Tribunal: TJES
Processo: 5001300-18.2023.8.08.0062
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-10-23

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAMES GENÉTICOS. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos de Apelação Cível interpostos pela operadora de plano de saúde e pelo beneficiário em face de sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré ao custeio de exames genéticos e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

2. O autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e com suspeita de miopatia congênita, teve prescrita a realização dos exames “SNP array”, “Painel genético para miopatia congênita e doenças neuromusculares” e “Cariotipo com bandas G”, cuja cobertura foi negada pela operadora sob o argumento de não constarem no Rol de Procedimentos da ANS e não preencherem as Diretrizes de Utilização (DUT).

3. A operadora pleiteia a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos ou, subsidiariamente, a redução do valor da indenização. O autor, por sua vez, recorre visando à majoração do quantum indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em definir: (i) a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear exames genéticos prescritos por médico assistente para diagnóstico de paciente menor, com base na alegação de ausência de previsão no Rol da ANS; e (ii) a configuração do dano moral e a adequação do valor fixado a título de indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, servindo como referência básica de cobertura obrigatória, notadamente após a vigência da Lei nº 14.454/2022. Conforme entende o STJ, a operadora de plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tipo de tratamento prescrito para enfermidade coberta contratualmente.

6. Na esteira do entendimento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

7. A negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde ultrapassa o mero dissabor, configurando ato ilícito que gera dano moral, pois agrava a situação de aflição e angústia do paciente e de seus familiares, especialmente por se tratar de criança em condição de vulnerabilidade.

8. A fixação do valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando as particularidades do caso, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico-punitivo da medida, não se mostrando irrisório ou exorbitante a ponto de justificar sua alteração em sede recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento: 1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar exames genéticos essenciais ao diagnóstico e tratamento de doença com cobertura contratual, ainda que não previstos expressamente no Rol da ANS, cuja natureza é exemplificativa. 2. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico gera dano moral indenizável, cujo valor, fixado com observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, deve ser mantido quando não se mostrar ínfimo ou excessivo.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.777.463/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 01/07/2025; STJ, REsp 2.192.659/RS, Rel. Min. Daniela Teixeira, DJe 28/08/2025; TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5002420-59.2021.8.08.0000, Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira, DJe 25/03/2022; TJES, APELAÇÃO CÍVEL 0002037-36.2021.8.08.0011, Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, DJe 21/07/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001300-18.2023.8.08.0062

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: R. A. D. O. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (2)

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAMES GENÉTICOS. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos de Apelação Cível interpostos pela operadora de plano de saúde e pelo beneficiário em face de sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré ao custeio de exames genéticos e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

2. O autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e com suspeita de miopatia congênita, teve prescrita a realização dos exames “SNP array”, “Painel genético para miopatia congênita e doenças neuromusculares” e “Cariotipo com bandas G”, cuja cobertura foi negada pela operadora sob o argumento de não constarem no Rol de Procedimentos da ANS e não preencherem as Diretrizes de Utilização (DUT).

3. A operadora pleiteia a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos ou, subsidiariamente, a redução do valor da indenização. O autor, por sua vez, recorre visando à majoração do quantum indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em definir: (i) a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear exames genéticos prescritos por médico assistente para diagnóstico de paciente menor, com base na alegação de ausência de previsão no Rol da ANS; e (ii) a configuração do dano moral e a adequação do valor fixado a título de indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, servindo como referência básica de cobertura obrigatória, notadamente após a vigência da Lei nº 14.454/2022. Conforme entende o STJ, a operadora de plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tipo de tratamento prescrito para enfermidade coberta contratualmente.

6. Na esteira do entendimento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

7. A negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde ultrapassa o mero dissabor, configurando ato ilícito que gera dano moral, pois agrava a situação de aflição e angústia do paciente e de seus familiares, especialmente por se tratar de criança em condição de vulnerabilidade.

8. A fixação do valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando as particularidades do caso, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico-punitivo da medida, não se mostrando irrisório ou exorbitante a ponto de justificar sua alteração em sede recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento: 1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar exames genéticos essenciais ao diagnóstico e tratamento de doença com cobertura contratual, ainda que não previstos expressamente no Rol da ANS, cuja natureza é exemplificativa. 2. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico gera dano moral indenizável, cujo valor, fixado com observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, deve ser mantido quando não se mostrar ínfimo ou excessivo.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.777.463/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 01/07/2025; STJ, REsp 2.192.659/RS, Rel. Min. Daniela Teixeira, DJe 28/08/2025; TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5002420-59.2021.8.08.0000, Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira, DJe 25/03/2022; TJES, APELAÇÃO CÍVEL 0002037-36.2021.8.08.0011, Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, DJe 21/07/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Cuidam os presentes autos de “ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais” ajuizada por R. A. D. O., representado por sua genitora, em desfavor de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, por meio da qual o autor narra ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e estar sob investigação de miopatia congênita, sendo-lhe prescrita a realização dos exames SNP array, Painel genético para miopatia congênita e doenças neuromusculares e Cariotipo com bandas G, cuja cobertura foi negada pelas rés.

Pela sentença (id 13501872), o douto magistrado
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para ratificar a decisão que antecipou a tutela e determinou a autorização dos exames mencionados, e declarou extinto o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Irresignada, UNIMED VITÓRIA sustenta, em síntese: (i) a legalidade da recusa de cobertura, uma vez que os exames genéticos solicitados não se encontram no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e não preenchem as Diretrizes de Utilização (DUT); (ii) a inexistência de ato ilícito a ensejar o dever de indenizar, tratando-se a negativa de exercício regular de direito; (iii) subsidiariamente, o descabimento da condenação por danos morais, por se tratar de mero aborrecimento decorrente de interpretação contratual; e (iv) a excessividade do valor arbitrado a título de indenização, pleiteando sua redução.

Por sua vez, o autor, R. A. D. O., interpôs o recurso de apelação id 13501878, pugnando, em suma, pela majoração do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões apresentadas por BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. (ID 13501882), em que pugna pelo desprovimento do recurso do autor e manutenção da sentença que reconheceu sua ilegitimidade passiva.

A Douta Procuradoria de Justiça (ID 14593264) manifestou-se pelo desprovimento do recurso da Unimed Vitória e pelo provimento do apelo do autor.

Sem contrarrazões.

É o Relatório.

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001300-18.2023.8.08.0062

APELANTE: R. A. D. O. (representado por sua genitora)

APELADA: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E OUTRA

RELATOR: DES. ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Conforme brevemente relatado, cuidam os autos de apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação cominatória e indenizatória, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora de saúde ao custeio de exames genéticos e ao pagamento de indenização por danos morais.

Passo inicialmente, a apreciar as razões recursais aviadas pela UNIMED VITÓRIA.

A tese central apresentada pela operadora recorrente assenta-se na legalidade de sua recusa, ao argumento de que os exames “SNP array”, “Painel genético para miopatia congênita e doenças neuromusculares” e “Cariótipo com bandas G” não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

A questão relativa à natureza do rol da ANS foi objeto de intensa debate jurisprudencial e legislativo, culminando com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e sedimentou o entendimento de que a referida listagem serve como referência básica, de natureza exemplificativa, não se prestando a limitar as alternativas terapêuticas e diagnósticas disponíveis, desde que observados critérios de eficácia e pertinência.

Conforme a firme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão por ela cobertas, mas não o tipo de tratamento ou exame a ser utilizado para a respectiva cura ou diagnóstico, incumbência que pertence ao profissional médico que assiste o paciente.

Neste sentido:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL PELA TÉCNICA ROBÓTICA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por beneficiário de plano de saúde (Júlio Pedro Kempfer) contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que, em ação de cobrança e indenizatória, reformou a sentença para afastar a obrigação da operadora de reembolsar integralmente os custos com a realização de prostatectomia radical por técnica robótica, ao reconhecer a exclusão expressa desse procedimento no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. . A questão em discussão consiste em definir se é devida a cobertura, por plano de saúde, de procedimento cirúrgico (prostatectomia radical robótica) prescrito para o tratamento de câncer de próstata, ainda que tal técnica específica não conste do rol da ANS ou esteja nele expressamente excluída. III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça determina que os planos de saúde devem custear exames, medicamentos e procedimentos necessários ao tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, quando comprovada a indicação médica para a técnica empregada.

4. A negativa de cobertura de procedimento indicado para tratamento oncológico configura conduta abusiva, especialmente quando há expressa recomendação médica fundamentada na eficácia e nos benefícios clínicos da técnica adotada. 5. A

existência de técnicas alternativas previstas no rol da ANS não afasta a obrigação de custeio quando demonstrada, nos autos, a superioridade clínica e os benefícios ao paciente advindos da técnica prescrita, como ocorreu com a cirurgia robótica na hipótese dos autos.

6. A jurisprudência do STJ orienta que a operadora de plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tipo de tratamento prescrito para enfermidade coberta contratualmente.

IV. DISPOSITIVO

7. Rec urso especial provido.

(REsp n. 2.192.659/RS, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)

Como se depreende, a conclusão externada na orientação do colendo Tribunal baseia-se na interpretação finalística do contrato de assistência à saúde e na proteção à vida e à dignidade do consumidor, externando que a recusa fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS revela-se abusiva, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

No caso, observa-se que o autor, criança em tenra idade, possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (doença de cobertura contratual obrigatória) e suspeita de miopatia congênita, conforme atesta o detalhado laudo médico subscrito por neurologista pediátrico (ID 13501320).

A prescrição dos exames genéticos foi devidamente justificada como imprescindível para a elucidação diagnóstica e consequente direcionamento terapêutico (IDs 13501317 a 13501319), não se tratando de procedimento meramente experimental ou estético. A recusa da operadora (ID 13501321), portanto, ao obstar meio diagnóstico essencial à condição de saúde do beneficiário, esvazia o próprio objeto do contrato, colocando o consumidor em manifesta desvantagem.

Ademais, a alegação de inobservância da DUT 110 não socorre a apelante. Em princípio, porque tanto na contestação quanto no recurso de apelação interposto, a Apelante apresenta alegações meramente genéricas sobre o suposto descumprimento da referida normativa, sequer especificando em que ponto teria ocorrido o alegado descumprimento.

Ademais, as Diretrizes de Utilização estabelecem os critérios para a cobertura obrigatória de determinados procedimentos, porém, tais diretrizes administrativas não podem se sobrepor à indicação clínica fundamentada do médico assistente, sob pena de se permitir que a seguradora interfira diretamente no ato médico, limitando as opções diagnósticas essenciais à saúde do beneficiário. A recusa, portanto, não pode se amparar em interpretação restritiva de normativos infralegais em detrimento do direito fundamental à saúde.

Neste sentido já decidiu o Colendo Superior Tribunal de Justiça:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. ROL DA ANS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências"
(REsp 2.037.616/SP, Relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024).

3. No caso, considerando os parâmetros fixados pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, mostra-se devida a cobertura do exame, mormente considerando que o relatório do médico assistente indicou a existência de doença atual e a existência de dúvidas acerca do diagnóstico definitivo mesmo após a realização de outros exames convencionais.

4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.

Precedentes.

5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da recusa em autorizar o exame médico objeto da lide.

6. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.777.463/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 1/7/2025.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO LENALIDOMIDA (REVLIMID). TRATAMENTO DO CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA.

1. Ação de de obrigação de fazer, na qual se requer cobertura do medicamento antineoplásico oral Lenalidomida prescrito a paciente acometido de câncer Mieloma Múltiplo Refratário e Recidivado.

2. Ambas as Turmas que compõem a 2ª Seção do STJ entendem que, independentemente da discussão a respeito da natureza do rol da ANS, considera-se abusiva a negativa de cobertura de tratamento de câncer.

3. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp 2.038.333/AM, Segunda Seção, DJe de 8/5/2024).

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.778.523/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 21/3/2025.)

Também neste Egrégio Tribunal de Justiça já decidiu este Egrégio Tribunal de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE IDOSA COM NEOPLASIA MALIGNA - AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE REARRANJOS GÊNICOS MYC, BCL2 E BCL6 POR TÉCNICA FISH – RESOLUÇÃO Nº 465/2021 DA ANSS – PERMIÇÃO DE SOLICITAÇÃO DO EXAME POR NEUROLOGISTA, ONCOLOGISTA CLÍNICO, HEMATOLOGISTA OU GENETICISTA – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EXEMPLICATIVO – DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO – PRECEDENTES DO C. STJ – RECURSO DESPROVIDO. 1. - A Resolução nº 428 da ANSS foi revogada pela Resolução nº 465/2021, que ampliou os profissionais que podem solicitar o procedimento médico consistente na pesquisa de rearranjos gênicos MYC, BCL2 e BCL6 por técnica FISH (hibridização in situ fluorescência) no material de biópsia linfonodal, permitindo que neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista possam solicitar tal exame .
2. - A despeito de a Resolução Normativa nº 465, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, disciplinar, no item b do DUT 110, que os exames realizados por técnicas de pesquisas em painel (dois ou mais genes simultaneamente), como no teste solicitado, são excluídos de cobertura contratual, tal alegação não encontra amparo na jurisprudência do C. STJ. 3 . - O Colendo Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados.
4. - A Terceira Turma do C. STJ tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta . 5. - O exame solicitado pelo médico que acompanha a agravada tem como objetivo a classificação do câncer, o seu estadiamento para a realização do tratamento adequado e específico à necessidade da paciente que tem fatores genéticos de predisposição ao câncer, eis que seus genitores faleceram em decorrência da doença. 6. - Recurso desprovido .

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5002420-59.2021 .8.08.0000, Relator.: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível. Dje: 25/03/2022)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE RETINOSE PIGMENTAR . EXAME DE PESQUISA GENÉTICA. MÉDICO ASSISTENTE RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA . 1 – Vislumbra-se que o procedimento requerido encontra-se listado no rol de procedimentos e eventos em saúde disposto no Anexo I, da Resolução Normativa nº 428/2017, com diretriz de utilização descrita no item 110, do Anexo II, da referida resolução. 2 - Em razão de atualização pela Resolução Normativa nº 465/2021, a DUT nº 110 passou a prever cobertura obrigatória do exame genético também quando solicitado por neurologistas, oncologistas clínicos, e hematologistas, demonstrando ampliação do rol das especialidades médicas, afigurando-se inconteste a conclusão alcançada pela douta magistrada no sentido de ser uma regra adaptável e de rol não exaustivo.
3 - Em caso análogo ao dos autos ora em exame, este colendo Tribunal de Justiça já demonstrou ser descabida a recusa de cobertura contratual para o exame perquirido sob o fundamento de não ter sido efetuado por médico geneticista. 4 - Na linha do entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, embora seja admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, desde que observem a previsão do § 4º do artigo 54 do CDC, mostra-se abusiva e contrária ao princípio da boa-fé objetiva, a negativa de cobrir tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário .
5 - A recusa indevida à cobertura do tratamento de saúde, por si só, já gera o dever de indenizar, sobretudo quando considerada a angústia decorrente da possibilidade de agravamento do quadro clínico da requerente, que pode, inclusive, ocasionar perda gradual da visão, com progressão para cegueira. 6 - O quantum indenizatório fixado está em consonância com os padrões adotados por este e. TJES. 7 – Recurso conhecido e não provido .

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0002037-36.2021.8.08 .0011, Relator.: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, 4ª Câmara Cível. DJe 21/07/2023)

Forçoso reconhecer, portanto, a ilegalidade da recusa apresentada pela operadora do plano de saúde.

Por fim, no que concerne à condenação por danos morais, cuida-se de consequência lógica da conduta ilícita. Ao contrário do que aventado no recurso da UNIMED, a negativa indevida de cobertura de saúde não se configura como mero dissabor cotidiano, mas sim como causa de angústia, aflição e incerteza que agrava sobremaneira a situação de vulnerabilidade do paciente e de sua família, sobretudo no caso vertente, que envolve paciente menor, vulnerável, que já padece de complexo quadro de saúde.

Por sua vez, no que toca ao apelo do autor, que visa exclusivamente à majoração do
quantum
indenizatório, entendo que, embora compreensível a irresignação, a pretensão não merece acolhida.

A fixação do valor da indenização por danos morais deve pautar-se pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo a uma dupla finalidade: compensar a vítima pelo abalo sofrido e, simultaneamente, desestimular o ofensor a reincidir na prática ilícita, sem, contudo, gerar enriquecimento sem causa.

No caso, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), arbitrado pelo juízo de primeiro grau não se revela irrisório a ponto de justificar a intervenção desta Corte para sua alteração.

O magistrado sentenciante, mais próximo dos fatos e das partes, sopesou as circunstâncias do caso concreto, a extensão do dano e a capacidade econômica das partes. A reforma de tal arbitramento em segunda instância é medida excepcional, cabível apenas quando o valor se mostrar manifestamente ínfimo ou exagerado, o que não se vislumbra na hipótese.

Nesse contexto, a manutenção da sentença impugnada é medida que se impõe;

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, conheço de ambos os recursos e a eles nego provimento.

Considerando o desprovimento do recurso interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos por esta ao patrono da parte autora para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.

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VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Virtual de 13/10/2025 a 17/10/2025

Voto: Acompanhar o relator.

Desembargadora Janete Vargas Simões