Tribunal: TJES
Processo: 0018084-76.2018.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-06-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS PARA AUTISMO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedentes os pedidos para: (i) determinar a cobertura de terapias prescritas para tratamento de transtorno do espectro autista, inclusive pelo método ABA, sem limitação de sessões, mediante reembolso caso o tratamento não seja ofertado e, se ofertado, reembolsando-o nos limites do contrato, desde que sejam, em ambas as hipóteses, por ele custeados e documentalmente comprovados; (ii) condenar ao pagamento de indenização por danos morais; e (iii) condenar ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura pelo plano de saúde do tratamento indicado, pelo método ABA e outras terapias correlatas, a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, mesmo não estando expressamente previstas no rol da ANS, bem como se é devida indenização por danos morais em razão da recusa da cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do STJ admite a cobertura de tratamento indicado por médico assistente quando destinado ao tratamento de doença coberta pelo plano, mesmo que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, nos termos do precedente firmado no EREsp n. 1.889.704/SP.
4. Demonstrada a necessidade da terapia pelo método ABA por prescrição médica, é devida sua cobertura, sendo incabível limitação contratual quanto ao número de sessões.
5. O plano de saúde pode exigir a realização do tratamento em rede credenciada, mas, inexistindo profissional ou estrutura disponível, é cabível o reembolso integral.
6. A recusa indevida de cobertura gera dever de indenizar por danos morais, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
7. O valor fixado em R$ 6.000,00 a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano, ainda que não previsto no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade. 2. A limitação do número de sessões de tratamento indicado por médico especialista viola a boa-fé objetiva contratual. 3. A recusa indevida de cobertura gera dever de indenizar por danos morais.”

_________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e 14; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgRg no AREsp nº 492.007/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26.05.2015, DJe 02.06.2015; STJ, AgInt no REsp nº 1.900.671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 12.12.2022, DJe 16.12.2022; STJ, AgInt no REsp nº 2.018.906/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 05.06.2023, DJe 13.06.2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.887.177/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 17.04.2023, DJe 03.05.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0018084-76.2018.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

APELADO: R. D. S. M. e outros

RELATOR(A):
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS PARA AUTISMO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedentes os pedidos para: (i) determinar a cobertura de terapias prescritas para tratamento de transtorno do espectro autista, inclusive pelo método ABA, sem limitação de sessões, mediante reembolso caso o tratamento não seja ofertado e, se ofertado, reembolsando-o nos limites do contrato, desde que sejam, em ambas as hipóteses, por ele custeados e documentalmente comprovados; (ii) condenar ao pagamento de indenização por danos morais; e (iii) condenar ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura pelo plano de saúde do tratamento indicado, pelo método ABA e outras terapias correlatas, a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, mesmo não estando expressamente previstas no rol da ANS, bem como se é devida indenização por danos morais em razão da recusa da cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do STJ admite a cobertura de tratamento indicado por médico assistente quando destinado ao tratamento de doença coberta pelo plano, mesmo que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, nos termos do precedente firmado no EREsp n. 1.889.704/SP.
4. Demonstrada a necessidade da terapia pelo método ABA por prescrição médica, é devida sua cobertura, sendo incabível limitação contratual quanto ao número de sessões.
5. O plano de saúde pode exigir a realização do tratamento em rede credenciada, mas, inexistindo profissional ou estrutura disponível, é cabível o reembolso integral.
6. A recusa indevida de cobertura gera dever de indenizar por danos morais, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
7. O valor fixado em R$ 6.000,00 a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano, ainda que não previsto no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade. 2. A limitação do número de sessões de tratamento indicado por médico especialista viola a boa-fé objetiva contratual. 3. A recusa indevida de cobertura gera dever de indenizar por danos morais.”

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Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e 14; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgRg no AREsp nº 492.007/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26.05.2015, DJe 02.06.2015; STJ, AgInt no REsp nº 1.900.671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 12.12.2022, DJe 16.12.2022; STJ, AgInt no REsp nº 2.018.906/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 05.06.2023, DJe 13.06.2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.887.177/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 17.04.2023, DJe 03.05.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL

Nº
0018084-76.2018.8.08.0048

APELANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO:
R. D. S. M., SIMONE GOMES MARTINS DA SILVA MOREIRA

RELATOR:
DES. SUBSTITUTO LUIZ GUILHERME RISSO

VOTO

Como relatado, cuidam-se os autos de recurso de
apelação cível
interposto por
BRADESCO SA
Ú
DE S/A
, uma vez que irresignado com a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Serra, que nos autos da “
ação de
obrigação de fazer
” contra si ajuizada por
R. D. S. M., SIMONE GOMES MARTINS DA SILVA MOREIRA
,
julgo
u

parcialmente

procedentes
os pedidos para: (i) condenar o ora réu na obrigação de fazer consistente em autorizar o procedimento pelo método ABA prescrito pelo médico (fls. 270), sem limitação de sessões, em sua rede credenciada, reembolsando o autor caso o tratamento não seja ofertado e, se ofertado, reembolsando-o nos limites do contrato, desde que sejam, em ambas as hipóteses, por ele custeados e documentalmente comprovados; (ii) condenar o réu no pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) de indenização por danos morais, com correção monetária a partir desta data, nos termos da Súmula n. 362, do Superior Tribunal de Justiça, e juros de mora à base legal, contados a partir da citação, utilizando-se nos cálculos os índices utilizados pelo Poder Judiciário Capixaba; e (iii) considerando a sucumbência mínima autoral, condenou o ora demandado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação pecuniária.

Em suas razões recursais id. 10656019, sustenta a apelante que a sentença vergastada mereceria reforma, eis que provoca desequilíbrio contratual e afronta a lei de regência, uma vez que o plano de saúde contratado possui limitações claras e expressas, estando restrito ao rol taxativo de procedimentos obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e em quantidade também por ela delimitada em Resolução Normativa.

Neste tocante, argumenta que os tratamentos são autorizados pela patologia (desde que descrita nas Diretrizes de Utilização) e não pela técnica utilizada (ABA), não havendo cobertura para qualquer procedimento não realizado por profissional da área da saúde e também para atendimento realizado fora do ambiente de consultório e/ou ambulatorial.

Defende, com amparo no parecer 2019/92599 elaborado pelo NUMOPEDE a respeito da metodologia ABA empresada para tratamento do Transtorno do Espectro Autista, que não foram encontradas evidências suficientes sobre a efetividade da referida metodologia em relação as outras metodologias utilizadas.

Ainda, adentra sobre as hipóteses de cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia, bem como ressalta a ausência de cobertura para hidroterapia e acompanhante terapêutico.

Complementou que não estariam cobertas, ademais terapias domiciliares, mas apenas no ambiente de saúde, devendo o estabelecimento emissor da nota fiscal estar registrado no CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, conforme determinações da ANS.

Prossegue com a tese de que o eventual pagamento de reembolso estaria condicionado à análise de documentação comprobatória e condições gerais, na data efetiva da realização do procedimento, considerando cobertura, carência, cobertura parcial temporária, coparticipação ou regras específicas da apólice. Ademais, ressalta que o direito ao reembolso pressupõe o fato de que o segurado tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência a saúde, sendo imprescindível o preenchimento dos requisitos legais.

Ainda, aponta que, em sua visão, haveria evidente absurdo na prescrição médica, por conter o total de 44 horas semanais de terapias à criança, que chegariam à praticamente 9 horas por dias.

Por fim, o apelante também busca a reforma da aludida sentença para ser afastada sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais, alegando que meros aborrecimentos não configuram dano moral. E na hipótese de não acolhimento de tal pleito, pugna, subsidiariamente, pela redução do valor fixado para reparação dos danos morais, destacando sua desproporcionalidade, que leva o requerente ao enriquecimento sem causa.

Contrarrazões em id. 10656024, refutando a tese recursal e pugnando por seu desprovimento, com incidência da verba honorária.

Manifestação da r. PGJ em id. 12450691, pelo desprovimento.

P
ois bem.

P
or entender p
resentes os pressupostos objetivos (previsão legal, tempestividade e regularidade procedimental) e subjetivos (legitimidade e interesse) para a admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente, registro que a relação entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme verbete sumular editado pelo C. Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual:

“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
(Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

Firmada essa premissa passo ao enfrentamento do argumento do plano de saúde no sentido de que a negativa de cobertura no caso concreto se deu legitimamente.

