Tribunal: TJES
Processo: 5015921-75.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Reajuste contratual; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-02-21

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE. LIMITES DA ANS. INAPLICABILIDADE. NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DOS CÁLCULOS ATUARIAIS. PRINCÍPIO DA SOLIDARIEDADE INTERGERACIONAL. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS PROBATÓRIOS PARA SUSPENSÃO DO REAJUSTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por Paulo Orlande Nardotto contra decisão que indeferiu o pedido de suspensão dos reajustes aplicados ao plano de saúde coletivo mantido pela Unimed Norte Capixaba e administrado pela Benevix Administradora de Benefícios Ltda., sob alegação de excesso dos limites regulatórios e comprometimento do tratamento contínuo contra o câncer.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se os reajustes aplicados ao plano coletivo por sinistralidade estão sujeitos aos limites regulatórios da ANS; (ii) verificar se há demonstração suficiente da base atuarial que justifique os aumentos aplicados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os reajustes de planos de saúde coletivos não estão sujeitos aos limites regulatórios fixados pela ANS para planos individuais, conforme prevê o art. 13 da Resolução Normativa ANS nº 171/2008, cabendo à Agência apenas monitorar os percentuais aplicados para coibir abusos.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a validade dos reajustes por sinistralidade nos planos coletivos, desde que comprovada sua base atuarial e proporcionalidade, sendo necessária análise caso a caso para apuração de eventual abusividade.

5. A súbita elevação da mensalidade do agravante, que aumentou em 57,43% no ano de 2023 e 109,86% no ano de 2024, deve ser justificada por cálculos atuariais idôneos, especialmente em situações de elevado uso do plano decorrente de tratamento oncológico.

6. A ausência, neste momento processual, de subsídios contábeis e provas técnicas suficientes para infirmar os cálculos apresentados pelas agravadas, que alegam a incidência dos reajustes exclusivamente por sinistralidade, inviabiliza o deferimento da suspensão dos aumentos, sem prejuízo de apuração aprofundada em instrução processual.

7. O Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003) veda discriminações baseadas na idade, mas não impede reajustes quando amparados por critérios técnicos, solidários e proporcionais, conforme o Tema Repetitivo 952 e o Tema 1.016 do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. Os reajustes por sinistralidade nos planos de saúde coletivos não estão sujeitos aos limites definidos pela ANS, mas devem observar a proporcionalidade e a demonstração de base atuarial idônea.

2. A suspensão de reajustes em planos coletivos demanda a comprovação técnica de abusividade nos índices aplicados, especialmente em casos de elevado uso do plano.

Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS nº 171/2008, art. 13, I; Estatuto do Idoso, Lei nº 10.741/2003, art. 15, § 3º.

Jurisprudência relevante citada:

1. STJ, AgInt no AgInt no AREsp nº 2.304.982/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 04.09.2023.

2. TJES, Apelação Cível nº 0013954-14.2016.8.08.0048, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 2ª Câmara Cível, j. 22.02.2024.

3. STJ, REsp nº 1.228.904/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 05.03.2013.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015921-75.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: PAULO ORLANDE NARDOTTO

AGRAVADO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE. LIMITES DA ANS. INAPLICABILIDADE. NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DOS CÁLCULOS ATUARIAIS. PRINCÍPIO DA SOLIDARIEDADE INTERGERACIONAL. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS PROBATÓRIOS PARA SUSPENSÃO DO REAJUSTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por Paulo Orlande Nardotto contra decisão que indeferiu o pedido de suspensão dos reajustes aplicados ao plano de saúde coletivo mantido pela Unimed Norte Capixaba e administrado pela Benevix Administradora de Benefícios Ltda., sob alegação de excesso dos limites regulatórios e comprometimento do tratamento contínuo contra o câncer.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se os reajustes aplicados ao plano coletivo por sinistralidade estão sujeitos aos limites regulatórios da ANS; (ii) verificar se há demonstração suficiente da base atuarial que justifique os aumentos aplicados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os reajustes de planos de saúde coletivos não estão sujeitos aos limites regulatórios fixados pela ANS para planos individuais, conforme prevê o art. 13 da Resolução Normativa ANS nº 171/2008, cabendo à Agência apenas monitorar os percentuais aplicados para coibir abusos.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a validade dos reajustes por sinistralidade nos planos coletivos, desde que comprovada sua base atuarial e proporcionalidade, sendo necessária análise caso a caso para apuração de eventual abusividade.

5. A súbita elevação da mensalidade do agravante, que aumentou em 57,43% no ano de 2023 e 109,86% no ano de 2024, deve ser justificada por cálculos atuariais idôneos, especialmente em situações de elevado uso do plano decorrente de tratamento oncológico.

6. A ausência, neste momento processual, de subsídios contábeis e provas técnicas suficientes para infirmar os cálculos apresentados pelas agravadas, que alegam a incidência dos reajustes exclusivamente por sinistralidade, inviabiliza o deferimento da suspensão dos aumentos, sem prejuízo de apuração aprofundada em instrução processual.

7. O Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003) veda discriminações baseadas na idade, mas não impede reajustes quando amparados por critérios técnicos, solidários e proporcionais, conforme o Tema Repetitivo 952 e o Tema 1.016 do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. Os reajustes por sinistralidade nos planos de saúde coletivos não estão sujeitos aos limites definidos pela ANS, mas devem observar a proporcionalidade e a demonstração de base atuarial idônea.

2. A suspensão de reajustes em planos coletivos demanda a comprovação técnica de abusividade nos índices aplicados, especialmente em casos de elevado uso do plano.

Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS nº 171/2008, art. 13, I; Estatuto do Idoso, Lei nº 10.741/2003, art. 15, § 3º.

Jurisprudência relevante citada:

1. STJ, AgInt no AgInt no AREsp nº 2.304.982/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 04.09.2023.

2. TJES, Apelação Cível nº 0013954-14.2016.8.08.0048, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 2ª Câmara Cível, j. 22.02.2024.

3. STJ, REsp nº 1.228.904/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 05.03.2013.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Primeira Câmara Cível, em conformidade com a ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cinge-se a controvérsia à
suspen
são

d
os reajustes aplicados ao plano mantido pela
Unimed Norte Capixaba
e administrado pela
Benevix Administradora de Benefícios Ltda.
,
sob o argumento de que excedem os limites regulatórios da ANS para o período e, por conseguinte, comprometem a capacidade do agravante de manter o tratamento contínuo
.

Como cediço,
os planos de saúde coletivos não
estão submetidos
aos limites definidos previamente
pela
ANS
,
uma vez que o inciso I do art. 13 da Resolução Normativa
ANS
n° 171/2008 estabelece apenas que os reajustes anuais
devem ser
ajustados pelas
partes
c
ontratantes, com a respectiva comunicação ao
ó
rgão
r
egulador
,
in verbis
:

Art. 13. Para os planos coletivos médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, com formação de preço pré- estabelecido, assim definidos pelo item 11.1 do anexo II da Resolução Normativa - RN nº 100, de 3 de junho de 2005, independente da data da celebração do contrato, deverão ser informados à ANS:

I – os percentuais de reajuste e revisão aplicados;

Essa comunicação objetiva a prevenção de abusos mediante monitoramento da evolução dos preços praticados no mercado.

Nesse sentido trilha a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA COLETIVA. MODIFICAÇÃO. INVIABILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. MENOS DE 30 BENEFICIÁRIOS. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ANO DE 2010. VALIDADE DA CLÁUSULA. PRECEDENTES. ABUSIVIDADE. AFERIÇÃO EM CADA CASO CONCRETO. ÍNDICES LIMITE DA ANS. INAPLICABILIDADE. PRECEDENTES. FUNDAMENTOS SUFICIENTES NÃO ATACADOS. SÚMULA 283/STF. DEFINIÇÃO DO ÍNDICE APLICÁVEL. FALTA DE INFORMAÇÕES. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. SUBMISSÃO DA QUESTÃO À PROVA PERICIAL OU À LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. CASO CONCRETO. OBSERVÂNCIA. REVISÃO DO ÍNDICE ADOTADO. INVIABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Rever as conclusões do Tribunal de origem de que o contrato celebrado entre as partes não reúne a característica de plano de saúde individual ou familiar, mas sim de plano coletivo empresarial, demandaria a reinterpretação de cláusulas contratuais e o reexame de provas, vedados pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.

2.
O
reajuste anual de planos coletivos não está vinculado aos índices definidos pela ANS para planos individuais, cabendo à referida agência apenas monitorar, naquele caso, a evolução dos preços praticados no mercado a fim de prevenir abusos.

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que nos contratos de plano de saúde coletivos, ainda que contem com menos de 30 (trinta) beneficiários, é válida a cláusula que prevê o reajuste por sinistralidade, devendo
a eventual abusividade do índice aplicado ser apurada caso a caso, não sendo aplicáveis, nessa situação, os índices limite definidos pela ANS para os planos individuais e familiares.

[...]
(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.304.982/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 6/9/2023.)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE UNILATERAL DA MENSALIDADE. NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DO AUMENTO PROPORCIONAL DA SINISTRALIDADE OU VCMH. ABUSIVIDADE DECORRENTE DO DESCUMPRIMENTO DESSE ÔNUS. DEVER DE RESSARCIMENTO DOS VALORES COBRADOS EM EXCESSO. RECURSO DESPROVIDO.
1) Os planos de saúde coletivos não se submetem aos limites de reajustes definidos previamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, uma vez que o inciso I do art. 13 da Resolução Normativa n° 171/2008, editada pela ANS, estabelece apenas que os reajustes anuais sejam ajustados pelas partes contratantes, com a respectiva comunicação à referida agência reguladora.

[...]
(
Data: 22/Feb/2024 Órgão julgador: 2ª Câmara Cível Número: 0013954-14.2016.8.08.0048 Magistrado: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA Classe: APELAÇÃO CÍVEL Assunto: Interpretação / Revisão de Contrato
)

Nada obstante
,
as normas protetivas e de ordem pública
editadas pela
Lei n.º 10.741/2003,
o
Estatuto do Idoso, são de aplicação imediata, incidindo sobre as relações contratuais de trato sucessivo a partir da vigência, conforme orientação sufragada pelo STJ:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA E DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PERDAS E DANOS. SEGURO SAÚDE. REAJUSTE DE MENSALIDADES EM RAZÃO DE MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. CONTRATO CELEBRADO ANTERIORMENTE À VIGÊNCIA DA LEI 9656/98 E DO ESTATUTO DO IDOSO. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA E INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. 1.
O surgimento de norma cogente (impositiva e de ordem pública), posterior à celebração do contrato de trato sucessivo, como acontece com o Estatuto do Idoso, impõe-lhe aplicação imediata, devendo incidir sobre todas as relações que, em execução contratual, realizarem-se a partir da sua vigência, abarcando os planos de saúde, ainda que firmados anteriormente à vigência do Estatuto do Idoso
. 2.
O consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência (1º de janeiro de 2004), está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de saúde com base exclusivamente na mudança de faixa etária
. [...] (REsp n. 1.228.904/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/3/2013, DJe de 8/3/2013.)

Com efeito, o § 3º do art. 15 da norma federal coíbe a cobrança de valores diferenciados a idosos em razão da idade, justamente por dificultar ou impedir a permanência no plano:

Art. 15. É assegurada a atenção integral à saúde da pessoa idosa, por intermédio do Sistema Único de Saúde (SUS), garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente as pessoas idosas.

[...]

§ 3º
É vedada a discriminação da pessoa idosa nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

À luz do
Tema Repetitivo 952 da Corte de Cidadania
, a licitude do reajuste da mensalidade de plano de saúde individual ou familiar exige o atendimento de três requisitos cumulativos, a saber:

“O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que
(i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii)

não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou
discriminem o idoso
”.

Assinale-se que sobredita tese alcança os planos coletivos, nos termos do item “a” do Tema Repetitivo 1.016 do STJ
1
.

Não se ignora que o percentual de reajuste de mudança de faixa etária – fundado no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional – não se confunde com reajuste decorrente de sinistralidade ou variação de custos.

Fincadas essas premissas, denota-se que a súbita escalada no valor da mensalidade do agravante, que teria passado de R$ 2.531,22 em junho de 2024 para R$ 5.464,26 em agosto do mesmo ano, envolve, dentre outras circunstâncias, as despesas com coparticipação, alavancadas em razão de tratamento oncológico.

Nada obstante, é imperiosa a demonstração dos cálculos atuariais que embasaram os reajustes de 57,43% em 2023 e 109,86% em 2024.

Lado outro, inexistem subsídios contábeis a infirmar os cálculos apresentados em sede de contestação pelas agravadas, que alegam decorrência exclusiva da sinistralidade, de modo a exigir apuração mais profunda ao longo da instrução processual, quiçá por meio de perícia.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele
nego
provimento
.

É como voto.

1
Tema 1.016, STJ: “(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;”

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: acompanhar o(a) eminente Relator(a).

Sessão de 10 a 14.02.2025

Voto: Acompanho a relatoria.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões