Tribunal: TJES
Processo: 5007069-62.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-02-19

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu, parcialmente, tutela de urgência a fim de determinar o fornecimento integral das terapias prescritas a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode limitar o número de sessões de terapias multidisciplinares (ABA, psicologia, fonoaudiologia, entre outras) prescritas a paciente diagnosticado com TEA, contrariando indicação médica.

III. Razões de decidir

3. A abusividade da limitação contratual de sessões terapêuticas destinadas ao tratamento do TEA já foi reconhecida pela jurisprudência, à luz das Resoluções Normativas 469/2021, 539/2022 e 541/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que garantem cobertura ilimitada para tais tratamentos.

4. O
fumus boni iuris
está configurado na relevância jurídica do direito à saúde, consagrado no artigo 196 da Constituição Federal, enquanto o
periculum in mora
reside no risco de comprometimento irreparável ao desenvolvimento do menor caso o tratamento não seja realizado nos moldes em que prescrito.

5. A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal Estadual reforçam a obrigatoriedade da cobertura integral de terapias multidisciplinares para pacientes diagnosticados com TEA.

IV. Dispositivo

6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5007069-62.2024.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO: C. G. G.
RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu, parcialmente, tutela de urgência a fim de determinar o fornecimento integral das terapias prescritas a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode limitar o número de sessões de terapias multidisciplinares (ABA, psicologia, fonoaudiologia, entre outras) prescritas a paciente diagnosticado com TEA, contrariando indicação médica.

III. Razões de decidir

3. A abusividade da limitação contratual de sessões terapêuticas destinadas ao tratamento do TEA já foi reconhecida pela jurisprudência, à luz das Resoluções Normativas 469/2021, 539/2022 e 541/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que garantem cobertura ilimitada para tais tratamentos.

4. O
fumus boni iuris
está configurado na relevância jurídica do direito à saúde, consagrado no artigo 196 da Constituição Federal, enquanto o
periculum in mora
reside no risco de comprometimento irreparável ao desenvolvimento do menor caso o tratamento não seja realizado nos moldes em que prescrito.

5. A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal Estadual reforçam a obrigatoriedade da cobertura integral de terapias multidisciplinares para pacientes diagnosticados com TEA.

IV. Dispositivo

6. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal

VOTOS VOGAIS

009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)

007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível de Cariacica, Comarca da Capital, que, nos autos da ação cominatória tombada sob o n.º 5002723-32.2024.8.08.0012, ajuizada por CAIO GABRECHT GRÖNER, menor impúbere representado por seus genitores, LIVIA MORAIS GABRECHT e JACKSON SCHWANZ GRONER, deferiu parcialmente o pedido de antecipação dos efeitos da tutela deduzido na exordial a fim de determinar que o plano de saúde requerido, ora Agravante, forneça, imediata e integralmente, as terapias necessárias ao tratamento da condição que aflige o autor, aqui Agravado, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em suas razões (id 8528833), a Agravante postula a revogação da medida liminar, aduzindo, em abreviada síntese, o fiel cumprimento dos comandos legais e regulamentos da Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS atinentes à sua atividade, além das disposições do contrato firmado com o Agravado.

Por considerar presentes os requisitos que autorizam o deferimento de medidas de urgência neste segundo grau de jurisdição, pugna pela atribuição de efeito suspensivo à vertente insurgência.

No mérito, protesta a Agravante pelo provimento do recurso e conseguinte reforma do provimento objurgado,
“para reformar a decisão recorrida, de modo a cassar e indeferir a tutela de urgência pleiteada pelos Autores e concedida em primeira instância”
(id 8528833, p. 22).

À míngua do necessário prenúncio do bom direito, o pedido de efeito suspensivo foi indeferido por decisão de id 9821220.

O Agravado apresentou contrarrazões no id 10006396, com registro de tese a sustentar o desprovimento do recurso e a conseguinte manutenção da decisão vergastada.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça emitiu parecer no id 10720777, opinando pelo desprovimento da vertente insurgência recursal.

É o Relatório.

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível de Cariacica, Comarca da Capital, que, nos autos da ação cominatória tombada sob o n.º 5002723-32.2024.8.08.0012, ajuizada por CAIO GABRECHT GRÖNER, menor impúbere representado por seus genitores, LIVIA MORAIS GABRECHT e JACKSON SCHWANZ GRONER, deferiu parcialmente o pedido de antecipação dos efeitos da tutela deduzido na exordial a fim de determinar que o plano de saúde requerido, ora Agravante, forneça, imediata e integralmente, as terapias necessárias ao tratamento da condição que aflige o autor, aqui Agravado, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em suas razões (id 8528833), a Agravante postula a revogação da medida liminar, aduzindo, em abreviada síntese, o fiel cumprimento dos comandos legais e regulamentos da Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS atinentes à sua atividade, além das disposições do contrato firmado com o Agravado.

