Tribunal: TJES
Processo: 5008526-73.2023.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-05-26

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE –
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO AUTORIZADO
– REEMBOLSO – URGÊNCIA – LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA – INEXISTÊNCIA DE PROVA DE AUSÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO PLANO CONTRATADO –
RESSARCIMENTO DE DESPESAS COM TRANSPORTE E HOSPEDAGEM INDEVIDO – NEGATIVA POSTERIOR AO PROCEDIMENTO -
DANOS MORAIS
NÃO CONFIGURADOS – RECURSOS IMPROVIDOS.

1. Dos laudos médicos apresentados
consta expressamente a imprescindibilidade da realização do procedimento cirúrgico a fim de aumentar significativamente as chances de sobrevivência do infante, do que se denota a sua urgência, ainda que não necessária a imediata intervenção cirúrgica.
Ademais, nos termos do que prescreve o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos e Seguros de Assistência à Saúde), a cobertura do plano de saúde é obrigatória nas hipóteses de complicações da gestação.
Destarte, tem-se por indevida a negativa do plano de saúde, negativa essa exposta nas mensagens trocadas entre a autora e a requerida, sob a justificativa de que “esse procedimento não tem codificação de cobertura pelos convênios” e na própria defesa apresentada em juízo.

2. Não havendo, contudo, comprovação da alegação formulada pela autora, de que não havia nenhum profissional ou estabelecimento aptos a realizar o tratamento médico coberto pelo contrato firmado entre as partes, não há que se falar em reforma da sentença para reembolso integral pelo plano de saúde.

3. Com relação ao pedido de ressarcimento pelas despesas com transporte e estadia para a realização do procedimento, importa pontuar que, além da não comprovação da inexistência de profissionais e hospitais aptos na rede credenciada, na hipótese dos autos a autora optou, antes mesmo do indeferimento do pedido de autorização, e até mesmo antes da própria formulação do requerimento, em buscar atendimento com profissional e hospital não credenciados ao seu plano de saúde e em Estado diverso (São Paulo), conforme se denota dos próprios relatos por ela expostos na exordial e também da documentação acostada aos autos (solicitação do procedimento efetuada pelo médico de São Paulo, em 13/07/23 e já com pré-agendamento da cirurgia para 17/07/230. Por tratar-se, portanto, de uma livre escolha da autora, não há como se impingir ao plano de saúde apelante a responsabilidade pelos gastos com a viagem e a hospedagem para realização da cirurgia no estabelecimento escolhido.

4. Mesmo raciocínio se aplica ao pedido de indenização por danos morais, pois, como cediço, não é qualquer tipo de dissabor ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização por danos morais, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

5. Neste caso concreto, muito embora tenha o plano de saúde negado a autorização, tal conduta não se revelou apta a ensejar abalo significativo ou maiores repercussões psicológicas uma vez que, conforme já mencionado, a apelada, antes mesmo de requerer a autorização, já havia pré-agendado o procedimento e, do que consta dos autos, o realizou sem qualquer dificuldade, tendo a negativa sido proferida somente após a conclusão da cirurgia, não acarretando, pois, qualquer inconveniente significativo ou mesmo atraso.

6. Recursos improvidos.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008526-73.2023.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ANA KARINA FABIANO VENANCIO FABRIS e outros

APELADO: RIO DOCE SAUDE e outros

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE –
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO AUTORIZADO
– REEMBOLSO – URGÊNCIA – LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA – INEXISTÊNCIA DE PROVA DE AUSÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO PLANO CONTRATADO –
RESSARCIMENTO DE DESPESAS COM TRANSPORTE E HOSPEDAGEM INDEVIDO – NEGATIVA POSTERIOR AO PROCEDIMENTO -
DANOS MORAIS
NÃO CONFIGURADOS – RECURSOS IMPROVIDOS.

1. Dos laudos médicos apresentados
consta expressamente a imprescindibilidade da realização do procedimento cirúrgico a fim de aumentar significativamente as chances de sobrevivência do infante, do que se denota a sua urgência, ainda que não necessária a imediata intervenção cirúrgica.
Ademais, nos termos do que prescreve o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos e Seguros de Assistência à Saúde), a cobertura do plano de saúde é obrigatória nas hipóteses de complicações da gestação.
Destarte, tem-se por indevida a negativa do plano de saúde, negativa essa exposta nas mensagens trocadas entre a autora e a requerida, sob a justificativa de que “esse procedimento não tem codificação de cobertura pelos convênios” e na própria defesa apresentada em juízo.

2. Não havendo, contudo, comprovação da alegação formulada pela autora, de que não havia nenhum profissional ou estabelecimento aptos a realizar o tratamento médico coberto pelo contrato firmado entre as partes, não há que se falar em reforma da sentença para reembolso integral pelo plano de saúde.

3. Com relação ao pedido de ressarcimento pelas despesas com transporte e estadia para a realização do procedimento, importa pontuar que, além da não comprovação da inexistência de profissionais e hospitais aptos na rede credenciada, na hipótese dos autos a autora optou, antes mesmo do indeferimento do pedido de autorização, e até mesmo antes da própria formulação do requerimento, em buscar atendimento com profissional e hospital não credenciados ao seu plano de saúde e em Estado diverso (São Paulo), conforme se denota dos próprios relatos por ela expostos na exordial e também da documentação acostada aos autos (solicitação do procedimento efetuada pelo médico de São Paulo, em 13/07/23 e já com pré-agendamento da cirurgia para 17/07/230. Por tratar-se, portanto, de uma livre escolha da autora, não há como se impingir ao plano de saúde apelante a responsabilidade pelos gastos com a viagem e a hospedagem para realização da cirurgia no estabelecimento escolhido.

4. Mesmo raciocínio se aplica ao pedido de indenização por danos morais, pois, como cediço, não é qualquer tipo de dissabor ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização por danos morais, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

5. Neste caso concreto, muito embora tenha o plano de saúde negado a autorização, tal conduta não se revelou apta a ensejar abalo significativo ou maiores repercussões psicológicas uma vez que, conforme já mencionado, a apelada, antes mesmo de requerer a autorização, já havia pré-agendado o procedimento e, do que consta dos autos, o realizou sem qualquer dificuldade, tendo a negativa sido proferida somente após a conclusão da cirurgia, não acarretando, pois, qualquer inconveniente significativo ou mesmo atraso.

6. Recursos improvidos.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de ANA KARINA FABIANO VENANCIO FABRIS e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de RIO DOCE SAÚDE, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇ
ÕES CÍVEIS
Nº5008526-73.2023.8.08.0030

APELANTE/APELADA:
ANA KARINA FABIANO VENANCIO FABRIS

APELADA/APELANTE
:
RIO DOCE SAÚDE

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

V O T O

Presentes os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
dos recursos interpostos e passo à sua análise como segue.

Trata-se, na origem, de “ação” ordinária ajuizada por
ANA KARINA FABIANO VENANCIO FABRIS
em face de
RIO DOCE SAÚDE,
colimando a condenação da requerida a) ao pagamento dos valores integrais relativos ao procedimento cirúrgico realizado; b) ao pagamento das despesas com transporte e hospedagem e c) ao pagamento de indenização por danos morais.

Narra a exordial que autora, então gestante, ao realizar exame de ultrassonografia de rotina, foi informada de que seu bebê apresentava “megabexiga com sinal de chave-fechadura compatível com válvula de uretra posterior (VUP)” e que seria indicado o acompanhamento por médico especialista.

A autora se dirigiu então ao Estado de São Paulo e, após consulta com o Dr. Cleisson Fábio A. Peralta (CRM 79240), especialista em medicina e cirurgia fetal, foi requerido, em 14/07/23, autorização para realização de procedimento cirúrgico “de desobstrução da válvula da uretra posterior por via endoscópica”, já deste então pré-agendado para 17/07/23.

Somente na data de 18/07/23, após a cirurgia custeada de modo particular, a requerente obteve resposta do plano de saúde, que negou a autorização.

Após a regular instrução processual, o juízo de piso proferiu a sentença de Id 10584860, julgando parcialmente procedentes os pedidos iniciais para
“determinar que a parte ré restitua à parte autora o valor que seria despendido pelo plano de saúde para realização da cirurgia médica, notadamente cirurgia de desobstrução da válvula da uretra posterior, por via endoscópica, consoante à tabela disposta por rede credenciada, valores estes a serem apurados em sede de liquidação de sentença, por arbitramento (art. 509 do CPC)”.

Irresignada,
ANA KARINA FABIANO VENANCIO FABRIS
interpôs a Apelação de

Id 10584861 e sustenta, em síntese, que:
I)
nos termos da Resolução Normativa nº259 da ANS, o atendimento para procedimentos de urgência e emergência deve ser imediato;
II)
os laudos médicos comprovam que a cirurgia foi realizada e caráter de urgência, por se tratar de condição grave, de modo que a demora na análise do pedido e sua posterior negativa foram indevidas;
III)
deve o plano de saúde arcar integralmente com as despesas médicas e de transporte/hospedagem, visto que a cirurgia foi realizada em outro Estado por inexistir profissional qualificado na rede credenciada;
IV)
a demora na autorização do tratamento cirúrgico de urgência equipara-se à negativa, ensejando a reparação por dano moral.

Por sua vez,
RIO DOCE SAÚDE
aduz em seu apelo de Id 10584863, em suma, que:
I)
sequer teve tempo hábil para analisar, autorizar e/ou negar o procedimento mencionado na inicial;
II)
trata-se de procedimento urgente eletivo, não havendo, portanto, imposição de autorização imediata;
III)
a autora assumiu o risco para a realização da cirurgia particular, o que impede a penalização da recorrente;
IV)
devem ser julgados totalmente improcedentes os pedidos autorais.

Pois bem. Por questões de didática processual, passo à análise conjunta de ambos os recursos.

Da análise dos autos, resta incontroverso que, à época dos fatos, a autora se encontrava grávida e seu bebê foi diagnosticado com “megabexiga com sinal de chave-fechadura compatível com válvula de uretra posterior (VUP)”.

No laudo de Id 10584698, firmado pelo médico Dr. Alexandre Mattos (CRM 14277) e no laudo de Id 10584702, firmado pelo especialista em cirurgia fetal Dr. Cleisson Fábio Andrióli Peralta (CRM/SP 79.240), consta expressamente a imprescindibilidade da realização do procedimento cirúrgico a fim de aumentar significativamente as chances de sobrevivência do infante, do que se denota a sua urgência, ainda que não necessária a
imediata
intervenção cirúrgica.

Ademais, nos termos do que prescreve o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos e Seguros de Assistência à Saúde), a cobertura do plano de saúde é obrigatória nas hipóteses de complicações da gestação:

Art. 35-C
-

É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais
ou de complicações no processo gestacional.
(grifo nosso)

Destarte, tem-se por indevida a negativa do plano de saúde, negativa essa exposta nas mensagens trocadas entre a autora e a requerida (Id 10584704), sob a justificativa de que “esse procedimento não tem codificação de cobertura pelos convênios” e na própria defesa apresentada em juízo.

Reconhecida, pois, a ilicitude da negativa, deve o plano de saúde arcar com os custos do procedimento indevidamente negado.

Isso posto, tem-se que,
via de regra
, o segurado tem a obrigação de utilizar a rede vinculada ao plano de saúde, não havendo qualquer ilegalidade na cláusula contratual que vede a utilização de profissionais e hospitais não vinculados.

Referida regra, no entanto,
sofre abrandamento em casos nos quais haja comprovada situação de urgência e emergência
, situação na qual o segurado poderá utilizar
rede não credenciada
, sem que o plano possa negar a cobertura nestes casos, mostrando-se nula, na hipótese, eventual cláusula contratual limitadora neste sentido.

Nesses casos, porém, é legítimo concluir que,
caso o hospital ou profissional escolhido utilize tabela própria (“alto custo”)
, o pagamento (reembolso) pelo plano se limite
à tabela de referência
, ou seja, a limites preestabelecidos pelo plano para os procedimentos cobertos no contrato firmado com seus segurados.

Nessa precisa linha, por todos, cito este esclarecedor julgado do c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. REDE NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. DESPESAS. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO. CONTRATO. NÃO PROVIMENTO.

1. Em que pese ser devido o atendimento de urgência ou emergência em entidade não credenciada pelo plano de saúde, é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98.

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ. AgInt no AREsp 929.402/GO. Órgão Julgador: Quarta Turma. Relatora: Ministra Maria Isabel Gallotti. Data de Julgamento: 27/04/17. DJe 04/05/17).

Ainda quanto ao tema, não desconheço que a jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de que referida limitação de reembolso não tem lugar em casos nos quais se comprove a completa inexistência de profissionais ou estabelecimentos aptos a realizar o tratamento médico coberto pelo contrato firmado entre as partes, hipóteses em que a obrigação de reembolso, pelo plano, será integral.

Nessa precisa linha, por todos, cito este julgado de minha relatoria:

APELAÇÃO CÍVEL – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CASSI – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – APLICAÇÃO DO CDC – RELAÇÃO DE CONSUMO – TRATAMENTO CIRÚRGICO – TRATAMENTO URGENTE – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL MÉDICO CREDENCIADO – FALTA DE ESTRUTURA ADEQUADA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO NO VALOR INTEGRAL – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – VALOR EXCESSIVO – REDUÇÃO – CORREÇÃO DO TERMO INICIAL DOS JUROS E DA CORREÇÃO MONETÁRIA – POSSIBILIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O fato de a CASSI ser entidade de autogestão, administrada pelos próprios funcionários, não retira o caráter de relação de consumo, diante da assistência à saúde prestada aos seus segurados, enquadrando-se, portanto, nos conceitos de fornecedor e consumidor dispostos Código de Defesa do Consumidor.

2. Caso o plano de saúde cubra o procedimento, mas não possua em seus quadros nenhum profissional qualificado para realizá-lo, é de se concluir que tal comportamento viola o contrato, na medida em que a norma assegura aos consumidores pacientes a manutenção da rede de profissionais, hospitais e laboratórios credenciados ou referenciados pela operadora ao longo da vigência dos contratos.

3. A falta de médico credenciado apto à realização do procedimento pleiteado pelo segurado demonstra aparente ausência de estrutura adequada para atender aos seus beneficiários, do que deflui violação ao preceito legal de continuação da assistência insculpido nos artigos 1º, I, e 17, caput e parágrafos, da Lei nº 9.656⁄98.

4. Quando a seguradora não dispõe de profissionais credenciados nas especialidades cobertas pelo seguro-saúde contratado, deve a mesma responder pelo pagamento integral dos honorários médicos de profissional não credenciado contratado pelo segurado para a realização de procedimento cirúrgico amparado pelo contrato de seguro, não estando tal reembolso limitado a quaisquer parâmetros fixados no contrato.

5. A quantificação da indenização por dano moral deve ser feita com moderação, atendo-se o grau de culpa e porte econômico do ofensor, o nível socioeconômico do ofendido, bem como a critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência. 6. Se o valor se mostrar excessivo às circunstâncias do caso concreto, impõe-se a redução do quantum indenizatório. 7. No caso de responsabilidade contratual, os juros de mora e a correção monetária incidentes sobre a indenização devem incidir desde a citação e do arbitramento, respectivamente. 8. Recurso parcialmente provido. (TJ/ES. Apelação Cível nº 35160015232. Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível. Relator: Carlos Simões Fonseca. Data de Julgamento: 04/04/17. Data de Publicação: 12/04/17). (grifo nosso)

Neste caso concreto, entretanto, os laudos médicos apresentados, embora enfatizem a necessidade de atendimento especializado, não comprovam que o procedimento somente poderia ser realizado única e exclusivamente no hospital fora do Estado e pelo médico Dr. Cleisson Fábio Andrióli Peralta (CRM/SP79.240).

O argumento, por si só, de que a cirurgia imprescinde da atuação
de

serviço especializado em medicina fetal
não é suficiente a comprovar que não havia prestador credenciado pela requerida devidamente habilitado a diligenciar o procedimento cirúrgico necessário.

Vale ressaltar, por oportuno, que não houve determinação de inversão no ônus da prova, de modo que aplicáveis as determinações do art. 373, do CPC,
in verbis
:

Art. 373 - O ônus da prova incumbe:

I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito;

II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Assim, não havendo comprovação da alegação formulada pela autora, de que não havia nenhum profissional ou estabelecimento aptos a realizar o tratamento médico coberto pelo contrato firmado entre as partes, não há que se falar em reforma da sentença para reembolso integral pelo plano de saúde.

Prosseguindo, tem-se que, com relação ao pedido de ressarcimento pelas despesas com transporte e estadia para a realização do procedimento, importa pontuar que, além da não comprovação da inexistência de profissionais e hospitais aptos na rede credenciada, na hipótese dos autos a autora optou, antes mesmo do indeferimento do pedido de autorização, e até mesmo antes da própria formulação do requerimento, em buscar atendimento com profissional e hospital não credenciados ao seu plano de saúde e em Estado diverso (São Paulo), conforme se denota dos próprios relatos por ela expostos na exordial e também da documentação acostada aos autos (solicitação do procedimento efetuada pelo médico de São Paulo, em 13/07/23 e já com pré-agendamento da cirurgia para 17/07/23 – vide Id 10584703).

Por tratar-se, portanto, de uma livre escolha da apelada, não há como se impingir ao plano de saúde apelante a responsabilidade pelos gastos com a viagem e a hospedagem para realização da cirurgia no estabelecimento escolhido.

Mesmo raciocínio se aplica ao pedido de indenização por danos morais, pois, como cediço, não é qualquer tipo de dissabor ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização por danos morais, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

Neste caso concreto, muito embora tenha o plano de saúde negado a autorização, tal conduta não se revelou apta a ensejar abalo significativo ou maiores repercussões psicológicas uma vez que, conforme já mencionado, a autora, antes mesmo de requerer a autorização, já havia pré-agendado o procedimento e, do que consta dos autos, o realizou sem qualquer dificuldade, tendo a negativa sido proferida somente após a conclusão da cirurgia, não acarretando, pois, qualquer inconveniente significativo ou mesmo atraso.

Ante todo o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
ANA KARINA FABIANO VENANCIO FABRIS
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
RIO DOCE SAÚDE.

Em atenção ao disposto no §11, do art.85, do CPC, procedo a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

DES
. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o entendimento inserto no voto da douta relattoria.