Tribunal: TJES
Processo: 5008340-72.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-09-26

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS DE MARCA ESPECÍFICA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INEFICÁCIA DOS PRODUTOS DISPONIBILIZADOS PELA OPERADORA. RESOLUÇÃO CFM Nº 2.318/2022 E RN Nº 424/2017 DA ANS. PARECER DE JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA ELETIVA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU RISCO IMINENTE. ROL DA ANS TAXATIVO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde contra decisão que indeferiu tutela provisória para determinar a cobertura de cirurgia de coluna lombar com utilização de materiais cirúrgicos de marca específica indicada pelo médico assistente, sob alegação de risco de agravamento do quadro clínico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer materiais cirúrgicos de marca comercial exclusiva indicada pelo médico assistente; (ii) verificar se estão presentes requisitos de urgência ou risco iminente que justifiquem a concessão da tutela provisória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução CFM nº 2.318/2022 veda a exigência de fornecedor ou marca comercial exclusiva, salvo justificativa clínica robusta, não demonstrada no caso.

4. A RN nº 424/2017 da ANS prevê que, em divergências técnico-assistenciais, o caso deve ser analisado por junta médica.

5. O parecer do médico desempatador foi fundamentado, concluindo pela inexistência de necessidade dos materiais de marca específica solicitados, autorizando alternativas compatíveis.

6. A jurisprudência do STJ (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704) fixa que o rol da ANS é, em regra, taxativo, sendo excepcional a cobertura de procedimento extra rol apenas diante de requisitos cumulativos não evidenciados no caso.

7. A intervenção prescrita é classificada como eletiva, não havendo elementos que indiquem urgência, risco iminente ou dano irreversível à saúde do agravante que justifiquem medida liminar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O parecer fundamentado de junta médica, emitido nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, afasta a obrigatoriedade de fornecimento de insumos na forma exclusiva indicada pelo médico assistente.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; RN ANS nº 424/2017, arts. 7º, I e II; Resolução CFM nº 2.318/2022, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, EREsp 1.889.704, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008340-72.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: ANDRE LUIZ GIL DA SILVA

AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS DE MARCA ESPECÍFICA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INEFICÁCIA DOS PRODUTOS DISPONIBILIZADOS PELA OPERADORA. RESOLUÇÃO CFM Nº 2.318/2022 E RN Nº 424/2017 DA ANS. PARECER DE JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA ELETIVA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU RISCO IMINENTE. ROL DA ANS TAXATIVO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde contra decisão que indeferiu tutela provisória para determinar a cobertura de cirurgia de coluna lombar com utilização de materiais cirúrgicos de marca específica indicada pelo médico assistente, sob alegação de risco de agravamento do quadro clínico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer materiais cirúrgicos de marca comercial exclusiva indicada pelo médico assistente; (ii) verificar se estão presentes requisitos de urgência ou risco iminente que justifiquem a concessão da tutela provisória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução CFM nº 2.318/2022 veda a exigência de fornecedor ou marca comercial exclusiva, salvo justificativa clínica robusta, não demonstrada no caso.

4. A RN nº 424/2017 da ANS prevê que, em divergências técnico-assistenciais, o caso deve ser analisado por junta médica.

5. O parecer do médico desempatador foi fundamentado, concluindo pela inexistência de necessidade dos materiais de marca específica solicitados, autorizando alternativas compatíveis.

6. A jurisprudência do STJ (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704) fixa que o rol da ANS é, em regra, taxativo, sendo excepcional a cobertura de procedimento extra rol apenas diante de requisitos cumulativos não evidenciados no caso.

7. A intervenção prescrita é classificada como eletiva, não havendo elementos que indiquem urgência, risco iminente ou dano irreversível à saúde do agravante que justifiquem medida liminar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O parecer fundamentado de junta médica, emitido nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, afasta a obrigatoriedade de fornecimento de insumos na forma exclusiva indicada pelo médico assistente.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; RN ANS nº 424/2017, arts. 7º, I e II; Resolução CFM nº 2.318/2022, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, EREsp 1.889.704, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5008340-72.2025.8.08.0000

AGRAVANTE
: ANDRÉ LUIZ GIL DA SILVA

AGRAVADO
: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado,
ANDRÉ LUIZ GIL DA SILVA
interpôs
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
contra a r. decisão proferida pelo MM. Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Vila Velha/ES, nos autos da
ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência
, ajuizada por
recorrente
em face de
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
, que indeferiu a tutela provisória de urgência para fornecimento de materiais cirúrgicos específicos indicados por médico assistente.

Pois bem. Após reexaminar os autos, não vislumbro razões para alterar a convicção formada quando da apreciação do pedido de antecipação de tutela recursal, a qual restou indeferida.

Inicialmente, observa-se que o autor, ora agravante, ajuizou na origem, ação de obrigação de fazer diante da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por parte do plano de saúde agravado.

Relata que, desde o ano de 2024, vem enfrentando dores lombares persistentes, motivo pelo qual buscou atendimento com o especialista Dr.Leonardo Rodrigues.

Após exames detalhados, foi diagnosticado com diversas patologias na região lombar, inclusive hérnias e dor crônica de alta intensidade, condições que afetam severamente sua mobilidade e qualidade de vida.

Ao apreciar o pedido de antecipação de tutela recursal, o i. Magistrado assim fundamento a decisão que indeferiu a liminar:

[...] observo que os documentos de negativa juntado aos autos id 67003972, se referem à negativa do uso de materiais e/ou fabricantes e/ou distribuidores exclusivamente solicitados pelo médico assistente.

[...] a jurisprudência majoritária entende que, embora o plano de saúde não possa interferir na escolha do tratamento médico, não há obrigação de fornecer materiais cirúrgicos de marca específica sem comprovação de ineficácia dos produtos disponibilizados pelo plano ou ausência de outros fabricantes aptos. A Resolução nº 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina veda ao médico requisitante exigir marca comercial exclusiva, salvo em casos devidamente justificados, o que não foi demonstrado nos autos.

[...] Sendo assim, em análise do conjunto probatório preliminar carreado aos autos, verifico que estes não são capazes de demonstrar a probabilidade do direito autoral quanto à obrigação da parte requerida em fornecer materiais cirúrgicos de marca específica sem comprovação de ineficácia dos produtos disponibilizados pelo plano ou ausência de outros fabricantes aptos, impossibilitando, assim, que este juízo, sumariamente, determine o cumprimento da pretensão liminar autoral.

[...] Ante o exposto e com fulcro no artigo 300 do CPC, INDEFIRO, por ora, o pedido de antecipação da tutela, sem prejuízo de reanálise do requerimento em momento posterior. [...]

De acordo com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, no caso de divergência técnico-assistencial, é instaurado procedimento de Junta Médica composta por três profissionais: o médico assistente do beneficiário, o médico da operadora de saúde e um terceiro médico (desempatador), que emitirá o parecer decisivo sobre a solicitação, o qual será acatado para fins de cobertura.

E na hipótese em apreço, observo que o médico desempatador apresentou justificativa fundamentada para a negativa de cobertura dos diversos procedimentos solicitados para o tratamento de patologia da coluna lombar solicitado pelo médico que assiste a parte agravante.

Na ocasião apresentou a seguinte conclusão:

“Documentos descrevem que paciente masculino, apresentando dor lombar crônica há cinco anos, com piora nos últimos seis meses, atualmente com irradiação para os membros inferiores, de forte intensidade (EAV 8/10), sem padrão radicular típico, com piora à extensão e rotação do tronco, sem melhora com tratamento conservador medicamentoso e não-farmacológico. Exame físico descreve dor à palpação da coluna lombossacra na projeção das facetas articulares, com piora às manobras de estresse facetário, teste de Lasègue presente à direita e ausência de déficit de força ou de alteração dos reflexos miotendíneos profundos. Exame de Ressonância Magnética da Coluna Lombar (27/01/2025) demonstra: corpos vertebrais com altura e alinhamento posterior preservados com osteófitos marginais incipientes; pequeno abaulamento discal difuso L3-L4 que toca a face anterior do saco dural,. Obliterada as bases foraminais e toca as raízes emergentes; abaulamento discal difuso L4-L5 que retífica o saco dural, insinua-se para bases foraminais, associado com fissura do ânulo fibroso e protrusão foraminal direita que reduz a amplitude foraminal e toca a raiz emergente; abaulamento discal difuso L5-S1 que toca a face anterior do saco dural, ocupa as bases foraminais e mantém proximidade com as raízes emergentes sobretudo à esquerda; canal raquidiano com amplitude preservada.

Foram solicitados pelo médico assistente procedimentos eletivos para discectomia percutânea, tratamento cirúrgico da hérnia de disco, do canal estreito e descompressão da cauda equina para três níveis lombares, seguido de denervação percutânea, punção articular, bloqueio facetário, bloqueio de nervos periféricos microneurólise intraneural e bloqueio peridural com corticoide. O material 02 Kits Eletro Cauterização Trigger (Anvisa 81189660097) foi indeferido primariamente pela operadora, não sendo objeto de análise por esta junta médica. Conforme o artigo 7º, inciso I, da RN n.º 424/2017, que dispôs sobre a realização de junta médica ou odontológica para dirimir divergência técnico assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de saúde, estipula que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Já o inciso II do mesmo dispositivo institui que o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos TRÊS MARCAS de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas. NÃO existe a necessidade do uso dos materiais e/ou fabricantes e/ou distribuidores exclusivamente solicitados pelo médico assistente. A Operadora fica autorizada a fornecer os materiais definidos por esta junta, independente de marca/fabricante/fornecedor, desde que registrados na ANVISA e observadas as características (tipo, matéria-prima e dimensões) indicadas pelo desempatador, uma vez que é vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivo (art. 4°, da RESOLUÇÃO CFM N° 2.318/2022). (...)”.

Nesses termos, convém destacar que recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é
taxativo
, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista. Definiu, ainda, o C. STJ as seguintes teses:

1.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3.
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4.
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Fixadas tais premissas, verifica-se, ao menos nesse momento em que se encontra a marcha processual na origem, que o Parecer do médico desempatador, realizado conforme procedimento previsto na RN nº 424/2017 da ANS, apresenta justificativa
fundamentada

para a ausência de cobertura para os procedimentos e materiais solicitados, de modo que concluo,
prima facie
, que inexiste abusividade na conduta da Operadora de Saúde ao negar cobertura para o procedimento na forma em que pleiteado.

Ademais, a partir do exame detido dos elementos probatórios acostados aos autos, não se verifica comprovação inequívoca de situação clínica que caracterize urgência ou emergência médica apta a justificar a concessão da tutela liminar pleiteada. Embora o procedimento cirúrgico prescrito se revele pertinente e indicado ao tratamento da patologia diagnosticada, trata-se de intervenção classificada como eletiva, cuja programação pode ser realizada de forma planejada, sem que se evidencie, até o presente momento, qualquer substrato técnico-científico robusto que demonstre a existência de risco concreto, iminente ou de natureza irreversível à integridade física ou à vida do agravante, caso não seja realizada de imediato.

Portanto, deve ser mantida irretocável a decisão agravada.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

GABINETE DA DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

(DESEMBARGADORA SUBSTITUTA CLÁUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAÚJO)

Acompanho o voto proferido pela eminente Relatora, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.