Tribunal: TJES
Processo: 5015071-37.2025.8.08.0048
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão julgador: JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-12-19

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015071-37.2025.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARIA ADELIA RODRIGUES GOMES
RELATOR(A):
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO NOS AUTOS DO PROCESSO N.

5015071-37.2025.8.08.0048.

4ª TURMA RECURSAL – GABINETE 01

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
.

RECORRIDO:
MARIA ADELIA RODRIGUES GOMES.

RELATOR:
JUIZ DE DIREITO JORGE ORREVAN VACCARI FILHO.

PROJETO DE VOTO

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES no 12/2020)

Relatório dispensado, na forma do artigo 38 de 46 da Lei n.º 9.099/95 e enunciado nº 92 do FONAJE

Tendo por preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso interposto.

Após compulsar detidamente os autos, externo minha convicção na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA:

RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). RISCO IMINENTE. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. AVALIAÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE EM CRITÉRIO ETÁRIO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.

Trata-se de recurso inominado interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para: (i) confirmar a tutela provisória de urgência que determinou a autorização e custeio integral do procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI); (ii) condenar a recorrente ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

2.

Em suas razões recursais, a recorrente suscita preliminarmente a incompetência do Juizado Especial Cível, sob o argumento de necessidade de produção de prova pericial médica complexa para verificar se a recorrida preenchia os requisitos da RN 465/2021 da ANS. No mérito, sustenta a legalidade de sua conduta, argumentando que: (a) a recorrida não preenchia os critérios técnicos da Diretriz de Utilização nº 143 estabelecida pela ANS; (b) a recorrida possuía idade inferior a 75 anos, fator impeditivo conforme a DUT; (c) o rol da ANS é taxativo; (d) não há cobertura contratual obrigatória para procedimentos que não atendam às DUTs; (e) a negativa foi contratual e não financeira; (f) eventual cobertura afetaria o cálculo atuarial da operadora; (g) não há dano moral indenizável, tratando-se de mero inadimplemento contratual. Requer a extinção do processo sem resolução de mérito ou, subsidiariamente, a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos ou reduzir substancialmente o quantum indenizatório.

3.

Em contrarrazões, a recorrida refutou as teses apresentadas, destacando a competência dos Juizados Especiais para julgamento da lide, a avaliação pela equipe multidisciplinar conforme exigências da ANS, bem como requer a manutenção integral da sentença.

PRELIMINARES.

4.

INDEFERE-SE
a preliminar de incompetência do Juízo
, porquanto o deslinde meritório não exige dilação probatória complexa. A controvérsia reside unicamente na análise da ilicitude da recusa de cobertura, matéria que prescinde de prova pericial, sendo suficiente o acervo documental carreado aos autos para a solução do litígio.

MÉRITO.

5.

Inicialmente, colaciona-se trecho da sentença vergastada, que serve como fundamentação ao presente Voto:

[....]
Fixadas tais premissas, restou incontroverso que a autora é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial operado pela ré, com cobertura ambulatorial e hospitalar, estando adimplente com suas mensalidades (ID 68219919 e ID 68219920).

Demonstrou, ainda, que,
diante de grave quadro de saúde
, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, fibrilação atrial crônica, estenose aórtica importante
e risco de morte súbita, seu médico assistente solicitou, em 09/04/2025, a realização do procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI), acompanhado de cateterismo de veia central e dissecção com punção arterial, bem como o fornecimento dos materiais necessários
(Guia nº 562649518, ID 68219914).

A negativa da ré foi fundamentada no não preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 143, prevista na RN nº 465/2021 da ANS, especialmente quanto à
idade mínima e à avaliação por equipe multidisciplinar
.

Entretanto,
a documentação médica juntada aos autos (ID 68219917) comprova que a autora foi avaliada por equipe multidisciplinar (“heart team”), composta por profissionais habilitados, que confirmaram a adequação do TAVI em oposição à cirurgia convencional, ressaltando sua condição clínica limitante e o risco elevado de mortalidade sem a intervenção
. [...]
grifei

6.

