Tribunal: TJES
Processo: 5027487-81.2022.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO
Órgão julgador: CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Práticas Abusivas; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-14

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. TEMA REPETITIVO 1.069/STJ. ÔNUS DA PROVA NÃO CUMPRIDO PELA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, a condenou a autorizar e custear cinco cirurgias reparadoras indicadas a paciente submetida à gastroplastia bariátrica, bem como ao pagamento de R$ 7.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se há obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras em paciente pós-cirurgia bariátrica; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ, firmada sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.069), estabelece ser obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas por médico assistente a pacientes pós-bariátricos, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida.

O laudo médico juntado aos autos descreve de forma técnica e detalhada as sequelas físicas e psicológicas decorrentes da cirurgia bariátrica, qualificando os procedimentos como reparadores e não estéticos.

Incumbia à operadora comprovar o alegado caráter exclusivamente estético dos procedimentos por meio de prova técnica idônea, como junta médica ou perícia judicial, o que não foi feito.

A negativa injustificada de cobertura em contexto de vulnerabilidade da paciente, com impacto relevante à sua saúde física e mental, configura dano moral, nos termos da jurisprudência do STJ. A indenização por danos morais fixada em R$ 7.000,00 é adequada, atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

A incidência dos consectários legais deve observar a sistemática da Lei nº 14.905/2024: aplicação da Taxa SELIC deduzido o IPCA até o arbitramento e, a partir daí, incidência isolada da SELIC, vedada a cumulação com outros índices.

IV. DISPOSITIVO

Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5027487-81.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARCELA RIBEIRO BUZATO COSTA

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. TEMA REPETITIVO 1.069/STJ. ÔNUS DA PROVA NÃO CUMPRIDO PELA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, a condenou a autorizar e custear cinco cirurgias reparadoras indicadas a paciente submetida à gastroplastia bariátrica, bem como ao pagamento de R$ 7.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se há obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras em paciente pós-cirurgia bariátrica; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ, firmada sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.069), estabelece ser obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas por médico assistente a pacientes pós-bariátricos, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida.

O laudo médico juntado aos autos descreve de forma técnica e detalhada as sequelas físicas e psicológicas decorrentes da cirurgia bariátrica, qualificando os procedimentos como reparadores e não estéticos.

Incumbia à operadora comprovar o alegado caráter exclusivamente estético dos procedimentos por meio de prova técnica idônea, como junta médica ou perícia judicial, o que não foi feito.

A negativa injustificada de cobertura em contexto de vulnerabilidade da paciente, com impacto relevante à sua saúde física e mental, configura dano moral, nos termos da jurisprudência do STJ. A indenização por danos morais fixada em R$ 7.000,00 é adequada, atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

A incidência dos consectários legais deve observar a sistemática da Lei nº 14.905/2024: aplicação da Taxa SELIC deduzido o IPCA até o arbitramento e, a partir daí, incidência isolada da SELIC, vedada a cumulação com outros índices.

IV. DISPOSITIVO

Recurso parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Apelação Cível
interposta por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Vila Velha/ES, que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais” ajuizada por
Marcela Ribeiro Buzato Costa
, julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para: “(i) condenar a requerida à obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio integral dos cinco procedimentos cirúrgicos reparadores prescritos à autora, quais sejam: dermolipectomia abdominal com correção de diástase dos músculos retos abdominais e suspensão de região pubiana; reconstrução mamária com uso de prótese; dermolipectomia lombar e sacral com flancoplastia bilateral; correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas; e correção de hérnia umbilical; (ii) além de condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais).”

Em suas razões recursais, a Apelante sustenta, preliminarmente, a existência de falta de interesse de agir da parte autora, sob o argumento de que não teria havido requerimento administrativo formal e que os e-mails apresentados não teriam sido enviados por canal oficial para solicitação de autorização (
solicitacaocliente@unimedvx.com.br
), além de ausência de número de protocolo. No mérito, afirma a inexistência de previsão contratual para cobertura dos procedimentos pleiteados, por se tratarem, segundo alega, de intervenções com natureza estética, não contempladas no rol taxativo da ANS, e, portanto, de cobertura facultativa. A Apelante defende que a decisão de primeira instância colide com jurisprudência pacificada no Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP), que teria consolidado a taxatividade do rol da ANS como regra geral, ressalvando apenas hipóteses excepcionais. Argumenta, ainda, que os documentos médicos que instruem a exordial não seriam suficientemente robustos para comprovar o caráter reparador dos procedimentos. Ao final, requer a reforma integral da sentença, com o acolhimento da preliminar e extinção do processo sem julgamento de mérito, ou, subsidiariamente, o julgamento improcedente dos pedidos autorais.

