Tribunal: TJES
Processo: 5008866-73.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Cláusulas Abusivas
Data de julgamento: 2025-04-09

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA MENSAL AO VALOR DA MENSALIDADE. RISCO DE DESCONTINUIDADE DO TRATAMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por beneficiários de plano de saúde, representados por sua genitora, em face de decisão que indeferiu tutela de urgência na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. Os agravantes buscam a suspensão da cobrança de coparticipação referente aos tratamentos para Transtorno do Espectro Autista ou, subsidiariamente, a limitação da cobrança mensal ao valor da mensalidade, a fim de garantir a continuidade do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cobrança de coparticipação, nos termos aplicados pela operadora do plano de saúde, configura abusividade em razão da desproporcionalidade dos valores exigidos; (ii) estabelecer se a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano se mostra adequada para garantir o equilíbrio contratual e a continuidade do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cláusula de coparticipação é válida e legal, desde que não imponha restrição severa ao acesso aos serviços de saúde, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

4. A cobrança de valores elevados a título de coparticipação pode comprometer a continuidade do tratamento e frustrar a finalidade do contrato, especialmente em casos de tratamentos prolongados, como os relacionados ao Transtorno do Espectro Autista.

5. A ausência inicial do contrato dificultou a análise da legalidade da cobrança; contudo, após a sua juntada, constatou-se a previsão contratual de coparticipação de 50%, o que, apesar de válido, não afasta a necessidade de ponderação quanto à razoabilidade dos valores exigidos.

6. A limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano resguarda a continuidade do tratamento e mantém o equilíbrio contratual, sem prejuízo de posterior cobrança, caso o mérito da ação de origem seja decidido em favor da operadora do plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que expressamente prevista em contrato e não constitua obstáculo desproporcional ao acesso aos serviços.

2. É razoável, em caráter liminar, a limitação da cobrança mensal de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde, com base na necessidade de garantir a continuidade do tratamento médico essencial.

3. A reversibilidade da medida liminar assegura que eventuais diferenças financeiras sejam cobradas após cognição exauriente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Resolução CONSU nº 08/1998.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 22.08.2017; STJ, REsp 1671827/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.03.2018.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008866-73.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: M. L. L. D. S. R. e outros (2)

AGRAVADO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA MENSAL AO VALOR DA MENSALIDADE. RISCO DE DESCONTINUIDADE DO TRATAMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por beneficiários de plano de saúde, representados por sua genitora, em face de decisão que indeferiu tutela de urgência na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. Os agravantes buscam a suspensão da cobrança de coparticipação referente aos tratamentos para Transtorno do Espectro Autista ou, subsidiariamente, a limitação da cobrança mensal ao valor da mensalidade, a fim de garantir a continuidade do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cobrança de coparticipação, nos termos aplicados pela operadora do plano de saúde, configura abusividade em razão da desproporcionalidade dos valores exigidos; (ii) estabelecer se a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano se mostra adequada para garantir o equilíbrio contratual e a continuidade do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cláusula de coparticipação é válida e legal, desde que não imponha restrição severa ao acesso aos serviços de saúde, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

4. A cobrança de valores elevados a título de coparticipação pode comprometer a continuidade do tratamento e frustrar a finalidade do contrato, especialmente em casos de tratamentos prolongados, como os relacionados ao Transtorno do Espectro Autista.

5. A ausência inicial do contrato dificultou a análise da legalidade da cobrança; contudo, após a sua juntada, constatou-se a previsão contratual de coparticipação de 50%, o que, apesar de válido, não afasta a necessidade de ponderação quanto à razoabilidade dos valores exigidos.

6. A limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano resguarda a continuidade do tratamento e mantém o equilíbrio contratual, sem prejuízo de posterior cobrança, caso o mérito da ação de origem seja decidido em favor da operadora do plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que expressamente prevista em contrato e não constitua obstáculo desproporcional ao acesso aos serviços.

2. É razoável, em caráter liminar, a limitação da cobrança mensal de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde, com base na necessidade de garantir a continuidade do tratamento médico essencial.

3. A reversibilidade da medida liminar assegura que eventuais diferenças financeiras sejam cobradas após cognição exauriente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Resolução CONSU nº 08/1998.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 22.08.2017; STJ, REsp 1671827/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.03.2018.

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ACÓRDÃO

Por maioria, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
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RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de Agravo de Instrumento com requerimento de efeito ativo, interposto por
M. L. L. D. S. R., B. L. D. S. R., M. L. D. S. R.
, todos representados por sua genitora VERA LUCIA DE JESUS LEITE, em face da r. decisão ID nº 8941418 que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência”, ajuizada pelos agravantes em desfavor de
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, indeferiu os pedidos formulados de tutela de urgência.

Em suas razões recursais (ID 8941407), sustentam os agravantes a necessidade de reforma de decisão, com o deferimento de tutela de urgência, atribuindo efeito ativo ao presente recurso, a fim de determinar que a Agravada suspenda de imediato a cobrança de coparticipação referente aos tratamentos continuados dos Agravantes voltados ao Transtorno do Espectro Autismo, e que se se abstenha de lançar novas cobranças a título de coparticipação a tal título nas faturas vindouras, até ulterior deliberação.

Subsidiariamente, em caso de negativa da suspensão da cobrança de coparticipação, pleiteiam que seja a Agravada compelida a limitar o valor cobrado a cada mês a título de coparticipação (tratamentos continuados dos Agravantes voltados ao Transtorno do Espectro Autismo), ao valor equivalente ao da mensalidade (R$ 373,27), até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço, devendo a Agravada, ainda, disponibilizar aos Agravantes a fatura do mês de junho e julho de 2024 com a cobrança de coparticipação no limite estabelecido (R$ 373,27), e assim a vindouras, sem a cobrança de juros e multa, garantindo a continuidade do tratamento, sob pena de multa-diária de R$ 5.000,00, para o caso de descumprimento da presente liminar.

Em decisão liminar de ID 8960489, foi deferido o pedido de atribuição de efeito ativo ao recurso, especificamente em relação ao pedido subsidiário.

Contrarrazões apresentadas pela
UNIMED NORTE CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
no ID 9138565, suscitando a sua ilegitimidade passiva.

Petição das agravantes (ID 9199255) requerendo a substituição do polo passivo na presente demanda, incluindo como Agravada a
UNIMED
NOROESTE
CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Diante da ausência de oposição da parte agravada, a eminente Desa. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva, em decisão de ID 9324982, deferiu o pedido de substituição processual.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça (ID 10578757), opinando pelo conhecimento e provimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Como relatado, cuida-se de recurso de Agravo de Instrumento com requerimento de efeito ativo, interposto por
M. L. L. D. S. R., B. L. D. S. R., M. L. D. S. R.
, todos representados por sua genitora VERA LUCIA DE JESUS LEITE, em face da r. decisão ID nº 8941418 que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência”, ajuizada pelos agravantes em desfavor de
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, indeferiu os pedidos formulados de tutela de urgência.

Em suas razões recursais (ID 8941407), sustentam os agravantes a necessidade de reforma de decisão, com o deferimento de tutela de urgência, atribuindo efeito ativo ao presente recurso, a fim de determinar que a Agravada suspenda de imediato a cobrança de coparticipação referente aos tratamentos continuados dos Agravantes voltados ao Transtorno do Espectro Autismo, e que se se abstenha de lançar novas cobranças a título de coparticipação a tal título nas faturas vindouras, até ulterior deliberação.

Subsidiariamente, em caso de negativa da suspensão da cobrança de coparticipação, pleiteiam que seja a Agravada compelida a limitar o valor cobrado a cada mês a título de coparticipação (tratamentos continuados dos Agravantes voltados ao Transtorno do Espectro Autismo), ao valor equivalente ao da mensalidade (R$ 373,27), até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço, devendo a Agravada, ainda, disponibilizar aos Agravantes a fatura do mês de junho e julho de 2024 com a cobrança de coparticipação no limite estabelecido (R$ 373,27), e assim a vindouras, sem a cobrança de juros e multa, garantindo a continuidade do tratamento, sob pena de multa-diária de R$ 5.000,00, para o caso de descumprimento da presente liminar.

Em decisão liminar de ID 8960489, foi deferido o pedido de atribuição de efeito ativo ao recurso, especificamente em relação ao pedido subsidiário.

Contrarrazões apresentadas pela
UNIMED NORTE CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
no ID 9138565, suscitando a sua ilegitimidade passiva.

Petição das agravantes (ID 9199255) requerendo a substituição do polo passivo na presente demanda, incluindo como Agravada a
UNIMED
NOROESTE
CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Diante da ausência de oposição da parte agravada, a eminente Desa. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva, em decisão de ID 9324982, deferiu o pedido de substituição processual.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça (ID 10578757), opinando pelo conhecimento e provimento do recurso.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, passo a enfrentar as razões apresentadas.

Trata-se, na origem, de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência ajuizada por
MARIA LUIZA LEITE DOS SANTOS RODRIGUES E OUTROS
, representados pela genitora Vera Lucia de Jesus Leite, em face de
UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, posteriormente substituída pela
UNIMED
NOROESTE
CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Neste momento,
em análise definitiva da questão, confirmo as razões deduzidas na decisão liminar,
de modo que o recurso deve ser parcialmente provido.

Primeiramente, em relação à
arguição de incompetência da 5ª Vara Cível de Vila Velha
para o processamento e julgamento da ação, sob a alegação de que os autores residem no município de Aracruz, entendo pela impossibilidade de se apreciar, por este Tribunal, a matéria levantada pela agravada, ao menos neste momento processual.

Digo isso, em função do
efeito devolutivo restrito do agravo de instrumento
, o qual preconiza que o tribunal superior, ao analisar o recurso, está limitado a examinar apenas as questões que foram expressamente impugnadas no agravo, sob pena de supressão de instância. Ou seja, o tribunal não pode reanalisar toda a decisão interlocutória recorrida, mas apenas os pontos que o recorrente especificou em sua argumentação como sendo equivocadamente decididos pelo juízo de origem.

O efeito devolutivo restrito está relacionado à economia processual e à delimitação do trabalho do tribunal. A ideia é evitar que o tribunal tenha que analisar matérias que não foram suscitadas pelo recorrente, respeitando o princípio do contraditório, da cooperação processual e do duplo grau de jurisdição.

Ultrapassada a questão preliminar, volto-me à análise do mérito recursal.

Do exame detida dos autos, depreende-se que os agravantes são clientes do plano de saúde da agravada e realizam terapias multidisciplinares há anos, as quais sempre foram custeadas pela Agravada, sem qualquer cobrança de coparticipação.

Todavia, conforme relatado pelos recorrentes, em fevereiro de 2024, a genitora dos Requerentes tomou conhecimento, por terceiros, da intenção da Ré em passar a cobrar coparticipação das terapias multidisciplinares. Preocupada, buscou esclarecimentos junto à operadora, solicitando acesso ao contrato do plano, porém, em resposta, a Agravada informou a possibilidade de cobrança de coparticipação no valor de 50% sobre o valor do serviço de saúde prestado.

Ato contínuo, em
maio de 2024
, a genitora dos Agravantes constatou a cobrança de coparticipação referente a Terapia Ocupacional realizada pelos Requerentes Murilo e Bernardo, no valor de R$ 330,00 (trezentos e trinta reais), e, ao receber a fatura de
junho de 2024
, constatou nova cobrança de coparticipação, mas agora, em todas as terapias multidisciplinares realizadas pelos Requerentes, totalizando
R$ 7.850,85
(sete mil, oitocentos e cinquenta reais e oitenta e cinco centavos) de coparticipação e R$ 1.119,81 referente a mensalidade, no valor unitário de R$ 373,27 para cada menor.

Já no mês seguinte, após a decisão liminar, a Agravante emitiu a fatura do mês de
julho de 2024
, com o valor de
R$ 10.587,37
(dez mil, quinhentos e oitenta e sete reais e trinta e sete centavos) de coparticipação.

Pois bem.

De acordo com a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, a cláusula de coparticipação em plano de saúde é legal e admissível, entretanto
não pode constituir fator de limitação severa
de acesso aos serviços médicos disponíveis ao usuário. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. CIRURGIA. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. As entidades de autogestão não visam o lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo. 3.
Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei.
Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora
.
4. Ausente qualquer ilegalidade no comportamento da operadora em exigir a observância, pelo usuário, de cláusulas contratuais consideradas lícitas, é de rigor o afastamento da compensação por danos morais. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 06/09/2017)

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. FATOR MODERADOR. ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS CIRÚRGICOS. POSSIBILIDADE. CRITÉRIOS. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. 1. Ação ajuizada em 21/09/15. Recursos especiais conclusos ao gabinete em 25/05/17. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em definir a legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que estabelece a cobrança de coparticipação do usuário para órteses, próteses e materiais especiais indispensáveis a procedimento cirúrgico, inclusive em relação a marca específica de produto prescrito por profissional habilitado. 3. A Lei 9.656/98 estabeceleu exigências para a celebração de contratos de plano de saúde, determinando que em suas cláusulas sejam indicados, com clareza, a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica (art. 16, VIII). 4. Por meio da Resolução CONSU 8/98, foi estabelecido que as operadoras de planos privados somente poderão utilizar mecanismos de regulação financeira (franquia e coparticipação) que não impliquem o desvirtuamento da livre escolha do segurado. 5.
A declaração de abusividade/validade da cláusula contratual de coparticipação dependerá da análise das circunstâncias concretas da avença, a depender da expressa e clara previsão no contrato, se o financiamento do procedimento por parte do usuário é parcial ou integral, se seu pagamento implica severa restrição ao acesso aos serviços
. (
omissis
). (REsp 1671827/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/03/2018, DJe 20/03/2018)

Logo, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada em contrato e informada ao consumidor, preservada sempre a manutenção do equilíbrio financeiro.

No caso em apreço, observo que
não foi acostado pelos agravantes
, tanto nos autos de origem quanto neste recurso de agravo de instrumento,
cópia do instrumento contratual entabulado entre as partes
, de modo que não houve como aferir, no momento da apreciação da liminar, se tal cobrança, referente à coparticipação, de fato estava prevista em contrato.

Posteriormente, junto com as contrarrazões do recurso, a parte agravada acostou aos autos o aludido contrato, o qual consta expressamente a cobrança coparticipação em voga (art. 64 - ID 10456299), no percentual de 50% sobre o valor global dos serviços e procedimentos utilizados e pagos ao prestador, cobrança essa que como visto, em tese, não é abusiva, se prevista de forma clara no contrato.

Todavia, apesar de não ser abusiva, de acordo com as provas que compõem os autos, a cobrança dos
valores a título coparticipação do usuário do plano de saúde, a partir de junho 2024,
mostrou-se claramente desarrazoada e desproporcional
, de maneira que a limitação do valor e a abstenção da cobrança das novas rubricas parece adequada à garantia do equilíbrio contratual
.

De fato, as quantias cobradas em regime de coparticipação implicaram, em
junho de 2024
, nos valores de
R$ 7.850,85
(coparticipação) e
R$ 1.119,81
(mensalidade, no valor unitário de R$ 373,27 para cada menor). Já em
julho de 2024
, no valor de
R$10.587,37
, de coparticipação.

Nesse contexto, corroboro com parecer exarado pela douta Procuradoria de Justiça:

(...)

Assim, embora seja legal a cobrança de coparticipação,
ela não pode inviabilizar a realização do tratamento
. Especificamente em relação ao tratamento do transtorno do espectro do autismo, em que há um número considerável de sessões sem tempo pré-estabelecido para o término do tratamento, a taxa de coparticipação pode frustrar o próprio objetivo do contrato, visto que pode se tornar tão onerosa ao usuário ao ponto de restringir o acesso aos serviços e tratamentos dos quais necessita.

Nesse contexto,
se afigura razoável neste momento processual a adoção de solução intermediária,
a fim de limitar a cobrança mensal de coparticipação ao valor de uma mensalidade do plano de saúde
, como decidido pela eminente Desembargadora Relatora.

(...)

Pelo exposto, a fim de atender o direito da requerida, sem, contudo, obstar a continuidade do tratamento dos menores, opino pela limitação do valor cobrado a título de coparticipação ao valor equivalente a uma mensalidade, observando-se, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) previsto no artigo 64 do instrumento contratual

Assim, considerando a higidez da cooperativa de trabalho médico agravada, penso que deve ser mantida a tutela de urgência para limitar
a cobrança mensal de coparticipação ao valor de uma mensalidade do plano de saúde
.

O diagnóstico das patologias atribuídas aos usuários do contrato de prestação de serviços de assistência à saúde (Transtorno do Espectro Autismo, déficit de atenção e Transtorno Opositivo Desafiador) em tratamento continuado e, ainda, o elevado custo decorrente da coparticipação exigida pela cooperativa médica justificam a tutela de urgência almejada, sob pena, inclusive, de dificultar o tratamento necessário aos cuidados do delicado estado de saúde dos agravantes, conforme documentos que instruem a inicial.

Ressalto que a medida ora tomada é reversível, de maneira que, na hipótese de o pedido não ser acolhido após a cognição exauriente no processo de origem, será plenamente viável a cobrança pretérita dos valores praticados pela cooperativa.

Por ora, diante da aparente desproporcionalidade da cobrança praticada pela cooperativa médica, aliada ao estado de saúde dos segurados e ao risco de descontinuidade do tratamento pelos elevados valores cobrados, a limitação de tais valores é a medida que considero mais prudente, a fim de garantir o equilíbrio contratual e o acesso aos serviços pelo usuário.

Pelo exposto,
CONHEÇO e DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para,
ratificando a decisão liminar
, determinar que a agravada limite o valor cobrado a cada mês a título de coparticipação ao valor equivalente ao da mensalidade (R$ 373,27), até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço, devendo a Agravada, ainda, disponibilizar aos Agravantes a fatura do mês de junho e julho de 2024 com a cobrança de coparticipação no limite estabelecido (R$ 373,27), e assim a vindouras, sem a cobrança de juros e multa, garantindo a continuidade do tratamento, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)

VOTO DE VISTA DIVERGENTE

Após analisar detidamente as questões fáticas e jurídicas trazidas a este órgão colegiado pelo agravo de instrumento manejado por
MARIA LUIZA LEITE DOS SANTOS RODRIGUES (menor impúbere)
, alcancei conclusão diversa a do culto relator, Desembargador Substituto Carlos Magno Moulin Lima.

Nesta hipótese, percebe-se que a menor é beneficiária (eventos 10456299 e 10456298) do plano de saúde Uniparticiplan c/ obstetrícia em enfermaria pessoa jurídica/adesão com coparticipação de 50% (cinquenta por cento).

A avença estabelece expressamente que é “
de responsabilidade da CONTRATANTE/USUÁRIO o pagamento da Co-participação no percentual de 50% (cinquenta por cento), sobre o valor global dos serviços e procedimentos discriminados no Artigo 37
” (fl. 11 do evento 10456299).

O magistrado de primeiro grau muito bem ponderou que “
a parte requerida informou que o contrato que os autores são beneficiários prevê a cobrança de coparticipação de 50% sobre o valor global dos serviços e procedimentos utilizados e pagos ao prestador, cobrança essa que, em tese, não é abusiva, se prevista de forma clara no contrato.
” (fl. 03 do evento 8941418).

Impende destacar que a mensalidade (evento 8941420) do plano de saúde é da ordem de R$ 373,27 (trezentos e setenta e três reais e vinte e sete centavos), o que é condizente com os serviços contratados.

Concordo com o douto relator quanto ao peso econômico das parcelas de coparticipação cobradas da usuária recorrente, porém, não se pode chancelar o comportamento contraditório de quem, ciente das cláusulas subscritas para a adesão a um plano de saúde básico, após buscar e alcançar a cobertura para os tratamentos pretendidos, agora se furta a arcar com a contraprestação legitimamente cobrada.

Advirto que a incidência das normas consumeristas na relação contratual das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só, não acarreta a conclusão de que a operadora agravada tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida da paciente, independentemente de prévia previsão contratual.

Os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuarias embasados nos custos e receitas de seus negócios jurídicos.

Ademais, constitui indesejado ativismo judicial o decote de cobranças contratualmente previstas para a fixação de um suposto “
equilíbrio contratual
”, principalmente quando leva-se em conta que tal relação jurídica possui base coletiva, interferindo nas demais que compõem o seu grupo que, em última análise, suportará os custos dos repasses. Ao final, além da ora agravante, poderá ser todo o grupo a não ter condições de arcar com a mensalidades cobradas.

A limitação da cobrança da coparticipação deferida pelo douto relator, neste momento processual, provoca insegurança jurídica, notadamente pela interferência em mercado que já é regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, e manifesto desequilíbrio contratual.

Aliás, tenho que estabelecer o teto da coparticipação com base no valor da mensalidade serviria inclusive como incentivo para uma utilização exacerbada dos serviços da operadora de plano de saúde, já que asseguraria uma ampla cobertura à agravante sem a devida contraprestação pelos procedimentos.

Sendo assim, parece-me inviável interferir no contrato sob exame a fim de limitar a cobrança de montantes legitimamente lançados na conta de coparticipação do usuário de plano de saúde, de acordo com a cobertura que ele próprio exigiu judicialmente, orientação que encontra respaldo na jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA Nº 608 DO STJ. APLICAÇÃO DO CDC. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. SUSPENSÃO. IMPOSSIBILIDADE. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, sendo o caso de aplicar a interpretação mais favorável ao consumidor, consoante disposto no art. 47 do CDC. Aplicável nos termos da Súmula nº 608 do STJ, não podendo a operadora de plano de saúde se furtar à cobertura de tratamento adequado ao quadro do paciente, devidamente indicado por médico especialista. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS expressa que os planos de saúde não podem limitar as sessões de psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo. -Nos moldes do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. -
Não se mostra abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos de saúde.
(TJMG; AI 4469961-18.2024.8.13.0000; Terceira Câmara Cível; Relª Desª Luzia Divina de Paula Peixôto; Julg. 14/02/2025; DJEMG 17/02/2025) (Sem grifos no original).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTRA O AUTISMO. Pedido de tutela de urgência para a limitação de cobrança de taxa de coparticipação. Indeferimento. Agravo de instrumento interposto pelo autor. Desacolhimento. Cláusula de coparticipação expressa no contrato. Aparente impossibilidade de flexibilização da regra, pena de insegurança jurídica e desequilíbrio contratual. Questão a ser melhor analisada em cognição exauriente. Recentes precedentes da Câmara sobre o tema. Decisão mantida. Agravo desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2326790-74.2024.8.26.0000; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2025; Data de Registro: 31/01/2025) (TJSP; AI 2326790-74.2024.8.26.0000; São José do Rio Preto; Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Costa Netto; Julg. 31/01/2025)

Pelo exposto, rogando vênia ao douto relator, Desembargador Substituto Carlos Magno Moulin Lima, e ao eminente Desembargador Carlos Simões Fonseca, inauguro divergência para
CONHECER
do agravo de instrumento e, no mérito,
NEG
AR-LHE PROVIMENTO
.

É como, respeitosamente, voto.

Acompanho o voto de relatoria.