Tribunal: TJES
Processo: 5012207-71.2024.8.08.0012
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Análise de Crédito
Data de julgamento: 2025-08-08

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. CONTRATO NA MODALIDADE HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA. COBERTURA PREVISTA. RECUSA INDEVIDA. PRÁTICA ABUSIVA CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por consumidora inconformada com sentença que julgou improcedente pedido de indenização por danos morais, decorrente de negativa de cobertura para internação hospitalar em razão de procedimento cirúrgico de urgência. A negativa foi justificada pela operadora sob o argumento de que o plano teria natureza exclusivamente ambulatorial. No entanto, os documentos contratuais demonstram tratar-se de plano na modalidade ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia, com expressa previsão de internações clínicas e cirúrgicas.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da recusa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente, diante da previsão contratual de internações hospitalares e do direito fundamental à saúde da consumidora.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

No caso concreto, a operadora não comprovou a legalidade da negativa, limitando-se a alegações dissociadas dos documentos contratuais. Ao contrário, consta nos autos contrato firmado na segmentação hospitalar sem obstetrícia, com cobertura expressa para internações e acomodação em enfermaria, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial.

Comprovada a falha na prestação do serviço, restando demonstrado o agravamento do estado de saúde da consumidora e a necessidade de realização do procedimento pelo SUS, é cabível a indenização por danos morais. A negativa injustificada de cobertura de procedimento emergencial comprometeu a saúde e a dignidade da paciente, configurando hipótese que ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e provido.

Tese de julgamento
: A negativa de internação em plano de saúde com segmentação hospitalar contratada (hospitalar sem obstetrícia), caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço. A recusa indevida impõe à operadora de plano de saúde o dever de indenizar o consumidor pelos danos morais decorrentes da violação aos direitos da personalidade e à saúde.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor;

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13;

Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012207-71.2024.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: CAMILA DE ASSIS ALVES VIEIRA
RECORRIDO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A e outros
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. CONTRATO NA MODALIDADE HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA. COBERTURA PREVISTA. RECUSA INDEVIDA. PRÁTICA ABUSIVA CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por consumidora inconformada com sentença que julgou improcedente pedido de indenização por danos morais, decorrente de negativa de cobertura para internação hospitalar em razão de procedimento cirúrgico de urgência. A negativa foi justificada pela operadora sob o argumento de que o plano teria natureza exclusivamente ambulatorial. No entanto, os documentos contratuais demonstram tratar-se de plano na modalidade ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia, com expressa previsão de internações clínicas e cirúrgicas.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da recusa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente, diante da previsão contratual de internações hospitalares e do direito fundamental à saúde da consumidora.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

No caso concreto, a operadora não comprovou a legalidade da negativa, limitando-se a alegações dissociadas dos documentos contratuais. Ao contrário, consta nos autos contrato firmado na segmentação hospitalar sem obstetrícia, com cobertura expressa para internações e acomodação em enfermaria, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial.

Comprovada a falha na prestação do serviço, restando demonstrado o agravamento do estado de saúde da consumidora e a necessidade de realização do procedimento pelo SUS, é cabível a indenização por danos morais. A negativa injustificada de cobertura de procedimento emergencial comprometeu a saúde e a dignidade da paciente, configurando hipótese que ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e provido.

Tese de julgamento
: A negativa de internação em plano de saúde com segmentação hospitalar contratada (hospitalar sem obstetrícia), caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço. A recusa indevida impõe à operadora de plano de saúde o dever de indenizar o consumidor pelos danos morais decorrentes da violação aos direitos da personalidade e à saúde.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor;

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13;

Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.
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ACÓRDÃO
Decisão
: Por maioria, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, sendo acompanhado por Dra Walmea.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5012207-71.2024.8.08.0012

RECORRENTE: CAMILA DE ASSIS ALVES VIEIRA

RECORRIDA: CAMILA DE ASSIS ALVES VIEIRA

JUIZ(A) SENTENCIANTE: DR. ADEMAR JOAO BERMOND

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. CONTRATO NA MODALIDADE HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA. COBERTURA PREVISTA. RECUSA INDEVIDA. PRÁTICA ABUSIVA CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por consumidora inconformada com sentença que julgou improcedente pedido de indenização por danos morais, decorrente de negativa de cobertura para internação hospitalar em razão de procedimento cirúrgico de urgência. A negativa foi justificada pela operadora sob o argumento de que o plano teria natureza exclusivamente ambulatorial. No entanto, os documentos contratuais demonstram tratar-se de plano na modalidade ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia, com expressa previsão de internações clínicas e cirúrgicas.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da recusa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente, diante da previsão contratual de internações hospitalares e do direito fundamental à saúde da consumidora.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

No caso concreto, a operadora não comprovou a legalidade da negativa, limitando-se a alegações dissociadas dos documentos contratuais. Ao contrário, consta nos autos contrato firmado na segmentação hospitalar sem obstetrícia, com cobertura expressa para internações e acomodação em enfermaria, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial.

Comprovada a falha na prestação do serviço, restando demonstrado o agravamento do estado de saúde da consumidora e a necessidade de realização do procedimento pelo SUS, é cabível a indenização por danos morais. A negativa injustificada de cobertura de procedimento emergencial comprometeu a saúde e a dignidade da paciente, configurando hipótese que ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e provido.

Tese de julgamento
: A negativa de internação em plano de saúde com segmentação hospitalar contratada (hospitalar sem obstetrícia), caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço. A recusa indevida impõe à operadora de plano de saúde o dever de indenizar o consumidor pelos danos morais decorrentes da violação aos direitos da personalidade e à saúde.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor;

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13;

Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

RELATÓRIO

Em síntese, aduz a autora que a operadora de plano de saúde negou, de forma injustificada, a cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, necessário diante do agravamento de seu estado de saúde. Em razão da negativa, a autora foi transferida ao Sistema Único de Saúde (SUS), onde o procedimento foi realizado em 02/05/2024. Alega que a justificativa da negativa — de que o plano contratado não cobriria internações hospitalares — é indevida, pois o plano “Hospitalar sem Obstetrícia” inclui expressamente a cobertura para internações, conforme comprovado nos documentos acostados aos autos (IDs 51059904 e 51059909). Diante do constrangimento e da recusa indevida, pleiteia indenização por danos morais.

O juízo sentenciante julgou improcedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

A toda evidência, de acordo com o documento de id. 45533244, o valor da mensalidade da autora seria cerca de R$190,00, o que corrobora a tese defensiva no sentido de que o plano contratado teria natureza exclusivamente ambulatorial e, assim, não cobriria internações e cirurgias. Ante o exposto, julgo improcedente o pedido e extingo o processo, com resolução de mérito, na forma do art. 487, I do CPC.

Irresignada com a sentença de improcedência, a parte autora interpõe recurso inominado sustentando que a operadora de plano de saúde negou, de forma indevida, procedimento cirúrgico de urgência, mesmo diante da previsão contratual expressa de cobertura para internações hospitalares. Alega que juntou aos autos todos os documentos necessários à comprovação do direito, inclusive a carteirinha do plano e as condições gerais contratadas, nas quais consta a cobertura para internações clínicas e cirúrgicas. Argumenta que a negativa de cobertura obrigou sua transferência para hospital público, onde o procedimento foi realizado pelo SUS. Defende a falha na prestação do serviço e pleiteia a reforma da sentença, com a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

PROJETO DE VOTO

Defiro o pedido de assistência judiciária gratuita em favor da parte autora.

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao examinar os autos, constata-se que a operadora de plano de saúde não se desincumbiu do seu ônus probatório, deixando de demonstrar a legalidade da negativa de cobertura para internação hospitalar, o que caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço.

A recorrida sustentou que a recusa estaria amparada na suposta natureza exclusivamente ambulatorial do plano contratado pela autora, o que afastaria a cobertura de internações e procedimentos cirúrgicos. Contudo, tal alegação não encontra respaldo nos elementos dos autos.

O próprio instrumento contratual juntado pela Unimed Seguros (Id nº 13733922) evidencia tratar-se de plano na segmentação
ambulatorial e hospitalar sem obstetrícia
, com previsão expressa de cobertura para
internações clínicas e cirúrgicas
, conforme o seguinte trecho:

I- ATRIBUTOS DO CONTRATO

1.1. O objeto deste contrato, em conformidade com a Lei 9.656/98 é a cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir a assistência à saúde pela faculdade de acesso e atendimento a profissionais escolhidos, pertencentes ou não a rede referenciada, sendo estes últimos pagos mediante reembolso, nos termos e limites do plano contratado. Os custos assistenciais correspondem aos serviços médicohospitalares, na segmentação Ambulatorial e Hospitalar
Sem
Obstetrícia, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente na época do evento, para o tratamento de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde.

4. ACOMODAÇÃO E ACOMPANHANTE

4.1. Este plano possui acomodação em enfermaria, que compreende quarto coletivo, com banheiro privativo.

Além disso, consta expressamente no contrato que o plano oferece acomodação em enfermaria, o que reforça a existência de cobertura hospitalar, desmentindo a justificativa apresentada pela operadora para a negativa do procedimento.

Dessa forma, a negativa de cobertura apresentada no documento de Id nº 13733923 revela-se manifestamente indevida, violando os princípios da boa-fé objetiva, da continuidade do tratamento médico e da proteção à saúde, conforme garantido pelo Código de Defesa do Consumidor.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa por parte da recorrente na realização de tratamento, exames e internações essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

No caso dos autos, a autora, em quadro clínico que demandava urgência, foi compelida a buscar atendimento na rede pública de saúde, após ter negada cobertura contratualmente prevista. Tal conduta evidencia desamparo indevido e ofensa à dignidade da consumidora, especialmente diante do risco concreto à sua saúde.

Diante desse contexto, reputo legítima a condenação da recorrida ao pagamento de indenização por danos morais, diante da violação aos direitos da personalidade da autora, em consonância com os princípios que regem a responsabilidade civil nas relações de consumo.

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Destarte, cabe ao julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, tendo em vista que o valor da indenização deve ser fixado levando em consideração o caráter punitivo-pedagógico, no sentido de reparar o dano, inibir eventuais e futuros atos danosos, e, simultaneamente, não causar enriquecimento ilícito da parte indenizada.

Assim sendo, no intuito de estabelecer valor de compensação com prudência, razoabilidade e proporcionalidade, entendo por fixar os danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), considerando a gravidade dos fatos somada ao prejuízo emocional sofrido pela recorrente.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
DOU-LHE PROVIMENTO
, para condenar a recorrida ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser monetariamente corrigido pelo IPCA, a partir da data do arbitramento (data deste julgamento)
,
e juros de mora pela Taxa Selic, deduzido o índice de atualização monetária IPCA, desde o evento danoso.

Com o início da produção de efeitos da Lei n° 14.905/2024, o IPCA passa a ser o índice para a correção monetária e a Taxa Selic (deduzido o índice de atualização monetária IPCA) para fins de juros moratórios, dada a alteração legislativa do art. 406 do Código Civil.

Considerando o êxito recursal, deixo de condenar o recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais, na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Eminente Relator,

Apresento divergência para manter integralmente a sentença objurgada, eis que o plano contratado é unicamente ambulatorial, o que não dá direito a cobertura de internação hospitalar, situação corroborada, inclusive, pelo baixo valor da mensalidade paga.

Dessa forma, conheço do recurso e nego-lhe provimento. Condeno a autora em custas e honorários que fixo em 20% sob o valor da causa, suspendendo a exigibilidade em razão da gratuidade deferida. É como voto.