Tribunal: TJES
Processo: 5028967-64.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-05-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º 5028967-64.2021.8.08.0024

APELANTE/APELADA: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO/APELANTE: S.V.B.G., REPRESENTADO POR SUA GENITORA ANA CAROLINA VEIGA BARBOZA

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE ADENOIDECTOMIA E TIMPANOTOMIA. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA RÉ DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais ajuizada por S.V.B.G., representado por sua genitora, em face das cooperativas Unimed-Rio e Unimed Vitória, visando à autorização e custeio de procedimento cirúrgico de adenoidectomia e timpanotomia, bem como ao pagamento de indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura. Sentença de parcial procedência, com confirmação de liminar, condenação solidária das rés ao custeio do procedimento e fixação de indenização por danos morais em R$ 5.000,00. Apelações interpostas por ambas as partes: a operadora Unimed Vitória sustenta ilegitimidade passiva e excesso no valor da indenização; o autor postula, basicamente, majoração da indenização e dos honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a Unimed Vitória é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda; (ii) estabelecer se houve falha na prestação do serviço médico a justificar a condenação por danos morais; (iii) determinar se o valor fixado a título de danos morais deve ser majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Unimed Vitória, embora distinta juridicamente da Unimed-Rio, integra o sistema UNIMED e, por força da teoria da aparência, apresenta-se ao consumidor como uma única entidade de abrangência nacional, o que atrai a responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema, conforme entendimento consolidado do STJ.

4. A negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico, diante da demonstração da necessidade médica e da ausência de exclusão contratual, configura prática abusiva e falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, ensejando o dever de indenizar.

5. O dano moral é caracterizado pela recusa indevida em prestar assistência médica essencial a menor com diagnóstico de hipertrofia de adenóide, submetendo-o a sofrimento desnecessário por quase três meses, o que supera o mero dissabor e justifica a compensação.

6. O valor da indenização deve ser fixado com base no critério bifásico adotado pelo STJ, levando em conta os precedentes e as particularidades do caso concreto; assim, a quantia inicialmente fixada em R$ 5.000,00 revela-se insuficiente, sendo majorada para R$ 10.000,00, valor razoável e proporcional ao dano.

7. A manutenção dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação observa os critérios do art. 85, § 2º, do CPC, considerando o grau de zelo do profissional, o tempo de tramitação da causa, a ausência de complexidade e a inexistência de deslocamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso do autor parcialmente provido. Recurso da operadora ré desprovido.

Tese de julgamento
:

1. As cooperativas integrantes do sistema UNIMED respondem solidariamente pela negativa de cobertura de procedimentos médicos quando o plano possui abrangência nacional, aplicando-se a teoria da aparência.

2. A recusa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico essencial configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por dano moral.

3. O valor da indenização por danos morais deve refletir a gravidade do dano, as condições das partes e os precedentes jurisprudenciais, sendo possível sua majoração quando inicialmente fixado em patamar insuficiente.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 85, § 2º, 86, parágrafo único, e 487, I; CDC, art. 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 16/03/2020, DJe 20/03/2020; STJ, AgInt no AREsp 1856771/SC, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 29/11/2021, DJe 01/12/2021; STJ, AgInt nos EDCL no RESP 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/02/2022, DJe 21/02/2022; TJES, Apelação Cível 0008637-98.2017.8.08.0048, Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, Quarta Câmara Cível, j. 09/06/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5028967-64.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: S. V. B. G. e outros (3)

APELADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros (3)

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5028967-64.2021.8.08.0024

APELANTE/APELADA: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO/APELANTE: S.V.B.G., REPRESENTADO POR SUA GENITORA ANA CAROLINA VEIGA BARBOZA

