Tribunal: TJES
Processo: 5002273-91.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002273-91.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

AGRAVADO: JOÃO MANOEL MORAES COELHO

JUÍZO PROLATOR: 3ª VARA CÍVEL DE GUARAPARI - DR. GIL VELLOZO TADDEI

RELATOR: DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de serviço de enfermagem domiciliar 24 horas (
home care
). A recorrente sustenta que a recusa se baseia em cláusula de exclusão contratual, na localização do domicílio do beneficiário fora da área de abrangência geográfica do plano e em avaliação técnica que indica a necessidade de um cuidador, e não de internação domiciliar.

II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde possui a obrigação de custear o atendimento domiciliar pleiteado, a despeito de (i) cláusula contratual que expressamente exclui a cobertura; (ii) limitação da área de abrangência geográfica do plano; e (iii) avaliação técnica que afasta a necessidade de internação domiciliar em substituição à hospitalar.

III. Razões de decidir
3. A jurisprudência distingue a internação domiciliar (
home care
), substitutiva da internação hospitalar e de cobertura, em regra, obrigatória, da assistência domiciliar, que compreende o auxílio por cuidadores para atividades da vida diária e pode ser objeto de lícita exclusão contratual. 4. Afigura-se verossímil a alegação de legitimidade da recusa de cobertura quando esta se encontra amparada, simultaneamente, em expressa previsão contratual de exclusão do serviço, em cláusula de limitação de abrangência geográfica e em laudo técnico que demonstra não ser o caso de substituição da internação hospitalar.

IV. Dispositivo
5. Recurso provido para reformar a decisão agravada e revogar a tutela de urgência.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002273-91.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

AGRAVADO: JOAO MANOEL MORAES COELHO

RELATOR(A):DES.
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002273-91.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

AGRAVADO: JOÃO MANOEL MORAES COELHO

JUÍZO PROLATOR: 3ª VARA CÍVEL DE GUARAPARI - DR. GIL VELLOZO TADDEI

RELATOR: DES. ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de serviço de enfermagem domiciliar 24 horas (
home care
). A recorrente sustenta que a recusa se baseia em cláusula de exclusão contratual, na localização do domicílio do beneficiário fora da área de abrangência geográfica do plano e em avaliação técnica que indica a necessidade de um cuidador, e não de internação domiciliar.

II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde possui a obrigação de custear o atendimento domiciliar pleiteado, a despeito de (i) cláusula contratual que expressamente exclui a cobertura; (ii) limitação da área de abrangência geográfica do plano; e (iii) avaliação técnica que afasta a necessidade de internação domiciliar em substituição à hospitalar.

III. Razões de decidir
3. A jurisprudência distingue a internação domiciliar (
home care
), substitutiva da internação hospitalar e de cobertura, em regra, obrigatória, da assistência domiciliar, que compreende o auxílio por cuidadores para atividades da vida diária e pode ser objeto de lícita exclusão contratual. 4. Afigura-se verossímil a alegação de legitimidade da recusa de cobertura quando esta se encontra amparada, simultaneamente, em expressa previsão contratual de exclusão do serviço, em cláusula de limitação de abrangência geográfica e em laudo técnico que demonstra não ser o caso de substituição da internação hospitalar.

IV. Dispositivo
5. Recurso provido para reformar a decisão agravada e revogar a tutela de urgência.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002273-91.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

AGRAVADO: JOÃO MANOEL MORAES COELHO

JUÍZO PROLATOR: 3ª VARA CÍVEL DE GUARAPARI - DR. GIL VELLOZO TADDEI

RELATOR: DES. ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A, por meio do qual se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio de serviço de enfermagem 24 horas (
home care
) em favor do Agravado.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo à análise de seus fundamentos.

A controvérsia central reside em definir se a operadora de plano de saúde possui a obrigação de custear o tratamento domiciliar pleiteado, a despeito de cláusulas contratuais restritivas de abrangência geográfica e de cobertura.

Embora se reconheça a vulnerabilidade do consumidor e a importância do direito à saúde, a concessão de tratamentos e procedimentos no âmbito da saúde suplementar deve observar os limites estabelecidos no contrato e na legislação aplicável, sob pena de comprometer a sustentabilidade do sistema.

Não se desconhece o entendimento jurisprudencial consolidado de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (
home care
) quando esta se apresenta como uma alternativa necessária e clinicamente indicada em substituição à internação hospitalar.

Contudo, é crucial distinguir a
internação domiciliar
da
assistência domiciliar
. Conforme definido pela Resolução nº 465 da ANS e pela doutrina, a internação domiciliar (ou
home care
propriamente dito) caracteriza-se pela
"atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada"
, replicando a estrutura hospitalar em casa. Por outro lado, a assistência domiciliar envolve um conjunto de atividades de caráter ambulatorial, como o auxílio de cuidadores para as atividades da vida diária, que não se confundem com a internação.

O Superior Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido de que
“nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes”
(REsp 1.537.301/RJ).

No caso em apreço, a Agravante sustenta, com base em avaliação técnica realizada (ID 63497819), que a pontuação do Agravado na escala NEAD (Núcleo Nacional das Empresas de Serviços de Atenção Domiciliar) indica a necessidade de atendimentos pontuais e auxílio para as atividades cotidianas, e não um quadro clínico de alta complexidade que demande uma estrutura de internação em tempo integral. Tal avaliação sugere que a demanda se enquadra mais na figura da assistência domiciliar (cuidador) do que na de internação domiciliar.

A pretensão recursal encontra amparo em fundamentos contratuais sólidos. O contrato firmado entre as partes (ID 12220909) é explícito ao estabelecer, na Cláusula 4.1, item 5 (p. 21), a exclusão de cobertura para "atendimentos domiciliares, incluindo (...) serviços de enfermagem domiciliar".

Da mesma forma, o Termo de Declaração assinado pelo beneficiário no ato da contratação (ID 12220909, p. 4) delimita de forma clara a área geográfica de abrangência do plano, que compreende um grupo de municípios do qual Guarapari/ES, domicílio do Agravado, não faz parte. A limitação geográfica é legalmente permitida, nos termos do art. 16, X, da Lei nº 9.656/98.

Este Egrégio Tribunal de Justiça já se manifestou em casos análogos, reconhecendo a legitimidade de cláusulas contratuais que excluem a cobertura de assistência domiciliar quando esta não substitui uma internação hospitalar. Vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DOMICILIAR. EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO. POSSIBILIDADE. DISTINÇÃO ENTRE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. POSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO A UMA DAS ESPÉCIES DO GÊNERO ATENÇÃO DOMICILIAR. PRECEDENTE DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. 1. Nos termos dos artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, c e II, g da Lei 9.656/98, a prestação de assistência de saúde domiciliar não se insere dentre as hipóteses de exigências mínimas do denominado “plano referência” estabelecido na referida Lei.

3. O C. STJ, apreciando a questão acerca da prestação de saúde domiciliar na ocasião do julgamento do REsp 1766181/ PR, realizou importante distinção entre a internação domiciliar (home care) e a assistência domiciliar, estabelecendo que no caso desta última inexiste obrigatoriedade de custeio por parte do plano de saúde. 4. A hipótese dos autos revela situação em que a assistência domiciliar prescrita pelo médico que acompanhava o Requerente não ocorreria em substituição à internação hospitalar, mas apenas foi solicitada em razão do quadro clínico do contratante

de modo que a recusa da Apelante fundamentada na cláusula disposta no artigo 53, incisos VII e XIV do contrato é legítima. 5. Constatada a ausência de abusividade na recusa do Plano de Saúde em fornecer a assistência domiciliar solicitada, deve ser rechaçado o pleito indenizatório, na medida que inexistiu ato ilícito por parte da operadora de saúde apelante. 6. Recurso conhecido e provido, nos termos do voto da Relatora designada. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5001495-53.2020.8.08.0047, Relator.: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível, 29/03/2023).

Portanto, as alegações da Agravante demonstram alta verossimilhança.. A recusa da operadora está, em princípio, amparada por expressa e múltipla previsão contratual (exclusão de cobertura e limitação de abrangência geográfica), bem como por uma avaliação técnica que afasta a caracterização do quadro como de internação domiciliar.

Nesse cenário, a manutenção da decisão agravada impõe à Agravante um ônus financeiro elevado e de difícil reparação para custear um serviço não coberto pelo contrato, configurando o
periculum in mora
em seu favor.

DISPOSITIVO

Pelo exposto,
conheço do recurso e dou-lhe provimento
, para reformar a r. decisão agravada e, por conseguinte, revogar a tutela de urgência concedida em primeira instância.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 24/11/2025 a 28/11/2025:

Acompanho o E. Relator.