Tribunal: TJES
Processo: 5009853-09.2021.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-04-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL
N. 0002125-96.2011.8.08.0020

APELANTE: MUNICÍPIO DE GUAÇUÍ

APELADA: JOÃO EMERECIANO DE FARIA

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA PELO MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REFORMA DA SENTENÇA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto contra sentença que a condenou a fornecer tratamento a beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) por meio de profissionais da rede credenciada, habilitados no método ABA, e nas modalidades e quantitativos prescritos em laudo médico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão visa determinar se houve acolhimento de algum dos pedidos formulados pela autora a justificar a parcial procedência reconhecida na sentença apelada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato de plano de saúde não obriga a operadora a custear tratamentos fora da rede credenciada, desde que esta ofereça profissionais capacitados para ministrar a terapia prescrita.

4. A operadora comprovou que fornece o tratamento pelo método ABA com profissionais qualificados dentro de sua rede credenciada, não havendo falha na prestação do serviço.

5. Havendo larga fundamentação no édito sentencial no sentido de que, desde que a operadora forneça tratamento pelo método requisitado no laudo médico, a autora não faz jus à possibilidade de escolha dos profissionais que realizarão seu tratamento, e tampouco à percepção de danos morais, sendo esses os dois únicos pedidos formulados na exordial, a improcedência da pretensão torna-se impositiva.

6. O laudo médico constante no dispositivo sentencial utilizado como respaldo para o acolhimento de parte dos pedidos possui exigências que não são reconhecidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde no contexto de tratamento de pacientes com TEA, o que também é motivo para afastar a pretensão autoral
in totum
.

7. A exigência de certificações específicas, como a BCBA, para os profissionais da terapia ABA não encontra amparo normativo ou jurisprudencial para ser imposta às operadoras de saúde.

8. O acompanhante terapêutico em ambiente escolar não configura serviço de cobertura obrigatória do plano de saúde, pois não se trata de procedimento de saúde, mas de assistência pedagógica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear tratamento com profissionais não credenciados quando há disponibilidade de profissionais qualificados na rede conveniada.

2. Havendo larga fundamentação no édito sentencial no sentido de que, desde que a operadora forneça tratamento pelo método requisitado no laudo médico, a autora não faz jus à possibilidade de escolha dos profissionais que realizarão seu tratamento, e tampouco à percepção de danos morais, sendo esses os dois únicos pedidos formulados na exordial, a improcedência da pretensão torna-se impositiva.

3. A exigência de certificação específica (como BCBA) para profissionais que ministram a terapia ABA não pode ser imposta às operadoras de plano de saúde.

4. O acompanhante terapêutico em ambiente escolar não constitui serviço de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998; CPC, art. 489, § 3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1713532/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 11/05/2021; STJ, REsp 1.733.013/PR, DJe 20/02/2020; TJES, AI 5002516-40.2022.8.08.0000, Rel. Des. Aldary Nunes Junior, Publ. 19/11/2024; TJRJ, AI 0073461-63.2024.8.19.0000, Rel. Des. Luiz Henrique de Oliveira Marques, DORJ 07/03/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009853-09.2021.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: L. M. G. C. S.

APELADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL
N. 0002125-96.2011.8.08.0020

APELANTE: MUNICÍPIO DE GUAÇUÍ

APELADA: JOÃO EMERECIANO DE FARIA

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA PELO MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REFORMA DA SENTENÇA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto contra sentença que a condenou a fornecer tratamento a beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) por meio de profissionais da rede credenciada, habilitados no método ABA, e nas modalidades e quantitativos prescritos em laudo médico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão visa determinar se houve acolhimento de algum dos pedidos formulados pela autora a justificar a parcial procedência reconhecida na sentença apelada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato de plano de saúde não obriga a operadora a custear tratamentos fora da rede credenciada, desde que esta ofereça profissionais capacitados para ministrar a terapia prescrita.

4. A operadora comprovou que fornece o tratamento pelo método ABA com profissionais qualificados dentro de sua rede credenciada, não havendo falha na prestação do serviço.

5. Havendo larga fundamentação no édito sentencial no sentido de que, desde que a operadora forneça tratamento pelo método requisitado no laudo médico, a autora não faz jus à possibilidade de escolha dos profissionais que realizarão seu tratamento, e tampouco à percepção de danos morais, sendo esses os dois únicos pedidos formulados na exordial, a improcedência da pretensão torna-se impositiva.

6. O laudo médico constante no dispositivo sentencial utilizado como respaldo para o acolhimento de parte dos pedidos possui exigências que não são reconhecidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde no contexto de tratamento de pacientes com TEA, o que também é motivo para afastar a pretensão autoral
in totum
.

7. A exigência de certificações específicas, como a BCBA, para os profissionais da terapia ABA não encontra amparo normativo ou jurisprudencial para ser imposta às operadoras de saúde.

8. O acompanhante terapêutico em ambiente escolar não configura serviço de cobertura obrigatória do plano de saúde, pois não se trata de procedimento de saúde, mas de assistência pedagógica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear tratamento com profissionais não credenciados quando há disponibilidade de profissionais qualificados na rede conveniada.

2. Havendo larga fundamentação no édito sentencial no sentido de que, desde que a operadora forneça tratamento pelo método requisitado no laudo médico, a autora não faz jus à possibilidade de escolha dos profissionais que realizarão seu tratamento, e tampouco à percepção de danos morais, sendo esses os dois únicos pedidos formulados na exordial, a improcedência da pretensão torna-se impositiva.

3. A exigência de certificação específica (como BCBA) para profissionais que ministram a terapia ABA não pode ser imposta às operadoras de plano de saúde.

4. O acompanhante terapêutico em ambiente escolar não constitui serviço de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998; CPC, art. 489, § 3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1713532/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 11/05/2021; STJ, REsp 1.733.013/PR, DJe 20/02/2020; TJES, AI 5002516-40.2022.8.08.0000, Rel. Des. Aldary Nunes Junior, Publ. 19/11/2024; TJRJ, AI 0073461-63.2024.8.19.0000, Rel. Des. Luiz Henrique de Oliveira Marques, DORJ 07/03/2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: à unanimidade, conhecer do recurso e conferir-lhe provimento, para reformar a sentença e julgar improcedente a pretensão autoral.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuida-se de recurso de apelação cível interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
em face da sentença (ID 9894050) proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por
LAURA MARES GUIA COUTINHO SILVA
, menor impúbere representada por sua genitora, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, para
“condenar a parte requerida a fornecer tratamento à requerente com os profissionais da rede credenciada, habilitados no método ABA e nas modalidades e quantitativos descritos no laudo médico”
.

Em suas razões recursais (ID 9894063), a recorrente sustenta que comprovou desde o início da demanda que não houve negativa de atendimento junto à rede credenciada, e que seus profissionais eram capacitados segundo o método ABA, de modo que inexistiria ato ilícito de sua parte.

Assim, sustenta que a fundamentação externada na sentença deveria conduzir à improcedência da pretensão autoral, e não ao acolhimento parcial do pedido.

Devidamente intimada, a recorrida apresentou contrarrazões no ID 9894067.

No ID 10599480, foi acostado parecer da D. Procuradoria de Justiça Cível pelo conhecimento e desprovimento do apelo.

Inicialmente, reputo necessário rememorar brevemente os fatos que circundam a lide e que culminaram na prolação da sentença objurgada.

Extrai-se dos autos que a requerente possui contrato de plano de saúde firmado com a requerida e foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, necessitando de uma série de terapias pela metodologia ABA, as quais foram requeridas junto a Operadora ré.

No entanto, a requerente relata na exordial que os profissionais disponibilizados pela operadora do plano de saúde não tinham formação adequada para realizar as terapias. Por isso, formulou os seguintes pedidos:

2) [...] a condenação da SAMP ASSISTÊNCIA MÉDICA - ES ao pagamento direto aos prestadores de serviços indicados das despesas referentes à

- Terapia com intervenção ABA em local que permita os estímulos físico-sensoriais necessários para a perfeita aplicação do método ABA, bem como ambiente natural supervisionado por uma analista do comportamento com comprovada especialização
strictu sensu
na Grande Vitória sem limites de sessões anuais, conforme prescrição médica, com carga horária de 40 horas semanais, sem limites de sessões anuais, indicando-se nesta oportunidade a Envolve Desenvolvimento, tratando-se da única clínica no estado apta à aplicação da terapia comportamental ABA na forma e carga horária prescritas pela especialidade e com disponibilidade de vaga para atendimento da carga horária prescrita e de forma imediata, cujos profissionais atuam com a devida qualificação/especialização para realização da terapia, com pagamento direto ao prestador, sob pena de inviabilizar o tratamento do autor (certificados/diplomas de mestrado e doutorado das profissionais responsáveis pelo tratamento - cópia inclusa em anexo)

- Fonoaudiologia pela abordagem ABA, na quantidade atual de duas sessões semanais, conforme prescrição médica, sem limite de sessões anuais e sem prejuízo de eventual alteração de prescrição médica futura, indicando-se nessa oportunidade a fonoaudióloga certificada Lorrany Conciglieri da Ros, atualmente vinculada à Clínica CM Multidisciplinar.

