Tribunal: TJES
Processo: 5011707-42.2023.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Práticas Abusivas; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-11-18

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA
:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
LEGITIMIDADE ATIVA DO RESPONSÁVEL FINANCEIRO. INEXISTÊNCIA DE COISA JULGADA.
REVELIA. PRECLUSÃO DA MATÉRIA DE MÉRITO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de indenização por danos materiais, julgou procedente o pedido de reembolso de despesas médicas custeadas pelo autor em favor de sua filha dependente.

2. A apelante suscita preliminares de ilegitimidade ativa e coisa julgada. No mérito, alega a legalidade da recusa de cobertura, com base em exclusão contratual e na taxatividade do rol da ANS, matérias não arguidas em primeiro grau devido à apresentação de contestação intempestiva e consequente decretação da revelia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se a extinção de processo anterior sem resolução de mérito no Juizado Especial Cível configura coisa julgada material; (ii) saber se o genitor, responsável financeiro pelo plano de saúde, possui legitimidade ativa para pleitear o reembolso de despesas que arcou em favor de sua dependente; e (iii) saber se o réu revel pode, em sede de apelação, discutir o mérito da causa, cuja matéria fática e jurídica não foi arguida em contestação por força da preclusão.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A sentença terminativa proferida em Juizado Especial Cível, que extingue o processo sem resolução de mérito, faz apenas coisa julgada formal, não impedindo a propositura de nova ação na justiça comum, nos termos do art. 486 do CPC. Preliminar de coisa julgada rejeitada.

5. O titular do plano de saúde, na qualidade de responsável financeiro que arcou comprovadamente com as despesas do tratamento de sua dependente, possui legitimidade ativa para pleitear em juízo o reembolso do dano material que sofreu diretamente. Preliminar de ilegitimidade ativa rejeitada.

6. A decretação da revelia, decorrente da apresentação intempestiva da contestação, acarreta a preclusão do direito do réu de alegar, em sede de apelação, as matérias de mérito que deveriam ter sido deduzidas em sua defesa. A apelação do réu revel fica restrita às questões de direito superveniente, de ordem pública ou àquelas efetivamente tratadas na sentença, não podendo ser utilizada como sucedâneo da contestação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Apelação cível conhecida e desprovida.

8.
Tese de julgamento:
"1. A extinção de processo sem resolução de mérito no Juizado Especial Cível não obsta a propositura de nova demanda na justiça comum, por operar apenas a coisa julgada formal. 2. O responsável financeiro pelo plano de saúde detém legitimidade ativa para pleitear em nome próprio o reembolso de despesas médicas que custeou em favor de seu dependente. 3. Ao réu revel não é permitido, em sede de apelação, suscitar matérias de fato e de direito que deveriam ter sido arguidas em contestação, em razão da preclusão consumativa."

Dispositivos relevantes citados:
Código de Processo Civil (CPC), arts. 85, § 11, 344, 486 e 507.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-GO 02786069220158090006; TJES, AC 0016109-19.2018.8.08.0048; TJES, AC 0007793-51.2015.8.08.0006.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011707-42.2023.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: HENRIQUE DESTEFANI BAIENSE

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA
:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
LEGITIMIDADE ATIVA DO RESPONSÁVEL FINANCEIRO. INEXISTÊNCIA DE COISA JULGADA.
REVELIA. PRECLUSÃO DA MATÉRIA DE MÉRITO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de indenização por danos materiais, julgou procedente o pedido de reembolso de despesas médicas custeadas pelo autor em favor de sua filha dependente.

2. A apelante suscita preliminares de ilegitimidade ativa e coisa julgada. No mérito, alega a legalidade da recusa de cobertura, com base em exclusão contratual e na taxatividade do rol da ANS, matérias não arguidas em primeiro grau devido à apresentação de contestação intempestiva e consequente decretação da revelia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se a extinção de processo anterior sem resolução de mérito no Juizado Especial Cível configura coisa julgada material; (ii) saber se o genitor, responsável financeiro pelo plano de saúde, possui legitimidade ativa para pleitear o reembolso de despesas que arcou em favor de sua dependente; e (iii) saber se o réu revel pode, em sede de apelação, discutir o mérito da causa, cuja matéria fática e jurídica não foi arguida em contestação por força da preclusão.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A sentença terminativa proferida em Juizado Especial Cível, que extingue o processo sem resolução de mérito, faz apenas coisa julgada formal, não impedindo a propositura de nova ação na justiça comum, nos termos do art. 486 do CPC. Preliminar de coisa julgada rejeitada.

5. O titular do plano de saúde, na qualidade de responsável financeiro que arcou comprovadamente com as despesas do tratamento de sua dependente, possui legitimidade ativa para pleitear em juízo o reembolso do dano material que sofreu diretamente. Preliminar de ilegitimidade ativa rejeitada.

