Tribunal: TJES
Processo: 5004429-50.2024.8.08.0012
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-12-20

Ementa:
Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE EXAME. CONDUTA ABUSIVA. NEGATIVA INFUNDADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004429-50.2024.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: SILENE DOS ANJOS DE JESUS BOONE
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA

Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE EXAME. CONDUTA ABUSIVA. NEGATIVA INFUNDADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n.º 5004429-50.2024.8.08.0012

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: SILENE DOS ANJOS DE JESUS BOONE

Relator: DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

PROJETO DE VOTO

DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE EXAME. CONDUTA ABUSIVA. NEGATIVA INFUNDADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS.

I. CASO EM EXAME

1.
Recurso inominado interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a autorizar e custear exame de cintilografia do miocárdio, bem como ao pagamento de R$ 4.000,00 por danos morais.

2.
Em suas razões recursais, a ré pugna, em síntese, pela reforma da r. sentença, julgando-se improcedentes os pedidos iniciais.

3.
Ausentes contrarrazões.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4.
A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de exame (cintilografia do miocárdio) sob o argumento de não atendimento às diretrizes de utilização da ANS ou condicionamento a exames prévios, em detrimento da indicação do médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5.
Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

6.
In casu
, o ponto controvertido da demanda cinge a verificar a (ir)regularidade da negativa da requerida ao procedimento médico indicado à parte autora. Pois bem. Consta dos autos que, embora comprovada a necessidade do procedimento solicitado pela médica da autora (ID 14652183), houve negativa de cobertura da requerida. Em contrapartida, a requerida alega que sua recusa é legítima, argumentando que, no caso em questão, não foi apresentado um laudo detalhado que justificasse o porquê da solicitação do exame de cintilografia em detrimento dos exames tradicionais.

7.
Pois bem, verifica-se que veio aos autos o contrato de plano de saúde entabulado entre as partes (ID 14652948 - Pág. 10), do qual destaco a cláusula 3.1 que garante
“[...] cobertura prevista nesta cláusula, compreendendo a cobertura de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, visando o tratamento de toda as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde (CID-10), conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vigente à época do evento.”

8.
Ademais, destaca-se o entendimento dos tribunais superiores, segundo o qual cabe ao médico assistente a definição do tratamento do paciente, devendo o plano de saúde ajustar-se às necessidades reais do consumidor, visando à obtenção da cura. Não é aceitável que o plano se recuse a custear o tratamento indicado, razão pela qual adota-se esse entendimento como fundamento de decidir. Veja-se:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA -
NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAME MÉDICO (ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA) – ALEGAÇÃO DE NÃO SUBMISSÃO PRÉVIA DA PACIENTE A EXAMES DE CINTILOGRAFIA E TESTE ERGOMÉTRICO
– ATENDIMENTO À EXIGÊNCIA DO ANEXO II DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 338/2013, DA ANS – HIPÓTESE DE CABIMENTO PREENCHIDA – RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO SE FORÇADA A REALIZAÇÃO DE OUTROS EXAMES – DANO MORAL - OCORRÊNCIA – REDUÇÃO DO QUANTUM – NECESSIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Atestada no documento médico que solicitou o exame de angiotomografia coronariana, a impossibilidade de a paciente se submeter a exames prévios (cintilografia e teste ergométrico) pelo risco de agravamento do quadro clínico, não poderia a operadora de plano de saúde condicionar a realização daquele exame a outros menos onerosos, sobretudo quando observado pela usuária do serviço os requisitos Anexo II da Resolução Normativa nº 338/2013, da ANS. Escorreita a sentença que ratifica a medida antecipatória que impõe à operadora do plano de saúde a obrigação de autorizar procedimento cuja não realização possa colocar a saúde e/ou a vida do usuário sob risco. “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico.” (STJ – AgRg no AREsp 468.749/RJ). Supervalorizado o dano pelo juízo singular, há que ser reduzida a verba indenizatória para valor que compense razoável e proporcionalmente a extensão da lesão suportada. A correção monetária sobre o valor da verba indenizatória há de incidir a partir da data em que fixado definitivamente (STJ: AgRg no Ag 1311202/ES; AgRg no AREsp 365513/PA; REsp 1177371/RJ).- (TJ-MT - APL: 00118463720148110003 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/06/2016, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 14/06/2016).

OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. RELAÇÃO DE CONSUMO PRESENTE. COBERTURA DE EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA. Admissibilidade.
Médico responsável pelo tratamento é quem indica o adequado para o paciente. Não cabe à empresa que administra plano de saúde questionar o determinado no âmbito médico.
Ré que se predispôs a 'cuidar de vidas' deve proporcionar o necessário para que o paciente vá em busca da cura. Obrigação da cobertura se apresenta adequada. Apelo desprovido. (TJ-SP - APL: 10211801720158260071 SP 1021180-17.2015.8.26.0071, Relator: Natan Zelinschi de Arruda, Data de Julgamento: 21/07/2016, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/07/2016).

