Tribunal: TJES
Processo: 0034397-54.2018.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-04-03

Ementa:
EMENTA – DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. INTERVENÇÃO MÍNIMA DO ESTADO NAS REVISÕES DOS CONTRATOS FIRMADOS POR PESSOAS JURÍDICAS E DE NATUREZA EMPRESARIAL. ESTRITO CUMPRIMENTO DO PAPEL DO PODER JUDICIÁRIO.

1. O negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato mas, também, pelo princípio constitucional da dignidade humana em prol do pleno exercício do recorrido ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.

2. A Lei 14.454/2022, publicada em 21 de setembro de 2022, promoveu sensíveis alterações na Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Dentre as mudanças promovidas, o acréscimo do § 12 ao art. 10, que expressamente estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à Lei, além de fixar as diretrizes de atenção à saúde.

3. A legislação de regência possibilita, em determinados casos, afastar-se o caráter taxativo do rol da ANS, pois o considera como de referência básica, especialmente pela redação do parágrafo § 13, que foi acrescido ao art. 10 da Lei 9.656/1998, passando a impor às operadoras de plano de saúde o dever de autorizar o tratamento ou o procedimento prescrito por médico ou odontólogo nas hipóteses de seus incisos.

4. Hipótese de estrito cumprimento do papel do Poder Judiciário de não se furtar à apreciação de lesão ou ameaça a direito (art. 5º, XXXV, CF), bem como de garantir o disposto no art. 170, V, da CF.

5
.
O
recorrido necessitava ser submetido a tratamento percutâneo de estenose aórtica severa – TAVI, contudo, mesmo havendo indicação médica a apelante negou a troca valvar, sob alegação de não ser contemplada no rol de procedimentos e eventos de saúde obrigatórios instituídos pela Agência Nacional de Saúde — ANS.
Todavia, s
egundo a jurisprudência pacífica do STJ é abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor.

6. Recurso desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a
Segunda
Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE DE VOTOS,
NEGAR
PRO
V
IMENTO AO
RECURSO
,
nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória, ES, ______ de _____ de 2025.

RE
LATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0034397-54.2018.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

APELADO: WOLMAR DIAS

RELATOR:
DES. SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA – DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. INTERVENÇÃO MÍNIMA DO ESTADO NAS REVISÕES DOS CONTRATOS FIRMADOS POR PESSOAS JURÍDICAS E DE NATUREZA EMPRESARIAL. ESTRITO CUMPRIMENTO DO PAPEL DO PODER JUDICIÁRIO.

1. O negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato mas, também, pelo princípio constitucional da dignidade humana em prol do pleno exercício do recorrido ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.

2. A Lei 14.454/2022, publicada em 21 de setembro de 2022, promoveu sensíveis alterações na Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Dentre as mudanças promovidas, o acréscimo do § 12 ao art. 10, que expressamente estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à Lei, além de fixar as diretrizes de atenção à saúde.

3. A legislação de regência possibilita, em determinados casos, afastar-se o caráter taxativo do rol da ANS, pois o considera como de referência básica, especialmente pela redação do parágrafo § 13, que foi acrescido ao art. 10 da Lei 9.656/1998, passando a impor às operadoras de plano de saúde o dever de autorizar o tratamento ou o procedimento prescrito por médico ou odontólogo nas hipóteses de seus incisos.

4. Hipótese de estrito cumprimento do papel do Poder Judiciário de não se furtar à apreciação de lesão ou ameaça a direito (art. 5º, XXXV, CF), bem como de garantir o disposto no art. 170, V, da CF.

5
.
O
recorrido necessitava ser submetido a tratamento percutâneo de estenose aórtica severa – TAVI, contudo, mesmo havendo indicação médica a apelante negou a troca valvar, sob alegação de não ser contemplada no rol de procedimentos e eventos de saúde obrigatórios instituídos pela Agência Nacional de Saúde — ANS.
Todavia, s
egundo a jurisprudência pacífica do STJ é abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor.

6. Recurso desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a
Segunda
Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE DE VOTOS,
NEGAR
PRO
V
IMENTO AO
RECURSO
,
nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória, ES, 24 de março de 2025.

RE
LATOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0034397-54.2018.8.08.0035

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: WALMOR DIAS

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.

O negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato mas, também, pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa
humana
em prol do pleno exercício d
o
recorrid
o
ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.

Em
conformidade
com essa máxima
importante
regist
rar
que a Lei 14.454/2022, publicada em 21 de setembro de 2022, promoveu sensíveis alterações na Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Dentre as mudanças promovidas é possível notar o acréscimo do §12 ao art. 10, no qual restou expressamente estabelecido que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à Lei, além de fixar as diretrizes de atenção à saúde.

Desse modo, a legislação pertinente afasta o caráter taxativo do rol da ANS, eis que o considera como de referência básica. Aliás, o afastamento da taxatividade do rol também é
consagrado
na redação do § 13, que foi acrescido ao art. 10 da Lei 9.656/1998, passando a
impor
às operadoras de plano de saúde o dever de autorizar o tratamento ou o procedimento prescrito por médico ou odontólogo nas hipóteses de seus incisos.
Vejamos
:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Parágrafo acrescido pela Lei nº 14.454, de 21/9/2022).

O
bserva-
se, pois,
a legislação de regência,
em determinadas situações,
estabelece o dever das operadoras de plano de saúde de disponibilizar o tratamento prescrito pelo médico, ainda que não previsto no rol da ANS, se houver comprovação da eficácia.

N
o caso,
restou comprovado
pelo documento acostado aos autos (fl. 25, 1º volume, link do id. 10127965),
de forma inequívoca,
a necessidade
do recorrido ser submetido a
tratamento percutâneo de estenose aórtica severa – TAVI, consoante prescrição médica, notadamente pela observação
feita pelo profissional
de que o
quadro
encontrava-se evoluindo com angina e insuficiência cardíaca, com internações hospitalares frequentes e piora progressiva da função ventricular.

T
rata-se
de hipótese de
intervenção mínima
do Estado, aqui considerado o Judiciário,
que não se afasta do
ordenamento jurídico
pátrio

para efetuar
revisões dos contratos firmados por pessoas jurídicas e de natureza empresarial,
ou seja, a decisão apelada constitui uma das situações
d
e
estrito cumprimento do papel do Poder Judiciário, estabelecido pela Constituição
Federal
de 1988, de não se furtar à apreciação de lesão ou ameaça a direito (art. 5º, XXXV, CF), bem como de garantir o disposto no art. 170, V, da Carta Cidadã:

Art. 170. A ordem econômica, fundada na valorização do trabalho humano e na livre iniciativa, tem, por fim, assegurar a todos, existência digna, conforme os ditames da justiça social, observados os seguintes princípios:

V – defesa do consumidor.

O recorrido
neces
s
itava
ser submetido a
tratamento percutâneo de estenose aórtica severa – TAVI,
contudo, mesmo havendo indicação médica,

a apelante negou
a
t
roca
v
alvar,
sob alegação de
não
ser
contemplada no rol de procedimentos e eventos de saúde obrigatórios instituídos pela Agência Nacional de Saúde — ANS.

Segundo a jurisprudência pacífica do STJ é abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor.

Nesse sentido, a jurisprudência do Colendo STJ:

“
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL INDISPENSÁVEL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656 /1998. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULAS N. 5, 7 E 83 DO STJ. DANOS MORAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Esta Corte possui o entendimento de ser abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado.

2. Embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes.

3. "Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada". (REsp n. 1.421.512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014).

4. No caso, o acórdão está alinhado ao entendimento desta Corte sobre a matéria (Súmula n. 83/STJ), sendo inviável alterar a solução adotada na origem, pois o acolhimento da pretensão recursal, no caso, exigiria reexame de provas e cláusulas contatuais, o que não se admite no recurso sob exame (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).

5. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt nos EDcl no REsp n. 2.023.095/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 14/12/2023.)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018). Incidência da Súmula 83 do STJ.

2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes.

3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário". AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

4. Agravo interno a que se nega provimento.”
(
STJ -
AgInt no REsp n. 1.923.442/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023).

O
s contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde está intimamente ligado ao direito à vida, assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196, da Constituição Federal.

Embora a prestação de serviço de assistência à saúde não esteja sob monopólio do Estado, seu exercício possui relevância pública (CF/88, art. 197). Dessa forma, a prestação desse serviço pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Portanto, nos contratos de planos de assistência à saúde,
apesar de serem
possíveis as cláusulas limitadoras, é necessário que estas se encontrem em harmonia com o Código de Defesa do Consumidor.

Embora o Código Consumerista permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

Isto porque a posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças, as peculiaridades identificadas.

E o consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato, possui a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal objetivo, não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

É por essa razão que as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

D
e acordo com o entendimento proclamado pelo Superior Tribunal de Justiça,
“é
possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico”.

Precedentes:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PREVISTO EM CONTRATO. ABUSIVIDADE. SÚMULA 83/STJ. URGÊNCIA RECONHECIDA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. MONTANTE INDENIZATÓRIO. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui a orientação no sentido de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Dispõe esta Corte de Justiça que “o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 622.630/PE, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017).

[...]

4. Agravo interno improvido”.

(AgInt no AREsp n. 2.404.763/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 29/11/2023).

Po
r tais razões
,
nego
provimento
ao recurso e, em consequência,

majoro os honorários advocatícios sucumbenciais
(CPC,
art. 85, §11
)
em 2% (dois por cento) sobre o valor já estabelecido na sentença.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)