Tribunal: TJES
Processo: 5002664-90.2023.8.08.0008
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-04-24

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DISPONIBILIZAÇÃO EM MUNICÍPIO DA MESMA REGIÃO DE SAÚDE. LICITUDE. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA LEGÍTIMA. REFORMA DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

Ação proposta por menor para compelir a operadora de plano de saúde a custear, em sua cidade de residência, tratamentos prescritos para transtorno do espectro autista, incluindo terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, musicoterapia e hidroterapia. A operadora autorizou parte dos tratamentos em clínica credenciada localizada em município da mesma região de saúde, negando a cobertura da musicoterapia e da hidroterapia, sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a oferta de tratamento em município da mesma região de saúde configura descumprimento contratual; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura da musicoterapia e da hidroterapia é legítima diante da ausência de previsão no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde pode oferecer o tratamento em município pertencente à mesma região de saúde do beneficiário, conforme autorizado pela Instrução Normativa nº 16/2022 da ANS, não configurando descumprimento contratual.

A exigência de que todas as coberturas contratadas estejam disponíveis no município de residência do beneficiário não é razoável, considerando a organização regionalizada do sistema de saúde suplementar, conforme entendimento consolidado no REsp nº 2.112.090/SP.

A musicoterapia e a hidroterapia não possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão incluídas no rol da ANS e envolvem infraestrutura diferenciada, não se enquadrando nos procedimentos ambulatoriais de cobertura obrigatória.

Não há comprovação nos autos da imprescindibilidade dos procedimentos negados em relação aos métodos tradicionais cobertos, razão pela qual a negativa de cobertura é legítima.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde pode disponibilizar tratamento em município integrante da mesma região de saúde do beneficiário, conforme normativas da ANS, sem que isso configure descumprimento contratual.

Procedimentos não incluídos no rol da ANS não possuem cobertura obrigatória, salvo comprovação de imprescindibilidade em relação aos métodos tradicionais cobertos.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5002664-90.2023.8.08.0008

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: Em segredo de justiça

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DISPONIBILIZAÇÃO EM MUNICÍPIO DA MESMA REGIÃO DE SAÚDE. LICITUDE. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA LEGÍTIMA. REFORMA DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

Ação proposta por menor para compelir a operadora de plano de saúde a custear, em sua cidade de residência, tratamentos prescritos para transtorno do espectro autista, incluindo terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, musicoterapia e hidroterapia. A operadora autorizou parte dos tratamentos em clínica credenciada localizada em município da mesma região de saúde, negando a cobertura da musicoterapia e da hidroterapia, sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a oferta de tratamento em município da mesma região de saúde configura descumprimento contratual; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura da musicoterapia e da hidroterapia é legítima diante da ausência de previsão no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde pode oferecer o tratamento em município pertencente à mesma região de saúde do beneficiário, conforme autorizado pela Instrução Normativa nº 16/2022 da ANS, não configurando descumprimento contratual.

A exigência de que todas as coberturas contratadas estejam disponíveis no município de residência do beneficiário não é razoável, considerando a organização regionalizada do sistema de saúde suplementar, conforme entendimento consolidado no REsp nº 2.112.090/SP.

A musicoterapia e a hidroterapia não possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão incluídas no rol da ANS e envolvem infraestrutura diferenciada, não se enquadrando nos procedimentos ambulatoriais de cobertura obrigatória.

Não há comprovação nos autos da imprescindibilidade dos procedimentos negados em relação aos métodos tradicionais cobertos, razão pela qual a negativa de cobertura é legítima.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde pode disponibilizar tratamento em município integrante da mesma região de saúde do beneficiário, conforme normativas da ANS, sem que isso configure descumprimento contratual.

Procedimentos não incluídos no rol da ANS não possuem cobertura obrigatória, salvo comprovação de imprescindibilidade em relação aos métodos tradicionais cobertos.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que compõem a Terceira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, por maioria, CONHECER do recurso de apelação e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO para reformar a sentença, no sentido de JULGAR IMPROCEDENTES os pedidos autorais, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, operadora de saúde
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs recurso de apelação em face da r. sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Barra de São Francisco (evento nº 10438620), que, na ação ordinária movida em seu desfavor pela menor
L
.
A
.
M
.
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais conforme parte dispositiva abaixo transcrita:

DISPOSITIVO

Ante todo o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral, extinguindo-se o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para CONDENAR UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, a:

