Tribunal: TJES
Processo: 5014501-35.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-04

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “NATALIZUMABE”. TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. DIRETRIZES DA ANS OBSERVADAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA IDÔNEA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida em ação de procedimento comum, que concedeu tutela provisória de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Natalizumabe (300 mg), indicado para tratamento de esclerose múltipla. O juízo de origem impôs multa diária em caso de descumprimento, fixada em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 10.000,00. A parte agravante sustenta, em síntese, ausência de cobertura contratual, não comprovação da urgência e descumprimento dos requisitos técnicos da Diretriz de Utilização (DUT) 65.13 da RN 465 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se estão presentes os requisitos legais e contratuais para a concessão da tutela de urgência que determinou o fornecimento do medicamento Natalizumabe, à luz da regulação da ANS e das provas constantes nos autos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Diretriz de Utilização nº 65.13 da RN 465 da ANS estabelece cobertura obrigatória do Natalizumabe para casos de esclerose múltipla na forma recorrente-remitente grave em rápida evolução, mediante critérios clínicos específicos, como a ocorrência de dois ou mais surtos incapacitantes no intervalo de um ano e evidência de lesões por ressonância magnética.

A prescrição médica constante nos autos afirma que o quadro clínico da paciente se enquadra nos parâmetros da DUT 65.13, descrevendo a gravidade da condição e a urgência da administração do medicamento, o que reforça a plausibilidade do direito alegado.

A jurisprudência reconhece a obrigatoriedade de cobertura do Natalizumabe quando comprovada a indicação médica e o enquadramento nas hipóteses previstas pela ANS, mesmo diante de negativa administrativa por parte da operadora do plano de saúde.

A concessão da tutela de urgência encontra amparo no art. 300 do CPC, uma vez demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável à saúde da autora, sendo adequada a imposição de multa para assegurar o cumprimento da medida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A indicação médica fundamentada que ateste o enquadramento do caso clínico nas Diretrizes de Utilização da ANS é suficiente para justificar a concessão de tutela de urgência para fornecimento de medicamento.

A negativa de cobertura por operadora de plano de saúde, baseada exclusivamente em critérios administrativos, não prevalece diante de prescrição médica que demonstre urgência e adequação do tratamento.

A tutela de urgência pode ser concedida para garantir o fornecimento de medicamento indispensável à saúde do paciente, quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; RN ANS nº 465/2021, DUT nº 65.13.

Jurisprudência relevante citada
: TJRJ, AI 0008129-18.2025.8.19.0000, Rel. Des. Renata Silvares França Fadel, j. 03.04.2025; TJSP, AC 1001498-71.2024.8.26.0003, Rel. Des. Ricardo Pereira Junior, j. 24.09.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014501-35.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JULIA MAGALHAES MONTEIRO

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “NATALIZUMABE”. TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. DIRETRIZES DA ANS OBSERVADAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA IDÔNEA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida em ação de procedimento comum, que concedeu tutela provisória de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Natalizumabe (300 mg), indicado para tratamento de esclerose múltipla. O juízo de origem impôs multa diária em caso de descumprimento, fixada em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 10.000,00. A parte agravante sustenta, em síntese, ausência de cobertura contratual, não comprovação da urgência e descumprimento dos requisitos técnicos da Diretriz de Utilização (DUT) 65.13 da RN 465 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se estão presentes os requisitos legais e contratuais para a concessão da tutela de urgência que determinou o fornecimento do medicamento Natalizumabe, à luz da regulação da ANS e das provas constantes nos autos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Diretriz de Utilização nº 65.13 da RN 465 da ANS estabelece cobertura obrigatória do Natalizumabe para casos de esclerose múltipla na forma recorrente-remitente grave em rápida evolução, mediante critérios clínicos específicos, como a ocorrência de dois ou mais surtos incapacitantes no intervalo de um ano e evidência de lesões por ressonância magnética.

A prescrição médica constante nos autos afirma que o quadro clínico da paciente se enquadra nos parâmetros da DUT 65.13, descrevendo a gravidade da condição e a urgência da administração do medicamento, o que reforça a plausibilidade do direito alegado.

A jurisprudência reconhece a obrigatoriedade de cobertura do Natalizumabe quando comprovada a indicação médica e o enquadramento nas hipóteses previstas pela ANS, mesmo diante de negativa administrativa por parte da operadora do plano de saúde.

A concessão da tutela de urgência encontra amparo no art. 300 do CPC, uma vez demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável à saúde da autora, sendo adequada a imposição de multa para assegurar o cumprimento da medida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A indicação médica fundamentada que ateste o enquadramento do caso clínico nas Diretrizes de Utilização da ANS é suficiente para justificar a concessão de tutela de urgência para fornecimento de medicamento.

A negativa de cobertura por operadora de plano de saúde, baseada exclusivamente em critérios administrativos, não prevalece diante de prescrição médica que demonstre urgência e adequação do tratamento.

A tutela de urgência pode ser concedida para garantir o fornecimento de medicamento indispensável à saúde do paciente, quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; RN ANS nº 465/2021, DUT nº 65.13.

Jurisprudência relevante citada
: TJRJ, AI 0008129-18.2025.8.19.0000, Rel. Des. Renata Silvares França Fadel, j. 03.04.2025; TJSP, AC 1001498-71.2024.8.26.0003, Rel. Des. Ricardo Pereira Junior, j. 24.09.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5014501-35.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: JULIA MAGALHÃES MONTEIRO

RELATOR: DES. SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

V O T O

Eminentes Pares, depreende-se dos autos que Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico interpôs Agravo de Instrumento em face da Decisão contida no id 48842158 do processo originário (n.º 5026836-78.2024.8.08.0035), na qual o MM. Juiz
a quo
, na Ação de Procedimento Comum ajuizada por Julia Magalhães Monteiro, concedeu a tutela provisória de urgência requerida na petição inicial para determinar:

“(...) que a requerida proceda à autorização, pronta e imediata, para a aplicação do medicamento NATALIZUMABE (300 mg), indicado para o tratamento de ‘esclerose múltipla’, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).”

Nas razões do seu recurso (id 9890208) a ora Agravante aduz, como fundamento do pedido de reforma da Decisão recorrida, em resumo, que (i) a negativa em fornecer o medicamento foi válida, em consonância com as Diretrizes de Utilização (DUT) n.º 65.13 da RN 465 da ANS; (ii) não há cobertura contratual para o fármaco solicitado pela Agravada; (iii) não restou demonstrada a urgência.

Com estas informações a respeito dos fatos e fundamentos que envolvem o caso em julgamento, passo a expor as razões pelas quais minha conclusão,
data maxima venia
da Agravante, é pelo não provimento do presente Agravo de Instrumento.

No caso, necessário citar o que dispõe a referida norma invocada pela Agravante, isto é, DUT 65.13 da RN 465 da ANS:

65.13 ESCLEROSE MÚLTIPLA

1. Cobertura obrigatória do medicamento Natalizumabe para pacientes com Esclerose Múltipla Recorrente-Remitente grave em rápida evolução, definida por 2 ou mais recidivas incapacitantes no espaço de um ano e com 1 ou mais lesões realçadas por gadolínio em uma imagem do cérebro obtida por Ressonância Magnética Nuclear (RMN) ou um aumento significativo das lesões em T2 comparativamente com uma RMN anterior recente.

Segundo a Agravante, a negativa de fornecimento do fármaco solicitado na petição inicial é legítima porque, em síntese, não houve demonstração de 2 (duas) ou mais recidivas em 1 (um) ano, nem das datas dos dois surtos e tampouco apresentação de duas RM em datas diferentes.

A citada alegação da Agravante, contudo, é contrária à indicação médica prescrita para a Agravada precisamente no documento inserido no id 48706132 do processo originário, na qual consta que as condições da Agravada encontram-se, sim, contempladas na DUT 65.13 da RN 465 da ANS.

Ademais, na citada prescrição médica da Agravada também há informações da gravidade de sua condição clínica e da necessidade urgente de uso do medicamento indicado na petição inicial, o que apenas reforça a correção da Decisão recorrida, amparada, aliás, em julgados que também autorizam a utilização do “Natalizumabe” para tratamento de esclerose múltipla. Neste sentido:

Agravo de Instrumento. Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparatória por Danos Morais. Contrato de Plano de Saúde.
Pretensão autoral de compelir a Ré a fornecer o medicamento "Natalizumabe 300mg", receitado para tratamento de "ESCLEROSE MÚLTIPLA NA FORMA REMITENTE-RECORRENTE ALTAMENTE ATIVA". Irresignação da Demandada contra a decisão que concedeu a tutela de urgência. Atraso no fornecimento suficientemente demonstrado. Documento de aquisição do fármaco que não possui o condão de demonstrar sua entrega à Postulante. Verossimilhança da narrativa autoral. Ausência de controvérsia quanto à obrigatoriedade de fornecer o medicamento. Manutenção da tutela de urgência
. Enunciado nº 59 da Súmula desta Corte Estadual. Prazo de 24 (vinte e quatro) horas que se mostra razoável quando contraposto com a urgência da situação e a sensibilidade do bem jurídico tutelado, sobretudo considerando que, segundo a própria Agravante, o fármaco já havia sido adquirido, bastando sua entrega. Astreintes justificadamente cominadas para constranger a Ré ao cumprimento da obrigação de fazer judicialmente imposta. Arts. 297, caput, e 537, caput, ambos do CPC. Quantum fixado em R$ 1.000,00 (mil reais) por hora, contudo, que merece redução para R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, periodicidade que se mostra mais adequada às circunstâncias do caso e aos Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade. Manutenção dos demais termos do decisum. Conhecimento e parcial provimento do recurso. (TJRJ - 0008129-18.2025.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des(a). RENATA SILVARES FRANÇA FADEL - Julgamento: 03/04/2025 - DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 14ª CÂMARA CÍVEL)). (Sem grifo no original).

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PARTE AUTORA PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. Negativa de cobertura do medicamento Natalizumabe. Sentença de procedência. Condenação a dano moral e multa por descumprimento. Inconformismo da ré. Razão em parte.
Prescrição médica no sentido de ser a única alternativa viável aprovada na Anvisa para contenção da evolução rápida da doença. Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Moléstia acobertada contratualmente, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta
. Dano moral. Não configuração na hipótese. Sentença reformada nessa parte. Multa diária. Manutenção do valor fixado. Recurso provido em parte (TJSP; Apelação Cível 1001498-71.2024.8.26.0003; Relator (a): Ricardo Pereira Junior; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau. Turma V (Direito Privado 1); Foro Regional III. Jabaquara - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/09/2024; Data de Registro: 24/09/2024) (TJSP; AC 1001498-71.2024.8.26.0003; São Paulo; Turma V Direito Privado 1; Rel. Des. Ricardo Pereira Junior; Julg. 24/09/2024)

Assim, dada a contrariedade da pretensão recursal com as provas dos autos e com o entendimento jurisprudencial a respeito do tema, minha conclusão é pelo não provimento do recurso.

Do exposto, nego provimento ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Declaro-me suspeito por motivo íntimo para atuar neste processo.

Acompanho o voto do eminente Relator.