Tribunal: TJES
Processo: 5000281-08.2024.8.08.0008
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-09-23

Ementa:
EMENTA:DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS ESSENCIAIS. PROCEDIMENTO URGENTE PRESCRITO POR EQUIPE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIR A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE POR JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. CONDUTA ABUSIVA. DEVER DE COBERTURA INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA.

I - CASO EM EXAME

1.Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde.

2.Cirurgia autorizada, mas com negativa de materiais indispensáveis (parafusos e adaptador), sob alegação de desnecessidade.

3.Sentença que confirmou a tutela e determinou a cobertura integral.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Definir se é legítima a recusa do plano de saúde em custear insumos específicos indicados pelo médico assistente como imprescindíveis ao êxito do procedimento cirúrgico.

III - RAZÕES DE DECIDIR

5. A relação de consumo atrai a aplicação do CDC e da responsabilidade objetiva da operadora.

6. Médico assistente é quem detém competência para indicar o tratamento adequado, não podendo a operadora, por junta médica, se sobrepor a tal decisão.

7. Contradição da operadora em autorizar a cirurgia, mas negar insumos indispensáveis à sua execução.

8. Configuração de conduta abusiva, com risco à saúde e à vida do paciente.

IV - DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença.

Tese de julgamento:

“É abusiva a negativa de plano de saúde que, embora autorize procedimento cirúrgico, recusa cobertura de materiais indispensáveis prescritos pelo médico assistente, por configurar ingerência indevida na conduta terapêutica e colocar em risco a saúde e a vida do beneficiário.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000281-08.2024.8.08.0008
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: JOSE LAURINDO PIMENTA
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
EMENTA:DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS ESSENCIAIS. PROCEDIMENTO URGENTE PRESCRITO POR EQUIPE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIR A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE POR JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. CONDUTA ABUSIVA. DEVER DE COBERTURA INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA.

I - CASO EM EXAME

1.Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde.

2.Cirurgia autorizada, mas com negativa de materiais indispensáveis (parafusos e adaptador), sob alegação de desnecessidade.

3.Sentença que confirmou a tutela e determinou a cobertura integral.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Definir se é legítima a recusa do plano de saúde em custear insumos específicos indicados pelo médico assistente como imprescindíveis ao êxito do procedimento cirúrgico.

III - RAZÕES DE DECIDIR

5. A relação de consumo atrai a aplicação do CDC e da responsabilidade objetiva da operadora.

6. Médico assistente é quem detém competência para indicar o tratamento adequado, não podendo a operadora, por junta médica, se sobrepor a tal decisão.

7. Contradição da operadora em autorizar a cirurgia, mas negar insumos indispensáveis à sua execução.

8. Configuração de conduta abusiva, com risco à saúde e à vida do paciente.

IV - DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença.

Tese de julgamento:

“É abusiva a negativa de plano de saúde que, embora autorize procedimento cirúrgico, recusa cobertura de materiais indispensáveis prescritos pelo médico assistente, por configurar ingerência indevida na conduta terapêutica e colocar em risco a saúde e a vida do beneficiário.”
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5000281-08.2024.8.08.0008

RECTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: JOSE LAURINDO PIMENTA

JUIZ SENTENCIANTE:ANDRE BIJOS DADALTO

RELATORA:WALMEA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA:DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS ESSENCIAIS. PROCEDIMENTO URGENTE PRESCRITO POR EQUIPE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIR A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE POR JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. CONDUTA ABUSIVA. DEVER DE COBERTURA INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA.

I - CASO EM EXAME

1.Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde.

2.Cirurgia autorizada, mas com negativa de materiais indispensáveis (parafusos e adaptador), sob alegação de desnecessidade.

3.Sentença que confirmou a tutela e determinou a cobertura integral.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Definir se é legítima a recusa do plano de saúde em custear insumos específicos indicados pelo médico assistente como imprescindíveis ao êxito do procedimento cirúrgico.

III - RAZÕES DE DECIDIR

5. A relação de consumo atrai a aplicação do CDC e da responsabilidade objetiva da operadora.

6. Médico assistente é quem detém competência para indicar o tratamento adequado, não podendo a operadora, por junta médica, se sobrepor a tal decisão.

7. Contradição da operadora em autorizar a cirurgia, mas negar insumos indispensáveis à sua execução.

8. Configuração de conduta abusiva, com risco à saúde e à vida do paciente.

IV - DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença.

Tese de julgamento:

“É abusiva a negativa de plano de saúde que, embora autorize procedimento cirúrgico, recusa cobertura de materiais indispensáveis prescritos pelo médico assistente, por configurar ingerência indevida na conduta terapêutica e colocar em risco a saúde e a vida do beneficiário.”

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais movida por
JOSÉ LAURINDO PIMENTA
em face de
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
na qual a parte autora narra, brevemente, que é beneficiária do plano de saúde da requerida há mais de 20 anos e que teve negada a cobertura de materiais cirúrgicos essenciais para um procedimento de fixação da coluna, prescrito com urgência por sua equipe médica.

Relata que o plano de saúde autorizou a cirurgia, a internação e parte dos insumos, mas negou a cobertura de seis parafusos específicos e um adaptador, sob o argumento de que não eram necessários. Sustenta que, segundo seu neurocirurgião, a cirurgia é inviável sem os referidos materiais, cujo custo estimado é de R$30.000,00. Diante da negativa, ajuizou a presente ação requerendo, liminarmente, a autorização integral do procedimento. No mérito, postulou a confirmação da tutela de urgência.

A sentença proferida pelo juízo singular (ID 13207250) dispôs que:

Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por José Laurindo Pimenta para confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando que a Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico forneça integralmente os materiais cirúrgicos prescritos pela equipe médica responsável pelo tratamento do autor.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 13207251), no qual reitera a tese de legalidade da negativa e pugna pela reforma da sentença.

A parte autora apresentou contrarrazões (ID 13207257), pugnando pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Conheço
do Recurso Inominado interposto, pois preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos. Recebo-o apenas no efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei nº 9.099/1995.

Passo ao exame do mérito e adianto que
a sentença deve ser mantida
.

A relação jurídica entre as partes é de consumo, o que atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor e da responsabilidade objetiva da fornecedora, fundada na teoria do risco da atividade.

Da análise dos autos, corroboro o entendimento do juízo de origem, que considerou inadmissível a recusa da requerida em fornecer os insumos necessários ao procedimento cirúrgico do autor. A fundamentação da sentença é precisa e merece ser destacada:

No caso concreto, restou devidamente comprovado que o demandante é paciente oncológico com histórico de metástases múltiplas, atualmente apresentando progressão da doença para a coluna vertebral, com fratura em L5, demandando intervenção cirúrgica de caráter urgente. O procedimento indicado por sua equipe médica pressupõe a utilização de seis parafusos poliaxiais de baixo perfil canulados e/ou fenestrados 6.5, além do adaptador de injeção via percutânea, materiais essenciais à estabilização da coluna e, consequentemente, à eficácia da cirurgia proposta.

A negativa do plano de saúde em custear tais insumos teve como fundamento parecer da junta médica da operadora, a qual concluiu pela desnecessidade dos materiais prescritos. Todavia, tal justificativa não pode prevalecer, pois a operadora do plano de saúde não pode se sobrepor à equipe médica responsável pelo tratamento do paciente, sob pena de flagrante ingerência indevida na conduta terapêutica adotada.

A decisão sobre qual material é mais adequado ao sucesso do procedimento cirúrgico cabe exclusivamente ao médico que acompanha o paciente, e não à operadora do plano de saúde. A situação, de fato, revela-se contraditória, pois, por um lado, a recorrente autoriza a cirurgia e, por outro, nega os insumos indispensáveis à sua realização, o que equivale a uma negativa completa do tratamento.

Trata-se de conduta abusiva que coloca em risco a saúde e a vida do beneficiário.

Portanto, correta a sentença ao determinar a cobertura integral dos materiais pleiteados, não merecendo qualquer reparo.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a r. sentença integralmente por seus próprios fundamentos.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa, na forma do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)