Tribunal: TJES
Processo: 5016127-76.2023.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão julgador: MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-08-01

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CATETER HIDROFÍLICO. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde Unimed Vitória contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por Felipe Barbosa Ramos, diagnosticado com tetraplegia e bexiga neurogênica. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a ré a fornecer os cateteres prescritos e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, indeferindo os danos materiais por ausência de comprovação do desembolso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer cateter hidrofílico de uso intermitente prescrito a paciente tetraplégico sob a alegação de exclusão contratual e legal; e (ii) estabelecer se a interrupção do fornecimento configura ato ilícito indenizável por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A revelia não acarreta, por si só, a procedência automática dos pedidos, sendo legítima a análise das matérias de direito pelo réu revel em sede recursal, nos termos do art. 344 do CPC.

A negativa de fornecimento do cateter hidrofílico com base em cláusulas genéricas de exclusão viola o princípio da função social do contrato, uma vez que compromete o próprio objeto da cobertura assistencial, em afronta aos arts. 421 e 422 do Código Civil.

O art. 10-B da Lei nº 9.656/98 assegura a cobertura obrigatória de insumos urológicos para uso domiciliar, sendo admissível interpretação extensiva à luz da finalidade terapêutica, notadamente quando a prescrição técnica e a eficácia do insumo encontram amparo em parecer especializado e evidência médica.

A recusa injustificada de cobertura de material essencial por operadora de saúde a paciente em condição de vulnerabilidade agrava seu sofrimento e compromete sua dignidade, configurando dano moral indenizável.

A fixação da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta, a situação econômica das partes e o caráter preventivo-pedagógico da medida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:

A recusa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de cateter hidrofílico prescrito a paciente tetraplégico configura prática abusiva, quando a negativa se baseia em cláusula genérica de exclusão que, interpretada restritivamente, compromete a efetividade da cobertura contratada.

A interrupção injustificada do fornecimento de insumo essencial à saúde de paciente com deficiência grave enseja reparação por danos morais, por violar direitos da personalidade e a dignidade da pessoa humana.

A interpretação das cláusulas contratuais dos planos de saúde deve observar a finalidade assistencial do contrato e os princípios da boa-fé objetiva e da função social.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, arts. 10, 10-B e 35-G; CC, arts. 186, 421, 422, 927 e 944; CDC, art. 51; CPC, art. 344.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5016127-76.2023.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: FELIPE BARBOSA RAMOS

RELATOR(A): DES. SUBSTITUTO
MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CATETER HIDROFÍLICO. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde Unimed Vitória contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por Felipe Barbosa Ramos, diagnosticado com tetraplegia e bexiga neurogênica. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a ré a fornecer os cateteres prescritos e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, indeferindo os danos materiais por ausência de comprovação do desembolso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer cateter hidrofílico de uso intermitente prescrito a paciente tetraplégico sob a alegação de exclusão contratual e legal; e (ii) estabelecer se a interrupção do fornecimento configura ato ilícito indenizável por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A revelia não acarreta, por si só, a procedência automática dos pedidos, sendo legítima a análise das matérias de direito pelo réu revel em sede recursal, nos termos do art. 344 do CPC.

A negativa de fornecimento do cateter hidrofílico com base em cláusulas genéricas de exclusão viola o princípio da função social do contrato, uma vez que compromete o próprio objeto da cobertura assistencial, em afronta aos arts. 421 e 422 do Código Civil.

O art. 10-B da Lei nº 9.656/98 assegura a cobertura obrigatória de insumos urológicos para uso domiciliar, sendo admissível interpretação extensiva à luz da finalidade terapêutica, notadamente quando a prescrição técnica e a eficácia do insumo encontram amparo em parecer especializado e evidência médica.

A recusa injustificada de cobertura de material essencial por operadora de saúde a paciente em condição de vulnerabilidade agrava seu sofrimento e compromete sua dignidade, configurando dano moral indenizável.

A fixação da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta, a situação econômica das partes e o caráter preventivo-pedagógico da medida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:

A recusa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de cateter hidrofílico prescrito a paciente tetraplégico configura prática abusiva, quando a negativa se baseia em cláusula genérica de exclusão que, interpretada restritivamente, compromete a efetividade da cobertura contratada.

A interrupção injustificada do fornecimento de insumo essencial à saúde de paciente com deficiência grave enseja reparação por danos morais, por violar direitos da personalidade e a dignidade da pessoa humana.

A interpretação das cláusulas contratuais dos planos de saúde deve observar a finalidade assistencial do contrato e os princípios da boa-fé objetiva e da função social.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, arts. 10, 10-B e 35-G; CC, arts. 186, 421, 422, 927 e 944; CDC, art. 51; CPC, art. 344.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

A
PELAÇÃO CÍVEL
N.º
5016127-76.2023.8.08.0048

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: FELIPE BARBOSA RAMOS

JUÍZA: DRª. CLAUDIA CESANA SANGALI DE MELLO MIGUEL

RELATOR:
DES. SUBSTITUTO MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES

VOTO

Consoante o relatado, cuida-se de recurso de apelação cível interposto em face da r. sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por FELIPE BARBOSA RAMOS, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando a ré, ora recorrente, a fornecer o material prescrito e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), rejeitando o pedido de danos materiais por ausência de prova do desembolso.

