Tribunal: TJES
Processo: 5006142-33.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2025-03-13

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. ABEMACICLIBE. CÂNCER DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 8ª Vara Cível de Vitória/ES, que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral e imediato do medicamento Abemaciclibe 150mg, prescrito para tratamento de neoplasia maligna na mama da parte recorrida, sob pena de multa diária. A agravante sustenta que o medicamento não possui cobertura contratual, com base no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização (DUT) da Resolução Normativa nº 428/2017.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento Abemaciclibe, ainda que não previsto expressamente no contrato ou no rol da ANS;
(ii) estabelecer se a negativa de cobertura, em razão da alegada ausência de previsão contratual, é abusiva à luz da jurisprudência consolidada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde pode restringir as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento ou medicamento prescrito pelo médico assistente, conforme entendimento consolidado do STJ.

A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante para a análise do dever de cobertura de medicamentos destinados ao tratamento de câncer.

Desde janeiro de 2022, o medicamento Abemaciclibe é regulamentado pela ANS como de cobertura obrigatória para tratamento de câncer de mama avançado ou metastático, nos termos da Resolução Normativa nº 477/2022.

A negativa de cobertura de medicamento antineoplásico oral prescrito para tratamento de câncer, ainda que para uso domiciliar, configura prática abusiva, conforme jurisprudência pacífica do STJ e do TJES.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento ou medicamento prescrito para doença coberta contratualmente, cabendo ao médico assistente a escolha da melhor terapêutica.

A natureza do rol da ANS (taxativo ou exemplificativo) é irrelevante para a cobertura de medicamentos antineoplásicos orais destinados ao tratamento de câncer.

A inclusão do medicamento Abemaciclibe na cobertura obrigatória pela ANS, conforme Resolução Normativa nº 477/2022, reforça o dever do plano de saúde de fornecê-lo para tratamento de câncer de mama avançado ou metastático.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 8º; Resolução Normativa nº 477/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no AREsp 1609538/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 22.06.2020.

STJ, AgInt no REsp 2.034.025/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 06.03.2023.

TJES, Apelação Cível nº 0033410-17.2019.8.08.0024, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Júnior, j. 17.12.2024.

TJES, Agravo de Instrumento nº 5003662-48.2024.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 13.09.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006142-33.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: BRUNA PINHEIRO BORTOLINE

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. ABEMACICLIBE. CÂNCER DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 8ª Vara Cível de Vitória/ES, que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral e imediato do medicamento Abemaciclibe 150mg, prescrito para tratamento de neoplasia maligna na mama da parte recorrida, sob pena de multa diária. A agravante sustenta que o medicamento não possui cobertura contratual, com base no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização (DUT) da Resolução Normativa nº 428/2017.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento Abemaciclibe, ainda que não previsto expressamente no contrato ou no rol da ANS;
(ii) estabelecer se a negativa de cobertura, em razão da alegada ausência de previsão contratual, é abusiva à luz da jurisprudência consolidada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde pode restringir as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento ou medicamento prescrito pelo médico assistente, conforme entendimento consolidado do STJ.

A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante para a análise do dever de cobertura de medicamentos destinados ao tratamento de câncer.

Desde janeiro de 2022, o medicamento Abemaciclibe é regulamentado pela ANS como de cobertura obrigatória para tratamento de câncer de mama avançado ou metastático, nos termos da Resolução Normativa nº 477/2022.

A negativa de cobertura de medicamento antineoplásico oral prescrito para tratamento de câncer, ainda que para uso domiciliar, configura prática abusiva, conforme jurisprudência pacífica do STJ e do TJES.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento ou medicamento prescrito para doença coberta contratualmente, cabendo ao médico assistente a escolha da melhor terapêutica.

A natureza do rol da ANS (taxativo ou exemplificativo) é irrelevante para a cobertura de medicamentos antineoplásicos orais destinados ao tratamento de câncer.

A inclusão do medicamento Abemaciclibe na cobertura obrigatória pela ANS, conforme Resolução Normativa nº 477/2022, reforça o dever do plano de saúde de fornecê-lo para tratamento de câncer de mama avançado ou metastático.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 8º; Resolução Normativa nº 477/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no AREsp 1609538/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 22.06.2020.

STJ, AgInt no REsp 2.034.025/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 06.03.2023.

TJES, Apelação Cível nº 0033410-17.2019.8.08.0024, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Júnior, j. 17.12.2024.

TJES, Agravo de Instrumento nº 5003662-48.2024.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 13.09.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Consoante relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face de r. decisão

(ID 25417668 dos
autos de origem), proferida pelo d. Juízo da 8ª Vara Cível de Vitória/ES, que deferiu o pedido de urgência formulado, “determinando que a ré custeie imediata e integralmente o tratamento indicado pelo médico que acompanha a autora, conforme laudo de ID 24838059, notadamente para fornecimento dos medicamentos Abemaciclibe 150mg (Verzenios) VO 12/12h contínuo por 2 anos, e Ácido Zoledrônico (Zometa) 4mg IV a cada 6 meses por 3 anos, sob pena de multa diária por descumprimento no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), até o limite de R$ 90.000,00 (noventa mil reais)”.

Nas razões recursais apresentadas no ID
5199328
, em resumo,
a
cooperativa
agravante
argumenta que
a decisão recorrida deve ser reformada, pois os medicamentos pleiteados não possuem cobertura contratual, estando a decisão, ainda, em
desconformidade
com as normas, especialmente o rol da ANS, pois “diante da ausência de previsão para o tratamento pleiteado à patologia da Agravada, e baseando-se nas Diretrizes de Utilização para cobertura de procedimento (DUT) da RN 428/2017, especificamente no Anexo II das Diretrizes de Utilização 64, o tratamento solicitado pela Agravada, sendo este procedimento TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER - (Abemaciclibe), não preencheu os critérios mínimos previstos na DUT nº 64”.

Requer, assim, o conhecimento e provimento do presente recurso “
para que a
Operadora não seja instada a fornecer os medicamentos Abemaciclibe 150mg
e Fulvestranto 250mg, pleiteados pela Agravada, por não possuir cobertura
contratual
”
.

Em decisão acostada ao ID
7010826
, foi
in
deferida a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso.

Não foram apresentadas c
ontrarrazões.

P
reenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso interposto e passo a anal
isar as suas razões.

Ao que se depreende, a então parte autora, ora recorrida, é usuária do plano de saúde UNIMED e portadora de neoplasia maligna na mama, sendo-lhe prescrito p
elo médico que a acompanha
a realização de quimioterapia antineoplástica oral, mediante uso dos fármacos Goserelina 3,6mg, Letrozol 2,5mg, Abemaciclibe 150mg e Ácido Zoledrônico 4mg. A negativa de fornecimento da cooperativa
motivou o ajuizamento da demanda de origem,
na qual liminarmente o d. Juízo a quo deferiu o custeio do tratamento indicado
.

Consoante disposto na decisão de ID
7010826
, inexiste referência nos autos do processo originário ao medicamento Fulvestranto, sendo objeto da demanda apenas os medicamentos Goserelina, Letrozol (Femara), Abemaciclibe (Verzenios) e Ácido Zoledrônico (Zometa).

Desse modo, i
nsurge-se a cooperativa recorrente unicamente em face do fármaco Abemaciclibe.

Inicialmente, sabe-se que o
Colendo
Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que o plano de saúde pode restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento, pois esta escolha compete ao médico assistente. Veja-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte Superior entende que nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano
, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar. 2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1609538/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020)”

Além disso, a jurisprudência do STJ firmou
ainda
a compreensão de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS
é desimportante
à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa:

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ASSOCIAÇÃO SEM FINS LUCRATIVOS SOB A MODALIDADE DENOMINADA AUTOGESTÃO. IDOSO COM NEOPLASIA EM ESTADO AVANÇADO. RECUSA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO ESPECIAL DE QUIMIOTERAPIA. DISCUSSÃO DA NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. 1. A orientação desta Corte é no sentido de que "o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). 2.
A taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, como no caso dos autos, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução
. Precedentes. 3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 4. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem acerca de estar configurado o dano moral, assim como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.997.656/CE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)

Ademais,
desde o mês de janeiro do ano de 2022 a ANS regulamentou o uso do medicamento Abemaciclibe para tratamento oral de câncer, consoante os termos da Resolução Normativa nº 477 de 12/01/2022 da ANS. Veja-se a ementa e o artigo 2º da referida Resolução,
respectivamente
:

Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a
cobertura obrigatória do

medicamento antineoplásico oral Abemaciclibe no tratamento do câncer de mama
avançado ou metastático com receptor hormonal positivo (HR+) e receptor para o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 negativo (HER2-), como agente único, após progressão da doença após o uso de terapia endócrina e 1 ou 2 regimes quimioterápicos anteriores para doença metastática, por meio da atualização da Diretriz de Utilização vinculada ao procedimento TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER, em cumprimento ao disposto no parágrafo 8º da do art. 10 da Lei nº 9656/1998, incluído pela Medida Provisória nº 1067/2021.

(...)

Art. 2º O Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passa a vigorar
acrescido de nova indicação de uso para o medicamento antineoplásico oral Abemaciclibe, listado na Diretriz de Utilização - DUT n.º 64 vinculada ao procedimento "TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER
(COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)", estabelecendo-se a
cobertura obrigatória do medicamento Abemaciclibe para o tratamento do câncer de mama
avançado ou metastático com receptor hormonal positivo (HR+) e receptor para o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 negativo (HER2-), como agente único, após progressão da doença após o uso de terapia endócrina e 1 ou 2 regimes quimioterápicos anteriores para doença metastática, conforme Anexo desta Resolução.

A jurisprudência
deste E. Tribunal de Justiça já se manifestou no exato mesmo sentido, confira-se:

EMENTA. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ABEMACICLIBE. CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO. RECUSA NO FORNECIMENTO. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. 1. Não cabe à operadora do plano de saúde limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da usuária, se há previsão de cobertura para a doença. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ. 2. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes do STJ. 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais, caso dos autos. 4. Por meio da Resolução Normativa nº 477, o Ministério da Saúde incluiu no rol de procedimentos obrigatórios da ANS o medicamento abemaciclibe para o “tratamento de pacientes, com câncer de mama localmente avançado ou metastático”. Data: 17/Dec/2024 Orgão julgador: 2ª Câmara Cível Número: 0033410-17.2019.8.08.0024 Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR Classe: APELAÇÃO CÍVEL Assunto: Provas em geral

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1- “É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)” (STJ, AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ). 2- Sendo incontroverso que o fármaco pleiteado (“Abemaciclibe”) corresponde a medicamento neoplásico oral e que a Agravada foi diagonsticada com câncer, de rigor a concessão pela operadora de plano de saúde, seja para tratamento adjuvante ou metastático. 3- Recurso conhecido e desprovido. Data: 13/Sep/2024 Órgão julgador: 4ª Câmara Cível Número: 5003662-48.2024.8.08.0000 Magistrado: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Assunto: Planos de saúde

Assim, nesta análise superficial
própria do recurso de agravo de instrumento
, observa-se que,
tendo
os profissionais médicos indica
do
especificamente a necessidade de uso do medicamento "abemaciclibe" para o tratamento do câncer da
recorrida
, a recusa
da operadora de saúde
é indevida.

Firme em tais razões,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. decisão recorrida.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Acompanho o voto de relatoria.