6. A decretação da revelia, decorrente da apresentação intempestiva da contestação, acarreta a preclusão do direito do réu de alegar, em sede de apelação, as matérias de mérito que deveriam ter sido deduzidas em sua defesa. A apelação do réu revel fica restrita às questões de direito superveniente, de ordem pública ou àquelas efetivamente tratadas na sentença, não podendo ser utilizada como sucedâneo da contestação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Apelação cível conhecida e desprovida.

8.
Tese de julgamento:
"1. A extinção de processo sem resolução de mérito no Juizado Especial Cível não obsta a propositura de nova demanda na justiça comum, por operar apenas a coisa julgada formal. 2. O responsável financeiro pelo plano de saúde detém legitimidade ativa para pleitear em nome próprio o reembolso de despesas médicas que custeou em favor de seu dependente. 3. Ao réu revel não é permitido, em sede de apelação, suscitar matérias de fato e de direito que deveriam ter sido arguidas em contestação, em razão da preclusão consumativa."

Dispositivos relevantes citados:
Código de Processo Civil (CPC), arts. 85, § 11, 344, 486 e 507.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-GO 02786069220158090006; TJES, AC 0016109-19.2018.8.08.0048; TJES, AC 0007793-51.2015.8.08.0006.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED

VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença (id. 14875077) proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que, nos autos da
Ação de Indenização por Danos Materiais
ajuizada por
HENRIQUE DESTEFANI BAIENSE
, julgou procedente o pedido autoral.

A UNIMED interpôs o presente recurso (id. 14875080), arguindo, em sede preliminar, a ilegitimidade ativa do autor e a ocorrência de coisa julgada. No mérito, defende a legalidade da recusa, sustentando que o tratamento com órtese não ligada a ato cirúrgico possui exclusão contratual e legal, com base no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98, e que o Rol de Procedimentos da ANS é taxativo.

Em contrarrazões (id. 14875083), o apelado pugna pela manutenção da sentença.

Instada a se manifestar, a d. Procuradoria de Justiça, em parecer id. 15183723, opinou pelo conhecimento e não provimento do recurso.

É o breve relatório.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº 5011707-42.2023.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: HENRIQUE DESTEFANI BAIENSE

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Cuida-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED

VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença (id. 14875077) proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que, nos autos da
Ação de Indenização por Danos Materiais
ajuizada por
HENRIQUE DESTEFANI BAIENSE
, julgou procedente o pedido autoral.

A UNIMED interpôs o presente recurso (id. 14875080), arguindo, em sede preliminar, a ilegitimidade ativa do autor e a ocorrência de coisa julgada. No mérito, defende a legalidade da recusa, sustentando que o tratamento com órtese não ligada a ato cirúrgico possui exclusão contratual e legal, com base no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98, e que o Rol de Procedimentos da ANS é taxativo.

Em contrarrazões (id. 14875083), o apelado pugna pela manutenção da sentença.

Instada a se manifestar, a d. Procuradoria de Justiça, em parecer id. 15183723, opinou pelo conhecimento e não provimento do recurso.

Conforme relatado, inicialmente a apelante suscita, preliminarmente, a ilegitimidade ativa do autor e a existência de coisa julgada, ao argumento de que demanda idêntica, proposta anteriormente no Juizado Especial Cível, foi extinta, com trânsito em julgado, justamente pelo reconhecimento da ilegitimidade do genitor.

As preliminares, contudo, não merecem acolhimento.

A extinção do processo nº 5001114-51.2023.8.08.0011, que tramitou no Juizado Especial, deu-se sem resolução de mérito. Tal decisão, de natureza terminativa, faz apenas coisa julgada formal, não impedindo a propositura da ação na justiça comum, conforme expressa dicção do art. 486 do Código de Processo Civil.

Quanto à legitimidade ativa, também não assiste razão à apelante. O autor, na qualidade de responsável financeiro pelo contrato e tendo comprovadamente arcado com as despesas do tratamento de sua filha (id. 31042902), possui plena legitimidade para pleitear em juízo o reembolso do dano material que sofreu diretamente. Nesse sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. LEGITIMIDADE ATIVA. TITULAR DE PLANO QUE POSTULA EM NOME PRÓPRIO O RESSARCIMENTO DE DESPESAS SUPORTADAS COM PROCEDIMENTO MÉDICO REALIZADO POR DEPENDENTE . PERTINÊNCIA SUBJETIVA DA LIDE EVIDENCIADA. SENTENÇA CASSADA. IMPOSSIBILIDADE DE JULGAMENTO NESTE GRAU RECURSAL. CAUSA MADURA . EXEGESE DO ART. 1.013, § 3º, I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.
1 . O titular do plano de saúde contratado e responsável financeiro possui relação jurídica direta com a requerida, razão pela qual possui legitimidade para pleitear em face da requerida o cumprimento das obrigações contratuais e/ou o ressarcimento das despesas havidas com o tratamento médico de beneficiária do plano na condição de dependente
. 2. À luz do que estabelece o artigo 1.013, § 3º, do CPC, não estando a causa em condições de imediato julgamento, ante a necessidade de dilação probatória, a cassação do ato objurgado é medida que se impõe para que seja dado regular prosseguimento ao feito na origem . RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA CASSADA. (TJ-GO 02786069220158090006, Relator.: REINALDO ALVES FERREIRA - (DESEMBARGADOR), 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 14/03/2022)

