Tribunal: TJES
Processo: 5000109-56.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão julgador: MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento Domiciliar (Home Care)
Data de julgamento: 2025-08-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela provisória para determinar que operadora de plano de saúde autorizasse o tratamento da beneficiária na modalidade de internação domiciliar (home care), conforme prescrição médica constante nos autos. A agravante sustenta ausência de indicação para o serviço, com base em avaliações e laudos próprios, especialmente as tabelas NEAD e laudo técnico, alegando ausência de obrigatoriedade contratual de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento domiciliar (home care) prescrito pelo médico assistente sob o argumento de ausência de previsão contratual expressa ou de não enquadramento em critérios técnicos da operadora; (ii) estabelecer se, em sede de tutela provisória, é legítima a imposição de obrigação à operadora de saúde de custear referido tratamento, diante da situação de vulnerabilidade da paciente e da natureza do atendimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 469 do STJ e nos termos da redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22, sendo possível a análise da abusividade das cláusulas contratuais independentemente da data de contratação.

O serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar previsto contratualmente e não pode ser negado pela operadora se houver prescrição médica, sob pena de abusividade contratual.

A cláusula que veda internação domiciliar em substituição à hospitalar é considerada abusiva pela jurisprudência consolidada do STJ, sendo dever da operadora garantir os insumos e cuidados necessários à efetividade do tratamento.

A avaliação médica do profissional que assiste a paciente deve prevalecer sobre critérios unilaterais adotados pelas operadoras de saúde, inclusive laudos baseados em sistemas de pontuação como o NEAD.

A condição de saúde da beneficiária – idosa, com Doença de Alzheimer em estágio avançado e múltiplas comorbidades – recomenda a permanência no regime de home care por razões humanitárias e clínicas, especialmente para evitar reinternações e agravos.

Em sede de tutela provisória, é prudente manter a situação fática atual favorável à paciente, resguardando seu direito à saúde e à vida, com eventual possibilidade de ressarcimento em caso de improcedência do pedido principal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ainda que celebrados antes da Lei nº 9.656/98.

É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar (home care) quando prescrita como substitutiva à internação hospitalar.

A prescrição médica deve prevalecer sobre critérios técnicos unilaterais da operadora na definição da modalidade de tratamento.

O custeio de home care deve incluir os insumos e serviços necessários à sua efetiva execução, sob pena de inviabilização do tratamento.

Em tutela provisória, deve-se priorizar a preservação da saúde do paciente, ainda que haja controvérsia sobre a cobertura, resguardando-se eventual ressarcimento.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, Lei nº 9.656/98.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5000109-56.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ZELIA MEIRELES MARTINEZ

RELATOR(A):

DES. SUBSTITUTO MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela provisória para determinar que operadora de plano de saúde autorizasse o tratamento da beneficiária na modalidade de internação domiciliar (home care), conforme prescrição médica constante nos autos. A agravante sustenta ausência de indicação para o serviço, com base em avaliações e laudos próprios, especialmente as tabelas NEAD e laudo técnico, alegando ausência de obrigatoriedade contratual de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento domiciliar (home care) prescrito pelo médico assistente sob o argumento de ausência de previsão contratual expressa ou de não enquadramento em critérios técnicos da operadora; (ii) estabelecer se, em sede de tutela provisória, é legítima a imposição de obrigação à operadora de saúde de custear referido tratamento, diante da situação de vulnerabilidade da paciente e da natureza do atendimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 469 do STJ e nos termos da redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22, sendo possível a análise da abusividade das cláusulas contratuais independentemente da data de contratação.

O serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar previsto contratualmente e não pode ser negado pela operadora se houver prescrição médica, sob pena de abusividade contratual.

A cláusula que veda internação domiciliar em substituição à hospitalar é considerada abusiva pela jurisprudência consolidada do STJ, sendo dever da operadora garantir os insumos e cuidados necessários à efetividade do tratamento.

A avaliação médica do profissional que assiste a paciente deve prevalecer sobre critérios unilaterais adotados pelas operadoras de saúde, inclusive laudos baseados em sistemas de pontuação como o NEAD.

