Tribunal: TJES
Processo: 5019299-39.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-12

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. NÃO CABIMENTO. COBERTURA CONTRATUAL. AMBIENTE ESCOLAR. AFASTAMENTO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A contra decisão da 1ª Vara Cível, Família e Órfãos e Sucessões de Aracruz, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), deferiu liminar determinando o custeio de terapias multidisciplinares (psicoterapia ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional), inclusive em ambiente escolar, sob pena de multa diária. A agravante sustenta ausência de cobertura contratual e legal para o tratamento solicitado, especialmente quanto ao número de sessões e ao ambiente em que prestadas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para paciente com TEA, inclusive quanto à limitação de sessões; (ii) estabelecer se é cabível a imposição à operadora de plano de saúde do custeio de tratamento em ambiente escolar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa ANS nº 469/2021, com alterações posteriores (RN nº 539/2022 e RN nº 541/2022), impõe às operadoras de saúde a obrigatoriedade de cobertura de terapias multiprofissionais (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia) para tratamento do TEA, conforme prescrição médica.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no EREsp n. 1.889.704/SP de que é abusiva a limitação do número de sessões para tratamento de pacientes com TEA, cabendo à operadora custear de forma integral os procedimentos indicados pelo médico assistente.

O fornecimento de tratamento prescrito por profissional habilitado constitui obrigação da operadora, não podendo haver substituição do plano terapêutico com base em critérios unilaterais da equipe de auditoria da empresa.

A imposição de custeio de atendimento terapêutico em ambiente escolar extrapola os limites do contrato de assistência à saúde, adentrando a seara da educação, o que não é exigível da operadora, mesmo que o procedimento tenha respaldo clínico.

A jurisprudência do TJES é pacífica no sentido de que o acompanhamento em sala de aula por profissional de saúde, ainda que recomendado, não integra a cobertura obrigatória do plano.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear, sem limitação de sessões, os tratamentos multidisciplinares prescritos para paciente com Transtorno do Espectro Autista, nos termos das resoluções da ANS.

É indevida a imposição à operadora de plano de saúde do custeio de terapias realizadas em ambiente escolar, por se tratar de obrigação estranha à atividade assistencial de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 469/2021; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no AREsp n. 2.245.946/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 15.05.2023, DJe 22.05.2023; TJES, AI n. 5004767-94.2023.8.08.0000, Rel. Des. Débora Maria Ambos, j. 30.10.2023; TJES, AI n. 5009083-53.2023.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira, j. 16.02.2024; TJES, AI n. 5009035-31.2022.8.08.0000, Rel. Des. Aldary Nunes, j. 13.12.2022; TJES, AI n. 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, j. 15.05.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019299-39.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

AGRAVADO: M. V. F. P.

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. NÃO CABIMENTO. COBERTURA CONTRATUAL. AMBIENTE ESCOLAR. AFASTAMENTO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A contra decisão da 1ª Vara Cível, Família e Órfãos e Sucessões de Aracruz, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), deferiu liminar determinando o custeio de terapias multidisciplinares (psicoterapia ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional), inclusive em ambiente escolar, sob pena de multa diária. A agravante sustenta ausência de cobertura contratual e legal para o tratamento solicitado, especialmente quanto ao número de sessões e ao ambiente em que prestadas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para paciente com TEA, inclusive quanto à limitação de sessões; (ii) estabelecer se é cabível a imposição à operadora de plano de saúde do custeio de tratamento em ambiente escolar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa ANS nº 469/2021, com alterações posteriores (RN nº 539/2022 e RN nº 541/2022), impõe às operadoras de saúde a obrigatoriedade de cobertura de terapias multiprofissionais (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia) para tratamento do TEA, conforme prescrição médica.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no EREsp n. 1.889.704/SP de que é abusiva a limitação do número de sessões para tratamento de pacientes com TEA, cabendo à operadora custear de forma integral os procedimentos indicados pelo médico assistente.

O fornecimento de tratamento prescrito por profissional habilitado constitui obrigação da operadora, não podendo haver substituição do plano terapêutico com base em critérios unilaterais da equipe de auditoria da empresa.

A imposição de custeio de atendimento terapêutico em ambiente escolar extrapola os limites do contrato de assistência à saúde, adentrando a seara da educação, o que não é exigível da operadora, mesmo que o procedimento tenha respaldo clínico.

A jurisprudência do TJES é pacífica no sentido de que o acompanhamento em sala de aula por profissional de saúde, ainda que recomendado, não integra a cobertura obrigatória do plano.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear, sem limitação de sessões, os tratamentos multidisciplinares prescritos para paciente com Transtorno do Espectro Autista, nos termos das resoluções da ANS.

É indevida a imposição à operadora de plano de saúde do custeio de terapias realizadas em ambiente escolar, por se tratar de obrigação estranha à atividade assistencial de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 469/2021; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no AREsp n. 2.245.946/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 15.05.2023, DJe 22.05.2023; TJES, AI n. 5004767-94.2023.8.08.0000, Rel. Des. Débora Maria Ambos, j. 30.10.2023; TJES, AI n. 5009083-53.2023.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira, j. 16.02.2024; TJES, AI n. 5009035-31.2022.8.08.0000, Rel. Des. Aldary Nunes, j. 13.12.2022; TJES, AI n. 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, j. 15.05.2024.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5019299-39.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

AGRAVADA: M. V. F. P. REPRESENTADA POR CAMILO PACHECO SUELA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
em face da decisão proferida pela Juíza de Direito da 1ª Vara Cível, Família e Órfãos e Sucessões de Aracruz, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c danos morais e pedido de urgência (antecipação de tutela)”,
ajuizada por
M. V. F. P.,
menor, representada por
Camilo Pacheco Suela,
que deferiu a
tutela de urgência para determinar que
“a requerida UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO garanta o tratamento recomendado para a requerente, sendo: quinze sessões semanais de psicoterapia ABA, uma sessão semanal de fonoaudiologia e duas sessões semanais de terapia ocupacional, ou conforme a médica da autora prescrever, caso haja alterações no tratamento, devendo autorizar as demais sessões já solicitadas no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária de R$ 300,00 – limitada a R$ 90.000,00”.

Sustenta, em resumo, que a decisão prolatada comporta reforma, pois inexiste
“cobertura legal e contratual de Psicoterapia ABA e outras terapias em ambiente escolar”
.

Aduz, ainda, que
“não há comprovação médica e científica da quantidade de exorbitante quantidade de sessões solicitadas pela Autora/Agravada”
.

Assim, aponta que
“o dano irreversível ou, no mínimo, de difícil reparação, acometerá a Agravante, na medida em que esta se verá obrigada a arcar com o custeio/reembolso integral dos tratamentos, alguns não cobertos, em clínica não credenciada da Seguradora, sendo certo que a Agravante poderá não ser prontamente ressarcida dos custos em caso de eventual decisão meritória em desfavor da Agravada”
.

Pois bem.

Registro, de início, que não vislumbro elementos capazes de conduzir ao acolhimento da pretensão recursal para que as terapias prescritas não sejam autorizadas, exceto aquelas prestadas em ambiente escolar.

A recorrida necessita de terapia comportamental pelo método ABA e, no ponto, relembro que a Resolução Normativa ANS 469/2021 alterou a de nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Em paralelo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Confira-se, a propósito, o seguinte precedente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. RECUSA. SÚMULA 83/STJ. OFENSA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE. DECISÃO LIMINAR. REQUISITOS PRESENTES. SÚMULA 735/STF. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

(...)

4. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

5. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.245.946/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023.)

Deste modo, é obrigação da operadora fornecer o tratamento prescrito pela médica que acompanha a autora, sendo certo que a Magistrada
a quo
delimitou que tal dever necessita observar os mencionados laudos acostados nos ids. 54186939 e 54186940 dos autos de origem, os quais prescrevem que a agravada precisa
“de acompanhamento neurológico e multiprofissional com terapia ABA (psicólogo, terapia ocupacional, fisioterapeuta, fonoaudiólogo) e monitor de apoio em sala de aula”
.

