Tribunal: TJES
Processo: 5004441-64.2024.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-05-13

Ementa:
EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME. CONDUTA ABUSIVA. NEGATIVA INFUNDADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004441-64.2024.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: VALDIR BOONE
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA
EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME. CONDUTA ABUSIVA. NEGATIVA INFUNDADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n.º 5004441-64.2024.8.08.0012

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido: VALDIR BOONE

Relator: DR.
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

VOTO

RELATOR: DR.
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME. CONDUTA ABUSIVA. NEGATIVA INFUNDADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS. (1). DA LIDE.
TRATA-SE DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA AJUIZADA POR VALDIR BOONE EM FACE DE UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, NA QUAL ADUZ QUE É USUÁRIO DO PLANO DE SAÚDE DA DEMANDADA E QUE NO DIA 04.01.2024, SUA MÉDICA SOLICITOU, ATRAVÉS DO PROTOCOLO Nº 544514789, EXAMES DE CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO (ESTRESSE FÍSICO) E CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSÃO (REPOUSO). TODAVIA, A REQUERIDA NEGOU A LIBERAÇÃO DOS EXAMES, JUSTIFICANDO QUE SERIA NECESSÁRIO A APRESENTAÇÃO DE UM LAUDO MÉDICO MAIS DETALHADO. ASSIM, REQUER QUE A REQUERIDA SEJA COMPELIDA A AUTORIZAR OS EXAMES SOLICITADOS PELA MÉDICA ESPECIALISTA, BEM COMO CONDENADA EM DANOS MORAIS.
(2). ANTÍTESE.
EM SEDE DE CONTESTAÇÃO, A RÉ SUSTENTA QUE O AUTOR NÃO PROVIDENCIOU OS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA LIBERAÇÃO DO EXAME, NÃO HAVENDO PRÁTICA DE CONDUTA ILÍCITA DE SUA PARTE.
(3). DISPOSITIVO DA SENTENÇA.
“Ante o exposto,
julgo procedente
o pedido autoral para determinar que a ré autorize os exames médicos recomendados ao autor, conforme solicitação médica anexada aos autos, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), convalidando a liminar deferida no id. 41294353. E ainda, condenar a ré ao pagamento de R$4.000,00 (quatro mil reais) de indenização por danos morais, corrigido monetariamente a partir da data de publicação desta sentença (Súmula nº 362 do STJ) e acrescido de juros moratórios legais desde a citação. Com isso,
resolvo meritoriamente
o processo, na forma do art. 487, inc. I, do CPC. Sem custas e honorários advocatícios (art. 55 da Lei nº 9.099/95)”.
(4). RECURSO DA PARTE RÉ.
EM SÍNTESE, PUGNA PELO PROVIMENTO DO RECURSO INTERPOSTO PARA REFORMAR A R. SENTENÇA DE PISO, JULGANDO-SE IMPROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS. SUBSIDIARIAMENTE, CASO SEJA MANTIDO O ENTENDIMENTO PELA EXISTÊNCIA DO DEVER DE INDENIZAR, REQUER O ARBITRAMENTO DOS DANOS MORAIS EM VALOR NÃO SUPERIOR A R$ 1.000,00 (MIL REAIS), EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
(5). CONTRARRAZÕES NÃO APRESENTADAS PELA PARTE AUTORA. (6). DO MÉRITO.
PRIMEIRAMENTE, ENTENDO QUE OS TERMOS DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES DEVEM SER INTERPRETADOS À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC), CONSOANTE DETERMINA A SÚMULA 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” IN CASU
, O PONTO CONTROVERTIDO DA DEMANDA CINGE A VERIFICAR A (IR)REGULARIDADE DA NEGATIVA DA REQUERIDA AO PROCEDIMENTO MÉDICO INDICADO À PARTE AUTORA. CONSTA DOS AUTOS QUE, EMBORA COMPROVADA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO SOLICITADO PELA MÉDICA DO AUTOR (ID Nº 11419689 - Pág. 1/4), HOUVE NEGATIVA DE COBERTURA DA REQUERIDA. EM CONTRAPARTIDA, A REQUERIDA ALEGA QUE SUA RECUSA É LEGÍTIMA, ARGUMENTANDO QUE, NO CASO EM QUESTÃO, NÃO FOI APRESENTADO UM LAUDO DETALHADO QUE JUSTIFICASSE O PORQUÊ DA SOLICITAÇÃO DO EXAME DE CINTILOGRAFIA EM DETRIMENTO DOS EXAMES TRADICIONAIS. POIS BEM, VERIFICA-SE QUE VEIO AOS AUTOS O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ENTABULADO ENTRE AS PARTES (ID Nº 11419723), DO QUAL DESTACO A CLÁUSULA 1.5 QUE GARANTE
“[...] cobertura de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, visando tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde (CID-10), exclusivamente conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vigente à época do evento”.
ADEMAIS, DESTACA-SE O ENTENDIMENTO DOS TRIBUNAIS SUPERIORES, SEGUNDO O QUAL CABE AO MÉDICO ASSISTENTE A DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO DO PACIENTE, DEVENDO O PLANO DE SAÚDE AJUSTAR-SE ÀS NECESSIDADES REAIS DO CONSUMIDOR, VISANDO À OBTENÇÃO DA CURA. NÃO É ACEITÁVEL QUE O PLANO SE RECUSE A CUSTEAR O TRATAMENTO INDICADO, RAZÃO PELA QUAL ADOTA-SE ESSE ENTENDIMENTO COMO FUNDAMENTO DECIDIR. VEJA-SE:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA -
NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAME MÉDICO (ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA) – ALEGAÇÃO DE NÃO SUBMISSÃO PRÉVIA DA PACIENTE A EXAMES DE CINTILOGRAFIA E TESTE ERGOMÉTRICO
– ATENDIMENTO À EXIGÊNCIA DO ANEXO II DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 338/2013, DA ANS – HIPÓTESE DE CABIMENTO PREENCHIDA – RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO SE FORÇADA A REALIZAÇÃO DE OUTROS EXAMES – DANO MORAL - OCORRÊNCIA – REDUÇÃO DO QUANTUM – NECESSIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Atestada no documento médico que solicitou o exame de angiotomografia coronariana, a impossibilidade de a paciente se submeter a exames prévios (cintilografia e teste ergométrico) pelo risco de agravamento do quadro clínico, não poderia a operadora de plano de saúde condicionar a realização daquele exame a outros menos onerosos, sobretudo quando observado pela usuária do serviço os requisitos Anexo II da Resolução Normativa nº 338/2013, da ANS. Escorreita a sentença que ratifica a medida antecipatória que impõe à operadora do plano de saúde a obrigação de autorizar procedimento cuja não realização possa colocar a saúde e/ou a vida do usuário sob risco. “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico.” (STJ – AgRg no AREsp 468.749/RJ). Supervalorizado o dano pelo juízo singular, há que ser reduzida a verba indenizatória para valor que compense razoável e proporcionalmente a extensão da lesão suportada. A correção monetária sobre o valor da verba indenizatória há de incidir a partir da data em que fixado definitivamente (STJ: AgRg no Ag 1311202/ES; AgRg no AREsp 365513/PA; REsp 1177371/RJ).- (TJ-MT - APL: 00118463720148110003 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/06/2016, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 14/06/2016)._________OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. RELAÇÃO DE CONSUMO PRESENTE. COBERTURA DE EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA. Admissibilidade.
Médico responsável pelo tratamento é quem indica o adequado para o paciente. Não cabe à empresa que administra plano de saúde questionar o determinado no âmbito médico.
Ré que se predispôs a 'cuidar de vidas' deve proporcionar o necessário para que o paciente vá em busca da cura. Obrigação da cobertura se apresenta adequada. Apelo desprovido. (TJ-SP - APL: 10211801720158260071 SP 1021180-17.2015.8.26.0071, Relator: Natan Zelinschi de Arruda, Data de Julgamento: 21/07/2016, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/07/2016)._________RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DO EXAME DENOMINADO “ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA”. TESE RECURSAL RESTRITA AO DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO.
EXAME SOLICITADO POR MÉDICO ESPECIALISTA PARA APROFUNDAMENTO DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO DO AUTOR. NECESSÁRIO OBSERVAR OS PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E BOA-FÉ DOS CONTRATANTES.
QUANTUM ARBITRADO EM R$ 1.500,00 (MIL E QUINHENTOS REAIS). SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPR - 3ª Turma Recursal - 0000714-67.2022.8.16.0098 - Jacarezinho - Rel.: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS JUAN DANIEL PEREIRA SOBREIRO - Rel.Desig: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS FERNANDO SWAIN GANEM - J. 21.10.2022) (TJ-PR - RI: 00007146720228160098 Jacarezinho 0000714-67.2022.8.16.0098 (Acórdão), Relator: Fernando Swain Ganem, Data de Julgamento: 21/10/2022, 3ª Turma Recursal, Data de Publicação: 25/10/2022)._________PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA - INADMISSIBILIDADE - –
INDICAÇÃO MÉDICA BASTANTE – PATHOS ABARCADA PELO CONTRATO – ROL DA ANS COM SER INTERPRETADO EM PROL DO CONSUMIDOR
– COBERTURA DETERMINADA - CUSTEIO DE MAIS EXAMES E PROCEDIMENTOS PARA TRATAMENTO DE EVENTO FUTURO E INCERTO – INVIABILIDADE - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - AC: 11132745220198260100 SP 1113274-52.2019.8.26.0100, Relator: Giffoni Ferreira, Data de Julgamento: 18/08/2020, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/08/2020) (todos os grifos acrescidos).
PARA ALÉM DISSO, NÃO PODE A REQUERIDA QUERER CONDICIONAR UM OUTRO EXAME À REALIZAÇÃO DAQUELE EXAME, SOBRETUDO PORQUE O PLANO DE SAÚDE NÃO PODE SE SUBSTITUIR AOS MÉDICOS NA OPÇÃO TERAPÊUTICA. O MÉDICO ASSISTENTE, ÚNICO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO DIAGNÓSTICO IMEDIATO DO AUTOR, JULGOU NECESSÁRIO O EXAME DE CINTILOGRAFIA PARA ELUCIDAÇÃO DO DESCONFORTO ASSOCIADO AO CANSAÇO QUE O AUTOR RELATA NO EXÓRDIO. O ARGUMENTO DE QUE A REALIZAÇÃO DE DETERMINADOS EXAMES TAIS COMO ELETROCARDIOGRAMA, ECOCARDIOGRAMA, TESTE ERGOMÉTRICO, DENTRE OUTROS, DEVERIA ANTECEDER A CINTILOGRAFIA NÃO PODE SER SOBREPOR-SE À AVALIAÇÃO CLÍNICA DA MÉDICA QUE ACOMPANHA O USUÁRIO. OUTROSSIM, RESSALTA-SE QUE, EM APLICAÇÃO AO PRINCÍPIO DA FUNÇÃO SOCIAL, OS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE DEVEM TER CARÁTER HUMANITÁRIO, COM PLENA OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, ERIGIDO PELA CARTA MAGNA COMO FUNDAMENTO DA REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL (ARTIGO 1º, III). A NEGATIVA DE CUSTEIO DO EXAME DE SAÚDE, ENTENDIDO COMO IMPRESCINDÍVEL À AVALIAÇÃO DA SAÚDE DO AUTOR PELA MÉDICA QUE LHE ACOMPANHA E PROMOVE CONSULTA COM ATENDIMENTO CLÍNICO PESSOAL, IMPORTA EM FRUSTRAÇÃO DOS PRÓPRIOS OBJETIVOS DA CONTRATAÇÃO, QUAIS SEJAM, A MANUTENÇÃO DA SAÚDE E A CONSERVAÇÃO DA VIDA. NA HIPÓTESE, PORTANTO, HÁ DE SE CONSIDERAR ABUSIVA A REFERIDA LIMITAÇÃO DE COBERTURA, POIS RESTRINGE DIREITOS E OBRIGAÇÕES CONTRATUALMENTE ASSEGURADOS, CONFORME DISPÕE O ARTIGO 51, INCISO IV E § 1º, INCISO II, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DE IGUAL MODO, QUANTO AO PEDIDO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS, TAMBÉM ASSISTE RAZÃO AO AUTOR, POIS, SEGUNDO O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, CONFIGURA-SE
IN RE IPSA
O DANO MORAL EM CASO DE RECUSA INDEVIDA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR A COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO A QUE ESTEJA LEGAL OU CONTRATUALMENTE OBRIGADA, SENDO ESSE O CASO EM TELA. NO TOCANTE AO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO DOS DANOS MORAIS, DESTACO O ENUNCIADO 32 DO SISTEMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO, QUE ASSIM DISPÕE:
“a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.
ASSIM, CONSIDERANDO QUE O MONTANTE INDICADO PELO JUÍZO
A QUO
DE R$ 4.000,00 (QUATRO MIL REAIS) NÃO SE MOSTRA EXORBITANTE OU IRRISÓRIO, ENTENDO POR BEM MANTÊ-LO INALTERADO. DESSA FORMA, MANTENHO A SENTENÇA IMPUGNADA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, NA FORMA DO ENUNCIADO NÚMERO 11 DAS TURMAS RECURSAIS:
“A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a tear do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.
(7). EM FACE DO EXPOSTO,
CONHEÇO DO RECURSO
INTERPOSTO E
NEGO-LHE PROVIMENTO
, MANTENDO A SENTENÇA INCÓLUME, POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. CONDENO A RECORRENTE AO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS E DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS, QUE FIXO EM 20% POR CENTO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

SALÉZIA TEIXEIRA DOS SANTOS

JUÍZA LEIGA

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
–
Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO
a minuta de voto elaborada pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)