Tribunal: TJES
Processo: 5001403-46.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2025-06-12

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. DECISÃO QUE DETERMINA O CUSTEIO PELA OPERADORA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela antecipada para custeio de tratamentos multidisciplinares de beneficiário com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar se é lícita a determinação judicial que impõe à operadora de saúde o custeio de terapias não previstas no rol da ANS, mas prescritas por profissional médico como necessárias ao tratamento de TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de custeio de tratamentos essenciais à saúde, ainda que não previstos no rol da ANS, por se tratar de rol exemplificativo
. Estando a doença coberta pelo contrato e inexistindo cláusula expressa de exclusão das terapias prescritas, é abusiva a negativa de cobertura, nos termos do CDC.

4. O tratamento prescrito está fundamentado em laudo médico e demonstra evolução positiva no quadro clínico do beneficiário, o que legitima a sua continuidade e eventual adaptação.

5. Em fase inicial do processo, a medida judicial que garante o tratamento mostra-se adequada para a preservação da saúde do menor, não havendo prova inequívoca da indevida onerosidade à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6
. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: É legítima a determinação judicial que impõe à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS, quando demonstrada a essencialidade da terapia e a cobertura da enfermidade pelo contrato.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, I e V, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.949.066/PI, Rel. Min. Francisco Falcão, Segunda Turma, j. 05/05/2022; STJ, AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 11/09/2018; STJ, AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 24/09/2018.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001403-46.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: S. L. B.

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. DECISÃO QUE DETERMINA O CUSTEIO PELA OPERADORA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela antecipada para custeio de tratamentos multidisciplinares de beneficiário com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar se é lícita a determinação judicial que impõe à operadora de saúde o custeio de terapias não previstas no rol da ANS, mas prescritas por profissional médico como necessárias ao tratamento de TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de custeio de tratamentos essenciais à saúde, ainda que não previstos no rol da ANS, por se tratar de rol exemplificativo
. Estando a doença coberta pelo contrato e inexistindo cláusula expressa de exclusão das terapias prescritas, é abusiva a negativa de cobertura, nos termos do CDC.

4. O tratamento prescrito está fundamentado em laudo médico e demonstra evolução positiva no quadro clínico do beneficiário, o que legitima a sua continuidade e eventual adaptação.

5. Em fase inicial do processo, a medida judicial que garante o tratamento mostra-se adequada para a preservação da saúde do menor, não havendo prova inequívoca da indevida onerosidade à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6
. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: É legítima a determinação judicial que impõe à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS, quando demonstrada a essencialidade da terapia e a cobertura da enfermidade pelo contrato.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, I e V, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.949.066/PI, Rel. Min. Francisco Falcão, Segunda Turma, j. 05/05/2022; STJ, AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 11/09/2018; STJ, AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 24/09/2018.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5001403-46.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) AGRAVANTE: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067
AGRAVADO: S. L. B.
Advogados do(a) AGRAVADO: ESTER CASAGRANDE KHEDE - ES31249-A, GUILHERME CARLETE GOMES - ES17791-A

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto
por
U
nimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico
contra a decisão do MM. Juízo da 5ª Vara
Cível de Vitória
que,
nos autos d
a a
ção de
o
brigação de
f
azer c/c
i
ndenização por
d
anos
m
orais,
deferiu o pedido de antecipação de tutela, para que a agravante custeasse os tratamentos do agravado diagnosticado com TEA (transtorno do espectro autista).

Em suas razões recursais, o agravante alega, em síntese, que
(i)

não se faz presente os requisitos intrínsecos
do artigo 300 do CPC para concessão da liminar;
(ii)
por consequência,
ausência
do
fumus boni iuris;
iii)
alega que
está cumprindo com as recomendações da ANS e suportando despesas indevidas em razão da decisão
liminar.

Em decisão de ID
12292536
, restou indeferida a concessão da tutela antecipada recursal, por não vislumbrar probabilidade no direito alegado.

Neste momento, em análise definitiva da questão, confirmo que as razões recursais não são suficientes a alterar a conclusão alcançada pel
a decisão recorrida
, que merece prevalecer.
Explico.

Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cinge-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem.

Pois bem. De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional. Basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).

Extrai-se
d
os a
utos que o
menor
agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista com linguagem funcional prejudicada

e,
segundo laudos médicos, vem apresentando
resultados positivos no tratamento e evolução do quadro clínico
pela realização de terapias
transdisciplinares em
método ABA, deferidas pelo juízo de origem em oportunidade anterior (ID 32121735)
.

Recentemente, e
m nova avaliação realizada pelo
médico assistente
, foi constatada a necessidade de ajustes na carga horária de determinadas terapias prescritas, além da inclusão de uma nova modalidade terapêutica,
o que foi
deferido
pelo magistrado
a quo

nos seguintes termos
:
(i) psicóloga comportamental especializada em ABA: 06 (seis) horas semanais com orientação parental; (ii) psicopedagoga: 03 (três) sessões semanais, com duração de 45 minutos cada; (iii) musicoterapia: 01 (uma) sessão semanal, com duração de 45 minutos; (iv) avaliação neuropsicológica complementar.

Nesta seara recursal, a

operadora de saúde
agravante questiona
o tratamento concedido,
argumentando
que “
mesmo cumprindo de forma integral todos os dispositivos legais, contratuais, bem como todas as regulamentações expedidas pela ANS, está sendo obrigada, em decorrência de ordem judicial, a suportar despesas que não são devidas, em razão de mero deleite do agravado”.

Em que pese a argumentação
da agravante
, registro que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, a jurisprudência pátria
entende
não
ser lícito
ao plano de saúde negar autorização
a
tratamento médico
essencial
, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito.

Vejamos:

Com efeito, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/ST. (AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Incidência do Enunciado n. 83/STJ. (AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018).

Registro, outrossim, que o c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento dominante pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo
, vejamos:

A existência de precedente da Quarta Turma (REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 20/2/2020), que apresentou entendimento em sentido contrário, não vem sendo acompanhado pelas Terceira e Quarta (Segunda) Turmas que reafirmaram a jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos da ANS
. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.852.794/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020; e AgInt no REsp 1.813.476/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 4/6/2020.
(AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 5/5/2022.)

Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, são capazes de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir de óbice ao tratamento pretendido.

Por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos acerca da impossibilidade de concessão do tratamento na condição de saúde do paciente, a medida adotada pelo juízo originário se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da parte agravada.

Diante do exposto,
CONHEÇO

do recurso e a ele
NEGO
PROVIMENTO
,
mantendo hígida a decisão recorrida
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)