Tribunal: TJES
Processo: 5009617-60.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-02-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5009617-60.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED - VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: CARLA SANTOS THOMPSON DA SILVA

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais, deferiu liminar para obrigar a fornecedora de plano de saúde a custear o medicamento Rituximabe 500mg e os recursos necessários à sua administração em ambiente hospitalar, conforme prescrição médica. A decisão também determinou a continuidade do fornecimento enquanto necessário para o tratamento da patologia descrita nos autos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão central em discussão busca definir se é abusiva a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde ao medicamento prescrito, sob o fundamento de ser off label e de uso não incluído no rol da ANS;

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência pacífica no sentido de que é abusiva a recusa de operadora de plano de saúde em custear medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que em uso off label.

4. A previsão contratual que exclui a cobertura de medicamentos fora das indicações da bula não pode prevalecer sobre a prescrição médica, pois compete ao médico especialista determinar o tratamento adequado ao paciente, considerando suas condições específicas e a gravidade do quadro clínico.

5. Especificamente em relação ao fornecimento de medicamentos por parte do Plano de Saúde, o C. STJ decidiu que é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, desde que não sejam antineoplásicos orais, medicação assistida (
home care
) e os incluídos no rol da ANS. A partir de uma interpretação
a contrario sensu
dos aludidos precedentes, é forçoso concluir que, em se tratando de medicamento de uso não domiciliar, e, portanto, ambulatorial ou hospitalar - como é o caso do medicamento pleiteado -, a cobertura é obrigatória por parte do plano de saúde, porquanto inerente ao próprio tratamento médico.

6. O laudo médico acostado aos autos comprova a eficácia e urgência do uso do Rituximabe no tratamento da neuromielite óptica e demonstra que outras opções terapêuticas são desaconselhadas ou economicamente menos viáveis.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que em uso off label, quando este se revele essencial ao tratamento da doença coberta pelo plano de saúde.

2. Em se tratando de medicamento de uso não domiciliar, e, portanto, ambulatorial ou hospitalar, a cobertura é obrigatória por parte do plano de saúde, porquanto inerente ao próprio tratamento médico.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10; CDC, art. 51; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.516.223/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 10/6/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.195.403/MG, rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 13/5/2024; TJES, AI 5001085-97.2024.8.08.0000, rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa, j. 11/4/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009617-60.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: CARLA SANTOS THOMPSON DA SILVA

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5009617-60.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED - VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: CARLA SANTOS THOMPSON DA SILVA

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais, deferiu liminar para obrigar a fornecedora de plano de saúde a custear o medicamento Rituximabe 500mg e os recursos necessários à sua administração em ambiente hospitalar, conforme prescrição médica. A decisão também determinou a continuidade do fornecimento enquanto necessário para o tratamento da patologia descrita nos autos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão central em discussão busca definir se é abusiva a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde ao medicamento prescrito, sob o fundamento de ser off label e de uso não incluído no rol da ANS;

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência pacífica no sentido de que é abusiva a recusa de operadora de plano de saúde em custear medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que em uso off label.

4. A previsão contratual que exclui a cobertura de medicamentos fora das indicações da bula não pode prevalecer sobre a prescrição médica, pois compete ao médico especialista determinar o tratamento adequado ao paciente, considerando suas condições específicas e a gravidade do quadro clínico.

5. Especificamente em relação ao fornecimento de medicamentos por parte do Plano de Saúde, o C. STJ decidiu que é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, desde que não sejam antineoplásicos orais, medicação assistida (
home care
) e os incluídos no rol da ANS. A partir de uma interpretação
a contrario sensu
dos aludidos precedentes, é forçoso concluir que, em se tratando de medicamento de uso não domiciliar, e, portanto, ambulatorial ou hospitalar - como é o caso do medicamento pleiteado -, a cobertura é obrigatória por parte do plano de saúde, porquanto inerente ao próprio tratamento médico.

6. O laudo médico acostado aos autos comprova a eficácia e urgência do uso do Rituximabe no tratamento da neuromielite óptica e demonstra que outras opções terapêuticas são desaconselhadas ou economicamente menos viáveis.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que em uso off label, quando este se revele essencial ao tratamento da doença coberta pelo plano de saúde.

