Tribunal: TJES
Processo: 5009625-87.2024.8.08.0048
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-03-17

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009625-87.2024.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: RENATA GAMA LESQUEVES
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº 5009625-87.2024.8.08.0048

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOP DO TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: RENATA GAMA LESQUEVER

JUÍZO DE ORIGEM: SERRA – 3º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

JUIZ RELATOR: ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

Trata-se de ação movida em face da
UNIMED VITÓRIA COOP DO TRABALHO MÉDICO
, na qual a requerente aduz ser beneficiária do plano de saúde da requerida desde 2018. Sustenta que em 04/03/2024, procurou o Pronto-Socorro do Hospital Santa Rita devido a fortes dores de cabeça, onde a equipe de neurologia solicitou uma tomografia para diagnóstico, mas a requerida negou a autorização, resultando na alta da paciente sem a realização do exame. No dia seguinte (05/03/2024), diante da persistência das dores, a autora foi levada ao Pronto-Socorro do Hospital Meridional (Serra), onde a médica responsável novamente solicitou a tomografia, a qual foi mais uma vez negada pela requerida.

Diante da negativa reiterada, a equipe médica decidiu interná-la a fim de que fosse possível a realização do exame, permanecendo hospitalizada por três dias, recebendo alta apenas em 08/03/2024.

Afirma que a requerida negou injustificadamente a realização do exame essencial por 2 (duas) vezes, mesmo não se tratando de um procedimento de alta complexidade, comprometendo o seu diagnóstico e tratamento. Em razão disso, ajuizou a presente demanda requerendo a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

Na sentença, o juízo entendeu que a negativa da requerida fora abusiva, destacando que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que é indevida a recusa de cobertura de exames e tratamentos prescritos por médicos credenciados. Destacou que a recusa reiterada do exame prolongou o sofrimento da autora e comprometeu seu diagnóstico e tratamento adequado. Assim, julgou parcialmente procedentes o pedido, condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00.

A recorrente, irresignada, pugnou pela reforma da sentença sustentando, em síntese, que a negativa ocorreu por se tratar de exame eletivo (sem urgência).

Entendo que não assiste razão à recorrente, razão pela qual a sentença deve ser mantida.

A jurisprudência, em especial do STJ, entende que a recusa do plano de saúde a cobrir procedimentos, tratamentos ou internações que são adequados ao quadro clínico do paciente, especialmente quando relacionados à sua grave condição de saúde e dignidade, é contrária aos princípios da boa-fé e da função social do contrato.

No caso dos autos, verifica-se que as solicitações médicas para realização do exame foram feitas em atendimento realizados em regime de urgência/emergência, não cabendo a operadora de plano de saúde definir se o exame era ou não urgente.

Constata-se no documento de id. 9899844 que, mesmo diante da persistência do quadro de dor e da segunda solicitação de tomografia de crânio para uma avaliação mais precisa da condição da recorrida, a recorrente manteve a negativa do exame sem apresentar qualquer justificativa plausível.

Nesse cenário, a negativa da operadora configura conduta abusiva, uma vez que o exame estava dentro da cobertura contratual e era essencial para a investigação do quadro clínico da recorrida. A recusa indevida de cobertura de exame ou tratamento prescrito por médico credenciado caracteriza falha na prestação do serviço e enseja a devida reparação por danos morais.

Assim, concluo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos (art. 46 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado 11 deste Colégio Recursal).

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida.

CONDENO
a recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios arbitrados em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com o art. 55 da Lei n. 9099/95.

Karine Monteiro Prado

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR JOÃO BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)