Tribunal: TJES
Processo: 5040408-62.2024.8.08.0048
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão julgador: PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-08-29

Ementa:
EMENTA: PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE – COBERTURA OBRIGATÓRIA – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – RELAÇÃO DE CONSUMO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR RAZOÁVEL – ASTREINTES – NÃO OCORRÊNCIA DE BIS IN IDEM – SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5040408-62.2024.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED
RECORRIDO: ILDA LEMKE FREDERICO
RELATOR(A):
PAULO ABIGUENEM ABIB

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EMENTA
EMENTA: PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE – COBERTURA OBRIGATÓRIA – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – RELAÇÃO DE CONSUMO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR RAZOÁVEL – ASTREINTES – NÃO OCORRÊNCIA DE BIS IN IDEM – SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
1. PRESSUPOSTO DE ADMISSIBILIDADE.

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual os recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

2. RELATÓRIO

Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer com pedido liminar e reparação de danos ajuizada por ILDA LEMKE FREDERICO em face de UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED, que a autora narra que foi diagnosticada com Degeneração Macular Relacionada à Idade (DRMI EXSUDATIVA) no olho esquerdo, sendo-lhe receitado o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. Aduz que, ao solicitar autorização para sua submissão ao aludido procedimento, teve seu pedido negado pela ré, sob o argumento de ausência de cobertura.

Sobreveio sentença em ID 13606897, em que o Juiz a quo julgou procedente o pleito autoral, nos seguintes termos:

Ante todo o exposto, julgo PROCEDENTES os pedidos formulados em exordial, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para:

a) CONFIRMAR a tutela provisória de urgência ao seu tempo deferida (ID 56772274);

b) HOMOLOGAR as astreintes majoradas, CONDENANDO a requerida ao pagamento de multa cominatória de R$ 8.000,00 (oito mil reais), em razão do descumprimento da ordem judicial concedida em ID 61408970, onde também foram homologadas astreintes no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), ficando tais valores corrigidos monetariamente da data das respectivas homologações, utilizando-se da taxa SELIC, e sem incidência de juros moratórios, por configurar dupla penalização (bis in idem);

c) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido e acrescido de juros moratórios pela taxa SELIC, desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ), por já contemplar a atualização da moeda.

Irresignada, a parte Recorrente interpôs Recurso Inominado, requerendo a reforma completa da r. Sentença.

A Recorrida ofertou contrarrazões, pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório. Passo a decidir.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
3. VOTO

No mérito, após debruçar-me sobre as questões trazidas ao conhecimento deste colegiado, concluo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Nesse sentido, o Enunciado nº 11 deste Colegiado Recursal assevera que “a sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

Embora seja desnecessária nova fundamentação, vale trazer à luz que têm sido comum esse tipo de demanda perante o poder judiciário deste Estado, pelo que se trata de questão possível de ser julgada pelas regras da experiência (Art. 5º, da Lei 9.099/95), sem, é claro, descuidar de analisar o conjunto probatório.

Pois bem, observa-se que estamos diante de uma típica relação de consumo, devendo o caso
sub judice
ser analisado à luz das regras e princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC), norma jurídica esta que visa tutelar e proteger, principalmente, o consumidor pessoa natural, vulnerável, que adquire um produto ou serviço como destinatário fático e econômico, de acordo com o caput, do art. 2º, do CDC.

Assim, não obstante as razões formuladas pela parte recorrente, se afigura abusiva a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo profissional de saúde que acompanha a paciente, quando tal tratamento está expressamente previsto no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021.

A recusa imotivada configura falha na prestação do serviço, ensejando a responsabilidade objetiva da operadora, nos moldes do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, não havendo nos autos causa excludente de responsabilização.

O valor do dano moral tem sido enfrentado no STJ com o escopo de atender a sua dupla função: reparar o dano buscando minimizar a dor da vítima e punir o ofensor para que não volte a reincidir. (STJ, EDcl no REsp n° 845001/MG).

Assim, quanto ao valor da indenização, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, bem como do Enunciado nº 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, mantenho os parâmetros fixados, eis que sua modificação, em sede recursal, somente se justifica quando arbitrado de forma irrisória ou manifestamente excessiva.

Desta feita, no que tange ao quantum arbitrado, a valoração da compensação moral deve observar o princípio da razoabilidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, bem como a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve atender à finalidade didático-pedagógica, evitando-se valor excessivo ou ínfimo, e objetivando sempre o desestímulo à conduta lesiva.

Considerando os parâmetros acima consignados, e em consonância com os valores que vêm sendo arbitrados por esta Turma em casos semelhantes, entendo ser razoável o valor fixado, porquanto compensa adequadamente o recorrido e, ao mesmo tempo, desestimula o recorrente à reiteração da conduta, observando os critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

Por fim, no que se refere às astreintes, não há que se falar em bis in idem. Conforme se depreende do andamento processual, o valor posteriormente majorado foi devidamente homologado pelo juízo de primeiro grau em razão da reiteração do descumprimento da medida judicial.

Houve, portanto, a fixação inicial da multa no valor de R$ 6.000,00, seguida da imposição de nova penalidade, no montante de R$ 8.000,00, diante de novo descumprimento. Trata-se, assim, de sanções distintas, aplicadas a condutas autônomas, o que afasta qualquer alegação de punição em duplicidade.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “a sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença intocada, por seus próprios fundamentos. Condeno a recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº. 9.099/95.

CAROLINA CRIPPA SOARES

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. PAULO ABIGUENEM ABIB
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO a minuta
de voto elaborada pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

PAULO ABIGUENEM ABIB

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)