Tribunal: TJES
Processo: 5007693-40.2023.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Expurgos Inflacionários / Planos Econômicos; Indenização por Dano Moral; Liminar
Data de julgamento: 2025-08-29

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007693-40.2023.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
RECORRIDO: MARCIO ARAUJO PASSOS
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº 5007693-40.2023.8.08.0035

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

RECORRIDO: MARCIO ARAUJO PASSOS

JUÍZO DE ORIGEM: VILA VELHA – 2º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

JUIZ RELATOR: ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

Trata-se de ação movida em face da CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, na qual o requerente aduz ser beneficiário do plano de saúde da requerida desde o ano de 1988, tendo sido diagnosticado com ADENOCARCINOMA na Próstata e submetido a uma cirurgia (prostectomia radical) em 2016.

Enfatiza que, por médico especialista que o acompanha, foi solicitado o exame PET-CT com PSMA, tendo em vista apresentar recidiva bioquímica (ID 12685934), todavia tal exame foi negado pela requerida (ID 12685939).

Desse modo, requereu que, em sede liminar, a requerida seja compelida a efetuar a liberação do exame "PET CT com PSMA". Ao final, a confirmação da tutela de urgência, e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00.

A liminar foi deferida conforme decisão no id. 12685947.

Em sede de contestação a requerida alegou que o quadro clínico do requerente não se enquadra nas Diretrizes de Utilização do PET, previstas nas RN 465/2021 da ANS, de modo que não haveria obrigatoriedade de cobertura.

Na sentença, o juízo entendeu que a negativa da requerida fora abusiva, pois não caberia ao plano de saúde limitar o tratamento prescrito pelo médico que assiste ao paciente.

Assim, julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a decisão liminar que determinou a liberação do exame em questão e condenando a requerida/recorrente ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Inconformada, a ré interpôs o presente Recurso Inominado. Em suas razões recursais, a recorrente reitera os argumentos de sua defesa e sustenta, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que não lhe foi oportunizada manifestação sobre um aditamento à inicial. Pugna, ainda, pela concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, reafirma a tese da inaplicabilidade do CDC, a legalidade da recusa de cobertura com base nas normativas da ANS, a ausência de ato ilícito e, por conseguinte, a inexistência de dano moral a ser reparado. Subsidiariamente, pleiteia a redução do quantum indenizatório.

É o breve relatório.

Do Efeito Suspensivo Pleiteado

Inicialmente, analiso o pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente recurso. A regra geral no sistema dos Juizados Especiais é que o recurso inominado seja recebido apenas no efeito devolutivo, visando a dar celeridade e efetividade às decisões judiciais. A atribuição de efeito suspensivo é medida de caráter excepcional, condicionada à demonstração inequívoca de risco de dano grave, de difícil ou incerta reparação.

No caso concreto, a recorrente alega que a obrigação de fazer imposta, consistente no custeio de procedimento que entende indevido, lhe causaria dano irreparável. Contudo, sua argumentação se confunde com o próprio mérito recursal. A relevância dos fundamentos apresentados não se mostra, em um juízo de cognição sumária, suficiente para justificar a suspensão dos efeitos da sentença. Pelo contrário, o bem jurídico tutelado na origem é a saúde e a vida do recorrido, que necessita do exame para o adequado tratamento de uma grave patologia. A ponderação de interesses revela que o potencial prejuízo ao recorrido, decorrente da demora na realização de um procedimento diagnóstico crucial, é manifestamente superior ao prejuízo de ordem patrimonial alegado pela recorrente.

Ademais, a recorrente não logrou demonstrar de que forma a manutenção da eficácia da sentença até o julgamento final do recurso lhe acarretaria um dano de reparação "difícil ou incerta", limitando-se a afirmar a ausência de cobertura contratual, matéria que constitui o cerne da controvérsia e que será analisada no mérito.

Dessa forma, ausentes os requisitos autorizadores da medida excepcional,
indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso
.

Da Preliminar de Nulidade da Sentença por Cerceamento de Defesa

A recorrente sustenta, em sede preliminar, a nulidade absoluta da sentença por
error in procedendo
, alegando que o juízo
a quo
teria julgado os pedidos com base em um aditamento à petição inicial sem que lhe fosse concedido o respectivo prazo para manifestação, o que violaria os princípios do contraditório e da ampla defesa, consagrados no artigo 5º, LV, da Constituição Federal, bem como o disposto no artigo 329 do Código de Processo Civil e no Enunciado FONAJE nº 157.

Analisando os autos, constato que no Termo de Audiência de ID 12685972 consta o seguinte:
“A parte Promovente se compromete juntar aos autos novas provas documentais, no prazo de até 10 dias úteis, a contar desta data. Após a juntada das novas provas,
AMBAS AS PARTES PUGNAM PELO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO
.”

Os documentos aos quais a recorrente afirma não ter tido acesso, foram exatamente aqueles anexados após a audiência (ID 12685973). Diante disso, verifica-se que
a própria recorrente
, em conjunto com a parte adversa,
pugnou expressamente pelo julgamento antecipado do mérito após a juntada das novas provas documentais.
Tal manifestação configura a preclusão lógica do direito de arguir a nulidade por ausência de prazo para manifestação sobre os documentos, uma vez que a parte anuiu com o procedimento adotado. A conduta da recorrente, ao concordar com o julgamento antecipado após a produção da prova, é incompatível com a posterior alegação de cerceamento de defesa. Assim, rejeito a preliminar de nulidade da sentença.

Do Mérito Recursal

Superadas as questões preliminares, adentro à análise do mérito do recurso, cujos argumentos, adianto, não possuem o condão de infirmar a sentença.

Da Relação Jurídica e da Mitigação da Tese de Inaplicabilidade da Legislação Protetiva

A recorrente insiste na tese de que, por ser uma operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, não se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC), citando, para tanto, o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça.

De fato, é pacífico na jurisprudência pátria o entendimento de que a Súmula 608 do STJ ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.") estabelece uma distinção clara, afastando a aplicação do microssistema consumerista às relações como a presente.

Contudo, a não incidência do CDC não representa um salvo-conduto para que a operadora de saúde atue de forma desvinculada dos demais preceitos que regem o ordenamento jurídico brasileiro. O afastamento da legislação consumerista não retira do contrato de assistência à saúde sua natureza e, principalmente, sua função social. O pacto em questão continua a ser regido pelas normas cogentes do Código Civil e pela Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).

A relação entre o beneficiário e a entidade de autogestão, ainda que não seja de consumo, é inegavelmente uma relação contratual que deve ser interpretada à luz do princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil). Este princípio impõe às partes um dever de lealdade, confiança e cooperação, vedando comportamentos contraditórios e que frustrem a legítima expectativa da outra parte. No caso dos contratos de saúde, a legítima expectativa do beneficiário é a de que, em caso de enfermidade, terá acesso aos meios necessários para o seu diagnóstico e tratamento.

Portanto, ainda que não se aplique o CDC, a análise da legalidade da conduta da recorrente deve ser feita sob o prisma da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção aos direitos fundamentais, o que permite ao Poder Judiciário intervir para coibir cláusulas e práticas abusivas que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada ou que restrinjam direitos inerentes à natureza do contrato, de modo a ameaçar seu objeto, que é a proteção da saúde.

Da Ilicitude da Negativa de Cobertura e a Natureza do Rol da ANS

O ponto central da controvérsia reside na legalidade da recusa da recorrente em autorizar o exame PET-CT com PSMA, sob o argumento de que o quadro clínico do recorrido não se enquadraria nas hipóteses previstas nas Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, especificamente na RN 465/2021.

O argumento não se sustenta.

Primeiramente, é incontroverso que o contrato firmado entre as partes prevê cobertura para o tratamento de câncer (neoplasia maligna), doença que acomete o recorrido. Se há cobertura para a patologia, afigura-se manifestamente abusiva a negativa de cobertura dos exames e procedimentos necessários ao seu diagnóstico, acompanhamento e tratamento, sob pena de se esvaziar a própria finalidade do contrato.

Uma vez que a doença é coberta pelo plano, a escolha do método diagnóstico ou terapêutico mais adequado para o quadro clínico do paciente compete exclusivamente ao médico que o acompanha, e não à operadora do plano de saúde.

No caso dos autos, o médico que assiste o recorrido, profissional habilitado e de confiança do paciente, indicou de forma inequívoca a necessidade do exame PET-CT com PSMA (ID 12685934). Presume-se, até prova em contrário – ônus do qual a recorrente não se desincumbiu –, que tal indicação se baseou nos mais modernos e eficazes protocolos médicos para o estadiamento do câncer de próstata, visando a oferecer ao paciente o melhor prognóstico possível.

A negativa da recorrente, sob o pretexto de seguir uma diretriz administrativa da ANS, representa uma indevida interferência na relação médico-paciente e uma violação direta ao dever de garantir a assistência à saúde contratada. A recusa, portanto, configura-se como prática abusiva, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato, tornando a conduta da recorrente ilícita.

Da Configuração do Dano Moral e da Razoabilidade do Quantum Indenizatório

Por fim, a recorrente se insurge contra a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, alegando que sua conduta configurou mero exercício regular de direito ou, no máximo, um simples descumprimento contratual, o que não daria ensejo à reparação extrapatrimonial.

Mais uma vez, sem razão.

A situação vivenciada pelo recorrido ultrapassa, e muito, a esfera do mero aborrecimento cotidiano ou da simples divergência na interpretação de uma cláusula contratual. Estamos diante de um paciente diagnosticado com uma doença grave e potencialmente fatal, cujo estado de vulnerabilidade física e emocional é exacerbado. Nesse contexto, a recusa injustificada da operadora em fornecer um exame essencial para o prosseguimento do seu tratamento não é um mero dissabor, mas sim um ato que impõe ao beneficiário uma angústia e um sofrimento psíquico intensos, agravando sua aflição e gerando uma sensação de desamparo e incerteza quanto ao futuro de sua saúde e de sua vida.

Quanto ao valor da indenização, fixado pelo juízo de origem em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), entendo que se mostra adequado e razoável. O montante atende à dupla finalidade da reparação por danos morais: por um lado, busca compensar a vítima pelo abalo sofrido, sem gerar enriquecimento ilícito; por outro, possui um caráter pedagógico-punitivo, visando a desestimular a reiteração de condutas semelhantes por parte do ofensor. Considerando a gravidade da conduta da recorrente, a condição das partes e as circunstâncias do caso, a quantia arbitrada observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo qualquer redução.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida.

CONDENO
a recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios arbitrados em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com o art. 55 da Lei n. 9099/95.

Karine Monteiro Prado

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR JOÃO BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)