Tribunal: TJES
Processo: 5002117-36.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-02-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA - DERMOLIPECTOMIA DE BRAÇOS E DE COXAS - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL - NÃO ESTÉTICA - CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA COM ENXERTO GLÚTEO – CARÁTER ESTÉTICO – DANO MORAL CARACTERIZADO - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I - Segundo o Tema 1069, do STJ, “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.”

II - À luz do julgamento do Tema 1069, a “correção de lipodistrofia com enxerto glúteo”, figura como procedimento de natureza meramente estética, não merecendo cobertura contratual pelo plano de saúde.

III - A “reconstrução de mamas” e a “dermolipectomia de braços e de coxas”, à luz do entendimento do STJ no Tema 1069, baseado, que está em manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, revelam-se, todos, procedimentos não estéticos, porquanto manifestam caráter reparador ou funcional, impondo-se, portanto, a cobertura contratual.

IV - Negativa de cobertura capaz de gerar dano moral – Precedente do STJ.

V - Apelo conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002117-36.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

APELADO: MONICA DE OLIVEIRA COELHO DOS SANTOS

RELATOR(A):

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA - DERMOLIPECTOMIA DE BRAÇOS E DE COXAS - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL - NÃO ESTÉTICA - CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA COM ENXERTO GLÚTEO – CARÁTER ESTÉTICO – DANO MORAL CARACTERIZADO - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I - Segundo o Tema 1069, do STJ, “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.”

II - À luz do julgamento do Tema 1069, a “correção de lipodistrofia com enxerto glúteo”, figura como procedimento de natureza meramente estética, não merecendo cobertura contratual pelo plano de saúde.

III - A “reconstrução de mamas” e a “dermolipectomia de braços e de coxas”, à luz do entendimento do STJ no Tema 1069, baseado, que está em manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, revelam-se, todos, procedimentos não estéticos, porquanto manifestam caráter reparador ou funcional, impondo-se, portanto, a cobertura contratual.

IV - Negativa de cobertura capaz de gerar dano moral – Precedente do STJ.

V - Apelo conhecido e parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Vogal
VOTOS VOGAIS
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
Nº 5002117-36.2022.8.08.0024

APELANTE: CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A

APELADO: MÔNICA DE OLIVEIRA COELHO DOS SANTOS

JUIZ DE DIREITO: DRA. DANIELLE NUNES MARINHO

RELATOR
: DES
.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A

maneja recurso apelatório

face a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais de
MÔNICA DE OLIVEIRA COELHO DOS SANTOS,
impondo à Apelante a autorização/custeio de procedimentos médicos-cirúrgicos demandados pela Autora pós cirurgia bariátrica: (i) Reconstrução de mamas com silicone (250ml); (ii) Dermolipectomia de braços (iii) dermolipectomia de coxas; (iv) correção de lipodistrofia com enxerto glúteo, sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais), além do (v) pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.

Aduz, em suma, a Recorrente (i) o caráter estético de procedimentos vindicados; (ii) o enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos, segundo o julgado do Tema 1.069 possui finalidade meramente estética; (iii) não é razoável que a apelante seja compelida a realizar/custear as intervenções estéticas pleiteadas, sob pena de prejuízo à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro da operadora de plano de saúde; (v) ausência de configuração de dano de ordem moral a ser indenizado, na medida em que a negativa praticada pela apelante encontra respaldo na interpretação das disposições ajustadas pelas partes e nas normas legais atinentes ao caso, não havendo ilícito, nem condutado culposa ou dolosa destinada a prejudicar a Autora.

Em contrarrazões, afirma, em síntese, a Apelada (i) a natureza exclusivamente reparadora e não estética dos procedimentos vindicados, conforme definido no Tema Repetitivo 1069; (ii) consta nos laudos médicos juntados à exordial que o emagrecimento trouxe à paciente flacidez de pele, ptose mamária, excesso de peles em abdômen, mamas, braços, coxas e dificuldade de higienização íntima que gera dermatites, fatos que influenciam diretamente também em sua saúde psicológica, colaborando com episódios de tristeza profunda, sentimentos de insegurança, conforme relatório acostado nos autos; (iii) o rol da ANS é meramente exemplificativo.

Ratifico o relatório lançado nos autos.

Pois bem.

O caso dos autos volta-se à cobertura por plano de saúde, de procedimentos médicos-cirúrgicos demandados pela Autora pós cirurgia bariátrica.

A matéria foi objeto de apreciação pelo Superior Tribunal de Justiça em recurso repetitivo, dando origem ao
T
EMA 1069
, definindo a Corte Superior que
“
É de
cobertura obrigatória
pelos planos de saúde a cirurgia plástica de
caráter reparador ou funcional
indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.”

Portanto, segundo o STJ, “
havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
.” (REsp 1870834/SP – Tema 1069)

na concretude do caso, conforme os laudos médicos acostados aos autos, fora indicado à Autora por seu médico a (i) reconstrução de mamas com silicone (250ml); (ii) dermolipectomia de braços (iii) dermolipectomia de coxas; (iv) correção de lipodistrofia com enxerto glúteo.

Nesse contexto, colhe-se do acórdão que deu origem ao Tema 1069, a necessidade de ponderação e distinção técnica quanto aos procedimentos que se inserem no contexto de
“
cirurgia plástica de
caráter reparador ou funcional
”
vertido no Repetitivo.

Segundo o Min. Ricardo Vilas Boas Cueva, Relator do Tema 1069:

“
Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente.

Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (
i
) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (
ii
) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (
iii
) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada.

A propósito, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) fez as seguintes considerações em sua manifestação:

Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações:

1)
Dermolipectomia abdominal
não estética
[hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene.

2)
Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria
dermolipectomia crural
) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene,
não é procedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada.

3)
Correção de Lipodistrofia braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos,
não é procedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada.
Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente)
.

4)

Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos
.
Procedimento de cunho unicamente estético
pois não repara nenhuma função de órgão ou membro. (REsp 1870834/SP - sublinhei)

Nesse contexto, resta imperioso reconhecer que razão cabe ao Apelante, mas, exclusivamente, quanto ao item IV do dispositivo da sentença, qual seja, a
“
correção de lipodistrofia com enxerto glúteo”,
porquanto figura como procedimento de natureza meramente estética.

Os demais, ou seja, a “reconstrução de mamas” e a “dermolipectomia de braços e de coxas”, à luz do entendimento do STJ no Tema 1069, baseado, que está em manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, revelam-se, todos, procedimentos
não
estéticos
, porquanto manifestam
caráter reparador ou funcional,
impondo-se, portanto, a cobertura contratual
.

Sobre o dano de ordem moral alegado, baseado na negativa de cobertura contratual pela Apelante, melhor sorte não resta ao Recorrente.

A despeito de suas razões quanto a existência ou não de negativa formal da cobertura pretendida pela Autora, o fato é que a própria defesa processual empreendida pelo Plano de Saúde demonstra a negativa de cobertura, o que, à luz do entendimento do STJ, enseja a caracterização do dano moral.

Segundo a jurisprudência da Corte Superior de Justiça, expressa no próprio julgamento que deu origem ao Tema 1069, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial, em regra, gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

Nessa perspectiva, o STJ, voltando-se ao caso concreto quando do julgamento do Tema 1069, a respeito da configuração do dano moral, deixa assente que “
No caso dos autos, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, como se extrai do acórdão recorrido, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais.
”

O caso dos autos não difere, impondo-se a cobertura contratual, a revelar indevida a recusa, a caracterizar o ilícito na conduta da Apelante, circunstância que, a toda evidência tem o condão de impor prejuízos à Parte já física e psicologicamente debilitada diante de todas as intercorrências advindas de sua realidade pós cirurgia bariátrica.

Sobre o montante, socorro-me, mais uma vez, do julgado do STJ no Tema 1069, pois deixa expresso “(...) no tocante ao valor arbitrado
(R$ 10.000,00 - dez mil reais)
, esta Corte Superior somente tem afastado a incidência da Súmula nº 7/STJ e reexaminado o montante fixado a título de danos morais pelas instâncias ordinárias caso se revele irrisório ou exorbitante, o que não é a hipótese, visto que se adequa aos parâmetros jurisprudenciais e à razoabilidade (AgInt no AREsp nº 1.845.118/DF, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 8/10/2021; AgInt no AREsp nº 1.460.396/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 28/10/2019; AgInt no REsp nº 1.650.734/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 16/11/2018, e AgInt nos EDcl no REsp nº 1.679.277/PR, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 15/10/2018).”. (Grifei)

Desta feita, o valor arbitrado pelo Juízo
a quo

(R$ 10.000,00)
revela-se em consonância com o entendimento do STJ em casos como o dos autos.

Assim, sem mais delongas, a teor do Tema 1069, do STJ, CONHEÇO E DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para julgar improcedente o pedido de cobertura contratual do procedimento “correção de lipodistrofia com enxerto glúteo”, mantendo, no mais, os termos da sentença.

Decaindo a Autora de parte mínima de seus pedidos, mantenho os ônus sucumbenciais em desfavor da Requerida-Apelante.

Diante do provimento parcial do apelo, não há margem a majorar os honorários advocatícios – Tema 1059, STJ.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Relator para conhecer do recurso e lhe dar parcial provimento, nos termos do voto proferido.