Tribunal: TJES
Processo: 5009476-41.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-02-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5009476-41.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: LEYZE DE OLIVEIRA CARVALHO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. REPARO MITRAL TRANSCATETER. RECUSA DE COBERTURA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE E URGÊNCIA COMPROVADAS. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização de procedimento cirúrgico indicado à agravada, idosa de 85 anos, em razão de insuficiência mitral grave, com recomendação médica para tratamento por meio de reparo mitral transcateter (Mitraclip). A recorrente negou cobertura sob a alegação de que o procedimento não consta no rol da ANS, sustentando ainda a inexistência de urgência na realização do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de procedimento não constante no rol da ANS é legítima, considerando as condições do caso concreto; (ii) estabelecer se há urgência suficiente a justificar a tutela de urgência deferida pelo juízo de origem.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) adota o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, mas mitigado, permitindo a cobertura de procedimentos não incluídos quando comprovada sua necessidade e eficácia, e desde que não exista alternativa terapêutica igualmente eficaz, efetiva e segura disponível no rol.

4. O procedimento prescrito pelo médico assistente foi devidamente fundamentado, indicando ser o mais seguro e adequado ao quadro da paciente, especialmente em razão dos riscos significativos associados à cirurgia convencional indicada pela operadora do plano de saúde.

6. A Lei 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médicos assistentes, desde que embasados em evidências científicas e devidamente comprovados, como no caso concreto.

7. A urgência para a realização do procedimento decorre da gravidade da condição da agravada, portadora de insuficiência mitral grave, idade avançada e comorbidades, o que torna evidente o periculum in mora, ainda que o procedimento seja classificado tecnicamente como eletivo. A espera pelo trânsito em julgado da demanda poderia agravar o quadro clínico da paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O rol da ANS é taxativo, mas pode ser mitigado para autorizar procedimentos não incluídos quando demonstrada sua necessidade, eficácia e inexistência de alternativa terapêutica igualmente eficaz no rol.

2. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente para doença coberta pelo plano de saúde, quando devidamente comprovada a necessidade clínica e a superioridade do procedimento prescrito em relação à alternativa oferecida pela operadora.

3. A urgência no tratamento de condição grave e potencialmente evolutiva justifica a concessão de tutela de urgência, ainda que o procedimento não seja tecnicamente enquadrado como de emergência.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei 9.656/1998, art. 12, § 1º, e art. 13, § 13; Lei 14.454/2022; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1886929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; TJES, AI nº 5000130-08.2020.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, j. 25.06.2020; TJPR, AC nº 0034404-48.2022.8.16.0014, Rel. Des. Luiz Osorio Moraes Panza, j. 20.07.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009476-41.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LEYZE DE OLIVEIRA COELHO

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5009476-41.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: LEYZE DE OLIVEIRA CARVALHO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. REPARO MITRAL TRANSCATETER. RECUSA DE COBERTURA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE E URGÊNCIA COMPROVADAS. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização de procedimento cirúrgico indicado à agravada, idosa de 85 anos, em razão de insuficiência mitral grave, com recomendação médica para tratamento por meio de reparo mitral transcateter (Mitraclip). A recorrente negou cobertura sob a alegação de que o procedimento não consta no rol da ANS, sustentando ainda a inexistência de urgência na realização do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de procedimento não constante no rol da ANS é legítima, considerando as condições do caso concreto; (ii) estabelecer se há urgência suficiente a justificar a tutela de urgência deferida pelo juízo de origem.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) adota o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, mas mitigado, permitindo a cobertura de procedimentos não incluídos quando comprovada sua necessidade e eficácia, e desde que não exista alternativa terapêutica igualmente eficaz, efetiva e segura disponível no rol.

4. O procedimento prescrito pelo médico assistente foi devidamente fundamentado, indicando ser o mais seguro e adequado ao quadro da paciente, especialmente em razão dos riscos significativos associados à cirurgia convencional indicada pela operadora do plano de saúde.

6. A Lei 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médicos assistentes, desde que embasados em evidências científicas e devidamente comprovados, como no caso concreto.

7. A urgência para a realização do procedimento decorre da gravidade da condição da agravada, portadora de insuficiência mitral grave, idade avançada e comorbidades, o que torna evidente o periculum in mora, ainda que o procedimento seja classificado tecnicamente como eletivo. A espera pelo trânsito em julgado da demanda poderia agravar o quadro clínico da paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O rol da ANS é taxativo, mas pode ser mitigado para autorizar procedimentos não incluídos quando demonstrada sua necessidade, eficácia e inexistência de alternativa terapêutica igualmente eficaz no rol.

2. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente para doença coberta pelo plano de saúde, quando devidamente comprovada a necessidade clínica e a superioridade do procedimento prescrito em relação à alternativa oferecida pela operadora.

3. A urgência no tratamento de condição grave e potencialmente evolutiva justifica a concessão de tutela de urgência, ainda que o procedimento não seja tecnicamente enquadrado como de emergência.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei 9.656/1998, art. 12, § 1º, e art. 13, § 13; Lei 14.454/2022; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1886929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; TJES, AI nº 5000130-08.2020.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, j. 25.06.2020; TJPR, AC nº 0034404-48.2022.8.16.0014, Rel. Des. Luiz Osorio Moraes Panza, j. 20.07.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: à unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, mantendo incólume a decisão que deferiu a tutela de urgência

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuidam os autos de agravo de instrumento interposto p
or

UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

em face da decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ES que, nos autos da ação ordinária proposta por
LEYSE DE OLIVEIRA COELHO
, deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a Requerida
“autorize a realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos à autora por médico especialista (vide laudos/relatórios médicos ID’s 46092389 e 46092390), bem como o tratamento/implantação percutânea de válvula mitraclip”
.

Em

suas razões (ID 9058891), UNIMED SUL CAPIXABA sustenta que a conclusão da Junta Médica no sentido de negar o procedimento cirúrgico requerido - reparo valvar mitral transcateter - está em consonância com as Resoluções da ANS que regulamentam a questão, sobretudo em razão de o procedimento em questão não ser previsto no rol da ANS e da existência de procedimento diverso para tratar o quadro da Agravada, devidamente coberto, qual seja, cirurgia de troca valvar mitral.

A recorrente também alega que o procedimento solicitado é de caráter eletivo, inexistindo urgência em sua realização, pois
“o caso em exame não se trata de hipótese de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, muito menos resultante de acidente pessoal ou complicação em processo gestacional
”.

Pelo exposto, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, a título de provimento final, a reforma da decisão recorrida, com o consequente indeferimento do pedido de tutela de urgência.

Por meio da decisão de ID 9130526, indeferi o efeito suspensivo pleiteado.

Devidamente intimada, a recorrida apresentou contrarrazões no ID 9540685.

Pois bem.

Na origem, a autora relata que é idosa, beneficiária do plano de saúde recorrido e realiza acompanhamento médico contínuo em razão de problemas cardíacos. No contexto do referido acompanhamento, a requerente narra que seu médico solicitou a realização de procedimento cirúrgico, nos seguintes termos (ID 46092389 do processo de referência):

SOLICITO:

REPARO MITRAL TRANSCATETER;

VALVULOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL COM IMPLANTE DE MITRACLIP;

ESTUDO HEMODINÂMICO DAS VALVOPATIAS;

CATETERISMO CARDÍACO ESQ E/OU DIREITO;

PUNÇÃO TRANSSEPTAL CARDÍACA;

ACESSO ARTERIAL;

ACESSO VENOSO GUIADO POR ULTRASSOM

A senhora Leyze de Oliveira Coelho, 85 anos, portadora de HAS; dislipidemia; hipotireoidismo, submetida a angioplastia coronária para “DA” em 2020; leucemia linfóide crônica com diagnóstico em 2006 em acompanhamento com hematologista; neoplasia de cólon submetida a colectomia de ângulo esplênico em 2020; insuficiência mitral grave que apesar do tratamento medicamentoso otimizado encontra-se em classe funcional II-III da NYHA, (...).

Realizou ecocardiograma transesofágico 09/11/2023 que evidenciou válvula mitral com regurgitação em grau importante, com FEVE 63% (eco set/2022 com FEVE 70%). Leucograma de abril/23 com 69.570mm3 e US abdome com hepatopatia parenquimatosa crônica e esplenomegalia homogênea.

O STS score evidenciou mortalidade cirurgia de 15,4% e morbidade/mortalidade de 33,3%.

Já realizada discussão com equipe multidisciplinar e devido a comorbidades e idade, devido ao elevado risco de morte na cirurgia convencional a céu aberto, neste caso, foi indicado como alternativa o tratamento percutâneo da válvula mitral com implante de Mitraclip, uma vez que a paciente possui características anatômicas de válvula mitral permissivas ao procedimento.

Não obstante, após submeter o requerimento à análise da Junta Médica, o Plano de Saúde requerido apresentou negativa, sob o fundamento de que
“o procedimento não está contemplado no rol da ANS e, portanto, não tem cobertura obrigatória pela operadora de saúde. Troca valvar mitral atende a indicação clínica
”.

Cinge-se, portanto, a controvérsia, em aferir se a negativa de cobertura é legítima.

A rigor, é certo que existe no contrato firmado entre os litigantes cláusula que limita os tratamentos médicos a serem fornecidos à consumidora àqueles ali constantes, o que teria motivado a negativa por parte da recorrente.

Porém, apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR RAZOÁVEL. MULTA POR EMBARGOS PROTELATÓRIOS. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial. Reconsideração.

2.
É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes.

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que "a recusa injusta de plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esteja contratualmente obrigado enseja reparação por dano moral, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado, o qual já se encontra fragilizado pela doença" (AgRg no AREsp 685.839/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe de 09/06/2015).

[...]

(AgInt no AREsp n. 1.800.230/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 15/10/2021.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.

1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15. 2.
Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença coberta. Precedentes.
[...]

(AgInt no AREsp n. 1.391.716/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/5/2019, DJe de 3/6/2019.)

Dessa forma, comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, em regra, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao medicamento a ser utilizado.

Sob este enfoque, é relevante consignar que
o Superior Tribunal de Justiça pacificou seu entendimento no sentido de que
“o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”
e que
“a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”
(STJ. EREsp nº 1886929 / SP. SEGUNDA SEÇÃO. Rel. Min. Luis Felipe Salomão. Data 08/06/2022).

Assim, como se denota, a taxatividade do rol, por si só, não é argumento suficiente para que seja validada a negativa de autorização de tratamento de saúde. Aliás, por conta disso, na mesma ocasião a Corte Superior estabeleceu o seguinte:

[...] 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Fixadas essas premissas, é de se reconhecer que, sob a ótica do que restou decidido no contexto do aludido julgamento, a operadora de plano de saúde apenas não é obrigada a custear tratamento médico que não consta no indigitado rol quando restar demonstrado que, para a cura do paciente, existe outro procedimento
“eficaz, efetivo e seguro
” já incorporado ao rol.

Na hipótese vertente, constato que
o médico que acompanha a agravada demonstrou expressamente os motivos pelos quais o procedimento requerido seria mais eficiente e seguro do que o procedimento que a agravante indica como coberto.
Afinal,

o procedimento indicado pelo plano de saúde como coberto (troca valvar mitral) consiste em cirurgia de peito aberto, cujos riscos são notoriamente superiores aos procedimentos menos invasivos, feitos por clipe mecânico, como é o caso do reparo mitral transcateter.

Com efeito, em sede de cognição sumária, própria desta fase procedimental, não é possível afirmar que o método indicado pelo plano de saúde é igualmente eficaz ao indicado pelo médico que acompanha a agravada - conhecedor de seu quadro clínico -, uma vez que o risco à saúde da paciente é superior.

Não bastasse, a Lei 14.454/2022 estabeleceu que o plano de saúde é obrigado a autorizar tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não esteja previsto no Rol da ANS, desde que comprovada a eficácia, baseada em evidências científicas e plano terapêutico o que ocorre no presente caso.

Inclusive, em demanda semelhante à presente, na qual consumidor pleiteava a realização do mesmo procedimento médico, este Egrégio Tribunal de Justiça decidiu nos seguintes termos:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE CIRURGIA COM UTILIZAÇÃO DE TROCA VALVAR POR VIA PERCUTÂNEA (TAVI). FORA DO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.

1)

Em âmbito de cognição superficial, restou demonstrado que a agravada se enquadra no seleto grupo no qual permite-se excepcionar a regra atribuindo aos planos de saúde incumbência pelo custeio da utilização da técnica minimamente invasiva denominada TAVI ainda que não prevista no rol da ANS, uma vez que prescrita por médicos que acompanham a paciente há tempos, aliado aos fatores que fundamentaram a decisão do corpo médico, como: doença neoplásica pregressa, tratamentos pelos quais suportou, idade avançada, peso, fragilidade corporal, gravidade da enfermidade que a acomete e sua progressão.

2)
Em que pesem os mais recentes entendimentos da 4ª Turma do c.STJ, ante a divisão de posicionamentos, este egrégio Tribunal perfilha aquele adotado pela Terceira Turma, a qual concluiu que:
“2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.(...)”
(AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020).

3)
A agravante não nega cobertura ou assistência médica para a doença da agravada, ou mesmo, para cirurgia cardíaca, motivo pelo qual o plano deve fornecer todos os meios necessários para o sucesso da cirurgia.

4)
Recurso desprovido.

(TJES, Agravo de Instrumento, 5000130-08.2020.8.08.0000, Terceira Câmara Cível, Relatora: Desembargadora Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Publicação: 25/06/2020)

