Tribunal: TJES
Processo: 5006807-78.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2025-09-16

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA. COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO FORA DO ROL DA ANS. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DE ATENDIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio do medicamento Edaravone (Radicava) para tratamento de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), bem como a realização do tratamento no domicílio da autora, em Guarapari/ES. A agravante alegou ausência de urgência, ausência de cobertura obrigatória por se tratar de medicamento de uso domiciliar, limitação territorial do plano e risco de irreversibilidade da medida em razão da hipossuficiência da parte autora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento prescrito (Edaravone) deve ser custeado pela operadora de plano de saúde, apesar de não estar listado no rol da ANS; e (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura com base na limitação geográfica da área de atendimento contratada, quando a autora reside em município não abrangido formalmente pela III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de saúde está obrigada a custear medicamento registrado na Anvisa e prescrito para doença coberta pelo plano, desde que comprovada sua eficácia com base em evidências científicas, conforme disposto na nova redação do art. 10 da Lei nº 9.656/98, dada pela Lei nº 14.454/2022.

4. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece que, havendo prescrição médica fundamentada e doença grave coberta pelo contrato, a exclusão de tratamento baseado apenas na ausência do medicamento no rol da ANS configura prática abusiva.

5. O medicamento Edaravone (Radicava) é ministrado por infusão intravenosa com necessidade de ambiente clínico, não se enquadrando como medicamento de uso domiciliar excluído de cobertura.

6. A cláusula contratual que restringe a abrangência geográfica do atendimento torna-se abusiva quando o próprio contrato foi firmado com indicação de residência no município excluído, configurando
venire contra factum proprium.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

*Tese de julgamento*:

1. A operadora de plano de saúde deve custear medicamento registrado na Anvisa e prescrito para doença coberta contratualmente, mesmo fora do rol da ANS, quando comprovada sua eficácia por evidência científica ou recomendação médica.

2. Medicamento administrado por via intravenosa com necessidade de supervisão médica não se enquadra como de uso domiciliar para fins de exclusão de cobertura.

3. A operadora de saúde não pode negar atendimento em local indicado como domicílio do beneficiário na adesão contratual, sob pena de configurar conduta contraditória vedada pelo ordenamento jurídico.

4. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob fundamento de limitação territorial quando inviabiliza o acesso a terapias essenciais à manutenção da vida e da dignidade da pessoa.

*Dispositivos relevantes citados*: Lei nº 9.656/98, art. 10 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022); Resolução ANS nº 566/2022, art. 4º, I; CDC, arts. 6º e 51.

*Jurisprudência relevante citada*: STJ, AgInt no AREsp nº 2251773/DF, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 21.05.2024, DJe 23.09.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006807-78.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA

AGRAVADO: SOLANGE BELUCIO AMARAL

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA. COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO FORA DO ROL DA ANS. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DE ATENDIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio do medicamento Edaravone (Radicava) para tratamento de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), bem como a realização do tratamento no domicílio da autora, em Guarapari/ES. A agravante alegou ausência de urgência, ausência de cobertura obrigatória por se tratar de medicamento de uso domiciliar, limitação territorial do plano e risco de irreversibilidade da medida em razão da hipossuficiência da parte autora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento prescrito (Edaravone) deve ser custeado pela operadora de plano de saúde, apesar de não estar listado no rol da ANS; e (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura com base na limitação geográfica da área de atendimento contratada, quando a autora reside em município não abrangido formalmente pela III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de saúde está obrigada a custear medicamento registrado na Anvisa e prescrito para doença coberta pelo plano, desde que comprovada sua eficácia com base em evidências científicas, conforme disposto na nova redação do art. 10 da Lei nº 9.656/98, dada pela Lei nº 14.454/2022.

4. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece que, havendo prescrição médica fundamentada e doença grave coberta pelo contrato, a exclusão de tratamento baseado apenas na ausência do medicamento no rol da ANS configura prática abusiva.

5. O medicamento Edaravone (Radicava) é ministrado por infusão intravenosa com necessidade de ambiente clínico, não se enquadrando como medicamento de uso domiciliar excluído de cobertura.

6. A cláusula contratual que restringe a abrangência geográfica do atendimento torna-se abusiva quando o próprio contrato foi firmado com indicação de residência no município excluído, configurando
venire contra factum proprium.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

*Tese de julgamento*:

1. A operadora de plano de saúde deve custear medicamento registrado na Anvisa e prescrito para doença coberta contratualmente, mesmo fora do rol da ANS, quando comprovada sua eficácia por evidência científica ou recomendação médica.

2. Medicamento administrado por via intravenosa com necessidade de supervisão médica não se enquadra como de uso domiciliar para fins de exclusão de cobertura.

3. A operadora de saúde não pode negar atendimento em local indicado como domicílio do beneficiário na adesão contratual, sob pena de configurar conduta contraditória vedada pelo ordenamento jurídico.

4. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob fundamento de limitação territorial quando inviabiliza o acesso a terapias essenciais à manutenção da vida e da dignidade da pessoa.

*Dispositivos relevantes citados*: Lei nº 9.656/98, art. 10 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022); Resolução ANS nº 566/2022, art. 4º, I; CDC, arts. 6º e 51.

*Jurisprudência relevante citada*: STJ, AgInt no AREsp nº 2251773/DF, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 21.05.2024, DJe 23.09.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006807-78.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA

AGRAVADO: SOLANGE BELUCIO AMARAL

RELATOR: DESEMBARGADOR ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Consoante relatado, cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA.
contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória, Comarca da Capital, nos autos do “procedimento comum cível” nº 5015178-56.2025.8.08.0024, que deferiu a tutela de urgência formulada por
SOLANGE BELUCIO AMARAL
, determinando que a Agravante autorize e custeie o fornecimento do medicamento Edaravone (Radicava) e que o tratamento se dê no domicílio da autora, em Guarapari/ES.

Irresignada, a agravante aduz, em suas razões recursais (id. 13496591), em síntese, que: I) não há perigo de dano, pois a documentação médica da agravada não atesta urgência ou emergência, tampouco risco de morte; II) não há probabilidade do direito, pois a Lei nº 9.656/98 e a Resolução Normativa nº 465/21 da ANS desobrigam as operadoras a cobrirem medicamentos de uso domiciliar, como é o caso do fármaco Edaravone; III) a área geográfica do plano contratado pela autora não abrange o município de Guarapari/ES, e a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS permite a limitação de abrangência; IV) a decisão recorrida deve ser suspensa, pois a autora pode não conseguir pagar pelos custos dos tratamentos deferidos, especialmente porque alegou hipossuficiência financeira.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso foi indeferido através da decisão proferida no id. 13637066
.

Embargos de declaração opostos pela Agravante (id. 13760240).

Intimada, a Agravada apresentou contrarrazões pelo desprovimento recursal (id. 14082133).

Pois bem.

Cuidam os autos ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por Solange Belucio Amaral em face de Best Senior Operadora de Saúde Ltda., visando, em síntese, o custeio de tratamento médico prescrito para esclerose lateral amiotrófica (ELA), doença grave, progressiva e incurável, a qual a autora é acometida, conforme laudo médico juntado aos autos.

Alega a parte autora que a operadora de saúde negou a cobertura do medicamento Edaravone (Radicava), inviabilizando, ainda, o início e a continuidade de terapias essenciais ao controle da doença, como fisioterapia, fonoaudiologia, atendimento psicológico e consultas neurológicas, além de indicar prestadores localizados em Vila Velha, Vitória, Serra e Cariacica, Municípios distantes da residência da autora, situada em Guarapari, dificultando o tratamento contínuo e apropriado.

A decisão recorrida deferiu a tutela de urgência, para determinar que a ora Agravanate “
autorize e custeie, no prazo de cinco dias corridos após a citação, o fornecimento do medicamento Edaravone (Radicava), conforme posologia prescrita pelo médico assistente; ii) que o tratamento se dê no domicílio da autora, qual seja, Guarapari/ES, nos termos do artigo 4º, I, da Resolução da ANS n.º 566/2022”
(id. 67945788, dos autos de origem).

Cinge-se a controvérsia a aferir a obrigatoriedade de cobertura do medicamento prescrito e a validade da limitação da área geográfica de abrangência do plano, no caso de indisponibilidade de rede credenciada apta ao tratamento.

O medicamento Edaravone, comercializado sob o nome Radicava, possui registro na Anvisa. Em consulta ao bulário eletrônico da Anvisa, constata-se que o medicamento é indicado para o tratamento da Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), e tem como objetivo inibir a progressão do distúrbio funcional em pacientes com ELA, protegendo os neurônios do estresse oxidativo, e subsequente paralisia motora (
https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/q/?nomeProduto=radicava
).

Com efeito, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal, o contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor e em prol do beneficiário.

A esse respeito, sublinhe-se que, uma vez que a doença do paciente possui cobertura contratual, a operadora não pode limitar ou excluir o tratamento e os meios necessários para a sua cura ou controle, sob pena de esvaziar a própria finalidade do contrato.

Para o deslinde da controvérsia, é importante salientar que a Lei nº 14.454/2022 alterou o artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que a cobertura de tratamento não previsto no Rol da ANS deverá ser autorizada pela operadora, desde que haja comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de renome.

No caso em análise, verifica-se que a agravada, diagnosticada com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) de início bulbar, teve o medicamento Edaravone (Radicava) prescrito por seu médico assistente, que atestou o "caráter urgencial" do tratamento e o risco de "evolução mais rápida da doença, com consequência funcionais e de morbidade e mortalidade" caso a medicação não seja liberada.

Mutatis mutandis,
trago à colação jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO RECURSO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. PECULIARIDADES DO CASO QUE AUTORIZAM O RECONHECIMENTO DO EXCEPCIONAL DEVER DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1. Não subsiste a incidência da Súmula 182/STJ na espécie, utilizada pela Presidência desta Corte para não conhecer do reclamo, na medida em que a parte agravante impugnou todos os fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão proferida pela Presidência desta Corte reconsiderada, para se conhecer do agravo.

2. Em relação à alegada negativa de prestação jurisdicional, embora se constatem omissões no acórdão recorrido, é cabível, na hipótese, o reconhecimento do prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC), tendo em vista que foi alegada violação do artigo 1.022 do CPC nas razões do recurso especial e o enfrentamento da matéria omissa independe do revolvimento de questões fáticas.

3. No mérito, a controvérsia diz respeito à
legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer à recorrente o medicamento fingolimode, na forma oral, para tratamento de esclerose múltipla,
por se tratar de fármaco de uso domiciliar, para o qual não há previsão legal ou contratual de cobertura obrigatória.

3.1.
Consoante entendimento desta Corte Superior, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
.

3.2.
Todavia, o caso concreto apresenta peculiaridades que justificam a aplicação de entendimento diverso, quais sejam: (i) o medicamento solicitado é registrado pela Anvisa e expressamente indicado para o tratamento de esclerose múltipla;
(ii) embora o fingolimode não esteja previsto como de cobertura obrigatória no anexo II da RN 465/2021, as diretrizes técnicas da ANS orientam o seu uso como segunda ou terceira linha de tratamento, que, inclusive, deve ser necessariamente utilizada pelo paciente como requisito para a cobertura obrigatória do medicamento previsto para a linha de tratamento subsequente; (iii) demonstrou-se a imprescindibilidade do fingolimode para evitar que a recorrente tenha surtos da doença, com degeneração neurológica progressiva e desenvolvimento de sequelas incapacitantes irreversíveis; (iv) a insurgente já utilizou, sem sucesso, os outros medicamentos injetáveis previstos como primeira linha de tratamento, sendo necessário, segundo a orientação da médica assistente, condizente com as diretrizes técnicas da ANS e o PCDT do Ministério da Saúde, seguir o escalonamento do tratamento; (v) o custo do fingolimode é inferior ao de outras opções de tratamento injetáveis.

4. Nesse cenário, não é razoável exigir que a recorrente passe, de plano, para a etapa subsequente de tratamento, na contramão das recomendações dos órgãos técnicos e da médica assistente, e que seja submetida a tratamento injetável, realizado em ambiente hospitalar, quando pode fazer uso de tratamento via oral, mais prático, indolor e sem gastos com deslocamento e dispêndio de tempo, além de representar custo inferior para a operadora do plano de saúde, não afetando o equilíbrio contratual.

4.1. Conclui-se, assim, que a negativa de cobertura do medicamento, na hipótese, revela-se abusiva.

5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para conhecer e dar provimento ao recurso especial.

(STJ - AgInt no AREsp: 2251773 DF 2022/0366297-0, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 21/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/09/2024)

De se destacar, ainda, que a alegação da agravante de que o medicamento seria de uso domiciliar e, portanto, excluído da cobertura, não prospera, uma vez que o tratamento é ministrado por infusão intravenosa e exige ambiente clínico ou hospitalar, não se enquadrando na definição legal de medicamento de uso domiciliar, como se infere da prescrição médica acostada aos autos originários (id. 67840541).

Ademais, a negativa de cobertura com base na taxatividade do Rol da ANS é refutada pela nova redação do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, que permite a cobertura em casos como o da agravada, onde a eficácia do tratamento é comprovada por evidências científicas.

Quanto às terapias multidisciplinares, a agravada afirma que a operadora indicou clínicas em Municípios distantes de sua residência, situada em Guarapari/ES, tornando o tratamento inviável devido à sua condição física debilitada.

No presente caso, embora o Contrato Particular de Prestação de Serviços, constante do documento identificado sob o id. 13496599, delimite a área geográfica de cobertura do plano de saúde aos municípios de Cariacica, Serra, Vila Velha, Viana e São Mateus, excluindo o município de Guarapari, observa-se que a parte agravada, ao subscrever a Proposta de Adesão — a qual integra o referido contrato — indicou, de forma inequívoca, domicílio situado na Praia do Morro, em Guarapari.

Assim, a recusa de prestação de atendimento naquela localidade revela-se ilegítima, configurando prática de
venire contra factum proprium
.

Tal conduta, na prática, configura uma negativa indireta de cobertura, em flagrante violação à Resolução da ANS nº 566/2022, que exige que a operadora garanta o atendimento na localidade do beneficiário em caso de indisponibilidade de rede credenciada.

Ante o exposto, conheço do recurso para, no mérito, negar-lhe provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão dia 01-05/09/2025

Voto: Acompanho a relatoria

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões