Tribunal: TJES
Processo: 5042027-02.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Cirurgia
Data de julgamento: 2025-07-04

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO POR INADIMPLEMENTO. USUÁRIA EM TRATAMENTO MÉDICO. REATIVAÇÃO DO CONTRATO. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por SAMEDIL – Serviços de Atendimento Médico S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Heloisa Oliveira Simões em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença determinou a reativação do plano de saúde da autora, garantindo a realização de cirurgia ortopédica (artroplastia total do joelho direito) e a continuidade do tratamento cardíaco até alta médica, além de condenar a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é válida a reativação do plano de saúde cancelado por inadimplemento, considerando o estado de saúde da beneficiária; (ii) definir se é devida indenização por danos morais em razão da rescisão contratual operada pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula nº 608 do STJ, sendo irrelevante a alegação de prevalência exclusiva da Lei nº 9.656/1998.
4. A legislação (Lei nº 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II) permite a rescisão por inadimplemento superior a sessenta dias, desde que haja prévia notificação até o quinquagésimo dia.

5. Ainda que a rescisão tenha fundamento legal, não pode ser efetivada quando o beneficiário se encontra em tratamento médico essencial, conforme entendimento do STJ, devendo ser resguardado o direito à continuidade do atendimento até a alta médica para preservar a saúde e a dignidade da pessoa humana.

6. No caso, ficou comprovado que a autora estava em curso de tratamento cardíaco e ortopédico relevante, o que justifica a reativação do plano como medida excepcional de proteção à vida.

7. A condenação por danos morais deve ser afastada, pois a rescisão contratual, embora posteriormente revertida judicialmente, decorreu de inadimplemento e foi operada dentro das balizas legais, não restando configurado abalo à integridade física ou psíquica da usuária que ultrapassasse os efeitos do mero inadimplemento contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento
:

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive nos casos regidos pela Lei nº 9.656/1998.

2. A operadora de plano de saúde não pode rescindir o contrato por inadimplemento quando o beneficiário estiver em tratamento médico essencial, sob pena de violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

3. A rescisão do plano de saúde, quando realizada conforme a legislação, mas sem causar agravamento do estado clínico do beneficiário, não configura, por si só, dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 2º, 6º, 14; Lei nº 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 1.433.637/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 16.05.2019, DJe 23.05.2019; STJ, AgInt-REsp 1.982.114/MG, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, DJe 31.08.2022; STJ, AgInt no REsp 1.913.553/RS, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 09.06.2021; STJ, AgInt no REsp 1.940.890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 01.02.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5042027-02.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO: HELOISA OLIVEIRA SIMOES

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO POR INADIMPLEMENTO. USUÁRIA EM TRATAMENTO MÉDICO. REATIVAÇÃO DO CONTRATO. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por SAMEDIL – Serviços de Atendimento Médico S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Heloisa Oliveira Simões em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença determinou a reativação do plano de saúde da autora, garantindo a realização de cirurgia ortopédica (artroplastia total do joelho direito) e a continuidade do tratamento cardíaco até alta médica, além de condenar a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é válida a reativação do plano de saúde cancelado por inadimplemento, considerando o estado de saúde da beneficiária; (ii) definir se é devida indenização por danos morais em razão da rescisão contratual operada pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula nº 608 do STJ, sendo irrelevante a alegação de prevalência exclusiva da Lei nº 9.656/1998.
4. A legislação (Lei nº 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II) permite a rescisão por inadimplemento superior a sessenta dias, desde que haja prévia notificação até o quinquagésimo dia.

5. Ainda que a rescisão tenha fundamento legal, não pode ser efetivada quando o beneficiário se encontra em tratamento médico essencial, conforme entendimento do STJ, devendo ser resguardado o direito à continuidade do atendimento até a alta médica para preservar a saúde e a dignidade da pessoa humana.

6. No caso, ficou comprovado que a autora estava em curso de tratamento cardíaco e ortopédico relevante, o que justifica a reativação do plano como medida excepcional de proteção à vida.

7. A condenação por danos morais deve ser afastada, pois a rescisão contratual, embora posteriormente revertida judicialmente, decorreu de inadimplemento e foi operada dentro das balizas legais, não restando configurado abalo à integridade física ou psíquica da usuária que ultrapassasse os efeitos do mero inadimplemento contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento
:

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive nos casos regidos pela Lei nº 9.656/1998.

