Tribunal: TJES
Processo: 5001334-14.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-06-11

Ementa:
Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA SEM COMPROVAÇÃO DE ALTERNATIVA ADEQUADA. AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA EQUIVALENTE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A contra decisão que determinou o custeio, por tempo indeterminado e de maneira ininterrupta, do tratamento multidisciplinar do agravado, menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado na Clínica “Em.Si”, descredenciada pela operadora de saúde sem a devida substituição comprovada. Agravo interno interposto contra decisão que indeferiu pedido de efeito suspensivo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) verificar se a operadora de saúde comprovou a substituição adequada da clínica descredenciada;
(ii) determinar se a ausência de comunicação prévia e de oferta equivalente de atendimento justifica a manutenção da tutela de urgência concedida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito ao tratamento pelo plano de saúde é inegável, e a controvérsia se restringe à obrigatoriedade da cobertura fora da rede credenciada.

A operadora de saúde tem o dever de garantir atendimento equivalente em caso de descredenciamento, nos termos do artigo 17, §1º, da Lei nº 9.656/98, o que não foi demonstrado nos autos.

A substituição de prestadores exige comunicação prévia ao consumidor e à ANS com antecedência mínima de 30 dias, conforme determina a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, o que não ocorreu no caso concreto.

A mera alegação de disponibilidade de clínica alternativa não é suficiente, sendo necessário demonstrar a equivalência da estrutura e dos profissionais ofertados, bem como a efetiva informação ao beneficiário, o que não restou comprovado.

Diante da inexistência de comprovação de substituição adequada e da urgência no tratamento do menor, mantém-se a decisão agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde tem o dever de garantir a continuidade do tratamento de beneficiário em caso de descredenciamento de clínica, mediante substituição por prestador equivalente, nos termos do artigo 17, §1º, da Lei nº 9.656/98.

O descredenciamento de prestador de serviço sem comprovação de substituição adequada e sem comunicação prévia ao consumidor e à ANS configura violação ao dever de informação e continuidade do tratamento, autorizando a manutenção da cobertura do tratamento na unidade descredenciada.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 17, §1º; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, art. 2º.

Jurisprudência relevante citada
: Súmula nº 410 do STJ.

Vitória/ES,

10 de junho de 2025.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001334-14.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: B. D. A.

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA SEM COMPROVAÇÃO DE ALTERNATIVA ADEQUADA. AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA EQUIVALENTE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica S/A contra decisão que determinou o custeio, por tempo indeterminado e de maneira ininterrupta, do tratamento multidisciplinar do agravado, menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado na Clínica “Em.Si”, descredenciada pela operadora de saúde sem a devida substituição comprovada. Agravo interno interposto contra decisão que indeferiu pedido de efeito suspensivo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) verificar se a operadora de saúde comprovou a substituição adequada da clínica descredenciada;
(ii) determinar se a ausência de comunicação prévia e de oferta equivalente de atendimento justifica a manutenção da tutela de urgência concedida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito ao tratamento pelo plano de saúde é inegável, e a controvérsia se restringe à obrigatoriedade da cobertura fora da rede credenciada.

A operadora de saúde tem o dever de garantir atendimento equivalente em caso de descredenciamento, nos termos do artigo 17, §1º, da Lei nº 9.656/98, o que não foi demonstrado nos autos.

A substituição de prestadores exige comunicação prévia ao consumidor e à ANS com antecedência mínima de 30 dias, conforme determina a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, o que não ocorreu no caso concreto.

A mera alegação de disponibilidade de clínica alternativa não é suficiente, sendo necessário demonstrar a equivalência da estrutura e dos profissionais ofertados, bem como a efetiva informação ao beneficiário, o que não restou comprovado.

Diante da inexistência de comprovação de substituição adequada e da urgência no tratamento do menor, mantém-se a decisão agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde tem o dever de garantir a continuidade do tratamento de beneficiário em caso de descredenciamento de clínica, mediante substituição por prestador equivalente, nos termos do artigo 17, §1º, da Lei nº 9.656/98.

O descredenciamento de prestador de serviço sem comprovação de substituição adequada e sem comunicação prévia ao consumidor e à ANS configura violação ao dever de informação e continuidade do tratamento, autorizando a manutenção da cobertura do tratamento na unidade descredenciada.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 17, §1º; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, art. 2º.

Jurisprudência relevante citada
: Súmula nº 410 do STJ.

Vitória/ES, 10 de junho de 2025
.

RELATOR

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, negar provimento ao Agravo de Instrumento e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO INTERNO E AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001334-14.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

AGRAVADO:
B. D. A., menor impúbere representado por seus genitores Bruno Peres Altoé e Annelyse Vettorazzi Duque

RELATOR:
DES. SUBST. ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Adiro o relatório.

Verificados os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal,
conheço do recurso
.

Conforme relatado,
cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
com pedido de efeito suspensivo interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
contra decisão proferida no id. 56245581 dos autos de origem, que determinou que o agravante
custeie os tratamentos solicitados na exordial, por tempo indeterminado e de maneira ininterrupta, a ser realizado pela clínica “Em.Si”
, proferida pelo d. Juízo da 2ª Vara Cível de Vitoria/ES, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Matriais com pedido de tutela de urgência", registrada sob o n. 5048878-57.2024.8.08.0024, ajuizada por
B. D. A.,
menor impúbere representado por seus genitores Bruno Peres Altoé e Annelyse Vettorazzi Duque
, em desfavor do agravante.

Em suas razões (id. 11988237), o agravante aduz, em síntese, que o descredenciamento da Clínica “Em.Si” foi realizado de forma regular, pois houve uma apuração interna pela operadora, com a constatação de possíveis fraudes nas anotações dos atendimentos realizados, sendo, por exemplo, apontado que um profissional realizou 122 sessões de psicoterapia ABA em um único dia, o que seria humanamente impossível em razão da duração da terapia (50 minutos em média).

Alega que não há obrigação contratual ou legal de cobertura de tratamento em clínica não credenciada, especialmente porque há rede credenciada disponível para atendimento do agravado.

Argumenta que não houve interrupção no tratamento, pois foi indicada uma nova clínica credenciada, qual seja, “Centro Integrado de Neurodesenvolvimento”, localizada na mesma região.

Sustenta que não há urgência ou emergência que justifique o custo do tratamento em clínica descredenciada, conforme previsto no artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Alega que o pronunciamento é teratológico e importa em desequilíbrio contratual, que pode vir a prejudicar outros beneficiários que contam com os serviços fornecidos.

Diante do exposto, o agravante requer o conhecimento do recurso e o seu provimento, para que a decisão agravada seja reformada, com o indeferimento da tutela provisória de urgência concedida.

Contra a decisão liminar foi interposto agravo interno no id. 12275560, pelo plano de saúde agravante.

A parte agravada apresentou contrarrazões ao Agravo de Instrumento e ao Agravo interno, respectivamente, nos ids. 12419342 e 12590994, pelo desprovimento dos recursos.

Posteriormente (id. 12625935), a D. Procuradoria de Justiça apresentou parecer, defendendo a manutenção da decisão agravada.

Muito bem.

Indo direto ao ponto, entendo que não há razões para modificar a decisão proferida no id. 12017556, que indeferiu o pedido de efeito suspensivo.

Verifica-se que o agravado, ora autor na origem, foi diagnosticado com “Transtorno do Espectro do Autismo (TEA)” e ingressou com a demanda a fim de compelir o agravante, ora réu, a custear o seu tratamento na Clínica “Em.Si”, haja vista o descredenciamento sem qualquer indicação de outro prestador de serviços em substituição.

O juízo
a quo
deferiu o pedido de tutela provisória de urgência formulado pelo agravado, ora autor, cujo trecho do dispositivo transcrevo abaixo:

[...] V - DISPOSITIVO

Dito isso, nos termos do artigo 300 do CPC, DEFIRO os efeitos da tutela provisória de urgência e, por conseguinte, DETERMINO que a ré SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA S.A ( CNPJ: 02.403.281/0001-59) , autorize/cubra/custeie/forneça, O ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR ABA COM PSICÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL E FONOAUDIÓLOGO NUMA PERIODICIDADE A SER DETERMINADA POR CADA TERAPEUTA, conforme laudo de ID nº 55225592, para o menor BERNARDO DUQUE ALTOÉ, devendo ser realizado na Clínica Em.Si (situada na Av. Gov. Christiano Dias Lopes Filho, 32, Gilberto Machado, Cachoeiro de Itapemirim/ES), sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, por ora limitado a 60 (sessenta) dias/multa, a ser verificado a partir das 24 (vinte e quatro) horas, contadas da intimação desta, na forma do artigo 296, 497, 536, 537, §1º, todos do CPC (Súmula nº 410/STJ).

Citem-se por Oficial de Justiça de Plantão servindo esta como mandado.

Atente-se o Sr. Oficial de Justiça para as incumbências insertas no artigo 154 do CPC, inclusive a contida no inciso VI de certificação de eventual proposta de autocomposição apresentada por qualquer das partes.

Atente-se ainda paras as prescrições relativas ao tempo e ao lugar dos atos processuais, conforme prevê §2º do artigo 212 do CPC.

INTIME-SE o Ministério Público nos termos do art. 178, II c/c art. 279, ambos do CPC, por se tratar de processo que envolve interesse de incapaz.

Citem-se. Intimem-se. Diligencie-se. Cumpra-se. Notifique-se. [...]

É inegável o direito do agravado ao tratamento pelo plano de saúde, do qual o agravante não se escusa, de modo que a controvérsia em exame versa unicamente sobre a cobertura fora da rede credenciada.

Nessa perspectiva, embora esteja cristalino nos autos de que houve o descredenciamento da Clínica “Em.Si”, não restou evidenciado, ao menos pela devolutividade restrita atinente a este recurso, que o agravante disponibilizou profissionais em substituição para a continuidade do tratamento do menor.

Não se desconhece que tanto a Lei dos Planos de Saúde quanto o Colendo Superior Tribunal de Justiça definem que a cobertura das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada deve ser realizada em casos excepcionais, no entanto, vê-se, nessa primitiva fase da demanda originária, que a situação do agravado se encontra nas exceções admitidas, porquanto inexiste prova de serviço credenciado para a realização das terapias postuladas pelo recorrido.

Vale consignar que, nos termos do artigo 17, caput, § 1º da Lei nº 9.656/98, a alteração da rede credenciada por substituição requer a
equivalência do prestador de serviço, acompanhada da comunicação prévia aos consumidores e à ANS
, pontos estes que não foram evidenciado na hipótese dos autos.

Apesar de constar nas razões recursais uma suposta clínica fornecida pela operadora de saúde, inexistem informações sobre sua localização e se houve a devida comunicação ao beneficiário acerca da disponibilidade de realização das terapias no novo lugar, mas somente um comunicado genérico de desvinculação da Clínica “Em.Si” (id. 11988244), sem qualquer alternativa aos consumidores.

A situação acima descrita, assim, pelo menos nessa rasa cognição, representa também uma afronta ao artigo 2º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, o qual dispõe que a operadora deverá garantir o acesso do usuário do plano aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Portanto, dada a insuficiência de documentos a comprovar que há rede credenciada apta e capacitada a fornecer o tratamento de que o agravado necessita, imperiosa a manutenção da decisão agravada.

Sobre a questão, bem pontuou a Ilma. Procuradoria de Justiça, concluindo que

O que se observa é uma mensagem enviada por meio de WhatsApp, no dia 30.10.2024, ou seja, seis dias após o descredenciamento da referida clínica, informando que os atendimentos seriam prestados no Centro Integrado de Neurodesenvolvimento, conforme se observa no ID 62454618, da ação originária.

Nos termos da legislação em vigor, a requerida é obrigada a comunicar os consumidores da interrupção do tratamento com antecedência mínima de trinta dias, já que o plano de saúde, na qualidade de fornecedor de serviços, deve cumprir os deveres de informação, cooperação e lealdade.

Nessa linha de ideias, transparência na relação contratual e ausente elemento indicativo de que houve o prévio aviso e a disponibilização de profissionais adequados, entendo que deve ser mantido o entendimento do juízo singular, sem prejuízo de este poder reexaminar as circunstâncias fáticas e modificar a questão, após a instrução probatória.

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão agravada.

Via de consequência,
julgo prejudicado
o recurso de Agravo Interno do id. 12275560.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)