Tribunal: TJES
Processo: 5007870-19.2023.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-06-26

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO EM USO OFF-LABEL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, condenou operadora de plano de saúde ao fornecimento do fármaco antineoplásico Venetoclax 400 mg e fixou compensação extrapatrimonial em R$ 10.000,00.

2. A operadora justificou a negativa de cobertura na ausência do medicamento no rol da ANS e no caráter off-label da prescrição para tratamento de leucemia mieloide aguda.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Duas questões centrais: (i) determinar se é obrigatória a cobertura de medicamento antineoplásico registrado na Anvisa, prescrito em regime off-label e não constante do rol da ANS; e (ii) verificar se a recusa indevida, nestas circunstâncias, enseja reparação por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que “as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS”, acrescentando ser “abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado” (AgInt no REsp 2.037.487/SP, 26.2.2024).
5. Aplicando o precedente, revela-se abusiva a negativa de cobertura, pois o fármaco possui registro na Anvisa, foi indicado por profissional habilitado e se destina a tratamento oncológico coberto pelo contrato, sendo irrelevante sua ausência no rol da ANS ou o uso off-label.
6. A recusa injustificada, diante de quadro clínico grave, agrava sofrimento psíquico e aflição do paciente, configurando dano moral indenizável, independentemente de comprovação de prejuízo adicional específico.

IV. DISPOSITIVO
7. Recurso de apelação conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença de procedência, inclusive quanto à indenização por dano moral.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007870-19.2023.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ANACLETO FABRE CIPRIANO

RELATOR DESIGNADO:

ALEXANDRE PUPPIM

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO EM USO OFF-LABEL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, condenou operadora de plano de saúde ao fornecimento do fármaco antineoplásico Venetoclax 400 mg e fixou compensação extrapatrimonial em R$ 10.000,00.

2. A operadora justificou a negativa de cobertura na ausência do medicamento no rol da ANS e no caráter off-label da prescrição para tratamento de leucemia mieloide aguda.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Duas questões centrais: (i) determinar se é obrigatória a cobertura de medicamento antineoplásico registrado na Anvisa, prescrito em regime off-label e não constante do rol da ANS; e (ii) verificar se a recusa indevida, nestas circunstâncias, enseja reparação por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que “as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS”, acrescentando ser “abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado” (AgInt no REsp 2.037.487/SP, 26.2.2024).
5. Aplicando o precedente, revela-se abusiva a negativa de cobertura, pois o fármaco possui registro na Anvisa, foi indicado por profissional habilitado e se destina a tratamento oncológico coberto pelo contrato, sendo irrelevante sua ausência no rol da ANS ou o uso off-label.
6. A recusa injustificada, diante de quadro clínico grave, agrava sofrimento psíquico e aflição do paciente, configurando dano moral indenizável, independentemente de comprovação de prejuízo adicional específico.

IV. DISPOSITIVO
7. Recurso de apelação conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença de procedência, inclusive quanto à indenização por dano moral.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, negar provimento ao recurso nos termos do voto do Des. Alexandre Puppim designado relator para a elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Sessão Ordinária Virtual de 05/05/25

Voto: Peço vista.

Vogal: Desembargador Alexandre Puppim

Sessão Ordinária Virtual de 19.05.2025

Voto: Acompanhar a divergência.

Vogal: Desembargador Alexandre Puppim

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

APELAÇÃO Nº 5007870-19.2023.8.08.0030

RECORRENTE
: UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO
: ANACLETO FABRE CIPRIANO
RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado,
UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs
APELAÇÃO CÍVEL
contra a r. Sentença proferida pelo MM. Juízo da Segunda Vara Cível e Comercial da Comarca de Linhares/ES, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
, ajuizada por
ANACLETO FABRE CIPRIANO
em face da recorrente, que julgou procedente a pretensão autoral.

Em suas razões, a recorrente afirma que: (i) o medicamento pleiteado não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS e não possui cobertura contratual, sendo caracterizado como “off-label”; (ii) a negativa de cobertura foi devidamente fundamentada em cláusulas contratuais e diretrizes da ANS; (iii) não houve ato ilícito a justificar a indenização por dano moral, uma vez que não restou comprovado abalo psíquico ou violação à dignidade da pessoa humana.

Requer, com isso, o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos da inicial, ou, alternativamente, a redução do valor fixado a título de danos morais.

Muito bem.

O apelado ajuizou a ação originária visando compelir a apelante a fornecer o medicamento
Venetoclax
400mg.

O plano de saúde negou o fornecimento do fármaco tendo em vista que
“esta solicitação não está em acordo com a indicação de tratamento em bula da medicação aprovada na ANVISA, desta forma, considerado off-label. A bula de VENCLEXTA 100 MG ® prevê indicação em casos de leucemia mieloide aguda (LMA) - cenário clínico não diagnosticado neste beneficiário. Portanto, como forma de resguardar a saúde física e mental do beneficiário, favor enviar uma alternativa coberta pelo referido ROL e aprovada em bula pela ANVISA para o seu tratamento”
(id. num. 11890562).

Ocorre que os médicos que assistem o apelado indicaram a medicação tendo em vista o diagnóstico sugestivo de leucemia mieloide aguda, decorrente da evolução da síndrome mielodisplástica (RAEB II) (id. num. 11890564), cujo tratamento por meio do medicamento
Venetoclax
é indicado (id. num. 11890565).

Diante disso, trata-se de medicamento
off label
para tratamento de leucemia.

Ao analisar o fornecimento de antineoplásicos para tratamento de cânceres, mesmo em uso
off label,
o Col. STJ tem preconizado que
“as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS”
, sendo
“abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado”
(AgInt no REsp n. 2.037.487/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024).

No mesmo sentido, vejamos:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. USO "OFF-LABEL". OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA RELATIVA. EXCEÇÃO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RECUSA INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS contra decisão monocrática que negou provimento a recurso especial, ao fundamento de que a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico prescrito para tratamento de câncer configura recusa indevida, em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:

(i) verificar se é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico indicado pelo médico assistente, ainda que para uso off-label e não previsto no rol da ANS;

(ii) examinar se a decisão recorrida está em harmonia com a jurisprudência do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Segunda Seção, quando do julgamento dos EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, embora tenha firmado entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, ressalvou expressamente o fornecimento dos medicamentos relacionados ao tratamento de câncer.

4. A decisão agravada deve ser mantida, pois fundamentada na jurisprudência desta Corte Superior, segundo a qual a negativa de cobertura de medicamentos prescritos para o tratamento de câncer, incluindo aqueles de uso "off-label", caracteriza recusa abusiva, sendo irrelevante o debate sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS para tais situações.

IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp n. 2.174.659/DF, relator Ministro Carlos Cini Marchionatti (Desembargador Convocado Tjrs), Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 20/2/2025).

Assim, não merece prosperar as alegações recursais, ao menos nesse particular, tendo em vista que a recusa fundada pelo uso
off label
para tratamento oncológico é abusiva, tendo em vista a prescrição do médico e a enfermidade que acomete o apelado.

Assim, impõe-se a obrigação de fazer concernente ao fornecimento do medicamento indicado na exordial.

Em relação aos danos morais,
melhor sorte assiste à apelante
.

Conforme preconiza o Col. STJ, que
"o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente"

(AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).
[...] (AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, Rel. Min.
ANTONIO CARLOS FERREIRA
, Quarta Turma, J. 26/2/2024, DJe. 29/2/2024).

No caso, a negativa de cobertura do medicamento, por si só, não enseja situação que leve à condenação da apelada ao pagamento de indenização por danos morais, sobretudo por não haver nos autos prova de que tal inadimplemento ensejou qualquer situação de agravamento da saúde da apelante ou de constrangimento indenizável.

Assim, deve ser decotada da r. Sentença a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Pelo exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso para, reformando em parte a r. Sentença, julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Tendo em vista a sucumbência recíproca, condeno as partes
pro rata
ao pagamento das custas processuais e ao pagamento de honorários sucumbenciais no importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor dado à causa, na forma do art. 85, §2º e art. 86, do Código de Processo Civil, mantendo suspensa a exigibilidade da verba sucumbencial em relação a
ANACLETO FABRE CIPRIANO
tendo em vista o deferimento da assistência judiciária gratuita em id. num. 11890574 (art. 98, §3º, do CPC).

É como voto.

Eminentes Pares,

Após a prolação de judicioso voto pela eminente Relatora, Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, pedi vista dos autos para melhor análise da matéria.

Cuida-se de
apelação cível
por meio do qual pretende,
Unimed
Norte Capixaba –
Cooperativa de Trabalho Médico
, ver reformada a r. sentença que, em sede de ação de obrigação de fazer, julgou procedente a pretensão autoral para condená-la a fornecer o medicamento oncológico “Venetoclax 100 mg”, bem como a indenizar por danos morais, no valor de R$ 10.000,00.

A

eminente
R
elator
a

conferiu

parcial
provimento ao recurso
para
afastar a condenação por danos morais, mantida a obrigação de fornecimento do fármaco.

Pois bem. Após percuciente análise dos autos,
hei por bem
inaugurar
parcial
divergência
, conforme passo a explanar.

A análise probatória revela que o medicamento em questão possui registro na Anvisa, e sua prescrição foi fundamentada em relatório médico que atesta sua imprescindibilidade para o tratamento da enfermidade que acomete o recorrido.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado na Anvisa, prescrito pelo médico assistente, ainda que para uso off-label, especialmente em casos de tratamento oncológico:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. USO "OFF-LABEL". RECUSA ABUSIVA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial, mantendo a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio de medicamento prescrito para tratamento oncológico. O plano negou a cobertura sob a justificativa de que o medicamento era de uso "off-label" e não constava do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que para uso "off-label";

e (ii) estabelecer se o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, de modo a incidir o óbice da Súmula 83/STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui caráter de referência mínima, não excluindo a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente quando preenchidos os requisitos previstos na legislação e na jurisprudência.

4.
É abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que para uso "off-label", quando demonstrada sua necessidade para o tratamento da doença coberta pelo plano de saúde.

5. O fornecimento de medicamentos para tratamento oncológico não está sujeito às limitações do rol da ANS, conforme entendimento consolidado do STJ.

6. A jurisprudência desta Corte é pacífica quanto à obrigatoriedade do custeio de medicamentos antineoplásicos prescritos para tratamento de câncer, sendo irrelevante a discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

7. O acórdão recorrido encontra-se em conformidade com a jurisprudência do STJ, razão pela qual incide a Súmula 83/STJ, impedindo o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial. IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo interno improvido.

(AgInt no AREsp n. 2.661.875/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025.)

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. RECUSA ABUSIVA. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer em que a parte autora pleiteou o fornecimento de medicamento coadjuvante ao tratamento oncológico de câncer de mama, recusado pela operadora do plano de saúde.

2. O Juízo de primeiro grau condenou a operadora do plano a fornecer o medicamento ácido zoledrônico e a indenizar por danos morais. A Corte estadual manteve a condenação, destacando a abusividade da recusa sob o argumento de natureza experimental e reduziu o quantum indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de medicamento antineoplásico prescrito para tratamento de câncer, sob o argumento de uso off-label ou experimental e não previsto no rol da ANS.

4. Outra questão em discussão é a possibilidade de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A jurisprudência do STJ estabelece que é abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos, independente de previsão no rol da ANS e mesmo que em uso off-label, imprescindíveis à saúde do beneficiário.

6. A negativa de cobertura que agrava a condição de saúde do paciente pode ensejar indenização por danos morais, conforme entendimento do STJ.

7. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10 mil foi considerado proporcional e adequado, não havendo excepcionalidade que justifique revisão pelo STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso não conhecido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos para tratamento de câncer, mesmo em uso off-label. 2. A negativa de cobertura que agrava a condição de saúde do paciente pode ensejar indenização por danos morais."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 35-C; CDC, arts. 4º, 14, 47, 51, IV; CC, arts. 421, 422, 186, 927, 944.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.166.381/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17.4.2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.091.135/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 4.12.2023.

(REsp n. 2.058.199/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 21/3/2025.)

No caso, a prescrição médica atende aos requisitos legais e jurisprudenciais para a cobertura excepcional do medicamento, não sendo lícita a negativa da operadora de plano de saúde.

A recusa, portanto, configura inadimplemento contratual, violando o dever de boa-fé objetiva e a função social do contrato.

Em casos análogos, os precedentes deste Sodalício têm se orientado pela
existência de dano moral indenizável
na hipótese de recusa de fornecimento de fármaco indispensável à manutenção da saúde.

É de se conferir:

EMENTA. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE DAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. LÚPUS ERITOMATOSO SISTÊMICO. SÍNDROME DE SJOGREN SECUNDÁRIA AO LÚPUS. ARTRITE REUMATOIDE. RECUSA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Não cabe à operadora do plano de saúde limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da usuária, se há previsão de cobertura para a doença. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. 2.
É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Precedentes do STJ
.
3. O descumprimento contratual que culmina em negativa de cobertura para procedimento crucial para garantir a saúde de usuária, acarreta a recomposição dos danos materiais e morais sofridos.
4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso, pois o valor da indenização, arbitrada em R$ 8.000,00 se mostra justa e adequada. 5. Recurso desprovido. (TJES; Número do processo: 0015068-80.2019.8.08.0048; Classe: APELAÇÃO CÍVEL; Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR; Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível; Data: 13/Nov/2023)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a fornecer medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo contrato, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, em razão de recusa abusiva de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em saber se: (i) é abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito para tratamento de doença coberta; e (ii) está configurado o dano moral decorrente dessa negativa. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura baseada na exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar e no rol da ANS foi considerada abusiva, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que o rol é exemplificativo e a exclusão contratual não pode inviabilizar o tratamento necessário.
O medicamento prescrito foi reconhecido como indispensável ao tratamento da doença coberta pelo plano, sendo abusiva a recusa da operadora em custeá-lo, mesmo sendo de uso domiciliar. Configurou-se o dano moral, diante do abalo emocional sofrido pelo paciente, que teve comprometida a continuidade de seu tratamento essencial
. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa de plano de saúde em fornecer medicamento indispensável ao tratamento de doença coberta, ainda que de uso domiciliar. 2. A negativa injustificada que comprometa o tratamento essencial configura dano moral indenizável.". (TJES; Número do processo: 5005778-80.2024.8.08.0047; Classe: APELAÇÃO CÍVEL; Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR; Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível; Data: 10/Mar/2025)

ACÓRDÃO APELAÇÃO Nº 0002719-92.2020.8.08.0021 APELANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., APELADAS: SUEMAR BOTELHO RIANI ARCANJO, CIBELE DE CASSIA RIANI ARCANJO, JÚLIA DE FÁTIMA RIANI ARCANJO RELATOR: DES. SUB. LUIZ GUILHERME RISSO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA PARA USO OFF-LABEL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. 1. - A responsabilidade do plano de saúde é objetiva, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, sendo irrelevante a alegação de ausência de previsão contratual ou culpa de terceiros. 2. -
É abusiva a recusa de cobertura de medicamento com registro na ANVISA prescrito por médico, ainda que para uso off-label, quando imprescindível à preservação da saúde e da vida do paciente.

3. - A recusa de cobertura de medicamentos com registro na ANVISA, mesmo para uso off-label, é considerada abusiva, especialmente quando o tratamento é prescrito por médico e indispensável à preservação da saúde e da vida do paciente, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, replicada na jurisprudência local
. 4. -
A recusa indevida agrava a aflição psicológica e a angústia do paciente e de seus familiares, caracterizando dano moral indenizável.
5. - A fixação do valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, razão pela qual o valor foi reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora pela taxa SELIC desde a citação. VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas, À UNANIMIDADE, DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO, nos termos do voto do Relator. Vitória, 10 de março de 2025. RELATOR (TJES; Número do processo: 0002719-92.2020.8.08.0021; Classe: APELAÇÃO CÍVEL; Magistrado: LUIZ GUILHERME RISSO; Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível; Data: 03/Apr/2025)

EMENTA. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE DAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. OLAPARIBE (LYNPARZA). RECUSA NO FORNECIMENTO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. CORREÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. CORREÇÃO. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. 1. Não cabe à operadora do plano de saúde limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da usuária, se há previsão de cobertura para a doença. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ. 2. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes do STJ. 3.
Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais, caso dos autos. 4. O descumprimento contratual que culmina em negativa de cobertura para procedimento crucial para garantir a saúde de usuária, acarreta a recomposição dos danos morais sofridos.
5. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso, pois o valor da indenização, arbitrada em R$ 3.000,00 se mostra justa e adequada. 6. Por se cuidar de relação contratual, os juros de mora devem incidir a partir da citação, na forma do disposto no art. 405, do CC. 7. A base de cálculo da verba honorária fixada em percentual sobre a condenação, inclui a obrigação de dar, consubstanciada no valor da cobertura indevidamente negada, além da indenização por danos morais. Precedentes do STJ. 8. Recursos parcialmente providos. (TJES; Número do processo: 0001472-24.2020.8.08.0006; Classe: APELAÇÃO CÍVEL; Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR; Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível; Data: 21/Jun/2024)

EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REPARAÇÃO POR DANO MORAL CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta pela parte contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada contra SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., julgou parcialmente procedente o pedido para compelir a ré a autorizar e custear procedimento médico (cirurgia citorredutora associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica - HIPEC), negando, contudo, a pretensão de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, alegando a exclusão do procedimento no rol da ANS, configura abusividade; (ii) estabelecer se tal recusa é apta a gerar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A depender do caso concreto, a recusa de cobertura do plano de saúde, com base na ausência do procedimento no rol da ANS, é considerada abusiva, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que adota a tese da taxatividade mitigada do rol, permitindo cobertura em situações excepcionais. 4. Laudos médicos comprovam a gravidade da condição da autora (neoplasia maligna em estágio IV), configurando a necessidade de afastamento da regra da taxatividade do rol da ANS. 5.
A negativa de cobertura para tratamento oncológico, em face da gravidade da doença, agrava a condição psicológica da paciente, ensejando reparação por danos morais.
6. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é fixado com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da situação e o sofrimento causado. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura por plano de saúde, com base na ausência de procedimento no rol da ANS, é abusiva quando comprovada a urgência e necessidade do tratamento, devendo-se aplicar a regra da taxatividade mitigada. 2. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais, especialmente em casos de doenças graves como o câncer. (TJES; Número do processo: 0011815-59.2019.8.08.0024; Classe: APELAÇÃO CÍVEL; Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA; Órgão Julgador: 3ª Câmara Cível; Data: 13/Feb/2025)

In casu
, diante do grave quadro de saúde do idoso com leucemia mieloide aguda, reputo adequada a fixação dos danos morais no valor de R$ 10.000,00, conforme estabelecido na sentença.

Do exposto
,

com a devida vênia ao posicionamento em sentido contrário,
inauguro
parcial
divergência

para negar provimento ao recurso
e confirmar integralmente a r. sentença.

É como voto.

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Não obstante o respeitável voto de relatoria, rogo vênias para acompanhar a DIVERGÊNCIA.

Sessão plenário virtual 02-06/06/2025

VOTO – VISTA

(
Técnica de Julgamento – art. 30, RITJES c/c art. 942, CPC
)

Com a devida vênia à divergência, acompanho a eminente Relatora para dar parcial provimento ao apelo e, reformando em parte a sentença impugnada, julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.

É como voto.