Tribunal: TJES
Processo: 5011878-28.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Material; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-10-24

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE FAZER E REEMBOLSO DE DESPESAS. LIMITAÇÃO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO SOBRE O VALOR DA CAUSA. APELO PRINCIPAL PARCIALMENTE PROVIDO. APELO ADESIVO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), confirmando tutela de urgência, bem como ao reembolso de despesas já realizadas e ao pagamento de honorários advocatícios. Apelação adesiva da parte autora quanto à fixação da base de cálculo dos honorários de sucumbência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde deve custear integralmente tratamento fora da rede credenciada, diante da alegada incapacidade de clínica indicada; (ii) estabelecer se os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação ou sobre o valor da causa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O ônus de comprovar a aptidão da rede credenciada recai sobre a operadora de saúde, nos termos do art. 373, II, do CPC, quando alega possuir meios adequados para o tratamento prescrito.

4. Documento unilateral da clínica credenciada, sem comprovação de qualificação dos profissionais para a intervenção contínua pelo método ABA, não supre a exigência probatória, especialmente diante de contraprova que aponta insuficiência da rede.

5. Constatada a falha da rede credenciada, impõe-se à operadora o dever de custear tratamento em clínica não credenciada, em respeito ao direito à saúde e ao adequado desenvolvimento dos beneficiários.

6. O reembolso de despesas médicas em prestadores não credenciados deve observar os valores de referência da tabela da própria operadora, a fim de evitar desequilíbrio contratual.

7. Tratamento multidisciplinar de caráter continuado e por prazo indeterminado configura proveito econômico imensurável, de modo que os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso principal parcialmente provido. Recurso adesivo provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de saúde deve custear tratamento em prestador não credenciado quando não comprova a aptidão da rede credenciada para fornecer a terapia prescrita.

2. O reembolso de despesas médicas deve observar os limites da tabela de referência da própria operadora.

3. Em demandas envolvendo tratamento continuado e de prazo indeterminado, os honorários advocatícios devem ter como base de cálculo o valor da causa.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 373, II; CPC/2015, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.878.739/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, DJe 17.11.2020; STJ, AgInt no AREsp nº 2.211.587/BA, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 06.03.2023, DJe 10.03.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.296.359/PR, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 11.12.2023, DJe 15.12.2023; TJES, AI nº 5003681-54.2024.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível; TJES, AC nº 5011709-07.2022.8.08.0024, Rel. Des. Robson Luiz Albanez; TJES, AC nº 5005688-20.2023.8.08.0011, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011878-28.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: F. S. H. e outros (2)

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros (2)

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE FAZER E REEMBOLSO DE DESPESAS. LIMITAÇÃO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO SOBRE O VALOR DA CAUSA. APELO PRINCIPAL PARCIALMENTE PROVIDO. APELO ADESIVO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), confirmando tutela de urgência, bem como ao reembolso de despesas já realizadas e ao pagamento de honorários advocatícios. Apelação adesiva da parte autora quanto à fixação da base de cálculo dos honorários de sucumbência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde deve custear integralmente tratamento fora da rede credenciada, diante da alegada incapacidade de clínica indicada; (ii) estabelecer se os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação ou sobre o valor da causa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O ônus de comprovar a aptidão da rede credenciada recai sobre a operadora de saúde, nos termos do art. 373, II, do CPC, quando alega possuir meios adequados para o tratamento prescrito.

4. Documento unilateral da clínica credenciada, sem comprovação de qualificação dos profissionais para a intervenção contínua pelo método ABA, não supre a exigência probatória, especialmente diante de contraprova que aponta insuficiência da rede.

5. Constatada a falha da rede credenciada, impõe-se à operadora o dever de custear tratamento em clínica não credenciada, em respeito ao direito à saúde e ao adequado desenvolvimento dos beneficiários.

6. O reembolso de despesas médicas em prestadores não credenciados deve observar os valores de referência da tabela da própria operadora, a fim de evitar desequilíbrio contratual.

7. Tratamento multidisciplinar de caráter continuado e por prazo indeterminado configura proveito econômico imensurável, de modo que os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso principal parcialmente provido. Recurso adesivo provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de saúde deve custear tratamento em prestador não credenciado quando não comprova a aptidão da rede credenciada para fornecer a terapia prescrita.

