Tribunal: TJES
Processo: 5019017-95.2021.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-06-16

Ementa:
Ementa
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PRÓTESE CRANIANA CUSTOMIZADA. ABUSIVIDADE. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. MATERIAL LIGADO A ATO CIRÚRGICO. ROL DA ANS. EFICÁCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c danos materiais ajuizada por SAMUEL CASTELO BRANCO JÚNIOR, determinando a cobertura da prótese craniana customizada necessária à cirurgia de reconstrução óssea. A negativa de cobertura fundamentou-se na alegação de que o material não constava no rol da ANS e não possuía registro obrigatório na ANVISA.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da prótese craniana customizada pelo plano de saúde configura abusividade; e (ii) estabelecer se o rol da ANS pode justificar a exclusão do fornecimento de próteses essenciais ao sucesso do tratamento médico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde deve cobrir órteses e próteses diretamente ligadas a procedimentos cirúrgicos essenciais ao tratamento do paciente, conforme reiterada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

A recusa de cobertura baseada na ausência de previsão no rol da ANS é indevida quando demonstrada a essencialidade do procedimento e a existência de comprovação científica de sua eficácia, nos termos do § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022.

A Nota Técnica 239223 do sistema E-NatJus reforça a necessidade do procedimento e sua viabilidade técnica, comprovando evidências científicas de eficácia.

A exigência de apresentação de três orçamentos para cobertura pelo plano de saúde não encontra respaldo contratual ou normativo e, no caso concreto, o médico assistente já havia indicado três marcas adequadas, cabendo à operadora diligenciar sobre a aquisição do material.

A cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses essenciais ao tratamento médico prescrito é abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, por comprometer a finalidade do contrato e colocar o consumidor em desvantagem excessiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve cobrir próteses e órteses imprescindíveis ao sucesso do procedimento cirúrgico, independentemente de sua inclusão no rol da ANS.

A negativa de cobertura de prótese essencial ao tratamento médico é abusiva e contraria o Código de Defesa do Consumidor.

O rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos cuja eficácia esteja comprovada cientificamente e indicados pelo médico assistente.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13, incisos I e II; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV, e 51, IV; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.024.035/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 24/6/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 1.577.124/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20/4/2020; STJ, REsp nº 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28/5/2018; TJES, Apelação Cível nº 047190057399, Rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, j. 28/9/2021.

Vitória/ES,
05 de maio de 2025
.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019017-95.2021.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

APELADO: SAMUEL CASTELO BRANCO JUNIOR

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PRÓTESE CRANIANA CUSTOMIZADA. ABUSIVIDADE. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. MATERIAL LIGADO A ATO CIRÚRGICO. ROL DA ANS. EFICÁCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c danos materiais ajuizada por SAMUEL CASTELO BRANCO JÚNIOR, determinando a cobertura da prótese craniana customizada necessária à cirurgia de reconstrução óssea. A negativa de cobertura fundamentou-se na alegação de que o material não constava no rol da ANS e não possuía registro obrigatório na ANVISA.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da prótese craniana customizada pelo plano de saúde configura abusividade; e (ii) estabelecer se o rol da ANS pode justificar a exclusão do fornecimento de próteses essenciais ao sucesso do tratamento médico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde deve cobrir órteses e próteses diretamente ligadas a procedimentos cirúrgicos essenciais ao tratamento do paciente, conforme reiterada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

A recusa de cobertura baseada na ausência de previsão no rol da ANS é indevida quando demonstrada a essencialidade do procedimento e a existência de comprovação científica de sua eficácia, nos termos do § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022.

A Nota Técnica 239223 do sistema E-NatJus reforça a necessidade do procedimento e sua viabilidade técnica, comprovando evidências científicas de eficácia.

A exigência de apresentação de três orçamentos para cobertura pelo plano de saúde não encontra respaldo contratual ou normativo e, no caso concreto, o médico assistente já havia indicado três marcas adequadas, cabendo à operadora diligenciar sobre a aquisição do material.

A cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses essenciais ao tratamento médico prescrito é abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, por comprometer a finalidade do contrato e colocar o consumidor em desvantagem excessiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve cobrir próteses e órteses imprescindíveis ao sucesso do procedimento cirúrgico, independentemente de sua inclusão no rol da ANS.

A negativa de cobertura de prótese essencial ao tratamento médico é abusiva e contraria o Código de Defesa do Consumidor.

O rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos cuja eficácia esteja comprovada cientificamente e indicados pelo médico assistente.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13, incisos I e II; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV, e 51, IV; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.024.035/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 24/6/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 1.577.124/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20/4/2020; STJ, REsp nº 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28/5/2018; TJES, Apelação Cível nº 047190057399, Rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, j. 28/9/2021.

Vitória/ES,
05 de maio de 2025.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5019017-95.2021.8.08.0035

APELANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO:
SAMUEL CASTELO BRANCO JÚNIOR

RELATORA
: DESª MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Verificados os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal,
conheço do recurso
.

Conforme relatado, trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra a r. sentença do id. 10967595, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, proferida pelo d. Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha, no autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais” proposta por
SAMUEL CASTELO BRANCO JÚNIOR
,
representado por sua curadora Norma Sueli de Oliveira
, em desfavor de
BRADESCO SAÚDE S/A
.

Em suas razões recursais (id. 10967597), alega o apelante, em síntese, que a prótese customizada não possui cobertura obrigatória, pois não está prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e se trata de um item produzido sob medida, sem registro obrigatório na ANVISA.

Argumenta que o contrato de plano de saúde exclui expressamente a cobertura de materiais experimentais ou customizados e a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol da ANS é taxativo, salvo situações excepcionais não demonstradas no caso concreto.

Aponta que não houve indicação de, no mínimo, três marcas para compra do material solicitado, o que descumpre a exigência regulatória da ANS e das normas aplicáveis aos planos de saúde.

Sustenta que a escolha do material a ser utilizado cabe ao plano de saúde, desde que observadas as especificações médicas essenciais.

Pelo exposto, pugna pelo conhecimento do recurso e o seu provimento, para que seja reformada a sentença e afastada a sua obrigatoriedade de custear a prótese.

Contrarrazões no id. 10967601, pelo desprovimento do recurso.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça no id. 12416304, opinando pelo desprovimento do recurso.

Muito bem.

Extrai-se da exordial que o apelado, ora autor na origem, sofreu uma queda, fraturou o crânio e, ao ser examinado no hospital, a equipe clínica constatou a necessidade de realização de uma cirurgia em caráter urgente pela formação de coágulos cerebrais.

Para arrimar sua pretensão, foram acostados aos autos os exames clínicos (id. 10967491 - fls. 9/19 e id. 10967500) e a solicitação do médico assistente (id. 10967494), a qual relata pormenorizadamente que o recorrido sofreu uma queda após uma crise convulsiva causada por epilepsia e apresentou traumatismo cranioencefálico, com rebaixamento do nível de consciência, necessitando de intubação para proteção de vias aéreas, oportunidade em que teve de se submeter a uma cirurgia de urgência, após a descoberta de “edema cerebral difuso e hemorragia intraparenquimatosa profunda associada”.

Posteriormente ao tratamento para melhora e estabilização cerebral, o profissional que cuida do quadro clínico do apelado apontou a necessidade de uma Placa de Reconstrução Craniana para remodelamento da extensa falha óssea, por motivos de estética e proteção das estruturas cerebrais, com a negativa de fornecimento pela operadora de plano de saúde, acostada ao id. 10967495.

Ante esse cenário fático, o recorrido ingressou com a demanda em primeiro grau, a fim de compelir que o recorrente forneça a prótese craniana, com o consequente ressarcimento das despesas advindas do procedimento cirúrgico, tendo o juízo sentenciante julgado parcialmente procedente a pretensão inaugural, nos seguintes termos:

[...] Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos contidos na inicial e declaro EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO nos termos do art. 487, inc. I, do Código de Processo Civil, de modo que:

CONFIRMO a liminar concedida em ID nº 11179572 para que o plano de saúde requerido promova a liberação da prótese craniana, bem como todos os materiais e despesas solicitadas para a realização da cirurgia de cranioplastia.

IMPROCEDE o pedido de ressarcimento das despesas ocorridas com a cirurgia de implementação da prótese craniana, bem como eventuais decorrentes do pós operatório, diante da ausência de comprovação nos autos nesse sentido. [...]

Nota-se que a negativa não é controversa nos autos, mas apenas a justificativa que ampara a ausência de fornecimento do material, devendo ser examinado se há abusividade na recusa.

Ao examinar o conteúdo da sentença, em cotejo com os demais documentos acostados aos autos, entendo, desde logo, que a irresignação do apelante não merece acolhimento.

Isso porque a prótese em questão é essencial ao tratamento do apelado e interligada à cirurgia de reconstrução craniana, amoldando-se o caso ao reiterado entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual é obrigatório o custeio de cobertura pelo plano de saúde de órteses e próteses ligadas a procedimento cirúrgico. Sobre a questão, colaciono os judiciosos entendimentos da Corte Superior em casos análogos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIRURGIA DE CRANIOPLASTIA. RECONSTRUÇÃO ÓSSEA DO CRÂNIO. PRÓTESE 3D CUSTOMIZADA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA INDEVIDA.
DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
1. Discute-se nos autos acerca do custeio pelo plano de saúde de prótese 3D customizada para cirurgia de reconstrução óssea do crânio
e da caracterização dos danos morais. 2. Não viola os arts. 489 e 1.022, I e II, do Código de Processo Civil nem importa em negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota fundamentação suficiente para a resolução da causa, porém diversa da pretendida pelo recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta. 3.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órteses e próteses ligadas a procedimento cirúrgico.
[...] (AgInt no REsp n. 2.024.035/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA
. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem. 2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. "
A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia"
(REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.577.124/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/4/2020, DJe de 4/5/2020.)

Este Egrégio Tribunal de Justiça, de modo semelhante, dispõe que
“a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado”
(TJES, Classe: Apelação Cível, 047190057399, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator Substituto : HELIMAR PINTO, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 28/09/2021, Data da Publicação no Diário: 04/11/2021).

Desse modo, é imperioso confirmar o teor da sentença para a manter a cobertura do material solicitado, pois é imprescindível ao sucesso do procedimento cirúrgico e ao tratamento do apelado.

Acerca da alegada ausência de obrigatoriedade na cobertura em razão de o material pleiteado não estar no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, positivou, no § 13 do artigo 10, duas condições para cobertura obrigatória de medicamentos e procedimentos fora do rol da ANS, in verbis:

Art. 10. (...)

§13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso em exame, além da eficácia comprovada pelo relatório médico acostado ao id. 10967494, que narra toda a situação clínica do recorrido e a necessidade de reconstrução craniana pelo método indicado, a Nota Técnica 239223 disponível no sistema E-NatJus posicionou-se favoravelmente em pedido similar, apontando que há evidências científicas, com o rol de referências bibliográficas utilizadas, além de alertar para eventual risco de o paciente incorrer em lesão de órgão ou comprometimento de sua função na hipótese de ausência de utilização do objeto em referência.

A apontada necessidade de apresentação de três orçamentos para custeio pelo plano de saúde, de igual forma, não deve ser levada em consideração, seja porque inexistente qualquer previsão contratual nesse sentido, seja porque o médico assistente indicou três marcas que poderiam ser utilizadas, incumbindo ao apelante diligenciar na busca pelo melhor equipamento e na posterior aquisição.

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a sentença recorrida.

Ante a sucumbência recíproca, que não impede a majoração de honorários advocatícios em sede recursal (STJ, AREsp 1495369), nos termos do § 11 do artigo 85 do CPC, majoro e redistribuo a verba honorária, devendo o apelante arcar com 55% (cinquenta e cinco por cento) e o apelado com 45% (quarenta e cinco por cento), ressaltando-se que o apelado é beneficiário da justiça gratuita, conforme id. 10920378 (CPC, art. 98, § 3º).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Ordinária Virtual de 05/05/25

Voto: Acompanhar a relatoria.

Vogal: Desembargador Alexandre Puppim