Tribunal: TJES
Processo: 0009429-02.2018.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-11-07

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RESSARCIMENTO PARCIAL DE DESPESAS. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSOS RECÍPROCOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1.
Apelação cível interposta por menor representado por seus genitores e recurso adesivo da operadora UNIMED em face de sentença que condenou a ré a autorizar e custear tratamento pelo método ABA, afastando os pedidos de indenização por danos materiais e morais. O autor pleiteia ressarcimento integral das despesas já realizadas, além de indenização por danos morais e custeio em clínica particular específica. A operadora, por sua vez, sustenta a existência de rede credenciada apta ao tratamento, requerendo a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, limitação do reembolso aos valores de sua tabela.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.
Há três questões em discussão: (i) definir a extensão da obrigação de reembolso das despesas médicas realizadas em clínica particular; (ii) estabelecer se a conduta da operadora gera direito a indenização por danos morais; (iii) determinar se o custeio do tratamento deve ser direcionado a prestador específico indicado pela parte autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3.
A obrigação de custeio em prestador não credenciado é excepcional e somente se justifica quando houver decisão judicial específica nesse sentido.
4.
Durante o período de vigência da decisão monocrática no Agravo de Instrumento nº 0002867-40.2019.8.08.0021, que determinou o custeio em clínica particular, o descumprimento pela operadora gerou o dever de ressarcimento das despesas efetuadas.
5.
O reembolso deve se restringir ao período compreendido entre a decisão monocrática no agravo de instrumento e o julgamento do agravo interno correspondente, quando se reafirmou a regra de utilização da rede credenciada.
6.
O valor a ser ressarcido deve observar os limites da tabela de preços da própria operadora, conforme previsão do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e parecer ministerial.
7.
A recusa da operadora, à época dos fatos, encontrava amparo em dúvida jurídica razoável acerca da taxatividade do rol da ANS, inexistindo ato ilícito configurador de dano moral indenizável.
8.
O custeio do tratamento deve ocorrer, como regra, na rede credenciada, não sendo possível impor a utilização de clínica particular escolhida pela família sem prova inequívoca de ausência ou inaptidão dos serviços contratados.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9.
Recursos parcialmente providos.
Tese de julgamento
:
10.
A operadora de plano de saúde deve reembolsar despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente no período em que decisão judicial específica determinou o custeio em clínica particular.
11.
O reembolso deve se limitar aos valores constantes da tabela de preços da operadora.
12.
A recusa de cobertura fundada em dúvida jurídica razoável acerca da taxatividade do rol da ANS não gera dano moral indenizável.
13.
O custeio do tratamento deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada, salvo comprovação de sua inaptidão ou inexistência.
Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0009429-02.2018.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: PAULO VITOR LEAO SAADI e outros (3)

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (3)

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RESSARCIMENTO PARCIAL DE DESPESAS. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSOS RECÍPROCOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1.
Apelação cível interposta por menor representado por seus genitores e recurso adesivo da operadora UNIMED em face de sentença que condenou a ré a autorizar e custear tratamento pelo método ABA, afastando os pedidos de indenização por danos materiais e morais. O autor pleiteia ressarcimento integral das despesas já realizadas, além de indenização por danos morais e custeio em clínica particular específica. A operadora, por sua vez, sustenta a existência de rede credenciada apta ao tratamento, requerendo a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, limitação do reembolso aos valores de sua tabela.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.
Há três questões em discussão: (i) definir a extensão da obrigação de reembolso das despesas médicas realizadas em clínica particular; (ii) estabelecer se a conduta da operadora gera direito a indenização por danos morais; (iii) determinar se o custeio do tratamento deve ser direcionado a prestador específico indicado pela parte autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3.
A obrigação de custeio em prestador não credenciado é excepcional e somente se justifica quando houver decisão judicial específica nesse sentido.
4.
Durante o período de vigência da decisão monocrática no Agravo de Instrumento nº 0002867-40.2019.8.08.0021, que determinou o custeio em clínica particular, o descumprimento pela operadora gerou o dever de ressarcimento das despesas efetuadas.
5.
O reembolso deve se restringir ao período compreendido entre a decisão monocrática no agravo de instrumento e o julgamento do agravo interno correspondente, quando se reafirmou a regra de utilização da rede credenciada.
6.
O valor a ser ressarcido deve observar os limites da tabela de preços da própria operadora, conforme previsão do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e parecer ministerial.
7.
A recusa da operadora, à época dos fatos, encontrava amparo em dúvida jurídica razoável acerca da taxatividade do rol da ANS, inexistindo ato ilícito configurador de dano moral indenizável.
8.
O custeio do tratamento deve ocorrer, como regra, na rede credenciada, não sendo possível impor a utilização de clínica particular escolhida pela família sem prova inequívoca de ausência ou inaptidão dos serviços contratados.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9.
Recursos parcialmente providos.
Tese de julgamento
:
10.
A operadora de plano de saúde deve reembolsar despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente no período em que decisão judicial específica determinou o custeio em clínica particular.
11.
O reembolso deve se limitar aos valores constantes da tabela de preços da operadora.
12.
A recusa de cobertura fundada em dúvida jurídica razoável acerca da taxatividade do rol da ANS não gera dano moral indenizável.
13.
O custeio do tratamento deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada, salvo comprovação de sua inaptidão ou inexistência.
Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N° 0009429-02.2018.8.08.0021

APELANTE/APELADA: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO/APELANTE: PAULO VITOR LEAO SAADI

RELATOR: DESEMBARGADOR FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

V
OTO

Conforme relatado, cuidam os autos de recurso de apelação cível interposto por
PAULO VITOR LEAO SAADI
, menor impúbere representado por seus genitores, e de recurso adesivo manejado por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, ambos em face da r. sentença proferida pelo MM. Juízo da 3ª Vara Cível de Guarapari/ES, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a operadora de saúde a autorizar e custear o tratamento do autor pelo método ABA, conforme indicação médica, afastando, contudo, os pleitos de ressarcimento por danos materiais e de indenização por danos morais.

Em suas razões recursais, o autor/apelante sustenta, em síntese, o erro de julgamento. Alega que, uma vez reconhecida a obrigação de custeio, a condenação ao ressarcimento dos valores despendidos durante o período de negativa indevida é medida que se impõe, sob pena de enriquecimento ilícito da operadora. Aduz, ainda, que a recusa abusiva de cobertura para tratamento essencial a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) ultrapassa o mero dissabor, configurando dano moral
in re ipsa
. Por fim, requer que a obrigação de custeio seja expressamente direcionada à clínica particular onde já realiza o tratamento, dada a importância da manutenção do vínculo terapêutico.

A UNIMED VITÓRIA, por sua vez, interpôs recurso adesivo, arguindo que a sentença deve ser reformada, pois sempre dispôs de rede credenciada apta ao tratamento do autor, sendo a escolha por prestador particular uma liberalidade da família. Defende que a condenação ao custeio, ainda que parcial, viola o contrato e a legislação de regência, pugnando pela total improcedência dos pedidos. Subsidiariamente, caso mantida a obrigação de reembolso, requer que este se limite aos valores de sua tabela.

Contrarrazões apresentadas por ambas as partes nos eventos 13639284 e 14271439, pugnando pelo desprovimento do recurso interposto pela parte adversa.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça no evento 15341706, opinando pelo conhecimento e parcial provimento de ambos os recursos, para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), bem como ao pagamento de indenização por danos materiais referentes aos tratamentos realizados pelo menor de 2018 até a data da intimação do julgamento do agravo de instrumento nº 0002867-40.2019.8.08.0021, limitado o valor ao que consta na tabela de preços da operadora do plano de saúde.

Presentes os requisitos de admissibilidade de ambos os recursos, procede-se à análise conjunta dos apelos, mantida a ordem de enfrentamento lógico das matérias devolvidas/submetidas à apreciação deste egrégio Tribunal.

A controvérsia central reside em definir a extensão da obrigação da operadora de saúde no custeio de tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e as consequências jurídicas de sua conduta, notadamente quanto ao dever de ressarcir despesas e compensar danos morais.

A r. sentença reconheceu o dever de custeio do tratamento pelo método ABA, em conformidade com a legislação superveniente e a jurisprudência pacificada sobre o tema. Cabe ressaltar que, tanto em sede de contrarrazões quanto em recurso adesivo, a operadora do plano de saúde não se insurge contra o fornecimento do tratamento, mas sim contra a disponibilização fora da rede credenciada (evento 13639285 – p. 13).

Superada essa questão, verifico que a matéria referente ao ressarcimento dos valores despendidos pelo autor merece análise pormenorizada, sendo este o ponto central dos recursos. O autor pleiteia o reembolso integral das despesas que teve com o tratamento em clínica particular. A operadora, por sua vez, defende que não deve haver reembolso, pois ofertou sua rede credenciada.

Compulsando o histórico processual, verifico que a questão foi objeto de controvérsia em sede de Agravo de Instrumento (nº 0002867-40.2019.8.08.0021). Naquele recurso, foi proferida decisão monocrática que, em caráter precário, determinou que a UNIMED custeasse o tratamento especificamente na clínica particular indicada pelo autor. Posteriormente, no julgamento do Agravo Interno correspondente, esta Colenda Câmara, em decisão colegiada, deu parcial provimento ao recurso da operadora para assentar que a cobertura deveria se dar, preferencialmente, junto à rede credenciada. Essa sucessão de decisões judiciais cria um marco temporal decisivo para a análise do dever de reembolsar. A obrigação de custeio em prestador não credenciado, por regra, é excepcional. Contudo, no período de vigência da decisão monocrática que expressamente determinou o custeio na clínica particular, a operadora estava vinculada a uma ordem judicial específica. O seu descumprimento, que forçou os genitores a arcarem com os custos para não interromper a terapia do filho, gera o dever de ressarcir.

Assim, o direito ao reembolso não abrange todo o período, mas tão somente aquele em que a operadora estava sob o comando de uma decisão judicial que lhe impunha o custeio em local específico e que, segundo os autos, não foi cumprida. Daí se extrai que a pretensão recursal do autor merece parcial provimento. O reembolso é devido, mas restringe-se ao período compreendido entre a data em que foi proferida a decisão monocrática no Agravo de Instrumento nº 0002867-40.2019.8.08.0021 e a data do julgamento do respectivo Agravo Interno, que reformou parcialmente aquela decisão para direcionar o tratamento à rede credenciada.

Deve ser acolhida, ainda, a tese subsidiária da operadora, amparada pelo parecer ministerial e pelo art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, para que o reembolso, no período assinalado, seja limitado aos valores constantes da tabela de preços praticada pela UNIMED para procedimentos equivalentes, a serem apurados em liquidação de sentença.

Quanto ao pleito de danos morais, entendo que a r. sentença deve ser mantida. Isso porque a conduta da operadora, à época dos fatos (2018/2019), estava amparada em uma dúvida jurídica razoável acerca da taxatividade do rol da ANS, questão que só veio a ser pacificada por legislação e jurisprudência posteriores. A recusa, nesse contexto, não configura ato ilícito com o condão de, por si só, gerar dano moral indenizável, não havendo demonstração de que a conduta da ré tenha agravado a condição de saúde do menor.

Por fim, no que se refere ao pedido de tratamento em clínica particular, a pretensão não merece acolhida. Conforme já decidido por esta Câmara no julgamento do agravo interno supramencionado, a regra é a utilização da rede credenciada. A escolha por prestador específico só se impõe à operadora caso reste cabalmente demonstrada a inaptidão ou inexistência de serviço equivalente na rede, o que não é o caso dos autos.

Pelo exposto,
CONHEÇO
de ambos os recursos e
DOU-LHES PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar em parte a r. sentença e condenar a UNIMED VITÓRIA a promover o reembolso dos valores comprovadamente despendidos com o tratamento,
limitado ao período compreendido entre a data da decisão monocrática proferida no Agravo de Instrumento nº 0002867-40.2019.8.08.0021 e a data do julgamento do Agravo Interno interposto naqueles autos
, devendo o montante a ser ressarcido observar os limites da tabela de preços da operadora, a ser apurado em liquidação de sentença.

Desnecessária a redistribuição dos ônus sucumbenciais, por já ter sido distribuído considerando a sucumbência mínima da parte autora.

É como voto.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 29.10.2025 a 04.11.2025:

Acompanho o E. Relator.