Tribunal: TJES
Processo: 5000418-76.2023.8.08.0023
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-08-08

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DOPPLER DE CARÓTIDAS E VERTEBRAIS. PROCEDIMENTO EXPRESSAMENTE PREVISTO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso interposto por operadora de plano de saúde inconformada com sentença que julgou parcialmente procedente o pedido do autor, determinando o ressarcimento do valor adimplido por exame negado pelo plano de saúde, além da fixação de indenização por danos morais.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de exame essencial ao diagnóstico e tratamento do autor, especialmente considerando que o referido procedimento encontra-se expressamente incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
Embora a operadora sustente a legitimidade da negativa, a recusa mostra-se abusiva, especialmente porque o exame está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, e a prescrição médica apresentada continha justificativa clínica adequada.
A jurisprudência do STJ e a recente Lei nº 14.454/2022 consolidam o entendimento de que o Rol da ANS é apenas referência básica, não podendo ser utilizado como justificativa única para recusa de cobertura de procedimentos essenciais prescritos por médico assistente.
Restando caracterizada a falha na prestação do serviço, impõe-se a manutenção da condenação por danos materiais e morais, tendo em vista o agravamento da situação de saúde do autor e o transtorno indevidamente causado.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento
: A negativa de cobertura de exame de diagnóstico essencial, prescrito por médico assistente e expressamente previsto no Rol de Procedimentos da ANS, caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço. A recusa indevida impõe ao plano de saúde o dever de indenizar o consumidor pelos danos morais decorrentes da violação de seus direitos à saúde e à dignidade, bem como a restituição do valor adimplido para realização do exame negado pelo plano de saúde de forma particular.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor;

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13;

Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000418-76.2023.8.08.0023
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANDRESSA MARIA VALIATI TRAVEZANI
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DOPPLER DE CARÓTIDAS E VERTEBRAIS. PROCEDIMENTO EXPRESSAMENTE PREVISTO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso interposto por operadora de plano de saúde inconformada com sentença que julgou parcialmente procedente o pedido do autor, determinando o ressarcimento do valor adimplido por exame negado pelo plano de saúde, além da fixação de indenização por danos morais.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de exame essencial ao diagnóstico e tratamento do autor, especialmente considerando que o referido procedimento encontra-se expressamente incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
Embora a operadora sustente a legitimidade da negativa, a recusa mostra-se abusiva, especialmente porque o exame está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, e a prescrição médica apresentada continha justificativa clínica adequada.
A jurisprudência do STJ e a recente Lei nº 14.454/2022 consolidam o entendimento de que o Rol da ANS é apenas referência básica, não podendo ser utilizado como justificativa única para recusa de cobertura de procedimentos essenciais prescritos por médico assistente.
Restando caracterizada a falha na prestação do serviço, impõe-se a manutenção da condenação por danos materiais e morais, tendo em vista o agravamento da situação de saúde do autor e o transtorno indevidamente causado.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento
: A negativa de cobertura de exame de diagnóstico essencial, prescrito por médico assistente e expressamente previsto no Rol de Procedimentos da ANS, caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço. A recusa indevida impõe ao plano de saúde o dever de indenizar o consumidor pelos danos morais decorrentes da violação de seus direitos à saúde e à dignidade, bem como a restituição do valor adimplido para realização do exame negado pelo plano de saúde de forma particular.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor;

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13;

Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5000418-76.2023.8.08.0023

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: ANDRESSA MARIA VALIATI TRAVEZANI

JUIZ(A) SENTENCIANTE: DRA. Daniela de Vasconcelos Agapito

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DOPPLER DE CARÓTIDAS E VERTEBRAIS. PROCEDIMENTO EXPRESSAMENTE PREVISTO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso interposto por operadora de plano de saúde inconformada com sentença que julgou parcialmente procedente o pedido do autor, determinando o ressarcimento do valor adimplido por exame negado pelo plano de saúde, além da fixação de indenização por danos morais.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de exame essencial ao diagnóstico e tratamento do autor, especialmente considerando que o referido procedimento encontra-se expressamente incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
Embora a operadora sustente a legitimidade da negativa, a recusa mostra-se abusiva, especialmente porque o exame está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, e a prescrição médica apresentada continha justificativa clínica adequada.
A jurisprudência do STJ e a recente Lei nº 14.454/2022 consolidam o entendimento de que o Rol da ANS é apenas referência básica, não podendo ser utilizado como justificativa única para recusa de cobertura de procedimentos essenciais prescritos por médico assistente.
Restando caracterizada a falha na prestação do serviço, impõe-se a manutenção da condenação por danos materiais e morais, tendo em vista o agravamento da situação de saúde do autor e o transtorno indevidamente causado.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento
: A negativa de cobertura de exame de diagnóstico essencial, prescrito por médico assistente e expressamente previsto no Rol de Procedimentos da ANS, caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço. A recusa indevida impõe ao plano de saúde o dever de indenizar o consumidor pelos danos morais decorrentes da violação de seus direitos à saúde e à dignidade, bem como a restituição do valor adimplido para realização do exame negado pelo plano de saúde de forma particular.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor;

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13;

Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

RELATÓRIO

Em síntese, a autora relata que, ao comparecer à clínica para consulta, apresentou seus documentos e foi constrangida publicamente pela atendente, que anunciou na frente de outros pacientes uma suposta restrição em seu nome, impedindo o atendimento e orientando-a a contatar a ré Benevix.

Afirma que suas mensalidades estavam em dia, com vencimento até o dia 30 de cada mês, mas foi informada pela ré sobre um débito inexistente. Diante disso, solicitou o número de protocolo (35739120240318744978) e a gravação da ligação para buscar a solução do problema. Diante do constrangimento e da recusa indevida de atendimento, pleiteia indenização por danos materiais e morais.

O juízo sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação para condenar a requerido ao ressarcimento do valor de R$ 380,00 (trezentos e oitenta reais) à autora, que deverá ser corrigida monetariamente desde a data do desembolso (Súmula 43 do STJ) e os juros desde a data da citação (art. 405 do CC). Condeno, ainda, ao pagamento de danos morais, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), que deverá ser corrigido monetariamente desde a data do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ, e os juros moratórios desde a data da citação (responsabilidade civil contratual) (art. 405 do CC).

Irresignado, o plano de saúde interpôs Recurso Inominado, alegando que não houve qualquer ilegalidade na negativa de cobertura do exame Doppler de vasos cervicais solicitado pela autora, uma vez que não foram preenchidos os critérios exigidos pelas Diretrizes de Utilização da ANS (RN nº 465/2021). Afirma que a negativa foi devidamente justificada pela auditoria médica, diante da ausência de sintomas clínicos que justificassem o exame e que, mesmo após ser informada da necessidade de complementação, a autora optou por realizá-lo particular, sem retorno de contato.

Defende a validade das cláusulas contratuais, firmadas sob regulação da ANS e de acordo com a legislação aplicável, invocando os princípios do pacta sunt servanda e da função social dos contratos. Requer a reforma da sentença para julgamento de improcedência dos pedidos, com a exclusão da condenação por danos morais, por ausência de ato ilícito, nexo causal e efetivo abalo à personalidade da parte autora. Subsidiariamente, caso mantida a condenação, pleiteia a redução do valor arbitrado a título de dano moral, a fim de evitar enriquecimento sem causa e respeitar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao examinar os autos, constato que a operadora de plano de saúde não se desincumbiu de seu ônus probatório, deixando de demonstrar a legalidade e a fundamentação técnica da negativa de cobertura do exame solicitado pelo médico assistente do beneficiário, o que caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço.

Cumpre destacar que o entendimento anteriormente firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, que reconhecia a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, foi expressamente superado com o advento da Lei nº 14.454/2022. A referida norma atribuiu ao Rol da ANS caráter de
referência básica
, vedando a negativa de cobertura para procedimentos indicados por médico assistente devidamente habilitado, desde que respaldados em justificativa clínica fundamentada e em evidências científicas.

No caso concreto, a gravidade da conduta da operadora se acentua pelo fato de que o exame solicitado – DOPPLER DE CARÓTIDAS E VERTEBRAIS – encontra-se expressamente previsto no próprio Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, cuja cobertura é obrigatória.

Diante desse contexto, a negativa de autorização revela-se manifestamente indevida, configurando prática abusiva e falha na prestação do serviço, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da continuidade da assistência à saúde e da proteção integral ao consumidor.

Por conseguinte, devida a restituição da quantia adimplida pela consumidora para realização do exame não autorizado de forma particular.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa por parte da recorrente na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Assim sendo, coaduno integralmente com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante:

Em sede de defesa (ID 31649309),a parte alega que não houve falha na prestação de serviço e que a não autorização para a realização do exame se deu em razão da insuficiência de dados no momento da requisição, vez que não encontraram indicação clínica no documento. Ocorre que, em momento algum a parte ré trouxe provas que justificassem esta decisão, o que não legitima a negativa do exame. De acordo com os princípios e normas de ordem pública e interesse social constantes do Código de Defesa do Consumidor, o fornecedor ou prestador de serviço deve ser diligente na condição de sua empresa, prevenindo sempre a ocorrência de danos ao consumidor (artigo 6º, VI, da Lei nº 8.078/90), hipótese que, entretanto, não ocorreu no caso em comento, tendo em vista que a requerida manteve cobrança indevida de valores não devidos pela requerente. No balanço dos interesses em conflito, não pode a parte requerente, que não praticou qualquer ato, suportar as consequências do ato da ré. Diante do exposto, resta configurada a negligência da parte ré, tendo em vista a não adoção de cautela necessária para evitar que a autora, que é conveniada, arcasse com o pagamento de forma indevida.

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Nesse aspecto, entendo que o montante indenizatório deve ser mantido, eis que suficiente para reparar a lesão sofrida pela vítima, sem ensejar seu enriquecimento sem causa, nos termos do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)