Tribunal: TJES
Processo: 5019228-96.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-11

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO. LIPEDEMA. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA NÃO EXCLUÍDA CONTRATUALMENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. LEI Nº 14.454/2022. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. FINALIDADE TERAPÊUTICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS. CONSECTÁRIOS LEGAIS ALTERADOS DE OFÍCIO.

I. CASO EM EXAME

1.Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para determinar a cobertura integral de procedimento cirúrgico indicado para tratamento de lipedema (CID 11 EF02.2), além da condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00(dez mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Discute-se a legalidade da negativa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento requerido não consta no rol da ANS, bem como a caracterização do dano moral decorrente da recusa.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A moléstia que acomete a parte autora encontra respaldo na CID-11 e não possui exclusão contratual específica, sendo comprovada nos autos por diversos laudos médicos.
4. A recusa da cobertura, com base apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, revela-se abusiva à luz da Lei n.º 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada do STJ, que reconhecem o caráter exemplificativo do rol e a obrigatoriedade de cobertura em situações excepcionais, desde que presente prescrição médica fundamentada e evidência científica de eficácia.
5. A operadora não pode interferir na conduta terapêutica indicada por profissional habilitado, tampouco limitar tratamento de doença coberta contratualmente, sob pena de frustrar a finalidade do pacto e impor desvantagem excessiva ao consumidor.
6. O caráter funcional e reparador do procedimento afasta a alegação de natureza meramente estética.
7. A negativa de cobertura em situação de enfermidade crônica e progressiva configura dano moral in re ipsa, sendo adequada a fixação do quantum indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais).
8. Majoração dos honorários advocatícios recursais conforme o art. 85, §11, do CPC.
9. Determinada, de ofício, a aplicação exclusiva da taxa SELIC desde a citação, nos termos da EC n.º 113/2021.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito para tratamento de lipedema quando a doença não é excluída contratualmente, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS, desde que presente prescrição médica fundamentada e evidência científica de eficácia. 2. A negativa injustificada configura dano moral indenizável, diante do agravamento do sofrimento do beneficiário.
Dispositivos relevantes citados: Lei n.º 9.656/98, art. 10, §13 (com redação da Lei n.º 14.454/2022); Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 51; CPC, art. 85, §11; EC n.º 113/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.957.113/SP, AgInt no AREsp 1.782.946/DF; TJES, AI n.º 5002045-87.2023.8.08.0000.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019228-96.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: NILCIENE FERREIRA DA SILVA NOVAIS

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO. LIPEDEMA. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA NÃO EXCLUÍDA CONTRATUALMENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. LEI Nº 14.454/2022. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. FINALIDADE TERAPÊUTICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS. CONSECTÁRIOS LEGAIS ALTERADOS DE OFÍCIO.

