Tribunal: TJES
Processo: 5005065-10.2025.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-10-02

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005065-10.2025.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARCELA SOARES LOUZADA VIEIRA
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº 5005065-10.2025.8.08.0035

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDA:
MARCELA SOARES LOUZADA VIEIRA

RELATOR:
JUIZ DE DIREITO THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

JUIZ SENTENCIANTE:
INES VELLO CORREA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. RELAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO. APLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO. ILICITUDE. PROCEDIMENTO EMERGENTE E INADIÁVEL. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por MARCELA SOARES LOUZADA VIEIRA em face do UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Em síntese, a parte autora afirmou ser beneficiária do plano de saúde da ré desde 27/05/1993. Informou que, em 28/06/2024, precisou de assistência obstétrica para o nascimento de sua filha, porém a ré recusou a cobertura e o reembolso dos valores desembolsados, argumentando que o contrato era "não regulamentado" e que não havia sido adquirida uma extensão de cobertura obstétrica. A requerente declarou que sua carteira de plano de saúde mostrava cobertura "ambulatorial + hospitalar com OBSTETRICIA" (ID 15460890). Devido à recusa, a autora precisou pagar pelos custos do parto, que totalizaram R$ 5.930,00, de acordo com os comprovantes anexados (ID’s 15460893, 15460895, 15460896).

Em sede de contestação, a requerida alegou que o plano da requerente, contratado em 27/05/1993, não é regulamentado e, por isso, não está sujeito à Lei n.º 9.656/98. A requerida mencionou a ADI 1.931/DF, em que o Supremo Tribunal Federal (STF) determinou que a Lei nº 9.656/98 não poderia impor às operadoras de planos de saúde a adaptação de contratos firmados antes de sua vigência às novas exigências legais. Além disso, sustentou que a requerente escolheu o plano "Uniplan Básico opcional 1", que não incluía cobertura para parto, apesar de estar ciente da opção de contratar o "opcional 2", que cobriria o procedimento. A requerida sustentou que a cláusula contratual 6.1, que relaciona as especialidades médicas cobertas, não abrange obstetrícia, e que a recusa de cobertura para parto foi fundamentada no contrato estabelecido, caracterizando a negativa de cobertura como um ato lícito. Em relação ao dano moral, a parte requerida argumentou que não cometeu nenhum ato ilícito, uma vez que cumpriu todas as obrigações contratuais.

A sentença proferida pelo juízo singular dispôs que:

Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
os pedidos iniciais para:

a) CONDENAR o réu a restituir à autora o valor de R$ 5.930,00,(cinco mil novecentos e trinta reais), acrescido de correção monetária a partir do desembolso (IPCA) e de juros de mora da citação (SELIC, com dedução do índice de atualização monetária estipulado), ambos até a data do efetivo pagamento, conforme Lei n° 14.905/2024 e;

b) CONDENAR, ainda, o réu ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais para a autora, acrescido de correção monetária (IPCA) e de juros legais (SELIC, com dedução do índice de atualização monetária estipulado), ambos a partir desta data, até o dia do efetivo pagamento, conforme Lei n° 14.905/2024.

Irresignada com a sentença proferida no ID. nº 15460918, a parte requerida interpôs Recurso Inominado, alegando que o plano de saúde da recorrida é "não regulamentado" porque foi contratado antes da Lei n.º 9.656/98, o que tornaria essa lei e o Código de Defesa do Consumidor inaplicáveis. Além disso, deveria ser respeitado o ato jurídico perfeito e as cláusulas contratuais que não previam a cobertura obstétrica. Sustentou que a recorrida teve a chance de ajustar o plano, mas decidiu mantê-lo como estava. A recorrente também argumentou que não houve dano moral, uma vez que não cometeu nenhum ato ilícito e a negativa de cobertura foi fundamentada na interpretação do contrato. De maneira subsidiária, a recorrente solicitou que o reembolso fosse limitado à tabela da operadora, caso a condenação por danos materiais fosse confirmada. Por fim, afirmou que o procedimento não era considerado urgente ou emergencial, reforçando a legitimidade da recusa.

É o relatório.

VOTO

Conheço do recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da lei nº 9.099/95.

Analisando detidamente os presentes autos, entendo que, diante do conjunto probatório e com base na jurisprudência vigente, entendo que a sentença não merece modificação.

Ao analisar o caso em tela, percebe-se que o cerne da controvérsia cinge sobre a negativa de cobertura de um plano de saúde da parte requerida para um parto da parte autora, sob o fundamento de que o contrato, firmado antes da Lei n° 9.656/98, não era regulamentado e não incluía cobertura obstétrica, bem como a existência de danos morais e materiais indenizáveis.

Ao analisar o caso específico, a questão em discussão tem uma natureza claramente consumerista, o que requer a aplicação dos princípios e regras do microssistema do CDC para resolver a controvérsia.

Nesse sentido, a decisão proferida pelo juízo de origem não necessita de ajustes, uma vez que o Código de Defesa do Consumidor se aplica perfeitamente ao caso em questão. Isso ocorre porque, de acordo com o Enunciado nº 469 da Súmula do STJ, a submissão dos contratos de plano de saúde à legislação consumerista já está consolidada no âmbito daquela Corte.

Em que pese a alegação da recorrente de que a situação da recorrida não era de urgência ou emergência, o caso em questão envolvia um parto, que, por sua própria natureza, não pode ser adiado, sob risco de comprometer a vida da mãe e do bebê. Logo comprovado o caráter emergencial do atendimento.

A alegação da recorrente de que a negativa de cobertura se baseia na anterioridade do contrato em relação à Lei n.º 9.656/98 não possui respaldo jurídico.

Essa interpretação se mostra insustentável, uma vez que o contrato de plano de saúde estabelece uma relação jurídica de trato sucessivo, o que significa que as renovações ocorrem de forma periódica e automática. A natureza contínua do vínculo contratual cria uma expectativa legítima de que o contrato se ajuste às novas normas, integrando as regulamentações e direitos estabelecidos na legislação atual, especialmente a Lei n.º 9.656/98.

Portanto, a tese da recorrente não deve prevalecer, e o contrato deve ser interpretado de acordo com as leis aplicáveis no momento de sua execução, independentemente da data em que foi originalmente celebrado.

Neste sentido:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA 3D, PRESCRITA PELO MÉDICO.
PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO PELO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE AUSENCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

CONTRATO ANTERIOR À LEI 9656/1998.
COBERTURA SOMENTE DA RADIOTERAPIA CONVENCIONAL. NORMAS CONSUMERISTAS.
CONTRATO DE ADESÃO. CONTRATO DE TRATO SUCESSIVO. RENOVAÇÃO ANUAL. ADESÃO TÁCITA AO REGIME REGULAMENTADO. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. DEVER DE INFORMAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL INTERPRETADA DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC). CONDUTA ABUSIVA DA UNIMED. DEVIDA A COBERTURA DO TRATAMENTO.
DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. ENUNCIADO 7.1 DAS TURMAS RECURSAIS DO PARANÁ. SENTENÇA MANTIDA. PRECEDENTES. Recurso conhecido e desprovido. , esta Turma Recursal resolve, por unanimidade de votos, conhecer do recurso e, no mérito, negar-lhe provimento, nos exatos termos do vot (TJ-PR - RI: 000910708201481600180 PR 0009107-08.2014.8.16.0018/0 (Acórdão), Relator: Rafael Luis Brasileiro Kanayama, Data de Julgamento: 14/09/2015, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 15/09/2015) (gn).

No tocante ao pleito de danos morais, entendo que a negativa da recorrente constitui ato ilícito e indenizável, pois vai além do simples dissabor e afeta uma pessoa em situação de especial vulnerabilidade.

Neste sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO IMPROVIDO.1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.2.
A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente.
Precedentes da Terceira e da Quarta Turmas do STJ.3. Agravo regimental improvido.(AgRg no AREsp 702.266/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/11/2015, DJe 09/12/2015) (gn).

Quanto ao valor arbitrado em danos morais, entendo pela manutenção do
quantum
, visto que o valor arbitrado (R$ 5.000,00), não se mostra teratológico ou irrisório, conforme o Enunciado nº 32 da Turma de uniformização dos Colegiados Recursais do TJES e o entendimento do STJ no AREsp n. 2.042.653/RJ.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença incólume, por seus próprios fundamentos. Condeno o recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº. 9.099/95.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)