Tribunal: TJES
Processo: 5016327-58.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-10-21

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO POR ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). ESQUIZOFRENIA PARANOIDE REFRATÁRIA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR REDUZIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente ação ordinária proposta por MARIA ELENA DIAS RAMINHO PIMENTEL, condenando a operadora de saúde ao custeio do tratamento psiquiátrico por Eletroconvulsoterapia (ECT), à indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. A autora, diagnosticada com esquizofrenia paranoide crônica e refratária, teve cobertura recusada sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento por Eletroconvulsoterapia (ECT), prescrito para paciente com esquizofrenia paranoide refratária; (ii) estabelecer se o valor da indenização por danos morais fixado na sentença comporta redução.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa da operadora de saúde fundamentada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva quando demonstrada a necessidade, urgência e eficácia do tratamento indicado por médico habilitado, conforme entendimento consolidado do STJ (EREsp n. 1.886.929/SP).

A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, autoriza a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos requisitos técnicos e científicos, os quais foram atendidos no caso concreto.

A negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva contratual (art. 422 do CC), os deveres de proteção e cooperação, e os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana (CF, arts. 1º, III, e 6º), legitimando a manutenção da obrigação de custeio do tratamento.

A recusa indevida à cobertura de tratamento essencial a paciente em estado grave configura ilícito contratual e gera dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência do STJ.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo razoável sua redução para R$ 5.000,00, à luz do entendimento do TJES e da função compensatória e pedagógica da reparação.

O percentual de 15% fixado a título de honorários advocatícios sobre o valor da condenação está em conformidade com os parâmetros legais e a complexidade da demanda, não havendo justificativa para alteração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento indicado por médico assistente sob a alegação de ausência no rol da ANS, quando presentes critérios técnicos de necessidade, eficácia e inexistência de tratamento substitutivo.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário configura dano moral indenizável.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzido se excessivo à luz das circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CC, art. 422; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13 (incluído pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no AREsp 2043366/CE, j. 29.08.2022, DJe 31.08.2022; STJ, AgRg no REsp 1.007.762/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 11.11.2016; TJES, ApCív 0005497-85.2019.8.08.0048, Rel. Des. Arthur Neiva, j. 27.01.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016327-58.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIA ELENA DIAS RAMINHO PIMENTEL

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO POR ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). ESQUIZOFRENIA PARANOIDE REFRATÁRIA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR REDUZIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente ação ordinária proposta por MARIA ELENA DIAS RAMINHO PIMENTEL, condenando a operadora de saúde ao custeio do tratamento psiquiátrico por Eletroconvulsoterapia (ECT), à indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. A autora, diagnosticada com esquizofrenia paranoide crônica e refratária, teve cobertura recusada sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento por Eletroconvulsoterapia (ECT), prescrito para paciente com esquizofrenia paranoide refratária; (ii) estabelecer se o valor da indenização por danos morais fixado na sentença comporta redução.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa da operadora de saúde fundamentada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva quando demonstrada a necessidade, urgência e eficácia do tratamento indicado por médico habilitado, conforme entendimento consolidado do STJ (EREsp n. 1.886.929/SP).

A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, autoriza a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos requisitos técnicos e científicos, os quais foram atendidos no caso concreto.

A negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva contratual (art. 422 do CC), os deveres de proteção e cooperação, e os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana (CF, arts. 1º, III, e 6º), legitimando a manutenção da obrigação de custeio do tratamento.

A recusa indevida à cobertura de tratamento essencial a paciente em estado grave configura ilícito contratual e gera dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência do STJ.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo razoável sua redução para R$ 5.000,00, à luz do entendimento do TJES e da função compensatória e pedagógica da reparação.

O percentual de 15% fixado a título de honorários advocatícios sobre o valor da condenação está em conformidade com os parâmetros legais e a complexidade da demanda, não havendo justificativa para alteração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento indicado por médico assistente sob a alegação de ausência no rol da ANS, quando presentes critérios técnicos de necessidade, eficácia e inexistência de tratamento substitutivo.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário configura dano moral indenizável.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzido se excessivo à luz das circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CC, art. 422; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13 (incluído pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no AREsp 2043366/CE, j. 29.08.2022, DJe 31.08.2022; STJ, AgRg no REsp 1.007.762/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 11.11.2016; TJES, ApCív 0005497-85.2019.8.08.0048, Rel. Des. Arthur Neiva, j. 27.01.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, a unanimidade, em conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº
5016327-58.2023.8.08.0024

APTE:
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APDA
:
MARIA ELENA DIAS RAMINHO PIMENTEL

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

V O T O

Eminentes pares, cuida-se de apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, inconformada com a r. sentença que, nos autos da ação ordinária proposta por MARIA ELENA DIAS RAMINHO PIMENTEL, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde requerido ao custeio de tratamento médico por Eletroconvulsoterapia (ECT), além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), e honorários advocatícios arbitrados em 15% sobre o valor da condenação.

Na origem, a parte autora, diagnosticada com esquizofrenia paranoide crônica e refratária, pleiteou judicialmente o custeio do referido tratamento psiquiátrico, após reiteradas negativas administrativas da operadora, sob o argumento de que o procedimento não constaria do rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

A sentença reconheceu a abusividade da negativa e confirmou a tutela de urgência anteriormente concedida, além de arbitrar indenização por danos morais em virtude da recusa injustificada.

No recurso, a operadora sustenta, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura, argumentando que o tratamento não está previsto no rol da ANS, o que afastaria sua obrigatoriedade, além de pugnar pela redução do valor arbitrado a título de danos morais, por reputá-lo excessivo.

Pois bem.
A controvérsia recursal cinge-se à legalidade da negativa de cobertura do tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT) e ao montante da indenização por danos morais fixada pelo juízo a quo.

Com efeito, é incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e que, diante da ineficácia dos tratamentos convencionais para o seu quadro de esquizofrenia paranoide crônica, foi-lhe prescrito o tratamento por ECT, medida terapêutica respaldada por evidência científica e reconhecida por entidades médicas de renome. A prescrição, realizada por profissional habilitado, foi devidamente acompanhada de laudos médicos circunstanciados, os quais apontam a urgência e a necessidade da intervenção, diante do agravamento do estado clínico da paciente.

A operadora, contudo, negou a autorização do tratamento, limitando-se a invocar a ausência do procedimento no rol de cobertura obrigatória da ANS, argumento este que, à luz da legislação vigente e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, não se sustenta.

O
C.
S
uperior Tribunal de Justiça
já decidiu que, embora taxativo, o rol da ANS comporta exceções,
dentre as quais se enquadra o caso sob exame
.
A esse respeito colaciono:

[...]
4.
Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS:
"1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS"
(EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no AREsp: 2043366 CE 2022/0009095-8, Data de Julgamento: 29/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/08/2022)

A par disso, a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, consagrou, em seu art. 10, §13, a possibilidade de cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS, desde que observados os critérios estabelecidos, os quais, repise-se, encontram-se plenamente atendidos no caso concreto.

Portanto, a negativa de cobertura mostra-se indevida e abusiva, violando a boa-fé objetiva contratual (art. 422 do CC), os deveres de proteção e cooperação, bem como os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III, e 6º da CF), razão pela qual se impõe a manutenção da condenação ao custeio do tratamento pleiteado.

No que tange à indenização por danos morais, é certo que a recusa indevida de cobertura por parte do plano de saúde, sobretudo em se tratando de paciente acometida por patologia grave e em situação de vulnerabilidade, configura ilícito contratual que gera abalo moral indenizável.

