Tribunal: TJES
Processo: 5025502-49.2022.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-08-15

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário que teve negada a cobertura de internação de urgência, sob a alegação de carência contratual ainda em curso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura de internação de urgência, fundamentada em cláusula de carência contratual; (ii) estabelecer se tal recusa configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula contratual que prevê carência de 180 dias para internações é afastada quando presente situação de urgência ou emergência, conforme disposto nos arts. 12, V, "c", e 35-C da Lei nº 9.656/1998.

O laudo médico atestou expressamente a “urgência” e o “risco iminente de sepse urinária”, quadro que configura emergência nos termos da legislação vigente, sendo obrigatória a cobertura assistencial após 24 horas da contratação do plano.

A Resolução CONSU nº 13/1998, ao limitar o atendimento emergencial às primeiras 12 horas, não se sobrepõe à lei e é inaplicável à luz da Súmula nº 597/STJ, que declara abusiva cláusula de carência superior a 24 horas em casos de urgência.

A negativa imotivada e abusiva de cobertura em contexto emergencial acarreta abalo emocional ao beneficiário e caracteriza dano moral in re ipsa, sobretudo quando se trata de paciente idoso e em estado de vulnerabilidade clínica.

O valor fixado a título de reparação moral (R$ 3.000,00) mostra-se razoável e proporcional diante das circunstâncias do caso, não configurando enriquecimento ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura integral para internações de urgência após 24 horas da contratação, sendo abusiva a negativa fundada em cláusula de carência de 180 dias.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5025502-49.2022.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: AGOSTINHO VITORIA DOS SANTOS

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário que teve negada a cobertura de internação de urgência, sob a alegação de carência contratual ainda em curso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura de internação de urgência, fundamentada em cláusula de carência contratual; (ii) estabelecer se tal recusa configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula contratual que prevê carência de 180 dias para internações é afastada quando presente situação de urgência ou emergência, conforme disposto nos arts. 12, V, "c", e 35-C da Lei nº 9.656/1998.

O laudo médico atestou expressamente a “urgência” e o “risco iminente de sepse urinária”, quadro que configura emergência nos termos da legislação vigente, sendo obrigatória a cobertura assistencial após 24 horas da contratação do plano.

A Resolução CONSU nº 13/1998, ao limitar o atendimento emergencial às primeiras 12 horas, não se sobrepõe à lei e é inaplicável à luz da Súmula nº 597/STJ, que declara abusiva cláusula de carência superior a 24 horas em casos de urgência.

A negativa imotivada e abusiva de cobertura em contexto emergencial acarreta abalo emocional ao beneficiário e caracteriza dano moral in re ipsa, sobretudo quando se trata de paciente idoso e em estado de vulnerabilidade clínica.

O valor fixado a título de reparação moral (R$ 3.000,00) mostra-se razoável e proporcional diante das circunstâncias do caso, não configurando enriquecimento ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura integral para internações de urgência após 24 horas da contratação, sendo abusiva a negativa fundada em cláusula de carência de 180 dias.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Apelação Cível
interposta por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face de sentença (Id. 13592356) proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, proposta por
Agostinho Vitoria
dos
Santos,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, compelindo a requerida à imediata internação do autor em unidade própria ou conveniada, sob pena de multa, e condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Em suas razões recursais, a recorrente alega, em suma: (i) a legalidade da negativa de cobertura do atendimento pretendido pelo recorrido, sob fundamento da vigência do período de carência contratual de 180 dias para internações clínicas ou cirúrgicas; (ii) que o caso não caracterizaria situação de urgência ou emergência, conforme exigido pela legislação de regência para afastamento da carência; (iii) que agiu nos estritos termos do contrato e da regulação da ANS, não havendo conduta ilícita apta a ensejar a indenização por danos morais; (iv) que a Resolução CONSU nº 13/98 limita a obrigação de cobertura em casos emergenciais às primeiras 12 (doze) horas do atendimento, não abrangendo a internação solicitada; e, por fim, (v) pugna pela reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos formulados na exordial.

O Apelado, Sr. Agostinho Vitoria dos Santos, ajuizou a presente demanda narrando, em sua petição inicial, ser beneficiário de plano de saúde operado pela Apelante desde 20 de outubro de 2022, e que, em 18 de novembro de 2022, em virtude de um quadro infeccioso agudo e febre persistente, buscou atendimento no Hospital São Francisco, onde foi diagnosticado com
"risco iminente de sepse urinária com complicação do quadro"
, tendo o médico assistente solicitado sua internação em caráter de
urgência
.

Afirmou que, não obstante a gravidade e a emergencialidade da situação, a Apelante negou a cobertura para a internação, sob o fundamento de que o beneficiário ainda não havia cumprido o prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias. Diante da recusa e do risco à sua vida, o Apelado buscou o Poder Judiciário em regime de plantão, obtendo tutela de urgência para determinar sua imediata internação. Postulou, ao final, a confirmação da tutela e a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

Após o regular trâmite processual, com a apresentação de contestação pela Unimed Vitória (Id. 13592024) e réplica pelo autor (Id. 13592338), sobreveio a r. sentença vergastada (Id. 13592356), que julgou o pleito autoral parcialmente procedente, como relatado supra. O douto magistrado sentenciante, com esteio no laudo médico que atestou a emergência do quadro clínico , e na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, entendeu ser abusiva a recusa de cobertura de tratamento de urgência com base em período de carência. Por conseguinte, confirmou a tutela de urgência e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), reconhecendo que a conduta da operadora agravou a aflição psicológica do paciente idoso em momento de vulnerabilidade.

Inconformada, a Unimed Vitória interpõe o presente recurso de apelação, insistindo na legalidade de sua conduta, na validade da cláusula de carência e na inexistência de ato ilícito a ensejar a reparação moral. O Apelado apresentou contrarrazões (Id. 13592362), pugnando pela manutenção do julgado.

É o necessário relatório. Passo ao voto.

Conheço do recurso, porquanto presentes os pressupostos de admissibilidade, mas no mérito, contudo, entendo que a pretensão reformatória não merece prosperar.

A questão central posta em liça reside em perquirir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar a internação de urgência de seu beneficiário, sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência contratual.

A Apelante sustenta a tese de que agiu no exercício regular de um direito, amparada por cláusula contratual que previa o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações, da qual o Apelado tinha ciência. Argumenta, ademais, que a cobertura emergencial, se cabível, estaria limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, nos termos da Resolução CONSU nº 13/1998.

Com a devida vênia, tais argumentos não se sustentam e colidem frontalmente com a legislação de regência e com a jurisprudência pacificada de nossos Tribunais Superiores.

A controvérsia não é nova neste Egrégio Tribunal e, em especial, nesta Colenda Câmara. De fato, a questão atinente à abusividade da recusa em tela já foi objeto de apreciação quando do julgamento do
Agravo de Instrumento nº 5001705-46.2023.8.08.0000
, interposto pela própria Apelante contra a decisão liminar que determinou a internação do Apelado.

Naquela oportunidade, este Colegiado, em acórdão de minha relatoria (Id. 13592346), negou provimento ao recurso, assentando que
“a cobertura de internação, em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998)”
e que
“a limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula nº 302/STJ e 597/STJ, e à jurisprudência pacífica sobre a matéria”
. Dita decisão, inclusive, já transitou em julgado, conforme certidão de Id. 13592346, fl.09, o que robustece a correção da linha decisória adotada na origem. Vejamos ementa do referido julgado:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE BENEFICIÁRIO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. VEROSSIMILHANÇA COMPROVADA MEDIANTE LAUDO MÉDICO. INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS - INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, ‘C’, E 35–C DA LEI 9.656/98. INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS ESTABELECIDA PELA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU – RESTRIÇÃO QUE EXTRAPOLA A LEGALIDADE. RECURSO DESPROVIDO. 1.
A cobertura de internação, em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35- C da Lei nº 9.656/1998). Precedentes. 2. A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula nº 302/STJ e 597/STJ, e à jurisprudência pacífica sobre a matéria. 3. Requisitos do art. 300 CPC preenchidos pelo agravado a permitir a tutela de urgência
. 4. Recurso desprovido. (TJES. A.I nº 5001705-46.2023.8.08.0000. 4ª C.C. Relatora: Desª. ELIANA J. MUNHÓS FERREIRA. Transitado em Julgado em 08/11/2023).

Ainda que assim não fosse, a matéria de fundo não comporta maiores digressões, haja vista que o quadro clínico do Apelado foi devidamente comprovado pelo laudo médico de
Id.
19598009 –
fl.02
, que atestou o
"risco iminente de sepse urinária"
e a “urgência”
, configura, à toda evidência, uma situação de emergência, assim definida pelo art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, como aquela que implica
“risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente”
.

Para tais situações, a mesma lei, em seu artigo 12, V, 'c', estabelece um prazo máximo de carência de apenas
24 (vinte e quatro) horas,
e a
questão foi definitivamente pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça com a edição da
Súmula nº 597
, de observância obrigatória:

“
Súmula 597/STJ:
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Dessa forma, a cláusula contratual que estipula carência de 180 dias, embora válida para situações eletivas, tem sua eficácia afastada diante de um quadro emergencial. A recusa da Apelante, portanto, foi manifestamente ilegal e abusiva, em flagrante descompasso com o sistema de proteção ao consumidor e com a própria finalidade do contrato de plano de saúde, que é a de garantir a assistência em momentos de maior vulnerabilidade.

No que tange à configuração do
dano moral
, a sentença também se revela irretocável, pois a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é uníssona no sentido de que a recusa indevida de cobertura médica por parte da operadora de saúde, em especial em casos de urgência e emergência, não se qualifica como mero aborrecimento ou simples inadimplemento contratual. Ao contrário, tal conduta agrava a situação de aflição e angústia do paciente, que se vê desamparado no momento em que mais necessita de suporte, configurando dano moral
in re ipsa
,
in verbis: “
A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura para tratamento de urgência gera
dano moral presumido
, não se tratando de mero inadimplemento contratual.
(...)”.
(AgInt no AREsp n. 2.664.087/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025.)

No caso dos autos, a situação é ainda mais grave, pois envolve um paciente idoso (à época, com mais de 70 anos de idade), com um quadro clínico de risco iminente de morte, que teve de suportar a incerteza e o desespero decorrentes da negativa ilegal da operadora. Dessa forma, o valor arbitrado pelo juízo
a quo
, de
R$ 3.000,00 (três mil reais)
, afigura-se, inclusive, bastante moderado, atendendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem implicar enriquecimento ilícito para a parte autora. Inclusive, cito como parâmetros: (TJ-ES - APL: 00237292820168080024, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 12/03/2018, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/03/2018); Data: 10/Apr/2025. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Apel: 0005519-50.2021.8.08.0024. Relator: ALDARY NUNES JUNIOR; Data: 07/Apr/2025. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Apel: 5024430-55.2022.8.08.0035. Relatora: JANETE VARGAS SIMOES).

Ante o exposto, conheço do recurso de apelação,
mas para
negar-lhe provimento
, mantendo incólume a r. sentença vergastada por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Por corolário, em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência, devidos pela Apelante, de 10% (dez por cento)
para 18% (quinze por cento) sobre o valor da condenação
, reiterando as palavras da Ministra do Superior Tribunal de Justiça (STJ), Daniela Teixeira, a qual, recentemente, criticou o uso excessivo de recursos por operadoras de planos de saúde em ações que tratam de temas já pacificados nas Cortes de Justiça, notadamente no c.STJ, a demonstrar um desrespeito ao Poder Judiciário, e a prejudicar a eficiência.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto proferido pela Eminente Relatora.

Des. Robson Luiz Albanez