A condição de saúde da beneficiária – idosa, com Doença de Alzheimer em estágio avançado e múltiplas comorbidades – recomenda a permanência no regime de home care por razões humanitárias e clínicas, especialmente para evitar reinternações e agravos.

Em sede de tutela provisória, é prudente manter a situação fática atual favorável à paciente, resguardando seu direito à saúde e à vida, com eventual possibilidade de ressarcimento em caso de improcedência do pedido principal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ainda que celebrados antes da Lei nº 9.656/98.

É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar (home care) quando prescrita como substitutiva à internação hospitalar.

A prescrição médica deve prevalecer sobre critérios técnicos unilaterais da operadora na definição da modalidade de tratamento.

O custeio de home care deve incluir os insumos e serviços necessários à sua efetiva execução, sob pena de inviabilização do tratamento.

Em tutela provisória, deve-se priorizar a preservação da saúde do paciente, ainda que haja controvérsia sobre a cobertura, resguardando-se eventual ressarcimento.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, Lei nº 9.656/98.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5000109-56.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ZELIA MEIRELES MARTINEZ

JUÍZA: DRª. GRACIELA DE REZENDE HENRIQUEZ

RELATOR:
DES. SUBSTITUTO MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES

VOTO

Conforme o relatado, trata-se de recurso interposto em razão de decisão que deferiu a tutela provisória requerida pela parte recorrida para “determinar a imediata autorização para o tratamento na modalidade
home care,
nos termos dos laudos em anexo”.

Alegou-se, em suma, “que a agravada não tem indicação ao serviço de internação domiciliar nos moldes deferidos, consoante demonstram os documentos anexos, especialmente as tabelas NEAD de 08/08/2024, 16/12/2024 e a de 30/12/2024, bem como laudo médico já mencionado”.

Prefacialmente, saliento que, independentemente de o instrumento contratual haver sido firmado antes ou após a vigência da Lei nº 9.656/98, a eventual abusividade de suas cláusulas deverá ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor, nos lindes da Súmula nº 469, do STJ, segundo a qual “a
plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
”

Note-se, por oportuno e relevante, que referida compreensão ganhou especial destaque após as alterações promovidas no artigo 1º,
caput
, da Lei nº 9.656/98, pela Lei nº 14.454/22, passando a estabelecer, expressamente, a aplicação simultânea, aos contratos de planos de assistência à saúde, tanto da legislação específica, quanto das disposições da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor).

Não suficiente, impõe-se ressaltar que, em atenção ao princípio da força obrigatória dos contratos, as partes signatárias, observados os limites legais e os princípios gerais do direito, encontram-se vinculadas às obrigações assumidas à época da pactuação da avença, razão pela qual
as
operadoras
não são obrigadas a garantir uma cobertura universal, até mesmo porque esta varia de acordo com o
p
lano, e, necessariamente, o valor contratado pelo consumidor.

Destarte, é cediço que “
O serviço de saúde domiciliar não só se destaca por atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, trazendo mais benefícios ao paciente, pois terá tratamento humanizado junto da família e no lar, aumentando as chances e o tempo de recuperação, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares, mas também, em muitos casos, é mais vantajoso para o plano de saúde, já que há a otimização de leitos hospitalares e a redução de custos: diminuição de gastos com pessoal,
alimentação
, lavanderia, hospedagem (diárias) e outros.
” (
STJ
; REsp n. 1.537.301/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/8/2015, DJe de 23/10/2015.)

Nesse passo, tem-se, com relação ao serviço de
home care
, a prevalência na jurisprudência do e. Superior Tribunal de Justiça da compreensão de que, por constituir mero desdobramento do tratamento hospitalar previsto contratualmente, não poderá ser limitado pela operadora do plano de saúde,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. HOME CARE. CLÁUSULA ABUSIVA. (...)
2.
“
O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor
” (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015).
3.
Agravo interno a que se nega provimento. (
STJ
; AgInt no AREsp n. 1.086.737/RJ, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 20/3/2018, DJe de 5/4/2018.)

