Tribunal: TJES
Processo: 5006042-36.2023.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-05-20

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉDICO ASSISTENTE. POSSIBILIDADE. CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. COPARTICIPAÇÃO. CONTRATAÇÃO REGULAR. AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR COM AUXILIAR TERAPÊUTICO. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO PROVIDO. DECISÃO REFORMADA.

1.
Os laudos médicos acostados se prestam a respaldar a necessidade do tratamento questionado (ID nº 9089850 e 9089851), eis que segundo a jurisprudência do e. STJ a prescrição pelos médicos assistentes é inclusive requisito que obsta a negativa
(AgInt no AREsp 2560764/SP).

2. Não bastasse o fato de que as resoluções da ANS não contemplam a obrigatoriedade do atendimento no âmbito do domicílio ou da escola, consta a referida autarquia federal ainda elaborou o parecer técnico (PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022), no qual assevera que
“a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde”
.

3. O
plano de saúde da parte recorrida foi contratado “com coparticipação”, o que autoriza a cobrança contestada pelo recorrente, sendo que a determinação judicial de custeio de tratamento nos moldes não contemplados pelo contrato firmado entre as partes repercute no desequilíbrio da dita relação e, consequentemente, onera excessivamente a seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

4.
O e. STJ consolidou entendimento de que “
[...]o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral
.”. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.994.102/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.)

5. As p
retensões de fornecimento de tratamentos como os que se aprecia no caso devem ser deduzidas em desfavor do Estado (gênero), o qual tem obrigação de viabilizá-los ao cidadão que não tenha condições de arcar com seus custos, por se tratar de obrigação dos entes públicos para garantia de preceitos constitucionais afetos à saúde.

6. Recurso provido
para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais.

Vitória, 05 de maio de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006042-36.2023.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: B. S. A.

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉDICO ASSISTENTE. POSSIBILIDADE. CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. COPARTICIPAÇÃO. CONTRATAÇÃO REGULAR. AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR COM AUXILIAR TERAPÊUTICO. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO PROVIDO. DECISÃO REFORMADA.

1.
Os laudos médicos acostados se prestam a respaldar a necessidade do tratamento questionado (ID nº 9089850 e 9089851), eis que segundo a jurisprudência do e. STJ a prescrição pelos médicos assistentes é inclusive requisito que obsta a negativa
(AgInt no AREsp 2560764/SP).

2. Não bastasse o fato de que as resoluções da ANS não contemplam a obrigatoriedade do atendimento no âmbito do domicílio ou da escola, consta a referida autarquia federal ainda elaborou o parecer técnico (PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022), no qual assevera que
“a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde”
.

3. O
plano de saúde da parte recorrida foi contratado “com coparticipação”, o que autoriza a cobrança contestada pelo recorrente, sendo que a determinação judicial de custeio de tratamento nos moldes não contemplados pelo contrato firmado entre as partes repercute no desequilíbrio da dita relação e, consequentemente, onera excessivamente a seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

4.
O e. STJ consolidou entendimento de que “
[...]o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral
.”. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.994.102/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.)

5. As p
retensões de fornecimento de tratamentos como os que se aprecia no caso devem ser deduzidas em desfavor do Estado (gênero), o qual tem obrigação de viabilizá-los ao cidadão que não tenha condições de arcar com seus custos, por se tratar de obrigação dos entes públicos para garantia de preceitos constitucionais afetos à saúde.

6. Recurso provido
para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais.

Vitória, 05 de maio de 2025.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Apelação Cível nº 5006042-36.2023.8.08.0014

Apelante:

Unimed Noroeste Capixaba - Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:

B.S.A., rep. por Elisângela Firmino Santana

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta contra sentença proferida pelo Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Colatina/ES que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelo recorrido na ação de obrigação de fazer c/c afastamento de coparticipação e indenização por danos morais ajuizada contra a recorrente, para condená-la a
“[...]
i)
a incluir no atendimento multidisciplinar pelo método ABA o acompanhamento com psicopedagogo, no
prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária na monta de R$ 1.000,00
(mil reais), por dia de descumprimento, até o limite de R$20.000,00 (vinte mil reais);
ii)
limitar a cobrança da coparticipação mensal, do tratamento pelo método ABA, à 03 (três) vezes o valor da mensalidade fixa paga pelo autor, medida esta a ser implementada na primeira mensalidade/coparticipação após a intimação,
sob pena de multa diária na monta de R$ 1.000,00 (mil reais)
, por cobrança/evento, até o limite de R$20.000,00 (vinte mil reais) e;
iii)
ao pagamento de danos morais na monta de R$3.000,00 (três mil reais), com juros de mora de 1% a.m. da citação até o arbitramento, momento a partir do qual deverá incidir exclusivamente a Taxa Selic, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária.”
(ID.
9089978, integrada pelo ato ID. 9089993)

Em suas razões, a apelante pleiteia a reforma da sentença sustentando basicamente que não compete ao médico neuropediatra, mas à equipe multidisciplinar a
“[...]confecção do relatório de avaliação do cliente e definir a equipe de intervenção comportamental necessária para a implementação da intervenção, além de definir a carga horária necessária para a implementação da intervenção[...]”
; ausência de cobertura para terapia comportamental em ambiente domiciliar; impossibilidade de limitação da coparticipação, por tratar-se de contrato coparticipativo; excesso da verba honorária sucumbencial; e inexistência de prática de ato ilícito passível de reparação por danos morais. (ID. 9089996)

Contrarrazões pela incolumidade da sentença (ID. 9090003).

Parecer Ministerial (ID. 11156628).

É, no que importa, o relatório. Inclua-se em pauta.

Vitória, 31 de janeiro de 2025

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

O art. 3º da Lei n. 9.961/2000, que criou
a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS,
prescreve que
“a
ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País[...]”
e, de acordo com o art. 4º, III, da mesma norma,
“[...] compete à ANS [...] elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na
Lei nº9.656, de 3 de junho de 1998
, e suas excepcionalidades[...]”,
sendo esta a lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS, a Segunda Seção do STJ
recentemente fixou as teses de que
“(1)
o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; e (4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
”
(EREsp's 1886929 e 1889704).

Cumpre acentuar que o custeio das sessões de tratamento pelo método ABA ao paciente autista passou a ser obrigatório à operadora de saúde, em número ilimitado de sessões, como determina o item 4 do Anexo I da Resolução Normativa n. 469/2021 da ANS.

A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS modificou o § 4º do art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, estabelecendo que
“
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”.

No caso dos autos, ao contrário do que sustenta a recorrente, os laudos médicos acostados se prestam a respaldar a necessidade do tratamento questionado (ID nº 9089850 e 9089851), eis que segundo a jurisprudência do e. STJ a prescrição pelos médicos assistentes é inclusive requisito que obsta a negativa
(AgInt no AREsp 2560764/SP).

Contudo, não bastasse o fato de que as resoluções da ANS não contemplam a obrigatoriedade do atendimento no âmbito do domicílio ou da escola, a referida autarquia federal ainda elaborou o parecer técnico (PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022), no qual assevera que
“a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde”
.

Assim, a solicitação do acréscimo de procedimentos em ambiente domiciliar e escolar repercute em exigência de cobertura não contemplada no contrato de plano de saúde celebrado entre as partes.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Insurgência contra deferimento da tutela de urgência. Manutenção. Expressa recomendação médica. Rol taxativo da ANS, segundo entendimento do STJ, que não altera tal conclusão. RN n. 539/2022 da ANS que determinou às operadoras atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para crianças com autismo. Método ABA que foi mencionado na nota técnica. RN n. 469/2021 que, anteriormente, já previa obrigatoriedade de custeio ilimitado de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para pacientes com autismo.
Tratamentos pleiteados que, atualmente, estão incluídos no rol da ANS e que não serão prestados em domicílio, nem em ambiente escolar.
Multa reduzida diante das peculiaridades do caso. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2079820-34.2023.8.26.0000; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional X - Ipiranga - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/08/2023; Data de Registro: 08/08/2023)

Em relação ao plano de saúde contratado “com coparticipação”, conforme cuidei de ressaltar ao proferir decisão no agravo de instrumento nº 5011570-93.2023.8.08.0000, interposto contra interlocutória proferida nestes autos, o plano de saúde da parte recorrida foi contratado “com coparticipação”, o que autoriza a cobrança contestada pelo recorrente, conforme a jurisprudência deste sodalício.

A propósito, atente-se para o seguinte aresto:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. VALIDADE DA CLÁUSULA RELATIVA À COPARTICIPAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Em relação ao tratamento multidisciplinar para a pessoa com TEA (Transtorno do Espectro Autista) “reconheceu a Segunda Seção (...) que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: ‘a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA’” (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP).

2. No entanto, também entende o c. STJ que na “hipótese de sessões de terapia multidisciplinar para tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio” (AgInt no REsp n. 1.887.314/SP).

3. Caso concreto em que é válida a cobrança de coparticipação por força de expressa previsão contratual. 4. Recurso conhecido e desprovido.” (TJES, Agravo de Instrumento, 5012105-56.2022.8.08.0000, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 24/08/2023)

Ressalto, ademais, que a determinação judicial de custeio de tratamento nos moldes não contemplados pelo contrato firmado entre as partes repercute no desequilíbrio da dita relação e, consequentemente, onera excessivamente a seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

Quanto ao dano moral, o e. STJ consolidou entendimento de que “
[...]o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral
.”. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.994.102/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.)

No caso vertente, como ressaltado pela sentença impugnada,
“[...]a parte autora não logrou êxito em demonstrar a negativa da ré em relação ao tratamento pretendido; decerto que a negativa de id 30246911 diz respeito, tão somente, à isenção da cobrança de coparticipação[...]”
, denotando evidente a ausência de caracterização de dano moral.

Por fim, devo consignar que pretensões de fornecimento de tratamentos como os que se aprecia no caso devem ser deduzidas em desfavor do Estado (gênero), o qual tem obrigação de viabilizá-los ao cidadão que não tenha condições de arcar com seus custos, por se tratar de obrigação dos entes públicos para garantia de preceitos constitucionais afetos à saúde.

Diante de tais razões,
dou provimento
ao recurso para reformar sentença recorrida e julgar improcedentes os pedidos formulados pelo recorrido na inicial da demanda.

Diante da nova feição sucumbencial, condeno o recorrido ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em R$1.000,00 (mil reais), com base no art. 85, §8º, do CPC, por entender inestimável o proveito econômico pretendido, observada a condição suspensiva do art. 98, §3º, do CPC.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão virtual do dia 24.02.2025 a 28.02.2025

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Respeitosamente, peço vista.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Apelação Cível n. 5006042-36.2023.8.08.0014

Apelante:
Unimed Noroeste Capixaba de Trabalho Médico

Apelante:
B.S.A

Relatora:
Desembargadora Janete Vargas Simões

1º Vogal:
Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

Data Sessão Virtual do dia 17.03.2025 a 21.03.2025

VOT
O
VISTA

Senhor Presidente,
eminentes Pares.

No início do julgamento
a
e. Relator
a

Desembargador
a

Janete Vargas Simões
apresentou
proposição de voto para
DAR
PROVIMENTO

ao
recurso,
a fim de julgar improcedentes os pedidos autorais
.

Em sequência de julgamento,
pedi vista dos autos.

Analisando os autos, respeitosamente, entendo por discordar do desfecho alcançado pela eminente Relatora, notadamente porque tenho posicionamento firmando em sentido contrário.

