Tribunal: TJES
Processo: 5006537-86.2023.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-11-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA (MÉTODO PADOVAN). DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de Apelação Cível interposto contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer para custeio de tratamento de neurorreabilitação (Fisioterapia Padovan e aplicação de Toxina Botulínica), ressarcimento de danos materiais e compensação por danos morais.

2. O juízo de primeiro grau entendeu pela ausência de interesse de agir, sob o fundamento de que a operadora do plano de saúde teria autorizado o tratamento administrativamente antes do ajuizamento da demanda.

3. O recorrente sustenta a ineficácia prática da autorização, por ter sido direcionado a clínica que não realiza o procedimento, e que a efetiva cobertura apenas ocorreu por força de decisão liminar, configurando a recusa indevida e o consequente dever de indenizar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A controvérsia consiste em definir se: (i) a autorização de tratamento em prestador de serviço que não o realiza equivale à negativa de cobertura, a configurar o interesse de agir; (ii) há dever de ressarcir despesas com tratamentos diversos, realizados em período anterior, sem comprovação de recusa específica à época; e (iii) a negativa de custeio de tratamento essencial a paciente em condição de hipervulnerabilidade gera dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A conduta da operadora de saúde de emitir guia de autorização para tratamento em clínica que, comprovadamente, não oferece a técnica específica prescrita pelo médico assistente, configura recusa ilícita, não afastando o interesse processual do beneficiário. A efetiva disponibilização do serviço somente após a concessão de tutela de urgência corrobora a pretensão resistida.

6. O pedido de reembolso de despesas médicas pressupõe a comprovação do ato ilícito contemporâneo ao desembolso. A recusa de cobertura de um tratamento específico não induz, por si só, a ilicitude da falta de custeio de terapias convencionais realizadas anos antes, sobre as quais não há prova de prévio requerimento administrativo e respectiva negativa, rompendo-se o nexo de causalidade.

7. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à reabilitação de paciente portador de tetraplegia, condição de hipervulnerabilidade notória, ultrapassa o mero dissabor e o inadimplemento contratual. Tal ato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, configurando dano moral passível de compensação pecuniária, por atentar contra a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1. A autorização formal de tratamento por operadora de plano de saúde em prestador que não possui a técnica prescrita equivale à negativa de cobertura, ensejando a confirmação do dever de custeio pela via judicial. 2. A ausência de comprovação de requerimento administrativo e recusa específica impede o reembolso de despesas médicas pretéritas e desvinculadas do fato que originou a demanda. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial a paciente em condição de hipervulnerabilidade configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º e 8º, 98, § 1º, VIII, e 373, I e II; CC, arts. 389 e 406.

Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 362/STJ; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 21/02/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006537-86.2023.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: HENRIQUE MANOEL SANTOS CORREA e outros

APELADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA. e outros

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA (MÉTODO PADOVAN). DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de Apelação Cível interposto contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer para custeio de tratamento de neurorreabilitação (Fisioterapia Padovan e aplicação de Toxina Botulínica), ressarcimento de danos materiais e compensação por danos morais.

2. O juízo de primeiro grau entendeu pela ausência de interesse de agir, sob o fundamento de que a operadora do plano de saúde teria autorizado o tratamento administrativamente antes do ajuizamento da demanda.

3. O recorrente sustenta a ineficácia prática da autorização, por ter sido direcionado a clínica que não realiza o procedimento, e que a efetiva cobertura apenas ocorreu por força de decisão liminar, configurando a recusa indevida e o consequente dever de indenizar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A controvérsia consiste em definir se: (i) a autorização de tratamento em prestador de serviço que não o realiza equivale à negativa de cobertura, a configurar o interesse de agir; (ii) há dever de ressarcir despesas com tratamentos diversos, realizados em período anterior, sem comprovação de recusa específica à época; e (iii) a negativa de custeio de tratamento essencial a paciente em condição de hipervulnerabilidade gera dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A conduta da operadora de saúde de emitir guia de autorização para tratamento em clínica que, comprovadamente, não oferece a técnica específica prescrita pelo médico assistente, configura recusa ilícita, não afastando o interesse processual do beneficiário. A efetiva disponibilização do serviço somente após a concessão de tutela de urgência corrobora a pretensão resistida.

6. O pedido de reembolso de despesas médicas pressupõe a comprovação do ato ilícito contemporâneo ao desembolso. A recusa de cobertura de um tratamento específico não induz, por si só, a ilicitude da falta de custeio de terapias convencionais realizadas anos antes, sobre as quais não há prova de prévio requerimento administrativo e respectiva negativa, rompendo-se o nexo de causalidade.

7. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à reabilitação de paciente portador de tetraplegia, condição de hipervulnerabilidade notória, ultrapassa o mero dissabor e o inadimplemento contratual. Tal ato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, configurando dano moral passível de compensação pecuniária, por atentar contra a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1. A autorização formal de tratamento por operadora de plano de saúde em prestador que não possui a técnica prescrita equivale à negativa de cobertura, ensejando a confirmação do dever de custeio pela via judicial. 2. A ausência de comprovação de requerimento administrativo e recusa específica impede o reembolso de despesas médicas pretéritas e desvinculadas do fato que originou a demanda. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial a paciente em condição de hipervulnerabilidade configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º e 8º, 98, § 1º, VIII, e 373, I e II; CC, arts. 389 e 406.

Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 362/STJ; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 21/02/2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível (ID 14918708), por meio da qual pretende, HENRIQUE MANOEL SANTOS CORREA, ver reformada a sentença (ID 14918707) que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer c/c Compensação por Danos Morais e Materiais, julgou totalmente improcedente a pretensão autoral, revogando a tutela de urgência anteriormente deferida e condenando o autor ao pagamento dos ônus sucumbenciais.
Irresignado, HENRIQUE MANOEL SANTOS CORREA interpôs recurso de apelação, em que pugna pela reforma da sentença impugnada, alegando, em síntese: (a) que o cumprimento da obrigação de fazer somente ocorreu por força da decisão liminar, e não de forma espontânea pela operadora, o que demonstra o interesse processual na confirmação da tutela; (b) a obrigatoriedade de cobertura do tratamento, sustentando que as autorizações e agendamentos dos procedimentos pela Apelada só ocorreram após a decisão liminar, e que a guia de autorização apresentada pela ré contém inconsistências cronológicas que configuram má-fé; (c) o direito à indenização por dano material, referente ao reembolso integral das despesas com fisioterapias não custeadas pelo plano entre 2018 e 2020, argumentando não haver prescrição e que as notas fiscais são provas suficientes do desembolso; (d) a existência de dano moral indenizável, em valor não inferior a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), decorrente da negativa injustificada de tratamento, da interrupção dos serviços por falta de pagamento à clínica e da conduta desleal da operadora ; e (e) a necessidade de condenação da Apelada por litigância de má-fé, pela alteração da verdade dos fatos e apresentação de documentos contraditórios para induzir o juízo a erro.

Contrarrazões pela apelada (ID 14918712), nas quais suscita, preliminarmente, a deserção do recurso por ausência de preparo e impugna a gratuidade de justiça. No mérito, pugna pelo desprovimento do recurso.

É, em resumo, o Relatório.

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5006537-86.2023.8.08.0012

APELANTE: HENRIQUE MANOEL SANTOS CORREA

APELADA: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

RELATOR: DES. ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de apelação interposta em face de sentença que julgou improcedentes os pedidos de custeio de tratamento de saúde (Fisioterapia Padovan e aplicação de Toxina Botulínica), ressarcimento de danos materiais e compensação por danos morais.

A sentença hostilizada julgou improcedente a pretensão, sob o fundamento principal de que a operadora de saúde já havia autorizado administrativamente o tratamento antes do ajuizamento da ação, o que configuraria a perda superveniente do interesse de agir, e, por conseguinte, a ausência de ato ilícito a ensejar o dever de indenizar.

Cinge-se a controvérsia recursal a aferir: (i) o cabimento da preliminar de deserção; (ii) a subsistência do interesse de agir quanto à obrigação de fazer; (iii) o dever de a operadora de saúde ressarcir os valores despendidos pelo beneficiário (danos materiais); (iv) a configuração de dano moral indenizável; e (v) a ocorrência de litigância de má-fé.

PRELIMINAR – IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA
E DESERÇÃO

De início, impõe-se a rejeição da impugnação à gratuidade de justiça e a alegação de deserção.

Isto porque o benefício da gratuidade de justiça foi expressamente deferido ao autor, ora apelante, pela decisão de ID 14918423, após a análise dos documentos que demonstram sua hipossuficiência.

Uma vez concedida, a benesse estende-se a todos os atos do processo, inclusive em grau recursal, nos termos do art. 98, § 1º, VIII, do CPC, não tendo a apelada apresentado, em momento oportuno e por via própria, qualquer elemento novo capaz de revogar a decisão.

Tampouco neste momento processual a Apelante traz aos autos qualquer comprovação acerca das alegações tecidas, ônus que lhe incumbe pelo ordenamento jurídico (art. 373, II).

Rejeito, pois, a preliminar.

DO MÉRITO

Da leitura da sentença impugnada, depreende-se que o fundamento central para a improcedência da pretensão foi a premissa de que a operadora de saúde teria autorizado o tratamento de Fisioterapia Padovan em 27/04/2023, antes do ajuizamento da ação (ocorrido em 09/05/2023).

Conforme se extrai da petição inicial, o Apelante, jovem portador de tetraplegia em decorrência de grave acidente, recebeu expressa indicação médica para tratamentos de neurorreabilitação específicos, por não apresentar evolução com os métodos convencionais.

Ao contrário do que reconhecido na sentença, a prova dos autos é clara em demonstrar que a tentativa de solução administrativa restou frustrada, porquanto a Apelada, de fato, emitiu uma guia de autorização (ID 14918408), mas direcionou o beneficiário para a "CLINICA FISIOMED LTDA". Ocorre que, em contato direto com a referida clínica, o próprio apelante foi informado pelo estabelecimento de que "Padovan não temos" (ID 14918410).

A conduta de autorizar formalmente um procedimento em prestador que, sabidamente, não possui a técnica específica prescrita pelo médico assistente, equivale, na prática, a uma negativa de cobertura. A obrigação da operadora não se esgota na emissão de uma guia, mas na efetiva disponibilização do tratamento adequado e necessário à saúde do beneficiário.

Ademais, o argumento do Apelante de que o tratamento somente se iniciou por força da tutela de urgência, deferida em 19/05/2023 (ID 14918423), é corroborado pelos e-mails juntados aos autos, os quais demonstram que as tratativas para o agendamento na clínica apta (ESPAÇO NEUROVIX) e para a aplicação da toxina botulínica ocorreram em 23/05/2023, ou seja, quatro dias após a decisão liminar.

Ademais, corrobora a tese recursal o teor da guia de autorização para a clínica "Espaço Neurovix", onde o tratamento efetivamente se iniciou. Embora tal documento ostente a data de 27/04/2023, contém em seu campo de observações (nº 58) expressa menção à "LIMINAR IMEDIATO PROCESSO N 5006537-86-2023.808.0012 [...] 23/05/2023".

Tal inconsistência cronológica fragiliza sobremaneira a narrativa de cumprimento espontâneo e reforça a alegação de que a intervenção judicial foi o fator determinante para a efetiva prestação do serviço de saúde nos moldes prescritos.

Nesse contexto, a manutenção da sentença, que extinguiu a pretensão com base em uma autorização meramente formal e ineficaz, deve ser revista, na medida em que a pretensão resistida ficou claramente configurada.

Impõe-se, portanto, o acolhimento da pretensão recursal para o acolhimento do pedido de obrigação de fazer.

De outro lado, pleiteia o Apelante o ressarcimento do valor de R$ 7.519,50, referente a sessões de fisioterapia por si custeadas, conforme notas fiscais de ID 14918411.

Neste ponto específico, entendo que a sentença deve ser mantida.

Com efeito, o acolhimento do pedido de reembolso pressupõe a demonstração de um ato ilícito por parte da operadora de saúde, qual seja, a negativa indevida de cobertura no período em que as despesas foram realizadas.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que o apelante não se desincumbiu do ônus de comprovar (art. 373, I, do CPC) que, entre os anos de 2018 e 2020, tenha solicitado administrativamente à SAMP o custeio das sessões de fisioterapia convencional e que esta tenha se recusado a fornecê-las, seja por negativa expressa, seja por omissão em indicar prestador de sua rede credenciada.

Toda a narrativa e o conjunto probatório sobre a recusa de cobertura se concentram nos eventos de 2022 e 2023, especificamente quanto ao método PADOVAN. A ilicitude demonstrada nestes autos — a recusa ao tratamento especializado que deu causa à demanda — não possui o condão de retroagir para, automaticamente, caracterizar como ilícita a ausência de cobertura de tratamentos diversos, realizados anos antes, sobre os quais não há prova de qualquer requerimento ou negativa.

Neste contexto, sem a prova do fato constitutivo do direito do autor – a recusa específica no período correspondente às notas fiscais –, não há como imputar à ré o dever de indenizar.

O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é medida excepcional, cabível apenas quando demonstrada a falha da operadora em prover o serviço contratado, o que não restou evidenciado para o período em questão.

Dessa forma, a desconexão fática e temporal entre o ato ilícito que motivou a ação (negativa ao método Padovan em 2023) e as despesas que se busca ressarcir (fisioterapia convencional entre 2018-2020, sem prova de negativa à época) rompe o nexo de causalidade necessário para o acolhimento do pleito indenizatório material.

Nego, portanto, provimento ao recurso neste ponto, para manter a improcedência do pedido de danos materiais.

No que tange aos danos morais, o apelante sustenta que a negativa de tratamento essencial à sua condição de saúde ultrapassa o mero dissabor.

Quanto ao ponto, a análise da controvérsia não pode se dissociar da condição de hipervulnerabilidade do autor, por cuidar de paciente portador de tetraplegia (CID G82.4), condição de extrema gravidade que o coloca em estado de total dependência para as atividades da vida diária e o insere em um contínuo e delicado processo de reabilitação, e para quem a terapia neurorreabilitadora não se apresenta apenas como uma opção, mas como esperança de preservação e melhora funcional e qualidade de vida.

Nesse cenário, a recusa da operadora de saúde em custear tratamento essencial, prescrito por médico especialista como "a melhor opção para tentativa de sua recuperação neurológica", transcende a esfera do simples inadimplemento contratual, bem como do mero dissabor.

Isto porque o ato ilícito não se resumiu a mera falha administrativa, mas se caracterizou como obstáculo real ao direito fundamental à saúde, porquanto a interrupção ou mesmo o adiamento de terapia desta natureza, cuja eficácia depende da regularidade e continuidade, acarreta risco concreto de retrocesso clínico, com a perda de ganhos funcionais e a imposição de prejuízos de difícil ou impossível reparação.

Sobre a questão, o Superior Tribunal de Justiça já assentou que, “
n
os termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes
” (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022.)

No caso vertente, a operadora não apenas negou a cobertura, mas o fez de forma a protelar o acesso, direcionando o paciente a uma clínica que não possuía o método prescrito, forçando-o a buscar a via judicial como única alternativa para valer seu direito. Tal comportamento denota um descaso que atinge a própria dignidade da pessoa humana, sendo impositiva a reparação.

Considerando as circunstâncias do caso, a gravidade da conduta da ré e a condição de hipervulnerabilidade do autor, fixo a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que se mostra razoável e proporcional, atendendo ao caráter pedagógico e compensatório da medida, além de estar em consonância com os parâmetros estabelecidos em casos análogos pela Primeira Câmara Cìvel deste Egrégio Sodalício.

Por fim, o Apelante requer a condenação da apelada às penas por litigância de má-fé, em razão da juntada de documentos com o intuito de induzir o juízo a erro.

Consoante cediço, a condenação por litigância de má-fé exige a demonstração inequívoca do dolo, da intenção deliberada de fraudar o processo, não se podendo presumi-la.

Na ausência de elementos que comprovem, de forma cabal, que a inconsistência documental decorreu de um ato doloso, afasto o pedido de condenação.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, conheço do recurso e a ele DOU PARCIAL PROVIMENTO, para reformar em parte a sentença e: a) JULGAR PROCEDENTE o pedido de obrigação de fazer, tornando definitiva a tutela de urgência que determinou à ré o custeio integral dos tratamentos de Fisioterapia Motora pelo método PADOVAN e de aplicação de Toxina Botulínica, enquanto houver prescrição médica nesse sentido; b) JULGAR PROCEDENTE o pedido de danos morais, para condenar a Apelada a pagar ao Apelante a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora desde a citação pela SELIC, devendo-se observar os parâmetros estabelecidos pela nova redação dos arts. 406 e 389, do Código Civil, a partir de sua vigência.

Dada a nova feição sucumbencial da lide, condeno as partes ao pagamento das custas processuais à razão de 1/3 para o Apelante e 2/3 para a Apelada e condeno a Apelada ao pagamento de honorários advocatícios no valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), na forma do 2º e §8º do art. 85, do CPC. Condeno o Apelante ao pagamento de 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido pela Apelada. Em relação ao Apelante, devem ser observadas as normas aplicáveis à gratuidade de justiça.

É como voto.