Tribunal: TJES
Processo: 5003828-96.2023.8.08.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Abatimento proporcional do preço; Indenização por Dano Moral; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-11

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA
DE MATERIAIS PARA
CIRURGIA DE URGÊNCIA. ILEGALIDADE DA INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Vitória contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiário de plano de saúde, confirmando a tutela provisória para realização de cirurgia de urgência e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa parcial de cobertura, por plano de saúde, de materiais e técnicas cirúrgicas indicadas pelo médico assistente em situação de urgência, com base em parecer de junta médica; e (ii) estabelecer se tal conduta configura ato ilícito gerador de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa n.º 424/2017 da ANS veda expressamente a utilização de junta médica em situações de urgência ou emergência (art. 3º, I), sendo ilegal sua instauração no caso concreto, que envolvia risco de deterioração neurológica e déficit permanente, conforme atestado pelo neurocirurgião assistente.

O médico assistente, que acompanha clinicamente o paciente, possui competência para definir o melhor tratamento, sendo ilegítima a substituição dessa prerrogativa por pareceres baseados em avaliação documental e não presencial.

A negativa de cobertura, ao inviabilizar a realização da cirurgia conforme o plano terapêutico prescrito, representou recusa indevida de prestação contratada, obrigando o beneficiário a aguardar por quase onze meses até a efetiva realização do procedimento, por força de decisão judicial. O sofrimento e a angústia do beneficiário, diante da demora e do risco de agravamento de seu estado de saúde, caracterizam violação à sua dignidade e integridade psíquica, justificando a condenação por danos morais. O valor fixado de R$ 7.000,00 revela-se razoável e proporcional, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica da reparação civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É ilegal a instauração de junta médica para recusa de cobertura em casos de urgência, conforme vedação expressa da Resolução Normativa n.º 424/2017 da ANS.

A recusa indevida de cobertura, que acarreta atraso em procedimento de urgência, configura dano moral indenizável.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003828-96.2023.8.08.0006

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MOACIR DE FREITAS FILHO

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA
DE MATERIAIS PARA
CIRURGIA DE URGÊNCIA. ILEGALIDADE DA INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Vitória contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiário de plano de saúde, confirmando a tutela provisória para realização de cirurgia de urgência e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa parcial de cobertura, por plano de saúde, de materiais e técnicas cirúrgicas indicadas pelo médico assistente em situação de urgência, com base em parecer de junta médica; e (ii) estabelecer se tal conduta configura ato ilícito gerador de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa n.º 424/2017 da ANS veda expressamente a utilização de junta médica em situações de urgência ou emergência (art. 3º, I), sendo ilegal sua instauração no caso concreto, que envolvia risco de deterioração neurológica e déficit permanente, conforme atestado pelo neurocirurgião assistente.

O médico assistente, que acompanha clinicamente o paciente, possui competência para definir o melhor tratamento, sendo ilegítima a substituição dessa prerrogativa por pareceres baseados em avaliação documental e não presencial.

A negativa de cobertura, ao inviabilizar a realização da cirurgia conforme o plano terapêutico prescrito, representou recusa indevida de prestação contratada, obrigando o beneficiário a aguardar por quase onze meses até a efetiva realização do procedimento, por força de decisão judicial. O sofrimento e a angústia do beneficiário, diante da demora e do risco de agravamento de seu estado de saúde, caracterizam violação à sua dignidade e integridade psíquica, justificando a condenação por danos morais. O valor fixado de R$ 7.000,00 revela-se razoável e proporcional, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica da reparação civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É ilegal a instauração de junta médica para recusa de cobertura em casos de urgência, conforme vedação expressa da Resolução Normativa n.º 424/2017 da ANS.

A recusa indevida de cobertura, que acarreta atraso em procedimento de urgência, configura dano moral indenizável.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
recurso de
apelação cível
interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença, exarada sob o Id 70575114, proferida nos autos da ação ajuizada por Moacir de Freitas Filho, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, confirmando a tutela provisória anteriormente deferida, e condenando a Requerida a custear integralmente os procedimentos cirúrgicos e os materiais cirúrgicos necessários indicados na inicial; além de fixar indenização por danos morais em R$ 7.000,00 (sete mil reais).

Irresignada, a UNIMED VITÓRIA interpôs recurso de apelação, alegando, em síntese: (i) a regularidade de sua conduta ao negar parcialmente o procedimento cirúrgico solicitado, destacando que a decisão baseou-se em parecer técnico fundamentado oriundo de Junta Médica regularmente constituída, em consonância com a Resolução Normativa n.º 424/2017 da ANS e o Enunciado n.º 24 do FONAJUS; (ii) a ausência de ilegalidade ou abusividade na negativa parcial, porquanto o procedimento requerido não encontra respaldo técnico no Rol da ANS e na regulamentação vigente, tratando-se, ademais, de técnica minimamente invasiva (OLIF) não prevista; (iii) a inaplicabilidade da responsabilização por danos morais, ante a inexistência de ato ilícito e a conduta pautada no exercício regular de direito; (iv) a impossibilidade de prevalência irrestrita da indicação do médico assistente sobre os parâmetros técnicos do plano de saúde; e (v) a necessidade de reforma integral da sentença, para que os pedidos autorais sejam julgados improcedentes.

