Tribunal: TJES
Processo: 5000532-83.2023.8.08.0065
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-10-02

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000532-83.2023.8.08.0065
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARIANA MARTINS BRAZ e outros
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
Turma Recursal - 2ª Turma
Endereço: Rua Juiz Alexandre Martins de Castro Filho, 130, Ed. Manhattan Work Center, 15º andar, Santa Luíza, VITÓRIA - ES - CEP: 29045-250
Número telefone:(27) 33574587

PROCESSO Nº
5000532-83.2023.8.08.0065

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARIANA MARTINS BRAZ, ASSOCIACAO FEMININA DE EDUCACAO E COMBATE AO CANCER
Advogado do(a) RECORRENTE: JOAO VICTOR CARAN BARBOSA - ES25622-A
Advogados do(a) RECORRIDO: JANAINA BARBOSA DE SOUZA BOLZAN LESSA - ES8821, JURANDIR BARBOSA DE SOUZA FILHO - ES10545
Advogados do(a) RECORRIDO: CARLOS PINTO CORREIA - ES18241-A, LUCIENE MARTINS DE SOUZA - ES37002, RONDINELI DA SILVA - ES16075-A

PROJETO DE V O T O

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES nº 12/2020)

DR. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS – RELATOR

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CIVIL. DIREITO À SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE BASEADA NO PRAZO DE CARÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS E MATERIAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

Relatório

Adotando o relatório produzido em sentença, em síntese, a parte autora alega que contratou o plano de saúde da recorrente com vigência a partir de
15/09/2022
. Todavia, no dia
11/12/2022
, foi internada na UPA de Jaguaré com fortes dores na cabeça, sendo imediatamente transferida para o Hospital Santa Rita de Cássia, em Vitória/ES. Aduz que embora se tratasse de atendimento emergencial, o plano de saúde não teria autorizado a cobertura, sob o argumento de que não superado o período de carência exigido.

Neste ínterim, ao solicitar o reembolso ao plano de saúde, fora novamente surpreendida com a recusa, pugnado pela condenação da requerida a pagar o valor total custeado e ainda, ao pagamento de indenização por danos morais.

O Juízo de Origem JULGOU PROCEDENTES os pedidos da inicial, conforme o dispositivo:

Ante o exposto, julgam-se
PROCEDENTES OS PEDIDOS
formulados, resolvendo-se o processo, com julgamento de mérito, nos termos do art. 487, I do CPC, para o fim de:

a) CONDENAR a requerida UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a pagar à requerida a quantia de R$ 35.200,00 (trinta e cinco mil e duzentos reais), acrescida de juros de mora a contar da citação e correção monetária desde o efetivo prejuízo (15.09.2022);

b) CONDENAR a requerida UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a pagar à requerida a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, quantia acrescida de juros de mora a contar da citação (responsabilidade contratual) e correção monetária a partir do arbitramento (súmula 362 do STJ).

Não há condenação em custas e honorários, por estrita observância aos artigos 55, caput, da Lei nº 9.099/95.

Irresignada a UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs Recurso inominado pedindo pela reforma da sentença sob a alegação de que nos casos de indenizações pelo custeio das despesas médicas, estas devem estar limitadas a Tabela de Reembolso praticada pela operadora. Ainda, argumenta a impossibilidade de condenação em montante superior ao valor da causa, além da inexistência de danos morais.

Projeto de voto

Conheço do Recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o apenas em seu efetivo devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43, da Lei 9.099/95.

Ressalto que o objeto da discussão estabelecida guarda inquestionável cunho consumerista. Assim sendo, a apreciação da questão trazida deve se dar com base nas normas e princípios integrantes do microssistema do CDC.

Desse modo, por ser a ré/recorrente fornecedora de serviço, responde objetivamente, ou seja, independentemente de culpa, por falhas na sua prestação, na forma do artigo 14 da lei de regência - responsabilidade da qual somente se eximirá se provar a ocorrência de alguma causa excludente, a saber, a inexistência do defeito ou a culpa exclusiva de terceiro/da vítima.

Pois bem. No que tange ao pedido de reembolso das despesas médicas, entendo que este se revela devido, visto que a negativa do plano de saúde, baseada, exclusivamente, no prazo de carência, além de abusivo, vai de encontro aos preceitos da Lei n.º 9.656/98, a qual fixa o prazo máximo de vinte quatro horas para coberturas nos casos de urgência.

Resta perquirir, então, se o reembolso devido pela cooperativa de saúde deve ser integral como decidiu o magistrado de 1º grau ou limitado aos valores da tabela de referência do plano, conforme alega a recorrente.

Tratando a hipótese vertente de recusa indevida a paciente, uma vez que, na forma da legislação em vigor, ela tem direito ao tratamento cirúrgico indicado pelo médico que o assiste, entendo que o ressarcimento das despesas deve ser integral, devendo ser mantido o entendimento do juízo de origem.

O reembolso integral, em casos como o
sub examine
, vem sendo corroborado pelo C. Superior Tribunal de Justiça, conforme se extrai do precedente que segue a título exemplificativo:

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.
PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. ATENDIMENTO NÃO PRESTADO PELOS PROFISSIONAIS E HOSPITAIS OFERTADOS PELO CONVÊNIO. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO
. JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. [...]. 2. "No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o
tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral
." (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021) 3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 4. Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal a quo sobre a obrigação da empresa de saúde em custear o tratamento postulado, uma vez que
a prova documental juntada aos autos demonstrou a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada do plano de saúde apto a realizá-lo
. 5. [...]. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.632.886/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 26/11/2021) (Grifamos)

Dessa forma, a determinação do magistrado singular no sentido de impor à Unimed Norte Capixaba o reembolso das despesas com o tratamento judicialmente pleiteado nos limites dos valores da tabela do plano não encontra respaldo na legislação de regência e nem no entendimento jurisprudencial prevalecente, devendo, por conseguinte, ser a sentença mantida.

Quanto aos danos morais, não obstante a prevalência do entendimento de que estes não sejam exteriorizados pelo mero descumprimento contratual, é de se observar que a conduta desidiosa da fornecedora, desatenta às súplicas do consumidor, traduzem menosprezo pela dignidade deste, o que, na razão ordinária dos fatos da vida, representa fato dotado do condão de produzir amargura, revolta e sofrimento íntimo, compatíveis com a lesão extrapatrimonial indenizável.

Em realidade, à míngua de evidências de que a fornecedora tenha abordado o deslinde da controvérsia de forma consentânea com os direitos do consumidor lesado, é de se ter por verídica a assertiva de que lhe foi dispensado tratamento desdenhoso e infrutífero. Posto isso, vivenciado o notório calvário de frustrações, perante um serviço de atendimento claudicante, entendo plausível a pretensão de condenação em danos morais.

Nisso empenhado, cito, apenas à guisa de exemplo, o v. aresto publicado pela Colendas Terceira Câmaras Cíveis do Eg. TJES, in verbis:

EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CANCELAMENTO CONTRATUAL INDEVIDO. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. [...] A negativa de cobertura foi abusiva e extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade da consumidora, caracterizando a existência de dano moral indenizável. Considerando as peculiaridades do caso concreto, e, especialmente, ao necessário caráter pedagógico da indenização, com especial ênfase na notória negligência e precariedade do atendimento dispensado à consumidora, e sem descurar da capacidade econômica de grande monta da fornecedora, tampouco das condições de vida da autora, majora-se o quantum indenizatório devido a título de danos morais para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). V. Recurso conhecido e provido. (TJES. APELAÇÃO CÍVEL. Processo: 0005842-25.2017.8.08.0047. Relator: Des: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS. Órgão julgador: 3ª Câmara Cível. Data: 07/Feb/2023).

Sem maiores delongas entendo que a indevida negativa de atendimento no caso concreto justifica a indenização por danos morais, que foi arbitrado com valor justo e razoável, não merecendo reparo a sentença.

Por fim, quanto a importância consignada na petição inicial, esta representa, em princípio, o proveito econômico perseguido pela parte autora em relação aos seus pedidos condenatórios, razão pela qual entendo como correta.

Dispositivo

Em face do exposto, CONHEÇO DO RECURSO interposto e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença incólume, pelos seus próprios fundamentos.

Condeno a recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº 9.099/95.

Adverte-se a parte de que a oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, assim considerados aqueles
que visam rediscutir
a matéria já decidida ou que não apontem de forma clara os vícios previstos no art. 1.022 do Código de Processo Civil, ensejará a aplicação da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do mesmo diploma legal, fixada em até 2% (dois por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Larissa Loureiro da Silva

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito Relator
Dr. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)