Tribunal: TJES
Processo: 5002887-58.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Prestação de Serviços; Indenização por Dano Moral; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-10-23

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. CIRURGIA DE CATARATA. NEGATIVA DE COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR IMPORTADA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. DESPROVIMENTO.

I. Caso Em Exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, em razão da recusa de cobertura de lente intraocular específica (ACRYSOFT IQ TORICA), prescrita por médico para cirurgia de catarata e astigmatismo de beneficiário.

A apelante sustenta a legalidade da recusa, ao argumento de que não houve negativa da cirurgia, mas apenas do material importado, para o qual foi oferecida alternativa nacional. Alega que o consumidor optou voluntariamente pelo material não coberto, assumindo os custos e renunciando ao reembolso por meio de termo de declaração.

O apelado, por sua vez, defende que a recusa foi indevida, forçando-o a custear o material essencial ao sucesso do tratamento indicado pelo seu médico assistente, e que o termo de renúncia assinado é nulo.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em aferir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear lente intraocular importada, expressamente indicada pelo médico assistente como necessária ao tratamento de beneficiário, e se tal conduta configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Havendo previsão contratual para a cobertura da doença (catarata), é abusiva a negativa de fornecimento dos materiais indispensáveis ao sucesso do procedimento cirúrgico, sendo prerrogativa do médico assistente, e não da operadora, a escolha do tratamento e dos materiais mais adequados ao paciente.

O "Termo de Declaração" que implica renúncia ao direito de reembolso é nulo de pleno direito, conforme o art. 51, I e IV, do CDC, por colocar o consumidor, em momento de vulnerabilidade, em desvantagem manifestamente exagerada.

A recusa injustificada de cobertura pela operadora de plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica do beneficiário, ultrapassando o mero aborrecimento e configurando dano moral
in re ipsa
, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), fixado a título de danos morais, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da medida, sem implicar enriquecimento ilícito.

IV. Dispositivo e tese

Apelação cível conhecida e desprovida.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer lente intraocular específica prescrita pelo médico assistente, ainda que importada, quando esta se mostra essencial ao sucesso do procedimento cirúrgico coberto pelo contrato, pois a escolha do tratamento e dos materiais adequados é prerrogativa do profissional de saúde. 2. A negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde gera dano moral, por agravar a angústia e a aflição psicológica do beneficiário em momento de fragilidade."

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor (CDC), art. 51, I e IV; Código Civil, arts. 186 e 927.
Jurisprudência relevante citada:
Súmula 608 do STJ; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002887-58.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JARBAS REGATTIERI

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. CIRURGIA DE CATARATA. NEGATIVA DE COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR IMPORTADA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. DESPROVIMENTO.

I. Caso Em Exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, em razão da recusa de cobertura de lente intraocular específica (ACRYSOFT IQ TORICA), prescrita por médico para cirurgia de catarata e astigmatismo de beneficiário.

A apelante sustenta a legalidade da recusa, ao argumento de que não houve negativa da cirurgia, mas apenas do material importado, para o qual foi oferecida alternativa nacional. Alega que o consumidor optou voluntariamente pelo material não coberto, assumindo os custos e renunciando ao reembolso por meio de termo de declaração.

O apelado, por sua vez, defende que a recusa foi indevida, forçando-o a custear o material essencial ao sucesso do tratamento indicado pelo seu médico assistente, e que o termo de renúncia assinado é nulo.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em aferir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear lente intraocular importada, expressamente indicada pelo médico assistente como necessária ao tratamento de beneficiário, e se tal conduta configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Havendo previsão contratual para a cobertura da doença (catarata), é abusiva a negativa de fornecimento dos materiais indispensáveis ao sucesso do procedimento cirúrgico, sendo prerrogativa do médico assistente, e não da operadora, a escolha do tratamento e dos materiais mais adequados ao paciente.

O "Termo de Declaração" que implica renúncia ao direito de reembolso é nulo de pleno direito, conforme o art. 51, I e IV, do CDC, por colocar o consumidor, em momento de vulnerabilidade, em desvantagem manifestamente exagerada.

A recusa injustificada de cobertura pela operadora de plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica do beneficiário, ultrapassando o mero aborrecimento e configurando dano moral
in re ipsa
, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), fixado a título de danos morais, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da medida, sem implicar enriquecimento ilícito.

IV. Dispositivo e tese

Apelação cível conhecida e desprovida.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer lente intraocular específica prescrita pelo médico assistente, ainda que importada, quando esta se mostra essencial ao sucesso do procedimento cirúrgico coberto pelo contrato, pois a escolha do tratamento e dos materiais adequados é prerrogativa do profissional de saúde. 2. A negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde gera dano moral, por agravar a angústia e a aflição psicológica do beneficiário em momento de fragilidade."

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor (CDC), art. 51, I e IV; Código Civil, arts. 186 e 927.
Jurisprudência relevante citada:
Súmula 608 do STJ; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença de id. 15313177 proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES, que, nos autos da ação de indenização por danos morais e materiais ajuizada em face dela po
r JARBAS REGATTIERI
, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré ao pagamento de R$ 9.450,00 (nove mil, quatrocentos e cinquenta reais) a título de danos materiais e de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação

Em suas razões recursais (id. 15313180), sustenta, em síntese, (i) a legalidade de sua conduta, afirmando que não houve negativa da cirurgia, mas apenas do material importado, para o qual foi oferecida uma alternativa nacional eficaz; (ii) o apelado optou, por livre e espontânea vontade, pelo material não coberto, assumindo os custos e renunciando validamente ao reembolso; (iii) a inocorrência de ato ilícito e, por conseguinte, a ausência de dano moral indenizável, tratando-se de mera divergência na interpretação contratual e, subsidiariamente, requer a redução do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões no id. 15313183.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para o julgamento.

Vitória-ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº 5002887-58.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JARBAS REGATTIERI

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença de id. 15313177 proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES, que, nos autos da ação de indenização por danos morais e materiais ajuizada em face dela po
r JARBAS REGATTIERI
, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré ao pagamento de R$ 9.450,00 (nove mil, quatrocentos e cinquenta reais) a título de danos materiais e de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação

Antes de apreciar o recurso, cabe realizar um breve histórico dos fatos subjacentes à presente demanda.

Na origem, o autor, ora apelado, narrou ser beneficiário de plano de saúde operado pela ré e que, ao ser diagnosticado com catarata e astigmatismo, recebeu indicação médica para cirurgia com implante de lente intraocular específica (ACRYSOFT IQ TORICA SN6AT3 21.0). Alegou que a operadora negou a cobertura do material, o que o forçou a arcar com os custos. Sustentou, ainda, ter sido compelido a assinar termo de renúncia ao reembolso para obter a autorização do procedimento cirúrgico.

Após regular trâmite processual, o d. Juízo
a quo
julgou procedente a demanda.

Irresignada, a parte requerida apresentou o presente recurso (id. 15313180), sustentando, em síntese, (i) a legalidade de sua conduta, afirmando que não houve negativa da cirurgia, mas apenas do material importado, para o qual foi oferecida uma alternativa nacional eficaz; (ii) o apelado optou, por livre e espontânea vontade, pelo material não coberto, assumindo os custos e renunciando validamente ao reembolso; (iii) a inocorrência de ato ilícito e, por conseguinte, a ausência de dano moral indenizável, tratando-se de mera divergência na interpretação contratual e, subsidiariamente, requer a redução do
quantum
indenizatório.

Pois bem.

De saída, já adianto que a r. sentença não merece reparos. Explico.

A controvérsia central reside em aferir a legalidade da recusa da operadora de saúde em custear a lente intraocular tórica (modelo ACRYSOFT IQ TORICA) prescrita pelo médico assistente, sob o argumento de que o beneficiário optou por material não coberto, assinando termo de responsabilidade.

A relação jurídica entre as partes é inegavelmente de consumo, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Compulsando os autos, verifica-se que o apelado, idoso, foi diagnosticado com catarata e astigmatismo, sendo-lhe indicado procedimento cirúrgico com o implante de lente intraocular específica, capaz de corrigir ambas as patologias (ids. 15313141 e15313142). A prova documental é robusta e comprova que o Apelado arcou com o custo de R$ 9.450,00 para a aquisição do referido material (id. 15313144 e 15313141).

A tese da apelante, de que ofereceu uma lente diversa e de que o apelado optou voluntariamente pela lente importada, não se sustenta. Isso porque havendo cobertura contratual para a doença, é abusiva a cláusula que limita ou exclui o fornecimento dos meios e materiais necessários ao seu tratamento, incluindo próteses e órteses inerentes ao ato cirúrgico.

Portanto, a escolha do tratamento ou do material a ser utilizado é prerrogativa do médico que acompanha o paciente, e não da operadora do plano de saúde. Ao negar a cobertura do material expressamente prescrito, a apelante, na prática, esvaziou a própria cobertura do procedimento cirúrgico, tornando inócua a sua autorização.

Nesse sentido, este Egrégio Tribunal de Justiça já se posicionou em casos análogos:

EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO MATERIAL SOLICITADO POR MÉDICO CREDENCIADO RECUSA INDEVIDA RECURSO PROVIDO. 1. Mister se faz mencionar, que o médico que acompanha a Agravante é cooperado da parte requerida e, profissional melhor indicado para sugerir o tratamento adequado ao seu problema de saúde/doença, uma vez que tem acesso à paciente e seu estado físico. 2. Por outra banda, a conduta da Agravada se mostra flagrantemente abusiva, primeiro porque se recusa a utilizar o material médico prescrito por médico credenciado em sua rede [...]. 3. Quanto ao tema, o C. STJ é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, é inaplicável a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou material que sejam necessários ao procedimento cirúrgico. (Precedentes). 4. No caso em comento, a negativa do fornecimento do material específico para a cirurgia da Agravante é o mesmo que negar cobertura de tratamento como um todo, não se podendo permitir isso. 5. Dar provimento ao Recurso para determinar a realização do devido procedimento cirúrgico [...] com implante de lente intraocular tórica. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 048179003743, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/03/2018, Data da Publicação no Diário: 04/04/2018).

Ademais, o "Termo de Declaração" (id. 51096614 dos autos originários), no qual o apelado supostamente renuncia ao reembolso, é nulo de pleno direito, nos termos do art. 51, I e IV, do CDC, por implicar renúncia a direito fundamental e colocar o consumidor em desvantagem manifestamente exagerada, em um momento de extrema vulnerabilidade.

Ainda que seja facultado à operadora divergir da prescrição médica, tal divergência não pode se dar pela simples negativa de cobertura, devendo seguir procedimento próprio que assegure a saúde do paciente em primeiro lugar, o que não ocorreu no caso. Nesse sentido, colaciono julgados dos e. Tribunais Pátrios:

APELAÇÃO CÍVEL [...] PLANO DE SAÚDE [...] NEGATIVA DE COBERTURA [...] NECESSIDADE DO MATERIAL FUNDAMENTADA EM LAUDO MÉDICO [...] 5) A prevalecer o entendimento da apelante de sua recusa possui suporte no direito de divergir da prescrição médica, a saúde do paciente restará relegada a segundo plano, haja vista que a recomendação [...] foi devidamente fundamentada pelo médico especialista que acompanhava o quadro clínico do autor no menor risco de complicações para o paciente. 6) Embora as operadoras de planos de saúde possam divergir do médico que assiste o paciente, [...] descabe impor sua decisão mediante negativa de cobertura, valendo-se de cláusulas restritivas de direitos [...]. (TJES, Apelação 30120029043, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgamento: 06.02.2018, Publicação no Diário: 20.04.2018).

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE [...] PACIENTE ACOMETIDO DE CATARATA [...] NECESSIDADE DE LENTE TÓRICA (IMPORTADA) PARA A MELHORIA DA ACUIDADE VISUAL - PROCEDIMENTO AUTORIZADO PELA REQUERIDA, TODAVIA COM LENTE NACIONAL – NEGATIVA ABUSIVA – NÃO CABE AO PLANO DE SAÚDE DECIDIR QUAL O PROCEDIMENTO MÉDICO MAIS ADEQUADO AO CASO [...] DEVER DE COBERTURA EVIDENCIADO [...]. (TJ-PR 0002815-56.2017.8.16.0194 Curitiba, Relator: Domingos José Perfetto, Data de Julgamento: 28/03/2019, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 01/04/2019).

Portanto, a manutenção da condenação ao reembolso integral do valor despendido pelo apelado é medida que se impõe.

Na sequência, passa-se a analisar se são devidos danos morais. A despeito de o dano moral não possuir conceito legalmente formulado, este tem sido reconhecido, pela doutrina e pela jurisprudência, como a decorrência de situações em que o ato ilícito do agente causa à vítima dor, sofrimento, angústia; ou, viola direitos personalíssimos, como o da honra, imagem, privacidade própria e das comunicações.

Para a responsabilização civil, por força, principalmente, dos artigos 927 e 186 do Código Civil, exige-se a ocorrência simultânea de um dano, de uma conduta ilícita e de um nexo causal entre o dano sofrido e o ato voluntário contrário ao direito. E, em determinadas situações, a lesão de direitos dessa natureza mostra-se absoluta, indiscutível, consequência inerente à conduta do agente, ensejando na dispensa de sua comprovação.

É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que “
a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário”
(AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

No caso dos autos, a conduta da apelante extrapolou o mero inadimplemento contratual, frustrando a legítima expectativa do consumidor de receber a devida assistência em momento delicado de sua saúde.

Por fim, quanto ao
quantum
indenizatório, o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado na origem mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da medida, sem gerar enriquecimento ilícito.

Por todo o exposto,
conheço
e
nego
provimento
ao recurso, mantendo-se incólume a r. sentença.

Deixo de majorar a verba honorária, pois fixada no limite máximo legal.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)