Tribunal: TJES
Processo: 5003517-55.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-18

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. DIREITO À COBERTURA EM CLÍNICA PRÓXIMA NÃO CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente a tutela antecipada para determinar a cobertura de tratamento multidisciplinar (Terapia ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicomotricidade e Musicoterapia) a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada situada no município de residência do autor, ante a inexistência de prestadores conveniados na localidade. A decisão agravada fixou multa diária para o caso de descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde pode negar o custeio de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada localizada no município de residência do beneficiário; e (ii) estabelecer se a existência de prestador credenciado em município diverso justifica a recusa da operadora ao custeio do tratamento em local mais próximo ao domicílio do paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 estabelece que a operadora deve assegurar o atendimento no município em que o tratamento for demandado, mesmo por prestador não credenciado, e somente em caso de total inexistência admite-se o atendimento em municípios limítrofes ou na região de saúde.

4. A negativa de cobertura no município de residência do beneficiário afronta o art. 4º, I, da RN ANS nº 566/2022, especialmente quando demonstrada a inviabilidade do deslocamento frequente à localidade indicada pela operadora.

5. O deslocamento constante de mais de 100 km até a clínica indicada compromete o bem-estar da criança autista e inviabiliza o tratamento adequado, sendo desarrazoada a exigência da operadora.

6. A jurisprudência do TJES reconhece que, na ausência de prestador credenciado no município de residência, impõe-se o custeio de tratamento em clínica próxima, ainda que fora da rede.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura de tratamento multidisciplinar para beneficiário com TEA no município de sua residência, ainda que por prestador não credenciado, quando inexistente rede conveniada local.

2. A existência de clínica conveniada em município diverso não exime a operadora de custear tratamento próximo ao domicílio do beneficiário, quando o deslocamento comprometer o bem-estar e a continuidade terapêutica.

3. A aplicação da Resolução Normativa ANS nº 566/2022 deve observar a primazia do atendimento no local de residência, com vistas à efetividade do direito à saúde e à proteção da dignidade da pessoa com deficiência.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, III, e 14; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 4º, 5º e 6º.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Apelação Cível n.º 5000663-67.2023.8.08.0062, Rel. Des. Robson Luiz Albanes, 4ª Câmara Cível, j. 14.03.2025; TJES, Agravo de Instrumento n.º 5010697-93.2023.8.08.0000, Rel. Desa. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 05.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003517-55.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: G. M. V.

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. DIREITO À COBERTURA EM CLÍNICA PRÓXIMA NÃO CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente a tutela antecipada para determinar a cobertura de tratamento multidisciplinar (Terapia ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicomotricidade e Musicoterapia) a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada situada no município de residência do autor, ante a inexistência de prestadores conveniados na localidade. A decisão agravada fixou multa diária para o caso de descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde pode negar o custeio de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada localizada no município de residência do beneficiário; e (ii) estabelecer se a existência de prestador credenciado em município diverso justifica a recusa da operadora ao custeio do tratamento em local mais próximo ao domicílio do paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 estabelece que a operadora deve assegurar o atendimento no município em que o tratamento for demandado, mesmo por prestador não credenciado, e somente em caso de total inexistência admite-se o atendimento em municípios limítrofes ou na região de saúde.

4. A negativa de cobertura no município de residência do beneficiário afronta o art. 4º, I, da RN ANS nº 566/2022, especialmente quando demonstrada a inviabilidade do deslocamento frequente à localidade indicada pela operadora.

5. O deslocamento constante de mais de 100 km até a clínica indicada compromete o bem-estar da criança autista e inviabiliza o tratamento adequado, sendo desarrazoada a exigência da operadora.

6. A jurisprudência do TJES reconhece que, na ausência de prestador credenciado no município de residência, impõe-se o custeio de tratamento em clínica próxima, ainda que fora da rede.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura de tratamento multidisciplinar para beneficiário com TEA no município de sua residência, ainda que por prestador não credenciado, quando inexistente rede conveniada local.

2. A existência de clínica conveniada em município diverso não exime a operadora de custear tratamento próximo ao domicílio do beneficiário, quando o deslocamento comprometer o bem-estar e a continuidade terapêutica.

3. A aplicação da Resolução Normativa ANS nº 566/2022 deve observar a primazia do atendimento no local de residência, com vistas à efetividade do direito à saúde e à proteção da dignidade da pessoa com deficiência.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, III, e 14; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 4º, 5º e 6º.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Apelação Cível n.º 5000663-67.2023.8.08.0062, Rel. Des. Robson Luiz Albanes, 4ª Câmara Cível, j. 14.03.2025; TJES, Agravo de Instrumento n.º 5010697-93.2023.8.08.0000, Rel. Desa. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 05.04.2024.
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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível de Vitória, Comarca da Capital, que, nos autos da ação cominatória ajuizada por G.M.V., menor impúbere representado por sua genitora, GISELY DA PENHA MORAO, deferiu parcialmente o pedido de antecipação dos efeitos da tutela deduzido na exordial a fim de determinar que a operadora de plano de saúde requerida, ora Agravante,
“autorize/cubra/custeie/forneça o seguinte tratamento:
(i) Terapia com intervenção ABA com Psicólogo Analista de Comportamento ABA: 12 sessões semanais; (ii) Fonoaudiologia – abordagem ABA: 1 uma vez por semana; (iii)Terapia Ocupacional – abordagem ABA: 2 vezes por semana, associando sessões com ABA; (iv) Psicomotricidade: 3 vezes por semana; (v) Musicoterapia: 1 vez por semana
, nos termos do laudo de ID nº 62165871, devendo ser realizado em ambiente eminentemente terapêutico e em clínica conveniada próximo a residência do autor, sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, por ora limitado a 60 (sessenta) dias/multa, a ser verificado a partir das 24 (vinte e quatro) horas, contadas da intimação”
(id 62660301 do processo referência).

Em suas razões (id 8528833), aduz a Agravante que o menor Agravado
“fora diagnosticado com transtorno do espectro autista e desde o momento em que realizou solicitação para realizar o tratamento
[...]
obteve respostas e a prestação de serviço almejada dentro daquilo que fora pactuado entre as partes”
, havendo sido encaminhado à clínica credenciada Venturim, localizada em São Mateus (município limítrofe a São Gabriel da Palha, onde o paciente reside),
“para a continuidade
[...]
de todas as terapias de que
[...]
necessita, inclusive
musicoterapia e

psicomotricidade
, na modalidade reembolso”
(pp. 27/28). Sustenta que a sua obrigação
“se estende apenas a prover atendimento dentro da rede conveniada/negociada,
quando disponível
,
e a ofertar prestador
,
mediante reembolso
,
quando não houver rede credenciada
,
no local de residência do beneficiário
,
ou em Municípios limítrofes
”
, nos termos dos artigos 3º, §§ 2º e 4º, e I, § 1º, da Resolução Normativa n.º 566 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por considerar presentes os requisitos que autorizam o deferimento de medidas de urgência neste segundo grau de jurisdição, pugna pela atribuição de efeito suspensivo à vertente insurgência. No mérito, protesta a Agravante pelo provimento do recurso e conseguinte reforma do provimento objurgado,
“de modo a cassar e indeferir a tutela de urgência pleiteada pelo Autor e concedida em primeira instância”
(id 12554947, p. 31).

Decisão indeferindo o pedido de efeito suspensivo. (id 12777241)

Contrarrazões apresentadas pelo recorrido, pugnando pelo não provimento do recurso. (id 13477777)

Parecer da douta Procuradoria de Justiça, pelo não provimento do recurso. (id 14629497)

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, insurge-se a recorrente contra a decisão que deferiu parcialmente o pedido de antecipação dos efeitos da tutela deduzido na exordial a fim de determinar que a operadora de plano de saúde requerida, ora Agravante,
“autorize/cubra/custeie/forneça o seguinte tratamento:
(i) Terapia com intervenção ABA com Psicólogo Analista de Comportamento ABA: 12 sessões semanais; (ii) Fonoaudiologia – abordagem ABA: 1 uma vez por semana; (iii)Terapia Ocupacional – abordagem ABA: 2 vezes por semana, associando sessões com ABA; (iv) Psicomotricidade: 3 vezes por semana; (v) Musicoterapia: 1 vez por semana
, nos termos do laudo de ID nº 62165871, devendo ser realizado em ambiente eminentemente terapêutico e em clínica conveniada próximo a residência do autor, sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, por ora limitado a 60 (sessenta) dias/multa, a ser verificado a partir das 24 (vinte e quatro) horas, contadas da intimação”.

Após a devida apreciação dos autos, não vejo como possa me afastar das conclusões lançadas pelo eminente Desembargador Convocado Aldary Nunes Júnior na decisão inicial constante no id. 12777241, invocando-as para fundamentar a negativa de provimento ao presente recurso.

Eis o que consignou o douto Juízo
a quo
a respeito da controvérsia devolvida a este Egrégio Sodalício:

“Extrai-se do Laudo Médico de ID nº 62165871, subscrito pelo Dra. Adriana Pereira Frauches, CRM/ES nº 18758, neurologista infantil, que o Requerente foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e necessita de tratamento multidisciplinar [...].

[...]

A Representante afirma que o menor está realizando o tratamento em uma clínica situada em outro município (São Mateus), a cerca de 110km da sua residência. Alega ainda que tentou junto a Requerida buscar um clinica próximo a sua residência, todavia o pedido lhe fora negado, conforme e-mail de ID nº 62165878.

A Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar disciplina que a operadora de saúde deve prestar os serviços no município onde o beneficiário demandar, senão vejamos:

Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar
, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

A normativa citada prevê, ainda, que, em caso de inexistência de prestador credenciado, deve a demandada garantir atendimento em prestador não credenciado no mesmo município. Eis a literalidade do dispositivo:

Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

Portanto, deve a demandada disponibilizar, dentro da sua rede credenciada, o tratamento no município onde reside o infante e, inexistindo essa possibilidade, será compelida a arcar com os gastos em prestador não credenciado que preste serviços no mesmo município.

No caso sob apreço, a demandada disponibiliza tratamento para o demandante em clínica localizada noutro município, diferente do domicílio do referido autor, não tendo justificativa, a princípio, para manter o tratamento em local distante. [...]” [id 62660301 do processo referência]

Com efeito, a Resolução Normativa ANS n.º 566/2022, que revogou o ato regulamentar citado na decisão vergastada, obriga as operadoras de saúde a garantir o atendimento adequado aos seus beneficiários, em local próximo de suas residências, quando as peculiaridades do caso denotarem manifesto prejuízo com a realização do tratamento em clínica distante.

Afinal, os artigos 4º, 5º e 6º, da Resolução em vigor, estabelecem a necessidade de assegurar a assistência médica, sucessivamente, (i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que o prestador não seja integrante da rede assistencial; (ii) em município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; (iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial; ou (iv) mediante transporte a um prestador apto a realizar o atendimento, com retorno à origem, em caso de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde da qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto.

Percebe-se, pois, que apenas em caso de total indisponibilidade ou inexistência de prestador no município da demanda é que se admite o atendimento nos municípios limítrofes a este (artigos 4º, II, e 5º, I, da Resolução Normativa n.º 566/2022), haja vista a primazia do atendimento no município em que solicitado o tratamento, ainda que realizado por prestador não integrante da rede assistencial (artigo 4º, I, da Resolução Normativa n.º 566/2022).

Nesse contexto, já decidiu a Colenda Quarta Câmara Cível que a imposição de atendimento por prestador situado fora do município de residência do beneficiário deve ser ponderada com razoabilidade, sobretudo quando houver risco de se inviabilizar o tratamento em razão da distância a ser percorrida, como ilustram os seguintes arestos:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO OU MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO NA REDE PRIVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral do tratamento da parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada, diante da inexistência de prestador apto no município de residência ou em municípios limítrofes. A operadora alegou que, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a existência de rede credenciada na ‘Região Saúde’ da Grande Vitória/ES afastaria a obrigação de reembolso integral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde pode negar o custeio integral do tratamento quando não há prestador credenciado no município de residência ou em municípios limítrofes; e (ii) estabelecer se a previsão contratual de atendimento em ‘Região Saúde’ exime a operadora do dever de reembolso integral em casos de inexistência de prestadores credenciados próximos ao beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretados de maneira a proteger a parte hipossuficiente.

2. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS determina que, inexistindo prestador credenciado no município de residência, a operadora deve garantir atendimento em município limítrofe e, subsidiariamente, dentro da região de saúde correspondente.

3. No caso concreto, restou comprovado que não havia prestador credenciado no município de residência da autora nem em municípios limítrofes, tornando obrigatória a cobertura do tratamento em rede privada.

4. O deslocamento da paciente para atendimento na ‘Região Saúde’ da Grande Vitória/ES, situada a cerca de 90 km de distância, é inviável diante da necessidade de terapias frequentes, comprometendo o seu adequado desenvolvimento.

5. O entendimento do STJ confirma que a operadora deve garantir atendimento no município do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, sendo abusiva a negativa de custeio quando não houver prestadores aptos próximos ao domicílio do segurado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

(TJES, Apelação Cível n.º 5000663-67.2023.8.08.0062, Des. ROBSON LUIZ ALBANES, QUARTA CÂMARA CÍVEL, julgado em 14.03.2025)”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1) Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município.

2) Em caso de indisponibilidade,
o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde
. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde.

3) Na hipótese, a distância entre a clínica oferecida no município de Cachoeiro de Itapemirim e a residência do recorrido na Cidade de Itapemirim é de mais de 66 quilômetros e aproximadamente, ou seja, de longa distância a considerar que o agravado comprovou deter parcos recursos financeiros, tais fatores aliados às dificuldades inerentes ao próprio transtorno do infante fazem com que a oferta da operadora de saúde se mostre irrazoável.

4) Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Agravo de Instrumento n.º 5010697-93.2023.8.08.0000, Relatora: Desa. ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, QUARTA CÂMARA CÍVEL, julgado em 05.04.2024)”

Na hipótese em apreço, a própria Agravante noticia, em seu arrazoado, que a genitora do Agravado, ao questionar a distância de deslocamento até o prestador indicado em município limítrofe,
“requereu a permanência do autor na clínica na qual já fazia as terapias quando residia em Nova Venécia, indicando filial dela em São Gabriel da Palha (local da residência atual)”
(id 12554947, p. 29), o que, ao menos em princípio, sugere a inobservância do disposto no mencionado artigo 4º, I, da Resolução Normativa ANS n.º 566/2022.

Dessa forma, não existem motivos a ensejar a reforma da decisão agravada.

Nesse sentido foram as bem lançadas conclusões do douto Procurador de Justiça, segundo o qual, “
demonstrada a imprescindibilidade do acompanhamento do portador dos Transtornos globais do desenvolvimento por profissionais especializados, é obrigação dos planos de saúde fornecer o tratamento adequado, comprovando a existência da certificação daqueles profissionais em ao menos um dos métodos adequados ao tratamento multidisciplinar. No caso dos autos, o conjunto probatório até o momento produzido corrobora com a narrativa de insuficiência na prestação do serviço, uma vez que, embora seja apresentada pela operadora de plano de saúde sua rede credenciada para o tratamento almejado, a clínica mais próxima fica a mais de uma hora de onde o agravado reside. Sem nem adentrar no aspecto financeiro, é evidente que essas pequenas viagens seriam excessivamente desgastantes não só para a genitora como para o requerente, ora agravado, como indivíduo dentro do espectro autista, que necessita de ambientes e condições favoráveis a seu bem-estar ante suas questões sensoriais e psicológicas
.”.

Por tais razões,
conheço do recurso e nego-lhe provimento
.

É como voto.