Tribunal: TJES
Processo: 5005494-19.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-05-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005494-19.2024.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVD
O
:
D.C.E.

RELATOR:
DES. SUBST. LUIZ GULHERME RISSO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO EM REDE PRIVADA LOCAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 1ª Vara Cível de Alegre que, em ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos materiais e morais ajuizada por D.C.E., deferiu tutela provisória de urgência para determinar a cobertura do tratamento multidisciplinar indicado ao menor autor, mediante reembolso das sessões realizadas em clínica privada no município de Alegre/ES ou Guaçuí/ES. A decisão impôs multa diária em caso de descumprimento. A operadora sustenta que disponibilizou atendimento em município limítrofe e que não há obrigação de custeio de tratamento em clínica não credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde pode restringir a cobertura do tratamento ao atendimento exclusivo por prestadores credenciados, mesmo diante da inexistência de rede credenciada apta no município de residência do beneficiário; e (ii) estabelecer se a negativa de reembolso do tratamento realizado em clínica particular localizada no município do beneficiário viola a normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece que a operadora deve garantir o atendimento no município onde o beneficiário demandar, desde que esteja dentro da área de abrangência do plano. Apenas na inexistência de prestador no município é que se admite o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde correspondente.

O plano de saúde vinha reembolsando os custos do tratamento no município de residência do menor, tendo interrompido unilateralmente essa prática, determinando que o atendimento fosse realizado em rede credenciada distante mais de 60 km, sem viabilidade prática para deslocamentos frequentes.

O tratamento indicado ao menor exige múltiplas sessões semanais em diversas especialidades, tornando inviável o deslocamento contínuo para outra cidade sem comprometimento de sua evolução terapêutica.

O laudo médico e os relatórios técnicos apresentados demonstram que o menor apresentou progresso significativo com o tratamento em curso, sendo necessária sua continuidade para manutenção dos avanços obtidos.

A jurisprudência reconhece que, quando não há prestador credenciado apto a realizar o tratamento no município de residência do beneficiário, a operadora tem o dever de custeá-lo em rede privada local, evitando deslocamentos excessivos que comprometam a eficácia do tratamento.

A decisão agravada assegura a isonomia contratual e a dignidade do beneficiário, garantindo o direito à saúde sem impor ônus desproporcional à parte mais vulnerável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento no município de residência do beneficiário, sempre que houver prestador apto, ainda que não credenciado.

Na ausência de rede credenciada no município de residência e considerando a inviabilidade de deslocamento para outra cidade, a operadora tem a obrigação de custear o tratamento em clínica particular local.

A negativa de cobertura em tais circunstâncias viola a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, bem como os princípios da boa-fé contratual, razoabilidade e dignidade do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, arts. 1º, 2º e 5º.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-DF, Apelação Cível nº 0720977-59.2021.8.07.0003, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, j. 14.07.2022; TJ-SP, Apelação Cível nº 1003493-46.2020.8.26.0299, Rel. Des. Maria do Carmo Honorio, j. 09.06.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005494-19.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. C. E.

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005494-19.2024.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVD
O
:
D.C.E.

RELATOR:
DES. SUBST. LUIZ GULHERME RISSO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO EM REDE PRIVADA LOCAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 1ª Vara Cível de Alegre que, em ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos materiais e morais ajuizada por D.C.E., deferiu tutela provisória de urgência para determinar a cobertura do tratamento multidisciplinar indicado ao menor autor, mediante reembolso das sessões realizadas em clínica privada no município de Alegre/ES ou Guaçuí/ES. A decisão impôs multa diária em caso de descumprimento. A operadora sustenta que disponibilizou atendimento em município limítrofe e que não há obrigação de custeio de tratamento em clínica não credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde pode restringir a cobertura do tratamento ao atendimento exclusivo por prestadores credenciados, mesmo diante da inexistência de rede credenciada apta no município de residência do beneficiário; e (ii) estabelecer se a negativa de reembolso do tratamento realizado em clínica particular localizada no município do beneficiário viola a normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece que a operadora deve garantir o atendimento no município onde o beneficiário demandar, desde que esteja dentro da área de abrangência do plano. Apenas na inexistência de prestador no município é que se admite o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde correspondente.

O plano de saúde vinha reembolsando os custos do tratamento no município de residência do menor, tendo interrompido unilateralmente essa prática, determinando que o atendimento fosse realizado em rede credenciada distante mais de 60 km, sem viabilidade prática para deslocamentos frequentes.

O tratamento indicado ao menor exige múltiplas sessões semanais em diversas especialidades, tornando inviável o deslocamento contínuo para outra cidade sem comprometimento de sua evolução terapêutica.

O laudo médico e os relatórios técnicos apresentados demonstram que o menor apresentou progresso significativo com o tratamento em curso, sendo necessária sua continuidade para manutenção dos avanços obtidos.

A jurisprudência reconhece que, quando não há prestador credenciado apto a realizar o tratamento no município de residência do beneficiário, a operadora tem o dever de custeá-lo em rede privada local, evitando deslocamentos excessivos que comprometam a eficácia do tratamento.

A decisão agravada assegura a isonomia contratual e a dignidade do beneficiário, garantindo o direito à saúde sem impor ônus desproporcional à parte mais vulnerável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento no município de residência do beneficiário, sempre que houver prestador apto, ainda que não credenciado.

Na ausência de rede credenciada no município de residência e considerando a inviabilidade de deslocamento para outra cidade, a operadora tem a obrigação de custear o tratamento em clínica particular local.

A negativa de cobertura em tais circunstâncias viola a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, bem como os princípios da boa-fé contratual, razoabilidade e dignidade do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, arts. 1º, 2º e 5º.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-DF, Apelação Cível nº 0720977-59.2021.8.07.0003, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, j. 14.07.2022; TJ-SP, Apelação Cível nº 1003493-46.2020.8.26.0299, Rel. Des. Maria do Carmo Honorio, j. 09.06.2022.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005494-19.2024.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVD
O
:
D.C.E.

RELATOR:
DES. SUBST. LUIZ GULHERME RISSO

VOTO

Consoante relatado, trata-se de recurso de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, eis que inconformada com a decisão proferida pelo magistrado da 1ª Vara Cível de Alegre, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos materiais e morais ajuizada por

D.C.E
.,
deferiu a tutela provisória de urgência,
para o fim de determinar que a
agravante
promova a cobertura do tratamento indicado ao Autor/
Agravado
, em Alegre e/ou Guaçuí/ES, como vinha sendo feito, através do reembolso das sessões realizadas, mediante apresentação de recibo ou nota fiscal, devendo-se incluir todo o tratamento indicado pelo médico do Requerente, quais sejam, atendimento clínico psicológico – 12 sessões semanais – método ABA de intervenção – por tempo indeterminado; Terapia ocupacional – integração sensorial – 5x por semana, por tempo indeterminado; Fonoaudiologia – 6x por semana, sempre pelo método ABA de intervenção – por tempo indeterminado; Fisioterapia motora – com psicomotricidade – 3x por semana; Atendimento psicopedagógico – 2x por semana – sempre com adaptabilidade baseada no ABA, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas. Em caso de descumprimento desta medida, fixo multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitado ao montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Nas s
uas razões,
em apertada síntese,
a recorrente
aduz ter oferecido o atendimento por rede em área limítrofe
e
que não há obrigatoriedade na disponibilização de profissional ou prestador específico,
notadamente
se não for credenciado.

De partida, registre-se que a

Agência Nacional de Saúde
regulamenta
a cobertura ofertada pelo plano de saúde,
no sentido de
que deve
ocorrer no âmbito do município demandado.
Confira-se a
Resolução Normativa 566/2022 da ANS:

Art. 1º Esta Resolução Normativa dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

§ 1º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se:

[...]

V -
região de saúde
: espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de
Municípios limítrofes
, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde;

Art. 2º
A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar
,
desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Art. 5º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em
:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º
Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo,
a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem
, respeitados os prazos fixados no art. 3º
.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Com isso conclui-se, apenas a inexistência de prestador no Município do beneficiário, conveniado ou não, é que se autoriza o fornecimento do serviço na região de saúde ou, ainda, fora dela.

No caso dos autos, verifica-se que o menor reside em Alegre-ES, localidade que está inserida na região saúde de Cachoeiro de Itapemirim - ES.

O atendimento do menor era realizado em Alegre, sob restituição dos valores do tratamento pelo ora agravante, devolução suspensa de forma unilateral e abrupta, sob justificativa de que deveria ser realizada em rede credenciada.

Não obstante, a localidade que oferece atendimento mais próximo de sua residência, ressalte-se, pela rede credenciada, encontra-se a mais de sessenta quilômetros (60 Km) de distância, na cidade de Cachoeiro de Itapemirim.

Nesse passo, quadra registrar que o tratamento indicado ao menor exige que seus responsáveis se desloquem por até seis (06) vezes durante a semana, para atendimento por cada um dos profissionais indicados, a saber: atendimento clínico-psicológico (12 sessões semanais); terapia ocupacional – integração sensorial (5x por semana); fonoaudiologia (6x por semana); fisioterapia motora – com psicomotricidade (3x por semana); atendimento psicopedagógico (2x por semana), todos baseados no método ABA de intervenção; dentre outros atendimentos.

Isso revela a inviabilidade de acompanhamento do menor, conforme oferecido na rede credenciada, eis que as clínicas estão fora e distantes do Município de Alegre, onde reside com seus responsáveis.

Registre-se ainda que a
criança apresentou evolução com o tratamento desenvolvido, teve aumento de sua flexibilidade cognitiva,
conforme se verifica pelo Relatório de Acompanhamento Multidisciplinar emitido pela equipe técnica que o assiste em Alegre, o que deve ser mantido, pois conhecidamente o tratamento para tal diagnóstico exige continuidade para manutenção da evolução conquistada, a proporcionar o pleno desenvolvimento das capacidades da criança.

Apesar das
alegações d
o agravante, que não deve ser mais compelido a custear o tratamento em clínica não credenciada, verifica-se
que
as ofertas não
são
razoáveis ao contratante, dadas as peculiaridades do tratamento
que lhe fora indicado e que
exige seu
deslocamento por inúmeras vezes
na semana para a cidade mais próxima,
distante sessenta
quilômetros de sua residência.

Desse modo, conforme o mencionado Regulamento, bem como considerando as peculiaridades do caso, resta à operadora o custeio do tratamento indicado na rede privada existente no município de Alegre e/ou Guaçuí, conforme delimitado na decisão combatida, em vista na manutenção da saúde, do desenvolvimento adequado e da dignidade do menor.

O laudo juntado aos autos é claro quanto ao diagnóstico e cuidados necessários que possibilitam seu desenvolvimento, revelando-se a razoabilidade do custeio do tratamento pelo acionado/recorrente.

Convergente com o entendimento até aqui delineado, destaco:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MÉDICO. AUTISMO. CLÍNICA ESPECIALIZADA. REGIÃO ADMINISTRATIVA DIVERSA. PRINCÍPIO DA SEGURANÇA JURÍDICA E BOA FÉ. DEVER DE GARANTIA. 1. A
s operadoras de saúde devem garantir aos seus beneficiários o acesso a serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, em região administrativa onde o beneficiário demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
Inteligência do art. 2º da RN 259/ANS. 2. O bem jurídico tutelado nos autos é a manutenção da saúde e de dignidade do beneficiário, devendo o plano de saúde valer-se de ferramentas fundamentais para amenizar as limitações impostas pela TEA e estimular, minimamente, um maior desenvolvimento psicossocial. 3.
Havendo indicação médica de necessário tratamento para paciente com diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista (TEA) próximo à sua residência, a oferta de clínica em região administrativa diversa e muito distante da residência beneficiário fere os princípios da segurança jurídica e da boa-fé contratual.
4. Recurso conhecido e desprovido.
(TJ-DF 07209775920218070003 1438393, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, Data de Julgamento: 14/07/2022, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 29/07/2022).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA A REALIZAR O TRATAMENTO NO MUNICÍPIO E CIDADES LIMÍTROFES DE ONDE A BENEFICIÁRIA RESIDE. CLÍNICA INDICADA PELA OPERADORA HÁ 37KM DE DISTÂNCIA, O QUE LEVARIA A UM DESLOCAMENTO, 3 VEZES NA SEMANA, DE MAIS DE 2 HORAS. INVIABILIDADE. OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE PRIVADA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS. RECURSO PROVIDO.
Ausente rede credenciada apta a realizar o tratamento indicado (hemodiafiltração) no Município ou em um limítrofe de onde reside a paciente, fica a Operadora obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria sobremaneira a beneficiária.
(TJ-SP – AC: 10034934620208260299 SP 1003493-46.2020.8.26.0299, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 09/06/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/06/2022).

Dito isto
,
ressalte-se
que cabe
ao julgador

aplicar técnicas passíveis de equalização
do desequilíbrio
contratual,
caso existentes,
objetivando a isonomia entre os contraentes, sem que isso importe em violação a
pacta sunt servanda.

P
or todo o exposto, conheço e
nego provimento
ao recurso, para manter na íntegra a tutela de urgência deferida ao Agravado.

É como voto.

DES. SUBST. LUIZ GULHERME RISSO

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do Eminente Relator.