Tribunal: TJES
Processo: 5031537-18.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-08-07

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5031537-18.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ELIZABETI MOREIRA MACHADO
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5031537-18.2024.8.08.0024

Recorrente: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: ELIZABETI MOREIRA MACHADO

Relator: DR. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

Juiz (a) Sentenciante: DR.ª CINTHYA COELHO LARANJA

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ONCOLÓGICO ORAL (ABEMACICLIBE - VERZENIOS). CÂNCER DE MAMA COM METÁSTASE. TRATAMENTO ESSENCIAL À VIDA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA DE O PLANO SER ANTERIOR À LEI 9.656/98 OU DO MEDICAMENTO SER DE USO DOMICILIAR. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO PARA TRATAMENTOS ONCOLÓGICOS. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por ELIZABETI MOREIRA MACHADO em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A parte autora narra ser beneficiária do plano de saúde da requerida desde 11/07/1995, tendo sido diagnosticada com câncer de mama (CID C-50) em 27/06/2023. Para tanto, sustenta que, após exames de monitoramento que revelaram a diminuição do nódulo primário e o aparecimento de novos nódulos, com alto risco de recidiva, a médica oncologista prescreveu a medicação Abemaciclib 150mg 2x/dia, pelo período de 2 anos, associado à hormonioterapia. Alega que a solicitação do medicamento foi inicialmente autorizada, mas posteriormente negada pela requerida, sob o argumento de ausência de cobertura contratual, por o plano ser "não regulamentado" e a medicação ser de uso domiciliar e não injetável. Por fim, busca a parte demandante a condenação da requerida ao fornecimento integral do medicamento e ao pagamento de indenização por danos morais.

A sentença proferida nos autos dispôs:

[...] Pelo exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC,
JULGO PROCEDENTE
os pedidos contidos na peça inicial e confirmo a tutela antecipada outrora concedida, para:
a) CONDENAR
a Requerida
(UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO)
ao fornecimento do medicamento Verzenios (abemaciclibe), 150mg, 60 comprimidos à Requerente
(ELIZABETI MOREIRA MACHADO),
pelo período estipulado pela médica que a acompanha;
b)

CONDENAR
a Requerida ao pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação pelos danos morais suportados, acrescidos de juros a contar da citação, observando-se os termos do § 1º, do artigo 406 do CC, aplicando-se somente a taxa SELIC a contar do arbitramento.

Em recurso inominado, a Unimed sustenta que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado, sendo, portanto, um plano não regulamentado, cujas coberturas são regidas exclusivamente pelas cláusulas contratuais, não havendo obrigatoriedade de observância ao rol da ANS. Alega que o medicamento solicitado, Verzenios (Abemaciclibe), é de uso oral e domiciliar, o que tornaria a negativa legítima. Assevera, ainda, que a prescrição do medicamento não se relaciona a uma situação de urgência ou emergência, sendo de uso prolongado e sem risco vital imediato, o que viabilizaria a flexibilização excepcional da cláusula excludente. Requer a improcedência dos pedidos iniciais, com a exclusão da obrigação de fornecimento do medicamento e da condenação por danos morais. Subsidiariamente, pugna que seja afastada a indenização por danos morais.

Em contrarrazões, a autora aduz, preliminarmente, a ocorrência de inovação recursal por parte da recorrente, uma vez que as teses sobre a legalidade da conduta e a inexistência de ilicitude não foram debatidas em primeiro grau. Assevera, ainda, violação ao princípio da dialeticidade recursal. No mérito, defende a manutenção do julgado, sustentando que a negativa de cobertura é abusiva, visto que a proteção ao beneficiário deve ser ampla para garantir o efetivo amparo à sua saúde, e que a medicação (Abemaciclib 150mg) é essencial para impedir a progressão da neoplasia maligna de mama com metástase, estando previsto no rol da ANS.

VOTO

Conheço do recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da Lei nº 9.099/95.

De início,
afasto
as preliminares arguidas em contrarrazões relativas à inovação recursal e à violação ao princípio da dialeticidade. Observa-se que a impugnação foi suficiente para delimitar a matéria objeto de inconformismo, permitindo o exercício do contraditório e sua análise por esta Turma. A discussão sobre a natureza do plano de saúde, a exclusão de medicamentos de uso domiciliar e a ausência de dano moral são pontos centrais que permearam o contraditório desde a origem, e a reiteração desses argumentos em sede recursal não configura inovação obstativa de conhecimento.

A controvérsia central da demanda é decidir sobre a legalidade da negativa de cobertura do medicamento Abemaciclibe (Verzenios) pela UNIMED, sob o argumento de que o plano de saúde da recorrida não é regulamentado pela Lei nº 9.656/98 e exclui medicamentos de uso domiciliar, bem como sobre a configuração e o valor do dano moral. Por outras palavras, a questão reside em determinar se a autonomia da vontade contratual, em um plano de saúde anterior à lei e não adaptado, prevalece sobre o direito fundamental à saúde do consumidor em face de uma doença grave como o câncer, e se a recusa, nesse contexto, gera dever de indenizar.

