Tribunal: TJES
Processo: 5004701-80.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão julgador: FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-07-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N
º 5004701-80.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: DAVI ALVES RIBEIRO (MENOR) REPRESENTADO PELA SUA GENITORA ALLINE ALVES DE SOUSA

RELATOR:
DES.
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

ACÓRDÃO

EMENTA
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). EXIGÊNCIA DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE INDISPONIBILIDADE DE TRATAMENTO ADEQUADO NA REDE CONVENIADA. RECURSO PROVIDO.

1. O plano de saúde não é obrigado a custear tratamento em clínica ou com profissionais não credenciados, salvo se comprovada a inexistência de atendimento adequado na rede conveniada ou em casos de urgência e emergência.

2. A
exigência de especialização específica para aplicação do método ABA em tratamento de TEA não é requisito legal ou regulamentar, desde que o profissional habilitado seja integrante da rede credenciada e ofereça tratamento adequado.

2. - A documentação apresentada pela operadora do plano de saúde indica que a rede credenciada dispõe de profissionais habilitados a aplicar o método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), método recomendado para o tratamento do TEA, que não exige especialização específica de acordo com os Conselhos Federais de saúde.

3. A decisão que impôs à operadora a obrigação de custear o tratamento em clínica não credenciada, sem prova inequívoca da ausência de profissionais adequados na rede conveniada, fere o equilíbrio contratual e acarreta risco de dano grave e irreparável ao plano de saúde, comprometendo a manutenção dos critérios de cobertura pactuados.

4. Recurso provido.

Vistos relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Eminentes Desembargadores que integram a Colenda Segunda Câmara Cível do E. TJES, À UNANIMIDADE, DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória/ES,
08 de julho
de 202
5
.

RELATO
R

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5004701-80.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. A. R. e outros

RELATOR(A):
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). EXIGÊNCIA DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE INDISPONIBILIDADE DE TRATAMENTO ADEQUADO NA REDE CONVENIADA. RECURSO PROVIDO.

1. O plano de saúde não é obrigado a custear tratamento em clínica ou com profissionais não credenciados, salvo se comprovada a inexistência de atendimento adequado na rede conveniada ou em casos de urgência e emergência.

2. A
exigência de especialização específica para aplicação do método ABA em tratamento de TEA não é requisito legal ou regulamentar, desde que o profissional habilitado seja integrante da rede credenciada e ofereça tratamento adequado.

2. - A documentação apresentada pela operadora do plano de saúde indica que a rede credenciada dispõe de profissionais habilitados a aplicar o método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), método recomendado para o tratamento do TEA, que não exige especialização específica de acordo com os Conselhos Federais de saúde.

3. A decisão que impôs à operadora a obrigação de custear o tratamento em clínica não credenciada, sem prova inequívoca da ausência de profissionais adequados na rede conveniada, fere o equilíbrio contratual e acarreta risco de dano grave e irreparável ao plano de saúde, comprometendo a manutenção dos critérios de cobertura pactuados.

4. Recurso provido.

Vistos relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Eminentes Desembargadores que integram a Colenda Segunda Câmara Cível do E. TJES, À UNANIMIDADE, DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória/ES,
08 de julho
de 2025.

RELATOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Vogal / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004701-80.2024.8.08.0000

SESSÃO DIA 01/07/2025

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR FÁBIO CLEM DE OLIVEIRA (RELATOR):-

Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalhos Médicos contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move Davi Alves Ribeiro, menor, representado pela sua genitora Alline Alves de Sousa, deferiu a tutela de urgência pleiteada para que a apelante “promova o tratamento do autor na integralidade da carga horária indicada, fornecendo os atendimentos de: (i) psicologia (terapia comportamental) ABA, junto a profissional com comprovada especialização e certificação (mestrado em ABA ou analista do comportamento com certificação BCBA) - 30 horas semanais em ambiente clínico e natural; (ii) terapia fonoaudiológica PROMPT - três sessões semanais, com uma hora de duração cada; (iii) Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres - duas sessões semanais, com uma hora de duração cada, (iv) Psicopedagogia ABA - duas sessões semanais, com uma hora de duração cada e; (v) fisioterapia motora pelo método bobath - duas sessões semanais, com uma hora de duração cada, com profissionais comprovadamente especializados, na forma e quantidade prescrita em laudo médico, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais)”.

Sustenta: (1) os profissionais que indicaram a fisioterapia não são seus credenciados e, portanto, não têm a obrigação de custeá-lo; (2) ausência de cobertura contratual; (3) ausência do perigo da demora; e (4) necessidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Requereu a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o seu provimento para reformar a decisão recorrida e indeferir o pedido de tutela de urgência.

Decisão (Id. 8498047) deferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Intimado o agravado não apresentou contrarrazões ao recurso (Certidão – Id 10172809).

É o relatório.

Em pauta para julgamento.

*

A SRª ADVOGADA LUCIANA HELENA CORDEIRO:-

Cumprimento os eminentes Desembargadores, componentes dessa Câmara na pessoa do seu presidente, a ilustre representante do Ministério Público, os demais servidores aqui presentes, os meus colegas advogados e dizer da minha imensa satisfação de retornar a essa tribuna depois de um tempo de afastamento médico na defesa dessa matéria que se tornou o centro da minha vida e da minha atuação profissional.

Alguns dos senhores não me conhecem, além de advogada, sou mãe atípica de um menino que foi favorecido por uma decisão desse Tribunal há mais ou menos oito anos atrás e que saiu de um nível 3 de suporte, autismo severo, para um nível 2 e hoje consegue fazer a maior parte das suas atividades com o mínimo de apoio possível, graças a uma decisão liminar favorável para custeios de tratamentos especializados na forma do laudo médico prescrito à época.

O que aconteceu depois disso, é que com a obrigatoriedade de custeios de tratamentos específicos junto a profissionais habilitados por resolução da própria Agência Nacional de Saúde, houve um boom de surgimento de clínicas pseudo-especializadas em razão da necessidade, da obrigatoriedade de oferta, não há tempo e não há condição de organização de um serviço apto a fornecer um tratamento condizente com as reais necessidades desses pacientes.

E o que tenho assistido, senhores, com todo respeito a decisões diferentes daquilo que venho defendendo, é um desperdício de recursos absurdo, porque as crianças passam anos a fio sendo submetidos a tratamentos inócuos, muitas vezes aversivos, e não raras vezes recebo vídeos dos pais das crianças pedindo, por favor, eu não quero, por favor, não me leve, por favor, não mamãe.

Foi publicado recentemente nas redes sociais, isso se tornou fato notório, público, então posso trazer à tona, uma situação vivenciada dentro da clínica SEMEAR, credenciada da SAMP, onde a criança passou em torno de duas horas, absolutamente negligenciada na porta enquanto as terapeutas conversavam mais ou menos a essa distância (
a advogada faz gestos explicando a distância
) e a mãe desconfiando do comportamento da criança de aversão aquele local, de dificuldade de ingressar aquele ambiente, introduziu o celular por debaixo da porta e filmou a sessão.

Isso foi levado às redes sociais, isso foi matéria de jornal e a clínica SEMEAR continua funcionando.

Outra aberração que aconteceu dentro desse mesmo espaço, um abuso sexual contra menores, doutor Raphael, sei que você tem uma preocupação especial com esse tema. Ligado a um psicólogo que trabalha neste mesmo local e a SAMP continua acionando a clínica SEMEAR para cumprimento de liminar. Sem exigência de certificação não temos um órgão certificador como há nos Estados Unidos para validar a atuação desses profissionais e pedir de tempos em tempos que eles apresentem as suas qualificações, as suas atualizações anuais. Eles não têm um borde a quem prestar contas.

E, certamente, se essa clínica contasse com um supervisor analista do comportamento mestre, que é a pessoa apta a desenvolver um programa, esse aplicador deveria prestar contas do que ele está fazendo semanalmente, dos vídeos, das sessões com a criança, da tomada de dados.

Nunca vi uma tomada de dados de plano de saúde demonstrando a evolução das crianças no espectro para validar o pagamento, o custeio desse tratamento, que está custando caro, e os planos estão alegando que vão quebrar. E vão mesmo, por falta de tratamento adequado.

E foi neste contexto que Alline Ribeiro, mãe dessa criança, me procurou.

A criança veio de três clínicas credenciadas da Unimed Vitória, sem a menor evolução no quadro após mais ou menos três anos de tratamento.

Isso é um absurdo.

Nos Estados Unidos, um analista do comportamento com este perfil de atendimento perderia sua certificação. E nós estamos caminhando em sentido oposto. Nós estamos dizendo que não precisa de nada disso.

Não raras vezes pego decisões aqui do Tribunal de Justiça do Espírito Santo falando que o médico assistente prescreveu o tratamento sob a supervisão de analista do comportamento mestre, o BCBA.

No caso do Dr. Marcelo Marsuha, que é um dos melhores especialistas do país e trabalha aqui no nosso estado, o laudo fala, inclusive, de como deve ser esse protocolo.

A cada 10% do tempo de intervenção à terapia intensiva, a criança passa lá 20 horas com o aplicador, que é uma pessoa com a formação menor. 10% desse tempo, no mínimo, os guidelines internacionais falam em 20%.

O supervisor mestre, detentor de mestrado, sim, porque ele estuda ciência, ele sabe

elaborar um protocolo validado cientificamente para aquela criança se desenvolver.

Esse aplicador tem que prestar contas para o supervisor, tem que mostrar os dados, tem que sentar junto com a criança, esse supervisor para mostrar o que ele está fazendo.

Por que essa criança não evoluiu essa semana?

Quais os ganhos ela teve?

O que ela perdeu?

Vamos remanejar aqui?

Mudar o programa aqui?

Ela não está motivada.

Vamos mudar de reforçador para que essa criança continue tendo interesse?

A criança que não está motivada, feliz e engajada, não aprende. Então, não adianta levar.

E por causa disso, Davi Ribeiro sofreu regressão no espectro. Ingressamos com a ação. O médico ainda prescreveu, principalmente a necessidade de que ele fizesse as terapias perto da sua casa.

O que encontra amparo, senhores, na lei brasileira de inclusão em seu artigo 15, inciso V.

Fala que a pessoa com deficiência tem direito a acessar a intervenção voltada à sua reabilitação em local próximo da sua residência e o único local onde essa família encontrou vaga e encontrou condições de oferta de todas essas terapias, aliás, a família não, a mãe, porque ela é mãe solo. Todos os tratamentos foram junto à clínica indicada na inicial.

No entanto, data máxima vênia doutor Fabio, a liminar deferiu os tratamentos na forma do laudo médico, sem especificar em qual local a criança deveria fazer. E a mãe anuiu com os locais que o plano ofertou para cumprimento dessa liminar, no que pese a terapia ABA ter sido indicada no mesmo local onde a criança não tinha sido favorecida com nenhuma evolução. A mãe aceitou o tratamento, vinha fazendo esse tratamento, considerando o equívoco da decisão de vossa excelência de suspender a decisão com profissionais específicos, equívoco, digo porque a decisão de primeiro grau não deferiu o tratamento com os profissionais indicados na inicial. Ela definiu os tratamentos na forma do laudo médico.

