Tribunal: TJES
Processo: 5046375-63.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-10-31

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PARA ATAXIA SENSITIVA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE IMUNOGLOBULINA HUMANA APÓS INÍCIO DO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

1.Recurso interposto pelo plano de saúde PASA contra sentença que o condenou ao fornecimento de imunoglobulina humana 5g, 400mg/kg, durante três ciclos de tratamento prescrito para paciente diagnosticada com ataxia sensitiva, bem como ao pagamento de R$ 7.000,00 por danos morais. A operadora alegou ausência de cobertura obrigatória, por se tratar de medicamento de uso off-label e não previsto no rol da ANS, além de ausência de comprovação científica de eficácia.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Dever da operadora de plano de saúde de garantir tratamento prescrito por profissional habilitado, diante de patologia coberta contratualmente.

2.1. Possibilidade de fornecimento de medicamento fora do rol da ANS, desde que haja justificativa médica e respaldo técnico.

2.2. Direito à reparação por danos morais em razão da recusa indevida de continuidade do tratamento.

RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, mesmo quando administrados por entidades como o PASA, conforme Súmula 608 do STJ.

4. A negativa de cobertura sob alegação de ausência de eficácia científica não se sustenta diante da indicação médica expressa, da melhora clínica evidenciada após o primeiro ciclo e da ausência de prova técnica contrária apresentada pela operadora.

5. A Lei nº 14.454/2022 afastou a natureza taxativa do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados, desde que devidamente prescritos e fundamentados.

6. Configurada conduta abusiva ao interromper tratamento iniciado com autorização da própria operadora, frustrando a legítima expectativa da consumidora.

7. Danos morais configurados diante da interrupção indevida de tratamento essencial à saúde, gerando risco de agravamento da doença e sofrimento psíquico.

8. Valor da indenização mantido em R$ 7.000,00, considerado proporcional à ofensa e suficiente para compensar os danos sem enriquecimento ilícito, conforme Enunciado 32 das Turmas Recursais do ES.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
A recusa injustificada de continuidade de tratamento com medicamento prescrito por profissional habilitado, ainda que fora do rol da ANS, configura falha na prestação do serviço e prática abusiva, ensejando o dever de custeio do tratamento e de indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, 14;

Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13;

Lei nº 14.454/2022;

Lei nº 9.099/1995, arts. 42, §1º, e 46.

Súmula 608 do STJ

Enunciados nºs 11 e 32 das Turmas Recursais do Espírito Santo.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, EREsp 1.886.929/SP (rol da ANS)

TJES – Enunciado 32

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5046375-63.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE
RECORRIDO: MARGARIDA ROZA DO SACRAMENTO
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PARA ATAXIA SENSITIVA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE IMUNOGLOBULINA HUMANA APÓS INÍCIO DO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

1.Recurso interposto pelo plano de saúde PASA contra sentença que o condenou ao fornecimento de imunoglobulina humana 5g, 400mg/kg, durante três ciclos de tratamento prescrito para paciente diagnosticada com ataxia sensitiva, bem como ao pagamento de R$ 7.000,00 por danos morais. A operadora alegou ausência de cobertura obrigatória, por se tratar de medicamento de uso off-label e não previsto no rol da ANS, além de ausência de comprovação científica de eficácia.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Dever da operadora de plano de saúde de garantir tratamento prescrito por profissional habilitado, diante de patologia coberta contratualmente.

2.1. Possibilidade de fornecimento de medicamento fora do rol da ANS, desde que haja justificativa médica e respaldo técnico.

2.2. Direito à reparação por danos morais em razão da recusa indevida de continuidade do tratamento.

RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, mesmo quando administrados por entidades como o PASA, conforme Súmula 608 do STJ.

4. A negativa de cobertura sob alegação de ausência de eficácia científica não se sustenta diante da indicação médica expressa, da melhora clínica evidenciada após o primeiro ciclo e da ausência de prova técnica contrária apresentada pela operadora.

5. A Lei nº 14.454/2022 afastou a natureza taxativa do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados, desde que devidamente prescritos e fundamentados.

6. Configurada conduta abusiva ao interromper tratamento iniciado com autorização da própria operadora, frustrando a legítima expectativa da consumidora.

7. Danos morais configurados diante da interrupção indevida de tratamento essencial à saúde, gerando risco de agravamento da doença e sofrimento psíquico.

