Tribunal: TJES
Processo: 5006559-49.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Reajuste contratual
Data de julgamento: 2025-07-03

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL E SÍNDROME DE DOWN. CUSTEIO DE TERAPIAS EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE NEGATIVA, DE PEDIDO PRÉVIO E DE PROVA DE INCAPACIDADE DA REDE CREDENCIADA. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. IMPROPRIEDADE DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão, que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor impúbere, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora custeasse, de forma imediata e integral, diversas terapias indicadas por profissionais particulares não credenciados, incluindo o método Therasuit associado ao Bobath, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, até o limite de R$ 50.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamentos em clínica particular não credenciada; e (ii) determinar se é devido o custeio do método Therasuit.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O beneficiário não formulou pedido prévio à operadora para o custeio dos tratamentos prescritos nem demonstrou a recusa administrativa da requerida, tendo optado diretamente por clínica não credenciada.

4.
A inexistência de negativa indica a prematuridade do ajuizamento da ação e revela ser descabida a imposição judicial de custeio em rede não credenciada.

5.
O tratamento foi iniciado unilateralmente pelos genitores do menor em clínica particular, com posterior pedido judicial de reembolso, revelando mera preferência por profissionais não credenciados, sem comprovação de ausência de capacitação técnica da rede referenciada.

6.
A jurisprudência e o Enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ preveem que a cobertura de procedimentos deve ocorrer, em regra, na rede conveniada, salvo comprovação de inexistência de especialista credenciado.

7.
O método Therasuit não possui comprovação científica suficiente quanto à sua superioridade, é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina e não consta das diretrizes de cobertura obrigatória da ANS nem das recomendações da CONITEC.

8.
A técnica envolve o uso de órtese dinâmica não relacionada a ato cirúrgico, sendo expressamente excluída da cobertura obrigatória nos termos do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 e da RN nº 465/2021 da ANS.

9.
A Lei nº 14.454/2022, embora tenha alterado a taxatividade do rol da ANS, exige comprovação de eficácia baseada em evidência científica ou recomendação de órgãos técnicos, o que não se verifica quanto ao Therasuit.

10.
A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que planos de saúde não estão obrigados a custear terapias experimentais ou sem comprovação de eficácia, como o método Therasuit.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.
Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde não é obrigado a custear tratamento realizado em clínica não credenciada quando não demonstrada a prévia solicitação à operadora nem a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada.

2. A imposição judicial de custeio em rede não credenciada exige prova da inexistência de profissionais na rede própria da operadora, o que não ocorreu no caso.

3. O método Therasuit, por ser considerado experimental e desprovido de comprovação científica suficiente, não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e da jurisprudência do STJ.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VII, e 35-C; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §13, incisos I e II. RN ANS nº 465/2021, art. 4º, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 1.988.036/CE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 13.02.2023; TJES, AgInt 5004370-06.2021.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, j. 14.12.2021; TJES, AgInt 5007301-79.2021.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanês, j. 18.08.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5006559-49.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. B. T.

RELATOR(A):
CARLOS SIMOES FONSECA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL E SÍNDROME DE DOWN. CUSTEIO DE TERAPIAS EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE NEGATIVA, DE PEDIDO PRÉVIO E DE PROVA DE INCAPACIDADE DA REDE CREDENCIADA. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. IMPROPRIEDADE DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão, que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor impúbere, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora custeasse, de forma imediata e integral, diversas terapias indicadas por profissionais particulares não credenciados, incluindo o método Therasuit associado ao Bobath, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, até o limite de R$ 50.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamentos em clínica particular não credenciada; e (ii) determinar se é devido o custeio do método Therasuit.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O beneficiário não formulou pedido prévio à operadora para o custeio dos tratamentos prescritos nem demonstrou a recusa administrativa da requerida, tendo optado diretamente por clínica não credenciada.