Se isso for observado, mesmo junto à rede credenciada, está tudo ok.

A família se dispôs a fazer.

Ocorre que após a decisão de vossa excelência, suspendendo a decisão para fazer com profissionais específicos, que não foi o que a juíza deferiu, a criança ficou privada de alguns tratamentos que estavam sendo feitos fora da rede, junto a profissionais livremente escolhidos pela operadora.

Então, entendem o problema?

A decisão de primeiro grau deferiu os tratamentos da forma correta, da forma como o médico prescreveu, observados os protocolos e os quantitativos indicados em laudo médico.

A Unimed vinha cumprindo com profissionais de sua escolha, profissionais contratados talvez, porque na rede credenciada não tem fisioterapia pelo método Bobath, não tem tido nem fisioterapia motora convencional, nem tido vaga, não tem a psicopedagogia e não tem a fonoaudiologia pelo método PROMPT.

O que a operadora fez?

Enrolou um tempo, indicou uma profissional de Vila Velha que não tinha nem agenda. Depois ela conseguiu alocar em locais pulverizados, dificultando a vida dessa criança sobremaneira, mas a família aderiu e estava indo bem.

Ocorre que, com efeito suspensivo, o plano se sentiu desobrigado a pagar, tanto a fonoaudiologia pelo método PROMPT, quanto a fisioterapia motora que a criança vinha realizando.

Portanto, o efeito suspensivo teve o caráter de suspender parte essencial das terapias que vinham sendo realizadas com profissionais escolhidos pela Unimed Vitória.

Porque, repito, a decisão de primeiro grau não concedeu tratamento junto aos profissionais indicados pela família, ignorou a questão da necessidade de a criança fazer tudo no mesmo espaço terapêutico e próximo de sua residência, permitiu que a Unimed ofertasse profissionais em locais pulverizados, dificultando a adesão ao tratamento integral, mas com o efeito suspensivo dado por vossa excelência, o plano de saúde, como lhe é peculiar se sentiu à vontade para não dar parte essencial dos tratamentos com quaisquer prestadores, o que vem prejudicando sobremodo essa criança, que mesmo com a decisão de primeiro grau, vinha fazendo sacrifício para conseguir aderir ao tratamento integral.

Então, a minha sustentação de hoje tem esse papel de chamar a atenção dos senhores para alguns equívocos em relação à suspensão, às vezes indiscriminada, a suposição equivocada de que a rede credenciada tem os profissionais, quando o próprio plano de saúde se lança a mão de profissionais no mercado por meio de contratação. Não credencia, mas contrata. E com esses vou cumprir liminares assim que for acionado.

E era com esses que a criança vinha realizando as terapias.

Então, peço, vênia, para rogar aos senhores o retorno dos efeitos da liminar de primeiro grau na forma da decisão proferida pela excelentíssima juíza da 9º Vara Cível. Decisão esta que está bem razoável, que pode ser mantida irretocável a meu ver.

Agradeço a atenção de todos e desejo uma boa tarde.

*

RETORNO DOS AUTOS

O SR. DESEMBARGADOR FÁBIO CLEM DE OLIVEIRA (RELATOR):-

Doutora Luciana, se cometi equívocos, me proponho a corrigi-los, mas gostaria de dizer a vossa excelência o seguinte, que tenho mais de um amigo que tem filhos autistas. Amigos com os quais convivo e com os quais compartilho dessas dificuldades, dessas vicissitudes do que é ter um filho autista.

Não há absolutamente, na minha proposta de julgamento, qualquer indiferença a essa situação.

O que decidi, o que ia propor à Câmara, mas vou pedi o retorno do processo em razão da sustentação oral de vossa excelência, para ver se realmente há algum equívoco da minha parte, e se houver não terei nenhum problema em corrigi-lo.

Mas tenho decidido todas essas questões para garantia do contrato que foi estabelecido entre o plano que opera ao plano de saúde e o usuário do plano de saúde.

Porque se começarmos a decidir fora do contrato, aí sim cometeremos equívocos aqui.

Também não podemos comparar a situação do nosso país com a situação dos Estados Unidos, onde não existe nenhum sistema de saúde que atenda igual a esse do Brasil.

Vossa excelência está falando do rigor com que as clínicas são fiscalizadas, porque todos sabemos, pelo menos por ouvir dizer, de como é caro se fazer um tratamento de saúde nos Estados Unidos.

E até temos amigos, inclusive, que vivem lá há 10, 15, 20 anos e vêm aqui fazer tratamento médico, vêm aqui fazer cirurgia. Não estou falando especificamente de autismo, mas estou dizendo que não podemos comparar a situação da maior nação do planeta com o Brasil, que é considerado um país de terceiro mundo.

Mas me disponho a dar uma reanalisada, a fazer uma nova revisão aqui do meu voto, e na próxima sessão trago o voto.

rpm

DATA DA SESSÃO: 08/07/2025

V O T O

RETORNO DOS AUTOS

O SR. DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA (RELATOR):-

Senhor Presidente.
Em razão da sustentação oral realizada pela advogada da agravada na sessão de início do julgamento, pedi o retorno dos autos para refletir sobre considerações feitas por Sua Excelência.

Exortou a atenção dos integrantes desta Colenda Segunda Câmara Cível postulando a preservação da decisão recorrida que determinou que a agravante custeasse o tratamento do autor na integralidade da carga horária indicada, fornecendo os atendimentos de: (I) psicologia (terapia comportamental) ABA, junto a profissional com comprovada especialização e certificação (mestrado em ABA ou analista do comportamento com certificação BCBA) - 30 horas semanais em ambiente clínico e natural; (II) terapia fonoaudiológica PROMPT - três sessões semanais, com uma hora de duração cada; (III) Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres - duas sessões semanais, com uma hora de duração cada, (IV) Psicopedagogia ABA - duas sessões semanais, com uma hora de duração cada e; (V) fisioterapia motora pelo método bobath - duas sessões semanais, com uma hora de duração cada, com profissionais comprovadamente especializados, na forma e quantidade prescrita em laudo médico, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais)”.

Ocorre que conforme o artigo 35-C da Lei nº 9.656/982, o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em clínica ou hospital não credenciado ao contrato firmado,
desde que
demonstre se tratar de
situação de emergência ou urgência
, ou se tratar de situação de
impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

E o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/983 prevê que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros) e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

É que por expressa disposição legal é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de (I) de emergência, como tal, definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente e (II) de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional (Lei n° 9.656/9, art. 35-C).

O agravado é nascido em 16/11/2019 e ao tempo do ajuizamento da ação contava com 04 (quatro) anos de idade, teve o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA há aproximadamente 02 (dois) anos antes, apresentando as seguintes manifestações: “significativo atraso de fala e comunicação, agitação psicomotora, irritabilidade, ausência de interação social recíproca, falta de interesse pelos pares típicos da mesma idade”.

E “em consulta com a Dra. ELISA CAETANO, Neurologista Infantil, em 18/01/2022, fora fechado o diagnóstico da criança de TEA, dada a evidência dos sinais característicos da condição, sendo prescrito o início de terapias multidisciplinares, a saber: terapia comportamental ABA, Fonoaudiologia ABA, Terapia Ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, Análise do Comportamento Aplicada e fisioterapia motora”.

E que o “plano de saúde autorizou os tratamentos para realização da terapia na Clínica REFORÇO POSITIVO, onde o menor não obteve avanços no quadro”, porque tal Clínica “realizava sessões em conjunto, com várias crianças e um único terapeuta, sem comprovação da devida especialização e supervisão de um Analista do Comportamento”.

Questionada pela genitora sobre o declínio progressivo dos atendimentos ofertados naquele local a gestora da clínica afirmou que o repasse da UNIMED havia reduzido drasticamente, sendo necessária a realização da terapia em carga horária inferior àquela prescrita e autorizada, com reunião de várias crianças na sessão sob a condução de um mesmo terapeuta, a fim de possibilitar a continuidade dos serviços.

Em razão das situações vivenciadas e da evidente ausência de evolução da criança, em reunião realizada junto à Unimed Vitória a mãe solicitou a imediata mudança de clínica, conseguindo migrar para a Clínica ESPAÇO ACOLHER, onde fora disponibilizada a realização de Terapia ABA e Fonoaudiologia.

E embora o plano de saúde alegasse que autorizava as sessões quantitativas das respectivas terapias de cada modalidade, como pedido em laudo médico, as sessões foram reduzidas para 30 minutos cada na Clínica ESPAÇO ACOLHER, tal como já havia acontecido junto à antiga credenciada.

Subsequentemente, a agravante indicou a clínica PROTEA, na qual o menor passou a ser tratado.

Todavia, a criança não apresentou evolução até que em junho/2023, em razão da ausência de prognóstico positivo e aumento das dificuldades motoras, o autor teve indicação de fisioterapia motora pelo método bobath, 2 sessões semanais com 1 hora de duração cada. No entanto, o tratamento foi negado pela Unimed Vitória, sob a alegação de que não estava obrigada a disponibilizar profissionais habilitados em determinadas técnicas.

Comunicados por documento subscrito por profissional conveniado e especialista em Análise do Comportamento Aplicada ao Autismo – ABA, devendo, em princípio, prevalecer sobre a indicação de tratamento de 40 (quarenta) sessões semanais, realizadas por médico que não pertence à rede de atendimento conveniada e em data anterior, ou seja, 06/05/2021 (evento nº 1780293).

Verifica-se, portanto, que os agravantes não demonstraram que a UNIMED VITÓRIA tenha deixado de disponibilizar profissional na rede credenciada para atendimento ao menor, hipótese que autorizaria ao autor da ação utilizar-se de profissionais de rede não-credenciada.

É que a Resolução Normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece que quando os beneficiários necessitarem utilizar o plano de saúde, deverão buscar atendimento em prestadores que pertencem à rede credenciada.

Enquanto que a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privado de assistência à saúde, estipula que será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.

Hipótese, portanto, em que não foram produzidas provas que permitam concluir pela obrigação da recorrida ao custeio do tratamento com os profissionais escolhidos livremente pelo autor.

É relevante destacar que embora o recorrido alegue que a recorrente não logrou demonstrar que possui profissionais credenciados aptos a lhe oferecer o tratamento pelo método ABA, o plano de saúde recorrente traz aos autos documentos que demonstram que os Conselhos Federais não exigem especialização específica para aplicação do método ABA, justamente por se tratar de método cuja escolha é feita pelo profissional atuante no momento de atendimento do paciente e diante de suas necessidades particulares.

Considerando, pois, que a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privado de assistência à saúde, estipula que será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento e não necessariamente a um prestador específico escolhido pelo beneficiário e, tendo em conta que o plano demandado possui profissionais em sua rede aptos a atender adequadamente o agravante, a decisão recorrida não constitui a adequada aplicação da lei ao caso concreto.

Destarte, inexistente a demonstração inequívoca da imprescindibilidade da terapia medicamentosa ou da gravidade do quadro de saúde do agravado.

Noutra parte, esclareça-se que a decisão recorrida importa em risco de dano de grave reparação à agravante, na medida que lhe obriga a cobrir tratamento sem previsão legal e em detrimento da preservação das cláusulas contratuais, abrindo precedente para que outros usuários obtenham decisões judiciais idênticas que, ao fim e ao cabo, servirão como validação de não cumprimento do contrato.

E a consequência da abertura de precedente possibilitando a extensão do entendimento para outros pedidos idênticos, sem dúvida evoluirão para causar desequilíbrio atuarial de contratos.

Registre-se, ao final, que o artigo 15. inciso V, da Lei nº 13.146/2015 que instituiu a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Estatuto da Pessoa com Deficiência), invocado pela ilustre advogada da agravada, deve ser interpretado em conjunto com o art. 17, caput e com o Parágrafo único deste mesmo diploma legal.

Confira-se.

CAPÍTULO II

DO DIREITO À HABILITAÇÃO E À REABILITAÇÃO

Art. 14. O processo de habilitação e de reabilitação é um direito da pessoa com deficiência.

Parágrafo único. O processo de habilitação e de reabilitação tem por objetivo o desenvolvimento de potencialidades, talentos, habilidades e aptidões físicas, cognitivas, sensoriais, psicossociais, atitudinais, profissionais e artísticas que contribuam para a conquista da autonomia da pessoa com deficiência e de sua participação social em igualdade de condições e oportunidades com as demais pessoas.

Art. 15. O processo mencionado no art. 14 desta Lei baseia-se em avaliação multidisciplinar das necessidades, habilidades e potencialidades de cada pessoa, observadas as seguintes diretrizes:

I - diagnóstico e intervenção precoces;

II - adoção de medidas para compensar perda ou limitação funcional, buscando o desenvolvimento de aptidões;

III - atuação permanente, integrada e articulada de políticas públicas que possibilitem a plena participação social da pessoa com deficiência;

IV - oferta de rede de serviços articulados, com atuação intersetorial, nos diferentes níveis de complexidade, para atender às necessidades específicas da pessoa com deficiência;

V - prestação de serviços próximo ao domicílio da pessoa com deficiência, inclusive na zona rural, respeitadas a organização das Redes de Atenção à Saúde (RAS) nos territórios locais e as normas do Sistema Único de Saúde (SUS).

Art. 16. Nos programas e serviços de habilitação e de reabilitação para a pessoa com deficiência, são garantidos:

I - organização, serviços, métodos, técnicas e recursos para atender às características de cada pessoa com deficiência;

II - acessibilidade em todos os ambientes e serviços;

III - tecnologia assistiva, tecnologia de reabilitação, materiais e equipamentos adequados e apoio técnico profissional, de acordo com as especificidades de cada pessoa com deficiência;

IV - capacitação continuada de todos os profissionais que participem dos programas e serviços.

Art. 17. Os serviços do SUS e do SUAS deverão promover ações articuladas para garantir à pessoa com deficiência e sua família a aquisição de informações, orientações e formas de acesso às políticas públicas disponíveis, com a finalidade de propiciar sua plena participação social.

Parágrafo único. Os serviços de que trata o caput deste artigo podem fornecer informações e orientações nas áreas de saúde, de educação, de cultura, de esporte, de lazer, de transporte, de previdência social, de assistência social, de habitação, de trabalho, de empreendedorismo, de acesso ao crédito, de promoção, proteção e defesa de direitos e nas demais áreas que possibilitem à pessoa com deficiência exercer sua cidadania.”

Constata-se, portanto, que o aludido art. 15, inciso V, da Lei nº 13.146/2015 é direcionado ao Sistema Único de Saúde e não aos Planos de Saúde, que são regulados pela Lei nº 9.656/1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência de saúde, que apenas prevê que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros) e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, conforme o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998:

“Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).”

Desse juízo, confira-se precedente da Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.”

(STJ - EAREsp n. 1.459.849/ES, relator

Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)

E na jurisprudência do C. STJ encontrei apenas um precedente sobre a aplicação deste entendimento para os casos de autismo fora da rede conveniada, no qual aquela Corte Superior manteve acórdão do TJMS, relevando registrar que a Quarta Turma do C. STJ não analisou o tema a fundo, sob a alegação de que haveria necessidade de reexame de provas e manteve a obrigação do plano de saúde custear o tratamento, ao fundamento de que no caso o tratamento pleiteado não era ofertado fora da rede conveniada.

Eis o precedente ao qual me reporto:

“PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."

3. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.

4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

5. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021).

6. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.956.468/SP, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022.

7. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

8. Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem sobre a obrigação da empresa de saúde de custear a terapêutica postulada, indisponível na rede credenciada.

9. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ - AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023.)

Por essas razões, dou provimento ao recurso para reformar a decisão recorrida e indeferir o pedido de tutela de urgência.

É como voto.

*

V O T O S

O SR. DESEMBARGADOR SUBSTITUTO MOACYR MOULIN DE LIMA:-

Acompanho o voto do eminente Relator.

*

O SR. DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA:-

Voto no mesmo sentido.

*

* *

swa*

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
º 5004701-80.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: DAVI ALVES RIBEIRO (MENOR) REPRESENTADO PELA SUA GENITORA ALLINE ALVES DE SOUSA

RELATOR:

DES.
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

V
OTO

Senhor Presidente.

Co
nforme
o artigo 35-C da Lei nº 9.656/982, o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em clínica ou hospital não credenciado ao contrato firmado,
desde que
demonstre se tratar de
situação de emergência ou urgência
, ou se tratar de situação de
impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

E
o
artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/983 prevê que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros) e

nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

E por expressa disposição legal é
obrigatória
a
cobertura do atendimento nos casos
de (I)

de emergência, como tal, definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
,
caracterizado em declaração do médico assistente
e (II)

de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional

(
Lei n° 9.656/9, art. 35-C).

O
agravado é nascido em 16/11/2019 e ao tempo do ajuizamento da ação contava com 04 (quatro) anos de idade, teve o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA há aproximadamente 02 (dois) anos antes, apresentando as seguintes manifestações: “significativo atraso de fala e comunicação, agitação psicomotora, irritabilidade, ausência de interação social recíproca, falta de interesse pelos pares típicos da mesma idade”.

E
“em consulta com a Dra. ELISA CAETANO, Neurologista Infantil, em 18/01/2022, fora fechado o diagnóstico da criança de TEA, dada a evidência dos sinais característicos da condição, sendo prescrito o início de terapias multidisciplinares, a saber: terapia comportamental ABA, Fonoaudiologia ABA, Terapia Ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, Análise do Comportamento Aplicada e fisioterapia motora”. Informa que o “plano de saúde autorizou os tratamentos para realização da terapia na Clínica REFORÇO POSITIVO, onde o menor não obteve avanços no quadro”, e alega que tal era devido poque a referida Clínica “realizava sessões em conjunto, com várias crianças e um único terapeuta, sem comprovação da devida especialização e supervisão de um Analista do Comportamento”.

Questionada pela genitora sobre o declínio progressivo dos atendimentos ofertados naquele local a gestora da clínica afirmou que o repasse da
UNIMED
havia reduzido drasticamente, sendo necessária a realização da terapia em carga horária inferior àquela prescrita e autorizada, com reunião de várias crianças na sessão sob a condução de um mesmo terapeuta, a fim de possibilitar a continuidade dos serviços.

E
m razão das situações vivenciadas e da evidente ausência de evolução da criança, em reunião realizada junto à Unimed Vitória, a mãe solicitou a imediata alteração de clínica, conseguindo migra
r
para a Clínica ESPAÇO ACOLHER, onde fora possibilitada a realização de Terapia ABA e Fonoaudiologia.

E
embora o plano de saúde alegasse que autorizava as sessões quantitativas das respectivas
t
erapias de cada modalidade, como pedido em laudo médico, as sessões foram reduzidas para 30 minutos cada na Clínica ESPAÇO ACOLHER, tal como já havia acontecido junto à antiga credenciada.

Na sequência
a agravante indicou a clínica PROTEA,
na
qual o menor passou a ser tratado.

Todavia,
a criança

não
apresentou evolução até que em junho/2023, em razão da ausência de prognóstico positivo e aumento das dificuldades motoras, o autor teve indicação de fisioterapia motora pelo método bobath, 2 sessões semanais com 1 hora de duração cada. No entanto, o tratamento foi negado pela Unimed Vitória, sob a
alegação
de que não estava obrigada a disponibilizar profissionais habilitados em determinadas técnicas.

C
omunicados por documento subscrito por profissional conveniado e especialista em Análise do Comportamento Aplicada ao Autismo – ABA, devendo, em princípio, prevalecer sobre a indicação de tratamento de 40 (quarenta) sessões semanais, realizadas por médico que não pertence à rede de atendimento conveniada e em data anterior, ou seja, 06/05/2021 (evento nº 1780293).

V
erifica-se, portanto, que os agravantes não demonstraram que a UNIMED VITÓRIA tenha deixado de disponibilizar profissional na rede credenciada para atendimento ao menor, hipótese que autorizaria ao autor da lide de origem se utilizar de profissionais de rede não-credenciada.

É
que a Resolução Normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece que quando os beneficiários necessitarem utilizar o plano de saúde, deverão buscar atendimento em prestadores que pertencem à rede credenciada.

Enquanto que
a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privado de assistência à saúde, estipula que será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.

Hipótese, portanto, em que não foram produzidas provas que permitam concluir pela obrigação da recorrida ao custeio do tratamento com os profissionais escolhidos livremente pelo autor.

É
relevante
destacar que embora o recorrido alegue que a recorrente não logrou demonstrar que possui profissionais credenciados aptos a lhe oferecer o tratamento pelo método ABA, o plano de saúde recorrente
traz
aos autos documentos que demonstram que os Conselhos Federais não exigem especialização específica para aplicação do método ABA, justamente por se tratar de método, cuja escolha é feita pelo profissional atuante no momento de atendimento do paciente e diante das necessidades particulares desse.

Considerando, pois, que a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privado de assistência à saúde, estipula que será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento e não necessariamente a um prestador específico escolhido pelo beneficiário e, tendo em conta que o plano demandado possui profissionais em sua rede aptos a atender adequadamente o agravante,
a
decisão recorrida não constitui a adequada aplicação da lei ao caso concreto.

Destarte, inexistente a demonstração inequívoca da imprescindibilidade da terapia medicamentosa ou da gravidade do quadro de saúde do agravado.

Noutra parte,
esclareça-se que
a decisão recorrida
importa em risco de dano
de grave reparação
à
agravante, na medida que lhe obriga a cobrir
tratamento

sem previsão legal
e
em detrimento da preservação das cláusulas contratuais,
o que acaba por afetar o equilíbrio contratual.

Por essas razões,
dou provimento ao recurso para reformar a decisão recorrida e indeferir o pedido de tutela de urgência.

É como voto.

Des. Fabio Clem de Oliveira

Relator

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
º 5004701-80.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: DAVI ALVES RIBEIRO (MENOR) REPRESENTADO PELA SUA GENITORA ALLINE ALVES DE SOUSA

RELATOR:

DES.
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

V
OTO

Senhor Presidente.

E
m razão da sustentação oral realizada pela advogada da agravada
n
a sessão
de início do julgamento,
pedi o retorno dos autos para
refletir sobre considerações feitas por Sua Excelência
.

Exortou
a atenção dos integrantes desta Colenda Segunda Câmara Cível
postulando a preservação

d
a decisão
recorrida que determinou
que a agravante
custeasse
o tratamento do autor na integralidade da carga horária indicada, fornecendo os atendimentos de: (
I
) psicologia (terapia comportamental) ABA, junto a profissional com comprovada especialização e certificação (mestrado em ABA ou analista do comportamento com certificação BCBA) - 30 horas semanais em ambiente clínico e natural; (
II
) terapia fonoaudiológica PROMPT - três sessões semanais, com uma hora de duração cada; (
III
) Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres - duas sessões semanais, com uma hora de duração cada, (
IV
) Psicopedagogia ABA - duas sessões semanais, com uma hora de duração cada e; (
V
) fisioterapia motora pelo método bobath - duas sessões semanais, com uma hora de duração cada, com profissionais comprovadamente especializados, na forma e quantidade prescrita em laudo médico, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais)”.

Ocorre que c
o
nforme
o artigo 35-C da Lei nº 9.656/982, o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em clínica ou hospital não credenciado ao contrato firmado,
desde que
demonstre se tratar de
situação de emergência ou urgência
, ou se tratar de situação de
impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

E
o
artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/983 prevê que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros) e

nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

É que p
or expressa disposição legal é
obrigatória
a
cobertura do atendimento nos casos
de (I)

de emergência, como tal, definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
,
caracterizado em declaração do médico assistente
e (II)

de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional

(
Lei n° 9.656/9, art. 35-C).

O
agravado é nascido em 16/11/2019 e ao tempo do ajuizamento da ação contava com 04 (quatro) anos de idade, teve o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA há aproximadamente 02 (dois) anos antes, apresentando as seguintes manifestações: “significativo atraso de fala e comunicação, agitação psicomotora, irritabilidade, ausência de interação social recíproca, falta de interesse pelos pares típicos da mesma idade”.

E
“em consulta com a Dra. ELISA CAETANO, Neurologista Infantil, em 18/01/2022, fora fechado o diagnóstico da criança de TEA, dada a evidência dos sinais característicos da condição, sendo prescrito o início de terapias multidisciplinares, a saber: terapia comportamental ABA, Fonoaudiologia ABA, Terapia Ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, Análise do Comportamento Aplicada e fisioterapia motora”.

E
que o “plano de saúde autorizou os tratamentos para realização da terapia na Clínica REFORÇO POSITIVO, onde o menor não obteve avanços no quadro”,
porque
tal Clínica “realizava sessões em conjunto, com várias crianças e um único terapeuta, sem comprovação da devida especialização e supervisão de um Analista do Comportamento”.

Questionada pela genitora sobre o declínio progressivo dos atendimentos ofertados naquele local a gestora da clínica afirmou que o repasse da
UNIMED
havia reduzido drasticamente, sendo necessária a realização da terapia em carga horária inferior àquela prescrita e autorizada, com reunião de várias crianças na sessão sob a condução de um mesmo terapeuta, a fim de possibilitar a continuidade dos serviços.

E
m razão das situações vivenciadas e da evidente ausência de evolução da criança, em reunião realizada junto à Unimed Vitória a mãe solicitou a imediata
mudança
de clínica, conseguindo migra
r
para a Clínica ESPAÇO ACOLHER, onde fora
disponibiliz
ada a realização de Terapia ABA e Fonoaudiologia.

E
embora o plano de saúde alegasse que autorizava as sessões quantitativas das respectivas
t
erapias de cada modalidade, como pedido em laudo médico, as sessões foram reduzidas para 30 minutos cada na Clínica ESPAÇO ACOLHER, tal como já havia acontecido junto à antiga credenciada.

Subsequentemente,
a agravante indicou a clínica PROTEA,
na
qual o menor passou a ser tratado.

Todavia,
a criança

não
apresentou evolução até que em junho/2023, em razão da ausência de prognóstico positivo e aumento das dificuldades motoras, o autor teve indicação de fisioterapia motora pelo método bobath, 2 sessões semanais com 1 hora de duração cada. No entanto, o tratamento foi negado pela Unimed Vitória, sob a
alegação
de que não estava obrigada a disponibilizar profissionais habilitados em determinadas técnicas.

C
omunicados por documento subscrito por profissional conveniado e especialista em Análise do Comportamento Aplicada ao Autismo – ABA, devendo, em princípio, prevalecer sobre a indicação de tratamento de 40 (quarenta) sessões semanais, realizadas por médico que não pertence à rede de atendimento conveniada e em data anterior, ou seja, 06/05/2021 (evento nº 1780293).

V
erifica-se, portanto, que os agravantes não demonstraram que a UNIMED VITÓRIA tenha deixado de disponibilizar profissional na rede credenciada para atendimento ao menor, hipótese que autorizaria ao autor da ação utilizar-se de profissionais de rede não-credenciada.

É
que a Resolução Normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece que quando os beneficiários necessitarem utilizar o plano de saúde, deverão buscar atendimento em prestadores que pertencem à rede credenciada.

Enquanto que
a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privado de assistência à saúde, estipula que será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.

Hipótese, portanto, em que não foram produzidas provas que permitam concluir pela obrigação da recorrida ao custeio do tratamento com os profissionais escolhidos livremente pelo autor.

É
relevante
destacar que embora o recorrido alegue que a recorrente não logrou demonstrar que possui profissionais credenciados aptos a lhe oferecer o tratamento pelo método ABA, o plano de saúde recorrente
traz
aos autos documentos que demonstram que os Conselhos Federais não exigem especialização específica para aplicação do método ABA, justamente por se tratar de método cuja escolha é feita pelo profissional atuante no momento de atendimento do paciente e diante de suas necessidades particulares.

Considerando, pois, que a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privado de assistência à saúde, estipula que será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento e não necessariamente a um prestador específico escolhido pelo beneficiário e, tendo em conta que o plano demandado possui profissionais em sua rede aptos a atender adequadamente o agravante,
a
decisão recorrida não constitui a adequada aplicação da lei ao caso concreto.

Destarte, inexistente a demonstração inequívoca da imprescindibilidade da terapia medicamentosa ou da gravidade do quadro de saúde do agravado.

Noutra parte,
esclareça-se que
a decisão recorrida
importa em risco de dano
de grave reparação
à
agravante, na medida que lhe obriga a cobrir
tratamento

sem previsão legal
e
em detrimento da preservação das cláusulas contratuais,
abrindo precedente para que outros usuários obtenham decisões judiciais idênticas que, ao fim e ao cabo, servirão como validação de não cumprimento
do
contrat
o
.

E
a consequência da abertura de precedente
possibilitando a

extensão do entendimento
para outros pedidos idênticos,
sem dúvida evoluirão para causar
desequilíbrio atuarial de contratos.

Registre-se, ao final, que o artigo 15. inciso V, da Lei nº 13.146/2015 que instituiu a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Estatuto da Pessoa com Deficiência), invocado pela ilustre advogada da agravada, deve ser interpretado em conjunto com o art. 17, caput e com o Parágrafo único deste mesmo diploma legal.

Confira-se.

CAPÍTULO II

DO DIREITO À HABILITAÇÃO E À REABILITAÇÃO

Art. 14. O processo de habilitação e de reabilitação é um direito da pessoa com deficiência.

Parágrafo único. O processo de habilitação e de reabilitação tem por objetivo o desenvolvimento de potencialidades, talentos, habilidades e aptidões físicas, cognitivas, sensoriais, psicossociais, atitudinais, profissionais e artísticas que contribuam para a conquista da autonomia da pessoa com deficiência e de sua participação social em igualdade de condições e oportunidades com as demais pessoas.

Art. 15. O processo mencionado no art. 14 desta Lei baseia-se em avaliação multidisciplinar das necessidades, habilidades e potencialidades de cada pessoa, observadas as seguintes diretrizes:

I - diagnóstico e intervenção precoces;

II - adoção de medidas para compensar perda ou limitação funcional, buscando o desenvolvimento de aptidões;

III - atuação permanente, integrada e articulada de políticas públicas que possibilitem a plena participação social da pessoa com deficiência;

IV - oferta de rede de serviços articulados, com atuação intersetorial, nos diferentes níveis de complexidade, para atender às necessidades específicas da pessoa com deficiência;

V - prestação de serviços próximo ao domicílio da pessoa com deficiência, inclusive na zona rural, respeitadas a organização das Redes de Atenção à Saúde (RAS) nos territórios locais e as normas do Sistema Único de Saúde (SUS).

Art. 16. Nos programas e serviços de habilitação e de reabilitação para a pessoa com deficiência, são garantidos:

I - organização, serviços, métodos, técnicas e recursos para atender às características de cada pessoa com deficiência;

II - acessibilidade em todos os ambientes e serviços;

III - tecnologia assistiva, tecnologia de reabilitação, materiais e equipamentos adequados e apoio técnico profissional, de acordo com as especificidades de cada pessoa com deficiência;

IV - capacitação continuada de todos os profissionais que participem dos programas e serviços.

Art. 17. Os serviços do SUS e do SUAS deverão promover ações articuladas para garantir à pessoa com deficiência e sua família a aquisição de informações, orientações e formas de acesso às políticas públicas disponíveis, com a finalidade de propiciar sua plena participação social.

Parágrafo único. Os serviços de que trata o caput deste artigo podem fornecer informações e orientações nas áreas de saúde, de educação, de cultura, de esporte, de lazer, de transporte, de previdência social, de assistência social, de habitação, de trabalho, de empreendedorismo, de acesso ao crédito, de promoção, proteção e defesa de direitos e nas demais áreas que possibilitem à pessoa com deficiência exercer sua cidadania.”

Constata
-se,
portanto,
que o aludido art. 15, inciso V, da Lei nº 13.146/2015
é direcionado ao Sistema Único de Saúde e não aos Planos de Saúde, que são regulados
pela
Lei nº 9.656/1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência de saúde,
que apenas
prevê que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros) e

nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, conforme
o
artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998:

“
Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).”

D
esse juízo, confira-se precedente da Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

“
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitala
r
es efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.”

(STJ - EAREsp n. 1.459.849/ES, relator

Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)

E

n
a jurisprudência do C. STJ encontrei apenas um precedente sobre a aplicação deste entendimento para os casos de autismo fora da rede conveniada,
no qual

aquela Corte Superior
manteve acórdão do TJMS,
relevando registrar
que a Quarta Turma do C. STJ não analisou o tema a fundo, sob a alegação de que haveria necessidade de reexame de provas e manteve a obrigação do plano de saúde custear o tratamento, ao fundamento de que no caso o tratamento pleiteado não era ofertado fora da rede conveniada.

E
is o precedente ao qual me reporto:

“
P
ROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."

3. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.

4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

5. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021).

6. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.956.468/SP, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022.

7. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

8. Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem sobre a obrigação da empresa de saúde de custear a terapêutica postulada, indisponível na rede credenciada.

9. Agravo interno a que se nega provimento.”

(
STJ -
AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023.)

Por essas razões,
dou provimento ao recurso para reformar a decisão recorrida e indeferir o pedido de tutela de urgência.

É como voto.

Des. Fabio Clem de Oliveira

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do E. Relator para dar provimento ao Recurso.