Tribunal: TJES
Processo: 5024555-85.2024.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão julgador: MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-05-12

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5024555-85.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARIA DA PENHA PUZIOL PERIM
RELATOR(A):
MURILO RIBEIRO FERREIRA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (FREMANEZUMABE) PARA TRATAMENTO DE ENXAQUECA CRÔNICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. COMPETÊNCIA DO MÉDICO ESPECIALISTA PARA DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO PACIENTE. INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS ALTERNATIVOS REGULAMENTADOS. EXCEPCIONALIDADE COMPROVADA. COBERTURA DEVIDA. DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO. CONDENAÇÃO EM DANOS MATERIAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS PROCESSUAIS E EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado n°
5024555-85.2024.8.08.0024

Recorrentes: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: MARIA DA PENHA PUZIOL PERIM

Relator: MURILO RIBEIRO FERREIRA

VOTO

Relatório dispensado, na forma da legislação de regência.

Presentes os pressupostos de admissibilidade dos recursos, deles conheço.

Entendeu o magistrado sentenciante pela procedência parcial do pleito autoral, determinando o fornecimento do medicamento em questão, além da condenação da parte recorrente ao pagamento de indenização por danos materiais (R$ 3.665,64 – reembolso dos valores pagos pela compra do indigitado medicamento).

Irresignada, a parte requerida
apresentou Recurso Inominado,
sustentando, em síntese:
a)
que agiu de acordo com o contrato firmado e das normas da ANS;
b)
legalidade dos atos praticados e inobservância das diretrizes da UNIMED;
e)
inexistência de dano material, passível de indenização.

É
sabido que, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde.

In casu
, verifico que a autora foi surpreendida com a negativa de fornecimento do medicamento prescrito pelo seu médico (ANTICORPO MONOCLONAL AJOVY – FREMANEZUMABE)
para tratamento de seu quadro clínico (enxaqueca crônica).

Contudo, entendo que a conduta da requerida constitui em prática abusiva e evidente falha na prestação de serviço, agindo com acerto o juízo de origem na determinação de fornecimento do medicamento pleiteado
, além do reembolso dos valores pagos pela compra do medicamento (R$ 3.665,64).

Ora, o contrato estabelecido entre as partes cobre o tratamento da patologia, mas exclui a cobertura dos procedimentos necessários, indicados pelo médico que acompanha a autora, o que é incoerente.

A propósito, constitui entendimento jurisprudencial pacífico que a negativa do plano de saúde na cobertura do tratamento indicado pelo médico para tratamento da doença do paciente constitui prática abusiva. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO - TRATAMENTO PARA O ENFRENTAMENTO DO CÂNCER - RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE INDEFERIU LIMINARMENTE O APELO RECURSAL - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1.
A teor da orientação jurisprudencial desta Corte Superior, considera-se abusiva a negativa, pela operadora de plano de saúde, de cobertura de medicamento antineoplásico oral indicado por médico assistente para o tratamento contra o câncer (neoplasia de mama bilateral).
Precedentes de ambas as Turmas de Direito Privado. 1.1. Incidência, na hipótese, do enunciado da Súmula 168/STJ. 2. Agravo interno desprovido.
(STJ, AgInt nos EREsp n. 2.117.477/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 11/12/2024, DJEN de 17/12/2024)

Este também é o entendimento do E. TJ/ES. Vejamos:

EMENTA. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. 1.
Havendo previsão de cobertura para a doença, não cabe à cooperativa médica limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da segurada. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ.
2. No caso concreto, as provas colacionadas nos autos demonstram que a negativa da Agravante é abusiva, considerando que os procedimentos solicitados assim o foram pelo profissional médico que acompanha o quadro da Agravada, o qual relatou circunstâncias que reforçam a existência da necessidade de cobertura do procedimento pelo plano de saúde, especialmente, a falha terapêutica com o tratamento clínico-conservador. 3. A cooperativa médica sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades. 4. Agravo de instrumento desprovido.
(TJES, Agravo de Instrumento nº 5010430-24.2023.8.08.0000, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Data: 19/11/2024)

Além do mais, a parte autora cuidou em demonstrar/comprovar a imprescindibilidade da utilização do medicamento e a ineficácia dos tratamentos anteriores em razão de seu quadro clínico.

Outrossim, não se desconhece que o C. STJ possui entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo; contudo, diante de certas peculiaridades do caso concreto, tal taxatividade pode ser mitigada. É o caso dos autos.

Nesse sentido:

Agravo de Instrumento – Plano de Saúde – Tutela Provisória de Urgência – Imposição à operadora de plano de saúde, de fornecimento do medicamento FREMANEZUMABE – AJOVY, a paciente segurada acometida por enxaqueca crônica – Negativa e inconformismo do plano de saúde - Descabimento – Prescrição médica referindo urgência, em razão da piora do quadro doloroso e de insucesso de outras terapias, com expressa indicação para uso ambulatorial – Circunstância de proteção da saúde da paciente, excluindo aplicação em âmbito domiciliar – Recurso não provido – Decisão mantida.
(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2314603-68.2023.8 .26.0000 Jarinu, Relator.: Carlos Castilho Aguiar França, Data de Julgamento: 20/03/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/03/2024)

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo integralmente a sentença de 1º grau.

Na forma do art. 55 da Lei 9.099/95,
CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas judiciais e honorários sucumbenciais que fixo em 20% sobre o valor da condenação.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga. É como voto.

MURILO RIBEIRO FERREIRA

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)