Tribunal: TJES
Processo: 5000100-77.2024.8.08.0017
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2025-08-29

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000100-77.2024.8.08.0017
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: RAFAELA NEIMOG BONING
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5000100-77.2024.8.08.0017

Recorrente: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: RAFAELA NEIMOG BONING

Relator: DR. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

Juiz (a) Sentenciante: DR.
JEFFERSON ANTONIO RODRIGUES BERNARDO

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE NÃO IMPLEMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA DEVIDAMENTE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA QUE SE AFASTA. APLICAÇÃO DO ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 E DA SÚMULA 597 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECUSA INDEVIDA. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA
. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de recurso inominado interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de indenização ajuizada por RAFAELA NEIMOG BONING.

A parte autora, em sua petição inicial, narra ser beneficiária do plano de saúde operado pela ré desde 01/11/2023. Relata que, em 18/12/2023, foi diagnosticada com um quadro de cisto hemorrágico em ovário direito, com indicação médica para internação e cirurgia de urgência. Aduz que a ré negou a cobertura para os procedimentos sob o argumento de que a autora ainda se encontrava em período de carência. Em razão da negativa e da urgência do quadro, alega ter sido forçada a custear o tratamento de forma particular, no montante de R$7.700,00. Por fim, busca a demandante a condenação da ré à restituição do valor despendido e ao pagamento de indenização por danos morais.

A sentença proferida nos autos dispôs:

[...] Ante o exposto, impõe-se CONDENAR a ré:
i)
a restituir à autora R$ 7.700,00 (sete mil e setecentos reais), referente aos danos materiais, com correção monetária e juros de mora a contar da data do desembolso;
ii)
ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por danos morais, corrigidos monetariamente a partir da data da publicação desta Sentença, com juros de mora a contar da citação.

A UNIMED VITÓRIA apresentou recurso, no qual sustenta a legalidade de sua conduta, afirmando que a negativa de cobertura se deu em estrito cumprimento da cláusula contratual que previa carência de 180 dias para internações e cirurgias, prazo este do qual a autora tinha plena ciência. Assevera, ainda, que, mesmo em casos de urgência, a legislação e as normas da ANS limitam a cobertura, durante o período de carência, às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial, não havendo obrigatoriedade de custear a internação. Defende a inexistência de ato ilícito e, por conseguinte, de dano moral a ser indenizado, tratando-se de mero exercício regular de um direito. Requer a reforma integral da sentença para que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes ou, subsidiariamente, a minoração do valor arbitrado a título de danos morais.

Em contrarrazões, a autora defende a manutenção da sentença. Assevera que a situação de urgência, devidamente comprovada nos autos, afasta a aplicação da cláusula de carência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ. Defende que a recusa foi abusiva e gerou dano moral presumido, cujo valor foi fixado de forma razoável.

VOTO

Conheço do recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-os, apenas, em seu efeito devolutivo, uma vez que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da Lei nº 9.099/95.

Inexistem questões processuais pendentes ou preliminares a serem analisadas.

A discussão da demanda consiste em decidir sobre a legalidade da recusa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência por parte da operadora de plano de saúde, sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência contratual para internações.

A Lei nº 9.656/98, que rege a matéria, embora faculte a estipulação de prazos de carência (art. 12), estabelece um regime especial e protetivo para as situações que escapam à normalidade e previsibilidade, como os casos de urgência e emergência. O sistema jurídico brasileiro, ao disciplinar os contratos de plano de saúde, o faz sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, reconhecendo a vulnerabilidade do beneficiário e a função social de tais contratos.

No caso dos autos, constata-se que a autora demonstrou, por meio de prova documental robusta, a urgência de sua condição. A "Guia de Solicitação de Internação" (ID 36901597) e, de forma ainda mais contundente, o "Comprovante da Alta Médica" (ID 36901597), que atesta a realização de cirurgia de urgência por "cisto de ovário direito roto", não deixam margem para dúvidas sobre a gravidade e a emergencialidade do quadro clínico.

Em sua defesa, a recorrente UNIMED VITÓRIA alegou que sua recusa foi lícita, pois amparada na cláusula contratual que prevê carência de 180 dias para internação, e que a cobertura para urgências, nesse ínterim, se limitaria às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial.

Após detida análise dos autos, tenho que a tese recursal não merece prosperar. A interpretação da operadora se revela contrária à lei e à jurisprudência pacificada dos Tribunais Superiores. A cláusula que prevê carência de 180 dias é válida para procedimentos eletivos, mas sua eficácia é afastada quando se trata de atendimento de urgência ou emergência. Nesses casos, a norma de regência é o art. 12, V, 'c', da Lei nº 9.656/98, que estabelece o prazo máximo de carência de 24 horas.

Além disso, a questão foi definitivamente sedimentada pelo Superior Tribunal de Justiça por meio do enunciado da Súmula 597, que dispõe: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

Dessa forma, tendo a autora aderido ao plano em 01/11/2023 e a emergência ocorrido em 18/12/2023, o prazo de carência de 24 horas já havia sido amplamente superado, tornando a negativa de cobertura manifestamente ilícita e abusiva. A limitação da cobertura às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial, quando o quadro exige internação para a preservação da saúde e da vida do paciente, esvazia o propósito do contrato e afronta a própria natureza do serviço de assistência à saúde.

Configurado o ato ilícito, o dever de reparar os danos é sua consequência lógica. O dano material, no valor de R$7.700,00, foi devidamente comprovado pelos recibos juntados aos autos e corresponde ao prejuízo financeiro suportado pela autora em decorrência da recusa indevida.

O dano moral, por sua vez, é inquestionável. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora de plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, configurando dano moral
in re ipsa
, que prescinde de prova do prejuízo. O valor de R$5.000,00, arbitrado na origem, mostra-se adequado, razoável e proporcional às circunstâncias do caso, cumprindo a dupla função de compensar a vítima pelo abalo sofrido e de desestimular a reiteração da conduta lesiva pela ofensora, sem implicar enriquecimento sem causa.

Portanto, a sentença proferida pelo Juízo de origem analisou a questão com precisão e deve ser mantida em sua integralidade.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de
CONHECER
do recurso e
NEGAR PROVIMENTO
, mantendo-se integralmente a sentença recorrida, por seus próprios fundamentos, na forma
do Enunciado número 11 das Turmas Recursais.

Por força da sucumbência, condeno a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55, da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS
Juiz Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)