Tribunal: TJES
Processo: 5024430-55.2022.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Liminar
Data de julgamento: 2025-04-07

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Nos termos do art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei n. 9.656/98, os planos de saúde podem estabelecer períodos de carência, desde que garantida a cobertura dos casos de urgência e emergência após o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.

2. O art. 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/98 impõe a cobertura obrigatória dos procedimentos que envolvam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado por declaração do médico
assistente.

3. A Súmula 597 do STJ preceitua que
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”
.

4. No caso concreto, o laudo médico atestou risco de lesão renal e a necessidade de cirurgia imediata, sendo
abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde com fundamento no prazo de carência de 180 dias para internações, quando o próprio contrato previa prazo reduzido de 24 horas para casos de urgência e emergência.

5. A recusa indevida de cobertura de tratamento de urgência configura dano moral, pois o paciente foi submetido a situação de angústia e risco desnecessário.

6. O montante fixado na sentença, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado e proporcional, alinhando-se aos valores usualmente arbitrados por esta Primeira Câmara Cível em casos semelhantes.

7. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 17 de março de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5024430-55.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GIRVAM JUNIOR DOS SANTOS SOUZA

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Nos termos do art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei n. 9.656/98, os planos de saúde podem estabelecer períodos de carência, desde que garantida a cobertura dos casos de urgência e emergência após o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.

2. O art. 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/98 impõe a cobertura obrigatória dos procedimentos que envolvam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado por declaração do médico
assistente.

3. A Súmula 597 do STJ preceitua que
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”
.

4. No caso concreto, o laudo médico atestou risco de lesão renal e a necessidade de cirurgia imediata, sendo
abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde com fundamento no prazo de carência de 180 dias para internações, quando o próprio contrato previa prazo reduzido de 24 horas para casos de urgência e emergência.

5. A recusa indevida de cobertura de tratamento de urgência configura dano moral, pois o paciente foi submetido a situação de angústia e risco desnecessário.

6. O montante fixado na sentença, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado e proporcional, alinhando-se aos valores usualmente arbitrados por esta Primeira Câmara Cível em casos semelhantes.

7. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 17 de março de 2025.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível n. 5024430-55.2022.8.08.0035

Apelante:

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:

Girvam Junior dos Santos Souza

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença de id. 10991085, proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vila Velha nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Girvam Junior dos Santos Souza, na qual o Magistrado de origem julgou procedente o pedido para: (i) confirmar a medida liminar anteriormente deferida, determinando que o plano de saúde autorizasse a realização da cirurgia desobstrutiva diante do quadro de ureterolitíase; e (ii) condená-lo ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Nas razões recursais de id. 10991086, a apelante sustenta, em síntese, que: (a) a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico foi legítima, pois o apelado ainda não havia cumprido o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias, previsto contratualmente para internações cirúrgicas; (b) a cláusula de carência não é abusiva, pois encontra amparo no art. 12, inciso V, da Lei n. 9.656/98 e em regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);(c) o quadro clínico do apelado não se enquadra na definição legal de urgência/emergência, pois o tratamento poderia ser realizado de outra forma; (d) a condenação por danos morais não é cabível, pois não houve conduta ilícita da operadora de saúde; e (e) caso mantida a condenação, requer a redução do valor da indenização para R$ 500,00 (quinhentos reais), em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Contrarrazões apresentadas no id. 10991089.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 30 de janeiro de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

A análise do recurso cinge-se em verificar se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde foi legítima, diante da alegação de carência contratual, bem como se a condenação por danos morais deve ser mantida.

Nos termos do art. 12, inciso V, alínea "c" da Lei n. 9.656/98, os planos de saúde podem estabelecer períodos de carência, desde que a cobertura dos casos de urgência e emergência seja garantida após o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.

Por sua vez, o art. 35-C, inciso I do mesmo diploma legal obriga a cobertura quando há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, sendo essa condição caracterizada por declaração do médico assistente.

