Tribunal: TJES
Processo: 0005656-31.2019.8.08.0047
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-12-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N
º 0005656-31.2019.8.08.0047

APELANTE
: Central Nacional Unimed - Cooperativa Centra Bento APELADOS: Bento Erothides e Rosimere Cezar Erothildes

JUÍZO PROLATOR:
2ª Vara Cível DE SÃO MATEUS – DRA. FABIA MEDICE DE MEDEIROS

RELATOR:
DES. Convocado Aldary Nunes Junior

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO PARCIAL. POSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a ré ao reembolso parcial das despesas com cirurgia de mamoplastia redutora realizada pela autora fora da rede credenciada, limitado ao valor previsto na tabela contratual. A operadora alegou ausência de solicitação administrativa prévia, inexistência de cobertura obrigatória do procedimento e falta de urgência, requerendo a reforma da sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura contratual ou legal pela operadora de plano de saúde para cirurgia de mamoplastia redutora realizada fora da rede credenciada, sem comprovação de urgência ou prévia autorização; e (ii) estabelecer se é legítimo o reembolso parcial de despesas médicas em tais hipóteses, limitado ao valor previsto na tabela contratual da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os contratos de plano de saúde submetem-se à Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, conforme art. 47 do CDC e Súmula nº 469 do STJ.

O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 prevê o reembolso de despesas apenas em casos de urgência ou emergência, desde que inviável o uso da rede credenciada, o que não se verifica no caso concreto.

A jurisprudência do STJ admite, em interpretação sistemática do art. 12, VI, o reembolso parcial em hipóteses sem urgência, desde que limitado aos valores contratuais, com fundamento nos princípios da boa-fé, do equilíbrio contratual e da vedação ao enriquecimento sem causa (REsp 1.760.955/SP).

A cirurgia realizada, embora não conste expressamente no rol da ANS, foi prescrita com base em indicação médica fundamentada por hipertrofia mamária com repercussões ortopédicas, não sendo possível classificá-la, sem prova técnica contrária, como meramente estética.

O rol da ANS não é taxativo, sendo referência mínima obrigatória, conforme decidido pelo STJ no Tema 1066 (REsp 1.733.013/PR), entendimento reforçado pela Lei nº 14.454/2022, que admite tratamentos fora do rol quando preenchidos requisitos legais.

A ausência de solicitação administrativa prévia não impede o reembolso parcial, desde que respeitados os limites contratuais e havendo prescrição médica fundamentada, como no caso dos autos.

A sentença, ao determinar o reembolso parcial com base na tabela contratual, encontra respaldo na jurisprudência do STJ e preserva o equilíbrio contratual, sem impor obrigação de reembolso integral à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde pode ser compelida a reembolsar, ainda que parcialmente e dentro dos limites contratuais, despesas médicas com cirurgia realizada fora da rede credenciada, mesmo na ausência de urgência, desde que haja prescrição médica fundamentada e o procedimento não seja meramente estético.

O rol da ANS possui natureza exemplificativa, podendo ser superado por indicação médica e critérios técnicos definidos em lei.

A ausência de solicitação administrativa prévia não afasta, por si só, o dever de reembolso parcial, quando presente a indicação médica e respeitado o equilíbrio contratual.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, III e VIII, e 47; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Lei nº 14.454/2022, art. 1º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.760.955/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 30.08.2019; STJ, REsp 1.733.013/PR (Tema 1066), Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 08.06.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0005656-31.2019.8.08.0047

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

APELADO: BENTO EROTHIDES e outros

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO PARCIAL. POSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a ré ao reembolso parcial das despesas com cirurgia de mamoplastia redutora realizada pela autora fora da rede credenciada, limitado ao valor previsto na tabela contratual. A operadora alegou ausência de solicitação administrativa prévia, inexistência de cobertura obrigatória do procedimento e falta de urgência, requerendo a reforma da sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura contratual ou legal pela operadora de plano de saúde para cirurgia de mamoplastia redutora realizada fora da rede credenciada, sem comprovação de urgência ou prévia autorização; e (ii) estabelecer se é legítimo o reembolso parcial de despesas médicas em tais hipóteses, limitado ao valor previsto na tabela contratual da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os contratos de plano de saúde submetem-se à Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, conforme art. 47 do CDC e Súmula nº 469 do STJ.

