Tribunal: TJES
Processo: 5017186-74.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-10

Ementa:
Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PRESTAÇÃO DE SAÚDE. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. PROVEITO ECONÔMICO INESTIMÁVEL. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos de apelação interpostos contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de tratamento médico por operadora de plano de saúde, condenando-a ao pagamento de danos morais e fixando os honorários advocatícios por equidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Cinge-se o recurso a verificar a abusividade da negativa de cobertura do
plano de saúde
; analisar a legitimidade da condenação em danos morais; e definir a
forma de arbitramento de honorários advocatícios
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado pelo médico assistente para enfermidade coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa com base na ausência de previsão no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo.

4. A negativa indevida de cobertura, especialmente em situações de urgência e risco de vida, configura dano moral passível de indenização, conforme entendimento consolidado no STJ.

5. Os honorários advocatícios devem ser fixados por apreciação equitativa, conforme o art. 85, §8º, do CPC, e a tese firmada no Tema 1.313 do STJ, por se tratar de obrigação de fazer em demanda envolvendo direito à saúde, cujo proveito econômico é inestimável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:

1. A negativa abusiva de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente enseja condenação em danos morais, em casos de urgência e risco à vida.

2.
Os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade nas ações que envolvam obrigação de fazer relativa à saúde, por se tratar de causa de valor inestimável.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, XXXII e art. 196; CC, arts. 186 e 187; CPC, art. 85, §§ 2º, 8º e 11; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.899.424/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, DJe 16/12/2021; STJ, REsp 2.169.102/AL (Tema 1.313), Rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura, 1ª Seção, DJe 16/06/2025; TJES, AI 0032571-26.2018.8.08.0024, Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, j. 18/03/2019.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017186-74.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: REUZA NEVES FARIAS

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PRESTAÇÃO DE SAÚDE. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. PROVEITO ECONÔMICO INESTIMÁVEL. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos de apelação interpostos contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de tratamento médico por operadora de plano de saúde, condenando-a ao pagamento de danos morais e fixando os honorários advocatícios por equidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Cinge-se o recurso a verificar a abusividade da negativa de cobertura do
plano de saúde
; analisar a legitimidade da condenação em danos morais; e definir a
forma de arbitramento de honorários advocatícios
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado pelo médico assistente para enfermidade coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa com base na ausência de previsão no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo.

4. A negativa indevida de cobertura, especialmente em situações de urgência e risco de vida, configura dano moral passível de indenização, conforme entendimento consolidado no STJ.

5. Os honorários advocatícios devem ser fixados por apreciação equitativa, conforme o art. 85, §8º, do CPC, e a tese firmada no Tema 1.313 do STJ, por se tratar de obrigação de fazer em demanda envolvendo direito à saúde, cujo proveito econômico é inestimável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:

1. A negativa abusiva de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente enseja condenação em danos morais, em casos de urgência e risco à vida.

2.
Os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade nas ações que envolvam obrigação de fazer relativa à saúde, por se tratar de causa de valor inestimável.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, XXXII e art. 196; CC, arts. 186 e 187; CPC, art. 85, §§ 2º, 8º e 11; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.899.424/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, DJe 16/12/2021; STJ, REsp 2.169.102/AL (Tema 1.313), Rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura, 1ª Seção, DJe 16/06/2025; TJES, AI 0032571-26.2018.8.08.0024, Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, j. 18/03/2019.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5017186-74.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: REUZA NEVES FARIAS
Advogado do(a) APELANTE: LORENA PINTO BARBOZA - ES17744-A
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) APELADO: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067

VOTO

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6ª Vara Cível de Vitória que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por
Reuza Neves Farias
, julgou procedentes os pedidos para determinar à operadora do plano a cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelos médicos assistentes à paciente, bem como o pagamento de danos morais de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Condenou ainda a requerida ao pagamento das custas processuais remanescentes e honorários advocatícios arbitrados em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do artigo 85, parágrafo 8º, do CPC.

Em suas razões recursais,
a
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
sustenta,
em síntese, que
i)
não existe cobertura contratual,
sendo que o rol da ANS não é exemplificativo
; ii)
não está obrigada a custear medicamento e tratamento realizado em desconformidade com as determinações previstas pela agência reguladora;
e

iii) a simples negativa de autorização
tratamento ou medicamento
pelos planos de saúde não é passível de configurar abalo moral aos beneficiários
.

A segunda apelante,
Reuza Neves Farias
,
por sua vez, pugna pela fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais na forma do o art. 85, §2º, do Código de Processo Civil, isto é, adotando como base de cálculo o valor do proveito econômico auferido.

Pois bem.

De plano destaco não haver dúvidas quanto ao diagnóstico da moléstia que acomete
a autora
, eis que
as provas dos autos
apontam categoricamente o diagnóstico de lipedema, o que resta corroborado pelos exames realizados, tais como
laudo do médico cirurgião vascular (ID 5568806) onde

apontam “áreas sugestivas de lipedema” e “indicação clínica de cirurgia de lipedema” (ID 5568807), senão vejamos:

Tratamento cirúrgico de lipedema em coxas, pernas e braços com laser ONE STEP associado a lipoaspiração.

Vê-se, assim, que
a
s
farta
s
prova
s
documenta
is

juntad
a
s
a
os
autos,
que aponta
m
o diagnóstico e o tratamento recomendado,
afiguram-se
suficient
es
para
comprovar a
necessidade da cirurgia para que se dê continuidade ao tratamento da doença, visando aliviar as dores intensas, bem como evitar evolução da doença.

Nesse
tocante
, peço vênia para transcrever as ponderadas considerações do eminente Des. Manoel Alves Rabelo em caso similar, no Agravo de Instrumento nº 5002045-87.2023.8.08.0000,
in verbis
:

Em situações que tais, deve ser levado em consideração a informação d
a
médica de que o
Lipedema é uma patologia crônica, de caráter progressivo e evolutivo, que possui atualmente quatro estágios e se não tratado adequadamente, traz sérios prejuízos à saúde de seus portadores, trazendo desconforto progressivo e a desfiguração levam uma um sofrimento psicológico e físico intensos
.

Por isso,
embora não exista risco de morte, é necessária a realização imediata do procedimento cirúrgico, dado o caráter evolutivo e inflamatório da doença, que já se encontra no segundo dos quatro estágios existentes
. Além de todos os desconfortos elencados no relatório médico, há de se considerar o sério
risco de comprometimento do sistema linfático da paciente, bem como de suas articulações
, já atingidas por outra patologia, o que vem prejudicando a saúde e a qualidade de vida da agravante.

No mais, su
stenta
a

requerida,
em seu apelo, que o tratamento pretendido pela segurada não foi autorizado por não haver previsão no contrato, bem como que a limitação da cobertura contratual está vinculada aos procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS.

Em que pese as razões recursais, é certo que a operadora de plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las. Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM PALBOCICLIBE 125MG. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. I. REVELA-SE ABUSIVO O PRECEITO EXCLUDENTE DO CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO CLÍNICO, INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE, VOLTADO À CURA DE DOENÇA COBERTA. II. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS QUE TERÃO COBERTURA, MAS NÃO PODEM LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER UTILIZADO PELO PACIENTE. Dessa forma,
sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente.
III - O fato de o medicamento não constar do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de catálogo meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. lV - No caso específico do fármaco solicitado (palbociclibe), é imperioso registrar que a jurisprudência pátria, sobretudo após a sua aprovação pela ANVISA, vem chancelando a sua concessão pelos planos de saúde. V-Recurso desprovido. (TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRURGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. INDEFERIMENTO PELA JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO NO CONTRATO. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. APELAÇÃO IMPROVIDA. 1. Em que pese a ausência de comprovação da malignidade dos nódulos da apelada ou de urgência e emergência, o procedimento foi devidamente indicado pelo seu médico assistente como forma de prevenção de neoplasia maligna e tratamento, eis que a paciente já havia passado por seis intervenções (fl. 26), além de possuir histórico familiar da doença. 2. É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que,
havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
Precedentes. 3. Consolidado o entendimento de que rol estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, de forma que se demonstra abusiva a restrição imposta no contrato pela operadora do plano de saúde. 4. Apelação improvida. (TJES; Apl 0041407-95.2012.8.08.0024; Rel. Des. Subst. Jaime Ferreira Abreu; Julg. 12/02/2019; DJES 28/02/2019)

Por consequência, reputa-se abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pelos pacientes beneficiários do plano, cabendo tal definição apenas ao médico que o acompanha.

O fato de não constar no rol divulgado pela ANS não exclui a responsabilidade do plano de saúde de cobrir o
medicamento

ou
procedimento solicitado pelo médico, já que a lista é apenas exemplificativa e consta tão somente o básico que o plano de saúde deve oferecer, sendo inadmissível a alegação de que não haveria cobertura contratual,
conforme ente
n
dimento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
(AgInt no REsp 1899424/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 16/12/2021).

Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
(AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1886495/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2021, DJe 10/12/2021).

Portanto, hígida a sentença que reconheceu a conduta ilícita e abusiva da negativa formalizada pela operadora de saúde. Prossigo.

Especificamente quanto aos danos morais, é sabido que
a
lesão
extrapatrimonial
deve ser compensada apenas com fim de amenizar o abalo sofrido pela vítima, visto que
su
a reparação é impossível. Por outro lado, essa compensação serve também como punição ao ofensor, desestimulando-o para o cometimento de outras condutas da mesma natureza.

A
negativa de cobertura de forma indevida,
formalizada pela
requerida
a despeito da situação de urgência da autora,

decerto,
enseja
a
indenização pelos danos morais, principalmente quando
a
paciente
se
encontra
va
em situação de saúde delicada e o
procedimento
requerido era necessário à preservação da su
a qualidade de
vida.

