Tribunal: TJES
Processo: 5022318-78.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-10-22

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IMUNOGLOBULINA HUMANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CARÁTER ORIENTATIVO DE COBERTURA MÍNIMA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO – DUT. LAUDO MÉDICO INDICATIVO. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento e administração de “imunoglobulina humana”, determinado ao plano de saúde em caráter regular, com base na prescrição médica, confirmando a liminar anteriormente concedida,
além de indenização por danos materiais e morais
.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, fundamentada na ausência de previsão contratual, no rol da ANS e fora das Diretrizes de Utilização - DUT.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento ou exame essencial para a saúde do paciente, quando indicado por prescrição médica.

4. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos ou exames necessários ao seu combate, conforme entendimento pacificado pelo STJ e pelo Tribunal de Justiça do Espírito Santo.

5. As Diretrizes de Utilização da ANS servem de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo indicação do médico que acompanha o paciente pela necessidade do tratamento para a doença, que tem cobertura.

6. A prevalência do entendimento do médico assistente sobre a junta médica do plano de saúde reforça a obrigação de custear o exame prescrito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A negativa de cobertura de tratamento ou exame essencial à saúde, baseado exclusivamente no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização – DUT, é abusiva, considerando a natureza exemplificativa do rol e caráter orientativo da DUT.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6º e 51; CPC, art. 85, § 8º.

Jurisprudência relevante citada
:
AgInt no REsp 1899424/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 16/12/2021;
TJES – AI 00206954020198080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/11/2019;
TJES - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5007348-53.2021.8.08.0000, Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível, Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Data: 16/Mar/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5022318-78.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: DARLY ROCHA LOUREIRO

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, negar provimento ao recurso nos termos do voto do Exmo. Des. Ewerton S. P. Júnior designado relator para a elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Sessão de 01 a 05.09.2025

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior:

Eminentes pares, pedi vista dos autos com o propósito de melhor examinar as nuances do caso em apreço.

Rememoro que se trata de apelação cível interpost
a
contra a sentença que julgou procedentes os pedidos autorais, formulados por
Darly Rocha Loureiro
em ação de obrigação de faze
r
, por meio da qual objetivava
a
disponibilização d
o tratamento com

“imunoglobulina humana
5g
”
,
além de indenização por danos materiais e morais.

A eminente
Desembargadora Relatora Janete Vargas Simões
, em
sessão pretérita, votou pe
lo provimento do recurso da operadora de saúde, reformando a sentença recorrida para
julgar improcedentes os pedidos autorais,
reconhecendo a
legalidade da negativa de fornecimento do tratamento em debate nos autos,
diante
da

ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização do plano
.

Após analisar detidamente os autos, rogando vênia à eminente Relatora,
alcancei conclusão diversa.
Explico.

Na origem, a parte requerente, representada por sua genitora, ajuizou a presente ação a fim de compelir a operadora de saúde requerida a autorizar e custear o tratamento em questão, prescrito por seu médico assistente.

Destaco que não assiste razão à apelante no que pertine à alegação de legalidade da negativa, uma vez que o fato de o tratamento indicado para o apelado não estar incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativa, conforme entendimento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. (AgInt no REsp 1899424/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 16/12/2021).

Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1886495/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2021, DJe 10/12/2021).

Da mesma forma, não se sustenta a tese de exclusão contratual da cobertura para o tratamento pretendido pelo apelado, uma vez que tal exclusão faz menção aos procedimentos não previstos no rol da ANS, que por sua vez, como dito alhures, possui natureza meramente exemplificativa.

Assim, a operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las.

Nesse sentido:

Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente.
(TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019).

É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
(TJES; Apl 0041407-95.2012.8.08.0024; Rel. Des. Subst. Jaime Ferreira Abreu; Julg. 12/02/2019; DJES 28/02/2019).

Nesse passo, é abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pelo paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.

