Tribunal: TJES
Processo: 5000247-44.2022.8.08.0027
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2025-04-07

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000247-44.2022.8.08.0027
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: LUIZIANA DELAI MENINI GHIDONI
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5000247-44.2022.8.08.0027

Origem
: Juízo de Itarana - Vara Única

RECORRENTE
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO
: LUIZIANA DELAI MENINI GHIDONI

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

JULGADORES DA 4ª TURMA RECURSAL:
Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva (Relator), Dr. Jorge Orrevan Vaccari Filho e Dr. Grécio Nogueira Grégio.

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VOTO
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Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92, do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa:

RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO. LEGITIMIDADE ATIVA DA TITULAR DO PLANO. RECURSO DESPROVIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I - CASO EM EXAME

1. A autora afirma ser cliente do plano de saúde prestado pela operadora ré na modalidade individual familiar, tendo incluído seu filho “Lucas Delai Ghidoni” na condição de dependente. Discorre que o município onde reside não possui especialista credenciado para tratar suas moléstias, razão pela qual contratava serviços médicos particulares e, posteriormente, solicitava o reembolso de forma administrativa à Ré. Todavia, revela que os últimos atendimentos realizados por ela e pelo dependente em prestador particular tiveram os reembolsos indeferidos. Por isso, pleiteia o reembolso das despesas médicas no montante de R$ 20.023,32 (vinte mil, vinte e três reais e trinta e dois centavos).

2. A sentença objurgada julgou parcialmente procedente a ação, condenando a ré a pagar à autora, a título de reembolso, as despesas médicas referentes ao tratamento psicológico do filho da autora realizado na cidade, bem como as despesas demonstradas no protocolo n. 35739120220630234737. Inconformada, a Ré interpôs recurso inominado, insistindo na preliminar de ilegitimidade ativa da autora em razão de interesse do menor e, no mérito, pugnando pela reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos iniciais.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) definir se a titular do plano de saúde possui legitimidade ativa para pleitear o reembolso das despesas médicas de seu filho menor; e (ii) estabelecer se a operadora do plano deve reembolsar as despesas diante da inexistência de prestador credenciado no município.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4. Preliminarmente, aduz a ilegitimidade ativa da Requerente em pleitear direito alheio em nome próprio, sob o fundamento de que parte do reembolso solicitado refere-se a tratamentos realizados por seu filho menor. Sem razão. Porquanto a autora é a titular do plano de saúde em questão, que inclui seu filho menor como dependente, sendo, portanto, ela a interessada pela solicitação do reembolso e diretamente afetada na falha na prestação do serviço, o que lhe confere legitimidade para figurar no polo ativo da demanda. Afasto a preliminar.

4. No mérito, entendo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46, da lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “
Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de turma recursal de juizados especiais que, em consonância com a lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida
”).

5. No caso concreto, aplica-se o artigo 5º da Resolução Normativa ANS nº 566/2022, que assim dispõe:
"Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.”.
Com efeito, diante da inexistência de prestador de serviço no município em que o plano opera para a promoção do tratamento psicológico do dependente, correta a r. sentença ao determinar o ressarcimento das despesas contraídas com atendimento particular.

6. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é firme nesse sentido:
"[...] 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS,
impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso
. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.”
(STJ, REsp n. 1.990.471/DF, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/04/2023, DJe de 14/04/2023).

7. A sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral merece confirmação por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e do art. 46 da lei 9099/95.

IV - DISPOSITIVO

8. RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO, mantendo-se inalterada a r. Sentença proferida na origem.

9. Por força da sucumbência recursal (art. 55, 2ª parte, da Lei 9.099/95), condena-se a parte recorrente ao pagamento de custas processuais, assim como honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, ou, não havendo, sobre o valor corrigido da causa.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)