Tribunal: TJES
Processo: 5001541-81.2024.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-19

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001541-81.20248.08.0021

EMTE/EMDA:
MARIA REGINA SOUZA SANTOS

EMDA/EMTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

ACÓRDÃO

EMENTA
:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. DUPLO RECURSO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA TÁCITA. REEMBOLSO. LIMITADO AO CONTRATO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS. DANOS MATERIAIS. FIXAÇÃO DE SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. INEXISTENTES. MERO INCONFORMISMO. TENTATIVA DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE. PREQUESTIONAMENTO FICTO ART. 1.025 DO CPC . AMBOS OS RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Embargos de Declaração opostos por ambas as partes (autora e ré) em face de acórdão que deu parcial provimento à Apelação Cível da autora, reformando a sentença de improcedência para condenar a operadora de plano de saúde ao reembolso, limitado ao contrato, de despesas com cirurgia reparadora pós-bariátrica e ao pagamento de indenização por danos morais, com sucumbência recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A exclusão da limitação do reembolso aos valores contratuais e a condenação exclusiva da ré nos ônus sucumbenciais. Alegada omissão e contradição no acórdão por supostamente não ter enfrentado: (i) o fato de a cirurgia ter ocorrido antes do prazo final para resposta administrativa; (ii) a ausência de prova da negativa de cobertura; (iii) a ausência de urgência/emergência para o procedimento; (iv) os pressupostos para a configuração do dano moral; (v) Requer o prequestionamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os Embargos de Declaração, conforme o artigo 1.022 do CPC, destinam-se a suprir omissão, afastar obscuridade, eliminar contradição ou corrigir erro material no julgado. Não sendo via adequada para rediscussão do mérito da causa ou mero inconformismo com o resultado do julgamento.

4. Embargos da autora: As questões relativas à limitação do reembolso à tabela contratual, por se tratar de procedimento fora da rede credenciada sem demonstração de excepcionalidade para custeio integral; e a sucumbência recíproca, decorrente do decaimento parcial da autora, que pleiteou o reembolso integral, mas obteve apenas o reembolso limitado. A pretensão da embargante configura nítida tentativa de reforma do julgado pela via inadequada, inexistindo vícios a sanar.

5. Embargos da ré: O acórdão embargado enfrentou expressamente a questão da data da cirurgia frente ao prazo de resposta administrativa, concluindo pela configuração de negativa tácita em razão da ausência definitiva de manifestação da operadora, revel na primeira instância. A obrigatoriedade da cobertura (Tema 1.069/STJ), a caracterização da falha na prestação do serviço e a configuração do dano moral
in re ipsa
foram os fundamentos centrais, abordando-se a questão da urgência de forma suficiente para o deslinde. Inexistindo as omissões ou contradições apontadas, revela-se também a pretensão de rediscussão do mérito. O julgador não está obrigado a rebater todos os argumentos individualmente quando a fundamentação é suficiente.

6. Nos termos do art. 1.025 do CPC, consideram-se incluídos no acórdão os elementos suscitados pela embargante Unimed para fins de prequestionamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Embargos de Declaração conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento
:

1. Os Embargos de Declaração não constituem via adequada para a rediscussão do mérito da causa, devendo ater-se às hipóteses taxativas do art. 1.022 do CPC.

2. O julgador não está obrigado a rebater pontualmente todos os argumentos das partes quando a fundamentação exposta no acórdão é suficiente para a resolução da controvérsia.

3. Configura-se a sucumbência recíproca (art. 86, CPC) quando o autor pleiteia o reembolso integral de despesas médicas e obtém condenação limitada aos valores da tabela contratual, por ter realizado o procedimento fora da rede credenciada, caracterizando decaimento parcial do pedido.

4. A presunção de veracidade decorrente da revelia, nos termos do art. 344, CPC, aliada à aplicação de tese vinculante (como o Tema 1.069/STJ), pode tornar secundária a análise de argumentos fáticos específicos, como a data exata da cirurgia frente ao prazo administrativo, quando a falha na prestação do serviço e o dever de cobertura restam configurados pela inércia processual da ré e pela natureza do procedimento pleiteado.

5. Inexistindo vícios de omissão, contradição, obscuridade ou erro material, impõe-se a rejeição dos aclaratórios. 6. Aplica-se o prequestionamento ficto previsto no art. 1.025 do CPC quanto às matérias e dispositivos legais invocados nos embargos rejeitados.

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 344, 1.022 e 1.025; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada:
Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ; STJ - AgInt no REsp: 1864108 MA 2020/0049141-2, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 19/10/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/10/2020; TJES; EDcl-ED-AP 0004071-91.2011.8.08.0024; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Telemaco Antunes de Abreu Filho; Julg. 13/09/2022; DJES 27/01/2023.

Vitória/ES,
data registrada no sistema
.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001541-81.2024.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MARIA REGINA SOUZA SANTOS

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001541-81.20248.08.0021

EMTE/EMDA:
MARIA REGINA SOUZA SANTOS

EMDA/EMTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

ACÓRDÃO

EMENTA
:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. DUPLO RECURSO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA TÁCITA. REEMBOLSO. LIMITADO AO CONTRATO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS. DANOS MATERIAIS. FIXAÇÃO DE SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. INEXISTENTES. MERO INCONFORMISMO. TENTATIVA DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE. PREQUESTIONAMENTO FICTO ART. 1.025 DO CPC . AMBOS OS RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Embargos de Declaração opostos por ambas as partes (autora e ré) em face de acórdão que deu parcial provimento à Apelação Cível da autora, reformando a sentença de improcedência para condenar a operadora de plano de saúde ao reembolso, limitado ao contrato, de despesas com cirurgia reparadora pós-bariátrica e ao pagamento de indenização por danos morais, com sucumbência recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A exclusão da limitação do reembolso aos valores contratuais e a condenação exclusiva da ré nos ônus sucumbenciais. Alegada omissão e contradição no acórdão por supostamente não ter enfrentado: (i) o fato de a cirurgia ter ocorrido antes do prazo final para resposta administrativa; (ii) a ausência de prova da negativa de cobertura; (iii) a ausência de urgência/emergência para o procedimento; (iv) os pressupostos para a configuração do dano moral; (v) Requer o prequestionamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os Embargos de Declaração, conforme o artigo 1.022 do CPC, destinam-se a suprir omissão, afastar obscuridade, eliminar contradição ou corrigir erro material no julgado. Não sendo via adequada para rediscussão do mérito da causa ou mero inconformismo com o resultado do julgamento.

4. Embargos da autora: As questões relativas à limitação do reembolso à tabela contratual, por se tratar de procedimento fora da rede credenciada sem demonstração de excepcionalidade para custeio integral; e a sucumbência recíproca, decorrente do decaimento parcial da autora, que pleiteou o reembolso integral, mas obteve apenas o reembolso limitado. A pretensão da embargante configura nítida tentativa de reforma do julgado pela via inadequada, inexistindo vícios a sanar.

5. Embargos da ré: O acórdão embargado enfrentou expressamente a questão da data da cirurgia frente ao prazo de resposta administrativa, concluindo pela configuração de negativa tácita em razão da ausência definitiva de manifestação da operadora, revel na primeira instância. A obrigatoriedade da cobertura (Tema 1.069/STJ), a caracterização da falha na prestação do serviço e a configuração do dano moral
in re ipsa
foram os fundamentos centrais, abordando-se a questão da urgência de forma suficiente para o deslinde. Inexistindo as omissões ou contradições apontadas, revela-se também a pretensão de rediscussão do mérito. O julgador não está obrigado a rebater todos os argumentos individualmente quando a fundamentação é suficiente.

6. Nos termos do art. 1.025 do CPC, consideram-se incluídos no acórdão os elementos suscitados pela embargante Unimed para fins de prequestionamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Embargos de Declaração conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento
:

1. Os Embargos de Declaração não constituem via adequada para a rediscussão do mérito da causa, devendo ater-se às hipóteses taxativas do art. 1.022 do CPC.

2. O julgador não está obrigado a rebater pontualmente todos os argumentos das partes quando a fundamentação exposta no acórdão é suficiente para a resolução da controvérsia.

3. Configura-se a sucumbência recíproca (art. 86, CPC) quando o autor pleiteia o reembolso integral de despesas médicas e obtém condenação limitada aos valores da tabela contratual, por ter realizado o procedimento fora da rede credenciada, caracterizando decaimento parcial do pedido.

4. A presunção de veracidade decorrente da revelia, nos termos do art. 344, CPC, aliada à aplicação de tese vinculante (como o Tema 1.069/STJ), pode tornar secundária a análise de argumentos fáticos específicos, como a data exata da cirurgia frente ao prazo administrativo, quando a falha na prestação do serviço e o dever de cobertura restam configurados pela inércia processual da ré e pela natureza do procedimento pleiteado.

5. Inexistindo vícios de omissão, contradição, obscuridade ou erro material, impõe-se a rejeição dos aclaratórios. 6. Aplica-se o prequestionamento ficto previsto no art. 1.025 do CPC quanto às matérias e dispositivos legais invocados nos embargos rejeitados.

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 344, 1.022 e 1.025; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada:
Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ; STJ - AgInt no REsp: 1864108 MA 2020/0049141-2, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 19/10/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/10/2020; TJES; EDcl-ED-AP 0004071-91.2011.8.08.0024; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Telemaco Antunes de Abreu Filho; Julg. 13/09/2022; DJES 27/01/2023.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e nao acolher os Embargos de Declaracao, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001541-81.20248.08.0021

EMTE/EMDA:
MARIA REGINA SOUZA SANTOS

EMDA/EMTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Verificados os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal,
conheço
de ambos os recursos.

Foram opostos
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
, respectivamente, por
MARIA REGINA SOUZA SANTOS
e por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em razão do acórdão (Id. 14531535), que, à unanimidade de votos, deu parcial provimento ao recurso de Apelação Cível interposto pela primeira recorrente/recorrida.

Em suas razões recursais (Id. 15047625), a embargante/embargada
MARIA REGINA SOUZA SANTOS
reitera os argumentos de mérito, pugnando pelas retificações, no sentido de: (1) retirar do acórdão a determinação de que o valor do reembolso seja limitado a estipulação do contrato; (2) determinar que as verbas sucumbenciais corram, exclusivamente, às expensas do plano de saúde.

Em seguida, a embargada/embargante
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(Id. 15168881) alega, em síntese, que o acórdão incorreu em omissão e contradição, eis que: (1) não enfrentou o fundamento central da sentença de improcedência, qual seja, o fato de a cirurgia reparadora ter sido realizada pela embargada em 15/01/2024, antes do término do prazo de 10 (dez) dias úteis (que se encerraria em 17/01/2024) para análise e resposta administrativa da solicitação feita em 03/01/2024, tal fato afastaria a configuração de negativa (tácita ou expressa) e a urgência do procedimento, tornando legítima a recusa de reembolso; (2) aduz que o julgado não se manifestou sobre a ausência de comprovação, pela recorrente/recorrida, da efetiva negativa (tácita ou expressa) de cobertura; (3) aponta omissão quanto à análise da ausência de urgência ou emergência que justificasse a realização do procedimento fora da rede credenciada ou antes do prazo de resposta, para fins de reembolso integral; (4) ausentes os pressupostos para a configuração do dano moral indenizável no caso concreto, considerando a realização antecipada do procedimento pela paciente; (5)
suscita o prequestionamento da matéria.

Como foram opostos dois embargos, entendo por fazer o exame separado de cada um, primando pela melhor técnica de julgamento.

DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS POR MARIA REGINA SOUZA SANTOS

Como cediço, os embargos de declaração constituem modalidade recursal de fundamentação vinculada, cujo cabimento restringe-se às hipóteses taxativamente elencadas no art. 1.022 do CPC, quais sejam, sanar obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento, ou corrigir erro material.

Portanto, não se prestam à rediscussão do mérito da causa ou à mera reiteração de argumentos já devidamente apreciados pelo órgão julgador, visando a obter resultado diverso daquele que foi alcançado.

No caso vertente, as razões expendidas pela embargante/embargada não apontam vício intrínseco ao julgado, mas mero inconformismo com a conclusão adotada por este Colegiado quanto aos limites do reembolso devido e à distribuição da sucumbência.

O acórdão embargado fundamentou expressamente que o reembolso deveria observar os limites contratuais, por se tratar de procedimento realizado fora da rede credenciada e sem a demonstração cabal de circunstância excepcional que justificasse o custeio integral:

[...] Nesses casos, porém, é legítimo concluir que, caso o hospital ou profissional escolhido utilize tabela própria (“alto custo”), o pagamento (reembolso) pelo plano se limite à tabela de referência, ou seja, a limites preestabelecidos pelo plano para os procedimentos cobertos no contrato firmado com seus segurados.

Nessa precisa linha, cito este esclarecedor julgado do e. Tribunal de Justiça do Espírito Santo:

APELAÇÃO CÍVEL PRELIMINAR PARCIAL INOVAÇÃO RECURSAL ACOLHIDA – MÉRITO AÇÃO DE REPARAÇÃO TRATAMENTO MÉDICO REALIZAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO PRESTADOR DE SERVIÇO EXPLICITAMENTE EXCLUÍDO DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO POSSIBILIDADE NECESSIDADE DE RESGUARDAR O EQUILÍBRIO DA RELAÇÃO CONTRATUAL RESTITUIÇÃO NOS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, PARCIALMENTE PROVIDO. [...] Nos termos da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça,
o beneficiário de plano de saúde deve ser reembolsado, nos limites estabelecidos contratualmente, quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora.
4. É lícita a cláusula que prevê a limitação e exclusão de cobertura de tratamentos pelas administradoras de planos de saúde, em alguns hospitais, em razão principalmente dos valores diferenciados que os nosocômios mais especializados do país ordinariamente cobram por seus procedimentos, desde que observadas as exigências mínimas contidas no artigo 12 da Lei n. 9.656/1998, a fim de que não seja esvaziado o objeto do contrato, em consonância com a disposição do artigo 51 da Lei n. 8.078/1990 [...]. (TJES, Classe: Apelação Cível, 052140002537, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/01/2021, Data da Publicação no Diário: 05/02/2021). [...] (Id. 14531535).

Da mesma forma, o julgamento colegiado fixou a sucumbência recíproca em razão do decaimento parcial da parte autora em seus pedidos. Embora tenha obtido êxito no reconhecimento do direito ao reembolso das despesas cirúrgicas e à indenização por danos morais, a autora, ora recorrente/recorrida, não logrou êxito integral quanto ao pleito de danos materiais, visto que a condenação ao reembolso foi expressamente limitada aos valores preestabelecidos no contrato para os procedimentos cobertos, e não no montante total originalmente despendido e pleiteado na inicial.

Assim, tal decaimento parcial no pedido de ressarcimento material justifica a distribuição proporcional dos ônus sucumbenciais estabelecidos no acórdão embargado. Vejamos:

[...] Diante de tais considerações, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para REFORMAR a sentença recorrida e JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais, condenando a apelada ao pagamento das despesas da cirurgia nos limites preestabelecidos para os procedimentos cobertos no contrato firmado com seus segurados, bem como ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil) reais. [...] (Id. 14531535).

Tal entendimento encontra amparo na jurisprudência do Colendo STJ, segundo a qual é legítima a limitação do reembolso aos valores previstos contratualmente, reconhecendo-se, nessa hipótese, a ocorrência de sucumbência recíproca:

[...] 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, "
é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98
" (AgInt no AREsp 1 .278.739/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 24/10/2018). 2. Caracterizada a sucumbência recíproca, o pagamento dos honorários advocatícios e custas deve ser reciprocamente distribuído e suportado na proporção do decaimento das partes . 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1864108 MA 2020/0049141-2, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 19/10/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/10/2020).

Destarte, o que se observa é a clara tentativa de obter a reforma do julgado por via inadequada, buscando a reapreciação do mérito quanto a pontos já decididos e fundamentados, o que demonstra a ausência dos vícios elencados no art. 1.022 do CPC, a justificar o não provimento do recurso.

DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS POR UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

A embargante
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, por sua vez, alega a existência dos vícios da omissão e da contradição no acórdão recorrido, mas não lhe assiste razão.

No caso em análise, o acórdão embargado (Id. 14531535) enfrentou expressamente as questões tidas por omissas pelo embargada/embargante, embora tenha chegado a conclusão diversa da pretendida.

Quanto ao primeiro ponto, a realização da cirurgia antes do prazo de resposta, o acórdão consignou textualmente:

[...] Todavia, do que se observa do documento de Id. 38150942, a autora, ora apelante, realizou o procedimento em clínica particular no dia 15 de janeiro de 2024, isto é, antes do prazo final para a resposta da UNIMED.

Diante disso, importa destacar que, embora a parte apelante tenha realizado a cirurgia sem a prévia autorização do plano de saúde, ao final, o que de fato ocorreu foi a negativa tácita da apelada, uma vez que esta nunca deu um retorno ao pedido da paciente. [...] (Id 14531535)

Assim, fica claro que a questão jurídica foi expressamente examinada e decidida, tendo esta Eg. Terceira Câmara Cível entendido que a ausência total e definitiva de resposta por parte da operadora configurou a negativa tácita, independentemente de a paciente ter se antecipado ao prazo final.

No que tange ao segundo ponto, ausência de comprovação da negativa, o acórdão também o enfrentou, fundamentando a ocorrência da negativa tácita na inércia da operadora, que digo, foi revel na primeira instância.

Dessa forma, a presunção de veracidade dos fatos alegados na inicial, conforme art. 344, CPC, decorrente da revelia, seria apta a abranger a alegação referida.

Vale citar o que decidiu este Eg. Câmara Cível, em complemento ao trecho retromencionado:

[...] Assim, a recusa do plano de saúde caracteriza-se como indevida – ainda que tenha ocorrido de forma tácita e posterior à cirurgia particular realizada – tendo em vista o que foi explicitado acima. Logo, reconhecida, pois, a ilicitude da negativa, deve o plano de saúde arcar com os custos do procedimento indevidamente negado. [...] (Id. 14531535).

Quanto ao terceiro ponto, a ausência de urgência/emergência, o acórdão, embora não tenha se aprofundado na questão sob a ótica estrita do reembolso do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, pois a condenação decorreu da negativa indevida de cobertura obrigatória, mencionou a natureza urgente do procedimento com base nos laudos acostados, como se vê da citação abaixo:

[...] Além disso, do que se extrai dos laudos médicos e psicológicos, tal procedimento era de caráter de urgência. [...]

[...] Sendo assim, o plano de saúde não poderia ter negado o pedido da apelante, ainda que tacitamente, uma vez que, de acordo com as provas colecionadas nos Ids. 12160396 e 12160395, a cirurgia plástica não era meramente estética, e que possuía a obrigação, portanto, de arcar com esses custos. [...] (Id. 14531535)

Ademais, a fundamentação central para o dever de cobertura e consequente reembolso nos limites contratuais foi a obrigatoriedade da cirurgia reparadora pós-bariátrica, conforme Tema 1.069 do STJ e a configuração da negativa ilícita (tácita) pela operadora, o que reforça a concretude da tese de urgência/emergência adotada pelo acórdão recorrido.

No que concerne ao quarto ponto, a configuração dos danos morais, o acórdão embargado fundamentou sua ocorrência na recusa indevida, ainda que tácita, de procedimento médico necessário e de cobertura obrigatória, situação que, conforme jurisprudência pacífica, ultrapassa o mero dissabor contratual, gerando angústia e aflição passíveis de indenização.

O julgado embargado firmou entendimento no seguinte sentido:

[...] Prosseguindo, no tocante ao pedido de indenização por danos morais, é cediço que, não é qualquer tipo de dissabor ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização por danos morais, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

Neste caso concreto, o que observo é que o plano de saúde sequer respondeu a apelante quanto ao seu pedido, negando a cobertura do procedimento de forma tácita.

Ademais, do que se extrai da jurisprudência do c. STJ e resoluções da ANS, tal negativa é indevida, por se tratar de cirurgia necessária, recomendada por médico e obrigatória, tendo em vista que não possui caráter meramente estético.

Portanto, diante de tantas ilegalidades, é possível afirmar que a atitude do plano de saúde foi capaz de gerar à parte apelante um abalo psicológico que ultrapassa o mero dissabor, devendo indenizar a recorrente em danos morais no valor de R$ 5.000,00(cinco mil) reais.

A respeito desse assunto, o c. STJ e este e. Tribunal de Justiça possuem os seguintes entendimentos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. URGÊNCIA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. RECUSA TÁCITA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. 1. Discute-se nos autos acerca da caracterização dos danos morais decorrentes da demora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento quimioterápico de urgência para paciente acometida de adenocarcinoma.
2. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.
[...]. (AgInt no REsp n. 2.141.301/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024.) (grifei) [...] (Id. 14531535).

Por fim, quanto ao quinto ponto, o prequestionamento, nos termos do art. 1.025 do CPC:

Art. 1.025. Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade.

Assim, mesmo com a rejeição destes aclaratórios, as matérias e dispositivos legais invocados pela embargante consideram-se prequestionados para fins de interposição de eventuais recursos às instâncias superiores.

Ressalta-se, que o julgador não está obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos deduzidos pelas partes, bastando que exponha os fundamentos que o levaram a decidir a controvérsia, como ocorreu no caso.

Com base em tudo isso, verifica-se que todas as matérias suscitadas foram devidamente apreciadas, inexistindo omissão ou contradição a ser sanada, de modo que o que pretende o plano de saúde embargado/embargante, na realidade, é rediscutir o mérito do acórdão, o que não se admite na via aclaratória.

Nesse sentido:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. VÍCIO DO ART. 1.022 DO CPC. INEXISTENTE. REDISCUSSÃO DO MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTE DO STJ. PREQUESTIONAMENTO. RECURSO DESPROVIDO. 1. De acordo com a regra disposta no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, cabem embargos de declaração quando houver no acórdão obscuridade ou contradição, for omisso sobre ponto o qual deveria pronunciar-se o Tribunal ou no caso de erro material. 2.
O recurso de embargos de declaração é a via inadequada para buscar a simples rediscussão da matéria decidida
. 3. Quanto ao pretendido prequestionamento, de acordo com o artigo 1.025 do Código de Processo Civil, os pontos suscitados pela parte embargante passam a ser considerados prequestionados, mesmo que os embargos de declaração opostos nesta instância estadual tenham sido inadmitidos ou rejeitados, desde que a Corte Superior entenda pela existência dos vícios estampados no artigo 1.022 do mesmo CODEX. 4. Recurso desprovido. (TJES; EDcl-ED-AP 0004071-91.2011.8.08.0024; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Telemaco Antunes de Abreu Filho; Julg. 13/09/2022; DJES 27/01/2023 - grifei).

Feitas estas considerações,
NEGO PROVIMENTO
a ambos os recursos de Embargos de Declaração.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de
CONHECER
do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.