Tribunal: TJES
Processo: 0029764-68.2016.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão julgador: FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-15

Ementa:
A
CÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0029764-68.2016.8.08.0035

APELANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
DAVI DE LIMA GRIFFO
, representado por sua genitora YARA DE LIMA GRIFFO

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PREVISÃO MÉDICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA INTEGRAL E SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ALTERAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer ajuizada por menor representado por sua genitora, pleiteando o custeio, por operadora de plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito para Transtorno do Espectro Autista, incluindo musicoterapia, fonoaudiologia pelo método PROMPT, terapia ABA, psicopedagogia, hidroterapia e terapia ocupacional sensorial, sem limitação de sessões e mesmo fora da rede credenciada. Sentença julgou procedente o pedido e confirmou a tutela de urgência. A operadora apelou, alegando nulidade da intimação, ilegalidade da cobertura e excesso nos honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o recurso de apelação foi tempestivamente interposto; (ii) estabelecer se é devida a cobertura dos tratamentos multidisciplinares prescritos, independentemente de previsão contratual ou inclusão no rol da ANS; e (iii) determinar se os honorários advocatícios devem ser reduzidos ou se é possível modificar sua base de cálculo.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O recurso de apelação é tempestivo, pois a intimação da decisão que julgou os embargos de declaração não foi regularmente dirigida à apelante.

O inconformismo com a decisão interlocutória que aplicou multa por descumprimento da ordem judicial não pode ser conhecida, por não integrar o objeto da apelação.

O tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, envolvendo técnicas reconhecidas como ABA, PROMPT, musicoterapia, hidroterapia e outras, tem respaldo em prescrição médica e na legislação vigente, sendo de cobertura obrigatória.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 obriga as operadoras de planos de saúde a cobrir terapias multiprofissionais para pacientes com transtornos do desenvolvimento, nos termos do que for prescrito por profissional habilitado.

A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura de terapias especializadas indicadas para o tratamento de TEA, mesmo que não constem do rol taxativo da ANS, o qual tem natureza taxativa mitigada.

Diante da indisponibilidade de prestador credenciado no município de abrangência, a operadora tem o dever de garantir o atendimento em prestador não credenciado ou em municípios limítrofes, conforme art. 4º da RN ANS nº 566/2022.

A fixação dos honorários advocatícios no percentual de 15% é adequada à complexidade da causa, à atuação diligente do patrono e ao tempo de tramitação, não merecendo redução.

Quando o valor da cobertura é imensurável, como no caso de tratamento continuado por tempo indeterminado, a base de cálculo para os honorários deve ser o valor atualizado da causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O recurso de apelação é tempestivo quando inexistente intimação válida da decisão que julgou os embargos de declaração opostos contra a sentença.

É obrigatória a cobertura integral, contínua e sem limitação de sessões dos tratamentos multidisciplinares prescritos para pacientes com Transtorno do Espectro Autista - TEA, conforme a Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

A negativa de cobertura, mesmo fundada na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, é abusiva quando há prescrição médica fundamentada.

Em caso de inexistência de prestador credenciado na área de abrangência, a operadora deve assegurar o atendimento fora da rede, nos termos da RN ANS nº 566/2022.

A base de cálculo dos honorários advocatícios em obrigação de fazer com benefício imensurável é o valor atualizado da causa.

V
ISTOS
, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE DE VOTOS,
CONHECER EM PARTE DO RECURSO E, NA PARTE EM QUE CONHECIDO,
DAR-LHE PROVIMENTO
PARCIAL

nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória, ES, ____ de ____ de 2025.

RELATO
R

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0029764-68.2016.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: D. D. L. G.

