Tribunal: TJES
Processo: 5039877-82.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Fornecimento de medicamentos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-11-07

Ementa:
Ementa

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO BUCO-MAXILO-FACIAL. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA. RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVOLABIAL. HONORÁRIOS PROFISSIONAIS E OPME. EXCLUSÃO DA OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela antecipada para autorizar e custear tratamento de fístula oral, reconstrução de sulco gengivolabial e liberação de OPME, condenando ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde deve arcar com todos os procedimentos e materiais odontológicos indicados pela cirurgiã-dentista, incluída a reconstrução de sulco gengivolabial e os OPME; (ii) estabelecer se a negativa parcial de cobertura enseja indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 19, incisos VIII e IX, prevê cobertura obrigatória de procedimentos buco-maxilo-faciais invasivos, como a cirurgia de fístula orofacial, em planos hospitalares.
4. O Anexo I da RN nº 465/2021 inclui o procedimento de fístula orofacial na cobertura obrigatória para plano hospitalar contratado, configurando ilegitimidade da negativa de custeio.
5. O procedimento de reconstrução de sulco gengivolabial integra apenas a cobertura odontológica, não incluída no contrato firmado, de modo que a operadora não responde por honorários do cirurgião-dentista nem pelos OPME necessários.

6. O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento de que o inadimplemento contratual não configura, por si só, dano moral, salvo quando demonstrado agravamento da saúde ou risco adicional (AgInt no REsp nº 1.888.232/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 30.11.2020, DJe 18.12.2020).
7. Não há prova de que a recusa da cobertura tenha acarretado risco imediato ou agravamento do quadro clínico da paciente, inexistindo suporte para indenização por dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de saúde deve custear procedimento de fístula orofacial, previsto na cobertura hospitalar obrigatória.

2. Não integra a cobertura contratual o procedimento de reconstrução de sulco gengivolabial, assim como os honorários do cirurgião-dentista e os OPME.

3. A negativa parcial de cobertura, sem urgência ou agravamento clínico, não gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; RN nº 465/2021 da ANS, art. 19, incs. VIII e IX, § 1º; CPC, art. 80.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 1.888.232/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 30.11.2020, DJe 18.12.2020; TJES, AC nº 0003535-70.2017.8.08.0024, Rel.ª Des. Janete Vargas Simões, 1ª Câmara Cível, j. 11.02.2020; TJES, AC nº 0002949-67.2016.8.08.0024, Rel.ª Des. Janete Vargas Simões, 1ª Câmara Cível, j. 12.11.2019.

Vitória, data registrada pelo sistema.

DESEMBARGADORA RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5039877-82.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ANTONIO PAULO LYRIO FERREIRA

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO BUCO-MAXILO-FACIAL. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA. RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVOLABIAL. HONORÁRIOS PROFISSIONAIS E OPME. EXCLUSÃO DA OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela antecipada para autorizar e custear tratamento de fístula oral, reconstrução de sulco gengivolabial e liberação de OPME, condenando ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde deve arcar com todos os procedimentos e materiais odontológicos indicados pela cirurgiã-dentista, incluída a reconstrução de sulco gengivolabial e os OPME; (ii) estabelecer se a negativa parcial de cobertura enseja indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 19, incisos VIII e IX, prevê cobertura obrigatória de procedimentos buco-maxilo-faciais invasivos, como a cirurgia de fístula orofacial, em planos hospitalares.
4. O Anexo I da RN nº 465/2021 inclui o procedimento de fístula orofacial na cobertura obrigatória para plano hospitalar contratado, configurando ilegitimidade da negativa de custeio.
5. O procedimento de reconstrução de sulco gengivolabial integra apenas a cobertura odontológica, não incluída no contrato firmado, de modo que a operadora não responde por honorários do cirurgião-dentista nem pelos OPME necessários.

6. O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento de que o inadimplemento contratual não configura, por si só, dano moral, salvo quando demonstrado agravamento da saúde ou risco adicional (AgInt no REsp nº 1.888.232/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 30.11.2020, DJe 18.12.2020).
7. Não há prova de que a recusa da cobertura tenha acarretado risco imediato ou agravamento do quadro clínico da paciente, inexistindo suporte para indenização por dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de saúde deve custear procedimento de fístula orofacial, previsto na cobertura hospitalar obrigatória.