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE ADENOIDECTOMIA E TIMPANOTOMIA. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA RÉ DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais ajuizada por S.V.B.G., representado por sua genitora, em face das cooperativas Unimed-Rio e Unimed Vitória, visando à autorização e custeio de procedimento cirúrgico de adenoidectomia e timpanotomia, bem como ao pagamento de indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura. Sentença de parcial procedência, com confirmação de liminar, condenação solidária das rés ao custeio do procedimento e fixação de indenização por danos morais em R$ 5.000,00. Apelações interpostas por ambas as partes: a operadora Unimed Vitória sustenta ilegitimidade passiva e excesso no valor da indenização; o autor postula, basicamente, majoração da indenização e dos honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a Unimed Vitória é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda; (ii) estabelecer se houve falha na prestação do serviço médico a justificar a condenação por danos morais; (iii) determinar se o valor fixado a título de danos morais deve ser majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Unimed Vitória, embora distinta juridicamente da Unimed-Rio, integra o sistema UNIMED e, por força da teoria da aparência, apresenta-se ao consumidor como uma única entidade de abrangência nacional, o que atrai a responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema, conforme entendimento consolidado do STJ.

4. A negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico, diante da demonstração da necessidade médica e da ausência de exclusão contratual, configura prática abusiva e falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, ensejando o dever de indenizar.

5. O dano moral é caracterizado pela recusa indevida em prestar assistência médica essencial a menor com diagnóstico de hipertrofia de adenóide, submetendo-o a sofrimento desnecessário por quase três meses, o que supera o mero dissabor e justifica a compensação.

6. O valor da indenização deve ser fixado com base no critério bifásico adotado pelo STJ, levando em conta os precedentes e as particularidades do caso concreto; assim, a quantia inicialmente fixada em R$ 5.000,00 revela-se insuficiente, sendo majorada para R$ 10.000,00, valor razoável e proporcional ao dano.

7. A manutenção dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação observa os critérios do art. 85, § 2º, do CPC, considerando o grau de zelo do profissional, o tempo de tramitação da causa, a ausência de complexidade e a inexistência de deslocamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso do autor parcialmente provido. Recurso da operadora ré desprovido.

Tese de julgamento
:

1. As cooperativas integrantes do sistema UNIMED respondem solidariamente pela negativa de cobertura de procedimentos médicos quando o plano possui abrangência nacional, aplicando-se a teoria da aparência.

2. A recusa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico essencial configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por dano moral.

3. O valor da indenização por danos morais deve refletir a gravidade do dano, as condições das partes e os precedentes jurisprudenciais, sendo possível sua majoração quando inicialmente fixado em patamar insuficiente.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 85, § 2º, 86, parágrafo único, e 487, I; CDC, art. 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 16/03/2020, DJe 20/03/2020; STJ, AgInt no AREsp 1856771/SC, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 29/11/2021, DJe 01/12/2021; STJ, AgInt nos EDCL no RESP 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/02/2022, DJe 21/02/2022; TJES, Apelação Cível 0008637-98.2017.8.08.0048, Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, Quarta Câmara Cível, j. 09/06/2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso da requerida e, por outro lado, dar parcial provimento ao apelo do autor, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuidam os autos de
dois recursos
de apelação interpostos em face da sentença (ID 9685822 e integrada no ID 9685829) proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vitória/ES, que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral formulada por
S.V.B.G., REPRESENTADO POR SUA GENITORA ANA CAROLINA VEIGA BARBOZA

nos autos da
“ação ordinária de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais”
ajuizada

em face de
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
e
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
nos seguintes termos:

Ante o exposto e com fulcro no art. 487, I, do CPC, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para, confirmar a decisão liminar, condenando solidariamente a parte requerida ao fornecimento de procedimento cirúrgico de adenoidectomia e timpanotomia para tubo de ventilação ao autor, além do pagamento de indenização por dano moral sofrido, cuja quantia arbitro em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescida de juros de mora pela taxa SELIC desde a citação, vedada a sua cumulação com correção monetária. (TJES; Apl 0044066-43.2013.8.08.0024; 1ª Câmara Cível; Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira; DJES 10/07/2019).

Tendo em vista que a parte autora decaiu de parte mínima do pedido, nos termos da Súmula 326 do STJ e na forma dos arts. 86, parágrafo único, 82, § 2º, e 85, § 2º, todos do CPC, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários sucumbenciais, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (ID 9585832), a recorrente
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta, em síntese, que: (i) o recorrido é beneficiário da Unimed Rio de Janeiro, mas que realiza atendimento junto à Unimed Vitória, através dos intercâmbios entre as UNIMEDS, de modo que o autor sempre dependerá de atuação e autorização do seu plano de saúde contratante para o atendimento de procedimentos eletivos como no caso concreto; (ii) o procedimento deve ser solicitado perante a Unimed Rio de Janeiro, sendo que, mediante autorização, a Unimed Vitória executa; (iii) pelo que se sabe o atendimento foi negado pela Unimed Rio de Janeiro; (iv) a apelante não negou atendimento, sendo que a conduta negativa partiu da UNIMED Rio de Janeiro; e (v) caso seja mantido o entendimento pela existência do dever de indenizar, o arbitramento dos danos morais deverá ocorrer em valor não superior a R$ 1.000,00 (mil reais), em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Por sua vez, o recorrente
S.V.B.G., REPRESENTADO POR SUA GENITORA ANA CAROLINA VEIGA BARBOZA
, em seu apelo acostado no ID 9685837, aduz, em resumo, que: (i) o
quantum
indenizatório deve ser majorado; (ii) a sentença recorrida não determinou as respectivas responsabilidades a título de indenização por danos morais de cada requerida; e (iii) os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser majorados para o patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Devidamente intimadas, as partes apresentaram contrarrazões (ID’s 9685838 e 11523484), pugnando pelo desprovimento dos recursos.

A d. Procuradoria de Justiça, em parecer acostado no ID 13032621, opinou pelo provimento do apelo do autor e que seja negado provimento ao recurso da requerida.

Pois bem.

Cuida-se de
ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais
proposta por
S.V.B.G., REPRESENTADO POR SUA GENITORA ANA CAROLINA VEIGA BARBOZA,
em face de
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
e
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Alega o autor que foi diagnosticado com hipertrofia de adenóide em 25/10/2021, sendo necessário procedimento cirúrgico de adenoidectomia e timpanotomia para tubo de ventilação.

Aduz que a solicitação foi realizada junto a segunda requerida em 28/10/2021 e após vários contatos, a primeira requerida informou, em 22/11/2021, a ausência do requerimento.

Assim, requer a imediata autorização e custeio do tratamento cirúrgico de adenoidectomia e timpanotomia para tubo de ventilação, além do pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais.

Após o processamento da demanda, inclusive com a concessão da liminar, adveio a r. sentença objurgada, tendo o Magistrado
a quo
acolhido parcialmente a pretensão autoral nos termos acima delineados.

Para tanto, sustentou S.Exa, após rejeitar a preliminar de ausência de interesse de agir, que
“[...] a responsabilidade solidária da Unimed Vitória no caso em tela, na medida em que, apesar de sua autonomia, forma com as demais cooperativas médicas que levam a mesma denominação um sistema em regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, se apresentando ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional”
.

Fundamentou, ainda, que
“[...] Os documentos apresentados pela autora, somada a própria narrativa da requerida, demonstram que houve falha com o retardo injustificado no atendimento do paciente, mesmo estando segurado e com as parcelas do plano em dia”
, de modo que a
“[...] ausência de autorização pela operadora de plano de saúde de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário”
.

Por fim, arbitrou indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor da parte requerente, a ser paga de forma solidárias pelas requeridas.

Irresignadas, ambas as partes interpuseram os presentes apelos, os quais passo a apreciá-los de forma conjunta diante da similitude das matérias neles versadas.

