Tribunal: TJES
Processo: 5033884-88.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-08-07

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5033884-88.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARIO EMILIO NASCIMENTO DA SILVA e outros
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5033884-88.2024.8.08.0035

Recorrente:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorridos:
MÁRIO EMÍLIO NASCIMENTO DA SILVA e MARIA ADELAIDE LEÃO DA SILVA

Relator: DR. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

Juiz (a) sentenciante: DR.
GRECIO NOGUEIRA GREGIO

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES PRESCRITOS POR MÉDICA ASSISTENTE. PACIENTES IDOSOS E CARDIOPATAS. JUSTIFICATIVA INSUFICIENTE. INTERFERÊNCIA NA AUTONOMIA MÉDICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
MÁRIO EMÍLIO NASCIMENTO DA SILVA e MARIA ADELAIDE LEÃO DA SILVA
em face de

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Os autores, idosos e cardiopatas, alegam ser beneficiários do plano de saúde da ré, que, apesar de adimplentes, teve negada a autorização para exames essenciais (Doppler Colorido de Vasos Cervicais Arteriais Bilaterais e Ecodopplercardiograma Transtorácico), prescritos por médica cardiologista. A negativa foi comunicada via aplicativo e SMS, sem justificativa adequada. Pleitearam a concessão de tutela de urgência e indenização por danos morais, alegando risco à vida e sofrimento emocional gerado pela negativa.

A sentença proferida nos autos dispôs:

[...] Ante o exposto,
JULGO:

a) PROCEDENTE o pedido de

CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA ID 53169511
, tornando-a definitiva, e
Condenar
a requerida à obrigação de fazer consistente na autorização dos exames negados;
b) PROCEDENTE o pedido de Condenar
ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a cada autor, a título de danos morais, corrigido monetariamente e acrescido de juros de mora através da incidência exclusiva da taxa SELIC desde o arbitramento;

A Unimed sustenta a legalidade da negativa, afirmando que os exames foram indeferidos por ausência de dados clínicos e histórico médico detalhado, conforme análise da auditoria médica. Destaca que atua conforme as normas da ANS, respeitando critérios técnicos e o rol de procedimentos obrigatórios. Alega que não houve abuso, que a negativa foi justificada, e que a decisão judicial viola os princípios da legalidade, pacta sunt servanda e da segurança jurídica. Requer a reforma da sentença para julgar improcedente a ação.

Os autores pugnam pela manutenção da sentença, reiterando a existência de prescrição médica fundamentada, o risco à saúde dos idosos e a insuficiência das justificativas apresentadas pela operadora. Enfatizam a posição consolidada dos tribunais quanto à supremacia da indicação do médico assistente sobre a análise da auditoria médica.

VOTO

Conheço do recurso interposto, uma vez que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, no efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da Lei nº 9.099/95.

Não há preliminares a serem analisadas.

Em análise dos autos, vê-se que os exames requisitados (Doppler Colorido de Vasos Cervicais Arteriais Bilaterais e Ecodopplercardiograma Transtorácico) constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS – Resolução Normativa n.º 465/2021 e atualizações posteriores – não sendo procedimentos experimentais ou não listados.

A exigência de nova justificativa ou detalhamento de histórico clínico por parte da operadora não se mostra razoável diante da clara indicação médica subscrita por cardiologista assistente dos pacientes, acompanhada do CID e do quadro clínico. Não é papel da operadora, tampouco de sua auditoria administrativa, interferir na conduta do profissional que acompanha diretamente o paciente, principalmente diante de situação de risco cardiovascular.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que a negativa de procedimento previsto no rol da ANS e prescrito por médico responsável configura prática abusiva, por subverter o equilíbrio da relação contratual e expor o consumidor a risco desnecessário.

Ademais, tratando-se de pacientes idosos, com histórico cardíaco relevante, a negativa injustificada assume contornos de gravidade maior, pois expõe os autores a risco concreto de agravamento de sua condição de saúde, o que justifica plenamente a indenização por danos morais.

O valor de R$5.000,00 para cada autor atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando o porte da operadora e os danos efetivamente suportados.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto por
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO PARCIAL
ao recurso interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, mantendo-se integralmente a sentença recorrida, por seus próprios fundamentos, na forma
do Enunciado número 11 das Turmas Recursais.

Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55, da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Juiz Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)