Sobre o tema, é relevante dizer que o sistema jurídico brasileiro possui como princípios e fundamentos a ideia de que a relação entre a operadora de plano de saúde e seus beneficiários é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC) e considera nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). Além disso, o direito à saúde é um direito fundamental assegurado a todos pela Constituição Federal (art. 196 da CF), e a atividade das operadoras de saúde, embora privada, possui relevância pública, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

No caso dos autos, verifico que a autora demonstrou ser portadora de neoplasia maligna de mama com metástase, sendo o medicamento Abemaciclibe (Verzenios) prescrito por sua médica oncologista como essencial para o tratamento e para reduzir o alto risco de recidiva da doença. A comprovação do diagnóstico e da necessidade do fármaco restou incontroversa nos autos, amparada por robusto conjunto probatório documental. Por sua vez, a operadora do plano de saúde alegou que a negativa se deu em razão de o plano ser anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, bem como por expressa exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar.

Ao confrontar os argumentos das partes, tenho que a negativa de cobertura da Unimed é manifestamente abusiva e ilegal, mesmo considerando que o contrato da Recorrida é anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, ainda nesses casos, a análise de eventual abusividade das cláusulas contratuais deve ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.

É consolidado o entendimento de que a operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento, tratamento ou medicamento considerado essencial para a realização do tratamento da doença coberta, conforme indicação médica.

A alegação da recorrente de que o medicamento é de uso domiciliar não se sustenta como justificativa para a negativa. Em se tratando de medicamento antineoplásico oral para tratamento de câncer, a jurisprudência dominante, inclusive do Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, considera obrigatória a cobertura, independentemente de sua inclusão específica no rol da ANS ou de ser de uso domiciliar. O rol da ANS, para esses casos, é meramente exemplificativo, e não pode restringir a terapêutica prescrita pelo médico assistente, que é o profissional habilitado a definir o melhor tratamento para a saúde e a vida do paciente. A vida e a saúde da segurada, em um momento de extrema fragilidade, não podem ser limitadas por interpretações contratuais restritivas ou pela modalidade de administração do medicamento. O custo elevado do tratamento, invocado pela recorrente, embora seja um fator de preocupação para o sistema de saúde suplementar, não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à vida do consumidor, que é a finalidade precípua do contrato de plano de saúde.

Nesse sentido:

EMENTA. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ABEMACICLIBE. CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO. RECUSA NO FORNECIMENTO. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. 1. Não cabe à operadora do plano de saúde limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da usuária, se há previsão de cobertura para a doença. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ. 2.
A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer,
em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes do STJ. 3.
Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais,
caso dos autos. 4. Por meio da Resolução Normativa nº 477,
o Ministério da Saúde incluiu no rol de procedimentos obrigatórios da ANS o medicamento abemaciclibe para o “tratamento de pacientes, com câncer de mama localmente avançado ou metastático”.
Data: 17/Dec/2024. Órgão julgador: 2ª Câmara Cível. Número: 0033410-17.2019.8.08.0024. Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR. Classe: APELAÇÃO CÍVEL. (grifei)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER COM PEDIDO LIMINAR
DE
TUTELA PROVISÓRIA
DE
URGÊNCIA.
PLANO

DE

SAÚDE
. RECURSO CONTRA A DECISÃO QUE IMPÔS À APELANTE COBERTURA
DE
TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO, COM USO DO
MEDICAMENTO
VERZENIOS
ABEMACICLIBE
. PREVALÊNCIA
DA
PRESCRIÇÃO MÉDICA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO
DE
DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. IRRELEVÂNCIA
DE
O
MEDICAMENTO
NÃO CONSTAR NO
ROL
INSTITUÍDO PELA
ANS
PARA A PATOLOGIA
DA
QUAL PADECE A BENEFICIÁRIA.
MEDICAMENTO
INSERIDO EM DIRETRIZ NORMATIVA
DA

ANS
, O QUE TRAZ INDICATIVO SEGURO
DA
EFICÁCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO.

A opção médica deve ser levada em conta para afastar a alegação
da
apelante, uma vez que não é o
plano

de

saúde
que escolhe o tratamento que deve ser ministrado. Além disso, diante
da
situação
de
gravidade
da
patologia
de
que padece a autora, a qual foi submetida à sucessivos tratamentos, não se pode ter por crível que o médico responsável pelo tratamento ministrado com a droga Abemaciclib (Verzênios), tal o faça por mero experimentalismo. Além disso, é
de
se consignar que o
medicamento
Abemaciclib (Verzênios) está registrado e aprovado pela ANVISA, e, ainda, consta na Diretriz
de
Utilização, nº 64
da

ANS
e, por isso, não há razão para a negativa
de
cobertura, pela parte apelante.
(TJMG; APCV 5006744-08.2023.8.13.0704; Rel. Des. Newton Teixeira Carvalho; Julg. 27/06/2025; DJEMG 02/07/2025).

Além disso, a conduta da Unimed em negar um medicamento essencial para o tratamento de uma doença grave, como o câncer com metástase, configura dano moral indenizável. A situação vivenciada pela Recorrida, que se viu desamparada em um momento de extrema fragilidade e angústia, transcende o mero aborrecimento ou dissabor cotidiano. A quebra da legítima expectativa de ser assistida pelo plano de saúde, contratado há quase três décadas, agravou seu sofrimento psicológico e justifica a compensação por danos morais, conforme entendimento consolidado pelo STJ e pelos Tribunais pátrios. O valor fixado pela sentença de R$5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional à gravidade do dano e às circunstâncias do caso, não configurando enriquecimento ilícito.

DISPOSITIVO

Diante do exposto,
VOTO
no sentido de
CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença recorrida, por seus próprios fundamentos, na forma
do Enunciado número 11 das Turmas Recursais.

Por força da sucumbência, condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55, parte final, da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS
Juiz Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)