Tribunal: TJES
Processo: 5016024-10.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Perdas e Danos; Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-08-24

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016024-10.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: FABRICIO SANTOS TOSCANO
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº 5016024-10.2024.8.08.0024

Origem
: Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 5º Juizado Especial Cível

RECORRENTE
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

RECORRIDO
: FABRICIO SANTOS TOSCANO

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

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PROJETO DE VOTO
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Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa
: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME CARDÍACO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DE DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). ABUSIVIDADE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS REALIZADAS PELO SEGURADO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PROCEDÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Em apertada síntese, alega o autor ser beneficiário de plano de saúde, de modo que, visando investigar desconforto recorrente na região toráxica, obteve encaminhamento por médico assistente para realização de exame de angiotomografia coronariana, que foi negado pelo Réu, sob alegação de não preenchimento dos requisitos das Diretrizes de Utilização – DUT. Em decorrência disso, o autor custeou o exame em rede particular no valor de R$ 1.150,00 (mil cento e quinze reais). Pede nestes termos, o ressarcimento do valor de R$ 1.150,00 (mil cento e cinquenta reais), e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

2. A sentença objurgada julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais. Inconformada, a parte ré interpôs recurso inominado com o intuito de desafiá-la e julgar improcedentes os pedidos lançados na peça inicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia recursal consiste em analisar a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear ou não o exame de angiotomografia coronariana, bem como se a negativa de cobertura é capaz de ensejar reparação civil.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral:
“Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de Turma Recursal de Juizados Especiais que, em consonância com a Lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida
.”).

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.
Na hipótese dos autos, é incontroversa a necessidade do autor ser submetido à exame angiotomografia coronariana, conforme laudos e a solicitação/recomendação médica, tendo a negativa se dado pelo não cumprimento das diretrizes de utilização (DUT). Neste caso, embora as diretrizes de utilização possam orientar a atuação das operadoras, não podem se sobrepor à autonomia do médico assistente, a quem cabe, de forma exclusiva, a escolha da terapêutica mais adequada ao caso concreto. Nesse sentido, cito a sentença:
“Importa destacar que, conforme já decidiu o C. STJ, as restrições constantes nos contratos de plano de saúde não podem inviabilizar o atendimento básico contratado (STJ, Resp nº 735.168-RJ, DJU 26.03.2008). É incontroversa a necessidade do exame pleiteado, visto que solicitado pela equipe médica, diante do quadro clínico apresentado. Sob essa perspectiva, é clara a conduta abusiva da Requerida ao negar o fornecimento do exame, compelindo o Requerente a arcar com os custos de forma particular. Constatada a conduta ilícita da Requerida, é prescindível a apuração de dolo ou culpa, pois respondem objetivamente pela reparação dos danos causados ao autor, nos termos do art. 14, caput, do CDC.
” Assim, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à operadora de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

6. Quanto ao pedido de ressarcimento material, o requerente comprovou o desembolso pelo exame. Assim, pelos conforme os comprovantes de pagamento de Id. 41716566, faz jus à restituição do valor despendido. Por fim, no tocante ao dano moral, resta configurado pela negativa abusiva de tratamento essencial à saúde do autor, em contexto de doença grave, o que efetivamente gerou dor e sofrimento psíquico que ultrapassa o mero aborrecimento. Destarte, o
quantum
indenizatório fixado pelo Juízo de origem (R$ 5.000,00) mostra-se proporcional e razoável ao caso concreto, não comportando minoração.

IV. DISPOSITIVO

7. Da conclusão.
Recurso inominado DESPROVIDO,
mantendo-se inalterada a r. Sentença proferida na origem.

8. Por força da sucumbência recursal (art. 55, 2ª parte, da Lei dos Juizados Especiais), condena-se a parte ré/recorrente no pagamento das custas processuais, assim como nos honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 10% sobre o valor da condenação.

FREDERICO BRITO BERGER

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

GUSTAVO HENRIQUE PROCÓPIO SILVA

JUIZ DE DIREITO

Documento assinado eletronicamente

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)