Tribunal: TJES
Processo: 5006680-05.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-10-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REEMBOLSO DE TERAPIA ABA. PRESTADORA SEM REGISTRO NO CNES. EXIGÊNCIA CONTRATUAL INEXISTENTE. DANO MORAL
NÃO
CONFIGURADO.
MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.
MULTA COMINATÓRIA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), para determinar o reembolso de despesas com sessões de psicoterapia (Terapia ABA) realizadas fora da rede credenciada, a condenação ao pagamento de danos morais, multa cominatória diária, além de custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a ausência de inscrição da clínica prestadora no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) autoriza a negativa de reembolso; (ii) verificar se a recusa configura dano moral indenizável; e (iii) apurar a legalidade da imposição de multa diária em obrigação de reembolso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cláusula que condiciona o reembolso de despesas à inscrição do prestador no CNES não consta expressamente da apólice contratada, sendo, portanto, indevida sua exigência unilateral.

4. A diretriz normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) afasta a exigência de inscrição no CNES para fins de reembolso, bastando que o profissional esteja devidamente registrado em seu conselho de classe.

5. A psicóloga responsável pelas sessões encontra-se regularmente inscrita no CRP, o que atende aos requisitos técnicos e legais exigíveis para a prestação do serviço e o consequente reembolso.

6. A negativa de reembolso, embora indevida, não ultrapassa os limites do mero inadimplemento contratual, pois ausente demonstração de agravamento da condição de saúde ou violação à dignidade do paciente, não se configurando hipótese de dano moral indenizável, conforme orientação consolidada do STJ.

7. A imposição de multa cominatória diária (astreintes) é incabível em obrigações de pagar quantia certa, por ser medida coercitiva restrita a obrigações de fazer ou não fazer, nos termos da jurisprudência pacífica do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não pode condicionar o reembolso de despesas à inscrição do prestador no CNES quando não houver cláusula expressa nesse sentido no contrato.

2. A negativa de reembolso baseada unicamente na ausência de CNES, sendo o profissional regularmente habilitado, configura conduta abusiva e contrária às normas da ANS.

3. O inadimplemento contratual, por si só, sem agravamento da condição do beneficiário ou violação à sua dignidade, não enseja reparação por dano moral.

4. É vedada a fixação de multa cominatória em obrigação de pagar quantia certa, como o reembolso de despesas médicas.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5006680-05.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

APELADO: B. N. A. D. O. e outros

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REEMBOLSO DE TERAPIA ABA. PRESTADORA SEM REGISTRO NO CNES. EXIGÊNCIA CONTRATUAL INEXISTENTE. DANO MORAL
NÃO
CONFIGURADO.
MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.
MULTA COMINATÓRIA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), para determinar o reembolso de despesas com sessões de psicoterapia (Terapia ABA) realizadas fora da rede credenciada, a condenação ao pagamento de danos morais, multa cominatória diária, além de custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a ausência de inscrição da clínica prestadora no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) autoriza a negativa de reembolso; (ii) verificar se a recusa configura dano moral indenizável; e (iii) apurar a legalidade da imposição de multa diária em obrigação de reembolso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cláusula que condiciona o reembolso de despesas à inscrição do prestador no CNES não consta expressamente da apólice contratada, sendo, portanto, indevida sua exigência unilateral.

4. A diretriz normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) afasta a exigência de inscrição no CNES para fins de reembolso, bastando que o profissional esteja devidamente registrado em seu conselho de classe.

5. A psicóloga responsável pelas sessões encontra-se regularmente inscrita no CRP, o que atende aos requisitos técnicos e legais exigíveis para a prestação do serviço e o consequente reembolso.

6. A negativa de reembolso, embora indevida, não ultrapassa os limites do mero inadimplemento contratual, pois ausente demonstração de agravamento da condição de saúde ou violação à dignidade do paciente, não se configurando hipótese de dano moral indenizável, conforme orientação consolidada do STJ.

7. A imposição de multa cominatória diária (astreintes) é incabível em obrigações de pagar quantia certa, por ser medida coercitiva restrita a obrigações de fazer ou não fazer, nos termos da jurisprudência pacífica do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não pode condicionar o reembolso de despesas à inscrição do prestador no CNES quando não houver cláusula expressa nesse sentido no contrato.

2. A negativa de reembolso baseada unicamente na ausência de CNES, sendo o profissional regularmente habilitado, configura conduta abusiva e contrária às normas da ANS.

3. O inadimplemento contratual, por si só, sem agravamento da condição do beneficiário ou violação à sua dignidade, não enseja reparação por dano moral.

