Tribunal: TJES
Processo: 5001541-81.2024.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-07

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA TÁCITA DE AUTORIZAÇÃO. DANOS MORAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por MARIA REGINA SOUZA SANTOS contra sentença da 1ª Vara Cível de Guarapari, que julgou improcedente pedido de indenização por danos materiais e morais em face da UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em razão da ausência de autorização para cirurgia plástica reparadora de caráter funcional e não estético, realizada após cirurgia bariátrica, sendo o procedimento custeado pela autora em clínica particular.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve negativa tácita indevida por parte do plano de saúde ao deixar de responder à solicitação da cirurgia reparadora no prazo regulamentar; (ii) definir se a conduta do plano enseja reembolso das despesas e indenização por danos morais à autora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A revelia da parte apelada, devidamente citada e silente, gera presunção de veracidade dos fatos alegados pela autora, impondo a análise das provas apresentadas nos autos, uma vez que não gera a procedência automática do pedido.

A cirurgia solicitada pela apelante, decorrente de bariátrica, possui caráter funcional e reparador, sendo obrigatória sua cobertura pelo plano de saúde, conforme o Tema 1.069 do STJ.

A ausência de resposta da UNIMED, mesmo após o prazo legal de 10 dias úteis, configura negativa tácita de cobertura, ainda que a cirurgia tenha sido realizada dois dias antes do término do prazo.

A negativa tácita para cirurgia de natureza reparadora é indevida e viola o direito à saúde da autora, devendo o plano ressarcir os custos nos limites previstos contratualmente.

A conduta omissiva do plano gerou abalo psicológico à paciente, ultrapassando o mero dissabor e configurando dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido em parte.

Tese de julgamento
:

A ausência de resposta do plano de saúde dentro do prazo regulamentar da ANS configura negativa tácita de cobertura.

A cirurgia plástica de caráter reparador e funcional, indicada após bariátrica, deve ser coberta pelo plano de saúde.

A negativa tácita indevida do plano de saúde justifica o reembolso das despesas médicas, nos limites contratuais.

A negativa de cobertura em tais hipóteses enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 344, 355, II e 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 395/2016.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema 1.069, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.09.2023; STJ, REsp 2.190.164/DF, Rel. Min. Raul Araújo, j. 31.03.2025; STJ, AgInt no REsp 2.141.301/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 23.09.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001541-81.2024.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MARIA REGINA SOUZA SANTOS

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
D

ES. CARLOS SIMÕES FONSECA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA TÁCITA DE AUTORIZAÇÃO. DANOS MORAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por MARIA REGINA SOUZA SANTOS contra sentença da 1ª Vara Cível de Guarapari, que julgou improcedente pedido de indenização por danos materiais e morais em face da UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em razão da ausência de autorização para cirurgia plástica reparadora de caráter funcional e não estético, realizada após cirurgia bariátrica, sendo o procedimento custeado pela autora em clínica particular.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve negativa tácita indevida por parte do plano de saúde ao deixar de responder à solicitação da cirurgia reparadora no prazo regulamentar; (ii) definir se a conduta do plano enseja reembolso das despesas e indenização por danos morais à autora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A revelia da parte apelada, devidamente citada e silente, gera presunção de veracidade dos fatos alegados pela autora, impondo a análise das provas apresentadas nos autos, uma vez que não gera a procedência automática do pedido.

A cirurgia solicitada pela apelante, decorrente de bariátrica, possui caráter funcional e reparador, sendo obrigatória sua cobertura pelo plano de saúde, conforme o Tema 1.069 do STJ.

A ausência de resposta da UNIMED, mesmo após o prazo legal de 10 dias úteis, configura negativa tácita de cobertura, ainda que a cirurgia tenha sido realizada dois dias antes do término do prazo.

A negativa tácita para cirurgia de natureza reparadora é indevida e viola o direito à saúde da autora, devendo o plano ressarcir os custos nos limites previstos contratualmente.

A conduta omissiva do plano gerou abalo psicológico à paciente, ultrapassando o mero dissabor e configurando dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido em parte.

Tese de julgamento
:

A ausência de resposta do plano de saúde dentro do prazo regulamentar da ANS configura negativa tácita de cobertura.

A cirurgia plástica de caráter reparador e funcional, indicada após bariátrica, deve ser coberta pelo plano de saúde.

A negativa tácita indevida do plano de saúde justifica o reembolso das despesas médicas, nos limites contratuais.

A negativa de cobertura em tais hipóteses enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 344, 355, II e 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 395/2016.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema 1.069, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.09.2023; STJ, REsp 2.190.164/DF, Rel. Min. Raul Araújo, j. 31.03.2025; STJ, AgInt no REsp 2.141.301/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 23.09.2024.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Composição de julgamento: Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001541-81.2024.8.08.0021

APELANTE:
MARIA REGINA SOUZA SANTOS

APELADA:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

V O T O

Presentes os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso interposto e passo à sua análise como segue.

Trata-se, na origem, de ação de indenização ajuizada por
MARIA REGINA SOUZA SANTOS
em face de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
que narra que realizou cirurgia bariátrica, o que resultou na perda de aproximadamente 50kg (cinquenta quilos) e, consequentemente, um excesso de pele indesejável, o qual a atrapalhava nas tarefas do cotidiano e que só seria possível remover através de cirurgia plástica reparadora - conforme indicação médica de um cirurgião plástico.

Em decorrência disso, a autora solicitou ao plano a cobertura da realização do referido procedimento (no dia 03/01/2024, conforme Id. 38150932). Contudo, segundo o que narra, a empresa de saúde não a respondeu no tempo hábil de 10 (dez) dias, de acordo com previsto pela ANS, o que a levou a realizar a cirurgia através de clínica particular, no dia (15/01/2024. conforme Id.38150939)

Segundo a autora, ora apelante, até a data do ajuizamento da demanda, o plano de saúde recorrido não havia emitido qualquer resposta em relação à sua solicitação, resultando em uma negativa tácita de seu pedido.

Após a regular instrução processual, o juízo
a quo
proferiu a sentença de Id. 12160419 julgando improcedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

DA REVELIA E DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE

Consoante se verifica da certidão cartorária (Id. 47408107), a requerida, apesar de formalmente citada, optou pela inação e silêncio, não apresentando resistência ao pleito autoral no prazo legal, sendo imperioso o
reconhecimento da revelia
, nos termos do Art. 344 do CPC.

Nesse sentido, considerando a incidência dos efeitos da revelia contidos no art. 344 supramencionado, o julgamento antecipado da lide é medida que se impõe, nos termos do inciso II, do Art. 355, do CPC.

DO MÉRITO:

Inicialmente, frisa-se que a inação da requerida na oferta de defesa autoriza a incidência da presunção jurídica prevista no art. 344 do CPC,
contudo, não impõe, por lógica, a procedência automática dos pedidos autorais, mormente quando destituídos de provas mínimas essenciais para a formação do convencimento do julgador.

Nesse aspecto, em que pese a alegação da parte autora quanto ao plano de saúde negar-se a realizar o procedimento mediante negativa tácita, ou seja, sem a manifestação dentro do prazo, entende esta magistrada, que referida tese não deve prosperar
, pelas razões que passo a expor:

Não obstante, a arguição da parte autora quanto a negativa do plano em realizar o procedimento cirúrgico, essa não se desincumbiu do ônus de provar, ou de minimamente trazer indícios, da resposta negativa ou ausência de resposta no prazo informado, juntando tão somente, cópia da solicitação no Id.38150932.

Quanto ao mais, denota-se que o referido documento juntado ao Id.38150932, qual seja, a solicitação junto à Unimed para realização da cirurgia, protocolo 35739120240103507476, é datada de 03/01/2024, às 09:27 e prevê expressamente que o retorno ocorreria no prazo de 10 (dez) dias úteis, sendo o termo final em 17/01/2024
.

De detida análise dos documentos que compõem o presente caderno processual, em especial, a nota fiscal anexada ao Id.38150939, infere-se da descriminação dos serviços o seguinte excerto: “honorários médicos prestados a mesma paciente referente cirurgia de mamoplastia com prótese no dia 15/01/2024”.

Ademais, a nota fiscal juntada no Id.38150942, em seus dados adicionais, nas informações complementares, demonstra, novamente, no campo data da cirurgia o dia 15/01/2024.

Assim, a falaciosa pretensão de reembolso e indenização por danos morais, não merece prosperar, eis que, conforme mencionado alhures, deixou a parte autora de comprovar a negativa do plano, bem como, analisando os documentos foi possível vislumbrar que esta realizara a cirurgia antes do prazo final de resposta da Unimed.

Os precedentes pretorianos, são uníssonos quando da ausência de comprovação da negativa por parte do plano, Vejamos:

DIREITO CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.
Apelação cível. Contrato de prestação de serviço com plano de saúde. Procedimento de retirada de pedra no canal urinário. Necessidade de nova intervenção cirúrgica. Cerne da demanda relacionado ao direito da parte autora de fazer jus ou não ao custeio integral de cirurgia realizada por profissional fora da rede credenciada, bem como, em estado distinto do domicílio da apelante. Carência de suporte probatório apto a atestar os fatos alegados pela recorrente. Falta de recomendação médica explícita quanto a necessidade de realização da intervenção cirúrgica em Recife/PE. Não comprovação acerca de inexistência de profissionais especializados dentro da rede credenciada.
Ausência de negativa da operadora de saúde para realização do procedimento
. Incidência do CDC. Inversão do ônus da prova que não obsta a distribuição dos encargos probatórios acerca dos fatos constitutivos dos direitos autorias à luz da Lei Processual Civil. Dano moral não caracterizado. Possibilidade do direito ao reembolso nas hipóteses do art. 12, VI da Lei nº 9.656/98. Não caracterização. Manutenção da sentença monocrática. Recurso conhecido e não provido. Decisão unânime. (TJAL; AC 0719864-27.2015.8.02.0001; Maceió; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Ivan Vasconcelos Brito Júnior; DJAL 05/09/2023; Pág. 297)

CONSUMIDORES. CUSTOS MÉDICOS. BUSCA DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.
Mera liberalidade dos autores. Impossibilidade de reembolso. Inexistente prova de que houve negativa pelo réu dos tratamentos pleiteados. Buscam os autores o reembolso de valores em razão dos custos com internação, cirurgia e transporte do primeiro autor, bem com a condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A sentença foi de improcedência. Apelo autoral. Conjunto probatório que demonstra que todos os procedimentos realizados pelo beneficiário foram feitos fora da rede credenciada e por livre escolha dos apelantes.
Ausência de comprovação de que houve negativa para cobertura dos tratamentos pleiteados ao réu, pelos autores.
Sentença acertada. Recurso desprovido. (TJRJ; APL 0197104-60.2021.8.19.0001; Rio de Janeiro; Décima Quarta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Natacha Nascimento Gomes Tostes Gonçalves de Oliveira; DORJ 04/08/2023; Pág. 690).

DIANTE DO EXPOSTO,

JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS,
na forma do Art. 487, I, do CPC. [...] (grifei)

Irresignada,
MARIA REGINA SOUZA SANTOS
interpôs a Apelação de

Id 12160422 e em síntese, que:
I) h
á presunção da veracidade dos fatos alegados, uma vez que a ré, ora apelada, quedou-se revel ;
II)
a apelada deve restituir, em forma de danos materiais, o valor despendido para realização da cirurgia em clínica particular, tendo em vista que a UNIMED descumpriu o prazo da emissão de autorização do referido procedimento, que era de caráter urgente ;
III)
deve o plano de saúde indenizar em danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), haja vista que a situação, conforme tema 1069 do STJ configura em dano moral “ in re ipsa”, pois a negativa tácita da realização da cirurgia resultou em abalos psicológicos;

Pois bem.

Da análise dos autos, resta incontroverso que, a parte ré, ora apelada, foi revel durante o curso do processo, deixando de apresentar qualquer defesa ou prova que modificasse os fatos apresentados pela autora, ora requerente.

Todavia, diferente do que a apelante tenta fazer crer, a revelia não resulta automática procedência dos pedidos formulados, conforme entendimento deste E. Tribunal de Justiça. Veja-se:

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO QUANTO À APLICAÇÃO DOS EFEITOS DA REVELIA. PRESUNÇÃO RELATIVA. PROVIMENTO SEM EFEITOS INFRINGENTES. [...] IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Embargos de declaração conhecidos e providos para sanar a omissão apontada, sem efeitos infringentes. Tese de julgamento: 1. A revelia gera apenas presunção relativa de veracidade dos fatos alegados pelo autor,
não implicando, automaticamente, a procedência dos pedidos.
2.
A ausência de contestação não impede a análise judicial de questões de direito e não implica renúncia a direito ou procedência automática do pedido.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; CPC, art. 346. (TJ/ES. Apelação Cível nº 0001834-74.2017.8.08.0024. Relator RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Órgão julgador Segunda Câmara Cível, julgado em 05/09/2024) (grifei)

Sendo assim, embora a apelada tenha quedado em revelia, ainda se faz necessária a análise das provas carreadas aos autos e a devida aplicação do direito ao caso concreto para fins do correto julgamento dos pedidos formulados.

Com efeito, de acordo com o que se extrai dos documentos juntados aos autos, a apelante formulou pedido de cobertura para cirurgia no dia 03 de janeiro de 2024 (Id. 38150932), de modo que a UNIMED, ora apelada, possuía o prazo de 10 (dez) dias úteis para emitir uma resposta à solicitação, de acordo com a resolução normativa 395/2016 da ANS e Id. 12160397. Sendo assim, o último dia para o plano de saúde responder a recorrente seria dia 17 de janeiro de 2024.

Todavia, do que se observa do documento de Id. 38150942, a autora, ora apelante, realizou o procedimento em clínica particular no dia 15 de janeiro de 2024, isto é, antes do prazo final para a resposta da UNIMED.

Diante disso, importa destacar que, embora a parte apelante tenha realizado a cirurgia sem a prévia autorização do plano de saúde, ao final,
o que de fato ocorreu foi a negativa tácita da apelada
, uma vez que esta nunca deu um retorno ao pedido da paciente.

Posta esta premissa, é importante destacar que, conforme o Tema 1.069 do c. STJ
“É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica [...]”

Sendo assim, o plano de saúde não poderia ter negado o pedido da apelante, ainda que tacitamente, uma vez que, de acordo com as provas colecionadas nos Ids. 12160396 e 12160395, a cirurgia plástica não era meramente estética, e que possuía a obrigação, portanto, de arcar com esses custos. Quanto a esse tema, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu da seguinte forma:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido.(REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.)

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA PLÁSTICA. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. NÃO ESTÉTICO. DEVER DE COBERTURA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 2. Conforme entendimento assente nesta Corte Superior, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Na hipótese, o entendimento adotado no acórdão recorrido quanto ao dano moral está dissonante da jurisprudência assente desta Corte Superior.4. Recurso especial provido. (REsp n. 2.190.164/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 10/4/2025.)

Além disso, do que se extrai dos laudos médicos e psicológicos, tal procedimento era de caráter de urgência.

Portanto, tendo em vista essa negativa tácita, e equivocada, da apelada, bem como a obrigação que possui diante das normativas da ANS e jurisprudência firmada pelo STJ, a sentença de primeiro grau merece reparo neste sentido, uma vez que o direito à saúde da apelante prevalece.

Assim, a recusa do plano de saúde caracteriza-se como indevida – ainda que tenha ocorrido de forma tácita e posterior à cirurgia particular realizada – tendo em vista o que foi explicitado acima. Logo, reconhecida, pois, a ilicitude da negativa, deve o plano de saúde arcar com os custos do procedimento indevidamente negado.

