Tribunal: TJES
Processo: 5000697-83.2023.8.08.0016
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-07-31

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. DISTINÇÃO ENTRE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. INEXISTÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por familiares de beneficiária de plano de saúde, condenando a operadora ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais, em virtude de suposta negativa indevida de cobertura de serviço de home care prescrito em razão do quadro clínico debilitado da paciente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de assistência domiciliar, nos moldes prescritos à paciente, configura conduta ilícita ou abusiva por parte da operadora de saúde; (ii) estabelecer se a conduta da operadora gera o dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O serviço domiciliar prescrito à paciente não se deu como substituição à internação hospitalar, enquadrando-se como assistência domiciliar, atendimento ambulatorial continuado, cuja cobertura depende de previsão contratual ou negociação entre as partes, conforme disposto no art. 13 da RN nº 465/2021 da ANS.
4. A jurisprudência do STJ diferencia expressamente internação domiciliar (home care) da assistência domiciliar, sendo esta última um serviço de caráter adicional, não obrigatório, salvo pactuação contratual.

5. A operadora reconheceu a pertinência do atendimento como gerenciamento de caso complexo, oferecendo a assistência domiciliar adequada à situação clínica da paciente, não se evidenciando negativa infundada ou omissão deliberada.

6.
Não se vislumbra conduta ilícita ou abusiva por parte da apelante, tampouco violação a direitos da personalidade da paciente apta a ensejar indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A assistência domiciliar configura serviço adicional cuja cobertura depende de expressa previsão contratual ou acordo entre as partes.

2. A negativa de custeio de internação domiciliar quando não substitui a internação hospitalar, não configura conduta ilícita quando respaldada por avaliação técnica.

3. A operadora ofereceu a assistência domiciliar adequada à situação clínica da paciente, não se evidenciando negativa infundada ou omissão deliberada, n
ão se vislumbrando conduta ilícita ou abusiva de sua parte, tampouco violação a direitos da personalidade da paciente apta a ensejar indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, alíneas “c”, “d”, “e” e “g”; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 13.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1766181/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, Rel. p/ Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 03.12.2019, DJe 13.12.2019; TJES, AI 0003301-59.2019.8.08.0011, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, j. 03.03.2020, DJES 06.10.2020; TJES, AI nº 5005878-84.2021.8.08.0000, Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira, j. 13.04.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000697-83.2023.8.08.0016

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIA DA GLORIA MOTA CACANDRO e outros (5)

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. DISTINÇÃO ENTRE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. INEXISTÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por familiares de beneficiária de plano de saúde, condenando a operadora ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais, em virtude de suposta negativa indevida de cobertura de serviço de home care prescrito em razão do quadro clínico debilitado da paciente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de assistência domiciliar, nos moldes prescritos à paciente, configura conduta ilícita ou abusiva por parte da operadora de saúde; (ii) estabelecer se a conduta da operadora gera o dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O serviço domiciliar prescrito à paciente não se deu como substituição à internação hospitalar, enquadrando-se como assistência domiciliar, atendimento ambulatorial continuado, cuja cobertura depende de previsão contratual ou negociação entre as partes, conforme disposto no art. 13 da RN nº 465/2021 da ANS.
4. A jurisprudência do STJ diferencia expressamente internação domiciliar (home care) da assistência domiciliar, sendo esta última um serviço de caráter adicional, não obrigatório, salvo pactuação contratual.

5. A operadora reconheceu a pertinência do atendimento como gerenciamento de caso complexo, oferecendo a assistência domiciliar adequada à situação clínica da paciente, não se evidenciando negativa infundada ou omissão deliberada.

6.
Não se vislumbra conduta ilícita ou abusiva por parte da apelante, tampouco violação a direitos da personalidade da paciente apta a ensejar indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A assistência domiciliar configura serviço adicional cuja cobertura depende de expressa previsão contratual ou acordo entre as partes.

2. A negativa de custeio de internação domiciliar quando não substitui a internação hospitalar, não configura conduta ilícita quando respaldada por avaliação técnica.

3. A operadora ofereceu a assistência domiciliar adequada à situação clínica da paciente, não se evidenciando negativa infundada ou omissão deliberada, n
ão se vislumbrando conduta ilícita ou abusiva de sua parte, tampouco violação a direitos da personalidade da paciente apta a ensejar indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, alíneas “c”, “d”, “e” e “g”; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 13.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1766181/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, Rel. p/ Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 03.12.2019, DJe 13.12.2019; TJES, AI 0003301-59.2019.8.08.0011, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, j. 03.03.2020, DJES 06.10.2020; TJES, AI nº 5005878-84.2021.8.08.0000, Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira, j. 13.04.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000697-83.2023.8.08.0016

RECORRENTE
: UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO
: FLAVIA INÁCIA CAÇANDRO GALAVOTTI, FRANCISCO DE ASSIS CAÇANDRO, SANDRA ELVIRA CAÇANDRO, PAULO ROBERTO CAÇANDRO E HUMBERTO DA MOTA CAÇANDRO
RELATORA
: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado,
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs
APELAÇÃO CÍVEL
contra a r. Sentença proferida pelo MM. Juízo da Vara Única da Comarca de Conceição do Castelo, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
, ajuizada por FLAVIA INÁCIA CAÇANDRO GALAVOTTI e outros em face do
recorrente
, que julgou parcialmente procedente o pedido autoral, condenando a requerida ao pagamento de R$20.000,00 por danos morais.

Em suas razões, sustenta que a negativa de cobertura do atendimento home care não foi abusiva, mas pautada nos termos contratuais e na avaliação técnica da equipe multidisciplinar, que concluiu não haver indicação clínica para internação domiciliar.

Argumenta que o contrato firmado com a
de cujus
exclui expressamente a cobertura para atendimentos domiciliares, e que não houve qualquer negativa de assistência à paciente, tendo sido prestado o atendimento condizente com seu quadro clínico, classificado como “gerenciamento de caso complexo”.

Reforça que o plano de saúde não está obrigado a fornecer cobertura ilimitada, tampouco serviços não previstos em contrato ou no Rol da ANS.

Alega ainda que a sentença afronta o princípio da legalidade, na medida em que impõe obrigação não prevista em lei ou no contrato, além de violar a Lei 9.656/98.

Argumenta que a jurisprudência consolidada do STJ e dos tribunais pátrios admite o dano moral apenas quando evidenciada a ilicitude da conduta, o que não restou demonstrado no caso concreto. Sustenta que o inadimplemento contratual, se existente, não gera automaticamente direito à indenização, principalmente diante da ausência de abalo psíquico comprovado.

Com isso, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, excluindo a condenação imposta, ou, alternativamente, reduzindo o valor arbitrado a título de indenização.

Para melhor compreensão, convém esclarecer que a parte apelada ajuizou a presente ação sustentando que houve negativa abusiva de cobertura do serviço de
home care
(internação domiciliar), mesmo após prescrição médica e recomendação hospitalar, durante período de internação da paciente com quadro clínico grave e debilitado.

Afirmam que, apesar de reiteradas tentativas e envio de documentos comprobatórios, a Operadora de Saúde Apelante recusou o serviço alegando ausência de previsão contratual e de necessidade clínica, expondo a paciente e familiares a sofrimento psicológico e à continuidade de internações hospitalares, o que teria agravado o estado de saúde da paciente.

De início, importa consignar que no tocante à
internação domiciliar (
home care
),
o art. 13 da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar dispõe que:

Art. 13.
Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998.

Parágrafo único.
Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

Assim sendo, da análise de tais dispositivos, conclui-se que a assistência domiciliar não é obrigatória para todas as hipóteses de tratamento.

Friso que, ao examinar a questão, o Colendo STJ realizou importante distinção entre a internação domiciliar (
home care
) e a
assistência domiciliar
. Veja-se:

[...] 5. À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 6.
Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio.
7. No caso, do contexto delineado no acórdão recorrido,
conclui-se que o tratamento pretendido pela autora amolda-se à hipótese de assistência domiciliar, e não de internação domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde.
8. Recurso especial não provido.” (REsp 1766181/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Rel. p/ Acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 03/12/2019, DJe 13/12/2019 - grifei).

