Tribunal: TJES
Processo: 5019679-92.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA
Órgão julgador: DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar; Tutela de Urgência; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-10-03

Ementa:
E
M
ENTA
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE PTOSE PALPEBRAL FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE ILICITUDE. INAPLICABILIDADE DO CDC. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiário do plano de saúde PASA, visando compelir a operadora ao custeio de cirurgia de correção de ptose palpebral e ao pagamento de indenização por danos morais e estéticos. O autor sustentou que, após a autorização do procedimento em 2020 e posterior cancelamento em virtude da pandemia da COVID-19, buscou novo profissional que indicou a mesma cirurgia. A operadora negou a autorização. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora ao custeio da cirurgia e ao pagamento de R$ 7.000,00 por danos morais. O réu interpôs apelação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

Há duas questões em discussão: (
I
) definir se a negativa de cobertura de cirurgia de ptose palpebral fora da rede credenciada por entidade de autogestão configura recusa indevida; (
II
) estabelecer se a conduta da operadora enseja reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código Civil e pelas normas contratuais internas do plano, diante da natureza de autogestão da operadora, não se aplicando o Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

A primeira solicitação de cirurgia foi regularmente autorizada pela operadora em 2020, sendo o cancelamento motivado por decisão do próprio autor, diante dos riscos da pandemia.

A negativa da nova solicitação feita em 2021 fundamentou-se na ausência de credenciamento da clínica indicada — Instituto Pele Ltda. — para a realização de procedimentos cirúrgicos, sendo esta habilitada apenas para atendimentos ambulatoriais em dermatologia.

O próprio médico responsável pela nova indicação reconheceu, em documento juntado aos autos, que houve equívoco na solicitação do procedimento em clínica inadequada.

A operadora agiu em conformidade com o contrato, inexistindo urgência ou falta de prestador apto que justificasse a cobertura fora da rede.

A ausência de ato ilícito afasta a caracterização de dano moral, inexistindo elementos que demonstrem afronta à dignidade do autor ou violação injusta a direito da personalidade.

Foi comprovada a posterior realização da cirurgia, sendo indevida a imposição de custeio fora dos parâmetros contratuais previamente estabelecidos.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde de autogestão, regendo-se o vínculo pelo Código Civil e pelo regulamento interno da entidade.

A negativa de cobertura de procedimento fora da rede credenciada, quando ausente urgência ou inexistência de prestador habilitado, não configura recusa indevida nem enseja reparação por danos morais.

A orientação para realização do procedimento em unidade credenciada constitui exercício regular de direito pela operadora, conforme os termos contratuais.

Dispositivos relevantes citados
: Súmula 608/STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019679-92.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE

APELADO: OLADIR CARNEIRO SALES

RELATOR(A):
DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

E
M
ENTA
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE PTOSE PALPEBRAL FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE ILICITUDE. INAPLICABILIDADE DO CDC. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiário do plano de saúde PASA, visando compelir a operadora ao custeio de cirurgia de correção de ptose palpebral e ao pagamento de indenização por danos morais e estéticos. O autor sustentou que, após a autorização do procedimento em 2020 e posterior cancelamento em virtude da pandemia da COVID-19, buscou novo profissional que indicou a mesma cirurgia. A operadora negou a autorização. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora ao custeio da cirurgia e ao pagamento de R$ 7.000,00 por danos morais. O réu interpôs apelação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

Há duas questões em discussão: (
I
) definir se a negativa de cobertura de cirurgia de ptose palpebral fora da rede credenciada por entidade de autogestão configura recusa indevida; (
II
) estabelecer se a conduta da operadora enseja reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código Civil e pelas normas contratuais internas do plano, diante da natureza de autogestão da operadora, não se aplicando o Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

A primeira solicitação de cirurgia foi regularmente autorizada pela operadora em 2020, sendo o cancelamento motivado por decisão do próprio autor, diante dos riscos da pandemia.

A negativa da nova solicitação feita em 2021 fundamentou-se na ausência de credenciamento da clínica indicada — Instituto Pele Ltda. — para a realização de procedimentos cirúrgicos, sendo esta habilitada apenas para atendimentos ambulatoriais em dermatologia.

O próprio médico responsável pela nova indicação reconheceu, em documento juntado aos autos, que houve equívoco na solicitação do procedimento em clínica inadequada.

A operadora agiu em conformidade com o contrato, inexistindo urgência ou falta de prestador apto que justificasse a cobertura fora da rede.

A ausência de ato ilícito afasta a caracterização de dano moral, inexistindo elementos que demonstrem afronta à dignidade do autor ou violação injusta a direito da personalidade.

Foi comprovada a posterior realização da cirurgia, sendo indevida a imposição de custeio fora dos parâmetros contratuais previamente estabelecidos.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde de autogestão, regendo-se o vínculo pelo Código Civil e pelo regulamento interno da entidade.

A negativa de cobertura de procedimento fora da rede credenciada, quando ausente urgência ou inexistência de prestador habilitado, não configura recusa indevida nem enseja reparação por danos morais.

A orientação para realização do procedimento em unidade credenciada constitui exercício regular de direito pela operadora, conforme os termos contratuais.

Dispositivos relevantes citados
: Súmula 608/STJ.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELA
ÇÃO CÍVEL N.
5019679-92.2021.8.08.0024.

APELANTE:
PASA – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE.

APELAD
O
:
OLADIR CARNEIRO SALES
.

RELATOR: DESEMBARGADOR
DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA
.

VOTO

O apelado ajuizou ação de o
brigação de
f
azer
em desfavor do apelante

sob alegação de que é
beneficiário do plano de saúde PASA há trinta anos
e que
no início de 2020 foi diagnosticado com dermatoc
a
laze nas pálpebras superiores e inferiores, patologia que lhe causava diminuição do campo visual em ambos os olhos. Diante do quadro clínico, foi-lhe recomendado o procedimento cirúrgico de correção de ptose palpebral.

Narrou o
a
pelado que em 10 de março de 2020 o plano de saúde PASA havia autorizado a realização do procedimento cirúrgico por meio da senha de liberação AA973160, com a cirurgia agendada para junho d
aquele
ano. Contudo, em razão do agravamento da pandemia da COVID-19, o procedimento foi cancelado em 10 de junho de 2020, sob a justificativa de risco de infecção hospitalar.

Com a diminuição da curva pandêmica do novo coronavírus buscou novo profissional médico com especialidade em dermatologia, o Dr. Ricardo M. Tiussi. Este especialista emitiu laudo clínico que indicava "dermatocalaze superior e inferior bilateral, além de herniação das bolsas de gordura e frouxidão do tarso inferior bilateral",
indicando
cirurgia, que dessa vez foi negada pelo réu.

Requereu a condenação do réu
ao custeio da cirurgia indicada e ao pagamento de indenização por danos morais e estéticos.

Pela respeitável sentença recorrida o ilustre magistrado singular
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial e condenou o réu a custear a cirurgia pretendida pelo autor denominada ptose palpebral

e ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$7.000,00 (sete mil reais).

O réu interpôs
o
recurso de apelação no qual sustentou, em síntese,
que “ao aplicar o CDC, o juízo a quo violou a interpretação correta da Súmula 608, desconsiderando a natureza jurídica da apelante, que é uma entidade de autogestão, não sujeita às normas de proteção ao consumidor previstas no CDC
”;
2) “NÃO NEGOU o atendimento, muito menos com fundamento no rol da ANS, mas apenas orientou o Apelado a realizar o procedimento em uma clínica credenciada, conforme os termos do contrato”; 3) “A realização fora da rede somente pode ocorrer quando não existir nenhum prestador credenciado ou mesmo em casos de urgência/emergência, o que não é o caso. A Apelante agiu dentro dos limites contratuais ao orientar o Apelado a buscar atendimento na rede credenciada”;
e
4) “O redirecionamento do apelado para a rede credenciada, afasta qualquer alegação de dano moral e a mera demora na realização do procedimento, por questões contratuais, não configura dano moral indenizável.”

O recurso,
a meu ver,
deve ser provido.

O apelante
é uma associação civil sem fins lucrativos, criada e gerida pelos próprios empregados e aposentados da Vale S. A. e outras instituições correlatas, com o objetivo precípuo de oferecer assistência à saúde a seus associados e respectivos dependentes e agregados (
cf. id
11767015 –
p. 6
),
sendo, portanto entidade de autogestão
.

A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça
enuncia
que "
a
plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Ignorar a parte final dessa súmula e aplicar indiscriminadamente as disposições consumeristas a uma entidade de autogestão desvirtua a essência dessa modalidade de plano de saúde, que possui regulação diferenciada.

Portanto, a relação jurídica estabelecida entre o
a
pelado e o
a
pelante, sendo este uma entidade de autogestão, não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor. Consequentemente, não se aplicam os princípios e procedimentos específicos da legislação consumerista, como a inversão automática do ônus da prova, devendo a controvérsia ser analisada sob a ótica das normas do Código Civil e do Regulamento do plano, que são o arcabouço normativo que rege a relação entre as partes.

Os documentos acostados demonstram que a primeira solicitação de cobertura do procedimento de ptose palpebral feita pelo
a
utor em 2020 foi prontamente
atendida
pelo
réu

(id
11766993, página 1). O cancelamento da cirurgia naquele momento ocorreu por iniciativa do próprio
a
utor, motivado pelos riscos da pandemia da COVID-19.

E
m 2021 o
a
utor buscou um novo médico - Dr. Ricardo M. Tiussi - que emitiu laudo e
indicou
procedimento
cirúrgico
que seria realizado no Instituto Pele Ltda.;
porém referida solicitação foi negada.

Contudo, restou comprovado pela a
pelante por meio do contrato de credenciamento do Instituto Pele Ltda. (
id
11767087) que esta clínica era credenciada exclusivamente para "serviços médicos nas especialidades de DERMATOLOGIA em regime ambulatorial" e não para procedimentos cirúrgicos complexos como a ptose palpebral. Adicionalmente, foi juntada uma declaração de retratação do próprio Dr. Ricardo M. Tiussi (ID 11767020, página 1), em que ele reconhece ter feito a solicitação de forma "errônea", visto que a clínica não estava credenciada para realizar tal procedimento.

Exigir a realização do procedimento fora da rede credenciada, sem que se configurem as hipóteses excepcionais de inexistência de prestador apto na rede ou situação de urgência/emergência, representaria um desvirtuamento do contrato e do regime de autogestão.

Portanto, ausente o ato ilícito por parte do
apelante
, consubstanciado em uma recusa indevida de cobertura, não há falar em dever de indenizar por danos morais. A operadora agiu no exercício regular de um direito.

Por não ser ocioso, registro que o apelante comprovou a realização da cirurgia de ptose palpebral (id 11767086
e 11767090
). Se houve algum descompasso entre a expectativa do autor e a execução, ou se ele optou por um pagamento particular por um procedimento que já havia sido autorizado pelo plano para ser feito em sua rede credenciada, tal fato não pode ser imputado como recusa indevida da operadora ou descumprimento da liminar.

Posto isso, dou provimento ao recurso e julgo improcedentes os pedidos formulados na petição inicial
.

C
ondenando
o autor
ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios
que
fixo em 1
0
% (
dez
por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Relator.

Acompanho o eminente Relator.