Tribunal: TJES
Processo: 5011467-19.2024.8.08.0011
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ANA FLAVIA MELO VELLO
Órgão julgador: ANA FLAVIA MELO VELLO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-07-05

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011467-19.2024.8.08.0011
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: NELBER QUINELATO CANSI
RELATOR(A):
ANA FLAVIA MELO VELLO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROJETO DE VOTO

Relatora: Dra. Ana Flávia Melo Vello

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

VOTO/EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. ROL DA ANS. RECUSA COM FULCRO EM REGULAMENTO DO DUT 60 DA RN Nº 465/2021 DA ANS. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela requerida em face de sentença que a condenou a custear/autorizar o procedimento PET DEDICADO ONCOLOGICO – Guia de Solicitação nº 553720653, bem como ao pagamento do montante de R$ 7.000,00 a título de indenização por danos morais. Em contrarrazões, pugna o requerente pelo não provimento do recurso.

2. Da preliminar recursal de incompetência dos Juizados Especiais Cíveis. É preciso registrar, acerca do tema, que a competência para processar e julgar no âmbito dos Juizados Especiais está adstrita às causas de menor complexidade e ao princípio da simplicidade (CRFB/88, art. 98, inciso I, c/c art. 3º, caput, da Lei 9.099/95). Assim, diante da imprescindibilidade da produção de prova pericial para o deslinde da controvérsia, fica evidenciada a complexidade da matéria, que resulta na incompetência absoluta dos Juizados Especiais, nos termos do art. 3º c/c art. 51, inciso II, ambos da Lei 9.099/95. No caso dos autos, todavia, o fato em si é matéria fática comprovada via prova documental, na medida em que o laudos e a solicitação/recomendação médica demonstram a existência da doença e a necessidade do referido tratamento, o que retira a ventilada complexidade e, em consequência, confirma a competência dos Juizados Especiais Cíveis para processar e julgar a demanda. Prescindibilidade de realização de perícia. Rejeição da preliminar.

3. No mérito, verifica-se que a Recorrente alega a ausência de ilicitude na recusa de cobertura dispensada in casu, dada a ausência de adequação do caso clínico do Recorrido em relação às diretrizes de cobertura previstas no DUT 60 da RN nº 465/2021 da ANS.

4. Quanto ao ponto, o contrato firmado entre as partes deve ser interpretado sob os preceitos do Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

5. Verifica-se que o plano de saúde demandado não comprovou a legalidade da recusa do procedimento solicitado pelo médico assistente do beneficiário, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço. A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022, que estabelecem o rol da ANS como "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde, reforçam o direito do beneficiário ao procedimento prescrito por médico assistente habilitado, ainda que o quadro clínico da paciente não preencha os requisitos dispostos nas diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS para autorização do procedimento. Portanto, a negativa do exame foi considerada injustificada e abusiva.

6. No tocante aos danos morais, é pacífico o entendimento de que a recusa indevida de cobertura para tratamento essencial gera o direito à indenização moral, tendo em vista o agravamento da aflição e da angústia do segurado em condição de vulnerabilidade.

7. Quanto ao valor arbitrado, entendo que este se encontra em patamar adequado em relação à média apurada por esta Turma Recursal em casos análogos, devendo ser mantido o montante patamar fixado em sentença (R$ 7.000,00), haja vista a inviabilidade de redução.

8. Do exposto, CONHEÇO do recurso e, no mérito, NEGO-LHE provimento, para manter incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

9. Condeno a Recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que ora fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação (art. 55 da Lei nº 9.099/95).

Raphael Ribeiro Sanches

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)