Na hipótese dos autos, o exame dos documentos acostados aos autos pela Operadora de Saúde apelante, mais precisamente aqueles constantes dos id ́s 14434583 e 14434584 revelam que a
de cujus
em verdade necessitava de assistência domiciliar, isto é, o fornecimento de serviço de natureza ambulatorial, previamente programado e prestado de forma contínua no domicílio. Vê-se que a
assistência domiciliar
prescrita pelo médico que a acompanhava não seria em substituição à internação hospitalar, mas apenas foi solicitada em razão do quadro clínico do paciente.

Ademais, verifica-se que a Operadora de Saúde não se negou ao fornecimento da assistência domiciliar, reconhecendo expressamente a pertinência do atendimento no regime de gerenciamento de caso complexo, o que afasta qualquer alegação de omissão deliberada ou recusa infundada.

No mesmo sentido, confira-se a jurisprudência deste Egrégio Tribunal e desta Colenda Câmara:

[...] 5. À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 6. Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. 7. No caso, do contexto delineado no acórdão recorrido, conclui-se que o tratamento pretendido pela autora amolda-se à hipótese de assistência domiciliar, e não de internação domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde. 8. Recurso Especial não provido (RESP 1766181/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Rel. P/ Acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 03/12/2019, DJe 13/12/2019). 5. No caso em voga,
tal como na situação apreciada pelo c. STJ no precedente supramencionado, o beneficiário do plano de saúde não necessita de internação domiciliar (home care), mas sim assistência domiciliar configurada pela presença de equipe multidisciplinar para o acompanhar. Isto porque, o autor não precisa de atenção em tempo integral com tecnologia especializada, mas tão somente de um conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. Tanto que o pedido principal é a disponibilização diária de enfermeiro e fisioterapeuta, semanal de psicólogo e mensal de psiquiatra
. 6. Recurso conhecido e provido. (TJES; AI 0003301-59.2019.8.08.0011; Segunda Câmara Cível; Rel. Desig. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy; Julg. 03/03/2020; DJES 06/10/2020).

[...] E por se tratar de serviço adicional ao plano referência previsto na Lei nº 9.656/1998, a cobertura correspondente à assistência domiciliar poderá ser oferecida e contratada com limites. 2. O artigo 14, parágrafo único, da Instrução Normativa nº 387/2015 da ANS limita o home care às situações de substituição à internação hospitalar. 3. Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes (STJ, REsp 1537301/RJ).
Hipótese em que o contrato firmado entre as partes não prevê cobertura para a assistência domiciliar do paciente (cuidados diários)
, embora o tratamento fisioterápico esteja previsto no plano referência de atendimento à saúde. [...] (Agravo de Instrumento nº 5005878-84.2021.8.08.0000, Rel. Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível, J. 13/4/2023)..

Diante disso, não se vislumbra conduta ilícita ou abusiva por parte da apelante, tampouco violação a direitos da personalidade da paciente apta a ensejar indenização por danos morais.

Ressalte-se que a mera discussão contratual sobre cobertura assistencial, por si só, não configura dano moral indenizável, conforme entendimento pacificado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Portanto, impõe-se a exclusão da condenação por danos morais arbitrada na origem.

Assim, deve ser provido o apelo interposto pelo Plano de Saúde Recorrente para o fim de extirpar a condenação por danos morais.

Por tais fundamentos,
DOU PROVIMENTO
ao recurso de apelação, para afastar a condenação do requerido ao pagamento de indenização por danos morais.

Com o provimento do recurso, merece redimensionamento o ônus da sucumbência, cabendo à parte autora/ apelada o pagamento integral das custas e honorários advocatícios que fixo em 12% (doze por cento) do valor da causa, observada a condição suspensiva prevista no artigo 98, §3º do CPC.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pela eminente Relatora, no sentido de DAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, para afastar a condenação do requerido ao pagamento de indenização por danos morais.