Tribunal: TJES
Processo: 0012925-21.2019.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-02-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS.
QUANTUM
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Havendo cobertura contratual para a moléstia (tanto que autorizados os demais exames), descabido se afigura desconsiderar a avaliação do profissional médico responsável pelo paciente sobre a necessidade e a adequação da estratégia de tratamento e investigação.

2. À luz dos critérios (I) gravidade da falta, (II) situação econômica do ofensor e do ofendido, (III) benefícios alcançados com o ilícito, (IV) caráter anti-social da conduta e (V) finalidade dissuasiva futura perseguida, elencados por Antônio Jeová Santos na obra Dano moral indenizável (2001, p. 178/9), entende-se adequado o montante arbitrado, eis que suficiente para ressarcir a ofensa ensejada pela recusa e espera indevidamente suportadas.

3. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0012925-21.2019.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ISABELLA MARA DE OLIVEIRA CORDEIRO

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS.
QUANTUM
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Havendo cobertura contratual para a moléstia (tanto que autorizados os demais exames), descabido se afigura desconsiderar a avaliação do profissional médico responsável pelo paciente sobre a necessidade e a adequação da estratégia de tratamento e investigação.

2. À luz dos critérios (I) gravidade da falta, (II) situação econômica do ofensor e do ofendido, (III) benefícios alcançados com o ilícito, (IV) caráter anti-social da conduta e (V) finalidade dissuasiva futura perseguida, elencados por Antônio Jeová Santos na obra Dano moral indenizável (2001, p. 178/9), entende-se adequado o montante arbitrado, eis que suficiente para ressarcir a ofensa ensejada pela recusa e espera indevidamente suportadas.

3. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Vogal
VOTOS VOGAIS
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N.º 0012925-21.2019.8.08.0048

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ISABELLA MARA DE OLIVEIRA CORDEIRO

JU
I
Z
:
DR.
THIAGO VARGAS CARDOSO

VOTO

Conforme
relat
ório, o qual ora ratifico
, cuida-se de apelação interposta em razão da sentença (fls. 176/177) que julgou procedente o pleito autoral para condenar “a empresa requerida fornecer o procedimento solicitado pela autora” e ao “pagamento de danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)”.

A pessoa jurídica recorrente, em razões de recurso, alegou, em suma, inexistir ato ilícito em sua atuação a ensejar responsabilização, já que à época da solicitação o procedimento não era contemplado no rol da ANS, e ser exorbitante o
quantum
fixado a título de indenização por danos morais.

A irresignação, em meu sentir, não prospera.

O caso vertente, já submetido à análise deste colegiado através do agravo de instrumento nº 0018961-79.2019.8.08.0048, encerra relação de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608, STJ), tendo a parte ora recorrida, beneficiária de plano de saúde, necessitado de exame denominado “enteroscopia com duplo balão”.

Referida solicitação se deu a partir do diagnóstico de polipose adematosa de colo e duodeno e assim foi apresentada (fl. 45):

“A paciente supracitada está em investigação clínica por adenomas múltiplos duodenais, com colonoscopia sem qualquer evidencias de adenomas (afastando, a priori, formas de polipose adenomatosa familiar). Estando sob suspeita de adenomatose em intestino delgado pós-Treitz (jejuno e íleo), demandando a execução de enteroscopia com duplo balão para observação direta de eventuais lesões neste segmento e que, se encontradas, devem ser biopsiadas para assegurar o diagnóstico.

A paciente está inclusive em curso de um estudo genético com geneticista cooperada da Unimed. O resultado provisório dos exames não aponta para síndrome genética específica alguma, ressaltando a importância deste procedimento endoscópico para melhor definição da conduta (se expectante, endoscópica, cirúrgica ou combinada). O procedimento endoscópico é imperativo e urgente, tendo em vista que a paciente já está há meses em acompanhamento clínico com um grupo de médicos, ainda sem absoluta certeza diagnóstica para programação de conduta sobre a paciente.

Dado a importância da doença (que, no caso de adenomas, são condições pré-malignas), a idade da paciente e a necessidade por avaliação para proposta de conduta intervencionista, solicita-se o exame em questão”.

Havendo cobertura contratual para a moléstia (tanto que autorizados os demais exames), descabido se afigura desconsiderar a avaliação do profissional médico responsável pela paciente sobre a necessidade e a adequação da estratégia de tratamento e investigação.

Considere-se que “o controle a respeito da indicação do procedimento recomendado pelo médico de confiança do usuário não se encontra dentro do campo de atuação legal da apelante, a quem não compete, em absoluto, exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada pelo paciente” (TJES, Apelação nº 047180056856, publicado em 11/11/2019).

Não se afigurando adequada, portanto, a mera negativa de cobertura, a qual enseja lesão subjetiva indenizável, nos termos do entendimento jurisprudencial consolidado sobre o tema, a saber:

“É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que 'a recusa indevida da operadora em autorizar cobertura de material solicitado para realização de procedimento cirúrgico contratado, é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica” (STJ, AgInt no AREsp 1032734/DF, publicado em 22/5/2017).

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E EXAMES DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. EXORBITÂNCIA DO VALOR. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. A jurisprudência do STJ é no sentido de evidenciada a situação de urgência ou emergência, a negativa de atendimento possui caráter abusivo, a ensejar a reparação por dano moral. Precedentes 3. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 4. Agravo interno desprovido” (STJ, AgInt no AREsp n. 2.649.771/SP, publicado em 13/11/2024).

Aferidos, portanto, os elementos caracterizadores da responsabilização civil, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, passa-se à análise da temática do
quantum
indenizatório.

Como é de sabença geral, as indenizações devem atender ao binômio ressarcimento-punição, com equilíbrio, não sobrepujando a ânsia repressiva à observação de que valores excessivos dão causa ao enriquecimento indevido da vítima, compreensão espelhada pelos R$5.000,00 (cinco mil reais) fixados pelo comando sentencial.

À luz dos critérios (I) gravidade da falta, (II) situação econômica do ofensor e do ofendido, (III) benefícios alcançados com o ilícito, (IV) caráter anti-social da conduta e (V) finalidade dissuasiva futura perseguida, elencados por Antônio Jeová Santos na obra “Dano moral indenizável" (2001, p. 178/9), entendo adequado o montante arbitrado, eis que suficiente para ressarcir a ofensa ensejada pela recusa e espera indevidamente suportadas.

Pelo exposto,
c
onheço do recurso e
nego
-lhe

provimento
.

Honorários advocatícios recursais majorados em 1% com fulcro no artigo 85, §11 do CPC, observada a incidência do artigo 98, §3º, do mesmo diploma legal na espécie.

É como voto.

D
ES
EMBARGADOR

JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para negar provimento ao recurso.