Tribunal: TJES
Processo: 5013612-81.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-10-02

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DE INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos de ação ordinária ajuizada por menor impúbere representada por seu genitor, deferiu tutela de urgência para determinar a manutenção de sua internação hospitalar, com cobertura integral pela operadora de saúde, ainda que em hospital não credenciado.
2. A agravada encontra-se internada em hospital localizado no município de sua residência (Vila Velha/ES). A operadora de saúde, recorrente, sustenta inexistência de hospital credenciado no município ou em municípios limítrofes e requer transferência da paciente para unidade hospitalar situada em Colatina/ES, a cerca de 150 km de distância.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em verificar se é legítima a determinação judicial de manutenção de internação em hospital não credenciado situado no mesmo município de residência da autora, diante da ausência de prestadores conveniados disponíveis na localidade e em municípios limítrofes.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS determina que, na ausência de prestador credenciado no município de residência, a operadora deve garantir atendimento em prestador não credenciado no mesmo município, antes de cogitar atendimento em município limítrofe.
5. A transferência da paciente para município distante de sua residência configura afronta à normativa aplicável, especialmente diante da condição de saúde da autora (menor impúbere com pneumonia e dependência de oxigenoterapia).
6. O periculum in mora inverso também recomenda a manutenção da medida, para evitar dano desproporcional à autora.
7. Precedentes do STJ e do TJES corroboram a interpretação de que a operadora tem o dever de garantir o atendimento no próprio município de domicílio do beneficiário, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde quando inexistente prestador credenciado disponível no município de residência do beneficiário, sendo obrigatório o custeio do atendimento por prestador não credenciado no mesmo município. 2. A transferência da paciente para município distante, sem esgotadas as alternativas locais, viola a regulamentação da ANS e afronta o princípio da dignidade da pessoa humana.”
_________
Dispositivos relevantes citados:
RN ANS nº 566/2022, arts. 2º e 4º.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023; TJES, AgInt nº 5006328-56.2023.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 20.11.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013612-81.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: I. S. R.

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DE INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos de ação ordinária ajuizada por menor impúbere representada por seu genitor, deferiu tutela de urgência para determinar a manutenção de sua internação hospitalar, com cobertura integral pela operadora de saúde, ainda que em hospital não credenciado.
2. A agravada encontra-se internada em hospital localizado no município de sua residência (Vila Velha/ES). A operadora de saúde, recorrente, sustenta inexistência de hospital credenciado no município ou em municípios limítrofes e requer transferência da paciente para unidade hospitalar situada em Colatina/ES, a cerca de 150 km de distância.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em verificar se é legítima a determinação judicial de manutenção de internação em hospital não credenciado situado no mesmo município de residência da autora, diante da ausência de prestadores conveniados disponíveis na localidade e em municípios limítrofes.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS determina que, na ausência de prestador credenciado no município de residência, a operadora deve garantir atendimento em prestador não credenciado no mesmo município, antes de cogitar atendimento em município limítrofe.
5. A transferência da paciente para município distante de sua residência configura afronta à normativa aplicável, especialmente diante da condição de saúde da autora (menor impúbere com pneumonia e dependência de oxigenoterapia).
6. O periculum in mora inverso também recomenda a manutenção da medida, para evitar dano desproporcional à autora.
7. Precedentes do STJ e do TJES corroboram a interpretação de que a operadora tem o dever de garantir o atendimento no próprio município de domicílio do beneficiário, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde quando inexistente prestador credenciado disponível no município de residência do beneficiário, sendo obrigatório o custeio do atendimento por prestador não credenciado no mesmo município. 2. A transferência da paciente para município distante, sem esgotadas as alternativas locais, viola a regulamentação da ANS e afronta o princípio da dignidade da pessoa humana.”
_________
Dispositivos relevantes citados:
RN ANS nº 566/2022, arts. 2º e 4º.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023; TJES, AgInt nº 5006328-56.2023.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 20.11.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
º
5013612-81.2024.8.08.0000

AGVTE:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGVDO:
I.S.R.

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

V O T O

Conforme relatado, cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
, eis que irresignada com a r. decisão proferida nos autos da ação originária (id nº 48939740 na origem), por meio da qual o d. Juízo a quo, nos autos de ação ordinária ajuizada por I.S.R., menor impúbere representada por seu genitor, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado por esta para determinar a “
manutenção da internação da autora, pelo tempo necessário para tratamento da patologia que a acomete, com a devida cobertura da requerida
”.

Sustenta o recorrente, em breve síntese, que o hospital onde a paciente se encontra internada (Hospital Meridional, em Vila Velha/ES) não é credenciado junto ao plano de saúde. Sustenta que “
não dispõe de vagas para internação em hospitais da Grande Vitória no momento
” e que a menor impúbere deve ser transferida para continuidade do tratamento no São Bernardo ApartHospital, em Colatina/ES. Requer, assim, a reforma do decisum.

Pois bem.

O art. 2º da Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde assim dispõe:

“Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar
, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.”

O art. 4º da mesma Resolução preconiza que, na hipótese de
indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial
que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, em
prestador não integrante da rede assistencial no
mesmo município
ou
prestador integrante ou não da rede assistencial nos
municípios limítrofes
a este
.

Na hipótese vertente, vê-se que a Autora,
menor impúbere
, reside no município de Vila Velha/ES, mesmo local onde teve início a sua internação hospitalar (Hospital Meridional), e onde se encontra internada até o momento, pelo que dos autos consta.

A operadora de saúde, todavia, afirma que não dispõe de hospitais credenciados no município de Vila Velha nem em municípios limítrofes, pretendendo submeter a paciente –
menor impúbere, frise-se
– a uma transferência hospitalar para nosocômio em Colatina/ES, município localizado a cerca de 150 (cento e cinquenta) quilômetros de sua residência, o que, de perfunctória análise, e como visto, não encontra permissivo na norma aplicável à espécie.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE -
INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL
- INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.
1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).
1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.
2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR E EM MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP). 2.
Seja em razão da primazia do atendimento no município de domicílio do usuário, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover aos municípios da Grande Vitória, dada a elevada distância, afigura-se correta a tutela de urgência deferida para que a operadora de saúde arque com o custeio em clínica particular, mediante reembolso das despesas com o tratamento
. Precedentes. 3. Recurso desprovido.

(TJES, Agravo de Instrumento nº 5006328-56.2023.8.08.0000, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Relatora: Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, julgado em: 20/11/2023)

Além disso, afigura-se presente o que a doutrina e jurisprudência denominam
periculum in mora inverso
, eis que a modificação da decisão recorrida poderá causar à agravada dano muito superior àquele que se almeja evitar que ocorra ao agravante. Trata-se de menor impúbere, com diagnóstico de pneumonia e necessidade contínua de oxigenoterapia.

Pelo exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. decisão objurgada.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de relatoria para, de igual modo,
negar provimento ao
agravo
de instrumento.