Tribunal: TJES
Processo: 5046451-87.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Protesto Indevido de Título; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-10-31

Ementa:
EMENTA:

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL (TERAPIAS) PARA FILHOS GÊMEOS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE VAGAS NA CLÍNICA INICIALMENTE INDICADA E VÍNCULO TERAPÊUTICO.

REEMBOLSO INDEVIDO.

EXCEPCIONALIDADE NÃO COMPROVADA.

AUSÊNCIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA OU INEXISTÊNCIA/INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA.

MERA ESCOLHA DA BENEFICIÁRIA POR PRESTADOR PARTICULAR.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Ação de ressarcimento movida pela autora contra a UNIMED visando o reembolso de R$ 7.670,00, valor gasto com terapias multiprofissionais para seus filhos gêmeos, realizadas em clínica particular. A autora alega que a clínica inicialmente indicada pela UNIMED não possuía vagas e que, devido ao vínculo terapêutico já estabelecido e à urgência do desenvolvimento das crianças, optou por custear os atendimentos em outra clínica particular, solicitando o reembolso, que foi negado.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Definir se a operadora do plano de saúde possui a obrigação de reembolsar despesas com terapias realizadas fora da rede credenciada por livre escolha da beneficiária, à luz das exceções consolidadas pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).

RAZÕES DE DECIDIR

Relação de Consumo.
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ).

Reembolso Excepcional.
A regra geral é que a cobertura se dá por meio da rede credenciada. O reembolso integral ou custeio de tratamento fora da rede conveniada somente é admitido em hipóteses estritas (Precedente STJ): (i) urgência ou emergência; ou (ii) inexistência/insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado apto a realizar o procedimento necessário na rede conveniada.

Exceções Não Comprovadas.
Não restou comprovada situação de urgência/emergência que impedisse a utilização da rede credenciada, nem a insuficiência ou inexistência de outros profissionais ou clínicas aptas a prestar o serviço na vasta rede credenciada da ré.

Livre Escolha/Vínculo Terapêutico.
A mera preferência por determinada clínica ou o argumento de vínculo terapêutico preexistente não obriga a operadora a arcar com os custos de um serviço particular quando há alternativas adequadas e disponíveis na rede credenciada. Se a clínica inicialmente indicada não possuía vaga, cabia à beneficiária buscar outro prestador credenciado, e não optar por um descredenciado, descaracterizando a falha na prestação do serviço.

Improcedência Mantida.
Ausente a comprovação dos requisitos excepcionais que autorizam o reembolso, a sentença de improcedência deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
O reembolso integral de despesas com terapias e procedimentos realizados fora da rede credenciada do plano de saúde, por livre escolha do beneficiário, é indevido quando a operadora comprova a disponibilidade de prestadores aptos em sua rede. A alegação de ausência de vagas em uma clínica ou a preferência por profissional particular, sem que se configure situação de urgência/emergência ou comprovada inexistência/insuficiência da rede, não configura falha na prestação do serviço nem gera o dever de ressarcimento.

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, art. 12, IV e VI. Lei nº 9.099/95, art. 46. Súmula 608 do STJ. Enunciado 11 das Turmas Recursais.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5046451-87.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: JOSILENE AMANCIO DA SILVA ROSSOW
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
EMENTA:

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL (TERAPIAS) PARA FILHOS GÊMEOS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE VAGAS NA CLÍNICA INICIALMENTE INDICADA E VÍNCULO TERAPÊUTICO.

REEMBOLSO INDEVIDO.

EXCEPCIONALIDADE NÃO COMPROVADA.

AUSÊNCIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA OU INEXISTÊNCIA/INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA.

MERA ESCOLHA DA BENEFICIÁRIA POR PRESTADOR PARTICULAR.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Ação de ressarcimento movida pela autora contra a UNIMED visando o reembolso de R$ 7.670,00, valor gasto com terapias multiprofissionais para seus filhos gêmeos, realizadas em clínica particular. A autora alega que a clínica inicialmente indicada pela UNIMED não possuía vagas e que, devido ao vínculo terapêutico já estabelecido e à urgência do desenvolvimento das crianças, optou por custear os atendimentos em outra clínica particular, solicitando o reembolso, que foi negado.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Definir se a operadora do plano de saúde possui a obrigação de reembolsar despesas com terapias realizadas fora da rede credenciada por livre escolha da beneficiária, à luz das exceções consolidadas pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).

RAZÕES DE DECIDIR

Relação de Consumo.
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ).

Reembolso Excepcional.
A regra geral é que a cobertura se dá por meio da rede credenciada. O reembolso integral ou custeio de tratamento fora da rede conveniada somente é admitido em hipóteses estritas (Precedente STJ): (i) urgência ou emergência; ou (ii) inexistência/insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado apto a realizar o procedimento necessário na rede conveniada.

Exceções Não Comprovadas.
Não restou comprovada situação de urgência/emergência que impedisse a utilização da rede credenciada, nem a insuficiência ou inexistência de outros profissionais ou clínicas aptas a prestar o serviço na vasta rede credenciada da ré.

Livre Escolha/Vínculo Terapêutico.
A mera preferência por determinada clínica ou o argumento de vínculo terapêutico preexistente não obriga a operadora a arcar com os custos de um serviço particular quando há alternativas adequadas e disponíveis na rede credenciada. Se a clínica inicialmente indicada não possuía vaga, cabia à beneficiária buscar outro prestador credenciado, e não optar por um descredenciado, descaracterizando a falha na prestação do serviço.

Improcedência Mantida.
Ausente a comprovação dos requisitos excepcionais que autorizam o reembolso, a sentença de improcedência deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
O reembolso integral de despesas com terapias e procedimentos realizados fora da rede credenciada do plano de saúde, por livre escolha do beneficiário, é indevido quando a operadora comprova a disponibilidade de prestadores aptos em sua rede. A alegação de ausência de vagas em uma clínica ou a preferência por profissional particular, sem que se configure situação de urgência/emergência ou comprovada inexistência/insuficiência da rede, não configura falha na prestação do serviço nem gera o dever de ressarcimento.

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, art. 12, IV e VI. Lei nº 9.099/95, art. 46. Súmula 608 do STJ. Enunciado 11 das Turmas Recursais.

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5046451-87.2024.8.08.0024

RECORRENTE:
JOSILENE AMANCIO DA SILVA ROSSOW

RECORRIDA:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JUIZ(A) SENTENCIANTE: DR.
PAULO ABIGUENEM ABIB

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA:

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL (TERAPIAS) PARA FILHOS GÊMEOS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE VAGAS NA CLÍNICA INICIALMENTE INDICADA E VÍNCULO TERAPÊUTICO.

REEMBOLSO INDEVIDO.

EXCEPCIONALIDADE NÃO COMPROVADA.

AUSÊNCIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA OU INEXISTÊNCIA/INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA.

MERA ESCOLHA DA BENEFICIÁRIA POR PRESTADOR PARTICULAR.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Ação de ressarcimento movida pela autora contra a UNIMED visando o reembolso de R$ 7.670,00, valor gasto com terapias multiprofissionais para seus filhos gêmeos, realizadas em clínica particular. A autora alega que a clínica inicialmente indicada pela UNIMED não possuía vagas e que, devido ao vínculo terapêutico já estabelecido e à urgência do desenvolvimento das crianças, optou por custear os atendimentos em outra clínica particular, solicitando o reembolso, que foi negado.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Definir se a operadora do plano de saúde possui a obrigação de reembolsar despesas com terapias realizadas fora da rede credenciada por livre escolha da beneficiária, à luz das exceções consolidadas pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).

RAZÕES DE DECIDIR

Relação de Consumo.
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ).

Reembolso Excepcional.
A regra geral é que a cobertura se dá por meio da rede credenciada. O reembolso integral ou custeio de tratamento fora da rede conveniada somente é admitido em hipóteses estritas (Precedente STJ): (i) urgência ou emergência; ou (ii) inexistência/insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado apto a realizar o procedimento necessário na rede conveniada.

Exceções Não Comprovadas.
Não restou comprovada situação de urgência/emergência que impedisse a utilização da rede credenciada, nem a insuficiência ou inexistência de outros profissionais ou clínicas aptas a prestar o serviço na vasta rede credenciada da ré.

Livre Escolha/Vínculo Terapêutico.
A mera preferência por determinada clínica ou o argumento de vínculo terapêutico preexistente não obriga a operadora a arcar com os custos de um serviço particular quando há alternativas adequadas e disponíveis na rede credenciada. Se a clínica inicialmente indicada não possuía vaga, cabia à beneficiária buscar outro prestador credenciado, e não optar por um descredenciado, descaracterizando a falha na prestação do serviço.

Improcedência Mantida.
Ausente a comprovação dos requisitos excepcionais que autorizam o reembolso, a sentença de improcedência deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
O reembolso integral de despesas com terapias e procedimentos realizados fora da rede credenciada do plano de saúde, por livre escolha do beneficiário, é indevido quando a operadora comprova a disponibilidade de prestadores aptos em sua rede. A alegação de ausência de vagas em uma clínica ou a preferência por profissional particular, sem que se configure situação de urgência/emergência ou comprovada inexistência/insuficiência da rede, não configura falha na prestação do serviço nem gera o dever de ressarcimento.

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, art. 12, IV e VI. Lei nº 9.099/95, art. 46. Súmula 608 do STJ. Enunciado 11 das Turmas Recursais.

RELATÓRIO

A parte autora narra, em síntese, que contratou plano de saúde empresarial para seus dois filhos gêmeos, junto à empresa UNIMED, sustentando que o plano negou as terapias multiprofissionais necessárias ao desenvolvimento das crianças, o que a levou, diante da urgência dos atendimentos, a realizar o pagamento de R$7.670,00. Ao solicitar o reembolso, recebeu nova negativa.

O juízo sentenciante julgou improcedentes os pedidos iniciais.

Irresignada, a autora interpôs Recurso Inominado (ID 14842624), alegando que a operadora no plano de saúde não apresentou nenhum laudo médico que contrarie os diversos laudos apresentados. Aduz que somente procurou atendimento em outro local depois que a clínica indicada pelo Plano de Saúde afirmou que não havia mais vagas, o que a levou a insistir nos atendimentos na mesma clínica, tendo em vista que as crianças já estavam adaptadas com os profissionais da clínica e, por pressão da escola e do próprio médico, precisou arcar com os atendimentos em outra clínica.

Alega que, embora o Plano de Saúde alega que o contrato não permite acesso a livre escolha de prestadores, em momento algum, desejou escolher livremente a clínica ou os profissionais responsáveis pelo atendimento, mas sim em clínica credenciada com a Unimed, já que já estava com a solicitação e com a autorização para realizar os atendimentos na clínica COPES, porém a mesma não possuía vaga.

VOTO

Defiro
o pedido de assistência judiciária gratuita à Recorrente.

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95.
Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Inicialmente, salienta-se que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

A questão central do recurso reside em definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de reembolsar os custos de terapias realizadas em clínica particular, não integrante de sua rede credenciada, por escolha da beneficiária.

A regra geral, tanto contratual (ID 14842616) quanto legal, é a de que a cobertura se dá por meio dos profissionais e estabelecimentos que compõem a rede credenciada da operadora. O reembolso de despesas efetuadas fora dessa rede é medida de caráter excepcional.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o reembolso integral ou o custeio de tratamento fora da rede conveniada é admitido somente em hipóteses estritas:
(i)
em casos de urgência ou emergência;
(ii)
na inexistência ou insuficiência de profissional ou estabelecimento credenciado apto a realizar o procedimento necessário.

Neste ínterim, colaciono o seguinte precedente da Corte Superior:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANO MORAL. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. NÃO PROVIMENTO. 1. A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que ?o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" ( AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1/9/2021). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0, Data de Julgamento: 09/05/2022, T4 - QUARTA TURMA)

Compulsando os autos, verifica-se que a situação fática não se amolda a nenhuma das exceções que autorizam o reembolso pretendido. Primeiro, não restou demonstrada a caracterização de urgência ou emergência para a realização das terapias pela Autora. Embora o laudo apresentado ao ID 14842620 aponte a necessidade de terapia intensiva para seus filhos, não há qualquer indicação de que o quadro clínico impusesse atendimento imediato e inaplazável, a ponto de justificar a não utilização dos serviços da rede.

Segundo, de fundamental importância, a Recorrida comprovou ter cumprido sua obrigação contratual ao disponibilizar profissionais e clínicas especializadas e aptas ao tratamento na sua rede credenciada (ID 14842608, p. 11). A mera preferência da Recorrente por um profissional ou estabelecimento específico não obriga a operadora a arcar com os custos de um serviço particular quando há alternativas adequadas na rede.

Neste sentido, a livre escolha do beneficiário por profissional não credenciado, havendo disponibilidade na rede, afasta o dever de reembolso, conforme já decidiu o egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo em caso análogo:

AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE ESCOLHA DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO NÃO CONFIGURADA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA IMPOSSIBILIDADE - RECURSO PROVIDO. 1- Existindo médico credenciado, da mesma especialidade, ao plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde. 2- Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor só faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento. 3 - A Lei nº. 9.656/98 (art. 12, inciso IV) estabelece que haverá reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. 4- Recurso provido para que todo o tratamento da agravada seja realizado por profissionais da rede credenciada ao plano de saúde. (TJ-ES - AI: 00090877920188080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Data de Julgamento: 18/06/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/06/2018).

Ademais, agrava a fragilidade da pretensão da Requerente a ausência de qualquer prova de que tenha solicitado administrativamente a autorização para o tratamento em prestador particular ou de que tenha havido uma negativa formal por parte da operadora.

Cumpre observar, ainda, que a tese autoral de que insistiu no atendimento em clínica específica, ao argumento de que as crianças já possuíam vínculo terapêutico com os profissionais locais, fragiliza-se diante de sua própria conduta. Com efeito, ao optar por realizar os procedimentos em uma clínica particular e descredenciada, a Recorrente incorreu em evidente comportamento contraditório.

Ora, a mesma diligência empregada para encontrar um novo prestador particular poderia ter sido direcionada à busca por outro profissional ou estabelecimento dentro da vasta rede credenciada oferecida pela Ré, conduta que, entretanto, não se verificou. Se a quebra do vínculo com os profissionais originais era uma possibilidade, como de fato o foi, era-lhe exigível que buscasse uma alternativa entre os demais prestadores credenciados pela Recorrida.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais:
“A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, ficando a exigibilidade suspensa em razão do deferimento da assistência judiciária gratuita.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbências, que fixo em 20% (vinte) por cento sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)