Tribunal: TJES
Processo: 5040800-74.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR
Órgão julgador: ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-11-28

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5040800-74.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: SERGIO ADRIANO DA VITORIA RODRIGUES FRAGA
RELATOR(A):
ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 2
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO - PODER JUDICIÁRIO

COLEGIADO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

QUINTA TURMA RECURSAL

PROCESSO N. 5038512-23.2024.8.08.0035

RECURSO INOMINADO

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: SERGIO ADRIANO DA VITORIA RODRIGUES FRAGA

RELATOR: JUIZ DE DIREITO ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR

PROJETO DE VOTO

Relatório dispensado, conforme inteligência do art. 38 da Lei n. 9.099/95.

Trata-se de recurso inominado interposto contra sentença proferida no id 14640658. O recurso é cabível, tempestivo e o preparo foi realizado. Presentes os pressupostos de admissibilidade, recebo o recurso na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/95.

Em apertada síntese: o autor, ora Recorrido, alega que o plano de saúde promovido, ora Recorrente, negou a realização do exame cardíaco indicado pelo médico (angiotomografia). Aduz que, movido pela preocupação com a sua saúde, arcou com as despesas de referido exame, motivo pelo qual requer a indenização pelo dano material e moral.

O Juízo de origem
julgou a ação procedente em parte
nos seguintes termos:

“Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
os pedidos iniciais para
CONDENAR
a promovida ao reembolso de R$ 1.100,00;
CONDENAR
a promovida ao pagamento de R$ 4.000,00, a título de dano moral”.

Inconformada com a conclusão apresentada, a Requerida move Recurso inominado no id 14640660 pretendendo a reforma da sentença. Sustenta que a negativa do procedimento estaria em acordo com o contrato firmado e com as normativas da ANS. Subsidiariamente, caso se mantenha tal condenação, pede que o reembolso seja no valor previsto contratualmente pela Unimed para médicos e entidades credenciadas. Sustenta também a inexistência de danos morais e, caso mantida a condenação, pede que o valor seja reduzido.

Contrarrazões no id 14640663, na qual o recorrido postula pela manutenção da sentença.

É o breve relatório.
Passo a decidir
.

Após analisar detidamente os autos, concluo que
a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos
. Nesse sentido, o Enunciado nº 11 deste Colegiado Recursal assevera que “
a sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
”.

Tratando-se de relação jurídica envolvendo planos de saúde, a ela devem ser aplicadas as normas emitidas pela agência reguladora ANS. Contudo, tais normas e contratos devem ser analisados sob a luz dos princípios e normas que regem as relações de consumo, conforme entendimento pacificado na súmula 608 do STJ, em que se lê:

Súmula 608
- Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula
608,
SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

No caso em apreço, verifica-se que houve cobertura para o tratamento da condição médica do Recorrido, mas foi negado um exame específico. Nesse passo, há também entendimento firmado pelos tribunais superiores de que
se o contrato prevê a cobertura para determinada condição médica, deve-se estender a cobertura a todo e qualquer procedimento necessário ao tratamento da referida condição
. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA CUMULADA COM REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO
. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO NÃO IMPUGNADOS. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DO JULGADO ATACADO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 283 E 284 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Tribunal estadual assentou a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o fornecimento de prótese à parte autora, o que está em consonância com
a jurisprudência desta Corte Superior, que possui entendimento de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes
. 2. A ausência de impugnação, nas razões do recurso especial, de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão estadual atrai, por analogia, o óbice da Súmula 283 do STF. 3. É inadmissível o inconformismo por deficiência na fundamentação quando as razões do recurso estão dissociadas do decidido no acórdão recorrido. Aplicação da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 4. "Segundo a jurisprudência pacífica do STJ, a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor é abusiva, razão pela qual a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico faz nascer o dever de reparar os danos morais produzidos pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, que se configura como dano moral in re ipsa (independente de prova) (AgRg no AREsp 785.243/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 3/12/2015, DJe 14/12/2015)" (AgInt no AREsp 1.398.455/PA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/04/2019, DJe de 23/04/2019). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1900386/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 29/04/2021)

Assim sendo, ainda que não houvesse previsão contratual para referido exame e, ainda que não estivesse previsto no rol obrigatório da ANS, se o plano prevê a cobertura para o tratamento da doença, de forma geral,
deve prever o tratamento de todos os procedimentos necessários para esse fim, conforme recomendação do médico que acompanha o paciente
e observando-se os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e boa-fé contratual.

O ponto central é que o próprio médico assistente registra a realização de exames funcionais prévios, notadamente o Teste Ergométrico (TESTE), cujo resultado foi
negativo
para isquemia ("SEM SINAIS DE ISQUEMIA") .

Ora, a existência de um paciente sintomático (com angina) e um exame funcional (ergométrico) negativo configura exatamente a hipótese de "quadro clínico e exames complementares conflitantes", situação que
justifica
a cobertura da angiotomografia, nos exatos termos da DUT n° 3, alínea 'd', invocada pela própria Recorrente.

Assim sendo, compartilho do entendimento firmado pelo juízo pregresso, no sentido de que o Recorrido faz jus à restituição do valor desembolsado em razão da negativa de realização do procedimento. Destaco que a restituição deve ser feita no valor efetivamente gasto pelo Recorrido, e não pelo valor previsto pela Recorrente. Isso porque, quisesse a Recorrente pagar o valor habitual pelo tratamento, deveria ela mesma ter autorizado sua realização. Ou seja, o único motivo de estar pagando valor acima do que habitualmente realiza é porque violou direito do consumidor, tendo este direito ao reembolso integral.

Configurada a falha na prestação do serviço (art. 14 do CDC), o dever de restituir o valor integralmente desembolsado pelo Recorrido (R$ 1.100,00) é medida que se impõe, não havendo que se falar em limitação à "tabela" da operadora, visto que foi a própria Recorrente quem deu causa à necessidade de busca do exame fora da rede credenciada.

Entendo, também, que a condenação em danos morais deve ser mantida, uma vez que a situação em questão, envolvendo riscos à saúde, é suficiente para se concluir que houve abalo psicológico do Recorrido, suficiente para ultrapassar os limites do que usualmente se chama de mero dissabor

Por fim, o
quantum
indenizatório fixado em R$ 4.000,00 (quatro mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. O valor não se mostra "exorbitante ou irrisório", nos termos do Enunciado n° 32 deste Colegiado Recursal, estando em conformidade com a jurisprudência para casos análogos.

Nesse panorama, está correta a conclusão alcançada pelo Juízo sentenciante e a sentença combatida deve ser mantida em todos os seus termos.

Portanto,
CONHEÇO DO RECURSO
e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterados os termos da sentença vergastada, por seus próprios fundamentos, na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.

Condeno a Recorrente, UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei n. 9.099/95.

Submeto à apreciação do MM. Juiz de Direito para homologação, conforme art. 40 da Lei n. 9.099/95 e resolução n. 012/2020 do E. TJES.

CLEILTON PAZINI SANTANA

Juiz Leigo

*****

VOTO

HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pelo Juiz Leigo e o adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

ROMILTON ALVES VIEIRA JÚNIOR
Juiz Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)