Tribunal: TJES
Processo: 5030191-96.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-08-24

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5030191-96.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: GABRIEL LYRA VIEIRA
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº 5030191-96.2024.8.08.0035

Origem:
Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 5º Juizado Especial Cível

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO:
GABRIEL LYRA VIEIRA

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

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PROJETO DE VOTO
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Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa
: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI Nª 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO NÃO REGULAMENTADO. RECUSA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DE TRATAMENTO COBERTO CONTRATUALMENTE. ABUSIVIDADE. INCIDÊNCIA DAS LEIS CONSUMERISTAS PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Em apertada síntese, a lide versa sobre ação proposta por beneficiário de plano de saúde visando à restituição de valores pagos por prótese não fornecida pela operadora, cuja implementação se fazia indispensável para tratamento ortopédico no ombro,
em razão da negativa de cobertura visto trata-se de plano contratado anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98. Pugna, nestes termos, que a requerida seja obrigada a ressarcir pelas despesas com a aquisição da prótese de forma particular, bem como seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

2. A sentença objurgada julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, de modo que a Requerida interpôs recurso inominado com o intuito de desafiá-la.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em: (i) aferir se a recorrente tem a obrigação de custear o procedimento médico pleiteado pelo autor beneficiário; (ii) determinar se a negativa de cobertura do tratamento prescrito acarreta dano moral indenizável; (iii) sucessivamente, redução
quantum
indenizatório.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.
Após detida análise aos autos, entendo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “
Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de Turma Recursal de Juizados Especiais que, em consonância com a Lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida
”).

5. Conforme bem observado pelo Juízo de origem, a anterioridade do contrato à Lei nº 9.656/98 não é suficiente para autorizar a recusa de fornecimento de prótese que se afigura indispensável ao êxito do tratamento (como no caso concreto), sobretudo quando prevista cobertura para o procedimento cirúrgico (esse devidamente custeado pela Recorrente), consubstanciando tal negativa de cobertura conduta flagrantemente abusiva.

6. No caso em questão, a postura adotada pela Recorrente viola frontalmente a obrigatoriedade de cobertura de atendimento previsto na Lei 9.656/98, visto que, a limitação imposta excluiria o tratamento que foi prescrito como meio adequado e indispensável à tentativa de recuperação da higidez física do autor, negando o próprio objetivo do contrato, o que não pode ser admitido.

7. A parte ré alega que, pelo fato de o plano ter sido contratado antes do início da vigência da Lei 9.656/98, o procedimento pleiteado pelo autor não possui cobertura. A respeito, consoante firme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, é relevante ressaltar desde logo que “
Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento” (
AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012).

8.

Nessa linha de ideias, “[...]
à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes
” (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019). Aliás, “[...]
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados
” (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021). Por tudo isso, tem-se como certeira a solução adotada pelo juízo de Origem.

9.
Nesse sentido, irretocável a r. sentença no que se refere à indenização material, fixada em estrita consonância com o prejuízo comprovado pelo Recorrido, bem como no que tange à compensação por danos morais arbitrada, cujo patamar compensatório entendo estar de acordo com a média apurada por esta Turma Recursal em casos análogos, bem como em congruência com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO

10. Do exposto, CONHEÇO do recurso e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, para manter incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

11. Condeno a Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (art. 55, Lei nº 9.099/95).

FREDERICO BRITO BERGER

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

GUSTAVO HENRIQUE PROCÓPIO SILVA

JUIZ DE DIREITO

Documento assinado eletronicamente

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)