Tribunal: TJES
Processo: 5034443-79.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Prestação de Serviços; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-05-23

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE INTERCÂMBIO UNIMED. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ELETIVO FORA DA ABRANGÊNCIA CONTRATADA. AUSÊNCIA DE PROVA DE CONDUTA ILÍCITA. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde da Unimed Rio contra sentença que julgou improcedente pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais, diante da negativa da Unimed Vitória em realizar atendimentos médicos eletivos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se há responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema Unimed pela negativa de atendimento eletivo fora da área de abrangência do plano; (ii) estabelecer se houve ilicitude na conduta da Unimed Vitória ao recusar os serviços pleiteados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

os autos já se encontram em plenas condições para imediato julgamento do
mérito
, se tornando, assim, desnecessária a análise da decisão que deferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação cível por esta colenda Câmara, em respeito aos princípios da economia e da celeridade processual, considerando ainda que
a eficácia do efeito suspensivo exaure-se com o julgamento do próprio recurso

de apelação cível.

O pronunciamento unipessoal gerador da interposição do agravo interno será substituído pela manifestação colegiada e definitiva desta Corte Julgadora acerca da apelação cível, desvelando a perda superveniente do interesse recursal do agravo interno que ataca decisão que deferiu efeito suspensivo ao apelo.

As cooperativas do Sistema Unimed, embora autônomas, apresentam-se ao consumidor como rede integrada sob marca única, sendo reconhecida jurisprudencialmente a responsabilidade solidária entre a operadora contratante e a executora, nos moldes da teoria da aparência.

A abrangência contratual do plano da autora é estadual (RJ), e a suspensão do atendimento eletivo pela Unimed Vitória decorreu de inadimplemento contratual da Unimed Rio, sem previsão legal ou contratual que obrigue a prestadora local à cobertura dos serviços eletivos fora da área contratada.

Tratamentos eletivos, por não configurarem urgência ou emergência, somente geram obrigação de cobertura quando previstos contratualmente, o que não foi demonstrado nos autos.

A autora não instruiu a ação com o contrato do plano de saúde nem comprovou direito à cobertura no Estado do Espírito Santo, atraindo para si o ônus da prova quanto ao fato constitutivo de seu direito (art. 373, I, CPC).

A petição incidental que noticiava fratura e tratamento urgente restou prejudicada, uma vez que nova ação judicial autônoma já garantiu a tutela pleiteada, tornando inócua a análise desse pedido no recurso de apelação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido. Agravo Interno prejudicado.

Tese de julgamento
:

A cooperativa executora de plano de saúde pode responder solidariamente com a operadora contratante nos casos de negativa indevida de cobertura, quando houver aparência de rede integrada.

A negativa de atendimento eletivo fora da área de abrangência contratada não configura ilícito, salvo previsão contratual ou situação excepcional.

A ausência de prova contratual da abrangência geográfica do plano impede o reconhecimento do direito à cobertura em estado diverso.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CPC, arts. 373, I; 487, I; 1.012, caput e §1º, V; 309, III; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, arts. 2º e 3º.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, REsp 1665698/CE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 23.05.2017, DJe 31.05.2017.

STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1830942/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 14.08.2023, DJe 16.08.2023.

STJ, AgInt no AREsp 1170106/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 24.04.2018, DJe 30.04.2018.

STJ, AgInt no AREsp 1585959/MT, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 08.08.2022, DJe 15.08.2022.

STJ, EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5034443-79.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MARIA STEFENON DA SILVA

APELADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE INTERCÂMBIO UNIMED. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ELETIVO FORA DA ABRANGÊNCIA CONTRATADA. AUSÊNCIA DE PROVA DE CONDUTA ILÍCITA. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde da Unimed Rio contra sentença que julgou improcedente pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais, diante da negativa da Unimed Vitória em realizar atendimentos médicos eletivos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se há responsabilidade solidária entre as cooperativas do sistema Unimed pela negativa de atendimento eletivo fora da área de abrangência do plano; (ii) estabelecer se houve ilicitude na conduta da Unimed Vitória ao recusar os serviços pleiteados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

os autos já se encontram em plenas condições para imediato julgamento do
mérito
, se tornando, assim, desnecessária a análise da decisão que deferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação cível por esta colenda Câmara, em respeito aos princípios da economia e da celeridade processual, considerando ainda que
a eficácia do efeito suspensivo exaure-se com o julgamento do próprio recurso

de apelação cível.

O pronunciamento unipessoal gerador da interposição do agravo interno será substituído pela manifestação colegiada e definitiva desta Corte Julgadora acerca da apelação cível, desvelando a perda superveniente do interesse recursal do agravo interno que ataca decisão que deferiu efeito suspensivo ao apelo.

As cooperativas do Sistema Unimed, embora autônomas, apresentam-se ao consumidor como rede integrada sob marca única, sendo reconhecida jurisprudencialmente a responsabilidade solidária entre a operadora contratante e a executora, nos moldes da teoria da aparência.

A abrangência contratual do plano da autora é estadual (RJ), e a suspensão do atendimento eletivo pela Unimed Vitória decorreu de inadimplemento contratual da Unimed Rio, sem previsão legal ou contratual que obrigue a prestadora local à cobertura dos serviços eletivos fora da área contratada.

Tratamentos eletivos, por não configurarem urgência ou emergência, somente geram obrigação de cobertura quando previstos contratualmente, o que não foi demonstrado nos autos.

A autora não instruiu a ação com o contrato do plano de saúde nem comprovou direito à cobertura no Estado do Espírito Santo, atraindo para si o ônus da prova quanto ao fato constitutivo de seu direito (art. 373, I, CPC).

A petição incidental que noticiava fratura e tratamento urgente restou prejudicada, uma vez que nova ação judicial autônoma já garantiu a tutela pleiteada, tornando inócua a análise desse pedido no recurso de apelação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido. Agravo Interno prejudicado.

Tese de julgamento
:

A cooperativa executora de plano de saúde pode responder solidariamente com a operadora contratante nos casos de negativa indevida de cobertura, quando houver aparência de rede integrada.

A negativa de atendimento eletivo fora da área de abrangência contratada não configura ilícito, salvo previsão contratual ou situação excepcional.

A ausência de prova contratual da abrangência geográfica do plano impede o reconhecimento do direito à cobertura em estado diverso.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CPC, arts. 373, I; 487, I; 1.012, caput e §1º, V; 309, III; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, arts. 2º e 3º.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, REsp 1665698/CE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 23.05.2017, DJe 31.05.2017.

STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1830942/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 14.08.2023, DJe 16.08.2023.

STJ, AgInt no AREsp 1170106/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 24.04.2018, DJe 30.04.2018.

STJ, AgInt no AREsp 1585959/MT, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 08.08.2022, DJe 15.08.2022.

STJ, EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, e sob igual votação, julgar prejudicado o agravo interno.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
recurso de
apelação cível

interposto por
MARIA STEFENON DA SILVA
em face da sentença de mérito proferida nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais, ajuizada em face da Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda e Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

Nas razões recursais (ID 11033787), a parte apelante Maria Stefenon da Silva sustenta, em síntese: (i) que é beneficiária de plano de saúde da Unimed Rio há mais de 30 anos e, mesmo estando em dia com suas obrigações contratuais, teve consultas e tratamentos médicos negados pela Unimed Vitória, sob a alegação de não mais atender ao plano oriundo da Unimed Rio; (ii) que a recusa da prestação de serviços importou violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, sendo especialmente grave diante de sua condição de idosa com múltiplas comorbidades; (iii) que a sentença ignorou a prova documental constante dos autos que evidenciava a negativa de atendimento; (iv) que a solidariedade entre as cooperativas da Unimed já foi amplamente reconhecida pela jurisprudência, sendo inaplicável a tese de ilegitimidade passiva ad causam. Ao final, requer o provimento do recurso com a procedência integral da demanda.

