Tribunal: TJES
Processo: 5001856-41.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-09-03

Ementa:
Ementa
: DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO SPRAVATO (ESCETAMINA). TRATAMENTO DEPRESSIVO REFRATÁRIO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. USO ASSISTIDO EM AMBIENTE HOSPITALAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por MARILIA NUNES PELLUZZO CORREA, deferiu liminar determinando o fornecimento, em 48 horas, do medicamento Spravato (Escetamina), prescrito para tratamento de episódio depressivo grave resistente, com ideação suicida e histórico de insucesso com diversas terapias anteriores.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é legítima a exigência de fornecimento do medicamento Spravato, não constante do rol da ANS, mas prescrito por médico assistente para quadro clínico grave e refratário, tendo em vista a nova redação da Lei nº 9.656/98 e a jurisprudência consolidada do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP) e a Lei nº 14.454/2022 reconhecem que o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura excepcional de tratamentos não incluídos, desde que haja indicação médica fundamentada, eficácia comprovada e respaldo técnico-científico.

No caso concreto, o laudo médico detalha quadro grave de depressão resistente, com histórico de ideação suicida e ineficácia de múltiplos tratamentos prévios, sendo a escetamina (Spravato) prescrita como única alternativa terapêutica com base em evidências científicas e diretrizes técnicas.

A alegação de que o medicamento seria de uso domiciliar não se sustenta, tendo em vista que a bula, o parecer técnico da ANVISA e as evidências médicas exigem sua administração em ambiente hospitalar, com supervisão profissional, afastando a limitação prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.

A negativa de cobertura, em tais circunstâncias, mostra-se abusiva e afronta a boa-fé objetiva, além de comprometer o próprio objeto do contrato de plano de saúde, qual seja, a preservação da vida e da integridade física do beneficiário.

A jurisprudência desta Corte e de outros tribunais estaduais é pacífica quanto à obrigatoriedade da cobertura do medicamento Spravato em situações semelhantes, reconhecendo a urgência e a gravidade da condição clínica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento com medicamento prescrito por profissional habilitado, ainda que não constante do rol da ANS, desde que atendidos os critérios técnicos previstos no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98.

O medicamento Spravato (Escetamina), por exigir administração assistida em ambiente hospitalar, não se enquadra na exceção legal relativa a medicamentos de uso exclusivamente domiciliar.

A recusa injustificada de cobertura, em se tratando de tratamento indispensável à preservação da saúde e da vida do beneficiário, é abusiva e afronta o objeto do contrato de plano de saúde.

Havendo prescrição médica fundamentada e risco de agravamento irreversível do quadro clínico, impõe-se a concessão da tutela de urgência para garantir o fornecimento do medicamento.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§12 e 13; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp 1.976.123/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 09.12.2022; STJ, REsp 1.927.566/RS, Relª Min. Nancy Andrighi, DJe 30.08.2021; TJES, AI 5013808-85.2023.8.08.0000, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, DJES 12.09.2024; TJSP, AI 2248012-27.2023.8.26.0000, Rel. Des. Carlos Castilho Aguiar França, DJESP 18.10.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001856-41.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARILIA NUNES PELLUZZO CORREA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO SPRAVATO (ESCETAMINA). TRATAMENTO DEPRESSIVO REFRATÁRIO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. USO ASSISTIDO EM AMBIENTE HOSPITALAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por MARILIA NUNES PELLUZZO CORREA, deferiu liminar determinando o fornecimento, em 48 horas, do medicamento Spravato (Escetamina), prescrito para tratamento de episódio depressivo grave resistente, com ideação suicida e histórico de insucesso com diversas terapias anteriores.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é legítima a exigência de fornecimento do medicamento Spravato, não constante do rol da ANS, mas prescrito por médico assistente para quadro clínico grave e refratário, tendo em vista a nova redação da Lei nº 9.656/98 e a jurisprudência consolidada do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP) e a Lei nº 14.454/2022 reconhecem que o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura excepcional de tratamentos não incluídos, desde que haja indicação médica fundamentada, eficácia comprovada e respaldo técnico-científico.

No caso concreto, o laudo médico detalha quadro grave de depressão resistente, com histórico de ideação suicida e ineficácia de múltiplos tratamentos prévios, sendo a escetamina (Spravato) prescrita como única alternativa terapêutica com base em evidências científicas e diretrizes técnicas.

A alegação de que o medicamento seria de uso domiciliar não se sustenta, tendo em vista que a bula, o parecer técnico da ANVISA e as evidências médicas exigem sua administração em ambiente hospitalar, com supervisão profissional, afastando a limitação prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.

A negativa de cobertura, em tais circunstâncias, mostra-se abusiva e afronta a boa-fé objetiva, além de comprometer o próprio objeto do contrato de plano de saúde, qual seja, a preservação da vida e da integridade física do beneficiário.

A jurisprudência desta Corte e de outros tribunais estaduais é pacífica quanto à obrigatoriedade da cobertura do medicamento Spravato em situações semelhantes, reconhecendo a urgência e a gravidade da condição clínica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento com medicamento prescrito por profissional habilitado, ainda que não constante do rol da ANS, desde que atendidos os critérios técnicos previstos no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98.

O medicamento Spravato (Escetamina), por exigir administração assistida em ambiente hospitalar, não se enquadra na exceção legal relativa a medicamentos de uso exclusivamente domiciliar.

A recusa injustificada de cobertura, em se tratando de tratamento indispensável à preservação da saúde e da vida do beneficiário, é abusiva e afronta o objeto do contrato de plano de saúde.

Havendo prescrição médica fundamentada e risco de agravamento irreversível do quadro clínico, impõe-se a concessão da tutela de urgência para garantir o fornecimento do medicamento.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§12 e 13; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp 1.976.123/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 09.12.2022; STJ, REsp 1.927.566/RS, Relª Min. Nancy Andrighi, DJe 30.08.2021; TJES, AI 5013808-85.2023.8.08.0000, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, DJES 12.09.2024; TJSP, AI 2248012-27.2023.8.26.0000, Rel. Des. Carlos Castilho Aguiar França, DJESP 18.10.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001856-41.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MARILIA NUNES PELLUZZO CORREA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, haja vista estar inconformada com a decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por
MARILIA NUNES PELLUZZO CORREA
, deferiu a medida liminar postulada, determinando que a agravante
“forneça, em 48 horas, a medicação escetamina (spravato), conforme receituário médico”.

Em seu articulado recursal a agravante postula a reforma da decisão recorrida, inclusive com a antecipação da tutela recursal, defendendo, basicamente, que: i) o tratamento medicamentoso individualizado não possui previsão no rol taxativo da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); ii) a Lei nº. 9.656/98 contempla apenas os medicamentos antineoplásicos para tratamento domiciliar; iii) o contrato exclui a obrigação de fornecimento de medicamentos que não sejam ministrados em internações ou atendimentos em prontos-socorros; iv) o medicamento não possui eficácia comprovada.

Pois bem.

Extrai-se dos autos originários que a agravada relatou apresentar
“diagnóstico de Episódio Depressivo Grave resistente a tratamentos via oral e com comportamento suicida, além de Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível de suporte 1”
, acrescentando que
“o quadro clínico é caracterizado por sintomas graves, como apatia, hipopragmatismo (alteração funcional que consiste na diminuição da capacidade de realizar aquilo que se planeja ou deseja), ideação suicida recorrente e severas limitações nas atividades diárias, configurando risco iminente de vida”
.

Pontuou, ainda, que
“já realizou diversos tratamentos psiquiátricos, incluindo o uso de medicamentos como Fluoxetina, Bupropiona, Venlafaxina, Aripiprazol e Mirtazapina, entre outros, por períodos superiores a três meses, sem resposta terapêutica satisfatória”,
sendo prescrito, então, o medicamento
spravato,
cuja dispensação foi negada pela operadora de saúde
.

A magistrada
a quo
deferiu o pleito antecipatório, expondo, em síntese, que a agravada
“já realizou diversos tratamentos psiquiátricos, incluindo o uso de medicamentos como Fluoxetina, Bupropiona, Venlafaxina, Aripiprazol e Mirtazapina, entre outros, por períodos superiores a três meses, sem resposta terapêutica satisfatória”,
acrescentando que
“acerca da utilização do medicamento Escetamina a jurisprudência pátria já se posicionou acerca da cobertura do mesmo pelos planos de saúde”.

Com efeito,
a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022), tratou da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Em seguida ao referido julgamento, foi editada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei 9.656/98
para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei
.

Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98,
in verbis
:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico
ou odontólogo assistente
que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura,
de forma excepcional
, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

Na presente hipótese, verifica-se do laudo médico acostado nos autos de origem (id. 56974256) que o quadro da agravada
“é caracterizado por sintomas depressivos graves, como apatia, abulia, hipopragmatismo, anedonia, angústia, ansiedade intensa, desesperança, prejuízo cognitivo, desesperança, pensamentos niilistas, e suicidas, acarretando grande sofrimento emocional, familiar e psicossocial. A paciente possui atividades de vida diária restritas, sai pouco de casa, tem dificuldades para cuidar de sua higiene e de realizar suas tarefas domésticas, passando a maior parte do tempo só, o que agrava muito seu risco de suicídio durante as fases de agravamento dos sintomas depressivos”
.

Veja-se o teor do aludido laudo, subscrito por médica psiquiatra:

“A paciente apresenta história de tentativas tratamentos psiquiátricos prévios, no entanto, sem apresentar resposta sustentada e satisfatória, e houveram alguns eventos adversos intoleráveis com alguns esquemas medicamentos indicados, tendo feito uso recente dos medicamentos de Fluoxetina 60 mg/dia, Carbonato de lítio 900 mg/dia, Danarem Retard 150 mg/dia, Bupropiona 300mg/dia, Venlafaxina 225 mg/dia, Brexpiprazol 3mg/dia (medicação utilizada para depressão resistente ao tratamento), Vortioxetina 20mg/dia, Topiramato 200mg/dia, Gabapentina 1200mg/dia, Lamotrigina 300mg/dia, Quetiapina 300mg/dia, Aripiprazol 15mg/dia, Latuda 80mg/dia, Mirtazapina 45mg/dia, Escitalopram 30 mg/dia, Rozerem 8mg/dia, Prysma3mg/dia, Alprazolam 4mg/dia, Clonazepam 2mg/dia, sem alcançar resposta terapêutica adequada, de forma que preenche critérios para uma depressão refratária ao tratamento. Todas as medicações foram utilizadas por período suficiente para sua avaliação, não menor do que 3 meses.

Apresentando resposta parcial ao tratamento, mas ainda mantendo ideações e planejamento suicida.

Considerando a disponibilidade no Brasil da Escetamina (Spravato), único antidepressivo com ação glutamatérgica e eficácia comprovada na depressão refratária e na ideação suicida, solicito a liberação urgente da medicação SPRAVATO a ser iniciada imediatamente
”.

Diante deste cenário, considero que incide, na hipótese, o citado art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/98, cuja redação foi incluída pela Lei nº 14.454/2022, o qual disciplina que em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada caso haja existência da comprovação da eficácia, a qual já foi reconhecida em diversas oportunidades por esta Corte.

Vejam-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (SPRAVATO). LAUDO MÉDICO. URGÊNCIA NO TRATAMENTO
. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I - Para concessão da medida pleiteada na origem, o artigo 300 do Código de Processo Civil elenca os requisitos cumulativos necessários, quais sejam, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, os quais restaram atendidos. II - Resta comprovada a necessidade da agravada de se submeter ao tratamento solicitado, com a administração do medicamento em questão, na forma como indicado pelo profissional que a acompanha, inclusive de forma urgente sob risco de morte (probabilidade do direito). III - Não há como desconsiderar a prescrição médica direcionada por profissional da saúde que, após consultar pessoalmente a agravada, traçou o melhor método para diagnóstico do quadro clínico da paciente, conforme laudo médico carreado aos autos. lV - Especificamente em relação ao SPRAVATO esta Corte Estadual tem se pronunciado pelo deferimento de sua disponibilização pelo plano de saúde, tendo em data recentíssima, enunciado que "A Lei nº 14.454/2022 derrubou o rol taxativo da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam: (I) eficácia comprovada ou (II) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 3.
O tratamento de depressão e síndrome do pânico com base em cloridrato de escetamina (‘Spravato’) se enquadra nos requisitos: Há recomendação do fármaco por órgãos de saúde com renome internacional, como FDA e EMA". Precedentes
. V - Quanto a perigo de dano, observou-se que, por certo, o inverso é superior e mais latente que o dano alegado pelo recorrente, vez que se ao final for concluída pela desobrigação da plano de saúde em custear o tratamento objeto da demanda, o custo poderá ser perseguido em desfavor da agravada, no entanto, o contrário não é possível de reparação monetária, pois a ausência de tratamento pode acarretar danos nefastos e irreparáveis à saúde da recorrida. VI - Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJES; AI 5013808-85.2023.8.08.0000; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos; DJES 12/09/2024)

GRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO 28MG. RESISTÊNCIA A OUTROS MEDICAMENTOS. COBERTURA CONTRATUAL. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Da análise dos documentos que instruem a demanda na origem,
é possível identificar que o profissional da área médica que faz o acompanhamento do caso e possui especialidade na área afirmou que já foram utilizados diversos outros tipos de medicamentos sem resultados eficazes e que a partir de seu conhecimento médico científico prescreveu o uso do Spravato 28mg por ser a terapia mais indicada e atual para a melhora da enfermidade do autor. É possível extrair, ainda, que o uso de outras medicações não vão garantir a redução dos sintomas depressivos e as ideias suicidas, além de demorarem a fazer o efeito necessário à proteção da vida do autor, que encontra-se em estado de emergência. 2. Partindo de tal elemento probatório, isto é, laudo emitido por especialista na área, entendo estar demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por comprovar a necessidade de que o autor se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico do recorrido
, o qual, por óbvio, é quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento. Precedentes deste TJES. 3. No caso dos autos, tenho que também restou configurada a urgência, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do recorrido, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo. 4. Esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo e que os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022). 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AI 5014109-32.2023.8.08.0000; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Júlio César Costa de Oliveira; Publ. 06/03/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRATAMENTO MÉDICO. SPRAVATO. LAUDO MÉDICO. DEVER DE FORNECIMENTO
. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Embora o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929, haja fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, mais recentemente a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, confirmando o caráter exemplificativo do mencionado rol. 2
. Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS. Precedentes do STJ
. 3. Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AI 5006054-92.2023.8.08.0000; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida; Publ. 02/02/2024)

No caso específico do tratamento de depressão grave, versada no presente feito, o STJ considerou que é abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE
. TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso Especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6. Agravo interno não provido”.
(STJ; AgInt-REsp 1.976.123; Proc. 2021/0384772-5; DF; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 09/12/2022) [não existem grifos no original]

Por outro lado, não subsiste a tese recursal de que o medicamento postulado seria de uso domiciliar, sendo diversos os precedentes jurisprudenciais que reconhecem ser aquele de uso restrito, administrado em ambiente hospitalar, havendo necessidade de que o paciente seja acompanhado por profissional da saúde.

Confiram-se:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
Fornecimento de medicamento Spravato® (Cloridrato de Escetamina)
. Diagnóstico de transtorno depressivo recorrente, com quadro de depressão resistente e ideação suicida. Expressa indicação médica. Insurgência do plano de saúde contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o fornecimento da medicação. Recusa abusiva.
Medicamento que não é de uso domiciliar, mas de uso restrito, devendo ser administrado em ambiente hospitalar e mediante acompanhamento por profissional da saúde
. Perigo de dano irreparável diante do estado de saúde do agravado. Decisão mantida. Recurso improvido”.
(TJSP; AI 2248012-27.2023.8.26.0000; Ac. 17244669; Jundiaí; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Castilho Aguiar França; Julg. 14/10/2023; DJESP 18/10/2023; Pág. 2378) [não existem grifos no original]

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Tratamento Médico-hospitalar.
Insurgência contra decisão que indeferiu a concessão liminar para uso domiciliar do medicamento Spravato de uso exclusivo hospitalar
conforme bula.
AGRAVANTE COM TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE. EPISÓDIO ATUAL GRAVE, SEM SINTOMAS PSICÓTICO + IDEAÇÃO SUICIDA. SUICIDA GRAVE E DEPRESSÃO REFRATÁRIA (RESISTENTE) AO TRATAMENTO. Tutela de urgência. Cabimento. Exegese do art. 300 do CPC. Presença dos requisitos para a concessão da tutela. Perigo de dano. Moléstia grave. Expressa recomendação médica.
Medicamento Spravato necessário após 20 anos de tratamento contra moléstia. O uso do medicamento deve ser feito conforme a bula, DENTRO DE AMBIENTE HOSPITALAR E/OU AMBULATORIAL
. Medida que se impõe, sob pena de prejuízo ao objeto do próprio contrato (resguardo à saúde do paciente) e à proteção disciplinada pelo CDC. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO”.
(TJSP; AI 2049068-79.2023.8.26.0000; Ac. 17219214; São Paulo; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Jair de Souza; Julg. 03/10/2023; DJESP 10/10/2023; Pág. 2010) [não existem grifos no original]

“APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. SEGUROS. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE. MEDICAMENTO ESCETAMINA. ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR. DESCABIMENTO. POSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO DE PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA MEDIDA E MULTA PARA EVENTUAL DESCUMPRIMENTO. 1) É lícito que se excetue o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (não abrangido o home care) -, salvo os antineoplásicos, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, bem como os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente (Arts. 10, incs. V e VI e 12, da Lei nº 9.656/98). 2) A vedação constante no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, voltada à operadora de plano de saúde, não obsta que, na contratação, atendidos os requisitos regulatórios, as partes incluam dentre as coberturas obrigatórias os medicamentos de uso domiciliar, tendo em vista o princípio da autonomia da vontade, relativo à liberdade contratual. Ademais, é possível a contratação acessória de cobertura de medicamentos domiciliares, de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS. 3)
Caso dos autos em que, a partir da bula do medicamento - nome comercial Spravato -, afere-se a descaracterização do uso domiciliar, vez que deve ser administrado em estabelecimento de saúde, por profissional da área da saúde, que deverá monitorar o paciente após administração
. 4)
A tese defendida pela parte ré - ausência de cobertura de medicamento domiciliar - não se aplica ao caso em questão, vez que o medicamento postulado, cuja eficácia para a patologia da autora foi reconhecida na origem (preclusão), não é de uso domiciliar, mas sim ambulatorial com supervisão de um profissional da área da saúde
. 5) Relativamente às astreintes, entendo que sua fixação visa garantir a efetividade do provimento jurisdicional, impedindo a inércia no cumprimento da obrigação. 6) Considerando que o provimento recursal refere-se à medida urgente, para cobertura de medicamento considerado indispensável para tratar o transtorno da autora, possível e necessária a fixação de prazo e multa para o caso de eventual descumprimento. NEGARAM PROVIMENTO À APELAÇÃO E DERAM PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO”.
(TJRS; AC 5119293-45.2022.8.21.0001; Porto Alegre; Sexta Câmara Cível; Relª Desª Eliziana da Silveira Perez; Julg. 31/08/2023; DJERS 01/09/2023)

Neste contexto, na hipótese vertente se verifica que a medicação prescrita exige que sua aplicação seja realizada em ambiente hospitalar ou em clínica de infusão, conforme consta do laudo médico citado, sendo certo que no parecer público de avaliação do referido fármaco, publicado na página eletrônica da ANVISA na
internet
[1]

,
há menção de que
“devido à possibilidade de sedação, sintomas dissociativos e hipertensão,
os pacientes devem ser monitorados por um profissional de saúde em cada sessão de tratamento
”
[não existe grifo no original]
,
circunstância que corrobora não se tratar de um simples medicamento de uso domiciliar, mas sim hospitalar
[2]
.

A jurisprudência do c. STJ é firme no sentido de que são medicamentos de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde aqueles que exijam administração assistida por profissional de saúde habilitado. A propósito:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO OU SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. [...] 8. Quando se trata de saúde suplementar, há, no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, uma limitação legal da cobertura obrigatória oferecida que autoriza a operadora a negar o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, desde que prévia e devidamente informado o consumidor/aderente acerca dessa restrição, nos termos do CDC e do CC/2002. 9.
O medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar.
10. Hipótese em que se verifica que o medicamento prescrito pelo médico assistente é de uso intravenoso; logo,
não pode ser autoadministrado pelo paciente em seu ambiente domiciliar, pois, segundo determinação da Anvisa e do Conselho Federal de Enfermagem, exige administração assistida por profissional de saúde habilitado, razão pela qual é medicamento de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde
. 11. Recurso Especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários”.
(STJ; REsp 1.927.566; Proc. 2021/0076045-2; RS; Terceira Turma; Relª Min. Nancy Andrighi; Julg. 24/08/2021; DJE 30/08/2021) {não existe grifo no original]

Portanto, diante da demonstração acerca da necessidade do medicamento postulado na demanda de origem, bem como da respectiva urgência face à gravidade do quadro de saúde da recorrida, em razão do quadro de depressão grave e ideação suicida, tenho que a manutenção da medida liminar deferida no juízo
a quo
é medida que se impõe.

Pelo
exposto,
conheço
do agravo de instrumento e, no mérito,
nego-lhe provimento
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)