Tribunal: TJES
Processo: 5000697-51.2024.8.08.9101
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão julgador: CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Cadeira de rodas / cadeira de banho / cama hospitalar; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-03-20

Ementa:
E
MENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL E MEDICAMENTOS. TRATAMENTO HOME CARE. CLÁUSULA ABUSIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1.
Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde fornecesse determinados tratamentos ao agravante, portador de tetraplegia, mas indeferiu o fornecimento de terapia ocupacional e medicamentos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2. A controvérsia recai sobre a obrigatoriedade do plano de saúde custear (
I
) terapia ocupacional e (
II
) fornecimento de medicamentos para paciente em tratamento home care.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3. A cláusula contratual que exclui cobertura para tratamento domiciliar (home care) é considerada abusiva, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

4. Foi apresentado documento médico nos autos atestando a necessidade de terapia ocupacional contínua, o que justifica a inclusão do tratamento na cobertura do plano de saúde.
5. Em relação ao fornecimento de medicamentos, o STJ já decidiu que, quando o paciente se encontra em regime de home care, a operadora deve custear os fármacos prescritos, por se tratarem de substituição ao ambiente hospitalar.

6. Diante da comprovação da necessidade dos tratamentos pleiteados, impõe-se a reforma da decisão recorrida.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

7.
Recurso provido.

Tese de julgamento
: 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento domiciliar (home care) quando este substitui a internação hospitalar. 2. O plano de saúde deve fornecer terapia ocupacional quando houver prescrição médica expressa. 3. O fornecimento de medicamentos em regime de home care deve ser custeado pela operadora, pois se equipara à internação hospitalar.

Dispositivo(s) relevante(s) citado(s)
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; RN-ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.615.077/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11-11-2024, DJEN 29-11-2024; STJ, AgInt no REsp 1.873.491/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 08-04-2024, DJe 11-04-2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000697-51.2024.8.08.9101

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: ANTONIO KATSUALO NOKAI

AGRAVADO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

RELATOR(A):
DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

E
MENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL E MEDICAMENTOS. TRATAMENTO HOME CARE. CLÁUSULA ABUSIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1.
Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde fornecesse determinados tratamentos ao agravante, portador de tetraplegia, mas indeferiu o fornecimento de terapia ocupacional e medicamentos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2. A controvérsia recai sobre a obrigatoriedade do plano de saúde custear (
I
) terapia ocupacional e (
II
) fornecimento de medicamentos para paciente em tratamento home care.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3. A cláusula contratual que exclui cobertura para tratamento domiciliar (home care) é considerada abusiva, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

4. Foi apresentado documento médico nos autos atestando a necessidade de terapia ocupacional contínua, o que justifica a inclusão do tratamento na cobertura do plano de saúde.
5. Em relação ao fornecimento de medicamentos, o STJ já decidiu que, quando o paciente se encontra em regime de home care, a operadora deve custear os fármacos prescritos, por se tratarem de substituição ao ambiente hospitalar.

6. Diante da comprovação da necessidade dos tratamentos pleiteados, impõe-se a reforma da decisão recorrida.

IV. DISPOSITIVO E TESE.

7.
Recurso provido.

Tese de julgamento
: 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento domiciliar (home care) quando este substitui a internação hospitalar. 2. O plano de saúde deve fornecer terapia ocupacional quando houver prescrição médica expressa. 3. O fornecimento de medicamentos em regime de home care deve ser custeado pela operadora, pois se equipara à internação hospitalar.

Dispositivo(s) relevante(s) citado(s)
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; RN-ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.615.077/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11-11-2024, DJEN 29-11-2024; STJ, AgInt no REsp 1.873.491/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 08-04-2024, DJe 11-04-2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5000697-51.2024.8.08.9101.

AGRAVANTE: ANTONIO KATSUALO NOKAI.

AGRAVADA: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL.

RELATOR: DESEMBARGADOR SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA.

VOTO

Trata-se
de agravo de instrumento interposto por Antonio Katsualo Nokai
em face da
respeitável decisão
id 10213098,
proferida nos autos da “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS” proposta por ele contra
Unimed Nacional – Cooperativa Central
, que deferiu “EM PARTE O PEDIDO DE CONCESSÃO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA para DETERMINAR que a demandada, no prazo de 05 (cinco) dias, forneça o tratamento indicado no laudo médico de id 45717747 (página 05), qual seja: (i) fisioterapia neurofuncional e musculação terapêutica neurológica 05 vezes por semana; (ii) atendimento domiciliar com técnico de enfermagem 12h/dia; (iii) visita médica, de enfermagem e nutricional 1 vez/mês; e (iv) fonoterapia 1 vez/por semana”.

N
as razões do recurso (id 10212737
) alegou o agravante, em síntese, que: 1)
a agravada deve ser
“compelida a fornecer todo o cuidado e tratamento incluindo as TERAPIA OCUPACIONAL E FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS também requerida na exordial”;
2) é portador de tetraplegia;
e 3) a ré deve custear a integralidade do seu tratamento.

Requereu provimento do recurso “para reforma da decisão liminar para que a Operadora Agravada seja compelida a fornecer todo o cuidado e tratamento incluindo as terapia e fornecimento dos medicamentos também requerida na exordial, além do que já foi concedido na liminar a ser reformada.”

O recurso deve ser provido.

Nos termos da jurisprudência
do colendo Superior Tribunal de Justiça “
é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar” (AgInt no AREsp n. 2.615.077/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11-11-2024, DJEN de 29-11-2024).

A pretensão do agravante de obtenção do tratamento de terapia ocupacional foi indeferida pelo ilustre Julgador singular po
r
que não houve a menção de tal tratamento nos documentos coligidos à exordial.
Por sinal, foi salientado na respeitável decisão recorrida que “a terapia ocupacional e ‘todo o medicamento utilizado pelo autor’ não estão abrangidos pelos laudos médicos constantes dos autos”.

Contudo, no recurso foi coligido o
documento id 10213100,
subscrito pela médica Dra. Soo Yang Lee, inscrita no CRM-ES sob o n. 6903, no qual está expresso que o autor “Necessita, ainda de encaminhamento médico para seguimento contínuo e regular com TERAPIA OCUPACIONAL, sem previsão de alta”.

Lado outro, o fornecimento dos medicamentos para o autor que se encontra em tratamento
home care
é medida que deve ser determinada.

A orientação do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde,
salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care)
e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)... Na hipótese, a autora encontrava-se em home care, atenção à saúde concedida em substituição à internação hospitalar, de modo que a medicação prescrita nesse estado de internação, mesmo sendo uma ‘solução oral’, deve ser coberta pelo plano de saúde, não se caracterizando, no caso, o simples ‘uso domiciliar’, mas, ao contrário, é uma substituição do ambiente hospitalar em que o fármaco estaria sendo custeado (medicação assistida)” (AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma,
data do julgamento:
8-4-2024,
data da publicação/fonte:
DJe de 11-4-2024).

O cenário delineado, portanto, justifica
a reforma da respeitável decisão recorrida

Posto isso,
dou
provimento
ao recurso
para reformar a decisão recorrida para determinar o fornecimento da terapia ocupacional e dos medicamentos, em conformidade com os pedidos
formulados
na petição inicial.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do e. Relator.

Voto com o Relator