Tribunal: TJES
Processo: 5000310-51.2022.8.08.0033
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-06-09

Ementa:
DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REMOÇÃO EM UTI MÓVEL. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANO MATERIAL E MORAL. BOA-FÉ OBJETIVA. APLICAÇÃO DA RN Nº 347/2014 DA ANS. PARCIAL PROVIMENTO. ADEQUAÇÃO DOS ENCARGOS LEGAIS.

I – Caso em exame

1.
Apelação cível interposta pela UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que a condenou ao ressarcimento de despesas médicas no valor de R$11.000,00 e ao pagamento de R$8.000,00 a título de danos morais, em razão da negativa de cobertura de remoção do paciente em UTI móvel, mesmo diante de comprovada urgência médica e ausência de leito de UTI no hospital de origem.

II – Questão em discussão

2. Discute-se a legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde quanto à remoção em UTI móvel em situação de urgência, a responsabilidade civil decorrente e a correção dos encargos legais incidentes sobre a condenação.

III – Razões de decidir

3. Comprovada a urgência do quadro clínico do paciente e a ausência de recursos adequados no hospital de origem, configura-se a obrigatoriedade de cobertura pela operadora, nos termos do art. 2º, III, da RN nº 347/2014 da ANS e do Código de Defesa do Consumidor.

4. A negativa injustificada de cobertura em situação de risco à vida do beneficiário representa falha na prestação do serviço e enseja a reparação por danos materiais e morais.

5. O valor fixado para os danos morais (R$8.000,00) mostra-se proporcional e razoável, conforme precedentes jurisprudenciais da Corte.

6. Honorários fixados no percentual de 20% sobre a condenação respeitam os critérios do art. 85, §2º, do CPC.

7. A sentença, contudo, merece parcial reforma apenas para adequar os encargos legais, aplicando-se a Taxa SELIC como índice unificado de juros e correção monetária, a partir da citação, em consonância com o entendimento consolidado do STJ.

IV – Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido, apenas para determinar a aplicação da Taxa SELIC, a partir da citação, como índice único de atualização dos valores devidos.

Dispositivos relevantes citados:
RN nº 347/2014 da ANS, Código de Defesa do Consumidor, CPC/2015, art. 85, §2º; Código Civil, art. 406; jurisprudência do STJ e TJES.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000310-51.2022.8.08.0033

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: EUDES LUIZ CANI

RELATOR(A):

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EMENTA

DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REMOÇÃO EM UTI MÓVEL. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANO MATERIAL E MORAL. BOA-FÉ OBJETIVA. APLICAÇÃO DA RN Nº 347/2014 DA ANS. PARCIAL PROVIMENTO. ADEQUAÇÃO DOS ENCARGOS LEGAIS.

I – Caso em exame

1.
Apelação cível interposta pela UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que a condenou ao ressarcimento de despesas médicas no valor de R$11.000,00 e ao pagamento de R$8.000,00 a título de danos morais, em razão da negativa de cobertura de remoção do paciente em UTI móvel, mesmo diante de comprovada urgência médica e ausência de leito de UTI no hospital de origem.

II – Questão em discussão

2. Discute-se a legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde quanto à remoção em UTI móvel em situação de urgência, a responsabilidade civil decorrente e a correção dos encargos legais incidentes sobre a condenação.

III – Razões de decidir

3. Comprovada a urgência do quadro clínico do paciente e a ausência de recursos adequados no hospital de origem, configura-se a obrigatoriedade de cobertura pela operadora, nos termos do art. 2º, III, da RN nº 347/2014 da ANS e do Código de Defesa do Consumidor.

4. A negativa injustificada de cobertura em situação de risco à vida do beneficiário representa falha na prestação do serviço e enseja a reparação por danos materiais e morais.

5. O valor fixado para os danos morais (R$8.000,00) mostra-se proporcional e razoável, conforme precedentes jurisprudenciais da Corte.

6. Honorários fixados no percentual de 20% sobre a condenação respeitam os critérios do art. 85, §2º, do CPC.

7. A sentença, contudo, merece parcial reforma apenas para adequar os encargos legais, aplicando-se a Taxa SELIC como índice unificado de juros e correção monetária, a partir da citação, em consonância com o entendimento consolidado do STJ.

IV – Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido, apenas para determinar a aplicação da Taxa SELIC, a partir da citação, como índice único de atualização dos valores devidos.

Dispositivos relevantes citados:
RN nº 347/2014 da ANS, Código de Defesa do Consumidor, CPC/2015, art. 85, §2º; Código Civil, art. 406; jurisprudência do STJ e TJES.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

VOTO VENCEDOR

V O T O

Presentes os requisitos de admissibilidade e sem preliminares suscitadas,
CONHEÇO
do recurso e passo a analise das razões como segue.

