Tribunal: TJES
Processo: 5043626-10.2023.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2025-09-19

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5043626-10.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MIRIA FIM
RELATOR(A):
LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5043626-10.2023.8.08.0024

RECTES.:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECDO.:
MIRIA FIM

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

JUIZ SENTENCIANTE: DR.
PAULO ABIGUENEM ABIB

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA NOS TERMOS EXPOSTOS. PRECEDENTES DO STJ. SENTENÇA MANTIDA.

1. Tese de parte autora:
Informa, em síntese, que é cliente da parte requerida e possui doença genética denominada retinose pigmentar e, para diagnóstico da doença, o seu médico assistente solicitou exame de sequenciamento bidirecional pelo método de sanger. O plano de saúde negou cobertura do procedimento, motivo pelo qual o custeou com os seus próprios recursos. Pleiteia pela condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos materiais e morais. Apresentou contrarrazões no id. 11784692.
2. Tese da parte recorrente:
Apresentou Recurso Inominado (ID. 11784685), alegando que já havia sido realizado exame que diagnosticou a referida doença, motivos pelos quais não tem obrigação de realizar a cobertura, e, que o reembolso só é possível para as hipóteses de urgência e emergência, o que não é o caso. Em sede recursal, busca pela reforma in totum do comando sentencial.
3. Sentença:

“Diante do exposto, confirmo a tutela antecipada concedida e
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido, resolvendo o mérito a teor da norma contida no art. 487, I, do CPC, a fim de
CONDENAR
a requerida ao pagamento de R$ 7.990,00, a título de danos materiais, valor que deve ser corrigido pelo INPC a contar do desembolso e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação”.
4. Fundamentação:
Conheço do recurso interposto, eis que preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o apenas em seu efeito devolutivo. O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e a parte recorrida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação. Milita, por conseguinte, em favor do recorrido, os benefícios da inversão do ônus da prova, na forma do inciso VIII, do art. 6º, da Lei nº 8.078/90 (CDC). Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo ser o presente caso de manutenção da sentença impugnada. No caso concreto, verifico que o referido exame requerido consta expressamente do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021), conforme bem apontado pelo magistrado de origem. Além disso, ainda que não figurasse no rol de cobertura mínima da Agência Nacional de Saúde (ANS), é predominante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que não cabe ao plano de saúde realizar juízo de valor acerca da prescrição do médico que acompanha o paciente, nem interferir no curso terapêutico por ele indicado, sendo devida a cobertura acaso se encontre nos quadros gerais de enfermidades cobertas pelo contrato. Conforme se verifica nos arestos recentes, mantendo a posição consolidada do STJ:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA
. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 2. É abusiva a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, ainda que constituída sob a modalidade de autogestão, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de doença coberta. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1966154 PB 2021/0317070-1, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2022).
Conforme consta da documentação carreada aos autos pela autora, o exame fora solicitado como forma de confirmação de diagnóstico (ID 11784209), não existindo prova de que este já estava fechado.
O próprio documento apontado como de certeza absoluta de diagnóstico, ao descrever a doença “retinose pigmentar”, coloca duas “??” interrogações após a sua menção, indicando claramente a dúvida do profissional.

Dessa forma, não há como sobrepor a opinião puramente mercantil da recorrente ao negar a realização do exame,
eis que sequer prova que o diagnóstico da doença já estaria fechado.
De mais a mais, uma vez comprovada a falha na prestação do serviço, eis que deveria ter autorizado a realização do exame, não há que se falar da necessidade de urgência e emergência para permitir o reembolso dos valores,na forma do contrato, posto que tais situações preveem situação diversa, eis que a tratada se refere a negativa expressa no custeio.

Assim, correta a r. sentença que determinou o ressarcimento integral dos valores gastos de forma particular pela negativa da recorrente. Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”. 5. Dispositivo: Ante o exposto, CONHEÇO DO RECURSO interposto e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a r. sentença intocada por seus próprios fundamentos. Condeno a recorrente ao pagamento de custas e honorários que fixo em 20% sobre o valor da condenação. É como voto.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)