Tribunal: TJES
Processo: 0013405-96.2019.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-05-22

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que, em ação cominatória de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar a realização de cirurgia bariátrica, mediante avaliação médica, e condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais à autora. A operadora de saúde alega que a negativa de cobertura foi motivada pela ausência de preenchimento das diretrizes da ANS (DUT 27), afastando ilicitude e qualquer indenização por dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legal a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica com base no suposto descumprimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT 27) da ANS; e (ii) estabelecer se tal negativa configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura de cirurgia bariátrica prescrita por médico credenciado, diante do cumprimento dos requisitos da DUT 27 da ANS — obesidade mórbida, comorbidades associadas, tratamento clínico prévio e laudos médicos comprobatórios — configura prática abusiva, contrariando a finalidade do contrato e a legislação que rege os planos de saúde (Lei nº 9.656/1998).

O formulário de protocolo de cirurgia bariátrica assinado pela própria operadora comprova o preenchimento das exigências técnicas, inclusive o acompanhamento clínico e a falha dos tratamentos conservadores, reforçando a indevida recusa da cobertura.

A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura securitária, ainda que não envolva urgência ou emergência, gera abalo moral passível de indenização, por violar direito fundamental à saúde e causar sofrimento à parte segurada.

A frustração da legítima expectativa contratual em momento de fragilidade física e emocional da paciente caracteriza dano moral, não se tratando de mero inadimplemento, mas de afronta à dignidade da consumidora.

O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00) está em consonância com precedentes da Corte e com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Justifica-se a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, diante da improcedência do recurso e da atuação da parte recorrida nesta instância.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de cirurgia bariátrica, quando presentes os critérios médicos e técnicos previstos na DUT 27 da ANS, configura prática abusiva por parte da operadora de plano de saúde.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial prescrito por profissional credenciado acarreta dano moral indenizável, mesmo ausente urgência ou emergência.

A indenização por danos morais decorrente de negativa indevida de cobertura deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser mantida em valor compatível com os precedentes do Tribunal.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1679277/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 09.10.2018, DJe 15.10.2018; TJES, Apelação Cível nº 0005169-62.2021.8.08.0024, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, j. 12.02.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0013405-96.2019.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MEDISANITAS BRASIL ASSISTENCIA INTEGRAL A SAUDE S/A.

APELADO: JESSICA SABRINA DOS SANTOS SIQUEIRA

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que, em ação cominatória de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar a realização de cirurgia bariátrica, mediante avaliação médica, e condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais à autora. A operadora de saúde alega que a negativa de cobertura foi motivada pela ausência de preenchimento das diretrizes da ANS (DUT 27), afastando ilicitude e qualquer indenização por dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legal a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica com base no suposto descumprimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT 27) da ANS; e (ii) estabelecer se tal negativa configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura de cirurgia bariátrica prescrita por médico credenciado, diante do cumprimento dos requisitos da DUT 27 da ANS — obesidade mórbida, comorbidades associadas, tratamento clínico prévio e laudos médicos comprobatórios — configura prática abusiva, contrariando a finalidade do contrato e a legislação que rege os planos de saúde (Lei nº 9.656/1998).

O formulário de protocolo de cirurgia bariátrica assinado pela própria operadora comprova o preenchimento das exigências técnicas, inclusive o acompanhamento clínico e a falha dos tratamentos conservadores, reforçando a indevida recusa da cobertura.

A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura securitária, ainda que não envolva urgência ou emergência, gera abalo moral passível de indenização, por violar direito fundamental à saúde e causar sofrimento à parte segurada.

A frustração da legítima expectativa contratual em momento de fragilidade física e emocional da paciente caracteriza dano moral, não se tratando de mero inadimplemento, mas de afronta à dignidade da consumidora.

O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00) está em consonância com precedentes da Corte e com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Justifica-se a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, diante da improcedência do recurso e da atuação da parte recorrida nesta instância.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de cirurgia bariátrica, quando presentes os critérios médicos e técnicos previstos na DUT 27 da ANS, configura prática abusiva por parte da operadora de plano de saúde.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial prescrito por profissional credenciado acarreta dano moral indenizável, mesmo ausente urgência ou emergência.

A indenização por danos morais decorrente de negativa indevida de cobertura deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser mantida em valor compatível com os precedentes do Tribunal.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1679277/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 09.10.2018, DJe 15.10.2018; TJES, Apelação Cível nº 0005169-62.2021.8.08.0024, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, j. 12.02.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, em conformidade com a ata de julgamento e com as notas taquigráficas, por maioria de votos, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto divergente.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5004031-76.2024.8.08.0021

V
OGAL:

DESEMBARGADO
R
SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

V
OTO

(Voto Divergente)

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por MEDISANITAS BRASIL ASSISTÊNCIA INTEGRAL À SAÚDE S.A. – VITALLI contra sentença que, nos autos da ação cominatória de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por JÉSSICA SABRINA DOS SANTOS SIQUEIRA, julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial para (i) determinar a realização da cirurgia bariátrica, mediante prévia avaliação médica da parte autora e (ii) condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais.

O recurso da operadora de saúde sustenta que a negativa da cobertura do procedimento cirúrgico deu-se por ausência de preenchimento das diretrizes técnicas da ANS (DUT 27), o que afastaria a configuração de qualquer ilicitude. Defende, ainda, que a negativa não teria causado dano moral indenizável, por se tratar de controvérsia jurídica fundada em cláusulas contratuais e normativas vigentes.

A controvérsia recursal limita-se a duas questões: (i) a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito; e (ii) a configuração, ou não, de dano moral em virtude da conduta da operadora de saúde.

1. Da negativa de cobertura

Relativamente à negativa de cobertura, consta dos autos que a autora, então com 29 anos, apresentava quadro clínico de obesidade mórbida (IMC de 45,7 kg/m2), associado a comorbidades, conforme laudos médicos que instruem a inicial. A própria operadora, inclusive, subscreveu formulário de protocolo de cirurgia bariátrica no qual se reconhece o acompanhamento clínico da paciente por mais de dois anos, além de insucesso nas tentativas de tratamento conservador.

A recusa injustificada de cobertura para cirurgia bariátrica por parte de operadoras de planos de saúde pode ser considerada prática abusiva, especialmente quando há indicação médica e cumprimento dos critérios estabelecidos pela legislação e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, determina que os contratos devem garantir cobertura para doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo a obesidade mórbida, desde que atendidos os requisitos previstos, como o Índice de Massa Corporal (IMC) acima de 40 kg/m2 ou entre 35 kg/m2 e 40 kg/m2 associado a comorbidades, tentativas frustradas de tratamento convencional e prescrição médica.

Diante disso,
em convergência com o voto do e. Desembargador Relator,
impõe-se o reconhecimento do preenchimento das condições previstas na DUT 27 da ANS, especialmente porque os pareceres da Agência indicam, de forma expressa, que
é suficiente a declaração do médico assistente para comprovação do enquadramento do beneficiário
nas hipóteses de cobertura obrigatória.

A negativa da cobertura operada configura-se como conduta abusiva, por retirar da paciente tratamento prescrito por médico conveniado ao próprio plano de saúde e contratualmente abrangido, frustrando a finalidade primordial do contrato, que é a proteção da saúde do segurado.

2. Da configuração do dano moral

A questão recursal mais sensível repousa na pretensão de afastamento da condenação por danos morais. O e. Desembargador FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY reformou a sentença apenas para julgar improcedente o pedido de fixação de danos morais, sob o argumento de que a negativa decorreu de interpretação técnica, ausente dolo, má-fé ou qualquer consequência grave à parte autora.

O voto relator propõe o provimento parcial do recurso para excluir a condenação por danos morais, por entender que a negativa de cobertura decorreu de suposta controvérsia interpretativa contratual, não havendo, em seu entender, elemento configurador de abalo psíquico superior aos dissabores ordinários da vida em sociedade.

Neste ponto, divirjo do seu entendimento, pois não se pode desconsiderar que
a recusa da operadora ocorreu mesmo diante de documentação médica idônea e inequívoca, em momento de fragilidade física e emocional da parte autora, cuja patologia apresenta risco real e potencial de evolução para doenças gravíssimas.

