Tribunal: TJES
Processo: 0011985-90.2018.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-06-11

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DANOS MATERIAIS PARCIALMENTE DEVIDOS. PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DA OPERADORA. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por LAIS RESENDE COSTA DIAS contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de indenização por danos materiais e morais decorrentes de negativa de cobertura de transplante de medula óssea. A autora alegou urgência no tratamento contra leucemia linfoblástica aguda e foi obrigada a custear tratamento em São Paulo. A sentença determinou indenização por danos morais e restituição parcial dos danos materiais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pela negativa de produção de prova pericial; (ii) definir se a negativa de cobertura contratual do plano de saúde foi abusiva; (iii) estabelecer a extensão dos danos materiais e morais indenizáveis.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A rejeição da prova pericial não configura cerceamento de defesa quando fundamentada e desnecessária à resolução da controvérsia, conforme previsto no art. 370, parágrafo único, do CPC e na jurisprudência consolidada do STJ.
4. A negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, baseada genericamente nas diretrizes da ANS, é abusiva quando o procedimento é indicado como imprescindível pelo médico assistente e há previsão contratual para a doença coberta.
5. Diante do grave quadro clínico da consumidora e a ausência de justificativa pormenorizada do plano de saúde, cabível a indenização por danos morais, mostrando-se proporcional e adequada a quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais) diante das circunstâncias do caso, não havendo razão para majoração.

6. Os danos materiais devem ser ressarcidos apenas na parte relativa às despesas diretamente relacionadas ao tratamento da paciente e de sua doadora, excluindo-se as relativas à acompanhante, por ausência de cobertura contratual e compatibilidade etária.
7. Os gastos com alimentação e medicamentos não comprovadamente vinculados ao tratamento específico também não são passíveis de reembolso, em consonância com a ausência de previsão contratual.
IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso da UNIMED parcialmente provido. Recurso de LAIS RESENDE COSTA DIAS desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa genérica de cobertura de procedimento essencial indicado por médico assistente, mesmo diante de previsão contratual da doença, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.
2. É indevido o reembolso de despesas com acompanhante fora das hipóteses contratuais expressas, ainda que vinculadas ao tratamento do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, art. 14; CPC, art. 370, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.739.706/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 04.10.2021, DJe 08.11.2021; STJ, AgInt no REsp 1.832.535/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 12.09.2022, DJe 29.09.2022; TJMG, ApCv 0406867-13.2015.8.13.0702, Rel. Des. Fernando Lins, j. 26.05.2020, DJEMG 27.05.2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0011985-90.2018.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: LAIS RESENDE COSTA DIAS e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DANOS MATERIAIS PARCIALMENTE DEVIDOS. PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DA OPERADORA. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por LAIS RESENDE COSTA DIAS contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de indenização por danos materiais e morais decorrentes de negativa de cobertura de transplante de medula óssea. A autora alegou urgência no tratamento contra leucemia linfoblástica aguda e foi obrigada a custear tratamento em São Paulo. A sentença determinou indenização por danos morais e restituição parcial dos danos materiais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pela negativa de produção de prova pericial; (ii) definir se a negativa de cobertura contratual do plano de saúde foi abusiva; (iii) estabelecer a extensão dos danos materiais e morais indenizáveis.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A rejeição da prova pericial não configura cerceamento de defesa quando fundamentada e desnecessária à resolução da controvérsia, conforme previsto no art. 370, parágrafo único, do CPC e na jurisprudência consolidada do STJ.
4. A negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, baseada genericamente nas diretrizes da ANS, é abusiva quando o procedimento é indicado como imprescindível pelo médico assistente e há previsão contratual para a doença coberta.
5. Diante do grave quadro clínico da consumidora e a ausência de justificativa pormenorizada do plano de saúde, cabível a indenização por danos morais, mostrando-se proporcional e adequada a quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais) diante das circunstâncias do caso, não havendo razão para majoração.

6. Os danos materiais devem ser ressarcidos apenas na parte relativa às despesas diretamente relacionadas ao tratamento da paciente e de sua doadora, excluindo-se as relativas à acompanhante, por ausência de cobertura contratual e compatibilidade etária.
7. Os gastos com alimentação e medicamentos não comprovadamente vinculados ao tratamento específico também não são passíveis de reembolso, em consonância com a ausência de previsão contratual.
IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso da UNIMED parcialmente provido. Recurso de LAIS RESENDE COSTA DIAS desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa genérica de cobertura de procedimento essencial indicado por médico assistente, mesmo diante de previsão contratual da doença, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.
2. É indevido o reembolso de despesas com acompanhante fora das hipóteses contratuais expressas, ainda que vinculadas ao tratamento do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, art. 14; CPC, art. 370, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.739.706/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 04.10.2021, DJe 08.11.2021; STJ, AgInt no REsp 1.832.535/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 12.09.2022, DJe 29.09.2022; TJMG, ApCv 0406867-13.2015.8.13.0702, Rel. Des. Fernando Lins, j. 26.05.2020, DJEMG 27.05.2020.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso de UNIMED VITÓRIA; conhecer e negar provimento ao recurso de LAIS RESENDE COSTA DIAS, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO Nº 0011985-90.2018.8.08.0048

RECORRENTES
: LAIS RESENDE COSTA DIAS e UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e LAIS RESENDE COSTA DIAS
RELATOR: DES. SUBST. ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Adiro o relatório.

Conforme relatado,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
LAIS RESENDE COSTA DIAS
interpuseram recurso de
APELAÇÃO

CÍVEL
contra a r. Sentença proferida pelo MM. Juízo da 6ª Vara Cível da Serra/ES, nos autos da
ação de indenização por danos materiais e morais
, ajuizada pela 2ª apelante em face da 1ª apelante, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais.

DA PRELIMINAR DE CERCEIO DE DEFESA

Em seu apelo, a UNIMED VITÓRIA suscita a nulidade da sentença em virtude de cerceio de defesa, tendo em vista que o MM. Juízo
a quo
indeferiu a produção de prova pericial requerida pela recorrente.

Sem razão.

Não há que se falar em nulidade da sentença por cerceamento de defesa, pois
“[...] na linha de orientação do STJ, não há cerceamento de defesa quando o magistrado decide de forma suficientemente fundamentada sobre a desnecessidade da prova requerida[...]”
(AgInt no REsp 1739706/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 04/10/2021, DJe 08/11/2021),
como ocorreu no caso dos autos
.

Tal compreensão parte da interpretação da previsão disposta no art. 370,
parágrafo único,
do Código de Processo Civil, que diz,
in verbis: o juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

No caso, discute-se eventual negativa de cobertura de tratamento médico pelo plano de saúde, o que é aferível por meio dos documentos juntados aos autos, o que torna prescindível a realização de prova pericial neste caso.

Pelo exposto,
REJEITO
a preliminar.

DO MÉRITO

Nos autos de Origem, a parte autora, Lais Resende Costa Dias, ajuizou ação alegando que era acometida de linfoblástica (linfóide) aguda nas células T (LLA - T) - leucemia linfoblástica aguda, havendo indicação do seu médico hematologista para a realização de transplante de medula óssea alogênico. No entanto, a Unimed Vitória teria negado a realização do procedimento, impondo à autora o dispêndio financeiro de deslocamento e estada em São Paulo, onde se localiza o hospital de referência indicado pelo seu médico assistente.

Com isso, pugnou pela condenação da requerida ao pagamento de danos materiais concernentes às passagens aéreas, estada em São Paulo, fármacos e alimentação, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Após regular tramitação do feito, adveio a r. Sentença julgando parcialmente procedente o pedido inicial para
“i)

CONDENAR

a Ré à restituição da quantia de

R$9.557,53 (nove mil, quinhentos e cinquenta e sete reais e cinquenta e três centavos) (fls. 73/75, 82, 92/93), a qual deverá ser atualizada, pela SELIC, desde o pagamento; e ii) CONDENAR a Requerida ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, incidindo juros de mora de 1% (um por cento) da citação até o arbitramento, momento em que será atualizado apenas pela SELIC”
.

Irresignada, a Unimed Vitória recorre dizendo que a recusa do transplante de medula óssea foi regular, tendo em vista que a enfermidade de acomete não se enquadra nas diretrizes de utilização da ANS.
Defende que não restou configurado os alegados danos materiais e dano moral e, alternativamente, requer a redução do valor fixado. Com isso, requer o provimento do recurso para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

A apelante
Lais Resende Costa Dias recorre afirmando que houve comprovação das despesas com alimentação e medicamento enquanto esteve em São Paulo para realizar o tratamento médico. Afirma, ainda, que o valor da condenação de danos morais é módico, devendo ser majorado.

Muito bem.
Passo ao exame conjunto dos apelos
.

A presente hipótese atrai as disposições do Código de Defesa do Consumidor, à luz do enunciado pelo Col. STJ na Súmula n. 608. Diante disso, a falha na prestação de serviços enseja a eventual reparação pelos danos suportados pelo consumidor (art. 14, do CPC).

Conforme se vê nos documentos de fls. 61, 64 e 67, observa-se que a consumidora foi diagnosticada com
leucemia linfoblástica T
de alto risco, sendo indicado pelo médico que lhe assistia a realização de transplante de medula óssea (TMO).

Nesse particular,
“[o] plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano e indicada pelo médico. (STJ; AgInt-REsp 1.940.758; Proc. 2021/0162629-7; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 28/02/2025)
.

Com efeito, restou evidenciado nos autos que o transplante de medula óssea era a única alternativa terapêutica viável para o tratamento da grave condição do autor, conforme requisição do médico que acompanhou a autora.

Nota-se que o plano de saúde admitiu a possibilidade de cobertura do tratamento, negando-o, contudo, sob o argumento de que o quadro clínico não preenche os critérios estabelecidos na Resolução ANS n. 338/2013 (fl. 278).

Ocorre que a requerida não pormenorizou as razões do referido enquadramento, denotando-se justificativa genérica. A recusa de tratamento previsto no rol da ANS, que tem, inclusive, remissão do contrato entabulado entre as partes, pressupõe clareza e fundamentação para que o consumidor seja informado sobre os os motivos que levaram ao óbice da requisição médica do paciente. Nesse sentido, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA CITRA PETITA. NULIDADE PARCIAL. APLICAÇÃO DA TEORIA DA CAUSA MADURA. OMISSÃO SUPRIDA PELO TRIBUNAL. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO. IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DEMONSTRADAS. NEGATIVA DE COBERTURA. JUSTIFICATIVA GENÉRICA DE NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DEVE SER RECONHECIDO O VÍCIO DE NULIDADE PARCIAL DA SENTENÇA, POR JULGAMENTO CITRA PETITA, NA HIPÓTESE EM QUE O JULGADOR DEIXA DE APRECIAR UM DOS PEDIDOS FORMULADOS PELA PARTE AUTORA NA PETIÇÃO INICIAL. Caracterizado o vício citra petita, o artigo 1.013, §3º, III, do Código de Processo Civil, permite a complementação do julgamento pelo Órgão Revisor, com a aplicação da teoria da causa madura. Se a operadora de plano de saúde, com base em motivação genérica, nega-se a custear tratamento médico, por reputá-lo em desacordo com a diretriz de utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde, deve ser tutelada a legítima expectativa do consumidor que, não encontrando no contrato exclusão expressa e específica do procedimento, espera obter da operadora a cobertura do exame prescrito por médico especialista, para evitar dano irreparável à sua saúde. (TJMG; APCV 0406867-13.2015.8.13.0702; Uberlândia; Décima Oitava Câmara Cível; Rel. Des. Fernando Lins; Julg. 26/05/2020; DJEMG 27/05/2020).

Mesmo assim, a própria listagem vigente à época indica a possibilidade de cobertura do transplante de medula óssea autólogos e alogênicos diante do insucesso de outras medidas, conforme se verificou no caso dos autos (item 61 e 62, do anexo II da RN 338/2013).

Assim, diante da indicação médica expressa que atesta a necessidade imperiosa do procedimento, sem alternativa terapêutica substitutiva viável, em razão da gravidade do quadro clínico da paciente, evidencia-se abusiva a negativa de tratamento da autora por colocá-la em desvantagem exagerada e por comprometer a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Resta demonstrada, portanto, a falha na prestação de serviços por parte da requerida
.

Em relação aos danos morais, o Col. STJ possui entendimento de que
“o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, há configuração de danos morais indenizáveis nas hipóteses de injusta recusa de cobertura dos serviços de assistência médica, nas situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência”.
(AgInt no REsp n. 1.832.535/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/9/2022, DJe de 29/9/2022).

No caso, dada a gravidade do quadro clínico da autora e a negativa injustificada do plano de saúde em relação ao tratamento prescrito, nota-se evidente situação que enseja a indenização por danos morais. Isso porque, a negativa de cobertura ensejou clara situação de estresse e conduta diante do alto risco da enfermidade de acometeu a requerente.

Em relação ao
quantum
indenizatório, tendo em vista o grau de reprovabilidade da conduta do plano de saúde e a ausência de situações que estendam substancialmente os danos morais sofridos, entendo por manter a indenização fixada pelo MM. Juízo
a quo
no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Assim,
nesse particular não prospera a argumentação de ambos apelantes
.

Quanto aos danos materiais,
melhor razão não assiste à requerida
.

O contrato firmado entre as partes prevê a cobertura de despesas relativas a transplante, incluindo os doadores vivos (item XVI do contrato - fl. 46-v) e despesas relativas a acompanhante no caso de menores de dezoito anos ou com idade igual ou superior a sessenta anos (item IX do contrato - fl. 46).

Desse modo, diante da falta de prestação dos serviços que a paciente comprovadamente necessitava e da previsão contratual, devido o ressarcimento dos valores despendidos em relação ao deslocamento e hospedagem da consumidora e de sua doadora. Em relação à acompanhante, indevido o reembolso, haja vista que a autora possuía idade incompatível com a previsão contratual acima destacada.

Quanto aos medicamentos e alimentação coaduno com o entendimento do MM. Juízo
a quo
, no sentido de que os fármacos não possuem comprovação acerca da necessidade para o tratamento e procedimento realizado, bem como inexiste obrigação contratual relativa ao fornecimento de alimentação fora da rede hospitalar, motivo pelo qual não prospera a irresignação da parte autora.

Assim,
carece de reforma a r. Sentença nesse particular, decotando-se da r. Sentença a condenação relativa à restituição das despesas da acompanhante da paciente
.

Diante disso,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para, reformando a r. Sentença, afastar a condenação de reembolso das despesas da acompanhante da autora; e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de LAIS RESENDE COSTA DIAS.

Mantida a condenação da Unimed Vitória ao pagamento das custas e honorários advocatícios sucumbenciais, conforme fixado pela r. Sentença, tendo em vista que permanece sucumbente na demanda.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)