Tribunal: TJES
Processo: 5000479-35.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-21

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE DOWN. AFASTAMENTO DE REAVALIAÇÕES PERIÓDICAS INTERNAS E DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DIRETO AO PRESTADOR. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida em sede de ação de obrigação de fazer, que deferiu parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela, determinando à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito a criança diagnosticada com Síndrome de Down, mediante reavaliações periódicas e reembolso de despesas.
2. Recurso interposto visando afastar a exigência de reavaliações periódicas internas pelo plano de saúde e obter a imposição de custeio direto dos serviços contratados fora da rede credenciada, em razão da inviabilidade financeira da família para antecipar pagamentos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em definir: (i) se é legítima a imposição, pelo plano de saúde, de reavaliações periódicas realizadas por profissionais não especialistas em detrimento da prescrição médica; e (ii) se é cabível determinar o custeio direto das terapias fora da rede credenciada, sem condicioná-lo ao sistema de reembolso.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O contrato de plano de saúde não pode limitar a escolha terapêutica realizada pelo médico responsável pelo paciente, sendo indevida a imposição de reavaliações periódicas por profissionais do plano, em afronta à autonomia médica e ao direito à saúde.
5. A exigência de reembolso, mediante prévio desembolso pela família, revela-se desproporcional e inviabiliza o tratamento prescrito à criança, comprometendo direitos fundamentais à vida e à saúde, motivo pelo qual deve ser garantido o custeio direto dos serviços prestados.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso conhecido e provido.
Tese de julgamento: “1. É indevida a imposição de reavaliações periódicas internas por plano de saúde em detrimento da prescrição médica realizada por profissional capacitado. 2. É legítima a determinação de custeio direto ao prestador de serviços não credenciado, quando demonstrada a inviabilidade financeira da família para antecipar pagamentos e requerer reembolso.”
_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 196.
Jurisprudência relevante citada: TJES, Agravo de Instrumento nº 5014791-84.2023.8.08.0000, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 2ª Câmara Cível, j. 03.07.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5015056-52.2024.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, j. 04.12.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000479-35.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: I. A. P.

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE DOWN. AFASTAMENTO DE REAVALIAÇÕES PERIÓDICAS INTERNAS E DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DIRETO AO PRESTADOR. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida em sede de ação de obrigação de fazer, que deferiu parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela, determinando à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito a criança diagnosticada com Síndrome de Down, mediante reavaliações periódicas e reembolso de despesas.
2. Recurso interposto visando afastar a exigência de reavaliações periódicas internas pelo plano de saúde e obter a imposição de custeio direto dos serviços contratados fora da rede credenciada, em razão da inviabilidade financeira da família para antecipar pagamentos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em definir: (i) se é legítima a imposição, pelo plano de saúde, de reavaliações periódicas realizadas por profissionais não especialistas em detrimento da prescrição médica; e (ii) se é cabível determinar o custeio direto das terapias fora da rede credenciada, sem condicioná-lo ao sistema de reembolso.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O contrato de plano de saúde não pode limitar a escolha terapêutica realizada pelo médico responsável pelo paciente, sendo indevida a imposição de reavaliações periódicas por profissionais do plano, em afronta à autonomia médica e ao direito à saúde.
5. A exigência de reembolso, mediante prévio desembolso pela família, revela-se desproporcional e inviabiliza o tratamento prescrito à criança, comprometendo direitos fundamentais à vida e à saúde, motivo pelo qual deve ser garantido o custeio direto dos serviços prestados.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso conhecido e provido.
Tese de julgamento: “1. É indevida a imposição de reavaliações periódicas internas por plano de saúde em detrimento da prescrição médica realizada por profissional capacitado. 2. É legítima a determinação de custeio direto ao prestador de serviços não credenciado, quando demonstrada a inviabilidade financeira da família para antecipar pagamentos e requerer reembolso.”
_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 196.
Jurisprudência relevante citada: TJES, Agravo de Instrumento nº 5014791-84.2023.8.08.0000, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 2ª Câmara Cível, j. 03.07.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5015056-52.2024.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, j. 04.12.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000479-35.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: I. A. P., representado por seu genitor, LEANDRO POLONI MENEZES

