Tribunal: TJES
Processo: 5035917-51.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-12-04

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5035917-51.2024.8.08.0035

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

RECORRIDO: REGIANE CORDEIRO PARREIRA DE JESUS

RELATOR(A):
THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5035917-51.2024.8.08.0035

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: REGIANE CORDEIRO PARREIRA DE JESUS

JUIZ SENTENCIANTE: DR. IDELSON SANTOS RODRIGUES

JUÍZA RELATORA: DRA. THAITA CAMPOS TREVIZAN

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA INTRANASAL). TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR RESISTENTE. URGÊNCIA MÉDICA DEMONSTRADA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA (LEI Nº 14.454/2022). USO AMBULATORIAL SOB SUPERVISÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRÁTICA ABUSIVA CONFIGURADA. DANO MORAL PRESUMIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer, determinando o custeio integral do medicamento Spravato 28mg (cloridrato de escetamina intranasal), prescrito à beneficiária para o tratamento de transtorno depressivo maior resistente a terapias convencionais.

A operadora justificou a negativa de cobertura sob o argumento de que o fármaco não integra o Rol da ANS e seria de uso domiciliar, além de sustentar a incompetência do Juizado Especial Cível, em razão de o custo total estimado do tratamento ultrapassar o limite de 40 salários-mínimos.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Análise da legalidade da recusa de cobertura do medicamento prescrito por médico assistente em caráter de urgência, considerando a natureza exemplificativa do Rol da ANS, a obrigatoriedade de cobertura nos termos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, e a definição do valor da causa como o proveito econômico imediato, compatível com a alçada dos Juizados Especiais.

RAZÕES DE DECIDIR

A preliminar de incompetência do Juizado Especial não prospera, uma vez que o valor da causa deve refletir o proveito econômico imediato — a obrigação de fornecimento do medicamento —, e não o custo total projetado do tratamento, cuja duração depende da evolução clínica e da manutenção da prescrição médica.

No mérito, o contrato de plano de saúde deve ser interpretado conforme o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ).

O plano de saúde não demonstrou a legalidade da negativa de cobertura do tratamento prescrito, da forma fundamentada, pelo médico assistente da beneficiária, configurando falha na prestação do serviço e conduta abusiva.

Com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou a ter natureza exemplificativa, devendo ser garantida cobertura para procedimentos e medicamentos com eficácia comprovada e registro na ANVISA, como é o caso do Spravato, indicado para depressão resistente.

A alegação de que o medicamento seria de uso domiciliar é improcedente, pois o tratamento exige aplicação em ambiente hospitalar ou ambulatorial, sob supervisão médica direta, conforme prescrição e bula, afastando a alegação de exclusão contratual.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
A recusa de cobertura de medicamento prescrito, de forma fundamentada, por profissional habilitado, com registro na ANVISA e aplicação sob supervisão médica, configura prática abusiva e falha na prestação do serviço, sendo o Rol da ANS meramente exemplificativo (Lei nº 14.454/2022).

Dispositivos legais citados:

Constituição Federal, arts. 5º, X, e 196;

Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, III e VIII, e 14;

Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante:

STJ, AgInt no REsp 1.962.572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 14/03/2022;

TJES, Agravo de Instrumento nº 5001823-85.2024.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 02/05/2024;

TJES, Apelação Cível nº 5028117-39.2023.8.08.0024, Rel. Desª Heloisa Cariello, j. 13/10/2025.

RELATÓRIO

Em síntese, a parte autora aduz ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré desde 16/03/2006. Relata que, após diagnóstico de quadro depressivo grave e resistente a tratamentos convencionais, seu médico prescreveu o uso urgente do medicamento Spravato 28mg (cloridrato de escetamina intranasal). Sustenta que, apesar da comprovação da necessidade médica e da urgência do tratamento, a operadora negou a cobertura do medicamento, motivando o ajuizamento da presente ação com o objetivo de obrigar a ré a custear integralmente o tratamento prescrito.

O juízo sentenciante julgou procedente o pedido exordial, nos seguintes termos:

Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
JULGO PROCEDENTE
o pedido formulado na inicial para
CONDENAR
a parte demandada,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o tratamento da parte autora,
REGIANE CORDEIRO PARREIRA DE JESUS
, com o medicamento SPRAVATO 28MG (cloridato de escetamina intranasal), nos exatos termos, dosagens e frequência prescritos no laudo médico de ID 53204192, e enquanto perdurar a indicação médica para tanto.

Confirmo, em todos os seus termos, a decisão que concedeu a tutela de urgência (ID 53367404).

Irresignado, o plano de saúde interpôs Recurso Inominado, argumentando preliminarmente, a
incompetência absoluta do Juizado Especial Cível
. O argumento central é que o tratamento prescrito abrange 84 ampolas da medicação, cujo custo unitário é de cerca de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), totalizando mais de R$ 210.000,00 (duzentos e dez mil reais), valor que
ultrapassa o teto de 40 salários-mínimos
do Juizado. No mérito, a Recorrente defende a
regularidade da sua conduta
, sustentando que o medicamento
não possui cobertura obrigatória
por não estar previsto no Rol taxativo de Procedimentos da ANS (Resolução Normativa n° 465/2021).

Destaca que a negativa seria contratual, pois o medicamento é de uso ambulatorial e não se enquadra nas exceções legais (como internação ou tratamento oncológico). Ademais, a Unimed alega que a cobertura judicial desequilibra o cálculo atuarial do plano e invoca a Lei nº 14.454/2022, aduzindo que
não há comprovação científica da eficácia
do SPRAVATO na prevenção da ideação ou comportamento suicida. Por fim, requer a reforma da sentença para julgar os pedidos autorais improcedentes ou, alternativamente, a extinção do processo sem resolução de mérito por incompetência.

Contrarrazões Recursais apresentadas no Id. nº 16929731.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95.

No que se refere à
preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível
, suscitada sob o argumento de que o
valor da causa ultrapassaria o limite de 40 salários-mínimos
, previsto no art. 3º, inciso I, da Lei nº 9.099/95, não assiste razão à recorrente.

O valor atribuído à presente demanda
reflete o proveito econômico imediato perseguido pela autora
, ou seja, a
obrigação de fornecimento do medicamento prescrito
, e
não
o custo integral projetado de todo o tratamento, que dependerá da evolução do quadro clínico e da continuidade da prescrição médica.

Conforme destacado na sentença, o tratamento
perdurará enquanto houver indicação médica
, o que afasta a possibilidade de se estimar de antemão o valor total da terapia, devendo o montante atribuído à causa corresponder apenas ao
objeto imediato da obrigação de fazer
.

Desse modo, o valor atribuído mostra-se
compatível com o limite de alçada dos Juizados Especiais
, razão pela qual
mantenho a competência deste juízo para processar e julgar a demanda
,
afastando a preliminar de incompetência arguida pela recorrente
.

Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao compulsar dos autos, verifico que o plano de saúde não cumpriu seu ônus probatório, uma vez que não demonstrou a legalidade da
negativa do tratamento médico solicitado pelo médico assistente da beneficiária
(
medicamento SPRAVATO para tratamento de transtorno depressivo maior resistente
), incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

Cumpre salientar que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, firmado no julgamento do EREsp 1.886.929/SP — no sentido de que o
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
teria caráter taxativo — foi superado com a promulgação da
Lei nº 14.454/2022
, a qual atribui ao Rol
natureza meramente exemplificativa
, estabelecendo-o como referência básica para as coberturas obrigatórias dos planos de saúde.

Dessa forma, é vedado ao plano de saúde obstar o procedimento médico terapêutico indicado fundamentalmente por profissional habilitado, de forma que indevida a recusa da operadora de saúde na cobertura do
medicamento Spravato (cloridrato de escetamina) solicitado, de forma justificada, pelo médico assistente da beneficiária.

Este, inclusive, é o entendimento já consolidado por este Egrégio Tribunal de Justiça, em recentes precedentes que versam sobre a
negativa indevida de cobertura por planos de saúde quanto ao fornecimento do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina)
, indicado de forma essencial para o
tratamento de depressão grave resistente:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO. DEPRESSÃO RESISTENTE. USO HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência para fornecimento do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), prescrito para tratamento de depressão refratária ao uso de outros fármacos . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Questões em discussão: i) verificar se o fornecimento do medicamento pelo plano de saúde é obrigatório, à luz da legislação e da prescrição médica. III. RAZÕES DE DECIDIR A prescrição médica comprova a necessidade do medicamento Spravato em regime hospitalar, com supervisão profissional, sendo essencial ao tratamento da depressão refratária do beneficiário . O art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que possuam eficácia comprovada ou recomendação de órgãos de renome internacional . Os elementos informados aos autos corroboram a eficácia e a segurança do medicamento para casos de depressão resistente. O laudo médico evidencia a gravidade do quadro, configurando o perigo de dano irreparável, requisito essencial para manutenção da tutela de urgência conforme o art. 300 do CPC. A alegação de exclusão contratual não se aplica, pois o medicamento não se destina ao uso domiciliar, mas a aplicação em ambiente hospitalar, circunstância coberta pelos planos de saúde . IV. DISPOSITIVO E TESE Agravo de instrumento improvido. Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos não incluídos no rol da ANS, desde que prescritos por profissional habilitado, com eficácia comprovada e recomendação de órgãos internacionais, conforme art. 10, § 13, da Lei nº 9 .656/1998. A exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não se aplica a tratamentos que demandam aplicação em ambiente hospitalar, com supervisão profissional, conforme prescrição médica. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9 .656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: TJES, Agravo de Instrumento nº 5001823-85 .2024.8.08.0000, Rel . Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 02.05 .2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5009331-19.2023.8.08 .0000, Rel. Desa. Marianne Judice de Mattos, j. 24 .11.2023. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50131433520248080000, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível).

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLORIDRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO). TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR REFRATÁRIO COM IDEAÇÃO SUICIDA. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TRATAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear o tratamento de beneficiária, portadora de Transtorno Depressivo Maior grave e com ideação suicida, com o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato), conforme prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é lícita a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento com o medicamento Spravato, sob os argumentos de que (i) o fármaco não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; (ii) a cobertura é excluída por se tratar de tratamento domiciliar; e (iii) não há comprovação de eficácia para a finalidade prescrita.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O conceito de tratamento domiciliar, para fins de exclusão de cobertura (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998), refere-se àquele que pode ser autoadministrado pelo paciente, não abrangendo medicamentos cuja bula e prescrição médica exijam aplicação em ambiente controlado, como hospital ou clínica, sob supervisão profissional direta.

Cumpre os requisitos legais para a cobertura obrigatória o tratamento com o medicamento Spravato quando prescrito por médicos especialistas, com base em laudos pormenorizados que atestam a refratariedade a terapias anteriores, a gravidade do quadro clínico do paciente e a recomendação do fármaco por agências internacionais, como a FDA (Food and Drug Administration).

A recusa de cobertura de tratamento essencial para doença coberta pelo plano, indicado pelo médico assistente e com amparo nos critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, revela-se abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde e ao princípio da boa-fé objetiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5028117-39.2023.8.08.0024, Relator.: HELOISA CARIELLO, 2ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 13/10/2025).

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

A controvérsia central da presente demanda consiste em definir se a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento SPRAVATO 28MG, prescrito por médico assistente para tratamento de transtorno depressivo maior resistente, configura conduta ilícita, mesmo que o fármaco não esteja expressamente listado no rol da ANS.

A parte autora,
REGIANE CORDEIRO PARREIRA DE JESUS
, fundamenta sua pretensão em laudos médicos que atestam a severidade de sua condição e a ineficácia de terapias anteriores. O laudo do Dr. JOSÉ LUIS LEAL DE OLIVEIRA (ID 53204192) é inequívoco ao diagnosticar a demandante com Episódio Depressivo Maior Grave (CID-10 F32.2), caracterizando o quadro como "Depressão resistente" com ideação suicida. O profissional detalha o histórico de falhas terapêuticas com diversos outros medicamentos e justifica a prescrição do SPRAVATO como única alternativa viável, indicando o plano terapêutico completo.

[...]

No caso concreto, a parte autora preenche os requisitos legais. O medicamento SPRAVATO possui registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) exatamente para a indicação prescrita: "Transtorno Depressivo Maior em adultos que não tenham respondido adequadamente a pelo menos dois antidepressivos diferentes" (depressão resistente ao tratamento). O registro pela ANVISA, por si só, já constitui uma forte evidência de eficácia e segurança, o que satisfaz o inciso I do dispositivo legal.

Ademais, o laudo médico (ID 53204192) é expresso ao mencionar que o medicamento é "recomendado pelas agências regulatórias internacionais G-BA (germany), SMC- Scotland, HAS France, FDA e EMEA", o que também atende ao critério alternativo do inciso II.

A alegação da demandada de que a medicação é de "uso domiciliar" não se sustenta. O próprio laudo médico e a bula do medicamento SPRAVATO determinam que sua aplicação deve ocorrer "em regime assistencial de estabelecimento de saúde (hospital, clínica, ambulatório ou hospital dia) sob supervisão de um profissional de saúde por pelo menos, duas horas durante cada sessão/aplicação". Trata-se, portanto, de um procedimento ambulatorial de alta complexidade, e não de um remédio de uso doméstico comum, o que torna a cláusula de exclusão invocada pela ré inaplicável e abusiva na situação.

O responsável pela orientação terapêutica é o médico que acompanha o paciente, e não o plano de saúde. Entender de forma diversa seria colocar em risco a vida e a saúde do consumidor, permitindo que a operadora interfira na decisão técnica sobre o melhor tratamento para uma doença cuja cobertura é contratualmente prevista. A demandada cobre o tratamento para depressão (CID F32.2), logo, não pode se recusar a fornecer a terapia mais adequada e moderna indicada pelo profissional habilitado, sob pena de esvaziar o próprio objeto do contrato.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)