Foram apresentadas Contrarrazões ao recurso, nas quais a recorrida pugna pela manutenção integral da sentença, com a condenação da Apelante nos ônus de sucumbência.

O presente recurso de apelação preenche os requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço e passo a examinar o seu mérito.

A controvérsia devolvida a esta instância revisora cinge-se a perquirir acerca do caráter (reparador ou estético) de cirurgias plásticas indicadas a paciente pós-cirurgia bariátrica e, consequentemente, sobre a obrigatoriedade de sua cobertura pela operadora de plano de saúde, bem como sobre a configuração de dano moral indenizável em virtude da recusa parcial.

A autora narra em sua exordial ser beneficiária do plano de saúde da ré e submeteu-se a cirurgia de gastroplastia redutora (bariátrica) em 22/08/2018, resultando em significativa perda de peso (cerca de 36 quilos). Em decorrência, desenvolveu sequelas como flacidez excessiva, abdome em avental, hérnia umbilical, ptose mamária e distrofias cutâneas, que lhe causam problemas físicos (dificuldade de higienização, intertrigo, mau cheiro) e psicológicos (baixa autoestima, perda de interesse em convívio social, transtorno depressivo). Com base em laudo médico de cirurgião plástico (Dr. Edgard T. Ichicawa) e laudo psicológico, foi-lhe indicada a realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores listados por seu médico assistente.

A Apelada alega ter solicitado a autorização à operadora via e-mail em 27/09/2022 e reiterado em 18/10/2022, sem obter resposta formal (negativa tácita).

O juízo
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para condenar a operadora apelante a autorizar e custear os procedimentos de “
(i) Dermolipectomia abdominal pós-bariátrica com correção de diástases de músculos reto abdominais e suspensão de região pubiana; (ii) Reconstrução de mama com prótese; (iii) Dermolipectomia lombar e sacral com flancoplastia bilateral para correção de distrofias cutâneas e enxertia em região glútea; Correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas; e (v) Correção cirúrgica de hérnia umbilica
l”; bem como condenou a apelante ao pagamento de indenização por dano moral.

De início, acerca da aventada ausência de interesse de agir, suscitada pela Apelada sob o argumento de que não teria havido requerimento administrativo formal, esclareço que a Apelada demonstrou ter tentado obter a autorização para os procedimentos por meio de correios eletrônicos enviados à operadora em 27/09/2022 e 18/10/2022 (ID’s 15154094 e 15154096). A inércia da Apelada em responder a tais solicitações, ignorando os prazos estabelecidos pela própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, configura uma negativa tácita, suficiente para caracterizar a pretensão resistida em âmbito administrativo e, por conseguinte, o interesse processual da beneficiária em buscar a tutela jurisdicional.

Some-se a isso o fato de que a própria resistência manifestada pela operadora em juízo, ao contestar o mérito da demanda e defender a ausência de obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos, serve como prova inequívoca da existência da lide e da caracterização da pretensão resistida.

Superada a questão, a obrigatoriedade de custeio de cirurgias plásticas em pacientes pós-bariátrica já não comporta maiores digressões, porquanto foi objeto de pacificação pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, em sede de recurso repetitivo
.
Segundo a ementa do RESp 1870834/SP
(Tema Repetitivo nº 1.069)
, julgado pelo c.STJ em 13/09/2023 (DJe de 19/09/2023), verbis:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii)
havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
. 3. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.)

A exegese da tese vinculante estabelece um dever jurídico impositivo às operadoras de plano de saúde, no sentido de que a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional, quando indicadas pelo médico assistente como desdobramento do tratamento de obesidade mórbida, não constitui mera faculdade, mas sim uma obrigação contratual e legal. O mesmo precedente, em uma ponderação de interesses, resguarda à operadora a prerrogativa de, diante de uma dúvida plausível e fundamentada quanto ao caráter meramente estético da intervenção, instaurar o procedimento da junta médica, a qual funcionará como instância para dirimir a controvérsia de ordem técnico-assistencial.