8. Valor da indenização mantido em R$ 7.000,00, considerado proporcional à ofensa e suficiente para compensar os danos sem enriquecimento ilícito, conforme Enunciado 32 das Turmas Recursais do ES.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
A recusa injustificada de continuidade de tratamento com medicamento prescrito por profissional habilitado, ainda que fora do rol da ANS, configura falha na prestação do serviço e prática abusiva, ensejando o dever de custeio do tratamento e de indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, 14;

Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13;

Lei nº 14.454/2022;

Lei nº 9.099/1995, arts. 42, §1º, e 46.

Súmula 608 do STJ

Enunciados nºs 11 e 32 das Turmas Recursais do Espírito Santo.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, EREsp 1.886.929/SP (rol da ANS)

TJES – Enunciado 32

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5046375-63.2024.8.08.0024

RECORRENTE: PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE

RECORRIDA: MARGARIDA ROZA DO SACRAMENTO

JUIZ(A) SENTENCIANTE: DRA. CINTHYA COELHO LARANJA

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PARA ATAXIA SENSITIVA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE IMUNOGLOBULINA HUMANA APÓS INÍCIO DO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

1.Recurso interposto pelo plano de saúde PASA contra sentença que o condenou ao fornecimento de imunoglobulina humana 5g, 400mg/kg, durante três ciclos de tratamento prescrito para paciente diagnosticada com ataxia sensitiva, bem como ao pagamento de R$ 7.000,00 por danos morais. A operadora alegou ausência de cobertura obrigatória, por se tratar de medicamento de uso off-label e não previsto no rol da ANS, além de ausência de comprovação científica de eficácia.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Dever da operadora de plano de saúde de garantir tratamento prescrito por profissional habilitado, diante de patologia coberta contratualmente.

2.1. Possibilidade de fornecimento de medicamento fora do rol da ANS, desde que haja justificativa médica e respaldo técnico.

2.2. Direito à reparação por danos morais em razão da recusa indevida de continuidade do tratamento.

RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, mesmo quando administrados por entidades como o PASA, conforme Súmula 608 do STJ.

4. A negativa de cobertura sob alegação de ausência de eficácia científica não se sustenta diante da indicação médica expressa, da melhora clínica evidenciada após o primeiro ciclo e da ausência de prova técnica contrária apresentada pela operadora.

5. A Lei nº 14.454/2022 afastou a natureza taxativa do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados, desde que devidamente prescritos e fundamentados.

6. Configurada conduta abusiva ao interromper tratamento iniciado com autorização da própria operadora, frustrando a legítima expectativa da consumidora.

7. Danos morais configurados diante da interrupção indevida de tratamento essencial à saúde, gerando risco de agravamento da doença e sofrimento psíquico.

8. Valor da indenização mantido em R$ 7.000,00, considerado proporcional à ofensa e suficiente para compensar os danos sem enriquecimento ilícito, conforme Enunciado 32 das Turmas Recursais do ES.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
A recusa injustificada de continuidade de tratamento com medicamento prescrito por profissional habilitado, ainda que fora do rol da ANS, configura falha na prestação do serviço e prática abusiva, ensejando o dever de custeio do tratamento e de indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, 14;

Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13;

Lei nº 14.454/2022;

Lei nº 9.099/1995, arts. 42, §1º, e 46.

Súmula 608 do STJ

Enunciados nºs 11 e 32 das Turmas Recursais do Espírito Santo.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, EREsp 1.886.929/SP (rol da ANS)

TJES – Enunciado 32

RELATÓRIO

Em síntese, a autora aduz que foi diagnosticada em meados de junho de 2024 com ataxia sensitiva. O tratamento indicado pela médica assistente era a aplicação de imunoglobulina humana na posologia de 5g (1 frasco) a 400mg/kg por dia durante 5 dias, por via endovenosa, em bomba de infusão, totalizando 6 frascos por dia, ou 30 frascos por 5 dias, em três ciclos. A Recorrida alega ter realizado o primeiro ciclo e obtido ampla melhora clínica. Contudo, ao solicitar autorização para o segundo ciclo, não obteve resposta do PASA. Posteriormente, relata ter recebido a negativa de custeio/autorização dos demais ciclos, o que levou à interrupção do tratamento e piora clínica, motivando o ajuizamento da demanda para obter o fornecimento do tratamento e compensação por danos morais no valor de R$20.000,00. A tutela antecipada foi concedida para determinar o custeio e autorização do tratamento.

O plano de assistência à saúde do aposentado da VALE, alegou preliminarmente a incompetência dos Juizados Especiais pela necessidade de produção de prova pericial e, no mérito, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que o medicamento foi negado por ausência de comprovação científica e eficácia, que não há previsão legal para cobertura obrigatória, e a inexistência de danos morais.

O juízo sentenciante julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

Pelo exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos contidos na peça inicial e confirmo a tutela antecipada outrora concedida, e:

a) CONDENO o Requerido (PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE) ao fornecimento do medicamento imunoglobulina humana 5g 1 frasco, 400mg/kg, dia por 05 dias, endovenoso, em bomba de infusão - total de 06 frascos por dia por 5 dias (30 frascos), em três ciclos, com aplicação na forma indicada pela médica que assiste a Requerente (MARGARIDA ROZA DO SACRAMENTO), sob pena de multa;

b) CONDENO o Requerido ao pagamento da importância de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de compensação pelos danos morais suportados, acrescidos de juros juros a contar da citação, observando-se os termos do § 1º, do artigo 406 do CC, aplicando-se somente a taxa SELIC a contar do arbitramento.

Irresignado, o plano de assistência à saúde do aposentado da VALE interpôs Recurso Inominado, reiterando o cerceamento de defesa e a incompetência do Juizado Especial Cível.

No mérito, busca a reforma da sentença alegando a ausência de obrigatoriedade de cobertura do medicamento, pois não há comprovação científica de eficácia, recomendação pela CONITEC ou por órgão de renome internacional, o que não preenche os requisitos do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, já que o uso seria off-label. O Recorrente sustenta que a Recorrida não comprovou as evidências científicas de eficácia do tratamento para o diagnóstico apresentado. Ao final, requer a redução do
quantum
indenizatório.

VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Preliminarmente, a parte recorrente suscita a incompetência absoluta dos Juizados Especiais para o processamento e julgamento da presente demanda, sob o argumento de que a controvérsia envolve a necessidade de produção de prova pericial técnica. Tal alegação, entretanto, não merece prosperar. Os documentos acostados aos autos, especialmente os relatórios médicos e as negativas administrativas da operadora, revelam-se suficientes para a adequada apreciação da matéria, inexistindo, portanto, complexidade que inviabilize o rito sumaríssimo ou que exija dilação probatória incompatível com os Juizados Especiais.

Inicialmente, salienta-se que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao compulsar dos autos, em que pese a tese defensiva de que ausência de comprovação científica e eficácia do medicamento, revela-se indevida e abusiva. A Recorrida comprovou ser portadora da patologia, ter indicação médica do tratamento e ter obtido melhora significativa com o primeiro ciclo. O próprio juízo a quo destacou que o Recorrente sequer apresentou evidências de que o medicamento fosse inapropriado, ônus que lhe incumbia. O PASA, ao negar a continuidade do tratamento, descumpriu sua obrigação contratual de prestar a assistência médica.

Havia, portanto, o risco iminente de retrocesso no tratamento e da necessidade de repetição de todo o ciclo. A condenação do Recorrente ao fornecimento do medicamento imunoglobulina humana, conforme prescrito pela médica assistente, está em consonância com o entendimento de que não compete à operadora discutir o procedimento indicado para o tratamento de doença coberta, mas sim custear as despesas.

Cumpre salientar que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, firmado no julgamento do EREsp 1.886.929/SP — no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS teria caráter taxativo — foi superado com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, a qual atribui ao Rol natureza meramente exemplificativa, estabelecendo-o como referência básica para as coberturas obrigatórias dos planos de saúde.

Dessa forma, é vedado ao plano de saúde obstar o procedimento médico terapêutico indicado por profissional habilitado, de forma que indevida a recusa da operadora de saúde na cobertura do tratamento eletivo solicitado, de forma justificada, pelo médico assistente do beneficiário.

Ressalte-se, ainda, a conduta contraditória da requerida, que autorizou a primeira dose do medicamento prescrito e, posteriormente, negou continuidade ao tratamento, frustrou a legítima expectativa da consumidora.

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante.

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Nesse aspecto, entendo que o montante indenizatório deve ser mantido, eis que suficiente para reparar a lesão sofrida pela vítima, sem ensejar seu enriquecimento sem causa, nos termos do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbências, que fixo em 20% (vinte) por cento sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Apenas faço pequena correção na fundamentação do voto (erro material), eis que não se aplica ao caso o CDC.