Tribunal: TJES
Processo: 5000631-28.2024.8.08.0062
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-08-25

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. TRATAMENTO FORA DA REDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. MANUTENÇÃO DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada com o objetivo de obter o custeio de tratamento especializado para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A sentença julgou procedente o pedido para condenar a operadora a viabilizar, no município de residência do beneficiário, o tratamento pelo método ABA – Análise Comportamental Aplicada –, com ressarcimento integral das despesas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a revogação do benefício da assistência judiciária gratuita concedido à parte autora; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento fora da rede credenciada quando inexistente prestador habilitado no município de residência do beneficiário, portador de Transtorno do Espectro Autista.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A simples contratação de advogado particular e de plano de saúde não afasta, por si só, a presunção de hipossuficiência da parte, sendo necessário à parte contrária demonstrar cabalmente a capacidade financeira do beneficiário, o que não ocorreu nos autos.

4. A jurisprudência do STJ e do TJES reconhece a presunção relativa de veracidade da declaração de hipossuficiência feita por pessoa física, cabendo à parte adversa produzir prova suficiente para infirmá-la.

5. A ausência de prestador credenciado no município de residência do beneficiário autoriza a realização do tratamento fora da rede, com ressarcimento das despesas, conforme os arts. 4º a 6º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

6. O deslocamento de aproximadamente 120 km diários (ida e volta) para tratamento é incompatível com as necessidades de uma criança com TEA, representando barreira atitudinal vedada pela Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015).

7. O método ABA é considerado o tratamento adequado e necessário por profissionais da saúde, e sua interrupção pode prejudicar significativamente o desenvolvimento do paciente, caracterizando, portanto, situação de urgência terapêutica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A concessão da assistência judiciária gratuita à pessoa física prescinde de comprovação documental da hipossuficiência, salvo prova robusta em sentido contrário apresentada pela parte adversa.

2. A inexistência de clínica credenciada no município de residência do beneficiário justifica o custeio, pela operadora de plano de saúde, de tratamento realizado fora da rede conveniada.

3. Criança com TEA tem direito ao tratamento pelo método ABA no município de residência, sempre que o deslocamento a outro município representar barreira de acesso ou prejuízo ao tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 99, § 4º; RN ANS nº 566/2022, arts. 4º a 6º; Lei nº 13.146/2015, art. 3º, IV, “e”; Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, art. 25, “c”.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.149.198/RS, Rel. Min. Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe 04.04.2023; STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 16.02.2023; TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020.8.08.0030, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, DJ 29.02.2024; TJES, Apelação Cível nº 5002793-22.2022.8.08.0000, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, DJ 21.02.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000631-28.2024.8.08.0062

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: Y. S. B. G.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. TRATAMENTO FORA DA REDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. MANUTENÇÃO DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada com o objetivo de obter o custeio de tratamento especializado para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A sentença julgou procedente o pedido para condenar a operadora a viabilizar, no município de residência do beneficiário, o tratamento pelo método ABA – Análise Comportamental Aplicada –, com ressarcimento integral das despesas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a revogação do benefício da assistência judiciária gratuita concedido à parte autora; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento fora da rede credenciada quando inexistente prestador habilitado no município de residência do beneficiário, portador de Transtorno do Espectro Autista.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A simples contratação de advogado particular e de plano de saúde não afasta, por si só, a presunção de hipossuficiência da parte, sendo necessário à parte contrária demonstrar cabalmente a capacidade financeira do beneficiário, o que não ocorreu nos autos.

4. A jurisprudência do STJ e do TJES reconhece a presunção relativa de veracidade da declaração de hipossuficiência feita por pessoa física, cabendo à parte adversa produzir prova suficiente para infirmá-la.

5. A ausência de prestador credenciado no município de residência do beneficiário autoriza a realização do tratamento fora da rede, com ressarcimento das despesas, conforme os arts. 4º a 6º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

6. O deslocamento de aproximadamente 120 km diários (ida e volta) para tratamento é incompatível com as necessidades de uma criança com TEA, representando barreira atitudinal vedada pela Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015).

7. O método ABA é considerado o tratamento adequado e necessário por profissionais da saúde, e sua interrupção pode prejudicar significativamente o desenvolvimento do paciente, caracterizando, portanto, situação de urgência terapêutica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A concessão da assistência judiciária gratuita à pessoa física prescinde de comprovação documental da hipossuficiência, salvo prova robusta em sentido contrário apresentada pela parte adversa.

2. A inexistência de clínica credenciada no município de residência do beneficiário justifica o custeio, pela operadora de plano de saúde, de tratamento realizado fora da rede conveniada.