Destaco ainda que,
via de regra
, o segurado tem a obrigação de utilizar a rede vinculada ao plano de saúde, não havendo nenhuma ilegalidade na cláusula contratual que vede a utilização de profissionais e hospitais não vinculados.

Referida regra, no entanto,
sofre abrandamento em casos nos quais haja comprovada situação de urgência e emergência
, situação na qual o segurado poderá utilizar
rede não credenciada
, sem que o plano possa negar a cobertura nestes casos, mostrando-se nula, na hipótese, eventual cláusula contratual limitadora neste sentido.

Nesses casos, porém, é legítimo concluir que,
caso o hospital ou profissional escolhido utilize tabela própria (“alto custo”)
,
o pagamento (reembolso) pelo plano se limite à tabela de referência
, ou seja, a limites preestabelecidos pelo plano para os procedimentos cobertos no contrato firmado com seus segurados.

Nessa precisa linha, cito este esclarecedor julgado do e. Tribunal de Justiça do Espírito Santo:

APELAÇÃO CÍVEL PRELIMINAR PARCIAL INOVAÇÃO RECURSAL ACOLHIDA – MÉRITO AÇÃO DE REPARAÇÃO TRATAMENTO MÉDICO REALIZAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO PRESTADOR DE SERVIÇO EXPLICITAMENTE EXCLUÍDO DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO POSSIBILIDADE NECESSIDADE DE RESGUARDAR O EQUILÍBRIO DA RELAÇÃO CONTRATUAL RESTITUIÇÃO NOS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, PARCIALMENTE PROVIDO. [...] Nos termos da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, o
beneficiário de plano de saúde deve ser reembolsado, nos limites estabelecidos contratualmente, quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora.
4. É lícita a cláusula que prevê a limitação e exclusão de cobertura de tratamentos pelas administradoras de planos de saúde, em alguns hospitais, em razão principalmente dos valores diferenciados que os nosocômios mais especializados do país ordinariamente cobram por seus procedimentos, desde que observadas as exigências mínimas contidas no artigo 12 da Lei n. 9.656/1998, a fim de que não seja esvaziado o objeto do contrato, em consonância com a disposição do artigo 51 da Lei n. 8.078/1990 [...]. (TJES, Classe: Apelação Cível, 052140002537, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/01/2021, Data da Publicação no Diário: 05/02/2021).

Prosseguindo, no tocante ao pedido de indenização por danos morais, é cediço que, não é qualquer tipo de dissabor ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização por danos morais, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

Neste caso concreto, o que observo é que o plano de saúde sequer respondeu a apelante quanto ao seu pedido, negando a cobertura do procedimento de forma tácita.

Ademais, do que se extrai da jurisprudência do c. STJ e resoluções da ANS, tal negativa é indevida, por se tratar de cirurgia necessária, recomendada por médico e obrigatória, tendo em vista que não possui caráter meramente estético.

Portanto, diante de tantas ilegalidades, é possível afirmar que a atitude do plano de saúde foi capaz de gerar à parte apelante um abalo psicológico que ultrapassa o mero dissabor, devendo indenizar a recorrente em danos morais no valor de R$5.000,00(cinco mil) reais.

A respeito desse assunto, o c. STJ e este e. Tribunal de Justiça possuem os seguintes entendimentos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. URGÊNCIA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. RECUSA TÁCITA.

ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. 1. Discute-se nos autos acerca da caracterização dos danos morais decorrentes da demora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento quimioterápico de urgência para paciente acometida de adenocarcinoma.
2. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.
[...]. (AgInt no REsp n. 2.141.301/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024.) (grifei)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL. DIVERGÊNCIA DE PARECERES. REQUISIÇÃO FEITA POR CIRURGIÃO-DENTISTA QUE ACOMPANHA A PACIENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MINORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS. JUROS DE MORA. A PARTIR DA CITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 3. É pacífica a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça quanto ao reconhecimento da existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
4. Em atenção aos critérios definidos na jurisprudência, para quantificação da indenização por dano moral, quais sejam: a capacidade de amenização da dor sofrida pela vítima e de punição do causador do dano, de rigor a minoração do quantum indenizatório para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
[...]. (TJES, Apelação n.º 0024124-50.2013.8.08.0048, Relator: Des. Robson Luiz Albanez, Quarta Câmara Cível, J 11/09/2023) (grifei)

Diante de tais considerações,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para
REFORMAR a sentença recorrida e JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos autorais, condenando a apelada ao pagamento das despesas da cirurgia nos limites preestabelecidos para os procedimentos cobertos no contrato firmado com seus segurados, bem como ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil) reais.

No que toca
aos danos materiais
, deverão ser acrescidos de correção monetária pelo INPC a contar do efetivo prejuízo (no caso, data do desembolso do valor da cirurgia) e juros moratórios a partir da citação.

No que tange os
danos morais
, correção monetária a partir do arbitramento (publicação deste acórdão) e juros moratórios a partir do evento danoso (no caso, a negativa de cobertura, considerando o dia seguinte a data limite para resposta da UNIMED).

Em virtude da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixando estes últimos em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa, no importe de 1/2 para a apelada e 1/2 para a apelante, e suspendo a exigibilidade do pagamento com relação à apelante, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

MANIFESTO-ME POR ACOMPANHAR O VOTO LANÇADO PELA DOUTA RELATORIA.

É COMO VOTO.

VOTO
DE
DIVERGÊNCIA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO VÍNCULO ENTRE O PROCEDIMENTO REALIZADO E A OBESIDADE MÓRBIDA. EFEITOS DA REVELIA. ÔNUS DA PROVA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A revelia não implica presunção absoluta da veracidade das alegações autorais, sendo necessária a existência de início de prova capaz de sustentar os fatos constitutivos do direito pleiteado. 2. A apelante não apresentou documentação hábil a comprovar a realização de cirurgia bariátrica, nem demonstrou o nexo entre a mamoplastia com prótese e eventual quadro de obesidade mórbida ou comorbidades. 3. O número de protocolo juntado não é suficiente, por si só, para demonstrar efetiva solicitação de cobertura à operadora, tampouco a negativa tácita nos moldes da RN nº 395/2016 da ANS. 4. Laudos médico e psicológico acostados aos autos carecem de data e não evidenciam a essencialidade terapêutica do procedimento nem sua vinculação a tratamento de doença coberta. 5. A jurisprudência consolidada, inclusive no Tema Repetitivo nº 1069 do STJ, exige demonstração técnica inequívoca da natureza reparadora e não estética da cirurgia, além de sua conexão com enfermidade abrangida pelo plano, o que não foi satisfeito no caso concreto. 6. O julgamento antecipado da lide, requerido pela própria parte autora, reforça a responsabilidade quanto à adequada instrução probatória mínima, nos termos do art. 373, I, do CPC.

Trata-se de Apelação Cível interposta por
MARIA REGINA SOUZA SANTOS
contra a r. sentença prolatada pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Guarapari/ES, que, nos autos da ação movida em face da
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou improcedentes os pedidos autorais, indeferindo tanto o reembolso de valores despendidos com procedimento cirúrgico reparador, quanto a reparação por supostos danos morais sofridos.

A sentença atacada reconheceu a revelia da parte requerida, em razão do decurso de prazo para apresentação de contestação, entretanto, concluiu que, apesar da incidência dos efeitos materiais da revelia nos moldes do art. 344 do CPC, a parte requerente não logrou êxito em comprovar minimamente a existência de negativa de cobertura pela operadora de saúde, além de constatar que a cirurgia foi realizada antes do termo final para resposta da requerida, impossibilitando, portanto, o reconhecimento do direito ao reembolso e à indenização por danos morais.

Em suas razões recursais, a apelante alega, em suma, que: (i) a revelia da parte demandada atraiu a presunção de veracidade das alegações autorais e que, nesse contexto, deve prevalecer a tese de negativa tácita de cobertura; (ii) o procedimento requerido possui natureza reparadora e não estética, tratando-se de desdobramento terapêutico de cirurgia bariátrica, inclusive com laudo médico e psicológico apontando necessidade funcional; (iii) houve violação ao disposto na Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS, especialmente o art. 9º, § 2º, no tocante à ausência de resposta da operadora no prazo de 10 (dez) dias úteis; (iv) o laudo médico atesta a essencialidade da intervenção, razão pela qual a tese firmada no Tema Repetitivo nº 1069 do STJ deve ser aplicada, garantindo a cobertura da cirurgia reparadora a ex-obesos mórbidos. Diante disso, pugna pelo provimento do recurso e reforma da sentença para condenar a apelada ao pagamento do valor de R$ 19.480,68 a título de danos materiais (desembolso pela cirurgia), bem como a indenização de R$ 10.000,00 por danos morais, ressaltando o sofrimento físico e emocional causado pelo indeferimento e necessidade de buscar a tutela jurisdicional para garantia de um direito elementar à saúde.

A apelada não apresentou contrarrazões.

O eminente relator, Desembargador Carlos Simões Fonseca, proferiu voto no sentido de dar parcial provimento ao recurso, para reformar a sentença atacada e julgar parcialmente procedente a pretensão autoral,
“c
ondenando a apelada ao pagamento das despesas da cirurgia nos limites preestabelecidos para os procedimentos cobertos no contrato firmado com seus segurados, bem como ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil) reais.”

Sua Excelência identificou o pedido formulado pela apelante no dia 03/01/2024, e o transcurso do prazo de dez dias para resposta da solicitação, entendendo que houve negativa tácita da cobertura da cirurgia plástica reparadora para a paciente pós-bariátrica, e que a negativa foi indevida pois não se tratava de procedimento estético, conforme prova dos autos.

Diante disso, o eminente relator entendeu ilícita a negativa, assegurando o reembolso do procedimento, observados os limites contratuais, bem como a indenização por dano moral.

Contudo, rogando vênia ao preclaro relator, em que pese os fundamentos adotados, tenho por divergir do seu entendimento.

O laudo do cirurgião plástico juntado ao evento 12160395, que sequer está datado, menciona se tratar de paciente submetida à cirurgia bariátrica realizada há dois anos e três meses, com emagrecimento de cinquenta quilogramas, evoluindo com hipotrofia e ptose mamária, com indicação de mastopexia com inclusão de prótese de mama, que poderá sem combinada com dermolipectomia abdominal após análises dos resultados dos exames pré-operatórios.

O laudo psicológico acostado no evento 12160396 também indica que a paciente afirma ter passado por intervenção de cirurgia bariátrica há dois anos, com perda de aproximadamente cinquenta quilogramas, entendendo “importante para a manutenção da autoestima da paciente uma cirurgia reparadora”.

Contudo, não consta dos autos nenhuma documentação relativa à referida cirurgia bariátrica, e muito menos concernente à solicitação supostamente feita à Unimed, para o que não basta o singelo número do protocolo de atendimento juntado ao evento 12160397, datado de 03/01/2024.

Veja-se que o recibo do atendimento psicológico data de 17/01/2024 (evento 12160398), um dia depois em que emitida a nota fiscal da cirurgia de mamoplastia com prótese realizada no dia 15/01/2024 (evento 12160399), em relação à qual não é possível extrair dos autos a comprovação mínima de que decorre do tratamento da obesidade mórbida.

Os efeitos materiais da revelia não operam a procedência automática dos pedidos autorais, sobretudo quando ausente nos autos suporte documental mínimo a corroborar a tese de negativa indevida de cobertura e o nexo com o quadro clínico de obesidade mórbida que se pretende invocar.

Sobre o tema, confira-se:

(...) A revelia da parte ré não implica, por si só, presunção absoluta da veracidade dos fatos alegados, sendo necessário, ao menos, início de prova capaz de sustentar o direito afirmado. (...). O autor manifestou desinteresse na produção de provas, atraindo para si a consequência da ausência de demonstração mínima dos fatos constitutivos do direito alegado, nos termos do art. 373, I, do CPC. (...). (TJPA; AC 0871413-43.2023.8.14.0301; Segunda Turma de Direito Privado; Rel. Des. Amilcar Roberto Bezerra Guimarães; DJNPA 29/05/2025)

(...) os efeitos materiais da revelia não se operam de per si. A presunção de veracidade decorrente da revelia é relativa, devendo ser afastada quando não houver lastro probatório mínimo do direito invocado. (...). (TJRJ; APL 0171662-10.2012.8.19.0001; Rio de Janeiro; Vigésima Sexta Câmara Cível; Rel. Des. Arthur Narciso de Oliveira Neto; DORJ 10/09/2018; Pág. 732)

(...) "O ônus da Prova incumbe ao autor, quanto ao fato constitutivo do seu direito" (art. 373, I, CPC) 2. "Os princípios facilitadores da defesa do consumidor em juízo, notadamente o da inversão do ônus da prova, não exoneram o autor do ônus de fazer, a seu encargo, prova mínima do fato constitutivo do seu direito" (Enunciado sumular nº 330).(...). (TJRJ; APL 0035822-78.2015.8.19.0209; Rio de Janeiro; Vigésima Quinta Câmara Cível Consumidor; Relª Desig. Desª Isabela Pessanha Chagas; Julg. 26/07/2017; DORJ 31/07/2017; Pág. 348)

A jurisprudência do STJ, inclusive em sede de julgamento do Tema Repetitivo nº 1069, é clara no sentido de reconhecer a obrigação dos planos de saúde em custear cirurgias reparadoras de natureza terapêutica em pacientes submetidos a bariátrica. Contudo, pressupõe-se, para tanto, a existência de comprovação técnica inequívoca da essencialidade do procedimento e sua vinculação à doença coberta, o que não restou delineado nos autos.

No caso vertente, a apelante pleiteou o julgamento antecipado da lide (eventos 12160415 e 12160418), porém,
não
demonstrou
minimamente o preenchimento dos pressupostos fáticos e clínicos da tese fixada
. Não há, repita-se, qualquer documentação relativa à bariátrica, nem evidência de que a cirurgia de mamoplastia tenha relação direta com eventual quadro de obesidade mórbida ou comorbidades decorrentes, ou mesmo que o protocolo de atendimento juntado aos autos tenha relação com a cobertura solicitada.

Assim, pedindo vênia ao eminente relator, inauguro divergência para
CONHECER
do recurso e, no mérito,
NEG
AR
-LHE PROVIMENTO

para manter intacta a r. sentença atacada.

Inaplicável o disposto no art. 85, §11, do CPC, diante da ausência de condenação em honorários na origem.

É como, respeitosamente, voto.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO
para reformar
a sentença recorrida e JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos autorais, condenando a apelada ao pagamento das despesas da cirurgia nos limites preestabelecidos para os procedimentos cobertos no contrato firmado com seus segurados, bem como ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil) reais.

No que toca
aos danos materiais
, deverão ser acrescidos de correção monetária pelo INPC a contar do efetivo prejuízo (no caso, data do desembolso do valor da cirurgia) e juros moratórios a partir da citação.

No que tange os
danos morais
, correção monetária a partir do arbitramento (publicação deste acórdão) e juros moratórios a partir do evento danoso (no caso, a negativa de cobertura, considerando o dia seguinte a data limite para resposta da UNIMED).

Em virtude da sucumbência recíproca, condenar ambas as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixando estes últimos em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa, no importe de 1/2 para a apelada e 1/2 para a apelante, e suspendo a exigibilidade do pagamento com relação à apelante, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Acompanhar o voto de relatoria.