A jurisprudência sobre o tema é pacífica, tendo sido consolidada na Súmula 597 do STJ, que dispõe que
"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação"
.

No caso concreto, o médico assistente do apelado solicitou a autorização para internação e cirurgia urgente, nos seguintes termos:

"SOLICITO INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA PARA PACIENTE COM QUADRO DE URETEROLITÍASE COM NECESSIDADE DE CIRURGIA DESOBSTRUTIVA DE EMERGÊNCIA. PACIENTE APRESENTANDO CÁLCULO IMPACTADO NO TERÇO PROXIMAL DO URÉTER DIREITO, MEDINDO CERCA DE 8,0 MM (570 UH), DISTANDO CERCA DE 5,8 CM DA PELVE RENAL IPSILATERAL E DETERMINANDO LEVE DILATAÇÃO DO SISTEMA COLETOR RENAL À MONTANTE.

RISCO DE LESÃO RENAL CASO NÃO SEJA PROCEDIDO INTERNAÇÃO E IMEDIATAMENTE CIRURGIA, VISTO QUE NÃO É UM CÁLCULO QUE PODE SER REMOVIDO DE FORMA MEDICAMENTOSA" (id. 10990768).

O plano de saúde, entretanto, negou a autorização, sob o argumento de que o autor não havia cumprido o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação cirúrgica.

Todavia, mesmo prevendo tal prazo de carência para internações, o contrato firmado entre as partes estabelece que os casos de urgência e emergência estão sujeitos a um prazo carencial de apenas 24 (vinte e quatro) horas, conforme se extrai da cláusula 7.1 (p. 6 do id. 10991055).

Assim, a recusa de cobertura foi abusiva, pois violou tanto o contrato firmado quanto a legislação aplicável.

Quanto ao dano moral, este restou configurado pelo fato de a negativa do procedimento ter colocado em risco a saúde do apelado, que enfrentava risco de lesão renal, conforme atestado médico.

A recusa indevida de cobertura de tratamento de urgência configura dano moral
in re ipsa
, ou seja, prescinde de comprovação específica do abalo psicológico sofrido.

O valor fixado na sentença, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não se mostra desproporcional ou excessivo. Pelo contrário, está em consonância com os valores usualmente arbitrados por esta Primeira Câmara Cível em casos análogos, como se verifica do seguinte precedente:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. AFASTAMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO. AJUSTE DOS ACRÉSCIMOS DA CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. Segundo o art. 12, inciso V, alínea c da Lei n. 9.656/98, quando os planos de saúde fixarem períodos de carência, o prazo máximo para a cobertura de casos de urgência e emergência será de vinte e quatro horas, sendo obrigatória a cobertura naqueles que impliquem risco imediato de vida (art. 35-C, inciso I). Por sua vez, a Súmula 597 do STJ preceitua que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Comprovada a situação de emergência por laudo médico que comprova que o apelado apresentava quadro de dengue grupo “C”, com plaquetas abaixo de 50.000 mm3 e risco de vida, a negativa de cobertura da internação pelo plano de saúde revela-se abusiva e configura dano moral. Considerando que se trata de pessoa idosa e que a conduta abusiva do plano de saúde foi praticada em momento que poderia agravar o risco à sua vida, mas sem demonstração de alguma consequência excepcional, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se suficiente para compensar o abalo sofrido pelo apelado, bem como para exercer efeito pedagógico à operadora de saúde. No que concerne aos acréscimos da condenação, por se tratar de relação contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação pela taxa Selic, sem cumulação com outro índice de correção, sob pena de bis in idem. Recurso conhecido e provido parcialmente. (TJES, Apelação Cível n. 0015709-10.2019.8.08.0035, Relatora: Desembargadora JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 21.03.2023)

Não verifico, portanto, motivos que justifiquem a reforma da sentença.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e a ele
nego provimento
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 17.03.2025

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Sessão Virtual do dia 17.03.2025 a 21.03.2025

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Acompanhar a Relatoria.