Tribunal: TJES
Processo: 5012353-92.2023.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-10-23

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INDISPONIBILIDADE FÁTICA DE PRESTADOR APTO NA REDE CREDENCIADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS EM CLÍNICA PARTICULAR. DANO MORAL
IN RE IPSA
CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a reembolsar integralmente as despesas com clínica particular e ao pagamento de danos morais. A apelante alega ter ofertado atendimento em sua rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a indicação formal de prestadores na rede credenciada, que se mostram factualmente indisponíveis ou inaptos a fornecer o tratamento integral, exime a operadora de plano de saúde do dever de custear o tratamento em clínica particular e de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo Terapia ABA na carga horária indicada, por ser medida essencial ao seu desenvolvimento.

4. A indisponibilidade fática de prestador na rede credenciada, seja pela ausência de vagas em tempo hábil ou pela incapacidade de fornecer a integralidade do tratamento, configura falha na prestação do serviço e não pode ser oposta ao beneficiário.

5. Constatada a ineficiência da rede credenciada para o tratamento prescrito, a busca por atendimento em clínica particular não constitui mera escolha do consumidor, mas a única via para a garantia do direito à saúde, impondo-se à operadora o dever de reembolso integral das despesas.

6. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, ao criar barreiras que inviabilizam o acesso a tratamento essencial e urgente para criança com TEA, agrava a aflição psicológica da família e configura dano moral
in re ipsa
.

IV. DISPOSITIVO E TESE

4. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A obrigação do plano de saúde de garantir o tratamento não se esgota na indicação formal de prestadores, mas exige a efetiva disponibilidade do serviço adequado na rede credenciada. 2. A indisponibilidade fática ou a inaptidão do prestador da rede credenciada para fornecer o tratamento integral e tempestivo prescrito ao beneficiário legitima a busca por atendimento particular e impõe à operadora o dever de reembolso integral. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) gera dano moral
in re ipsa
.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor (CDC); Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012353-92.2023.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: G. R. G. e outros

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INDISPONIBILIDADE FÁTICA DE PRESTADOR APTO NA REDE CREDENCIADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS EM CLÍNICA PARTICULAR. DANO MORAL
IN RE IPSA
CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a reembolsar integralmente as despesas com clínica particular e ao pagamento de danos morais. A apelante alega ter ofertado atendimento em sua rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a indicação formal de prestadores na rede credenciada, que se mostram factualmente indisponíveis ou inaptos a fornecer o tratamento integral, exime a operadora de plano de saúde do dever de custear o tratamento em clínica particular e de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo Terapia ABA na carga horária indicada, por ser medida essencial ao seu desenvolvimento.

4. A indisponibilidade fática de prestador na rede credenciada, seja pela ausência de vagas em tempo hábil ou pela incapacidade de fornecer a integralidade do tratamento, configura falha na prestação do serviço e não pode ser oposta ao beneficiário.

5. Constatada a ineficiência da rede credenciada para o tratamento prescrito, a busca por atendimento em clínica particular não constitui mera escolha do consumidor, mas a única via para a garantia do direito à saúde, impondo-se à operadora o dever de reembolso integral das despesas.

6. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, ao criar barreiras que inviabilizam o acesso a tratamento essencial e urgente para criança com TEA, agrava a aflição psicológica da família e configura dano moral
in re ipsa
.

IV. DISPOSITIVO E TESE

4. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A obrigação do plano de saúde de garantir o tratamento não se esgota na indicação formal de prestadores, mas exige a efetiva disponibilidade do serviço adequado na rede credenciada. 2. A indisponibilidade fática ou a inaptidão do prestador da rede credenciada para fornecer o tratamento integral e tempestivo prescrito ao beneficiário legitima a busca por atendimento particular e impõe à operadora o dever de reembolso integral. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) gera dano moral
in re ipsa
.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor (CDC); Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5012353-92.2023.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) APELANTE: LUCIANA PATROCINIO BORLINI - ES10211-A, PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653
APELADO: G. R. G., ANDREZA PEREIRA RODRIGUES
Advogados do(a) APELADO: GUILHERME OLIVEIRA CRUZ - ES38988, IGOR BERGAMI DA FONSECA - ES31100-A, LUANA BOLSANELO GILES - ES37756, NAIRO BUSTAMANTE PANDOLFI - ES37507

VOTO

Consoante relatado trata-se de recurso de apelação cível interposto por
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível e Comercial de Linhares/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar (Terapia ABA 20 horas semanais e equoterapia) para o autor portador de Transtorno do Espectro Autista, a reembolsar integralmente os valores despendidos com clínica particular e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Inconformada, a apelante interpôs o presente recurso alegando, em síntese:
i)
que não praticou conduta irregular, pois garantiu o atendimento em sua rede credenciada ou em municípios limítrofes, em observância à RN 566/2022 da ANS;
ii)
a inexistência de obrigação de custear o tratamento em clínica particular não credenciada, por ter sido uma escolha da família do recorrido;
iii)
o não cabimento da indenização por danos morais, ante a ausência de ato ilícito.

