Tribunal: TJES
Processo: 5005125-88.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-11

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUMOR ÓSSEO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. NECESSIDADE DE PROFISSIONAL COM DUPLA ESPECIALIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por AMIL Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais e tutela de urgência, ajuizada por Lucyana Coutinho Valentim Junger, que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de procedimento cirúrgico para retirada de tumor no joelho esquerdo da autora, com possibilidade de realização por profissional e hospital não credenciados, na ausência de credenciados com a qualificação necessária, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência para realização de procedimento cirúrgico urgente; (ii) verificar se é legítima a recusa da operadora de saúde ao custeio do tratamento fora da rede credenciada diante da ausência de profissional com dupla especialização exigida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O laudo médico atesta a existência de tumor ósseo na região posterior do joelho esquerdo, com comprometimento ósseo e de partes moles, recomendando cirurgia urgente, o que evidencia o perigo de dano e a probabilidade do direito, preenchendo os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência.

A autora demonstrou a necessidade de que o procedimento seja conduzido por profissional com dupla especialização em ortopedia e oncologia, sendo verossímil a alegação de inexistência desse perfil na rede credenciada, já que a operadora indicou apenas ortopedistas.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde não pode limitar o tratamento prescrito por médico habilitado, devendo custear a terapêutica adequada quando a doença estiver coberta contratualmente (AgInt no REsp 2.171.304/SP).

Em hipóteses de urgência e ausência de profissional credenciado habilitado, é legítima a determinação judicial para custeio do tratamento fora da rede conveniada, sem configurar abuso ou extrapolação contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A presença de laudo médico indicando urgência na retirada de tumor ósseo justifica a concessão de tutela de urgência para autorizar o procedimento.

A operadora de saúde deve custear tratamento indicado por médico habilitado, mesmo que realizado fora da rede credenciada, quando inexistir profissional com a qualificação necessária em sua rede.

É indevida a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito com urgência quando caracterizada a necessidade de especialista com qualificação não disponível na rede conveniada.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.171.304/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, DJE 10.04.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005125-88.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO: LUCYANA COUTINHO VALENTIM JUNGER

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUMOR ÓSSEO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. NECESSIDADE DE PROFISSIONAL COM DUPLA ESPECIALIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por AMIL Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais e tutela de urgência, ajuizada por Lucyana Coutinho Valentim Junger, que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de procedimento cirúrgico para retirada de tumor no joelho esquerdo da autora, com possibilidade de realização por profissional e hospital não credenciados, na ausência de credenciados com a qualificação necessária, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência para realização de procedimento cirúrgico urgente; (ii) verificar se é legítima a recusa da operadora de saúde ao custeio do tratamento fora da rede credenciada diante da ausência de profissional com dupla especialização exigida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O laudo médico atesta a existência de tumor ósseo na região posterior do joelho esquerdo, com comprometimento ósseo e de partes moles, recomendando cirurgia urgente, o que evidencia o perigo de dano e a probabilidade do direito, preenchendo os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência.

A autora demonstrou a necessidade de que o procedimento seja conduzido por profissional com dupla especialização em ortopedia e oncologia, sendo verossímil a alegação de inexistência desse perfil na rede credenciada, já que a operadora indicou apenas ortopedistas.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde não pode limitar o tratamento prescrito por médico habilitado, devendo custear a terapêutica adequada quando a doença estiver coberta contratualmente (AgInt no REsp 2.171.304/SP).

Em hipóteses de urgência e ausência de profissional credenciado habilitado, é legítima a determinação judicial para custeio do tratamento fora da rede conveniada, sem configurar abuso ou extrapolação contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A presença de laudo médico indicando urgência na retirada de tumor ósseo justifica a concessão de tutela de urgência para autorizar o procedimento.

A operadora de saúde deve custear tratamento indicado por médico habilitado, mesmo que realizado fora da rede credenciada, quando inexistir profissional com a qualificação necessária em sua rede.

É indevida a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito com urgência quando caracterizada a necessidade de especialista com qualificação não disponível na rede conveniada.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.171.304/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, DJE 10.04.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005125-88.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO:
LUCYANA COUTINHO VALENTIM JUNGER

RELATOR:
DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto por
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
em razão da decisão da MM. Juíza de Direito da 3ª Vara Cível de Vitória, a qual, nos autos da
"ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais e tutela antecipada de urgência"
, ajuizada por
LUCYANA COUTINHO VALENTIM JUNGER
, deferiu a tutela de urgência para determinar que a recorrente, no prazo de 05 (cinco) dias, proceda à autorização/custeio do procedimento cirúrgico necessitado pela autora, a ser realizado por profissional especializado e em hospital credenciado, ou, na impossibilidade, por profissional e hospital não credenciados, sob pena de multa diária.

Sustenta a agravante, em síntese, que não houve inércia ou morosidade de sua parte, tendo indicado hospital e profissionais aptos e credenciados para a realização do procedimento, com a recusa da própria autora.

Acrescenta que não está obrigada a custear profissionais e/ou estabelecimentos que não pertençam à sua rede credenciada quando os disponibiliza regularmente.

Conclui, assim, pela ausência dos requisitos autorizadores da medida liminar, notadamente a inexistência de urgência/emergência.

Pois bem.

A irresignação não prospera.

A demanda originária versa sobre
"ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais e tutela antecipada de urgência"
, na qual a autora informa ter sido diagnosticada com tumor na parte posterior da perna esquerda, atrás do joelho (sinovite vilonodular pigmentada).

O médico assistente, em virtude da urgência na realização do procedimento para retirada do tumor, solicitou a internação hospitalar, o que, segundo a inicial, teria sido indeferido pela operadora de saúde.

A magistrada
a quo
, ao deferir a medida liminar, fundamentou sua decisão na presença dos requisitos legais, destacando que os exames de ressonância magnética e a solicitação de internação demonstram a necessidade de submissão da requerente a uma cirurgia, uma vez que o tumor já está comprometendo o tecido ósseo.

Salientou, ainda, que a demora na realização do procedimento poderia ensejar o agravamento do quadro de saúde da paciente, que se encontrava com dores agudas e locomoção comprometida.

De fato, conforme laudo subscrito pelo médico Dr. Eduardo Antônio B. Uvo, a recorrida foi diagnosticada com
"sinovite vilonodular pigmentada no joelho E [...] com um comprometimento ósseo e de partes moles na região poplítea e posterior aos côndilos femorais"
, necessitando realizar, dentre outros, os procedimentos de sinovectomia e retirada de tumor ósseo, o que, de plano, já denota a urgência da medida.

A recorrida apontou que dito procedimento necessita ser realizado por profissional com dupla especialização (ortopedista e oncologista), ao passo que a operadora recorrente entende que o atendimento pode ser prestado apenas por profissional ortopedista, possuindo diversos médicos habilitados na sua rede.

Contudo, considerando que a recorrida foi diagnosticada com
tumor ósseo
na região do joelho, entendo verossímil sua alegação de que a cirurgia para retirada daquele seja realizada por profissional habilitado nas duas especializações, sendo possível depreender que a operadora agravante não possui em seu rol de credenciados médicos com tais qualificações cumuladas, na medida em que ofertou apenas profissional especializado em ortopedia.

Registro, no ponto, que a jurisprudência do STJ se manifesta no sentido de que
"o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida
[...]" (STJ; AgInt-REsp 2.171.304; Proc. 2024/0353939-5; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Humberto Martins; DJE 10/04/2025).

Portanto, por vislumbrar nesta via recursal a existência de recusa indevida da agravante, concluo que a decisão impugnada não comporta reforma, devendo ser mantida incólume a determinação para que seja autorizado/custeado o procedimento cirúrgico tal como prescrito, bem como realizado por profissionais devidamente credenciados e em nosocômio conveniado.

Apenas na eventual ausência destes deverá a obrigação ser direcionada a prestadores não credenciados.

Pelo exposto,
conheço do recurso e nego-lhe provimento
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)