O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 prevê o reembolso de despesas apenas em casos de urgência ou emergência, desde que inviável o uso da rede credenciada, o que não se verifica no caso concreto.

A jurisprudência do STJ admite, em interpretação sistemática do art. 12, VI, o reembolso parcial em hipóteses sem urgência, desde que limitado aos valores contratuais, com fundamento nos princípios da boa-fé, do equilíbrio contratual e da vedação ao enriquecimento sem causa (REsp 1.760.955/SP).

A cirurgia realizada, embora não conste expressamente no rol da ANS, foi prescrita com base em indicação médica fundamentada por hipertrofia mamária com repercussões ortopédicas, não sendo possível classificá-la, sem prova técnica contrária, como meramente estética.

O rol da ANS não é taxativo, sendo referência mínima obrigatória, conforme decidido pelo STJ no Tema 1066 (REsp 1.733.013/PR), entendimento reforçado pela Lei nº 14.454/2022, que admite tratamentos fora do rol quando preenchidos requisitos legais.

A ausência de solicitação administrativa prévia não impede o reembolso parcial, desde que respeitados os limites contratuais e havendo prescrição médica fundamentada, como no caso dos autos.

A sentença, ao determinar o reembolso parcial com base na tabela contratual, encontra respaldo na jurisprudência do STJ e preserva o equilíbrio contratual, sem impor obrigação de reembolso integral à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde pode ser compelida a reembolsar, ainda que parcialmente e dentro dos limites contratuais, despesas médicas com cirurgia realizada fora da rede credenciada, mesmo na ausência de urgência, desde que haja prescrição médica fundamentada e o procedimento não seja meramente estético.

O rol da ANS possui natureza exemplificativa, podendo ser superado por indicação médica e critérios técnicos definidos em lei.

A ausência de solicitação administrativa prévia não afasta, por si só, o dever de reembolso parcial, quando presente a indicação médica e respeitado o equilíbrio contratual.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, III e VIII, e 47; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Lei nº 14.454/2022, art. 1º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.760.955/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 30.08.2019; STJ, REsp 1.733.013/PR (Tema 1066), Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 08.06.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0005656-31.2019.8.08.0047

APELANTE:
Central Nacional Unimed - Cooperativa Centra Bento

APELADOS:
Bento Erothides e Rosimere Cezar Erothildes

JUÍZO PROLATOR:
2ª Vara Cível DE SÃO MATEUS – DRA. FABIA MEDICE DE MEDEIROS

RELATOR:
DES. Convocado Aldary Nunes Junior

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso interposto e passo ao exame do mérito.

Conforme sumariamente relatado, trata-se de apelação cível interposta por
Central Nacional Unimed - Cooperativa Centra Bento
em face da sentença proferida nos autos da ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos morais, ajuizada por
Bento Erothides e Rosimere Cezar Erothildes
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar a operadora ao reembolso parcial das despesas médicas arcadas com procedimento cirúrgico particular realizado pela segunda autora, limitando-se tal valor ao montante que seria despendido caso o procedimento tivesse ocorrido em prestadores vinculados à rede credenciada da operadora, conforme tabela contratual.

Irresignada, a parte ré interpôs o recurso de apelação sob o Id 6289942, sustentando, em linhas gerais: (i) a inexistência de solicitação administrativa prévia para autorização da cirurgia, de modo que não teria havido negativa formal da operadora; (ii) que o contrato firmado não prevê a modalidade de reembolso pleiteada, senão para hipóteses excepcionais de urgência/emergência, conforme previsão do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98; e (iii) que o procedimento de mamoplastia redutora, supostamente decorrente de hiperplasia mamária, não possui cobertura contratual obrigatória, por não constar do Rol de Procedimentos da ANS, tratando-se de intervenção de natureza meramente estética e, portanto, excluída da cobertura assistencial.

A controvérsia recursal cinge-se à existência de obrigação legal ou contratual da operadora de plano de saúde em proceder ao reembolso, ainda que parcial, de valores despendidos com a realização de cirurgia eletiva de mamoplastia redutora, fora da rede credenciada, por beneficiária de plano coletivo, sem prévia solicitação administrativa, e sem que o referido procedimento esteja contemplado no Rol da ANS.

Pois bem. Inicialmente, cumpre ressaltar que os contratos de plano de saúde submetem-se, em regra, às normas da Lei nº 9.656/98, bem como à proteção conferida pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), nos termos da Súmula nº 469 do STJ, o que impõe a interpretação mais favorável ao aderente/consumidor na dúvida quanto às cláusulas contratuais, ex vi do art. 47 do CDC.

O artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, que dispõe sobre as hipóteses de reembolso de despesas em estabelecimentos não contratados, é taxativo ao limitar tais situações a urgência e emergência, e desde que inviável a utilização de prestadores conveniados. In verbis:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, observadas as seguintes exigências:

(...)
VI - reembolso, em todos os tipos de cobertura, das despesas efetuadas pelo consumidor, nos casos de urgência e emergência, em valores compatíveis com os praticados pelo plano de saúde;”

Conforme assinalado pela própria sentença recorrida, não restou demonstrada a urgência do procedimento, tampouco comprovada a inexistência de prestadores credenciados na localidade de residência da autora. Também não se identifica, nos autos, prova de requerimento administrativo de cobertura do procedimento, circunstância que, conquanto afaste a caracterização de negativa indevida de cobertura — por inexistir resistência formal da operadora —, não obsta, por si só, a análise do direito ao reembolso parcial das despesas, o qual decorre do equilíbrio contratual e da vedação ao enriquecimento sem causa.

Todavia, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, com interpretação sistemática do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, tem mitigado o rigor da norma, admitindo a possibilidade de reembolso parcial mesmo nas hipóteses em que não se configura urgência, desde que respeitado o limite contratual, como forma de evitar o enriquecimento sem causa da operadora e assegurar o equilíbrio contratual.

Destaco, nesse sentido, a seguinte ementa do REsp 1.760.955/SP, julgado sob relatoria do Ministro Marco Aurélio Bellizze, com voto condutor da Ministra Nancy Andrighi:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO . PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA . RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA . 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018 .2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência.3. O comando do art . 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente .5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado .RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (STJ - REsp: 1760955 SP 2018/0144917-1, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 11/06/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/08/2019 RJTJRS vol. 319 p. 95)

É sabido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, apesar de possuir natureza normativa infralegal, não possui caráter taxativo absoluto, sendo considerado referencial mínimo obrigatório, conforme entendimento firmado pelo próprio STJ (vide Tema Repetitivo 1066 – REsp 1.733.013/PR).

A Lei nº 14.454/2022, inclusive, positivou a possibilidade de tratamentos fora do rol da ANS, quando houver prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada, e ausência de substituto com igual eficácia já incluído no rol, o que reforça o dever de cobertura, mesmo em hipóteses não expressamente previstas no rol, especialmente quando o tratamento se revela essencial à saúde e qualidade de vida do paciente.

No caso em análise, conquanto não se tenha comprovado a ausência de rede conveniada nem a urgência do procedimento, é fato incontroverso que a autora era beneficiária do plano de saúde da apelante, e que houve prescrição médica indicando a mamoplastia redutora por hipertrofia mamária unilateral com consequências ortopédicas, não sendo possível, sem prova técnica robusta em contrário, classificar de plano o procedimento como meramente estético.

Assim, em que pese os argumentos da apelante, a sentença não merece reforma. A solução alcançada pelo juízo
a quo
, ao determinar o reembolso parcial limitado ao valor da tabela contratual da rede credenciada, está em consonância com a jurisprudência do STJ, pois evita enriquecimento indevido da operadora e respeita o equilíbrio contratual, sem impor obrigação de reembolso integral.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

Vitória(ES), data registrada no sistema.

Des. Convocado Aldary Nunes Junior

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão presencial de julgamento - 10/11/2025 a 14/11/2025:

Acompanho o E. Relator.