Tribunal: TJES
Processo: 5003479-98.2023.8.08.0069
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Prestação de Serviços; Indenização por Dano Moral; Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2025-04-16

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO. SUSPENSÃO INDEVIDA DOS SERVIÇOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. RESCISÃO CONTRATUAL. RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto pelo consumidor em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, requerendo a restituição dos valores pagos a título de mensalidades do plano de saúde, bem como a majoração da indenização por danos morais.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Análise da responsabilidade do plano de saúde pela suspensão indevida dos serviços, impedindo o atendimento médico ao beneficiário. Direito do consumidor à rescisão contratual sem pagamento de multa, à restituição das mensalidades pagas durante o período sem atendimento e à indenização pelos danos sofridos.

RAZÕES DE DECIDIR

Comprovado que o plano de saúde deixou de prestar os serviços contratados, restando configurada falha na prestação do serviço, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor.

Dano material configurado, abrangendo não apenas os valores pagos para atendimento particular, mas também as mensalidades do plano de saúde enquanto os serviços permaneceram suspensos, totalizando R$ 10.014,45 (dez mil e quatorze reais e quarenta e cinco centavos).

Dano moral caracterizado, em razão da negativa indevida de atendimento médico, gerando angústia e insegurança à parte autora.

Indenização por danos morais fixada pelo juízo a quo mantida, por se mostrar razoável e proporcional ao dano suportado.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento:
O consumidor faz jus à restituição dos valores pagos a título de mensalidades do plano de saúde enquanto os serviços permaneceram suspensos sem atendimento, evitando o enriquecimento indevido da operadora. Indenização por danos morais mantida, diante da gravidade da falha na prestação do serviço.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, 7º, 14;

Código Civil, art. 389, parágrafo único;

Lei nº 9.099/95, art. 42.

Jurisprudência relevante citada:

STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2
, Rel. Min. Raul Araújo, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - Quarta Turma, DJe 14/03/2022;

TJ-SP - APL: 1029069-30.2018.8.26.0002
, Rel. Des. Mary Grün, Data de Julgamento: 12/02/2019, 7ª Câmara de Direito Privado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003479-98.2023.8.08.0069
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ITASSI PEDRADA DE OLIVEIRA DIONIZIO
RECORRIDO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO. SUSPENSÃO INDEVIDA DOS SERVIÇOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. RESCISÃO CONTRATUAL. RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto pelo consumidor em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, requerendo a restituição dos valores pagos a título de mensalidades do plano de saúde, bem como a majoração da indenização por danos morais.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Análise da responsabilidade do plano de saúde pela suspensão indevida dos serviços, impedindo o atendimento médico ao beneficiário. Direito do consumidor à rescisão contratual sem pagamento de multa, à restituição das mensalidades pagas durante o período sem atendimento e à indenização pelos danos sofridos.

RAZÕES DE DECIDIR

Comprovado que o plano de saúde deixou de prestar os serviços contratados, restando configurada falha na prestação do serviço, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor.

Dano material configurado, abrangendo não apenas os valores pagos para atendimento particular, mas também as mensalidades do plano de saúde enquanto os serviços permaneceram suspensos, totalizando R$ 10.014,45 (dez mil e quatorze reais e quarenta e cinco centavos).

Dano moral caracterizado, em razão da negativa indevida de atendimento médico, gerando angústia e insegurança à parte autora.

Indenização por danos morais fixada pelo juízo a quo mantida, por se mostrar razoável e proporcional ao dano suportado.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento:
O consumidor faz jus à restituição dos valores pagos a título de mensalidades do plano de saúde enquanto os serviços permaneceram suspensos sem atendimento, evitando o enriquecimento indevido da operadora. Indenização por danos morais mantida, diante da gravidade da falha na prestação do serviço.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, 7º, 14;

Código Civil, art. 389, parágrafo único;

Lei nº 9.099/95, art. 42.

Jurisprudência relevante citada:

STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2
, Rel. Min. Raul Araújo, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - Quarta Turma, DJe 14/03/2022;

TJ-SP - APL: 1029069-30.2018.8.26.0002
, Rel. Des. Mary Grün, Data de Julgamento: 12/02/2019, 7ª Câmara de Direito Privado.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5003479-98.2023.8.08.0069

RECORRENTE: ITASSI PEDRADA DE OLIVEIRA DIONIZIO

RECORRIDOS: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO

JUIZ SENTENCIANTE: DR. FLAVIO BRASIL FERNANDES REIS

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO. SUSPENSÃO INDEVIDA DOS SERVIÇOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. RESCISÃO CONTRATUAL. RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto pelo consumidor em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, requerendo a restituição dos valores pagos a título de mensalidades do plano de saúde, bem como a majoração da indenização por danos morais.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Análise da responsabilidade do plano de saúde pela suspensão indevida dos serviços, impedindo o atendimento médico ao beneficiário. Direito do consumidor à rescisão contratual sem pagamento de multa, à restituição das mensalidades pagas durante o período sem atendimento e à indenização pelos danos sofridos.

RAZÕES DE DECIDIR

Comprovado que o plano de saúde deixou de prestar os serviços contratados, restando configurada falha na prestação do serviço, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor.

Dano material configurado, abrangendo não apenas os valores pagos para atendimento particular, mas também as mensalidades do plano de saúde enquanto os serviços permaneceram suspensos, totalizando R$ 10.014,45 (dez mil e quatorze reais e quarenta e cinco centavos).

Dano moral caracterizado, em razão da negativa indevida de atendimento médico, gerando angústia e insegurança à parte autora.

Indenização por danos morais fixada pelo juízo a quo mantida, por se mostrar razoável e proporcional ao dano suportado.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento:
O consumidor faz jus à restituição dos valores pagos a título de mensalidades do plano de saúde enquanto os serviços permaneceram suspensos sem atendimento, evitando o enriquecimento indevido da operadora. Indenização por danos morais mantida, diante da gravidade da falha na prestação do serviço.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, 7º, 14;

Código Civil, art. 389, parágrafo único;

Lei nº 9.099/95, art. 42.

Jurisprudência relevante citada:

STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2
, Rel. Min. Raul Araújo, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - Quarta Turma, DJe 14/03/2022;

TJ-SP - APL: 1029069-30.2018.8.26.0002
, Rel. Des. Mary Grün, Data de Julgamento: 12/02/2019, 7ª Câmara de Direito Privado.

RELATÓRIO

Em síntese, a parte autora aduz que, apesar de estar em dia com as mensalidades, teve atendimento negado por médicos, clínicas e hospitais conveniados, mesmo em casos de urgência. Alega que, para migrar para outro plano, a operadora exigiu o pagamento de multa rescisória, mesmo sem a devida prestação dos serviços contratados. Requer a devolução dos valores pagos indevidamente, reembolso de consultas e exames e indenização por danos morais.

O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos:

Ante o exposto, resolvendo o meritum causae, na forma do artigo 487, inc. I, do Código de Processo Civil, ACOLHO em parte os pedidos autorais para: A) CONDENAR as Requeridas em restituir, de forma simples, o valor de R$ 670,00 a título de dano material, com correção monetária que deve ser contada da data do pagamento efetuado até a citação com aplicação do IPCA na forma do artigo 389, parágrafo único do CC e juros de mora que deverá ser considerado da citação em diante, empregando-se a SELIC, índice que já contempla a correção monetária.; B) CONDENAR as Requeridas ao pagamento de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais) em favor da Requerente, a título de indenização por danos morais, com juros pela SELIC desde a citação, sem incidência de fator autônomo de correção monetária (a fim de evitar o bis in idem já que a taxa aplica também desempenha tal função).

Nas razões recursais, o autor alega que o valor arbitrado a título de danos morais foi insuficiente para reparar os prejuízos sofridos e para desestimular novas condutas abusivas da operadora do plano de saúde. Argumenta que faz jus a restituição dos valores adimplidos com as mensalidades do plano de saúde, requerendo a total procedência dos pedidos autorais e a concessão de gratuidade de justiça.

PROJETO DE VOTO

Comprovado o estado de hipossuficiência financeira,
defiro
o pedido de gratuidade da justiça ao recorrente.

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais merecem prosperar em parte.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Ao analisar os autos, ficou demonstrado que o consumidor sofreu múltiplas negativas de atendimento por parte de seu plano de saúde, uma vez que a Unimed Rio suspendeu os serviços prestados a seus beneficiários em 27/07/2023.

Portanto, verifico a ocorrência de falha na prestação de serviço do plano de saúde, em decorrência das negativas abusivas dos procedimentos médicos solicitados pelo recorrente.

Diante disso, é devida a condenação dos recorridos ao reembolso integral das despesas médicas pagas diretamente pelo beneficiário, no valor total de R$ 670,00 (seiscentos e setenta reais), conforme disposto pelo juízo sentenciante.

O dano material deve incluir não apenas os custos diretamente suportados pelo consumidor, mas também os valores pagos a título de mensalidades do plano de saúde, cuja contraprestação não foi devidamente fornecida. Assim, é devida a restituição das quantias adimplidas enquanto os serviços permaneceram suspensos, sem a devida prestação de atendimento médico ao consumidor.

Outro não é o entendimento adotado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO POR FALHA NO PROCESSAMENTO DOS PAGAMENTOS DOS PRÊMIOS. Autora pretende o recebimento de indenizações por dano material e moral decorrentes da indevida negativa de atendimento hospitalar por falha no processamento dos pagamentos dos prêmios. Sentença de parcial procedência . Apelos de ambas as partes. Recusa de atendimento e suspensão de contrato fundamentada na alegação de falta de pagamento. Pagamento em dia. Erro do sistema da operadora do plano ou eventual fraude causada por terceiros que não afasta a responsabilidade da operado pela indevida suspensão do plano de saúde e inscrição do nome da autora nos cadastros de proteção ao crédito . Valor pago pela mensalidade de maio, sem o recebimento da contraprestação, ante o cancelamento do plano de saúde que deve ser restituído. Restituição em dobro. Ausência de comprovação de má-fé. Condenação apenas na forma simples . Rescisão do contrato por culpa da operadora. Danos morais configurados. Extrapolação do mero descumprimento contratual. Quantum adequado e proporcional . Recurso da ré desprovido, provido em parte o da autora. (TJ-SP - APL: 10290693020188260002 SP 1029069-30.2018.8 .26.0002, Relator.: Mary Grün, Data de Julgamento: 12/02/2019, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2019).

Portanto, para evitar o enriquecimento indevido das Cooperativas Médicas, é devida a restituição dos valores pagos pelo consumidor às empresas durante o período de suspensão do atendimento médico, correspondente a 5 (cinco) meses, totalizando a quantia de R$ 10.014,45 (dez mil e quatorze reais e quarenta e cinco centavos).

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, uma vez reconhecida a indevida recusa do plano de saúde na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, há dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade”. (STJ, AgInt-AREsp 949.288, Proc. 2016/0180440-0, CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 24-10-2016).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.
No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.
4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Nesse aspecto, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Destarte, cabe ao julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, tendo em vista que o valor da indenização deve ser fixado levando em consideração o caráter punitivo-pedagógico, no sentido de reparar o dano, inibir eventuais e futuros atos danosos, e, simultaneamente, não causar enriquecimento ilícito da parte indenizada.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por mantê-lo inalterado, na forma do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar a sentença e julgar procedente o pedido de restituição das quantias adimplidas pelo consumidor ao plano de saúde enquanto o atendimento médico estava suspenso, o que perfaz o montante de R$ 10.014,45 (dez mil e quatorze reais e quarenta e cinco centavos), devidamente corrigidos pela taxa SELIC a partir de cada desembolso. Mantenho incólume os demais termos da r. sentença.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, deixo de condenar o recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)