O
requerente,
ora recorrid
o
alegou que foi diagnosticad
o
com
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
e TDAH sob investigação
,
sendo-lhe prescrito diversos tratamentos,
dentre eles o tratamento
comportamental pelo método ABA,
em especial a terapia psicopedagogia, que foi negada
.

Após instrução, foi proferida sentença julgando parcialmente procedentes os pedidos autorais em relação a obrigação de fazer e a condenação da operadora em danos morais em R$ 3.000,00 (três mil reais).

Pois bem.

O plano de saúde sustenta que o tratamento pretendido pela segurada não foi autorizado completamente como solicitado por não haver previsão no contrato e que a limitação da cobertura contratual está vinculada aos procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS, especialmente por constar no contrato previsão expressa de exclusão da cobertura solicitada. Aduz que a RN 539 que incluiu a cobertura pretendida pela recorrida somente passou a vigorar em 01.07.2022, não tendo efeitos retroativos.

Contudo, não há porque modificar o que estabelecido em sentença, uma vez que a premissa utilizada para considerar a ilegalidade da operadora recai que esta pode estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las. Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM PALBOCICLIBE 125MG. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. I. REVELA-SE ABUSIVO O PRECEITO EXCLUDENTE DO CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO CLÍNICO, INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE, VOLTADO À CURA DE DOENÇA COBERTA. II. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS QUE TERÃO COBERTURA, MAS NÃO PODEM LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER UTILIZADO PELO PACIENTE. Dessa forma,
sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente.
III - O fato de o medicamento não constar do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de catálogo meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. lV - No caso específico do fármaco solicitado (palbociclibe), é imperioso registrar que a jurisprudência pátria, sobretudo após a sua aprovação pela ANVISA, vem chancelando a sua concessão pelos planos de saúde. V-Recurso desprovido. (TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRURGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. INDEFERIMENTO PELA JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO NO CONTRATO. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. APELAÇÃO IMPROVIDA. 1. Em que pese a ausência de comprovação da malignidade dos nódulos da apelada ou de urgência e emergência, o procedimento foi devidamente indicado pelo seu médico assistente como forma de prevenção de neoplasia maligna e tratamento, eis que a paciente já havia passado por seis intervenções (fl. 26), além de possuir histórico familiar da doença. 2. É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que,
havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
Precedentes. 3. Consolidado o entendimento de que rol estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, de forma que se demonstra abusiva a restrição imposta no contrato pela operadora do plano de saúde. 4. Apelação improvida. (TJES; Apl 0041407-95.2012.8.08.0024; Rel. Des. Subst. Jaime Ferreira Abreu; Julg. 12/02/2019; DJES 28/02/2019)

Nesse passo, é abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pela paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.

O fato de não constar no rol divulgado pela ANS não exclui a responsabilidade do plano de saúde de cobrir o exame ou procedimento solicitado pelo médico, já que a lista é apenas exemplificativa e consta tão somente o básico que o plano de saúde deve oferecer, sendo inadmissível a alegação de que não haveria cobertura contratual.

Logo, a recusa do apelante pela cobertura de tratamento necessário
do jeito solicitado
(acompanhamento domiciliar e escolar d
o
paciente)
, mesmo diante da indicação e solicitação médica, decerto caracterizou conduta ilícita e abusiva,
notadamente
porque

a
presença de cláusula que
meramente
afaste determinado tratamento,
com a limitação do
número de sessões, em relação a doenças não excluídas, além de colocar o consumidor em situação de
desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico,
em ofensa ao art. 51, § 1º, II, do CDC.

Também já se manifestou este Egrégio Tribunal de Justiça, especialmente quanto ao tratamento de autismo infantil recusado pela Unimed, vejamos:

PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 2. A prestação dos cuidados médicos com a disponibilização de medicamentos se afigura como extensão do tratamento prestado no ambiente hospitalar, do que decorre a obrigação da operadora de arcar com materiais, medicamentos, e outros insumos a que estaria normalmente obrigada.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035189001023, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 04/06/2018, Data da Publicação no Diário: 18/06/2018)

Por fim,
embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para reparação por danos morais,
“o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.”
(TJES, AC 0084974-17.2010.8.08.0035, rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível, julgado em 24.03.2015).

Em outras palavras,
“
[...] a
Corte de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao agravar sua aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado. Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.”
(AgInt no REsp n. 2.021.395/RN, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 14/6/2023).

Quanto à alegação da necessidade de reduzir o valor fixado a título de reparação por danos morais, entendo que cabe razão ao recorrente, vez que a quantia de R$
3
.000,00 (
três
mil reais), observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, evitando o enriquecimento ilícito do segurado, além de levar em consideração o caráter preventivo e repressivo inerente ao instituto da responsabilidade civil

De forma derradeira, os ônus sucumbenciais estão fixados de forma devida,
não havendo que se falar em a
preciação equitativa dos honorários advocatícios
quando a condenação
se dá em quantia certa e reverte em proveito econômico de valor considerável à parte vitoriosa, sendo restritiva a interpretação a ser conferida ao art. 85, §8°, do Código de Processo Civil,
quanto às hipóteses autorizadoras da fixação por equidade da verba advocatícia
.

Pelas razões expostas, conheço do recurso e lhe
NEGO

PROVIMENTO
,
mantendo a sentença.

Em razão da sucumbência, majoro o
s honorários advocatícios para
11
%
(
onze
por cento) sobre
o valor da
causa
,
em favor do advogado do recorrido,
levando em considerando os parâmetros do art. 85, §§ 2º e 11 do CPC.

É como voto.

VOTO-VISTA

Segundo a iterativa jurisprudência do C. STJ,
"O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS"
(AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 9/3/2023).

Destarte, tal como o E. Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, penso ser medida necessária a manutenção da r. sentença primeva, com o consequente desprovimento do recurso.

É como me manifesto.

Eminentes Pares,

Após a divergência instaurada entre os judiciosos votos proferidos pelas cultas Desembargadoras Janete Vargas Simões e Marianne Júdice de Mattos, de um lado, e pelos eminentes Desembargadores Ewerton Schwab Pinto Júnior e Júlio César Costa de Oliveira, de outro, respeitosamente pedi vista dos autos para melhor analisar o quadro fático-jurídico trazido a julgamento.

Pois bem. Após percuciente análise dos autos, hei por bem acompanhar o voto condutor, pelos motivos que passo a expor.

Ao que se depreende, o apelado é beneficiário de plano de saúde com cláusula expressa de coparticipação e fora diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), tendo-lhe sido prescrito tratamento multidisciplinar com método ABA, incluindo o acompanhamento psicopedagógico.

Todavia, a controvérsia não reside na obrigatoriedade da cobertura do método ABA, mas sim na extensão dessa cobertura para incluir o atendimento em ambiente domiciliar e/ou escolar, bem como na limitação contratual da coparticipação e na condenação por danos morais.

A pretensão autoral originária colide com a regulamentação vigente da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a qual, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, tornou obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, mediante atendimento por profissional apto a executar o método indicado pelo médico assistente.

Contudo, a norma em apreço, bem como os pareceres técnicos vinculados à sua interpretação (a exemplo do Parecer Técnico n.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022), expressamente esclarecem que o atendimento em ambiente domiciliar ou escolar
não está compreendido
no rol de cobertura obrigatória das operadoras de saúde.

A propósito do tema, o Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento do Recurso Especial nº 2.064.964/SP, embora reconheça a legitimidade da atuação do psicopedagogo como especialidade de interface entre educação e saúde, e posicionou no sentido de que
a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras limita-se às sessões realizadas em
ambiente clínico
, por profissional da saúde, nos termos da regulamentação da ANS e da interpretação sistemática da Lei nº 9.656/1998.

Noutras palavras, referido julgamento ressalta que a psicopedagogia, quando inserida na esfera da saúde, integra o conjunto de sessões de psicologia, cuja cobertura é obrigatória e ilimitada,
mas não abrange
atendimentos em ambiente escolar ou domiciliar, salvo previsão contratual expressa, o que não se verifica nos autos
.

Não é outro o entendimento desta Corte de Justiça:

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. FORNECIMENTO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA OBRIGAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por H.B.P.D.S., menor impúbere representada por sua genitora, deferiu liminar determinando a cobertura do tratamento pelo método ABA para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias multidisciplinares, adaptação do currículo escolar, fornecimento de professor auxiliar durante as atividades escolares e assistência domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a cobrir integralmente o tratamento prescrito, incluindo terapias comportamentais e suporte educacional e domiciliar; e (ii) estabelecer se a exigência de adaptação curricular, professor auxiliar e assistência domiciliar extrapola a cobertura contratual e os limites da assistência à saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O plano de saúde deve cobrir os tratamentos prescritos para o TEA que estejam relacionados à assistência médica e terapêutica, nos termos da Lei nº 9.656/98 e das resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que garantem a cobertura de terapias multidisciplinares para transtornos do desenvolvimento, incluindo o método ABA. 4.
A obrigação de fornecimento de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar ultrapassa a cobertura do contrato de assistência à saúde, pois envolve serviços de natureza educacional e pedagógica, regidos pela Lei nº 12.764/12 e pelo Decreto nº 8.368/14
, que atribuem essa responsabilidade às instituições de ensino. 5. A exigência de adaptação curricular e de assistência domiciliar não encontra respaldo contratual nem legal, pois não se trata de serviço de assistência médica ou hospitalar, mas sim de apoio pedagógico e inclusão escolar, devendo ser provido pelo sistema educacional. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e dos Tribunais de Justiça reconhece que os planos de saúde não estão obrigados a custear serviços educacionais prestados em ambiente escolar ou domiciliar, ainda que recomendados por profissionais da saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido para afastar a determinação de adaptação curricular, fornecimento de professor auxiliar e assistência domiciliar, mantendo-se a cobertura das demais terapias indicadas no laudo médico. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve cobrir tratamentos prescritos para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) que se enquadrem na assistência médica e terapêutica, conforme a legislação e as normas da ANS. 2.
A obrigação de fornecer acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não se insere na cobertura do plano de saúde
, pois trata-se de serviço de natureza educacional, cuja responsabilidade recai sobre o sistema de ensino. 3. A exigência de adaptação curricular e assistência domiciliar extrapola os limites do contrato de assistência à saúde e não pode ser imposta ao plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98; Lei nº 12.764/12, art. 3º, parágrafo único; Decreto nº 8.368/14; Resolução Normativa ANS nº 469/2021 e nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.372.049/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13/05/2024; STJ, AREsp 1.609.639/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 20/02/2020; TJES, AI 5002774-79.2024.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, j. 05/09/2024; TJES, AI 5001993-57.2024.8.08.0000, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 09/08/2024.

(TJES, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5014375-19.2023.8.08.0000, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Data: 03/Apr/2025)

Ementa: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. COBERTURA. AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO NA PARTE CONHECIDA. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura integral do tratamento multidisciplinar de menores diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento pelo método ABA em ambiente escolar e domiciliar; e (ii) a legalidade da cláusula contratual que exclui a cobertura nesses ambientes. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O método ABA é reconhecido como tratamento eficaz para TEA e sua cobertura é obrigatória pelos planos de saúde, conforme regulamentação da ANS, desde que realizado em clínicas especializadas ou estabelecimentos credenciados. 4.
O contrato de plano de saúde pode estabelecer cláusulas limitativas de cobertura, desde que não violem normas legais ou regulatórias. A assistência terapêutica em ambiente escolar ou domiciliar não está incluída na cobertura obrigatória, salvo previsão contratual expressa.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e dos tribunais estaduais reconhece que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar tem natureza predominantemente pedagógica e que a assistência domiciliar não se confunde com internação domiciliar (home care), não sendo de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 6. A imposição de obrigação não prevista contratualmente viola o princípio da autonomia contratual e compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, não sendo possível compelir a operadora ao custeio do tratamento nesses ambientes. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente conhecido e provido na parte conhecida. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve cobrir o tratamento pelo método ABA em clínicas especializadas, sem limitação de sessões, mas não é obrigado a custear o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, salvo previsão contratual expressa. 2. A cláusula contratual que exclui a cobertura de assistência terapêutica em ambiente escolar e domiciliar não é abusiva, pois tais serviços possuem caráter pedagógico ou extrapolam a assistência médica contratada.

(TJES, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5009829-81.2024.8.08.0000, Magistrado: ALDARY NUNES JUNIOR, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Data: 04/Apr/2025)

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA DE TRATAMENTO EM CLÍNICAS ESPECIALIZADAS SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. MEDICAMENTO NEUROGAN HIGH POTENCY CBD OIL. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. NEGATIVA LÍCITA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura de tratamento pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) sem limitações de sessões, bem como fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil, para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões centrais: (i) a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo método ABA, incluindo ambiente domiciliar e escolar; e (ii) o fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil, para uso domiciliar, que foi negado pela operadora com base em exclusão contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.
O tratamento pelo método ABA é previsto nas diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde para pacientes com TEA, sendo vedada a limitação de sessões. Entretanto, a cobertura deve se restringir ao ambiente controlado (clínicas especializadas), conforme jurisprudência consolidada, não sendo obrigatória em ambiente domiciliar ou escolar, devido à vedação contratual.
4. O fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não está coberto pelo plano de saúde, conforme legislação vigente (Lei 9.656/98) e jurisprudência pacificada do STJ, exceto em casos de medicamentos antineoplásicos orais e correlacionados, o que não é o caso do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil. A negativa da operadora é, portanto, lícita. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve cobrir o tratamento pelo método ABA em clínicas especializadas, sem limitação de sessões, mas não é obrigado a fornecer o tratamento em ambiente domiciliar ou escolar. 2. É lícita a negativa de fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil para uso domiciliar, conforme exclusão contratual e legislação aplicável. Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, VI; Resolução Normativa ANS 465/2021; STJ, REsp 1.883.654/SP.

(TJES, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número: 5003104-76.2024.8.08.0000, Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Data: 04/Nov/2024)

Quanto à reparação por danos morais, não se extrai dos autos qualquer prova de negativa abusiva ou omissão culposa por parte da operadora.

Aliás, conforme bem destacado na sentença e reiterado pela douta Relatora, a recusa da ré se restringiu à isenção da coparticipação e à extensão do tratamento a ambientes não contratualmente previstos, o que não constitui ilicitude, mas sim exercício regular de direito contratual.

Por fim, cabe também destacar que a ampliação das obrigações das operadoras de planos de saúde, sem o devido respaldo normativo, compromete a sustentabilidade do sistema suplementar e gera grave risco de efeito multiplicador, com impacto direto na coletividade de segurados e na viabilidade econômica do serviço prestado.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
acompanho a conclusão externada pel
a eminente Desembargadora
Relatora
,
nos termos da fundamentação supra.

É
como voto.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 14/04/2025 a 23/04/2025:

VOTO

Conforme já me manifestei em outras oportunidades, na esteira do entendimento recente do C. STJ,
não é obrigatória
a cobertura do plano de saúde de acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino (psicopedagogo).

Vejamos:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA.

1. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.

2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022).

3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista,
obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino" (
REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024).

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024.)

Logo,
acompanho
a Eminente Relatora para dar provimento ao recurso e julgar
improcedente
a ação
.

É como voto.