Tribunal: TJES
Processo: 5022181-63.2024.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): ANA FLAVIA MELO VELLO
Órgão julgador: ANA FLAVIA MELO VELLO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-05-06

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5022181-63.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: PAULO RENATO FIORESE RAMOS
RELATOR(A):
ANA FLAVIA MELO VELLO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROJETO DE VOTO

Relatora: Dra. Ana Flávia Melo Vello

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

VOTO/EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO DIANTE DA AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS DISPOSTOS NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de ação de indenização por danos morais e materiais, em que a parte autora pugna pela condenação da requerida no pagamento de indenização por danos morais e na restituição do valor de R$ 900,00, pago pela realização do exame ELASTOGRAFIA HEPÁTICA ULTRASSÔNICA, prescrito por médico assistente e não autorizado pela requerida.

2. A sentença de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando a requerida no pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$900,00 e de indenização por danos morais arbitrados em R$3.000,00. Inconformada, a requerida interpôs recurso inominado, pugnando pela reforma do julgado. Em contrarrazões, o autor requer seja mantida incólume a sentença recorrida.

3. A sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46 da lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de Turma Recursal de Juizados Especiais que, em consonância com a Lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida”).

4. O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado sob os preceitos do Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ. Verifica-se que o plano de saúde demandado não comprovou a legalidade da recusa do procedimento solicitado pelo médico assistente do beneficiário, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço. A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022, que estabelecem o rol da ANS como "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde, reforçam o direito do beneficiário ao procedimento prescrito por médico assistente habilitado, ainda que o quadro clínico da paciente não preencha os requisitos dispostos nas diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS para autorização do procedimento. Portanto, a negativa do exame foi considerada injustificada e abusiva.

5. No tocante aos danos morais, é pacífico o entendimento de que a recusa indevida de cobertura para tratamento essencial gera o direito à indenização moral, tendo em vista o agravamento da aflição e da angústia do segurado em condição de vulnerabilidade. No tocante ao quantum indenizatório fixado pelo Juízo de origem (R$4.000,00), nota-se que o valor é razoável e proporcional, merecendo ser mantido nos seus exatos termos.

6. Da conclusão. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

7. Por força da sucumbência recursal (art. 55, 2ª parte, da Lei 9.099/95), condena-se a parte recorrente no pagamento das custas processuais, assim como nos honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Raphael Ribeiro Sanches

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)