Tribunal: TJES
Processo: 5004952-64.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-06-26

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HEMODIAFILTRAÇÃO ONLINE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PROCEDIMENTO INCORPORADO AO ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 2ª Vara Cível de Vitória/ES que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada ajuizada por João Carlos Nunes, deferiu medida liminar para determinar à operadora de saúde que autorizasse e custeasse o tratamento de hemodiafiltração online (HDF-OL), três vezes por semana, totalizando treze sessões mensais, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear procedimento de hemodiafiltração online prescrito por médico assistente, sob o argumento de ausência de critérios clínicos segundo auditoria médica interna; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência deferida em primeira instância.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O relatório médico apresentado evidencia condição clínica que justifica a escolha pela hemodiafiltração online, diante da presença de comorbidades cardiovasculares relevantes e da aptidão do paciente para transplante renal, sendo a modalidade terapêutica reconhecida por sua eficácia nesse contexto.

4. O procedimento de hemodiafiltração online (código TUSS 30909155) foi incorporado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS por meio da Resolução Normativa nº 465/2021, o que torna obrigatória sua cobertura pelas operadoras de planos de saúde.

5. A prescrição do médico assistente deve prevalecer sobre a avaliação da auditoria médica interna da operadora, especialmente quando amparada em evidências clínicas e respaldo normativo, em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana e à proteção da saúde.

6. A jurisprudência do TJES e do STJ confirma que, havendo divergência entre o médico assistente e a junta médica da operadora, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha diretamente o paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura nessas hipóteses.

7. O risco de dano irreparável recai sobre o paciente, cuja condição clínica demanda tratamento contínuo e eficiente para viabilizar futuro transplante renal, não se podendo sobrepor o eventual impacto econômico à preservação da saúde e da vida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento de hemodiafiltração online quando este estiver prescrito por médico assistente e incorporado ao rol da ANS.

2. A negativa de cobertura baseada apenas em auditoria médica interna não prevalece sobre prescrição fundamentada do profissional que acompanha o paciente.

3. A urgência médica e a natureza do tratamento justificam a manutenção da tutela provisória quando presentes os requisitos legais.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004952-64.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JOAO CARLOS NUNES

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HEMODIAFILTRAÇÃO ONLINE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PROCEDIMENTO INCORPORADO AO ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 2ª Vara Cível de Vitória/ES que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada ajuizada por João Carlos Nunes, deferiu medida liminar para determinar à operadora de saúde que autorizasse e custeasse o tratamento de hemodiafiltração online (HDF-OL), três vezes por semana, totalizando treze sessões mensais, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear procedimento de hemodiafiltração online prescrito por médico assistente, sob o argumento de ausência de critérios clínicos segundo auditoria médica interna; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência deferida em primeira instância.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O relatório médico apresentado evidencia condição clínica que justifica a escolha pela hemodiafiltração online, diante da presença de comorbidades cardiovasculares relevantes e da aptidão do paciente para transplante renal, sendo a modalidade terapêutica reconhecida por sua eficácia nesse contexto.

4. O procedimento de hemodiafiltração online (código TUSS 30909155) foi incorporado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS por meio da Resolução Normativa nº 465/2021, o que torna obrigatória sua cobertura pelas operadoras de planos de saúde.

5. A prescrição do médico assistente deve prevalecer sobre a avaliação da auditoria médica interna da operadora, especialmente quando amparada em evidências clínicas e respaldo normativo, em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana e à proteção da saúde.

6. A jurisprudência do TJES e do STJ confirma que, havendo divergência entre o médico assistente e a junta médica da operadora, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha diretamente o paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura nessas hipóteses.

7. O risco de dano irreparável recai sobre o paciente, cuja condição clínica demanda tratamento contínuo e eficiente para viabilizar futuro transplante renal, não se podendo sobrepor o eventual impacto econômico à preservação da saúde e da vida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento de hemodiafiltração online quando este estiver prescrito por médico assistente e incorporado ao rol da ANS.

2. A negativa de cobertura baseada apenas em auditoria médica interna não prevalece sobre prescrição fundamentada do profissional que acompanha o paciente.

3. A urgência médica e a natureza do tratamento justificam a manutenção da tutela provisória quando presentes os requisitos legais.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO PJE N. 5004952-64.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: JOÃO CARLOS NUNES

PROCESSO ORIGINÁRIO N. 5006132-43.2025.8.08.0024

RELATOR: DESEMBARGADOR ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra r. decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vitória/ES que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C DANO MORAL
ajuizada por
JOÃO CARLOS NUNES
, deferiu “
os efeitos da tutela provisória de urgência antecipada e, por conseguinte, DETERMINO que a ré UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 27.578.434/0001-20 autorize/cubra/custeie/forneça o seguinte tratamento: 3 (três) sessões de HEMODIAFILTRAÇÃO ON LINE (HDF-OL) CÓDIGO TUSS 30909155, por semana, totalizando 13 (treze) sessões por mês, 4 horas de sessão cada, no qual o paciente esta realizando com velocidade de fluxo da fistula arterio venosa de 400ml/min, bem como outras necessárias em regime de manutenção, nos termos do laudo de ID nº 64168005, sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, por ora limitado a 60 (sessenta) dias/multa, a ser verificado a partir das 24 (vinte e quatro) horas, contadas da intimação desta, na forma do artigo 296, 497, 536, 537, §1º, todos do CPC (Súmula nº 410/STJ)”
.

Em suas razões recursais (ID n. 12984719), sustenta a agravante, em síntese, que a negativa administrativa decorreu de análise técnica realizada por auditoria médica, a qual concluiu pela inexistência de critérios clínicos para a realização do referido procedimento, conforme parâmetros da ANS e orientações de entidades médicas especializadas.

Defende, ainda, que a medida imposta acarreta desequilíbrio contratual e risco de irreversibilidade, visto que o tratamento apresenta alto custo e há baixa probabilidade de ressarcimento por parte do agravado. Assim, entende que a decisão agravada extrapola os limites do contrato celebrado entre as partes, afrontando os princípios da legalidade, da segurança jurídica e do pacta sunt servanda, razão pela qual requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, ao final, a revogação da liminar concedida.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, passo a enfrentar as razões apresentadas.

De plano,
em análise definitiva da questão, confirmo as razões deduzidas na decisão liminar, de modo que o recurso deve ser
improvido
. Explico.

No caso em tela, o relatório médico apresentado evidencia que a escolha pela Hemodiafiltração de Alto Volume foi motivada por condição clínica compatível: o paciente apresenta quadro de doença renal crônica em contexto de comorbidade cardiovascular significativa, sendo a HV-HDF reconhecida como modalidade eficaz na redução de mortalidade nesse perfil (ID n. 63496383 - autos de origem). Além disso, o paciente encontra-se apto para transplante renal, o que reforça a necessidade de estabilidade clínica mediante método dialítico mais eficiente.

Outrossim, verifico que juntada de documentos médicos que corroboram a condição clínica do beneficiário/agravado e a necessidade do tratamento indicado, dentre eles relatório que atesta a presença de comorbidades relevantes, como doença cardiovascular associada à doença renal crônica, e a aptidão do paciente para transplante renal (ID n. 64168005, 63496383, 63496387 e 63496393 - autos de origem).

Assim, tais elementos reforçam a justificativa para a adoção da Hemodiafiltração de Alto Volume (HV-HDF), demonstrando que a escolha terapêutica não decorre de mera opção subjetiva, mas de avaliação médica fundamentada e direcionada à preservação da vida e à melhoria do prognóstico clínico.

A Hemodiafiltração Online (HDF-OL) é reconhecida como técnica de substituição da função renal que se diferencia da hemodiálise convencional por promover maior remoção de toxinas urêmicas, beneficiando especialmente pacientes com insuficiência renal crônica e comorbidades cardiovasculares. Essa modalidade foi formalmente incorporada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2021, sob o código 30909155, conforme consta no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 e atualizações posteriores.

Trata-se, portanto, de procedimento cuja
cobertura é obrigatória
pelos planos de saúde regulamentados, o que reforça a legitimidade da prescrição médica apresentada nos autos e a inadmissibilidade, em análise preliminar, da negativa de cobertura pela operadora.

Por sua vez, a alegação de que a negativa ao procedimento decorreu de parecer da auditoria médica da operadora não afasta, por si só, a validade da prescrição do médico assistente, que é o profissional responsável direto pelo acompanhamento clínico do paciente e, portanto, quem detém melhores condições para indicar o tratamento mais adequado à sua realidade clínica.

A atuação da auditoria, embora legítima no controle técnico e contratual dos procedimentos, não pode se sobrepor à avaliação individualizada feita pelo profissional que acompanha o paciente, especialmente quando há respaldo em diretrizes da ANS e reconhecimento da eficácia terapêutica do método indicado.

Neste sentido, vejamos o posicionamento deste E. Tribunal de Justiça:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FIXADOR EXTERNO HEXAPODAL . ALEGADA PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE DE AGIR. PRELIMINAR REJEITADA.
DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO E JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE. MANTÉM POSICIONAMENTO DO MÉDICO .
ENTENDIMENTO DO TJES. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O cumprimento da decisão liminar da ação principal não acarreta, necessariamente, na perda superveniente do objeto da ação . Preliminar rejeitada.
2. Havendo divergência clínica entre médico e junta médica do plano de saúde, mantém-se o atestado médico, conforme jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, inclusive deste Órgão Fracionário.
3 . O caso é urgente e a paciente sofre de uma grave patologia que poderá agravar e resultar em demais complicações, caso não haja o tratamento adequado. Logo, não há que se falar em ausência de urgência. 5. Recurso conhecido e improvido . VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, à unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do E. Relator. Vitória, 24 de junho de 2024. RELATORA (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50034372820248080000, Relator.: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível, Data: 24/06/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DIVERGÊNCIA QUANTO AO TRATAMENTO EMPREGADO . JUNTA MÉDICA COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DIVERSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO, RESTANDO PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO INTERPOSTO. 1. O médico ortopedista e traumatologista que assiste o agravado, após a realização de diversos exames, concluiu pela necessidade de intervenção cirúrgica na coluna vertebral, sendo tal indicação proveniente de quadro clínico de dor lombar crônica, progressiva, incapacitante, com irradiação para os membros inferiores e associada à claudicação neurogênica, conforme descrito no laudo médico .
2. O Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que “é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica”. (STJ - AgInt no REsp n . 1.949.066/PI, Rel. Min . FRANCISCO FALCÃO, Segunda Turma, DJ 5.5.2022). 3 . A jurisprudência pátria tem privilegiado o tratamento designado pelo profissional que acompanha o paciente frente eventual divergência de tratamento apontado por junta médica, sob pena de intromissão indevida na relação médico-paciente, competindo ao médico a indicação da proposta terapêutica mais adequada para o quadro clínico do paciente.
4. Agravo de instrumento conhecido e não provido, restando prejudicado o agravo interno interposto. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5011599-80 .2022.8.08.0000, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível, Data: 04/05/2023)

Portanto, admitir que um parecer genérico emitido por auditoria médica interna prevaleça sobre a prescrição fundamentada do médico assistente, profissional que acompanha diretamente o quadro clínico do paciente, compromete a efetividade do direito à saúde e fragiliza o equilíbrio da relação contratual. Tal prática afronta a função social do contrato e desconsidera princípios basilares que regem as relações de consumo na área da saúde, como a boa-fé objetiva e a dignidade da pessoa humana.

Inclusive, neste sentido é a jurisprudência Pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA . PROCEDIMENTO DE HEMODIAFILTRAÇÃO ON-LINE. AUTORA É PORTADORA DE DOENÇA RENAL CRÔNICA, DIABETES MELLITUS (DM), HIPERTENSÃO ARTERIAL E INSUFICIÊNCIA CORONARIANA.
PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR), COM O CÓDIGO 30909155.PEDIDO QUE SE ENQUADRA NA MODALIDADE DE TUTELA DE URGÊNCIA INCIDENTAL, NA FORMA DISPOSTA NO ARTIGO 300 DA LEI N .º 13.105/2015. ACERTO DA MEDIDA LIMINAR CONCEDIDA.
DECISÃO AGRAVADA MANTIDA . RECURSO DESPROVIDO. Sem sucumbência. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 0102774-85.2023 .8.26.9061 São Paulo, Relator.: Celso Alves de Rezende - Colégio Recursal, Data de Julgamento: 23/04/2024, 3ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 23/04/2024)
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE . HEMODIAINFILTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO . MANUTENÇÃO DO VALOR IMPOSTO NA ORIGEM. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE ATENDIDOS. ASTREINTES. REITERADO DESCUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL . QUANTUM MANTIDO. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA. CABIMENTO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ . RESISTÊNCIA INJUSTIFICADA AO ANDAMENTO DO PROCESSO. ART. 80, IV, DO CPC. POSSIBILIDADE . RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. Trata-se de Recurso de Apelação e recurso adesivo interpostos por Hapvida Assistência Médica Ltda. e Celso de Oliveira Araújo, respectivamente, contra sentença de fls . 340/349, proferida pelo Juízo de Direito da 31ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais constantes na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido Liminar e Indenização por Danos Morais proposta pelo segundo apelante em desfavor do primeiro. 2. Em suas razões recursais, a operadora de saúde requereu a reforma integral da sentença deduzindo não ter praticado qualquer ilícito, uma vez que disponibilizou a hemodiálise em favor do paciente e que não haveria evidências científicas de que o procedimento de hemodiafiltração possui resultados superiores à terapia tradicional.
3 . Com o advento da Lei nº 14.454/2022, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, passou a prever expressamente que o médico assistente e não a operadora de saúde detém a competência para definir o tratamento mais adequado ao paciente.
No caso concreto, a profissional especialista declarou expressamente que ¿a modalidade de hemodiafiltração reduz episódios de hipotensão que de alguma forma podem causar insultos isquêmicos cardíacos, que podem se tornar lesões miocárdicas definitivas, e tenta corrigir as alterações metabólicas com pacientes com DRCT, como anemias, dislipidemia, desnutrição, alteração do metabolismo osteomineral¿, evidenciando os benefícios que a terapia traria ao paciente .
Ademais, verifica-se que o tratamento foi incorporado ao Rol de Procedimentos Especiais de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desde o ano de 2021, tornando-se de cobertura obrigatória.
4. Para além disso, embora a operadora de saúde argumente que não havia evidências científicas quanto à superioridade da terapia em relação ao método tradicional, extrai-se da Nota Técnica nº 08/2021/GEAS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, da ANS, que
a recomendação de incorporação do procedimento de Hemodiafiltração Online (HDF-OL) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde se deu, em especial, com base na redução significativa do risco de mortalidade geral e relacionada a eventos cardiovasculares em comparação à hemodiálise.
5 . Assim, diferentemente do que aduz o plano de saúde, a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente, embora evidenciados os benefícios que a medida terapêutica alternativa traria ao paciente, revela a ocorrência de ilícito, devendo ser mantida a decisão que determinou a obrigatoriedade de fornecimento. [...] (TJ-CE - Apelação Cível: 02756020220228060001 Fortaleza, Relator.: PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, Data de Julgamento: 25/09/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 25/09/2024)

Outrossim, o risco de dano irreparável, caso suspensa a medida, recai sobre o beneficiário do plano, que depende do tratamento para preservar sua condição clínica e viabilizar eventual transplante renal. A alegação de possível desequilíbrio contratual ou de prejuízo econômico, embora relevante, poderá ser objeto de compensação futura, não se sobrepondo, no momento, à tutela da saúde e da vida.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no tocante ao mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
para manter incólume a decisão objurgada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator.

Acompanho integralmente o voto do Eminente Relator.