Tribunal: TJES
Processo: 0037463-75.2018.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Multas e demais Sanções; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-07-08

Ementa:
Ementa
: DIREITO ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. ENTIDADE FILANTRÓPICA. GLOSA DE VALORES. INEXISTÊNCIA DE DIREITO LÍQUIDO E CERTO. SEGURANÇA DENEGADA. APELO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pelo ESTADO DO ESPÍRITO SANTO contra sentença que concedeu segurança à ASSOCIAÇÃO EVANGÉLICA BENEFICENTE ESPÍRITO SANTENSE, reconhecendo a inexistência de obrigação de ressarcimento ao SUS por atendimentos prestados a pacientes com plano de saúde, sem apresentação de justificativas formais. A sentença também foi submetida à remessa necessária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a glosa administrativa de valores repassados à entidade filantrópica conveniada ao SUS, em razão da ausência de justificativas formais quanto à negativa de cobertura por planos de saúde, violou direito líquido e certo da impetrante; (ii) definir se a sentença que afastou a obrigação de ressarcimento ao SUS deve ser reformada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ausência de justificativas formais das operadoras de planos de saúde quanto à negativa de cobertura dos atendimentos realizados impossibilita o afastamento da glosa promovida pela Administração Pública.

A glosa dos valores decorre do descumprimento das cláusulas contratuais do Convênio nº 9007/2015 firmado entre as partes, e não da aplicação do art. 32 da Lei 9.656/98, que regula o ressarcimento das operadoras de planos de saúde ao SUS.

Não compete ao Poder Judiciário adentrar no mérito administrativo, limitando-se à análise da legalidade dos atos, sob pena de violação ao princípio da separação dos poderes.

A via estreita do mandado de segurança exige prova pré-constituída do direito líquido e certo, o que não se verifica na hipótese, diante da ausência de documentos que demonstrem a regularidade dos atendimentos prestados no âmbito do SUS a pacientes com cobertura privada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido. Segurança denegada. Remessa necessária prejudicada.

Tese de julgamento
:

A ausência de documentação formal que comprove a negativa de cobertura por planos de saúde justifica a glosa de valores repassados pelo SUS à entidade conveniada.

O art. 32 da Lei 9.656/98 é inaplicável quando não se discute o ressarcimento pelas operadoras de saúde, mas o cumprimento de obrigações contratuais entre a entidade conveniada e o Estado.

O Poder Judiciário deve se abster de interferir no mérito administrativo, limitando-se ao controle de legalidade dos atos.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 196 e 198; Lei 8.080/90; Lei 9.656/98, art. 32; Lei 12.016/09, art. 25.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, MS 20.052/DF, Rel. Min. Gurgel de Faria, Primeira Seção, j. 14.09.2016, DJe 10.10.2016; TJ-MG, AC nº 10000191025634009, Rel. Des. Jair Varão, j. 17.06.2021; TJ-MG, AI nº 13562497220228130000, Rel. Des. Fábio Torres de Sousa, j. 17.11.2022; TRF-4, AC nº 5004068-77.2015.4.04.7001, Rel. Des. Maria De Fátima Freitas Labarrère, j. 03.09.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0037463-75.2018.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELADO: SUBSECRETARIO DE ESTADO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO ES e outros

APELANTE: ASSOCIACAO EVANGELICA BENEFICENTE ESPIRITO-SANTENSE - AEBES

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. ENTIDADE FILANTRÓPICA. GLOSA DE VALORES. INEXISTÊNCIA DE DIREITO LÍQUIDO E CERTO. SEGURANÇA DENEGADA. APELO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pelo ESTADO DO ESPÍRITO SANTO contra sentença que concedeu segurança à ASSOCIAÇÃO EVANGÉLICA BENEFICENTE ESPÍRITO SANTENSE, reconhecendo a inexistência de obrigação de ressarcimento ao SUS por atendimentos prestados a pacientes com plano de saúde, sem apresentação de justificativas formais. A sentença também foi submetida à remessa necessária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a glosa administrativa de valores repassados à entidade filantrópica conveniada ao SUS, em razão da ausência de justificativas formais quanto à negativa de cobertura por planos de saúde, violou direito líquido e certo da impetrante; (ii) definir se a sentença que afastou a obrigação de ressarcimento ao SUS deve ser reformada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ausência de justificativas formais das operadoras de planos de saúde quanto à negativa de cobertura dos atendimentos realizados impossibilita o afastamento da glosa promovida pela Administração Pública.

A glosa dos valores decorre do descumprimento das cláusulas contratuais do Convênio nº 9007/2015 firmado entre as partes, e não da aplicação do art. 32 da Lei 9.656/98, que regula o ressarcimento das operadoras de planos de saúde ao SUS.

Não compete ao Poder Judiciário adentrar no mérito administrativo, limitando-se à análise da legalidade dos atos, sob pena de violação ao princípio da separação dos poderes.

A via estreita do mandado de segurança exige prova pré-constituída do direito líquido e certo, o que não se verifica na hipótese, diante da ausência de documentos que demonstrem a regularidade dos atendimentos prestados no âmbito do SUS a pacientes com cobertura privada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido. Segurança denegada. Remessa necessária prejudicada.

Tese de julgamento
:

A ausência de documentação formal que comprove a negativa de cobertura por planos de saúde justifica a glosa de valores repassados pelo SUS à entidade conveniada.

O art. 32 da Lei 9.656/98 é inaplicável quando não se discute o ressarcimento pelas operadoras de saúde, mas o cumprimento de obrigações contratuais entre a entidade conveniada e o Estado.

O Poder Judiciário deve se abster de interferir no mérito administrativo, limitando-se ao controle de legalidade dos atos.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 196 e 198; Lei 8.080/90; Lei 9.656/98, art. 32; Lei 12.016/09, art. 25.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, MS 20.052/DF, Rel. Min. Gurgel de Faria, Primeira Seção, j. 14.09.2016, DJe 10.10.2016; TJ-MG, AC nº 10000191025634009, Rel. Des. Jair Varão, j. 17.06.2021; TJ-MG, AI nº 13562497220228130000, Rel. Des. Fábio Torres de Sousa, j. 17.11.2022; TRF-4, AC nº 5004068-77.2015.4.04.7001, Rel. Des. Maria De Fátima Freitas Labarrère, j. 03.09.2019.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso e julgar prejudicada a remessa necessária, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

V O T O

Nos termos do Relatório, t
rata-se de
Remessa Necessária e
Apelação Cível interposta
pelo

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
contra a
s
entença
de fls.
431/434
,
que
concedeu a segurança pretendida pela

ASSOCIAÇÃO EVANGÉLICA BENEFICENTE ESPÍRITO SANTENSE
para reconhecer a inexistência de obrigação da impetrante de ressarcir ao sistema SUS os valores despendidos nos atendimentos médicos citados nestes autos.

Irresignado, sustenta

o ente público
apelante em suas razões
de fls.
437/440
, em resumo, que
(a)

em momento algum a SESA alegou, orientou ou responsabilizou a gestora hospitalar por ter atendido 8 pacientes, em caráter de urgência ou mesmo a responsabilizou na forma do art. 32 da Lei 9656/98
;
(b)

de acordo com o protocolo padrão instituído, os pacientes que derem entrada no hospital com cobertura do plano de saúde, devem ter seu atendimento continuado pelo plano e, não, pelo SUS, ou, deve haver a formalização da comprovada excepcionalidade do caso de atendimento de paciente de plano de saúde pelo SUS
;
(c)

a ora apelada promoveu o atendimento de 8 pacientes de plano de saúde pelo SUS, se apresentar justificativa formal;
(d)
a responsabilização da apelada não se baseou no art. 32 da Lei 9.656/98, não tem aplicabilidade ao caso, mas, sim, por descumprimento das cláusulas 12.1, ‘a’; 1.1 e 4.4.1, todas do Convênio nº 9007/2015, firmado entre as partes.

Nesses termos, pede a reforma da sentença apelada.

P
reenchidos os requisitos da admissibilidade recursal, conheço do apelo interposto e passo a analisar as suas razões.

Depreende-se dos autos que a ora apelada impetrou mandado de segurança visando o reconhecimento de
seu direito líquido e certo com a relação a
inexistência de obrigação de ressarcir ao sistema SUS os valores despendidos com atendimentos realizados em pacientes possuidores de plano de saúde, nos anos de 2015 e 2016.

A sentença apelada concedeu a segurança pretendida ao argumento de que tem a obrigatoriedade de prestar assistência à saúde a qualquer cidadão, notadamente em casos urgentes, como os dos presentes autos (fls. 414/415), inclusive àqueles que possuem plano privado de assistência à saúde, sobretudo porque, muitas vezes, tal condição sequer é de conhecimento do hospital. Aduziu, ainda, o julgador de origem, que acaso o Poder Público se sinta prejudicado, poderá valer-se do direito previsto no art. 32 da Lei 9.656/98.

Pois bem.

Inicialmente, deve-se pontuar que a ação mandamental, visando proteger direito líquido e certo da parte impetrante, deve vir instruída com a prova cabal de tal direito, uma vez que não é admissível a instrução probatória na via estreita da ação típica eleita.

No caso em tela,
observa-se que a ora apelada foi responsabilizada nos autos do Processo Administrativo nº 74478370, por descumprimento da Cláusula 12ª, item 12.1, ‘a’ c/c o item 1.1 da Cláusula 1ª e alínea ‘a’ do item 4.1.1 da Cláusula 4ª, todas
do
Convênio nº 9007/2015,
firmado entre as partes,
em razão da
ausência de justificativa para o atendimento de pacientes que possuem plano de saúde, no âmbito do SUS.

Conforme se vê d
o Relatório de Inspeção 001/18, da Secretaria de Saúde Estadual (fls. 171/180), foram identificados
08 (oito) pacientes
admitidos na

URGÊNCIA
,
como usuários de
planos de saúde e internados pelo SUS,
que
realizaram procedimentos de hemodinâmica ou cirurgia cardíaca
entre os anos de 2015 e 2016
.
Consta, ainda, que apenas em
02 (dois) casos foram registradas negativas de autorização pelo plano de saúde, em razão do período de carência do plano, porém, nos demais casos, não foram encontrados registros do motivo da negativa e, por ser tratar de urgência, o
s
paciente
s
fo
ram
atendido
s
(fl.
175
).

Consta, ainda do referido Relatório
que
em relação aos

06 (seis)
pacientes em relação a
os quais
não
foram localizados
os
registro
s

d
os
motivo
s
da
s
negativa
s

pelo
plano de saúde
,
o valor faturado dos procedimentos
totalizava R$ 80.398,63
(oitenta mil, trezentos e noventa e oito reais e sessenta e três centavos),
à época de sua confecção
.

A
ssim, constatada a ausência de documentos comprobatórios da
s
negativa
s
do
s
plano
s
de saúde, optou o Órgão competente pela abertura de procedimento administrativo visando a glosa dos valores cobrados pelo Hospital
ao Estado do ES
, referentes aos pacientes que possuíam planos de saúde e foram atendidos pelo SUS, sem registro de negativa do plano de forma justificada e dentro das hipóteses legais (fl. 179).

Após a instauração do procedimento administrativo e a regular apresentação de defesa por parte da ora apelada,
o Subsecretário de Estado de Assistência em Saúde acatou as considerações da Gerência de Contratualização da Rede Complementar (fls. 276/278) e autorizou a glosa dos valores indevidamente pagos à ora apelada (fl. 279), em razão da ausência de justificativa formal para a negativa de cobertura pelos planos de saúde.

Segundo a Gerência de Contratualização, ao analisar a documentação apresentada pelo Hospital foi possível concluir que apesar de terem sido apresentados os “espelhos” dos atendimentos (fls. 56/96) e outros documentos pela ora apelada, não foi colacionada documentação formal e oficial dos planos de saúde dos respectivos pacientes que informasse e comprovasse as negativas sobre a cobertura do plano, carência ou outra justificativa apresentada para que o atendimento dos pacientes continuasse a ser feito pelo SUS e, não, pelos respectivos planos de saúde.

Com efeito, contata-se, ao contrário do que sustentou a ora apelada em sua peça vestibular, que a glosa dos valores em questão não ocorreu em razão de a mesma ter atendido pacientes de plano de saúde que apresentavam quadro de urgência, mas, sim pela ausência de justificativa para que o atendimento continuasse a ser feito pelo SUS.

Por conseguinte
,
vê-se que, tanto no âmbito administrativo, quanto nessa esfera judicial,

a ora apelada não comprovou o seu
direito líquido e certo
indispensável à concessão da segurança pretendida
,
tendo em vista que não apresentou as justificativas exigidas pela Secretaria de Saúde Estadual.

Além disso, assiste razão ao ente público apelante quanto sustenta a inaplicabilidade do art. 32 da Lei 9.656/98,
que assim dispõe:

Art. 32.
Serão ressarcidos pelas operadoras
dos produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.

Como se vê, o citado dispositivo trata do ressarcimento, pelas operadoras de planos de saúde às instituições conveniadas ou integrantes do SUS,
procedimento diverso do retratado na presente demanda.

O caso em tela retrata, em verdade, a glosa de valores por descumprimento das cláusulas previstas em Convênio administrativo firmado entre as partes e, não, de ressarcimento dirigido às operadoras de planos de saúde, que sequer integram a relação contratual ou mesmo jurídica, discutida nos presentes autos.

Nesse contexto destaca-se, como regra, que não compete ao Poder Judiciário, no exercício do controle de legalidade dos atos administrativos, adentrar ao seu mérito, em detrimento da conclusão alcançada pela autoridade administrativa, sob pena de interferência indevida, a violar o princípio da separação dos poderes.

Isso porque
“
a atuação do Poder Judiciário limita-se ao campo da regularidade do procedimento, bem como à legalidade do ato, não sendo possível nenhuma incursão no mérito administrativo a fim de aferir o grau de conveniência e oportunidade
.”
(MS 20.052/DF, Rel. Ministro Gurgel De Faria, Primeira Seção, julgado em 14/09/2016, DJe 10/10/2016).

Confira-se a jurisprudência pátria:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - COPASA - ARSAE - PROCESSO ADMINISTRATIVO - CONTROLE LEGALIDADE E MORALIDADE - PRINCÍPIO DA SEPARAÇÃO DOS PODERES - ESGOTAMENTO SANITÁRIO - INTERRUPÇÃO DO SERVIÇO - APLICAÇÃO DE SANÇÃO - POSSIBILIDADE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - RESTITUIÇÃO EM DOBRO - PREVISÃO LEGAL - RECURSO NÃO PROVIDO.
É defeso ao Judiciário adentrar no mérito dos atos administrativos que dizem respeito à estruturação dos serviços públicos, cabendo-lhe unicamente examiná-los sob o aspecto da legalidade e moralidade, desde que presente ilegalidade ou abuso de poder, sob pena de ofensa ao princípio da separação dos Poderes.
[...]
Observada a presunção de validade e legalidade do ato administrativo, faz-se necessária a manutenção dos efeitos da decisão administrativa tomada para aplicação de sanções, sob pena de ingerência indevida do Poder Judiciário sem demonstração cabal de vício grave apto a comprometer a integridade do ato administrativo adotado. Recurso conhecido e não provido
.
(TJ-MG – AI: 13562497220228130000, Relator: Des.(a) Fábio Torres de Sousa, Data de Julgamento: 17/11/2022, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2022).

TRIBUTÁRIO. CONSELHO ADMINISTRATIVO DE DEFESA ECONÔMICA. INEXISTÊNCIA DE IRREGULARIDADE FORMAL OU ILEGALIDADE NO PROCESSO ADMINISTRATIVO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. 1.
O Poder Judiciário, visando a assegurar a regularidade do processo administrativo e extirpar eventual excesso, pode apreciar a sua validade à luz da legalidade, desde que isso não importe em qualquer incursão indevida no mérito administrativo a vulnerar a separação dos poderes.

[...]
3.
Inexistindo irregularidade formal ou ilegalidade no Processo Administrativo, descabe ao Poder Judiciário adentrar o mérito da decisão administrativa e da pena aplicada.
(TRF-4 – AC: 50040687720154047001 PR 5004068-77.2015.4.04.7001, Relator: Maria De Fátima Freitas Labarrère, Data de Julgamento: 03/09/2019, Segunda Turma).

Portanto, firme nas razões expostas
DOU
PROVIMENTO
ao
apelo interposto e
denego a segurança pretendida pela apelada,

que visava ao
reconhecimento da inexistência de obrigação de ressarcir ao sistema SUS os valores despendidos nos atendimentos médicos citados nestes autos.
Nesses termos, revogo a medida liminar antes concedida
e
Julgo prejudicada a Remessa Necessária.

Sem condenação em honorários
sucumbenciais
, conforme previsto no artigo 25, da Lei nº 12.016/09.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PROVIMENTO
para
denegar a segurança pretendida pela apelada

Acompanho o voto de relatoria.