Tribunal: TJES
Processo: 5001119-19.2024.8.08.0050
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão julgador: MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-09-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001119-19.2024.8.08.0050
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: EVANILDA MARIA DE OLIVEIRA POUBEL
RECORRIDO: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA
RELATOR(A):
MURILO RIBEIRO FERREIRA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA ELETIVA. DOENÇA PREEXISTENTE DECLARAÇÃO ASSINADA PELA AUTORA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Recurso Inominado n°:
5001119-19.2024.8.08.0050

Recorrente: EVANILDA MARIA DE OLIVEIRA POUBEL

Recorrido: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA

Relator: MURILO RIBEIRO FERREIRA

VOTO

Relatório dispensado, na forma da legislação de regência.

Defiro a gratuidade da justiça à recorrente, por estarem preenchidos os requisitos legais, conforme documentos apresentados no id. 13927436 e seguintes.

Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, dele conheço.

Em que pese o disposto nas razões recursais, entendo que a sentença deve ser mantida
por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46 da Lei nº 9.099/95.

Digo isso porque a parte requerida comprovou satisfatoriamente fato impeditivo do direito autoral, nos termos do art. 373, II, do CPC.

Explico.

In casu,
verifico que a parte autora, desde 27/06/2022, é beneficiária do plano de assistência à saúde ofertado pela requerida (plano de saúde Best Senior Essencial Enfermaria, registrado na ANS sob o n.º 488033211) e, em meados de 2023, necessitou

da realização de uma cirurgia em decorrência de seu quadro clínico (sinusopatia crônica), que a princípio tinha sido autorizada, mas posteriormente, após comunicação enviada pela requerida com informação de suspeita de fraude no preenchimento da declaração de saúde, a autora foi submetida a uma nova consulta médica e confecção de nova declaração de saúde contendo a informação de doença preexistente, sendo negado o procedimento cirúrgico por suspensão da cobertura.

Ao analisar os autos, verifico que, na primeira declaração de saúde a qual a autora fora submetida para contratação do plano em 2022, não houve menção a eventual doença preexistente (id. 13654762).

Contudo, posteriormente, em meados de 2023, após notificação da operadora de saúde, foi realizada nova avaliação médica da autora, com emissão de nova declaração de saúde constando a existência de doença preexistente, devidamente assinada pela requerente, consoante se vê pelo id. 13654764.

Assim, conforme acertadamente asseverado pelo juízo de origem em sua sentença,
“[...]
a autora assinou a nova declaração de saúde aceitando a Cobertura Parcial Temporária da doença declarada, ficando então ciente que estaria suspenso por 24 (vinte e quatro) meses a cobertura para realização de cirurgia, procedimentos de alta complexidade e internação em leito de alta tecnologia relativo à Sinusopatia Crônica [...]
contata-se do encaminhamento médico, encartado na Página 03 – ID 39518456, que os procedimentos cirúrgicos pleiteados são eletivos
[...] convenço-me que o procedimento cirúrgico foi negado com respaldo contratual”
(id. 13654775, negritei).

Por tais motivos, diante da existência de nova declaração assinada pela autora com declaração de doença preexistente, existência de previsão contratual de
cobertura parcial temporária da doença declarada e ausência de urgência/emergência do procedimento cirúrgico pleiteado, a manutenção da sentença de improcedência constitui medida que se impõe.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL N. 5292235-29.2023.8.09.0051 COMARCA: GOIÂNIA APELANTE: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: LUIZ ANTÔNIO JÚNIOR PIMENTEL NUNES RELATOR: DESEMBARGADOR EDUARDO ABDON MOURA EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTENTE. CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. VALIDADE. AUSÊNCIA DE CARÁTER DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO. SENTENÇA REFORMADA. 1.Da exegese do art. 11 da Lei n. 9.656/98 extrai-se a autorização para a Cláusula de Cobertura Parcial Temporária ? CPT nos contratos de adesão aos planos de saúde. 2.A cobertura dos tratamentos não incluídos durante o prazo da CPT só é obrigatória quando comprovado o caráter de urgência ou emergência do procedimento solicitado, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98. 3.Constatada a natureza eletiva do tratamento solicitado e a não observância do período contratualmente previsto para a CPT, revela-se lícita a negativa de cobertura por parte do plano de saúde. 4.A inexistência de irregularidades na conduta do plano afasta a configuração de dano moral indenizável. 5.Provido o recurso de apelação, impõe-se a reversão dos ônus da sucumbência em desfavor da parte apelada, sendo descabida a majoração dos honorários de sucumbência. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDO E PROVIDO.
(TJ-GO - Apelação Cível: 52922352920238090051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a) . Eduardo Abdon Moura, Goiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde, Data de Publicação: (S/R) DJ de 26/02/2024)

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
EVANILDA MARIA DE OLIVEIRA POUBEL
e
NEGO-LHE PROVIMENTO,

mantendo incólume a sentença vergastada,
inclusive por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95)
.

Na forma do art. 55 da Lei 9.099/95,
CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas judiciais e honorários sucumbenciais, que fixo em 20% sobre o valor da causa.
Todavia, suspendo a exigibilidade do pagamento em razão do deferimento da gratuidade da justiça.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga. É como voto.

MURILO RIBEIRO FERREIRA

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)