Tribunal: TJES
Processo: 5010584-71.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2025-10-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE HEMODIAFILTRAÇÃO ONLINE (HV-HDF). PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO INCORPORADO AO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio do tratamento de hemodiafiltração de alto volume (HV-HDF), sob pena de multa diária. A agravante sustenta que a negativa foi legítima, amparada em critérios técnicos de auditoria interna e nas diretrizes da ANS, alegando ausência de urgência e insuficiência de informações médicas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento de hemodiafiltração online prescrito por médico assistente; e (ii) verificar se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência concedida em primeiro grau.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O relatório médico constante dos autos comprova a gravidade do quadro clínico, bem como a necessidade e a urgência do tratamento, em razão da falência de métodos anteriores e da indicação expressa do médico assistente.

O procedimento de hemodiafiltração online (código TUSS 30909155) foi incorporado ao rol de procedimentos da ANS pela Resolução Normativa nº 465/2021, o que torna obrigatória sua cobertura pelas operadoras de planos de saúde.

A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais afasta a possibilidade de a operadora restringir o tipo de tratamento prescrito para doença coberta, reputando abusiva a negativa de cobertura fundada apenas em auditoria médica interna.

O risco de agravamento irreversível da saúde do paciente caracteriza perigo de dano suficiente para justificar a concessão e manutenção da tutela de urgência deferida em primeiro grau.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve autorizar e custear o procedimento de hemodiafiltração online quando prescrito por médico assistente e incorporado ao rol da ANS.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente em auditoria interna é abusiva diante de prescrição médica fundamentada.

Estando presentes probabilidade do direito e perigo de dano, deve ser mantida a tutela de urgência deferida para assegurar o tratamento necessário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC/2015, art. 300; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5001245-64.2020.8.08.0000, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Júnior, 3ª Câmara Cível, j. 06.10.2020; TJES, AI nº 5004952-64.2025.8.08.0000, Rel. Des. Alexandre Puppim, 4ª Câmara Cível, publ. 26.06.2025; TJSP, AI nº 2186110-05.2025.8.26.0000, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 20.08.2025; TJDF, REsp nº 07037.96-85.2020.8.07.0001, 8ª Turma Cível, j. 22.08.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010584-71.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JOAO LUIZ GARCIA

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE HEMODIAFILTRAÇÃO ONLINE (HV-HDF). PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO INCORPORADO AO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio do tratamento de hemodiafiltração de alto volume (HV-HDF), sob pena de multa diária. A agravante sustenta que a negativa foi legítima, amparada em critérios técnicos de auditoria interna e nas diretrizes da ANS, alegando ausência de urgência e insuficiência de informações médicas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento de hemodiafiltração online prescrito por médico assistente; e (ii) verificar se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência concedida em primeiro grau.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O relatório médico constante dos autos comprova a gravidade do quadro clínico, bem como a necessidade e a urgência do tratamento, em razão da falência de métodos anteriores e da indicação expressa do médico assistente.

O procedimento de hemodiafiltração online (código TUSS 30909155) foi incorporado ao rol de procedimentos da ANS pela Resolução Normativa nº 465/2021, o que torna obrigatória sua cobertura pelas operadoras de planos de saúde.

A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais afasta a possibilidade de a operadora restringir o tipo de tratamento prescrito para doença coberta, reputando abusiva a negativa de cobertura fundada apenas em auditoria médica interna.

O risco de agravamento irreversível da saúde do paciente caracteriza perigo de dano suficiente para justificar a concessão e manutenção da tutela de urgência deferida em primeiro grau.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve autorizar e custear o procedimento de hemodiafiltração online quando prescrito por médico assistente e incorporado ao rol da ANS.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente em auditoria interna é abusiva diante de prescrição médica fundamentada.

Estando presentes probabilidade do direito e perigo de dano, deve ser mantida a tutela de urgência deferida para assegurar o tratamento necessário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC/2015, art. 300; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5001245-64.2020.8.08.0000, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Júnior, 3ª Câmara Cível, j. 06.10.2020; TJES, AI nº 5004952-64.2025.8.08.0000, Rel. Des. Alexandre Puppim, 4ª Câmara Cível, publ. 26.06.2025; TJSP, AI nº 2186110-05.2025.8.26.0000, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 20.08.2025; TJDF, REsp nº 07037.96-85.2020.8.07.0001, 8ª Turma Cível, j. 22.08.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5010584-71.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: JOÃO LUIZ GARCIA

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Eminentes Pares, consta dos autos que João Luiz Garcia, portador de doença renal crônica e diagnosticado com câncer de próstata e hipertensão arterial, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico eis que irresignado com a negativa da mencionada operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo Médico especialista que o acompanha, isto é, hemodiafiltração de alto volume (HV-HDF) - ou hemodiafiltração online.

O MM. Juiz
a quo
, na Decisão inserida no id 65922772 do processo originário, deferiu o pedido liminar para “
determinar que a ré autorize/forneça, em 05 dias, o tratamento nos moldes prescritos no id. 65286568, sob pena de multa diária que arbitro em R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)
”.

Segundo o Magistrado, os laudos acostados nos autos (ids 65286567 e 65286568 do processo originário) demonstram a gravidade do quadro clínico do ora Agravado e a prescrição do tratamento, de modo que pareceria:

“(...) o direito autoral porquanto a orientação jurisprudencial é de que as cláusulas que limitam o tratamento indicado para patologia coberta pelo plano são abusivas e, por isso, passíveis de serem afastadas, pois o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico (TJES - AI n.º 5001245-64.2020.8.08.0000, Relator: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data: 06/10/2020).”

Inconformado com os termos da Decisão recorrida, a Unimed, ora Agravante, interpôs o Agravo de Instrumento em julgamento (id 14632889), no qual aduz que o
decisum
deve ser reformado porque, em resumo, (i) a negativa de cobertura do tratamento solicitado foi fundamentada em análise técnica de sua auditoria; (ii) o Agravado não preenche os critérios definidos na carta DIPRO; (iii) a solicitação do tratamento carece de maiores informações; (iv) não há urgência no procedimento buscado pelo Agravado.

Com a devida vênia da Agravante, suas razões recursais são contrárias às provas dos autos, as quais demonstram, sim, a indicação médica e a urgência do tratamento do Agravado por meio da hemodiafiltração online, dada a gravidade de sua doença e a utilização de outros métodos sem a melhoria de seu quadro clínico (conforme laudos médicos juntados nos ids 65286567 e 65286568 do processo originário).

Este egrégio Órgão Colegiado, aliás, recentemente teve a oportunidade de julgar caso semelhante ao dos autos, no qual também concluiu como indevida a negativa de fornecimento da hemodiafiltração online. Neste sentido:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HEMODIAFILTRAÇÃO ONLINE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PROCEDIMENTO INCORPORADO AO ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto por unimed vitória cooperativa de trabalho médico contra decisão da 2ª Vara Cível de vitória/ES que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada ajuizada por João Carlos nunes, deferiu medida liminar para determinar à operadora de saúde que autorizasse e custeasse o tratamento de hemodiafiltração online (hdf-ol), três vezes por semana, totalizando treze sessões mensais, sob pena de multa diária em caso de descumprimento. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (I) definir se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear procedimento de hemodiafiltração online prescrito por médico assistente, sob o argumento de ausência de critérios clínicos segundo auditoria médica interna; e (II) estabelecer se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência deferida em primeira instância. III. Razões de decidir 3.
O relatório médico apresentado evidencia condição clínica que justifica a escolha pela hemodiafiltração online, diante da presença de comorbidades cardiovasculares relevantes e da aptidão do paciente para transplante renal, sendo a modalidade terapêutica reconhecida por sua eficácia nesse contexto. 4. O procedimento de hemodiafiltração online (código tuss 30909155) foi incorporado ao rol de procedimentos e eventos em saúde da ans por meio da resolução normativa nº 465/2021, o que torna obrigatória sua cobertura pelas operadoras de planos de saúde. 5. A prescrição do médico assistente deve prevalecer sobre a avaliação da auditoria médica interna da operadora, especialmente quando amparada em evidências clínicas e respaldo normativo, em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana e à proteção da saúde
. 6. A jurisprudência do TJES e do STJ confirma que, havendo divergência entre o médico assistente e a junta médica da operadora, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha diretamente o paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura nessas hipóteses. 7. O risco de dano irreparável recai sobre o paciente, cuja condição clínica demanda tratamento contínuo e eficiente para viabilizar futuro transplante renal, não se podendo sobrepor o eventual impacto econômico à preservação da saúde e da vida. lV. Dispositivo e tese 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento de hemodiafiltração online quando este estiver prescrito por médico assistente e incorporado ao rol da ans. 2. A negativa de cobertura baseada apenas em auditoria médica interna não prevalece sobre prescrição fundamentada do profissional que acompanha o paciente. 3. A urgência médica e a natureza do tratamento justificam a manutenção da tutela provisória quando presentes os requisitos legais. (TJES; AI 5004952-64.2025.8.08.0000; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Alexandre Puppim; Publ. 26/06/2025). (Sem grifo no original).

No mesmo sentido cito outros julgados dos Tribunais Pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Caso em Exame:
Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela antecipada para que a requerida autorize tratamento de hemodiafiltração online (HDF-OL) com cobertura dos materiais e medicamentos, observando os limites contratuais de reembolso
. II. Questão em Discussão: A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos para concessão da tutela antecipada, conforme art. 300 do CPC, em face da negativa de cobertura para tratamento de hemodiafiltração. III. Razões de Decidir: A concessão da tutela de urgência exige probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
A urgência do tratamento e a indicação médica justificam a concessão da tutela, sendo abusiva a negativa de cobertura havendo expressa indicação médica
. lV. Dispositivo e Tese: Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura para tratamento prescrito é abusiva quando há indicação médica. 2. A tutela de urgência é reversível e pode ser revista em caso de decisão final favorável à agravante. (TJSP; AI 2186110-05.2025.8.26.0000; São Paulo; Quinta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior; Julg. 20/08/2025). (Sem grifo no original).

APELAÇÃO CÍVEL. DETERMINAÇÃO DE REJULGAMENTO PELO C. STJ.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. HEMODIAFILTRAÇÃO ONLINE (HDF). PROCEDIMENTOS E MATERIAIS
. PREVISÃO NO CONTRATO DE COBERTURA MÉDICA. PROCEDIMENTO AUSENTE. IRRELEVÂNCIA. DEVER DE COBERTURA. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECOMENDAÇÃO POR ÓRGÃO TÉCNICO. COMPROVAÇÃO. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. MERO DISSABOR. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. REDIMENSIONAMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. EQUIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Nos termos do artigo 1.040, inciso II, do CPC/15, constatada divergência entre o acórdão combatido e a orientação firmada por Tribunal Superior em recurso paradigma, necessário o reexame do feito pelo órgão julgador local. 2. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos nessa relação. 3. Em 22/9/2022 foi editada a Lei nº 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. Da análise do texto legal constata-se que a nova Lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. 5. A despeito de superada a tese da taxatividade do rol da ANS, com base nas provas produzidas, pode-se concluir que o tratamento em questão se enquadra nos critérios descritos na nova legislação vigente, pois existe nota técnica do NATJUS/TJDFT com manifestação atestando a eficácia científica do procedimento. 6.
Registre-se, ademais, que o procedimento em questão. Hemodiafiltração Online (HDF). Passou a fazer parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde com a publicação da RN nº 465/2021, vigente a partir de 1º/4/2021
. 7. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que abale a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado, circunstâncias não configuradas na hipótese dos autos. 8. O mero descumprimento contratual, por si só, não tem o condão de ocasionar danos morais, sendo necessária a demonstração de lesão direta aos direitos de personalidade. 9. Tratando-se de obrigação de fazer, os honorários advocatícios devem ser fixados por apreciação equitativa do magistrado, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC/15. Precedentes. 10. Apelação conhecida e parcialmente provida. (TJDF; REsp 07037.96-85.2020.8.07.0001; 174.7882; Oitava Turma Cível; Rel. Des. Robson Teixeira de Freitas; Julg. 22/08/2023; Publ. PJe 01/09/2023). (Sem grifo no original).

Assim, porque a pretensão recursal é contrária às provas dos autos e ao entendimento jurisprudencial aplicável ao caso, a conclusão,
data venia
, é pelo desprovimento do presente Agravo de Instrumento.

Do exposto, nego provimento ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator.