Tribunal: TJES
Processo: 5002968-50.2023.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-10-16

Ementa:
EMENTA.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE CUSTEIO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE CUSTEAR O TRATAMENTO, MESMO QUE EM CLÍNICA PARTICULAR. MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. EXIGÊNCIA DESPROPORCIONAL. INVIABILIDADE DO DESLOCAMENTO. DANO MATERIAL. REEMBOLSO DE R$ 9.280,00. DANO MORAL. VALOR FIXADO EM R$ 5.000,00. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA PELO CUSTEIO INTEGRAL EM CASO DE INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR CREDENCIADO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SENTENÇA REFORMADA.

O plano de saúde tem o dever de custear tratamento médico prescrito, mesmo fora da rede credenciada, quando não há prestador disponível no município de residência do beneficiário.

A negativa de custeio de tratamento em clínica particular, sem alternativa viável na rede credenciada, configura falha na prestação do serviço, gerando direito ao reembolso integral das despesas realizadas.

O deslocamento excessivo e oneroso para outro município, no caso de tratamento essencial, é desproporcional, violando o direito à saúde e à continuidade do tratamento.

A operadora deve arcar com o pagamento integral das despesas médicas, mesmo quando realizadas fora da rede credenciada, em razão da falha exclusiva em prover atendimento adequado.

O sofrimento causado pela negativa de custeio gera dano moral, que, neste caso, foi fixado em R$ 5.000,00.

Sentença reformada para determinar o custeio do tratamento e o pagamento de indenização por danos materiais e morais.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002968-50.2023.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: M. S. S.

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE CUSTEIO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE CUSTEAR O TRATAMENTO, MESMO QUE EM CLÍNICA PARTICULAR. MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. EXIGÊNCIA DESPROPORCIONAL. INVIABILIDADE DO DESLOCAMENTO. DANO MATERIAL. REEMBOLSO DE R$ 9.280,00. DANO MORAL. VALOR FIXADO EM R$ 5.000,00. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA PELO CUSTEIO INTEGRAL EM CASO DE INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR CREDENCIADO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SENTENÇA REFORMADA.

O plano de saúde tem o dever de custear tratamento médico prescrito, mesmo fora da rede credenciada, quando não há prestador disponível no município de residência do beneficiário.

A negativa de custeio de tratamento em clínica particular, sem alternativa viável na rede credenciada, configura falha na prestação do serviço, gerando direito ao reembolso integral das despesas realizadas.

O deslocamento excessivo e oneroso para outro município, no caso de tratamento essencial, é desproporcional, violando o direito à saúde e à continuidade do tratamento.

A operadora deve arcar com o pagamento integral das despesas médicas, mesmo quando realizadas fora da rede credenciada, em razão da falha exclusiva em prover atendimento adequado.

O sofrimento causado pela negativa de custeio gera dano moral, que, neste caso, foi fixado em R$ 5.000,00.

Sentença reformada para determinar o custeio do tratamento e o pagamento de indenização por danos materiais e morais.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de Apelação Cível interposta por interposto por
M. S. S.
, menor impúbere, neste ato representada por seu genitor, Sr. Denilson José Silva Soare,s contra a sentença prolatada nos autos da ação ordinária ajuizada em face da Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, lançada ao id 53048485, que julgou improcedentes os pedidos formulados na exordial.

Em suas razões (id 14144483), a parte apelante alega, que (i) a sentença merece reforma porque desconsidera a realidade fática da parte autora, residente em Guarapari/ES, onde não há clínicas conveniadas aptas à prestação das terapias interdisciplinares necessárias ao seu tratamento; (ii) o contrato de plano de saúde contém cláusulas abusivas, por restringir a livre escolha de prestadores de serviços, o que contraria o art. 51, IV e XI, do Código de Defesa do Consumidor; (iii) a negativa de reembolso, nas circunstâncias dos autos, representa violação ao direito fundamental à saúde, previsto nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, e ao princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF), devendo ser reconhecida a nulidade da cláusula contratual limitativa, com fulcro nos arts. 47 e 51 do CDC; (iv) houve, ainda, desrespeito ao princípio da boa-fé objetiva, previsto no art. 422 do Código Civil, na medida em que a conduta da operadora de saúde impediu a continuidade do tratamento essencial da autora, causando-lhe dano moral; (v) o direito à reparação por danos materiais e morais é igualmente postulado com base nos arts. 186 e 927 do Código Civil e no art. 14 do CDC, pois a omissão da ré caracterizou falha na prestação do serviço.

Aduz, ainda, que o Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo já havia concedido tutela provisória de urgência em sede de agravo de instrumento, determinando que a ré custeara o tratamento da autora em clínica localizada no município de Guarapari/ES, mesmo fora da rede credenciada, mediante reembolso integral das despesas realizadas, com base na RN nº 566/22 da ANS. Ao final, requer: (i) o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença recorrida; (ii) o reconhecimento do direito ao reembolso das despesas com o tratamento realizado fora da rede conveniada; (iii) a manutenção da eficácia da decisão liminar proferida em sede de agravo de instrumento; (iv) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais; (v) a declaração da nulidade da cláusula contratual que limita a escolha de prestadores de serviços de saúde; e (vi) a manutenção da concessão da justiça gratuita.

A par de intimada a Unimed Vitória deixou de apresentar contrarrazões.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça opinando pelo provimento do recurso.

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, estando a autora agraciada com a gratuidade de justiça, passo ao exame do mérito recursal.

A apelante narra em sua petição inicial ser beneficiária do plano de saúde operado pela ré e portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID.10 F.84.0), com prescrição médica para tratamento multidisciplinar pelo método ABA. Aduz que, inicialmente, a Agravada autorizou e custeou o tratamento mediante reembolso em clínica particular (Clínica Bloom Multidisciplinar Ltda)
em Guarapari,
ante a inexistência de rede credenciada no município. Contudo, ao término do primeiro plano de cuidados, a Agravada negou a renovação da autorização para o tratamento na mesma clínica, sob o fundamento de que a continuidade deveria ocorrer em prestadores credenciados em municípios vizinhos (Vitória, Vila Velha, Serra ou Cariacica).

Diante da negativa e da inviabilidade fática e financeira de deslocamento diário para outro município, a Recorrente requereu, em sede de tutela de urgência, a determinação para que a Agravada custeasse integralmente o tratamento na clínica particular em Guarapari, o que foi indeferido, dando azo ao Agravo de Instrumento nº 5005495-38.2023.8.08.0000, distribuído sob a minha relatoria, quando foi antecipada a tutela recursal nos moldes pleiteados pela ora apelante.

Sucede que sobreveio Sentença julgando improcedente o pleito autoral, compreendendo o d. Magistrado a quo que Apelada indicou a disponibilidade de clínica apta a prestar o serviço necessário à apelante na rede credenciada em municípios limítrofes, o que considerou como lícito e regular.

Pois bem. É fato incontroverso que a operadora Apelada não dispõe de rede credenciada no município de domicílio da beneficiária, Guarapari/ES, para o fornecimento do tratamento prescrito. Prova disso é que a própria Apelada, em um primeiro momento, reconheceu tal carência e passou a autorizar e custear a terapia na clínica particular "Bloom Multidisciplinar Ltda", naquela cidade, por meio de reembolso.

Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º da Resolução ANS 566/2022
1
, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no município, a operadora deverá garantir, no primeiro caso,
preferencialmente
, o atendimento em "
prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município"
ou "
prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
" e, no segundo, o atendimento por “
prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”
ou “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde
2
à qual faz parte o município”.

Portanto, em caso de indisponibilidade,
o atendimento no mesmo município
de demanda
é
preferencial
,
ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde.

Tão somente no caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde.

Essa foi justamente a conclusão da Quarta Turma do c.STJ no julgamento do paradigmático REsp n. 1.842.475/SP julgado em 27.09.2022,
verbis
:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA -
OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL
- INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS,
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado,
no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento,
preferencialmente, no âmbito do mesmo município
,
ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde,
cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).
1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Não bastasse, inexistindo prestador apto a tratar o apelante no Município de Guarapari/ES, permite-se que a operadora custeie o tratamento (por credenciado ou não) no(s) Município(s) limítrofe(s) – desde que não haja distância excessiva e substancialmente onerosa ao paciente- e só subsidiariamente, na chamada região saúde.

Extrai-se dos autos que a Unimed Vitória, ao negar a continuidade do tratamento em Guarapari, indicou que o procedimento deveria prosseguir em clínicas credenciadas nas cidades de
Vitória, Vila Velha, Serra ou Cariacica
.

A alternativa apresentada pela operadora de saúde — a realização do tratamento em clínica credenciada na cidade de Vila Velha (a mais próxima da residência da apelante)— revela-se, em concreto, desproporcional, pois impõe à menor e sua família um ônus excessivo, que esvazia o próprio direito à cobertura assistencial. O deslocamento diário, partindo da residência da apelante em Guarapari até a unidade de tratamento em Vila Velha, representaria um percurso superior a 100 quilômetros (considerando ida e volta), com duração estimada de mais de 2 horas de viagem, sem sequer computar as vicissitudes do transporte público. Tal rotina extenuante, para além de logisticamente complexa – a se rememorar tratar-se de menor com diagnóstico de TEA-, mostra-se faticamente incompatível com a frequência regular da menor à instituição de ensino, onde se encontra devidamente matriculada no turno vespertino, conforme atesta a declaração de escolaridade acostada aos autos.

A exigência imposta pela apelada, portanto, não apenas comprometeria a eficácia e a continuidade do tratamento diário, essencial ao seu desenvolvimento, como também imporia um severo prejuízo à sua formação educacional e social. Some-se a isso o fato de que os custos inerentes a tal deslocamento diário representam um encargo financeiro insustentável para uma família que já demonstrou sua condição de hipossuficiência. A propósito:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1) Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município. 2) Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde. 3)
Nos termos do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário fora da rede credenciada na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial. Precedentes.
4) Recurso conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (A. I nº 5005495-38.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA. Data: 10.10.2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. RN 566/2022 DA ANS. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO NO MUNICÍPIO DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. REGIÃO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. 1- Caso concreto em que os menores, diagnosticados com TEA, residem em Piúma, município que, apesar de integrar a área geográfica de abrangência e a área de atuação dos serviços fornecidos pela Operadora do plano, não dispõe de rede credenciada apta a ofertar os tratamentos médicos de que necessitam os Agravados, fornecendo, o plano, tratamento apenas em cidades distantes cerca de 100 km do domicílio. 2- Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP) 3- Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante,
a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência
. 4- Recurso conhecido e desprovido. AI nº 5005666-92.2023.8.08.000.Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA. Data: 29/Sep/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005231-21.2023.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: M.J.T.M RELATOR: Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ VOTO AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO 566/2022 ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. De acordo com a Resolução Normativa 566/2022 da ANS (Agência Nacional de Saúde) a cobertura de serviços ofertada ao contratante do plano de saúde deve ocorrer no âmbito do município em que o beneficiário demandar. 2.
Resta à operadora oferecer o tratamento indicado em rede privada, em vista de a oferta de clínicas pela rede credenciada apresentar distância impraticável, desarrazoada ao contratante, que necessita se deslocar por inúmeras vezes para ser submetido ao acompanhamento multidisciplinar que lhe fora indicado.
3. Recurso conhecido e improvido. (AI. 5006279-15.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ . Data: 19.10.2023).

A conduta da ré, ao negar a continuidade do custeio na clínica onde o menor já se encontrava adaptado e evoluindo, sob o pretexto de uma formalidade geográfica que se revela danosa, configura falha na prestação do serviço e ato ilícito.

A parte Apelante comprovou documentalmente o dispêndio de valores para a continuidade do tratamento após a recusa indevida da ré, fazendo jus ao reembolso integral. Conforme se extrai dos autos, foram juntadas as seguintes notas fiscais emitidas pela "Clinica Bloom Multidisciplinar Ltda": (i) Nota Fiscal nº 202300000000710 (ID 14144442, p. 1), referente às terapias realizadas em dezembro de 2022, no valor de R$ 4.480,00; (ii) e (ii) Nota Fiscal nº 202300000000779 (ID 14144442, p. 2), referente às terapias realizadas em janeiro de 2023, no valor de R$ 4.800,00.

O cálculo do reembolso devido, com base na prova documental produzida, totaliza
R$ 9.280,00 (nove mil, duzentos e oitenta reais)
.

A despeito da Unimed ter requerido em sua defesa a limitação de eventual reembolso a sua Tabela de Prestadores de Serviços, o dever de custeio em clínica particular nasceu da falha exclusiva da operadora em não prover rede credenciada adequada e acessível no município de demanda. A reparação do dano material daí decorrente deve ser
integral
(
restitutio in integrum
), sob pena de se impor ao consumidor o ônus de uma ineficiência que não lhe pode ser atribuída. Nesse sentido, colaciono a seguinte jurisprudência:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE . REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ . AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889 .704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2 .
Na hipótese de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes.
3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ . 4. Agravo interno provido. Recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde desprovido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1919633 SP 2021/0029553-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/11/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE –CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO DESCREDENCIAMENTO EM MASSA – UROLOGISTAS – PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS EM VALOR INTEGRAL – DANOS MORAIS DEVIDOS – RECURSO IMPROVIDO. 1.
A jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que a inexistência de médico credenciado para a realização de procedimento coberto pelo plano de saúde contratado revela violação ao princípio da continuidade da assistência à saúde, insculpidos nos artigos 1º, I, e 17 da Lei nº 9.656/98, resultando na obrigação da seguradora ao pagamento dos valores integrais dos honorários.
2. Eventuais contendas entre a operadora do plano de saúde e a Associação de Urologia do Espírito Santo não se mostram hábeis a justificar a negativa de tratamento aos pacientes, justamente em virtude de se consubstanciar em questão interna, alheia ao controle destes (pacientes). 3. (...).” (TJES, Classe: Apelação, 35130109842, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/08/2016, Data da Publicação no Diário: 19/08/2016).

“APELAÇÃO CÍVEL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS EM VALOR INTEGRAL – DANO MORAL CABIMENTO - INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. (...) 3.
Inexistindo médicos credenciados na especialidade coberta pelo plano de saúde contratado, deve o apelante arcar com o pagamento integral dos honorários médicos de profissional não credenciado contratado pelo apelado para a realização de procedimento cirúrgico amparado pelo contrato de seguro.”
(TJES, Classe: Apelação, 24130198138, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/04/2016, Data da Publicação no Diário: 04/05/2016).

A conduta da operadora de saúde, ao negar a continuidade do tratamento em clínica não credenciada no domicílio da menor, mesmo ciente da inexistência de alternativa em sua rede própria na localidade, configura falha na prestação do serviço e ato ilícito, e além de impor à família o ônus financeiro indevido, gerou angústia e incerteza que extrapolam o mero dissabor, caracterizando o
dano moral,
que, à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixo em
R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Como parâmetro, cito: (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50059893420238080021, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível); e (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00122938320188080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 3ª Câmara Cível).

Ante o exposto,
conheço
do presente recurso de apelação para, no mérito,
dar-lhe provimento
, e, por conseguinte,
reformar integralmente
a r. sentença objurgada, para
julgar
parcialmente
procedentes
os pedidos formulados na inicial, nos seguintes termos:

Determinar a Apelada, Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, a obrigação de fazer consistente em autorizar e custear o tratamento multidisciplinar (terapia ABA) prescrito à Apelante, em clínica (credenciada ou não) situada no município de Guarapari/ES, enquanto perdurar a indicação médica.

Condenar a Apelada ao pagamento, a título de danos materiais, do valor de R$ 9.280,00 (nove mil, duzentos e oitenta reais), a ser atualizado desde os desembolsos pelo IPCA até a data da citação, quando passará a incidir a taxa Selic de forma isolada, englobando tanto a correção monetária quanto os juros, vedada qualquer cumulação com outros encargos legais.

Condenar a Apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devendo juros de mora a partir da citação pela Selic, deduzido o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), na forma da atual redação do art. 406, CC, e a partir da data do arbitramento judicial da indenização, continuará incidindo a taxa Selic de forma isolada, englobando tanto a correção monetária quanto os juros, vedada qualquer cumulação com outros encargos legais.

Em razão da reforma do julgado,
inverto os ônus da sucumbência
e condeno a Apelada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação (danos materiais e morais), nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

É como voto.

1
Subseção I.
Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município.

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Subseção II.
Da Inexistência de Prestador no Município

Art. 5º Na hipótese de
inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial,
que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

2
Considera-se região de saúde “
o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde”.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto proferido pela Eminente Relatora.

Des. Robson Luiz Albanez