Tribunal: TJES
Processo: 5031690-85.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): PAULA CHEIM JORGE
Órgão julgador: PAULA CHEIM JORGE
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2025-10-14

Ementa:
APELAÇÃO N. 5031690-85.2023.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: MANUELA FERREGUETE CRUZ

RELATORA: DESª SUBST. PAULA CHEIM JORGE

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS (OPME). ABUSIVIDADE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. REDUÇÃO DO QUANTUM. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 10ª Vara Cível de Vitória que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por MANUELA FERREGUETE CRUZ, determinou o custeio integral de materiais necessários a procedimento cirúrgico indicado por médico assistente e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00, além de custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico indicado por médico assistente caracteriza cláusula abusiva e falha na prestação do serviço; (ii) determinar se o valor fixado a título de danos morais deve ser mantido ou reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, e cláusulas restritivas devem ser interpretadas em favor do consumidor.

4. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo justificar a exclusão de cobertura de tratamento ou materiais indispensáveis para a efetividade do procedimento indicado.

5. Cabe ao médico assistente definir a necessidade dos materiais e procedimentos cirúrgicos, prevalecendo sua prescrição sobre parecer administrativo ou auditoria do plano de saúde.

6. A negativa de cobertura de materiais essenciais configura recusa abusiva e falha na prestação do serviço, ensejando reparação por danos morais, conforme pacífica jurisprudência do STJ.

7. A indenização por dano moral deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade; no caso concreto, o valor de R$ 10.000,00 fixado na origem mostra-se elevado, sendo adequado reduzi-lo para R$ 5.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, devendo cláusulas restritivas ser interpretadas em favor do consumidor.

2. A negativa de fornecimento de materiais indispensáveis a procedimento cirúrgico indicado por médico assistente é abusiva e caracteriza falha na prestação do serviço.

3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera indenização por danos morais.

4. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV, 47 e 51; CC/2002, arts. 389, 404 e 406; CPC/2015, arts. 85, §2º, e 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 35-G.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 1.923.442/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16.10.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.022.537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 09.05.2022; STJ, AgInt no REsp nº 1.957.396/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 29.11.2021; STJ, AgInt no AREsp nº 1759394/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 22.06.2021; TJES, Apelação Cível nº 024160311254, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, Primeira Câmara Cível, j. 21.06.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5031690-85.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MANUELA FERREGUETE CRUZ

RELATOR(A):
PAULA CHEIM JORGE

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EMENTA

APELAÇÃO N. 5031690-85.2023.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: MANUELA FERREGUETE CRUZ

RELATORA: DESª SUBST. PAULA CHEIM JORGE

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS (OPME). ABUSIVIDADE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. REDUÇÃO DO QUANTUM. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 10ª Vara Cível de Vitória que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por MANUELA FERREGUETE CRUZ, determinou o custeio integral de materiais necessários a procedimento cirúrgico indicado por médico assistente e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00, além de custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico indicado por médico assistente caracteriza cláusula abusiva e falha na prestação do serviço; (ii) determinar se o valor fixado a título de danos morais deve ser mantido ou reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, e cláusulas restritivas devem ser interpretadas em favor do consumidor.

4. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo justificar a exclusão de cobertura de tratamento ou materiais indispensáveis para a efetividade do procedimento indicado.

5. Cabe ao médico assistente definir a necessidade dos materiais e procedimentos cirúrgicos, prevalecendo sua prescrição sobre parecer administrativo ou auditoria do plano de saúde.

6. A negativa de cobertura de materiais essenciais configura recusa abusiva e falha na prestação do serviço, ensejando reparação por danos morais, conforme pacífica jurisprudência do STJ.

7. A indenização por dano moral deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade; no caso concreto, o valor de R$ 10.000,00 fixado na origem mostra-se elevado, sendo adequado reduzi-lo para R$ 5.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, devendo cláusulas restritivas ser interpretadas em favor do consumidor.

2. A negativa de fornecimento de materiais indispensáveis a procedimento cirúrgico indicado por médico assistente é abusiva e caracteriza falha na prestação do serviço.

3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera indenização por danos morais.

4. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV, 47 e 51; CC/2002, arts. 389, 404 e 406; CPC/2015, arts. 85, §2º, e 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 35-G.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 1.923.442/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16.10.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.022.537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 09.05.2022; STJ, AgInt no REsp nº 1.957.396/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 29.11.2021; STJ, AgInt no AREsp nº 1759394/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 22.06.2021; TJES, Apelação Cível nº 024160311254, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, Primeira Câmara Cível, j. 21.06.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - PAULA CHEIM JORGE - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Adiro ao relatório.

Conforme anteriormente relatado, cuida-se de recurso de
apelação cível
interposto por
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença (ID 15668418) proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da
“ação sob o rito ordinário de fazer”
proposta por
MANUELA FERREGUETE CRUZ
, julgou procedentes os pedidos autorais nos seguintes termos:

“Ante o exposto,
JULGO PROCEDENTE
, os pedidos contidos na exordial, com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I do Código de Processo Civil, ratificando os termos da decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando à demandada que forneça/custeie os materiais necessários ao procedimento cirúrgico, conforme recomendação médica.

Condeno ainda a demandada ao pagamento de indenização por danos morais, dos quais arbitro no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devendo serem acrescidos de juros a contar da citação e correção monetária a partir do arbitramento.

Por fim, condeno a parte demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do Código de Processo Civil”.

Em suas razões (ID 15668419), a apelante sustenta, em resumo, a licitude da negativa, fundamentada em critérios técnicos e contratuais, a inexistência de dano moral e, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado.

A despeito de devidamente intimada, a recorrida não apresentou contrarrazões no prazo legal, conforme atesta a certidão de ID 15668426.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que
MANUELA FERREGUETE CRUZ
ajuizou
“ação sob o rito ordinário de fazer”
em face de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que no dia 26/01/23, compareceu ao hospital Meridional, conveniado ao plano, apresentando dores abdominais.

Narra que foi então transferida para o médico especialista em endometriose, Doutor Luiz Alberto Sobral, o qual solicitou o procedimento cirúrgico – Miomectomia laparoscopica, oforoplastia e pacote endometriose.

Informa, ainda, que a solicitação para realizar o procedimento foi efetuada do dia 12/07/2023, ao passo que a demandada apresentou o resultado no dia 10/08, sendo autorizado somente o procedimento cirúrgico, mas indeferiu o material “OPME não padronizado”.

Basicamente diante de tais fatos, requer, em síntese: (i) concessão da tutela de urgência para determinar autorização, fornecimento/custeio o material “OPME NÃO PADRONIZADO” indicado pelo médico do autor; (ii) ao final, a procedência dos pedidos autorais, ratificando os termos da liminar, condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor estimado de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Após a instrução processual, sobreveio sentença julgando procedentes os pedidos autorais em face da qual houve a interposição do presente recurso, nos termos relatados.

Primeiramente, cabe destacar que o Superior Tribunal de Justiça, já pacificou o entendimento, por meio da súmula 608, de que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
.

Além disso, em julgado de caso semelhante, a Corte entende que apesar do artigo 35-G da Lei 9.656/1998 determinar a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor em casos de contratos com planos de saúde, o código consumerista é norma advinda da Constituição Federal e, por isso, deve ser aplicado prioritariamente.

Vejamos:

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. APLICAÇÃO COMPLEMENTAR. NORMA PRINCIPIOLÓGICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. EXCLUDENTE DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. Embora o art. 35-G da Lei nº 9.656/98 dispõe ser subsidiária a aplicação do CDC a contratos celebrados com operadoras de plano de saúde, o diploma consumerista é norma principiológica e que radica da Constituição, incidindo de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato e do teor da Súmula nº 608 do STJ
. 3. A ausência de determinado procedimento no rol da ANS não justifica a exclusão de cobertura para enfermidade coberta pelo plano, em face de sua natureza exemplificativa, não se exigindo do consumidor a ciência acerca de todos os milhares de procedimentos listados e dos não listados. Precedente. 4. As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care). 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1759394 SP 2020/0238571-5, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 22/06/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/06/2021)

Seguindo a orientação da Corte Superior, os Tribunais de Justiça também já se manifestaram:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA DE SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA - ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DANOS MORAIS - CARACTERIZAÇÃO - QUANTUM - MANUTENÇÃO.
- Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao CDC, pois envolvem típica relação de consumo, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
. - O rol de procedimentos da ANS não impede a cobertura de tratamentos ali não mencionados nas hipóteses em que a intervenção médica buscada, ou o tratamento indicado, for indispensável à manutenção da vida do paciente. - A negativa em tais situações representa violação aos princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção ao consumidor, frustrando o próprio objetivo da contratação em questão, qual seja, o de tornar possível o restabelecimento da saúde do paciente, deixando-o em total desamparo. - A negativa indevida de tratamento gera danos morais, tendo em vista que agrava o sofrimento daquele que já se encontra com saúde debilitada. - O valor da indenização por danos morais deve ser fixado considerando o grau da responsabilidade atribuída ao réu, a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.066248-8/001, Relator (a): Des.(a) Domingos Coelho , 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 19/08/2023, publicação da súmula em 23/08/2023).

APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. ART. 51, IV DO CDC. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME. RECUSA INDEVIDA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO ANS. ECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Verifica-se ser incontestável a aplicação do CDC, haja vista o apelado ostentar a condição de vulnerável e de destinatário final do serviço
. 2. Compulsando os autos, constata-se que restou incontroversa a condição do apelado de beneficiário de plano de saúde oferecido pelo apelante. Constata-se, ainda, que o apelado foi diagnosticado com Neuromielite Óptica, razão pela qual decorreu a necessidade de realização de exames laboratoriais a fim de identificar a causa da doença para consequente escolha do tratamento eficaz, conforme os laudos médicos de fls. 23-25. De igual modo, verifica-se que restou devidamente comprovada a negativa de cobertura do plano de saúde sob o seguinte fundamento: procedimento e/ou solicitação não acoberto (a) pelo rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS atualizada pela RN nº 387/16, da ANS. 3. O c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que a cláusula contratual que excluir o procedimento ou exame recomendado por médico especialista que acompanha a paciente é abusiva. Precedentes STJ. 4. Outrossim, a alegação de ausência de cobertura contratual para o exame solicitado por não estar preenchida as diretrizes da ANS evidentemente não deve prosperar, na medida que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, com o objetivo de tão somente orientar as prestadoras de serviços de saúde. 5. Assim, o recorrente não poderia restringir as alternativas de tratamento de doença coberta pelo plano, colocando em risco a saúde do paciente. Precedentes STJ. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024160311254, Relator : EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 21/06/2022, Data da Publicação no Diário: 19/07/2022).

Portanto, consoante a jurisprudência pátria aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, como na hipótese vertente.

Ultrapassado tal ponto, cinge-se a controvérsia principal em apurar a (i)legalidade da negativa da UNIMED em autorizar os materiais e procedimentos requeridos por médico assistente para realização de procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde.

E, sobre a referida questão, é relevante destacar que existem precedentes no sentido de que, em regra, cabe ao plano de saúde fornecer órteses, próteses e todos os materiais necessários ao procedimento cirúrgico, nos termos requeridos pelo médico assistente.

A propósito, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018). Incidência da Súmula 83 do STJ. 2.
A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico.
Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.923.442/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DO STJ QUE CONHECEU DO RECLAMO PARA NÃO CONHECER DO APELO NOBRE INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico.
Precedentes. 2. A revisão do aresto impugnado no sentido pretendido pela parte recorrente exigiria derruir a convicção formada nas instâncias ordinárias quanto à ocorrência de indevida negativa de cobertura de procedimento médico e à configuração do dano moral. Incidência da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.022.537/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 13/5/2022.)

De igual modo, compreendo que “
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta
" (AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021).

A tese da operadora de que o material é apenas um "facilitador" e não "imprescindível" não se sustenta diante da prescrição médica (ID 15668388).

Em respeito à vida e à saúde da paciente, bens jurídicos de maior valor, o entendimento do médico assistente deve prevalecer sobre o parecer da auditoria interna do plano, que é movida por critérios econômicos.

Nesse contexto, forçoso concluir que
a negativa em questão foi indevida, uma vez que não foi apresentada motivação efetiva que justifique o afastamento de cobertura de um dos procedimentos solicitados pelo médico assistente, o qual, certamente, tem maior conhecimento a respeito das necessidades clínicas de seu paciente
.

Reputada indevida a negativa perpetrada pelo plano de saúde recorrente, exsurge o direito à indenização, diante da falha na prestação do serviço, sendo certo que que "
a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022)

Contudo, em atenção às peculiaridades do caso concreto e a todos os vetores que norteiam a quantificação do dano moral, tenho que o montante arbitrado na origem - R$ 10.000,00 (dez mil reais) - revela-se superior ao apropriado para casos desta natureza.

A rigor, reputo adequado fixar a verba indenizatória em patamar inferior, levando em consideração que, apesar de o autor ter se submetido a cenário angustiante diante da negativa apresentada para realização de tratamento que era necessário para a melhora de seu quadro clínico, não se tratava de procedimento de emergência, motivo pelo qual tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se mais adequado às particularidades do caso e encontra-se em consonância com a jurisprudência pátria:

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.
PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais movida por DILCEIA MARIA PAGOTO CALVI, julgou procedente o pedido para determinar a cobertura contratual de procedimento cirúrgico indicado por médico especialista, com o fornecimento de todo o material necessário, e condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais pelo plano de saúde, firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, configura cláusula abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor; (ii) determinar se o valor da indenização por danos morais deve ser mantido ou reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que os contratos de plano de saúde firmados antes da Lei nº 9.656/98 estão sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas cláusulas que limitem tratamentos e materiais necessários ao restabelecimento da saúde do beneficiário. 4. A cláusula que exclui materiais e procedimentos necessários ao tratamento de enfermidade coberta pelo contrato é considerada abusiva, ainda que o plano de saúde tenha sido contratado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, visto que se renova ao longo do tempo e deve atender às normas de ordem pública, incluindo a proteção à saúde do consumidor. 5.
A negativa de cobertura pelo plano de saúde de materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico indicado por médico especialista constitui falha na prestação de serviços, o que gera o dever de indenizar por danos morais, pois agrava a condição de saúde já debilitada do paciente. 6.
O valor da indenização por danos morais deve ser reduzido de R$ 8.000,00 para R$ 5.000,00
, considerando o poder econômico das partes, a gravidade da lesão e o caráter punitivo-pedagógico da indenização, conforme parâmetros adotados pelo Tribunal.
IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. É abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula de contrato de plano de saúde celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/98 que exclui a cobertura de materiais e procedimentos indispensáveis ao tratamento de enfermidade coberta. 2. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado por médico especialista, quando indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário, configura falha na prestação de serviços e enseja indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC/2002, arts. 405, 406; CDC, arts. 6º, IV, e 51; Lei nº 9.656/1998; Súmula 83/STJ; Súmula 362/STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.561.454/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 10.06.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.923.113/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 26.02.2024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 2.023.095/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 11.12.2023.

(TJES, AC 5015393-38.2021.8.08.0035, Segunda Câmara Cível, Relator: Des. Raphael Americano Câmara, Data: 03/10/2024)

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
APELAÇÃO INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE SENTENÇA QUE A CONDENOU A INDENIZAR POR DANO MORAL DECORRENTE DA RECUSA O
VALOR DE R$ 5.000,00
. 1.
Deve ser mesmo reconhecida a obrigação da apelante em custear a internação e os materiais necessários ao sucesso da cirurgia a que precisou ser a apelada submetida, conforme bem apontado na sentença ora vergastada. 2. Injusta a recusa, o dano moral é inconteste e decorre da falha na prestação do serviço, o que justifica a indenização.
3. "A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação". Inteligência da Súmula nº 343 desta Corte. 4. Recurso conhecido e que se nega provimento. (TJRJ; APL 0007935-17.2022.8.19.0002; Niterói; Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Fernando Foch de Lemos Arigony da Silva; DORJ 24/09/2024; Pág. 481)

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. MATERIAIS NECESSÁRIOS. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. DIVERGÊNCIA. NECESSIDADE DE JUNTA MÉDICA. TERCEIRO DESEMPATADOR. REQUISITOS LEGAIS NÃO OBSERVADOS. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O art. 10 da Lei nº 9.656/98 instituiu um plano-referência de assistência à saúde, com cobertura de tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. A norma legal foi regulamentada pela ANS, que estabeleceu um rol de procedimentos obrigatórios. A Resolução Normativa n. 465, de 24/2/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória, indicando a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, desde que dentro do plano hospitalar. 2. Nos termos do artigo 6º, § 1º, da Resolução n. 424/2017 ANS, a junta médica ou odontológica será formada por três profissionais: O assistente, o da operadora e aquele que vai dirimir a divergência. Logo, a formação de junta médica em desacordo com a mencionada resolução reveste de ilegitimidade a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha o paciente. 3. Outrossim, o entendimento pacífico nesta eg. Corte é de que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7º, inciso I, da Resolução Normativa n. º 424/2017 da ANS. (Acórdão 1711717, 07114745220238070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 6/6/2023, publicado no DJE: 28/6/2023). 4.
Em relação à indenização, por dano moral, a negativa indevida do plano de saúde para a realização da cirurgia, com os materiais necessários, violou os direitos de personalidade da autora e configura o dano moral, na medida em que agravou o quadro clínico da paciente, causando aflição, angústia e sofrimento, além de frustrar a sua legítima expectativa de contar com o plano de saúde em momento delicado de necessidade. O
valor arbitrado na origem (R$ 5.000,00)
afigura-se adequado e reflete o conceito de justa reparação
. 5. Recurso de apelação conhecido e não provido. (TJDF; APC 07099.97-65.2022.8.07.0020; 190.4716; Sexta Turma Cível; Relª Desª Soníria Rocha Campos D’Assunção; Julg. 07/08/2024; Publ. PJe 22/08/2024)

PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE MATERIAIS. DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, C
ONDENANDO A RÉ A FORNECER E CUSTEAR INTEGRALMENTE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO AO AUTOR, INCLUSIVE OS MATERIAIS SOLICITADOS, E A INDENIZAR DANOS MORAIS DO AUTOR, NO
VALOR DE R$ 5.000,00
. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. 1. Valor da causa. Cálculo realizado com base na soma dos valores dos pedidos, de custeio de cirurgias e de indenização de danos morais. Atendimento aos critérios do artigo 292, inciso II, V e VI, do CPC. 2. Interesse de agir. Demanda ajuizada em razão de negativa inicial do plano de saúde, de custear todos os materiais solicitados. Reversão em razão de reclamação administrativa na ans, que ocorreu no mesmo dia do ajuizamento da demanda. Demora na autorização e negativa anterior que configuram interesse de agir (arts. 17 e 485, VI, CPC). 3.
Danos morais. Negativa indevida. Atraso para realização da cirurgia por mais de um mês. Caso de urgência de paciente internado. Danos morais caracterizados, em razão da situação de saúde do paciente. Valor equilibrado da indenização. Recurso desprovido.
(TJSP; AC 1008753-14.2022.8.26.0565; Ac. 17941907; São Caetano do Sul; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Alberto de Salles; Julg. 28/05/2024; DJESP 07/06/2024; Pág. 1162)

Por fim, o valor indenizatório será acrescido de juros de acordo com a taxa legal a partir da data da citação, e de correção monetária pelo índice IPCA a partir da data deste julgamento, nos termos dos arts. 389, 404 e 406 do Código Civil, com a nova redação dada pela Lei nº 14.905/2024.

Isto posto,
CONHEÇO
do recurso e
CONFIRO-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar parcialmente a sentença apenas para reduzir o valor de danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devendo ser observado os consectários legais acima mencionados.

Deixo de redimensionar os honorários de sucumbência, uma vez que o provimento parcial do presente recurso não é apto a alterar a sucumbência da recorrente.

É
como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para dar parcial provimento ao recurso.