Tribunal: TJES
Processo: 5004263-25.2023.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência; Planos de saúde; Reajuste contratual
Data de julgamento: 2025-12-12

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que indeferiu o pedido de reembolso das despesas com tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada e negou indenização por danos morais. O autor é menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e cardiopatia congênita, que realizava acompanhamento terapêutico com abordagem ABA em clínica não conveniada no município de Guarapari/ES. A operadora de saúde interrompeu o reembolso sob a justificativa de existência de clínica credenciada em município diverso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento pelo método ABA em clínica não credenciada, diante da inexistência de prestador habilitado no município de residência do beneficiário; e (ii) estabelecer se a negativa injustificada de continuidade do reembolso configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 12.764/12 reconhece o TEA como deficiência e assegura atenção integral à saúde do portador, incluindo atendimento multiprofissional e acesso a terapias adequadas, como o método ABA.

A Portaria nº 324/2016 do Ministério da Saúde recomenda expressamente o método ABA como abordagem terapêutica eficaz para o tratamento do TEA.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo e admite a cobertura de psicoterapia pelo método ABA, inclusive sem limitação de sessões (AgInt no REsp 2.020.226/SP).

Laudos médicos atestam que o deslocamento frequente do menor até clínica em município diverso compromete seu desenvolvimento terapêutico e sua rotina, sendo desaconselhável a mudança do vínculo institucional.

A Resolução ANS nº 566/2022 impõe à operadora de saúde a obrigação de garantir o atendimento no próprio município por prestador não credenciado, em caso de inexistência de rede assistencial adequada.

A interrupção abrupta do reembolso sem justificativa suficiente afronta os princípios da boa-fé objetiva e da proteção do consumidor em situação de hipervulnerabilidade, configurando dano moral.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se proporcional, considerando jurisprudência em casos semelhantes e a gravidade da conduta.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve reembolsar as despesas com tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada, quando demonstrada a inexistência de prestador apto no município de residência do beneficiário.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde de menor com TEA configura violação à boa-fé contratual e gera direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 12.764/2012, art. 2º, §§ 2º e 3º; Resolução ANS nº 566/2022, art. 4º; Portaria MS nº 324/2016; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.020.226/SP, rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09.10.2023, DJe 11.10.2023; STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, rel. Min. João Otávio de Noronha, 3ª Turma, j. 16.02.2016, DJe 26.02.2016; TJES, Apelação Cível nº 0005497-85.2019.8.08.0048, rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 27.01.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5004263-25.2023.8.08.0021

APTE:
L. M. P. REP. POR JULIANA MARTINS DOS SANTOS

APDA
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:

Des.
SUBSTITUTO JOSÉ LUIZ DA COSTA ALTAFIM

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que indeferiu o pedido de reembolso das despesas com tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada e negou indenização por danos morais. O autor é menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e cardiopatia congênita, que realizava acompanhamento terapêutico com abordagem ABA em clínica não conveniada no município de Guarapari/ES. A operadora de saúde interrompeu o reembolso sob a justificativa de existência de clínica credenciada em município diverso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento pelo método ABA em clínica não credenciada, diante da inexistência de prestador habilitado no município de residência do beneficiário; e (ii) estabelecer se a negativa injustificada de continuidade do reembolso configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 12.764/12 reconhece o TEA como deficiência e assegura atenção integral à saúde do portador, incluindo atendimento multiprofissional e acesso a terapias adequadas, como o método ABA.

A Portaria nº 324/2016 do Ministério da Saúde recomenda expressamente o método ABA como abordagem terapêutica eficaz para o tratamento do TEA.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo e admite a cobertura de psicoterapia pelo método ABA, inclusive sem limitação de sessões (AgInt no REsp 2.020.226/SP).

Laudos médicos atestam que o deslocamento frequente do menor até clínica em município diverso compromete seu desenvolvimento terapêutico e sua rotina, sendo desaconselhável a mudança do vínculo institucional.

A Resolução ANS nº 566/2022 impõe à operadora de saúde a obrigação de garantir o atendimento no próprio município por prestador não credenciado, em caso de inexistência de rede assistencial adequada.

A interrupção abrupta do reembolso sem justificativa suficiente afronta os princípios da boa-fé objetiva e da proteção do consumidor em situação de hipervulnerabilidade, configurando dano moral.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se proporcional, considerando jurisprudência em casos semelhantes e a gravidade da conduta.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve reembolsar as despesas com tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada, quando demonstrada a inexistência de prestador apto no município de residência do beneficiário.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde de menor com TEA configura violação à boa-fé contratual e gera direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 12.764/2012, art. 2º, §§ 2º e 3º; Resolução ANS nº 566/2022, art. 4º; Portaria MS nº 324/2016; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.020.226/SP, rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09.10.2023, DJe 11.10.2023; STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, rel. Min. João Otávio de Noronha, 3ª Turma, j. 16.02.2016, DJe 26.02.2016; TJES, Apelação Cível nº 0005497-85.2019.8.08.0048, rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 27.01.2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, à unanimidade de votos, conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5004263-25.2023.8.08.0021

APTE:
L. M. P. REP. POR JULIANA MARTINS DOS SANTOS

APDA
:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:

Des.
SUBSTITUTO JOSÉ LUIZ DA COSTA ALTAFIM

VOTO

C
uidam-se os autos em aferir a juridicidade da sentença
que indeferiu a pretensão autoral de cobertura e custeio do tratamento médico fora da rede credenciada, ao menor diagnosticado com cardiopatia congênita complexa e transtorno do espectro autista (TEA), e por consequência, negou o pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem.

A priori
, o
ponto nodal consiste em reconhecer ou não a responsabilidade da seguradora de plano de saúde pela negativa de cobertura de tratamento pelo método ABA ao segurado-cli
en
te, portador
do transtorno do espectro autista (TEA)
e eventual dever
desta
de indenizar.

No que pertine aos pacientes diagnosticados com TEA,
o
legislador, sabedor d
e suas
peculiaridades, editou a Lei n.º 12.764/12, a qual instituiu a “Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista”.

A referida
norma legal
estabelece que a pessoa com TEA é considerada como pessoa com deficiência (§ 2º do art. 2º), bem como que, entre as diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, estão “a intersetorialidade no desenvolvimento das ações e das políticas e no atendimento à pessoa com transtorno do espectro autista” (inciso I do art. 2º) e “a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes” (inciso III do art. 2º).

Ainda sobre o tema,
cito o
s
aresto
s
a seguir:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –RECURSO DA AUTORA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESENTES OS REQUISITOS LEGAIS AUTORIZADORES PARA A CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, CONSISTENTE NA NECESSIDADE URGENTE DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGO E FONOAUDIOLOGIA – MÉTODO ABA – RECURSO PROVIDO. 1.
Verificada a presença dos requisitos legais autorizadores para a concessão da tutela provisória de urgência (art. 300, CPC), consistente na premente necessidade de tratamento multiprofissional, método ABA, para atendimento de menor de idade carente de recursos financeiros, é de rigor a concessão da medida excepcional, impondo-se ao Poder Público o dever constitucional de promoção e proteção à saúde.
2. Recurso provido. (TJ-MS - AI: 14201487120228120000 Naviraí, Relator: Juiz Lúcio R. da Silveira, Data de Julgamento: 20/01/2023, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 23/01/2023)

REMESSA NECESSÁRIA. NÃO CONHECIMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. APELAÇÕES CÍVEIS CONHECIDAS E NÃO PROVIDAS. 1.
A cobertura de tratamento do Transtorno de Espectro Autista CID10 F84, consta expressamente na Lei nº 12.764/2016, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, e que consignou em seu artigo 3º, expressamente, dentre os vários direitos do portador do r. transtorno, o atendimento multiprofissional, o qual deve ser prestado na forma e modo recomendados, ou seja, segundo a metodologia de Análise do Comportamento Aplicada - ABA.
2. A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, em 09/07/2021 determinou a cessação do limite do número de sessões para os atendimentos de crianças autistas com os profissionais psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, portanto, está limitada a necessidade de cada paciente. 3. O dever estadual de prestação de serviço de saúde decorre de responsabilidade solidária de todos os entes federativos (União, Estados, Distrito Federal e Municípios), conforme jurisprudência pacificada neste Tribunal e nas Cortes Superiores, não podendo eventual separação por complexidade de tratamento estipulada numa suposta relação interna entre tais entes ser oposta à pretensão da pessoa enferma que busca a satisfação de um direito fundamental. 4.
Tendo havido comprovação da necessidade da parte autora do tratamento e a imprescindibilidade da disponibilização de tratamento com equipe multidisciplinar através da metodologia ABA, conforme prescrição médica, e, diante da incapacidade financeira de quem pleiteia em custeá-lo, entende-se que deve ser mantida a sentença proferida pelo Juízo de origem. 5. Remessa necessária não conhecida.
Apelações conhecidas e não providas. (Apelação/Remessa Necessária 0043704-65.2021.8.27.2729, Rel. PEDRO NELSON DE MIRANDA COUTINHO, GAB. DO DES. PEDRO NELSON DE MIRANDA COUTINHO, julgado em 24/08/2022, DJe 30/08/2022 17:50:48) (TJ-TO - APL: 00437046520218272729, Relator: PEDRO NELSON DE MIRANDA COUTINHO, Data de Julgamento: 24/08/2022, TURMAS DAS CAMARAS CIVEIS, Data de Publicação: 30/08/2022)