O recurso de apelação preenche os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço. No mérito, contudo, já antecipo que a pretensão da Apelante não merece guarida, devendo a r. sentença ser mantida.

A narrativa fática que deu ensejo à demanda revela que o Apelado é Beneficiário do plano de saúde operado pela Ré/Apelante, e portador de
lombociatalgia crônica
, patologia que o aflige com dores de caráter incapacitante desde um acidente de trabalho ocorrido em 2012. Conforme se extrai da petição inicial e dos laudos que a instruem, o Apelado submeteu-se, ao longo de anos, a diversos tratamentos conservadores (medicamentosos e fisioterápicos), todos infrutíferos, experimentando uma piora progressiva de seu quadro, a ponto de alegar ter abandonado a sua profissão habitual.

Diante da intratabilidade da dor e do esgotamento das vias terapêuticas convencionais, o médico especialista que o assiste indicou, de forma fundamentada, a necessidade de submissão a tratamento cirúrgico para descompressão de raízes nervosas. Contudo, ao submeter o pedido de cobertura à Apelante, deparou-se com a recusa parcial, sob o argumento de que a junta médica instaurada pela operadora havia divergido da indicação do médico assistente quanto a parte dos procedimentos e materiais (OPME) solicitados.

O douto Juízo
a quo
, na r. sentença vergastada, acolheu em parte os pedidos, tornando definitiva a tutela de urgência que garantiu a realização integral da cirurgia e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais), fundamentando a sua conclusão, em síntese, no consolidado entendimento jurisprudencial de que, se a doença possui cobertura contratual, não cabe à operadora de saúde limitar ou escolher a terapêutica a ser empregada, sendo esta uma prerrogativa do médico assistente. Considerou, ademais, que a demora de quase onze meses entre o primeiro pedido administrativo e a efetiva realização da cirurgia, viabilizada apenas por força de decisão judicial, ultrapassou o mero dissabor e configurou dano moral indenizável.

O epicentro da defesa da Apelante repousa na tese de que sua conduta foi legítima, pois amparada na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que prevê a possibilidade de instauração de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais.

Ocorre que tal argumento descura de um detalhe fático-jurídico crucial, que torna toda a sua construção defensiva insubsistente: A própria norma invocada pela operadora estabelece, em seu artigo 3º, inciso I, uma vedação expressa à sua utilização em casos de urgência ou emergência,
in verbis
:

Art. 3º. Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações:

I –
urgência ou emergência;

Em outras palavras, a norma reconhece que o tempo é um fator crítico na prestação de saúde, e a burocracia inerente à convocação de um médico assistente, um auditor e um desempatador, com troca de documentos e emissão de pareceres, é incompatível com a necessidade de uma intervenção célere para evitar a morte, a lesão grave ou o dano irreparável ao paciente, já que a vida e a integridade física do beneficiário se sobrepõem a qualquer divergência de ordem técnica.

Volvendo ao caso em análise, laudo médico subscrito pelo neurocirurgião Dr. Saul Dalla, constante do ID 14891554, é e taxativo ao atestar a situação de urgência do Apelado, porquanto nele, o especialista solicita a realização do procedimento "
dentro do tempo mais breve possível
", justificando que a demora poderia "
acarretar sofrimento neurológico
" e que havia "
risco de deterioração neurológica e déficit permanente
".

Ora, a existência de risco de dano permanente e a recomendação de cirurgia no "tempo mais breve possível" são elementos que, inequivocamente, caracterizam a urgência do caso, afastando a natureza eletiva do procedimento (e de seus acessórios), e a delonga burocrática, neste cenário, não representava apenas um inconveniente, mas uma ameaça real e iminente à integridade física do paciente.

Dessa forma, a instauração da junta médica pela Apelante constituiu ato formalmente ilegal, por violação direta a uma proibição expressa da normativa da ANS.

A gravidade da conduta da Apelante se acentua quando se observa, em detalhe, o objeto da divergência e as consequências de sua recusa parcial. Conforme se extrai do documento de ID 14891559, a junta médica, ao divergir do cirurgião assistente, negou cobertura para procedimentos e materiais essenciais, notadamente: (i) o procedimento de "Artrodese de coluna via anterior" (código TUSS 3.07.15.024); e (ii) materiais especiais (OPME) como "Cage Clydesdale", "Cage Saga" e "Parafuso Sextante", sendo que a principal justificativa para a negativa, conforme se infere do parecer técnico, era a de que tais técnicas e materiais não possuiriam cobertura expressa no Rol da ANS, o qual, como cediço, é meramente exemplificativo.

