Tribunal: TJES
Processo: 0024939-37.2019.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência; Provas em geral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-01

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES SEM LIMITAÇÃO. MÉTODO ABA. HIDROTERAPIA E ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ESCOLAR. DANOS MORAIS. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por menor representada por seus genitores. A decisão recorrida determinou a cobertura do tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA e condenou a seguradora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) a obrigatoriedade da cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com TEA; (ii) a exigibilidade da cobertura de hidroterapia e de acompanhante terapêutico escolar pelo plano de saúde; (iii) a limitação do reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; e (iv) a configuração de dano moral em razão da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe a cobertura obrigatória de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o TEA, sem limitação de sessões.

4. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que a psicoterapia pelo método ABA está contemplada no rol da ANS e deve ser coberta sem restrições de quantidade de sessões.

5. A cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar não é de responsabilidade da operadora do plano de saúde, pois o serviço possui natureza pedagógica-educacional, cabendo ao Poder Público sua disponibilização nos termos da Lei nº 13.146/2015 e do Decreto nº 8.368/2014.

6. A hidroterapia não integra o rol obrigatório de procedimentos da ANS, conforme Parecer Técnico nº 25/2022, inexistindo evidências científicas suficientes que justifiquem sua cobertura obrigatória para pacientes com TEA.

7. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é obrigatório quando não houver prestadores disponíveis na rede contratada, devendo ser limitado aos valores estabelecidos na tabela contratual, conforme o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e jurisprudência do STJ.

8. A recusa da operadora em fornecer o tratamento solicitado não configura dano moral quando fundamentada na interpretação do contrato e da legislação vigente, sem comprovação de comprometimento à integridade física ou psíquica do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

10. Os planos de saúde devem cobrir o tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, sem limitação de sessões, incluindo a terapia pelo método ABA.

11. Acompanhante terapêutico em ambiente escolar não é de responsabilidade do plano de saúde, pois se trata de serviço de natureza pedagógica-educacional.

12. A hidroterapia não possui cobertura obrigatória para tratamento do TEA, diante da ausência de previsão no rol da ANS e de comprovação científica suficiente. Ao passo que quanto à musicoterapia, o C. STJ vem firmando entendimento no sentido de que tal terapia é de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto.

13. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada deve observar a inexistência de prestadores aptos na rede contratada e ser limitado aos valores da tabela do plano de saúde.

14. A recusa de cobertura pelo plano de saúde não configura dano moral quando fundamentada em interpretação razoável do contrato e da legislação aplicável, sem prejuízo efetivo à integridade do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 13.146/2015, art. 28, XVII; Decreto nº 8.368/2014, art. 4º, §2º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.020.226/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 09/10/2023; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022; STJ, AgInt no REsp nº 1.913.553/RS, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 10/05/2021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0024939-37.2019.8.08.0048
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A
APELADO: MARIA JULIA DOS SANTOS BALBINO GABRIEL
RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES SEM LIMITAÇÃO. MÉTODO ABA. HIDROTERAPIA E ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ESCOLAR. DANOS MORAIS. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por menor representada por seus genitores. A decisão recorrida determinou a cobertura do tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA e condenou a seguradora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) a obrigatoriedade da cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com TEA; (ii) a exigibilidade da cobertura de hidroterapia e de acompanhante terapêutico escolar pelo plano de saúde; (iii) a limitação do reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; e (iv) a configuração de dano moral em razão da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe a cobertura obrigatória de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o TEA, sem limitação de sessões.

4. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que a psicoterapia pelo método ABA está contemplada no rol da ANS e deve ser coberta sem restrições de quantidade de sessões.

5. A cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar não é de responsabilidade da operadora do plano de saúde, pois o serviço possui natureza pedagógica-educacional, cabendo ao Poder Público sua disponibilização nos termos da Lei nº 13.146/2015 e do Decreto nº 8.368/2014.

6. A hidroterapia não integra o rol obrigatório de procedimentos da ANS, conforme Parecer Técnico nº 25/2022, inexistindo evidências científicas suficientes que justifiquem sua cobertura obrigatória para pacientes com TEA.

7. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é obrigatório quando não houver prestadores disponíveis na rede contratada, devendo ser limitado aos valores estabelecidos na tabela contratual, conforme o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e jurisprudência do STJ.

8. A recusa da operadora em fornecer o tratamento solicitado não configura dano moral quando fundamentada na interpretação do contrato e da legislação vigente, sem comprovação de comprometimento à integridade física ou psíquica do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

10. Os planos de saúde devem cobrir o tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, sem limitação de sessões, incluindo a terapia pelo método ABA.

11. Acompanhante terapêutico em ambiente escolar não é de responsabilidade do plano de saúde, pois se trata de serviço de natureza pedagógica-educacional.

12. A hidroterapia não possui cobertura obrigatória para tratamento do TEA, diante da ausência de previsão no rol da ANS e de comprovação científica suficiente. Ao passo que quanto à musicoterapia, o C. STJ vem firmando entendimento no sentido de que tal terapia é de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto.

13. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada deve observar a inexistência de prestadores aptos na rede contratada e ser limitado aos valores da tabela do plano de saúde.

14. A recusa de cobertura pelo plano de saúde não configura dano moral quando fundamentada em interpretação razoável do contrato e da legislação aplicável, sem prejuízo efetivo à integridade do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 13.146/2015, art. 28, XVII; Decreto nº 8.368/2014, art. 4º, §2º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.020.226/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 09/10/2023; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022; STJ, AgInt no REsp nº 1.913.553/RS, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 10/05/2021.

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
APELAÇÃO CÍVEL Nº:0024939-37.2019.8.08.0048

RECORRENTE: BRADESCO SAÚDE S/A

RECORRIDA: M.J.D.S.B.G., menor representada por seus genitores JUNIO GABRIEL e LISSA DOS SANTOS BALBINO GABRIEL

RELATORA: DESA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Adiro o relatório.

Conforme relatado, cuida-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra a r. sentença proferida pelo MM. Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca da Serra/ES, nos autos da ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por MARIA JULIA DOS SANTOS BALBINO GABRIEL, menor representada por seus genitores, em face da BRADESCO SAÚDE S/A, que julgou procedentes os pedidos autorais.

De início, convém destacar que a “A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).” (AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

Ademais, registra-se também que a ANS editou a RN no 541 de 11 de julho de 2022 aprovando o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização para tais tratamentos.

No mesmo sentido, colaciono recente entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Não ficou configurada a violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional.

2. Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, sem grifo no original).

3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

4. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição.

5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.939.784/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.)

Nesses termos, é inegável o direito ao tratamento necessário ao quadro clínico apresentado pela parte Apelada, o qual deve ser garantido pela Operadora de Saúde.

Especificamente acerca do método ABA em favor de indivíduos acometidos pelo Transtorno do Espectro Autista, o C. STJ vem sedimentando o entendimento segundo o qual “É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. Precedentes. Súmula 83/STJ.” (AgInt no REsp n. 2.020.226/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 11/10/2023.)

Assim, a negativa da seguradora baseada exclusivamente na ausência do método ABA no Rol da ANS não se sustenta, de modo que deve ser mantida a sentença nesse tocante.

Seguindo no exame das razões recursais, no que se refere à determinação de cobertura de “acompanhante terapêutico em ambiente escolar” por parte do plano de saúde, melhor razão possui o Apelante.

Isso porque, basta um breve exame dos elementos acostados aos autos para que se conclua que o serviço não está contemplado no contrato, cujo objeto é vinculado à prestação continuada de serviços médico-hospitalares, na forma do artigo 1º da Lei nº 9.656/1998.

Nesse sentido, ainda que prescrito pela médica assistente, a indicação do acompanhante terapêutico, aparentemente, está voltada ao desenvolvimento pedagógico-educacional da criança, de modo que a determinação de cobertura de serviço totalmente dissonante do escopo do contrato pode influenciar no equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde e, por conseguinte, nos contratos dos demais usuários por força do princípio do mutualismo.

Sobre esse ponto, a Lei Brasileira de Inclusão prevê que incumbe ao Poder Público a oferta de profissionais de apoio escolar (Lei nº 13.146/2015, art. 28, XVII).

Ademais, o Decreto nº 8.368/14, que regulamenta a Lei nº 12.764/12 mencionada no laudo médico do id. 36906184, dispõe que é dever da instituição de ensino disponibilizar acompanhante especializado no contexto escolar, veja-se:

Art. 4º. [...] § 2º Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012.

Portanto, não é crível compelir o Apelante, que está voltado à prestação do serviço por profissionais de saúde, a fornecer suporte educacional à beneficiária do plano de saúde, por destoar do objeto contratual firmado entre as partes.

Sobre a questão, colaciono o judicioso entendimento do E. Ministro Humberto Martins, do Colendo Superior Tribunal de Justiça, em Decisão Monocrática proferida nos autos do AREsp n. 2.524.711:

Nesse sentido, acerca do tratamento de Psicologia Comportamental com abordagem ABA com o acompanhamento de Agente Terapêutico no ambiente domiciliar, muito embora por mim acolhido em outros momentos, penso que hoje a ele não se deve deferir a cobertura exigida. Isso porque o acompanhante terapêutico, ao que parece (já que não justificado no relatório médico apresentado), emerge como indicação voltada ao desenvolvimento educacional da criança, e não guardando uma relação direta com o objeto do contrato, que se destina a cobrir tratamentos de saúde.

[...]

Destarte, forçoso concluir que o acompanhamento de agente terapêutico por 30h/semana, nos termos do Laudo Médico de fls. 19/21 dos autos de origem, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, não se podendo visualizar obrigação da parte apelada de arcar com esse custo. Acolher a pretensão recursal no ponto implicaria em desequilíbrio contratual, o que não se pode evidenciar, mesmo se tratando de relação regida pelos princípios do código consumerista.

O referido tratamento, portanto, deve ser dado, tal como os outros, se for o desejo do paciente, a partir das indicações de seu médico-assistente, nas clínicas fornecidas pela Recorrida.

Sobreleva mencionar que este órgão julgador não nega que o Apelante possa, sim, ter necessidade de acompanhamento em ambiente domiciliar, mas essa atuação, penso, detém natureza pedagógica e familiar e não de atendimento médico, razão pela qual, repete-se, à operadora de plano de saúde não pode recair a obrigação em custear tal linha de tratamento. Apenas, repriso, o tratamento a ser fornecido no estabelecimento das clínicas credenciadas. (AREsp n. 2.524.711, Ministro Humberto Martins, DJe de 23/05/2024 - sem grifos no original)

No mesmo rumo, apresento o entendimento deste Órgão Fracionário:

[...] 2. Ocorre que, especificamente quanto ao acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, o art. 3º da Lei nº 12.764/12, ao instituir a Política de Proteção dos Direitos das Pessoas com Transtorno do Espectro Autista, garantiu, nos casos de comprovada necessidade, o direito da criança autista de possuir acompanhante especializado em sala de aula. Posteriormente, regulamentando tal dispositivo legal, o Decreto nº 8.368/14 estabeleceu que cabe à instituição de ensino disponibilizar acompanhante especializado no contexto escolar, comprovada a necessidade da pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência. 3. Cabível concluir, portanto, que o serviço de assistente/acompanhante terapêutico junto ao portador de autismo, possui um caráter pedagógico-educacional, não guardando relação direta com o objeto do contrato celebrado entre as partes, que se destina a cobrir tratamentos de saúde. (TJES; Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5003651-53.2023.8.08.0000; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Relator: DES. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA; Data: 15/Aug/2023 - sem grifos no original)

Assim, deve ser provido o recurso para reformar a sentença nesse ponto, a fim de julgar improcedente o pedido autoral de disponibilização de acompanhante terapêutico escolar.

Todavia, no tocante à hidroterapia ou fisioterapia aquática, a Agência Nacional de Saúde Suplementar publicou em 19/08/2022 o Parecer Técnico no 25/2022 esclarecendo que tal procedimento não possui cobertura obrigatória em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos
manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial.

Considerando a ausência de cobertura contratual do tratamento indicado pelo médico assistente, e não estando previsto no rol mínimo da Lei no 9.656/1998 e nas atualizações das normativas da ANS, nos termos da novel previsão do artigo 10, §13, da Lei no 9.656/1998 (incluído pela Lei Federal no 14.454/2022, vigente a partir de 21 de setembro de 2022), a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: haja comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).

Assim sendo, no caso da hidroterapia ou fisioterapia aquática não há eficácia científica comprovada para o tratamento do TEA, conforme consta da Nota Técnica NAT-Jus/TJMG no 29/2017.

Desse modo, inexiste obrigatoriedade de cobertura para a terapia indicada.

Entretanto, quanto à musicoterapia, o C. STJ vem firmando entendimento no sentido de que “(...) A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto.” (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023)

Nesses termos, deve ser mantida a cobertura da musicoterapia.

Em relação ao reembolso dos valores realizados por profissionais fora da rede credenciada da Apelada, deve ser destacado inicialmente que ao analisar a hipótese de fornecimento de tratamento com terapias multidisciplinares à luz da disciplina da Resolução Normativa nº 566/2022, o Col. STJ definiu que deve ser garantido o atendimento fora da rede credenciada ou fora do município apenas no caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente Recurso Especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada. 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no ERESP 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na Cid F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei nº 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022. 7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada. 8. Recurso Especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ; REsp 2.008.283; Proc. 2022/0180186-8; SP; Terceira Turma; Relª Min. Nancy Andrighi; Julg. 11/04/2023; DJE 14/04/2023)

Nesses termos, havendo necessidade de realização do tratamento com profissionais fora da rede credenciada, é cediço que o valor do reembolso deve ser limitado aos valores de tabela da Rede Credenciada, fulcro no art. 12, VI, da Lei 9656/98 e Enunciado 101 da III Jornada de Direito da Saúde, entendimento este que se alinha perfeitamente aos judiciosos julgamentos firmados pelo C. STJ, veja-se:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA Nº 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos ERESP nº 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA Ribeiro, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao Recurso Especial. (STJ; AgInt-REsp 1.887.177; Proc. 2020/0193419-2; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 03/05/2023) (destaquei)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. CONTRADIÇÃO INTERNA. INOCORRÊNCIA. REEMBOLSO PARCIAL. ERRO MÉDICO. INEXISTÊNCIA. INEVITABILIDADE DO ÓBITO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA Nº 7 DO STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. TABELA DE PREÇOS EFETIVAMENTE CONTRATADOS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A contradição prevista no art. 1.022 do NCPC refere-se àquela interna, manifestada entre proposições do próprio julgado, o que não se perfaz quando alegada discrepância entre afirmativas da prova pericial. 2. O Tribunal estadual assentou que a UNIMED deveria reembolsar parcialmente as despesas hospitalares no Hospital Albert Einstein, em face da demora na prestação do serviço, mas não poderia ser condenada ao reembolso integral das despesas, porquanto não houve erro médico e o falecimento era inevitável, tendo em vista a gravidade do câncer, de alto grau e características metastáticas. A reforma das conclusões do acórdão recorrido ensejaria reexame de fatos e provas, inviável em Recurso Especial, nos termos da Súmula nº 7 do STJ. 3. É inviável o exame de tema não alegado em Recurso Especial, por revelar inovação recursal, obstada pela preclusão consumativa. 4. Caso não seja possível a prestação do serviço pelos profissionais credenciados junto à operadora do plano de saúde, deve esta arcar com as despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado, limitado o valor do reembolso à tabela de preços dos serviços efetivamente contratados. (...) 6. Agravo interno não provido. (STJ; AgInt-REsp 1.908.207; Proc. 2020/0308699-6; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Moura Ribeiro; DJE 10/05/2023) (destaquei)

Assim, entendo que o reembolso pelo tratamento a ser efetivado deve ser limitado aos preços de tabela contratados.

Em relação aos danos morais, entendo que merece ser provido o recurso da Apelante, na medida em que filio-me ao entendimento firmado pela jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) a qual estabelece que a recusa indevida, parcial ou injustificada pela operadora de plano de saúde em fornecer tratamento essencial à saúde do beneficiário somente gera o dever de indenizar, quando tal recusa compromete a integridade física ou psíquica do usuário, extrapolando o mero descumprimento contratual (AgInt no REsp n. 1.913.553/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/5/2021, DJe de 9/6/2021.), o que não ocorreu no caso dos autos.

Assim, deve ser provido o recurso para extirpar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

ANTE O EXPOSTO, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao apelo para reformar a sentença a fim de : i) julgar improcedente o pedido de cobertura de hidroterapia e acompanhante terapêutico escolar; ii) julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais; iii) determinar que o reembolso dos tratamentos efetivados fora da rede credenciada sejam efetivados nos termos da tabela contratual.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)