Tribunal: TJES
Processo: 5009275-15.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-28

Ementa:
EMENTA: DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REDIRECIONAMENTO PARA MUNICÍPIO LIMÍTROFE. IMPOSSIBILIDADE. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA LOCAL. PRECEDENTES DO STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PROTEÇÃO INTEGRAL E MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio de tratamento terapêutico multidisciplinar (método ABA) em clínica não credenciada situada no mesmo município de residência da menor beneficiária, diante da ausência de prestadores habilitados na rede conveniada local.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Discute-se se é legítima a imposição judicial de custeio de tratamento fora da rede credenciada, em clínica particular localizada no domicílio da beneficiária, diante da inexistência de alternativas viáveis na rede conveniada.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A decisão agravada está em consonância com a jurisprudência do STJ e do TJES, que admite o reembolso/custeio integral fora da rede nos casos de ausência de prestador credenciado em quantidade, qualidade ou proximidade adequadas.
4. O redirecionamento do tratamento para município distinto compromete a continuidade terapêutica e viola os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé contratual e da função social do contrato.
5. A aplicação da Resolução Normativa n.º 566/2022 da ANS não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à proteção integral da criança, assegurados constitucionalmente.
6. A relação contratual de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a negativa de cobertura com base em cláusulas que restrinjam indevidamente a efetivação do tratamento prescrito.
7. Presentes os requisitos da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC, não se mostra razoável revogar a determinação judicial que viabiliza o tratamento em clínica acessível, eficaz e já em curso.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento:
É legítima a imposição judicial de custeio de tratamento fora da rede credenciada, no município de residência do beneficiário, quando inexistente prestador habilitado na rede conveniada local, especialmente em se tratando de menor com TEA, em atenção ao princípio do melhor interesse da criança, à continuidade terapêutica e à função social do contrato de plano de saúde.
Dispositivos relevantes citados:
Constituição Federal, arts. 6º e 196; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, IV, e 51, IV; CPC, art. 300; Lei n.º 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência citada:
STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; TJSP, AC 1007692-54.2021.8.26.0048, Rel. Des. Viviani Nicolau; TJMG, AI 1501042-07.2022.8.13.0000, Rel. Des. Wilson Benevides.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009275-15.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. C. S. A.

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

EMENTA: DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REDIRECIONAMENTO PARA MUNICÍPIO LIMÍTROFE. IMPOSSIBILIDADE. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA LOCAL. PRECEDENTES DO STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PROTEÇÃO INTEGRAL E MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio de tratamento terapêutico multidisciplinar (método ABA) em clínica não credenciada situada no mesmo município de residência da menor beneficiária, diante da ausência de prestadores habilitados na rede conveniada local.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Discute-se se é legítima a imposição judicial de custeio de tratamento fora da rede credenciada, em clínica particular localizada no domicílio da beneficiária, diante da inexistência de alternativas viáveis na rede conveniada.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A decisão agravada está em consonância com a jurisprudência do STJ e do TJES, que admite o reembolso/custeio integral fora da rede nos casos de ausência de prestador credenciado em quantidade, qualidade ou proximidade adequadas.
4. O redirecionamento do tratamento para município distinto compromete a continuidade terapêutica e viola os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé contratual e da função social do contrato.
5. A aplicação da Resolução Normativa n.º 566/2022 da ANS não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à proteção integral da criança, assegurados constitucionalmente.
6. A relação contratual de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a negativa de cobertura com base em cláusulas que restrinjam indevidamente a efetivação do tratamento prescrito.
7. Presentes os requisitos da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC, não se mostra razoável revogar a determinação judicial que viabiliza o tratamento em clínica acessível, eficaz e já em curso.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento:
É legítima a imposição judicial de custeio de tratamento fora da rede credenciada, no município de residência do beneficiário, quando inexistente prestador habilitado na rede conveniada local, especialmente em se tratando de menor com TEA, em atenção ao princípio do melhor interesse da criança, à continuidade terapêutica e à função social do contrato de plano de saúde.
Dispositivos relevantes citados:
Constituição Federal, arts. 6º e 196; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, IV, e 51, IV; CPC, art. 300; Lei n.º 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência citada:
STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; TJSP, AC 1007692-54.2021.8.26.0048, Rel. Des. Viviani Nicolau; TJMG, AI 1501042-07.2022.8.13.0000, Rel. Des. Wilson Benevides.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5009275-15.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653
REPRESENTANTE: PALOMA COMINOTTI DE ALMEIDA ADOLFO
AGRAVADO: L. C. S. A.

Advogado do(a) REPRESENTANTE: BRUNO E SILVA TEIXEIRA - ES22977-A
Advogados do(a) AGRAVADO: BRUNO E SILVA TEIXEIRA - ES22977-A,

VOTO

Conforme consta do relatório, trata-se de agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo interposto contra a decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Anchieta/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada ajuizada por L.C.S, menor impúbere devidamente representada pela mãe, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar à requerida, ora agravante, que autorize e custeie o tratamento multidisciplinar da menor junto à Clínica Cognitiva, localizada em Anchieta/ES, conforme prescrição médica, no número de sessões e com os profissionais indicados, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

A controvérsia central cinge-se à obrigatoriedade de custeio, por parte da operadora de saúde, de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, quando ausente profissional ou clínica habilitada no município de residência do beneficiário, criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e impossibilitada de se deslocar para município diverso em razão das peculiaridades de seu quadro.

Nos autos, há elementos suficientes para demonstrar que o município de Anchieta/ES, onde reside a menor, não possui clínica credenciada apta a prestar o tratamento interdisciplinar intensivo com base no método ABA, conforme prescrição médica apresentada. A única alternativa oferecida pela operadora localiza-se em Guarapari/ES, cidade distinta, cujo deslocamento constante se mostra incompatível com a rotina terapêutica da menor e com sua condição clínica.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, na ausência de prestador habilitado na rede credenciada, em quantidade, qualidade ou proximidade razoável, é legítima a contratação do serviço fora da rede, com posterior reembolso integral, nos termos do art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/1998:

[...]
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
(STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 17/12/2020).

Especificamente quanto à circunstância de não haver no município de residência do beneficiário prestador credenciado, a Corte Superior já decidiu o seguinte:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.
1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.
2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (STJ. REsp n. 1.842.475/SP. Quarta Turma. Rel. Min. Marco Buzzi. Julgado em 27/09/2022)

Como se denota, a realização de atendimento em outra localidade exige que não haja profissional disponível no lugar de residência do beneficiário, inclusive fora da rede credenciada.

Nessa toada, sublinho não ser outro o posicionamento dos demais Tribunais Pátrios, in verbis:

[...] Autismo. Cobertura, inclusive, do método ABA, sem limitação de sessões, a partir da vigência da referida Resolução.
Reembolso das despesas com o tratamento realizado fora da rede credenciada que deve ocorrer de forma integral, uma vez que a operadora indicou profissionais habilitados a fornecer o tratamento prescrito somente em município diverso do domicílio do autor.
[...] (TJSP; AC 1007692-54.2021.8.26.0048; Ac. 16024266; Atibaia; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Viviani Nicolau; Julg. 06/09/2022; DJESP 15/09/2022; Pág. 1489).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO. TEA. TERAPIA ESPECIALIZADA. PREVISÃO CONTRATUAL. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO. PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. RN Nº259/2011, DA ANS. TUTELA DE URGENCIA. REQUISITOS. PRESENTES. MULTA FIXADA. RAZOABILIDADE. PRAZO. DILAÇÃO. NÃO NECESSIDADE DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO. Presentes nos autos os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória, previstos no art. 300 do CPC/15, deve ser mantida a medida liminar deferida.
O mesmo texto normativo que autoriza as operadoras de saúde fornecer o tratamento especializado em Município limítrofe (art. 4º, inciso II da RN nº 259/2011, da ANS), também apresenta hipótese de fornecer o tratamento em prestador, credenciado ou não, no mesmo Município de residência da beneficiária (art. 4º, inciso I da referida RN). Se há permissivo legal e contratual que autoriza o reembolso de despesas de tratamento realizado em rede não credenciada, incumbe à ré, ora agravante, custear o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a menor para tratamento do transtorno de espectro autista (TEA) na Clínica indicada pela beneficiária no Município de Santos Dumont
A multa diária fixada, a princípio, afigura-se razoável e proporcional, ante o valor do tratamento pretendido. A dilação do prazo é prejudicial ao bem-estar e à saúde da paciente, pois a medida tem natureza urgente, eis que eventual demora no fornecimento do tratamento pode acarretar complicações no desenvolvimento da criança. Nesse espeque, a estipulação na decisão liminar do prazo de 05 (cinco) dias para o seu cumprimento não se mostra desarrazoado e desproporcional. (TJMG; AI 1501042-07.2022.8.13.0000; Sétima Câmara Cível; Rel. Des. Wilson Benevides; Julg. 08/03/2023; DJEMG 10/03/2023)

A tentativa da agravante de impor atendimento em município distinto, com base exclusiva na Resolução Normativa n.º 566/2022 da ANS, esvazia-se diante do fato concreto de que não há clínica credenciada disponível na cidade de Anchieta/ES, e o redirecionamento para outra cidade compromete a continuidade e a efetividade terapêutica.

Não se pode olvidar que a menor já se encontra em atendimento na Clínica Cognitiva, com adaptação às profissionais e rotina local. Eventual interrupção ou mudança abrupta poderia representar retrocesso no seu desenvolvimento, com reflexos irreversíveis, tratando-se especialmente de criança em fase de neurodesenvolvimento.

Além disso, ressalto que a relação contratual de plano de saúde está submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, de modo que cláusulas que inviabilizam o tratamento adequado ou impõem desvantagem excessiva ao beneficiário são abusivas, conforme art. 51, IV e §1º, II, do CDC.

A decisão agravada, ao garantir o tratamento no município da infante, prestado por equipe habilitada e já conhecida da paciente, resguarda o direito à saúde, à dignidade e ao melhor interesse da criança, princípios que devem nortear a interpretação de cláusulas contratuais.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo íntegra a decisão agravada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 18.08.2025.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.