Apreciando casos similares para fornecimento de
“imunoglobulina humana”
este e. Tribunal de Justiça entendeu pela obrigação do plano. Vejamos:

EMENTA: PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. NATUREZA URGENTE. IMUNOGLOBULINA. LAUDO MÉDICO. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). CONTRATO NÃO EXCLUI DOENÇA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. JUROS PELA TAXA SELIC VEDADA CUMULAÇÃO COM CORREÇÃO MONETÁRIA. RELAÇÃO CONTRATUAL. TERMO INICIAL DA CITAÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. OBSERVÂNCIA AO ART. 85, § 2º CPC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] (TJES - Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Número: 5020413-43.2021.8.08.0024, Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível, Magistrado: JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA, Data: 11/Sep/2023)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PACTA SUNT SERVANDA – NÃO ABSOLUTO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pátria é predominante ao considerar ser indevida a recusa de fornecimento de tratamento medicamentoso de doença prevista contratualmente, somado ao fato de que cabe ao profissional médico especialista a indicação da melhor forma a combater a doença de cada paciente. Precedentes do STJ e desta Corte. 2. “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Terceira Turma, DJe 26/02/2016). 3. “Há muito foi superada a ideia de que estão os contratantes incondicionalmente presos às disposições prévias pactuadas, devendo ser relativizado o pacta sunt servanda para afastar cláusulas abusivas que afrontam os direitos fundamentais, buscando justamente concretizar o equilíbrio contratual entre as partes”. (Apelação Cível nº 030190024031, Rel. Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER, Quarta Câmara Cível, DJe 17/11/2021). 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5007348-53.2021.8.08.0000, Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível, Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Data: 16/Mar/2022)

Da mesma forma, quanto às Diretrizes de Utilização - DUT da ANS, sabe-se que
“a existência de diretriz de orientação não pode servir para a negativa irrestrita de cobertura naquelas hipóteses em que o médico assistente atesta que o procedimento solicitado é necessário ao tratamento do paciente.”
(TJ-ES - AI: 00206954020198080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Data de Julgamento: 04/11/2019).

As Diretrizes de Utilização da ANS servem de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo solicitação do médico que acompanha o paciente pela necessidade de substituição do tratamento, que tem cobertura.

Acerca da recusa da operadora com base na ausência de previsão na Diretrizes de Utilização da ANS assim decidiu este e. TJES:

ACÓRDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO PRELIMINAR DE PERDA DO OBJETO REJEIÇÃO MÉRITO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE REQUERIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS NEGATIVA DA OPERADORA RÉ JUSTIFICADA NO FATO DE QUE, APESAR DE O EXAME CONSTAR NO ROL DA ANS, NÃO FORAM PREENCHIDOS OS REQUISITOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DESCABIMENTO INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. [...] 2. Mérito A quaestio recursal cinge-se a análise da legalidade da negativa pautada no não preenchimento das diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS. [...] 4. O médico conveniado que acompanha o agravado foi enfático em asseverar a discrepância nos resultados apresentados nos exames anteriores realizados pelo paciente, o que permite verificar, a princípio, que atendeu ao que preconiza o item d da DUT da ANS. 5. À vista disso, verificada a necessidade do agravado em realizar o exame de angiotomografia de artérias coronárias e, ainda, a sua previsão no rol da ANS, a alegação de desconformidade do exame solicitado com as diretrizes de utilização evidencia indesejada ingerência da operadora no tocante à questão de cunho técnico. 6. [...] 7. Recuso conhecido e improvido. (TJES – AI: 00223034020198080035, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Julgamento: 19/11/2019, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Publicação: 02/12/2019)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO DIREITO À SAÚDE PRELIMINAR DE IRREGULARIDADE FORMAL AUSÊNCIA DE PREJUÍZO – TOXINA BUTOLÍNICA INDICADA PARA TRATAMENTO RECUSA INDEVIDA DO PLANO NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS – LAUDO MÉDICO JUSTIFICA NECESSIDADE FRUST
R
ADOS OS TRATAMENTOS OFERTADOS PELO PLANO – RECURSO IMPROVIDO. [...
]
2 – De acordo com o próprio sítio eletrônico da ANS, as diretrizes de utilização são critérios baseados nas evidências científicas disponíveis, a serem observados para que as coberturas de alguns procedimentos sejam asseguradas. Deste modo, a questão, contudo, é que a existência de diretriz de orientação não pode servir para a negativa irrestrita de cobertura naquelas hipóteses em que o médico assistente atesta que o procedimento solicitado é necessário ao tratamento do paciente. 3 – A necessidade de que a autora se submeta ao tratamento, na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução de seu quadro clínico justifica por ser quem detém conhecimento específico para averiguar as condições físicas do paciente, os exames porventura realizados e as particularidades dos tratamentos disponíveis. 4 O rol da ANS não é capaz de afastar as normas contratuais, notadamente por representar, apenas, a cobertura mínima que deve constar no plano de saúde, é firme na jurisprudência o entendimento de que a operadora pode limitar certos tipos de enfermidade, porém, se há cobertura para a doença, é abusiva a limitação ao tratamento indicado pelo médico. 5 – Recurso improvido. (TJ-ES – AI: 00206954020198080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Data de Julgamento: 04/11/2019, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/11/2019)

Dessa maneira, o fornecimento do tratamento é forma de garantir o direito amplo à saúde do paciente beneficiário do plano de saúde, ressalvando-se, entretanto, que a operadora pode se valer preferencialmente da sua rede credenciada ou de clínicas e profissionais à sua escolha no Município do beneficiário ou nos limítrofes.

Diante dos argumentos acima expostos,
peço vênia à eminente Relatora para
DIVERGIR
de seu posicionamento, para conhecer e
NEGAR

PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença recorrida na íntegra.

Majoro, em razão da sucumbência recursal, os honorários advocatícios para 1
7
% (
dezessete
por cento), a teor do disposto no art. 85, § 11 do CPC.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

E. Pares,

A controvérsia cinge-se à legalidade da recusa de cobertura de tratamento com imunoglobulina humana para encefalite autoimune.

Inicialmente, cumpre destacar que os contratos de plano de saúde, mesmo os anteriores à Lei nº 9.656/98, submetem-se inegavelmente às normas do Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento impõe a interpretação das cláusulas contratuais sob a ótica da boa-fé objetiva e de maneira mais favorável ao consumidor, mormente por se tratar de um típico contrato de adesão.

No mérito, a ausência de indicação do tratamento na bula do medicamento não constitui óbice à sua cobertura. Conforme diretrizes da própria Associação Médica Brasileira (AMB), a terapia com imunoglobulina intravenosa é reconhecida como tratamento de primeira linha para a patologia que acomete o apelado. Tal fato confere à prescrição médica fundamentada um peso decisivo.

Corroborando essa tese, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já pacificou o entendimento de que a recusa de medicamentos intravenosos, como a imunoglobulina humana, é indevida. A Corte Superior distingue tal procedimento do mero tratamento domiciliar, enquadrando-o como procedimento de natureza ambulatorial ou medicação assistida, cuja administração demanda supervisão profissional qualificada e, portanto, deve ser coberto pelo plano.

Diante do exposto,
ACOMPANHO o entendimento divergente para NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

VOTO

Conforme consta do breve relato, a hipótese cinge-se em em verificar se é legítima a negativa da apelante de cobertura do medicamento Imunoglobulina Humana, prescrito ao apelado para tratamento de encefalite autoimune, sob o fundamento de ausência no Rol de Procedimentos da ANS e de ser medicamento de uso domiciliar, bem como se subsistem os requisitos para a condenação por danos materiais e morais.

Pois bem. O art. 3º da Lei n. 9.961/2000, que criou
a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS,
estabelece que
“a
ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País[...]”
e, de acordo com o art. 4º, III, da mesma norma,
“[...] compete à ANS [...] elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na
Lei n
º
9.656, de 3 de junho de 1998
, e suas excepcionalidades[...]”,
sendo esta a lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS, a Segunda Seção do STJ
fixou o entendimento de que
“(1)
o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; e (4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
”
(EREsp's 1886929 e 1889704).

No que concerne à “I
munoglobulina Humana”, constata-se que a patologia da agravada (Encefalite Imunomediada - CID10: G04.8) não consta na Diretriz de Utilização n. 65, que disciplina a Terapia Imunobiológica Endovenosa ou Subcutânea (Anexo II do Rol da ANS).

Nesse contexto, entendo que a determinação judicial de custeio de medicamento e tratamento não contemplado pela Diretriz de Utilização repercute no desequilíbrio da relação com o plano de saúde e, consequentemente, onera excessivamente a operadora com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

O art. 3º, inciso II da Resolução Normativa n. 465/2021 do ANS preceitua que as Diretrizes de Utilização estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, sendo que em casos como o que se aprecia este sodalício tem entendido por negar pretensões assemelhadas, conforme se depreende do seguinte julgado:

“
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA CORRETA DE SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. IMUNOGLOBINA HUMANA. PATOLOGIA NÃO CONSTANTE NA DUT 65. RISCO DE DESEQUILÍBRIO NA RELAÇÃO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO AFASTADA. RECURSOS CONHECIDOS E PROVIDOS.

1.
Os

documentos que instruem a petição inicial demonstram que o

contrato de plano de saúde foi firmado com a Bradesco Saúde por

meio da empresa Qualicorp Administradora de Benefícios S/A (CNPJ

07.658.098/0001-18), e não com a empresa Qualicorp Consultoria e

Corretora de Seguros S/A (CNPJ 11.992.680/0001-93).

Ilegitimidade passiva reconhecida.

2.
No

que concerne à “Imunoglobulina

Humana”, verifica-se que a patologia da agravada (Miastenia Gravis

- CID-10 G70.0) não consta na Diretriz de Utilização n. 65, que

disciplina a Terapia Imunobiológica Endovenosa ou Subcutânea

(Anexo II do Rol da ANS).

3.
A

determinação judicial de custeio de medicamento e tratamento não

contemplado pela Diretriz de Utilização repercute no desequilíbrio

da relação com o plano de saúde e, consequentemente, onera

excessivamente a operadora com a possibilidade do efeito

multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais

segurados.
4. O

art. 3º, inciso II da Resolução Normativa n. 465/2021 do ANS

preceitua que as Diretrizes de Utilização estabelecem os critérios

a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de

alguns procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, motivo

pelo qual a apelada deveria comprovar os requisitos para

flexibilização da cobertura pelo plano de saúde.
5. Recursos

conhecidos e providos.”
(TJES,

Classe: Apelação, 5006801-05.2021.8.08.0035, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/07/2024)

Uma vez não identificada ilegalidade na negativa de fornecimento do tratamento em debate nos autos, não há que se falar em prática de ato ilícito passível de indenização por danos morais, tampouco em obrigação de ressarcimento de despesas suportadas pelo autor a tal título.

Pelo exposto,
dou provimento
à apelação de Bradesco Saúde S/A, para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais e, diante da nova feição sucumbencial, condeno o recorrido ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pela recorrente com o provimento deste recurso, com base no art. 85, § 2º do CPC, observada a condição suspensiva do art. 98, §3º, do CPC.

É como voto.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5022318-78.2024.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: DARLY ROCHA LOUREIRO

RELATORA: DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES

VISTA

Eminentes pares, cuidam os autos de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por Darly Rocha Loureiro, para (i) condenar a requerida ao pagamento a título de danos materiais no montante de R$ 7.350,00 (sete mil trezentos e cinquenta reais), com correção monetária a partir do efetivo prejuízo (sumula 43 do STJ) e juros de mora a partir da citação (art. 405 do Código Civil); e (ii) condenar a empresa requerida a indenizar a requerente, a título de danos morais, no montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais), que será acrescido de juros moratórios a partir do evento danoso (art. 398 do CC e S. 54 STJ), isto é data da negativa, e correção monetária a partir do arbitramento.

A eminente Desembargadora Relatora Janete Vargas Simões proferiu voto pelo provimento do recurso interposto pela operadora de saúde, reformando a sentença recorrida para julgar improcedentes os pedidos autorais, ao reconhecer a legalidade da negativa de fornecimento do tratamento pleiteado, diante da ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização do respectivo plano de saúde.

O Eminente Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior inaugurou a divergência, para negar provimento ao recurso de apelação, mantendo a condenação da apelante, majorando a verba honorária recursal para 17% (dezessete por cento).

Exsurge dos autos que apelado é portador de encefalite autoimune, enfermidade inflamatória do cérebro caracterizada por uma síndrome de alteração cognitivo-comportamental, associada a crises epilépticas, que pode resultar em complicações graves, como deterioração cognitiva progressiva, incapacidade funcional, e risco de vida devido a crises epilépticas refratárias e comprometimento do estado geral do paciente.

A médica responsável pelo acompanhamento do autor prescreveu o tratamento de pulsoterapia com metilprednisolona 1g/dia, via endovenosa, durante 5 dias, juntamente com imunoglobulina humana 5g - 6 frascos, via endovenosa, 1x/dia, durante 5 dias, tendo em vista que o paciente apresentava quadro clínico insidioso e de rápida evolução, caracterizando uma Síndrome de alteração cognitivo-comportamental, associada a crises epilépticas de início recente. Sendo assim, apresenta hipótese diagnóstica de encefalite imunomediada. Seus sintomas incluem flutuação de nível e conteúdo de consciência, crises epilépticas de início recente, alteração de linguagem, ataxia, tremor de extremidades, disartria e disfagia.

A operadora de saúde autorizou a realização da pulsoterapia com uso de metilprednisolona, negando, todavia, imunoglobulina humana, sob a justificativa de tratar-se de indicação de uso
off label
.

É pacífico que os contratos de plano de saúde não submetidos à Lei nº 9.656/98 devem observar as regras do Código de Defesa do Consumidor, sendo suas cláusulas interpretadas em conformidade com o princípio da boa-fé objetiva e de forma mais favorável ao consumidor, especialmente por se tratar de contrato de adesão.

No caso da doença que acomete o apelado, não obstante a imunoglobulina humana não possua indicação em bula para tratamento de encefalite autoimune, é possível observar, em consulta ao sítio eletrônico da AMB - Associação Médica Brasileira
1
, que a utilização de corticoides, imunoglobulina intravenosa e troca de plasma de forma isolada ou em combinação terápica é considerado tratamento de primeira linha, o que confere relevância à indicação médica.

Com efeito, a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça considera indevida a negativa de fornecimento da imunoglobulina humana, bem como de outros medicamentos de uso intravenoso ou injetável, cuja administração exige a supervisão direta de profissional habilitado da área da saúde, por não caracterizarem tratamento domiciliar, mas sim como procedimento de natureza ambulatorial ou, ainda, como espécie de medicação assistida.

Senão vejamos:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS.
IMUNOGLOBULINA HUMANA.
EXCEPCIONALIDADE DEMONSTRADA. INVIABILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interposto contra decisão que não admitiu recurso especial manejado por operadora de plano de saúde, o qual visava afastar a obrigação de fornecimento de
imunoglobulina humana 5g, indicada para o tratamento de encefalite autoimune.
A operadora alegava ausência de previsão do medicamento no rol da ANS. A Corte estadual entendeu pela abusividade da negativa, reconhecendo a excepcionalidade do caso diante da comprovação médica e técnica da eficácia do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento não constante no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente, com respaldo técnico e científico; (ii) estabelecer se é cabível o conhecimento do recurso especial diante da necessidade de reexame de fatos, provas e cláusulas contratuais.

III. RAZÕES DE DECIDIR 3.
A jurisprudência do STJ admite, em caráter excepcional, a obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde de tratamentos ou medicamentos não incluídos no rol da ANS, desde que preenchidos requisitos como a inexistência de substituto terapêutico, recomendação por órgãos técnicos (como CONITEC e NATJUS) e comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências.

4.
O acórdão recorrido reconhece que a imunoglobulina humana está prescrita por médico assistente e respaldada por notas técnicas do e-NatJus, além de constar na Rename, configurando hipótese de exceção admitida pela jurisprudência.

5. O recurso especial encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ, pois demanda reexame de cláusulas contratuais e do conjunto probatório, especialmente para verificar a efetiva indicação e necessidade do tratamento prescrito.

6. Incide, ainda, a Súmula 83 do STJ, por estar o acórdão recorrido em sintonia com a orientação consolidada da Corte sobre a matéria.

IV. DISPOSITIVO 7. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial."

(AREsp n. 2.682.038/SC, Relatora Ministra DANIELA TEIXEIRA, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025)

IMUNOGLOBULINA HUMANA. USO ENDOVENOSO. DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR.
NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 282/STF.

1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento -
imunoglobulina humana, para uso endovenoso -
deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de Doença do Neurônio Motor que acomete o beneficiário.

2.
A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar - é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida.

3. Considera-se abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedentes.

4. A ausência de debate no acórdão recorrido quanto ao tema suscitado no recurso especial evidencia a falta do indispensável prequestionamento. Incidência, por analogia, do disposto na Súmula nº 282/STF.

5. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido."

(REsp n. 2.175.022/SP, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/3/2025, DJEN de 20/3/2025)

Ante o exposto, peço vênia à eminente Desembargadora Relatora, para acompanhar a divergência inaugurada pelo Eminente Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior, e negar provimento ao recurso.

É como voto.

DESEMBARGADOR ALEXANDRE PUPPIM

VOGAL

1
(
https://amb.org.br/wp-content/uploads/2021/04/ENCEFALITE-AUTOIMUNE-FINAL-17.08.2020.pdf)