Tribunal: TJES
Processo: 5025862-79.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-18

Ementa:
Ementa
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. INTERNAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Operadora de Saúde contra sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória/ES, que julgou procedente pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares, condenando a apelante ao pagamento da quantia de R$ 162.039,36, acrescida de correção monetária, juros moratórios, custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o atendimento médico-hospitalar prestado à autora fora da rede credenciada se deu em situação de urgência/emergência; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, sem limitação contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A internação da autora no Hospital Albert Einstein, enquanto gestante com insuficiência cardíaca congestiva, é caracterizada como situação de emergência com risco iminente de morte, conforme reconhecido em perícia judicial.

A permanência da autora em São Paulo não decorreu de conveniência pessoal, mas de recomendação médica, sendo o agravamento súbito de seu estado de saúde o fator determinante para a internação de urgência.

A jurisprudência reconhece a obrigação de reembolso integral, em caráter indenizatório, quando o atendimento fora da rede se dá por ausência de alternativa técnica adequada na rede credenciada, em situação de urgência ou emergência.

O pedido de limitação do reembolso aos valores da tabela do plano é afastado, por ser incompatível com a natureza indenizatória do ressarcimento em casos de inexecução contratual por ausência de atendimento adequado.

A sentença recorrida encontra-se alinhada à jurisprudência do STJ e deste Tribunal, inclusive no tocante à fixação de honorários sucumbenciais, que foram corretamente majorados na instância recursal nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Configurada a situação de urgência/emergência, a internação fora da rede credenciada é legítima e impõe à operadora de saúde o dever de reembolsar integralmente as despesas médico-hospitalares realizadas.

O reembolso integral, em tais casos, tem natureza indenizatória, afastando-se a limitação contratual ao valor da tabela do plano de saúde.

A ausência de estrutura ou equipe médica habilitada na rede credenciada justifica o custeio fora da rede em caso de urgência, independentemente de prévia autorização da operadora.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, incisos I e II; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.979.876/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 03.05.2022; TJES, Apelação Cível nº 5021841-26.2022.8.08.0024, rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, j. 02.10.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5009462-28.2022.8.08.0000, rel. Des. Raphael Americano Camara, j. 02.10.2023; TJES, Agravo de Instrumento nº 5013150-61.2023.8.08.0000, rel. Des. Raphael Americano Camara, j. 18.07.2024; TJES, Apelação Cível nº 0029671-75.2015.8.08.0024, rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 01.06.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5025862-79.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: FABIANA YUMI OGAWA DE MORAES e outros

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Conforme relatado, trata-se de apelação cível interposta por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos da ação de cobrança por reembolso de despesas médico-hospitalares ajuizada por FABIANA YUMI OGAWA DE MORAES e FABIO LUCIANNO FERREIRA DE MORAES, julgou procedente o pedido autoral, condenando a apelante ao pagamento da quantia de R$ 162.039,36 (cento e sessenta e dois mil, trinta e nove reais e trinta e seis centavos), acrescida de correção monetária a contar do desembolso e de juros moratórios a partir da citação, além de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões, a apelante requer a reforma da sentença vergastada, sustentando, para tanto, que:
(i)
não houve qualquer solicitação prévia de autorização ou de reembolso antes da internação, sendo indevido o ressarcimento de despesas realizadas fora da rede credenciada;
(ii)
a escolha pelo atendimento particular em São Paulo decorreu exclusivamente da vontade dos autores, inexistindo qualquer comprovação de que não havia médicos capacitados na rede credenciada do Espírito Santo;
(iii)
a situação não se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência nos moldes exigidos pela Lei nº 9.656/1998, pois os relatórios médicos não indicam expressamente esse caráter, tampouco houve recomendação médica formal para busca de atendimento fora da rede;
(iv)
o laudo pericial confirmou que o tratamento poderia ter sido realizado em Vitória/ES com o mesmo padrão de excelência, inexistindo justificativa para o deslocamento;
(v)
em caso de manutenção parcial da condenação, requer seja limitado o reembolso aos valores previstos na tabela do plano de saúde.

Após examinar com acuidade os presentes autos e as teses sustentadas pelas partes,
entendo não merecer reforma a sentença submetida a esta instância revisora
.

O cerne da controvérsia reside na análise da configuração da situação que justificou o atendimento hospitalar da autora fora da rede credenciada da operadora, bem como na verificação da regularidade do reembolso integral das despesas médico-hospitalares decorrentes dessa assistência médica.

Conforme narrado nos autos, a autora, então gestante de 33 semanas, foi diagnosticada por médicos cooperados da própria Unimed com quadro de insuficiência cardíaca congestiva, sendo orientada, inicialmente, a antecipar o parto. Diante do quadro clínico de alta complexidade, optou por buscar avaliação médica com o cardiologista Dr. Daniel Born, profissional referência na área, com consultório em São Paulo/SP, onde compareceu para consulta no dia
26/09/2018
.

No dia seguinte
, mais precisamente em
27/09/2018
, enquanto ainda se encontrava hospedada na capital paulista, sofreu crise aguda de insuficiência cardíaca e congestão pulmonar, o que motivou encaminhamento imediato ao Hospital Albert Einstein, por recomendação direta do médico que a atendera. Nessa unidade, foi admitida em sala de emergência e submetida a atendimento intensivo para estabilização do quadro, com posterior internação em UTI, onde permaneceu sob monitoramento contínuo até a realização do parto cesáreo em
09/10/2018.
Após o nascimento da criança, seguiu internada em regime hospitalar para tratamento com medicação específica, recebendo alta apenas em
17/10/2018.

Consta, ainda, que ocorreu ainda nova internação após a alta hospitalar, em
24/10/2018
, decorrente da mesma condição clínica, o que, segundo a apelada, atesta a gravidade e a imprevisibilidade da situação enfrentada.

O magistrado sentenciante concluiu, após análise minuciosa dos documentos constantes nos autos, especialmente da perícia judicial produzida, que
a autora foi efetivamente acometida por quadro de urgência caracterizado por risco iminente de morte
, estando em São Paulo por motivo médico legítimo, e que,
diante da gravidade e imprevisibilidade da crise, a internação em hospital fora da rede credenciada se mostrou justificada e necessária
, razão pela qual reconheceu o dever da operadora de reembolsar integralmente as despesas efetuadas com as internações emergenciais realizadas no Hospital Albert Einstein.

Pois bem.

Na mesma linha de intelecção do Juízo
a quo
, reputo que também restou comprovado, nos autos, o caráter emergencial das internações realizadas fora da rede credenciada, sobretudo a de 27/09/2018, quando a autora foi admitida em sala de emergência, com risco iminente de morte. A perícia médica judicial (ID 28556501) atestou de forma clara que o atendimento prestado naquela data foi emergencial e urgente, destacando-se o comprometimento da função cardíaca e a necessidade de intervenção imediata para preservação da vida, senão vejamos:

A) Conforme pag. 19, do Id. 10502978 é correto afirmar que em 27.09.2018
a Autora foi “admitida na sala de emergência, para atendimento de emergência
”? R –
Sim
.

B) Conforme página 12, do documento de Id. 10502973, página 18 e 19, do Id. 10502978,
é correto afirmar que a Autora foi admitida no hospital após episódio de mal-estar e com dispneia intensa a mínimos esforços
? R –
Sim
.

(...)

D) As internações da Autora (27.09.2018 e 24.10.2018) ocorreram sob risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para a paciente ou de complicações no processo gestacional ou de risco ao nascituro, nos termos do Id. 10502701? R –
A Autora foi internada no Hospital Albert Einstein (SP), no dia 27.09.2018, com 35 semanas de gestação, apresentando quadro clínico de Insuficiência Cardíaca Congestiva, taquicardia atrial revertida com medicamentos
(Ancoron, Lasix e Carvedilol.

(...)

12)
A equipe médica de São Paulo do Albert Einstein atendeu a Autora de urgência em 27.09.2018
? A Autora necessitou de transporte em ambulância para ir do Hotel Íbis onde estava ao Hospital Albert Einstein? R –
Sim
. A Autora não necessitou de transporte em ambulância para ir do Hotel Íbis onde estava ao Hospital Albert Einstein. (sem grifos no original)

Diante de tais evidências, denota-se que, muito embora tenha ocorrido, num primeiro momento, a opção dos autores por uma consulta particular em São Paulo, com o objetivo de obter uma opinião especializada sobre o delicado quadro de insuficiência cardíaca congestiva durante a gestação,
a permanência da autora naquela cidade não decorreu de conveniência pessoal, mas de urgência e emergência
, de modo que não subsiste a alegação de que a escolha por atendimento particular fora da rede se deu por conveniência.

Embora este órgão julgador não detenha conhecimento técnico, o farto conjunto probatório permite concluir que a autora não contava, no momento crítico em que se encontrava, com acesso a equipe médica especializada e disponível na rede credenciada da operadora, circunstância que, somada à gravidade da condição clínica e à superveniente urgência do atendimento necessário, afasta a tese de escolha voluntária por tratamento fora da rede credenciada.

Com efeito, a permanência em São Paulo não decorreu de mera opção pessoal, mas de imposição clínica incontornável, como evidenciado nos laudos médicos, no depoimento testemunhal e, sobretudo, na perícia judicial, que atestou a emergência da situação e a legitimidade das medidas adotadas pelos autores para salvaguardar a vida da gestante e do nascituro.

Registre-se que os autos distinguem dois eventos sucessivos, sendo o primeiro a consulta particular realizada em 26/09/2018 com o cardiologista Dr. Daniel Born, buscada como opinião especializada diante do diagnóstico de insuficiência cardíaca congestiva,
em relação à qual os autores não pleiteiam qualquer reembolso
. Os demais eventos, ocorridos em 27/09/2018 e 24/10/2018, correspondem a episódios de agravamento súbito do quadro clínico da autora, que resultaram em atendimentos emergenciais e internações em UTI no Hospital Albert Einstein, circunstâncias devidamente caracterizadas como de urgência e emergência no laudo pericial judicial, nos termos do art. 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/98.

Tal cenário atrai o entendimento sedimentado nesta Câmara de que
“ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais”
(
Data: 02/Oct/2023,
Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5009462-28.2022.8.08.0000, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO).

No mesmo sentido, vale conferir:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA COM OXIGENIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. IMPOSIÇÃO DE REEMBOLSO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO.1.
Ação ordinária ajuizada por usuária de plano de saúde para obtenção de tratamento de fisioterapia respiratória especializada em reabilitação pulmonar, com ventilação não invasiva associada ao Muller e oxigenoterapia em domicílio, prescritos por médico assistente devido a grave quadro de fibrose pulmonar idiopática, bem como para reembolso das despesas efetuadas com tal tratamento.
2.

Comprovada a necessidade urgentes e emergencial do tratamento domiciliar, tendo em vista o grave quadro de saúde da autora, a qual necessitava de fisioterapia respiratória especializada e oxigenoterapia em domicílio, procedimento essencial para a manutenção da sua saúde e vida.
Autora que veio a falecer no curso do processo.
3.
Segundo a jurisprudência consolidada do STJ,
o reembolso das despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é admissível em casos excepcionais
, como situações de urgência ou emergência, sendo descabida a limitação ao valor da tabela da operadora do plano de saúde quando não houver prestador credenciado disponível para realização do procedimento.
4.
A operadora de plano de saúde, ao se omitir em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, mesmo após ordem judicial para tanto, deve reembolsar integralmente as despesas assumidas com o tratamento de saúde prescrito. Precedentes STJ.
5.
Sentença mantida. Recurso desprovido.
(
Data: 02/
Oct/2024
,
Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número:
5021841-26.2022.8.08.0024
, Magistrada:
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
, Classe:
APELAÇÃO CÍVEL
)

Também em relação à fixação do reembolso integral, a r. sentença não merece reparos, por estar em consonância à orientação jurisprudencial de que
“o reembolso das despesas com o tratamento realizado deve ocorrer de forma integral, considerando que os profissionais indicados pela operadora de saúde não conseguiram prestar o serviço de forma adequada às necessidades da menor
” (TJES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5013150-61.2023.8.08.0000, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Data: 18/Jul/2024).

No mesmo sentido, confira-se o entendimento deste Sodalício:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL MÉDICO CONVENIADO. CUSTEIO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS. REEMBOLSO INTEGRAL. NATUREZA INDENIZATÓRIA. DANO MORAL IN RE IPSA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO INTERPOSTO POR SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO MANEJADO POR SANDY RAQUELINE BALDAN PINHEIRO CONHECIDO E PROVIDO. I. Nos termos da jurisprudência do e. STJ, “O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário.” (STJ; REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.) II.
Na hipótese, em razão de a fornecedora não disponibilizar, na rede credenciada, o procedimento necessário ao combate da enfermidade que acomete a consumidora, essencial ao reestabelecimento de sua saúde, não há que se falar na limitação do reembolso dos honorários médicos à tabela da operadora do plano de saúde. Precedentes.
III.
Corrobora tal conclusão a Cláusula Contratual 21.1, ao prever que o reembolso limitar-se-á à Tabela SulAmérica Saúde quando o beneficiário do Plano de Saúde optar por não utilizar a rede credenciada, hipótese distinta da delineada nos autos, na qual a demandante não teve opção, eis que somente buscou profissional não credenciado por inexistir médico especialista nos quadros da operadora
. IV.
Sobressai-se, desta forma, flagrante defeito na prestação do serviço, do qual a fornecedora, além de não demonstrar as excludentes de responsabilidade previstas no artigo 14, §3º, do CDC, alicerçou-se em cláusula contratual lacunosa, em nítida violação ao direito à informação consagrado no artigo 6º, inciso III, do CDC
. V. A negativa de cobertura foi abusiva e extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade da consumidora, caracterizando a existência de dano moral indenizável. Considerando as peculiaridades do caso concreto, fixa-se o quantum indenizatório em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), devendo a correção monetária incidir desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ) e, por se tratar de obrigação contratual, os juros moratórios desde a citação (artigo 405, do Código Civil). VI. Sentença reformada. (
Data: 01/Jun/2023,
Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número: 0029671-75.2015.8.08.0024, Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

Dito isso, resta evidente que a negativa de reembolso por parte da operadora, fundada exclusivamente no argumento de que o atendimento ocorreu fora da rede credenciada, revela-se abusiva e incompatível com o contexto fático comprovado nos autos.

Do exposto,
CONHEÇO
dos recursos e
LHE NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. sentença, nos termos da fundamentação supra.

Com fulcro no art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais de 10% para 15% sobre o valor atualizado da condenação, observada, se o caso, a suspensão da exigibilidade, na forma do art. 98, §3º, do mesmo diploma legal.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)