Tribunal: TJES
Processo: 5017914-56.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-05-06

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. EXISTÊNCIA DE DÚVIDA JUSTIFICADA SOBRE O CARÁTER REPARADOR OU ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO. GESTAÇÃO DA BENEFICIÁRIA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL. REVOGAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio integral de cirurgias plásticas reparadoras indicadas para beneficiária após cirurgia bariátrica. A operadora sustenta a inexistência de cobertura contratual, a ausência de negativa formal do procedimento, a insuficiência dos laudos médicos apresentados e a inviabilidade da realização da cirurgia em razão da gestação da autora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há cobertura obrigatória para os procedimentos cirúrgicos pleiteados; (ii) estabelecer se há dúvida justificada quanto ao caráter reparador ou meramente estético da cirurgia, legitimando a formação de junta médica para dirimir a controvérsia;

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069, firmou tese no sentido de que as cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde quando indicadas pelo médico assistente, por se tratarem de continuidade do tratamento da obesidade mórbida.

4. O mesmo precedente estabeleceu que, havendo dúvida justificada sobre a natureza reparadora ou estética do procedimento, a operadora pode recorrer à junta médica para dirimir a controvérsia, arcando com os custos dessa avaliação.

5. No caso concreto, não há comprovação de negativa formal por parte da operadora, existindo apenas solicitação genérica da beneficiária sobre o custeio do procedimento.

6. A agravada encontra-se gestante, circunstância que impede ao menos por ora a realização das cirurgias, reforçando a necessidade de avaliação médica especializada e afastando a configuração da urgência que justificaria a tutela de urgência.

7. A ausência de individualização do quadro clínico da agravada nos laudos apresentados impede a conclusão inequívoca sobre a necessidade e urgência dos procedimentos pleiteados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas é obrigatória quando há indicação médica, mas, havendo dúvida justificada sobre seu caráter reparador ou estético, a operadora pode recorrer à junta médica para resolver a controvérsia.

2. A ausência de negativa formal do plano de saúde impede a configuração de recusa indevida ao tratamento.

3. A gestação da beneficiária constitui circunstância relevante que justifica a reavaliação médica da necessidade da cirurgia antes da imposição da obrigação de custeio pelo plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Resolução ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.866.957/SP (Tema 1.069), Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 08.06.2021.

Vitória, 14 de abril de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017914-56.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: NATHIELY HERINGER LINHARES CORDEIRO

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. EXISTÊNCIA DE DÚVIDA JUSTIFICADA SOBRE O CARÁTER REPARADOR OU ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO. GESTAÇÃO DA BENEFICIÁRIA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL. REVOGAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio integral de cirurgias plásticas reparadoras indicadas para beneficiária após cirurgia bariátrica. A operadora sustenta a inexistência de cobertura contratual, a ausência de negativa formal do procedimento, a insuficiência dos laudos médicos apresentados e a inviabilidade da realização da cirurgia em razão da gestação da autora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há cobertura obrigatória para os procedimentos cirúrgicos pleiteados; (ii) estabelecer se há dúvida justificada quanto ao caráter reparador ou meramente estético da cirurgia, legitimando a formação de junta médica para dirimir a controvérsia;

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069, firmou tese no sentido de que as cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde quando indicadas pelo médico assistente, por se tratarem de continuidade do tratamento da obesidade mórbida.

4. O mesmo precedente estabeleceu que, havendo dúvida justificada sobre a natureza reparadora ou estética do procedimento, a operadora pode recorrer à junta médica para dirimir a controvérsia, arcando com os custos dessa avaliação.

5. No caso concreto, não há comprovação de negativa formal por parte da operadora, existindo apenas solicitação genérica da beneficiária sobre o custeio do procedimento.

6. A agravada encontra-se gestante, circunstância que impede ao menos por ora a realização das cirurgias, reforçando a necessidade de avaliação médica especializada e afastando a configuração da urgência que justificaria a tutela de urgência.

7. A ausência de individualização do quadro clínico da agravada nos laudos apresentados impede a conclusão inequívoca sobre a necessidade e urgência dos procedimentos pleiteados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas é obrigatória quando há indicação médica, mas, havendo dúvida justificada sobre seu caráter reparador ou estético, a operadora pode recorrer à junta médica para resolver a controvérsia.

2. A ausência de negativa formal do plano de saúde impede a configuração de recusa indevida ao tratamento.

3. A gestação da beneficiária constitui circunstância relevante que justifica a reavaliação médica da necessidade da cirurgia antes da imposição da obrigação de custeio pelo plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Resolução ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.866.957/SP (Tema 1.069), Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 08.06.2021.

Vitória, 14 de abril de 2025.

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5017914-56.2024.8.08.0000

RECORRENTE
: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA S/A

RECORRIDO
: NATHIELY HERINGER LINHARES CORDEIRO

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA S/A interpôs AGRAVO DE INSTRUMENTO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juízo da 3ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica/ES, nos autos da ação de Obrigação de Fazer Com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por NATHIELY HERINGER LINHARES CORDEIRO, que deferiu a tutela de urgência determinando que a operadora de plano de saúde autorize e custeie a realização de cirurgias plásticas reparadoras indicadas à autora.

A agravante sustenta que a decisão merece reforma, argumentando que a agravada está grávida, fato que inviabiliza a realização das cirurgias, independentemente de qualquer questão contratual. Alega, ainda, que não houve negativa formal da operadora de saúde, uma vez que a autora apenas obteve uma informação telefônica sobre a inexistência de cobertura contratual.

Outro ponto trazido pela recorrente diz respeito à validade dos laudos médicos apresentados, os quais seriam genéricos, idênticos a outros utilizados em demandas semelhantes, sem individualização do quadro clínico da autora. Além disso, o pedido médico foi realizado por profissional não credenciado, sem consulta presencial, o que impediria uma avaliação adequada das condições da paciente.

A agravante também sustenta que a decisão recorrida impõe um ônus excessivo à operadora de saúde, desrespeitando as disposições contratuais firmadas entre as partes e as normativas da ANS, que não obrigam a cobertura dos procedimentos pleiteados. Destaca, por fim, que o Tema 1.069 do STJ condiciona a obrigatoriedade da cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas à comprovação de que possuem caráter funcional e necessidade médica, requisitos que não estariam demonstrados no caso concreto.

Após reexaminar os autos, não vislumbro razões para alterar a convicção formada quando da apreciação do pedido de efeito suspensivo.

Conforme consta,
a Agravada ajuizou a ação de origem narrando que realizou uma
cirurgia bariátrica, o que ocasionou grande perda de peso, daí porque passou a ser necessária a realização de
procedimentos cirúrgicos voltados
à retirada de excesso de pele.

Quando do julgamento e publicação do Tema Repetitivo nº 1069, no qual o Colendo STJ fixou as seguintes teses:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Assim, claramente a Augusta Corte estabeleceu dois importantes raciocínios no referido julgamento repetitivo: o primeiro inerente à cobertura obrigatória da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, para paciente pós-cirurgia bariátrica e o
segundo acerca da possibilidade da operadora de plano de saúde se utilizar do procedimento da junta médica em caso de dúvidas justificadas e razoáveis
.

Na hipótese dos autos, de fato, não há comprovação de negativa por parte do Plano de Saúde, mas apenas email enviado pela Recorrida no qual solicita de forma genérica a realização de cirurgia plástica reparadora, em decorrência de bariátrica realizada.

Além disso, a operadora de saúde agravante acostou aos autos prontuário médico da Autora/ Agravada no qual é possível constatar que em atendimento médico realizado em 03.10.2024 restou constatado que a paciente está grávida de 8 semanas, fato confirmado pela Agravada em contrarrazões.

Dessa forma, não é possível concluir que
o plano de saúde agravante vem se negando à realização dos tratamentos cirúrgicos voltados a sanar as consequências da grande perda de peso da agravada após a cirurgia bariátrica.

Vale dizer que, de acordo com o precedente vinculante acima apresentado, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada, caberá à junta médica consultada pelo plano atuar no sentido de dirimir a divergência técnico-assistencial existente entre os requerimentos feitos pelo médico que assiste a paciente e os tratamentos disponibilizados pelo plano de saúde, no sentido de estabelecer quais seriam as intervenções cirúrgicas de cunho estético e quais teriam caráter reparador ou funcional pós-cirurgia bariátrica.

A propósito, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1069
/STJ restaram fixadas premissas importantes para chegar à conclusão pretendida, especialmente por esclarecer os tipos de cirurgia plástica pós-bariátrica que podem ser adotados segundo a necessidade da paciente, sendo eles:

[...] (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades
reparadoras
; (ii) os procedimentos que possuem finalidades
apenas estéticas
e (iii) os
procedimentos estéticos
que podem se prestar a
finalidades reparadoras
para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada. [...] (grifei).

Diante desses elementos, reconheço que há fundamentos relevantes para a revisão da decisão agravada. A ausência de comprovação inequívoca de urgência, somada ao fato de que a autora se encontra gestante, reforça a necessidade de cautela na imposição da obrigação de custeio dos procedimentos. Além disso, a ausência de negativa formal e a falta de individualização da condição clínica da agravada evidenciam a necessidade de reforma da decisão agravada.

P
or todo o exposto, DOU PROVIMENTO ao recurso para revogar a tutela de urgência deferida.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Ordinária Presencial de 29.04.2025

Voto: Acompanho a relatoria.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões.