Tribunal: TJES
Processo: 5030145-10.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-05-29

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5030145-10.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ALMERINA MELOTTI LUCCHI
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5030145-10.2024.8.08.0035

Recorrente:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida:
ALMERINA MELOTTI LUCCHI

RELATOR: DR. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

JUIZ (A) SENTENCIANTE: DR.ª
FERNANDA CORREA MARTINS

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME DE TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA – MONOCULAR. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. ABUSIVIDADE. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por

ALMERINA MELOTTI LUCCHI

em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Na inicial, a autora afirma ser beneficiária da Unimed Vitória desde 1995, narra que, após consulta oftalmológica, foi indicado o exame de tomografia de coerência óptica – monocular, cujo custeio foi indevidamente negado sob a justificativa de que o plano é "não regulamentado" e que o procedimento não estaria previsto no rol de cobertura. Pleiteou tutela de urgência para a realização do exame e indenização por danos morais no valor de R$15.000,00.

A sentença proferida nos autos, dispôs:

[...] Por tais razões, CONFIRMO a decisão liminar de evento ID n. 50872045 e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE OS PEDIDOS, para: I – CONDENAR a Requerida a autorize a realização do procedimento de tomografia de coerência óptica – monocular; II – CONDENAR a Requerida a pagar o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais, com a incidência de atualização monetária (IPCA) e juros legais (SELIC – com dedução do índice de atualização monetária estipulado) ambos a partir desta data (Súmula 362 do STJ), até o dia do efetivo pagamento, conforme Lei nº 14.905/2024. Por consequência, resolvo o mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

A Unimed Vitória interpôs recurso sustentando, preliminarmente, a incompetência do Juizado Especial para julgamento da causa, por suposta necessidade de prova pericial médica. No mérito, sustentou a regularidade de sua conduta, pois a autora já havia realizado o exame em data recente, não havendo justificativa para novo exame com base em laudo anterior. Destaca a ausência de ato ilícito e de dano moral. Subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório para R$1.000,00.

Em contrarrazões, a autora
rebateu as alegações, destacando a suficiência das provas acostadas aos autos e a natureza abusiva da negativa de cobertura. Pleiteou a manutenção integral da sentença.

VOTO

Conheço do recurso interposto, uma vez que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da Lei nº 9.099/95.

Da Preliminar de Incompetência do Juizado Especial

A preliminar não merece acolhida. A controvérsia versa sobre negativa de cobertura de exame, matéria amplamente enfrentada pelos Juizados Especiais. Inexistindo complexidade jurídica ou fática que exija perícia, afasta-se a alegada incompetência.

A controvérsia gira em torno da negativa da requerida em custear o exame de tomografia de coerência óptica – monocular, indicado à autora por médico oftalmologista credenciado, sob a justificativa de que o contrato não é regulamentado e que o procedimento não está coberto.

É incontroverso nos autos que a autora, idosa (98 anos), enfrenta quadro clínico de perda progressiva da visão, situação que por si só já justifica tratamento célere, contínuo e eficaz. O exame solicitado tem caráter essencial para o adequado acompanhamento do seu estado de saúde, permitindo a avaliação da evolução do quadro degenerativo, e não meramente preventivo ou eventual.

Consta nos autos, inclusive, que a autora realizou infiltrações oculares com medicamentos e que o referido exame é parte integrante da conduta terapêutica estabelecida, sendo recorrente e indispensável para o controle clínico da enfermidade. A recusa da requerida em autorizar o procedimento coloca em risco não apenas o tratamento, mas a própria preservação da função visual da paciente, que poderá ser irremediavelmente comprometida com a postergação ou ausência da medida diagnóstica.

Ressalte-se que, em se tratando de plano de saúde, não cabe à operadora substituir-se ao profissional de saúde na escolha dos meios de diagnóstico ou tratamento adequados ao paciente. Havendo prescrição médica por profissional habilitado, como no presente caso (médica oftalmologista regularmente inscrita no CRM/ES), não pode o plano de saúde recusar-se a custear o procedimento sob argumentos genéricos, notadamente a alegação de ausência de previsão contratual ou por se tratar de contrato anterior à Lei nº 9.656/98.

Ademais, o contrato em questão constitui típica relação de consumo, submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor. O art. 14 desse diploma legal impõe ao fornecedor a responsabilidade objetiva pelos danos causados pela falha na prestação do serviço.

Assim, demonstrado o vínculo contratual, a prescrição médica e a recusa injustificada, impõe-se reconhecer a falha na prestação dos serviços pela requerida, o que autoriza não só a tutela inibitória (obrigação de fazer), como também a compensação por danos morais.

Quanto ao dano moral, é evidente que a negativa de procedimento oftalmológico prescrito agrava a angústia e a insegurança da paciente, especialmente tratando-se de pessoa idosa. A recusa de cobertura de tratamento essencial não constitui mero aborrecimento, mas violação à dignidade da pessoa humana e à boa-fé objetiva.

O valor fixado de R$4.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se revelando exorbitante. A jurisprudência das Turmas Recursais do TJES também se alinha nesse sentido.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto por
CONHECER e NEGAR PROVIMENTO
ao recurso interposto, mantendo-se integralmente a sentença recorrida, por seus próprios fundamentos, na forma
do Enunciado número 11 das Turmas Recursais.

Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55, da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Juiz Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)