I. CASO EM EXAME

1.Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para determinar a cobertura integral de procedimento cirúrgico indicado para tratamento de lipedema (CID 11 EF02.2), além da condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00(dez mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Discute-se a legalidade da negativa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento requerido não consta no rol da ANS, bem como a caracterização do dano moral decorrente da recusa.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A moléstia que acomete a parte autora encontra respaldo na CID-11 e não possui exclusão contratual específica, sendo comprovada nos autos por diversos laudos médicos.
4. A recusa da cobertura, com base apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, revela-se abusiva à luz da Lei n.º 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada do STJ, que reconhecem o caráter exemplificativo do rol e a obrigatoriedade de cobertura em situações excepcionais, desde que presente prescrição médica fundamentada e evidência científica de eficácia.
5. A operadora não pode interferir na conduta terapêutica indicada por profissional habilitado, tampouco limitar tratamento de doença coberta contratualmente, sob pena de frustrar a finalidade do pacto e impor desvantagem excessiva ao consumidor.
6. O caráter funcional e reparador do procedimento afasta a alegação de natureza meramente estética.
7. A negativa de cobertura em situação de enfermidade crônica e progressiva configura dano moral in re ipsa, sendo adequada a fixação do quantum indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais).
8. Majoração dos honorários advocatícios recursais conforme o art. 85, §11, do CPC.
9. Determinada, de ofício, a aplicação exclusiva da taxa SELIC desde a citação, nos termos da EC n.º 113/2021.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito para tratamento de lipedema quando a doença não é excluída contratualmente, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS, desde que presente prescrição médica fundamentada e evidência científica de eficácia. 2. A negativa injustificada configura dano moral indenizável, diante do agravamento do sofrimento do beneficiário.
Dispositivos relevantes citados: Lei n.º 9.656/98, art. 10, §13 (com redação da Lei n.º 14.454/2022); Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 51; CPC, art. 85, §11; EC n.º 113/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.957.113/SP, AgInt no AREsp 1.782.946/DF; TJES, AI n.º 5002045-87.2023.8.08.0000.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5019228-96.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) APELANTE: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067
APELADO: NILCIENE FERREIRA DA SILVA NOVAIS
Advogado do(a) APELADO: LORENA PINTO BARBOZA - ES17744-A

VOTO

Conforme consta do relatório, trata-se de apelação cível interposta por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida
pelo MM. Juiz de Direito da 7ª Vara Cível de Vitória/ES,
que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Nilciene Ferreira da Silva Novais, condenando a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico indicado para tratamento de lipedema (CID 11 EF02.2), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Pois bem. Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a apreciar-lhe o mérito.

De plano destaco não haver dúvidas quanto ao diagnóstico da moléstia que acomete a apelada, eis que as provas dos autos apontam categoricamente o diagnóstico de lipedema, o que resta corroborado pelos exames realizados, tais como laudo do médico-cirurgião vascular (ID 15047107) onde

aponta “áreas de lipedema” e “indicação clínica de cirurgia de lipedema”, senão vejamos:

“[...] lipedema de membros superiores e inferiores, CID E52.2, grau 2-3, com grande volume de tecido adiposo e flacidez de pele comprometendo a mobilidade. Evoluiu bem com tratamento conservador para controle dos sintomas dolorosos, mas em função do volume de tecido adiposo não é possível tratar conservadoramente, sendo indicado tratamento cirúrgico de dermolipectomia”.

A prova documental, composta também pelos laudos constantes nos IDs 15047111, 15047112 e 15047113, confirma não apenas o diagnóstico, mas a necessidade da intervenção cirúrgica, diante da ineficácia do tratamento conservador, da progressão da doença e dos impactos funcionais e emocionais já evidenciados. Resta, assim, caracterizada a relevância clínica do procedimento requerido, que se apresenta como etapa essencial do tratamento.

Nesse tocante, peço vênia para transcrever as ponderadas considerações do eminente Des. Manoel Alves Rabelo em caso similar, no Agravo de Instrumento n.º 5002045-87.2023.8.08.0000,
in verbis
:

Em situações que tais, deve ser levado em consideração a informação da médica de que o
Lipedema é uma patologia crônica, de caráter progressivo e evolutivo, que possui atualmente quatro estágios e se não tratado adequadamente, traz sérios prejuízos à saúde de seus portadores, trazendo desconforto progressivo e a desfiguração levam uma um sofrimento psicológico e físico intensos
.

Por isso,
embora não exista risco de morte, é necessária a realização imediata do procedimento cirúrgico, dado o caráter evolutivo e inflamatório da doença, que já se encontra no segundo dos quatro estágios existentes
. Além de todos os desconfortos elencados no relatório médico, há de se considerar o sério
risco de comprometimento do sistema linfático da paciente, bem como de suas articulações
, já atingidas por outra patologia, o que vem prejudicando a saúde e a qualidade de vida da agravante.

Em igual sentido foi decidido recentemente neste e. TJES:

EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO DE LIPEDEMA. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO IMPROVIDO. 1. Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha a paciente, voltado à cura de doença coberta. 2. A operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente. 3. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Agravo de Instrumento nº 5002045-87.2023.8.08.0000, Relator: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 09/10/2023).

Dessa forma, não prospera a alegação da Apelante de que o tratamento em questão teria finalidade meramente estética. Trata-se de moléstia reconhecida pela CID-11 sob o código EF02.2, com manifestações clínicas que extrapolam qualquer conotação estética, revelando-se enfermidade crônica, debilitante e de evolução progressiva.

No mais, na hipótese em análise, a operadora de saúde fundamenta a negativa de cobertura alegando, em síntese, que o procedimento requerido não consta no rol de cobertura mínima da ANS, e que não haveria obrigatoriedade de custeio.

Todavia, tal argumento não prospera. O c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento dominante pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A determinação da realização de provas, a qualquer tempo e sob o livre convencimento do magistrado, é uma faculdade deste, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias.
3. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
. 4. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. FUNDAMENTO SUFICIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. JULGAMENTO ANTECIPADO. POSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. CIRURGIA REPARADORA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA. DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. A determinação para realizar provas é uma faculdade do magistrado, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias.
4. É pacífico o entendimento firmado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. A jurisprudência desta Corte Superior possui o entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. Precedentes. 6. No caso, reverter a conclusão do tribunal de origem para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 7. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula nº 7/STJ, somente comporta revisão pelo Superior Tribunal de Justiça quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos.8. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1782946/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 02/03/2022).

Nesse contexto, mostra-se abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura de tratamento indicado por profissional habilitado, especialmente quando não há exclusão expressa da doença no instrumento contratual. Dispositivos dessa natureza colocam o beneficiário em posição de acentuada desvantagem e comprometem a própria finalidade do contrato de assistência à saúde. À luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor, impõe-se interpretação restritiva das cláusulas limitativas, para assegurar o acesso efetivo aos meios terapêuticos necessários à preservação da saúde e da dignidade da pessoa humana.

Ademais, registro que
“[...] o princípio do ‘pacta sunt servanda’ não é absoluto, não se pode sobrepor à boa-fé contratual, inclusive ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana
[...]” (TJMG, Agravo de Instrumento n.º 1.0000.23.342974-5/002, Relator: Des. Cavalcante Motta, 10ª Câmara cível, J 06/02/2024, DJ 15/02/2024).

Portanto, hígida a sentença que reconheceu a conduta ilícita e abusiva da negativa formalizada pela operadora de saúde. Prossigo.

Especificamente quanto aos danos morais, é sabido que a lesão extrapatrimonial deve ser compensada apenas com fim de amenizar o abalo sofrido pela vítima, visto que sua reparação é impossível. Por outro lado, essa compensação serve também como punição ao ofensor, desestimulando-o para o cometimento de outras condutas da mesma natureza.

A negativa de cobertura de forma indevida, formalizada pela requerida a despeito da situação de urgência da autora, decerto, enseja a indenização pelos danos morais, principalmente quando a paciente se encontrava em situação de saúde delicada e o procedimento requerido era necessário à preservação da sua qualidade de vida.

No caso dos autos, o
quantum
fixado a título de danos morais, de R$ 10.000,00 (dez mil reais), se apresenta justo e suficiente para a reparação pretendida, eis que guarda razoabilidade e proporcionalidade com a extensão dos danos causados à beneficiária, considerando ainda o caráter pedagógico do instituto.

Sob os fundamentos acima expostos,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto.

Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios ao percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Por se tratar de matéria de ordem pública, altero de ofício a forma de atualização do valor fixado a título de danos morais, para incidir, desde a citação, exclusivamente a taxa SELIC, a qual, nos termos da Emenda Constitucional n.º 113/2021, compreende, de forma unificada, juros de mora e correção monetária, sendo vedada sua cumulação com qualquer outro índice, sob pena de configuração de bis in idem.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)