Tribunal: TJES
Processo: 5008511-97.2024.8.08.0021
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-11-28

Ementa:
Ementa:
PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO – INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566/2022 – OPÇÃO DO CONSUMIDOR POR MÉDICO PARTICULAR – ILEGALIDADE INEXISTENTE – AUSÊNCIA DE DANO MORAL – SENTENÇA MANTIDA.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008511-97.2024.8.08.0021
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ANGELA BARBOSA DA SILVA BRAGA
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO – INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566/2022 – OPÇÃO DO CONSUMIDOR POR MÉDICO PARTICULAR – ILEGALIDADE INEXISTENTE – AUSÊNCIA DE DANO MORAL – SENTENÇA MANTIDA.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº
5008511-97.2024.8.08.0021

RECORRENTE: ANGELA BARBOSA DA SILVA BRAGA

RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

PROJETO DE VOTO

DR.
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
- RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Defiro a assistência judiciária gratuita, eis que apresentada declaração de hipossuficiência e requerido defensor dativo, conforme ID 14073807.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO – INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566/2022 – OPÇÃO DO CONSUMIDOR POR MÉDICO PARTICULAR – ILEGALIDADE INEXISTENTE – AUSÊNCIA DE DANO MORAL – SENTENÇA MANTIDA.

1. A operadora de plano de saúde está obrigada a garantir o atendimento por prestadores da rede assistencial credenciada, nos termos da regulamentação vigente, sendo admitido o reembolso apenas nos casos de urgência, emergência ou comprovada indisponibilidade da rede.

2. A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 estabelece que, na indisponibilidade de prestador no município de abrangência, a operadora deve oferecer atendimento em prestador fora da rede no mesmo município ou em municípios limítrofes, não se autorizando ao beneficiário a escolha unilateral por médico particular.
3. Ausente prova de negativa injustificada ou urgência no atendimento, bem como evidenciado que a operadora indicou profissional habilitado dentro do prazo regulamentar, não há ilicitude na recusa de reembolso.
4. O exercício regular do direito contratual e o cumprimento das normas da ANS não configuram dano moral indenizável.

CASO EM EXAME

1. Cuida-se de ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por consumidora em face de operadora de plano de saúde, sob o argumento de que não teria sido disponibilizado profissional da especialidade necessária (neuropsicologia) em sua cidade, levando-a a buscar atendimento particular e arcar com as despesas correspondentes. Requereu o reembolso dos valores pagos no importe de R$1.800,00 e indenização por dano moral no valor de R$20.000,00.

2. A r. sentença de ID 14073805 (ID origem 56647519) julgou improcedentes os pedidos autorais a operadora de saúde cumpriu integralmente suas obrigações contratuais e legais, nos termos da Resolução Normativa ANS nº 566/2022, ao oferecer atendimento em município limítrofe, não havendo negativa formal de cobertura nem situação de urgência ou emergência que autorizasse o reembolso das despesas particulares, sendo a escolha do consumidor por atendimento fora da rede credenciada ato de liberalidade que não pode ser imputado à operadora.

3. Irresignada, a parte autora interpôs recurso inominado de ID 14073815 (ID origem 66120539) sob o fundamento de que não existe rede credenciada no município de residência da Requerente e que foi oferecido atendimento em cidade a 50 quilômetros de distância, o que inviabiliza o deslocamento para atendimento.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Verificar se (i) houve falha na prestação de serviços ao não disponibilizar profissional no município de residência da autora; (ii) está caracterizada a obrigação de reembolso por atendimento particular; (iii) se há ilicitude suficiente para justificar indenização por danos morais.

RAZÕES DE DECIDIR

5. A controvérsia envolve típica relação de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicável a inversão do ônus da prova a teor do art. 6º, VIII, do mesmo diploma legal diante da hipossuficiência da parte Requerente/Recorrente, e submete-se ao regime de responsabilidade objetiva (art. 14 do CDC), de sorte que seja necessário tão somente a comprovação da ação ou omissão do fornecedor, dano e nexo de causalidade.

6. Dito isto, se faz necessário analisar no caso em comento se a parte autora comprovou a verossimilhança de suas alegações e forneceu prova mínima do alegado, assim como verificar se a parte Requerida comprovou a ocorrência de fato extintivo, modificativo do direito autoral.

7. Pois bem. A parte autora/Recorrente alega que em virtude de não existir profissional habilitado na rede credenciada da Requerida, em seu município para a realização de avaliação neuropsicológica de sua filha, realizou o tratamento com profissional habilitado em sua cidade e requereu o reembolso por parte da Requerida/Recorrida.

8. Negado o reembolso, promoveu a presente ação com objetivo de ser reembolsada pelo valor de R$1.800,00, assim como ser indenizada por dano moral no valor de R$20.000,00.

9. De acordo com os autos, a requerida comprovou que diante da ausência de profissional disponível no município de Guarapari, ofereceu atendimento em município limítrofe, Vila Velha, conforme autoriza expressamente a Resolução Normativa ANS nº 566/2022, em seu art. 4º. Portanto, a operadora cumpriu o dever regulatório, não havendo recusa injustificada ou falha na prestação do serviço.

10. Além disso, consta nos autos que a própria autora apresentou nota fiscal de consulta particular
(ID 14073675
), emitida por profissional cujo endereço também se localiza em Vila Velha. Tal circunstância revela flagrante contradição: se já havia sido disponibilizado atendimento em Vila Velha pela rede da operadora, não é razoável pleitear o reembolso de consulta realizada, por opção pessoal, no mesmo município para o qual o plano de saúde havia ofertado prestador credenciado.

11. Assim, não se pode imputar à operadora o dever de custear despesa particular decorrente de escolha voluntária da consumidora, quando já havia alternativa disponibilizada dentro dos limites legais e contratuais. Tal conduta afasta, igualmente, qualquer alegação de urgência ou de negativa formal de cobertura, circunstâncias que, de acordo com o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, seriam as únicas aptas a autorizar o reembolso em hipóteses excepcionais.

12. Nessas condições, resta configurado que o atendimento particular decorreu de mera liberalidade da parte autora, inexistindo conduta abusiva da operadora a justificar não apenas o reembolso pretendido, mas também qualquer reparação a título de danos morais.

13. Diante do exposto, e com fundamento do Enunciado 11 das Turmas Recursais do Estado do Espírito Santo, a r. sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, eis que em consonância com o ordenamento jurídico e jurisprudência pátrios.

DISPOSITIVO E TESE

DIANTE DO EXPOSTO,
CONHEÇO
DO RECURSO INOMINADOS E, NO MÉRITO
NEGO-LHE PROVIMENTO
mantendo integralmente a r. sentença recorrida.

Condeno a parte Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios e custas processuais na forma do art. 55 da Lei 9.099/95, contudo, suspendo sua exigibilidade diante da concessão de gratuidade de justiça.

Tese de julgamento:

I. A operadora de plano de saúde não incorre em ilicitude ao oferecer atendimento em município limítrofe, nos termos da RN ANS nº 566/2022, afastando-se a obrigação de reembolso por consulta particular realizada por escolha do consumidor, ausente urgência ou negativa formal de cobertura.

__________________________

Dispositivos relevantes citados:
artigos 6º, VIII, 14 do Código de Defesa do Consumidor; art. 55 da Lei 9.099/95.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

NATHALIA C. STEFENONI

Juíza Leiga

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pela Juiza Leiga, e o adoto como razoes da minha manifestação. E como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)