Tribunal: TJES
Processo: 5007924-33.2023.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): PAULA CHEIM JORGE
Órgão julgador: PAULA CHEIM JORGE
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-11-06

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PARECER DE JUNTA MÉDICA. RECUSA JUSTIFICADA. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS INOCORRENTES. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta contra sentença que julgou extinto, sem resolução de mérito, o pedido de obrigação de fazer por perda superveniente de interesse processual (art. 485, VI, CPC) e improcedente o pedido de indenização por danos morais (art. 487, I, CPC), em demanda ajuizada contra operadora de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pela operadora de saúde foi abusiva; (ii) verificar se a recusa enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A responsabilidade civil pressupõe a prática de ato ilícito (CC, arts. 186 e 927).

A negativa da operadora baseia-se em parecer técnico de junta médica regularmente constituída, que concluiu pela inadequação do procedimento solicitado.

A recusa amparada em dúvida técnica razoável, respaldada por junta médica e normas da ANS (RN nº 424/2017), não configura abusividade.

A jurisprudência afasta a reparação por danos morais quando a negativa de cobertura se mostra justificada e fundada em divergência técnico-assistencial plausível.

A realização posterior do procedimento na rede pública não retroage para caracterizar ilicitude da decisão da operadora, que deve ser avaliada segundo os elementos disponíveis à época da negativa.

A inversão do ônus da prova (CDC, art. 6º, VIII) não desonera a parte autora de produzir prova mínima dos fatos constitutivos de seu direito (CPC, art. 373, I), ônus não atendido no caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde, quando embasada em parecer técnico de junta médica regularmente instituída e em dúvida razoável quanto à pertinência do tratamento, não configura ato ilícito.

A negativa de cobertura fundada em justificativa técnica plausível não enseja reparação por danos morais.

A inversão do ônus da prova nas relações de consumo não afasta a necessidade de prova mínima dos fatos constitutivos do direito alegado.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 197; CC, arts. 186 e 927; CPC, arts. 373, I, 485, VI, 487, I, e 85, § 11º; CDC, art. 6º, VIII; Lei nº 9.656/1998; ANS, RN nº 424/2017.

Jurisprudência relevante citada
:

TJ-MG, Apelação Cível nº 5005335-08.2023.8.13.0183, Rel. Des. Carlos Henrique Perpétuo Braga, 19ª Câmara Cível, j. 03.04.2025, pub. 09.04.2025.

TJ-SP, Apelação Cível nº 1000394-85.2022.8.26.0691, Rel. Des. Enéas Costa Garcia, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 02.04.2024, pub. 02.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007924-33.2023.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: APARECIDA DE FATIMA SANTOS VICENTE

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
PAULA CHEIM JORGE

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PARECER DE JUNTA MÉDICA. RECUSA JUSTIFICADA. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS INOCORRENTES. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta contra sentença que julgou extinto, sem resolução de mérito, o pedido de obrigação de fazer por perda superveniente de interesse processual (art. 485, VI, CPC) e improcedente o pedido de indenização por danos morais (art. 487, I, CPC), em demanda ajuizada contra operadora de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pela operadora de saúde foi abusiva; (ii) verificar se a recusa enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A responsabilidade civil pressupõe a prática de ato ilícito (CC, arts. 186 e 927).

A negativa da operadora baseia-se em parecer técnico de junta médica regularmente constituída, que concluiu pela inadequação do procedimento solicitado.

A recusa amparada em dúvida técnica razoável, respaldada por junta médica e normas da ANS (RN nº 424/2017), não configura abusividade.

A jurisprudência afasta a reparação por danos morais quando a negativa de cobertura se mostra justificada e fundada em divergência técnico-assistencial plausível.

A realização posterior do procedimento na rede pública não retroage para caracterizar ilicitude da decisão da operadora, que deve ser avaliada segundo os elementos disponíveis à época da negativa.

A inversão do ônus da prova (CDC, art. 6º, VIII) não desonera a parte autora de produzir prova mínima dos fatos constitutivos de seu direito (CPC, art. 373, I), ônus não atendido no caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde, quando embasada em parecer técnico de junta médica regularmente instituída e em dúvida razoável quanto à pertinência do tratamento, não configura ato ilícito.

A negativa de cobertura fundada em justificativa técnica plausível não enseja reparação por danos morais.

A inversão do ônus da prova nas relações de consumo não afasta a necessidade de prova mínima dos fatos constitutivos do direito alegado.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 197; CC, arts. 186 e 927; CPC, arts. 373, I, 485, VI, 487, I, e 85, § 11º; CDC, art. 6º, VIII; Lei nº 9.656/1998; ANS, RN nº 424/2017.

Jurisprudência relevante citada
:

TJ-MG, Apelação Cível nº 5005335-08.2023.8.13.0183, Rel. Des. Carlos Henrique Perpétuo Braga, 19ª Câmara Cível, j. 03.04.2025, pub. 09.04.2025.

TJ-SP, Apelação Cível nº 1000394-85.2022.8.26.0691, Rel. Des. Enéas Costa Garcia, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 02.04.2024, pub. 02.04.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - PAULA CHEIM JORGE - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de recurso de apelação interposto por
APARECIDA DE FATIMA SANTOS VICENTE
contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Colatina, que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais ajuizada em face de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, julgou extinto o processo, sem resolução de mérito, quanto ao pedido de obrigação de fazer, por perda superveniente do interesse processual (art. 485, VI, CPC), e julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais (art. 487, I, CPC).

Em suas razões recursais (ID 15416092), a Apelante argumenta que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico foi ilícita e abusiva, uma vez que a operadora de saúde não pode se sobrepor à indicação terapêutica feita pelo médico assistente que acompanha a paciente, sob pena de interferência indevida na relação médico-paciente. Aduz que a divergência de entendimento da Junta Médica da ré não constitui fundamento idôneo para a recusa de tratamento, especialmente diante da gravidade e urgência do quadro clínico. Defende que a posterior realização do mesmo procedimento na rede pública de saúde comprova a sua necessidade e o erro na avaliação da Apelada. Alega que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde configura dano moral
in re ipsa
, passível de indenização. Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença, declarando a abusividade da negativa e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais, com a inversão do ônus da sucumbência e o reconhecimento da necessidade de inversão do ônus da prova.

Contrarrazões (ID 15416095) pelo não provimento do recurso.

Pois bem. Cinge-se a controvérsia recursal à análise da licitude da conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura para procedimento cirúrgico específico e, consequentemente, à verificação da ocorrência de dano moral indenizável.

A Apelante sustenta que a negativa de cobertura foi abusiva e ilegal, gerando o dever de indenizar. Contudo, da análise detida dos autos, entendo que a r. sentença não merece reparos.

O pressuposto fundamental para a configuração da responsabilidade civil e do consequente dever de indenizar é a prática de um ato ilícito, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil. No caso em tela, a controvérsia não reside em uma recusa absoluta de tratamento para a patologia que acometia a Apelante, mas sim em uma divergência de ordem eminentemente técnica acerca do procedimento cirúrgico mais adequado para o caso.

Com efeito, os documentos demonstram que o médico assistente da Apelante solicitou a autorização para "gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia" e "enteroanastomoses". A Apelada, por sua vez, submeteu o caso a uma Junta Médica, a qual, com base nos exames que indicavam suspeita de Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST), concluiu que o tratamento mais apropriado seria a "ressecção tumoral sem necessidade de margem ampla ou de linfadenectomia". A negativa, portanto, foi tecnicamente fundamentada na inadequação dos códigos e da complexidade do procedimento solicitado para a hipótese diagnóstica principal.

Nesse cenário, a conduta da operadora não se afigura manifestamente ilícita ou desarrazoada. A instauração de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais é procedimento lícito, amparado pela regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme previsto na RN nº 424/2017.
A existência de um parecer técnico fundamentado, ainda que contrário à indicação do médico assistente, instaura uma dúvida razoável sobre a pertinência do tratamento pleiteado, o que afasta, em princípio, o caráter abusivo da recusa.

A jurisprudência tem se consolidado no sentido de que a recusa justificada da cobertura, mesmo que a justificativa venha a ser desconstituída em juízo, não enseja, por si só, a reparação por danos morais. A matéria foi recentemente analisada pelo Tribunal de Justiça de Minas Gerais, em acórdão cuja
ratio decidendi
se aplica à presente hipótese:

EMENTA: DIREITO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE. NEGATIVA JUSTIFICADA . RESSARCIMENTO POR DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. ASTREINTE - FIXAÇÃO - COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO - ESTABELECIMENTO DE PRAZO RAZOÁVEL. I . CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por Notre Dame Intermédica Minas Gerais Saúde S/A, por E.V.F .G. e por J.A.F .G contra sentença que condenou o plano de saúde ao fornecimento de tratamento multidisciplinar específico prescrito aos Autores e julgou improcedente pedido indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Estão em discussão: a) a obrigação de custeio, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito aos Autores, ainda que no período de carência contratual; b) a configuração de danos morais pela negativa justificada da cobertura do tratamento postulado; c) possibilidade de arbitramento de astreintes para o caso de descumprimento da condenação; d) razoabilidade do prazo fixado para comprovação da necessidade da continuidade do tratamento . III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Nos termos do art. 197 da CR/1988 e da Lei n . 9.656/1998, o plano de saúde deve garantir o custeio integral do tratamento prescrito por médico assistente, incluindo métodos específicos recomendados para o transtorno do espectro autista, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022. 4. A carência contratual não se aplica aos casos de urgência e emergência . 5.
A recusa justificada da cobertura de tratamento médico por plano de saúde, ainda que posteriormente desconstituída em juízo, não enseja reparação por danos morais
. 6. O Juiz poderá fixar multa diária para o caso de descumprimento da obrigação de fazer imposta pela sentença, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito . 7. O prazo semestral é suficiente para comprovação da necessidade da continuidade de tratamento multidisciplinar prescrito em caráter contínuo, para o tratamento de doença incurável. IV. DISPOSITIVO E TESE 8 . Negar provimento ao recurso da Ré e dar parcial provimento ao recurso dos Autores. (TJ-MG - Apelação Cível: 50053350820238130183, Relator.: Des.(a) Carlos Henrique Perpétuo Braga, Data de Julgamento: 03/04/2025, Câmaras Cíveis / 19ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/04/2025)

Como se depreende, a recusa de cobertura de tratamento médico por parte do plano de saúde, quando justificada, não enseja reparação por danos morais; sendo exatamente esse o caso dos autos, na medida em que, em cenário de dúvida razoável sobre o tratamento adequado ao caso, não se pode afirmar categoricamente que a recusa tenha sido abusiva.

A divergência entre o corpo clínico da operadora e o médico assistente sobre a melhor técnica cirúrgica a ser empregada — ressecção simples versus gastrectomia com linfadenectomia — configura exatamente a "dúvida razoável" que afasta a ilicitude manifesta da conduta e, por conseguinte, o dano moral. A situação difere daquelas em que há recusa pura e simples de tratamento para doença coberta pelo plano, sem amparo técnico plausível.

Nesse mesmo sentido, destaco o seguinte julgado, que reforça a inocorrência de danos morais em situações nas quais a negativa da operadora de saúde tenha sido lastreada em parecer de junta médica regularmente instituída:

Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Cirurgia ortognática . Negativa de parte dos procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente com base em parecer de junta médica instituída pela operadora. Prova pericial que ratificou o parecer da junta médica. Inexistência de obrigação de cobertura do material apontado como desnecessário pela perícia, devendo eventual diferença entre aquele solicitado pelo médico ser arcada pela paciente. Obrigação de cobertura dos procedimentos e materiais cuja desnecessidade não foi apontada pela perícia, a despeito da irregularidade formal da prescrição pelo médico . Dano moral. Inocorrência.
N
egativa da operadora calcada em parecer de junta médica regularmente instituída e sem consequências extraordinárias não autoriza o reconhecimento do dano moral.
Indenização afastada . Apelo da ré parcialmente provido, prejudicado o recurso adesivo. (TJ-SP - Apelação Cível: 1000394-85.2022.8 .26.0691 Buri, Relator.: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 02/04/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/04/2024)

Adicionalmente, cumpre analisar a questão sob a ótica do ônus probatório. A Apelante pugna pela inversão do ônus da prova, medida cabível nas relações de consumo. Todavia, como bem pontuou o magistrado sentenciante, a inversão não desobriga a parte autora de produzir prova mínima dos fatos constitutivos de seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC.

Caberia à Apelante, portanto, demonstrar por meio de prova técnica que o procedimento solicitado era o único ou o mais indicado, refutando de forma contundente os fundamentos da Junta Médica. Contudo, os autos carecem de tal prova, limitando-se os laudos a reforçar a indicação inicial sem contrapor tecnicamente a tese da Apelada.

O fato de o procedimento ter sido realizado posteriormente na rede pública, embora relevante, não altera a natureza da controvérsia no momento da negativa. A decisão da operadora deve ser analisada com base nos elementos que dispunha à época. A existência de uma divergência técnica plausível naquele momento é o que define a licitude de sua conduta para fins de reparação moral, ainda que outra abordagem terapêutica tenha sido adotada posteriormente.

Destarte, não restando demonstrada a prática de ato ilícito, mas sim uma controvérsia de natureza contratual e técnica, não há que se falar em dever de indenizar. A situação, embora tenha gerado dissabor à Apelante, não permite a condenação por danos morais, pois não há prova concreta de ofensa extraordinária aos direitos de sua personalidade.

Diante do exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto por
APARECIDA DE FATIMA SANTOS VICENTE
, a fim de manter intacta a sentença que julgou extinto o processo, sem resolução de mérito, quanto ao pedido de obrigação de fazer, por perda superveniente do interesse processual (art. 485, VI, CPC), e julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais (art. 487, I, CPC).

Em atenção ao artigo 85, § 11º, do CPC, fixo honorários recursais em 2% sobre o valor da causa, contudo mantenho suspensa sua exigibilidade em razão da concessão da gratuidade de justiça.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
PAULA CHEIM JORGE
,

em 30/09/2025 às 18:19:48, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
59477730092025
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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para negar provimento ao recurso.