Tribunal: TJES
Processo: 5035084-03.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-04-16

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. SUSPENSÃO INDEVIDA DE COBERTURA VIA INTERCÂMBIO. MANUTENÇÃO DE COBRANÇA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO NEGADO.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por administradora de plano de saúde coletivo contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de indenização por danos morais, diante da suspensão indevida de cobertura assistencial por meio de intercâmbio entre cooperativas Unimed, com manutenção da cobrança contratual.

2.A sentença reconheceu a falha na prestação do serviço, imputando responsabilidade solidária às operadoras e à administradora pelos danos extrapatrimoniais sofridos.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se a administradora de benefícios possui legitimidade passiva para responder pela falha na prestação dos serviços de plano de saúde; (ii) saber se houve falha na prestação do serviço ao manter cobrança contratual mesmo após cessação de cobertura; e (iii) saber se a situação configura abalo moral indenizável.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4.A preliminar de ilegitimidade passiva foi rejeitada com base na teoria da asserção. A administradora integra a cadeia de fornecimento e aufere proveito econômico do contrato.

5.A suspensão de cobertura por intercâmbio com outra cooperativa, sem prévio aviso ou justificativa plausível, e a continuidade da cobrança por serviço não prestado configura prática abusiva e falha na prestação do serviço, conforme art. 14 do CDC.

6.A responsabilidade solidária da administradora decorre de sua participação ativa na intermediação do contrato e da ausência de comprovação da regular prestação dos serviços durante o período apontado

7.A recusa de cobertura médica, especialmente em se tratando de menor com Síndrome de Down, vulnera direito fundamental dos consumidores e ultrapassa o mero inadimplemento, sendo cabível a indenização por dano moral.

8.O valor fixado de R$5.000,00 para cada autor é proporcional, observando a extensão do dano e o caráter pedagógico da medida.

IV - DISPOSITIVO E TESE

9.Recurso inominado conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

“1. A administradora de plano de saúde coletivo por adesão responde solidariamente com a operadora por falha na prestação de serviço médico, nos termos do art. 14 do CDC. 2. A suspensão indevida de cobertura aliada à manutenção de cobrança configura prática abusiva. 3. A negativa de cobertura de serviços essenciais de saúde caracteriza dano moral indenizável, especialmente quando compromete tratamento de menor com deficiência.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5035084-03.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.
RECORRIDO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros (5)
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. SUSPENSÃO INDEVIDA DE COBERTURA VIA INTERCÂMBIO. MANUTENÇÃO DE COBRANÇA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO NEGADO.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por administradora de plano de saúde coletivo contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de indenização por danos morais, diante da suspensão indevida de cobertura assistencial por meio de intercâmbio entre cooperativas Unimed, com manutenção da cobrança contratual.

2.A sentença reconheceu a falha na prestação do serviço, imputando responsabilidade solidária às operadoras e à administradora pelos danos extrapatrimoniais sofridos.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se a administradora de benefícios possui legitimidade passiva para responder pela falha na prestação dos serviços de plano de saúde; (ii) saber se houve falha na prestação do serviço ao manter cobrança contratual mesmo após cessação de cobertura; e (iii) saber se a situação configura abalo moral indenizável.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4.A preliminar de ilegitimidade passiva foi rejeitada com base na teoria da asserção. A administradora integra a cadeia de fornecimento e aufere proveito econômico do contrato.

5.A suspensão de cobertura por intercâmbio com outra cooperativa, sem prévio aviso ou justificativa plausível, e a continuidade da cobrança por serviço não prestado configura prática abusiva e falha na prestação do serviço, conforme art. 14 do CDC.

6.A responsabilidade solidária da administradora decorre de sua participação ativa na intermediação do contrato e da ausência de comprovação da regular prestação dos serviços durante o período apontado

7.A recusa de cobertura médica, especialmente em se tratando de menor com Síndrome de Down, vulnera direito fundamental dos consumidores e ultrapassa o mero inadimplemento, sendo cabível a indenização por dano moral.

8.O valor fixado de R$5.000,00 para cada autor é proporcional, observando a extensão do dano e o caráter pedagógico da medida.

IV - DISPOSITIVO E TESE

9.Recurso inominado conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

“1. A administradora de plano de saúde coletivo por adesão responde solidariamente com a operadora por falha na prestação de serviço médico, nos termos do art. 14 do CDC. 2. A suspensão indevida de cobertura aliada à manutenção de cobrança configura prática abusiva. 3. A negativa de cobertura de serviços essenciais de saúde caracteriza dano moral indenizável, especialmente quando compromete tratamento de menor com deficiência.”

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO N. 5035084-03.2023.8.08.0024

RECORRENTE: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.

RECORRIDOS: DANIEL ABREU DA SILVA VELHO e VIVIAN CUNHA
JUIZ SENTENCIANTE: LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA

RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. SUSPENSÃO INDEVIDA DE COBERTURA VIA INTERCÂMBIO. MANUTENÇÃO DE COBRANÇA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO NEGADO.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por administradora de plano de saúde coletivo contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de indenização por danos morais, diante da suspensão indevida de cobertura assistencial por meio de intercâmbio entre cooperativas Unimed, com manutenção da cobrança contratual.

2.A sentença reconheceu a falha na prestação do serviço, imputando responsabilidade solidária às operadoras e à administradora pelos danos extrapatrimoniais sofridos.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se a administradora de benefícios possui legitimidade passiva para responder pela falha na prestação dos serviços de plano de saúde; (ii) saber se houve falha na prestação do serviço ao manter cobrança contratual mesmo após cessação de cobertura; e (iii) saber se a situação configura abalo moral indenizável.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4.A preliminar de ilegitimidade passiva foi rejeitada com base na teoria da asserção. A administradora integra a cadeia de fornecimento e aufere proveito econômico do contrato.

5.A suspensão de cobertura por intercâmbio com outra cooperativa, sem prévio aviso ou justificativa plausível, e a continuidade da cobrança por serviço não prestado configura prática abusiva e falha na prestação do serviço, conforme art. 14 do CDC.

6.A responsabilidade solidária da administradora decorre de sua participação ativa na intermediação do contrato e da ausência de comprovação da regular prestação dos serviços durante o período apontado

7.A recusa de cobertura médica, especialmente em se tratando de menor com Síndrome de Down, vulnera direito fundamental dos consumidores e ultrapassa o mero inadimplemento, sendo cabível a indenização por dano moral.

8.O valor fixado de R$5.000,00 para cada autor é proporcional, observando a extensão do dano e o caráter pedagógico da medida.

IV - DISPOSITIVO E TESE

9.Recurso inominado conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

“1. A administradora de plano de saúde coletivo por adesão responde solidariamente com a operadora por falha na prestação de serviço médico, nos termos do art. 14 do CDC. 2. A suspensão indevida de cobertura aliada à manutenção de cobrança configura prática abusiva. 3. A negativa de cobertura de serviços essenciais de saúde caracteriza dano moral indenizável, especialmente quando compromete tratamento de menor com deficiência.”

PROJETO DE VOTO (ART. 98, CF/1988)

RELATÓRIO

Trata-se de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
, proposta por
Daniel Abreu da Silva Velho
e
Vivian Cunha Pires
em face de
Qualicorp Administradora de Benefícios S.A., Unimed-Rio – Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda.
e
Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico
, na qual os autores alegam, em síntese, que, após transferência funcional para o Espírito Santo, passaram a residir em Vitória/ES, mantendo o vínculo com plano coletivo por adesão contratado junto à Unimed-Rio e administrado pela Qualicorp.

Afirmam que, a partir de setembro de 2023, a Unimed-Rio passou a negar autorizações de consultas e procedimentos por meio do intercâmbio com a Unimed Vitória, cessando, na prática, a cobertura contratada. Apesar da ausência de contraprestação, os descontos mensais no valor de R$1.995,19 continuaram sendo realizados diretamente na folha de pagamento do primeiro autor. Com tais alegações requerem, liminarmente, que as rés restabeleçam o contato com a Unimed-Vitória, voltando a autorizar, para os autores, a realização de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos previstos no contrato. Ao final, a confirmação da tutela de urgência e compensação por danos morais.

Encerrada a instrução processual, foi proferida sentença nos seguintes termos (ID 10779497):

POSTO ISSO, nos autos do processo nº 5035084-03.2023.8.08.0024, RECONHEÇO A AUSÊNCIA SUPERVENIENTE DO INTERESSE DE AGIR DA PARTE AUTORA na presente ação quanto ao pedido de restabelecimento do plano de saúde da autora perante a rede credenciada da UNIMED VITÓRIA, bem como ao pedido de portabilidade para a Unimed Vitória; JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, resolvendo o mérito, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, pelo que, CONDENO as requeridas QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A., UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada autor, o que deverá sofrer a incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (artigo 397, parágrafo único c/c artigo 405, ambos do Código Civil), e corrigido monetariamente pelo índice da Corregedoria Local a contar do arbitramento. JULGO IMPROCEDENTE o pedido inicial em face de UNIMED DO ESTADUAL DO RIO DE JANEIRO FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, resolvendo o mérito, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

Irresignada, a requerida Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. interpôs Recurso Inominado (ID 10779501), sustentando, preliminarmente, a ilegitimidade passiva. No mérito, alegou a inexistência de responsabilidade da administradora, bem como de dano moral indenizável. Ao final, requereu a reforma integral da sentença.

Contrarrazões foram apresentadas pelos autores (ID 10779511), requerendo a manutenção da sentença.

É o relatório do essencial.
DECIDO
.

VOTO

Preparo regular, conforme comprovante de IDs 10779504 e 10779506.

Conheço
do recurso inominado interposto, porquanto presentes os requisitos de admissibilidade, tanto de ordem intrínseca quanto extrínseca.

Recebo-o
apenas em seu efeito devolutivo, nos termos do art. 43 da Lei n. 9.099/95, por não restar demonstrado prejuízo que justifique a concessão de efeito suspensivo.

De plano,
afasto
a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela recorrente. À luz da teoria da asserção, a legitimidade deve ser aferida com base na narrativa constante da petição inicial. É incontroverso que a Qualicorp figura como administradora do plano coletivo por adesão contratado pelos autores, sendo parte da cadeia de fornecimento dos serviços de saúde. Eventual exclusão de responsabilidade é matéria de mérito e, oportunamente, será apreciada.

Superada a preliminar, passo à análise do mérito, que
não comporta provimento.

A relação jurídica em exame é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, especialmente os arts. 6º, III, e 14. O conjunto probatório revela a existência de cobrança contínua, mediante desconto em folha, mesmo após cessação da cobertura de consultas e exames por parte da rede credenciada (Unimed Vitória).

A negativa injustificada de atendimento, com manutenção dos débitos mensais, configura falha na prestação do serviço é prática abusiva (art. 39, V, do CDC), frustrando a legítima expectativa do consumidor e desequilibrando a relação contratual.

A omissão da Qualicorp na mediação entre a Unimed-Rio e a Unimed Vitória, como alegado, não afasta sua responsabilidade solidária. Conforme reiterada jurisprudência, a administradora responde solidariamente com a operadora, na medida em que participa da intermediação do contrato e obtém proveito da avença.

Como bem apontado na sentença (ID 10779497):

Quanto à responsabilidade da administradora Qualicorp, esta aduz que a negativa de procedimentos médicos não lhe diz respeito. Se a autorização ou negativa de procedimentos não é exercida pela Qualicorp como administradora do benefício, tal comportamento omisso não lhe serve de justificativa para suscitar a inexistência de solidariedade na relação de consumo.

(...)

A autora instruiu a petição inicial com as carteiras do convênio dos autores e de sua filha (Id nº 33040129), laudo atestando a Síndrome de Down da filha (Id nº 33040133); prova de estarem adimplentes (Id nº 33040130); além de ter comprovado a negativa de cobertura de diversos exames (Id nº 33040136).

Para exonerar-se da imputação do inadimplemento contratual no período mencionado pela requerente, cabia à parte requerida comprovar a regular prestação dos serviços, nos termos do artigo 373, II, do Código de Processo Civil, ônus do qual não se desincumbiu.

(...)

Há violação aos direitos da personalidade da requerente, que sofre negativa indevida de cobertura para consulta médica.

Em relação aos danos morais, é certo que o mero inadimplemento contratual não é capaz de configurar dano moral, ainda que cause à parte aborrecimentos e situações desagradáveis.

Todavia, se em virtude do inadimplemento ficar evidenciada a ocorrência de violação a quaisquer dos direitos de personalidade da parte lesada, é cabível a indenização por dano moral.

No caso em tela, a manutenção da cobrança de mensalidades e negativa indevida da cobertura extrapolou o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual. É evidente que a recusa causou uma frustração aos recorrentes e sua família, que passou a experimentar a dor psíquica e humilhação ante a negativa injusta de um serviço contratado, mormente, considerando o fato de a filha menor do casal ser portadora de Síndrome de Down, cujo tratamento contínuo é essencial ao seu desenvolvimento.

Dessa forma, cabível o pedido de reparação por danos morais.

Quanto ao valor fixado a título de indenização por danos morais, ressalto o Enunciado n. 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo:
“A revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório.”

No caso concreto, a indenização de R$5.000,00 para cada autor mostra-se proporcional à extensão do dano, observando os princípios da razoabilidade, da reparação integral e do caráter pedagógico da condenação.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais:
“A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o art. 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença objurgada por seus próprios fundamentos.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios
, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, conforme art. 55 da Lei 9.099/95.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

KARLA ALVES SILVA

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES.

Juíza de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)