Tribunal: TJES
Processo: 5018542-45.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-04-07

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DA COBRANÇA. REDUÇÃO PARA 10%. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde, representado por sua genitora, contra decisão que indeferiu tutela de urgência para limitar a coparticipação cobrada pelo plano de saúde em razão do tratamento contínuo para Transtorno do Espectro Autista (TEA). O agravante argumenta que a coparticipação mensal alcança R$ 4.400,00, inviabilizando o tratamento prescrito de 25 horas semanais de terapias especializadas, e requer a limitação da cobrança ao valor de uma mensalidade ou a um montante razoável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a cobrança da coparticipação nos valores apresentados inviabiliza o tratamento essencial do beneficiário; e (ii) estabelecer se a limitação da coparticipação para percentual inferior ao contratado desequilibra a relação contratual e onera excessivamente a operadora do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A coparticipação é modalidade contratual válida e visa equilibrar custos entre consumidor e operadora, evitando uso excessivo e reduzindo o valor da mensalidade.

O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1032, admite cláusulas de coparticipação desde que informadas e respeitado o limite de 50% nos casos de internação psiquiátrica superior a 30 dias por ano, observando-se o equilíbrio financeiro do contrato.

No caso concreto, a cobrança da coparticipação em valor excessivo compromete o acesso ao tratamento essencial, violando o direito fundamental à saúde e podendo acarretar danos irreversíveis ao desenvolvimento do menor.

A redução da coparticipação para 10% permite a continuidade do tratamento sem comprometer substancialmente o equilíbrio contratual e financeiro da operadora do plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A coparticipação em plano de saúde deve observar o equilíbrio contratual, não podendo inviabilizar o tratamento essencial do beneficiário.

A redução do percentual de coparticipação pode ser determinada judicialmente quando o valor cobrado comprometer o direito fundamental à saúde, especialmente em casos que envolvam tratamento contínuo e essencial para o desenvolvimento do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Resolução CONSU nº 8/1998, art. 3º, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema 1032.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018542-45.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: B. A. G.

AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DA COBRANÇA. REDUÇÃO PARA 10%. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde, representado por sua genitora, contra decisão que indeferiu tutela de urgência para limitar a coparticipação cobrada pelo plano de saúde em razão do tratamento contínuo para Transtorno do Espectro Autista (TEA). O agravante argumenta que a coparticipação mensal alcança R$ 4.400,00, inviabilizando o tratamento prescrito de 25 horas semanais de terapias especializadas, e requer a limitação da cobrança ao valor de uma mensalidade ou a um montante razoável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a cobrança da coparticipação nos valores apresentados inviabiliza o tratamento essencial do beneficiário; e (ii) estabelecer se a limitação da coparticipação para percentual inferior ao contratado desequilibra a relação contratual e onera excessivamente a operadora do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A coparticipação é modalidade contratual válida e visa equilibrar custos entre consumidor e operadora, evitando uso excessivo e reduzindo o valor da mensalidade.

O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1032, admite cláusulas de coparticipação desde que informadas e respeitado o limite de 50% nos casos de internação psiquiátrica superior a 30 dias por ano, observando-se o equilíbrio financeiro do contrato.

No caso concreto, a cobrança da coparticipação em valor excessivo compromete o acesso ao tratamento essencial, violando o direito fundamental à saúde e podendo acarretar danos irreversíveis ao desenvolvimento do menor.

A redução da coparticipação para 10% permite a continuidade do tratamento sem comprometer substancialmente o equilíbrio contratual e financeiro da operadora do plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A coparticipação em plano de saúde deve observar o equilíbrio contratual, não podendo inviabilizar o tratamento essencial do beneficiário.

A redução do percentual de coparticipação pode ser determinada judicialmente quando o valor cobrado comprometer o direito fundamental à saúde, especialmente em casos que envolvam tratamento contínuo e essencial para o desenvolvimento do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Resolução CONSU nº 8/1998, art. 3º, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema 1032.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, a unanimidade, conhecer e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
º
5018542-45.2024.8.08.0000

AGVTE:
B. A. G. REP. POR BRENDA ALVES DA CONCEIÇÃO

AGVDA:
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

RELATOR:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Consoante relatado, t
rata-se de
A
gravo de
I
nstrumento interposto por
B. A. G. REP. POR BRENDA ALVES DA CONCEIÇÃO,

eis que irresignado com a decisão proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara Cível de Itapemirim, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Revisional de Contrato c/c Nulidade de Cláusula Contratual e Indenização por Danos morais, indeferiu a tutela de urgência, sem prejuízo de sua posterior reavaliação.

Nas suas razões, sustenta o recorrente ser consumidor do plano de saúde na modalidade de co-participação, mas devido a demanda de realização de diversas terapias no tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo 25h semanais com especialistas, o que mensalmente correspondente ao valor de R$ 4.400,00 (quatro mil e quatrocentos reais) a título de co-participação, inviabilizando seu tratamento.

