Tribunal: TJES
Processo: 5018387-67.2024.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde; Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-05-06

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018387-67.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: VERONICA PEREIRA TON
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5018387-67.2024.8.08.0024

Recorrente: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: VERONICA PEREIRA TON

RELATOR: DR. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

JUIZ (A) SENTENCIANTE: DRA.
TEREZA AUGUSTA WOELFFEL

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. NEGATIVA DE CUSTEIO. MEDICAMENTO INVEGA SUSTENNA. TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c/ indenização por danos materiais e morais ajuizada por

VERONICA PEREIRA TON

em face de UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A autora, médica acometida por Transtorno Esquizoafetivo tipo maníaco (CID F25.0), alegou ter sofrido crises psiquiátricas que exigiram internação e tratamento medicamentoso com Invega Sustenna, único fármaco eficaz em seu caso. A operadora de saúde Unimed Noroeste Capixaba recusou-se a custear o medicamento, sob justificativa de ausência no rol da ANS e de tratar-se de uso domiciliar. A autora postulou tutela de urgência para fornecimento do medicamento, além de indenização por danos materiais (R$2.331,38) e morais (mínimo de R$10.000,00).

A sentença proferida pelo juízo de origem dispôs:

[...] Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
os pedidos iniciais para
CONDENAR
a promovida ao reembolso de R$ 2.458,43;
DETERMINAR
o custeio do medicamento pelo tempo necessário ao tratamento da consumidora, em estrito cumprimento dos deveres contratuais. O dano material deve ser corrigido do desembolso, com aplicação do IPCA (art. 389, parágrafo único, CC) e juros desde a citação com aplicação da SELIC subtraído o IPCA (art. 405 e 406, CC).
MANTENHO
a decisão liminar concedida (id. 42702479) e a
TORNO DEFINITIVA
. Em consequência, extingo o processo, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inc. I, do Código de Processo Civil.

A Unimed sustentou, preliminarmente, a incompetência da incompetência do juízo em razão do lugar e incompetência do juizado por suposta complexidade da causa. No mérito, reiterou a legalidade da negativa por ausência de previsão no rol da ANS e por tratar-se de medicamento de uso domiciliar. Alegou também ausência de ato ilícito e de nexo causal que justificasse indenização por danos morais ou materiais.

Nas contrarrazões, a recorrida rebateu os argumentos, reiterando a urgência do tratamento, a imprescindibilidade da medicação, a regularidade de sua prescrição por especialista, bem como a existência de autorização da ANVISA. Sustentou a natureza abusiva da negativa, invocando precedentes jurisprudenciais e o direito à saúde.

VOTO

Conheço do recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da Lei nº 9.099/95.

Das Preliminares:

A) Da Preliminar de Incompetência do Juízo em Razão do Lugar:
a preliminar não merece acolhimento. Nos termos do art. 4º, inciso I, da Lei 9.099/95, é competente para as causas dos Juizados Especiais o foro do domicílio do réu ou do local onde este exerça suas atividades ou preste serviços. No entanto, tratando-se de relação de consumo, aplica-se de forma subsidiária o art. 101, inciso I, do CDC que permite ao consumidor ajuizar a ação no foro de seu domicílio, o que se coaduna com a sistemática dos Juizados Especiais e prestigia o princípio da facilitação do acesso à justiça. Nos autos, a autora comprovou residir no município de Vitória/ES, local onde também manteve contato com prestadores credenciados e onde recebeu parte da assistência médica, conforme documentos acostados.

B) Da preliminar de Incompetência do Juizado Especial Cível:
Igualmente deve ser rejeitada, pois não se verifica complexidade incompatível com o rito dos Juizados. A prova documental é suficiente, não exigindo produção de prova pericial ou dilação probatória incompatível com o rito do Juizado Especial.

Não havendo outras questões preliminares, passo à análise do mérito.

A relação contratual entre a autora e a operadora de plano de saúde configura nitidamente uma relação de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC. A autora é destinatária final dos serviços de assistência à saúde, enquanto a ré figura como fornecedora no mercado de consumo. Nessa qualidade, a operadora responde objetivamente pelos defeitos na prestação dos serviços, conforme art. 14 do CDC.

Por conseguinte, impõe-se a aplicação do art. 6º, inciso VIII, do CDC, que prevê a possibilidade de inversão do ônus da prova quando presentes a verossimilhança das alegações ou a hipossuficiência da parte autora, o que é plenamente verificável nos autos, diante da situação de vulnerabilidade técnica e econômica da consumidora em relação à operadora de saúde.

Ainda conforme o art. 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente em contratos de adesão como o presente, onde não há paridade negocial entre as partes.

Nesta perspectiva, a negativa de cobertura do medicamento Invega Sustenna com base na ausência no rol da ANS ou na alegação de ser de uso domiciliar não se sustenta juridicamente.

A jurisprudência do STJ é pacífica quanto à natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, especialmente em hipóteses de prescrição médica fundamentada e ausência de alternativas terapêuticas eficazes. O entendimento consolidado admite exceções à taxatividade em casos de recomendação médica, registro na ANVISA, inexistência de substituto terapêutico e demonstração da necessidade do tratamento – requisitos atendidos no presente caso.

Embora a operadora sustente tratar-se de medicamento domiciliar, a aplicação do Invega Sustenna
é injetável e deve ocorrer sob supervisão médica
. Conforme apontado na bula oficial do medicamento, sua administração é exclusivamente por via intramuscular, devendo ser injetado lenta e profundamente no músculo, com cuidado para evitar a administração inadvertida em um vaso sanguíneo. Nesse sentido, as injeções devem ser administradas por um profissional de saúde

enquadrando-se como
medicação assistida
, afastando a limitação contratual de cobertura, conforme entendimento do STJ (AgInt no REsp 2.098.367/CE).

A parte autora comprovou documentalmente a aquisição do medicamento no valor de R$2.458,43. Sendo a negativa de cobertura indevida, deve ser a ré condenada ao ressarcimento integral, nos termos do art. 402 do Código Civil.

O pedido de condenação por danos morais foi rejeitado e, não havendo impugnação específica pela parte autora, inexiste interesse recursal quanto ao ponto, razão pela qual deixo de enfrentá-lo.

Por tais fundamentos, mantém-se integralmente a sentença recorrida.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto por
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso inominado, mantendo-se a sentença por seus próprios fundamentos,
na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais.

Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº. 9.099/95.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Juiz Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)