Tribunal: TJES
Processo: 5011951-25.2021.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Cláusulas Abusivas; Fornecimento de insumos; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-09-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL
Nº:
5011951-25.2021.8.08
.0000

APELANTE
:
A.M.E., menor representado

AGRAVADA:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E SÍNDROME DE DOWN. NEGATIVA DE COBERTURA PARA EQUOTERAPIA. CANCELAMENTO SUPERVENIENTE DO PLANO DE SAÚDE PELO EMPREGADOR. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por ambas as partes em ação ajuizada por menor, representado, contra operadora de plano de saúde, visando à cobertura de equoterapia, indicada para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Síndrome de Down. O plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde deve custear o tratamento de equoterapia, mesmo não estando expressamente previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização, considerando a superveniência do cancelamento do plano pelo empregador.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento consolidado de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação quando houver prescrição médica fundamentada, em especial para tratamentos de transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA.

A equoterapia foi reconhecida pela Lei nº 13.830/2019 como método de reabilitação, e, conforme precedentes do STJ, deve ser coberta pelos planos de saúde quando indicada pelo profissional assistente do beneficiário.

No caso concreto,
enquanto vigente o contrato,
a negativa inicial da operadora
foi
abusiva. O plano de saúde foi posteriormente cancelado pelo empregador do genitor do beneficiário, extinguindo a relação contratual entre as partes e afastando a obrigação de custeio do tratamento, após a rescisão do contrato.

A recusa inicial ao custeio da equoterapia, ocorrida durante a vigência do contrato, sem justificativa plausível, configurou ilícito passível de indenização por danos morais, conforme entendimento jurisprudencial consolidado.

O valor da indenização arbitrado em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, não havendo razão para sua redução ou majoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de equoterapia prescrita para beneficiário com TEA e Síndrome de Down, sob alegação de ausência no rol da ANS, é abusiva, impondo-se a obrigação de custeio durante a vigência do contrato.

A rescisão superveniente do plano de saúde pelo empregador extingue a relação contratual e afasta a obrigação da operadora de continuar custeando o tratamento.

A recusa
injustificada
de cobertura de tratamento essencial foi indevida e configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, art. 39, V; Lei nº 13.830/2019, art. 1º, §1º; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.161.153/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 10/02/2025, DJe 14/02/2025; STJ, AgInt no REsp 2.043.003/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 23/03/2023; STJ, AgInt no REsp 2.023.469/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, DJe 18/04/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011951-25.2021.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: A. M. E.

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL
Nº:
5011951-25.2021.8.08
.0000

APELANTE
:
A.M.E., menor representado

AGRAVADA:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E SÍNDROME DE DOWN. NEGATIVA DE COBERTURA PARA EQUOTERAPIA. CANCELAMENTO SUPERVENIENTE DO PLANO DE SAÚDE PELO EMPREGADOR. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por ambas as partes em ação ajuizada por menor, representado, contra operadora de plano de saúde, visando à cobertura de equoterapia, indicada para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Síndrome de Down. O plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde deve custear o tratamento de equoterapia, mesmo não estando expressamente previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização, considerando a superveniência do cancelamento do plano pelo empregador.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento consolidado de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação quando houver prescrição médica fundamentada, em especial para tratamentos de transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA.

A equoterapia foi reconhecida pela Lei nº 13.830/2019 como método de reabilitação, e, conforme precedentes do STJ, deve ser coberta pelos planos de saúde quando indicada pelo profissional assistente do beneficiário.

No caso concreto,
enquanto vigente o contrato,
a negativa inicial da operadora
foi
abusiva. O plano de saúde foi posteriormente cancelado pelo empregador do genitor do beneficiário, extinguindo a relação contratual entre as partes e afastando a obrigação de custeio do tratamento, após a rescisão do contrato.

A recusa inicial ao custeio da equoterapia, ocorrida durante a vigência do contrato, sem justificativa plausível, configurou ilícito passível de indenização por danos morais, conforme entendimento jurisprudencial consolidado.

O valor da indenização arbitrado em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, não havendo razão para sua redução ou majoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de equoterapia prescrita para beneficiário com TEA e Síndrome de Down, sob alegação de ausência no rol da ANS, é abusiva, impondo-se a obrigação de custeio durante a vigência do contrato.

A rescisão superveniente do plano de saúde pelo empregador extingue a relação contratual e afasta a obrigação da operadora de continuar custeando o tratamento.

