Tribunal: TJES
Processo: 5000962-31.2022.8.08.0013
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-07-04

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE HOME CARE. LEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por Qualicorp Administradora de Benefícios S/A e Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda. contra sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Gabriel José de Oliveira Sartori, menor incapaz, representado por seus genitores, julgou procedentes os pedidos para (i) determinar o fornecimento de assistência domiciliar (home care) com técnico de enfermagem e todos os insumos necessários, (ii) condenar solidariamente as rés ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais e (iii) fixar honorários advocatícios no valor de R$ 1.500,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a administradora de benefícios (Qualicorp) possui legitimidade passiva na demanda; (ii) estabelecer se há obrigatoriedade de cobertura do tratamento domiciliar (home care), mesmo diante de cláusula contratual restritiva e da alegação de ausência de previsão no rol da ANS; (iii) determinar se é cabível a indenização por danos morais nas circunstâncias dos autos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Qualicorp, na qualidade de administradora de benefícios, integra a cadeia de fornecimento dos serviços de saúde e, portanto, possui legitimidade passiva, nos termos dos artigos 7º, parágrafo único, e 25, §1º, do CDC, e da jurisprudência consolidada do STJ, que reconhece a responsabilidade solidária entre administradora e operadora do plano de saúde.

A emissão, pela própria Qualicorp, de documentos que avaliaram tecnicamente a necessidade do paciente e consideraram o home care como plano terapêutico adequado reforça sua vinculação direta com a relação de consumo, afastando a preliminar de ilegitimidade passiva.

A cláusula contratual que exclui o fornecimento de home care é considerada abusiva, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e restringir direitos fundamentais à saúde e à vida, conforme o artigo 51, IV, do CDC.

A Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS é devida quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, requisitos atendidos no caso concreto pelos laudos médicos e avaliações técnicas constantes nos autos.

O home care, quando indicado como extensão da internação hospitalar, deve ser garantido pelo plano de saúde, sendo vedada a recusa com fundamento na taxatividade do rol da ANS ou em cláusulas restritivas contratuais.

A recusa indevida no fornecimento do tratamento essencial, especialmente diante da condição de saúde do autor — menor incapaz, acamado e dependente de cuidados contínuos — caracteriza ato ilícito, configurando dano moral in re ipsa, que dispensa a demonstração do efetivo abalo psicológico.

O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, as circunstâncias do caso e a função pedagógica da indenização.

Majoração dos honorários advocatícios, em grau recursal, para R$ 3.000,00, diante do trabalho adicional realizado em sede de apelação, nos termos do artigo 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

A administradora de benefícios possui legitimidade passiva na ação que discute cobertura de tratamento de saúde, em razão da sua integração na cadeia de consumo, nos termos dos artigos 7º, parágrafo único, e 25, §1º, do CDC.

A cláusula contratual que exclui a cobertura de home care é abusiva, quando o tratamento é indicado por profissional habilitado e se mostra essencial à saúde e à vida do consumidor.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, devidamente prescrito, gera dano moral in re ipsa, cabendo indenização, independentemente da demonstração específica do abalo psicológico.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, 7º, parágrafo único, 25, §1º, e 51, IV; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.572.164/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 16.12.2024, DJEN 19.12.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.841.487/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 05.05.2025, DJEN 08.05.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 1.185.766/MS, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 05.05.2025, DJEN 08.05.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000962-31.2022.8.08.0013

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros

APELADO: GABRIEL JOSE DE OLIVEIRA SARTORI

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE HOME CARE. LEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por Qualicorp Administradora de Benefícios S/A e Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda. contra sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Gabriel José de Oliveira Sartori, menor incapaz, representado por seus genitores, julgou procedentes os pedidos para (i) determinar o fornecimento de assistência domiciliar (home care) com técnico de enfermagem e todos os insumos necessários, (ii) condenar solidariamente as rés ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais e (iii) fixar honorários advocatícios no valor de R$ 1.500,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a administradora de benefícios (Qualicorp) possui legitimidade passiva na demanda; (ii) estabelecer se há obrigatoriedade de cobertura do tratamento domiciliar (home care), mesmo diante de cláusula contratual restritiva e da alegação de ausência de previsão no rol da ANS; (iii) determinar se é cabível a indenização por danos morais nas circunstâncias dos autos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Qualicorp, na qualidade de administradora de benefícios, integra a cadeia de fornecimento dos serviços de saúde e, portanto, possui legitimidade passiva, nos termos dos artigos 7º, parágrafo único, e 25, §1º, do CDC, e da jurisprudência consolidada do STJ, que reconhece a responsabilidade solidária entre administradora e operadora do plano de saúde.

A emissão, pela própria Qualicorp, de documentos que avaliaram tecnicamente a necessidade do paciente e consideraram o home care como plano terapêutico adequado reforça sua vinculação direta com a relação de consumo, afastando a preliminar de ilegitimidade passiva.

