Tribunal: TJES
Processo: 5013461-43.2024.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-05-13

Ementa:
EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. TRATAMENTO COM CETAMINA. NEGATIVA DE REEMBOLSO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. ABUSIVIDADE. RESPONSABILIDADE OBJETIVA À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. RESTITUIÇÃO DEVIDA DOS GASTOS MÉDICOS. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013461-43.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: PAULO VITOR FARIA DA ENCARNACAO
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA
EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. TRATAMENTO COM CETAMINA. NEGATIVA DE REEMBOLSO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. ABUSIVIDADE. RESPONSABILIDADE OBJETIVA À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. RESTITUIÇÃO DEVIDA DOS GASTOS MÉDICOS. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n.º 5013461-43.2024.8.08.0024

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido: PAULO VITOR FARIA DA ENCARNAÇÃO

Relator: DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

VOTO

DR.
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
- RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. TRATAMENTO COM CETAMINA. NEGATIVA DE REEMBOLSO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. ABUSIVIDADE. RESPONSABILIDADE OBJETIVA À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. RESTITUIÇÃO DEVIDA DOS GASTOS MÉDICOS. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. (1). DA LIDE.
TRATA-SE DE AÇÃO DE RESSARCIMENTO COM PEDIDO DE DANOS MORAIS, NA QUAL FOI DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA E TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE EM AGOSTO DE 2022. APÓS DIVERSAS TENTATIVAS FRACASSADAS DE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO, SUA PSIQUIATRA RECOMENDOU, EM JANEIRO DE 2023, QUE ELE INICIASSE O TRATAMENTO COM CETAMINA, SENDO INTERNADO BREVEMENTE NA CLÍNICA AUBE E POSTERIORMENTE SUBMETIDO A SESSÕES DE INFUSÃO DE CETAMINA. O AUTOR PAGOU DIRETAMENTE PELAS 8 SESSÕES, CADA UMA NO VALOR DE R$ 900,00, DEVIDO À URGÊNCIA DO TRATAMENTO E AO ENCAMINHAMENTO MÉDICO. APÓS SUA RECUPERAÇÃO, O AUTOR SOLICITOU O REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS À UNIMED VITÓRIA, SEU PLANO DE SAÚDE, QUE NEGOU O PEDIDO ALEGANDO QUE O TRATAMENTO COM CETAMINA ESTAVA FORA DA COBERTURA DO PLANO. A PRESENTE AÇÃO VISA OBTER O RESSARCIMENTO DOS CUSTOS DO TRATAMENTO, DE R$ 7.200,00, ALÉM DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PELA NEGATIVA DE REEMBOLSO POR PARTE DA UNIMED.
(2). DISPOSITIVO DA SENTENÇA.
“Diante do exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido da Inicial realizado por PAULO VITOR FARIA DA ENCARNACAO resolvendo o mérito a teor da norma contida no art. 487, inciso I, do CPC, a fim de: CONDENAR a requerida no pagamento de R$ 7.200,00, a ser monetariamente corrigido a contar do desembolso e acrescido de juros a contar da citação, ambos pelo índice da corregedoria da justiça local; Julgar improcedente o pedido de dano moral. Condenação em custas e honorários advocatícios dispensada na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, motivo pelo qual deixo de analisar eventual pedido de benefícios de justiça gratuita”.
(3). RECURSO DA PARTE RÉ.
EM SÍNTESE, PUGNA PELO PROVIMENTO DO RECURSO INTERPOSTO PARA REFORMAR A R. SENTENÇA E JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS.
(4). CONTRARRAZÕES DA PARTE AUTORA.
ALMEJA, EM SUMA, A MANUTENÇÃO DO ATO SENTENCIAL OBJURGADO.
(5). DO MÉRITO.
EM APARTADA SÍNTESE, VERIFICO QUE A DEMANDA TRATA DE PEDIDO DE REEMBOLSO POR DESPESAS EFETUADAS COM TRATAMENTO MÉDICO CUJA COBERTURA FOI NEGADA PELA RECORRENTE, OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO PELO RECORRIDO. ANALISANDO DETIDAMENTE OS AUTOS, ENTENDO QUE A SENTENÇA NÃO MERECE MODIFICAÇÃO. INICIALMENTE, RESSALTO QUE A RELAÇÃO ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, UMA VEZ QUE A EMPRESA RÉ SE ENQUADRA NO CONCEITO DE PRESTADOR DE SERVIÇOS, ARTIGO 3º DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, E A PARTE AUTORA, COMO CONSUMIDOR, EM CONFORMIDADE COM O ART. 2º DO CDC, RESPONDENDO A EMPRESA RÉ/RECORRENTE, OBJETIVAMENTE PELOS DANOS CAUSADOS. NA HIPÓTESE DOS AUTOS, RESTOU INCONTROVERSA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO COM CETAMINA, CONFORME A PRESCRIÇÃO MÉDICA. OCORRE QUE, A RECORRENTE NEGOU O PEDIDO DE REEMBOLSO DO CONSUMIDOR NA SEARA ADMINISTRATIVA, SOB A ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO INFORMADO NA INICIAL
“tratar-se de medicação ambulatorial, não quimioterápica e/ou interligada a um procedimento previsto no Rol (Art. 8, inciso III; Art. 18, inciso IX e X; Art. 19, inciso IV, alínea b da RN 465), portanto, sem cobertura obrigatória em planos em de saúde regulamentados ou adaptados a Lei n 9656/98”.
(ID. 11294626 - Pág. 8). POIS BEM. O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE DEVE OBSERVAR OS PRINCÍPIOS DA CONFIANÇA E DA VULNERABILIDADE, BEM COMO SUAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DEVEM SER INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, A FIM DE COIBIR DESEQUILÍBRIOS ENTRE AS PARTES, PRINCIPALMENTE EM RAZÃO DA SUA HIPOSSUFICIÊNCIA EM RELAÇÃO AO FORNECEDOR. CUMPRE FRISAR, TAMBÉM, QUE, SENDO A SAÚDE UM BEM JURÍDICO DE SUMA IMPORTÂNCIA, ELEVADO PELA CRFB/88 À CONDIÇÃO DE DIREITO FUNDAMENTAL DO INDIVÍDUO, DEVEM AS ADMINISTRADORAS AGIR NA MAIS ESTRITA BOA-FÉ, TANTO NO MOMENTO DA CELEBRAÇÃO QUANTO NO CUMPRIMENTO DO CONTRATO. ASSIM, O ARGUMENTO PRESTADO PELA REQUERIDA PARA JUSTIFICAR A NEGATIVA DE REEMBOLSO DOS VALORES GASTOS PELO AUTOR, DECORRENTES DO SEU TRATAMENTO, NÃO É PLAUSÍVEL DE ACOLHIMENTO, POIS, O “CONTRATO DE PLANO COLETIVO DE ADESÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE” (ID. 11294627) CELEBRADO ENTRE AS PARTES POSSUI PREVISÃO DE COBERTURA DA PATOLOGIA QUE ACOMETE O RECORRIDO, SENDO INCOERENTE NÃO REALIZAR OS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS PARA A MELHORA DA DOENÇA INDICADA NO LAUDO MÉDICO. EMBORA A PARTE RÉ ALEGUE QUE O TRATAMENTO PLEITEADO PELA PARTE AUTORA NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR) E, CONSEQUENTEMENTE, NÃO TEM PREVISÃO DE COBERTURA, É PRECISO ASSEVERAR QUE, EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, OS PLANOS DE SAÚDE DEVEM CUSTEAR TAIS PROCEDIMENTOS. EXPLICO: EM 08/06/2022, A SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ), NO JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL N.º 1.886.929/SP, ENTENDEU QUE, EM REGRA, É TAXATIVO O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, PORÉM, FIXOU-SE O ENTENDIMENTO DE QUE OS PLANOS DE SAÚDE DEVEM CUSTEAR PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NA LISTA, A EXEMPLO DE TERAPIAS COM RECOMENDAÇÃO MÉDICA E QUE TENHAM COMPROVAÇÃO DE ÓRGÃOS TÉCNICOS E APROVAÇÃO DE INSTITUIÇÕES QUE REGULAM O SETOR, COMO É O CASO DOS AUTOS. RESSALTE-SE QUE A LEI 14.454 DE 21/09/2022, QUE ALTEROU A LEI 9.656/98, ESTABELECEU OS CRITÉRIOS QUE PERMITEM A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS DE SAÚDE QUE NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR, DISPONDO QUE:
“Art. 10. [...]
12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13
. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico
ou odontólogo assistente que
não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
: I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
;
OU
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (grifo nosso).
VEJA-SE QUE, DE ACORDO COM A REDAÇÃO EXPRESSA DOS DISPOSITIVOS LEGAIS ACIMA TRANSCRITOS, OS CRITÉRIOS PARA A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, SÃO ALTERNATIVOS E NÃO CUMULATIVOS; SENDO QUE O CASO
SUB JUDICE
ATENDE AO REQUISITO PREVISTO NO INCISO I, DO §13, DO ART. 10, DA LEI 9.656/98, COM REDAÇÃO ALTERADA PELA LEI 14.454/2022. DESSA FORMA, ENTENDO QUE DEVE SER MANTIDA A CONDENAÇÃO DA RECORRENTE AO PAGAMENTO DO VALOR DE R$ 7.200,00 (SETE MIL E DUZENTOS REAIS) AO RECORRIDO, QUANTIA ESSA QUE CORRESPONDE AO VALOR DAS SESSÕES DO PROCEDIMENTO MÉDICO CUJA REEMBOLSO FOI INDEVIDAMENTE RECUSADO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. POR FIM, VERIFICO QUE OS DOCUMENTOS ACOSTADOS AOS AUTOS PELO RECORRIDO, POR OCASIÃO DA INTERPOSIÇÃO DA PRESENTE AÇÃO JUDICIAL, DEMONSTRAM DE FORMA DETALHADA OS VALORES QUE DEVERÃO SER REEMBOLSADOS PELA RECORRENTE.
(6).
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
. SENTENÇA DE PISO MERECE SER MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, NA FORMA DO ART. 46 DA LEI Nº 9.099/95. CONDENAÇÃO DA RECORRENTE AO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 15% SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CONDENAÇÃO.

SALÉZIA TEIXEIRA DOS SANTOS

JUÍZA LEIGA

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
–
Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO
a minuta de voto elaborada pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)