Tribunal: TJES
Processo: 5044176-05.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-12

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou liminar e julgou procedentes os pedidos para determinar a realização de cirurgia urológica de urgência e fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico sob alegação de carência contratual; (ii) definir se houve dano moral indenizável em razão da recusa da operadora de plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).

A internação solicitada em razão de quadro de ureterolitíase com dilatação renal caracteriza situação de urgência médica, o que impõe a cobertura obrigatória pelo plano de saúde, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998.

O prazo máximo de carência para cobertura de atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas, conforme art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998.

A cláusula que limita a cobertura em situações de urgência ou emergência configura cláusula abusiva, sendo inaplicável à espécie, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ (Súmula 302).

A recusa indevida à cobertura de tratamento emergencial em momento de vulnerabilidade agrava o sofrimento do consumidor e caracteriza dano moral indenizável.

O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais mostra-se razoável, proporcional e compatível com a jurisprudência da Corte em casos similares.

A Taxa Selic é o índice correto para atualização da condenação, conforme jurisprudência recente do TJ/ES.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde em situação de urgência médica, ainda que dentro do período de carência contratual, sendo obrigatória a autorização do procedimento.

A recusa indevida de cobertura em caso de urgência configura violação aos direitos da personalidade do consumidor e enseja reparação por danos morais.

O prazo de carência para cobertura de urgência e emergência é de, no máximo, 24 horas após a contratação do plano, conforme previsto na Lei nº 9.656/1998.

O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a aflição e o risco vivenciados pelo segurado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5044176-05.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: DIOGO DE OLIVEIRA BOTTOCIM

RELATOR(A): DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou liminar e julgou procedentes os pedidos para determinar a realização de cirurgia urológica de urgência e fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico sob alegação de carência contratual; (ii) definir se houve dano moral indenizável em razão da recusa da operadora de plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).

A internação solicitada em razão de quadro de ureterolitíase com dilatação renal caracteriza situação de urgência médica, o que impõe a cobertura obrigatória pelo plano de saúde, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998.

O prazo máximo de carência para cobertura de atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas, conforme art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998.

A cláusula que limita a cobertura em situações de urgência ou emergência configura cláusula abusiva, sendo inaplicável à espécie, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ (Súmula 302).

A recusa indevida à cobertura de tratamento emergencial em momento de vulnerabilidade agrava o sofrimento do consumidor e caracteriza dano moral indenizável.

O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais mostra-se razoável, proporcional e compatível com a jurisprudência da Corte em casos similares.

A Taxa Selic é o índice correto para atualização da condenação, conforme jurisprudência recente do TJ/ES.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde em situação de urgência médica, ainda que dentro do período de carência contratual, sendo obrigatória a autorização do procedimento.

A recusa indevida de cobertura em caso de urgência configura violação aos direitos da personalidade do consumidor e enseja reparação por danos morais.

O prazo de carência para cobertura de urgência e emergência é de, no máximo, 24 horas após a contratação do plano, conforme previsto na Lei nº 9.656/1998.

O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a aflição e o risco vivenciados pelo segurado.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
Nº5044176-05.2023.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
DIOGO DE OLIVEIRA BOTTOCIM

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de Apelação interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
contra a sentença de Id 14560655, por meio da qual o juízo da 5ª Vara Cível de Vitória, em Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória ajuizada por
DIOGO DE OLIVEIRA BOTTOCIM
, confirmou a liminar anteriormente proferida e julgou procedentes os pedidos iniciais para a)

determinar a autorização do procedimento cirúrgico solicitado e

b)

condenar a requerida ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais.

Em suas razões de Id 14560658, a apelante
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta, em síntese, que:
I)
aplica-se o CDC apenas de forma subsidiária;
II)
o plano de saúde, com carência de 180 (cento e oitenta) dias, foi contratado em 01/10/23 e a solicitação de internação formulada em 27/12/23;
III)
a cirurgia solicitada não possuía caráter de urgência ou emergência, mas sim eletivo, não havendo nos autos laudo médico que ateste o contrário;
IV)
não houve negativa indevida de atendimento, uma vez que nos casos de internação (atendimento superior a 12 horas), o paciente deve arcar com o tratamento ou ser transferido para hospital da rede pública;
V)
não há dever de indenizar;
VI)
caso mantida, a condenação indenizatória deve ser reduzida;
VII)
deve ser aplicada a taxa SELIC para os juros e correção monetária.

Devidamente intimado, o apelado não apresentou contrarrazões, quedando-se inerte, conforme certidão de Id 14560663.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço

do apelo interposto e passo à apreciação das teses recursais aduzidas.

Cinge-se a controvérsia em aferir a legalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência, bem como a ocorrência de dano moral indenizável.

Inicialmente importa pontuar que, nos termos da Súmula nº608 do c. Superior Tribunal de Justiça, “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Sendo assim, não se pode olvidar que, conforme os ditames do art.47 do referido diploma legal,
“a
s cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Pois bem. Narra a exordial que o autor, ora apelado, buscou atendimento em pronto-socorro de unidade hospitalar conveniada ao plano de saúde requerido na data de 27/12/23, sendo diagnosticado com quadro de “ureterolitiase obstrutiva à esquerda” (cálculo renal), com forte dor abdominal associada a vômitos e nausea (Id 14559960, fls.18/22).

Diante de tal quadro fático, pode-se afirmar que a internação do apelado se enquadrava em caso de
emergência
, uma vez que a obstrução ureteral com dilatação renal, caso prolongada, pode acarretar quadro infeccioso, representando um risco concreto de lesão irreparável ao órgão (rim), o que afasta o caráter eletivo do procedimento.

Nesse sentido, importa ainda consignar que, diversamente do alegado pela apelante, constou expressamente dos laudos médicos que instruíram a solicitação de internação o registro de urgência do procedimento
(“solicito internação com urgência para colocação de cateter duplo
”), conforme Id 14559960 – fls.21/22.

Trata-se de hipótese, portanto, em que a cobertura do plano de saúde é obrigatória, conforme prescreve o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos e Seguros de Assistência à Saúde):

Art. 35-C - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional."

Nesse contexto, a cláusula contratual que estabelece carência de 180 (cento e oitenta) dias torna-se inaplicável, incidindo a regra do art. 12, inciso V, alínea "c", da mesma Lei nº 9.656/98, que estabelece o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, senão vejamos:

Art. 12
-
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1.º do art. 1.º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10,
segundo as seguintes exigências mínimas
:

[...]

II - quando incluir internação hospitalar:

[...]

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Destarte, tendo o autor aderido ao plano em 01/10/23 (Id 14559960, fl.24), o prazo de 24 horas já havia sido amplamente superado na data do evento (27/12/2023).

Isso posto, “
em interpretação sistemática dos dispositivos de lei acima transcritos, che
ga-se
à inafastável conclusão de que, diante de caso de urgência/emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a internação hospitalar até à convalescença do paciente segurado conforme critério do médico, observando-se, apenas, o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação
” (TJ/ES. Apelação nº0019260-94.2020.8.08.0024 Terceira Câmara Cível. Rel.: Des. Carlos Simões Fonseca. Julgamento: 25/11/24).

Outrossim, o c. Superior Tribunal de Justiça, ao analisar caso similar, manifestou-se acerca da Resolução CONSU nº 13, consignando que “n
ão fosse a falta de cumprimento dos pressupostos de admissibilidade do presente recurso especial, ainda assim
não prosperaria a pretensão da recorrente no sentido de limitar a indenização por danos materiais ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento da emergência
, mediante aplicação da citada resolução, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: 'É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado'
. [...] (STJ. AgRg no REsp 1197029/CE. Quarta Turma. Rel.: Min. Luís Felipe Salomão. Julgamento: 16/11/10).

Corroborando todo o anteriormente exposto, transcrevo ainda a seguinte ementa de julgado no qual esta c. Terceira Câmara Cível reconheceu a urgência do tratamento de cálculo renal e a abusividade da recusa do plano de saúde com base no argumento de não cumprimento da carência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – NECESSIDADE DE CIRURGIA – URGÊNCIA
- RECURSO DESPROVIDO.

1. Beneficiária de plano de saúde que teve negada cirurgia
para retirada de pedra nos rins
por encontrar-se dentro do período de carência.

2. O laudo médico comprovou a necessidade de realização da cirurgia, bem como sua urgência.

3. “
A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva,
desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência
”
(STJ; AgInt-AREsp 1.347.952; Proc. 2018/0211539-9; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; Julg. 23/10/2018; DJE 29/10/2018; Pág. 2114).

4. Recurso desprovido. (TJ/ES. Agravo de Instrumento nº5007102-57.2021.8.08.0000. Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível. Relator: Des. Telêmaco Antunes de Abreu Filho. Data de Julgamento: 24/05/22).

Portanto, a recusa da apelante em autorizar o procedimento cirúrgico mostrou-se indevida e abusiva, violando a legislação de regência e a boa-fé objetiva que deve nortear os contratos de plano de saúde.

Com relação à condenação indenizatória, tem-se que a função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade.

Isso posto, não é qualquer tipo de contratempo ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

No caso sob análise, a conduta da operadora não se limitou a um mero aborrecimento ou simples inadimplemento contratual. Ao negar a cobertura para um procedimento de caráter emergencial, a apelante agravou a situação de aflição psicológica e angústia do apelado, que já se encontrava em condição de dor e com a saúde debilitada. A necessidade de buscar a tutela jurisdicional para garantir um direito essencial à saúde, em momento de extrema vulnerabilidade, caracteriza o dano moral indenizável.

A quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), fixada pelo juízo
a quo
, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às finalidades da indenização – compensatória para a vítima e punitivo-pedagógica para o ofensor – sem implicar em enriquecimento ilícito, bem como se encontra em consonância com os precedentes deste e. TJ/ES em hipóteses assemelhadas:

PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE DAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS. CARÁTER DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. COMPROVADOS.

REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE.
RECURSO DESPROVIDO.

1. É abusiva a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência e emergência sob o argumento de que o prazo de carência contratual não foi cumprido.

2. Nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência há configuração de danos morais indenizáveis. Precedente do STJ.

3. O quantum indenizatório dos danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade exigidos.

4. Recurso desprovido. (TJ/ES. Apelação Cível nº5010380-57.2022.8.08.0024. Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível. Relator: Samuel Meira Brasil Júnior. Data de Publicação: 14/01/24). (grifo nosso)

PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

3. Valor dos danos morais arbitrado pela sentença (R$10.000,00) em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

4. Sentença mantida.

5. Recurso conhecido e desprovido. (TJ/ES. Apelação Cível nº5009519-71.2022.8.08.0024. Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível. Relatora: Débora Maria Ambos Corrêa da Silva. Data de Publicação: 30/06/23). (grifo nosso)

Por fim, quanto ao índice aplicável para os juros de mora e correção monetária, agiu com acerto o juízo de piso ao fixar para tanto a Taxa Selic, conforme já decidiu esta c. Terceira Câmara Cível em recente julgamento (AC 0018195-36.2017.8.08.0035. Rel.: Sérgio Ricardo de Souza. Publicação: 19/03/24).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Em atenção ao disposto no art.85, §11, do CPC, procedo a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 16% (dezesseis por cento) sobre o valor da condenação.

Vitória/ES, data da assinatura eletrônica.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Outrossim, majorar os honorários advocatícios para o importe de 16% (dezesseis por cento) sobre o valor da condenação.

Manifesto-me por acompanhar a douta relatoria.

É, respeitosamente, como voto.