Primeiramente, no que concerne ao pleito de impugnação à assistência judiciária gratuita formulado pela operadora de plano de saúde em sede de contrarrazões (ID 11523484), entendo que tal pleito resta prejudicado, uma vez que, além do autor, em seu apelo, não ter pugnado pela benesse ora pleiteada, houve o pagamento do preparo recursal, consoante documento acostado no ID 9685837 (fls. 21/22).

Prosseguindo, no que concerne à alegada ilegitimidade passiva
ad causam
da requerida, transcrevo excerto do voto condutor proferido pelo E. Desembargador Substituto ANSELMO LAGHI LARANJA por ocasião do julgamento dos autos do agravo de instrumento nº 5000468-11.2022.8.08.0000, então interposto pela ora apelante em face da decisão liminar proferida pelo juízo de primeiro grau, senão vejamos:

“De início, cumpre ressaltar que não merece prosperar a alegada ilegitimidade passiva da agravante, considerando que o plano de saúde do autor da demanda é de abrangência nacional, conforme comprovado pelos documentos acostados no Id nº 11086076, do processo de referência.

Ademais, segundo entendimento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, apesar das cooperativas que integram o sistema UNIMED ostentarem personalidades jurídicas distintas, as mesmas se apresentam aos consumidores como unidade, o que atrai a solidariedade entre àquelas nas situações em que o plano de saúde é de abrangência nacional.

Assim, apesar da contratação do plano de saúde junto à também requerida UNIMED RIO, a
UNIMED VITÓRIA
tem o dever jurídico de prestar cobertura médica ao agravado, o que justifica a sua manutenção no polo passivo da demanda originária.

Nesse sentido posiciona-se o colendo Superior Tribunal de Justiça, in verbis:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. PRECEDENTES. DIREITO DO REGRESSO DA COOPERATIVA RÉ EM FACE DA ENTIDADE CAUSADORA DO DANO. EXISTÊNCIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA AUTOIMUNE. INEXISTÊNCIA DE CONTROVÉRSIA ACERCA DA NECESSIDADE DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. “Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes” (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020). 2. Em "se tratando de responsabilidade solidária, é facultado ao consumidor escolher contra quem quer demandar, resguardado o direito de regresso, daquele que efetivamente reparou o dano, contra os demais coobrigados. Precedentes" (AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp 1569919/AM, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 24/06/2020). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1856771/SC, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021)

Na mesma linha, colhe-se o seguinte julgado desta egrégia Corte de Justiça:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE NO OFERECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS REPRESENTAÇÃO PROCESSUAL IRREGULAR SUBSTABELECIMENTO DIGITALIZADO VÍCIO NÃO SANADO DENTRO DO PRAZO RECURSO DE UNIMED PORTO ALEGRE NÃO CONHECIDO ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DE UNIMED VITÓRIA MESMO CONGLOMERADO TEORIA DA APARÊNCIA RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA RECURSO DESPROVIDO. 1. O substabelecimento digitalizado não é admitido pela jurisprudência pátria, na medida em que não há garantia quanto à sua autenticidade. 2. Foi conferida oportunidade para a correção do vício de representação processual da recorrente, nos termos do parágrafo único do artigo 932, CPC, o qual, entretanto, quedou-se inerte. Recurso de UNIMED PORTO ALEGRE COOPERATIVA MÉDICA LTDA não conhecido. 3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacificado no sentido de que, a despeito de as cooperativas integrantes do complexo Unimed possuírem personalidades jurídicas distintas, à luz da Teoria da Aparência, essas se apresentam aos consumidores como uma unidade, sobretudo em razão da oferta de planos de saúde com cobertura nacional. 4. Por tal motivo, a Corte Cidadã compreende que há responsabilidade solidária entre as cooperativas do grupo, de modo que é facultado ao consumidor escolher contra quem demandar, tal como feito pela requerente. 5. Irretocável a sentença hostilizada, a qual, com fulcro no entendimento do C. STJ, condenou, solidariamente, ambas as UNIMED's demandadas pela autora. 6. Recurso de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024110040714, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/12/2021, Data da Publicação no Diário: 10/02/2022)”

Assim, de acordo com o entendimento sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, pela teoria da aparência, as cooperativas que integram o sistema UNIMED (apesar de possuírem personalidades jurídicas distintas) são apresentadas aos consumidores como unidade, atraindo, dessa forma, a solidariedade.

