Tribunal: TJES
Processo: 0010925-25.2020.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Assistência Judiciária Gratuita; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-12-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0010925-25.2020.8.08.0012

APELANTE/APELADO:
CAMILA FREIRE SIQUEIRA e GUSTAVO FRANCISCO CORTI

APELADO/APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA CÍVEL DE CARIACICA - DRA. CLAUDIA CESANA SANGALI DE MELLO MIGUEL

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FETAL DE URGÊNCIA. SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DOS AUTORES PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por consumidores em desfavor de operadora de plano de saúde. Os autores buscaram o reembolso de despesas médicas e indenização por danos morais, em virtude da negativa de cobertura, pela operadora de saúde, de procedimento cirúrgico fetal de urgência indicado para tratamento da “Síndrome de Transfusão Feto-Fetal” durante gestação gemelar, que resultou no óbito de um dos fetos. A sentença limitou o reembolso aos valores da tabela contratual e afastou a indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:

(i) definir se o reembolso das despesas médicas decorrentes de procedimento cirúrgico de urgência realizado fora da rede credenciada deve ocorrer de forma integral ou limitada à tabela contratual;

(ii) determinar se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor às operadoras de plano de saúde que não sejam de autogestão.

4. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha reconhecido a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), o próprio precedente admite exceções, especialmente quando inexistir tratamento substitutivo eficaz, quando houver recomendação médica fundamentada e urgência do procedimento — requisitos presentes no caso concreto.

5. A prova documental demonstra o caráter de urgência e a gravidade do quadro clínico (Síndrome de Transfusão Feto-Fetal em estágio III, risco de óbito dos fetos), de modo que a recusa de cobertura baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva, por contrariar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

6. A negativa de cobertura impôs aos beneficiários a necessidade de custear o tratamento em hospital não credenciado, situação que não decorreu de mera liberalidade, mas de conduta ilícita da operadora, razão pela qual o reembolso deve ser integral, conforme orientação do STJ (AgInt no AREsp 2.274.596/RJ; AgInt no AREsp 2396847/RJ; EAREsp 1.459.849/ES).

7. A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável, pois agrava a angústia e o sofrimento dos beneficiários, sobretudo diante do risco de morte fetal e posterior perda de um dos nascituros.

8. A fixação da indenização por danos morais em R$ 10.000,00 mostra-se adequada, observando os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e o caráter pedagógico da condenação, em consonância com precedentes do TJES (Apelação Cível nº 5011380-40.2023.8.08.0030; Apelação Cível nº 5009829-39.2021.8.08.0048).

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso da RÉ desprovido. Recurso dos AUTORES provido.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência indicado por médico assistente, sob o argumento de ausência no rol da ANS, é abusiva quando inexistir alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada.

A recusa indevida de cobertura em situação de urgência impõe à operadora o dever de reembolsar integralmente as despesas médicas suportadas pelo beneficiário.

A negativa abusiva de cobertura em contexto de risco à vida configura dano moral indenizável, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.

O valor da indenização por dano moral deve ser fixado conforme os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, à luz das peculiaridades do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, III, IV e VI, 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, c; CPC, art. 1.013, §1º.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022;

STJ, AgInt no AREsp 2.274.596/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 28.08.2023;

STJ, AgInt no AREsp 2396847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 18.12.2023;

STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020;

TJES, Apelação Cível nº 5011380-40.2023.8.08.0030, Rel. Desª Heloísa Cariello, 2ª Câmara Cível, j. 17.02.2025;

TJES, Apelação Cível nº 5009829-39.2021.8.08.0048, Rel. Desª Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 18.10.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0010925-25.2020.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CAMILA FREIRE SIQUEIRA e outros (2)

APELADO: UNIMED - VITORIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0010925-25.2020.8.08.0012

APELANTE/APELADO:
CAMILA FREIRE SIQUEIRA e GUSTAVO FRANCISCO CORTI

APELADO/APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA CÍVEL DE CARIACICA - DRA. CLAUDIA CESANA SANGALI DE MELLO MIGUEL

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FETAL DE URGÊNCIA. SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DOS AUTORES PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por consumidores em desfavor de operadora de plano de saúde. Os autores buscaram o reembolso de despesas médicas e indenização por danos morais, em virtude da negativa de cobertura, pela operadora de saúde, de procedimento cirúrgico fetal de urgência indicado para tratamento da “Síndrome de Transfusão Feto-Fetal” durante gestação gemelar, que resultou no óbito de um dos fetos. A sentença limitou o reembolso aos valores da tabela contratual e afastou a indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:

(i) definir se o reembolso das despesas médicas decorrentes de procedimento cirúrgico de urgência realizado fora da rede credenciada deve ocorrer de forma integral ou limitada à tabela contratual;

(ii) determinar se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor às operadoras de plano de saúde que não sejam de autogestão.

4. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha reconhecido a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), o próprio precedente admite exceções, especialmente quando inexistir tratamento substitutivo eficaz, quando houver recomendação médica fundamentada e urgência do procedimento — requisitos presentes no caso concreto.

5. A prova documental demonstra o caráter de urgência e a gravidade do quadro clínico (Síndrome de Transfusão Feto-Fetal em estágio III, risco de óbito dos fetos), de modo que a recusa de cobertura baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva, por contrariar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

6. A negativa de cobertura impôs aos beneficiários a necessidade de custear o tratamento em hospital não credenciado, situação que não decorreu de mera liberalidade, mas de conduta ilícita da operadora, razão pela qual o reembolso deve ser integral, conforme orientação do STJ (AgInt no AREsp 2.274.596/RJ; AgInt no AREsp 2396847/RJ; EAREsp 1.459.849/ES).

7. A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável, pois agrava a angústia e o sofrimento dos beneficiários, sobretudo diante do risco de morte fetal e posterior perda de um dos nascituros.

8. A fixação da indenização por danos morais em R$ 10.000,00 mostra-se adequada, observando os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e o caráter pedagógico da condenação, em consonância com precedentes do TJES (Apelação Cível nº 5011380-40.2023.8.08.0030; Apelação Cível nº 5009829-39.2021.8.08.0048).

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso da RÉ desprovido. Recurso dos AUTORES provido.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência indicado por médico assistente, sob o argumento de ausência no rol da ANS, é abusiva quando inexistir alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada.

A recusa indevida de cobertura em situação de urgência impõe à operadora o dever de reembolsar integralmente as despesas médicas suportadas pelo beneficiário.

A negativa abusiva de cobertura em contexto de risco à vida configura dano moral indenizável, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.

O valor da indenização por dano moral deve ser fixado conforme os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, à luz das peculiaridades do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, III, IV e VI, 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, c; CPC, art. 1.013, §1º.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022;

STJ, AgInt no AREsp 2.274.596/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 28.08.2023;

STJ, AgInt no AREsp 2396847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 18.12.2023;

STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020;

TJES, Apelação Cível nº 5011380-40.2023.8.08.0030, Rel. Desª Heloísa Cariello, 2ª Câmara Cível, j. 17.02.2025;

TJES, Apelação Cível nº 5009829-39.2021.8.08.0048, Rel. Desª Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 18.10.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, bem como conhecer e dar provimento ao recurso de CAMILA FREIRE SIQUEIRA e GUSTAVO FRANCISCO CORTI, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0010925-25.2020.8.08.0012

APELANTE/APELADO:
CAMILA FREIRE SIQUEIRA e GUSTAVO FRANCISCO CORTI

APELADO/APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JUÍZO PROLATOR:
1ª VARA CÍVEL DE CARIACICA - DRA. CLAUDIA CESANA SANGALI DE MELLO MIGUEL

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Conheço de ambos os recursos, porquanto atendidos os pressupostos de admissibilidade, e passo à análise conjunta de seu mérito, em razão da identidade das matérias neles deduzidas, iniciando por breve síntese da controvérsia submetida à apreciação desta instância revisora.

Ao que se depreende, os Autores CAMILA FREIRE SIQUEIRA e GUSTAVO FRANCISCO CORTI ajuizaram a demanda originária buscando o reembolso de despesas médicas e indenização por danos morais, em virtude da negativa de cobertura, pela operadora de saúde ré, de procedimento cirúrgico fetal de urgência, indicado para tratamento de "Síndrome de Transfusão Feto Fetal" que acometia a primeira autora durante gestação gemelar. Os autores alegam que custearam o procedimento em hospital não credenciado, vindo um dos fetos a falecer posteriormente.

A sentença recorrida julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, sob o fundamento de que, embora o procedimento fosse de caráter urgente, o reembolso deveria se limitar à tabela do plano, pois os autores optaram por hospital não credenciado por mera liberalidade. Já o pleito de danos morais foi julgado improcedente por entender o juízo a quo tratar-se de mero descumprimento contratual.

A controvérsia em exame, portanto, versa sobre a extensão do dever de reembolso imputável à operadora de plano de saúde em razão de procedimento de urgência realizado fora da rede credenciada, discutindo-se se tal reembolso deve ocorrer de forma integral ou restrita aos valores previstos na tabela contratual, bem como a eventual configuração de dano moral indenizável decorrente da negativa inicial de cobertura do referido procedimento.