1. Garantir os tratamentos médicos, em favor de L. A. M., na cidade em que reside, com os seguintes profissionais: 1)PSICÓLOGO ANALISTA DO COMPORTAMENTO - ABA (20 HORAS SEMANAIS); 2) FONOAUDIÓLOGO (2X POR SEMANA); 3)TERAPEUTA OCUPACIONAL (2X POR SEMANA); 4)PSICOPEDAGOGO (2X POR SEMANA); 5)MUSICOTERAPIA (2X POR SEMANA); 6) HIDROTERAPIA (2X POR SEMANA), tal como prescrito ao id. 29309170. Na impossibilidade de fornecimento de tratamento pela rede credenciada, ficará obrigada ao custeio/ressarcimento dos tratamentos retro indicados, previamente noticiados pelo autor, corrigidos desde a data de cada desembolso, com juros de mora de 1% ao mês desde a data da citação, por se tratar de ilícito contratual.

2. Pagar em favor da autora, a importância de R$3.000,00 (três mil reais), consistente em DANO MORAL.

Em consonância, ratifico a tutela deferida ao id. 29630658.

Sucumbente minimamente a autora, portanto, condeno em sua integralidade a requerida ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais no importe de 10% do valor atribuído à causa.

Nas razões recursais apresentadas no evento nº 10438624, em resumo, a recorrente alega que:
(I)
“demonstrou possuir profissionais credenciados no Município de Colatina – ES e este é Município limítrofe e dentro da região de saúde à qual faz parte o Município onde a Recorrida reside” (fl. 05);
(
I
I)
“a musicoterapia não possui cobertura contratual, por se tratar de profissão não regulamentada no país e, não sendo realizada por profissional área da saúde” (fl. 09);
(III)
“o procedimento hidroterapia não possui cobertura obrigatória em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial” (fl. 09); e que
(IV)
“não há que se falar em ato ilícito praticado pela ré passível de indenização. Conduta da ré decorreu do estrito dever legal exercício regular de um direito” (fl. 23).

Na instância originária, a menor ajuizou a presente ação com o propósito de compelir à
UNIMED NOROESTE CAPIXABA
a custear, na cidade de sua residência, os tratamentos que lhe foram prescritos em razão do diagnóstico de transtorno do espectro autista, quais sejam, psicólogo analista do comportamento – ABA (20 horas semanais), fonoaudiólogo com intervenção ABA (2 vezes na semana), terapeuta ocupacional com integração sensorial (2 vezes na semana), psicopedagogo (2 vezes na semana), musicoterapia (2 vezes na semana) e hidroterapia (2 vezes na semana), conforme laudo médico acostado no evento nº 10438590,
subscrito por profissional não credenciado pela requerida
.

De acordo com as correspondências eletrônicas juntadas no evento nº 10138532 pela própria autora, a
UNIMED NOROESTE CAPIXABA
autorizou os tratamentos pretendidos, à exceção da musicoterapia e da hidroterapia, em clínica credenciada na cidade de Colatina, a qual integra a mesma região de Barra de São Francisco, conforme previsto pela Instrução Normativa nº 16/2022, da ANS
1
.

Conforme esclarecido pela Ministra Nancy Andrigui quando do julgamento do Recurso Especial nº 2.112.090/SP, o agrupamento de municípios em regiões de saúde é justificado, pois ““num país de proporção continental como o Brasil, não há como exigir que as operadoras de planos de saúde mantenham, em cada um dos mais de 5.500 municípios brasileiros, todas as coberturas de assistência à saúde contratadas por seus beneficiários.” (REsp n. 2.112.090/SP).

Assim, de acordo com referida normativa, é lícita a oferta do tratamento em município que integre a mesma região de saúde do município da parte contratante.

Não se discute que o mais confortável para a menor seria a oferta do atendimento que ela necessita em local próximo à sua residência. No entanto, o tratamento oferecido pela operadora de saúde no caso sob análise, em município da mesma região de saúde, não configura descumprimento contratual, tampouco justifica a imposição do custeio do atendimento por profissionais não conveniados.

