Tribunal: TJES
Processo: 5020575-33.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão julgador: JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Tutela de Urgência; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-10-03

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5020575-33.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: FAYGA CURTY RIBEIRO CHRISTOFF
RELATOR(A):
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO NOS AUTOS DO PROCESSO N.

5020575-33.2024.8.08.0024

4ª TURMA RECURSAL – GABINETE 01

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

RECORRIDO:
FAYGA CURTY RIBEIRO CHRISTOFF.

RELATOR:
JUIZ DE DIREITO JORGE ORREVAN VACCARI FILHO.

PROJETO DE VOTO

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES no 12/2020)

Relatório dispensado, na forma dos artigos 38 e 46 da Lei n.º 9.099/95, bem como do Enunciado 92 do FONAJE.

Tendo por preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso interposto.

Após compulsar detidamente os autos, externo minha convicção na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DE LIMITAR AS MODALIDADES DOS TRATAMENTOS A SEREM OFERECIDOS. FATOS SUSCETÍVEIS DE CAUSAR LESÃO INDENIZÁVEL. REEMBOLSO. DANO MORAL
IN RE IPSA
.
QUANTUM
ADEQUADAMENTE FIXADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.

Trata-se de recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença que julgou os pedidos da inicial parcialmente procedentes. A decisão determinou que a recorrente autorize e custeie as sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e pague indenização por danos morais no valor de
R$ 3.000,00
(três mil reais), decorrentes da negativa indevida do tratamento indicado.

2.

Em suas razões recursais, sustenta a recorrente, em síntese, a regularidade dos atos praticados, inobservância das diretrizes da ANS, inexistência de ato ilícito, devendo ser afastada a condenação ao custeio do tratamento e, por fim, inexistência de danos morais, subsidiariamente, a redução do
quantum
arbitrado.

3.
A relação entre as partes é de consumo
, estando
sujeita às normas da Lei nº 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor, incidindo na espécie também
a súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

4.

No que concerne ao Rol da ANS, cumpre esclarecer que o Superior Tribunal de Justiça, em julgamento da 2ª Seção, definiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar possui natureza taxativa, estabelecendo que as operadoras não são obrigadas a custear procedimentos não listados quando já houver no rol alternativa eficaz, efetiva e segura para o tratamento da doença coberta.

5.

Contudo, o próprio STJ admite exceções a essa regra taxativa, permitindo a cobertura de procedimentos não previstos expressamente pela ANS em hipóteses excepcionais, especialmente quando não há no rol tratamento substituto com a mesma eficácia e segurança, ou quando a negativa de cobertura comprometeria a continuidade e adequação do tratamento prescrito pelo médico assistente.

6.

Assim, quando não houver tratamento tão eficaz e seguro dentro do rol de procedimentos, será possível ao paciente buscar tratamento não listado, prevalecendo o princípio da preservação da vida e da saúde sobre a mera observância formal da lista da agência reguladora.

7.

Dessa forma, os planos de saúde podem apenas estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional de medicina que assiste o paciente, sendo priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

8. Neste diapasão, em decisão extremamente recente, o Col. Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, ao deliberar sobre os EREsp n.º 1886929/SP e EREsp n.º 1889704, que o rol da ANS é taxativo, todavia, o entendimento segue no sentido de que não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, como medida excepcional, deve ser concedida a cobertura do tratamento, nos seguintes termos:

(...) 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(...)

9.

Por outro lado, no tocante aos danos morais, adequada foi a condenação em reparação, pois a recusa e demora injustificada para a liberação de procedimentos médicos gera dano moral
in re ipsa
, da mesma forma, a recusa da recorrente de cobrir o tratamento prescrito ao paciente gerou danos extrapatrimoniais, não havendo a necessidade de o recorrido demonstrar os danos aos seus direitos de personalidade, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no AgRg no REsp 1.372.202/PR.

10.

Quanto ao valor arbitrado a título de danos morais, entendo que este se encontra proporcional e razoável diante das circunstâncias fáticas trazida aos autos, bem como está na média apurada por esta Turma Recursal em casos análogos, motivo pelo qual o
quantum
indenizatório deve ser mantido no patamar de R$3.000,00 (três mil reais).

11.

Em face dessas considerações,
NEGO PROVIMENTO ao recurso
, para manter
in totum
a sentença objurgada por seus próprios fundamentos, conforme o art. 46 da Lei n.º 9.099/95 e o Enunciado n.º 11 da Turma de Uniformização do TJES.

12.

CONDENO
o recorrente ao pagamento das custas e honorários de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, conforme o art. 55,
segunda parte,
da Lei n.º 9.099/95.

É como voto.

Submeto à apreciação do projeto de sentença ao MM. Juiz de Direito para homologação, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

JEFFERSON RODRIGUES CRAVINHO

Juiz Leigo

O Exm. Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos. Posto isso, HOMOLOGO O PROJETO DE VOTO, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

VITÓRIA/ES, [Data registrada automaticamente, conforme assinatura eletrônica lançada no sistema].

JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

Juiz de Direito Relator

Data da assinatura eletrônica

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)