- Terapia Ocupacional com integração sensorial, sem limite de sessões anuais e sem prejuízo de eventual alteração de prescrição médica futura, conforme prescrição médica, com indicação atual de duas sessões semanais, indicando-se nesta oportunidade a terapeuta ocupacional certificada Daniele Luzia da Fonseca Carneiro, atualmente vinculada à Clínica Criar, detentora de todas as certificações necessárias à especialização em integração sensorial, através do instituto LUDENS, conforme exigência da Associação Brasileira de Integração Sensorial - ABIS.

[...]

3) Condenação da ré ao pagamento de danos morais, em valor a ser arbitrado por Vossa Excelência, tendo como referência a importância de R$ 15.000,00.

Por sua vez, o laudo médico que respaldou a pretensão autoral (ID 9893936) prescreveu o seguinte:

A paciente LAURA MARES GUIA COUTINHO SILVA, 10 anos, atendido no consultório de neuropediatria, apresenta quadro de atraso de linguagem verbal e não verbal, com prejuízo de interação social recíproca asssociado a comportamentos restritos e repetitivos de atividade e interesses, caracterizando o transtorno do espectro autista (TEA, pelo DSM V), com distúrbio grave de comportamento.

CID 10 F84.0.

Diante do quadro do espectro autista, a abordagem pela ciência ABA (
applied behavior analysis
) é o método terapêutico comportamental considerado padrão ouro no mundo para tratamento e evolução da criança com espectro autista (com grandes evidências de melhora de sua linguagem, interação social e comportamento), de forma a estimula-la no seu maior período de neuroplasticidade e desenvolvimento cerebral, recomendamos então estas terapias contínuas e por tempo indeterminado como:

- Terapia COM PSICÓLOGO (supervisor analista do comportamento) OU PROFISSIONAL COM CERTIFICADO BCBA (40 horas semanais), visando o trabalho das habilidades verbais e não verbais no ambiente terapêutico (clínica), como trabalho de atividades diárias independentes, de acordo com a idade. Na escola, dentro da análise do comportamento, a necessidade de um AT - acompanhante terapêutico, é de extrema importância replicando o que é proposto pelo supervisor ABA, com plano de desenvolvimento individual PDI, durante todo o ano de 2020.

- Fonoaudiólogo método ABA (2 vezes por semana)

- Terapia ocupacional com integração sensorial (2 vezes por semana).

Em sede de contestação, a Operadora requerida, ora apelante, relatou que
“autorizou o tratamento da autora junto a rede de apoio GVIX, entretanto, sem qualquer embasamento, a autora faz sérias acusações de que os profissionais disponíveis para atendimento não são capacitados, não merecendo prosperar as referidas alegações, conforme se verifica das documentações trazidas em anexo, que comprovam a capacidade dos mesmos”
.

Na oportunidade, apresentou diploma dos profissionais que atendem a requerente, certificados pelo método ABA.

Após a instrução processual, sobreveio a sentença objeto do presente recurso, na qual o Magistrado primevo consignou o que se segue:

[...] Em síntese, pretende a autora com a presente demanda que a ré seja condenada ao pagamento direto aos prestadores de serviços indicados das despesas referentes à Terapia com intervenção ABA, fonoaudiologia pela abordagem ABA, Terapia Ocupacional com Integração sensorial, e ao pagamento de Danos Morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), porque, alega, houve negativa implícita ao tratamento pois a ré não encaminhou a autora aos profissionais devidamente especializados.

O requerido, por sua vez, alega que o referido tratamento fora prontamente autorizado, sendo a Autora direcionada à rede de apoio e ainda, que, segundo a Cláusula XIII do Contrato firmado entre as partes percebe-se com nitidez a existência de disposições sobre os serviços próprios, credenciados e/ou de apoio disponíveis aos beneficiários, tendo a autora ciência disto, visto que o mesmo fora assinado, por seu genitor.

Fácil de ver então que a questão, ao contrário do que poderia parecer, não envolve negativa de fornecimento do método ABA, mas, precipuamente que o referido método seja fornecido de acordo com os profissionais pela requerente indicados que não integram a rede credenciada e que, de acordo com ela, são os únicos devidamente preparados para a aplicação.

De fato, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 que, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, do qual o autismo é um subtipo (F84-0).

O fato é que, tanto a autora quando o réu afirmaram que jamais fora negado a cobertura do tratamento do autismo dentro da rede credenciada a SAMP, de forma que não se observa controvérsia da operadora do plano de saúde em relação a referida lei e nem a julgados recentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) (AgInt no AREsp 1713532/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 11/05/2021);(Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020).

[...]

Nesse sentido, a demandada alegou e comprovou que oferece profissionais e instrumentos capacitados ao tratamento da doença coberta dentro dos estabelecimentos de sua rede conveniada com utilização do método requerido.

Na hipótese, a autora se limita a afirmar, de forma genérica, de que os profissionais da SAMP não possuem a qualificação necessária, mas, em contrapartida, os certificados colacionados pela SAMP nos ID's 8600542, 8600545, 8600550, 8600703, 8600724, 8600728, 8600731, 8600733, 8600736, 13634172 demonstram que os profissionais cumprem os requisitos e qualificações necessárias para a ministração do método.

Havendo profissionais da requerida capacitados disponíveis ao beneficiário, ora autora, não há obrigatoriedade de custeio de tratamento fora da rede credenciada, sob pena de se caracterizar desequilíbrio contratual (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 030199004984, Relator : ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 14/12/2020, Data da Publicação no Diário: 12/01/2021).

[...]

Quanto aos danos morais, conforme firme entendimento dos Tribunais, presume-se que a recusa indevida à cobertura médica por parte de plano de saúde enseja a indenização.

Todavia, não houve a referida recusa. Em verdade, a requerida ofereceu a cobertura do tratamento, inclusive com profissionais capacitados no método escolhido pelo médico, não cabendo, por fim, indenização por danos morais.

Nesse contexto, verifico, portanto, que o tratamento deva ser oferecido pela requerida com os profissionais de sua rede credenciada habilitados no método ABA e nas modalidades e quantitativos descritos no laudo médico de ID nº 8359017, não havendo que se falar em danos morais.

3. DISPOSITIVO

Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral para:

a) CONDENAR a parte Requerida a fornecer tratamento a requerente com os profissionais da sua rede credenciada, habilitados no método ABA e nas modalidades e quantitativos descritos no laudo médico de ID nº 8359017, e CONFIRMO a medida antecipatória tal como concedida na Instância Recursal;

b) REJEITAR o pedido de danos morais.

JULGO EXTINTO O FEITO, COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, na forma do art. 487, I do Código de Processo Civil.

Face a sucumbência mínima da autora, condeno o Requerido ao pagamento de custas e despesas processuais, e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do CPC.

Ao contrapor o dispositivo do édito sentencial com a fundamentação externada ao longo do ato decisório, compreendo que esse distanciou-se das razões de decidir apresentadas.

Isso porque, conforme relatado,
a pretensão autoral era a de que (i) a operadora requerida fosse compelida a fornecer o tratamento pelo método ABA nos exatos termos expostos na exordial, uma vez que o tratamento por ela fornecido não seria, no entender da autora, adequado e (ii) a condenação ao pagamento de danos morais.
Da análise da fundamentação apresentada acima, vê-se que
nenhuma das pretensões da autora fora, de fato, acolhida
. Houve, apenas, o reconhecimento de que a operadora do plano de saúde deve fornecer do tratamento pelo método ABA à requerente, por meio de sua rede credenciada, o que já estava sendo feito.

Portanto, forçoso concluir que o comando decisório não reconheceu qualquer tipo de falha na prestação do serviço pela requerida a justificar o acolhimento dos pedidos formulados, motivo pelo qual deveria ter sido reconhecida a improcedência da pretensão.

Nesse contexto, é relevante pontuar que
o art. 489, § 3º, do CPC, estabelece que
“a decisão judicial deve ser interpretada a partir da conjugação de todos os seus elementos e em conformidade com o princípio da boa-fé
”.

Desse modo, havendo larga fundamentação no sentido de que
desde que a operadora forneça tratamento pelo método requisitado no laudo médico, a autora não faz jus à possibilidade de escolha dos profissionais que realizarão seu tratamento, e tampouco à percepção de danos morais,
sendo esses os dois únicos pedidos formulados na exordial, a improcedência da pretensão torna-se impositiva.

Por derradeiro, reputo relevante destacar que o laudo médico constante no dispositivo sentencial utilizado como respaldo para o acolhimento de parte dos pedidos
possui exigências que não são reconhecidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde no contexto de tratamento de pacientes com TEA, o que também é motivo para afastar a pretensão autoral
in totum
.

De fato, é inquestionável o entendimento pacificado no sentido de que compete ao médico a escolha do método de tratamento mais adequado ao paciente. Contudo, existem exigências que afastam-se do âmbito de incidência do contrato de plano de saúde e, por isso, não podem ser direcionadas à Operadora.

Nesse ponto, relembro que o laudo médico mencionado anteriormente indicou a necessidade de fornecimento de terapia com psicólogo com certificado BCBA, é dizer: além de estabelecer qual a metodologia a ser utilizada, buscou-se definir, também, a formação técnica do profissional.

A propósito, o entendimento jurisprudencial tem se firmado para afastar a obrigatoriedade da aludida certificação:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECEDENTE. TRATAMENTO DE TEA. OMISSÕES RECONHECIDAS. EXIGÊNCIA DE MESTRADO EM ABA OU CERTIFICAÇÃO INTERNACIONAL BCBA. ATENDIMENTO EM AMBIENTE DOMÉSTICO E ESCOLAR. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Os vícios sujeitos à correção através dos embargos de declaração devem ser objetivos e não relacionados à justiça ou injustiça do decisum, posto que tais questões encontram-se diretamente ligadas ao direito subjetivo da parte. 2.
Muito embora os profissionais que atendam o Embargado devam cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências da ABPMC, não há como exigir sob o ordenamento jurídico pátrio que o profissionais em questão detenham mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, como exigido no laudo médico do Embargado, ao menos nesta fase, sem suporte técnico e exame mais aprofundado do assunto.
3. O caso comporta afastamento da pretensão de acompanhamento domiciliar e escolar do Embargado, vez que tal extrapola os limites da contratação do plano de saúde. Numa leitura atenta do laudo médico que instrui o pedido na origem, o que se constata é a mera indicação médica, sem especificações ou justificativas acerca da suposta necessidade de atendimento do menor em ambiente doméstico e escolar. Assim, a conclusão a que se chega é que, ao menos nesta fase do processo, inexiste justificativa à alegada necessidade excepcional do Embargado. 4. Omissões reconhecidas e sanadas. Recurso provido. (TJES; AI 5002516-40.2022.8.08.0000; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Aldary Nunes Junior; Publ. 19/11/2024)

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO EM RECURSO DE APELAÇÃO. DEFERIMENTO PARCIAL. CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA. SUSPENSÃO DA PARCELA DA PRETENSÃO CAPAZ DE DIRECIONAR O TRATAMENTO A UM ÚNICO PRESTADOR DE SERVIÇO NA REGIÃO DE COBERTURA. RECURSO IMPROVIDO. 1.
Elevada a probabilidade do direito envolvendo a impossibilidade de a prescrição médica especificar a certificação BCBA para profissionais que realizam o tratamento ABA, pois, em aparente afronta à competência das entidades de classe e agências reguladoras para a regulação do exercício da profissão, além de, potencialmente, direcionar indevidamente a escolha do prestador de serviço. 2. Ressalte-se que efeito suspensivo foi parcial, mantendo a tutela de urgência relacionada às especialidades e carga horária do tratamento prescrito, dispensando apenas a exigência de certificação BCBA, até que o recurso de apelação interposto seja processado e apreciado nesta sede. 3. Recurso improvido.
(TJSP; Agravo Interno Cível 2263606-47.2024.8.26.0000; Relator (a): Ademir Modesto de Souza; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/12/2024; Data de Registro: 05/12/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Agravado, menor, diagnosticado com transtorno do espectro autista.
Recurso contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio integral de tratamento, com cobertura do método aba, preferencialmente em clínica credenciada.
Insurgência da operadora ré. Laudo médico que atesta a urgência e a necessidade de terapias regulares e contínuas para evitar danos irreparáveis à saúde do menor. Controvérsia recursal que envolve a obrigatoriedade da cobertura do tratamento pelo método aba e a exigência de certificação internacional bcba para os profissionais que prestam atendimento.
Embora a certificação bcba seja reconhecida internacionalmente, sua exigência para a prática da análise do comportamento no Brasil não é obrigatória, considerando a regulamentação vigente e a formação acadêmica dos profissionais em território nacional.
Rol de procedimentos da a. N.s. Que é exemplificativo. Negativa de cobertura com base na ausência de previsão expressa para o método aba configura prática abusiva.
Decisão que se reforma, apenas para afastar a exigência de certificação bcba,
mantendo-se a obrigação da operadora de plano de saúde de custear integralmente o tratamento indicado pelo médico assistente. Dado parcial provimento ao recurso. (TJRJ; AI 0041091-31.2024.8.19.0000; Rio de Janeiro; Vigésima Primeira Câmara de Direito Privado; Relª Desª Mafalda Lucchese; DORJ 10/09/2024; Pág. 751)

Também constou no aludido laudo a previsão de acompanhante terapêutico para a criança, no intuito de auxiliá-la no período escolar. Sucede que o referido colaborador não presta serviço de saúde inserido no âmbito de obrigações da operadora a justificar a necessidade de fornecimento.

Destarte, não é outro o entendimento jurisprudencial:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. Tutela antecipada. Autor, menor impúbere, diagnosticado com tea. Transtorno espectro autista.
Decisão agravada que indeferiu a tutela antecipada, cuja pretensão era o custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente natural. Recurso autoral. Alegação de imprescindibilidade do acompanhante terapeutico para a evolução do tratamento adotado. Ausência de obrigatoriedade de cobertura
. Diagnóstico de transtorno do espectro autista que autoriza o tratamento multidisciplinar, conforme os artigos 2º e 3º, III, b, da Lei nº. 12.764/2012, todavia,
o acompanhante terapêutico em ambiente natural não é de cobertura obrigatória do plano de saúde, conforme estabelecido pela ans.
Precedentes deste e. TJRJ e do c. STJ. Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido. (TJRJ; AI 0073461-63.2024.8.19.0000; Vigésima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Luiz Henrique de Oliveira Marques; Julg. 27/02/2025; DORJ 07/03/2025)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT). DANOS MORAIS NÃO EVIDENCIADOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO. MANUTENÇÃO DO DECISUM. DESPROVIMENTO DO RECURSO. No caso em tela, dentre os tratamentos comumente pedidos, alguns só podem ser exercidos por profissionais de saúde e outros permitem que profissionais de outras áreas realizem terapias, como um acréscimo (plus) para o tratamento multidisciplinar.
Em relação ao custeio do Assistente Terapêutico (AT), entendo que foge completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde.
Quanto ao dano moral, a jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o descumprimento de cláusula contratual é incapaz, por si só, de gerar violação a honra ou imagem da pessoa, a justificar indenização por danos morais. (TJPB; AC 0806973-52.2023.8.15.2001; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Leandro dos Santos; Julg. 26/02/2025; DJPB 27/02/2025)

PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à requerida custeie a integralidade do tratamento de que necessita o autor, consistente no acompanhamento multidisciplinar por profissionais com formação em aba, nos termos do relatório médico, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de r$5.000,00 para a hipótese de descumprimento. Acometido de transtorno do espectro autista (Cid 10 f84/ Cid 11 6a02), o recorrido necessita submeter-se a tratamento multidisciplinar aba, com assistente terapêutico em ambiente escolar. Solicitação médica que oferece plausibilidade ao direito invocado. Doença coberta pelo contrato. A postura da agravante, ao restringir direitos e obrigações fundamentais, inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto e o próprio equilíbrio contratual, faz tábula rasa do preceito contido no art. 51, inc. IV, do CDC.
Atendimento por acompanhante terapêutico que se reveste de natureza educacional, fugindo ao escopo do contrato firmado entre as partes.
Precedentes. Agravo de instrumento parcialmente provido, apenas para excluir a cobertura relativa ao acompanhante terapêutico (TJSP; agravo de instrumento 2351031-15.2024.8.26.0000; relator (a): Theodureto camargo; órgão julgador: 8ª câmara de direito privado; foro central cível - 44ª Vara Cível; data do julgamento: 24/02/2025; data de registro: 24/02/2025)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO E ORIENTAÇÃO PARENTAL. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória da 3ª Vara Criminal e da infância e da juventude da Comarca de santa luzia/MG, que, em ação ordinária ajuizada, deferiu tutela provisória de urgência para determinar o fornecimento de diversas terapias, incluindo psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, acompanhante terapêutico e orientação de pais. A agravante insurge-se contra a determinação de fornecimento de acompanhante terapêutico e orientação parental e alega a ausência de obrigatoriedade de cobertura desses serviços pelo rol taxativo da ans, conforme parecer técnico nº 25/2022, e inexistência de comprovação de sua necessidade nos autos. II. Questão em discussão2.
Há duas questões em discussão: (I) determinar se o plano de saúde pode ser compelido a custear tratamento com acompanhante terapêutico e orientação parental, não previstos no rol de procedimentos da ans.
(II) avaliar se estão presentes os requisitos que excepcionam a taxatividade do rol, conforme fixado pela segunda seção do STJ no julgamento dos ERESP nº 1.886.929/SP e ERESP nº 1.889.704/SP. III. Razões de decidir3.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ans é, em regra, taxativo, não sendo obrigatória a cobertura de tratamentos não incluídos, salvo exceções específicas previstas na jurisprudência, como a inexistência de substituto terapêutico eficaz no rol, recomendação médica e comprovação de eficácia baseada em evidências.
4.
O acompanhante terapêutico, nos termos do parecer técnico nº 25/2022 da ans, não possui cobertura obrigatória, sendo considerado uma atividade de natureza educacional ou domiciliar, fora do escopo de cobertura dos planos de saúde.
5. Quanto à orientação parental, não houve comprovação de sua necessidade específica nos laudos médicos juntados aos autos, tampouco demonstração de que o tratamento seria direcionado ao beneficiário do plano de saúde, configurando-se como atendimento destinado a terceiros (genitores). 6. Não restaram atendidos os requisitos excepcionais para a cobertura obrigatória de tratamentos fora do rol da ans, conforme definido pelo STJ, especialmente a inexistência de indicação de substituto terapêutico ou respaldo técnico que comprove sua eficácia e necessidade. lV. Dispositivo e tese7. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ans é, em regra, taxativo, cabendo a cobertura obrigatória de tratamentos fora do rol somente nas hipóteses excepcionais previstas pela jurisprudência, quando demonstrada a inexistência de substituto terapêutico no rol e a necessidade do tratamento por recomendação médica, desde que respaldada por evidências científicas e órgãos técnicos. 2.
Acompanhante terapêutico e orientação parental não possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, salvo comprovação específica de sua necessidade à luz dos critérios estabelecidos pela ans e pela jurisprudência do STJ
. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, xxxii; CDC, art. 6º, I; Lei nº 9.656/1998; parecer técnico nº 25/2022 da ans. Jurisprudência relevante citada: STJ, ERESP nº 1.886.929/SP e ERESP nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis felipe salomão, segunda seção, j. 08.06.2022; TJMG, apelação cível nº 1.0000.21.227862-6/003, Rel. Des. Rogério medeiros, 5ª Câmara Cível, j. 10.11.2023. (TJMG; AI 3926854-78.2024.8.13.0000; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Alberto Vilas Boas; Julg. 04/02/2025; DJEMG 17/02/2025)

Nesse contexto,
a procedência parcial da pretensão autoral, para que a operadora ré seja compelida a fornecer o tratamento pelo método ABA nos termos expostos no laudo médico também esbarra nos aludidos entendimentos.

Por todo o exposto, considerando que a Operadora apelante comprovou, desde o início da demanda, que nunca interrompeu o fornecimento do tratamento pelo método ABA, a improcedência da pretensão autoral é medida que se impõe, uma vez que a autora não pode escolher os profissionais que realizarão seu tratamento. Certamente, a aludida improcedência não autoriza
a interrupção do fornecimento das referidas terapias

por meio da rede credenciada da apelante. O que se está a reconhecer, apenas, é o descabimento das exigências lançadas na exordial.

Ante o exposto, conheço

do recurso de apelação

interposto e
CONFIRO-LHE PROVIMENTO
, para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais.

Em razão do resultado do julgamento, redimensiono os ônus sucumbenciais e condeno a parte autora ao pagamento de custas e honorários de sucumbência arbitrados em 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, suspendendo sua exigibilidade em razão do deferimento do benefício da assistência judiciária gratuita.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 13/03/2025 às 16:16:23, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
55926713032025
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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para dar provimento ao recurso.