A orientação ora adotada encontra respaldo na jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça,
in verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REGIÃO SAÚDE. EXCEPCIONALIDADE NÃO VERIFICADA. CUSTEIO INTEGRAL EM REDE NÃO CREDENCIADA. INDEVIDO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA.
1. O agravante pretende realizar seu tratamento no município de Guarapari. Entretanto, na ausência de clínicas conveniadas à recorrida no referido município, o consumidor foi direcionado para clínicas em municípios limítrofes, quais sejam de Vitória, Vila Velha, Serra ou Cariacica, os quais também se encontram na mesma região de saúde da qual faz parte o município de Guarapari.
2. Notadamente, conforme inclusive fora tratado no julgamento do REsp n. 1.286.133/MG, quando o consumidor opta por formalizar contrato de plano de saúde, está, via de consequência, também optando pelos médicos e clínicas a ele credenciados, situação que apenas é mitigada em hipóteses excepcionalíssimas. 3. A jurisprudência do c. STJ dispõe que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
4. Considerando a existência de clínica credenciada disponível para o atendimento do recorrente, por exemplo, em Vila Velha, e que a distância entre esse município e o seu domicílio (Guarapari) é de, aproximadamente, 52 km (cinquenta e dois quilômetros), isto é, cerca de uma de hora de transporte, entendo que o caso concreto ora em análise não configura a excepcionalidade necessária para que o agravante permaneça realizando o tratamento médico necessário em seu domicílio, fora da rede credenciada mediante o reembolso pelo plano de saúde recorrido.
5. Recurso de agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado. Decisão mantida.(TJES; Classe: Agravo de Instrumento 5012303-59.2023.8.08.0000; Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL; Relator: Desembargador MARCOS VALLS FEU ROSA; Sessão de Julgamento: 24/07/2024)

Por fim, quanto aos demais procedimentos prescritos à menor, cumpre destacar que em parecer técnico da ANS, publicado em 19/08/2022 (nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022)
2
, fora esclarecido que terapias como a musicoterapia e a hidroterapia não constam no rol vigente, e, portanto, não possuem cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde “
em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial
”.

Ademais, consigna-se que

não consta dos autos a comprovação da imprescindibilidade do procedimento pleiteado para o resguardo da saúde da autora, em detrimento dos métodos tradicionais cobertos, razão pela qual afigura-se legítima a negativa de cobertura pela operadora de saúde.

A orientação ora adotada encontra respaldo na jurisprudência pátria, conforme arestos abaixo colacionados:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. PARECER TÉCNICO ANS Nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024. RESOLUÇÃO 539/ANS. DIAGNÓSTICO NÃO COMPATÍVEL. RECURSO PROVIDO. O sistema de saúde suplementar. Planos de saúde. É regido pela Lei nº 9.656/1998, norma que estabelece a atribuição da Agência Nacional de Saúde Suplementar em normatizar e fiscalizar a atuação das referidas empresas, o que ocorre através das resoluções normativas. No bojo da referida Lei foi previsto um plano de referência, que balizaria a cobertura mínima alcançada pelos contratos da rede privada, cuja abrangência se vincula à regulamentação da ANS. A partir julho de 2022, com a vigência da RN 539/2022, foi imposta a obrigatoriedade da cobertura em relação ao método ou técnica recomendado pelo médico assistente para aqueles pacientes portadores de Transtorno do Espectro Autista e Transtorno Geral do Desenvolvimento, todavia, há exceções a serem observadas, dentre as quais se incluem a equoterapia e hidroterapia, uma vez que a ANS, por meio do Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, manifestou-se expressamente no sentido da ausência de cobertura destes procedimentos no plano de referência. Para a aplicação da Resolução 539/2022 é necessária a comprovação de adequação do diagnóstico em relação aos casos excepcionados da limitação de cobertura. Recurso provido. (TJMG; APCV 5050832-40.2023.8.13.0702; Sexta Câmara Cível; Rel. Juiz Conv. Renan Chaves Carreira Machado; Julg. 19/11/2024; DJEMG 22/11/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA NA REDE CREDENCIADA OU CUSTEIO DOS PROFISSIONAIS. RES. ANS Nº 539/2022. MUSICOTERAPIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. DECISÃO REFORMADA. I. Para fins de concessão da tutela antecipada, imprescindível a presença dos requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora, bem como de reversibilidade da medida, II. Como a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista, e como o relatório médico juntado foi elaborado por médico que assiste a criança, inevitável a concessão de medida liminar obrigando a cobertura das sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional em sua rede credenciada, ficando compelida a custear o tratamento apenas se não tiver profissionais credenciados que sejam habilitados para tanto. III. Conforme Parecer Técnico da ANS nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, o procedimento de musicoterapia não se encontra listado no Anexo I da Res. Nº 465/2021 e, portanto, não possui cobertura em caráter obrigatório, cabendo ao autor comprovar a eficácia do tratamento para seu específico caso clínico. (TJMG; AI 2142776-15.2024.8.13.0000; Sétima Câmara Cível; Rel. Des. Peixoto Henriques; Julg. 29/10/2024; DJEMG 11/11/2024)

Nesse contexto, afastada a ilicitude imputada à requerida, merece reforma a r. sentença de primeiro grau a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

Posto isso,
CONHE
ÇO
do recurso de apelação cível interposto e, no mérito,
D
OU-
LHE PROVIMENTO
para julgar improcedente a pretensão autoral.

Inverto os ônus sucumbenciais. Suspensa a exigibilidade das verbas em razão da gratuidade da justiça concedida à requerente.

É como voto.

1
Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2022/int0016_04_04_2022.html

2
Disponível em: <
https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2022/parecer_tecnico_no_25_2021_pilates_rpg_hidroterapia_equoterapia_e_outros_rn_539.pdf
>.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Eminentes pares, conforme brevemente relatado pelo ínclito Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, cuida-se de apelação cível interposta por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença de Id nº 10438597, proferida pelo Juízo da 1º Vara Cível de Barra de São Francisco que, na ação de obrigação de fazer c/c danos materiais e morais ajuizada por L. A. M. (menor impúbere), devidamente representada por sua genitora, em desfavor da cooperativa agravante, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, extinguindo-se o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para
CONDENAR

UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, a: 1. Garantir os tratamentos médicos, em favor de
L. A. M.,
na cidade em que reside, com os seguintes profissionais:
1)
PSICÓLOGO ANALISTA DO COMPORTAMENTO - ABA (20 HORAS SEMANAIS);
2)
FONOAUDIÓLOGO (2X POR SEMANA);
3)
TERAPEUTA OCUPACIONAL (2X POR SEMANA);
4)
PSICOPEDAGOGO (2X POR SEMANA);
5)
MUSICOTERAPIA (2X POR SEMANA);
6)
HIDROTERAPIA (2X POR SEMANA), tal como prescrito ao id. 29309170. Na impossibilidade de fornecimento de tratamento pela rede credenciada,
ficará obrigada ao custeio/ressarcimento dos tratamentos retro
indica
d
os, previamente noticiados pelo autor,
corrigidos desde a data de cada desembolso,
com juros de mora de 1% ao mês desde a data da citação, por se tratar de ilícito contratual.

Condenou, ainda, o plano de saúde a pagar em favor da autora, a importância de
R$3.000,00
(três mil reais), consistente em
DANO MORAL.

Irresignada, a
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs recurso de apelação argumentando, em síntese: (a) a existência de rede credenciada no município limítrofe de Colatina/ES, o que afasta a obrigatoriedade de custeio no município de residência da recorrida, conforme dispõe a Resolução Normativa nº 566/22 da ANS; (b) ausência de obrigatoriedade legal e contratual de cobertura dos tratamentos de musicoterapia e hidroterapia, que não constam do rol da ANS, tampouco possuem comprovação científica de eficácia; (c) que a indicação da carga horária e da técnica terapêutica não compete ao médico assistente, mas sim ao profissional responsável pela execução do tratamento; (d) impossibilidade de reembolso em rede não credenciada, salvo em situações de urgência ou inexistência de prestadores credenciados, o que não restou demonstrado nos autos; (e) ausência de comprovação de dano moral, por inexistir recusa injustificada de cobertura por parte da operadora. Ao final, requer a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos iniciais e inversão dos ônus sucumbenciais.

A parte recorrida apresentou contrarrazões no Id nº 10438628, pugnando pelo desprovimento do apelo, destacando que o Município de Barra de São Francisco no qual reside não é limítrofe ao Município de Colatina.

A d. Procuradoria de Justiça em seu Parecer de Id nº 11160760, opinou pelo desprovimento da apelação, mantendo-se intacta a sentença recorrida.

O nobre Desembargador Relator,
ao julgar o recurso, em voto abalizado, deu provimento ao recurso para julgar improcedente a pretensão autoral, sob o fundamento, em resumo, de que “é lícita a oferta do tratamento em município que integre a mesma região de saúde do município da parte contratante.”

Acrescenta, ainda, o Ilustre Relator que em relação às terapias como a musicoterapia e a hidroterapia, não há comprovação de sua imprescindibilidade.

Feitos estes esclarecimentos, após minuciosa análise da questão,
e com a devida vênia do Ilte. Relator, entendo por divergir do posicionamento alcançado, de forma a negar provimento ao recurso, para manter na sentença de 1º grau em seus exatos termos. Explico:

Com base nas razões recursais, observo que o cerne da questão devolvida a este juízo recursal se restringe na verificação da obrigatoriedade de disponibilizar o tratamento pelo método ABA nos termos prescritos pelo médico.

Em relação ao pedido, vale frisar que “o método ABA é citado como espécie de tratamento não medicamentoso no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no TEA (Transtorno do Espectro Autista), conforme Portaria nº 324, de 31/03/2016 do Ministério da Saúde. Como visto, o método ABA consiste em uma intervenção comportamental intensiva e precoce (early intensive behavioral intervention. EIBI) voltada a aumentar e reforçar comportamentos adaptativos desejáveis e ensinar novas habilidades à criança com TEA, tratando-se de técnica comprovadamente segura e eficaz (Classe: APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA. Número: 5004183-05.2021.8.08.0030. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Data: 19/Apr/2023. Des. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA).

De fato, existem diversos julgados deste Egrégio Tribunal no sentido de que “Havendo médicos e profissionais credenciados/conveniados/contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora”, sobretudo quando “não demonstrada a alegada ausência de capacitação técnica dos profissionais credenciados/contratados da agravada, e oferecidos para atender ao tratamento multiprofissional do recorrente” (TJ-ES, Agravo de Instrumento 5004370-06.2021.8.08.0000, Relatora ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data de Julgamento: Data: 14/Dec/2021).

Entretanto, levo em conta o entendimento segundo o qual “é descabida a limitação em números de sessões ou horas das terapias multidisciplinares prescritas ao paciente com Transtorno Espectro Autista – TEA e que se encontram listadas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, devendo prevalecer neste caso, o expressamente indicado pelo médico assistente do infante” (TJ-ES, Agravo de Instrumento 5010701-67.2022.8.08.0000, Relatora ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: Data: 20/Apr/2023).

Como se pode observar, a legislação de regência vem sendo corroborada pela jurisprudência pátria, para confirmar que a contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados, o que implica dizer que o usuário que venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados deve suportar os respectivos custos.

O fato de o rol da ANS ser exemplificativo não significa que as operadoras de plano de saúde estejam obrigadas a cobrir e arcar com o custo de todo e qualquer tratamento prescrito e, em última análise, admite a existência de cláusulas limitativas nos contratos de planos de saúde.

Com efeito, os tratamentos multidisciplinares de terapia com intervenção ABA, fonoaudiologia ABA, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia e fisioterapia possuem cobertura na rede credenciada, não havendo óbices à sua realização. Além da inclusão de outras terapias, tais como a musicalização e a hidroterapia.

Nesse contexto, constatada por laudo médico a indicação de tratamento de eficácia comprovada, juntamente com a demonstração de sua imprescindibilidade para o quadro clínico do paciente, a operadora do plano de saúde deve assegurar a prestação do serviço por profissional ou estabelecimento qualificado para realizar o método ou técnica prescritos pelo médico, sendo irrelevante o fato deste ser ou não médico credenciado.

Além de tais considerações, destaco que a inexistindo rede credenciada apta a realizar o tratamento prescrito no Município de residência da paciente ou em município limítrofe, impõe-se à Operadora a obrigação de custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o encaminhamento para localidade distante, que implicaria ônus excessivo à beneficiária.

Nesse ponto, constata-se que à luz da legislação de regência, que a indicação de prestador, integrante ou não da rede assistencial, localizado em município limítrofe ou, sucessivamente, na respectiva região de saúde, somente é admissível quando inexistente prestador, integrante ou não da rede, no município de residência do beneficiário (art. 5º, II, da RN nº 566/2022).

No caso em apreço, cumpre destacar que o Município de Barra de São Francisco, local de residência da parte autora, não é limítrofe com o Município de Colatina, além de possuir aproximadamente 120Km de distância entre os mencionados municípios.

É possível observar que o tratamento de que necessita a menor envolve diversos atendimentos, por profissionais diferentes, várias vezes em uma mesma semana. Também foi comprovado que não é algo rápido e esporádico, mas contínuo e de longa duração. Assim, com o devido respeito aos que pensam de forma diversa, entendo que permitir a sua realização somente em uma comarca localizada a aproximadamente 120 km daquela onde reside a consumidora, dada a inexistência de profissionais credenciados nesta, seria o mesmo que negar o tratamento ao qual a agravante tem direito, principalmente por tratar-de de criança autista.

Portanto, diante da ausência de indicação de profissional da rede credenciada no Município em que reside a menor ou em município limítrofe, deve a operadora do plano de saúde, arcar com o tratamento, respeitando, contudo, as terapias incluídas na cobertura do plano.

No que tange à
musicoterapia,
razão assiste a parte recorrida porquanto referida terapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares "sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista" (REsp 2.043.003/SP).

Nessa linha de raciocínio, a recusa de cobertura da mencionada modalidade de tratamento revela-se abusiva, nos termos do entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO INEXISTENTE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. MUSICOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DETERMINAÇÃO JUDICIAL EM TUTELA PROVISÓRIA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTE.

1. Segundo a firme jurisprudência desta Corte, entendimento do Tribunal de origem contrário à pretensão da recorrente não se confunde com omissão no julgado ou com ausência de prestação jurisdicional.

2. A Segunda Seção do STJ tem a orientação de que é abusiva a recusa de cobertura a musicoterapia prescrita pelo médico assistente a paciente portador de transtorno do espectro autista.

3. No caso, deve ser mantida a decisão que determinou o reembolso integral das despesas, pois a cobertura vem sendo devida por força de decisão liminar no processo, e o plano de saúde não oferece profissional habilitado na rede credenciada.

Agravo interno improvido." (AgInt no REsp n. 1.969.314/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 6/9/2023.).

Confira-se, ainda, julgado desde e. Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL N. 0001841-95.2019.8.08.0024 APELANTE/APELADO: M.D.O.P.P. APELADO/APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA ACÓRDÃO Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA, PROMPT, TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA. NEGATIVA INDEVIDA. RESSARCIMENTO. DANO MORAL. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. NEGATIVA DE PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que determinou a cobertura de tratamentos multidisciplinares, incluindo terapia de intervenção comportamental pelo método ABA, terapia fonoaudiológica pelo método Prompt, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia, prescritos a menor diagnosticado com Síndrome de Down. A sentença também determinou o reembolso das despesas relacionadas a esses tratamentos. Além disso, rechaçou os pedidos de realização do tratamento em ambiente natural e indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há seis questões em discussão: (i) verificar a ausência de dialeticidade recursal; (ii) analisar a existência de inovação recursal; (iii) avaliar a obrigatoriedade da cobertura e reembolso de tratamentos prescritos ao menor, diagnosticado com Síndrome de Down; (iv) deferimento do pedido de gratuidade de justiça formulado pelo autor; (v) realização da terapia pelo método ABA em ambiente domiciliar e escolar; e (vi) reconhecimento de danos morais decorrentes da negativa de cobertura do tratamento solicitado. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. A ausência de dialeticidade recursal se verifica quando o recurso interposto não apresenta conexão lógica com a sentença impugnada, deixando de atacar especificamente os fundamentos utilizados pelo juízo de primeiro grau, conforme o princípio da dialeticidade previsto no art. 1.010, III, do CPC. 2. A inovação recursal ocorre quando a parte recorrente apresenta, em sede de apelação, matéria que não foi oportunamente suscitada durante a fase de conhecimento, o que é vedado, pois contraria o princípio da estabilização da demanda. 3. A operadora de plano de saúde deve cobrir tratamentos multidisciplinares prescritos a pacientes com Síndrome de Down, conforme a Resolução ANS n. 539/2022 e a orientação do STJ. 4. A negativa de cobertura dos tratamentos multidisciplinares ao menor com Síndrome de Down é abusiva, sendo obrigação da operadora custear tais terapias ou reembolsar as despesas realizadas, conforme entendimento consolidado pela jurisprudência do STJ e Tribunais Estaduais. 5. A inexistência de prestador credenciado no município de domicílio do beneficiário impõe à operadora a obrigação de custear integralmente o tratamento por prestadores não credenciados, sem limitação aos valores da tabela de referência da cooperativa. 6. O recolhimento do preparo pela parte recorrente é incompatível com o pedido de gratuidade de justiça, conforme jurisprudência do STJ; ressaltando-se que o art. 101, §1º, do CPC prevê a dispensa do recolhimento de custas até decisão sobre o pedido de justiça gratuita, não sendo, pois, justificável a realização do pagamento apenas para fins de admissibilidade recursal. 7. A terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar extrapola o objeto do contrato de plano de saúde, que limita sua obrigação à cobertura dos serviços prestados em estabelecimentos de saúde credenciados, conforme jurisprudência uníssona dos tribunais e parecer técnico da ANS. 8. A negativa indevida de cobertura do tratamento solicitado pelo médico assistente configura falha na prestação do serviço e enseja a reparação por danos morais, visto que tal negativa expôs o beneficiário a sofrimento, angústia e risco de agravamento do quadro clínico, caracterizando abalo extrapatrimonial. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso do réu conhecido em parte e desprovido. Recurso do autor conhecido e provido em parte. Tese de julgamento: 1. A ausência de dialeticidade recursal impede o conhecimento do recurso na parte em que não há correlação entre os fundamentos da sentença e os argumentos do recorrente. 2. A inovação recursal é vedada, não sendo permitido ao recorrente introduzir novas teses em sede de apelação, não debatidas no primeiro grau de jurisdição. 3. A operadora de plano de saúde deve fornecer cobertura integral para tratamentos multidisciplinares prescritos a pacientes diagnosticados com Síndrome de Down, incluindo métodos específicos como ABA, Prompt, integração sensorial e
musicoterapia,
sendo abusiva negativa baseada na ausência desses procedimentos no rol da ANS. 4.
Na ausência de prestador credenciado no município de domicílio do beneficiário, a operadora de plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento realizado por profissionais não credenciados.
5. O recolhimento do preparo é incompatível com o pedido de gratuidade de justiça, evidenciando a capacidade econômica do recorrente de arcar com os encargos processuais. 6. A terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar não está incluída na cobertura obrigatória dos planos de saúde, pois extrapola o escopo contratual. 7. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente configura dano moral indenizável, uma vez que agrava o sofrimento do beneficiário, sendo o valor da indenização fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais), conforme critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.010, III; Resolução ANS nº 539/2022; CPC, arts. 98, §8º; 99, §2º; 101, §1º; CDC, art. 14. Jurisprudência relevante citada: TJES, 0008382-91.2016.8.08.0011, Rel. Des. Annibal de Rezende Lima, j. 01/09/2023. STJ, REsp 2008283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11/04/2023. STJ, AgInt no AREsp 2358073/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 29/04/2024. STJ, EDcl no AgInt no REsp 2062903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 30/10/2023. STJ, REsp 2.120.567, Relª Min. Nancy Andrighi, j. 23/04/2024. TJSP, AI 2133200-35.2024.8.26.0000, Rel. Des. Carlos Alberto de Salles, j. 30/08/2024. STJ, AgInt no REsp 1962572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 21/02/2022. TJES, 0021972-53.2018.8.08.0048, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 30/09/2024.

No que se refere à hidroterapia, ressalto que o Superior Tribunal de Justiça, em consonância com os preceitos do Estatuto da Pessoa com Deficiência, firmou entendimento no sentido de que o referido tratamento deve ser assegurado. Confira-se:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA 1. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia. 2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022). 3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino" (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024). Agravo interno improvido." (AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024.)

Dessa forma, a mencionada terapia também deve ser assegurada pelo plano de saúde, conforme laudo médico de Id nº 10438590.

Ressalte-se, ainda, que a Resolução Normativa nº 539/2022, da ANS, conferiu ao médico assistente a autonomia para indicar os métodos ou técnicas de tratamento mais adequados aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sendo certo que as terapias multidisciplinares vêm desempenhando papel relevante no progresso e desenvolvimento desses pacientes.

Por oportuno, como
bem registrou o Ilustre Procurador, em seu judicioso parecer ID 11160760:

Agora, no que concerne aos tratamentos com musicoterapia e hidroterapia, a Unimed Noroeste Capixaba contende que não estaria obrigada a fornecê-los tendo em vista a natureza supostamente experimental dessas terapias e, ainda, o fato delas não constarem do rol de procedimentos da ANS.

Entretanto, olvida a Apelante que a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece o direito dessas pessoas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional.

Além disso, esses procedimentos foram prescritos pelo médico que assiste à paciente, e, nesse caso, deve incidir o consolidado entendimento de que "[...] a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado” (STJ; AgI-AREsp. 1333824/DF; 4ªTurma; Relª. Minª. Maria Isabel Gallotti; Julg. 05/02/2019; DJe 12/02/2019).

Esse entendimento está em consonância com o enunciado do artigo 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, da ANS, com redação determinada pela Resolução Normativa nº 539/2022, segundo o qual "[p]ara a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".

Além do mais, o Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo que a política nacional de saúde, delineada pela ANS, especialmente depois do pronunciamento daquele Tribunal acerca do rol de procedimentos com cobertura obrigatória, reafirmaram a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, reconhecendo a indispensabilidade das múltiplas técnicas para o tratamento integral e ilimitado do paciente.

Assim, partindo dessa premissa, a Corte Superior reconheceu que "a musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista". Eis a íntegra desse acórdão, in verbis:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médicohospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/ atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ; REsp 2043003/SP; 3ª Turma; Relª. Minª. Nancy Andrighi; Julg. 21/03/2023; DJe de 23/03/2023) – nosso grifo.

Esse entendimento vem se consolidando pelo reconhecimento de outras terapias multidisciplinares, incluindo a hidroterapia que, outrossim, também constitui método terapêutico reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Resolução nº 443/2014), exercido por fisioterapeuta profissional especialista em Fisioterapia Aquática, a ser desenvolvido "em todos os níveis de atenção à saúde, em todas as fases do desenvolvimento ontogênico, com ações de prevenção, promoção, proteção, educação, intervenção, recuperação e reabilitação do cliente/paciente/ usuário”6.

Faz-se oportuno colacionar as ementas extraídas do acervo jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, que confirmam a consolidação do entendimento exposto acima:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA 1. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia. 2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022). 3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino" (RESP n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024).Agravo interno improvido. (STJ; AIn-REsp. 2122472/SP; 3ª Turma; Rel. Min. Humberto Martins; DJe 30/10/2024) – nosso grifo.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTES. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo, em regra, do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (ERESP n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, sem grifo no original). 2. "A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto" (RESP n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.). 3. "A fisioterapia 6 Redação do art. 6 da citada Resolução. neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular, a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular, assim como a fonoterapia voltada à reabilitação de doença neuromuscular, constituem técnicas, métodos, terapias, abordagens ou manejos a serem utilizados pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol - sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo - e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, sem limites do número de sessões". (RESP n. 2.061.135/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/6/2024, DJe de 14/6/2024.) 4. Agravo interno improvido. (STJ; AIn-REsp. 2133935/RS; 3ª Turma; Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; DJe 16/10/2024) – nosso grifo.

Assim, a recusa da Apelante ao fornecimento dos serviços de saúde formulados pela Apelada constitui ato ilícito indenizável, não apenas por configurar descumprimento da obrigação contratual, mas porque, em desacordo com a prescrição médica, o que agrava o sofrimento do paciente, colocando em risco sua saúde e integridade física.

Na hipótese destes autos, especialmente, que cuida de uma paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a conduta ilícita do plano de saúde é ainda mais grave, pois as terapias prescritas — fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, fisioterapia, musicoterapia e hidroterapia — são amplamente reconhecidas pela medicina como fundamentais para minimizar os impactos do autismo no desenvolvimento do paciente e melhorar sua qualidade de vida, sendo que quanto mais cedo a intervenção, melhores os resultados do tratamento para o desenvolvimento de habilidades básicas, como comunicação, integração social e autonomia.

Por fim, em relação aos danos morais, entendo que o mesmo é devido em razão da negativa de tratamento, que se deu de forma indevida.

Dito isso, o valor de R$3.000,00 (três mil reais) fixado pela sentença revela-se adequado e suficiente para permitir a reparação, considerando-se a situação descrita nos autos, sem, contudo, gerar enriquecimento sem causa.

CONCLUSÃO

Tecidas essas considerações, peço vênia ao Eminente Relator para
inaugurar divergência,
a fim de
negar provimento ao recurso interposto pela UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
mantendo na íntegra a Decisão de primeiro grau.

E, por conseguinte, majorar os honorários de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento).

DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Acompanhar o voto de relatoria.

V O T O VOGAL - DIVERGÊNCIA

A fim de guardar coerência com minhas demais manifestações nesta Câmara em casos similares
(ex.: 5001827-25.2024.8.08.0000)
,
pedindo vênia ao
e. relator
ACOMPANHO A DIVERGÊNCIA
inaugurada
para

NEG
AR
PROVIMENTO
ao recurso
e majorar os honorários de sucumbência para 12% (doze por cento)
.

É como voto.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA