Tribunal: TJES
Processo: 5007259-88.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2025-12-15

Ementa:
DIREITO À SAÚDE E CONTRATUAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PRÓTESE SEMICONSTRITA. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA DE PROVA DA IMPRESCINDIBILIDADE DO MATERIAL SOLICITADO. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC NÃO CONFIGURADOS. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por GERALDO ALVES DE OLIVEIRA contra decisão da 1ª Vara Cível de Vitória/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 5014629-46.2025.8.08.0024, indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora PASA – Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da Vale a autorizar e custear integralmente procedimento de artroplastia total de joelho, com todos os materiais e técnicas solicitados pelo médico assistente, inclusive o implante de prótese semiconstrita.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC/2015 para o deferimento da tutela de urgência, em especial quanto à probabilidade do direito alegado e ao risco de dano grave ou de difícil reparação, diante da negativa da operadora de custear prótese específica (semiconstrita) indicada pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O médico assistente detém competência técnica para prescrever o tratamento adequado ao paciente, mas essa prerrogativa não obriga, por si só, a operadora de saúde a custear qualquer material indicado, sobretudo quando não comprovada, em sede de cognição sumária, a imprescindibilidade da tecnologia solicitada.

A Resolução ANS nº 424/2017 prevê a possibilidade de formação de junta médica para dirimir divergências técnicas entre o profissional assistente e a operadora, mecanismo confirmado pelo Enunciado nº 24 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ, que assegura a definição de impasses mediante parecer técnico colegiado.

No caso concreto, a operadora formou junta médica que, em parecer fundamentado, concluiu pela suficiência da prótese primária convencional, afastando a necessidade da prótese de revisão (semiconstrita), usualmente indicada para deformidades graves ou cirurgias revisionais — condições não demonstradas nos autos.

O laudo do médico assistente limitou-se a afirmar que seria “prudente” o uso da prótese especial “em caso de necessidade”, revelando caráter meramente preventivo, e não de imprescindibilidade clínica, o que afasta a probabilidade do direito exigida pelo art. 300 do CPC.

A negativa da operadora baseou-se em parecer técnico, lastreado na CBHPM e no Parecer CFM nº 12/2017, que orientam a não cumulação de valores de atos cirúrgicos quando um procedimento é parte integrante de outro, inexistindo recusa de cobertura propriamente dita.

Ausentes, portanto, os requisitos cumulativos da tutela de urgência, notadamente a demonstração de probabilidade do direito, deve ser mantida a decisão que indeferiu o pedido liminar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A prescrição médica, embora relevante, não impõe automaticamente à operadora de saúde o custeio de qualquer material ou procedimento indicado, devendo ser comprovada a imprescindibilidade clínica.

A junta médica constituída conforme a Resolução ANS nº 424/2017 é meio legítimo para dirimir divergências técnicas entre médico assistente e operadora.

A ausência de demonstração inequívoca da necessidade da prótese de revisão (semiconstrita) afasta a probabilidade do direito exigida pelo art. 300 do CPC.

Não configurados os requisitos cumulativos da tutela de urgência, impõe-se a manutenção da decisão que a indeferiu.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 300; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Resolução ANS nº 424/2017; CBHPM; Parecer CFM nº 12/2017.

Jurisprudência relevante citada
: CNJ, Enunciado nº 24 da III Jornada de Direito da Saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007259-88.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: GERALDO ALVES DE OLIVEIRA

AGRAVADO: PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO À SAÚDE E CONTRATUAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PRÓTESE SEMICONSTRITA. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA DE PROVA DA IMPRESCINDIBILIDADE DO MATERIAL SOLICITADO. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC NÃO CONFIGURADOS. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por GERALDO ALVES DE OLIVEIRA contra decisão da 1ª Vara Cível de Vitória/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 5014629-46.2025.8.08.0024, indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora PASA – Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da Vale a autorizar e custear integralmente procedimento de artroplastia total de joelho, com todos os materiais e técnicas solicitados pelo médico assistente, inclusive o implante de prótese semiconstrita.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC/2015 para o deferimento da tutela de urgência, em especial quanto à probabilidade do direito alegado e ao risco de dano grave ou de difícil reparação, diante da negativa da operadora de custear prótese específica (semiconstrita) indicada pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O médico assistente detém competência técnica para prescrever o tratamento adequado ao paciente, mas essa prerrogativa não obriga, por si só, a operadora de saúde a custear qualquer material indicado, sobretudo quando não comprovada, em sede de cognição sumária, a imprescindibilidade da tecnologia solicitada.

A Resolução ANS nº 424/2017 prevê a possibilidade de formação de junta médica para dirimir divergências técnicas entre o profissional assistente e a operadora, mecanismo confirmado pelo Enunciado nº 24 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ, que assegura a definição de impasses mediante parecer técnico colegiado.

No caso concreto, a operadora formou junta médica que, em parecer fundamentado, concluiu pela suficiência da prótese primária convencional, afastando a necessidade da prótese de revisão (semiconstrita), usualmente indicada para deformidades graves ou cirurgias revisionais — condições não demonstradas nos autos.

O laudo do médico assistente limitou-se a afirmar que seria “prudente” o uso da prótese especial “em caso de necessidade”, revelando caráter meramente preventivo, e não de imprescindibilidade clínica, o que afasta a probabilidade do direito exigida pelo art. 300 do CPC.

A negativa da operadora baseou-se em parecer técnico, lastreado na CBHPM e no Parecer CFM nº 12/2017, que orientam a não cumulação de valores de atos cirúrgicos quando um procedimento é parte integrante de outro, inexistindo recusa de cobertura propriamente dita.

Ausentes, portanto, os requisitos cumulativos da tutela de urgência, notadamente a demonstração de probabilidade do direito, deve ser mantida a decisão que indeferiu o pedido liminar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A prescrição médica, embora relevante, não impõe automaticamente à operadora de saúde o custeio de qualquer material ou procedimento indicado, devendo ser comprovada a imprescindibilidade clínica.

A junta médica constituída conforme a Resolução ANS nº 424/2017 é meio legítimo para dirimir divergências técnicas entre médico assistente e operadora.

A ausência de demonstração inequívoca da necessidade da prótese de revisão (semiconstrita) afasta a probabilidade do direito exigida pelo art. 300 do CPC.

Não configurados os requisitos cumulativos da tutela de urgência, impõe-se a manutenção da decisão que a indeferiu.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 300; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Resolução ANS nº 424/2017; CBHPM; Parecer CFM nº 12/2017.

Jurisprudência relevante citada
: CNJ, Enunciado nº 24 da III Jornada de Direito da Saúde.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5007259-88.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: GERALDO ALVES DE OLIVEIRA

AGRAVADA: PASA - PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS APOSENTADOS DA VALE

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por
GERALDO ALVES DE OLIVEIRA
contra a r. decisão (ID 68638376 na origem) proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória/ES , que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.º 5014629-46.2025.8.08.0024 , movida em face de
PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE
, indeferiu o pedido de tutela de urgência.

O intuito recursal visava compelir a operadora Agravada a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico de artroplastia total de joelho, incluindo procedimentos acessórios (osteotomias, liberação lateral, etc.) e materiais específicos (notadamente uma prótese semiconstrita), conforme prescrição do médico assistente do Agravante.

Para acolhimento da pretensão, como cediço, necessário se faz a presença da probabilidade de êxito aliado ao risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação.

No caso dos autos, conforme deixei claro em minha manifestação inicial, não obstante a realidade do Autor, sua idade, seu quadro álgico e a prescrição médica havida, não vejo presentes todos os requisitos legais próprios ao deferimento da tutela recursal pretendida.

Segundo o Agravante a negativa parcial da operadora de saúde (PASA) quanto ao fornecimento de determinados materiais imprescindíveis, sobretudo a prótese específica recomendada pelo profissional assistente, implicaria em risco à sua saúde, considerando-se seu estado clínico e idade avançada.

Portanto, a controvérsia posta diz respeito à divergência técnica entre a indicação médica individualizada e o parecer da junta médica vinculada à operadora, situação que, de modo recorrente, se apresenta em demandas que envolvem planos de saúde.

De início, não se descura do fato de que o médico assistente é quem detém melhores condições para avaliar o estado clínico de seu paciente e prescrever a terapêutica que entende mais adequada.

No entanto,

tal prerrogativa

não impõe, por si só, a obrigatoriedade à operadora de saúde de
cobrir toda espécie de
tratamento
prescrito
, especialmente quando inexiste, em sede de cognição sumária, comprovação da imprescindibilidade do material ou procedimento recusado.

Com efeito, a
Resolução ANS nº 424/2017
, norma aplicável às relações reguladas pelos contratos de plano de saúde, prevê expressamente, em caso de discordância entre a indicação do profissional assistente e as diretrizes técnicas da operadora, a possibilidade de
formação de junta médica
, mecanismo de solução de controvérsias que tem por objetivo conferir segurança e respaldo técnico às decisões da operadora.

Nessa linha, o
Enunciado nº 24, da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ
dispõe de forma clara:

“Cabe ao profissional da saúde assistente a prescrição terapêutica a ser adotada.
Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor, é garantida a definição do impasse por meio de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da ANS em vigor.
”

No caso concreto, o Agravado submeteu o pleito à junta médica, que, em análise circunstanciada e devidamente fundamentada, afastou a necessidade da utilização da prótese semiconstrita (de revisão), recomendando o uso de prótese primária convencional, por considerar suficiente e adequada à condição apresentada.

A manifestação técnica ressalta, inclusive, que a prótese solicitada se destina a casos de grandes deformidades ou cirurgias revisionais, o que, conforme os exames apresentados, não se verifica no caso do agravante.

Importa observar que o laudo emitido pelo médico assistente
não detalha de forma circunstanciada a
indispensabilidade
técnica da prótese semiconstrita
, limitando-se a indicar genericamente sua
conveniência preventiva
, sem apontar risco concreto, imediato ou irreversível à saúde do paciente.

Extrai-se do laudo médico que “
é
prudente
autorização do implante semiconstricto (prótese de revisão) para que
se houver necessidade
devido à instabilidade residual usar o implante semiconstricto
.
”

Veja-se que do texto da requisição médica decorre, ao menos aparentemente, que a prótese não seria, em tudo, imprescindível, ou seja, sua requisição teria um
trato
preventivo,
de
uso em caso de necessidade
e
não
uma natureza indispensável
, estritamente necessária ao caso.

Tal realidade é corroborada pela manifestação dos prepostos da Requerida-Agravada, ao negar a cobertura da prótese, consignando que o “
material solicitado ficará aprovisionado a auditória in loco para validação com envio de imagem e faturamento no pós.
” (excerto constante da própria petição inicial).

Portanto, a ausência de subsunção objetiva entre a condição clínica e a indicação excepcional de prótese de revisão

enfraquece a probabilidade do direito alegado
, elemento indispensável à concessão de tutela de urgência (CPC, art. 300,
caput
).

Ainda, quanto aos demais procedimentos ditos negados, a operadora justificou a negativa com base na CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) e no Parecer CFM nº 12/2017, dos quais se extrai a ideia de que,
quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, deve prevalecer o valor do ato principal
e não o somatório dos atos
.

Tal fundamento técnico, além de não impugnado em específico pelo Agravante, parece-me revelar que
não houve, propriamente, uma negativa de cobertura do procedimento
, mas uma negativa de comutação de procedimentos para fins financeiros, o que reforça a ausência de abuso ou arbitrariedade na conduta da operadora agravada.

Assim, não se evidenciam os requisitos para concessão do efeito suspensivo requerido,
mormente diante da necessidade de dilação probatória
para apuração do grau de complexidade da cirurgia e da eventual imprescindibilidade da prótese especial postulada.

Face ao exposto,
conheço do recurso
e
lhe NEGO PROVIMENTO.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para negar provimento ao recurso.