Tribunal: TJES
Processo: 5004061-14.2024.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Cláusulas Abusivas
Data de julgamento: 2025-02-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONTRA OBESIDADE. CIRURGIAS REPARADORAS. NEGATIVA INDEVIDA. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA NÃO EXCLUÍDA PELO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável.
2.
A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art. 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade. Nesta trilha também caminha a jurisprudência do c. STJ, cuja súmula nº 608 enuncia
que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).
3.
Sobre o tema, registro que o C. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo
. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017.
4.
As cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.
5
.
Neste sentido, considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação ao tratamento da obesidade, é indevida a negativa de cobertura das cirurgias reparadoras, intimamente ligadas ao tratamento da doença e imprescindíveis para alcançar o sucesso do procedimento, seja porque o rol da ANS é meramente exemplificativo, seja porque não há exclusão expressa da doença, seja porque tem o condão de frustrar as bases e os fins do contrato de assistência à saúde, colocando o consumidor em desvantagens excessiva.
6
.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004061-14.2024.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: FRANK MARY SERGIO TORRES

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONTRA OBESIDADE. CIRURGIAS REPARADORAS. NEGATIVA INDEVIDA. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA NÃO EXCLUÍDA PELO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável.
2.
A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art. 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade. Nesta trilha também caminha a jurisprudência do c. STJ, cuja súmula nº 608 enuncia
que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).
3.
Sobre o tema, registro que o C. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo
. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017.
4.
As cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.
5
.
Neste sentido, considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação ao tratamento da obesidade, é indevida a negativa de cobertura das cirurgias reparadoras, intimamente ligadas ao tratamento da doença e imprescindíveis para alcançar o sucesso do procedimento, seja porque o rol da ANS é meramente exemplificativo, seja porque não há exclusão expressa da doença, seja porque tem o condão de frustrar as bases e os fins do contrato de assistência à saúde, colocando o consumidor em desvantagens excessiva.
6
.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a sentença de id. nº 10883507 proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível de Guarapari que, nos autos da A
ção de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos,
ajuizada por
FRANK MARY SERGIO TORRES
, julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para: i) determinar que a apelante custeie os procedimentos cirúrgicos reparadores pós-cirurgia bariátrica; ii) condenar ao pagamento de indenização por dano moral, no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Em suas razões recursais (id. 10883508) alega, em síntese, a ausência de responsabilidade para realização das cirurgias, pois configuram-se procedimento para fins estéticos.

A apelada ofertou contrarrazões, pugnando por seu desprovimento (id. 10883515).

A Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (id. 11072658).

É o
breve
relatório.
Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5004061-14.2024.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: FRANK MARY SERGIO TORRES

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a sentença de id. nº 10883507 proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível de Guarapari que, nos autos da A
ção de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos,
ajuizada por
FRANK MARY SERGIO TORRES
, julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para: i) determinar que a apelante custeie os procedimentos cirúrgicos reparadores pós-cirurgia bariátrica; ii) condenar ao pagamento de indenização por dano moral, no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

A apelante alega, em suas razões recursais (id. 10883508), em síntese, a ausência de responsabilidade pela realização das cirurgias, pois estas configuram-se como procedimentos com fins estéticos.

Em contrarrazões, a apelada pleiteia o desprovimento do recurso (id. 10883515).

A Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (id. 11072658).

Pois bem.

Depreende-se que o ponto nodal do presente recurso encontra-se em verificar a legalidade da negativa do plano de saúde para cobrir os procedimentos reparatórios após cirurgia bariátrica.

O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável.

A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art. 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade.

Nesta trilha também caminha a jurisprudência do c. STJ, cuja súmula nº 608 enuncia
que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

Sobre o tema, registro que o C. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo
. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).

Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.

Compulsando os autos, verifico que há laudo médico (id. 10883315) com indicação de cirurgias reparadoras em razão das sequelas ocasionadas pelo procedimento bariátrico anteriormente a que a parte apelante fora submetida. Além disso, também há laudo psicológico atestando o desenvolvimento de ansiedade pela parte apelante, igualmente decorrente das sequelas pós-bariátrica (id. 10883315).

Como se percebe dos laudos, o tratamento da obesidade não se resume à cirurgia bariátrica por si só, mas inclui uma abordagem multidisciplinar, cujas cirurgias reparadoras posteriores e abordagem psicoterapêutica se mostram como parte integrante do próprio tratamento e, na maioria dos casos, imprescindíveis ao seu êxito.

Neste ínterim, considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação ao tratamento da obesidade, é indevida a negativa de cobertura das cirurgias reparadoras, intimamente ligadas ao tratamento da doença e imprescindíveis para alcançar o sucesso do procedimento, seja porque o rol da ANS é meramente exemplificativo, seja porque não há exclusão expressa da doença, seja porque tem o condão de frustrar as bases e os fins do contrato de assistência à saúde, colocando o consumidor em desvantagens excessiva.

Nesse sentido também é a jurisprudência do c. STJ em hipótese semelhante,
in verbis
:

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal ato não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.
3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

(STJ - AgInt no REsp: 1973764 SP 2021/0349582-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)

Com efeito, o c. STJ fixou tese jurídica no Tema Repetitivo nº 1069, no sentido de assegurar a cobertura obrigatória da cirurgia plástica reparadora em paciente pós-cirurgia bariátrica, em hipótese semelhante aos autos, vejamos:

(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e
, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.)

Dessa sorte, uma vez atendidos os requisitos para a realização da cirurgia plástica, sobretudo em razão do laudo emitido pelo médico assistente que atesta sua necessidade, impõe-se ao plano de saúde a obrigação de custear o tratamento junto aos médicos especialistas disponíveis em sua rede.

Por todo o exposto,
CONHEÇO
do recurso, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença de origem, que julgou procedentes os pedidos iniciais.

Em atenção ao art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais em 12% (doze por cento).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão Virtual de Julgamento do dia 27/01/2025 - 31/01/2025

VOTO

(Acompanhar)

O Eminente Relator negou provimento ao apelo, confirmando a r. Sentença que julgou procedente o pedido inicial
“para condenar a ré a efetivar as intervenções cirurgicas pós-cirurgia bariátrica indicadas no laudo médico que acompanha a inicial”.

Em casos como o dos autos, em que se discute a necessidade de cirurgias plásticas e outros procedimentos reparadores para promover correção de alguma deformidade funcional em casos de pacientes que se submeteram a cirurgia bariátrica, tenho me debruçado a respeito do caráter eminentemente
reparador ou funcional da cirurgia indicada pelo médico assistente.

Isso porque, a teor das
teses firmadas
no julgamento dos REsp 1.870.834/ SP e 1.872.321/ SP,
“(...)
não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada
(...)”.

No caso, a parte apelada juntou o laudo de id. num. 10883315 indicando diversos procedimentos julgados reparadores pela médica que lhe assiste. Ao seu turno, a apelante não trouxe prova documental que afastasse o referido laudo, muito menos requereu produção de prova técnica para análise da questão controversa.

Assim, especificamente no presente caso, observo que a parte apelante não se desincumbiu do seu ônus (art. 373, II, do CPC), motivo pelo qual não merece prosperar o seu apelo.

Feitas tais considerações, acompanho o voto condutor do Eminente Relator.

É como me manifesto, Sr. Presidente.