Tribunal: TJES
Processo: 5004964-78.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-14

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. NATUREZA MITIGADA. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1) Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão liminar que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar, com carga horária de 44 horas semanais, para um menor de quatro anos diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em vez das 19 horas autorizadas pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2) A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode limitar a quantidade de sessões de terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente a beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, com base no rol da ANS e em parecer de junta médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3) O direito à saúde é um dever do Estado e um direito fundamental, constituindo o mínimo existencial, conforme o art. 196 da Constituição Federal.

4) A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, assegura a atenção integral às necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional, conforme os incisos III dos arts. 2º e 3º.

5) As Resoluções Normativas da ANS nº 469/2021 e nº 593/2022 afastaram a limitação do número de sessões para terapias como fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia para pacientes com TEA, garantindo cobertura ilimitada.

6) A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.

7) A escolha dos meios para o diagnóstico e tratamento é de competência do médico assistente, não cabendo à operadora do plano de saúde limitar a terapêutica prescrita por profissional habilitado, de acordo com o inciso XVI do Capítulo I do Código de Ética Médica.

8) Em caso de divergência entre a prescrição do médico assistente e a autorização do plano de saúde, prevalece a indicação do profissional que acompanha o paciente, sendo obrigatória a cobertura de terapias como a musicoterapia, já constante no rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9) Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
1. É dever da operadora de plano de saúde fornecer cobertura integral para tratamento multidisciplinar a beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias como musicoterapia, sendo ilegal a recusa ou a limitação do número de sessões prescritas pelo médico assistente, cuja indicação prevalece sobre a deliberação da operadora.

Dispositivos relevantes citados:
Constituição Federal, art. 196; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º, III, e 3º, III; Lei nº 14.454/2022 (que altera a Lei nº 9.656/98, incluindo os §§ 12 e 13 ao art. 10); Resolução CFM nº 2.217/2018, Capítulo I, XVI; Resolução Normativa ANS nº 469/2021; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Resolução Normativa ANS nº 593/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp n. 2.004.410/MS; STJ, AgInt no REsp 1963011/PB; STJ, REsp n. 2.018.227/SP; TJSP, Agravo de Instrumento 2337083-40.2023.8.26.0000.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004964-78.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO: H. O. B.

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. NATUREZA MITIGADA. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1) Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão liminar que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar, com carga horária de 44 horas semanais, para um menor de quatro anos diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em vez das 19 horas autorizadas pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2) A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode limitar a quantidade de sessões de terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente a beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, com base no rol da ANS e em parecer de junta médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3) O direito à saúde é um dever do Estado e um direito fundamental, constituindo o mínimo existencial, conforme o art. 196 da Constituição Federal.

4) A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, assegura a atenção integral às necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional, conforme os incisos III dos arts. 2º e 3º.

5) As Resoluções Normativas da ANS nº 469/2021 e nº 593/2022 afastaram a limitação do número de sessões para terapias como fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia para pacientes com TEA, garantindo cobertura ilimitada.

6) A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.

7) A escolha dos meios para o diagnóstico e tratamento é de competência do médico assistente, não cabendo à operadora do plano de saúde limitar a terapêutica prescrita por profissional habilitado, de acordo com o inciso XVI do Capítulo I do Código de Ética Médica.

8) Em caso de divergência entre a prescrição do médico assistente e a autorização do plano de saúde, prevalece a indicação do profissional que acompanha o paciente, sendo obrigatória a cobertura de terapias como a musicoterapia, já constante no rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9) Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
1. É dever da operadora de plano de saúde fornecer cobertura integral para tratamento multidisciplinar a beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias como musicoterapia, sendo ilegal a recusa ou a limitação do número de sessões prescritas pelo médico assistente, cuja indicação prevalece sobre a deliberação da operadora.

Dispositivos relevantes citados:
Constituição Federal, art. 196; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º, III, e 3º, III; Lei nº 14.454/2022 (que altera a Lei nº 9.656/98, incluindo os §§ 12 e 13 ao art. 10); Resolução CFM nº 2.217/2018, Capítulo I, XVI; Resolução Normativa ANS nº 469/2021; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Resolução Normativa ANS nº 593/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp n. 2.004.410/MS; STJ, AgInt no REsp 1963011/PB; STJ, REsp n. 2.018.227/SP; TJSP, Agravo de Instrumento 2337083-40.2023.8.26.0000.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso de Amil Assistência Médica Internacional S.A. e a ele negar provimento.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Segundo se depreende, trata-se de criança de 4 anos e meio, com transtorno do espectro autista (CID 10 F 84.0), que se encontra em processo terapêutico continuado.

Após a reavaliação semestral do plano de cuidados, a agravante autorizou em parte a recomendação do médico assistente, disponibilizando apenas 19 das 44 horas semanais recomendadas para terapia multidisciplinar.

Com efeito, o direito à saúde insere-se no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Nos termos do que dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

Por sua vez, a Lei nº 12.764/12, que institui a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
, prevê a atenção integral circunstanciada às necessidades do indivíduo:

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

III - a
atenção

integral
às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o
atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes;

[...]

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

III -
o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde
, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o
atendimento multiprofissional
;

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

Fato é que
“a
ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022)”
(AgInt no REsp n. 2.004.410/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023).

É consabido que as recentes normas regulatórias (RN ANS n.º 469/2021 e n.º 593/2022)
excluíram a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia
aos pacientes com transtorno do espectro autista
,
in verbis
:

RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 469, DE 9 DE JULHO DE 2021

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

ANEXO I

(...)

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR)

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente
para tratar a doença ou agravo do paciente."

Sob a perspectiva consumerista, já decidiu o Tribunal de Cidadania:
“
O
plano de saúde deve custear o tratamento de
doença coberta
pelo contrato, porquanto
as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita
, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida
(...)
”
(AgInt no REsp 1963011/PB, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021).

Ademais, a taxatividade do rol da ANS é mitigada à luz dos preceitos da Lei n.º 14.454/2022, que alterou a Lei n.º 9.656/98 para estabelecer a necessidade de autorização de eventos não contemplados na listagem da autarquia quando comprovada cientificamente a eficácia ou houver recomendação do CONITEC:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

Sem embargo, a conveniência da indicação do tratamento adequado é de competência exclusiva do médico que assiste o enfermo, nos moldes do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018):

Capítulo I

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

XVI –
Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento
, salvo quando em benefício do paciente.

Há se reconhecer, portanto, que nos casos de manifesta divergência entre a quantidade de sessões recomendadas e as terapias efetivamente autorizadas pelo plano, deve prevalecer o entendimento profissional do médico assistente:

AGRAVO INTERNO. Prejudicado em razão da análise do mérito do Agravo de Instrumento. PLANO DE SAÚDE. Cobertura de tratamento multidisciplinar a criança portadora de transtorno do espectro autista. Método ABA.
Escolha da metodologia (tradicional ou ABA), assim como o número de sessões do tratamento, cabe exclusivamente ao médico, a quem compete indicar dentre os métodos e terapias existentes aquele que melhor se adequa ao quadro clínico do paciente.
Tratamento abrange as terapias prescritas à autora (psicoterapia, fonoaudiologia, musicoterapia e terapia ocupacional). Entendimento jurisprudencial pacífico desta Corte aliado a precedentes do STJ. [...] (TJSP; Agravo de Instrumento 2337083-40.2023.8.26.0000; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 45ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/03/2024; Data de Registro: 11/03/2024)

Ademais, a RN 539/2022 estabelecera que, nas hipóteses de transtorno global de desenvolvimento, a operadora deverá fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022)

Nessa perspectiva, a musicoterapia passou a constar no rol da ANS
1
, razão pela qual o STJ considera o custeio obrigatório:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. PARALISIA CEREBRAL, MICROCEFALIA E EPILEPSIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. FISIOTERAPIA. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. MÉTODOS BOBATH E PEDIASUIT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. A controvérsia dos autos diz respeito à legalidade ou não da negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para beneficiária com quadro de paralisia cerebral, microcefalia e epilepsia.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

3. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.

4. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos Pediasuit e Bobath, visto que
estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais.

5. Recurso especial conhecido e não provido.

(REsp n. 2.018.227/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025.)

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

1
https://www.ans.gov.br/ROL-web/

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Acompanhar.

Sessão Virtual de 04/04/25 a 08/04/25

Voto: Acompanhar o relator.

Desembargadora Janete Vargas Simões