Tribunal: TJES
Processo: 5021323-66.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-07-01

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA URGENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. SOLIDARIEDADE ENTRE COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda., contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, que julgou procedente o pedido para: (i) determinar a autorização do procedimento cirúrgico de facectomia com implante de lente intraocular (LIO), com os materiais necessários, conforme prescrição médica; (ii) condenar a ré ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais; (iii) fixar honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação. A apelante alega, em síntese, ausência de negativa de cobertura, ilegitimidade por migração contratual da beneficiária, inexistência de conduta ilícita e, subsidiariamente, pleiteia a redução da indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há quatro questões em discussão: (i) verificar a existência ou não de negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito; (ii) definir se a migração da beneficiária para outra cooperativa do Sistema Unimed afasta a responsabilidade da apelante; (iii) determinar se há ilicitude na conduta da operadora de saúde a justificar a indenização por danos morais; (iv) analisar a razoabilidade do valor fixado a título de compensação moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A solicitação do procedimento cirúrgico de urgência fora formalmente apresentada com base em prescrição de profissional credenciado, e sua não autorização em tempo razoável constitui falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

4)
A migração contratual posterior da beneficiária não exime a responsabilidade da cooperativa originalmente contratada, haja vista a solidariedade entre as integrantes do Sistema Unimed, consoante a jurisprudência consolidada do STJ (REsp 1377899/SP e AgInt no AREsp 1545603/SP).

5)
A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico urgente não se limita ao inadimplemento contratual, pois implica violação ao direito fundamental à saúde e à dignidade humana, ensejando reparação por danos morais.

6)
O valor arbitrado em R$ 6.000,00 a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da situação, o sofrimento experimentado e os precedentes jurisprudenciais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A não autorização em tempo razoável de cirurgia urgente prescrita por médico credenciado configura falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.

2. A solidariedade entre as cooperativas do Sistema Unimed impõe a responsabilidade da operadora originária, independentemente de posterior migração contratual.

3. A recusa injustificada de procedimento essencial e urgente viola o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, ensejando indenização por danos morais.

4. O valor de R$ 6.000,00 fixado a título de danos morais exsurge adequado diante das circunstâncias do caso.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, art. 14; CC, art. 188, I.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 16.03.2020, DJe 20.03.2020.
STJ, AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp 1569919/AM, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 22.06.2020, DJe 24.06.2020.
STJ, REsp 1377899/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 18.12.2014, DJe 11.02.2015.
TJES, Apelação nº 024110394970, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 30.05.2017, DJ 07.06.2017.
TJES, Agravo de Instrumento nº 021159000948, Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, j. 17.08.2015, DJ 24.08.2015.
TJES, Apelação nº 035110127699, Rel. Des. Dair José Bregunce de Oliveira, j. 16.06.2015, DJ 26.06.2015.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5021323-66.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros

APELADO: SANTA ADAME DE SOUZA

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA URGENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. SOLIDARIEDADE ENTRE COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda., contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, que julgou procedente o pedido para: (i) determinar a autorização do procedimento cirúrgico de facectomia com implante de lente intraocular (LIO), com os materiais necessários, conforme prescrição médica; (ii) condenar a ré ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais; (iii) fixar honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação. A apelante alega, em síntese, ausência de negativa de cobertura, ilegitimidade por migração contratual da beneficiária, inexistência de conduta ilícita e, subsidiariamente, pleiteia a redução da indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há quatro questões em discussão: (i) verificar a existência ou não de negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito; (ii) definir se a migração da beneficiária para outra cooperativa do Sistema Unimed afasta a responsabilidade da apelante; (iii) determinar se há ilicitude na conduta da operadora de saúde a justificar a indenização por danos morais; (iv) analisar a razoabilidade do valor fixado a título de compensação moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A solicitação do procedimento cirúrgico de urgência fora formalmente apresentada com base em prescrição de profissional credenciado, e sua não autorização em tempo razoável constitui falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

4)
A migração contratual posterior da beneficiária não exime a responsabilidade da cooperativa originalmente contratada, haja vista a solidariedade entre as integrantes do Sistema Unimed, consoante a jurisprudência consolidada do STJ (REsp 1377899/SP e AgInt no AREsp 1545603/SP).

5)
A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico urgente não se limita ao inadimplemento contratual, pois implica violação ao direito fundamental à saúde e à dignidade humana, ensejando reparação por danos morais.

6)
O valor arbitrado em R$ 6.000,00 a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da situação, o sofrimento experimentado e os precedentes jurisprudenciais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A não autorização em tempo razoável de cirurgia urgente prescrita por médico credenciado configura falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.

2. A solidariedade entre as cooperativas do Sistema Unimed impõe a responsabilidade da operadora originária, independentemente de posterior migração contratual.

3. A recusa injustificada de procedimento essencial e urgente viola o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, ensejando indenização por danos morais.

4. O valor de R$ 6.000,00 fixado a título de danos morais exsurge adequado diante das circunstâncias do caso.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, art. 14; CC, art. 188, I.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 16.03.2020, DJe 20.03.2020.
STJ, AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp 1569919/AM, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 22.06.2020, DJe 24.06.2020.
STJ, REsp 1377899/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 18.12.2014, DJe 11.02.2015.
TJES, Apelação nº 024110394970, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 30.05.2017, DJ 07.06.2017.
TJES, Agravo de Instrumento nº 021159000948, Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, j. 17.08.2015, DJ 24.08.2015.
TJES, Apelação nº 035110127699, Rel. Des. Dair José Bregunce de Oliveira, j. 16.06.2015, DJ 26.06.2015.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

Ao que se depreende, a apelada é usuária do plano de saúde Unimed desde 1991, contrato nº 88011220737, com previsão de cobertura nacional, de modo que, em 2023, fora diagnosticada com catarata severa e indicada para a realização urgente de facectomia com implante de lente intraocular (LIO), sob pena de perda visual irreversível.

Procedimento, então, prescrito por profissional credenciado e formalmente solicitado pela beneficiária, conforme documentos médicos constantes do Id. 28708575.

Todavia, a cirurgia não logrou ser autorizada em tempo razoável, razão pela qual fora ajuizada a ação originária, ocasião em que houve a concessão de tutela de urgência para realização do procedimento, o que efetivamente se concretizou após ordem judicial.

Como cediço, a
ratio
da orientação jurisprudencial do STJ, segundo a qual
“
o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio,
[...]
apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes.”
(AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).

Na hipótese, não há se falar em ilegitimidade ou irresponsabilidade no cumprimento da obrigação, na medida que, em
“se tratando de responsabilidade solidária, é facultado ao consumidor escolher contra quem quer demandar, resguardado o direito de regresso, daquele que efetivamente reparou o dano, contra os demais coobrigados.”
(AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp 1569919/AM, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 24/06/2020).

Com efeito, a sobredita solidariedade entre as cooperativas é pautada na teoria da aparência e no princípio da boa-fé objetiva, consoante firme entendimento do STJ e também deste Sodalício, a saber:

PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
SOCIEDADES COOPERATIVAS UNIMED. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM
.

1. O direito à informação e o princípio da vinculação da publicidade refletem a imposição da transparência e da boa-fé nos métodos comerciais, na publicidade e nos contratos, de modo que o fornecedor de produtos ou serviços se responsabiliza também pelas expectativas que a sua publicidade desperta no consumidor, mormente no que tange ao uso coletivo de uma mesma marca.

2. A publicidade do Sistema Unimed busca instigar o indivíduo à contratação mediante a convicção de que se trata de uma entidade única com atuação em âmbito nacional, não sendo informado ao filiado sobre a autonomia e a independência de suas unidades, o que só faz reforçar nele a ideia de que esse sistema lhe oferece uma maior gama de serviços e facilidades.

3. Ademais, a complexa estrutura das cooperativas prestadoras de serviço, se, por um lado, visa ao estímulo e reforço do sistema cooperativo regido pela Lei n. 5.764/1971, possibilitando a atuação sob uma mesma marca e a constituição de sociedades cooperativas singulares, federações de cooperativas e confederações; por outro lado, tem como efeito externo
a responsabilização de toda a cadeia de fornecimento - no caso, o Sistema Unimed - de forma solidária
, uma vez que não se pode exigir do consumidor que conheça as intrincadas relações entre os diversos membros dessa cadeia, mormente quando a publicidade veiculada pelo grupo faz-lhe crer que se trata de uma entidade una.

4. Dessarte, o fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que com personalidades jurídicas distintas - por não ter havido a informação clara ao consumidor acerca de eventuais diferenças no conteúdo dos serviços ou na cobertura oferecida por cada uma -, traz como consequência a possibilidade de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas.

5. Recurso especial não provido.

(REsp 1377899/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/12/2014, DJe 11/02/2015)

APELAÇÕES CÍVEIS. LITISPENDÊNCIA. LEGITIMIDADE PASSIVA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. COBERTURA DO PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. DANO MORAL. REDUÇÃO. JUROS MORATÓRIOS E CORREÇÃO MONETÁRIA. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. [...]

2)
A oferta de contrato de assistência à saúde de abrangência nacional leva o consumidor a acreditar na unidade do sistema Unimed, o que impõe a solidariedade entre as cooperativas que o integram, mesmo sendo pessoas jurídicas distintas, mediante aplicação da teoria da aparência e do princípio da boa fé objetiva
. Precedentes do STJ e do TJES
. [...]

(TJES, Classe: Apelação, 024110394970, Relator : JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/05/2017, Data da Publicação no Diário: 07/06/2017)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA RECONHECIDA DE COOPERATIVA QUE APESAR NÃO TER FIRMADO CONTRATO COM A PARTE CONSUMIDORA FAZ PARTE DO CONGLOMERADO ECONÔMICO DO QUAL PARTICIPAM OUTRAS INÚMERAS COOPERATIVAS QUE UTILIZAM O MESMO SIGNO PARA AUMENTAR A SUA CREDIBILIDADE E AUFERIR MAIORES LUCROS
. DENUNCIAÇÃO À LIDE ADMITIDA FACE À AUSÊNCIA DE PREJUÍZOS À PARTE CONSUMIDORA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Não prospera a alegação de ilegitimidade passiva invocada pela UNIMED VITÓRIA, pelo fato de não ter participado da relação contratual entre a parte consumidora e a UNIMED NORTE NORDESTE, por ser manifesta a solidariedade das UNIMED`S que participam de um robusto conglomerado cooperativo em que todas as cooperadas utilizam a mesma marca e signo para divulgação, de modo a gerar confusão aos consumidores e, ao criar a convicção de que se tratada de uma única entidade certamente auferem maior credibilidade e lucro com isso
.

2. Apesar de reconhecida a solidariedade passiva, deve ser autorizada a denunciação à lide em favor da cooperativa contratada pela parte Autora, quer para não obstar a concretização do direito constitucional ao amplo acesso ao direito de defesa e do contraditório, quer para se perscrutar acerca da verdade real dos fatos, já que somente a cooperativa litisdenunciada detém acesso aos termos do contrato firmado com a parte Autora e possui ciência dos fatos alegados na peça inaugural. 3. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 021159000948, Relator : JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 17/08/2015, Data da Publicação no Diário: 24/08/2015)

APELAÇÃO CÍVEL. UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. PLANO DE ABRANGÊNCIA NACIONAL.
SOLIDARIEDADE. TEORIA DA APARÊNCIA e E PRINCÍPIO DA BOA FÉ OBJETIVA
. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO INALTERADO. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. CITAÇÃO.

1. - A oferta de contrato de assistência à saúde de abrangência nacional leva o consumidor a acreditar na unidade do sistema Unimed, o que impõe a solidariedade entre as cooperativas que o integram, mesmo sendo pessoas jurídicas distintas, mediante aplicação da teoria da aparência e do princípio da boa fé objetiva
. [...]

(TJES, Classe: Apelação, 035110127699, Relator : DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 16/06/2015, Data da Publicação no Diário: 26/06/2015)

Sendo assim, a inércia da operadora diante de pedido formulado por beneficiária com mais de três décadas de vinculação contratual, em situação de urgência médica, configura manifesta falha na prestação do serviço, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, cuja aplicação ao caso é inconteste, dada a natureza da relação contratual firmada.

No tocante ao pedido de exclusão ou redução do valor fixado a título de danos morais, também não merece acolhimento.

A recusa injustificada de cobertura de procedimento essencial e urgente não configura mero inadimplemento contratual, mas sim violação a direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, conforme disposto no inciso II do artigo 1º da Constituição Federal.

Trata-se de situação que ultrapassa os limites da quebra contratual e projeta repercussões de ordem extrapatrimonial, sobretudo diante do sofrimento, da angústia e da insegurança experimentados pela apelada, agravados pela idade avançada e pela iminência de perda da visão.

A indenização fixada pelo juízo a quo em R$ 6.000,00 exsurge compatível com os parâmetros jurisprudenciais para casos análogos, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Logo, escorreita a sentença ora objurgada.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e
a ele

nego

provimento
, nos termos da fundamentação.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 23.06.2025 a 27.06.2025

Des. Ewerton Schwab Pinto Junior
: Acompanho o voto de e. Relatoria.

Sessão Virtual - 23/06/2025 a 27/06/2025.

Voto: Acompanhar a relatoria.

Voto Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões.