Tribunal: TJES
Processo: 5006751-42.2022.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2025-05-01

Ementa:
DIREITO CONTRATUAL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. EXTRAPOLAÇÃO DO LIMITE DE 50% DAS DESPESAS PARA PERÍODO SUPERIOR A 30 DIAS. AUSÊNCIA DE TRANSPARÊNCIA NA METODOLOGIA DE CÁLCULO. DESCONTOS INDEVIDOS EM BENEFÍCIO PREVIDENCIÁRIO APÓS O CANCELAMENTO DO PLANO. PRÁTICA ABUSIVA. SENTENÇA REFORMADA.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Vera Maria Grillo contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer, na qual a autora impugna cobranças realizadas a título de coparticipação em internação psiquiátrica e hospitalar pelo plano de saúde administrado pela Fundação Sistel de Seguridade Social.

A apelante alega que a cobrança extrapolou o limite regulamentar de 50% das despesas médicas para internações psiquiátricas superiores a 30 dias e houve falta de transparência na metodologia de cálculo, com descontos indevidos em seu benefício previdenciário mesmo após o cancelamento do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da cobrança de coparticipação referente à internação psiquiátrica da apelante, especialmente quanto ao respeito ao limite de 50% das despesas médicas para períodos superiores a 30 dias; (ii) analisar a regularidade dos descontos realizados no benefício previdenciário da recorrente após o cancelamento do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Superior Tribunal de Justiça, no REsp nº 1.809.486/SP, fixou tese de que não é abusiva a cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde, desde que expressamente ajustada e informada ao consumidor, respeitando o limite de 50% das despesas para internações psiquiátricas superiores a 30 dias anuais.

No caso concreto, a cobrança abrangeu todo o período da internação (07/11/2020 a 10/12/2020), e não apenas os 4 dias excedentes ao limite de 30 dias anuais, configurando cobrança indevida.

O extrato de despesas apresentado não detalha os serviços cobrados nem a metodologia de cálculo da coparticipação, transferindo indevidamente à beneficiária o ônus de demonstrar eventual excesso na cobrança, o que viola os princípios da boa-fé objetiva e da transparência.

A continuidade dos descontos no benefício previdenciário da recorrente após o cancelamento do plano de saúde caracteriza prática abusiva, pois as obrigações contratuais devem cessar com o término da relação jurídica entre as partes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A cobrança de coparticipação em internação psiquiátrica superior a 30 dias deve respeitar o limite máximo de 50% das despesas, conforme fixado pelo STJ no REsp nº 1.809.486/SP.

A ausência de detalhamento na metodologia de cálculo da coparticipação e nos serviços cobrados configura violação ao dever de transparência e à boa-fé objetiva.

A continuidade de descontos em benefício previdenciário após o cancelamento do plano de saúde é prática abusiva e indevida.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 85, § 2º; CC/2002, arts. 421 e 422.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.809.486/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, j. 09.12.2020; STJ, AgInt no REsp nº 1.747.519/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 11.05.2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006751-42.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: VERA MARIA GRILLO

APELADO: FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO CONTRATUAL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. EXTRAPOLAÇÃO DO LIMITE DE 50% DAS DESPESAS PARA PERÍODO SUPERIOR A 30 DIAS. AUSÊNCIA DE TRANSPARÊNCIA NA METODOLOGIA DE CÁLCULO. DESCONTOS INDEVIDOS EM BENEFÍCIO PREVIDENCIÁRIO APÓS O CANCELAMENTO DO PLANO. PRÁTICA ABUSIVA. SENTENÇA REFORMADA.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Vera Maria Grillo contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer, na qual a autora impugna cobranças realizadas a título de coparticipação em internação psiquiátrica e hospitalar pelo plano de saúde administrado pela Fundação Sistel de Seguridade Social.

A apelante alega que a cobrança extrapolou o limite regulamentar de 50% das despesas médicas para internações psiquiátricas superiores a 30 dias e houve falta de transparência na metodologia de cálculo, com descontos indevidos em seu benefício previdenciário mesmo após o cancelamento do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da cobrança de coparticipação referente à internação psiquiátrica da apelante, especialmente quanto ao respeito ao limite de 50% das despesas médicas para períodos superiores a 30 dias; (ii) analisar a regularidade dos descontos realizados no benefício previdenciário da recorrente após o cancelamento do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Superior Tribunal de Justiça, no REsp nº 1.809.486/SP, fixou tese de que não é abusiva a cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde, desde que expressamente ajustada e informada ao consumidor, respeitando o limite de 50% das despesas para internações psiquiátricas superiores a 30 dias anuais.

No caso concreto, a cobrança abrangeu todo o período da internação (07/11/2020 a 10/12/2020), e não apenas os 4 dias excedentes ao limite de 30 dias anuais, configurando cobrança indevida.

O extrato de despesas apresentado não detalha os serviços cobrados nem a metodologia de cálculo da coparticipação, transferindo indevidamente à beneficiária o ônus de demonstrar eventual excesso na cobrança, o que viola os princípios da boa-fé objetiva e da transparência.

A continuidade dos descontos no benefício previdenciário da recorrente após o cancelamento do plano de saúde caracteriza prática abusiva, pois as obrigações contratuais devem cessar com o término da relação jurídica entre as partes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A cobrança de coparticipação em internação psiquiátrica superior a 30 dias deve respeitar o limite máximo de 50% das despesas, conforme fixado pelo STJ no REsp nº 1.809.486/SP.

A ausência de detalhamento na metodologia de cálculo da coparticipação e nos serviços cobrados configura violação ao dever de transparência e à boa-fé objetiva.

A continuidade de descontos em benefício previdenciário após o cancelamento do plano de saúde é prática abusiva e indevida.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 85, § 2º; CC/2002, arts. 421 e 422.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.809.486/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, j. 09.12.2020; STJ, AgInt no REsp nº 1.747.519/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 11.05.2020.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, dar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme delineado nos autos, a presente controvérsia envolve a cobrança de coparticipação em despesas médicas hospitalares, notadamente aquelas oriundas de internação psiquiátrica e hospitalar da apelante,
Vera Maria Grillo
, beneficiária do plano de saúde administrado pela
Fundação Sistel de Seguridade Social
.

A recorrente sustenta que as cobranças são abusivas, uma vez que realizadas sem transparência e em desconformidade com as normas regulatórias e jurisprudenciais aplicáveis, além de serem debitadas diretamente de sua aposentadoria mesmo após o cancelamento do plano de saúde.

A sentença de primeiro grau julgou improcedente o pedido da apelante, reconhecendo a legalidade das cobranças efetuadas sob a justificativa de que a autora aderiu ao Plano de Assistência Médica ao Aposentado (PAMA), o qual prevê a coparticipação do beneficiário nos custos assistenciais.

Nesse cenário, a controvérsia central reside na legalidade das cobranças efetuadas, especialmente quanto ao respeito ao limite de 50% das despesas médicas para internações psiquiátricas superiores a 30 dias, bem como na necessidade de detalhamento das despesas cobradas.

Pois bem.

Como cediço, o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento do Recurso Especial nº 1.809.486/SP fixou tese no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, a saber:

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO DE COBRANÇA EM REGRESSO - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1 Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial provido.

(REsp n. 1.809.486/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 9/12/2020, DJe de 16/12/2020.)

Urge salientar, também, que
“
[o]
fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes.
”
(AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020).

Na hipótese, em análise do extrato de despesas médicas constante do Id. 9078248, verifica-se que o valor cobrado em relação à internação iniciada em novembro de 2020 faz referência ao dia
07/11/2020
, é de se conferir:

Nesse cenário, é possível deduzir que o valor cobrado compreende todo o período de internação, a qual se findou em 10/12/2020, período que equivale a 34 dias, em clara violação ao precedente mencionado, haja vista que a coparticipação considerada devida deve ser apenas em relação aos
4 dias excedentes
.

Ademais, oportuno destacar que a data final da referida internação ou mesmo o período cobrado, ou valor por dia, nem sequer consta do relatório, de modo que é impossível encontrar referências diretas à coparticipação ou à internação psiquiátrica no extrato fornecido.

Soma-se a tal circunstância, o fato de que, na própria contestação, a apelada afirma que em maio de 2021 “houve processamento de novas despesas da referida internação” sem qualquer indicação específica a respeito dos mencionados custos ou a qual serviço estaria relacionada, é de se conferir:

Nota-se que inexistem informações detalhadas sobre a metodologia de cálculo da coparticipação, nem mesmo os serviços usufruídos ou período total correlato, o que corrobora a alegação da apelante sobre a falta de transparência na cobrança.

Sob esse prisma, a ausência de detalhamento específico dos critérios de cálculo inviabiliza a aferição da legalidade das cobranças, transferindo indevidamente à beneficiária o ônus de demonstrar eventual excesso na coparticipação aplicada.

Tal cenário revela deficiência informacional incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da transparência, os quais regem as relações contratuais e, em especial, os contratos de planos de saúde, mesmo aqueles regidos por regimes de autogestão.

Por fim, no tocante à continuidade dos descontos na aposentadoria da recorrente após o cancelamento do plano, verifica-se prática manifestamente abusiva. Ora, o contrato de plano de saúde estabelece obrigações recíprocas entre as partes, cuja vigência depende da existência da relação contratual.

Sendo assim, considerando que houve o pagamento da coparticipação em relação à primeira internação, cuja cobrança fora em valor maior ao limite estabelecido pelo Tribunal da Cidadania, bem como houve o cancelamento do plano, não há respaldo jurídico para a manutenção de descontos.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso

e a ele
dou

provimento
para
reformar a sentença e julgar procedente a pretensão autoral, para reconhecer a ilegalidade da cobrança em relação à internação do período de 07/11/2020 a 10/12/2020, devendo o valor se limitar aos 4 dias excedentes; determinar a suspensão dos descontos no benefício previdenciário da apelante em razão do cancelamento do plano; determinar que a fundação detalhe e especifique os valores cobrados
em sede de liquidação de sentença
.

Via de consequência, inverto os ônus sucumbenciais,
condenando a apelada ao pagamento das custas processuais e
honorários advocatícios,
os quais fixo em 20% do valor atualizado da causa
,
nos termos do §2º do artigo 85 do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

SESSÃO: Sessão Ordinária VIRTUAL de 14/04/2025

VOTO: Acompanho o voto de relatoria

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: acompanho a relatoria.