2. Em se tratando de medicamento de uso não domiciliar, e, portanto, ambulatorial ou hospitalar, a cobertura é obrigatória por parte do plano de saúde, porquanto inerente ao próprio tratamento médico.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10; CDC, art. 51; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.516.223/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 10/6/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.195.403/MG, rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 13/5/2024; TJES, AI 5001085-97.2024.8.08.0000, rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa, j. 11/4/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: à unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, mantendo incólume a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto p
or

UNIMED - VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

em face da decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Vitória, que nos autos
ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais
ajuizada por
CARLA SANTOS THOMPSON DA SILVA,
deferiu o pedido liminar para determinar que a requerida seja compelida a disponibilizar à parte autora o “
fornecimento/custeio do medicamento RITUXIMABE 500mg, na forma como consta na solicitação médica de nº 547154097 (Id. 42647948), bem como dos materiais e profissionais necessários à ministração do medicamento, desde que o faça em ambiente hospitalar
” e que “
mantenha o fornecimento de medicamento/tratamento, até ulterior decisão, quando solicitado por profissional médico, desde que a indicação for associada ao tratamento da patologia descrita nos autos
”.

Em suas razões recursais (ID 9090160), a agravante argumenta que deve ser reformada a decisão, para afastar a obrigatoriedade de custear o medicamento, uma vez que
(i)
o medicamento em testilha não foi autorizado pela operadora de saúde, por se tratar de terapia sem indicação em bula para a patologia da beneficiária, ou seja,
off label
, o que é de cobertura expressamente excluída na previsão contratual, bem como de acordo com os ditames do artigo 10, da Lei 9.656/98
(ii)
o rol da ANS de tratamentos de cobertura obrigatória possui natureza taxativa; e
(iii)
não é caso de urgência ou emergência.

Assim, pretende, liminarmente, concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, para afastar a obrigação de fornecimento do medicamento, até o julgamento do mérito do agravo de instrumento. A título de provimento final, pugna pela reforma da decisão, com o indeferimento da tutela de urgência.

Por meio da decisão de ID 9163992, foi indeferido o pedido de efeito suspensivo ao recurso.

Devidamente intimada, a recorrida apresentou contrarrazões no ID 9821003.

Pois bem.

No caso em apreço, verifica-se que
CARLA SANTOS THOMPSON DA SILVA
propôs a presente demanda relatando que possui contrato de plano de saúde junto à requerida e que foi diagnosticada com
“mielite cervical grave centromedular tumefativa com extensão de 3 corpos vertebrais, o que caracteriza mielite longitudinalmente extensa (MLE), CID 10 G36.0, com características típicas do espectro da neuromielite óptica (ENMO)
”, doença considerada grave e rara, consistindo em uma inflamação da medula espinhal que, atualmente, não apresenta cura e tampouco medicamento especializado para o controle dos sintomas.

A requerente segue narrando que durante sua internação, fora medicada com diversos tipos de remédios, oportunidade na qual descobriu-se que a aplicação do medicamento RITUXIMABE na modalidade intravenosa apresentava a melhor reação.

Nada obstante, após o término da internação, recebeu negativa do plano de saúde requerido para fornecimento do aludido medicamento, sob o principal fundamento de se tratar de utilização de medicamento
off-label
, isto é, para fins diversos do previsto em sua bula registrada na ANVISA.

Diante do aludido cenário, foi proposta a presente demanda, na qual o pleito liminar foi deferido e, em face do aludido comando, houve a interposição do presente recurso.

Narrados esses fatos, é relevante pontuar, inicialmente, que o Egrégio Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência pacífica no sentido de considerar abusiva a recusa de operadora de plano de saúde de custear cobertura de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label.

A propósito, vejamos:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. AUSÊNCIA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO OFF LABEL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

[...]
4.
Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de medicamentos registrados na ANVISA e prescritos pelo médico assistente, independentemente do uso off label. Precedentes.

4.1.
O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do medicamento necessário ao tratamento de
neuromielite óptica
da parte agravada, conforme a prescrição médica, sendo irrelevante a utilização off label, o que não destoa da orientação desta Corte Superior.

5. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). [...]

7. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.516.223/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 14/6/2024.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. USO OFF LABEL. RECUSA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade.

2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label.

3. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.195.403/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.)

Ademais, não é outro o entendimento deste Sodalício:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DE CÂNCER. ROL ANS. COMPROVAÇÃO DA INEFICÁCIA DOS DEMAIS TRATAMENTOS. USO OFF LABEL. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo beneficiário para tratar doença coberta pelo plano. 2. Comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao medicamento ou tratamento a ser utilizado
. 3. Houve a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos e saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. [...] 6.
É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado
(AgInt no AREsp n. 2.166.381/SP, relator MINISTRO MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023).7. Recurso desprovido. (TJES; AI 5001085-97.2024.8.08.0000; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa; Publ. 11/04/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS. ART. 300, CPC. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ESSENCIAL PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO. ADENOCARNINOMA DE PULMÃO. TRAMATINIBE 10MG VO, DABRAFENIBE 75MG VO E TAGRISSO 80MG. ROL EXEMPLIFICATIVO ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] 4. A probabilidade do direito está presente. O agravado, atualmente com 54 anos de idade, beneficiário do plano de saúde, é portador de adenocarcinoma de pulmão com metástases pulmonares bilaterais, linfonodos mediastinais, e ossos, além de lesão em sistema nervoso central extra-axial. Diante do quadro de saúde apresentado pelo agravado, em especial da agressividade da doença e do risco de óbito no atraso do tratamento, o médico que o acompanha receitou a utilização dos medicamentos deferidos pelo juízo de origem. 5.
Não obstante o agravante sustente que há previsão contratual que exclua a cobertura de medicamento off label, especialmente por não constar na ANS, comungo do entendimento, adotado pelo c. STJ e por este e. Tribunal e Justiça, no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, [...] bem como ser abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label).
6.
Configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito.
7. O c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento dominante pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente explificativo. 8. O perigo da demora também se encontra presente em razão da gravidade da patologia em questão, cujo cenário sugere a impossibilidade de espera pelo julgamento final dos pedidos. 10. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJES; AI 5000463-18.2024.8.08.0000; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; Publ. 14/03/2024)

Com efeito, concluo que o fato de o medicamento pleiteado se destinar a uso
off label
não pode consistir em óbice ao seu fornecimento, revelando-se, neste ponto, abusiva a negativa apresentada pela recorrente.

Ademais, especificamente em relação ao fornecimento de
medicamentos
por parte do Plano de Saúde, o C. STJ decidiu que é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos
para tratamento domiciliar
, desde que não sejam antineoplásicos orais, medicação assistida (
home care
) e os incluídos no rol da ANS.

Nesse sentido, cito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 1. A controvérsia dos autos resume-se em definir se o Rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo, bem como definir se o medicamento de uso domiciliar é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.
(...) (STJ; AgInt-AgInt-REsp 1.977.989; Proc. 2021/0402473-2; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 23/06/2023)

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1.
"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

3. Agravo interno provido.

(AgInt no REsp n. 1.933.209/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)

A partir de uma interpretação
a contrario sensu
dos aludidos precedentes, é forçoso concluir que,
em se tratando de medicamento de uso não domiciliar, e, portanto, ambulatorial ou hospitalar - como é o caso do medicamento pleiteado -, a cobertura é obrigatória por parte do plano de saúde, porquanto inerente ao próprio tratamento médico
.

Na hipótese vertente, o laudo médico acostado ao ID 42647945 dos autos de origem é claro ao explicitar os motivos pelos quais o tratamento com o aludido medicamento é necessário, bem como o porquê os demais medicamentos existentes são desaconselhados, além de apresentar inúmeros estudos científicos, o que se denota a partir do seguinte excerto:

[...] Tendo em vista o quadro clínico de mielite longitudinalmente extensa, com grave acometimento sensitivomotor nos 4 membros e com sintomas esfincterianos, com característica evidenciada em RM de neuroeixo com mielite centromedular longitudinalmente extensa (características típicas do espectro da neuromielite óptica), tendo em vista RM de encéfalo sem nenhuma lesão sugestiva de Esclerose Múltipla, paciente apresenta como diagnóstico mais provável o Espectro da Neuromielite Óptica (ENMO). Sabe-se que cerca de 50% dos pacientes com o Espectro da Neuromielite Óptica encontram-se cadeirantes ou cegos durante a história natural da doença, sem nenhum tratamento apropriado e, dessa forma, não há dúvidas de que a paciente se beneficia de terapia imunossupressora a fim de evitar novos surtos da doença.

Atualmente no Brasil existem 3 medicações aprovadas pela ANVISA e ON-LABEL para o tratamento da neuromielite óptica: inebilizumabe; ravulizumabe e satralizumabe.

Existem também outras medicações que são utilizadas para o tratamento da neuromielite óptica, porém, nenhuma dessas medicações têm aprovação em bula pela ANVISA (medicações off-label). As principais medicações orais que constam nesse grupo são os imunossupressores Azatioprina e Micofenolato de Mofetila e as principais medicações endovenosas off-label são o rituximabe, o tocilizumabe e o eculizumabe.

Importante destacar que a Azatioprina e o Microfenolato têm eficácia estimada em torno de 60 a 70%. Ou seja, em torno de 30 a 40% dos pacientes que fazem uso dessas medicações têm falha terapêutica. Isso significa que esses pacientes desenvolvem novos surtos e a maior preocupação é que, após um surto, os pacientes costumam ter sequelas [...].

A abordagem ideal é o fornecimento de tratamento com a melhor capacidade de evitar que surto se inicie, uma vez que, após seu início, as sequelas costumam ocorrer. Dessa forma, as medicações orais não são as ideais para a paciente em questão. Ademais, o início do efeito terapêutico dessas medicações orais costuma demorar cerca de 3 a 6 meses e nesse período a paciente precisa utilizar corticoide oral em altas doses, o que aumenta o risco de desenvolvimento de efeitos adversos significativos [...].

Por outro lado, as medicações imunobiológicas endovenosas apresentam eficácia estimada de 90% e sem dúvida alguma são as mais indicadas para a paciente em questão. Dentre as medicações imunobiológicas utilizadas para o tratamento da ENMO, constam as seguintes: satralizumabe, inebilizumabe, ravulizumabe, eculizumabe, rituximabe e tocilizumabe. Todas essas seriam opções plausíveis para o tratamento da paciente em questão, entretanto, as únicas medicações comercializadas no Brasil e aprovadas pela ANVISA para tratamento do ENMO na data da presente solicitação são as medicações inebilizumabe, ravulizumabe e satralizumabe, medicações endovenosas de elevado custo.

Vale destacar que a medicação rituximabe, apesar de off-label é medicação com comprovação científica para o tratamento da ENMO, com ensaio clínico duplo-cego placebo-controlado comprovando sua eficácia (RIN-Study) e medicação de custo para o convênio muito inferior aos custos associados às medicações on-label supracitadas (as medicações ON-LABEL em geral costumam ter valor anual mais de 10x maior do que a medicação rituximabe).

Importante também acrescentar que a medicação rituximabe pode auxiliar a paciente a se recuperar dos déficts atualmente apresentados.

[...]

O ínicio da terapêutica com rituximabe deve ocorrer de forma urgente e sem atrasos. O atraso no tratamento implica risco de novos surtos da doença com degeneração neurológica e desenvolvimento de sequelas incapacitantes, bem como diminui a probabilidade de recuperação clínica dos déficits atualmente apresentados.

Como se vê, no laudo médico ainda consta expressamente a respeito da urgência no fornecimento do medicamento, justamente para combater a ocorrência de novas crises da doença, que, por certo, podem trazer novos danos à recorrida.

Dessa forma, comprovada a necessidade do medicamento em relação a enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao medicamento a ser utilizado.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a decisão que deferiu o pedido liminar

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 09/12/2024 às 16:56:08, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
54670009122024
.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para negar provimento ao recurso.