Tribunal: TJES
Processo: 5017064-23.2022.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Competência da Justiça Estadual
Data de julgamento: 2025-12-11

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (DUPILUMABE). JULGAMENTO ANTECIPADO. INOCORRÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EFICÁCIA COMPROVADA. IRRELEVÂNCIA DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA DUT/ANS. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por plano de saúde de autogestão contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Dupilumabe ao beneficiário, conforme prescrição médica, e condenou ao pagamento de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial; (ii) verificar se o plano pode negar o medicamento com base na ausência de previsão na DUT ou no rol da ANS; (iii) avaliar se há comprovação de esgotamento terapêutico e eficácia do fármaco; e (iv) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Reconhece-se que não há cerceamento de defesa quando o julgamento antecipado ocorre por entender o magistrado que a controvérsia é jurídica ou que o feito está suficientemente instruído, conforme orientação do STJ (AgInt no AREsp 2.613.646/MA).

4. Afirma-se que compete ao médico assistente indicar a terapêutica adequada, não podendo o plano de saúde substituir o profissional na definição do tratamento, ainda que se trate de entidade de autogestão. Ademais, há comprovação da eficácia do medicamento Dupilumabe, inclusive pela Nota Técnica do NAT-Jus e pela aprovação da ANVISA para a patologia tratada.

5. Aplica-se entendimento do STJ segundo o qual a DUT da ANS não pode restringir o acesso a tratamento eficaz já indicado e demonstrado como essencial após esgotadas as terapias convencionais (REsp 2.037.616/SP).

6. A negativa indevida de cobertura em contexto de enfermidade grave agrava a aflição do paciente e configura dano moral indenizável. O valor de R$ 5.000,00 atende aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e à jurisprudência do Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Não há cerceamento de defesa quando o julgamento antecipado da lide se fundamenta na suficiência das provas e na natureza jurídica da controvérsia.

O plano de saúde não pode negar medicamento prescrito com eficácia comprovada sob o argumento de ausência de previsão na DUT ou no rol da ANS.

A indicação médica, aliada ao esgotamento das terapias convencionais e à comprovação científica da eficácia do tratamento, impõe o dever de cobertura.

A negativa injustificada de cobertura em situação de enfermidade grave caracteriza dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 370; CDC, arts. 6º e 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.613.646/MA; STJ, REsp 2.037.616/SP; STJ, REsp 2.011.976/BA.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5017064-23.2022.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE

APELADO: LUCIANO COUTO PINTO PEREIRA

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (DUPILUMABE). JULGAMENTO ANTECIPADO. INOCORRÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EFICÁCIA COMPROVADA. IRRELEVÂNCIA DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA DUT/ANS. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por plano de saúde de autogestão contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Dupilumabe ao beneficiário, conforme prescrição médica, e condenou ao pagamento de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial; (ii) verificar se o plano pode negar o medicamento com base na ausência de previsão na DUT ou no rol da ANS; (iii) avaliar se há comprovação de esgotamento terapêutico e eficácia do fármaco; e (iv) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Reconhece-se que não há cerceamento de defesa quando o julgamento antecipado ocorre por entender o magistrado que a controvérsia é jurídica ou que o feito está suficientemente instruído, conforme orientação do STJ (AgInt no AREsp 2.613.646/MA).

4. Afirma-se que compete ao médico assistente indicar a terapêutica adequada, não podendo o plano de saúde substituir o profissional na definição do tratamento, ainda que se trate de entidade de autogestão. Ademais, há comprovação da eficácia do medicamento Dupilumabe, inclusive pela Nota Técnica do NAT-Jus e pela aprovação da ANVISA para a patologia tratada.

5. Aplica-se entendimento do STJ segundo o qual a DUT da ANS não pode restringir o acesso a tratamento eficaz já indicado e demonstrado como essencial após esgotadas as terapias convencionais (REsp 2.037.616/SP).

6. A negativa indevida de cobertura em contexto de enfermidade grave agrava a aflição do paciente e configura dano moral indenizável. O valor de R$ 5.000,00 atende aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e à jurisprudência do Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Não há cerceamento de defesa quando o julgamento antecipado da lide se fundamenta na suficiência das provas e na natureza jurídica da controvérsia.

O plano de saúde não pode negar medicamento prescrito com eficácia comprovada sob o argumento de ausência de previsão na DUT ou no rol da ANS.

A indicação médica, aliada ao esgotamento das terapias convencionais e à comprovação científica da eficácia do tratamento, impõe o dever de cobertura.

A negativa injustificada de cobertura em situação de enfermidade grave caracteriza dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 370; CDC, arts. 6º e 14.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.613.646/MA; STJ, REsp 2.037.616/SP; STJ, REsp 2.011.976/BA.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, negar provimento ao recurso nos termos do voto do Exmo. Des. Ewerton S. P. Júnior designado relator para a elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5017064-23.2022.8.08.0048

DATA DA SESSÃO: 04/11/2025

R E L A T Ó R I O

A SRª DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES (RELATORA):-

Cuidam os autos de recurso de apelação interposto contra a sentença proferida pelo Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Serra, por meio da qual, ao apreciar a “ação cominatória c/c danos materiais e morais c/c tutela de urgência”, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para impor ao PASA
“(a) a obrigação de fornecimento do fármaco de nome comercial DUPILUMABE, conforme prescrição médica; e (b) a condenação ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), à título de indenização por danos morais, diante da recusa.”

Em seu recurso, a apelante pretende inicialmente a anulação da sentença, a pretexto de cerceamento de defesa pelo indeferimento da prova pericial médica. Quanto ao mérito propriamente dito, busca a reforma da sentença, argumentando, sinteticamente: (a) houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento da prova pericial pleiteada, necessária à demonstração da eficácia do tratamento requerido; (b) o medicamento Dupilumabe não possui cobertura obrigatória segundo a ANS, tampouco está incluído na DUT 65; (c) inexiste comprovação nos autos de esgotamento das alternativas terapêuticas convencionais; (d) não há comprovação de eficácia do medicamento para o caso do apelado nem avaliação da Conitec ou órgãos internacionais de renome que recomendem sua utilização; (e) a condenação por danos morais é indevida, não tendo havido conduta ilícita da apelante ou negativa indevida de cobertura.

Contrarrazões do apelado (ID 14066121), pela incolumidade da sentença.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

*

A SRA. ADVOGADA JÉSSICA MOREIRA BORCOLINI:-

Cumprimento vossas excelências. Boa tarde a todos.

Trata-se inicialmente de ação ajuizada por Luciano Couto, que pretende que o PAS, a ora apelante, forneça o medicamento Dupilumab para tratamento de rinocinusite crônica com polipose nasal, após a negativa do plano por não estar em conformidade com a DUT 65. Em sede de defesa, o apelante aduziu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, esclarecimento quanto à contradição para a doença, ausência de previsão no rol da ANS devido à ausência de eficiência e ausência de comprovação de ineficácia de demais tratamentos disponíveis. Em sede de produção de provas, apesar de o apelante ter manifestado interesse na produção de prova pericial para confirmar a ausência de eficácia do medicado, o douto juízo de piso indeferiu a prova e proferiu sentença julgando parcialmente procedente a demanda. Entretanto, a sentença deve ser anulada por cerceamento de defesa e, caso assim não se entenda, reformada em sua totalidade

pelos fundamentos que passarei a expor.

Esse processo foi sentenciado sem a realização da prova pericial requerida pelo PASA. Ainda que o ponto central da controvérsia seja a eficácia e a necessidade médica do medicamento dupilumab para o tratamento da rinocinuzite crônica com polipose nasal, o juízo indeferiu a prova, julgando antecipadamente a lide com base apenas em alegações unilaterais do autor e em suposições genéricas de eficácia, sem qualquer documento técnico, sem estudo clínico, sem avaliação oficial da Conitec e sem comprovação de esgotamento de alternativas terapêuticas. Essa decisão violou frontalmente o artigo 5º, inciso LV, da Constituição Federal, que garante o contraditório e a ampla defesa. Ora, como poderia o PASA demonstrar que o medicamento não tem eficácia comprovada e não ésuperior a outros disponíveis, se lhe foi negada a chance de produzir exatamente a prova técnica que demonstraria isso? Negar a perícia, nesse caso, foi negar o próprio direito de defesa. Por isso, faz-se necessária a nulidade da sentença e a reabertura da instrução, com a realização da prova pericial.

O segundo ponto é que é inequívoco que o medicamento pleiteado não integre a cobertura obrigatória dos planos de saúde. A própria DUTY nº 65 da ANS, que regula os tratamentos com imunobiológicos, não contempla o uso do dupilumabe para rinocinusite crônica com polipose nasal, ou seja, A ANS, órgão técnico máximo da saúde suplementar, não reconhece esse uso como cobertura obrigatória.

E mais, a Conitec, comissão responsável por avaliar novas tecnologias, nunca incorporou o Dupin Lumab para essa finalidade. O Natijus, órgão vinculado ao CNJ, tem parecer expresso de que o medicamento não é curativo, sendo apenas paliativo e sem comprovação robusta de eficácia clínica para o caso. Assim, exigir do Plano de Saúde que custeie um medicamento fora do rol do ANS, sem comprovação científica de eficácia, sem recomendação da Conitec e sem previsão contratual, é contrariar frontalmente a Lei 9656 de 1998. O artigo 10, § 3º, da referida lei, introduzido pela lei 14.454 de 2002, é claríssimo:

"Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou ondotólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações pela Conitec, ou seja, recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que seja aprovado também para seus nacionais".

Nada disso existe nos autos. A sentença de 1º grau afirmou que o medicamento deve ser fornecido porque possui registro na ANVISA. Mas registro na ANVISA não é sinônimo de cobertura obrigatória; o registro apenas autoriza a comercialização do produto no país, não avalia custa e efetividade, não define critérios de uso clínico e não vincula o plano de saúde. Se assim fosse, bastaria o registro para transformar qualquer medicamento experimental em obrigação automática dos planos.

Posto isso, requer-se o provimento da apelação para declarar a unanimidade da sentença, com retorno dos autos à origem e realização da prova pericial indispensável e, subsidiariamente, caso mantido o julgamento de mérito, a reforma integral da sentença com reconhecimento da improcedência dos pedidos e, por consequência, o afastamento da condenação em danos morais.

Muito obrigada.

*

V O T O

A SRª DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES (RELATORA):-

Como relatado, o Pasa - Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da Vale se volta contra a sentença proferida pelo Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Serra, por meio da qual, ao apreciar a “ação cominatória c/c danos materiais e morais c/c tutela de urgência”, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para impor ao PASA
“(a) a obrigação de fornecimento do fármaco de nome comercial DUPILUMABE, conforme prescrição médica; e (b) a condenação ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), à título de indenização por danos morais, diante da recusa.”

O apelante pretende a anulação da sentença, a pretexto de que houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento da prova pericial pleiteada, necessária à demonstração da eficácia do tratamento requerido. Além disso, ainda sustenta que (a) o medicamento Dupilumabe não possui cobertura obrigatória segundo a ANS, tampouco está incluído na DUT 65; (b) inexiste comprovação nos autos de esgotamento das alternativas terapêuticas convencionais; (c) não há comprovação de eficácia do medicamento para o caso do apelado nem avaliação da Conitec ou órgãos internacionais de renome que recomendem sua utilização; (d) a condenação por danos morais é indevida, não tendo havido conduta ilícita da apelante ou negativa indevida de cobertura.

