Tribunal: TJES
Processo: 5018664-58.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Urgência
Data de julgamento: 2025-08-15

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. PROCEDIMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE MIOMATOSE UTERINA. EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIAS UTERINAS. CLÁUSULA EXCLUDENTE DE PROCEDIMENTO CONSIDERADA ABUSIVA. APLICABILIDADE DO CDC. URGÊNCIA COMPROVADA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de saúde contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio do procedimento cirúrgico de embolização de artéria uterina, com fornecimento dos materiais necessários, em rede credenciada, sob pena de multa diária de R$1.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é válida a recusa de cobertura de plano de saúde não regulamentado ao procedimento prescrito de embolização de artérias uterinas, sob alegação de exclusão contratual e ausência de urgência médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Ainda que o contrato de plano de saúde tenha sido firmado antes da Lei nº 9.656/1998, é plenamente aplicável o Código de Defesa do Consumidor, o qual afasta cláusulas abusivas que restringem tratamento de enfermidade coberta.

A cláusula que exclui a cobertura de procedimentos necessários à cura ou contenção de enfermidade prevista no contrato configura abusividade, sendo nula de pleno direito à luz do art. 51, IV, do CDC.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que os planos de saúde podem restringir enfermidades, mas não os tratamentos necessários para sua cura, quando não expressamente excluídos (AgInt no AREsp 1.816.897/SP).

O relatório médico acostado aos autos evidencia urgência no tratamento, diante da presença de sintomas dolorosos, sangramento intenso e anemia refratária, afastando a alegação de eletividade do procedimento.

A negativa de cobertura do procedimento configura violação ao direito à saúde da consumidora e não se justifica pelo fato de o plano ser não regulamentado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde não regulamentados, sendo nula a cláusula que exclui cobertura de procedimento necessário para tratamento de enfermidade contratualmente coberta.

A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de tratamento prescrito por médico responsável com base em cláusula restritiva genérica ou ausência de previsão contratual expressa.

Comprovada a urgência médica do procedimento, é legítima a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora ao custeio do tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e 51, IV; Lei nº 9.656/1998; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STF, RE nº 948634, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, j. 29/06/2016; STJ, AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 20/09/2021; TJES, AC nº 0004793-12.2018.8.08.0047, Rel. Des. Marianne Júdice de Mattos, j. 04/09/2023; TJGO, AC nº 5479678-34.2018.8.09.0105, Rel. Des. Altair Guerra da Costa, j. 2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018664-58.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: KEIKO OLIVEIRA SAKUGAWA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. PROCEDIMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE MIOMATOSE UTERINA. EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIAS UTERINAS. CLÁUSULA EXCLUDENTE DE PROCEDIMENTO CONSIDERADA ABUSIVA. APLICABILIDADE DO CDC. URGÊNCIA COMPROVADA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de saúde contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio do procedimento cirúrgico de embolização de artéria uterina, com fornecimento dos materiais necessários, em rede credenciada, sob pena de multa diária de R$1.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é válida a recusa de cobertura de plano de saúde não regulamentado ao procedimento prescrito de embolização de artérias uterinas, sob alegação de exclusão contratual e ausência de urgência médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Ainda que o contrato de plano de saúde tenha sido firmado antes da Lei nº 9.656/1998, é plenamente aplicável o Código de Defesa do Consumidor, o qual afasta cláusulas abusivas que restringem tratamento de enfermidade coberta.

A cláusula que exclui a cobertura de procedimentos necessários à cura ou contenção de enfermidade prevista no contrato configura abusividade, sendo nula de pleno direito à luz do art. 51, IV, do CDC.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que os planos de saúde podem restringir enfermidades, mas não os tratamentos necessários para sua cura, quando não expressamente excluídos (AgInt no AREsp 1.816.897/SP).

O relatório médico acostado aos autos evidencia urgência no tratamento, diante da presença de sintomas dolorosos, sangramento intenso e anemia refratária, afastando a alegação de eletividade do procedimento.

A negativa de cobertura do procedimento configura violação ao direito à saúde da consumidora e não se justifica pelo fato de o plano ser não regulamentado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde não regulamentados, sendo nula a cláusula que exclui cobertura de procedimento necessário para tratamento de enfermidade contratualmente coberta.

A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de tratamento prescrito por médico responsável com base em cláusula restritiva genérica ou ausência de previsão contratual expressa.

Comprovada a urgência médica do procedimento, é legítima a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora ao custeio do tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e 51, IV; Lei nº 9.656/1998; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STF, RE nº 948634, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, j. 29/06/2016; STJ, AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 20/09/2021; TJES, AC nº 0004793-12.2018.8.08.0047, Rel. Des. Marianne Júdice de Mattos, j. 04/09/2023; TJGO, AC nº 5479678-34.2018.8.09.0105, Rel. Des. Altair Guerra da Costa, j. 2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5018664-58.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: KEIKO OLIVEIRA SAKUGAWA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em razão da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 10ª Vara Cível de Vitória, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
KEIKO OLIVEIRA SAKUGAWA
, que deferiu a tutela de urgência para “
determinar que a requerida custeie/autorize imediatamente o procedimento cirúrgico integral na forma descrita nos relatórios médicos, bem como que disponibilize os materiais cirúrgicos que viabilizem o tratamento da autora em rede credenciada, sob pena de multa diária que arbitro em R$1.000,00 (um mil reais) em caso de descumprimento
”.

Em suas razões (id. 11179609) sustenta que o plano contratado pela autora não é regulamentado, porquanto anterior à Lei n° 9.656/1998, motivo pelo qual não se submete às regras de cobertura da ANS, mas aos limites contratuais pactuados.

Aduz que não constam do instrumento firmado o procedimento de embolização de artéria uterina para tratamento de mioma e o fornecimento de próteses e órteses de qualquer natureza, sendo legítima a recusa de cobertura por expressa exclusão contratual.

E mais: não há urgência ou emergência no tratamento buscado pela agravada que justifique a concessão da tutela antecipada.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Infere-se que a autora ingressou com a demanda aduzindo que é usuária do plano de saúde ofertado pela Unimed e está acometida de adenomiose uterina e miomatose uterina “
com sintomas dolorosos e compressivos importantes, piora no período menstrual, crescimento nos últimos meses e refratário ao tratamento clínico. Apresenta sangramento uterino intenso e refratário, inclusive com anemia sintomática
”.

Afirmou que o médico que lhe assiste solicitou a realização do procedimento cirúrgico de embolização de miomas/artérias uterinas e angiografia digital pré e pós operatória, contudo o pedido restou negado pela requerida.

Pois bem.

Acerca da temática, mister rememorar que, no julgamento do RE nº 948634, decidiu a Suprema Corte que “
as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência
, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados
”.

No entanto, a jurisprudência possui firme entendimento no sentido de que, aos planos de saúde não regulamentados, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, a permitir o reconhecimento da abusividade de cláusula contratual que limita a cobertura para doenças não excluídas.

Assim já decidiu este egrégio Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. DENUNCIAÇÃO À LIDE DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA LITISDENUNCIADA. PLANO NÃO REGULAMENTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 (ADI 1931). APLICAÇÃO DO REGRAMENTO CONSUMERISTA. PRECEDENTES DO COL. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE RESTRINGE A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS. DIREITO À SAÚDE. NECESSÁRIA COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. À luz do judicioso entendimento do Excelso Supremo Tribunal Federal, os contratos firmados anteriormente à Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) amoldam-se à categoria de planos "não-regulamentados" e não possuem a proteção da legislação especializada (ADI 1931). 2.
Ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, a avença pode ser visualizada à luz dos ditames consumeristas, enquadrando-se as partes nos conceitos de consumidor e fornecedor dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, de forma que é possível visualizar se eventual cláusula abusiva viola as regras e os princípios consumeristas. Precedentes do Col. Superior Tribunal de Justiça e deste Eg. TJES.
3. Os documentos dos autos revelam que os procedimentos cirúrgicos eram necessários e urgentes ao quadro clínico da Apelada. Diferentemente do alegado nas razões recursais, não se trata de procedimento eletivo, estando clara a urgência no caso da beneficiária do plano de saúde, revelando abusiva a conduta do Recorrente na negativa, devendo ser responsável pelo pagamento das despesas. (...) (TJES, Classe: Apelação Cível, 0004793-12.2018.8.08.0047, Relatora: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Órgão julgador: 1ª CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 04/09/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela), a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito
(STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). 2. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. 3. No presente caso, a enfermidade que acomete o Apelado possui cobertura contratual, todavia o plano de saúde negou-se a cobrir os custos relativos à prótese prescrita pelo profissional médico. (...). 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 014180063969, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/05/2022, Data da Publicação no Diário: 13/05/2022)

Nesse contexto, independentemente do momento em que firmado o contrato, deve ser considerada abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.

Na esteira do entendimento do Tribunal da Cidadania, tem-se que “
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados
” (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/09/2021, DJe de 27/09/2021).

Por fim, diferentemente do alegado pela recorrente, não se trata de procedimento eletivo, estando demonstrada a urgência no caso, haja vista que, conforme consta do laudo médico acostado aos autos, subscrito por cirurgião vascular (id. 52950728), a paciente possui
“
sintomas dolorosos e compressivos importantes, piora no período menstrual, crescimento nos últimos meses e refratário ao tratamento clínico. Apresenta sangramento uterino intenso e refratário, inclusive com anemia sintomática
”
.

Assim, no âmbito de cognição inerente ao recurso, tenho que o entendimento delineado na decisão agravada está em conformidade com a jurisprudência pátria, visto que, sendo a cirurgia solicitada necessária para o tratamento da enfermidade coberta, não pode ser considerada legítima a recusa de cobertura.

A esse respeito, confira-se o aresto que segue:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Irresignação em face da decisão que, em ação de obrigação de fazer c.c. indenização, deferiu a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorize a realização do procedimento cirúrgico prescrito à agravada, dentro da rede credenciada, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 15.000,00. Descabimento.
Agravada diagnosticada com miomatose uterina, tendo havido prescrição médica para realização de embolização das artérias uterinas. Cobertura devida. Compete ao médico e não ao plano de saúde indicar qual o tratamento ou medicamento mais adequado para o paciente.
Deve prevalecer, por ora, a proteção ao bem da vida e da saúde, sendo que eventual dano que possa ser causado à agravante limita-se a lesão a esfera patrimonial, sendo cabível sua total reversão ao statu quo ante. Pertinência da fixação da multa diária, que não foi arbitrada em patamar excessivo. Recurso improvido.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 22738763320248260000 São Paulo, Relator: James Siano, Data de Julgamento: 23/09/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/09/2024)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA COBERTURA.
EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA UTERINA. ROL ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. LEI Nº 14.454/2022. INDICAÇÃO MÉDICA.
APLICABILIDADE DO CDC. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. SENTENÇA REFORMADA. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. 1. É aplicável ao caso as normas consumeristas, pois em análise o fornecimento de serviço de plano de saúde ao destinatário final. Súmula 608, STJ. 2. No caso concreto, os documentos acostados aos autos demonstram que a autora/apelante foi diagnosticada com mioma uterino e foi lhe indicada a realização do procedimento de embolização uterina. 3.
A embolização de artéria uterina é tratamento médico incorporado ao Rol da ANS, inclusive para a específica doença que acomete a autora, contando, ainda, com expressa indicação médica.
4. Além do mais, foi comprovado nos autos o atendimento, pela apelante, de todos os requisitos constantes da Diretriz de Utilização nº 23, cuja suposta ausência foi o motivo exarado pela operadora de plano de saúde para a negativa, devido à não apresentação de miomas intramurais. 5. In casu, a presença desses miomas foi evidenciada pelo exame colacionado no evento nº 37 ? arquivo 2, devendo-se pontuar, inclusive, que o próprio magistrado singular entendeu por meio da análise dos documentos, que a Apelante preenchia os requisitos do DUT para a realização do procedimento indicado pelos médicos. Devendo ser reformada a sentença. 6. A recusa inadequada ao fornecimento do tratamento prescrito, resulta em abalos psicológicos à beneficiária do plano de saúde que superam o mero dissabor. Assim, deve ser o apelado condenado ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 7. Operando-se a reversão do julgado a quo, mediante o provimento da apelação, impositiva a integralidade dos ônus sucumbenciais à parte requerida. Condenando a apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, com base no artigo 85, § 2º, do CPC. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PROVIDA. (TJ-GO - AC: 54796783420188090105 MINEIROS, Relator: Des(a). Altair Guerra da Costa, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ)

De conseguinte,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)