Tribunal: TJES
Processo: 5036339-84.2024.8.08.0048
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE ECOENDOSCOPIA. REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1.
Agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora a custear exame de ecoendoscopia fora da rede credenciada. O agravante alegou urgência no exame em razão de tratamento oncológico, ausência de prestador credenciado disponível e impossibilidade financeira de custear o exame particular, cujo valor seria de R$ 6.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.
A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência, com vistas a obrigar a operadora de saúde a custear exame fora de sua rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3.
A concessão de tutela de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.
4.
A regra geral é que a operadora de saúde não está obrigada a custear procedimentos fora da rede credenciada, salvo em hipóteses excepcionais devidamente comprovadas, como inexistência de rede habilitada, negativa indevida de cobertura ou situação de urgência/emergência.
5.
Nos autos, não restou comprovada a inexistência de profissional credenciado habilitado a realizar o exame. O agravante, inclusive, já havia se submetido ao mesmo procedimento anteriormente pela própria rede da operadora.
6.
A mera preferência do paciente por profissional não conveniado não impõe à operadora o dever de custeá-lo fora da rede, ausente comprovação de urgência médica ou limitação técnica dos profissionais credenciados.
7.
Inexistindo a demonstração dos requisitos do art. 300 do CPC, impõe-se a manutenção da decisão que indeferiu a tutela de urgência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8.
Recurso desprovido.
Tese de julgamento
:
9.
A concessão de tutela de urgência contra operadora de saúde requer a comprovação simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.
10.
A operadora de saúde não é obrigada a custear exame fora da rede credenciada quando não demonstrada a inexistência de prestadores habilitados ou situação de urgência.
11.
A escolha subjetiva do paciente por profissional não credenciado não enseja a obrigação de custeio pela operadora, salvo comprovada excepcionalidade.
Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 300.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5036339-84.2024.8.08.0048

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: VALDENY RIBEIRO SANTOS

REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE ECOENDOSCOPIA. REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1.
Agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora a custear exame de ecoendoscopia fora da rede credenciada. O agravante alegou urgência no exame em razão de tratamento oncológico, ausência de prestador credenciado disponível e impossibilidade financeira de custear o exame particular, cujo valor seria de R$ 6.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.
A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência, com vistas a obrigar a operadora de saúde a custear exame fora de sua rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3.
A concessão de tutela de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.
4.
A regra geral é que a operadora de saúde não está obrigada a custear procedimentos fora da rede credenciada, salvo em hipóteses excepcionais devidamente comprovadas, como inexistência de rede habilitada, negativa indevida de cobertura ou situação de urgência/emergência.
5.
Nos autos, não restou comprovada a inexistência de profissional credenciado habilitado a realizar o exame. O agravante, inclusive, já havia se submetido ao mesmo procedimento anteriormente pela própria rede da operadora.
6.
A mera preferência do paciente por profissional não conveniado não impõe à operadora o dever de custeá-lo fora da rede, ausente comprovação de urgência médica ou limitação técnica dos profissionais credenciados.
7.
Inexistindo a demonstração dos requisitos do art. 300 do CPC, impõe-se a manutenção da decisão que indeferiu a tutela de urgência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8.
Recurso desprovido.
Tese de julgamento
:
9.
A concessão de tutela de urgência contra operadora de saúde requer a comprovação simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.
10.
A operadora de saúde não é obrigada a custear exame fora da rede credenciada quando não demonstrada a inexistência de prestadores habilitados ou situação de urgência.
11.
A escolha subjetiva do paciente por profissional não credenciado não enseja a obrigação de custeio pela operadora, salvo comprovada excepcionalidade.
Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 300.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5036339-84.2024.8.08.0048

AGRAVANTE: VALDENY RIBEIRO SANTOS

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

VOTO

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto por
VALDENY RIBEIRO SANTOS
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Serra que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida em face da
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, indeferiu o pedido de tutela de urgência que visava compelir a requerida a custear e viabilizar a realização do exame de Ecoendoscopia.

Em suas razões recursais (evento 11091088), o agravante alega, em síntese, que: I) necessita com urgência do exame para dar seguimento ao seu tratamento de câncer no estômago; II) a despeito da autorização formal do procedimento pela agravada, não há rede credenciada disponível para realizá-lo; III) a autorização para realização na modalidade particular, via reembolso, é inócua, pois não possui condições financeiras de arcar com o custo de R$ 6.000,00 (seis mil reais); e IV) a decisão de primeiro grau lhe impôs um ônus impossível, qual seja, o de diligenciar por um prestador credenciado inexistente. Requer, assim, a reforma da decisão agravada para que seja determinada a realização do exame no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária.

Em que pese a irresignação do agravante, não identifico razão para alterar a r. decisão agravada.

O cerne do presente agravo de instrumento consiste em reexaminar a decisão de primeiro grau que indeferiu o pedido de tutela de urgência. A concessão da referida tutela, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, exige a demonstração simultânea da probabilidade do direito (
fumus boni iuris
) e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (
periculum in mora
).

Como consignado na decisão que indeferiu o pedido liminar recursal, não considero presentes os aludidos requisitos.

A controvérsia cinge-se à obrigação da operadora de saúde em custear o procedimento fora de sua rede, ante a alegação de inexistência de prestador credenciado. A regra geral, contudo, é que o plano de saúde não está obrigado a cobrir atendimentos com médicos ou hospitais não credenciados, salvo em situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, recusa injustificada de atendimento, ou em casos de urgência e emergência.

No caso em tela, o agravante fundamenta seu pleito na premissa de que a agravada não possui rede credenciada apta à realização do exame. Todavia, tal alegação não se sustenta diante das provas dos autos. A detida análise dos autos de origem, em especial do laudo colacionado no evento 54534896, revela que o agravante já realizou o mesmo exame de ecoendoscopia anteriormente, por meio da rede da operada.

Ademais, a magistrada de origem destacou que a operadora de saúde autorizou o exame solicitado (evento 54534880), cabendo ao beneficiário realizá-lo com profissional da rede. A indicação de um médico específico, que não integra a rede credenciada, é uma escolha do paciente que, a princípio, não vincula a operadora, a menos que se comprove a inexistência de outro profissional habilitado para o procedimento, o que, como visto, não é o caso dos autos.

Embora a condição de saúde do autor exija atenção, não há nos autos documentação médica que ateste uma situação de urgência ou emergência clínica que justifique, de forma inequívoca, a cobertura fora da rede credenciada, ou que desabone a capacidade técnica dos profissionais que compõem a rede da agravada.

Dessa forma, ausente a probabilidade do direito, uma vez que a operadora de saúde cumpriu sua obrigação ao autorizar o exame em sua rede credenciada, a manutenção da decisão que indeferiu a tutela de urgência é medida que se impõe.

Por todo o exposto, conheço e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a r. decisão recorrida.

É como voto.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 15.09.2025 a 19.09.2025:

Acompanho o E. Relator.