Tribunal: TJES
Processo: 5014808-86.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares; Protesto Indevido de Título
Data de julgamento: 2025-11-10

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM VALORES DISCREPANTES. SUSPENSÃO DA COBRANÇA E RESTABELECIMENTO DO PLANO. PACIENTE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para: (a) suspender a cobrança de boletos específicos de coparticipação com valores considerados discrepantes; (b) limitar a cobrança mensal (incluindo coparticipação) a um valor médio (R$ 485,29); e (c) determinar o restabelecimento do plano de saúde da autora (menor, portadora de Transtorno do Espectro Autista - TEA), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a tutela de urgência que suspendeu cobranças atípicas de coparticipação e determinou o restabelecimento do plano de saúde de beneficiária menor e vulnerável observou os requisitos legais (Art. 300, CPC), notadamente a plausibilidade do direito e o perigo de dano, frente à alegação da operadora de legalidade contratual das cobranças.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão da tutela de urgência exige a presença dos requisitos do Art. 300 do CPC: a probabilidade do direito (
fumus boni juris
) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (
periculum in mora
).

Embora a autora não tenha comprovado, em cognição sumária, a contratação de plano na modalidade sem coparticipação, a plausibilidade do direito (
fumus boni juris
) se configura pela
enorme discrepância dos valores
cobrados nos boletos questionados, em comparação com a média anterior, sem explicação plausível da operadora para tal aumento.

O perigo de dano (
periculum in mora
) é verificado, pois a manutenção de cobranças atípicas e elevadas pode prejudicar a saúde financeira da autora e levar ao cancelamento do serviço, privando uma criança menor (portadora de autismo grau 3 e deficiência intelectual) do acesso a tratamento adequado e ininterrupto.

A medida deferida é
claramente reversível
, pois, caso a operadora comprove a regularidade das cobranças após a instrução probatória, poderá retomar a cobrança dos valores considerados devidos. O risco de dano irreparável à saúde da beneficiária prevalece sobre o prejuízo financeiro reversível da operadora.

A multa diária (astreinte) fixada em R$ 1.000,00 (limitada a R$ 50.000,00) mostra-se proporcional e adequada à sua função coercitiva, visando estimular o cumprimento da obrigação e não se revelando diminuta.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014808-86.2024.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
AGRAVADO: FABIANA CORREIA GARCIA
RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO
Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra a r. decisão proferida pelo MM. Juízo da 6ª Vara Cível de Vitória/ES, que deferiu a tutela provisória nos autos do processo n.º 5033838-35.2024.8.08.0024, para suspender as cobranças de coparticipação, limitar as mensalidades do plano de saúde em R$ 485,29 quando houver coparticipação, e determinar o restabelecimento do plano de saúde da Requerente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em suas razões, a agravante sustenta, em síntese, que: (i) a decisão foi precipitada e concedida sem a devida análise contratual, já que a cobrança de coparticipação está prevista no contrato pactuado; (ii) o contrato firmado pela Agravada foi na modalidade "SUPERIOR COM COPART QC ADESÃO", que autoriza a cobrança de coparticipação; (iii) o magistrado de primeiro grau não exigiu a juntada do contrato, o que teria evidenciado a legalidade das cobranças de coparticipação; (iv) a limitação do valor de cobrança de coparticipação imposta na decisão não encontra respaldo contratual; (v) as cobranças de coparticipação são legítimas e condizentes com a utilização dos serviços pelo beneficiário, conforme as cláusulas contratuais; (vi) a decisão implica em grave prejuízo à agravante, especialmente pela imposição de multa diária de R$ 1.000,00, o que torna necessário o efeito suspensivo do agravo.

A agravante requereu, em sede de liminar, a concessão de efeito suspensivo ao agravo, a fim de suspender a decisão recorrida até o julgamento final, e a revisão da multa diária, fixando-a em valores proporcionais, de R$ 200,00 (duzentos reais), com limite de R$ 2.000,00 (dois mil reais), ou outro valor que o Tribunal entenda devido.

Pois bem.

