Tribunal: TJES
Processo: 5006754-97.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-11-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5006754-97.2025.8.08.000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: G.H.M.

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ALTERAÇÃO DE CLÍNICA DE TRATAMENTO. NECESSIDADE DE PLANO DE TRANSIÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não credenciada, após alteração promovida pela operadora, que passou a indicar clínica credenciada para a continuidade dos atendimentos. A agravante sustenta a legalidade da substituição da clínica e ausência de urgência. Pleiteia a suspensão da decisão e, ao final, sua reforma.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência para manutenção do tratamento em clínica não credenciada; (ii) estabelecer se é válida a determinação de continuidade do tratamento em clínica particular até a elaboração e cumprimento de plano de transição, diante da substituição promovida pela operadora de plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A jurisprudência do STJ reconhece que o reembolso ou a cobertura de tratamentos realizados fora da rede credenciada só se justifica em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou ausência de profissional ou estabelecimento apto na localidade do beneficiário.

5. Embora seja válida a substituição de clínica por outra credenciada, nos termos do art. 17, §1º, da Lei nº 9.656/1998, tal mudança exige comunicação prévia e elaboração de plano de transição, especialmente quando o tratamento envolve criança com TEA, cujos vínculos terapêuticos são essenciais para o desenvolvimento.

6. A transição abrupta e sem planejamento entre clínicas pode comprometer a evolução do paciente, sendo justificável, em cognição sumária, a manutenção temporária do tratamento em clínica particular previamente autorizada, até a implementação adequada da mudança.

7. A exigência de certificação internacional (como BCBA) ou de mestrado específico em ABA para os profissionais do novo prestador é considerada excessiva, conforme precedentes dos tribunais superiores e entendimento técnico vigente.

8. A cobertura de terapias prescritas para o tratamento de TEA, como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia e neuropediatria, é obrigatória pela operadora, devendo ser garantida inclusive na rede credenciada após a transição. A inclusão de psicopedagogia depende de sua realização por psicólogo habilitado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde pode substituir clínica não credenciada por clínica integrante da rede, desde que comunique previamente os usuários e elabore plano de transição adequado.

2. Em se tratando de paciente com Transtorno do Espectro Autista, deve ser garantida a continuidade do tratamento em clínica anterior até que se concretize transição planejada, para mitigar prejuízos ao desenvolvimento.

3. A exigência de certificações específicas como BCBA ou mestrado em ABA para profissionais que prestam atendimento não é obrigatória nesta fase processual.

4. A operadora deve assegurar cobertura das terapias prescritas, inclusive por profissionais não credenciados, caso não haja disponibilidade na rede, até o cumprimento do plano de transição.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 196, 197 e 199; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 17, §1º; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.980.651/CE, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 13.06.2022; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 08.03.2024; TJES, AI 5006753-49.2024.8.08.0000, Relª. Desª. Marianne Judice de Mattos, j. 19.11.2024; TJES, AI 5009946-72.2024.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab, j. 08.10.2024; TJSP, AI 2263606-47.2024.8.26.0000, Rel. Des. Ademir Modesto de Souza, j. 05.12.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5006754-97.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: G. H. M. e outros

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5006754-97.2025.8.08.000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: G.H.M.

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ALTERAÇÃO DE CLÍNICA DE TRATAMENTO. NECESSIDADE DE PLANO DE TRANSIÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não credenciada, após alteração promovida pela operadora, que passou a indicar clínica credenciada para a continuidade dos atendimentos. A agravante sustenta a legalidade da substituição da clínica e ausência de urgência. Pleiteia a suspensão da decisão e, ao final, sua reforma.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência para manutenção do tratamento em clínica não credenciada; (ii) estabelecer se é válida a determinação de continuidade do tratamento em clínica particular até a elaboração e cumprimento de plano de transição, diante da substituição promovida pela operadora de plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A jurisprudência do STJ reconhece que o reembolso ou a cobertura de tratamentos realizados fora da rede credenciada só se justifica em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou ausência de profissional ou estabelecimento apto na localidade do beneficiário.

5. Embora seja válida a substituição de clínica por outra credenciada, nos termos do art. 17, §1º, da Lei nº 9.656/1998, tal mudança exige comunicação prévia e elaboração de plano de transição, especialmente quando o tratamento envolve criança com TEA, cujos vínculos terapêuticos são essenciais para o desenvolvimento.

6. A transição abrupta e sem planejamento entre clínicas pode comprometer a evolução do paciente, sendo justificável, em cognição sumária, a manutenção temporária do tratamento em clínica particular previamente autorizada, até a implementação adequada da mudança.

7. A exigência de certificação internacional (como BCBA) ou de mestrado específico em ABA para os profissionais do novo prestador é considerada excessiva, conforme precedentes dos tribunais superiores e entendimento técnico vigente.

8. A cobertura de terapias prescritas para o tratamento de TEA, como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia e neuropediatria, é obrigatória pela operadora, devendo ser garantida inclusive na rede credenciada após a transição. A inclusão de psicopedagogia depende de sua realização por psicólogo habilitado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde pode substituir clínica não credenciada por clínica integrante da rede, desde que comunique previamente os usuários e elabore plano de transição adequado.

2. Em se tratando de paciente com Transtorno do Espectro Autista, deve ser garantida a continuidade do tratamento em clínica anterior até que se concretize transição planejada, para mitigar prejuízos ao desenvolvimento.

3. A exigência de certificações específicas como BCBA ou mestrado em ABA para profissionais que prestam atendimento não é obrigatória nesta fase processual.

4. A operadora deve assegurar cobertura das terapias prescritas, inclusive por profissionais não credenciados, caso não haja disponibilidade na rede, até o cumprimento do plano de transição.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 196, 197 e 199; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 17, §1º; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.980.651/CE, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 13.06.2022; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 08.03.2024; TJES, AI 5006753-49.2024.8.08.0000, Relª. Desª. Marianne Judice de Mattos, j. 19.11.2024; TJES, AI 5009946-72.2024.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab, j. 08.10.2024; TJSP, AI 2263606-47.2024.8.26.0000, Rel. Des. Ademir Modesto de Souza, j. 05.12.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

DATA DA SESSÃO: 04/11/2025

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA (RELATOR):-

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da decisão (ID 13477135) proferida pelo Juízo da Vara Cível de Marataízes que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por GAEL HAUTEQUESTE MAYRINK, menor impúbere representado por sua genitora, deferiu a tutela de urgência pleiteada para determinar “
que a parte requerida promova cobertura total do tratamento do requerente, nos moldes estabelecidos em seu último plano de cuidados, na Clínica Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver, no prazo máximo de 48 horas
”.

Nas razões do recurso (ID 13475366), alega a agravante, em resumo, que (i) diante da ausência de rede credenciada para tratamento de transtorno do espectro autista no Município de Marataízes, a própria operadora autorizou, de forma expressa, a realização dos atendimentos na clínica Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver. No entanto (ii) em março de 2025, houve ampliação das clínicas conveniadas, com inclusão da clínica PROTEA, de modo que a operadora passou a direcionar o beneficiário para continuidade do tratamento no novo prestador habilitado.

Afirma, ainda, que (iii) a referida clínica possui equipe capacitada para oferecer o atendimento necessário, não sendo adequada a manutenção do tratamento em clínica particular quando há clínica conveniada.

A recorrente também sustenta que (iv) não há urgência que justifique o deferimento do pleito antecipatório na origem, uma vez que “
em nenhum momento foi evidenciado risco de morte iminente
”.

Diante do exposto, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, a título de provimento final, a reforma da decisão, com o consequente indeferimento do pedido de tutela de urgência.

Por meio da decisão de ID 13615427, foi deferido parcialmente o pedido de efeito suspensivo ao recurso, “
para i) determinar que a recorrente assegure a continuidade de tratamento das terapias prescritas ao autor no Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver, a vigorar pelo prazo de 30 (trinta) dias, até que seja elaborado e cumprido o plano de transição, devendo ser observadas as diretrizes constantes na presente decisão”
.

Devidamente intimado, o recorrido apresentou contrarrazões no ID 13939820 e, ainda, opôs embargos de declaração no ID 13774873.

Por sua vez, Unimed Vitória apresentou contrarrazões aos aclaratórios por meio de petição acostada ao ID 14260141.

Por fim, a D. Procuradoria de Justiça Cível acostou petição ao ID 14399593 manifestando-se pelo conhecimento e provimento parcial do recurso.

É o relatório.

*

O SR. ADVOGADO LAURO VIANNA CHAVES JÚNIOR:-

Inicialmente, boa tarde a todos.

Boa tarde, Eminente relator; demais componentes da Câmara; ilustre representante do Ministério Público.

Na origem, serei conciso, trata-se de uma ação ordinária que visa determinar que a Unimed Vitória mantenha a prestação de serviço do plano de seguro médico.

O menor, que me escuso de indicar o nome, foi detectado com TEA, transtorno do espectro autista, e, mediante indicação médica, iniciou o tratamento de várias terapias multidisciplinares em janeiro de 2024.

Nessa oportunidade, na localidade de Marataízes, não existia clínica credenciada, de modo que ele iniciou o tratamento no espaço terapêutico multidisciplinar Desenvolver, e lá veio dando continuidade aos atendimentos da médica assistente, Dra. Francine, e, consequentemente, as terapias indicadas pela profissional médica.

No curso dos acontecimentos, a Unimed credenciou uma clínica chamada Protea, em março de 2025, que notificou a família, notadamente a mãe, acerca dessa nova clínica credenciada na região onde o menor reside, de modo que a Unimed apresentou essa clínica... a... que a família fizesse o encerramento das atividades no espaço terapeuta multidisciplinar e migrasse para a clínica credenciada. Daí surgiu a celeuma processual da demanda de origem.

Isto porque essa clínica nova, a Protea, era recém-credenciada; foi juntada na inicial, que ela sequer tinha à época corpo clínico estável, estabilizado, com a indicação dos profissionais que ali faziam, de modo a apresentar a capacidade técnica mínima, e a requerente, a mãe do representante, na verdade, ela formalizou requerimentos junto à clínica a apresentar o quadro clínico para atestar que as indicações médicas da médica assistente, doutora Francine, ela teria a capacidade técnica de fazer a migração, de acordo com o tratamento que vinha sendo desenvolvido há mais de um ano e quatro meses, e, até hoje a mãe, a genitora, não tem resposta de qual é esse quadro clínico. E a gente detectou, e foi juntado na inicial, informações que eles estavam publicando em rede social que tinham vagas para vários profissionais, ou seja, essa clínica sequer havia, até há quatro meses, ao menos, que foram essas postagens em rede social, quadro clínico formado. Daí surgiu a nossa insurgência quanto à ausência de capacidade técnica da clínica credenciada.

Nós não discutimos a necessidade, eventualmente, o menor vir a aderir a uma clínica credenciada de acordo com o plano de seguro médico que ele aderiu. O que a gente se insurge é sobre a existência de capacidade técnica dessa clínica a ser demonstrada, a tempo e modo pela clínica, para fins de fazer uma migração que garanta efetivamente o adequado tratamento que vinha sendo desenvolvido desde 2024.

Surgiu aí a decisão interlocutória de origem que deferiu a tutela de urgência no sentido de determinar a manutenção do tratamento, mediante esse reembolso pela clínica terapeuta, considerando a presença da verossimilhança das alegações autorais e o perigo em razão de tratar-se de um menor que poderia ter a ruptura do tratamento.

Em sede recursal, o eminente relator concedeu uma tutela no sentido de determinar que houvesse a transição para o novo local onde tem equipe de credenciamento e que houvesse a apresentação de um plano de transição.

Contudo até hoje não foi apresentada nenhuma indicação pormenorizada acerca de quais termos seriam feitos essa transição, de modo a haver um espelhamento de que o tratamento que vinha sendo desenvolvido e o que vai ser na nova clínica efetivamente atender as duas.

Não temos interesse em escolher qual clínica vai atender. Não é esse o desejo da parte. O que ela quer é que o efetivo tratamento seja garantido. Inclusive, há mensagens que a genitora da agravante fez, e a gente fez carrear os autos, sobretudo em sede de contrarrazões recursais, no sentido de que quando do contato para agendar, eles informam que sequer havia vaga. Isso é um outro elemento que corrobora com a tese de que a clínica não preenche os requisitos mínimos atinentes a fazer a transição adequada para garantir esse, digamos, mínimo de tratamento indicado pela profissional médica.

Nesse sentido, inclusive, nós também fazemos referência que haveria necessidade, e entendemos que, nesse caso, seria ônus da parte da Unimed...a própria clínica, apresentar esse quadro clínico com base nos requerimentos que foram formulados desde antes do ajustamento da ação, indicando quem são os profissionais que atendiam a clínica.

Isso porque, segundo obtivemos, eles sequer têm a quantidade de terapias ocupacionais indicadas no plano do médico assistente, ou seja, ainda que fosse migrado do plano atual para o novo plano credenciado, haveria uma cisão do tratamento, ou seja, haveria a necessidade do menor fazer alguns tratamentos na clínica credenciada e outros numa clínica... ou na clínica atual, ou em outra clínica, porque a clínica credenciada não tem, já que é recém-credenciada, todas as especialidades indicadas no plano médico.

Com essas considerações, nós pugnamos pela manutenção da decisão de primeiro grau que determinou a continuidade do tratamento médico na empresa, até então, fornecedora do atendimento médico, e, alternativamente, no caso de ser concedido ainda que parcialmente a tutela recursal, que seja condicionada a transição à prévia apresentação de um plano terapêutico elaborado de forma individualizada, com cronograma, inclusive, com um programa metodológico claro de transferência, inclusive, que esse plano nós tenhamos condições de exercer o contraditório para que submetamos à médica assistente do menor para que ela indique se aquela modalidade de transição é individualmente adequada ao tratamento e à continuidade do aspecto positivo que tem tido o menor desde então, para nova clínica. Entendeu?

Sobretudo, também, que essa nova clínica apresente, de forma clara, esses profissionais e também que ela tenha essa indicação de todos os tratamentos indicados no modelo ABA pela médica assistente, pra que não haja cisão do tratamento, ou seja, ele tem que fazer o tratamento em uma determinada clínica, criando aquela empatia, aquela familiaridade com o ambiente, que pro menor autista é muito importante, e tem que ir, num outro período, ir pra outra clínica com outros profissionais. Então, essa unidade de tratamento seria muito importante também.

Com essas considerações, Excelência, eu devolvo a palavra e agradeço a atenção dos senhores.

*

V O T O

(RETORNO DOS AUTOS)

O SR. DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA (RELATOR):-

Eu parabenizo o doutor Lauro pela sustentação oral.

Este é um dos casos mais tormentosos que nós temos aqui atualmente, judicialização da saúde, sobretudo da saúde suplementar, em que há descredenciamento de clínicas e a ruptura de tratamento de crianças portadoras de TEA, sem um plano de transição.

Eu tenho minha posição firmada nesse ponto, de que o plano de saúde não é obrigado a manter clínicas credenciadas, mas, por outro lado, ele deve promover uma transição adequada e responsável para as clínicas que forem sendo credenciadas.

Mas, de toda forma, em razão até das minúcias apresentadas pelo nobre advogado quanto ao plano de transição, que eu venho estabelecendo como condição para transferência para outras clínicas, vou pedir o retorno dos autos, vou analisar a sustentação oral do nobre advogado, inclusive para tornar mais densa a exigência quanto ao plano de transição, considerando que o STJ não exige que o plano de saúde mantenha a clínica credenciada, mas, por outro lado, é preciso que a criança portadora do transtorno de espectro autista tenha uma transferência adequada, responsável e clinicamente possível.

Então, por essa razão, embora já tenha apresentado voto, doutor Lauro, vou pedir o retorno dos autos e julgo na próxima sessão.

*

rfv*

CONTINUAÇÃO DO JULGAMENTO: 11/11/2025

V O T O

(RETORNO DOS AUTOS)

O SR. DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA (RELATOR):-

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da decisão (ID 13477135) proferida pelo Juízo da Vara Cível de Marataízes que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por GAEL HAUTEQUESTE MAYRINK, menor impúbere representado por sua genitora, deferiu a tutela de urgência pleiteada para determinar “
que a parte requerida promova cobertura total do tratamento do requerente, nos moldes estabelecidos em seu último plano de cuidados, na Clínica Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver, no prazo máximo de 48 horas
”.

Nas razões do recurso (ID 13475366), alega a agravante, em resumo, que (i) diante da ausência de rede credenciada para tratamento de transtorno do espectro autista no Município de Marataízes, a própria operadora autorizou, de forma expressa, a realização dos atendimentos na clínica Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver. No entanto (ii) em março de 2025, houve ampliação das clínicas conveniadas, com inclusão da clínica PROTEA, de modo que a operadora passou a direcionar o beneficiário para continuidade do tratamento no novo prestador habilitado.

Afirma, ainda, que (iii) a referida clínica possui equipe capacitada para oferecer o atendimento necessário, não sendo adequada a manutenção do tratamento em clínica particular quando há clínica conveniada.

A recorrente também sustenta que (iv) não há urgência que justifique o deferimento do pleito antecipatório na origem, uma vez que “
em nenhum momento foi evidenciado risco de morte iminente
”.

Diante do exposto, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, a título de provimento final, a reforma da decisão, com o consequente indeferimento do pedido de tutela de urgência.

Por meio da decisão de ID 13615427, foi deferido parcialmente o pedido de efeito suspensivo ao recurso, “
para i) determinar que a recorrente assegure a continuidade de tratamento das terapias prescritas ao autor no Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver, a vigorar pelo prazo de 30 (trinta) dias, até que seja elaborado e cumprido o plano de transição, devendo ser observadas as diretrizes constantes na presente decisão”
.

Devidamente intimado, o recorrido apresentou contrarrazões no ID 13939820 e, ainda, opôs embargos de declaração no ID 13774873.

Por sua vez, Unimed Vitória apresentou contrarrazões aos aclaratórios por meio de petição acostada ao ID 14260141.

Por fim, a D. Procuradoria de Justiça Cível acostou petição ao ID 14399593 manifestando-se pelo conhecimento e provimento parcial do recurso.

Pois bem.

Extrai-se dos autos de origem que GAEL HAUTHEQUESTE MAYRINK, menor impúbere representado por sua genitora, é beneficiário do plano de saúde requerido e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista.

Inicialmente, seu tratamento foi realizado em clínica particular - Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver - em razão da ausência de estabelecimento credenciado em localidade próxima a seu domicílio. No entanto, em março de 2025, sua genitora fora comunicada a respeito de novo prestador conveniado à operadora - Clínica Protea -, o qual passaria a ser responsável pelo tratamento do menor.

Diante do referido cenário, houve propositura da presente demanda, por meio da qual foi relatado, na inicial, que (i) a alteração da equipe multidisciplinar pode causar prejuízo à evolução do autor e (ii) a prestadora credenciada não possuiria equipe técnica adequada para o tratamento e não fornece todas as terapias necessárias.

Nesse contexto, houve deferimento do pedido antecipatório formulado pelo autor para que a realização de seu tratamento continuasse sendo de responsabilidade da Clínica Desenvolver, o que ensejou a interposição do presente recurso.

Desse modo, o cerne da controvérsia reside em averiguar se o beneficiário do plano de saúde, portador de Transtorno do Espectro Autista, deve permanecer com o tratamento em clínica não credenciada, ainda que no curso do tratamento uma nova clínica tenha sido autorizada pela operadora do plano de saúde.

Após analisar detidamente os autos, em sede de cognição sumária, ínsita ao agravo de instrumento, vislumbro motivos para conferir parcial provimento ao recurso, pelos motivos que passo a expor.

Como se sabe, os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199, caput e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Conforme relatado, o recorrido pretende manter seu tratamento em estabelecimento não credenciado para qual anteriormente fora designado quando inexistiam clínicas conveniadas à operadora em localidade próxima ao seu domicílio, ainda que, atualmente, a operadora já conte com rede credenciada.

Independentemente da discussão de fundo envolver o direito à vida e à saúde, sabe-se que, em questões afetas a planos de saúde, o consumidor tem a limitação de receber das operadoras apenas pelo serviço contratado.

Assim, segundo o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, é válida a cláusula que nega a cobertura oferecida na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços de profissional ou de estabelecimento de saúde que integra a rede credenciada, contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde. A propósito, vejamos:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO, REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. MANUTENÇÃO DO DECIDIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS, EVITANDO-SE REFORMATIO IN PEJUS.

1. Há expressa e segura apuração, por parte das instâncias ordinárias, de que: a) o procedimento cirúrgico não foi realizado em situação de urgência ou emergência; b) havia, no plano de saúde, profissionais e hospitais habilitados a realizar a cirurgia, tendo a cirurgia sido feita em outro Município, por unilateral escolha do autor; c) o plano de saúde tem abrangência geográfica contemplando apenas a região Nordeste, malgrado o autor tenha optado por se deslocar para o Município de São Paulo para planejamento e submissão à cirurgia com cirurgião de grande renome; d) a própria "médica que fazia o acompanhamento clínico do autor, igualmente ouvida em instrução, afirmou que cirurgias dessa natureza eram realizadas na cidade"; e) as instâncias ordinárias manifestaram a fundamentada convicção de que, "em se tratando de procedimento de risco, a parte autora optou em realizá-lo com médico famoso, especialista de renome, na cidade de São Paulo, cujo honorário é bastante elevado, sendo certo que apenas realiza procedimentos em caráter particular. Tal opção, porém, não pode ser imputada ao plano de saúde demandado".2. Conforme pacificado pela Segunda Seção, "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). Com efeito, seria o caso de julgamento de total improcedência do pedido exordial e não de imposição de reembolso, ainda que limitado à tabela do plano de saúde - o que se mantém, em vista da vedação da reformatio in pejus.(...)(AgInt no AREsp n. 1.980.651/CE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 24/5/2022, DJe de 13/6/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação). [...] 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017)

Nessa linha intelectiva, segundo esse posicionamento do Tribunal da Cidadania, se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe se submeter a tratamento sob responsabilidade de clínica que não integra a rede credenciada em detrimento das outras que a integram, não haverá – a não ser nos casos excepcionais acima citados – dever da operadora reembolsar as despesas médicas.

Esse entendimento, a princípio, está em consonância com o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, que afirma que o consumidor só faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.

Sucede que, em se tratando de criança diagnosticada com transtorno do espectro autista, é cediço que são necessários cuidados especiais visando o devido desenvolvimento infantil. Sob esse enfoque, a jurisprudência deste Sodalício vem reconhecendo a necessidade de elaboração de um plano de transição para tentar minimizar os prejuízos pela modificação do local do tratamento. Vejamos:

Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. TRANSIÇÃO DE TRATAMENTO. MULTA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por P.D.M., deferiu parcialmente tutela de urgência. A decisão determinou a continuidade do tratamento de terapias multidisciplinares prescritas para o autor, com reembolso pela agravante, até a apresentação e cumprimento de um plano de transição para clínica credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (ii) verificar a legalidade da exigência de continuidade do tratamento em clínica não credenciada até a implementação do plano de transição. III. RAZÕES DE DECIDIR A ANS obriga a cobertura de terapias indicadas para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme RN-ANS nº 539/2022. A operadora de plano de saúde pode exigir que o tratamento seja realizado em clínica credenciada, desde que disponibilize prestadores aptos para tanto, conforme jurisprudência consolidada do STJ. A migração abrupta de clínica pode prejudicar o desenvolvimento do menor, justificando a necessidade de um plano de transição para preservar a continuidade do tratamento. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento até a implementação de um plano de transição, quando houver mudança de prestadores. A operadora de saúde pode exigir a migração para clínica credenciada, desde que os profissionais sejam aptos ao tratamento necessário. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5006753-49.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Relª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS, data 19/11/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - ALTERAÇÃO DA CLÍNICA PRESTADORA DE SERVIÇO MÉDICO – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR - VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO - PREJUÍZO AO USUÁRIO - AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO - SUSPENSÃO INDEVIDA DE TRATAMENTO DE AUTISMO. 1. É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998). 2. Comprovado que o agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, tendo iniciado o tratamento na Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil, revela-se ilegal a conduta da agravante de promover a descontratação do referido estabelecimento sem aviso prévio, contrariando a determinação contida no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998. 3. Até que a agravante cumpra as exigências legais necessárias para a descontratação da Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil, deve ser mantida a decisão que assegurou a continuidade do tratamento do agravado. 4. Recurso desprovido. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5003166-19.2024.8.08.0000, 2ª Câmara Cível, Rel. LUIZ GUILHERME RISSO, data 26/09/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO PRESENTES. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os agravantes argumentam, em síntese, a presença dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência, tendo em vista a necessidade de aplicação do tratamento pelo método Prompt e as consequências negativas da mudança repentina de clínica. 2. De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano irreparável ou de difícil reparação (periculum in mora). 3. Destaco que, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos, entendo ser necessário resguardar o regular desenvolvimento do agravante, especialmente quanto à manutenção do vínculo terapêutico. 3. De início, a inclusão e descredenciamento de prestadores de serviços por parte dos planos de saúde possuem disciplina no art. 17 da Lei 9.656/98. Neste mesmo caminho também prevê o art. 3º, da Resolução nº 567/2022, da ANS, no sentido de que é facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com trinta dias de antecedência. 3. Neste passo, os elementos dos autos evidenciam a probabilidade do direito alegado quanto à ausência de comunicação aos beneficiários acerca da substituição dos prestadores de serviço. Embora o material probatório ainda seja raso, a não autorização enviada pela Unimed à clínica descredenciada, corrobora, ao menos em cognição sumária, a tese inicial. 4. Ademais, rememoro tratar-se de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento. A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes. 5. Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual os agravantes estão submetidos, a fim de mitigar eventuais prejuízos aos seus respectivos desenvolvimentos. Assim, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento das crianças, razão pela qual a medida adotada pela Unimed (ruptura e alteração dos prestadores de serviço sem prévia comunicação e plano de transição) se mostra inadequada. 6. Ressalto, por oportuno, que não se está a conferir, neste momento, obrigatoriedade de custeio integral do tratamento ad eternum na indigitada clínica, tampouco rechaçando a capacidade técnica e estrutural da nova clínica credenciada para continuação do tratamento. Limito-me apenas a constatar que a modificação se mostrou drástica face às necessidades e particularidades do paciente. 10. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5009946-72.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Rel. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, data 08/10/2024)

Portanto, até a devida elaboração de um plano de transição, compreendo que o tratamento do agravado deve ser mantido na clínica Desenvolver, a fim de mitigar eventuais prejuízos ao desenvolvimento do menor, de modo a garantir que a transição entre as clínicas ocorra de forma apropriada.

Destaco, por oportuno, que após a transição entre as clínicas, a operadora, por meio de sua rede credenciada, deve fornecer os tratamentos solicitados no laudo médico constante no ID 66232554 do processo de origem, quais sejam: psicóloga; fonoaudióloga; terapia ocupacional, musicoterapia e neuropediatra. Na hipótese de ausência de profissionais credenciados disponíveis, a operadora deverá manter o tratamento por meio da rede particular.

Por sua vez, apenas haverá que se falar em necessidade da agravante em fornecer consultas com psicopedagogo, se estas forem prestadas por psicólogo, nos termos do entendimento firmado pelo C. STJ:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.

2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.

3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).

4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).

5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88.

6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).

8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.

9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.

11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.

(REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.)

No mais, também é relevante consignar que, após a transição, a clínica credenciada deve contar com o fornecimento das terapias regidas pelo Método ABA, nos termos do laudo médico reproduzido no ID 66232554 do processo de origem. Contudo, é necessário ressaltar que a exigência nos laudos médicos de especializações como mestrado em ABA ou certificação BCBA são consideradas excessivas.

Nesse sentido, cito:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECEDENTE. TRATAMENTO DE TEA. OMISSÕES RECONHECIDAS. EXIGÊNCIA DE MESTRADO EM ABA OU CERTIFICAÇÃO INTERNACIONAL BCBA. ATENDIMENTO EM AMBIENTE DOMÉSTICO E ESCOLAR. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Os vícios sujeitos à correção através dos embargos de declaração devem ser objetivos e não relacionados à justiça ou injustiça do decisum, posto que tais questões encontram-se diretamente ligadas ao direito subjetivo da parte. 2. Muito embora os profissionais que atendam o Embargado devam cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências da ABPMC, não há como exigir sob o ordenamento jurídico pátrio que o profissionais em questão detenham mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, como exigido no laudo médico do Embargado, ao menos nesta fase, sem suporte técnico e exame mais aprofundado do assunto. 3. O caso comporta afastamento da pretensão de acompanhamento domiciliar e escolar do Embargado, vez que tal extrapola os limites da contratação do plano de saúde. Numa leitura atenta do laudo médico que instrui o pedido na origem, o que se constata é a mera indicação médica, sem especificações ou justificativas acerca da suposta necessidade de atendimento do menor em ambiente doméstico e escolar. Assim, a conclusão a que se chega é que, ao menos nesta fase do processo, inexiste justificativa à alegada necessidade excepcional do Embargado. 4. Omissões reconhecidas e sanadas. Recurso provido. (TJES; AI 5002516-40.2022.8.08.0000; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Aldary Nunes Junior; Publ. 19/11/2024)

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO EM RECURSO DE APELAÇÃO. DEFERIMENTO PARCIAL. CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA. SUSPENSÃO DA PARCELA DA PRETENSÃO CAPAZ DE DIRECIONAR O TRATAMENTO A UM ÚNICO PRESTADOR DE SERVIÇO NA REGIÃO DE COBERTURA. RECURSO IMPROVIDO. 1. Elevada a probabilidade do direito envolvendo a impossibilidade de a prescrição médica especificar a certificação BCBA para profissionais que realizam o tratamento ABA, pois, em aparente afronta à competência das entidades de classe e agências reguladoras para a regulação do exercício da profissão, além de, potencialmente, direcionar indevidamente a escolha do prestador de serviço. 2. Ressalte-se que efeito suspensivo foi parcial, mantendo a tutela de urgência relacionada às especialidades e carga horária do tratamento prescrito, dispensando apenas a exigência de certificação BCBA, até que o recurso de apelação interposto seja processado e apreciado nesta sede. 3. Recurso improvido. (TJSP; Agravo Interno Cível 2263606-47.2024.8.26.0000; Relator (a): Ademir Modesto de Souza; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/12/2024; Data de Registro: 05/12/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Agravado, menor, diagnosticado com transtorno do espectro autista. Recurso contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio integral de tratamento, com cobertura do método aba, preferencialmente em clínica credenciada. Insurgência da operadora ré. Laudo médico que atesta a urgência e a necessidade de terapias regulares e contínuas para evitar danos irreparáveis à saúde do menor. Controvérsia recursal que envolve a obrigatoriedade da cobertura do tratamento pelo método aba e a exigência de certificação internacional bcba para os profissionais que prestam atendimento. Embora a certificação bcba seja reconhecida internacionalmente, sua exigência para a prática da análise do comportamento no Brasil não é obrigatória, considerando a regulamentação vigente e a formação acadêmica dos profissionais em território nacional. Rol de procedimentos da a. N.s. Que é exemplificativo. Negativa de cobertura com base na ausência de previsão expressa para o método aba configura prática abusiva. Decisão que se reforma, apenas para afastar a exigência de certificação bcba, mantendo-se a obrigação da operadora de plano de saúde de custear integralmente o tratamento indicado pelo médico assistente. Dado parcial provimento ao recurso. (TJRJ; AI 0041091-31.2024.8.19.0000; Rio de Janeiro; Vigésima Primeira Câmara de Direito Privado; Relª Desª Mafalda Lucchese; DORJ 10/09/2024; Pág. 751)

Portanto, após a realização do plano de transição, havendo fornecimento de tratamento regular pela operadora pelo método ABA, não há que se cogitar que há descumprimento por parte da Operadora na hipótese de não disponibilização de profissionais com as citadas especializações, como sugerido na petição inicial.

Diante do exposto, CONHEÇO do recurso de agravo de instrumento e CONFIRO-LHE PARCIAL PROVIMENTO, reformando parcialmente a decisão objurgada para determinar que, nos termos exarados na fundamentação retroaduzida, a agravante mantenha a continuidade das terapias prescritas ao autor na “Clínica Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver”, nos mesmos moldes em que eram prestadas antes do descredenciamento a vigorar pelo prazo de 30 (trinta) dias, ou até que seja realizada a devida notificação dos usuários e seja elaborado e cumprido o plano de transição.

Julgo prejudicado o recurso de embargos de declaração de ID 13774873.

É como voto.

*

V O T O S

O SR. DESEMBARGADOR FÁBIO BRASIL NERY:-

Acompanho o voto do Eminente Relator.

*

A SRA. DESEMBARGADORA HELOÍSA CARIELLO:-

Voto no mesmo sentido.

*

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão (ID 13477135) proferida pelo Juízo da Vara Cível de Marataízes que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por
GAEL HAUTEQUESTE MAYRINK,
menor impúbere representado por sua genitora, deferiu a tutela de urgência pleiteada para determinar
“que a parte requerida promova cobertura total do tratamento do requerente, nos moldes estabelecidos em seu último plano de cuidados, na Clínica Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver, no prazo máximo de 48 horas
”.

Nas razões do recurso (ID 13475366), alega a agravante, em resumo, que (i) diante da ausência de rede credenciada para tratamento de transtorno do espectro autista no Município de Marataízes, a própria operadora autorizou, de forma expressa, a realização dos atendimentos na clínica Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver. No entanto (ii) em março de 2025, houve ampliação das clínicas conveniadas, com inclusão da clínica PROTEA, de modo que a operadora passou a direcionar o beneficiário para continuidade do tratamento no novo prestador habilitado.

Afirma, ainda, que (iii) a referida clínica possui equipe capacitada para oferecer o atendimento necessário, não sendo adequada a manutenção do tratamento em clínica particular quando há clínica conveniada.

A recorrente também sustenta que (iv) não há urgência que justifique o deferimento do pleito antecipatório na origem, uma vez que
“em nenhum momento foi evidenciado risco de morte iminente
”.

Diante do exposto, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, a título de provimento final, a reforma da decisão, com o consequente indeferimento do pedido de tutela de urgência.

Por meio da decisão de ID 13615427, foi deferido parcialmente o pedido de efeito suspensivo ao recurso,
“para i) determinar que a recorrente assegure a continuidade de tratamento das terapias prescritas ao autor no Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver, a vigorar pelo prazo de 30 (trinta) dias, até que seja elaborado e cumprido o plano de transição, devendo ser observadas as diretrizes constantes na presente decisão”
.

Devidamente intimado, o recorrido apresentou contrarrazões no ID 13939820 e, ainda, opôs embargos de declaração no ID 13774873.

Por sua vez, Unimed Vitória apresentou contrarrazões aos aclaratórios por meio de petição acostada ao ID 14260141.

Por fim, a D. Procuradoria de Justiça Cível acostou petição ao ID 14399593 manifestando-se pelo conhecimento e provimento parcial do recurso.

Pois bem.

Extrai-se dos autos de origem que
GAEL HAUTHEQUESTE MAYRINK
, menor impúbere representado por sua genitora, é beneficiário do plano de saúde requerido e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista.

Inicialmente, seu tratamento foi realizado em clínica particular - Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver - em razão da ausência de estabelecimento credenciado em localidade próxima a seu domicílio. No entanto, em março de 2025, sua genitora fora comunicada a respeito de novo prestador conveniado à operadora - Clínica Protea -, o qual passaria a ser responsável pelo tratamento do menor.

Diante do referido cenário, houve propositura da presente demanda, por meio da qual foi relatado, na inicial, que (i) a alteração da equipe multidisciplinar pode causar prejuízo à evolução do autor e (ii) a prestadora credenciada não possuiria equipe técnica adequada para o tratamento e não fornece todas as terapias necessárias.

Nesse contexto, houve deferimento do pedido antecipatório formulado pelo autor para que a realização de seu tratamento continuasse sendo de responsabilidade da Clínica Desenvolver, o que ensejou a interposição do presente recurso.

Desse modo, o cerne da controvérsia reside em averiguar se o beneficiário do plano de saúde, portador de Transtorno do Espectro Autista, deve permanecer com o tratamento em clínica não credenciada, ainda que no curso do tratamento uma nova clínica tenha sido autorizada pela operadora do plano de saúde.

Após analisar detidamente os autos, em sede de cognição sumária, ínsita ao agravo de instrumento, vislumbro motivos para conferir parcial provimento ao recurso, pelos motivos que passo a expor.

Como se sabe, os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199, caput e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Conforme relatado, o recorrido pretende manter seu tratamento em estabelecimento não credenciado para qual anteriormente fora designado quando inexistiam clínicas conveniadas à operadora em localidade próxima ao seu domicílio, ainda que, atualmente, a operadora já conte com rede credenciada.

Independentemente da discussão de fundo envolver o direito à vida e à saúde, sabe-se que, em questões afetas a planos de saúde, o consumidor tem a limitação de receber das operadoras apenas pelo serviço contratado.

Assim, segundo o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, é válida a cláusula que nega a cobertura oferecida na hipótese em que,
não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços de profissional ou de estabelecimento de saúde que integra a rede credenciada, contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde. A propósito, vejamos
:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO, REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. MANUTENÇÃO DO DECIDIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS, EVITANDO-SE REFORMATIO IN PEJUS.

1. Há expressa e segura apuração, por parte das instâncias ordinárias, de que: a) o procedimento cirúrgico não foi realizado em situação de urgência ou emergência; b) havia, no plano de saúde, profissionais e hospitais habilitados a realizar a cirurgia, tendo a cirurgia sido feita em outro Município, por unilateral escolha do autor; c) o plano de saúde tem abrangência geográfica contemplando apenas a região Nordeste, malgrado o autor tenha optado por se deslocar para o Município de São Paulo para planejamento e submissão à cirurgia com cirurgião de grande renome; d) a própria "médica que fazia o acompanhamento clínico do autor, igualmente ouvida em instrução, afirmou que cirurgias dessa natureza eram realizadas na cidade"; e) as instâncias ordinárias manifestaram a fundamentada convicção de que, "em se tratando de procedimento de risco, a parte autora optou em realizá-lo com médico famoso, especialista de renome, na cidade de São Paulo, cujo honorário é bastante elevado, sendo certo que apenas realiza procedimentos em caráter particular. Tal opção, porém, não pode ser imputada ao plano de saúde demandado".2.
Conforme pacificado pela Segunda Seção, "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). Com efeito, seria o caso de julgamento de total improcedência do pedido exordial e não de imposição de reembolso, ainda que limitado à tabela do plano de saúde - o que se mantém, em vista da vedação da reformatio in pejus.
(...)(AgInt no AREsp n. 1.980.651/CE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 24/5/2022, DJe de 13/6/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação)
. [...] 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017)

Nessa linha intelectiva, segundo esse posicionamento do Tribunal da Cidadania, se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe se submeter a tratamento sob responsabilidade de clínica que não integra a rede credenciada em detrimento das outras que a integram, não haverá – a não ser nos casos excepcionais acima citados – dever da operadora reembolsar as despesas médicas.

Esse entendimento, a princípio, está em consonância com o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, que afirma que o consumidor só faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.

Sucede que, em se tratando de criança diagnosticada com transtorno do espectro autista, é cediço que são necessários cuidados especiais visando o devido desenvolvimento infantil. Sob esse enfoque, a jurisprudência deste Sodalício vem reconhecendo a necessidade de elaboração de um plano de transição para tentar minimizar os prejuízos pela modificação do local do tratamento. Vejamos:

Ementa: DIREITO CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. TRANSIÇÃO DE TRATAMENTO.
MULTA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por P.D.M., deferiu parcialmente tutela de urgência.
A decisão determinou a continuidade do tratamento de terapias multidisciplinares prescritas para o autor, com reembolso pela agravante, até a apresentação e cumprimento de um plano de transição para clínica credenciada
. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (ii)
verificar a legalidade da exigência de continuidade do tratamento em clínica não credenciada até a implementação do plano de transição.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A ANS obriga a cobertura de terapias indicadas para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme RN-ANS nº 539/2022. A operadora de plano de saúde pode exigir que o tratamento seja realizado em clínica credenciada, desde que disponibilize prestadores aptos para tanto, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
A migração abrupta de clínica pode prejudicar o desenvolvimento do menor, justificando a necessidade de um plano de transição para preservar a continuidade do tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.
Tese de julgamento: O plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento até a implementação de um plano de transição, quando houver mudança de prestadores. A operadora de saúde pode exigir a migração para clínica credenciada, desde que os profissionais sejam aptos ao tratamento necessário.
(TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5006753-49.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Relª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS, data 19/11/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE - ALTERAÇÃO DA CLÍNICA PRESTADORA DE SERVIÇO MÉDICO – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR - VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO - PREJUÍZO AO USUÁRIO - AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO - SUSPENSÃO INDEVIDA
DE TRATAMENTO DE AUTISMO. 1. É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998). 2.
Comprovado que o agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, tendo iniciado o tratamento na Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil, revela-se ilegal a conduta da agravante de promover a descontratação do referido estabelecimento sem aviso prévio, contrariando a determinação contida no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998. 3. Até que a agravante cumpra as exigências legais necessárias para a descontratação da Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil, deve ser mantida a decisão que assegurou a continuidade do tratamento do agravado.
4. Recurso desprovido. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5003166-19.2024.8.08.0000, 2ª Câmara Cível, Rel. LUIZ GUILHERME RISSO, data 26/09/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA.
DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO PRESENTES.
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os agravantes argumentam, em síntese, a presença dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência, tendo em vista a necessidade de aplicação do tratamento pelo método Prompt e as consequências negativas da mudança repentina de clínica. 2. De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano irreparável ou de difícil reparação (periculum in mora). 3.
Destaco que, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos, entendo ser necessário resguardar o regular desenvolvimento do agravante, especialmente quanto à manutenção do vínculo terapêutico. 3. De início, a inclusão e descredenciamento de prestadores de serviços por parte dos planos de saúde possuem disciplina no art. 17 da Lei 9.656/98. Neste mesmo caminho também prevê o art. 3º, da Resolução nº 567/2022, da ANS, no sentido de que é facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com trinta dias de antecedência. 3. Neste passo, os elementos dos autos evidenciam a probabilidade do direito alegado quanto à ausência de comunicação aos beneficiários acerca da substituição dos prestadores de serviço. Embora o material probatório ainda seja raso, a não autorização enviada pela Unimed à clínica descredenciada, corrobora, ao menos em cognição sumária, a tese inicial. 4. Ademais, rememoro tratar-se de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento. A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes.
5.
Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual os agravantes estão submetidos, a fim de mitigar eventuais prejuízos aos seus respectivos desenvolvimentos. Assim, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento das crianças, razão pela qual a medida adotada pela Unimed (ruptura e alteração dos prestadores de serviço sem prévia comunicação e plano de transição) se mostra inadequada.
6. Ressalto, por oportuno, que não se está a conferir, neste momento, obrigatoriedade de custeio integral do tratamento ad eternum na indigitada clínica, tampouco rechaçando a capacidade técnica e estrutural da nova clínica credenciada para continuação do tratamento. Limito-me apenas a constatar que a modificação se mostrou drástica face às necessidades e particularidades do paciente. 10. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5009946-72.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Rel. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, data 08/10/2024)

Portanto,
até a devida elaboração de um plano de transição, compreendo que o tratamento do agravado deve ser mantido na clínica Desenvolver, a fim de mitigar eventuais prejuízos ao desenvolvimento do menor, de modo a garantir que a transição entre as clínicas ocorra de forma apropriada.

