Tribunal: TJES
Processo: 5042446-86.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde; Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-10-30

Ementa:
Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. DANO MORAL MINORADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5042446-86.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: SANDRA PRATTI GUEIROS
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA

Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. DANO MORAL MINORADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
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ACÓRDÃO
Decisão
: Por maioria, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nº 5042446-86.2024.8.08.0035

Recorrente
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido
: SANDRA PRATTI GUEIROS

Relator: Dr. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

PROJETO DE VOTO

DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO - RELATOR

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/95.

Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. DANO MORAL MINORADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

I. CASO EM EXAME

1
. Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenização por Danos Morais (id. 14469279) em razão da negativa de realização do exame de Ressonância Magnética por parte da Requerida. Por tais razões, requereu que seja determinado à Requerida a autorizar e custear o referido exame, bem como pugnou a condenação da Requerida por danos morais, no valor de R$ 5.000,00.

2
. Decisão (id. 14469586) a qual concedeu a tutela provisória de urgência.

3
. Manifestação da Requerida (id. 14469588) informando o cumprimento da liminar.

4
.Contestação (id. 14469588), pugnando pela improcedência dos pedidos iniciais.

5
. Manifestação da Requerida (id. 14469597) informando o cumprimento da liminar.

6
. Sentença (id. 14469621) a qual julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 5.000,00, à título de danos morais.

7
. Recurso Inominado (id. 14469622) interposto, o qual requer a reforma do
decisum a quo
para que sejam julgados improcedentes.

8
. Contrarrazões (id. 14469627) da autora, com preliminar de ausência de dialeticidade, o qual requer a manutenção da sentença objurgada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

9
.

A controvérsia recursal consiste em analisar se houve falha na prestação de serviços e se é cabível a fixação de indenização de danos morais em razão da recusa indevida do plano de saúde na negativa de autorização do exame.

III. RAZÕES DE DECIDIR

10
. A relação jurídica entre as partes, indubitavelmente, é de consumo, nos moldes do art. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o que atrai a aplicação da responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do mesmo diploma legal. Consoante entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, a responsabilidade do fornecedor de serviços é de natureza objetiva, de forma que o prestador de serviço responde, independentemente de culpa, pelos danos causados aos consumidores por defeitos na prestação do serviço. Destaco também, como consequência do reconhecimento da relação de consumo, a inversão do ônus da prova prevista no art. 6º, inciso VIII do CDC.

11
. Compulsando-se ao caderno processual, verifico que após consulta médica junto ao especialista, a autora procedeu com as solicitações de exame de Ressonância Magnética de duas áreas do corpo: LOMBO-SACRA (solicitação 556508007) e do PÉ (ANTEPE) – NÃO INCLUI TORNOZELO (solicitação 556508005), ocasião a qual ambas foram negadas pela Recorrente, no dia 11/11/2024 e, posteriormente, após a juntada do Laudo Médico (id. 14469280), no dia 27/11/2024. A Recorrente (id. 14469588) informa que cumpriu com a Decisão (id. 14469586) conforme Guia: S54991775/557087426 (id. 14469593) e Guia: S54991828/557087421 (id. 14469592). Contudo, a Recorrente, em sua peça contestatória (id. 14469588) alega que desconhecia o histórico de fibromialgia crônica e que tomou conhecimento desta informação quando ao ajuizamento da presente demanda e da juntada do Laudo Médico (id. 14469280) e que ao tempo da solicitação do exame o médico assistente não juntou o referido laudo ou qualquer outro documento/exame e justificativa clínica que justificasse a autorização dos exames. Pontua, ainda, que nas duas situações foi orientado à Recorrida para que a mesma solicitasse ao médico que refizesse o pedido e apresentasse, junto a ele, o respectivo laudo médico com histórico clínico detalhado para demonstrar que de fato ditos exames eram necessários. A Recorrente afirma que ao invés da autora proceder dessa forma, preferiu, unicamente, ajuizar a presente demanda para conseguir, de forma judicial, a realização do exame sem ter qualquer justificativa médica plausível a ensejar a realização deste. Assim, a negativa ocorreu por não haver elementos para análise da solicitação e por não haver qualquer indicação clínica da necessidade de realização destes exames.

12
. Por tais razões coaduno com o entendimento exarado pelo d. Juízo
a quo
, considerando que a doença da autora tem cobertura contratual e o médico especialista prescreveu expressamente a necessidade de realização do exame de ressonância como ferramenta necessária para melhor avaliação do quadro de saúde da paciente, não podendo a operadora do plano de saúde se recusar a cobrir o procedimento sob o argumento de não foi apresentado laudo médico com histórico clínico detalhado para demonstrar que de fato ditos exames eram necessários. Ademais, não há nos autos qualquer evidência técnica apresentada pela ré que desautorize a indicação médica ou demonstre a existência de método diagnóstico alternativo igualmente eficaz para a finalidade pretendida. Destarte, resta clara a conduta abusiva da Recorrente em negar tratamento médico aos seus beneficiários.

13
. Registra-se, ainda, a recusa por parte da Recorrente em fornecer/custear o tratamento do quadro de saúde da autora fere ao direito fundamental à saúde, que se enquadra nos direitos de segunda geração decorrentes da fixação do Estado-Social, possuindo aplicabilidade imediata, devendo ser prestado de forma positiva no atendimento dos cidadãos que necessitem do adimplemento deste, nos termos do art. 6º da Constituição Federal.

14
. Assim, os contratos que possuem por objeto plano de assistência à saúde dispõem como fundamento relevante, além dos fatores econômicos e sociais, a obtenção de um resultado útil, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde do segurado, o que significa dizer que o objeto da prestação dos seus serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

15
. Fato é que cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento e dos materiais adequados à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação vem acompanhada de justificativa detalhada, hipótese dos presentes autos, conforme laudos apresentados.

16
. Entendimento diverso frustraria a finalidade principal de um plano de saúde, que é a de fornecer ao beneficiário a satisfação com o tratamento de saúde para doença incluída no seu contrato, além de colocá-lo em desvantagem exagerada, em evidente arrepio à legislação consumerista.

17
. Portanto, resta caracterizado, no caso presente, a falha nos serviços prestados pela Recorrente, e, portanto, resta configurado, a conduta ilícita, sendo assim, está caracterizado o dever de indenizar a Recorrida pelos (extra)patrimoniais suportados, nos termos dos artigos art. 3º c/c 7º, p. único e 14 do Código de Defesa do Consumidor c/c 186 e 927 do Código Civil.

18
. A recusa injustificada da operadora de plano de saúde ou a demora na autorização de uma exame, internação ou procedimento médico configura hipótese de abalo de ordem moral, mormente se considerada a situação particular do beneficiário, restando caracterizado o dano moral, pois qualquer limitação ao direito à saúde afronta a dignidade da pessoa humana, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Precedentes do STJ e TJ/ES.

19
. Levando-se em consideração os parâmetros que norteiam a fixação do dano moral, tem-se por considerar que o valor fixado pelo juízo
a quo
, na monta de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), extrapola a razoabilidade e proporcionalidade, razão a qual entendo merecer acolhimento a irresignação da Recorrente, devendo seguir o caminho da procedência do pedido de minoração do danos morais inicialmente arbitrado, já que a verba fixada a título de reparação por dano moral não deve surgir como um prêmio ao ofendido, dando margem ao enriquecimento sem causa. Por outro lado, deve ser também considerado o poderio econômico do ofensor. O valor a ser arbitrado deve atender a dois objetivos: a) reparação do mal causado e b) coação para que o ofensor não volte a repetir o ato.

20
. Sob esse prisma, bem como enfrentando o conjunto fático dos autos, fixo a verba indenizatória por danos morais no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais), em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como com a extensão do dano ocasionado ao suplicante, nos termos do art. 944 do código civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

21
. Em face dessas considerações,
CONHEÇO
do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para tão somente minorar o dano moral ao patamar de R$ 2.000,00 (dois mil reais), mantendo a r. sentença inalterada nos demais termos. Sem custas e honorários em razão do provimento do recurso interposto.

Tese de julgamento:

1.

Está caracterizado, no caso presente, a falha nos serviços prestados pela recorrente, em razão da recusa na cobertura do plano de saúde, e, portanto, resta configurada a conduta ilícita, sendo assim, está caracterizado o dever de indenizar o recorrido pelos danos materiais e morais sofridos.

___________

Dispositivo relevante citado:

CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º e 14; Lei n. 9.656/1998.

Jurisprudência Relevante
: TJ-ES - APL: 00237292820168080024, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 12/03/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2018.

LUCIAN QUINTAES CARDOSO

Juiz Leigo

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO

Ouso divergir do voto do eminente Relator.

Isso porque, a meu ver, a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos (art. 46 da Lei nº 9.099/95).

Ademais, conforme fez consignar o juízo sentenciante, "
além da negativa da ré em autorizar o exame prescrito por seu médico, com consequente apreensão com sua saúde, teve de recorrer ao Judiciário para ver garantido procedimento essencial ao seu tratamento.
A situação é ainda mais grave considerando que o laudo médico afirma que a autora possui dor articular crônica, cenário que naturalmente já lhe causa extrema angústia e fragilidade emocional. A recusa do plano de saúde em autorizar o exame prescrito, agravou seu sofrimento psicológico ao criar obstáculos injustificados ao adequado acompanhamento de sua doença.
"

Ante o exposto e sem mais delongas,
nego provimento ao recurso
.

Custas e honorários, que fixo em 20% sobre o valor da condenação, pela recorrente.

Murilo Ribeiro Ferreira

Juiz de Direito