Tribunal: TJES
Processo: 5005440-60.2024.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-09-25

Ementa:
Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA E DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou à obrigação de custear tratamento multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo psicopedagogia e musicoterapia, a reembolsar despesas e a pagar indenização por danos morais.

2. A apelante alega cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial e testemunhal. Ainda, sustenta a legalidade da recusa de cobertura, a regularidade do descredenciamento da clínica e a inexistência de ato ilícito a justificar a condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em saber se: (i) o julgamento antecipado da lide configurou cerceamento de defesa; (ii) é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear terapias multidisciplinares (psicopedagogia e musicoterapia) prescritas por médico para tratamento de TEA, sob o argumento de não constarem no rol da ANS; (iii) o descredenciamento de clínica, sem a comprovação de substituição por prestador equivalente e com capacidade de atendimento imediato, configura falha na prestação do serviço; e (iv) a negativa de cobertura e a interrupção do tratamento geram dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.
O juiz é o destinatário da prova, cabendo-lhe indeferir diligências inúteis quando a matéria for eminentemente de direito e os documentos juntados forem suficientes para a resolução da controvérsia, o que afasta o alegado cerceamento de defesa. Havendo prescrição médica, não cabe à operadora questionar a eficácia do tratamento, tornando a perícia desnecessária.

5. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui caráter exemplificativo, sendo abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico especialista como necessário para a saúde e o desenvolvimento do paciente, ainda que não previsto expressamente no contrato ou no referido rol.

6. O descredenciamento de prestador de serviço é permitido, desde que seja substituído por outro equivalente e comunicado previamente aos consumidores, nos termos do art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/98. A ausência de comprovação de que a nova rede credenciada possui capacidade para absorver a demanda de forma imediata e integral, resultando em longas filas de espera, equivale à interrupção do tratamento e caracteriza falha na prestação do serviço.

7. A recusa indevida de cobertura e a interrupção de tratamento essencial à saúde de criança com TEA ultrapassam o mero aborrecimento e configuram dano moral, pois frustram a legítima expectativa do beneficiário e agravam sua situação de vulnerabilidade e aflição psicológica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido. Majoração dos honorários advocatícios em grau recursal.

Tese de julgamento:
1. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo ilícita a recusa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista. 2. A substituição de clínica descredenciada deve garantir a continuidade do tratamento, sendo considerada falha na prestação do serviço a ausência de prova de que o novo prestador é equivalente e possui disponibilidade para atendimento imediato. 3. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde para tratamento essencial a paciente com TEA caracteriza falha na prestação do serviço e gera dever de indenizar por danos morais.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Processo Civil, arts. 85, § 11, 355, I, e 370; Lei nº 9.656/98, art. 17, § 1º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 06/10/2016; STJ, AgInt no REsp 1.957.113/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 23/05/2022; TJES, Apelação Cível 0017168-13.2020.8.08.0035, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível; TJES, Agravo de Instrumento 5008777-50.2024.8.08.0000, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005440-60.2024.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: RIO DOCE SAUDE

APELADO: P. F. M.

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA E DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou à obrigação de custear tratamento multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo psicopedagogia e musicoterapia, a reembolsar despesas e a pagar indenização por danos morais.

2. A apelante alega cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial e testemunhal. Ainda, sustenta a legalidade da recusa de cobertura, a regularidade do descredenciamento da clínica e a inexistência de ato ilícito a justificar a condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em saber se: (i) o julgamento antecipado da lide configurou cerceamento de defesa; (ii) é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear terapias multidisciplinares (psicopedagogia e musicoterapia) prescritas por médico para tratamento de TEA, sob o argumento de não constarem no rol da ANS; (iii) o descredenciamento de clínica, sem a comprovação de substituição por prestador equivalente e com capacidade de atendimento imediato, configura falha na prestação do serviço; e (iv) a negativa de cobertura e a interrupção do tratamento geram dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.
O juiz é o destinatário da prova, cabendo-lhe indeferir diligências inúteis quando a matéria for eminentemente de direito e os documentos juntados forem suficientes para a resolução da controvérsia, o que afasta o alegado cerceamento de defesa. Havendo prescrição médica, não cabe à operadora questionar a eficácia do tratamento, tornando a perícia desnecessária.

5. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui caráter exemplificativo, sendo abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico especialista como necessário para a saúde e o desenvolvimento do paciente, ainda que não previsto expressamente no contrato ou no referido rol.

6. O descredenciamento de prestador de serviço é permitido, desde que seja substituído por outro equivalente e comunicado previamente aos consumidores, nos termos do art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/98. A ausência de comprovação de que a nova rede credenciada possui capacidade para absorver a demanda de forma imediata e integral, resultando em longas filas de espera, equivale à interrupção do tratamento e caracteriza falha na prestação do serviço.

7. A recusa indevida de cobertura e a interrupção de tratamento essencial à saúde de criança com TEA ultrapassam o mero aborrecimento e configuram dano moral, pois frustram a legítima expectativa do beneficiário e agravam sua situação de vulnerabilidade e aflição psicológica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido. Majoração dos honorários advocatícios em grau recursal.

Tese de julgamento:
1. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo ilícita a recusa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista. 2. A substituição de clínica descredenciada deve garantir a continuidade do tratamento, sendo considerada falha na prestação do serviço a ausência de prova de que o novo prestador é equivalente e possui disponibilidade para atendimento imediato. 3. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde para tratamento essencial a paciente com TEA caracteriza falha na prestação do serviço e gera dever de indenizar por danos morais.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Processo Civil, arts. 85, § 11, 355, I, e 370; Lei nº 9.656/98, art. 17, § 1º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 06/10/2016; STJ, AgInt no REsp 1.957.113/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 23/05/2022; TJES, Apelação Cível 0017168-13.2020.8.08.0035, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível; TJES, Agravo de Instrumento 5008777-50.2024.8.08.0000, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por
RIO DOCE SAÚDE
em face da r. sentença de id. 14501828, proferida pelo MM. Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Linhares/ES, que, nos autos da ação ajuizada por
P. F. M.
, julgou procedentes os pedidos da inicial para:
(i)
determinar à ré a continuidade do tratamento multidisciplinar do autor, incluindo as terapias de Psicopedagogia e Musicoterapia, na Clínica Sítio Duas Anas;
(ii)
condenar a ré ao reembolso integral das despesas com terapias custeadas diretamente pela parte autora;
(iii)
condenar a ré ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais; e
(iv)
condenar a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (id 14501837), a apelante pugna pela anulação da sentença por cerceamento de defesa, ante o indeferimento da produção de prova pericial e testemunhal. Ainda, sustenta a inexistência de ato ilícito, afirmando que não houve negativa de cobertura, mas sim observância às limitações do plano contratado. Alega a legalidade do descredenciamento da clínica e, por fim, impugna a condenação em danos morais por ausência de conduta ilícita.

Contrarrazões (id. 14501842) pelo desprovimento do recurso.

A D. Procuradoria de Justiça manifestou-se em id. 14950633 pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5005440-60.2024.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: RIO DOCE SAUDE

APELADO: P. F. M.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de Apelação Cível interposta por
RIO DOCE SAÚDE
em face da r. sentença de id. 14501828, proferida pelo MM. Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Linhares/ES, que, nos autos da ação ajuizada por
P. F. M.
, julgou procedentes os pedidos da inicial para:
(i)
determinar à ré a continuidade do tratamento multidisciplinar do autor, incluindo as terapias de Psicopedagogia e Musicoterapia, na Clínica Sítio Duas Anas;
(ii)
condenar a ré ao reembolso integral das despesas com terapias custeadas diretamente pela parte autora;
(iii)
condenar a ré ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais; e
(iv)
condenar a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (id 14501837), a apelante pugna pela anulação da sentença por cerceamento de defesa, ante o indeferimento da produção de prova pericial e testemunhal. Ainda, sustenta a inexistência de ato ilícito, afirmando que não houve negativa de cobertura, mas sim observância às limitações do plano contratado. Alega a legalidade do descredenciamento da clínica e, por fim, impugna a condenação em danos morais por ausência de conduta ilícita.

Contrarrazões (id. 14501842) pelo desprovimento do recurso.

A D. Procuradoria de Justiça manifestou-se em id. 14950633 pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Pois bem.

Em que pese os argumentos recursais, entendo que a r. sentença não merece ser reformada neste grau recursal.

Em primeiro plano, nota-se que a apelante suscita a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que o julgamento antecipado da lide obstou a produção de prova pericial e testemunhal, as quais considera essenciais para a demonstração de suas teses.

A tese, contudo, não merece acolhimento.

Nos termos do artigo 370 do Código de Processo Civil, o juiz é o destinatário final da prova, cabendo-lhe determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito e indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

No caso dos autos, a controvérsia cinge-se à verificação da legalidade da recusa de cobertura de terapias multidisciplinares e do descredenciamento de clínica para tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A matéria, portanto, é eminentemente de direito, e a prova documental coligida aos autos, em especial os laudos médicos (id 14500433), o contrato de plano de saúde (id 14500431) e as comunicações entre as partes (ids 14501686, 14501687, 14501688, 14501689), mostrou-se suficiente para a formação do convencimento do julgador, autorizando o julgamento antecipado da lide, conforme o art. 355, I, do CPC:

Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando:

I - não houver necessidade de produção de outras provas;

Também em consonância com esse entendimento trago os seguintes julgados deste e. Tribunal de Justiça:

DIREITO CONSTITUCIONAL E MÉDICO. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA: PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE . PRELIMINAR REJEITADA. MÉRITO: ROL DA ANS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TERAPIA . MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. INCLUSÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 20%. REDUÇÃO PARA 15% . RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1) Preliminar de cerceamento de defesa: É facultado ao julgador o indeferimento de produção probatória que julgar desnecessária para o regular trâmite do processo, sob o pálio da prerrogativa do livre convencimento que lhe é conferida, seja ela testemunhal, pericial ou documental, cabendo-lhe, apenas, expor fundamentadamente o motivo de sua decisão. (...) (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5019728-36.2021.8.08 .0024, Relator.: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, 2ª Câmara Cível)

(...) 3. Não ocorre cerceamento de defesa quando o julgador considera dispensável a produção de provas, com base na suficiência dos elementos constantes nos autos, conforme entendimento consolidado pelo STJ. A documentação anexada demonstra a necessidade de continuidade do serviço de home care, já prestado anteriormente pela operadora, sendo desnecessária prova pericial para atestar tal necessidade. (...) (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00294366920198080024, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

Nessa toada, conforme entendimento do c. STJ, havendo prescrição médica para o tratamento, não cabe à operadora do plano de saúde questionar a sua eficácia ou adequação, o que torna desnecessária a realização de perícia para tal fim. Nesse sentido:

(...) 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes.

(...)

3. Agravo interno improvido.

(AgInt no AREsp 901.638⁄DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 6⁄10⁄2016, DJe 20⁄10⁄2016.)

Da mesma forma, a prova testemunhal não teria o condão de infirmar a robusta prova documental que atesta a recusa de cobertura e a indisponibilidade de vagas na rede credenciada.

Portanto, rejeito tal tese.

Em princípio, destaca-se que a controvérsia recursal reside em definir se a conduta da apelante, ao negar cobertura para parte das terapias prescritas e ao descredenciar a clínica onde o autor realizava seu tratamento, configura ato ilícito passível de reparação.

É fato comprovado pelos laudos médicos (ID 14500433), que o apelado, criança de tenra idade, é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0) e possui indicação expressa para tratamento multidisciplinar, incluindo, dentre outras, as terapias de psicopedagogia e musicoterapia.

Dito isso, a recusa da operadora em custear tais terapias, sob o argumento de não estarem contempladas no plano (id 14501689), revela-se abusiva. Nota-se que é pacífico o entendimento do caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS. Colaciono julgados deste e. Tribunal de Justiça sobre o tema:

(...) 1. A prescrição médica recomenda a realização das terapias em ambiente clínico e natural, sendo reconhecida a eficácia da Terapia ABA para crianças com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), necessitando aplicação nos diversos ambientes frequentados pela criança. 2.
A negativa da operadora de saúde em custear integralmente as terapias recomendadas, desconsiderando a prescrição médica e limitando-se ao ambiente clínico, impõe ônus excessivo aos recorrentes, prejudicando diretamente o tratamento do menor .
3. A Resolução nº 566/2022 da ANS e a Lei nº 12.764/2012 garantem o direito ao atendimento integral e contínuo das pessoas com TEA, assegurando o acesso às terapias necessárias para o pleno desenvolvimento e qualidade de vida do paciente. 4 . Determinada a cobertura integral das terapias prescritas, incluindo a Terapia ABA em ambiente clínico e natural, com custeio direto aos prestadores dos serviços, sem necessidade de reembolso. 5. Acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior ao agravado do que os reflexos econômicos que serão suportados pela Operadora de Saúde, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo. 6 . Recurso conhecido e provido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50143276020238080000, Relator.: HELOISA CARIELLO, 2ª Câmara Cível)

