Tribunal: TJES
Processo: 0004483-37.2017.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-03-27

Ementa:
EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS – PLANO DE SAÚDE – SÍNDROME DE RUBINSTEIN-TAYBI – HIDROTERAPIA – NEGATIVA – NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – CUSTEIO DO PROCEDIMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E PROVIDO – SENTENÇA REFORMADA – IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO AUTORAL – RECURSO INTERPOSTO PELO AUTOR PREJUDICADO.

1
.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em parecer técnico, esclarece que tratamentos como hidroterapia não constam no rol de procedimentos obrigatórios, sendo, portanto, isentos de cobertura obrigatória pelas operadoras, diante das características diferenciadas de materiais e infraestrutura exigidos.

2
.
A operadora do plano de saúde não se furtou ao oferecimento de tratamentos ao autor, tanto que oferta a fisioterapia e terapia ocupacional, mas tão somente se nega a custear procedimento não previsto no rol da ANS, fato que não configura ato ilícito.

3
.
Não há nenhuma prova nos autos que demonstre a existência de urgência ou emergência do ponto de vista clínico. Os laudos acostados aos autos sequer aludem a existência de alguma condição específica que possa induzir a conclusão pela urgência ou emergência nos termos da lei. Portanto, o tratamento fora da rede credenciada, neste caso, não encontra justificativa em eventual existência de urgência e emergência porque essas não restaram demonstradas.

4
.
Nesse contexto, verifica-se que a operadora do plano de saúde, ora apelante/apelada, não praticou ato ilícito, mormente porque o procedimento vindicado não está previsto no rol de cobertura obrigatória

5
. Recurso interposto pela operadora do plano de saúde conhecido e provido. Sentença reformada. Recurso interposto pelo autor prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0004483-37.2017.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: HUDSON SOUZA SALES JUNIOR e outros (2)

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (2)

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS – PLANO DE SAÚDE – SÍNDROME DE RUBINSTEIN-TAYBI – HIDROTERAPIA – NEGATIVA – NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – CUSTEIO DO PROCEDIMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E PROVIDO – SENTENÇA REFORMADA – IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO AUTORAL – RECURSO INTERPOSTO PELO AUTOR PREJUDICADO.

1
.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em parecer técnico, esclarece que tratamentos como hidroterapia não constam no rol de procedimentos obrigatórios, sendo, portanto, isentos de cobertura obrigatória pelas operadoras, diante das características diferenciadas de materiais e infraestrutura exigidos.

2
.
A operadora do plano de saúde não se furtou ao oferecimento de tratamentos ao autor, tanto que oferta a fisioterapia e terapia ocupacional, mas tão somente se nega a custear procedimento não previsto no rol da ANS, fato que não configura ato ilícito.

3
.
Não há nenhuma prova nos autos que demonstre a existência de urgência ou emergência do ponto de vista clínico. Os laudos acostados aos autos sequer aludem a existência de alguma condição específica que possa induzir a conclusão pela urgência ou emergência nos termos da lei. Portanto, o tratamento fora da rede credenciada, neste caso, não encontra justificativa em eventual existência de urgência e emergência porque essas não restaram demonstradas.

4
.
Nesse contexto, verifica-se que a operadora do plano de saúde, ora apelante/apelada, não praticou ato ilícito, mormente porque o procedimento vindicado não está previsto no rol de cobertura obrigatória

5
. Recurso interposto pela operadora do plano de saúde conhecido e provido. Sentença reformada. Recurso interposto pelo autor prejudicado.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, a unanimidade, CONHECER do recurso de apelação interposto pela UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO, no sentido de julgar improcedentes os pedidos autorais, para afastar a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer procedimento para o apelado/apelante não previsto no rol da ANS, bem como JULGAR PREJUDICADO o recurso interposto por HUDSON SOUZA SALES JUNIOR, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, cuidam os autos de recursos de apelação cível interpostos pela
UNIMED
VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

(evento 11070421) e por
HUDSON SOUZA SALES JUNIOR

(evento 11070420), representado por sua curadora
Laura Martins Sales
, contra a r. sentença do evento 11070419, proferida pelo douto magistrado da 6ª Vara Cível de Serra – Comarca da Capital –, que, na ação de obrigação de fazer c/c danos morais, ajuizada por
HUDSON SOUZA SALES JUNIOR

em face de
UNIMED
VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou parcialmente procedente a pretensão inicial, na forma do art. 487, I, do CPC.

Em suas razões recursais,
UNIMED
VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

(evento 11070421)

sustenta, em síntese, que:
I)
“
o autor ora recorrido pugna pelo fornecimento do tratamento de hidroterapia. Entretan
t
o, o referido tratamento não possui cobertura obrigatória pela Operadora de Plano de Saúde, pois não foi contemplado no rol dos procedimentos e eventos de saúde instituídos pela Agência Nacional de Saúde -ANS”
;
II)
“
todos os planos de saúde em atividade no país, devem seguir as diretrizes traçadas pela ANS, conforme determina a Lei 9656/98, em seu artigo 1º, caput e §1º
”;
III)
“
o Parecer Técnico n° 25 da ANS, dispõe expressamente que o procedimento de HIDROTERAPIA não possui cobertura obrigatória em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas
”;
IV)
“
resta comprovada a inexistência de obrigatoriedade por parte da Unimed de custear o tratamento pelo método específico, justamente por não estar em conformidade com a RN 465/2021, Anexo I, da ANS. Desta sorte, a Unimed não está obrigada a custear tratamentos em desconformidade com as determinações previstas pela Agência Reguladora
”;
V)
“
a operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol
”;
VI)
“
é necessário ainda ponderar a expressa ausência de cobertura contratual para o procedimento solicitado
”;
VII)
“
considerando que os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas, não há que se falar em obrigação da Requerida em custear o tratamento requerido
”.

HUDSON SOUZA SALES JUNIOR

também manejou apelação (evento 11070420), sustentando que:
I)
“
Em virtude do descumprimento da obrigação de prestar assistência à parte autora, a empresa ré gerou incalculável angústia e aflição psicológica, superior ao mero aborrecimento. Ademais, a situação somente foi prolongada em razão da recusa por parte da Apelada.
[...] Assim, não se pode alegar mero descumprimento contratual, devendo a sentença ser reformada para determinar a condenação da apelada ao pagamento dos danos morais pleiteados, no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais)
”.

Compulsando os autos, percebe-se que o autor é acometido por síndrome de Rubinstein-Taybi, doença genética rara, em que sofre de cifoescoliose grave em razão de má formação, bem como possui asma brônquica devido a severa deformidade na caixa torácica, com enquadramento no CID I.45.0, e necessita de medicamentos contínuos com uso de broncodilatador, hidroterapia com fisioterapeuta e fisioterapia respiratória por tempo indeterminado, segundo a solicitação de atendimento à fl. 39 e laudo às fls. 42/45, ambos elaborados pela Pneumologista Dra. Marli Lopes (CRM/ES 4552).

Em parecer técnico da ANS, publicado em 19/08/2022 (nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022)
1
, fora esclarecido que terapias como a hidroterapia não constam no rol vigente, e, portanto, não possuem cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde “
em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial
”.

Ademais, consigna-se que

não consta dos autos a comprovação da imprescindibilidade do procedimento pleiteado para o resguardo da saúde do autor, em detrimento dos métodos tradicionais cobertos.

Ainda, de acordo com o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98
2
, o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em clínica ou hospital não credenciado ao contrato firmado,
desde que
demonstre se tratar de
situação de emergência ou urgência
, ou se tratar de situação de
impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

Nesse mesmo sentido, encontra-se a disciplina do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98
3
, que prevê que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e

nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

A urgência e emergência, por sua vez, encontram-se conceituadas na Lei n° 9.656/98,
in
verbis:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Neste caso, não há nenhuma prova nos autos que demonstre a existência de urgência ou emergência do ponto de vista clínico. Os laudos acostados aos autos sequer aludem a existência de alguma condição específica que possa induzir a conclusão pela urgência ou emergência nos termos da lei.

Portanto, o tratamento fora da rede credenciada, neste caso, não encontra justificativa em eventual existência de urgência e emergência porque estas não restaram demonstradas, conforme entendimento sufragado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO CONDENATÓRIA – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE. 1. As questões postas à discussão foram dirimidas pelo órgão julgador de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, portanto, deve ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1.022 do CPC/15. Precedentes. 2.
Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
2.1. Derruir as conclusões assentadas pelo Tribunal local acerca da inexistência de tais situações excepcionais demandaria revolvimento de matéria probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1289621/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021)

Na situação sob apreciação, o acervo probatório não comprova a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo apelado/apelante.

Ressalto que não ignoro que a gravidade do quadro médico apresentado pelo autor, intrínseco de doença crônica rara, que o compromete de gerir seus atos de vida civil, demandando uma especial atenção e cuidado. Todavia, não vislumbro substrato jurídico que me permita entender que a obrigação do custeio por uma melhor e específica condição de vida do paciente, com acompanhamento altamente custoso, deva ser feita pelo Plano de Saúde, notadamente porque não se encontra dentro dos limites contratuais.

Não obstante a jurisprudência pátria, por vezes, entenda como abusiva a cláusula que condiciona o tratamento à sua previsão no Rol da ANS, não me parece razoável, tampouco prudente, admitir o repasse do custo de um acompanhamento terapêutico tão dispendioso, integralmente ao Plano de Saúde, sob pena de transferência aos demais usuários do sistema, dos custos das sessões.

Entendo, pois, pela
imperiosa observação dos limites contratuais
, tendo em vista que estamos diante de uma relação privada, devendo-se ter em lume a necessidade de manutenção do equilíbrio atuarial dos planos de saúde. Não há como imputar à ré uma obrigação não existente na avença, alargando os limites contratuais para que cubra tratamento não previsto no rol da ANS.

Nesse contexto, verifica-se que a operadora do plano de saúde, ora apelante/apelada, não praticou ato ilícito, mormente porque o procedimento vindicado não está previsto no rol de cobertura obrigatória.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto pela
UNIMED
VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e, no mérito,
DOU
-LHE PROVIMENTO
, no sentido de reformar a r. sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais, para afastar a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer procedimento para o apelado/apelante não previsto no rol da ANS. Prejudicado o exame do apelo interposto por
HUDSON SOUZA SALES JUNIOR
.

Por conseguinte, inverto os ônus sucumbenciais, devendo os honorários advocatícios, fixados em 10% (quinze por cento), incidirem sobre o valor atualizado da causa, observada a suspensão da exigibilidade das verbas em razão de se tratar de parte que litiga sob o pálio da assistência judiciária gratuita (art. 98, §3º, do CPC).

É como voto.

1
Disponível em: <
https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2022/parecer_tecnico_no_25_2021_pilates_rpg_hidroterapia_equoterapia_e_outros_rn_539.pdf
>.

2
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.

3

Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI
- reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO CONVERGENTE

Destaca-se que em julgamento realizado em 08 de junho de 2022, a Segunda Seção do Tribunal Superior, nos autos dos EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamentos não incluídos no rol de procedimentos da ANS, diante da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde.

De acordo com o posicionamento fixado, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, sendo estabelecidos parâmetros objetivos para tanto.

Assim, não havendo substitutos terapêuticos ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, foi alterada pela Lei 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Com a alteração, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar passou a constituir, expressamente, a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à referida Lei.

Além disso, a Lei passou a prever que os procedimentos prescritos por médico assistente que não estejam previstos no rol devem ser autorizados pela operadora de plano de assistência à saúde,
desde que
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (art. 10, §§ 12 e 13).

Portanto, a comprovação do preenchimento de algum dos requisitos previstos em lei para obtenção de tratamento não previsto no rol da ANS consubstancia-se em ônus processual da parte autora, nos termos do inciso I do artigo 373 do CPC.

Nesses termos, ausente a comprovação dos requisitos exigidos, não há que se falar em obrigatoriedade da cobertura do tratamento pretendido, pelo plano de saúde, de modo que, com as considerações adicionais acima, acompanho na íntegra do voto do eminente Relator.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de
CONHECER do recurso de apelação interposto pela UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO, no sentido de reformar a r. sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais, para afastar a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer procedimento para o apelado/apelante, ficando prejudicado o exame do apelo interposto por HUDSON SOUZA SALES JUNIOR.