Tribunal: TJES
Processo: 5002006-56.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-02-13

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ENCEFALOPATIA DO DESENVOLVIMENTO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela provisória de urgência para obrigá-la a custear, no prazo de 48 horas, diversas terapias multidisciplinares — fisioterapia Medek, fisioterapia motora, fisioterapia respiratória, fonoterapia, terapia ocupacional e osteopatia — destinadas ao tratamento de paciente menor diagnosticado com encefalopatia do desenvolvimento devido a encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal. As terapias devem ser realizadas por profissionais especializados que já acompanham o paciente, conforme prescrição médica. A operadora alega que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que não é obrigada a cobrir tratamentos fora da rede credenciada e que o tratamento por profissionais não conveniados é de escolha exclusiva do usuário.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se o rol de procedimentos da ANS é taxativo, de modo a excluir a obrigatoriedade de cobertura das terapias prescritas para o tratamento da condição do paciente; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento fora da rede credenciada, nos casos em que não há disponibilidade adequada do tratamento específico na rede conveniada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é de que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, especialmente em relação a tratamentos multidisciplinares necessários para condições crônicas ou que envolvem transtornos globais do desenvolvimento, como a paralisia cerebral e a encefalopatia do desenvolvimento.

4. As Resoluções Normativas da ANS n° 465/2021 e n° 539/2022 confirmam a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares, conforme prescrição do médico assistente, mitigando o caráter taxativo do rol da ANS.

5. A negativa de cobertura das terapias multidisciplinares em questão, limitando o número de sessões ou excluindo procedimentos necessários, configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor ao restringir a efetiva assistência de saúde ao paciente.

6. Em casos excepcionais, como quando demonstrada a inexistência de profissionais credenciados capacitados para o tratamento específico na rede conveniada, é admitido que o plano de saúde custeie o tratamento fora da rede, conforme precedentes do STJ e de tribunais estaduais.

7. A agravante não oferece o tratamento multidisciplinar recomendado na rede credenciada, conforme admitido nos autos, o que justifica a manutenção da decisão que determinou a cobertura das terapias fora da rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos multidisciplinares prescritos para transtornos globais do desenvolvimento, mesmo que não expressamente listados. 2. É abusiva a limitação ou negativa de cobertura de terapias multidisciplinares essenciais ao tratamento de condições crônicas, prescritas por médico assistente. 3. A cobertura de tratamento fora da rede credenciada é admissível quando comprovada a incapacidade da rede conveniada em fornecer o atendimento necessário ao paciente.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Resolução Normativa ANS n° 465/2021; Resolução Normativa ANS n° 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.070.997/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 02/10/2023, DJe 04/10/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.953.734/SP, Rel. Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, j. 20/11/2023, DJe 22/11/2023; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022, DJe 03/08/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002006-56.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: K. F. C.

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ENCEFALOPATIA DO DESENVOLVIMENTO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela provisória de urgência para obrigá-la a custear, no prazo de 48 horas, diversas terapias multidisciplinares — fisioterapia Medek, fisioterapia motora, fisioterapia respiratória, fonoterapia, terapia ocupacional e osteopatia — destinadas ao tratamento de paciente menor diagnosticado com encefalopatia do desenvolvimento devido a encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal. As terapias devem ser realizadas por profissionais especializados que já acompanham o paciente, conforme prescrição médica. A operadora alega que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que não é obrigada a cobrir tratamentos fora da rede credenciada e que o tratamento por profissionais não conveniados é de escolha exclusiva do usuário.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se o rol de procedimentos da ANS é taxativo, de modo a excluir a obrigatoriedade de cobertura das terapias prescritas para o tratamento da condição do paciente; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento fora da rede credenciada, nos casos em que não há disponibilidade adequada do tratamento específico na rede conveniada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é de que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, especialmente em relação a tratamentos multidisciplinares necessários para condições crônicas ou que envolvem transtornos globais do desenvolvimento, como a paralisia cerebral e a encefalopatia do desenvolvimento.

4. As Resoluções Normativas da ANS n° 465/2021 e n° 539/2022 confirmam a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares, conforme prescrição do médico assistente, mitigando o caráter taxativo do rol da ANS.

5. A negativa de cobertura das terapias multidisciplinares em questão, limitando o número de sessões ou excluindo procedimentos necessários, configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor ao restringir a efetiva assistência de saúde ao paciente.

