Tribunal: TJES
Processo: 0000605-14.2021.8.08.0065
Classe: PETIÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Competência da Justiça Estadual
Data de julgamento: 2025-08-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PERCUTÂNEO EM VÁLVULA MITRAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada pela consumidora. A sentença determinou que a operadora de saúde autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico percutâneo de troca de válvula mitral, além de condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. A controvérsia principal decorre da negativa de cobertura sob a justificativa de que o procedimento não constaria do rol da ANS, apesar de haver indicação médica expressa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a recusa da operadora de plano de saúde em custear procedimento percutâneo para tratamento de valvopatia mitral, indicado por médico especialista, sob o fundamento de ausência de previsão expressa no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cobertura contratual da patologia “estenose mitral grave por disfunção de bioprótese” afasta a possibilidade de a operadora de saúde escolher o método terapêutico, prerrogativa que compete exclusivamente ao médico assistente.

4. O rol da ANS possui taxatividade mitigada, admitindo cobertura excepcional quando presentes requisitos objetivos, como indicação médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica eficaz e respaldo em evidências científicas.

5. Laudo médico detalhado indicou expressamente a necessidade do procedimento percutâneo, em razão da gravidade do quadro clínico da paciente e da alta morbimortalidade da cirurgia convencional, tratando-se de reoperação em paciente idosa e fragilizada.

6. A negativa injustificada, em contexto de urgência e risco de morte, configura violação à boa-fé contratual e gera abalo psicológico significativo, especialmente em paciente idosa e debilitada, sendo devida a reparação por danos morais.

7. O valor fixado de R$ 10.000,00 revela-se proporcional à gravidade do sofrimento imposto à autora e ao grau de reprovabilidade da conduta da ré.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de procedimento indicado por médico assistente quando há previsão contratual para a patologia e o método proposto é justificado por critérios clínicos e respaldado por evidências científicas.

2. O rol da ANS é de taxatividade mitigada e admite cobertura excepcional nos casos em que preenchidos os requisitos fixados pela jurisprudência do STJ.

3. A recusa indevida de cobertura médica, em situação de urgência e risco à vida, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 17.04.2023, DJe 19.04.2023; TJDFT, Ap. Cív. 07092235820238070001, rel. Des. Ana Cantarino, 5ª Turma Cível, j. 18.07.2024, DJe 31.07.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000605-14.2021.8.08.0065

PETIÇÃO CÍVEL (241)

REQUERENTE: NEUZA BERNARDO ALTOE e outros

REQUERIDO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PERCUTÂNEO EM VÁLVULA MITRAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada pela consumidora. A sentença determinou que a operadora de saúde autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico percutâneo de troca de válvula mitral, além de condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. A controvérsia principal decorre da negativa de cobertura sob a justificativa de que o procedimento não constaria do rol da ANS, apesar de haver indicação médica expressa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a recusa da operadora de plano de saúde em custear procedimento percutâneo para tratamento de valvopatia mitral, indicado por médico especialista, sob o fundamento de ausência de previsão expressa no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cobertura contratual da patologia “estenose mitral grave por disfunção de bioprótese” afasta a possibilidade de a operadora de saúde escolher o método terapêutico, prerrogativa que compete exclusivamente ao médico assistente.

4. O rol da ANS possui taxatividade mitigada, admitindo cobertura excepcional quando presentes requisitos objetivos, como indicação médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica eficaz e respaldo em evidências científicas.

5. Laudo médico detalhado indicou expressamente a necessidade do procedimento percutâneo, em razão da gravidade do quadro clínico da paciente e da alta morbimortalidade da cirurgia convencional, tratando-se de reoperação em paciente idosa e fragilizada.

6. A negativa injustificada, em contexto de urgência e risco de morte, configura violação à boa-fé contratual e gera abalo psicológico significativo, especialmente em paciente idosa e debilitada, sendo devida a reparação por danos morais.

7. O valor fixado de R$ 10.000,00 revela-se proporcional à gravidade do sofrimento imposto à autora e ao grau de reprovabilidade da conduta da ré.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de procedimento indicado por médico assistente quando há previsão contratual para a patologia e o método proposto é justificado por critérios clínicos e respaldado por evidências científicas.

2. O rol da ANS é de taxatividade mitigada e admite cobertura excepcional nos casos em que preenchidos os requisitos fixados pela jurisprudência do STJ.

3. A recusa indevida de cobertura médica, em situação de urgência e risco à vida, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 17.04.2023, DJe 19.04.2023; TJDFT, Ap. Cív. 07092235820238070001, rel. Des. Ana Cantarino, 5ª Turma Cível, j. 18.07.2024, DJe 31.07.2024.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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RELATÓRIO

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da r. Sentença que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada por
NEUZA BERNARDO ALTOÉ
, julgou totalmente procedente a pretensão autoral para condenar a ré a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de "Implante Percutâneo de Valva Aórtica - TAVI" e todos os materiais necessários, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Por força da sucumbência, condenou a ré, ora Apelante, ao pagamento integral das despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

Contrarrazões no ID 13736776 pugnando pelo desprovimento do apelo.

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES, 23 de julho de 2025.

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VOTO VENCEDOR

Consoante relatado, cuida-se
de recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da r. Sentença que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada por
NEUZA BERNARDO ALTOÉ
, julgou totalmente procedente a pretensão autoral para condenar a ré a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de "Implante Percutâneo de Valva Aórtica - TAVI" e todos os materiais necessários, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Por força da sucumbência, condenou a ré, ora Apelante, ao pagamento integral das despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

De início, cumpre esclarecer uma imprecisão terminológica observada nos autos. A r. Sentença, em sua parte dispositiva, condenou a ré a custear o "Implante Percutâneo de Valva Aórtica - TAVI", replicando um erro material constante da petição inicial. Contudo, é incontroverso que a patologia da Apelada sempre se referiu à válvula mitral, fato este que se comprova desde a descrição do histórico da paciente na petição inicial, passando pelas solicitações e laudos médicos que atestam a "Estenose Mitral Grave" , e sendo, inclusive, o pilar do argumento da própria Apelante em sua contestação e apelo. Assim, superado o erro material, passa-se à análise do mérito da controvérsia, que cinge-se à legalidade da recusa de cobertura para o procedimento percutâneo na válvula mitral, conforme efetivamente necessitado pela paciente.

Analisando detidamente o caderno processual, concluo que a r. Sentença objurgada não merece reparo.

O ponto nevrálgico da questão foi corretamente endereçado pelo juízo a quo. Se a doença que acomete a beneficiária – no caso, "Estenose Mitral Grave por Disfunção de Bioprótese" – possui cobertura contratual, não cabe à operadora de saúde limitar ou escolher a técnica terapêutica a ser utilizada. Essa prerrogativa é exclusiva do médico assistente, que, conhecendo as particularidades clínicas do paciente, detém a capacidade de indicar o tratamento mais adequado e seguro.

Conforme recente entendimento do Tribunal da Cidadania, o rol da ANS é de taxatividade mitigada, admitindo exceções:

[...]
Não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

(STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Na hipótese dos autos, o laudo médico subscrito pelo Dr. Fábio José dos Reis (CRM-ES 5423) é claro ao justificar a imprescindibilidade do procedimento via TAVI, destacando a "gravidade do caso, com risco de edema agudo de pulmão, arritmia e até morte súbita", e considerando as "muitas co-morbidades, por se tratar de reoperação (segunda cirurgia cardíaca), fragilidade da paciente e destúrbios psiquiátricos". A indicação do método menos invasivo visou, portanto, minimizar a morbimortalidade de uma paciente em situação de extrema vulnerabilidade.

Nesse sentido, o Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal, em caso análogo de procedimento percutâneo na válvula mitral (MitraClip), decidiu que "se o procedimento é expressamente coberto, é indevida a limitação do método, já que a ANS regula Rol de procedimentos e não rol de metodologias":

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. VALVOPATIA. INSUFICIÊNCIA DA VÁLVULA MITRAL . IMPLANTE DE MITRACLIP. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. PREVISÃO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA . OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. [...]
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, previsto no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 e alterado pela RN 473/2021, garante cobertura obrigatória em caso de valvopatias, incluindo ampliação do anel valvar, cirurgia multivalvar, comissurotomia valvar, plastia valvar e troca valvar. 3. Indevida a recusa na cobertura quando há previsão do procedimento no rol da ANS e expressa indicação médica como a mais eficaz forma de tratamento dado a gravidade do caso, após análise detalhada do quadro clínico por equipe multidisciplinar, não cabendo ao plano de saúde escolher o tipo de tratamento ou o método adequado a cada doença.
4. Do exame do acervo fático-probatório, verificando que existe comprovação da eficácia do tratamento prescrito, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, impõe-se a cobertura pelo plano de saúde, com fulcro no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, alterado pela Lei nº 14.454/2022 . 5. Em sede de rejulgamento, por outros fundamentos, mantido o acórdão que negou provimento ao recurso de apelação. (TJ-DF 07092235820238070001 1893813, Relator.: ANA CANTARINO, Data de Julgamento: 18/07/2024, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 31/07/2024)

Portanto, demonstrada a cobertura para a patologia (valvopatia) e havendo indicação médica fundamentada para a utilização de técnica específica como a mais segura e eficaz para a paciente, a recusa da Apelante mostra-se ilícita e abusiva.

No que tange aos danos morais, entendo que a r. Sentença também se mostra irretocável.

Não se trata de mero descumprimento contratual ou de dúvida jurídica razoável. A negativa da Apelante impôs à Apelada, idosa e já debilitada por múltiplas enfermidades, uma situação de angústia e aflição que excede o dissabor cotidiano. A espera por um procedimento urgente, com a iminência de um risco de morte atestado por profissional médico, agrava sobremaneira o sofrimento psíquico da paciente, que contratou o plano de saúde justamente para ter segurança em momentos de maior necessidade.

O entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que
“A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.”
(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.)

O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado pelo juízo de primeiro grau, mostra-se razoável e proporcional à gravidade da conduta da Apelante e à extensão do abalo sofrido pela Apelada, não comportando redução.

CONCLUSÃO

Diante de todo o exposto,
CONHEÇO
do recurso de Apelação Cível interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se incólume a r. sentença objurgada em todos os seus termos.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela Apelante para o patamar de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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