Tribunal: TJES
Processo: 5006349-61.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-31

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E TRATAMENTOS PARA CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento contra decisão que determinou ao plano de saúde o fornecimento de tratamentos e equipamentos prescritos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde está obrigado a fornecer tratamentos e equipamentos prescritos; e (ii) se a negativa de fornecimento de equipamentos não vinculados a ato cirúrgico é válida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 não exclui a cobertura de equipamentos imprescindíveis ao tratamento de doença coberta pelo plano, quando essenciais para a preservação da vida e da dignidade da pessoa humana, sendo abusiva a negativa de cobertura.

O dispositivo de assistência à tosse (Cough-Assist) é indispensável para a manutenção da função respiratória e para a vida, sendo obrigatória sua cobertura pelo plano de saúde.

As terapias de fisioterapia, fonoaudiologia e acompanhamento especializado são essenciais para o desenvolvimento neuromotor da criança e devem ser custeadas pelo plano de saúde.

Não é razoável obrigar o plano de saúde a fornecer equipamentos de uso domiciliar não vinculados a ato cirúrgico ou essenciais à manutenção da vida, podendo a obrigação ser afastada em relação a tais itens.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo conhecido e parcialmente provido. Embargos de declaração prejudicados.
Tese de julgamento:
“1. O plano de saúde deve fornecer tratamentos e equipamentos indispensáveis à manutenção da vida e essenciais ao êxito do tratamento de moléstia coberta, mesmo não vinculados a ato cirúrgico. 2. Pode ser afastada a obrigatoriedade de fornecimento de equipamentos de uso domiciliar que não sejam essenciais à vida ou ao tratamento da moléstia coberta.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006349-61.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: R. G. G. S. e outros

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E TRATAMENTOS PARA CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento contra decisão que determinou ao plano de saúde o fornecimento de tratamentos e equipamentos prescritos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde está obrigado a fornecer tratamentos e equipamentos prescritos; e (ii) se a negativa de fornecimento de equipamentos não vinculados a ato cirúrgico é válida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 não exclui a cobertura de equipamentos imprescindíveis ao tratamento de doença coberta pelo plano, quando essenciais para a preservação da vida e da dignidade da pessoa humana, sendo abusiva a negativa de cobertura.

O dispositivo de assistência à tosse (Cough-Assist) é indispensável para a manutenção da função respiratória e para a vida, sendo obrigatória sua cobertura pelo plano de saúde.

As terapias de fisioterapia, fonoaudiologia e acompanhamento especializado são essenciais para o desenvolvimento neuromotor da criança e devem ser custeadas pelo plano de saúde.

Não é razoável obrigar o plano de saúde a fornecer equipamentos de uso domiciliar não vinculados a ato cirúrgico ou essenciais à manutenção da vida, podendo a obrigação ser afastada em relação a tais itens.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo conhecido e parcialmente provido. Embargos de declaração prejudicados.
Tese de julgamento:
“1. O plano de saúde deve fornecer tratamentos e equipamentos indispensáveis à manutenção da vida e essenciais ao êxito do tratamento de moléstia coberta, mesmo não vinculados a ato cirúrgico. 2. Pode ser afastada a obrigatoriedade de fornecimento de equipamentos de uso domiciliar que não sejam essenciais à vida ou ao tratamento da moléstia coberta.”

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator., e julgar prejudicados os embargos de declaração.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5006349-61.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653
AGRAVADO: R. G. G. S.
INTERESSADO: LETICIA BERNARDO GOMES

Advogado do(a) AGRAVADO: LUIZ NUNES GONCALVES - ES14988
Advogado do(a) INTERESSADO: LUIZ NUNES GONCALVES - ES14988

VOTO

Da análise dos autos, constata-se que o autor, com 2 anos de idade, é portador de encefalopatia crônica não progressiva, síndrome convulsiva e paralisia cerebral quadriplégica hipotônica, Além disso, é gastrostomizado e faz uso de ventilação de suporte à vida.

Em razão desse quadro, necessita de diversos tratamentos e equipamentos específicos para garantir sua saúde, bem-estar e desenvolvimento. Contudo, o plano de saúde negou o fornecimento dos seguintes itens e tratamentos prescritos:

1- dispositivo de assistência à tosse (Cough-Assist);

2- talas antebraquiopalmar bilateral;

3- órtese suropodálica não articulada;

4- fisioterapia com fisioterapeuta especializado em reabilitação neuropediátrica;

5- fisioterapia respiratória;

6- fisioterapia motora;

7- fonoaudiologia;

8- cadeira de rodas sob medida adaptada;

9- cadeira Conforti 8 apoios;

10- cadeira de banho;

11- veste terapêutica do tipo Theratogs;

12- carrinho para transporte postural;

13- carrinho Kimba ottobock tamanho 2;

14- cadeira postural Morden da New Adapt; e

16- cadeira Parapodium: Modelo Zing 1 MPSTT - Stander Multidisposições (Kapra Medical).

A médica neurologista, Dra. Elisa Victória Costa Caetano Funck, recomendou os seguintes tratamentos: (i) acompanhamento diário, por 24 horas, por técnica de enfermagem; (ii) fisioterapia respiratória - 7 sessões por semana, 1 hora de duração cada; (iii) fisioterapia motora - 3 sessões por semana, 1 hora de duração casa; (iv) fonoterapia - 2 sessões por semana, 1 hora de duração cada; (v) uso de cadeira de rodas adaptada; e (vi) acompanhamento regular com pediatra, neurologista infantil, pneumologista infantil, ortopedista infantil, oftalmologista pediátrico, otorrinolaringologista.

O médico ortopedista pediátrico, Dr. Márcio Sanches, solicitou (i) realização de fisioterapia com fisioterapeuta especializado em reabilitação neuropediátrica, 5 vezes por semana, para melhor evolução, evitando piora das deformidades e consequente necessidade cirúrgica; (ii) tala antebraquiopalmar bilateral, sob molde para manter mãos e punhos em posição neutra; (iii) órtese suropodálica não articulada, 90 graus, com proteção nas proeminências ósseas e tiras anteriores em velcro, sob molde, bilateral, para evitar piora das deformidades; (iv) cadeira de rodas sob medida, adaptada, com proteção nas proeminências ósseas, acolchoamento, que mantenha quadris um pouco abduzidos e com apoio de tronco, para evitar escoliose, e com apoio cervical e cintos de segurança.

O médico ortopedista, Dr. Charbel Jacob Junior, solicitou cadeira Confortil com 8 apoios e cadeira de banho.

A fisioterapeuta Kelly Wagner Miranda, da clínica Integrar, solicitou (i) tratamento intensivo de PediaSuit, com a utilização de Veste Terapêutica do tipo Theratogs; (ii) carrinho para transporte postural, Kimba ottobock, tamanho 2; (iii) cadeira postural Morden da New Adapt, para atividades domiciliar; e (iv) cadeira Parapodium, modelo Zing 1 MPSTT - Stander Multiposições (Krapa Medical).

A médica pneumologista, Dra. Fernanda Machado Duarte, solicitou dispositivos de assistência à tosse - Cough-Assist.

Assim, a controvérsia cinge-se sobre a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer ou custear os referidos tratamentos e equipamentos. Pois bem.

O art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 dispõe que os planos não estão obrigados a cobrir próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. Todavia, são vedadas cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva, de modo que a exclusão de cobertura não pode atingir o tratamento de moléstia coberta pelo plano, especialmente quando o equipamento se mostra imprescindível para o êxito do tratamento e à garantia da dignidade da pessoa humana.

No presente caso, restou demonstrado que os tratamentos de fisioterapia, fonoaudiologia e acompanhamento especializado são fundamentais para o desenvolvimento neuromotor da criança, sendo igualmente imprescindível o uso de equipamentos que viabilizam tais tratamentos, ainda que não estejam vinculados a ato cirúrgico.

Com efeito, o uso da Veste Terapêutica do tipo Theratogs é necessário durante as sessões de fisioterapia. Assim, não há como excluir a obrigatoriedade do plano de fornecê-la, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

Por outro lado, conquanto o estado de saúde do agravado seja gravíssimo e imponha cuidados complexos e contínuos, não vislumbro razoabilidade em obrigar o plano de saúde a fornecer, ao menos em cognição sumária, órtese suropádica não articulada, tala antebraquiopalmar bilateral, cadeira de banho, carrinho para transporte, carrinho Kimba ottoback tamanho 2, cadeira postural, cadeira Parapodium, cadeira Conforti 8 apoios, cadeira de rodas adaptada, de uso domiciliar.

Por outro lado, o dispositivo de assistência à tosse (Cough-Assist) é indicado para manutenção respiratória da criança, ou seja, não serve apenas conferir maior funcionalidade a membro, órgão ou sentido, mas impede a própria falência precoce do sistema respiratório, sendo, portanto, indispensável à vida. Logo, embora seja um equipamento não ligado a ato cirúrgico, a negativa do plano equivaleria à inviabilização do próprio tratamento.

Por fim, os demais tratamentos prescritos são fundamentais para o desenvolvimento neuromotor da criança, razão pela qual não vejo como afastá-los nesse momento processual.

Pelas razões expostas, conheço e dou
parcial provimento
ao recurso para, reformando em parte a decisão agravada, afastar a obrigatoriedade dos seguintes itens:

1- talas antebraquiopalmar bilateral;

2- órtese suropodálica não articulada;

3- cadeira de rodas sob medida adaptada;

4- cadeira Conforti 8 apoios;

5- cadeira de banho;

6- carrinho para transporte postural;

7- carrinho Kimba ottobock tamanho 2;

8- cadeira postural Morden da New Adapt; e

9- cadeira Parapodium: Modelo Zing 1 MPSTT - Stander Multidisposições (Kapra Medical).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 21.07.2025.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.