Em contrarrazões, a Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico pugna pela manutenção da sentença, defendendo: (i) sua ilegitimidade passiva ad causam, por não deter relação jurídica direta com a autora, que é vinculada exclusivamente à Unimed Rio; (ii) que não houve negativa de atendimento de sua parte, tampouco requerimento formalizado para tanto; (iii) que o sistema de intercâmbio entre Unimeds exige autorização da cooperativa contratante (Unimed Rio), sendo a cooperativa local apenas executora dos serviços; (iv) que inexiste solidariedade entre as cooperativas, as quais são pessoas jurídicas autônomas; (v) que a autora não comprovou minimamente os fatos constitutivos do direito alegado. Ao final, requer o não provimento do recurso.

Petição (ID 11125870) de Maria Stefanon noticiando suposto fato superveniente, dando conta de acidente doméstico ocorrido em novembro de 2024, que resultou em fratura exposta na perna esquerda da autora, submetida à cirurgia de urgência, internação em UTI e posterior indicação médica de tratamento com câmara hiperbárica, o qual estaria sendo obstado por ausência de autorização no sistema de intercâmbio.

Decisão recebendo o recurso em seus efeitos devolutivo e suspensivo, à intelecção do art. 1.012 caput e §1º, V, CPC/15 – cf. Id 11151849.

Agravo Interno
colacionado ao evento 11357829, interposto pela Unimed do Estado do Rio De Janeiro – Federação Estadual das Cooperativas Médicas (“Unimed-Ferj”) e Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio De Janeiro (“Unimed-Rio"), alegando, em síntese: (i) a sentença que julgou improcedente a pretensão autoral atrai a incidência do art. 309, III, do CPC, operando a revogação tácita da tutela provisória anteriormente concedida; (ii) a manutenção dos efeitos da decisão liminar revela-se incompatível com o comando definitivo da improcedência, tendo em vista que tal manutenção fere a lógica processual e jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal; (iii) a decisão monocrática agravada deve ser revista, seja por juízo de retratação, seja por julgamento do órgão colegiado, com a devida exclusão dos efeitos suspensivos atribuídos à apelação, considerados indevidos.

Protocolada nova petição (Id 11462146) por Maria Stefenon Da Silva, aos 13 de dezembro de 2024, por meio da qual a parte informa que o objeto da petição incidental anterior, na qual atribuição de efeito suspensivo ou tutela de urgência, com base em fato novo (grave fratura, cirurgia e indicação de tratamento especializado), foi integralmente apreciado em nova demanda judicial. Referida ação autuada sob o nº 5040822-02.2024.8.08.0035, fora distribuída ao 1º Juizado Especial Cível de Vila Velha/ES, tendo sido concedida tutela de urgência determinando o início do tratamento médico prescrito no prazo de 48h, conforme decisão proferida em sede de plantão judiciário. Assim, informa a parte agravada que não mais subsiste a necessidade de apreciação, por este Tribunal, do pedido de urgência formulado na petição incidental (ID 11125870), por já estar em curso medida jurisdicional autônoma com objeto idêntico.

Inicialmente, destaco que, muito embora a decisão liminar proferida pelo Relator no curso do recurso de apelação ou agravo de instrumento seja passível de impugnação pela via do
agravo interno
(1.070, do CPC/2015), na hipótese
sub examine
, todavia,
reputo prejudicado o seu processamento
.

Isto porque, os autos já se encontram em plenas condições para imediato julgamento do
mérito
, se tornando, assim, desnecessária a análise da decisão que deferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação cível por esta colenda Câmara, em respeito aos princípios da economia e da celeridade processual, considerando ainda que
a eficácia do efeito suspensivo exaure-se com o julgamento do próprio recurso

de apelação cível.

De fato, a esta altura, o pronunciamento unipessoal gerador da interposição do agravo interno será substituído pela manifestação colegiada e definitiva desta Corte Julgadora acerca da apelação cível, desvelando a perda superveniente do interesse recursal do agravo interno.

Ademais, sobreveio aos autos petição subscrita por Maria Stefenon da Silva (ora apelante), datada de 13 de dezembro de 2024, na qual a parte noticia fato processual superveniente, qual seja, que diante da urgência da situação clínica da Apelante (grave fratura, pós-cirurgia, necessidade de tratamento com câmara hiperbárica e curativo VAC), foi ajuizada nova ação judicial em regime de plantão judiciário, distribuída sob o nº 5040822-02.2024.8.08.0035, perante o 1º Juizado Especial Cível de Vila Velha/ES, em que foi deferida tutela de urgência para que a autora fosse submetida ao tratamento indicado no prazo de 48h.

Logo, a medida de urgência pleiteada e que ensejou a decisão ora agravada foi integralmente alcançada e assegurada em outra demanda judicial, tornando, por via de consequência, inócua a discussão travada neste recurso interno.

Em razão disso, e diante da
perda superveniente de objeto
, impõe-se reconhecer a
prejudicialidade do presente agravo interno
, por ausência de utilidade prática na sua apreciação.

Assim, passo ao exame do mérito do recurso de apelação. De antemão, constato a presença dos pressupostos de admissibilidade do recurso interposto, razão pela qual dele conheço.

No mérito, a controvérsia posta diz respeito à alegada recusa indevida de cobertura de consultas e tratamentos médicos necessário à recorrente Maria Stefenon da Silva, beneficiária de plano de saúde operado pela Unimed-Rio, tendo como alvo a atuação da Unimed Vitória, cooperativa localizada em estado diverso do da operadora contratada.

A Apelante narra em sua exordial que, após mais de 30 anos de vínculo contratual com a Unimed Rio (originado de migração do plano Golden Cross), teria sido surpreendida com a negativa de agendamento de consultas por parte da Unimed Vitória, sob a alegação de descontinuidade no atendimento aos beneficiários da Unimed Rio no Estado do Espírito Santo.

A sentença recorrida julgou
improcedentes
os pedidos formulados na inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil. O magistrado sentenciante fundamentou a improcedência na ausência de prova suficiente acerca da negativa de atendimento pelo plano de saúde, ressaltando que as mensagens de WhatsApp colacionadas pela autora (ID 34858551) não se prestam como prova cabal da recusa do atendimento médico.

Inicialmente, destaco que a jurisprudência do c.STJ reconhece que, embora as cooperativas Unimed possuam personalidades jurídicas distintas e autonomia administrativa, elas se apresentam ao consumidor como uma rede integrada, utilizando a mesma marca e promovendo a ideia de abrangência nacional. Essa configuração gera a aplicação da teoria da aparência, que fundamenta a legitimidade passiva, tanto da Unimed Rio, quanto da Unimed Vitória, além da responsabilidade solidária entre as cooperativas em casos de negativa
indevida
de cobertura ou
má prestação de serviços
. Vejamos:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED . RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. USUÁRIO EM INTERCÂMBIO. UNIMED EXECUTORA. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM . RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. UNIMED DE ORIGEM. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA . MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA APARÊNCIA. CADEIA DE FORNECEDORES . CDC. INCIDÊNCIA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a cooperativa de trabalho médico que atendeu, por meio do sistema de intercâmbio, usuário de plano de saúde de cooperativa de outra localidade possui legitimidade passiva ad causam na hipótese de negativa indevida de cobertura . 2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestarem serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei nº 9 .656/1998 e Súmula nº 469/STJ). 3. O Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários . 4. Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). Precedente da Quarta Turma. 5 . É transmitido ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico, a gerar forte confusão no momento da utilização do plano de saúde, não podendo ser exigido dele que conheça pormenorizadamente a organização interna de tal complexo e de suas unidades. 6. Tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora possuem legitimidade passiva ad causam na demanda oriunda de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde. 7 . Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1665698 CE 2016/0153303-6, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 23/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/05/2017).

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608/STJ. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência assentada no Superior Tribunal de Justiça, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.830.942/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.).

No entanto, a análise da possibilidade de atendimento fora do estado de origem do plano de saúde, especialmente em casos de tratamentos eletivos não urgentes ou emergenciais, como na hipótese, exige a consideração de outros aspectos.

A Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 12, inciso VI, estabelece que o uso e eventual pedido de reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é admitido apenas em situações excepcionais, como urgência ou emergência, ou na ausência de profissionais ou estabelecimentos credenciados na área de abrangência contratada. Verbis:

Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo,

respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10,
segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).

(...)

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar,
dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato
, em território brasileiro; e

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1
o
do art. 1
o

desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Assim, para tratamentos eletivos, a cobertura fora da área contratada dependerá das condições específicas do contrato firmado entre o beneficiário e a operadora do plano de saúde.

Consoante verifico pelo documento que instruiu a petição inicial, juntado ao Id 11033380, o Plano da apelante era o de número 9048 - “Plano Unimed Rio Save Sem Parto - Ais desde 01/10/2013”, não adaptado e de abrangência
ESTADUAL
, número de registro na ANS “GE 01, 02 – 2”.

Essa abrangência também pode ser confirmada pela relação divulgada no site da Unimed-Rio, in: <
https://www.unimed.coop.br/site
>.

É fato incontroverso, reconhecido pela própria Unimed Vitória em sua contestação, que houve a suspensão unilateral dos atendimentos eletivos aos beneficiários da Unimed Rio a partir de 22/08/2023. Tal reconhecimento se deu expressamente às fls. 18 e 19 da peça defensiva, oportunidade em que a ré colacionou, inclusive, comunicado oficial ao público consumidor, conforme documento reproduzido nos autos.

No referido comunicado institucional, a Unimed Vitória declara que, “
em razão de pendências financeiras da Unimed Rio com a Unimed Vitória, o atendimento eletivo aos clientes da Unimed Rio (código 0037) está suspenso desde o dia 22/08/2023
”, mantendo-se apenas os atendimentos de urgência e emergência.

Conquanto os serviços médicos eletivos prestados aos usuários da Unimed-Rio estivessem suspensos perante a Unimed Vitória, não há como considerar tal ato indevido ou ilícito no presente caso, ante a ausência de obrigação legal ou contratual da Unimed Vitória de atender beneficiários de plano contratado com outra cooperativa, cuja abrangência contratual é estadual (RJ).

O colendo STJ tem decidido que em situações de tratamentos eletivos, a jurisprudência não reconhece, de forma geral, a obrigatoriedade de cobertura fora da área de abrangência contratada, salvo se houver previsão contratual ou se configurarem hipóteses excepcionais. Vejamos:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
PLANO DE SAÚDE . BENEFICIÁRIO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA.
RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO QUANTO ÀS PRELIMINARES E PREJUDICADO QUANTO AO MÉRITO .
UNIMED PALMAS.
LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DA ÁREA DE ATENDIMENTO
. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. FALTA DOS REQUISITOS PARA CABIMENTO DO CUSTEIO . EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO ADEQUADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORA CONTRATADA. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98
. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART . 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1 . (...) 3.
Nos termos do art . 12, VI, da Lei nº 9.656/98, somente em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado
. 4. No caso, conforme delineado no acórdão recorrido, ficou comprovado pela UNIMED PALMAS que o mesmo tratamento oferecido pelo Sírio-Libanês era disponibilizado na Clínica Oncológica de Palmas . 5. Assim, se havia estabelecimento adequado ao tratamento em Palmas, e tendo o BENEFICIÁRIO se internado em hospital de alto custo, sob o fundamento de inércia da operadora, motivo que foi rechaçado pelo TJSP, conforme registrado no aresto combatido, não há direito a qualquer reembolso. 6. (...). Agravo interno não provido, com imposição de multa . (STJ - AgInt no AREsp: 1170106 SP 2017/0224424-5, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 24/04/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/04/2018).

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE . REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1 .459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n . 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito,"
segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
" ( AgInt no AREsp n . 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2 .
O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá)
. Isso porque
os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual.
3. Agravo interno não provido . (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022)

Portanto, embora exista solidariedade entre as cooperativas do Sistema Unimed em casos de negativa indevida de cobertura ou má prestação de serviços, a possibilidade de atendimento em outra unidade, fora dos limites de abrangência do contrato firmado pela apelante, para tratamento eletivo não urgente ou emergencial, depende de cláusulas contratuais específicas do plano de saúde da parte e da existência de cláusulas abusivas que limitem indevidamente os direitos do consumidor, o que não se verifica na presente hipótese, na qual as cláusulas gerais do contrato sequer foram colacionadas.

Dessa forma, ainda que a Autora tenha sofrido limitação em seu acesso à rede assistencial da Unimed Vitória, tal circunstância decorre, ao que se dessome dos autos, dos limites objetivos do contrato celebrado e não de conduta abusiva das operadoras rés.

Ressalto ainda que, ao Id 11033321 a autora demonstrou atendimento e internação no Vitória Apart para tratamento de uma pneumonia de repetição ocorrido em 30/04/2023, ou seja, um caso de urgência que foi tratado pela Unimed Vitória.

Inclusive, não se configuram os requisitos para indenização por danos morais, diante da ausência de conduta ilícita imputável às rés.

Entretanto, após a prolação da sentença de improcedência, e já no curso da presente apelação cível, a parte autora e ora Apelante procedeu à juntada de imagem de sua carteirinha atualizada, com início de cobertura em 01/04/2024 — ou seja, em momento posterior à propositura da demanda e à data da ocorrência dos fatos controvertidos — na qual se observa que o número de registro do plano permanece inalterado, mas a abrangência contratual passou a constar como
“Grupo de Estados
”.

A definição de "Grupo de Estados" em um plano de saúde refere-se a uma cobertura que abrange determinados estados específicos, conforme estabelecido pela operadora do plano. Contudo, os estados incluídos nesse grupo podem variar entre as diferentes operadoras e planos oferecidos. Portanto, para identificar precisamente quais estados estão contemplados no seu plano sob essa classificação, seria essencial consultar o Contrato.

Trata-se, pois, de prova ambígua e superveniente, incapaz, por si só, de infirmar o regime de cobertura vigente à época dos fatos, que permanece delimitado ao território fluminense, salvo prova em sentido contrário, não colacionada aos autos.

As partes não instruíram o feito com o contrato firmado com a operadora, tampouco com os termos e condições gerais aplicáveis ao plano nº GE 01, 02-2 - “Plano Unimed Rio Save Sem Parto - Ais desde 01/10/2013”, cuja leitura seria imprescindível para a correta interpretação da cláusula de abrangência. A ausência do contrato, nesse ponto, atrai o ônus probatório à parte autora, que não se desincumbiu do dever de demonstrar o fato constitutivo de seu direito (art. 373, I, do CPC).

Não há nos autos comprovação idônea de que a Apelante tenha direito à cobertura dos serviços
eletivos
(consultas e exames em geral) fora do Estado do Rio de Janeiro, tampouco se identifica negativa injustificada ou prática ilícita por parte das operadoras rés, impondo-se, assim, a manutenção da sentença de improcedência.

Por derradeiro, cumpre registrar ainda que, no curso desta apelação cível, a parte autora/apelante noticiou, mediante petição incidente, a ocorrência de fato superveniente a saber: queda doméstica ocorrida em novembro de 2024, que teria resultado em fratura exposta na tíbia esquerda, com necessidade de internação hospitalar imediata, intervenção cirúrgica de urgência, sessões de câmara hiperbárica e curativo VAC, pleiteando tutela de urgência para ver assegurado o atendimento médico perante a Unimed Vitória.

Todavia, rememoro que a própria parte autora noticiou posteriormente ter ingressado com ação autônoma, distribuída sob o nº 5040822-02.2024.8.08.0035, perante o 1º Juizado Especial Cível de Vila Velha/ES, oportunidade em que obteve tutela de urgência deferida, determinando o início imediato do tratamento específico prescrito, mostrando-se assim prejudicado qualquer exame neste recurso quanto à obrigação de fazer relacionada ao referido fato ocorrido supervenientemente à sentença, porquanto já objeto de medida jurisdicional própria, deferida com eficácia imediata, o que esvazia a utilidade do pedido formulado em caráter incidental nesta apelação.

P
e
l
o exposto, conheço e
nego provimento
ao recurso
de apelação cível. Julgo
prejudicado
o Agravo Interno interposto.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% sobre o valor da causa, nos termos do §11 do art. 85 do CPC, estando a exigibilidade suspensa em razão do benefício da AJG, outrora deferido.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto proferido pela Eminente Relatora.

Des. Substituto Luiz Guilherme Risso