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR: DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Como relatado, cuidam-se os autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
I. A. P.
, representado por seu genitor, LEANDRO POLONI MENEZES, contra a r. decisão acostada em id. 11755126, proferida nos autos de origem nº 5041957-49.2024.8.08.0035, em trâmite perante a 6ª Vara Cível de Vila Velha/ES, ajuizado contra
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, aqui agravada, que deferiu em parte a antecipação dos efeitos da tutela, para determinar “à parte requerida UNIMED VITORIA a obrigação específica de fazer, consistente: [A] na concessão da cobertura pretendida na petição inicial, no sentido de, no prazo de quarenta e oito horas, autorizar e custear o tratamento indicado na petição inicial, devendo as reavaliações de autorização do tratamento serem realizadas anualmente; e [B] em estabelecer o prazo de trinta dias para reembolso dos valores pagos pelo consumidor, salvo não se não houver outro prazo menor previsto no contrato.”

Em suas razões recursais de id. 11755124, a agravante aduz, em resumo, que dita decisão deve ser parcialmente reformada, eis que se mostra equivocada quanto à manutenção das reavaliações/triagens periódicas realizadas pelo corpo clinico credenciado da ora agravada, bem como, quanto ao custeio do tratamento de fisioterapia mediante reembolso dos prestadores.

Para tanto, aduz que não devem ser mantidas as reavaliações internas por profissional psicólogo pertencente ao plano de saúde, tendo em vista a ausência de conhecimento técnico do referido profissional para opinar sobre as modalidades terapêuticas diversas realizadas, devendo prevalecer a supremacia do laudo médico sob as reavaliações internas do plano de saúde. Ademais, acerca da manutenção do custeio do tratamento fisioterápico mediante reembolso das despesas antecipadamente pagas pela família, defende que contraria a própria lógica do plano de saúde contratado, que não se confunde com um seguro saúde, contrariando ademais, a regra estabelecida pela Resolução 566/2022 da ANS, que preconiza o custeio direto aos prestadores, sem intermediação do usuário, mesmo na ausência de profissionais credenciados, sob pena de se impor ônus sobremodo elevado ao contratante do plano de saúde.

Foi concedida a tutela recursal, consoante decisão em id. 11835635.

Contrarrazões em id. 12431035, refutando pontualmente as razões recursais e pugnando pela manutenção da decisão de origem.

A agravada, ainda, apresentou agravo interno em id. 12433304.

Parecer da r. PGJ em id. 14169187, pelo provimento do agravo de instrumento.

Pois bem.

A controvérsia dos autos se volta contra decisão originária que deferiu em parte a tutela de urgência ao ora autor.

Neste ínterim, vale registrar que a cognição exercida em sede de agravo de instrumento tem seus efeitos limitados àquela realizada pelo juízo primevo na decisão impugnada. Veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO FINANCEIRO - CONTRATO DE FINANCIAMENTO DE IMPORTAÇÃO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – IMPOSSIBILIDADE - EFEITO DEVOLUTIVO RESTRITO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO – LIMITAÇÃO HORIZONTAL – DECISÃO RECORRIDA – INDEXAÇÃO DE CONTRATO À VARIAÇÃO CAMBIAL DE MOEDA ESTRANGEIRA – EXCEÇÃO NÃO CONTEMPLADA NO DL 857⁄69 – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O efeito devolutivo restrito do Agravo de Instrumento veda, sob pena de supressão de instância, o conhecimento de matérias que não foram objeto de apreciação por parte do juízo de primeiro grau. (...) 4. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Agravo de Instrumento, 11169001861, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Publicação no Diário: 02/06/2017).

Ademais, é de extrema pertinência estabelecer que existe também a limitação da cognição às matérias devolvidas ao segundo grau de jurisdição na peça recursal.

Assim sendo, no caso concreto, não se pode admitir a discussão sobre a parte da decisão que não é objeto deste recurso, qual seja, a parte em que a tutela restou deferida pelo juízo a quo.

Portanto, em que pese a relevância da argumentação da agravada em contrarrazões e em agravo interno, não cabe aqui debater a determinação de autorização e custeio integral do tratamento multidisciplinar integral do autor junto à Clínica INTEGRAR MULTIDISCIPLINAR, pois o agravante não devolveu esta matéria à apreciação desta instância, bem como a Unimed não apresentou recurso oportuno contra a decisão na parte em que lhe foi desfavorável.

Estabelecidas tais premissas, passo ao mérito.

Ressalto desde logo que após o exame do caderno recursal, considero, tal qual quando da prolação da decisão de efeito, que estão presentes os requisitos para a concessão da medida pretendida pelo agravante.

Isso porque, conforme prova documental apresentada (id. 11755983), constata-se que o agravante, com aproximadamente 2 anos de idade, é criança com diagnóstico de Síndrome de Down (CID 10 090), atraso do desenvolvimento neurológico global (CID 10 R62) e Transtorno Global do Desenvolvimento (CID F 84.9), com as seguintes manifestações/prejuízos: comprometimento da coordenação visomotora e visuoespacial, alterações no sistema vestibular e proprioceptivo, hipotonia global, atraso na comunicação verbal e não verbal, dificuldade em expressar e compreender emoções, dentre outros. Por isso, foram prescritos tratamentos específicos e especializados para o melhor prognóstico do infante no quadro de atrasos no neurodesenvolvimento apresentados, a saber: - Fonoaudiologia com intervenção ABA e pelo método PROMPT: 02 sessões semanais, com, no mínimo, 60 minutos de duração cada; - Terapia Ocupacional COM integração sensorial: 02 sessões semanais, com, no mínimo, 60 minutos de duração cada; - Fisioterapia motora pelo método Bobath, 05 sessões semanais, com, no mínimo, 60 minutos cada.

Assim, a princípio não há que se discutir, aqui, a eficácia das terapias prescritas ou indagar quais outras deveriam ser prescritas, se há similares ou não, pois foram prescritas por profissional capacitado, presumindo-se conhecimentos técnico-científicos para tanto, bem como se subentende que tenha conhecimento de métodos diversos de tratamento e tenha optado pelo mais indicado ao caso em questão. Procura-se, sim, preservar os bens maiores, que são a saúde e a vida do agravante.

Dito isso, registre-se que não cabe ao plano de saúde a limitação no que diz respeito ao referido tratamento.

Neste sentido, a jurisprudência deste Sodalício é bastante tranquila:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE 40 HORAS SEMANAIS DE TERAPIA PSICOLÓGICA. AUTORIZAÇÃO PARCIAL PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA E ILIMITADA. RESOLUÇÃO ANS 469/2021. RECURSO DESPROVIDO. 1) A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos que podem ser discutidos com o profissional da saúde. 2) As normas regulatórias (RN ANS n.º 469/2021 e n.º 593/2022) excluíram a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia aos pacientes com transtorno do espectro autista. 3) O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida. Precedentes do STJ. 4) A conveniência da indicação do tratamento adequado é de competência exclusiva do médico que assiste ao enfermo, nos moldes do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018). 5) Nos casos de manifesta divergência entre a quantidade de sessões recomendadas e as terapias efetivamente autorizadas pelo plano, deve prevalecer o entendimento profissional do médico assistente 6) Recurso desprovido. (Data: 03/Jul/2024, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5014791-84.2023.8.08.0000, Magistrado: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Planos de saúde)

Conclusão do exposto, por certo, é o afastamento das avaliações periódicas, vez que o médico que acompanha o paciente é que detém a autonomia para manter ou alterar as prescrições, não o plano de saúde.

Inclusive, conforme documento id. 11755980, verifica-se que a dita exigência culminou na suspensão do tratamento do agravante, cuja continuidade é notoriamente essencial para o sucesso gradual das terapias multidisciplinares aplicadas.

Prosseguindo, entendo também que a decisão agravada merece ser suspensa quanto à determinação de reembolso ao agravante. Isso porque a imposição de custeio mediante reembolso pode inviabilizar a continuidade das terapias, ante a ausência de condições financeiras da família em realizar o adiantamento dos pagamentos, colocando assim o tratamento do infante em grave risco.

Em casos tais, este E. Tribunal de Justiça entende por privilegiar a continuidade do tratamento em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1º, III).
In verbis
:

DIREITO CIVIL E CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
DIFICULDADE DE REEMBOLSO. CUSTEIO DIRETO À CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE.
RECURSO PROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu liminar para custeio direto de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada por plano de saúde, autorizando apenas a modalidade de reembolso. Parte agravante alega inviabilidade financeira de arcar com o tratamento em razão de custos elevados e atrasos no reembolso. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Discute-se a possibilidade de impor ao plano de saúde o custeio direto do tratamento em clínica não credenciada, ao invés da modalidade de reembolso, diante do risco de inviabilização da continuidade do tratamento em razão das dificuldades financeiras da família. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão recorrida merece reforma, considerando a necessidade de garantir a continuidade do tratamento e o princípio da dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1º, III). 4.
A imposição de custeio mediante reembolso pode inviabilizar a continuidade das terapias, conforme demonstrado pelos documentos anexados, o que configura risco grave ao tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso conhecido e provido, determinando o custeio direto do tratamento pela agravada, sem necessidade de reembolso. Prejudicado o Agravo interno. Tese de julgamento:
"É lícito impor ao plano de saúde o custeio direto das terapias realizadas fora da rede credenciada, quando o reembolso comprometer a continuidade do tratamento."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CC, arts. 421, 422 e 424. (Data: 04/Dec/2024, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Número: 5015056-52.2024.8.08.0000, Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Tratamento médico-hospitalar)

Assim, considerando que o genitor da criança não dispõe de recursos para pagar o tratamento fisioterápico do menor e posteriormente solicitar o reembolso, o caso comporta a imposição do custeio do tratamento pelo plano, mediante pagamento dos valores diretamente ao prestador.

Assim, quanto aos requisitos legais atinentes ao deferimento da medida na parte em que indeferida na origem, entendo presentes o fumus boni iuris, bem como o evidente periculum in mora, sob pena de se admitir a interrupção de um tratamento ao qual o agravante faz jus.

Por fim, cabe enfatizar que, em casos como o dos autos, a irreversibilidade dos efeitos da medida não se pode erigir em impedimento inafastável ao deferimento de provimento antecipatório, pois imprescindível se faz a observância do princípio da proporcionalidade, que deve inspirar a prestação jurisdicional, de modo que na colisão de interesses deve o julgador precatar aquele de maior valor, que, in casu, a toda evidência, é o que emana de preceito fundamental da Constituição da República (arts. 5º, caput, e 196) e representa, na concreção do seu alcance, um gesto de apreço à vida e à saúde das pessoas.

Tal, aliás, vai ao encontro do parecer da r. Procuradora de Justiça.

Conclusão de todo o exposto é ser imperiosa a manutenção da decisão de efeito, que determinou à requerida o pagamento direto ao prestador no tocante à tutela deferida na origem, bem como que afastou as indevidas reavaliações periódicas internas.

Assim,
conheço e dou provimento
ao recurso.

No mais, registro desde já, ficam as partes advertidas que a oposição de embargos com o escopo precípuo de reanálise do pedido possui nítido caráter protelatório, a ensejar a incidência da multa prevista no artigo 1.026, §2º, do CPC (EDcl nos EDcl no AgRg no AREsp 431.164/RJ, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 13/10/2014).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Declaro-me suspeito por motivo íntimo para atuar neste processo.