Tribunal: TJES
Processo: 5000089-48.2024.8.08.0017
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Cláusulas Abusivas; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-09-16

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para condenar a operadora ao fornecimento do Sistema de Infusão Continuada de Insulina e Sistema de Monitorização Contínua de Glicose (CGMS), por meio do sistema MiniMed 780g, e ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o Sistema de Infusão Contínua de Insulina, tratamento não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ e do art. 1º, caput, da Lei 9.656/98, com a redação dada pela Lei 14.454/22.

É assente na jurisprudência que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada pelo profissional habilitado, revelando-se abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento ou material imprescindível para garantir a saúde do beneficiário.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico, não se enquadrando na exclusão de cobertura prevista no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, sendo o custeio obrigatório, mesmo fora do rol da ANS, desde que observados os parâmetros da Lei 14.454/2022.

Conforme laudo médico e Nota Técnica do NatJus, o dispositivo pleiteado é essencial para o controle glicêmico do paciente, diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1, diante do insucesso do tratamento convencional e do risco de agravamento do quadro clínico, preenchendo as condicionantes do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/22.

A recusa indevida e injustificada, pela operadora, de autorizar a cobertura para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, o que enseja reparação a título de dano moral.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como o necessário caráter pedagógico da indenização, sem configurar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO desprovido.

Tese de julgamento
:

A recusa de cobertura de Sistema de Infusão Contínua de Insulina é abusiva quando, preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 (incluído pela Lei 14.454/2022), houver expressa indicação médica com comprovação de eficácia do tratamento e falha da terapia convencional.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial por operadora de plano de saúde enseja a obrigação de indenizar por dano moral.

O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de terapêutica a ser utilizada pelo médico para a cura do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: Constituição Federal/1988, art. 5º, inciso X. Lei nº 14.454/2022. Lei nº 9.656/98, art. 1º, caput, art. 10, inciso VI, e art. 10, § 13. Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), art. 54, § 4º. Código de Processo Civil/15, art. 85, §§ 2º e 11, e art. 487, inciso I. Código Civil, art. 405. Resolução Normativa nº 465 da ANS, art. 17, parágrafo único, inciso VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608. STJ, Súmula 362. STJ, AgInt no REsp n. 2.031.174/PA. STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 2.160.391/SP. STJ, AgInt no REsp n. 2.138.530/SP. STJ, REsp n. 2.163.631/DF. STJ, AgInt no REsp n. 2.175.659/SP. STJ, AREsp n. 2.812.110/SP. STJ, EDcl no AgInt no AREsp n. 2.094.045/MS. STJ, ProAfR no REsp n. 2.169.656/PR (TEMA 1316/STJ). STJ, EREsp nº 1.886.929/SP. STJ, EREsp nº 1.889.704/SP. TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 5001709-49.2024.8.08.0000. TJES, APELAÇÃO CÍVEL, 5008724-70.2023.8.08.0011. TJSP, Apelação Cível 1008119-19.2022.8.26.0597.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000089-48.2024.8.08.0017

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: Em segredo de justiça

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para condenar a operadora ao fornecimento do Sistema de Infusão Continuada de Insulina e Sistema de Monitorização Contínua de Glicose (CGMS), por meio do sistema MiniMed 780g, e ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o Sistema de Infusão Contínua de Insulina, tratamento não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ e do art. 1º, caput, da Lei 9.656/98, com a redação dada pela Lei 14.454/22.

É assente na jurisprudência que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada pelo profissional habilitado, revelando-se abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento ou material imprescindível para garantir a saúde do beneficiário.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico, não se enquadrando na exclusão de cobertura prevista no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, sendo o custeio obrigatório, mesmo fora do rol da ANS, desde que observados os parâmetros da Lei 14.454/2022.

Conforme laudo médico e Nota Técnica do NatJus, o dispositivo pleiteado é essencial para o controle glicêmico do paciente, diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1, diante do insucesso do tratamento convencional e do risco de agravamento do quadro clínico, preenchendo as condicionantes do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/22.

A recusa indevida e injustificada, pela operadora, de autorizar a cobertura para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, o que enseja reparação a título de dano moral.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como o necessário caráter pedagógico da indenização, sem configurar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO desprovido.

Tese de julgamento
:

A recusa de cobertura de Sistema de Infusão Contínua de Insulina é abusiva quando, preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 (incluído pela Lei 14.454/2022), houver expressa indicação médica com comprovação de eficácia do tratamento e falha da terapia convencional.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial por operadora de plano de saúde enseja a obrigação de indenizar por dano moral.

O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de terapêutica a ser utilizada pelo médico para a cura do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: Constituição Federal/1988, art. 5º, inciso X. Lei nº 14.454/2022. Lei nº 9.656/98, art. 1º, caput, art. 10, inciso VI, e art. 10, § 13. Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), art. 54, § 4º. Código de Processo Civil/15, art. 85, §§ 2º e 11, e art. 487, inciso I. Código Civil, art. 405. Resolução Normativa nº 465 da ANS, art. 17, parágrafo único, inciso VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608. STJ, Súmula 362. STJ, AgInt no REsp n. 2.031.174/PA. STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 2.160.391/SP. STJ, AgInt no REsp n. 2.138.530/SP. STJ, REsp n. 2.163.631/DF. STJ, AgInt no REsp n. 2.175.659/SP. STJ, AREsp n. 2.812.110/SP. STJ, EDcl no AgInt no AREsp n. 2.094.045/MS. STJ, ProAfR no REsp n. 2.169.656/PR (TEMA 1316/STJ). STJ, EREsp nº 1.886.929/SP. STJ, EREsp nº 1.889.704/SP. TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 5001709-49.2024.8.08.0000. TJES, APELAÇÃO CÍVEL, 5008724-70.2023.8.08.0011. TJSP, Apelação Cível 1008119-19.2022.8.26.0597.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

A
PELAÇÃO CÍVEL
N.º 5000089-48.2024.8.08.0017

APELANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO
: E. H. H. F.

JU
I
Z
: DR.
JEFFERSON ANTONIO RODRIGUES BERNARDO

RELATOR: DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatado, t
rata-se de recurso de
apelação cível
interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face d
e

SENTENÇA
(Id. 13703411)
proferida
pelo
Juízo de Domingos Martins - 1ª Vara,

em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por E. H. H. F., cujo
decisum

julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC/15, para “
CONDENAR a ré ao i.a) fornecimento do tratamento solicitado, a saber, Sistema de Infusão Continuada de Insulina e Sistema de Monitorização Contínua de Glicose (CGMS), por meio do sistema MiniMed 780g da Medtronic, conforme laudo médico; i.b) ao pagamento R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por danos morais, com correção monetária a contar da publicação desta Sentença, e juros de mora a contar da citação
”, oportunidade em que também a condenou ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, sustentou a necessidade de observar o princípio do
pacta sunt servanda
; afirmou que “
a negativa para o fornecimento da medicação
requerida
se deu por motivos legalmente justificados e não por mera desídia da empresa
”, justificada “
pelo fato de que o mesmo trata de medicamentos não ambulatorial, assim como pelo fato de que não faziam parte do rol da ANS
”
.

Para tanto, salientou a taxatividade do Rol da ANS e que “
o artigo 10 da Lei n 9656/98 e o artigo 17, parágrafo único, inciso VI da Resolução Normativa n° 465 destacam a exclusão legal expressa para fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto e, aqueles prescritos para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde ou mesmo dentro da unidade de saúde que não sejam os constantes no rol da ANS
”.

Destacou, assim, que, “
considerando que o tratamento solicitado e medicamentos não se trata de antineoplásico, não se verifica a necessidade de aplicação por profissional da saúde em ambiente hospitalar ou ambulatorial, não há obrigatoriedade de custeio pela operadora do plano de saúde, nos termos da Lei e do contrato.
”

Por fim, arrazoou que “
a mera negativa de cobertura por parte do plano de saúde não acarreta dano moral
”;
que
“
não há nos autos qualquer demonstração de qualquer dano moral indenizável
”;
e que a quantia arbitrada seria excessiva, violando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Neste viés, pleiteou a
reforma da sentença, para julgar improcedente a pretensão autoral.

Contrarrazões pelo desprovimento recursal.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça pelo desprovimento recursal.

Prefacialmente, saliento, desde já, que eventual abusividade contratua
l
deverá ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor, nos lindes da Súmula
608
, do STJ, segundo a qual, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”
(
DJe 17.04.2018
)

Note-se,
por oportuno e relevante,
que referida compreensão
ganhou
especial destaque após as alterações promovidas
no artigo 1º,
caput
, da Lei 9656/98,
pela Lei 14454/22,
passando a estabelecer,
expressamente
, a aplicação simultânea, aos contratos de planos de assistência à saúde, tanto da legislação específica, quanto das disposições da Lei 8078/90 (Código de Defesa do Consumidor).

Fixadas estas premissas, impõe-se ressaltar que, em atenção ao princípio da força obrigatória dos contratos, as partes signatárias, observados os limites legais e os princípios gerais do direito, encontram-se vinculadas às obrigações assumidas à época da pactuação da avença, razão pela qual as Operadoras de Saúde não são obrigadas a garantir uma cobertura universal a seus clientes, até mesmo porque esta varia de acordo com o Plano, e, necessariamente, o valor contratado pelo consumidor.

Por outro lado, em atenção à legislação consumerista, as cláusulas que limitam a cobertura contratada deverão ser redigidas em destaque, de forma expressa e objetiva, de fácil e imediata compreensão, a fim de evitar o surpresamento do consumidor pela negativa de atendimento, a teor do estabelecido no artigo 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, sendo de notar, outrossim, que, justamente pelo objeto eminentemente social dos contratos de seguro de saúde,
tais restrições somente serão aceitas com relação às patologias em si mesmas consideradas, e não perante a forma de tratamento a ser utilizada, sob pena de inequívoca afronta ao dever de lealdade contratual e inegável frustração à própria finalidade do Contrato.

Em outras palavras, a despeito de ser possível à Seguradora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice,
não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado
, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico.

Nesse sentido, “
é assente no STJ o entendimento segundo o qual
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.
” (
STJ
; AgInt no REsp n. 2.031.174/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de
15/2/2023
.)

Especificadamente no que se refere ao caso dos autos, no qual pleiteado pelo consumidor/apelado, diagnosticado com
Diabetes Mellitus tipo 1
, o fornecimento de bomba infusora de insulina (e respectivos insumos), registro que “
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que
o sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde
, mesmo quando não listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, desde que observados os parâmetros fixados pela jurisprudência e pela Lei nº 14.454/2022.
” (
STJ
; EDcl no AgInt no REsp n. 2.160.391/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de
10/4/2025
.)

Mister consignar, aliás, que, conforme arrazoado no julgado supracitado, pela
TERCEIRA TURMA
do e. STJ, “
A análise da presente demanda deve considerar uma interpretação protetiva e humanizada, diante da necessidade vital do tratamento
” para a
consumidora
, posicionamento do qual compartilho e vejo também reproduzido nos mais recentes julgados da
QUARTA TURMA
do e. STJ, a exemplo do AgInt no REsp n. 2.138.530/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, julgado em 7/4/2025, DJEN de
11/4/2025
.

Observe-se que a atual compreensão trilhada pelo e. STJ é contemporânea à decisão de afetação do TEMA 1316/STJ, cuja delimitação da controvérsia consiste em “
definir se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelos portadores de diabetes.
” (
STJ
; ProAfR no REsp n. 2.169.656/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 18/3/2025, DJEN de
26/3/2025
.)

Cumpre pontuar, por relevante, tratar-se de
substancial modificação da compreensão da Corte Cidadã
, porquanto, até meados de 2024
1
, prevalecia, majoritariamente, em julgados isolados, tanto da Terceira, quanto da Quarta Turma, a ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e respectivos insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar, alicerçando-se, para tanto, no artigo 10, inciso VI, da Lei 9656/98, bem como do artigo 17, parágrafo único, inciso VI, da Resolução Normativa 465, da ANS.

Logo, consoante a atual jurisprudência do e. STJ, “
O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento,
não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998
”, razão pela qual “
A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022
”, notadamente porque “
Estudos e pareceres técnicos demonstram a eficácia do sistema de infusão contínua de insulina, justificando sua cobertura pelos planos de saúde.
” (
STJ
; REsp n. 2.163.631/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/12/2024, DJEN de 31/1/
2025
.)

No mesmo sentido: STJ; AgInt no REsp n. 2.138.530/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 11/4/
2025
; e STJ; AgInt no REsp n. 2.175.659/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/
2025
.

Por conseguinte, tem-se, em síntese, que “
A análise quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). (REsp n. 2.130.518/SP, Terceira Turma, DJe de 18/11/2024).
” (
STJ
; AREsp n. 2.812.110/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 27/3/
2025
.)

Na hipótese, alinho-me à compreensão externada pelo Juízo
a quo
, segundo a qual, nos termos do Laudo Médico colacionado aos autos (Id. 13702871), o fornecimento do dispositivo médico pleiteado é essencial para o melhor controle glicêmico do paciente, tendo sido eleito diante do insucesso do tratamento convencional e do risco de agravamento de seu quadro clínico, diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1 desde os 11 (onze) anos de idade e vítima de diversos episódios de instabilidades glicêmicas, com evidente queda da qualidade de vida e, até mesmo, risco de morte, sendo, portanto, essencial à preservação de sua vida, panorama que, aliado à comprovação da eficácia científica do dispositivo médico em questão pela Sociedade Brasileira de Diabetes, vide a Nota Técnica 117234
2
, confeccionada pelo NatJus/SE, revela o adimplemento das condicionantes estabelecidas no artigo 10, §13, da Lei 9565/98, incluído pela Lei 14.454/22, impondo-se o custeio pelo Plano de Saúde.

Destarte, nos termos da Nota Técnica supracitada, a relevância da bomba infusora de insulina se mostra presente para o “
Melhor controle glicêmico, diminuição episódios de hipoglicemia e hiperglicemias e também de hipoglicemias graves. Diminuição número de internações e dos riscos consequentes as internações. Tratamento adequado da doença que é crônica e incapacitante no futuro se mal controlada, melhorando a qualidade de vida da criança.
”

Idêntica conclusão, afeta à obrigação de fornecimento pelo Plano de Saúde, foi alcançada pela d. Procuradoria de Justiça, ao asseverar que “
O laudo médico acostado no ID nº 13702871, emitido pela médica Endocrinologista Pediátrica Dra. Christina Cruz Hegner, demonstra que o modelo de bomba de infusão recomendado ao caso tem um diferencial que é um dispositivo de infusão de insulina em micro-doses por impulso contínuo, que ajusta automaticamente a administração da substância e corrige a cada 5 minutos para o alvo, evitando a hipoglicemia e hiperglicemia. O dispositivo reduz e, até 84% (oitenta e quatro por cento) os episódios de hipoglicemia e riscos de complicações a longo prazo.
”

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO TÉCNICA QUE JUSTIFICASSE A NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO. I. Caso em Exame Apelação interposta pela operadora de saúde contra sentença que determinou o fornecimento de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) à recorrida, portadora de diabetes tipo I e de várias doenças dela derivadas, sob pena de multa diária. A operadora alegou a taxatividade do rol e a exclusão contratual do tratamento. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de saúde é obrigada a fornecer tratamento não incluído no Rol da ANS, considerando a possibilidade de mitigação da taxatividade do rol. III. Razões de Decisão 3. A taxatividade do Rol da ANS pode ser mitigada, cabendo à operadora demonstrar tecnicamente a justificativa para a negativa de cobertura, o que não foi feito no caso em análise.
4. A eficácia do tratamento pertinente ao sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) foi comprovado pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, superando o parecer da CONITEC e justificando a obrigatoriedade de cobertura.
IV. Dispositivo e Tese 5. Manutenção do dispositivo. Recurso desprovido. Mantida a determinação de continuidade do tratamento pela operadora de saúde. Tese de julgamento: 1. A taxatividade do Rol da ANS pode ser mitigada mediante comprovação técnica. 2. A eficácia do tratamento e a gravidade da doença justificam a obrigatoriedade de cobertura. Legislação Citada: Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência Citada: EREsp nº 1.886.929/SP, EREsp nº 1.889.704/SP. (
TJSP
; Apelação Cível 1008119-19.2022.8.26.0597; Relator (a): João Batista Vilhena; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sertãozinho - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/07/2025; Data de Registro: 23/07/2025)

Menciono, ademais, que, conforme já decidiu esta e. Segunda Câmara Cível, “
A alternativa da bomba de insulina para tratamento da diabetes tipo 01 representa uma situação na qual
a utilização do referido medicamento é uma forma de desafogar o próprio sistema de saúde que o plano dispõe
” (TJES; Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5001709-49.2024.8.08.0000, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 25/Jun/2024). Ou seja, “
A adoção do dispositivo reduz custos a longo prazo ao minimizar complicações severas do diabetes, promovendo equilíbrio econômico e social no contrato
” (TJES; Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Número: 5008724-70.2023.8.08.0011, Magistrado: HELOISA CARIELLO, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 20/Feb/2025).