Adiante,
quanto a
o método ABA, a Portaria nº 324, de 31 de março de 2016 do Ministério da Saúde aprovou Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), na qual consta expressamente acerca do tratamento pleiteado (ABA).

Assim, denota-se que o
referido
método é recomendado pelo SUS, através do Protocolo aprovado pelo Ministério da Saúde, na medida em que o recomenda e reputa eficaz para o tratamento do transtorno de espectro autista.

Soma-se a isso, o
recente entendimento firmado pelo
Superior Tribunal de Justiça
no sentido de que “
É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:

a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.
Precedentes. Súmula 83/STJ
.” (AgInt no REsp n. 2.020.226/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 11/10/2023.)

Desse modo, do disposto acima, depreende-se que (
I
) não há mais limitação de sessões no Rol da ANS; (
II
) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no referido Rol; (
III
) há recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC, à utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA às pessoas com TEA.

De se consignar que
,
em caráter antecedente a
essa
exegese,
a referida Corte Superior
e este Tribunal
já se manifest
a
vam
no sentido
de
que
a falta de inclusão do procedimento no rol da ANS não obsta a realização do serviço complementar nas hipóteses em que este se mostre essencial para garantir a saúde e, em alguns casos, a vida do segurado.
Confira-se:

[...].
4. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 20/11/2017)

[...]..
2. É assente na jurisprudência que o rol de procedimentos médicos da ANS não é exaustivo, bem como que a seguradora não pode excluir determinada opção terapêutica reputada pela equipe médica do segurado como a mais adequada ao controle e tratamento de determinada doença. Precedentes. 3. Com efeito, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente
. [...]
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 048199002659, Relator
:
WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 02/09/2019, Data da Publicação no Diário: 16/09/2019)

[...].
1. O negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, mas, também, pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício do agravado ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.
2. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais as enfermidades terão cobertura, porém não podem restringir os tipos de tratamento a serem empregados na cura. 3. Sendo a enfermidade coberta pelo plano do autor, cabe ao seu médico estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, com a respectiva carga horária, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis. 4 . O contrato ao qual o agravado se encontra vinculado - por adesão - não contempla nas exclusões de cobertura, de forma expressa, o procedimento recomendado ao infante, revelando-se abusiva a negativa de cobertura. 5 . O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor (AgRg no AREsp nº 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Terceira Turma, DJe de 26/2/2016). 6 . A situação tratada nos autos, a rigor, amolda-se ao disposto no artigo 300 do CPC, caracterizando a probabilidade do direito e o perigo de dano em razão da demora na disponibilização do tratamento, considerado o mais eficiente para o quadro do autor. 7
. Recurso improvido.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199005402, Relator
:
MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL
,
Data de Julgamento: 21/10/2019, Data da Publicação no Diário: 30/10/2019)

No caso dos autos, contudo, as provas documentais evidenciam que o menor recorrente, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e cardiopatia congênita, vinha realizando tratamento multidisciplinar com abordagem ABA junto à Clínica Bloom, localizada no município de Guarapari/ES, local de seu domicílio, com reembolso inicial autorizado pela operadora de saúde. Posteriormente, a cobertura foi interrompida sob a justificativa de existência de clínica credenciada disponível na rede assistencial, situada em município diverso.

A despeito da previsão contratual quanto à necessidade de utilização da rede credenciada, os autos demonstram, por meio de laudos médicos, que o deslocamento frequente até o município de Vitória/ES comprometeria significativamente o desenvolvimento terapêutico do menor, além de causar prejuízos à sua rotina escolar e à organização familiar. Ressalte-se que o menor encontra-se em processo terapêutico contínuo e sensível à quebra de vínculos institucionais e de rotina, situação frequentemente reconhecida como fator de regressão clínica em pacientes com TEA.

Sobre o tema, o artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS, estabelece o seguinte:

Art. 4º
Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em
:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

A
norma em apreço oferece uma opção ao plano de saúde nos casos de indisponibilidade de prestador integrante da rede: (i) a garantia de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município
ou
(ii) a garantia de atendimento por prestador integrante ou não da rede assistencial em município limítrofe.

L
ogo, no caso dos autos, diante da indisponibilidade de clínicas conveniadas no Município de Guarapari, o consumidor foi direcionado para clínica em Vitória, que como cediço fica há mais de 50 km (cinquenta quilômetros), inviabilizando o tratamento do menor, diante das diversas consultas semanais.

Assim, diante da
indisponibilidade prática de atendimento adequado no município de residência
, da
prescrição terapêutica específica
e da
necessidade de preservação da continuidade do vínculo terapêutico
, revela-se cabível a imposição da obrigação de reembolso dos valores efetivamente despendidos com o tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada.

No tocante ao pedido de
indenização por danos morais
, entendo que a conduta da operadora de saúde, ao impor à parte autora a interrupção abrupta do reembolso de tratamento contínuo e essencial, sem motivação suficiente, afronta os deveres de boa-fé objetiva, cooperação e proteção ao consumidor em situação de hipervulnerabilidade.

Diferentemente do que ocorre nos casos de mera negativa de reembolso por conveniência contratual, aqui há situação peculiar: trata-se de menor com transtorno do neurodesenvolvimento, cujo suporte terapêutico especializado é indispensável para a evolução funcional, e que se viu subitamente privado do acesso regular ao tratamento que vinha sendo custeado.

Com relação ao valor devido a este título,
este
C
. Órgão fracionário,
em casos semelhantes,
tem entendido como
apropriado
o montante de R$5.000,00 (cinco mil reais) para fins reparatórios, senão vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. HONORÁRIOS CORRETAMENTE ARBITRADOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 5. Caso concreto em que a infração contratual configura dano moral indenizável, haja vista que a negativa indevida colocou em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do menor, causando-lhe abalo emocional, frustração, desamparo e angústia.
6. Dano moral fixado (R$ 5.000,00) em patamar razoável e proporcional, além de encontrar ressonância na jurisprudência de casos semelhantes. Precedente do e. TJES.
7. Em se tratando de dano moral decorrente de relação contratual, os juros de mora devem ser contados a partir da citação. Inteligência do art. 405 do CC. Precedentes do c. STJ. 8. Não sendo possível extrair a expressão econômica da condenação, correto o arbitramento dos honorários de sucumbência com base no valor da causa. 9. Sentença mantida, com majoração dos honorários fixados no Primeiro Grau de Jurisdição de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) do valor da causa. 10. Recurso conhecido e desprovido.
(TJES, Classe: Apelação Cível, 0005497-85.2019.8.08.0048, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador:QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de julgamento: 27/01/2023).

Logo, entendo que o
quantum
fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais), representa valor satisfatório ao caso dos autos.

Ante todo o exposto,
conheço do recurso
e dou-lhe parcial provimento
para
I -
r
econhecer a obrigação da operadora de saúde de garantir o reembolso das despesas com o tratamento multidisciplinar realizado em clínica não credenciada situada no município de Guarapari/ES, enquanto não houver profissional ou instituição apta disponível no domicílio do beneficiário, mediante apresentação de notas fiscais; e
II
- condenar a recorrida no pagamento de
indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, corrigido monetariamente a partir do arbitramento e acrescido de juros moratórios desde a citação.

Com o resultado do julgamento, inverto os ônus sucumbenciais, devendo a recorrida arcar com os honorários sucumbenciais no percentual ali arbitrado, a incidir sobre o valor da condenação.

No mais, registro desde já, ficam as partes advertidas que a oposição de embargos com o escopo precípuo de reanálise do pedido possui nítido caráter protelatório, a ensejar a incidência da multa prevista no artigo 1.026, §2º, do CPC (EDcl nos EDcl no AgRg no AREsp 431.164/RJ, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 13/10/2014).

É como voto.

Des.
SUBSTITUTO JOSÉ LUIZ DA COSTA ALTAFIM

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.

Voto com o relator