Tribunal: TJES
Processo: 5011413-86.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-15

Ementa:
Ementa
:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRISSOMIA 21 E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE REDE CREDENCIADA APTA A ATENDER INTEGRALMENTE O PLANO DE CUIDADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por Unimed Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio imediato e integral de tratamento multidisciplinar (Terapia ABA, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional) na clínica Potenciar, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. Alega a agravante ausência de prévio pedido de autorização para reembolso, inexistência de perigo de dano, e disponibilidade de rede credenciada. Contrarrazões pelo desprovimento. Parecer do Ministério Público pela manutenção da decisão agravada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a manutenção de medida liminar que determina o custeio de tratamento fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se há comprovação, por parte da operadora, da existência de clínica credenciada apta a cumprir integralmente o plano de cuidados aprovado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A decisão recorrida se fundamenta na ausência de comprovação, por parte da operadora, de que a rede credenciada possui clínicas capazes de atender integralmente o plano de cuidados prescrito para a criança diagnosticada com Trissomia 21 e Transtorno do Espectro Autista.

4. A autora demonstrou, com documentação idônea, a tentativa de agendamento do tratamento junto a pelo menos oito clínicas credenciadas, das quais apenas uma apresentou horários disponíveis, ainda assim de forma incompleta em relação ao plano terapêutico prescrito.

5. A operadora limita-se a alegar genericamente a existência de rede credenciada, sem comprovar a existência de estabelecimento que possa cumprir todas as exigências do tratamento aprovado.

6. A jurisprudência local reconhece que, diante da inexistência de clínicas credenciadas disponíveis e capacitadas, é legítima a manutenção do tratamento fora da rede, com custeio integral pela operadora, a fim de garantir continuidade do tratamento e evitar agravamento do quadro clínico.

7. A alegação de ausência de perigo de dano não se sustenta diante da evidente necessidade de continuidade do tratamento para evitar regressão no desenvolvimento da criança.

8. Ressalta-se que, na instância de origem, a operadora poderá requerer a revisão da obrigação imposta, desde que demonstre concretamente a existência de vaga em clínica credenciada que atenda integralmente o plano terapêutico e apresente plano de transição adequado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando não comprova a existência de clínica apta a cumprir integralmente o plano terapêutico prescrito.

2. A continuidade do tratamento multidisciplinar é justificada pelo risco de dano à saúde da criança em caso de interrupção.

3. Cabe à operadora, na origem, mediante ampla produção probatória, demonstrar concretamente a existência de clínica credenciada com vaga disponível, plano de transição e capacidade técnica para atendimento, a fim de alterar a obrigação imposta.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e III; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5009364-09.2023.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, j. 08.03.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011413-86.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: C. A. M.

RELATOR:
DES.
FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRISSOMIA 21 E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE REDE CREDENCIADA APTA A ATENDER INTEGRALMENTE O PLANO DE CUIDADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por Unimed Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio imediato e integral de tratamento multidisciplinar (Terapia ABA, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional) na clínica Potenciar, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. Alega a agravante ausência de prévio pedido de autorização para reembolso, inexistência de perigo de dano, e disponibilidade de rede credenciada. Contrarrazões pelo desprovimento. Parecer do Ministério Público pela manutenção da decisão agravada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a manutenção de medida liminar que determina o custeio de tratamento fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se há comprovação, por parte da operadora, da existência de clínica credenciada apta a cumprir integralmente o plano de cuidados aprovado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A decisão recorrida se fundamenta na ausência de comprovação, por parte da operadora, de que a rede credenciada possui clínicas capazes de atender integralmente o plano de cuidados prescrito para a criança diagnosticada com Trissomia 21 e Transtorno do Espectro Autista.

4. A autora demonstrou, com documentação idônea, a tentativa de agendamento do tratamento junto a pelo menos oito clínicas credenciadas, das quais apenas uma apresentou horários disponíveis, ainda assim de forma incompleta em relação ao plano terapêutico prescrito.

5. A operadora limita-se a alegar genericamente a existência de rede credenciada, sem comprovar a existência de estabelecimento que possa cumprir todas as exigências do tratamento aprovado.

6. A jurisprudência local reconhece que, diante da inexistência de clínicas credenciadas disponíveis e capacitadas, é legítima a manutenção do tratamento fora da rede, com custeio integral pela operadora, a fim de garantir continuidade do tratamento e evitar agravamento do quadro clínico.

7. A alegação de ausência de perigo de dano não se sustenta diante da evidente necessidade de continuidade do tratamento para evitar regressão no desenvolvimento da criança.

8. Ressalta-se que, na instância de origem, a operadora poderá requerer a revisão da obrigação imposta, desde que demonstre concretamente a existência de vaga em clínica credenciada que atenda integralmente o plano terapêutico e apresente plano de transição adequado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando não comprova a existência de clínica apta a cumprir integralmente o plano terapêutico prescrito.

2. A continuidade do tratamento multidisciplinar é justificada pelo risco de dano à saúde da criança em caso de interrupção.

3. Cabe à operadora, na origem, mediante ampla produção probatória, demonstrar concretamente a existência de clínica credenciada com vaga disponível, plano de transição e capacidade técnica para atendimento, a fim de alterar a obrigação imposta.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e III; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, AI nº 5009364-09.2023.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, j. 08.03.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5011413-86.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: C. A. M. (menor impúbere, representada por seu genitor M. M. P.)

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Cooperativa de Trabalho Médico
,
em razão da decisão ID 46856835 que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que “
a requerida custeie imediatamente e integralmente o tratamento multidisciplinar na Clínica POTENCIAR, indicado pela médica que acompanha a Autora, Dra. Erica da Silva Rodrigues Coelho - CRM/ES n° 52918717, notadamente para realização de Terapia ABA Análise do Comportamento Aplicada, Sessões de Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, sob pena de multa diária por descumprimento no valor de R$2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais
)”.

Em suas razões, ID 9432972, alega que não houve prévio pedido de autorização para realização do procedimento, mediante reembolso, fora da rede credenciada após aprovação do novo plano de cuidados de 2024, bem como não há prova do risco de dano, pois inexiste nos autos perigo de interrupção do tratamento.

Decisão, id. 9750964, em que indeferi a tutela antecipada recursal.

Contrarrazões, id. 10270879, pelo desprovimento.

Manifestação da Procuradoria de Justiça opinando pela manutenção da decisão recorrida (id. 12897390).

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do agravo.

A autora narrou na origem que, desde 2021, teve aprovado junto à UNIMED o seu plano de cuidados, com vigência de seis meses, para tratamento da enfermidade diagnosticada com Trissomia 21 e Transtorno do Espectro Autista, com quadro importante de dificuldades de comunicação, de linguagem verbal e de compreensão, com enquadramento no CID Q90 e F84.

Salientou que, à época, não encontrou clínica credenciada para realização dos tratamentos prescritos, razão pela qual, por autorização da UNIMED, passou a utilizar os serviços da clínica Potenciar, mediante reembolso.

Afirmou, porém, que desde julho de 2023 a UNIMED parou de efetuar os reembolsos.

Alegou, ainda, que em janeiro de 2024 teve novo plano de cuidados aprovado, tendo buscado instituição credenciada, mas por não ter encontrado, manteve o tratamento junto à Clínica Potenciar, mas a UNIMED se recusou a realizar os devidos reembolsos.

Por fim, sustentou que a quebra do vínculo terapêutico prejudicará o tratamento, de modo que se impõe a manutenção das terapias com a citada clínica.

Denota-se que a controvérsia trazida aos autos diz respeito ao dever da operadora de saúde de custear tratamento realizado fora da rede de cobertura.

A respeito da temática, pondero que tenho firme convicção de que, havendo rede credenciada, o plano de saúde, em regra, não está obrigado custear tratamento executado por profissional da rede particular.

Ocorre que, no caso concreto, a autora comprovou a tentativa de realização do tratamento por meio de clínicas credenciadas, tendo feito contato com pelo menos oito, sendo que delas somente uma apresentou disponibilidade de horários, mas que não atendia por completo o plano de cuidados da menor.