No caso dos autos,
o

quantum
fixado a título de danos morais,
de
R$
5
.000,00 (
dez
mil reais), se apresenta justo e suficiente para a reparação
pretendida
,
eis que
guarda razoabilidade e proporcionalidade com a extensão dos danos causados à
beneficiária
,
considerando ainda o caráter pedagógico do instituto.

Por derradeiro, razão não assiste à segunda apelante quanto à necessidade de arbitramento dos honorários

Embora já tenha me manifestado anteriormente em sentido contrário, hei por bem inclinar-me à jurisprudência mais recente do Col. Superior Tribunal de Justiça (
Tema 1313 dos Repetitivos
), no sentido de que, nas demandas em que se pleiteia a satisfação do direito à saúde, os honorários advocatícios são fixados por apreciação equitativa, nos moldes do art. 85, § 8º, do CPC, porquanto não há como estimar o proveito econômico obtido com o provimento jurisdicional.

A propósito:

Administrativo e processo civil. Tema 1.313. Recurso especial REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. Honorários sucumbenciais. Sistema Único de Saúde – SUS e Assistência à saúde de servidores. Prestações em saúde –obrigações de fazer e de dar coisa. Arbitramento com base no valor da prestação, do valor atualizado da causa ou por equidade.

I. CASO EM EXAME

1. Tema 1.313: recursos especiais (REsp ns. 2.166.690 e 2.169.102) afetados ao rito dos recursos repetitivos, para dirimir controvérsia relativa ao arbitramento de honorários advocatícios de sucumbência em decisões que ordenam o fornecimento de prestações de saúde no âmbito do SUS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Saber se, nas demandas em que se pleiteia do Poder Público o fornecimento de prestações em saúde, os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor da prestação ou do valor atualizado da causa (art. 85, §§ 2º, 3º e 4º, III, CPC), ou arbitrados por apreciação equitativa (art. 85, parágrafo 8º, do CPC).

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Não é cabível o arbitramento com base no valor do procedimento, medicamento ou tecnologia. A prestação em saúde não se transfere ao patrimônio do autor, de modo que o objeto da prestação não pode ser considerado valor da condenação ou proveito econômico obtido. Dispõe a Constituição Federal que a "saúde é direito de todos e dever do Estado" (art. 196). A ordem judicial concretiza esse dever estatal, individualizando a norma constitucional. A terapêutica é personalíssima – não pode ser alienada, a título singular ou mortis causa.

4. O § 8º do art. 85 do CPC dispõe que, nas causas de valor inestimável, os honorários serão fixados por apreciação equitativa. É o caso das prestações em saúde. A equidade é um critério subsidiário de arbitramento de honorários. Toda a causa tem valor - é obrigatório atribuir valor certo à causa (art. 291 do CPC) -, o qual poderia servir como base ao arbitramento. Os méritos da equidade residem em corrigir o arbitramento muito baixo ou excessivo e em permitir uma padronização, especialmente nas demandas repetitivas.

5. O § 6º-A do art. 85 do CPC impede o uso da equidade, "salvo nas hipóteses expressamente previstas no § 8º deste artigo". Como estamos diante de caso de aplicação do § 8º, essa vedação não se aplica.

6. O § 8º-A, por sua vez, estabelece patamares mínimos para a fixação de honorários advocatícios por equidade. A interpretação do dispositivo em questão permite concluir que ele não incide nas demandas de saúde contra o Poder Público. O arbitramento de honorários sobre o valor prejudicaria o acesso à jurisdição e a oneraria o Estado em área na qual os recursos já são insuficientes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Tese: Nas demandas em que se pleiteia do Poder Público a satisfação do direito à saúde, os honorários advocatícios são fixados por apreciação equitativa, sem aplicação do art. 85, § 8º-A, do CPC.

8. Caso concreto: negado provimento ao recurso especial.

(STJ – REsp: 2169102 / AL (2024/0337834-4), Relator.: Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Data de Julgamento: 11 de junho de 2025, PRIMEIRA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 16/06/2025)

E
m que pese o precedente
tenha sido
fixado sobre representativo de controvérsia envolvendo o Poder Público, entendo ser plenamente aplicável sua
ratio decidendi
aos casos envolvendo
operadoras privadas
de saúde, afinal, firme a Corte
Superior
ao consignar que “
o preço da terapêutica não se traduz em proveito econômico ao postulante. O valor, alto ou baixo, do custo do procedimento, medicamento ou tecnologia buscado é uma questão importante, mas não é essencial ao conflito sub judice
”.

P
elas razões expostas,
CONHEÇO

d
e ambos os re
curso
s para
NEGAR-
LHES
PROVIMENTO
.

Considerando a sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios ao valor de R$ 2.200,00 (dois mil e duzentos reais), com o fim de remunerar o trabalho adicional nesta instância, com lastro no art. 85, §11, do CPC
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)