Tribunal: TJES
Processo: 5017184-45.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão julgador: MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2025-04-10

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Best Senior Operadora de Saúde Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Única de Fundão, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse, no prazo de 48 horas, a cirurgia indicada pelo médico particular do autor, com materiais adquiridos de fornecedores por ele indicados. A operadora sustenta que há profissionais credenciados aptos a realizar o procedimento, que o autor não buscou atendimento na rede credenciada e que a escolha do médico particular não pode impor ao plano de saúde obrigação sem amparo contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se há comprovação da inexistência de profissionais credenciados aptos a realizar o procedimento cirúrgico dentro da rede conveniada; e (ii) analisar se houve indevida supressão de instância ao se deferir a tutela de urgência sem o necessário contraditório.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 assegura o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada apenas nos casos de urgência ou emergência, quando não for possível utilizar os serviços próprios, contratados ou credenciados pela operadora.

O autor não comprova ter buscado atendimento junto à operadora para a realização do procedimento por profissionais da rede credenciada, sendo ônus da parte interessada demonstrar a inexistência ou a inadequação da rede disponível.

A operadora apresenta prova de que há médicos especializados em ortopedia e neurocirurgia credenciados aptos a realizar o procedimento, afastando a premissa adotada pelo juízo de origem.

A alegação de que o paciente tentou, previamente, atendimento na rede credenciada não consta na petição inicial, o que configura inovação recursal e impede o exame da matéria pelo Tribunal, sob pena de indevida supressão de instância.

A urgência do procedimento não resta demonstrada, pois o laudo médico datado de 06/10/2024 não foi sequer apresentado com a petição inicial, devendo a matéria ser analisada pelo juízo a quo à luz do contraditório e da ampla defesa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido quando comprovada a inexistência de profissionais habilitados na rede conveniada ou a ocorrência de situação de urgência ou emergência.

O beneficiário do plano de saúde tem o ônus de demonstrar que buscou atendimento na rede credenciada e que não havia profissionais aptos a realizar o procedimento antes de pleitear a cobertura fora da rede.

O deferimento de tutela de urgência sem que a matéria tenha sido devidamente analisada pelo juízo de origem e sem a comprovação dos requisitos exigidos pelo art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 caracteriza indevida supressão de instância.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no AREsp n. 2.488.074/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 21.10.2024, DJe 25.10.2024.

TJES, Agravo de Instrumento nº 5002785-45.2023.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, j. 25.04.2024.

TJES, Agravo de Instrumento nº 5004454-41.2020.8.08.0000, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 03.08.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017184-45.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA

AGRAVADO: ZELIO MARCOS TOFOLI

RELATOR(A):
DES. SUBST. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CÔRTES

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Best Senior Operadora de Saúde Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Única de Fundão, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse, no prazo de 48 horas, a cirurgia indicada pelo médico particular do autor, com materiais adquiridos de fornecedores por ele indicados. A operadora sustenta que há profissionais credenciados aptos a realizar o procedimento, que o autor não buscou atendimento na rede credenciada e que a escolha do médico particular não pode impor ao plano de saúde obrigação sem amparo contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se há comprovação da inexistência de profissionais credenciados aptos a realizar o procedimento cirúrgico dentro da rede conveniada; e (ii) analisar se houve indevida supressão de instância ao se deferir a tutela de urgência sem o necessário contraditório.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 assegura o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada apenas nos casos de urgência ou emergência, quando não for possível utilizar os serviços próprios, contratados ou credenciados pela operadora.

O autor não comprova ter buscado atendimento junto à operadora para a realização do procedimento por profissionais da rede credenciada, sendo ônus da parte interessada demonstrar a inexistência ou a inadequação da rede disponível.

A operadora apresenta prova de que há médicos especializados em ortopedia e neurocirurgia credenciados aptos a realizar o procedimento, afastando a premissa adotada pelo juízo de origem.

A alegação de que o paciente tentou, previamente, atendimento na rede credenciada não consta na petição inicial, o que configura inovação recursal e impede o exame da matéria pelo Tribunal, sob pena de indevida supressão de instância.

A urgência do procedimento não resta demonstrada, pois o laudo médico datado de 06/10/2024 não foi sequer apresentado com a petição inicial, devendo a matéria ser analisada pelo juízo a quo à luz do contraditório e da ampla defesa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido quando comprovada a inexistência de profissionais habilitados na rede conveniada ou a ocorrência de situação de urgência ou emergência.

O beneficiário do plano de saúde tem o ônus de demonstrar que buscou atendimento na rede credenciada e que não havia profissionais aptos a realizar o procedimento antes de pleitear a cobertura fora da rede.

O deferimento de tutela de urgência sem que a matéria tenha sido devidamente analisada pelo juízo de origem e sem a comprovação dos requisitos exigidos pelo art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 caracteriza indevida supressão de instância.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no AREsp n. 2.488.074/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 21.10.2024, DJe 25.10.2024.

TJES, Agravo de Instrumento nº 5002785-45.2023.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, j. 25.04.2024.

TJES, Agravo de Instrumento nº 5004454-41.2020.8.08.0000, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 03.08.2021.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Relator / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5017184-45.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.

AGRAVADO:
ZÉLIO MARCOS TOFOLI

RELATOR: DES. SUBST. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CÔRTES

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Best Senior Operadora de Saúde Ltda. em razão da decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da Vara Única de Fundão, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Zélio Marcos Tofoli
,

que deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a cirurgia indicada pelo médico do autor, com a utilização dos materiais apresentados na proposta cirúrgica, que deverão ser adquiridos dos fornecedores indicados pelo aludido profissional.

Em suas razões id. 10641307 alega a recorrente, inicialmente, que ao contrário do alegado, não existe somente um médico credenciado no plano capaz de realizar o procedimento requerido.

Destaca que o agravado não entrou em contato com a Best Senior pedindo outro profissional credenciado, o que garantiria a realização da cirurgia sem qualquer custo adicional, preferindo buscar médico particular.

E mais: a escolha do consumidor não tem o condão de obrigar o plano de saúde a suportar os custos que não tem amparo contratual, sendo mister a reforma do decisum.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito d
a irresignação
.

O autor, aqui agravado, é beneficiário do plano de saúde ofertado pela agravante e, no mês de novembro de 2023, foi submetido a cirurgia de descompressão de canal lombar e laminectomia em níveis de L2 a L5.

Destaca que o procedimento não alcançou o resultado almejado, razão pela qual resolveu procurar outro especialista, na rede particular, sob a justificativa de que o plano de saúde somente possuiria a equipe de ortopedia e neurocirurgia que realizou o primeiro atendimento, sem êxito.

E, considerando a negativa administrativa da operadora em arcar com o custeio integral do procedimento fora da rede credenciada, incluindo os honorários médicos, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer, sendo a tutela de urgência deferida pelo juízo
a quo.

Dito isso, relembro que o art. 12, VI, da lei nº 9.656/1998 garante o “
reembolso
,
em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei
,
nos limites das obrigações contratuais
,
das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.”

Como se verifica, via de regra, não cabe ao contratante escolher, livremente e às custas do plano de saúde, profissional médico ou hospital não conveniado para realizar o procedimento de que necessita.

É o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO.

1. A Segunda Seção desta Corte Superior entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido,
excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento
.

2. Em consonância com o posicionamento desta Corte Superior, o Tribunal de origem entendeu que o plano de saúde deve custear o tratamento para autismo do agravado através da equipe multidisciplinar especializada, como a que já assiste o paciente, ainda que seus profissionais não sejam cooperados do plano de saúde.

Incidência da Súmula nº 568/STJ.

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.488.074/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 25/10/2024).

Neste caso, dada a embrionária fase em que se encontra o feito, não cuidou o autor de comprovar, minimamente, que buscou o tratamento junto à operadora, com profissionais integrantes de sua rede credenciada.

Lado outro, a agravante fez prova de que possui médicos especializados em ortopedia e neurocirurgia que, a princípio, poderiam realizar o atendimento médico postulado na inicial.

Acerca dos documentos apresentados em sede de contrarrazões, relembro que o recurso de agravo de instrumento, em função de seu efeito devolutivo, está limitado a impugnar as matérias decididas pelo juízo a quo, sendo vedado ao Tribunal conhecer de matérias que extrapolem esses limites objetivos.

É como entende este órgão fracionário:

EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. INADMISSIBILIDADE DO AGRAVO DE INSTRUMENTO POR SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. MANTIDA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO RECURSO ANTERIORMENTE APRESENTADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1) A análise do agravo de instrumento está adstrita à matéria efetivamente decidida no ato recorrido, de modo que o Tribunal limita-se apenas ao exame do acerto ou desacerto da decisão no aspecto da legalidade, uma vez que ultrapassar seus limites, ou seja, perquirir sobre argumentações meritórias, ou matérias de ordem pública, seria antecipar o julgamento de questões não apreciadas pelo juízo de origem, o que importaria na vedada supressão de instância. 2) No caso vertente, não se está diante apenas de teses não enfrentadas pelo magistrado de origem, como também houve a juntada de documentos os quais não foram analisados pelo Juízo a quo, reforçando a tese de indevida supressão de instância.
3) Agravo interno conhecido e desprovido. (TJES. Agravo de Instrumento nº 5002785-45.2023.8.08.0000. Relator Desembargador Raphael Americano Câmara. Data do julgamento 25/04/2024).

No caso, além da inegável supressão de instância, fato é que a alegação de que o paciente buscou, previamente, atendimento na rede credenciada para a realização do novo procedimento sequer foi formulada na petição inicial, limitando-se esta a afirmar que a operadora não possuiria outros profissionais, restando caracterizada inovação recursal.

No mais, não vislumbro a alegada urgência, porquanto o “novo” laudo médico, embora datado de 06/10/2024, sequer foi apresentado com a petição inicial, devendo a matéria ser oportunamente analisada pelo juízo
a quo,
à luz do contraditório e ampla defesa.

Assim já decidiu este Egrégio Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO.
PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS
. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I - Extrai-se do artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, que o beneficiário/usuário tem direito ao reembolso das despesas efetuadas em casos de urgência e emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços da rede credenciada
.
II – Constatou-se comprovação idônea acerca da habilitação dos profissionais credenciados pela agravante para prestarem o tratamento indicado ao quadro de saúde do agravado,
com exceção, como afirmado pelo próprio recorrente, da terapia comportamental, acerca da qual já providencia o reembolso.
III - Preocupou-se a recorrente em juntar ao feito certificados de cursos em que os profissionais apontados pela agravante teriam adquirido aptidão para atuarem no tratamento relacionado ao transtorno do espectro autista pelo método ABA.
Aliado a isto, a ausência de qualquer comprovação por parte da agravada acerca da negativa do tratamento vindicado, pois só consta documento de desaprovação do reembolso, denota tratar-se hipótese de mera escolha em efetuar-se o aludido tratamento por profissionais não credenciados à agravante, o que a exime, por sua vez, da obrigação perseguida nos autos de origem.

IV - Não consistindo a situação em debate de caso de urgência ou emergência, tampouco de inexistência de médicos, hospitais e clínicas credenciadas pelo plano de saúde de titularidade do agravado, impositivo o provimento do presente recurso, de modo a eximir a agravante do custeio e reembolso dos valores atinentes ao tratamento do menor agravado por profissionais não credenciados a sua rede de profissionais.
V – Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (TJES. Agravo de Instrumento nº 5004454-41.2020.8.08.0000. Relator Desembargador Jorge Henrique Valle dos Santos. Data do julgamento 03/08/2021).

De conseguinte,
DOU

PROVIMENTO
ao recurso para cassar a decisão vergastada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)