Ao examinar o recurso interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, verifica-se que a operadora de saúde pretende a reforma integral da sentença, sustentando, em síntese, a legitimidade de sua negativa de cobertura, sob o argumento de que o procedimento em questão não integra o rol da ANS, o qual possuiria natureza taxativa. Contudo, razão não lhe assiste.

De proêmio, a relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, atraindo a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula nº 608 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Assim, a controvérsia deve ser apreciada sob a égide dos princípios basilares da tutela consumerista, especialmente os da boa-fé objetiva e da interpretação mais favorável ao consumidor nas hipóteses de dúvida quanto ao alcance das cláusulas contratuais.

A operadora do plano de saúde aduz que a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. De fato, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, firmou a tese da taxatividade, em regra, do referido rol. Contudo, o mesmo aresto previu exceções, admitindo a cobertura de procedimentos não listados quando, dentre outros critérios, não houver substituto terapêutico eficaz no rol para o tratamento da doença.

No caso, observa-se que a prova documental é robusta e inconteste quanto ao caráter de urgência e emergência do procedimento, conforme laudos médicos de fls. 55/56, fl. 66 e 83/87, que atestam a gravidade da "Síndrome de Transfusão Feto Fetal" em estágio III e o risco iminente de óbito dos fetos. Negar a cobertura de um tratamento indispensável à manutenção da vida, sob o exclusivo argumento de sua ausência em uma lista administrativa, representa conduta que viola a própria finalidade do contrato de saúde e a boa-fé objetiva que deve nortear tais relações. A recusa, em um cenário de tamanha gravidade e sem a indicação de qualquer alternativa terapêutica viável na rede credenciada, afigura-se, portanto, abusiva.

Nesse contexto, entendo que deve ser mantida a sentença no ponto em que reconheceu o dever de custeio por parte da operadora é medida que se impõe, razão pela qual o recurso não atrai provimento neste particular.

Prosseguindo, passo a analisar o recurso dos autores, CAMILA FREIRE SIQUEIRA e GUSTAVO FRANCISCO CORTI, os quais, por sua vez, recorrem buscando o reembolso integral das despesas e a condenação da ré por danos morais.

Na hipótese, a sentença fustigada limitou o ressarcimento aos valores da tabela praticada pela ré, com base no fundamento de que os autores optaram por hospital não credenciado por "mera liberalidade". Com a devida vênia, tal entendimento merece reforma.

Com efeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça distingue as situações de reembolso. Em casos de livre escolha do beneficiário por prestador fora da rede, sem que haja uma falha da operadora, o reembolso é, de fato, limitado ao previsto contratualmente. Contudo, em situações excepcionais, como a inexistência de prestador credenciado apto a realizar o procedimento ou a recusa indevida de cobertura, que força o beneficiário a buscar atendimento fora da rede, o reembolso deve ser integral. A recusa injustificada da operadora equivale à própria inexistência de cobertura, caracterizando a inexecução do contrato.

Nesse sentido, colaciono o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça:

"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. [...] DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. [...] 3.
Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual.
Precedentes. 4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. (STJ - AgInt no AREsp: 2396847 RJ 2023/0217236-7, Relatora: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEG RAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. VALOR. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. [...] 2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4. Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). [...] 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.)

No caso em tela, a negativa da Unimed em autorizar o procedimento, ainda que sob o frágil argumento da ausência no rol da ANS, constituiu a falha que legitimou a busca por tratamento fora da rede. A urgência do quadro não permitia aos autores aguardar um longo processo administrativo ou judicial para ver seu direito assegurado. Assim, a despesa incorrida não decorreu de mera liberalidade, mas de uma necessidade imperiosa e imediata, provocada pela conduta ilícita da ré. Portanto, o reembolso deve ser integral, abrangendo o valor de R$ 57.000,00 (cinquenta e sete mil reais), comprovadamente despendido.

Em avanço, no que tange aos danos morais, entendo que a sentença merece reforma. A situação vivenciada pelos autores ultrapassa, em muito, o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual. A negativa de cobertura para procedimento cirúrgico de extrema urgência, em um quadro de gestação gemelar de altíssimo risco, com a vida dos nascituros em perigo iminente, gerou nos pais uma situação de angústia, aflição e desespero que configura evidente abalo psicológico e ofensa a direitos da personalidade.

A conduta da operadora, ao negar o amparo contratual no momento de maior vulnerabilidade dos beneficiários, frustrou a legítima expectativa de segurança que fundamenta a própria existência do contrato de plano de saúde. O sofrimento foi agravado pela posterior e trágica perda de um dos fetos e tal quadro fático, inequivocamente, caracteriza o dano moral, que prescinde de prova do prejuízo e decorre da própria gravidade do ato ilícito.

Tendo como ponto de partida tais premissas, e considerando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como o caráter pedagógico da medida, entendo como adequada a fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), considerando, sobretudo, as particularidades do caso concreto.

Assim, em relação ao capítulo decisório afeto à indenização por danos morais, embora o mero inadimplemento não enseje, por si só, dano moral indenizável, tenho que a situação dos autos desborda do mero aborrecimento, porquanto a inexecução contratual viola o direito à saúde e à vida do paciente, notadamente tratando-se de risco gestacional e considerando a relevância e a necessidade do procedimento médico, consoante jurisprudência deste Sodalício,
in verbis:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, determinando o custeio do procedimento cirúrgico cardíaco indicado pelo médico assistente, com os materiais necessários, condenando, ainda, a seguradora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10 .000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) apurar se houve negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde; e (ii) determinar se a negativa configura dano moral indenizável e se o valor fixado é adequado, razoável e proporcional . III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A revelia operada em desfavor da apelante impede a análise de argumentos não deduzidos na origem, salvo questões decididas no decisum vergastado ou de ordem pública, nos termos do art. 1 .013, § 1º, do CPC. 4. O procedimento médico prescrito foi adequadamente demonstrado pelos relatórios médicos e pela documentação juntada, evidenciando a gravidade do quadro clínico da parte autora e a necessidade dos materiais específicos negados pela operadora. 5 . A negativa parcial da cobertura, especialmente em relação ao "sistema de stent de cromo e platina" e ao "cateter kit dragonfly optics", é abusiva, pois restringe o custeio de materiais indispensáveis ao êxito do tratamento, conforme jurisprudência consolidada no STJ e neste Tribunal. 6.
A jurisprudência reconhece que a recusa injustificada de cobertura por operadoras de plano de saúde configura prática abusiva e viola os direitos do consumidor à saúde e à vida, caracterizando dano moral passível de indenização, especialmente em casos envolvendo procedimentos médicos de relevância para a integridade física do paciente,
in casu, idoso. 7 .
O valor arbitrado para a indenização por danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se adequado, respeitando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de estar em consonância com precedentes desta Corte em casos análogos.
IV. DISPOSITIVO E TESE 8 . Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento e materiais cirúrgicos indispensáveis é abusiva, competindo ao médico assistente determinar o tratamento adequado. 2 . A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral quando ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge direitos fundamentais do paciente, como saúde e vida. 3. O valor da indenização por danos morais deve ser arbitrado de forma proporcional à gravidade da conduta, à extensão do dano e às peculiaridades do caso concreto. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50113804020238080030, Relator.: HELOISA CARIELLO, 2ª Câmara Cível; Acórdão publicado em 17/02/2025)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – PCT SOMENTE APÓS PRAZO DE 24 MESES. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. COMPROVAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Inadmissível a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência/emergência sob o fundamento de que a beneficiária está em período de Cobertura Parcial Temporária (PCT) de 24 meses, pois, nesta hipótese, o prazo de carência deve ser de apenas 24 horas. Inteligência do artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98. Precedentes citados. 2.
A negativa de procedimento de urgência ou emergência, pelo plano de saúde, ultrapassa os limites de um mero aborrecimento cotidiano, e configura dano moral, cujo quantum arbitrado em R$ 8.000,00 não é excessivo e nem destoa da razoabilidade, estando consentâneo aos parâmetros fixados por esta Corte em casos análogos. Precedentes. 3. Recurso desprovido.
(Data: 18/Oct/2022, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5009829-39.2021.8.08.0048, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

Diante de tais fundamentos, entendo que a sentença recorrida deve ser reformada nesse ponto, para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor compatível com a gravidade do dano e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
conheço de ambos os recursos
para: (i)
negar provimento ao recurso de apelação interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
; (ii)
dar provimento ao recurso de apelação interposto por CAMILA FREIRE SIQUEIRA E GUSTAVO FRANCISCO CORTI
, para, reformando em parte a sentença recorrida, condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de correção monetária a partir do presente arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora a partir da citação, bem como ao reembolso integral das despesas médicas comprovadas, no valor de R$ 57.000,00 (cinquenta e sete mil reais), com correção monetária desde cada desembolso e juros de mora a partir da citação.

Em razão da nova distribuição da sucumbência, condeno a ré UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor total da condenação, já considerados os honorários recursais

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 09/12/2025 a 15/12/2025:

Acompanho o E. Relator.