Tribunal: TJES
Processo: 5013618-88.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-05-15

Ementa:
Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALTERAÇÃO CONTRATUAL SEM PRÉVIA INFORMAÇÃO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTOS CONTINUADOS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MANUTENÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória contra decisão que, em juízo de reconsideração, concedeu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação nos tratamentos continuados realizados por menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa diária. A agravante alega inexistência de ilegalidade na cobrança, sustentando tratar-se de novo contrato com previsão de coparticipação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a cobrança de coparticipação em plano de saúde coletivo empresarial, com alteração contratual recente, foi devidamente informada aos beneficiários; (ii) estabelecer se a manutenção da tutela de urgência está amparada pela verossimilhança das alegações e pelo perigo de dano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência admite planos com coparticipação, desde que a cláusula esteja prevista no contrato e respeite os limites legais, não podendo caracterizar financiamento integral do procedimento pelo usuário ou restringir severamente o acesso aos serviços (Lei 9.656/1998, art. 16, VIII; Resolução CONSU nº 08/1998, art. 2º, VII).

Na hipótese, os boletos anteriores à mudança contratual demonstram que não havia cobrança de coparticipação, sendo a alteração de regime implementada sem prévia e adequada informação ao consumidor, conforme exigência do art. 6º, III, do CDC.

O comunicado enviado pela operadora afirmava não haver alterações contratuais, induzindo o consumidor a erro quanto à nova sistemática de coparticipação, revelando conduta contrária ao princípio da boa-fé objetiva.

A ausência de informação clara e prévia sobre os custos envolvidos nos tratamentos compromete o equilíbrio contratual e a continuidade terapêutica do menor, em violação aos direitos do consumidor hipervulnerável.

Diante da verossimilhança das alegações e do risco de dano irreparável à saúde e ao desenvolvimento do agravado, justifica-se a manutenção da tutela de urgência concedida pelo juízo de origem.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve informar de forma clara, prévia e adequada ao consumidor sobre alterações contratuais que impliquem custos adicionais, sob pena de abusividade.

A implementação de coparticipação em tratamentos continuados sem comunicação prévia, inclusive do percentual de coparticipação, viola o dever de informação e o princípio da boa-fé objetiva.

Havendo risco de interrupção de tratamento essencial, é legítima a concessão de tutela de urgência para suspender cobrança abusiva.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV; Lei 9.656/1998, art. 16, VIII; Resolução CONSU nº 08/1998, art. 2º, VII; CPC, arts. 300 e 1.019, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.566.062/RS, Terceira Turma, j. 21.06.2016, DJe 01.07.2016; STJ, REsp 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023, DJe 09.10.2023; TJPR, APL 0022583-66.2021.8.16.0019, Rel. Des. Luiz Osorio Moraes Panza, j. 02.05.2023; TJSP, AI 2128901-15.2024.8.26.0000, Rel. Des. Claudio Godoy, j. 16.09.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013618-88.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. B. B.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALTERAÇÃO CONTRATUAL SEM PRÉVIA INFORMAÇÃO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTOS CONTINUADOS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MANUTENÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória contra decisão que, em juízo de reconsideração, concedeu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação nos tratamentos continuados realizados por menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa diária. A agravante alega inexistência de ilegalidade na cobrança, sustentando tratar-se de novo contrato com previsão de coparticipação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a cobrança de coparticipação em plano de saúde coletivo empresarial, com alteração contratual recente, foi devidamente informada aos beneficiários; (ii) estabelecer se a manutenção da tutela de urgência está amparada pela verossimilhança das alegações e pelo perigo de dano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência admite planos com coparticipação, desde que a cláusula esteja prevista no contrato e respeite os limites legais, não podendo caracterizar financiamento integral do procedimento pelo usuário ou restringir severamente o acesso aos serviços (Lei 9.656/1998, art. 16, VIII; Resolução CONSU nº 08/1998, art. 2º, VII).

Na hipótese, os boletos anteriores à mudança contratual demonstram que não havia cobrança de coparticipação, sendo a alteração de regime implementada sem prévia e adequada informação ao consumidor, conforme exigência do art. 6º, III, do CDC.

O comunicado enviado pela operadora afirmava não haver alterações contratuais, induzindo o consumidor a erro quanto à nova sistemática de coparticipação, revelando conduta contrária ao princípio da boa-fé objetiva.

A ausência de informação clara e prévia sobre os custos envolvidos nos tratamentos compromete o equilíbrio contratual e a continuidade terapêutica do menor, em violação aos direitos do consumidor hipervulnerável.

Diante da verossimilhança das alegações e do risco de dano irreparável à saúde e ao desenvolvimento do agravado, justifica-se a manutenção da tutela de urgência concedida pelo juízo de origem.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve informar de forma clara, prévia e adequada ao consumidor sobre alterações contratuais que impliquem custos adicionais, sob pena de abusividade.

A implementação de coparticipação em tratamentos continuados sem comunicação prévia, inclusive do percentual de coparticipação, viola o dever de informação e o princípio da boa-fé objetiva.

Havendo risco de interrupção de tratamento essencial, é legítima a concessão de tutela de urgência para suspender cobrança abusiva.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV; Lei 9.656/1998, art. 16, VIII; Resolução CONSU nº 08/1998, art. 2º, VII; CPC, arts. 300 e 1.019, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.566.062/RS, Terceira Turma, j. 21.06.2016, DJe 01.07.2016; STJ, REsp 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023, DJe 09.10.2023; TJPR, APL 0022583-66.2021.8.16.0019, Rel. Des. Luiz Osorio Moraes Panza, j. 02.05.2023; TJSP, AI 2128901-15.2024.8.26.0000, Rel. Des. Claudio Godoy, j. 16.09.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo juízo da 4ª Vara Cível de Vitória, que nos autos da ação ordinária movida por L.B.B, menor imúbere representado por sua genitora, reconsiderou a decisão outrora proferida e concedeu a tutela de urgência vindicada, determinando que a ré suspenda a cobrança de coparticipação referente aos tratamentos continuados realizados pelo autor, principalmente os voltados para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), em cinco dias, até ulterior deliberação deste juízo, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais) até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

Sustenta o agravante, em síntese, que, em 16/08/2018, o Agravado era beneficiário de um contrato de plano de saúde administrado pela Benevix Administradora de Benefícios S.A., denominado Personal Plus Empresarial, que perdurou até 31/10/2018, tendo sido transferida a lotação em 01/11/2018 e permanecido até 31/12/2018, excluído por iniciativa da contratante, e contratado novamente em 01/01/2019 até 30/06/2023, que foi novamente excluído por iniciativa da Administradora Benevix. Em 01/07/2023 houve a contratação de novo plano de saúde, denominado Personal Smart Empresarial, que findou em 31/01/2024, tendo sido contratado novo plano Personal Smart Empresarial em 01/02/2024, com lotação 2643, em vigor no momento.

Afirma não se tratar de portabilidade de contratos sem cobrança de coparticipação como fez crer a parte autora e ora agravada. Trata-se de novo contrato, em que houve prévia demanda entre a ACS/ES e a agravante, sendo o autor/agravado beneficiário por adesão, com previsão de coparticipação, sendo a cláusula contratual de conhecimento do Agravado, quanto aos termos da coparticipação.

Requereu, assim, a atribuição do efeito suspensivo ao presente recurso, na forma do art. 1.019, I, CPC, e ao final, a revogação da tutela provisória concedida.

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça opinando para que o recurso seja conhecido, mas desprovido (Id 12344011).

Em cognição sumária, foi proferida decisão indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo, por não ter sido vislumbrada a probabilidade de seu provimento. E, após reapreciar a matéria, não vejo motivos para modificar a conclusão externada naquele pronunciamento primevo. Vejamos:

Cinge-se o recurso em analisar a legalidade ou abusividade da cobrança de
coparticipação
realizada recentemente pela operadora agravante (Unimed Vitória) sobre os atendimentos prestados ao menor agravante, diagnosticado com TEA e que necessita de serviços médicos multidisciplinares contínuos.

Tal matéria já havia sido alvo do prévio Agravo de Instrumento nº 5008824-24.2024.8.08.0000, distribuído sob a minha relatoria, interposto por Luan (ora agravado) contra decisão que, à época, havia indeferido a tutela de urgência para suspender as cobranças em coparticipação de seu plano de saúde, inexistindo motivos para modificar a conclusão externada na decisão proferida nesse referido agravo.

Sobre o tema, a orientação do Superior Tribunal de Justiça - STJ é no sentido de que
“não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei”
(REsp 1.566.062/RS, Terceira Turma, julgado em 21/6/2016, DJe de 1/7/2016); REsp 1.848.372/SP, Quarta Turma, julgado em 2/2/2021, DJe de 11/3/2021.

Não obstante, a coparticipação, segundo o art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998, deve estar prevista no contrato, sendo vedado, de acordo com o art. 2º, VII, da Resolução Consu nº 8, de 03/11/1998, e com entendimentos do próprio STJ “
estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”
, a evidenciar o comportamento abusivo da operadora (REsp 1.566.062/RS, Terceira Turma, julgado em 21/6/2016, DJe de 1/7/2016). Vejamos:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o

do art. 1
o

desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou
o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica
;

Art. 2º.
Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde,
estão vedados
:

(...)

VII -
estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
;

Na hipótese, extrai-se da narrativa constante da inicial que a genitora do menor recorrido aderiu ao contrato de prestação de serviços médicos celebrado entre a Unimed Vitória e a Associação das Empresas e Funcionários do Comércio de Bens e Serviços – ACS-ES, desde 21.02.2001, na modalidade “
COLETIVO EMPRESARIAL COM PATROCÍNIO
”, e pagava mensalidades no
valor total de R$ 295,48
(sendo R$ 147,74 a mensalidade da genitora e R$ 147,74 a mensalidade do dependente e agravante Luan),
SEM COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
, conforme se observa pelos boletos juntados do ano de 2023 ao ID origem 45353768.

Em 23.01.2024, o agravado recebeu comunicado da ACS-ES informando a exclusão da Benevix como administradora do plano, e por tal motivo, a ACS ficaria com a gestão direta “e mais eficiente” do plano de saúde,
sem informar absolutamente nada sobre mudança
ou nova contratação com
regime
de cobrança em coparticipação
(evento origem 45353769).

Também constato ao evento, que a Unimed Vitória enviou comunicado ao agravante (evento origem 45353770), prestando esclarecimentos sobre a exclusão da Benevix, da seguinte forma:

“(...)

Seu plano de saúde continua ativo e vigente, mantendo as mesmas coberturas e garantindo acesso à nossa rede credenciada e recursos próprios
SEM ALTERAÇÕES
. Por questões administrativas, o número do seu Cartão de Cliente foi alterado e já está atualizado automaticamente em seu aplicativo, sem interferir em seu atendimento.”

Em que pese o comunicado da Unimed Vitória informando que o plano do agravante não sofreria nenhuma alteração, a não ser de ordem meramente administrativa, a parte agravada comprovou, mediante os Boletos juntados ao ID origem, que a partir de abril do ano de 2024, os atendimentos médicos por ele recebidos passaram a sofrer cobrança de coparticipação, conforme observo no boleto de vencimento maio/2024 (evento origem 45353771),
do
valor total de R$ 1.040,00 (mil e quarenta reais), exclusivamente, a título de coparticipação de Luan
, sem contar as mensalidades ali cobradas, cujos valores também foram alterados (R$ 172,26 para cada beneficiário mencionado).

A despeito dos argumentos da operadora do plano de saúde Unimed Vitória de que houve a celebração de um novo contrato autônomo entre esta e a ACS-ES (como contratante) em 01.02.2024, passando este a prever a cobrança de coparticipação (conforme instrumento de contrato anexado), não demonstra a agravante ter ela ou a ACS-ES i
nformado previamente aos beneficiários e aderentes sobre
a
mudança
de regime de contratação
, tampouco

dos percentuais de coparticipação aplicáveis
ao novo contrato
.

Inclusive, segundo entendimento da Ministra Nancy Andrigui: “
Vale ressaltar que a
prévia fixação no contrato de percentual devido a título de coparticipação não exonera a operadora do
dever de informar,
antes do início do tratamento, exceto nas situações de urgência e emergência,
o valor a ser efetivamente pago pelo titular do plano de saúde ao realizar a consulta,
o exame ou o atendimento ambulatorial, permitindo, assim, que ele aja ciente do custo que posteriormente terá que suportar”
. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.).

A lembrar que o recorrido informa em sua exordial que vem realizando tratamento de seu autismo com terapias multidisciplinares, desde janeiro de 2023, sem cobrança de coparticipação, sendo surpreendido ao receber boletos de cobrança em maio de 2024 com cobrança de coparticipação para as terapias continuadas de Luan, muito embora em todas as comunicações recebidas pela Unimed Vitória ou ACS-ES, nada tenha sido informado nesse sentido.

Ademais, havendo sido firmado novo contrato ou termo aditivo com a contratante ACS-ES, fato é que a modalidade anteriormente usufruída por Luan de plano de saúde não abrangia cobrança de coparticipação para as terapias continuadas deste, sendo imperioso que o mesmo recebesse, no mínimo, um comunicado prévio da operadora de saúde informando acerca de tal alteração que impactou seu orçamento familiar.

A cláusula de coparticipação disposta no contrato entabulado, em tese, não é nula, mas pode se revelar abusiva na hipótese de
falta de informação clara e adequada ao consumidor
, em violação ao art. 6º, III do CDC, e em cognição deste agravo de instrumento, entendo que a verossimilhança das alegações autorais nesse sentido não restou infirmada pela agravante.

Para fins meramente ilustrativos, cito:

APELAÇÃO CÍVEL - SEGUROS - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - MENOR PORTADORA DE SINDROME DE DOWN -
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - DEVER DE COBERTURA - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO NÃO PACTUADA PREVIAMENTE - ABUSIVIDADE - VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO - OFENSA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA -
NECESSIDADE DE LIMITAÇÃO DO PERCENTUAL PREVISTO NO CONTRATO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA - HONORÁRIOS RECURSAIS FIXADOS EM ATENÇÃO AO ARTIGO 85, § 11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0022583-66.2021.8.16.0019 - Ponta Grossa - Rel.: DESEMBARGADOR LUIZ OSORIO MORAES PANZA - J. 02.05.2023). (TJ-PR - APL: 00225836620218160019 Ponta Grossa 0022583-66.2021.8.16.0019 (Acórdão), Relator: Luiz Osorio Moraes Panza, Data de Julgamento: 02/05/2023, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 02/05/2023).

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão agravada que indeferiu tutela de urgência pleiteada pelos autores, ambos diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, com a finalidade de obrigar a ré a restabelecer o plano de saúde e cobrir sessões de equoterapia e terapia ocupacional, sem cobrança de coparticipação.
Embora se reconheça, a priori, a legalidade do regime de coparticipação, no caso concreto ainda há necessidade de se apurar se existe a devida previsão contratual,
se o dever de informação foi observado quando da contratação
e se há, eventualmente, imposição de desvantagem excessiva aos autores.
Decisão revista para determinar que a ré restabeleça o plano de saúde com contraprestação no valor indicado pelo contrato e forneça as terapias indicadas aos autores, nos termos da prescrição médica. Decisão revista. Recurso provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2128901-15.2024.8.26.0000; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mauá - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/09/2024; Data de Registro: 16/09/2024)

Além do mais, o
periculum in mora
nesta hipótese é reverso. Sendo o agravado portador do transtorno do espectro autismo, e necessitando de terapias multidisciplinares e de forma contínua, como atendimento com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, a alteração promovida sem a devida informação pode colocar em risco a evolução já adquirida do menor, uma vez que, somente a coparticipação do agravante Luan equivale a mais do que o triplo do valor total das duas mensalidades cobradas (a mensalidade do menor e de sua genitora).

Dessa forma, entendo preenchidos os pressupostos previstos no art. 300 do CPC a permitir manter a decisão vergastada que, em juízo de reconsideração, concedeu a tutela de urgência em favor do agravado.

Pelo exposto,
conheço e
nego provimento
do agravo de instrumento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a eminente Relatora.