Com essas considerações, rejeito as preliminares.

Superadas as questões preliminares, adentro ao mérito recursal. E, neste ponto, a sorte da apelante não é distinta.

Conforme leciona Fredie Didier Jr., a revelia é um ato-fato processual, consistente na não apresentação tempestiva da contestação (CPC, art. 344). Em suas palavras, “há revelia quando o réu, citado, não aparece em juízo, apresentando sua resposta, ou, comparecendo ao processo, também não apresenta a sua resposta tempestivamente”
1
.

No caso dos autos, a apelante, devidamente citada, apresentou sua contestação de forma intempestiva, o que levou o d. Juízo de origem a decretar a sua revelia em audiência (id. 47294398).

A aplicação do efeito material da revelia, qual seja a presunção de veracidade das alegações de fato formuladas na inicial (CPC, art. 344), é indiretamente objeto de impugnação do recurso. Isso porque a apelante aduz que sua conduta foi lícita e amparada por exclusão contratual e legal.

Logo, é possível depreender das razões recursais que a apelante entende que não deveria ter sido aplicado o efeito material da revelia porque as alegações autorais sobre a abusividade da recusa seriam juridicamente infundadas (CPC, art. 345, inc. IV).

Ocorre que a referida alegação não poderia ter sido formulada no âmbito do presente recurso, em razão do instituto da preclusão. Nesse sentido, determina o art. 507 do Código de Processo Civil:
“É vedado à parte discutir no curso do processo as questões já decididas a cujo respeito se operou a preclusão”
. Explico.

Com a sua revelia, a apelante renunciou à possibilidade de formular a referida alegação, permanecendo-lhe a chance de alegar apenas questões fora do mérito, o que não é o caso da tese sobre a legalidade da recusa contratual.

Por consequência, as teses de mérito da apelação não podem ser conhecidas porque veiculam apenas matérias acobertadas pela preclusão, insuscetíveis de análise nesta fase do procedimento. Assim já se manifestou esse egrégio Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES DECORRENTES DE RESOLUÇÃO DE CONTRATO DE PROMESSA DE COMPRA E VENDA. [...] REVELIA. CULPA DAS REQUERIDAS. [...] RECURSO PROVIDO DOS AUTORES. APELO PARCIALMENTE PROVIDO DAS REQUERIDAS. [...]
3. A aplicação dos efeitos da revelia gera a preclusão da matéria fática deduzida nos autos. Destarte, ao réu revel não é dado utilizar o recurso de apelação como substitutivo de contestação, sendo a ele permitida, apenas, a alegação de matérias de direito ou de ordem pública
. [...] 9. Recursos conhecidos e provido o dos requerentes, enquanto parcialmente provido o das requeridas. Sentença modificada de ofício. (TJES; AC 0016109-19.2018.8.08.0048; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Telêmaco Antunes de Abreu Filho; Julg. 10/08/2021; DJES 27/08/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL ACOLHIDA. CONHECIMENTO PARCIAL. [...] 1. Preliminar de inovação recursal: 1.1.
A jurisprudência é pacífica no sentido de que, tendo o réu apresentado a contestação de forma intempestiva, com a consequente decretação de revelia, como no caso em tela, em seu recurso de Apelação Cível, somente poderão ser arguidas as matérias passíveis de conhecimento de ofício, sendo inviável a análise de matéria fática em segunda instância. Precedentes
. [...]. (TJES; AC 0007793-51.2015.8.08.0006; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Conv. Raimundo Siqueira Ribeiro; Julg. 06/04/2021; DJES 06/05/2021)

Portanto, operada a preclusão sobre as matérias de mérito que deveriam ter sido ventiladas em contestação, e não havendo questões de ordem pública a serem conhecidas de ofício, a manutenção da r. sentença é medida que se impõe.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a r. sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios de sucumbência para 17% (dezessete por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

1
DIDIER JR., Fredie. Curso de direito processual civil: Introdução ao direito processual civil, parte geral e processo de conhecimento. 24. ed. rev. atual. e aum. São Paulo: Juspodivm, 2022. v. 1. Pág. 843.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)