Tribunal: TJES
Processo: 5001054-50.2024.8.08.0009
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2025-12-19

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001054-50.2024.8.08.0009
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: AURELIANO LANGA e outros
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº 5001054-50.2024.8.08.0009

Origem
: Juízo de Boa Esperança - Vara Única

RECORRENTES
:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, AURELIANO LANGA

RECORRIDOS
: AURELIANO LANGA, UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

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PROJETO DE VOTO
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Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa
: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. BLEFAROPLASTIA PARA CORREÇÃO DE PTOSE PALPEBRAL. PROCEDIMENTO DE CARÁTER REPARADOR E NECESSÁRIO. AUSÊNCIA DE PROVA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NA REGIÃO. EXCEPCIONALIDADE COMPROVADA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL DEVIDO. RECURSO RÉU CONHECIDO E IMPROVIDO e

RECURSO AUTOR PROVIDO EM PARTE

I. CASO EM EXAME

1. Em apertada síntese, alega o autor que por indicação médica, precisava realizar cirurgia de blefaroplastia necessária ao restabelecimento do seu campo visual, mas que ao buscar a requerida foi informado da inexistência de profissional na rede credenciada apto a realizar o procedimento, situação que o obrigou a custear a cirurgia, que por sua vez, também lhe foi negado o reembolso sob argumento de que o procedimento não encontra cobertura.

Pede nestes temos, a condenação em danos materiais consistente no reembolso da despesa com a cirurgia, bem como a condenação da requerida à indenização por danos morais.

2. A sentença objurgada julgou procedentes em parte os pedidos autorais,
motivo pelo qual o Réu interpôs recurso inominado com o intuito de desafiá-la e julgar improcedente os pedidos iniciais, e o Autor interpôs o surco inominado com intuito de reformar a sentença para que o pedido de danos morais seja julgado procedente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão no recurso interposto pelas partes consistem: ((i) definir se é abusiva a negativa de cobertura e reembolso do procedimento cirúrgico prescrito por médico responsável; e (ii) verificar a ocorrência de dano moral passível de indenização em razão da negativa de custeio pela operadora.

IV. RAZÕES DE DECIDIR

4. Compulsando os autos, entendo que, com exceção do tópico dos danos morais, a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46, da lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “
Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de turma recursal de juizados especiais que, em consonância com a lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida
”).

5. No caso concreto, a controvérsia cinge-se a alegada ausência de previsão do procedimento realizado no rol da ANS.

6. Desde logo, destaca-se que não se olvida que a Segunda Seção do STJ, a respeito do tema, entendeu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista (EResp 1.886.929 e EResp 1.889.704). Contudo, no referido julgamento, o colendo Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiam procedimentos não previstos na lista, quais sejam: “
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

7. Além das excepcionalidades já constantes no próprio julgamento paradigmático, também é forçoso reconhecer a edição da Lei nº 14.454/2022, que altera dispositivos da Lei nº 9.656/1998, em especial o seu art. 10 e §§, com o seguinte destaque (grifos nossos): “
§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:
I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
”.

8. Portanto, em determinadas situações, admite-se a excepcionalidade e, considerando as provas apresentadas aos autos, nota-se que a realização do procedimento em questão era necessária, em especial a partir do relatório médico emitido pelo médico responsável pelo acompanhamento da paciente, no qual expõe às necessidades relativas ao quadro clínico do Recorrido.

9. Destaca-se que, de acordo com a jurisprudência dominante do C. STJ (REsp 1053810/SP, 3ª Turma, Rel. Minª. Nancy Andrighi, DJe 15/03/2010) incumbe ao médico que acompanha o caso estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando a operadora/seguradora habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para restabelecimento da saúde do segurado (ressalvadas as hipóteses de ausência de cobertura, o que não é o caso dos autos), sob pena de se colocar em risco a vida do consumidor.

10. Nesse particular, percebe-se que, embora o médico do Recorrido tenha justificado à necessidade do procedimento prescrito, os responsáveis pela análise da solicitação emitiram parecer absolutamente genérico, limitando-se a indicar a ausência de previsão desses no rol da ANS (com fundamento em razões estéticas), sem indicar soluções alternativas (e, eventualmente, contempladas no referido rol) para o tratamento a ser providenciado à paciente.

11. Ademais, conforme bem observado pelo Juízo de origem, a Recorrente não comprovou oferta de profissionais com a especificidade almejada pelo Autor, mesmo diante da alegação da autoral de busca por profissionais habilitação para execução do procedimento na região, de modo que Ré não se desincumbiu do seu dever legal, nos moldes do art. 373, II do CPC, com apresentação de prova documental concisa quanto existência de médicos especialistas conveniados atuando na região de abrangência do contrato, inclusive na mesma cidade onde a autora recorre por atendimento médico.

12. Na mesma trilha da jurisprudência do STJ,:
"[...] 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.” (STJ, REsp n. 1.990.471/DF, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/04/2023, DJe de 14/04/2023).

13. Por fim, tem-se que a recusa do plano gerou transtornos, sofrimento e angústia ao autor, vez que se encontravam em situação de fragilidade, de modo que resta configurado dano moral indenizável. No que se refere ao
quantum
indenizatório entendo que o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) é proporcional e condizente com a extensão dos danos experimentados pelo autor e com a gravidade da conduta da ré, diante da negativa de reembolso e cobertura procedimento cirúrgico indispensável ao tratamento de sua saúde.

IV. DISPOSITIVO

14. Da conclusão.
CONHEÇO
dos recursos e, no mérito,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pela Ré, ao passo que
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso interposto pela Autora, para reformar a sentença o Recorrido ao pagamento de compensação por danos morais, entendendo como valor razoável e proporcional para a compensação do dano moral sofrido pelo Recorrente, de modo a cumprir a dupla função de reparação e prevenção, levando em conta ainda os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, a gravidade dos fatos, a capacidade econômica do Recorrido e as condições da parte autora, o montante de R$ 2.000,00 (dois mil reais), com correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e acréscimo de juros legais de 1% ao mês a contar também do presente arbitramento (
REsp 903258/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2011, DJe 17/11/2011
). Ademais, ficam incólumes os demais capítulos decisórios da sentença recorrida, inclusive por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

15. Condeno a Recorrente Unimed ao pagamento de custas e honorários advocatícios, o qual fixo em 15% (quinze por cento) do valor da condenação (art. 55, Lei nº 9.099/95).

FREDERICO BRITO BERGER

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

GUSTAVO HENRIQUE PROCÓPIO SILVA

JUIZ DE DIREITO

Documento assinado eletronicamente

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)