Tribunal: TJES
Processo: 5002167-03.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-04-04

Ementa:
Consoante relatado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão acostada em ID4432387, proferida pela d. Magistrada Plantonista da 1ª Região, que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
J.P.G.D.S.
, menor impúbere representado por sua genitora, R.G.P.B, deferiu a medida liminar pretendida e determinou que a ora agravante autorizasse a imediata internação do agravado em apartamento, conforme indicado na carteira do plano de saúde, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Nas razões recursais apresentadas no ID
4432063
, em resumo,
a
cooperativa
agravante
argumenta que todas as solicitações do agravado foram devidamente autorizadas dentro do prazo contratual, tendo a internação do agravado ocorrido em 07/02/23,
sequer tendo sido comprovada a negativa de atendimento de sua parte.

Requer, assim, o conhecimento e provimento do presente recurso “
reformando a r. decisão agravada para afastar a obrigação da agravante de custear a internação do agravado
”
.

Em decisão acostada ao ID
6714820
, foi
in
deferida a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso.

P
reenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso interposto e passo a anal
isar as suas razões.

Ao que se depreende,
cuidam os autos de ação de obrigação de fazer com pedido liminar proposta pelo menor, devidamente representado, em face da UNIMED VITÓRIA em razão da necessidade de sua transferência para apartamento, uma vez que, com apenas 52 (cinquenta e dois) dias de vida foi internado na data de 04/02/2023 em razão de quadro de bronquiolite.

N
o caso em tela,
tal como consignado na decisão de ID 6714820,
em que pese não ter havido a comprovação da negativa de internação do ora agravado e, ao contrário, ter sido acostada aos autos a Guia de Internação do mesmo, autorizada em 04/02/23 (ID 4432384), nota-se que a efetiva internação do menor recorrido somente ocorreu em 07/
02
/23, conforme afirma a própria cooperativa agravante.

A ação originária foi ajuizada em 05/02/23, tendo a decisão agravada sido proferida no dia seguinte, pois até aquele momento a internação do menor não havia sido efetivada.

A própria Guia de Internação colacionada pela cooperativa agravante indica no campo 22, correspondente ao Caráter do Atendimento, “Urgência/Emergência” e no campo 28 como Indicação clínica “internação utip”, em indicação da necessidade de internação em UTI pediátrica.

Ressalta-se que diante de caso de urgência e emergência, como no presente, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, devendo custear a internação clínica hospitalar pelo período necessário ao tratamento do segurado, conforme critério do médico responsável.

Desse modo, além da autorização para a internação o plano de saúde deve proporcionar, de imediato, o atendimento emergencial pretendido e autorizado, o que não ocorreu no caso em tela.
No exato sentido:

Portanto, tendo o próprio médico assistente conveniado aos quadros da agravante indicado a necessidade de internação do menor agravado em regime de urgência/emergência, conclui-se que
não merece acolhida a irresignação recursal da cooperativa agravante.
Nesse sentido já decidiu este E. Tribunal de Justiça:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ILEGAL – RECURSO IMPROVIDO. 1. Verifica-se que a questão devolvida a este Tribunal cinge-se à análise da legalidade, ou não, da negativa de internação da ora agravada, considerando que a beneficiária do plano se encontrava em situação emergencial. 2. No caso em apreço, não me restam dúvidas que
a internação solicitada pela médica que atendeu e acompanhou a ora agravada caracterizou-se pela necessidade de atendimento imediato ou não eletivo, de modo que a configurar urgência/emergência
.
3.
Tanto a Lei 9.656/98, que rege os planos privados de assistência à saúde, quanto à Resolução nº 13 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), que regulamenta as coberturas em casos de urgência e emergência determinam a cobertura nestas hipótese, inclusive de procedimentos em internação e hospitalares.
4. Portanto, tendo a própria médica assistente conveniada aos quadros da agravante indicado a necessidade de internação em regime de urgência/emergência, entendo não se fazerem presentes os requisitos necessários ao provimento do presente agravo. 5. Recurso improvido. Data: 05/Oct/2023 Órgão julgador: 4ª Câmara Cível Número: 5000570-96.2023.8.08.0000 Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Assunto: Tratamento médico-hospitalar

Assim, nesta análise superficial
própria do recurso de agravo de instrumento
, observa-se que
foi acertada a r. decisão recorrida, haja vista que
,
tendo
os profissionais médicos indica
do
especificamente a necessidade de uso do medicamento "abemaciclibe" para o tratamento do câncer da
recorrida
, a recusa
da operadora de saúde
é indevida.

Firme em tais razões,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. decisão recorrida.

É como voto.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002167-03.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: J. P. G. D. S.

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE RECÉM-NASCIDO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE ATENDIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por J.P.G.D.S., menor representado por sua genitora, R.G.P.B., deferiu medida liminar determinando a imediata internação do menor em apartamento, conforme previsto no plano de saúde, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00. A agravante sustenta que não houve negativa de atendimento, pois a internação foi autorizada em 04/02/2023 e realizada em 07/02/2023, dentro dos prazos contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da determinação judicial que impôs à operadora de saúde a obrigação de custear imediatamente a internação do menor agravado em apartamento, diante de situação caracterizada como de urgência/emergência, ainda que a agravante alegue não ter havido negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência reconhece que, diante de situação de urgência e emergência, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e da Resolução nº 13/1998 do CONSU, sendo irrelevante eventual alegação de ausência de negativa formal quando não demonstrado o atendimento tempestivo e eficaz.

A própria Guia de Internação apresentada pela agravante indica, no campo correspondente, que o atendimento era de urgência/emergência, com indicação clínica de internação em UTI pediátrica, reforçando a gravidade do quadro clínico do menor.

A internação somente foi efetivada três dias após a autorização da guia (04/02/2023), tendo o ajuizamento da ação ocorrido em 05/02/2023 e a concessão da liminar no dia seguinte, evidenciando a omissão no cumprimento da cobertura contratada.

A operadora de saúde, diante da indicação médica de urgência, possui o dever de garantir de forma imediata a internação e o atendimento necessário, não podendo transferir ao consumidor os riscos decorrentes de sua própria ineficiência operacional.

A recusa tácita ou a demora injustificada no cumprimento da cobertura médica emergencial configura conduta abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir a internação imediata do beneficiário em situação de urgência e emergência, sendo indevida a recusa tácita ou a demora injustificada no cumprimento da cobertura contratual.

A autorização formal da guia não afasta a responsabilidade da operadora quando demonstrada a ausência de efetiva prestação do serviço em tempo oportuno.

É abusiva a conduta do plano de saúde que, mesmo diante de indicação médica urgente, não assegura o atendimento integral e imediato ao beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, I, "c", e 35-C; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I e III, e 14; Resolução CONSU nº 13/1998, art. 2º.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5000570-96.2023.8.08.0000, 4ª Câmara Cível, Rel. Desª. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva, j. 05.10.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Consoante relatado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão acostada em ID4432387, proferida pela d. Magistrada Plantonista da 1ª Região, que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
J.P.G.D.S.
, menor impúbere representado por sua genitora, R.G.P.B, deferiu a medida liminar pretendida e determinou que a ora agravante autorizasse a imediata internação do agravado em apartamento, conforme indicado na carteira do plano de saúde, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Nas razões recursais apresentadas no ID
4432063
, em resumo,
a
cooperativa
agravante
argumenta que todas as solicitações do agravado foram devidamente autorizadas dentro do prazo contratual, tendo a internação do agravado ocorrido em 07/02/23,
sequer tendo sido comprovada a negativa de atendimento de sua parte.

Requer, assim, o conhecimento e provimento do presente recurso “
reformando a r. decisão agravada para afastar a obrigação da agravante de custear a internação do agravado
”
.

Em decisão acostada ao ID
6714820
, foi
in
deferida a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso.

P
reenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso interposto e passo a anal
isar as suas razões.

Ao que se depreende,
cuidam os autos de ação de obrigação de fazer com pedido liminar proposta pelo menor, devidamente representado, em face da UNIMED VITÓRIA em razão da necessidade de sua transferência para apartamento, uma vez que, com apenas 52 (cinquenta e dois) dias de vida foi internado na data de 04/02/2023 em razão de quadro de bronquiolite.

N
o caso em tela,
tal como consignado na decisão de ID 6714820,
em que pese não ter havido a comprovação da negativa de internação do ora agravado e, ao contrário, ter sido acostada aos autos a Guia de Internação do mesmo, autorizada em 04/02/23 (ID 4432384), nota-se que a efetiva internação do menor recorrido somente ocorreu em 07/
02
/23, conforme afirma a própria cooperativa agravante.

A ação originária foi ajuizada em 05/02/23, tendo a decisão agravada sido proferida no dia seguinte, pois até aquele momento a internação do menor não havia sido efetivada.

A própria Guia de Internação colacionada pela cooperativa agravante indica no campo 22, correspondente ao Caráter do Atendimento, “Urgência/Emergência” e no campo 28 como Indicação clínica “internação utip”, em indicação da necessidade de internação em UTI pediátrica.

Ressalta-se que diante de caso de urgência e emergência, como no presente, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, devendo custear a internação clínica hospitalar pelo período necessário ao tratamento do segurado, conforme critério do médico responsável.

Desse modo, além da autorização para a internação o plano de saúde deve proporcionar, de imediato, o atendimento emergencial pretendido e autorizado, o que não ocorreu no caso em tela.
No exato sentido:

Portanto, tendo o próprio médico assistente conveniado aos quadros da agravante indicado a necessidade de internação do menor agravado em regime de urgência/emergência, conclui-se que
não merece acolhida a irresignação recursal da cooperativa agravante.
Nesse sentido já decidiu este E. Tribunal de Justiça:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ILEGAL – RECURSO IMPROVIDO. 1. Verifica-se que a questão devolvida a este Tribunal cinge-se à análise da legalidade, ou não, da negativa de internação da ora agravada, considerando que a beneficiária do plano se encontrava em situação emergencial. 2. No caso em apreço, não me restam dúvidas que
a internação solicitada pela médica que atendeu e acompanhou a ora agravada caracterizou-se pela necessidade de atendimento imediato ou não eletivo, de modo que a configurar urgência/emergência
.
3.
Tanto a Lei 9.656/98, que rege os planos privados de assistência à saúde, quanto à Resolução nº 13 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), que regulamenta as coberturas em casos de urgência e emergência determinam a cobertura nestas hipótese, inclusive de procedimentos em internação e hospitalares.
4. Portanto, tendo a própria médica assistente conveniada aos quadros da agravante indicado a necessidade de internação em regime de urgência/emergência, entendo não se fazerem presentes os requisitos necessários ao provimento do presente agravo. 5. Recurso improvido. Data: 05/Oct/2023 Órgão julgador: 4ª Câmara Cível Número: 5000570-96.2023.8.08.0000 Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Assunto: Tratamento médico-hospitalar

Assim, nesta análise superficial
própria do recurso de agravo de instrumento
, observa-se que
foi acertada a r. decisão recorrida, haja vista que
,
tendo
os profissionais médicos indica
do
especificamente a necessidade de uso do medicamento "abemaciclibe" para o tratamento do câncer da
recorrida
, a recusa
da operadora de saúde
é indevida.

Firme em tais razões,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. decisão recorrida.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Acompanho o voto de relatoria.