Tribunal: TJES
Processo: 5014462-38.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-03-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5014462-38.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: SANTA CASA DE SAÚDE - SCS

AGRAVADA: ARTUR DAVID DEPIZZOL DOS SANTOS

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME NECESSÁRIO PARA DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA EXCLUDENTE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por SANTA CASA DE SAÚDE - SCS contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por ARTUR DAVID DEPIZZOL DOS SANTOS, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a requerida custeasse, de forma imediata e urgente, o exame de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme laudo médico anexado, no prazo máximo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde, cujo contrato foi firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, pode recusar a cobertura de exame essencial ao diagnóstico de TEA; e (ii) estabelecer se a cláusula contratual que exclui a cobertura do exame é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os contratos de plano de saúde firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, o que permite a invalidação de cláusulas abusivas que restrinjam indevidamente direitos fundamentais dos beneficiários.

4. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade de cláusulas que excluam exames, procedimentos e tratamentos essenciais à saúde do consumidor, quando relacionados a doenças cobertas pelo contrato.

5. O exame de avaliação neuropsicológica solicitado pelo médico assistente do autor é indispensável para a definição do diagnóstico e adequado tratamento psiquiátrico, sendo ilícita a negativa da operadora do plano de saúde.

6. A manutenção da tutela de urgência se justifica pela presença dos requisitos legais: a probabilidade do direito, demonstrada pela prescrição médica e pelo reconhecimento da abusividade da negativa, e o perigo de dano, dada a necessidade do exame para direcionamento do tratamento do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. Os contratos de plano de saúde celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, permitindo-se o controle de abusividade de suas cláusulas.

2. É abusiva a cláusula que exclui a cobertura de exames essenciais ao diagnóstico e tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde, especialmente quando prescritos por médico assistente.

3. A tutela de urgência para custeio de exame necessário à saúde do beneficiário deve ser mantida quando demonstrada a probabilidade do direito e o risco de dano irreparável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, caput; CDC, arts. 2º, 3º e 51; Lei nº 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 1.561.454/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 10/06/2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.923.113/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 26/02/2024; TJES, Apelação Cível nº 014180063969, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, j. 09/05/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014462-38.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SANTA CASA DE SAUDE - SCS

AGRAVADO: ARTUR DAVID DEPIZZOL DOS SANTOS

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5014462-38.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: SANTA CASA DE SAÚDE - SCS

AGRAVADA: ARTUR DAVID DEPIZZOL DOS SANTOS

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME NECESSÁRIO PARA DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA EXCLUDENTE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por SANTA CASA DE SAÚDE - SCS contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por ARTUR DAVID DEPIZZOL DOS SANTOS, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a requerida custeasse, de forma imediata e urgente, o exame de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme laudo médico anexado, no prazo máximo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde, cujo contrato foi firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, pode recusar a cobertura de exame essencial ao diagnóstico de TEA; e (ii) estabelecer se a cláusula contratual que exclui a cobertura do exame é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os contratos de plano de saúde firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, o que permite a invalidação de cláusulas abusivas que restrinjam indevidamente direitos fundamentais dos beneficiários.

4. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade de cláusulas que excluam exames, procedimentos e tratamentos essenciais à saúde do consumidor, quando relacionados a doenças cobertas pelo contrato.

5. O exame de avaliação neuropsicológica solicitado pelo médico assistente do autor é indispensável para a definição do diagnóstico e adequado tratamento psiquiátrico, sendo ilícita a negativa da operadora do plano de saúde.

6. A manutenção da tutela de urgência se justifica pela presença dos requisitos legais: a probabilidade do direito, demonstrada pela prescrição médica e pelo reconhecimento da abusividade da negativa, e o perigo de dano, dada a necessidade do exame para direcionamento do tratamento do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. Os contratos de plano de saúde celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, permitindo-se o controle de abusividade de suas cláusulas.

2. É abusiva a cláusula que exclui a cobertura de exames essenciais ao diagnóstico e tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde, especialmente quando prescritos por médico assistente.

3. A tutela de urgência para custeio de exame necessário à saúde do beneficiário deve ser mantida quando demonstrada a probabilidade do direito e o risco de dano irreparável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, caput; CDC, arts. 2º, 3º e 51; Lei nº 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 1.561.454/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 10/06/2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.923.113/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 26/02/2024; TJES, Apelação Cível nº 014180063969, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, j. 09/05/2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuidam os autos de
agravo de instrumento
interposto p
or

SANTA CASA DE SAÚDE - SCS
,
em face da decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha, que nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
ajuizada por
ARTUR DAVID DEPIZZOL DOS SANTOS,
deferiu parcialmente o pedido liminar, para determinar que “
a requerida, de forma imediata e urgente, custei os exames solicitados pela médica responsável pelo tratamento do autor, qual seja “ Diagnóstico de TEA (Transtorno de Espectro Autista)", conforme laudo médico anexado, no prazo máximo de 48 horas, sob pena de multa diária por descumprimento que fixo em R$1.000,00 (mil reais)
”.

Em suas razões recursais (ID 9884613), a agravante argumenta que deve ser reformada a decisão, para afastar a obrigatoriedade de custear o exame, uma vez que (i) não foi comprovada a urgência ou emergência; (ii)
o plano não é regulamentado, porque anterior à legislação que regulamentou os planos de saúde e, no geral, é mais barato que aquele sob a égide do diploma específico; e (iii) o contrato possui cláusula expressa que exclui o tratamento psicoterápico e psiquiátrico
.

Assim, pretende, liminarmente, concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, para afastar a obrigação de fornecimento do medicamento, até o julgamento do mérito do agravo de instrumento.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso com a consequente reforma da decisão objurgada.

No ID 9939294, foi indeferida a concessão do efeito suspensivo almejado pela recorrente.

Embora intimado, o agravado deixou transcorrer
in albis
o prazo para apresentar contrarrazões, consoante certidão exarada no ID 11920576.

Pois bem.

Antes de adentrar no mérito da pretensão recursal, mostra-se necessário tecer algumas considerações do processo originário.

Trata-se de
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
ajuizada por
ARTUR DAVID DEPIZZOL DOS SANTOS
, ora agravado, em face de
SANTA CASA DE SAÚDE - SCS,
ora agravante,
na qual aduz, em apertada síntese, que é beneficiário do plano de saúde operado pela requerida desde 01/01/2010 e, conforme Laudo Médico elaborado por profissional da psiquiatria que o acompanha, necessita de exame de avaliação neuropsicológica em razão de necessidade de auxílio para diagnóstico de TEA (Transtorno do Espectro Autista – CID 10 F.84-0).

Alega, outrossim, que sofre com quadros de ansiedade, obsessões e também já passou por episódios de internação em razão de transtornos severos de ansiedade, necessitando realizado o exame para maior direcionamento da abordagem psiquiátrica e psicológica.

Nesse passo, afirma que o pedido foi indeferido sob a justificativa de que o seu plano não é regulamentado e que poderia fazer contratação de um novo plano (mais caro, conforme planilha) e, após 6 (seis) meses da carência, teria direito a realizar o procedimento.

Diante basicamente de tais fatos, requereu, liminarmente, a concessão de tutela de urgência, no sentido de que a requerida custeie o exame clínico recomendado pela médica psiquiátrica a fim de endossar investigação médica de diagnóstico de TEA.

Ao receber a inicial, a julgadora singular deferiu parcialmente o pedido liminar, nos moldes outrora delineados.

Foi justamente em face deste pronunciamento que foi interposto o presente recurso.

Após uma nova análise sumária dos autos, sem exaurir o mérito de questões suscitadas que deverão ser discutidas com mais profundidade no processo de origem, entendo que o recurso não merece provimento.

No caso dos autos é incontroverso que o requerente é beneficiário do plano de saúde ofertado pela recorrente e que o contrato firmado entre as partes é anterior à Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Sob esse enfoque,
o Superior Tribunal de Justiça possui sedimentada jurisprudência no sentido de que os contratos de plano de saúde firmados antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, estão submetido ao Código de Defesa do Consumidor, fato que enseja a nulidade de eventual cláusula abusiva violadora das regras e dos princípios consumeristas
.

A propósito, cito os recentes julgados:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. AÇÃO CIVIL PÚBLICA.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PRÓTESES E ÓRTESES LIGADAS A ATOS CIRÚRGICOS. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO. LEI Nº 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. CONTRATO ANTIGO. IRRETROATIVIDADE. OBSERVÂNCIA
. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional nos embargos declaratórios, a qual somente se configura quando, na apreciação do recurso, o tribunal de origem insiste em omitir pronunciamento a respeito de questão que deveria ser decidida, e não foi. 2.
As disposições da Lei nº 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados (Tema nº 123 de Repercussão Geral do STF). 3. Embora as disposições da Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC). 4. A jurisprudência pacífica deste Tribunal Superior, desde longa data, sempre foi no sentido de se mostrar abusiva, com base na legislação consumerista, a cláusula restritiva de plano de saúde, ainda que não adaptado, ou seja, contrato antigo (anterior à lei nº 9656/1998), que prevê o não custeio de prótese, órtese ou material diretamente ligado ao procedimento cirúrgico ao qual se submete o consumidor
. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.561.454/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 13/6/2024.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 A CONTRATOS ANTERIORES A SUA VIGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DIREITO DO CONSUMIDOR. VIABILIDADE. TEMA REPETITIVO N. 952 DO STJ
. NÃO PROVIDO. 1.
Ainda que a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento
. (AgInt no REsp n. 1.923.113/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)

Firmada tal premissa, alega a recorrente que o exame pretendido pelo autor não possui cobertura contratual, sendo lícita, portanto, a negativa de sua realização.

Ocorre que, assim como asseverado no pronunciamento vergastado, em meu sentir, tal tese não deve prosperar.

Isto porque,
segundo a pacífica jurisprudência pátria do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta
. A propósito:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. MATERIAL INDISPENSÁVEL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656 /1998. INCIDÊNCIA DO CDC
. SÚMULAS N. 5, 7 E 83 DO STJ. DANOS MORAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Esta Corte possui o entendimento de ser abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado
. 2. Embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes.
(...) (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.023.095/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 14/12/2023.)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - AÇÃO INDENIZATÓRIA – RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR – DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a impugnação, no agravo, de capítulos autônomos da decisão recorrida apenas induz a preclusão das matérias não impugnadas.
2. Aplicação da Lei 9.656/98 a contratos anteriores à sua vigência. Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Isto porque “o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito” (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). Precedentes. 3. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ.
4. Em observância ao princípio da unirrecorribilidade das decisões judiciais e da ocorrência da preclusão consumativa, o segundo agravo regimental apresentado não merece ser conhecido. 5. Primeiro agravo regimental desprovido. Segundo regimental não conhecido, por força da preclusão consumativa (STJ, AgRg no AREsp 835.326/SP, Relator: Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, J 27/06/2017, DJ 01/08/2017).

Nesse mesmo sentido, segue a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela), a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito (STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). 2. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico
. 3. No presente caso, a enfermidade que acomete o Apelado possui cobertura contratual, todavia o plano de saúde negou-se a cobrir os custos relativos à prótese prescrita pelo profissional médico. 4. Assim, agiu com acerto o MM Juiz sentenciante ao condenar o plano de saúde ao fornecimento da prótese de joelho ao Autor, pois, se o contrato prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. 5. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha firmado, em um primeiro momento, a compreensão de que a negativa de cobertura caracterizaria mero descumprimento contratual, a jurisprudência da Corte Cidadã evoluiu ao adotar tese segundo qual a recusa indevida em fornecer o serviço de saúde esperado pelo consumidor, em momento de extrema angústia, gera dano moral (AgRg no Ag 520.390/RJ, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2004, DJ 05/04/2004). 6. Recurso conhecido e desprovido (TJES, Apelação Cível n.º 014180063969, Relator: Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, J 09/05/2022, DJ 13/05/2022).

APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO ORDINÁRIA CONTRATO NÃO REGULAMENTADO NEGATIVA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME MEDIDA INDEVIDA DANO MORAL NÃO DEMONSTRADO RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
Ainda que o plano de saúde tenha sido contratado antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, é cediço que o contrato, por consubstanciar relação jurídica de trato sucessivo, está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, fato que enseja a nulidade de eventual cláusula abusiva violadora das regras e dos princípios consumeristas. 2. Muito embora a tese de violação ao postulado do pacta sunt servanda há muito tenha sido superada pela jurisprudência pátria, forçoso concluir que, no caso dos autos, havia previsão contratual apta a respaldar a realização do exame em cotejo.
3. Quanto ao abalo extrapatrimonial, não se pode perder de vista o entendimento sufragado pelo C. Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente (AgInt no REsp 1791952/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019, DJe 24/05/2019). 4. No caso dos autos, embora seja inegável a responsabilidade da recorrente em realizar o exame vindicado pelo autor, tenho que inexistem provas aptas a demonstrar que, de fato, a negativa acarretou abalo extrapatrimonial passível de ser indenizado. Não há prova nos autos de que a negativa em realizar o exame ocasionou significativo atraso no tratamento do autor ou, ainda, que tal postura tenha, efetivamente, abalado o estado emocional ou psicológico da parte requerente. 5. Recurso conhecido e provido em parte (TJES, Apelação Cível n.º 050150068182, Relator: Telêmaco Antunes de Abreu Filho, Terceira Câmara Cível, J 31/08/2021, DJ 17/09/2021).

Portanto, à luz do Código de Defesa do Consumidor, eventual cláusula que acabe por limitar ou restringir exames, tratamentos, procedimentos ou materiais prescritos para doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde acaba por violar o princípio da boa-fé objetiva, porquanto afeta de maneira significativa a própria finalidade do contrato, que visa a garantia da saúde.

Ao contrário do que sustenta a agravante, “
[
...] quando estão em risco os direitos fundamentais à vida e à saúde, em se tratando de contrato de natureza consumerista, o princípio da ‘pacta sunt servanda’ encontra limites no direito fundamental da dignidade humana e na proteção à vida (arts. 1º, III e 5º, caput, da CF/88) [...]
” (TJES, Apelação Cível n.º 035110248792, Relator: Walace Pandolpho Kiffer, Quarta Câmara Cível, J 04/04/2022, DJ 19/04/2022).

Assim, tal como já asseverou o eg. Tribunal de São Paulo, tem-se que “
ainda que se reconheça a incidência do entendimento sedimentado pelo C.STF em sede de recurso repetitivo, no julgamento do
RE nº 948.634
/RS, (Tema nº 123), no sentido de que as disposições da Lei nº 9.656/98 são inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados,
é certo que, por se tratar de celebração de plano de assistência médica e hospitalar, as partes se envolveram em típica relação de consumo
, ex vi do que preceituam os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.
Operadora de saúde ré não poderia negar ao autor o procedimento cirúrgico [...] visto que indispensável para o tratamento que
visa a preservação da saúde do autor
”
.
(
TJSP
; AC 1121764-58.2022.8.26.0100; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des.
José Aparício Coelho Prado Neto
; DJ 13.7.2023 - destaquei).

Dessa forma, restando claro que a
indicação do exame solicitado
se apresentam como
indispensáveis
à
qualidade de vida
da
paciente
, conforme se infere do
laudo médico colacionado
(ID 49628010 dos autos de origem),
tem-se como irrefutável a sua realização
, já que se está diante de paciente que se encontra em tratamento psiquiátrico desde 2018 e necessita de um diagnóstico específico para maior direcionamento no tratamento.

A propósito, cito os seguintes julgados que reconheceram a necessidade de o plano de saúde fornecer tratamento psicoterápico e psiquiátrico aos pacientes que possuem contratos anteriores à Lei nº. 9.656/98:

APELAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE/SEGURO SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR ANTIGO, NÃO REGULAMENTADO OU ADAPTADO À LEI FEDERAL 9.656/98
. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor com sequelas decorrentes de Acidente Vascular Cerebral e histórico de dependência química.
Recusa de cobertura de tratamento psicológico, psiquiátrico e fisioterápico. Alegação da ré de exclusão de cobertura. Sentença de procedência. Apelo da ré. Não acolhimento. Declarada inaplicabilidade da Lei Federal 9.656/98 para a resolução do caso. Inobstante, a alegação de abusividade da disposição contratual que exclui determinado tratamento deve ser examinada à luz dos dispositivos tutelares do Código de Código de Defesa do Consumidor, norma de ordem pública incidente sobre os contratos, independentemente de eles terem sido firmados antes ou depois da sua entrada em vigor. A negativa da demandada de cobrir o tratamento do demandante é ilegítima, ao passo que ameaça o objeto principal de contrato, qual seja, a assistência médica
Recurso desprovido. (TJSP; AC 1006609-51.2021.8.26.0032; Ac. 16293827; Araçatuba; Nona Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Piva Rodrigues; Julg. 01/12/2022; DJESP 06/12/2022; Pág. 1539)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
CUSTEIO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO. INCIDÊNCIA DO CDC
. SÚMULA Nº 469 STJ. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. 1.
As disposições da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroagem para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (RE nº 948634/STF). Contudo, eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 469 do STJ). 2. Este e. Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que não pode a operadora de plano de saúde, mesmo nas hipóteses de contratos firmados antes da Lei nº 9.656/98, negar procedimentos necessários para o tratamento clínico do beneficiário (TJES, Classe: Apelação, 024170301378, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto: Raimundo SIQUEIRA Ribeiro, Órgão julgador: SEGUNDA Câmara Cível, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 12/02/2019). 3. Outrossim, a jurisprudência pátria se firmou no sentido de que cabe ao médico responsável indicar o tratamento mais adequado ao paciente, especialmente se ele é cooperado da operadora de plano de saúde, caracterizando-se como abusiva a conduta do plano de saúde recusar indevidamente o tratamento solicitado. 4. Como a enfermidade que acometeu o apelado (doença psiquiátrica) não se encontra excluída do contrato de plano de saúde firmado entre as partes - fato incontroverso nos autos, cumpria ao plano de saúde fornecer tratamento psiquiátrico necessário ao restabelecimento de sua saúde, nos termos do pleiteado pelo especialista médico que o acompanhou
. 5. Recurso desprovido. (TJES; AC 0026912-02.2019.8.08.0024; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Carlos Simões Fonseca; Julg. 05/10/2021; DJES 18/10/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA
. PRELIMINAR DE IRREGULARIDADE PROCESSUAL REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA.
PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA Nº 469 STJ. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA
. RECURSO DESPROVIDO. (...) 2. Mérito.
As disposições da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroagem para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime). Contudo, eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 469 do STJ). 3. Este e. Tribunal de justiça firmou entendimento no sentido de que não pode a operadora de plano de saúde, mesmo nas hipóteses de contratos firmados antes da Lei nº 9.656/98, negar procedimentos necessários para o tratamento clínico do beneficiário (TJES, classe: Apelação, 024170301378, relator: Álvaro manoel rosindo bourguignon - relator substituto: Raimundo siqueira Ribeiro, órgão julgador: Segunda Câmara Cível, data de julgamento: 05/02/2019, data da publicação no diário: 12/02/2019). 4. Outrossim, a jurisprudência pátria se firmou no sentido de que cabe ao médico responsável indicar o tratamento mais adequado ao paciente, especialmente se ele é cooperado da operadora de plano de saúde, caracterizando-se como abusiva a conduta do plano de saúde recusar indevidamente o tratamento solicitado. 5. Como a enfermidade que acometeu o agravado (doença psiquiátrica) não se encontra excluída do contrato de plano de saúde firmado entre as partes - fato incontroverso nos autos, cumpria ao plano de saúde fornecer tratamento psiquiátrico necessário ao restabelecimento de sua saúde, nos termos do pleiteado pelo especialista médico que o acompanhou
. 6. Recurso conhecido e, no mérito, improvido. (TJES; AI 0035656-83.2019.8.08.0024; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Carlos Simões Fonseca; Julg. 28/07/2020; DJES 22/09/2020)

Assim, a Magistrada singular agiu com acerto ao deferir parcialmente a liminar, ao menos à época em que prolatada a decisão e com os documentos de que dispunha para a apreciação do pleito. O que não impede que, com o devido processamento do feito na origem, as circunstâncias fáticas sejam alteradas, sobrevindo, por conseguinte, eventual decisão em sentido diverso.

Delineadas todas essas considerações, me parece que, ao menos neste momento inicial – tendo em vista que a decisão agravada foi proferida em sede de tutela antecipada, isto é, quando a demanda ainda estava em fase procedimental inaugural –, o autor agravado, ao ajuizar a ação na origem, demonstrou a probabilidade de suas alegações e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, de modo que concluo pelo acerto do deferimento parcial da medida liminar pela julgadora primeva.

Por todo o exposto,
conheço
do recurso e
nego-lhe

provimento,
para manter incólume a r. decisão recorrida, a qual deferiu parcialmente o pedido liminar para determinar que “
a requerida, de forma imediata e urgente, custeie os exames solicitados pela médica responsável pelo tratamento do autor, qual seja ‘Diagnóstico de TEA (Transtorno de Espectro Autista)’, conforme laudo médico anexado, no prazo máximo de 48 horas, sob pena de multa diária por descumprimento que fixo em R$1.000,00 (mil reais)
”.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 31/01/2025 às 16:40:31, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
55276531012025
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o E. Relator para negar provimento ao recurso.