Pois bem. A controvérsia recursal cinge-se a perquirir se a conduta da operadora apelante, ao ofertar atendimento em sua rede credenciada em municípios limítrofes, foi suficiente para o cumprimento de sua obrigação contratual e legal, ou se a indisponibilidade fática dos serviços configura falha na prestação, a justificar a manutenção da condenação.

A apelante sustenta, em suma, que agiu em estrito cumprimento da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não podendo ser compelida a custear tratamento em clínica particular por mera escolha da família do beneficiário, o que afastaria, ademais, a configuração de ato ilícito para fins de dano moral.

Após debruçar-me sobre o caderno processual, apreciar os argumentos despendidos na peça recursal e as provas produzidas, não vislumbro motivo a ensejar a reforma da sentença. Explico.

De plano se verifica que a relação jurídica em análise é de consumo e, portanto, submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme o verbete da Súmula nº 608 do Egrégio Superior Tribunal de Justiça.

Ademais, a matéria referente à cobertura de tratamentos para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) recebeu especial atenção do legislador, notadamente com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu um critério de superação do rol da ANS, tornando a sua natureza exemplificativa quando o tratamento prescrito pelo médico assistente possuir eficácia comprovada.

No caso dos autos, a necessidade do tratamento multidisciplinar, incluindo a Terapia ABA com carga horária de 20 (vinte) horas semanais e a equoterapia, encontra-se devidamente amparada em laudo médico circunstanciado, que detalha a condição do menor e a essencialidade das terapias para o seu desenvolvimento.

A recusa parcial da apelante, seja limitando a carga horária de uma terapia, seja negando a cobertura de outra sob o argumento de não constar no rol da ANS, representa conduta abusiva que esvazia o objeto do contrato: a proteção à saúde e à vida.

O ponto fulcral da defesa da apelante reside na alegação de que teria disponibilizado sua rede credenciada para o atendimento, indicando clínicas nos municípios vizinhos. Todavia, a questão não deve ser analisada sob o prisma meramente formal da indicação, mas sim sob a ótica da efetividade e da tempestividade do acesso ao serviço.

Conforme restou demonstrado na origem e reiterado em contrarrazões, as alternativas oferecidas eram, na prática, inviáveis, seja pela inexistência de vagas em tempo hábil ("Clínica Casulo"), seja pela incapacidade de fornecer a integralidade do tratamento prescrito ("Clínica Estimular Mais").

A conduta da operadora de saúde que, embora não negue formalmente a cobertura, cria barreiras que inviabilizam o acesso do beneficiário ao tratamento de que necessita, configura manifesta falha na prestação do serviço.

A indisponibilidade de prestador na rede credenciada no município de residência do autor, somada à ineficácia das alternativas apontadas, legitima a busca por atendimento em clínica particular, não como uma "mera escolha", mas como a única via para garantir a continuidade de um tratamento urgente e indispensável ao desenvolvimento de uma criança.

Nesse cenário, o dever de reembolsar integralmente as despesas custeadas pela família é medida que se impõe, nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que admite tal possibilidade em hipóteses excepcionais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local.

Negar o reembolso integral significaria transferir ao consumidor o ônus pela ineficiência da rede da própria operadora, o que é incompatível com a sistemática de proteção do CDC.

Neste sentido já decidiu nosso egrégio Sodalício:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO OU MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO NA REDE PRIVADA. RECURSO DESPROVIDO. [...] Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve garantir o custeio integral do tratamento prescrito ao beneficiário quando não houver prestador credenciado apto no município de residência ou em municípios limítrofes . A previsão contratual de atendimento em "Região Saúde" não exime a operadora da obrigação de custeio integral caso o deslocamento se mostre desproporcional e desarrazoado, inviabilizando o acesso adequado ao tratamento. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50006636720238080062, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível - Data: 20/03/2025)

No que tange aos danos morais, entendo que a situação vivenciada pela família do apelado ultrapassou, em muito, o mero dissabor decorrente de um inadimplemento contratual. A angústia gerada pela incerteza quanto à continuidade do tratamento de um filho menor, portador de uma condição que demanda cuidados contínuos, somada à peregrinação para obter as autorizações e, posteriormente, o reembolso, configura ofensa a direito da personalidade, passível de reparação.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral in re ipsa, pois agrava a situação de aflição psicológica do beneficiário e de sua família. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso.

Pelos argumentos acima expostos,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento), nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 13.10.2025.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.