Tribunal: TJES
Processo: 5022905-04.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-02-19

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5022905-04.2023.8.08.0035

APELANTE: JULIANA GUEDES ARRAES

APELADO: PASA – PLANO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. MAVENCLAD. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta contra sentença de improcedência em “Ação de Obrigação de Fazer”, na qual se pleiteia o fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg, prescrito para o tratamento de esclerose múltipla, com fundamento na sua imprescindibilidade para evitar sequelas irreversíveis. A sentença considerou o medicamento como de uso domiciliar e excluído da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) determinar se o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg, considerando sua utilização no tratamento de moléstia grave (esclerose múltipla); e
(ii) analisar se a exclusão contratual do medicamento, por se tratar de uso domiciliar, é abusiva frente à legislação vigente e à jurisprudência aplicável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, que exclui medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória, não abrange aqueles necessários ao tratamento de doenças graves, como a esclerose múltipla, cuja negativa pode configurar abusividade.

A Lei nº 14.454/2022 estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que preenchidos os critérios legais, como comprovação científica de eficácia e indicação médica fundamentada.

O laudo médico apresentado atesta que a paciente possui contraindicação para medicamentos alternativos, como o natalizumabe, sendo imprescindível o uso da CLADRIBINA para o controle da esclerose múltipla e prevenção de complicações graves.

A negativa de cobertura do medicamento, sob o fundamento de uso domiciliar, viola a função social do contrato de plano de saúde, especialmente quando a própria jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais reconhece a abusividade de tal conduta em casos de doenças graves.

A recomendação do medicamento pela CONITEC reforça sua eficácia e a adequação do tratamento ao caso em exame, atendendo aos critérios exigidos pela Lei nº 14.454/2022.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde não pode negar o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença grave, mesmo que de uso domiciliar, quando comprovada sua necessidade e eficácia por laudo médico.

A exclusão de medicamentos do rol da ANS deve observar a legislação vigente, sendo permitida a cobertura de tratamentos não listados desde que preenchidos os requisitos da Lei nº 14.454/2022.

A negativa de cobertura de medicamentos imprescindíveis ao tratamento de moléstias graves configura abusividade, em violação à função social do contrato e ao direito à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 24/05/2021, DJe 28/05/2021.

TJES, Apelação Cível nº 5005828-25.2021.8.08.0011, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, DJ 06/06/2022.

TJES, Agravo de Instrumento nº 5007742-89.2023.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, 4ª Câmara Cível, DJ 28/10/2023.

TJES, Agravo de Instrumento nº 5012897-73.2023.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, 1ª Câmara Cível, DJ 08/02/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5022905-04.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: JULIANA GUEDES ARRAES

APELADO: PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5022905-04.2023.8.08.0035

APELANTE: JULIANA GUEDES ARRAES

APELADO: PASA – PLANO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. MAVENCLAD. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta contra sentença de improcedência em “Ação de Obrigação de Fazer”, na qual se pleiteia o fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg, prescrito para o tratamento de esclerose múltipla, com fundamento na sua imprescindibilidade para evitar sequelas irreversíveis. A sentença considerou o medicamento como de uso domiciliar e excluído da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) determinar se o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg, considerando sua utilização no tratamento de moléstia grave (esclerose múltipla); e
(ii) analisar se a exclusão contratual do medicamento, por se tratar de uso domiciliar, é abusiva frente à legislação vigente e à jurisprudência aplicável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, que exclui medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória, não abrange aqueles necessários ao tratamento de doenças graves, como a esclerose múltipla, cuja negativa pode configurar abusividade.

A Lei nº 14.454/2022 estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que preenchidos os critérios legais, como comprovação científica de eficácia e indicação médica fundamentada.

O laudo médico apresentado atesta que a paciente possui contraindicação para medicamentos alternativos, como o natalizumabe, sendo imprescindível o uso da CLADRIBINA para o controle da esclerose múltipla e prevenção de complicações graves.