Insurge-se, ainda, a
r
ecorrente, quanto
à
caracterização de dano moral, fruto da negativa de cobertura.

Sem razão a
a
pelante também neste ponto.

Em relação aos danos morais, a Constituição Federal de 1988, no artigo 5º, inciso X, normatizou, de forma expressa, a inviolabilidade da intimidade, da vida privada e da honra e da imagem das pessoas, assegurando o direito à indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação.

Especificadamente em casos como os dos autos, vale o destaque para precedente recente da Corte Superior de Justiça, a envolver a negativa de cobertura de operador de plano de saúde, ficando assente que “
A recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Precedente.
” (
STJ
;
EDcl no AgInt no AREsp n. 2.094.045/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 29/9/2023.)

Sobre o
quantum
indenizatório, atento aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e, especialmente, ao necessário caráter pedagógico da indenização, tenho por bem, considerando as peculiaridades do caso concreto e sem descurar da capacidade econômica das partes, manter o
quantum
indenizatório devido a título de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que, atento à gravidade do dano sofrido, à repercussão da ofensa, ao poder econômico das partes e à conduta da ré/apelante, não ensejará enriquecimento sem causa do consumidor, devendo ser corrigida desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ) e, por se tratar de obrigação contratual, com juros moratórios,
pela SELIC,
desde a citação (artigo 405, do Código Civil),
vedada a cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
.

Ademais, é preciso considerar que o arbitramento da indenização do dano moral há de levar em conta, além da compensação, também o caráter punitivo, o repressivo e o preventivo no montante fixado.

Neste sentido, Carlos Alberto Bittar
3
, afirma que “
De fato, não só reparatória, mas ainda preventiva é a missão da sanção civil, que ora frisamos. Possibilita, de um lado, a desestimulação de ações lesivas, diante da perspectiva desfavorável com que se depara o possível agente, obrigando-o, ou a retrair-se, ou, no mínimo, a meditar sobre os ônus que terá de suportar. Pode, no entanto em concreto, deixar de tomar as cautelas de uso: nesses casos, sobrevindo o resultado e à luz das medidas tomadas na prática, terá que atuar para a reposição patrimonial, quando materiais os danos, ou a compensação, quando morais, como vimos salientando.
”

Ainda neste mesmo norte, Rizzatto Nunes
4
deixa claro que “
(...) é preciso realçar um dos aspectos mais relevantes - e que, dependendo da hipótese, é o mais importante - que é o da punição ao infrator. O aspecto punitivo do valor da indenização por danos morais deve ser especialmente considerado pelo magistrado. Sua função não é satisfazer a vítima, mas servir de freio ao infrator para que ele não volte a incidir no mesmo erro.
”

Partindo, então, destas premissas quanto às razões justificantes do montante da indenização moral e consideradas a capacidade financeira da
apelante
e d
o ofendido
, creio que estamos diante de um contexto amplo, justificante do valor fixado pelo Juízo
a quo
em sua decisão, que, portanto, tenho correto, justo e razoável.

Posto isto,
a teor da fundamentação retroaduzida,
conheço e
nego
provimento ao recurso,
oportunidade em que majoro a verba honorária sucumbencial
para

15
% (
quinze
por cento)
sobre o valor da condenação
, nos termos do artigo 85, §§ 2º e 11, do CPC/15.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

1
Confira-se: AgInt no REsp n. 2.078.761/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024; AgInt no REsp n. 1.972.841/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024; AgInt no REsp n. 1.985.666/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024; AgInt no REsp n. 2.042.642/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 21/3/2024; AgInt no AREsp n. 1.771.350/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 22/9/2023; etc.

2
Disponível em: <
https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:117234:1753809401:d605efdf172bf360a4d1cfe806d47ddd67ec6941344df2e3120292ca3bf35968
>. Consulta em 29/07/2025, às 14h21min.

3
BITTAR, Carlos Alberto. Reparação Civil por Danos morais. 3 ed. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999, p. 121.

4
NUNES, Luiz Antonio Rizzatto. Curso de direito do consumidor. 2. Ed. São Paulo: Saraiva, 2005, p. 317.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para negar provimento ao recurso.