Tribunal: TJES
Processo: 5018134-54.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-09-30

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CRIANÇA PORTADORA DE MIELOMENINGOCELE, PÉ TORTO CONGÊNITO, HIDROCEFALIA COMPENSADA E BEXIGA NEUROGÊNICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DA OPERADORA SOB ALEGAÇÃO DE INAPLICABILIDADE DA RN Nº 539/2022 E LIMITAÇÃO À REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS DE TAXATIVIDADE MITIGADA. URGÊNCIA E GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a autorização de tratamento multidisciplinar intensivo, prescrito por médico assistente para criança de quatro anos diagnosticada com mielomeningocele lombar alta, pé torto congênito, hidrocefalia compensada e bexiga neurogênica, a ser realizado na rede credenciada ou, na impossibilidade, em clínica indicada pela parte autora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três; questões em discussão: (i) definir se a operadora pode recusar o custeio do tratamento sob o argumento de que não há previsão específica no rol da ANS para a patologia da beneficiária; (ii) estabelecer se a obrigação da operadora se restringe exclusivamente à rede credenciada, ainda que inexistam profissionais ou estabelecimentos aptos a fornecer a terapia prescrita; (iii) estabelecer se o plano de saúde está obrigado a custear todas as terapias postuladas no laudo do médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Lei nº 9.656/98 impõe aos planos de saúde a cobertura das doenças listadas na CID, não cabendo à operadora restringir o tratamento prescrito pelo médico assistente quando necessário ao enfrentamento da patologia.
4. O rol da ANS possui taxatividade mitigada, admitindo cobertura excepcional de tratamentos não expressamente previstos, desde que haja prescrição fundamentada, eficácia comprovada e inexistência de alternativa terapêutica equivalente.
5. O laudo médico apresentado comprova, em cognição sumária, a urgência e a imprescindibilidade do tratamento intensivo, alertando para risco de prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento da criança em caso de postergação.
6. A jurisprudência do STJ admite a cobertura de tratamento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como a inexistência de profissionais ou estabelecimentos aptos, circunstância aplicável ao caso concreto.

7. A ausência de vínculo do médico assistente com a rede credenciada não impede a análise da obrigação de cobertura do tratamento, uma vez que a controvérsia recai sobre a natureza dos procedimentos indicados e não sobre reembolso de honorários.

8. O laudo médico indica terapias especializadas de natureza eminentemente clínica e fisioterapêutica, cuja cobertura contratual foi autorizada de forma genérica pela operadora, sem comprovação de atendimento integral às especificidades prescritas.

9. O plano de saúde não está obrigado a custear serviços de natureza pedagógico-educacional, como o Atendimento Educacional Especializado e o professor auxiliar, por não integrarem a cobertura assistencial prevista contratualmente.

10. A obrigação de fornecimento de apoio escolar recai sobre o Poder Público e as instituições de ensino, conforme disposto no art. 28, XVII, da Lei nº 13.146/2015 e no art. 4º, § 2º, do Decreto nº 8.368/2014.
11. A imposição de custeio de serviços educacionais à operadora de plano de saúde compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, em afronta ao princípio do mutualismo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. O rol da ANS tem natureza de taxatividade mitigada, admitindo a cobertura excepcional de terapias não previstas quando indispensáveis e cientificamente comprovadas.

2. A operadora de plano de saúde não pode limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente quando necessário ao enfrentamento de patologia coberta.

3. A ausência de credenciamento do médico assistente não afasta a obrigação de cobertura de tratamento prescrito, quando compatível com o objeto contratual.
4. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear os procedimentos terapêuticos de natureza clínica prescritos por médico particular, desde que enquadrados nos serviços assistenciais do contrato.

5. O plano de saúde não está obrigado a custear acompanhamento escolar ou Atendimento Educacional Especializado, por se tratarem de serviços de natureza educacional alheios ao objeto do contrato.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, art. 302, I; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; ; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 13.146/2015, art. 28, XVII; Decreto nº 8.368/2014, art. 4º, § 2º;

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp nº 2.176.046/MG, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 06.03.2023, DJe 09.03.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2000988/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 29.05.2023, DJe 07.06.2023; STJ, AREsp nº 2.524.711, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 23.05.2024; TJES, AgInt nº 5003916-26.2021.8.08.0000, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, 2ª Câmara Cível; TJES, AI nº 5003651-53.2023.8.08.0000, Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível, j. 15.08.2023.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

RELATORA DESIGNADA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018134-54.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: T. M. R.

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CRIANÇA PORTADORA DE MIELOMENINGOCELE, PÉ TORTO CONGÊNITO, HIDROCEFALIA COMPENSADA E BEXIGA NEUROGÊNICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DA OPERADORA SOB ALEGAÇÃO DE INAPLICABILIDADE DA RN Nº 539/2022 E LIMITAÇÃO À REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS DE TAXATIVIDADE MITIGADA. URGÊNCIA E GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a autorização de tratamento multidisciplinar intensivo, prescrito por médico assistente para criança de quatro anos diagnosticada com mielomeningocele lombar alta, pé torto congênito, hidrocefalia compensada e bexiga neurogênica, a ser realizado na rede credenciada ou, na impossibilidade, em clínica indicada pela parte autora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três; questões em discussão: (i) definir se a operadora pode recusar o custeio do tratamento sob o argumento de que não há previsão específica no rol da ANS para a patologia da beneficiária; (ii) estabelecer se a obrigação da operadora se restringe exclusivamente à rede credenciada, ainda que inexistam profissionais ou estabelecimentos aptos a fornecer a terapia prescrita; (iii) estabelecer se o plano de saúde está obrigado a custear todas as terapias postuladas no laudo do médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Lei nº 9.656/98 impõe aos planos de saúde a cobertura das doenças listadas na CID, não cabendo à operadora restringir o tratamento prescrito pelo médico assistente quando necessário ao enfrentamento da patologia.
4. O rol da ANS possui taxatividade mitigada, admitindo cobertura excepcional de tratamentos não expressamente previstos, desde que haja prescrição fundamentada, eficácia comprovada e inexistência de alternativa terapêutica equivalente.
5. O laudo médico apresentado comprova, em cognição sumária, a urgência e a imprescindibilidade do tratamento intensivo, alertando para risco de prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento da criança em caso de postergação.
6. A jurisprudência do STJ admite a cobertura de tratamento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como a inexistência de profissionais ou estabelecimentos aptos, circunstância aplicável ao caso concreto.

7. A ausência de vínculo do médico assistente com a rede credenciada não impede a análise da obrigação de cobertura do tratamento, uma vez que a controvérsia recai sobre a natureza dos procedimentos indicados e não sobre reembolso de honorários.

8. O laudo médico indica terapias especializadas de natureza eminentemente clínica e fisioterapêutica, cuja cobertura contratual foi autorizada de forma genérica pela operadora, sem comprovação de atendimento integral às especificidades prescritas.

9. O plano de saúde não está obrigado a custear serviços de natureza pedagógico-educacional, como o Atendimento Educacional Especializado e o professor auxiliar, por não integrarem a cobertura assistencial prevista contratualmente.

10. A obrigação de fornecimento de apoio escolar recai sobre o Poder Público e as instituições de ensino, conforme disposto no art. 28, XVII, da Lei nº 13.146/2015 e no art. 4º, § 2º, do Decreto nº 8.368/2014.
11. A imposição de custeio de serviços educacionais à operadora de plano de saúde compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, em afronta ao princípio do mutualismo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. O rol da ANS tem natureza de taxatividade mitigada, admitindo a cobertura excepcional de terapias não previstas quando indispensáveis e cientificamente comprovadas.

2. A operadora de plano de saúde não pode limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente quando necessário ao enfrentamento de patologia coberta.

3. A ausência de credenciamento do médico assistente não afasta a obrigação de cobertura de tratamento prescrito, quando compatível com o objeto contratual.
4. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear os procedimentos terapêuticos de natureza clínica prescritos por médico particular, desde que enquadrados nos serviços assistenciais do contrato.

5. O plano de saúde não está obrigado a custear acompanhamento escolar ou Atendimento Educacional Especializado, por se tratarem de serviços de natureza educacional alheios ao objeto do contrato.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, art. 302, I; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; ; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 13.146/2015, art. 28, XVII; Decreto nº 8.368/2014, art. 4º, § 2º;

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp nº 2.176.046/MG, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 06.03.2023, DJe 09.03.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2000988/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 29.05.2023, DJe 07.06.2023; STJ, AREsp nº 2.524.711, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 23.05.2024; TJES, AgInt nº 5003916-26.2021.8.08.0000, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, 2ª Câmara Cível; TJES, AI nº 5003651-53.2023.8.08.0000, Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível, j. 15.08.2023.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

RELATORA DESIGNADA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto divergente.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 15.09.2025 a 19.09.2025:

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5018134-54.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
T. M. R.

RELATORA:
DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

Em. Pares, após analisar com atenção o caso dos autos, entendo por bem em divergir do entendimento manifestado pelo Em. Des. Relator.

Inicialmente, em complementação à fundamentação do voto condutor, por ora, ao menos nesta cognição, o só fato de o médico assistente da agravada não ser credenciado ao plano de saúde agravante não impede a análise do caso, pois a questão versa sobre a cobertura do tratamento, e não eventual reembolso do profissional. Sobre a questão:

[...] 2 .
O segurado não está adstrito à rede de médicos credenciados do plano de saúde para definir qual a melhor estratégia a ser adotada para o seu tratamento. Sabe-se que muitos médicos hoje em dia tem se desvinculado dos planos de saúde para, dentre outros motivos, incrementar seus ganhos e, também, adquirirem independência técnica para a prescrição de tratamentos que, independente do interesse do plano de saúde a que estão vinculados os médicos credenciados, definir os melhores tratamentos para a saúde dos pacientes. 3. A escolha do paciente por recorrer a um médico particular e este prescrever tratamento diverso daquele prescrito por profissional do plano de saúde credenciado não representa quebra da relação contratual entre as partes, mas, antes, representa deliberado interesse em definir o tratamento que melhor atende ao paciente, independente de outros interesses que impactam economicamente o contrato sem olhar para o bem maior em discussão, a vida e a saúde da pessoa
. [...][...] (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5003916-26.2021.8.08 .0000, Relator.: CARLOS SIMOES FONSECA, 2ª Câmara Cível)

Ultrapassado esse ponto, consta no laudo do médico assistente a seguinte listagem de procedimentos de que a agravada necessita:

- Fisioterapia motora especializada, intensiva e integrativa com duração de 4 a 5 horas diárias, frequência mínima de quatro vezes por semana, visando a preservação da função muscular e a prevenção de deformidades posturais, além de otimizar o desenvolvimento motor da paciente.

- Fisioterapia respiratória com o uso do método RTA, visando otimizar a função respiratória e melhorar o controle do tronco, 2x por semana;

- Acompanhamento urológico para o manejo da bexiga neurogênica e prevenção de complicações renais, com fisioterapia pélvica, 3x na semana.

- AEE (Atendimento Educacional Especializado);

- Professor auxiliar durante as atividades escolares;

- Avaliações regulares com a equipe neurológica para monitoramento da hidrocefalia e das condições neurológicas associadas. (id. 52859621 dos autos de origem)

Nota-se que a operadora de plano de saúde acostou aos autos documentos que indicam a autorização de “eletroestimulação de assoalho pélvico (20203020)”, “patologia neurológica com dependência de atividade da vida diária (20103174)” e “retardo do desenvolvimento psicomotor (20103689)”, o que, aparentemente, ao menos nesta restrita cognição, coadunam-se com as solicitações de terapias do médico assistente, indeferindo apenas o Atendimento Educacional Especializado (AEE) e o Professor auxiliar durante as atividades escolares.

Ocorre que os códigos de autorização e as informações no sistema são genéricos, não sendo possível identificar se as fisioterapias e as avaliações neurológicas indicadas estão contempladas nessa autorização, tampouco se a abordagem terapêutica a ser realizada no caso da recorrida está inclusa nos procedimentos aprovados.

Assim, considerando que a determinação judicial não pode estar baseada em meras presunções, deve ser mantida a decisão agravada no tocante à obrigatoriedade de custeio dos tratamentos acima listados, com a exceção do terapeuta escolar.

Isso porque os serviços escolares em questão não estão previstos no contrato, cujo objeto é vinculado à prestação continuada de serviços médico-hospitalares, na forma do artigo 1º da Lei nº 9.656/1998 (cláusula 1.1 - id. 11017056).

Vê-se que a avença vigente entre as partes (id. 11017056) exclui expressamente no inciso III da Cláusula 4.2 a cobertura de “atendimentos e serviços prestados em desacordo com o estabelecido neste contrato”, amoldando-se à hipótese em voga, por se tratar de profissional para atuação escolar, ambiente distinto do âmbito de atuação do agravante.

Nesse sentido, ainda que prescrito por médico assistente, a indicação do acompanhante terapêutico e escolar, aparentemente, está voltada ao desenvolvimento pedagógico-educacional da criança, de modo que a determinação de cobertura de serviço totalmente dissonante do escopo do contrato pode influenciar no equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde e, por conseguinte, nos contratos dos demais usuários por força do princípio do mutualismo.

Sobre esse ponto, a Lei Brasileira de Inclusão prevê que incumbe ao Poder Público a oferta de profissionais de apoio escolar (Lei nº 13.146/2015, art. 28, XVII).

Ademais, o Decreto nº 8.368/14, que regulamenta a Lei nº 12.764/12 dispõe que é dever da instituição de ensino disponibilizar acompanhante especializado no contexto escolar, veja-se:

Art. 4º. [...] § 2º Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012.

Portanto, não é crível compelir o agravante, que está voltado à prestação do serviço por profissionais de saúde, a fornecer suporte educacional à beneficiária do plano de saúde, por destoar do objeto contratual firmado entre as partes.

Sobre a questão, colaciono o judicioso entendimento do E. Ministro Humberto Martins, do Colendo Superior Tribunal de Justiça, em Decisão Monocrática proferida nos autos do AREsp n. 2.524.711:

Nesse sentido, acerca do tratamento de Psicologia Comportamental com abordagem ABA com o acompanhamento de Agente Terapêutico no ambiente domiciliar, muito embora por mim acolhido em outros momentos, penso que hoje a ele não se deve deferir a cobertura exigida.
Isso porque o acompanhante terapêutico, ao que parece (já que não justificado no relatório médico apresentado), emerge como indicação voltada ao desenvolvimento educacional da criança, e não guardando uma relação direta com o objeto do contrato, que se destina a cobrir tratamentos de saúde.

[...]

Destarte, forçoso concluir que o acompanhamento de agente terapêutico por 30h/semana, nos termos do Laudo Médico de fls. 19/21 dos autos de origem,
é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, não se podendo visualizar obrigação da parte apelada de arcar com esse custo. Acolher a pretensão recursal no ponto implicaria em desequilíbrio contratual, o que não se pode evidenciar, mesmo se tratando de relação regida pelos princípios do código consumerista.

O referido tratamento, portanto, deve ser dado, tal como os outros, se for o desejo do paciente, a partir das indicações de seu médico-assistente, nas clínicas fornecidas pela Recorrida.

Sobreleva mencionar que este órgão julgador não nega que o Apelante possa, sim, ter necessidade de acompanhamento em ambiente domiciliar, mas essa atuação, penso, detém natureza pedagógica e familiar e não de atendimento médico, razão pela qual, repete-se, à operadora de plano de saúde não pode recair a obrigação em custear tal linha de tratamento. Apenas, repriso, o tratamento a ser fornecido no estabelecimento das clínicas credenciadas. (AREsp n. 2.524.711, Ministro Humberto Martins, DJe de 23/05/2024 - sem grifos no original)

No mesmo rumo, apresento o entendimento desta Corte:

[...] 2. Ocorre que, especificamente quanto ao acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, o art. 3º da Lei nº 12.764/12, ao instituir a Política de Proteção dos Direitos das Pessoas com Transtorno do Espectro Autista, garantiu, nos casos de comprovada necessidade, o direito da criança autista de possuir acompanhante especializado em sala de aula. Posteriormente, regulamentando tal dispositivo legal, o Decreto nº 8.368/14 estabeleceu que cabe à instituição de ensino disponibilizar acompanhante especializado no contexto escolar, comprovada a necessidade da pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência.
3. Cabível concluir, portanto, que o serviço de assistente/acompanhante terapêutico junto ao portador de autismo, possui um caráter pedagógico-educacional, não guardando relação direta com o objeto do contrato celebrado entre as partes, que se destina a cobrir tratamentos de saúde.
(TJES; Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5003651-53.2023.8.08.0000; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Relator: DES. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA; Data: 15/Aug/2023 - sem grifos no original)

Diante do exposto, com a devida vênia ao E. Desembargador Relator Aldary Nunes Junior,
divirjo
do seu entendimento para
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, reformando a decisão agravada para deferir parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência, excluindo-se o AEE (Atendimento Educacional Especializado) e o professor auxiliar durante as atividades escolares da cobertura pela operadora de plano de saúde.

É como voto.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

Marianne Júdice de Mattos

Desembargadora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5018134-54.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

AGRAVADO: T. M. R.

JUÍZO PROLATOR: MMª. JUÍZA DE DIREITO DA 3ª VARA CÍVEL DE VILA VELHA - DRª. MARILIA PEREIRA DE ABREU BASTOS

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
agrava por instrumento da decisão id 52977407, por meio da qual o juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha/ES deferiu em parte o pedido liminar pleiteado por T. M. R. e determinou à agravante que, “autorize o tratamento receitado no laudo ID n° 52859621 em sua rede credenciada, caso seja inviável, que custeie o tratamento junto à clínica indicada pela autora, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária por descumprimento que fixo em R$1.500,00 (hum mil e quinhentos reais)”.

A agravante (razões id 11017054) alega, em síntese, que: a) a negativa da Operadora para o atendimento multidisciplinar prescrito pelo médico da requerente, foi procedida dentro dos protocolos de atendimento, e dos critérios previstos na legislação de saúde e contrato, razão pela qual não há qualquer substrato jurídico que permita o entendimento de que a UNIMED Vitória tenha que custear o referido tratamento nos termos do laudo prescrito; b) de acordo com a NR 539, a qual altera a Resolução Normativa nº 465, publicada em Julho de 2022, regulamentou-se a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento e manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista, não sendo este o caso dos autos, vez que a menor agravada foi diagnosticada com mielomeningocele, pé torto congênito, hidrocefalia compensada, macrocefalia e bexiga neurogênica, ambas decorrentes de sua condição neurológica; e c) não pode a agravante ser obrigada a custear o tratamento a ser realizado por médico escolhido livremente pelo usuário que não seja seu conveniado, muito menos a fornecer o tratamento indicado por referido médico, sendo que a obrigação da operadora se estende apenas a prover atendimento dentro da rede conveniada contratada.

Requer, com base nesses fundamentos e na alegação de que há risco de prejuízo irreparável em seu desfavor, que sejam suspensos os efeitos da decisão recorrida.

A controvérsia devolvida a este órgão colegiado cinge-se a definir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar intensivo, prescrito por médico assistente, sob o argumento de que a terapia não se amolda às diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a patologia da beneficiária e de que sua obrigação se restringe à rede credenciada.

A Agravada, criança com 4 (quatro) anos de idade, é portadora de um quadro clínico complexo e severo, diagnosticado como mielomeningocele lombar alta, pé torto congênito, hidrocefalia compensada e bexiga neurogênica, resultando em paraparesia grave e significativa limitação motora.

O laudo médico circunstanciado, subscrito pelo Dr. Rodrigo Corcino dos Santos (CRM/ES 13010) em ID 52859621, é inequívoco ao prescrever um plano terapêutico intensivo e integrado, incluindo fisioterapia motora especializada (4 a 5 horas diárias, quatro vezes por semana), fisioterapia respiratória, fisioterapia pélvica, entre outros acompanhamentos. O profissional justifica a necessidade da intervenção imediata e de alta intensidade com base em evidências científicas, ressaltando que a ausência ou postergação do tratamento pode acarretar
"prejuízos em seu pleno desenvolvimento de forma irreversível"
.

A urgência e a especificidade do tratamento, portanto, são fatos incontroversos e constituem o pano de fundo sobre o qual a lide deve ser analisada.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde, estabelece a obrigatoriedade da cobertura para o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), não cabendo à operadora limitar as modalidades terapêuticas prescritas pelo médico assistente como as mais adequadas para a patologia coberta.

A Agravante concentra sua tese na inaplicabilidade da RN nº 539/2022, que trata de terapias para TEA. O argumento, com a devida vênia, parte de premissa equivocada e desvia o foco da questão central. A obrigatoriedade da cobertura não decorre de uma norma específica para outra patologia, mas sim da interpretação sistêmica do direito à saúde e da jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores.

Conforme recente entendimento do Tribunal da Cidadania, o rol da ANS é de taxatividade mitigada, admitindo exceções:

[...] Não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

No caso dos autos, o detalhado laudo médico supre, em sede de cognição sumária, os requisitos de eficácia e necessidade, fundamentando a prescrição em evidências científicas e na ausência de alternativas com igual potencial de resultado para o quadro grave da Agravada.

Ademais, a alegação de que a obrigação se restringe à rede credenciada só se sustenta se a operadora, de fato, dispuser, em sua rede, de prestadores aptos a fornecer o tratamento nos moldes em que foi prescrito. A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal é pacífica no sentido de que, havendo recusa ou inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado apto a realizar o procedimento, impõe-se à operadora o dever de custear o tratamento fora da rede.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA . POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 . ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 .
A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"
(EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2 . O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2000988 SP 2021/0324749-7, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2023)

"CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO APENAS EM CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2.
Consoante a jurisprudência firmada na Segunda Seção, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
3. No caso, entendeu o Tribunal de origem que o atendimento realizado fora da rede credenciada não devia ser custeado pela operadora do plano de saúde, conclusão que somente poderia ser revista mediante o reexame dos fatos e das provas, vedado em recurso especial, ante o óbice das Súmulas nºs 5 e 7 do STJ. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido." (AgInt no AREsp n. 2.176.046/MG, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA , julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023)

A decisão agravada, portanto, foi prudente e precisa ao determinar que o tratamento seja realizado na rede credenciada e, apenas na hipótese de inviabilidade, que seja custeado na clínica indicada. Não se trata de livre escolha, mas de garantia da prestação de um serviço de saúde adequado e eficaz.

Por fim, não há que se falar em perigo de irreversibilidade da medida em desfavor da Agravante. O prejuízo, se houver, é puramente patrimonial e passível de futuro ressarcimento, nos termos do art. 302, I, do CPC. Em contrapartida, o perigo de dano para a Agravada é iminente, gravíssimo e potencialmente irreversível, concernente ao seu desenvolvimento neurológico e motor, o que faz preponderar, inequivocamente, o direito à vida e à saúde da criança.

Ante o exposto,
nego provimento
ao agravo de instrumento, mantendo incólume a decisão recorrida.

É como voto.

DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

Relator