Tribunal: TJES
Processo: 5005224-89.2021.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão julgador: MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-03-11

Ementa:
Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE COVID-19. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESSARCIMENTO DOS DANOS MATERIAIS RECONHECIDO. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por Dileta Brunoro Coscioni contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao ressarcimento dos valores pagos pelo exame RT-PCR (Covid-19), mas rejeitou o pedido de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura do exame pela operadora Samedil – Serviço de Atendimento Médico S/A.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão central consiste em verificar se a negativa de cobertura para realização do exame RT-PCR configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A. Inexistência de dano moral indenizável

1. A recusa na realização do exame, embora indevida, não ultrapassou o inadimplemento contratual, não sendo suficiente para configurar abalo à dignidade ou sofrimento psicológico passível de indenização por dano moral.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que “a recusa ilegítima de cobertura por operadora de saúde só enseja danos morais quando há agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízo à saúde já fragilizada do paciente” (STJ, AgInt no AREsp n. 381.686/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 22/8/2017).

3. No caso concreto, não há provas de que a negativa da operadora agravou o estado de saúde da apelante ou causou sofrimento além do aborrecimento inerente ao inadimplemento contratual.

4. A narrativa autoral de que a conduta da requerida agravou seu quadro de saúde não encontra respaldo no conjunto probatório, sendo imprescindível a demonstração de impacto concreto à saúde para que se configure o dano moral.

C. Precedentes aplicáveis

1. O entendimento de que o mero inadimplemento contratual não gera dano moral indenizável já foi reafirmado pelo STJ: "A negativa de cobertura por plano de saúde não gera, por si só, dano moral indenizável, salvo quando resultar em agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do paciente" (STJ, REsp 1988868/SP, rel. Min. Humberto Martins, DJe 10/11/2023).

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido. Mantida a sentença que condenou a operadora ao ressarcimento dos danos materiais e afastou a indenização por danos morais.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de exame por plano de saúde, embora indevida, configura mero inadimplemento contratual, não gerando direito à indenização por danos morais, salvo demonstração de agravamento da saúde ou abalo psicológico significativo.

Dispositivos relevantes citados
: CC, arts. 186 e 927; CDC, art. 14; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 381.686/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 22/8/2017; STJ, REsp 1988868/SP, rel. Min. Humberto Martins, DJe 10/11/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005224-89.2021.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: DILETA BRUNORO COSCIONI

APELADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR:

DES. SUBST. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CÔRTES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE COVID-19. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESSARCIMENTO DOS DANOS MATERIAIS RECONHECIDO. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por Dileta Brunoro Coscioni contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao ressarcimento dos valores pagos pelo exame RT-PCR (Covid-19), mas rejeitou o pedido de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura do exame pela operadora Samedil – Serviço de Atendimento Médico S/A.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão central consiste em verificar se a negativa de cobertura para realização do exame RT-PCR configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A. Inexistência de dano moral indenizável

1. A recusa na realização do exame, embora indevida, não ultrapassou o inadimplemento contratual, não sendo suficiente para configurar abalo à dignidade ou sofrimento psicológico passível de indenização por dano moral.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que “a recusa ilegítima de cobertura por operadora de saúde só enseja danos morais quando há agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízo à saúde já fragilizada do paciente” (STJ, AgInt no AREsp n. 381.686/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 22/8/2017).

3. No caso concreto, não há provas de que a negativa da operadora agravou o estado de saúde da apelante ou causou sofrimento além do aborrecimento inerente ao inadimplemento contratual.

4. A narrativa autoral de que a conduta da requerida agravou seu quadro de saúde não encontra respaldo no conjunto probatório, sendo imprescindível a demonstração de impacto concreto à saúde para que se configure o dano moral.

C. Precedentes aplicáveis

1. O entendimento de que o mero inadimplemento contratual não gera dano moral indenizável já foi reafirmado pelo STJ: "A negativa de cobertura por plano de saúde não gera, por si só, dano moral indenizável, salvo quando resultar em agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do paciente" (STJ, REsp 1988868/SP, rel. Min. Humberto Martins, DJe 10/11/2023).

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido. Mantida a sentença que condenou a operadora ao ressarcimento dos danos materiais e afastou a indenização por danos morais.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de exame por plano de saúde, embora indevida, configura mero inadimplemento contratual, não gerando direito à indenização por danos morais, salvo demonstração de agravamento da saúde ou abalo psicológico significativo.

Dispositivos relevantes citados
: CC, arts. 186 e 927; CDC, art. 14; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 381.686/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 22/8/2017; STJ, REsp 1988868/SP, rel. Min. Humberto Martins, DJe 10/11/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Relator / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N° 5005224-89.2021.8.08.0035

APELANTE: DILETA BRUNORO COSCIONI

APELADA: SAMEDIL – SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A.

RELATOR: DES. SUBST. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CÔRTES

VOTO

Ratifico o relatório já lançado.

Trata-se de apelação cível interposta por
DILETA BRUNORO COSCIONI
em razão de sentença proferida pela MM. Juíza de Direito da 3ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada em face de
SAMEDIL – SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A.,
que julgou parcialmente procedente o pedido inicial.

Em suas razões (id. 10178697) sustenta a apelante, em síntese, que a negativa de realização do exame de Covid pela recorrida agravou seu quadro de saúde, causando-lhe lesão extrapatrimonial.

Assim, requer a reforma da sentença a fim de que seja reconhecida a ocorrência do dano moral, com a condenação da apelada ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais).

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

A autora ajuizou a presente demanda aduzindo que, no ano de 2019, aderiu ao contrato do plano de saúde da requerida, Samedil - Serviços de Atendimento Médico S/A (Medsênior), visando atender suas necessidades, uma vez que é idosa e realiza procedimentos médicos com frequência.

Afirmou que, em 21 de março de 2021, período em que se verificou a intensificação da pandemia do Covid-19 em razão do surgimento de novas variantes, manifestou sintomas do referido vírus.

Na ocasião, solicitou junto à requerida autorização para realizar o exame de detecção do vírus (RT-PCR), porquanto previsto no rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme RN nº 453/2020 e 465/2021 da ANS.

Contudo, houve negativa injustificada em fornecer o exame, bem como em prestar outros serviços solicitados, razão pela qual arcou com os custos do exame em laboratório particular, testando positivo.

Sobreveio a sentença impugnada que condenou a operadora de saúde ao pagamento de R$385,00 (trezentos e oitenta e cinco reais) a título de dano material, afastando, em contrapartida, o pleito de indenização por danos morais.

Pois bem.

Sem delongas, não vislumbro elementos suficientes à reforma da sentença.

Mister destacar,
a priori
, que a Agência Nacional de Saúde (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 465/2021, consignou o rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, nele incluindo procedimentos ou medicamentos para pacientes que apresentarem os sintomas do vírus SARS-COV-2.

Não obstante, entendo não caracterizado o dano moral na presente hipótese, inexistindo circunstâncias fáticas comprovadas que tenham gerado sofrimento psicológico à autora, a par do inegável aborrecimento que o agir da recorrente possa ter causado.

Acerca do tema, como já decidido pelo Superior Tribunal de Justiça,
“
a recusa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde
só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente
. Na hipótese, verifica-se que o Tribunal de origem condenou a recorrente no pagamento de compensação por danos morais considerando o dano como in re ipsa, sem o exame das circunstâncias específicas da hipótese quanto à experimentação de agravamento da situação psicológica do paciente.
O TJSP decidiu em desconformidade com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o mero inadimplemento contratual não enseja a condenação por danos morais
”
(AgInt no AREsp n. 381.686/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 15/8/2017, DJe de 22/8/2017) (STJ. REsp 1988868 - SP (2022/0062448-9). Ministro Humberto Martins. Data da publicação 10/11/2023).

Assim, tenho que não restou extrapolada a barreira dos acontecimentos cotidianos, mormente porque foi prestado apoio à autora, tanto durante o acometimento da doença quanto após, com atendimento e realização de exames, inclusive por ela solicitados.

Esclareço, ainda, que não obstante a narrativa autoral de que a conduta em questão teria agravado o seu quadro de saúde, não há prova nesse sentido, inexistindo qualquer demonstração nos autos de que a sua condição teria sofrido alguma intercorrência em razão do transcurso do prazo.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. TESTES DE COVID-19 REALIZADOS EM ABRIL DE 2020, EM REDE PARTICULAR. PEDIDO DE REEMBOLSO NEGADO PELA RÉ. SENTENÇA QUE DETERMINOU O PAGAMENTO DOS EXAMES, UTILIZANDO-SE A TABELA DA OPERADORA, JULGANDO IMPROCEDENTE PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.
MANUTENÇÃO. CONTEXTUALIZANDO A QUESTÃO, TEM-SE QUE APENAS EM AGOSTO DE 2020 A ANS INCLUIU O TESTE DE COVID NO ROL DE PROCEDIMENTOS A SEREM OFERECIDOS PELOS PLANOS DE SAÚDE. DETERMINAÇÃO DE REEMBOLSO DE ACORDO COM A TABELA UTILIZADA QUE ENCONTRA AMPARO NA JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
AUSÊNCIA DE ABALO À DIGNIDADE DAS AUTORAS. PEDIDO DE RESSARCIMENTO QUE POSSUI NÍTIDO CUNHO PATRIMONIAL.
DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - APL: 00124245020208190202 202300113499, Relator: Des(a). FLÁVIA ROMANO DE REZENDE, Data de Julgamento: 21/03/2023, OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 17ª CÂMARA, Data de Publicação: 23/03/2023)

Destaco, ainda, o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça:

Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de reembolso de consultas médicas realizadas por paciente portador de quadro de saúde delicado (transtorno do espectro autista, paralisia cerebral, retardo mental leve e déficit cognitivo e motor). A recorrente insurge-se exclusivamente quanto à condenação por danos morais, argumentando a ausência de comprovação de abalo moral indenizável. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há uma questão em discussão: a negativa de reembolso de consultas médicas, por parte da operadora de plano de saúde, configura ato capaz de ensejar indenização por danos morais? III. RAZÕES DE DECIDIR O descumprimento contratual pela operadora de plano de saúde, com a negativa de reembolso de procedimentos médicos, não gera, por si só, dano moral indenizável, conforme o entendimento consolidado pelo STJ.
Somente se evidencia o dever de indenizar quando a negativa de cobertura agrava a condição de dor, abalo psicológico ou a saúde já debilitada do paciente. No caso em questão, a negativa de reembolso das consultas médicas não demonstra, por si só, qualquer agravamento do quadro de saúde ou abalo psicológico, não havendo justificativa para a condenação por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido parcialmente. Tese de julgamento: A negativa de reembolso de procedimento médico pelo plano de saúde não enseja reparação por danos morais, salvo quando resultar em agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do paciente. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186 e 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/10/2022, DJe 14/10/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 26/02/2024, DJe 9/02/2024. Data: 23/Oct/2024. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Número: 5003931-58.2023.8.08.0021. Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS. Classe: APELAÇÃO CÍVEL

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Deixo de aplicar o disposto no art. 85, §11, do CPC, pois não fixada verba honorária em desfavor da apelante na sentença.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)