4.
A inexistência de negativa indica a prematuridade do ajuizamento da ação e revela ser descabida a imposição judicial de custeio em rede não credenciada.

5.
O tratamento foi iniciado unilateralmente pelos genitores do menor em clínica particular, com posterior pedido judicial de reembolso, revelando mera preferência por profissionais não credenciados, sem comprovação de ausência de capacitação técnica da rede referenciada.

6.
A jurisprudência e o Enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ preveem que a cobertura de procedimentos deve ocorrer, em regra, na rede conveniada, salvo comprovação de inexistência de especialista credenciado.

7.
O método Therasuit não possui comprovação científica suficiente quanto à sua superioridade, é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina e não consta das diretrizes de cobertura obrigatória da ANS nem das recomendações da CONITEC.

8.
A técnica envolve o uso de órtese dinâmica não relacionada a ato cirúrgico, sendo expressamente excluída da cobertura obrigatória nos termos do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 e da RN nº 465/2021 da ANS.

9.
A Lei nº 14.454/2022, embora tenha alterado a taxatividade do rol da ANS, exige comprovação de eficácia baseada em evidência científica ou recomendação de órgãos técnicos, o que não se verifica quanto ao Therasuit.

10.
A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que planos de saúde não estão obrigados a custear terapias experimentais ou sem comprovação de eficácia, como o método Therasuit.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.
Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde não é obrigado a custear tratamento realizado em clínica não credenciada quando não demonstrada a prévia solicitação à operadora nem a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada.

2. A imposição judicial de custeio em rede não credenciada exige prova da inexistência de profissionais na rede própria da operadora, o que não ocorreu no caso.

3. O método Therasuit, por ser considerado experimental e desprovido de comprovação científica suficiente, não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e da jurisprudência do STJ.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VII, e 35-C; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §13, incisos I e II. RN ANS nº 465/2021, art. 4º, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 1.988.036/CE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 13.02.2023; TJES, AgInt 5004370-06.2021.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, j. 14.12.2021; TJES, AgInt 5007301-79.2021.8.08.0000, Rel. Des. Robson Luiz Albanês, j. 18.08.2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto divergente.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO DE VISTA –
DIVERG
IR

Rememoro que cuidam os autos de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a decisão proferida no evento 42011301 dos autos de origem pelo magistrado da 8ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada pelo menor impúbere
P. B. T.
, no que interessa ao recurso, deferiu “
o pedido de urgência formulado na inicial, determinando que a requerida custeie imediatamente e integralmente os tratamentos indicado pelos médicos que acompanham o Autor (Dra. Elisa Victória Costa Caetano Funck, Neurologista Infantil - CRM 9521, Tatiana Brilhante Gomes - CREFITO 165102-F e Dra. Yara de Lima Griffo, Fonoaudióloga - CRFa 6-5489/ES ), notadamente para realização de Fisioterapia Motora especializada em neuroreabilitação: 3x/semana, 1 hora cada sessão; Fisioterapia Respiratória RTA: 2x/semana, 1 hora por sessão; Terapia Ocupacional: 3x/semana, 1 hora cada sessão; Fonoterapia PROMPT: 3x/semana, 1 hora cada sessão; Psicopedagogia: 2x/semana, 1 hora cada sessão; Psicologia: 1x/semana, 1 hora cada sessão e Therasuit associado ao Bobath: 3 horas diárias, por 4 semanas consecutivas, 4x ao ano, sob pena de multa diária por descumprimento no valor de R$2,000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)
”.

O eminente relator, Desembargador Carlos Simões Fonseca, votou no sentido de conhecer do recurso, mas negar-lhe provimento.

