Tribunal: TJES
Processo: 5038174-53.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE LUIZ DA COSTA ALTAFIM
Órgão julgador: JOSE LUIZ DA COSTA ALTAFIM
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Práticas Abusivas; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-11-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. TRANSPORTE MÉDICO AÉREO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde, representado por seu genitor, com pedido de custeio de tratamento médico fora da rede credenciada e indenização decorrente da negativa de cobertura contratual.
2. Sentença de parcial procedência, com determinação de custeio de tratamento e home care, bem como fixação de indenização por danos morais.
3. Apelações interpostas pela operadora de plano de saúde e pelo autor. A operadora impugna a obrigação de custeio de tratamento em hospital não credenciado, a concessão de home care e a indenização por danos morais. O autor requer o custeio integral do deslocamento para tratamento especializado fora do Estado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste em definir: (i) se é legítima a negativa de custeio de tratamento em hospital fora da rede credenciada, diante de expressa recomendação médica e insuficiência de estrutura local; (ii) se a recusa à cobertura configura dano moral indenizável; e (iii) se é devida a cobertura do transporte aéreo para acompanhamento e tratamento em hospital de referência em outro Estado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor a contratos firmados com operadora de plano de saúde, conforme jurisprudência do STJ.
6. Abusividade da negativa de cobertura de tratamento essencial indicado por profissional habilitado, diante da insuficiência da rede credenciada.
7. Existência de laudos médicos comprovando a gravidade do quadro clínico e a necessidade de atendimento especializado em outro Estado.
8. Recusa injustificada de cobertura de tratamento urgente configura ilícito contratual, sendo cabível a indenização por danos morais.
9. Valor fixado a título de indenização proporcional e adequado, conforme a gravidade da omissão e o sofrimento imposto à família.
10. Documentação médica demonstra necessidade de acompanhamento contínuo em hospital de referência, sendo legítimo o pleito de custeio do transporte aéreo, limitado aos deslocamentos indispensáveis ao tratamento especializado.

IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado, quando inexistente estrutura adequada na rede credenciada. 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura ilícito contratual e enseja reparação por danos morais. 3. É devido o custeio de transporte aéreo pelo plano de saúde para tratamento especializado em hospital fora do Estado, quando comprovada a necessidade clínica e a ausência de alternativa local.”
_________
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, caput e incisos XXXII e XXXV; CDC, arts. 6º, I, III e VI; 14, caput; 51, IV.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgRg no AREsp nº 1.216.859/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 26.06.2018; STJ, REsp nº 1.712.163/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 26.06.2018.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5038174-53.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: D. C. D. B.

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. TRANSPORTE MÉDICO AÉREO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde, representado por seu genitor, com pedido de custeio de tratamento médico fora da rede credenciada e indenização decorrente da negativa de cobertura contratual.
2. Sentença de parcial procedência, com determinação de custeio de tratamento e home care, bem como fixação de indenização por danos morais.
3. Apelações interpostas pela operadora de plano de saúde e pelo autor. A operadora impugna a obrigação de custeio de tratamento em hospital não credenciado, a concessão de home care e a indenização por danos morais. O autor requer o custeio integral do deslocamento para tratamento especializado fora do Estado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste em definir: (i) se é legítima a negativa de custeio de tratamento em hospital fora da rede credenciada, diante de expressa recomendação médica e insuficiência de estrutura local; (ii) se a recusa à cobertura configura dano moral indenizável; e (iii) se é devida a cobertura do transporte aéreo para acompanhamento e tratamento em hospital de referência em outro Estado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor a contratos firmados com operadora de plano de saúde, conforme jurisprudência do STJ.
6. Abusividade da negativa de cobertura de tratamento essencial indicado por profissional habilitado, diante da insuficiência da rede credenciada.
7. Existência de laudos médicos comprovando a gravidade do quadro clínico e a necessidade de atendimento especializado em outro Estado.
8. Recusa injustificada de cobertura de tratamento urgente configura ilícito contratual, sendo cabível a indenização por danos morais.
9. Valor fixado a título de indenização proporcional e adequado, conforme a gravidade da omissão e o sofrimento imposto à família.
10. Documentação médica demonstra necessidade de acompanhamento contínuo em hospital de referência, sendo legítimo o pleito de custeio do transporte aéreo, limitado aos deslocamentos indispensáveis ao tratamento especializado.

IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado, quando inexistente estrutura adequada na rede credenciada. 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura ilícito contratual e enseja reparação por danos morais. 3. É devido o custeio de transporte aéreo pelo plano de saúde para tratamento especializado em hospital fora do Estado, quando comprovada a necessidade clínica e a ausência de alternativa local.”
_________
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, caput e incisos XXXII e XXXV; CDC, arts. 6º, I, III e VI; 14, caput; 51, IV.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgRg no AREsp nº 1.216.859/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 26.06.2018; STJ, REsp nº 1.712.163/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 26.06.2018.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer dos recursos para negar provimento ao recurso da requerida e dar parcial provimento ao recurso do autor, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL

Nº

5038174-53.2022.8.08.0024

APTE
:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APDO
:
D. C. D. B.

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

V O T O

Como relatado, cuida-se de apelação cível interposta por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por D.C.D.B., representado por seu genitor, visando ao custeio de tratamento médico especializado fora da rede credenciada, bem como à reparação por danos morais decorrentes da negativa de cobertura contratual.

Em sede recursal, alega o apelante a legalidade da negativa de autorização para transferência do paciente ao Hospital Infantil Sabará, em São Paulo, sob o argumento de ausência de previsão contratual e de cobertura no plano de saúde.

Sustenta que o hospital indicado não integra a rede credenciada e que o Hospital Unimed possui estrutura adequada para o tratamento. Requer, ainda, o afastamento da condenação ao custeio de homecare e a exclusão da indenização por danos morais, por inexistência de ilicitude ou conduta abusiva.

Também em sede de recursal, o apelante
D.C.D.B.
postula a condenação da Apelada a promover o custeio do deslocamento integral do paciente, contemplando os trajetos interestaduais e outros procedimentos necessários.

Pois bem.

De início, cumpre salientar que, tratando-se de contrato firmado entre pessoa física e operadora privada de assistência à saúde, é plenamente aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula nº 608 do Egrégio Superior Tribunal de Justiça.

O Superior Tribunal de Justiça, de forma reiterada, firmou entendimento no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que restringem tratamentos médicos destinados à preservação da saúde do beneficiário (art. 51, IV, do CDC), pois cabe ao plano de saúde apenas delimitar as doenças com cobertura, segundo as diretrizes da ANS, não lhe sendo lícito interferir na escolha do tratamento mais adequado, seja ele preventivo, terapêutico ou paliativo.

Ademais, a inexistência ou insuficiência de rede credenciada capaz de atender às necessidades do paciente impõe à operadora o dever de custear o tratamento fora do domicílio, inclusive em outro Estado, quando não houver serviço equivalente disponível em sua rede própria ou conveniada.

Da análise dos autos, constata-se que o beneficiário comprovou, mediante laudos médicos, a gravidade de seu estado clínico e a imprescindibilidade dos tratamentos indicados, inclusive a necessidade de atendimento especializado fora da rede credenciada e em outro ente federativo (id. 12788065).

Diante desse quadro, o juízo de origem, ao apreciar o pedido de tutela de urgência, determinou que a operadora autorizasse e custeasse a transferência, internação e tratamento do menor no Hospital Infantil Sabará/SP (id. 12788072). Posteriormente, diante da melhora clínica do paciente, determinou-se que o plano arcasse com a continuidade do tratamento na modalidade
home care
(id. 12788530).

Assim,
havendo laudo médico pormenorizado subscrito pelo profissional responsável pelo acompanhamento do paciente
—
único legitimado a prescrever o tratamento mais adequado ao caso
—, não pode a operadora negar cobertura, sob pena de violar a função social do contrato e a boa-fé objetiva, especialmente diante da condição de hipervulnerabilidade do beneficiário, portador de grave quadro de desnutrição protéico-calórica, dismotilidade intestinal e cardiopatia.

Dessa forma, a tese sustentada pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
não merece prosperar, devendo ser mantida a sentença neste ponto.

No tocante ao dano moral, o entendimento consolidado pelas Cortes Superiores é no sentido de que a recusa indevida ou a prestação deficiente de tratamento ou exame a beneficiário de plano de saúde constitui conduta ilícita, ensejando a reparação por dano moral, não se tratando de “mero aborrecimento”.

No caso concreto, evidencia-se que a negativa de cobertura de tratamento essencial e urgente a paciente infante, acometido por enfermidades graves e risco iminente de morte, extrapola o simples inadimplemento contratual, configurando violação à dignidade da pessoa humana e ao mínimo existencial, submetendo a família a sofrimento intenso.

Quanto ao valor fixado a título de indenização (R$ 10.000,00), verifica-se que o montante arbitrado pelo juízo a quo mostra-se proporcional e adequado à extensão do dano suportado pelo beneficiário, menor, razão pela qual deve ser mantido, na esteira da manifestação da douta Procuradoria de Justiça.

Diante disso, desnecessárias maiores considerações, porquanto a sentença recorrida encontra-se em perfeita harmonia com o ordenamento jurídico e com a jurisprudência dominante, devendo ser confirmada nesse aspecto.

Por fim, no que concerne ao recurso do autor, observa-se que, embora o juízo tenha determinado à operadora o custeio integral do tratamento médico, inclusive na modalidade
home care
, indeferiu o pedido de nova internação no Hospital Sabará/SP e o custeio do transporte do menor, sob o fundamento de que não restou comprovada a necessidade de nova internação, além de registrar que “
os genitores do autor optaram por dar prosseguimento ao tratamento do menor no Hospital Infantil Sabará por ser referência no tratamento da encefalocele, doença que acomete o menor, mas não em razão da ausência de profissionais em Vitória
” (id. 12788564).

Todavia, verifica-se que o julgador de primeiro grau baseou-se unicamente no laudo constante do id. 12788540, que apenas menciona ser o paciente “
portador de traqueostomia, necessitando de aspiração de VA com frequência;
pa
ciente morador de outro estado, sendo necessario transporte de aereo
”, desconsiderando outros documentos e relatórios médicos juntados aos autos.

Diferentemente do entendimento adotado na sentença, os elementos probatórios demonstram que, em virtude da gravidade e complexidade do quadro clínico —
especialmente da desnutrição crônica decorrente da insuficiência gastrointestinal
—, a médica nutróloga da UTI Pediátrica do Hospital Unimed,
Dra. Tania Perini
, requisitou expressamente a “
TRANSFERÊNCIA PARA SERVIÇO DE REFERÊNCIA DE CIRURGIA DE ALTA COMPLEXIDADE COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DIARIAMENTE AVALIANDO O PACIENTE (GASTROPED, NUTROPED, CIPED, INTENSIVISTA PED, CARDIOLOGISTA PED)
” (id. 12788063), além de indicar a necessidade de acompanhamento periódico no Hospital Sabará/SP (id. 12788555).

Evidencia-se, portanto, que a solicitação de tratamento em hospital de referência não decorre de mera opção dos responsáveis, mas de expressa recomendação médica, diante da limitação técnica da rede credenciada local.

Cumpre destacar, contudo, que o custeio do transporte, conforme pleiteado, deve restringir-se às deslocações indispensáveis ao tratamento especializado da desnutrição crônica decorrente da insuficiência intestinal, no âmbito do Programa Avançado de Tratamento da Insuficiência Intestinal (PATII) do Hospital Infantil Sabará/SP, não abrangendo procedimentos simples — como aspiração de vias aéreas —, que devem ser realizados no Hospital Unimed.

Diante do exposto, impõe-se o parcial provimento do recurso do autor, para reformar a sentença nesse ponto específico.

Por todo o exposto, conheço dos recursos para
NEGAR PROVIMENTO
ao apelo da requerida e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo do autor, para o fim de determinar que a operadora de saúde custeie o transporte do autor por via aérea ao Hospital Infantil Sabará/SP para a realização de acompanhamentos, consultas e procedimentos especializados atinentes ao tratamento da desnutrição crônica provocada pela insuficiência gastrointestinal, pelo Programa Avançado de Tratamento da Insuficiência Intestinal (PATII).

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.