Embora no âmbito da jurisprudência do C. Superior Tribunal Justiça prevaleça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável permitir que fique ao arbítrio da mesma determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ART. 535 DO CPC. NÃO VIOLAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. (...) 2. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do CDC sem que isso signifique ofensa ao ato jurídico perfeito.
3.
É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
4. No caso, o tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o contrato mais recente não continha previsão de exclusão dos exames. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5. Agravo regimental não provido.
(AgRg no AREsp 492.007/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015).

Assim, uma vez comprovada a necessidade do tratamento em relação a enfermidade, é devida a sua cobertura pelo plano de saúde, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades do mesmo.

Neste tocante, consoante os laudos acostados em fl. 17 e fl. 138, o apelado teve diagnóstico de transtorno do espectro autista (F84.0), sendo prescrito como tratamento a terapia comportamental pelo método ABA (mínimo 40h semanais), a terapia fonoaudiológica (mínimo duas sessões semanais com uma hora de duração cada) e a terapia ocupacional (mínimo duas sessões semanais com uma hora de duração cada), todas por tempo indeterminado.

O médico neurologista que acompanha o menor, ainda, aponta as consequências de não se submeter o paciente às terapias ABA, destacando a provável limitação do desenvolvimento e a possibilidade de o indivíduo não se tornar um indivíduo autônomo e autossuficiente. Assim, pontua que quanto antes iniciado o tratamento, melhor o prognóstico de evolução.

Portanto, verifica-se que a negativa do plano de saúde sob alegação de limitação contratual não encontra respaldo jurídico.

Ressalto, desde logo, que o debate recursal sobre as hipóteses de cobertura de musicoterapia e de psicopedagogia, bem como quanto à suposta ausência de cobertura para hidroterapia e acompanhante terapêutico, é alheia ao próprio pedido inaugural, que versa exclusivamente sobre terapia comportamental pelo método ABA, bem como terapia fonoaudiológica e terapia ocupacional. O mesmo concluo quanto ao argumento recursal sobre cobertura de terapias domiciliares, que também não integram o objeto da lide.

Já no que concerne à alegação de que o método ABA não constaria no rol da ANS, é necessário esclarecer que o Colendo Superior Tribunal de Justiça formou novo precedente quanto à sua taxatividade mitigada para fins de obrigatoriedade dos planos de saúde em fornecerem os tratamentos prescritos.
In verbis
:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 -
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
. 12. No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia. Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo. Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo. 13. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Portanto, embora o rol da ANS seja taxativo, o mesmo contempla mitigação em

situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol.

Ocorre que, baseado em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – Conitec, de novembro de 2021, o C. STJ elucidou ser adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA, que, portanto, passou a ser admitido como previsto no rol da ANS. Por isso, restou decidido que, especificamente em relação ao método ABA, esse deve ser coberto pelos planos de saúde. Veja-se:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1.
É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia
; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA. 2. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022)

Assim, é inconteste que a operadora deve fornecer o tratamento pelo método ABA, inclusive sem limitação se sessões.

Com isso, quanto à insurgência ao número de sessões, no mesmo teor do entendimento acima, certo é que a quantidade de sessões prescritas integra o próprio tratamento prescrito e, por isso, sem a segurança de que a carga horária indicada não se faz adequada/necessária - à luz da prescrição médica - qualquer alteração da indicação médica estaria a desnaturar o objetivo do contrato. Isso porque não é escolha do consumidor o número de sessões necessárias ao tratamento, sendo, tal número, fruto da análise técnica do médico que as prescreve.

Não obstante, como consignado no julgamento de origem, a jurisprudência pátria é firme no sentido de que a operadora de plano de saúde não é obrigada a custear o tratamento realizado com profissional fora da rede de cobertura quando dispõe de profissionais com a mesma especialidade em sua rede. Todavia, conforme entendimento pacífico do C. STJ, o plano de saúde só está obrigado a custear tratamento realizado fora da rede credenciada nas hipóteses de inexistência de prestadores ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, limitada aos serviços efetivamente contratados pelo beneficiário. Veja-se:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Consoante entendimento desta Corte Superior, "nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt nos EDcl no AREsp 2.117.724/RJ, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023).
2. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp n. 2.018.906/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.)

Desse modo, é evidente que o plano de saúde deve fornecer o tratamento pleiteado, mas a operadora pode fornecer o serviço por meio de clínica a ela conveniada. E, neste caso, optando a parte consumidora por escolher um prestador fora dela, certo é que o plano de saúde não estará obrigado a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos limitados a sua tabela de serviços.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1.
"A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista"
(AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes.
3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial.
(AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

Nesse sentido, o fornecimento do tratamento é devido, uma vez que a necessidade da parte autora restou devidamente demonstrada por meio dos laudos médicos acostados, mas não em prestador selecionado livremente pelos consumidores.

E a sentença não se distanciou deste posicionamento, devendo por isso ser mantida.

Todavia, a Corte de Cidadania e este Sodalício possuem jurisprudência compreendendo que subsistem situações excepcionais em que a obrigação da operadora decorre do próprio contrato, como ocorre no caso em análise, de modo que o direito pleiteado não se limita às disposições do art. 12, VI, da Lei 9656/98, notadamente quando não é possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.

Isso porque, em casos tais, a demanda do consumidor evidencia verdadeira inexecução do contrato pela fornecedora.

Em suma, em casos tais, a fornecedora deliberadamente descumpre o dever de prestar o objeto contratual ao beneficiário em caso de urgência e emergência, obrigando o beneficiário a custear as despesas de forma particular, abrindo-se a possibilidade de exigir, a título de indenização, o reembolso integral dos valores despendidos. Veja-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE
TRATAMENTO MÉDICO. URGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. AFASTAMENTO DA TABELA.
SÚMULA 83/STJ. REVISÃO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.(...) 2. A restituição das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitida somente em hipóteses excepcionais, observada a tabela praticada no mercado.
Contudo, em caso de inexecução contratual, será devido o reembolso integral.
(AgInt no AREsp n. 2.555.327/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 13/6/2024.)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA COM OXIGENIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. IMPOSIÇÃO DE REEMBOLSO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO. 1. Ação ordinária ajuizada por usuária de plano de saúde para obtenção de tratamento de fisioterapia respiratória especializada em reabilitação pulmonar, com ventilação não invasiva associada ao Muller e oxigenoterapia em domicílio, prescritos por médico assistente devido a grave quadro de fibrose pulmonar idiopática, bem como para reembolso das despesas efetuadas com tal tratamento. 2. Comprovada a necessidade urgentes e emergencial do tratamento domiciliar, tendo em vista o grave quadro de saúde da autora, a qual necessitava de fisioterapia respiratória especializada e oxigenoterapia em domicílio, procedimento essencial para a manutenção da sua saúde e vida. Autora que veio a falecer no curso do processo. 3. Segundo a jurisprudência consolidada do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é admissível em casos excepcionais, como situações de urgência ou emergência, sendo descabida a limitação ao valor da tabela da operadora do plano de saúde quando não houver prestador credenciado disponível para realização do procedimento.
4. A operadora de plano de saúde, ao se omitir em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, mesmo após ordem judicial para tanto, deve reembolsar integralmente as despesas assumidas com o tratamento de saúde prescrito.
Precedentes STJ. 5. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJES. Apel. 5021841-26.2022.8.08.0024. Relatora: Des. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA. 4ª Câmara Cível. Data: 02/10/2024).

Assim, caso haja necessidade de custear o tratamento fora da rede credenciada por falta de prestadores aptos na rede, o reembolso deve ser integral.

E, neste tocante, mais uma vez, a sentença é irretocável, justamente por ter assim decidido.

Por fim, quanto aos danos morais, o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada.
1

In casu
, como visto, houve a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde, o que reforça o acerto judicante na condenação do recorrente em danos morais.

Com relação ao valor devido a este título, balizado em entendimentos hodiernos emanados deste C. Órgão fracionário em casos semelhantes, entende-se como apropriado o montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais) para fins reparatórios no caso concreto, senão veja-se:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DO TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - TEA. NÃO CONHECIMENTO DE PARTE DO RECURSO – CERTIFICAÇÃO BCBA E MESTRADO EM ABA. NÃO EXIGIDO NA SENTENÇA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES EM ABA - SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES E CARGA HORÁRIA. LIMITAÇÃO ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. 1. Recurso parcialmente não conhecido por ausência de interesse recursal, no que se refere a exigência de especialização dos profissionais credenciados (mestrado em ABA ou certificação BCBA), por inexistir na sentença menção ou determinação nesse sentido. 2. A Agência Nacional de Saúde - ANS aprovou mediante a RN/ANS 539/2022, desde 23 de junho de 2022, o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fisioterapeutas e fonoaudiólogos, para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, e em seguida, em 11 de julho de 2022, aprovou mediante a RN/ANS 541/2022, a revogação das Diretrizes de Utilização (DU) para os tratamentos ora requeridos, tornando a Cobertura obrigatória de sessões de fonoaudiólogos, psicólogos, fisioterapia e terapias ocupacionais ilimitada. 3. Comprovada a abusiva e ilícita conduta da operadora de saúde em limitar o tratamento médico prescrito à apelada, diagnosticada com TEA. 4.
Com relação ao dano moral, insta salientar que a situação experimentada transbordou o mero dissabor e configurou abalo psicológico digno de indenização, na medida em que a recorrente recusou cobrir o tratamento prescrito em sua integralidade, limitando indevidamente o número de sessões indicadas pelo médico assistente como imprescindíveis para garantir o adequado desenvolvimento da autora. Indenização por dano moral fixada no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) reputada razoável aos contornos da lide, grau de culpa, potencial econômico e caráter pedagógico.
5. Recurso conhecido em parte e nesta desprovido. (Data: 12/Aug/2024, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5008970-86.2022.8.08.0048, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Assunto: Obrigação de Fazer / Não Fazer)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. HONORÁRIOS CORRETAMENTE ARBITRADOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 5. Caso concreto em que a infração contratual configura dano moral indenizável, haja vista que a negativa indevida colocou em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do menor, causando-lhe abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. 6.
Dano moral fixado (R$ 5.000,00) em patamar razoável e proporcional, além de encontrar ressonância na jurisprudência de casos semelhantes. Precedente do e. TJES.
7. Em se tratando de dano moral decorrente de relação contratual, os juros de mora devem ser contados a partir da citação. Inteligência do art. 405 do CC. Precedentes do c. STJ. 8. Não sendo possível extrair a expressão econômica da condenação, correto o arbitramento dos honorários de sucumbência com base no valor da causa. 9. Sentença mantida, com majoração dos honorários fixados no Primeiro Grau de Jurisdição de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) do valor da causa. 10. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0005497-85.2019.8.08.0048, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador:QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de julgamento: 27/01/2023)

CIVIL E PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DO ART. 86 DO CPC. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano. 2. Comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao medicamento a ser utilizado. 3. O C. STJ fixou a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol. Ainda, o C. STJ também decidiu que, especificamente em relação ao método ABA, esse deve ser coberto pelos planos de saúde. 4. A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear o tratamento realizado com profissional fora da rede de cobertura quando dispõe de profissionais com a mesma especialidade em sua rede. 5. Considerando a existência de rede credenciada, caso a autora pretenda escolher um prestador fora dela, certo é que o plano de saúde não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos limitados a sua tabela de serviços. 7. O fornecimento do tratamento é devido, uma vez que a necessidade da autora restou devidamente demonstrada por meio dos laudos médicos acostados, mas não em clínica selecionada livremente pelos consumidores que não é conveniada ao Plano de Saúde. 8.
A negativa indevida enseja abalo emocional à autora que já se encontra em situação de vulnerabilidade. Danos morais configurados. Quantum fixado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

9. Este Egrégio Tribunal de Justiça vem adotando o posicionamento no sentido de que a distribuição dos ônus sucumbenciais deve observar não só o critério quantitativo, como também o qualitativo. 10. A requerente obteve êxito substancial no pleito autoral, de forma que resta configurada a sucumbência mínima da parte autora, nos termos do parágrafo único, do artigo 86, do CPC. 11. Recurso da autora conhecido e desprovido. Recurso da requerida conhecido e parcialmente provido. (Data: 02/Oct/2024, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 0007143-51.2018.8.08.0021, Magistrado: MARCOS VALLS FEU ROSA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Assunto: Obrigação de Fazer / Não Fazer)

Logo, entendo que o
quantum
fixado em R$ 6.000,00 (cinco mil reais), representa valor satisfatório ao caso dos autos.

Ante todo o exposto, conheço dos recursos interposto, mas no mérito,
nego-lhes provimento
, mantendo a sentença quanto aos pontos combatidos.

Deixo de majorar os honorários recursais por verificar que a verba foi fixada na origem no teto legal.

É como voto.

1
AgInt no REsp n. 2.022.372/MA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 6/10/2023.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do Eminente Relator.