Tribunal: TJES
Processo: 5013561-95.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR
Órgão julgador: ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-09-02

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013561-95.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: PAULO CEZAR RAMOS
RELATOR(A):
ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

Processo Nº: 5013561-95.2024.8.08.0024

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido: PAULO CEZAR RAMOS

VOTO

I - RELATÓRIO

Trata-se de Recurso Inominado interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(doravante Recorrente) em face da r. sentença (ID 10689200) proferida pelo 6º Juizado Especial Cível de Vitória/ES, que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
PAULO CEZAR RAMOS
(doravante Recorrido).

A demanda originária versa sobre a negativa de cobertura de tratamento oftalmológico. O Recorrido, beneficiário do plano de saúde operado pela Recorrente, foi diagnosticado com "edema macular cistoide em AO e com drusas duras/rarefação do EPR no polo posterior e na média periferia no OE". Foi-lhe prescrito, inicialmente, tratamento com o medicamento Eylia (Aflibercept), o qual foi autorizado pela operadora. Contudo, diante da ineficácia terapêutica, o médico assistente, Dr. Nilo Filippe, profissional conveniado à rede da Recorrente, prescreveu a substituição do fármaco pelo medicamento Lucentis (Ranibizumabe).

A Recorrente negou a autorização para o novo tratamento, motivando o ajuizamento da ação com pedido de tutela de urgência, a qual foi deferida (ID 10688760) e devidamente cumprida (ID 10688776).

O juízo
a quo
, na sentença vergastada, confirmou a tutela de urgência, tornando definitiva a obrigação de fazer consistente na autorização e custeio do tratamento com o medicamento Lucentis. Contudo, julgou improcedente o pleito de indenização por danos morais, por entender que a negativa se baseou em interpretação de cláusula contratual e normativa, configurando mero dissabor.

Inconformada, a Recorrente interpôs o presente Recurso Inominado (ID 10689202), arguindo, em sede preliminar, a incompetência absoluta do Juizado Especial Cível por necessidade de prova pericial complexa. No mérito, sustenta a legalidade de sua conduta, afirmando que a negativa se deu em estrito cumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especificamente a DUT nº 74 da Resolução Normativa nº 465/2021, que não preveria a cobertura para a patologia do Recorrido. Defende a prevalência do princípio
pacta sunt servanda
e a aplicação apenas subsidiária do Código de Defesa do Consumidor.

O Recorrido apresentou contrarrazões (ID 10689203), pugnando pela manutenção da sentença, rechaçando a necessidade de perícia e defendendo que a escolha do tratamento é ato médico, não cabendo à operadora limitá-lo, especialmente quando o procedimento se mostrou eficaz, conforme exame juntado aos autos (ID 10689195).

É o sucinto relatório. Passo ao voto.

II - JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

O recurso é próprio, tempestivo e devidamente preparado, conforme se depreende das certidões (ID 10689207) e guias de recolhimento de custas (IDs 10689205 e 10689206). Presentes, portanto, os pressupostos de admissibilidade, razão pela qual
CONHEÇO
do recurso e passo à análise de seus fundamentos.

III - FUNDAMENTAÇÃO

A análise dos autos e das razões recursais, em confronto com as provas produzidas, impõe a manutenção da r. sentença de primeiro grau, cujos fundamentos adoto como razão de decidir, com os reforços argumentativos que se seguem.

A. Da Preliminar de Incompetência do Juizado Especial por Complexidade da Causa

A Recorrente suscita a preliminar de incompetência do Juizado Especial, ao argumento de que a lide demandaria a produção de prova pericial médica para aferir a adequação do tratamento e o correto enquadramento nas diretrizes da ANS.

A tese não merece prosperar. A controvérsia instalada nos autos não reside na complexidade do diagnóstico ou na eficácia clínica do medicamento – questões eminentemente médicas –, mas sim na
interpretação de cláusulas contratuais e normativas frente a uma prescrição médica específica
. O cerne do litígio é, portanto, de direito, e consiste em definir se a recusa da operadora, baseada em sua interpretação das diretrizes da ANS, é lícita ou abusiva.

Os documentos coligidos aos autos, notadamente os laudos médicos (IDs 10688752, 10688753, 10688754) e a prescrição do profissional de saúde que acompanha o paciente (ID 10688747), são suficientes para a elucidação dos fatos. A análise judicial não visa substituir o conhecimento técnico do médico, mas sim avaliar a legalidade da conduta da seguradora à luz do ordenamento jurídico vigente, em especial o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/98.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que, em casos como o presente, a causa não é complexa, sendo desnecessária a realização de perícia. O juiz não está a avaliar qual o melhor tratamento, mas a verificar se, uma vez indicado o tratamento pelo médico responsável, a sua negativa pelo plano de saúde encontra amparo legal.

Assim,
rejeito a preliminar
de incompetência.

B. Do Mérito Recursal: A Abusividade da Negativa de Cobertura

No mérito, a Recorrente insiste na tese de que agiu no exercício regular de um direito, ao negar cobertura para procedimento não previsto expressamente na DUT nº 74 da RN 465/2021 para a patologia específica do Recorrido (Edema Macular Cistoide).

A argumentação, embora se revista de aparente legalidade, descura de uma análise sistêmica do contrato de plano de saúde e dos princípios que o norteiam.

Primeiramente, é inconteste que a relação jurídica entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor. Tal diploma legal estabelece, como princípio basilar, a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47) e considera nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV).

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, guardião da legislação federal, consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela ANS constitui a
cobertura mínima obrigatória
, não sendo, portanto, taxativo. Ele serve como referência, não podendo limitar ou excluir outras opções terapêuticas indicadas pelo profissional médico como as mais adequadas ao caso concreto do paciente.

A lógica é clara: ao plano de saúde é lícito estabelecer quais doenças estão cobertas pelo contrato, mas não lhe é permitido interferir no tipo de tratamento que o médico especialista, devidamente habilitado e, no caso, conveniado à própria Recorrente, entende ser o mais eficaz para a cura ou melhora do paciente. A escolha terapêutica é parte indissociável do ato médico.

No caso em tela, a recusa da Recorrente se mostra ainda mais frágil e abusiva quando se observam as nuances probatórias. O Recorrido já havia sido submetido a um tratamento inicial com outro fármaco (Eylia), devidamente autorizado pela operadora, que se mostrou ineficaz. A indicação do medicamento Lucentis não foi, portanto, uma escolha aleatória, mas uma segunda linha terapêutica, fruto da avaliação criteriosa do médico assistente diante do quadro clínico do paciente.

A prova cabal da necessidade e adequação do tratamento negado reside no exame de Tomografia de Coerência Óptica juntado pelo Recorrido em sua réplica (ID
10689195
). Realizado em 28/05/2024, após a aplicação do medicamento por força da decisão liminar, o exame demonstra uma melhora significativa do quadro de edema macular quando comparado ao exame de base de 06/05/2024. Esta prova material, e não mera alegação, corrobora de forma inequívoca que a prescrição médica era a mais acertada e que a recusa da Recorrente, caso prevalecesse, privaria o paciente de um tratamento eficaz, com risco real de agravamento de sua condição visual.

Portanto, a negativa da Recorrente, ao se apegar a uma interpretação restritiva de uma norma administrativa (DUT da ANS) em detrimento da indicação clínica fundamentada e da própria finalidade do contrato – que é a de assegurar a saúde e a vida do beneficiário –, revela-se manifestamente abusiva. A conduta viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, colocando o consumidor em posição de extrema vulnerabilidade e ameaçando o objeto principal da avença.

A r. sentença, ao confirmar a obrigação de fazer, aplicou o direito de forma justa e precisa, alinhada à mais abalizada jurisprudência e aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.

IV - DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Recurso Inominado interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a r. sentença proferida pelo juízo de primeiro grau, por seus próprios e jurídicos fundamentos, reforçados pela presente análise.

Condeno a Recorrente, UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência,
mas não há comprovação do valor
da cirurgia
e se trata de ação de obrigação de fazer, ainda que o valor da causa tenha sido apontado de R$
10
.000,00, motivo pelo qual, não havendo condenação em pecúnia

e
não apurado
o proveito econômico obtido, conforme art. 85, §4º, inciso III, do CPC,
arbitro o valor de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais) a título de arbitramento para a condenação em honorários advocatícios, a serem pagos pela ora RECORRENTE
.
.

É como voto.

ROMILTON ALVES VIEIRA JÚNIOR

Juiz Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)