Tribunal: TJES
Processo: 0007204-35.2016.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-05-26

Ementa:
APELAÇ
ÃO CÍVEL
– AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA
– PLANO DE SAÚDE –
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
– REEMBOLSO
POR
INEXISTÊNCIA
DE PROFISSIONAL CREDENCIADO
–
AUSÊNCIA DE DEMORA NO PRAZO DE ANÁLISE OU MESMO DE RESPOSTA NEGATIVA – CUSTEIO DEVIDO – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – RECURSO PROVIDO.

1. Consoante o estabelecido no art.3º, XIII, da Resolução Normativa da Agênia Nacional de Saúde Complementar – ANS nº259/2011, as operadoras de saúde devem garantir o atendimento dos procedimentos em regime de internação eletiva em até 21 (vinte e um) dias úteis, contados da solicitação.

2. A presente demanda judicial, contudo, foi ajuizada já na data de 29/03/16, muito antes, portanto, de se esgotar o prazo para análise pela operadora do requerimento apresentado, e não há nos autos elementos que comprovem ter a apelante apresentado resposta negativa ou indeferimento expresso.

3. Ainda que reconhecida a ausência de médicos conveniados para a realização da cirurgia, não se verifica tenha o plano de saúde extrapolado o prazo de análise ou mesmo se negado a autorizar o procedimento ou o seu reembolso. Importa salientar, ainda, que a requerida cumpriu a liminar deferida pelo juízo a quo, efetuando o depósito da quantia integral necessária ao pagamento dos honorários do médico particular e não interpôs qualquer recurso em face da decisão. Do mesmo modo, em suas razões recursais, não questiona o custeio da operação.

4. Destarte, ainda que correto o reconhecimento da obrigação de custear toda a realização do procedimento cirúrgico, não há que se falar em condenação ao pagamento de indenização por danos morais, uma vez que ausente o atraso na análise do requerimento administrativo e ausente também a expressa negativa, não se configurando, portanto, a prática de ato ilícito da apelante.

5. Recurso provido para reformar, em parte, a sentença recorrida, e afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0007204-35.2016.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ASSEFAZ FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO D

APELADO: MARCOS MANOEL DA SILVA

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇ
ÃO CÍVEL
– AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA
– PLANO DE SAÚDE –
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
– REEMBOLSO
POR
INEXISTÊNCIA
DE PROFISSIONAL CREDENCIADO
–
AUSÊNCIA DE DEMORA NO PRAZO DE ANÁLISE OU MESMO DE RESPOSTA NEGATIVA – CUSTEIO DEVIDO – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – RECURSO PROVIDO.

1. Consoante o estabelecido no art.3º, XIII, da Resolução Normativa da Agênia Nacional de Saúde Complementar – ANS nº259/2011, as operadoras de saúde devem garantir o atendimento dos procedimentos em regime de internação eletiva em até 21 (vinte e um) dias úteis, contados da solicitação.

2. A presente demanda judicial, contudo, foi ajuizada já na data de 29/03/16, muito antes, portanto, de se esgotar o prazo para análise pela operadora do requerimento apresentado, e não há nos autos elementos que comprovem ter a apelante apresentado resposta negativa ou indeferimento expresso.

3. Ainda que reconhecida a ausência de médicos conveniados para a realização da cirurgia, não se verifica tenha o plano de saúde extrapolado o prazo de análise ou mesmo se negado a autorizar o procedimento ou o seu reembolso. Importa salientar, ainda, que a requerida cumpriu a liminar deferida pelo juízo a quo, efetuando o depósito da quantia integral necessária ao pagamento dos honorários do médico particular e não interpôs qualquer recurso em face da decisão. Do mesmo modo, em suas razões recursais, não questiona o custeio da operação.

4. Destarte, ainda que correto o reconhecimento da obrigação de custear toda a realização do procedimento cirúrgico, não há que se falar em condenação ao pagamento de indenização por danos morais, uma vez que ausente o atraso na análise do requerimento administrativo e ausente também a expressa negativa, não se configurando, portanto, a prática de ato ilícito da apelante.

5. Recurso provido para reformar, em parte, a sentença recorrida, e afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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V O T O

Presentes os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso interposto e passo à sua análise como segue.

Trata-se, na origem, de Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória ajuizada por
MARCOS MANOEL DA SILVA

em face de
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA - ASSEFAZ
,
colimando a condenação da requerida a) ao pagamento dos valores integrais relativos ao procedimento cirúrgico a ser realizado e b) ao ao pagamento de indenização por danos morais.

Narra a exordial que o autor, ora apelado, necessitava da realização de procedimento de “nefrectomia parcial laparoscópica unilateral e linfadenectomia retroperitoneal” e, após requerer a devida autorização junto ao plano de saúde, obteve como resposta que, apesar de autorizado o procedimento, não havia médico credenciado para sua realização e, mesmo assim, não seria possível a liberação para pagamento de médico particular.

Após a regular instrução processual, o juízo a quo proferiu a sentença de Id 10955901 para confirmar a liminar anteriormente deferida, que determinou o custeio do procedimento cirúrgico pleiteado (nefrectomia parcial laparoscópica unilateral e linfadenectomia retroperitoneal) e condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Irresignada,
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA - ASSEFAZ
interpôs esta Apelação sustentando, em síntese, que:
I)
sequer teve tempo hábil para analisar, autorizar e/ou negar o procedimento mencionado na inicial;
II)
trata-se de procedimento eletivo, não havendo, portanto, imposição de autorização imediata;
III)
nos termos da Resolução Normativa ANS nº259/2011, a operadora do plano de saúde possui prazo de 21 dias úteis para análise do pedido;
IV)
não se opõe ao reembolso das despesas médicas, uma vez que de fato não dispõe de médicos credenciados para a realização do procedimento;
V)
não houve conduta ilícita a justificar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem. Da análise dos autos, resta incontroverso que, à época dos fatos, o autor descobriu a existência de um tumor renal e foi solicitada a realização do procedimento de “nefrectomia parcial laparoscópica unilateral e linfadenectomia retroperitoneal” (laudo fl.32).

A Guia de Solicitação de Internação acostada pelo próprio apelante à fl.30 registra expressamente também que o procedimento em questão foi solicitado na data de 23/03/16 (item 52) e se tratava de internação de caráter eletivo (item 22).

Consoante o estabelecido no art.3º, XIII, da Resolução Normativa da Agênia Nacional de Saúde Complementar – ANS nº259/2011, as operadoras de saúde devem garantir o atendimento dos procedimentos em regime de internação eletiva em até 21 (vinte e um) dias úteis, contados da solicitação:

Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:

[...]

XIII - atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e

[...]

§1º Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização.

A presente demanda judicial, contudo, foi ajuizada já na data de 29/03/16, muito antes, portanto, de se esgotar o prazo para análise pela operadora do requerimento apresentado, e não há nos autos elementos que comprovem ter a apelante apresentado resposta negativa ou indeferimento expresso.

Nesse sentido, importa destacar que, muito embora os e-mails internos trocados entre os setores de análise da operadora indiquem inicialmente o possível indeferimento do pedido de reembolso, em razão do valor considerado acima do de mercado, não se observa tenha tal posicionamento de fato sido adotado e externado ao apelado. Por outro lado, existe e-mail encaminhado diretamente ao recorrido – ainda que sem registro de data –, informando que o procedimento havia sido autorizado e que o reembolso poderia ser realizado de forma integral, tendo em vista a ausência de prestadores credenciados (fls.120/123).

Isso posto, tem-se que,
via de regra
, o segurado tem a obrigação de utilizar a rede vinculada ao plano de saúde, não havendo qualquer ilegalidade na cláusula contratual que vede a utilização de profissionais e hospitais não vinculados.

Referida regra, no entanto,
sofre abrandamento em casos nos quais haja comprovada situação de urgência e emergência e também quando ausente prestador do serviço credenciado ao plano,
situações nas quais o segurado poderá utilizar
rede não credenciada
, sem que o plano possa negar a cobertura nestes casos, mostrando-se nula, na hipótese, eventual cláusula contratual limitadora neste sentido.

Ocorre que, nesta hipótese concreta, ainda que reconhecida a ausência de médicos conveniados para a realização da cirurgia, não se verifica tenha o plano de saúde extrapolado o prazo de análise ou mesmo se negado a autorizar o procedimento ou o seu reembolso.

Importa salientar, ainda, que a requerida cumpriu a liminar deferida pelo juízo a quo, efetuando o depósito da quantia integral necessária ao pagamento dos honorários do médico particular (fl.135) e não interpôs qualquer recurso em face da decisão. Do mesmo modo, em suas razões recursais, não questiona o custeio da operação.

Destarte, ainda que correto o reconhecimento da obrigação de custear toda a realização do procedimento cirúrgico, não há que se falar em condenação ao pagamento de indenização por danos morais, uma vez que ausente o atraso na análise do requerimento administrativo e ausente também a expressa negativa, não se configurando, portanto, a prática de ato ilícito da apelante.

Como cediço
,
não é qualquer tipo de dissabor ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização por danos morais, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

Neste caso concreto, tendo optado o autor pelo ajuizamento da demanda antes de esgotado o prazo de análise do plano de saúde, e ausente a expressa negativa, tendo a operadora, em verdade, realizado o depósito em juízo do valor pretendido e não se insurgido contra a pretensão autoral de autorização e custeio da operação, não se verifica a ocorrência de ato ilícito ou mesmo de abalo significativo ou maiores repercussões psicológicas que possam ensejar a pretendida indenização por danos extrapatrimoniais.

Em relação às verbas sucumbenciais, tem-se que o princípio da sucumbência, previsto no art. 85 do CPC, deve ser norteado pelo princípio da causalidade, de modo que apenas aquele que deu causa à instauração do processo deve ser condenado ao pagamento de honorários advocatícios à parte contrária. Desse modo, uma vez que esta demanda foi ajuizada, conforme já pontuado anteriormente, sem que houvesse o prévio indeferimento administrativo da solicitação e antes mesmo de esgotado o prazo de resposta da requerida, deverá o autor, ora apelado, arcar com as custas e honorários advocatícios sucumbenciais.

Ante todo o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso e
REFORMO, EM PARTE
, a sentença recorrida, para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Custas e honorários advocatícios sucumbenciais no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (R$20.605,00) pelo autor, ora apelado.

Suspensa, todavia, a exigibilidade de ambas as verbas, ante a Gratuidade de Justiça concedida.

DES
. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)