Desse modo, pugna pelo deferimento de liminar para que a recorrente limite a cobrança de coparticipação ao valor máximo de uma mensalidade;
ou seja limitada a um valor razoável que não impeça a manutenção do tratamento.

Pois bem.
Como cediço, a Constituição Federal
em seu artigo 196
prescreve que
“a
saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Importante
ainda
colacionar as lições de Alexandre de Moraes, onde se lê que
“o direito à vida e à saúde, aparecem como consequência imediata da consagração da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil. Esse fundamento afasta a ideia de predomínio das concepções transpessoalistas de Estado e Nação, em detrimento da liberdade individual”
1
,
não impedindo eventual ação regressiva no futuro para ressarcimento da cota parte da agravada.

Lado outro
, n
os termos do art. 3º, II, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 8/1998, a coparticipação é
"a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento".

Tal valor, portanto, soma-se à mensalidade previamente assumida pelo beneficiário.

Nas palavras elucidativas da doutrina especializada:

"(...) A coparticipação pode ser definida como um gênero de que a franquia e os limites financeiros das coberturas seriam espécies. A franquia é instituto típico do direito securitário e pode ser vista como uma das medidas inibitórias das condutas descuidadas ou pródigas dos segurados, dos credenciados e referenciados. Sabendo que parte do custo da cobertura do seguro será carreada ao patrimônio do usuário, é certo que ele e seus dependentes serão mais parcimoniosos no uso das coberturas. A contratação de alguma forma de coparticipação também implica a diminuição do custo do seguro ou da mensalidade do plano.
A participação do segurado ou do usuário do plano não pode ser tão elevada que se constitua um entrave à utilização ou empeço ao acesso do segurado aos tratamentos estipulados." (BOTTESINI, Maury Ângelo; MACHADO, Mauro Conti. Lei dos Planos e Seguros de Saúde: comentada artigo por artigo, 3ª ed., Rio de Janeiro: Forense, 2015, pág. 161)

É cediço, ainda, que a coparticipação se caracteriza como um fator moderador de custeio do plano de saúde, uma vez que além de proporcionar mensalidades mais módicas, também constitui medida inibitória de condutas descuidadas e pródigas do usuário, evitando-se, assim, o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames, pois afetará negativamente o patrimônio do consumidor.

A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

Logo,
não há que se falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação.

Lado outro,
o Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento
no Tema 1032, acerca da possibilidade de cobrança da coparticipação à razão máxima de 50%, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos:

Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

In casu
, o menor agravante B. A. G., a completar 7 (sete) anos de idade em março próximo,
é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) CID: 10 F 84.0 e CID 11 6A02; apresenta comprometimento do desenvolvimento neurológico com comprometimento da comunicação, deficit de atenção e aprendizado, dislexia, atraso na fala e agitação psicomotora, além de necessitar fazer uso de medicamentos de controle especial continuamente. A sua condição é de caráter crônico, não progressivo e irreversível, portanto, para estimular o seu pleno desenvolvimento, foi indicado pelo médico a realização de terapias de forma regular e contínua.

O recorrente defende a impossibilidade de custeio do tratamento, vez que foram cobrados R$ 1.232,00 por 28 sessões, valor superior à mensalidade de R$ 342,88, e estima-se que o custo mensal da coparticipação, caso o tratamento prescrito fosse integralmente seguido, alcançaria R$ 4.400,00 e, com isso, referida cobrança inviabilizar a realização das sessões especializadas realizadas pelo Recorrente.

Com isso, verifico a existência de perigo de dano caso haja diminuição ou atraso no fornecimento do tratamento, uma vez que não é só o risco à vida que caracteriza urgência, mas, sim, qualquer risco de dano irreparável, como no caso de desenvolvimento, havendo, portanto, risco de atraso irrecuperável no desenvolvimento global, haja vista a idade do menor.

Lado outro, a determinação de contribuição mínima a título de coparticipação
repercutiria no desequilíbrio da relação contratual e, consequentemente, na oneração excessiva da seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

Desse modo, conheço e
dou parcial
provimento ao recurso
, a fim de determinar a redução
d
a coparticipação ao percentual de 10% (dez por cento), tornando possível o tratamento d
o
menor.

J
ulgo prejudicado os embargos de declaração

No mais, registro desde já, ficam as partes advertidas que a oposição de embargos com o escopo precípuo de reanálise do pedido possui nítido caráter protelatório, a ensejar a incidência da multa prevista no artigo 1.026, §2º, do CPC (EDcl nos EDcl no AgRg no AREsp 431.164/RJ, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 13/10/2014).

É como voto.

Des.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

1
Constituição do Brasil Interpretada, 6ª ed., 2006, p. 2095.

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VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho, em sua integralidade, o judicioso voto lançado pela da douta relatoria.

É como voto.