Tribunal: TJES
Processo: 5009768-26.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-26

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO EM MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em rede credenciada, ou, na ausência, com profissionais indicados pela parte autora, respeitado o limite contratual de reembolso, além do transporte para realização das terapias.

2. Alegação da operadora de saúde de existência de clínica credenciada em município limítrofe, com contestação da parte autora quanto à adequação do serviço e às consequências negativas do deslocamento diário superior a 44 km para o tratamento da menor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a manutenção do tratamento da beneficiária no município de domicílio diante da inexistência de prestador credenciado adequado; e (ii) saber se o plano de saúde deve custear o tratamento com profissionais não credenciados e o transporte necessário para as terapias.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece a prioridade do atendimento no município de residência do beneficiário, admitindo-se o atendimento em município limítrofe apenas na ausência de prestador adequado no local de domicílio.

5. A necessidade de manutenção do tratamento no município de residência da menor, conforme prescrição médica, visa evitar agravamento de seu quadro clínico e regressão em seu desenvolvimento, sendo desaconselhado o deslocamento prolongado.

6. A jurisprudência reconhece que, na ausência de rede credenciada no município do beneficiário, o plano de saúde deve viabilizar o tratamento em rede não credenciada, com posterior reembolso, respeitando o direito à saúde e à continuidade terapêutica, especialmente em casos de TEA.

7. O deslocamento prolongado, além de representar risco concreto de prejuízo à saúde da menor, contraria os princípios de proteção integral e prioridade absoluta da criança, previstos no ordenamento jurídico.
IV. DISPOSITIVO

8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009768-26.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: J. G. B.

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO EM MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em rede credenciada, ou, na ausência, com profissionais indicados pela parte autora, respeitado o limite contratual de reembolso, além do transporte para realização das terapias.

2. Alegação da operadora de saúde de existência de clínica credenciada em município limítrofe, com contestação da parte autora quanto à adequação do serviço e às consequências negativas do deslocamento diário superior a 44 km para o tratamento da menor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a manutenção do tratamento da beneficiária no município de domicílio diante da inexistência de prestador credenciado adequado; e (ii) saber se o plano de saúde deve custear o tratamento com profissionais não credenciados e o transporte necessário para as terapias.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece a prioridade do atendimento no município de residência do beneficiário, admitindo-se o atendimento em município limítrofe apenas na ausência de prestador adequado no local de domicílio.

5. A necessidade de manutenção do tratamento no município de residência da menor, conforme prescrição médica, visa evitar agravamento de seu quadro clínico e regressão em seu desenvolvimento, sendo desaconselhado o deslocamento prolongado.

6. A jurisprudência reconhece que, na ausência de rede credenciada no município do beneficiário, o plano de saúde deve viabilizar o tratamento em rede não credenciada, com posterior reembolso, respeitando o direito à saúde e à continuidade terapêutica, especialmente em casos de TEA.

7. O deslocamento prolongado, além de representar risco concreto de prejuízo à saúde da menor, contraria os princípios de proteção integral e prioridade absoluta da criança, previstos no ordenamento jurídico.
IV. DISPOSITIVO

8. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5009768-26.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: JULIA GOMES BELISARIO, representada por sua genitora Luana Gomes dos Santos

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JÚNIOR

VOTO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão (id 45145464) que, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais” ajuizada por JÚLIA GOMES BELISÁRIO, representada por sua genitora LUANA GOMES DOS SANTOS, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar à requerida que forneça o tratamento multidisciplinar indicado nos laudos médicos em rede credenciada, ou, na ausência desta, com profissionais indicados pela parte autora, respeitado o limite de reembolso contratual, bem como que custeie o transporte da agravada para a realização das terapias.

Em suas razões recursais (id 9125957), aduz a Agravante ser equivocada a decisão impugnada, ao determinar a disponibilização de tratamento à menor Júlia Gomes Belisario em local próximo à sua residência, uma vez que existe clínica credenciada disponível no município de Venda Nova do Imigrante, que seria limítrofe.

Acrescenta que o reembolso para tratamentos fora da rede credenciada é medida excepcional, permitida apenas em situações de inexistência de prestador credenciado, o que não seria o caso, e que a distância para deslocamento até a clínica é razoável, não justificando a imposição de obrigações adicionais, como o transporte custeado pela operadora.

A Agravada apresentou, voluntariamente, contrarrazões recursais (id 9528496), por meio das quais alega, que a decisão da Agravada de transferir todos os tratamentos para a Clínica Evoluir, em Venda Nova do Imigrante, implica um deslocamento diário de mais de 44,7 km, o que prejudicaria gravemente seu tratamento, conforme laudo médico que recomenda a proximidade das terapias de sua residência para evitar crises e regressões comportamentais.

Além disso, sustenta que a clínica indicada pela Agravante não atende aos requisitos médicos e profissionais necessários para seu tratamento e que a interrupção do tratamento e a quebra do vínculo com seus terapeutas atuais podem causar regressão nas habilidades já adquiridas.

Pois bem.

Ao analisar os autos, verifica-se que a agravada, uma criança de cinco anos diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 3, requer acompanhamento multidisciplinar contínuo, conforme prescrição médica apresentada. Alega a Agravada que a distância para o deslocamento diário até a Clínica Evoluir, localizada em Venda Nova do Imigrante, de aproximadamente 50 minutos por trajeto, poderia inviabilizar seu tratamento, considerando sua condição, e que anteriormente realizava os tratamentos em sua própria cidade, Brejetuba, mediante reembolso.

A decisão agravada, amparada nos documentos médicos juntados, deferiu parcialmente a tutela de urgência, levando em consideração o risco de prejuízo ao tratamento da criança caso fosse imposto o deslocamento diário a município distante, em especial por haver laudo médico que indica a necessidade proximidade do local de atendimento em relação à residência da paciente, bem como de continuidade do tratamento iniciado dada a importância dos vínculos já estabelecidos (id 45071962).

Não obstante as razões apresentadas pela Agravante, depreende-se que a revogação da medida esbarra na insuficiência de fundamentos que demonstrem o
periculum in mora
inverso ou mesmo a probabilidade do direito alegado.

Isto porque a Resolução Normativa (RN) nº 566/2022 da ANS, mencionada pela Agravante, estabelece a hierarquia dos locais de atendimento, priorizando a realização dos serviços no município de domicílio do beneficiário, conforme o art. 4º da referida norma, que assim preceitua:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

Infere-se que apenas na ausência de prestador de serviços no município, é admitida a indicação de profissional em municípios limítrofes ou, como última alternativa, dentro da região de saúde.

Este Egrégio Tribunal de Justiça tem proclamado que, nos casos envolvendo tratamentos indispensáveis à saúde do paciente e em que não há prestadores de serviço credenciados disponíveis no local de residência do usuário, cabe ao plano de saúde fornecer o tratamento fora da rede credenciada, preferencialmente no município do beneficiário.

Neste sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. PREFERENCIALMENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1) Caso concreto em que resta incontroverso que, por ora, inexiste prestador de serviço credenciado ao plano de saúde agravante disponível para prestar o tratamento necessário ao agravado no local de seu domicílio, ou seja, Domingos Martins/ES.

2) "A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no Município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”. Inteligência do artigo 2º da Resolução Normativa nº 566 da ANS.

3) Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º do mesmo diploma normativo, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no Município, a Operadora deverá garantir, no primeiro caso, preferencialmente, o atendimento em "prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município" ou "prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este" e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”, ou subsidiariamente, “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o Município”.

4) Tão somente no caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em Município limítrofe – desde que não seja em prestador localizado à distância que acabe por impedir o tratamento - e subsidiariamente, na região de saúde, e custeando o transporte/deslocamento.

5) Recurso de agravo de instrumento conhecido e desprovido, com a manutenção da decisão guerreada, que determinou que o Plano de Saúde disponibilize integralmente o tratamento indicado no laudo médico em prol do paciente na cidade em que mantém domicílio, ou seja, Domingos Martins/ES.

(TJES - Agravo de Instrumento nº. 5010531-61.2023.8.08.0000; Relator: Raphael Americano Camara; Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível; Data: 11/07/2024)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. RN 566/2022 DA ANS. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO NO MUNICÍPIO DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. REGIÃO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

1- Caso concreto em que os menores, diagnosticados com TEA, residem em Piúma, município que, apesar de integrar a área geográfica de abrangência e a área de atuação dos serviços fornecidos pela Operadora do plano, não dispõe de rede credenciada apta a ofertar os tratamentos médicos de que necessitam os Agravados, fornecendo, o plano, tratamento apenas em cidades distantes cerca de 100 km do domicílio.

2- Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP)

3- Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência.

4- Recurso conhecido e desprovido.

(TJES - Agravo de Instrumento nº. 5005666-92.2023.8.08.0000; Relator: Arthur José Neiva de Almeida; Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível; Data: 29/09/2023)

O referido entendimento encontra amparo na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, conforme
in verbis
:

“RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.

1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.

2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias.

(STJ. REsp n. 1.842.475/SP. Quarta Turma. Rel. Min. Marco Buzzi. Julgado em 27/09/2022)

A par de tais fundamentos, afiguram-se escorreitas as percucientes considerações tecidas pela douta Procuradoria de Justiça na manifestação ministerial id 11683500, em que consigna:

“(...)

A hipótese em apreço está inserida no conceito de “indisponibilidade”, disciplinada no artigo 4º da mesma Resolução, e apresenta como garantia para os beneficiários do plano de saúde a segurança de que a operadora deverá salvaguardar o seu atendimento obedecendo uma ordem preferencial – que é assim identificada pela ordem topográfica de apresentação dos incisos – assegurando, primeiramente, o atendimento por “prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou” (inciso I), não o havendo, por “ prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este” (inciso II).

E as razões para essa preferência são óbvias. Se o contrato de plano de saúde visa garantir que os beneficiários tenham acesso a serviços médicos e assistenciais de qualidade, proporcionando-lhes não apenas proteção financeira em casos de eventos médicos inesperados, mas, e principalmente, a proteção de sua saúde, com incentivo à prevenção, ao acompanhamento e aos cuidados regulares, é inegável que a imposição de um tratamento em local diverso que dista cerca de 45 (quarenta cinco) km do município da demanda, como ofertou a operadora ao disponibilizar todas as terapias solicitadas pelo médico que a assiste na Clínica Evoluir, localizada em Venda Nova do Imigrante, alegando pertencer ao município limítrofe, resulta em prejuízos para a saúde da menor e de quem deve zelar por ela.

Não se pode ignorar que a Agravante, em conformidade com as disposições normativas, disponibilizou tratamento em clínica credenciada. Contudo, é imperativo considerar o transtorno significativo que tal medida acarretaria ao núcleo familiar, bem como as repercussões adversas que se estenderiam a todos os seus membros, tornando, assim, justificável a recusa do representante legal da menor em aceitar tal modificação. Assim, exigir do consumidor se submeter ao transtorno que a Agravante busca proporcioná-lo, certamente é um equivocado.

Não podemos olvidar que a agravada é uma criança 05 (cinco) anos que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 03 de suporte, com enquadramento no CID 11: 6A02.3 (antigo CID 10: F84.0), conforme Laudo Médio nos autos. Diante desse quadro clínico, a médica pediatra desaconselhou veementemente a modificação dos profissionais que já atendem a menor, bem como, que não fosse submetida a longos períodos dentro do carro em virtude de causar agitação.

(...)

Portanto, deve prevalecer o atendimento ao usuário do plano de saúde no município de sua residência, ainda que o plano de saúde ali não disponibilize clínica/profissional habilitado em sua rede credenciada, caso em que deva ocorrer o reembolso, e, somente inexistindo qualquer clínica/profissional na localidade é que se pode promover o tratamento em município limítrofe.

(...)"

Considerando o referido contexto, bem como que a decisão foi proferida em sede de cognição sumária, limitada ao exame do juízo de plausibilidade do direito autoral, não vislumbro, em análise perfunctória, a plausibilidade nas razões recursais apresentadas pela Agravante.

Além disso, o risco de dano irreversível à saúde da menor justifica a manutenção da decisão que garante a continuidade de seu tratamento conforme a prescrição médica carreada aos autos.

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe nego provimento.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Declaro-me suspeito para atuar neste processo.