Tribunal: TJES
Processo: 0011815-59.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral
Data de julgamento: 2025-02-13

Ementa:
EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REPARAÇÃO POR DANO MORAL CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta pela parte contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada contra SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., julgou parcialmente procedente o pedido para compelir a ré a autorizar e custear procedimento médico (cirurgia citorredutora associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica - HIPEC), negando, contudo, a pretensão de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, alegando a exclusão do procedimento no rol da ANS, configura abusividade; (ii) estabelecer se tal recusa é apta a gerar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A depender do caso concreto, a recusa de cobertura do plano de saúde, com base na ausência do procedimento no rol da ANS, é considerada abusiva, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que adota a tese da taxatividade mitigada do rol, permitindo cobertura em situações excepcionais.

4. Laudos médicos comprovam a gravidade da condição da autora (neoplasia maligna em estágio IV), configurando a necessidade de afastamento da regra da taxatividade do rol da ANS.

5. A negativa de cobertura para tratamento oncológico, em face da gravidade da doença, agrava a condição psicológica da paciente, ensejando reparação por danos morais.

6. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é fixado com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da situação e o sofrimento causado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura por plano de saúde, com base na ausência de procedimento no rol da ANS, é abusiva quando comprovada a urgência e necessidade do tratamento, devendo-se aplicar a regra da taxatividade mitigada.

2. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais, especialmente em casos de doenças graves como o câncer.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0011815-59.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ANILCEIA COSTA MORONARE

APELADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REPARAÇÃO POR DANO MORAL CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta pela parte contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada contra SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., julgou parcialmente procedente o pedido para compelir a ré a autorizar e custear procedimento médico (cirurgia citorredutora associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica - HIPEC), negando, contudo, a pretensão de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, alegando a exclusão do procedimento no rol da ANS, configura abusividade; (ii) estabelecer se tal recusa é apta a gerar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A depender do caso concreto, a recusa de cobertura do plano de saúde, com base na ausência do procedimento no rol da ANS, é considerada abusiva, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que adota a tese da taxatividade mitigada do rol, permitindo cobertura em situações excepcionais.

4. Laudos médicos comprovam a gravidade da condição da autora (neoplasia maligna em estágio IV), configurando a necessidade de afastamento da regra da taxatividade do rol da ANS.

5. A negativa de cobertura para tratamento oncológico, em face da gravidade da doença, agrava a condição psicológica da paciente, ensejando reparação por danos morais.

6. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é fixado com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da situação e o sofrimento causado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura por plano de saúde, com base na ausência de procedimento no rol da ANS, é abusiva quando comprovada a urgência e necessidade do tratamento, devendo-se aplicar a regra da taxatividade mitigada.

2. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais, especialmente em casos de doenças graves como o câncer.

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ACÓRDÃO

Por maioria, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Vogal

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RELATÓRIO

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por
ALNICEIA COSTA MORONARE
(fls. 136/148), em face da Sentença (fls. 133/134v), que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada pela recorrente contra
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.
, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para determinar que a ré autorize e custeie o procedimento médico pleiteado na inicial, porém, rejeitando o pedido de indenização por danos morais.

Outrossim, condenou a ré ao pagamento de metade das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais). E condenou a autora ao pagamento de metade das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em R$ 1.000,00 (mil reais), cuja exigibilidade fica suspensa, nos termos do art. 98 do Código de Processo Civil.

Contrarrazões às fls. 151/160, pugnando pelo não conhecimento do recurso e, caso conhecido, pelo seu desprovimento.

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Consoante relatado, cuida-se
de recurso de Apelação Cível interposto por
ALNICEIA COSTA MORONARE
(fls. 136/148), em face da Sentença (fls. 133/134v), que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada pela recorrente contra
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.
, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para determinar que a ré autorize e custeie o procedimento médico pleiteado na inicial, porém, rejeitando o pedido de indenização por danos morais.

Outrossim, condenou a ré ao pagamento de metade das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais). E condenou a autora ao pagamento de metade das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em R$ 1.000,00 (mil reais), cuja exigibilidade fica suspensa, nos termos do art. 98 do Código de Processo Civil.

Antes de analisar as razões veiculadas pelo Apelante, convém apreciar a questão preliminar trazida em sede de contrarrazões.

I - DA PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL

Alega a apelada
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.
que o recurso interposto por
ALNICEIA COSTA MORONARE
não preenche o requisito da regularidade formal, pois limitou-se a reproduzir os argumentos do processo, carente de impugnação específica e ausente de prova do fato alegado.

