Tribunal: TJES
Processo: 5001903-56.2024.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-06-02

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DEMORA NA ANÁLISE DO PEDIDO DE COBERTURA DE TERAPIA ABA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA INDENIZAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar (terapia ABA) para menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0) e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se há responsabilidade da operadora de saúde pelo custeio do tratamento multidisciplinar indicado para criança autista; (ii) estabelecer se é cabível a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura e da demora injustificada na autorização do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de saúde responde objetivamente por falhas na prestação de serviços, nos termos do art. 14 do CDC, especialmente quando não autoriza tratamento médico coberto pelo contrato.

A negativa ou atraso no fornecimento de terapia essencial para pessoa hipervulnerável, como menor autista, configura violação ao dever de boa-fé objetiva (CC, art. 422) e à função social do contrato (CC, art. 421).

A proteção constitucional à criança (CF/1988, art. 227) impõe prioridade na efetivação do direito à saúde, sendo ilícita a conduta da operadora que agrava a vulnerabilidade do menor.

A jurisprudência reconhece que a negativa injustificada de cobertura enseja danos morais indenizáveis, ultrapassando o mero dissabor (STJ, AgInt no REsp n. 2.090.381/PB; TJES, Apelação Cível 5023495-15.2022.8.08.0035).

O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da ofensa, a situação econômica das partes e a função compensatória e pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de saúde responde objetivamente por negativa ou demora injustificada na autorização de tratamento médico contratado, especialmente quando destinado a pessoa hipervulnerável.

A recusa indevida de cobertura de terapia essencial para criança autista enseja indenização por danos morais.

O valor da indenização por danos morais deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, observando as peculiaridades do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 227; CC, arts. 421 e 422; CDC, art. 14; ECA, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.090.381/PB, rel. Min. Humberto Martins, j. 13.11.2023; TJES, Apelação Cível 5023495-15.2022.8.08.0035, rel. Des. Robson Luiz Albanez, j. 13.02.2025; TJES, Apelação Cível 0003605-91.2020.8.08.0021, rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 19.02.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001903-56.2024.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

APELADO: E. P. C.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DEMORA NA ANÁLISE DO PEDIDO DE COBERTURA DE TERAPIA ABA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA INDENIZAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar (terapia ABA) para menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0) e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se há responsabilidade da operadora de saúde pelo custeio do tratamento multidisciplinar indicado para criança autista; (ii) estabelecer se é cabível a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura e da demora injustificada na autorização do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de saúde responde objetivamente por falhas na prestação de serviços, nos termos do art. 14 do CDC, especialmente quando não autoriza tratamento médico coberto pelo contrato.

A negativa ou atraso no fornecimento de terapia essencial para pessoa hipervulnerável, como menor autista, configura violação ao dever de boa-fé objetiva (CC, art. 422) e à função social do contrato (CC, art. 421).

A proteção constitucional à criança (CF/1988, art. 227) impõe prioridade na efetivação do direito à saúde, sendo ilícita a conduta da operadora que agrava a vulnerabilidade do menor.

A jurisprudência reconhece que a negativa injustificada de cobertura enseja danos morais indenizáveis, ultrapassando o mero dissabor (STJ, AgInt no REsp n. 2.090.381/PB; TJES, Apelação Cível 5023495-15.2022.8.08.0035).

O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da ofensa, a situação econômica das partes e a função compensatória e pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de saúde responde objetivamente por negativa ou demora injustificada na autorização de tratamento médico contratado, especialmente quando destinado a pessoa hipervulnerável.

A recusa indevida de cobertura de terapia essencial para criança autista enseja indenização por danos morais.

O valor da indenização por danos morais deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, observando as peculiaridades do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 227; CC, arts. 421 e 422; CDC, art. 14; ECA, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.090.381/PB, rel. Min. Humberto Martins, j. 13.11.2023; TJES, Apelação Cível 5023495-15.2022.8.08.0035, rel. Des. Robson Luiz Albanez, j. 13.02.2025; TJES, Apelação Cível 0003605-91.2020.8.08.0021, rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 19.02.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5001903-56.2024.8.08.0030

APELANTE:
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

APELADA:
E. P. C.

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL com o objetivo de reformar sentença que, nos autos da presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar para a Apelada e condenou a Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A sentença de primeiro grau, que foi objeto do recurso, ressaltou que:

[...] tenho como fatos incontroversos apurados nestes autos pelas provas anexada pelas partes: a) a relação contratual de prestação de serviços de saúde existente entre as partes; b) que a parte autora foi diagnosticada com autismo infantil (CID F84.0); c) que a parte autora foi encaminhada por profissional habilitado para tratamento médico indicado consistente em Terapia Comportamental pelo método ABA; d) que a parte ré não retornou às solicitações da genitora da parte autora para autorização no tratamento prescrito.

[...]

Assim, havendo cobertura contratual para tratamento do Transtorno do Espectro Autista, reputo suficientemente caracterizada a obrigação contratual da parte ré em fornecer o tratamento médico indicado, notadamente a Terapia Comportamental pelo método ABA.

[...]

No caso em tablado, tenho que o dano restou sobejadamente demonstrado, visto que não bastasse toda a dificuldade própria (e da sua genitora) para desenvolver sua personalidade de forma livre, com a necessária dignidade, a menor suportou barreiras impostas indevidamente pela parte ré, que impediu a concretização de um tratamento voltado a proporcionar uma vida digna à criança, restando também comprovado o nexo de causalidade entre o ato ilícito e o dano sofrido.

A matéria devolvida a este egrégio Colegiado cinge-se à análise da responsabilidade civil da operadora de saúde CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, ora Apelante, quanto à cobertura de tratamento médico multidisciplinar indicado à Menor/Apelada, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), bem como à indenização por danos morais fixada na sentença de primeiro grau no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Restou comprovado nos autos que, não obstante as reiteradas tentativas da representante legal da menor, a operadora de saúde manteve-se inerte por mais de três meses sem fornecer resposta definitiva acerca da autorização do tratamento, situação que ultrapassa o mero aborrecimento ou dissabor, traduzindo-se em violação ao direito fundamental à saúde, especialmente quando envolvida pessoa hipervulnerável, como no caso de menor com diagnóstico de autismo.

Cumpre ressaltar que o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor dispõe que “
o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços
”.

A injustificada demora na análise do pedido contraria o dever de boa-fé objetiva (CC, art. 422) e configura falha na prestação do serviço (CDC, art. 14).

Ademais, a proteção constitucional conferida à criança, prevista no art. 227 da Constituição da República, impõe à família, à sociedade e ao Estado assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação do direito à saúde, não sendo tolerável a conduta negligente da operadora, que acabou por agravar a situação de vulnerabilidade da menor. A demora de três meses para autorização do tratamento multidisciplinar não pode ser relativizada, notadamente em se tratando de terapia indispensável ao desenvolvimento cognitivo e social de criança autista.

Como destacado pela douta Procuradoria de Justiça:

No presente caso, a Apelada é menor, pessoa em desenvolvimento, o que atrai ainda mais rigor na aplicação dos princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção integral, previstos nos arts. 1º, III, e 227 da CF/88 e no art. 4º do ECA.

Não há dúvidas de que a recusa ou o atraso no custeio integral do tratamento prescrito, ainda que sob o argumento de limites contratuais, representa conduta ilícita, violando não só o contrato, mas a função social da avença (art. 421 do Código Civil) e a boa-fé objetiva (art. 422 do CC).

A omissão injustificada da operadora do plano de saúde, que deixa de analisar solicitação de autorização de tratamento médico multidisciplinar, atinente à síndrome coberta, ocasiona ao consumidor danos morais indenizáveis, uma vez que a situação vivenciada ultrapassa o liame conceitual do mero dissabor. Neste sentido:

[...] A demora na autorização de cirurgia essencial para a saúde do beneficiário configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais. [...] (TJES, APELAÇÃO CÍVEL 5023495-15.2022.8.08.0035, Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 13/02/2025).

[...] 1. Nos termos da jurisprudência do e. STJ, “[...]a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).” (AgInt no REsp n. 2.090.381/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 17/11/2023.) [...] (TJES, APELAÇÃO CÍVEL 5001934-65.2022.8.08.0024, Magistrado: JANETE VARGAS SIMOES, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 06/02/2024).

Ressalto que este egrégio Tribunal em entendido que “
O rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento ou exame essencial para a saúde do paciente, quando indicado por prescrição médica. 4. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos ou exames necessários ao seu combate, conforme entendimento pacificado pelo STJ e pelo Tribunal de Justiça do Espírito Santo
” (TJES, APELAÇÃO CÍVEL 0003605-91.2020.8.08.0021, Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 19/02/2025)

Dessa forma, deve ser mantida a condenação ao pagamento de danos morais.

Acerca do valor da indenização por danos morais a doutrina destaca que:

Não há, realmente, outro meio mais eficiente para se fixar o dano moral a não ser pelo arbitramento judicial. Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. (...) Creio que na fixação do quantum debeatur da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano (CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, São Paulo, Atlas, 8ª edição, rev. e ampliada, 2008, pág. 91/93).

De fato, diante da ausência de critérios legais preestabelecidos, deve o valor da indenização ser fixado segundo o livre arbítrio do Julgador, levando-se em conta os seguintes parâmetros, aceitos tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência: a) a posição social e econômica das partes; b) a intensidade do dolo ou o grau de culpa do agente; c) a repercussão social da ofensa; d) o aspecto punitivo-retributivo da medida, atentando-se para a impossibilidade de enriquecimento ilícito.

Desse modo, considerando os parâmetros estabelecidos pela doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima, e em atenção às peculiaridades do caso concreto, deve o valor fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) ser mantido, valor que se insere dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com o escopo de compensar a vítima e punir o ofensor e está em conformidade com os valores comumente fixados por este egrégio Tribunal, não se mostrando excessivo nem insignificante, mas suficiente para cumprir as funções compensatória e pedagógica da indenização.

Desse modo, as razões recursais não são suficientes para justificar a reforma da sentença.

DO EXPOSTO
, NEGO PROVIMENTO ao presente recurso, majorando os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) do valor da condenação, em razão da sucumbência recursal.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do Eminente Relator.