Tribunal: TJES
Processo: 5004254-90.2023.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2025-08-26

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO TREINI. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE DEMONSTRADA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA – Cooperativa de Trabalho Médico, em face da sentença que, nos autos de Ação Cominatória de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por M. C. A. S., representada por sua genitora, julgou procedente o pedido inicial. A decisão confirmou a tutela de urgência e condenou a ré a autorizar o tratamento da autora pelo método TREINI, na forma prescrita por seu médico assistente, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, acrescido de correção monetária, juros de mora, custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito pelo método TREINI, por não constar do rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol da ANS é taxativo, porém admite exceções, desde que preenchidos critérios técnicos e clínicos, como a inexistência de substituto terapêutico, a recomendação expressa do médico assistente e a comprovação da eficácia do tratamento com base na medicina baseada em evidências.

No caso concreto, restou demonstrado que a autora, criança com deficiência neurológica severa, não possui alternativas terapêuticas eficazes no rol da ANS, sendo indicado tratamento com o método TREINI, o qual conta com respaldo técnico, prescrição médica detalhada e laudos clínicos individualizados.

A operadora não apresentou justificativa técnica ou clínica idônea para negar a cobertura, tampouco indicou tratamento substitutivo compatível, limitando-se a invocar cláusula contratual restritiva.

A jurisprudência reconhece a abusividade da negativa de cobertura quando há prescrição médica e esgotamento dos métodos convencionais, ainda que o tratamento não esteja incluído no rol da ANS.

O método TREINI é multidisciplinar, com reconhecimento de entidades técnicas, e sua exclusão sob o argumento de uso de órteses é indevida, pois estas integram funcionalmente o tratamento, não se caracterizando como fornecimento isolado.

A condição de vulnerabilidade da paciente, criança com deficiência, atrai proteção jurídica reforçada, nos termos do art. 227 da CF, do ECA e do CDC, impondo interpretação contratual mais favorável ao aderente.

A negativa de cobertura, injustificada e contrária à prescrição médica, configura conduta ilícita, ensejando dano moral, conforme consolidado entendimento do STJ, sendo adequada a indenização arbitrada em R$ 5.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento não previsto no rol da ANS quando preenchidos os critérios de excepcionalidade estabelecidos pelo STJ, como inexistência de substituto terapêutico eficaz, prescrição médica fundamentada e respaldo técnico baseado em evidências.

É abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão contratual ou regulamentar, quando evidenciada a necessidade clínica e a eficácia do tratamento prescrito.

A recusa injustificada à cobertura de tratamento médico necessário e prescrito configura ato ilícito, ensejando o dever de indenizar por danos morais.

Criança com deficiência e em situação de vulnerabilidade tem direito à proteção reforçada, devendo prevalecer a prescrição médica sobre cláusulas restritivas contratuais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º e art. 227; CDC, arts. 6º, III, 47; ECA, art. 11, §§ 1º e 2º; Lei nº 9.656/98, art. 10, VII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no AREsp 2043366/CE, j. 29.08.2022, DJe 31.08.2022; STJ, AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 14.03.2022, DJe 18.03.2022; TJES, AI nº 048189004061, Rel. Desa. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 19.02.2019, DJ 01.03.2019; TJES, AI nº 3169000183, Rel. Des. Walace Pandolpho Kiffer, j. 05.06.2017, DJ 21.06.2017.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004254-90.2023.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: M. C. A. S.

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO TREINI. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE DEMONSTRADA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA – Cooperativa de Trabalho Médico, em face da sentença que, nos autos de Ação Cominatória de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por M. C. A. S., representada por sua genitora, julgou procedente o pedido inicial. A decisão confirmou a tutela de urgência e condenou a ré a autorizar o tratamento da autora pelo método TREINI, na forma prescrita por seu médico assistente, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, acrescido de correção monetária, juros de mora, custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito pelo método TREINI, por não constar do rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol da ANS é taxativo, porém admite exceções, desde que preenchidos critérios técnicos e clínicos, como a inexistência de substituto terapêutico, a recomendação expressa do médico assistente e a comprovação da eficácia do tratamento com base na medicina baseada em evidências.

No caso concreto, restou demonstrado que a autora, criança com deficiência neurológica severa, não possui alternativas terapêuticas eficazes no rol da ANS, sendo indicado tratamento com o método TREINI, o qual conta com respaldo técnico, prescrição médica detalhada e laudos clínicos individualizados.

A operadora não apresentou justificativa técnica ou clínica idônea para negar a cobertura, tampouco indicou tratamento substitutivo compatível, limitando-se a invocar cláusula contratual restritiva.

A jurisprudência reconhece a abusividade da negativa de cobertura quando há prescrição médica e esgotamento dos métodos convencionais, ainda que o tratamento não esteja incluído no rol da ANS.

O método TREINI é multidisciplinar, com reconhecimento de entidades técnicas, e sua exclusão sob o argumento de uso de órteses é indevida, pois estas integram funcionalmente o tratamento, não se caracterizando como fornecimento isolado.

A condição de vulnerabilidade da paciente, criança com deficiência, atrai proteção jurídica reforçada, nos termos do art. 227 da CF, do ECA e do CDC, impondo interpretação contratual mais favorável ao aderente.

A negativa de cobertura, injustificada e contrária à prescrição médica, configura conduta ilícita, ensejando dano moral, conforme consolidado entendimento do STJ, sendo adequada a indenização arbitrada em R$ 5.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento não previsto no rol da ANS quando preenchidos os critérios de excepcionalidade estabelecidos pelo STJ, como inexistência de substituto terapêutico eficaz, prescrição médica fundamentada e respaldo técnico baseado em evidências.

É abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão contratual ou regulamentar, quando evidenciada a necessidade clínica e a eficácia do tratamento prescrito.

A recusa injustificada à cobertura de tratamento médico necessário e prescrito configura ato ilícito, ensejando o dever de indenizar por danos morais.

Criança com deficiência e em situação de vulnerabilidade tem direito à proteção reforçada, devendo prevalecer a prescrição médica sobre cláusulas restritivas contratuais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º e art. 227; CDC, arts. 6º, III, 47; ECA, art. 11, §§ 1º e 2º; Lei nº 9.656/98, art. 10, VII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no AREsp 2043366/CE, j. 29.08.2022, DJe 31.08.2022; STJ, AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 14.03.2022, DJe 18.03.2022; TJES, AI nº 048189004061, Rel. Desa. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 19.02.2019, DJ 01.03.2019; TJES, AI nº 3169000183, Rel. Des. Walace Pandolpho Kiffer, j. 05.06.2017, DJ 21.06.2017.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N
.º

5004254-90.2023.8.08.0012

APELANT
E
:
UNIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

M. C. A. S. REP. POR MARIA FABIANA RODRIGUES DE ALBUQUERQUE

RELATOR
:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Eminentes pares, trata-se de apelação cível interposta p
or
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, insurgindo-se contra a sentença proferida nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por M.
C. A. S.
, representada por sua genitora Maria Fabiana Rodrigues de Albuquerque Shaefer, na qual o Juízo de origem julgou procedente o pedido inicial,
ratificando
a tutela de urgência
concedida
e condenando a ré a autorizar o tratamento da parte autora pelo método TREINI, na forma prescrita por seu médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária e juros de mora, além das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 20% sobre o valor da condenação.

Pois bem
.

A controvérsia acerca da natureza do rol da ANS – se
taxativo ou exemplificativo
– tem sido amplamente debatida nos Tribunais Superiores, sendo certo que o Superior Tribunal de Justiça pacificou entendimento no sentido de que o rol é taxativo,
admitindo, contudo, exceções
, nas hipóteses em que: I - não existir substituto terapêutico no rol da ANS; II - houver recomendação expressa do médico assistente; e III - houver comprovação da eficácia do tratamento indicado, com base na medicina baseada em evidências.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora taxativo, o rol da ANS comporta mitigação, desde que
presentes critérios técnicos e clínicos excepcionais
, o que se observa na hipótese dos autos. A esse respeito colaciono:

[...] 4.
Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS:
"1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS"
(EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2043366 CE 2022/0009095-8, Data de Julgamento: 29/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/08/2022)

No caso concreto, restou incontroverso que a parte autora,
criança com pouco mais de cinco anos de idade
, é portadora de encefalopatia crônica não evolutiva decorrente de translocação cromossômica (4-17), associada a deficiência intelectual e epilepsia focal estrutural – CID G80.9/F72.0 (decorrente de malformação do sistema nervoso central – polimicrogiria e inversão de hipocampo), sendo-lhe prescrito tratamento de reabilitação neurológica por meio do método TREINI, com o objetivo de desenvolver seu potencial dentro de sua condição clínica, mediante atuação multidisciplinar integrada (fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, nutrição, educação física, terapia ocupacional e musicoterapia),
por prazo indeterminado e conforme evolução terapêutica
.

A prescrição foi acompanhada de laudos médicos pormenorizados e circunstanciados, os quais foram devidamente juntados aos autos, em especial no ID 13770629, evidenciando a pertinência do tratamento diante do quadro clínico e a ausência de alternativas terapêuticas eficazes no rol da A
NS. A operadora, por sua vez, limitou-se a alegar ausência de previsão contratual e regulamentar,
sem apresentar elementos clínicos ou técnico-científicos aptos a infirmar a conduta prescrita
, tampouco indicou opção terapêutica substitutiva.

O referido tratamento conta com reconhecimento de profissionais da área e respaldo técnico em pareceres favoráveis emitidos por órgãos especializados. O fato de não haver comprovação de eficácia universal ou generalizada
não afasta a viabilidade de sua indicação individualizada
, sobretudo quando há plausibilidade terapêutica e esgotamento de métodos convencionais.

Ademais, a apelante
não logrou demonstrar a existência de método alternativo mais eficaz ou adequado
para a condição da paciente, limitando-se a impugnações genéricas,
desprovidas de respaldo técnico ou clínico individualizado
.

Quanto à matéria, esta Corte de Justiça vem se posicionando no sentido de que, havendo expressa indicação médica e verificada a ineficácia dos métodos convencionais, considera-se abusiva a negativa de cobertura de custeio do tratamento sob o exclusivo argumento da inexistência de previsão no rol de procedimentos da ANS, o qual é meramente exemplificativo. É o que se extrai dos seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO DE SAÚDE. MÉTODO PEDIASUIT. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE E DA INEFICÁCIA DO MÉTODO CONVENCIONAL. RECURSO DESPROVIDO. 1) O Colendo Superior Tribunal de Justiça, por meio do enunciado da Súmula 608, afastou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, ante a inexistência de relação de consumo. Porém, tal circunstância não obsta a aplicação das normas previstas no Código Civil relacionadas ao direito contratual e nem as elencadas na Lei nº 9.656/98 (art. 1°). 2) Os métodos Therasuit e o Pediasuit atualmente estão aprovados pela ANVISA, e recomendados Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional desde 06.05.2015 (Acórdão 38/2015 COFFITO) para promover a melhora da funcionalidade dos pacientes e pela Associação Brasileira de Fisioterapia em Neurologia para Desenvolvimento e Divulgação dos Conceitos Neurofuncionais (ABRADIMENE). Precedentes do TJES.
3) Havendo expressa indicação médica do método pediasuit , e mais, da ineficácia dos métodos convencionais por ele adotados, considera-se abusiva a negativa de cobertura de custeio do tratamento sob o exclusivo argumento da inexistência de previsão no rol de procedimentos da ANS, o qual é meramente exemplificativo. Precedentes.
4) Presentes os requisitos do art. 300, CPC para concessão da tutela de urgência. 5) Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 048189004061, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 19/02/2019, Data da Publicação no Diário: 01/03/2019)

A propósito, em situações similares, vejamos a jurisprudência deste Órgão Fracionário:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – MÉTODO THERASUIT – PRESCRIÇÃO MÉDICA – FONOAUDIÓLOGO - FISITOTERAPEUTA – IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1- O direito à saúde configura-se como direito social, a teor do que estabelece o artigo 6º c⁄c artigo 196 da Constituição Federal, não podendo admitir-se, de nenhuma maneira, que o Poder Público exima-se de conferir a todos um mínimo acesso aos meios de saúde pública condizente com a dignidade da pessoa humana - núcleo essencial dos direitos e garantias fundamentais. 2- Havendo laudo médico indicando tratamento fisioterápico denominado Therasuit com Bobath, é prudente que o paciente a ele tenha acesso. 3- Não merece acolhimento a alegação do agravante de que o tratamento indiciado não possui validação científica, não estando sua eficácia aprovada pela comunidade médico-científica e que o tratamento não é padronizado. O Estado deve propiciar aos cidadãos carentes o acesso aos tratamentos indispensáveis para o tratamento de suas moléstias e, num embate entre as prescrições médicas e as considerações administrativas, deve prevalecer, pelo menos de início, a prescrição, dado que ela considera a situação concreta, ao passo que a Administração, ao padronizar tratamentos médicos, trabalha com quadros abstratos. 4- O artigo científico anexado aos autos pelo agravante apresenta um quadro geral e abstrato e o parecer técnico do NAT também juntado aos autos não trata da situação do menor sub examine. Em contrapartida, extrai-se dos autos que há expressa prescrição médica indicando a fisioterapia especial com Therasuit emitida por médico, fonoaudiólogo e fisioterapeuta como adequada ao efetivo tratamento da enfermidade que acomete o paciente, sendo medida que se impõe determinar que o Estado do Espírito de Santo forneça e disponibilize o respectivo tratamento
. 5- Agravo interno prejudicado, em face do julgamento do agravo de instrumento. 6- Agravo de instrumento improvido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 3169000183, Relator
:
WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL
,
Data de Julgamento: 05/06/2017, Data da Publicação no Diário: 21/06/2017)

[...]
III –
O fato de determinado método de tratamento não ser oferecido pela rede pública (SUS) não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde do indivíduo, sobretudo quando há recomendação médica indicando especificamente o tratamento necessário para garantir a eficácia na recuperação do quadro clínico do paciente, conforme se pode verificar no laudo médico acostado aos autos, constando, ainda, a informação de que o Apelado é ¿paciente jovem e de bom prognóstico, com capacidade de reabilitação e retorno a rotina habitual
[...]
(TJ-ES–APL: 00102518520138080014, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Data de Julgamento: 09/11/2015
,
QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/11/2015)

Ressalte-se, ainda, que a condição da parte autora – criança com deficiência e em situação de vulnerabilidade – atrai a aplicação de
proteção reforçada constitucional e legal
, notadamente nos termos do art. 227 da Constituição Federal, do Estatuto da Criança e do Adolescente (art. 11, §§ 1º e 2º) e do Código de Defesa do Consumidor, que exige
interpretação contratual mais favorável ao aderente e em consonância com a boa-fé objetiva e a função social do contrato
.

N
o que se refere ao método TREINI, verifica-se que se trata de abordagem multidisciplinar, reconhecida por entidades técnicas (COFFITO, CREFITO, NATJUS), com base científica e
voltada à reabilitação de crianças com comprometimentos neurológicos severos
.

Não há que se falar, pois, em experimentalismo ou ausência de respaldo técnico-científico. Tampouco se admite a exclusão contratual fundada na utilização de órteses, pois estas integram o tratamento como instrumento auxiliar funcional,
e não como fornecimento isolado de dispositivo
, o que descaracteriza a hipótese prevista no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98.

No tocante ao
dano moral
, este é igualmente devido. A negativa de cobertura – injustificada e em desacordo com a prescrição médica – configur
a
conduta ilícita
, agravando a situação de sofrimento da paciente e de sua família, além de
comprometer a continuidade e eficácia do tratamento necessário
. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que, nesses casos,
é devida indenização por
dano moral,
já que a situação
ultrapassa os limites do mero aborrecimento contratual.

Nesse sentido é a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. [...].
4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual
. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 18/03/2022)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...].4.
É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1957771/PB, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.
[...].(AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020)

A indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se
adequada e proporcional
, compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo à função compensatória e pedagógica da reparação civil, bem como ao padrão indenizatório desta Corte.

P
or todo o exposto,
conheço do recurso
e
nego-lhe
provimento
,
mantendo
a sentença em todos os seus termos.

Deixo de fixar honorários recursais, já que arbitrados em grau máximo na sentença recorrida.

No mais, registro desde já, ficam as partes advertidas que a oposição de embargos com o escopo precípuo de reanálise do pedido possui nítido caráter protelatório, a ensejar a incidência da multa prevista no artigo 1.026, §2º, do CPC (EDcl nos EDcl no AgRg no AREsp 431.164/RJ, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 13/10/2014).

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO COM O RELATOR