Tribunal: TJES
Processo: 5008973-83.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento Domiciliar (Home Care)
Data de julgamento: 2025-10-08

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. TRATAMENTO DE MENOR COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. IRREVERSIBILIDADE DOS EFEITOS. COBERTURA DEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Unimed Norte Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico, contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer com pedido indenizatório, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora autorize e custeie integralmente o tratamento indicado à menor E.M.M., na modalidade
home care
, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a sessenta dias.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há três questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência; (ii) definir se é legítima a imposição de cobertura pela operadora de plano de saúde em caso de tratamento na modalidade home care prescrito por médico assistente; (iii) avaliar a razoabilidade da multa e do prazo fixado para cumprimento da obrigação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A prescrição médica apresentada por profissionais habilitados, atestando a imprescindibilidade do tratamento domiciliar, constitui prova idônea e suficiente da probabilidade do direito, sendo o laudo do médico assistente prevalente sobre pareceres de auditoria médica.

4)
A argumentação da agravante quanto à inexistência de negativa de cobertura não se sustenta, pois restou comprovada a ausência de prestação tempestiva do serviço, mesmo após iniciadas tratativas com empresas terceirizadas.

5)
Dificuldades operacionais e logísticas alegadas não afastam o dever contratual da operadora de saúde nem invalidam o risco iminente à saúde do beneficiário, sobretudo tratando-se de menor impúbere em estado delicado.

6)
O serviço de home care configura extensão do tratamento hospitalar e, quando indicado por profissional médico, deve ser custeado pelo plano de saúde, independentemente de previsão expressa no contrato, conforme entendimento consolidado do STJ.

7)
A alegação de que o tratamento não consta no rol da ANS não subsiste, visto que se trata de rol exemplificativo, conforme entendimento jurisprudencial e previsão expressa no item 2 da alínea b do inciso I do art. 1º da Lei 14.454/2022.

8)
A fixação de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a sessenta dias, e prazo de 48 horas para cumprimento da obrigação, mostra-se proporcional diante do quadro clínico apresentado, tendo como objetivo assegurar a efetividade da medida.

9)
O perigo de dano irreparável está configurado, dada a urgência na implementação do tratamento, enquanto o eventual prejuízo patrimonial à operadora é reversível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10) Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A indicação de tratamento na modalidade home care por médico assistente confere ao beneficiário o direito à cobertura contratual, ainda que ausente previsão expressa no contrato.

2. A prescrição médica prevalece sobre a análise técnica da operadora, diante do acompanhamento direto do quadro clínico.

3. A urgência e o risco à saúde do beneficiário justificam a concessão de tutela provisória, ainda que os efeitos sejam de difícil reversibilidade.

Dispositivos relevantes citados
: item 2 da alínea b do inciso I do art. 1º da Lei 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.817.907/SP, rel. Min. Marco Buzzi, j. 26.05.2025, DJEN 29.05.2025; STJ, REsp 2.017.759/MS, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 14.02.2023, DJe 16.02.2023; STJ, REsp 1.949.066/PI, rel. Min. Francisco Falcão, DJ 05.05.2022; TJES, AI 5006946-98.2023.8.08.0000, rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, j. 09.10.2024; TJES, AI 5011599-80.2022.8.08.0000, rel. Des. Raphael Americano Camara, j. 04.05.2023; TJES, AI 5005332-58.2023.8.08.0000, rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, j. 07.08.2023; STJ, REsp 1.537.301/RJ, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18.08.2015, DJe 23.10.2015

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008973-83.2025.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: E. M. M.
RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. TRATAMENTO DE MENOR COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. IRREVERSIBILIDADE DOS EFEITOS. COBERTURA DEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Unimed Norte Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico, contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer com pedido indenizatório, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora autorize e custeie integralmente o tratamento indicado à menor E.M.M., na modalidade
home care
, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a sessenta dias.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há três questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência; (ii) definir se é legítima a imposição de cobertura pela operadora de plano de saúde em caso de tratamento na modalidade home care prescrito por médico assistente; (iii) avaliar a razoabilidade da multa e do prazo fixado para cumprimento da obrigação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A prescrição médica apresentada por profissionais habilitados, atestando a imprescindibilidade do tratamento domiciliar, constitui prova idônea e suficiente da probabilidade do direito, sendo o laudo do médico assistente prevalente sobre pareceres de auditoria médica.

4)
A argumentação da agravante quanto à inexistência de negativa de cobertura não se sustenta, pois restou comprovada a ausência de prestação tempestiva do serviço, mesmo após iniciadas tratativas com empresas terceirizadas.

5)
Dificuldades operacionais e logísticas alegadas não afastam o dever contratual da operadora de saúde nem invalidam o risco iminente à saúde do beneficiário, sobretudo tratando-se de menor impúbere em estado delicado.

6)
O serviço de home care configura extensão do tratamento hospitalar e, quando indicado por profissional médico, deve ser custeado pelo plano de saúde, independentemente de previsão expressa no contrato, conforme entendimento consolidado do STJ.

7)
A alegação de que o tratamento não consta no rol da ANS não subsiste, visto que se trata de rol exemplificativo, conforme entendimento jurisprudencial e previsão expressa no item 2 da alínea b do inciso I do art. 1º da Lei 14.454/2022.

8)
A fixação de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a sessenta dias, e prazo de 48 horas para cumprimento da obrigação, mostra-se proporcional diante do quadro clínico apresentado, tendo como objetivo assegurar a efetividade da medida.

9)
O perigo de dano irreparável está configurado, dada a urgência na implementação do tratamento, enquanto o eventual prejuízo patrimonial à operadora é reversível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10) Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A indicação de tratamento na modalidade home care por médico assistente confere ao beneficiário o direito à cobertura contratual, ainda que ausente previsão expressa no contrato.

2. A prescrição médica prevalece sobre a análise técnica da operadora, diante do acompanhamento direto do quadro clínico.

3. A urgência e o risco à saúde do beneficiário justificam a concessão de tutela provisória, ainda que os efeitos sejam de difícil reversibilidade.

Dispositivos relevantes citados
: item 2 da alínea b do inciso I do art. 1º da Lei 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.817.907/SP, rel. Min. Marco Buzzi, j. 26.05.2025, DJEN 29.05.2025; STJ, REsp 2.017.759/MS, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 14.02.2023, DJe 16.02.2023; STJ, REsp 1.949.066/PI, rel. Min. Francisco Falcão, DJ 05.05.2022; TJES, AI 5006946-98.2023.8.08.0000, rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, j. 09.10.2024; TJES, AI 5011599-80.2022.8.08.0000, rel. Des. Raphael Americano Camara, j. 04.05.2023; TJES, AI 5005332-58.2023.8.08.0000, rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, j. 07.08.2023; STJ, REsp 1.537.301/RJ, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18.08.2015, DJe 23.10.2015
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ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
No caso, tem-se menor contando atualmente
11 anos de idade
, portador de encefalopatia crônica não progressiva, com histórico de epilepsia de difícil controle, gastrostomia e traqueíte, internado há mais de 90 dias, e em fase de conclusão do tratamento hospitalar.

Segundo se depreende da demanda originária, diversos laudos médicos (Id’s 68414839, 68414833, 68414838, 69001728 e 69001727), emitidos por médicos especialistas, atestam a imprescindibilidade da continuidade do tratamento no domicílio do paciente, mediante assistência profissional especializada, com uso de ventilação mecânica intermitente, macronebulização e manejo de feridas e escaras.

Nesse contexto, a argumentação central da agravante, no sentido de que não houve negativa de cobertura, mas sim mera dificuldade de implementação do serviço, não se sustenta diante do histórico dos autos.

Isso porque, embora a operadora tenha alegado ter iniciado tratativas com empresas terceirizadas, ficara demonstrado que não prestou o atendimento tempestivamente, nem sequer apresentou justificativas aptas a afastar a prescrição médica apresentada.

Ademais, a alegação de dificuldade logística e sucessivas mudanças de endereço do paciente não têm o condão de elidir o dever contratual da operadora, tampouco invalidam o risco iminente à saúde da criança.

À evidência, o caso envolve relação de consumo, pautado sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor.

Como cediço, ao contratar plano de saúde, o consumidor almeja a prestação do serviço tão logo surpreendido com a enfermidade, sobretudo quando detectado delicado estado de saúde por médico especialista, com riscos de agravamento se não efetivado o tratamento indicado.

O tratamento médico oferecido ao contratante, portanto, deve ser compatível com as aflições inerentes à busca de solução das situações emergenciais por ele vivenciadas.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício, o serviço na modalidade
home care
é considerado desdobramento do atendimento hospitalar, cuja cobertura deve ser assegurada quando prescrita por profissional habilitado, como no caso concreto.

Logo, eventual ausência de previsão contratual expressa não autoriza a negativa de cobertura, sobretudo quando a conduta da operadora põe em risco a saúde e a integridade física do beneficiário.

É de se conferir:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA REQUERIDA. 1.
De acordo com a jurisprudência do STJ, "a taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar o EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos" (AgInt nos EREsp 1.923.468/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Segunda Seção, julgado em 28/6/2023, DJe de 3/7/2023). 1.1. Ademais, "a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital"
(REsp 2.017.759/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023). Incidência ao caso da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.817.907/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025.)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – REQUISITOS PARA O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA COMPROVADOS – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO ATESTADA POR PROFISSIONAL A ÁREA MÉDICA QUE ACOMPANHA A EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO DA MENOR – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Diante de laudo médico emitido por especialista na área, resta demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente porque foi comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, o qual detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente. Precedentes deste e. TJES. 2. A urgência apontada pela médica não necessariamente guarda relação com uma suposta justificativa para obter o medicamento, podendo ser relacionada exatamente com a resposta positiva obtida através do tratamento, associada com eventual impossibilidade financeira dos genitores em mantê-lo.
Portanto, também restou configurada a urgência, já que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos no desenvolvimento e na saúde da recorrida, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente em reflexos econômicos para a agravante, o que demonstra a evidente prevalência do primeiro em relação ao segundo. 3. Sob outro prisma, esta c. Primeira Câmara já manifestou entendimento no sentido de que “a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo” e que “os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022). 4. Também convém ressalvar que foi sancionada, recentemente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médico do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde
. 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (Data: 09/Oct/2024 Órgão julgador: 1ª Câmara Cível Número: 5006946-98.2023.8.08.0000 Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Assunto: Suplementar)

Ademais, a prescrição médica, enquanto ato clínico privativo do profissional assistente, prevalece sobre a análise documental realizada por auditor ou junta médica da operadora.

Conforme já decidira esta Corte, o laudo do médico que acompanha o paciente detém primazia sobre pareceres externos, por ser elaborado com base no acompanhamento direto do quadro clínico e nas necessidades específicas do paciente, como subsegue:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DIVERGÊNCIA QUANTO AO TRATAMENTO EMPREGADO. JUNTA MÉDICA COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DIVERSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO, RESTANDO PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO INTERPOSTO. 1. O médico ortopedista e traumatologista que assiste o agravado, após a realização de diversos exames, concluiu pela necessidade de intervenção cirúrgica na coluna vertebral, sendo tal indicação proveniente de quadro clínico de dor lombar crônica, progressiva, incapacitante, com irradiação para os membros inferiores e associada à claudicação neurogênica, conforme descrito no laudo médico. 2. O Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que “é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica”. (STJ - AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, Rel. Min. FRANCISCO FALCÃO, Segunda Turma, DJ 5.5.2022). 3.
A jurisprudência pátria tem privilegiado o tratamento designado pelo profissional que acompanha o paciente frente eventual divergência de tratamento apontado por junta médica, sob pena de intromissão indevida na relação médico-paciente, competindo ao médico a indicação da proposta terapêutica mais adequada para o quadro clínico do paciente.
4. Agravo de instrumento conhecido e não provido, restando prejudicado o agravo interno interposto. Data: 04/May/2023 Órgão julgador: 2ª Câmara Cível Número: 5011599-80.2022.8.08.0000 Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO

No que se refere à alegação de multa desproporcional e prazo exíguo, observa-se que o prazo de 48 horas fixado pela decisão judicial reponta proporcional diante da urgência do quadro clínico apresentado.

Além disso, a multa diária de R$ 2.000,00, limitada a sessenta dias, visa a garantir efetividade à decisão judicial, não se revelando desarrazoada.

Na hipótes
e,
o perigo de dano irreparável é patente, pois a não implementação imediata do tratamento domiciliar compromete diretamente a saúde do menor, agravando o quadro clínico e dificultando a recuperação.

Por outro lado, eventual dano à operadora, de ordem patrimonial, pode ser reparado,
“
não havendo risco de irreversibilidade,
já que a agravada poderá ser posteriormente condenada ao reembolso das despesas
”
(Data: 07/Aug/2023 Órgão julgador: 1ª Câmara Cível Número: 5005332-58.2023.8.08.0000 Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Assunto: Obrigação de Fazer/Não Fazer).

A propósito, a jurisprudência é unânime ao reconhecer que, em casos que envolvem
direitos fundamentais, como a saúde e a vida
, a irreversibilidade dos efeitos não constitui óbice à concessão da tutela de urgência.

Assim,
comprovada a imprescindibilidade do tratamento domiciliar
, com base em prescrição médica idônea e respaldada por jurisprudência consolidada, não merece reforma a decisão impugnada.

Nesse sentido, o parecer da douta Procuradoria de Justiça, que bem apreciou a questão:

[...]
Outrossim, cabe apontar que a melhor jurisprudência já consolidou o entendimento de que, constatada a necessidade e atestada legitimamente pelo profissional médico competente no caso para indicação do tratamento adequado, é devida a cobertura pelo plano de saúde.

Lado outro, ressalta-se que a interrupção do fornecimento de tratamento domiciliar, devidamente indicado pelo médico responsável, ainda que não haja previsão contratual, pode ser superada judicialmente, como entendeu o Superior Tribunal de Justiça (STJ. RESP 1537301/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2015, DJe 23/10/2015).

Frisa-se à exaustão que resta evidente que o deferimento da tutela de urgência teve como escopo a proteção de um bem jurídico de maior relevância, qual seja, a preservação da vida com dignidade do paciente, se comparado com os interesses de empresas privadas que exploram atividade econômica, sendo aqui invocado o princípio da proporcionalidade.

Da mesma forma, não há como deixar de reconhecer a existência do
periculum in mora
inverso, haja vista que a revogação do decisum resultaria na interrupção do tratamento que garante qualidade de vida do menor Enzo (11 anos) e que, repisa-se, mostra-se imprescindível para garantir sua vida.

Dessa forma, a determinação do magistrado singular no sentido de impor à agravante o fornecimento dos referidos tratamentos, constitui medida razoável, constante no poder geral de cautela conferida ao juiz condutor do feito, com a finalidade de resguardar a efetividade da prestação jurisdicional.

Em face do exposto, opina esta Procuradoria de Justiça Cível pelo conhecimento do recurso, para, no mérito, lhe ser negado provimento.
[...] (
g.n
.)

Do exposto,

e por tudo mais que dos autos consta,

conheço do recurso e
a
ele
nego
provimento
.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Sessão Virtual de 29.09 a 03.10.2025

Voto: Acompanho a relatoria.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões
Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: acompanho a relatoria.