Tribunal: TJES
Processo: 5016403-23.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-04-24

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TRATAMENTO MÉDICO DIVERGENTE DO PREVISTO. DIREITO À SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS RESTRITIVAS. RELATIVIZAÇÃO DO ROL DA ANS. AMBIENTE HOSPITALAR. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MULTA DIÁRIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde contra decisão que postergou a análise do pedido de tutela de urgência, a qual buscava obrigar a operadora do plano à cobertura de tratamento com o medicamento ocrelizumabe, indicado para esclerose múltipla (CID-G35), diante de ineficácia comprovada do tratamento anterior com natalizumabe.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento com medicamento não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se a ausência de exclusão contratual da doença implica dever de cobertura do tratamento prescrito; (iii) determinar se a negativa de cobertura representa violação às finalidades do contrato de assistência à saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter meramente exemplificativo, de modo que a ausência de determinado tratamento na listagem não exime, por si só, o plano de saúde da obrigação de custeá-lo, quando indicado por profissional habilitado e necessário à preservação da saúde do beneficiário.

4. A jurisprudência dominante do STJ admite a concessão de cobertura para tratamento não previsto no rol da ANS, desde que comprovada a essencialidade da medida terapêutica e sua prescrição por médico assistente, como ocorre no caso concreto.

5. A existência de cláusulas contratuais que excluem tratamentos ou medicamentos não pode ser interpretada de modo a colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva ou frustrar a finalidade do contrato, sobretudo quando não há exclusão expressa da doença diagnosticada.

6. A interpretação das cláusulas restritivas deve ser feita de forma ampliativa, respeitando os princípios da boa-fé e da função social do contrato, especialmente no contexto da saúde suplementar.

7. Estando presentes os requisitos do art. 300 do CPC, e diante do risco de agravamento do quadro clínico da parte agravante, justifica-se a concessão da tutela de urgência para garantir o início do tratamento com o medicamento indicado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido por maioria de votos.

Tese de julgamento
:

1. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, não podendo limitar a cobertura de tratamentos essenciais à saúde do beneficiário.

2. A ausência de exclusão contratual expressa da doença obriga o plano a cobrir o tratamento prescrito.

3. A negativa de cobertura que frustra a finalidade do contrato e coloca o consumidor em desvantagem excessiva deve ser afastada.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e 51, IV; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.852.794/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 15.06.2020, DJe 18.06.2020; STJ, AgInt no REsp 1.813.476/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 25.05.2020, DJe 04.06.2020; STJ, AgInt no REsp 1.949.066/PI, rel. Min. Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe 05.05.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016403-23.2024.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: ROGERIO CIUFFI MUNHAO
AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA
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ACÓRDÃO
Decisão
: Por maioria de votos, dar provimento ao recurso nos termos do voto do Des. Ewerton S. P. Júnior, designado relator para a elaboração do acórdão.
Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR
Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: peço vista.

Relator: Desembargadora
Janete Vargas Simões

Vogal: Desembargador
Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO VISTA

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão proferida pelo Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Serra que, em suma, postergou a análise do pedido de tutela de urgência, cuja pretensão era de cobertura de tratamento com medicamento ocrelizumabe.

A eminente relatora, Des.ª
Janete Vargas Simões
, no que foi acompanhada pelo eminente Des.
Júlio Cesar Costa de Oliveira
conheceu do agravo de instrumento e a ele negou provimento, tendo em vista a ausência no rol da ANS, onerar excessivamente o plano de saúde, que não é segurador universal, cuja obrigação caberia ao Estado.

Com a devida vênia, possuo entendimento distinto. Explico.

Vê-se que a parte agravante é beneficiária do plano de saúde agravante e possui diagnóstico de esclerose múltipla (CID-G35), cujos tratamentos convencionais, em especial com o medicamento natalizumabe, não obtiveram os resultados esperados, razão pela qual foi indicada a medicação em questão (ocrelizumabe).

Restou acostado aos autos laudo médico circunstanciado, apontando diagnóstico compatível com o referido CID, sendo prescrita a medicação
“ocrelizumabe”
,
sob risco de incapacidade definitiva
, cuja aplicação se dá em ambiente hospitalar, mediante dose de 300mg endovenoso.

Registro, outrossim, que o c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento dominante pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo
, vejamos:

A existência de precedente da Quarta Turma (REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 20/2/2020), que apresentou entendimento em sentido contrário, não vem sendo acompanhado pelas Terceira e Quarta (
Segunda
) Turmas que reafirmaram a jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos da ANS
. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.852.794/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020; e AgInt no REsp 1.813.476/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 4/6/2020.
(AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 5/5/2022.)

Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, são capazes de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.

Considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura à doença diagnosticada, é indevida a negativa de cobertura dos referidos tratamentos, seja porque o rol da ANS é meramente exemplificativo (corrente jurisprudencial com o qual coaduno, apesar de não desconhecer entendimento em sentido contrário), seja porque não há exclusão expressa da doença, seja porque tem o condão de frustrar as bases e os fins do contrato de assistência à saúde, colocando o consumidor em desvantagem excessiva.

Assim, a simples ausência de previsão em rol da ANS acerca do aludido tratamento, por si só, não tem o condão de afastar o direito do paciente ao tratamento, pois o rol é meramente exemplificativo, cujo norte a ser seguido é a busca dos meios necessários e efetivos para a cura da doença ou a minoração de seus efeitos, que devem ser indicados no caso concreto por profissional médico habilitado, como no caso em tela.

Diante de cognição sumária em que o feito se encontra, considerando as questões acima apontadas, presentes os requisitos do art. 300, do CPC.

Dessa forma, com a devida vênia, apresento divergência para
CONHECER
do recurso e a ele
DAR PROVIMENTO
, a fim de determinar a cobertura e implementação do tratamento no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), limitado a R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais).

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO

A análise do presente recurso cinge-se em verificar se a decisão de 1º grau deve ser reformada para determinar que o plano de saúde deve fornecer o medicamento
Ocrelizumabe para tratamento do agravante.

Inicialmente registro que não subsistem as alegações de supressão de instância e ausência de interesse recursal, eis que a
postergação da análise do pedido liminar equivale ao seu indeferimento tácito, sendo cabível a interposição do agravo de instrumento com base no art. 1.015, I do CPC.

É a jurisprudência:

“O pronunciamento judicial que posterga a análise do pedido liminar corresponde a uma negativa jurisdicional, que pode ser interpretado como um indeferimento tácito.” (TJES, Agravo de Instrumento n. 5003293-93.2020.8.08.0000, Relator: Desembargador RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 14.08.2021)

Para a concessão da tutela de urgência, no entanto, é necessário o preenchimento dos requisitos previstos no art. 300 do CPC, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Quanto à probabilidade do direito, é importante salientar que
“A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios”
(AgInt no REsp n. 2.130.831/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024).

Além disso, é cediço que
“Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”
(AgInt no AREsp n. 2.757.775/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025).

No caso concreto, observo que o medicamento pleiteado, Ocrelizumabe, não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o que excepciona a obrigação contratual da agravada de fornecer o referido tratamento, eis que não demonstrados de início os referidos requisitos.

Como já afirmei em outros julgados, a determinação judicial de cobertura de tratamentos e medicamentos de alto custo, não contemplados pelo contrato firmado entre as partes, ao menos para fins de apreciação da tutela de urgência, repercute no desequilíbrio da dita relação e, consequentemente, onera excessivamente a seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

Em sintonia:

“Diante da ausência de previsão contratual para fornecimento de medicamento para tratamento ambulatorial, o qual, registre-se não consta no Rol da ANS para tratamento da doença da recorrida, não há como determinar à operadora do plano de saúde que custeie o medicamento de alto custo pleiteado, uma vez que tal circunstância excede os limites do contrato.” (TJES, Agravo de Instrumento n. 5004752-62.2022.8.08.0000, Relator: Desembargador FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 14.05.2023)

Deve ser ponderado que a universalização e gratuidade integram as obrigações do Estado, regendo-se os planos privados de saúde por seus contratos, os quais, se a tudo for exigido e relativizado, tem o seu equilíbrio econômico-financeiro prejudicado, gerando risco à manutenção do próprio sistema de saúde complementar.

Não por outro motivo, com as devidas adequações, já decidiu o TJES que
“[...]a natureza securitária da relação jurídica ora focalizada não transforma o plano de saúde em segurador universal de todas e quaisquer pretensões jurídicas sobre direito sanitário, máxime quando as alegações das partes não se fizerem acompanhar do suporte probatório mínimo exigido para a sua comprovação[...].”
(TJES, Classe: Embargos de Declaração AI, 024169008976, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, D: 30/10/2017).

Nesse viés, sem desconsiderar o quadro de saúde do agravante, entendo que ausente algum dos requisitos do art. 300 do CPC, não merece ser deferida a tutela de urgência.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e a ele
nego provimento
.

É como voto.
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº

5016403-23.2024.8.08.0000

VOTO -
VISTA

DESEMBARGADOR JÚLIO C
É
SAR COSTA DE OLIVEIRA

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que postergou a análise de pedido de tutela de urgência para fornecimento do medicamento Ocrelizumabe, prescrito a paciente diagnosticado com esclerose múltipla, cujo tratamento anterior com Natalizumabe se mostrou ineficaz.

Com o devido respeito ao entendimento da eminente relatora, entendo por acompanhar a posição já externada no voto divergente. Os documentos constantes nos autos demonstram, de forma clara, a necessidade clínica do medicamento pleiteado, devidamente indicado por médico assistente diante da ineficácia de outras terapias. O laudo circunstanciado apresentado aponta risco concreto de agravamento do quadro de saúde da parte agravante, configurando evidente situação de urgência.

A ausência do medicamento no rol da ANS não afasta, por si só, a obrigação de cobertura, conforme entendimento dominante do STJ, que admite a mitigação do rol, notadamente quando demonstrada a eficácia do tratamento e a inexistência de alternativas terapêuticas adequadas. A interpretação das cláusulas contratuais deve respeitar os princípios do Código de Defesa do Consumidor, em especial o da boa-fé e da função social do contrato, não sendo possível admitir cláusulas que, embora não excluam a doença, venham a inviabilizar o tratamento necessário à sua contenção.

Ademais, destaco que o medicamento Ocrelizumabe é ministrado em ambiente hospitalar, por via endovenosa, o que reforça a natureza do procedimento como de caráter essencial e de maior complexidade, aproximando-o dos procedimentos hospitalares que, via de regra, estão incluídos na cobertura contratual.

O posicionamento do c. Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “
A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)
” (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

Preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, entendo presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano. Por isso, acompanho o voto divergente para conhecer do recurso e dar-lhe provimento.

É como voto.