Tribunal: TJES
Processo: 5028952-90.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): GRECIO NOGUEIRA GREGIO
Órgão julgador: GRECIO NOGUEIRA GREGIO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-07-07

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5028952-90.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ROBERTO RAMIRO DA CONCEICAO
RELATOR(A):
GRECIO NOGUEIRA GREGIO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RI 5028952-90.2024.8.08.0024

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO:
ROBERTO RAMIRO DA CONCEICAO

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
: conforme intimação prévia.

VOTOS

DR. GRÉCIO NOGUEIRA GRÉGIO – RELATOR

Relatório dispensado pelo art. 46 da Lei nº 9099/95 e Enunciado 92 do FONAJE.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE REALIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRÓTESE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA.

1. Em síntese, a parte autora afirma que é beneficiária do plano de saúde vinculado à Requerida desde 29/03/1995. Alega que em 25/06/2024, foi indicado o procedimento cirúrgico de catarata em ambos os olhos, com a necessária utilização de lentes intraoculares para substituir o cristalino opaco que tem a catarata por procedimento de facoemulsificação. Informa que após o protocolo do requerimento do procedimento cirúrgico, foi surpreendido com a autorização parcial, sendo negado o fornecimento da prótese indicada, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual.

2. Sentença que julgou procedente os pedidos do autor da seguinte forma:
Pelo exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos contidos na peça inicial, ao tempo que confirmo a tutela antecipada outrora concedida, e: a) CONDENO a Requerida (UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO) a fornecer procedimento cirúrgico de catarata por facoemulsificação, incluindo as 02 (duas) próteses (lentes intraoculares) em benefício do Requerente (ROBERTO RAMIRO DA CONCEICAO), já cumprida conforme Id. 48066175 a 48066177; b) CONDENO a Requerida ao pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação pelos danos morais suportados, acrescido de juros a contar da citação, observando-se os termos do § 1º, do artigo 406 do CC, aplicando-se somente a taxa SELIC a contar do arbitramento.

3. Recurso Inominado interposto pela parte requerida, alegando regularidade da conduta, na medida em que, pelo fato de o plano ter sido contratado antes do início da vigência da Lei 9.656/98, o procedimento pleiteado pela parte autora não possui cobertura. Afirma que a ausência de falha, bem como do dever de indenizar.

4. A respeito, consoante firme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, é relevante ressaltar desde logo que “Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento” (AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012).

5. Nessa linha de ideias, “[...] à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes” (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019). Aliás, “[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados” (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021).

6. Por tudo isso, tem-se como certeira a solução adotada pelo Juízo a quo, tendo em vista a efetiva comprovação da necessidade da realização do tratamento prescrito pelo médico responsável pelo acompanhamento do consumidor, bem como as próteses indicadas pelo profissional. Importante consignar que a jurisprudência pátria é firme no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista que assiste o beneficiário, a fim de recusar o tratamento por este indicado.

7. Por fim, ressalta-se que o dano moral está configurado na hipótese narrada, sendo devida a indenização. Acerca do valor arbitrado a título de danos morais, por sinal, reforça-se que está condizente com as especificidades do caso e extensão do dano. Portanto, não é caso de exclusão da condenação, devendo ser mantida a verba indenizatória no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais), por estar em consonância com os princípios de razoabilidade e proporcionalidade.

8. Diante do exposto,
CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a sentença
por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95, e do Enunciado número 11 das Turmas Recursais.

9.
Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 15% do valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei 9099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)