Tribunal: TJES
Processo: 5015042-05.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-05-20

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA DOENÇA DE CROHN. TUTELA DE URGÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, deferiu tutela provisória de urgência em favor da agravada, determinando o fornecimento do medicamento Stelara 90mg (ustequinumabe), injetável, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária. A agravante alega ausência de obrigação contratual por tratar-se de plano anterior à Lei nº 9.656/1998, medicamento de uso domiciliar excluído contratualmente e ausência de previsão no rol da ANS. Pugna pela revogação da decisão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento prescrito para tratamento de doença grave em plano de saúde não regulamentado; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência pátria firmou entendimento de que a legislação consumerista aplica-se às relações contratuais entre operadora de plano de saúde e beneficiário, inclusive nos contratos anteriores à Lei nº 9.656/1998 (denominados “não regulamentados”).

A cláusula que exclui, de forma genérica, o fornecimento de medicamentos fora do contexto de internação hospitalar revela-se abusiva quando se trata de tratamento essencial e contínuo para doença grave, a exemplo da Doença de Crohn, cuja eficácia está comprovada nos autos por laudos médicos.

A negativa de cobertura, mesmo que amparada em cláusula contratual, viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato quando impede o acesso do consumidor ao tratamento indicado por profissional de saúde habilitado.

O fornecimento anterior do medicamento, ainda que supostamente por equívoco administrativo, evidencia a essencialidade da medicação e o caráter continuado do tratamento, reforçando a probabilidade do direito da agravada.

Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela provisória de urgência: probabilidade do direito, fundada em laudos médicos e no histórico de tratamento; e perigo de dano, diante do risco à saúde e à vida da agravada em caso de interrupção do fornecimento.

A medida deferida não é irreversível, pois admite compensação futura, sendo o risco maior para a paciente do que para a operadora do plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde não adaptados à Lei nº 9.656/1998 para fins de controle de cláusulas abusivas.

É abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de medicamento prescrito para tratamento essencial de doença grave.

Presentes os requisitos legais do art. 300 do CPC, é legítima a concessão de tutela provisória de urgência para garantir o fornecimento do medicamento prescrito.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015042-05.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: POLLIANA NAVARRO CAPOVILLA
RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA DOENÇA DE CROHN. TUTELA DE URGÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, deferiu tutela provisória de urgência em favor da agravada, determinando o fornecimento do medicamento Stelara 90mg (ustequinumabe), injetável, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária. A agravante alega ausência de obrigação contratual por tratar-se de plano anterior à Lei nº 9.656/1998, medicamento de uso domiciliar excluído contratualmente e ausência de previsão no rol da ANS. Pugna pela revogação da decisão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento prescrito para tratamento de doença grave em plano de saúde não regulamentado; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência pátria firmou entendimento de que a legislação consumerista aplica-se às relações contratuais entre operadora de plano de saúde e beneficiário, inclusive nos contratos anteriores à Lei nº 9.656/1998 (denominados “não regulamentados”).

A cláusula que exclui, de forma genérica, o fornecimento de medicamentos fora do contexto de internação hospitalar revela-se abusiva quando se trata de tratamento essencial e contínuo para doença grave, a exemplo da Doença de Crohn, cuja eficácia está comprovada nos autos por laudos médicos.

A negativa de cobertura, mesmo que amparada em cláusula contratual, viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato quando impede o acesso do consumidor ao tratamento indicado por profissional de saúde habilitado.

O fornecimento anterior do medicamento, ainda que supostamente por equívoco administrativo, evidencia a essencialidade da medicação e o caráter continuado do tratamento, reforçando a probabilidade do direito da agravada.

Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela provisória de urgência: probabilidade do direito, fundada em laudos médicos e no histórico de tratamento; e perigo de dano, diante do risco à saúde e à vida da agravada em caso de interrupção do fornecimento.

A medida deferida não é irreversível, pois admite compensação futura, sendo o risco maior para a paciente do que para a operadora do plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde não adaptados à Lei nº 9.656/1998 para fins de controle de cláusulas abusivas.

É abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de medicamento prescrito para tratamento essencial de doença grave.

Presentes os requisitos legais do art. 300 do CPC, é legítima a concessão de tutela provisória de urgência para garantir o fornecimento do medicamento prescrito.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, V, e 51, IV; CF/1988, art. 5º, XXXII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1968094/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, T3, j. 16.05.2022, DJe 18.05.2022; STJ, AgInt no AREsp 2.655.395/CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, T4, j. 17.02.2025, DJe 21.02.2025; TJES, AI nº 5003661-63.2024.8.08.0000, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, 1ª CC, j. 04.07.2024; TJES, AC nº 024200194405, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, 2ª CC, j. 12.04.2022, DJES 05.05.2022; TJES, AC nº 024200018794, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, 1ª CC, j. 07.06.2022, DJES 01.07.2022; TJES, AC nº 014180063969, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª CC, j. 09.05.2022, DJES 13.05.2022.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO
Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Consoante relatado, t
rata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais, deferiu a tutela provisória de urgência e determinou à agravante o fornecimento do medicamento Stelara 90mg (ustequinumabe), injetável, à agravada, POLLIANA NAVARRO CAPOVILLA, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que (i) o contrato firmado entre as partes é anterior à vigência da Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado ao regime legal posterior, motivo pelo qual não está obrigada a oferecer cobertura para medicamentos excluídos contratualmente; (ii) o medicamento Stelara 90mg configura-se como de uso domiciliar e está expressamente excluído da cobertura do plano, nos termos da cláusula 7.1.1 do contrato; (iii) o tratamento não possui previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, não se enquadrando nas hipóteses excepcionais previstas pela Resolução Normativa nº 465/2021; (iv) o fornecimento anterior do medicamento ocorreu por equívoco administrativo e não gera obrigação de continuidade; (v) a manutenção da decisão impugnada compromete o equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde, impondo à operadora custos elevados que impactam a coletividade de usuários vinculados ao mesmo plano.

Diante disso, pleiteia
o provimento do recurso, revogando-se a decisão que concedeu a tutela de urgência em prol da agravada.

Por meio da decisão id. 6960742, prolatada pelo então Relator do feito, o eminente Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, foi atribuído efeito suspensivo ao presente recurso, tendo sido interposto o Agravo Interno id 7326690, que fora conhecido e desprovido por esta Colenda 2ª Câmara Cível por meio do v. Acórdão id 8325287, objeto dos Embargos de Declaração id 8533167, ainda pendentes de julgamento.

Parece-me oportuno, desde logo, apreciar o mérito do Agravo de Instrumento.

Como visto, a questão objeto deste recurso cinge-se em saber se a agravada, ao requerer a tutela provisória de urgência na ação originária, demonstrou, ou não, os pressupostos necessários ao seu deferimento.

Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300,
caput
e § 3º, do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

No caso, o Juízo
a quo
, ao apreciar o pedido de tutela provisória de urgência formulado na ação originária, concluiu pela existência de ambos os pressupostos autorizadores da medida, senão vejamos:

“(...) Sob a análise detida dos autos, entendo pelo DEFERIMENTO da tutela de urgência pleiteada. Explica-se.

A relação jurídica entabulada entre as partes está devidamente demonstrada, seja pela proposta de adesão ao plano de saúde (ID nº 33620585), seja pelos comprovantes de faturas pagas (ID nº 33620588).

Além disso, o Laudo Médico de ID nº 33620584 traz maiores detalhes sobre o estado de saúde da demandante, dispondo ainda que a mesma realiza tratamento com o medicamento então requerido, apresentando melhora progressiva da doença.

Outrossim, ao trazer “extrato” de utilização de serviços (ID nº 33620580), nota-se que a demandante já vinha, de fato, fazendo uso dessa medicação, o que é ratificado pelas receitas de ID nº 33620581.

Ainda, a negativa se encontra ao ID nº 33620583. Somando-se a isso, no que concerne ao argumento da demandada de que o plano da autora não seria regulamentado, pois contratado antes da vigência da Lei 9656/98, deve-se esclarecer que, apesar disso, é nula de pleno direito a cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento/medicamento imprescindível ao restabelecimento da saúde do paciente, pois restrição desta natureza contraria a finalidade da avença e coloca a consumidora em desvantagem exagerada.

Sobre a necessidade de analisar este aspecto sobre a ótica dos direitos do consumidor, colaciono a jurisprudência do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DA LEI 9.656/1998 AOS CONTRATOS PACTUADOS ANTES DA ENTRADA EM VIGOR DESSA LEI. IRRETROATIVIDADE. ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC. INDICAÇÃO DE CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Segundo orientação jurisprudencial desta Corte, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor. 2. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 1968094 SP 2021/0346817-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 16/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/05/2022)

Destarte, entendo que restou verificada a probabilidade do direito autoral.

Do mesmo modo, é aferível o periculum in mora, ou seja, o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, na medida em que, na ausência do custeio do medicamento ora pleiteado, a autora pode sofrer prejuízos no seu tratamento, gerando risco à vida.

Por fim, frisa-se que não há que se falar em irreversibilidade da medida, posto que poderá a parte demandada, em caso de improcedência do pedido principal, cobrar os custos do consumidor.

Assim sendo, nos termos do art. 300, do CPC, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência em sede liminar.

Do exame que fiz dos autos, entendo pela manutenção da decisão objurgada, pelas razões que passo a expor.

Inicialmente, registro que não se relega que, a respeito do tema, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI n. 1.931/DF, declarou a inconstitucionalidade dos artigos 10, § 2º, e 35-E, da Lei n. 9.656/1998, de modo a afastar a aplicação das regras estabelecidas pela referida norma aos contratos celebrados em data anterior à sua vigência, como sói acontecer na hipótese vertente.

Todavia, a limitação de alcance da Lei não obsta o controle judicial da abusividade das cláusulas contratuais, sobretudo à luz do Código de Defesa do Consumidor, aplicável às relações estabelecidas entre beneficiário e operadora de plano de saúde, a teor do que dispõe o enunciado da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

Sendo contrato de adesão, cujas cláusulas não são objeto de negociação individualizada, impõe-se o controle de legalidade e boa-fé das restrições estabelecidas, especialmente em hipóteses que envolvem tratamento de patologias graves, tal qual se verifica no caso da Doença de Crohn, que acomete a agravada.

A negativa do plano de saúde para continuar fornecendo o medicamento indicado pelo médico que acompanha a recorrida - Stelara 90 injetável - fundamentou-se na cláusula 7.1, alínea “i”, do contrato, que exclui expressamente o fornecimento de medicamentos fora do contexto de internação hospitalar, assim redigida,
in litteris
:

CLÁUSULA VII - SERVIÇOS NÃO ASSEGURADOS. 7.1 – NÃO SÃO COBERTAS POR ESTE CONTRATO AS DESPESAS RELATIVAS A:

[...]

I) VACINAS, MEDICAMENTOS E MATERIAIS CIRÚRGICOS, EXCETO EM INTERNAÇÕES E ATENDIMENTO EM PRONTO-SOCORRO;

[...]

7.1.1- A cobertura deste contrato é restrita aos itens mencionados na cláusula VI, não sendo a UNIMED obrigada a dar atendimento fora dos casos previstos.

Ocorre, contudo, que, em situações análogas à presente, venho me posicionando no sentido de que as cláusulas contratuais não podem ser interpretadas de maneira estanque ou dissociada da natureza do tratamento prescrito.

Constatando-se que o medicamento foi indicado como parte essencial do tratamento indicado para a doença que acomete a Agravada, a qual, segundo os laudos médicos acostados aos autos, apresentou melhora significativa no seu quadro de saúde, penso que não há como se acolher a pretensão da agravante de apartar, seletivamente, medicamentos essenciais do conjunto terapêutico.

Conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, “
embora a Lei n. 9.656/1998 seja inaplicável aos planos de saúde anteriores à sua vigência e não adaptados ao novo regime jurídico, o eventual abuso das cláusulas daqueles contratos pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor
” (AgInt no AREsp n. 2.655.395/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 21/2/2025.).

Diante desse cenário, a leitura e interpretação das cláusulas constantes dos contratos de assistência médica não regulamentados deve ocorrer, tal como já decidido por este egrégio Tribunal de Justiça, sob a luz do microssistema normativo de defesa do consumidor, em especial do que dispõem as normas dos artigos 6º, inciso V, e art. 51, inciso IV, decretando-se, “
a nulidade das cláusulas que ‘estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade
’ (artigo 6°, inciso V, c/c artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor)”, valendo conferir, por todos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO NÃO REGULAMENTADO – TRATAMENTO ESSENCIAL – TUTELA PROVISÓRIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Na origem, narra a autora, ora agravada, que necessita de tratamento contínuo com a solução injetável Stelara (ustequinumabe) para manter a remissão das doenças que lhe acomete, e que até agosto de 2023, a Unimed Vitória havia autorizado o tratamento. Entretanto, teve o pedido de autorização para a próxima aplicação negado, sob a justificativa de que o contrato de plano de saúde da autora, por não ser regulamentado, não cobre medicação ambulatorial. 2. Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tal como quando é negada a cobertura de medicamento ou tratamento essencial ao restabelecimento da saúde do beneficiário. 3. O perigo de dano, eminentemente ligado à saúde e incolumidade física, é muito mais acentuado para a agravada do que aquele a ser suportado pela agravante, que poderá ser ressarcida caso a liminar não venha a ser confirmada, conforme art. 302 do Código de Processo Civil. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES - Agravo de instrumento nº 5003661-63.2024.8.08.0000; Relator: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA; Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível; Data: 04.07.2024).

APELAÇÃO CÍVEL. APRECIAÇÃO DA PROVA PELO JULGADOR. CONVENCIMENTO MOTIVADO. NULIDADE AFASTADA.
PLANO NÃO REGULAMENTADO PELA LEI 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ADEQUADO. INCIDÊNCIA CDC. CLÁUSULA ABUSIVA.
PRÓTESE ESSENCIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL PRESUMIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. [...] 2.
Embora o caso seja relativo a plano de saúde não regulamentado pela Lei 9.656/98, eventual abusividade de cláusulas contratuais pode ser realizada à luz do CDC (Lei 8.078/90). 3. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, bem como abusividade da conduta da agravada em negar tratamento considerado adequado por profissional médico.
Precedentes. [...]. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Apelação Cível n. 024200194405, Rel. Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, j. 12/04/2022, DJES 05/05/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COISA JULGADA. INEXISTÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO.
PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PRÓTESE. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. REFORMA, DE OFÍCIO, DA CORREÇÃO MONETÁRIA E DOS JUROS DE MORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...]. Pelos documentos colacionados encontra-se
evidenciada a existência de contrato entre as partes, com expressa exclusão da cobertura de prótese
(fl. 244). 5. Todavia,
independente da incidência da Lei nº 9.656/98, e diante da inafastável aplicação do Código de Defesa do Consumidor, é possível o reconhecimento da abusividade da cláusula que visa restringir o fornecimento de materiais necessários ao sucesso de cirurgia coberta pelo plano, eis que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de se mostrar incompatível com a boa-fé
. 6. Além disso, a presença de cláusula que meramente afaste determinado tratamento, com a limitação de materiais, em relação a doenças não excluídas, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, em ofensa ao artigo 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. [...]. (TJES, Apelação Cível n. 024200018794, Rel. Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, j. 07/06/2022, DJES 01/07/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO.
PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela),
a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito
(STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). [...]. (TJES, Apelação Cível n. 014180063969, Rel. Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, QUARTA CÂMARA CÍVEL, j. 09/05/2022, DJES 13/05/2022).

Melhor sorte não assiste o Agravante quanto ao argumento de que o tratamento indicado pelo médico da recorrida não possui previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, não se enquadrando nas hipóteses excepcionais previstas pela Resolução Normativa nº 465/2021.

Ditas circunstâncias, a meu ver, não podem afastar, de plano, a obrigação de cobertura, sob risco de desvirtuamento do objeto próprio do contrato, apto a caracterizar a abusividade da cláusula em comento, à luz do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, haja vista que, por primeiro, o fármaco postulado possui registro na ANVISA, e, po segundo, se ao contratante é assegurada a cobertura para tratamento da doença - o que não foi contestado pelo agravante, diga-se -, não se vislumbra razoável, em análise liminar, a negativa de cobertura para realização do tratamento nos moldes prescritos pelo médico que acompanha a agravada.

A jurisprudência recente dos Tribunais pátrios adotam o entendimento no sentido de que:

Agravo de instrumento - Plano de saúde – Antecipação de tutela concedida para determinar o fornecimento do medicamento Ustequinumabe (Stelara 90mg/1mL) ao segurado acometido por Doença de Crohn – Inconformismo do plano de saúde - Recusa baseada no argumento de uso off label - Descabimento – Relatório médico que confirma a necessidade do tratamento, haja vista a pouca resposta do tratamento convencional com Infliximabe – Recusa que não se justifica - Aplicação da Súmula 102 desta Corte – Medicamento que, ademais, está devidamente registrado na ANVISA, órgão no qual consta indicação para a condição do autor – Reversibilidade da medida – Manutenção da tutela - Não provimento. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 23179438320248260000 Avaré, Relator: Enio Zuliani, Data de Julgamento: 10/01/2025, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/01/2025).

Destarte, e levando em especial consideração, ainda, a observação feita pelo MM. Magistrado
a quo
de que “
ao trazer ‘extrato’ de utilização de serviços (ID nº 33620580), nota-se que a demandante já vinha, de fato, fazendo uso dessa medicação, o que é ratificado pelas receitas de ID nº 33620581
”,

tudo leva a crer, neste momento processual, que se revela abusiva, à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula contratual que exclui a possibilidade de fornecimento de medicação para tratamento de Doença de Crohn, razão pela qual entendo por demonstrada, na origem, a probabilidade do direito alegado.

A urgência resta igualmente evidenciada, uma vez que, conforme consta do laudo médico juntado aos autos, a agravada necessita se submeter ao tratamento postulado sem a necessidade de novas internações ou novos procedimentos cirúrgicos.

Por outro lado, a operadora não logrou infirmar os elementos trazidos pela recorrida, além de não haver nos autos qualquer indício de que o medicamento tenha sido prescrito com desvio de finalidade, tampouco que haja alternativa terapêutica mais acessível e com idêntica eficácia.

Destarte, parece-me forçoso convir pela demonstração, na origem, dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, consubstanciados na probabilidade do direito vindicado e no risco de dano grave ou de difícil ou impossível reparação.

Posto isso,
conheço
do agravo de instrumento interposto pela
Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico
e a ele
NEGO PROVIMENTO
.

Prejudicado
, pois, o recurso de Embargos de Declaração opostos pela Agravada (id. 8533167).

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)