Tribunal: TJES
Processo: 5008674-50.2024.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-10-30

Ementa:
Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PARTO DE GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. NECESSIDADE DE HOSPITAL COM UTI NEONATAL. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.
A operadora de plano de saúde responde objetivamente pela recusa indevida de cobertura, especialmente quando a beneficiária, gestante de alto risco, necessita de parto em hospital com UTIN. A negativa impôs à consumidora sofrimento adicional em momento de fragilidade, caracterizando dano moral indenizável.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008674-50.2024.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: DANILO SANTANA BELISARIO e outros
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA
Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PARTO DE GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. NECESSIDADE DE HOSPITAL COM UTI NEONATAL. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.
A operadora de plano de saúde responde objetivamente pela recusa indevida de cobertura, especialmente quando a beneficiária, gestante de alto risco, necessita de parto em hospital com UTIN. A negativa impôs à consumidora sofrimento adicional em momento de fragilidade, caracterizando dano moral indenizável.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5008674-50.2024.8.08.0030

RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDOS: DANILO SANTANA BELISARIO E PAULA GAMA GARCIA

RELATOR:
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

PROJETO DE VOTO

DR.
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
- RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PARTO DE GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. NECESSIDADE DE HOSPITAL COM UTI NEONATAL. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.
A operadora de plano de saúde responde objetivamente pela recusa indevida de cobertura, especialmente quando a beneficiária, gestante de alto risco, necessita de parto em hospital com UTIN. A negativa impôs à consumidora sofrimento adicional em momento de fragilidade, caracterizando dano moral indenizável.

CASO EM EXAME

Os recorridos, beneficiários do plano de saúde da Recorrente, ajuizaram ação em razão do descredenciamento do Hospital Rio Doce, único da região que dispunha de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). A segunda autora, gestante de alto risco, apresentou laudo médico indicando a possibilidade de necessidade imediata de suporte neonatal. A requerida manteve a negativa de custeio em hospital com UTIN, impondo a realização do parto em seu hospital próprio, que não dispunha da estrutura necessária.

O juízo de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o custeio do parto em hospital com UTIN e condenando a requerida ao pagamento de indenização no valor de R$5.000,00 a título de danos morais.

A recorrente interpôs recurso inominado, alegando validade da cláusula contratual que limita atendimento a médicos cooperados e ausência de dano moral indenizável.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Definir: (i) se o plano de saúde poderia restringir o atendimento da consumidora a hospital sem UTIN, apesar de gestação de alto risco; e (ii) Se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, enseja reparação por danos morais.

RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre as partes é de consumo, conforme a Súmula 608 do STJ, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor arts.
2º, 3º, 6º, VIII e 14
, e inversão do ônus da prova por
hipossuficiência técnica
. A operadora, detentora de melhores condições técnicas e informacionais, não infirmou o conteúdo do
laudo médico
que descreve as comorbidades e o
risco concreto
de necessidade de UTIN.

É incontroverso que (i) O
hospital próprio
da recorrente
não possui UTIN
na cidade de residência dos autores, Linhares/ES; (ii) houve
descredenciamento
do Hospital Rio Doce; (iii) o
laudo médico
indica risco de necessidade imediata de suporte intensivo neonatal. Portanto, está demonstrada a
inadequação
da estrutura oferecida para o caso específico.

O descredenciamento
não autoriza
a precarização do atendimento. A operadora deve
manter rede equivalente
quanto a qualidade e capacidade,
na mesma área de abrangência
, providenciando substituição
sem ruptura assistencial
. Em cenário de gestação de alto risco,
UTIN não é “conforto”
, mas elemento
essencial
à cobertura obstétrica/neo-natal quando há risco apontado por profissional competente, qual seja, médico.

A
autonomia estatutária
da cooperativa (Lei 5.764/71)
não se sobrepõe
aos
direitos básicos do consumidor
(arts. 6º e 51, CDC) nem ao
regime da saúde suplementar
(Lei 9.656/98). Cláusulas que, na prática,
esvaziam a finalidade do contrato
(proteção da saúde/vida da mãe e do neonato) são
abusivas
(art. 51, IV, CDC). A boa-fé objetiva e a função social do contrato (
CC, arts. 421 e 422
) vedam comportamento que
exponha a risco
o resultado útil esperado (parto seguro com suporte neonatal adequado).

A tese de que seria possível “
estabilizar
” o neonato para posterior transferência
não se sustenta
em gestação de alto risco com
probabilidade
de intercorrência imediata no parto. A
demora
no acesso à UTIN pode produzir
agravos irreversíveis
. O sistema de saúde suplementar (Lei 9.656/98, arts.
12, II e VI
, e
35-C
) impõe cobertura
efetiva e tempestiva
, não bastando
promessa de transferência
.

A discussão aqui
não versa
sobre procedimento fora do rol, mas sobre
local adequado de realização
(UTIN),
inerente
à cobertura obstétrica/neonatal quando clinicamente indicada. Ainda que o STJ tenha afirmado que o
rol é, em regra, taxativo
, há
mitigação
em hipóteses justificadas por
indicação médica
,
urgência
e
inexistência de substituto
adequado na rede — o que converge, de todo modo, para a conclusão de que
o caso exige UTIN
e
rede apta
.

