Tribunal: TJES
Processo: 5021821-69.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Revisão de Tutela Antecipada Antecedente
Data de julgamento: 2025-03-11

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IMUNOGLOBULINA HUMANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CARÁTER ORIENTATIVO DE COBERTURA MÍNIMA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO - DUT. LAUDO MÉDICO INDICATIVO. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento e administração de “imunoglobulina humana”, determinado ao plano de saúde em caráter regular, com base na prescrição médica, confirmando a liminar anteriormente concedida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, fundamentada na ausência de previsão contratual, no rol da ANS e fora das Diretrizes de Utilização - DUT.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento ou exame essencial para a saúde do paciente, quando indicado por prescrição médica.

4. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos ou exames necessários ao seu combate, conforme entendimento pacificado pelo STJ e pelo Tribunal de Justiça do Espírito Santo.

5. As Diretrizes de Utilização da ANS servem de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo indicação do médico que acompanha o paciente pela necessidade do tratamento para o doença, que tem cobertura.

6. A prevalência do entendimento do médico assistente sobre a junta médica do plano de saúde reforça a obrigação de custear o exame prescrito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A negativa de cobertura de tratamento ou exame essencial à saúde, baseado exclusivamente no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização - DUT, é abusiva, considerando a natureza exemplificativa do rol e caráter orientativo da DUT.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6º e 51; CPC, art. 85, § 8º.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5021821-69.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: CLODOALDO FREDERICO KAISER DO NASCIMENTO

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IMUNOGLOBULINA HUMANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CARÁTER ORIENTATIVO DE COBERTURA MÍNIMA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO - DUT. LAUDO MÉDICO INDICATIVO. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento e administração de “imunoglobulina humana”, determinado ao plano de saúde em caráter regular, com base na prescrição médica, confirmando a liminar anteriormente concedida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, fundamentada na ausência de previsão contratual, no rol da ANS e fora das Diretrizes de Utilização - DUT.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento ou exame essencial para a saúde do paciente, quando indicado por prescrição médica.

4. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos ou exames necessários ao seu combate, conforme entendimento pacificado pelo STJ e pelo Tribunal de Justiça do Espírito Santo.

5. As Diretrizes de Utilização da ANS servem de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo indicação do médico que acompanha o paciente pela necessidade do tratamento para o doença, que tem cobertura.

6. A prevalência do entendimento do médico assistente sobre a junta médica do plano de saúde reforça a obrigação de custear o exame prescrito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A negativa de cobertura de tratamento ou exame essencial à saúde, baseado exclusivamente no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização - DUT, é abusiva, considerando a natureza exemplificativa do rol e caráter orientativo da DUT.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6º e 51; CPC, art. 85, § 8º.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5021821-69.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) APELANTE: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067, PATRICIA DOS SANTOS - ES25460
APELADO: CLODOALDO FREDERICO KAISER DO NASCIMENTO
Advogado do(a) APELADO: BEATRIZ KAISER DO NASCIMENTO - PR87289-A

VOTO

Consoante relatado trata-se de recurso de apelação cível interposto por
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7ª Vara Cível de Vitória que julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a liminar concedida para determinar que a ré autorize a administração de forma venal de
“imunoglobulina humana”
, mensalmente, conforme prescrição médica.

Em suas razões recursais a apelante sustenta, basicamente, ausência de cobertura contratual, taxatividade do rol da ANS e não atendimento das Diretrizes de Utilização - DUT.

Após debruçar-me sobre o caderno processual, apreciar os argumentos despendidos na peça recursal e as provas produzidas, não vislumbro motivo a ensejar a reforma da sentença. Explico.

Destaco que não assiste razão à apelante no que pertine à alegação de legalidade da negativa, uma vez que o fato de o tratamento indicado para o apelado não estar incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativa, conforme entendimento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. (AgInt no REsp 1899424/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 16/12/2021).

Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1886495/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2021, DJe 10/12/2021).

Da mesma forma, não se sustenta a tese de exclusão contratual da cobertura para o tratamento pretendido pelo apelado, uma vez que tal exclusão faz menção aos procedimentos não previstos no rol da ANS, que por sua vez, como dito alhures, possui natureza meramente exemplificativa.

Assim, a operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las.

Nesse sentido:

Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente.
(TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019).

É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
(TJES; Apl 0041407-95.2012.8.08.0024; Rel. Des. Subst. Jaime Ferreira Abreu; Julg. 12/02/2019; DJES 28/02/2019).

Nesse passo, é abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pelo paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.

Apreciando casos similares para fornecimento de
“imunoglobulina humana”
este e. Tribunal de Justiça entendeu pela obrigação do plano. Vejamos:

EMENTA: PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. NATUREZA URGENTE. IMUNOGLOBULINA. LAUDO MÉDICO. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). CONTRATO NÃO EXCLUI DOENÇA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. JUROS PELA TAXA SELIC VEDADA CUMULAÇÃO COM CORREÇÃO MONETÁRIA. RELAÇÃO CONTRATUAL. TERMO INICIAL DA CITAÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. OBSERVÂNCIA AO ART. 85, § 2º CPC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] (TJES - Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Número: 5020413-43.2021.8.08.0024, Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível, Magistrado: JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA, Data: 11/Sep/2023)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PACTA SUNT SERVANDA – NÃO ABSOLUTO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pátria é predominante ao considerar ser indevida a recusa de fornecimento de tratamento medicamentoso de doença prevista contratualmente, somado ao fato de que cabe ao profissional médico especialista a indicação da melhor forma a combater a doença de cada paciente. Precedentes do STJ e desta Corte. 2. “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Terceira Turma, DJe 26/02/2016). 3. “Há muito foi superada a ideia de que estão os contratantes incondicionalmente presos às disposições prévias pactuadas, devendo ser relativizado o pacta sunt servanda para afastar cláusulas abusivas que afrontam os direitos fundamentais, buscando justamente concretizar o equilíbrio contratual entre as partes”. (Apelação Cível nº 030190024031, Rel. Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER, Quarta Câmara Cível, DJe 17/11/2021). 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5007348-53.2021.8.08.0000, Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível, Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Data: 16/Mar/2022)

Da mesma forma, quanto às Diretrizes de Utilização - DUT da ANS, sabe-se que
“a existência de diretriz de orientação não pode servir para a negativa irrestrita de cobertura naquelas hipóteses em que o médico assistente atesta que o procedimento solicitado é necessário ao tratamento do paciente.”
(TJ-ES - AI: 00206954020198080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Data de Julgamento: 04/11/2019).

As Diretrizes de Utilização da ANS servem de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo solicitação do médico que acompanha o paciente pela necessidade de substituição do tratamento, que tem cobertura.

Acerca da recusa da operadora com base na ausência de previsão na Diretrizes de Utilização da ANS assim decidiu este e. TJES:

ACÓRDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO PRELIMINAR DE PERDA DO OBJETO REJEIÇÃO MÉRITO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE REQUERIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS NEGATIVA DA OPERADORA RÉ JUSTIFICADA NO FATO DE QUE, APESAR DE O EXAME CONSTAR NO ROL DA ANS, NÃO FORAM PREENCHIDOS OS REQUISITOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DESCABIMENTO INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. [...] 2. Mérito A quaestio recursal cinge-se a análise da legalidade da negativa pautada no não preenchimento das diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS. [...] 4. O médico conveniado que acompanha o agravado foi enfático em asseverar a discrepância nos resultados apresentados nos exames anteriores realizados pelo paciente, o que permite verificar, a princípio, que atendeu ao que preconiza o item d da DUT da ANS. 5. À vista disso, verificada a necessidade do agravado em realizar o exame de angiotomografia de artérias coronárias e, ainda, a sua previsão no rol da ANS, a alegação de desconformidade do exame solicitado com as diretrizes de utilização evidencia indesejada ingerência da operadora no tocante à questão de cunho técnico. 6 . [...] 7. Recuso conhecido e improvido. (TJ-ES - AI: 00223034020198080035, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Julgamento: 19/11/2019, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Publicação: 02/12/2019)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO DIREITO À SAÚDE PRELIMINAR DE IRREGULARIDADE FORMAL AUSÊNCIA DE PREJUÍZO - TOXINA BUTOLÍNICA INDICADA PARA TRATAMENTO RECUSA INDEVIDA DO PLANO NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS - LAUDO MÉDICO JUSTIFICA NECESSIDADE FRUSTADOS OS TRATAMENTOS OFERTADOS PELO PLANO - RECURSO IMPROVIDO. [...] 2 - De acordo com o próprio sítio eletrônico da ANS, as diretrizes de utilização são critérios baseados nas evidências científicas disponíveis, a serem observados para que as coberturas de alguns procedimentos sejam asseguradas. Deste modo, a questão, contudo, é que a existência de diretriz de orientação não pode servir para a negativa irrestrita de cobertura naquelas hipóteses em que o médico assistente atesta que o procedimento solicitado é necessário ao tratamento do paciente. 3 - A necessidade de que a autora se submeta ao tratamento, na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução de seu quadro clínico justifica por ser quem detém conhecimento específico para averiguar as condições físicas do paciente, os exames por ventura realizados e as particularidades dos tratamentos disponíveis. 4 O rol da ANS não é capaz de afastar as normas contratuais, notadamente por representar, apenas, a cobertura mínima que deve constar no plano de saúde, é firme na jurisprudência o entendimento de que a operadora pode limitar certos tipos de enfermidade, porém, se há cobertura para a doença, é abusiva a limitação ao tratamento indicado pelo médico. 5 - Recurso improvido. (TJ-ES - AI: 00206954020198080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Data de Julgamento: 04/11/2019, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/11/2019)

Dessa maneira, o fornecimento do tratamento é forma de garantir o direito amplo à saúde do paciente beneficiário do plano de saúde, ressalvando-se, entretanto, que a operadora pode se valer preferencialmente da sua rede credenciada ou de clínicas e profissionais à sua escolha no Município do beneficiário ou nos limítrofes.

Diante dos argumentos acima expostos,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Majoro, em razão da sucumbência recursal, os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento), a teor do disposto no art. 85, § 11 do CPC.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão Ordinária Virtual - de 10.02.2025 a 14.02.2025:

APELAÇÃO CÍVEL nº 5021821-69.2021.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
CLODOALDO FREDERICO KAISER DO NASCIMENTO

RELATOR: DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

VOGAL: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Eminentes pares, analisando detidamente os autos, bem como as razões recursais, concluo por divergir do Eminente Desembargador Relator.

Ao examinar os autos, constato que o apelado é portador da doença polirradiculoneurite inflamatória desmielinizante crônica, sendo-lhe recomendado o tratamento, de forma venal, com imunoglobulina humana mensal, na quantidade de 400 mg-kg-dia, 1 vez ao mês, em uso contínuo.

Ocorre que, apesar de toda fundamentação utilizada pelo Em. Relator, a enfermidade que aflige o recorrido não se encontra inserida na na Diretriz de Utilização nº 65 do Rol da ANS, que cuida da Terapia Imunobiológica Endovenosa ou Subcutânea, daí porque não se mostra possível a concessão do pleito em questão.

A esse respeito, já decidiu este Eg. TJES:

[...] Os documentos que instruem a petição inicial demonstram que o contrato de plano de saúde foi firmado com a Bradesco Saúde por meio da empresa Qualicorp Administradora de Benefícios S/A (CNPJ 07.658.098/0001-18), e não com a empresa Qualicorp Consultoria e Corretora de Seguros S/A (CNPJ 11.992.680/0001-93). Ilegitimidade passiva reconhecida. No que concerne à “Imunoglobulina Humana”, verifica-se que a patologia da agravada (Miastenia Gravis - CID-10 G70.0) não consta na Diretriz de Utilização n. 65, que disciplina a Terapia Imunobiológica Endovenosa ou Subcutânea (Anexo II do Rol da ANS). A determinação judicial de custeio de medicamento e tratamento não contemplado pela Diretriz de Utilização repercute no desequilíbrio da relação com o plano de saúde e, consequentemente, onera excessivamente a operadora com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados. O art. 3º, inciso II da Resolução Normativa n. 465/2021 do ANS preceitua que as Diretrizes de Utilização estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, motivo pelo qual a apelada deveria comprovar os requisitos para flexibilização da cobertura pelo plano de saúde. [...] (APELAÇÃO CÍVEL nº 5006801-05.2021.8.08.0035, Relª. Desª. Janete Vargas Simões, Primeira Câmara Cível, Data de Julgamento: 15/10/2024).

Por tais fundamentos, pedindo vênia ao Em. Des. Relator,
DOU PROVIMENTO
ao recurso de apelação, para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido feito pelo recorrido.

Inverto o ônus sucumbencial, observada a condição suspensiva de exigibilidade prevista no art. 98, § 3º, do CPC.

É como voto.

E. Pares, após exame dos autos, concluo por acompanhar o voto de relatoria, que, inclusive, traz um acordão de minha lavra.

É o voto.

Apelação Cível nº 5021821-69.2021.8.08.0024

Apelante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado: Clodoaldo Frederico Kaiser do Nascimento

Relator: Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO – VISTA

(
Técnica de Julgamento – art. 30, RITJES c/c art. 942, CPC
)

Com a devida vênia ao eminente Relator, acompanho a divergência inaugurada pela eminente Desembargadora Marianne Judice de Mattos.

É como voto.

Conforme destacado nos judiciosos votos proferidos pelos eminentes Desembargadores Ewerton Schwab Pinto Júnior e Marianne Júdice de Mattos, reside a controvérsia na obrigação da operadora de plano de saúde custear o tratamento com imunoglobulina humana, indicado ao apelado para o tratamento da polirradiculoneurite inflamatória desmielinizante crônica.

Fundamentou-se a negativa de cobertura na ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), argumento central da tese sustentada pela apelante, Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico.

Pois bem. Após percuciente análise dos autos, hei por bem acompanhar o voto de relatoria, a despeito do bem fundamentado voto divergente.

A operadora do plano de saúde sustenta que a ausência do tratamento no rol da ANS e a inexistência de previsão expressa nas Diretrizes de Utilização (DUT) afastam a obrigatoriedade de cobertura. Entretanto, essa argumentação não se sustenta diante da evolução da jurisprudência consolidada no Superior Tribunal de Justiça, que reconhece que o rol da ANS não possui caráter taxativo absoluto, permitindo-se sua flexibilização quando observados determinados critérios.

Assim, embora a regra geral indique a taxatividade, excepciona-se a hipótese quando comprovada a ausência de tratamento alternativo eficaz, a recomendação médica fundamentada e a existência de respaldo técnico-científico para o procedimento indicado.

No caso em exame, verifica-se que o apelado apresenta quadro clínico que demanda o uso de imunoglobulina humana, conforme prescrição médica fundamentada, que indica a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS.

O laudo médico acostado aos autos, conforme salientado pelo eminente Relator, comprova a necessidade do fármaco, bem como sua eficácia no controle da enfermidade. Desse modo, não há espaço para interpretação restritiva que impeça o paciente de acessar tratamento indispensável à sua saúde, sob pena de afronta ao direito fundamental à vida e à dignidade da pessoa humana.

A tese recursal da operadora de saúde também se assenta na alegação de que a negativa de cobertura encontra respaldo contratual. Contudo, a cláusula que restringe o acesso ao tratamento indicado pelo médico configura abuso de direito e afronta à função social do contrato, conforme previsto no art. 47 e inciso IV do art. 51, do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, a recusa infundada da operadora de plano de saúde também repercute no campo da responsabilidade civil, caracterizando dano moral, uma vez que agravara o sofrimento do paciente e comprometera sua expectativa legítima de acesso ao tratamento necessário.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
acompanho o douto Desembargador Relator para negar provimento ao recurso.

É como voto.