Inicialmente, tenho que não vinga a tese recursal de nulidade da sentença por cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide sem a realização da prova pericial postulada pela parte apelante.

Afinal, a despeito do magistrado singular justificar
“que a questão controvertida é, em parte, exclusivamente de direito, e, por outro lado, insuscetível de dilação útil”
, certo é que o desfecho atribuído à causa ainda utilizou argumentação suficiente e que não depende da instrução probatória tal como suscitada pela parte apelante, ao consignar o entendimento no sentido de que “
como perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, compete ao médico responsável pela condução da intervenção médica a indicação da melhor terapêutica a ser adotada, não sendo esta atribuição da administradora do plano de saúde, ainda que de autogestão”.

Aliás, segundo já decidiu o STJ
“[...] 1. "Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide sem a produção das provas requeridas pela parte quando estas são consideradas desnecessárias pelo juízo sentenciante, seja em virtude da compreensão de que a questão controvertida a ser dirimida é eminentemente de direito, seja por entender o julgador que o feito já se encontra suficientemente instruído" (REsp n. 2.011.976/BA, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 15/8/2024.).[...]”
(AgInt no AREsp n. 2.613.646/MA, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, julgado em 27/11/2024, DJe de 2/12/2024.)

Por tais razões,
rejeito
a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa eriçada pelo apelante.

Pois bem. Ao que se vê dos autos, o apelado aparelhou sua petição inicial com solicitação médica do medicamento “Dupilumabe 300mg”, cuja justificativa está fundada no laudo médico que assim atestou:

“O paciente Luciano Couto Pinto Pereira apresenta rinossinusite crônica com polipose nasal com sintomas persistentes após tratamento clínico e cirúrgico otimizado. Apresenta congestão nasal moderada a grave quantificada por escala visual analógica de 5, hiposmia, SNOT-22 de 88, cerca de 3 cursos de corticosteroide oral em um ano, 4 cirugias endoscópicas endonasais prévias. Na endoscopia nasal observa-se de pólipos nasais em ambos os meatos médios com obliteração dos recessos dos seios frontais, tomografia computadorizada com escore Lund-Mackay de mínimo de 10, IgE 108 e eosinófilos séricos de 290. Diante do exposto, a paciente supracitado apresenta indicação de tratamento com dupilumabe. CID: J32.8”

Ora, em que pese a argumentação do apelante de que “não há comprovação de eficácia do medicamento para o caso do apelado nem avaliação da Conitec ou órgãos internacionais de renome que recomendem sua utilização”, o próprio PASA juntou Nota Técnica do NAT-Jus/SP (id 14066100), no qual há informação de que “Há evidências científicas? Sim”, bem como a aprovação da ANVISA para a indicação do referido fármaco para a patologia que acomete o apelado.

Vale ressaltar ainda que o médico assistente do apelado também lavrou relatório médico acerca do insucesso de outras medidas terapêuticas, inclusive cirúrgicas, assim como acerca da evolução do quadro clínico para melhora da saúde do apelado (id 14066084), confira-se:

“O paciente Luciano Couto Pinto Pereira apresenta rinossinusite crônica com polipose nasal com sintomas persistentes após tratamento clínico e cirúrgico otimizado. Apresenta congestão nasal moderada a grave quantificada por escala visual analógica de 5, hiposmia, SNOT-22 de 88, cerca de 3 cursos de corticosteroide oral em um ano, 4 cirurgias endoscópicas endonasais prévias. Na endoscopia nasal observa-se de pólipos nasais em ambos os meatos médios com obliteração dos recessos dos seios frontais, tomografia computadorizada com escore Lund-Mackay de mínimo de 10, IgE 108 e eosinófilos séricos de 290. Em virtude do quadro clínico foi iniciado tratamento com Dupilumabe em março/22 havendo melhora importante dos sintomas gerais, melhora subjetiva no olfato, redução das exacerbações, redução do escore do SNOT-22 de 88 para 18 e melhora do aspecto da endoscopia nasal. Diante do exposto, há indicação de manutenção do tratamento com Dupilumabe CID: J32.8 ”

Além disso, o STJ ainda proclama que “
[...] A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.[...]”
(REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)

Posta assim a questão, objetivando manter minha congruência sobre o tema, reputo que, a despeito de reconhecer a obrigação pela cobertura do fármaco pelo apelante conforme solicitação do médico assistente do apelado, comungo com o entendimento de que os danos morais estarão configurados na hipótese em que ficar demonstrado o agravamento do quadro clínico, abalo psicológico ou constrangimento, circunstância não demonstrada nos autos, o que, afasta o dever de indenização.

Isso porque, conforme entendimento do STJ,
“[...] "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).[...]”
(AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao apelo tão somente para extirpar a condenação do apelante quanto aos danos morais.

É como voto.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARAGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR:-

Senhor Presidente, respeitosamente, peço vista dos autos.

*

con

DATA DA SESSÃO: 18/11/2025

V O T O

(
PEDIDO DE VISTA)

O SR. DESEMBARAGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR:-

Eminentes pares, pedi vista dos autos para melhor examinar as nuances do caso.

Rememoro que se trata de apelação cível interposta contra a sentença que julgou procedentes os pedidos autorais, formulados por
Luciano Couto Pinto Pereira
em ação de obrigação de fazer, por meio da qual objetivava a disponibilização do tratamento com
“
Dupilumabe 300mg
”
, além de indenização por danos morais.

A eminente
Desembargadora Relatora Janete Vargas Simões
, em sessão pretérita, votou pelo provimento parcial do recurso da operadora de saúde, reformando a sentença recorrida para afastar a condenação do
PASA
em danos morais.

Após analisar detidamente os autos, rogando vênia à eminente Relatora, alcancei conclusão diversa. Explico.

Conforme já me manifestei em oportunidades análogas, embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para reparação por danos morais, a injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, que já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.

No caso dos autos, a negativa de cobertura indevida para a dispensação do medicamento
Dupilumabe 300mg
ao apelado, decerto, enseja a reparação pelos danos morais sofridos, por agravar sua aflição psicológica e angústia do segurado, acometido de rinossinusite crônica e polipose nasal.

Especificamente quanto ao valor da condenação, entendo que o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado pelo juízo de origem se apresenta justo e suficiente para a reparação pretendida, por guardar razoabilidade e proporcionalidade com a extensão dos danos causados ao apelado, bem como à jurisprudência deste Eg. Tribunal de Justiça.

Diante dos argumentos acima, peço vênia à eminente Relatora para
DIVERGIR
de seu posicionamento, a fim de conhecer e
NEGAR

PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença na íntegra.

Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, a teor do disposto no art. 85, § 11 do CPC.

É como voto.

*

V O T O

O SR. DESEMABARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA:-

Eminente Presidente, acompanho a divergência.

*

V
I S T A

O SR. DESEMBARGADOR ALEXANDRE PUPPIM-

Respeitosamente, peço vista dos autos.

*

mmv

V O T O

(PEDIDO DE VISTA)

O SR. DESEMBARGADOR ALEXANDRE PUPPIM:-

Acompanho integralmente o voto já proferido pela Desembargadora Janete Vargas Simões.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR SUBSTITUTO DÉLIO JOSÉ ROCHA SOBRINHO:-

Acompanho o voto divergente do eminente Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior.

*

con

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior:

Eminentes pares, pedi vista dos autos
para
melhor examinar as nuances do caso.

Rememoro que se trata de apelação cível interposta contra a sentença que julgou procedentes os pedidos autorais, formulados por
Luciano Couto Pinto Pereira
em ação de obrigação de fazer, por meio da qual objetivava a disponibilização do tratamento com
“
Dupilumabe
300mg
”
, além de indenização por danos morais.

A eminente
Desembargadora Relatora Janete Vargas Simões
, em
sessão pretérita, votou pe
lo provimento
parcial
do recurso da operadora de saúde, reformando a sentença recorrida para
afastar a condenação do
PASA
em danos morais.

Após analisar detidamente os autos, rogando vênia à eminente Relatora,
alcancei conclusão diversa.
Explico.

Conforme
já me manifestei em oportunidades análogas,

embora o
mero inadimplemento contratual não seja causa para reparação por danos morais,
a injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, que já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.

No caso dos autos, a
negativa de cobertura indevida
para a dispensação do medicamento
Dupilumabe
300mg
ao apelado, decerto, ensej
a a reparação pelos d
ano
s
mora
is sofridos, por
agravar sua aflição psicológica e angústia do segurado,
acome
tid
o de
rino
ssinus
ite crônica
e
polipose nasal
.

Especificamente quanto ao valor da condenação, entendo que o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado pelo juízo de origem se apresenta justo e suficiente para a reparação pretendida,
por
guardar razoabilidade e proporcionalidade com a extensão dos danos causados ao apelado, bem como à jurisprudência deste Eg. Tribunal de
J
ustiça.

Diante dos argumentos acima,
peço vênia à eminente Relatora para
DIVERGIR
de seu posicionamento,
a fim de
conhecer e
NEGAR

PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença na íntegra.

E
m razão da sucumbência recursal,
majoro
os honorários advocatícios para 1
5
% (
quinze
por cento)
sobre o vvalor da condenação
, a teor do disposto no art. 85, § 11 do CPC.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Presencial 02/12/2025

Voto: Acompanhar a relatoria.

Vogal: Desembargador Alexandre Puppim

VOTO

Como relatado, o Pasa - Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da Vale se volta contra a sentença proferida pelo Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Serra, por meio da qual, ao apreciar a “ação cominatória c/c danos materiais e morais c/c tutela de urgência”, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para impor ao PASA
“(a) a obrigação de fornecimento do fármaco de nome comercial DUPILUMABE, conforme prescrição médica; e (b) a condenação ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), à título de indenização por danos morais, diante da recusa.”

O apelante pretende a anulação da sentença, a pretexto de que houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento da prova pericial pleiteada, necessária à demonstração da eficácia do tratamento requerido. Além disso, ainda sustenta que (a) o medicamento Dupilumabe não possui cobertura obrigatória segundo a ANS, tampouco está incluído na DUT 65; (b) inexiste comprovação nos autos de esgotamento das alternativas terapêuticas convencionais; (c) não há comprovação de eficácia do medicamento para o caso do apelado nem avaliação da Conitec ou órgãos internacionais de renome que recomendem sua utilização; (d) a condenação por danos morais é indevida, não tendo havido conduta ilícita da apelante ou negativa indevida de cobertura.

Inicialmente, tenho que não vinga a tese recursal de nulidade da sentença por cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide sem a realização da prova pericial postulada pela parte apelante.

Afinal, a despeito do magistrado singular justificar
“que a questão controvertida é, em parte, exclusivamente de direito, e, por outro lado, insuscetível de dilação útil”
, certo é que o desfecho atribuído à causa ainda utilizou argumentação suficiente e que não depende da instrução probatória tal como suscitada pela parte apelante, ao consignar o entendimento no sentido de que “
como perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, compete ao médico responsável pela condução da intervenção médica a indicação da melhor terapêutica a ser adotada, não sendo esta atribuição da administradora do plano de saúde, ainda que de autogestão”.

Aliás, segundo já decidiu o STJ
“[...] 1. "Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide sem a produção das provas requeridas pela parte quando estas são consideradas desnecessárias pelo juízo sentenciante, seja em virtude da compreensão de que a questão controvertida a ser dirimida é eminentemente de direito, seja por entender o julgador que o feito já se encontra suficientemente instruído" (REsp n. 2.011.976/BA, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 15/8/2024.).[...]”
(AgInt no AREsp n. 2.613.646/MA, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, julgado em 27/11/2024, DJe de 2/12/2024.)

Por tais razões,
rejeito
a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa eriçada pelo apelante.

Pois bem. Ao que se vê dos autos, o apelado aparelhou sua petição inicial com solicitação médica do medicamento “Dupilumabe 300mg”, cuja justificativa está fundada no laudo médico que assim atestou:

“O paciente Luciano Couto Pinto Pereira apresenta rinossinusite crônica com polipose nasal com sintomas persistentes após tratamento clínico e cirúrgico otimizado. Apresenta congestão nasal moderada a grave quantificada por escala visual analógica de 5, hiposmia, SNOT-22 de 88, cerca de 3 cursos de corticosteroide oral em um ano, 4 cirugias endoscópicas endonasais prévias. Na endoscopia nasal observa-se de pólipos nasais em ambos os meatos médios com obliteração dos recessos dos seios frontais, tomografia computadorizada com escore Lund-Mackay de mínimo de 10, IgE 108 e eosinófilos séricos de 290. Diante do exposto, a paciente supracitado apresenta indicação de tratamento com dupilumabe. CID: J32.8”

Ora, em que pese a argumentação do apelante de que “não há comprovação de eficácia do medicamento para o caso do apelado nem avaliação da Conitec ou órgãos internacionais de renome que recomendem sua utilização”, o próprio PASA juntou Nota Técnica do NAT-Jus/SP (id 14066100), no qual há informação de que “Há evidências científicas? Sim”, bem como a aprovação da ANVISA para a indicação do referido fármaco para a patologia que acomete o apelado.

Vale ressaltar ainda que o médico assistente do apelado também lavrou relatório médico acerca do insucesso de outras medidas terapêuticas, inclusive cirúrgicas, assim como acerca da evolução do quadro clínico para melhora da saúde do apelado (id 14066084), confira-se:

“O paciente Luciano Couto Pinto Pereira apresenta rinossinusite crônica com polipose nasal com sintomas persistentes após tratamento clínico e cirúrgico otimizado. Apresenta congestão nasal moderada a grave quantificada por escala visual analógica de 5, hiposmia, SNOT-22 de 88, cerca de 3 cursos de corticosteroide oral em um ano, 4 cirurgias endoscópicas endonasais prévias. Na endoscopia nasal observa-se de pólipos nasais em ambos os meatos médios com obliteração dos recessos dos seios frontais, tomografia computadorizada com escore Lund-Mackay de mínimo de 10, IgE 108 e eosinófilos séricos de 290. Em virtude do quadro clínico foi iniciado tratamento com Dupilumabe em março/22 havendo melhora importante dos sintomas gerais, melhora subjetiva no olfato, redução das exacerbações, redução do escore do SNOT-22 de 88 para 18 e melhora do aspecto da endoscopia nasal. Diante do exposto, há indicação de manutenção do tratamento com Dupilumabe CID: J32.8 ”

Além disso, o STJ ainda proclama que “
[...] A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.[...]”
(REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)

Posta assim a questão, objetivando manter minha congruência sobre o tema, reputo que, a despeito de reconhecer a obrigação pela cobertura do fármaco pelo apelante conforme solicitação do médico assistente do apelado, comungo com o entendimento de que os danos morais estarão configurados na hipótese em que ficar demonstrado o
agravamento do quadro clínico, abalo psicológico ou constrangimento, circunstância não demonstrada nos autos, o que, afasta o dever de indenização.

Isso porque, conforme entendimento do STJ,
“[...] "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).[...]”
(AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao apelo tão somente para extirpar a condenação do apelante quanto aos danos morais.

É como voto.