Tribunal: TJES
Processo: 0005519-50.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Provas em geral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-04-11

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA PARA DIÁLISE E TRANSFUSÃO SANGUÍNEA. PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear internação de urgência para diálise e transfusão sanguínea, bem como a indenizar a beneficiária por danos morais em razão da negativa de cobertura. A sentença reconheceu a relação de consumo entre as partes e a abusividade da recusa da operadora, fixando indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, fundamentada no prazo de carência e na limitação temporal de atendimento de urgência, é legítima; e (ii) avaliar se a indenização por danos morais fixada na sentença deve ser mantida ou reduzida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do STJ, sendo aplicáveis suas disposições protetivas ao beneficiário do plano de saúde.

4. O prazo de carência de 180 dias para procedimentos de alta complexidade é válido, mas não pode ser utilizado para recusa de cobertura em casos de emergência e urgência, conforme o artigo 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998 e a Súmula nº 597 do STJ.

5. A cláusula contratual que restringe a cobertura de atendimento de urgência às primeiras 12 horas é abusiva, conforme a Súmula nº 302 do STJ e a jurisprudência do STJ, que vedam a limitação temporal da internação hospitalar do segurado.

6. A negativa indevida de cobertura em situação de emergência configura ilícito contratual e gera dano moral, pois submete o beneficiário a aflição psicológica e risco à saúde, entendimento reiterado pelo STJ em casos análogos.

7. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado à jurisprudência do Tribunal a redução do montante fixado na sentença para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0005519-50.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO: JOANA D ARC ALVES BOTELHO

RELATOR(A):

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA PARA DIÁLISE E TRANSFUSÃO SANGUÍNEA. PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear internação de urgência para diálise e transfusão sanguínea, bem como a indenizar a beneficiária por danos morais em razão da negativa de cobertura. A sentença reconheceu a relação de consumo entre as partes e a abusividade da recusa da operadora, fixando indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, fundamentada no prazo de carência e na limitação temporal de atendimento de urgência, é legítima; e (ii) avaliar se a indenização por danos morais fixada na sentença deve ser mantida ou reduzida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do STJ, sendo aplicáveis suas disposições protetivas ao beneficiário do plano de saúde.

4. O prazo de carência de 180 dias para procedimentos de alta complexidade é válido, mas não pode ser utilizado para recusa de cobertura em casos de emergência e urgência, conforme o artigo 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998 e a Súmula nº 597 do STJ.

5. A cláusula contratual que restringe a cobertura de atendimento de urgência às primeiras 12 horas é abusiva, conforme a Súmula nº 302 do STJ e a jurisprudência do STJ, que vedam a limitação temporal da internação hospitalar do segurado.

6. A negativa indevida de cobertura em situação de emergência configura ilícito contratual e gera dano moral, pois submete o beneficiário a aflição psicológica e risco à saúde, entendimento reiterado pelo STJ em casos análogos.

7. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado à jurisprudência do Tribunal a redução do montante fixado na sentença para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de “ação obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência” ajuizada por J
OANA D’ARC ALVES BOTELHO, aqui Apelada, em face SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, ora Apelante, na qual a primeira objetiva a condenação desta última ao cumprimento da obrigação de internação em caráter de urgência para diálise e transfusão sanguínea, bem como, o pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura de tais procedimentos.

Pela sentença de fls. 136/141, prolatada pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vitória, a MM.ª Juíza de Direito
a quo,
entendeu pela existência de relação de consumo entre as partes e considerou que os procedimentos médicos solicitados deveriam ser cobertos pelo plano de saúde, com amparo na legislação consumerista, de modo que a negativa de cobertura enseja a condenação ao pagamento de dano moral. Por conseguinte, a magistrada singular julgou procedente os pedidos iniciais, condenando a requerida ao pagamento dos ônus sucumbenciais.

Inconformada, a Apelante, interpôs recurso de apelação (id 11935655), no qual alega, em síntese, que (i) a aplicação do Código de Defesa do Consumidor tem caráter subsidiário, e só é cabível quando não houver conflito com a Lei 9.656/1998; (ii) a negativa de internação é lícita, pois encontra amparo na legislação e no contrato pactuado entre as partes; (iii) o prazo para carência para internações hospitalares e procedimentos de alta complexidade é de 180 (cento e oitenta) dias, prazo este não cumprido pela autora; (iv) inexiste dano de ordem moral indenizável, pois não houve violação das cláusulas contratuais; (v) a demanda é de baixa complexidade, sendo assim, o percentual para cálculos de honorários de sucumbência seja reduzido ao mínimo.

Contrarrazões apresentadas pela Apelada no id 1193659, pugnando, em suma, pelo desprovimento do apelo.

É o breve relatório.

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0005519-50.2021.8.08.0024

APELANTE:
SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADA:
JOANA D ARC ALVES BOTELHO

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado,
cuidam os autos de “ação obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência” ajuizada por J
OANA D’ARC ALVES BOTELHO, aqui Apelada, em face SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, ora Apelante, na qual a primeira objetiva a condenação desta última ao cumprimento da obrigação de internação em caráter de urgência para diálise e transfusão sanguínea, bem como, o pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura de tais procedimentos.

Pela sentença de fls. 136/141, prolatada pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vitória, a MM.ª Juíza de Direito
a quo,
entendeu pela existência de relação de consumo entre as partes e considerou que os procedimentos médicos solicitados deveriam ser cobertos pelo plano de saúde, com amparo na legislação consumerista, de modo que a negativa de cobertura enseja a condenação ao pagamento de dano moral. Por conseguinte, a magistrada singular julgou procedente os pedidos iniciais, condenando a requerida ao pagamento dos ônus sucumbenciais.

Inconformada, a Apelante, interpôs recurso de apelação (id 11935655), no qual alega, em síntese, que (i) a aplicação do Código de Defesa do Consumidor tem caráter subsidiário, e só é cabível quando não houver conflito com a Lei 9.656/1998; (ii) a negativa de internação é lícita, pois encontra amparo na legislação e no contrato pactuado entre as partes; (iii) o prazo para carência para internações hospitalares e procedimentos de alta complexidade é de 180 (cento e oitenta) dias, prazo este não cumprido pela autora; (iv) inexiste dano de ordem moral indenizável, pois não houve violação das cláusulas contratuais; (v) a demanda é de baixa complexidade, sendo assim, o percentual para cálculos de honorários de sucumbência seja reduzido ao mínimo.

Contrarrazões apresentadas pela Apelada no id 1193659, pugnando, em suma, pelo desprovimento do apelo.

Pois bem.

Verificados os pressupostos de admissibilidade da apelação cível, conheço do recurso e passo a analisar o mérito da insurgência nele vertida, partindo de um sucinto escorço procedimental e breve delimitação dos contornos da controvérsia devolvida a este Egrégio Tribunal de Justiça.

Narra a autora em sua exordial que é contratante dos serviços de Plano de Saúde da empresa Apelante desde 31/10/2020 e, na data de 16/03/2021, apresentou dores no peito e dificuldade para respirar, encaminhando-se à emergência do Hospital da Medsênior e ao buscar atendimento médico, fora diagnosticada com quadro de queda de saturação, dispnéia, anemia grave, espasmos musculares e sepse de foco urinário, sendo solicitado internação para diálise e transfusão sanguínea de emergência (fls. 20-v).

Contudo, o referido procedimento foi negado pela Apelante (fls. 21-v), sob a justificativa de que ainda estava em período de carência e que a cobertura assistencial é limitada em até 12 (doze) horas para atendimentos de Urgência e Emergência, nos termos das disposições contratuais da Cláusula 8.3.

Desta feita, cinge-se o recurso em aferir se a recusa à cobertura dos procedimentos médicos pela empresa Apelante é indevida, ou não, bem como a existência de dano de ordem moral a ser indenizável.

De plano, cumpre registrar que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre as partes, fato que atrai a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características próprias dessa relação, em especial – a hipossuficiência dos consumidores perante o fornecedor de produtos e/ou serviços.

Neste sentido, o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor dispõe que:
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Portanto, tem-se, com clareza, a existência de relação de consumo estabelecida entre as partes, uma vez que a consumidora autora contratou os serviços de plano de saúde ofertados pela empresa requerida e, por corolário, impõe-se a aplicação dos preceitos fixados no Código de Defesa do Consumidor ao caso, especialmente pela previsão do verbete sumular nº 608 do STJ, segundo o qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

No caso dos autos, verifica-se que a Apelada é pessoa idosa com quadro de nefropatia grave, e, nos termos do laudo médico colacionado à fl. 20-v, a internação em caráter de urgência para realização de diálise e transfusão sanguínea era de suma importância para manutenção da saúde da recorrida.

Ao negar a cobertura do procedimento médico pleiteado, o Plano de Saúde Apelante alega que a Apelada
(i)
não cumpriu o período de carência e que
(ii)
possui obrigação de fornecer atendimento médico limitado às primeiras 12 horas, sendo que, após esse período, a responsabilidade financeira passará a ser da contratante.

Quanto ao período de carência de 180 dias para cobertura de procedimentos de alta complexidade não cumprido pela Apelada, conforme suscitado pela Apelante, entendo que a tese recursal não merece prosperar.

O entendimento atual do Tribunal da Cidadania é no sentido de que o prazo contratual estipulado pelo plano de saúde é válido, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. JURISPRUDÊNCIA. VIOLAÇÃO A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INCOMPETÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. INAPLICABILIDADE DO CDC. INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não compete ao Superior Tribunal de Justiça o exame de violação a dispositivos constitucionais, uma vez que a sua competência se restringe ao exame de violação à lei federal, nos termos do art. 105 da Constituição Federal.
2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.
3. Na hipótese, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) arbitrado a título de dano moral não se mostra excessivo, tendo em vista as circunstâncias específicas do caso concreto. 4. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido somente na petição de agravo interno, configurando-se indevida inovação recursal. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017)

Ademais, ainda que se considerasse tão somente a previsão normativa da Lei 9.656/1998 (a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), o prazo mínimo de carência para internação de emergência é de 24 (vinte e quatro) horas, nos termos do artigo 12, inciso V, alínea "c", da referida lei.

Não bastasse, o STJ, através da Súmula 597, fixou o entendimento de que
“a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Assim, tendo em vista que o laudo médico apontou necessidade de
“vaga de internação com urgência”
(fl. 20-v), bem como transcorridas mais de 24 (vinte e quatro) horas desde a contratação, a cobertura do plano de saúde era devida.

Outrossim, é pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de ser abusiva a limitação contratual de cobertura do pelo plano de saúde às primeiras 12 (doze) horas de internação ou atendimento ambulatorial. Por oportuno, colaciono o seguinte aresto da Corte Cidadã:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA N. 182 DO STJ. DECISÃO RECONSIDERADA. PLANOS DE SÁUDE. CASO DE EMERGÊNCIA. RECUSA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N. 284 DO STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2.
É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou de emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ.
3. Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou de emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa aos danos morais reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 5. A revisão pelo STJ da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade. 6. A falta de expressa demonstração de ofensa aos artigos de lei apontados inviabiliza o conhecimento do recurso especial, não bastando a mera menção a dispositivos legais ou a narrativa acerca da legislação federal, aplicando-se o disposto na Súmula n. 284 do STF. 7. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.644.376/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 19/12/2024.)”

Ademais, o enunciado sumular n° 302 do STJ prevê que
“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Tal entendimento não destoa da jurisprudência desta Corte:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. DETERMINAÇÃO PARA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO MÉDICO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA PRESCRITO POR MÉDICO NO PRAZO DE CARÊNCIA DO PLANO. PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA PARA URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DE 24 HORAS CUMPRIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. A cobertura de internação para tratamento cirúrgico em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998). 2
. A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”, e ao entendimento sedimentado da jurisprudência nacional. Precedentes.
3. Recurso desprovido. (TJES - Agravo de Instrumento nº 5003545-91.2023.8.08.0000; Relatora: Eliana Junqueira Munhós Ferreira; Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível; Data: 21/09/2023)

Ademais,
“Nos termos do art. 12, V, “b”, da Lei nº 9.656/98, o período de carência que pode ser imposto ao consumidor é de 24 (vinte e quatro horas) para os casos de urgência e emergência. [...] Por tal razão, a jurisprudência tem entendido que, face às situações de urgência, é irrelevante o quanto disposto na Resolução nº 13 do CONSU, não podendo, o plano de saúde, limitar a cobertura ao período de doze horas.”
(TJ-ES - AI: 00018766220178080012, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Data de Julgamento: 08/08/2017, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/08/2017)

Portanto, pelas razões acima delineadas e, ainda, observando-se que procedimento médico pretendido foi buscado pela Apelada na rede credenciada da Empresa Apelante, a negativa de internação de urgência se mostra ilícita.

Diante da conjuntura sob exame, é necessário reconhecer que a recusa indevida à cobertura do procedimento médico-hospitalar caracteriza um ilícito contratual, irradiando efeitos para além dessa esfera, sendo que, nos termos da jurisprudência reiterada do STJ,
“a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito”
(Agravo Regimental no agravo de instrumento nº 1.318.727, de relatoria do Exmº. Sr. Ministro Luis Felipe Salomão).

Fixada tal premissa, para o arbitramento da indenização a título de dano moral, deve-se considerar a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor e a intensidade do sofrimento, devendo-se ponderar ainda o caráter repressivo e pedagógico da reparação.

Na hipótese dos autos, tem-se que o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) está além da quantia entendida pela jurisprudência deste Sodalício para a indenização moral de casos como o da espécie. Confira-se os seguintes arestos:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. HOSPITAL DE TRANSIÇÃO. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É indevida a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde para a internação de uma paciente idosa em hospital de transição, quando há indicação médica expressa e histórico de piora nas situações anteriores onde houve encaminhamento direto da paciente para sua residência. 2. A internação em hospital de transição justifica-se pela idade da apelada, além do quadro clínico por ela apresentado. 3. A fixação do valor da indenização por danos morais deve levar em conta a gravidade da conduta ofensiva do plano de saúde. Embora a recusa de internação em hospital de transição tenha sido indevida, não houve desospitalização da paciente, o que atenua a gravidade da ofensa. 4. O valor originalmente fixado é reduzido para R$ 5.000,00, quantia que se alinha ao grau da lesão ocorrida, à conduta ofensiva e aos princípios de razoabilidade e proporcionalidade. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES - Apelação Cível nº 5008052-23.2023.8.08.0024; Relatora: Heloísa Cariello; Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível; Data: 08/10/2024)

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. [...] O plano de saúde deve cobrir o tratamento prescrito, pois cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado para o paciente, conforme precedentes do STJ e jurisprudência correlata. A negativa de cobertura, quando indevida, caracteriza afronta aos direitos do consumidor, agravando o estado de aflição psicológica do paciente e justificando a indenização por danos morais. O valor fixado para a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 é proporcional e razoável, considerando a jurisprudência em casos similares. (TJES - Apelação Cível nº 5013705-40.2022.8.08.0024; Relator: Robson Luiz Albanez; Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível; Data: 17/10/2024)

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA PARCIAL OBRIGATÓRIA – EMERGÊNCIA – DANO MORAL – RECURSO DESPROVIDO. [...] 2. O caso dos autos enquadra-se no contexto emergencial, conforme indica o laudo médico que descreve risco de morte súbita do paciente. 3. A situação versada não pode ser enquadrada como hipótese de mero aborrecimento decorrente de falha na prestação do serviço. Isto porque, a negativa a cobertura, para situação de emergência em que há risco à vida do paciente, extrapola o mero aborrecimento e atinge a dignidade deste que, em momento delicado de sua vida, precisa buscar meios jurisdicionais para que seu direito seja cumprido. 4. O dano moral, quantificado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende ao método bifásico e é compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. (TJES - Apelação Cível nº 0010638-96.2019.8.08.0012; Relator: Fábio Brasil Nery; Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível; Data: 17/05/2024)

Desse modo, considerando os parâmetros balizadores e a jurisprudência desta Corte para a fixação da indenização por dano moral, em atenção às peculiaridades do caso concreto, deve o
quantum
fixado ser reduzido para o patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que se insere dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com o escopo de compensar a vítima e punir o ofensor e está em conformidade com os valores comumente fixados por este egrégio Tribunal.

Por fim, quanto aos honorários advocatícios sucumbenciais, estes devem ser fixados nos termos balizadores previstos no artigo 85, §2º do Código de Processo Civil e, na hipótese, verifico que o valor arbitrado pelo Juízo
a quo
se mostra dentro dos parâmetros permitidos na legislação processual e adequado ao caso.

Por todo o exposto,
conheço
do presente recurso de apelação e
dou-lhe parcial provimento
para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se incólume os demais comandos sentenciais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto proferido pelo Eminente Relator.

Voto com o relator