Nesse sentido, cito outro precedente desta Egrégia Segunda Câmara Cível e do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM OUTRO ESTADO. POSSIBILIDADE. GRUPO DE COOPERATIVAS MÉDICAS. SOLIDARIEDADE. RECURSO DESPROVIDO.
1) Segundo entendimento do STJ, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, [...] apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes.
2) A oferta de contrato de assistência à saúde de abrangência nacional leva o consumidor a acreditar na unidade do sistema Unimed, o que impõe a solidariedade entre as cooperativas que o integram, mesmo sendo pessoas jurídicas distintas, mediante aplicação da teoria da aparência e do princípio da boa fé objetiva. Precedentes do STJ e do TJES. 3) Recurso desprovido. (TJES, Agravo de Instrumento nº 5002250-19.2023.8.08.0000, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Magistrado: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, data: 22/02/2024).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. REGIMENTO INTERNO DE TRIBUNAL DE ORIGEM. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. [...]. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS. TEORIA DA APARÊNCIA. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. CONFORMIDADE DO ARESTO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018)
. O acórdão estadual julgou de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ. 2. [...]. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.917.340/AP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 4/4/2023.)

Ultrapassado tal ponto, registro que, nos termos da Súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Na hipótese vertente, verifico que o autor foi surpreendido, após idas e vindas, com a negativa do procedimento cirúrgico de adenoidectomia e timpanotomia para tubo de ventilação, após ser diagnosticado com hipertrofia de adenóide.

Conforme bem consignado na r. sentença objurgada, a Unimed Vitória alega a ausência de responsabilidade pelo indeferimento do pedido administrativo da parte autora, enquanto a Unimed Rio, por sua vez, alega não ter recebido qualquer solicitação do procedimento cirúrgico pleiteado.

Ora, qualquer problema interno que possa existir entre as requeridas não pode ser imputado à parte consumidora, que não possui ingerência nos contratos firmados entre as cooperativas, que atuam de forma conjunta e interligada na prestação de serviços de assistência privada à saúde.

Em outros termos, não há razão plausível para que não fosse autorizado o procedimento médico solicitado pelo autor, que não deve ser prejudicado por eventuais entraves burocráticos havidos entre a apelante e as demais requeridas.

Ademais, a cirurgia recomendada ao apelado por médica conveniada não se trata de procedimento de alto custo ou de alta complexidade, bem como não consta do rol de coberturas excluídas do contrato.

Assim, em que pese as alegações trazidas no apelo da operadora de plano de saúde, o fato é que a conduta da parte recorrente, em negar a realização de tratamento cirúrgico, configura prática abusiva e constitui típica situação de falha na prestação do serviço, o que atrai a responsabilização prevista no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Logo,
a recusa à cobertura pleiteada agrava, sobremaneira, a condição já debilitada do paciente
, notadamente sendo indispensável ao tratamento, configurando, destarte, o dano e nexo de causalidade, o que gera o dever de indenizar.

Dessa forma,
é imperativo concluir que o caso narrado na peça de ingresso configura dano moral indenizável, na medida em que, notadamente, ultrapassou o mero dissabor cotidiano
.

Neste sentido, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra Maria ISABEL Gallotti, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2.
Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário"
(AgInt nos EDCL no RESP 1.963.420/SP, Relator Ministro Marco Aurélio BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula nº 83/STJ. 4. [...]. 5. Agravo interno desprovido. (STJ; AgInt-REsp 2.011.022; Proc. 2022/0198657-2; PB; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 31/03/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR IMPÚBERE. ARTIGO 141 DO CPC. SENTENÇA ULTRA PETITA. CAPÍTULO DECOTADO. LEI 9.656/98. SERVIÇO NA MODALIDADE DOMICILIAR. NEGATIVA ILÍCITA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REEMBOLSO DEVIDO. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Ao julgador não é dado, sob pena de nulidade, decidir além dos limites da lide, uma vez que, por força do princípio da congruência, “o juiz decidirá a lide nos limites em que foi proposta, sendo-lhe defeso conhecer de questões, não suscitadas, a cujo respeito a lei exige a iniciativa da parte (artigo 141 do Código de Processo Civil) 2. Hipótese em que não houve pedido de declaração de nulidade de cláusula contratual, na verdade, o autor limitou-se a requerer a condenação da Unimed em obrigação de fazer e em danos materiais e morais. Com efeito, a tese da abusividade da cláusula em questão foi utilizada apenas como causa de pedir pelo autor, mas não como pedido autoral. 3. Foi sancionado o Projeto de Lei nº 2.033, de 2022, que altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, o serviço na modalidade domiciliar é considerado desdobramento do atendimento expresso no contrato, de maneira que não se admitem limitações por parte do plano de saúde, ainda que o procedimento não esteja prevista no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 5. A exclusão ou negativa de cobertura de tratamento domiciliar somente se justifica para as hipóteses em que o paciente segurado faça opção de se tratar em casa, por simples conveniência. Hipóteses essas que não se coadunam com a dos autos, visto se tratar de situação em que é necessário que o paciente segurado realize as fisioterapias em casa por imperativo de saúde, justificado pelos médicos que o acompanham, pela dificuldade de locomoção ocasionada pela necessidade do uso de suporte ventilatório contínuo pelo autor que é acometido de encefalopatia crônica não progressiva, epilepsia refratária, displasia branco pulmonar, escoliose grave e sinais clínicos de hipoventilação. 6.
Configurado o dano moral, estando presentes os elementos a justificar a responsabilização civil, quais sejam, ação em sentido amplo, nexo causal e prejuízo, tendo o réu falhado na prestação do serviço. A presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa à dignidade da apelada, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto, afinal, o embaraço do tratamento de uma pessoa transborda o mero aborrecimento, sendo capaz de causar abalo a direitos da personalidade e configurando o dano moral indenizável.
6. O quantum estabelecido de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por dano moral mostra-se razoável aos deslindes fáticos apresentados e consentâneo aos patamares deste sodalício. 7. O colendo Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento consolidado de que o reembolso das despesas realizadas com prestadores não conveniados é admitido somente em determinados casos: a) inexistência de estabelecimento ou médicos credenciados no local; b) recusa do hospital em receber o paciente; c) hipóteses de urgência ou emergência da internação; d) ou outras situações excepcionais que justifiquem o atendimento fora da rede credenciada. 8. O caso dos autos refere-se a uma das hipóteses em que se admite o reembolso das despesas realizadas com prestadores não conveniados, visto que, diante da negativa ilícita do plano de saúde, o autor arcou com as despesas do tratamento necessário à sua saúde, o que autoriza o reembolso das despesas despendidas, mas limitadas aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo serviço, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98. 9. O valor sugerido pela parte autora no tocante aos danos morais é utilizado como parâmetro para que o juiz arbitre o valor da condenação, de forma que o acolhimento do pedido de condenação por danos morais – entendido como a indenização em si, e não como o valor da reparação indicado pelo autor – é o suficiente para impor ao condenado a responsabilidade pelo pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios (vide súmula n° 326 do Superior Tribunal de Justiça). 10. Sucumbência mínima da parte autora. 11. Nos casos de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da data de citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil. 12. Recurso parcialmente provido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0035435-37.2018.8.08.0024, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/10/2022)

Por tal motivo, deve ser confirmada a condenação do plano de saúde apelante no pagamento de indenização por danos morais ao autor, restando a análise da razoabilidade e proporcionalidade do
“quantum”
indenizatório fixado na sentença, por ter sido sustentada nas razões recursais a necessidade de modificação.

