Tribunal: TJES
Processo: 5001307-89.2025.8.08.0013
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-12-19

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001307-89.2025.8.08.0013

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: AUGUSTO ZAGOTO ANDRIAO

RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5001307-89.2025.8.08.0013

RECORRENTE: AUGUSTO ZAGOTO ANDRIAO

RECORRIDA: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JUIZ(A) SENTENCIANTE: DR. JOAQUIM RICARDO CAMATTA MOREIRA

JUÍZA RELATORA: DRA. THAITA CAMPOS TREVIZAN

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DYSPORT® 500U (TOXINA BOTULÍNICA TIPO A). TRATAMENTO PRESCRITO PARA HIPERIDROSE AXILAR ASSOCIADA A TEA, TDAH E TAG. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. FÁRMACO COM REGISTRO NA ANVISA. RECUSA INDEVIDA E ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

CASO EM EXAME

Recurso Inominado interposto por consumidor contra sentença que, embora tenha reconhecido a ilegalidade da recusa da operadora Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico, determinando o fornecimento de 02 frascos semestrais de Dysport® 500U, julgou improcedente o pedido de danos morais.

O Recorrente sustenta ser portador de Hiperidrose Axilar (CID 10 R61.0), associada a TEA, TDAH e TAG, apresentando sintomas ansiosos e depressivos agravados pela patologia. Afirma que a recusa considerada “abusiva e ilícita” pela sentença gera dano moral
in re ipsa
, especialmente por comprometer tratamento essencial à sua saúde integral.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Verificação da: 1) legalidade da recusa de cobertura do medicamento prescrito com base em laudos médicos e neuropsicológicos; 2) configuração de dano moral indenizável.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ). A operadora não comprovou a legalidade da negativa de tratamento, caracterizando prática abusiva e falha na prestação do serviço.

A prescrição médica fundamenta a necessidade do medicamento para controlar a hiperidrose e minimizar o agravamento dos sintomas ansiosos e depressivos, sendo o tratamento terapêutico e funcional, e não estético. O fármaco possui registro na ANVISA (Id. 73532021), comprovando sua eficácia e segurança.

Laudos médico e neuropsicológico revelam que a hiperidrose acentua os sintomas do TEA, TDAH e TAG, afetando a qualidade de vida do autor. A redução do sofrimento decorre diretamente do uso do Dysport®, sendo a recusa, portanto, ilícita, em violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

A jurisprudência do STJ é uniforme no sentido de que a negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral, por agravar a situação de vulnerabilidade do paciente (AgInt no REsp 1.962.572/SP).

Considerando a extensão do dano, as condições das partes e o caráter pedagógico da medida, o valor de R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e compatível com os parâmetros jurisprudenciais deste Tribunal.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e provido.

Tese de julgamento
: 1) É abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente, quando comprovada sua necessidade terapêutica e existência de registro na ANVISA, configurando falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável, diante da lesão ao direito à saúde.

Dispositivos relevantes citados:

Constituição Federal: art. 1º, III; art. 6º; art. 196;

Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, III, IV e VIII; 14; 51, §1º, II;

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13;

Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:

TJES. Apelação Cível nº 5019708-74.2023.8.08.0024, Relator: Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 03/11/2025;

STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

RELATÓRIO

Em síntese, o requerente afirma ser portador de Hiperidrose Axilar (CID 10 R61.0), associada a TEA, TDAH e TAG, com sintomas depressivos, e que, diante da ineficácia dos tratamentos convencionais, seu médico prescreveu a aplicação semestral de 02 frascos de Toxina Botulínica Tipo A (Dysport® 500U). Contudo, a Requerida negou a cobertura do tratamento indicado, motivando o ajuizamento da presente ação.

Diante da negativa, o Autor pleiteia a autorização e o custeio do tratamento, bem como indenização por danos morais, sustentando a abusividade da recusa.