RELATOR(A):
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

A
CÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0029764-68.2016.8.08.0035

APELANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
DAVI DE LIMA GRIFFO
, representado por sua genitora YARA DE LIMA GRIFFO

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PREVISÃO MÉDICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA INTEGRAL E SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ALTERAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer ajuizada por menor representado por sua genitora, pleiteando o custeio, por operadora de plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito para Transtorno do Espectro Autista, incluindo musicoterapia, fonoaudiologia pelo método PROMPT, terapia ABA, psicopedagogia, hidroterapia e terapia ocupacional sensorial, sem limitação de sessões e mesmo fora da rede credenciada. Sentença julgou procedente o pedido e confirmou a tutela de urgência. A operadora apelou, alegando nulidade da intimação, ilegalidade da cobertura e excesso nos honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o recurso de apelação foi tempestivamente interposto; (ii) estabelecer se é devida a cobertura dos tratamentos multidisciplinares prescritos, independentemente de previsão contratual ou inclusão no rol da ANS; e (iii) determinar se os honorários advocatícios devem ser reduzidos ou se é possível modificar sua base de cálculo.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O recurso de apelação é tempestivo, pois a intimação da decisão que julgou os embargos de declaração não foi regularmente dirigida à apelante.

O inconformismo com a decisão interlocutória que aplicou multa por descumprimento da ordem judicial não pode ser conhecida, por não integrar o objeto da apelação.

O tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, envolvendo técnicas reconhecidas como ABA, PROMPT, musicoterapia, hidroterapia e outras, tem respaldo em prescrição médica e na legislação vigente, sendo de cobertura obrigatória.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 obriga as operadoras de planos de saúde a cobrir terapias multiprofissionais para pacientes com transtornos do desenvolvimento, nos termos do que for prescrito por profissional habilitado.

A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura de terapias especializadas indicadas para o tratamento de TEA, mesmo que não constem do rol taxativo da ANS, o qual tem natureza taxativa mitigada.

Diante da indisponibilidade de prestador credenciado no município de abrangência, a operadora tem o dever de garantir o atendimento em prestador não credenciado ou em municípios limítrofes, conforme art. 4º da RN ANS nº 566/2022.

A fixação dos honorários advocatícios no percentual de 15% é adequada à complexidade da causa, à atuação diligente do patrono e ao tempo de tramitação, não merecendo redução.

Quando o valor da cobertura é imensurável, como no caso de tratamento continuado por tempo indeterminado, a base de cálculo para os honorários deve ser o valor atualizado da causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O recurso de apelação é tempestivo quando inexistente intimação válida da decisão que julgou os embargos de declaração opostos contra a sentença.

É obrigatória a cobertura integral, contínua e sem limitação de sessões dos tratamentos multidisciplinares prescritos para pacientes com Transtorno do Espectro Autista - TEA, conforme a Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

A negativa de cobertura, mesmo fundada na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, é abusiva quando há prescrição médica fundamentada.

Em caso de inexistência de prestador credenciado na área de abrangência, a operadora deve assegurar o atendimento fora da rede, nos termos da RN ANS nº 566/2022.

A base de cálculo dos honorários advocatícios em obrigação de fazer com benefício imensurável é o valor atualizado da causa.

V
ISTOS
, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE DE VOTOS,
CONHECER EM PARTE DO RECURSO E, NA PARTE EM QUE CONHECIDO,
DAR-LHE PROVIMENTO
PARCIAL

nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória, ES, 04 de setembro de 2025.

RELATO
R

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0029764-68.2016.8.08.0035

APELANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: DAVI DE LIMA GRIFFO, representado por sua genitora YARA DE LIMA GRIFFO

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Preliminar - Intempestividade.

Senhor Presidente.
Embora o apelado sustente a intempestividade do recurso, sob o argumento de que a intimação realizada no id. 23372148, em 31/03/2023, teria dado ciência às partes da digitalização dos autos e, também, do teor da decisão proferida nos embargos de declaração opostos contra a sentença, tal ato limitou-se a comunicar a virtualização do processo físico.

Inexiste, portanto, intimação dirigida à Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico acerca da decisão nos embargos de declaração opostos contra a sentença, não havendo portanto que se falar em intempestividade do recurso de apelação.

Por tal razão, rejeito a preliminar.

É como voto.

Des. Fabio Clem de Oliveira

Relator

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0029764-68.2016.8.08.0035

APELANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: DAVI DE LIMA GRIFFO, representado por sua genitora YARA DE LIMA GRIFFO

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Preliminar – Recurso parcialmente incabível.

Senhor Presidente.
A decisão proferida no id. 10039537 é interlocutória e, portanto, fora das matérias devolvidas à apreciação pela apelação cível, cujo objeto restringe-se a discutir o capítulo da sentença que decidiu sobre o mérito da pretensão deduzida na inicial.

É que a via processual adequada para sindicar decisões interlocutórias é o agravo de instrumento (CPC, art. 1.015, parágrafo único).

Por tais razões, não conheço desta extensão do recurso.

É como voto.

Des. Fabio Clem de Oliveira

Relator

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0029764-68.2016.8.08.0035

APELANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: DAVI DE LIMA GRIFFO, representado por sua genitora YARA DE LIMA GRIFFO

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Mérito.

Senhor Presidente
. Conforme o laudo médico acostado aos autos o apelado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), em nível de suporte elevado (grave), quadro que se caracteriza por severo comprometimento das habilidades de interação social e comunicação verbal e não verbal, além de padrões de comportamento restritos, repetitivos e inflexíveis, que comprometem de forma significativa sua autonomia e o desenvolvimento global.

O médico assistente, Dr. Guilherme Vanoni Polanczyk, inscrito no CRM/SP sob o nº 142.775, especialista em psiquiatria da infância e adolescência, atestou a imprescindibilidade de um tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, envolvendo Análise Comportamental Aplicada (ABA), com carga horária de 40 horas semanais; fonoaudiologia com aplicação do método PROMPT; musicoterapia; hidroterapia; psicopedagogia; e terapia ocupacional com integração sensorial, além de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar.

Ressaltou que tais intervenções devem ser realizadas de forma integrada e sem limitação de sessões, dada a gravidade do quadro clínico e a necessidade de intervenção precoce para promover a aquisição de habilidades funcionais e prevenir a regressão das já conquistadas.

E a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de qualquer método ou técnica relacionada ao tratamento multiprofissional indicado para pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, incluindo as terapias pelo método da análise do comportamento aplicada (ABA), fonoaudiologia - incluindo o método PROMPT, terapia ocupacional e musicoterapia, psicopedagogia, entre outras.

Esta é a orientação da jurisprudência do STJ.

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM PARALISIA CEREBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais figura a paralisia cerebral (RN-ANS nº 539/2022).

2. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação.

[...]

5. Agravo interno não provido”.

(AgInt no REsp n. 2.178.798/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HIDROTERAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA. NEGATIVA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO. NÃO CABIMENTO.

1. Tratam os autos acerca da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo.

2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.

3. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).

[...]

6. Agravo interno não provido”.

(STJ, AgInt no REsp n. 2.130.831/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR SEM LIMITE DE SESSÕES. MÉTODO ABA. ACÓRDÃO EM DESACORDO COM A ATUAL JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. MODULAÇÃO DE EFEITOS. INEXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO ATUAL AO CASO CONCRETO. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção).

2. É abusiva a recusa de cobertura, sem limite de sessões, de tratamento multidisciplinar - fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional - prescrito para paciente com transtorno do espectro autista (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção).

3. As psicoterapias pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) estão contempladas no rol da ANS.

4. Os precedentes jurisprudenciais alcançam fatos pretéritos, salvo quando houver modulação de efeitos.

[...]

7. Agravo interno parcialmente provido”.

(STJ, AgInt no REsp n. 2.010.170/DF, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 26/11/2024)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR SEM LIMITE DE SESSÕES. MÉTODO ABA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A ATUAL JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO ATUAL AO CASO CONCRETO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção).

2. É abusiva a recusa de cobertura, sem limite de sessões, de tratamento multidisciplinar - fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional - prescrito para paciente com transtorno do espectro autista (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção).

3. As psicoterapias pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) estão contempladas no rol da ANS.

[...]

5. Agravo interno desprovido”.

(AgInt no AgInt no REsp n. 1.991.503/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA. OBRIGATÓRIA. CONFORMIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTES.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia e musicoterapia.

2. Agravo interno não provido”.

(STJ - AgInt no REsp nº 2117591 SP 2024/0006894-7, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 02/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/09/2024)

Averbe-se que a musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto.

Deste juízo cito os seguintes precedentes do STJ:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE CAPÍTULO AUTÔNOMO EM DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR EM AGRAVO INTERNO. PRECLUSÃO. TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. RECUSA INDEVIDA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.

[...]

3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023).

6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.

7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

8. A hidroterapia está abarcada no tratamento multidisciplinar do atraso global de desenvolvimento (AgInt no REsp n. 2.084.901/SP, 3ª Turma, DJe de 30/11/2023).

9. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à existência de danos morais passíveis de compensação, em razão do agravamento da situação psicológica do paciente (desconforto, dificuldades e temor pela própria vida - e-STJ, fl. 570), exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.

10. Agravo interno não provido”.

(AgInt no REsp n. 2.161.153/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025)

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA.

1. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.

[...]

4. Agravo interno improvido”.

(STJ - AgInt no REsp: 2122472 SP 2024/0034676-7, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2024)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MUSICOTERAPIA. NEGATIVA INDEVIDA. TRATAMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

4. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a musicoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

5. Agravo interno desprovido”.

(STJ - AgInt no REsp: 2112450 SP 2023/0433812-1, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 17/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/06/2024)

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA DAS TERAPIAS INDICADAS PARA O TRATAMENTO.

1. Discute-se nos autos a obrigação da operadora de plano de saúde em custear terapias indicadas pelo médico para o tratamento de paciente diagnosticada com transtorno do espectro autista.

[...]

4. Quanto à cobertura de musicoterapia, a matéria foi enfrentada recentemente por esta Turma, tendo-se firmado entendimento pela obrigatoriedade de cobertura e pelo reembolso integral, na hipótese de ausência de profissional habilitado na rede credenciada.

[...]”.

(STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 2054292 RS 2023/0034572-8, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 11/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2024)

Assim, por integrarem o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, os tratamentos pleiteados pelo apelado devem ser custeados pela apelante.

Noutra parte, esclareça-se que a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que revogou a Resolução Normativa nº 259 e regulamentou a garantia de atendimento aos beneficiários de planos de saúde, estabelece nos artigos 4º e 5º o procedimento a ser adotado nos casos de indisponibilidade ou inexistência de prestador de serviço nos municípios pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto contratado, nos seguintes termos:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

E o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp. nº 1.842.475/SP, firmou o entendimento de que “
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)”,
bem como que “
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe”
.

Eis a ementa do julgado a que me refiro:

“RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.

Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.

1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).

1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.

2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio.

2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS.

3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias”.

(REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023).

Em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede credenciada ao plano de saúde que ofereça o tratamento pleiteado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município ou prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este (art. 4º, incisos I e II da RN ANS nº 566/2022).

Esclareça, noutra parte, que os honorários foram fixados em valor consentâneo com o trabalho desenvolvido pelo patrono da apelada, considerando-se a natureza da causa, o grau de zelo profissional, o tempo de tramitação do feito e a complexidade da demanda.

O patrono da apelada acompanhou todas as fases processuais, inclusive atuando em medidas urgentes e diligências para assegurar o cumprimento de tutela de urgência, bem como apresentou contrarrazões em grau recursal, demonstrando dedicação contínua à causa, do que decorre que não há excesso no percentual fixado na sentença, eis que em perfeita consonância com os critérios previstos no art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Como o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável, a fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, dentre outras, nas hipóteses de tratamentos médicos continuados ou por prazo indefinido, a base de cálculo para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela segunda seção do STJ, é o valor da causa.

Nesse sentido, vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE INTERNAÇÃO. PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL. CRITÉRIO PARA O ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CAUSA.

1. Ação cominatória na qual requer o custeio de internação em clínica médica especializada em obesidade para tratamento da doença da beneficiária (obesidade mórbida grau III).

2. Segundo a jurisprudência das Turmas que compõem a Segunda Seção, o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações.

3. Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados ou por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa.

4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2211587 BA 2022/0293734-2, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/03/2023) (grifei).

Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso apenas para alterar a base de cálculo dos honorários sucumbenciais, que deverá observar o valor atualizado da causa.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)