Tribunal: TJES
Processo: 5031275-35.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão julgador: JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2025-11-07

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5031275-35.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: NELISON MIRANDA DOS SANTOS
RELATOR(A):
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO NOS AUTOS DO PROCESSO N.

5031275-35.2024.8.08.0035.

4ª TURMA RECURSAL – GABINETE 01

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

RECORRIDO:
NELISON MIRANDA DOS SANTOS.

RELATOR:
JUIZ DE DIREITO JORGE ORREVAN VACCARI FILHO.

PROJETO DE VOTO

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES no 12/2020)

Relatório dispensado, na forma dos artigos 38 e 46 da Lei n.º 9.099/95, bem como do Enunciado 92 do FONAJE.

Tendo por preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso interposto.

Após compulsar detidamente os autos, externo minha convicção na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA MÉDICA COM RISCO DE SEPSE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. APLICAÇÃO DO ART. 35-C DA LEI 9.656/98. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
ADEQUADAMENTE FIXADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.

Trata-se de recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial. A decisão determinou que a recorrente custeie integralmente o procedimento cirúrgico de drenagem do abscesso isquiorretal do autor e pague indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), decorrentes da negativa indevida do tratamento indicado.

2.

Irresignada, a recorrente sustenta, em síntese, a regularidade da conduta em face da carência contratual vigente, a distinção entre atendimento de emergência ambulatorial e internação cirúrgica, a inexistência de ato ilícito e de danos morais indenizáveis, subsidiariamente pleiteando a redução do
quantum
arbitrado para R$ 1.000,00 (mil reais).

3.

Em contrapartida, o recorrido apresentou contrarrazões, sustentando a abusividade da negativa de cobertura, requerendo a manutenção integral da sentença e a condenação da recorrente como litigante de má-fé.

4.

Pois bem. Restou evidenciada que
a relação entre as partes é de consumo
, estando
sujeita às normas da Lei nº 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor, incidindo na espécie também a súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
."

5.

Neste sentido, colaciona-se trecho da sentença vergastada a fim de fundamentar o presente Voto:

[...]
Conforme documentos colacionados à exordial,
o Autor é beneficiário do plano de saúde da Requerida, estando adimplente (doc. 05)
.
Em 16/09/2024, apresentou quadro de dor intensa, sendo diagnosticado com abscesso isquiorretal, com prescrição médica urgente para procedimento cirúrgico (docs. 07 a 09), sob risco de sepse
.

A negativa da Requerida se deu sob o fundamento de carência contratual (doc. 10)
.
Contudo, o art. 35-C, I e II, da Lei 9.656/98, determina a obrigatoriedade da cobertura nos casos de urgência e emergência, com carência máxima de 24 horas. O mesmo diploma legal, em seu art. 12, inciso V, alínea "c", reforça tal obrigatoriedade
.

A negativa, portanto, é abusiva, conforme entendimento pacífico do STJ (Súmulas 302 e 608). Está evidenciado o risco à vida e à saúde do Autor, sendo incontroverso o caráter emergencial da situação
.

Além disso, a recusa à cobertura, em momento de extrema vulnerabilidade, ultrapassa o mero dissabor, ensejando reparação por danos morais. Contudo, considerando os critérios da razoabilidade, proporcionalidade e jurisprudência consolidada, fixo os danos morais em
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, limite compatível com os Juizados Especiais Cíveis
. [...]
grifei

6.

Posto isto, depreende-se que o juízo de origem apreciou corretamente os elementos fáticos e jurídicos trazidos à tona no presente feito, dando a correta solução ao caso, de forma que a sentença deve ser mantida.

7.

A cláusula de carência prevista nos contratos de seguro saúde comporta exceção em se tratando de situação de urgência ou emergência, nos termos do que dispõe o artigo 12, inciso V, alínea “c” da Lei nº 9.656/1998 e artigo 35-C, incisos I e II do mesmo diploma legal, que prevê prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas nessas hipóteses.

8.

A exceção se justifica pelo fato de que a limitação temporal colocaria o consumidor em situação de extrema desvantagem em relação à seguradora. É neste sentido Enunciado do C. Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 597, STJ:
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

9.

No caso em análise, a situação apresentada pelo recorrido, com diagnóstico de abscesso isquiorretal e expressa recomendação médica de cirurgia urgente ante o risco iminente de sepse, enquadra-se inequivocamente como situação de emergência médica. A própria natureza da condição médica, com potencial risco de vida, demonstra a urgência da intervenção, não sendo razoável a aplicação da cláusula de carência nessas circunstâncias ou distinção entre atendimento ambulatorial de emergência e internação cirúrgica.

10.

Com relação aos danos morais, a conduta da recorrente ao negar cobertura para procedimento cirúrgico emergencial configura ato ilícito que extrapola o mero descumprimento contratual. A negativa de tratamento médico em momento de extrema vulnerabilidade do paciente, colocando em risco sua saúde e integridade física, gera angústia, sofrimento e abalo psicológico que configuram dano moral.

11.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, alinhando-se à média aplicada pela turma recursal em situações semelhantes, de modo que a indenização possui função reparatória e também pedagógica, visando desencorajar novas condutas ilícitas, sem se fundamentar exclusivamente em caráter punitivo, enquanto sua revisão somente se justifica em casos excepcionais de valores irrisórios ou exorbitantes, conforme o enunciado 32 da turma de uniformização do TJES. Vejamos:

ENUNCIADO Nº 32
– A REVISÃO DOS VALORES DO DANO MORAL EM SEDE DE RECURSO INOMINADO ESTARÁ AUTORIZADA QUANDO CONSTATADO QUE O MONTANTE FIXADO EM SENTENÇA É EXORBITANTE OU IRRISÓRIO.

12.

Por fim, não se vislumbra no caso concreto a ocorrência de litigância de má-fé, não tendo sido demonstrado dolo da parte em obstruir o trâmite regular do processo ou causar prejuízo à parte contrária.

13.

Em face dessas considerações,
NEGO PROVIMENTO ao recurso
, para manter
in totum
a sentença objurgada por seus próprios fundamentos, conforme o art. 46 da Lei n.º 9.099/95 e o Enunciado n.º 11 da Turma de Uniformização do TJES.

14.

CONDENO
o recorrente ao pagamento das custas e honorários de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, conforme o art. 55,
segunda parte,
da Lei n.º 9.099/95.

É como voto.

Submeto à apreciação do projeto de sentença ao MM. Juiz de Direito para homologação, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

JEFFERSON RODRIGUES CRAVINHO

Juiz Leigo

O Exm. Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos. Posto isso, HOMOLOGO O PROJETO DE VOTO, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

VITÓRIA/ES, [Data registrada automaticamente, conforme assinatura eletrônica lançada no sistema].

JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

Juiz de Direito Relator

Data da assinatura eletrônica

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)