2. Não integra a cobertura contratual o procedimento de reconstrução de sulco gengivolabial, assim como os honorários do cirurgião-dentista e os OPME.

3. A negativa parcial de cobertura, sem urgência ou agravamento clínico, não gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; RN nº 465/2021 da ANS, art. 19, incs. VIII e IX, § 1º; CPC, art. 80.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 1.888.232/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 30.11.2020, DJe 18.12.2020; TJES, AC nº 0003535-70.2017.8.08.0024, Rel.ª Des. Janete Vargas Simões, 1ª Câmara Cível, j. 11.02.2020; TJES, AC nº 0002949-67.2016.8.08.0024, Rel.ª Des. Janete Vargas Simões, 1ª Câmara Cível, j. 12.11.2019.

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DESEMBARGADORA RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº
5039877-82.2023.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO:
M.A.D.L.F. representada por

ANTONIO PAULO LYRIO FERREIRA

RELATORA:
DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado,
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs
APELAÇÃO CÍVEL
contra a r. Sentença proferida pelo Juízo da
4ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES
, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
, ajuizada
recorrente
contra
ANTONIO PAULO LYRIO FERREIRA
, que julgou procedentes os pedidos autorais para confirmar a tutela antecipada e condenar a parte ré ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, além das custas e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Em suas razões, o recorrente alega que a sentença merece reforma porque: (i) não houve ilegalidade na conduta da operadora do plano de saúde, a qual atuou de acordo com as normas da ANS e com as cláusulas contratuais; (ii) salienta que foi solicitado pelo profissional assistente o suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico para que tivesse maior segurança para o seu paciente, assim foi atendida a solicitação de suporte hospitalar mas com honorários e demais materiais odontológicos necessários para a execução dos procedimentos(odontológicos) não cobertos pelo plano de saúde, nos termos da Lei 9656/98, RN 465/ 2021 da ANVISA e contrato (no tópico VI, cláusula 4.1, e tópico IV); iii) o procedimento pleiteado não denota qualquer indicação de caráter de urgência ou emergência nos termos do artigo 35, C da Lei 9656/98 e não integra o rol de cobertura obrigatória da ANS, cuja natureza é taxativa, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça; (iv) não restou caracterizada qualquer prática abusiva por parte da operadora, tampouco configurado dano moral, diante da legalidade da negativa administrativa.

Com isso, requer o provimento do recurso para
julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na exordial
.

Muito bem. Inicialmente, observa-se que a controvérsia dos autos decorre da negativa da Operadora de Saúde Apelante em disponibilizar à parte Autora os materiais indispensáveis à realização da cirurgia, consistentes em broca esférica e broca tronco-cônica, tendo autorizado apenas a cobertura da segmentação hospitalar para o tratamento.

A justificativa apresentada pela Apelante para a recusa foi a de que o procedimento em questão possui natureza odontológica, e não médica, de modo que, ainda que por exigência clínica, deva ser realizado em ambiente hospitalar, os materiais empregados estão excluídos da cobertura contratual.

A análise dos elementos de prova acostados aos autos revela que a dentista que atende a parte Apelada solicitou os seguintes procedimentos (id 15054993):
“fístula orofacial - tratamento cirúrgico; reconstrução de sulco gengivo-labial; diária de enfermaria; diária semiglobal de enfermaria.”

Nesses termos, convém trazer à colação o que estabelecem os incisos VIII e IX do artigo 19 da RN 465/ 2021 da ANS:

Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:

(...)

VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;

IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e

§1º Para fins do disposto no inciso IX, o imperativo clínico deverá observar as seguintes regras:

I - em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e

II - os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano-referência.

Examinando o Anexo I da Resolução em referência, constata-se que o procedimento cirúrgico de
fístula orofacial é invasivo e encontra-se previsto no Anexo I e possui cobertura obrigatória para Planos como o da Apelada (Ambulatorial e hospitalar com obstetrícia - id 15055021), o que leva a análise da questão atinente à cobertura para a previsão contida no inciso VIII referenciado, de onde se conclui que a recusa foi ilegítima.

