Tribunal: TJES
Processo: 5019455-27.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2025-06-11

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO. REEMBOLSO. DIFICULDADE FINANCEIRA. CUSTEIO DIRETO À CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por Iarle Colombo, representado pela genitora, contra decisão que, em sede de ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar o fornecimento de tratamento multidisciplinar pleiteado por meio de clínica credenciada, ou, na ausência, mediante reembolso, nos termos da prescrição médica. O agravante sustenta, em síntese, a necessidade do custeio direto à clínica não credenciada, em razão da inexistência de rede apta no município de Itarana, impossibilidade de deslocamento e dificuldades financeiras que inviabilizam o pagamento prévio para posterior reembolso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é possível impor à operadora de plano de saúde o custeio direto do tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada, diante da inexistência de rede habilitada no município do beneficiário e da alegada inviabilidade financeira da família em antecipar os custos para posterior reembolso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Constituição Federal assegura o direito à saúde como prestação essencial (art. 196 da CF), sendo dever da operadora garantir o atendimento conforme prescrição médica, especialmente em se tratando de pessoa com transtorno do espectro autista, nos termos do inciso III do art. 2º e inciso III do art. 3º da Lei 12.764/2012.

As Resoluções Normativas da ANS nº 469/2021 e nº 539/2022 afastaram qualquer limitação de sessões para terapias voltadas ao TEA e obrigaram as operadoras a ofertar atendimento com a técnica indicada pelo profissional assistente, inclusive em prestadores não credenciados, quando ausente rede própria ou apta.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que, inexistindo prestador habilitado na localidade, a operadora responde pelo custeio ou reembolso integral do tratamento (REsp 1.990.471/DF e AgInt no REsp 2.076.142/SP).

A exigência de desembolso prévio pelo beneficiário, para posterior reembolso, diante da demonstração de escassez de recursos e demora no repasse, inviabiliza o tratamento e compromete o direito à saúde e à continuidade terapêutica, sobretudo quando se trata de atendimento multidisciplinar intensivo, como no caso da abordagem ABA, com carga horária mínima de 20 horas semanais.

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 4º, § 1º, expressamente prevê a possibilidade de pagamento direto ao prestador de serviço não integrante da rede, mediante acordo entre as partes, quando inexistente prestador credenciado na localidade.

A decisão que restringiu o fornecimento mediante reembolso, portanto, não observou o risco de prejuízo à continuidade do tratamento e deve ser reformada para assegurar o custeio direto pelo plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

É lícito impor ao plano de saúde o custeio direto das terapias realizadas fora da rede credenciada, quando inexistente clínica habilitada na localidade do beneficiário.

A exigência de reembolso posterior é inadequada quando comprovada a dificuldade financeira da família e o risco de interrupção do tratamento prescrito.

O pagamento direto à clínica não credenciada é autorizado pela Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, no §1º art. 4º.

Dispositivos relevantes citados
: art. 196 da CF/1988; item a do inciso III do art. 3º da Lei 12.764/2012; § 4º do art. 6º da RN ANS nº 465/2021 (com redação dada pela RN nº 539/2022); art. 4º, § 1º da RN ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.004.410/MS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 20/11/2023; STJ, REsp 1.990.471/DF, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11/4/2023; STJ, AgInt no REsp 2.076.142/SP, rel. Min. Raul Araújo, j. 22/4/2024; TJES, AI 5015056-52.2024.8.08.0000, rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 04/12/2024; TJES, AI 5014327-60.2023.8.08.0000, rel. Des. Heloisa Cariello, j. 23/08/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019455-27.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: IARLE COLOMBO

AGRAVADO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO. REEMBOLSO. DIFICULDADE FINANCEIRA. CUSTEIO DIRETO À CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por Iarle Colombo, representado pela genitora, contra decisão que, em sede de ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar o fornecimento de tratamento multidisciplinar pleiteado por meio de clínica credenciada, ou, na ausência, mediante reembolso, nos termos da prescrição médica. O agravante sustenta, em síntese, a necessidade do custeio direto à clínica não credenciada, em razão da inexistência de rede apta no município de Itarana, impossibilidade de deslocamento e dificuldades financeiras que inviabilizam o pagamento prévio para posterior reembolso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é possível impor à operadora de plano de saúde o custeio direto do tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada, diante da inexistência de rede habilitada no município do beneficiário e da alegada inviabilidade financeira da família em antecipar os custos para posterior reembolso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Constituição Federal assegura o direito à saúde como prestação essencial (art. 196 da CF), sendo dever da operadora garantir o atendimento conforme prescrição médica, especialmente em se tratando de pessoa com transtorno do espectro autista, nos termos do inciso III do art. 2º e inciso III do art. 3º da Lei 12.764/2012.

As Resoluções Normativas da ANS nº 469/2021 e nº 539/2022 afastaram qualquer limitação de sessões para terapias voltadas ao TEA e obrigaram as operadoras a ofertar atendimento com a técnica indicada pelo profissional assistente, inclusive em prestadores não credenciados, quando ausente rede própria ou apta.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que, inexistindo prestador habilitado na localidade, a operadora responde pelo custeio ou reembolso integral do tratamento (REsp 1.990.471/DF e AgInt no REsp 2.076.142/SP).

A exigência de desembolso prévio pelo beneficiário, para posterior reembolso, diante da demonstração de escassez de recursos e demora no repasse, inviabiliza o tratamento e compromete o direito à saúde e à continuidade terapêutica, sobretudo quando se trata de atendimento multidisciplinar intensivo, como no caso da abordagem ABA, com carga horária mínima de 20 horas semanais.

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022,em seu § 1º do art. 4º, expressamente prevê a possibilidade de pagamento direto ao prestador de serviço não integrante da rede, mediante acordo entre as partes, quando inexistente prestador credenciado na localidade.

A decisão que restringiu o fornecimento mediante reembolso, portanto, não observou o risco de prejuízo à continuidade do tratamento e deve ser reformada para assegurar o custeio direto pelo plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

É lícito impor ao plano de saúde o custeio direto das terapias realizadas fora da rede credenciada, quando inexistente clínica habilitada na localidade do beneficiário.

A exigência de reembolso posterior é inadequada quando comprovada a dificuldade financeira da família e o risco de interrupção do tratamento prescrito.

O pagamento direto à clínica não credenciada é autorizado pelo § 1º do art. 4º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

Dispositivos relevantes citados
: art. 196 da CF/1988; item a do inciso III do art. 3º da Lei 12.764/2012; § 4º do art. 6º da RN ANS nº 465/2021 (com redação dada pela RN nº 539/2022); art. 4º, § 1º da RN ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.004.410/MS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 20/11/2023; STJ, REsp 1.990.471/DF, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11/4/2023; STJ, AgInt no REsp 2.076.142/SP, rel. Min. Raul Araújo, j. 22/4/2024; TJES, AI 5015056-52.2024.8.08.0000, rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 04/12/2024; TJES, AI 5014327-60.2023.8.08.0000, rel. Des. Heloisa Cariello, j. 23/08/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, dar provimento ao recurso nos termos do voto do relator.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Como é cediço, insere-se o direito à saúde no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Nos termos do que dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

Por sua vez, a Lei nº 12.764/12, que institui a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
, prevê a atenção integral circunstanciada às necessidades do indivíduo:

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

III - a
atenção

integral
às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o
atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes;

[...]

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

III -
o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde
, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o
atendimento multiprofissional
;

Com efeito, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

Fato é que
“a
ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022)”
(AgInt no REsp n. 2.004.410/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.).

É consabido que as recentes normas regulatórias (RN ANS n.º 469/2021 e n.º 593/2022) excluíram a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia aos pacientes com transtorno do espectro autista, como subsegue:

RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 469, DE 9 DE JULHO DE 2021

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

ANEXO I

(...)

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR)

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente
para tratar a doença ou agravo do paciente."

Ademais, sob uma perspectiva consumerista, já decidira o Tribunal de Cidadania que
“[o]
plano de saúde deve custear o tratamento de
doença coberta
pelo contrato, porquanto
as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita
, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida
(...)
”
(AgInt no REsp 1963011/PB, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021).

Assim, a conveniência da indicação do tratamento adequado é de competência exclusiva do médico que assiste ao enfermo, nos moldes do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018):

Capítulo I

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

XVI –
Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento
, salvo quando em benefício do paciente.

Destarte, inexistindo clínica credenciada na Comarca do paciente, como na hipótese, tem o plano de saúde o dever de custear ou ressarcir
integralmente
o tratamento realizado em clínica particular, consoante pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. RECURSO DESPROVIDO. [...]
2. É entendimento desta Corte Superior que, "No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário" (EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023).
3. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.076.142/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. [...]
6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários."
(REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Nesse contexto, o douto juízo
a quo
determinou o
reembolso
da terapêutica realizada de forma particular.

Ocorre que, a responsável financeira do beneficiário do plano noticia dificuldade para o pagamento em razão dos escassos recursos financeiros da família e demora excessiva no repasse dos valores.

Logo, a imposição de desembolso para custeio das terapias, com posterior reembolso, pode inviabilizar a continuidade do tratamento, sobretudo diante da alegação de morosidade do repasse, considerando que os custos com as sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia são relevantes.

Com efeito, a fim de garantir a continuidade do tratamento, mister o acolhimento em sede antecipatória da pretensão de custeio pelo plano diretamente à clínica não credenciada.

Nesse sentido, recentíssimos julgados deste Sodalício:

Ementa: DIREITO CIVIL E CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DIFICULDADE DE REEMBOLSO. CUSTEIO DIRETO À CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu liminar para custeio direto de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada por plano de saúde, autorizando apenas a modalidade de reembolso. Parte agravante alega inviabilidade financeira de arcar com o tratamento em razão de custos elevados e atrasos no reembolso. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.
Discute-se a possibilidade de impor ao plano de saúde o custeio direto do tratamento em clínica não credenciada, ao invés da modalidade de reembolso, diante do risco de inviabilização da continuidade do tratamento em razão das dificuldades financeiras da família.
III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão recorrida merece reforma, considerando a necessidade de garantir a continuidade do tratamento e o princípio da dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1º, III). 4.
A imposição de custeio mediante reembolso pode inviabilizar a continuidade das terapias, conforme demonstrado pelos documentos anexados, o que configura risco grave ao tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE 5.
Recurso conhecido e provido, determinando o custeio direto do tratamento pela agravada, sem necessidade de reembolso.
Prejudicado o Agravo interno. Tese de julgamento: "É lícito impor ao plano de saúde o custeio direto das terapias realizadas fora da rede credenciada, quando o reembolso comprometer a continuidade do tratamento." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CC, arts. 421, 422 e 424. (
Data: 04/Dec/2024 Órgão julgador: 1ª Câmara Cível Número: 5015056-52.2024.8.08.0000 Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. REEMBOLSO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES PELO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. [...] 4. Determinada a cobertura integral das terapias prescritas, incluindo a Terapia ABA em ambiente clínico e natural,
com custeio direto aos prestadores dos serviços, sem necessidade de reembolso.
5. Acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior ao agravado do que os reflexos econômicos que serão suportados pela Operadora de Saúde, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo. 6. Recurso conhecido e provido. (TJES – AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5014327-60.2023.8.08.0000, Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível, Magistrado: HELOISA CARIELLO, Data:
23/Aug/2024
)

Na mesma linha, o parecer da douta Procuradoria de Justiça Cível, que bem apreciara a questão:

[...] Observa-se que a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece claramente que, na hipótese de inexistir prestador credenciado que ofereça o serviço ou procedimento de saúde no município em que o beneficiário demandar, o serviço poderá ser realizado por prestador não credenciado do mesmo município ou de município limítrofe.

Esse é o caso dos autos,
onde a Agravante não possui prestador em sua rede credenciada no município da demanda
, de modo que deve ser-lhe assegurado o tratamento em rede privada situada naquela cidade.

E mais, nos termos do artigo 4º, § 1º, da citada Resolução Normativa nº 566/2022, da ANS, sendo o "[...]
atendimento [realizado] por prestador não integrante da rede assistencial,
o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes
"
(nosso grifo), logo, é premente reconhecer que
o pagamento do serviço deve ser feito pela própria Agravada diretamente à clínica prestadora.

Assim, diante da inequívoca inexistência de clínica credenciada na cidade de residência do incapaz Iarle Colombo – o que configura a hipótese normativa de indisponibilidade de atendimento – deve ser dado provimento ao presente recurso para assegurar-lhe o direito de receber o tratamento de saúde em clínica particular localizada no município da demanda, que é Itarana, devendo o plano de saúde ser ainda obrigado a efetuar o pagamento do serviço diretamente à clínica prestadora, nos termos do artigo 4º, § 1º, da Resolução Normativa nº 566/2022.
[...]

Do exposto,

e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e
a ele

dou

provimento
,
a fim de,
confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida,
determinar que o
p
lano de saúde proceda
o custeio do tratamento prescrito diretamente à clínica, ainda que não credenciada, abstendo-se de exigi seja por meio de reembolso, sob pena de multa
de
R$
500,00
por episódio de descumprimento, limitad
a
a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Plenário Virtual 05-09/05/2025

Voto: Peço vista

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões

Sessão Plenário Virtual 02-06/06/2025

Agravo de instrumento nº 5019455-27.2024.8.08.0000

Agravante: Iarle Colombo, rep, por Adimaria Maria do Nascimento Colombo

Agravado: Unimed Noroeste Capixaba - Cooperativa de Trabalho Médico

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

VOTO - VISTA

A análise do recurso cinge-se em verificar se é legítima a exigência de que a operadora de plano de saúde forneça tratamento em município diverso do domicílio do beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), diante da inexistência de clínica credenciada em sua cidade.

A Resolução Normativa n. 539 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige a cobertura de tratamentos para transtornos do desenvolvimento, incluindo o TEA, não havendo dúvida, portanto, sobre a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir o tratamento da paciente, considerando que o transtorno do espectro autista é uma condição expressamente prevista pela norma.

A questão a ser dirimida neste recurso, entretanto, é a obrigatoriedade de custeio integral de uma terapia realizada fora da rede credenciada, sem limitação de valores, o que impõe um impacto financeiro significativo ao agravado.

Sobre o tema, a jurisprudência estabelece que, nos casos em que o plano de saúde oferece rede credenciada com profissionais habilitados, o custeio de tratamentos realizados fora dessa rede deve respeitar os limites contratuais, sendo o reembolso limitado aos valores de tabela, como se depreende do seguinte aresto:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

Entendo, portanto, que a determinação de custeio da terapia ABA em clínica não credenciada, devem ser considerados os princípios de equilíbrio contratual e a própria função social do contrato de saúde suplementar, que visa preservar o acesso à saúde para todos os segurados, sem impor oneração desproporcional a uma única parte.

Diante do exposto, com a devida vênia ao eminente Relator, dele divirjo para
dar parcial provimento
ao recurso, a fim de manter a obrigação do agravado no fornecimento do tratamento que o agravante necessita na clínica por ele escolhida, mas com custeio limitado ao valor de tabela praticado pelo plano de saúde.

É como voto.

Sessão virtual do dia 05.05.2025 a 09.05.2025.

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Acompanhar a Relatoria.