Tribunal: TJES
Processo: 5028117-39.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-10-13

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLORIDRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO). TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR REFRATÁRIO COM IDEAÇÃO SUICIDA. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TRATAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear o tratamento de beneficiária, portadora de Transtorno Depressivo Maior grave e com ideação suicida, com o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato), conforme prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é lícita a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento com o medicamento Spravato, sob os argumentos de que (i) o fármaco não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; (ii) a cobertura é excluída por se tratar de tratamento domiciliar; e (iii) não há comprovação de eficácia para a finalidade prescrita.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O conceito de tratamento domiciliar, para fins de exclusão de cobertura (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998), refere-se àquele que pode ser autoadministrado pelo paciente, não abrangendo medicamentos cuja bula e prescrição médica exijam aplicação em ambiente controlado, como hospital ou clínica, sob supervisão profissional direta.

Cumpre os requisitos legais para a cobertura obrigatória o tratamento com o medicamento Spravato quando prescrito por médicos especialistas, com base em laudos pormenorizados que atestam a refratariedade a terapias anteriores, a gravidade do quadro clínico do paciente e a recomendação do fármaco por agências internacionais, como a FDA (Food and Drug Administration).

A recusa de cobertura de tratamento essencial para doença coberta pelo plano, indicado pelo médico assistente e com amparo nos critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, revela-se abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde e ao princípio da boa-fé objetiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5028117-39.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: FERNANDA MACHADO CARDOSO

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLORIDRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO). TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR REFRATÁRIO COM IDEAÇÃO SUICIDA. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TRATAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear o tratamento de beneficiária, portadora de Transtorno Depressivo Maior grave e com ideação suicida, com o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato), conforme prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é lícita a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento com o medicamento Spravato, sob os argumentos de que (i) o fármaco não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; (ii) a cobertura é excluída por se tratar de tratamento domiciliar; e (iii) não há comprovação de eficácia para a finalidade prescrita.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O conceito de tratamento domiciliar, para fins de exclusão de cobertura (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998), refere-se àquele que pode ser autoadministrado pelo paciente, não abrangendo medicamentos cuja bula e prescrição médica exijam aplicação em ambiente controlado, como hospital ou clínica, sob supervisão profissional direta.

Cumpre os requisitos legais para a cobertura obrigatória o tratamento com o medicamento Spravato quando prescrito por médicos especialistas, com base em laudos pormenorizados que atestam a refratariedade a terapias anteriores, a gravidade do quadro clínico do paciente e a recomendação do fármaco por agências internacionais, como a FDA (Food and Drug Administration).

A recusa de cobertura de tratamento essencial para doença coberta pelo plano, indicado pelo médico assistente e com amparo nos critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, revela-se abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde e ao princípio da boa-fé objetiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Segundo se depreende dos autos, a controvérsia recursal cinge-se em aferir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer à beneficiária, portadora de Transtorno Depressivo Maior grave, refratário e com ideação suicida, o tratamento com o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato), sob o argumento de não constar no rol da ANS e de se tratar de medicação de uso domiciliar.

A sentença hostilizada julgou procedente a pretensão, sob o fundamento de que a recusa se afigura abusiva, pois o tratamento não é domiciliar e preenche os requisitos estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022 para a cobertura obrigatória de procedimentos não listados no rol da agência reguladora - ANS.

Após detida análise dos autos, entendo que a r. sentença não merece reparos.

De início, reedite-se que a questão já foi objeto de análise por esta Egrégia Câmara, em sede de cognição sumária, no julgamento do Agravo de Instrumento nº 5012994-73.2023.8.08.0000, interposto pela ora apelante contra a decisão que deferiu a tutela de urgência. Naquela oportunidade, este órgão julgador, à unanimidade, manteve a decisão liminar, reconhecendo a probabilidade do direito da autora, ora apelada, em obter o tratamento prescrito, cujos fundamentos são inteiramente aplicáveis ao julgamento de mérito do presente recurso.

Eis a ementa do julgado a que me reporto:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “SPRAVATO”. USO HOSPITALAR. EFICÁCIA DEMONSTRADA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA . REQUISITOS DEMONSTRADOS. RECURSO DESPROVIDO. 1. Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300, caput e § 3º, do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão. 2. Em sede de exame perfunctório, forçoso concluir que a Agravada logrou demonstrar os requisitos necessários ao deferimento da tutela provisória de urgência consubstanciada na obrigação da Agravante em autorizar e custear o fornecimento do medicamento denominado “Cloridrato de Escetamina” (Spravato 28mg), na forma prescrita pelo médico assistente. 3. Conforme disposição do art. 10, inc. VI, da Lei Federal nº 9.656/1998, não constitui exigência mínima do contrato de plano de saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, exceto os neoplásicos. O medicamento prescrito, no entanto, de acordo com a abula e laudo médico apresentado, é de uso hospitalar. 4. A Lei nº 9.656/1998, modificada pela Lei nº 14 .454/2022, agora estabelece explicitamente que o rol da ANS serve como referência básica, de forma que caso um médico prescreva um tratamento ou procedimento não incluído nesse rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação de um órgão técnico da área da saúde. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50129947320238080000, Relator.: HELOISA CARIELLO, 2ª Câmara Cível)

A primeira tese recursal, de que o medicamento se enquadraria na exclusão de cobertura por se tratar de "tratamento domiciliar" (art. 10, VI, da Lei 9.656/98), não se sustenta.

O conceito de tratamento domiciliar para fins de exclusão de cobertura refere-se àquele que pode ser autoadministrado pelo paciente, sem necessidade de supervisão profissional direta. No caso, observa-se que a bula do medicamento Spravato é categórica ao determinar que sua aplicação deve ocorrer em ambiente controlado, sob estrita vigilância profissional:

“6. COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO? (...) Spravato® deve ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde e você será monitorado até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento.”

Tal exigência é corroborada pelos laudos médicos, que prescrevem a aplicação em regime hospitalar ou ambulatorial, de sorte que a via de administração intranasal, por si só, não desnatura a natureza assistencial e controlada do procedimento, afastando por completo a tese de exclusão fundada no art. 10, inc. VI, da Lei Federal nº 9.656/1998.

Superado esse ponto, adentra-se à questão central relativa à taxatividade do Rol da ANS.

Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, o legislador estabeleceu critérios objetivos para a cobertura de tratamentos não previstos na referida lista. O artigo 10, § 13, da citada lei, passou a prever a obrigatoriedade de autorização pela operadora, desde que preenchido um dos seguintes requisitos alternativos:
(i)
comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
ou (ii)
recomendação pela CONITEC ou por, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

No caso, dois médicos psiquiatras que acompanham a Agravada, portanto, especialistas no estabelecimento da terapêutica mais adequada ao tratamento da patologia de fundo psíquico que a acomete, salientaram em seus laudos, pormenorizadamente, a razão pela qual o uso do “Cloridrato de Escetamina” (Spravato 28mg) melhor se amolda às necessidades e particularidades do quadro, considerando o seu histórico clínico, a persistência de sintomas depressivos graves e ideação suicida aguda, bem como o insucesso de fármacos já utilizados, com referências às evidências científicas quanto à sua eficácia e recomendação por órgãos e agências reguladoras – inclusive internacionais, como a FDA (“Food and Drug Administration” – id 30571777).

Confira-se (id 30571772):

“Solicito para os devidos fins para atender à paciente Fernanda Machado Cardoso, com CPF 006 104 407 56 o custeio da medicação Spravato 28mg (Cloridrato de Escetamina Intranasal) - ANVISA Registro n° 1123634350030, Código TUSS - 90505557, para ser aplicado em regime assistencial de estabelecimento de saúde (hospital, clínica, ambulatório ou hospital dia) sob supervisão de um profissional de saúde por pelo menos duas horas durante cada aplicação.

Atesto que a paciente é atendida por este subscritor e pelo Dr. Marcos Sampaio Meireles, e relata que já foi submetida a diversos tratamentos prévios em doses e tempo adequados e possíveis associações medicamentosas, mas ainda apresentando resposta parcial com sintomas depressivos graves, como apatia, abulia, anedonia, angústia, ansiedade intensa, pensamentos negativos, grande sofrimento emocional, familiar, psicossocial, desesperança, frustração, isolamento social, absenteísmo, perda do sentido da vida, história de comportamento suicida, e pensamentos com planejamento suicida caracterizando uma Depressão resistente a tratamento (CID-10 sob o código de F33.8).

Já é sabido que a medicação solicitada não consta na lista de procedimentos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), porém de acordo com a decisão da Lei 14.454 a medicação solicitada cumpre as condicionantes que definem a obrigatoriedade de cobertura com “eficácia à luz da ciência com robusta evidências científicas”, é a “única medicação aprovada na ANVISA” para o Transtorno Depressivo Maior em adultos que não tenham respondido adequadamente a pelo menos dois antidepressivos diferentes com dose e duração adequadas para tratar o atual episódio depressivo moderado a grave (depressão resistente ao tratamento) e também para a rápida redução dos sintomas depressivos em pacientes adultos com Transtorno Depressivo Maior com comportamento ou ideação suicida aguda.

Seu mecanismo de ação é único atuando no sistema Glutamatérgico e “recomendado pelas agências regulatórias internacionais G-BA (germany), SMC- Scotland, HAS France, FDA e EMEA”.

Ademais, a alegação recursal de que o fármaco não possui eficácia comprovada para a ideação suicida é uma tentativa de interpretação restritiva e descontextualizada da bula, que, embora ressalve não ter sido demonstrada a "prevenção do suicídio", o indica expressamente para a "rápida redução dos sintomas depressivos" em pacientes com tal quadro, finalidade precípua do tratamento prescrito à apelada.

A jurisprudência deste eg. Tribunal de Justiça é farta no sentido de que o medicamento “Spravato”, embora não previsto no rol da ANS, atende aos requisitos previstos em lei para o seu fornecimento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO SPRAVATO. USO AMBULATORIAL. URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Depreende-se do laudo médico colacionado que a agravada é agravada é portadora de Transtorno Depressivo Maior e Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID-10 F32.2 e F41.1), tendo apresentado resistência aos tratamentos via oral, de modo que o médico que lhe assiste prescreveu o medicamento Spravato (escetamina intranasal).
2. Há diversas Notas Técnicas dos NatJus nºs 103074, 134981, 83706, 74979 e 872/2022 indicando evidências de que o medicamento SPRAVATO vem apresentando bons resultados no tratamento de pacientes com condição similar à da agravada.
3. O laudo médico colacionado evidencia a necessidade urgente de disponibilização do tratamento medicamentoso, haja vista a refratariedade dos tratamentos já realizados, com o agravamento do quadro depressivo e dos sintomas, aumentando o risco de suicídio. 4. Recurso conhecido e desprovido. (AI nº 5009331-19.2023.8.08.0000, relatoria Desª. Marianne Júdice de Mattos, 1ª Câmara Cível, julgado em 24/11/2023 - grifei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DEPRESSÃO COM IDEAÇÃO SUICIDA. SPRAVATO. LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Ação de obrigação de fazer proposta em face de plano de saúde com pedido de fornecimento do medicamento “spravato”, necessário ao tratamento de paciente com depressão e ideação suicida. 2. Laudo médico detalhado e circunstanciado a respeito da necessidade do fármaco (spray nasal) e da sua aplicação por profissional em estabelecimento hospitalar.
3. Aparente comprovação científica de eficácia e recomendação do fármaco por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (FDA e EMA).
4. Requisitos previstos na Lei n.º 14.545/22 preenchidos. Precedentes. 5. Decisão mantida. 6. Recurso conhecido e desprovido. (AI nº 5001823-85.2024.8.08.0000, relatoria Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, julgado em 02/05/2024 - grifei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SÍNDROME DO PÂNICO E DEPRESSÃO. RISCO DE VIDA. POTENCIAL SUICÍDIO. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. CLORIDRATO DE ESCETAMINA. SPRAVATO. RECOMENDAÇÃO POR AGÊNCIAS INTERNACIONAIS. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. EFICÁCIA COMPROVADA. TRATAMENTO ADMINISTRADO EM ESTABELECIMENTO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O laudo médico aponta que há risco de morte, diante do que chamou de “ideação suicida”, mencionando ainda que a paciente já foi submetida a diversos tratamentos, sem que tenha havido resposta adequada aos sintomas de depressão grave. 2. A Lei 14.454/2022 derrubou o rol taxativo da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam: (i) eficácia comprovada ou (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
3. O tratamento de depressão e síndrome do pânico com base em cloridrato de escetamina (“Spravato”) se enquadra nos requisitos: há recomendação do fármaco por órgãos de saúde com renome internacional, como FDA e EMA.
4. Trata-se de medicamento de uso urgente em razão do risco para a vida da autora, o qual deve ser aplicado em regime assistencial de estabelecimento de saúde, sob supervisão de um profissional de saúde, não se tratando, portanto, de remédio de uso domiciliar. 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (AI nº 5009565-98.2023.8.08.0000, relatoria Des. Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível, julgado em 08/03/2024 - grifei)

Nesse contexto, a manutenção da sentença impugnada é medida que se impõe, eis que a recusa da operadora, ao negar tratamento essencial para doença coberta pelo plano, prescrito por médico especialista e com amparo legal expresso para cobertura excepcional, revela-se manifestamente abusiva e contrária à finalidade precípua do contrato de assistência à saúde e ao princípio da boa-fé objetiva.

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
, mantendo inalterada a r. sentença.

Com fulcro no art. 85, §11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência para 11% (onze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)