Tribunal: TJES
Processo: 5015822-15.2024.8.08.0030
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão julgador: JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-12-19

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015822-15.2024.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: TIAGO FRANCISCO DE JESUS
RELATOR(A):
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO NOS AUTOS DO PROCESSO N.

5015822-15.2024.8.08.0030.

4ª TURMA RECURSAL – GABINETE 01

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

RECORRIDO:
TIAGO FRANCISCO DE JESUS.

RELATOR:
JUIZ DE DIREITO JORGE ORREVAN VACCARI FILHO.

PROJETO DE VOTO

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES no 12/2020)

Relatório dispensado, na forma do artigo 38 de 46 da Lei n.º 9.099/95 e enunciado nº 92 do FONAJE

Tendo por preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso interposto.

Após compulsar detidamente os autos, externo minha convicção na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA:

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO. FONOAUDIOLOGIA. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO E CONCESSÃO DE REEMBOLSO. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Trata-se de recurso inominado interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando-a ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 6.666,66 (seis mil seiscentos e sessenta e seis reais e sessenta e seis centavos) em favor de
TIAGO FRANCISCO DE JESUS
.

2. Em suas razões recursais, a recorrente sustenta, em síntese, a legalidade de sua conduta, reafirmando que disponibilizou rede credenciada adequada e que a solicitação prévia é requisito essencial e contratualmente necessário. Por fim, defende a inexistência de dano moral, por configurar mero inadimplemento contratual, requerendo, subsidiariamente, a redução do
quantum
indenizatório fixado.

3. Em contrarrazões, o recorrido argumenta, preliminarmente, a ausência de dialeticidade recursal, e no mérito, pugna pela manutenção integral da sentença.

PRELIMINARES.

4.
INDEFERE-SE
a preliminar de ausência de dialeticidade recursal
, haja vista que da análise das razões recursais, se extrai os fundamentos de fato e de direito suficientes a, em tese, infirmar a sentença.

MÉRITO.

5. Inicialmente, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º, § 2º, do referido Código. Corroborando a disposição legal, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula n. 608, que reza: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo administrados por entidade de autogestão".

6. Cinge-se a controvérsia em analisar se houve mora excessiva por parte da operadora de plano de saúde para autorizar sessões de fonoaudiologia e se a conduta é hábil a causar abalo moral indenizável.

7. Inicialmente, colaciona-se trecho da sentença vergastada, que serve como fundamentação ao presente Voto:

[....]
Firmo esse entendimento, pois, do conteúdo das conversas realizadas entre a parte autora e em uma das clínicas onde o tratamento havia sido autorizado (
ID 55827581
),
extrai-se que a parte requerente, ao necessitar realizar a marcação das sessões de fonoterapia, deparou-se com a impossibilidade de agendamento de sessões, sendo apenas lhe disponibilizado sua inserção em lista de espera, não havendo previsão de quando poderia ser iniciado o tratamento, tendo buscado atendimento em clínica não credenciada, com sede no município em que é domiciliado, para seguir o tratamento, mediante posterior reembolso dos valores despendidos
.

Por outro lado,
a parte demandada não demonstra quais não comprova os motivos que levaram à impossibilidade de atendimento na clínica credenciada, com sede no município em que reside o requerente, tampouco que atendeu ao pedido de reembolso do requerente antes da concessão de tutela de urgência outrora deferida nestes autos
. [...]

[...] Em sendo esse o caso, considerando que a operadora possui até 10 (dez) dias úteis para garantir o atendimento quando requisitado e, no caso dos autos, a parte autora aguardou por cerca de
18 (dezoito) dias úteis
, até ajuizar a presente demanda, bem como não há prova nos autos que ateste que a solicitação de agendamento da parte requerente à operadora requerida foi atendida, entendo por comprovada a falha na prestação de serviços. [...]
grifei

8. Em que pese não ter constado urgência ou emergência da realização das sessões, o que conduziria à imediatidade do atendimento do pedido, observa-se que houve desrespeito por parte da recorrente do prazo estabelecido na Resolução Normativa 566 de 2022 da ANS, que dispõe, entre outras garantias, acerca dos prazos que as operadoras de saúde possuem para autorizar procedimentos, sendo que, no que toca especificamente a sessão com fonoaudiólogo, este prazo seria de até 10 (dez) dias úteis. Vejamos:

Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:

(...)

III –
consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até dez dias úteis;

9. Nesse passo, é evidente que a recorrente não cumpriu com sua obrigação de disponibilizar atendimento em tempo razoável, deixando o beneficiário desamparado. Com efeito, somente após ultrapassado o prazo previsto na resolução normativa e decisão liminar, a recorrente autorizou o reembolso das sessões e manutenção do tratamento em questão, constituindo manifesta falha na prestação de serviços.

10. Outrossim, a recorrente não produziu qualquer prova hábil demonstrando ter adotado providências para solucionar o impasse, não constando dos autos contato direto com a clínica credenciada visando intermediar o agendamento ou oferecer alternativa dentro do prazo regulamentar. Com efeito, incumbia à recorrente o ônus probatório de demonstrar a efetiva disponibilidade de atendimento em tempo compatível com as necessidades do beneficiário (art. 373, II, CPC), ônus do qual se desincumbiu inadequadamente.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ONCOLÓGICO. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. POSTERIOR RESCISÃO CONTRATUAL PELO EMPREGADOR E NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PELO SUS EM CARÁTER DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. FIXAÇÃO DO QUANTUM. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. 1. O decurso do prazo de 21 (vinte e um) dias úteis para a autorização de cobertura do tratamento cirúrgico eletivo, previsto Normativa Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, configura atraso quanto ao cumprimento de tal obrigação contratual. 2. A demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico oncológico que resultar na piora do estado de saúde do paciente equivale à negativa indevida de cobertura e enseja dano moral indenizável. (Acórdão 2006533, 0708200-43.2024.8.07.0001, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/06/2025, publicado no DJe: 16/06/2025.)

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA COMBATE À NEOPLASIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROVA QUANTO À AUTORIZAÇÃO. AUSÊNCIA. OBRIGAÇÃO RECONHECIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. NECESSIDADE DE FIXAÇÃO NO PATAMAR LEGAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. I. CASO EM EXAME 1. Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a seguradora e a administradora de plano de saúde a autorizarem e custearem o tratamento do autor para combate a neoplasia, conforme prescrição médica. 1.1. Sentença condena ambas as partes aos ônus sucumbenciais, dada a sucumbência recíproca, não proporcional, fixando os honorários advocatícios em 70% e 30% sobre o valor da causa. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) examinar a legitimidade passiva de administradora de benefícios para responder por obrigação de autorizar e custear tratamento a beneficiário; (ii) definir se há obrigação de fazer, diante da controvérsia acerca da existência de autorização prévia ao tratamento postulado; (iii) redimensionar os honorários advocatícios sucumbenciais, ante o patamar mínimo e máximo previsto na norma processual. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. É rejeitada a preliminar de ilegitimidade passiva da administradora de benefícios, pois reconhecido que uma vez resolvida definitivamente a questão em sede de Agravo de Instrumento, em decisão transitada em julgado, é inadmissível a rediscussão do tema porque consumada a preclusão, a teor do art. 505 c/c art. 507, do CPC.
4. As fornecedoras de plano de saúde respondem solidariamente pela ineficiência na autorização de tratamento do consumidor, visto que não se desincumbiram de seu ônus probatório, pois não fizeram prova de que efetivamente autorizaram o tratamento devido ao Autor no prazo legal, ou seja, em 10 (dez) dias úteis após a solicitação, nos termos do art. 3º da RN n. 566/22, tampouco demonstraram que prestaram o serviço ou mesmo que houve culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, como exige o art. 14, §3º, do CDC. 5. É mantida a sentença na parte em que condena as fornecedoras a autorizarem e custearem o tratamento requerido
. 6. Os honorários advocatícios sucumbenciais são redimensionados para serem fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na forma do art. 85, §2º, do CPC. 7. Dada a sucumbência recursal das requeridas, os honorários advocatícios a elas atribuído é majorado para 12% sobre o valor atualizado da causa, de acordo com o §11 do art. 85 do CPC. (Acórdão 1965088, 0704515-28.2024.8.07.0001, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/02/2025, publicado no DJe: 19/02/2025.)
[grifei]

11. Com relação aos danos morais, a conduta da recorrente ao negligenciar cobertura para realização de atendimento médico configura ato ilícito que extrapola o mero descumprimento contratual. Neste sentido, a jurisprudência tem adotado critérios de proporcionalidade e razoabilidade para a quantificação dos danos morais, levando em conta a extensão do dano, a condição socioeconômica das partes e a gravidade do ato ilícito.

12. Com efeito, tendo em vista que no caso dos autos o atraso no atendimento não gerou consequências em concreto à saúde do infante, que estava realizando o tratamento em clínica particular, reduzo a quantia fixada pelo Juízo de origem (R$ 6.666,66) para R$ 2.000,00 (dois mil reais), mantendo-se, no mais, a atualização monetária prevista na sentença atacada.

13.
Em face dessas considerações,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para reformar a decisão objurgada e
REDUZIR
o valor da indenização por danos morais para
R$ 2.000,00 (dois mil reais)
, mantendo incólumes os demais termos da sentença proferida pelo Juízo
a quo
.

14. Sem custas e honorários, conforme o art. 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Submeto à apreciação do projeto de sentença ao MM. Juiz de Direito para homologação, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

JEFFERSON RODRIGUES CRAVINHO

Juiz Leigo

O Exm. Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos. Posto isso, HOMOLOGO O PROJETO DE VOTO, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

VITÓRIA/ES, [Data registrada automaticamente, conforme assinatura eletrônica lançada no sistema].

JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

Juiz de Direito Relator

Data da assinatura eletrônica

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)