Tribunal: TJES
Processo: 5015094-64.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2025-06-16

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES E EQUOTERAPIA. AUSÊNCIA DE DISPONIBILIDADE NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória movida por menor representado por sua genitora, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de terapias multidisciplinares, inclusive equoterapia, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar se a concessão de tutela de urgência sem o contraditório violou o devido processo legal; (ii) definir se a operadora de saúde é obrigada a custear terapias não previstas expressamente no rol da ANS, como a equoterapia; e (iii) apurar se é admissível o custeio de tratamento fora da rede credenciada diante da sua comprovada indisponibilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão de tutela de urgência, ainda que
inaudita altera pars
, é admissível nos termos do art. 300, § 2º, do CPC, quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade da cobertura, por operadoras de planos de saúde, de terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento de beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista – TEA, inclusive equoterapia, quando prescritas por profissional habilitado.

A recusa de cobertura para os tratamentos pleiteados, mesmo sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS ou de cláusula contratual específica, é considerada abusiva, nos termos do entendimento pacificado no EREsp 1.889.704/SP.

Verificada a inexistência de disponibilidade da terapia na rede credenciada da operadora, torna-se legítima a contratação do serviço fora daquela, com obrigação de reembolso por parte da operadora, até que a cobertura regular seja efetivamente disponibilizada.

A imposição de multa diária (astreintes) visa assegurar o cumprimento imediato da obrigação e deve ser mantida quando proporcional e necessária à efetividade da medida judicial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A tutela de urgência pode ser concedida sem a oitiva da parte contrária quando presentes os requisitos do art. 300 do CPC.

A operadora de plano de saúde deve custear terapias multidisciplinares, inclusive equoterapia, quando prescritas para o tratamento de TEA, mesmo que não previstas expressamente no rol da ANS.

Diante da comprovada indisponibilidade na rede credenciada, é legítima a realização do tratamento fora da rede, com reembolso devido pela operadora.

A imposição de astreintes é válida para garantir o cumprimento de obrigações de fazer impostas judicialmente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 300, § 2º; Lei nº 13.830/2019, art. 1º, § 1º; RN ANS nº 469/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.117.591/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 02.09.2024, DJe 06.09.2024; TJES, AI nº 5009993-80.2023.8.08.0000, Rel. Desa. Heloísa Cariello, j. 08.03.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015094-64.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO: C. K. K.

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES E EQUOTERAPIA. AUSÊNCIA DE DISPONIBILIDADE NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória movida por menor representado por sua genitora, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de terapias multidisciplinares, inclusive equoterapia, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar se a concessão de tutela de urgência sem o contraditório violou o devido processo legal; (ii) definir se a operadora de saúde é obrigada a custear terapias não previstas expressamente no rol da ANS, como a equoterapia; e (iii) apurar se é admissível o custeio de tratamento fora da rede credenciada diante da sua comprovada indisponibilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão de tutela de urgência, ainda que
inaudita altera pars
, é admissível nos termos do art. 300, § 2º, do CPC, quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade da cobertura, por operadoras de planos de saúde, de terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento de beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista – TEA, inclusive equoterapia, quando prescritas por profissional habilitado.

A recusa de cobertura para os tratamentos pleiteados, mesmo sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS ou de cláusula contratual específica, é considerada abusiva, nos termos do entendimento pacificado no EREsp 1.889.704/SP.

Verificada a inexistência de disponibilidade da terapia na rede credenciada da operadora, torna-se legítima a contratação do serviço fora daquela, com obrigação de reembolso por parte da operadora, até que a cobertura regular seja efetivamente disponibilizada.

A imposição de multa diária (astreintes) visa assegurar o cumprimento imediato da obrigação e deve ser mantida quando proporcional e necessária à efetividade da medida judicial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A tutela de urgência pode ser concedida sem a oitiva da parte contrária quando presentes os requisitos do art. 300 do CPC.

A operadora de plano de saúde deve custear terapias multidisciplinares, inclusive equoterapia, quando prescritas para o tratamento de TEA, mesmo que não previstas expressamente no rol da ANS.

Diante da comprovada indisponibilidade na rede credenciada, é legítima a realização do tratamento fora da rede, com reembolso devido pela operadora.

A imposição de astreintes é válida para garantir o cumprimento de obrigações de fazer impostas judicialmente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 300, § 2º; Lei nº 13.830/2019, art. 1º, § 1º; RN ANS nº 469/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.117.591/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 02.09.2024, DJe 06.09.2024; TJES, AI nº 5009993-80.2023.8.08.0000, Rel. Desa. Heloísa Cariello, j. 08.03.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5015094-64.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO:
C.K.K.
, MENOR, REPRESENTAD
A
POR
CATARINA KANAWATI KERR

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Central Nacional Unimed – Cooperativa Central em razão da decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por C.K.K., menor, rep. por Catarina Kanawati Kerr
,

que deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora custeie os tratamentos pleiteados na exordial, sob pena de multa diária
.

Sustenta a recorrente, inicialmente, a necessidade de concessão do efeito suspensivo ao recurso, porquanto deferida a medida liminar sem a observância do contraditório.

Destaca que não há previsão legal ou contratual que obrigue a operadora de saúde a fornecer tratamento não previsto no rol da ANS, como a equoterapia.

E mais: tal abordagem não está inserida no objeto do contrato firmado entre as partes, cabendo à família disponibilizar o tratamento a título de atividade complementar.

Por fim, aduz não ser possível o custeio do tratamento por tempo indeterminado em clínica particular, devendo este ser realizado, preferencialmente, na rede credenciada.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Infere-se dos autos que a autora possui apenas 03 (três) anos de idade e, em razão do diagnóstico de atraso global do desenvolvimento e transtorno do espectro autista (TEA), necessita de terapia com equipe multidisciplinar, consoante indicado no item XI, alínea “c”, da petição inicial.

O tratamento, contudo, não foi ofertado pela operadora, porquanto as clínicas integrantes da rede credenciada não possuíam disponibilidade, consoante
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anexados à exordial, razão pela qual necessária a judicialização da questão.

De início, tal como destacado no momento da análise liminar, afasto a alegação de violação ao contraditório, pois, consoante disposto no art. 300, §2º, do CPC, a tutela de urgência poderá ser concedida liminarmente quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso, patente a presença dos aludidos requisitos, restando demonstrado, além do descumprimento contratual, a urgência no início do tratamento, considerando a neuroplasticidade cerebral infantil, capaz de garantir uma grande evolução no desenvolvimento da autora, o que deve prevalecer em face dos aspectos meramente econômicos da agravante.

Assim já decidiu este órgão fracionário:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - MÉTODO ABA - RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - ABUSIVA - REVERSIBILIDADE DA DECISÃO - PERIGO MAIOR A AUTORA - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste egrégio Tribunal de Justiça se perfilham no sentido de ser abusiva a recursa de de cobertura de sessões de terapia especializada pelo método ABA, prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Precedentes.
2. Em situações como esta, caso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior ao autor do que os reflexos econômicos que serão suportados pela UNIMED, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.
3. Recurso conhecido e não provido. (TJES. Agravo de Instrumento nº 5009993-80.2023.8.08.0000.Relatora Desembargadora Heloísa Cariello. Data do julgamento 08/03/2024).

Dito isso, relembro que a resolução normativa ANS 469/2021 alterou a de nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Em paralelo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Confira-se, a propósito, o seguinte precedente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. RECUSA. SÚMULA 83/STJ. OFENSA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE. DECISÃO LIMINAR. REQUISITOS PRESENTES. SÚMULA 735/STF. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

(...)

4. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

5. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.245.946/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023.)

E, sendo obrigação da operadora fornecer o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a autora, não há falar em limitação daquele.

Especificamente sobre a equoterapia, aquela Corte Superior reconheceu a obrigatoriedade de custeio pelo plano, nos seguintes termos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA. OBRIGATÓRIA. CONFORMIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTES.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia e musicoterapia.

2. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 2.117.591/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 6/9/2024.)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTES. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Esta Corte já se manifestou no sentido de que, "segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento" (AgInt no REsp n. 2.070.997/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 4/10/2023).

2. No tocante à equoterapia, esta Corte já considerou que, "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

3. "A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto" (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.).

4. "A fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular, a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular, assim como a fonoterapia voltada à reabilitação de doença neuromuscular, constituem técnicas, métodos, terapias, abordagens ou manejos a serem utilizados pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol - sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo - e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, sem limites do número de sessões". (REsp n. 2.061.135/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/6/2024, DJe de 14/6/2024.)

5. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso.

6. Agravo interno improvido.

(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.879.777/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 23/8/2024.)

Sobre a disponibilização dos serviços, é certo que, via de regra, não cabe ao contratante escolher, livremente e às custas do plano de saúde, profissional médico ou hospital não conveniado para realizar o procedimento de que necessita.

Todavia, restando demonstrada pela autora a indisponibilidade da rede credenciada, possível a realização do tratamento em estabelecimento não integrante da rede, mediante reembolso pela operadora, situação que deve prevalecer até que esta efetivamente disponibilize as terapias, cuja demonstração deverá ocorrer nos autos de origem.

Por fim, mantenho integralmente as astreintes fixadas pelo juízo
a quo
, considerando a sua finalidade de garantir o imediato cumprimento da obrigação.

De conseguinte,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)