Tribunal: TJES
Processo: 5001972-10.2024.8.08.0056
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-11-04

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DEPRESSÃO GRAVE E RECORRENTE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO® (CLORIDRATO DE ESCETAMINA). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. USO AMBULATORIAL SOB SUPERVISÃO MÉDICA. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 1ª Vara de Santa Maria de Jetibá, que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por Edna Aparecida Dias, para condenar a operadora de saúde ao custeio do medicamento Spravato® (cloridrato de escetamina), prescrito para tratamento de depressão grave e recorrente, refratária a outros esquemas terapêuticos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora em fornecer o medicamento Spravato® sob o fundamento de ausência no rol da ANS e de exclusão contratual por suposto uso domiciliar; (ii) estabelecer se, diante da indicação médica e do regime legal vigente, o custeio do tratamento é obrigatório.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O STJ firmou entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções em hipóteses de inexistência de substituto eficaz ou esgotamento das alternativas previstas, orientação consolidada nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

A Lei nº 14.454/2022 modificou a Lei nº 9.656/98 e consolidou a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não listados no rol quando comprovada a eficácia científica do tratamento ou quando recomendados por órgãos de avaliação em saúde de renome internacional.

O laudo médico atesta a refratariedade da paciente a diversos tratamentos convencionais e a necessidade urgente da escetamina para mitigação do risco de suicídio, enquadrando-se nas hipóteses legais de cobertura obrigatória.

O Spravato® não se caracteriza como medicamento de uso domiciliar, pois, embora a aplicação seja realizada pelo paciente, exige supervisão médica em ambiente hospitalar ou clínico, com monitoramento até a estabilização, configurando uso ambulatorial.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura do Spravato® em razão de sua administração assistida e da gravidade do quadro clínico (AgInt no AgInt no REsp n. 2.157.105/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 05.05.2025).

A recusa da operadora de saúde é abusiva, pois afronta a finalidade do contrato e compromete a dignidade da beneficiária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol da ANS é taxativo, mas admite cobertura excepcional de procedimentos não listados quando comprovada sua eficácia científica ou recomendados por órgãos técnicos de renome.

O medicamento Spravato®, por exigir administração supervisionada em ambiente clínico, não é de uso domiciliar, mas de uso ambulatorial, impondo a cobertura contratual.

É abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento prescrito para depressão grave e refratária, quando presente indicação médica fundamentada e enquadramento nas hipóteses legais de cobertura.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, I e II (com redação da Lei nº 14.454/2022); CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Segunda Seção; STJ, AgInt no AgInt no REsp n. 2.157.105/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 05.05.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001972-10.2024.8.08.0056

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: EDNA APARECIDA DIAS

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DEPRESSÃO GRAVE E RECORRENTE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO® (CLORIDRATO DE ESCETAMINA). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. USO AMBULATORIAL SOB SUPERVISÃO MÉDICA. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 1ª Vara de Santa Maria de Jetibá, que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por Edna Aparecida Dias, para condenar a operadora de saúde ao custeio do medicamento Spravato® (cloridrato de escetamina), prescrito para tratamento de depressão grave e recorrente, refratária a outros esquemas terapêuticos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora em fornecer o medicamento Spravato® sob o fundamento de ausência no rol da ANS e de exclusão contratual por suposto uso domiciliar; (ii) estabelecer se, diante da indicação médica e do regime legal vigente, o custeio do tratamento é obrigatório.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O STJ firmou entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções em hipóteses de inexistência de substituto eficaz ou esgotamento das alternativas previstas, orientação consolidada nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

A Lei nº 14.454/2022 modificou a Lei nº 9.656/98 e consolidou a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não listados no rol quando comprovada a eficácia científica do tratamento ou quando recomendados por órgãos de avaliação em saúde de renome internacional.

O laudo médico atesta a refratariedade da paciente a diversos tratamentos convencionais e a necessidade urgente da escetamina para mitigação do risco de suicídio, enquadrando-se nas hipóteses legais de cobertura obrigatória.

O Spravato® não se caracteriza como medicamento de uso domiciliar, pois, embora a aplicação seja realizada pelo paciente, exige supervisão médica em ambiente hospitalar ou clínico, com monitoramento até a estabilização, configurando uso ambulatorial.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura do Spravato® em razão de sua administração assistida e da gravidade do quadro clínico (AgInt no AgInt no REsp n. 2.157.105/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 05.05.2025).

A recusa da operadora de saúde é abusiva, pois afronta a finalidade do contrato e compromete a dignidade da beneficiária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol da ANS é taxativo, mas admite cobertura excepcional de procedimentos não listados quando comprovada sua eficácia científica ou recomendados por órgãos técnicos de renome.

