Tribunal: TJES
Processo: 5013565-73.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-09

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. SUBSTITUIÇÃO POR PRESTADOR EQUIVALENTE. INOCORRÊNCIA. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. RISCO DE REGRESSÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. DECISÃO MANTIDA.

1. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear o tratamento multidisciplinar de beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme Resolução Normativa n. 539 da ANS.

2. A substituição de prestadores de serviço deve observar a equivalência técnica e funcional, bem como a comunicação prévia aos consumidores, nos termos do art. 17 da Lei nº 9.656/98 e RN ANS n. 259/2011.

3. Comprovado que as clínicas indicadas pela operadora não possuem equivalência técnica ou funcional em relação à clínica descredenciada, nem disponibilidade para atendimento imediato do menor, impõe-se a obrigação de custeio integral do tratamento na clínica de escolha do beneficiário.

4. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória-ES, 24 de novembro de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013565-73.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: TRINO - ALIANCA FILANTROPICA DE ASSISTENCIA E INTEGRACAO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SAUDE

AGRAVADO: R. M. D. L.

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. SUBSTITUIÇÃO POR PRESTADOR EQUIVALENTE. INOCORRÊNCIA. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. RISCO DE REGRESSÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. DECISÃO MANTIDA.

1. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear o tratamento multidisciplinar de beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme Resolução Normativa n. 539 da ANS.

2. A substituição de prestadores de serviço deve observar a equivalência técnica e funcional, bem como a comunicação prévia aos consumidores, nos termos do art. 17 da Lei nº 9.656/98 e RN ANS n. 259/2011.

3. Comprovado que as clínicas indicadas pela operadora não possuem equivalência técnica ou funcional em relação à clínica descredenciada, nem disponibilidade para atendimento imediato do menor, impõe-se a obrigação de custeio integral do tratamento na clínica de escolha do beneficiário.

4. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória-ES, 24 de novembro de 2025.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Agravo de Instrumento nº 5013565-73.2025.8.08.0000

Agravante:

TRINO - Aliança Filantrópica de Assistência e Integração Para o Desenvolvimento da Saúde

Agravado:

R. M. D. L.

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por TRINO – Aliança Filantrópica de Assistência e Integração para o Desenvolvimento da Saúde contra a decisão de id. 73567656, proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por Riquelme Mesquita de Lima, representado por sua genitora, na qual o Magistrado de origem deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a operadora de plano de saúde custeie o tratamento multidisciplinar do agravado em clínica descredenciada da sua rede, no prazo de quarenta e oito horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a trinta dias.

Nas razões recursais de id. 73568025, a agravante sustenta em síntese que (a) não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, pois não há probabilidade do direito nem risco de dano irreparável; (b) não existe cláusula contratual que obrigue a manutenção de prestador específico, tampouco obrigação de custeio de tratamento em clínica não credenciada; (c) houve substituição regular da clínica descredenciada, em conformidade com o art. 17 da RN ANS n. 259/2011, mediante disponibilização de prestador equivalente (Clínica Psicomais); (d) a liminar impõe obrigação não prevista contratualmente e gera desequilíbrio atuarial; e (e) o agravado permanece em tratamento, não havendo risco iminente à saúde que justifique a medida de urgência.

Decisão de id. 15611579, concedendo em parte a antecipação da tutela recursal.

Contrarrazões apresentadas no id. 15933540.

Parecer da d. Procuradora de Justiça (id. 16605624O, opinando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória/ES, 04 de novembro de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

A Resolução Normativa n. 539 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige a cobertura de tratamentos para transtornos do desenvolvimento, incluindo o TEA, não havendo dúvida, portanto, sobre a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir o tratamento da paciente, considerando que o transtorno do espectro autista é uma condição expressamente prevista pela norma.

No caso em apreço, o menor agravado, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) realizava o tratamento multidisciplinar na Clínica Em Si, então credenciada da operadora de plano de saúde agravante. Contudo, a referida clínica fora descredenciada pela agravante, que por meio do presente recurso afirma ter disponibilizado outra prestadora de serviços equivalente.

Conforme consignado na decisão recorrida “A legislação que rege os planos de saúde, em seu art. 17 da Lei nº 9.656/98, permite a substituição de prestadores, contanto que seja ‘por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência’".

A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, por sua vez, assegura ao beneficiário atendimento fora da rede credenciada, sem ônus adicional, quando inexistir prestador apto a executar o método indicado pelo médico assistente.

Não se discute no presente recurso a regularidade do descredenciamento promovido pela agravante, mas tão somente a comprovação de disponibilização de clínica credenciada equivalente, de forma a afastar a obrigatoriedade de custeio integral de uma terapia realizada fora da rede credenciada.

Por ocasião da interposição do presente recurso e da análise do pedido antecipatório, entendi que a operadora agravante havia se desencumbido do ônus de comprovar a existência de clínica credenciada apta o fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito para o menor agravante, razão pela qual concede em parte a antecipação da tutela recursal,
para manter a obrigação de fornecimento de tratamento do agravado na clínica por ele escolhida (Clínica
Em Si
), porém com o custeio limitado ao valor de tabela praticado pelo plano de saúde agravante.

Contudo, o agravado apresentou prova documental robusta em sede de contrarrazões, demonstrando que as clínicas indicadas pela operadora agravante não possuem equivalência técnica ou funcional em relação à Clínica Em Si, bem como não possuem disponibilidade para imediato atendimento do menor agravado.

Ademais, não há comprovação de plano de transição gradual entre as equipes terapêuticas, o que se revela essencial diante das peculiaridades do TEA, que exige estabilidade de vínculos e adaptação progressiva a novos profissionais.

A interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar de criança com Transtorno do Espectro Autista constitui risco grave e imediato à saúde, podendo causar regressão de habilidades cognitivas e sociais já conquistadas, conforme demonstram os relatórios médicos e escolares acostados aos autos.

O direito à saúde e à continuidade terapêutica decorre dos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, e deve ser interpretado à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e da proteção integral à criança e à pessoa com deficiência (art. 1º, III, CF; Lei nº 12.764/2012).

Assim, nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, “
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso
”
(AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

Diante do conjunto probatório e da inexistência de comprovação de clínica credenciada equivalente — circunstância confirmada após a juntada de documentos pelo agravado —, não há razão para reformar a decisão que assegurou a continuidade do tratamento na Clínica Em Si.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e a ele
nego provimento
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 24.11.2025 a 28.11.2025

Des. Ewerton Schwab Pinto Junior:
Acompanho o voto de e. Relatoria.