Contudo, verifica-se não assistir-lhe razão, eis que o C. Superior Tribunal de Justiça vem entendendo que a repetição de argumentos já lançados no decorrer do trâmite processual não configura impedimento ao conhecimento do recurso de apelação, nem ofensa ao princípio da dialeticidade. Vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC/2015. INOCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PRINCÍPIO DISPOSITIVO. INSTRUMENTALIDADE DAS FORMAS. HARMONIZAÇÃO. ARTS. 1.010 E 1.013 DO CPC/2015. REPETIÇÃO DAS RAZÕES DA CONTESTAÇÃO NA APELAÇÃO. POSSIBILIDADE. EFETIVA DEMONSTRAÇÃO DE QUE AS RAZÕES IMPUGNAM OS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA E DO PROPÓSITO DE OBTER NOVO JULGAMENTO. NECESSIDADE. HIPÓTESE DOS AUTOS. OCORRÊNCIA.(...) 7. A jurisprudência do STJ privilegia a instrumentalidade das formas, adotando a orientação de que a mera circunstância de terem sido reiteradas, na apelação, as razões anteriormente apresentadas na inicial ou na contestação, não é suficiente para o não conhecimento do recurso, porquanto a repetição dos argumentos não implica, por si só, ofensa ao princípio da dialeticidade. Todavia, é essencial que as razões recursais sejam capazes de infirmar os fundamentos da sentença. (...)

(REsp n. 1.996.298/TO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 30/8/2022, DJe de 1/9/2022).

“A mera reiteração, na petição do recurso, das razões anteriormente apresentadas, por si só, não é motivo suficiente para o não conhecimento do recurso, quando estejam devidamente expostos os motivos de fato e de direito que evidenciem a intenção de reforma da decisão recorrida, tal como ocorreu na hipótese dos presentes autos”.

(AgInt no REsp n. 1.657.136/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe de 13/10/2017).

No mesmo sentido é o entendimento deste Tribunal:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE DESPEJO CUMULADA COM COBRANÇA. APELO INTERPOSTO ANTERIORMENTE À DECISÃO DE EMBARGOS DECLARATÓRIOS. DESNECESSIDADE DE RATIFICAÇÃO DO RECURSO. ART. 1024, § 4º DO CPC. PRIMAZIA DO JULGAMENTO DO MÉRITO. AFRONTA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL AFASTADA. NULIDADE DE SENTENÇA AFASTADA. ALEGADO COMODATO VERBAL. AUSÊNCIA DE PROVAS DE FATOS EXTINTIVOS, MODIFICATIVOS OU IMPEDITIVOS DO DIREITO AUTORAL. ART. 373, II DO CPC. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A consequência trazida pelo §4º do artigo 1024 do Código de Processo Civil no tocante à interposição de recurso anteriormente ao julgamento do Embargos de Declaração reside tão somente na possibilidade de a parte que já interpôs o recurso complementar as razões recursais, sem qualquer previsão acerca da necessidade de ratificá-lo. Desnecessidade de ratificação para conhecimento do apelo. 2. A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça já definiu que a similitude da peça recursal com a petição inicial, por si só, não se revelam suficientes para aplicação do princípio da dialeticidade, sustentando que “a mera reiteração, na petição do recurso, das razões anteriormente apresentadas, por si só, não é motivo suficiente para o não conhecimento do recurso, quando estejam devidamente expostos os motivos de fato e de direito que evidenciem a intenção de reforma da decisão recorrida, tal como ocorreu na hipótese dos presentes autos”. (AgInt no REsp n. 1.657.136/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe de 13/10/2017.). 3. Eventual exame de nulidade pressupõe a existência de vício no comando objurgado ou precedente a ele, o que não ocorreu no presente caso. Assim, o mero inconformismo com o resultado do julgado no ponto em que lhe fora desfavorável não tem o condão de anular o pronunciamento sob exame. Nulidade da sentença afastada. 4. (...) 7. Recurso conhecido e improvido.

(TJES, Apelação Cível nº 0000798-72.2020.8.08.0062, Relatora: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Órgão julgador: PRIMEIRA C MARA CÍVEL , Data: 29/03/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL REJEITADA. AÇÃO ORDINÁRIA. PACTA SUNT SERVANDA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. POSTO DE VENDA DE COMBUSTÍVEIS. GALONAGEM MÍNIMA. CLÁUSULA DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA. ABUSIVIDADE. DESCONSTITUIÇÃO MATERIAL DO VÍNCULO CONTRATUAL. LIMINAR EXECUTADA. 1. - As razões da apelação permitem compreender o porquê do pedido de reforma da sentença, tendo a recorrente apresentado argumentos com o propósito de atingir tal finalidade, impugnando de modo específico o pronunciamento jurisdicional recorrido. O colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiu que a repetição dos argumentos elencados na petição inicial ou na contestação não implica, por si só, ofensa ao princípio da dialeticidade (AgInt no REsp 1695125/SP, Rel. Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 08-02-2018, DJe 21-02-2018). Alegação de violação ao princípio da dialeticidade rejeitada. [...]

(TJES, Classe: Apelação, 024130448137, Relator: Dair José Bregunce de Oliveira, Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível, Data de Julgamento: 19/03/2019, Data da Publicação no Diário: 29/03/2019).

Ademais, a leitura das razões da apelação interposta demonstra o claro inconformismo com a conclusão adotada pelo juízo a quo acerca da improcedência das suas pretensões iniciais, impondo-se o conhecimento do recurso.

Assim, rejeito a preliminar de ausência de dialeticidade recursal arguida.

II - MÉRITO

Superada a questão preliminar e conhecido o recurso, passo ao exame do mérito.

Em sua ação, narra autora ser titular, desde 1º de fevereiro de 2017, de um plano de saúde administrado pela empresa ré, estando em dia com suas mensalidades. Ela foi diagnosticada com neoplasia maligna de apêndice, estágio IV, com metástase no ovário e peritônio, submetida a cirurgia incompleta, com doença residual.

A médica oncologista da autora, Dra. Cintia E. N. Givigi, recomendou a realização de cirurgia citorredutora associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) com oxaliplatina como tratamento padrão. Em 27 de fevereiro de 2019, a autora solicitou, via seu plano de saúde, autorização para internação e realização da cirurgia de urgência. Contudo, passados mais de 60 dias, o plano ainda não liberou o procedimento.

Diante da recusa, a autora, considerando a gravidade de sua condição e a necessidade urgente da cirurgia, ajuizou a demanda com o objetivo de compelir a ré a autorizar o tratamento, essencial para preservar sua saúde e bem-estar.

Seguido o trâmite processual, proferida a Sentença nos termos relatados,
ALNICEIA COSTA MORONARE
interpõe apelo, argumentando, em síntese, que:
(i)
a negativa do plano de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico solicitado vai além de um simples aborrecimento;
(ii)
embora a ré tenha alegado que o exame não está no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, esse rol é exemplificativo, não taxativo, conforme entendimento consolidado nos tribunais;
(iii)
a recusa do plano de saúde é ilegal e o Superior Tribunal de Justiça entende que essa negativa, por si só, gera o dever de indenizar;
(iv)
a situação causou à apelante angústia, preocupação e sofrimento psicológico, extrapolando o mero dissabor cotidiano;
(v)
quanto ao valor da indenização, deve ser fixado com equilíbrio, evitando tanto o enriquecimento ilícito quanto a compensação irrisória, com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Examinando o caderno processual,
concluo merecer reparo a Sentença objurgada
.

Como relatado, a sentença
a quo

julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para determinar que a ré autorize e custeie o procedimento pleiteado na inicial, ponto sobre o qual a requerida,
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.,
não apelou.

Portanto, cinge-se a controvérsia recursal deste apelo, interposto por
ALNICEIA COSTA MORONARE
, unicamente à improcedência do pedido de indenização por danos morais, causados em virtude da negativa do procedimento por parte da demandada.

No caso, para fundamentar a improcedência do pedido indenizatório, o douto magistrado de primeiro grau citou julgado do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
“existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais”
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.441.772/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 29/8/2024.).

Segundo a compreensão do Juízo
a quo
, “a atitude da ré em negar o tratamento se fundou em dúvida jurídica razoável, de maneira que não se pode reputar como geradora de dano moral a negativa exarada pela sua equipe de auditoria, tratando-se, pois, de mero aborrecimento decorrente do descumprimento do contrato” (fl. 134v).

Todavia, na espécie, entendo assistir razão à apelante quanto aos danos morais ocorridos, eis que o caso específico do tratamento de câncer constitui situação de especial gravidade, na qual a negativa do tratamento assume maior reprovabilidade, assim como riscos de consequências mais sérias para a paciente.

