Tribunal: TJES
Processo: 0026499-43.2006.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral
Data de julgamento: 2025-09-12

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. SUSPENSÃO AUTOMÁTICA POR INADIMPLÊNCIA. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. ILICITUDE. BOA-FÉ OBJETIVA. COBRANÇA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL contra sentença que julgou procedente a ação ordinária ajuizada com o objetivo de declarar a ilegalidade da suspensão automática de seu plano de saúde por inadimplência, sem prévia notificação, e excluir a cobrança do valor constante da fatura vencida em 15/05/2006.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a suspensão do plano de saúde por inadimplência superior a 30 dias, sem prévia notificação do beneficiário; (ii) estabelecer se é legítima a cobrança retroativa integral das despesas médicas realizadas durante o período de suposta suspensão contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes prevê expressamente a possibilidade de suspensão e posterior cancelamento da inscrição por inadimplemento, contudo, tal suspensão, contudo, deve ser precedida de notificação ao beneficiário, como condição para sua validade.

A ausência de notificação prévia viola o princípio da boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade e informação, previstos no art. 422 do Código Civil.

Não há nos autos prova de que o apelado tenha sido notificado da inadimplência ou da suspensão do plano, tampouco houve interrupção efetiva do serviço, tendo inclusive sido realizado reembolso relativo a procedimento cirúrgico durante o suposto período de suspensão.

A cobrança integral de valores médicos dois anos após o procedimento cirúrgico, sob a justificativa de reembolso indevido por suspensão retroativa, constitui comportamento contraditório (venire contra factum proprium) da apelante e afronta a segurança jurídica.

Ainda que inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão, subsistem os princípios gerais do direito civil e os deveres contratuais de boa-fé, lealdade e informação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A suspensão do plano de saúde por inadimplência somente é válida se precedida de notificação prévia e inequívoca ao beneficiário.

A ausência de interrupção dos serviços e a autorização para utilização e reembolso caracterizam comportamento contraditório, tornando ilícita a posterior cobrança retroativa.

Mesmo nos planos de autogestão, a boa-fé objetiva impõe o dever de informação e lealdade, sendo nula a suspensão unilateral não comunicada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0026499-43.2006.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL

APELADO: ILIAS FERNANDES CARDOSO DOS SANTOS

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. SUSPENSÃO AUTOMÁTICA POR INADIMPLÊNCIA. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. ILICITUDE. BOA-FÉ OBJETIVA. COBRANÇA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL contra sentença que julgou procedente a ação ordinária ajuizada com o objetivo de declarar a ilegalidade da suspensão automática de seu plano de saúde por inadimplência, sem prévia notificação, e excluir a cobrança do valor constante da fatura vencida em 15/05/2006.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a suspensão do plano de saúde por inadimplência superior a 30 dias, sem prévia notificação do beneficiário; (ii) estabelecer se é legítima a cobrança retroativa integral das despesas médicas realizadas durante o período de suposta suspensão contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes prevê expressamente a possibilidade de suspensão e posterior cancelamento da inscrição por inadimplemento, contudo, tal suspensão, contudo, deve ser precedida de notificação ao beneficiário, como condição para sua validade.

A ausência de notificação prévia viola o princípio da boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade e informação, previstos no art. 422 do Código Civil.

Não há nos autos prova de que o apelado tenha sido notificado da inadimplência ou da suspensão do plano, tampouco houve interrupção efetiva do serviço, tendo inclusive sido realizado reembolso relativo a procedimento cirúrgico durante o suposto período de suspensão.

A cobrança integral de valores médicos dois anos após o procedimento cirúrgico, sob a justificativa de reembolso indevido por suspensão retroativa, constitui comportamento contraditório (venire contra factum proprium) da apelante e afronta a segurança jurídica.

Ainda que inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão, subsistem os princípios gerais do direito civil e os deveres contratuais de boa-fé, lealdade e informação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A suspensão do plano de saúde por inadimplência somente é válida se precedida de notificação prévia e inequívoca ao beneficiário.

A ausência de interrupção dos serviços e a autorização para utilização e reembolso caracterizam comportamento contraditório, tornando ilícita a posterior cobrança retroativa.

Mesmo nos planos de autogestão, a boa-fé objetiva impõe o dever de informação e lealdade, sendo nula a suspensão unilateral não comunicada.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇ
ÃO CÍVEL

Nº
0026499-43.2006.8.08.0024

APELANTE
:
FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL

APELADO
:
ILIAS FERNANDES CARDOSO SANTOS

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de Apelação interposto pela
FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL - SISTEL
em face da sentença de fls.459/467, por meio da qual o juízo da 1ª Vara Cível de Vitória, nos autos da “Ação Ordinária de Revisão de Cobrança Contratual” ajuizada por
ILIAS FERNANDES CARDOSO DOS SANTOS
, julgou procedentes os pedidos iniciais para:
a)
reconhecer como indevida a suspensão automática da inscrição do autor no plano de saúde, por ausência de prévia notificação e
b)
determinar à requerida que exclua a cobrança do valor constante da fatura vencida em 15/05/2006, que excede a coparticipação regular daquele mês.

Em suas razões recursais de fls.488/504, a apelante sustenta, em síntese, que:
I
)
agiu no exercício regular de seu direito ao suspender o plano de saúde do apelado, uma vez que o regulamento do plano PAMA-PCE, ao qual o autor aderiu voluntariamente, prevê a suspensão por inadimplência superior a 30 dias;
II
)
a cobrança integral das despesas médicas realizadas durante o período de suspensão é legítima e igualmente prevista no regulamento;
III
)
a relação jurídica entre as partes não é de consumo, tratando-se de entidade fechada de previdência complementar (autogestão), o que afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98.

Contrarrazões de Id 10635474, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do apelo interposto e passo à apreciação

das teses recursais aduzidas.

A requerida, ora apelante, é uma entidade fechada de previdência complementar, instituída sob a forma de uma fundação sem fins lucrativos que administra o PAMA (Plano de Assistência Médica ao Aposentado).

Narra a exordial que o autor, ora apelado, inicialmente se inscreveu no PAMA e, no ano de 2004, migrou para o PCE (Programa de Coberturas Especiais), cuja principal característica é a coparticipação na realização de eventos de menor custo, e de contribuição mensal, independentemente da utilização, para custear tratamentos de custos elevados.

Em dezembro de 2004 realizou procedimento de “videoartroscopia” e foi parcialmente reembolsado. Todavia, quase 2 (dois) anos após o procedimento, foi surpreendido com uma cobrança em valor superior a R$4.000,00 (quatro mil reais), com vencimento em 15/06/06, sob a justificativa de que o reembolso teria sido indevido, uma vez que à época da cirurgia o apelado se encontrava com seu plano suspenso em razão de atraso no pagamento.

A controvérsia recursal cinge-se, pois, em aferir a legalidade da suspensão do plano de saúde do apelado por inadimplência e, consequentemente, da cobrança integral das despesas médicas incorridas durante o referido período.

De início, impende destacar que a relação jurídica em apreço não se submete às disposições do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que apelante é entidade fechada de previdência complementar que opera plano de saúde na modalidade de autogestão, exclusivamente para seus participantes e assistidos. Tal entendimento encontra-se pacificado pelo c. Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula 563, que dispõe:

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável às entidades abertas de previdência complementar,
não incidindo nos contratos previdenciários celebrados com entidades fechadas.

A relação, portanto, deve ser analisada sob a ótica da legislação civil, dos normativos que regem a previdência complementar e, principalmente, do regulamento do plano ao qual o apelado voluntariamente aderiu.

Fixada tal premissa, tem-se que, como cediço, o plano de saúde coletivo pode ser rescindido ou suspenso imotivadamente. No caso dos autos, o contrato entabulado entre as partes (fl.40 – folheto anexo) previa em suas cláusulas 11, 12 e 13, a possibilidade inicialmente de suspensão em caso de inadimplemento superior a 30 (trinta) dias e posterior cancelamento caso mantido o atraso no pagamento por período superior a 60 (sessenta) dias. Observe-se:

ART. 11 — Será cancelada a inscricão dos usuários que deixarem, por qualquer motivo, de efetuar os pagamentos de sua responsabilida- de por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Programa.

ART. 12 — Será suspensa, a partir do trigésimo dia após o vencimento, a inscricão dos usuários que deixarem, por qualquer motivo, de efetuar os pagamentos de sua responsabilidade.

ART. 13 — A suspensão do pagamento das suplementacões garantidas pelo PBS implicará, também, a suspensão da inscricão no PCE.

Parágrafo Único — A suspensão da inscricão prevista no caput será, automaticamente, convertida em cancelamento após terem sido decorridos 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Programa, da suspensão do pagamento da suplementacão assegurada pelo PBS, mesmo nos casos em que os usuários estiverem em dia com o pagamento das parcelas de sua responsabilidade.

A apelante alega que o apelado se tornou momentaneamente inadimplente por alguns meses entre 2004 e 2005, o que teria motivado a suspensão do plano no período em que realizou um procedimento cirúrgico em 10/12/2004.

Contudo, a despeito da previsão contratual, a validade de tal ato suspensivo condiciona-se à prévia e inequívoca notificação do beneficiário, a fim de constituí-lo em mora e oportunizar a purgação do débito. A ausência de notificação prévia para suspensão do plano viola frontalmente o princípio da boa-fé objetiva, que deve nortear todas as relações contratuais, conforme preceitua o art. 422 do Código Civil.

Dos autos, não consta qualquer prova de que o apelado tenha sido notificado acerca da sua inadimplência ou da iminente suspensão de seu plano de saúde.
Ao contrário, o que se extrai é que o apelado continuou a utilizar os serviços, inclusive para a realização de um procedimento cirúrgico, sem qualquer óbice,
até a cobrança do valor supostamente ressarcido indevidamente, mais de dois anos depois (fls.64/113)
de realizado o procedimento.

Ademais, além da ausência de envio dos boletos relativos ao período de inadimplência – boletos esses posteriormente adimplidos pelo apelado assim que retomado seu envio – a própria apelante admite em sua contestação (fls. 177/191) que, por uma "
falha do sistema de processamento de cobranças
", as despesas relativas à cirurgia foram, a princípio, "
indevidamente reembolsadas e isentadas de coparticipação
", vindo a ser cobradas do apelado somente 17 (dezessete) meses após o evento.

Tal conduta da apelante configura comportamento contraditório (
venire contra factum proprium
)
, uma vez que, ao permitir a continuidade da utilização do plano e processar o reembolso inicial, gerou no apelado a legítima expectativa de que seu contrato estava regular. Surpreendê-lo mais de um ano depois com uma cobrança retroativa e integral, sob o argumento de uma suspensão da qual não foi notificado – e que nunca se concretizou faticamente, uma vez que os serviços não foram interrompidos – é conduta que afronta a boa-fé.

A exigência de notificação prévia não é mera formalidade, mas sim um dever anexo de informação e lealdade, que visa garantir a segurança jurídica e a continuidade de um serviço essencial à dignidade da pessoa humana, qual seja, a assistência à saúde.

Portanto, a sentença guerreada não merece reparos, pois, ainda que inaplicável o CDC, reconheceu a ilicitude da suspensão do plano sem a devida notificação prévia, ante a violação da boa-fé contratual e adoção de comportamento contraditório, tornando inexigível o débito dela decorrente.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Em atenção ao disposto no art.85, §11, do CPC, procedo a majoração recursal dos honorários advocatícios sucumbenciais para fixá-los em 12% (doze por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido.

Vitória/ES, data da assinatura eletrônica

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Outrossim, majorar os honorários advocatícios para o importe de 12% (doze por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido.

Manifesto-me por acompanhar a douta relatoria.

É, respeitosamente, como voto.