Não se trata aqui de mero inadimplemento contratual,
mas da
frustração de legítima expectativa de recebimento de tratamento médico indispensável à saúde e,
principalmente,
à dignidade da consumidora, cuja privação acarreta sofrimento psíquico relevante, ansiedade, insegurança e abalo moral concreto.

É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que "
a recusa indevida de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral, ainda que se trate de procedimentos não emergenciais, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado
" (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1679277 PR 2017/0149815-2, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 09/10/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/10/2018).

Na mesma vertente a jurisprudência deste e. Tribunal, conforme recente julgado:

“
(...) A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial agrava o sofrimento psicológico do beneficiário e gera angústia incompatível com a natureza do contrato, configurando dano moral, conforme consolidado na jurisprudência do STJ (...)” (Data: 12/Feb/2025. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Número: 0005169-62.2021.8.08.0024. Desembargador: ROBSON LUIZ ALBANEZ. Classe: APELAÇÃO CÍVEL)

Por fim, a fixação do
quantum
indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além de seguir precedentes desta Corte em casos análogos, mostra-se proporcional ao dano experimentado, não sendo excessivo nem irrisório, em fiel observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

3. Conclusão

Ante o exposto,
peço vênia ao e. Desembargador Relator, para inaugurar a divergência, razão pela qual

voto no sentido de conhecer,
mas NEGAR PROVIMENTO a
o recurso de apelação interposto por MEDISANITAS BRASIL ASSISTÊNCIA INTEGRAL À SAÚDE S.A., mantendo-se integralmente a r. sentença de primeiro grau, inclusive quanto à condenação por danos morais
.

Na forma do § 11, do artigo 85, do Código de Processo Civil, considerando a duração e complexidade da demanda e o trabalho adicional realizado nessa instância recursal, majoro os honorários sucumbenciais devidos pela concessionária apelante de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Com a máxima e devida vênia a douta relatoria, acompanho o entendimento inserto no voto divergente.

É como voto, respeitosamente.

Rogo vênia ao em. Relator Des. Fernando Estevam Bravin Ruy e acompanho a divergência inaugurada pelo em. Des. Sérgio Ricardo de Souza.

VOTO

Conforme relatado,
MEDISANITAS BRASIL ASSISTÊNCIA INTEGRAL A SAÚDE S/A

interpôs recurso de apelação diante da r. sentença de fls. 86/89, proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Serra – Comarca da Capital, nos autos da ação indenizatória movida em seu desfavor por
JÉSSICA SABRINA DOS SANTOS SIQUEIRA
, que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a apelante a custear a cirurgia bariátrica prescrita à autora, bem como ao pagamento de danos morais na ordem de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões (evento nº 11231257), a apelante alega, em síntese, que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico se deu em estrita observância às diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS, as quais não teriam sido integralmente atendidas pela autora. Defende, ainda, a inexistência de dano moral, sob o argumento de que a negativa de cobertura foi embasada em cláusulas contratuais e normativas vigentes, afastando qualquer ato ilícito.

Na origem, a parte autora ajuizou a demanda narrando que apresenta quadro de obesidade mórbida refratária ao tratamento clínico, associado a comorbidades.

Alega que realizou todos os exames necessários e recebeu recomendação médica para a realização da cirurgia bariátrica, contudo, a operadora de saúde requerida negou cobertura ao procedimento sob a justificativa de que não estavam preenchidas as diretrizes de utilização previstas no contrato (fl. 45).

De acordo com o Parecer Técnico nº 13/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018
1
da Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente quando da negativa da cobertura do procedimento prescrito à requerente, indica a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia bariátrica sob as seguintes condições:

O procedimento GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA consta listado no Anexo I da RN nº 428, de 2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência. Para tanto, devem ser observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização – DUT, que assim se encontra descrita no item 27, do Anexo II, da mesma norma:

1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II:

Grupo I

a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras);

b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem comorbidades.

Grupo II a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);

b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.

No caso concreto, a inicial foi instruída com comprovação de que, quando da recomendação do procedimento cirúrgico, a autora, com a idade de 29 (vinte e nove) anos, contava com IMC de 45,7 Kg/m2, o que se extrai do formulário de Protocolo – Cirurgia Bariátrica fornecido pela própria operadora de saúde.

Referido documento, subscrito por médico assistente conveniado pela requerida, também indica acompanhamento clínico por tempo superior a 2 (dois) anos.

O laudo médico de fl. 32 registra, ainda, que a requerente “há pelo menos 3 ou mais anos tenta emagrecer sem sucesso com dietas e medicamentos”.

Vale ressaltar que conforme os pareceres técnicos emitidos pela ANS a partir de 2021 sobre a matéria
2
, considera-se “suficiente a declaração do médico assistente para fins de comprovação do enquadramento do beneficiário nas condições estipuladas pela DUT”.

Nesse contexto, embora a apelada discuta a validade da declaração médica sobre o tratamento anterior da paciente, os elementos constantes dos autos denotam sua efetiva existência, razão pela qual não há amparo normativo para a negativa de cobertura da cirurgia prescrita.

Diante dos elementos delineados, deve subsistir a r. sentença de primeiro grau relativamente à existência de obrigatoriedade, por parte da demandada, da concessão de autorização para realização de procedimento cirúrgico da cirurgia bariátrica mediante prévia avaliação médica a atestar as condições clínicas da requerente para sua implementação.

Por outro lado, quanto aos danos morais, a sua configuração não decorre de mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada, porquanto estes fazem parte do dia a dia, sendo imprescindível para a sua caracterização que a dor, o vexame, sofrimento ou humilhação fujam à normalidade e interfiram consideravelmente no comportamento psicológico da pessoa, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar.
3

Nesta linha de raciocínio, o mero inadimplemento contratual, a mora ou o prejuízo econômico não configuram, por si só, dano moral porque não causam, necessariamente, o estado emocional antes descrito, sendo necessário analisar detidamente o caso concreto.

Na contenda em apreço, a cirurgia da autora não era procedimento cirúrgico a ser realizado em caráter de urgência ou emergência do ponto de vista clínico, pois os laudos médicos não fazem alusão a esse desiderato.

Embora tenha ocorrido a negativa da requerida em autorizar o procedimento solicitado, não há indícios de maiores transtornos causados à autora.

Reitero, também, que o caso da demandante não reclamava a máxima urgência para realização do procedimento, pois não envolvia risco de morte – os laudos aludem apenas à necessidade de intervenção mas não afirmam a urgência e emergência do ponto de vista clínico.

À vista disso, entendo que a situação retratada nos autos corresponde a mero dissabor decorrente de descumprimento de contrato de prestação de serviço, cuja situação, ainda que não agradável, não configurou excepcionalidade a dar ensejo ao dano moral, ressaltando que não houve comprovação do agir de má-fé por parte da requerida.

Nesse sentido encontra-se a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA DE GASTROPLASTIA. SENSIBILIDADE ÉTICO-SOCIAL DO JULGADOR. AFERIÇÃO DO DANO MORAL PELA NEGATIVA DE COBERTURA. NECESSIDADE. INEXISTÊNCIA DE REPERCUSSÃO EXTRAPATRIMONIAL NO ILÍCITO CONTRATUAL. MERO ABORRECIMENTO CONFIGURADO. 1. Ação ajuizada em 20/06/12. Recurso especial interposto em 29/09/16 e concluso ao gabinete em 26/07/17. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em definir se os contornos da negativa de cobertura para realização de cirurgia de gastroplastia da beneficiária de plano de saúde produziram dano moral compensável ou se consistiram em meros aborrecimentos.
3. Em relação aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura de procedimentos previstos contratualmente, pode produzir danos morais ao beneficiário quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada. 4. A agutização de teses extremas - seja pelo afastamento genérico, seja pelo reconhecimento automático do dano moral - não encontra espaço dentro da noção de um processo judicial de resultados justos, cujo objetivo sempre renovado é encontrar a sensível e adequada pacificação do conflito de direito material trazido ao Poder Judiciário. 5. A adoção irrefletida de qualquer dos pontos, sem a devida articulação com as particularidades que individualizam as demandas judiciais, produz resultados inaceitavelmente injustos, quer por confiscar o direito legítimo à compensação das vítimas de verdadeira situação de abalo moral, quer por acolher dissimulações que em verdade quando muito se exaurem na esfera patrimonial sem ao menos triscar na sensibilidade do beneficiário de plano de saúde. 6. Na hipótese concreta, primeiro e segundo graus de jurisdição registraram que a negativa de cobertura não produziu piora no estado de saúde da beneficiária do plano de saúde, e nenhum dano que ultrapasse o dissabor cotidiano.
7. Recurso especial conhecido e não provido. (STJ - REsp: 1684257 SP 2017/0163577-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 14/08/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2018 – grifo nosso)

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA
BARIÁTRICA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. M
ERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL
DECORRENTE DE CONTROVÉRSIA A RESPEITO DE COBERTURA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte entende que, quando a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, não há falar em dano moral, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente quando mero descumprimento contratual, embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou maiores danos ao recorrente.
2. No caso, não ficou demonstrada nenhuma hipótese de excepcionalidade.
O Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, entendeu não estarem presentes elementos que caracterizem a indenização por danos morais, pois a recusa decorreu de controvérsia a respeito da extensão da cobertura contratada. 3. Desse modo, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido. (STJ, AgRg no AREsp 799.330/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 22/02/2016 – grifo nosso)

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA FUNDAMENTADA EM REQUISITOS DE ATO NORMATIVO DA ANS. DANO MORAL. AUSÊNCIA. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. O STJ já decidiu que o simples inadimplemento contratual não gera, em regra, danos morais, por caracterizar mero aborrecimento, dissabor, envolvendo controvérsia possível de surgir em qualquer relação negocial, sendo fato comum e previsível na vida social, embora não desejável nos negócios contratados.
2. A despeito do reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir as despesas da cirurgia em virtude da existência de indicação médica, não é possível reconhecer que a recusa da operadora agravada, devidamente pautada por ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral. 3. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp 1645135/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 08/09/2017 – grifo nosso)

Portanto, merece prosperar o recurso da demandada nesse aspecto, porquanto o simples o descumprimento contratual do plano de saúde não tem o condão de causar no íntimo da autora aflições que fujam à normalidade, sendo hipótese apenas de mero aborrecimento, que não é suficiente para a caracterização do dano moral.

À luz do exposto,
CONHE
ÇO

do recurso

interposto pela requerida para
D
AR-
LHE
PARCIAL PROVIMENTO
e excluir a condenação da ré ao pagamento de danos morais à parte autora, mantendo os demais termos da r. sentença recorrida.

Em virtude do parcial provimento da apelação do requerido com a consequente reforma
decisum
objurgado, impõe-se reconhecer a sucumbência recíproca, determinando a distribuição da condenação das partes litigantes no pagamento das custas processuais no percentual equivalente a 50% (cinquenta por cento) para cada uma. Fixo os honorários advocatícios sucumbenciais em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, que devem ser distribuídos entre os sucumbentes na mesma fração.

Por fim, ressalva-se que a autora litiga sob o pálio da assistência judiciária gratuita, razão pela qual resta suspensa a exigibilidade das referidas verbas sucumbenciais.

É como voto.

1
Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2018/parecer_13-2018_gastroplastia-cirurgia-baritrica-por-videolaparoscopia_verso-final_21122017.pdf

2
Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_12_2021_gastroplastia__cirurgia_bariatrica_.pdf

3
CAVALIERI FILHO, Sérgio. PROGRAMA DE RESPONSABILIDADE CIVIL. 8. ed.. São Paulo: Atlas, 2008. p. 83.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO
para
excluir a condenação da ré ao pagamento de danos morais à parte autora, mantendo os demais termos da r. sentença recorrida.

Em virtude do parcial provimento da apelação do requerido com a consequente reforma
decisum
objurgado, impõe-se reconhecer a sucumbência recíproca, determinando a distribuição da condenação das partes litigantes no pagamento das custas processuais no percentual equivalente a 50% (cinquenta por cento) para cada uma. Fixando os honorários advocatícios sucumbenciais em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, que devem ser distribuídos entre os sucumbentes na mesma fração.

Por fim, ressalva-se que a autora litiga sob o pálio da assistência judiciária gratuita, razão pela qual resta suspensa a exigibilidade das referidas verbas sucumbenciais.