Tribunal: TJES
Processo: 5016215-30.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2025-08-19

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAMES MÉDICOS NEGADOS DURANTE A VIGÊNCIA CONTRATUAL. CRIANÇA EM ESTADO GRAVE. NEGATIVA ABUSIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando à operadora de saúde a autorização e o custeio de biópsia óssea e mielograma, com histopatológico, imunofenotipagem e citogenética, a serem realizados por equipe médica especializada. A agravante alegou que o plano de saúde teria sido cancelado por solicitação da genitora da beneficiária em agosto de 2024, afastando, em sua visão, qualquer obrigação contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar se subsiste o dever da operadora de plano de saúde de autorizar e custear exames médicos solicitados para beneficiária menor de idade, diante de negativa de cobertura ocorrida durante a vigência contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A responsabilidade contratual da operadora subsiste quando a negativa de cobertura se refere a fatos ocorridos durante a vigência do plano, especialmente se documentada a indisponibilidade de rede credenciada em momento anterior ao cancelamento do contrato.

4. A gravidade do quadro clínico da menor e a necessidade de investigação diagnóstica especializada estavam caracterizadas por relatórios médicos emitidos na vigência do contrato, gerando obrigação contratual da operadora.

5. A recusa indevida de cobertura de exames essenciais viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, sendo considerada abusiva nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

6. A operadora foi citada antes do cancelamento e deixou de cumprir a determinação judicial, o que reforça o descumprimento contratual durante a vigência da avença.

7. O agravo de instrumento possui cognição limitada ao exame da legalidade da decisão interlocutória recorrida, não se prestando à rediscussão de mérito não enfrentado pelo juízo de origem.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016215-30.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: YOU ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO: H. P. D. L. e outros

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAMES MÉDICOS NEGADOS DURANTE A VIGÊNCIA CONTRATUAL. CRIANÇA EM ESTADO GRAVE. NEGATIVA ABUSIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando à operadora de saúde a autorização e o custeio de biópsia óssea e mielograma, com histopatológico, imunofenotipagem e citogenética, a serem realizados por equipe médica especializada. A agravante alegou que o plano de saúde teria sido cancelado por solicitação da genitora da beneficiária em agosto de 2024, afastando, em sua visão, qualquer obrigação contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar se subsiste o dever da operadora de plano de saúde de autorizar e custear exames médicos solicitados para beneficiária menor de idade, diante de negativa de cobertura ocorrida durante a vigência contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A responsabilidade contratual da operadora subsiste quando a negativa de cobertura se refere a fatos ocorridos durante a vigência do plano, especialmente se documentada a indisponibilidade de rede credenciada em momento anterior ao cancelamento do contrato.

4. A gravidade do quadro clínico da menor e a necessidade de investigação diagnóstica especializada estavam caracterizadas por relatórios médicos emitidos na vigência do contrato, gerando obrigação contratual da operadora.

5. A recusa indevida de cobertura de exames essenciais viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, sendo considerada abusiva nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

6. A operadora foi citada antes do cancelamento e deixou de cumprir a determinação judicial, o que reforça o descumprimento contratual durante a vigência da avença.

7. O agravo de instrumento possui cognição limitada ao exame da legalidade da decisão interlocutória recorrida, não se prestando à rediscussão de mérito não enfrentado pelo juízo de origem.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5016215-30.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
YOU ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO:
H. P. D. L.

JUÍZO PROLATOR:
3ª VARA CÍVEL DE SERRA – DR. THIAGO VARGAS CARDOSO

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

V O T O

Conforme relatado,
YOU ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.
agrava de instrumento da decisão id 10303924 proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Serra/ES que, nos autos da “ação de indenização por danos materiais e morais” (processo nº 5011529-45.2024.8.08.0048) ajuizada por
H. P. D. L.
deferiu o pedido de tutela de urgência formulado e determinou a agravante que
“autorize e custeie a realização de biópsia óssea e mielograma, com histopatológico, imunofetipagem e citogenética, a ser realizada pela equipe da Medquimeo no Apart Hospital ou por rede credenciada que ofereça as mesmas condições de realização do exame”.