O contrato celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ), de modo que, ainda que admissíveis cláusulas limitativas de cobertura, como o são as de exclusão, devem elas ser analisadas em consideração à premissa de que as obrigações assumidas pelos que atuam no ramo da saúde, seja o próprio Estado, seja a iniciativa privada, têm origem em um ponto comum: garantir o direito fundamental à vida como valor supremo. Indispensável a aplicação do princípio da razoabilidade para aferir concretamente as situações em que a restrição de cobertura está a afetar a própria natureza do ajuste firmado entre as partes, transmudando a cláusula limitativa em cláusula nula pela afronta ao estabelecido no artigo 51, IV, §1º, II do CDC, em desequilíbrio que afeta a motivação e a própria existência do contrato.

7.

A negativa de cobertura porque o procedimento não se amoldaria a diretrizes estabelecidas pela ANS é medida que afronta a própria natureza do contrato, que tem por objetivo assegurar o uso dos meios possíveis e adequados à preservação da vida e saúde do paciente. Negar um tratamento possível ao usuário apenas porque não está, naquele momento, inserido no rol ou preenche requisito específico, é negar-lhe o direito aos avanços tecnológicos e científicos da medicina, contrariando as legítimas expectativas de contratos contínuos e de longa duração, como o são os contratos de saúde.

8.

Com efeito, o procedimento “TAVI” foi expressamente indicado por profissional habilitado e a recorrida foi avaliada por equipe multidisciplinar, conforme exigências da DUT nº 143. Ainda que a recorrida possuísse idade inferior a 75 anos, tal circunstância isolada não pode afastar a indicação médica fundamentada quando presente risco iminente à vida, pois a negativa de cobertura, neste contexto, se revela abusiva e desarrazoada, porquanto obstou a recorrida de ter acesso a opção terapêutica que lhe proporcionaria a preservação de sua vida.

9.

Há de se registrar que a medicina é uma ciência não exata, logo não se pode restringir uso de determinada opção terapêutica, em critérios unicamente objetivos, devendo ser considerada a determinação do profissional médico, consoante a avaliação individual da condição clínica de cada pessoa, já que cada indivíduo manifesta um estágio distinto da enfermidade, daí a importância da proximidade médico assistente-paciente, que rompe os limites abstratos das regras técnicas e expõe a concretude do caso.

10.

No mesmo sentido, é assente o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas:
“(...) 2.
Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS
. (...).”
(AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, 3ª. Turma, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, julgado em 06/03/2023, DJe 09/03/2023).

11.

In casu,
a recorrente recusou cobertura de procedimento vital expressamente indicado, avaliado por equipe multidisciplinar e incluído no rol obrigatório da ANS, fundamentando-se exclusivamente em critério etário objetivo. Tal conduta evidencia contradição e irrazoabilidade, especialmente quando a documentação comprova a piora do quadro clínico da autora, concluindo-se pela urgência e risco iminente à vida.

12.

Dessa forma, a negativa da recorrente, ao se amparar em critérios gerais que não se sobrepõem à necessidade clínica individual e urgente da recorrida, configura conduta ilícita que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, colocando em risco a vida e a saúde da consumidora, o que é vedado pelo artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC.

13.

Outrossim, a conduta do plano de saúde, ao impor resistência infundada ao tratamento recomendado, negando acesso a procedimento vital para paciente idosa com risco de morte súbita, prolongando o sofrimento e a insegurança do consumidor, ultrapassa o mero dissabor cotidiano. O descumprimento contratual injustificado em matéria sensível de saúde, enseja reparação moral.

14.

O
quantum
fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, alinhando-se à média aplicada pela turma recursal em situações semelhantes, de modo que a indenização possui função reparatória e também pedagógica, visando desencorajar novas condutas ilícitas, sem se fundamentar exclusivamente em caráter punitivo, enquanto sua revisão somente se justifica em casos excepcionais de valores irrisórios ou exorbitantes, conforme o enunciado 32 da turma de uniformização do TJES. Consolidando o entendimento exposto, destaca-se as jurisprudências:

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO INTERPOSTO CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO INICIAL, CONDENANDO A REQUERIDA A AUTORIZAR E CUSTEAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE DE "VALVA AÓRTICA TRANSCATETER" (TAVI), TORNANDO DEFINITIVA A TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. A CONTROVÉRSIA CONSISTE NA LEGITIMIDADE DA RECUSA DO PROCEDIMENTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, DIANTE DA PRESCRIÇÃO MÉDICA E DAS DIRETRIZES DA ANS.
A INDICAÇÃO TERAPÊUTICA É PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE, QUE DETÉM CONHECIMENTO TÉCNICO SOBRE O QUADRO CLÍNICO E AS COMORBIDADES DO PACIENTE, NÃO PODENDO SER SUBSTITUÍDA POR CRITÉRIOS OFICIAIS DA OPERADORA OU PARECER DE JUNTA MÉDICA QUE NÃO TEVE CONTATO DIRETO COM O PACIENTE. A RECUSA DA OPERADORA, FUNDAMENTADA UNICAMENTE EM DIRETRIZES ADMINISTRATIVAS DA ANS E NA TAXATIVIDADE DO ROL, É CONSIDERADA ABUSIVA, POSTO QUE CONTRARIA O PRINCÍPIO DE PROTEÇÃO À VIDA E À SAÚDE, VEDAÇÕES PRESENTES NO ARTIGO 51, IV, E §1º, II, DO CDC
. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO TJSP CONFIRMA QUE A NEGATIVA DE COBERTURA DIANTE DA INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA É ABUSIVA, CONFORME SÚMULAS 96 E 102 DO TJSP E PRECEDENTES DA TURMA RECURSAL ENVOLVENDO CASOS ANÁLOGOS. O TRATAMENTO PRESCRITO É NECESSÁRIO E URGENTE, E A NEGATIVA IMPÕE RISCO À SAÚDE DO CONSUMIDOR, MOTIVO PELO QUAL A SENTENÇA MANTIDA RESTABELECE A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO E AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP; Recurso Inominado Cível 0006771-79.2024.8.26.0510; Relator (a): Fabiana Calil Canfour de Almeida; Órgão Julgador: 1ª Turma Recursal Cível; Foro de Rio Claro - Juizado Especial Cível e Criminal; Data do Julgamento: 09/09/2025; Data de Registro: 09/09/2025)
[grifei]

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DO CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ADEQUADO À JUSTA REPARAÇÃO. 1. A questão devolvida a exame cinge-se a examinar se a demora em autorizar a cobertura de procedimento cirúrgico de urgência resulta em dano moral, bem como se o valor arbitrado revela-se adequado à justa reparação. 2.
A demora injustificada na aprovação da cobertura de procedimento cirúrgico obrigatório de urgência, equivale à negativa de cobertura, viola os direitos de personalidade do autor e configura o dano moral, na medida em que agrava o quadro clínico do paciente, causando aflição, angústia e sofrimento, além de frustrar a sua legítima expectativa de contar com o plano de saúde em momento delicado de necessidade
. 3.
Para a fixação do valor do dano moral, devem ser considerados o dano e sua extensão, as circunstâncias do caso concreto, a capacidade econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados, ainda, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, afigurando-se, portanto, adequado o valor fixado de R$ 8.000,00, que traduz o conceito de justa reparação
. 4. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1957593, 0728104-49.2024.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/12/2024, publicado no DJe: 31/01/2025)
[grifei]

15. Neste contexto, em que pese o inconformismo da parte recorrente, denota-se que a sentença deve ser mantida, inclusive pelos seus próprios fundamentos, que ficam adotados como razão de decidir para negar provimento ao recurso interposto.

16.

Em face dessas considerações,
NEGO PROVIMENTO ao recurso
, para manter
in totum
a sentença objurgada por seus próprios fundamentos, conforme o art. 46 da Lei n.º 9.099/95 e o Enunciado n.º 11 da Turma de Uniformização do TJES.

17.

CONDENO
o recorrente ao pagamento das custas e honorários de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, conforme o art. 55,
segunda parte,
da Lei n.º 9.099/95.

É como voto.

Submeto à apreciação do projeto de sentença ao MM. Juiz de Direito para homologação, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

JEFFERSON RODRIGUES CRAVINHO

Juiz Leigo

O Exm. Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos. Posto isso, HOMOLOGO O PROJETO DE VOTO, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

VITÓRIA/ES, [Data registrada automaticamente, conforme assinatura eletrônica lançada no sistema].

JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

Juiz de Direito Relator

Data da assinatura eletrônica

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)