Destaco, por oportuno, que após a transição entre as clínicas, a operadora, por meio de sua rede credenciada, deve fornecer os tratamentos solicitados no laudo médico constante no ID 66232554 do processo de origem, quais sejam:
psicóloga; fonoaudióloga; terapia ocupacional, musicoterapia e neuropediatra
. Na hipótese de ausência de profissionais credenciados disponíveis, a operadora deverá manter o tratamento por meio da rede particular.

Por sua vez,
apenas haverá que se falar em necessidade da agravante em fornecer consultas com psicopedagogo, se estas forem prestadas por psicólogo,
nos termos do entendimento firmado pelo C. STJ:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.

2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.

3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).

4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).

5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88.

6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

7.
Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).

8.
A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.

9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.

11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.

(REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.)

No mais, também é relevante consignar que, após a transição, a clínica credenciada deve contar com o fornecimento das terapias regidas pelo Método ABA, nos termos do laudo médico reproduzido no ID 66232554 do processo de origem. Contudo,
é necessário ressaltar que
a exigência nos laudos médicos de especializações como mestrado em ABA ou certificação BCBA são consideradas excessivas
.

Nesse sentido, cito:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECEDENTE. TRATAMENTO DE TEA. OMISSÕES RECONHECIDAS. EXIGÊNCIA DE MESTRADO EM ABA OU CERTIFICAÇÃO INTERNACIONAL BCBA. ATENDIMENTO EM AMBIENTE DOMÉSTICO E ESCOLAR. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Os vícios sujeitos à correção através dos embargos de declaração devem ser objetivos e não relacionados à justiça ou injustiça do decisum, posto que tais questões encontram-se diretamente ligadas ao direito subjetivo da parte. 2.
Muito embora os profissionais que atendam o Embargado devam cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências da ABPMC, não há como exigir sob o ordenamento jurídico pátrio que o profissionais em questão detenham mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, como exigido no laudo médico do Embargado, ao menos nesta fase, sem suporte técnico e exame mais aprofundado do assunto.
3.
O caso comporta afastamento da pretensão de acompanhamento domiciliar e escolar do Embargado, vez que tal extrapola os limites da contratação do plano de saúde.
Numa leitura atenta do laudo médico que instrui o pedido na origem, o que se constata é a mera indicação médica, sem especificações ou justificativas acerca da suposta necessidade de atendimento do menor em ambiente doméstico e escolar. Assim, a conclusão a que se chega é que, ao menos nesta fase do processo, inexiste justificativa à alegada necessidade excepcional do Embargado. 4. Omissões reconhecidas e sanadas. Recurso provido. (TJES; AI 5002516-40.2022.8.08.0000; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Aldary Nunes Junior; Publ. 19/11/2024)

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO EM RECURSO DE APELAÇÃO. DEFERIMENTO PARCIAL. CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA. SUSPENSÃO DA PARCELA DA PRETENSÃO CAPAZ DE DIRECIONAR O TRATAMENTO A UM ÚNICO PRESTADOR DE SERVIÇO NA REGIÃO DE COBERTURA. RECURSO IMPROVIDO. 1.
Elevada a probabilidade do direito envolvendo a impossibilidade de a prescrição médica especificar a certificação BCBA para profissionais que realizam o tratamento ABA, pois, em aparente afronta à competência das entidades de classe e agências reguladoras para a regulação do exercício da profissão, além de, potencialmente, direcionar indevidamente a escolha do prestador de serviço.
2. Ressalte-se que efeito suspensivo foi parcial, mantendo a tutela de urgência relacionada às especialidades e carga horária do tratamento prescrito, dispensando apenas a exigência de certificação BCBA, até que o recurso de apelação interposto seja processado e apreciado nesta sede. 3. Recurso improvido. (TJSP; Agravo Interno Cível 2263606-47.2024.8.26.0000; Relator (a): Ademir Modesto de Souza; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/12/2024; Data de Registro: 05/12/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Agravado, menor, diagnosticado com transtorno do espectro autista. Recurso contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio integral de tratamento, com cobertura do método aba, preferencialmente em clínica credenciada. Insurgência da operadora ré.
Laudo médico que atesta a urgência e a necessidade de terapias regulares e contínuas para evitar danos irreparáveis à saúde do menor. Controvérsia recursal que envolve a obrigatoriedade da cobertura do tratamento pelo método aba e a exigência de certificação internacional bcba para os profissionais que prestam atendimento. Embora a certificação bcba seja reconhecida internacionalmente, sua exigência para a prática da análise do comportamento no Brasil não é obrigatória, considerando a regulamentação vigente e a formação acadêmica dos profissionais em território nacional.
Rol de procedimentos da a. N.s. Que é exemplificativo. Negativa de cobertura com base na ausência de previsão expressa para o método aba configura prática abusiva. Decisão que se reforma, apenas para afastar a exigência de certificação bcba, mantendo-se a obrigação da operadora de plano de saúde de custear integralmente o tratamento indicado pelo médico assistente. Dado parcial provimento ao recurso. (TJRJ; AI 0041091-31.2024.8.19.0000; Rio de Janeiro; Vigésima Primeira Câmara de Direito Privado; Relª Desª Mafalda Lucchese; DORJ 10/09/2024; Pág. 751)

Portanto,
após a realização do plano de transição, havendo fornecimento de tratamento regular pela operadora pelo método ABA, não há que se cogitar que há descumprimento por parte da Operadora na hipótese de não disponibilização de profissionais com as citadas especializações, como sugerido na petição inicial
.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e
CONFIRO-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
reformando parcialmente a decisão objurgada para determinar que, nos termos exarados na fundamentação retroaduzida, a agravante
mantenha a continuidade das terapias prescritas ao autor na “Clínica Espaço Terapêutico Multidisciplinar Desenvolver”, nos mesmos moldes em que eram prestadas antes do descredenciamento a vigorar pelo prazo de 30 (trinta) dias, ou até que seja realizada a devida notificação dos usuários e seja elaborado e cumprido o plano de transição
.

Julgo prejudicado o recurso de embargos de declaração de ID 13774873.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 31/07/2025 às 13:47:41, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
58444431072025
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para dar parcial provimento ao recurso.