Tribunal: TJES
Processo: 5041525-97.2023.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Liminar
Data de julgamento: 2025-06-11

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5041525-97.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: AGATHA PATRICIO MACHADO
RELATOR(A):
SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE.
HIPERDESENVOLVIMENTO MAMÁRIO ACARRETANDO LORDOSE ACENTUADA E DESVIO POSTURAL. QUADRO DE DORES EXTREMAS NA COLUNA E NOS OMBROS. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE MAMOPLASTIA REDUTORA. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM REDE PARTICULAR. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA E CARÁTER ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO.
ABUSIVIDADE. PROCEDIMENTO QUE APRESENTA CARÁTER REPARADOR.

COMPETÊNCIA DO MÉDICO ESPECIALISTA PARA DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO PACIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL DO VALOR DISPENDIDO PELA AUTORA (R$ 19.791,00). DANO MORAL EVIDENCIADO.
QUANTUM
MANTIDO (R$ 3.000,00). SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado nos autos n°
5041525-97.2023.8.08.0024

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: AGATHA PATRICIO MACHADO

Relator: SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual recebo-o apenas em seu efeito devolutivo, por não verificar risco de dano irreparável à parte recorrente, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Intimada, a parte recorrida apresentou suas contrarrazões (ID 10061089).

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
verifico que a recorrente sustenta, em síntese:
a)
que o recurso deve ser conhecido e, ao fim, provido com a reforma da sentença de 1º grau;
b)
inexistência de solicitação prévia para realização do procedimento cirúrgico e ausência de negativa;
c)
procedimento eletivo e estético, sem caráter de urgência e emergência;
d)
aplicação subsidiária do CDC;
e)
que a recorrida optou por realizar o procedimento com profissional fora da rede credenciada;
f)
que o valor do reembolso deve ser limitado à tabela da operadora para pagamento ao profissional da rede credenciada;
g)
inexistência de danos materiais e morais, passíveis de indenização, ou, subsidiariamente, a redução do
quantum
fixado.

Quanto ao mérito, verifico que o cerne da presente lide prende-se a apurar se é devido à recorrida o reembolso do valor pago pelo procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora e indenização por danos morais, de acordo com indicação de seu médico especialista.

O juízo de origem julgou procedente os pleitos autorais, condenando a parte recorrente em danos materiais no montante total de R$ 19.791,00 (dezenove mil e setecentos e noventa e um reais), referente ao reembolso do valor pago pelo procedimento cirúrgico, além da condenação em danos extrapatrimoniais, no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Prima facie,
é sabido que, conforme a Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, devendo o contrato observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

Na situação em apreço, verifico que o médico responsável pelo tratamento da recorrida entendeu pela imprescindibilidade da realização da cirurgia de mamoplastia redutora, em razão das fortes dores de coluna e ombro, ocasionadas pelo tamanho e peso das mamas.

Ocorre que é evidente a abusividade do aludido reembolso, ressaltando-se que
“[...] a parte autora optou por realizar um procedimento particular, conforme se depreende das alegações feitas na peça de defesa e em depoimento da preposta da Ré, realizado na audiência de instrução, a Requerida negaria a realização do procedimento, por falta de cobertura, visto que, considera o procedimento estético e, consequentemente, excluído do Contrato, porém, os laudos médicos acostado aos autos nos ids
.
35191755
,
35191758
,
35191759
e
35191762

provam a necessidade do procedimento para a saúde da parte autora”
(
sic
– ID 10061089, negritei).

Assim, não se pode olvidar que a prescrição médica ressalva o caráter reparador do procedimento cirúrgico em comento, afastando o seu caráter meramente estético, em razão das fortes dores suportadas pela recorrida na sua coluna e região dos ombros, decorrentes do excesso de mama. Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada procedente para compelir a seguradora ao custeio de procedimento de mamoplastia redutora – Alegação de que a cirurgia é meramente estética por estar em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS – Inadmissibilidade - Não pode ser considerada meramente estética a cirurgia plástica de mamoplastia redutora prescrita em virtude de gigantomastia - Não socorre à seguradora a alegação de que o procedimento está em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS - Inteligência da Súmula nº 102 deste E. TJSP – Danos morais configurados - Recurso não provido.
(TJ-SP - AC: 10301435420208260001 SP 1030143-54.2020.8.26.0001, Relator: José Carlos Ferreira Alves, Data de Julgamento: 29/06/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2022)

A propósito, é cediço que o Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que
“é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque

compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica
”.
(
STJ
- AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, Rel. Min.
FRANCISCO FALCÃO
, Segunda Turma, DJ 5.5.2022 – destaquei).

Desse modo, considerando que o médico que acompanha a recorrida indicou qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa de reembolso do valor despendido para realização da cirurgia (R$ 19.791,00), de acordo com os documentos de ID’s 10061048 e 10061052.

E mais: não há que se falar em eventual desconto dos valores desembolsados pela recorrida levando-se em consideração o preço/valor de tabela pago pela operadora de plano de saúde aos seus profissionais credenciados, pois o reembolso possui natureza de indenização por danos materiais.

Finalizando, em relação aos alegados prejuízos morais, entendo que a situação vivenciada pela recorrida

ultrapassou a esfera do mero dissabor, considerando a imprescindibilidade de realização do procedimento cirúrgico em comento.

No que tange ao
quantum
devido, considerando a condição econômica das partes, a gravidade da culpa e a extensão do dano, entendo que o valor arbitrado pelo juízo de origem a título de danos morais (R$ 3.000,00) mostra-se razoável e proporcional; quantia suficiente para reparar o dano causado e desencorajar o recorrente de adotar semelhante postura negligente no futuro.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença recorrida.

Na forma do art. 55 da Lei 9.099/95,
CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas judiciais e honorários sucumbenciais que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)