Tribunal: TJES
Processo: 5001066-55.2024.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001066-55.2024.8.08.0012

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
A
: DANIELA LAÍS DA PENHA LEMOS

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA PRESCRITO PARA QUADRO DE DEPRESSÃO RESISTENTE. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. NEGATIVA ABUSIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por DANIELA LAÍS DA PENHA LEMOS, que julgou procedente o pedido inicial para condenar a operadora ao fornecimento de 60 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), conforme prescrição médica, ratificando a tutela antecipada anteriormente deferida. A sentença também impôs à requerida o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento não constante do rol da ANS quando prescrito por médico assistente; e (ii) verificar a abusividade da negativa de cobertura fundamentada em cláusula contratual e na natureza supostamente taxativa do rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que, embora o rol da ANS seja taxativo em regra, admite-se sua mitigação em situações excepcionais, especialmente quando o tratamento prescrito é necessário para doença coberta contratualmente, tem eficácia comprovada e não há alternativa terapêutica eficaz no rol.

4. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, reforça a possibilidade de cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS, desde que preenchidos critérios técnicos objetivos, como comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde nacionais ou internacionais.

5. A negativa de cobertura baseada na ausência do procedimento no rol da ANS revela-se abusiva quando a doença é coberta e a indicação terapêutica parte de profissional que acompanha diretamente o paciente, sobretudo em contexto de urgência e risco à vida, como no caso concreto de depressão resistente com histórico de tentativas de suicídio.

6. A cláusula contratual que restringe o tipo de tratamento é nula quando viola os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

7. A sentença merece ser mantida, pois assegura o direito da consumidora à saúde e à vida, diante da urgência e necessidade comprovada do tratamento prescrito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não listado no rol da ANS, desde que a doença esteja coberta contratualmente e o tratamento tenha eficácia comprovada.

2. A negativa de cobertura, nessas condições, é abusiva e viola os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva.

3. A Lei nº 14.454/2022 consolida a possibilidade de mitigação do caráter taxativo do rol da ANS, mediante critérios técnicos objetivos.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I e 51, IV; CPC/2015, arts. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 30/05/2022; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022; TJSP, Apelação 1013789-16.2023.8.26.0011, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, j. 11/04/2024; TJES, AI nº 5004539-85.2024.8.08.0000, Segunda Câmara Cível, j. 03/10/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001066-55.2024.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: DANIELA LAIS DA PENHA LEMOS

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001066-55.2024.8.08.0012

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
A
: DANIELA LAÍS DA PENHA LEMOS

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA PRESCRITO PARA QUADRO DE DEPRESSÃO RESISTENTE. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. NEGATIVA ABUSIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por DANIELA LAÍS DA PENHA LEMOS, que julgou procedente o pedido inicial para condenar a operadora ao fornecimento de 60 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), conforme prescrição médica, ratificando a tutela antecipada anteriormente deferida. A sentença também impôs à requerida o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento não constante do rol da ANS quando prescrito por médico assistente; e (ii) verificar a abusividade da negativa de cobertura fundamentada em cláusula contratual e na natureza supostamente taxativa do rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que, embora o rol da ANS seja taxativo em regra, admite-se sua mitigação em situações excepcionais, especialmente quando o tratamento prescrito é necessário para doença coberta contratualmente, tem eficácia comprovada e não há alternativa terapêutica eficaz no rol.

4. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, reforça a possibilidade de cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS, desde que preenchidos critérios técnicos objetivos, como comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde nacionais ou internacionais.

5. A negativa de cobertura baseada na ausência do procedimento no rol da ANS revela-se abusiva quando a doença é coberta e a indicação terapêutica parte de profissional que acompanha diretamente o paciente, sobretudo em contexto de urgência e risco à vida, como no caso concreto de depressão resistente com histórico de tentativas de suicídio.

6. A cláusula contratual que restringe o tipo de tratamento é nula quando viola os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

7. A sentença merece ser mantida, pois assegura o direito da consumidora à saúde e à vida, diante da urgência e necessidade comprovada do tratamento prescrito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não listado no rol da ANS, desde que a doença esteja coberta contratualmente e o tratamento tenha eficácia comprovada.

2. A negativa de cobertura, nessas condições, é abusiva e viola os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva.

3. A Lei nº 14.454/2022 consolida a possibilidade de mitigação do caráter taxativo do rol da ANS, mediante critérios técnicos objetivos.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I e 51, IV; CPC/2015, arts. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 30/05/2022; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022; TJSP, Apelação 1013789-16.2023.8.26.0011, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, j. 11/04/2024; TJES, AI nº 5004539-85.2024.8.08.0000, Segunda Câmara Cível, j. 03/10/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuida-se de recurso de
apelação cível
interposto pela

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença (ID nº 13681550) proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer”
contra si ajuizada por
DANIELA LAÍS DA PENHA LEMOS
, julgou procedente o pedido autoral, na forma do art. 487, inciso I, do CPC, para, ratificando a liminar ao seu tempo deferida, condenar a parte requerida ao fornecimento de 60 (sessenta) sessões de estimulação magnética transcraniana (MET).

Por fim, o comando sentencial condenou a parte demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC/15.

Em suas razões recursais (ID 13681551), a recorrente sustenta, em síntese, que: (i) o procedimento pleiteado pela recorrida não está incluído no rol da ANS; (ii) o referido rol possui, em regra, natureza taxativa, admitindo-se sua mitigação apenas em situações excepcionais, desde que preenchidos critérios objetivos, como a inexistência de substituto terapêutico no rol, a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a recomendação de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional, o que não seria o caso; (iii) a ausência de abusividade na sua conduta; e (iv)
“O princípio do pacta sunt servanda deve ser respeitado, no intuito de garantir o equilíbrio entre as partes do contrato, não podendo a Cooperativa ser condenada a garantir direitos aos contratantes além do pactuado”
.

A recorrida, embora intimada para apresentar contrarrazões, deixou transcorrer
in albis
o prazo para tanto.

Pois bem.

Narra a autora recorrida que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela Unimed Vitória, com cobertura nacional, ambulatorial e hospitalar, e que necessita realizar o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana, segundo o laudo médico acostado aos autos.

Esclarece que, nos termos do laudo firmado pela médica psiquiatra que a acompanha, Drª Janine Andrade Moscon (CRM 6319/ES; RQE 9044), a requerente sofre de depressão grave e ansiedade generalizada (CID F33, F40.1 e F41.1), devido a refratariedade medicamentosa (quando os fármacos tradicionais não são capazes de combater os sintomas de determinada doença), já tendo praticado várias tentativas de suicídio, com automutilação e intoxicação.

Registra que, segundo a médica, há risco à preservação da vida da paciente, necessitando, com urgência, do tratamento adequado para o quadro clínico que se agravou, com a manutenção de ideação suicida com planejamento.

Consigna que a requerida negou o fornecimento do tratamento solicitado por não haver cobertura contratual, bem como por não estar elencado no rol da ANS.

Assim, requereu, liminarmente, a concessão de tutela antecipada de urgência para a autorização do tratamento médico indicado pela médica que a assiste, ou seja, 60 (sessenta) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana, bem como dos procedimentos necessários para tanto, e, no mérito, a confirmação da liminar ora pleiteada.

Após o deferimento do pedido de concessão da tutela provisória de urgência, inclusive com o devido processamento da demanda, sobreveio a r. sentença objurgada, oportunidade em que o Magistrado
a quo
julgou procedente a pretensão autoral, nos moldes acima delineados.

Para tanto, sustentou S. Exª que “
[...] a parte foi diagnosticada com depressão resistente ao tratamento (DRT) + Transtorno de Ansiedade generalizada (TAG) + Fobia Social, já recorreu ao suicídio em mais de uma ocasião, e possui resistência ao tratamento medicamentoso convencional, uma vez que já tentou diversos fármacos, contudo, não foram eficientes”
, bem como que
“[...] o tratamento ora em voga fora recomendação da médica psiquiátrica que a acompanha, a qual enfatizou a necessidade da medida para a preservação da vida da Autora, sendo certo que ele é regulado pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 1.986/2012), tendo a ANVISA aprovado o uso de equipamentos de estimulação magnética (Registros nº 10304540057 e 80969860026)”.

Assim, concluiu que
“[...] ainda que o procedimento pleiteado não esteja prevista no rol da ANS, entendo que é caso de mitigação da taxatividade, posto que se trata de situação excepcional, na esteira do que vem decidindo o c. STJ, principalmente porque há provas suficientes nos autos acerca da ineficácia de outras terapias para tratamento do quadro de saúde da paciente”
, razão pela qual a recusa da parte requerida fora indevida.

Irresignada, a requerida interpôs o presente recurso, o qual o passo a apreciar.

De início, é sabido que resta pacífica a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, não apenas quando for omisso o instrumento contratual entre as partes, mas também na interpretação deste (STJ, AgInt no AREsp n. 1.925.946/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021).

Sobre o tema, cito os seguintes julgados deste Egrégio Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CDC. INTERPRETAÇÃO MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRINGIR PROCEDIMENTO CUJA ENFERMIDADE E ESPECIALIDADE MÉDICA SÃO COBERTAS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I – O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde; decerto que tal diploma legal determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
. II - É majoritária a jurisprudência no sentido de que é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento/exame indicado pelo médico conveniado. III – Recurso conhecido e improvido. (TJES, Número: 5017924-33.2021.8.08.0024, Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 09/Aug/2023)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MATERIAL COMPROVADO E MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Inequívoca a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, o que permite a interpretação do contrato e o reconhecimento de abusividade de cláusula que ofende os princípios da publicidade e clareza e que colocam o consumidor em desvantagem exagerada
. 2. Encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito. 3. Os danos materiais com a aquisição particular do fármaco restou demonstrados com a declaração emitida pela empresa que vendeu o medicamento. 4. Em ocorrendo a negativa abusiva por parte da operadora do plano de saúde, mostra-se adequada a condenação ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo juízo “a quo” justo e razoável para reparar a vítima e sancionar o plano de saúde, desestimulando-o à reiteração da prática ilícita. Precedentes. 5. Mantida a sentença. Recurso desprovido. (TJES, Número: 0020065-48.2019.8.08.0035, Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 12/Apr/2024)

No caso em exame, tem-se por incontroverso a relação jurídica entre a consumidora, ora apelada, e o plano de saúde, ora apelante, já que teria sido contratado um plano com cobertura nacional, ambulatorial e hospitalar (ID 13681274 - fl. 55).

Da mesma forma, não existe qualquer controvérsia que a recorrida, tal como bem consignado na r. sentença objurgada,
“[...] foi diagnosticada com depressão resistente ao tratamento (DRT) + Transtorno de Ansiedade generalizada (TAG) + Fobia Social, já recorreu ao suicídio em mais de uma ocasião, e possui resistência ao tratamento medicamentoso convencional, uma vez que já tentou diversos fármacos, contudo, não foram eficientes”
.

Como se sabe, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem sido firme ao estabelecer a obrigatoriedade de realização do método de tratamento para a doença, quando esta última estiver prevista no contrato como de cobertura obrigatória.

Ou seja, o que determina a obrigatoriedade de cobertura é a doença, e não a forma de tratamento, notadamente quando a escolha do método adequado para enfrentamento da enfermidade compete ao médico que acompanha efetivamente o paciente. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. (...) 3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
(...) (AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior entende que nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano
, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar. 2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1609538/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020)”

Em outros termos, importa ressaltar que cabe ao médico, e não ao plano de saúde, a orientação terapêutica a ser utilizada nos casos em que é responsável, devendo fazer uso de todas as técnicas disponíveis na tentativa de melhora ou cura do paciente. Somente o profissional tem condições de apontar o tratamento mais adequado, ante o contato mais íntimo com o paciente.

Não se desconhece, também, que a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022), deliberou acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS, oportunidade em que fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Logo na sequência, como se sabe, foi editada a Lei nº 14.454/2022, que, alterando a Lei nº 9.656/98, passou a prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.

Cito, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, senão vejamos:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Sendo assim, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

No caso concreto, conforme documento acostado no ID 13681274 (fl. 64)
o laudo da médica psiquiatra que acompanha a recorrida, Dra. Janine Andrade Moscon (CRM 6319/ES; RQE 9044), é enfático no sentido
solicitar
“
[...] 60 (sessenta) sessões de
Estimulação Magnética Transcraniana (EME)
adjuvante
em caráter de urgência para tratamento de paciente com Depressão Resistente ao Tratamento com ideação suicida
[...]”.

Realça, ainda, naquele mesmo documento, que a paciente passou por 6 (seis) tentativas de suicídio, com automutilação e intoxicação, mostrando-se resistente ao tratamento convencional.

Para melhor compreensão da gravidade do estado de saúde da apelada, passo a transcrever os principais trechos do laudo médico:

“[...]
Solicito 60 (sessenta) sessões de
Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)

adjuvante
em caráter de urgência
para tratamento de paciente com Depressão Resistente ao Tratamento com ideação suicida.
Quando criança, sempre foi muito sociável, conversava muito com as pessoas na rua, na praia. Sumia da família e ia ficar com outras pessoas. Sempre teve uma relação conflituosa com sua autoimagem. Tem muitas oscilações de peso, recentemente chegou a 128 Kg e atualmente com 92 Kg. A perda de peso ocorreu após cirurgia para correção de DRGE (Doença do Refluxo Gastro Esofágico). Evita situações sociais, em especial aquelas em que possa haver maior exposição como na praia. Foge de intimidade, fica gelada, acaba se afastando. Pensa muito na opinião alheia, no julgamento, sente-se insegura. Possui paladar infantil, mas tenta se alimentar melhor.
Com 15 anos, no primeiro ano do EM, acabou saindo da escola por ‘sintomas depressivos’. Lembra que sentia muita raiva, explosões comportamentais. Acha que é muito calma, mas com seu núcleo familiar o relacionamento é conflituoso.
Tem uma constância de sentimentos depressivos - tristeza a maior parte do tempo, anedonia, anergia, abulia, apatia, chega a ficar 2 a 3 dias sem dormir. Quando dorme, é de manhã e acorda a tarde havendo inversão do ciclo sono-vigília. Fases de compulsão por compras, chegou a ter o nome no SPC.
Lê muito, compra muito livros. Momentos de hiperfoco com alternância de assuntos. Queixas cognitivas importantes.
No início do segundo semestre de 2022, houve situação de assédio no local onde estagiava. Teve uma crise suicida. Ficou meses sem falar após o ocorrido
.
Há várias tentativas de suicídio, ao menos 6 por automutilação, intoxicação exógena
.
Ainda mantém ideação suicida com planejamento. Há risco para a vida da paciente nesse momento necessitando de tratamento adjuvante de urgência
. Há várias passagens por diversos profissionais sem sucesso. Ensaios medicamentosos: fluoxetina, setralina, amitriptilina, vortioxetina, bupropiona, mirtazapina, trazodona, aripiprazol, lamotrigina, divalproato, pramipexol, quetiapina, clozapina, lítio, óleo de CBD.
Usou as medicações por tempo e doses adequadas mas não obteve resultado sustentado em seu tratamento
.
Hipóteses Diagnósticas: depressão resistente ao tratamento (DRT) + Transtorno de Ansiedade generalizada (TAG) + Fobia Social
.
A Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) é um procedimento de neuromodulação não invasiva que ainda não consta no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde vigente mas já está em aguardo na lista de procedimentos que estão em avaliação para a atualização desde 2014. Seu uso clínico está provado por diversos órgãos nacionais e internacionais:
• A Associação Psiquiátrica Americana (APA) e o Food and Drug Administration (FDA) aprovaram a utilização da Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para tratamento da depressão desde 2008.
• O Conselho Federal de Medicina (CFM) através da RESOLUÇÃO CFM 1.986/2012 (Publicada no D.O.U. de 02 de maio de 2012, Seção I, p. 88) reconhece a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico privativo e cientificamente válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia.
• Além disso, desde 2014, a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) foi aprovada pelas diretrizes do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE), Instituto Inglês que publica orientações sobre a utilização dos avanços tecnológicos e a eficácia clínica da maioria dos produtos farmacêuticos, incluindo informações sobre o impacto nos gastos públicos da prescrição de drogas, exames e procedimentos médicos, além de avaliar a relação custo/benefício.
• O Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 indica a realização do tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) após a falha de resposta a um ensaio medicamentoso.
• Desde 2018, a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) possui nível A de evidência na eficácia do tratamento da Depressão.
Pelo acima exposto, visto a resistência e gravidade do caso, impacto sobre a vida pessoal e laboral/estudantil do paciente e obedecendo às recomendações dos maiores especialistas no mundo em tratamento de depressão, solicito, em caráter de urgência, 60 (sessenta) sessões para o tratamento adjuvante com Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para a aquisição da remissão do quadro depressivo do paciente e sua recuperação funcional. Deixo a ressalva que, pela gravidade do caso, mais sessões podem ser necessárias.
Os ensaios clínicos atuais foram desenvolvidos levando-se em conta apenas a fase aguda da doença, sendo realizados com 20 a 40 sessões de EMT. Esse seria o número médio de sessões para aquisição de resposta/remissão dos episódios depressivos. No entanto, estamos falando de paciente com resistência de resposta a vários ensaios medicamentosos, grave e cronificado. Sendo assim, mais sessões provavelmente serão necessárias já que o número de pulsos aplicados está associado com a resposta terapêutica (Cole et. al., 2020). Além disso, a interrupção brusca da neuromodulação, assim como de qualquer medicação não está indicada e deve ser feita de forma gradual a fim de evitar recaídas e sessões de manutenção podem ser necessárias para sustentação dos ganhos adquiridos com essa terapia adjuvante e isso ainda não está descrito nos papers científicos sobre o assunto havendo uma lacuna na literatura científica que vem sendo suprida pela prática clínica que tem sido demonstrada por vários serviços de EMT ao redor do mundo [...]”.

Assim, levando em consideração: (i) a hipótese diagnóstica de depressão resistente ao tratamento (DRT) + Transtorno de Ansiedade generalizada (TAG) + Fobia Social; (ii) ter a recorrida tentado suicídio em 06 (seis) oportunidades, com automutilação e intoxicação, bem como ter resistido ao tratamento medicamentoso convencional; (iii) a recomendação da médica psiquiátrica enfatizando a necessidade, para a preservação da vida da recorrida, de urgência na realização do tratamento de estimulação magnética transcraniana, que é regulado pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 1.986/2012), tendo a ANVISA aprovado o uso de equipamentos de estimulação magnética (Registros nº 10304540057 e 80969860026), entendo que não há motivo para a alteração da sentença recorrida.

Especificamente sobre a necessidade de cobertura do
tratamento de estimulação magnética transcraniana
,
quando prescrito pelo médico que acompanha o paciente
, nos exatos moldes do decisório objeto deste recurso, transcrevo os seguintes julgados de diversos Tribunais pátrios
:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora diagnosticada com transtorno depressivo recorrente.
Tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)
. Sentença de parcial procedência.
Negativa embasada em cláusula restritiva e não previsão no rol da ANS. Abusividade. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Incidência das Súmulas nºs 100 e 102 desta Corte.
Tratamento validado pelo Conselho Federal de Medicina. Eficácia evidenciada pelo relatório médico
[...] (
TJSP
; Apelação 1013789-16.2023.8.26.0011; Ac. 17777049; Relator: Des. Emerson Sumariva Júnior; Quinta Câmara de Direito Privado; J 11/04/2024; DJESP 16/04/2024).

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA METAL GRAVE.
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA
. EMT. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. O LAUDO MÉDICO É PROVA DA EFICÁCIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA [...]. 1. Trata-se de recurso de apelação interposta em face de sentença que julgou improcedente o pedido autoral. 2. O cerne da controvérsia consiste em analisar se há obrigatoriedade de a empresa de assistência médica fornecer o tratamento de estimulação magnética transcraniana - emt ao autor, bem como se a conduta negativa ensejou indenização por danos imateriais. 3. A Lei nº 14.454, de 21.09.2022, que alterou o art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998, para prever que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ans a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde. 4.
Este órgão fracionário tem seguido o entendimento de que deve se dar importância ao que está prescrito no parecer do médico assistente, o qual está em total consonância com o disposto na nova legislação, mais precisamente quando se lê o inciso I, do §13º, do art. 10, da Lei nº 9.656/98, ao prescrever que "exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico"
. 5. Ademais,
a Lei nº 9.656/98 prevê que os planos de saúde devem sempre garantir a cobertura de todas as doenças listadas no Cid-10, que é a classificação internacional de doenças, que inclui a depressão e a fibromialgia (doenças que acometem a recorrente), de forma que ela deve ser coberta integralmente, incluindo-se os tratamentos que vierem a ser prescritos pelo médico.
6.
Logo, a operadora não pode se recusar a cobrir o tratamento indicado pelo médico sob o argumento de o tratamento não estar previsto no rol de procedimentos da ans.
No caso em análise, o tratamento requerido foi indicado pelo médico assistente com base em evidências cientificas sólidas acerca de sua eficácia
[...] (
TJCE
; Apelação n.º 0266263-53.2021.8.06.0001; Relator: Des. José Evandro Nogueira Lima Filho; Quarta Câmara de Direito Privado; DJCE 15/04/2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. CUSTEIO DE
TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT)
. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS (ART. 300 DO CPC). DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente
.
Demonstradas a probabilidade do direito e a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, há que ser deferida a tutela de urgência, consistente no custeio, pelo plano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico, qual seja a estimulação magnética transcraniana. EMT, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS
(
TJMT
; Agravo de Instrumento n.º 1004601-15.2024.8.11.0000; Relator: Des. Não Informado; Quarta Câmara de Direito Privado; J 27/03/2024; DJMT 28/03/2024).

Vale destacar que esta Egrégia Segunda Câmara Cível, em processo de minha relatoria, recentemente enfrentou a mesma temática, senão vejamos:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NEGATIVA ABUSIVA. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando a reforma da decisão de primeira instância que deferiu tutela antecipada de urgência para determinar que a operadora de saúde autorize e custeie 60 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), tratamento prescrito para a autora, diagnosticada com depressão resistente ao tratamento, transtorno de ansiedade generalizada e fobia social, com risco à vida devido a múltiplas tentativas de suicídio e ideação suicida persistente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento não incluído no rol de procedimentos da ANS quando prescrito pelo médico assistente; e (ii) verificar a abusividade da negativa de cobertura sob alegação de exclusão contratual e de não previsão do tratamento no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico é considerada abusiva quando a doença é coberta pelo plano. A Lei nº 14.454/2022 determina que os planos de saúde devem autorizar tratamento ou procedimento prescrito pelo médico, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que haja comprovação da eficácia baseada em evidências científicas. A recusa de cobertura baseada em cláusula contratual que limita o tipo de tratamento, quando este é prescrito por médico assistente para doença coberta pelo plano, contraria o princípio da dignidade da pessoa humana e a boa-fé objetiva contratual. O tratamento de EMT é reconhecido como eficaz por diversas autoridades médicas nacionais e internacionais, como a Associação Psiquiátrica Americana (APA), o Food and Drug Administration (FDA), e o Conselho Federal de Medicina (CFM), e, portanto, deve ser coberto. A urgência do tratamento decorre do risco iminente à vida da paciente, que já passou por múltiplas tentativas de suicídio e automutilação, sem resposta aos tratamentos convencionais.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não esteja listado no rol da ANS, desde que a doença esteja coberta pelo contrato e o tratamento tenha eficácia comprovada. A negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, quando a doença é coberta, configura abusividade e violação dos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva contratual. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13º; Lei nº 14.454/2022; Resolução CFM nº 1.986/2012. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 30/05/2022; TJSP, Apelação 1013789-16.2023.8.26.0011, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, j. 11/04/2024; TJCE, Apelação n.º 0266263-53.2021.8.06.0001, Rel. Des. José Evandro Nogueira Lima Filho, j. 15/04/2024” (TJES, Agravo de Instrumento nº 5004539-85.2024.8.08.0000, Segunda Câmara Cível, julgado em 03/10/2024)

Diante de tais circunstâncias, a operadora de plano de saúde não pode, neste caso concreto, negar à recorrida o direito de ter acesso a tal procedimento médico, sob pena de violação contratual (
pacta sunt servanda
) e quebra da boa-fé objetiva.

Enfim, inexistindo nos autos justificativa plausível para a negativa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento adequado à recorrida, é de ser mantida a r. sentença de primeiro grau.

Ante o exposto,
conheço do apelo e lhe nego provimento
, para manter incólume a r. sentença objurgada que julgou procedente a pretensão autoral.

Em relação aos honorários advocatícios, devem estes ser majorados em 2% (dois por cento), restando fixados em 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, à luz do artigo 85, §11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 21/05/2025 às 18:42:51, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
57022821052025
.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para conhecer do recurso e lhe negar provimento.

Manifesto-me por acompanhar a douta relatoria.

É como voto.