Tribunal: TJES
Processo: 5035140-70.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Cirurgia; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-04-07

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO NA QUANTIDADE PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA ABUSIVA. GRATUIDADE DA JUSTIÇA. PRESUNÇÃO RELATIVA DE HIPOSSUFICIÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, condenou operadora de saúde ao custeio de cirurgia de reconstrução de fissura de lábio e palato, com fornecimento de cinco unidades do material cirúrgico "INFUSE Bone Graft" de tamanho pequeno (0,7 cc), conforme prescrição do médico assistente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o recurso preenche os requisitos do princípio da dialeticidade para ser conhecido; e (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de fornecimento do material cirúrgico em quantidade inferior à prescrita pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O recurso preenche o requisito da dialeticidade quando expõe os motivos do inconformismo e especifica as razões pelas quais pretende a reforma da sentença, não havendo simples declaração de insatisfação.

4. A concessão da gratuidade da justiça à pessoa física presume-se verdadeira (presunção
juris tantum
), cabendo à parte adversa apresentar prova robusta em sentido contrário. A existência de empresa em nome da genitora do beneficiário não afasta, por si só, a presunção de hipossuficiência.

5. É abusiva a negativa de fornecimento de material cirúrgico essencial quando o plano de saúde não apresenta justificativa técnica específica e fundamentada para divergir da prescrição do médico assistente.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífica no sentido de que, embora os planos de saúde possam limitar as doenças com cobertura, não podem restringir os meios necessários para o tratamento, conforme indicação médica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O recurso preenche o requisito da dialeticidade quando apresenta razões claras e específicas que demonstram o inconformismo em relação à decisão recorrida.

2. Em ações de saúde, a prescrição do médico assistente prevalece sobre pareceres genéricos da junta médica, sendo abusiva a negativa de fornecimento de material essencial ao tratamento do paciente sem justificativa técnica detalhada.

3. A concessão da gratuidade da justiça à pessoa física presume-se verdadeira, incumbindo à parte contrária a prova robusta para afastar a hipossuficiência.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, "c"; CPC, art. 99, § 3º.

Jurisprudência relevante citada
:

1. STJ, AgInt no AREsp nº 1.799.638/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22/11/2021, DJe 02/12/2021.

2. STJ, AgInt no AREsp nº 2.022.537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 09/05/2022, DJe 13/05/2022.

3. TJES, AC nº 0020286-41.2014.8.08.0347, Rel. Des. Annibal de Rezende Lima, Primeira Câmara Cível, j. 26/07/2023, DJe 18/08/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5035140-70.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: R. L. G. S.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO NA QUANTIDADE PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA ABUSIVA. GRATUIDADE DA JUSTIÇA. PRESUNÇÃO RELATIVA DE HIPOSSUFICIÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, condenou operadora de saúde ao custeio de cirurgia de reconstrução de fissura de lábio e palato, com fornecimento de cinco unidades do material cirúrgico "INFUSE Bone Graft" de tamanho pequeno (0,7 cc), conforme prescrição do médico assistente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o recurso preenche os requisitos do princípio da dialeticidade para ser conhecido; e (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de fornecimento do material cirúrgico em quantidade inferior à prescrita pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O recurso preenche o requisito da dialeticidade quando expõe os motivos do inconformismo e especifica as razões pelas quais pretende a reforma da sentença, não havendo simples declaração de insatisfação.

4. A concessão da gratuidade da justiça à pessoa física presume-se verdadeira (presunção
juris tantum
), cabendo à parte adversa apresentar prova robusta em sentido contrário. A existência de empresa em nome da genitora do beneficiário não afasta, por si só, a presunção de hipossuficiência.

5. É abusiva a negativa de fornecimento de material cirúrgico essencial quando o plano de saúde não apresenta justificativa técnica específica e fundamentada para divergir da prescrição do médico assistente.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífica no sentido de que, embora os planos de saúde possam limitar as doenças com cobertura, não podem restringir os meios necessários para o tratamento, conforme indicação médica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O recurso preenche o requisito da dialeticidade quando apresenta razões claras e específicas que demonstram o inconformismo em relação à decisão recorrida.

2. Em ações de saúde, a prescrição do médico assistente prevalece sobre pareceres genéricos da junta médica, sendo abusiva a negativa de fornecimento de material essencial ao tratamento do paciente sem justificativa técnica detalhada.

3. A concessão da gratuidade da justiça à pessoa física presume-se verdadeira, incumbindo à parte contrária a prova robusta para afastar a hipossuficiência.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, "c"; CPC, art. 99, § 3º.

Jurisprudência relevante citada
:

1. STJ, AgInt no AREsp nº 1.799.638/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22/11/2021, DJe 02/12/2021.

2. STJ, AgInt no AREsp nº 2.022.537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 09/05/2022, DJe 13/05/2022.

3. TJES, AC nº 0020286-41.2014.8.08.0347, Rel. Des. Annibal de Rezende Lima, Primeira Câmara Cível, j. 26/07/2023, DJe 18/08/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5035140-70.2022.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: R. L. G. S

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Cuidam os autos de Apelação Cível interposta por Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico em razão da Sentença de Id 8910926, em que a MM.ª Juíza da 9ª Vara Cível da Comarca de Vitória, em “
Ação de Obrigação de Fazer
” ajuizada por R. L. G. S., representado por sua genitora Paula Dias Galante,

julgou procedentes os pedidos autorais, para condenar a prestadora de saúde ao custeio de cirurgia de reconstrução da área de fissura de lábio e palato por meio de enxertia óssea sintética, com fornecimento de 05 (cinco) unidades do material cirúrgico “
INFUSE Bone Graft
” de tamanho pequeno (0,7 cc).

Em Contrarrazões de
Id 8910932, o Apelado
afirma haver ausência de dialeticidade do recurso. Para tanto, alega que o Apelante não impugnou especificamente os fundamentos da Sentença, tornando o recurso inviável.

Da leitura da Apelação, vê-se que o recorrente expôs os motivos pelos quais entende que a decisão deve ser reformada e especificou as razões de seu inconformismo, inexistindo razão para o não conhecimento do recurso.

A jurisprudência tem entendido que não se conhece do recurso interposto sob mero protesto ou declaração de insatisfação com a decisão adversa ao recorrente. É que isto laboraria contra o princípio
tantum devolutum quantum appellatum
e transformaria o Poder Judiciário em defensor dos interesses da parte.

Todavia, se o recorrente fornece ao Tribunal as razões de seu inconformismo e o seu pedido de reexame da decisão, deve o recurso ser conhecido.

De fato, assim tem decidido este egrégio Tribunal de Justiça (TJES):

ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL – PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE - VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE - INOVAÇÃO EM SEDE RECURSAL – VÍCIO FORMAL NA CONSTITUIÇÃO DA CDA - INEXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO
.
1. Não há violação ao princípio da dialeticidade se o recorrente deduz questões fáticas e jurídicas suficientes ao conhecimento do recurso e que revelam seu nítido interesse (do recorrente) de reformar a decisão impugnada.
2. Não é possível inovar em esfera recursal, suscitando matéria não arguida e tampouco debatida em primeiro grau de jurisdição, pena de indevida supressão de instância, assim como de violação aos princípios do contraditório e da ampla defesa. 3. Não há que se falar em vício formal se todos os pressupostos indicados no art. 202, do Código Tributário Nacional, e no art. 2º, da Lei de Execuções Fiscais, encontram-se devidamente discriminados na CDA impugnada. (TJES, Classe: AC – 0020286-41.2014.8.08.0347, Relator: ANNIBAL DE REZENDE LIMA, Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível, Data de julgamento: 26/07/2023, DJe: 18/08/2023)
Sem grifos no original

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA DE VALORES RECONHECIDOS EM MANDADO DE SEGURANÇA. TEMPESTIVIDADE DO APELO. ATENDIMENTO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. AJUIZAMENTO DA DEMANDA APÓS CINCO ANOS DO TRÂNSITO EM JULGADO DO ACÓRDÃO PROFERIDO NO MANDADO DE SEGURANÇA. PRESCRIÇÃO CONFIRMADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
. 1. A intimação formal do ato judicial é indispensável ao exercício da garantia do contraditório e da ampla defesa, de modo que a interposição de recurso dentro do prazo previsto em lei afasta a preliminar de intempestividade do apelo, porquanto o mero peticionamento nos autos sem ciência do conteúdo da sentença não equivale e comparecimento espontâneo. Precedentes do c. STJ. Preliminar de intempestividade rejeitada.
2. Se é possível extrair das razões recursais fundamentação bastante a possibilitar a reforma da sentença, conclui-se pelo atendimento ao princípio da dialeticidade. Preliminar de não conhecimento do recurso por violação à dialeticidade rejeitada.
3. Ação de cobrança de valores reconhecidos em anterior mandado de segurança, valores estes relativos a prestações posteriores à impetração do “mandamus”. 4. A orientação jurisprudencial do c. STJ “é no sentido de que a propositura do mandado de segurança interrompe a fluência do prazo prescricional em relação às parcelas vencidas antes da impetração e não em relação àquelas vencidas após referido marco” (AgRg no REsp n. 1.475.635/DF). 5. Caso concreto em que o ajuizamento da demanda ocorreu mais de 05 (cinco) anos após o trânsito em julgado do acórdão prolatado no “mandamus”, de modo que reconhecida a prescrição nos termos do Decreto n.º 20.910/32. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: AC – 0016931-61.2010.8.08.0024, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível, Data de julgamento: 27/02/2023, DJe: 28/02/2023)
Sem grifos no original

Logo,
tendo em vista que no caso em testilha as razões recursais impugnam os fundamentos da sentença recorrida, sem destoar do que foi decidido, não há que se falar em violação ao Princípio da Dialeticidade, pelo que
rejeito a referida preliminar
.

No recurso de Id 8910929, a Apelante pugna pela reforma da Sentença
alegando, preliminarmente, a necessidade de revogação da justiça gratuita concedida à parte adversa.

Para tanto, afirma que a genitora do Apelado é proprietária da empresa Top Carros Locação de Veículos, que contém capital social de R$200.000,00 (duzentos mil reais).

Acerca do tema, o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ), assim como deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES), é no sentido de que há presunção de veracidade na alegação de hipossuficiência de pessoa física que almeja obter o benefício de gratuidade da justiça. Vejamos:

PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA – PRESUNÇÃO JURIS TANTUM RELATIVA – COMPROVAÇÃO DA ALEGADA HIPOSSUFICIÊNCIA – RECURSO PROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “tratando-se de concessão do benefício de gratuidade da justiça a pessoa física, há presunção juris tantum de que quem pleiteia o benefício não possui condições de arcar com as despesas do processo sem comprometer seu próprio sustento ou de sua família.

Tal presunção, contudo, é relativa, podendo o magistrado indeferir o pedido de justiça gratuita se encontrar elementos que infirmem a hipossuficiência do requerente. Precedentes.” (STJ, AgInt no AREsp n. 2.149.198/RS, Relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe de 4/4/2023)
. 2. Depreende-se da documentação carreada que a Agravante logrou comprovar que é hipossuficiente à luz da legislação vigente, razão pela qual deve a mesma litigar sob o pálio da assistência judiciária gratuita. (TJES, Classe: AI 5005317-89.2023.8.08.0000, Relator: desembargador Annibal de Rezende Lima, Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível, Data de julgamento: 30/06/2023, Data de Publicação: 03/07/2023).
Sem grifo no original

Ademais, não se trata de ônus da parte requerente comprovar a situação de miserabilidade, mas sim da parte adversa produzir prova robusta em sentido contrário, sendo, com isto, suficiente a mera afirmação do Apelado.

In casu
, a Apelante não se desincumbiu de seu ônus probatório
, de modo que
rejeito a preliminar
, mantendo a concessão da assistência judiciária gratuita.

No mérito,
argumenta que os planos de saúde privados atuam de forma complementar ao SUS, sendo regulados pela ANS, inexistindo obrigatoriedade no fornecimento do material cirúrgico na quantidade solicitada.

Extrai-se da exordial que o menor é portador de fissura trans-forame incisivo bilateral e fistula buconasal bilateral, de modo que necessitava de reconstrução da área da fissura por meio de enxertia óssea sintética, com o uso do material cirúrgico pleiteado, no total de 05 (cinco) kits. Narra, ainda, que apesar de a operadora de saúde ter autorizado o procedimento, o material necessário foi autorizado em quantidade inferior ao solicitado pelo médico assistente que acompanhava o paciente, isto é, houve a liberação de apenas 01 (um) kit.

A Apelante pondera a legalidade da negativa de fornecimento do material prescrito ao paciente, uma vez que seguiu recomendação da junta médica, estabelecida com fulcro na Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS.

Da análise dos autos, verifica-se que a divergência que levou à negativa por parte da operadora de saúde ocorreu entre o cirurgião assistente que acompanha o menor e a junta médica estabelecida para definir a necessidade do fornecimento do material na quantidade solicitada.

Do laudo cirúrgico emitido pelo médico assistente (Id 8910885), observa-se que o menor “
apresenta comprometimento psicossocial, das suas funções mastigatórias e fonatórias, bem como da estética facial e do sorriso
” e que “
caso o paciente não se submeta ao tratamento cirúrgico, de reconstrução maxilar, o quadro clínico atual persistirá, com ineficiência mastigatória pela falta de estabilidade (...), podendo o paciente necessitar de outros procedimentos cirúrgicos futuros mais complexos e de maior custo biológico e econômico a ele. A não execução deste enxerto acarretará em possível perda dentária futura
”.

O médico especialista da junta médica que avaliou o caso, por sua vez, emitiu apenas um parecer genérico (Id 8910912), sem explicitar, de forma técnica e embasada, os motivos pelos quais o material cirúrgico, na quantidade solicitada, foi negado ao paciente, indicando apenas que sugeria “
a liberação de 1 unidade do Infuse por ser suficiente ao procedimento solicitado
”.

Neste ponto, o colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu reiteradamente que as operadoras de saúde, embora possam estabelecer as doenças que terão cobertura, não podem estabelecer o tipo de tratamento a ser realizado em conformidade com a indicação do médico assistente, “
sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico
” (AgInt no AREsp n. 1.799.638/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 2/12/2021).

Assim, é ilegal e abusiva a limitação da quantidade de material comprovadamente necessário à realização do procedimento cirúrgico, indicado para promover o melhor desempenho do tratamento do menor. Ainda nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018). Incidência da Súmula 83 do STJ.
2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes.
3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.923.442/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023)
Sem grifos no original

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DO STJ QUE CONHECEU DO RECLAMO PARA NÃO CONHECER DO APELO NOBRE INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico.
Precedentes. 2. A revisão do aresto impugnado no sentido pretendido pela parte recorrente exigiria derruir a convicção formada nas instâncias ordinárias quanto à ocorrência de indevida negativa de cobertura de procedimento médico e à configuração do dano moral. Incidência da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.022.537/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 13/5/2022)
Sem grifos no original

Ressalta-se que o médico assistente, que acompanha o paciente em todo o tratamento, é quem tem capacidade maior de indicar a forma de tratamento, por conhecer os pormenores da doença e as especificidades do caso.

Destarte, impositiva a manutenção da Sentença para condenar
a prestadora de saúde ao custeio da cirurgia e do fornecimento do material cirúrgico necessário, na quantidade solicitada pelo médico assistente.

Do exposto,
CONHEÇO E

NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

Via de consequência
,
impõe-se a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença em 2% (dois por cento), totalizando 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar o voto lançado pelo relator, DES. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA.

É como voto.

Acompanho o voto do Eminente Relator.