Tribunal: TJES
Processo: 5034331-76.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO
Órgão julgador: FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-11-26

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5034331-76.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA
RECORRIDO: GUINELIA MANZOLI FALCON
RELATOR(A):
FREDERICO IVENS MINA ARRUDA DE CARVALHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO CÍVEL NOS AUTOS Nº 5034331-76.2024.8.08.0035

1ª TURMA RECURSAL – GABINETE 01

RECORRENTE:
BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA.

RECORRIDO(A):
GUINELIA MANZOLI FALCON.

RELATOR: JUIZ DE DIREITO FREDERICO IVENS MINÁ ARRUDA DE CARVALHO

PROJETO DE VOTO/EMENTA

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES nº 12/2020)

Relatório dispensado, na forma dos artigos 38 e 46 da Lei n.º 9.099/95, bem como do Enunciado 92 do FONAJE.

Tendo por preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO

do recurso interposto.

Após compulsar detidamente os autos, externo minha convicção na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA:
DIREITO CIVIL E CONSUMEIRISTA. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR QUANTIA CERTA C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE PRÓTESE IMPORTADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. AUSÊNCIA DE PROVA DA DISPONIBILIZAÇÃO DE MATERIAL NACIONAL EQUIVALENTE. DEVER DE RESSARCIMENTO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de recurso inominado interposto por BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a ré ao pagamento do valor de R$10.500,00 (dez mil e quinhentos reais), a título de danos materiais, decorrente da negativa de reembolso de prótese de quadril importada, adquirida pela autora mediante prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Em suas razões recursais, sustenta a parte recorrente, em síntese, a preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível por necessidade de perícia técnica. No mérito, alega a ausência de obrigatoriedade de custeio da prótese importada, uma vez que autorizou o fornecimento de material nacional que, segundo afirma, atenderia às necessidades da paciente, não tendo a recorrida comprovado a imprescindibilidade do material importado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Inicialmente,
INDEFERE-SE
a preliminar de incompetência dos Juizados Especiais
, haja vista que a prova documental colacionada aos autos foram suficientes para o deslinde do feito, bem como a realização de perícia,
in casu
, se mostra prescindível para a verificação de falha na prestação do serviço.

4. Destaco que restou caracterizada a relação consumerista, visto que a recorrida se enquadra como consumidora e a recorrente como fornecedora, conforme preceituam os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor – CDC, sendo adequada a inversão do ônus da prova, como autoriza do art. 6º, Inc. VIII, do CDC, cabendo à recorrente demonstrar os fatos desconstitutivos do direito autoral, isto é, impeditivos, modificativos ou extintivos, na forma do art. 373, II do CPC.

5. No mérito, a controvérsia central consiste em definir se a operadora de saúde tem o dever de reembolsar o valor pago por uma prótese importada, quando há expressa e fundamentada indicação médica para sua utilização.

6. Nesse contexto, a jurisprudência é pacífica no sentido de que compete ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a escolha do tratamento e dos materiais mais adequados ao paciente. A recusa da operadora em fornecer o material prescrito, sob o argumento da existência de similar nacional, somente se sustenta se comprovada, de forma inequívoca, a equivalência e eficácia do material alternativo, ônus do qual a recorrente não se desincumbiu.

7. O profissional responsável justificou a necessidade da prótese da marca LIMA (importada) com base na estrutura óssea reduzida da paciente, para a qual os implantes nacionais seriam incompatíveis (ID. 15852299 - Pág. 6). A recorrente, por sua vez, limitou-se a alegações genéricas sobre a disponibilidade de próteses nacionais em diversos tamanhos, sem, contudo, apresentar prova técnica capaz de refutar a indicação médica específica para o caso da recorrida.

8. Ademais, dispõe o artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98, que não se admite a exclusão da cobertura de prótese quando ligada ou indispensável ao ato cirúrgico, como no caso em exame. Dessa forma, a negativa de reembolso pela ré mostrou-se abusiva, uma vez que o tratamento com a prótese indicada era essencial para a saúde da beneficiária. Colaciono julgados com casos análogos:

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor que foi submetido ao procedimento cirúrgico para colocação de prótese de cerâmica importada. Negativa da ré em fornecer o material indicado pelo médico assistente, sob a alegação de que se trata de prótese importada. Contrato anterior à Lei nº 9.656/98. Irrelevância. Súmula 100, TJSP. Compete ao médico que atende o beneficiário analisar os materiais que entende necessários à cirurgia. Proibida a exclusão de cobertura de prótese ligada ao ato cirúrgico. Art. 10, VII, Lei nº 9 .656/98. Ré que não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de similar nacional. Autor que apresentou justificativa médica para a utilização da prótese importada (fls. 278). Abusividade da ré reconhecida. Precedentes do TJSP. Ausência de insurgência quanto ao dano moral. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso desprovido. (TJ-SP - RI: 10020264220208260619 SP 1002026-42.2020.8.26.0619, Relator.: Leopoldo Vilela de Andrade Silva Costa, Data de Julgamento: 17/12/2020, Turma Recursal Cível e Criminal, Data de Publicação: 17/12/2020) (g.n)

RECURSO INOMINADO. PRIMEIRA TURMA RECURSAL DA FAZENDA PÚBLICA. INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL –IPERGS. PROCEDIMENTO CIRURGICO. PRÓTESES DE QUADRIL. COMPROVADA A NECESSIDADE DO MATERIAL ESPECIAL NECESSÁRIO AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO INOMINADO DESPROVIDO. (Recurso Cível, Nº 71010414639, Turma Recursal da Fazenda Pública, Turmas Recursais, Relator.: Maria Beatriz Londero Madeira, Julgado em: 03-03-2023) (TJ-RS - Recurso Inominado: 71010414639 TRÊS PASSOS, Relator: Maria Beatriz Londero Madeira, Data de Julgamento: 03/03/2023, Turma Recursal da Fazenda Pública, Data de Publicação: 31/03/2023) (g.n.)

9. Comprovado o dispêndio do valor de R$10.500,00 (dez mil e quinhentos reais) pela autora para a aquisição do material, e diante da falha na prestação do serviço por parte da ré, a manutenção da condenação ao ressarcimento integral é medida que se impõe.

10. Nesta senda, denota-se que a sentença deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos, que ficam adotados como razão de decidir para negar provimento ao recurso interposto.

11. Quanto ao pedido de condenação por litigância de má-fé arguida pelo recorrido, não se evidenciam nos autos elementos suficientes a configurar o recurso da recorrente como protelatório. Na verdade, apenas se utilizou dos instrumentos processuais previstos em lei. O fato das suas alegações não terem sido acolhidas não enseja a caracterização da alegada má-fé. Voto, por conseguinte, pelo indeferimento do pedido de condenação do requerido em litigância de má-fé.

IV. DISPOSITIVO

12. Em face dessas considerações,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo
in totum
a sentença objurgada pelos seus próprios fundamentos, conforme autoriza o art. 46 da Lei n.º 9.099/95 e o Enunciado n.º 11 da Turma de Uniformização do TJES.

13.
CONDENO
a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, conforme prevê o art. 55, segunda parte, da Lei n.º 9.099/95.

É como voto.

Submeto à apreciação do projeto de voto ao MM. Juiz de Direito para homologação.

RAIANE A. VIEIRA DE FREITAS

Juíza Leiga

Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020 e do art. 40 da Lei nº 9.099/95, HOMOLOGO o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

FREDERICO IVENS MINÁ ARRUDA DE CARVALHO

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)