Tribunal: TJES
Processo: 5015075-50.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-11-03

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015075-50.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ASSOCIACAO PETROBRAS DE SAUDE - APS
RECORRIDO: LIVIO TEIXEIRA FERNANDES
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO NOS AUTOS N° 5015075-50.2024.8.08.0035

RECORRENTE: ASSOCIAÇÃO PETROBRAS DE SAÚDE - APS;

RECORRIDO: LÍVIO TEIXEIRA FERNANDES;

V O T O

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES nº 12/2020)

DR. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS – RELATOR

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. COMPETÊNCIA DA JUSTIÇA DO TRABALHO. PRELIMINAR AFASTADA. NEGATIVA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL ESSENCIAL À CIRURGIA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Relatório

Adotando o relatório produzido em sentença, em síntese
a parte Autora alega que
em 23/02/2024 abriu pedido junto ao réu solicitando autorização de cirurgia (osteopatia de mandíbula). Ocorre que no processo houve divergência em relação aos materiais que seriam utilizados no procedimento, tendo sido criada uma junta odontológica para decidir sobre a pertinência dos mesmos. Nesse sentido, o plano teria negado as OPME ́s necessárias para o procedimento, tal como indicado pelo profissional que lhe acompanhava desde 2022, bem como sugeriu que o usuário trocasse o profissional. Portanto, o autor providenciou a compra do enxerto, no valor de R$ 8.850,00 para que a cirurgia fosse realizada.

O Juízo de Origem
JULGOU PROCEDENTES

os pedidos da inicial, conforme o dispositivo:

Ante ao exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais para condenar a Requerida ao pagamento do importe de R$ 8.850,00, a título de danos materiais, com correção monetária a partir do desembolso e juros moratórios da citação, atualizados pela taxa SELIC.

Por último, para condenar a requerida ao pagamento de danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido apenas da taxa SELIC que engloba juros de mora e correção monetária, a contar do presente arbitramento, considerando a Súmula 362 do STJ e o Enunciado 1/2008 das Turmas Recursais do TJES.

Sem custas e honorários, ex vi legis.

Irresignada, ASSOCIAÇÃO PETROBRÁS DE SAÚDE interpôs Recurso inominado pedindo pela reforma da sentença alegando principalmente que a justiça estadual seria incompetente para julgar a demanda, e que, no mérito, o regulamento foi respeitado.

PROJETO DE VOTO

Conheço do Recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o apenas em seu efetivo devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43, da Lei 9.099/95.

Inicialmente mantenho afastada a preliminar de incompetência aventada.

Em sede de preliminar, a recorrente argumenta pela inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em questão, tendo em vista se tratar de um plano de saúde de autogestão, o que enseja a aplicação da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). A argumentação da ré procede, adotando-se ao presente caso o disposto no Código Civil.

Da mesma forma, a parte recorrente sustenta, preliminarmente, a competência exclusiva da Justiça do Trabalho para tratar de questões relacionadas a planos de saúde de autogestão estabelecidos por acordo coletivo. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça, ao pronunciar-se sobre o tema, destacou que o mérito da ação também deve ser considerado ao decidir sobre a competência. Vejamos trecho do voto em questão:

A demanda é movida com base em conflitos próprios da relação empregatícia ou do pagamento de verbas dela decorrentes, então a competência para seu julgamento será da Justiça do Trabalho, de acordo com o artigo 114, IX, da Constituição Federal [...]
não havendo discussão sobre contrato de trabalho nem direitos trabalhistas, destaca-se a natureza eminentemente civil do pedido, o que atrai a competência da Justiça comum.

(REsp nº 1799343 / SP; RELATOR(A):Min. NANCY ANDRIGHI - SEGUNDA SEÇÃO) (g.n).

Desse modo, em se tratando de questão sobre o não fornecimento de material essencial à realização de procedimento cirúrgico, não há competência da Justiça do Trabalho no presente caso. Portanto, rejeito tal preliminar.

Compulsando detidamente os presentes autos, sob a luz da jurisprudência vigente, entendo que o presente não merece provimento, devendo haver a manutenção da sentença proferida pelo magistrado de piso. Como bem destacado pelo Juízo de Origem:

A parte autora comprova a partir de vasta apresentação de provas que cumpriu todo o procedimento administrativo junto a Requerida para a liberação da cirurgia de osteopatia de mandíbula, bem como dos materiais indicados pelo profissional competente que prescreveu o procedimento.

No entanto, após junta odontológica da Requerida analisar o caso, apesar do procedimento cirúrgico ter sido autorizado, uma vez que se encontra expressamente previsto no Rol da ANS, os materiais o foram de forma parcial, razão pela qual houve o desembolso pelo usuário com o enxerto negado, devidamente comprovado nos autos através de nota fiscal.

No caso em apreço, conforme reiteradamente decidido pela jurisprudência do STJ e dos Tribunais Pátrios, a escolha dos materiais, do tratamento e/ou procedimento a ser realizado no paciente é de única e exclusiva responsabilidade do médico, porque é este o profissional que tem condições de apurar o quadro clínico daquele, assim como indicar quais são as melhores técnicas para verificação do diagnóstico e do correspondente tratamento.

Não pode, assim, a Requerida se negar a custear os materiais indicados pelo profissional que acompanhava o paciente, por divergência técnica frustra o objeto do contrato.

Ademais, segundo o Superior Tribunal de Justiça determina que nos planos de saúde, é obrigatória a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) quando não tem finalidade estética, o que se enquadra no caso do autor.

Entendo que o Juízo de Origem andou bem em suas conclusões, que estão também de acordo com a jurisprudência do tema, a exemplo do julgado a seguir colacionado:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE . RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I . CASO EM EXAME Ação Judicial pretendendo o fornecimento do material cirúrgico negado pela operadora de saúde e indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a necessidade do fornecimento do material cirúrgico específico prescrito pelo médico assistente da paciente e a abusividade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de fornecimento do material cirúrgico enseja o pagamento de indenização por danos morais. III . RAZÕES DE DECIDIR O fornecimento de materiais e equipamentos médicos prescritos pelo médico assistente deve ser coberto pelo plano de saúde quando relacionados diretamente ao procedimento autorizado e necessário ao tratamento do paciente, sob pena de caracterizar restrição abusiva, conforme jurisprudência do STJ e aplicação do Código de Defesa do Consumidor. A operadora do plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente por uma decisão administrativa sem justificativa técnica adequada, especialmente quando o material indicado visa minimizar riscos e potencializar a eficácia do procedimento. A recusa injustificada na cobertura de material cirúrgico essencial à realização do tratamento prescrito configura abuso de direito e afronta o dever de boa-fé objetiva, o que acarreta dano moral indenizável, considerando o agravamento do sofrimento e da aflição da paciente que necessitava de assistência médica urgente. O valor de R$ 5 .000,00 fixado a título de danos morais é considerado razoável e proporcional, compatível com os precedentes desta Corte em casos semelhantes de negativa de cobertura por operadoras de planos de saúde. Majoração dos honorários advocatícios de sucumbência para 15% sobre o valor da causa, conforme art. 85, § 11, do CPC. IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde que cobre o procedimento cirúrgico indicado não pode excluir a cobertura de material essencial prescrito pelo médico assistente, sob pena de caracterizar abusividade. A negativa de cobertura de material cirúrgico imprescindível, sem fundamentação técnica adequada, gera dano moral passível de indenização. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 5º, XXXII; CDC, art. 51, IV; CPC, art. 85, § 11; Lei 9.656/1998, art . 10, VII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1533684/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j . 16/02/2017; STJ, AgInt no REsp 2.057.788/SP, Rel. Min . Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/08/2023; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j . 15/12/2020; TJES, Apelação Cível, 014180063969, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, j. 09/05/2022.
(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50043196520228080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível)

Via de consequência, correto também o reconhecimento da existência de danos materiais e morais, estes últimos já fixados em patamar razoável e adequado.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”

DISPOSITIVO

Em face do exposto, CONHEÇO DO RECURSO interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença incólume, pelos seus próprios fundamentos. Condeno o recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº 9.099/95.

JUIZ LEIGO

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)