÊNCIA DO MÉDICO ESPECIALISTA PARA DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO PACIENTE. CONDENAÇÃO AO REEMBOLSO DO VALOR PAGO PELO PROCEDIMENTO (R$ 16.975,00). DANO MORAL EVIDENCIADO.
QUANTUM
MANTIDO (R$ 4.000,00). RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS PROCESSUAIS E EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado n°
5001813-23.2024.8.08.0006

Recorrente: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

Recorrida: FATIMA CHRISTINA ZAMBORLINI QUINTAES

Relator: MURILO RIBEIRO FERREIRA

VOTO

Relatório dispensado, na forma da legislação de regência.

Presentes os pressupostos de admissibilidade dos recursos, deles conheço.

Entendeu o magistrado sentenciante pela procedência parcial do pleito autoral, condenando a requerida no reembolso dos valores despendidos pela autora para realização do exame indicado pelo seu médido (ONCOTYPE) em razão de seu quadro de saúde (R$ 16.975,00), além da condenação ao pagamento de danos morais (R$ 4.000,00).

Irresignada, a parte requerida
apresentou Recurso Inominado,
sustentando, em síntese:
a)
ausência de previsão do exame no rol da ANS e no contrato entabulado entre as partes;

b)
inexistência de dano moral, passível de indenização.

Quanto ao mérito,
é sabido que, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde.

In casu
, verifico que a autora foi surpreendida com a negativa de realização do procedimento/exame indicado pelo seu médico assistente (ONCOTYPE) e posterior reembolso, necessário para restabelecimento de sua saúde em razão de seu quadro clínico (portadora de câncer de mama).

Contudo, entendo que a conduta da requerida constitui em prática abusiva e evidente falha na prestação de serviço, agindo com acerto o juízo de origem na condenação da parte recorrente ao reembolso do valor pago pelo procedimento realizado (id. 12426880)
.

Ora, o contrato estabelecido entre as partes cobre o tratamento da patologia, mas exclui a cobertura dos procedimentos necessários, indicados pelo médico que acompanha a autora, o que é incoerente.

A propósito, constitui entendimento jurisprudencial pacífico que a negativa do plano de saúde na cobertura do tratamento indicado pelo médico para tratamento da doença do paciente constitui prática abusiva. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO - TRATAMENTO PARA O ENFRENTAMENTO DO CÂNCER - RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE INDEFERIU LIMINARMENTE O APELO RECURSAL - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1.
A teor da orientação jurisprudencial desta Corte Superior, considera-se abusiva a negativa, pela operadora de plano de saúde, de cobertura de medicamento antineoplásico oral indicado por médico assistente para o tratamento contra o câncer (neoplasia de mama bilateral).
Precedentes de ambas as Turmas de Direito Privado. 1.1. Incidência, na hipótese, do enunciado da Súmula 168/STJ. 2. Agravo interno desprovido.
(STJ, AgInt nos EREsp n. 2.117.477/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 11/12/2024, DJEN de 17/12/2024)

Este também é o entendimento do E. TJ/ES. Vejamos:

EMENTA. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. 1.
Havendo previsão de cobertura para a doença, não cabe à cooperativa médica limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da segurada. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ.
2. No caso concreto, as provas colacionadas nos autos demonstram que a negativa da Agravante é abusiva, considerando que os procedimentos solicitados assim o foram pelo profissional médico que acompanha o quadro da Agravada, o qual relatou circunstâncias que reforçam a existência da necessidade de cobertura do procedimento pelo plano de saúde, especialmente, a falha terapêutica com o tratamento clínico-conservador. 3. A cooperativa médica sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades. 4. Agravo de instrumento desprovido.
(TJES, Agravo de Instrumento nº 5010430-24.2023.8.08.0000, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Data: 19/11/2024)

Em relação aos alegados prejuízos morais, entendo que a situação vivenciada pela autora

ultrapassou a esfera do mero dissabor, considerando a imprescindibilidade de realização do procedimento/exame indicado pelo seu médico assistente.

Assim, no momento em que a consumidora mais precisava usufruir do serviço contratado, foi surpreendido com a indevida negativa da operadora de plano de saúde.

Nesse sentido, constitui entendimento jurisprudencial pacífico de que a recusa e demora injustificada para liberação de procedimentos médicos gera dano moral
in re ipsa
, de acordo com as circunstâncias fáticas que envolvem a situação. Vejamos:

RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DOS EXAMES E NO ENCAMINHAMENTO PARA A REDE CONVENIADA
– Sentença de procedência para condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por dano moral de R$ 4.000,00 – Irresignação que não comporta provimento –
Alegação de que o laboratório indicado para a realização do exame não era conveniado à requerida que autoriza a aplicação da inversão do ônus da prova (art. 6º, inc. VIII, do CDC)
– Ausência de comprovação pela operadora de que o laboratório pertencia à rede conveniada na época dos fatos –
Exames médicos de endoscopia digestiva alta, colonoscopia e ultrassom do abdômen total cobertas pelo plano de saúde que só foram realizados após o ajuizamento da ação e do deferimento da tutela de urgência – Falha na prestação do serviço devidamente caracterizada - Inteligência do artigo 14 do CDC – Demora excessiva de mais de 03 meses entre a autorização dos exames médicos e a sua realização - Dano moral caracterizado
- Quantum indenizatório adequadamente arbitrado em R$ 4.000,00 e suficiente para compensar os transtornos sofridos pelo recorrente e que atende ao caráter punitivo e pedagógico da indenização, sem incorrer em enriquecimento sem causa - Sentença mantida – RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJ-SP - Recurso Inominado Cível: 1005517-72.2022.8.26.0268 Itapecerica da Serra, Relator: Olavo Paula Leite Rocha - Colégio Recursal, Data de Julgamento: 20/03/2024, 3ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 20/03/2024)

Em relação ao
quantum
indenizatório, sabe-se que a indenização pelos danos morais deve proporcionar ao lesado uma vantagem de caráter patrimonial, atenuando as consequências do dano, não podendo, de outro lado, representar enriquecimento injusto por parte da vítima.

Sabe-se, também, que o seu arbitramento deve levar em conta o porte econômico de quem vai suportar o pagamento, a repercussão interna e externa do dano e o nível do abalo sofrido, evitando-se, também, o enriquecimento ilícito da parte.

Assim, tenho que o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de dano extrapatrimonial é razoável e proporcional, não podendo ser considerado exorbitante.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo integralmente a sentença de 1º grau.

Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários sucumbenciais, que fixo em 20% sobre o valor da condenação.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga. É como voto.

MURILO RIBEIRO FERREIRA

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)