Tribunal: TJES
Processo: 5000634-72.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-02-21

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. LIMITAÇÃO DE CUSTEIO EM CASO DE ATENDIMENTO FORA DA REDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha – Comarca da Capital, que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por BRUNA VITÓRIA LOPES DA SILVA, deferiu tutela de urgência para determinar à agravante que: (i) autorize tratamento psiquiátrico e psicológico em sua rede credenciada ou, sendo inviável, custeie tratamento junto a profissional indicado pela autora; e (ii) forneça o medicamento Dimesilato de Lisdexanfetamina (Venvanse), sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento psiquiátrico fora da rede credenciada, inclusive por profissional indicado pela agravada; (ii) determinar se o plano de saúde deve fornecer o medicamento de uso domiciliar Dimesilato de Lisdexanfetamina (Venvanse), prescrito para o tratamento de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH).

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde deve assegurar atendimento na sua rede credenciada, sendo excepcional o custeio de tratamento fora da rede, quando inexistir profissional habilitado disponível e mediante limitação ao valor previsto na tabela de referência do plano contratado.

4. A alteração do médico particular da agravada para profissional credenciado não implica, por si só, prejuízo ao tratamento, quando inexistente comprovação robusta de danos ao vínculo terapêutico ou à continuidade do atendimento.

5.
O fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme disposto no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, salvo exceções legais, como medicamentos antineoplásicos.

6.
No caso em exame, embora exista prescrição médica para o uso do medicamento Dimesilato de Lisdexanfetamina (Venvanse) pela agravada, conforme se depreende da bula do referido medicamento disponibilizada no site da Anvisa, trata-se de um fármaco indicado para o tratamento do Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), de uso oral e sem indicação para administração em ambiente hospitalar.

7. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais consolida que medicamentos prescritos para uso doméstico e adquiridos em farmácias, como o Venvanse, não estão abrangidos pela cobertura obrigatória dos planos de saúde.

8. No caso concreto, não há elementos que justifiquem situação excepcional capaz de afastar as limitações contratuais e legais do plano de saúde, seja para custeio do medicamento, seja para atendimento fora da rede credenciada sem a devida limitação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:
1.
O plano de saúde deve custear atendimento fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como ausência de profissional disponível na rede contratada, limitado ao valor da tabela de referência do plano.
2.
Medicamentos de uso domiciliar, não oncológicos, estão excluídos da cobertura dos planos de saúde, salvo disposição contratual ou legal em sentido contrário.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, arts. 10, VI, e 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ - Terceira Turma - AgInt no REsp n.º 2.029.281/SP - Relator: Ministro Humberto Martins - Julgado em: 04/12/2023;

STJ - T3 - TERCEIRA TURMA - AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n.º 1860635/MS - Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em: 18/12/2023;

TJRJ - VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - AGRAVO DE INSTRUMENTO n.º 0055151-43.2023.8.19.0000 - Relatora: Des.ª CRISTINA SERRA FEIJO - Julgado em: 21/11/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000634-72.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: BRUNA VITORIA LOPES DA SILVA

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. LIMITAÇÃO DE CUSTEIO EM CASO DE ATENDIMENTO FORA DA REDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha – Comarca da Capital, que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por BRUNA VITÓRIA LOPES DA SILVA, deferiu tutela de urgência para determinar à agravante que: (i) autorize tratamento psiquiátrico e psicológico em sua rede credenciada ou, sendo inviável, custeie tratamento junto a profissional indicado pela autora; e (ii) forneça o medicamento Dimesilato de Lisdexanfetamina (Venvanse), sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento psiquiátrico fora da rede credenciada, inclusive por profissional indicado pela agravada; (ii) determinar se o plano de saúde deve fornecer o medicamento de uso domiciliar Dimesilato de Lisdexanfetamina (Venvanse), prescrito para o tratamento de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH).

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde deve assegurar atendimento na sua rede credenciada, sendo excepcional o custeio de tratamento fora da rede, quando inexistir profissional habilitado disponível e mediante limitação ao valor previsto na tabela de referência do plano contratado.

4. A alteração do médico particular da agravada para profissional credenciado não implica, por si só, prejuízo ao tratamento, quando inexistente comprovação robusta de danos ao vínculo terapêutico ou à continuidade do atendimento.

5.
O fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme disposto no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, salvo exceções legais, como medicamentos antineoplásicos.

6.
No caso em exame, embora exista prescrição médica para o uso do medicamento Dimesilato de Lisdexanfetamina (Venvanse) pela agravada, conforme se depreende da bula do referido medicamento disponibilizada no site da Anvisa, trata-se de um fármaco indicado para o tratamento do Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), de uso oral e sem indicação para administração em ambiente hospitalar.

7. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais consolida que medicamentos prescritos para uso doméstico e adquiridos em farmácias, como o Venvanse, não estão abrangidos pela cobertura obrigatória dos planos de saúde.

8. No caso concreto, não há elementos que justifiquem situação excepcional capaz de afastar as limitações contratuais e legais do plano de saúde, seja para custeio do medicamento, seja para atendimento fora da rede credenciada sem a devida limitação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:
1.
O plano de saúde deve custear atendimento fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como ausência de profissional disponível na rede contratada, limitado ao valor da tabela de referência do plano.
2.
Medicamentos de uso domiciliar, não oncológicos, estão excluídos da cobertura dos planos de saúde, salvo disposição contratual ou legal em sentido contrário.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, arts. 10, VI, e 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ - Terceira Turma - AgInt no REsp n.º 2.029.281/SP - Relator: Ministro Humberto Martins - Julgado em: 04/12/2023;

STJ - T3 - TERCEIRA TURMA - AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n.º 1860635/MS - Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em: 18/12/2023;

TJRJ - VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - AGRAVO DE INSTRUMENTO n.º 0055151-43.2023.8.19.0000 - Relatora: Des.ª CRISTINA SERRA FEIJO - Julgado em: 21/11/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Consoante relatado,
t
rata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, por meio do qual a
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pretende a reforma da decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha – Comarca da Capital, que, em sede de “ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais c/c pedido de tutela de urgência” ajuizada pela agravada
BRUNA VITÓRIA LOPES DA SILVA
, deferiu o pedido de tutela de urgência determinando à recorrente que: (i) autorize o tratamento psiquiátrico e psicológico em sua rede credenciada, e caso seja inviável, que custeie o tratamento junto ao médico indicado pela autora; (ii) forneçam o fármaco DIMESILATO DE LIS DEXANFETAMINA (VENVANSE), conforme prescrito pelo médico, enquanto durar o tratamento da autora, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária por descumprimento que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais).

Irresignada, sustenta a recorrente, em síntese, que:
(I)
“não houve negativa de atendimento para a Agravada, quando solicitou atendimento junto a Agravante, porém, não havendo agenda disponível em sua rede credenciada, foi autorizado o atendimento de forma particular para um profissional que não faz parte da rede credenciada da Agravante, mediante reembolso, com o devido desconto da coparticipação”;
(II)
a Agravante possui profissionais capazes de atender a Agravada, contudo, a
recorrida
demonstrou que somente possuía interesse em ser atendida segunda-feira à tarde e/ou qualquer horário nos dias de sexta-feira”;
(III)
o plano de saúde não está obrigado a custear tratamento fora de sua rede credenciada, vez que colocou à disposição da Agravada médico com a especialidade requerida;
(IV)
o medicamento DIMESILATO DE LISDEXANFETAMINA (VENVANSE) não está incorporado ao Rol da ANS, nem mesmo incorporado ao SUS, bem como refere-se a medicamento de uso ambulatorial, não quimioterápico e não ligado a um procedimento, portanto, não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Diante desses argumentos, pugna, inicialmente, pelo recebimento do recurso com o efeito suspensivo. No mérito, pede a reforma da decisão de 1º Grau, a fim seja indeferida a tutela de urgência pleiteada na inicial da ação.

A decisão de ID 7962289 deferiu parcialmente o pedido de efeito suspensivo.

Apesar de devidamente intimada, a parte agravada deixou de apresentar contrarrazões (ID 8398111).

Na origem, a parte agravada BRUNA VITÓRIA LOPES DA SILVA descreve que foi diagnosticada com “CID 10: F 90 – Transtorno de Déficit de atenção/hiperatividade (TDAH)”, condição também conhecida por: Síndrome de deficit da atenção com hiperatividade e Transtorno de hiperatividade e deficit da atenção.

Aduz a autora/agravada que ao buscar atendimento para profissional em psiquiatria na rede credenciada, não havia disponibilidade de horários para atendimento, visto que precisaria de uma sessão ao mês para acompanhar sua evolução, tanto com o tratamento, quanto no uso de remédios, no entanto, recebeu a informação de que o plano não possui em sua rede credenciada médicos com agenda aberta para novos pacientes.

Alega também que teve indicação de medicamento específico para o tratamento de sua CID, relativo ao remédio DIMESILATO DE LISDEXANFETAMINA (VENVANSE).

Por essa razão, pleiteou, em sede de tutela de urgência quando do ajuizamento da ação originária de obrigação de fazer, que seja determinado liminarmente à agravante que passe a custear de forma integral o tratamento psiquiátrico e psicológico no médico indicado pela parte autora, comprovada a habilitação do profissional e o vínculo terapêutico, mediante apresentação de recibo, em conta e ordem da beneficiária, bem como que seja a Ré/Agravante obrigada a fornecer de forma integral a medicação prescrita pelo médico responsável – 30 MG DE DIMESILATO DE LISDEXANFETAMINA (VENVANSE) - em favor da Autora, por tempo indeterminado, enquanto, durar a patologia ora diagnosticada e a necessidade da utilização desse medicamento.

E nesse sentido decidiu o Juízo
a quo
, fundamentando o deferimento da tutela de urgência na constatação da probabilidade do direito através dos documentos juntados na inicial, comprovando a contratação do plano de saúde informado pela parte autora, conforme documento de id. 33454532. Além disso, entendeu que estava comprovado o perigo de dano,
pois
trata-se de questão de saúde, que a demora do início do tratamento acarretará riscos imensuráveis à vida da parte Autora, conforme laudo médico.

Pois bem.
Inicialmente,
c
abe ressaltar que, tratando-se de recurso interposto contra decisão que apreciou tutela de urgência, a cognição exercida em sede de agravo de instrumento limita-se ao exame realizado pelo juízo de origem na decisão impugnada. Assim, somente podem ser analisadas as questões efetivamente submetidas ao crivo do
magistrado
a qu
o
, sob pena de configuração de supressão de instância.

Dito isso, a
pós compulsar os documentos que compõem os autos de origem,
verifica-se
que, ao menos
nesse momento processual
, assiste razão, em parte, à UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO quanto ao seu pedido.

Depreende-se dos autos que a parte agravada foi diagnosticada com Transtorno de Déficit de atenção/hiperatividade (TDAH).

Observa-se
que o magistrado a quo determinou que a agravante autorize o tratamento psiquiátrico e psicológico em sua rede credenciada, e caso seja inviável, que custeie o tratamento junto ao médico indicado pela autora.

Quanto ao eventual custeio do tratamento do Transtorno de Déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) junto a médico particular, imperioso destacar que o C. STJ já definiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde
fora da rede credenciada
somente pode ser admitido em hipóteses excepcionais, em razão da inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, somando-se a urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. MEDICAMENTO IMPORTADO. REEMBOLSO DE TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. CANABIDIOL. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. POSSIBILIDADE. ALTERAÇÃO. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ.
1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.
2. Configura a ausência de interesse recursal, porquanto o acórdão estadual já havia condicionado o reembolso integral à impossibilidade de o tratamento ser realizado na rede credenciada, tal como o pretendido pelo recorrente. [...] (AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023.)

No âmbito da jurisprudência deste E. TJES, vem se consolidando o entendimento de que “
Havendo médico/hospital credenciado ao plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora
” (TJES, Classe: Apelação, 069170022136, Relator: Janete Vargas Simões, Órgão julgador: Primeira Câmara Cível, Data de Julgamento: 27/02/2018, Data da Publicação no Diário: 07/03/2018).

Consoante dispõe o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor só faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.

Neste contexto, o argumento da agravada de que a alteração do seu médico particular para médico conveniado ao plano de saúde poderia trazer prejuízos ao seu tratamento, não é razoável, considerando a ausência de comprovação robusta dos eventuais prejuízos e a existência de profissional apto a realizar o tratamento pretendido na rede credenciada.

Considerando a comprovação de que há, na rede credenciada, profissionais habilitados para o tratamento da agravada (médico psiquiatra), a decisão agravada deferiu o pedido liminar para determinar que o plano de saúde “
autorize o tratamento psiquiátrico e psicológico em sua rede credenciada, e caso seja inviável, que custeie o tratamento junto ao médico indicado pela autora
”.

Nesse contexto, o recurso interposto pela Unimed merece parcial provimento, exclusivamente para estabelecer que, na hipótese de inviabilidade do tratamento na rede credenciada e necessidade de atendimento pelo médico indicado pela autora, o reembolso a ser realizado pelo plano de saúde deve ser limitado à tabela de referência prevista no plano contratado.

Por outro lado, em relação ao trecho da parte dispositiva da decisão
recorrida
que determinou que a agravante forneça o fármaco DIMESILATO DE LIS DEXANFETAMINA (VENVANSE), enquanto durar o tratamento da autora, assiste razão a UNIMED quanto a suspensão da r. decisão neste aspecto.

O contrato de plano de saúde busca garantir ao segurado a cobertura médica e hospitalar dentro dos limites fixados contratualmente, com orientação das disposições da Lei nº 9.656/98. O artigo 10, inciso VI da referida lei, é claro ao excluir da cobertura contratual pelos planos de saúde, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar,
exceto os
antineoplásicos. Confira-se:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12.

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
º
do art. 1
º
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I – quando incluir atendimento ambulatorial:

[...]

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

[...]

II – quando incluir internação hospitalar:

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

No caso em exame, embora exista prescrição médica para o uso do medicamento Dimesilato de Lisdexanfetamina (Venvanse) pela agravada, conforme se depreende da bula do referido medicamento disponibilizada no site da Anvisa, trata-se de um fármaco indicado para o tratamento do Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), de uso oral e sem indicação para administração em ambiente hospitalar.

Dessa forma, constata-se que o referido medicamento é de uso domiciliar e não pertence à categoria dos antineoplásicos, não se enquadrando, portanto, nas hipóteses legais que obrigam a operadora do plano de saúde à cobertura dos custos, conforme previsto na legislação vigente.
Nesse sentido é o entendimento do c. STJ:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA COMO NEOPLÁSICO. DEVER DE COBERTURA AFASTADO.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. De acordo com a jurisprudência desta Corte: É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles

prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998
e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021) ( REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).
[...]
(STJ – AgInt no REsp: 2031280 MG 2022/0317722-1, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR.
AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que
"é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim
" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 2. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp: 1860635 MS 2021/0082443-9, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023)

Ressalta-se, assim, que, considerando os termos da legislação e da jurisprudência que afastam a obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar que não se enquadram como antineoplásicos, não se verifica, ao menos neste momento processual e sem a devida instrução probatória, a existência de situação excepcional que justifique a obrigação do plano de saúde em custear o referido medicamento.

Tribunais pátrios já manifestaram no mesmo sentido quanto ao custeio, por plano de saúde, do medicamento VENVANSE para tratamento contínuo de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH):

Agravo de instrumento. Agravo interno. Relação de consumo. Plano de saúde.
Autor portador de transtorno opositivo desafiador (TOD) grave e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)
- CID F9.1.3/ F90). Decisão de tutela de urgência que determinou a cobertura contratual de sessões de hidroterapia e acompanhante terapêutico por 24 horas, bem como o custeio das medicações VENVANSE 50MG e OLANZAPINA 5MG. Irresignação do réu. Apesar da ampliação das regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtorno do espectro autista e outros transtornos globais de desenvolvimento, na forma Parecer Técnico n.º 5/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 emitido pela ANS há exclusão contratual da hidroterapia e do acompanhante terapêutico.
Exclusão contratual expressa, prevista no artigo 10, inciso VI da Lei nº 9.656/98, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Recurso a que se dá provimento.
(TJRJ – 0055151-43.2023.8.19.0000 – AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des(a). CRISTINA SERRA FEIJO – Julgamento: 21/11/2023 – VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MEDICAMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. 1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS constitui apenas a referência básica para os planos privados, conforme redação expressa do § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98.
No entanto, este mesmo artigo de lei, em seu inciso VI, autoriza que as operadoras dos planos de saúde excluam cobertura para fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, ressalvados os tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral e medicamentos de uso em home care. Medicamento prescrito (Venvanse) que é de uso domiciliar e não está incluído na categoria dos antineoplásicos, não se inserindo, portanto, nas hipóteses em que a operadora do plano está obrigada à cobertura dos custos.
2. Outrossim, o § 1º do inciso II do art. 4º da

Resolução n. 566/2022 da ANS permite que, na hipótese de reembolso de despesas, o pagamento do serviço a prestador não integrante da rede credenciada seja realizado diretamente pela operadora. Neste tópico, deve ser provido o agravo de instrumento. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO EM PARTE. (TJ-RS – Agravo de Instrumento: 50086457920248217000 PORTO ALEGRE, Relator: Cláudia Maria Hardt, Data de Julgamento: 27/03/2024, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 27/03/2024)

Dessa forma, à luz da jurisprudência pátria, não se constata a probabilidade do direito vindicado pela parte agravada no processo de origem, uma vez que, ao menos em tese, inexiste obrigatoriedade de o plano de saúde custear medicamento de uso domiciliar, à exceção dos antineoplásicos.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
DOU-LHE
PARCIAL
PROVIMENTO
,
para
(i
)
de
terminar que o custeio das consultas
para o
tratamento d
o
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade – TDAH junto ao médico particular indicado pela autora/agravada (fora da rede credenciada da agravante), seja limitado à tabela de referência prevista no plano contratado;
(ii)

excluir
a
obrigatoriedade
do fornecimento do
fármaco DIMESILATO DE LIS DEXANFETAMINA (VENVANSE)
em favor da agravada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO

para
(i
)
de
terminar que o custeio das consultas
para o
tratamento d
o
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade – TDAH junto ao médico particular indicado pela autora/agravada (fora da rede credenciada da agravante), seja limitado à tabela de referência prevista no plano contratado;
(ii)

excluir
a
obrigatoriedade
do fornecimento do
fármaco DIMESILATO DE LIS DEXANFETAMINA (VENVANSE)
em favor da agravada.