3. Criança com TEA tem direito ao tratamento pelo método ABA no município de residência, sempre que o deslocamento a outro município representar barreira de acesso ou prejuízo ao tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 99, § 4º; RN ANS nº 566/2022, arts. 4º a 6º; Lei nº 13.146/2015, art. 3º, IV, “e”; Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, art. 25, “c”.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.149.198/RS, Rel. Min. Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe 04.04.2023; STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 16.02.2023; TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020.8.08.0030, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, DJ 29.02.2024; TJES, Apelação Cível nº 5002793-22.2022.8.08.0000, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, DJ 21.02.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000631-28.2024.8.08.0062

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: Y.S.B.G.

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Cuidam os autos de Apelação Cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em razão da Sentença de Id 13502058, em que o MM. Juiz da 1ª Vara do Juízo de Piúma, em “
Ação de Obrigação de Fazer
” ajuizada por Y.S.B.G., representado por sua genitora Gabriela Siqueira Bissa,

julgou procedente o pedido autoral, condenando a prestadora de saúde a viabilizar tratamento médico no método ABA – Análise Comportamental Aplicada aos autores no município de residência, com ressarcimento integral das despesas.

No recurso de Id 13502059, a Apelante sustenta, preliminarmente,
a necessidade de revogação da justiça gratuita concedida à parte adversa, uma vez que o Apelante estaria assistido por advogado particular e contratou plano de saúde, também particular.

A simples alegação de que a parte Apelada está assistida por advogado particular, desacompanhada de qualquer elemento de prova, não é suficiente para justificar a revogação da assistência judiciária, a teor do disposto no § 4º do art. 99 do Código de Processo Civil:

§ 4º A assistência do requerente por advogado particular não impede a concessão de gratuidade da justiça.

O fato de o Apelado ter contratado advogado e plano de saúde particular não conduz necessariamente à conclusão de que aufere renda suficiente para arcar com os custos do processo.

Acerca do tema, comentam Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery:

A prova em contrário, que derruba a presunção
juris tantum
de pobreza, que milita em favor do interessado que se declarou necessitado, deve ser cabal no sentido de que pode prover os custos do processo sem comprometer seu sustento e o de sua família. (...) (Código de Processo Civil Comentado e Legislação Extravagante, 7ª ed., Revista dos Tribunais, p. 1459).

Com efeito, o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ), assim como deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES), é no sentido de que há presunção de veracidade na alegação hipossuficiência de pessoa física que almeja obter o benefício de gratuidade da justiça. Vejamos:

PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA – PRESUNÇÃO JURIS TANTUM RELATIVA – COMPROVAÇÃO DA ALEGADA HIPOSSUFICIÊNCIA – RECURSO PROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “tratando-se de concessão do benefício de gratuidade da justiça a pessoa física, há presunção juris tantum de que quem pleiteia o benefício não possui condições de arcar com as despesas do processo sem comprometer seu próprio sustento ou de sua família.

Tal presunção, contudo, é relativa, podendo o magistrado indeferir o pedido de justiça gratuita se encontrar elementos que infirmem a hipossuficiência do requerente. Precedentes.” (STJ, AgInt no AREsp n. 2.149.198/RS, Relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe de 4/4/2023)
. 2. Depreende-se da documentação carreada que a Agravante logrou comprovar que é hipossuficiente à luz da legislação vigente, razão pela qual deve a mesma litigar sob o pálio da assistência judiciária gratuita. (TJES, Classe: AI 5005317-89.2023.8.08.0000, Relator: desembargador Annibal de Rezende Lima, Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível, Data de julgamento: 30/06/2023, Data de Publicação: 03/07/2023).
Sem grifo no original

Ademais, não se trata de ônus da parte requerente comprovar a situação de miserabilidade, mas sim da parte adversa produzir prova robusta em sentido contrário, sendo, com isso, suficiente a mera afirmação da parte.

No caso dos autos, a operadora de saúde não trouxe qualquer documento que demonstre a capacidade da parte adversa em arcar com as custas processuais, de modo que há de se presumir sua hipossuficiência financeira.

Deste modo,
rejeito a preliminar
, mantendo a concessão da assistência judiciária gratuita ao Apelado.

No mérito, pugna a operadora de saúde pela reforma da Sentença ao argumento de que a operadora não é obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada, desde que disponibilize clínicas credenciadas dentro da região de saúde em que reside o beneficiário ou nos casos em que há urgência/emergência.

Extrai-se da exordial (Id 13501676) que o menor é diagnosticado como sendo portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito, por médicos especialistas, o tratamento no método ABA, com equipe multiprofissional que compreende acompanhamento com fonoaudiólogo e psicólogo.

A Apelante pondera que tal tratamento tem caráter eletivo, e não emergencial ou de urgência, sendo inviável o custeio em clínica particular fora da rede conveniada, escolhida de forma livre pelo beneficiário.

Argumenta, ainda, que na ausência de clínica credenciada no município de residência do Apelado, poderiam ser indicadas clínicas em outros municípios próximos, de modo que não seria obrigada a reembolsar tratamento realizado em localidade escolhida pelo requerente.

O conceito de “urgência”, no contexto da saúde, não se limita a situações de risco iminente de morte, mas também abrange a necessidade de intervenção imediata para evitar agravamento da condição ou prejuízo irreversível à saúde e ao desenvolvimento do paciente.

No caso dos autos, o laudo médico (Id 13501683) é categórico ao afirmar que o tratamento multidisciplinar para TEA é o "Padrão Ouro" e que a interrupção das terapias poderia "interferir neste ganho clínico positivo".

Acerca do tema em discussão, cumpre trazer à baila os ensinamentos do Eminente Ministro Marco Buzzi, quando do julgamento do REsp nº 1.842.475/SP, relativo à hipótese semelhante à ora analisada:

“Inegavelmente, somente na hipótese de inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência ou à área de atuação é que será cabível o atendimento em, sucessivamente, i) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou ii) prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde da qual faz parte o município.

É o que se depreende da leitura dos artigos 4º, § 2º, 5º, caput e §§, e 6º da RN n° 259/11 da ANS, que estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica
i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial;
ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial; ou iv) mediante transporte a um prestador apto a realizar o atendimento, com retorno à origem, em caso de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde da qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto.” (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023)
Sem grifos no original

Cumpre esclarecer que a Resolução Normativa nº 259/2011, a qual embasou o voto vencedor em comento, foi revogada pela RN nº 566/2022, de modo que os dispositivos elencados no referido voto (“
artigos 4º, § 2º, 5º, caput e §§, e 6º da RN nº 259/11 da ANS
”
) foram reproduzidos nos arts. 4º,
caput
, 5º e 6º da RN 566.

Verifica-se, pois, da legislação de regência, que somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no município de residência é que se admite a indicação de prestador integrante ou não da rede assistencial em município limítrofe ou, sucessivamente, na região de saúde à qual faz parte o município (art. 5º, II, da RN nº 566/2022).

Some-se a isso que, no caso em voga, o endereço da clínica indicada pela Apelante dista cerca de 60 km (sessenta quilômetros) do endereço do infante, circunstância que dificulta a realização das terapias pelo menor, não só em razão da longa distância, mas também porque necessita de tratamento especializado com diversos profissionais (fonoaudiologia, psicologia) em diversas sessões por semana, tratamento este que poderia, inclusive, vir a não surtir efeito ante a exaustão do Apelado por ter que percorrer cerca de 120 km (cento e vinte quilômetros) diários.

Nessa linha é o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES):

APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS NA LOCALIDADE – CUSTEIO/REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
[...]
4. Distancia-se do princípio da dignidade da pessoa humana (art. 5º, III, da CF), submeter uma criança a um deslocamento intermunicipal por ao menos 3 (três vezes) na semana, que pode interferir negativamente em seu tratamento, possibilitando, portanto, o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada quando não houver profissionais conveniados na localidade. Precedentes do STJ.
[...] (TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020.8.08.0030, Relator: SÉRGIO RICARDO DE SOUZA, Órgão Julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, DJ: 29/02/2024)
Sem grifos no original

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO DE TRATAMENTO NO MUNICÍPIO DA DEMANDA. ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE PARA TERAPIAS EM LOCALIDADE DISTANTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 566/2022. INEXEQUIBILIDADE. RECURSO PROVIDO.
[...]
3) A negativa de reembolso do tratamento, com o propósito de encaminhamento do paciente à clínicas localizadas em outra cidade, representa verdadeira barreira atitudinal (alínea “e” do inciso IV do art. 3º da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência), porquanto demandaria deslocamento diário superior a 80 quilômetros entre os centros urbanos dos municípios vizinhos. 4) Tal exigência de deslocamento pode se revelar inexequível, a depender do nível de suporte que o agravante apresenta e das características neurossensoriais, considerando, ainda, o risco de crises em virtude da baixa tolerância da pessoa autista a longas esperas, a necessidade de acompanhamento permanente do responsável legal e a insuficiência de transporte público regular entre os municípios. 5) Em se tratando de pessoa portadora de TEA, que necessita de tratamento terapêutico permanente, imprescindível que a indicação do prestador observe a proximidade e facilidade para o atendimento da criança, observando-se o que dispõe o artigo 25, alínea ‘c’ da Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência.
6) Recurso provido. Agravo Interno prejudicado. (TJES, Apelação Cível nº 5002793-22.2022.8.08.0000, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DJ: 21/02/2024)
Sem grifos no original

Destarte, impositiva a manutenção da Sentença para condenar
a prestadora de saúde a viabilizar tratamento médico no método ABA – Análise Comportamental Aplicada aos Apelados no município de residência, com ressarcimento integral das despesas.

Do exposto,
CONHEÇO E

NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

Via de consequência
,
impõe-se a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença em 2% (dois por cento), totalizando 12% (doze por cento) sobre o valor da causa.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Declaro-me
suspeito
por motivo íntimo para atuar neste processo
.

Acompanho o Voto proferido pelo Eminente Relator.

Des. Robson Luiz Albanez