Tribunal: TJES
Processo: 5045093-87.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-07-11

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. PROCEDIMENTO EXPRESSAMENTE PREVISTO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso interposto por operadora de plano de saúde inconformada com sentença que julgou parcialmente procedente o pedido do autor, determinando a autorização e custeio de exame de ressonância magnética do joelho esquerdo, além da fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. A negativa de cobertura foi fundamentada em Auditoria Médica da Unimed Vitória.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de exame essencial ao diagnóstico e tratamento do autor, especialmente considerando que o referido procedimento encontra-se expressamente incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
Embora a operadora sustente a legitimidade da negativa com base em parecer técnico da Auditoria Médica, a recusa mostra-se abusiva, especialmente porque o exame está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, e a prescrição médica apresentada continha justificativa clínica adequada.
A jurisprudência do STJ e a recente Lei nº 14.454/2022 consolidam o entendimento de que o Rol da ANS é apenas referência básica, não podendo ser utilizado como justificativa única para recusa de cobertura de procedimentos essenciais prescritos por médico assistente.
Restando caracterizada a falha na prestação do serviço, impõe-se a manutenção da condenação por danos morais, tendo em vista o agravamento da situação de saúde do autor e o transtorno indevidamente causado.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento
: A negativa de cobertura de exame de diagnóstico essencial, prescrito por médico assistente e expressamente previsto no Rol de Procedimentos da ANS, caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço. A recusa indevida impõe ao plano de saúde o dever de indenizar o consumidor pelos danos morais decorrentes da violação de seus direitos à saúde e à dignidade.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor;

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13;

Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5045093-87.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: DIOGO SANDER DE CASTRO
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. PROCEDIMENTO EXPRESSAMENTE PREVISTO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso interposto por operadora de plano de saúde inconformada com sentença que julgou parcialmente procedente o pedido do autor, determinando a autorização e custeio de exame de ressonância magnética do joelho esquerdo, além da fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. A negativa de cobertura foi fundamentada em Auditoria Médica da Unimed Vitória.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de exame essencial ao diagnóstico e tratamento do autor, especialmente considerando que o referido procedimento encontra-se expressamente incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
Embora a operadora sustente a legitimidade da negativa com base em parecer técnico da Auditoria Médica, a recusa mostra-se abusiva, especialmente porque o exame está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, e a prescrição médica apresentada continha justificativa clínica adequada.
A jurisprudência do STJ e a recente Lei nº 14.454/2022 consolidam o entendimento de que o Rol da ANS é apenas referência básica, não podendo ser utilizado como justificativa única para recusa de cobertura de procedimentos essenciais prescritos por médico assistente.
Restando caracterizada a falha na prestação do serviço, impõe-se a manutenção da condenação por danos morais, tendo em vista o agravamento da situação de saúde do autor e o transtorno indevidamente causado.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento
: A negativa de cobertura de exame de diagnóstico essencial, prescrito por médico assistente e expressamente previsto no Rol de Procedimentos da ANS, caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço. A recusa indevida impõe ao plano de saúde o dever de indenizar o consumidor pelos danos morais decorrentes da violação de seus direitos à saúde e à dignidade.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor;

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13;

Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5045093-87.2024.8.08.0024

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: DIOGO SANDER DE CASTRO

JUIZ(A) SENTENCIANTE: DR. LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. PROCEDIMENTO EXPRESSAMENTE PREVISTO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso interposto por operadora de plano de saúde inconformada com sentença que julgou parcialmente procedente o pedido do autor, determinando a autorização e custeio de exame de ressonância magnética do joelho esquerdo, além da fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. A negativa de cobertura foi fundamentada em Auditoria Médica da Unimed Vitória.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de exame essencial ao diagnóstico e tratamento do autor, especialmente considerando que o referido procedimento encontra-se expressamente incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
Embora a operadora sustente a legitimidade da negativa com base em parecer técnico da Auditoria Médica, a recusa mostra-se abusiva, especialmente porque o exame está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, e a prescrição médica apresentada continha justificativa clínica adequada.
A jurisprudência do STJ e a recente Lei nº 14.454/2022 consolidam o entendimento de que o Rol da ANS é apenas referência básica, não podendo ser utilizado como justificativa única para recusa de cobertura de procedimentos essenciais prescritos por médico assistente.
Restando caracterizada a falha na prestação do serviço, impõe-se a manutenção da condenação por danos morais, tendo em vista o agravamento da situação de saúde do autor e o transtorno indevidamente causado.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento
: A negativa de cobertura de exame de diagnóstico essencial, prescrito por médico assistente e expressamente previsto no Rol de Procedimentos da ANS, caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço. A recusa indevida impõe ao plano de saúde o dever de indenizar o consumidor pelos danos morais decorrentes da violação de seus direitos à saúde e à dignidade.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor;

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13;

Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

RELATÓRIO

Em síntese, o autor relata que sofreu acidente de bicicleta em setembro de 2024, permanecendo com fortes dores e limitação de movimento. Após avaliação médica, foi indicado o exame de ressonância magnética do joelho esquerdo, que teve cobertura negada pela ré, mesmo após reapresentação com laudo médico detalhado.

Alega que a negativa da operadora foi abusiva e injustificada, causando-lhe transtornos físicos, emocionais e laborais, já que ficou afastado do trabalho. Requer tutela de urgência para a imediata autorização do exame, além de indenização por danos morais. Fundamenta seus pedidos no Código de Defesa do Consumidor, na Constituição Federal e na jurisprudência do STJ sobre abusividade de negativa de cobertura de procedimentos essenciais prescritos por médico assistente.

O juízo sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

POSTO ISSO, nos autos do Processo nº. 5045093-87.2024.8.08.0024, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, resolvendo o mérito, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, pelo que,

a) RATIFICO a Decisão ocorrida no ID 53677853.

b) CONDENO a parte requerida UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, a pagar a parte autora DIOGO SANDER DE CASTRO o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, com a incidência dos seguintes consectários legais: a) contar da citação aplica-se a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzida a atualização monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) até o arbitramento; e b) do arbitramento até o efetivo pagamento aplica-se a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), conforme artigos 395 e 406, ambos do Código Civil.

Irresignado, o plano de saúde interpôs Recurso Inominado, alegando que a negativa de cobertura foi legítima, por ausência de cumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS para o exame solicitado. Sustenta que o laudo médico apresentado pelo autor não preencheu os requisitos exigidos, sendo omisso quanto a informações essenciais como tempo de sintomas, tratamentos prévios realizados e suspeitas clínicas compatíveis.

A operadora afirma que agiu em estrita observância ao contrato e à regulamentação da ANS, não havendo ilicitude ou falha na prestação do serviço. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, defende que a negativa de cobertura não configurou abalo moral indenizável, tratando-se de mero dissabor. Requer a improcedência dos pedidos autorais.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao examinar os autos, constato que a operadora de plano de saúde não se desincumbiu de seu ônus probatório, deixando de demonstrar a legalidade e a fundamentação técnica da negativa de cobertura do exame solicitado pelo médico assistente do beneficiário, o que caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço.

Embora a recorrente sustente que a negativa de cobertura decorreu de parecer técnico elaborado pela Auditoria Médica da Unimed Vitória, amparado em critérios supostamente objetivos e justificados, tal alegação não se sustenta diante do conjunto probatório constante dos autos.

Cumpre destacar que o entendimento anteriormente firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, que reconhecia a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, foi expressamente superado com o advento da Lei nº 14.454/2022. A referida norma atribuiu ao Rol da ANS caráter de
referência básica
, vedando a negativa de cobertura para procedimentos indicados por médico assistente devidamente habilitado, desde que respaldados em justificativa clínica fundamentada e em evidências científicas.

No caso concreto, a gravidade da conduta da operadora se acentua pelo fato de que o exame solicitado – ressonância magnética do joelho – encontra-se expressamente previsto no próprio Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, cuja cobertura é obrigatória.

Diante desse contexto, a negativa de autorização revela-se manifestamente indevida, configurando prática abusiva e falha na prestação do serviço, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da continuidade da assistência à saúde e da proteção integral ao consumidor.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa por parte da recorrente na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Assim sendo, coaduno integralmente com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante:

Nestas circunstâncias, não há como acolher as teses suscitadas pela parte ré ao negar o exame de ressonância magnética do joelho, principalmente na hipótese em que o exame se encontra previsto no rol de procedimentos mínimos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-devecobrir/ copy2ofAnexoIRol202 RN_465.2021_RN473_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537.pdf) aceso em 14 de fev. 2024. A hipótese dos autos traduz a necessidade de realização exame de ressonância, notadamente diante dos termos do laudo médico acostado aos autos em ID 53638803, o qual indica que a parte necessita do procedimento indicado, em razão da queda de bicicleta, relatando o autor “limitações de movimento, dormências e sensação de trava ao caminhar”. Do caderno processual também se observa a negativa de cobertura pela parte requerida, nas razões de ausência de indicação clinica detalhada (ID 53638807), o que corriqueiramente acontece junto aos planos de saúde em demandas dessa natureza, com fundamentação rasa das operadoras de que não se pode liberar procedimento diante da ausência de pertinência técnica médica para a sua realização, o que obrigou a parte autora buscar a tutela jurisdicional. E em que pese o argumento lançado e respeitando a técnica médica, mas foi indevida a negativa por parte da ré, e sendo a relação versada nos autos de relação de consumo, deve os fatos serem analisados sob a ótica do contrato e à luz do CDC. Tal negativa constitui flagrante abusividade, pois o laudo médico colacionado, atesta a imprescindibilidade do exame e do laudo também se extrai o momento delicado da situação de saúde da parte autora. Reitera-se que o exame em discussão não tem por objetivo a preferência no procedimento, mas a necessidade. Destaca-se que não se discute adequação ou não do tratamento, mesmo porque é competência técnica do médico do paciente e não da requerida, cabendo a esta, enquanto operadora de plano de saúde, a correspondente cobertura solicitada. Para além disso, observa-se que o exame era necessário para o diagnóstico da lesão sofrida e determinação do tratamento a ser adotado, e neste pormenor, não poderia a requerida negar as ações necessárias à manutenção e reabilitação da saúde de seu segurado. A técnica médica deve ser respeitada, pois a escolha dos procedimentos cabe aos profissionais que acompanham o paciente, considerando a gravidade do quadro clínico apresentado. Compete ao médico determinar o tratamento mais adequado para cada caso, sendo inviável presumir que um profissional cooperado solicite a realização de um exame sem necessidade. A indicação de exames e tratamentos decorre de uma avaliação técnica fundamentada, cabendo exclusivamente ao profissional de saúde essa decisão, em razão de sua responsabilidade na assistência ao paciente. No caso dos autos houve expressa recomendação médica para realização do exame, não sendo as diretrizes determinadas pela operadora de observância obrigatória, principalmente quando o médico que atende o paciente estabelece qual melhor exame a se fazer no caso concreto.

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Nesse aspecto, entendo que o montante indenizatório deve ser mantido, eis que suficiente para reparar a lesão sofrida pela vítima, sem ensejar seu enriquecimento sem causa, nos termos do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)