Tribunal: TJES
Processo: 5007289-52.2024.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-04-07

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007289-52.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: PRICILA ESTEVES QUINTANILHA VIEIRA
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº 5007289-52.2024.8.08.0035

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOP DO TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: PRICILA ESTEVES QUINTANILHA VIEIRA

JUÍZO DE ORIGEM: VILA VELHA – 2º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

JUIZ RELATOR: ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

Trata-se de ação movida em face da
UNIMED VITÓRIA COOP DO TRABALHO MÉDICO
, na qual a requerente afirma ser beneficiária do plano de saúde da requerida, tendo sido solicitado pelo médico que o acompanha o exame “DOSAGEM DE TRIPTASE BASAL.” Aduz que o plano de saúde requerido negou autorização para o referido exame.

Desse modo, requereu que, em sede liminar, a requerida seja compelida a efetuar a liberação do exame "DOSAGEM DE TRIPTASE BASAL." Ao final, a confirmação da tutela de urgência e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 10.000,00).

A liminar foi deferida conforme decisão no id. 11579030.

Na sentença, o juízo entendeu que a negativa da requerida fora abusiva,
“[...] pois cabe ao médico deste estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, não podendo a operadora do plano de saúde limitar as alternativas possíveis.”

Assim, julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a decisão liminar que determinou a liberação do exame "DOSAGEM DE TRIPTASE BASAL" e condenado a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

A recorrente, irresignada, pugnou pela reforma da sentença sustentando, em síntese, que o exame solicitado não consta no rol da ANS, de modo que sua cobertura não é obrigatória.

Entendo que não assiste razão a recorrente, razão pela qual a sentença deve ser mantida.

A jurisprudência, em especial do Superior Tribunal de Justiça (STJ), entende que a recusa do plano de saúde a cobrir exames, procedimentos, tratamentos ou internações que são adequados ao quadro clínico do paciente, especialmente quando relacionados à sua grave condição de saúde e dignidade, é contrária aos princípios da boa-fé e da função social do contrato. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. TRATAMENTO.
DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA.
DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022).

Ademais, observo que a solicitação médica constante no ID 11579023 detalha o quadro clínico da recorrida e fundamenta a necessidade da realização do exame “DOSAGEM DE TRIPTASE BASAL” para um diagnóstico mais preciso e um tratamento adequado. Não cabe, portanto, à operadora do plano de saúde decidir sobre a pertinência do procedimento prescrito pelo profissional responsável pelo tratamento.

Assim, sendo a negativa indevida, configura-se a violação ao direito à saúde da paciente, tornando cabível a indenização por danos morais. O valor fixado em sentença, por sua vez, mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, considerando o abalo sofrido pela parte autora e o caráter punitivo e pedagógico da condenação.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida em seus exatos termos.

CONDENO
o(a) Recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte) por cento sobre o valor da condenação ou, na ausência desta, sobre o valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/1995 e art. 85, §2º do CPC.

Karine Monteiro Prado

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR JOÃO BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)