2. O reembolso de despesas médicas deve observar os limites da tabela de referência da própria operadora.

3. Em demandas envolvendo tratamento continuado e de prazo indeterminado, os honorários advocatícios devem ter como base de cálculo o valor da causa.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 373, II; CPC/2015, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.878.739/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, DJe 17.11.2020; STJ, AgInt no AREsp nº 2.211.587/BA, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 06.03.2023, DJe 10.03.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.296.359/PR, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 11.12.2023, DJe 15.12.2023; TJES, AI nº 5003681-54.2024.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível; TJES, AC nº 5011709-07.2022.8.08.0024, Rel. Des. Robson Luiz Albanez; TJES, AC nº 5005688-20.2023.8.08.0011, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer em parte o recurso de BRADESCO SAUDE S/A, e, nesta parte, dar-lhe parcial provimento, e conhecer do apelo de F. S. H. e H. S. H. e, no mérito, dar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível principal interposta por
BRADESCO SAÚDE S/A
e de apelação adesiva interposta por
THIAGO MONTEIRO DE PAULA SIQUEIRA
, advogado dos autores, contra a r. sentença proferida pelo d. Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória. A decisão julgou procedentes os pedidos formulados por
F. S. H. e H. S. H.
para: (i) confirmar a tutela de urgência que determinou à operadora o custeio de tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista (TEA); e (ii) condenar a ré ao reembolso de R$ 13.400,00 a título de despesas já incorridas. A ré foi condenada, ainda, ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação (reembolso).

Ambas as partes apresentaram contrarrazões aos apelos interpostos.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça (ID 13001818), opinando pelo desprovimento do apelo da seguradora.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória (ES), 29 de agosto de 2025.

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, cuida-se de apelação cível principal interposta por
BRADESCO SAÚDE S/A
e de apelação adesiva interposta por
THIAGO MONTEIRO DE PAULA SIQUEIRA
, advogado dos autores, contra a r. sentença proferida pelo d. Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória. A decisão julgou procedentes os pedidos formulados por
F. S. H. e H. S. H.
para: (i) confirmar a tutela de urgência que determinou à operadora o custeio de tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista (TEA); e (ii) condenar a ré ao reembolso de R$ 13.400,00 a título de despesas já incorridas. A ré foi condenada, ainda, ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

I - Do Apelo Principal de Bradesco Saúde S/A

Adianto que o recurso da operadora de saúde merece parcial provimento.

Inicialmente, verifico que a apelante carece de interesse recursal quanto aos argumentos de exclusão de cobertura para hidroterapia, psicopedagogia e terapia domiciliar. A análise da petição inicial e da sentença revela que tais terapias não foram objeto do pedido principal, tampouco da condenação. A sentença se ateve a confirmar o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito nos laudos médicos, que consistia em terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, sem especificar o local da prestação. Portanto,
não conheço do recurso nestes pontos.

A controvérsia central reside em definir se a recusa da seguradora em custear integralmente o tratamento dos autores em clínica não credenciada foi legítima. A apelante sustenta que cumpriu sua obrigação ao indicar uma clínica de sua rede – a Clínica Despertar – que, segundo alega, possui profissionais capacitados para aplicar a metodologia ABA.

Contudo, a análise das provas produzidas nos autos leva a uma conclusão distinta.

O ponto fulcral da questão reside na distribuição do ônus probatório acerca da capacidade da rede credenciada. Os autores fundamentaram seu pedido na alegação de que a clínica indicada pela operadora era inadequada. A ré, em sua defesa, apresentou um fato impeditivo ao direito autoral: a alegação de que sua rede era, sim, plenamente capacitada para o tratamento.

Nesse cenário, nos termos do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil, incumbia à operadora de saúde o ônus de comprovar a alegação de que sua rede era apta a fornecer o tratamento prescrito, com a qualificação específica para a intervenção contínua e intensiva pelo método ABA, conforme detalhadamente exigido nos laudos médicos.

A única prova apresentada pela apelante foi uma declaração da própria Clínica Despertar, afirmando possuir profissionais "capacitados e certificados" para o "tratamento" com metodologia ABA. Tal documento, contudo, mostrou-se frágil e insuficiente diante da contraprova apresentada pelos autores: um material extraído do site da própria clínica que, ao descrever seus serviços, mencionava apenas "AVALIAÇÃO TERAPIA ABA", sem qualquer referência à "INTERVENÇÃO" ou ao tratamento contínuo.

A prescrição médica era clara ao demandar uma intervenção intensiva para cada criança, algo diferente de uma simples avaliação diagnóstica. A operadora não se desincumbiu de seu ônus de provar que a clínica oferecia o tratamento na modalidade e intensidade requeridas.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, embora afaste a necessidade de qualificações excessivas como mestrado ou certificação internacional, reconhece a importância de uma formação mínima:

[...]
Embora necessária a manutenção do tratamento, a fim de evitar maiores prejuízos ao agravado, não há necessidade exigir que os profissionais credenciados tenham mestrado em método ABA ou Certificação Internacional BCBA . 2. Com efeito, não descuido da necessidade de que
a prova da devida capacitação do profissional deva ser robusta
, preferencialmente com a juntada de título de especialização que, segundo o Ministério da Educação (MEC) reclama no mínimo 360 (trezentos e sessenta horas-aula), não servindo para tanto meros certificados de frequência em cursos de 20 (vinte) ou 30 (trinta) horas.
3. Recurso parcialmente provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50036815420248080000, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível)

A apelante não trouxe aos autos documento que comprovasse a certificação ou mesmo o treinamento específico de seus profissionais, limitando-se a uma declaração genérica. Conforme bem apontado no parecer da Douta Procuradoria de Justiça (ID 13001818), a operadora não conseguiu comprovar que sua rede possuía a especialização necessária.

