Tribunal: TJES
Processo: 5010008-49.2024.8.08.0021
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Interpretação / Revisão de Contrato
Data de julgamento: 2025-11-27

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010008-49.2024.8.08.0021
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RECORRIDO: ELVIRA MARION PASSOS
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº 5010008-49.2024.8.08.0021

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RECORRIDO: ELVIRA MARION PASSOS.

JUÍZO DE ORIGEM: 2º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE GUARAPARI

JUIZ RELATOR: ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

Trata-se de recurso inominado interposto por
SAMP Espírito Santo Assistência Médica Ltda.
em face da sentença que
julgou parcialmente procedente
a pretensão deduzida por
Elvira Marion Passos
, condenando a operadora à cobertura e custeio do tratamento multidisciplinar indicado à beneficiária, a ser realizado no município de
Guarapari/ES
, com reembolso das despesas efetuadas junto à
Clínica Bloom Multidisciplinar
, além do pagamento de
R$ 3.000,00 (três mil reais)
, a título de indenização por danos morais.

O juízo sentenciante julgou PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão inicial e, via de consequência COMPELIU a empresa recorrente a viabilizar o tratamento do neto menor da demandante no município de Guarapari/ES, iniciado na Clínica Bloom, com o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos, de acordo com as indicações médicas. Ademais, CONDENOU a empresa recorrente a pagar à recorrida a título de indenização por danos morais o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescida de correção monetária (IPCA) e de juros legais (SELIC, com dedução do índice de atualização monetária estipulado), ambos a partir desta data, até o dia do efetivo pagamento, conforme Lei n° 14.905/2024. Via reflexa, extinguiu o feito, com resolução de mérito com fundamento no art. 487, I do CPC, artigo 6º da Lei 9.870/99.

Irresignado, o recorrente apresentou recurso inominado (ID 13828143) almejando que seja reformada a sentença, sendo julgado improcedentes os pedidos invocados em sede inicial, sustentando, em apertada síntese, ausência da falha na prestação do serviço, ao passo que em nenhum momento se negou ao atendimento pretendido pelo recorrido. Neste sentido, aduz que nos termos da resolução normativa nº 566/2022 da ANS, a operadora responsável pelo plano de saúde deveria custear tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada, apenas na hipótese de não haver outro prestador credenciado do serviço no mesmo município ou municípios limítrofes ao de residência, o que entende não ser o caso em virtude da disponibilização no município de Vila Velha.

É o breve relatório. Passo a decidir.

O recurso é
cabível e tempestivo
, preenchidos os pressupostos de admissibilidade. Recebo-o
no efeito devolutivo
, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/1995.

Inicialmente, no que tange ao pleito preliminar requerendo o reconhecimento de incompetência dos juizados especiais para análise do pleito em virtude da presença de menor incapaz, analisando os autos, verifico que o tema já fora devidamente enfrentado em sede sentencial pelo douto juízo
a quo
. Neste sentido, deixo de enfrentar novamente a matéria, visto que o recorrente limita-se a reiterar os mesmos argumentos já apresentados em momento anterior e expressamente refutados na sentença combatida, sem apresentar qualquer elemento novo capaz de infirmar nova decisão.

No mérito, após debruçar-me sobre as questões trazidas ao conhecimento deste colegiado, concluo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Nesse sentido, o Enunciado nº 11 deste Colegiado Recursal assevera que
a sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
.

Embora seja desnecessária nova fundamentação, vale trazer à luz que têm sido comum esse tipo de demanda perante o poder judiciário deste Estado, pelo que se trata de questão possível de ser julgada pelas regras da experiência (art. 5º, da Lei 9.099/1995), sem, é claro, descuidar de analisar o conjunto probatório.

A controvérsia reside na obrigação da operadora de saúde de
assegurar tratamento especializado pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada)
, prescrito a menor diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista (TEA)
,
TDAH
e
Transtorno Opositor Desafiador (TOD)
, em clínica localizada no mesmo município de residência, diante da inexistência de rede credenciada local.

A operadora sustenta que a Resolução Normativa nº 566/2022 da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
permite o custeio em clínica não credenciada apenas na hipótese de inexistir prestador habilitado no município ou em municípios limítrofes. Alega, ainda, possuir clínica conveniada em
Vila Velha/ES
, o que afastaria a obrigação.

Entretanto, tal interpretação
não se coaduna com os princípios constitucionais que regem o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana
. O art. 196 da
Constituição Federal
consagra a saúde como direito de todos e dever do Estado, princípio que irradia efeitos sobre toda a cadeia de prestação dos serviços de saúde, inclusive privados, impondo às operadoras o dever de garantir atendimento
efetivo, contínuo e humanizado
.

Ademais, nos termos do art. 2º, inciso III, e art. 3º da
Lei nº 12.764/2012
, que institui a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
, é assegurado o acesso ao
atendimento multiprofissional especializado
, indispensável ao desenvolvimento e à integração social da pessoa com TEA. Tal política, de caráter protetivo, não pode ser esvaziada por restrições contratuais ou geográficas impostas unilateralmente por operadoras de planos de saúde.

No mesmo sentido, a
Lei nº 9.656/1998
, em seu art. 10, §§ 12 e 13 (com redação dada pela
Lei nº 14.454/2022
), determina que a cobertura contratual deve observar o rol de procedimentos da ANS, mas
sem limitar o tratamento indicado pelo profissional assistente
, quando houver respaldo em evidências científicas e comprovação de eficácia clínica. O
método ABA
está expressamente previsto nas normas da ANS como abordagem reconhecida para o tratamento do transtorno do espectro autista.

O
Código de Defesa do Consumidor
, por sua vez, impõe ao fornecedor de serviços de saúde
responsabilidade objetiva
pelos danos decorrentes de falha na prestação de serviço (art. 14), sendo abusiva qualquer cláusula que
restrinja direitos inerentes à natureza do contrato
(art. 51, IV). Assim, exigir que o menor percorra diariamente longas distâncias para receber tratamento essencial viola os princípios da boa-fé objetiva, da confiança legítima e da função social do contrato.

Assim, correta a sentença ao reconhecer a falha na prestação do serviço e determinar que a operadora
viabilize o tratamento em clínica do próprio município
, ainda que não credenciada, sob pena de inviabilizar o acesso ao serviço contratado.

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25). Assim, em havendo responsabilização da Recorrida, a sua responsabilidade civil é objetiva, baseada na teoria do risco do negócio profissional que empreende, como mencionado acima, conforme prevê o art. 14, do Código de Defesa do Consumidor.

No caso em análise, a parte recorrida aduz que é titular de plano de saúde junto à operadora recorrente em favor de seu neto, menor de idade e diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e Transtorno Opositor Desafiador. Ademais, expressa que a médica neuropediatra responsável pelo acompanhamento do recorrido prescreveu a realização do tratamento diário e específico com acompanhamento por uma equipe profissional multidisciplinar com experiência na terapia pela abordagem ABA (Análise Comportamental Aplicada).

Ocorre, contudo, que o plano de saúde só possui clínica especializada e credenciada na cidade de Vila Velha, o que inviabiliza a prescrição, pois considerando a condição do transtorno do espectro autista e a distância entre a residência do menor e a clínica indicada, o tratamento torna-se impossível.

Neste sentido, analisando os documentos colacionados aos autos, coaduno com o entendimento proferido pelo douto juízo sentenciante ao passo que não se pode o plano de saúde exigir que o beneficiário percorra mais de 50 quilômetros diariamente para ser gozar de tratamento ao qual tem direito, visto estar em dia com suas contraprestações para com o plano de saúde pago, ao passo que em seu município existe clínica que possa realizar a cobertura e atendimento.

Neste sentido, é o entendimento da jurisprudência e inclusive do douto tribunal de justiça do estado do Espírito santo, no sentido de em casos de ausência de rede credenciada justifica-se o custeio integral dos valores integrais em clínica não credenciada, Se não vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Paciente portador de Transtorno do Espectro Autista que necessita de tratamento multidisciplinar com metodologia "ABA", com indicação para acompanhamento multidisciplinar - Tutela de urgência determinando o custeio de tratamento a ser realizado no município de residência do menor, ainda que em clínica não integrante à rede credenciada – Insurgência da operadora ré – Desacolhimento – Indicação de estabelecimento localizado em cidade situada cerca de 84 km de distância do município da residência do menor – Indícios, prima facie, de potencial óbice ao tratamento e de violação ao art. 2º da RN 259/2011, da ANS – Risco de dano ao menor - Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça - Aplicação do disposto no artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, com redação alterada pela recente Lei nº 14.454/2022 – Tratamento que deve ser preferencialmente realizado em clínicas credenciadas – Caso inexistentes clínicas ou profissionais capacitados no método ABA, e na forma prescrita pelo médico que assiste o paciente, justifica-se o custeio integral dos valores relativos ao tratamento em clínica não credenciada – Astreintes fixadas em R$ 100,00 por dia de descumprimento, limitadamente a R$10.000,00 – Não demonstrada impossibilidade ou dificuldade no cumprimento da determinação no prazo fixado – Multa fixada em patamar razoável, considerando-se o porte da agravante e o bem jurídico objeto de tutela – Decisão mantida - Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2034142-93.2023.8.26.0000; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Socorro – 1ª Vara; Data do Julgamento: 09/03/2023; Data de Registro: 09/03/2023)

ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS NA LOCALIDADE – CUSTEIO/REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A terapia do método ABA é de extrema importância para a progressão do paciente, no que consiste as habilidades sociais, de linguagem e comunicação, bem como de aprendizagem escolar de vida e em comunidade, sendo prescrito pelo médico que acompanha o paciente para alcançar a cura ou melhorar o seu quadro de saúde. 2. O c. STJ, mesmo depois do julgamento do recurso repetitivo que definiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, já teve a oportunidade de concluir que o método ABA é previsto nas normas editadas pela agência reguladora. 3. A Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê, no seu art. 2º, III e art. 3º, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes e os direitos da pessoa com espectro autista. 4. Distancia-se do princípio da dignidade da pessoa humana (art. 5º, III, da CF), submeter uma criança a um deslocamento intermunicipal por ao menos 3 (três vezes) na semana, que pode interferir negativamente em seu tratamento, possibilitando, portanto, o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada quando não houver profissionais conveniados na localidade. Precedentes do STJ. 5. Os danos morais fixados em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), considerando a capacidade econômica das partes e a função pedagógica do dano moral, não é desproporcional e irrazoável, estando em consonância, inclusive, com o posicionamento deste E. TJES e devem incidir a partir da citação (art. 405, do Código Civil de 2002). 6. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0003590-95.2020.8.08.0030, Relator: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento. (TJMT - AC: 10321499120218110041, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 11/04/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2023)

Portanto, como bem expresso na laboriosa sentença proferida pelo Juízo
a quo
, o plano de saúde deve oferecer e custear o tratamento em uma clínica, ainda que não credenciada na cidade desta Comarca, ressalvada a inexistência de clínica ou prestador que ofereça o serviço na localidade, então poderá o plano procurar um Município limítrofe. Posto isso, entendo como patente a ocorrência de falha na prestação do serviço, que expõe o recorrido e sua família, em situação de enfermidade a altos níveis de estresse e preocupações passíveis de extrapolar meros intempéries do cotidiano, visto que por um momento o tratamento indicado pelos profissionais de saúde, restou em risco, por conta da conduta perpetrada pela recorrente, fator que gera o dever de indenizar.

Já no âmbito do dano moral, demonstrada a falha na prestação de serviços por parte do recorrente, surge o dever de indenizar. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça considera que, comprovada a negativação ilícita, presume-se a ocorrência de danos morais (vê-se
in re ipsa
), aflorando o direito a sua reparação, tendo em vista que, em razão da falha na prestação do serviço, o consumidor foi exposto a angústia e constrangimento.

Desta feita, no que tange ao
quantum
arbitrado, a valoração da compensação moral deve observar o princípio da razoabilidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva.

Considerando os parâmetros acima consignados, entendo ser razoável a condenação pelos danos morais arbitrada pelo douto juízo
a quo
, o que compensa o recorrido, ao tempo em que serve de estímulo para a recorrente evitar a reiteração do referido evento danoso, estando, ainda, de acordo com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

Por todo o exposto, não encontro motivação para reformar a judiciosa sentença vergastada, devendo a mesma ser mantida irretocável por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Por tais razões,
CONHEÇO
do recurso apresentado e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença guerreada na forma como lançada. CONDENO o(a) Recorrente ao pagamento das custas processuais (já recolhidas) e dos honorários advocatícios, fixados em
20% (vinte) por cento
sobre o valor da condenação ou, na ausência desta, sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/1995.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)