Tribunal: TJES
Processo: 5008366-75.2023.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
Órgão julgador: DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Prestação de Serviços; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-12-11

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NA REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. RECUSA DE CUSTEIO. INDICAÇÃO DE PRESTADOR EM MUNICÍPIO DIVERSO. IMPOSSIBILIDADE DE DESLOCAMENTO DA CRIANÇA ATESTADA POR LAUDO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL E MATERIAL CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais e materiais, decorrentes da recusa de operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar pelo método ABA para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) no município de domicílio.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
A questão em discussão consiste em definir se a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento multidisciplinar no domicílio da beneficiária, diante da inexistência de prestador credenciado na localidade e de expressa recomendação médica sobre os prejuízos do deslocamento, configura conduta abusiva a ensejar a obrigação de custeio integral e a reparação por danos morais e materiais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O reembolso de despesas com tratamento de saúde fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais, como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local do tratamento.

4. A legislação de regência (Lei nº 9.656/98 e Resolução Normativa ANS nº 566/2022) impõe à operadora a obrigação de garantir o atendimento em município onde não disponha de prestador credenciado, inclusive mediante custeio integral de prestador não integrante da rede.

5. Laudo médico robusto atesta que o deslocamento rodoviário para outro município acarreta crises de náuseas e vômitos na criança, tornando o tratamento inexequível e prejudicial à saúde, devendo, por isso, ocorrer no município de residência.

6. A oferta de tratamento em localidade diversa, que impõe à beneficiária com deficiência um deslocamento prejudicial à saúde, representa barreira atitudinal que viola a Lei Brasileira de Inclusão e equivale, na prática, à negativa de cobertura.

7. A situação vivenciada pela família, que necessita acionar o Judiciário para garantir direito essencial à saúde de criança vulnerável, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral passível de reparação.

8. Os valores despendidos com o tratamento particular, devidamente comprovados nos autos, devem ser ressarcidos a título de dano material.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.
Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A oferta de tratamento por operadora de plano de saúde em município diverso do domicílio do beneficiário, quando inexistente prestador na rede local e comprovada por laudo médico a impossibilidade de deslocamento do paciente, configura conduta abusiva que equivale à negativa de cobertura.

2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em custear tratamento essencial a criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos moldes da prescrição médica, enseja a obrigação de reparar os danos morais e materiais decorrentes.

Dispositivos relevantes citados
: inciso I do art. 35-C da Lei nº 9.656/98; Lei nº 13.146/2015; arts. 4º e 10 da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES; TJ-ES, Apelação Cível nº 50340494220228080024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008366-75.2023.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: J. S. M.

APELADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NA REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. RECUSA DE CUSTEIO. INDICAÇÃO DE PRESTADOR EM MUNICÍPIO DIVERSO. IMPOSSIBILIDADE DE DESLOCAMENTO DA CRIANÇA ATESTADA POR LAUDO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL E MATERIAL CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais e materiais, decorrentes da recusa de operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar pelo método ABA para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) no município de domicílio.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
A questão em discussão consiste em definir se a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento multidisciplinar no domicílio da beneficiária, diante da inexistência de prestador credenciado na localidade e de expressa recomendação médica sobre os prejuízos do deslocamento, configura conduta abusiva a ensejar a obrigação de custeio integral e a reparação por danos morais e materiais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O reembolso de despesas com tratamento de saúde fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais, como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local do tratamento.

4. A legislação de regência (Lei nº 9.656/98 e Resolução Normativa ANS nº 566/2022) impõe à operadora a obrigação de garantir o atendimento em município onde não disponha de prestador credenciado, inclusive mediante custeio integral de prestador não integrante da rede.

5. Laudo médico robusto atesta que o deslocamento rodoviário para outro município acarreta crises de náuseas e vômitos na criança, tornando o tratamento inexequível e prejudicial à saúde, devendo, por isso, ocorrer no município de residência.

6. A oferta de tratamento em localidade diversa, que impõe à beneficiária com deficiência um deslocamento prejudicial à saúde, representa barreira atitudinal que viola a Lei Brasileira de Inclusão e equivale, na prática, à negativa de cobertura.

7. A situação vivenciada pela família, que necessita acionar o Judiciário para garantir direito essencial à saúde de criança vulnerável, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral passível de reparação.

8. Os valores despendidos com o tratamento particular, devidamente comprovados nos autos, devem ser ressarcidos a título de dano material.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.
Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. A oferta de tratamento por operadora de plano de saúde em município diverso do domicílio do beneficiário, quando inexistente prestador na rede local e comprovada por laudo médico a impossibilidade de deslocamento do paciente, configura conduta abusiva que equivale à negativa de cobertura.

2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em custear tratamento essencial a criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos moldes da prescrição médica, enseja a obrigação de reparar os danos morais e materiais decorrentes.

Dispositivos relevantes citados
: inciso I do art. 35-C da Lei nº 9.656/98; Lei nº 13.146/2015; arts. 4º e 10 da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES; TJ-ES, Apelação Cível nº 50340494220228080024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, dar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Relator / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Adota o Relatório já exarado.

O presente caso envolve ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, por meio da qual pretende a autora, ora apelante, o custeio de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) no município de residência (Guarapari), bem como a reparação pelos danos sofridos, em razão da recusa da operadora de saúde em fornecer a cobertura nos moldes prescritos pelo médico assistente.

A sentença julgou improcedente a pretensão, sob o fundamento de que não restou demonstrada a urgência ou a emergência para a utilização de serviços fora da rede credenciada, e a oferta de tratamento em município limítrofe (Vila Velha) atende à obrigação contratual e normativa da operadora.

Nesse cenário, cinge-se a controvérsia a aferir se a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento multidisciplinar no domicílio da beneficiária, diante da inexistência de prestador credenciado na localidade e a expressa recomendação médica sobre os prejuízos do deslocamento, configura conduta abusiva a ensejar a obrigação de custeio e a reparação por danos morais e materiais.

Conforme orientação sufragada pelo Superior Tribunal de Justiça, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é medida de caráter excepcional, admitida em hipóteses como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento.

É de se conferir:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)

Como se depreende, a conclusão externada no precedente visa a harmonizar a força obrigatória do contrato com a finalidade precípua do serviço de saúde, que é a proteção à vida e ao bem-estar do paciente.

A Lei nº 9.656/98, no inciso I do do art. 35-C, e a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, nos artigos 4º e 10º, estabelecem sistema de garantia de acesso, prevendo que, na ausência de prestador na rede no município demandado, a operadora deve assegurar o atendimento, inclusive por meio de prestador não integrante da rede, com custeio integral.

No caso, observa-se que a controvérsia não reside na mera preferência da família por prestador específico, uma vez que o robusto laudo médico de Id. 14925327 atesta, de forma detalhada e categórica, que a apelante, criança de tenra idade com TEA Nível II, apresenta
“grave dificuldade nos deslocamentos rodoviários, devido a crise de náuseas com vômitos.”

Nesse sentido, conclui o médico que assiste a recorrente que o tratamento deve ocorrer no município de residência para
“evitar deslocamentos desnecessários”
, sob pena de se
“prejudicar o sucesso e resultado do tratamento e consequentemente gerar mais prejuízos do que benefícios a criança.”

Ademais, é fato incontroverso a inexistência de clínica credenciada pela apelada em Guarapari que ofereça o tratamento multidisciplinar com a metodologia e carga horária prescritas.

Sendo assim, deve-se concluir que a solução apresentada pela operadora, ao impor à criança e à família deslocamento diário de mais de 100 quilômetros paro município de Vila Velha, torna a cobertura oferecida inócua e representa barreira atitudinal que viola frontalmente a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015).

Afinal, a oferta de serviço em condições que o tornam inexequível ou prejudicial à saúde do paciente equivale, na prática, à própria negativa de tratamento.

Portanto, a reforma da sentença impugnada é medida se impõe.

A situação vivenciada pela família, que se viu desamparada e obrigada a buscar a via judicial para garantir direito essencial à saúde de criança vulnerável, ultrapassa o mero dissabor, configurando dano moral que merece reparação.

Sob esse prisma, o valor de R$ 3.000,00 mostra-se razoável e proporcional à gravidade da situação, considerando o sofrimento imposto à criança e à família, bem como o caráter pedagógico da medida e o patamar adotado por este Sodalício em casos similares, como subsegue:

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE ESSENCIAL INTERROMPIDO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . NULIDADE DA SENTENÇA. NÃO CONFIGURAÇÃO. INTERESSE PROCESSUAL. EXISTÊNCIA . DANOS MORAIS. ATRASO NA RETOMADA DAS TERAPIAS. REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO . Rejeita-se a preliminar de nulidade da sentença quando ausente decisão surpresa. A apuração dos valores de astreintes na fase de liquidação de sentença não viola os princípios processuais constitucionais, por tratar-se de procedimento regular.
Configura-se o interesse processual quando a parte autora demonstra a necessidade de tutela jurisdicional para assegurar a continuidade de tratamento essencial, especialmente em situações que envolvem atendimento de saúde indispensável a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) cuja interrupção ocorreu em razão de descredenciamento do prestador. O atraso injustificado na retomada de terapias prescritas como fundamentais ao desenvolvimento e bem-estar do paciente, por período significativo, configura falha na prestação de serviço por parte do plano de saúde, acarretando direito à indenização por danos morais . O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, evitando-se o enriquecimento sem causa. No caso, reduziu-se o montante indenizatório para R$ 3.000,00 (três mil reais), por se adequar melhor às circunstâncias concretas.
Recurso parcialmente provido . Vitória, 27 de janeiro de 2025. RELATORA (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50340494220228080024, Relator.: JANETE VARGAS SIMOES, 1ª Câmara Cível)

Da mesma forma, os valores despendidos com o tratamento particular, devidamente comprovados nos autos (ID 14925329), devem ser ressarcidos a título de dano material.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele dou provimento
para condenar a apelada a) na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear, de forma integral e contínua, o tratamento multidisciplinar da recorrente pelo método ABA, nos exatos termos da prescrição médica (ID 14925327), em clínica especializada localizada no município de Guarapari; b) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigido monetariamente a partir deste arbitramento pela Selic e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação até o arbitramento; c) ao pagamento de danos materiais, no valor de R$ 550,00 (quinhentos e cinquenta reais), corrigido monetariamente desde o desembolso pela Selic.

Em razão da reforma integral da sentença, inverto os ônus da sucumbência para condenar a apelada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do §2° do art. 85 do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Acompanhar.

Sessão de 24/11/25 a 28/11/25

Voto: Acompanhar o relator.

Desembargadora Janete Vargas Simões