Tribunal: TJES
Processo: 5011544-95.2024.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-12-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5011544-95.2024.8.08.0021

APELANTES:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
E THIAGO LUCAS DA CUNHA e A.G.D.C.C.

APELADOS:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E THIAGO LUCAS DA CUNHA e ATHENA GARCIA DA CUNHA CASTILHONI

JUÍZO PROLATOR:
3ª VARA CÍVEL DE GUARAPARI - GIL VELLOZO TADDEI

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. INDISPONIBILIDADE DE VAGA EM CLÍNICA CREDENCIADA. URGÊNCIA DEMONSTRADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DOS AUTORES PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A decisão determinou que a operadora custeasse o tratamento multiprofissional da menor diagnosticada com TEA na Clínica Bloom, diante da ausência de vaga na rede credenciada, rejeitando, contudo, o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a ausência de vaga em clínica credenciada autoriza o custeio do tratamento em clínica não credenciada indicada por médico assistente; (ii) estabelecer se a interrupção do tratamento e a ausência de vaga configuram dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A preliminar de litispendência não se configura quando, apesar da identidade de partes, não há identidade de pedidos e causas de pedir entre as demandas.

A inexistência de vaga em clínica credenciada apta a fornecer tratamento multiprofissional a paciente com TEA justifica o custeio em clínica não credenciada, conforme precedentes do STJ e entendimento consolidado na ANS.

A operadora não comprovou a efetiva disponibilidade de vagas em sua rede credenciada, deixando de se desincumbir do ônus que lhe competia, o que caracteriza falha na prestação do serviço.

A interrupção do tratamento por período superior a dois meses, diante da ausência de vagas em clínica credenciada, gerou regressão no quadro clínico da menor e sofrimento à família, configurando dano moral in re ipsa.

O valor da indenização deve ser fixado de forma proporcional, atendendo à gravidade da conduta, à vulnerabilidade da paciente e ao caráter pedagógico da condenação, sendo razoável a fixação em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora desprovido. Recurso dos autores provido para fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Tese de julgamento
:

A ausência de vaga em clínica credenciada justifica o custeio do tratamento em clínica não credenciada, quando indicado pelo médico assistente e comprovada a urgência.

O plano de saúde responde pela falha quando não comprova a efetiva disponibilidade de vagas em sua rede credenciada.

A interrupção de tratamento essencial de criança com TEA, por ausência de vagas em clínica credenciada, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC/2015, art. 337, §§ 1º e 2º; Lei nº 9.656/1998; RN-ANS nº 539/2022 e nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.02.2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.973.863/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 13.03.2023; TJES, AI nº 5009042-86.2023.8.08.0000, Rel.ª Des.ª Eliana Junqueira Munhos Ferreira, Quarta Câmara Cível, j. 14.04.2024; TJES, AC nº 0005497-85.2019.8.08.0048, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, j. 27.01.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011544-95.2024.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: THIAGO LUCAS DA CUNHA e outros (2)

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (2)

RELATOR(A):DES.
ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5011544-95.2024.8.08.0021

APELANTES:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
E THIAGO LUCAS DA CUNHA e A.G.D.C.C.

APELADOS:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E THIAGO LUCAS DA CUNHA e ATHENA GARCIA DA CUNHA CASTILHONI

JUÍZO PROLATOR:
3ª VARA CÍVEL DE GUARAPARI - GIL VELLOZO TADDEI

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. INDISPONIBILIDADE DE VAGA EM CLÍNICA CREDENCIADA. URGÊNCIA DEMONSTRADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DOS AUTORES PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A decisão determinou que a operadora custeasse o tratamento multiprofissional da menor diagnosticada com TEA na Clínica Bloom, diante da ausência de vaga na rede credenciada, rejeitando, contudo, o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a ausência de vaga em clínica credenciada autoriza o custeio do tratamento em clínica não credenciada indicada por médico assistente; (ii) estabelecer se a interrupção do tratamento e a ausência de vaga configuram dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A preliminar de litispendência não se configura quando, apesar da identidade de partes, não há identidade de pedidos e causas de pedir entre as demandas.

A inexistência de vaga em clínica credenciada apta a fornecer tratamento multiprofissional a paciente com TEA justifica o custeio em clínica não credenciada, conforme precedentes do STJ e entendimento consolidado na ANS.

A operadora não comprovou a efetiva disponibilidade de vagas em sua rede credenciada, deixando de se desincumbir do ônus que lhe competia, o que caracteriza falha na prestação do serviço.

A interrupção do tratamento por período superior a dois meses, diante da ausência de vagas em clínica credenciada, gerou regressão no quadro clínico da menor e sofrimento à família, configurando dano moral in re ipsa.

O valor da indenização deve ser fixado de forma proporcional, atendendo à gravidade da conduta, à vulnerabilidade da paciente e ao caráter pedagógico da condenação, sendo razoável a fixação em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora desprovido. Recurso dos autores provido para fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Tese de julgamento
:

A ausência de vaga em clínica credenciada justifica o custeio do tratamento em clínica não credenciada, quando indicado pelo médico assistente e comprovada a urgência.

O plano de saúde responde pela falha quando não comprova a efetiva disponibilidade de vagas em sua rede credenciada.

A interrupção de tratamento essencial de criança com TEA, por ausência de vagas em clínica credenciada, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC/2015, art. 337, §§ 1º e 2º; Lei nº 9.656/1998; RN-ANS nº 539/2022 e nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.02.2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.973.863/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 13.03.2023; TJES, AI nº 5009042-86.2023.8.08.0000, Rel.ª Des.ª Eliana Junqueira Munhos Ferreira, Quarta Câmara Cível, j. 14.04.2024; TJES, AC nº 0005497-85.2019.8.08.0048, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, j. 27.01.2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso deUNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, bem como conhecer e dar provimento ao recurso de THIAGO LUCAS DA CUNHA e A.G.D.C.C., nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5011544-95.2024.8.08.0021

APELANTES:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
E THIAGO LUCAS DA CUNHA e A.G.D.C.C.

APELADOS:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E THIAGO LUCAS DA CUNHA e ATHENA GARCIA DA CUNHA CASTILHONI

JUÍZO PROLATOR:
3ª VARA CÍVEL DE GUARAPARI - GIL VELLOZO TADDEI

RELATOR:
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Presentes os requisitos de sua admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso e passo a analisá-lo, como segue.

Como relatado,
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
E THIAGO LUCAS DA CUNHA e A.G.D.C.C.
apelam da sentença de Id. 13806618, por meio da qual o juízo da
3ª Vara Cível
de Guarapari/ES julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais formulados na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por
THIAGO LUCAS DA CUNHA e A.G.D.C.C.
, para determinar que a ré,
UNIMED VITORIA COOPERATIVA,
custeasse o tratamento da segunda autora, ora apelante/apelada,
A.G.D.C.C.
, perante a Clínica Bloom, possibilitando a continuidade do processo terapêutico que vinha sendo realizado, nos termos da indicação médica acostada aos autos, negar o pedido de indenização por danos morais e condenar ambas as partes ao pagamento das custas processuais
pro rata
e em honorários advocatícios, fixados em dez por cento sobre o valor da causa atualizado.

Irresignadas,
as recorrentes/recorridas pretendem modificar a sentença e, para isso, alegam, em suma, o que segue.

Em suas razões recursais (Id. 13806619),
UNIMED VITORIA COOPERATIVA sustenta, em síntese: (i)
a existência de litispendência, uma vez que tramita perante a 2ª Vara Cível da mesma Comarca a Ação nº 5004110-89.2023.8.08.0021, ajuizada pela mesma parte autora com idêntico objeto e causa de pedir, cujo pedido foi julgado improcedente, estando a sentença ainda sem trânsito em julgado;
(ii)
que a parte autora, ora segunda Apelada, omitira tal informação intencionalmente, incorrendo em litigância de má-fé, nos termos do art. 80 do CPC;
(iii)
no mérito, alega que a obrigação de custear o tratamento em clínica não credenciada representa violação ao contrato firmado entre as partes, o qual prevê cobertura restrita à rede credenciada, sendo esta devidamente composta, inclusive com a disponibilização da Clínica Protea, apta a fornecer os tratamentos necessários;
(iv)
que a escolha da Clínica Bloom representa uma imposição indevida de obrigações não pactuadas, violando os princípios do ato jurídico perfeito e da autonomia privada, além de implicar enriquecimento indevido da parte demandante, havendo, ainda, prejuízo ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato;
(v)
o serviço prestado pelas operadoras de saúde é de caráter suplementar, sendo responsabilidade do Estado o fornecimento amplo e irrestrito de assistência à saúde, e não às entidades privadas;
(vi)
que a jurisprudência pacífica do STJ limita o dever de reembolso a situações excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de rede credenciada, o que não se verifica no caso em apreço.

Enquanto
THIAGO LUCAS DA CUNHA e A.G.D.C.C.
alegaram em síntese que (13806623):
A.G.D.C.C
permaneceu sem acesso ao tratamento indicado por mais de dois meses, em virtude da ineficácia da clínica indicada pela operadora (Clínica Protea), a qual não dispunha de capacidade para absorver a demanda de terapias necessárias, o que gerou regressão no quadro clínico da infante, razão pela qual entende que a primeira apelante/apelada deve ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Pois bem.

Por questões didáticas, passo a analisar primeiro a apelação da UNIMED VITORIA COOPERATIVA.

Antes de adentrar no mérito recursal, passo à análise das questões preliminares arguidas no recurso do apelante.

PRELIMINAR DE LITISPENDÊNCIA

A primeira apelante,
UNIMED VITORIA COOPERATIVA,
alega preliminarmente que a presente demanda deve ser extinta em razão de litispendência, tendo em vista que as mesmas partes que compõem este polo fazem-se presentes no processo de n° 5004110- 89.2023.8.08.0021, ajuizada em 15 de junho de 2023, onde realizam o mesmo pedido em virtude da mesma causa de pedir, o qual foi indeferido pelo juízo da 2° Vara Cível de Guarapari/ES.

Nos termos do art. 337, § § 1º e 2º, do CPC, o fenômeno jurídico da litispendência ocorre quando há identidade de partes, causa de pedir e pedido de duas ações. Confiram-se a redação dos dispositivos:

§ 1º Verifica-se a litispendência ou a coisa julgada quando se reproduz ação anteriormente ajuizada.

§ 2º Uma ação é idêntica à outra quando possui as mesmas partes, a mesma causa de pedir e o mesmo pedido.

Na hipótese, embora as partes deste processo e do processo autuado sob o nº
5004110- 89.2023.8.08.0021
, que tramitou na
2° Vara Cível de Guarapari/ES
, sejam identificadas, o pedido e a causa de pedir são diversos.

Assim, não havendo identidade entre a causa de pedir e o pedido do processo referenciado, não há razões para reconhecer a alegada litispendência.

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar suscitada.

É como voto.

MÉRITO

Superada a fase preliminar, ao adentrar na análise do mérito recursal, constato, de plano, a inexistência de elementos nos autos que justifiquem a modificação do entendimento adotado na decisão recorrida.

Ressalte-se que a segunda apelada,
A.G.D.C.C.
, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme se depreende do documento de Id. 13806587, condição crônica que acarreta prejuízos relevantes na comunicação, linguagem, interação social e no desenvolvimento motor

Infere-se do referido laudo médico acostado aos autos, bem como do relatório que consta em Id. 13806585, ambos emitidos por profissionais competentes, a prescrição de tratamento multiprofissional em centro especializado, com a utilização da técnica do método ABA.

O responsável da ora autora,
THIAGO LUCAS DA CUNHA,
alega que ela realizava o mencionado, e indicado, tratamento na clínica especializada “BLOOM”, enquanto o plano de saúde, ora réu, não possuía clínica credenciada no município de Guarapari e região, mediante o reembolso dos valores.

Todavia, o plano de saúde passou a ter uma clínica especializada determinando que a menor passasse a realizar seu tratamento neste local tendo em vista as resolução da ANS e da lei 9.656/1988.

Contudo, ao tentar realizar o agendamento da segunda apelada na clínica indicada pela UNIMED, o seu responsável não logrou êxito (Id. 13806586), de modo que
A.G.D.C.C,
ficou sem tratamento por dois meses.

Face a todo o exposto, entendo por configurada a indisponibilidade de vaga para a segunda requerida realizar seu tratamento.

Através dos documentos acostados aos autos fica clarividente que
A.G.D.C.C
necessita de terapia contínua em clínica especializada a fim de melhorar sua qualidade de vida.

É fato consabido que, inexistindo clínica apta a suprir as necessidades descritas nos laudos médicos, ainda que em município limítrofe ao de residência do beneficiário, impõe-se à operadora do plano de saúde o custeio do tratamento prescrito em rede privada, a fim de garantir a preservação da saúde, o adequado desenvolvimento e a dignidade do segurado.

No presente caso, embora a UNIMED tenha um rede credenciada que fornece o tratamento a segunda apelada, verifica-se que esta não possui vagas para atendê-la da forma indicada pelos profissionais da saúde (Id.13806586), o que pode acarretar na piora do quadro da paciente.

Importa destacar que, a primeira requerente não se desincumbiu do ônus de demonstrar que, embora tenha autorizado o tratamento em clínica credenciada, havia vagas para dar continuidade ao tratamento da autora, ora segunda requerente, de modo que deixou de trazer aos autos elementos capazes de infirmar a informação prestada pela própria clínica, que atestou a inexistência de vaga.

Destaca-se ainda que, embora a UNIMED alegue

que a jurisprudência pacífica do STJ limita o dever de reembolso a situações excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de rede credenciada, e que por isso não poderia continuar reembolsando o tratamento em clínica particular, tal argumento não merece prosperar.

Isso porque, do que se verifica dos laudos médicos que constam nos autos, trata-se de uma situação de urgência, uma vez que, sem a continuidade do tratamento a paciente, ora segunda apelante, pode regredir no seu tratamento, bem como ter uma piora na sua qualidade de vida. Logo, verifica-se a urgência na garantia da continuidade das suas consultas, bem como a obrigação do plano de saúde em continuar o seu custeio.

Sobre o que está sendo discutido o c. STJ possui o seguinte entendimento:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.
MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE.
1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual
requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA).
(...) 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
4.
Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA)
. 5.
É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA.
6. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 7. Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES.
DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. (...) 3.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.
4.
Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.
5.
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022)
. 6.
A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
(...) 9. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.973.863/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de
16/3/2023
).

No mesmo caminho é a jurisprudência majoritária deste Egrégio Tribunal de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES PELA OPERADORA DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. 1.
É devida a cobertura do tratamento multidisciplinar, com psicólogo, fonoaudiólogo, e terapeuta ocupacional, para tratamento daqueles diagnosticados com TEA – Transtorno Espectro Autista, incluindo a metodologia aplicada em ABA, admitindo-se a sua previsão no rol da ANS
, sem limite de sessões, e na carga horária prevista em laudo médico, de acordo com as Resoluções ANS 539 e 541/2022 e jurisprudência do c.STJ. Precedentes. 2. Recurso desprovido. (TJES - Agravo de Instrumento nº 5009042-86.2023.8.08.0000; Relatora: Eliana Junqueira Munhos Ferreira; Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível; Data: 14.04.2024).

APELAÇÃO DIREITO CIVIL PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO DEVER DE LEALDADE E BOA-FÉ OBJETIVA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONSTANTE NO ROL TAXATIVO DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DAS SESSÕES RECURSO (...) 2.
É abusiva a negativa de entidade de plano de saúde, ainda que de autogestão, de fornecer e/ou limitar o tratamento previsto no rol taxativo de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).
3. A agência reguladora de saúde suplementar não mais limita o número de sessões com profissionais especializados em psicologia, em terapia ocupacional e em fonoaudiologia, inclusive com a capacitação no método ABA, aos pacientes acometidos com transtornos do espectro autista (TEA) e transtornos globais de desenvolvimento, dentre as quais está elencada a moléstia da recorrida. 4. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024190006577, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY – Relator Substituto: ANA CLAUDIA RODRIGUES DE FARIA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data da Publicação no Diário: 09/03/2022).

Assim, nego provimento ao recurso para manter incólume a sentença objurgada.

Decidido o primeiro recurso de apelação, passo a análise do recurso da segunda apelante
A.G.D.C.C.
representada por
THIAGO LUCAS DA CUNHA.

Em razões de Id. 13806623 as mencionadas partes alegam que, sofreram danos morais em em virtude da ausência de acesso ao tratamento indicado por médicos, razão pela qual devem receber uma indenização no valor de R$30.000,00 (trinta mil reais).

É cediço que, não é qualquer tipo de dissabor ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização por danos morais, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

Em relação ao presente caso, a jurisprudência pátria é pacífica ao reconhecer que a recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde enseja reparação por dano moral, porquanto tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Trata-se de dano moral
in re ipsa
, que dispensa a comprovação do sofrimento, pois este é presumido a partir da gravidade do ato ilícito.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA.

PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo.

2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte.

3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. ANEURISMA CEREBRAL. MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA. INCIDÊNCIA DO CDC. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO IMPROVIDO.
1. É firme o entendimento desta Corte no sentido de que a recusa injustificada da seguradora em cobrir tratamento de saúde requerido pelo segurado configura ato ilícito, ensejando pagamento de indenização a título de danos morais (Súmula n. 83 do STJ).
2. Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp 1653374/SC, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 17/04/2017)

No caso concreto, a conduta da operadora de saúde de interromper o tratamento de uma criança diagnosticada com TEA, direcionando-a para uma clínica sem capacidade de atendimento e deixando-a desassistida por um período relevante (mais de dois meses), ultrapassa, em muito, os limites do mero aborrecimento ou da simples falha contratual. A quebra do vínculo terapêutico, somada à incerteza e à peregrinação imposta à família na busca por um serviço que deveria ser garantido, configura um grave desrespeito à dignidade da pessoa humana.

Tal situação impõe à criança e sua família uma angústia e um sofrimento que violam frontalmente não apenas o direito à saúde, mas também os princípios da proteção integral e do melhor interesse da criança, previstos na Constituição Federal e no Estatuto da Criança e do Adolescente. A quebra da justa expectativa de cobertura em um momento de premente necessidade, somada ao descaso na solução do problema, configura ato ilícito qualificado pela vulnerabilidade da vítima e pela essencialidade do serviço negado, gerando o inequívoco dever de indenizar.

No que tange ao
quantum
indenizatório, sua fixação deve atender a uma dupla finalidade: compensar a vítima pelo abalo sofrido e, ao mesmo tempo, impor uma sanção ao ofensor, com caráter pedagógico-punitivo, para desestimular a reiteração de condutas semelhantes. Para tanto, devem ser sopesadas a gravidade da conduta da Apelada, o potencial de regressão no quadro clínico da menor, a frustração e o desgaste emocional impostos à família, o tempo em que a menor ficou sem o tratamento adequado, bem como a capacidade econômica das partes. Nestes termos, e considerando os precedentes deste Egrégio Tribunal em casos análogos, tenho por razoável e proporcional o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), conforme é fixado pela jurisprudência deste E. Tribunal de justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. HONORÁRIOS CORRETAMENTE ARBITRADOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 5. Caso concreto em que a infração contratual configura dano moral indenizável, haja vista que a negativa indevida colocou em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do menor, causando-lhe abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. 6.
Dano moral fixado (R$ 5.000,00) em patamar razoável e proporcional, além de encontrar ressonância na jurisprudência de casos semelhantes. Precedente do e. TJES.
7. Em se tratando de dano moral decorrente de relação contratual, os juros de mora devem ser contados a partir da citação. Inteligência do art. 405 do CC. Precedentes do c. STJ. 8. Não sendo possível extrair a expressão econômica da condenação, correto o arbitramento dos honorários de sucumbência com base no valor da causa. 9. Sentença mantida, com majoração dos honorários fixados no Primeiro Grau de Jurisdição de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) do valor da causa. 10. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0005497-85.2019.8.08.0048, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador:QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de
julgamento: 27/01/2023)

Diante de tais considerações,
DOU PROVIMENTO
ao recurso de apelação da segunda apelada para reformar a sentença recorrida e fixar o valor de danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Majoro a verba honorária devida pela primeira apelante em 2% sobre a base de cálculo fixada na sentença.

DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 24/11/2025 a 28/11/2025:

Acompanho o E. Relator.