A tutela de urgência foi deferida, determinando o fornecimento imediato do medicamento:

Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ FORNEÇA AO AUTOR, NO PRAZO DE 10 (DEZ) DIAS, O MEDICAMENTO DYSPORT® 500U (TOXINA BOTULÍNICA TIPO A), NA QUANTIDADE DE DOIS FRASCOS COM PERIODICIDADE SEMESTRAL, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, BEM COMO ARQUE COM OS CUSTOS INTEGRAIS DE SUA APLICAÇÃO, MEDIANTE APRESENTAÇÃO DAS RESPECTIVAS NOTAS FISCAIS, sob pena de multa diária fixada em R$ 300,00 (trezentos reais) até o limite de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para a hipótese de descumprimento do preceito.

O juízo sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

Diante do exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos autorais, resolvendo o mérito na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:

1) CONFIRMAR
a tutela de urgência concedida no Id. 74863819 e
DETERMINAR
que a Requerida, UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, autorize e custeie integralmente o tratamento do Requerente, AUGUSTO ZAGOTO ANDRIAO, com a aplicação de 02 (dois) frascos do medicamento DYSPORT® 500 U (Toxina Botulínica tipo A), com periodicidade semestral, bem como os custos de sua aplicação, enquanto perdurar a indicação médica.

2) JULGAR IMPROCEDENTE
o pedido de condenação por danos morais.

O Recurso Inominado foi interposto por Augusto Zagoto Andrião contra a sentença que, embora tenha reconhecido a ilegalidade e abusividade da negativa de cobertura pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, confirmando a tutela de urgência para o fornecimento do fármaco Dysport 500U e o custeio do tratamento de Hiperidrose Axilar, julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. O Recorrente, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), TDAH e Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), alega que a negativa da operadora, que a própria sentença qualificou como "abusiva e ilícita," não pode ser reduzida a "mero aborrecimento," especialmente porque o tratamento foi considerado "essencial à saúde integral" e sua recusa "agrava significativamente os sintomas ansiosos e depressivos" do paciente PCD. Assim, o Recorrente pleiteia a reforma da sentença para condenar a Recorrida ao pagamento de R$10.000,00 a título de danos morais in re ipsa, reforçando que a conduta da Unimed violou a dignidade da pessoa com deficiência e as diretrizes do STJ em casos idênticos.

Contrarrazões Recursais apresentadas no Id. nº 16777282.

Após o indeferimento do pedido de assistência judiciária gratuita formulado no Recurso Inominado (Id. nº 16972300), o recorrente realizou o pagamento das custas processuais recursais – Id. nº 17040452.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei nº 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao examinar os autos, constata-se que a operadora de plano de saúde não se desincumbiu do seu ônus probatório, deixando de demonstrar a legalidade da negativa de tratamento médico ao recorrente, o que caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço, conforme disposto em sede de sentença:

No caso em tela, a eficácia do tratamento é evidenciada pela prescrição médica detalhada (Ids. 73532009 e 73532014), que justifica a necessidade do medicamento para o controle da patologia e, consequentemente, para a melhora do quadro psíquico do autor. Ademais, o fármaco possui registro e aprovação da ANVISA (Id. 73532021), o que atesta sua segurança e eficácia.

Os laudos médico e neuropsicológico (Ids. 73532009, 73532014 e 73532024) são claros ao demonstrar que a hiperidrose axilar agrava significativamente os sintomas ansiosos e depressivos do autor, que possui diagnósticos de TEA, TDAH e TAG, comprometendo sua qualidade de vida e estabilidade emocional. Portanto, o tratamento pleiteado não possui finalidade meramente estética, mas sim terapêutica e funcional, sendo essencial à saúde integral do paciente.

Dessa forma, a recusa da Requerida em autorizar o tratamento mostra-se abusiva e ilícita, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato, o que impõe a procedência do pedido de obrigação de fazer.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa por parte da recorrente na realização de tratamento, exames ou internações essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Diante desse contexto, entendo como devida a condenação da recorrida ao pagamento de indenização por danos morais, diante da violação aos direitos da personalidade da parte autora, em consonância com os princípios que regem a responsabilidade civil nas relações de consumo, conforme recente precedente deste e. Tribunal de Justiça:

EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENXAQUECA CRÔNICA.
TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE
. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente ação ajuizada por Iliete Adeodato Mageski,
determinando a cobertura integral do tratamento com Toxina Botulínica Tipo A,
protocolo PREEMPT, para enxaqueca crônica, e fixando indenização por danos morais em R$ 15.000,00. A operadora sustenta ausência de cobertura contratual e defende a legalidade da recusa com base na Diretriz de Utilização nº 8 da RN 465/2021 da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento prescrito para enxaqueca crônica com toxina botulínica, ainda que fora dos critérios do rol da ANS; e (ii) determinar se o valor da indenização por danos morais arbitrado em R$ 15.000,00 deve ser mantido ou reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do STJ reconhece a natureza taxativa mitigada do rol da ANS, permitindo o custeio de tratamento não incluído ou restrito por Diretrizes de Utilização (DUT), desde que preenchidos requisitos como prescrição médica fundamentada, esgotamento das alternativas terapêuticas e comprovação de eficácia, como no caso em exame. Laudos médicos demonstram que a autora é refratária a terapias convencionais e que a toxina botulínica é o único tratamento que tem aliviado as dores incapacitantes da enxaqueca crônica, caracterizando situação de exceção conforme os precedentes do STJ (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP). A recusa da operadora, com base apenas na literalidade da norma administrativa, afronta a boa-fé contratual, viola o equilíbrio do contrato e esvazia sua finalidade, sendo abusiva à luz do art. 51, § 1º, II, do CDC. A negativa de cobertura em caso de patologia grave, com prescrição médica urgente e ausência de alternativas terapêuticas, configura dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ, por agravar o sofrimento do consumidor. A fixação de danos morais em R$ 15.000,00 mostra-se excessiva à luz dos parâmetros adotados pelo Tribunal em casos análogos, recomendando-se sua redução para R$ 10.000,00, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que fora do rol da ANS, é abusiva quando presentes os requisitos da taxatividade mitigada, conforme jurisprudência do STJ.
A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário configura dano moral indenizável.
O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com moderação, considerando-se os critérios da razoabilidade, proporcionalidade e vedação ao enriquecimento ilícito. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; CDC, arts. 6º, I, IV, e 51, § 1º, II; Lei nº 9.656/1998; RN ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08/06/2022, DJe 23/06/2022; STJ, AgInt no AREsp 2.210.504/RJ, rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 18/09/2023, DJe 20/09/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.303.166/SP, rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 11/09/2023, DJe 14/09/2023; STJ, AgInt no AREsp 1.379.491/PE, rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 29/04/2019, DJe 02/05/2019; STJ, AgInt no AREsp 1397602/PB, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 26/08/2019, DJe 30/08/2019.(TJES. Apelação Cível nº 5019708-74.2023.8.08.0024, Relator: Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 03/11/2025).

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Destarte, o
quantum
indenizatório deve ser estabelecido de acordo com a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando o caráter punitivo-pedagógico, no sentido de reparar o dano, inibir eventuais e futuros atos danosos, e, simultaneamente, não causar enriquecimento ilícito da parte indenizada.

Dessa forma, entendo como devida a fixação da indenização por danos morais no valor de R$3.000,00 (três mil reais), quantia que não se revela ínfima, à luz da extensão dos prejuízos suportados pelo consumidor, do caráter pedagógico da medida frente à conduta do plano de saúde, bem como da jurisprudência consolidada sobre a matéria.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
DOU-LHE PROVIMENTO
, para reformar a sentença e c
ondenar
o plano de saúde recorrido ao pagamento de indenização de danos morais no patamar de R$ 3.000,00 (três mil reais), com incidência de juros moratórios pela SELIC a partir do evento danoso (com dedução do IPCA) e, após o arbitramento (data deste julgamento), somente da taxa Selic;

Com o início da produção de efeitos da Lei n° 14.905/2024, o IPCA passa a ser o índice para a correção monetária e a Taxa Selic (deduzido o índice de atualização monetária IPCA) para fins de juros moratórios, dada a alteração legislativa do art. 406 do Código Civil.

Em decorrência do êxito recursal, deixo de condenar a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)