Tribunal: TJES
Processo: 5001287-40.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão julgador: MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência antecipada, determinando autorizar a realização de cirurgia de "troca de valvar por via percutânea" (TAVI) para o agravado MÁRCIO TEIXEIRA FERNANDES, sob pena de multa diária. O plano de saúde alegou que a negativa de custeio ocorreu porque não foram atendidos os requisitos da Diretriz de Utilização nº 143 (DUT 143) da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura de procedimento médico essencial, baseado no não preenchimento dos requisitos da Diretriz de Utilização da ANS, prevalece sobre a prescrição do médico assistente e o direito à saúde e à vida do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, é abusiva.

O procedimento TAVI está incontroversamente inserido no rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde.

O laudo médico do agravado, idoso com 70 anos e diagnosticado com cardiopatia grave e evolução negativa progressiva, justifica a técnica TAVI devido ao risco de vida, a despeito de não estarem preenchidas com exatidão todas as condições da DUT 143.

A Diretriz de Utilização (DUT) é elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos na Saúde Suplementar, mas não pode inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, especialmente quando tratamentos convencionais foram esgotados e a eficácia da terapia é comprovada pela medicina baseada em evidências.

Os gastos decorrentes da execução da medida podem ser ressarcidos à Operadora do Plano de Saúde caso a sentença julgue improcedente o pleito exordial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de procedimento médico essencial, mesmo que não preencha todos os requisitos de Diretriz de Utilização da ANS, quando a prescrição médica demonstra a necessidade vital do tratamento.

O rol de procedimentos da ANS e suas diretrizes de utilização têm caráter orientador, não podendo limitar a escolha do tratamento mais adequado pelo médico assistente para a cura ou amenização da enfermidade do paciente.

O direito à vida e à saúde do beneficiário prevalece sobre a interpretação restritiva de cláusulas contratuais e diretrizes da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001287-40.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARCIO TEIXEIRA FERNANDES

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência antecipada, determinando autorizar a realização de cirurgia de "troca de valvar por via percutânea" (TAVI) para o agravado MÁRCIO TEIXEIRA FERNANDES, sob pena de multa diária. O plano de saúde alegou que a negativa de custeio ocorreu porque não foram atendidos os requisitos da Diretriz de Utilização nº 143 (DUT 143) da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura de procedimento médico essencial, baseado no não preenchimento dos requisitos da Diretriz de Utilização da ANS, prevalece sobre a prescrição do médico assistente e o direito à saúde e à vida do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, é abusiva.

O procedimento TAVI está incontroversamente inserido no rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde.

O laudo médico do agravado, idoso com 70 anos e diagnosticado com cardiopatia grave e evolução negativa progressiva, justifica a técnica TAVI devido ao risco de vida, a despeito de não estarem preenchidas com exatidão todas as condições da DUT 143.

A Diretriz de Utilização (DUT) é elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos na Saúde Suplementar, mas não pode inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, especialmente quando tratamentos convencionais foram esgotados e a eficácia da terapia é comprovada pela medicina baseada em evidências.

Os gastos decorrentes da execução da medida podem ser ressarcidos à Operadora do Plano de Saúde caso a sentença julgue improcedente o pleito exordial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de procedimento médico essencial, mesmo que não preencha todos os requisitos de Diretriz de Utilização da ANS, quando a prescrição médica demonstra a necessidade vital do tratamento.

O rol de procedimentos da ANS e suas diretrizes de utilização têm caráter orientador, não podendo limitar a escolha do tratamento mais adequado pelo médico assistente para a cura ou amenização da enfermidade do paciente.

O direito à vida e à saúde do beneficiário prevalece sobre a interpretação restritiva de cláusulas contratuais e diretrizes da ANS.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
N.º
5001287-40.2025.8.08.0000

AGRAVANTE
:

UNIMED
NOROESTE CAPIXABA
COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVAD
O
:
MÁRCIO TEIXEIRA FERNANDES

RELATOR:
DES.
SUBSTITUTO MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES

VOTO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED
NOROESTE CAPIXABA
COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, em face de decisão que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência antecipada, para determinar que a agravante autorize, imediatamente, a realização do procedimento prescrito pelo médico assistente do agravado
MÁRCIO TEIXEIRA FERNANDES
, consistente na realização de cirurgia de “troca de valvar por via percutânea” (TAVI), sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00 (mil reais).

Em suas razões recursais, sustentou, em síntese, que a negativa do custeio do procedimento operou-se em razão de não estarem atendidos os requisitos elencados na Diretriz de Utilização nº 143 – DUT 143 - da ANS, a revelar a ausência de ilegalidade da negativa imposta.

Por fim, asseverou o risco de dano grave, de difícil ou incerta reparação com a determinação de cobertura do procedimento.

O recurso fora recebido apenas no efeito devolutivo.

Em contrarrazões o Agravado sustenta que a negativa desconsidera a urgência e a necessidade de preservação de sua vida e integridade física. Afirma que o procedimento em questão está previsto no rol da ANS, e a divergência de entendimentos entre o médico assistente e a junta médica não deve prevalecer sobre o direito à saúde e à vida. Aduz que a decisão liminar buscou preservar sua saúde e sua dignidade, dizendo imprescindível sua manutenção, dado o risco de danos irreversíveis em caso de adiamento do procedimento.

Presentes os pressupostos processuais de admissibilidade recursal, conheço da presente irresignação.

Prefacialmente, impõe-se ressaltar que, em atenção ao princípio da força obrigatória dos contratos, as partes signatárias, observados os limites legais e os princípios gerais do direito, encontram-se vinculadas às obrigações assumidas à época da pactuação da avença, razão pela qual as Seguradoras de Saúde não são obrigadas a garantir uma cobertura universal a seus Segurados, até mesmo porque esta varia de acordo com o Plano, e, necessariamente, com o valor contratado pelo consumidor.

Por outro lado, em atenção à legislação consumerista, as cláusulas que limitam a cobertura contratada deverão ser redigidas em destaque, de forma expressa e objetiva, de fácil e imediata compreensão, a fim de evitar o surpresamento do consumidor pela negativa de atendimento, a teor do estabelecido no artigo 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, sendo de notar, outrossim, que, justamente pelo objeto eminentemente social dos contratos de seguro de saúde, tais restrições somente serão aceitas com relação às patologias em si mesmas consideradas, e não perante a forma de tratamento a ser utilizada, sob pena de inequívoca afronta ao dever de lealdade contratual e inegável frustração à própria finalidade do Contrato.

Em outras palavras, a despeito de ser possível à Seguradora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice, não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico.

Nesse sentido, há muito, manifesta-se a jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA N. 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DISPOSITIVOS TIDOS POR VIOLADOS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. O entendimento firmado no âmbito desta Corte Superior é no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário"
(AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020) (...) (
STJ
;

AgInt no AREsp 1704820/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020).

Na hipótese, trata-se de procedimento (TAVI) incontroversamente inserido no rol de coberturas obrigatórios pelos Planos de Saúde.

Ademais, a demanda fora ajuizada pelo agravado, idoso, contanto com 70 (setenta) anos de idade, e o laudo médico apresentado revela seu diagnostico de cardiopatia grave, com evolução negativa progressiva, própria a colocar sua vida em risco.

Segundo seu médico assistente, apresenta o Autor calcificação valvar importante, estenose aórtica severa com gradiente de pico 65mmHg, lesões coronarianas desprotegidas. Para o profissional médico, “Em virtude da piora progressiva a esforços habituais” opta-se por iniciar o protocolo de TAVI.

A gravidade do quadro do Autor-Agravado e a patologia diagnostica, bem como os riscos iminentes não são negados pela Agravante, que apega-se ao não preenchimento da DUT 143 a dizer não fazer jus o paciente à cobertura do procedimento vindicado.

Nesse contexto, importa ratificar que a jurisprudência pátria já tem firme o entendimento de que revela-se descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e indicado como recurso terapêutico ao quadro clínico observado.

Somente ao especialista é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente. A seguradora não está habilitada e tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do beneficiário.

Sobre o preenchimento dos requisitos elencados na Diretriz 143, é preciso ponderar que tal mecanismo de controle não por ser tomado com uma regra estanque, alheia à realidade do caso concreto, notadamente a expurgar a avaliação técnica do profissional médico que acompanha a evolução de seu paciente.

Veja-se que para o STJ, “
A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida
apenas como elemento organizador
da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar,
não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente,
sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
” (REsp n. 2.037.616/SP, relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)

No caso presente, a técnica (TAVI) se justifica pelo risco próprio à cardiopatia do Paciente, definido por seu médico assistente, a despeito de não estarem preenchidas, uma a uma e com exatidão, a DUT 143.

Desta forma, com as ressalvas afetas ao momento inaugural em que o processo originário se encontra, não vejo como dissentir da compreensão trilhada pelo Juízo
a quo
no comando decisório recorrido, notadamente por não haver controvérsia de que o procedimento proposto pela agravante não atenderia à necessidade cirúrgica do caso, pondo em sério risco a sobrevivência do agravado.

Por fim, no tocante à tese recursal segundo a qual a manutenção da liminar poderá ensejar em prejuízos irreparáveis à Operadora do Plano de Saúde, impõe-se destacar que os gastos decorrentes da execução da medida poderão lhe ser ressarcidos acaso a Sentença julgue improcedente o pleito exordial, não se revelando, portanto, elemento apto a desconstituir o flagrante
periculum in mora in verso
que milita em favor do autor/agravado.

Desta feita, conheço e
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso.

É como voto.

DES. SUBSTITUTO MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para conhecer do recurso e lhe negar provimento.