Tribunal: TJES
Processo: 5002166-81.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Inadimplemento; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-08-25

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. DOENÇA RARA. ENXERTO ÓSSEO BIOATIVO. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. TUTELA ANTECIPADA PARCIALMENTE DEFERIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde em face de decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar a realização de procedimento cirúrgico indicado ao tratamento de não união do fêmur direito, com uso do método Ilizarov e enxerto ósseo bioativo, mas sem a inclusão dos honorários médicos do profissional não credenciado, escolhido pela agravante. A autora é portadora de osteopetrose severa, condição rara e incapacitante, que requer abordagem cirúrgica individualizada diante da fragilidade óssea extrema. Pede a agravante que o plano arque com os honorários do médico especialista de sua confiança (R$ 37.500,00), bem como as despesas hospitalares correspondentes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a imposição ao plano de saúde para custeio de procedimento cirúrgico não constante do rol da ANS, incluindo uso de enxerto ósseo bioativo; (ii) determinar se o plano deve arcar com os honorários de médico não credenciado, indicado pela paciente, diante da ausência de profissional habilitado na rede referenciada para tratar da patologia específica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol de procedimentos da ANS é referência básica, não taxativa, sendo possível a cobertura de tratamentos fora do rol desde que demonstrada a eficácia terapêutica, a inexistência de alternativa equivalente e a recomendação médica fundamentada, nos termos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

O laudo médico indica urgência na intervenção cirúrgica, com risco iminente de complicações graves, como osteomielite, perda funcional, infecção generalizada e amputação do membro, o que justifica a concessão de tutela de urgência com base no art. 300 do CPC.

A ausência de profissionais especializados na rede credenciada, aptos a realizar o procedimento com a complexidade exigida pelo quadro da autora, justifica a autorização excepcional do custeio de honorários do médico de sua confiança, como forma de garantir a efetividade do tratamento e preservar o direito à saúde.

A negativa de cobertura, quando contrariada por recomendação médica fundamentada e diante da ineficácia ou inadequação das alternativas oferecidas pela operadora, configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 14 e art. 51, IV).

Precedentes jurisprudenciais reconhecem a obrigação do plano de custear tratamento com biovidro, mesmo fora do rol da ANS, quando indicado como necessário por profissional assistente e inexistente alternativa equivalente na rede credenciada.

A controvérsia sobre o procedimento efetivamente realizado e eventual ressarcimento à operadora deve ser objeto de instrução probatória em demanda e em juízos próprios, não afastando, nesta fase, o deferimento da tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É admissível a cobertura, por plano de saúde, de procedimento cirúrgico não previsto no rol da ANS quando demonstrada sua eficácia e necessidade por laudo médico, nos termos da Lei nº 14.454/2022.

O custeio de honorários de profissional não credenciado é devido quando inexistente especialista equivalente na rede credenciada apto a realizar o tratamento exigido pela condição rara do paciente.

A recusa de cobertura em situações de urgência e risco à integridade física do beneficiário configura prática abusiva e viola os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 14 e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; TJSP, AC 1015370-85.2017.8.26.0008, Rel. Des. João Baptista Galhardo Júnior, j. 20.01.2023; TJSE, AI 202300826236, Ac. 30473/2023, j. 17.08.2023; TJPR, AI 0006828-59.2021.8.16.0000, Rel. Des. Gil Francisco de Paula Xavier Fernandes Guerra, j. 07.05.2022; TJSP, AI 2222925-06.2022.8.26.0000, Rel. Des. Salles Rossi, j. 26.10.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002166-81.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: KARLA CRISTINA MARQUES GOMES

AGRAVADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR:
DES.
FABIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. DOENÇA RARA. ENXERTO ÓSSEO BIOATIVO. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. TUTELA ANTECIPADA PARCIALMENTE DEFERIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde em face de decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar a realização de procedimento cirúrgico indicado ao tratamento de não união do fêmur direito, com uso do método Ilizarov e enxerto ósseo bioativo, mas sem a inclusão dos honorários médicos do profissional não credenciado, escolhido pela agravante. A autora é portadora de osteopetrose severa, condição rara e incapacitante, que requer abordagem cirúrgica individualizada diante da fragilidade óssea extrema. Pede a agravante que o plano arque com os honorários do médico especialista de sua confiança (R$ 37.500,00), bem como as despesas hospitalares correspondentes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a imposição ao plano de saúde para custeio de procedimento cirúrgico não constante do rol da ANS, incluindo uso de enxerto ósseo bioativo; (ii) determinar se o plano deve arcar com os honorários de médico não credenciado, indicado pela paciente, diante da ausência de profissional habilitado na rede referenciada para tratar da patologia específica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol de procedimentos da ANS é referência básica, não taxativa, sendo possível a cobertura de tratamentos fora do rol desde que demonstrada a eficácia terapêutica, a inexistência de alternativa equivalente e a recomendação médica fundamentada, nos termos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

O laudo médico indica urgência na intervenção cirúrgica, com risco iminente de complicações graves, como osteomielite, perda funcional, infecção generalizada e amputação do membro, o que justifica a concessão de tutela de urgência com base no art. 300 do CPC.

A ausência de profissionais especializados na rede credenciada, aptos a realizar o procedimento com a complexidade exigida pelo quadro da autora, justifica a autorização excepcional do custeio de honorários do médico de sua confiança, como forma de garantir a efetividade do tratamento e preservar o direito à saúde.

A negativa de cobertura, quando contrariada por recomendação médica fundamentada e diante da ineficácia ou inadequação das alternativas oferecidas pela operadora, configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 14 e art. 51, IV).

Precedentes jurisprudenciais reconhecem a obrigação do plano de custear tratamento com biovidro, mesmo fora do rol da ANS, quando indicado como necessário por profissional assistente e inexistente alternativa equivalente na rede credenciada.

A controvérsia sobre o procedimento efetivamente realizado e eventual ressarcimento à operadora deve ser objeto de instrução probatória em demanda e em juízos próprios, não afastando, nesta fase, o deferimento da tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É admissível a cobertura, por plano de saúde, de procedimento cirúrgico não previsto no rol da ANS quando demonstrada sua eficácia e necessidade por laudo médico, nos termos da Lei nº 14.454/2022.

O custeio de honorários de profissional não credenciado é devido quando inexistente especialista equivalente na rede credenciada apto a realizar o tratamento exigido pela condição rara do paciente.

A recusa de cobertura em situações de urgência e risco à integridade física do beneficiário configura prática abusiva e viola os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 14 e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; TJSP, AC 1015370-85.2017.8.26.0008, Rel. Des. João Baptista Galhardo Júnior, j. 20.01.2023; TJSE, AI 202300826236, Ac. 30473/2023, j. 17.08.2023; TJPR, AI 0006828-59.2021.8.16.0000, Rel. Des. Gil Francisco de Paula Xavier Fernandes Guerra, j. 07.05.2022; TJSP, AI 2222925-06.2022.8.26.0000, Rel. Des. Salles Rossi, j. 26.10.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002166-81.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
KARLA CRISTINA MARQUES GOMES

AGRAVADO: UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação de tutela recursal, interposto por
KARLA CRISTINA MARQUES GOMES
em razão da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim nos autos da ação de obrigação de fazer, que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a
UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
viabilize a realização do procedimento cirúrgico indicado ao tratamento de não união do fêmur direito pelo método Ilizarov, utilizando técnica de compressão/distração e enxerto ósseo bioativo, códigos baseados na tabela CBHPM 2018: 3.07.25.15-1: pseudoartrose de fêmur, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$100.000,00 (cem mil reais).

