Tribunal: TJES
Processo: 5019708-74.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Assistência Judiciária Gratuita; Honorários Advocatícios; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-11-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENXAQUECA CRÔNICA. TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente ação ajuizada por Iliete Adeodato Mageski, determinando a cobertura integral do tratamento com Toxina Botulínica Tipo A, protocolo PREEMPT, para enxaqueca crônica, e fixando indenização por danos morais em R$ 15.000,00. A operadora sustenta ausência de cobertura contratual e defende a legalidade da recusa com base na Diretriz de Utilização nº 8 da RN 465/2021 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento prescrito para enxaqueca crônica com toxina botulínica, ainda que fora dos critérios do rol da ANS; e
(ii) determinar se o valor da indenização por danos morais arbitrado em R$ 15.000,00 deve ser mantido ou reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ reconhece a natureza taxativa mitigada do rol da ANS, permitindo o custeio de tratamento não incluído ou restrito por Diretrizes de Utilização (DUT), desde que preenchidos requisitos como prescrição médica fundamentada, esgotamento das alternativas terapêuticas e comprovação de eficácia, como no caso em exame.

Laudos médicos demonstram que a autora é refratária a terapias convencionais e que a toxina botulínica é o único tratamento que tem aliviado as dores incapacitantes da enxaqueca crônica, caracterizando situação de exceção conforme os precedentes do STJ (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP).

A recusa da operadora, com base apenas na literalidade da norma administrativa, afronta a boa-fé contratual, viola o equilíbrio do contrato e esvazia sua finalidade, sendo abusiva à luz do art. 51, § 1º, II, do CDC.

A negativa de cobertura em caso de patologia grave, com prescrição médica urgente e ausência de alternativas terapêuticas, configura dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ, por agravar o sofrimento do consumidor.

A fixação de danos morais em R$ 15.000,00 mostra-se excessiva à luz dos parâmetros adotados pelo Tribunal em casos análogos, recomendando-se sua redução para R$ 10.000,00, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que fora do rol da ANS, é abusiva quando presentes os requisitos da taxatividade mitigada, conforme jurisprudência do STJ.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário configura dano moral indenizável.

O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com moderação, considerando-se os critérios da razoabilidade, proporcionalidade e vedação ao enriquecimento ilícito.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; CDC, arts. 6º, I, IV, e 51, § 1º, II; Lei nº 9.656/1998; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, EREsp 1.886.929/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08/06/2022, DJe 23/06/2022;
STJ, AgInt no AREsp 2.210.504/RJ, rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 18/09/2023, DJe 20/09/2023;
STJ, AgInt no AREsp 2.303.166/SP, rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 11/09/2023, DJe 14/09/2023;
STJ, AgInt no AREsp 1.379.491/PE, rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 29/04/2019, DJe 02/05/2019;
STJ, AgInt no AREsp 1397602/PB, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 26/08/2019, DJe 30/08/2019.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019708-74.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ILIETE ADEODATO MAGESKI

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENXAQUECA CRÔNICA. TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente ação ajuizada por Iliete Adeodato Mageski, determinando a cobertura integral do tratamento com Toxina Botulínica Tipo A, protocolo PREEMPT, para enxaqueca crônica, e fixando indenização por danos morais em R$ 15.000,00. A operadora sustenta ausência de cobertura contratual e defende a legalidade da recusa com base na Diretriz de Utilização nº 8 da RN 465/2021 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento prescrito para enxaqueca crônica com toxina botulínica, ainda que fora dos critérios do rol da ANS; e
(ii) determinar se o valor da indenização por danos morais arbitrado em R$ 15.000,00 deve ser mantido ou reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ reconhece a natureza taxativa mitigada do rol da ANS, permitindo o custeio de tratamento não incluído ou restrito por Diretrizes de Utilização (DUT), desde que preenchidos requisitos como prescrição médica fundamentada, esgotamento das alternativas terapêuticas e comprovação de eficácia, como no caso em exame.

Laudos médicos demonstram que a autora é refratária a terapias convencionais e que a toxina botulínica é o único tratamento que tem aliviado as dores incapacitantes da enxaqueca crônica, caracterizando situação de exceção conforme os precedentes do STJ (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP).

A recusa da operadora, com base apenas na literalidade da norma administrativa, afronta a boa-fé contratual, viola o equilíbrio do contrato e esvazia sua finalidade, sendo abusiva à luz do art. 51, § 1º, II, do CDC.

A negativa de cobertura em caso de patologia grave, com prescrição médica urgente e ausência de alternativas terapêuticas, configura dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ, por agravar o sofrimento do consumidor.

A fixação de danos morais em R$ 15.000,00 mostra-se excessiva à luz dos parâmetros adotados pelo Tribunal em casos análogos, recomendando-se sua redução para R$ 10.000,00, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que fora do rol da ANS, é abusiva quando presentes os requisitos da taxatividade mitigada, conforme jurisprudência do STJ.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário configura dano moral indenizável.

O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com moderação, considerando-se os critérios da razoabilidade, proporcionalidade e vedação ao enriquecimento ilícito.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; CDC, arts. 6º, I, IV, e 51, § 1º, II; Lei nº 9.656/1998; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, EREsp 1.886.929/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08/06/2022, DJe 23/06/2022;
STJ, AgInt no AREsp 2.210.504/RJ, rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 18/09/2023, DJe 20/09/2023;
STJ, AgInt no AREsp 2.303.166/SP, rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 11/09/2023, DJe 14/09/2023;
STJ, AgInt no AREsp 1.379.491/PE, rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 29/04/2019, DJe 02/05/2019;
STJ, AgInt no AREsp 1397602/PB, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 26/08/2019, DJe 30/08/2019.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5019708-74.2023.8.08.0024

APELANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
ILIETE ADEODATO MAGESKI

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em razão da sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por ILIETE ADEODATO MAGESKI, julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a Requerida a custear o tratamento da Autora com Toxina Botulínica Tipo A e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

A Apelada ajuizou a presente ação objetivando que a Apelante fosse compelida a efetivar a cobertura integral do procedimento de aplicação de Toxina Botulínica Tipo A, Botox 100U 2 frascos, com protocolo PREMPT, bem como fosse condenada ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da recusa do tratamento que afirmou ser indevida.

Após o curso do processo o MM Juiz prolatou sentença reconhecendo o dever de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, ressaltando que:

No presente caso, os laudos médicos são claros ao atestar que a autora é "refratária a tratamento clínico"e que já fez uso de "todos os preventivos de enxaqueca (...) sem obter controle da enxaqueca". Ademais, o médico assistente afirma que a terapia com toxina botulínica "é o único que tem aliviado a dor", sendo sua aplicação "URGENTE". Tais fatos demonstram o esgotamento das alternativas terapêuticas convencionais, enquadrando a situação na exceção admitida pela jurisprudência superior.

Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, a prerrogativa de indicar o tratamento mais adequado ao paciente. A recusa da operadora, baseada em interpretação restritiva do rol da ANS, revela-se abusiva por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato (art. 51, § 1º, II, do CDC), que é a proteção à saúde e à vida do beneficiário.

Seguiu-se o presente recurso.

A controvérsia devolvida a esta instância revisora cinge-se a verificar a legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento para enxaqueca crônica, indicado por médico especialista, sob o fundamento de não constar no rol da ANS, e, como corolário, a configuração de danos morais indenizáveis.

Impõe-se reconhecer, de início, que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Tal premissa é fundamental, pois orienta a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, mormente em contratos de adesão como os de plano de saúde, reputando-se nulas as disposições que o coloquem em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade.

A Apelante fundamenta sua tese defensiva na ausência de cobertura para o tratamento com Toxina Botulínica Tipo A, protocolo PREEMPT, para a patologia que acomete a Apelada (enxaqueca crônica - CID G 43.3), por não se enquadrar nas hipóteses da Diretriz de Utilização (DUT) nº 8 da RN 465/2021. Sustenta, ainda, a taxatividade do rol da ANS como óbice intransponível à pretensão autoral.

Não obstante a relevância do debate acerca da natureza do rol da ANS, a própria jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, ao assentar a tese da taxatividade mitigada (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP), estabeleceu critérios de exceção que permitem o custeio de procedimentos não listados, notadamente quando esgotadas as alternativas terapêuticas previstas na referida lista. Com efeito, a situação fática dos autos amolda-se com precisão a essa hipótese excepcional.

Conforme se extrai dos laudos médicos carreados aos autos, a Apelada é "refratária a tratamento clínico" e já fez uso de "todos os preventivos de enxaqueca (...) sem obter controle da enxaqueca". O médico assistente, profissional que acompanha o quadro clínico da paciente e detém a expertise técnica para indicar a terapêutica mais adequada, foi categórico ao afirmar que o tratamento com a toxina botulínica "é o único que tem aliviado a dor", atestando sua necessidade em caráter de urgência.

À evidência, a recusa da operadora, fundada em interpretação estritamente literal e restritiva de norma administrativa, esvazia a própria finalidade do contrato, que é a de garantir a assistência à saúde e à vida do beneficiário. A operadora de saúde pode, por meio de cláusulas contratuais, delimitar as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir os meios terapêuticos postos à disposição do médico para o tratamento da enfermidade coberta. A escolha do tratamento cabe ao profissional médico, e não à seguradora, sob pena de se permitir que a empresa substitua o conhecimento técnico-científico por um juízo de conveniência administrativa e econômica.

Nesse contexto, a negativa de cobertura revela-se, por conseguinte, abusiva, à luz do artigo 51, inciso IV e § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, pois restringe direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e o equilíbrio.

Como apurado nos autos, a patologia impõe à Apelada dores incapacitantes que a privam de suas atividades laborais e cotidianas, sobrepondo-se o direito à saúde a qualquer interesse meramente patrimonial da operadora.

Neste contexto, a negativa da operadora se mostra abusiva, uma vez que desconsidera a prescrição médica, a gravidade do quadro clínico do recorrido e o caráter excepcional do tratamento indicado. Destarte, a sentença que reconheceu o dever da operadora em custear o tratamento está em absoluta consonância com os princípios da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF), do direito à saúde (art. 6º e art. 196 da CF) e com a proteção consumerista conferida pelo CDC, especialmente sua Súmula 469.

No que tange aos danos morais, entendo igualmente que a condenação imposta merece ser mantida. A recusa indevida de tratamento essencial à saúde do consumidor, ainda mais em se tratando de pessoa idosa e gravemente enferma, representa afronta direta aos direitos da personalidade.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que “
a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade”
(AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023).

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...]
2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização do dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes.
[...] (AgInt no AREsp n. 2.303.166/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. INAPLICABILIDADE DO CDC. FORMA VINCULANTE DO CONTRATO NÃO AFASTADA. BOA-FÉ OBJETIVA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO A FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 182 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. [...] [...]
4. "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).
[...] (STJ, AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/08/2019, DJe 30/08/2019).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INDEVIDA PARA TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. DANO MORAL CARACTERIZADO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ, AgInt no AREsp 1397602/PB, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019).

Dessa forma, também deve ser mantida a condenação ao pagamento de danos morais.

Acerca do valor da indenização por danos morais a doutrina destaca que:

Não há, realmente, outro meio mais eficiente para se fixar o dano moral a não ser pelo arbitramento judicial. Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. (...) Creio que na fixação do quantum debeatur da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano (CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, São Paulo, Atlas, 8ª edição, rev. e ampliada, 2008, pág. 91/93).

De fato, diante da ausência de critérios legais preestabelecidos, deve o valor da indenização ser fixado segundo o livre arbítrio do Julgador, levando-se em conta os seguintes parâmetros, aceitos tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência: a) a posição social e econômica das partes; b) a intensidade do dolo ou o grau de culpa do agente; c) a repercussão social da ofensa; d) o aspecto punitivo-retributivo da medida, atentando-se para a impossibilidade de enriquecimento ilícito.

Desse modo, considerando os parâmetros estabelecidos pela doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima, e em atenção às peculiaridades do caso concreto, deve o valor fixado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) ser reduzido para R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que se insere dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com o escopo de compensar a vítima e punir o ofensor e está em conformidade com os valores comumente fixados por este egrégio Tribunal. Neste sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. ECMO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS REDUZIDOS. PARCIAL PROVIMENTO
. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta pela operadora de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos da ação ordinária movida, condenando a ré a: (a) restituir o valor de R$ 42.500,00 referente a despesas médico-hospitalares e (b) pagar R$ 35.000,00 a título de danos morais . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) a revogação da gratuidade de justiça concedida ao autor; (ii) a obrigatoriedade de cobertura de procedimento emergencial (ECMO) mesmo sem previsão expressa no rol da ANS; (iii) a possibilidade de reembolso integral das despesas efetuadas fora da rede credenciada; e (iv) a fixação e a razoabilidade do valor da indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A gratuidade de justiça deve ser revogada, uma vez que o autor, inativo no cargo de Juiz de Direito, possui remuneração mensal de mais de R$ 40.000,00, comprovando-se sua capacidade de custear as despesas processuais. O procedimento ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea), indicado em caráter de emergência para evitar risco de morte iminente, é obrigatório, conforme art. 35-C, I, da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9 .656/98), independentemente de previsão no rol da ANS. A negativa de cobertura configura inexecução contratual, obrigando a operadora ao reembolso integral das despesas comprovadas, nos termos da cláusula contratual e jurisprudência consolidada. A negativa injustificada em situação de emergência constitui dano moral, pois agrava a aflição psicológica do paciente em estado grave, sendo, contudo, desproporcional o valor fixado na sentença.
Reduz-se a indenização para R$ 10.000,00, em observância aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
Os consectários legais devem observar os critérios vigentes até a entrada em vigor da Lei n. 14.905/2024, aplicando-se a taxa SELIC a partir de 01/09/2024. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação parcialmente provida. Tese de julgamento: O procedimento emergencial indicado pelo médico assistente, mesmo não previsto no rol da ANS, deve ser custeado pelo plano de saúde em razão do risco iminente de vida. A negativa injustificada de cobertura em situação de emergência constitui inexecução contratual, impondo o reembolso integral das despesas comprovadas . A indenização por danos morais deve ser fixada com moderação, observando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/98, art . 35-C, I; CPC, art. 98; CC, art. 406, § 1º (com redação dada pela Lei n. 14 .905/2024). Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.555 .327/SP; TJES, Apel. n. 5021841-26.2022 .8.08.0024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50092922920238080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível, 23/01/2025).

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO . MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO MANTIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS . RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO
. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação ordinária proposta contra a Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico, determinando o fornecimento do medicamento Tagrisso (Osimertinibe 80mg) para tratamento de câncer de pulmão, bem como a condenação da operadora ao pagamento de R$ 10 .000,00 a título de danos morais. A operadora de saúde apela pela reforma integral da sentença, alegando limitação contratual de cobertura e inexistência de dano moral indenizável. O autor recorre requerendo a majoração dos danos morais e a alteração da base de cálculo dos honorários sucumbenciais. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde é obrigada a fornecer o medicamento prescrito, mesmo quando este não está fora do rol de cobertura obrigatória da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; e (iii) determinar se a base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve incluir tanto a condenação por danos morais quanto a obrigação de fazer. III. RAZÕES DE DECIDIR A cobertura do medicamento Tagrisso (Osimertinibe) se impõe, pois o fármaco está incluído no rol da ANS como indicado para tratamento de neoplasia de pulmão com mutações específicas, que é o caso do autor. A negativa de cobertura, portanto, revela-se abusiva . A jurisprudência considera configurado o dano moral in re ipsa quando o plano de saúde nega cobertura de tratamento médico essencial e regularmente prescrito, uma vez que tal recusa agrava o sofrimento e a angústia do paciente, sendo devida a indenização.
A fixação de danos morais em R$ 10.000,00 mostra-se adequada, estando em conformidade com os valores usualmente arbitrados por este Tribunal em casos similares.
Quanto aos honorários sucumbenciais, a jurisprudência do STJ estabelece que, nas ações que envolvem obrigação de fazer e indenização por danos morais, a base de cálculo dos honorários deve abranger ambas as condenações, conforme o artigo 85, § 2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico desprovido. Recurso de Cândido Luiz Lacerda Filho parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito pelo médico do paciente, desde que este conste no rol de cobertura obrigatória da ANS . A negativa injustificada de cobertura de medicamento essencial para o tratamento de doença grave configura dano moral indenizável. A base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve incluir tanto a obrigação de pagar quanto a obrigação de fazer reconhecida na sentença. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, §§ 1º e 2º; art 292, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 198124/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 11 .05.2022; STJ, AgInt no REsp nº 1967226/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 25 .04.2022; TJSP, AI nº 2055577-89.2024.8 .26.0000, Rel. Des. Carlos Castilho Aguiar França, j . 09.03.2024; TJES, APL nº 00279153220148080035, Rel. Des . Manoel Alves Rabelo, j. 18.03.2019 (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00015500920218080030, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, 21/02/2025)

No mesmo sentido o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE . ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA . DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
1 . Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento de prostatectomia radical robótica para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes . 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos . 5.
O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
6 . Agravo interno não provido (STJ - AgInt no REsp: 2136426 DF 2024/0130406-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/11/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2024).

Desse modo, o recurso deve ser parcialmente provido para reduzir o valor fixado a título de indenização por danos morais.

DO EXPOSTO
, dou parcial provimento ao recurso de Apelação do Requerido, para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto proferido pelo Eminente Relator.

Des. Substituto José Luiz da Costa Altafim

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.