Igualmente, não é outro o entendimento dos demais Tribunais pátrios, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR/ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.
AUTORA COM GRAVE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE E HIPERTENSÃO PULMONAR. VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL COM IMPLANTE DE CLIPE MITRAL (MITRACLIP)
. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA.
SUBSUNÇÃO À HIPÓTESE PREVISTA NO ERESP Nº 1886929/SP E Nº 1889704/SP PARA ADMISSÃO EXCEPCIONAL DA COBERTURA. CASO QUE SE ENQUADRA NAS EXCEÇÕES DO ARTIGO 13, § 13º DA LEI Nº 9.656/1998. AUSÊNCIA DE ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS AO CASO. PACIENTE COM IDADE AVANÇADA, COM ALTO RISCO DE MORTE E ALTO RISCO CIRÚRGICO. NEGATIVA INDEVIDA. MANTIDO DEVER DE COBERTURA.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PLEITO PELO ARBITRAMENTO POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. IMPOSSIBILIDADE. CASO QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS HIPÓTESES DO § 8º DO ARTIGO 85 DO CPC. NECESSIDADE DE FIXAÇÃO NOS TERMOS DO § 2º DO REFERIDO ARTIGO. SENTENÇA ALTERADA DE OFÍCIO APENAS PARA ESTABELECER O PROVEITO ECONÔMICO COMO BASE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. 1. Recursos de apelação. Responsabilidade civil. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.
Pretensão de autorização do procedimento de reparo transcateter valvar mitral com implante de dispositivo mitraclip. Recusa da operadora do plano de saúde. Sentença de parcial procedência que julgou procedente a obrigação de fazer
e improcedente o pleito de dano moral. Apelo 1. Recurso da unimed. Preliminar de cerceamento de defesa. Não acolhimento. Prova pericial que não se mostra necessária no presente caso.
Alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ans. Prescrição médica incontestável. Cláusula que exclui a possibilidade do tratamento que deve ser considerada abusiva. Exegese do Código de Defesa do Consumidor e da legislação específica. Precedentes do STJ e desta corte. Obrigação de fazer mantida.
Pedido de minoração dos honorários advocatícios. Impossibilidade. Sentença que observou o tema 1076 do STJ e fixou o percentual no mínimo previsto legalmente. Apelo [...](TJPR. 8ª Câmara Cível. 0034404-48.2022.8.16.0014. Londrina - Rel. : DESEMBARGADOR Luiz OSORIO MORAES PANZA - J. 20.07.2023). 2. Recurso conhecido e não provido. (TJPR; ApCiv 0014380-07.2023.8.16.0194; Curitiba; Oitava Câmara Cível; Rel. Des. Luciano Carrasco Falavinha Souza; Julg. 15/04/2024; DJPR 17/04/2024)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DO DIREITO AO CONTRADITÓRIO E À AMPLA DEFESA. PRELIMINAR REJEITADA.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO "REPARO TRANSCATETER VALVAR MITRAL 13C E PORTE ANESTÉSICO 7". PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DA COBERTURA. ATO ILÍCITO. ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA
. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO. INVIABILIDADE. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. REDUÇÃO DO PERCENTUAL FIXADO A TÍTULO DE HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1.
Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda mais, quando o tratamento anterior e autorizado não surtiu os efeitos esperados. 2. Mesmo que o tratamento não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, ao conceder cobertura à doença, é impossível o afastamento da terapia correspondente. 3. Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS. 4. Ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, a requerida, ora apelante, não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da requerente, ora apelada
. [...] (TJMT; AC 1021654-85.2021.8.11.0041; Quarta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Serly Marcondes Alves; Julg 05/07/2023; DJMT 11/07/2023)

Melhor sorte não assiste à agravante no que pertine à alegação de que inexiste urgência no caso concreto a justificar o deferimento da tutela provisória pleiteada.

Para respaldar sua fundamentação, a recorrente sustenta que a RN 424/2017 estabelece que situações de urgência e emergência são apenas aquelas em que (i) implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente; ou (ii) resultem de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Nada obstante, o fato que o procedimento requerido não se enquadrar, tecnicamente, ao conceito de urgência estabelecido na RN 424/2017, não significa que, no plano fático, inexista cenário de urgência a ensejar que o procedimento seja feito com celeridade, sem que se aguarde até o trânsito em julgado da demanda.

Ora, em se tratando de pessoa idosa, com quadro cardíaco que demanda especial atenção e com problema já constatado cenário de insuficiência mitral, é evidente que a espera por eventual provimento definitivo para realizar a cirurgia necessária pode trazer graves riscos ao quadro clínico da paciente, revelando-se, portanto, patente o
periculum in mora
na hipótese vertente.

É dizer, ainda que em termos técnicos o presente procedimento seja considerado uma cirurgia eletiva, certo é que esse não se assemelha a cirurgias cuja realização pauta-se no livre arbítrio paciente, tal como as cirurgias estéticas, nas quais não há óbice na espera para sua realização. No caso em apreço, os elementos apresentados demonstram que é necessária celeridade no tratamento da questão, para que o quadro de insuficiência não se agrave.

Pelo exposto, compreendo que a recorrente não logrou êxito em infirmar as conclusões a que chegou o Juízo
a quo
, motivo pelo qual compreendo que a manutenção da decisão é medida que se impõe.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo incólume a decisão que deferiu a tutela de urgência.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 09/12/2024 às 13:29:05, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
54649609122024
.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o e. relator para negar provimento ao recurso.