Tribunal: TJES
Processo: 0028775-96.2015.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-12-09

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. PACIENTE EM ESTADO COMATOSO COM GASTROSTOMIA. NECESSIDADE DE CUIDADOS MULTIDISCIPLINARES E ENFERMAGEM 24 HORAS. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. DISTINÇÃO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (CUIDADOR). INAPLICABILIDADE. PROVA DA NECESSIDADE PRODUZIDA PELA PRÓPRIA OPERADORA. LAUDO SUPERVENIENTE. MODULAÇÃO DO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A em face de sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por TEREZA MAIER CASSARO, para condenar a operadora ao custeio de tratamento na modalidade
home care
(internação domiciliar). A apelante sustenta a ilegalidade da cobertura sob os argumentos de que: (i) a prova inicial estaria desatualizada; (ii) o quadro clínico demandaria mera assistência domiciliar (cuidador), sendo esta uma responsabilidade da família; e (iii) laudo médico recente atestaria a desnecessidade do regime de internação 24 horas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em aferir a legalidade da recusa da operadora de saúde em custear tratamento de internação domiciliar (
home care
) multidisciplinar (incluindo enfermagem 24 horas) prescrito a paciente idosa, acamada e comatosa, e definir se a existência de laudo superveniente que atesta alteração no quadro clínico invalida a sentença que determinou a cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pelo verbete sumular n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A interpretação das cláusulas contratuais pauta-se pela boa-fé objetiva e pela proteção ao consumidor, parte hipossuficiente da relação (art. 47, CDC), mormente em contratos de assistência à saúde que visam garantir direito fundamental (art. 196, CF/1988).

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que, havendo expressa indicação médica para o tratamento domiciliar em substituição à internação hospitalar, ou quando essencial para garantir a saúde do segurado, a cláusula contratual que o exclui revela-se abusiva.

O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento ou procedimento terapêutico mais adequado e indicado pelo profissional médico que assiste o paciente.

A tese recursal de distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar (cuidador) não prospera, pois a prova produzida pela própria apelante (relatórios de enfermagem de 2017) é cabal ao descrever a condição da apelada (idosa, acamada, acometida pelo mal de alzheimer, alimentando-se por gastrostomia).

Os mesmos relatórios da operadora atestam que a paciente já era assistida com técnico de enfermagem 24 horas, fisioterapia 5 vezes por semana, além de visitas de nutricionista, enfermeiro e médico, quadro que configura internação domiciliar multidisciplinar de média complexidade, e não meros cuidados familiares.

A alegação de que o laudo inicial (2015) estaria "desatualizado" é irrelevante, pois a necessidade do tratamento restou comprovada durante a instrução processual por documentos anexados pela própria ré (2017), que classificaram a paciente com necessidade de enfermagem presente 24 horas (Tabela ABEMID).

O laudo médico recente (01/04/2024), que atesta suposta desnecessidade atual da internação integral, não possui o condão de ensejar a reforma da sentença.

O magistrado sentenciante vinculou a obrigação de fazer ao tratamento "conforme prescrição médica atualizada", reconhecendo a natureza dinâmica da condição de saúde.

O laudo de 2024 é documento a ser considerado na fase de cumprimento da obrigação de fazer, modulando a execução do serviço (intensidade e composição da equipe), mas não invalida o título judicial que reconheceu o direito da autora com base nas provas vigentes durante a instrução.

Em decorrência do desprovimento do recurso, majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante, na forma do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608, STJ).

É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (
home care
) como alternativa à internação hospitalar, quando houver expressa indicação médica para o tratamento.

O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento ou procedimento terapêutico indicado pelo profissional médico assistente.

A necessidade de equipe multidisciplinar (enfermagem 24 horas, fisioterapia, nutrição e acompanhamento médico) para paciente acamado, comatoso e com gastrostomia, caracteriza internação domiciliar de média complexidade, não se confundindo com meros cuidados assistenciais (cuidador) de responsabilidade familiar.

A sentença que condena a operadora à cobertura de
home care
"conforme prescrição médica atualizada" não é invalidada por laudo superveniente que atesta alteração na complexidade do tratamento, devendo tal documento modular a execução da obrigação de fazer, e não desconstituir o título judicial.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, art. 47; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula n.º 608; STJ - AgInt no REsp 2041740/MA (Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, DJe 22/05/2023); STJ - AgInt no AREsp 1.725.002/PE (Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe de 23/04/2021).

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0028775-96.2015.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

APELADO: TEREZA MAIER CASSARO

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. PACIENTE EM ESTADO COMATOSO COM GASTROSTOMIA. NECESSIDADE DE CUIDADOS MULTIDISCIPLINARES E ENFERMAGEM 24 HORAS. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. DISTINÇÃO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (CUIDADOR). INAPLICABILIDADE. PROVA DA NECESSIDADE PRODUZIDA PELA PRÓPRIA OPERADORA. LAUDO SUPERVENIENTE. MODULAÇÃO DO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A em face de sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por TEREZA MAIER CASSARO, para condenar a operadora ao custeio de tratamento na modalidade
home care
(internação domiciliar). A apelante sustenta a ilegalidade da cobertura sob os argumentos de que: (i) a prova inicial estaria desatualizada; (ii) o quadro clínico demandaria mera assistência domiciliar (cuidador), sendo esta uma responsabilidade da família; e (iii) laudo médico recente atestaria a desnecessidade do regime de internação 24 horas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em aferir a legalidade da recusa da operadora de saúde em custear tratamento de internação domiciliar (
home care
) multidisciplinar (incluindo enfermagem 24 horas) prescrito a paciente idosa, acamada e comatosa, e definir se a existência de laudo superveniente que atesta alteração no quadro clínico invalida a sentença que determinou a cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pelo verbete sumular n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A interpretação das cláusulas contratuais pauta-se pela boa-fé objetiva e pela proteção ao consumidor, parte hipossuficiente da relação (art. 47, CDC), mormente em contratos de assistência à saúde que visam garantir direito fundamental (art. 196, CF/1988).

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que, havendo expressa indicação médica para o tratamento domiciliar em substituição à internação hospitalar, ou quando essencial para garantir a saúde do segurado, a cláusula contratual que o exclui revela-se abusiva.

O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento ou procedimento terapêutico mais adequado e indicado pelo profissional médico que assiste o paciente.

A tese recursal de distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar (cuidador) não prospera, pois a prova produzida pela própria apelante (relatórios de enfermagem de 2017) é cabal ao descrever a condição da apelada (idosa, acamada, acometida pelo mal de alzheimer, alimentando-se por gastrostomia).

Os mesmos relatórios da operadora atestam que a paciente já era assistida com técnico de enfermagem 24 horas, fisioterapia 5 vezes por semana, além de visitas de nutricionista, enfermeiro e médico, quadro que configura internação domiciliar multidisciplinar de média complexidade, e não meros cuidados familiares.

A alegação de que o laudo inicial (2015) estaria "desatualizado" é irrelevante, pois a necessidade do tratamento restou comprovada durante a instrução processual por documentos anexados pela própria ré (2017), que classificaram a paciente com necessidade de enfermagem presente 24 horas (Tabela ABEMID).

O laudo médico recente (01/04/2024), que atesta suposta desnecessidade atual da internação integral, não possui o condão de ensejar a reforma da sentença.

O magistrado sentenciante vinculou a obrigação de fazer ao tratamento "conforme prescrição médica atualizada", reconhecendo a natureza dinâmica da condição de saúde.

O laudo de 2024 é documento a ser considerado na fase de cumprimento da obrigação de fazer, modulando a execução do serviço (intensidade e composição da equipe), mas não invalida o título judicial que reconheceu o direito da autora com base nas provas vigentes durante a instrução.

Em decorrência do desprovimento do recurso, majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante, na forma do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608, STJ).

É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (
home care
) como alternativa à internação hospitalar, quando houver expressa indicação médica para o tratamento.

O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento ou procedimento terapêutico indicado pelo profissional médico assistente.

A necessidade de equipe multidisciplinar (enfermagem 24 horas, fisioterapia, nutrição e acompanhamento médico) para paciente acamado, comatoso e com gastrostomia, caracteriza internação domiciliar de média complexidade, não se confundindo com meros cuidados assistenciais (cuidador) de responsabilidade familiar.

A sentença que condena a operadora à cobertura de
home care
"conforme prescrição médica atualizada" não é invalidada por laudo superveniente que atesta alteração na complexidade do tratamento, devendo tal documento modular a execução da obrigação de fazer, e não desconstituir o título judicial.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, art. 47; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula n.º 608; STJ - AgInt no REsp 2041740/MA (Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, DJe 22/05/2023); STJ - AgInt no AREsp 1.725.002/PE (Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe de 23/04/2021).

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0028775-96.2015.8.08.0035

APELANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

APELADA: TEREZA MAIER CASSARO

JUIZ DE DIREITO: DR. FERNANDO ANTONIO LIRA RANGEL

RELATOR: DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Consoante relatado, trata-se de Apelação Cível interposta pela CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A em face da r. sentença (ID 11588949) proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha - Comarca da Capital, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por TEREZA MAIER CASSARO.

A matéria devolvida a esta Egrégia Corte cinge-se a aferir a legalidade da negativa da operadora de saúde em custear o tratamento da apelada na modalidade
home care
(internação domiciliar), notadamente diante dos argumentos da apelante de que: (i) a prova inicial estaria desatualizada; (ii) o quadro clínico demandaria mera
assistência domiciliar
(cuidador), sendo esta uma responsabilidade da família; e (iii) laudo médico recente, de abril de 2024, atestaria a desnecessidade do regime de internação 24 horas.

Eminentes Pares, adianto que a irresignação recursal não merece prosperar, devendo a sentença ser mantida em sua integralidade.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, incidindo, na espécie, as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. O entendimento, aliás, encontra-se pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, através do verbete sumular n.º 608,
in verbis
: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

Nessa exegese, a interpretação das cláusulas contratuais deve pautar-se pela boa-fé objetiva e pela proteção ao consumidor, parte hipossuficiente da relação (art. 47, CDC), mormente em contratos de natureza vital como os de assistência à saúde, que visam garantir o direito fundamental insculpido no art. 196 da Constituição Federal.

A principal tese da apelante consiste em diferenciar a
internação domiciliar
(home care) da
assistência domiciliar
, esta última, segundo a ré, caracterizada por cuidados básicos (higiene, alimentação) que competiriam à figura do
cuidador
e, portanto, à família da paciente.

Todavia, a jurisprudência pátria, notadamente do Superior Tribunal de Justiça, consolidou-se no sentido de que, havendo expressa indicação médica para o tratamento domiciliar em substituição à internação hospitalar, ou quando este for essencial para garantir a saúde e a vida do segurado, a cláusula contratual que o exclui revela-se abusiva.

O plano de saúde pode, de fato, delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento ou procedimento terapêutico mais adequado e indicado pelo profissional médico que assiste o paciente.

Neste sentido, colaciono o seguinte precedente do Colendo STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). INDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. [...] Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). [...] (STJ - AgInt no REsp: 2041740 MA 2022/0380812-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023)

Portanto, a legalidade da recusa depende da efetiva necessidade do tratamento multidisciplinar, conforme atestado nos autos.

A apelante dedica substancial parte de suas razões para atacar o laudo que instruiu a petição inicial (Dr. Humberto Bergamaschi Fonseca, 07/10/2015), classificando-o como "desatualizado".

Contudo, a apelante convenientemente ignora que a sentença fundamentou sua conclusão não apenas no laudo inicial, mas, precipuamente, nos documentos juntados pela própria operadora de saúde durante a instrução processual.

Conforme corretamente destacado pelo magistrado sentenciante e pelo Douto Procurador de Justiça, a apelante anexou aos autos relatórios de enfermagem da empresa "Dom de Cuidar Assistência Domiciliar", datados de 22/06/2017 (fls. 99 do processo físico).

Referidos documentos descrevem a condição da apelada:

"Paciente TEREZA MAIER, Paciente idosa, acamada, sequela de AVC, em tratamento de doença de Parkinson, comatosa, não respondendo aos estímulos verbais, não contactuante [...] alimenta-se por dieta enteral infundida em gastrostomia."

E, de forma inequívoca, atestam que, naquela data (2017), a paciente já era assistida com:

"- Técnico de Enfermagem: 24hs - Visita de fisioterapia: 5x/semana - Visita de Nutricionista: 1x/mês - Visita do Enfermeiro: 1x/semana - Visita Médica: 1x/semana."

O mesmo relatório, utilizando a Tabela de Avaliação de Complexidade Assistencial (ABEMID) – metodologia empregada pela própria apelante para classificar seus pacientes –, concluiu:

"Avaliada pela equipe de enfermagem da empresa Dom de Cuidar, sendo classificada pela Tabela de Avaliação de Complexidade Assistencial - ABEMID com score total de 09, sendo classificado de Média Complexidade e quanto ao Grau de Atividade Diária como Totalmente Dependente. Com base na tabela ABEMID entende-se por dependência total de cuidados a necessidade de enfermagem presente 24hs."

Ora, a prova produzida pela própria apelante em 2017 é cabal e infirma completamente sua tese recursal. O quadro descrito (paciente comatosa, com gastrostomia, necessitando de enfermagem 24 horas, fisioterapia 5 vezes por semana, além de acompanhamento médico e nutricional) não configura, de modo algum, mera
assistência domiciliar
ou
cuidados familiares
. Trata-se de internação domiciliar multidisciplinar de média complexidade.

Assim, a tese recursal de que o laudo inicial estava "desatualizado" é irrelevante, pois a necessidade do tratamento foi amplamente comprovada durante a instrução, por documentos da própria ré.

O último e principal argumento da apelante é a juntada de um laudo médico recente, datado de 01/04/2024, subscrito pela Dra. Camilla Ewald Eller (CRM/ES 16500), que atesta que a paciente estaria "SEM INDICAÇÃO TÉCNICA" para a "MODALIDADE DE INTERNAÇÃO 24 HORAS PARA CUMPRIMENTO DE LIMINAR JUDICIAL".

Este documento, contudo, não possui o condão de ensejar a reforma da sentença. A eventual desnecessidade atual da internação integral apontada em laudo mais recente, não infirma a sentença, visto que o dispositivo condenatório agiu com acerto ao vincular a obrigação à "prescrição médica atualizada", ou seja, aquela mais recentemente apresentada

Com efeito, o magistrado
a quo
, ciente da natureza dinâmica e prolongada dos tratamentos de saúde, não proferiu uma condenação estanque ou imutável. A sentença (ID 11588949) não condenou a apelante a fornecer,
ad eternum
, o serviço de enfermagem 24 horas, mas sim ao tratamento "conforme prescrição médica atualizada".

A sentença, portanto, reconheceu o direito da apelada ao tratamento médico indicado pelo médico que acompanha a autora, cuja intensidade e composição da equipe multidisciplinar (espécie) devem, por óbvio, flutuar de acordo com a evolução clínica da paciente, sempre mediante prescrição médica.

O laudo de 2024 , que atesta a suposta desnecessidade
atual
da internação integral, é documento que deve ser considerado na fase de
cumprimento
da obrigação de fazer, modulando a execução do serviço, mas não invalida o título judicial (a sentença) que reconheceu o direito da autora com base nas provas vigentes durante a instrução (especialmente o laudo de 2017) .

Destarte, a sentença não merece qualquer reparo.

Pelo exposto, CONHEÇO do recurso de apelação e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença vergastada.

Por força do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal.

É como voto.

DES
EMBARGADOR

JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para negar provimento ao recurso.