A recusa
injustificada
de cobertura de tratamento essencial foi indevida e configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, art. 39, V; Lei nº 13.830/2019, art. 1º, §1º; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.161.153/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 10/02/2025, DJe 14/02/2025; STJ, AgInt no REsp 2.043.003/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 23/03/2023; STJ, AgInt no REsp 2.023.469/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, DJe 18/04/2024.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
Nº:
5011951-25.2021.8.08
.0000

APELANTE
:
A.M.E., menor representado

AGRAVADA:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Cuida-se de
apelaç
ões
cíve
is
interpost
a
s

por
ambas as partes, na ação ajuizada por
A.M.E., menor representado,
em desfavor de
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

D
os fatos, em suma, o demandante possui vínculo contratual de assistência à saúde, que o torna beneficiário de plano de saúde ambulatorial e hospitalar, utilizado para acompanhamento de seu diagnóstico de
Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F 84) e Síndrome de Down (CID 10 F 84).

O
especialista indicou tratamentos
,
dentre eles, equoterapia, do qual obteve negativa de atendimento pela rede operadora,
por inexistência de cobertura, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, Resolução Normativa nº 465 da ANS
.

O
julgamento foi parcialmente procedente, para condenar o
acionado ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) de indenização
a título de
danos morais.

O
douto Procurador de Justiça emitiu Parecer pelo desprovimento do recurso.

E
xamina-se, em separado, os recursos.

RECURSO DE
A.M.E., menor representado

Do
recurso de
A.M.E.
,
depreende-se a alegação de que o
Art. 196 da Constituição Federal dispõe sobre o
direito à saúde como dever do Estado e das entidades privadas; de que o A
rt. 39, inciso V, do CDC
proíbe a
interrupção injustificada de serviços essenciais
e de que o
Estatuto da Criança e do Adolescente
g
arante a continuidade de tratamentos médicos essenciais,
trazendo como referência jurisprudencial o
REsp 1.674.117/SP,
como norteador de que o
rol da ANS é exemplificativo.

Muito bem.

O caso em exame se refere e tema recorrente nos Tribunais pátrios, de negativa no fornecimento de tratamento por ausência de cobertura contratual.

Especificamente, sobre a equoterapia, o STJ manifestou-se recentemente sobre pedido similar, no qual consignou:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE CAPÍTULO AUTÔNOMO EM DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR EM AGRAVO INTERNO. PRECLUSÃO. TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. RECUSA INDEVIDA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais.

2. A ausência de impugnação, no agravo interno, de capítulo autônomo e/ou independente da decisão monocrática do relator - proferida ao apreciar recurso especial ou agravo em recurso especial - apenas acarreta a preclusão da matéria não impugnada. Precedente da Corte Especial.

3.
A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)
.

4.
Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado
.

5. A
musicoterapia
foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023).

6.
Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual
reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica
.

7.
Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente
, com a família do paciente, e sendo a
equoterapia
método eficiente de

reabilitação da pessoa com deficiência,
há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
.

8. A
hidroterapia
está abarcada no tratamento multidisciplinar do atraso global de desenvolvimento (AgInt no REsp n. 2.084.901/SP, 3ª Turma, DJe de 30/11/2023).

9. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à existência de danos morais passíveis de compensação, em razão do agravamento da situação psicológica do paciente (desconforto, dificuldades e temor pela própria vida - e-STJ, fl. 570), exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.

10. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 2.161.153/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025.)

Com efeito, inarredável a obrigação atribuída ao prestador do serviço, em casos que se
inserem na Resolução nº 539/2022
1
, pertinente ao que se apresenta, devendo oferecer o atendimento indicado pelo profissional que acompanha o paciente, conforme técnica, método e sem limitar o número de sessões especificada pelo médico.

Contudo, o caso em exame contém uma peculiaridade que deve ser considerada, que explico por meio de trecho da r. Sentença guerreada, pela qual destacou o juízo:

[...]
Compulsando os autos, vejo que não há controvérsia quanto à solicitação do procedimento e nem da negativa da autorização por ausência de previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, sendo incontroversa, também, a posterior suspensão do custeio da terapia pelo plano ante o seu cancelamento a pedido do empregador.
[...]

[...]
A despeito disso, conforme salientado, o fornecimento da terapia recomendada pelo médico assistente está condicionado à vigência do contrato de plano de saúde, de modo que, inexistente o vínculo entre as partes, não há como compelir a operadora a prestar os serviços.

Nesse diapasão, o documento apresentado na página 3 da petição de id. 43694840 demonstra que a empregadora do genitor do autor cancelou o contrato firmado com a ré, do qual o demandante era beneficiário, noticiando o fim da vigência a partir de 01/04/2024. Infere-se, portanto, que a rescisão não decorreu de iniciativa da ré, mas da própria empregadora, a quem compete, inclusive,
notificar o empregado na forma do art. 2º, parágrafo único, da Resolução n. 57/1999 do Conselho de Saúde Suplementar
.

De toda sorte, independentemente da forma como se operou a rescisão entre o plano e a empregadora e as eventuais consequências advindas ao beneficiário/empregado, questão que deve ser levada a cabo em demanda própria se assim entender o autor, não há que se falar em custeio de equoterapia pela ré se o vínculo entre os litigantes deixou de existir, sendo esse o objeto desta lide. Ora, o autor deixou de ser beneficiário do plano em abril/2024 com o encerramento do contrato pela empregadora, inexistindo cobertura contratual vigente que possibilite a realização da terapia às expensas do plano.

E mais. Verifico que não houve descumprimento da liminar, pois o e-mail juntado pelo próprio autor no id. 43624830 evidencia que a ré suspendeu o custeio do tratamento em 15/05/2024, ou seja,
após encerrado o contrato
com a empregadora.

Outrossim, vale acrescentar que a tutela de urgência foi concedida na vigência do contrato e que as condições que ensejaram o seu deferimento não mais subsistem, haja vista a superveniência de fato novo - rescisão contratual -, devendo a medida, inclusive, ser revogada.

De tudo isso, conclui-se que a pretensão de obrigação de fazer, consistente no custeio e/ou reembolso de tratamento com equoterapia, não pode ser acolhida, dada a inexistência de contrato vigente que obrigue a ré à prestação desse serviço.
[...]

Sem embargo das alegações do demandante/recorrente quanto à obrigatoriedade do prestador de serviços de assistência à saúde no fornecimento do tratamento, a lide foi ajuizada em 2021, a liminar foi devidamente cumprida e
não
é
objeto
da lide a questão atinente à manutenção ou irregularidade de cancelamento do plano de saúde,
de forma unilateral, pelo empregador do genitor do beneficiário, ocorrida em 2024.

A questão superveniente deve ser tratada pela via adequada a permitir o devido contraditório e ampla defesa, bem como adequada instrução processual, não havendo modo de se aferir, nestes autos, eventual ilegalidade da medida de cancelamento implementada.

Reflexamente, a inexistência de vínculo contratual entre as partes impede que, a partir da interrupção da relação jurídica,
ocorrida em 01/04/2024,
seja declarada a existência da obrigação da rede operadora em lhe fornecer o serviço.

Deste modo, resta a impossibilidade de que seja declarada a obrigação de restabelecimento do atendimento ao apelante, por inexistência de relação jurídica entre as partes.

Conclui-se pela prejudicialidade de exame das demais questões postas e pela manutenção de improcedência do pedido referente.

RECURSO DE UNIMED VITÓRIA

Quanto à
Unimed Vitória
, refere-se em seu apelo ao
Art. 188, I, do Código Civil para argumentar que o e
xercício regular de direito não configura ato ilícito; ao ementado no
REsp 1.733.013 – PR, quanto à
impossibilidade de que seja
condenada a custear tratamento se não estiver no rol da ANS, e de que
as d
ivergências contratuais não geram dano moral de forma automática.

Por exame do primeiro apelo, entendo
por
despiciendas maiores considerações sobre a obrigatoriedade no custeio do tratamento.

Isso nos direciona ao exame quanto à negativa na prestação do serviço, documentada no id.11495554, em abril de 2021, enquanto vigente o contrato entre as partes, o que revela abusividade, pois dissonante do entendimento jurisprudencial e do contido em normas de regência sobre a obrigatoriedade no fornecimento de tratamentos multiprofissionais e interdisciplinares.

Nesse passo, a recusa no atendimento trespassou o exercício regular de seu direito, configurando-se o ato ilícito praticado em desfavor do beneficiário do plano de saúde.

E embora, de per si,
o
dano moral
não reste configurado pela negativa de cobertura de serviço, não
se verifica
justificativa legítima
que afaste a ocorrência do dano
que, no caso, ocorreu e

foi
suportado pelo demandante/apelado.

Em consonância destaco:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA . RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO . INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE . SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2 . Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4 .
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett
. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6 .
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada
. 7. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico. Súmula nº 7/STJ. 8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2023469 SP 2022/0271656-2, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/04/2024)

Quanto ao valor arbitrado pelo juízo, no montante de R$5.000,00 (cinco mil reais), não se verifica exorbitância ou desproporcionalidade com as conclusões adotadas neste e. Tribunal de Justiça, tampouco com seus elementos norteadores, tais como a extensão do dano
e
as peculiaridades do caso;
a justeza do montante, para ambas as partes e o afastamento do risco de enriquecimento da parte indenizada.

Por fim, destaco, em consonância:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento prescrito a segurado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, excetuando-se o acompanhamento escolar e domiciliar. Houve também a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve cobrir o tratamento de TEA pelo método ABA, mesmo não estando expressamente listado no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura às pessoas com TEA o direito a tratamento multiprofissional, sem limitação de sessões, incluindo a metodologia ABA. A Portaria nº 324/2016 do Ministério da Saúde aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do TEA, recomendando o uso do método ABA, o que reforça a legitimidade da solicitação do tratamento. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento pacificado no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, sendo devida a cobertura de tratamentos essenciais, mesmo quando não listados expressamente, desde que haja prescrição médica (Súmula 83/STJ).
O plano de saúde deve cobrir o tratamento prescrito, pois cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado para o paciente, conforme precedentes do STJ e jurisprudência correlata
.
A negativa de cobertura, quando indevida, caracteriza afronta aos direitos do consumidor, agravando o estado de aflição psicológica do paciente e justificando a indenização por danos morais
.
O valor fixado para a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 é proporcional e razoável, considerando a jurisprudência em casos similares
. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento multiprofissional prescrito para pacientes com TEA, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é indevida, devendo a operadora de saúde custear o tratamento. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial gera o dever de indenizar por danos morais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012, art. 2º; CPC, art. 300; CF/1988, art. 196. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.020.226/SP, rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09/10/2023, DJe 11/10/2023; STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, rel. Min. João Otávio de Noronha, 3ª Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016.
(
Data: 17/Oct/2024 - Órgão julgador: 4ª Câmara Cível - Número: 5013705-40.2022.8.08.0024 - Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ - Classe: APELAÇÃO CÍVEL - Assunto: Serviços Hospitalares
)

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM A MENOR. DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1) Em observância do relatório de avaliação fonoaudiológica, restou expressa a indicação do método PROMPT ao tratamento da menor, tratamento este que tem sido garantido pela atual jurisprudência das Cortes Estaduais. 2)
Ante a negativa de cobertura, com a frustração das expectativas do paciente, é assente a jurisprudência quanto ao reconhecimento do dano moral, se apresentando, ainda, proporcional o importe estabelecido pelo magistrado de origem em R$5.000,00 (cinco mil reais) ante às especificidades do caso concreto
. 3) Recurso conhecido e não provido.
(
Data: 26/Jun/2024 - Órgão julgador: 2ª Câmara Cível - Número: 0000134-64.2021.8.08.0043 - Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Classe: APELAÇÃO CÍVEL - Assunto: Provas em geral
).

Por fim, dada a pertinência, destaco trecho do Parecer do douto Procurador de Justiça que consignou, em consonância à fundamentação adotada que:

[...]
Vê-se, portanto, que a negativa de cobertura da equoterapia, no presente caso, durante a vigência do plano de saúde, configurou-se abusiva, contrariando os princípios da boa-fé objetiva, da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato, todos consagrados na legislação consumerista, civil e constitucional. Importante também destacar que o autor, sendo criança e pessoa com deficiência, encontra-se sob a tutela dos princípios da proteção integral e da prioridade absoluta, consagrados no artigo 227 da Constituição Federal, no Estatuto da Criança e do Adolescente e no Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015). A recusa injustificada de tratamento prescrito compromete diretamente o direito à saúde e ao desenvolvimento, caracterizando violação a direito fundamental e legitimando a reparação moral.
[...]

Diante de tais premissas, mantém-se a condenação que imposta ao apelante.

CONCLUSÃO

Por todo o exposto,
conheço dos recursos e nego-lhes provimento
.

Majora-se o patamar dos honorários advocatícios em 2%, para ambas as partes, por aplicação do §11 do artigo 85 do CPC.

É como Voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

1
Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.