Tribunal: TJES
Processo: 5013399-41.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-09

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. ENXAQUECA CRÔNICA. PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. URGÊNCIA MÉDICA. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. PRECEDENTES DO STJ E DO TJES. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO DO EFEITO SUSPENSIVO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por Unimed Sul Capixaba - Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que, nos autos da ação nº 5028644-84.2025.8.08.0035, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse, no prazo de 24 horas, o tratamento de estimulação magnética transcraniana prescrito ao autor, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, além de conceder os benefícios da justiça gratuita.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para o deferimento da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento prescrito, sob o argumento de que não está incluído no rol da ANS nem previsto no contrato.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O art. 300 do CPC exige a presença cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano para o deferimento da tutela de urgência, admitindo-se análise com base em cognição sumária.

4. A jurisprudência do STJ admite a concessão de tratamentos não previstos no rol da ANS quando essenciais à saúde do paciente, considerando o caráter exemplificativo da listagem da ANS.

5. O laudo médico indica diagnóstico de cefaleia crônica diária com crises de alta intensidade e refratárias a múltiplas abordagens terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas, realizadas por mais de um ano.

6. O tratamento de estimulação magnética transcraniana foi prescrito em caráter de urgência como última alternativa viável diante da ineficácia dos tratamentos anteriores, sendo indicado por profissional médico que acompanha o paciente.

7. A cláusula contratual que limita o tipo de tratamento é abusiva, por afrontar o direito à saúde e por restringir cobertura em situação em que há indicação médica expressa, especialmente quando a doença está coberta pelo plano.

8. A jurisprudência do TJES reconhece que, em caso de divergência entre o médico assistente e a junta médica do plano, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente.

9. Estando comprovados indícios do direito invocado e o risco de agravamento do estado de saúde do agravado, é legítima a concessão da tutela de urgência pelo juízo de origem.

10. O efeito suspensivo requerido pela agravante deve ser indeferido, por ausência de demonstração de risco grave ou irreversível que justifique sua concessão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:
1. A presença de indicação médica fundamentada e a ausência de eficácia dos tratamentos anteriores justificam a cobertura de procedimento não incluído no rol da ANS por operadora de plano de saúde.
2. A cláusula contratual que restringe o tratamento prescrito pelo médico assistente é abusiva quando a doença está coberta pelo plano.
3. Estando presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é legítima a concessão de tutela de urgência para autorizar tratamento necessário à saúde do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 27.06.2017, DJe 01.08.2017; STJ, AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 24.05.2021, DJe 28.05.2021; TJES, AI 0032571-26.2018.8.08.0024, Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, j. 18.03.2019; TJES, Apl 0041407-95.2012.8.08.0024, Rel. Des. Subst. Jaime Ferreira Abreu, j. 12.02.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013399-41.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: RICARDO LOPES FILHO

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. ENXAQUECA CRÔNICA. PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. URGÊNCIA MÉDICA. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. PRECEDENTES DO STJ E DO TJES. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO DO EFEITO SUSPENSIVO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por Unimed Sul Capixaba - Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que, nos autos da ação nº 5028644-84.2025.8.08.0035, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse, no prazo de 24 horas, o tratamento de estimulação magnética transcraniana prescrito ao autor, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, além de conceder os benefícios da justiça gratuita.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para o deferimento da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento prescrito, sob o argumento de que não está incluído no rol da ANS nem previsto no contrato.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O art. 300 do CPC exige a presença cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano para o deferimento da tutela de urgência, admitindo-se análise com base em cognição sumária.

4. A jurisprudência do STJ admite a concessão de tratamentos não previstos no rol da ANS quando essenciais à saúde do paciente, considerando o caráter exemplificativo da listagem da ANS.

5. O laudo médico indica diagnóstico de cefaleia crônica diária com crises de alta intensidade e refratárias a múltiplas abordagens terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas, realizadas por mais de um ano.

6. O tratamento de estimulação magnética transcraniana foi prescrito em caráter de urgência como última alternativa viável diante da ineficácia dos tratamentos anteriores, sendo indicado por profissional médico que acompanha o paciente.

7. A cláusula contratual que limita o tipo de tratamento é abusiva, por afrontar o direito à saúde e por restringir cobertura em situação em que há indicação médica expressa, especialmente quando a doença está coberta pelo plano.

8. A jurisprudência do TJES reconhece que, em caso de divergência entre o médico assistente e a junta médica do plano, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente.

9. Estando comprovados indícios do direito invocado e o risco de agravamento do estado de saúde do agravado, é legítima a concessão da tutela de urgência pelo juízo de origem.

10. O efeito suspensivo requerido pela agravante deve ser indeferido, por ausência de demonstração de risco grave ou irreversível que justifique sua concessão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:
1. A presença de indicação médica fundamentada e a ausência de eficácia dos tratamentos anteriores justificam a cobertura de procedimento não incluído no rol da ANS por operadora de plano de saúde.
2. A cláusula contratual que restringe o tratamento prescrito pelo médico assistente é abusiva quando a doença está coberta pelo plano.
3. Estando presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é legítima a concessão de tutela de urgência para autorizar tratamento necessário à saúde do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 27.06.2017, DJe 01.08.2017; STJ, AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 24.05.2021, DJe 28.05.2021; TJES, AI 0032571-26.2018.8.08.0024, Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, j. 18.03.2019; TJES, Apl 0041407-95.2012.8.08.0024, Rel. Des. Subst. Jaime Ferreira Abreu, j. 12.02.2019.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5013399-41.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) AGRAVANTE: EDUARDO TADEU HENRIQUES MENEZES - ES7966-A, JOAO APRIGIO MENEZES - ES1599-A
AGRAVADO: RICARDO LOPES FILHO
Advogado do(a) AGRAVADO: LUCIDALVA GOMES DA SILVA CAIRES - ES18270-A

VOTO

Conforme o relatório, trata-se
de agravo de instrumento interposto por Unimed Sul Capixaba contra decisão do Juízo da 1ª Vara Cível de Vila Velha/ES que, nos autos da ação nº 5028644-84.2025.8.08.0035, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização, em 24 horas, do tratamento de estimulação magnética transcraniana prescrito ao autor, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, além de conceder os benefícios da justiça gratuita.

A agravante alega ausência dos requisitos do art. 300 do CPC, sustentando que o procedimento não integra o rol da ANS, é experimental segundo a Resolução CFM nº 1.986/2012 e carece de cobertura contratual. Afirma que a decisão compromete o equilíbrio atuarial, viola a Lei nº 9.656/1998 e impõe obrigação indevida. Aduz risco de irreversibilidade diante da gratuidade concedida ao agravado e requer efeito suspensivo ou, subsidiariamente, caução..

Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cinge-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem
. Pois bem.

De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano irreparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).

Nas palavras de Marinoni, Arenhart e Mitidiero, “
o legislador procurou autorizar o juiz a conceder tutelar provisórias com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sidos colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato. A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.
”

Diante das razões apresentadas pelas partes e dos motivos adotados pelo juízo de origem, não encontrei motivos para rever o entendimento adotado quando do exame
do efeito pretendido. Explico.

O c. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo
. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017.

Compulsando os autos, verifico haver demonstração, ao menos indiciária da fumaça do bom direito, uma vez que a agravado apresenta quadro clínico documentado de enxaqueca (CID G43.3), com crises diárias e persistentes de cefaleia de alta intensidade.

Oportuno destacar que nos referidos laudos há indicação de resistência a diversos tratamentos, farmacológicos e não farmacológicos, iniciados há mais de um ano, vejamos:

Relato para os devidos fins de direito, que o paciente RICARDO LOPES FILHO, 22 ANOS, faz acompanhamento e tratamento regular desde NOVEMBRO/2020, secundário a CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIA (tipo CTT/CPDI) iniciado após quadro viral inespecífico e lesão cutânea de pele, com crises diárias e persistentes de cefaleia de alta intensidade e refratária a analgésicos (naproxeno, ibuprofeno, cetocorolaco, tandrilax, indocid, sumatriptano, prednisona) e tratamento preventivo (CID G43.3).
Já fez uso de: amitriptilina, nortriptilina, acido valproico, trazodona, pregabalina, topiramato, diazepam. Além de tratamentos não-farmacológicos como: acupuntura, liberação miofascial, agulhamento a seco, bloqueio anestésico e com corticoide. SENDO TODOS INEFICAZES, ou seja, resposta menor que 50%.

Já foi investigado com neuroimagem (RM e AgRM) e punção liquórica além de investigação sistêmica global para infecções, doenças auto-imunes e endocrinológicas entre outras. Suas dores crônicas estão prejudicando atividades diárias e aumentando o grau de incapacidade funcional. Também já fez uso de canabidiol em dose máxima sem resposta eficaz.

ENCAMINHO PARA TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO FÍSICA COM ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA PARA AUXILIO NO CONTROLE DE DOR E MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA, com protocolo de no mínimo 60 (sessenta) sessões.

Em caráter de urgência pois está mais de 01 ano sem melhora.
Indico realizar tal procedimento no Instituto de Neuromodulação pois o paciente possui como gatilhos para a cefaleia trigger points e síndrome miofascial que precisam ser dessensibilizados por profissional de reabilitação física e que esse tratamento não é fornecido em clínicas psiquiátrias mesmo com equipamento de TMS, necessita ser com combinação de Neuromodulação central, periférica e liberação miofascial manual e com aparelho de Neuro

Atenciosamente e à disposição,

Não se sustenta, portanto a tese de exclusão contratual da cobertura para o tratamento pretendido, uma vez que tal exclusão faz menção aos procedimentos não previstos no rol da ANS, que por sua vez, como dito alhures, possui natureza meramente exemplificativa.

Assim, a operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las.

Nesse sentido:

Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente.
(TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019).

É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
(TJES; Apl 0041407-95.2012.8.08.0024; Rel. Des. Subst. Jaime Ferreira Abreu; Julg. 12/02/2019; DJES 28/02/2019).

Nesse passo, é abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pelo paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.

Embora não desconheça a existência de posicionamento em sentido contrário, filio-me à corrente que entende ser possível impor a obrigação ao plano de saúde a teor da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, pela qual “
nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.
” (AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021).

O perigo da demora encontra-se igualmente demonstrado, seja em razão do caráter de urgência do tratamento, seja diante dos prejuízos às atividades diárias e redução da sua capacidade funcional, ambas constatações apontadas expressamente pelo laudo médico.

Isto posto, necessário
CONHECER
do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)