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DO EXAME DENOMINADO “ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA”. TESE RECURSAL RESTRITA AO DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO.
EXAME SOLICITADO POR MÉDICO ESPECIALISTA PARA APROFUNDAMENTO DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO DO AUTOR. NECESSÁRIO OBSERVAR OS PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E BOA-FÉ DOS CONTRATANTES.
QUANTUM ARBITRADO EM R$ 1.500,00 (MIL E QUINHENTOS REAIS). SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPR - 3ª Turma Recursal - 0000714-67.2022.8.16.0098 - Jacarezinho - Rel.: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS JUAN DANIEL PEREIRA SOBREIRO - Rel.Desig: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS FERNANDO SWAIN GANEM - J. 21.10.2022) (TJ-PR - RI: 00007146720228160098 Jacarezinho 0000714-67.2022.8.16.0098 (Acórdão), Relator: Fernando Swain Ganem, Data de Julgamento: 21/10/2022, 3ª Turma Recursal, Data de Publicação: 25/10/2022).

9.
Para além disso, não pode a requerida querer condicionar um outro exame à realização daquele exame, sobretudo porque o plano de saúde não pode se substituir aos médicos na opção terapêutica. A médica assistente, única profissional responsável pelo diagnóstico imediato da autora, julgou necessário o exame de cintilografia para elucidação do desconforto associado ao cansaço que a autora relata no exórdio. O argumento de que a realização de determinados exames tais como eletrocardiograma, ecocardiograma, teste ergométrico, dentre outros, deveria anteceder a cintilografia não pode se sobrepor-se à avaliação clínica da médica que acompanha o usuário.

10.
Outrossim, ressalta-se que, em aplicação ao princípio da função social, os contratos de plano de saúde devem ter caráter humanitário, com plena observância ao princípio da dignidade da pessoa humana, erigido pela Carta Magna como fundamento da República Federativa do Brasil (artigo 1º, III).

11.
A negativa de custeio do exame de saúde, entendido como imprescindível à avaliação da saúde da autora pela médica que lhe acompanha e promove consulta com atendimento clínico pessoal, importa em frustração dos próprios objetivos da contratação, quais sejam, a manutenção da saúde e a conservação da vida. Na hipótese, portanto, há de se considerar abusiva a referida limitação de cobertura, pois restringe direitos e obrigações contratualmente assegurados, conforme dispõe o artigo 51, inciso IV e § 1º, inciso II, do CDC.

12.
De igual modo, quanto ao pedido de reparação por danos morais, também assiste razão à autora, pois, segundo o Superior Tribunal de Justiça, configura-se
in re ipsa
o dano moral em caso de recusa indevida pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, sendo esse o caso em tela.

13.
No tocante ao
quantum
indenizatório dos danos morais, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe:
“a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.
Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

14.
Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais:
“A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

IV. DISPOSITIVO E TESE

15.
Em face dessas considerações,
CONHEÇO
do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a r. sentença
in totum
, inclusive por seus próprios fundamentos (art. 46 da Lei nº 9.099/95).
Por força da sucumbência recursal (art. 55 da LJE), condeno a parte recorrente em custas processuais e honorários advocat
ícios, no importe de R$ 1.000,00 (mil reais) na forma do art. 85, § 2º do CPC.

Tese de julgamento:

1. “É abusiva e ilegal a conduta da operadora de plano de saúde que se recusa a custear exame essencial à elucidação diagnóstica (cintilografia do miocárdio), baseada na inobservância de diretrizes de utilização da ANS ou no condicionamento à prévia realização de outros exames, por caber ao médico assistente a escolha do tratamento/procedimento mais adequado.”

2. “A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, especialmente em casos que envolvem risco à saúde do consumidor, configura dano moral in re ipsa.”

___________

Dispositivo relevante citado:

CF, art. 1º, III; CDC, art. 51, IV e § 1º, II.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, Súmula 608; TJ-MT - APL: 00118463720148110003 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/06/2016, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 14/06/2016; TJ-SP - APL: 10211801720158260071 SP 1021180-17.2015.8.26.0071, Relator: Natan Zelinschi de Arruda, Data de Julgamento: 21/07/2016, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/07/2016; TJ-PR - RI: 00007146720228160098 Jacarezinho 0000714-67.2022.8.16.0098 (Acórdão), Relator: Fernando Swain Ganem, Data de Julgamento: 21/10/2022, 3ª Turma Recursal, Data de Publicação: 25/10/2022.

SALÉZIA TEIXEIRA DOS SANTOS

Juíza Leiga

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)