Tribunal: TJES
Processo: 5004433-26.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-03-17

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - PRESCRIÇÃO MÉDICA - ENFERMIDADE COBERTA - NEGATIVA INDEVIDA - RECURSO IMPROVIDO.

1.
In casu
a tutela de urgência foi deferida para determinar que a agravante forneça, imediatamente, o tratamento ao agravada, (menor com seis anos) denominado método ABA (Applied Behavior Analyses).

2. O transtorno do aspecto autista quando identificado pelo CID-10 F-84, descrito em laudo médico, não possibilita ao convênio negar cobertura do tratamento indicado à cura de doença tutelada.

3. O Superior Tribunal de Justiça - STJ se manifesta, reiteradamente, no sentido de ser a cláusula que limita os tratamentos médicos que visam assegurar a saúde do beneficiário como sendo abusivas, isto porque cabe tão somente ao Plano de Saúde indicar quais as doenças que terão cobertura, seguindo a orientação da ANS, que apresenta rol meramente exempiificativo das doenças, norteando somente a cobertura mínima, de modo que não pode determinar qual o tipo de tratamento médico mais adequado, seja ele preventivo ou, como é no caso, terapêutico/paliativo.

4.
In casu
há nítido risco de dano irreparável ou de difícil reparação, haja vista os evidentes prejuízos à qualidade de vida da criança. A sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da menor agravada, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

5. O
periculum in mora
milita em favor da menor, que poderá conviver com sequelas irreversíveis caso o tratamento indicado pelo médico não seja iniciado de imediato. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis à criança que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura.

6. Recurso improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004433-26.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. S. M.

RELATOR(A):
CARLOS SIMOES FONSECA

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EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - PRESCRIÇÃO MÉDICA - ENFERMIDADE COBERTA - NEGATIVA INDEVIDA - RECURSO IMPROVIDO.

1.
In casu
a tutela de urgência foi deferida para determinar que a agravante forneça, imediatamente, o tratamento ao agravada, (menor com seis anos) denominado método ABA (Applied Behavior Analyses).

2. O transtorno do aspecto autista quando identificado pelo CID-10 F-84, descrito em laudo médico, não possibilita ao convênio negar cobertura do tratamento indicado à cura de doença tutelada.

3. O Superior Tribunal de Justiça - STJ se manifesta, reiteradamente, no sentido de ser a cláusula que limita os tratamentos médicos que visam assegurar a saúde do beneficiário como sendo abusivas, isto porque cabe tão somente ao Plano de Saúde indicar quais as doenças que terão cobertura, seguindo a orientação da ANS, que apresenta rol meramente exemplificativo das doenças, norteando somente a cobertura mínima, de modo que não pode determinar qual o tipo de tratamento médico mais adequado, seja ele preventivo ou, como é no caso, terapêutico/paliativo.

4.
In casu
há nítido risco de dano irreparável ou de difícil reparação, haja vista os evidentes prejuízos à qualidade de vida da criança. A sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da menor agravada, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

5. O
periculum in mora
milita em favor da menor, que poderá conviver com sequelas irreversíveis caso o tratamento indicado pelo médico não seja iniciado de imediato. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis à criança que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura.

6. Recurso improvido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

V O T O

UNIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

agrava por instrumento da decisão id 34044018, por meio da qual o juízo da 2ª Vara Cível de Vila Velha deferiu o pedido liminar formulado por L. S. M. e determinou à agravante que custeie o tratamento multidisciplinar do agravado, notadamente a continuidade do tratamento da terapia ABA, conforme prescrição médica, sob pena de incidência de multa diária fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A agravante (razões id 7958005) alega, em suma, que não foi demonstrado o
fumus boni iuris
apto a fundamentar a decisão agravada, notadamente porque os procedimentos foram autorizados de forma parcial e, com relação às negativas da quantidade de terapias prescritas pelo médico assistente da agravada, as mesmas foram fundamentadas, tratando-se de negativa contratual.

Na origem
L. S. M.
, representada por sua genitora, ajuizou ação em face de
UNIMED
SEGUROS SAÚDE S/A,
por meio da qual postulou, liminarmente, que fosse imposta a requerida a obrigação de custeio imediato e integral do tratamento prescrito à autora – diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista –, conforme indicado nos relatórios médicos (método ABA).

Tal pedido foi deferido pelo magistrado de primeiro grau, por considerar suficientemente demonstrados os requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil.

Pois bem. A questão discutida nestes autos (terapia de tratamento de paciente com diagnóstico de autismo – CID F84), já foi objeto de acalorados debates nesta Corte, diante da divergência inicialmente instaurada acerca da matéria.

O entendimento ao qual me filio é no sentido de que o transtorno do espectro autista, quando identificado em laudo médico, impossibilita ao convênio negar cobertura do tratamento indicado à cura da doença tutelada. É imperioso considerar que o tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis às crianças que, caso tratadas no momento oportuno, já poderão ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. É o que se extrai dos seguintes julgados:

PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – MENOR - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - MÉTODO ABA – NEGATIVA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DANOS MORAIS - CABIMENTO. 1. É abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada pelo método ABA, prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), à luz da hodierna jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ). 2. À luz do entendimento do STJ, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. 3. Recurso conhecido e provido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0002965-95.2019.8.08.0030, Relatora: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 07/10/2024)

APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS - OBRIGATORIEDADE – DANO MATERIAL E MORAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A terapia do método ABA é de extrema importância para a progressão do paciente, no que consiste as habilidades sociais, de linguagem e comunicação, bem como de aprendizagem escolar de vida e em comunidade, sendo prescrito pelo médico que acompanha o paciente para alcançar a cura ou melhorar o seu quadro de saúde. 2. O c. STJ, mesmo depois do julgamento do recurso repetitivo que definiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, já teve a oportunidade de concluir que o método ABA é previsto nas normas editadas pela agência reguladora. 3. A Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê, no seu art. 2º, III e art. 3º, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes e os direitos da pessoa com espectro autista. 4. A recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Valor indenizatório proporcional e razoável. 5. Comprovados os gastos que deveriam ter sido suportados pela apelante mas quitados pelo apelado com recursos próprios, mantém-se a sentença quanto aos danos materiais relacionados às despesas iniciais do tratamento médico prescrito. 6. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0007383-25.2019.8.08.0047, Relator: SERGIO RICARDO DE SOUZA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 29/02/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. JUROS. CITAÇÃO TAXA SELIC. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ALTERAÇÃO EX OFFICIO DOS JUROS DE MORA. I – Nos termos da jurisprudência do STJ, especificamente em relação ao método ABA em favor de indivíduos acometidos pelo Transtorno do Espectro Autista, restou definido que (i) não há mais limitação de sessões no Rolda ANS; (ii) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no referido Rol; (iii) há recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, à utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA às pessoas com TEA. II - À luz do entendimento do STJ, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Valor indenizatório condizente com o caso concreto. III - Nos casos de responsabilidade contratual, o entendimento deste Superior Tribunal é de que os juros de mora sobre os danos morais, estéticos e patrimoniais incidem a partir da citação, pela taxa SELIC. IV - Apelo conhecido e improvido. Sentença modificada ex officio. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0029622-29.2018.8.08.0024, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 06/12/2023)

No mesmo sentido é o entendimento do c. STJ, como se observa a seguir:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE.

(...)

6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

7. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

8. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

No caso em análise, a criança possui 3 (três) anos de idade e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), por apresentar comprometimento do desenvolvimento neurológico, da linguagem verbal e não verbal, bem como agitação psicomotora, com padrões repetitivos e esteorotipados, conforme declaração médica produzida pelo Médico Neurologista Pediátrico Dr. Rodrigo Corcino (CRM- ES 13010), que indicou tratamento por meio do método ABA.

A agravada afirma que o plano de saúde negou o fornecimento do tratamento na forma indicada pelo médico que acompanha o tratamento da criança.

A agravante, por sua vez afirma que não foi demonstrado o
fumus boni iuris
apto a fundamentar a decisão agravada, notadamente porque os procedimentos foram autorizados de forma parcial e, com relação às negativas da quantidade de terapias prescritas pelo médico assistente da agravada, as mesmas foram fundamentadas, tratando-se de negativa contratual.

Após a análise dos argumentos suscitados, a d. Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso, o que fez nos seguintes termos:

No caso dos autos, o conjunto probatório até o momento produzido, corrobora com a narrativa de insufiência na prestação do serviço, porquanto houve redução abusiva da carga horária terapêutica prescrita e, ainda, fora negada parte das terapias.

Sobre a questão, vislumbra-se que a Resolução Normativa nº 541/2022 pôs fim à limitação do número de sessões/consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Com efeito, os planos de saúde não podem limitar a quantidade das sessões de terapia necessárias ao tratamento, pois nada pode se sobrepor à prescrição e orientação do médico e do profissional da área da saúde.

[...]

Quanto as demais terapias negadas, em recentes julgados, a Suprema Corte passou a se posicionar no sentido de que se revela abusiva a não cobertura da integralidade das terapias destinadas ao tratamento de transtornos enquadrados na CID F84 (transtornos globais de desenvolvimento), ainda que não incluídas no rol da ANS.

Isso em razão de que, após julgamento do EREsp nº 1.889.704/SP que fixou tese de que o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde é, em regra, taxativo - o qual, contudo, restou superado com o advento da Lei nº 14.454/22 - sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, favorecendo o seu tratamento integral e ilimitado.

[...]

Portanto, observa-se que não há qualquer equívoco ou ilegalidade na decisão recorrida que, tendo como finalidade proteger a integridade física e a saúde da menor Laura Santos Matias, vislumbrou corretamente os requisitos imprescindíveis à concessão da antecipação de tutela, quais sejam, a prova da verossimilhança das alegações e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil.

CONCLUSÃO:

Por essas razões, opina esta Procuradoria de Justiça pelo conhecimento e, no mérito, pelo improvimento do recurso, mantendo-se incólume a decisão recorrida, nos termos da fundamentação supra.

Como bem destacado no parecer supramencionado, bem como nas ementas colacionadas acima, há que se reconhecer a obrigatoriedade de fornecer o tratamento para o Transtorno do Espectro Autista conforme prescrição médica, em estrita observância ao disposto na Resolução ANS nº 541/2022 e na esteira do entendimento firmado pelo c. STJ.

Outrossim, verifico que o
periculum in mora
milita em favor da menor, que poderá conviver com sequelas irreversíveis caso o tratamento indicado pelos profissionais médicos não seja iniciado de imediato.

Logo, entendo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da menor agravada, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Assim, a agravante não superou o
periculum in mora inverso
, até porque o aumento de custos possui pequena monta diante do risco à saúde da segurada, que tem apenas três anos de idade e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista.

Ademais não vislumbro a hipótese de irreversibilidade da medida, porquanto, em se sagrando vencedora na demanda, a agravante tem a faculdade de reaver os valores desembolsados com o tratamento da menor.

Não vislumbrando, ainda, a existência de risco de perecimento do direito, pois as questões poderão ser analisadas com maior profundidade após o contraditório, ressalvada a possibilidade de revogação da medida, caso a agravante comprove nos autos que fornece o tratamento.

Face ao exposto
NEGO PROVIMENTO
ao

recurso.

Vitória (ES), data registrada no sistema.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Sérgio Ricardo de Souza:

Acompanho a relatoria.

VOTO DE VISTA – ACOMPANHAR

Após analisar detidamente as questões fáticas e jurídicas devolvidas a este colendo órgão colegiado pelo agravo de instrumento manejado (evento 7958005) pelo Município de Vitória em face da r. decisão (evento 34044018) proferida pelo douto magistrado da 2ª Vara Cível de Vila Velha, concluo não merece prosperar a irresignação da cooperativa agravante.

Como bem defendeu o culto relator, Desembargador Carlos Simões Fonseca, o advento da Resolução Normativa nº 541, de 11 de julho de 2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar afastou a limitação de sessões de atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para usuários de planos de saúde com doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde, como por exemplo, paralisia cerebral, síndrome de Down, esquizofrenia e transtorno do espectro autista.

A decisão agravada esteve atenta à orientação da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta egrégia Corte, no sentido de ser devido o tratamento sem limite de sessões dos profissionais supracitados para o tratamento de autismo, inclusive mediante a utilização do método de Análise do Comportamento Aplicada – ABA.

Vale lembrar que nas razões recursais a agravante defendeu que “
fora autorizado parcialmente as terapias, tendo em vista que a carga
horária sugerida pela psicóloga de 15 horas foi diferente da solicitada pelo médico (de 54 horas), pois após avaliação dos profissionais especializados em Análise do Comportamento Aplicada ao transtorno do Desenvolvimento (ABA), e a aplicação do protocolo de avaliação VB-MAPP, recomendou-se Plano de cuidados semanal em ABA com 07 horas de Psicologia (ABA), 02 horas de Terapia Ocupacional (ABA), 04 horas de Fonoaudiologia e 02 de psicopedagogia.
” (fl. 18 do evento 7958005).

Chama à atenção que – posteriormente ao cumprimento da decisão agravada – o número de sessões indicadas para o tratamento de L. S. M. foi significativamente reduzido, inclusive para patamar inferior ao que a operadora de plano de saúde pretendia custear, consoante se depreende do laudo médico exarado no dia 11 de junho de 2024 pelo Dr. Rodrigo Corcino (CRM/ES 13.010, neurologista pediátrico), senão vejamos:

[...] 1. Psicologia ABA 6 horas por semana;

2. Fonoaudiologia ABA 1 hora por semana;

3. Terapia ocupacional ABA e IS 1 hora por semana;

4. Psicopedagogia ABA 1 hora por semana; [...] (redação original, evento 51883298)

Aliás, percebe-se que o hodierno plano de cuidados (evento 55369380) da clínica Unin Neurodiversidade, integrante da rede própria do plano agravante, aponta que o tratamento por equipe técnica multidisciplinar deve respeitar a carga horária prescrita pelo médico.

Cumpre mencionar, ainda, que em recentes julgamentos de casos semelhantes ao dos autos acompanhei o entendimento de não ser possível limitar o número de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos prescritos pelos médicos assistentes para o tratamento do transtorno do espectro autista em razão das diretrizes da agência reguladora do setor, vide os seguintes julgados:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA DE TRATAMENTO EM CLÍNICAS ESPECIALIZADAS SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. MEDICAMENTO NEUROGAN HIGH POTENCY CBD OIL. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. NEGATIVA LÍCITA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura de tratamento pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) sem limitações de sessões, bem como fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil, para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões centrais: (i) a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo método ABA, incluindo ambiente domiciliar e escolar; e (ii) o fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil, para uso domiciliar, que foi negado pela operadora com base em exclusão contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.
O tratamento pelo método ABA é previsto nas diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde para pacientes com TEA, sendo vedada a limitação de sessões. Entretanto, a cobertura deve se restringir ao ambiente controlado (clínicas especializadas), conforme jurisprudência consolidada, não sendo obrigatória em ambiente domiciliar ou escolar, devido à vedação contratual.
4. O fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não está coberto pelo plano de saúde, conforme legislação vigente (Lei 9.656/98) e jurisprudência pacificada do STJ, exceto em casos de medicamentos antineoplásicos orais e correlacionados, o que não é o caso do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil. A negativa da operadora é, portanto, lícita. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve cobrir o tratamento pelo método ABA em clínicas especializadas, sem limitação de sessões, mas não é obrigado a fornecer o tratamento em ambiente domiciliar ou escolar. 2. É lícita a negativa de fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil para uso domiciliar, conforme exclusão contratual e legislação aplicável. Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, VI; Resolução Normativa ANS 465/2021; STJ, REsp 1.883.654/SP. (TJES; Classe: Agravo de Instrumento 5003104-76.2024.8.08.0000; Órgão Julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL; Relatora: Desembargadora DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA; Sessão de Julgamento: 04/11/2024)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA CARGA HORÁRIA ESPECÍFICA DE SESSÕES. REDUÇÃO UNILATERAL PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. LIMITE DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação ordinária movida por B. S. A., representado por sua genitora, determinando o cumprimento integral da carga horária de 37 sessões semanais de tratamento, conforme laudo médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Trata-se de definir se é lícita a redução unilateral da carga horária de tratamento prescrita por médico assistente de paciente portador de TEA por parte da operadora do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A continuidade do tratamento conforme prescrição médica é fundamental, especialmente em casos de TEA, em que o tratamento precoce e adequado pode trazer benefícios significativos ao desenvolvimento do paciente.
4. A ANS, por meio da Resolução Normativa nº 541/2022, tornou obrigatória a cobertura de técnicas indicadas pelo profissional de saúde responsável, sem limitação no número de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA.
5. A operadora do plano de saúde não comprovou a existência de clínicas credenciadas próximas ao autor que pudessem fornecer o atendimento prescrito, nem demonstrou que a redução da carga horária seria adequada ao caso concreto. 6. A decisão de primeiro grau não é dotada de irreversibilidade (CPC, art. 300, § 3º), e a modificação prematura do tratamento multidisciplinar pode causar danos irreversíveis ao paciente. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Agravo desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve respeitar a prescrição do médico assistente quanto à carga horária de terapias multidisciplinares para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo vedada a limitação unilateral das sessões. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300, § 3º; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 13/2/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.023.983/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 6/3/2023. (TJES; Classe: Agravo de Instrumento 5000635-57.2024.8.08.0000; Órgão Julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL; Relatora: Desembargadora DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA; Sessão de Julgamento: 19/12/2024)

Pelo exposto,
ACOMPANHO
o voto de relatoria para
CONHECER
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO
.

É, respeitosamente, como voto.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY