Tribunal: TJES
Processo: 5015405-55.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-04-29

Ementa:
EMENTA
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MAVENCLAD 10MG. ESCLEROSE MÚLTIPLA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DEVER DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde forneça o medicamento MAVENCLAD 10mg à beneficiária, diagnosticada com esclerose múltipla, sob pena de multa diária e possibilidade de bloqueio judicial de valores para aquisição do fármaco.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia consiste em determinar se a operadora do plano de saúde está obrigada a custear medicamento prescrito por médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS e não incorporado pelo CONITEC.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo mitigado, admitindo a cobertura de tratamentos não incluídos, desde que preenchidos os requisitos estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), o que se verifica no caso concreto.
4. A negativa de fornecimento do medicamento, sem comprovação de sua ineficácia ou da existência de alternativas igualmente eficazes cobertas pelo plano, configura prática abusiva e afronta o princípio da boa-fé contratual.
5. O direito à saúde e à vida da paciente deve prevalecer sobre os interesses financeiros da operadora do plano de saúde, conforme jurisprudência pacífica deste Tribunal e do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento
: "A operadora de plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado para tratamento de doença coberta pelo contrato, ainda que não incluído no rol da ANS, desde que atendidos os critérios estabelecidos pelo STJ para a taxatividade mitigada."

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, AgInt no REsp 2.016.007/MG.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015405-55.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: SARA MARQUES DOS SANTOS DE SOUZA

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MAVENCLAD 10MG. ESCLEROSE MÚLTIPLA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DEVER DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde forneça o medicamento MAVENCLAD 10mg à beneficiária, diagnosticada com esclerose múltipla, sob pena de multa diária e possibilidade de bloqueio judicial de valores para aquisição do fármaco.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia consiste em determinar se a operadora do plano de saúde está obrigada a custear medicamento prescrito por médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS e não incorporado pelo CONITEC.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo mitigado, admitindo a cobertura de tratamentos não incluídos, desde que preenchidos os requisitos estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), o que se verifica no caso concreto.
4. A negativa de fornecimento do medicamento, sem comprovação de sua ineficácia ou da existência de alternativas igualmente eficazes cobertas pelo plano, configura prática abusiva e afronta o princípio da boa-fé contratual.
5. O direito à saúde e à vida da paciente deve prevalecer sobre os interesses financeiros da operadora do plano de saúde, conforme jurisprudência pacífica deste Tribunal e do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento
: "A operadora de plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado para tratamento de doença coberta pelo contrato, ainda que não incluído no rol da ANS, desde que atendidos os critérios estabelecidos pelo STJ para a taxatividade mitigada."

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, AgInt no REsp 2.016.007/MG.

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ACÓRDÃO

Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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RELATÓRIO

Trata-se de de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida pelo Juízo da
Primeira Vara de Domingos Martins
, nos autos da
ação cominatória c/c danos materiais e morais
ajuizada por
SARA MARQUES DOS SANTOS DE SOUZA
.

A decisão recorrida deferiu a tutela de urgência pleiteada pela parte autora, determinando que a operadora de plano de saúde forneça, no prazo de cinco dias, o medicamento MAVENCLAD 10mg, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada inicialmente ao montante de R$ 20.000,00. Restou consignado na decisão que, em caso de inércia da ré, o bloqueio de valores necessários para aquisição do medicamento poderá ser realizado diretamente pela agravada.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que: (i) o medicamento pleiteado não possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde, pois não está incluído no Rol da ANS, sendo de uso domiciliar; (ii) não houve incorporação do medicamento pelo CONITEC, existindo outros medicamentos disponíveis para tratamento pelo SUS, de forma gratuita e comprovadamente eficazes; (iii) o rol da ANS é taxativo, não se aplicando ao caso concreto a excepcionalidade firmada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ); (iv) a decisão agravada viola o princípio da autonomia contratual (pacta sunt servanda) e a legislação aplicável ao setor da saúde suplementar, notadamente a Lei nº 14.307/2022 e a Lei nº 14.454/2022.

Com base em tais argumentos, pugna pela concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada e, ao final, pelo provimento do recurso, com a revogação da tutela de urgência deferida em primeiro grau.

Na decisão ID 10145661 foi indeferido o efeito suspensivo pleiteado.

Em contraminuta, a parte agravada requer o não conhecimento ou o improvimento do recurso, defendendo a manutenção da decisão agravada, argumentando, entre outros pontos, que: (i) a decisão encontra amparo na jurisprudência consolidada do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo e do Superior Tribunal de Justiça; (ii) o rol da ANS não é taxativo, devendo ser interpretado de forma a garantir os direitos fundamentais à saúde e à vida; (iii) o medicamento possui registro na ANVISA e indicação para o tratamento da enfermidade que acomete a agravada; (iv) a negativa do plano de saúde viola a função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva, na medida em que a patologia da agravada tem cobertura contratual, não cabendo à operadora de saúde interferir na escolha do tratamento prescrito por profissional habilitado.

É o relatório. Inclua-se em pauta.

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado,
trata-se de de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida pelo Juízo da
Primeira Vara de Domingos Martins
, nos autos da
ação cominatória c/c danos materiais e morais
ajuizada por
SARA MARQUES DOS SANTOS DE SOUZA
.

A decisão recorrida deferiu a tutela de urgência pleiteada pela parte autora, determinando que a operadora de plano de saúde forneça, no prazo de cinco dias, o medicamento MAVENCLAD 10mg, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada inicialmente ao montante de R$ 20.000,00. Restou consignado na decisão que, em caso de inércia da ré, o bloqueio de valores necessários para aquisição do medicamento poderá ser realizado diretamente pela agravada.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que: (i) o medicamento pleiteado não possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde, pois não está incluído no Rol da ANS, sendo de uso domiciliar; (ii) não houve incorporação do medicamento pelo CONITEC, existindo outros medicamentos disponíveis para tratamento pelo SUS, de forma gratuita e comprovadamente eficazes; (iii) o rol da ANS é taxativo, não se aplicando ao caso concreto a excepcionalidade firmada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ); (iv) a decisão agravada viola o princípio da autonomia contratual (pacta sunt servanda) e a legislação aplicável ao setor da saúde suplementar, notadamente a Lei nº 14.307/2022 e a Lei nº 14.454/2022.

De antemão, observo que o presente agravo de instrumento preenche os requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

No mérito, a controvérsia devolvida a esta Câmara Cível restringe-se à obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento MAVENCLAD 10mg à beneficiária do plano, nos termos da prescrição médica apresentada, mesmo diante da alegação da operadora de que referido medicamento não está contemplado no rol da ANS e não foi incorporado pelo CONITEC.

O MM Juiz prolatou a decisão recorrida destacando que:

“
[...]

É o relatório, DECIDO.

2 –
De início, importante destacar que em recente Decisão o Tribunal de Justiça do Espírito Santo entendeu que a recusa ao fornecimento da medicação MAVANCLAD a paciente portador de esclerose múltipla fere a função social do contrato, que prevê cobertura para a doença e põe a vida da parte agravante em risco (urgência), contrariando expressa indicação médica de profissional pertencente aos quadros do Plano de Saúde, a saber:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO RECURSAL. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITADA. CONTRATO COM PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. MAVENCLAD. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ILEGALIDADE. LAUDO MÉDICO. LIMINAR MANTIDA. RECURSO PROVIDO. 1. Conforme já decidido pelo c. Superior Tribunal de Justiça, a reiteração de argumentos apresentados anteriormente, agora, em sede de razões recursais, não é motivo, por si, para não se conhecer do recurso. 2. Nos termos do Enunciado Sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 1º, da Lei n.º 9.656/98, os contratos de plano de saúde se submetem as regras do Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. 3. O médico do agravante orientou a troca da terapia atual por Cladribina 10MG (Mavenclad) – 7 Comprimido ao mês (total de 14 comprimidos ao ano) para controle adequado da doença com previsão de nova tomada após 1 ano e sem necessidade de doses adicionais. Atestou ainda, que, “entre todas as terapias atualmente disponíveis, esta apresenta maior farmacoeconomia”. 4. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), em Relatório de Recomendação da “Cladribina oral no tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa”, além de informar que outras agências já incorporaram a medicamento na sua lista de dispensação. 5. Na hipótese, restou demonstrado nos autos a necessidade do medicamento a partir do laudo médico apresentado em que constou a condição de saúde do recorrente, com esclerose múltipla remitente, com a alteração da terapia atual, ineficaz à beta interferona, para a prescrição do medicamento Mavenclad. Além disso, consta nos autos documentação que comprova que o paciente esteve internado para tratamento de surto da doença Esclerose Múltipla de 20 à 28.10.2023 e 01.12.23 à 06.12.2023. 6. Em hipóteses como a presente, caso haja a reversão total da decisão, há um perigo de dano maior ao doente em contraponto aos reflexos econômicos que serão suportados pela UNIMED, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo. 7. A recusa no fornecimento de medicação fere a função social do contrato, que prevê cobertura para a doença e põe a vida da parte agravante em risco (urgência), contrariando expressa indicação médica de profissional pertencente aos quadros do Plano de Saúde. 8. Recurso provido (TJES, Rel. Des. Sergio Ricardo de Souza, 3ª Câmara Cível, julgado em 06/08/2024).

3 –
Da mesma forma, o Superior Tribunal de Justiça mantém a concepção de que em casos de portadores de esclerose múltipla, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário, cumprindo a transcrição do julgado atinente ao tema, conforme a seguir,
in verbis
:

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. COBERTURA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ESCLEROSE MÚLTIPLA. OCRELIZUNAME. REGISTRO NA ANVISA. RN 465/2021. INDICAÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ.1. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023).2. Constata-se que o medicamento Ocrelizumabe prescrito para tratamento da Esclerose Múltipla da parte autora passou a ser incluso no rol de procedimentos e eventos da ANS, por meio da RN n. 465/2021, anexo II, estando, portanto, prevista expressamente a obrigatoriedade para tratamento da citada doença.3. Inviável revisar as premissas fáticas fixadas no acórdão recorrido quanto à ocorrência do dano moral, diante do óbice da Súmula 7/STJ.4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não é exorbitante nem desproporcional aos danos causados à vítima, que teve negado indevidamente o fornecimento de medicamento indispensável para seu tratamento.Agravo interno improvido.(STJ, AgInt no REsp n. 1.926.799/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.)

4 –
Nesse passo, a viabilidade do direito, sob um juízo de cognição vertical sumária, se faz presente nas assertivas da autora e nos documentos presentes nos IDs 49090785, 49090789, 49090792, 4909798, comprovando, respectivamente:
i)
adesão ao plano de saúde;
ii)
Laudo Médico prescrevendo a necessidade da administração da medicação MAVENCLAD 10mg pela autora;
iii)
encaminhamento da solicitação á UNIMED;
iv)
negativa da requerida em fornecer a medicação.

5 –
O risco da demora decorre dos inegáveis prejuízos advindos da situação acima narrada, potencializados por tratar-se da saúde da autora.

6 –
Assim, impõe-se DETERMINAR a ré que, em cinco dias, forneça a autora o medicamento MAVENCLAD 10mg, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada inicialmente a R$20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de, persistindo a inércia, ser feito o bloqueio de valores necessários para a aquisição do medicamento diretamente pela autora.
[...]” (ID 49757774 dos autos de origem, processo nº 5001388-60.2024.8.08.0017)

A jurisprudência tem se manifestado no sentido de que a negativa administrativa de fornecimento de medicamento necessário para o tratamento de diversos tipos de câncer, doenças autoimunes, crônicas e inflamatórias, como a esclerose múltipla, é ilegítima.

É bem verdade que o plano de saúde não é obrigado a fornecer fármacos comuns de uso domiciliar. Entretanto, no rol de procedimentos e eventos de saúde de cobertura obrigatória pelos planos de saúde está inserido o fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais e imunobiológicos com indicações para tratamento de doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes, como esclerose múltipla.

In casu
, a Agravada foi diagnosticada como portadora de esclerose múltipla, doença que, reafirma-se, está inserida no rol de coberturas obrigatórias pelo plano de saúde, e há prescrição médica expressa indicando a necessidade da utilização do medicamento MAVENCLAD 10mg para o tratamento da Esclerose Múltipla Remitente Recorrente da agravada, sendo que a agravante não trouxe aos autos elementos técnicos que demonstrassem a ineficácia do medicamento ou a existência de opções terapêuticas igualmente eficazes.

Ademais, em situações análogas, a 3ª Câmara Cível deste Tribunal já decidiu favoravelmente à obrigatoriedade do fornecimento do medicamento MAVENCLAD por planos de saúde, por entender que a negativa configura prática abusiva e afronta a boa-fé contratual, violando o direito fundamental à saúde:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO RECURSAL. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITADA. CONTRATO COM PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. MAVENCLAD. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ILEGALIDADE. LAUDO MÉDICO. LIMINAR MANTIDA. RECURSO PROVIDO. 1. Conforme já decidido pelo c. Superior Tribunal de Justiça, a reiteração de argumentos apresentados anteriormente, agora, em sede de razões recursais, não é motivo, por si, para não se conhecer do recurso. 2. Nos termos do Enunciado Sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 1º, da Lei n.º 9.656/98, os contratos de plano de saúde se submetem as regras do Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. 3. O médico do agravante orientou a troca da terapia atual por Cladribina 10MG (Mavenclad) – 7 Comprimido ao mês (total de 14 comprimidos ao ano) para controle adequado da doença com previsão de nova tomada após 1 ano e sem necessidade de doses adicionais. Atestou ainda, que, “entre todas as terapias atualmente disponíveis, esta apresenta maior farmacoeconomia”. 4. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), em Relatório de Recomendação da “Cladribina oral no tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa”, além de informar que outras agências já incorporaram a medicamento na sua lista de dispensação. 5. Na hipótese, restou demonstrado nos autos a necessidade do medicamento a partir do laudo médico apresentado em que constou a condição de saúde do recorrente, com esclerose múltipla remitente, com a alteração da terapia atual, ineficaz à beta interferona, para a prescrição do medicamento Mavenclad. Além disso, consta nos autos documentação que comprova que o paciente esteve internado para tratamento de surto da doença Esclerose Múltipla de 20 à 28.10.2023 e 01.12.23 à 06.12.2023. 6. Em hipóteses como a presente, caso haja a reversão total da decisão, há um perigo de dano maior ao doente em contraponto aos reflexos econômicos que serão suportados pela UNIMED, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo. 7. A recusa no fornecimento de medicação fere a função social do contrato, que prevê cobertura para a doença e põe a vida da parte agravante em risco (urgência), contrariando expressa indicação médica de profissional pertencente aos quadros do Plano de Saúde. 8. Recurso provido. (Data: 06/Aug/2024 - Órgão julgador: 3ª Câmara Cível - Número: 5002432-68.2024.8.08.0000 - Magistrado: SERGIO RICARDO DE SOUZA - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Liminar)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. MAVENCLAD. (CLADRIBINA). NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ILEGALIDADE. HONORÁRIOS. REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. I – A negativa de cobertura imposta pela Recorrente não encontra sustentação na previsão legal, nem tampouco no entendimento do STJ. II - O medicamento indicado ao Autor encontra-se em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022. III - O medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar. (REsp n. 1.927.566/RS) IV - Não obstante a importância da causa e o judicioso trabalho desenvolvido, o caso concreto não guarda maior complexidade técnica, não fugindo à realidade de inúmeras ações outras de mesma base jurídica e fática, tendo, ademais, as partes dispensado a dilação probatória, impondo o Juízo a quo o julgamento antecipado da lide, não se podendo dizer, ainda, que correu a ação por tempo desarrazoado, eis que interposta ainda em 2023, devendo ser ponderado, ainda, que o local da prestação do serviço é o mesmo de onde mantém o patrono do Autor seu escritório (Cachoeiro de Itapemirim). Redução percentual dos honorários. V - Apelo conhecido e provido em parte. (Data: 07/Feb/2024 - Órgão julgador: 3ª Câmara Cível - Número: 5000828-73.2023.8.08.0011 - Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Classe: APELAÇÃO CÍVEL - Assunto: Obrigação de Fazer / Não Fazer)

Ainda neste sentido:

QUARTA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5005917-81.2021.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADA: BARBARA SILVA BALARINI RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM. MEDICAMENTO MAVENCLAD. TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. LAUDO MÉDICO. LIMINAR MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1 – No rol de procedimentos e eventos de saúde de cobertura obrigatória pelos planos de saúde está inserido o fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais e imunobiológicos com indicações para tratamento de doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes, como esclerose múltipla. 2 - “A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol do procedimento e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de custeio de medicamento indicado para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde” (STJ, AgInt no REsp 1901161/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 20/05/2021). 3 - Recurso desprovido. (Data: 17/Dec/2021 - Órgão julgador: 4ª Câmara Cível - Número: 5005917-81.2021.8.08.0000 - Magistrado: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Fornecimento de medicamentos)

Registro ainda, que é assente na jurisprudência deste egrégio Tribunal que “
o Rol da Agência Nacional de Saúde ANS possui caráter meramente exemplificativo, prevendo somente a cobertura mínima obrigatória, não podendo servir, portanto, de amparo para a negativa de cobertura contratual
” (TJES, Apelação Cível, 024170103287, Relator: DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/10/2021, Data da Publicação no Diário: 26/10/2021).

Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) também entende que “
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes
”. (AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2016, DJe 30/08/2016).

Assim, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88) e do direito à saúde (art. 196 da CF/88), não há como afastar a responsabilidade da operadora de plano de saúde de custear o medicamento prescrito à agravada.

Desse modo, as razões recursais não são suficientes para justificar a reforma da decisão recorrida, em sede de agravo de instrumento.

DO EXPOSTO
, nego provimento ao recurso.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)

VOTO DIVERGENTE

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ESCLEROSE MÚLTIPLA. ROL DA ANS. LIMITAÇÃO CONTRATUAL EXPRESSA. LICITUDE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO.
1.
É lícita a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar que não se enquadra nas exceções previstas na Lei nº 9.656/1998 e não consta no rol de procedimentos e eventos da ANS. 2. A simples prescrição médica não obriga o plano de saúde a custear tratamento excluído contratualmente, quando tal exclusão é expressa e respaldada por norma legal. 3. A proteção conferida pelo Código de Defesa do Consumidor não afasta a legalidade das cláusulas que refletem os limites de cobertura estabelecidos pela regulação da saúde suplementar.

Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra

a r. decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Domingos Martins/ES, que, nos autos da ação ajuizada por
SARA MARQUES DOS SANTOS DE SOUZA
, deferiu o pedido de tutela de urgência para
“
DETERMINAR a ré que, em cinco dias, forneça a autora o medicamento MAVENCLAD 10mg, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada inicialmente a R$20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de, persistindo a inércia, ser feito o bloqueio de valores necessários para a aquisição do medicamento diretamente pela autora”.

Em suas razões recursais, a agravante aduz, em síntese, que: (i) o medicamento Mavenclad não está incluído no rol de procedimentos da ANS, tampouco possui cobertura obrigatória, por tratar-se de medicamento de uso domiciliar; (ii) a decisão agravada desconsidera a jurisprudência do STJ e o entendimento consolidado de que medicamentos domiciliares, salvo exceções legais, não são de cobertura obrigatória; (iii) a Cladribina (Mavenclad) não está incorporada pelo SUS, conforme pareceres da CONITEC e do NATJUS/DF, que apontam a inexistência de superioridade em relação a outros medicamentos disponíveis no SUS; (iv) a prescrição do medicamento foi feita por médico não credenciado ao plano de saúde, o que viola os limites contratuais pactuados; (v) o fornecimento do medicamento, de alto custo, implica risco de dano irreversível à agravante, sendo desproporcional e lesivo ao equilíbrio atuarial e à coletividade de beneficiários; (vi) não estão presentes os requisitos legais do art. 300 do CPC, pois não há probabilidade do direito nem perigo de dano à agravada que justifique a concessão da tutela.

A eminente relatora, Desembargadora
DÉBORA MARIA A. C. DA SILVA
, proferiu voto no sentido de negar provimento ao recurso.

A agravada ajuizou a demanda de origem sob a alegação de que foi diagnosticada com esclerose múltipla remitente recorrente e que lhe foi prescrito, pela médica assistente, a medicação Mavenclad 10 mg, 14 comprimidos/ano.

O plano de saúde operado pela agravante não autorizou o medicamento, aduzindo que
“de acordo com a Resolução Normativa n 465 da ANS, somente há cobertura para medicamentos nos seguintes casos, respeitando a segmentação contratada: 1) medicamentos registrados na Anvisa, necessário para execução de procedimentos previstos no Rol desta normativa; 2) Tratamento de quimioterapia – antineoplásicos (câncer); 3) internação hospitalar; No entanto, trata-se de medicação ambulatorial, não quimioterápica e/ou interligada a um procedimento previsto no Rol (Art. 8, inciso III; Art. 18, inciso IX e X; Art. 19, inciso IV, alínea b da RN 465), portanto, sem cobertura obrigatória em planos em de saúde regulamentados ou adaptados a Lei n 9656/98. Além
disso, esclarecemos que não há cobertura obrigatória para quaisquer atendimentos domiciliares, pois este serviço não consta no Rol de procedimentos obrigatórios da RN 465 (artigo 3, inciso I, anexo I) da ANS. Nesse sentido, a ANS emitiu parecer técnico 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 definindo a expressa exclusão de cobertura para esse tipo de atendimento. Assim, em relação aos medicamentos domiciliares, o artigo10 da Lei 9.656/98 e o artigo 17, parágrafo único, inciso VI da RN 465 estabelecem a exclusão de cobertura para o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde”

Sem desconsiderar a gravidade do quadro médico apresentado pela agravada, intrínseco ao diagnóstico da doença de esclerose múltipla, a avença expressamente excluiu o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto os antineoplásicos orais para uso domiciliar e dos medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes previstos no rol de procedimentos da ANS (fl. 13 do evento 10110731).

A incidência das normas consumeristas na relação contratual das partes (Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça), por si só, não acarreta a conclusão de que a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida da paciente, independentemente de prévia previsão contratual.

O Art. 10, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 12.880/2013, exclui da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os medicamentos antineoplásicos orais (artigo 12, I, “c”, e II, “g”) e os medicamentos aplicados no serviço de internação domiciliar eventualmente oferecido pelo plano, incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (inciso VI).

Segundo entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “’
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)’ (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021)”
(AgInt no REsp n. 1.983.508/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 19/5/2022).

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESE. INSUMOS. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. TRATAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI Nº 9.656/1998. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE
1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).
2. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 3. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba de infusão de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.042.642/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 21/3/2024.)

AGRAVO INTERNO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO DA PARTE ADVERSA. INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA.
1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.
Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.028.149/SC, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.)

O enunciado nº 117 da Jornada de Direito da Saúde do colendo Conselho Nacional de Justiça, por sua vez, prevê que: “
As alterações decorrentes da Lei n. 14.454/22, que incluiu o §13º ao art. 10 da Lei n. 9.656/98 e previu a cobertura excepcional não constante do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, não se aplicam às hipóteses elencadas no art. 10, inc. VI, da Lei n. 9.656/98, o qual exclui da saúde suplementar o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ressalvada a previsão contratual
”.

É imprescindível respeitar e fazer cumprir o contrato de prestação de serviços celebrado entre a operadora do plano de saúde e os seus respectivos usuários, reverenciando a importância do rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Isto porque, impor às operadoras de planos de saúde o fornecimento irrestrito de fármacos – leia-se: mediante simples prescrição médica – romperia a lógica do mercado inerente à própria formação do preço da mensalidade do plano, afinal, ela leva em consideração a probabilidade da disponibilização dos remédios aos usuários, sobretudo aqueles reconhecidamente de alto custo, como no caso dos autos.

Registro, por oportuno, que não se está a contestar a eficácia e/ou a adequação do recurso terapêutico prescrito pela médica que acompanha a paciente, mas tão somente a preservar as bases legais e contratuais que regem a relação jurídica subjacente à demanda, notadamente porque o valor pago como contraprestação ao serviço é fixado em observância à sinistralidade que engloba custos preestabelecidos.

Em vista disso, tenho que não restou evidenciada abusividade na limitação do fornecimento do medicamento não vinculado a procedimento previsto no Rol da ANS, e o efeito da indicação do médico assistente, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada.

Pelo exposto, com a devida vênia ao entendimento firmado pelo eminente relator,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
DOU
-LHE PROVIMENTO
para reformar a decisão recorrida e indeferir o pedido de tutela provisória de urgência.

É como, respeitosamente, voto.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY