Tribunal: TJES
Processo: 5011649-63.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2025-10-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº

5011649-63.2024.8.08.0024

APELANTE
:

UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
O
:

CARLOS DALLA BERNARDINA JÚNIOR

RELATOR:
Des
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. APLICABILIDADE DO CDC. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por portador de Transtorno Depressivo Resistente, Transtorno Obsessivo Compulsivo Grave e TDAH (CID-10: F41.1, F32.1, F90.0, F42.2). O autor pleiteia a cobertura da terapia de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), negada pela operadora sob o fundamento de ausência do procedimento no rol da ANS. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a liminar para determinar a cobertura integral do tratamento e condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de tratamento prescrito e não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se o Código de Defesa do Consumidor se aplica à relação jurídica entre as partes; (iii) determinar se houve comprovação da necessidade médica do tratamento pleiteado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário, configurando-se típica relação de consumo nos termos dos arts. 2º e 3º da Lei 8.078/90, com interpretação contratual favorável ao consumidor.

A negativa de cobertura com base na ausência do procedimento no rol da ANS não se sustenta, pois, conforme a Lei nº 14.454/2022, tratamentos fora do rol podem ser exigíveis desde que possuam comprovação científica ou recomendação por órgãos técnicos, o que se verifica no caso em análise.

O tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) é respaldado pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 1.986/2012) e aprovado pela ANVISA, atendendo aos requisitos legais de eficácia e indicação técnica.

Restou demonstrada, por meio de laudo médico detalhado, a gravidade do quadro clínico do autor e a ineficácia das terapias anteriormente utilizadas, revelando-se o tratamento prescrito como necessário e urgente.

A operadora não comprovou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, não se desincumbindo do ônus que lhe cabia nos termos do art. 373, II, do CPC.

A tese de aplicação do pacta sunt servanda não prevalece quando confrontada com cláusulas contratuais abusivas ou que contrariem a função social do contrato e a proteção da dignidade da pessoa humana.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário.

É obrigatória a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS quando houver prescrição médica e comprovação de eficácia científica.

A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde configura prática abusiva, especialmente quando demonstrada a necessidade médica do procedimento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 2º, 3º e 6º, I; CPC, art. 373, II; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2041740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 15.05.2023; TJ-ES, AgInt nº 5003225-07.2024.8.08.0000, Rel. Des. Aldary Nunes Júnior; TJ-ES, AC nº 0005918-50.2019.8.08.0024, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior; TJ-ES, AI nº 5001660-76.2022.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011649-63.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: CARLOS DALLA BERNARDINA JUNIOR

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº

5011649-63.2024.8.08.0024

APELANTE
:

UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
O
:

CARLOS DALLA BERNARDINA JÚNIOR

RELATOR:
Des
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. APLICABILIDADE DO CDC. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por portador de Transtorno Depressivo Resistente, Transtorno Obsessivo Compulsivo Grave e TDAH (CID-10: F41.1, F32.1, F90.0, F42.2). O autor pleiteia a cobertura da terapia de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), negada pela operadora sob o fundamento de ausência do procedimento no rol da ANS. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a liminar para determinar a cobertura integral do tratamento e condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de tratamento prescrito e não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se o Código de Defesa do Consumidor se aplica à relação jurídica entre as partes; (iii) determinar se houve comprovação da necessidade médica do tratamento pleiteado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário, configurando-se típica relação de consumo nos termos dos arts. 2º e 3º da Lei 8.078/90, com interpretação contratual favorável ao consumidor.

A negativa de cobertura com base na ausência do procedimento no rol da ANS não se sustenta, pois, conforme a Lei nº 14.454/2022, tratamentos fora do rol podem ser exigíveis desde que possuam comprovação científica ou recomendação por órgãos técnicos, o que se verifica no caso em análise.

O tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) é respaldado pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 1.986/2012) e aprovado pela ANVISA, atendendo aos requisitos legais de eficácia e indicação técnica.

Restou demonstrada, por meio de laudo médico detalhado, a gravidade do quadro clínico do autor e a ineficácia das terapias anteriormente utilizadas, revelando-se o tratamento prescrito como necessário e urgente.

A operadora não comprovou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, não se desincumbindo do ônus que lhe cabia nos termos do art. 373, II, do CPC.

A tese de aplicação do pacta sunt servanda não prevalece quando confrontada com cláusulas contratuais abusivas ou que contrariem a função social do contrato e a proteção da dignidade da pessoa humana.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário.

É obrigatória a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS quando houver prescrição médica e comprovação de eficácia científica.

A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde configura prática abusiva, especialmente quando demonstrada a necessidade médica do procedimento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 2º, 3º e 6º, I; CPC, art. 373, II; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2041740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 15.05.2023; TJ-ES, AgInt nº 5003225-07.2024.8.08.0000, Rel. Des. Aldary Nunes Júnior; TJ-ES, AC nº 0005918-50.2019.8.08.0024, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior; TJ-ES, AI nº 5001660-76.2022.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº

5011649-63.2024.8.08.0024

APELANTE
:

UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
O
:

CARLOS DALLA BERNARDINA JÚNIOR

RELATOR:
Des
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, eis que irresignada com os termos da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Vitória, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por
CARLOS DALLA BERNARDINA JÚNIOR.

Extrai-se
da lide
que o apelado é portador de Transtorno Depressivo Resistente (DRT) associado a
Transtorno Obsessivo Compulsivo Grave (TOC) e Transtorno de Défcit de Atenção e Hiperatividade (TDAH),
(
CID 10: F41.1 + F32.1 + F90.0 + F42.2),
condições
psiquiátricas graves e que, apesar de já submetido a terapias diversas da ora pleiteada, não obteve melhora.

A
terapia de Estimulação Magnética Transcraniana foi prescrita
para seu tratamento mas a
operadora negou o
fornecimento,
sob a alegação de não
inclusão
no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O magistrado sentenciante
julgou procedentes os pedidos autorais para confirmar a liminar deferida e determinar a cobertura integral do tratamento de "
Estimulação Magnética Transcraniana
" (EMT), condenando a
acionada
ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios.

Irresignada, a apelante
pretende seja reformada
a sentença, aduzindo, em síntese, que não se
aplica
o Código de Defesa do Consumidor; que
o
rol da ANS é taxativo; e que não restou demonstrada a imprescindibilidade do tratamento ou que
foram esgotadas
as alternativas terapêuticas disponíveis.

Além disso, que o medicamento
é
de alto custo, o que poderia ocasionar
prejuízo de grande monta,
e
por fim,
que deve ser observado o
princípio do pacta sunt servanda.

Muito bem.

É inarredável
a relação jurídica de consumo
pactuada
entre as partes,
de modo a caber aplicação das
normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor.

A
rede operadora
, na condição de fornecedora de serviços de saúde, e o autor,
como
destinatário final da prestação,
subsomem-se

às definições contidas n
os artigos 2º e 3º da Lei 8.078/90, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada em favor do consumidor. Em referência destaco:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA . NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA . CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO . REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021) . 2.
Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022)
. 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. 6. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2041740 MA 2022/0380812-2, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023)

No mérito,
cabe-nos o exame da quest
ão

referente à
natureza jurídica do rol de procedimentos da ANS e a obrigatoriedade, ou não, de cobertura do tratamento de "Estimulação Magnética Transcraniana".

Sobre o assunto, já houve pronunciamento referente neste e. Tribunal:

PROCESSUAL CIVIL _ AGRAVO DE INSTRUMENTO _ PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE _ ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA _ INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR PROFISSIONAL MÉDICO ESPECIALIZADO _ LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA O DEFERIMENTO DO PLEITO LIMINAR DA PARTE AUTORA _ RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO _ DECISÃO MANTIDA. 1)
A Lei nº 14.454/2022 reconheceu a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente ou haja recomendações a sua prescrição feita pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, o que é o caso dos autos
. 2)
O tratamento de estimulação magnética transcraniana (EMT) já foi regulado pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 1.986/2012)
. 3) Recurso conhecido e desprovido . Decisão mantida. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50032250720248080000, Relator.: ALDARY NUNES JUNIOR, 1ª Câmara Cível)

Apelação Cível nº 0005918-50.2019.8.08 .0024 Apelante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico Apelada: Gisele Madlener de Souza Relator.: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior ACÓRDÃO EMENTA : APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. TRATAMENTO PARA AS SEQUELAS DE ESCLEROSE MÚLTIPLA . RECUSA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 .
Trata-se de ação pretendendo que a operadora forneça mais 60 (sessenta) sessões de reabilitação física com estimulação magnética Transcraniana (EMT), com posterior reavaliação para continuidade do tratamento
. 2.
O C. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado
. Precedentes. 3. Conforme bem demostrado pelo laudo médico,
trata-se de proposição de tratamento essencial para conter o avanço da doença que acomete a apelada, não cabendo a operadora de plano de saúde interferir em qual tratamento deve ser dispensado aos pacientes
. 4 . Sentença mantida. Recurso conhecido e improvido. (TJ-ES - AC: 00059185020198080024, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Data de Julgamento: 09/02/2021, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/02/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA SUPERFICIAL (EMT). TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS . PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO DEMONSTRADOS. REQUISITOS DO ART. 300 CPC PREENCHIDOS . RECURSO PROVIDO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. 1.
Este Tribunal tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre necessário à saúde do segurado, especialmente porque “ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico .” Precedentes.
2.
O tratamento de estimulação magnética transcraniana (EMT) já foi regulado pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 1.986/2012), tendo a ANVISA aprovado o uso de equipamentos de estimulação magnética
(Registros nº 10304540057 e 80969860026) .
Existindo cobertura no plano de saúde contatado para a enfermidade que acomete o agravante
– mormente a depressão-,
além de restar evidenciada a ineficácia dos diversos medicamentos convencionais combinados que o mesmo fez uso durante dez anos de tratamento de sua depressão mista severa e resistente, sem obtenção de melhora ou remissão, resta comprovada a necessidade e urgência do tratamento prescrito
. 3. Inexistindo notícias do cumprimento da ordem liminar, e na forma do art. 537 do CPC, forçoso o arbitramento de multa diária de R$ 1 .000,00 (mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). 4. Recurso conhecido e provido . Decisão agravada reformada para deferir a tutela de urgência, confirmando a decisão liminar, sob pena de multa diária. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5001660-76.2022.8 .08.0000, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 3ª Câmara Cível)

Ora
,
na linha dos precedentes destacados,
a ausência de previsão do procedimento
no rol específico
não é hábil
a justificar
a negativa de cobertura pela rede operadora do plano de saúde.

A condição exigida é o preenchimento
d
os requisitos legais, quais sejam: a comprovação de eficácia científica do tratamento e a sua recomendação por órgãos técnicos de renome, o que se verifica no caso dos autos.

Nesse contexto, consigne-se, o tratamento de EMT possui respaldo científico,
com reconhecimento
pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e a FDA (EUA).

Verifica-se a prescrição médica emitida e que atesta a gravidade do quadro clínico do autor, bem como a ineficácia
das
terapias anteriores a que fora submetido.

O laudo médico apresentado no id.13912809 é detalhado nesse sentido, cujo trecho destaco, apenas como reforço argumentativo, visto que é paciente acompanhado desde a adolescência e até o momento, já contando 45 anos,
não alcançou
êxito no controle dos sintomas,
por meio das
terapias e fármacos utilizados, até o momento.

[...]
Os sintomas depressivos são subsindrômicos mas persistentes desde os 20 anos de idade e ainda com impacto na vida do mesmo. Paciente faz acompanhamento em Saúde Mental desde os 17 anos de idade com resposta apenas parcial e momentos de importante agudização do quadro que levam a problemas pessoais, interpessoais, laborais e estudantis.
[...]

Considerando tais elementos, bem como o fato de que a
ora apelante não se desincumbiu do ônus de provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, conforme preconiza o art. 373, II, do Código de Processo Civil, verifica-se que a medida deve ser mantida, conforme delimitada na sentença,
permanece
ndo a recorrente
sob status de meras alegações,
o que é
insuficiente para
infirmar a prescrição médica do tratamento.

Por conseguinte,
mantém-se a sentença por seus fundamentos.

Por todo o exposto,
conheço do recurso e nego-lhe
provimento
.

Majora-se o patamar dos honorários advocatícios em 2%, por aplicação do §11 do artigo 85 do CPC.

É como Voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Declaro-me suspeito por motivo íntimo para atuar neste processo.