Sustentou a agravante, em síntese: i) é portadora de moléstia grave e incapacitante denominada Osteopetrose Severa, também conhecida como “ossos de mármore” ou doença de Albert Schönberg, desordem hereditária e extremamente rara, na qual há um endurecimento anormal dos ossos e crescimento deles de maneira desordenada, ocasionando incapacidade de reabsorção e remodelação óssea por parte do organismo; ii) é beneficiária do plano de saúde Unimed pessoa física, de abrangência nacional; iii) desde a mais tenra idade sofre com inúmeras fraturas e apesar da baixa expectativa de vida dos portadores da moléstia, com sobrevida de apenas 30% dos pacientes por volta dos 06 anos de idade, a autora hoje conta com 32 anos de idade, sendo cadeirante, deficiente visual, com limitações de fala, sem a arcada dentária completa, com quadro depressivo e dependente de terceiros; iv) em dezembro de 2022 sofreu fratura de diáfase do fêmur direito, sendo operada às pressas por médico credenciado da agravada, Dr. Clodoaldo Fregadolli Calado, especialista em quadril, que implantou fixador Ilizarov, com sete perfurações na região do fêmur; v) após um ano da cirurgia, o diagnóstico é para retirada do fixador, porém, o planejamento cirúrgico proposto pelo médico é a retirada das hastes sem qualquer colocação de material biocompatível para ocupar as perfurações deixadas, existindo o risco de que seus ossos não suportem e venham a sofrer fratura completa, com risco de amputação do membro; vi) ao consultar ortopedista especialista em reconstrução de ossos, Dr. Diego Sant’Anna Farias, médico de sua confiança, este recomendou a realização de enxerto ósseo bioativo, já que em laudo médico constatou “ausência de consolidação da lesão em foco de fratura”; vii) alega perda da confiança no médico credenciado, pelo episódio traumático sofrido, bem como em consulta a outro profissional indicado pela recorrida, Dr. Juliano Paradela, este recusou-se a realizar o procedimento e não forneceu parecer escrito; vii) a demandada negou o pleito, informando que o procedimento está autorizado desde novembro de 2023, consistente na retirada das hastes, sem enxerto ósseo, o que pode levar a demandante à amputação.

Pugnou fosse o plano de saúde agravado compelido a custear o procedimento cirúrgico para retirada das hastes, com a colocação de enxerto de biovidro no local das perfurações, arcando com os honorários médicos do profissional especialista na síndrome da agravante, no importe de R$37.500,00 (trinta e sete mil e quinhentos reais), bem como todas as despesas da internação, materiais, medicamentos e tratamentos apontados como necessários a critério do médico para a sobrevivência e manutenção de sua saúde, já que a demandada não possui em seu corpo técnico médico com tal nível de especialização, além da recorrente não possuir condições de arcar com o procedimento.

Afirmou, ainda, que a tutela pleiteada foi parcialmente deferida para que fosse viabilizada a realização do procedimento cirúrgico, mas sem concessão do pagamento dos honorários médicos do especialista indicado.

Requereu seja o presente recurso conhecido e provido, determinando a realização do procedimento cirúrgico indicado, com o pagamento dos honorários médicos no importe de R$37.500,00 (trinta e sete mil e quinhentos reais), em favor do Dr. Diego Sant’Anna Faria.

Decisão de id. 10785337 na qual deferida parcialmente a tutela provisória recursal, para determinar que a agravada, além de realizar o procedimento cirúrgico indicado ao tratamento de não união de fêmur direito pelo método de Ilizarov, utilizando a técnica de compressão/distração e enxerto ósseo bioativo, com códigos baseados na Tabela CBHPM 2018: 3.07.25.15-1: pseudoratrose de fêmur, também arcasse com os honorários médicos, bem como com as despesas decorrentes tão somente da internação, materiais e medicamentos necessários durante a cirurgia e permanência da autora em hospital.

Agravo interno da
UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
no id. 7457638. Contrarrazões no id. 7504332.

Decisão de id. 7645522 na qual indeferido o pedido de reconsideração.

Manifestação da agravada no id. 10664031 na qual anexa Relatório de Auditoria Médica, onde consta a não realização do procedimento médico deferido em tutela de urgência (método de Ilizarov, utilizando a técnica de compressão/distração e enxerto ósseo bioativo), e sim do procedimento solicitado pelo médico cooperado. Postulou a Cooperativa pela intimação do Dr. Diego Sant’Anna Faria para que efetue o ressarcimento do montante relativo a diferença do valor cobrado e o valor da tabela do plano de saúde.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Em decisão proferida, na qual deferido parcialmente o pedido antecipatório recursal, assim me manifestei:

No caso em tela, conforme acima descrito, verifica tratar-se de paciente com síndrome hereditária rara denominada osteopetrose severa, que aumenta a densidade do osso e os fazem crescer de forma anômala, sendo sintomas típicos o crescimento ósseo deficiente e ossos espessos que se quebram com facilidade.

