Tribunal: TJES
Processo: 0006714-37.2020.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA) REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO ATÉ A DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAL HABILITADO (11/12/2020). LIMITAÇÃO DO PERÍODO FIXADO EM SENTENÇA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que declarou abusivas cláusulas limitando o número de sessões de terapias multidisciplinares, condenou ao reembolso integral das despesas com terapia comportamental realizada em rede particular até 21/01/2021 e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00 a menor portador de Transtorno do Espectro Autista.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral das despesas com tratamento fora da rede credenciada diante da inexistência de prestador habilitado; (ii) verificar a configuração de dano moral indenizável na hipótese.

III. RAZÕES DE DECIDIR

É abusiva a limitação contratual ao número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com Transtorno do Espectro Autista, conforme entendimento consolidado pelo STJ.

Na ausência de profissional habilitado na rede credenciada, a operadora deve autorizar e custear o atendimento fora dela, com reembolso integral, nos termos da RN nº 256/2022 da ANS e da jurisprudência do STJ.

Constatada a disponibilidade de profissional habilitado em 11/12/2020, o termo final do reembolso deve ser ajustado a essa data, e não à indicada na sentença.

A negativa de cobertura não gerou, no caso concreto, abalo direto à dignidade ou à integridade psicológica da criança (3 anos de idade), sendo o desconforto suportado reflexamente pelos pais, o que afasta a indenização por danos morais.

O mero inadimplemento contratual, sem repercussão extrapatrimonial significativa e comprovada na esfera do beneficiário, não autoriza compensação pecuniária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para limitar o reembolso à data de 11/12/2020 e afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento
:

É abusiva a limitação de sessões de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA, sendo devido o reembolso integral fora da rede quando inexistente prestador habilitado.

A obrigação de reembolso persiste apenas até a disponibilização de profissional apto na rede credenciada.

O mero inadimplemento contratual, sem prova de dano direto ao beneficiário, não enseja indenização por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0006714-37.2020.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: L. M. L. P.

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA) REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO ATÉ A DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAL HABILITADO (11/12/2020). LIMITAÇÃO DO PERÍODO FIXADO EM SENTENÇA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que declarou abusivas cláusulas limitando o número de sessões de terapias multidisciplinares, condenou ao reembolso integral das despesas com terapia comportamental realizada em rede particular até 21/01/2021 e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00 a menor portador de Transtorno do Espectro Autista.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral das despesas com tratamento fora da rede credenciada diante da inexistência de prestador habilitado; (ii) verificar a configuração de dano moral indenizável na hipótese.

III. RAZÕES DE DECIDIR

É abusiva a limitação contratual ao número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com Transtorno do Espectro Autista, conforme entendimento consolidado pelo STJ.

Na ausência de profissional habilitado na rede credenciada, a operadora deve autorizar e custear o atendimento fora dela, com reembolso integral, nos termos da RN nº 256/2022 da ANS e da jurisprudência do STJ.

Constatada a disponibilidade de profissional habilitado em 11/12/2020, o termo final do reembolso deve ser ajustado a essa data, e não à indicada na sentença.

A negativa de cobertura não gerou, no caso concreto, abalo direto à dignidade ou à integridade psicológica da criança (3 anos de idade), sendo o desconforto suportado reflexamente pelos pais, o que afasta a indenização por danos morais.

O mero inadimplemento contratual, sem repercussão extrapatrimonial significativa e comprovada na esfera do beneficiário, não autoriza compensação pecuniária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para limitar o reembolso à data de 11/12/2020 e afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento
:

É abusiva a limitação de sessões de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA, sendo devido o reembolso integral fora da rede quando inexistente prestador habilitado.

A obrigação de reembolso persiste apenas até a disponibilização de profissional apto na rede credenciada.

O mero inadimplemento contratual, sem prova de dano direto ao beneficiário, não enseja indenização por danos morais.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº0006714-37.2020.8.08.0014

APELANTE:
UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
L.M.L.P.

