Tribunal: TJES
Processo: 5000455-39.2023.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-11-26

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM CASO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE IMPÕE CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, reconhecendo a ilegalidade da negativa de cobertura à internação de urgência durante o prazo de carência contratual. A sentença determinou o custeio dos serviços médicos e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear internação hospitalar decorrente de atendimento de urgência, sob o argumento de não cumprimento do prazo de carência contratual, e se tal recusa configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-C, estabelece a obrigatoriedade da cobertura em casos de urgência e emergência, ainda que durante o prazo de carência, desde que ultrapassadas 24 horas da contratação.
4. A Resolução CONSU nº 13/1998 da ANS assegura a cobertura integral desde a admissão até a alta hospitalar em casos de urgência.
5. O STJ, por meio da Súmula nº 597, entende como abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para atendimento de urgência ou emergência.
6. A negativa de cobertura, ainda após transcorrido o prazo de 24 horas da contratação, diante de quadro clínico de urgência atestado por profissional médico, configura descumprimento contratual abusivo e injustificado.
7. A jurisprudência dominante reconhece que a recusa indevida de cobertura em situação de urgência gera abalo moral presumido (dano moral in re ipsa), sendo devida a reparação, nos termos do art. 186 do Código Civil.
8. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se proporcional e adequado à gravidade da conduta da operadora, não merecendo redução.
9. Majorados os honorários advocatícios, na forma do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de internação decorrente de atendimento de urgência. 2. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência caracteriza dano moral indenizável, independentemente de prova do prejuízo concreto.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmulas nº 302 e 597; AgInt no AREsp nº 2.160.660/SP; AgInt no AREsp nº 2.089.628/AP; AgInt no AREsp nº 1.941.325/PE; TJES, Apelação Cível nº 012150186760; TJSP, AC nº 1005486-85.2023.8.26.0278.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000455-39.2023.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO: ESTER MARIA DE ALMEIDA GOMES

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM CASO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE IMPÕE CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, reconhecendo a ilegalidade da negativa de cobertura à internação de urgência durante o prazo de carência contratual. A sentença determinou o custeio dos serviços médicos e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear internação hospitalar decorrente de atendimento de urgência, sob o argumento de não cumprimento do prazo de carência contratual, e se tal recusa configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-C, estabelece a obrigatoriedade da cobertura em casos de urgência e emergência, ainda que durante o prazo de carência, desde que ultrapassadas 24 horas da contratação.
4. A Resolução CONSU nº 13/1998 da ANS assegura a cobertura integral desde a admissão até a alta hospitalar em casos de urgência.
5. O STJ, por meio da Súmula nº 597, entende como abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para atendimento de urgência ou emergência.
6. A negativa de cobertura, ainda após transcorrido o prazo de 24 horas da contratação, diante de quadro clínico de urgência atestado por profissional médico, configura descumprimento contratual abusivo e injustificado.
7. A jurisprudência dominante reconhece que a recusa indevida de cobertura em situação de urgência gera abalo moral presumido (dano moral in re ipsa), sendo devida a reparação, nos termos do art. 186 do Código Civil.
8. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se proporcional e adequado à gravidade da conduta da operadora, não merecendo redução.
9. Majorados os honorários advocatícios, na forma do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de internação decorrente de atendimento de urgência. 2. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência caracteriza dano moral indenizável, independentemente de prova do prejuízo concreto.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmulas nº 302 e 597; AgInt no AREsp nº 2.160.660/SP; AgInt no AREsp nº 2.089.628/AP; AgInt no AREsp nº 1.941.325/PE; TJES, Apelação Cível nº 012150186760; TJSP, AC nº 1005486-85.2023.8.26.0278.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
contra sentença proferida pelo juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Cariacica/ES, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por
ESTER MARIA DE ALMEIDA GOMES
.

A sentença recorrida reconheceu a ilegalidade da negativa de cobertura do plano de saúde à internação de urgência da parte autora, ainda durante o prazo de carência contratual, condenando a ré a custear os serviços médicos e ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), além do pagamento de custas e honorários advocatícios arbitrados em 10% do valor da condenação.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese: (i) Que a sentença ignorou a prevalência da Lei 9.656/98 em detrimento da aplicação do Código de Defesa do Consumidor; (ii) que a negativa de cobertura foi amparada em cláusula contratual lícita e expressa, respaldada por normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); (iii) que não houve recusa de atendimento, mas sim da continuidade do tratamento (internação) após o período de 12h previstas em contrato; e (iv) que não se configura dano moral diante da ausência de ilicitude e da atuação regular da empresa. Com base nestes fundamentos pugna pela reforma da sentença, com a improcedência do feito ou, caso mantida a condenação, pela redução do valor arbitrado a título de danos morais.

A parte apelada, ESTER MARIA DE ALMEIDA GOMES, apresentou contrarrazões defendendo a manutenção integral da sentença. Ressalta que a negativa de internação em caso de urgência, em desrespeito ao disposto no art. 35-C da Lei 9.656/98 e à Resolução CONSU nº 13/1998, caracteriza ato ilícito gerador de dano moral.

É o relatório. Inclua-se em pauta, cf. CPC, art. 934.

Vitória (ES), 19 de setembro de 2025.

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, cuida-se de Apelação Cível interposta por
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
contra sentença proferida pelo juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Cariacica/ES, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por
ESTER MARIA DE ALMEIDA GOMES
.

A sentença recorrida reconheceu a ilegalidade da negativa de cobertura do plano de saúde à internação de urgência da parte autora, ainda durante o prazo de carência contratual, condenando a ré a custear os serviços médicos e ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), além do pagamento de custas e honorários advocatícios arbitrados em 10% do valor da condenação.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese: (i) Que a sentença ignorou a prevalência da Lei 9.656/98 em detrimento da aplicação do Código de Defesa do Consumidor; (ii) que a negativa de cobertura foi amparada em cláusula contratual lícita e expressa, respaldada por normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); (iii) que não houve recusa de atendimento, mas sim da continuidade do tratamento (internação) após o período de 12h previstas em contrato; e (iv) que não se configura dano moral diante da ausência de ilicitude e da atuação regular da empresa. Com base nestes fundamentos pugna pela reforma da sentença, com a improcedência do feito ou, caso mantida a condenação, pela redução do valor arbitrado a título de danos morais.

De antemão, observo que o presente recurso preenche os requisitos de admissibilidade, razão pela qual conheço da irresignação.

O ponto central da controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura da internação hospitalar de urgência realizada pela operadora de plano de saúde SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, sob a alegação de que não transcorrido o prazo de carência de 180 dias estipulado em contrato.

A sentença combatida reconheceu que a situação vivenciada pela autora-apelada caracterizou um quadro clínico de urgência, nos moldes previstos no art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, que assim dispõe:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Ainda, a Resolução CONSU nº 13/1998 da ANS reforça o entendimento de que nos casos de atendimento de urgência e emergência, evoluindo para internação, o plano hospitalar deve garantir cobertura "
desde a admissão do paciente até sua alta
", não sendo legítima a limitação contratual, conforme pretendido pela recorrente.

O próprio Superior Tribunal de Justiça, em orientação sumulada, sedimentou:

Súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."

Súmula 597 do STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."

No caso concreto, verifica-se que a recorrida, após regular contratação do plano e decorridas mais de 24 horas do início de sua vigência, buscou atendimento emergencial para tratar hemorragia intestinal severa. A negativa de internação posterior ao atendimento inicial de urgência, sob argumento de carência contratual, revela-se manifestamente abusiva.

O c. Superior Tribunal de Justiça já manifestou ser abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e emergência a pretexto de não cumprimento do prazo de carência.

Vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. DESCABIMENTO. SÚMULA N. 597/STJ. DANO MORAL E DA MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. A controvérsia tem origem em recusa de cobertura de cirurgia de apendicite prescrita durante atendimento de emergência.

2.
"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597/STJ)
.

3.
Caso concreto em que o prazo de 24 horas de carência havia sido cumprido, sendo abusiva, portanto, a recusa de cobertura da cirurgia de emergência
.

4. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem, R$ 15.000,00, não se mostra excessivo, a justificar sua redução em recurso especial.

5. O Tribunal de origem condenou a operadora ao pagamento de multa por litigância de má-fé em virtude da "alteração da verdade dos fatos".

6. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial, a teor da Súmula n. 7/STJ.

7. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.160.660/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023.)” (destaquei)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO GENÉRICA DE OFENSA À LEI. DEFICIÊNCIA DA FUNDAMENTAÇÃO. SUMULA N. 284/STF. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. REVISÃO. SUMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284/STF, a fundamentação do recurso especial que alega ofensa genérica à lei e deixar de indicar quais dispositivos legais teriam sido violados.
2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de que é abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura.
3. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 4. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou a prova dos autos para concluir pelo caráter urgente da internação. Alterar tal conclusão é inviável em recurso especial. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.089.628/AP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).(destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITADA. NEGATIVA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO E APLICAÇÃO DE MEDICAMENTO. SOLICITAÇÃO DO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Preliminar de ausência de dialeticidade recursal: as razões recursais impugnam de modo satisfatório os fundamentos da decisão, de forma que o não conhecimento do apelo sob esse fundamento, tolheria o direito do agravante de amplo acesso à Justiça, garantia constitucionalmente prevista no artigo 5º, inciso XXXV da Magna Carta.
2. Mérito: O tratamento solicitado pelo médico à operadora de plano de saúde apelada em favor do apelante é coberto pelo plano e se encontra previsto no contrato, razão pela qual é ilícita a negativa da operadora, sobretudo porque o contrato deve ser interpretado da forma mais favorável ao consumidor. 3. A cláusula de carência pode ser mitigada quando o procedimento ou tratamento for de manifesta urgência e sua demora frustrar o próprio sentido da celebração do contrato. 4. Ante o conteúdo probatório dos autos, bem como levando em conta a enfermidade que acometia o apelante, restou comprovada a urgência do procedimento solicitado, de modo que foi ilícita a negativa da operadora apelada, que, ao deixar de considerar a urgência do tratamento, aplicou indevidamente a cláusula de carência.
5. Recurso conhecido e provido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 012150186760, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/09/2021, Data da Publicação no Diário: 29/10/2021)
.
(destaquei)

Não constitui demasia consignar que
a Lei nº 9.656/98 considera obrigatória a cobertura de atendimento nas situações de emergência ou urgência médica,
pelo período necessário ao tratamento
, conforme critério do médico responsável pelo atendimento,
verbis
:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
[...]

Na hipótese, a vigência do contrato e o caráter de urgência restaram incontroversas e não há nos autos prova que justifique a recusa da cobertura, de modo que não se pode dizer que a Apelante agiu em exercício regular de direito. Posto isso, deve ser mantida a conclusão da sentença quanto ao dever de internação e tratamento de urgência, mesmo porque
“
a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
”
. (AgInt no AREsp n. 892.340/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/8/2016, DJe de 16/8/2016)
.
(destaquei)

Igualmente, não há razões para afastar a condenação ao pagamento de danos morais. Conforme também manifestado pelo c. STJ, “
a recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável
”. (AgInt no AREsp n. 1.941.325/PE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 1/6/2022).

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM PROPORCIONALIDADE. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1.
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
. Súmula 597/STJ. 2.
Ademais, "a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020)
. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. 4. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.385.422/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 21/11/2023.)” (destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL IN RE IPSA. REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Como bem asseverado pelo nobre Desembargador Ronaldo Gonçalves de Sousa a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado atendimento médico/hospitalar deve ser realizada à luz da legislação consumerista, diploma cuja aplicação, diuturnamente solicitada em virtude dos frequentes abusos das empresas de plano de saúde, vem sendo irrefutável diante da natureza jurídica dos serviços prestados e da contraprestação exigida. (TJES, Classe: Apelação Cível, 14090070278, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/05/2010, Data da Publicação no Diário: 08/06/2010).
2. A jurisprudência do Tribunal da Cidadania é firme quanto a licitude da cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de urgência ou emergência, como se deu no presente caso. 3. Trata-se de dano moral in re ipsa, devido em virtude do agravamento da situação de aflição e angústia causada ao paciente. Quanto ao tema, o Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (AgRg no AREsp 718.634/DF)
4. Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$ 10.000,00 (Dez mil reais) fixado na sentença é excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (Cinco mil reais), montante compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes, suficiente para reparar o dano sofrido pelo apelado e desestimular a reiteração da conduta da apelante, sem implicar em enriquecimento sem causa. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 030170022989, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/09/2020, Data da Publicação no Diário: 28/09/2020). (destaquei)

Com relação ao
quantum
indenizatório, melhor sorte não socorre a Apelante ao pretender a sua redução.

Como se sabe, na fixação do dano moral deve-se levar em consideração a intensidade do dolo ou da culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima e as peculiaridades do caso concreto.

Ao se adentrar nas minúcias do caso, percebe-se que a usuária precisou de socorro judicial para realizar o tratamento médico médico de urgência, pela própria gravidade da condição de saúde, isso sem mencionar o constrangimento e aumento da dor e angústia justamente quando mais precisava dos serviços contratados pelo plano de saúde.

Desse modo, a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais) está a refletir a razoabilidade e a proporcionalidade esperada, diante das peculiaridades do caso, conforme já decidiu esta Corte em situação análoga:

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE DAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS. CARÁTER DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. COMPROVADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência e emergência sob o argumento de que o prazo de carência contratual não foi cumprido. 2. Nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência há configuração de danos morais indenizáveis. Precedente do STJ. 3. O quantum indenizatório dos danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade exigidos. 4. Recurso desprovido.(Data: 14/Jan/2024 - Órgão julgador: 2ª Câmara Cível - Número: 5010380-57.2022.8.08.0024 - Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

No mesmo sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. Negativa de internação hospitalar durante período de carência. Gestação de alto risco. Situação de urgência médica comprovada. Sentença de procedência parcial. Recurso da operadora ré. Alegação de vigência regular do prazo carencial de 180 dias. Pretensão de limitação da cobertura emergencial às primeiras doze horas de atendimento conforme Resolução CONSU nº 13/1998. Descabimento. Aplicação do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 que estabelece obrigatoriedade de cobertura para urgências e emergências. Incidência da Súmula nº 103 do TJSP que considera abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência a pretexto de carência superior a 24 horas. Súmula nº 302 do STJ que veda limitação temporal de internação hospitalar. Interpretação das normas regulamentares não pode restringir direito fundamental à saúde previsto no artigo 196 da CF. Dano moral configurado. Negativa de internação a gestante em situação de risco que transcende mero inadimplemento contratual. Valor indenizatório de R$10.000,00 que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Honorários advocatícios corretamente fixados sobre o valor da condenação. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1005486-85.2023.8.26.0278; Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Itaquaquecetuba - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/09/2025; Data de Registro: 16/09/2025) (TJSP; AC 1005486-85.2023.8.26.0278; Itaquaquecetuba; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Julg. 16/09/2025)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. Autora diagnosticada com Bronquiolite aguda (CID10. J21). Necessidade de atendimento urgente e suporte de oxigênio. Negativa de cobertura à internação e ao tratamento em caráter de urgência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, da Súmula nº 103 deste Tribunal de Justiça e Súmula nº 597 do C. STJ. Corretamente determinado o custeio das despesas médico-hospitalares. Dano moral igualmente configurado. Dever de indenizar caracterizado. Entendimento do C. STJ no sentido de que o dano é in re ipsa. Valor arbitrado em R$ 10.000,00 que se mostra adequado à hipótese em análise. Alegação de fraude contratual que não pertine, pois irrelevante para o deslinde da causa. Sentença de procedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 20% do valor da condenação (art. 85, § 11, do CPC). Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível 1000587-63.2024.8.26.0228; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 15ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/09/2025; Data de Registro: 08/09/2025) (TJSP; AC 1000587-63.2024.8.26.0228; São Paulo; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. João Pazine Neto; Julg. 08/09/2025)

Ademais, não vislumbro que a indenização por danos morais tenha o objetivo de enriquecimento, mas sim, tentar reparar o dano sofrido em face da negativa na prestação dos serviços contratados.

Em face do exposto,
NEGO PROVIMENTO à apelação cível
, mantendo inalterada a sentença recorrida.

Por força do disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro, em grau recursal, os honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação pecuniária.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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