Ao negar tais componentes, a Apelante não promoveu uma mera adequação do plano cirúrgico; na prática, ela inviabilizou por completo a realização do ato na forma como planejado e considerado tecnicamente ideal pelo especialista que acompanhava o paciente, já que os materiais e a técnica glosados não eram acessórios dispensáveis, mas sim, na avaliação do médico assistente, partes imprescindíveis de um todo coeso, escolhidos para garantir o melhor resultado clínico e a menor agressão ao paciente. A recusa parcial, portanto, teve o efeito prático de uma recusa total, forçando o Apelado a buscar a tutela jurisdicional para realizar a cirurgia de que necessitava com urgência.

Oras, quem detém autoridade para determinar quais materiais serão empregados e em quais quantidades para o melhor desempenho do tratamento médico é o médico assistente que irá, efetivamente, realizar o procedimento cirúrgico, e não a junta médica, que somente analisa documentos sem sequer examinar fisicamente o paciente, e que não estará, no dia do procedimento, responsável pela vida e tratamento do ser humano. Nesse sentido, esta Corte de Justiça vem entendendo:

“(...) 1 –
Em que pese os argumentos da apelante de que a negativa estava pautada em parecer emitido por auditoria médica, vê-se que as análises foram realizadas de forma não presencial, tendo o parecer se embasado exclusivamente em critérios normativos, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com o autor. Contudo, tal análise não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia, devidamente motivada e com lastro em exames específicos de diagnóstico, além da análise da evolução clínica do paciente
. 2 - O profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo a ele decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete. 3 - Nos termos do que já decidiu nossa Corte Superior, além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pelo autor inserido entre aqueles contratados com a apelante. 4- Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o procedimento em questão, surge a injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento ao apelado, eis que atestado o risco de óbito que estava submetido à espera do procedimento adequado. 5- O procedimento cirúrgico foi eleito pelo médico como meio capaz de cessar os riscos eminentes e conceder qualidade de vida ao recorrido, solucionando as limitações e o risco de óbito pela doença, de modo que a negativa de cobertura faz nascer o dever de reparar os danos morais sofridos. 6 - Recurso improvido". (TJES. Data: 19/Oct/2022. Órgão julgador: Câmaras Cíveis Reunidas. Número: 5002915-40.2021.8.08.0021. Magistrado: MANOEL ALVES RABELO).

“– Preliminar – Agravo Retido.
Do indeferimento do pedido de realização de perícia médica Em que pese os argumentos da recorrente quanto à legitimidade da negativa, eis que amparada em parecer emitido por auditoria médica, não se pode olvidar que a análise realizada ocorreu de forma não presencial, ou seja, sem que a paciente tenha sido examinada pela auditoria do plano de saúde, ao passo em que o requerimento realizado pela médica especializada, que acompanha o quadro clínico da paciente, ressalta a necessidade de urgência na realização do procedimento"
. (TJES. Data: 30/Jun/2023. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Número: 0014626-90.2014.8.08.0048. Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA).

Não bastasse,

“revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao
melhor desempenho
do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta"
(AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021).

Uma vez estabelecida a ilicitude da conduta da Apelante, a configuração do dano moral é consequência lógica e inafastável. Conforme bem pontuado pelo magistrado sentenciante, a angústia e o sofrimento do Apelado foram indevidamente
prolongados por um período de quase onze meses
, entre a primeira solicitação administrativa e a efetiva realização da cirurgia por força de ordem judicial.

Não se trata, como insiste a Apelante, de mero aborrecimento ou simples inadimplemento contratual. Demonstrou-se a angústia do beneficiário que não apenas via a esperança de alívio para suas dores crônicas e incapacitantes ser postergada, mas era forçado a conviver diariamente com a iminente ameaça de que o risco de um
"
déficit permanente" e de uma "deterioração neurológica" — expressamente advertido por seu médico assistente — se concretizasse a cada dia de atraso imposto pela querela administrativa ilegal. O dano moral, em tal hipótese, transcende a esfera do dissabor para se alojar no campo da ofensa direta à integridade psíquica e à dignidade do paciente, restando configurado, portanto.

No que tange ao
quantum
indenizatório, fixado em
R$ 7.000,00 (sete mil reais)
, entendo que o valor se mostra absolutamente razoável e proporcional, atendendo à dupla finalidade da reparação civil: compensar o ofendido pelo sofrimento experimentado e, ao mesmo tempo, impor à ofensora uma sanção de caráter pedagógico, que a desestimule a reiterar condutas semelhantes. O montante não gera enriquecimento ilícito ao Apelado nem representa sanção ínfima para uma operadora de grande porte, estando em conformidade com os parâmetros adotados por esta Colenda Câmara em casos análogos
1
.

Ante o exposto, conheço do recurso de apelação e, no mérito,
nego-lhe provimento.

Em virtude do desprovimento do recurso, e em observância ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência, devidos pela Apelante ao patrono do Apelado, de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

1
Cito: (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50043196520228080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível); 1 (TJES, Classe: Apelação Cível, 024170307847, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/08/2020, Data da Publicação no Diário: 21/10/2020); (TJES, Classe: Apelação, 048160134572, Relator : ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 03/12/2018, Data da Publicação no Diário: 14/12/2018); (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5000275-27.2022 .8.08.0022, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível).

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o judicioso voto de relatoria.