A sentença
não
obrigou a operadora a permitir
equipe particular
no hospital próprio; determinou, isto sim, o
custeio do parto em hospital com UTIN na cidade de Linhares/ES
. A insurgência centrada na “livre escolha do profissional”
não enfrenta
o comando sentencial e
não afasta
a
ilícita insuficiência da rede
para o caso concreto.

Se a operadora
não assegura
prestador com
capacidade técnica equivalente
(UTIN) em seu hospital,
impõe-se
o
custeio
do procedimento
fora da rede
, sob pena de transferência
indevida
do risco do empreendimento ao consumidor (CDC, art. 14). É exatamente o que a sentença fixou.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento claro no sentido de que o descredenciamento de hospital da rede não pode trazer prejuízos ao consumidor:

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE.

1. Ação ajuizada em 18/3/13. Recurso especial interposto em 9/2/15.

Autos conclusos ao gabinete em 27/6/17. Julgamento: CPC/73.

2. O propósito recursal consiste em decidir se o descredenciamento de hospital pode ser fundamento para limitar tratamento quimioterápico já iniciado pelo beneficiário de plano de saúde.

3. A substituição de entidade hospitalar da rede credenciada de plano de saúde deve observar: i) a notificação dos consumidores com antecedência mínima de trinta dias; ii) a contratação de novo prestador de serviço de saúde equivalente ao descredenciado; e, iii) a comunicação à Agência Nacional de Saúde (art. 17, §1º, da Lei 9.656/98).

4. O fato de haver descredenciamento não informado ao consumidor constitui embaraço administrativo imputável exclusivamente à operadora e não pode servir como barreira ou limitação ao tratamento já iniciado pelo paciente, sobretudo quando se considera a situação de fragilidade decorrente da quimioterapia.

5. Recurso especial conhecido e provido.

(REsp n. 1.677.743/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/10/2019, DJe de 11/10/2019.)

A recusa em custear o parto
em hospital com UTIN
, forçando a gestante de alto risco a
judicializar
medida urgente para assegurar condições seguras ao nascimento, ultrapassa o mero inadimplemento contratual: trata-se de
falha grave
que atinge direitos da personalidade (angústia, insegurança e aflição em momento de especial vulnerabilidade). A orientação do STJ é no sentido de que a
recusa indevida de cobertura
em situações sensíveis
configura dano moral
. Aqui, o abalo é direto, concreto e previsível.

O valor de
R$ 5.000,00
, fixado a título de dano moral, observa os parâmetros de
proporcionalidade e razoabilidade
, levando em conta (i) a gravidade do fato; (ii) a condição das partes; (iii) a função
pedagógica
da condenação; e (iv) a uniformidade decisória em casos análogos nas Turmas Recursais. Não se evidencia descompasso que justifique minoração.

Em situação semelhante à dos presentes autos, a 4º turma deste Colegiado Recursal entendeu pela obrigação de fazer do plano de saúde em fornecer hospital com UTIN, bem como a existência de dano moral, tendo reduzido o dano moral para o mesmo valor fixado na presente demanda de R$ 5.000,00, vejamos:

Ementa
: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. GRAVIDEZ. PARTO DE RISCO. NECESSIDADE DE UTI NEONATAL. DESCREDENCIAMENTO DO HOSPITAL SEM COMUNICAÇÃO AO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL MINORADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

[...]

Minora-se, nestes termos, o
quantum
indenizatório para R$5.000,00 (cinco mil reais), mantidos os critérios de juros e correção monetária do ato sentencial. Tem-se, com isso, que o
quantum
ora estabelecido é suficiente a cumprir sua dupla finalidade, qual seja, a reparação do dano sofrido pela parte autora e a punição do causador do dano, evitando-se novas ocorrências. [...]”.

(TJ-ES - Recurso Inominado Cível: 50123738320238080030, Relator.: GUSTAVO HENRIQUE PROCÓPIO SILVA, Turma Recursal - 4ª Turma)

Sem mais delongas, verifico que a r. sentença não merece reforma, eis que está em consonância com o entendimento deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo e suas Turmas do Colegiado Recursal

DISPOSITIVO E TESE

DIANTE DO EXPOSTO,
CONHEÇO
DOS RECURSOS INOMINADOS E, NO MÉRITO
NEGO-LHES PROVIMENTO
, MANTENDO INCÓLUME A SENTENÇA PROFERIDA PELO JUÍZO
A QUO
.

CONDENO O RECORRENTE EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, OS QUAIS FIXO NO IMPORTE DE 20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, a teor do art. 55, da Lei 9.099/95.

Tese de julgamento:

É abusiva a negativa de custeio de parto em hospital com UTIN para gestante de alto risco, impondo-se à operadora de plano de saúde o dever de garantir tratamento adequado, sob pena de violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato. A recusa injustificada caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

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Dispositivos relevantes citados:
artigos 2º, 3º, 6º, VIII, 14 e 51, IV do Código de Defesa do Consumidor; artigos 421 e 422 do Código Civil; artigos 12, II e VI, e 35-C da Lei nº 9.656/1998; artigo 55 da Lei nº 9.099/1995; artigo 373 do Código de Processo Civil.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, STJ, AgInt no REsp 1.712.163/RJ, REsp n. 1.677.743/SP;
Recurso Inominado Cível: 50123738320238080030, 4º turma Colegiado Recursal.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

NATHALIA C. STEFENONI

Juíza Leiga

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pela Juiza Leiga, e o adoto como razoes da minha manifestação. E como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)