Tribunal: TJES
Processo: 5012380-25.2025.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-12-04

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012380-25.2025.8.08.0024

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: UNIMED DO ESPIRITO SANTO - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO e outros

RECORRIDO: GALBA BRAGA DE MELO

RELATOR(A):
THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5012380-25.2025.8.08.0024

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: GALBA BRAGA DE MELO

JUIZ SENTENCIANTE: DR. LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA

JUÍZA RELATORA: DRA. THAITA CAMPOS TREVIZAN

EMENTA:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE
STENT
FARMACOLÓGICO EM CARÁTER DE URGÊNCIA (PÓS-INFARTO). CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE PRÓTESES E ÓRTESES. ABUSIVIDADE MANIFESTA. MATERIAL INDISPENSÁVEL AO PROCEDIMENTO COBERTO. DANO MATERIAL DEVIDO. DANO MORAL
IN RE IPSA
. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

I
- CASO EM EXAME

01. Recurso inominado objetivando a reforma da sentença que condenou a operadora de plano de saúde a ressarcir R$ 2.400,00 por danos materiais e pagar R$ 3.000,00 por danos morais. A condenação se deu em virtude da negativa de cobertura de um
stent
farmacológico, essencial para a cirurgia de urgência (pós-infarto) do consumidor, sob a alegação de cláusula de exclusão de "próteses e órteses" em contrato não regulamentado. A sentença reconheceu a abusividade da recusa e a ocorrência de dano moral.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

02. A controvérsia central reside na validade da cláusula de exclusão de "próteses e órteses" (
stent
) em contrato de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/98, e se a recusa em situação de urgência gera dano moral indenizável.

III - RAZÕES DE DECIDIR

03. A negativa de fornecimento de material (
stent
) indispensável ao sucesso do procedimento cirúrgico coberto (Cateterismo/Angioplastia) é manifestamente abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, por esvaziar a finalidade essencial do contrato. O
stent
não é considerado mera prótese, mas insumo essencial à garantia do resultado do tratamento. Em caso de recusa injustificada em momento de urgência médica, o dano moral é presumido (
in re ipsa
), e o
quantum
indenizatório fixado na origem mostra-se razoável e proporcional.

IV - DISPOSITIVO E TESE

04. Recurso inominado conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
: “1. A cláusula contratual de plano de saúde que exclui o fornecimento de material indispensável ao sucesso do procedimento cirúrgico coberto é nula de pleno direito por ofensa ao Código de Defesa do Consumidor. 2. O
stent
é considerado insumo e elemento essencial ao tratamento de cardiopatias, e não mera prótese acessória, sendo de cobertura obrigatória. 3. A recusa injustificada de cobertura de material para tratamento de urgência (pós-infarto) configura dano moral
in re ipsa
.”
.

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Dispositivo citado relevante
: CDC, Art. 51, inciso IV.

Jurisprudência citada relevante
: TJES. Apelação Cível n. 5002512-37.2022.8.08.0021. Relator: Des. Fernando Estevam Bravin Ruy. 2ª Câmara Cível. Julgado em 03/03/2023.

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso Inominado Cível, interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que se insurge contra a sentença proferida pelo 9º Juizado Especial Cível de Vitória, em ação ajuizada por GALBA BRAGA DE MELO. A ação visa o ressarcimento de danos materiais e a condenação por danos morais, em razão da negativa de cobertura de material (
stent
farmacológico) indispensável a procedimento médico de urgência realizado no Autor.

Conforme Petição Inicial (ID 16694540), o Autor, pessoa idosa, após sofrer um infarto em 14/01/2025, foi submetido a um cateterismo de urgência e necessitou de implante de
stent
, mas teve a cobertura do material negada pela operadora sob alegação de cláusula de exclusão contratual de "próteses e órteses" em plano anterior à Lei 9.656/98.

Em sua Contestação (ID 16694556), a Requerida defendeu a validade da cláusula contratual e a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98, argumentando ter agido no exercício regular de um direito e sustentando a ausência de prova do desembolso pelo Autor.

O Juízo de origem proferiu Sentença (ID 16694573), julgando parcialmente procedente o pedido. A decisão afastou a preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, considerou abusiva a recusa, condenando a Recorrente ao ressarcimento dos danos materiais no valor de R$ 2.400,00 e ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 3.000,00, entendendo que a negativa em situação de urgência configurou dano
in re ipsa
.

Irresignada, a UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs Recurso Inominado (ID 16694576), pleiteando a reforma total da sentença, sob a tese de validade da cláusula de exclusão, invocando a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 e a ausência de comprovação do ato ilícito e do dano moral.

O Recorrido, por sua vez, apresentou Contrarrazões (ID 16694583), pugnando pela manutenção integral da decisão de primeiro grau, destacando a abusividade da recusa frente à essencialidade do material.

É o breve relatório. Decido.

PROJETO DE VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos (art. 42, § 1º, Lei 9.099/95), motivo pelo qual o recebo apenas em seu efeito devolutivo, ante a falta de requisitos para concessão de efeito suspensivo (art. 43, Lei 9.099/95).

A relação jurídica material em exame é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme pacificado na Súmula 608 do STJ, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).

A controvérsia reside na legalidade da recusa de cobertura de um
stent
farmacológico em cirurgia de emergência (pós-infarto) sob a alegação de que o plano, anterior à Lei nº 9.656/98, exclui próteses e órteses.

Embora o contrato de plano de saúde seja anterior à lei e possua cláusula de exclusão de próteses, é de se reconhecer que, havendo previsão de cobertura para a doença (Cardiopatia) e para o procedimento (Cateterismo/Angioplastia), a negativa de fornecimento de material indispensável ao sucesso do tratamento esvazia a própria finalidade do contrato.

O
stent
não é um mero acessório ou uma prótese que possa ser legitimamente excluída, mas sim um insumo intimamente ligado e essencial à garantia do resultado do ato cirúrgico coberto.

A cláusula que restringe o material, após autorizar o procedimento, é considerada abusiva por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do art. 51, IV, do CDC, e atentar contra a função social do contrato, que é a proteção da vida e da saúde.

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

Nesse aspecto, não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento devido ao consumidor, cabendo ao profissional médico habilitado determinar a terapia indicada ao paciente.

Desse modo, entende-se como abusiva a cláusula contratual que exclui material, tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Nesse sentido, o Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo já se manifestou:

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CIRURGIA COM UTILIZAÇÃO DE STENT – PROCEDIMENTO REALIZADO POR FORÇA DE MEDIDA LIMINAR – RECUSA SOB O FUNDAMENTO DE QUE O PLANO É ANTERIOR A LEI Nº 9.656/98 E DE QUE O STENT É PRÓTESE, ESTANDO EXCLUÍDO DA COBERTURA CONTRATUAL – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. A relação havida entre o autor e a ré é nitidamente de consumo, uma vez que ambas se amoldam nas classificações contidas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

2. Mesmo que não se reconheça a aplicação da Lei nº 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência, o colendo Superior Tribunal de Justiça, orienta que a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Isto porque “o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito”. (Ag Rg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012).

3.
In casu
, em relação a negativa de cobertura dos “stents”, a jurisprudência pátria tem entendido que esse não é prótese e sim aparelho utilizado como forma de viabilizar o fluxo sanguíneo e, desta forma, trata-se de elemento indispensável ao sucesso do tratamento, no caso, da cirurgia realizada no autor.

4.
Verifica-se que o fornecimento do stent era determinante para o sucesso do procedimento cirúrgico, sendo que as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada são incompatíveis com a boa-fé que deve reger as relações consumeristas, a teor do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

5.
O entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça indica que a cláusula que exclui determinado material ou meio necessário para o melhor desempenho do tratamento clínico ou cirúrgico coberto pelo plano de assistência médica e hospitalar é nitidamente abusiva
.

6. Recurso conhecido e improvido.

(TJES. Apelação Cível n. 5002512-37.2022.8.08.0021. Relator: Des. Fernando Estevam Bravin Ruy. 2ª Câmara Cível. Julgado em 03/03/2023). (Grifo nosso).

Por conseguinte, abusiva a negativa do plano de saúde quanto ao fornecimento de implante de
stent
, essencial para salvaguardar a saúde do consumidor, seguindo o entendimento firmado pelo juízo
a quo
:

“
O stent não é um mero acessório, mas parte integrante e essencial do tratamento de angioplastia, procedimento este que foi autorizado pela ré. Negar a cobertura do material necessário é o mesmo que negar a eficácia do próprio tratamento, tornando inócua a cobertura da doença. A negativa de sua cobertura esvazia a finalidade do próprio contrato de plano de saúde, que é a de garantir a assistência à saúde do beneficiário.

O contrato de plano de saúde não pode ser reduzido a um mero instrumento comercial, devendo atender à sua função social, que é a proteção da vida e da saúde dos beneficiários.

Desta forma, com fundamento no CDC, no princípio da boa-fé e na função social do contrato é de reconhecer a abusividade da negativa de cobertura, fazendo faz jus o autor ao ressarcimento dos valores que comprovadamente despendeu para custear o tratamento, vez que tal despesa decorreu diretamente da indevida negativa de cobertura
”.

Pelo exposto, considerando o trato sucessivo e as renovações automáticas do contrato firmado entre as partes, devido o cumprimento ao disposto na Lei nº 9656/98, fazendo jus o consumidor ao material requerido.

Quanto aos danos materiais, a Recorrente alega falta de comprovação do pagamento, o que foi devidamente refutado na sentença e nas contrarrazões, haja vista a juntada dos comprovantes de pagamento de R$ 2.400,00 de ID 16694549 e 16694550. Assim, o dever de ressarcimento é de ser mantido.

Entendo também ser devida a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais, tendo em vista que a negativa do tratamento essencial a recuperação da saúde do consumidor enseja violação aos direitos da personalidade, consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Destarte, devida a condenação da recorrente ao pagamento de indenização por danos morais. Sobre o
quantum
indenizatório, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “
a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
de
R$ 3.000,00 (três mil reais)
não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a tear do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
dos recursos interpostos e
NEGO-LHES PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9099/95.

Condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do artigo 40 da Lei n° 9.099/95.

JOÃO MONTEIRO FAZOLO CHAVES

Juiz Leigo

Homologo o projeto de voto apresentado pelo Juiz Leigo, na forma do artigo 40 da Lei 9.099/95.

Vitória/ES, data da assinatura eletrônica.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Juíza de Direito Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)