No caso dos autos, a Apelante instruiu a demanda com prova documental, notadamente o laudo médico do cirurgião plástico Dr. Edgard T. Ichicawa (ID 15154092) e o laudo psicológico da profissional Camila de Oliveira (ID 15154093), os quais, de forma detalhada e técnica, atestam não apenas as sequelas físicas decorrentes da maciça perda ponderal – como "abdome em avental", "ptose mamária assimétrica", "distrofias cutâneas" em dorso, flancos e coxas, que causam intertrigo, dificuldade de higienização e odor – mas também o profundo abalo psíquico, com "baixa autoestima", "perda de interesse de convívio social" e "transtorno depressivo". O laudo médico é categórico ao qualificar
todos
os procedimentos pleiteados como "
cirurgias reparadoras não estéticas, em complementação ao procedimento de gastroplastia
" , essenciais para o "bem estar físico e psíquico da paciente".

Diante de tal quadro,
incumbia à Apelante o ônus de demonstrar o suposto caráter puramente estético desses procedimentos
, encargo do qual não se desincumbiu, já que não apresentou qualquer laudo técnico em sentido contrário, tampouco pugnou pela produção de prova pericial para tanto.

A operadora não apresentou qualquer laudo de auditoria médica, não solicitou a instauração de junta médica – mecanismo processual previsto na própria tese do Tema 1.069 para dirimir dúvidas razoáveis – e tampouco requereu a produção de prova pericial judicial. Sua defesa se limitou a alegações genéricas, desprovidas de qualquer suporte técnico.

Assim, não tendo a Apelante produzido prova técnica conclusiva e imparcial sobre o caráter estritamente estético dos múltiplos procedimentos indicados, a manutenção da sentença de improcedência quanto à obrigação de fazer é medida que se impõe. A propósito, cito:

“(...). A controvérsia sobre a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátricas está pacificada pelo Tema Repetitivo 1.069 do STJ, que reconhece o caráter reparador e funcional dos procedimentos indicados pelo médico assistente.
A ausência de produção de provas pela operadora, como laudo técnico ou auditoria interna, inviabiliza a caracterização dos procedimentos como meramente estéticos e revela falha na comprovação da tese defensiva
. A negativa injustificada de cobertura de procedimentos indispensáveis à saúde física e mental da beneficiária configura ilícito contratual apto a gerar indenização por dano moral, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE.
Recurso desprovido.”(TJES. Apel. 0000480-91.2021.8.08.0050. Relatora. DESª ELIANA J. MUNHÓS FERREIRA. Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL. Julgado em 18/08/2025)

A alegação da Recorrente acerca da taxatividade do rol da ANS, por sua vez, resta superada pela força normativa do precedente vinculante firmado no Tema 1.069/STJ, que incide especificamente sobre a matéria controvertida. Ao fixar tese de observância obrigatória no sentido de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional pós-bariátrica é de cobertura impositiva, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu uma regra jurídica específica para a hipótese dos autos, prevalecendo sobre a discussão genérica acerca da natureza do rol, tornando, pois, despicienda a digressão sobre a taxatividade ou exemplaridade da listagem da agência reguladora para o deslinde da presente causa.

No que atine à reparação por danos extrapatrimoniais, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacificado no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por parte da operadora de plano de saúde, em regra, configura dano moral. Tal orientação se justifica porque a conduta transcende o mero dissabor inerente ao inadimplemento contratual, porquanto vulnera a esfera psíquica do beneficiário, já fragilizado por sua condição de saúde.

Essa orientação, contudo, é temperada pela própria Corte Superior, que afasta o dever de indenizar nas hipóteses em que a recusa se ampara em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, desde que a operadora não viole os deveres anexos da boa-fé. Nesses casos, a conduta não se afigura ilícita a ponto de gerar dano a direito da personalidade. (AgInt no AREsp nº 2.094.389/RR, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 2/12/2022; AgInt no AREsp nº 2.038.816/RS, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 20/6/2022; AgInt no REsp nº 1.927.347/RS, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 28/5/2021, e REsp nº 1.651.289/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 5/5/2017).

Na hipótese vertente, a situação da Apelada subsume-se à regra do dever de indenizar. Isso porque a negativa de cobertura para as cirurgias plásticas reparadoras, longe de se fundar em dúvida jurídica plausível, impôs à paciente o prolongamento de um quadro de angústia e abalo à sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima decorrente das alterações corporais consequentes da cirurgia bariátrica, o que torna imperativo o reconhecimento dos danos morais.

Nesse contexto, a conduta da operadora revela-se reprovável, a justificar a imposição de uma compensação pecuniária. A verba indenizatória, fixada na origem em
R$
7
.000,00 (
sete
mil reais)
, atende aos postulados da razoabilidade e da proporcionalidade, cumprindo seu duplo caráter — compensatório para a vítima e pedagógico-punitivo para o ofensor — sem ensejar enriquecimento ilícito e sem destoar dos parâmetros adotados por esta Egrégia Corte em casos análogos, a exemplo do julgado em caso semelhante: (TJES, AC nº 5000199-88.2023.8.08.0047, Rel. Des. RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível, julgado em 01/12/2023); (TJES. Apel. 0000480-91.2021.8.08.0050. Relatora. DESª ELIANA J. MUNHÓS FERREIRA. Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL. Julgado em 18/08/2025).

Subsidiariamente, a Apelante pleiteia que, em caso de manutenção da condenação, a atualização do valor da indenização por danos morais seja realizada exclusivamente pela taxa SELIC, a qual, segundo aduz, englobaria tanto a correção monetária quanto os juros de mora. De fato, o julgador a quo, na sentença, deixou de explicitar o(s) índice(s) de correção monetária e juros de mora.

Em vigor desde agosto de 2024, a Lei nº 14.905/24, promoveu alteração no ordenamento jurídico pátrio ao estabelecer uma a sistemática para o cálculo dos consectários legais em obrigações civis, nos seguintes termos:

Código Civil (com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024):

Art. 389. Não cumprida a obrigação, responde o devedor por perdas e danos, mais juros,
atualização monetária
e honorários de advogado.

Parágrafo único. Na hipótese de o
índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica,

será aplicada a variação do

Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA)
, apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ou do índice que vier a substituí-lo.

Art. 406. Quando não forem convencionados, ou quando o forem sem taxa estipulada, ou quando provierem de determinação da lei, os juros serão fixados de acordo com a
taxa legal
.

§ 1º A taxa legal corresponderá à
taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic)
,
deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código
.

Corroborando a necessidade de adequação e fornecendo o norte hermenêutico para a matéria, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, em aresto paradigmático (AgInt no AREsp n. 2.059.743/RJ, da relatoria do eminente Ministro Antonio Carlos Ferreira, julgado em 11/02/2025), enfrentou diretamente a questão da harmonização da nova lei com os cenários de marcos temporais distintos para juros e correção. Naquele precedente, a Corte Superior assentou que, para evitar o
bis in idem
, a metodologia de cálculo deve ser modular, in verbis: “
Tese de julgamento: A Taxa Selic deve ser aplicada como juros moratórios quando não há determinação específica de outro índice no título judicial, vedada sua acumulação com qualquer outro índice de atualização monetária. Quando não houver cumulação de encargos, deve ser aplicada a Taxa Selic no período de incidência dos juros de mora, deduzido o o índice do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), ainda que as obrigações tenham sido constituídas antes da alteração legislativa"
. (AgInt no AREsp n. 2.059.743/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 11/2/2025, DJEN de 20/2/2025.)

Pelo exposto,
dou parcial
provimento
ao recurso, reformando em parte a sentença, apenas para determinar que, sobre o valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 7.000,00 (sete mil reais), incida a Taxa SELIC, deduzido o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), na forma da atual redação do art. 406, CC, e a partir da data do arbitramento judicial da indenização, continue incidindo a taxa Selic de forma isolada, englobando tanto a correção monetária quanto os juros, vedada qualquer cumulação com outros encargos legais.

Sem a majoração prevista no Art. 85, §11 do CPC em razão do provimento ainda que parcial do apelo.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto de relatoria.

Des. Robson Luiz Albanez