Conforme recente entendimento do Tribunal da Cidadania, o rol da ANS é de taxatividade mitigada, admitindo exceções:

[...]
Não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

(STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Na hipótese dos autos, segundo laudo de fl. 29, assinado pela médica oncologista Dra. Cíntia E. N. Givini (CRM-ES 8462), a autora é portadora de
neoplasia maligna de apêndice, estágio IV, com metástase no ovário e peritônio, necessitando de cururgia citorredutora associada à quimioterapia intraperitoneal - hipertérmica com oxaliplatina 200mg/m2 como tratamento standard
, juntando estudo anexo favorável ao tratamento.

A partir disso, penso que a parte autora demonstrou enquadrar-se em situação excepcional, por meio de laudos médicos fundamentados, de modo a afastar a regra de taxatividade do rol de tratamentos previstos, em razão da urgência do caso e da ineficácia das tentativas anteriores de tratamento, sem que a requerida tenha demonstrado que apresentou alternativas eficazes para a paciente.

Cito julgado desta egrégia Corte de Justiça, em sentido similar:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEOPLASTIA MALIGNA DA PRÓSTATA. CIRURGIA COM INTERVENÇÃO ROBÓTICA. LAUDO MÉDICO ATESTA ESSENCIALIDADE. TENTATIVAS ANTERIORES QUE NÃO OBTIVERAM SUCESSO. ROL TAXATIVO PROCEDIMENTOS DA ANS. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Recurso da ré com alegação de falta de interesse de agir, por ausência de requerimento administrativo prévio. Hipótese em que operadora de saúde contestou em juízo a pretensão deduzida pelo autor negando a cobertura da cirurgia por não estar prevista no rol da ANS. Presente o interesse de agir, a despeito da ausência de prévio requerimento administrativo. 2. A Lei 14.454/2022, que derrubou o malfadado rol taxativo, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam (§13): (i) eficácia comprovada ou (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 3.
O que determina a obrigatoriedade de cobertura é a doença, e não o tratamento, notadamente quando a escolha da forma adequada para enfrentamento da doença compete ao médico que acompanha efetivamente o paciente. 3. Negativa de autorização para cirurgia por robótica em tratamento de câncer revela-se abusiva, diante do laudo médico discriminando a necessidade do procedimento, não cabendo ao plano de saúde imiscuir-se nas conclusões do profissional de saúde de confiança da parte autora.
4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

(TJ-ES, Agravo de Instrumento 5007753-21.2023.8.08.0000, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 18/Mar/2024)

Ainda, cito julgados dos Tribunais no sentido da abusividade da negativa de cobertura de cirurgia citorredutora com aplicação de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC), em decorrência de diagnóstico de neoplasia maligna de cólon, por ser "off label":

SENTENÇA – Juntada de documentação alegada como nova, após a prolação da decisão – Nulidade – Não ocorrência – Inexistência de cerceamento de defesa, tendo em vista ter sido, o julgado, proferido antes de juntados os documentos, acerca dos quais a parte adversa foi intimada para ter ciência – Preliminar rejeitada – Recurso improvido. CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde –
Negativa de cobertura de cirurgia citorredutora com aplicação de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC), em decorrência de diagnóstico de neoplasia maligna de cólon, por ser "off label" – Inadmissibilidade –

Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta – Entendimento sumulado por este Tribunal (Súmulas nºs 95, 96 e 102) – Limitação de acobertamento prevista em rol da ANS – Impossibilidade – Advento da Lei nº 14.454/2022 que dispõe ser o rol exemplificativo, prevendo cobertura mínima obrigatória – Inexistência, ademais, de comprovação de ineficácia da terapia, nos termos do art. 10, § 13, I, da Lei nº 14.454/2022 – Recurso improvido.

(TJ-SP - AC: 10017872220208260495 SP 1001787-22.2020.8.26.0495, Relator: Alvaro Passos, Data de Julgamento: 27/01/2023, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2023)

APELAÇÃO CÍVEL Nº -0050364-75.2019.8.17.2001 APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. APELADA: IVANI MARIA DOS SANTOS RELATOR: DES. EURICO DE BARROS CORREIA FILHO JUÍZA: CLARA MARIA DE LIMA CALLADO EMENTA PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA DE ALTA COMPLEXIDADE. URGÊNCIA. COBERTURA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. OBRIGATORIEDADE DE ARCAR COM OS CUSTOS DE TRATAMENTO A QUE SE COMPROMETEU POR CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DE R$15.000,00 MANTIDO. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.
1. Paciente com câncer. Médico do plano de saúde que indicou o procedimento cirúrgico denominado HIPEC - Citorredução Cirúrgica com Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica. Cobertura contratual.
2. Demonstração pela parte de que o hospital vinculado ao plano de saúde não realiza esse procedimento complexo, apesar de o contrato abarcar o tratamento.
Necessidade de procedimento em caráter de emergência/urgência. Obrigatoriedade de cobertura. Art. 35-C da Lei 9.656/1998. 3. Reconhecido que o contrato abarca o tratamento da doença (câncer), encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de cobertura da cirurgia correlata, pois não pode ser, de forma alguma, dissociada de todo o procedimento clínico. Contrato, na relação de consumo, que deve ser interpretado da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, consubstanciado no art. 47 do CDC. 4. Cabe ao médico assistente do paciente indicar o melhor tratamento para alcançar a cura, e não ao plano de saúde de forma unilateral. Precedentes. 5. Dano moral configurado.
Valor de R$15.000,00 (quinze mil reais) arbitrado a título de dano moral que é razoável, levando em consideração a gravidade do quadro clínico da parte e a negativa de cobertura da cirurgia de caráter urgente pelo plano, que gerou angústia além da normalidade à segurada, restando presentes os pressupostos da responsabilidade civil, tanto em sua nuance reparadora quanto em seu efeito pedagógico. 6. Recurso não provido. Decisão unânime. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0050364-75.2019.8.17.2001, da Comarca de Recife, em que figuram como recorrente HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e, como recorrida, IVANI MARIA DOS SANTOS, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Egrégia Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto, conforme relatório e votos em anexo, devidamente revistos e rubricados, que passam a integrar este julgado. Recife, data da certificação digital. Eurico de Barros Correia Filho Desembargador Relator

(TJ-PE - AC: 00503647520198172001, Relator: ANTENOR CARDOSO SOARES JUNIOR, Data de Julgamento: 19/07/2021, Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -
PERITONECTOMIA COM QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA
- TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS DEMONSTRADOS - DECISÃO MANTIDA. O art. 300 do CPC autoriza a concessão da tutela de urgência quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte. O e. STJ confirmou orientação no sentido de que "revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta" ( AgRg no AREsp n. 835.326/SP) e salientou que "a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato." ( AgInt no AREsp n. 1.527.104/GO).
A doença da paciente (câncer de ovário) remete, por si só, a sua gravidade, e os relatórios médicos indicam a urgência do procedimento de peritonectomia com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. No confronto entre a "irreversibilidade do provimento" e o "perigo de dano irreparável" deve-se prestigiar a garantia do direito à saúde ou à vida.

(TJ-MG - AI: 10000204580724001 MG, Relator: Manoel dos Reis Morais, Data de Julgamento: 16/09/2020, Data de Publicação: 17/09/2020)

A meu ver, tendo em vista a gravidade da moléstia em questão, decorre o dever reparatório de ordem moral, por parte da requerida, considerando o entendimento do STJ segundo o qual
“A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.“
(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.)

Assim, a partir dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados à realidade do caso presente, com risco de morte em razão da própria gravidade da moléstia, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se adequada para compensar os danos morais sofridos pela autora. Ao mesmo tempo, não reputo a quantia diminuta no caso, eis que a requerente não demonstrou demais elementos concretos do abalo sofrido.

Diante de todo o exposto,
CONHEÇO
do recurso de
ALNICEIA COSTA MORONARE
e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
, para reformar em parte a sentença objurgada, a fim de julgar procedente também o pedido de indenização por danos morais, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com a incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (art. 406, do CC/02) desde a data da citação (art. 405, CC) e correção monetária até a data do arbitramento pelo índice da CGJES. Após, deverá ser aplicada a taxa Selic, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária, tendo em vista que esta última somente incide a partir do arbitramento (Súmula, nº 362, do STJ).

Retifico a sucumbência, condenando a requerida,
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.
, integralmente nas custas e honorários advocatícios, em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

Permanecem incólumes os demais termos da sentença.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Acompanhar
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

VOTO DE VISTA – DIVERGIR

Eminentes pares, solicitei vista dos autos para apreciar com acuidade a matéria posta sob o crivo desta Terceira Câmara Cível.

Rememoro que cuidam os autos de recurso de Apelação Cível interposto por
ALNICEIA COSTA MORONARE
(fls. 136/148), em face da Sentença (fls. 133/134v), que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada pela recorrente contra
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA S.A.
, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para determinar que a ré autorize e custeie o procedimento médico pleiteado na inicial, porém, rejeitando o pedido de indenização por danos morais.

Outrossim, condenou a ré ao pagamento de metade das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais). E condenou a autora ao pagamento de metade das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em R$ 1.000,00 (mil reais), cuja exigibilidade fica suspensa, nos termos do art. 98 do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais, a parte apelante, sustenta, em síntese, que: (i)

a negativa do plano de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico solicitado vai além de um simples aborrecimento; (ii)

embora a ré tenha alegado que o exame não está no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, esse rol é exemplificativo, não taxativo, conforme entendimento consolidado nos tribunais; (iii)

a recusa do plano de saúde é ilegal e o Superior Tribunal de Justiça entende que essa negativa, por si só, gera o dever de indenizar; (iv)

a situação causou à apelante angústia, preocupação e sofrimento psicológico, extrapolando o mero dissabor cotidiano; (v)

quanto ao valor da indenização, deve ser fixado com equilíbrio, evitando tanto o enriquecimento ilícito quanto a compensação irrisória, com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

A eminente Relatora, Desembargadora Débora Maria Ambos Corrêa da Silva, deu provimento

ao recurso para:

“
(...
)
reformar em parte a sentença objurgada, a fim de julgar procedente também o pedido de indenização por danos morais, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com a incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (art. 406, do CC/02) desde a data da citação (art. 405, CC) e correção monetária até a data do arbitramento pelo índice da CGJES. Após, deverá ser aplicada a taxa Selic, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária, tendo em vista que esta última somente incide a partir do arbitramento (Súmula, nº 362, do STJ).

Retifico a sucumbência, condenando a requerida,
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.
, integralmente nas custas e honorários advocatícios, em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa (...)”.

Fundamentou que:

“
(...)
Como relatado, a sentença a quo julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para determinar que a ré autorize e custeie o procedimento pleiteado na inicial, ponto sobre o qual a requerida, SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A., não apelou.

Portanto, cinge-se a controvérsia recursal deste apelo, interposto por
ALNICEIA COSTA MORONARE
, unicamente à improcedência do pedido de indenização por danos morais, causados em virtude da negativa do procedimento por parte da demandada.

No caso, para fundamentar a improcedência do pedido indenizatório, o douto magistrado de primeiro grau citou julgado do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais”
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.441.772/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 29/8/2024.).

Segundo a compreensão do Juízo a quo, “a atitude da ré em negar o tratamento se fundou em dúvida jurídica razoável, de maneira que não se pode reputar como geradora de dano moral a negativa exarada pela sua equipe de auditoria, tratando-se, pois, de mero aborrecimento decorrente do descumprimento do contrato” (fl. 134v).

Todavia, na espécie, entendo assistir razão à apelante quanto aos danos morais ocorridos, eis que o caso específico do tratamento de câncer constitui situação de especial gravidade, na qual a negativa do tratamento assume maior reprovabilidade, assim como riscos de consequências mais sérias para a paciente.

Conforme recente entendimento do Tribunal da Cidadania, o rol da ANS é de taxatividade mitigada, admitindo exceções: (...)

Na hipótese dos autos, segundo laudo de fl. 29, assinado pela médica oncologista Dra. Cíntia E. N. Givini (CRM-ES 8462), a autora é portadora de neoplasia maligna de apêndice, estágio IV, com metástase no ovário e peritônio, necessitando de cururgia citorredutora associada à quimioterapia intraperitoneal - hipertérmica com oxaliplatina 200mg/m2 como tratamento standard, juntando estudo anexo favorável ao tratamento.

A partir disso, penso que a parte autora demonstrou enquadrar-se em situação excepcional, por meio de laudos médicos fundamentados, de modo a afastar a regra de taxatividade do rol de tratamentos previstos, em razão da urgência do caso e da ineficácia das tentativas anteriores de tratamento, sem que a requerida tenha demonstrado que apresentou alternativas eficazes para a paciente (...).

A meu ver, tendo em vista a gravidade da moléstia em questão, decorre o dever reparatório de ordem moral, por parte da requerida, considerando o entendimento do STJ segundo o qual “A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.“(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.)

Assim, a partir dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados à realidade do caso presente, com risco de morte em razão da própria gravidade da moléstia, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se adequada para compensar os danos morais sofridos pela autora. Ao mesmo tempo, não reputo a quantia diminuta no caso, eis que a requerente não demonstrou demais elementos concretos do abalo sofrido
(...)”
.

Postas estas premissas, quanto aos danos morais, consoante cediço, a sua configuração não decorre de mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada, porquanto estes fazem parte do dia a dia, sendo imprescindível para a sua caracterização que a dor, o vexame, sofrimento ou humilhação fujam à normalidade e interfiram consideravelmente no comportamento psicológico da pessoa, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar.
1

Nesta linha de raciocínio, o mero inadimplemento contratual, a mora ou o prejuízo econômico não configuram, por si só, dano moral porque não causam, necessariamente, o estado emocional antes descrito, sendo necessário analisar detidamente o caso concreto.