Dessa forma, constatada a falha da rede credenciada em oferecer o tratamento especializado prescrito, nasce para a operadora o dever de custeá-lo em prestador não credenciado, a fim de garantir a saúde e o desenvolvimento dos beneficiários.

De outro lado, embora a falha da rede credenciada obrigue o plano a custear o tratamento fora dela, o reembolso das despesas não pode ser irrestrito, sob pena de gerar um desequilíbrio contratual e onerar indevidamente toda a coletividade de segurados. O beneficiário não pode, mesmo diante da falha da operadora, contratar serviços em prestadores com valores exorbitantes e, com isso, impor à seguradora um custo muito superior àquele que balizou o cálculo atuarial de seu contrato.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça já se posicionou sobre o tema, inclusive em precedente citado na própria sentença recorrida, estabelecendo que o reembolso, mesmo em casos de ausência de rede, deve ser parametrizado. Vejamos: "[...]
condenando-se a parte ré ao reembolso das despesas médicas/hospitalares comprovadamente realizadas, limitados os valores às tabelas de referência praticadas na rede hospitalar credenciada, tudo a ser apurado em liquidação de sentença.
” (STJ - REsp: 1878739 MG, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, T3 - TERCEIRA TURMA, DJe 17/11/2020)

Esse entendimento foi reiterado em julgados recentes deste próprio Tribunal: APELAÇÃO CÍVEL Nº 5011709-07.2022.8.08.0024 (Relator: Des. Robson Luiz Albanez); APELAÇÃO CÍVEL Nº 5005688-20.2023.8.08.0011 (Relator: Des. Ewerton Schwab Pinto Junior).

Portanto, a sentença merece reforma para adequar a condenação, determinando que o custeio do tratamento e o reembolso das despesas se deem nos limites dos valores previstos na Tabela de Honorários e Serviços Médicos da própria operadora para os respectivos procedimentos.

II - Do Apelo Adesivo de Thiago Monteiro de Paula Siqueira

O recurso adesivo, em que se pleiteia a majoração da base de cálculo dos honorários de sucumbência, merece provimento.

O juízo de primeiro grau fixou os honorários em 10% sobre o valor da condenação. O apelante adesivo requer que a verba honorária incida também sobre a obrigação de fazer (custeio do tratamento), utilizando como base o valor da causa, por considerá-la de proveito econômico inestimável.

A r. sentença, ao julgar os pedidos procedentes, impôs à ré uma dupla condenação: (i) uma obrigação de pagar quantia certa (o reembolso); e (ii) uma obrigação de fazer, de trato continuado e valor inestimável (o custeio do tratamento por tempo indeterminado), ao confirmar a tutela de urgência.

O art. 85, § 2º, do CPC estabelece uma ordem de preferência para a fixação dos honorários: valor da condenação, proveito econômico ou, não sendo possível mensurá-lo, valor da causa.

Neste ponto, a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça é esclarecedora ao tratar de casos como o presente, que envolvem tratamentos de natureza continuada. Firmou-se o entendimento de que, nessas hipóteses, o proveito econômico é considerado imensurável, devendo ser utilizado o valor da causa como base de cálculo. Vejamos:

[...]
Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados ou por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa.
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.)

[...]
A decisão judicial transitada em julgado com a procedência dos pedidos de cumprimento da obrigação de fazer (fornecimento de medicamento) e da obrigação de pagar quantia certa (compensação por danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações impostas à operadora de plano de saúde.
[...] (STJ, AgInt no AREsp n. 2.296.359/PR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.)

No caso dos autos, o tratamento multidisciplinar prescrito é, por sua natureza, de caráter continuado e por prazo indefinido, enquadrando-se na hipótese do precedente citado. O próprio valor atribuído à causa pelos autores – R$ 233.875,20 – corresponde, segundo os requerentes, a uma estimativa de 12 meses de tratamento, servindo como um parâmetro razoável para a aferição do benefício econômico imediato da demanda.

III - CONCLUSÃO

Com base nestes fundamentos,
CONHEÇO EM PARTE
do recurso de
BRADESCO SAÚDE S/A
e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO PARCIAL
, para reformar em parte a r. sentença e determinar que o custeio do tratamento e o reembolso das despesas se limitem aos valores previstos na tabela de reembolso do plano de saúde contratado, a serem apurados em liquidação de sentença.

Ademais,
CONHEÇO
do apelo adesivo interposto por
THIAGO MONTEIRO DE PAULA SIQUEIRA
e
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a r. sentença no capítulo dos honorários, e condenar a ré/apelada ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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