Tribunal: TJES
Processo: 5051824-02.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-11-03

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5051824-02.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: WANDERSON SOUZA SANTOS ARAUJO
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO CÍVEL Nº 5051824-02.2024.8.08.0024

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO:
WANDERSON SOUZA SANTOS ARAUJO

RELATOR:
DR. JUIZ DE DIREITO THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

EMENTA: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REFRATIVA (PRK/LASIK). ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) Nº 13 DA ANS (RN 465/2021). GRAU DE MIOPIA INFERIOR AO MÍNIMO EXIGIDO PELA NORMA REGULATÓRIA (-5,0 DE). CONDUTA DA OPERADORA PAUTADA NAS NORMAS CONTRATUAIS E REGULATÓRIAS DA ANS. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO (ART. 188, I, CC). INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA PARA O CASO CONCRETO CONFORME A DUT. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL DECORRENTE DE NEGATIVA LEGÍTIMA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS.

RELATÓRIO

Adoto o relatório já constante da r. sentença recorrida , por espelhar a realidade dos autos.

Trata-se de Recurso Inominado interposto pela UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por WANDERSON SOUZA SANTOS ARAUJO, condenando a Recorrente a autorizar a cirurgia refrativa pleiteada e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais .

A Recorrente pugna pela reforma da sentença, reiterando a preliminar de incompetência do Juizado Especial por necessidade de perícia e, no mérito, sustentando a legalidade da negativa de cobertura, por não preenchimento dos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) nº 13 da ANS , e a inexistência de danos morais indenizáveis.

Contrarrazões apresentadas pelo Recorrido, pugnando pela manutenção da sentença.

É o breve relato.

VOTO

O recurso é tempestivo e o preparo foi devidamente recolhido, preenchendo os requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele
CONHEÇO
.

A Recorrente suscita a preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível, argumentando a necessidade de prova pericial para aferir a correção da indicação médica e a adequação da negativa.

Contudo, sem razão a Recorrente. A controvérsia central não reside na complexidade da condição médica do Recorrido ou na adequação técnica da cirurgia indicada, mas sim na análise da cobertura contratual e regulatória, especificamente se o quadro clínico do paciente se enquadra nos critérios objetivos definidos pela ANS para a obrigatoriedade de custeio do procedimento pela operadora.

A verificação do grau refracional do Recorrido e sua comparação com os parâmetros da DUT nº 13 podem ser realizadas com base nos documentos médicos já acostados aos autos (laudos, exames e a própria solicitação de autorização), não demandando perícia complexa que afaste a competência deste Juizado, nos termos do Enunciado 54 do FONAJE.

Assim,
REJEITO
a preliminar.

No mérito, a controvérsia cinge-se em verificar a legalidade da negativa de cobertura da cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) solicitada pelo Recorrido, sob o fundamento de não preenchimento dos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) nº 13 da ANS.

A Recorrente fundamentou sua negativa no fato de que o grau de miopia do Recorrido, aferido no olho esquerdo (-4,00 esférico e -2,00 cilíndrico, conforme documento ID 14836191 - Pág. 14), não atingia o mínimo estabelecido pela DUT nº 13, Anexo II, da RN 465/2021 da ANS, para cobertura obrigatória.

A referida DUT estabelece:

13. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK

Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a.
miopia moderada e grave, de graus entre -5,0 a -10,0 DE
, com ou sem astigmatismo associado com grau até -4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo; b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.

Da análise dos autos, verifica-se que o grau esférico de miopia apresentado pelo Recorrido no olho esquerdo (-4,00 DE) é, de fato, inferior ao mínimo de -5,0 DE exigido pela alínea 'a' da DUT nº 13 para caracterizar a miopia moderada ou grave com cobertura obrigatória.

Embora o Recorrido argumente sobre o caráter exemplificativo do Rol da ANS e a prevalência da indicação médica, é cediço que as operadoras de plano de saúde atuam sob regulação da ANS, cujas Resoluções Normativas e Diretrizes de Utilização estabelecem os parâmetros mínimos e critérios objetivos para a cobertura obrigatória de procedimentos.

As DUTs, especificamente, visam padronizar condutas com base em critérios técnicos e científicos, buscando garantir a segurança do paciente e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar. Quando a norma regulatória estabelece um critério objetivo e quantificável (como o grau dióptrico) para a cobertura obrigatória, a operadora, ao verificar o não preenchimento desse critério, age no exercício regular de um direito, conforme amparado pela legislação específica (Lei 9.656/98 e Lei 9.961/2000) e pelo contrato.

Ainda que a indicação médica seja soberana quanto à necessidade terapêutica, a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde submete-se aos limites definidos pela regulação setorial e pelo contrato firmado.
No caso, a própria ANS, por meio da DUT 13, estabeleceu um parâmetro objetivo (grau de miopia a partir de -5,0 DE)
para a cobertura da cirurgia refrativa. Não tendo o Recorrido atingido tal patamar, a negativa da Recorrente encontra respaldo normativo.

Neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO-SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . CIRURGIA REFRATIVA. MIOPIA. GRAU INFERIOR A -5,00. PROCEDIMENTO ELETIVO . AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. NÃO PREENCHIMENTO. REQUISITOS. LEI N . 9.656/98. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021 DA ANS . TAXATIVIDADE. PRECEDENTES. STJ. NÃO CONFIGURAÇÃO . DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. A inserção dos serviços prestados pelo sistema de saúde suplementar no âmbito das relações consumeristas não autoriza a flexibilização dos contratos na ausência de abusividade . 2. A realização de fotoablação para correção de miopia e astigmatismo leve é procedimento de caráter eletivo, não abrangido pelo contrato firmado entre as partes. 3. A condição de saúde do recorrente não ostenta complexidade ou gravidade, não configura situação de urgência ou emergência, nem é a cirurgia refrativa a única solução terapêutica possível, a ponto de justificar a mitigação das cláusulas contratuais, das disposições da Lei n . 9.656/98 e da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS. Aplica-se ao caso dos autos, portanto, a tese sufragada pelo Superior Tribunal de Justiça por ocasião do julgamento do EREsp 1 .889.704/SP, verbis: ?1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.? 4. A recusa da recorrida em autorizar a cirurgia refrativa está amparada pela legislação de regência, não havendo que se falar, por via de consequência, em ato ilícito ensejador de dano moral . 5. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJ-DF 07432954220218070001 1654643, Relator.: JOSE FIRMO REIS SOUB, Data de Julgamento: 24/01/2023, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 07/02/2023).

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA OFTALMOLÓGICA . MIOPIA E ASTIGMATISMO. AUSÊNCIA DE PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS MÍNIMOS QUE DETERMINAM A COBERTURA OBRIGATÓRIA PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA NEGATIVA. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓ
PRIOS FUNDAMENTOS . RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Recurso conhecido. Inocorrência de ofensa ao princípio da dialeticidade, quando é possível inferir do recurso inominado as razões do inconformismo da parte recorrente em relação à sentença impugnada . 2. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais decorrente de negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde de realização de cirurgia oftalmológica. 3. Laudo médico que aponta que o paciente é portador de miopia e astigmatimo com grau -4,00 -3,00 (olho direito) e -4,00 -1,00 (olho esquerdo) solicitando cirurgia corretiva (Excimer Lazer) . 4. Previsão contratual de cobertura de cirurgia oftalmológica listadas no rol de procedimentos da ANS (seq. 1.4, cláusula 10 .3, XVI). 5. Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS (em vigor à época dos fatos) acerca de cirurgia refrativa – PRK OU LASIK – que estabelece a cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos um ano, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios: a - miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a - 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até -4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo; b - hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo . 6. Na situação dos autos, inobstante a existência de prescrição médica para a realização da cirurgia, as características que resultaram na indicação do procedimento oftalmológico não preenchem os requisitos estabelecidos no anexo II, da RN 428/2017, da ANS, por ser o autor portador de miopia e astigmatismo em grau inferior ao parâmetro mínimo regulamentado. 7. A esse respeito, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou acerca da distinção existente entre a necessidade de cobertura obrigatória de procedimentos prescritos por médicos, por doenças cobertas pelo plano de saúde, da situação dos autos, em que a ANS estabelece parâmetros mínimos a tornar obrigatória a cobertura: “De fato, a jurisprudência desta Corte de Justiça estabelece que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura pelo procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde ( AgInt no Resp 1917720/PR, Rel . Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021).No entanto, o caso tratado nos autos possui natureza diversa, pois a doença que acomete o recorrente (miopia em grau 3.0) não autoriza a realização de cirurgia refrativa, uma vez que a ANS exige requisitos mínimos para o procedimento, os quais não foram atendidos pelo paciente (...)”( Resp 1911347, rel. Min. Raul Araújo, DJe de 02/06/2021). 8 . Negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde que não se afigura ilegal ou abusiva, inexistindo a obrigação de fazer, tampouco o dever de indenizar. 9. Ausente razões para a reforma da decisão guerreada, deve ela ser integralmente mantida em seus próprios termos. 10 . Recurso conhecido e não provido. (TJPR - 2ª Turma Recursal - 0002043-12.2021.8 .16.0014 - Londrina - Rel.: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS IRINEU STEIN JUNIOR - J. 24 .09.2021) (TJ-PR - RI: 00020431220218160014 Londrina 0002043-12.2021.8 .16.0014 (Acórdão), Relator.: Irineu Stein Junior, Data de Julgamento: 24/09/2021, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 27/09/2021).

Nesse sentido, a conduta da Unimed Vitória não se configura como ato ilícito, mas sim como exercício regular de um direito, decorrente da aplicação das normas regulatórias a que está submetida. Ausente o ato ilícito, não há que se falar em dever de custear o procedimento fora dos parâmetros da DUT, tampouco em dano moral indenizável. A situação configura uma divergência interpretativa sobre os limites da cobertura, não ultrapassando o mero dissabor decorrente da relação contratual quando a negativa é tecnicamente justificada e amparada em norma regulatória.

Portanto, a r. sentença merece reforma para julgar improcedentes os pedidos autorais.

DISPOSITIVO

Pelo exposto,
CONHEÇO
do Recurso Inominado e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
, para
REFORMAR
a r. sentença proferida pelo juízo de origem e
JULGAR IMPROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial por WANDERSON SOUZA SANTOS ARAUJO em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC.

Sem condenação em custas e honorários advocatícios nesta fase recursal, ante o provimento do recurso (art. 55 da Lei nº 9.099/95).

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)