Na origem, o apelado
EUDES LUIZ CANI

ajuizou esta ação indenizatória pretendendo que a
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, ora apelante, o indenizasse dos valores que precisou desembolsar com o pagamento das despesas de remoção de UTI móvel do Hospital e Maternidade Gecy R. Gomes S/A, localizado em Nanuque/MG até o Hospital Santa Rita de Cássia, em Vitória/ES, em razão de seu agravamento de saúde ocasionado em virtude de contaminação pelo vírus da COVID-19, necessitando de internação hospitalar em CTI por recomendação de seu médico assistente.

Afirma o autor, que após ficar por mais de 5 (cinco) horas aguardando, sem êxito, a autorização de sua remoção, sua família resolveu custear as despesas diante da extrema urgência de seu estado de saúde.

Após o contraditório, o juízo de 1º grau julgou totalmente procedente o pedido inicial e condenou a
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, a (i) a arcar com toda a despesa dos custos do serviço de remoção em UTI móvel no valor de R$11.000,00 (onze mil) reais; bem como, (ii) indenizá-lo no importe de RS 8.000,00 (oito mil reais) à título de danos morais, além das (iii) despesas processuais e honorários de sucumbência, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Irresignada, a seguradora apelante interpõe este recurso, por meio do qual aduz, em síntese, que: (i) inexiste comprovação de necessidade de remoção, vez que não restou comprovada a insuficiência de recurso no hospital onde a parte apelada estava internada; (ii); de igual modo, inexiste direito à cobertura da remoção e, por conseguinte, ao reembolso do valor gasto, em conformidade com as regras estabelecidas na RN n. 347 da ANS; (iii) não cometeu qualquer ato ilícito que justifique a condenação em danos morais, no entanto, caso se entenda pela manutenção da condenação, que o valor arbitrado seja proporcional ao caso em questão; (iv) não existe fundamento hábil para a fixação dos honorários sucumbenciais no percentual máximo previsto em lei; (v) a fixação da incidência de juros desde o evento danoso está equivocada, tendo em vista que, tratando-se de condenação decorrente de responsabilidade contratual, é inaplicável ao caso a súmula n. 54 do STJ, que se destina às condenações decorrentes de responsabilidade extracontratual, pugnando para que seja utilizado como índice de correção/juros a taxa SELIC.

Inicialmente, registro que o contrato de seguro saúde deve ser analisado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que a prestação de serviços securitários é remunerada e foi disponibilizada no mercado de consumo, estando, de um lado, o destinatário final, e de outro, o fornecedor do serviço (nesse sentido
vide
Apelação Cível n.º 047170039276, Relator Des. CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 21/08/2018, Data da Publicação no Diário: 29/08/2018.

Fixada essa premissa, e sendo incontroverso nos autos a negativa do plano de saúde para remoção do usuário em UTI Móvel por solicitação médica, passo a analisar a pertinência ou não do pedido indenizatório pleiteado dada a necessidade de remoção do autor de um hospital para outro.

Pois bem. O relatório médico de id 13993627 demonstra o agravamento do quadro clínico do autor e a indicação de internação em CTI.

Assim, ainda que não haja menção expressa à “falta de recursos”, está comprovado que o hospital de origem não dispunha de leitos de UTI, o que configura, por inferência lógica e jurisprudência consolidada, a presença dos requisitos previstos no art. 2º, III da RN nº 347/2014 da ANS.

É importante ressaltar que, o próprio hospital esclareceu no ofício de id 12286785 que não possui nenhum leito de UTI, não havendo dúvidas quanto a comprovação da necessidade de transferência do paciente ante a urgência que o caso demandava e a comprovada falta de recursos pelo hospital de origem.

Desse modo, comprovada a urgência e a necessidade de remoção por UTI móvel, a negativa de cobertura pela operadora frustrou a legítima expectativa do consumidor, em contexto de vulnerabilidade e emergência.

Trata-se de típica hipótese de falha na prestação do serviço, impondo-se o dever de ressarcimento, nos termos do CDC e da própria RN nº 347/2014.

A negativa injustificada de cobertura em situação crítica de saúde acarreta, por si só, abalo moral indenizável. O autor, em quadro grave, foi privado de suporte adequado e compelido a buscar solução imediata e custosa.

A conduta da operadora, embora eventualmente respaldada por interpretação normativa, violou a boa-fé objetiva e o dever de assistência contratual, legitimando a reparação por danos morais.

Sobre o
quantum
indenizatório, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), fixado à título de dano moral mostra-se razoável e proporcional ao caso concreto, não se tratando de quantia excessiva nem irrisória.

A jurisprudência deste Eg. Tribunal de Justiça chancela valores semelhantes em hipóteses análogas.

Nesse sentido, é a jurisprudência desse Eg. Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. OFF LABEL. ILEGALIDADE. DANOS MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I – Já definiu o STJ que as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, sendo abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. II - Danos material e moral configurados. III - Apelo conhecido e não provido. (AC. 0006702-90.2020.8.08.0024, relator JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Terceira Câmara Cível, julgado em 09/05/2024).

APELAÇÃO CÍVEL Nº 000211-98.2019.8.08.0069 APTE: ANA LUCIA MOURA MORAES e OUTRO APDO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e OUTROS RELATOR: DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE REMOÇÃO DE PACIENTE. DANO MORAL. FAMILIARES. OCORRÊNCIA. RECURSO PROVIDO. I. Os familiares que acompanham um ente internado e em estado grave também são passíveis de sofrer abalo moral em razão da conduta das operadoras de plano de saúde. II. Existindo a negativa do serviço de remoção de paciente, mesmo diante da demonstração da gravidade de seu quadro clínico, incorre a operadora em violação do direito de personalidade do enfermo, mas também causa demasiada angústia naqueles que estão buscando o cumprimento das normas contratuais com o objetivo de salvaguardar a vida do ente querido. III. Dano moral configurado. A fixação da verba indenizatória deve obedecer os critérios de razoabilidade e equidade, não podendo importar em enriquecimento ilícito do lesado, tampouco deixar de surtir o efeito pedagógico no ofensor. O importe de R$4.000,00 para cada ente que sofreu a angústia é razoável. IV. Recurso provido. (AC. 0001211-98.2019.8.08.0069, relator ROBSON LUIZ ALBANEZ, Quarta Câmara Cível, julgado em 08/03/2024).

Portanto, verifica-se que o valor fixado a título de indenização por danos morais está alinhado ao entendimento jurisprudencial, não havendo que se falar em reforma do valor arbitrado.

No que se refere a fixação dos honorários no patamar de 20% sobre a condenação, tenho que o percentual respeita os critérios do art. 85, §2º do CPC e decorre da discricionariedade do julgador. Ademais, inexiste excesso ou ilegalidade que justifique a intervenção desta instância.

No tocante aos encargos legais, assiste parcial razão à apelante.

A sentença fixou os juros moratórios de 1% ao mês desde o evento danoso e correção monetária desde o arbitramento, quanto a condenação em danos morais.

Todavia, tratando-se de responsabilidade contratual, o entendimento consolidado do TJES e do STJ é pela aplicação da Taxa SELIC como índice único, por englobar tanto juros como correção monetária, com termo inicial na data da citação, consoante entendimento jurisprudencial:

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE. CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. HOSPITAL CREDENCIADO. PARTO DE RISCO. AUSÊNCIA DE UTI NEONATAL. RECÉM-NASCIDO. DANOS MORAIS. MATERIAIS. VALOR EXCESSIVO. REVISÃO. POSSIBILIDADE. JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. INDEXADOR. ART. 406 CC/2002. TAXA SELIC. 1.
Conforme decidiu a Corte Especial, "atualmente, a taxa dos juros moratórios a que se refere o referido dispositivo [art. 406 do CC/2002] é a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC, por ser ela a que incide como juros moratórios dos tributos federais
(arts. 13 da Lei 9.065/95, 84 da Lei 8.981/95, 39, § 4º, da Lei 9.250/95, 61, § 3º, da Lei 9.430/96 e 30 da Lei 10.522/02)" (EREsp 727842, DJ de 20/11/08)" (REsp 1102552/CE, Rel. Ministro TEORI ALBINO ZAVASCKI, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 25/03/2009, DJe 06/04/2009). 2. Embargos de declaração acolhidos sem efeitos modificativos. (EDcl no REsp n. 1.639.699/RS, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023.)

De igual modo, com relação aos danos materiais deve ser aplicado o entendimento dominante de eg, Tribunal de Justiça segundo o qual,
[...] Nas hipóteses de responsabilidade contratual por danos materiais, a correção monetária deve incidir a partir dos prejuízos experimentados pela parte, segundo o índice adotado pela Corregedoria Geral da Justiça deste Tribunal até a citação, momento em que aplicável apenas a taxa SELIC, que engloba tanto os juros moratórios quanto a correção monetária, sob pena de bis in idem. Precedentes [...].
(TJES, Classe: Embargos de Declaração Cível Ap, 024160067385, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator Substituto: ANSELMO LAGHI LARANJA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/09/2022, Data da Publicação no Diário: 26/09/2022).

Assim, a sentença deve ser reformada nesse ponto, para aplicar a Taxa SELIC a partir da citação, como índice unificado.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, apenas para adequar os encargos legais incidentes sobre as indenizações por danos materiais e morais, determinando a aplicação da Taxa SELIC (como índice único de correção monetária e juros moratórios), a partir da data da citação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto lançado pela douta relatoria.