Tribunal: TJES
Processo: 5003397-12.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Eletiva
Data de julgamento: 2025-09-30

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ARTROPLASTIA DE COLUNA. DIVERGÊNCIA TÉCNICA. JUNTA MÉDICA. PARECER DESEMPATADOR SEM FUNDAMENTAÇÃO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de cirurgia de artroplastia de coluna, indicada por médico assistente, ante a recomendação de procedimento alternativo (artrodese da coluna cervical) por junta médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se, em caso de divergência sobre o tratamento a ser coberto pelo plano de saúde, deve prevalecer a indicação da junta médica, ainda que o parecer desempatador não apresente fundamentação técnica, ou a prescrição do médico assistente que acompanha o paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O parecer do médico desempatador, em junta médica instaurada para dirimir divergência técnica, deve ser devidamente fundamentado, nos termos do art. 18 da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, não bastando a mera adesão à posição da operadora.

A ausência de fundamentação técnica no parecer desempatador, que não contrapõe os argumentos apresentados pelo médico assistente do paciente, configura vício no procedimento da junta médica.

Diante do vício de fundamentação no parecer conclusivo da junta médica, prevalece a indicação terapêutica do médico assistente, que acompanha o quadro clínico do paciente e apresentou as razões técnicas para a escolha do procedimento.

O perigo de dano que justifica a concessão da tutela de urgência reside no prolongamento do estado de dor e sofrimento da paciente.

A alegação de irreversibilidade do procedimento cirúrgico não obsta o deferimento da tutela de urgência, especialmente quando ponderados os direitos à vida e à saúde, cabendo eventual ressarcimento pecuniário em caso de improcedência do pedido principal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003397-12.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: ALESSANDRA DE MEDEIROS RUBERT GONCALVES

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ARTROPLASTIA DE COLUNA. DIVERGÊNCIA TÉCNICA. JUNTA MÉDICA. PARECER DESEMPATADOR SEM FUNDAMENTAÇÃO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de cirurgia de artroplastia de coluna, indicada por médico assistente, ante a recomendação de procedimento alternativo (artrodese da coluna cervical) por junta médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se, em caso de divergência sobre o tratamento a ser coberto pelo plano de saúde, deve prevalecer a indicação da junta médica, ainda que o parecer desempatador não apresente fundamentação técnica, ou a prescrição do médico assistente que acompanha o paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O parecer do médico desempatador, em junta médica instaurada para dirimir divergência técnica, deve ser devidamente fundamentado, nos termos do art. 18 da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, não bastando a mera adesão à posição da operadora.

A ausência de fundamentação técnica no parecer desempatador, que não contrapõe os argumentos apresentados pelo médico assistente do paciente, configura vício no procedimento da junta médica.

Diante do vício de fundamentação no parecer conclusivo da junta médica, prevalece a indicação terapêutica do médico assistente, que acompanha o quadro clínico do paciente e apresentou as razões técnicas para a escolha do procedimento.

O perigo de dano que justifica a concessão da tutela de urgência reside no prolongamento do estado de dor e sofrimento da paciente.

A alegação de irreversibilidade do procedimento cirúrgico não obsta o deferimento da tutela de urgência, especialmente quando ponderados os direitos à vida e à saúde, cabendo eventual ressarcimento pecuniário em caso de improcedência do pedido principal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Conforme relatado, cuida-se de agravo de instrumento interposto por
SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A.
contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Guaçuí, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela, deferiu a tutela provisória de urgência pleiteada por
Alessandra de Medeiros Rubert Gonçalves
, determinando que a operadora agravante autorizasse e custeasse, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, a realização da
cirurgia de artroplastia de coluna
, sob pena de multa diária fixada em R$ 300,00 (trezentos reais), limitada ao teto de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta que
(i)
não houve negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, mas apenas a autorização de um procedimento alternativo –
artrodese da coluna cervical
– recomendado por junta médica constituída nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, sendo legítima a recusa ao método indicado pelo médico assistente da agravada;
(ii)
a decisão da junta médica deve prevalecer sobre a escolha do profissional particular da paciente, conforme entendimento consolidado na Jornada de Direito da Saúde do FONAJUS, que reconhece a junta médica como critério válido para dirimir divergências técnicas sobre a melhor abordagem terapêutica;
(iii)
não há perigo de dano iminente que justifique a concessão da tutela de urgência, uma vez que a agravada está sendo acompanhada por profissional desde 2024, sem agravamento substancial de sua condição, de modo que a instrução processual poderá esclarecer a viabilidade da cirurgia autorizada pela junta médica;
(iv)
a decisão recorrida impõe ônus excessivo à operadora de saúde, ao obrigá-la a custear um procedimento que não foi validado pelo protocolo técnico de auditoria médica da empresa, o que compromete o equilíbrio econômico-financeiro do plano e pode gerar precedentes que impactem a coletividade dos beneficiários;
(v)
há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, pois, caso a cirurgia de artroplastia seja realizada e posteriormente se conclua que a técnica recomendada pela junta médica era adequada, não será possível desfazer os efeitos da intervenção cirúrgica já consumada, tornando inócuo o julgamento do mérito.

Da análise dos autos, entendo que a irresignação recursal, de fato,
não merece ser acolhida
.

Isso porque a agravada é diagnosticada com “cervicobraquialgia direita e axial”, evoluindo com episódios de perda de força em membro superior direito e “hipoestesia tátil e dolorosa”, sendo-lhe indicada, em 18 de novembro de 2024, procedimento cirúrgico denominado “artroplastia de disco cervical” pelo neurocirurgião Dr. Diego Loureiro Carvalho (CRM-ES 10414), após verificado o insucesso de terapia conservadora (fisioterapia e remédios).

A operadora de saúde agravante, embora não tenha se recusado a fornecer o tratamento cirúrgico, discordou da indicação realizada pelo médico assistente, razão pela qual promoveu a regulação conforme disposto na
Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS
, mediante a submissão do caso à junta médica. Veja-se:

Art. 6º As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado.

§ 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador.

§ 2º O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador.

§ 3º O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2º, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica.

§ 4º O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura.

§ 5º A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta.

Adotado o procedimento, o médico desempatador acompanhou a divergência do plano de saúde, o que justificou o ajuizamento da ação judicial originária pela agravada.

Sem olvidar a previsão de que “o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura”, conforme previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, é importante registrar que não foi observado o dever de fundamentação exigido no art. 18 da referida Resolução, cuja disposição transcrevo,
in litteris
:

Art. 18. A junta deverá ser concluída com a elaboração de parecer técnico do desempatador,
que deverá ser devidamente fundamentado
ressalvada a ocorrência da hipótese prevista no art. 17. (grifo nosso)

Extrai-se do documento constante do id. 12530361, que o médico desempatador, em seu parecer, não tangenciou qualquer aspecto técnico capaz de desqualificar a indicação realizada pelo médico assistente, limitando-se a atribuir voto favorável à operadora do plano de saúde com mera referência ao quadro clínico.

Por outro lado, o médico assistente, no bojo do procedimento regulado pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, apresentou subsídios técnicos que, no seu entender, justificam a eleição da terapêutica objeto da controvérsia, aspectos estes que não foram considerados ou contrapostos pelo parecer desempatador.

Confira-se (id. 12530361):

“Boa tarde! Não concordo com o parecer do auditor. Primeiramente é vedado ao auditor médico modificar ou cancelar solicitação do médica assistente previsto no código de ética médica. Segundo
trata-se de paciente jovem, com uma hérnia discal cervical em um único nivel, com dor irradiada para membro superior, teste de spurling positivo, com lordose cervical preservada, o código de artroplastia cervical pode ser realizado até 3 níveis conforme literatura neurocirúrgica recente e conforme regulamentado pela ANS.
Ou seja, paciente possui todos os critérios para realização de artroplastia com manutenção da mobilidade da curvatura cervical
, não sendo o caso de artrodese e não foi o procedimento proposto e discutido com a paciente.
Solicito que o convênio mantenha o procedimento solicitado pelo médico que assiste a paciente como é direito da mesma. ”

Este Egrégio Tribunal de Justiça tem entendido que, em casos como o presente, nos quais o parecer desempatador não atende o critério de fundamentação previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, deve prevalecer a indicação feita pelo médico assistente. Colha-se, a propósito:

EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO – RIZOTOMIA PERCUTÂNEA. DIVERGÊNCIA TÉCNICA QUANTO À QUANTIDADE SOLICITADA. JUNTA MÉDICA.
AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO DO PARECER DO TERCEIRO DESEMPATADOR. VÍCIO. PREVALÊNCIA DO LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE.
RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Na hipótese, apesar de existir posição igualmente técnica a defender que o apelado prescindia do quantitativo indicado por seu médico assistente para o procedimento de rizotomia percutânea, observou-se vício no procedimento de instauração da Junta Médica pela operadora de saúde, notadamente, quanto à
ausência de fundamentação da decisão do médico desempatador, garantindo assim a prevalência da indicação clínica do médico assistente
, à intelecção dos artigos 10, II c/c 17 e 18 da Resolução Normativa 424/2017 da ANS. 2. No presente caso, considerando o vício de fundamentação no procedimento de junta médica pela operadora de saúde e que restaram presentes os requisitos legais - conforme art. 6º , inc. VIII , do CDC - para deferimento da inversão dos ônus da prova, competia à operadora demonstrar nos autos, mediante requerimento de prova pericial por exemplo, que a decisão proveniente de sua Junta Médica estava adequada ao quadro do paciente, não se desincumbindo esta do seu ônus processual. 3. Recurso desprovido. (TJES - Apelação Cível nº 0033845-88.2019.8.08.0024; Relatora: Eliana Junqueira Munhós Ferreira; Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível; Data: 11.03.2024)

O fato de a cirurgia não ter sido solicitada pelo médico assistente em caráter de urgência/emergência não desnatura o critério do perigo ínsito às tutelas provisórias, uma vez que tal reside no prolongamento do estado de dor e sofrimento experimentado pela paciente, conforme quadro clínico consignado no relatório médico.

Por fim, a agravante não justifica, de forma objetiva e concreta, a irreversibilidade da medida. Conquanto o procedimento cirúrgico não possa ser desfeito, tal não impede o deferimento da medida de urgência especialmente diante dos direitos envolvidos (vida e saúde), de sorte que eventual ressarcimento pecuniário poderá ser perseguido na hipótese de a decisão final de mérito ser desfavorável à agravada.

Forçoso convir, portanto, que a agravante não apresentou razões suficientemente robustas para infirmar a decisão agravada, que deve ser mantida incólume.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Agravo de Instrumento e
LHE NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. decisão vergastada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)