Tribunal: TJES
Processo: 5023171-87.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Serviços de Saúde; Honorários Advocatícios; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-06-05

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5023171-87.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: JONATAS LIMA BRITO PEDRONI
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5023171-87.2024.8.08.0024

Origem
: Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 6º Juizado Especial Cível

RECORRENTE
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO
: JONATAS LIMA BRITO PEDRONI

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

JULGADORES DA 4ª TURMA RECURSAL:
Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva (Relator), Dr. Jorge Orrevan Vaccari Filho e Dr. Grécio Nogueira Grégio.

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VOTO
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Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92, do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa:

DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I - CASO EM EXAME

1. Adota-se o relatório da sentença:
“a parte Requerente alega ser beneficiária do plano de saúde da parte requerida e que em razão de acidente de motocicleta que sofreu em 2015, teve fratura exposta em sua perna esquerda. Ocorre que apesar de diversas métodos utilizados pelos médicos não resolveram, evoluindo, portanto, com o enfraquecimento da perna, dor local, tendo sido realizado outros tratamentos que não deram certo até os dias de hoje e assim, foi indicado um método cirúrgico em sua perna para tentar uma melhora em sua qualidade de vida. Sustenta que o anestesista o encaminhou para um hematologista, receitou diversos remédios para cessar uma forte anemia que se apresentou, obrigando-lhe até tomar diversas bolsas de sangue, juntamente com outros remédios, dentre a medicação indicada, o hematologista receitou o FERROPURM VENOSO, 16 ampolas, o que não foi autorizado pela Ré.”.
Assim, pugna, liminarmente, a liberação do medicamento FERROPURUM VENOSO, 16 Ampolas, na quantidade e prescrição do médico e, no mérito, a confirmação da liminar, tal como a condenação em danos morais.

2. A sentença objurgada julgou parcialmente procedente a ação, condenando o requerido ao fornecimento do medicamento pleiteado. Inconformado, o réu interpôs recurso inominado, pugnando pela reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos iniciais.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em definir se é devida a cobertura, através do plano de saúde ré, do medicamento prescrito pelo profissional da saúde que acompanha o requerente.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4. Compulsando os autos, verifica-se que a Recorrente defende ausência de ilicitude na recusa de cobertura dispensada
in casu
, dada a ausência de previsão do referido medicamento no rol da ANS.

5. Desde logo, destaca-se que não se olvida que a Segunda Seção do STJ, a respeito do tema, entendeu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista (EResp 1.886.929 e EResp 1.889.704). Contudo, no referido julgamento, o colendo colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiam procedimentos não previstos na lista, quais sejam:
“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

6. Além das excepcionalidades já constantes no próprio julgamento paradigmático, também é forçoso reconhecer a edição da Lei nº 14.454/2022, que altera dispositivos da Lei nº 9.656/1998, em especial o seu art. 10 e §§, com o seguinte destaque (grifos nossos):
“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”.
Portanto, em determinadas situações, admite-se a excepcionalidade e, considerando as provas apresentadas aos autos, observa-se que o laudo médico apresentado pela Recorrida aponta expressamente a imprescindibilidade do fármaco pleiteado.

7. Ademais, destaca-se que, de acordo com a jurisprudência dominante do C. STJ (REsp 1053810/SP, 3ª Turma, Rel. Minª. Nancy Andrighi, DJe 15/03/2010) incumbe ao médico que acompanha o caso estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando a operadora/seguradora habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para restabelecimento da saúde do segurado (ressalvadas as hipóteses de ausência de cobertura, o que não é o caso dos autos), sob pena de se colocar em risco a vida do consumidor.

8. Dessa forma, considerando que não houve indicação por parte da Recorrente de soluções alternativas a fim de viabilizar o tratamento da Recorrida de modo diverso, bem como considerando o relatório médico expedido pela profissional responsável atestando a necessidade de provimento do fármaco prescrito na hipótese, entendo que a recusa dispensa na hipótese configura conduta flagrantemente abusiva, de modo que não merece quaisquer reparos a r. sentença.

9. Fica a sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46, da lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “
Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de turma recursal de juizados especiais que, em consonância com a lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida
”).

IV - DISPOSITIVO

10. RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO, mantendo-se inalterada a r. Sentença proferida na origem.

11. Por força da sucumbência recursal (art. 55, 2ª parte, da Lei 9.099/95), condena-se a parte recorrente ao pagamento de custas processuais, assim como honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, ou, não havendo, sobre o valor corrigido da causa.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)