6. Em casos excepcionais, como quando demonstrada a inexistência de profissionais credenciados capacitados para o tratamento específico na rede conveniada, é admitido que o plano de saúde custeie o tratamento fora da rede, conforme precedentes do STJ e de tribunais estaduais.

7. A agravante não oferece o tratamento multidisciplinar recomendado na rede credenciada, conforme admitido nos autos, o que justifica a manutenção da decisão que determinou a cobertura das terapias fora da rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos multidisciplinares prescritos para transtornos globais do desenvolvimento, mesmo que não expressamente listados. 2. É abusiva a limitação ou negativa de cobertura de terapias multidisciplinares essenciais ao tratamento de condições crônicas, prescritas por médico assistente. 3. A cobertura de tratamento fora da rede credenciada é admissível quando comprovada a incapacidade da rede conveniada em fornecer o atendimento necessário ao paciente.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Resolução Normativa ANS n° 465/2021; Resolução Normativa ANS n° 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.070.997/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 02/10/2023, DJe 04/10/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.953.734/SP, Rel. Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, j. 20/11/2023, DJe 22/11/2023; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022, DJe 03/08/2022.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar em parte

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Conforme se extrai da inicial da ação originária,
o
autor agravado

foi diagnosticado quando nasceu com
Encefalopatia do Desenvolvimento, em razão de Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Neonatal, enfrenta
ndo
graves complicações posturais, motoras e cognitivas, incluindo hipotonia, alterações posturais, disfagia neurogênica e problemas respiratórios recorrentes.

A
agravante
se insurge
em face d
a
decisão
que
concedeu a tutela provisória
de urgência
antecipada,
determinando o custeio,
“
no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas,
[d]
as terapias especializadas de (I) FISIOTERAPIA MEDEK: 2 sessões por semana; (II) FISIOTERAPIA MOTORA: 2 sessões por semana; (III) FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA: 3 sessões por semana (no caso de intercorrências, como infecções respiratórias, pode ser que seja necessário aumentar o número de sessões); (IV) FONOTERAPIA PARA DISFAGIA E MOTRICIDADE OROFACIAL: 5 sessões por semana; (V) TERAPIA OCUPACIONAL: 4 sessões por semana; e (VI) OSTEOPATIA: 1 sessão por mês,
a serem prestadas pelas profissionais especialistas que já acompanham o Autor.”

Nada obstante, a operadora a
rgumenta
,
em síntese:
(i) não estar o tratamento vindicado pela parte autora, ora recorrida, previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, de modo que o plano de saúde não pode ser compelido a fornecê-lo; (ii) não pode ser obrigada a custear o tratamento a ser realizado por médico escolhido livremente pelo usuário que não seja conveniado, muito menos a fornecer tratamento/medicamento indicado por referido médico; (iii) a obrigação da operadora se estende apenas aos atendimentos dentro da rede conveniada.

Pois bem.
Analisando os autos, observa-se ter sido a petição inicial acompanhada de laudo médico, o qual confirma o diagnóstico de paralisia cerebral no menor agravado
, como segue:

“
Declaro para os devidos fins que Kai tem quadro de Encefalopatia do Desenvolvimento devido a Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Neonatal (rotura uterina). Segue estável, desde a alta hospitalar. Tem atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Faz uso de gastrostomia para se alimentar.

# Tem tido boa evolução e resposta com as seguintes terapias, sendo recomendável a sua continuidade: FISIOTERAPIA MOTORA método Medek - 2 sessões por semana FISIOTERAPIA MOTORA método convencional - 2 sessões por semana FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA - 3 sessões por semana (no caso, de intercorrências, como infecções respiratórias, pode ser que seja necessário aumentar o número de sessões) FONOTERAPIA - 5 sessões por semana TERAPIA OCUPACIONAL - 4 sessões por semana OSTEOPATIA - 1 sessão por mês

# Kai faz uso dos seguintes dispositivos: Cadeira de rodas adaptada – sugere-se a marca Kimba. Seringa que se adapte corretamente ao extensor da gastrostomia para que se possa realizar a infusão de dieta sem intercorrências. # O quadro é crônico e irreversível. Kai necessita da abordagem acima descrita de forma ininterrupta.

# Saliento, através desse, que essa assistência deve ser feita por profissional especializado, com experiência e capacitação no tratamento acima descrito”.

