Tribunal: TJES
Processo: 5016390-24.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-05-16

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, nos autos de ação ordinária, deferiu pedido de tutela de urgência para determinar a autorização, no prazo de 48 horas, de tratamento por meio de oxigenoterapia hiperbárica, sob pena de multa diária.
2. A agravante sustentou que a junta médica da operadora entendeu ser inadequado o tratamento indicado, afirmando que o indeferimento administrativo teve fundamento exclusivamente técnico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, sob o fundamento de ausência de indicação técnica pela junta médica da operadora, havendo prescrição médica fundamentada quanto à necessidade terapêutica.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. É consolidada a jurisprudência no sentido de que o plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento prescrito pelo médico responsável, sendo indevida a recusa de cobertura de tratamento cuja doença esteja contemplada no contrato.
5. A documentação médica juntada aos autos comprova que o tratamento indicado é necessário e já vinha sendo realizado com melhora do quadro clínico, evidenciando a presença dos requisitos para a tutela de urgência, em especial o risco de dano à saúde do agravado.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente sob fundamento técnico de junta médica da operadora de plano de saúde. 2. A existência de prescrição médica fundamentada e o risco de agravamento do estado clínico do paciente autorizam a concessão de tutela de urgência para garantir o tratamento prescrito.”
_________

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: TJES, Agravo de Instrumento nº 5007301-79.2021.8.08.0000, Rel. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 18.08.2023; TJES, Agravo de Instrumento nº 5001078-13.2021.8.08.0000, Rel. Samuel Meira Brasil Junior, 3ª Câmara Cível, j. 24.11.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016390-24.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARCO AURELIO COSTA DE OLIVEIRA

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, nos autos de ação ordinária, deferiu pedido de tutela de urgência para determinar a autorização, no prazo de 48 horas, de tratamento por meio de oxigenoterapia hiperbárica, sob pena de multa diária.
2. A agravante sustentou que a junta médica da operadora entendeu ser inadequado o tratamento indicado, afirmando que o indeferimento administrativo teve fundamento exclusivamente técnico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, sob o fundamento de ausência de indicação técnica pela junta médica da operadora, havendo prescrição médica fundamentada quanto à necessidade terapêutica.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. É consolidada a jurisprudência no sentido de que o plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento prescrito pelo médico responsável, sendo indevida a recusa de cobertura de tratamento cuja doença esteja contemplada no contrato.
5. A documentação médica juntada aos autos comprova que o tratamento indicado é necessário e já vinha sendo realizado com melhora do quadro clínico, evidenciando a presença dos requisitos para a tutela de urgência, em especial o risco de dano à saúde do agravado.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente sob fundamento técnico de junta médica da operadora de plano de saúde. 2. A existência de prescrição médica fundamentada e o risco de agravamento do estado clínico do paciente autorizam a concessão de tutela de urgência para garantir o tratamento prescrito.”
_________

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: TJES, Agravo de Instrumento nº 5007301-79.2021.8.08.0000, Rel. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 18.08.2023; TJES, Agravo de Instrumento nº 5001078-13.2021.8.08.0000, Rel. Samuel Meira Brasil Junior, 3ª Câmara Cível, j. 24.11.2021.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
º
5016390-24.2024.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGVDO:
MARCO AURELIO COSTA DE OLIVEIRA

RELATOR:
DES. SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

V O T O

Conforme relatado,
cuida-se

de
agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, eis que irresignad
a
com a r. decisão
proferida nos autos da ação originária
, por meio da qual o d. Juízo
a quo
, nos autos de
ação ordinária, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado
pelo Autor
para determinar que a Ré “
no prazo de 48 horas, autorize o tratamento por meio da oxigenoterapia hiperbárica necessário
à
saúde do autor, sob pena de multa diária de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais) até o limite de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
”.

Sustenta o recorrente, em breve síntese, que:
(i)

a junta médica da
UNIMED
constatou que o tratamento de oxigenoterapia não é o adequado à patologia que acomete o Agravado; e que
(ii)
o indeferimento administrativo é lícito, e se deu por motivos exclusivamente técnicos.

P
ois bem.

É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ele decidir o melhor tratamento baseado em questão meramente financeira.

É dizer, a

operadora não possui
discricionariedade
para determinar o tipo de tratamento mais adequado ao segurado/paciente, sendo tal incumbência apenas do profissional médico.

Sobre o tema, confira-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA CONTRATUAL. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO. SERVIÇO EM REDE PARTICULAR E POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ele decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.
2. Em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada, salvo se nela inexistir equipe médica habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido por profissional desvinculado. 3. A indicação de tratamento somente com profissional que possua especialização em uma determinada área, de uma determinada clínica, é medida desarrazoada e passível de configurar desiquilíbrio contratual, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada ao transtorno do espectro autista e que podem ser úteis ao desenvolvimento do menor 4. Recurso parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.

(TJES, Agravo de Instrumento n. 5007301-79.2021.8.08.0000, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Julgado em: 18/08/2023)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO. INDICAÇÃO MÉDICA ESPECIALISTA EM SÍNDROME DE DOWN. COBERTURA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.
1. O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal ato não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.
Precedentes do STJ. 2. Revela-se minoritário no Superior Tribunal de Justiça o entendimento no sentido de que a não previsão do medicamento ou tratamento médico no rol dos procedimentos da ANS legitimaria a recusa de cobertura de tratamento pelos planos de saúde. 3. A condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde, se não há exclusão expressa da cobertura da doença no contrato firmado entre as partes. Precedentes TJES. 4. O fornecimento do tratamento prescrito pela profissional médica é crucial para garantir a saúde da Agravada, devendo este direito constitucional receber maior importância quando analisado em colisão com suposto prejuízo financeiro invocado pela Agravante. 5. Recurso conhecido e não provido.

(TJES, Agravo de Instrumento n. 5001078-13.2021.8.08.0000, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Julgado em: 24/11/2021)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA RECORRENTE REMITENTE. OCRELIZUMABE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGADA AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer movida por SANDRA HELENA FRAGA VIEIRA, determinou o fornecimento do medicamento OCRELIZUMABE, prescrito para o tratamento de esclerose múltipla do tipo recorrente remitente (EMRR). A sentença também condenou a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios. A operadora de plano de saúde apelou sustentando que o medicamento não possui cobertura obrigatória, por não constar no rol de procedimentos da ANS e por a paciente não cumprir os requisitos da Diretriz de Utilização da ANS nº 65. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se o rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo; e (ii) definir se a negativa de cobertura do medicamento OCRELIZUMABE pelo plano de saúde é abusiva, considerando a prescrição médica e a jurisprudência aplicável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que o rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo, porém admitindo a cobertura de tratamentos não incluídos no rol em hipóteses excepcionais, especialmente quando o tratamento prescrito é o único ou o mais eficaz disponível para o paciente. 4. A recente Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), prevendo que o rol da ANS é apenas uma referência básica, devendo ser autorizada a cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que preenchidos critérios técnicos de eficácia e recomendação por órgãos de saúde. 5.
Cabe ao médico assistente, que acompanha o paciente, indicar o tratamento mais adequado, sendo abusiva a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde quando o medicamento prescrito é necessário e não há substituto terapêutico eficaz no rol da ANS.
6. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo e de outros tribunais reconhece o dever de cobertura do medicamento OCRELIZUMABE quando prescrito para tratamento de esclerose múltipla, nos casos em que a prescrição médica está fundamentada na necessidade específica do paciente. 7. No caso concreto, o medicamento OCRELIZUMABE foi prescrito devido a falha terapêutica com outro tratamento e à condição clínica da autora, que apresenta risco à saúde sem o uso do medicamento indicado.

(TJES, Apelação Cível n. 5001752-46.2022.8.08.0035, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Data: 12/12/2024)

Na hipótese vertente, ao contrário do sustenta a recorrente, vê-se que o pedido autoral não foi embasado em mera comodidade do consumidor, mas sim em laudo subscrito pe
la
Dra.
Luiza Rocio Tristão
,
médica
, onde
esta
destaca que “
a continuidade da terapia com oxigênio hiperbárico está indicada neste caso, uma vez que para além das complicações periféricas da diabetes e DAOP, o rompimento tecidual e comprometimento de vasos sanguíneos da lesão ulcerada, pode evoluir com risco de comprometimento tecidual irreversível
” (documento de id 46187206 na origem).

Assim sendo, mormente
em virtude de o
paciente ora Agravado
encontrar-se com quadro delicado de saúde
(
portador de HAS, DM, Doença Arterial Obstrutiva Periférica - DAOP e Cardiopatia, diabético e arteriopata severo, CID: I702, E105
)
, e sem olvidar da discordância da junta médica acerca da adequação do procedimento em tela, entendo que aguardar a instrução probatória para somente então avaliar a pertinência procedimento recomendado pelo médico que o acompanha se revelaria
medida desarrazoada
e potencialmente danosa à sua saúde, tendo em vista a prescrição médica retromencionada que,
de forma expressa
, atesta a necessidade do tratamento.

Nesse sentido, é
de se destacar que, pelo que se depreende dos autos, o Recorrido já realizara o procedimento descrito na exordial às suas próprias expensas e, como destaca a solicitação médica (id 46187206 na origem), “
apresentou melhora evolutiva do quadro após início das sessões, sendo indicada a continuidade do tratamento
”.

Portanto, além do evidente
fumus boni iuris
da tese autoral, entendo que se mostra presente também na espécie, em grande intensidade, o requisito do
periculum in mora
, notadamente considerando o frágil estado de saúde em que se encontra atualmente a parte autora/agravada, como se pode observar detalhadamente ao longo do documento de id n. 11179606.

Destarte, presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência postulada pelo autor na origem (art. 300, CPC), de rigor a manutenção da decisão interlocutória recorrida.

Por despiciendas maiores considerações, conheço do recurso
mas
NEGO
-LHE PROVIMENTO
,
mantendo incólume a r. decisão
agravada
.

É
como voto.

DES. SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do Eminente Relator.