Tribunal: TJES
Processo: 5001131-33.2024.8.08.0050
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-12-04

Ementa:
EMENTA:DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO COM OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (OHB). PACIENTE IDOSO, PARAPLÉGICO E DIABÉTICO COM ÚLCERA DE PRESSÃO. ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DE DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. LAUDO MÉDICO ATESTANDO REFRATARIEDADE AO TRATAMENTO CONVENCIONAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL
IN RE IPSA
. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso Inominado interposto pela parte autora contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, decorrentes da negativa da operadora de saúde (BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA) em autorizar e custear 10 (dez) sessões de Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB).

2.A sentença de improcedência acolheu a tese da operadora de que o autor não comprovou o preenchimento dos requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia consiste em definir se a negativa de cobertura do tratamento (OHB), prescrito por médico assistente para paciente idoso, paraplégico e diabético com úlcera de pressão, é abusiva, quando fundamentada em interpretação restritiva da DUT 58 da ANS, mesmo diante de laudo médico que atesta expressamente a "refratariedade" da lesão à terapia convencional.

4. Discute-se, ainda, a configuração de danos morais
in re ipsa
decorrentes da negativa indevida.

III - RAZÕES DE DECIDIR

5. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o CDC (Súmula 608/STJ). A controvérsia cinge-se à interpretação das Diretrizes de Utilização (DUT) de um procedimento constante do Rol da ANS.

6. O laudo médico (ID 13793394) firmado pela profissional que acompanha o paciente é categórico ao atestar: "Paciente [...] Apresenta história de úlcera por pressão [...] refratária à terapia convencional (medicamentoso e curativo diário)".

7. A médica assistente é soberana na indicação terapêutica. A declaração de "refratariedade" ao tratamento convencional é, para fins de cobertura, prova suficiente do esgotamento das vias ordinárias.

8. Configura barreira burocrática abusiva (Art. 47 e Art. 51, IV, do CDC) e impõe ônus desarrazoado ao consumidor exigir que o laudo médico descreva, como um "checklist", cada item da DUT (ex: quais antibióticos falharam ou quantos desbridamentos foram ineficazes).

9. A recusa da operadora, baseada em interpretação literal e restritiva da DUT, foi manifestamente abusiva, impondo-se a reforma da sentença.

10. A negativa injustificada de tratamento a paciente em condição de extrema vulnerabilidade (idoso, paraplégico, diabético) agrava a situação de aflição psicológica e angústia, ultrapassando o mero aborrecimento e configurando dano moral
in re ipsa
.

11. O valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional para a reparação do dano moral, sem gerar enriquecimento ilícito.

IV - DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso Inominado conhecido e provido. Sentença reformada para julgar procedentes os pedidos, (a) tornando definitiva a tutela de urgência para condenar a Ré a autorizar e custear integralmente as 10 (dez) sessões de Oxigenoterapia Hiperbárica; e (b) condenar a Ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva (Art. 51, IV, CDC) a negativa de cobertura de plano de saúde baseada em interpretação literal e restritiva de Diretriz de Utilização (DUT) da ANS que imponha ao consumidor ônus desarrazoado, transformando a diretriz em barreira burocrática. 2. O laudo do médico assistente, soberano na indicação terapêutica, que atesta expressamente a 'refratariedade' da lesão ao tratamento convencional é prova suficiente para o cumprimento da DUT que exige a falha prévia de outras terapias. 3. A recusa indevida de tratamento essencial à saúde de paciente idoso e portador de múltiplas comorbidades configura dano moral in re ipsa.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001131-33.2024.8.08.0050
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: JAIRO ALVES DE SOUZA
RECORRIDO: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA

EMENTA:DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO COM OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (OHB). PACIENTE IDOSO, PARAPLÉGICO E DIABÉTICO COM ÚLCERA DE PRESSÃO. ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DE DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. LAUDO MÉDICO ATESTANDO REFRATARIEDADE AO TRATAMENTO CONVENCIONAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL
IN RE IPSA
. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso Inominado interposto pela parte autora contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, decorrentes da negativa da operadora de saúde (BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA) em autorizar e custear 10 (dez) sessões de Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB).

2.A sentença de improcedência acolheu a tese da operadora de que o autor não comprovou o preenchimento dos requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia consiste em definir se a negativa de cobertura do tratamento (OHB), prescrito por médico assistente para paciente idoso, paraplégico e diabético com úlcera de pressão, é abusiva, quando fundamentada em interpretação restritiva da DUT 58 da ANS, mesmo diante de laudo médico que atesta expressamente a "refratariedade" da lesão à terapia convencional.

4. Discute-se, ainda, a configuração de danos morais
in re ipsa
decorrentes da negativa indevida.

III - RAZÕES DE DECIDIR

5. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o CDC (Súmula 608/STJ). A controvérsia cinge-se à interpretação das Diretrizes de Utilização (DUT) de um procedimento constante do Rol da ANS.

6. O laudo médico (ID 13793394) firmado pela profissional que acompanha o paciente é categórico ao atestar: "Paciente [...] Apresenta história de úlcera por pressão [...] refratária à terapia convencional (medicamentoso e curativo diário)".

7. A médica assistente é soberana na indicação terapêutica. A declaração de "refratariedade" ao tratamento convencional é, para fins de cobertura, prova suficiente do esgotamento das vias ordinárias.

8. Configura barreira burocrática abusiva (Art. 47 e Art. 51, IV, do CDC) e impõe ônus desarrazoado ao consumidor exigir que o laudo médico descreva, como um "checklist", cada item da DUT (ex: quais antibióticos falharam ou quantos desbridamentos foram ineficazes).

9. A recusa da operadora, baseada em interpretação literal e restritiva da DUT, foi manifestamente abusiva, impondo-se a reforma da sentença.

10. A negativa injustificada de tratamento a paciente em condição de extrema vulnerabilidade (idoso, paraplégico, diabético) agrava a situação de aflição psicológica e angústia, ultrapassando o mero aborrecimento e configurando dano moral
in re ipsa
.

11. O valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional para a reparação do dano moral, sem gerar enriquecimento ilícito.

IV - DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso Inominado conhecido e provido. Sentença reformada para julgar procedentes os pedidos, (a) tornando definitiva a tutela de urgência para condenar a Ré a autorizar e custear integralmente as 10 (dez) sessões de Oxigenoterapia Hiperbárica; e (b) condenar a Ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva (Art. 51, IV, CDC) a negativa de cobertura de plano de saúde baseada em interpretação literal e restritiva de Diretriz de Utilização (DUT) da ANS que imponha ao consumidor ônus desarrazoado, transformando a diretriz em barreira burocrática. 2. O laudo do médico assistente, soberano na indicação terapêutica, que atesta expressamente a 'refratariedade' da lesão ao tratamento convencional é prova suficiente para o cumprimento da DUT que exige a falha prévia de outras terapias. 3. A recusa indevida de tratamento essencial à saúde de paciente idoso e portador de múltiplas comorbidades configura dano moral in re ipsa.”
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO N. 5001131-33.2024.8.08.0050

RECORRENTE: JAIRO ALVES DE SOUZA

RECORRIDA: BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA

JUIZ SENTENCIANTE: AUGUSTO PASSAMANI BUFULIN

RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAE
S

EMENTA:DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO COM OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (OHB). PACIENTE IDOSO, PARAPLÉGICO E DIABÉTICO COM ÚLCERA DE PRESSÃO. ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DE DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. LAUDO MÉDICO ATESTANDO REFRATARIEDADE AO TRATAMENTO CONVENCIONAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL
IN RE IPSA
. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso Inominado interposto pela parte autora contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, decorrentes da negativa da operadora de saúde (BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA) em autorizar e custear 10 (dez) sessões de Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB).

2.A sentença de improcedência acolheu a tese da operadora de que o autor não comprovou o preenchimento dos requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia consiste em definir se a negativa de cobertura do tratamento (OHB), prescrito por médico assistente para paciente idoso, paraplégico e diabético com úlcera de pressão, é abusiva, quando fundamentada em interpretação restritiva da DUT 58 da ANS, mesmo diante de laudo médico que atesta expressamente a "refratariedade" da lesão à terapia convencional.

4. Discute-se, ainda, a configuração de danos morais
in re ipsa
decorrentes da negativa indevida.

III - RAZÕES DE DECIDIR

5. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o CDC (Súmula 608/STJ). A controvérsia cinge-se à interpretação das Diretrizes de Utilização (DUT) de um procedimento constante do Rol da ANS.

6. O laudo médico (ID 13793394) firmado pela profissional que acompanha o paciente é categórico ao atestar: "Paciente [...] Apresenta história de úlcera por pressão [...] refratária à terapia convencional (medicamentoso e curativo diário)".

7. A médica assistente é soberana na indicação terapêutica. A declaração de "refratariedade" ao tratamento convencional é, para fins de cobertura, prova suficiente do esgotamento das vias ordinárias.

8. Configura barreira burocrática abusiva (Art. 47 e Art. 51, IV, do CDC) e impõe ônus desarrazoado ao consumidor exigir que o laudo médico descreva, como um "checklist", cada item da DUT (ex: quais antibióticos falharam ou quantos desbridamentos foram ineficazes).

9. A recusa da operadora, baseada em interpretação literal e restritiva da DUT, foi manifestamente abusiva, impondo-se a reforma da sentença.

10. A negativa injustificada de tratamento a paciente em condição de extrema vulnerabilidade (idoso, paraplégico, diabético) agrava a situação de aflição psicológica e angústia, ultrapassando o mero aborrecimento e configurando dano moral
in re ipsa
.

11. O valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional para a reparação do dano moral, sem gerar enriquecimento ilícito.

IV - DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso Inominado conhecido e provido. Sentença reformada para julgar procedentes os pedidos, (a) tornando definitiva a tutela de urgência para condenar a Ré a autorizar e custear integralmente as 10 (dez) sessões de Oxigenoterapia Hiperbárica; e (b) condenar a Ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva (Art. 51, IV, CDC) a negativa de cobertura de plano de saúde baseada em interpretação literal e restritiva de Diretriz de Utilização (DUT) da ANS que imponha ao consumidor ônus desarrazoado, transformando a diretriz em barreira burocrática. 2. O laudo do médico assistente, soberano na indicação terapêutica, que atesta expressamente a 'refratariedade' da lesão ao tratamento convencional é prova suficiente para o cumprimento da DUT que exige a falha prévia de outras terapias. 3. A recusa indevida de tratamento essencial à saúde de paciente idoso e portador de múltiplas comorbidades configura dano moral in re ipsa.”

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF/88)

RELATÓRIO

Trata-se de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada por
JAIRO ALVES DE SOUZA
em face de
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA
, objetivando a condenação da ré à autorização e custeio de 10 (dez) sessões de Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) , conforme prescrição médica, além da reparação por danos morais . Narrou ser idoso, paraplégico, diabético e portador de úlcera de pressão refratária ao tratamento convencional.

A tutela de urgência foi deferida (ID 13793401) e posteriormente revogada (ID 13793540) .

Em contestação (ID 13793411), a Requerida arguiu preliminar de incompetência por complexidade (necessidade de perícia). No mérito, sustentou a legalidade da negativa, argumentando que o autor não preencheu os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) nº 58 da ANS , especificamente a alínea 'k', por não comprovar a falha prévia de tratamentos convencionais. Formulou pedido contraposto de restituição de valores

Sobreveio sentença (ID 13793557) nos seguintes moldes:

Ante o exposto, julgo improcedente o pleito autoral, revogando as antecipações de tutela de Id 39651248 e 49792516.

Julgo prejudicado o pedido contraposto da requerida, diante da ausência de interesse de agir, uma vez que está previsto em lei, no art. 302 do CPC, que a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável.

Irresignado, o autor interpôs Recurso Inominado (ID 13793558), sustentando que a sentença merece reforma. Afirma que os laudos médicos são expressos ao atestar a "refratariedade à terapia convencional (medicamentoso e curativo diário)", o que é suficiente para o enquadramento na DUT 58. Reitera a abusividade da negativa e pugna pela procedência da obrigação de fazer e da indenização por danos morais.

Contrarrazões pela Ré (ID 13793561) , pugnando pela manutenção da sentença recorrida.

É o relatório.

VOTO

Defiro
ao recorrente o benefício da gratuidade de justiça, em atenção aos documentos apresentados ao ID 14117836 e ss.

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
apenas em seu efeito devolutivo, nos termos do art. 43 da Lei n. 9.099/95, por não restar demonstrado prejuízo que justifique a concessão de efeito suspensivo.

De início,
afasto
a impugnação ao pedido de justiça gratuita lançada em contrarrazões. A gratuidade de justiça formulada por pessoa natural goza de presunção relativa de veracidade, e sua impugnação exige prova inequívoca em sentido contrário — o que não se verificou no caso, à míngua de documentos que infirmem a alegada hipossuficiência (ID 14117836 e ss).

Inexistindo outras questões preliminares, passo ao imediato enfrentamento do mérito recursal, adiantando, desde já, que entendo ser o caso de
reforma da sentença guerreada
.

A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ). A controvérsia não reside em saber se o tratamento está fora do Rol da ANS, mas sim na interpretação das Diretrizes de Utilização (DUT) de um procedimento que consta no Rol (RN 465/2021).

A negativa da Recorrida (ID 13793395) e a sentença de improcedência (ID 13793557) baseiam-se na tese de que o Autor não comprovou o preenchimento da DUT 58, alínea 'k', que exige:

k. pacientes diabéticos com ulcerações infectadas profundas [...] quando não houver resposta ao tratamento convencional realizado por pelo menos um mês, o qual deve incluir, obrigatoriamente, antibioticoterapia em doses máximas, controle estrito da glicemia, desbridamento completo da lesão [...].

O juízo
a quo
entendeu que os laudos não foram suficientes.

Contudo,
data venia
, tal interpretação impõe ao consumidor uma barreira burocrática abusiva, violando o Art. 47 e o Art. 51, IV, do CDC.

O laudo médico (ID 13793394) , firmado pela médica que acompanha o paciente, é categórico ao atestar:

"Paciente Jairo Alves de Souza, 63 anos, diabético, hipertenso, paraplégico [...] Apresenta história de úlcera por pressão em região de quadril,
refratária a terapia convencional (medicamentoso e curativo diário)
.

A médica assistente, que é soberana na indicação terapêutica, atestou expressamente a refratariedade da lesão aos tratamentos convencionais (medicamentoso e curativos). Exigir que o laudo descreva, item por item, quais antibióticos falharam ou quantas sessões de desbridamento foram ineficazes, como um "check-list" da DUT, é impor ônus desarrazoado ao consumidor. A declaração de "refratariedade" do profissional médico é, para fins de cobertura, prova suficiente do esgotamento das vias ordinárias.

Portanto, a negativa da operadora, baseada numa interpretação literal e restritiva da DUT, foi manifestamente abusiva. A sentença que acolheu tal tese merece reforma.

No que tange ao pleito de indenização por danos morais, configurada a falha na prestação do serviço (recusa indevida), entendo que a situação vivenciada pelo Recorrente ultrapassou o mero aborrecimento.

Trata-se de paciente idoso, paraplégico e diabético, com uma lesão crônica de difícil cicatrização. A recusa injustificada ao tratamento prescrito (ID 13793395), por três vezes, agravou a situação de aflição psicológica e angústia do paciente, que necessitou buscar a via judicial para garantir seu direito à saúde.

Tal conduta atenta contra a dignidade do consumidor e configura dano moral
in re ipsa
, conforme jurisprudência pacífica.

Quanto ao
quantum
indenizatório, considerando a gravidade do ilícito, a capacidade econômica da Recorrida e a condição vulnerável do Recorrente, fixo o valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, quantia que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem gerar enriquecimento ilícito.

Por fim, sendo reformada a sentença para julgar procedentes os pedidos autorais, a improcedência do pedido contraposto (restituição de valores), já declarada na sentença, deve ser mantida, agora por fundamento lógico-jurídico (ausência de pagamento indevido).

DISPOSITIVO

Por todo o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
, para
REFORMAR
a Sentença e julgar
PROCEDENTES
os pedidos autorais, para:

a)
TORNAR DEFINITIVA
a tutela de urgência deferida ao ID 13793401, condenando a Ré, BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente as 10 (dez) sessões de Oxigenoterapia Hiperbárica prescritas ao Autor;

b)
CONDENAR
a Ré a pagar ao Autor a quantia de
R$5.000,00 (cinco mil reais)
, a título de indenização por danos morais, com juros e correção monetária a contar deste arbitramento, na forma do art. 406, do Código Civil.

Sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante o provimento do recurso, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

ANDRÉ MENDONÇA NOGUEIRA DA GAMA

Juiz Leigo

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pelo Sr. Juiz Leigo, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Juíza de Direito

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)