Por outro lado, a recorrente, acerca dessa situação, teceu fundamentação genérica a respeito da disponibilização de rede credenciada, mas não indicou uma sequer que atenderia todas as necessidades da menor.

Por tal razão, em decorrência da ausência de provas concretas de que a operadora ofertou clínica credenciada que tenha condições de atender às necessidades prescritas pelo médico assistente em favor da menor, a decisão recorrida deve ser mantida.

Saliento que não estou a decidir pela manutenção da menor na clínica requerida na exordial, por força da vinculação terapêutica dos profissionais com a infante, haja vista que, repito, havendo rede credenciada, o usuário do plano deve se submeter a ela, ainda que, para tanto, seja necessário realizar um plano de transição.

Porém, não posso deixar de considerar que a operadora do plano de saúde não comprovou, de forma concreta, a existência de rede credenciada com disponibilidade de vagas para atendimento da menor, de modo que acolher a pretensão recursal se mostra inadequada, ante a ausência de lastro probatório a respaldar os argumentos lançados no âmbito do agravo.

Nesse contexto, faz-se necessário garantir o direito da criança, para que tenha seu regular tratamento realizado de forma contínua, porquanto resta evidenciado o perigo de dano decorrente de sua interrupção.

Cito, por oportuno, trecho do parecer ministerial:

Não se pode ignorar que a agravante, em conformidade com as disposições normativas, alega que disponibilizou tratamento em clínica credenciada. Contudo, é imperativo dizer que não apresentou qualquer comprovação da existência de profissionais habilitados na rede credenciada, tampouco individualizou quais os profissionais que atenderiam a Agravada, notadamente com os requisitos dispostos em laudo pelo médico que acompanha a menor e fez a prescrição dos tratamentos.

Por outro lado, a evidência apresentada pela autora da demanda revela seus esforços para realizar o tratamento através de clínicas credenciadas, tendo estabelecido contato com pelo menos oito instituições. Dentre estas, apenas uma demonstrou disponibilidade de horários, contudo, não atendia integralmente ao plano de cuidados da recorrida.

Em caso análogo, este egrégio Tribunal decidiu:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO TRANSDISCIPLINAR. LAUDO MÉDICO. AUSÊNCIA DE PROVA DE DISPONIBILIDADE DE CLÍNICA CREDENCIADA CAPACITADA PARA O ATENDIMENTO, BEM COMO DE VAGA IMEDIATA. DECISÃO CONCESSIVA MANTIDA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Embora autorizado o tratamento por parte do plano, foi no cenário de ausência de comprovação de existência de clínica que atenda paciente adulto e com vaga imediata para tratamento transdisciplinar, que levou à concessão da tutela pelo juízo originário
. 2.
Da documentação acostada pela agravante não há qualquer elemento de prova suficiente para reconhecer que há clínica capacitada e vaga imediata para o tratamento. 3. Diante deste fato, não há como limitar o reembolso das despesas com o tratamento à tabela contratada, afinal, é dever da operadora dar continuidade ao tratamento nos mesmos moldes em que já ofertado, ou seja, na integralidade
. 4. Merece singelo reparo a decisão recorrida para que a obrigação de fornecimento perdure com custeio integral do tratamento até que suficientemente comprovada, na fase instrutória, a qualificação das clínicas credenciadas para atendimento do paciente em questão, na forma indicada pelo médico assistente, considerando sua particularidade de ser adulto, com existência de vaga, bem como apresentado plano de transição do paciente. 5. Recurso conhecido e provido em parte. (TJES – Agravo de Instrumento nº 5009364-09.2023.8.08.0000 - 1ª Câmara Cível – Relator: Des. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR – Julgado em 08/03/2024).

Saliento, por fim, que a conclusão aqui alcançada não afasta a possibilidade da recorrente, na demanda de origem, mediante ampla produção probatória, demonstrar de forma concreta a existência de vaga disponível em clínica credenciada, que atenda às necessidades prescritas pelo médico assistente e o necessário plano de transição.

De conseguinte,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)