Após sofrer grave fratura, foi operada com urgência por médico da requerida e, segundo alega, mesmo sendo este sabedor da doença que acomete a requerente, foi implantado aparelho fixador Ilizarov, com 07 hastes externas em seu fêmur, como ocorreria em qualquer paciente com condições normais, o acarretou em perda da confiança no profissional que realizou o procedimento.

Ademais, sustenta que outras subfraturas surgiram no local, devido às perfurações realizadas em sua coxa, acabando por agravar ainda mais sua situação, sendo que o médico especializado que a atendeu afirmou em laudo de id. 7363994:

(...) ao exame radiográfico:
ausência de consolidação em foco de fratura
, sinais de osteólise ao redor dos elementos de fixação, pinos de Schanz com fixação unicortical e sinais de soltura,
presença de fratura secundária ao redor dos pinos distais com traço de fratura acometendo a região articular
.

(...)

Em virtude do exposto, solicito cirurgia particular em critério de urgência para tratamento de não união de fêmur direito pelo método de Ilizarov utilizando técnica de compressão/distração e enxerto ósseo bioativo.
Paciente em risco de graves complicações secundárias como osteomielite, perda de função do membro inferior direito, infecção generalizada e amputação do membro inferior direito
. (grifos meus)

O enxerto ósseo bioativo ou vidro bioativo “é um substituto sintético do enxerto ósseo produzido com objetivo de regenerar o tecido ósseo em cirurgias ortopédicas. Substitui o tecido ósseo ausente e estimula o processo de regeneração óssea” (
https://www.ortoprimemt.com.br/produto/enxerto-vidro-bioativo/#:~:text=O%20Vidro%20Bioativo%20%C3%A9%20um,o%20processo%20de%20regenera%C3%A7%C3%A3o%20%C3%B3ssea
.).

Verifico que a autora é titular do plano de saúde da Unimed Sul Capixaba, na modalidade UNIMED SAÚDE PLUS SEM OBSTETRÍCIA – PF ABRANGÊNCIA NACIONAL, com data de contratação desde 26/06/2022.

Observo ainda que em resposta de id. 7364001, a agravada afirma que o procedimento denominado pseudartroses e/ou osteotomias – tratamento cirúrgico – 30725151, deve ser realizado exclusivamente na rede credenciada do plano contratado com médico cooperado, na forma estabelecida em contrato. Informa ainda que o tratamento necessário foi solicitado e autorizado em novembro de 2023, a pedido do Dr. Clodoaldo Fregadolli Calado, com validade até 25/05/2024, para ser realizado exclusivamente na rede credenciada e com o medico cooperado. Por fim, afirma que o médico Dr. Diego Sant’Anna Farias, CRM-ES 11.047, não faz parte da rede credenciada do plano de saúde.

De início, registro que a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022), tratou acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Em seguida ao referido julgamento, foi editada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei 9.656/98
para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei
.

Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98,
in verbis
:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico
ou odontólogo assistente
que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura,
de forma excepcional
, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

Na presente hipótese, verifica-se do laudo médico acostado nos autos de origem (id. 7419481), que a agravada, portadora de síndrome genética rara caracterizada como osteopetrose e associada a amaurose total bilateral, dele extraindo a conclusão anteriormente transcrita.

Assim, ressalto que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, restando inviabilizada quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, consoante disciplinado no art. 300 do Código de Processo Civil.

De conseguinte, considerando que não se discute nos autos a eficácia do tratamento para a patologia da recorrida, incide, na hipótese, o art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/98, cuja redação foi incluída pela Lei nº 14.454/2022, o qual disciplina que em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação cominatória c/c indenização por dano moral e pedido de tutela de urgência. Postulação autoral para a realização de enxerto sintético com biovidro.
Recusa do plano de saúde e oferta no sentido da realização do procedimento ortopédico com utilização de enxerto ósseo. Descabimento. Relatórios dos médicos assistentes, dos quais se evidencia a descrição do quadro clínico do recorrente, bem como solicitação do tratamento, com destaque, inclusive, no sentido de que a utilização de biovidro para controle do quadro infeccioso, revela-se o ideal para o tratamento na infecção óssea, diferente do enxerto ósseo
.
Advento da Lei nº 14.454/2022, que modificou o entendimento do STJ, obrigando os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol, ou seja, reconhecendo que o rol é orientador, mas não taxativo
. Direito à saúde e à vida consagrados pela Carta Magna. Previsão de médicos conveniados. Realização do procedimento cirurgico vindicado que se impõe, todavia, por médico credenciado a rede. Recurso conhecido e provido parcialmente. Decisão unânime. (TJSE; AI 202300826236; Ac. 30473/2023; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Não Identificado; DJSE 17/08/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – Ação de cobrança de despesas médicas do paciente pelo hospital autor. Denunciação da lide à seguradora de saúde. Sentença de procedência das lides primária e secundária. Insurgência da seguradora-denunciada.
Material cirúrgico descrito como Putty Enxerto Sintético Bioativo 10CC. Negativa de custeio da seguradora, ao argumento de se tratar de técnica "off-label" - Cirurgia descrita como Osteossíntese Ulna D + Reparo ligamentar + Ressecção tumor e colocação de enxerto ósseo – Correlação entre a técnica descrita pelo médico assistente e o produto utilizado
– Tese defensiva que não esclareceu qual seria a correta finalidade do produto, nem o motivo da sua inadequação, desnecessidade ou inconveniência na técnica adotada –
Terapia e material cuja escolha compete ao médico assistente, não à seguradora
– Decisão mantida – Honorários majorados a 12%. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10153708520178260008 SP 1015370-85.2017.8.26.0008, Relator: João Baptista Galhardo Júnior, Data de Julgamento: 20/01/2023, 30ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/01/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERE A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR AO PLANO DE SAÚDE QUE LIBERE
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM FAVOR DO AUTOR COM A UTILIZAÇÃO DO MATERIAL BIOVIDRO (BONALIVE), INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DO REQUISITO DA URGÊNCIA PARA O DEFERIMENTO DA LIMINAR EM 1º GRAU – NÃO OCORRÊNCIA –
LAUDO MÉDICO QUE EVIDENCIA A NECESSIDADE IMEDIATA DE REALIZAÇÃO DA CIRURGIA A FIM DE SE EVITAR COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
. RECUSA DE LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ALICERCADA EM CONTRAINDICAÇÃO DE JUNTA MÉDICA INSTAURADA UNILATERALMENTE PELO PLANO DE SAÚDE – IMPOSSIBILIDADE –
POSICIONAMENTO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE PREVALECER – PROFISSIONAL QUE DETÉM MELHOR CONDIÇÃO DE AVALIAR O QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE E OS RISCOS TERAPÊUTICOS
– NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DA BOA-FÉ OBJETIVA QUE REGE A RELAÇÃO CONSUMERISTA – JUNTA MÉDICA, OUTROSSIM, INSTAURADA EM DESCONFORMIDADE AO ART. 6º, § 2º DA RN Nº 424/2017 DA ANS E ART. ART. 4º, V DA RESOLUÇÃO 8/98 DO CONSU. PEDIDO DE AFASTAMENTO E/OU MINORAÇÃO DA ASTREINTE FIXADA PELO JUÍZO A QUO EM CASO DE DESCUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL – MULTA QUE DEVE SER MANTIDA, DADO O CARÁTER COERCITIVO DO INSTITUTO – POSSIBILIDADE, ADEMAIS, DE REVISÃO EM QUALQUER FASE DO PROCESSO, CASO SE VERIFIQUE EXCESSO – ART. 537, CPC – DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJPR - 9ª C. Cível - 0006828-59.2021.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR GIL FRANCISCO DE PAULA XAVIER FERNANDES GUERRA - J. 07.05.2022) (TJ-PR - AI: 00068285920218160000 Curitiba 0006828-59.2021.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Gil Francisco de Paula Xavier Fernandes Guerra, Data de Julgamento: 07/05/2022, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 09/05/2022)