A jurisprudência é firme no sentido de que a recusa imotivada ou abusiva de tratamento médico prescrito enseja o dever de indenizar, por agravar o sofrimento do paciente e submetê-lo a incertezas quanto à continuidade de sua terapia. Vejamos:

“
[...]Quanto ao mérito, observa-se que as instâncias ordinárias decidiram
em conformidade com o entendimento desta egrégia Corte no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. Reconhecida a situação de urgência pelas instâncias ordinárias, apta a justificar os procedimentos médicos para garantir a vida da paciente e evitarem a ocorrência de sequelas irreparáveis, adequada é a desconsideração do período de carência alegado pela agravante. Ademais, a injustificada falta de cobertura para o procedimento médico requerido ilustra a ocorrência de ato ilícito, apto a ensejar a indenização por danos morais.
[...]
(STJ, AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.007.762 – SP, Min. Raul Araújo, julgado em 11/11/2016)

“
[...]2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade.[...]
(AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 20/10/2016, DJe 24/10/2016)

Nesse sentido, impende destacar que a indenização pelo dano moral deve ser fixad
a
com base no contexto dos autos, ou seja, com base nos acontecimentos que permeiam a lide, e na hipótese em testilha não há como descurar que o sofrimento da autora vai muito além do que um corriqueiro caso de negativa de procedimento eletivo.

A gravidade do quadro clínico do paciente deve ser considerada na fixação do
quantum
indenizatório.

Todavia, conquanto reconhecido o dano moral, entendo que o valor arbitrado pelo juízo a quo (R$ 10.000,00) pode ser
moderadamente reduzido
para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que melhor se ajusta aos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade exigidos pela jurisprudência deste Egrégio Tribunal, além de atender aos critérios compensatório, pedagógico e sancionador da indenização extrapatrimonial.

É dizer, à evidência do dano, cumpre ajustá-lo em
quantum
que não enseje enriquecimento sem causa, tampouco esvazie a função preventiva da condenação.

Este Egrégio Tribunal de Justiça caminha no mesmo sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. HONORÁRIOS CORRETAMENTE ARBITRADOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 5. Caso concreto em que a infração contratual configura dano moral indenizável, haja vista que a negativa indevida colocou em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do menor, causando-lhe abalo emocional, frustração, desamparo e angústia.
6. Dano moral fixado (R$ 5.000,00) em patamar razoável e proporcional, além de encontrar ressonância na jurisprudência de casos semelhantes. Precedente do e. TJES.
7. Em se tratando de dano moral decorrente de relação contratual, os juros de mora devem ser contados a partir da citação. Inteligência do art. 405 do CC. Precedentes do c. STJ. 8. Não sendo possível extrair a expressão econômica da condenação, correto o arbitramento dos honorários de sucumbência com base no valor da causa. 9. Sentença mantida, com majoração dos honorários fixados no Primeiro Grau de Jurisdição de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) do valor da causa. 10. Recurso conhecido e desprovido.
(TJES, Classe: Apelação Cível, 0005497-85.2019.8.08.0048, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador:QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de julgamento: 27/01/2023).

Logo
,
entendo que o
quantum
fixado em
R$5.000,00 (cinco mil reais),
representa valor satisfatório ao caso dos autos.

E
com relação aos honorários sucumbenciais, entendo que o d. Juízo arbitrou o percentual de 15% sobre o valor da condenação, por representar satisfatório ao trabalho desempenhado pelo patrono da parte autora, inexistindo motivos para sua redução.

Diante do exposto,
conheço do recurso e dou-lhe parcial provimento
apenas para
reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
,
mantidos os demais termos da sentença por seus próprios fundamentos.

No mais, registro desde já, ficam as partes advertidas que a oposição de embargos com o escopo precípuo de reanálise do pedido possui nítido caráter protelatório, a ensejar a incidência da multa prevista no artigo 1.026, §2º, do CPC (EDcl nos EDcl no AgRg no AREsp 431.164/RJ, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 13/10/2014).

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

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VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)