Tribunal: TJES
Processo: 5000424-08.2024.8.08.0069
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-03-28

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000424-08.2024.8.08.0069
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ARIDIANE PAULENT FRANCELINO MARQUES
RELATOR(A):
THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5000424-08.2024.8.08.0069

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: ARIDIANE PAULENT FRANCELINO

RELATOR: DRA. THAITA CAMPOS TREVIZAN

SENTENÇA: Dr.: FLAVIO BRASIL FERNANDES REIS

EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE BLEFAROPLASTIA. AUSÊNCIA DE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. DESNECESSIDADE. INDICAÇÃO COMPROVADA. SENTENÇA MANTIDA.

PROJETO DE DECISÃO (ART. 98 DA CF 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de ação ajuizada por
ARIDIANE PAULENT FRANCELINO
em face de
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
aduzindo a requerentes que foi diagnosticada com DERMATOCALAZE SUPERIOR COM EXCESSO PALPEBRAL, sendo indicada a realização de cirurgia para correção do problema, considerando que a pele vem tocando os cílios. Informa que a demandada negou o procedimento por ausência de cobertura pela ANS. Busca, assim, seja autorizada a cirurgia, além de danos morais.

Em contestação (ID 9969768), a requerida alega que o procedimento de DERMATOCALAZE não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme RN nº 465, art. 3º, I da ANS, motivo pelo qual não foi autorizada.

A sentença (ID 9970136) proferida pelo juízo singular resolveu a lide nos seguintes termos:

“Ante o exposto, resolvendo o meritum causae, na forma do artigo 487, inc. I, do Código de Processo Civil, ACOLHO em parte os pedidos autorais para condenar a parte ré na obrigação de fazer a fim de autorizar a cirurgia de para correção de DERMATOCALAZE (id. 37448881) no prazo de 60 dias, sob pena de aplicação de multa sob pena de multa diária de R$ 100,00 (cem reais), limitada a R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Via reflexa, julgo extinta a fase cognitiva do presente módulo processual
”.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 9970138), reiterando a ausência de cobertura, conforme os termos da ANS.

A autora apresentou contrarrazões (ID 9970142), requerendo a manutenção da sentença.

É a síntese do necessário.

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo apenas em seu efeito devolutivo.

Analisando o conjunto fático probatório dos autos, entendo ser o caso de manutenção da sentença
.

O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e a parte recorrida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação.

É ainda predominante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que não cabe ao plano de saúde realizar juízo de valor acerca da prescrição do médico que acompanha o paciente, nem interferir no curso terapêutico por ele indicado. Ainda que não figure no rol de cobertura mínima da Agência Nacional de Saúde (ANS), deverá ele ser coberto acaso se encontre nos quadros gerais de enfermidades cobertos pelo contrato.

Conforme se verifica em aresto recente (26/06/20), mantendo a posição consolidada do STJ:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.
2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato
. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp 1829583 / SP AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL 2019/0225660-2 Relator(a) Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO (1144) Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 22/06/2020 Data da Publicação/Fonte DJe 26/06/2020).

Não desconheço que o Colendo STJ vem mudando o seu posicionamento acerca do tema, mas, mesmo assim, tem admitido exceções à regra do rol taxativo. Da mesma forma, não há qualquer efeito vinculante, até o presente momento, que obrigue este magistrado a mudar sua forma de decidir.

Não há como admitir que a interferência no trabalho do profissional tenha se dado de forma válida, pois, além de não caber nenhum juízo de valor sobre o que ele decide, a operadora do plano agiu de forma extremamente arbitrária e violou os deveres de boa-fé contratual e devida informação.

O Dr. Fabricio Nasr Brochado (CRM/ES 6176) indicou a cirurgia de
BLEFAROPLASTIA, considerando que a autora é portadora de dermatocálase importante, com desconforto e peso nos olhos (ID 9969753). Portanto, mesmo com a alteração legislativa trazida pela Lei nº 14.454/2022, houve a demonstração da ocorrência de situação excepcional que justifica o pedido do médico para a realização do procedimento.
Friso, não se trata de cirurgia estética
.

A jurisprudência consagra a declaração do médico como suficiente para adoção do tratamento, sem possibilidade de interferência da operadora. Assim, correto o posicionamento do magistrado de piso em determinar a cobertura.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo intocado o comando sentencial. Condeno a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da causa.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

Vitória, 08 de outubro de 2024.

SUELLEN FARDIN GRIPP

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)