Tribunal: TJES
Processo: 5005493-60.2022.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Cláusulas Abusivas
Data de julgamento: 2025-03-26

Ementa:
Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. ALEGAÇÃO DE JULGAMENTO ULTRA PETITA. INEXISTÊNCIA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA AO VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. RESTITUIÇÃO DE VALORES AFASTADA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS EXCLUÍDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação declaratória de nulidade de cláusula contratual c/c repetição de indébito e indenização por danos morais, ajuizada por N. M. B., representada por seus genitores. A sentença determinou a readequação da cláusula de coparticipação para que o valor cobrado não ultrapassasse a mensalidade do plano, condenando a operadora à restituição de valores pagos em excesso e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) verificar se a sentença extrapolou os limites do pedido inicial (julgamento ultra petita); (ii) definir se a cláusula de coparticipação pactuada entre as partes é abusiva; (iii) determinar se há direito à restituição dos valores pagos a título de coparticipação; (iv) estabelecer se a condenação em danos morais deve ser mantida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A. Da nulidade da sentença

Não há julgamento ultra petita quando a decisão judicial analisa integralmente a pretensão deduzida na petição inicial. No caso, a parte autora impugnou a cláusula de coparticipação de forma ampla, não se limitando ao tratamento quimioterápico. Assim, a sentença respeitou os limites do pedido e não violou o princípio da congruência.

B. Do mérito recursal

A cláusula de coparticipação prevista no contrato é válida e não se mostra abusiva, pois está expressamente pactuada entre as partes, respeita as diretrizes da Lei nº 9.656/98 e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e não inviabiliza o acesso à saúde.

O Superior Tribunal de Justiça entende que a cláusula de coparticipação não pode ser considerada abusiva quando o percentual cobrado não caracteriza financiamento integral do procedimento pelo usuário ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. O contrato prevê expressamente que a coparticipação será de 50% sobre os serviços utilizados, o que se mostra compatível com o entendimento jurisprudencial.

O limite imposto pelo juízo de primeira instância, restringindo a cobrança da coparticipação ao valor da mensalidade, deve ser interpretado conforme entendimento do STJ, segundo o qual, caso o montante da coparticipação supere a mensalidade, o excedente deve ser parcelado, e não restituído ao beneficiário.

A restituição dos valores pagos em excesso deve ser afastada, pois a operadora apenas aplicou o contrato conforme as disposições previamente ajustadas, sem demonstrar conduta abusiva ou ilegal.

A condenação por danos morais deve ser excluída, pois a cobrança da coparticipação decorreu de previsão contratual válida e não houve ilícito ou abuso por parte da operadora de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

Não há julgamento ultra petita quando a decisão judicial analisa a integralidade da pretensão deduzida na petição inicial, sem extrapolar os limites do pedido.

A cláusula de coparticipação em plano de saúde, quando previamente pactuada e limitada ao percentual máximo de 50% sobre os serviços utilizados, não é abusiva.

O valor mensal da coparticipação não pode ultrapassar a mensalidade do plano, sendo o excedente parcelado até a quitação integral.

Inexistindo abuso ou ilegalidade na cobrança da coparticipação, não há direito à restituição dos valores pagos nem à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Resolução CONSU nº 8/98, arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII; CPC, arts. 86, parágrafo único, e 492.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1352962; STJ, AgInt no REsp nº 2.085.472/MT, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.962.568/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11.09.2023; STJ, REsp nº 2.001.108/MT, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023; STJ, REsp nº 1.755.866/SP, rel. Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, j. 09.12.2020 (Tema 1032).

Vitória/ES,
17 de março de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005493-60.2022.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOZIL SERGIO BONATTO e outros (2)

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. ALEGAÇÃO DE JULGAMENTO ULTRA PETITA. INEXISTÊNCIA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA AO VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. RESTITUIÇÃO DE VALORES AFASTADA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS EXCLUÍDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação declaratória de nulidade de cláusula contratual c/c repetição de indébito e indenização por danos morais, ajuizada por N. M. B., representada por seus genitores. A sentença determinou a readequação da cláusula de coparticipação para que o valor cobrado não ultrapassasse a mensalidade do plano, condenando a operadora à restituição de valores pagos em excesso e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) verificar se a sentença extrapolou os limites do pedido inicial (julgamento ultra petita); (ii) definir se a cláusula de coparticipação pactuada entre as partes é abusiva; (iii) determinar se há direito à restituição dos valores pagos a título de coparticipação; (iv) estabelecer se a condenação em danos morais deve ser mantida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A. Da nulidade da sentença

Não há julgamento ultra petita quando a decisão judicial analisa integralmente a pretensão deduzida na petição inicial. No caso, a parte autora impugnou a cláusula de coparticipação de forma ampla, não se limitando ao tratamento quimioterápico. Assim, a sentença respeitou os limites do pedido e não violou o princípio da congruência.

B. Do mérito recursal

A cláusula de coparticipação prevista no contrato é válida e não se mostra abusiva, pois está expressamente pactuada entre as partes, respeita as diretrizes da Lei nº 9.656/98 e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e não inviabiliza o acesso à saúde.

O Superior Tribunal de Justiça entende que a cláusula de coparticipação não pode ser considerada abusiva quando o percentual cobrado não caracteriza financiamento integral do procedimento pelo usuário ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. O contrato prevê expressamente que a coparticipação será de 50% sobre os serviços utilizados, o que se mostra compatível com o entendimento jurisprudencial.

O limite imposto pelo juízo de primeira instância, restringindo a cobrança da coparticipação ao valor da mensalidade, deve ser interpretado conforme entendimento do STJ, segundo o qual, caso o montante da coparticipação supere a mensalidade, o excedente deve ser parcelado, e não restituído ao beneficiário.

A restituição dos valores pagos em excesso deve ser afastada, pois a operadora apenas aplicou o contrato conforme as disposições previamente ajustadas, sem demonstrar conduta abusiva ou ilegal.

A condenação por danos morais deve ser excluída, pois a cobrança da coparticipação decorreu de previsão contratual válida e não houve ilícito ou abuso por parte da operadora de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

Não há julgamento ultra petita quando a decisão judicial analisa a integralidade da pretensão deduzida na petição inicial, sem extrapolar os limites do pedido.

A cláusula de coparticipação em plano de saúde, quando previamente pactuada e limitada ao percentual máximo de 50% sobre os serviços utilizados, não é abusiva.

O valor mensal da coparticipação não pode ultrapassar a mensalidade do plano, sendo o excedente parcelado até a quitação integral.

Inexistindo abuso ou ilegalidade na cobrança da coparticipação, não há direito à restituição dos valores pagos nem à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Resolução CONSU nº 8/98, arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII; CPC, arts. 86, parágrafo único, e 492.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1352962; STJ, AgInt no REsp nº 2.085.472/MT, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.962.568/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11.09.2023; STJ, REsp nº 2.001.108/MT, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023; STJ, REsp nº 1.755.866/SP, rel. Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, j. 09.12.2020 (Tema 1032).

Vitória/ES,
17 de março de 2025.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5005493-60.2022.8.08.0014

APELANTE:
UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
N. M. B., representada por seus genitores Jozil Sérgio Bonatto e Ana Beatriz Jaconi Machado

RELATORA
: DESª MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Inicialmente, dada a natureza personalíssima do benefício da justiça gratuita (REsp 1807216/SP),
defiro
o benefício postulado pela apelada.

Isso posto, verificados os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal,
conheço do recurso
.

Conforme relatado, trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença do id. 10515623, que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, proferida pelo d. Juízo da 2ª Vara Cível de Colatina/ES, nos autos da “Ação Declaratória de Nulidade de Cláusula Contratual c/c Repetição de Indébito e Indenização por Danos Morais” ajuizada por
N. M. B
.,
representada por seus genitores Jozil Sérgio Bonatto e Ana Beatriz Jaconi Machado
, em desfavor do apelante.

Em suas razões recursais (id. 10515628), o apelante afirma que a sentença é ultra petita e, considerando a precedência da matéria em relação ao mérito, passo ao seu imediato exame.

DA NULIDADE DA SENTENÇA

Alega o apelante, em síntese, que a sentença extrapolou os limites do pedido inicial ao afastar a cláusula de coparticipação incidente sobre todos os procedimentos, pois a parte autora, ora apelada, questionou apenas a quantia relativa ao tratamento quimioterápico.

A apelada não se manifestou sobre esse ponto em contrarrazões (id. 10515623).

O argumento, contudo, não merece prosperar.

Conforme entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “[...] configura-se julgamento ultra petita quando o julgador decide a demanda além dos limites do pedido formulado petição inicial. [...] Verificando-se a ocorrência de julgamento ultra petita, admite-se o decotamento do provimento judicial concedido em maior extensão do que o pedido formulado [...]” (REsp 1352962).

Em uma análise da petição inicial (id. 10515514), a apelada, ora autora, requereu, no rol de pedidos (item d), seja “declarada a nulidade da Cláusula I do contrato firmado entre as partes, em razão da excessiva onerosidade imposta à consumidora e da ausência de previsão específica acerca dos procedimentos sujeitos à coparticipação”, denotando-se que questiona a previsão do rateio dos custos de forma ampla, para toda e qualquer prestação de serviço médico, e não se resume ao tratamento quimioterápico.

O juízo
a quo
, por sua vez, julgou parcialmente procedente a pretensão inaugural, determinando a readequação dos valores cobrados e da Cláusula I do contrato, “para garantir que a cobrança da coparticipação não ultrapasse o valor correspondente a parcela/mensalidade fixa cobrada mensalmente da Requerente pelo plano Requerido” (id. 10515623).

Conclui-se, portanto, que a sentença em exame não ultrapassou a pretensão autoral e, pelo contrário, examinou toda a postulação da parte autora, inexistindo ofensa ao princípio da congruência.

Portanto,
rejeito
a alegada nulidade da sentença.

É como voto.

Ultrapassada essa questão, passo à análise do mérito recursal.

MÉRITO

Consoante consta no relatório, em razões recursais (id. 10515628), o apelante sustenta que o contrato celebrado entre as partes é válido e a cláusula de coparticipação não é abusiva, pois está expressamente prevista e segue as diretrizes da Lei 9.656/98 e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Aduz que a cobrança da coparticipação tem previsão legal e visa garantir o equilíbrio financeiro do contrato, evitando que a operadora arque integralmente com os custos dos tratamentos, o que poderia comprometer a viabilidade econômica do plano de saúde.

Argumenta que a devolução dos valores pagos a título de coparticipação é indevida, uma vez que a cobrança está de acordo com o contrato e com a legislação vigente.

Defende que inexiste fundamento para a condenação em danos morais, pois a operadora cumpriu regularmente o contrato, sem praticar qualquer conduta abusiva ou ilícita, contudo, caso seja mantido o entendimento, deve o quantum indenizatório ser reduzido, à luz da proporcionalidade e da razoabilidade.

Diante disso, o apelante requer a reforma integral da sentença, com a manutenção da cláusula contratual de coparticipação, a exclusão da obrigação de devolução de valores e a reversão da condenação em danos morais. Subsidiariamente, pretende a redução do quantum indenizatório.

Contrarrazões no id. 10515632, pelo desprovimento do recurso.

A D. Procuradoria de Justiça, em parecer do id. 11886005, reiterou o parecer do Ministério Público atuante em primeiro grau de jurisdição, afirmando pela desnecessidade de atuação no feito em razão de a menor não estar em situação de risco ou vulnerabilidade.

Muito bem.

Necessário contextualizar que a autora, ora apelada, aduz que foi diagnosticada com tumor cerebral, com indicação de tratamento cirúrgico, quimioterapia e radioterapia e, após o primeiro ciclo do tratamento, foi surpreendida com uma fatura no valor de R$9.546,39 (nove mil quinhentos e quarenta e seis reais e trinta e nove centavos), dos quais R$7.811,64 (sete mil oitocentos e onze reais e sessenta e quatro centavos) eram referentes à radioterapia e R$ 1.358,93 (hum mil trezentos e cinquenta e oito reais e noventa e três centavos) relativos ao tratamento quimioterápico.

Assim, por entender que o tratamento consome a maior parte da renda familiar, ingressou com ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, requerendo que a operadora do plano de saúde fosse compelida a custear integralmente o seu tratamento, afastando-se a cobrança da coparticipação.

Convém ressaltar que este Órgão Fracionário já examinou, em sede de cognição sumária, a relação jurídica-processual, nos autos do recurso de Agravo de Instrumento n. 5006988-84.2022.8.08.0000 de minha relatoria, interposto pela apelada, ora autora e agravante à época, com a manutenção da decisão que indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência pelo magistrado singular.

Em relação ao mérito da demanda, o juízo de primeira instância julgou parcialmente procedente o pedido autoral, determinando que a cláusula contratual que previa a coparticipação fosse readequada para garantir que a cobrança da coparticipação não ultrapassasse o valor correspondente à mensalidade fixa cobrada pelo plano. Além disso, condenou a operadora à restituição dos valores pagos em excesso e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Entretanto, respeitosamente, merece prosperar a irresignação da apelante.

É incontroverso nos autos que as partes firmaram contrato de prestação de serviços de saúde, na modalidade de coparticipação, em que o beneficiário paga, além da mensalidade, um valor adicional pela realização de determinado tratamento, na forma do inciso VIII do artigo 16 da Lei nº 9.656/98, veja-se:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; [...]

A Resolução CONSU nº 8/98, por sua vez, veda, em seu artigo 2º, VII, que a coparticipação ou a franquia caracterizem financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Nesse cenário, o Colendo Superior Tribunal de Justiça entende que a previsão de cláusula de coparticipação, por si só, não indica abusividade contratual, a qual só pode ser afastada, à luz do Código de Defesa do Consumidor, nas hipóteses em que o pagamento do usuário representar um financiamento integral do procedimento ou inviabilizar o acesso à saúde, veja-se:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...]2.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.
Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). 2. Agravo interno provido. (AgInt no REsp n. 1.962.568/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023.)

A fim de examinar eventual abusividade contratual, a Corte Superior tem estipulado como teto para coparticipação o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor contratado, vejamos:

[...]
Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, ‘b’, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança ‘ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde
’". (STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.)

Corroborando com o narrado, apesar de a causa piloto não se amoldar à hipótese vertente, a título de ilustração, foi firmada tese no Tema 1032, em julgamento sob o rito dos Recursos Repetitivos, segundo o qual "nos contratos de plano de saúde
não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas
, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro". (STJ, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 9/12/2020, DJe de 16/12/2020).

Feita essa explanação, em análise da cópia do contrato acostada ao id. 10515601, a cláusula I estabelece que

Para os serviços especificados de consultas, exames simples e especializados, serviços complementares de diagnósticos e terapias, e tratamentos ambulatoriais:
a CONTRATANTE, obriga-se a pagar a CONTRATADA mensalmente, a título de valor participativo, o percentual equivalente a 50% (cinquenta por cento) referente ao valor global dos serviços efetivamente utilizados pelos seus usuários titulares
, dependentes e agregados e pagos pela CONTRATADA aos seus cooperados e prestadores.

Para os procedimentos de internações clínicas, cirúrgicas e obstétricas, bem como todos os atendimentos médicos e exames que fizerem parte do processo a nível interno do hospital ou clínica onde ocorrer a internação, serão de total e exclusiva responsabilidade da CONTRATADA. (sem grifos no original)

À luz da legislação em referência e dos judiciosos entendimentos do Colendo Superior Tribunal de Justiça, a mera previsão contratual acerca da coparticipação não pode ser considerada abusiva, em especial porque está claro e expresso que haverá o custeio pelo beneficiário de 50% (cinquenta por cento) do valor global dos serviços, devendo ser observada a força obrigatória dos contratos.

Frise-se que a proibição de coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento ocorre apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, constar valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998), o que não se amolda à hipótese em exame, pois o contrato não abarca a internação e disciplina claramente, tanto na cláusula acima transcrita e quanto no item 10.3, que serão objeto de cobrança parcial apenas consultas médicas, exames, serviços complementares de diagnósticos e terapias, bem como tratamentos ambulatoriais.

Deve, pois, prevalecer a previsão contratual, cujos termos estão visivelmente especificados e detalhados.

O contrato é um sinalagma, do qual se exige uma reciprocidade entre direitos e obrigações, não podendo ser imposta a atitude apenas a uma das partes da avença. Ademais, aplica-se também o
pacta sunt servanda
, no qual os contratos firmados devem ser cumpridos, princípio que conclama que o contrato faz lei entre as partes e, destarte, seus ditames devem ser respeitados.

Desse modo, ambas as partes devem atuar no cumprimento do contrato e, em atenção à segurança jurídica, não cabe ao Poder Judiciário intervir na autonomia da vontade (CC, art. 421) na hipótese em que a previsão discutida está devidamente delineada ao longo de toda a avença, com a demonstração ao consumidor de forma inequívoca que pode ser chamado a arcar parcialmente com o custo pelo uso dos serviços prestados.

Mantida a coparticipação na forma estabelecida, vê-se que a sentença fez uma reformulação na previsão contratual atinente à mensalidade paga, o que, desde logo, não deve ser mantido.

Isso porque o magistrado singular, ao examinar o voto da E. Ministra Nancy Andrighi nos autos do REsp 2.001.108/MT, fez um cotejo entre o montante contratado e o valor cobrado, reconhecendo apenas que a quantia atinente à participação não pode ultrapassar a mensalidade, determinando a restituição do valor excedente, trecho que transcrevo abaixo:

[...] Nessa seara, para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento pelo beneficiário do plano, ou que não se torne fator restritivo ao acesso aos serviços necessários, é possível aplicar analogicamente ao caso, conforme predita a Ministra Nancy Adrighi no voto do REsp 2001108/MT, que de acordo com a relatora “com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.”

[...] em atenção as cobranças realizadas pelo Requerido, conforme faturas colacionadas, a cobrança de coparticipação ultrapassa e muito o valor da mensalidade paga pela Requerente. Vejamos:

Neste momento, evidente que a coparticipação ultrapassa o valor correspondente a parcela/mensalidade cobrada pelo plano Requerido, e entendo que se revela como medida razoável determinar que o valor cobrado mensalmente a título de coparticipação pela parte Requerida não ultrapasse o valor cobrado a título de franquia/mensalidade.

Levando em consideração os pedidos contidos na inicial, não se pode afirmar que a Cláusula I do Contrato é abusiva, devendo, na verdade, ser adequada, para garantir que a cobrança da coparticipação não ultrapasse o valor correspondente a parcela/mensalidade fixa cobrada mensalmente da Requerente pelo plano Requerido.

[...] Realizado o pagamento indevido a título de coparticipação pelo tratamento da Requerente, impõe-se a restituição do valor pago em excesso (que deverá ser apurado), cuja devolução deve se dar de forma simples, tendo em vista que a restituição em dobro, prevista no artigo 940, do Código Civil, e no artigo 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, somente é autorizada quando houver má-fé na cobrança, circunstância não evidenciada no caso.

Contudo, respeitosamente, em um exame da integralidade do voto utilizado como parâmetro, verifica-se que, de fato, decidiu-se pela impossibilidade de o valor total da coparticipação mensal ultrapassar a mensalidade do plano de saúde, com a advertência de que,
se a coparticipação superar esse limite,

o saldo deve ser parcelado até a quitação integral
, senão vejamos:

[...] No que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.
Assim, quando a coparticipação devida for superior ao valor de uma mensalidade, o excedente deverá ser dividido em parcelas mensais, cujo valor máximo se limita ao daquela contraprestação, até que se atinja o valor total.
[...] (sem grifos no original)

Portanto, a partir do parágrafo acima transcrito, não se pode concluir que o valor que extrapola a mensalidade deve ser decotado e devolvido ao beneficiário, mas parcelado até a efetiva finalização do pagamento da quantia relativa à coparticipação.

Tanto é assim que, na conclusão do julgamento supra, foi mantida a coparticipação, limitando o montante mensal de participação pelo beneficiário ao valor da mensalidade,
até a completa quitação
, observando-se o limite máximo de 50% do valor contratado.

Considerando a característica dos contratos de planos de saúde, regido pelo mutualismo, em que os custos são compartilhados entre os beneficiários, não se mostra razoável afastar uma cobrança contratualmente prevista apenas por se mostrar superior ao valor da mensalidade, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro. Sobre a questão:

[...] o plano de saúde coletivo se baseia no conceito de mutualismo, que vem da área de seguros: um grupo de pessoas se junta, cotiza-se e gera uma receita através do pagamento individual da mensalidade; e o valor total arrecadado é usado para pagar as despesas decorrentes do atendimento à saúde de seus integrantes. Como são várias pessoas, os custos se diluem, o preço do plano se reduz e elas podem ter acesso a serviços que teriam dificuldade de custear individualmente [...] (STJ; REsp 1.785.504; Proc. 2018/0327248-9; RS; Quarta Turma; Rel. Min. Luis Felipe Salomão; Julg. 11/06/2019; DJE 02/08/2019)

Infere-se, assim, que a desoneração das parcelas em relação à apelada impacta em toda a coletividade, dada a distribuição dos custos e dos riscos entre os contratantes do plano de saúde baseado na característica do mutualismo.

Diante desse raciocínio, forçoso concluir que a operadora de plano de saúde agiu na forma contratualmente prevista, inexistindo ato ilícito que origine eventual responsabilidade civil. Devem, pois, ser afastadas a restituição simples determinada na sentença e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para reformar a sentença e julgar parcialmente procedente a pretensão autoral, apenas para manter a coparticipação, porém, limitar o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) nos termos contratualmente previstos, afastando-se, ainda, a restituição simples e a condenação ao pagamento de danos morais.

Tendo em vista que a apelante decaiu em parte mínima do pedido (CPC, art. 86, § único), deve a apelada, ora autora, responder inteiramente pelas custas processuais e pelos honorários advocatícios sucumbenciais, no percentual e na base de cálculo arbitrados pelo juízo
a quo
, destacando-se que a recorrida é beneficiária da justiça gratuita (CPC, art. 98, § 3º).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 17 a 21.03.2025

Voto: Acompanho a relatoria.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões