Tribunal: TJES
Processo: 5024947-21.2022.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar; Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2025-11-07

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA AUTISTA PELO MÉTODO DIRFLOORTIME. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DIRETO E DE RESSARCIMENTO DE DESPESA PARTICULAR. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente a pretensão autoral para: (i) confirmar a tutela de urgência e condenar a ré ao custeio integral de tratamento multidisciplinar (fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, fisioterapia e psicologia), todos pelo método DIRFloortime; (ii) condenar a ré ao reembolso de R$ 1.110,00 por despesas médicas particulares; e (iii) fixar indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00. A operadora alegou legalidade de sua conduta e ausência de obrigação contratual e normativa para cobertura fora da rede credenciada, além de insurgir-se contra a indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método DIRFloortime, diante da inexistência de prestador credenciado; (ii) estabelecer se é cabível o reembolso de valores despendidos com tratamento particular anterior à liminar; e (iii) determinar se houve dano moral indenizável em razão da conduta da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que, nos casos de transtorno do espectro autista, a operadora de saúde deve oferecer atendimento por prestador apto ao método indicado pelo médico assistente.

4. Laudos médicos juntados aos autos prescrevem expressamente o tratamento no modelo DIRFloortime, e a própria operadora reconhece não possuir clínica credenciada para tal abordagem, circunstância que autoriza o custeio fora da rede.

5. Admite-se o reembolso de despesas médicas fora da rede em caso de inexistência de prestador apto, não se limitando às hipóteses de urgência e emergência, sobretudo quando a operadora reconhece essa possibilidade contratualmente, como no caso concreto.

6. O valor de R$ 1.110,00 gasto com tratamento particular anterior à liminar encontra respaldo na cláusula contratual que prevê reembolso em caso de indisponibilidade de prestador credenciado e deve ser restituído ao autor.

7. A ausência de cobertura não decorreu de negativa arbitrária, mas de inexistência de prestador habilitado e de ausência de solicitação administrativa prévia pelo autor, não configurando conduta ilícita ou abusiva a ensejar indenização por dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese
s
de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito pelo método DIRFloortime para criança autista, mesmo que realizado fora da rede, se inexistente prestador credenciado apto à técnica.

2.
É devido o reembolso de despesas particulares com tratamento prescrito, realizadas na ausência de clínica credenciada, desde que comprovado o pagamento e a indicação médica.

3. A inexistência de prestador credenciado para método específico, sem recusa deliberada de cobertura, não configura, por si só, dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, IV; RN ANS nº 465/2021 e nº 539/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5024947-21.2022.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JACI ALVES DE SOUZA JUNIOR e outros

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA AUTISTA PELO MÉTODO DIRFLOORTIME. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DIRETO E DE RESSARCIMENTO DE DESPESA PARTICULAR. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente a pretensão autoral para: (i) confirmar a tutela de urgência e condenar a ré ao custeio integral de tratamento multidisciplinar (fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, fisioterapia e psicologia), todos pelo método DIRFloortime; (ii) condenar a ré ao reembolso de R$ 1.110,00 por despesas médicas particulares; e (iii) fixar indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00. A operadora alegou legalidade de sua conduta e ausência de obrigação contratual e normativa para cobertura fora da rede credenciada, além de insurgir-se contra a indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método DIRFloortime, diante da inexistência de prestador credenciado; (ii) estabelecer se é cabível o reembolso de valores despendidos com tratamento particular anterior à liminar; e (iii) determinar se houve dano moral indenizável em razão da conduta da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que, nos casos de transtorno do espectro autista, a operadora de saúde deve oferecer atendimento por prestador apto ao método indicado pelo médico assistente.

4. Laudos médicos juntados aos autos prescrevem expressamente o tratamento no modelo DIRFloortime, e a própria operadora reconhece não possuir clínica credenciada para tal abordagem, circunstância que autoriza o custeio fora da rede.

5. Admite-se o reembolso de despesas médicas fora da rede em caso de inexistência de prestador apto, não se limitando às hipóteses de urgência e emergência, sobretudo quando a operadora reconhece essa possibilidade contratualmente, como no caso concreto.

6. O valor de R$ 1.110,00 gasto com tratamento particular anterior à liminar encontra respaldo na cláusula contratual que prevê reembolso em caso de indisponibilidade de prestador credenciado e deve ser restituído ao autor.

7. A ausência de cobertura não decorreu de negativa arbitrária, mas de inexistência de prestador habilitado e de ausência de solicitação administrativa prévia pelo autor, não configurando conduta ilícita ou abusiva a ensejar indenização por dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese
s
de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito pelo método DIRFloortime para criança autista, mesmo que realizado fora da rede, se inexistente prestador credenciado apto à técnica.

2.
É devido o reembolso de despesas particulares com tratamento prescrito, realizadas na ausência de clínica credenciada, desde que comprovado o pagamento e a indicação médica.

3. A inexistência de prestador credenciado para método específico, sem recusa deliberada de cobertura, não configura, por si só, dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, IV; RN ANS nº 465/2021 e nº 539/2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

Trata-se de apelação cível interposta por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Serra/ES, que, nos autos da ação movida por

DANIEL CALIMAN DE SOUZA
, menor impúbere representado por seu

genitor
JACI ALVES DE SOUZA
, julgou procedente a pretensão autoral para:

a) Confirmar a tutela antecipada, condenando a ré a custear integralmente o tratamento com “fonoaudiologia, psicopedagogia (frequência mínima de 06 horas por semana), terapia ocupacional, fisioterapia e psicólogo,
todos no modelo desenvolvimentista DIRFloortime
, sob pena de cominação da multa diária estabelecida na decisão liminar;

b) Condenar a ré ao
ressarcimento do valor de R$1.110,00 referente ao tratamento particular
, corrigido monetariamente pelo índice adotado pela Corregedoria Geral da Justiça desde o pagamento até a citação, momento em que incidirá exclusivamente a taxa SELIC, pois cumula tanto a atualização monetária quanto os juros moratórios;

c) Condenar a ré ao pagamento de
indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais)
, incidindo juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação, e correção monetária desde a data desta sentença pela taxa Selic, que engloba tanto os juros moratórios quanto a correção monetária.

A apelante sustenta que, em suma, a legalidade de sua conduta, em conformidade com as normas da ANS e com as cláusulas contratuais que limitam a cobertura. Defende a impossibilidade de reembolso de despesas realizadas fora de sua rede credenciada, uma vez que o contrato e a Lei nº 9.656/98 restringem tal possibilidade a casos de urgência e emergência, o que não se verificou na espécie. Por fim, argumenta a inocorrência de dano moral, por não haver ato ilícito de sua parte, e, subsidiariamente, requer a redução do valor arbitrado para R$ 1.000,00 (mil reais).

Devidamente intimado, o Apelado deixou transcorrer in albis o prazo para apresentação de contrarrazões.

A douta Procuradoria de Justiça Cível, em seu parecer, opinou pelo desprovimento do recurso, ratificando a sentença em sua integralidade.

Primeiramente, pontua-se que, após o advento da Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 da ANS, que alterou a Resolução Normativa nº 465, de 24/11/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, ficou definido que:
“Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

No caso, à inicial, foram juntados dois laudos médicos que prescreveram o tratamento multidisciplinar no
“Modelo desenvolvimentista DIRFloortime”
(eventos 14102724 e 14102725), porém, a operadora de plano de saúde deixou claro não possuir clínica credenciada para realização do tratamento (evento 14102726, fl. 03).

Registra-se que, no julgamento do agravo de instrumento nº 5012676-27.2022.8.08.0000, interposto contra decisão proferida nestes autos, que assegurou a “
realização das sessões terapêuticas pelo tratamento DIRFloortime, com frequência mínima de 06 (seis) horas por semana, junto ao CEMA – Centro de Equoterapia Mestre Álvaro, englobando Psicoterapia, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Terapia ocupacional e Psicopedagogo, custeando integralmente o tratamento do menor
” (evento 14103035), este eg. Colegiado destacou, por voto de relatoria do eminente Desembargador Marcos Valls Feu Rosa, que
“o tratamento seja realizado com prestador credenciado à operadora de saúde e, na ausência deste, seja direcionado atendimento para profissional particular.”

Não obstante isso, inexiste nos autos nenhuma indicação de prestador credenciado para aplicação do método prescrito e coberto, tanto que, conforme consta dos autos, a operadora do plano de saúde cumpriu a liminar autorizando
“a realização das sessões terapêuticas pelo tratamento DIRFloortime, com frequência mínima de 06 (seis) horas por semana, junto ao CEMA –Centro de Equoterapia Mestre Álvaro, englobando Psicoterapia, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Terapia ocupacional e Psicopedagogo, custeando integralmente o tratamento do menor.”
(evento 14103060).

Assim, não merece retoque a sentença que condenou a apelante a custear integralmente o tratamento com
“fonoaudiologia, psicopedagogia (frequência mínima de 06 horas por semana), terapia ocupacional, fisioterapia e psicólogo, todos no modelo desenvolvimentista DIRFloortime”.

Especificamente sobre o reembolso do pacote contratado no mês de outubro de 2022, anterior a liminar, a Lei nº 9.656/1998, em seu art. 12, IV, dispõe ser ele devido “
em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
º
do art. 1
º
desta Lei, nos
limites
das
obrigações

contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em
casos
de
urgência
ou
emergência
,
quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços próprios
, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de
acordo
com a
relação
de
preços
de serviços médicos e hospitalares
praticados
pelo respectivo produto,
pagáveis
no
prazo

máximo
de
trinta dias após
a
entrega
da
documentação
adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).

De igual modo, dispõe a normatização da Agência Nacional de Saúde que as operadoras de plano de saúde, na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, devem oferecer o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, garantindo o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município, no caso de urgência e emergência, independentemente de autorização prévia.

O artigo 4º, tanto da antiga RN 259, de 17/06/2011, vigente à época do ajuizamento da demanda, quanto da atual RN 566, de 29/12/2022, dispensa a autorização prévia somente nos casos de urgência e emergência, quando o pagamento inclusive pode ser feito diretamente ao prestador do serviço, sem prejuízo do reembolso ao beneficiário que foi obrigado a pagar os custos do atendimento.

A jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, “
em casos de urgência e emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso
” (AgInt no AREsp n. 547.322/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/3/2019, DJe de 2/4/2019).

Embora no caso não identifique hipótese de urgência ou emergência, é fato que inexistia prestador credenciado no método prescrito e coberto, de modo que a própria operadora, mesmo com a possibilidade de indicar profissional na rede credenciada, arcou com os custos na mesma clínica em que o menor iniciou o tratamento.

Na própria contestação, a apelante destaca a cláusula contratual que assegura o reembolso das despesas quando não for possível a utilização de serviços cooperados ou credenciados, como no caso concreto (evento 14103058, fl. 17).

Nesse contexto, também não há que se falar em reforma da sentença que condenou a apelante ao ressarcimento do valor de R$1.110,00, cujo pagamento foi devidamente comprovado nos autos.

Apesar disso, quanto ao dano moral, entendo que não há que se falar em ato ilícito da operadora do plano, que ofertou tratamento multidisciplinar, embora não pelo método prescrito, dada a inexistência de prestador credenciado, valendo ressaltar que os fatos ocorreram logo após o advento da nº 539, de 23/06/2022 da ANS, que alterou a Resolução Normativa nº 465, de 24/11/2021.

Até então, sequer havia obrigatoriedade de cobertura do método pretendido, conforme se extrai, inclusive, do Parecer Técnico da ANS nº 39/2021, juntado à inicial (evento 14102731), no qual há clara informação de que a operadora do plano
“não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método.”

Frisa-se que a demanda foi ajuizada no mesmo mês em que o paciente foi cientificado da inexistência de prestador credenciado, subsequente às prescrições médicas, quando inclusive o representante legal do menor contratou um pacote em clínica não credenciada (evento 14102728), sendo que não pleiteou a cobertura em rede não credenciada e nem o reembolso administrativamente.

Veja-se que não houve propriamente recusa de cobertura, mas ausência de clínica habilitada, e também não houve pedido administrativo de cobertura em rede não credenciada e nem do reembolso do pacote contratado.

Diante disso, entendo não configurado o dano moral no caso concreto.

Posto isso,
CONHEÇO
do recurso e
DOU-LHE
PARCIAL
PROVIMENTO
, a fim de reformar em parte a r. sentença e rejeitar o pedido de indenização por dano moral, mantidos os demais termos, inclusive os ônus sucumbenciais, por compreender que o apelado decaiu de parte mínima do pedido.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 29.10.2025 a 04.11.2025:

Acompanho o E. Relator.