Tribunal: TJES
Processo: 5042766-39.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão julgador: PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-10-30

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA AFASTADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO (ELOTUZUMABE EM COMBINAÇÃO COM POMALIDOMIDA E DEXAMETASONA). RELAÇÃO DE CONSUMO CONFIGURADA. COBERTURA CONTRATUAL DE DOENÇA. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5042766-39.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: CARLOS AUGUSTO SEABRA
RELATOR(A):
PAULO ABIGUENEM ABIB

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EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA AFASTADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO (ELOTUZUMABE EM COMBINAÇÃO COM POMALIDOMIDA E DEXAMETASONA). RELAÇÃO DE CONSUMO CONFIGURADA. COBERTURA CONTRATUAL DE DOENÇA. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO IMPROVIDO.

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
1. PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE

Tem-se recurso inominado contra sentença. O Recurso é cabível, tempestivo e o preparo foi realizado dentro do prazo legal. Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, recebo o recurso no regular efeito previsto no art. 43 da Lei 9.099/95.

Destaco, inclusive, a observância ao princípio da dialeticidade, uma vez que a parte recorrente apresentou, de forma clara, os fundamentos de fato e de direito que embasam sua irresignação, estabelecendo diálogo coerente com os termos da sentença recorrida, de modo que rejeito a preliminar aventada.

2. RELATÓRIO

Trata-se, na origem, de ação ajuizada por
CARLOS AUGUSTO SEABRA em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em que narra
o autor que tem 77 anos, foi diagnosticado em agosto de 2020 com Mieloma Múltiplo (CID C90.0). Ele relata que, devido à progressão da doença, seu médico credenciado pela Unimed atestou em dezembro de 2024 a necessidade urgente de novo tratamento, contudo, a ré negou a cobertura.

Em sede de

sentença (ID 15544857) foi julgado parcialmente procedente o pedido autoral, sob o seguinte dispositivo:

Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais para:

a) CONFIRMAR a liminar deferida no ID. n° 56561982, assim como, para DETERMINAR o cumprimento tempestivo dos agendamentos médicos do autor e o fornecimento prévio e prioritário da medicação, conforme petição em ID nº 66192448;

b) CONDENAR as rés, solidariamente, ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) por danos morais em favor do autor, com correção monetária e juros a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), com a vigência da Lei nº 14.905/2024, a correção monetária dar-se-á pela aplicação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), consoante art. 389, parágrafo primeiro, do Código Civil. Já quanto aos juros de mora, estes se darão pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o IPCA, conforme art. 406, § 1º, do Código Civil (caso o valor obtido seja negativo, os juros serão considerados como “zero”, conforme art. 406, § 3º, do Código Civil).

Irresignado, o recorrente interpôs recurso inominado requerendo a reforma da r. sentença.

Contrarrazões apresentadas pelo improvimento do recurso.

É o breve relatório. Passo a decidir.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
3. VOTO

Inicialmente, afasto a preliminar de incompetência do juízo, pois verifico que não há a necessidade de perícia técnica para resolução da presente demanda, uma vez que a documentação acostada aos autos é suficiente para apreciar o direito pleiteado. Portanto, entendo que a demanda não apresenta complexidade infensa ao procedimento dos juizados especiais cíveis, em conformidade à orientação prevista no Enunciado nº. 54 do Fonaje.

No mérito, após debruçar-me sobre as questões trazidas ao conhecimento deste colegiado, concluo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Nesse sentido, o Enunciado nº 11 deste Colegiado Recursal assevera que “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”.

O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre o recorrido e a recorrente, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante os fornecedores de produtos e/ou serviços.

Compulsando os autos, verifico que a sentença não merece qualquer reparo, pois, conforme exarado na sentença, a controvérsia versa sobre a recusa do plano de saúde em custear o medicamento oncológico prescrito ao autor (ELOTUZUMABE em combinação com pomalidomida e dexametasona).

Das razões expostas pelo plano de saúde, observa-se que a negativa se dá sob o argumento de que tal tratamento não estaria previsto na Diretriz de Utilização Técnica (DUT) nº 64, conforme RN 465, art. 3º, II, da ANS.

Pois bem, como bem apontado pelo juízo
a quo,
as razões apresentadas pela operadora de saúde, de que o tratamento não se enquadra na DUT é insuficiente para legitimar a recusa da cobertura. Cabe ao plano de saúde delimitar as doenças abrangidas pela cobertura contratual, mas não lhe é permitido restringir ou condicionar o tratamento prescrito pelo médico para a respectiva enfermidade.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PRETENSÃO DEPENDENTE DE REVOLVIMENTO DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

1. Não ficou demonstrada a alegada ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pela recorrente, adotou fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

2. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura
" (AgInt no REsp 1.682.692/RO, Relatora MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 6/12/2019).

3. Estando o v. acórdão estadual em consonância com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ, a qual é aplicável ao apelo nobre tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.072.680/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

Nos autos, não há controvérsia quanto à existência do contrato de plano de saúde nem quanto ao diagnóstico do autor, portador de Mieloma Múltiplo, cuja cobertura é expressamente prevista. O argumento da operadora de que o tratamento não se enquadra na DUT não se mostra suficiente para recusar a cobertura, especialmente considerando a gravidade do quadro clínico e a urgência na intervenção.

Além disso, não há nos autos qualquer prova técnica capaz de contestar a indicação médica ou demonstrar alternativa terapêutica igualmente eficaz. Pelo contrário, a documentação clínica evidencia que o tratamento indicado é o mais apropriado, sendo essencial para a definição da melhor conduta terapêutica.

No caso em exame, restou configurado o dano moral, uma vez que a operadora de saúde negou a cobertura de procedimento essencial ao tratamento do autor, contrariando a prescrição médica fundamentada e obrigatória para a adequada condução do quadro clínico. Tal recusa impôs ao paciente sofrimento, angústia e apreensão quanto à continuidade do tratamento, gerando transtornos que ultrapassam o mero aborrecimento cotidiano, caracterizando ofensa à dignidade e à integridade emocional do consumidor.

Desta feita, no que tange ao
quantum
arbitrado, a valoração da compensação moral deve observar o princípio da razoabilidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva.

Considerando os parâmetros acima consignados, entendo que ser razoável a condenação pelos danos morais no valor de R$ R$ 7.000,00 (sete mil reais), o que compensa adequadamente o recorrido, ao tempo em que serve de estímulo para a recorrente evitar a reiteração do referido evento danoso, estando, ainda, de acordo com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença intocada, por seus próprios fundamentos. Condeno a recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº. 9.099/95.

Carolina Crippa Soares

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. PAULO ABIGUENEM ABIB
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO a minuta
de voto elaborada pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

PAULO ABIGUENEM ABIB

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)