Ressalto que me filio ao entendimento segundo o qual o dano moral relativo à negativa de cobertura a tratamento/intervenção médica não é
in re ipsa,
pois depende das circunstâncias do caso concreto, uma vez que somente naquelas situações em que a negativa de cobertura por plano de saúde gera risco de vida, ou consequências irreversíveis, agravando a situação psicológica do paciente é que será possível verificar a ocorrência de danos extrapatrimoniais.

Nesse sentido, a jurisprudência pátria:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – APLICABILIDADE – NEGATIVA DE COBERTURA – INSTRUMENTOS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – PROTESE – LIMITAÇÃO ABUSIVA – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. Conforme enunciado da Súmula 496 do colendo Superior Tribunal de Justiça,
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
.
Apesar de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica não pode ser exercida de forma absoluta, encontrando limitações na boa-fé objetiva, na função social do contrato e na própria defesa ao consumidor. Nos termos do art. 51, IV, do CDC, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de serviços que estabeleçam obrigações que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. É abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui da cobertura do plano o custeio de prótese em procedimento cirúrgico indicado por médico especialista e para o qual há cobertura, sendo irrelevante se o referido material é importado ou se era considerado de caráter experimental.
O dano moral relativo à negativa de cobertura a tratamento/intervenção médica não é
in re ipsa
, pois depende das circunstâncias do caso concreto.
(TJ-MG - AC: 10672150029086001 MG, Relator: Mônica Libânio, Data de Julgamento: 15/12/2016, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/01/2017)

No caso em tela, nota-se que o procedimento foi solicitado em 27/02/2019 e, embora tenha ocorrido a negativa da apelada de cobrir imediatamente o procedimento, há que se reconhecer que o mesmo foi realizado rapidamente, por força da liminar concedida em 26/04/2019, não causando maiores transtornos.

Na contenda em apreço, é importante notar que o laudo médico não faz alusão de que o procedimento solicitado pela autora possuía urgência ou emergência do ponto de vista clínico.

À vista disso, entendo que a situação retratada nos autos corresponde a mero dissabor decorrente de descumprimento de contrato de prestação de serviço, cuja situação, ainda que não agradável, não configurou excepcionalidade a dar ensejo ao dano moral, ressaltando que não houve comprovação do agir de má-fé por parte da requerida/apelada.

Nesse sentido encontra-se a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA DE GASTROPLASTIA. SENSIBILIDADE ÉTICO-SOCIAL DO JULGADOR. AFERIÇÃO DO DANO MORAL PELA NEGATIVA DE COBERTURA. NECESSIDADE. INEXISTÊNCIA DE REPERCUSSÃO EXTRAPATRIMONIAL NO ILÍCITO CONTRATUAL. MERO ABORRECIMENTO CONFIGURADO. 1. Ação ajuizada em 20/06/12. Recurso especial interposto em 29/09/16 e concluso ao gabinete em 26/07/17. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em definir se os contornos da negativa de cobertura para realização de cirurgia de gastroplastia da beneficiária de plano de saúde produziram dano moral compensável ou se consistiram em meros aborrecimentos.
3. Em relação aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura de procedimentos previstos contratualmente, pode produzir danos morais ao beneficiário quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada. 4. A agutização de teses extremas - seja pelo afastamento genérico, seja pelo reconhecimento automático do dano moral - não encontra espaço dentro da noção de um processo judicial de resultados justos, cujo objetivo sempre renovado é encontrar a sensível e adequada pacificação do conflito de direito material trazido ao Poder Judiciário. 5. A adoção irrefletida de qualquer dos pontos, sem a devida articulação com as particularidades que individualizam as demandas judiciais, produz resultados inaceitavelmente injustos, quer por confiscar o direito legítimo à compensação das vítimas de verdadeira situação de abalo moral, quer por acolher dissimulações que em verdade quando muito se exaurem na esfera patrimonial sem ao menos triscar na sensibilidade do beneficiário de plano de saúde. 6. Na hipótese concreta, primeiro e segundo graus de jurisdição registraram que a negativa de cobertura não produziu piora no estado de saúde da beneficiária do plano de saúde, e nenhum dano que ultrapasse o dissabor cotidiano.
7. Recurso especial conhecido e não provido. (STJ - REsp: 1684257 SP 2017/0163577-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 14/08/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2018 – grifo nosso)

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA
BARIÁTRICA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL
DECORRENTE DE CONTROVÉRSIA A RESPEITO DE COBERTURA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte entende que, quando a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, não há falar em dano moral, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente quando mero descumprimento contratual, embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou maiores danos ao recorrente.
2. No caso, não ficou demonstrada nenhuma hipótese de excepcionalidade.
O Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, entendeu não estarem presentes elementos que caracterizem a indenização por danos morais, pois a recusa decorreu de controvérsia a respeito da extensão da cobertura contratada. 3. Desse modo, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido. (STJ, AgRg no AREsp 799.330/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 22/02/2016 – grifo nosso)

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA FUNDAMENTADA EM REQUISITOS DE ATO NORMATIVO DA ANS. DANO MORAL. AUSÊNCIA. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. O STJ já decidiu que o simples inadimplemento contratual não gera, em regra, danos morais, por caracterizar mero aborrecimento, dissabor, envolvendo controvérsia possível de surgir em qualquer relação negocial, sendo fato comum e previsível na vida social, embora não desejável nos negócios contratados.
2. A despeito do reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir as despesas da cirurgia em virtude da existência de indicação médica, não é possível reconhecer que a recusa da operadora agravada, devidamente pautada por ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral. 3. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp 1645135/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 08/09/2017 – grifo nosso)

Data vênia ao entendimento exarado pela nobre Relatora, entendo que o simples o descumprimento contratual do plano de saúde, que negou a cobertura do procedimento com base em interpretação das cláusulas contratuais, não tem o condão de causar no íntimo, da autora/apelante, aflições que fujam à normalidade, sendo hipótese apenas de aborrecimento, que não é suficiente para a caracterização do dano moral.

Por todo o exposto, rogando
vênia
à eminente Desembargadora relatora,

divirjo

da conclusão alcançada, para
C
ONHE
CER
do recurso de apelação interposto e, no mérito,
NEG
AR
-LHE

PROVIMENTO
para manter incólume a r. sentença hostilizada.

É, respeitosamente, como voto.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

1
CAVALIERI FILHO, Sergio. PROGRAMA DE RESPONSABILIDADE CIVIL. 8. ed.. São Paulo: Atlas, 2008. p. 83.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0011815-59.2019.8.08.0024

APTE:
ANILCEIA COSTA MORONARE

APDO: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

RELATORA: DES. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

VOGAL: DES. SUBS. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CÔRTES

VOTO – VISTA

Apenas para rememorar,
trata-se de apelação cível interposta por ALNICEIA COSTA MORONARE (fls. 136/148), em razão da Sentença (fls. 133/134v), que, na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória
, ajuizada pela recorrente contra SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A., julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para determinar que a ré autorize e custeie o procedimento médico pleiteado na inicial, porém, rejeitando o pedido de indenização por danos morais.

A recorrente se insurge unicamente quanto à improcedência do pedido de indenização por danos morais, causados em virtude da negativa do procedimento por parte da demandada.

A eminente Relatora deu provimento ao recurso, para julgar procedente o pedido de indenização por danos morais, cujo valor restou fixado no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sendo acompanhada pelos Desembargadores Carlos Simões Fonseca e Sérgio Ricardo de Souza.

A divergência foi instaurada pelo culto Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, que rejeitou o pedido indenizatório mencionado.

Pois bem.

Diante do resultado não unânime, vieram os autos, então, em virtude da aplicação da técnica de julgamento estendido (art. 942 do CPC).

Com efeito, acerca da necessidade de condenação da operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, concluo por também me filiar ao voto de relatoria, pois a situação vivenciada pela recorrente não se restringiu a um simples descumprimento contratual.

A apelante já se encontrava fragilizada em razão do seu grave quadro de saúde
(
neoplasia maligna de apêndice, estágio IV, com metástase no ovário e peritônio, necessitando de cirurgia citorredutora associada à quimioterapia intraperitoneal - hipertérmica com oxaliplatina 200mg/m2),
tendo que lidar, ainda, com a angústia de enfrentar indevida negativa de atendimento médico de urgência, não sabendo se/quando iria conseguir obter o tratamento adequado para a doença da qual padecia.

Neste particular, a jurisprudência do Tribunal da Cidadania
“reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais
oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada
”
(STJ - AgInt no REsp: 1969299 SP 2021/0333921-6, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022).

Diante destes elementos, tenho por acompanhar a eminente Desembargadora Relatora, para dar provimento ao apelo de Anilceia Costa Moronare, fixando, em seu favor, indenização por danos morais no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

É como voto.