Tribunal: TJES
Processo: 5003181-09.2023.8.08.0069
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-10-30

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. DUPLO RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA MÉDICA A PESSOA IDOSA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL. RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME
1.
Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde integrante do sistema Unimed contra sentença que condenou solidariamente as rés a disponibilizar o plano e a indenizar consumidora idosa em R$3.000,00, em razão de negativa injustificada de cobertura médica durante tratamento de câncer.
2. Por sua vez, a parte autora também interpôs recurso inominado postulando majoração do valor da indenização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há três questões em discussão: (i) saber se a Unimed Vitória possui legitimidade passiva; (ii) saber se houve falha na prestação do serviço em razão da negativa de cobertura; e (iii) saber se a indenização por danos morais é devida e se o valor arbitrado deve ser mantido, reduzido ou majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A Unimed Vitória possui legitimidade passiva em razão da responsabilidade solidária entre as cooperativas integrantes do sistema Unimed, conforme entendimento consolidado do STJ.
5. A negativa de cobertura médica, sem justificativa válida, especialmente em relação a paciente idosa com doença grave, configura falha na prestação do serviço.
6. O dano moral é in re ipsa em situações de recusa injustificada de tratamento médico, e o valor fixado em R$3.000,00 atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento:
“1. As cooperativas integrantes do sistema Unimed respondem solidariamente por falhas na prestação de serviço decorrentes de negativa de cobertura. 2. A negativa injustificada de atendimento médico a pessoa idosa configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral. 3. O valor de R$3.000,00 a título de dano moral é proporcional e não comporta modificação.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003181-09.2023.8.08.0069
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: MARILENE RAGAZZI e outros
RECORRIDO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros (2)
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. DUPLO RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA MÉDICA A PESSOA IDOSA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL. RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME
1.
Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde integrante do sistema Unimed contra sentença que condenou solidariamente as rés a disponibilizar o plano e a indenizar consumidora idosa em R$3.000,00, em razão de negativa injustificada de cobertura médica durante tratamento de câncer.
2. Por sua vez, a parte autora também interpôs recurso inominado postulando majoração do valor da indenização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há três questões em discussão: (i) saber se a Unimed Vitória possui legitimidade passiva; (ii) saber se houve falha na prestação do serviço em razão da negativa de cobertura; e (iii) saber se a indenização por danos morais é devida e se o valor arbitrado deve ser mantido, reduzido ou majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A Unimed Vitória possui legitimidade passiva em razão da responsabilidade solidária entre as cooperativas integrantes do sistema Unimed, conforme entendimento consolidado do STJ.
5. A negativa de cobertura médica, sem justificativa válida, especialmente em relação a paciente idosa com doença grave, configura falha na prestação do serviço.
6. O dano moral é in re ipsa em situações de recusa injustificada de tratamento médico, e o valor fixado em R$3.000,00 atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento:
“1. As cooperativas integrantes do sistema Unimed respondem solidariamente por falhas na prestação de serviço decorrentes de negativa de cobertura. 2. A negativa injustificada de atendimento médico a pessoa idosa configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral. 3. O valor de R$3.000,00 a título de dano moral é proporcional e não comporta modificação.”
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO N. 5003181-09.2023.8.08.0069

RECORRENTES/RECORRIDOS: MARILENE RAGAZZI e UNIMED

JUIZ SENTENCIANTE: FLÁVIO BRASIL FERNANDES REIS

RELATORA:WALMEA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. DUPLO RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA MÉDICA A PESSOA IDOSA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL. RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME
1.
Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde integrante do sistema Unimed contra sentença que condenou solidariamente as rés a disponibilizar o plano e a indenizar consumidora idosa em R$3.000,00, em razão de negativa injustificada de cobertura médica durante tratamento de câncer.
2. Por sua vez, a parte autora também interpôs recurso inominado postulando majoração do valor da indenização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há três questões em discussão: (i) saber se a Unimed Vitória possui legitimidade passiva; (ii) saber se houve falha na prestação do serviço em razão da negativa de cobertura; e (iii) saber se a indenização por danos morais é devida e se o valor arbitrado deve ser mantido, reduzido ou majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A Unimed Vitória possui legitimidade passiva em razão da responsabilidade solidária entre as cooperativas integrantes do sistema Unimed, conforme entendimento consolidado do STJ.
5. A negativa de cobertura médica, sem justificativa válida, especialmente em relação a paciente idosa com doença grave, configura falha na prestação do serviço.
6. O dano moral é in re ipsa em situações de recusa injustificada de tratamento médico, e o valor fixado em R$3.000,00 atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento:
“1. As cooperativas integrantes do sistema Unimed respondem solidariamente por falhas na prestação de serviço decorrentes de negativa de cobertura. 2. A negativa injustificada de atendimento médico a pessoa idosa configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral. 3. O valor de R$3.000,00 a título de dano moral é proporcional e não comporta modificação.”

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de
Ação Indenizatória
ajuizada por
MARILENE RAGAZZI
em face de
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
e
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA,
na qual a parte autora, em síntese, alega ser beneficiária de plano de saúde, estando adimplente com suas obrigações contratuais. Sustenta, contudo, que suas solicitações de exames e procedimentos médicos vêm sendo reiteradamente negadas. Afirma, ainda, que é idosa e está em tratamento de câncer de tireoide e mama. Com base nesses fundamentos, requer: (i) a condenação das rés na obrigação de fazer consistente no cumprimento do contrato; e (ii) a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Em contestação (ID 13883132), a Unimed Nacional arguiu preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, pugnou pela improcedência da pretensão, sob o argumento de inexistência de falha na prestação do serviço.

A UNIMED RIO foi declarada revel na origem.

Encerrada a instrução processual, sobreveio sentença (ID 13883665) com o seguinte dispositivo:

Ante o exposto, resolvendo o
meritum causae,
na forma do artigo 487, inc. I, do Código de Processo Civil, ACOLHO os pedidos autorais para:

A) CONDENAR as Requeridas na obrigação de fazer, consistente em disponibilizar, no prazo de 15 (quinze) dias, o plano de saúde nacional da parte autora e realizar os exames médicos necessários, sob pena de fixação de multa diária no valor de R$ 500,00, até o limite de R$ 10.000,00;

B) CONDENAR as Requeridas ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) em favor da Requerente, a título de indenização por danos morais, com juros a partir da citação, e correção monetária a partir desta data.

Via reflexa, julgo extinta a fase cognitiva do presente módulo processual.

Irresignadas, ambas as partes interpuseram Recurso Inominado.

Em suas razões, a Unimed Nacional (ID 11950726), reitera a alegação de ilegitimidade passiva, sustenta a responsabilidade exclusiva da Unimed FERJ. No mérito, afirma a inexistência de falha na prestação do serviço e de danos indenizáveis. Requer, a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais e, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado a título de dano moral.

A parte autora, por sua vez, (ID 13883680), pretende a reforma da sentença para majoração dos danos morais.

Contrarrazões da Unimed Nacional ao ID 13883692.

Contrarrazões da autora ao ID 13883695.

É o relatório.

VOTO

Os recursos serão analisados de forma conjunta, dada a identidade da matéria.

Defiro
à parte autora/recorrente o benefício da gratuidade de justiça, diante da verossimilhança da alegação, estando a parte, inclusive, assistida por advogado dativo.

Preparo recolhido pela Unimed Nacional ao ID 13883678.

Conheço
dos Recursos Inominados interpostos, uma vez que preenchem seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-os
apenas em seu efeito devolutivo, nos termos do art. 43 da Lei n. 9.099/95, por não restar demonstrado prejuízo que justifique a concessão de efeito suspensivo.

De plano,
afasto
a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela requerida/recorrente. Segundo a teoria da asserção, as condições da ação devem ser aferidas com base na narrativa inicial da parte autora (AgInt no AREsp 2131013/PR, STJ). No caso dos autos, a pertinência subjetiva da parte demandada é evidente, sendo certo que a eventual ausência de responsabilidade será objeto de análise meritória.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido da responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram o sistema Unimed, dada a atuação integrada mediante regime de intercâmbio, com apresentação ao consumidor como uma única marca. Veja-se:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608/STJ. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. Segundo a jurisprudência assentada no Superior Tribunal de Justiça, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes.2. Agravo interno desprovido.(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.830.942/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)

Assim,
rejeita-se a preliminar
.

No mérito,
a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

A controvérsia gira em torno da negativa de cobertura, por parte da operadora de saúde, para realização de exames e procedimento cirúrgico diante da condição da consumidora que está em tratamento de câncer de tireoide e mama.

Em conformidade ao que constou na r. sentença, a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista. Nesse passo, o deslinde da controvérsia deve ser solucionado sob o prisma do Código de Defesa do Consumidor.

Como se sabe, a responsabilidade do fornecedor é de natureza objetiva, obrigando-se pelos prejuízos causados por falta do dever de cuidado no trato de seus negócios e falha na prestação do serviço, independentemente de comprovação de culpa, na forma do artigo 14 do CDC.

Tal responsabilidade somente pode ser afastada quando comprovadamente ocorrer qualquer das excludentes previstas no § 3º do art. 14 do CDC, isto é, inexistência do defeito; fato exclusivo do consumidor ou de terceiro; ou ainda se demonstrar a ocorrência de caso fortuito ou força maior.

Ademais, segundo dicção da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Pois bem.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que existe solidariedade entre as integrantes no complexo UNIMED do Brasil para fins de atendimento aos conveniados, mediante regime de intercâmbio. A respeito, confiram-se:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608/STJ. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. Segundo a jurisprudência assentada no Superior Tribunal de Justiça, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes.2. Agravo interno desprovido.(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.830.942/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. PRECEDENTES. DIREITO DO REGRESSO DA COOPERATIVA RÉ EM FACE DA ENTIDADE CAUSADORA DO DANO. EXISTÊNCIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA AUTOIMUNE. INEXISTÊNCIA DE CONTROVÉRSIA ACERCA DA NECESSIDADE DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.1. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).2. Em "se tratando de responsabilidade solidária, é facultado ao consumidor escolher contra quem quer demandar, resguardado o direito de regresso, daquele que efetivamente reparou o dano, contra os demais coobrigados. Precedentes" (AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp 1569919/AM, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 24/06/2020).3. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp n. 1.856.771/SC, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021.)

O E.TJES:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA PRESUNÇÃO RELATIVA ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA REALIZAÇÃO DE EXAME NEGATIVA ILEGAL PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS DANO MORAL IN RE IPSA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1- O art. 99, § 3º, do CPC/15, prevê a presunção relativa de veracidade da declaração de pobreza da pessoa natural. O fato de o apelado possuir advogado particular não lhe retira o direito ao benefício, conforme expressa previsão do art. 99, § 4º, do CPC/15. 2- A UNIMED VITÓRIA e a CENTRAL NACIONAL UNIMED, detêm, ambas, legitimidade passiva em ação relativa a contrato de prestação de serviços médicos porque, conquanto constituam pessoas jurídicas distintas, são integrantes do Complexo Empresarial Cooperativo UNIMED, que se compõe de todas as Unimeds do País, o que evidencia a responsabilidade solidária de todos os seus integrantes, independentemente da unidade contratante direta. 3- O exame Array CGH 750k - síndrome de anomalias cromossômicas submicroscópicas não reconhecíveis clinicamente -, foi ilegalmente negado pelas apelantes, embora solicitado por médico geneticista e coberto no rol de procedimentos previsto no anexo II da Resolução Normativa RN nº 387/15, da ANS. 4- A simples recusa ou demora na autorização de uma internação ou procedimento médico caracteriza dano moral, pois qualquer limitação ao direito à saúde afronta a dignidade da pessoa humana, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Precedentes do STJ e TJ/ES. 5- Levando-se em consideração os parâmetros que norteiam a fixação do dano moral, tem-se por suficiente o valor fixado pelo juízo a quo de R$ 10.000,00 (dez mil reais), eis que se pauta nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo as finalidades indenizatórias, inclusive àquela que pretende reparar a lesão máxima à integridade física e moral do ser humano. 6- Recurso conhecido e improvido. (TJ-ES - APL: 00237292820168080024, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 12/03/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2018).

Dito isso e fazendo alusão ao caso concreto, ao compulsar dos autos, verifico que a parte requerida/recorrente não cumpriu seu ônus probatório, disposto no art. 6º, inciso VIII, c/c inciso II, do art. 373, do Código de Processo Civil, uma vez que não demonstrou a legalidade das negativas dos exames solicitados pela consumidora.

Assim, coaduno com o entendimento do juízo de origem:

Analisando as provas contidas nos autos, constatei que a parte autora demonstra que não conseguiu ser atendida pelo plano de saúde, como é possível notar no ID 33895546, p. 1, constando a informação de que os atendimentos aos usuários da Unimed Rio estariam suspensos.

Sendo assim, entendo que restou caracterizada a falha na prestação do serviço, nos termos do artigo 14,
caput
do CDC, haja vista que não restou demonstrado nos autos inadimplência pelo usuário a fim de justificar a negativa em prestar os serviços a parte autora.

Portanto, verifico a ocorrência de falha na prestação de serviço do plano de saúde, em decorrência das negativas dos procedimentos médicos solicitados pela beneficiária do plano de saúde, de caráter abusivo, sem qualquer justificativa ou informação clara ao consumidor.

Ademais, entendo que a negativa de cobertura, especialmente em se tratando de paciente idosa e com necessidades de acompanhamento médico contínuo, configura falha na prestação do serviço, apta a ensejar reparação pelos danos morais decorrentes do abalo experimentado.

No que tange ao pedido de reforma dos danos morais, destaco o Enunciado n. 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe:
“a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo a quo de R$3.000,00 (três mil reais), não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por mantê-lo inalterado.

Por fim, em relação ao requerimento de arbitramento de honorários ao advogado dativo, formulado na alínea “e” do Recurso Inominado (ID 13883680 - pág. 09), deixo de me manifestar, tendo em vista que o despacho de nomeação já determinou que o valor será fixado na origem.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
dos recursos interpostos e, no mérito,
NEGO-LHES PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença por seus próprios fundamentos.

Condeno os recorrentes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95,
ressalvada a autora/recorrente, cuja exigibilidade fica suspensa em razão da concessão da justiça gratuita.

É como voto.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)