Tribunal: TJES
Processo: 5002376-98.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA
Órgão julgador: DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-06-12

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO RAZOÁVEL. REFORMA PARCIAL DA DECISÃO.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação proposta por menor portador de TEA, suspendeu a exigibilidade de cobrança de coparticipação e vedou a suspensão do plano por inadimplência. A agravante sustenta a legalidade da cobrança, amparada no contrato celebrado com o responsável legal do menor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em: (i) verificar a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação financeira no custeio de terapias relacionadas ao tratamento do transtorno do espectro autista; e (ii) definir se é abusiva a cobrança de coparticipação em valor superior à mensalidade do plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato celebrado prevê regime de coparticipação, modalidade admitida pela Lei nº 9.656/1998, desde que não comprometa o acesso aos serviços essenciais.

O STJ admite a limitação da coparticipação ao valor de uma mensalidade como critério razoável para evitar onerosidade excessiva.

A cobrança em valor equivalente a R$ 2.375,03 foi considerada desproporcional, considerando que a mensalidade contratual é de R$ 351,38.

O recurso deve ser parcialmente provido para permitir a cobrança de coparticipação limitada ao valor da mensalidade, preservando-se o equilíbrio contratual e o direito à saúde do menor beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É válida a cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde, desde que não ultrapasse, por mês, o valor da mensalidade do plano contratado.

A cobrança que exceda esse limite caracteriza onerosidade excessiva e prática abusiva, vedada pela legislação consumerista.

Dispositivo(s) relevante(s) citado(s)
: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CF/1988, art. 6º.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 13.05.2024, DJe 15.05.2024;

STJ, REsp n. 2.098.930/RJ, Relª. Minª. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.08.2024, DJe 22.08.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002376-98.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: Em segredo de justiça

RELATOR(A):
DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO RAZOÁVEL. REFORMA PARCIAL DA DECISÃO.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação proposta por menor portador de TEA, suspendeu a exigibilidade de cobrança de coparticipação e vedou a suspensão do plano por inadimplência. A agravante sustenta a legalidade da cobrança, amparada no contrato celebrado com o responsável legal do menor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em: (i) verificar a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação financeira no custeio de terapias relacionadas ao tratamento do transtorno do espectro autista; e (ii) definir se é abusiva a cobrança de coparticipação em valor superior à mensalidade do plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato celebrado prevê regime de coparticipação, modalidade admitida pela Lei nº 9.656/1998, desde que não comprometa o acesso aos serviços essenciais.

O STJ admite a limitação da coparticipação ao valor de uma mensalidade como critério razoável para evitar onerosidade excessiva.

A cobrança em valor equivalente a R$ 2.375,03 foi considerada desproporcional, considerando que a mensalidade contratual é de R$ 351,38.

O recurso deve ser parcialmente provido para permitir a cobrança de coparticipação limitada ao valor da mensalidade, preservando-se o equilíbrio contratual e o direito à saúde do menor beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É válida a cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde, desde que não ultrapasse, por mês, o valor da mensalidade do plano contratado.

A cobrança que exceda esse limite caracteriza onerosidade excessiva e prática abusiva, vedada pela legislação consumerista.

Dispositivo(s) relevante(s) citado(s)
: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CF/1988, art. 6º.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 13.05.2024, DJe 15.05.2024;

STJ, REsp n. 2.098.930/RJ, Relª. Minª. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.08.2024, DJe 22.08.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5002376-98.2025.8.08.0000.

AGRAVANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

AGRAVADO: JOSÉ LUIZ OLIOSI SOBRINHO NETO (MENOR REPRESENTANDO POR SUA GENITORA KELI GOMES DA SILVA).

RELATOR:
DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA.

VOTO

SAMP ESP
Í
RITO SANTO ASSIST
Ê
NCIA M
É
DICA LTDA.

interpôs

agravo de instrumento em face
da
respeitável decisão
id 61780411
(PJe de primeiro grau),
proferida pelo ilustre Juiz de Direito da Comarca
de Iconha nos autos da “AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E/OU REVISÃO DE CONTRATO E PEDIDO DE TUTELA PROVISORIA DE URGÊNCIA” registrada sob o n. 5000029-23.2025.8.08.0023, proposta contra ela e contra
UP HEALTH
ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S. A.
por
J
OS
É
LUIZ OLIOSI SOBRINHO NETO
(
menor, representado pela genitora Keli Gomes da Silva)
,
que deferiu “o pedido liminar, para suspender a exigibilidade da coparticipação do autor, no que se refere ao tratamento multidisciplinar para o autismo, bem como para suspender a exigibilidade da cobrança descrita na inicial” e determinou “aos requeridos que se abstenham de suspender o plano de saúde pelo motivo descrito na inicial, até ulterior deliberação judicial”.

Nas razões do recurso (id 12259816
) alegou a agravante, em síntese, que: 1) “Quando da assinatura do contrato, o titular teve contato com todas as cláusulas, inclusive aquela que estabelece a cobrança da coparticipação, e anuiu, livremente, com ela”;
2) “os próprios documentos juntados pelo agravado, demonstram sua ciência inequívoca de que o contrato possui cobrança de coparticipação, como é o caso, até mesmo o documento de demonstrativo de utilização de coparticipação no id 61393662”; e 3) “não se mostra crível limitar tampouco suspender essas cobranças, como fora deferido em juízo de primeiro grau, causando grande prejuízos a agravante, afinal, os serviços foram prestados”.

Requereu o provimento do recurso para reforma da respeitável decisão recorrida.

O recurso deve ser
parcialmente
provido.

Conforme mencionado na respeitável decisão recorrida “Trata-se de ação declaratória e condenatória, com pedido de tutela de urgência em caráter antecedente, proposta por JOSE LUIZ OLIOSI SOBRINHO NETO, representado pela sua genitora, em face de SAMP ES ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e UP HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. , na qual alegou, em síntese: a) que autor, José Luis Oliosi Sobriho Neto, nascido aos dias 11/05/2021, com 3 anos de idade, possui contrato de prestação de serviço do tipo plano de saúde, n.º 0097, com as rés, cuja mensalidade é de R$ 351,38; b) que, por ordem do Juízo da Comarca de Iconha/ES, nos autos do processo nº 5000545- 77.2024.8.08.0023, as rés foram compelidas a fornecer terapias integrativas em favor do autor, criança portadora do transtorno do espectro autista, TEA, CID 10: F 84.5, conforme prescrição médica; c) que a tutela de urgência vem sendo cumprida desde setembro de 2024, sendo que o autor realiza, diariamente, inclusive, com bom prognóstico, terapias com psicólogo, fisioterapeuta, fonoaudiólogos e demais necessários, na clínica Singular – Desenvolvimento Humano, situada no Município de Piúma/ES, e referência no tratamento de autismo na região; d) que, no dia 06/01/2025, o autor recebeu um e-mail das rés, o qual foi aberto no dia 09/01/2025, e nele continha uma cobrança, com vencimento em 10/01/2025, no valor vultoso e absurdo de R$ 2.375,03 (dois mil trezentos e setenta e cinco reais e três centavos), pelos serviços prestados no mês de setembro, quando a liminar passou a ter eficácia. De acordo com o demonstrativo de cobrança, o montante é composto de R$ 1.967,60, referente à coparticipação pelas terapias integrativas, R$ 351,38 da mensalidade, e R$ 61,61 referente a taxas administrativas; e) que a cobrança é abusiva”.

A orientação do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 6. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022)” (AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma,
data do julgamento:
13-5-2024,
data da publicação/fonte:
DJe 15-5-2024).

De outro giro,
o colendo Superior Tribunal de Justiça
também já assentou que
“Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora”,
restando esclarecido que “
Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular
” (REsp n. 2.098.930/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado
do julgamento:
20-8-
2
024,
data da publicação/fonte:
DJe 22-8-2024).
Meu, o destaque em negrito.

No caso, o
contrato de assistência à
saúde do autor
celebrado com a ré
é do tipo participativo.
Nessa ordem de ideias, parece-me
que
deve ser autorizada a cobrança de coparticipação no
valor da
equivalente a uma vez o valor da
mensalidade contratual,
em estrita sintonia com o precedente citado
.

Pelo exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO
RECURSO
para
reformar a decisão recorrida de modo a autorizar a agravante realizar a cobrança da coparticipação vinculada ao plano de saúde do autor limitado ao teto do valor de uma da mensalidade contratual.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do e. Relator.