Tribunal: TJES
Processo: 5008343-86.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-05-29

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008343-86.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: TALITA MATOS DA SILVA ROSSONI
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5008343-86.2024.8.08.0024

Recorrente:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida:
TALITA MATOS DA SILVA ROSSONI

RELATOR: DR. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

JUIZ (A) SENTENCIANTE: DR.
LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME SOLICITADO EM GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE FORMA PARTICULAR. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

RELATÓRIO

Trata-se de ação indenizatória ajuizada por
TALITA MATOS DA SILVA ROSSONI
em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A autora narra que se encontrava em gestação de alto risco, em virtude de tratamento de fertilização, sendo acompanhada por médica credenciada. Afirma que, com base em encaminhamento da profissional, tentou realizar ecodopplercardiograma fetal, mas teve o exame negado pela operadora de saúde, ainda que a solicitação partisse de médica associada. Diante da negativa, efetuou o pagamento do exame no valor de R$400,00, buscando, posteriormente, reembolso junto à requerida, que foi novamente indeferido, sem justificativa clara. Pleiteou a devolução do valor pago, bem como indenização por dano moral.

A sentença proferida nos autos dispôs:

[...]
Ante o exposto,
ACOLHO
os pedidos iniciais, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para fins de CONDENAR a UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a pagar a TALITA MATOS DA SILVA ROSSONI o valor de: • R$ 400,00 (quatrocentos reais) a título de danos materiais, com correção monetária a partir do desembolso, em 18/12/2023 (conforme Súmula 43 do STJ), [...]. • R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, com correção monetária, desde o arbitramento (conforme súmula 362, STJ), [...].

A Unimed Vitória interpôs recurso, sustentando em síntese que a negativa de cobertura deu-se em conformidade com critérios técnicos do Manual de Assistência Pré-Natal da Febrasgo, e que não se fazia presente qualquer das hipóteses que justificassem a realização do exame. Aduziu, ainda, que não houve ilícito por parte da operadora, mas exercício regular do direito de avaliação técnica. Defendeu a inexistência de danos morais e pleiteou a improcedência dos pedidos autorais.

Em contrarrazões, a autora defende a manutenção da sentença por seus próprios fundamentos, ressaltando a necessidade do exame e a ausência de justificativa plausível para a negativa.

VOTO

Conheço do recurso interposto, uma vez que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da Lei nº 9.099/95.

Sem preliminares pendentes ou irregularidades que obstem o julgamento, passo à análise do mérito recursal.

No mérito, razão não assiste à recorrente.

A negativa de cobertura de exame prescrito por médica credenciada e vinculada ao plano, especialmente em caso de gestação de alto risco, configura manifesta abusividade. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, I, “b”, impõe às operadoras o dever de garantir cobertura para exames complementares e de apoio diagnóstico, desde que prescritos por profissional habilitado.

O ecodopplercardiograma fetal foi solicitado com o objetivo de investigação de possíveis malformações cardíacas, e a operadora recusou sua autorização com base em diretrizes técnicas que, embora possam ser adotadas internamente, não se sobrepõem à prescrição clínica individualizada. A jurisprudência tem reiteradamente reconhecido a ilicitude de condutas que subordinam o acesso ao serviço de saúde à estrita observância de rol da ANS, cujo caráter é exemplificativo, como reforçado pela Lei 14.454/2022.

Importante destacar que o plano de saúde não pode substituir-se ao médico assistente na avaliação da necessidade do procedimento, como sedimentado pelo STJ.

Neste sentido:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1.
Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde
. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido." (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016). (g.n).

Nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, o rol da ANS é meramente exemplificativo e, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. 4. A Quarta Turma, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, alterou seu antigo entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Contudo, trata-se de posicionamento recente, se comparado à consolidação histórica da linha anterior. Ademais, no próprio julgamento do REsp 1.733.013/PR, a Quarta Turma ressaltou que o magistrado deve ponderar a taxatividade do rol de procedimentos da ANS com as peculiaridades do caso concreto.” Acórdão 1430154, 07440203120218070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 8/6/2022, publicado no PJe: 29/6/2022.

Quanto ao dano moral, a recusa injustificada de cobertura em contexto de vulnerabilidade física e emocional, notadamente durante gestação de risco, é causa apta a gerar angústia e sofrimento. A autora, sem alternativa, teve que custear o exame essencial à sua tranquilidade e à saúde do feto, sendo frustrada em sua legítima expectativa de amparo. O valor arbitrado na sentença, R$3.000,00, atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto por
CONHECER e NEGAR PROVIMENTO
ao recurso interposto, mantendo-se integralmente a sentença recorrida, por seus próprios fundamentos, na forma
do Enunciado número 11 das Turmas Recursais.

Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55, da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Juiz Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)