Configurado o dever de indenizar, resta analisar o valor devido em sede de reparação.

Nesse diapasão, impõe-se a observância do critério bifásico elaborado pela Corte Superior, segundo o qual
“[...] na primeira fase, o valor básico ou inicial da indenização é arbitrado tendo-se em conta o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos) [...] Na segunda fase, ajusta-se o valor às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), procedendo-se à fixação definitiva da indenização, por meio de arbitramento equitativo pelo juiz.”
(STJ - AgInt no REsp: 1608573 RJ 2016/0046129-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 20/08/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/08/2019).

Ponderando as particularidades do caso em tela, concluo que o valor fixado na instância primeva (R$ 5.000,00 - cinco mil reais) deve ser majorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais), sendo que o descaso ocorrido com o menor de idade, com problema crônico de saúde, durou aproximadamente 80 (oitenta) dias para ser solucionado, e isso devido, ainda, a concessão da tutela provisória de urgência concedida no ID 9685273.

Ademais, tal valor indenizatório é suficiente, ao meu sentir, para reparar a lesão sofrida, sem, contudo, ensejar o enriquecimento sem causa da vítima, estando ainda em consonância com os precedentes do TJES abaixo mencionados, relacionados a casos envolvendo negativa de cobertura de tratamento por plano de saúde:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO VERIFICADO. MATÉRIA PRECLUSA. QUESTÃO PRELIMINAR REJEITADA. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). NÃO CUMPRIMENTO DO PACTO FIRMADO ENTRE AS PARTES. DANOS MORAIS. REDUÇÃO PARA PATAMAR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I – Não se pode verificar nos autos o alegado cerceamento de defesa, sendo imperioso também destacar que a parte não se insurgiu quanto à negativa de produção das provas pleiteadas por ocasião da decisão que as indeferiu, implicando em preclusão consumativa. Preliminar rejeitada. II - Restou comprovada a relação jurídica entre as partes, conforme se observa dos documentos dos autos, bem como a negativa na continuidade do tratamento via home care na forma prescrita à parte autora. III – O não cumprimento do atendimento de home care, sobretudo após a operadora se comprometer em disponibilizá-lo, expõe o usuário e seus familiares a uma situação de vulnerabilidade emocional, que se traduz em ansiedade, constrangimento, angústia e insegurança, hábil a configurar, in re ipsa, o dano moral. IV -
Considerando que cabe ao magistrado, em tema de valor de indenização por dano moral, atentar às condições do ofensor e do ofendido, ao bem jurídico lesado, bem como aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, arbitrando quantia que represente algum conforto, sem importar, contudo, enriquecimento sem causa para a vítima, figura-se razoável reduzir a indenização para o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
V – Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais.
(TJES, Classe: Apelação Cível,
0008637-98.2017.8.08.0048
, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/06/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR PARA FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA MEDIANTE FORNECIMENTO DO FÁRMACO “OFEV”, COMPOSTO DE ESILATO DE NINTEDANIBE – RELATÓRIO MÉDICO INDICANDO A IMPRESCINDIBILIDADE DA MEDICAÇÃO PARA RETARDAR A PROGRESSÃO DA DOENÇA E EVITAR O ÓBITO – INDICAÇÃO DA ANVISA – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA EXCLUDENTE DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO ESSENCIAL À CURA DA DOENÇA – RECURSO PROVIDO. 1. A controvérsia dos autos cinge-se à aferição do direito do apelante de ter custeado pelo plano de saúde o seu tratamento para fibrose pulmonar, mediante a disponibilização do medicamento denominado “Ofev” (esilato de nintedanibe), considerado imprescindível para retardar a progressão da doença e evitar exacerbações, sob o risco de evolução com insuficiência respiratória e óbito. 2. O fundamento para a improcedência dos pedidos pautou-se no mesmo que motivou a negativa pelo plano de saúde, qual seja, a inexistência de cobertura contratual para fornecimento do medicamento em tratamento domiciliar, o que exoneraria o plano de saúde do custeio, nos termos da Lei nº 9.656/1998, que determina ser obrigatória a cobertura de tratamentos domiciliares somente quando se tratar antineoplásticos de uso oral. Em 21 de setembro de 2022, entrou em vigor a Lei nº 14.454, que alterou a Lei nº 9.656/1998 para determinar ser obrigatória a cobertura pelos planos de saúde mesmo em casos não abrangidos pelo rol em determinados casos, como quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 3. O medicamento foi aprovado pela ANVISA, que indica a sua administração para fibrose pulmonar idiopática e avaliou existirem benefícios significativos aos pacientes portadores da condição. Além disso, a Lei nº 9.656/1998 prevê ser obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência, definidos como os que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” (art. 35-C, inciso I), o que se enquadra no caso dos autos, especialmente por caber ao médico responsável pelo tratamento indicar os métodos mais adequados em cada caso.
4. A negativa imposta ao apelante, na condição de consumidor, idoso e gravemente enfermo, deve ser reprimida, posto que impediu o acesso ao correto tratamento da grave doença que lhe acometia, atingindo o direito à vida e à integridade física. Valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) que se mostra proporcional e adequado às peculiaridades do caso concreto, inclusive por estar de acordo com os parâmetros fixados em demandas semelhantes.
5. Condenação do apelado às custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. 6. Recurso provido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0000605-50.2020.8.08.0032, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Órgão julgador: CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS, Data de Julgamento: 23/03/2023)

Assim, majoro o valor a ser pago a título de danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), que deverá ser pago pelas requeridas de forma solidária.

Ressalto, ainda, que a pretensão do autor para que seja realizada a individualização da conduta e do valor da indenização para cada requerida constitui, na verdade, em pedido de majoração dos danos morais já arbitrados, de modo que a fundamentação ora apresentada é suficiente, conforme precedentes acima mencionados, para o desfecho que ora se avizinha.

Por derradeiro, em relação à base de cálculo para arbitramento dos honorários advocatícios sucumbenciais, entendo que o percentual de 10% (dez por cento) apresenta-se razoável e proporcional à natureza, a importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

Da análise dos autos, observa-se que houve zelo do advogado do autor na elaboração da inicial e no acompanhamento processual.

De outra parte, é preciso ter em vista que o feito tramitou por pouco mais de dois anos, contando desde o ajuizamento da demanda (dezembro de 2021) até a prolação da sentença (julho de 2024), prazo que não excedeu ao tempo médio de tramitação.

Além disso, a matéria debatida não apresentou complexidade a exigir pesquisa e experiência técnica da profissional além da normalidade, sendo os argumentos relativamente comuns para o tema.

Destaca-se, por fim, que o processo tramitou na Comarca da Capital, mesmo local do escritório do patrono, o que não exigiu deslocamento para outras localidades.

Sopesados todos esses critérios, e levando em conta a realidade econômica do País, considero razoável, frise-se, a fixação da verba honorária em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, não traduzindo qualquer violação, mas do contrário, conformando-se perfeitamente ao que dispõe o §2º do art. 85 do CPC.

Ante o exposto,
conheço do apelo interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e nego-lhe provimento.

Por outro lado,
conheço do recurso manejado por
S.V.B.G., REPRESENTADO POR SUA GENITORA ANA CAROLINA VEIGA BARBOZA
e lhe dou parcial provimento
, apenas para majorar o valor da indenização por danos morais de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais) a serem pagos pelas requeridas de forma solidária, mantendo inalterado os demais pontos da r. sentença objurgada.

Outrossim, tendo em vista o não provimento do apelo interposto pela requerida, devem ser majorados os honorários advocatícios sucumbenciais em 2% (dois por cento), totalizando, assim, 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 06/05/2025 às 14:55:12, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
56771906052025
.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para negar provimento ao recurso interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, bem como dar parcial provimento ao apelo de S. V. B. G., majorando a indenização por danos morais para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).