(...) 1.
É abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada pelo método ABA, prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), à luz da hodierna jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ).
2 . À luz do entendimento do STJ, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. 3. Recurso conhecido e provido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00029659520198080030, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível)

(...) 6.
Constatada a necessidade do tratamento pela metodologia ABA para o desenvolvimento do paciente com TEA, cabe ao médico assistente determinar a terapêutica apropriada, sendo vedado ao plano de saúde intervir na escolha do método.
7. Evidenciada a abusividade da negativa de cobertura, a operadora de plano de saúde deve ressarcir os danos materiais comprovadamente arcados pelo paciente para custeio do tratamento . 8. A negativa indevida de cobertura gera dano moral, uma vez que frustra a legítima expectativa de proteção do beneficiário do plano de saúde em momento de fragilidade, impondo-se a indenização. IV. DISPOSITIVO E TESE 9 . Recurso provido. Tese de julgamento: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98, admitindo-se a revisão de cláusulas abusivas . 2. Cláusulas excludentes de cobertura em contrato de plano de saúde devem ser interpretadas restritivamente, observando o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor, especialmente em casos de dúvidas. O plano de saúde não pode limitar a escolha do tratamento indicado por profissional de saúde habilitado para condição coberta contratualmente. 3 . A negativa indevida de cobertura por plano de saúde caracteriza falha na prestação do serviço e gera dever de indenizar por danos materiais e morais. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CC, arts. 389, § 1º e 406, § 1º; Súmula 83/STJ . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.923.113/SP, Rel . Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 26/2/2024; STJ, AgInt no REsp 1962572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j . 21/02/2022; TJES, 5002312-64.2020.8.08 .0000, Quarta Câmara Cível, Rel. Des. Manoel Alves Rabelo, j. 09/02/2021 .(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00171681320208080035, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

(...) 2 .
O transtorno do aspecto autista quando identificado pelo CID-10 F-84, descrito em laudo médico, não possibilita ao convênio negar cobertura do tratamento indicado à cura de doença tutelada
. 3. O Superior Tribunal de Justiça - STJ se manifesta, reiteradamente, no sentido de ser a cláusula que limita os tratamentos médicos que visam assegurar a saúde do beneficiário como sendo abusivas, isto porque cabe tão somente ao Plano de Saúde indicar quais as doenças que terão cobertura,
seguindo a orientação da ANS, que apresenta rol meramente exemplificativo das doenças, norteando somente a cobertura mínima, de modo que não pode determinar qual o tipo de tratamento médico mais adequado, seja ele preventivo ou, como é no caso, terapêutico/paliativo
. (...) (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50042826020248080000, Relator.: CARLOS SIMOES FONSECA, 3ª Câmara Cível)

Cabe, ainda, trazer a inteligência do C. STJ sobre o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ) . 2. A determinação da realização de provas, a qualquer tempo e sob o livre convencimento do magistrado, é uma faculdade deste, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 3.
O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022)

Outrossim, quanto ao descredenciamento da clínica “Sítio Duas Anas”, o artigo 17, § 1º, da Lei nº 9.656/98 permite a substituição de prestador, desde que por outro equivalente e mediante comunicação prévia:

§ 1
o
É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo,
desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência
, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

Assim entende este E. Tribunal de Justiça, como se pode observar nos julgados que seguem:

1. O laudo emitido por especialista na área, o qual detém conhecimento específico para apontar o método que se mostra mais adequado ao caso, entendo estar demonstrada a verossimilhança nas alegações do agravado, justamente por comprovar a necessidade de que se submeta ao tratamento especificamente indicado de acordo com a evolução do seu quadro clínico. 2 . O tratamento precoce do autismo possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida, de modo que a faixa etária em que se encontra o requerente é crucial para uma melhor resposta ao tratamento e consequente redução da progressão da doença.
Em que pese tenha outras clínicas credenciadas, a agravante não demonstrou que elas possuem a expertise e os profissionais adequados para o tratamento do agravado tal como era na clínica que foi outrora descredenciada. Precedentes. 3 . Configura-se abusividade do plano de saúde quando não são atendidos os seguintes requisitos antes do descredenciamento de uma clínica: “i) substituição da entidade conveniada por outra equivalente, garantindo a continuidade e a qualidade dos serviços inicialmente contratados, e ii) comunicação aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com antecedência de 30 (trinta) dias.”
Precedentes. (...) (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50087775020248080000, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível)

1) Tendo em vista a importância que a rede conveniada assume para a continuidade do contrato, a operadora de plano de saúde só cumprirá o dever de informação se comunicar individualmente a cada associado sobre o descredenciamento de médicos e hospitais. Precedente do STJ. 2) A continuidade do tratamento com profissionais descredenciados, sob autorização e ciência do plano de saúde, claramente configura situação prevista pela Teoria do venire contra factum proprium, derivada do princípio da boa-fé objetiva inerente às relações contratuais e que consiste na vedação a comportamento contraditório por parte de um dos contratantes . 3) A mera afirmação de que a atual rede credenciada possui a mesma qualidade de tratamento, acompanhada de mera declaração da nova Clínica no sentido de que ¿ possui equipe médica especializada e está apta a realizar quimioterapia antineoplástica para tratamento de todos os tipos de câncer em paciente adulto e pediátrico¿, não é suficiente para infirmar as alegações dos apelados de que ¿ tanto a equipe, quanto o profissional, quanto o tempo de mercado informado não são equivalentes à clínica e ao profissional que faz o acompanhamento da neoplasia maligna que acomete a requerente¿. 4) Infere-se dos autos que, (a) é fato incontroverso de que a continuidade do tratamento teria sido garantida à paciente apelada, que já haviam iniciado tratamento na referida clínica; (b) a exigência legal de notificação se constitui em ônus do Plano de Saúde e não do consumidor; e (c)
não restou comprovado que a rede credenciada disponível possui a mesma qualidade técnica para atendimento da paciente que a Clínica e o médico descredenciados. 5) Demonstrado que a recusa na continuidade do tratamento da paciente com a Clínica e o médico que a acompanhavam desde o ano de 2009, em especial sem a devida comunicação do descredenciamento, foi capaz de aumentar a angústia e o sofrimento da paciente
, que já enfrentava tratamento de grave doença (neoplasia maligna de mama em grau III – fl. 84) e por longo período (submetida à quimioterapia desde o ano de 2008) . 6) A fixação dos valores devidos pelos danos morais deve buscar compensar adequadamente os lesados, sem proporcionar enriquecimento sem causa e tendo por base os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Para tanto, o valor indenizatório deve ser compatível com a intensidade do sofrimento da vítima, atentando, também, para as condições socioeconômicas de ambas as partes, e, ainda, para o grau de culpa do ofensor. O montante arbitrado pelo Magistrado sentenciante deve ser mantido eis que observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e está, inclusive, aquém dos padrões valorativos estabelecidos pela jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça . 7) Apelo conhecido, mas negado-lhe provimento. VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos, em que são partes os acima mencionados. ACORDA a Egrégia Terceira Câmara Cível, à unanimidade, CONHECER do recurso, mas NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Vitória, ES, em ___⁄___⁄2016 . PRESIDENTE RELATOR (TJ-ES - APL: 00135584720138080014, Relator.: ELISABETH LORDES, Data de Julgamento: 21/06/2016, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/07/2016)

Entretanto, em que pese a apelante tenha expedido comunicado (id. 14501693), não logrou êxito em comprovar que os prestadores indicados para a substituição eram equivalentes à clínica descredenciada, principalmente quanto à disponibilidade para absorver a demanda do apelado de forma imediata e integral.

Pelo contrário, a prova dos autos demonstra a existência de longas filas de espera, o que, na prática, equivale à interrupção do tratamento, medida muito danosa a uma criança com TEA, cuja evolução depende da continuidade e estabilidade terapêutica.

A conduta da apelante, portanto, colocou o consumidor em desvantagem exagerada e frustrou a legítima expectativa de cobertura para a qual contribui mensalmente.

A situação vivenciada pelo autor e sua família, a negativa de terapias, a ameaça de interrupção do tratamento e a necessidade de buscar o Poder Judiciário para assegurar seu direito, ultrapassa o mero dissabor do cotidiano e configura dano moral passível de compensação.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Com fulcro no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante para
12% (doze por cento)
sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)