Tribunal: TJES
Processo: 5012047-82.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-09-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5012047-82.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: ELISA BELPOMO NUNES PEREIRA

JUÍZO PROLATOR: 4
a
VARA CÍVEL DE VILA VELHA - DR. LYRIO REGIS DE SOUZA LYRIO

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO RESISTENTE. MEDICAMENTO SPRAVATO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para fornecimento do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), prescrito para paciente com episódio depressivo grave resistente a outros fármacos.
2. A decisão agravada determinou o custeio do tratamento prescrito, consistente em 60 aplicações intranasais do medicamento, com supervisão profissional em ambiente hospitalar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento não incluído no rol da ANS, prescrito por médico assistente para tratamento de depressão resistente, em regime ambulatorial supervisionado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O laudo médico demonstra a gravidade do quadro clínico e a ineficácia de múltiplos fármacos anteriormente administrados, justificando a prescrição do Spravato.
5. A Lei nº 14.454/2022 flexibilizou o rol da ANS, permitindo a cobertura de medicamentos com eficácia comprovada ou recomendação por entidades internacionais, como o FDA e a EMA.
6. A jurisprudência do STJ e do TJES afasta a exclusão contratual de cobertura quando o tratamento demanda supervisão profissional, como no caso dos medicamentos de uso ambulatorial ou hospitalar.
7. O perigo de dano irreparável resta configurado diante do risco de agravamento do quadro depressivo e potencial suicídio. Eventual compensação econômica poderá ser pleiteada pela operadora, caso a decisão venha a ser revertida.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado, mesmo que não incluído no rol da ANS, desde que possua eficácia comprovada ou recomendação de órgãos de avaliação internacional. 2. A cláusula de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não se aplica quando o tratamento exige administração supervisionada em ambiente hospitalar ou ambulatorial.”
_________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 1.927.566/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 24.08.2021; TJES, AgInt no REsp nº 1.989.664/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 26.08.2024; TJES, AI nº 5009331-19.2023.8.08.0000, Rel. Desa. Marianne Judice de Mattos, j. 24.11.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012047-82.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ELISA BELPOMO NUNES PEREIRA

RELATOR(A):

DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5012047-82.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: ELISA BELPOMO NUNES PEREIRA

JUÍZO PROLATOR: 4
a
VARA CÍVEL DE VILA VELHA - DR. LYRIO REGIS DE SOUZA LYRIO

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO RESISTENTE. MEDICAMENTO SPRAVATO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para fornecimento do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), prescrito para paciente com episódio depressivo grave resistente a outros fármacos.
2. A decisão agravada determinou o custeio do tratamento prescrito, consistente em 60 aplicações intranasais do medicamento, com supervisão profissional em ambiente hospitalar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento não incluído no rol da ANS, prescrito por médico assistente para tratamento de depressão resistente, em regime ambulatorial supervisionado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O laudo médico demonstra a gravidade do quadro clínico e a ineficácia de múltiplos fármacos anteriormente administrados, justificando a prescrição do Spravato.
5. A Lei nº 14.454/2022 flexibilizou o rol da ANS, permitindo a cobertura de medicamentos com eficácia comprovada ou recomendação por entidades internacionais, como o FDA e a EMA.
6. A jurisprudência do STJ e do TJES afasta a exclusão contratual de cobertura quando o tratamento demanda supervisão profissional, como no caso dos medicamentos de uso ambulatorial ou hospitalar.
7. O perigo de dano irreparável resta configurado diante do risco de agravamento do quadro depressivo e potencial suicídio. Eventual compensação econômica poderá ser pleiteada pela operadora, caso a decisão venha a ser revertida.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado, mesmo que não incluído no rol da ANS, desde que possua eficácia comprovada ou recomendação de órgãos de avaliação internacional. 2. A cláusula de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não se aplica quando o tratamento exige administração supervisionada em ambiente hospitalar ou ambulatorial.”
_________

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 1.927.566/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 24.08.2021; TJES, AgInt no REsp nº 1.989.664/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 26.08.2024; TJES, AI nº 5009331-19.2023.8.08.0000, Rel. Desa. Marianne Judice de Mattos, j. 24.11.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5012047-82.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: ELISA BELPOMO NUNES PEREIRA

JUÍZO PROLATOR: 4
a
VARA CÍVEL DE VILA VELHA - DR. LYRIO REGIS DE SOUZA LYRIO

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Cuidam os autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão id 47535111, por meio da qual o juízo da 4ª Vara Cível de Vila Velha deferiu o pedido liminar formulado pela agravada nos autos da ação de obrigação de fazer nº 5023451-25.2024.8.08.0035 ajuizada por ELISA BELPOMO NUNES PEREIRA.

Em suas razões, a agravante sustenta, em suma, que não estão presentes os requisitos para a concessão da medida liminar perante o juízo a quo porque: (1) o fornecimento do tratamento solicitado pela ora agravada (tratamento psiquiátrico consistente em 60 (sessenta) aplicações de Escetamina (Spravato), devido a Episódio Depressivo Grave, CID-10, F33.2, Código TUS 90505557, código TIS TABELA 62, terminologia código 23 de aplicação intranasal) não está previsto no rol da ANS e, portanto, não é obrigatório; (2) o CONITEC e o NATJUS não recomendam o uso do medicamento; (3) o medicamento é de alto custo e foi indicado por médico não credenciado à Unimed e (4) há perigo de irreversibilidade da medida liminar deferida.

A documentação acostada aos autos de origem revela que o medicamento Escetamina ("SPRAVATO") foi prescrito para tratar o grave quadro clínico da paciente, diagnosticada com Transtorno Depressivo recorrente, conforme Laudo Médico particular que acompanhou a inicial em ID 46999270.

O referido laudo médico destaca que não houve sucesso com a utilização de outros fármacos, nos seguintes termos: "
Apresentou refratariedade a psicofármacos usados para controle do quadro como: bexpiprazol, aripiprazol, carbolitium, clomipramina, escitalopram, vortioxetina, lamotritina, fluvoxamina, duloxetina, ácido valproico, agomelatina e topiramato. Todos esses fármacos foram utilizados em dose e tempo adequados, com as devidas associações, mas não obtiveram eficiência na remissão completa e duradoura dos sintomas
".

A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/98, flexibilizou o caráter do rol de procedimentos da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos prescritos por médicos assistentes, desde que apresentem eficácia comprovada ou recomendação de órgãos internacionais de renome, como o FDA e a EMA. Os laudos médicos e a evidência científica disponível confirmam a eficácia do medicamento para o quadro da agravada.

Convém destacar que a jurisprudência deste Tribunal reafirma a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos prescritos, mesmo que fora do rol da ANS, quando demonstrada a necessidade e a urgência do procedimento, conforme destacado em casos análogos,
inclusive envolvendo o mesmo fármaco "Spravato
".

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE. DEPRESSÃO RESISTENTE. USO HOSPIT MEDICAMENTO SPRAVATO ALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência para fornecimento do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), prescrito para tratamento de depressão refratária ao uso de outros fármacos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Questões em discussão: i) verificar se o fornecimento do medicamento pelo plano de saúde é obrigatório, à luz da legislação e da prescrição médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR A prescrição médica comprova a necessidade do medicamento Spravato em regime hospitalar, com supervisão profissional, sendo essencial ao tratamento da depressão refratária do beneficiário. O art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que possuam eficácia comprovada ou recomendação de órgãos de renome internacional. Os elementos informados aos autos corroboram a eficácia e a segurança do medicamento para casos de depressão resistente. O laudo médico evidencia a gravidade do quadro, configurando o perigo de dano irreparável, requisito essencial para manutenção da tutela de urgência conforme o art. 300 do CPC. A alegação de exclusão contratual não se aplica, pois o medicamento não se destina ao uso domiciliar, mas a aplicação em ambiente hospitalar, circunstância coberta pelos planos de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE Agravo de instrumento improvido. Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos não incluídos no rol da ANS, desde que prescritos por profissional habilitado, com eficácia comprovada e recomendação de órgãos internacionais, conforme art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998. A exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não se aplica a tratamentos que demandam aplicação em ambiente hospitalar, com supervisão profissional, conforme prescrição médica. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: TJES, Agravo de Instrumento nº 5001823-85.2024.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 02.05.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5009331-19.2023.8.08.0000, Rel. Desa. Marianne Judice de Mattos, j. 24.11.2023.

(TJES - Agravo de Instrumento nº 5013143-35.2024.8.08.0000; Relatora: Eliana Junqueira Munhos Ferreira; Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível; Data: 18/12/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (SPRAVATO). LAUDO MÉDICO. URGÊNCIA NO TRATAMENTO. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I – Para concessão da medida pleiteada na origem, o artigo 300 do Código de Processo Civil elenca os requisitos cumulativos necessários, quais sejam, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, os quais restaram atendidos.

II – Resta comprovada a necessidade da agravada de se submeter ao tratamento solicitado, com a administração do medicamento em questão, na forma como indicado pelo profissional que a acompanha, inclusive de forma urgente sob risco de morte (probabilidade do direito).

III - Não há como desconsiderar a prescrição médica direcionada por profissional da saúde que, após consultar pessoalmente a agravada, traçou o melhor método para diagnóstico do quadro clínico da paciente, conforme laudo médico carreado aos autos.

IV - Especificamente em relação ao SPRAVATO esta Corte Estadual tem se pronunciado pelo deferimento de sua disponibilização pelo plano de saúde, tendo em data recentíssima, enunciado que “A Lei 14.454/2022 derrubou o rol taxativo da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam: (i) eficácia comprovada ou (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

3. O tratamento de depressão e síndrome do pânico com base em cloridrato de escetamina (‘Spravato’) se enquadra nos requisitos: há recomendação do fármaco por órgãos de saúde com renome internacional, como FDA e EMA”. Precedentes.

V - Quanto a perigo de dano, observou-se que, por certo, o inverso é superior e mais latente que o dano alegado pelo recorrente, vez que se ao final for concluída pela desobrigação da plano de saúde em custear o tratamento objeto da demanda, o custo poderá ser perseguido em desfavor da agravada, no entanto, o contrário não é possível de reparação monetária, pois a ausência de tratamento pode acarretar danos nefastos e irreparáveis à saúde da recorrida.

VI – Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

(TJES - Agravo de Instrumento nº 5013808-85.2023.8.08.0000; Relator: Jorge Henrique Valle dos Santos; Órgão Julgador: 3ª Câmara Cível; Data: 26/08/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO SPRAVATO. USO AMBULATORIAL. URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Depreende-se do laudo médico colacionado que a agravada é agravada é portadora de Transtorno Depressivo Maior e Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID-10 F32.2 e F41.1), tendo apresentado resistência aos tratamentos via oral, de modo que o médico que lhe assiste prescreveu o medicamento Spravato (escetamina intranasal).

2. Há diversas Notas Técnicas dos NatJus nºs 103074, 134981, 83706, 74979 e 872/2022 indicando evidências de que o medicamento SPRAVATO vem apresentando bons resultados no tratamento de pacientes com condição similar à da agravada.

3. O laudo médico colacionado evidencia a necessidade urgente de disponibilização do tratamento medicamentoso, haja vista a refratariedade dos tratamentos já realizados, com o agravamento do quadro depressivo e dos sintomas, aumentando o risco de suicídio.

4. Recurso conhecido e desprovido.

(TJES - Agravo de Instrumento nº 5009331-19.2023.8.08.0000; Relatora: Marianne Judice de Mattos; Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível; Data: 24/11/2023)

Ademais, o laudo médico, fundamentado em critérios técnicos e clínicos, prescreve o medicamento em um serviço de hospital-dia ou clínica de infusão.

Em casos assemelhados, a jurisprudência do STJ é clara ao afirmar que medicamentos que demandam supervisão técnica em ambiente ambulatorial ou hospitalar não se enquadram na exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar.

Sobre esse ponto, a Colenda Corte Superior já se manifestou no sentido de que “
O medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar (...) Hipótese em que se verifica que o medicamento prescrito pelo médico assistente é de uso intravenoso; logo, não pode ser autoadministrado pelo paciente em seu ambiente domiciliar, pois, segundo determinação da Anvisa e do Conselho Federal de Enfermagem, exige administração assistida por profissional de saúde habilitado, razão pela qual é medicamento de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde
” (REsp n. 1.927.566/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 30/8/2021.)

Neste mesmo sentido é a orientação jurisprudencial daquele Colendo Tribunal Superior:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. NÃO DEMONSTRAÇÃO NOS AUTOS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. Na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (tratamento domiciliar), salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.

2. O medicamento de uso domiciliar refere-se ao fármaco ministrado fora do ambiente ambulatorial ou hospitalar.

3. Na hipótese em que não se evidencia o uso especificamente domiciliar de medicamento, é indevida a recusa de cobertura pelo plano de saúde.

4. Agravo interno provido.

(AgInt no REsp n. 1.989.664/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024.)

Tem-se, portanto, suficientemente demonstrado pela Agravada, a plausibilidade do direito autoral, consubstanciado na impossibilidade de recusa, pelo plano de saúde, do fornecimento do medicamento prescrito pelo profissional médico que assiste a paciente.

De outro lado, a interrupção abrupta do tratamento apresenta risco iminente de agravamento do quadro de saúde da Agravada, com aumento significativo do risco de suicídio, conforme apontado no laudo médico em ID 46999270 ("
atualmente mantendo humor deprimido, sentimentos de desesperança, ideação suicida, anedonia e apatia [...]
"), restando evidenciado o
periculum in mora
necessário ao deferimento da medida.

Por outro lado, eventual ressarcimento pelo fornecimento do medicamento não impede a compensação econômica ao plano de saúde em caso de reversão da decisão, enquanto a ausência do tratamento pode acarretar danos irreversíveis à vida e à integridade da Agravada.

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe nego provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 01.09.2025 a 05.09.2025:

Acompanho o E. Relator.