2. A operadora de plano de saúde não pode rescindir o contrato por inadimplemento quando o beneficiário estiver em tratamento médico essencial, sob pena de violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

3. A rescisão do plano de saúde, quando realizada conforme a legislação, mas sem causar agravamento do estado clínico do beneficiário, não configura, por si só, dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 2º, 6º, 14; Lei nº 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 1.433.637/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 16.05.2019, DJe 23.05.2019; STJ, AgInt-REsp 1.982.114/MG, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, DJe 31.08.2022; STJ, AgInt no REsp 1.913.553/RS, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 09.06.2021; STJ, AgInt no REsp 1.940.890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 01.02.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO Nº 5042027-02.2024.8.08.0024

RECORRENTE
: SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

RECORRIDO
: HELOISA OLIVEIRA SIMÕES

RELATORA:
DESA. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Adiro o relatório.

Conforme relatado,
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
interpôs
APELAÇÃO CÍVEL
contra a r. Sentença proferida pelo MM. Juízo da 5ª Vara Cível do Juízo de Vitória – Comarca da Capital, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
, ajuizada por
HELOISA OLIVEIRA SIMÕES

em face da
recorrente
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados.

Em suas razões, sustenta que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso deve ser apenas subsidiária à Lei nº 9.656/1998, legislação especial que rege a saúde suplementar, afirmando que o contrato celebrado entre as partes está em conformidade com os ditames legais e normativos da ANS.

Alega que o cancelamento do plano da autora decorreu de inadimplemento superior a 60 dias, devidamente notificado dentro do prazo legal, razão pela qual a rescisão contratual deu-se de forma legítima, nos termos do art. 13, parágrafo único, inciso II, da referida lei.

Sustenta que não houve qualquer conduta ilícita por parte da recorrente e que eventual prejuízo experimentado pela recorrida decorre de sua própria inadimplência, não sendo configurado, portanto, o dever de indenizar. Defende, ademais, que a autora tentou usufruir do plano mesmo ciente da situação de inadimplência e sem qualquer justificativa plausível.

Afirma que não restaram demonstrados nos autos os requisitos legais para a configuração da responsabilidade civil – ato ilícito, dano e nexo de causalidade – de modo que a indenização concedida deve ser afastada.

Subsidiariamente, caso mantida a condenação por danos morais, requer a redução do valor arbitrado (R$ 5.000,00), apontando que o montante é desproporcional e enseja enriquecimento sem causa.

Com isso, requer o provimento do recurso para reformar a sentença, afastando a condenação por danos morais ou, alternativamente, reduzindo seu valor.

Inicialmente, destaco que a legislação consumerista incide na hipótese, em consonância com o disposto na Súmula nº 608 do STJ: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

Como é cediço, o Colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacífico no sentido de que
nos termos do artigo 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998 é possível a suspensão ou resolução do contrato de plano de saúde em virtude de inadimplemento superior a sessenta dias, desde que notificado o beneficiário até o quinquagésimo dia de inadimplência.
(Cf. STJ; AgInt-REsp 1.982.114; Proc. 2022/0018239-5; MG; Quarta Turma; Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira; DJE 31/08/2022).

No entanto, muito embora a rescisão contratual tenha decorrido de inadimplência, a sentença deve ser mantida no tocante à reativação do contrato, uma vez que encontra amparo no entendimento já consolidado do Colendo Superior Tribunal de Justiça de que,
“no caso de usuário em estado de saúde grave, independentemente do regime de contratação do plano de saúde (coletivo ou individual), deve-se aguardar a conclusão do tratamento médico garantidor da sobrevivência e/ou incolumidade física para se pôr fim à avença”
(AgInt no AREsp 1.433.637/SP, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, j. 16/05/2019, DJe 23/05/2019).

E na hipótese dos autos, restou demonstrado que a autora/ apelada encontrava-se em curso de tratamento de saúde, incluindo acompanhamento cardíaco e a realização de procedimento cirúrgico ortopédico complexo – artroplastia total de joelho.

Assim, a rescisão unilateral, promovida em meio à continuidade do tratamento, mostra-se indevida diante do risco à saúde da beneficiária, razão pela qual a reativação do contrato se impõe como medida de proteção à vida e à dignidade da pessoa humana.

À vista disso, entendo que deve ser mantida a sentença no ponto em que determinou o restabelecimento do plano de saúde.

Em relação aos danos morais, entendo que merece ser provido o recurso da Apelante, na medida em que a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que a recusa indevida, parcial ou injustificada pela operadora de plano de saúde em fornecer tratamento essencial à saúde do beneficiário somente gera o dever de indenizar, quando tal recusa compromete a integridade física ou psíquica do usuário, extrapolando o mero descumprimento contratual (AgInt no REsp n. 1.913.553/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/5/2021, DJe de 9/6/2021.), o que não ocorreu no caso dos autos. Também no mesmo sentido, confira-se:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.

2. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual.

3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.940.890/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/12/2021, DJe de 1/2/2022.)

Assim, deve ser provido o recurso para extirpar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

ANTE O EXPOSTO, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao apelo para reformar a sentença a fim de julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PARCIALPROVIMENTO