Tribunal: TJES
Processo: 5000156-17.2023.8.08.0027
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-09-30

Ementa:
Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO. INDICAÇÃO MÉDICA JUSTIFICADA. NEGATIVA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL MINORADO. RECURSO PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000156-17.2023.8.08.0027
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: KAROLINE DIAS GOMES
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA
Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO. INDICAÇÃO MÉDICA JUSTIFICADA. NEGATIVA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL MINORADO. RECURSO PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nº 5000156-17.2023.8.08.0027

Recorrente
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida
: KAROLINE DIAS GOMES

Relator: Dr. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

PROJETO DE VOTO

DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO - RELATOR

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/95.

Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO. INDICAÇÃO MÉDICA JUSTIFICADA. NEGATIVA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL MINORADO. RECURSO PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

I. CASO EM EXAME

1.
Ação de Indenização por Dano Moral e Material (id. 12261663) ajuizada em razão da negativa da ré em fornecer ou custear a “Pinça Ultrassônica Ace” destinada ao procedimento cirúrgico de Laparoscopia Ginecológica e demais custos com honorários médicos, serviços médicos, consulta médica e exames, pugnando a condenação da ré, à título de danos materiais, no valor de R$ 9.380,00, e à título de danos morais, no valor de R$ 15.000,00.

2
. Contestação (id. 12261839) apresentada pela requerida, a qual pugnou pela improcedência dos pedidos iniciais.

3
. Sentença (id. 12261859) objurgada a qual julgou totalmente procedentes os pedidos iniciais, julgando extinto o processo, com resolução do mérito, para condenar a requerida ao pagamento nos valores suportados pela autora, a título de danos materiais, e condenou a requerida, à título de danos morais, no valor de R$ 15.000,00.

4
. Recurso Inominado (id. 12261860), interposto pela requerida o qual pugna pela reforma da sentença vergastada para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais, repisando os mesmos argumentos expendidos na defesa, e formulou pedido alternativo de minoração do dano moral arbitrado.

5
. Contrarrazões (id. 12261863) da autora, pugnando pela manutenção da sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

6.
A controvérsia recursal consiste em analisar se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer/custear os custos destinados ao procedimento cirúrgico, consultas, exames, honorários médicos e material cirúrgico. Secundariamente, discute-se se é cabível a fixação de indenização de danos morais em razão da recusa indevida do plano de saúde diante da urgência do procedimento cirúrgico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

7
. A relação jurídica entre as partes, indubitavelmente, é de consumo, nos moldes do art. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o que atrai a aplicação da responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do mesmo diploma legal. Consoante entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, a responsabilidade do fornecedor de serviços é de natureza objetiva, de forma que o prestador de serviço responde, independentemente de culpa, pelos danos causados aos consumidores por defeitos na prestação do serviço. Destaco também, como consequência do reconhecimento da relação de consumo, a inversão do ônus da prova prevista no art. 6º, inciso VIII do CDC.

8
. Registra-se, ainda, que diante da recusa injustificada por parte da Recorrente em fornecer/custear todos os custos destinados ao tratamento do quadro de saúde da autora, em razão da urgência do procedimento cirúrgico, fere ao direito fundamental à saúde, que se enquadra nos direitos de segunda geração decorrentes da fixação do Estado-Social, possuindo aplicabilidade imediata, devendo ser prestado de forma positiva no atendimento dos cidadãos que necessitem do adimplemento deste, nos termos do art. 6 da Constituição Federal.

9
. Assim, os contratos que possuem por objeto plano de assistência à saúde dispõem como fundamento relevante, além dos fatores econômicos e sociais, a obtenção de um resultado útil, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde do segurado, o que significa dizer que o objeto da prestação dos seus serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

10
. Fato é que cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento e dos materiais adequados à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação vem acompanhada de justificativa detalhada, hipótese dos presentes autos, conforme laudo apresentado.

11
. A escolha do procedimento e dos materiais necessários para a cirurgia deve ser feita pelo cirurgião responsável pelo ato cirúrgico, já que o tratamento a ser realizado é de única e exclusiva responsabilidade desse profissional, que tem capacidade técnica de averiguar as verdadeiras condições de saúde do paciente e estabelecer a abordagem mais adequada.

12
. Entendimento diverso frustraria a finalidade principal de um plano de saúde, que é a de fornecer ao beneficiário a satisfação com o tratamento de saúde para doença incluída no seu contrato, além de colocá-lo em desvantagem exagerada, em evidente arrepio à legislação consumerista.

13
. Tratando-se de urgência, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento e, portanto, não assiste razão à recorrente no que concerne à alegação de que a autora, por livro e espontânea vontade, optou por arcar com os honorários médicos particular por ela livremente escolhido, a fim de extirpar-se da responsabilização.

14
. A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros de saúde, em seu artigo 35-C, estabelece a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, devidamente caracterizado por laudo médico.

15
. Por fim, está caracterizado, no caso presente, falha nos serviços prestados pela recorrente, e, portanto, resta configurado, a conduta ilícita, sendo assim, está caracterizado o dever de indenizar a recorrida pelos danos materiais e morais sofridos, nos termos dos artigos art. 3º c/c 7º, p. único e 14 do Código de Defesa do Consumidor c/c 186 e 927 do Código Civil.

16
. A recusa injustificada da operadora de plano de saúde ou a demora na autorização de uma internação ou procedimento médico configura hipótese de abalo de ordem moral, mormente se considerada a situação particular do beneficiário, restando caracterizado o dano moral, pois qualquer limitação ao direito à saúde afronta a dignidade da pessoa humana, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Precedentes do STJ e TJ/ES.

17
. Levando-se em consideração os parâmetros que norteiam a fixação do dano moral, tem-se por considerar que o valor fixado pelo juízo
a quo
, na monta de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), extrapola a razoabilidade e proporcionalidade, razão a qual entendo merecer acolhimento a irresignação da Recorrente, devendo seguir o caminho da procedência do pedido de minoração do danos morais inicialmente arbitrado, já que a verba fixada a título de reparação por dano moral não deve surgir como um prêmio ao ofendido, dando margem ao enriquecimento sem causa. Por outro lado, deve ser também considerado o poderio econômico do ofensor. O valor a ser arbitrado deve atender a dois objetivos: a) reparação do mal causado e b) coação para que o ofensor não volte a repetir o ato.

18
. Sob esse prisma, bem como enfrentando o conjunto fático dos autos, fixo a verba indenizatória por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como com a extensão do dano ocasionado ao suplicante, nos termos do art. 944 do código civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

19
. Em face dessas considerações,
CONHEÇO
do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
, para tão somente minorar o dano moral ao patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo a r. sentença inalterada nos demais termos. Sem custas e honorários em razão do provimento do recurso interposto.

Tese de julgamento:

1.

Tratando-se de urgência, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento. Portanto, não assiste razão à recorrente no que concerne à alegação de que a autora optou por contratar médico particular não credenciado.

2. Está caracterizado, no caso presente, falha nos serviços prestados pela recorrente, e, portanto, resta configurado, a conduta ilícita, sendo assim, está caracterizado o dever de indenizar o recorrido pelos danos materiais e morais sofridos.

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Dispositivo relevante citado:

CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º e 14; Lei n. 9.656/1998, art. 35-C; Resolução Normativa ANS n. 424/2017.

Jurisprudência Relevante
: TJ-ES - APL: 00237292820168080024, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 12/03/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2018.

LUCIAN QUINTAES CARDOSO

Juiz Leigo

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)