Tribunal: TJES
Processo: 5007875-34.2024.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Compromisso; Prestação de Serviços; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-05-14

Ementa:
E
MENTA
:
A
PELAÇÃO CÍVEL
– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA –
EXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA EM DISTÂNCIA RAZOÁVEL – REEMBOLSO – LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO.

1.
O C. STJ possui o entendimento no sentido de que

“
o
reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”
(STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

2.
Na espécie, consoante alegado pela D. Procuradoria de Justiça, a distância entre as clínicas Bloom e Protea não é significativa de forma a inviabilizar o acesso pelo autor, razão pela qual o reembolso deverá ser limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. Precedentes.

3
. Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007875-34.2024.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: B. B. e outros

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

E
MENTA
:
A
PELAÇÃO CÍVEL
– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA –
EXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA EM DISTÂNCIA RAZOÁVEL – REEMBOLSO – LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO.

1.
O C. STJ possui o entendimento no sentido de que

“
o
reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”
(STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

2.
Na espécie, consoante alegado pela D. Procuradoria de Justiça, a distância entre as clínicas Bloom e Protea não é significativa de forma a inviabilizar o acesso pelo autor, razão pela qual o reembolso deverá ser limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. Precedentes.

3
. Recurso provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Trata-se de
A
PELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
contra a r. sentença que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c
danos morais
”
ajuizada por
BENÍCIO BAPTISTA

representado
por sua genitora Leandra da Conceição Pinto Baptista,
julgou procedente em parte a pretensão autoral, determinando que a requerida custeie o tratamento do autor perante a Clínica Bloom, possibilitando a continuidade do tratamento que vinha sendo realizado.

Aduz a apelante, em suma, existir rede credenciada, sendo descabido o reembolso integral do valor gasto com o tratamento.

Contrarrazões (id. 12615622) pelo desprovimento do recurso.

A D. Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento do recurso, de forma a limitar o reembolso ao valor previsto contratualmente.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

A
PELAÇÃO CÍVEL

Nº
5
007875-34.2024.8.08.0021

APELANTE
:
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

APELADO: BENÍCIO BAPTISTA

R
ELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
A
PELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
contra a r. sentença que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c
danos morais
”
ajuizada por
BENÍCIO BAPTISTA

representado
por sua genitora Leandra da Conceição Pinto Baptista,
julgou procedente em parte a pretensão autoral, determinando que a requerida custeie o tratamento do autor perante a Clínica Bloom, possibilitando a continuidade do tratamento que vinha sendo realizado.

Aduz a apelante, em suma, existir rede credenciada, sendo descabido o reembolso integral do valor gasto com o tratamento.

Contrarrazões (id. 12615622) pelo desprovimento do recurso.

Não pairam dúvidas acerca da responsabilidade da apelante acerca do tratamento vindicado na petição inicial, sendo que tal fato sequer é questionado no recurso de apelação ora em análise.

Ademais, o C. STJ possui o entendimento no sentido de que
“
o
reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”
(STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Na espécie, consoante alegado pela D. Procuradoria de Justiça, a distância entre as clínicas Bloom e Protea não é significativa de forma a inviabilizar o acesso pelo autor, razão pela qual o reembolso deverá ser limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. Veja-se:

(...) 3.
O C. STJ já definiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada somente pode ser admitido em hipóteses excepcionais, em razão da inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local,
somando-se a urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado
. 4.
A legislação de regência - Lei nº 12.764/2012 - vem sendo interpretada pela jurisprudência do c. STJ no sentido de que a contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados, o que implica dizer que o usuário que venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados deve suportar os respectivos custos, sendo o reembolso limitado à tabela de referência do plano contratado.
5. A contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados, o que implica dizer que o usuário que venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados deve suportar os respectivos custos, sendo o reembolso limitado à tabela de referência do plano contratado. (TJES, Data: 27/May/2024, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número: 5014634-14.2023.8.08.0000, Magistrado: SERGIO RICARDO DE SOUZA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Tratamento médico-hospitalar)

Destarte,
CONHEÇO
do presente recurso para, no mérito,
DAR-LHE PROVIMENTO
, de forma que o valor do reembolso esteja limitado ao valor da tabela do plano ora recorrente.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)