Neste cenário, é possível vislumbrar que a decisão recorrida não se mostra desarrazoada no ponto em que defere os acompanhamentos multidisciplinares mencionados, os quais são necessários para o tratamento da patologia da menor, não podendo o plano de saúde, desta forma, limitar, ainda que por meio de sua equipe de auditoria médica, a quantidade de sessões para tratamento dos portadores de
"Transtorno do Espectro Autista”
.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ÁREA GEOGRÁFICA. TRATAMENTO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA. DISTÂNCIA. PROFISSIONAIS AUTÔNOMOS QUE ATUAM NA CIDADE ONDE RESIDE O PACIENTE. DEFERIMENTO DA LIMINAR NA ORIGEM. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1) Consoante decidido de forma reiterada pela jurisprudência pátria, em se tratando de contratação de cobertura de plano de saúde,
o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, como também pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício da parte agravada ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades
. 2) No caso dos pacientes portadores de transtorno do espectro autista é indiscutível que a conduta médica especializada aponta para a recomendação da imprescindível necessidade de abordagem multidisciplinar e alternativa no seu manejo e tratamento. 3)
A Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou novamente a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão todos os
procedimentos recomendados pelo médico
. 4) Tanto a RN nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, quanto a RN nº 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica”
. (TJES, Agravo de Instrumento n. 5004767-94.2023.8.08.0000, Relatora Desembargadora DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Quarta Câmara Cível, julgado em 30/10/2023)

Todavia, acerca da obrigação direcionada à operadora para que forneça tratamento em ambiente escolar, tenho que o agravo comporta acolhimento, na medida em que extrapola os limites do contrato, não podendo a parte ser compelida a oferecer serviço estranho à sua atividade essencial, que seja atinente à área de educação, ainda que possa eventualmente contribuir com a evolução do quadro do paciente, sob pena de lhe impingir indevido ônus financeiro, o que caracteriza o risco de dano grave ou de difícil reparação em seu desfavor.

Nesse sentido, colhem-se diversos julgados deste Sodalício:

“EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMÉSTICO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. 1. O portador de autismo tem direito a tratamento através de equipe multidisciplinar e terapia adequada, nos moldes da Lei nº 12.764/2012, contudo
tal circunstância não implica compelir o plano de saúde a custear o acompanhamento da criança em ambiente escolar ou doméstico, pois tais circunstâncias ultrapassam a finalidade do contrato de assistência à saúde
, notadamente na hipótese na qual inexiste laudo médico e circunstanciado explicando a excepcional necessidade à infante. Ausência de probabilidade do direito. 2. Recurso desprovido. (TJES; Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO; Número: 5009083-53.2023.8.08.0000; Órgão julgador: Quarta Câmara Cível; Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA; Data: 16/02/2024)

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVADO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO ABA. NULIDADE DE PARTE DA DECISÃO POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO – CERTIFICAÇÃO INTERNACIONAL / MESTRADO EM ABA DOS PROFISSIONAIS. CARGA HORÁRIA DESCRITA EM LAUDO MÉDICO. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. ACOMPANHAMENTO DE AUXILIAR TERAPÊUTICO EM SALA DE AULA – PRETENSÃO QUE FOGE AO ESCOPO DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 3.
O Assistente terapêutico, ainda que recomendado pelo médico, por referir-se a tratamento de uso domiciliar ou escolar, não previsto no contrato e Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não deverá ser custeado pela cooperativa apelante.
4. Nulidade de ofício reconhecida de parte do decisum. Recurso parcialmente provido. (TJES; Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO; Número: 5009035-31.2022.8.08.0000; Órgão julgador: Quarta Câmara Cível; Magistrado: ALDARY NUNES JUNIOR; Data: 13/12/2022)

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O fato de existir na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração do tratamento multidisciplinar prescrito in casu, não há que se falar em escolha de clínica não credenciada. 2. Mostra-se desproporcional a exigência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento multidisciplinar, evidenciando a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada. 3.
Não há cobertura contratual em relação ao acompanhante terapêutico escolar, que, além de não previsto no rol de cobertura da ANS, a princípio, não guarda nenhuma relação com o objeto do contrato firmado entre as partes, relativo à assistência à saúde”
. [...] (TJES; Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO; Órgão julgador: Segunda Câmara Cível; Número: 5009124-20.2023.8.08.0000; Magistrado: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY; Data: 15/05/2024)

Pelo exposto,
conheço
do agravo de instrumento e, no mérito,
dou-lhe parcial provimento
, apenas para afastar a determinação de fornecimento de acompanhamento da agravada em ambiente domiciliar e escolar, conforme prescrito nos laudos acostados nos ids. 54186939 e 54186940.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)