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA. Deferimento.
Custeio de cirurgia no fêmur do autor (2ª etapa), com inclusão de enxerto sintético (Biovidro/vidro bioativo Bonalive). Cabimento. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC
. Necessidade do tratamento documentalmente demonstrada. Autor que apresenta quadro infeccioso decorrente da primeira cirurgia. Osteomielite que atinge 85% do fêmur.
Situação de urgência verificada
. Descabido que se aguarde o desfecho da ação para somente então, autorizar a cirurgia.
Alegação de ausência de previsão no rol da ANS ou desnecessidade da cirurgia (diante da conclusão de junta médica instaurada) que será examinada por ocasião do sentenciamento, já que extrapola o cerne da controvérsia recursa
l. Inexistência, ademais, de risco à agravante, posto que não se cogitou acerca do inadimplemento do agravado. Situação que garante o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado e assegura seu caráter oneroso e sinalagmático. Precedentes desta Câmara envolvendo o mesmo medicamento/enxerto. Decisão mantida. Recurso improvido. (TJSP; AI 2222925-06.2022.8.26.0000; Ac. 16181144; Sumaré; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Salles Rossi; Julg. 26/10/2022; DJESP 31/10/2022; Pág. 2536)

Destaco, porém, que a análise do pedido deve cindir tão somente quanto ao pleito cirúrgico em si, não tendo como este Juízo deferir pedidos futuros e incertos que dependerão unicamente do avançar do estado de saúde da paciente.

Sendo assim, após detida análise dos autos e diante da peculiaridade do caso da autora,
DEFIRO EM PARTE
o pleito de antecipação dos efeitos da tutela recursal, para que a requerida, além de realizar o procedimento cirúrgico indicado ao tratamento de não união de fêmur direito pelo método de Ilizarov, utilizando a técnica de compressão/distração e enxerto ósseo bioativo, com códigos baseados na Tabela CBHPM 2018: 3.07.25.15-1: pseudoratrose de fêmur, já deferido pelo juízo de primeiro grau,
também arque com os honorários médicos do Dr. Diego Sant’Anna Faria, CRM/ES 11047, no importe de R$37.500,00 (trinta e sete mil e quinhentos reais), bem como com as despesas decorrentes tão somente da internação, materiais e medicamentos necessários durante a cirurgia e permanência da autora em hospital, não havendo, no momento, como se estender a tratamentos outros futuros, pós atos cirúrgicos, o que deverá ser objeto de análise pelo juízo quo em época oportuna, após os resultados da cirurgia objeto de discussão.

Defiro o pedido de assistência judiciária gratuita.

Nesta oportunidade, não vislumbro motivos para alteração do entendimento que firmei inicialmente, devendo o
decisum
transcrito fazer parte integrante das razões de decidir do presente agravo.

Conforme delineado, o cerne da presente controvérsia recursal cinge-se à extensão da obrigação de cobertura por parte da operadora de plano de saúde Unimed Sul Capixaba em relação ao tratamento cirúrgico da agravante, Karla Cristina Marques Gomes, portadora de rara e grave moléstia denominada Osteopetrose Severa, conhecida como “ossos de mármore”. A agravante busca o custeio integral do procedimento cirúrgico para retirada de fixador e colocação de enxerto ósseo bioativo, incluindo os honorários de médico especialista de sua confiança, não credenciado à rede da Unimed.

Quanto ao pleito de pedido de custeio de despesas de médico não cooperado de confiança da autora, destaquei que a Cooperativa, apesar de devidamente intimada, apresentou tão somente lista de médicos ortopedistas cooperados que atuaram em quadros clínicos similares ao da agravada.

Contudo, a paciente é portadora de desordem hereditária extremamente rara, caracterizada pelo endurecimento anormal dos ossos e seu crescimento desordenado, o que ocasiona a incapacidade de reabsorção e remodelação óssea por parte do organismo dela. A condição da agravante é de extrema vulnerabilidade, sendo cadeirante, deficiente visual, com limitações de fala, sem a arcada dentária completa, e apresentando um quadro depressivo, necessitando do auxílio de terceiros.

Pela citada condição, era necessária, pela urgência que a situação demandava, a realização do procedimento médico por especialista, ante as especificidades do caso concreto.

O planejamento cirúrgico proposto inicialmente pela Unimed, contudo, limitava-se à retirada das hastes sem a inserção de material biocompatível para preencher as perfurações. Essa abordagem, segundo a agravante, acarretava risco iminente de fratura completa e amputação do membro, em razão da fragilidade inerente aos seus ossos, já comprometidos pela osteopetrose severa.

Em vista da insatisfação com o tratamento e da perda de confiança no médico credenciado, a agravante buscou a opinião de um ortopedista especialista em reconstrução óssea, Dr. Diego Sant’Anna Farias, que em laudo categórico constatou
“ausência de consolidação da lesão em foco de fratura
”, além de "s
inais de osteólise ao redor dos elementos de fixação, pinos de Schanz com fixação unicortical e sinais de soltura, presença de fratura secundária ao redor dos pinos distais com traço de fratura acometendo a região articular”
.

Diante de tal quadro, o Dr. Diego Sant’Anna Farias recomendou expressamente a realização de “
cirurgia particular em critério de urgência para tratamento de não união de fêmur direito pelo método de Ilizarov utilizando técnica de compressão/distração e enxerto ósseo bioativo
”, alertando para o “
risco de graves complicações secundárias como osteomielite, perda de função do membro inferior direito, infecção generalizada e amputação do membro inferior direito”
.

Pontuo, ainda, não obstante a alegação da Cooperativa acerca da ausência de negativa para a realização do procedimento médico, mas apenas não autorização de sua realização com médico não cooperado, tal afirmação não se sustenta, pois, conforme análise dos autos, o procedimento anteriormente deferido pela UNIMED previa tão somente a retirada de fixadores externos, conforme guia de solicitação de internação nº 11206124 (id. 37910620 – autos originários).

Somente após o deferimento parcial da tutela de urgência em primeiro grau, datada de 15/02/2024, é que a Unimed Sul Capixaba autorizou o procedimento cirúrgico indicado com enxerto ósseo bioativo (Bonalive), conforme guia nº 11561716 anexada no id. 7457646, datada de 22/02/2024.

Nesse cenário, tem-se que a análise do caso concreto exige a aplicação da legislação protetiva do consumidor e das normas que regem os planos de saúde, notadamente a Lei nº 9.656/98, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022. Esta última, como é cediço, alterou substancialmente a compreensão do rol de procedimentos da ANS, estabelecendo que o referido rol constitui apenas uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde.

Com efeito, o § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, em sua nova redação, é claro ao dispor que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso em tela, o laudo do Dr. Diego Sant'Anna Farias (ID 7363994, 7419481) atesta a eficácia do enxerto ósseo bioativo, configurando a comprovação à luz da medicina baseada em evidências, em estrita conformidade com o inciso I do referido parágrafo.

Nesse contexto, a jurisprudência pátria, em consonância com a nova legislação, tem reiteradamente reconhecido a obrigatoriedade de custeio de procedimentos não constantes do rol da ANS em situações excepcionais. O Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, já havia estabelecido premissas que orientam a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, incluindo a existência de comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a recomendação de órgãos técnicos de renome.

Outrossim, a escolha do profissional de saúde para a realização do tratamento é, em princípio, de livre escolha do paciente.

No entanto, em casos de urgência, comprovada insuficiência ou inexistência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento complexo demandado pela moléstia rara, ou, ainda, em situações de manifesta quebra de confiança, o custeio ou reembolso de honorários de médico não cooperado se impõe.

In casu
,
a agravante alegou perda de confiança no médico credenciado e a dificuldade em encontrar outro profissional na rede apto a atender às especificidades de sua condição, argumentos que se mostram plausíveis e encontram respaldo na gravidade da moléstia e na complexidade do procedimento, a ensejar o acolhimento da pretensão recursal quanto a essa questão.

Dito isso, observa-se, porém, que a Unimed Sul Capixaba, em manifestação posterior (id. 10664031), informou que o procedimento médico deferido em tutela de urgência (método de Ilizarov, utilizando a técnica de compressão/distração e enxerto ósseo bioativo) não foi realizado, mas sim o procedimento solicitado pelo médico cooperado, postulando o ressarcimento do montante relativo à diferença do valor cobrado.

Tal alegação, embora levante questão que possa merecer apreciação em demanda e em juízo próprios, porquanto ausente qualquer responsabilidade da agravante a respeito e estranha à relação jurídica desta com a operadora recorrida, não afasta aqui a obrigação de custeio dos honorários médicos imposta, uma vez que o direito fundamental à saúde da agravante deve prevalecer.

Desse modo, conheço do agravo de instrumento e a ele
DOU PARCIAL PROVIMENTO,
confirmando a decisão proferida em sede de tutela provisória recursal.

Prejudicado o agravo interno.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)