Ora, c
onforme recentes precedentes firmados pelo Superior Tribunal de Justiça,
“
o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.
”
(AgInt no REsp n. 2.070.997/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 4/10/2023).

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com paralisia cerebral.
2. Esta Corte já se manifestou no sentido de que, "segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento" (AgInt no REsp n. 2.070.997/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 4/10/2023). 3. Em 2022, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a RN ANS n. 539/2022, art. 6º, § 4º, da RN-ANS n. 465/2021, que ampliou as regras de cobertura para o tratamento para pacientes com transtornos e, entre outras publicadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, vem sendo adotada pelo Superior Tribunal de Justiça para embasar a determinação às operadoras de plano de saúde, da cobertura de terapia multidisciplinar, inclusive pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), sem limites de sessões, para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista bem como outros transtornos globais de desenvolvimento. 4. Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno Global de Desenvolvimento. Superveniência de normas regulatórias excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia (RN ANS 469/2021 e 593/2022). 5. As novidades regulatórias apenas confirmaram o acerto da conclusão a que havia chegado a Terceira Turma desta Corte Superior pela obrigatoriedade de cobertura da terapia multidisciplinar, embora com fundamento no caráter exemplificativo do Rol da ANS.
6. A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.953.734/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 22/11/2023.)

Sob esse prisma,
não se afigura pertinente a discussão em torno d
a
presença ou

não do tratamento vindicado n
o Rol da ANS
, uma vez que a própria agência reguladora, por meio das resoluções normativas n° 465/2021 e n° 539/2022, incluíra a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares indicadas
por
médico
s
assistente
s
.

A propósito, seguem outros precedentes da Corte Superior:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.
1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2. Ausente o prequestionamento dos arts. 104, 138, 166, 422 e 436 do Código Civil.
2. Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método terapêutico a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia. 5. Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar e sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS. 6. Superveniência da Lei n. 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol.
7. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, "devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no REsp n. 1.933.015/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 2/5/2023).

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS. ABUSIVIDADE.
1. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamento de fisioterapia e hidroterapia a paciente portador de síndrome de Ehlers-Danlos, encefalopatia crônica, epilepsia e atraso global.
2. A controvérsia sub examine foi resolvida no próprio âmbito regulatório, uma vez que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento.
3. A Segunda Seção desta Corte superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.084.901/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 30/11/2023.) Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.956.863/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/12/2023, DJe de 15/12/2023.)

Por outro lado, no que se refere ao segundo argumento suscitado nas razões recursais, vale salientar que, embora o tratamento de saúde deva, por regra, ocorrer na rede credenciada,
é possível, dadas as peculiaridades de cada caso, seja autorizada a realização do tratamento fora da rede, notadamente quando demonstrada a incapacidade da operadora
.

Esse é o entendimento deste egrégio Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUTISMO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MENOR QUE TEVE REGRESSÃO NO SEU QUADRO QUANDO PASSOU A REALIZAR O TRATAMENTO NA CLÍNICA CREDENCIADA. LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE COBERTURA EM CLÍNICA FORA DA REDE DO PLANO DE SAÚDE. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL DO CASO CONCRETO. SERVIÇOS FORNECIDOS PELOS PROFISSIONAIS DA OPERADORA DE SAÚDE QUE NÃO ATENDEM DE FORMA SUFICIENTE AS NECESSIDADES DA PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O julgador agiu de maneira prudente ao deferir inicialmente a cobertura do tratamento nas unidades credenciadas, mantendo a determinação na segunda decisão exarada, para apenas em uma terceira manifestação entender pela possibilidade de utilização de clínica não credenciada, tendo em vista o laudo médico que atestou que o tratamento na clínica fora da rede credenciada apresentou boa resposta, ao passo que houve regressão do quadro quando a menor passou a ser atendida apenas nas clínicas credenciadas pelo plano de saúde.
2. Ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais. 3. A utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto. 4. O reembolso das despesas com o tratamento realizado deve ocorrer de forma integral, considerando que os profissionais indicados pela operadora de saúde não conseguiram prestar o serviço de forma adequada às necessidades da menor.
5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 5009462-28.2022.8.08.0000, Relator: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Órgão julgador:
SEGUNDA
CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento:
0
2/
1
0/20
23
)

AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE RECUSA AO TRATAMENTO IMPOSSIBILIDADE PRESCRIÇÃO MÉDICA - ENFERMIDADE COBERTA PELO PLANO ROL DA ANS CARÁTER EXEMPLIFICATIVO AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO

DE DISPONIBILIZAÇÃO DO MÉTODO POR CLÍNICA CREDENCIADA - LIMINAR REVOGADA - RECURSO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais as enfermidades terão cobertura, porém não podem restringir os tipos de tratamento a serem empregados na cura. 2. Sendo a enfermidade coberta pelo plano do autor, cabe ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis. 3. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor (AgRg no AREsp nº 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Terceira Turma, DJe de 26/2/2016).
4. Quanto à indicação do profissional responsável pelo tratamento indicado, a jurisprudência deste e. Tribunal vem se consolidando no sentido de que existindo médico credenciado, da mesma especialidade, ao plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde. 5. A

UNIMED deixou de demonstrar, neste momento processual, que a clínica Gvix de fato atende as determinações exaradas no comando da decisão atacada, sendo temerária a manutenção da decisão que deferiu em parte a liminar para determinar o tratamento do menor por clínica credenciada, uma vez que não constam dos autos a comprovação efetiva de que o método é disponibilizado pela Clínica Gvix
. 6. Liminar revogada. Recurso improvido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189012941, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 29/07/2019, Data da Publicação no Diário: 08/08/2019)

Hipótese em que, no caso em exame, a própria agravante admite na exordial que não oferece o mesmo tratamento multidisciplinar indicado pela médica que assiste o menor recorrido, de modo que se mostra justificável, por ora, a manutenção da decisão
a quo
.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,

conheço do recurso e
a
ele
nego

provimento
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO

Eminentes Pares, pedi vista dos autos para analisar com acuidade a controvérsia posta e, após refletir sobre o caso dos autos, registro parcial divergência, pelos motivos que passo a expor.

Rememoro tratar-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de decisão que deferiu a tutela provisória pleiteada por
K.F.C.,
para
“no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, [d]as terapias especializadas de (I) FISIOTERAPIA MEDEK: 2 sessões por semana; (II) FISIOTERAPIA MOTORA: 2 sessões por semana; (III) FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA: 3 sessões por semana (no caso de intercorrências, como infecções respiratórias, pode ser que seja necessário aumentar o número de sessões); (IV) FONOTERAPIA PARA DISFAGIA E MOTRICIDADE OROFACIAL: 5 sessões por semana; (V) TERAPIA OCUPACIONAL: 4 sessões por semana; e (VI) OSTEOPATIA: 1 sessão por mês, a serem prestadas pelas profissionais especialistas que já acompanham o Autor”
.

O eminente Relator, Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, proferiu voto no sentido de conhecer, mas negar provimento ao recurso interposto, mantendo incólume a decisão guerreada; posição acompanhada pelo ilustre Des. Jorge Henrique Valle dos Santos.

A despeito das judiciosas razões exaradas pelo culto Relator, alcancei conclusão parcialmente diversa, nos termos que passo a delinear.

De fato,
a jurisprudência há muito se firmou no sentido de que não cabe ao plano de saúde decidir o tratamento mais adequado para as patologias de seus beneficiários, tarefa que compete ao médico assistente; sendo certo que o fato deste não fazer parte da rede credenciada em nada influi na obrigação de fornecer o tratamento médico, se houver cobertura contratual.

Nesse trilhar, vejamos:

PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO - MÉDICO DE CONFIANÇA DO PACIENTE - EXCLUSÃO DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - DANO MORAL - EXISTÊNCIA - HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA - BASE DE CÁLCULO.
Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo. Sob a ótica da legislação consumerista revela-se inaceitável a tentativa das operadoras de plano de saúde de interferir na escolha do procedimento indicado pelo médico do segurado com o escopo de reduzir suas despesas e maximizar seus ganhos
. [...] (TJ-MG - AC: 10000150719953002 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 28/10/2021, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/10/2021)

[...] 2.
O segurado não está adstrito à rede de médicos credenciados do plano de saúde para definir qual a melhor estratégia a ser adotada para o seu tratamento. Sabe-se que muitos médicos hoje em dia tem se desvinculado dos planos de saúde para, dentre outros motivos, incrementar seus ganhos e, também, adquirirem independência técnica para a prescrição de tratamentos que, independente do interesse do plano de saúde a que estão vinculados os médicos credenciados, definir os melhores tratamentos para a saúde dos pacientes.
[...] (TJES. 5003916-26.2021.8.08.0000. SEGUNDA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. CARLOS SIMÕES FONSECA. DATA 01/02/2022)

Ademais, como consta no voto de relatoria,
“o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento”
(STJ. AgInt no REsp n. 2.070.997/SP. Terceira Turma. Rel. Min Nancy Andrighi. Julgado em 2/10/2023, DJe de 4/10/2023).

Sucede que, especificamente no que se refere à terapia pelo método Cuevas Medek (CME), verifico tratar-se de
método experimental, cuja eficácia ainda não se comprovou.

Consoante já reconhecido por este Sodalício,
“o art. 10, § 1º e § 4º, da Lei nº 9.656/98 ressalta a necessidade de serem observados pelas operadoras de saúde os pareceres e resoluções da ANS, a qual possui competência para definir e pormenorizar os procedimentos médicos que devem ser necessariamente cobertos pelas operadoras e relativo ao plano-referência de assistência à saúde.
Em que pese as raras exceções a essa taxatividade, a fisioterapia com método Cuevas Medek também não se enquadra entre as hipóteses excepcionais, considerando tratar-se de terapêutica experimental
[...]”
(TJES. 5011121-38.2023.8.08.0000. TERCEIRA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. DEBORA MARIA AMBOS CORREIA DA SILVA. 09/09/2024).

Destaco que a ausência de cobertura obrigatória de tratamento consoante referido método já foi declarada pelo STJ
, a saber:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISE (CME). REEMBOLSO INTEGRAL. DESCABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. 1. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes. 2. O Recurso Especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 2.1. A Corte local assentou que somente em relação ao laudo de Id n. 34109676 (protocolo da origem) ficou comprovada a indisponibilidade do tratamento de saúde na rede credenciada da parte agravada, rejeitando, contudo, o seu reembolso integral. Modificar tal entendimento, admitindo a existência do inadimplemento contratual da empresa recorrida em relação ao método CUEVAS MEDEK EXERCISE (CME), a fim de deferir seu ressarcimento integral, exigiria nova análise do conjunto probatório dos autos, medida inviável em Recurso Especial, nos termos da Súmula n. 7/STJ. 3. Definido o contexto fático dos autos, era de rigor reformar parcialmente o acórdão recorrido, a fim de condenar a parte agravada ao reembolso integral das despesas médicas do laudo de Id n. 34109676 (protocolo da origem), cujo o valor será apurado em liquidação de sentença. 4.
Para a jurisprudência da QUARTA TURMA do STJ, não há obrigatoriedade de custeio do método Cuevas Medek Exercise (CME) pelos planos de saúde. Nesse sentido: AgInt no RESP n. 1.979.069/SP, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/6/2022, DJe de 17/6/2022
. 4.1. Logo, não há falar em reembolso integral de uma terapia cujo custeio não é obrigatório. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ; AgInt-EDcl-AREsp 2.520.560; Proc. 2023/0398944-5; DF; Quarta Turma; Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 22/08/2024)

[...] 6.
Quanto ao Método Cuevas Medek Exercises (CME), a Nota Técnica n. 49.095, elaborada pelo NAT-JUS/PR, em 12/10/2021, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, conclui que não há evidência científica a justificar a sua prescrição
e que: a) "Considerando os efeitos do Método CME, as evidências científicas são restritas, com um número extremamente limitado de artigos publicados (pesquisas realizadas nas principais bases de dados MEDLINE via PubMed, SciELO e LILACS)"; b) "A ABRAFIN (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL) emitiu parecer em que " não pode afirmar que o Método possa resultar em efeitos superiores, semelhantes ou inferiores aos demais recursos cinesioterapêuticos da área de fisioterapia neurofuncional na criança e na adolescência. " No mesmo diapasão, é a também recente nota técnica n. 48.074, elaborada pelo NAT-JUS/RS, em 13/10/2021, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, com conclusão desfavorável, assentando que "as poucas evidências científicas até o presente momento, em relação ao método Cuevas Medeck, são de pouca consistência científica, não se podendo chegar a conclusão sobre real eficácia e não há estudos comparativos com as terapias ditas padrão". [...] (STJ; AgInt-REsp 1.979.069; Proc. 2021/0405322-0; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Luis Felipe Salomão; DJE 17/06/2022)

A corroborar, trago à baila o entendimento das Cortes de Justiça Estaduais,
in verbis:

[...] 4. Apelação interposta pela operadora de seguro de saúde em face de sentença que julgou totalmente procedentes os pedidos formulados em ação de conhecimento para tratamento de criança com microcefalia, portadora de encefalopatia crônica não progressiva decorrente de infecção por citomegalovírus (paralisia cerebral secundário a infecção congênita). [...] 9.
Método Cuevas Medek Exercises (CME). Caso concreto em que, apesar da gravidade do estado clínico do paciente, ora apelado, não há como obrigar o plano de saúde apelado a custear o tratamento de fisioterapia pelo Cuevas Medek Exercises (CME), conquanto prescrito por médico assistente, uma vez que se trata de método experimental e, portanto, sem comprovação científica de eficácia, daí porque nem a Lei nem o contrato obrigam seu custeio
. [...] (TJDF; APC 07006.85-10.2022.8.07.0006; 183.2553; Primeira Turma Cível; Relª Desª Diva Lucy de Faria Pereira; Julg. 13/03/2024; Publ. PJe 01/04/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RN 539/2022. LEI Nº 14.454/2022. MÉTODOS ESPECÍFICOS. AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. Nos termos da Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.656/98, o rol da ANS constitui referência mínima para os planos de saúde e os procedimentos não previstos nele deverão ser autorizados quando exista comprovação da sua eficácia, à luz das ciências da saúde, ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.
In casu, ausente a comprovação acerca da imprescindibilidade e eficácia científica do tratamento pelos métodos
Bobath,
Cuevas Medek
e TheraSuit,
afasta-se a obrigação do plano de saúde de fornecê-lo.
[...] (TJMG; AI 0658021-43.2024.8.13.0000; Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Fábio Torres de Sousa; Julg. 01/08/2024; DJEMG 02/08/2024)

[...] Ausência de questionamento quanto as terapias prescritas, apenas refutando as metodologias aplicadas. Resoluções normativas nº 469/2021 e 539/2022. Ampliação da cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. Superação da taxatividade do rol da ans com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022. Recomendação médica comprovada. Tratamento de psicoterapia comportamental pelo método aba. Eficácia reconhecida. Dever de custeio.
Fisioterapia motora neurológica pelo método cuevas medek exercises. Método cme. Ausência de comprovação de eficácia no tratamento em detrimento do método tradicional. Inexistência de dever de custeio.
[...] (TJPR; ApCiv 0000034-62.2023.8.16.0158; São Mateus do Sul; Décima Câmara Cível; Rel. Des. Marco Antonio Antoniassi; Julg. 01/07/2024; DJPR 01/07/2024)

Assim, entendo que não há probabilidade do direito alegado pela parte autora, ora Agravado, no que diz respeito à fisioterapia pelo método CME, o que torna imperiosa a reforma do
decisum
vergastado nesse ponto, de maneira que a referida terapia seja decotada do comando judicial alusivo à tutela provisória concedida.

Diante do exposto, sem maiores delongas,
data maxima venia,

divirjo em parte do voto de relatoria para conhecer e dar parcial provimento ao recurso, de modo a reformar em parte a decisão objurgada, apenas para extirpar da determinação judicial o comando afeto à disponibilização e custeio da
fisioterapia com método
Cuevas Medek.

É como voto.

Vitória, 03 de fevereiro de 2025.

RAPHAEL AMERICANO CAMARA

DESEMBARGADOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 03/02/2025 às 18:28:46, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
55316403022025
.

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002006-56.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: K.F.C.

RELATOR: DES. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

VOTO VISTA

Pedi vistas dos autos e após estudo do feito não tenho dúvidas de que o Relator deu destino ao recurso segundo o entendimento firmado na jurisprudência pátria e neste Tribunal, valendo destacar que já tive a oportunidade de me manifestar em idêntico sentido em casos análogos ao presente.

A realidade que está a envolver o Agravado e sua enfermidade, aliada ao cotejo da legislação pertinente e do entendimento jurisprudencial em casos que tais não me deixam em dúvidas acompanhar o nobre Relator ao manter o dever de cobertura contratual.

Desta feita, dispenso maiores delongas, para acompanhar integralmente o Relator, NEGANDO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS