Tribunal: TJES
Processo: 5012955-38.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Cláusulas Abusivas
Data de julgamento: 2025-09-26

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (
HOME CARE
). NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. DESPROVIMENTO.

I. Caso Em Exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou à obrigação de custear tratamento de internação domiciliar (
home care
) para beneficiária idosa, em estado de saúde grave e com expressa indicação médica, além do pagamento de indenização por danos morais.

2. A apelante alega a licitude da recusa, sob o fundamento de ausência de previsão contratual e de não inclusão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em definir se a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento de
home care
, prescrito como substituto da internação hospitalar, configura prática abusiva e se tal conduta enseja a condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, o que impõe a interpretação das cláusulas de maneira mais favorável ao consumidor.

5. Consoante jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a recusa de cobertura de atendimento domiciliar quando houver expressa indicação médica como substituto ou desdobramento da internação hospitalar, sendo irrelevante a ausência do procedimento no rol da ANS.

6. A cláusula contratual que exclui a cobertura do tratamento
home care
, nessas circunstâncias, é nula de pleno direito, pois restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato, colocando o consumidor em desvantagem exagerada e frustrando a legítima expectativa de amparo à saúde (art. 51, IV, do CDC).

7. A negativa de cobertura, em momento de extrema fragilidade da saúde da paciente, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e agrava a situação de angústia e aflição, configurando dano moral indenizável. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se proporcional e razoável.

IV. Dispositivo e tese

8. Apelação cível conhecida e desprovida.

9.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento de internação domiciliar (
home care
), ainda que não previsto expressamente no contrato ou no rol da ANS, quando houver indicação médica como substituto ou desdobramento da internação hospitalar. 2. A recusa indevida de cobertura de
home care
a paciente em estado de saúde delicado ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral passível de indenização."

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor (CDC), art. 51, IV e § 1º, II; Código de Processo Civil (CPC), art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp n. 2.160.233/MT, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16-06-2025, DJe 23-06-2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012955-38.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO: GRACINDA GAVA DE ALMEIDA

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (
HOME CARE
). NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. DESPROVIMENTO.

I. Caso Em Exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou à obrigação de custear tratamento de internação domiciliar (
home care
) para beneficiária idosa, em estado de saúde grave e com expressa indicação médica, além do pagamento de indenização por danos morais.

2. A apelante alega a licitude da recusa, sob o fundamento de ausência de previsão contratual e de não inclusão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em definir se a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento de
home care
, prescrito como substituto da internação hospitalar, configura prática abusiva e se tal conduta enseja a condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, o que impõe a interpretação das cláusulas de maneira mais favorável ao consumidor.

5. Consoante jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a recusa de cobertura de atendimento domiciliar quando houver expressa indicação médica como substituto ou desdobramento da internação hospitalar, sendo irrelevante a ausência do procedimento no rol da ANS.

6. A cláusula contratual que exclui a cobertura do tratamento
home care
, nessas circunstâncias, é nula de pleno direito, pois restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato, colocando o consumidor em desvantagem exagerada e frustrando a legítima expectativa de amparo à saúde (art. 51, IV, do CDC).

7. A negativa de cobertura, em momento de extrema fragilidade da saúde da paciente, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e agrava a situação de angústia e aflição, configurando dano moral indenizável. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se proporcional e razoável.

IV. Dispositivo e tese

8. Apelação cível conhecida e desprovida.

9.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento de internação domiciliar (
home care
), ainda que não previsto expressamente no contrato ou no rol da ANS, quando houver indicação médica como substituto ou desdobramento da internação hospitalar. 2. A recusa indevida de cobertura de
home care
a paciente em estado de saúde delicado ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral passível de indenização."

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor (CDC), art. 51, IV e § 1º, II; Código de Processo Civil (CPC), art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp n. 2.160.233/MT, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16-06-2025, DJe 23-06-2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
contra a r. sentença (id. 15319259) que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
ajuizada por
GRACINDA GAVA DE ALMEIDA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para, confirmando a tutela de urgência, condenar a ré a fornecer o tratamento de
home care
nos termos da prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais (id. 15319261), a apelante sustenta, em resumo, a legalidade da recusa de cobertura, ao argumento de que a modalidade de internação domiciliar (
home care
) não possui previsão contratual, tampouco integra o rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Defende que a condenação imposta pelo juízo de primeiro grau viola o ato jurídico perfeito e o equilíbrio contratual.

Aduz, ainda, a inocorrência de dano moral, por entender que a negativa se deu em exercício regular de direito, configurando mero dissabor cotidiano. Subsidiariamente, pleiteia a redução do quantum indenizatório por reputá-lo excessivo. Ao final, requer o provimento do recurso para que a sentença seja integralmente reformada.

Devidamente intimada, a apelada apresentou contrarrazões (id. 15319265), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5012955-38.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO: GRACINDA GAVA DE ALMEIDA

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
contra a r. sentença (id. 15319259) que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
ajuizada por
GRACINDA GAVA DE ALMEIDA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para, confirmando a tutela de urgência, condenar a ré a fornecer o tratamento de
home care
nos termos da prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Conforme relatado, a controvérsia recursal cinge-se a analisar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento de
home care
prescrito à beneficiária e a adequação da condenação por danos morais.

A apelante fundamenta sua recusa na ausência de previsão contratual e na não inclusão do tratamento de
home care
no rol de procedimentos da ANS. Contudo, tais argumentos não merecem prosperar.

A relação jurídica entre as partes é inegavelmente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável à parte hipossuficiente.

O conjunto probatório carreado aos autos, em especial o laudo médico de id. 15319146, é claro ao atestar o gravíssimo e debilitado estado de saúde da apelada, paciente idosa, acamada e portadora de múltiplas comorbidades, prescrevendo, de forma inequívoca, a necessidade de cuidados multidisciplinares contínuos em regime de internação domiciliar.

Nesse contexto, a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, havendo expressa indicação médica, a recusa de cobertura do atendimento domiciliar pelo plano de saúde, como substituto da internação hospitalar, é abusiva. A internação domiciliar, nessas circunstâncias, constitui um desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser limitada pela operadora. Vejamos:

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM HOME CARE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. 1. Não há falar em falta de fundamentação no julgado se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas em sentido inverso aos interesses da parte. 2. A taxatividade do rol da ANS, pacificada pela Segunda Seção, não prejudica o entendimento há muito consolidado neste Tribunal Superior de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência reguladora. Precedentes.3. Configuram-se danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. 4. No caso, rever a conclusão do tribunal local acerca da configuração dos danos morais, bem como o valor fixado, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, consoante disposto na Súmula nº 7/STJ. 5. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp n. 2.160.233/MT, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 23/6/2025)

Dessa forma, a cláusula de exclusão, ainda que existente, revela-se nula de pleno direito, por restringir direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto e o equilíbrio contratual, nos termos do artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC. A negativa, portanto, coloca a consumidora em desvantagem exagerada e frustra a legítima expectativa de amparo à saúde que motivou a contratação do plano.

Irretocável, pois, a sentença ao determinar que a apelante custeie o tratamento de
home care
prescrito.

Dando continuidade, a apelante sustenta que sua conduta configurou mero inadimplemento contratual, insuscetível de gerar dano moral. Mais uma vez, sem razão.

A recusa em autorizar o tratamento de
home care
, em um momento de extrema fragilidade da saúde da apelada, ultrapassou os limites do mero aborrecimento. A conduta da operadora agravou a situação de angústia e aflição da paciente e de sua família, que, em meio a um quadro clínico delicado e aflitivo, viram-se desamparados e compelidos a buscar a tutela jurisdicional para garantir um direito essencial à vida e à dignidade.

Por fim, no que tange ao valor da indenização, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixada pelo juízo
a quo
, mostra-se adequada e proporcional às circunstâncias do caso. O montante cumpre a sua dupla função: compensar a apelada pelo abalo sofrido e desestimular a apelante de reiterar condutas semelhantes, sem, contudo, configurar enriquecimento sem causa.

Ante o exposto,
CONHEÇO
da apelação e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. sentença de primeiro grau por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Condeno a apelante ao pagamento de honorários recursais, os quais majoro para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)