Tribunal: TJES
Processo: 5016614-59.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2025-02-16

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DECISÃO AGRAVADA SUSPENSA.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por Unimed Nacional – Cooperativa Central contra decisão da 1ª Vara Cível de Vitória, que deferiu tutela de urgência em ação movida por Antônio Katsualo Nokai, determinando o fornecimento de serviços de home care, incluindo fisioterapia, atendimento domiciliar com técnico de enfermagem, visitas médicas e fonoterapia, com imposição de multa diária pelo descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se há cobertura contratual que obrigue a operadora ao fornecimento dos serviços de home care solicitados; e (ii) verificar a indispensabilidade dos serviços pleiteados à luz dos elementos probatórios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS exige previsão contratual para a prestação de assistência domiciliar quando não se trata de substituição à internação hospitalar.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade do home care em casos de internação domiciliar substitutiva à hospitalar, mas não estende tal obrigação a situações de assistência domiciliar sem previsão contratual.

O laudo médico apresentado não comprova a imprescindibilidade de atendimento domiciliar na modalidade de internação, sendo recomendados cuidados de baixa complexidade.

A manutenção da decisão de primeiro grau poderia causar desequilíbrio econômico-financeiro à operadora do plano de saúde, diante da ausência de elementos seguros que justifiquem a imposição da obrigação.

A decisão agravada foi suspensa para permitir instrução probatória aprofundada no juízo de origem.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A obrigatoriedade de fornecimento de assistência domiciliar pelo plano de saúde depende de previsão contratual quando não há substituição à internação hospitalar.

A concessão de home care requer comprovação robusta de indispensabilidade do serviço, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro ao contrato.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 300, § 3º; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 13, parágrafo único; Resolução RDC nº 11/2006 da ANVISA.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.017.759/MS, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14.02.2023; STJ, REsp 1.537.301/RJ, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 23.10.2015.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016614-59.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO: ANTONIO KATSUALO NOKAI

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DECISÃO AGRAVADA SUSPENSA.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por Unimed Nacional – Cooperativa Central contra decisão da 1ª Vara Cível de Vitória, que deferiu tutela de urgência em ação movida por Antônio Katsualo Nokai, determinando o fornecimento de serviços de home care, incluindo fisioterapia, atendimento domiciliar com técnico de enfermagem, visitas médicas e fonoterapia, com imposição de multa diária pelo descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se há cobertura contratual que obrigue a operadora ao fornecimento dos serviços de home care solicitados; e (ii) verificar a indispensabilidade dos serviços pleiteados à luz dos elementos probatórios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS exige previsão contratual para a prestação de assistência domiciliar quando não se trata de substituição à internação hospitalar.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade do home care em casos de internação domiciliar substitutiva à hospitalar, mas não estende tal obrigação a situações de assistência domiciliar sem previsão contratual.

O laudo médico apresentado não comprova a imprescindibilidade de atendimento domiciliar na modalidade de internação, sendo recomendados cuidados de baixa complexidade.

A manutenção da decisão de primeiro grau poderia causar desequilíbrio econômico-financeiro à operadora do plano de saúde, diante da ausência de elementos seguros que justifiquem a imposição da obrigação.

A decisão agravada foi suspensa para permitir instrução probatória aprofundada no juízo de origem.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A obrigatoriedade de fornecimento de assistência domiciliar pelo plano de saúde depende de previsão contratual quando não há substituição à internação hospitalar.

A concessão de home care requer comprovação robusta de indispensabilidade do serviço, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro ao contrato.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 300, § 3º; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 13, parágrafo único; Resolução RDC nº 11/2006 da ANVISA.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.017.759/MS, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14.02.2023; STJ, REsp 1.537.301/RJ, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 23.10.2015.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Como sumariamente relatado, trata-se de
A
GRAVO
DE
IN
STRUMENTO
interposto por
Unimed Nacional – Cooperativa Central

-
contra decisão proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível de Vitória, Comarca da Capital (id 50767987), que, nos autos da “
ação de obrigação de fazer
com pedido de antecipação de tutela de urgência c/c danos morais e materiais
” movida por
Antônio Katsualo Nokai
,
deferiu
parcialmente
a tutela de urgência
para determinar que a requerida, ora agravante, forneça o tratamento indicado no laudo médico de id 45717747 (página 5), qual seja, (a) fisioterapia neurofuncional e musculação terapêutica neurológica 05 vezes por semana; (b) atendimento domiciliar com técnico de enfermagem 12h/dia; (c) visita médica, de enfermagem e nutricional 1 vez/mês; e (d) fonoterapia 1 vez/por semana, fixando multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) para o caso de descumprimento, limitada, a princípio, por 60 (sessenta) dias.

Nas razões recursais sustenta a agravante, em síntese, que:
a)
o agravado não comprovou o "periculum in mora" ou o "fumus boni iuris", uma vez que não foi demonstrada a urgência na concessão de
home care
, considerando-se que o tratamento ambulatorial é adequado ao caso;
b)
o contrato firmado entre as partes não prevê a cobertura de internação domiciliar, sendo que a legislação vigente e as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde) classificam o atendimento domiciliar como não obrigatório;
c)
a decisão fere o § 3º do art. 300 do CPC, uma vez que a implementação do tratamento poderia resultar em situação irreversível para a operadora, sem garantia de retorno ao
status quo ante
caso haja improcedência na demanda;
d)
caso a decisão não seja revogada, a agravante pleiteia a exigência de caução idônea por parte do agravado, a fim de resguardar o ressarcimento em caso de revogação da tutela.

Verifico tratar-se de recurso cabível, à luz do art. 1.015, I, do CPC/2015. Destarte, neste primeiro momento, considero atendidos os requisitos dos arts. 1.016 e 1.017 do CPC/2015, daí porque defiro o processamento do presente agravo de instrumento.

A controvérsia suscitada nos presentes autos e submetida a esta instância recursal limita-se à análise acerca da existência de cobertura contratual e à verificação da presença de elementos probatórios que comprovem a indispensabilidade do serviço de home care pleiteado pelo agravado.

Consta dos autos que o agravado, com 76 anos de idade, apresenta diagnóstico de tetraparesia espástica (CID 10 – G824), o que o coloca sob a síndrome de imobilidade. Conforme laudo médico emitido pela Dra. Janaina A. Rocha Ayres (CRM 5.946-ES), em fevereiro de 2024 (id externo 45717747, fl. 5), tal quadro clínico acarreta complicações frequentes, incluindo infecções recorrentes, trombose, úlceras de pressão e sarcopenia. A médica neurologista recomendou tratamentos específicos para evitar a progressão da enfermidade e promover a reabilitação funcional do paciente, visando minimizar a necessidade de internações hospitalares. A prescrição incluiu fisioterapia neurofuncional e musculação terapêutica neurológica em clínica especializada, além de atendimento domiciliar por técnico de enfermagem (12h/dia), visitas médicas e de enfermagem mensais e fonoterapia semanal.

Para embasar suas alegações, o agravado anexou ao feito sua carteira do plano de saúde (id 45717739), laudos médicos (ids 45718765, 45718762, 45717748, 45717747) e negativa formal de cobertura pelo plano de saúde (id 45717752). A documentação também incluiu a Tabela de Avaliação de Complexidade Assistencial – ABEMID, que classifica o agravado com 12 pontos, inserindo-o no perfil de pacientes elegíveis para internação domiciliar com baixa complexidade.

No caso em análise, é essencial estabelecer a
distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar
, modalidades específicas de atenção no serviço de
home care
. A
internação domiciliar
caracteriza-se pelo atendimento em tempo integral, envolvendo o suporte contínuo de técnico de enfermagem e, quando necessário, a utilização de equipamentos médicos de maior complexidade, como ventiladores mecânicos, dispositivos para traqueostomia e gastrostomia, conforme disposto na Resolução RDC nº 11/2006 da ANVISA, bem como nos artigos 4º, incisos II e III, e 13 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Por sua vez, a
assistência domiciliar
diferencia-se por abranger cuidados ambulatoriais planejados e contínuos no domicílio do paciente, apresentando-se como modalidade mais ampla em relação à internação domiciliar, ao englobar atendimentos menos intensivos e que não exigem a presença constante de suporte técnico especializado ou equipamentos médicos de alta complexidade. Nesse sentido, o Enunciado nº 64 da II Jornada de Direito da Saúde estabelece que:

“A atenção domiciliar depende de cobertura contratual e indicação clínica, podendo ser prestada nas modalidades de assistência domiciliar e internação domiciliar. A atenção domiciliar não supre a participação da família, responsável também pelo trabalho do cuidador, salvo cobertura contratual quanto a este último.”

No julgamento do Recurso Especial nº 1599436 pelo Superior Tribunal de Justiça, o relator, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, enfatizou que a jurisprudência desta Corte é pacífica ao reconhecer que o
home care
,
quando se trata de internação domiciliar substitutiva à internação hospitalar, deve ser custeado pelos planos de saúde, mesmo na ausência de previsão contratual.
Tal entendimento é sustentado pelas vantagens proporcionadas ao paciente em um ambiente domiciliar, além das vantagens financeiras para a operadora, dado que os custos dessa modalidade são inferiores aos de uma internação hospitalar. Todavia, acrescentou o Ministro que este entendimento não se aplica aos casos de
assistência domiciliar
, pois esta, ao contrário, se constitui como despesa adicional para as operadoras, visto que não se volta a substituir internação hospitalar.

Em julgamento mais recente, a ministra Nancy Andrighi reiterou essa linha interpretativa acerca dos casos de internação domiciliar, afirmando que, segundo a jurisprudência do STJ, “é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (
home care
) como alternativa à internação hospitalar” (REsp n.º 2.017.759/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023).

No que se refere ao home care na modalidade de assistência domiciliar, a Resolução Normativa nº 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é expressa ao estabelecer, em seu art. 13, parágrafo único, que “
nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes
.” Isso significa que,
nos casos de assistência domiciliar, é imprescindível que haja previsão contratual específica para que a operadora de saúde seja compelida ao fornecimento desse serviço
. Como já decidido pelo Superior Tribunal de Justiça, o "
home care não pode ser concedido de forma automática, tampouco por livre disposição ou comodidade do paciente e de seus familiares
”, pois, do contrário, poderia provocar, a longo prazo, o “
desequilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde, comprometendo a sustentabilidade das carteiras
” (REsp 1.537.301/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 23/10/2015).

Em recente decisão, o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, ao relatar o REsp n.º 2.031.638/SP, asseverou que, conforme os contratos, nem todos os pacientes que demandam cuidados especiais no domicílio atendem aos requisitos para concessão do serviço de home care, dada a pluralidade de situações peculiares existentes. Assim, “nos casos em que a atenção domiciliar não se der em substituição à internação hospitalar, como nas hipóteses de serviços prestados por cuidadores de idosos,
deve ser observada a previsão contratual ou a negociação entre as partes
” (AgInt no REsp n.º 2.031.638/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023).

No caso sob exame, constato que o contrato de saúde firmado entre as partes não contempla cobertura para o fornecimento do serviço de
home care
na modalidade de assistência domiciliar. Ademais, observo que o único documento apresentado que sugere a necessidade do paciente de receber atendimento domiciliar é a Tabela de Avaliação da Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar (ABEMID) e o formulário do Núcleo Nacional de Empresas de Serviços de Atenção Domiciliar (NEAD), ambos preenchidos pela Dra. Janaina A. Rocha Ayres (CRM 5.946-ES) e anexados sob id 45717747. Tais formulários classificam o agravado como paciente de baixa complexidade para utilização do
home care
, indicando, portanto, que a situação não demanda uma estrutura de atendimento intensivo no domicílio.

Os demais laudos médicos apresentados, embora recomendem os tratamentos prescritos, não contêm indicação da imprescindibilidade do atendimento domiciliar na modalidade de internação para o agravado, afastando a justificativa para a concessão do
home care
requerido.

Inclusive, passo a transcrever trecho do laudo do fisioterapeuta colacionado aos autos, destacando que o agravado evoluiu em suas capacidades funcionais, ganhando autonomia parcial para realizar atividades diárias básicas. Vejamos:

“Durante a avaliação das atividades básicas de vida diária, no início do tratamento, foi identificado:

Limitação gravíssima (total) para:

• Mobilidade – rolar na cama.

• Transferências para vaso sanitário, carro, cadeira

• Adotar a postura em pé e permanecer.

• Vestuário

• Higiene genital

• Higiene pessoal

• Marcha – restrito a cadeira de rodas.

Desde o início do tratamento até o presente momento, o paciente evolui muito sua capacidade funcional, apresentando hoje:

INDEPENDÊNCIA PARA REALIZAR MOBILIDADE TOTAL NO LEITO, PERMANECER NA POSTURA SENTADO SEM APOIO, MARCHA COM AUXÍLIO DO ANDADOR, ALIMENTAÇÃO."

Com base nos fatos e documentos apresentados, considerando a inexistência de elementos nos autos que comprovem, com a segurança necessária, a indispensabilidade do
home care
, bem como a ausência de previsão contratual para tal atendimento, entendo que a manutenção da decisão de primeiro grau exporia a agravante a encargos financeiros capazes de gerar desequilíbrio econômico-financeiro no contrato.

Por essas razões entendo prudente a suspensão da decisão agravada até que se realize a instrução probatória perante o Juízo de primeiro grau com a devida análise pericial, a fim de avaliar de forma completa e aprofundada as necessidades específicas do agravado.

Ante todo o exposto e respeitando os limites cognitivos desta instância revisora,
conheço do recurso de agravo de instrumento para, no mérito, a ele dar provimento
, a fim de sobrestar a eficácia da decisão objurgada.

É como voto!

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto proferido pela Eminente Relatora.