Tribunal: TJES
Processo: 5007875-05.2022.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Práticas Abusivas; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-11-27

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1069/STJ. COMPROVAÇÃO DE NECESSIDADE CLÍNICA POR LAUDO MÉDICO E PSICOLÓGICO. PROCEDIMENTOS NÃO ESTÉTICOS. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE RECUSA FORMAL DE COBERTURA. IMPROCEDÊNCIA. HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença da 2ª Vara Cível de Guarapari que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer e indenizatória, para condenar a operadora a custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica, com todos os materiais necessários, e indeferir o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias reparadoras pós-bariátricas em diversas regiões do corpo, a partir de laudos médicos e psicológicos; (ii) se a conduta da operadora caracterizou negativa indevida capaz de gerar indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O STJ, no Tema 1069 (REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP), fixou que os planos de saúde devem custear cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-bariátricos, por se tratar de extensão necessária ao tratamento da obesidade mórbida.

Havendo dúvida razoável sobre a natureza estética ou reparadora do procedimento, a operadora pode recorrer a junta médica, sem prejuízo da judicialização.

Nos autos, laudos médicos e psicológicos atestaram a necessidade urgente das cirurgias, em razão de excesso de pele redundante, transtornos físicos e impacto psicológico significativo, caracterizando tratamento reparador e não estético.

O plano de saúde, embora tenha solicitado avaliação por médicos credenciados, não apresentou recusa formal de cobertura, mas apenas indicou a necessidade de seguir o fluxo de autorização.

Ausente prova de negativa administrativa indevida, não se configuram os danos morais pleiteados.

Mantida a obrigação de custeio das cirurgias reparadoras, com majoração recursal dos honorários sucumbenciais nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, por constituírem etapa indispensável ao tratamento da obesidade mórbida (Tema 1069/STJ).

Laudos médicos e psicológicos que evidenciem necessidade funcional e impacto na saúde física e psíquica afastam a natureza meramente estética do procedimento.

Não há dano moral indenizável quando ausente recusa formal da operadora, cabendo ao consumidor seguir o fluxo de autorização estabelecido contratualmente.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007875-05.2022.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SILVANA GARCIA CASTILHONI e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1069/STJ. COMPROVAÇÃO DE NECESSIDADE CLÍNICA POR LAUDO MÉDICO E PSICOLÓGICO. PROCEDIMENTOS NÃO ESTÉTICOS. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE RECUSA FORMAL DE COBERTURA. IMPROCEDÊNCIA. HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença da 2ª Vara Cível de Guarapari que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer e indenizatória, para condenar a operadora a custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica, com todos os materiais necessários, e indeferir o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias reparadoras pós-bariátricas em diversas regiões do corpo, a partir de laudos médicos e psicológicos; (ii) se a conduta da operadora caracterizou negativa indevida capaz de gerar indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O STJ, no Tema 1069 (REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP), fixou que os planos de saúde devem custear cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-bariátricos, por se tratar de extensão necessária ao tratamento da obesidade mórbida.

Havendo dúvida razoável sobre a natureza estética ou reparadora do procedimento, a operadora pode recorrer a junta médica, sem prejuízo da judicialização.

Nos autos, laudos médicos e psicológicos atestaram a necessidade urgente das cirurgias, em razão de excesso de pele redundante, transtornos físicos e impacto psicológico significativo, caracterizando tratamento reparador e não estético.

O plano de saúde, embora tenha solicitado avaliação por médicos credenciados, não apresentou recusa formal de cobertura, mas apenas indicou a necessidade de seguir o fluxo de autorização.

Ausente prova de negativa administrativa indevida, não se configuram os danos morais pleiteados.

Mantida a obrigação de custeio das cirurgias reparadoras, com majoração recursal dos honorários sucumbenciais nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, por constituírem etapa indispensável ao tratamento da obesidade mórbida (Tema 1069/STJ).

Laudos médicos e psicológicos que evidenciem necessidade funcional e impacto na saúde física e psíquica afastam a natureza meramente estética do procedimento.

Não há dano moral indenizável quando ausente recusa formal da operadora, cabendo ao consumidor seguir o fluxo de autorização estabelecido contratualmente.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e conhecer e negar provimento ao recurso de SILVANA GARCIA CASTILHONI, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇ
ÕES CÍVEIS

Nº
5007875-05.2022.8.08.0021

APELANTE
/APELAD
A
:
SILVANA GARCIA CASTILHONI

APELAD
A
/APELANTE
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recursos de Apelação interpostos por
SILVANA GARCIA CASTILHONI
e
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a sentença de Id 14342889, por meio da qual o juízo da 2
ª
Vara Cível de Guarapari, em Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória ajuizada pela primeira apelante em face da segunda, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida a autorizar a realização das cirurgias plásticas reparadoras pleiteadas, com todos os procedimentos e materiais necessários, e julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Em suas razões de Id 14342890,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

sustenta, em síntese, que:
I)
não houve negativa administrativa do requerimento;
II)
no rol da ANS há previsão de cobertura obrigatória de cirurgia reparadora “dermolipectomia” apenas na hipótese do chamado “abdome em avental”, inexistindo menção a cirurgias nas coxas ou mesmo nos braços, como postula a autora;
III)
o rol obrigatório é taxativo, sendo mitigado apenas por exceções específicas que aqui não se apresentam;
IV)
o procedimento postulado pelo médico assistente não se coaduna como procedimento reparador, mas sim, estético, de modo que sua cobertura não se revela obrigatória.

Por sua vez, em suas razões de Id 14342890,
S
ILVANA GARCIA CASTILHONI
sustenta, em síntese, a ocorrência de danos morais indenizáveis em decorrência da injusta e abusiva negativa da operadora do plano de saúde em autorizar as cirurgias reparadoras.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço dos apelos interpostos e passo à apreciação
conjunta
das teses recursais aduzidas.

Narra a exordial que a autora se submeteu a uma cirurgia de gastroplastia redutora, conhecida como bariátrica, devido a um diagnóstico de obesidade mórbida e comorbidades associadas. A cirurgia foi bem sucedida, e a autora emagreceu cerca de 54 (cinquenta e quatro) quilos, resultando em excesso de pele e flacidez em diversas regiões do corpo, como mama, abdômen, dorso e braços. O médico cirurgião plástico Dr. Edgard Ichicawa (CRM/SP 88.623) e a psicóloga Dra. Regina Mori Ordonha (CRP: 34846-6) atestaram a necessidade e urgência dos procedimentos cirúrgicos reparadores para a continuidade do tratamento da obesidade, visando o bem-estar físico e psíquico da paciente, que foi diagnosticada com transtorno depressivo, demonstrando vergonha, insegurança, baixa autoestima e perturbação da imagem corporal (laudos de Id 14342841 e 14342842).

Em razão da solicitação de autorização dos procedimentos descritos no laudo médico, o plano de saúde recorrido, embora afirme não ter havido negativa de cobertura, informa que orientou a autora a buscar a rede credenciada.

Feito esse breve relato, destaca-se que o c. Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os Recursos Especiais 1.870.834/SP e 1.872.321/SP (Tema 1069), pela sistemática dos repetitivos, firmou a seguinte tese de aplicação obrigatória:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

Assim, restou definido que a cobertura da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional é obrigatória em pacientes que se submeteram a cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, imprescindível ao restabelecimento da saúde física e emocional daqueles.

Como já mencionado anteriormente, a autora colacionou aos autos laudo médico (Id 14342841) indicando a realização dos procedimentos pretendidos com urgência, assinado pelo cirurgião plástico Edgard T. Ichicawa (CRM/SP 88623):

[...] Por todas as condições acima descritas, a Srª Silvana Garcia Castilhoni da Cunha necessita urgentemente a autorização do convênio para realizar cirurgias reparadoras não estéticas, em complementação ao procedimento de gastroplastia supracitada, esta que foi imprescindível e necessária ao tratamento de obesidade mórbida, visando o bem estar físico e psíquico da paciente e a possibilidade de inesperados desfechos fatídicos, já relatados em diversos trabalhos em literatura médica. [...] As indicações para os procedimentos solicitados são, na opinião da equipe médica, as únicas alternativas de tratamento para o excesso de pele redundante após emagrecimento importante descrito acima. [...]

Consta ainda do mesmo laudo o seguinte diagnóstico:
“abdome em avental com diástase de músculos retos abdominais, ptose mamária assimétrica, distrofias cutâneas e lipodistrofias em mamas, abdome, regiões braquiais, axilares, torácicas posteriores, lombares, crurais, coxas, e glúteos”.

Além disso, o laudo psicológico subscrito pela psicóloga Regina Celia Guerrero Mori Ordonha (CRP 34846-6) também destacou a imprescindibilidade do procedimento(Id 14342842):

[...] Ficam claros os comprometimentos de ordem psicológica e física mantê-la nessa condição poderá agravar os episódios de isolamento social, demonstrando vergonha, insegurança, baixa autoestima, perturbação da imagem corporal, levando-a a danos psicológicos, como transtorno depressivo. Concluo, que
através dos danos analisados que a paciente necessita da continuidade de seu tratamento da obesidade, com equipe multidisciplinar, mantendo os acompanhamentos de rotina e também realização de cirurgias reparadoras, a fim de melhorar a sua saúde psicológica, física e qualidade de vida.

Isso posto, comprovada a necessidade do procedimento pelo laudo médico e pelo laudo psicológico, ambos acostados aos autos, e não sendo o caso de cirurgia plástica de caráter meramente estético, o plano de saúde deve ser obrigado a custear o tratamento pelos médicos especialistas da sua rede credenciada, conforme orientação vinculante do c. STJ.

Nada obstante, com relação ao pleito indenizatório tem-se que para que se configurem os danos morais em razão de negativa de cobertura, é imprescindível que haja a comprovação da recusa administrativa (conduta ilícita). No caso em tela, a autora não se desincumbiu de tal ônus,
uma vez que não comprovou ter realizado o requerimento de autorização na forma adequada.

Os documentos presentes nos autos indicam que a autora, por meio de e-mail e comparecimento à sede da operadora (Id’s 14342843, 14342844 e 14342845) tentou obter a autorização, mas não há evidências de uma recusa formal. A solicitação foi baseada em um relatório de médico de São Paulo,
sem que a autora tenha buscado avaliação de um profissional credenciado à Unimed,
conforme exigência do plano
e conforme por ele oportunizado (e-mail resposta de Id 14342866).

Nesse sentido, importa pontuar que a mera apresentação de relatório médico subscrito por profissional não credenciado não permite o devido processamento e autorização pelo plano.
Isso porque, se o procedimento será realizado por médico credenciado – diverso, portanto, daquele que avaliou inicialmente a autora –, necessária se faz a nova avaliação por este, a fim de que seja possível não apenas a formalização do requerimento, mas a própria análise da conduta cirúrgica a ser adotada.

No e-mail de resposta à solicitação (Id 14342866), o plano de saúde expressamente indicou dois profissionais para avaliação clínica e prosseguimento da solicitação, mas a autora não demonstra ter dado continuidade ao procedimento, o que inviabiliza o reconhecimento de uma negativa indevida e, consequentemente, da ocorrência de danos morais.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
aos recursos de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e de
SILVANA GARCIA CASTILHONI
.

Em atenção ao disposto no art.85, §11, do CPC, procedo a majoração recursal dos honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, mantendo a sua divisão pro rata, tal como estabelecido na origem.

Suspensa, todavia, sua exigibilidade em relação à autora, ante a Gratuidade de Justiça concedida.

É como voto.

Vitória/ES, data da assinatura eletrônica.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Outrossim, majorar os honorários advocatícios para o importe de
12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, mantendo a sua divisão pro rata, tal como estabelecido na origem.

Suspensa, todavia, sua exigibilidade em relação à autora, ante a Gratuidade de Justiça concedida.

Manifesto-me por acompanhar integralmente o voto da douta relatoria.

É como voto, respeitosamente.