Em suas razões (id 10345554), a agravante sustenta, em apertada síntese, que o plano de saúde foi cancelado por solicitação da genitora da agravante em 05/08/2024, razão pela qual não subsiste qualquer obrigação decorrente do contrato.

Em sede liminar, pugnou pela concessão de efeito suspensivo à decisão recorrida, o que restou deferido pela decisão id 10571564, e, no mérito, o integral provimento do recurso, com a consequente revogação do
decisum
objurgado.

Embora intimada, a parte agravada não apresentou resposta recursal (id 13313146).

Parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça acostado ao id 13389050 opinando pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso e passo ao seu julgamento como segue.

Após a prolação da decisão id 10571564, por meio da qual foi indeferida a antecipação da tutela recursal formulada pelo agravante, não foram acrescentadas aos autos novas informações capazes de alterar a modificação do entendimento então firmado quanto à necessidade de reforma da decisão agravada.

Consoante se depreende dos autos, o cerne da controvérsia reside em alegadas falhas na prestação do serviço durante período em que o contrato estava inequivocamente vigente, gerando obrigações sinalagmáticas para as partes. Na hipótese, discute-se a indisponibilidade de rede credenciada para atendimento com médico hematologista pediátrico, circunstância evidenciada por protocolos administrativos datados dos meses de setembro, outubro e novembro de 2023. Ou seja, referida indisponibilidade de atendimento se deu em momento muito anterior ao mencionado cancelamento do plano de saúde pela genitora da agravante.

Ao que se depreende dos autos, o quadro clínico da agravada, menor de idade, já se delineava como gravíssimo ao tempo da vigência contratual, eis que consta do relatório médico a necessidade de continuidade de investigação diagnóstica especializada.

Com efeito, a negativa parcial de cobertura viola a boa-fé objetiva contratual e a função social do contrato de assistência à saúde, pois impede a efetiva fruição da proteção contratada. Ressalto, outrossim, que
cabe ao médico responsável indicar o tratamento mais adequado ao paciente,
caracterizando-se como
abusiva a conduta do plano de saúde recusar indevidamente o
procedimento cirúrgico
e materiais
solicitado
s
. Nesse sentido, colaciono julgado do c. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Incidência da Súmula 83/STJ.
2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. De outro lado, a alteração das premissas firmadas no acórdão recorrido exige novo exame do conjunto probatório dos autos, providência vedada no recurso especial pela Súmula 7 do STJ. Precedentes. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1016100/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 31/03/2017)

Neste sentido, deveria a agravante ter atendido às solicitações médicas da agravada, porquanto solicitadas em diversas oportunidades. Outrossim, não há nos autos do recurso qualquer prova inequívoca de que os exames objeto da decisão agravada tenham sido requeridos após o desligamento efetivo da beneficiária. Pelo contrário, o conjunto fático evidencia a omissão reiterada da operadora em atender solicitações legítimas durante a vigência do plano.

Como bem consignado pelo parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça,
“a
operadora não pode, após inadimplir suas obrigações contratuais, forçar a usuária ao cancelamento e, em seguida, utilizar o cancelamento como justificativa para descumprir a decisão judicial, especialmente em um contexto de urgência médica.”

Além disso, verifico nos autos de origem que a ré, aqui agravante, foi regularmente citada em 12/07/2024 (id 50996048), momento muito anterior ao alegado cancelamento do referido contrato. Não obstante, deixou de cumprir a determinação judicial que lhe impunha a prestação do serviço, circunstância que afasta a irresignação recursal de que estaria contratualmente desobrigada a prestar os serviços contratados.

Por fim, impende salientar que o agravo de instrumento é recurso de cognição eminentemente restrita, circunscrito ao controle de legalidade do
decisum
interlocutório impugnado, sem se confundir com meio hábil à rediscussão do mérito da controvérsia principal, tampouco à apreciação de questões não submetidas ao crivo do juízo de origem. Assim, a intervenção desta instância revisora deve limitar-se à conformidade jurídica do pronunciamento recorrido, consoante as razões acima coligidas.

Ante o exposto, confirmado a decisão liminar outrora proferida,
NEGO
PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 04.08.2025 a 08.08.2025:

Acompanho o E. Relator.