Tribunal: TJES
Processo: 5035667-18.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Tutela de Urgência; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-10-31

Ementa:
EMENTA:

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT).

PACIENTE COM SEQUELAS NEUROLÓGICAS GRAVES (ATAXIA, DISMETRIA) PÓS-TUMOR CEREBRAL.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS E CARÁTER EXPERIMENTAL.

TAXATIVIDADE DO ROL SUPERADA PELA LEI Nº 14.454/2022.

INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA E COMPROVADA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA (RESOLUÇÃO COFFITO Nº 554/2022).

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

CLÁUSULA LIMITATIVA CONTRÁRIA À FINALIDADE DO CONTRATO (GARANTIA DA SAÚDE).

DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Ação ajuizada por beneficiário do plano de saúde, com sequelas neurológicas graves (ataxia, fala, coordenação motora) decorrentes de tumor cerebral, buscando a cobertura para o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), prescrito por neurologista.

A UNIMED negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não está no Rol da ANS (alegado taxativo) e possui caráter experimental. A ré alegou, ainda, a ausência de urgência, dado o tempo decorrido da lesão.

A sentença julgou procedente o pedido para confirmar a tutela e obrigar a ré a custear integralmente o tratamento.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Verificar se a negativa de cobertura de tratamento médico indicado (EMT), sob a alegação de ausência no Rol da ANS, é lícita, notadamente após a vigência da Lei nº 14.454/2022 e diante da prescrição fundamentada do médico assistente.

RAZÕES DE DECIDIR

Taxatividade do Rol Superada. O argumento de que o Rol de Procedimentos da ANS é taxativo foi superado pela Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu o rol como mera referência básica. A obrigatoriedade de cobertura se mantém quando houver recomendação médica baseada em evidência científica e órgão técnico de renome (o que se verifica no caso, com a Resolução COFFITO nº 554/2022, que reconhece o método na reabilitação fisioterapêutica).

Abusividade da Recusa. É abusiva a recusa da operadora em fornecer o tratamento essencial prescrito pelo médico assistente, sob o argumento de que não consta no rol, pois o plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento que deve ser utilizado para atingir a cura ou a melhora do paciente, violando a finalidade do contrato (garantia da saúde).

Necessidade Comprovada. O laudo médico e a decisão judicial confirmam a gravidade do quadro clínico (ataxia, dismetria) e a imprescindibilidade da EMT após a ineficácia das terapias convencionais, afastando a alegação de ineficácia ou ausência de urgência.

Sentença Mantida. Correta a sentença ao obrigar o plano de saúde a autorizar e custear integralmente o tratamento, confirmando a tutela de urgência.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.
Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

Tese de julgamento:
A negativa de cobertura de procedimento terapêutico (Estimulação Magnética Transcraniana - EMT) sob a alegação de que não integra o Rol da ANS é abusiva, notadamente após a vigência da Lei nº 14.454/2022, que afastou a taxatividade do rol. Havendo prescrição médica fundamentada para paciente com sequelas neurológicas graves e evidência científica de eficácia do tratamento (Res. COFFITO), o plano de saúde tem o dever de custear integralmente o procedimento, sob pena de violar a finalidade essencial do contrato.

Dispositivos Legais

Código de Processo Civil (CPC): Art. 487, I; Art. 1.048 (Prioridade na tramitação - Pessoa portadora de doença grave); Art. 46 (Manutenção da sentença por seus próprios fundamentos).

Lei nº 14.454/2022 -
Estabeleceu o Rol da ANS como referência básica.

Código de Defesa do Consumidor (CDC): Art. 42, § 1º; Art. 55 (Regras de honorários no JEC).

Resolução COFFITO nº 554/2022 -
Reconhece a técnica no âmbito da fisioterapia.

Jurisprudências Relevantes

STJ - EREsp 1.886.929/SP -
Entendimento superado pela Lei nº 14.454/2022.

Enunciado nº 11 das Turmas Recursais (TJES) -
Manutenção da sentença por seus próprios fundamentos.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5035667-18.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: RODRIGO GOMES RODRIGUES
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
EMENTA:

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT).

PACIENTE COM SEQUELAS NEUROLÓGICAS GRAVES (ATAXIA, DISMETRIA) PÓS-TUMOR CEREBRAL.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS E CARÁTER EXPERIMENTAL.

TAXATIVIDADE DO ROL SUPERADA PELA LEI Nº 14.454/2022.

INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA E COMPROVADA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA (RESOLUÇÃO COFFITO Nº 554/2022).

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

CLÁUSULA LIMITATIVA CONTRÁRIA À FINALIDADE DO CONTRATO (GARANTIA DA SAÚDE).

DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Ação ajuizada por beneficiário do plano de saúde, com sequelas neurológicas graves (ataxia, fala, coordenação motora) decorrentes de tumor cerebral, buscando a cobertura para o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), prescrito por neurologista.

A UNIMED negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não está no Rol da ANS (alegado taxativo) e possui caráter experimental. A ré alegou, ainda, a ausência de urgência, dado o tempo decorrido da lesão.

A sentença julgou procedente o pedido para confirmar a tutela e obrigar a ré a custear integralmente o tratamento.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Verificar se a negativa de cobertura de tratamento médico indicado (EMT), sob a alegação de ausência no Rol da ANS, é lícita, notadamente após a vigência da Lei nº 14.454/2022 e diante da prescrição fundamentada do médico assistente.

RAZÕES DE DECIDIR

Taxatividade do Rol Superada. O argumento de que o Rol de Procedimentos da ANS é taxativo foi superado pela Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu o rol como mera referência básica. A obrigatoriedade de cobertura se mantém quando houver recomendação médica baseada em evidência científica e órgão técnico de renome (o que se verifica no caso, com a Resolução COFFITO nº 554/2022, que reconhece o método na reabilitação fisioterapêutica).

Abusividade da Recusa. É abusiva a recusa da operadora em fornecer o tratamento essencial prescrito pelo médico assistente, sob o argumento de que não consta no rol, pois o plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento que deve ser utilizado para atingir a cura ou a melhora do paciente, violando a finalidade do contrato (garantia da saúde).

Necessidade Comprovada. O laudo médico e a decisão judicial confirmam a gravidade do quadro clínico (ataxia, dismetria) e a imprescindibilidade da EMT após a ineficácia das terapias convencionais, afastando a alegação de ineficácia ou ausência de urgência.

Sentença Mantida. Correta a sentença ao obrigar o plano de saúde a autorizar e custear integralmente o tratamento, confirmando a tutela de urgência.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.
Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

Tese de julgamento:
A negativa de cobertura de procedimento terapêutico (Estimulação Magnética Transcraniana - EMT) sob a alegação de que não integra o Rol da ANS é abusiva, notadamente após a vigência da Lei nº 14.454/2022, que afastou a taxatividade do rol. Havendo prescrição médica fundamentada para paciente com sequelas neurológicas graves e evidência científica de eficácia do tratamento (Res. COFFITO), o plano de saúde tem o dever de custear integralmente o procedimento, sob pena de violar a finalidade essencial do contrato.

Dispositivos Legais

Código de Processo Civil (CPC): Art. 487, I; Art. 1.048 (Prioridade na tramitação - Pessoa portadora de doença grave); Art. 46 (Manutenção da sentença por seus próprios fundamentos).

Lei nº 14.454/2022 -
Estabeleceu o Rol da ANS como referência básica.

Código de Defesa do Consumidor (CDC): Art. 42, § 1º; Art. 55 (Regras de honorários no JEC).

Resolução COFFITO nº 554/2022 -
Reconhece a técnica no âmbito da fisioterapia.

Jurisprudências Relevantes

STJ - EREsp 1.886.929/SP -
Entendimento superado pela Lei nº 14.454/2022.

Enunciado nº 11 das Turmas Recursais (TJES) -
Manutenção da sentença por seus próprios fundamentos.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5035667-18.2024.8.08.0035

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: RODRIGO GOMES RODRIGUES

JUIZ(A) SENTENCIANTE: DR. IDELSON SANTOS RODRIGUES

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA:

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT).

PACIENTE COM SEQUELAS NEUROLÓGICAS GRAVES (ATAXIA, DISMETRIA) PÓS-TUMOR CEREBRAL.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS E CARÁTER EXPERIMENTAL.

TAXATIVIDADE DO ROL SUPERADA PELA LEI Nº 14.454/2022.

INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA E COMPROVADA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA (RESOLUÇÃO COFFITO Nº 554/2022).

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

CLÁUSULA LIMITATIVA CONTRÁRIA À FINALIDADE DO CONTRATO (GARANTIA DA SAÚDE).

DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Ação ajuizada por beneficiário do plano de saúde, com sequelas neurológicas graves (ataxia, fala, coordenação motora) decorrentes de tumor cerebral, buscando a cobertura para o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), prescrito por neurologista.

A UNIMED negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não está no Rol da ANS (alegado taxativo) e possui caráter experimental. A ré alegou, ainda, a ausência de urgência, dado o tempo decorrido da lesão.

A sentença julgou procedente o pedido para confirmar a tutela e obrigar a ré a custear integralmente o tratamento.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Verificar se a negativa de cobertura de tratamento médico indicado (EMT), sob a alegação de ausência no Rol da ANS, é lícita, notadamente após a vigência da Lei nº 14.454/2022 e diante da prescrição fundamentada do médico assistente.

RAZÕES DE DECIDIR

Taxatividade do Rol Superada. O argumento de que o Rol de Procedimentos da ANS é taxativo foi superado pela Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu o rol como mera referência básica. A obrigatoriedade de cobertura se mantém quando houver recomendação médica baseada em evidência científica e órgão técnico de renome (o que se verifica no caso, com a Resolução COFFITO nº 554/2022, que reconhece o método na reabilitação fisioterapêutica).

Abusividade da Recusa. É abusiva a recusa da operadora em fornecer o tratamento essencial prescrito pelo médico assistente, sob o argumento de que não consta no rol, pois o plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento que deve ser utilizado para atingir a cura ou a melhora do paciente, violando a finalidade do contrato (garantia da saúde).

Necessidade Comprovada. O laudo médico e a decisão judicial confirmam a gravidade do quadro clínico (ataxia, dismetria) e a imprescindibilidade da EMT após a ineficácia das terapias convencionais, afastando a alegação de ineficácia ou ausência de urgência.

Sentença Mantida. Correta a sentença ao obrigar o plano de saúde a autorizar e custear integralmente o tratamento, confirmando a tutela de urgência.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.
Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

Tese de julgamento:
A negativa de cobertura de procedimento terapêutico (Estimulação Magnética Transcraniana - EMT) sob a alegação de que não integra o Rol da ANS é abusiva, notadamente após a vigência da Lei nº 14.454/2022, que afastou a taxatividade do rol. Havendo prescrição médica fundamentada para paciente com sequelas neurológicas graves e evidência científica de eficácia do tratamento (Res. COFFITO), o plano de saúde tem o dever de custear integralmente o procedimento, sob pena de violar a finalidade essencial do contrato.

Dispositivos Legais

Código de Processo Civil (CPC): Art. 487, I; Art. 1.048 (Prioridade na tramitação - Pessoa portadora de doença grave); Art. 46 (Manutenção da sentença por seus próprios fundamentos).

Lei nº 14.454/2022 -
Estabeleceu o Rol da ANS como referência básica.

Código de Defesa do Consumidor (CDC): Art. 42, § 1º; Art. 55 (Regras de honorários no JEC).

Resolução COFFITO nº 554/2022 -
Reconhece a técnica no âmbito da fisioterapia.

Jurisprudências Relevantes

STJ - EREsp 1.886.929/SP -
Entendimento superado pela Lei nº 14.454/2022.

Enunciado nº 11 das Turmas Recursais (TJES) -
Manutenção da sentença por seus próprios fundamentos.

RELATÓRIO

Em síntese, a parte autora que: a) é beneficiário do plano de saúde administrado pela ré; b) foi acometido por tumor cerebral de fossa posterior, cuja evolução resultou em ataxia grave, com prejuízos ao equilíbrio, à fala e à coordenação motora, sem resposta eficaz às terapias convencionais; c) diante do agravamento do quadro clínico, recebeu indicação médica para início urgente de tratamento por
estimulação magnética transcraniana
, técnica recomendada para prevenir perdas motoras e da fala, além de reduzir o risco de quedas; d) apesar da solicitação médica fundamentada, a ré negou cobertura sob o argumento de que o procedimento não integra o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), razão pela qual ficou sem acesso ao tratamento prescrito; e) o procedimento prescrito possui respaldo científico e foi reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Resolução COFFITO nº 554/2022) como método válido de reabilitação sensório-motora e cognitiva no âmbito da fisioterapia; f) a recusa do plano de saúde réu afronta o direito à saúde e à dignidade do autor, ao inviabilizar o tratamento prescrito por médico especialista; g) segundo estudos técnicos, o período mais favorável para recuperação neurológica concentra-se nos seis primeiros meses após a lesão, sendo essencial o início precoce da estimulação para evitar sequelas permanentes e favorecer a reabilitação funcional.

O juízo sentenciante julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

Ante o exposto,
JULGO PROCEDENTE
o pedido deduzido na ação de procedimento do juizado especial proposta por
RODRIGO GOMES RODRIGUES
contra
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:

a) confirmar a tutela antecipada deferida no ID 53138818;

b) declarar a obrigação da parte ré de autorizar e custear integralmente o tratamento descrito na exordial, na quantidade de sessões prescritas pelo médico assistente do autor;

Tratando-se de pessoa portadora de doença grave,
DETERMINO
que o presente feito receba a prioridade na tramitação prevista no art. 1.048 do Código de Processo Civil, permanecendo os autos com a devida identificação.

Irresignada, a UNIMED interpôs Recurso Inominado, defendendo a legalidade de sua negativa administrativa, sob o fundamento de que o procedimento de estimulação magnética transcraniana não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é considerado taxativo. Argumenta que a EMT é um procedimento experimental e, portanto, se enquadra nas exclusões assistenciais permitidas pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

A Recorrente reforça que a atuação das operadoras de saúde é suplementar e deve se limitar ao que foi pactuado em contrato e determinado pela legislação e normas da ANS, sob pena de violar o ato jurídico perfeito e o princípio do pacta sunt servanda. Além disso, contesta a alegação de urgência do tratamento, apontando que a lesão do Recorrido ocorreu em 04/04/2022, há mais de três anos e que a maior recuperação neurológica ocorre no primeiro semestre após a lesão, o que, para ela, evidencia a ineficácia e a inexistência de urgência do tratamento indicado.

VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95.
Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Ao compulsar dos autos, verifico que o plano de saúde não cumpriu seu ônus probatório, uma vez que não demonstrou a legalidade da negativa do tratamento médico solicitado pelo médico assistente da beneficiária, incorrendo em prática abusiva.

Conforme o laudo médico (ID 15042524), o autor apresenta sequelas neurológicas graves resultantes de manipulação cirúrgica em fossa posterior, manifestadas por astasia-abasia, dismetria predominante à direita e nistagmo. Diante da ausência de melhora clínica com terapias convencionais (fisioterapia e fonoterapia), o neurologista prescreveu, em caráter de urgência, a neuromodulação por estimulação transcraniana por corrente contínua, com 40 sessões, visando a restaurar funções motoras e de fala e reduzir o risco de quedas.

Importa destacar, nesse aspecto, que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é taxativo, foi superado pela publicação da Lei n° 14.454 /2022, que estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde.

Além disso, coaduno com o entendimento do magistrado sentenciante,
in verbis
:

“A técnica, descrita na exordial, possui respaldo científico, conforme a Resolução COFFITO nº 554/2022, que a reconhece como válida no âmbito da reabilitação fisioterapêutica. A Resolução CFM nº 1.986/2012, por sua vez, apenas a considera experimental fora de indicações como a depressão resistente. A Lei nº 14.454/2022 afastou a taxatividade do rol da ANS, assegurando a obrigatoriedade de cobertura quando houver recomendação médica embasada em evidência científica ou por órgão técnico de renome, como se verifica no presente caso. A jurisprudência do TJES é clara no sentido de que tais tratamentos, mesmo não incluídos no rol, devem ser custeados quando preenchidos tais requisitos.”

Dessa forma, é vedado ao plano de saúde obstar o procedimento médico terapêutico indicado por profissional habilitado, de forma que indevida a recusa da operadora de saúde na cobertura do tratamento eletivo solicitado, de forma justificada, pelo médico assistente do beneficiário. Por conseguinte, é devida a condenação do plano de saúde a autorizar o tratamento de estimulação magnética transcraniana (EMT) solicitado pelo médico do Recorrido.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)