Tribunal: TJES
Processo: 5032708-44.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-17

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5032708-44.2023.8.08.0024

APELANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
TULIO MOREIRA E SILVA

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEID

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por cooperativa médica em face de sentença que a condenou a custear tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), prescrito em caráter de urgência para paciente com diagnóstico de depressão bipolar resistente, transtorno de ansiedade generalizada, fobia social, transtorno obsessivo-compulsivo e tricotilomania, beneficiário de plano de saúde administrado pela Apelante.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), ainda que não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se a exclusão contratual do tratamento configura cláusula abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, aplicando-se interpretação restritiva às cláusulas limitativas de direito.

A cláusula contratual que exclui a cobertura do procedimento prescrito revela-se abusiva quando compromete a saúde ou a vida do consumidor, contrariando o art. 51, IV, do CDC.

Embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, admite-se mitigação quando presentes requisitos como inexistência de tratamento substitutivo, eficácia comprovada e respaldo técnico-científico, conforme entendimento do STJ no EREsp 1.886.929/SP.

O laudo médico aponta a gravidade do quadro clínico e a falência de alternativas terapêuticas anteriores, indicando a EMT como medida urgente e necessária à recuperação do paciente.

A negativa de cobertura, nesse contexto, afronta o direito constitucional à saúde (art. 196 da CF) e a Lei nº 14.454/2022, que define os critérios para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas pode ser relativizado em hipóteses excepcionais, desde que presentes os requisitos legais e jurisprudenciais.

Cláusula contratual que exclui tratamento indicado para enfermidade coberta, com eficácia reconhecida e ausência de alternativa terapêutica, é abusiva à luz do CDC.

O direito à saúde do consumidor prevalece sobre a literalidade contratual e a taxatividade do rol da ANS quando comprovada a urgência e a necessidade do procedimento prescrito.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, AgInt no REsp 1.933.015/SP, rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 24.4.2023; Súmula 608 do STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5032708-44.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: TULIO MOREIRA E SILVA

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5032708-44.2023.8.08.0024

APELANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
TULIO MOREIRA E SILVA

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEID

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por cooperativa médica em face de sentença que a condenou a custear tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), prescrito em caráter de urgência para paciente com diagnóstico de depressão bipolar resistente, transtorno de ansiedade generalizada, fobia social, transtorno obsessivo-compulsivo e tricotilomania, beneficiário de plano de saúde administrado pela Apelante.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), ainda que não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se a exclusão contratual do tratamento configura cláusula abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, aplicando-se interpretação restritiva às cláusulas limitativas de direito.

A cláusula contratual que exclui a cobertura do procedimento prescrito revela-se abusiva quando compromete a saúde ou a vida do consumidor, contrariando o art. 51, IV, do CDC.

Embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, admite-se mitigação quando presentes requisitos como inexistência de tratamento substitutivo, eficácia comprovada e respaldo técnico-científico, conforme entendimento do STJ no EREsp 1.886.929/SP.

O laudo médico aponta a gravidade do quadro clínico e a falência de alternativas terapêuticas anteriores, indicando a EMT como medida urgente e necessária à recuperação do paciente.

A negativa de cobertura, nesse contexto, afronta o direito constitucional à saúde (art. 196 da CF) e a Lei nº 14.454/2022, que define os critérios para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas pode ser relativizado em hipóteses excepcionais, desde que presentes os requisitos legais e jurisprudenciais.

Cláusula contratual que exclui tratamento indicado para enfermidade coberta, com eficácia reconhecida e ausência de alternativa terapêutica, é abusiva à luz do CDC.

O direito à saúde do consumidor prevalece sobre a literalidade contratual e a taxatividade do rol da ANS quando comprovada a urgência e a necessidade do procedimento prescrito.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, AgInt no REsp 1.933.015/SP, rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 24.4.2023; Súmula 608 do STJ.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5032708-44.2023.8.08.0024

APELANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
TULIO MOREIRA E SILVA

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEID

VOTO

A Cooperativa Médica, ora Apelante, em sua argumentação recursal, defende, primacialmente, a ausência de obrigatoriedade de cobertura para o procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana Superficial (EMT), fundamentando tal posicionamento na exaustividade do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como na inexistência de cláusula contratual que imponha expressamente o custeio de tal tratamento.

Ademais, aduz que eventual determinação judicial que obrigue a cobertura do referido procedimento não apenas violaria os termos contratualmente estabelecidos, mas também comprometeria o imprescindível equilíbrio econômico-financeiro e atuarial do plano de saúde.

Primeiramente, impõe delimitar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é claramente regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), como reconhecido pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ):
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Neste contexto, prevalece o entendimento de que as cláusulas limitativas de cobertura devem ser interpretadas restritivamente, notadamente quando a negativa de tratamento inviabilizar a preservação da saúde ou comprometer a incolumidade da vida do consumidor.

A questão concernente à natureza do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi dirimida em recente deliberação do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por ocasião do julgamento dos EREsp 1.886.929/SP, que estabeleceu as seguintes diretrizes:

O Rol de Procedimentos da ANS é, em regra, taxativo;

Pode ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos requisitos como:
(i) ausência de substituto terapêutico no Rol;
(ii) eficácia do tratamento baseada em evidências científicas;
(iii) recomendação de ór
gãos técnicos de renome, nacionais ou estrangeiros.

Destarte, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou-se no sentido de que, à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), “
devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes
”
.
(AgInt no REsp n. 1.933.015/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 2/5/2023.).

No caso, o laudo médico colacionado aos autos (ID 14894448) atesta a gravidade do quadro clínico do Apelado, diagnosticado com depressão bipolar resistente ao tratamento (DRT), transtorno de ansiedade generalizada (TAG), fobia social, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e tricotilomania (CID 10: F 31.4 + F40.1 + F41.1 + F42.0 + F63.3), com histórico de insucesso em tratamentos medicamentosos prévios.

A médica assistente prescreveu, em caráter de urgência, 60 (sessenta) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para a remissão do quadro depressivo do paciente e sua recuperação funcional, salientando a eventual necessidade de sessões adicionais.

Destaca-se, ainda, que ficou demonstrado que o Apelado é beneficiário do plano de saúde administrado pela Apelante.

Contrariamente às alegações da Apelante acerca da exclusão contratual do tratamento, a jurisprudência pátria é uníssona ao considerar abusivas as cláusulas que, ao restringirem direitos fundamentais como a saúde e a vida, revelam-se em desacordo com o disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse diapasão, a tutela da saúde e da vida do beneficiário do plano de saúde, corroborada pela expressa indicação médica e pela comprovação científica da eficácia do tratamento – em consonância com os critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022 –, sobrepõe-se à tese da taxatividade do rol da ANS e às disposições contratuais que buscam excluir o procedimento.

Outrossim, impende salientar que o direito à saúde, garantido constitucionalmente pelo artigo 196 da Carta Magna, abrange a prestação suplementar fornecida pelos planos de saúde como parte indissociável de sua concretização.

Corroborando o entendimento esposado, colaciona-se precedente deste TJES em caso análogo, cujo julgamento contou com a participação deste Relator, a saber:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.
(...)
O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, podendo ser mitigado quando há comprovação da eficácia do tratamento prescrito por médico assistente, conforme disposto no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/2022. O tratamento EMT é cientificamente reconhecido por entidades nacionais e internacionais, como o Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 1.986/2012), a Associação Psiquiátrica Americana (APA) e o Food and Drug Administration (FDA), além de possuir recomendações favoráveis do NATJUS em casos similares. A existência de prescrição médica e a ausência de alternativas eficazes justificam a obrigatoriedade de cobertura pela operadora de saúde, uma vez que a negativa de custeio compromete direitos fundamentais, como a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde (...)” (TJES, Apelação Cível n. 5001117-39.2024.8.08.0021, Relator Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, julgamento em 04/02/25).

Do exposto,
nego provimento
ao recurso. Sem honorários recursais, tendo em vista que foram arbitrados em patamar máximo em primeiro grau de jurisdição.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Voto com o relator

Declaro meu impedimento para atuar no processo.

Acompanho o judicioso voto de relatoria.