Tribunal: TJES
Processo: 5011788-16.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-28

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARCIAL. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO CLÍNICA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. DESPROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelações cíveis interpostas pelo beneficiário e pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico e materiais prescritos, além de pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

2. O beneficiário recorre pleiteando a majoração do valor indenizatório, por considerá-lo irrisório. A operadora, por sua vez, defende a legalidade da recusa parcial, fundamentada em parecer de junta médica, e pugna pelo afastamento da condenação por danos morais ou, subsidiariamente, pela sua redução.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia consiste em definir: (i) a legalidade da recusa parcial da operadora em cobrir materiais cirúrgicos solicitados pelo médico assistente, sob a alegação de inadequação técnica apontada por sua junta médica; e (ii) a ocorrência de dano moral indenizável e a adequação do valor arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Havendo cobertura contratual para a patologia, é vedado à operadora do plano de saúde interferir na terapêutica indicada pelo médico assistente, que detém as melhores condições para definir o tratamento mais eficaz. A divergência entre o laudo do profissional que acompanha o paciente e o parecer da junta médica da operadora resolve-se em favor do primeiro, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato.

5. A recusa injustificada de cobertura para procedimento cirúrgico essencial frustra a legítima expectativa do consumidor e agrava seu estado de angústia e aflição, ultrapassando o mero dissabor contratual e configurando dano moral passível de indenização.

6. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional, atendendo à dupla finalidade de compensar a vítima e desestimular a conduta lesiva, sem implicar enriquecimento ilícito, estando em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recursos conhecidos e desprovidos.

8.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de materiais indispensáveis a procedimento cirúrgico, ainda que baseada em parecer de junta médica, devendo prevalecer a indicação do médico assistente que acompanha o paciente. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento pela operadora de plano de saúde gera dano moral, cujo valor deve ser fixado com observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como dos precedentes da Corte."

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-ES, AI 5007194-64.2023.8.08.0000; TJ-ES, AC 5004319-65.2022.8.08.0030; TJ-ES, AC 5003210-48.2023.8.08.0008.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011788-16.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CARLOS JUNIOR CORREA e outros

APELADO: UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA e outros

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARCIAL. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO CLÍNICA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. DESPROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelações cíveis interpostas pelo beneficiário e pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico e materiais prescritos, além de pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

2. O beneficiário recorre pleiteando a majoração do valor indenizatório, por considerá-lo irrisório. A operadora, por sua vez, defende a legalidade da recusa parcial, fundamentada em parecer de junta médica, e pugna pelo afastamento da condenação por danos morais ou, subsidiariamente, pela sua redução.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia consiste em definir: (i) a legalidade da recusa parcial da operadora em cobrir materiais cirúrgicos solicitados pelo médico assistente, sob a alegação de inadequação técnica apontada por sua junta médica; e (ii) a ocorrência de dano moral indenizável e a adequação do valor arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Havendo cobertura contratual para a patologia, é vedado à operadora do plano de saúde interferir na terapêutica indicada pelo médico assistente, que detém as melhores condições para definir o tratamento mais eficaz. A divergência entre o laudo do profissional que acompanha o paciente e o parecer da junta médica da operadora resolve-se em favor do primeiro, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato.

5. A recusa injustificada de cobertura para procedimento cirúrgico essencial frustra a legítima expectativa do consumidor e agrava seu estado de angústia e aflição, ultrapassando o mero dissabor contratual e configurando dano moral passível de indenização.

6. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional, atendendo à dupla finalidade de compensar a vítima e desestimular a conduta lesiva, sem implicar enriquecimento ilícito, estando em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recursos conhecidos e desprovidos.

8.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de materiais indispensáveis a procedimento cirúrgico, ainda que baseada em parecer de junta médica, devendo prevalecer a indicação do médico assistente que acompanha o paciente. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento pela operadora de plano de saúde gera dano moral, cujo valor deve ser fixado com observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como dos precedentes da Corte."

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-ES, AI 5007194-64.2023.8.08.0000; TJ-ES, AC 5004319-65.2022.8.08.0030; TJ-ES, AC 5003210-48.2023.8.08.0008.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de
APELA
ÇÕES CÍVEIS
interpostas por
CARLOS JÚNIOR CORREA
e por
UNIMED PORTO ALEGRE – COOPERATIVA MEDICA LTD
A
.
em face da r. sentença (id. 14638985) proferida pelo d. Juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para
(a)
condenar a requerida a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico e os materiais indicados pelo médico assistente; e
(b)
condená-la ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões (id. 14638986),
CARLOS JÚNIOR CORREA
insurge-se exclusivamente contra o valor fixado a título de danos morais, reputando-o irrisório.

Por sua vez, em seu recurso (id. 14638988), a
UNIMED PORTO ALEGRE
sustenta, em síntese, a legalidade da negativa parcial, afirmando que esta se baseou em parecer técnico de junta médica desempatadora, que constatou a solicitação de procedimentos redundantes ou tecnicamente inadequados. Defende a ausência de ato ilícito e, por conseguinte, a inexistência de dano moral a ser indenizado, pugnando pela reforma integral da sentença.

Contrarrazões apresentadas por ambas as partes (ids. 14638994 e 14638997), pugnando pelo desprovimento dos recursos adversos.

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº 5011788-16.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CARLOS JUNIOR CORREA, UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA

APELADO: UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA, CARLOS JUNIOR CORREA

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Cuidam os autos de
APELA
ÇÕES CÍVEIS
interpostas por
CARLOS JÚNIOR CORREA
e por
UNIMED PORTO ALEGRE – COOPERATIVA MEDICA LTD
A
.
em face da r. sentença (id. 14638985) proferida pelo d. Juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para
(a)
condenar a requerida a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico e os materiais indicados pelo médico assistente; e
(b)
condená-la ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões (id. 14638986),
CARLOS JÚNIOR CORREA
insurge-se exclusivamente contra o valor fixado a título de danos morais, reputando-o irrisório.

Por sua vez, em seu recurso (id. 14638988), a
UNIMED PORTO ALEGRE
sustenta, em síntese, a legalidade da negativa parcial, afirmando que esta se baseou em parecer técnico de junta médica desempatadora, que constatou a solicitação de procedimentos redundantes ou tecnicamente inadequados. Defende a ausência de ato ilícito e, por conseguinte, a inexistência de dano moral a ser indenizado, pugnando pela reforma integral da sentença.

Contrarrazões apresentadas por ambas as partes (ids. 14638994 e 14638997), pugnando pelo desprovimento dos recursos adversos.

Pois bem. A controvérsia central devolvida a este Tribunal cinge-se a dois pontos fundamentais: (i) a legalidade da recusa parcial da operadora em autorizar o procedimento cirúrgico e os materiais prescritos pelo médico assistente; e (ii) a adequação do valor arbitrado a título de danos morais.

Inicialmente, com relação ao recurso interposto pela operadora, conforme já tive a oportunidade de me manifestar no julgamento do Agravo de Instrumento nº 5007194-64.2023.8.08.0000, interposto em face de decisão proferida nestes autos, a jurisprudência pátria é pacífica no sentido de que, havendo cobertura contratual para a patologia que acomete o segurado, é vedado à operadora do plano de saúde interferir na terapêutica indicada pelo médico assistente, seja limitando os procedimentos, seja negando os materiais indispensáveis ao sucesso da intervenção.

No referido acórdão, este Colegiado, à unanimidade, assentou que
“não se revela devida a recusa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente”
e que,
“havendo divergência clínica entre o laudo do médico assistente do segurado e a junta médica do plano de saúde, aquele deve prevalecer”.

A r. sentença recorrida, de forma acertada, seguiu essa mesma linha de raciocínio, ao ponderar que
“compete ao médico responsável pela condução da patologia a indicação da melhor terapêutica a ser adotada, não sendo esta atribuição da administradora do plano de saúde
”.

Ademais, a alegação da Unimed de que sua negativa se baseou em parecer de junta médica, que teria apontado redundância e inadequação em parte das solicitações, não afasta a abusividade de sua conduta.

Isso porque, a relação entre médico e paciente é pautada pela confiança, e é o profissional que acompanha o caso quem possui as melhores condições para determinar o tratamento mais eficaz. Permitir que a operadora, por meio de uma análise remota e com base em critérios que podem ser influenciados por interesses econômicos, suplante a indicação do médico assistente, seria esvaziar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, que é garantir a tranquilidade e a segurança do beneficiário em um momento de fragilidade.

No mesmo já decidiu este e. Tribunal de Justiça em demanda análogas:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE . RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I . CASO EM EXAME Ação Judicial pretendendo o fornecimento do material cirúrgico negado pela operadora de saúde e indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a necessidade do fornecimento do material cirúrgico específico prescrito pelo médico assistente da paciente e a abusividade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de fornecimento do material cirúrgico enseja o pagamento de indenização por danos morais. III . RAZÕES DE DECIDIR
O fornecimento de materiais e equipamentos médicos prescritos pelo médico assistente deve ser coberto pelo plano de saúde quando relacionados diretamente ao procedimento autorizado e necessário ao tratamento do paciente, sob pena de caracterizar restrição abusiva, conforme jurisprudência do STJ e aplicação do Código de Defesa do Consumidor. A operadora do plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente por uma decisão administrativa sem justificativa técnica adequada, especialmente quando o material indicado visa minimizar riscos e potencializar a eficácia do procedimento. A recusa injustificada na cobertura de material cirúrgico essencial à realização do tratamento prescrito configura abuso de direito e afronta o dever de boa-fé objetiva, o que acarreta dano moral indenizável, considerando o agravamento do sofrimento e da aflição da paciente que necessitava de assistência médica urgente
. (...) (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50043196520228080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível)

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAIS CIRÚRGICOS E PRÓTESES . DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. RECURSO PRINCIPAL DESPROVIDO E ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO. I . CASO EM EXAME Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e apelo adesivo por MATEUS HENRIQUE COLEN SANTOS contra sentença que condenou a operadora ao custeio de cirurgia conforme prescrição médica, além do pagamento de danos morais no valor de R$ 3.000,00, com juros e correção monetária. A controvérsia envolveu a negativa de cobertura de próteses e materiais solicitados para cirurgia no ombro do autor, decorrente de acidente doméstico, em que a UNIMED alegou que a prótese convencional seria suficiente. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa da UNIMED quanto ao fornecimento dos materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente; (ii) definir a ocorrência de danos morais e se o valor da indenização deve ser majorado. III. RAZÕES DE DECIDIR
O plano de saúde tem obrigação de custear materiais e próteses prescritos pelo médico assistente, conforme reiterada jurisprudência, que considera abusiva a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico, especialmente quando há indicação de necessidade para garantir o sucesso do procedimento. A negativa da UNIMED, fundamentada em parecer de junta médica que não examinou diretamente o paciente, é considerada abusiva, uma vez que o médico responsável pelo tratamento é quem detém autoridade para definir o material adequado
. A recusa indevida de cobertura gera abalo moral, agravando a aflição do paciente em um momento de vulnerabilidade, justificando a condenação por danos morais. O valor fixado em R$ 3.000,00 a título de danos morais é considerado inadequado diante do sofrimento experimentado, sendo majorado para R$ 5.000,00, com correção monetária e juros de mora . IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso principal desprovido. Recurso adesivo parcialmente provido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de próteses e materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, cabendo ao plano de saúde fornecer os itens necessários para o sucesso do procedimento . A negativa indevida de cobertura por plano de saúde gera o dever de indenizar por danos morais, considerando o agravamento do sofrimento psicológico do beneficiário. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; CC, art. 406; CPC, art. 85, § 11 . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.957.396/SP, Rel. Min . Marco Buzzi, DJe de 01/12/2021; TJES, Apelação 35130087071, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, DJe de 09/11/2016. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50032104820238080008, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível)

Portanto, a negativa parcial, ainda que fundamentada em parecer de junta, mostrou-se indevida, devendo ser mantida a condenação na obrigação de fazer para o custeio integral do tratamento prescrito.

Uma vez reconhecida a ilicitude da conduta da operadora, passo à análise do dano moral.

A recusa injustificada de cobertura, notadamente em casos que envolvem a necessidade de procedimento cirúrgico para alívio de quadro álgico severo e incapacitante, ultrapassa o mero dissabor do inadimplemento contratual. Tal ato frustra a legítima expectativa do consumidor e agrava seu estado de angústia e aflição, configurando dano moral passível de indenização.

A sentença condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que é objeto de recurso por ambas as partes: a Unimed pleiteia seu afastamento e o autor, sua majoração.

Entendo que, neste ponto, a decisão de primeiro grau também não merece reparos.

Digo isso porque o valor arbitrado pelo dano moral deve atender a uma dupla finalidade, a de compensar a vítima pelo abalo sofrido e da de desestimular o ofensor a reincidir na conduta lesiva, devendo, contudo, ser pautado pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, evitando-se, de um lado, um valor irrisório e, de outro, o enriquecimento sem causa da parte lesada.

No caso dos autos, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), embora não represente o valor máximo pleiteado pelo autor, mostra-se em consonância com os parâmetros adotados por esta Egrégia Corte em situações análogas.

Assim, tenho que o montante fixado na origem é suficiente para reparar o dano causado ao autor, sem caracterizar valor exorbitante ou ínfimo, cumprindo adequadamente sua função compensatória e pedagógica.

Ante o exposto,
CONHEÇO
de ambos os recursos para, no mérito,
NEGAR-LHES PROVIMENTO
, mantendo-se incólume a r. sentença recorrida.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)