Tribunal: TJES
Processo: 5003119-79.2024.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Urgência; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-10-23

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INTRAUTERINO PARA CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI N. 14.454/2022. RECURSO DESPROVIDO.

1. A negativa de cobertura de procedimento indicado por médico assistente com base na ausência do rol da ANS revela-se indevida quando presentes os requisitos do art. 10, §13, da Lei n. 9.656/98;

2. Os documentos médicos esclarecem a condição médica do feto, além de asseverar a urgência do procedimento e demonstrar a eficácia do tratamento, inclusive com referência a estudos científicos consagrados, como o MOMS (Management of Myelomeningocele Study), reconhecendo que a correção intrauterina oferece prognóstico superior à cirurgia pós-natal;

3. Comprovada a inexistência de prestador credenciado habilitado, é legítimo o custeio por prestador externo à rede.

4. Ainda que realizado o procedimento em situação de urgência e por determinação judicial, é admitida a cobrança dos valores de coparticipação, desde que observado os limites contratuais e legais;

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Vitória, 29 de setembro de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003119-79.2024.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JAMINI COSTA SILVA MIILLER

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INTRAUTERINO PARA CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI N. 14.454/2022. RECURSO DESPROVIDO.

1. A negativa de cobertura de procedimento indicado por médico assistente com base na ausência do rol da ANS revela-se indevida quando presentes os requisitos do art. 10, §13, da Lei n. 9.656/98;

2. Os documentos médicos esclarecem a condição médica do feto, além de asseverar a urgência do procedimento e demonstrar a eficácia do tratamento, inclusive com referência a estudos científicos consagrados, como o MOMS (Management of Myelomeningocele Study), reconhecendo que a correção intrauterina oferece prognóstico superior à cirurgia pós-natal;

3. Comprovada a inexistência de prestador credenciado habilitado, é legítimo o custeio por prestador externo à rede.

4. Ainda que realizado o procedimento em situação de urgência e por determinação judicial, é admitida a cobrança dos valores de coparticipação, desde que observado os limites contratuais e legais;

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Vitória, 29 de setembro de 2025.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível nº. 5003119-79.2024.8.08.0021

Apelante: Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada: Jamini Costa Silva Miller

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença de ID 15265414, proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Guarapari/ES, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Jamini Costa Silva Miiller, que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora de saúde ao custeio integral de procedimento cirúrgico intrauterino para correção de mielomeningocele fetal, com todos os encargos correlatos, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais (ID 15265415), pretendendo a reforma da sentença, a apelante sustenta, em síntese, que: (a) o procedimento requerido não possui cobertura contratual, por estar fora do rol da ANS; (b) o rol da ANS é taxativo, conforme entendimento do STJ no Tema Repetitivo 1.082; (c) não houve negativa expressa de cobertura, o que afastaria o interesse de agir da apelada; (d) trata-se de plano de saúde com cláusula de coparticipação, sendo indevida a imposição de custeio integral; (e) o benefício da gratuidade de justiça deve ser revogado, por ausência de comprovação da hipossuficiência.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (ID 15265419).

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES, 05 de setembro de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

A operadora de saúde se insurge contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora de saúde ao custeio integral de procedimento cirúrgico intrauterino para correção de mielomeningocele fetal, com todos os encargos correlatos, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Para tanto, sustenta, em síntese, que: (a) o procedimento requerido não possui cobertura contratual, por estar fora do rol da ANS; (b) o rol da ANS é taxativo, conforme entendimento do STJ no Tema Repetitivo 1.082; (c) não houve negativa expressa de cobertura, o que afastaria o interesse de agir da apelada; (d) trata-se de plano de saúde com cláusula de coparticipação, sendo indevida a imposição de custeio integral; (e) o benefício da gratuidade de justiça deve ser revogado, por ausência de comprovação da hipossuficiência.

De plano, com o advento da Lei. 14.454/2022, houve modificação substancial do entendimento sobre a abrangência das coberturas nos contratos de plano de saúde, passando a admitir-se a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais, conforme dispõe o §13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98.

Além disso, mantém-se o entendimento de que, “
a
despeito de ser possível à Seguradora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice, não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico
”. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0017631-23.2012.8.08.0006, Relator.: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível)

No caso em apreço, a apelada, em período gestacional, foi orientada por seus médicos assistentes sobre a necessidade de submissão a procedimento cirúrgico intrauterina-fetal para correção de mielomeningocele, em razão da constatação de se o feto estaria com Síndrome de Arnold-Chiari tipo II.

Os documentos médicos trazidos aos autos (ID 15265174) esclarecem a condição médica do feto, além de asseverar a urgência do procedimento e demonstrar a eficácia do tratamento, inclusive com referência a estudos científicos consagrados, como o MOMS (Management of Myelomeningocele Study), reconhecendo que a correção intrauterina oferece prognóstico superior à cirurgia pós-natal.

A operadora de saúde, por sua vez, não de desincumbiu de seu ônus para desconstituir o laudo médico apresentado, justificando a manutenção da obrigação de cobertura reconhecida pelo magistrado.

Ademais, restou comprovada a inexistência de prestadores credenciados pela operadora na área de abrangência contratual aptos à realização do referido procedimento, o que impõe o custeio do tratamento fora da rede credenciada, conforme pacífico entendimento doutrinário e jurisprudencial, em consonância com o art. 35-C, II, da Lei n. 9.656/98.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE Cirurgia intrauterina a céu aberto para tratamento de mielomeningocele fetal Alegação de procedimento não previsto no rol da ANS Descabimento É impossível a um catálogo de natureza administrativa contemplar todos os avanços da ciência, muito menos esgotar as moléstias e seus meios curativos usados pela comunidade médica com base científica Inteligência do princípio da proporcionalidade Súm. 102 desta Corte Recurso desprovido. PLANO DE SAÚDE Hipótese em que a única equipe médica capaz de realizar o procedimento não integra a rede da Unimed Paulistana Obrigação de custeio Cabimento Operadora que não ofereceu e/ou indicou, com precisão, profissionais credenciados aptos a esse mister Incapacidade de adimplir o objeto do contrato reconhecida Problemática que não se resolve no singelo campo da liberdade de escolha, mas da necessidade de procurar fora da rede credenciada o indispensável tratamento prescrito Precedentes específicos deste Tribunal Litigância de má-fé que se identifica na espécie Astreintes proporcionais Honorários reduzidos Recurso provido em parte. (TJSP. Apelação nº 1096709-23.2013.8.26.0100. Rel. Ferreira da Cruz. Julgado em 02/07/2015).

Por sua vez, “
a
cobrança de coparticipação nas terapias está prevista no contrato de plano de saúde firmado entre as partes, conforme autorizado pela Lei nº 9.656 /1998, art. 16, inciso VIII, que permite a inclusão de fatores moderadores como a coparticipação, desde que expressamente previstos
.” (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50002796220248080000, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível).

Nesse passo, o contrato firmado entre as partes é coparticipativo, dispondo o item 10.15.1 a cobrança também nas condições de reembolso, conforme se observa:

“10.15.1 A coparticipação também incidirá sobre eventual valor a ser reembolsado à CONTRATANTE ou a algum Beneficiário, cabendo à CONTRATADA depositar o valor do reembolso já descontado o valor da coparticipação”. (ID 15265402, pág. 36)

Ainda que realizado o procedimento em situação de urgência e por determinação judicial, é admitida a cobrança dos valores de coparticipação, desde que observado os limites contratuais e legais.

Quanto ao pleito de revogação da gratuidade de justiça, igualmente não merece acolhida. A presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência firmada pela autora não foi infirmada por elementos concretos que demonstrem capacidade financeira incompatível com a benesse legal, conforme exige o art. 99, §3º, do CPC, razão pela qual deve ser mantida.

Diante do exposto, conheço do recurso e a ele dou parcial provimento apenas para autorizar a cobrança dos valores de coparticipação no custeio do procedimento determinado.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

APELAÇÃO CÍVEL
:
5003119-79.2024.8.08.0021

V O T O

PEDIDO DE VISTA

DESEMBARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

E. Pares, para apreciar a questão com maior acuidade, solicitei vista dos autos.

Entretanto, após analisar detidamente os autos, não tenho dúvidas em acompanhar, em sua integralidade, o entendimento adotado no voto condutor.

É como me manifesto.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: acompanho a relatoria.