Tribunal: TJES
Processo: 5013353-86.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Atos Unilaterais
Data de julgamento: 2025-08-30

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. MIGRAÇÃO COMPULSÓRIA PARA PLANO INEXISTENTE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DO CONTRATO. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a migração do plano de saúde de um beneficiário menor para uma modalidade denominada "Plano Teto Coparticipativo", inexistente comercialmente, com o objetivo de afastar a incidência de coparticipação em terapias multidisciplinares de alta frequência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se estão presentes os requisitos legais do art. 300 do Código de Processo Civil, notadamente a probabilidade do direito (fumus boni iuris), para a concessão de tutela de urgência que impõe a uma operadora de saúde a migração de um beneficiário para um plano de saúde sem previsão contratual ou regulatória, afastando cláusula de coparticipação validamente pactuada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão da tutela de urgência depende da demonstração cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A ausência de um desses pressupostos impede o deferimento da medida.

A pretensão de migração para um plano customizado, que combine a mensalidade reduzida de um plano com coparticipação e a cobertura integral de um plano sem essa modalidade, carece de probabilidade do direito, pois representa a criação de um plano de saúde "personalizado" por via judicial, o que não encontra amparo legal.

Acolher o pedido dos beneficiários viola o equilíbrio econômico-financeiro do contrato de plano de saúde, princípio basilar do sistema de saúde suplementar, fundado no mutualismo e na distribuição de riscos entre toda a coletividade de segurados.

Os beneficiários, ao contratarem um plano com mecanismo de coparticipação, beneficiam-se de um prêmio mensal inferior, não podendo, diante da necessidade de utilização intensiva dos serviços, eximir-se da contrapartida financeira expressamente pactuada, sob pena de quebra do sinalagma contratual.

Aplica-se, por analogia, a ratio decidendi do Tema Repetitivo nº 1.032 do Superior Tribunal de Justiça, que, ao validar a cláusula de coparticipação, ressaltou a necessidade de preservação da manutenção do equilíbrio financeiro do contrato.

A dificuldade financeira dos contratantes, embora compreensível, não constitui fundamento jurídico para impor à operadora a alteração unilateral das bases de um contrato ou a criação de um produto não regulamentado pela agência reguladora do setor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

A ausência de probabilidade do direito (fumus boni iuris) obsta a concessão de tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a migrar beneficiário para plano inexistente ou customizado.

É inviável a criação judicial de um plano de saúde que afaste cláusula de coparticipação validamente contratada, por violar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o princípio do mutualismo.

A contraprestação do beneficiário, nos moldes do contrato, não pode ser limitada pelo Judiciário para além das restrições já impostas pelos órgãos reguladores, sob pena de rompimento do sinalagma contratual em prejuízo da coletividade de segurados.

Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: Superior Tribunal de Justiça, Tema Repetitivo nº 1.032.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013353-86.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: MARCIO NASCIMENTO PEREIRA e outros

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. MIGRAÇÃO COMPULSÓRIA PARA PLANO INEXISTENTE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DO CONTRATO. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a migração do plano de saúde de um beneficiário menor para uma modalidade denominada "Plano Teto Coparticipativo", inexistente comercialmente, com o objetivo de afastar a incidência de coparticipação em terapias multidisciplinares de alta frequência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se estão presentes os requisitos legais do art. 300 do Código de Processo Civil, notadamente a probabilidade do direito (fumus boni iuris), para a concessão de tutela de urgência que impõe a uma operadora de saúde a migração de um beneficiário para um plano de saúde sem previsão contratual ou regulatória, afastando cláusula de coparticipação validamente pactuada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão da tutela de urgência depende da demonstração cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A ausência de um desses pressupostos impede o deferimento da medida.

A pretensão de migração para um plano customizado, que combine a mensalidade reduzida de um plano com coparticipação e a cobertura integral de um plano sem essa modalidade, carece de probabilidade do direito, pois representa a criação de um plano de saúde "personalizado" por via judicial, o que não encontra amparo legal.

Acolher o pedido dos beneficiários viola o equilíbrio econômico-financeiro do contrato de plano de saúde, princípio basilar do sistema de saúde suplementar, fundado no mutualismo e na distribuição de riscos entre toda a coletividade de segurados.

Os beneficiários, ao contratarem um plano com mecanismo de coparticipação, beneficiam-se de um prêmio mensal inferior, não podendo, diante da necessidade de utilização intensiva dos serviços, eximir-se da contrapartida financeira expressamente pactuada, sob pena de quebra do sinalagma contratual.

Aplica-se, por analogia, a ratio decidendi do Tema Repetitivo nº 1.032 do Superior Tribunal de Justiça, que, ao validar a cláusula de coparticipação, ressaltou a necessidade de preservação da manutenção do equilíbrio financeiro do contrato.

A dificuldade financeira dos contratantes, embora compreensível, não constitui fundamento jurídico para impor à operadora a alteração unilateral das bases de um contrato ou a criação de um produto não regulamentado pela agência reguladora do setor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

A ausência de probabilidade do direito (fumus boni iuris) obsta a concessão de tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a migrar beneficiário para plano inexistente ou customizado.

É inviável a criação judicial de um plano de saúde que afaste cláusula de coparticipação validamente contratada, por violar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o princípio do mutualismo.

A contraprestação do beneficiário, nos moldes do contrato, não pode ser limitada pelo Judiciário para além das restrições já impostas pelos órgãos reguladores, sob pena de rompimento do sinalagma contratual em prejuízo da coletividade de segurados.

Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: Superior Tribunal de Justiça, Tema Repetitivo nº 1.032.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO

N.º
5013353-86.2024.8.08.0000

AGRAVANTE
:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO
:
MARCIO NASCIMENTO PEREIRA

J
UIZ DE DIREITO:
DR.
JOAQUIM RICARDO CAMATTA MOREIRA

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Consoante o minucioso relatório exarado, cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
contra a decisão proferida pelo MM. Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Castelo/ES, que deferiu tutela de urgência para compeli-la a realizar a migração do plano de saúde do filho menor dos Agravados para uma modalidade denominada "Plano Teto Coparticipativo".

A matéria devolvida a este Egrégio Colegiado cinge-se à análise da higidez da decisão, especificamente no que tange à verificação dos pressupostos legais para a concessão da medida de urgência, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil.

Adianto, desde logo, que o recurso merece ser conhecido e provido.

A concessão da tutela de urgência exige a demonstração inequívoca da probabilidade do direito invocado (
fumus boni iuris
) e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (
periculum in mora
). Trata-se de requisitos cumulativos, cuja ausência de um deles obsta o deferimento da medida.

No caso vertente, após detida análise dos elementos coligidos aos autos, concluo pela manifesta ausência da probabilidade do direito dos Agravados.

Com efeito, a pretensão liminar deferida na origem — migração para um "Plano Teto Coparticipativo" — carece de lastro para sustentar a plausibilidade da tese.

A pretensão dos Agravados, caso acolhida, representaria grave violação ao equilíbrio financeiro do plano de saúde. Conforme confessado na própria petição inicial, os Agravados contrataram um plano com mecanismo de coparticipação — o que, por sua natureza, implica um valor de mensalidade inferior ao de um plano sem tal mecanismo — e, diante da necessidade de utilização multidisciplinar de terapias com extensas horas, buscam agora eximir-se da contrapartida financeira que lhes cabe, pleiteando a migração para um plano ficto que lhes ofereceria "o melhor de dois mundos": o prêmio reduzido de um plano coparticipativo e a cobertura integral de um plano sem coparticipação integral.

Assim, imperioso é a preservação do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde, princípio basilar do sistema de saúde suplementar, que se funda no mutualismo e na distribuição de riscos entre os beneficiários.

Destaco que o atendimento integral ao usuário de técnicas, método ou carga horária não se discute, mas a contraprestação não pode ser limitada pelo Judiciário, para além do que já restringe os órgãos reguladores.

Nesse diapasão, embora o Tema Repetitivo nº 1.032 do Superior Tribunal de Justiça tenha tratado especificamente da coparticipação em internações psiquiátricas, a sua
ratio decidendi
é plenamente aplicável ao caso concreto, por analogia.

A Corte Superior, ao validar a cláusula de coparticipação, o fez com a ressalva expressa da necessidade de se preservar "a manutenção do equilíbrio financeiro". A tese firmada foi a seguinte:

"Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro".

Como bem destacado na decisão que conferiu efeito suspensivo ao presente recurso, é sabido que não é possível montar um plano de saúde “personalizado” aos anseios do contratante, haja vista que existe regulação e aprovação individual de cada plano junto a agência reguladora do setor.

Acolher a pretensão dos Agravados seria chancelar o rompimento do sinalagma contratual, em prejuízo de toda a mutualidade de segurados. A dificuldade financeira, embora compreensível, não constitui fundamento jurídico para impor à operadora a criação de um plano de saúde customizado ou a alteração unilateral das bases de um contrato validamente pactuado entre as partes, especialmente em sede de cognição sumária.

Destarte, ausente a probabilidade do direito, um dos pilares essenciais para a concessão da tutela de urgência, a reforma da decisão agravada é medida que se impõe.

Posto isto, voto no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento para, reformando integralmente a decisão recorrida indeferir o pedido de tutela de urgência formulado pelos agravados na origem.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para dar provimento ao recurso.