Tribunal: TJES
Processo: 5021962-20.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-12-09

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE. METODOLOGIA ABA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. BOA-FÉ OBJETIVA. DIREITO À SAÚDE. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por Gustavo Nascimento Polette, representado por seu genitor. A sentença determinou o custeio integral do tratamento multiprofissional prescrito na Clínica Casability, com efeitos retroativos a abril de 2023, limitou a coparticipação contratual e indeferiu o pedido de indenização por danos morais. Nos embargos de declaração, foi autorizada a substituição da clínica e fixou-se a base de cálculo dos honorários no valor de R$ 138.802,80.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa por ausência de intimação da sentença; (ii) definir se é válida a negativa de cobertura de tratamento fora da rede credenciada indicada pela operadora; (iii) apurar se é legítima a limitação de coparticipação contratual em razão da escolha por clínica não conveniada; (iv) analisar a adequação da base de cálculo adotada para fixação dos honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa diante da ausência de prejuízo, considerando que o apelante teve ciência da sentença ao ser intimado dos embargos de declaração e pôde apresentar regularmente sua apelação, conforme o princípio do
pas de nullité sans grief
.

4. É abusiva a recusa de cobertura do tratamento prescrito quando não há, na rede credenciada, estabelecimento apto a oferecer terapias com equipe transdisciplinar e metodologia ABA a paciente com mais de 22 anos de idade, como é o caso do apelado.

5. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não os meios terapêuticos indicados por profissional habilitado, sendo abusiva a cláusula que restringe a quantidade de sessões ou o tipo de abordagem.

6. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo e representa apenas a cobertura mínima obrigatória, sendo ineficaz como fundamento exclusivo para negar tratamento expressamente indicado pelo médico assistente, sobretudo em casos complexos, como o TEA.

7. A operadora não demonstrou a existência de profissionais na rede conveniada aptos a realizar o tratamento conforme prescrição médica, tampouco comprovou a adequação dos serviços indicados, o que torna indevida a recusa de cobertura e impõe a obrigação de custeio integral do tratamento.

8. A negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva e caracteriza prática abusiva conforme art. 51, § 1º, II, do CDC, ao impor ao consumidor desvantagem excessiva e comprometer a finalidade contratual.

9. A substituição da clínica determinada nos embargos de declaração é válida, desde que preservadas as diretrizes terapêuticas, evidenciando o compromisso do juízo com a continuidade e qualidade do tratamento.

10. O reembolso integral dos gastos se justifica diante da ausência de cláusula contratual limitadora e da falta de provas da operadora quanto à impossibilidade de fornecer o serviço pela rede, diferenciando-se das hipóteses tratadas pelo STJ nas quais se limita o reembolso à tabela do plano.

11. A base de cálculo dos honorários advocatícios está adequada, pois leva em consideração o valor econômico da demanda, sendo legítima sua majoração para 15% em razão do desprovimento do recurso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:
1. Não há cerceamento de defesa quando o apelante tem ciência da sentença por meio da intimação dos embargos de declaração e exerce regularmente o direito ao contraditório.

2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento fora da rede quando inexistente na rede credenciada profissional habilitado para executar o tratamento prescrito.

3. A limitação de sessões e a escolha da clínica com base exclusivamente no rol da ANS são práticas abusivas diante da natureza exemplificativa do rol e da indicação médica expressa.

4. O reembolso integral das despesas médicas é devido quando a operadora não comprova a existência de serviço equivalente na rede credenciada e não há cláusula contratual limitadora válida.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 51, § 1º, II; CF/1988, art. 6º, I; CPC, arts. 489, 1.022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.534.737/SP, rel. Min. Raul Araújo, j. 03.06.2024; TJES, Apl 024090320862, rel. Des. Fernando Estêvam Bravin Ruy, j. 12.11.2019; TJSP, Apelação 1024421-34.2017.8.26.0554, rel. Des. Fábio Podestá, j. 07.02.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5021962-20.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GUSTAVO NASCIMENTO POLETTE e outros

