Tribunal: TJES
Processo: 5031701-81.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-11-30

Ementa:
Ementa:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO (KIT NEURONAVEGADOR). DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao ressarcimento de danos materiais e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da recusa em autorizar o custeio de materiais cirúrgicos (“Kit Neuronavegador”, "Pó Hemostático” e “Implantes de Eletrodos”) solicitados pelo médico assistente para procedimento de remoção de tumor cerebral em beneficiária menor de idade.

A autora, diante da urgência do quadro clínico de sua filha e da negativa da operadora, custeou o aluguel do equipamento principal, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), buscando o posterior reembolso judicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear material cirúrgico indispensável ao procedimento coberto pelo contrato, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e se tal negativa configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura os materiais essenciais à realização de procedimento cirúrgico previsto no plano de saúde. A operadora pode estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não pode limitar o tipo de tratamento ou os meios necessários à sua execução, cuja indicação é de competência exclusiva do médico que acompanha o paciente.

A ausência de previsão do material no rol da ANS não justifica a negativa de cobertura, uma vez que o referido rol é exemplificativo e não pode obstar o acesso a tratamentos mais modernos e eficazes indicados pelo profissional de saúde.

Comprovada a ilicitude da recusa, impõe-se o dever da operadora de reembolsar integralmente os valores despendidos pela beneficiária com o aluguel do equipamento, conforme nota fiscal anexada aos autos.

A recusa indevida de cobertura médica agrava a situação de aflição psicológica e angústia da família, já fragilizada pelo diagnóstico de uma doença grave, extrapolando o mero dissabor contratual e configurando dano moral
in re ipsa
, passível de indenização. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação cível conhecida e desprovida.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear os materiais indispensáveis à realização de procedimento cirúrgico coberto pelo contrato, ainda que não previstos expressamente no rol da ANS, pois cabe ao médico assistente a escolha da melhor técnica e dos meios necessários ao tratamento do paciente. 2. A negativa indevida de cobertura em momento de grave enfermidade do beneficiário ultrapassa o mero dissabor, configurando dano moral
in re ipsa
".

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor; Lei nº 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada:
Súmula nº 362/STJ; Súmula nº 608/STJ; Súmula nº 102/TJSP.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5031701-81.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JUCILEIA DE CASTRO

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

Ementa:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO (KIT NEURONAVEGADOR). DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao ressarcimento de danos materiais e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da recusa em autorizar o custeio de materiais cirúrgicos (“Kit Neuronavegador”, "Pó Hemostático” e “Implantes de Eletrodos”) solicitados pelo médico assistente para procedimento de remoção de tumor cerebral em beneficiária menor de idade.

A autora, diante da urgência do quadro clínico de sua filha e da negativa da operadora, custeou o aluguel do equipamento principal, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), buscando o posterior reembolso judicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear material cirúrgico indispensável ao procedimento coberto pelo contrato, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e se tal negativa configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura os materiais essenciais à realização de procedimento cirúrgico previsto no plano de saúde. A operadora pode estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não pode limitar o tipo de tratamento ou os meios necessários à sua execução, cuja indicação é de competência exclusiva do médico que acompanha o paciente.

A ausência de previsão do material no rol da ANS não justifica a negativa de cobertura, uma vez que o referido rol é exemplificativo e não pode obstar o acesso a tratamentos mais modernos e eficazes indicados pelo profissional de saúde.

Comprovada a ilicitude da recusa, impõe-se o dever da operadora de reembolsar integralmente os valores despendidos pela beneficiária com o aluguel do equipamento, conforme nota fiscal anexada aos autos.

A recusa indevida de cobertura médica agrava a situação de aflição psicológica e angústia da família, já fragilizada pelo diagnóstico de uma doença grave, extrapolando o mero dissabor contratual e configurando dano moral
in re ipsa
, passível de indenização. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação cível conhecida e desprovida.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear os materiais indispensáveis à realização de procedimento cirúrgico coberto pelo contrato, ainda que não previstos expressamente no rol da ANS, pois cabe ao médico assistente a escolha da melhor técnica e dos meios necessários ao tratamento do paciente. 2. A negativa indevida de cobertura em momento de grave enfermidade do beneficiário ultrapassa o mero dissabor, configurando dano moral
in re ipsa
".

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor; Lei nº 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada:
Súmula nº 362/STJ; Súmula nº 608/STJ; Súmula nº 102/TJSP.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
, contra a r. sentença que, nos autos da
“ação de

reparação de danos materiais e morais
”
ajuizada por
J
JUCILEIA DE CASTRO
, julgou procedente o pedido autoral, tornando definitiva a liminar antes deferida, bem como para:

1 - Condenar a requerida ao pagamento da importância de R$ 8.000,00 (mil reais) a título de danos materiais, atualizada com juros de mora a contar da citação e correção monetária do efetivo desembolso;

2 - Condenar a requerida ao pagamento da importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, corrigida monetariamente pelo índice da Corregedoria local e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, devendo ambos serem contabilizados desde o arbitramento, nos termos da súmula 362, STJ e do Enunciado 1 das Turmas Recursais do TJES.

Em suas razões (id. 14939468) a apelante aduz, em suma, a legalidade da recusa apresentada. Sustenta, assim, a ausência de ato ilícito e, por conseguinte, a inexistência do dever de indenizar. Em trato subsidiário, pugna pela redução do valor fixado a título de danos morais.

Contrarrazões no id. 14939470 pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

A
PELAÇÃO CÍVEL

Nº
5014978
-
92
.2023.8.08.0000

APELANTE
:
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

APELADA
: JUCILEIA DE CASTRO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
, contra a r. sentença que, nos autos da
“ação de

reparação de danos materiais e morais
”
ajuizada por
J
JUCILEIA DE CASTRO
, julgou procedente o pedido autoral, tornando definitiva a liminar antes deferida, bem como para:

1 - Condenar a requerida ao pagamento da importância de R$ 8.000,00 (mil reais) a título de danos materiais, atualizada com juros de mora a contar da citação e correção monetária do efetivo desembolso;

2 - Condenar a requerida ao pagamento da importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, corrigida monetariamente pelo índice da Corregedoria local e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, devendo ambos serem contabilizados desde o arbitramento, nos termos da súmula 362, STJ e do Enunciado 1 das Turmas Recursais do TJES.

Em suas razões (id. 14939468) a apelante aduz, em suma, a legalidade da recusa apresentada. Sustenta, assim, a ausência de ato ilícito e, por conseguinte, a inexistência do dever de indenizar. Em trato subsidiário, pugna pela redução do valor fixado a título de danos morais.

Contrarrazões no id. 14939470 pelo desprovimento do recurso.

Do que consta na inicial, a autora aduz que é beneficiária do Plano de Saúde Empresarial oferecido pela empresa requerida, denominado “Custo Operacional Nacional Empresarial Apt”, de segmentação (cobertura) Ambulatorial e Hospitalar com obstetrícia, de abrangência nacional, sob o registro n° 472695142 na ANS, e padrão de acomodação: apartamento.

Alega que sua filha, Eloísa de Castro Correa, de 13 (treze) anos, sofreu uma bolada na cabeça enquanto participava de atividade na escola. Nos dias seguintes, Eloísa sentiu muitas dores na cabeça, e após um mês com cefaléia frontal pulsátil, fotofobia, vômitos e visitas ao pronto socorro local, foi internada no dia 27/11/2022.

Durante a internação foi diagnosticada com Lesão Expansiva Intra Craniana + Hidrocefalia; Tumor De Fossa Posterior->Exerese De Tu + Dve Em 28/11; e Despitelização Inferior Ocular.

Após as primeiras duas cirurgias, a autora afirma que
“para o último procedimento cirúrgico, com o objetivo de remoção total do tumor, procedimento este que poria “fim” à toda problemática que a família estava vivendo no último mês, haveria a necessidade do kit neuronavegador, solicitado pelo médico logo no dia do diagnóstico do tumor cerebelar, assim como outros materiais cirúrgicos, conforme consta das solicitações em anexo (doc. 17 ao 19), realizadas no dia 16/03/2023”
.

Contudo, após a solicitação, a Junta Médica da Unimed concluiu pela negativa de 3 (três) materiais solicitados pelo médico assistente, neurocirurgião que acompanhava o caso. Os materiais negados foram “KIT NEURONAVEGADOR CIRÚRGICO”, "PÓ HEMOSTÁTICO” e “IMPLANTES DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULAR”.

Com a negativa, e em razão da urgência em realizar a última cirurgia para remoção total do tumor, a autora custeou o aluguel do material cirúrgico negado pela Operadora do Plano de Saúde por conta própria.

Diz que a já se encontrava afastada do trabalho para cuidar da sua filha, precisou pedir ajuda aos familiares, e pagou o valor de R$8.000,00 (oito mil reais), que correspondia a locação do kit neuronavegador, pois o pagamento deveria ser feito antes ainda da realização da cirurgia.

No dia 10/05/2023 foi realizado o último procedimento cirúrgico, com a retirada total do tumor (doc. 15), onde Eloísa evoluiu bem, e recebeu alta no dia 17/05/2023, com as devidas orientações, após a realização de diversos exames.

Diante dos fatos narrados, ajuizou a presente demanda em busca do reembolso do valor despendido no aluguel do material cirúrgico, bem como pela condenação da requerida ao pagamento de indenização pelos danos morais causados.

Sobreveio, após a necessária instrução do feito, a sentença de procedência da pretensão autoral, conforme já consignado.

Pois bem.

Quanto à cobertura reclamada, a negativa da operadora pautada na inexistência de previsão de cobertura do material cirúrgico denominado “Kit Neuronavegador Cirúrgico”, pela ANS, não encontra sustentação legal, vez que, como é cediço os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão atendimento, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, ainda que não haja previsão no rol de procedimentos da ANS, pois, de nada adianta a cobertura de uma cirurgia se os materiais cirúrgicos necessários não são garantidos pela operadora.

Assim, é dever do plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

De tal sorte, a negativa de cobertura pela apelante, fixada na ausência de previsão contratual para sua cobertura, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

Nesse mesmo sentido é o entendimento dos e. Tribunais Pátrios em casos de custeio do mesmo material:

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTADO. MÉRITO. PACIENTE COM LESÃO DE LOCALIZAÇÃO PROFUNDA INTRACEREBRAL. TRATAMENTO CIRÚRGICO COM UTILIZAÇÃO DE NEURONAVEGADOR. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA PREVISAO ROL ANS. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PROTEÇÃO A BEM MAIOR. RELEVÂNCIA. DIREITO FUNDAMENTAL- ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR. QUANTUM ARBITRADO. VALOR ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, quando entende o magistrado pela suficiência dos elementos juntados ao processo, até porque é cediço que o juiz é o destinatário das provas, lhe sendo facultada a dispensa de provas que entender desnecessárias ou protelatórias, e autorizado o julgamento antecipado da lide, conforme dispõe o art. 355, I, do CPC. A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, ou material necessário ao procedimento, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto. Recurso desprovido. (TJMT; AC 1031308-96.2021.8.11.0041; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha; Julg 14/12/2022; DJMT 23/01/2023)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Autora diagnosticado com tumor cerebral. Indicação médica para procedimento cirúrgico com utilização de materiais, incluindo o neuronavegador e aspirador. Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, e na ausência de previsão no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS. Recusa indevida. Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor. Expressa indicação médica para a realização do procedimento. Inteligência da Súmula nº 102 deste E. Tribunal. Recente alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia. Danos morais que não restaram configurados. Mero inadimplemento contratual. Ausência de violação a direitos da personalidade. Recurso parcialmente provido. (TJSP; AC 1001482-60.2023.8.26.0292; Ac. 17100825; Jacareí; Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Julg. 29/08/2023; DJESP 06/09/2023; Pág. 2220)

GRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Deferimento do pedido de tutela provisória de urgência para determinar o custeio de procedimento cirúrgico com o uso de neuronavegador, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$5.000,00, limitada a R$100,000,00. Inconformismo. Descabimento. Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos. Procedimento cirúrgico indicado pelo médico. Relatório médico detalhado com a descrição da intervenção cirúrgica necessária e da essencialidade dos materiais indicados. Súmula n. 102 desta c. Corte. Abusividade da negativa de cobertura por ausência de previsão do procedimento no rol da ANS. Rol exemplificativo (Lei nº 14.454/2022). Astreintes. Valor fixado em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Decisão mantida. Agravo improvido. (TJSP; AI 2084329-08.2023.8.26.0000; Ac. 16736745; São Paulo; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Julg. 11/05/2023; DJESP 16/05/2023; Pág. 1680)

In casu
, é possível verificar pelo documento id. 33477051 que o Médico Neurocirurgião Dr. Fabrizio Borges Scardinio, CRM/ES nº 7461, em laudo circunstanciado, indicou a necessidade expressa dos seguintes materiais especiais:

SERÁ NECESSÁRIA A UTILIZAÇÃO DOS SEGUINTES MATERIAIS ESPECIAIS:

– KIT MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRAOPERATÓRIA – QDE: 01 (TUMOR CEREBRAL NO PEDÚNCULO CEREBELAR MÉDIO E COM LIMITES DENTRO DO TRONCO CEREBRAL)

–
KIT NEURONAVEGADOR CIRÚRGICO – QDE: 01 (TUMOR CEREBRAL PROFUNDO, LOCALIZADO NO PEDÚNCULO CEREBELAR MÉDIO E COM LIMITES DENTRO DO TRONCO CEREBRAL
)

– PÓ HEMOSTÁTICO – QDE: 01 (DEVIDO AO FATO DA PORÇÃO MAIS ANTERIOR DO TUMOR ESTAR LOCALIZADA NO INTERIOR DO TRONCO CEREBRAL, A COAGULAÇÃO BIPOLAR DEVE SER EVITADA E O PÓ HEMOSTÁTICO PODE REDUZIR O RISCO DE HEMATOMA EM LEITO CIRÚRGICO, QUE PODE SER FATAL)

– KIT DVE – QDE: 01

– KIT MONITOR DE PIC – QDE: 01

– CIMENTO ÓSSEO COM ANTIBIÓTICO – QDE: 01

– SELANTE DE FIBRINA – QDE: 04ML

– BROCA DE DRILAGEM – QDE: 01

Portanto, a negativa da apelante, ao restringir as opções de tratamento e os materiais indispensáveis à sua execução segura, revelou-se abusiva e ilícita, violando a boa-fé objetiva que deve nortear os contratos consumeristas.

Uma vez reconhecida a ilicitude da recusa, o dever de ressarcir os valores despendidos pela apelada para custear o tratamento é medida que se impõe. A autora comprovou, de forma inequívoca, o pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) pelo aluguel do equipamento (conforme nota fiscal emitida pela empresa Neurospine), despesa que deveria ter sido suportada pela apelante.

Acerca do dano moral, a jurisprudência é uníssona ao reconhecer que a recusa indevida de cobertura médica pela operadora de plano de saúde gera dano moral
in re ipsa
, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário e de sua família, já fragilizados pela doença.

No caso em tela, a autora viu-se diante de um diagnóstico gravíssimo de sua filha de 13 anos – um tumor cerebral – e, no momento de maior desespero, teve negado um material considerado crucial para a segurança do procedimento cirúrgico. A conduta da Apelante extrapolou o mero dissabor ou descumprimento contratual, impondo à mãe um ônus financeiro inesperado e a angústia da incerteza quanto ao melhor tratamento para sua filha.

Quanto ao valor da indenização, entendo que o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado pelo juízo de primeiro grau, mostra-se adequado, razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter pedagógico-punitivo da medida, sem implicar enriquecimento ilícito para a parte autora.

Diante do exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Majoro a verba honorária fixada em primeiro grau para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.
É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)