Tribunal: TJES
Processo: 5001571-48.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-06-03

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA COM FUNDAMENTO NO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE DE COBERTURA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. VÍNCULO TERAPÊUTICO. MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, proposta por V. de A. L., representado por sua genitora. A controvérsia diz respeito à obrigação da operadora de plano de saúde de custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, incluindo terapias fora do rol da ANS e prestadas por profissionais não credenciados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura de parte do tratamento prescrito com fundamento no rol da ANS e na não credenciação dos profissionais indicados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O art. 300 do CPC exige, para a concessão da tutela de urgência, a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, sendo suficiente a demonstração por meio de cognição sumária.

4. O laudo médico comprova o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista em criança de cinco anos de idade, com atraso global do neurodesenvolvimento e necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo.

5. A prescrição médica inclui terapias específicas, algumas das quais não foram autorizadas pela operadora sob o argumento de ausência no rol da ANS e de inexistência de credenciamento dos profissionais.

6. A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por profissional habilitado, quando não há exclusão contratual expressa, sendo a conduta passível de caracterização como ato ilícito.

7. A Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS impõe às operadoras a obrigação de garantir o atendimento por profissional não credenciado quando não houver prestador habilitado na rede, o que é reforçado pela RN n. 539/2022 quanto a pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

8. Em casos envolvendo crianças com autismo, deve-se considerar a necessidade de preservação do vínculo terapêutico estabelecido, sendo recomendável a manutenção dos profissionais e clínicas indicados enquanto não houver transição segura e gradual.

9. O
periculum in mora
se evidencia na possibilidade de prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento da criança em idade sensível à aquisição de habilidades cognitivas e sociais, caso não haja continuidade imediata do tratamento.

10. A operadora deve apresentar plano de transição detalhado antes de substituir os profissionais, com vistas a assegurar a eficácia terapêutica e a mitigação de eventuais prejuízos ao beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A tutela de urgência pode ser concedida com base em cognição sumária, desde que presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano.

2. A recusa de cobertura de tratamento prescrito a criança com Transtorno do Espectro Autista, fundada na ausência de previsão no rol da ANS ou na não credenciação do profissional, é ilícita quando compromete a eficácia do tratamento.

3. A operadora de plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento com os profissionais indicados até a apresentação de plano de transição adequado, que preserve o vínculo terapêutico e evite retrocessos no desenvolvimento do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; RN ANS n. 259/2011, art. 4º; RN ANS n. 539/2022, art. 6º, § 4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 11.09.2018, DJe 17.09.2018; STJ, AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 24.09.2018, DJe 27.09.2018; TJES, AgInt 035179008467, Rel. Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa, Terceira Câmara Cível, j. 26.06.2018, DJe 13.07.2018.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001571-48.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MAYRA MOREIRA DE ALMEIDA e outros

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA COM FUNDAMENTO NO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE DE COBERTURA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. VÍNCULO TERAPÊUTICO. MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, proposta por V. de A. L., representado por sua genitora. A controvérsia diz respeito à obrigação da operadora de plano de saúde de custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, incluindo terapias fora do rol da ANS e prestadas por profissionais não credenciados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura de parte do tratamento prescrito com fundamento no rol da ANS e na não credenciação dos profissionais indicados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O art. 300 do CPC exige, para a concessão da tutela de urgência, a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, sendo suficiente a demonstração por meio de cognição sumária.

4. O laudo médico comprova o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista em criança de cinco anos de idade, com atraso global do neurodesenvolvimento e necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo.

5. A prescrição médica inclui terapias específicas, algumas das quais não foram autorizadas pela operadora sob o argumento de ausência no rol da ANS e de inexistência de credenciamento dos profissionais.

6. A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por profissional habilitado, quando não há exclusão contratual expressa, sendo a conduta passível de caracterização como ato ilícito.

7. A Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS impõe às operadoras a obrigação de garantir o atendimento por profissional não credenciado quando não houver prestador habilitado na rede, o que é reforçado pela RN n. 539/2022 quanto a pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

8. Em casos envolvendo crianças com autismo, deve-se considerar a necessidade de preservação do vínculo terapêutico estabelecido, sendo recomendável a manutenção dos profissionais e clínicas indicados enquanto não houver transição segura e gradual.

9. O
periculum in mora
se evidencia na possibilidade de prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento da criança em idade sensível à aquisição de habilidades cognitivas e sociais, caso não haja continuidade imediata do tratamento.

10. A operadora deve apresentar plano de transição detalhado antes de substituir os profissionais, com vistas a assegurar a eficácia terapêutica e a mitigação de eventuais prejuízos ao beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A tutela de urgência pode ser concedida com base em cognição sumária, desde que presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano.

2. A recusa de cobertura de tratamento prescrito a criança com Transtorno do Espectro Autista, fundada na ausência de previsão no rol da ANS ou na não credenciação do profissional, é ilícita quando compromete a eficácia do tratamento.

3. A operadora de plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento com os profissionais indicados até a apresentação de plano de transição adequado, que preserve o vínculo terapêutico e evite retrocessos no desenvolvimento do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; RN ANS n. 259/2011, art. 4º; RN ANS n. 539/2022, art. 6º, § 4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 11.09.2018, DJe 17.09.2018; STJ, AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 24.09.2018, DJe 27.09.2018; TJES, AgInt 035179008467, Rel. Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa, Terceira Câmara Cível, j. 26.06.2018, DJe 13.07.2018.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5001571-48.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653
AGRAVADO: MAYRA MOREIRA DE ALMEIDA, V. D. A. L.
Advogados do(a) AGRAVADO: ANNA CAROLINE DIAS VIEIRA - ES36761, HELENA ZANOTTI VELLO CORREA - ES34423, HUMBERTO VELLO NETO - ES11545, LEONARDO VELLO DE MAGALHAES - ES7057-A, NATHALIA CORREA STEFENONI - ES15844-A
Advogado do(a) AGRAVADO: LEONARDO VELLO DE MAGALHAES - ES7057-A

VOTO

Conforme relatoriado, trata-se
de agravo de instrumento interposto por
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível de Vitória/ES, que deferiu parcialmente a tutela de urgência pleiteada nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, ajuizada por
Vicente de Almeida Lopes
, representado por sua genitora
Mayra Moreira de Almeida.

O
ponto nodal do presente recurso cingem-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência
1
,
sem que com isso se esgote a matéria de fundo na origem pois, repita-se, limitado ao exame dos aludidos requisitos
. Pois bem.

De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).

Nas palavras de Marinoni, Arenhart e Mitidiero, “
o legislador procurou autorizar o juiz a conceder tutelar provisórias com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sidos colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato. A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.
”
2

Diante das razões apresentadas pela
s
parte
s

e
dos motivos adotados pelo juízo de origem, não encontrei motivos para rever o entendimento adotado quando do
indeferimento do efeito suspensivo
. Explico.

Compulsando os autos, verifico que o agravado tem
0
5
(
cinco
) anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista,
diante
do
atraso de
global do neurodesenvolvimento: atraso na linguagem verbal e não verbal, atraso motor importante com dificuldade na coordenação motora grossa e fina, comportamentos repetitivos, dificuldade de socialização, interesses específicos, brincar não funcional, autoagressão e alterações sensoriais. Apresenta ainda um quadro de alergias alimentares e disbiose intestinal, que interferem no seu humor e comportamento.

Em razão do quadro apresentado pel
a criança,
a
médic
a
neurologista infantil que o acompanha prescreveu o tratamento multidisciplinar:
Terapia ocupacional de integração sensorial (2x/semana), psicologia ABA (mínimo de 10h/semana), fonoaudiologia Prompt (2-3x/semana), fisioterapia intensiva no conceito neuroevolutivo Bobath, RTA e cinesioterapia ativa (5x/semana), psicomotricidade (1x/senana), musicoterapia, (1x/semana) e equoterapia (1x/semana).

Por seu turno, a operadora de plano de saúde não nega o tratamento, inclusive afirma que autorizou as terapias à exceção da
Fisioterapia RTA, Cenesioterapia,
E
quoterapia e Bobath fisioterapia),
por não encontra amparo no rol da ANS.

Neste passo, encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito:

Com efeito, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/ST. (AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
QUARTA TURMA
, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
Incidência do Enunciado n. 83/STJ. (AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA
, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018)

Prevê o art. 4º, da Resolução Normativa nº 259/2011, da ANS que
na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

Dessa forma,
o plano de saúde não está obrigado a fornecer o tratamento com os médicos indicados pelo profissional que acompanha o beneficiário, mas a disponibilizar profissionais credenciados comprovadamente aptos à realização dos procedimentos e, somente na hipótese de ausência destes, deverá arcar com os custos de profissionais não credenciados
.

Tal acepção encontra amparo na RN n. 539/2022: "
Art. 6º [..] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Entretanto, rememoro tratar-se de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento.

A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes.

Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual o paciente está submetido, a fim de mitigar eventuais prejuízos ao seu desenvolvimento.

Como já adiantado, o perigo de demora que se apresenta em desfavor da parte agravada, haja vista que a ausência de tratamento nesta etapa inicial da vida é capaz de prejudicar gravemente o seu desenvolvimento.

Por argumentar, sobre a necessidade do tratamento logo em tenra idade, transcrevo os fundamentos utilizados pelo eminente Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa em caso similar,
in verbis
:

Primeiramente é de se verificar uma questão que reputo de suma importância para o julgamento de demandas como a vertente, refiro-me a idade da criança (recorrida) para experimentar o tratamento. Consta nos autos que o menor possui dois anos de idade, sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com transtorno do espectro do autismo com deficit de linguagem, sem comprometimento cognitivo [¿] nível 1. Chamei a atenção para o fato de o agravante ter dois anos de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento. É de se ver, que por este prisma e, pelo
periculum in mora
que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o recorrido. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035179008467, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/06/2018, Data da Publicação no Diário: 13/07/2018)

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso e a ele
NEGO
PROVIMENTO
.

É como voto.

1
“No julgamento do recurso de agravo de instrumento, levam-se em conta apenas os seus fundamentos e sua repercussão processual, devendo o julgador ater-se à decisão que ensejou o recurso, abstendo-se de apreciar alegações que possam levar ao julgamento precoce do mérito da ação principal.[...](TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11149000587, Relator: WILLIAM COUTO GONÇALVES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/05/2014, Data da Publicação no Diário: 05/06/2014)”

2
MARINONI, Luiz Guilherme. ARENHART, Sérgio Cruz. MITIDIERO, Daniel. Novo código de processo civil comentado. São Paulo: Editora Revistas dos Tribunais, 2015, p. 312/313.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 19.05.2025

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.