Tribunal: TJES
Processo: 5019178-09.2023.8.08.0012
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-10-30

Ementa:
Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA POR NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL – REJEIÇÃO: CONTROVÉRSIA DECIDÍVEL POR PROVA DOCUMENTAL E PROTOCOLOS ADMINISTRATIVOS - RELAÇÃO DE CONSUMO CONFIGURADA (SÚMULA 608/STJ). CDC APLICÁVEL E INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022) - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CARACTERIZADA - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019178-09.2023.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: RANOLFO NEGRO JUNIOR
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA POR NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL – REJEIÇÃO: CONTROVÉRSIA DECIDÍVEL POR PROVA DOCUMENTAL E PROTOCOLOS ADMINISTRATIVOS - RELAÇÃO DE CONSUMO CONFIGURADA (SÚMULA 608/STJ). CDC APLICÁVEL E INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022) - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CARACTERIZADA - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5019178-09.2023.8.08.0012

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: RANOLFO NEGRO JUNIOR

RELATOR:
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

PROJETO DE VOTO

DR.
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
- RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA POR NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL – REJEIÇÃO: CONTROVÉRSIA DECIDÍVEL POR PROVA DOCUMENTAL E PROTOCOLOS ADMINISTRATIVOS - RELAÇÃO DE CONSUMO CONFIGURADA (SÚMULA 608/STJ). CDC APLICÁVEL E INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022) - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CARACTERIZADA - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela operadora de saúde Unimed Vitória contra sentença que: (i) determinou a autorização dos procedimentos denervação percutânea de faceta por segmento, bloqueio de nervo periférico, bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares e radioscopia de apoio; e (ii) fixou danos morais em R$ 8.000,00.

2. A recorrente suscita preliminar de incompetência do Juizado por suposta necessidade de prova pericial; no mérito, defende a regularidade da recusa com base em auditoria/junta médica e nas normativas da ANS, sustenta inaplicabilidade (ou mera subsidiariedade) do CDC, e pugna pela inexistência (ou redução) de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Definir: (i) se há necessidade de prova pericial a afastar a competência do JEC; (ii) se a relação é de consumo (aplicação do CDC e inversão do ônus da prova); (iii) se a negativa fundada em junta médica/ANS afasta a cobertura do tratamento prescrito; e (iv) se há dano moral indenizável e se o quantum deve ser mantido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Inicialmente, a preliminar de ausência de incompetência do Juizado não merece prosperar. A controvérsia é jurídica e documental: há prescrição médica clara; negativa administrativa fundada em junta/auditoria; e troca de comunicações.

5. A aferição da ilicitude da recusa (e sua conformidade com o CDC/Lei 9.656/98/Lei 14.454/22) prescinde de prova técnica complexa. O Juizado pode julgar com base nos elementos já carreados (art. 355, I, CPC), como fez o juízo de origem. Portanto, rejeito a preliminar.

6. Aplica-se o CDC às operadoras de planos de saúde conforme entendimento pacificado do Tribunal Superior na Súmula 608/STJ. O beneficiário é hipossuficiente técnica e informacional, cabendo a inversão do ônus da prova diante da verossimilhança das alegações (art. 6º, VIII, CDC).

7. A tese recursal de “CDC apenas subsidiário” não prospera aqui: não há conflito com a lei especial; ao revés, Lei 9.656/98 convive harmonicamente com o CDC e a Lei 14.454/22 reforça a proteção do consumidor ao tratar o rol da ANS como referência básica.

8. Em hipótese como a presente, o Egrégio Tribunal de Justiça do Espirito Santo, tem entendido que é aplicável sim o Código de Defesa do Consumidor:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANGIOPLASTIA COM ROTABLATOR E ULTRASSOM INTRACORONARIANO. STENTS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO. RECURSO DO CONSUMIDOR PARCIALMENTE PROVIDO.
I.
CASO EM EXAME
(...) II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO
(...) III.
RAZÕES DE DECIDIR
A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor ( CDC), que prevê a responsabilidade objetiva do fornecedor . Constatada a vulnerabilidade do consumidor, o plano de saúde tem o dever de cobrir o tratamento prescrito, sendo abusiva a negativa de cobertura de materiais essenciais ao procedimento médico, conforme disposto nos arts. 6º, VI, e 14 do CDC. A Unimed justifica a negativa com base na ausência de obrigação de fornecer marca específica de stent, mas não apresenta alternativas compatíveis para o tratamento do autor, o que caracteriza omissão abusiva. A Resolução Normativa nº 338 da ANS e precedentes do STJ (AgInt no AREsp 1 .816.897/SP) confirmam que o plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado pelo médico. A jurisprudência do STJ admite que, em situações emergenciais, o médico assistente pode excepcionalmente indicar marca específica de material, desde que tecnicamente justificada, como ocorre no presente caso, em que o autor apresentou quadro grave de infarto agudo do miocárdio. A negativa injustificada de cobertura em situação de urgência gera aflição e sofrimento ao autor, configurando dano moral indenizável . O valor fixado pelo juízo a quo em R$ 4.000,00, contudo, não atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, tampouco ao caráter pedagógico e compensatório da indenização. Precedentes da 3ª Câmara Cível do TJES indicam a adequação de indenização de R$ 10.000,00 em casos semelhantes . A fixação dos honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação é adequada à complexidade do caso e atende ao disposto no art. 85 do CPC. Com o desprovimento do recurso da Unimed, impõe-se a majoração dos honorários para 17%. IV .
DISPOSITIVO E TESE
Recurso da Unimed desprovido. Recurso de Alexandre Quintela Reis parcialmente provido, para majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00.
Tese de julgamento:
A negativa de cobertura de material específico necessário à realização de procedimento urgente prescrito pelo médico assistente é abusiva, salvo quando houver alternativas viáveis oferecidas pela operadora do plano de saúde . A indenização por danos morais deve atender aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando o sofrimento causado pela recusa injustificada e a função pedagógica da reparação.
Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 6º, VI, 12 a 14; CC, arts. 186 e 927; CPC, arts . 85 e 373; ANS, Resolução Normativa nº 338, art. 17.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1.816 .897/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, DJe 27/09/2021; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963 .420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, DJe 21/2/2022; STJ, REsp n. 1 .152.541/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, DJe de 21/9/2011 . (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50241141220218080024, Relator.: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível).

9. Portanto, trata-se de típica relação de consumo em que se admite a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, CDC), diante da hipossuficiência técnica do consumidor e da verossimilhança de suas alegações. Assim, competia à operadora comprovar a inexistência de falha ou a ocorrência de excludente de responsabilidade, o que não ocorreu.

10. A RN 424/2017/ANS e a regulamentação da junta médica disciplinam mecanismos de regulação, não autorizam que a operadora imponha tratamento diverso sem base técnico-científica robusta, nem afastam o controle judicial de abusos.

11. A Lei 14.454/2022 positivou que o rol da ANS é referência básica, e o STJ consolidou que o plano não escolhe a terapêutica quando a doença é coberta e há indicação do médico assistente, especialmente quando não se oferecem alternativas terapêuticas equivalentes e viáveis ao paciente.

12. No caso, a recorrente limitou-se a invocar parecer de junta a distância/documental, sugerindo etapas e condicionantes genéricos (p.ex., “bloqueio-teste”, “investigação adicional”), sem infirmar a fundamentação clínica constante da prescrição do médico assistente que acompanha o recorrido. Tal postura não satisfaz o dever de boa-fé e informação nem legitima a recusa.

13. A recusa injustificada de cobertura, sobretudo em contexto de dor crônica e necessidade de intervenção já indicada após insucesso de medidas conservadoras, agrava a aflição do beneficiário e excede mero inadimplemento contratual. Adoto integralmente o precedente indicado, específico sobre negativas em oncologia, cuja ratio se aplica à espécie quanto à abusividade da recusa e à indenização:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE . ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA . DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE . REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1 . Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes . 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos . 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6 . Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, DJe 25/10/2024).

14. O valor arbitrado a título de indenização por danos morais (R$8.000,00) mostra-se razoável, proporcional e em consonância com os parâmetros usualmente fixados por esta Turma em casos análogos, atendendo às finalidades compensatória e sancionatória da indenização.

15. Sem mais delongas, verifico que a r. sentença não merece reforma, eis que está em consonância com o entendimento deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo e suas Turmas do Colegiado Recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

DIANTE DO EXPOSTO,
CONHEÇO
DO RECURSO INOMINADO E, NO MÉRITO
NEGO-LHE PROVIMENTO
, MANTENDO INCÓLUME A SENTENÇA PROFERIDA PELO JUÍZO
A QUO
.

CONDENO O RECORRENTE UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, OS QUAIS FIXO NO IMPORTE DE
20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO
, a teor do art. 55, da Lei 9.099/95.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a negativa de cobertura fundada em junta/auditoria que, sem fundamentação técnico-científica idônea e sem oferta de alternativa terapêutica equivalente e viável, impõe ao beneficiário tratamento não prescrito pelo médico assistente. Em contratos de plano de saúde, a relação é de consumo (Súmula 608/STJ), aplica-se o CDC com inversão do ônus da prova, e o rol da ANS é referência básica (Lei 14.454/2022), não podendo restringir a terapêutica indicada.

2. A recusa injustificada configura dano moral indenizável.

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Dispositivos relevantes citados:
artigos 6º, VI, VIII, 12, 14, do Código de Defesa do Consumidor; Lei 9.656/1998; Lei 14.454/2022; art. 355, I e 373 do CPC; ANS, RN 424/2017; art. 55 da Lei 9.099/95.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-ES Apelação Cível 5024114-12.2021.8.08.0024; STJ, Súmula 608/STJ, AgInt no REsp 2.137.002/SP, AgInt no AREsp 1.816.897/SP, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, REsp 1.152.541/RS.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

NATHALIA C. STEFENONI

Juíza Leiga

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pela Juiza Leiga, e o adoto como razoes da minha manifestação. E como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)