Tribunal: TJES
Processo: 5029634-80.2022.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar; Internação/Transferência Hospitalar
Data de julgamento: 2025-10-06

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE URGÊNCIA COMPROVADO. PERÍODO DE CARÊNCIA. MITIGAÇÃO. DEVER DE COBERTURA APÓS 24 HORAS. DANO MORAL
IN RE IPSA
CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento de urgência e a pagar indenização por danos morais. A relatora votou pelo afastamento do dano moral, ensejando voto-vista divergente pela sua manutenção.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a recusa de cobertura de internação de urgência por plano de saúde, ainda que dentro do período de carência contratual, configura dano moral indenizável na modalidade
in re ipsa
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Comprovado o caráter de urgência do atendimento médico por meio de laudo e prontuário, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória após o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ, sendo ilícita a recusa fundada em período de carência.

4. A recusa indevida de cobertura de internação de urgência por operadora de plano de saúde agrava a situação de aflição e angústia do beneficiário, configurando dano moral
in re ipsa
, que prescinde de prova do abalo psicológico.

5. Deve ser mantido o valor da indenização por danos morais quando fixado em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo à dupla finalidade de compensar a vítima e desestimular a reiteração da conduta ilícita.

IV. DISPOSITIVO E TESE

4. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. É obrigatória a cobertura de atendimento de urgência e emergência pelo plano de saúde após 24 (vinte e quatro) horas da contratação, sendo abusiva a negativa fundada em cláusula de carência. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento de urgência por plano de saúde gera dano moral indenizável na modalidade
in re ipsa
.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c"; CPC, art. 85, § 11.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5029634-80.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOAO VITOR VIEIRA ESPIRITO SANTO

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE URGÊNCIA COMPROVADO. PERÍODO DE CARÊNCIA. MITIGAÇÃO. DEVER DE COBERTURA APÓS 24 HORAS. DANO MORAL
IN RE IPSA
CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento de urgência e a pagar indenização por danos morais. A relatora votou pelo afastamento do dano moral, ensejando voto-vista divergente pela sua manutenção.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a recusa de cobertura de internação de urgência por plano de saúde, ainda que dentro do período de carência contratual, configura dano moral indenizável na modalidade
in re ipsa
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Comprovado o caráter de urgência do atendimento médico por meio de laudo e prontuário, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória após o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ, sendo ilícita a recusa fundada em período de carência.

4. A recusa indevida de cobertura de internação de urgência por operadora de plano de saúde agrava a situação de aflição e angústia do beneficiário, configurando dano moral
in re ipsa
, que prescinde de prova do abalo psicológico.

5. Deve ser mantido o valor da indenização por danos morais quando fixado em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo à dupla finalidade de compensar a vítima e desestimular a reiteração da conduta ilícita.

IV. DISPOSITIVO E TESE

4. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. É obrigatória a cobertura de atendimento de urgência e emergência pelo plano de saúde após 24 (vinte e quatro) horas da contratação, sendo abusiva a negativa fundada em cláusula de carência. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento de urgência por plano de saúde gera dano moral indenizável na modalidade
in re ipsa
.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c"; CPC, art. 85, § 11.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, negar provimento ao recurso nos termos do voto do Exmo. Des. Ewerton S. P. Júnior designado relator para a elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Sessão virtual do dia 18.08.2025 a 22.08.2025.

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Respeitosamente, peço vista.

Apelação Cível nº 5029634-80.2022.8.08.0035

Apelante:
Unimed Vitoria Cooperativa de Trabalho Medico

Apelado:
Joao Vitor Vieira Espirito Santo

Relatora:
Desembargadora Janete Vargas Simões

VOTO VISTA

Eminentes pares, pedi vista dos autos para melhor analisar as nuances do caso.

A fim de rememorar, trata-se de recurso de apelação cível interposto pela operadora de plano de saúde contra a sentença que a condenou na obrigação de fazer consistente na cobertura de tratamento médico de urgência, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$7.000,00 (sete mil reais).

A eminente relatora,
Desembargadora Janete Vargas Simões
, em sessão pretérita votou pelo parcial provimento do recurso, reformando a sentença tão somente para julgar improcedente a pretensão indenizatória, por entender que a recusa da operadora se deu por razão justificada, firmada em dúvida razoável na interpretação do contrato, o que não configuraria, por si só, dano moral.

Comungo do entendimento de Sua Excelência no que tange à ilegalidade da recusa de cobertura, visto que o laudo médico (Id 13718306) e o prontuário (Id 13718331) demonstram, inequivocamente, o quadro de urgência que acometeu o apelado, com "piora progressiva, mal estar, dor retroorbitária, febre, distensão abdominal, tosse, coriza, falta de ar e inapetência". Tal situação atrai a aplicação do art. 12, V, "c", da Lei n. 9.656/98 e do verbete sumular n° 597 do Superior Tribunal de Justiça, que tornam obrigatória a cobertura após 24 horas da contratação.

Rogando vênia à eminente Desembargadora Relatora, da análise dos autos cheguei a conclusão diversa quanto ao dano moral. Explico
.

A conduta da operadora de saúde, ao negar a internação de urgência solicitada, submeteu o consumidor a um estado de angústia, aflição e impotência que, por si só, configura o dano moral na modalidade in re ipsa, ou seja, presumido a partir da própria ocorrência do ato ilícito. A expectativa do beneficiário de um plano de saúde é, justamente, a de não se ver desamparado em situações críticas como a vivenciada nos autos.

A negativa abusiva frustrou essa legítima expectativa e violou a dignidade da pessoa humana, bem como a boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais, especialmente as de natureza consumerista e que envolvem o direito fundamental à saúde.

Nesse contexto, a manutenção da condenação é medida que se impõe, e o valor de R$7.000,00 (sete mil reais) fixado pelo juízo de primeiro grau mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo à dupla finalidade do instituto: compensar o abalo sofrido pela vítima e desestimular a reiteração da conduta ilícita pela ofensora.

Do exposto, com a devida vênia à eminente Relatora,
DIVIRJO
de seu entendimento e voto por
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso.

Majoro, em razão da sucumbência recursal, os honorários advocatícios devidos pelo recorrente para 15% (quinze por cento).

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Vogal

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO

A operadora de saúde se insurge contra a sentença que determinou obrigação específica de fazer, consistente na cobertura dos procedimentos necessários para o tratamento do quadro de saúde que acometeu o apelado e a condenou ao pagamento de R$7.000,00 (sete mil reais) por danos morais, além do pagamento das custas e honorários advocatícios.

A análise do recurso cinge-se em verificar se a negativa de cobertura da internação do apelado pelo plano de saúde foi legítima, diante da alegação de carência contratual, bem como se a condenação por danos morais deve ser mantida ou, subsidiariamente, minorada.

Nos termos do art. 12, inciso V, alínea "c" da Lei n. 9.656/98, os planos de saúde podem estabelecer períodos de carência, desde que a cobertura dos casos de urgência e emergência seja garantida após o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.

O verbete sumular n° 597 do Superior Tribunal de Justiça prevê, ainda, que
“a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

No caso dos autos, verifico que o laudo médico colacionado aos autos (Id 13718306) constatou que o apelado enfrentou quadro de mialgia intensa, febre persistente, dor abdominal, com suspeita de leucocitose, motivo pelo qual foi solicitada a internação clínica (Id 13718302).

O prontuário médico juntado aos autos demonstrou (Id 13718331), ainda, que o apelado buscou os serviços médicos de forma recorrente, iniciando em 19/11/2022, devido ao exame positivo para COVID, com
[...]“piora progressiva, mal estar, dor retroorbitária, febre, distensão abdominal, tosse, coriza, falta de ar e inapetência”[...].

Tendo em vista a ausência de melhora clínica e a presença dos sintomas acima mencionados, foi solicitada a internação do apelado (Id 13718306), momento no qual sobreveio a negativa da apelante, em razão do período de carência.

Em que pese as razões recursais alegadas pela apelante, considerando o quadro de saúde do apelado, no contexto da COVID-19, que enfrentou mialgia intensa, febre persistente, dor abdominal e suspeita de leucocitose (Id. 13718306), entendo que o quadro clínico exposto comportou necessidade de internação, não merecendo a sentença carreada reforma quanto à obrigação de fazer.

Tal compreensão guarda sintonia com a orientação jurisprudencial proveniente da Corte uniformizadora, conforme se depreende do seguinte julgado:

“CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM RAZÃO DE QUADRO DE COVID-19. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019).

2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ).

3 . Agravo interno a que se nega provimento.”

(AgInt no AREsp n. 2.389.851/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024.)

Quanto aos danos morais, a
despeito da negativa em debate, em casos assemelhados tenho perfilhado do entendimento de que
“[...]
o
descumprimento da cláusula não configura, por si só, a excepcionalidade necessária para condenação da operadora de saúde a reparação por danos morais, pois que a recusa da cobertura se deu por razão justificada, firmada em dúvida razoável na interpretação do contrato.
[...]
”

(TJES, Classe: Apelação, 024110369352, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 07/05/2019, Data da Publicação no Diário: 24/05/2019). Grifos nossos.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
à apelação cível, para reformar em parte a sentença e julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Via de consequência, em razão da nova feição sucumbencial, determino que os honorários advocatícios incidam apenas sobre a condenação na obrigação de fazer mantida, nos moldes fixados na sentença impugnada, com apreciação equitativa e no valor de R$2.500,00 (dois mil e quinhentos reais).

É como voto.

Sessão Ordinária Virtual de 15.09.2025

Voto: Acompanhar a relatoria.

Vogal: Desembargador Alexandre Puppim

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5029634-80.2022.8.08.0035

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOAO VITOR VIEIRA ESPIRITO SANTO

RELATORA: DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES

VOTO -
VISTA

DESEMBARGADOR JÚLIO C
É
SAR COSTA DE OLIVEIRA

Eminentes Desembargadores,

Iniciado o julgamento, a e.
Desembargador
a

Janete Vargas Simões
proferiu voto para dar parcial provimento ao recurso, tão somente julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.

O c. Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior
, na sequência, proferiu voto divergente, para negar provimento ao recurso da
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Após análise detida dos autos, rogando vênia ao entendimento assentado no voto da e. Relatora, não tenho dúvidas em acompanhar o entendimento adotado na divergência.

Isto porque, conquanto a mera negativa apresentada por operadora de plano de saúde, ainda que indevida, não seja apta a configurar, de forma isolada, o abalo extrapatrimonial passível de ser indenizado, entendo que a circunstâncias relatadas nos autos permitem alcançar conclusão diversa.

A situação vivenciada pelo apelado, diante da negativa de internação em um quadro de urgência, amolda-se ao entendimento do STJ segundo o qual “o
descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente”
(AgInt no REsp 1791952/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019, DJe 24/05/2019).

Desta forma, pedindo vênia à nobre Relatora,
acompanho a divergência inaugurada
pel
o

e. Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior
, nos termos acima.

É como voto.