Tribunal: TJES
Processo: 5001029-81.2022.8.08.0017
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão julgador: PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-04-07

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001029-81.2022.8.08.0017
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: R. B. D.
RECORRIDO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
PAULO ABIGUENEM ABIB

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
RELATÓRIO

RAFAEL BRAVIN DALVI, representado por sua genitora Leia Maria Bravim, devidamente qualificados, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALOR PAGO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, em face de UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, alegando, em síntese, que Rafael é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH com déficit na interação e comunicação social; necessita, por tempo indeterminado, de tratamento com Médico Neurologista, Psicólogos, Psiquiatra, Neuropediatra, Fonoaudiólogo, Psicopedagogo e Fisioterapeutas especializados; devido à ausência de rede credenciada para tratamento especializado na região próximo a sua residência, vem enfrentando situação bastante adversa, posto que as opções de tratamento oferecida pela ré para o tratamento do autor estão situadas nos Municípios de Vitória e Cachoeiro do Itapemirim; quando solicitada a fornecer o tratamento, a ré comunicou que, diante da indisponibilidade de rede de profissionais, autorizou o reembolso, considerando o custo médio de R$ 110,00 para sessões psicológicas, R$ 120,00 para Terapia Ocupacional e R$ 85,00 para fonoaudiólogo; em Julho/2022 entrou em contato com a ré, a fim de que disponibilizasse o tratamento na Clínica Evoluir Espaço Disciplinar, ante a proximidade de sua residência, no entanto, foi-lhe informado que a terapia solicitada não está contemplada no rol da ANS, oferecendo o reembolso de R$ 84,00 e dos valores gastos a título de transporte. Requer o ressarcimento do dano material no valor de R$ 6.340,00 (seis mil trezentos e quarenta reais), referentes a valores não cobertos pelo plano de saúde, reparação por danos morais, bem como seja a ré condenada a proceder o custeio do tratamento na clínica mais próxima à residência do autor.

Em sede de sentença: JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inaugural, para condenar a empresa de plano de saúde, a custear o tratamento do recorrente, no mesmo município ou em locais mais próximos à residência do mesmo, conforme prescrição dos profissionais médicos, observando-se os preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde para cada tipo de tratamento, confirmando-se a Decisão ID 9987026;Bem como, a restituir ao autor os valores gastos com as sessões realizadas de Janeiro a Setembro/2022, desde que haja pedido de reembolso, com correção monetária a contar do desembolso, e juros de mora a contar da citação, devendo ser observada a aplicação do art. 10, §3º, Resolução ANS nº 566/2022, bem como os preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde para cada tipo de tratamento; Por fim DECLAROU IMPROCEDENTE o pedido de reparação por danos morais.

Irresignado, o recorrente apresentou recurso inominado (ID 9987310) almejando que seja reformada a sentença, sendo julgados procedentes os pedidos expostos em sede de inicial.

Verifica-se que foram apresentadas as contrarrazões.

É o breve relatório. Passo a decidir.

PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE

Tem-se recurso inominado contra sentença. O Recurso é cabível, tempestivo e o preparo foi realizado dentro do prazo legal. Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, recebo o recurso no regular efeito previsto no art. 43 da Lei 9.099/95. Aproveito para deferir o benefício da gratuidade da justiça à parte recorrente.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
VOTO

Analisando o acervo fático probatório dos autos, entendo ser o presente caso de modificação parcial da r. sentença objurgada pelos motivos que seguem.

O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a Recorrida e a Recorrente, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante os fornecedores de produtos e/ou serviços.

Cabe ressaltar que a relação jurídica objeto da presente demanda é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva da requerida, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14, ambos do CDC. Todavia, o caso em questão revela típica relação de consumo, o Recorrente como consumidor e a Recorrida como fornecedora de serviços, respectivamente, na forma dos arts. 2º e 3º do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável.

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25). Assim, em havendo responsabilização da Recorrida, a sua responsabilidade civil é objetiva, baseada na teoria do risco do negócio profissional que empreende, como mencionado acima, conforme prevê o art. 14, do Código de Defesa do Consumidor.

No caso em análise, a parte autora, ora recorrente é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH com déficit na interação e comunicação social; necessitando, de tratamento com Médico Neurologista, Psicólogos, Psiquiatra, Neuropediatra, Fonoaudiólogo, Psicopedagogo e Fisioterapeutas especializados, por tempo indeterminado.

Possui plano de saúde junto empresa recorrida, que ao oferecer as especializações para o tratamento, as disponibilizou, por ausência de rede credenciada mais próxima, apenas na cidade de Cachoeiro de Itapemirim, município localizado a 74 km da residência do recorrente, o que indubitavelmente inviabiliza o tratamento, visto que analisando os laudos acostados onde está discricionário a quantidade de sessões e horas que o recorrente deve ser submetido semanalmente, resta claro que a distância o prejudica a realizar qualquer outra atividade do dia a dia.

Neste sentido, a recorrente buscou junto a empresa a cobertura por meio de clínica particular, em local próximo a sua residência a realização do tratamento, fato apenas iniciado após a propositura da ação judicial, com limitações, visto que a cobertura fora realizada até o limite da tabela estipulada pelo plano de saúde, sendo deduzido o valor de 50% a título de coparticipação, nos termos do artigo 10, parágrafo 3 da resolução nº566 da ANS.

Em sede de contestação, o plano de saúde aduz regularidade da cobrança e da disponibilização da localidade da cobertura, visto que de acordo com os termos do contrato firmado. O que não merece prosperar, visto que a cobertura do plano de saúde abrange os municípios situados no sul do estado do espírito santo, sendo assim, se a empresa não possui rede credenciada na localidade do beneficiário, não deve requerer que o mesmo percorra mais de 70 KM diariamente para gozar de benefício ao qual realiza pagamento, sendo que conforme faz prova nos autos, a clínica ao qual o mesmo requer seja estendida a cobertura se localiza a 20 minutos de sua residência.

Neste sentido, é o entendimento da jurisprudência e inclusive do douto tribunal de justiça do estado do Espirito santo, no sentido de em casos de ausência de rede credenciada justifica-se o custeio integral dos valores integrais em clínica não credenciada, visto que se tratando de tratamento contínuo, sem prazo de término, a cobrança de coparticipação se mostra fator prejudicador e restritivo para o procedimento, se não vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Paciente portador de Transtorno do Espectro Autista que necessita de tratamento multidisciplinar com metodologia "ABA", com indicação para acompanhamento multidisciplinar - Tutela de urgência determinando o custeio de tratamento a ser realizado no município de residência do menor, ainda que em clínica não integrante à rede credenciada – Insurgência da operadora ré – Desacolhimento – Indicação de estabelecimento localizado em cidade situada cerca de 84 km de distância do município da residência do menor – Indícios, prima facie, de potencial óbice ao tratamento e de violação ao art. 2º da RN 259/2011, da ANS – Risco de dano ao menor - Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça - Aplicação do disposto no artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, com redação alterada pela recente Lei nº 14.454/2022 – Tratamento que deve ser preferencialmente realizado em clínicas credenciadas – Caso inexistentes clínicas ou profissionais capacitados no método ABA, e na forma prescrita pelo médico que assiste o paciente, justifica-se o custeio integral dos valores relativos ao tratamento em clínica não credenciada – Astreintes fixadas em R$ 100,00 por dia de descumprimento, limitadamente a R$10.000,00 – Não demonstrada impossibilidade ou dificuldade no cumprimento da determinação no prazo fixado – Multa fixada em patamar razoável, considerando-se o porte da agravante e o bem jurídico objeto de tutela – Decisão mantida - Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2034142-93.2023.8.26.0000; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Socorro – 1ª Vara; Data do Julgamento: 09/03/2023; Data de Registro: 09/03/2023)

ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS NA LOCALIDADE – CUSTEIO/REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A terapia do método ABA é de extrema importância para a progressão do paciente, no que consiste as habilidades sociais, de linguagem e comunicação, bem como de aprendizagem escolar de vida e em comunidade, sendo prescrito pelo médico que acompanha o paciente para alcançar a cura ou melhorar o seu quadro de saúde. 2. O c. STJ, mesmo depois do julgamento do recurso repetitivo que definiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, já teve a oportunidade de concluir que o método ABA é previsto nas normas editadas pela agência reguladora. 3. A Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê, no seu art. 2º, III e art. 3º, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes e os direitos da pessoa com espectro autista. 4. Distancia-se do princípio da dignidade da pessoa humana (art. 5º, III, da CF), submeter uma criança a um deslocamento intermunicipal por ao menos 3 (três vezes) na semana, que pode interferir negativamente em seu tratamento, possibilitando, portanto, o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada quando não houver profissionais conveniados na localidade. Precedentes do STJ. 5. Os danos morais fixados em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), considerando a capacidade econômica das partes e a função pedagógica do dano moral, não é desproporcional e irrazoável, estando em consonância, inclusive, com o posicionamento deste E. TJES e devem incidir a partir da citação (art. 405, do Código Civil de 2002). 6. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0003590-95.2020.8.08.0030, Relator: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE DECLARATÓRIA DEINEXISTÊNCIA DE DÉBITO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento. (TJMT - AC: 10321499120218110041, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 11/04/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2023)

Neste sentido, muito embora o contrato firmado abarque a cobrança pelo instituto da coparticipação, o entendimento jurisprudencial, aliado a não disponibilização pela empresa de rede credenciada que torne possível a realização do tratamento, bem como o caráter infindável do mesmo, comportam que a empresa recorrida arque de forma integral com os pagamentos provenientes do tratamento imposto ao autor, ora recorrido.

No que tange ao pleito referente a devolução dos valores despendidos a título de pagamento pelo tratamento realizado, que deveriam ser devolvidos descontados os valores referentes à coparticipação, nos termos da fundamentação supra, entendo de maneira divergente ao douto juízo a quo, sendo assim determinando a devolução dos valores sem a incidência do referido desconto, tratando a empresa recorrida de realizar a complementação da verba, tendo em vista que colacionou aos autos comprovante de cumprimento da obrigação (ID 9987313).

Por fim, no que tange ao pleito referente aos danos morais, verifico que restou caracterizada a falha na prestação do serviço por parte da recorrida, ao ponto que entendo como evidente o dano moral sofrido pela parte recorrente, que foi exposta a alto nível de estresse, abalo emocional e desgaste ao tomar conhecimento que a possibilidade de realização de seu tratamento de saúde estaria em risco, visto que o plano contratado não dispunha de rede credenciada que pudesse atendê-lo sem que para isso houvesse a necessidade de percorrer mais de 70 km até outro municipio visando este fim. Portanto entendo como configurado a ocorrência de danos que deverão ser indenizados.

Por todo o exposto, considerando que a situação lesionou a Recorrente, enquanto consumidora, situação que é suficiente para gerar indenização pelos sentimentos experimentados, os quais não se limitaram à esfera do mero aborrecimento, dissabor ou das intempéries do cotidiano, mas geraram danos suscetíveis de serem indenizados no campo da indenização por danos morais.

Assim sendo, resta caracterizada a ocorrência de falha no serviço prestado pelo recorrido. No tocante a indenização por danos morais, entendo por arbitrá-la em R$ 3.000,00 (três mil reais), montante condizente com a gravidade da conduta da parte recorrida, com a extensão dos danos experimentados pela parte recorrente e com a capacidade econômica das partes, objetivando, assim, amenizar a dor e o sofrimento da recorrente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a recorrida a adotar uma postura mais diligente na prestação dos seus serviços.

Sob essa motivação, CONHEÇO DO RECURSO interposto e, no mérito, CONCEDO-LHE PROVIMENTO para reformar a sentença vergastada e conceder danos morais no importe de R$: 3.000,00 (três mil reais) para a parte recorrente, que deverá ser acrescida de juros de mora a partir do ato ilícito e correção monetária a partir do arbitramento, nos termos da lei 14.905/24. Ademais, determino a devolução dos valores despendidos a título de pagamento pelo tratamento realizado, sem a incidência de descontos por coparticipação. Deixo de condenar o recorrente em custas e honorários advocatícios tendo em vista o provimento do recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)