A cláusula contratual que exclui o fornecimento de home care é considerada abusiva, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e restringir direitos fundamentais à saúde e à vida, conforme o artigo 51, IV, do CDC.

A Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS é devida quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, requisitos atendidos no caso concreto pelos laudos médicos e avaliações técnicas constantes nos autos.

O home care, quando indicado como extensão da internação hospitalar, deve ser garantido pelo plano de saúde, sendo vedada a recusa com fundamento na taxatividade do rol da ANS ou em cláusulas restritivas contratuais.

A recusa indevida no fornecimento do tratamento essencial, especialmente diante da condição de saúde do autor — menor incapaz, acamado e dependente de cuidados contínuos — caracteriza ato ilícito, configurando dano moral in re ipsa, que dispensa a demonstração do efetivo abalo psicológico.

O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, as circunstâncias do caso e a função pedagógica da indenização.

Majoração dos honorários advocatícios, em grau recursal, para R$ 3.000,00, diante do trabalho adicional realizado em sede de apelação, nos termos do artigo 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

A administradora de benefícios possui legitimidade passiva na ação que discute cobertura de tratamento de saúde, em razão da sua integração na cadeia de consumo, nos termos dos artigos 7º, parágrafo único, e 25, §1º, do CDC.

A cláusula contratual que exclui a cobertura de home care é abusiva, quando o tratamento é indicado por profissional habilitado e se mostra essencial à saúde e à vida do consumidor.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, devidamente prescrito, gera dano moral in re ipsa, cabendo indenização, independentemente da demonstração específica do abalo psicológico.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, 7º, parágrafo único, 25, §1º, e 51, IV; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.572.164/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 16.12.2024, DJEN 19.12.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.841.487/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 05.05.2025, DJEN 08.05.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 1.185.766/MS, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 05.05.2025, DJEN 08.05.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5000962-31.2022.8.08.0013

APELANTES:
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.

APELADO:
GABRIEL JOSE DE OLIVEIRA SARTORI

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Consoante o relatório, trata-se de recurso de Apelação Cível interposto em razão da Sentença (id 123764) por meio da qual o Magistrado da 1ª Vara Cível da Comarca de Castelo (ES), nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer
, ajuizada por Gabriel José de Oliveira Sartori, menor incapaz, representado por seus genitores Edson Pires Sartori e Luciana de Oliveira Sartori, em desfavor de Unimed-Rio e Qualicorp Administradora de Benefícios S/A, julgou procedentes os pedidos formulados na exordial para:

a) determinar que as requeridas UNIMED-RIO e QUALICORP forneçam diariamente ao paciente GABRIEL JOSÉ DE OLIVEIRA SARTORI a assistência domiciliar (
home care
) com profissional da saúde devidamente qualificado (técnico de enfermagem), bem como os insumos necessários (cama hospitalar, alimentação, medicação, fisioterapia e materiais hospitalares) para o tratamento, confirmando a decisão liminar;

b) condenar as rés de forma solidária, a pagarem ao requerente a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, por entender razoável e proporcional à ofensa, com juros e correção monetária a partir deste julgado (Súmula 362 STJ);

c) condenar as requeridas ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em R$1.500,00 (mil e quinhentos reais), por apreciação equitativa.

Na petição inicial, a parte autora, ora Apelado, narrou ser portador de neuropatia e broncopneumonia, encontrando-se acamado e necessitando de cuidados médicos permanentes.

Pleiteou, em sede de tutela antecipada e, posteriormente, em caráter definitivo, que as rés fossem compelidas a disponibilizar tratamento domiciliar (
home care
) adequado, incluindo o fornecimento de cama hospitalar, dieta industrializada, medicamentos, acompanhamento por técnico de enfermagem, fisioterapia e demais materiais hospitalares necessários. Requereu, ainda, a condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais.

A sentença foi de procedência dos pedidos.

Ambas as partes recorreram.

DA APELAÇÃO INTERPOSTA PELA QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.

Da Preliminar de Ilegitimidade Passiva
Ad Causam

A apelante QUALICORP suscita, preliminarmente, sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da demanda, ao argumento de que atua como mera administradora de benefícios, não possuindo qualquer ingerência sobre a cobertura assistencial, autorização ou negativa de procedimentos, responsabilidade esta que seria exclusiva da operadora do plano de saúde, UNIMED-RIO.

Ocorre que a relação jurídica em análise é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme entendimento consolidado e aplicado pelo juízo
a quo
, o qual estabelece a responsabilidade solidária de todos os integrantes da cadeia de fornecimento de produtos e serviços, nos termos do seu artigo 7º, parágrafo único, e artigo 25, § 1º.

A propósito, posicionamento do c. Superior Tribunal de Justiça (STJ):

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS E INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. DECISÃO MANTIDA. [...]. II. Razões de decidir 2. A responsabilidade solidária da administradora de benefícios com a operadora do plano de saúde está em conformidade com a jurisprudência do STJ, que reconhece a responsabilidade solidária na cadeia de consumo. [...] III. Dispositivo 5. Agravo interno desprovido. Tese de julgamento: "
1. A administradora de benefícios possui responsabilidade solidária com a operadora do plano de saúde na cadeia de consumo
. 2. A revisão de cláusulas contratuais e a análise de fatos e provas são vedadas na via especial, conforme as Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3. [...]. 1. (AgInt no AREsp n. 2.572.164/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024,
DJEN de 19/12/2024
.).

A administradora de benefícios, ao participar ativamente da relação contratual, seja na captação de clientes, na administração do contrato, na emissão de boletos, ou mesmo, como no caso dos autos, ao emitir um documento intitulado “declaração de subsídios”, no qual, teria se baseado na avaliação clínica e na tabela de avaliação para planejamento de atenção domiciliar – NEAD, e considerado o paciente elegível para o plano terapêutico indicado, incluindo técnico de enfermagem 24 horas, demonstra integrar a referida cadeia de fornecimento.

As Resoluções Normativas da ANS, embora estabeleçam as atribuições e responsabilidades das administradoras de benefícios no âmbito regulatório do setor de saúde suplementar, não têm o condão de afastar a responsabilidade solidária perante o consumidor, que é a parte vulnerável da relação.

Na hipótese, a atuação da QUALICORP transcendeu a mera intermediação administrativa, vinculando-se à análise da necessidade do tratamento, o que reforça sua legitimidade para responder aos termos da presente ação. A jurisprudência pátria tem se inclinado no sentido de reconhecer a legitimidade passiva da administradora de benefícios em casos como o presente, justamente por sua participação na cadeia de consumo.

Dessa forma, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva.

Do Mérito Recursal da QUALICORP

A apelante QUALICORP reitera sua ausência de responsabilidade pelo fornecimento do tratamento
home care
, alegando não possuir ingerência sobre tal decisão e a existência de cláusula contratual excludente.

Conforme já exposto na análise da preliminar, a responsabilidade da QUALICORP decorre de sua integração na cadeia de fornecimento do serviço de saúde. Ademais, a própria apelante, conforme destacado na sentença, emitiu "declaração de subsídios" (ID 17457924, ID 20611632 e ID 20611632) que, baseada em avaliação clínica, considerou o paciente elegível para o plano terapêutico que incluía técnico de enfermagem 24 horas, visita de enfermeira semanal, fisioterapia respiratória e motora, fonoaudiologia, visita médica mensal e visita nutricionista mensal. Tal documento evidencia não apenas sua participação na análise da necessidade do tratamento, mas também um reconhecimento técnico da adequação do
home care
para o quadro clínico do apelado.

A obrigatoriedade da cobertura do
home care
está pautada na necessidade médica premente, devidamente comprovada nos autos por laudos e pela própria avaliação técnica, se sobrepondo às cláusulas contratuais que se mostrem abusivas ou que restrinjam direitos fundamentais do consumidor, especialmente o direito à vida e à saúde.

Portanto, não prospera a alegação da QUALICORP de ausência de responsabilidade ou impossibilidade de fornecimento do tratamento.

Prosseguindo, a Apelante QUALICORP sustenta a inexistência de danos morais, por ausência de conduta ilícita de sua parte e por não ter o apelado comprovado o abalo psíquico sofrido. Subsidiariamente, pleiteia a redução do valor arbitrado.

A recusa injustificada na prestação de serviço de saúde essencial, como o tratamento
home care
para um paciente nas condições do apelado – portador de neuropatia e broncopneumonia, acamado e totalmente dependente de cuidados – configura, por si só, conduta ilícita capaz de gerar dano moral. Trata-se de dano
in re ipsa
, que prescinde de comprovação específica do abalo psicológico, pois este é presumido em face da angústia e aflição impostas ao paciente e seus familiares diante da negativa de um tratamento indispensável à sua saúde e qualidade de vida.

O valor da indenização, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se consentâneo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta lesiva, a condição do ofendido, a capacidade econômica das ofensoras e o caráter dúplice da indenização (compensatório para a vítima e punitivo-pedagógico para o agente). Não se vislumbra, no montante arbitrado, qualquer excesso que configure enriquecimento ilícito do apelado.

DA APELAÇÃO INTERPOSTA PELA UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.

A apelante UNIMED-RIO pauta sua irresignação na existência de cláusula contratual excludente da cobertura para
home care
, na ausência de previsão legal específica que a obrigue a fornecer tal serviço nos moldes pleiteados e na taxatividade do rol de procedimentos da ANS.

A questão da obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos expressamente no rol da ANS foi objeto de intensos debates judiciais, culminando na alteração da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022.

Referida lei, aplicável ao caso, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, mas previu a possibilidade de cobertura de tratamentos ou procedimentos não incluídos no rol, desde que: I - haja comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - haja recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Na hipótese dos autos, a r. sentença fundamentou a necessidade do tratamento
home care
nos laudos médicos acostados aos autos (ID 15928294, ID 15928296, ID 15928811, ID 15928813), os quais “
relatam expressamente que o autor encontra-se acamado com necessidade de mobilização no leito, frequentemente, sendo totalmente dependente de cuidados, além da necessidade de acompanhamento com fonoaudióloga e nutricionista
”, e que “
a alimentação do autor deve ser via jejunostomia com dieta industrializada, por não atingir as necessidades nutricionais com a dieta via oral
”. Ademais, a própria "declaração de subsídios”" emitida pela apelante QUALICORP (ID 17457924, ID 20611632 e ID 20611632), atestou que “o paciente é elegível para implantar com o plano terapêutico indicado tecnicamente: composto por técnico de enfermagem 24 horas; visita de enfermeira semanal; fisioterapia respiratória e motora 5 vezes na semana; fonoaudiologia 2 vezes na semana; visita médica mensal e visita nutricionista mensal”.

Tais documentos, em conjunto, demonstram a existência de um plano terapêutico específico e a comprovação da necessidade e adequação do tratamento
home care
para o quadro clínico complexo do apelado, em consonância com o inciso I do § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

Ademais, o tratamento domiciliar, quando indicado pelo médico assistente como a melhor alternativa para o paciente, especialmente em casos de internação prolongada ou como forma de evitar os riscos de infecção hospitalar, deve ser considerado uma extensão da cobertura hospitalar.

A recusa em fornecer o
home care
sob o argumento de exclusão contratual ou ausência no rol da ANS, quando há expressa indicação médica e o tratamento se mostra essencial à manutenção da vida e saúde do beneficiário, configura prática abusiva, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e restringir direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato de plano de saúde.

A sentença, inclusive, citou o Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial nº 1185766 MS 2017/0264853-4, do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECONSIDERAÇÃO. CLÁUSULA EXCLUDENTE. HOME CARE. ABUSIVIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS. REDIMENSIONAMENTO. VERBA HONORÁRIA. VEDAÇÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.
De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.
2. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação.3. Este Tribunal Superior consolidou o entendimento de que, em regra, a alteração do valor da verba honorária em recurso especial se mostrainviável, porquanto referida discussão encontra-se no contexto fático- probatório dos autos, ressalvando-se, apenas, as hipóteses de valor excessivo ou irrisório, o que não se verifica na hipótese. 4. Agravo conhecido. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. (AgInt no AREsp n. 2.841.487/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025,
DJEN de 8/5/2025
.)

No que diz respeito a alegação da ter agido no exercício regular de um direito ao negar a cobertura, o que afastaria a caracterização do ato ilícito e, consequentemente, o dever de indenizar por danos morais, razão também não lhe assiste.

Conforme já fundamentado na análise do recurso da QUALICORP, a recusa injustificada de cobertura para tratamento médico essencial, devidamente prescrito, configura ato ilícito que enseja a reparação por danos morais. A angústia, o sofrimento e a aflição vivenciados pelo paciente e por seus familiares diante da negativa de um tratamento vital extrapolam o mero dissabor cotidiano, caracterizando lesão a direito da personalidade.

A sentença, ao reconhecer o dano moral
in re ipsa
, alinhou-se à jurisprudência dominante, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, como se vê no julgado a seguir descrito:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECONSIDERAÇÃO. CLÁUSULA EXCLUDENTE. HOME CARE. ABUSIVIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS. REDIMENSIONAMENTO. VERBA HONORÁRIA. VEDAÇÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. [...] 2.
Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação
. 3. [...]. 4. Agravo conhecido. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. (AgInt no AREsp n. 2.841.487/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025,
DJEN de 8/5/2025
.)

Seguindo a linha de precedente do c. Superior Tribunal de Justiça (STJ), a alegação de exercício regular de direito não se sustenta, uma vez que a recusa foi considerada indevida. O valor arbitrado a título de danos morais (R$5.000,00) também se revela adequado e proporcional às circunstâncias do caso, não merecendo qualquer reparo.

Do exposto,
CONHEÇO
de ambos os recursos de apelação e, no mérito,
NEGO A ELES PROVIMENTO
, mantendo integralmente a r. sentença. Majoro os honorários advocatícios para o valor de R$3.000,00 (três mil reais).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Acompanho o respeitável voto de relatoria para negar provimento aos recursos.