A negativa de cobertura do medicamento, sob o fundamento de uso domiciliar, viola a função social do contrato de plano de saúde, especialmente quando a própria jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais reconhece a abusividade de tal conduta em casos de doenças graves.

A recomendação do medicamento pela CONITEC reforça sua eficácia e a adequação do tratamento ao caso em exame, atendendo aos critérios exigidos pela Lei nº 14.454/2022.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde não pode negar o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença grave, mesmo que de uso domiciliar, quando comprovada sua necessidade e eficácia por laudo médico.

A exclusão de medicamentos do rol da ANS deve observar a legislação vigente, sendo permitida a cobertura de tratamentos não listados desde que preenchidos os requisitos da Lei nº 14.454/2022.

A negativa de cobertura de medicamentos imprescindíveis ao tratamento de moléstias graves configura abusividade, em violação à função social do contrato e ao direito à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 24/05/2021, DJe 28/05/2021.

TJES, Apelação Cível nº 5005828-25.2021.8.08.0011, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, DJ 06/06/2022.

TJES, Agravo de Instrumento nº 5007742-89.2023.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, 4ª Câmara Cível, DJ 28/10/2023.

TJES, Agravo de Instrumento nº 5012897-73.2023.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, 1ª Câmara Cível, DJ 08/02/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5022905-04.2023.8.08.0035

RELATOR: O SR. DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

DATA DA SESSÃO: 11/02/2025

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA (RELATOR):-

Trata-se de Apelação Cível interposta contra a sentença de ID 11765194, por meio da qual a MM Juíza da 3ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da presente “
Ação de Obrigação de Fazer
” ajuizada por Juliana Guedes Arraes em desfavor do PASA – Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da Vale, julgou improcedente o pedido aduzido na inicial por entender que o medicamento pleiteado pela parte autora – CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg – é de uso domiciliar e que, nos termos do artigo 10, VI da Lei 9.656/1998, encontra-se excluído da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.

Em suas razões recursais (ID 11765195) a Apelante pugna pela reforma da sentença alegando, em síntese:
(i)
que o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, que exclui medicamentos de uso domiciliar, não abrange medicamentos destinados ao tratamento de moléstias graves, como a esclerose múltipla; e
(ii)
que a exclusão contratual é abusiva, considerando o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS e a imprescindibilidade do medicamento para garantir sua qualidade de vida e prevenir sequelas irreversíveis.

Contrarrazões (ID 11765196) pelo desprovimento do recurso.

*

O SR. ADVOGADO MARCELO CAIAFFA:-

Boa tarde, Excelências.

Excelências, gostaria de cumprimentar Vossas Excelências, na pessoa do nosso relator, Desembargador Arthur Neiva; na pessoa do nosso Presidente, Desembargador Dair; cumprimento todos os demais Desembargadores; ao douto Procurador de justiça, doutor Eliezer; aos advogados; demais presentes.

Uma ótima tarde a todos.

Excelências, estamos diante de um caso que a autora busca que o PASA, o plano de Saúde, forneça medicamento para tratamento em uso domiciliar.

O caso é de simples análise.

Eu gostaria de me referir a dois pontos, especificamente, neste recurso, que o primeiro é o doutor magistrado de piso, equivocadamente, aplica o Código de Defesa Consumidora ao caso em tela.

Então, a douta Magistrada da terceira vara cível de Vila Velha, utilizando o artigo 2º e 3º, que conceitua o fornecedor e consumidor no Código de Defesa do Consumidor, entendeu que a relação deveria se submeter ao diploma consumerista.

No entanto, a respeitável sentença passa por cima de súmula do Superior Tribunal de Justiça, que é a súmula 608, que já é de conhecimento de Vossas Excelências, de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica nos planos administrados por entidades de autogestão. Estamos exatamente neste caso. Então, inclusive, alguns magistrados até aplicam o CDC, porque expressamente a súmula diz que os planos devem ser, exceto de autogestão, mas o PASA é um plano de autogestão.

Então, eu gostaria de pedir a reforma da parte. Que seja afastada a aplicação do Código de Defesa do Consumidor neste ponto da sentença.

E sobre o mérito, ela demanda uma certa objetividade, não vou tomar o tempo de Vossas Excelências.

A apelante pede um medicamento chamado cladribina, que é uma administração oral e de uso domiciliar.

No entanto, a lei que rege os planos de saúde, que é a lei 9656/98, exclui expressamente a cobertura de medicamentos domiciliares, exceto nos tratamentos de câncer, e nos tratamentos na internação, em caso de
homecare
, internação hospitalar. O resto, a lei, ela, no artigo 10, exclui expressamente qualquer responsabilidade, qualquer obrigação do plano de saúde em fornecer medicamentos.

Aí, há uma longa discussão a respeito disso: se esse fornecimento de medicamento caberia à União, ao Estado, ao município, por ter a obrigação constitucional de zelar pela saúde de toda a população.

Então, o artigo 10 da Lei nº 9.656, fala expressamente que é instituído o plano de referência de centro de saúde com cobertura assistencial, médico ambulatorial e hospitalar.
Inciso VI, o fornecimento de medicamentos para tratamento... desculpe, no
caput
ele fala, exceto, inciso VI, fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar ressalvado, disposto na linha C e do inciso I e G do inciso II do artigo 12, que é justamente o que fala de tratamento de câncer e tratamento de internação, que não é o caso em tela, como já expressamente afirmado, tanto na inicial, quanto na apelação.

Então, também nesse caso, não devemos falar de que a ANS traz um rol exemplificativo, etc.

Por quê? Pois, segundo, obviamente, a pirâmide de Kelsen, a lei se sobrepõe a qualquer norma da ANS, e a lei é taxativa, expressa, quando exclui o medicamento de fornecimento obrigatório pelo plano de saúde.

Então, a legislação federal, obviamente, possui uma certa relevância, não, ela é expressamente relevante, e deve ser utilizada ante a qualquer conceito ou a qualquer argumento de rol exemplificativo pelo rol da ANS. Inclusive tal matéria foi exauridamente, foi claramente tratada no agravo de instrumento, até de relatoria do Desembargador Arthur Neiva, que foi exatamente nesse sentido dessa sustentação.

De qualquer sorte, então, não só pelos argumentos acima, mas também pela previsão contida no regulamento do plano de saúde. O regulamento do plano de saúde traz expressamente também a mesma informação da lei, de que os medicamentos, com exceção desses casos de neoplasia, de internação, ele não deve ser de fornecimento obrigatório pelo Plano de Saúde.

E por fim, Excelências, além de tudo, a gente sabe que também a Lei 9.656/98 também traz, no seu artigo 10, parágrafo terceiro, a possibilidade de casos como o PASA de autogestão ter uma abrangência mais restrita. Isso já foi julgado, inclusive neste colendo do Tribunal de Justiça.

Ou seja, como se nós estamos diante de uma associação onde todos os valores são distribuídos em todos os associados, o pleno tem essa possibilidade de reduzir, de criar planos adequados para certas ocasiões. Até porque Qualquer obrigação que for imposta ao PASA, ela é automaticamente distribuída entre todos os boletos de todo o Brasil.

Então, qualquer ordem judicial que imponha o PASA, fornecimento de medicamento, tratamento, etc, sendo obrigatório ou não obrigatório a depender, isso vai ser distribuído entre todos os boletos. Não vai sair do bolso do PASA, mas de todos os associados.

Então, Excelências, concluo minha sustentação, exatamente no mesmo sentido do voto do Desembargador Arthur Neiva no agravo de instrumento, nesses autos desse processo, pelo desprovimento do recurso para afastar a obrigação do apelado, o PASA, a fornecer o medicamento cladribina, ante a inexistência de previsão legal e contratual.

E eu agradeço a atenção de todos, e uma excelente tarde.

*

RETORNO DOS AUTOS

O SR. DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA (RELATOR):-

Eminente Presidente, o advogado, em sua sustentação oral, traz uma preliminar que eu verifico que não foi objeto de análise para a elaboração deste voto. Então, só por essa razão eu peço retorno dos autos.

*

rfv*

DATA DA SESSÃO: 18/02/25

V O T O

(RETORNO DOS AUTOS)

O SR. DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA (RELATOR):-

Pedi retorno dos autos para dirimir dúvida que agora encontra-se sanada, e passo a proferir meu voto.

Rememorando, trata-se de Apelação Cível interposta contra a sentença de ID 11765194, por meio da qual a MM Juíza da 3ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da presente “
Ação de Obrigação de Fazer
” ajuizada por Juliana Guedes Arraes em desfavor do PASA – Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da Vale, julgou improcedente o pedido aduzido na inicial por entender que o medicamento pleiteado pela parte autora – CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg – é de uso domiciliar e que, nos termos do artigo 10, VI da Lei 9.656/1998, encontra-se excluído da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.

Em suas razões recursais (ID 11765195) a Apelante pugna pela reforma da sentença alegando, em síntese:
(i)
que o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, que exclui medicamentos de uso domiciliar, não abrange medicamentos destinados ao tratamento de moléstias graves, como a esclerose múltipla; e
(ii)
que a exclusão contratual é abusiva, considerando o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS e a imprescindibilidade do medicamento para garantir sua qualidade de vida e prevenir sequelas irreversíveis.

Pois bem. Discute-se nos autos a obrigatoriedade, ou não, do fornecimento do medicamento MAVENCLAD (CLADRIBINA 10mg) pelo plano de saúde, para tratamento da esclerose múltipla.

Conforme cediço, o plano de saúde não é obrigado a fornecer fármacos comuns de uso domiciliar (art.10, VI da Lei 9.656/98), o que não se confunde, contudo, com o fornecimento de medicamentos para o tratamento de algumas doenças crônicas.

A jurisprudência tem se manifestado no sentido de que a negativa administrativa de fornecimento de medicamento necessário para o tratamento de diversas doenças autoimunes, crônicas e inflamatórias, como a esclerose múltipla, é ilegítima.

No mesmo sentido, destaco:

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS. [...] 2 - O plano de saúde não é obrigado a fornecer fármacos comuns de uso domiciliar (art. 10, VI, da Lei 9.656/98), o que não se confunde com o fornecimento de medicamentos para o tratamento de algumas doenças crônicas. 3 - A jurisprudência tem entendido que é abusiva a negativa da administradora do plano de saúde de fornecer o medicamento prescrito pelo médico especialista para tratamento de esclerose múltipla. [...] (TJES - APELAÇÃO CÍVEL: 5005828-25.2021.8.08.0011, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, DJ: 06/06/2022)

Em relação à alegação de ausência de cobertura securitária, a Lei nº 14.454/2022
estabeleceu a obrigação dos planos de saúde de oferecerem cobertura aos procedimentos e eventos não previstos no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos previstos em lei
, afastando, portanto, o que restou decidido no âmbito do Recurso Especial nº 1.733.013/PR.

Assim, o legislador ordinário previu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS. Vejamos o teor da referida Lei:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec),
ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. [...]

No mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO TREINI. RECUSA JUSTIFICADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA. RECURSO PROVIDO. 1) A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), uniformizou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é de taxatividade mitigada.
2) Com a edição da Lei nº 14.454/2022, a natureza do rol da ANS voltou a ser exemplificativa, todavia, com condicionantes, uma vez que a cobertura pelas operadoras de plano de saúde dos tratamentos não listados pela agência reguladora não prescinde de comprovação científica de sua eficácia.
[...] (TJES, Agravo de Instrumento nº 5011248-73.2023.8.08.0000, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DJ: 18/12/2023)

TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INEBILIZUMABE ON LABEL CONTRA O ESPECTRO DA NEUROMIELITE ÓPTICA (ENMO). REGISTRADO NA ANVISA. USO AMBULATORIAL. EFICÁCIA CIENTÍFICA MINIMAMENTE DEMONSTRADA. INEFICÁCIA DOS MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS EXPERIMENTADOS. GRAVIDADE DA ENFERMIDADE E URGÊNCIA COMPROVADA. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. A hipótese em foco consiste em tratamento/medicação de caráter contínuo, sendo, como visto, perfeitamente aplicável a Lei nº 14.454/2022, que modificou a Lei nº 9.656/98, colocando fim à discussão acerca do caráter do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS ao dispor que: a) este constitui referência básica para os planos de saúde (artigo 10, § 12); e b) em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (artigo 10, § 13, I), ou, existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou ainda, exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (artigo 10, § 13, II).
[...] (TJES, Agravo de Instrumento nº 5007742-89.2023.8.08.0000, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, DJ: 28/10/2023)

Partindo de tais premissas, temos que o Relatório de Recomendação nº 855 de setembro de 2023 da CONITEC concluiu pela recomendação do medicamento CLADRIBINA (ora pleiteado pela Apelante) para tratamento da esclerose múltipla,
quando houver contraindicação ou falha ao remédio denominado “natalizumabe”
.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que o laudo médico de ID 11764910 assim atestou: “
[A paciente] Apresenta contraindicação para uso de fingolimode, pois tem taquicardia sinusal de base, e também para
natalizumabe
, pois o valor do vírus JC foi de 4,03, apresentando altíssimo risco de evoluir para LEMP (leucoencefalia multifocal progressiva)
”.

Desta forma, à luz da jurisprudência e da legislação aplicáveis à hipótese, verifica-se que o plano de saúde possui a obrigação de fornecer o fármaco pleiteado, nos exatos termos da prescrição médica acostada aos autos.

No mesmo sentido destaco os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO RECURSAL. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITADA. CONTRATO COM PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. MAVENCLAD. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ILEGALIDADE
. LAUDO MÉDICO. LIMINAR MANTIDA. RECURSO PROVIDO. [...] 3.

O médico do agravante orientou a troca da terapia atual por Cladribina 10MG (Mavenclad) – 7 Comprimido ao mês (total de 14 comprimidos ao ano) para controle adequado da doença com previsão de nova tomada após 1 ano e sem necessidade de doses adicionais. Atestou ainda, que, “entre todas as terapias atualmente disponíveis, esta apresenta maior farmacoeconomia”. 4. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), em Relatório de Recomendação da “Cladribina oral no tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa”, além de informar que outras agências já incorporaram a medicamento na sua lista de dispensação. 5. Na hipótese, restou demonstrado nos autos a necessidade do medicamento a partir do laudo médico apresentado em que constou a condição de saúde do recorrente, com esclerose múltipla remitente, com a alteração da terapia atual, ineficaz à beta interferona, para a prescrição do medicamento Mavenclad.
Além disso, consta nos autos documentação que comprova que o paciente esteve internado para tratamento de surto da doença Esclerose Múltipla de 20 à 28.10.2023 e 01.12.23 à 06.12.2023. 6. Em hipóteses como a presente, caso haja a reversão total da decisão, há um perigo de dano maior ao doente em contraponto aos reflexos econômicos que serão suportados pela UNIMED, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.
7. A recusa no fornecimento de medicação fere a função social do contrato, que prevê cobertura para a doença e põe a vida da parte agravante em risco (urgência), contrariando expressa indicação médica de profissional pertencente aos quadros do Plano de Saúde.
8. Recurso provido. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50024326820248080000, Relator: SÉRGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível, DJ: 06/08/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS. ART. 300, CPC. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ESSENCIAL PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO.
ESCLEROSE MÚLTIPLA. MAVENCLAD (CLADRIBINA
).
ROL EXEMPLIFICATIVO ANS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. [...] 5. Restou demonstrado nos autos a necessidade do medicamento a partir do laudo médico apresentado em que constou a condição de saúde da autora, com esclerose múltipla (CID 10-G35), a prescrição do medicamento e o insucesso com outras formas de medicamento. O profissional médico especialista ainda destacou no referido laudo as tentativas de tratamento com outros medicamentos, sem que tenha obtido sucesso, sendo indispensável o uso do medicamento prescrito sob risco de apresentar “as graves crises de comportamento que tinha anteriormente, com autoagressão e agressão de terceiros, podendo ocasionar lesões em si e em outrem potencialmente graves.”.
6. Em que pese ser de conhecimento deste relator a existência de posicionamento em sentido contrário, filio-me à corrente que entende ser possível impor a obrigação ao plano de saúde a teor da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, pela qual “nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.” (AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021). 7. O argumento de que o medicamento se trata de uso domiciliar não pode servir de amparo para a recusa da cobertura contratual quando a própria negativa implica na impossibilidade da continuação do tratamento, tanto pelo potencial agravamento da saúde do paciente, quanto pelo elevado custo do medicamento, que não está ao alcance financeiro da família, inviabilizando o próprio tratamento em si.
Tal entendimento se revela mais justo e adequado ao momento, sendo que o aguardo da prolação da sentença pode prejudicar o regular desenvolvimento da condição de saúde da paciente. [...] (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5012897-73.2023.8.08.0000, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, 1ª Câmara Cível, DJ: 08/02/2024)

Em sustentação oral, na sessão de 11/02/2025, o patrono da parte apelada pugnou pela inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação estabelecida entre as partes.

Frente a isso, registro que em sede recursal, entre os fundamentos do voto ora proferido, não se encontra a referida norma consumerista, dada a exceção prevista na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Face o exposto,
sem maiores delongas, CONHEÇO E DOU PROVIMENTO ao recurso para reformar a sentença e julgar procedente o pedido contido na peça vestibular, condenando o plano de saúde ao fornecimento do medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) - 10mg, na forma da prescrição médica de ID 11764910, no prazo máximo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Considerando o provimento do presente recurso, inverto os ônus sucumbenciais.

É como voto.

*

O SR. DESEMBARGADOR CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR:-

Lancei voto acompanhando Sua Excelência, Dr. Arthur

*

O SR. DESEMBARGADOR DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA:-

Também assim fiz.

*

* *

rfv*

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5022905-04.2023.8.08.0035

APELANTE: JULIANA GUEDES ARRAES

APELADO: PASA – PLANO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

(Continuação de julgamento)

Pedi retorno dos autos para dirimir dúvida que agora encontra-se sanada, e passo a proferir meu voto.

Rememorando, trata-se de Apelação Cível interposta contra a sentença de ID 11765194, por meio da qual a MM Juíza da 3ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da presente “
Ação de Obrigação de Fazer
” ajuizada por Juliana Guedes Arraes em desfavor do PASA – Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da Vale, julgou improcedente o pedido aduzido na inicial por entender que o medicamento pleiteado pela parte autora – CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg – é de uso domiciliar e que, nos termos do artigo 10, VI da Lei 9.656/1998, encontra-se excluído da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.

Em suas razões recursais (ID 11765195) a Apelante pugna pela reforma da sentença alegando, em síntese:
(i)
que o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, que exclui medicamentos de uso domiciliar, não abrange medicamentos destinados ao tratamento de moléstias graves, como a esclerose múltipla; e
(ii)
que a exclusão contratual é abusiva, considerando o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS e a imprescindibilidade do medicamento para garantir sua qualidade de vida e prevenir sequelas irreversíveis.

Pois bem.
Discute-se nos autos a obrigatoriedade, ou não, do fornecimento do medicamento MAVENCLAD (CLADRIBINA 10mg) pelo plano de saúde, para tratamento da esclerose múltipla.

Conforme cediço, o plano de saúde não é obrigado a fornecer fármacos comuns de uso domiciliar (art.10, VI da Lei 9.656/98), o que não se confunde, contudo, com o fornecimento de medicamentos para o tratamento de algumas doenças crônicas.

A jurisprudência tem se manifestado no sentido de que a negativa administrativa de fornecimento de medicamento necessário para o tratamento de diversas doenças autoimunes, crônicas e inflamatórias, como a esclerose múltipla, é ilegítima.

No mesmo sentido, destaco:

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS. [...] 2 - O plano de saúde não é obrigado a fornecer fármacos comuns de uso domiciliar (art. 10, VI, da Lei 9.656/98), o que não se confunde com o fornecimento de medicamentos para o tratamento de algumas doenças crônicas. 3 - A jurisprudência tem entendido que é abusiva a negativa da administradora do plano de saúde de fornecer o medicamento prescrito pelo médico especialista para tratamento de esclerose múltipla. [...] (TJES - APELAÇÃO CÍVEL: 5005828-25.2021.8.08.0011, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, DJ: 06/06/2022)

Em relação à alegação de ausência de cobertura securitária, a Lei nº 14.454/2022
estabeleceu a obrigação dos planos de saúde de oferecerem cobertura aos procedimentos e eventos não previstos no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos previstos em lei
, afastando, portanto, o que restou decidido no âmbito do Recurso Especial nº 1.733.013/PR.

Assim, o legislador ordinário previu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS. Vejamos o teor da referida Lei:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec),
ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. [...]

No mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO TREINI. RECUSA JUSTIFICADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA. RECURSO PROVIDO. 1) A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), uniformizou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é de taxatividade mitigada.
2) Com a edição da Lei nº 14.454/2022, a natureza do rol da ANS voltou a ser exemplificativa, todavia, com condicionantes, uma vez que a cobertura pelas operadoras de plano de saúde dos tratamentos não listados pela agência reguladora não prescinde de comprovação científica de sua eficácia.
[...] (TJES, Agravo de Instrumento nº 5011248-73.2023.8.08.0000, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DJ: 18/12/2023)

TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INEBILIZUMABE ON LABEL CONTRA O ESPECTRO DA NEUROMIELITE ÓPTICA (ENMO). REGISTRADO NA ANVISA. USO AMBULATORIAL. EFICÁCIA CIENTÍFICA MINIMAMENTE DEMONSTRADA. INEFICÁCIA DOS MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS EXPERIMENTADOS. GRAVIDADE DA ENFERMIDADE E URGÊNCIA COMPROVADA. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. A hipótese em foco consiste em tratamento/medicação de caráter contínuo, sendo, como visto, perfeitamente aplicável a Lei nº 14.454/2022, que modificou a Lei nº 9.656/98, colocando fim à discussão acerca do caráter do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS ao dispor que: a) este constitui referência básica para os planos de saúde (artigo 10, § 12); e b) em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (artigo 10, § 13, I), ou, existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou ainda, exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (artigo 10, § 13, II).

[...] (TJES, Agravo de Instrumento nº 5007742-89.2023.8.08.0000, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, DJ: 28/10/2023)

Partindo de tais premissas, temos que o Relatório de Recomendação nº 855 de setembro de 2023 da CONITEC concluiu pela recomendação do medicamento CLADRIBINA (ora pleiteado pela Apelante) para tratamento da esclerose múltipla,
quando houver contraindicação ou falha ao remédio denominado “natalizumabe”
.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que o laudo médico de ID 11764910 assim atestou:
“[A paciente] Apresenta contraindicação para uso de fingolimode, pois tem taquicardia sinusal de base, e também para
natalizumabe
, pois o valor do vírus JC foi de 4,03, apresentando altíssimo risco de evoluir para LEMP (leucoencefalia multifocal progressiva)
”.

Desta forma, à luz da jurisprudência e da legislação aplicáveis à hipótese, verifica-se que o plano de saúde possui a obrigação de fornecer o fármaco pleiteado, nos exatos termos da prescrição médica acostada aos autos.

No mesmo sentido destaco os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO RECURSAL. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITADA. CONTRATO COM PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. MAVENCLAD. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ILEGALIDADE
. LAUDO MÉDICO. LIMINAR MANTIDA. RECURSO PROVIDO. [...] 3.
O médico do agravante orientou a troca da terapia atual por Cladribina 10MG (Mavenclad) – 7 Comprimido ao mês (total de 14 comprimidos ao ano) para controle adequado da doença com previsão de nova tomada após 1 ano e sem necessidade de doses adicionais. Atestou ainda, que, “entre todas as terapias atualmente disponíveis, esta apresenta maior farmacoeconomia”. 4. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), em Relatório de Recomendação da “Cladribina oral no tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa”, além de informar que outras agências já incorporaram a medicamento na sua lista de dispensação. 5. Na hipótese, restou demonstrado nos autos a necessidade do medicamento a partir do laudo médico apresentado em que constou a condição de saúde do recorrente, com esclerose múltipla remitente, com a alteração da terapia atual, ineficaz à beta interferona, para a prescrição do medicamento Mavenclad.
Além disso, consta nos autos documentação que comprova que o paciente esteve internado para tratamento de surto da doença Esclerose Múltipla de 20 à 28.10.2023 e 01.12.23 à 06.12.2023. 6. Em hipóteses como a presente, caso haja a reversão total da decisão, há um perigo de dano maior ao doente em contraponto aos reflexos econômicos que serão suportados pela UNIMED, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.
7. A recusa no fornecimento de medicação fere a função social do contrato, que prevê cobertura para a doença e põe a vida da parte agravante em risco (urgência), contrariando expressa indicação médica de profissional pertencente aos quadros do Plano de Saúde.
8. Recurso provido. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50024326820248080000, Relator: SÉRGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível, DJ: 06/08/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS. ART. 300, CPC. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ESSENCIAL PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO.
ESCLEROSE MÚLTIPLA. MAVENCLAD (CLADRIBINA
).
ROL EXEMPLIFICATIVO ANS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. [...] 5. Restou demonstrado nos autos a necessidade do medicamento a partir do laudo médico apresentado em que constou a condição de saúde da autora, com esclerose múltipla (CID 10-G35), a prescrição do medicamento e o insucesso com outras formas de medicamento. O profissional médico especialista ainda destacou no referido laudo as tentativas de tratamento com outros medicamentos, sem que tenha obtido sucesso, sendo indispensável o uso do medicamento prescrito sob risco de apresentar “as graves crises de comportamento que tinha anteriormente, com autoagressão e agressão de terceiros, podendo ocasionar lesões em si e em outrem potencialmente graves.”.
6. Em que pese ser de conhecimento deste relator a existência de posicionamento em sentido contrário, filio-me à corrente que entende ser possível impor a obrigação ao plano de saúde a teor da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, pela qual “nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.” (AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021). 7. O argumento de que o medicamento se trata de uso domiciliar não pode servir de amparo para a recusa da cobertura contratual quando a própria negativa implica na impossibilidade da continuação do tratamento, tanto pelo potencial agravamento da saúde do paciente, quanto pelo elevado custo do medicamento, que não está ao alcance financeiro da família, inviabilizando o próprio tratamento em si.
Tal entendimento se revela mais justo e adequado ao momento, sendo que o aguardo da prolação da sentença pode prejudicar o regular desenvolvimento da condição de saúde da paciente. [...] (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5012897-73.2023.8.08.0000, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, 1ª Câmara Cível, DJ: 08/02/2024)

Em sustentação oral, na sessão de 11/02/2025, o patrono da parte apelada pugnou pela inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação estabelecida entre as partes.

Frente a isso, registro que em sede recursal, entre os fundamentos do voto ora proferido, não se encontra a referida norma consumerista, dada a exceção prevista na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Face o exposto,

sem maiores delongas,

CONHEÇO E DOU PROVIMENTO ao recurso para reformar a sentença e julgar procedente o pedido contido na peça vestibular, condenando o plano de saúde ao fornecimento do medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) - 10mg, na forma da prescrição médica de ID 11764910, no prazo máximo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Considerando o provimento do presente recurso, inverto os ônus sucumbenciais.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho, em sua integralidade, o r. voto lançado pela douta relatoria.

Este é o voto.

Acompanho o respeitável voto de relatoria para dar provimento ao recurso de apelação.