Tribunal: TJES
Processo: 5001586-04.2024.8.08.0048
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-04-07

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001586-04.2024.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: VALESCA SARCINELLI
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº 5001586-04.2024.8.08.0048

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOP DO TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: VALESCA SARCINELLI

JUÍZO DE ORIGEM: SERRA – 1º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

JUIZ RELATOR: ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

Trata-se de Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
VALESCA SARCINELLI
, condenando a recorrente a autorizar os materiais necessários para a cirurgia cardíaca da recorrida e ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais.

A recorrida, VALESCA SARCINELLI, ajuizou a presente ação alegando ser beneficiária do plano de saúde da recorrente desde agosto de 1996, com
adesão ao módulo opcional 3, que garante cobertura para tratamentos cardíacos.
Afirma que, após diagnóstico de valvopatia mitro-aórtica grave, necessita de cirurgia cardíaca com troca valvar e tratamento de aneurisma de aorta ascendente, porém, a UNIMED VITORIA negou a cobertura para os materiais cirúrgicos essenciais, sob a alegação de que não estariam cobertos pelo contrato.

Em suas razões recursais (ID 10583152), a UNIMED VITORIA sustenta a regularidade de sua conduta, argumentando que o contrato firmado com a recorrida é anterior à Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado, razão pela qual as disposições contratuais devem prevalecer. Alega que o plano da recorrida não cobre os materiais solicitados e que não há dano moral a ser indenizado.

A controvérsia reside na análise da legalidade da negativa de cobertura, pela UNIMED VITORIA, dos materiais necessários para a cirurgia cardíaca da recorrida, bem como na ocorrência de dano moral indenizável.

Após detida análise dos autos, entendo que o recurso não merece prosperar, devendo a sentença ser mantida por seus próprios fundamentos, acrescidos das considerações que passo a expor.

Inicialmente, cumpre destacar que as normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC) são aplicáveis à relação jurídica estabelecida entre as partes, conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça (STJ), consolidado na Súmula 608.

No caso dos autos, a recorrida comprovou sua condição de beneficiária do plano de saúde da recorrente (ID 10582821) e a necessidade da cirurgia cardíaca, conforme relatório médico (ID 10582824). A negativa de cobertura para os materiais cirúrgicos essenciais, por sua vez, restou demonstrada pela comunicação da UNIMED VITORIA (ID 10582826).

A recorrente, em sua defesa, alega que o contrato firmado com a recorrida é anterior à Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado, razão pela qual as disposições contratuais devem prevalecer. Contudo, tal argumento não se sustenta, uma vez que a recorrida comprovou sua adesão ao módulo opcional 3 do plano de saúde (ID 10582821 e 10582822), o qual garante cobertura para tratamentos cardíacos, incluindo valvoplastia, troca valvar, prótese e aneurisma, patologias estas correspondentes ao quadro clínico da paciente.

Nesse sentido, ainda que o contrato original seja anterior à Lei nº 9.656/98, a adesão ao módulo 3 configura uma adaptação parcial do contrato às novas regras, garantindo à recorrida a cobertura para os tratamentos cardíacos previstos.

Ademais, ainda que não houvesse a adesão ao módulo 3, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, mesmo nos contratos não adaptados à Lei nº 9.656/98, aplica-se o CDC para afastar cláusulas abusivas que restrinjam direitos do consumidor.

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. INAPLICABILIDADE. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE NÃO ADAPTADO À LEI N. 9 .656/98. ABUSIVIDADE RECONHECIDA COM BASE NO CDC. POSSIBILIDADE. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. CÂNCER DE MAMA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, as regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art . 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.
Precedentes. 2. "Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n . 1.421.512/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/2/2014, DJe de 30/5/2014.) 3 . Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 2518421 MG 2023/0438458-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 19/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/09/2024).

Assim, ainda que não houvesse adesão da recorrida ao módulo 3, a cláusula que exclui a cobertura para os materiais cirúrgicos essenciais é manifestamente abusiva, pois impede a realização do tratamento necessário para a recuperação da saúde da recorrida, colocando-a em desvantagem exagerada e frustrando a própria a finalidade do contrato de plano de saúde.

Portanto, a negativa de cobertura da UNIMED VITORIA é ilegal e abusiva, devendo ser mantida a condenação à autorização dos materiais necessários para a cirurgia da recorrida.

Quanto ao dano moral, entendo que restou configurado. A recusa indevida de cobertura para um tratamento essencial à saúde da recorrida causou-lhe angústia e incerteza, extrapolando o mero dissabor decorrente do descumprimento contratual. A recorrida, já fragilizada por sua condição de saúde, viu-se privada do acesso ao tratamento adequado, o que agrava ainda mais sua situação e justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

O valor da indenização, fixado em R$ 4.000,00, mostra-se razoável e proporcional às peculiaridades do caso, levando em consideração a gravidade da conduta da recorrente, a extensão do dano causado à recorrida e a capacidade econômica das partes. Somado a isto, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe:
a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório.
Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Sem maiores delongas, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado nº 11 das Turmas Recursais:
A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida.

CONDENO
o(a) Recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte) por cento sobre o valor da condenação ou, na ausência desta, sobre o valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/1995 e art. 85, §2º do CPC.

Karine Monteiro Prado

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR JOÃO BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)