Inconformada, a Unimed Vitória sustenta, em síntese, que: (i) a revelia não induz à automática procedência dos pedidos, sendo lícito ao réu revel discutir as questões de direito em sede de apelação; (ii) a negativa de cobertura foi regular, pois o contrato e a legislação de regência excluem o fornecimento de órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, bem como medicamentos para tratamento domiciliar; (iii) a aplicação do Código de Defesa do Consumidor deve ser subsidiária, prevalecendo a lei especial que rege os planos de saúde; e (iv) a simples divergência na interpretação contratual não configura dano moral indenizável, pugnando pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos ou, subsidiariamente, pela redução do
quantum
indenizatório.

Pois bem. Em sua petição inicial, o autor, ora apelado, narrou padecer de tetraplegia e disfunção miccional neurogênica, necessitando de cateterismo intermitente com uso de cateter hidrofílico (SpeediCath 12fr), conforme prescrição médica. Alegou que a ré, ora apelante, vinha fornecendo o material, mas interrompeu indevidamente o custeio em março de 2023, sob a justificativa de que o insumo não possuiria cobertura por não ser implantável em ato cirúrgico, nos termos da Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De início, cumpre apontar que a presunção de veracidade dos fatos alegados pelo autor, decorrente da revelia (art. 344, CPC), é relativa e não impede a análise das questões de direito, nem exime o autor de desincumbir-se de ônus probatório mínimo. De fato, assiste razão à apelante neste ponto, pois ao réu revel é permitido discutir, em sede de apelação, as matérias de direito e as consequências jurídicas dos fatos. Contudo, a análise do mérito, ainda que sob a ótica estritamente jurídica, conduz à manutenção da r. sentença.

A controvérsia central reside na legalidade da recusa da operadora de saúde em fornecer cateteres hidrofílicos para uso domiciliar por paciente diagnosticado com bexiga neurogênica. A apelante fundamenta sua negativa na expressa exclusão contratual e legal para "próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico" (art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98) e para "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar" (art. 10, VI, da mesma lei).

Todavia, a argumentação da apelante não merece prosperar. A interpretação das referidas cláusulas de exclusão deve ser realizada de forma sistemática e à luz da finalidade do contrato de assistência à saúde, que é a garantia da vida e da saúde do beneficiário. A recusa ao fornecimento do material prescrito, essencial ao tratamento da patologia que acomete o apelado, representa, na prática, a negação da própria cobertura da doença, o que é vedado pela legislação.

A questão, ademais, encontra regulação específica no art. 10-B da Lei nº 9.656/98, dispositivo que prevalece sobre as cláusulas genéricas de exclusão invocadas. O referido artigo estabelece de forma clara e direta a obrigatoriedade do fornecimento de "sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar
, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade". Embora o texto legal mencione "sonda vesical de demora", a interpretação teleológica e a necessidade de garantir a eficácia do tratamento impõem a extensão da cobertura ao cateter hidrofílico de uso intermitente, notadamente quando, como no caso, sua necessidade e superioridade técnica para a condição do paciente foram devidamente comprovadas por laudo médico e corroboradas por parecer técnico do NatJus-ES, que atestou a incorporação do insumo no âmbito do SUS para casos análogos.

Portanto, a conduta da apelante, ao interromper o fornecimento de material indispensável à manutenção da saúde do apelado, configura-se como prática abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil), bem como as disposições da legislação consumerista, aplicável à espécie nos termos do artigo 35-G da Lei nº 9.656/1998, que considera nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio (art. 51, IV e §1º, II, do CDC).

No que tange à condenação por danos morais, entendo que a r. sentença também não merece reparos. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde não se configura como mero dissabor ou simples inadimplemento contratual. A interrupção abrupta do fornecimento de um insumo de uso contínuo e essencial para a qualidade de vida e prevenção de graves infecções em um paciente com tetraplegia, que já vive com uma condição de extrema vulnerabilidade, agrava a sua situação de aflição psicológica e angústia, extrapolando os limites do tolerável. A conduta da apelante gerou no apelado um estado de insegurança e ansiedade, violando seus direitos da personalidade e a sua dignidade, o que justifica a reparação moral.

Aferível restou, nesse passo, o dano moral indenizável à luz dos artigos 186 e 927 do Código Civil, pois preenchidos os requisitos mínimos (I) conduta lesiva do agente, (II) ocorrência de dano e (III) nexo de causalidade entre o comportamento do agente e o dano.

Igualmente útil se afigura rememorar o comando inserto no artigo 944 do CC, a partir do qual tem-se que “a indenização mede-se pela extensão do dano”.

A partir disso, tenho que obrou com acerto o douto magistrado
a quo
ao fixar em R$5.000,00 a indenização devida pela lesão subjetiva infligida.

Considero, para tanto, os critérios (I) gravidade da falta, (II) situação econômica do ofensor e do ofendido, (III) benefícios alcançados com o ilícito, (IV) caráter anti-social da conduta e (V) finalidade dissuasiva futura perseguida, elencados por Antônio Jeová Santos na obra “Dano moral indenizável" (2001, p. 178/9).

Como é de sabença geral, as indenizações devem atender ao binômio ressarcimento-punição, e, com equilíbrio, observar que valores excessivos dão causa ao enriquecimento indevido da vítima, já valores ínfimos não cumprem a finalidade do instituto.

Não havendo, portanto, alteração a ser promovida, sem qualquer delonga,
conheço e nego provimento ao recurso
.

Atento ao artigo 85, §11 do CPC, deixo de majorar a verba honorária já fixada no percentual máximo previsto.

É como voto.

DES. SUBSTITUTO MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para conhecer do recurso e lhe negar provimento.