Tribunal: TJES
Processo: 5006512-75.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-06-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR PORTADOR
ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO

–
CUEVAS MEDEK – FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL ESPECIALIZADAS – RESOLUÇÃO ANS – LEI Nº 14.454/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA –

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. A fim de que seja possível o deferimento da tutela de urgência pleiteada na origem, faz-se imprescindível o preenchimento dos requisitos estabelecidos no art.300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

2.
In
casu,
a infante agravada foi diagnosticada com “atraso global do desenvolvimento (CID F84.0), hipotonia global (CID P94.2) e epilepsia de difícil controle (CID G40.9)”. A urgência na realização dos procedimentos foi expressamente registrada no laudo do médico neuropediatra Dr. Erasmo Barbante Casella (CRM 41.485), que afirma que a agravada “
necessita em caráter emergencial manter [os tratamentos], sob o risco de ocorrer regressão do desenvolvimento adquirido”.

3.

Com relação ao “Método Cuevas Medek”, sustenta a agravante a inexistência de obrigação de cobertura por não se encontrar o tratamento no rol obrigatório da ANS. Ocorre que, nos termos da Lei nº 14.454/2022, deverá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde, ainda, que fora das hipóteses do rol obrigatório da ANS, caso “
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”.
Nesses termos, este e. TJ/ES já se posicionou pela obrigatoriedade da cobertura de tratamento fisioterápico pelo Métoto Cuevas Medek, ante o reconhecimento de sua eficácia em determinados quadros de saúde.

4. Dispõe a Resolução Normativa ANS nº465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, com redação dada pela Resolução Normativa ANS 539/2022, que
“para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”
(art.6º, §4º).

5. É essa precisamente a hipótese dos autos, uma vez que a agravada foi diagnosticada com “atraso global do desenvolvimento (CID F84.0), conforme laudo Id 41364876 e, por expressa indicação médica, os tratamentos de fonoaudiologia e terapia ocupacional devem ser realizados de modo direcionado e especializado para disfagia e neurofuncional, desenvolvimento infantil e reabilitação neurológica, sendo irrelevante o fato da prescrição ser realizada por médico conveniado ou não ao plano de saúde.

6. Recurso improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006512-75.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. B. K.

RELATOR(A):
CARLOS SIMOES FONSECA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO
– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR PORTADOR
ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO

–
CUEVAS MEDEK – FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL ESPECIALIZADAS – RESOLUÇÃO ANS – LEI Nº 14.454/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA –

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. A fim de que seja possível o deferimento da tutela de urgência pleiteada na origem, faz-se imprescindível o preenchimento dos requisitos estabelecidos no art.300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

2.
In
casu,
a infante agravada foi diagnosticada com “atraso global do desenvolvimento (CID F84.0), hipotonia global (CID P94.2) e epilepsia de difícil controle (CID G40.9)”. A urgência na realização dos procedimentos foi expressamente registrada no laudo do médico neuropediatra Dr. Erasmo Barbante Casella (CRM 41.485), que afirma que a agravada “
necessita em caráter emergencial manter [os tratamentos], sob o risco de ocorrer regressão do desenvolvimento adquirido”.

3.

Com relação ao “Método Cuevas Medek”, sustenta a agravante a inexistência de obrigação de cobertura por não se encontrar o tratamento no rol obrigatório da ANS. Ocorre que, nos termos da Lei nº 14.454/2022, deverá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde, ainda, que fora das hipóteses do rol obrigatório da ANS, caso “
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”.
Nesses termos, este e. TJ/ES já se posicionou pela obrigatoriedade da cobertura de tratamento fisioterápico pelo Métoto Cuevas Medek, ante o reconhecimento de sua eficácia em determinados quadros de saúde.

4. Dispõe a Resolução Normativa ANS nº465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, com redação dada pela Resolução Normativa ANS 539/2022, que
“para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”
(art.6º, §4º).

5. É essa precisamente a hipótese dos autos, uma vez que a agravada foi diagnosticada com “atraso global do desenvolvimento (CID F84.0), conforme laudo Id 41364876 e, por expressa indicação médica, os tratamentos de fonoaudiologia e terapia ocupacional devem ser realizados de modo direcionado e especializado para disfagia e neurofuncional, desenvolvimento infantil e reabilitação neurológica, sendo irrelevante o fato da prescrição ser realizada por médico conveniado ou não ao plano de saúde.

6. Recurso improvido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006512-75.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVAD
A
:
M.B.K., representada por A.P.B.

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

V O T O

Trata-se, na origem, de Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória (proc. nº5011767-06.2024.8.08.0035) ajuizada por
M.B.K.
,
menor impúbere, representada por sua genitora A.P.B., em face de
UNIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, colimando a condenação da requerida ao custeio dos tratamentos de saúde recomendados por seus médicos.

Narra a exordial que a autora, hoje com 2 (dois) anos de idade, foi diagnosticada com “atraso global do desenvolvimento (CID F84.0), hipotonia global (CID P94.2) e epilepsia de difícil controle (CID G40.9)” e recebeu indicação para realização de Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Fisioterapia Motora pelo método Cuevas Medek.

A operadora de saúde não autorizou os tratamentos solicitados, mas apenas outras terapias diversas, de modo que o tratamento da infante foi iniciado com profissionais não credenciados ao plano de saúde em razão da urgência e imprescindibilidade de sua realização.

Ajuizado o feito de origem, o juízo a quo proferiu a decisão de Id 41415641, deferindo o pedido liminar autoral para determinar
“
a cobertura dos tratamentos prescritos pela equipe médica da parte autora (laudo ID 41364876), inclusive com a utilização do método CME, sem limitações de sessões, em rede credenciada ou particular, no município do consumidor ou em municípios limítrofes à residência deste, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), devendo comprovar nos autos a capacitação dos profissionais atuantes nas clínicas conveniadas. Na impossibilidade de prestar o serviço em rede credenciada, a parte ré deverá custear o tratamento junto a clínica indicada pela parte autora na inicial”.

Irresignada,
UNIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs este Agravo de Instrumento (Id 8393769) sustentando, em síntese, que:
I)
os tratamentos alternativos nas modalidades solicitadas não se encontram listados no rol obrigatório da ANS e não há cobertura contratual;
II)
a terapia Cuevas Medek, trata-se de um tratamento experimental e, por isso, não deve ser coberto;
III)
o diagnóstico da autora não se encontra fechado e plenamente confirmado, de modo que não há como afirmar que suas condições são passíveis de cura;
IV)
de acordo com a Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional - ABRAFIN, existem contraindicações à Fisioterapia motora pelo método Cuevas Medek, tornando imprescindível a existência de diagnóstico concreto antes de se iniciar qualquer tratamento;
V)
não há necessidade do tratamento pretendido quanto a fonoaudiólogo especialista em disfagia e neurofuncional e terapeuta ocupacional especializado nas questões inerentes ao desenvolvimento infantil e na reabilitação neurológica, visto que a Resolução Normativa nº539/2022, exige apenas que o tratamento seja realizado por profissionais aptos;
VI)
o fornecimento de próteses não possui cobertura contratual;
VII)
o tratamento foi indicado por médico não conveniado;
VIII)
a condição da autora não configura situação de urgência ou emergência,
IX
)
existe risco de dano para a cooperativa, que pela decisão liminar se vê obrigada a custear tratamento indevido.

Pois bem. Inicialmente importa salientar que, a fim de que seja possível o deferimento da tutela de urgência pleiteada na origem, faz-se imprescindível o preenchimento dos requisitos estabelecidos no art.300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

O entendimento já consignado pelo c. Superior Tribunal de Justiça, e também por este e. TJ/ES, preleciona que “
somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado”
(STJ. AgInt no AREsp 1236879/SP. Terceira Turma. Rel.: Ministro Marco Aurélio Bellizze. Julgado: 14/08/18. DJe 05/09/18).

Na hipótese ora sob análise, tem-se que a infante agravada foi diagnosticada com “atraso global do desenvolvimento (CID F84.0), hipotonia global (CID P94.2) e epilepsia de difícil controle (CID G40.9)” e, em razão de seu quadro de saúde, possui dificuldade de segurar a cabeça, não consegue sentar sozinha, não anda sozinha, não consegue comer sozinha e não fala mais de duas palavras para formar uma frase, fatos demonstrados pela documentação médica acostada aos autos (Id 41366477, 41366481, 41366483).

A urgência na realização dos procedimentos foi expressamente registrada no laudo do médico neuropediatra Dr. Erasmo Barbante Casella (CRM 41.485), que afirma que a agravada
“necessita em caráter emergencial manter
[os tratamentos]
, sob o risco de ocorrer regressão do desenvolvimento adquirido”
e prescreve (Id 41364876):

- Fisioterapia motora pelo método Cuevas Medek;

- Fonoaudiologia com especialista em disfagia e neurofuncional;

- Terapia ocupacional especializada no desenvolvimento infantil e reabilitação neurológica.

Com relação à cobertura do tratamento pelo “Método Cuevas Medek”, sustenta a agravante a inexistência de obrigação de cobertura por não se encontrar o tratamento no rol obrigatório da ANS.

Quanto a essa temática, em razão da persistência de grande controvérsia quanto ao tema, bem como de diferentes posicionamentos aplicados pelos Tribunais pátrios, o c. Superior Tribunal de Justiça se manifestou sobre a questão (REsp. nº 1.886.929/SP), analisando seus pormenores, e fixou o entendimento de que, embora reconhecida a taxatividade como regra geral, deve ser ressaltada expressamente a possibilidade de exceções, em que tratamentos não previstos também seriam de custeio obrigatório, como se pode observar:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Em momento posterior ao julgamento, e atualizando a questão, foi promulgada a Lei nº 14.454/2022, que mitigou a taxatividade da resolução ANS e estabeleceu os únicos requisitos necessários ao deferimento dos procedimentos não previstos no rol mínimo.

Nesse sentido passou a dispor a Lei nº 9.656/1998 (que versa sobre os planos privados de assistência à saúde), com a nova redação estabelecida pela supracitada Lei nº 14.454/2022:

Art. 1º - Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde,
para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º - A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

Art. 1
0

[...]

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

[...]

§12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nesses termos, tem-se que este e. TJ/ES já se posicionou pela obrigatoriedade da cobertura de tratamento fisioterápico pelo Métoto Cuevas Medek, ante o reconhecimento de sua eficácia em determinados quadros de saúde, como se pode observar das seguintes ementas de julgados:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PARALISIA CEREBRAL. MÉTODOS TERAPÊUTICOS ESPECÍFICOS. CUSTEIO PARCIAL. DECISÃO REFORMADA EM PARTE.

I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio de tratamentos multidisciplinares para menor diagnosticada com paralisia cerebral grave, incluindo equoterapia, hidroterapia, método Cuevas Medek e fisioterapia Pediasuit.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir a obrigatoriedade do plano de saúde em custear tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e (ii) avaliar a necessidade de cobertura para as terapias prescritas, considerando a gravidade do quadro clínico da menor e a evidência científica de cada método.

III. RAZÕES DE DECIDIR O rol da ANS é exemplificativo, e o plano de saúde deve cobrir tratamentos prescritos, desde que comprovada a eficácia científica ou recomendação por órgão de renome. A equoterapia foi reconhecida como método de reabilitação interdisciplinar por legislação específica, justificando a sua cobertura, desde que apresentados laudos médicos.
O método Cuevas Medek, ainda que com limitada comprovação científica, foi fundamentado tecnicamente nos autos como indispensável ao tratamento da menor, prevalecendo a prescrição médica.
Em relação à hidroterapia e fisioterapia Pediasuit, estas não possuem comprovação científica ou justificativa técnica suficiente nos autos para impor a obrigatoriedade de custeio. A legislação aplicável e jurisprudência do STJ respaldam a cobertura apenas para procedimentos que demonstrem eficácia no caso específico.

IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O rol da ANS é exemplificativo, admitindo-se cobertura de tratamentos fora do rol quando justificada sua eficácia para o caso específico. Tratamentos prescritos por profissional de saúde devem ser analisados à luz das evidências científicas e do quadro clínico individual.
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.128.830/GO, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18.09.2023. (TJ/ES. Agravo de Instrumento nº5001795-20.2024.8.08.0000. Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível. Relatora: Eliana Junqueira Munhós Ferreira. Data de Publicação: 18/12/24). (grifo nosso)

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – REQUERIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO CUEVAS MEDEK – POSSIBILIDADE
– ROL DA ANS – INDISPENSABILIDADE COMPROVADA – RECURSO DESPROVIDO.

1. Apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

2. Comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao medicamento a ser utilizado.

3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça formou novo precedente no que concerne à taxatividade do indigitado rol para fins de obrigatoriedade, ou não, dos planos de saúde em fornecerem determinados tratamentos médicos (ERESP nº 1886929 e nº 1889704). Fixou-se, assim, a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol. 4. Posteriormente, também houve a edição da Lei nº 14.454/2022, que, em consonância com o entendimento firmado, alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos e saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

5. Revela-se como ônus do autor demonstrar que sua situação enquadra-se nas hipóteses previstas que autorizam a cobertura de tratamento fora do rol da ANS, por meio, por exemplo, de laudos médicos fundamentados e outros documentos.

6. Os laudos apresentados pela autora fundamentaram, devidamente, os motivos pelos quais o seu quadro enquadra-se na situação excepcional narrada pelo C. STJ. 7. A urgência restou devidamente demonstrada, uma vez que se trata de criança com uma série de limitações, sendo certo que, quanto mais rápido o início do tratamento, maiores podem ser seus ganhos em termos de desenvolvimento.

8. Recurso desprovido. (TJ/ES. Agravo de Instrumento nº5001650-61.2024.8.08.0000. Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível. Relator: Marcos Valls Feu Rosa. Data de Publicação: 03/05/24). (grifo nosso)

Já com relação aos tratamentos neurofuncionais e de terapia ocupacional, insurge-se a agravante apenas em relação à necessidade de especialização dos profissionais responsáveis.

Ocorre que, nos termos da Resolução Normativa ANS nº465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência, com redação dada pela Resolução Normativa ANS 539/2022,
“p
ara a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo
dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolviment
o, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento
por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente
para tratar a doença ou agravo do paciente”
(art.6º, §4º).

É essa precisamente a hipótese dos autos, uma vez que a agravada foi diagnosticada com “atraso global do desenvolvimento (CID F84.0), conforme laudo Id 41364876 e, por expressa indicação médica, os tratamentos de fonoaudiologia e terapia ocupacional devem ser realizados de modo direcionado e especializado para disfagia e neurofuncional, desenvolvimento infantil e reabilitação neurológica, sendo irrelevante o fato da prescrição ser realizada por médico conveniado ou não ao plano de saúde.

Preenchidos, portanto, os requisitos da probabilidade do direito e do
periculum in mora
, não há que se falar em reforma da decisão recorrida, que deferiu o pedido de antecipação de tutela.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

DES
. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto lançado pela douta relatoria.

VOTO DIVERGENTE

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vila Velha – Comarca da Capital, que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em seu desfavor pela menor
M
.
B
.
K
.
, deferiu parcialmente o pedido liminar autoral para determinar “a cobertura dos tratamentos prescritos pela equipe médica da parte autora (laudo ID 41364876), inclusive com a utilização do método CME, sem limitações de sessões, em rede credenciada ou particular, no município do consumidor ou em municípios limítrofes à residência deste, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), devendo comprovar nos autos a capacitação dos profissionais atuantes nas clínicas conveniadas. Na impossibilidade de prestar o serviço em rede credenciada, a parte ré deverá custear o tratamento junto a clínica indicada pela parte autora na inicial”.

O eminente Desembargador
CARLOS SIMÕES FONSECA

proferiu voto de relatoria no sentido de negar provimento ao recurso, orientação da qual peço vênia para divergir.

A controvérsia veiculada no presente agravo de instrumento diz respeito à obrigatoriedade de cobertura, por parte da operadora de saúde, de terapias multidisciplinares especializadas — notadamente fisioterapia pelo método
Cuevas Medek
(CME)
, fonoaudiologia com enfoque em disfagia e terapia ocupacional para reabilitação neurofuncional — todas prescritas à menor impúbere M. B. K., portadora de quadro clínico complexo envolvendo atraso global do desenvolvimento e epilepsia de difícil controle.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, de forma excepcional, a obrigatoriedade da cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS, desde que preenchidos requisitos objetivos, conforme fixado pelo STJ quando do julgamento do
REsp nº 1.886.929/SP
e posteriormente consolidado pela promulgação da
Lei nº 14.454/2022
, que incluiu o §13, no art. 10 da Lei nº 9.656/1998, abaixo transcrito:

[...]

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

[...]

Desse modo, as exceções não são automáticas, exigindo, para sua aplicação, demonstração inequívoca da eficácia científica do tratamento, inexistência de alternativa terapêutica eficaz e prescrição médica fundamentada e circunstanciada.

No caso concreto, nenhum dos requisitos legais restaram preenchidos para o deferimento da terapia pelo método
Cuevas Medek
(CME).

Conforme consta dos autos, os tratamentos ora em debate foram indicados por profissional de saúde vinculado ao Hospital Israelita Albert Einstein (Id nº 41364876, dos autos de origem), instituição de notória especialização, mas fora da rede credenciada da operadora recorrente.

A prescrição médica, embora originada de profissional presumidamente capacitado, não foi acompanhada de evidências científicas robustas, tampouco há nos autos manifestações de órgãos técnicos nacionais, como a CONITEC ou o NATJUS, que referendem a superioridade ou mesmo a necessidade absoluta do tratamento recomendado.

Ao reverso, a parte agravante comprova que a Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional – ABRAFIN, emitiu parecer relatando que “o MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES, até o presente momento, não possui acúmulo de evidências científicas que permitam o entendimento dos mecanismos de ação, benefícios, efeitos adversos, indicações e contraindicações dessa terapia nas diversas condições patológicas” (evento nº 8394084).

Da mesma forma, não há prova mínima de que as especificidades exigidas para os tratamentos de fonoaudiologia (especializada em disfagia e neurofuncional) e terapia ocupacional (especializada nas questões inerentes ao desenvolvimento infantil e na reabilitação neurológica) sejam, de fato, indispensáveis ao atendimento da menor com base nas ciências da saúde, amparada em evidências científicas e plano terapêutico.

Portanto, considerando a ausência, neste momento processual, de prova da probabilidade do direito alegado, dada natureza controversa da terapia
Cuevas Medek
(CME) e a falta de amparo técnico para a exigência de especialidades para os tratamentos de fonoaudiologia e terapia ocupacional, não se justifica a imposição de obrigação de cobertura imediata à recorrente.

Nesse mesmo sentido:

DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO CUEVAS MEDEK. AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para fornecimento de terapias multidisciplinares a menor diagnosticada com Síndrome Epiléptica Progressiva, Comorbite e Paralisia Cerebral. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se é possível determinar o fornecimento de fisioterapia pelo Método Cuevas Medek, considerando a ausência de comprovação científica de sua eficácia. III. Razões de decidir 3. O laudo médico, embora ateste a necessidade de tratamento, não comprovou a ineficácia das terapias disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde. 4. O Núcleo de Apoio Técnico (NAT) manifestou-se desfavoravelmente ao método específico, destacando a inexistência de literatura científica robusta que comprove sua superioridade em relação a outras técnicas de reabilitação motora infantil. 5. O Enunciado N. 19 do FONAJUS preconiza que demandas de acesso à saúde devem ser instruídas com relatório médico circunstanciado, o que não foi integralmente atendido no caso concreto. lV. Dispositivo e tese 6. Recurso parcialmente provido para determinar o fornecimento de terapias multidisciplinares, sem a obrigatoriedade do Método Cuevas Medek. Tese de julgamento: 1. O fornecimento de tratamentos terapêuticos específicos depende da comprovação científica de sua eficácia. 2. A inexistência de evidências robustas sobre determinado método não impede o tratamento, mas afasta sua imposição judicial específica. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 8.080/1990. Jurisprudência relevante citada: N/a. (TJMT; AI 1033653-56.2024.8.11.0000; Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo; Rel. Des. Rodrigo Roberto Curvo; Julg 09/04/2025; DJMT 15/04/2025)

AGRAVO INTERNO. DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE CADEIRA POSTURAL. ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. TERAPIA PELO MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES. INEXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. AUSÊNCIA DO REQUISITO DA PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. A Lei nº 9.656/1998 desobriga os planos de saúde do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (art. 10 VII), como ocorre no caso. II. Se não se pode afirmar que a utilização do método Cuevas Medek Exercises possa resultar em efeitos superiores aos demais recursos na área de fisioterapia neurofuncional, não se revela, a priori, abusiva a negativa de cobertura da terapia pelo plano de saúde. III. Ausente o requisito da probabilidade do direito alegado, deve ser mantida integralmente a decisão monocrática que indeferiu o pedido de tutela antecipada recursal. lV. Agravo Interno conhecido e desprovido. (TJMA; AgInt-AI 0809872-16.2024.8.10.0000; Quinta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Sônia Maria Amaral Fernandes Ribeiro; DJNMA 18/07/2024)

Posto isso, peço vênia para divergir do eminente relator para
DAR PROVIMENTO
ao recurso para reformar a decisão agravada no sentido de indeferir o pedido de tutela de urgência formulado na inicial.

É, respeitosamente, como voto.