Tribunal: TJES
Processo: 5020014-79.2023.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Serviços Hospitalares; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-02-27

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5020014-79.2023.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED
RECORRIDO: DEUZENI SILVA DE SOUZA e outros (2)
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5020014-79.2023.8.08.0012

Recorrente: UNIMED RIO (FERJ);

Recorrida: DEUZENI SILVA DE SOUZA;

V O T O S

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES nº 12/2020)

DR. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS – RELATOR

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recursos conhecidos por preencherem os pressupostos de admissibilidade.

Deferido o pedido de justiça gratuita.

EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM DANOS MORAIS. PARTE AUTORA QUE POSSUI PLANO DE SAÚDE COM A UNIMED RIO. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE CONSULTAS E DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA TOTAL.

RECORRENTE UNIMED VITÓRIA QUE ALEGOU EM CONTESTAÇÃO QUE: (...) a autora realiza os atendimentos junto a UNIMED VITÓRIA através do sistema de Intercâmbio entre as UNIMEDS, de modo que a beneficiária dependerá, sempre, de atuação e autorização do seu plano de saúde contratante para o atendimento de procedimentos eletivos, como no caso concreto. (...) sempre que o beneficiário necessite de atendimento médico, consulta ou cirurgia, deverá solicitar ao plano de saúde a que se vincula e que é detentor da obrigação de fazer por instrumento contratual.

Em síntese e de forma objetiva: O plano de saúde contratado (UNIMED RIO DE JANEIRO) AUTORIZA, e o plano de saúde localizado onde a beneficiária necessita de intervenção (UNIMED VITÓRIA) EXECUTA a autorização. O ato da primeira requerida dependerá sempre do ato da segunda requerida. Assim, quando de atendimento por intercâmbio (onde a beneficiária vinculada a plano de saúde de outra região pretende intervenção procedimental em outra localidade de alcance de sua região), o procedimento só se realizará após autorização pelo plano de saúde vinculado à beneficiária (...)”

(...) as Unimeds não se constituem em grupo econômico, isto porque cada qual é detentora de autonomia própria, seja administrativa ou operacional, com alcance restrito ao seu território de atuação, formalizada por pessoas distintas, apenas guardam consonância quanto ao seu objetivo voltado à saúde e à vida.”

JUÍZO DE ORIGEM QUE ENTENDEU PELA PARCIAL PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, TENDO FUNDAMENTADO PRINCIPALMENTE QUE: “(...) verifica-se que a autora apresentou provas suficientes para demonstrar a necessidade de realização da cirurgia de artroplastia total do joelho, conforme relatórios médicos anexados à inicial. A negativa de cobertura de procedimentos médicos necessários para o tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde configura violação contratual e enseja a obrigação da operadora de saúde em custear o tratamento indicado. A jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras de plano de saúde não podem negar a cobertura de procedimentos considerados necessários pelo médico assistente, especialmente quando a negativa de cobertura compromete a saúde e a qualidade de vida do paciente. Tal entendimento encontra respaldo no Código de Defesa do Consumidor e na Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde. Assim, a negativa de cobertura pela Unimed Vitória, sem justificativa válida, viola os direitos da consumidora, impondo à ré a obrigação de custear integralmente a cirurgia de artroplastia total do joelho direito da autora, bem como as consultas e tratamentos relacionados à sua condição. No que tange à responsabilidade da Unimed Rio e Unimed Ferj, ambas são solidárias na obrigação de prestar assistência à autora, em virtude do contrato de reciprocidade existente entre as Unimeds, que assegura a cobertura de tratamentos e procedimentos em qualquer localidade em que a autora se encontre. Quanto ao dano moral, tenho que a negativa de tratamento essencial, com base em conduta abusiva, gera dano moral, pois acarreta angústia, sofrimento e incerteza ao paciente. No presente caso, a angústia da autora foi agravada pela sua condição de saúde e pela frustração de expectativas legítimas quanto ao cumprimento do contrato de plano de saúde. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais para a) condenar solidariamente as rés Unimed Vitória, Unimed Rio e Unimed Ferj determinar que as rés autorizem/forneçam/custeiem, em 72 (setenta e duas) horas, o procedimento cirúrgico prescrito a requerente, para tratamento médico da doença de gonartrose, incluindo o custeio de artroplastia total de joelho com implantes; tratamento cirúrgico, artrotomia; realinhamentos do aparelho extensor; e tratamento cirúrgico, confirmando a liminar deferida no id. 35632530. E ainda, b) condenar solidariamente as ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de correção monetária e juros moratórios legais contados desta data. A correção monetária será aplicada pelo índice IPCA/IBGE, enquanto os juros moratórios legais observarão a taxa SELIC, abatido o valor da correção monetária (IPCA) que o integra.

JUÍZO DE ORIGEM QUE ENTENDEU QUE AS “UNIMEDS” RIO E VITÓRIA PERTENCEM À UM MESMO CONGLOMERADO, E ATUAM DE FORMA COORDENADA, DE MODO QUE TEM OBRIGAÇÃO SOLIDÁRIA QUANTO À EXECUÇÃO DO CONTRATO DE SAÚDE ENTABULADO COM A AUTORA.

RECURSO INOMINADO INTERPOSTO PELA RECORRIDA ADUZINDO A INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA, E QUE O ÔNUS DA PROVA EM RELAÇÃO A ESTE PONTO SERIA DA PARTE AUTORA. TELA COMPROVANDO NEGATIVA JUNTADA, COM NÚMERO DE GUIA, DE MODO QUE CABIA À RECORRENTE TRAZER A ÍNTEGRA DAS TRATATIVAS, O QUE NÃO FEZ, PRESUMINDO-SE VERDADEIRA A COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA.

SENTENÇA QUE NÃO MERECE REPAROS. QUESTÃO JÁ ENFRENTADA RECENTEMENTE PELO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESPÍRITO SANTO, QUE CITANDO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, DECIDIU: EMENTA/VOTO: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. UNIMED VITÓRIA. ALEGA QUE NÃO SER PARTE LEGÍTIMA POIS A CONTRATAÇÃO SE DEU COM A UNIMED RIO. REJEITADA. MÉRITO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA EM RAZÃO DE PROBLEMAS ENTRE A UNIMED RIO X UNIMED VITÓRIA. ILEGALIDADE. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL PURO INDENIZÁVEL. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. (TJ-ES - Recurso Inominado Cível: 50300983120238080048, Relator: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO, Turma Recursal - 5ª Turma)

DESTACA-SE AINDA QUE A DINÂMICA DE AUTORIZAÇÕES ENTRE AS UNIMEDS SE MOSTRAM ABSOLUTAMENTE VIÁVEL, ALÉM DO QUE É PÚBLICO E NOTÓRIO QUE A EMPRESA SE VALE DE SUA “REDE NACIONAL” AO VENDER SEUS PRODUTOS, DE MODO QUE A APARÊNCIA DE UNIDADE, COMO BEM DECIDIDO PELO JUÍZO DE ORIGEM, É INEGÁVEL. VIOLA O DIREITO DO CONSUMIDOR A NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS BASEADA EM UMA SUPOSTA INDEPENDÊNCIA ENTRE AS UNIMEDS, INDEPENDÊNCIA ESTA QUE É INVOCADA PARA SUSTENTAR A TESE DE ILEGITIMIDADE PASSIVA, MAS QUE NÃO É LEVADA AO CONHECIMENTO DOS CONSUMIDORES QUANDO DAS VENDAS DE PLANOS.

DANOS MORAIS FIXADOS EM R$5.000,00 QUE SE COADUNAM AOS PRECEDENTES DESTA TURMA.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA/DECISÃO MANTIDA INCÓLUME, PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, NA FORMA DO ART. 46, DA LEI Nº 9099/95. CONDENAÇÃO DA PARTE RECORRENTE AO PAGAMENTO DAS DESPESAS DO PROCESSO E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ARBITRADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

Fabiano Cuzini Scarpini

JUIZ LEIGO

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS – Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)