Tribunal: TJES
Processo: 5022117-24.2022.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Liminar; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-05-05

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE PRESTAÇÃO EFETIVA. DESCUMPRIMENTO DE DECISÕES JUDICIAIS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA em clínica não credenciada, diante da inexistência de oferta efetiva do serviço na rede credenciada.

O juízo de origem reconheceu que, apesar das alegações da operadora, as clínicas credenciadas não tinham disponibilidade de vagas ou impunham dificuldades ao atendimento, comprometendo a efetivação do tratamento necessário à paciente.

O descumprimento reiterado de decisões judiciais pela operadora motivou a ampliação da obrigação para custeio em estabelecimento não credenciado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A controvérsia consiste em saber se a operadora do plano de saúde demonstrou a existência de prestador credenciado apto a oferecer o tratamento multidisciplinar pelo método ABA, nos moldes prescritos pelo médico da paciente, e se houve dano moral passível de indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS impõe às operadoras de saúde a obrigatoriedade de fornecer atendimento por prestador apto, o que não foi comprovado pela apelante.

A operadora não demonstrou, de forma inequívoca, que as clínicas credenciadas possuíam profissionais qualificados e horários compatíveis com a rotina da paciente, sendo ilegítima a imposição de deslocamento excessivo para viabilizar o tratamento.

A ausência de oferta efetiva do tratamento, somada ao descumprimento reiterado de ordens judiciais, caracteriza dano moral indenizável, uma vez que a paciente enfrentou dificuldades significativas para obter a terapia necessária, impactando seu desenvolvimento.

O valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 revela-se razoável e proporcional ao sofrimento causado à paciente e seus responsáveis.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde deve garantir atendimento por prestador qualificado para o tratamento prescrito, sendo ilegítima a imposição de deslocamento excessivo quando há prestador no mesmo município. A negativa de tratamento adequado, aliada ao descumprimento de decisões judiciais, configura dano moral indenizável.”.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5022117-24.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: L. M. C.

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE PRESTAÇÃO EFETIVA. DESCUMPRIMENTO DE DECISÕES JUDICIAIS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA em clínica não credenciada, diante da inexistência de oferta efetiva do serviço na rede credenciada.

O juízo de origem reconheceu que, apesar das alegações da operadora, as clínicas credenciadas não tinham disponibilidade de vagas ou impunham dificuldades ao atendimento, comprometendo a efetivação do tratamento necessário à paciente.

O descumprimento reiterado de decisões judiciais pela operadora motivou a ampliação da obrigação para custeio em estabelecimento não credenciado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A controvérsia consiste em saber se a operadora do plano de saúde demonstrou a existência de prestador credenciado apto a oferecer o tratamento multidisciplinar pelo método ABA, nos moldes prescritos pelo médico da paciente, e se houve dano moral passível de indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS impõe às operadoras de saúde a obrigatoriedade de fornecer atendimento por prestador apto, o que não foi comprovado pela apelante.

A operadora não demonstrou, de forma inequívoca, que as clínicas credenciadas possuíam profissionais qualificados e horários compatíveis com a rotina da paciente, sendo ilegítima a imposição de deslocamento excessivo para viabilizar o tratamento.

A ausência de oferta efetiva do tratamento, somada ao descumprimento reiterado de ordens judiciais, caracteriza dano moral indenizável, uma vez que a paciente enfrentou dificuldades significativas para obter a terapia necessária, impactando seu desenvolvimento.

O valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 revela-se razoável e proporcional ao sofrimento causado à paciente e seus responsáveis.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde deve garantir atendimento por prestador qualificado para o tratamento prescrito, sendo ilegítima a imposição de deslocamento excessivo quando há prestador no mesmo município. A negativa de tratamento adequado, aliada ao descumprimento de decisões judiciais, configura dano moral indenizável.”.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5022117-24.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: L. M. C.
Advogado do(a) APELANTE: ADRIANA GOULART DIAS - ES15248-A
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) APELADO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067

VOTO

Cinge-se a controvérsia na verificação da adequação da rede credenciada disponibilizada pela operadora ao tratamento da apelada, bem como na análise da ocorrência de dano moral.

O juízo de origem entendeu que, apesar das alegações do plano de saúde, o tratamento necessário à autora não estava efetivamente disponível na rede credenciada, seja por falta de vagas, seja por dificuldades impostas para a realização do atendimento. Além disso, o descumprimento reiterado de decisões judiciais pelo plano de saúde motivou a ampliação da obrigação para custeio do tratamento em clínica não credenciada.

Em sua inicial, a autora, ora apelada, juntou laudo médico que estabelece expressamente a necessidade e urgência do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, e a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS impõe à operadora a obrigatoriedade de oferecer atendimento por prestador apto a executar a técnica prescrita.

De tal forma, cabia ao plano de saúde demonstrar, de forma inequívoca, que a clínica credenciada indicada possuía profissionais qualificados e que oferecia o atendimento sem prejuízo ao paciente, o que não ocorreu.

Consta dos autos que o tratamento da apelada consiste em: 02 sessões por semana de psicoterapia; 04 sessões por semana de terapia ocupacional; 02 sessões por semana com fonoaudiólogo e 02 sessões por semana de psicopedagogia, todas com duração de uma hora.

Logo, como bem destacado pelo Ministério Público, não se mostrou adequada a conduta do plano de saúde em submeter à paciente ao deslocamento por longo trajeto, para buscar um tratamento que é fornecido por prestador localizado no mesmo Município em que ela reside. O deslocamento atrapalharia a vida escolar da criança e o próprio tratamento, já que não teria tempo hábil para ir à clínica, retornar para casa, almoçar e ir para a escola.

O tratamento especializado em clínica localizada na mesma cidade proporciona à criança um acompanhamento mais adequado, garantindo uma melhor qualidade de vida com menor impacto em sua rotina.

Ademais, as clínicas indicadas pelo plano de saúde, ora não tinha vaga para uma determinada terapia, ora não tinha horários de acordo com a disponibilidade da criança.

Quanto à indenização por dano moral, verifica-se que a apelada enfrentou dificuldades significativas para obter o tratamento necessário, o que resultou em prejuízos diretos a seu desenvolvimento. Além disso, o descumprimento de determinações judiciais pela operadora reforça a existência de dano extrapatrimonial, sendo o valor arbitrado (R$ 5.000,00) razoável e proporcional ao caso, notadamente considerando o abalo emocional e a angústia decorrentes das dificuldades criadas pelo plano de saúde.

Diante dos argumentos acima expostos,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Majoro os honorários de sucumbência, em razão do desprovimento do recurso, para 12% (doze por cento).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 14/04/2025 a 23/04/2025:

Acompanho o E. Relator.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 14.04.2025

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.