Noutras palavras, “
é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar
” (
STJ
; AgInt no AREsp n. 1.901.214/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de
8/5/2023
.), de tal modo que “
A internação domiciliar, quando em substituição à hospitalar deve ser coberta,
independentemente da discussão a respeito da natureza do rol da ANS, sob pena de configuração de abusividade. Precedentes.
” (
STJ
; AgInt no REsp n. 2.007.684/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de
19/4/2023.
)

Confira-se, ainda: AgInt no REsp n. 2.058.088/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2023, DJe de 24/5/2023; AgInt no AREsp n. 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe 23/04/2021; etc.

Não suficiente, “
A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes.
” (
STJ
; REsp n. 2.017.759/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/2/2023, DJe de
16/2/2023.
)

Compulsando os autos, verifico que o contrato de plano de saúde entabulado entre as partes abrange cobertura assistencial ambulatorial e hospitalar sem obstetrícia. Consequentemente, na esteira dos precedentes supramencionados, tem-se que a garantia contratual da prestação de serviços em regime de internação hospitalar,
sem limite de tempo de internação
, atrai a possibilidade de ser deferido à consumidora/agravada a internação domiciliar (
home care
) como alternativa à internação hospitalar.

O panorama fático delineado na origem é ilustrado por laudos médicos que atestam que a recorrida, nascida em 09/01/1933, encontra-se atualmente em estágio avançado da Doença de Alzheimer.

A parte autora, ora agravada, apresenta hipertensão arterial, dislipidemia, disfagia, sialorréia e engasgos recorrentes, necessitando de aspiração frequente das vias aéreas superiores, estando em uso de gastrostomia, tendo apresentado internações prévias por pneumonia aspirativa.

Os laudos que acompanharam a inicial, subscritos por neurologista e cardiologista, prescreveram acompanhamento ininterrupto por técnico de enfermagem, atendimento com fonoaudiólogo três vezes por semana, fisioterapia motora e respiratória cinco vezes por semana, visita de enfermeiro e de médico duas vezes ao mês, avaliação de nutricionista uma vez por mês, além de insumos.

Atento à incontroversa debilidade de saúde da parte agravada, tal como já assentado na decisão que recepcionou o recurso exclusivamente no efeito devolutivo, tenho por pouco relevantes os resultados supostamente apresentados em relação à parte quando submetida a sistema de avaliação e classificação de pacientes quanto ao grau de necessidade de atendimento médico a depender do número de pontos alcançados.

Digo isto porque a avaliação sobre a necessidade de
home care
ou mesmo de internação em instituição especializada incumbe exclusivamente ao profissional médico responsável pelo paciente, não devendo prevalecer avaliação realizada unilateralmente pelo plano de saúde, ainda que mediante empresa terceirizada.

Exatamente neste sentido trago à baila jurisprudência pátria,
in verbis:

“(...)
“não cabe ao plano de saúde - nem ao paciente - escolher a forma de
tratamento de uma enfermidade, ainda que se paute em alegados critérios técnicos para tanto (como é o caso do "score NEAD"). Somente o médico responsável é quem define e orienta a terapia mais adequada ao caso concreto”
.(TJSP; Apelação Cível 1038144-43.2017.8.26.0224; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/07/2020; Data de Registro: 31/07/2020)

Todo o destacado leva-me a crer tratar-se de caso de atenção domiciliar na modalidade internação, “
conceituada como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada
” (
STJ
; REsp n. 1.728.042/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/10/2018, DJe de 8/11/2018).

Destarte, mister salientar, outrossim, que, na fase prefacial da relação processual, por medida de prudência, deve-se resguardar a situação atual que, até prova em contrário, transparece ser a mais benéfica para a paciente, evitando, desta forma, qualquer modificação abrupta que possa influir em piora de seu estado de saúde, sendo eventuais despesas que se mostrem descabidas, a depender do desfecho do processo, passíveis de ressarcimento.

Ante o exposto,
conheço e nego provimento ao recurso
.

É como voto.

DES. SUBSTITUTO MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para negar provimento ao recurso.