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE. METODOLOGIA ABA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. BOA-FÉ OBJETIVA. DIREITO À SAÚDE. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por Gustavo Nascimento Polette, representado por seu genitor. A sentença determinou o custeio integral do tratamento multiprofissional prescrito na Clínica Casability, com efeitos retroativos a abril de 2023, limitou a coparticipação contratual e indeferiu o pedido de indenização por danos morais. Nos embargos de declaração, foi autorizada a substituição da clínica e fixou-se a base de cálculo dos honorários no valor de R$ 138.802,80.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa por ausência de intimação da sentença; (ii) definir se é válida a negativa de cobertura de tratamento fora da rede credenciada indicada pela operadora; (iii) apurar se é legítima a limitação de coparticipação contratual em razão da escolha por clínica não conveniada; (iv) analisar a adequação da base de cálculo adotada para fixação dos honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa diante da ausência de prejuízo, considerando que o apelante teve ciência da sentença ao ser intimado dos embargos de declaração e pôde apresentar regularmente sua apelação, conforme o princípio do
pas de nullité sans grief
.

4. É abusiva a recusa de cobertura do tratamento prescrito quando não há, na rede credenciada, estabelecimento apto a oferecer terapias com equipe transdisciplinar e metodologia ABA a paciente com mais de 22 anos de idade, como é o caso do apelado.

5. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não os meios terapêuticos indicados por profissional habilitado, sendo abusiva a cláusula que restringe a quantidade de sessões ou o tipo de abordagem.

6. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo e representa apenas a cobertura mínima obrigatória, sendo ineficaz como fundamento exclusivo para negar tratamento expressamente indicado pelo médico assistente, sobretudo em casos complexos, como o TEA.

7. A operadora não demonstrou a existência de profissionais na rede conveniada aptos a realizar o tratamento conforme prescrição médica, tampouco comprovou a adequação dos serviços indicados, o que torna indevida a recusa de cobertura e impõe a obrigação de custeio integral do tratamento.

8. A negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva e caracteriza prática abusiva conforme art. 51, § 1º, II, do CDC, ao impor ao consumidor desvantagem excessiva e comprometer a finalidade contratual.

9. A substituição da clínica determinada nos embargos de declaração é válida, desde que preservadas as diretrizes terapêuticas, evidenciando o compromisso do juízo com a continuidade e qualidade do tratamento.

10. O reembolso integral dos gastos se justifica diante da ausência de cláusula contratual limitadora e da falta de provas da operadora quanto à impossibilidade de fornecer o serviço pela rede, diferenciando-se das hipóteses tratadas pelo STJ nas quais se limita o reembolso à tabela do plano.

11. A base de cálculo dos honorários advocatícios está adequada, pois leva em consideração o valor econômico da demanda, sendo legítima sua majoração para 15% em razão do desprovimento do recurso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:
1. Não há cerceamento de defesa quando o apelante tem ciência da sentença por meio da intimação dos embargos de declaração e exerce regularmente o direito ao contraditório.

2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento fora da rede quando inexistente na rede credenciada profissional habilitado para executar o tratamento prescrito.

3. A limitação de sessões e a escolha da clínica com base exclusivamente no rol da ANS são práticas abusivas diante da natureza exemplificativa do rol e da indicação médica expressa.

4. O reembolso integral das despesas médicas é devido quando a operadora não comprova a existência de serviço equivalente na rede credenciada e não há cláusula contratual limitadora válida.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 51, § 1º, II; CF/1988, art. 6º, I; CPC, arts. 489, 1.022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.534.737/SP, rel. Min. Raul Araújo, j. 03.06.2024; TJES, Apl 024090320862, rel. Des. Fernando Estêvam Bravin Ruy, j. 12.11.2019; TJSP, Apelação 1024421-34.2017.8.26.0554, rel. Des. Fábio Podestá, j. 07.02.2019.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5021962-20.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) APELANTE: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067, SCARLETT LANNY LEAL DOS SANTOS - ES35910
APELADO: GUSTAVO NASCIMENTO POLETTE, FABIO ZANI POLETTE
Advogado do(a) APELADO: LUCIANA HELENA CORDEIRO - ES11397

VOTO

(Preliminar de Cerceamento de Defesa)

Alega o recorrente que ocorreu cerceamento de defesa por ausência de intimação quanto à sentença.

Embora o apelante sustente a ocorrência de cerceamento de defesa por ausência de intimação quanto à sentença, entendo que a hipótese dos autos não reclama o reconhecimento da nulidade alegada, sobretudo em razão da ausência de prejuízo, tendo em vista que, com o julgamento dos embargos de declaração opostos contra a sentença, o apelante foi devidamente intimado e apresentou o presente recurso, tendo exercido de maneira efetiva o contraditório e a ampla defesa.

Assim, considerando o postulado do
pas de nullité sans grief,
não resta evidenciado o cerceamento de defesa e a respectiva nulidade da sentença.

Diante do exposto,
REJEITO
a preliminar.

É como voto.

VOTO

(Mérito)

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por GUSTAVO NASCIMENTO POLETTE, representado por seu genitor.

O juízo de origem determinou o custeio integral do tratamento multiprofissional na Clínica Casability, com efeitos retroativos a abril de 2023, e limitou a coparticipação contratual. Indeferiu o pedido de danos morais. Nos embargos de declaração, fixou-se como base dos honorários o valor de R$ 138.802,80 e autorizou-se a substituição da clínica.

A apelante sustenta que não houve negativa de cobertura, tendo indicado clínicas credenciadas habilitadas. Alega escolha voluntária da parte por estabelecimento não conveniado. Impugna a imposição de reembolso retroativo e a limitação da coparticipação, defendendo sua legalidade. Questiona ainda o valor adotado como base de cálculo para os honorários.

Pede a reforma da sentença, com a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a exclusão das obrigações fora da rede e a adequação da verba honorária.

Pois bem.

Não razões suficientes para alterar a solução adotada na sentença, que se coaduna com o entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que é lícito ao plano de saúde delimitar as doenças cobertas, mas não restringir o tratamento prescrito pelo profissional responsável, quando reconhecido como necessário e eficaz para o quadro clínico do beneficiário. Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM PALBOCICLIBE 125MG. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. I. REVELA-SE ABUSIVO O PRECEITO EXCLUDENTE DO CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO CLÍNICO, INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE, VOLTADO À CURA DE DOENÇA COBERTA. II. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS QUE TERÃO COBERTURA, MAS NÃO PODEM LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER UTILIZADO PELO PACIENTE. Dessa forma,
sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente.
III - O fato de o medicamento não constar do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de catálogo meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. lV - No caso específico do fármaco solicitado (palbociclibe), é imperioso registrar que a jurisprudência pátria, sobretudo após a sua aprovação pela ANVISA, vem chancelando a sua concessão pelos planos de saúde. V-Recurso desprovido. (TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRURGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. INDEFERIMENTO PELA JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO NO CONTRATO. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. APELAÇÃO IMPROVIDA. 1. Em que pese a ausência de comprovação da malignidade dos nódulos da apelada ou de urgência e emergência, o procedimento foi devidamente indicado pelo seu médico assistente como forma de prevenção de neoplasia maligna e tratamento, eis que a paciente já havia passado por seis intervenções (fl. 26), além de possuir histórico familiar da doença. 2. É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que,
havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
Precedentes. 3. Consolidado o entendimento de que rol estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, de forma que se demonstra abusiva a restrição imposta no contrato pela operadora do plano de saúde. 4. Apelação improvida. (TJES; Apl 0041407-95.2012.8.08.0024; Rel. Des. Subst. Jaime Ferreira Abreu; Julg. 12/02/2019; DJES 28/02/2019)

Nesse passo, é abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pela paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.

O fato de não constar no rol divulgado pela ANS não exclui a responsabilidade do plano de saúde de cobrir o exame ou procedimento solicitado pelo médico, já que a lista é apenas exemplificativa e consta tão somente o básico que o plano de saúde deve oferecer, não merecendo acolhida a alegação de que não haveria cobertura contratual.

Logo, a recusa da apelante em custear o tratamento nos moldes prescritos pelo profissional responsável, mesmo diante de expressa indicação médica, caracteriza conduta abusiva e ilícita, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva que rege as relações contratuais de consumo.

A negativa é indevida, sobretudo diante da gravidade da enfermidade que acomete o apelado, cabendo ao médico assistente, e não à operadora, avaliar e prescrever o tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.

A inserção de cláusula contratual que limita a cobertura de determinado tratamento, mediante fixação de número de sessões, quando não se trata de moléstia excluída, coloca o consumidor em manifesta desvantagem e compromete a finalidade do contrato, o que configura prática abusiva, nos termos do art. 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor.

No caso concreto, restou demonstrado que a clínica Bloom, indicada pela operadora, atende exclusivamente pacientes com até 16 anos de idade, sendo o apelado maior de 22 anos. Além disso, o tratamento prescrito — baseado na metodologia ABA, com equipe transdisciplinar composta por profissionais das áreas de análise do comportamento, fonoaudiologia e fisioterapia — exige estrutura especializada, não encontrada na rede credenciada da apelante, a qual se limita, conforme os autos, a atendimentos clínicos sem a abordagem específica requerida.

A documentação carreada aos autos revela que a apelante não logrou comprovar a efetiva disponibilidade e qualificação técnica de sua rede credenciada para suprir, de forma adequada, a demanda terapêutica do apelado.

Diante disso, mostra-se irregular a negativa de cobertura integral, bem como insuficientes os serviços indicados pela operadora.

Imperioso destacar que não se está aqui permitindo a escolha dos melhores profissionais em detrimentos daqueles credenciados ao plano. O que o presente caso remete é a determinação para que seja fornecido o tratamento por profissionais especializados dentro da rede credenciada, cuja cobertura, repita-se, não se viu afastada pelo contrato.

Sendo assim, na falta de profissionais qualificados no método prescrito, vê-se a necessidade urgente de buscar por profissional adequado, uma vez que entendo ser direito do apelado o tratamento indicado, sobretudo porque observa-se que o método representa a consequente evolução favorável em seu quadro clínico, embasado em laudo médico.

A jurisprudência desse E. Tribunal de Justiça e dos Tribunais Pátrios decide no mesmo sentido:

Psicoterapia baseada no método ABA e Hidroterapia. Disponibilização de tratamento inadequado, somente por técnica convencional e por tempo limitado.
Súmula nº. 102, TJSP.
Abusividade da insuficiência do tratamento disponibilizado.
O rol da ANS é referência apenas básica, o mínimo necessário.
Limitação de sessões é prática abusiva e ilegal porque prejudica o próprio objeto do contrato, e também porque coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Impossibilidade de previsão do tempo necessário para a cura do paciente.
Não subsistência de parâmetros estanques e sem correlação ao caso concreto. [...] (TJSP; Apelação 1024421-34.2017.8.26.0554; Relator (a): Fábio Podestá; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 07/02/2019; Data de Registro: 07/02/2019)

Plano de saúde. Paciente portador de TEA (Transtorno do Espectro Autista).
Negativa de cobertura de procedimentos terapêuticos pelo método ABA (terapia ocupacional, fonoterapia, psicoterapia), sob o fundamento de que ultrapassado o limite de terapias obrigatórias pela ANS. Abusividade. Escolha terapêutica do médico. Dever de cobertura integral.
Pedido subsidiário de instituição de coparticipação para as sessões excedentes ao limite mínimo obrigatório previsto pela ANS. Descabimento no presente caso. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2255651-72.2018.8.26.0000; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 5ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 05/02/2019; Data de Registro: 06/02/2019)

(...) A especialização técnica na metodologia ABA há de ser exigida por se tratar de moléstia complexa, que demanda técnicas específicas que certamente
impõem conhecimento e formação, especialmente quando estamos a falar de crianças com TEA, que pela própria natureza da enfermidade desenvolvem
,
não raro, certa resistência a intervenções não especializadas, o que reverbera graves consequências na evolução destes pacientes.
(TJES, Classe: Apelação,024090320862, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/11/2019, Data da Publicação no Diário: 19/11/2019)

Nesse liame, é evidente que quanto antes as intervenções corretas ocorrerem, melhor será a evolução do paciente. Portanto, deu-se por correta a decisão que, em sede de embargos declaratórios, ressaltou a possibilidade de continuidade do tratamento em clínica credenciada equivalente, desde que observadas as diretrizes terapêuticas e as condições necessárias para para o fornecimento do tratamento.

Quanto ao reembolso integral das terapias, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que
nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora
. (AgInt no AREsp 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, 4ª Turma, julgado em 03/06/2024).

Ocorre que, no presente caso, revela-se situação diversa, em relação ao reembolso dos gastos efetivamente comprovados, à tabela do plano.

Isso porque, além de não haver previsão contratual que limite o reembolso ao valor da tabela do plano, a operadora não trouxe provas suficientes para justificar tal limitação, sobretudo porque restou demonstrada a inexistência de profissionais capazes de atender ao tratamento direcionado ao adulto, situação do apelante.

Por derradeiro, não há se falar em descumprimento da decisão proferida no agravo de instrumento neste momento, tendo em vista que substituída pela sentença, cabendo cumprimento de sentença naquilo que em consonância com o comando sentencial.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e do recurso e a ele
NEGO PROVIMENTO
, razão pela qual majoro os honorários para 15% (quinze por cento).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 10.11.2025.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.