O medicamento Spravato®, por exigir administração supervisionada em ambiente clínico, não é de uso domiciliar, mas de uso ambulatorial, impondo a cobertura contratual.

É abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento prescrito para depressão grave e refratária, quando presente indicação médica fundamentada e enquadramento nas hipóteses legais de cobertura.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, I e II (com redação da Lei nº 14.454/2022); CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Segunda Seção; STJ, AgInt no AgInt no REsp n. 2.157.105/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 05.05.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
Nº 5001972-10.2024.8.08.0056

APELANTE
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO
:
EDNA APARECIDA DIAS

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em razão da sentença proferida pelo MM Juiz de Direito da 1ª Vara de Santa Maria de Jetibá, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Edna Aparecida Dias, que julgou procedente o pedido para condenar a operadora de saúde a custear o tratamento da autora com o medicamento Spravato® (cloridrato de escetamina).

Em suas razões recursais a apelante sustenta, em síntese, a legalidade da recusa de cobertura, argumentando que: (i) o medicamento não consta no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); (ii) haveria exclusão contratual e legal para o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar; e (iii) a administração do fármaco não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória, como quimioterapia ou internação hospitalar.

Requer, ao final, a reforma integral da sentença para que os pedidos autorais sejam julgados improcedentes.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

A controvérsia cinge-se à recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento Spravato® (cloridrato de escetamina) à beneficiária, diagnosticada com depressão grave e recorrente (CID F33), resistente a outros tratamentos e com ideação suicida.

A apelante fundamenta sua negativa, primordialmente, na ausência do medicamento no rol da ANS e na alegação de se tratar de fármaco para uso domiciliar.

Contudo, a irresignação não merece prosperar.

É cediço que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, firmou orientação de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo.

No entanto, o mesmo julgado estabeleceu exceções que permitem a cobertura de tratamentos não listados, notadamente quando não há substituto terapêutico eficaz na lista ou quando esgotados os procedimentos do rol.

Subsequentemente, a Lei nº 14.454/2022 alterou a de nº 9.656/98, consolidando a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que preenchido um de dois requisitos alternativos: (I) comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (II) recomendação pela CONITEC ou por, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

No caso em tela, o laudo médico subscrito pela psiquiatra que assiste a apelada é categórico ao atestar a gravidade do quadro clínico, a refratariedade a múltiplos esquemas medicamentosos convencionais e a necessidade premente do tratamento com escetamina para controle dos sintomas e, crucialmente, para mitigar o risco de suicídio.

O relatório médico detalha que a paciente já se submeteu, sem sucesso, a diversos fármacos, como sertralina, venlafaxina, bupropiona, quetiapina, entre outros.

Tal prescrição, fundamentada na falha terapêutica das alternativas existentes e na indicação clínica para a patologia que acomete a paciente, alinha-se perfeitamente à exceção prevista no art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela de nº 14.454/2022, pois há um plano terapêutico claro e a eficácia do medicamento é reconhecida por agências internacionais, como o FDA (Food and Drug Administration) dos EUA.

Ademais, a tese de que se trata de medicamento de uso domiciliar é manifestamente improcedente.

Conforme se extrai da bula do Spravato®, anexada aos autos, o fármaco deve ser administrado pela própria paciente, porém, obrigatoriamente,
"sob a supervisão do seu médico em um hospital ou em uma clínica
".

A bula ainda especifica que o paciente será monitorado por um profissional de saúde
"até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento".

Essa exigência de administração assistida e monitoramento profissional descaracteriza por completo o uso domiciliar, que se define pela autoadministração do paciente sem necessidade de intervenção direta de um profissional de saúde.

Trata-se, portanto, de um procedimento de natureza ambulatorial, cuja cobertura é impositiva.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é uníssona em reconhecer a abusividade da negativa em casos análogos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO AMBULATORIAL. SPRAVATO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é definir se o medicamento de uso ambulatorial - Spravato - deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de depressão refratária e ideação suicida estruturada que acomete a beneficiária.

2.
A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, tal como a pleiteada nos presentes autos, não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). Precedentes
.

3. Incabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno. Precedentes.

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no AgInt no REsp n. 2.157.105/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 9/5/2025.)

Destarte, havendo expressa indicação médica para o tratamento da doença que possui cobertura contratual, não cabe à operadora de saúde questionar a terapêutica prescrita, ainda que por médico não credenciado, sendo a recusa manifestamente abusiva. A sentença de primeiro grau, portanto, não merece reparos.

De conseguinte,
NEGO

PROVIMENTO
ao recurso
.

Na forma do art. 85, §11, do CPC, majoro em 2% (dois por cento) os honorários advocatícios fixados na origem.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)