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de apelação cível interposta por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença de Id 12700553, integrada em Id 12700566, por meio da qual o juízo da 2ª Vara Cível de Colatina, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais ajuizada por
L.M.L.P
., menor impúbere representado por sua genitora, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para: a) declarar abusivas as cláusulas contratuais que limitavam o número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente, b) condenar a ré ao reembolso integral

das despesas suportadas apenas com a terapia comportamental em rede particular,
da propositura da ação até a data do credenciamento de profissional pelo plano de saúde
(21/01/21); c) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

Nas razões recursais de Id 12700556, a apelante sustenta, em síntese, que:
I)
não estaria obrigada a custear tratamento realizado fora da rede credenciada, sobretudo quando não previamente autorizado;
II)
a escolha de técnicas e frequência das terapias não é atribuição exclusiva do médico assistente, devendo observar as diretrizes técnicas da operadora e o rol da ANS;
III)
não há que se falar em condenação ao pagamento de indenização por danos morais, que, caso mantida, deverá ser reduzida.

Contrarrazões de Id 12700574, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça em Id 13023232, opinando pelo parcial provimento do recurso, apenas para limitar o reembolso.

Presentes os requisitos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso e passo ao seu julgamento.

Narra a exordial que o autor, menor impúbere, é portador de Transtorno do Espectro Autista, tendo sido indicado pelos médicos neuropediatras que o acompanham a realização imediata de diversas terapias multidisciplinares, a saber, a) terapia comportamental com intervenção ABA; b) fonoaudiólogo método ABA; c) terapia ocupacional com integração sensorial; d) psicopedagogo.

Alega que em razão da inexistência de profissionais devidamente habilitados na rede credenciada, iniciou seu tratamento na “Clínica Evoluir”, não conveniada ao plano, mas teve seus requerimentos de reembolso negados.

Pois bem. De início cumpre pontuar que o quadro de saúde do autor restou incontroverso nos autos, não sendo impugnado pela requerida, ora apelante. Ademais, os laudos médicos de fls.57/61, firmados pelos médicos neuropediatras Dr. Thiago Gusmão (CRM 9055) e Dra. Marcela Dalla B. F. Tosco (11731) indicam expressamente a necessidade de realização dos tratamentos.

Embora tenha sustentado que o plano de saúde não possuía profissional habilitado para realização de nenhuma das terapias, o juízo a quo – tal como apontado no julgamento do Agravo de Instrumento nº5004454-41.2020.8.08.0000 (fls.442/444) anteriormente interposto – reconheceu que apenas com relação à terapia comportamental carecia a recorrente de clínica habilitada.

Nesse sentido, tem-se que a jurisprudência do c. STJ já se manifestou quanto a ausência de limitações ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista e a possibilidade de custeio integral fora da rede credenciada quando não houver profissionais conveniados na localidade:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.

1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022,
reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista
(AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2.
No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.
Precedentes.

3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada. (STJ. EDcl no AgInt no REsp nº 2.062.903/SP. Órgão Julgador: Quarta Turma. Relator: Ministro Raul Araújo. Data de Julgamento: 30/10/23. DJe: 09/11/2023). (grifo nosso)

O Reembolso integral (art. 10° da RN n° 256/2022 da ANS) no prazo de 30 (trinta) dias, em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário e a impossibilidade do paciente se locomover a município limítrofe, também pode ser constatado através dos precedentes: AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023; REsp n. 2.061.703/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 8/8/2023, DJe de 10/8/2023; AgInt no AREsp n. 2.110.115/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.

Outrossim, também já se manifestou o c. STJ no sentido de que
“
é abusiva a cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia
por esgotamento do número de sessões
anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário em situação de desvantagem exagerada”
(STJ. AgInt no AREsp 2710756/RN. Terceira Turma. Rel.: Ministro Moura Ribeiro. DJEN: 20/02/25).

Na hipótese destes autos, contudo, entendeu o juízo de origem que apenas em relação à terapia comportamental não havia, inicialmente, clínica habilitada credenciada, de modo que condenou a requerida ao reembolso das despesas do autor com o tratamento em clínica particular,
da data da propositura da ação até a data de 21/01/21, quando credenciada uma nova clínica.

Ocorre que, ao compulsar os autos de origem, verifica-se que já na data de
11/12/20
– logo após a data de ajuizamento da demanda, em 26/11/20 –
a apelante disponibilizou atendimento com a Dra. Ivina Leonardo Gomes (0163492/ES), psicóloga com diversas especializações, incluindo método ABA e análise comportamental e atuante em clínica credenciada, conforme documentação de fls.256/257 e 363/400.
Posteriormente, na data de 21/06/21, foi credenciada também outra clínica de terapia comportamental, conforme contrato de fl.423/427.

Desse modo, considerando a existência de prestador habilitado e com disponibilidade de atendimento também com relação à terapia comportamental
em data anterior à consignada em sentença, deve ser ajustado o período de condenação ao reembolso, limitando-o à data de 11/12/20.

Essa conclusão harmoniza-se com a já citada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual, inexistindo prestador habilitado na rede, a operadora deve autorizar o atendimento fora dela e arcar com o reembolso integral.

Já com relação ao dano moral, tem-se que, como cediço, esse não se confunde com o mero aborrecimento ou dissabor. Para sua caracterização, é imprescindível a demonstração de uma ofensa significativa aos direitos da personalidade, uma perturbação anímica considerável que exceda a normalidade das relações cotidianas, ainda que contratuais.

No caso em tela, o autor, à época dos fatos que motivaram o ajuizamento da presente demanda, contava com apenas 3 (três) anos de idade. Nessa fase, a criança, por seu natural e limitado desenvolvimento cognitivo e psicológico, não possui, por óbvio a capacidade de compreender o que é um contrato de plano de saúde, uma negativa administrativa, ou as implicações financeiras e burocráticas que decorrem de tal ato.

Não há nos autos qualquer elemento probatório – laudo psicológico, relatório médico ou testemunhal – que indique que o menor tenha sofrido um abalo psíquico direto, uma dor emocional, uma humilhação ou um constrangimento em virtude da negativa. Não se demonstrou que a demora na autorização tenha causado uma regressão perceptível em seu desenvolvimento ou um sofrimento agudo que tenha sido por ele compreendido como fruto da conduta da ré.

O que se tem é uma conduta contratual ilícita da operadora que, ao menos potencialmente, gerou transtornos e aflições aos pais do autor. Este dano, reflexo, não se confunde com o dano moral direto e pessoal do titular do direito, a criança. Admitir a indenização, no caso concreto, seria o compensar o menor por um sofrimento que, faticamente, teria sido suportado por terceiros.

O mero descumprimento de uma obrigação contratual, ainda que gere desconforto e irritação, não é, por si só, causa para a imposição de uma indenização por dano moral, salvo em situações excepcionais que, aqui, não se verificam na esfera personalíssima do autor.

Desse modo, tem-se que a repercussão da conduta da apelante na esfera extrapatrimonial do autor, um infante então com 3 (três) anos de idade, não implicou em ofensa à sua dignidade ou integridade psicológica que justifique a reparação pecuniária.

Ante todo o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso e
REFORMO PARCIALMENTE
a sentença recorrida apenas para a) fixar como termo final da obrigação de reembolso integral a data de disponibilização de atendimento pela profissional habilitada (11/12/20); b) afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Ante a sucumbência recíproca (art.86, CPC), deverá cada parte arcar com 50% (cinquenta por cento) das custas e dos honorários advocatícios sucumbenciais fixados na sentença.

Suspensa, todavia, a exigibilidade em relação ao autor, ante a Gratuidade de Justiça anteriormente concedida.

É como voto.

Vitória/ES, data da assinatura digital.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

GABINETE DA DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO
para
REFORMAR PARCIALMENTE a sentença recorrida apenas para: a) fixar como termo final da obrigação de reembolso integral a data de disponibilização de atendimento pela profissional habilitada (11/12/20); b) afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Por conseguinte, a
nte a sucumbência recíproca (art.86, CPC), deverá cada parte arcar com 50% (cinquenta por cento) das custas e dos honorários advocatícios sucumbenciais fixados na sentença. Suspensa, todavia, a exigibilidade em relação ao autor, por ser beneficiário da Gratuidade de Justiça.

Manifesto-me por acompanhar a douta relatoria.

É como voto, respeitosamente.