Tribunal: TJES
Processo: 5018750-90.2024.8.08.0012
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-10-30

Ementa:
Ementa:
PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA – MAMOPLASTIA – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA – CONTRATO QUE NÃO EXCLUI A DOENÇA OU O TRATAMENTO – REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS – REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018750-90.2024.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RECORRIDO: VERUSKA VIEIRA KRUGER
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA – MAMOPLASTIA – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA – CONTRATO QUE NÃO EXCLUI A DOENÇA OU O TRATAMENTO – REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS – REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5018750-90.2024.8.08.0012

RECORRENTE/RECORRIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MÉDICA LTDA

RECORRIDO/RECORRENTE: VERUSKA VIEIRA KRUGER

RELATOR:
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

PROJETO DE VOTO

DR.
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
- RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Defiro a assistência judiciária gratuita em virtude da Recorrente estar assistida pela Defensoria Pública do Estado do Espírito Santo.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA – MAMOPLASTIA – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA – CONTRATO QUE NÃO EXCLUI A DOENÇA OU O TRATAMENTO – REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS – REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

1. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde a procedimento cirúrgico indicado como necessário à recuperação da paciente caracteriza falha na prestação dos serviços.

2. É devida a restituição das despesas suportadas, nos limites do contrato, sob pena de enriquecimento sem causa. Reforma parcial da sentença para reconhecer o dever de cobertura da cirurgia de mamoplastia com prótese, com reembolso limitado ao valor contratual. Precedente: REsp 1442236/RJ, STJ.

CASO EM EXAME

1. Trata-se de recurso inominado interposto por ambas as partes contra sentença que afastou a preliminar de incompetência, entendendo não ser necessária a produção de prova técnica pericial, diante da suficiência dos elementos constantes dos autos, incluindo os pareceres médicos juntados. No mérito, julgou parcialmente procedentes os pedidos, reconhecendo a obrigação da operadora de autorizar e custear os procedimentos de dermolipectomia abdominal, correção de diástase e hernioplastia umbilical, além de fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

2. A autora pretende a reforma da sentença para reconhecimento do direito à cobertura integral das cirurgias indicadas, inclusive com restituição dos valores desembolsados com a mamoplastia com prótese. A operadora, por sua vez, reitera a preliminar de necessidade de perícia técnica e sustenta, no mérito, ausência de ato ilícito e legalidade da recusa, requerendo a improcedência total dos pedidos autorais.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Os recursos interpostos versam, respectivamente, sobre a extensão da cobertura contratual para os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora e a legalidade da recusa da operadora. Em especial, discute-se a obrigatoriedade de cobertura da mamoplastia com prótese, indicada por profissionais médicos, e os limites do reembolso em caso de negativa indevida de cobertura. A operadora, por sua vez, sustenta a necessidade de perícia técnica para avaliação da natureza estética ou reparadora do procedimento.

RAZÕES DE DECIDIR

4. Inicialmente, a preliminar de ausência de incompetência do Juizado não merece prosperar. A controvérsia é jurídica e documental: há prescrição médica clara; negativa administrativa fundada em rol de procedimento da ANS; e troca de comunicações. A aferição da ilicitude da recusa (e sua conformidade com o CDC/Lei 9.656/98/Lei 14.454/22) prescinde de prova técnica complexa. O Juizado pode julgar com base nos elementos já carreados (art. 355, I, CPC), como fez o juízo de origem. Portanto, rejeito a preliminar.

5. Aplica-se o CDC às operadoras de planos de saúde conforme entendimento pacificado do Tribunal Superior na Súmula 608/STJ. O beneficiário é hipossuficiente técnica e informacional, cabendo a inversão do ônus da prova diante da verossimilhança das alegações (art. 6º, VIII, CDC).

6. No mérito, observa-se que todas as cirurgias pleiteadas pela autora possuem caráter reparador e funcional, decorrente direto do tratamento de obesidade mórbida e da cirurgia bariátrica previamente realizada. A jurisprudência consolidada, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, reconhece que cirurgias plásticas reparadoras indicadas após a cirurgia bariátrica não se confundem com procedimentos de finalidade exclusivamente estética, pois visam a restauração da integridade física e psicológica do paciente, a preservação de sua saúde e bem-estar, além da dignidade da pessoa humana.

7. Dessa forma, a recusa das cirurgias pleiteadas – inclusive a mamoplastia com prótese – não se sustenta, devendo ser mantida inalterada a condenação da operadora à obrigação de autorizar e custear os procedimentos de gluteoplastia, abdominoplastia e contorno corporal, conforme indicado nos autos.

8. No que se refere à mamoplastia com prótese, assiste razão à parte autora em seu pleito recursal. A recusa da operadora em custear tal procedimento, também indicado por profissionais habilitados, viola o próprio objeto do contrato e consubstancia descumprimento contratual.

9. Com efeito, o contrato celebrado entre as partes não exclui a cobertura da enfermidade (obesidade mórbida) nem tampouco do tratamento indicado como necessário à plena recuperação da paciente. A recusa indevida em autorizar a cirurgia, ainda que sob argumento de exclusão contratual, quando há expressa indicação médica e nexo com o tratamento principal, caracteriza falha na prestação do serviço, tornando legítima a pretensão de reembolso das despesas suportadas pela beneficiária.

10. Todavia, nos termos da jurisprudência pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça, o reembolso deve observar os limites contratuais da cobertura originalmente prevista, sob pena de enriquecimento sem causa por parte da consumidora. Nessa linha, destaca-se:

“A autora não pode receber, a título de indenização por dano material, mais do que teria recebido caso a operadora do plano de saúde tivesse autorizado a intervenção cirúrgica e, espontaneamente, pago as despesas para a sua realização, sob pena de caracterizar-se o seu enriquecimento sem causa, devendo-se respeitar os limites contratados.” (STJ - REsp: 1442236/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 28/11/2016)

11. Com base nesse entendimento, impõe-se a reforma parcial da sentença para condenar a operadora de saúde à restituição das despesas comprovadamente realizadas com a cirurgia de mamoplastia, observados os limites da cobertura contratualmente estipulada, de forma a evitar enriquecimento indevido da parte consumidora.

12. A negativa abusiva de cobertura contratual de procedimento cirúrgico é suficiente para agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos o paciente e seus familiares próximos, caracterizando o dano moral. Adoto integralmente o precedente indicado, específico sobre negativas em cirurgia de caráter complementar ao tratamento de cirurgia bariátrica, cuja
ratio
se aplica à espécie quanto à abusividade da recusa e à indenização:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. 1 . PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA. NECESSIDADE ATESTADA POR INFORMAÇÃO MÉDICA. CARÁTER COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE GASTROPLASTIA, A TRANSCENDER O ASPECTO MERAMENTE ESTÉTICO. SÚMULAS 83 E 7 DO STJ . 2. REVISÃO DA VERBA HONORÁRIA. CRITÉRIO DA EQUIDADE. TESE RECURSAL QUE DEMANDA O REVOLVIMENTO PROBATÓRIO . IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO .1. Este Tribunal Superior possui orientação jurisprudencial no sentido de que, havendo expressa indicação médica, as cirurgias complementares à cirurgia bariátrica, tais como abdominoplastia e mamoplastia, não ostentam caráter meramente estético, mas reparatório e necessário.2. Na presente hipótese, a Corte estadual julgou a lide com base na análise de cláusulas contratuais e nos elementos probatórios dos autos, concluindo pela necessidade do procedimento de mamoplastia, que não possuiria caráter meramente estético, mas sim complementar ao procedimento anterior de gastroplastia . Incidência, no ponto, da Súmula 83/STJ.3. Nesse aspecto, para superar o entendimento firmado pela Corte recorrida (com o fim de chegar à conclusão de que o tratamento indicado tem finalidade estética e que, assim, a negativa da cobertura não configurara ato ilícito), seria imprescindível a análise das cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório do feito, providência vedada pela orientação contida nos enunciados n. 5 e 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 4. Quanto aos honorários sucumbenciais, a orientação jurisprudencial desta Corte é no sentido de que, ressalvadas as exceções previstas na legislação, na vigência do Código de Processo Civil de 2015, o valor da verba honorária sucumbencial não pode ser arbitrado por apreciação equitativa ou fora dos limites percentuais fixados pelo § 2º do referido dispositivo legal. Na espécie, o colegiado estadual consignou que não houve majoração em desfavor da parte insurgente, e sim sua fixação sobre o valor da causa, circunstância a afastar o arbitramento pelo critério da equidade. 5 . Outrossim, "não compete ao STJ, em sede de recurso especial, promover a revisão de honorários de sucumbência fixados em patamar razoável, não sendo irrisórios nem exorbitantes, ante a incidência da Súmula 7 do STJ" (AgInt no AREsp 1.034.778/SP, Rel. Ministro Lázaro Guimarães, Desembargador Convocado do TRF 5ª Região, Quarta Turma, julgado em 24/04/2018, DJe 30/04/2018) . 6. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1464667 SP 2019/0056839-8, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 30/09/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/10/2019)

13. O valor arbitrado a título de indenização por danos morais (R$5.000,00) mostra-se razoável, proporcional e em consonância com os parâmetros usualmente fixados por esta Turma em casos análogos, atendendo às finalidades compensatória e sancionatória da indenização.

14. Sem mais delongas, verifico que a r. sentença não merece reforma, eis que está em consonância com o entendimento deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo e suas Turmas do Colegiado Recursal.

DISPOSITIVO E TESE

DIANTE DO EXPOSTO,
CONHEÇO
DOS RECURSOS INOMINADOS E, NO MÉRITO:

DOU PARCIAL PROVIMENTO ao Recurso da Requerente (ID13636945)
, reformando a r. sentença objurgada para CONDENAR, a Recorrida Samp Espirito Santo Assistência Médica LTDA,

à restituição das despesas comprovadamente realizadas com a cirurgia de mamoplastia, observados os limites da cobertura contratualmente estipulada.

NEGO PROVIMENTO
ao Recurso da Requerida (ID13636952)
, mantendo incólume a sentença proferida pelo juízo
a quo
.

Mantenho a r. sentença nos demais pontos não alcançados pela presente reforma.

Deixo de condenar a Recorrente VERUSKA VIEIRA KRUGER ao pagamento de custas e honorários em razão do provimento dos pedidos do recurso. Condeno o recorrente
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MÉDICA LTDA
em custas e honorários advocatícios, os quais fixo no importe de 20% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55, da lei 9.099/95.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura por plano de saúde a procedimento cirúrgico de natureza reparadora, prescrito após cirurgia bariátrica, configura falha na prestação do serviço e violação contratual, quando inexistente exclusão da doença ou do tratamento indicado. Tal conduta enseja o reembolso das despesas, limitado à cobertura contratual, sob pena de enriquecimento sem causa, além de configurar dano moral indenizável.

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Dispositivos relevantes citados:
artigos 6º, VIII, 14 e 22 do Código de Defesa do Consumidor; Lei 9.656/1998; Lei 14.454/2022; art. 355, I do CPC; art. 55 da Lei 9.099/95.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608/STJ, REsp 1442236/RJ, AgInt no AREsp 1464667/SP.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

NATHALIA C. STEFENONI

Juíza Leiga

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pela Juiza Leiga, e o adoto como razoes da minha manifestação. E como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)