Tribunal: TJES
Processo: 5017193-66.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-10-14

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÍNICA LOCALIZADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. RECUSA DE CUSTEIO SOB FUNDAMENTO DE EXISTÊNCIA DE PRESTADOR EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. RN ANS Nº 566/2022. INTERPRETAÇÃO À LUZ DO CDC, DO ECA E DO ESTATUTO DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA. PRINCÍPIO DO MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. RAZOABILIDADE E EFETIVIDADE DO TRATAMENTO. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, confirmando tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento multidisciplinar do menor J.E.O.M., diagnosticado com TEA, na clínica “Espaço Desenvolver”, localizada em seu município de residência (Itapemirim/ES), ressalvada a possibilidade de alteração para clínica credenciada na localidade, desde que atenda os requisitos técnicos. A operadora defende a legalidade da indicação de clínica em Cachoeiro de Itapemirim/ES, município limítrofe, com fundamento na RN nº 566/2022 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode limitar o tratamento do beneficiário em clínica localizada em município limítrofe, ainda que existente prestador não credenciado no município de residência; (ii) estabelecer se, diante da condição peculiar do menor diagnosticado com TEA, a negativa de cobertura em clínica localizada no município de residência inviabiliza o tratamento e configura conduta abusiva.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A saúde é direito fundamental assegurado pelos arts. 196 e 227 da CF/1988, reforçado pelos arts. 4º e 7º do ECA, que garantem prioridade absoluta à proteção da criança e do adolescente.

A RN nº 566/2022 da ANS autoriza a utilização de prestadores em municípios limítrofes, mas sua aplicação deve observar os princípios da razoabilidade e da proteção integral, não podendo resultar em barreiras de acesso ao tratamento essencial.

O STJ entende que o atendimento deve ser garantido preferencialmente no município de demanda, ainda que por prestador não credenciado, sendo o deslocamento a município limítrofe admitido apenas quando inviável a oferta local (REsp 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 27/09/2022; REsp 2.112.090/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 19/03/2024).

O deslocamento diário de cerca de 100 km (ida e volta) para Cachoeiro de Itapemirim/ES impõe sacrifício desproporcional a criança com TEA que necessita de terapias intensas e contínuas (27 horas semanais), acarretando risco concreto de inviabilização do tratamento.

A manutenção do vínculo terapêutico já estabelecido na clínica “Espaço Desenvolver” em Itapemirim/ES atende ao princípio do melhor interesse da criança e assegura a efetividade do tratamento.

A recusa de custeio configura cláusula abusiva por impor desvantagem excessiva ao consumidor, em violação ao CDC e à Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência.

Precedentes do TJES reforçam a necessidade de garantir o tratamento no município de residência ou no mais próximo possível, reconhecendo a abusividade de negativa de custeio fundada apenas em critérios formais de abrangência territorial (TJES, AI nº 5011320-60.2023.8.08.0000, Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira, j. 14/03/2024; AI nº 5002793-22.2023.8.08.0000, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 21/02/2024).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A interpretação da RN nº 566/2022 da ANS deve ser realizada em consonância com os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, da proteção integral da criança e do consumidor.

O deslocamento diário para município limítrofe que implique ônus desproporcional ao beneficiário com TEA inviabiliza o tratamento e caracteriza conduta abusiva da operadora.

O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar em clínica localizada no município de residência do menor, ainda que não credenciada, quando indispensável à efetividade terapêutica.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 196 e 227; ECA (Lei nº 8.069/1990), arts. 4º e 7º; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV e § 1º, III; Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), art. 3º, IV, e; RN ANS nº 566/2022, arts. 4º e 5º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 27/09/2022, DJe 16/02/2023; STJ, REsp 2.112.090/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 19/03/2024, DJe 22/03/2024; TJES, AI nº 5011320-60.2023.8.08.0000, Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira, j. 14/03/2024; TJES, AI nº 5002793-22.2023.8.08.0000, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 21/02/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017193-66.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: J. E. D. O. M.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÍNICA LOCALIZADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. RECUSA DE CUSTEIO SOB FUNDAMENTO DE EXISTÊNCIA DE PRESTADOR EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. RN ANS Nº 566/2022. INTERPRETAÇÃO À LUZ DO CDC, DO ECA E DO ESTATUTO DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA. PRINCÍPIO DO MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. RAZOABILIDADE E EFETIVIDADE DO TRATAMENTO. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, confirmando tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento multidisciplinar do menor J.E.O.M., diagnosticado com TEA, na clínica “Espaço Desenvolver”, localizada em seu município de residência (Itapemirim/ES), ressalvada a possibilidade de alteração para clínica credenciada na localidade, desde que atenda os requisitos técnicos. A operadora defende a legalidade da indicação de clínica em Cachoeiro de Itapemirim/ES, município limítrofe, com fundamento na RN nº 566/2022 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode limitar o tratamento do beneficiário em clínica localizada em município limítrofe, ainda que existente prestador não credenciado no município de residência; (ii) estabelecer se, diante da condição peculiar do menor diagnosticado com TEA, a negativa de cobertura em clínica localizada no município de residência inviabiliza o tratamento e configura conduta abusiva.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A saúde é direito fundamental assegurado pelos arts. 196 e 227 da CF/1988, reforçado pelos arts. 4º e 7º do ECA, que garantem prioridade absoluta à proteção da criança e do adolescente.

A RN nº 566/2022 da ANS autoriza a utilização de prestadores em municípios limítrofes, mas sua aplicação deve observar os princípios da razoabilidade e da proteção integral, não podendo resultar em barreiras de acesso ao tratamento essencial.

O STJ entende que o atendimento deve ser garantido preferencialmente no município de demanda, ainda que por prestador não credenciado, sendo o deslocamento a município limítrofe admitido apenas quando inviável a oferta local (REsp 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 27/09/2022; REsp 2.112.090/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 19/03/2024).

O deslocamento diário de cerca de 100 km (ida e volta) para Cachoeiro de Itapemirim/ES impõe sacrifício desproporcional a criança com TEA que necessita de terapias intensas e contínuas (27 horas semanais), acarretando risco concreto de inviabilização do tratamento.

A manutenção do vínculo terapêutico já estabelecido na clínica “Espaço Desenvolver” em Itapemirim/ES atende ao princípio do melhor interesse da criança e assegura a efetividade do tratamento.

A recusa de custeio configura cláusula abusiva por impor desvantagem excessiva ao consumidor, em violação ao CDC e à Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência.

Precedentes do TJES reforçam a necessidade de garantir o tratamento no município de residência ou no mais próximo possível, reconhecendo a abusividade de negativa de custeio fundada apenas em critérios formais de abrangência territorial (TJES, AI nº 5011320-60.2023.8.08.0000, Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira, j. 14/03/2024; AI nº 5002793-22.2023.8.08.0000, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 21/02/2024).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A interpretação da RN nº 566/2022 da ANS deve ser realizada em consonância com os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, da proteção integral da criança e do consumidor.

O deslocamento diário para município limítrofe que implique ônus desproporcional ao beneficiário com TEA inviabiliza o tratamento e caracteriza conduta abusiva da operadora.

O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar em clínica localizada no município de residência do menor, ainda que não credenciada, quando indispensável à efetividade terapêutica.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 196 e 227; ECA (Lei nº 8.069/1990), arts. 4º e 7º; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV e § 1º, III; Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), art. 3º, IV, e; RN ANS nº 566/2022, arts. 4º e 5º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 27/09/2022, DJe 16/02/2023; STJ, REsp 2.112.090/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 19/03/2024, DJe 22/03/2024; TJES, AI nº 5011320-60.2023.8.08.0000, Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira, j. 14/03/2024; TJES, AI nº 5002793-22.2023.8.08.0000, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 21/02/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5017193-66.2023.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
J. E. O. M. (MENOR IMPÚBERE), representado por sua genitora PATRÍCIA DE OLIVEIRA GOMES

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de
J. E. O. M.
, menor impúbere, representado por sua genitora, contra a sentença (id 14008369) proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES que, nos auto da
Ação de Obrigação de Fazer
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida para determinar que a
UNIMED VITÓRIA
custeasse o tratamento do autor na Clínica “ESPAÇO DESENVOLVER”, sem prejuízo de, caso credenciada clínica no município do autor, o tratamento vir a ser disponibilizado em outra que atendessem os requisitos legais.

O ponto central do presente recurso reside na determinação da obrigatoriedade da Apelante em custear o tratamento multidisciplinar do Apelado, diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista (TEA)
, na clínica “ESPAÇO DESENVOLVER”, localizada no município de sua residência (Itapemirim/ES), em contraposição à oferta de atendimento em Cachoeiro de Itapemirim/ES, município limítrofe, e, por consequência, na possibilidade de reforma da sentença que determinou tal custeio.

A
Constituição Federal
consagra a saúde como direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, bem como ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, conforme se depreende de seu artigo 196.

Para além disso, o artigo 227 da
Carta Magna
estabelece o dever da família, da sociedade e do Estado de assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem,
com absoluta prioridade
, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, colocando-os a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.

Tais preceitos fundamentais são reforçados pela
Lei nº 8.069/90 (Estatuto da Criança e do Adolescente)
, especialmente em seus artigos 4º e 7º, que reiteram a absoluta prioridade na efetivação dos direitos inerentes à vida e à saúde da criança.

A Apelante argumenta que sua conduta está em conformidade com a
Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS
, a qual permite a disponibilização de atendimento em municípios limítrofes ou na mesma "Região de Saúde" quando houver indisponibilidade ou inexistência de prestador na localidade de residência do beneficiário.

De fato, o artigo 4º, inciso II, e o artigo 5º, inciso I, da referida Resolução Normativa preveem que, em tais hipóteses, a operadora pode garantir o atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial em municípios limítrofes ou na região de saúde.

A
UNIMED VITÓRIA
sustenta que Cachoeiro de Itapemirim, onde oferece a clínica "Nurse Care", enquadra-se nessa previsão, sendo município limítrofe e parte da mesma região de saúde de Itapemirim, onde reside o Apelado.

Contudo, a interpretação dessas normas não pode ser feita de forma isolada ou meramente literal, desconsiderando as particularidades do caso concreto e os princípios protetivos que informam a legislação de saúde e de direitos da criança e da pessoa com deficiência.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem consolidado o entendimento de que a possibilidade de disponibilização de atendimento em município limítrofe
não
pode se converter em um obstáculo ou em uma conduta que, na prática, inviabiliza o tratamento essencial ao beneficiário.

Nesse sentido, destaca-se o julgamento do REsp n. 1.842.475/SP, cuja ementa é elucidativa:

RECURSO ESPECIAL PLANO DE SAÚDE INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA
OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL
INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. HIPÓTESE. CONTROVÉRSIA AFETA À POSSIBILIDADE DE CONSIDERAR CUMPRIDA A OBRIGAÇÃO DO PLANO DE GARANTIR ACESSO DO BENEFICIÁRIO AOS SERVIÇOS E PRO CEDIMENTOS PARA ATENDIMENTO DAS COBERTURAS, NA HIPÓTESE DE INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE ABRANGÊNCIA DO PLANO, QUANDO EXISTIR NOSOCÔMIO CREDENCIADO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. 1.
Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente , no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (o peradora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9º da RN nº 259/11 da ANS. 3. Recurso Especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (STJ; REsp 1.842.475; Proc. 2019/0234721 8; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Luis Felipe Salomão; Julg. 27/09/2022; DJE 16/02/2023).

Ademais, o STJ já se manifestou no sentido de que o conceito de "região de saúde" para operadoras não pode ser usado para dificultar o acesso do beneficiário às coberturas contratadas, especialmente quando envolve deslocamentos consideráveis.

A Ministra Nancy Andrighi, ao proferir voto no REsp n. 2.112.090/SP (3ª T., j. 19.3.2024, DJe de 22.3.2024), destacou que o deslocamento para município não limítrofe, mesmo na mesma região de saúde, pode ser desarrazoado, obrigando a operadora a custear o transporte quando há indisponibilidade de prestador no município de demanda. Embora o presente caso envolva um município
limítrofe
, o princípio subjacente é o mesmo: a razoabilidade e a inviabilidade prática do tratamento.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 282/STF. PLANO DE SAÚDE.
INDISPONIBILIDADE OU AUSÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE ASSISTENCIAL NO MUNICÍPIO DE DEMANDA. NECESSIDADE DE TRANSPORTE DO BENEFICIÁRIO PARA OUTRO MUNICÍPIO NÃO LIMÍTROFE DA MESMA REGIÃO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRANSPORTE PELA OPERADORA
. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 21/04/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/07/2023 e concluso ao gabinete em 01/12/2023. 2. O propósito recursal é decidir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o transporte do beneficiário para a realização do tratamento por prestador integrante da rede assistencial localizado fora do município de demanda, mas na mesma região de saúde. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 4. O art. 16, X, da Lei 9.656/1998, dispõe que, dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos privados de assistência à saúde devem constar dispositivos que indiquem com clareza, dentre outros, a área geográfica de abrangência, a qual, de acordo com a ANS, corresponde à área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios (art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 259/2011 - atual art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS). 5. Por sua vez, o art. 2º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS (atual art. 2º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS) acrescenta que a operadora deverá garantir o atendimento integral dessas coberturas no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. 6. Assim como no SUS (art. 2º, I, Decreto 7.508/2011), a saúde suplementar trabalha com o conceito de regiões de saúde (agrupamentos de municípios limítrofes), o qual é dirigido às operadoras com a única finalidade de permitir-lhes integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde que prestam (art. 1º, § 1º, V, da Resolução Normativa 259/2011 - atual art. 1º, § 1º, V, da Resolução Normativa 566/2022); tal conceito, portanto, não pode ser utilizado como um mecanismo que dificulta o acesso do beneficiário às coberturas de assistência à saúde contratadas. 7. Por força do que dispõe o art. 16, X, da Lei 9.656/1998, com a regulamentação dada pelo art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 566/2022), e do que determina o art. 2º da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 2º da Resolução Normativa 566/2022),
interpretados sob a ótica do direito do consumidor, não é razoável que o beneficiário seja obrigado a custear o seu deslocamento para receber atendimento fora do município de demanda integrante da área geográfica de abrangência estabelecida no contrato, sobretudo em município que sequer é limítrofe a este, ainda que ambos sejam da mesma região de saúde, especialmente considerando que a distância entre os municípios de uma mesma região de saúde pode ser bastante longa, ainda mais para quem necessita de tratamento médico
. 8. Seguindo a diretriz do art. 4º da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 4º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS),
conclui-se que a operadora tem a obrigação de custear o transporte sempre que, por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município de demanda, pertencente à área geográfica de abrangência do produto, o beneficiário for obrigado a se deslocar para município não limítrofe àquele para a realização do serviço ou procedimento de saúde contratado
. 9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 2.112.090/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª T., j. 19.3.2024, DJe de 22.3.2024).

No caso
sub judice
, o Apelado, JOÃO ELIAS DE OLIVEIRA MEIRELLES, é uma criança diagnosticada com
TEA
, necessitando de terapias interdisciplinares intensas e diárias (27 horas semanais).

Conforme os laudos médicos acostados aos autos, o menor apresenta
atraso global do desenvolvimento e grande desorganização diante da mudança de rotina e viagens longas
, sendo a estabilidade e a adaptação fatores essenciais para o sucesso terapêutico.

A clínica oferecida pela Apelante, "Nurse Care", situa-se em Cachoeiro de Itapemirim/ES, a aproximadamente 50 quilômetros de sua residência em Itapemirim/ES.

Este deslocamento implica, diariamente, um percurso de ida e volta de cerca de 100 quilômetros, demandando aproximadamente duas horas de viagem, sem contabilizar o tempo de tratamento. Para uma criança com
TEA
, tal rotina impõe um desgaste físico e psicológico exacerbado, com o risco concreto de inviabilizar o tratamento, comprometer os ganhos terapêuticos já obtidos e, inclusive, gerar uma regressão em seu desenvolvimento. A interrupção do vínculo terapêutico já formado na clínica “ESPAÇO DESENVOLVER”, onde o Apelado já realiza seu tratamento, seria profundamente prejudicial.

Este e. Tribunal (TJES) tem reiterado esse entendimento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA
– RN Nº 566/2022 – ÁREA GEOGRÁFICA –
TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA DE ONDE RESIDE O MENOR
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Cooperativa agravante procedia o reembolso dos valores pagos pelo tratamento realizado em clínica não credenciada, mas deixou de fazê-lo, passando a ofertar o serviço em clínicas localizadas em Municípios limítrofes, conforme verificado na tabela de clínicas credenciadas juntada nos autos originários. 2. Defende a autora que realizar seu tratamento no município de Vitória/ES é inviável pois a clínica credenciada ofertada ultrapassa à distância de 50 km, demandando cerca de 02 (duas) horas entre ida e volta todos os dias, sem considerar o tempo empregado no tratamento, além dos gastos com deslocamento. 3. O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 4.
É provável o direito da menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente no município de sua residência
. Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento em clínica no Município de Serra/ES, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções. Precedentes. 5. Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratarse da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Agravo de Instrumento nº 5011320- 60.2023.8.08.0000, Relator: JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 14/Mar/2024).

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
REEMBOLSO DE TRATAMENTO NO MUNICÍPIO DA DEMANDA. ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE PARA TERAPIAS EM LOCALIDADE DISTANTE
. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 566/2022. INEXEQUIBILIDADE. RECURSO PROVIDO. 1) Os artigos 6º e 8º do Código de Defesa do Consumidor garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes. 2) A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 incluiu, como procedimentos obrigatórios, sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para tratamento/manejo de pacientes com TEA, sem ponderar uso de técnica ou método. 3)
A negativa de reembolso do tratamento, com o propósito de encaminhamento do paciente à clínicas localizadas em outra cidade, representa verdadeira barreira atitudinal (alínea “e” do inciso IV do art. 3º da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência), porquanto demandaria deslocamento diário superior a 80 quilômetros entre os centros urbanos dos municípios vizinhos
. 4) Tal exigência de deslocamento pode se revelar inexequível, a depender do nível de suporte que o agravante apresenta e das características neurossensoriais, considerando, ainda, o risco de crises em virtude da baixa tolerância da pessoa autista a longas esperas, a necessidade de acompanhamento permanente do responsável legal e a insuficiência de transporte público regular entre os municípios. 5)
Em se tratando de pessoa portadora de TEA, que necessita de tratamento terapêutico permanente, imprescindível que a indicação do prestador observe a proximidade e facilidade para o atendimento da criança, observando-se o que dispõe o artigo 25, alínea ‘c’ da Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência
. 6) Recurso provido. Agravo Interno prejudicado. (TJES, Agravo de Instrumento nº 5002793- 22.2023.8.08.0000, Relator: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 21/Feb/2024).

Dessa forma, a oferta da Apelante em Cachoeiro de Itapemirim, embora formalmente em um município limítrofe,
materialmente inviabiliza o tratamento
do Apelado em face de sua condição clínica peculiar, demandando a cobertura na clínica "ESPAÇO DESENVOLVER", no município de sua residência, tal como determinado pela sentença.

A aplicação dos princípios da dignidade da pessoa humana e do melhor interesse da criança exige que se priorize a efetividade do tratamento em detrimento de uma interpretação meramente burocrática das normas regulatórias.

DO EXPOSTO
, conheço do recurso e a ele nego provimento, majorando os honorários para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto proferido pelo Eminente Relator.

Des. Robson Luiz Albanez