Colhe-se dos autos da ação originária que, ao proferir a decisão ora vergastada, o MM. Juiz de 1º Grau consignou que:

“(...) No caso em apreço, a Requerente argumenta que adquiriu o plano de saúde na modalidade sem coparticipação, contudo não apresenta nenhum documento para comprovar as suas alegações, como a carteirinha do beneficiário que informa qual é a modalidade do plano adquirido, sendo o documento de fácil acesso e essencial para o uso do serviço.

Portanto, não reconheço a verossimilhança quanto à ausência de coparticipação no contrato em sede de cognição sumária.

Por outro lado, em relação aos boletos nos valores de R$ 3.971,57, R$ 1.959,34 e R$ 1.326,51, em comparação com a média dos outros já lançados, percebe-se enorme discrepância dos valores, sem explicação plausível para o aumento. Além disso, a defesa administrativa da Requerida SAMP (ID. 48794884) não reconhece os boletos emitidos, atribuindo a responsabilidade à Affix.

Assim, esses boletos e suas cobranças apresentam possível abusividade e, como consequência, não vislumbro justificativa para o cancelamento do serviço para a Autora, já que de sua parte há a quitação de todos os outros débitos, conforme documentos dos ID’s 48794877 a 48794880.

Além disso, também verifico o perigo de dano, visto que a manutenção das cobranças em face da Autora neste patamar pode prejudicar sobremaneira a sua saúde financeira, por se tratar de débito atípico e em alto valor que, inclusive, pode dar causa à inscrição do seu nome nos cadastros restritivos de crédito, o que majora seus prejuízos, desta vez, de ordem moral.

Assim, entendo possível a suspensão da cobrança de tais boletos.

De outra sorte, como não foi reconhecida a verossimilhança quanto à ausência de coparticipação, inviável acolher o pleito para a fixação das parcelas em R$ 309,94. Contudo, como há a possibilidade de novas cobranças em valores muito elevados e como não há demonstrativo claro da cobrança mensal de cada coparticipação pelas Requeridas, entendo por bem fixar como patamar máximo de cobrança mensal a média daquilo que já foi pago entre 09/2023 a 06/2024, período cuja Autora alega que começaram a cobrança das coparticipações.

Assim, presentes os requisitos que autorizam a medida liminar pleiteada, na forma do Art. 300, do CPC,
DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA,
para no prazo de 24h
:

a) Suspender a cobrança de coparticipação dos boletos de vencimento: i) 12/06/2024 no valor de R$ 3.971,57 (três mil, novecentos e setenta e um reais e cinquenta e sete centavos); ii) 15/06/2024, no valor de R$ 1.959,34 (mil, novecentos e cinquenta e nove reais e trinta e quatro centavos); iii) 29/07/2024, no valor de R$ 1.326,51 (mil trezentos e vinte e seis reais e cinquenta e um centavos).

b) Determinar que as Requeridas cobrem mensalmente o plano de saúde até o valor máximo de R$ 485,29 (quatrocentos e oitenta e cinco reais e vinte e nove centavos), caso haja coparticipação a ser lançada no referido mês.

c) Determinar que as Requeridas restabeleçam o plano de saúde da Autora.

Determino que o descumprimento acarretará pena de multa diária, que fixo em R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) (...)” - grifos no original.

Ao apreciar o pedido liminar formulado pelo ora agravante, entendi por bem indeferi-lo, recebendo o presente recurso apenas no efeito devolutivo.

Nesta oportunidade, refletindo de forma mais detida sobre a referida controvérsia, considerando, de um lado, a fundamentação esposada pelo MM. Magistrado
a quo
, e, de outro, a documentação juntada pela requerente na ação originária, entendo que a decisão agravada encontra-se em conformidade com os princípios constitucionais e legais aplicáveis ao caso, a revelar, em primeiro lugar, o
fumus boni juris
necessário ao deferimento da tutela de urgência pelo MM. Juiz singular.

Muito embora, de fato, não se vislumbre a necessária plausibilidade do direito invocado
no tocante à alegada negativa de contratação do plano na modalidade de coparticipação
, corroboro a conclusão externada pelo MM. Juiz de 1º Grau no sentido de que o recorrente, por outro lado, não logrou demonstrar as razões para a apontada discrepância dos valores apresentados nos boletos dos últimos meses, o que deve ser objeto de oportuna dilação probatória.

Entrementes, porque não me parece prosperar a tese de que o
decisum
vergastado tem o condão de causar prejuízo irreparável ao agravante - diante da clara reversibilidade da medida, caso, ao final, após a adequada instrução probatória, venha a ser constatado que as cobranças objeto de questionamento são regulares, pois fruto de um contrato celebrado em conformidade com a legislação consumerista - parece-me de bom alvitre oportunizar ao agravado, menor de 12 anos de idade, portador de autismo grau 3 e deficiência intelectual, além de diversos outros problemas de saúde, manter o vínculo contratual com o ora agravante até o julgamento da demanda, a fim de que ele continue tendo acesso ao tratamento adequado e ininterrupto, necessário para melhor lidar com todas as limitações e desafios impostos pelo seu quadro clínico.

Destarte, em não havendo perigo de irreversibilidade que impeça o cumprimento da decisão
a quo
- pois, se eventualmente reformada, o agravante poderá retomar a cobrança de todos os valores considerados efetivamente devidos - entendo por bem manter irretocável a r. decisão de 1º Grau.

Valho-me, ainda, do entendimento esposado no seguinte julgado, de minha própria relatoria, no sentido de que:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OFERTADA. LIMITAÇÃO DO ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO FATOR DE COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a quem compete promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulamentou a cobertura obrigatória dos procedimentos que envolvam o tratamento de pacientes de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA). 2.

A Resolução Normativa 541/2022 alterou a Resolução Normativa nº 465 no que tange aos procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou suas diretrizes de utilização, garantindo cobertura ilimitada quanto às consultas e sessões
.
3. À luz das normas regulamentadores de assistência à saúde, por certo que, quanto à metodologia de tratamento do transtorno do espectro autista, as operadoras de plano de saúde não podem limitar para as doenças que oferecem cobertura, o tipo de tratamento prescrito ou o número de sessões. 4. Assim, comprovada a cobertura pelo plano de saúde contratado das terapias multidisciplinares, afigura-se, portanto, abusiva a aplicação de fatores de coparticipação, sob a alegação de desrespeito ao equilíbrio contratual, tencionando limitar quanto ao número de sessões de tratamento. 5. Portanto,
a aplicação de fatores de coparticipação que possam limitar o acesso aos serviços de saúde coloca em risco a saúde e a vida da criança, garantias fundamentais asseguradas na Constituição Federal.
6. Recurso conhecido e desprovido, para manter inalterada a r. decisão atacada. (AI n°
5014714-75.2023.8.08.0000 - 2ª Câmara Cível - Relatora Desa. Heloisa Cariello - julg. 27/Jun/2024).

Por fim, registro que, sopesando os valores em debate na ação originária, concluo que andou bem o MM. Juiz
a quo
ao fixar
astreinte
no patamar de R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), pois é cediço que “(...)
a função das astreintes é coagir ao cumprimento da decisão judicial, de modo que o valor arbitrado pelo juízo deve ser suficiente a estimular justamente o cumprimento da obrigação, não sendo razoável a sua fixação em valor diminuto, sob pena de esvaziar-se o próprio sentido do instituto
(...)” (TJES - AI n° 5002954-32.2023.8.08.0000 - 3ª Câmara Cível - Relator Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - julg. 21/02/2024).

Não se trata, portanto, de situação em que a decisão liminar tenha violado o princípio da legalidade contratual ou imposto obrigação desprovida de amparo fático ou jurídico. Ao contrário, o que se verifica é a adoção de medida proporcional, fundamentada em elementos objetivos constantes dos autos, cuja finalidade precípua é preservar a saúde e a dignidade de criança em situação de vulnerabilidade clínica e social.

Assim, ante a inexistência de demonstração de ilegalidade das medidas determinadas pelo Juízo de origem, da presença de indícios de abusividade nas cobranças questionadas e da reversibilidade da tutela deferida, impõe-se, a meu ver, a manutenção da r. decisão agravada.

Do exposto, conheço do presente agravo de instrumento e NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)