Por sua vez, o procedimento denominado “reconstrução de sulco gengivo-labial”, igualmente pleiteado, possui, conforme o Anexo I da referida Resolução, cobertura obrigatória apenas nos contratos que abrangem assistência odontológica, o que não corresponde ao ajuste celebrado entre as partes. Assim, a análise da cobertura deve ser realizada à luz do inciso IX mencionado, segundo o qual, embora a cirurgia ocorra em ambiente hospitalar por necessidade clínica, exclusivamente para assegurar a segurança do paciente, há expressa exclusão da cobertura relativa aos chamados OPME.

Feitas essas considerações, verifica-se que a sentença não distinguiu os procedimentos apontados, limitando-se a mencionar a necessidade de cirurgia ortodôntica pela recorrida. Desse modo, impõe-se a sua reforma para excluir da cobertura contratual tanto os honorários do profissional quanto os OPMEs relativos à “reconstrução de sulco gengivo-labial”.

Seguindo, passo ao exame dos danos morais.

Acerca do tema, destaco inicialmente que o C. STJ possui entendimento no sentido de que o mero inadimplemento contratual não é causa para reparação por danos morais: “
[...] o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente [... ]”
(agint no RESP 1888232/SP, Rel. Ministro raul Araújo, quarta turma, julgado em 30/11/2020, dje 18/12/2020).

No presente caso, o procedimento cirúrgico solicitado não envolve urgência ou emergência clínica, valendo salientar que
não há nos autos alegação de que a negativa inicial à autorização do procedimento tenha resultado em agravamento do quadro clínico ou em risco adicional à sua integridade física, circunstâncias essas que poderiam fundamentar o acolhimento da pretensão indenizatória.

Nesse sentido, vejamos precedente deste E. TJES:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA, IMPUGNAÇÃO À INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA E À JUSTIÇA GRATUITA REJEITADAS. PRELIMINAR DE INADMISSIBILIDADE DO RECURSO POR AUSÊNCIA DE REGULARIDADE FORMAL REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA EM MENOR DE 18 ANOS. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 7. A despeito da irregularidade da negativa do atendimento, tal fato, por si só, não configura abalo moral indenizável, sobretudo porque fundada em dúvida justificável na interpretação contratual. 8. Não há que se falar em condenação do Plano de Saúde em litigância de má-fé, conforme pleiteado nas contrarrazões, pois não é possível identificar o dolo da apelante ou quaisquer condutas previstas no art. 80 do CPC. 9. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES; AC 0003535-70.2017.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Relª Desª Janete Vargas Simões; Julg. 11/02/2020; DJES 19/02/2020)

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO AMBULATORIAL. NEGATIVA. PLANO NÃO REGULAMENTADO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. CONHECIDO E IMPROVIDO O RECURSO DE SUELLEN FEDULLO NUNES E CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO O RECURSO DE UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. 1. A despeito do contrato ter sido celebrado anterior à Lei nº 9.656/1998, a eventual abusividade de suas cláusulas podem ser aferidas com base do Código de Defesa do Consumidor. 2. Nos termos da jurisprudência do STJ, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. Incidência da Súmula nº 83/STJ. (AGRG no AREsp 801.687/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019). 3. A negativa do atendimento não configura, por si só, abalo moral indenizável, sobretudo porque, além da dúvida justificável na interpretação da cobertura contratual, os elementos dos autos não demonstram agravamento da saúde da paciente em decorrência da negativa do tratamento, na medida em que o próprio laudo médico não aponta urgência ou risco de vida à paciente, apenas o indica como mais eficaz. 4. Conhecido e improvido o recurso de Suellen Fedullo Nunes. Conhecido e parcialmente provido o recurso de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico. (TJES; AC 0002949-67.2016.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Relª Desª Janete Vargas Simões; Julg. 12/11/2019; DJES 09/12/2019)

Assim, deve ser provido o recurso interposto também nesse tocante, a fim de extirpar da sentença a condenação por danos morais.

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso interposto para
excluir da cobertura contratual tanto os honorários do profissional quanto os OPMEs relativos à “reconstrução de sulco gengivo-labial”, bem como
para excluir a condenação de pagamento de indenização por danos morais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pela eminente Relatora, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO para excluir da cobertura contratual tanto os honorários do profissional quanto os OPMEs relativos à “reconstrução de sulco gengivo-labial”, bem como para excluir a condenação de pagamento de indenização por danos morais.