Tribunal: TJES
Processo: 5017412-20.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-26

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODOS ESPECÍFICOS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar para menor com diagnóstico de Síndrome de Down.

2)
T
ratamento prescrito consiste em sessões de fonoaudiologia especializada em motricidade oral e de fisioterapia motora pelo método Cuevas Medek Exercises (CME).

3)
R
ecusa da operadora se fundamenta na alegação de que os métodos não constam do Rol da ANS, de natureza supostamente taxativa, e possuem caráter experimental.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4)
Q
uestão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear terapias multidisciplinares com métodos específicos (Fisioterapia CME e Fonoaudiologia especializada), não previstos expressamente no Rol da ANS, para tratamento de menor com Síndrome de Down, à luz da taxatividade mitigada do referido rol.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5)
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui taxatividade mitigada, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (EREsp nº 1.886.929/SP) e disposição da Lei nº 14.454/2022.

6)
Recusa de cobertura de tratamento não pode ser automática, incumbindo à operadora demonstrar a ineficácia da terapia prescrita ou a existência de alternativa igualmente eficaz e segura já incorporada à lista.

7)
Exclusão de cobertura para tratamentos experimentais, prevista no inciso I do art. 10 da Lei nº 9.656/98, não se aplica a técnicas terapêuticas reconhecidas e indicadas por profissional médico para o tratamento de doença coberta pelo plano.

8)

Compete ao plano de saúde estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura ou controle da enfermidade.

9)
Ausência de profissionais habilitados na rede credenciada para aplicar as terapias específicas prescritas pelo médico assistente equivale à inexistência de cobertura, a configurar falha na prestação do serviço e impor à operadora o dever de custear o tratamento por meio de profissionais particulares.

10)
P
erigo de dano é evidente, pois a interrupção de terapias essenciais ao desenvolvimento neuropsicomotor na primeira infância, período de maior neuroplasticidade, pode acarretar prejuízos irreversíveis à qualidade de vida do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11)
Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1. Rol de procedimentos da ANS possui taxatividade mitigada, sendo dever da operadora de plano de saúde custear tratamento não listado, prescrito por médico assistente, quando comprovada a eficácia e a inexistência de terapia substituta na lista.

2. Ausência, na rede credenciada, de profissional habilitado para a terapia específica prescrita, impõe à operadora o custeio do tratamento por prestador não credenciado.

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, inciso I e § 13 do art. 10; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017412-20.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: B. C. D. O. M. M.

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODOS ESPECÍFICOS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar para menor com diagnóstico de Síndrome de Down.

2)
T
ratamento prescrito consiste em sessões de fonoaudiologia especializada em motricidade oral e de fisioterapia motora pelo método Cuevas Medek Exercises (CME).

3)
R
ecusa da operadora se fundamenta na alegação de que os métodos não constam do Rol da ANS, de natureza supostamente taxativa, e possuem caráter experimental.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4)
Q
uestão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear terapias multidisciplinares com métodos específicos (Fisioterapia CME e Fonoaudiologia especializada), não previstos expressamente no Rol da ANS, para tratamento de menor com Síndrome de Down, à luz da taxatividade mitigada do referido rol.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5)
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui taxatividade mitigada, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (EREsp nº 1.886.929/SP) e disposição da Lei nº 14.454/2022.

6)
Recusa de cobertura de tratamento não pode ser automática, incumbindo à operadora demonstrar a ineficácia da terapia prescrita ou a existência de alternativa igualmente eficaz e segura já incorporada à lista.

7)
Exclusão de cobertura para tratamentos experimentais, prevista no inciso I do art. 10 da Lei nº 9.656/98, não se aplica a técnicas terapêuticas reconhecidas e indicadas por profissional médico para o tratamento de doença coberta pelo plano.

8)

Compete ao plano de saúde estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura ou controle da enfermidade.

9)
Ausência de profissionais habilitados na rede credenciada para aplicar as terapias específicas prescritas pelo médico assistente equivale à inexistência de cobertura, a configurar falha na prestação do serviço e impor à operadora o dever de custear o tratamento por meio de profissionais particulares.

10)
P
erigo de dano é evidente, pois a interrupção de terapias essenciais ao desenvolvimento neuropsicomotor na primeira infância, período de maior neuroplasticidade, pode acarretar prejuízos irreversíveis à qualidade de vida do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11)
Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1. Rol de procedimentos da ANS possui taxatividade mitigada, sendo dever da operadora de plano de saúde custear tratamento não listado, prescrito por médico assistente, quando comprovada a eficácia e a inexistência de terapia substituta na lista.

2. Ausência, na rede credenciada, de profissional habilitado para a terapia específica prescrita, impõe à operadora o custeio do tratamento por prestador não credenciado.

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, inciso I e § 13 do art. 10; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Cinge-se a controvérsia ao custeio de tratamento multidisciplinar, com métodos específicos de fisioterapia (Cuevas Medek Exercises - CME) e fonoaudiologia (especializada em motricidade oral), para menor portador de Síndrome de Down, em face da alegação de ausência de previsão no rol da ANS e do suposto caráter experimental das terapias.

É cediço que o direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Segundo a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,

“
para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(in Curso de Direito Constitucional, 6a edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

Nesse contexto,
a
Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de que, embora o Rol da ANS seja, em regra, taxativo, é possível mitigá-lo, atendidos determinados critérios estabelecidos no julgamento repetitivo
, a saber:

“1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 -
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
.” (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Após o julgamento, o Congresso Nacional promulgou a
Lei
nº
14.454/2022
, que impôs alterações à Lei nº 9.656/98, na esteira do posicionamento do Superior Tribunal de Justiça:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Conquanto impugnada a constitucionalidade da norma no Supremo Tribunal Federal, por meio da
ADI 7
265
, a Procuradoria-Geral da República lançou manifestação pela improcedência, pendente, ainda, a inclusão em pauta para julgamento.

Conjugando o entendimento jurisprudencial e o texto da lei
,
à luz da taxatividade mitigada
ou do caráter exemplificativo condicional
do rol da ANS, no sentido de ser
a operadora de saúde compelida,
excepcionalmente,
a fornecer o
tratamento
prescrito,
é necessári
a
a realização, quando possível, de diálogo
interinstitucional e
,
fundamentalmente,
a cumulação dos seguintes pressupostos
:

i)
não ter sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii)
comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii)
recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros.

Com efeito, a tese central da agravante, de que a recusa se fundamenta na natureza taxativa do rol da ANS, não encontra mais amparo no ordenamento jurídico pátrio.

Nesse contexto, a recusa da operadora não pode ocorrer de forma automática, apenas pela ausência do procedimento no rol, incumbindo-lhe demonstrar a ineficácia da terapia prescrita ou a existência de alternativa igualmente eficaz e segura já incorporada à lista.

Ademais, a alegação de que as terapias são "experimentais" deve ser analisada com parcimônia.

A exclusão de cobertura a que se refere o inciso I do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde visa a afastar a obrigatoriedade de custeio de tratamentos sem qualquer respaldo científico, que ainda se encontram em fase de pesquisa e testes.

No caso, os métodos prescritos, embora específicos e quiçá não amplamente difundidos, constituem técnicas terapêuticas reconhecidas, indicadas por profissionais médicos que acompanham o paciente e detêm as melhores condições para avaliar as necessidades clínicas do menor.

O Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura ou controle da enfermidade.

Por fim, o argumento de que possui rede credenciada para "fisioterapia convencional" não é suficiente para eximir a agravante da obrigação.

A prescrição médica fora clara ao indicar a necessidade de métodos específicos, dada a complexidade do quadro clínico do agravado.

A ausência de profissionais na rede credenciada com a habilitação técnica necessária para aplicar as terapias prescritas equivale à inexistência de cobertura.

Em tais situações, configura-se a falha na prestação do serviço, impondo à operadora o custeio do tratamento por meio de profissionais particulares, conforme bem pontuado pela Procuradoria de Justiça.

Delineada a plausibilidade do direito, o
periculum in mora
sobressai evidente.

A demora no início ou a interrupção de terapias essenciais ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança, especialmente na primeira infância – período de maior neuroplasticidade –, pode acarretar prejuízos irreversíveis e comprometer de forma definitiva a qualidade de vida do paciente.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

SESSÃO: 14ª Sessão Ordinária VIRTUAL de 18/08/2025, às 12:00

VOTO: Acompanho o voto de relatoria.

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões

Sessão virtual do dia 18.08.2025 a 22.08.2025.

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Acompanhar a Relatoria.