Tribunal: TJES
Processo: 5013777-94.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
Órgão julgador: DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-11

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. COBERTURA MÍNIMA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão, o custeio do medicamento Pluvicto® para tratamento oncológico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão, possui o dever de custear medicamento oncológico (Pluvicto®) que não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em face do que dispõe a Lei nº 14.454/2022.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
Aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme o enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, regendo-se a relação pelo Código Civil e pela Lei nº 9.656/98.

4)
A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa condicionada, admitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que atendidos os requisitos previstos nos incisos I ou II do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

5)
O medicamento Pluvicto® possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para a finalidade pretendida, com parecer público que atesta a eficácia e o perfil de segurança favorável, o que preenche o requisito de comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, previsto no inciso I do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

6)
A operadora do plano de saúde não pode se imiscuir na indicação terapêutica do médico assistente, pois a escolha do tratamento mais adequado ao paciente é de responsabilidade do profissional, sendo vedada a recusa de cobertura com base em critérios puramente administrativos ou financeiros.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7) Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (Súmula nº 608 do STJ).

2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, após a edição da Lei nº 14.454/2022, tem natureza exemplificativa condicionada, sendo obrigatória a cobertura de tratamento ou procedimento não listado quando preenchido ao menos um dos critérios estabelecidos no § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13, incisos I e II; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça; TJSP, Apelação Cível 1000133-76.2025.8.26.0704; TJMG, Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.25.221105-7/001; TJMG, Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.25.043845-4/001; TJDFT, Acórdão 2033620.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013777-94.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

AGRAVADO: JOSE CARLOS FAUSTINI

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. COBERTURA MÍNIMA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão, o custeio do medicamento Pluvicto® para tratamento oncológico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão, possui o dever de custear medicamento oncológico (Pluvicto®) que não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em face do que dispõe a Lei nº 14.454/2022.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
Aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme o enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, regendo-se a relação pelo Código Civil e pela Lei nº 9.656/98.

4)
A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa condicionada, admitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que atendidos os requisitos previstos nos incisos I ou II do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

5)
O medicamento Pluvicto® possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para a finalidade pretendida, com parecer público que atesta a eficácia e o perfil de segurança favorável, o que preenche o requisito de comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, previsto no inciso I do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

6)
A operadora do plano de saúde não pode se imiscuir na indicação terapêutica do médico assistente, pois a escolha do tratamento mais adequado ao paciente é de responsabilidade do profissional, sendo vedada a recusa de cobertura com base em critérios puramente administrativos ou financeiros.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7) Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (Súmula nº 608 do STJ).

2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, após a edição da Lei nº 14.454/2022, tem natureza exemplificativa condicionada, sendo obrigatória a cobertura de tratamento ou procedimento não listado quando preenchido ao menos um dos critérios estabelecidos no § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13, incisos I e II; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça; TJSP, Apelação Cível 1000133-76.2025.8.26.0704; TJMG, Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.25.221105-7/001; TJMG, Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.25.043845-4/001; TJDFT, Acórdão 2033620.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso e a ele negar provimento.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Relator / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Adoto o Relatório já exarado.
Segundo se depreende,
A
utogestão

em
S
aúde
se insurge contra a decisão que determinou o custeio de tratamento oncológico de custo elevado, mediante fornecimento do fármaco Pluvicto®.

Inicialmente, a agravante comprova, por meio do estatuto social (ID 15561629), a natureza jurídica de
"Fundação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão multipatrocinada"
.

Tal condição atrai a incidência da
Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça
, que preceitua:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão
".

Dessa forma, a questão não deve ser dirimida sob a ótica consumerista, mas sim à luz das disposições do Código Civil e da Lei nº 9.656/98.

No caso, é incontroverso que o medicamento
Pluvicto®
não se encontra no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Todavia, após a edição da Lei nº 14.454/2022, alterou-se compreensão acerca do Rol da ANS, que passou a ser
exemplificativo
condicionado
, admitindo-se o custeio de procedimentos dele não constantes, desde que demonstrada a eficácia ou a recomendação pelo CONITEC, na forma dos incisos I e II do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998,
in verbis:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

É de se conferir:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE. REDUÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]

III. RAZÕES DE DECIDIR

A indicação médica fundamentada prevalece sobre a negativa contratual da operadora.
O rol da ANS possui caráter exemplificativo, sendo abusiva a recusa de cobertura (TJSP, Súmula 102). A Lei nº 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade de custeio quando comprovada a eficácia do tratamento
. Honorários advocatícios reduzidos, em observância à proporcionalidade (CPC, art. 85, § 2º).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito sob fundamento de ausência no rol da ANS. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado conforme a boa-fé e a função social, resguardando a saúde do beneficiário.
A Lei nº 14.454/2022 garante a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS quando houver indicação médica fundamentada e comprovação científica.
Honorários advocatícios devem respeitar a proporcionalidade e a razoabilidade. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85, § 2º, e 487, I; Lei nº 9.656/98, art. 10; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJSP, Súmula 102; TJSP, Apelação Cível nº 1104948-69.2020.8.26.0100, Rel. Des. José Rubens Queiroz Gomes, j. 09.02.2023.

(TJSP; Apelação Cível 1000133-76.2025.8.26.0704; Relator (a): PAULO SERGIO MANGERONA; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1); Foro Regional XV - Butantã - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2025; Data de Registro: 29/08/2025)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - FORNECIMENTO DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISÍTIO - ROL DA ANS. APLICAÇÃO DO CDC - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - TUTELA DE URGÊNCIA - MANUTENÇÃO DA DECISÃO - RECURSO DESPROVIDO. [...]

- A Lei n.º 14.454/22, em vigor desde a data da sua publicação, 22/09/2022 - posterior, portanto, ao julgamento do EREsp n.º 1886929/SP pelo STJ, alterou a Lei n.º 9.656/98 e colocou fim ao chamado rol taxativo da ANS, restabelecendo que a lista de procedimentos da agência serve apenas como referência básica para os planos de saúde.

-
A negativa de cobertura fundada na ausência do procedimento no rol da ANS é indevida, pois o referido rol, após a entrada em vigor da Lei 14.454/22, possui caráter exemplificativo
e não pode restringir o direito à saúde do consumidor.

- Presente a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, o deferimento da tutela de urgência é medida que se impõe. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.25.221105-7/001, Relator(a): Des.(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira , 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 27/08/2025, publicação da súmula em 28/08/2025)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA - REQUISITOS PRESENTES - MANUTENÇÃO. MULTA FIXADA PARA O CASO DE DESCUMPRIMENTO DA MEDIDA - POSSIBILIDADE - OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. [...]

-
O legislador, através da Lei 14.454/2022, colocou fim à discussão sobre a natureza do rol definido pela ANS, definindo ser ele meramente exemplificativo.

- Presentes os requisitos estabelecidos no referido artigo, deve ser mantida a decisão que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência.

[...] (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.25.043845-4/001, Relator(a): Des.(a) Pedro Bernardes de Oliveira, 9ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 20/08/2025, publicação da súmula em 26/08/2025)

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. [...]

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS é exemplificativo e constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde.

4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.

5. A recusa do tratamento indicado constitui ato ilícito, implicando na procedência do pleito contido na exordial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso desprovido.

Teses de julgamento: “O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente quando atendidos os critérios legais estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022.”

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10.

Jurisprudência relevante citada:

STJ; AgInt no AREsp n. 1.577.124/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/4/2020, DJe de 4/5/2020;

TJDFT; Acórdão 2007743, 0704431-27.2024.8.07.0001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/06/2025, publicado no DJe: 18/06/2025; Acórdão 1999085, 0700732-74.2024.8.07.0018, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/05/2025, publicado no DJe: 28/05/2025

(Acórdão 2033620, 0702125-91.2025.8.07.0020, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/08/2025, publicado no DJe: 26/08/2025.)

No caso, o medicamento Pluvicto® possui registro na ANVISA
1
(n.º 100681186) para tratamento de câncer de próstata avançado, isto é, a mesma finalidade pretendida pelo agravado, de modo que o tratamento não pode ser considerado
off-label
.

O Parecer Público da ANVISA
2
, considerado para a aprovação do radiofármaco, sobreleva a eficácia em relação ao tratamento em pacientes adultos:

“Avaliação Risco-benefício

Os estudos submetidos foram avaliados e demonstraram a eficácia em relação ao tratamento com Pluvicto em pacientes adultos com câncer de próstata metastático resistente à castração
(mCRPC), positivo para antígeno de membrana específico da próstata (PSMA) que foram tratados com inibição da via do receptor de andrógeno (AR) e quimioterapia baseada em taxano.

No geral, o perfil de segurança do produto foi favorável ao seu uso, com a ocorrência de reações adversas manejáveis seja como a redução da dose ou interrupção temporária do tratamento.

O produto está aprovado nos EUA pela FDA e os relatórios de análise dessa autoridade reguladora foram utilizados para análise do pleito do Brasil. De forma geral, concordou-se com a análise clínica do produto realizada pela FDA e foram solicitados ajustes de bula para o Brasil.

Considerando a totalidade da evidência apresentada e todas as informações disponíveis até o momento, conclui-se que a avaliação risco benefício pode ser considerada positiva”.

Ademais, é vedado ao plano de saúde imiscuir-se na autonomia terapêutica do médico assistente, substituindo critérios técnicos por avaliações meramente administrativas ou financeiras, sob pena de violação da boa-fé objetiva e da confiança legítima depositada pelo consumidor.

Do exposto
,

e por tudo mais que dos autos consta,

conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

1
https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/3584509?nomeProduto=pluvicto

2

https://consultas.anvisa.gov.br/api/consulta/medicamentos/arquivo/anexo/parecer/eyJhbGciOiJIUzUxMiJ9.eyJqdGkiOiIzNjI3MjU5IiwibmJmIjoxNzU2ODMyMjIxLCJleHAiOjE3NTY4MzI1MjF9.Cuji5cyEmZp7xD8LbwNlsk-3JNDLz2-rjdtaGGnlL0qqqpQDYOOY91-t1-10xRZzk2wkdUMxUo9aMGBiNODMdQ/?Authorization
=

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Acompanhar.

Sessão de 24/11/25 a 28/11/25

Voto: Acompanhar o relator.

Desembargadora Janete Vargas Simões