Fundamentou, em síntese, que “
ao menos neste momento de cognição sumária, típica das tutelas de urgência, até a conclusão da instrução e eventual demonstração da adequação técnica das clínicas conveniadas, mostra-se mais prudente a manutenção do tratamento com os profissionais atuais, dadas as possíveis repercussões negativas na saúde do agravado que poderão ocorrer em caso de alteração e, por outro lado, os reflexos meramente econômicos gerados para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo
” e que “
o método Therasuit foi reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) e recebeu também o devido registro pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), sob o nº 80431160001, o que, a princípio, demonstra que o tratamento é, ao menos, apto a produzir efeitos positivos, sendo que a eventual dilação probatória poderá melhor evidenciar se, nesta hipótese concreta, o tratamento em questão é eficaz para as condições específicas do agravado
”.

Rogando vênia ao exímio relator, em que pese os fundamentos adotados, tenho por divergir do seu entendimento.

Nesta hipótese, observa-se que a Drª Elisa Victoria Costa Caetano Funck (CRM/ES 8235), neurologista pediátrica, atesta (evento 41919171 do processo de origem) que o menor impúbere agravado é diagnosticado com síndrome de Down (trissomia do cromossomo 21) e encefalopatia do desenvolvimento – paralisia cerebral com diparesia espástica pior a esquerda, tendo prescrito o seguinte tratamento multidisciplinar:

- Fisioterapia Motora especializada em neuroreabilitação – 3 vezes por semana, 1 hora cada sessão.

- Fisioterapia Respiratória RTA – 2 vezes por semana, 1 hora por sessão.

- Terapia Ocupacional – 3 vezes por semana, 1 hora cada sessão.

- Fonoterapia – 3 vezes por semana, 1 hora cada sessão.

- Psicopedagogia - 2 vezes por semana, 1 hora cada sessão.

- Psicologia – 1 vez por semana, 1 hora cada sessão.

# Recomendo, também, como complementação, tratamento intensivo com método Therasuit associado ao Bobath, 3 horas diárias, por 4 semanas consecutivas, 4 vezes ao ano.

Os genitores do menor, sem sequer de posse de negativa da agravante, ingressaram com a demanda de origem, sustentando não haver rede credenciada para atender as necessidades do infante.

Nota-se, em momento algum houve negativa por parte da agravante, tendo em vista que os genitores da criança jamais solicitaram administrativamente por qualquer canal de atendimento da operadora os tratamentos necessários para o agravado, sendo de se ressaltar a inexistência de comprovação de terem perquirido junto à operadora quanto a eventuais clínicas credenciadas para o tratamento.

Ao invés disso, os genitores do agravado iniciaram o tratamento na clínica particular Neuro Reabilitação Funcional, onde pretendem, com a ordem judicial obtida na origem, manter o menor realizando o seu tratamento, mas sem arcar com esse custo.

Nessa esteira destaco o trecho das contrarrazões recursais, em que ressai a real intenção do agravado: “
Os profissionais que atendem o Agravado são altamente qualificados para tratar de doenças como a paralisia cerebral severa e a síndrome de down, não havendo profissionais com currículo e experiência sequer parecidos nos quadros da Agravante
”.

Cumpre notar que o agravado não trouxe documentos que indiquem a falta de capacidade técnica das clínicas da rede de referência do plano de saúde, não tendo a médica que o acompanha exigido que o tratamento fosse realizado somente na clínica descredenciada.

Como é cediço, a cobertura de procedimentos de saúde deve ser cumprida preferencialmente na rede prestadora da operadora do plano de saúde, exceto se cabalmente evidenciada a ausência de profissionais qualificados para o mister exigido. Sobre o tema, o enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça preconiza que:

As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado.

Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência.

Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de
situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada
, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento, o que não é o caso dos autos.