4. É vedada a fixação de multa cominatória em obrigação de pagar quantia certa, como o reembolso de despesas médicas.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, à unanimidade de votos, CONHECER do recurso de apelação para DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

VOTO

Como relatado, cuidam os autos de recurso de apelação interposto pelo
BRADESCO SAÚDE S/A

contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital (evento nº 14115130), nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em seu desfavor pelo menor
BERNARDO NASCIMENTO ALVES DE OLIVEIRA
, que julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar
(i)
o reembolso, por parte da ré BRADESCO SAÚDE S/A, dos valores despendidos com as sessões de psicoterapia realizadas junto à Clínica Solar Desenvolvimento Infantil Ltda., sob a responsabilidade da psicóloga Loyane Fassarella (CRP 16/7901), relativas aos meses de novembro e dezembro de 2023 e janeiro de 2024, tudo nos termos contratuais da apólice celebrada;
(ii)
o pagamento de indenização por danos morais, fixada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigida monetariamente a partir da prolação da sentença, com juros moratórios desde a citação, nos termos da Súmula 362 do STJ;
(iii)
a condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC. Arbitrou, ainda, em desfavor da operadora de saúde apelante, multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a 60 (sessenta) dias de inadimplemento, nos termos dos artigos 497 e 537, §1º, do CPC.

Nas razões recursais acostadas no evento nº 14115134, a parte apelante alega, em síntese, que
(i)
a negativa de reembolso se deu de forma legítima, porquanto a Clínica Solar Desenvolvimento Infantil Ltda. não possui registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), exigência esta prevista nas condições gerais da apólice contratada;
(ii)
existem clínicas referenciadas aptas à prestação dos serviços requeridos, como a Clínica Despertar e a Clínica Crescer, havendo previsão contratual para que o reembolso, se realizado fora da rede referenciada, seja limitado aos parâmetros da tabela da seguradora;
(iii)
não há cobertura para terapias realizadas fora de ambiente ambulatorial, como em domicílio ou ambiente escolar, tampouco cobertura para a técnica ABA (Applied Behavior Analysis), que não integra, segundo sustenta, o rol da ANS;
(iv)
não se configura, no caso em apreço, dano moral indenizável, pois inexistente conduta abusiva ou ilícita a justificar o arbitramento da verba indenizatória; e, subsidiariamente, que
(v)
deve ser reduzido o valor arbitrado a título de dano moral, por considerá-lo excessivo e desproporcional.

Na situação sob exame, restou incontroverso nos autos que o menor requerente, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, submeteu-se à Terapia ABA junto à Clínica Solar Desenvolvimento Infantil, cujas sessões foram custeadas diretamente por seu genitor, tendo sido posteriormente negado o reembolso pela seguradora sob o argumento de que a clínica não se encontrava devidamente cadastrada no CNES
(Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde)
à época das sessões.

Compulsando os autos, constata-se que a apólice empresarial firmada entre as partes (evento nº 14115039)
não contém cláusula contratual expressa
que condicione o reembolso das despesas à prévia inscrição do prestador no CNES.

Ademais, é diretriz institucional da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — órgão regulador do setor de saúde suplementar — que a operadora de plano de saúde não pode condicionar o reembolso à inscrição do prestador no CNES, sendo-lhe permitido, tão somente, exigir o registro do profissional no respectivo conselho de classe. Confira-se
1
:

“A operadora não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). Ela somente poderá exigir o registro do prestador no seu conselho profissional.

Não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES.”

No caso dos autos, a profissional responsável pela prestação das sessões (psicóloga Loyane Fassarella) está regularmente inscrita no Conselho Regional de Psicologia (CRP 16/7901), de modo que não se legitima a negativa de reembolso invocando ausência de CNES da clínica, nos termos delineados e conforme amplamente assentado pela jurisprudência pátria:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. Negativa de reembolso de consultas com nutricionista em razão de ausência de registro da profissional no CNES. Irregularidade da exigência. Relação de consumo (CDC e Súmula nº 608/STJ). Condição de reembolso abusiva e vedada pela ANS, que se restringe à relação entre operadora e rede credenciada. Juros e correção monetária. Adequação à Lei nº 14.905/2024 necessária. Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1132359-48.2024.8.26.0100; Relator (a): Mara Trippo Kimura; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau. Turma III (Direito Privado 1); Foro Central Cível - 36ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/06/2025; Data de Registro: 30/06/2025) (TJSP; AC 1132359-48.2024.8.26.0100; São Paulo; Turma III Direito Privado 1; Rel. Des. Mara Trippo Kimura; Julg. 30/06/2025)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. RECUSA BASEADA NA AUSÊNCIA DE CNES DO PRESTADOR. EXIGÊNCIA NÃO PREVISTA CONTRATUALMENTE. COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO DA OPERADORA. SUPRESSIO E VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM. PACIENTE PORTADORA DE SÍNDROME DE TURNER. DIREITO AO TRATAMENTO ADEQUADO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. APLICAÇÃO DA TAXA SELIC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1009444-91.2024.8.26.0004; Relator (a): Olavo Paula Leite Rocha; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional IV. Lapa - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/05/2025; Data de Registro: 16/05/2025) (TJSP; AC 1009444-91.2024.8.26.0004; São Paulo; Quinta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Olavo Paula Leite Rocha; Julg. 16/05/2025)

Portanto, deve ser mantida a r. sentença de origem no ponto em que determinou o reembolso das sessões realizadas, nos limites da apólice.

Todavia, no que se refere à condenação por danos morais, merece reforma o provimento de primeiro grau. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente decidido que a recusa indevida de cobertura contratual, sem que haja agravamento relevante da condição do beneficiário, não configura, por si só, dano moral indenizável, tratando-se de mero inadimplemento contratual, apto a ensejar o reequilíbrio da relação jurídica pelas vias ordinárias, mas não a compensação extrapatrimonial. Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE RISCO GRAVE À SAÚDE OU À VIDA. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que reformou sentença para afastar a condenação por danos morais imposta à operadora de plano de saúde em razão da negativa de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátrica. O Tribunal de origem entendeu que a recusa contratual não extrapolou os limites do mero inadimplemento, inexistindo abalo significativo à integridade psíquica da autora que justificasse a indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátrica, fundadas em interpretação contratual e no rol da ANS, caracteriza abalo moral indenizável ou configura mera controvérsia contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reconhecimento de dano moral em hipóteses de recusa indevida de cobertura, desde que demonstrado agravamento da condição de saúde ou violação à dignidade do paciente. 4. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu, com base nos elementos dos autos, que não houve sofrimento adicional ou risco grave à integridade física da autora decorrente da negativa de cobertura, afastando a configuração do dano extrapatrimonial. 5. A negativa foi amparada por cláusula contratual e em suposta ausência de previsão no rol da ANS, caracterizando controvérsia legítima e interpretativa, não sendo suficiente, por si só, para ensejar reparação moral. 6. A alteração do entendimento firmado pelo acórdão recorrido demandaria reexame do conjunto fático-probatório, providência inviável na via do recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso desprovido. (REsp n. 2.196.231/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)

Por fim, quadra ressaltar que se mostra inviável a fixação da multa cominatória diária (astreintes) para compelir o cumprimento da obrigação de reembolsar. Isto porque a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça é clara ao afirmar que a multa cominatória é incompatível com obrigações de pagar quantia certa, sendo instituto reservado às obrigações de fazer e não fazer. No caso sub examine, a obrigação imposta é, substancialmente, de pagamento — ressarcimento de despesas comprovadas — não se tratando de prestação de fazer fungível ou infungível que justifique a incidência da multa.

Sobre o tema destaca-se o aresto abaixo colacionado:

PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. SERVIDOR PÚBLICO. RECURSO ESPECIAL. EXECUÇÃO DE ASTREINTES. EMBARGOS OPOSTOS PELO ESTADO DEVEDOR. ART. 461 DO CPC/1973. IMPOSSIBILIDADE DA IMPOSIÇÃO DE MULTA DIÁRIA NO ÂMBITO DAS OBRIGAÇÕES DE PAGAR QUANTIA. RECURSO DO ESTADO PROVIDO. 1. Tira-se dos autos que o Estado de Goiás foi condenado às obrigações de implantar novo padrão remuneratório em favor de servidora aposentada (obrigação de fazer) e de pagar diferenças pretéritas daí resultantes (obrigação de pagar quantia). 2. Durante a execução do julgado, cumprida a obrigação de fazer, sobreveio a fixação de astreintes (art. 461 do CPC/1973), relativamente à alegada demora no pagamento das diferenças, gerando, pela parte credora, a posterior execução dos valores concernentes à multa diária.
3. Como referido, o emprego da técnica coercitiva da imposição das astreintes ocorreu no âmbito de obrigação de pagar quantia, ou seja, na mão contrária da jurisprudência consolidada neste STJ, no sentido de que a fixação da multa diária só tem espaço no plano das obrigações de fazer e não fazer, sendo vedada sua utilização no campo das obrigações de pagar. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.441.336/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/8/2019, DJe de 22/8/2019; AgInt no AREsp n. 1.117.488/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 6/3/2018, DJe de 16/3/2018; AGRG no AREsp n. 401.426/RJ, relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 15/3/2016, DJe de 28/3/2016. 4. Recurso Especial do Estado conhecido e provido, em ordem a se cancelar a fixação das astreintes.
(STJ; REsp 1.747.877; Proc. 2018/0129769-7; GO; Primeira Turma; Rel. Min. Sérgio Kukina; Julg. 20/09/2022; DJE 26/09/2022) (Sem grifos no original).

Dessa forma, a condenação ao pagamento de multa diária deve ser excluída da r. sentença de primeiro grau, mantendo-se, todavia, a obrigação de reembolsar o autor pelos valores das sessões realizadas, conforme comprovado, dentro dos limites contratualmente estabelecidos.

Diante do exposto,
CONHEÇO
da apelação interposta para
DAR-
LHE
PARCIAL PROVIMENTO
a fim de excluir da sentença: (i) a condenação ao pagamento de indenização por danos morais; e (ii) a imposição de multa cominatória diária.

É como voto.

1
Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Des. Sérgio Ricardo de Souza:

acompanho a Relatoria.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão presencial de julgamento - 07/10/2025:

Acompanho o E. Relator.