Tribunal: TJES
Processo: 5001401-13.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-01-09

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TERAPIAS PELO MÉTODO ABA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha que deferiu tutela de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde autorize e custeie terapias para menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, preferencialmente na Clínica Hability Treinamento para Vida Ltda., caso esta seja credenciada, ou, não sendo, em outra clínica compatível com a faixa etária do beneficiário.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear o tratamento indicado pelo médico assistente em clínica específica indicada pela parte autora; (ii) estabelecer se há requisitos para concessão de efeito suspensivo ao agravo interposto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à cobertura de terapias indicadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) é garantido pela ANS (Resolução Normativa 469/2021), que inclui sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no rol de procedimentos obrigatórios para esse fim.

O STJ firmou entendimento sobre a abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para beneficiários com diagnóstico de TEA, conforme o EREsp n. 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão.

A cobertura deve ocorrer, prioritariamente, dentro da rede credenciada do plano de saúde. O reembolso de despesas fora dessa rede só se aplica em situações excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimentos credenciados adequados.

No presente caso, a decisão recorrida apenas determinou o atendimento na clínica indicada pela autora se esta integrar a rede credenciada. Caso contrário, caberá à operadora a indicação de outro estabelecimento apto ao tratamento.

Não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão de efeito suspensivo, pois a agravante oferece o tratamento dentro da rede credenciada e a decisão do juízo de origem preserva essa condição.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear as terapias indicadas pelo médico assistente para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), preferencialmente em clínica da rede credenciada.

O atendimento somente será realizado na clínica Hability Treinamento se esta for integrante da rede de atendimento da agravante. Em caso negativo, incumbirá à Unimed indicar outro estabelecimento apto ao tratamento, providência que deverá ser ultimada na origem.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Resolução Normativa ANS 469/2021; EREsp n. 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001401-13.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. D. B.

RELATOR:
FABIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TERAPIAS PELO MÉTODO ABA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha que deferiu tutela de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde autorize e custeie terapias para menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, preferencialmente na Clínica Hability Treinamento para Vida Ltda., caso esta seja credenciada, ou, não sendo, em outra clínica compatível com a faixa etária do beneficiário.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear o tratamento indicado pelo médico assistente em clínica específica indicada pela parte autora; (ii) estabelecer se há requisitos para concessão de efeito suspensivo ao agravo interposto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à cobertura de terapias indicadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) é garantido pela ANS (Resolução Normativa 469/2021), que inclui sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no rol de procedimentos obrigatórios para esse fim.

O STJ firmou entendimento sobre a abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para beneficiários com diagnóstico de TEA, conforme o EREsp n. 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão.

A cobertura deve ocorrer, prioritariamente, dentro da rede credenciada do plano de saúde. O reembolso de despesas fora dessa rede só se aplica em situações excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimentos credenciados adequados.

No presente caso, a decisão recorrida apenas determinou o atendimento na clínica indicada pela autora se esta integrar a rede credenciada. Caso contrário, caberá à operadora a indicação de outro estabelecimento apto ao tratamento.

Não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão de efeito suspensivo, pois a agravante oferece o tratamento dentro da rede credenciada e a decisão do juízo de origem preserva essa condição.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear as terapias indicadas pelo médico assistente para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), preferencialmente em clínica da rede credenciada.

O atendimento somente será realizado na clínica Hability Treinamento se esta for integrante da rede de atendimento da agravante. Em caso negativo, incumbirá à Unimed indicar outro estabelecimento apto ao tratamento, providência que deverá ser ultimada na origem.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Resolução Normativa ANS 469/2021; EREsp n. 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Prejudicados os embargos de declaração.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5001401
-
13
.202
4
.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
L.D.B., MENOR, REPRESENTADO POR DANIELA ALVES DIAS

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em razão da decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 6ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por L.D.B.
,
menor, rep. por Daniela Alves Dias
,

que deferiu a tutela de urgência para determinar que a “
operadora autorize e custeie
as terapias descritas na exordial,
como solicitado pelo médico assistente,
bem como através de profissionais comprovadamente habilitados para tanto,
e preferencialmente na Clínica Hability Treinamento para Vida Ltda, caso seja credenciada da Requerida”.

Sustenta a recorrente, inicialmente, a necessidade de concessão do efeito suspensivo ao recurso, não sendo vislumbrados os requisitos do art. 300 do CPC.

Afirma que sempre disponibilizou os tratamentos solicitados pelo menor, desde quando residia na cidade de Cachoeiro de Itapemirim. Todavia, com a sua mudança para Vila Velha, pretende a genitora a realização das terapias em clínica específica, não obstante a existência de rede credenciada.

E mais: disponibiliza o mesmo tratamento prescrito pelo médico, de modo que não há falar em custeio das despesas realizadas em clínicas particulares.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Infere-se dos autos que o autor necessita de terapia comportamental pelo método ABA e, no ponto, relembro que a Resolução Normativa ANS 469/2021 alterou a de nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Em paralelo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "transtorno do espectro autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

É certo também que deverá o consumidor valer-se da rede credenciada para o tratamento, sendo devido o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas fora daquela somente em hipóteses excepcionais, quando verificada, por exemplo, a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local.

No caso em discussão, tenho que não assiste razão à recorrente, pois, ao contrário do sustentando, a decisão recorrida não facultou ao agravado a escolha da clínica particular, manifestando o julgador
a quo
nos seguintes termos
: “
Assim, a continuidade da cobertura deve ser mantida, atentando-se a Requerida para o fato de que o
Autor é um adolescente
e, portanto,
deve ser encaminhado para uma clínica compatível com o atendimento de pessoas com sua faixa etária
.

Sendo assim, na forma do art. 300 do CPC,
concedo
a tutela de urgência, no que para tanto determino à parte Requerida UNIMED VITÓRIA a obrigação específica de fazer, consistente na concessão da cobertura pretendida na petição inicial, no sentido de, no prazo de quarenta e oito horas, autorizar e custear as terapias descritas na exordial, nos
moldes como solicitado pelo médico que o assiste

(número de sessões, etc), bem como através de profissionais comprovadamente habilitados para tanto,
e preferencialmente na Clínica Hability Treinamento para Vida Ltda,
caso seja credenciada da Requerida
.
Caso a clínica acima não seja credenciada, a Requerida deverá indicar outra clínica adequado ao tratamento do Autor
, observando-se que se trata de um adolescente (e não de uma criança), portanto, a clínica deverá ser apta a atender pacientes da faixa etário do Requerente”.

Constata-se, portanto, que ao contrário do que tenta fazer crer a agravante, o atendimento somente será realizado na clínica Hability Treinamento
se esta for integrante da sua rede de atendimento
.

Em caso negativo, incumbirá à Unimed indicar outro estabelecimento apto ao tratamento, providência que deverá ser ultimada na origem.

De conseguinte,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

Prejudicados os embargos de declaração.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pela douta relatoria.

Este é o voto.

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.