Por considerar presentes os requisitos que autorizam o deferimento de medidas de urgência neste segundo grau de jurisdição, pugna pela atribuição de efeito suspensivo à vertente insurgência.

No mérito, protesta a Agravante pelo provimento do recurso e conseguinte reforma do provimento objurgado,
“para reformar a decisão recorrida, de modo a cassar e indeferir a tutela de urgência pleiteada pelos Autores e concedida em primeira instância”
(id 8528833, p. 22).

À míngua do necessário prenúncio do bom direito, o pedido de efeito suspensivo foi indeferido por decisão de id 9821220.

O Agravado apresentou contrarrazões no id 10006396, com registro de tese a sustentar o desprovimento do recurso e a conseguinte manutenção da decisão vergastada.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça emitiu parecer no id 10720777, opinando pelo desprovimento da vertente insurgência recursal.

Pois bem.

Cumpre,
ab initio
, consignar que ao Tribunal, em sede de agravo de instrumento (e com referência à ação judicial em que proferida a decisão impugnada), cabe aferir, apenas e tão-somente, a presença, ou não, dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência postulada no primeiro grau de jurisdição.

Afinal, eventual avanço ao
meritum causae
ensejaria indesejável supressão de instância, em clara violação ao princípio do duplo grau de jurisdição, sob a égide do qual se deve permitir ao Juízo
a quo
a apreciação primeira das questões ensejadoras da tutela jurisdicional, procedendo-se, somente após, à eventual devolução ao Juízo
ad quem
das matérias decididas na instância singular.

Posta tal premissa, colhe-se da decisão fustigada as seguintes considerações a respeito da controvérsia devolvida a este Egrégio Sodalício:

“Da atenta análise dos autos, verifico que a alegação autoral permeia a necessidade em obter um serviço específico, que lhe está sendo negado pelo plano de saúde contratado, tratando-se de demanda consumerista.

Ainda, verifico que o laudo médico juntado aos autos em id 37686642 comprova que
o menor é diagnosticado com condição severa de autismo
, além de evidenciar seu comprometimento da reciprocidade social, comunicação verbal e não verbal, comportamento com manias e de interesse restrito e atraso global no desenvolvimento.

Ante as alegações da requerente,
o autor não está participando da quantidade necessária de terapias indicadas pelo neurologista
,
sendo autorizado pelo plano somente vinte e sete das trinta e oito horas de terapia
. Além disso, requer que as terapias ABA sejam realizadas em um só espaço físico, em equipe multidisciplinar, de preferência o mais próximo da localidade onde reside o menor, para melhor ajuste de agendas e para que a terapia seja possível no número de horas indicado.

De plano, verifico que a necessidade da realização das terapias ABA em um só espaço físico, em local próximo a residência do autor, não pode ser discutida em sede de tutela de urgência, tendo em vista a prejudicialidade do perigo de dano, já que
o menor está de fato participando das terapias
,
ou seja
,
não está sendo privado destas
, sendo prudente propiciar à parte contrária sua manifestação, a fim de que sejam colhidos maiores subsídios para análise do caso concreto.

Noutra vertente é a
necessidade de adequação ao cronograma de terapias indicado em laudo médico
, do qual especifica a quantidade exata das terapias necessárias para o pleno desenvolvimento da parte autora e que deve ser respeitado para que o tratamento seja eficaz.

Assim, a
indicação de que o autor realiza quantidade menor de terapias do que o recomendado
comprova o perigo de dano, tendo em vista que a parte requerida deve estar apta a realizar a quantidade necessária de terapias. [...]” [id 38306504 do processo referência]

A propósito, já decidiu o Colendo Superior Tribunal de Justiça ser
“abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil”
(STJ, AgInt no REsp n.º 1.870.789/SP, Relator: Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18.05.2021, DJe de 24.05.2021).

Em seguida, diante da mudança promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS através da Resolução n.º 469/2021, que alterou o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n.º 465/2021 (vigente Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar), publicada em 12.07.2021, a Segunda Seção da Corte Cidadã, no julgamento do EREsp n.º 1889704/SP, reconheceu não mais haver limitação para o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de transtorno do espectro autista – TEA.

A aludida diretriz foi corroborada em Resoluções posteriores (RN/ANS 539/2022 e 541/2022) e tem sido observada pela jurisprudência deste Egrégio Sodalício, como ilustram os arestos colacionados a seguir:

“APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DO TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – TEA.
[...]
TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES EM ABA – SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES E CARGA HORÁRIA. LIMITAÇÃO ABUSIVA.
[...]

[...]

2. A Agência Nacional de Saúde – ANS aprovou mediante a RN/ANS 539/2022, desde 23 de junho de 2022, o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fisioterapeutas e fonoaudiólogos, para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, e em seguida, em 11 de julho de 2022, aprovou mediante a RN/ANS 541/2022, a revogação das Diretrizes de Utilização (DU) para os tratamentos ora requeridos, tornando a
Cobertura obrigatória de sessões de fonoaudiólogos
,
psicólogos
,
fisioterapia e terapias ocupacionais ilimitada
.

3. Comprovada a
abusiva e ilícita conduta da operadora de saúde em limitar o tratamento médico prescrito à apelada
,
diagnosticada com TEA
.

[...]

5. Recurso conhecido em parte e nesta desprovido.

(TJES, Apelação Cível n.º 5008970-86.2022.8.08.0048, Relatora: Desa. ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, QUARTA CÂMARA CÍVEL, julgado em 02.08.2024)”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE
.
MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTO (TEA)
.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM TERAPIA MULTIDISCIPLINAR
.
COBERTURA OFERTADA
.
LIMITAÇÃO DO ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE.
[...]
ABUSIVIDADE
. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que, compete promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulamentou a cobertura obrigatória dos procedimentos que envolvam o tratamento de pacientes de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA).

2. A Resolução Normativa 541/2022 alterou a Resolução Normativa nº 465, no que tange aos procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou suas diretrizes de utilização, garantindo
cobertura ilimitada quanto as consultas e sessões
.

3. À luz das normas regulamentadores de assistência à saúde, por certo que, quanto à metodologia de tratamento do transtorno do espectro autista, as operadoras de plano de saúde não podem limitar para as doenças que oferecem cobertura, o tipo de tratamento prescrito ou o número de sessões.

[...]

6. Recurso conhecido e desprovido, para manter inalterada a r. decisão atacada.

(TJES, Agravo de Instrumento n.º 5014714-75.2023.8.08.0000, Relatora: Desa. HELOISA CARIELLO, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, julgado em 21.06.2024)”

Nessa linha de intelecção, impõe-se convir que o pleito deduzido na primeira instância está amparado por relevância argumentativa capaz de configurar o requisito do
fumus boni iuris
necessário à concessão da medida impugnada nesta seara recursal. O
periculum in mora
, por sua vez, deflui da própria relação do objeto da prestação com o direito fundamental à saúde (artigo 196, da Constituição Federal), traduzindo-se, na espécie, no risco de prejuízo irremediável ao desenvolvimento do menor Agravado.

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe nego provimento a fim de manter íntegra a decisão fustigada.

É como voto.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Declaro-me impedido de atuar no presente recurso.

VOTO-VISTA

Conforme relatado, cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível de Cariacica, Comarca da Capital, que, nos autos da ação cominatória tombada sob o n.º 5002723-32.2024.8.08.0012, ajuizada por C. G. G., menor impúbere representado por seus genitores, LIVIA MORAIS GABRECHT e JACKSON SCHWANZ GRONER, deferiu parcialmente o pedido de antecipação dos efeitos da tutela deduzido na exordial a fim de determinar que o plano de saúde requerido, ora agravante, forneça, imediata e integralmente, as terapias necessárias ao tratamento da condição que aflige o autor, aqui agravado, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

O voto do e. Relator aponta para o desprovimento recursal, eis que o pleito deduzido na primeira instância estaria amparado por relevância argumentativa capaz de configurar o requisito do
fumus boni iuris
necessário à concessão da medida impugnada nesta seara recursal, bem como o
periculum in mora
defluiria da própria relação do objeto da prestação com o direito fundamental à saúde (art. 196, da Constituição Federal), traduzindo-se, na espécie, no risco de prejuízo irremediável ao desenvolvimento do menor agravado.

A este propósito, já decidiu o C. Superior Tribunal de Justiça ser
“
abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil
”
(STJ, AgInt no REsp n.º 1.870.789/SP, Relator: Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18.05.2021, DJe de 24.05.2021).

Ante ao exposto, após detida análise dos autos, entendo por acompanhar a integralidade do voto do e. Relator, pelo desprovimento recursal.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO COM O RELATOR