Registro que a incidência das normas consumeristas na relação das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só, não acarreta a conclusão de que a agravante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida do paciente, independentemente de prévia previsão contratual e de demonstração da incapacidade técnica dos profissionais conveniados. Nessa linha de entendimento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OFERTA DO TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA. RECUSA DA AGRAVANTE. DESQUALIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS OU CONTRATADOS NÃO COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.
1) Havendo médicos e profissionais credenciados / conveniados / contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora. Precedentes. 2) Não demonstrada a alegada ausência de capacitação técnica dos profissionais credenciados/contratados da agravada, e oferecidos para atender ao tratamento multiprofissional do recorrente.
3) Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento 5004370-06.2021.8.08.0000, Relator: Desembargadora ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/12/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA CONTRATUAL. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO. SERVIÇO EM REDE PARTICULAR E POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ele decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.
2. Em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada, salvo se nela inexistir equipe médica habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido por profissional desvinculado. 3. A indicação de tratamento somente com profissional que possua especialização em uma determinada área, de uma determinada clínica, é medida desarrazoada e passível de configurar desiquilíbrio contratual, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada ao transtorno do espectro autista e que podem ser úteis ao desenvolvimento do menor.
4. Recurso parcialmente provido. Agravo interno prejudicado. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento 5007301-79.2021.8.08.0000, Relator: Desembargador ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/08/2023)

Entendo que os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuariais embasados nos custos e nas receitas de seus negócios jurídicos.

Sopeso que a autorização para realização do tratamento em clínica não credenciada demanda prova do cumprimento dos requisitos legais e não a mera preferência/conveniência da parte, motivo pelo qual não pode ser, de plano, deferida.

Aliás, a agravante ressalta em seu recurso que “
Se os genitores do Agravado tivessem postulado o tratamento tal
como fora solicitado pelos seus médicos assistentes, com certeza a ora Agravante teria autorizado o tratamento, exceto terapias domiciliar/escolar, fisioterapia respiratória – RTA e Therasuit já que mencionados procedimentos não possuem cobertura conforme parecer da ANS
”.

No que concerne ao
Therasuit
, é notório que esse método carece de confirmação científica quanto a sua maior eficácia em relação às opções convencionais.

Sequer verifico que a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) tenha recomendado a incorporação da mencionada técnica ao rol de procedimentos do SUS
1
, sendo que o parecer nº 14/2018 do Conselho Federal de Medicina concluiu que:

[...] não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva, cabendo ao médico identificar seus riscos e benefícios.
2

Aliás, a nota técnica nº 9.666 do CNJ compreendeu que não há estudos aprofundados sobre a terapia
Therasuit
, que é considerada uma intervenção experimental pelo CFM, bem como que “
uma revisão sistemática com metanálise evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo
”
3
.

Ademais, o método pleiteado também utiliza o emprego de órtese dinâmica, que, no caso, é expressamente excluída da cobertura contratual contratada, porquanto sem relação com qualquer ato cirúrgico.

Nesse ponto, o Parecer Técnico da ANS n.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, também citado pela sentença, destacou que:

(...) o art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9656/1998, prevê a exclusão de coberturas assistenciais obrigatórias relativa ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. E, conforme disposto no art. 4º, inciso VI, da RN n.º 465/2021, órtese é entendida como material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido.

Dessa forma, os procedimentos que empregam órteses dinâmicas conhecidas como Dynamic Suit Orthosis (DSO) do tipo “suit therapy”, tais como Penguin suit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsuit, Theratolgs, Órtese de tecido elastomérico dinâmico (DEFO - Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBS - Full Body Suit), Órtese de entrada de pressão estabilizadora (Stabilizing PressureIinput Orthosis – SPIO), Second Skin, órteses de tira externa, entre outros correlacionados,
não possuem cobertura obrigatória por utilizarem órteses não ligadas ao ato cirúrgico, nos termos do disposto no art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9.656/1998
.

Mesmo após a vigência da Lei nº 14.454/2022, não há obrigatoriedade de custeio do método Therasuit pelos planos de saúde, já que se resguardou a necessidade de comprovação da
“
eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou”
que
“
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
(art. 10, §13, incisos I e II, da Lei nº 9.656/1998).

Por fim, é assente na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que os planos de saúde não podem ser obrigados a arcar com as despesas do método
Therasuit
justamente pelo caráter experimental e pela falta de evidências científicas de sua eficácia superior às demais práticas fisioterápicas, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. COBERTURA. TRATAMENTO. METÓDO. THERASUIT. PEDIASUIT. PACIENTE. AVC HEMORRÁGICO. HEMIPLEGIA. ROL DA ANS. DECISÃO FUNDAMENTADA. SÚMULAS NºS 7 E 126/STJ. MATÉRIA PREQUESTIONADA. APLICAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULAS NºS 282 E 356/STF. 1. Recurso especial interposto contra acórdão foi publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional. 2. Não há falar em incidência das Súmulas nºs 282 e 356/STF quando a instância ordinária emite juízo de valor acerca dos dispositivos apontados como violados no recurso especial. 3. Na hipótese, a questão jurídica infralegal devolvida a esta Corte, no apelo nobre, diz respeito à legalidade ou não de o plano de saúde negar cobertura para tratamento do autor pelo método Therasuit. Súmulas nºs 7 e 126/STJ afastadas. 4. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.
5. A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes.
6. Não viola o artigo 489 do Código de Processo Civil de 2015 nem importa em omissão a decisão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pelo recorrente. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.988.036/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023)

Assim, pedindo vênia ao eminente relator, Desembargador Carlos Simões Fonseca, inauguro parcial divergência para
CONHECER
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
D
AR
-LHE PROVIMENTO

para reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela provisória de urgência requerida na origem.

Respeitosamente, é como voto, Senhor Presidente.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

1
Disponível em: <
http://conitec.gov.br/recomendacoes-tecnologias-avaliadas-2020
>

2
Disponível em: <
https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/BR/2018/14_2018.pdf
>

3
Disponível em: <
https://www.cnj.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:9666:1659557018:5de1031353e774572f5afc2a57edf051e1e3d7fb7423aeade713bc24a345cce6
>

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão presencial de julgamento - 01/07/2025:

Respeitosamente, acompanho o voto divergente inaugurado pelo Eminente Des. Fernando Estevam Bravin Ruy.

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006559-49.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
P.B.T., representado por G.A.T.

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

V O T O

Trata-se, na origem, de Ação de Obrigação de Fazer (proc. nº5016495-26.2024.8.08.0024) ajuizada por
P.B.T.
, menor impúbere, representado por seu genitor, em face de
UNIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, colimando a condenação da requerida ao custeio dos tratamentos de saúde recomendados por seus médicos.

Narra a exordial que o autor, hoje com 7 (sete) anos de idade, foi diagnosticado com Síndrome de Down e Paralisia Cerebral e recebeu indicação para realização de Fisioterapia Motora especializada em neuroreabilitação, Fisioterapia Respiratória RTA, Terapia Ocupacional, Fonoterapia PROMPT, Psicopedagogia, Psicologia e Therasuit associado ao Bobath.

O tratamento do infante foi iniciado com profissionais não credenciados ao plano de saúde em razão da imprescindibilidade de sua realização conjunta, em equipe multidisciplinar, que, supostamente, não existe nos quadros da requerida.

Ajuizado o feito de origem, o juízo a quo proferiu a decisão de Id 42011301, deferindo o pedido liminar autoral para determinar que a requerida
“
custeie imediatamente e integralmente os tratamentos indicado
s
pelos médicos que acompanham o Autor (Dra. Elisa Victória Costa Caetano Funck, Neurologista Infantil - CRM 9521, Tatiana Brilhante Gomes - CREFITO 165102-F e Dra. Yara de Lima Griffo, Fonoaudióloga - CRFa 6-5489/ES), notadamente para realização de Fisioterapia Motora especializada em neuroreabilitação: 3x/semana, 1 hora cada sessão; Fisioterapia Respiratória RTA: 2x/semana, 1 hora por sessão; Terapia Ocupacional: 3x/semana, 1 hora cada sessão; Fonoterapia PROMPT: 3x/semana, 1 hora cada sessão; Psicopedagogia: 2x/semana, 1 hora cada sessão; Psicologia: 1x/semana, 1 hora cada sessão e Therasuit associado ao Bobath: 3 horas diárias, por 4 semanas consecutivas, 4x ao ano, sob pena de multa diária por descumprimento no valor de R$2,000,00 (dois mil reais), até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais)”.

Irresignada,
UNIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs este Agravo de Instrumento (Id 8406950) sustentando, em síntese, que:
I)
em nenhum momento negou a cobertura dos tratamentos solicitados;
II)
havendo prestador de serviço conveniado, as disposições contratuais não permitem a livre escolha pelo beneficiário;
III
)
possui diversos profissionais conveniados com plenas condições de atender o paciente;
IV)
com relação especificamente ao tratamento “Therasuit”, não há que se falar em obrigatoriedade de cobertura, visto que o mesmo não se encontra previsto no rol taxativo da ANS;
V)

existe risco de dano para a cooperativa, que pela decisão liminar se vê obrigada a custear tratamento indevido.

Pois bem. Inicialmente importa salientar que, a fim de que seja possível o deferimento da tutela de urgência pleiteada na origem, faz-se imprescindível o preenchimento dos requisitos estabelecidos no art.300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

O inciso VI, do art. 12, da Lei nº 9.656/98, assim dispõe acerca do reembolso de gastos do beneficiário de plano de saúde:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

Isso posto, certamente não se ignora o entendimento já consignado pelo c. Superior Tribunal de Justiça, e também por este e. TJ/ES, no sentido de que “
somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado”
(STJ. AgInt no AREsp 1236879/SP. Terceira Turma. Rel.: Ministro Marco Aurélio Bellizze. Julgado: 14/08/18. DJe 05/09/18).

Nada obstante, faz-se imperioso atentar-se às peculiaridades fáticas do presente caso concreto, de modo a melhor aplicar o entendimento firmado pelo c. STJ de acordo com as nuances existentes.

Isso porque, na hipótese ora sob análise, tem-se que o infante agravado é portador de Síndrome de Down e Paralisia Cerebral e apresenta severos atrasos em seu desenvolvimento, sobretudo na fala e determinados movimentos/posturas, fato esse incontroverso e corroborado pela documentação médica acostada aos autos (Id 41919174, Id 41919175, 41919173).

A criança iniciou os seguintes tratamentos com profissionais não credenciadas pelo plano de saúde:

(I) Fisioterapia Motora especializada em neuroreabilitação;

(II) Fisioterapia Respiratória RTA;

(III) Terapia Ocupacional;

(IV) Fonoterapia PROMPT;

(V) Psicopedagogia;

(VI) Psicologia.

Diante de tal cenário, considerando as necessidades específicas do quadro de saúde do agravado (Síndrome de Down e Paralisia Cerebral), tenho que a eventual alteração brusca
não apenas do local de realização das terapias, mas também de toda a equipe profissional
, repercutirá de forma significativamente negativa na qualidade de vida do menor e na progressão de seu tratamento, podendo ocasionar até mesmo uma regressão e perda dos avanços até então conquistados (“
O Paulo tem boa adaptação com a equipe e com o ambiente, e apresentou ganhos consistentes quando realizou sessões de forma contínua, com perda motora consistente após a interrupção
” – Laudo de Id 41919172, assinado pela fisioterapeuta Tatiana Brilhante Gomes (CREFITO 165102-F).

Tal conclusão se firma não apenas a partir de uma análise do quadro geral típico de que padece o agravado, mas levando-se também em consideração as manifestações deste sobre o quadro de saúde específico do infante, sendo imperioso se destacar a evolução apresentada pela criança ao longo de seu tratamento (Laudos Id 41919174 e 41919173).

Ademais, em suas contrarrazões o recorrido questiona a capacidade técnica das clínicas conveniadas em proporcionar os tratamentos na forma adequada e indicada pelos profissionais médicos,
uma vez que as diversas terapias necessitam de realização conjunta e integrada
, por uma equipe multidisciplinar, conforme indicado nos laudos de Id 41919172 e Id 41919171, respectivamente:

[...] “é de fundamental importância que a criança receba um volume maior de fisioterapia e que seja assistida por equipe multidisciplinar nos períodos de intervalo dos intensivos.
Isto só é possível de se realizar em treinos intensivos que comprovam grande evidencia na literatura, frente as terapias aplicadas de forma convencional, em diferentes locais, sem que esses terapeutas tenham objetivos em comum e trabalhados de forma sistematizada, dentro de um programa que toda a equipe seja corresponsável.
Destaco a urgência em cumprir com o tratamento de forma intensiva para que a paciente não continue sendo impedida de obter ganhos mais efetivos de funcionalidade”. [...] (Tatiana Brilhante Gome, fisioterapeuta, CREFITO 165102-F)

[...] “Saliento que essa assistência deve ser feita por profissionais especializados em reabilitação neurológica pediátrica, com experiência e capacitação no tratamento acima descrito.
Também, é de suma importância que esse tratamento multidisciplinar seja realizado de maneira conjunta, de forma sistematizada, dentro de um programa integrado em que toda a equipe especializada seja corresponsável pelo tratamento do menor”
(Dra. Elise Victória Costa Funck, Neurologista infantil (CRM RQE 8235)

Isso posto, entendo que, ao menos neste momento de cognição sumária, típica das tutelas de urgência, até a conclusão da instrução e eventual demonstração da adequação técnica das clínicas conveniadas, mostra-se mais prudente a manutenção do tratamento com os profissionais atuais, dadas as possíveis repercussões negativas na saúde do agravado que poderão ocorrer em caso de alteração e, por outro lado, os reflexos meramente econômicos gerados para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Já com relação à cobertura do tratamento pelo “Método Therasuit associado ao Bobath”, sustenta a agravante a inexistência de obrigação de cobertura por não se encontrar o tratamento no rol obrigatório da ANS.

Quanto a essa temática, em razão da persistência de grande controvérsia quanto ao tema, bem como de diferentes posicionamentos aplicados pelos Tribunais pátrios, o c. Superior Tribunal de Justiça se manifestou sobre a questão (REsp. nº 1.886.929/SP), analisando seus pormenores, e fixou o entendimento de que, embora reconhecida a taxatividade como regra geral, deve ser ressaltada expressamente a possibilidade de exceções, em que tratamentos não previstos também seriam de custeio obrigatório, como se pode observar:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Em momento posterior ao julgamento, e atualizando a questão, foi promulgada a Lei nº 14.454/2022, que mitigou a taxatividade da resolução ANS e estabeleceu os únicos requisitos necessários ao deferimento dos procedimentos não previstos no rol mínimo.

Nesse sentido passou a dispor a Lei nº 9.656/1998 (que versa sobre os planos privados de assistência à saúde), com a nova redação estabelecida pela supracitada Lei nº 14.454/2022:

Art. 1º - Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde,
para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º - A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

Art. 1
0

[...]

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

[...]

§12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Na hipótese em apreço, tem-se que o método Therasuit foi reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) e recebeu também o devido registro pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), sob o nº 80431160001, o que, a princípio, demonstra que o tratamento é, ao menos, apto a produzir efeitos positivos, sendo que a eventual dilação probatória poderá melhor evidenciar se, nesta hipótese concreta, o tratamento em questão é eficaz para as condições
específicas
do agravado.

Preenchidos, portanto, os requisitos da probabilidade do direito e do
periculum in mora
, não há que se falar em reforma da decisão recorrida, que deferiu o pedido de antecipação de tutela.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

DES
. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator