Tribunal: TJES
Processo: 0003605-91.2020.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-02-19

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido de realização de exame PET-CT Oncológico, determinado ao plano de saúde em caráter regular, com base na prescrição médica, confirmando a liminar anteriormente concedida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura do exame PET-CT Oncológico pelo plano de saúde, fundamentada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento ou exame essencial para a saúde do paciente, quando indicado por prescrição médica.

4. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos ou exames necessários ao seu combate, conforme entendimento pacificado pelo STJ e pelo Tribunal de Justiça do Espírito Santo.

5. A prevalência do entendimento do médico assistente sobre a junta médica do plano de saúde reforça a obrigação de custear o exame prescrito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A negativa de cobertura de tratamento ou exame essencial à saúde, baseado exclusivamente no rol da ANS, é abusiva, considerando a natureza exemplificativa desse rol.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6º e 51; CPC, art. 85, § 8º.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0003605-91.2020.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARILIA SIMOES MIRANDA

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido de realização de exame PET-CT Oncológico, determinado ao plano de saúde em caráter regular, com base na prescrição médica, confirmando a liminar anteriormente concedida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura do exame PET-CT Oncológico pelo plano de saúde, fundamentada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento ou exame essencial para a saúde do paciente, quando indicado por prescrição médica.

4. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos ou exames necessários ao seu combate, conforme entendimento pacificado pelo STJ e pelo Tribunal de Justiça do Espírito Santo.

5. A prevalência do entendimento do médico assistente sobre a junta médica do plano de saúde reforça a obrigação de custear o exame prescrito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A negativa de cobertura de tratamento ou exame essencial à saúde, baseado exclusivamente no rol da ANS, é abusiva, considerando a natureza exemplificativa desse rol.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6º e 51; CPC, art. 85, § 8º.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
0003605-91.2020.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) APELANTE: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067
APELADO: MARILIA SIMOES MIRANDA
Advogado do(a) APELADO: NELSON BRAGA DE MORAIS - ES7484-A

VOTO

Consoante relatado trata-se de recurso de apelação cível interposto por
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Guarapari que julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a liminar concedida para realização do exame “PET CT Oncológico com FDG”, trimestralmente, mediante apresentação de requerimento atualizado do médico.

Em suas razões recursais a apelante sustenta basicamente, ausência de cobertura contratual e que a recusa se deu após parecer da junta médica instaurada para dirimir a controvérsia, em observância às previsões da ANS.

Após debruçar-me sobre o caderno processual, apreciar os argumentos despendidos na peça recursal e as provas produzidas, não vislumbro motivo a ensejar a reforma da sentença. Explico.

Destaco que não assiste razão à apelante no que pertine à alegação de legalidade da negativa, uma vez que o fato de o tratamento indicado para o apelado não estar incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativa, conforme entendimento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
(AgInt no REsp 1899424/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 16/12/2021).

Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
(AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1886495/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2021, DJe 10/12/2021).

Da mesma forma, não se sustenta a tese de exclusão contratual da cobertura para o tratamento pretendido pelo apelado, uma vez que tal exclusão faz menção aos procedimentos não previstos no rol da ANS, que por sua vez, como dito alhures, possui natureza meramente exemplificativa.

Assim, a operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las.

Nesse sentido:

Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente.
(TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019).

É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
(TJES; Apl 0041407-95.2012.8.08.0024; Rel. Des. Subst. Jaime Ferreira Abreu; Julg. 12/02/2019; DJES 28/02/2019).

Nesse passo, é abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pelo paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.

Em casos similares este e. Tribunal de Justiça entendeu pela obrigação do plano em custear o exame/tratamento em questão. Vejamos:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE REGULAMENTADO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. EXAME DE PET-SCAN. CÂNCER DE MAMA. AFERIÇÃO DE METÁSTASE. AUSÊNCIA DE EFICÁCIA DOS EXAMES CONVENCIONAIS. JUSTIFICATIVA MÉDICA SUFICIENTE. NEGATIVA INDEVIDA. RESTITUIÇÃO DO VALOR DISPENDIDO PELA PACIENTE PARA O EXAME PARTICULAR. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O contrato firmado entre as partes, além de ser regulamentado, portanto, regido pela Lei 9.656/98, também se submete ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula n. 608 do STJ. Desse modo, ainda que ao tempo do requerimento do exame não vigesse a RN 465/2021, eventual obrigação de custeio de procedimento pela operadora de saúde pode ser analisada pelos princípios e normas consumeristas; 2. O subitem 5, da Diretriz de Utilização 60, do Anexo II, da Resolução Normativa 428 da ANI, estabelece a “cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos”, o que se enquadra ao contexto dos autos, já que certificado pelo médico a ineficiência dos exames anteriores para garantia do diagnóstico; 3. Demonstrada a obrigatoriedade da cobertura do exame, resta evidente o dever da instituição reembolsar os custos de sua realização assumidos pela apelada (fl. 47), uma vez que, diante do quadro diagnosticado de câncer, com indicação de metástase, o tempo de confirmação é essencial em razão da gravidade da doença, de modo que não poderia, de fato, aguardar indefinidamente o imbróglio administrativo ou judicial para continuar seu tratamento; 4. É evidente ao caso a condição de abalo psicológico da apelante em razão do seu quadro de saúde, que foi agravado pela conduta da apelante quando da negativa irregular do exame, notadamente em razão do quadro de metástase, que gera ainda mais aflição ao paciente, de modo que está configurado o dano moral, cujo valor arbitrado pelo magistrado de origem está adequado às peculiaridades do caso; 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, Número: 0013254-96.2020.8.08.0048, Magistrado: JANETE VARGAS SIMOES, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 11/12/2023)

EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE EXAME PETSCAN NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DOS CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE RECURSO IMPROVIDO. 1. Embora seja considerado legal que o plano de saúde restrinja, em seus contratos, as enfermidades por ele acobertadas, não pode limitar o tipo de tratamento a ser adotado nos casos cobertos. Precedentes do STJ. 2. A negativa ilegal e abusiva de cobertura de procedimento de plano de saúde consiste em situação que, por si só, é capaz de configurar dano moral passível de indenização (dano moral in re ipsa ), não sendo, nesses casos, necessário a prova do dano em si. 3. Levando-se em consideração que a indenização por danos morais deve cumprir o seu papel punitivo/pedagógico, sem causar ao consumidor lesado o indesejado enriquecimento ilícito, o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), revela-se justo e adequado para recompensá-lo pelos danos morais sofridos. 4. Recurso improvido. (TJES, Classe: Apelação, 035150160980, Relator : CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/02/2018, Data da Publicação no Diário: 07/03/2018)

Dessa maneira, o fornecimento do tratamento é forma de garantir o direito amplo à saúde do paciente beneficiário do plano de saúde, ressalvando-se, entretanto, que a operadora pode se valer preferencialmente da sua rede credenciada ou de clínicas e profissionais a sua escolha no Município do beneficiário ou nos limítrofes.

Diante dos argumentos acima expostos,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Deixo de majorar os honorários advocatícios eis que já fixados em patamar máximo.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 10/02/2025 a 14/02/2025

Acompanho o E. Relator.

E. Pares, após exame dos autos, concluo por acompanhar o voto de relatoria.

É o voto.