Tribunal: TJES
Processo: 5000522-86.2023.8.08.0017
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar; Cabimento
Data de julgamento: 2025-03-26

Ementa:
Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO. DISTÂNCIA INCOMPATÍVEL COM A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor representado por seu genitor, condenou a operadora de plano de saúde a custear tratamento necessário para Transtorno do Espectro Autista (TEA) no município de residência do autor ou localidade mais próxima, a restituir despesas com sessões realizadas de forma particular no período de janeiro a maio de 2023.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Definir se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento no município de residência do beneficiário na ausência de rede credenciada local e estabelecer a obrigação de reembolsar despesas com tratamento realizado em clínica não credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Ficou demonstrada a inexistência de prestador credenciado no município de Domingos Martins e a inviabilidade de deslocamento regular a clínicas localizadas em municípios limítrofes, que se encontram a distâncias superiores a 70 km, configurando situação de difícil cumprimento para o beneficiário.

4. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou entendimento de que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada é admissível em hipóteses excepcionais, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

5. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo destaca que a ausência de clínicas credenciadas no município de residência obriga a operadora de plano de saúde a autorizar ou reembolsar tratamentos realizados em estabelecimentos não credenciados, desde que mais próximos do domicílio do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

7. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear ou reembolsar tratamentos necessários ao beneficiário em clínica não credenciada, desde que inexistam alternativas viáveis na rede credenciada no município de residência ou em localidade próxima, conforme análise das circunstâncias do caso concreto.

8. Deve-se observar o princípio da razoabilidade e a garantia de continuidade do tratamento, especialmente em situações envolvendo beneficiários com condições de saúde que demandem cuidado contínuo.

Dispositivos relevantes citados: Resolução ANS nº 566/2022, arts. 2º e 4º; CF/1988, art. 196; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 27/09/2022; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14/10/2020.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000522-86.2023.8.08.0017

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ALEXANDRO KILL e outros

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO. DISTÂNCIA INCOMPATÍVEL COM A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor representado por seu genitor, condenou a operadora de plano de saúde a custear tratamento necessário para Transtorno do Espectro Autista (TEA) no município de residência do autor ou localidade mais próxima, a restituir despesas com sessões realizadas de forma particular no período de janeiro a maio de 2023.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Definir se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento no município de residência do beneficiário na ausência de rede credenciada local e estabelecer a obrigação de reembolsar despesas com tratamento realizado em clínica não credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Ficou demonstrada a inexistência de prestador credenciado no município de Domingos Martins e a inviabilidade de deslocamento regular a clínicas localizadas em municípios limítrofes, que se encontram a distâncias superiores a 70 km, configurando situação de difícil cumprimento para o beneficiário.

4. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou entendimento de que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada é admissível em hipóteses excepcionais, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

5. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo destaca que a ausência de clínicas credenciadas no município de residência obriga a operadora de plano de saúde a autorizar ou reembolsar tratamentos realizados em estabelecimentos não credenciados, desde que mais próximos do domicílio do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

7. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear ou reembolsar tratamentos necessários ao beneficiário em clínica não credenciada, desde que inexistam alternativas viáveis na rede credenciada no município de residência ou em localidade próxima, conforme análise das circunstâncias do caso concreto.

8. Deve-se observar o princípio da razoabilidade e a garantia de continuidade do tratamento, especialmente em situações envolvendo beneficiários com condições de saúde que demandem cuidado contínuo.

Dispositivos relevantes citados: Resolução ANS nº 566/2022, arts. 2º e 4º; CF/1988, art. 196; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 27/09/2022; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14/10/2020.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5000522-86.2023.8.08.0017

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO:
ALEXANDRO KILL, S. B. K.

RELATORA:
DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. Sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara de Domingos Martins, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
S. B. K., menor representado por Alexandro Kill
, julgou procedente os pedidos autorais, a fim de condenar a apelante: a custear o tratamento de que necessite a criança, no mesmo município ou em locais mais próximos à residência do autor; restituir ao autor os valores gastos com as sessões realizadas de Janeiro a Maio/2023, desde que haja pedido de reembolso.

Em suas razões (id. 9664116), a apelante argumenta que o contrato firmado entre as partes não impõe obrigação de custear o que for exigido pelo beneficiário do plano de saúde e que a liberdade de contratar deve nortear as relações obrigacionais.

Na sequência, aponta que passou a disponibilizar para o autor a sua rede credenciada de clínicas existentes nos municípios limítrofes, a saber, em Cariacica, Vila Velha e Vitória/ES, nos termos da resolução nº 566/2022 da ANS.

Destaca que o Município de Domingos Martins, onde reside o autor, está enquadrado na região saúde de VITÓRIA – GRANDE VITÓRIA, razão pela qual não está mais obrigada a custear/reembolsar o beneficiário em virtude da ausência de rede no seu município.

Afirma que, não obstante, o apelado se nega a realizar o tratamento nas clínicas credenciadas, mesmo tendo ciência que o seu contrato de plano de saúde possui cobertura somente na rede credenciada, com exclusão expressa das despesas decorrentes de serviços não integrantes da rede de prestadores.

Sustenta que não se trata de caso de urgência e emergência, cuja cobertura seria obrigatória, razão pela qual, estando cumprindo integralmente a legislação, não deve ser compelida a reembolsar ou custear tratamento de saúde em rede não credenciada.

Aduz, por fim, que não possui a obrigação de pagar os danos materiais relativos às sessões de tratamento particular realizadas pelo apelado, no valor de R$ 4.922,00 (quatro mil, novecentos e vinte e dois reais) ante a disponibilização de rede credenciada de clínicas em municípios limítrofes ao seu domicílio.

Assim, pugna pela reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos autorais.

Muito bem.

Ao apreciar o pleito, o MM. Juiz
a quo
julgou procedentes os pedidos autorais
tendo em vista que o local mais próximo oferecido pela apelante para a cobertura dos tratamentos se encontra a 82 quilômetros de distância (Cariacica/ES). O que inviabilizaria o tratamento do infante, já que este precisa cumprir 03 sessões de fonoterapia ABA, 02 sessões de terapia ocupacional e 10 sessões de psicoterapia ABA.

Inicialmente, destaco que a
resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, assim dispõe, sem destaques no original:

Art. 2º
A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral

das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Como se percebe, o referido dispositivo é expresso ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar.

Não obstante a apelante afirmar que incidiria na hipótese o disposto no art. 4º, II, da citada resolução, tenho que a norma cuida de situação distinta. Vejamos:

Art. 4º Na hipótese de
indisponibilidade
de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

E, nos termos do art. 1º, §1º, VI, do mesmo texto legal, considera-se indisponibilidade “quando,
no município da demanda, existe prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, mas este prestador não se encontra disponível para atendimento nos prazos estabelecidos nesta resolução normativa”
.

No caso ora em discussão, restou incontroverso que não existe no Município de Domingos Martins prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, incidindo, portanto, o disposto no artigo 2º, que determina a prestação no município do beneficiário.

Acerca do atendimento preferencial no município pertencente à área geográfica de abrangência e ao ressarcimento dos gastos com tratamento particular, assim já se manifestou o Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.

Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.

1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).

1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.

2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio.

2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe
,
afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS.

3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias.

(REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Ainda que assim não fosse, verifico que a norma administrativa em questão agrupou municípios limítrofes nas chamadas “Regiões de Saúde”, entendendo a apelante que a disponibilização de profissional na respectiva região seria suficiente à exoneração de sua responsabilidade.

Todavia, referido entendimento não se sustenta, devendo a questão ser analisada em cada caso concreto, à luz do diploma consumerista e do princípio da razoabilidade.

Neste caso, a parte autora reside no Distrito de Alto Parajú, distante 70 quilômetros da clínica mais próxima, localizada em Cariacica, situação que a levaria a percorrer semanalmente a distância de 420 quilômetros para que fosse submetida às terapias, que seriam realizadas em 03 dias da semana.

No mesmo sentido é a compreensão da Procuradoria de Justiça (id. num. 11608454): “
Assim, considerando a necessidade de prestação do tratamento regular de terapia ABA no município em que reside o apelado, não há como acolher os argumentos da recorrente com relação ao atendimento somente por meio de rede credenciada, razão pela qual deve ser mantida inalterada a sentença objurgada
.”.

Em relação aos gastos tidos pelo apelado com o tratamento particular, de Janeiro a Maio de 2023 (id. num. 26623534), o colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Sendo assim, configurada a hipótese de inexistência de profissional credenciado no local de residência do menor apelado, deve ser garantido o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada localizada no Município mais próximo de sua residência.

Sobre a hipótese, trago à colação os judiciosos entendimentos deste Egrégio Tribunal de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUTISMO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MENOR QUE TEVE MELHORIA NO SEU QUADRO. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE CONTINUAR A TERAPIA COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL DO CASO CONCRETO. SERVIÇO FORNECIDO PELA REDE CREDENCIADA QUE NÃO ATENDE NO MUNICÍPIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais. 3. A utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto. 4. As peculiaridades do caso vertente, notadamente a inexistência de clínica na rede credenciada localizada no Município onde reside o menor Agravado, fazem surgir o dever de a Agravante manter a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado. 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJES; AI 5007564-43.2023.8.08.0000; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Raphael Americano Camara; Julg. 01/Mar/2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – RN Nº 566/2022 – ÁREA GEOGRÁFICA – TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA DE ONDE RESIDE O MENOR – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Defende o autor que realizar seu tratamento na clínica disponibilizada em outro Município é inviável pois implicaria no trajeto de “35 minutos de ônibus, mais 2km caminhando até chegar à clínica. Mais 2km caminhando na saída e mais 35 minutos de ônibus, sem contar com o tempo de espera do ônibus que só saí de hora em hora. Isso deveria ocorrer todos os 5 dias da semana”, com uma criança de 4 anos. Noutro vértice, há uma clínica mais próxima da residência do agravante, em que poderia ser realizado o tratamento, mediante respectivo reembolso dos valores. Nesse ponto, elucido que, apesar da clínica também ser localizada no Município de Cachoeiro de Itapemirim, a criança necessitaria percorrer uma distância consideravelmente menor. 2. O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. É provável o direito do menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente em Município mais próximo de sua residência. Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento efetuado na clínica Cognitiva, que prima facie, é mais próxima do Município de domicílio do menor, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções. Precedentes. 4. Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento. 5. Recurso conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (TJES; AI 5008339-58.2023.8.08.0000; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira; Julg. 14/Dec/2023).

Por todo o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
LHE NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Virtual de 17/3/2025 a 21/3/2025.

Voto: Acompanhar o(a) Relator(a).

Voto Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões.