Tribunal: TJES
Processo: 5019802-60.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-07-01

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR (VEDOLIZUMABE). TRATAMENTO DE DOENÇA DE CROHN. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DEVER DE CUSTEIO. RECURSO PROVIDO,

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela de urgência para obrigar a operadora de plano de saúde a custear o medicamento Vedolizumab (Entyvio), de uso domiciliar, para tratamento de Doença de Crohn, sob o argumento de que a cobertura não seria obrigatória por se tratar de fármaco de uso domiciliar não antineoplásico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento de uso domiciliar, quando prescrito pelo médico como tratamento essencial para doença coberta pelo contrato.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Se o plano de saúde prevê a cobertura para a doença que acomete o consumidor, é abusiva a cláusula contratual que exclui o custeio do tratamento ou do medicamento prescrito pelo médico como essencial, ainda que de uso domiciliar, pois não cabe à operadora escolher o método terapêutico.

4. A exclusão de cobertura de fármaco de uso domiciliar não pode ser aplicada de forma absoluta, a ponto de esvaziar a finalidade do contrato, especialmente quando a recusa implica na interrupção do único tratamento eficaz para uma doença grave, conforme atestado por laudo médico categórico.

5. A probabilidade do direito (
fumus boni iuris
) se fundamenta na jurisprudência que considera a recusa abusiva, e o perigo da demora (
periculum in mora
) se configura no risco de agravamento da saúde da paciente, com possibilidade de retorno da atividade inflamatória e necessidade de cirurgia caso o tratamento seja interrompido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

4. Recurso provido.

Tese de julgamento
: 1. É abusiva a recusa do plano de saúde em custear medicamento de uso domiciliar prescrito pelo médico como essencial para o tratamento de doença coberta pelo contrato, pois a operadora pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado. 2. A cláusula que exclui o fornecimento de medicação domiciliar deve ser relativizada quando sua aplicação implicar a interrupção do único tratamento eficaz e necessário para garantir a saúde e a vida do beneficiário, conforme laudo médico circunstanciado.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300 e art. 1.019, I.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5019802-60.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: LEDA LAMAS VAREJAO

AGRAVADO: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR (VEDOLIZUMABE). TRATAMENTO DE DOENÇA DE CROHN. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DEVER DE CUSTEIO. RECURSO PROVIDO,

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela de urgência para obrigar a operadora de plano de saúde a custear o medicamento Vedolizumab (Entyvio), de uso domiciliar, para tratamento de Doença de Crohn, sob o argumento de que a cobertura não seria obrigatória por se tratar de fármaco de uso domiciliar não antineoplásico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento de uso domiciliar, quando prescrito pelo médico como tratamento essencial para doença coberta pelo contrato.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Se o plano de saúde prevê a cobertura para a doença que acomete o consumidor, é abusiva a cláusula contratual que exclui o custeio do tratamento ou do medicamento prescrito pelo médico como essencial, ainda que de uso domiciliar, pois não cabe à operadora escolher o método terapêutico.

4. A exclusão de cobertura de fármaco de uso domiciliar não pode ser aplicada de forma absoluta, a ponto de esvaziar a finalidade do contrato, especialmente quando a recusa implica na interrupção do único tratamento eficaz para uma doença grave, conforme atestado por laudo médico categórico.

5. A probabilidade do direito (
fumus boni iuris
) se fundamenta na jurisprudência que considera a recusa abusiva, e o perigo da demora (
periculum in mora
) se configura no risco de agravamento da saúde da paciente, com possibilidade de retorno da atividade inflamatória e necessidade de cirurgia caso o tratamento seja interrompido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

4. Recurso provido.

Tese de julgamento
: 1. É abusiva a recusa do plano de saúde em custear medicamento de uso domiciliar prescrito pelo médico como essencial para o tratamento de doença coberta pelo contrato, pois a operadora pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado. 2. A cláusula que exclui o fornecimento de medicação domiciliar deve ser relativizada quando sua aplicação implicar a interrupção do único tratamento eficaz e necessário para garantir a saúde e a vida do beneficiário, conforme laudo médico circunstanciado.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300 e art. 1.019, I.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do exmo. Des. Ewerton S. P. Júnior designado relator para a elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Respeitosamente peço vista dos autos.

Agravo de instrumento nº 5019802-60.2024.8.08.0000

Agravante:
Leda Lamas Varejão

Agravado:
Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda

Relatora:
Desembargadora Janete Vargas Simões

Vogal:
Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO VISTA

Eminentes pares, pedi vista dos autos para melhor analisar as nuances do caso.

A fim de rememorar, trata-se de recurso de agravo de instrumento, interposto
Leda Lamas Varejão
contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6ª Vara Cível de Vila Velha/ES que indeferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar a
Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda
à manutenção do plano e ao fornecimento do medicamento Vedolizumab (Entyvio).

A eminente relatora,
Desembargadora Janete Vargas Simões
, em sessão pretérita, votou pelo desprovimento do recurso, mantendo a decisão que indeferiu a tutela, por entender que o medicamento é de uso domiciliar e contínuo, não antineoplásico, de modo que não está obrigada a operadora ao seu fornecimento.

Após analisar detidamente os autos e os documentos colacionados, rogando vênia à eminente Desembargadora Relatora, acabei por alcançar conclusão diversa. Explico
.

Filio-me à corrente que entende ser possível impor a obrigação ao plano de saúde a teor da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, pela qual
“nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano,
inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar
.”
(AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021)

O argumento de que o medicamento se trata de uso domiciliar não pode servir de amparo para a recusa da cobertura contratual quando a própria negativa implica na impossibilidade da continuação do tratamento, tanto pelo potencial agravamento da saúde do paciente, quanto pelo elevado custo do medicamento, que não está ao alcance financeiro da família, inviabilizando o próprio tratamento em si.

No mesmo sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DOMICILIAR. IMPRESCINDIBILIDADE DA MEDIDA. CLÁUSULA ABUSIVA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. DANO MORAL. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. DECISÃO MANTIDA. 1. A jurisprudência desta Corte Superior firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp n. 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe 24/9/2019). [...] (AgInt no AREsp 1728749/MS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 12/03/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, registrado na ANVISA e de cobertura obrigatória segundo a ANS, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1550992/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 11/12/2020)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

Tal entendimento se revela mais justo e adequado ao momento, sendo que o aguardo do julgamento definitivo do presente recurso pode prejudicar o regular tratamento.

Assim, ao menos por ora, reputo demonstrada a probabilidade do direito e o risco de dano grave caso não seja concedida a tutela de imediato, o que autoriza a antecipação da pretensão recursal na forma do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil.

Do exposto, com a devida vênia à eminente Relatora, voto por
CONHECER E DAR PROVIMENTO
ao recurso, concedendo a tutela para determinar à operadora a manutenção do plano e o fornecimento do medicamento Vedolizumabe (Entyvio), no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitado a R$ 30.000,00.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO - VISTA

Eminentes Pares,

Pedi vista dos presentes autos para aprofundar a análise da matéria devolvida a esta Corte, especialmente diante da divergência de entendimentos já manifestada.

Trata-se, como bem relatado, de agravo de instrumento interposto por
LEDA LAMAS VAREJAO
em face da decisão do juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha que indeferiu sua tutela de urgência, por meio da qual buscava a manutenção de seu vínculo com o plano de saúde administrado pela agravada e, consequentemente, o custeio do medicamento Vedolizumabe, essencial ao tratamento da Doença de Crohn que a acomete
.

A eminente Desembargadora Relatora, em seu judicioso voto, encaminhou a questão no sentido de negar provimento ao recurso, por compreender que, tratando-se de medicamento de uso domiciliar e não antineoplásico, estaria a operadora desobrigada de seu fornecimento, conforme precedente da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça.

Com a mais respeitosa vênia, após compulsar detidamente as peças que instruem o recurso, alinho-me à divergência inaugurada pelo eminente Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior, para dar provimento ao agravo.

A controvérsia, em sede de cognição sumária, cinge-se à presença dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil,
quais sejam, a probabilidade do direito (
fumus boni iuris
) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (
periculum
in mora
). E, a meu ver, ambos os requisitos encontram-se robustamente demonstrados.

O ponto fulcral que me leva a divergir da nobre Relatora reside na interpretação dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça à luz da prova concreta dos autos. Embora seja lícita, em tese, a cláusula que exclui o custeio de medicamentos de uso domiciliar, tal regra não pode ser aplicada de forma absoluta, a ponto de esvaziar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, mormente quando a recusa implica na interrupção do único tratamento eficaz para uma doença grave coberta pelo plano.

O laudo médico colacionado nos autos
é categórico ao afirmar a imprescindibilidade da terapia com Vedolizumabe, alertando que a sua interrupção acarreta para a agravante, paciente idosa e com histórico de reações a outros fármacos
, o risco de
"retorno da atividade inflamatória, com risco de estenose, fístula e necessidade cirúrgica"
.

Ora, um tratamento que visa evitar estenoses intestinais, formação de fístulas e a necessidade de intervenções cirúrgicas mutilantes não pode ser considerado de mera conveniência. Ele é, na acepção da palavra, garantidor da incolumidade física da beneficiária, enquadrando-se na
ratio decidendi
dos precedentes que obrigam a manutenção de cuidados essenciais, ainda que em ambiente não hospitalar.

Nesse diapasão, filio-me à corrente jurisprudencial do c. Superior Tribunal de Justiça, bem invocada no voto divergente, que considera abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico como essencial para o tratamento de doença coberta, ainda que de uso domiciliar, pois não cabe à operadora escolher o método terapêutico. A negativa de cobertura do único tratamento viável equivale, na prática, à negativa de cobertura da própria enfermidade.

Ante o exposto, renovando o pedido de vênia à Exma. Desa. Relatora,
ACOMPANHO A DIVERGÊNCIA
inaugurada pelo E. Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior.

É como voto.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador

VOTO

A parte recorrente se insurge contra a decisão que indeferiu o seu pedido de tutela de urgência para obrigar a Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda à manutenção do plano e ao fornecimento do medicamento Vedolizumabe (Entyvio).

Para tanto, sustenta que a) é portadora da doença de Crohn, fazendo tratamento no plano de saúde gerido pela fundação agravada, sendo sua mãe a titular do contrato; (b) com o falecimento de sua genitora, a instituição autorizou sua permanência como dependente do plano por mais 2 anos; (c) necessita do acompanhamento contínuo para sua doença, notadamente, uso do medicamento Vedolizumabe, que deve ser fornecido pela agravada; (d) em razão da natureza e gravidade da sua doença, tem direito à continuidade do seu tratamento, a despeito de eventual rescisão contratual.

O agravo de instrumento interposto contra a decisão que decide sobre tutela de urgência tem sua cognição limitada à presença dos requisitos do art. 300 do CPC, sendo vedada o aprofundamento sobre o mérito da ação, notadamente sobre questões não analisadas pelo magistrado de origem.

Inicialmente, constata-se que se pretende obrigação contra entidade de autogestão, afastando a incidência do Código de Defesa do Consumidor, na forma determinada pela Súmula 608 do STJ, todavia, essa condição “
não afasta sua obrigação de custear tratamento médico prescrito para doença coberta, sendo abusivas cláusulas que limitem tal cobertura
”. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 5003438-47.2023.8.08.0000, Relator: Arthur José Neiva de Almeida, Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/11/2024)

O laudo apresentado pela agravante no juízo de primeiro grau (Id 54552826) indica que teve o diagnóstico da Doença de Crohn em 2005, fazendo tratamento através de medicamento desde então. Todavia, esclarece que, em razão de reações adversas, passou a utilizar o Vedolizumabe desde 2017.

Depreende-se, então, que o medicamento é de uso domiciliar e contínuo, além de não ser antineoplasico, de modo que não está obrigada a operadora ao seu fornecimento.

Nesse sentido, inclusive, Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou que “
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim”
(AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.).

Em consonância, é também o entendimento da Primeira Câmara:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANABIDIOL. USO DOMICILIAR. ARTIGO 10, INCISO VI DA LEI 9656/98. RDC 461 ANVISA. INEXISTÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO. 1. Em se tratando o fármaco pleiteado de medicamento de uso domiciliar, conforme consta da bula registrada na ANVISA, nos termos do artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98, o Plano de Saúde agravante não está obrigado a fornecer, já que não possui previsão entre as hipóteses de cobertura obrigatória. 2. O artigo 17, parágrafo único, VI da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde - RN nº 465 de 2021 estabelece expressamente que é permitida a exclusão assistencial de medicamentos para tratamento domiciliar, os quais são aqueles prescritos pelo médico para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde. 3. O Plano de Saúde Agravado não pode ser obrigado a fornecer todo e qualquer medicamento de uso domiciliar, que não é antineoplásico nem de continuidade à assistência prestada no âmbito da internação hospitalar. Precedentes do STJ. 4. Portanto, inexistem elementos que indiquem a probabilidade do direito sustentado pela parte agravada para embasar o deferimento da tutela de urgência no sentido de fornecer o medicamento postulado. 5. Recurso conhecido e provido. (TJES. Classe: Agravo de Instrumento, 5006946-98.2023.8.08.0000, Relatora: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de julgamento: 18/09/2023)

Importa, por fim, consignar, que a gratuidade e universalidade da saúde constituem bases da política de saúde vinculadas ao Estado, o que impede, como regra, a imposição de obrigações às operadores de saúde fora dos termos e condições contratuais.

Diante do exposto,
conheço do recurso e
a ele
nego
provimento
.

É como voto.