Tribunal: TJES
Processo: 5003861-70.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-07-31

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA). TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR RESISTENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA E USO AMBULATORIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde (UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO) contra decisão da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por Jair Lopes Cancado Junior, determinando o custeio e fornecimento do medicamento Spravato 28 mg (Cloridrato de Escetamina), sob prescrição médica e aplicação em ambiente ambulatorial, diante de quadro clínico de Transtorno Depressivo Maior resistente aos tratamentos convencionais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento não incluído no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente para tratamento de patologia com cobertura contratual; e (ii) determinar se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência para o fornecimento do medicamento Spravato 28 mg.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário é de consumo e está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, especialmente as que excluem cobertura de tratamento necessário para enfermidade coberta pelo contrato.

A negativa de cobertura baseada na ausência do medicamento no rol da ANS não se sustenta diante da Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu critérios objetivos para obrigatoriedade de cobertura de tratamentos fora do rol, desde que comprovada a eficácia ou haja recomendação de órgão de avaliação tecnológica de renome internacional.

O medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina) possui registro na ANVISA e recomendação da FDA e da EMA, atendendo aos requisitos legais do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98.

A alegação de que se trata de medicamento de uso domiciliar é improcedente, uma vez que sua aplicação deve ocorrer obrigatoriamente em ambiente clínico, sob supervisão médica, sendo classificada como procedimento ambulatorial ou de hospital-dia.

O laudo médico constante nos autos demonstra quadro grave e resistente de Transtorno Depressivo Maior, com ideação suicida, bem como a falência de diversos tratamentos anteriores, legitimando a escolha do fármaco pelo profissional assistente como medida de preservação da vida do paciente.

Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação.

A jurisprudência do TJES tem reiteradamente reconhecido a obrigatoriedade da cobertura do Spravato em casos semelhantes, reforçando a legalidade da decisão impugnada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de medicamento prescrito para enfermidade com cobertura contratual sob a alegação de ausência no rol da ANS, quando atendidos os requisitos legais do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98.

O medicamento Spravato, por demandar aplicação supervisionada em ambiente clínico, caracteriza-se como de uso ambulatorial e deve ser coberto pelo plano de saúde.

A presença de prescrição médica fundamentada, refratariedade a tratamentos anteriores e risco à vida do paciente justificam a concessão de tutela de urgência para fornecimento do medicamento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, 14, 47 e 51, IV; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-ES, AgInt nº 5001823-85.2024.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível; TJ-ES, AgInt nº 5010035-32.2023.8.08.0000, Rel. Des. Vania Massad Campos, 3ª Câmara Cível.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003861-70.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JAIR LOPES CANCADO JUNIOR

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA). TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR RESISTENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA E USO AMBULATORIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde (UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO) contra decisão da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por Jair Lopes Cancado Junior, determinando o custeio e fornecimento do medicamento Spravato 28 mg (Cloridrato de Escetamina), sob prescrição médica e aplicação em ambiente ambulatorial, diante de quadro clínico de Transtorno Depressivo Maior resistente aos tratamentos convencionais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento não incluído no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente para tratamento de patologia com cobertura contratual; e (ii) determinar se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência para o fornecimento do medicamento Spravato 28 mg.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário é de consumo e está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, especialmente as que excluem cobertura de tratamento necessário para enfermidade coberta pelo contrato.

A negativa de cobertura baseada na ausência do medicamento no rol da ANS não se sustenta diante da Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu critérios objetivos para obrigatoriedade de cobertura de tratamentos fora do rol, desde que comprovada a eficácia ou haja recomendação de órgão de avaliação tecnológica de renome internacional.

O medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina) possui registro na ANVISA e recomendação da FDA e da EMA, atendendo aos requisitos legais do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98.

A alegação de que se trata de medicamento de uso domiciliar é improcedente, uma vez que sua aplicação deve ocorrer obrigatoriamente em ambiente clínico, sob supervisão médica, sendo classificada como procedimento ambulatorial ou de hospital-dia.

O laudo médico constante nos autos demonstra quadro grave e resistente de Transtorno Depressivo Maior, com ideação suicida, bem como a falência de diversos tratamentos anteriores, legitimando a escolha do fármaco pelo profissional assistente como medida de preservação da vida do paciente.

Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação.

A jurisprudência do TJES tem reiteradamente reconhecido a obrigatoriedade da cobertura do Spravato em casos semelhantes, reforçando a legalidade da decisão impugnada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de medicamento prescrito para enfermidade com cobertura contratual sob a alegação de ausência no rol da ANS, quando atendidos os requisitos legais do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98.

O medicamento Spravato, por demandar aplicação supervisionada em ambiente clínico, caracteriza-se como de uso ambulatorial e deve ser coberto pelo plano de saúde.

A presença de prescrição médica fundamentada, refratariedade a tratamentos anteriores e risco à vida do paciente justificam a concessão de tutela de urgência para fornecimento do medicamento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, 14, 47 e 51, IV; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-ES, AgInt nº 5001823-85.2024.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível; TJ-ES, AgInt nº 5010035-32.2023.8.08.0000, Rel. Des. Vania Massad Campos, 3ª Câmara Cível.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Consoante relatado,
trata
-se de
agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra
a r.
decisão proferida pelo
d.
Juízo da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
JAIR LOPES CANCADO JUNIOR
, que deferiu a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Spravato 28 mg, com base em prescrição médica, mediante aplicação ambulatorial, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 limitada ao valor de R$ 24.000,00.

Em suas razões recursais (ID 7820538), a agravante aduz que: (a) não estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, alegando ausência de probabilidade do direito; (b) o contrato firmado entre as partes está de acordo com a legislação da saúde suplementar; (c) o medicamento requisitado não consta no Rol da ANS (Resolução Normativa nº 465); (d) a cobertura contratual se restringe aos medicamentos oncológicos e às hipóteses de internação; (e) decisões judiciais que ampliam a cobertura contratual geram impacto no equilíbrio atuarial; e (f) inexiste comprovação científica da eficácia do medicamento requerido. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo e o provimento do recurso.

Em decisão acostada ao ID 8071529 foi indeferida a tutela recursal de urgência pretendida.

C
ontrarrazões
no
ID 10150429
pelo desprovimento do recurso.

Preenchidos os requisitos da admissibilidade recursal, conheço do agravo de instrumento interposto e passo a analisar as suas razões.

Cinge-se a controvérsia em analisar a legalidade e o acerto da decisão proferida pelo d. Juízo a quo, que deferiu a tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde Agravante a fornecer e custear o tratamento do Agravado com o medicamento Spravato 28mg (Cloridrato de Escetamina), indicado para o seu quadro de depressão maior resistente a outros tratamentos.

Conforme se extrai do detalhado relatório médico colacionado aos autos de origem (ID 37557081), o Sr. Jair é portador de Transtorno Depressivo Maior (CID-10 F32.2) e Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID-10 F41.1), condições que se manifestam por meio de um quadro sintomático severo, que inclui apatia, abulia, anedonia, angústia, ansiedade intensa, pensamentos negativos, grande sofrimento emocional, familiar e psicossocial, desesperança, frustração, isolamento social, déficit atencional e mnêmico, e, de forma mais alarmante, a perda do sentido da vida e ideação suicida.

O mesmo laudo médico evidencia que o Agravado já foi submetido a diversos esquemas terapêuticos convencionais, com o uso de fármacos como brintellix 20mg, lexapro 30mg com rexulti 2mg, os quais se mostraram ineficazes para a remissão dos sintomas. Tal cenário caracteriza o seu quadro como de depressão resistente ao tratamento, uma condição clínica de notória complexidade e que exige a busca por alternativas terapêuticas mais avançadas e eficazes. Diante da refratariedade aos tratamentos anteriores e da gravidade da condição do paciente, o médico que o assiste prescreveu, de forma fundamentada, o uso do medicamento Spravato (escetamina intranasal), como única alternativa viável no momento para o controle da doença e, fundamentalmente, para a preservação de sua vida e integridade.

A urgência da medida é, portanto, manifesta. A manutenção da recusa do tratamento pelo plano de saúde agrava o sofrimento psíquico do Agravado e o expõe a um risco concreto e iminente, configurando de forma inequívoca o perigo de dano, requisito indispensável para a concessão da tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil.

A relação jurídica estabelecida entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde é, inegavelmente, uma relação de consumo, sujeita, portanto, aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento, aliás, encontra-se pacificado e consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça
1
.

Os contratos de plano de saúde, na modalidade de adesão, devem ser interpretados da maneira mais favorável ao consumidor, sendo consideradas nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que coloquem o aderente em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, conforme preceitua o artigo 51, inciso IV, do diploma consumerista. Nesse contexto, a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui a cobertura de tratamentos sob o argumento de não constarem no rol da ANS, revela-se abusiva quando a patologia que acomete o beneficiário possui cobertura contratual.

É certo, assim, que se o contrato firmado entre as partes prevê a cobertura para o tratamento de transtornos psiquiátricos, como é o caso da depressão, afigura-se ilógica e contrária à própria finalidade do negócio jurídico a recusa do fornecimento do meio terapêutico mais adequado e eficaz para combater a enfermidade, cuja indicação é de competência exclusiva do profissional médico que acompanha o paciente. A escolha do tratamento não cabe à operadora, mas ao médico assistente. Limitar os meios de tratamento é, na prática, esvaziar o conteúdo da cobertura da própria doença, o que viola a legítima expectativa do consumidor e a função social do contrato.

O principal pilar da argumentação da Agravante reside na tese de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS seria taxativo e que, por não constar o medicamento Spravato em sua lista, a cobertura não seria obrigatória. Contudo, tal argumento não mais se sustenta diante da evolução legislativa sobre a matéria.

A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, promoveu uma alteração crucial na Lei nº 9.656/98, inserindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10, que puseram fim à controvérsia sobre a natureza do rol da ANS, estabelecendo critérios objetivos para a cobertura de tratamentos não listados. Dispõe o referido dispositivo legal:

Art. 10. (...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso dos autos, a situação do Agravado se amolda perfeitamente às hipóteses legais que autorizam a cobertura. O medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato) possui registro e aprovação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), conforme Resolução-RE nº 4.413, de 29 de outubro de 2020, o que, por si só, já constitui um forte indicativo de sua eficácia e segurança, atendendo ao critério do inciso I do § 13.

Ademais, e de forma ainda mais contundente, o tratamento preenche o requisito do inciso II. Conforme amplamente documentado nos autos e reconhecido na decisão monocrática que indeferiu o efeito suspensivo, o fármaco possui recomendação expressa de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, como a FDA (Food and Drug Administration) dos Estados Unidos e a EMA (European Medicines Agency) da União Europeia, para o tratamento de transtorno depressivo maior resistente e com ideação suicida. Tal fato é incontroverso e suficiente para, nos termos da lei, impor à operadora o dever de autorizar e custear o tratamento prescrito, independentemente de sua ausência no rol da ANS.

A Agravante, em sua argumentação, tenta enquadrar o medicamento em questão na exclusão de cobertura de fármacos de uso domiciliar. Tal alegação, contudo, é equivocada e desprovida de respaldo fático e técnico.

O Spravato (escetamina) é um spray de aplicação nasal que, por suas características e potenciais efeitos adversos imediatos, deve ser obrigatoriamente administrado em ambiente hospitalar ou clínico, sob a direta supervisão de um profissional de saúde, com monitoramento do paciente por um período subsequente à aplicação. A própria bula do medicamento, disponibilizada pela ANVISA, é cristalina ao dispor que: “
SPRAVATO DEVE SER ADMINISTRADO EM UM ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOB OBSERVAÇÃO DE UM PROFISSIONAL DE SAÚDE E VOCÊ SERÁ MONITORADO ATÉ SER CONSIDERADO CLINICAMENTE ESTÁVEL E PRONTO PARA DEIXAR O ESTABELECIMENTO
”.

Portanto, não se trata de um medicamento que o paciente adquire em uma farmácia e administra em sua residência. A sua aplicação se enquadra na modalidade de atendimento ambulatorial ou hospital-dia, cuja cobertura é obrigatória por força do contrato e da Lei nº 9.656/98. A recusa, sob este pretexto, é manifestamente ilegal.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, em casos idênticos, tem reiteradamente reconhecido o dever de cobertura, conforme bem destacado na contraminuta do Agravado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DEPRESSÃO COM IDEAÇÃO SUICIDA. SPRAVATO. LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO . REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 . Ação de obrigação de fazer proposta em face de plano de saúde com pedido de fornecimento do medicamento “spravato”, necessário ao tratamento de paciente com depressão e ideação suicida. 2. Laudo médico detalhado e circunstanciado a respeito da necessidade do fármaco (spray nasal) e da sua aplicação por profissional em estabelecimento hospitalar. 3 .
Aparente comprovação científica de eficácia e recomendação do fármaco por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (FDA e EMA). 4. Requisitos previstos na Lei n.º 14 .545/22 preenchidos
. Precedentes. 5. Decisão mantida . 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5001823-85.2024 .8.08.0000, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO . SPRAVATO. USO AMBULATORIAL. TRANSTORNO DEPRESSIVO RESISTENTE AO TRATAMENTO DISPONÍVEL. LAUDO MÉDICO DETALHADO . RECURSO DESPROVIDO. 1. Na origem, a parte agravada ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, pleiteia o fornecimento do medicamento “Escetamina Nasal (Spravato®)”, nos termos da prescrição médica, haja vista o seu diagnóstico de Transtorno Depressivo Recorrente, não tendo as medicações anteriores surtido o efeito antidepressivo esperado, conforme Relatório Médico. 2 .
O rol de procedimentos da ANS não é taxativo e não limita a cobertura dos planos de saúde, apenas informa aos planos de saúde a cobertura mínima obrigatória. 3. Estando a enfermidade coberta pelo contrato, não se justifica a negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento, pois restou comprovado, através de laudo médico fundamentado e circunstanciado por médico que assiste o paciente, da urgência e da imprescindibilidade do medicamento em questão, mormente considerando o fato de que já fez uso de tantos outros medicamentos, sem resposta satisfatória. 4 . Nesse contexto, considerando a ineficácia dos tratamentos e medicamentos disponíveis e do risco de agravamento da condição do paciente, com possibilidade de suicídio, não há justificativas para desobrigar o custeio do tratamento indicado pelo profissional médico responsável
. 5. Recurso desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50100353220238080000, Relator.: VANIA MASSAD CAMPOS, 3ª Câmara Cível)

Verifica-se, portanto, que a decisão agravada está em perfeita consonância com a legislação aplicável e com o entendimento consolidado sobre a matéria, não havendo razões para sua reforma. A probabilidade do direito do Agravado é manifesta, assim como o perigo na demora, tornando imperiosa a manutenção da tutela de urgência.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter integralmente a r. decisão agravada.

É como voto.

1
Súmula 608, STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Manifesto-me por acompanhar o voto lançado pela douta relatoria.

É como voto
.