Tribunal: TJES
Processo: 5025799-11.2023.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-05-05

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. SOMATROPINA. EXCLUSÃO DE COBERTURA PREVISTA EM LEI. INEXISTÊNCIA DE ILICITUDE. DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por G.V.F.S., menor impúbere, contra decisão da 4ª Vara Cível da Serra que, nos autos de ação ordinária movida em face de UNIMED - Vitória, julgou improcedentes os pedidos de fornecimento do medicamento Somatropina e de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o medicamento Somatropina, prescrito para tratamento da Síndrome de Turner, ainda que de uso domiciliar; (ii) estabelecer se a negativa de fornecimento do medicamento configura ilícito passível de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, VI, exclui expressamente da cobertura assistencial mínima prestada pelos planos de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvando apenas os antineoplásicos, os relacionados ao controle de efeitos adversos e adjuvantes, bem como os necessários à continuidade da assistência hospitalar.

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS reitera a possibilidade de exclusão de medicamentos de uso domiciliar da cobertura assistencial, exceto nas hipóteses já previstas em lei, não abrangendo o medicamento Somatropina.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífica quanto à licitude da exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo exceções expressamente previstas, que não se aplicam ao presente caso.

Não há comprovação de que a recusa do plano de saúde em fornecer a medicação tenha acarretado violação dos direitos de personalidade da parte autora, sendo indevida a pretensão de indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar, salvo nas hipóteses expressamente previstas em lei, que não incluem a medicação Somatropina.

A negativa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar, amparada por previsão legal e contratual, não configura ilícito passível de indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, VI; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021; STJ, AgInt no REsp nº 1.987.867/RS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 15/08/2022, DJe 18/08/2022; STJ, AgInt no REsp nº 1.981.905/MG, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/08/2022, DJe 17/08/2022; TJES, AI nº 5012829-26.2023.8.08.0000, Rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa, Quarta Câmara Cível, julgado em 26/03/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5025799-11.2023.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: G. V. F. S.

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. SOMATROPINA. EXCLUSÃO DE COBERTURA PREVISTA EM LEI. INEXISTÊNCIA DE ILICITUDE. DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por G.V.F.S., menor impúbere, contra decisão da 4ª Vara Cível da Serra que, nos autos de ação ordinária movida em face de UNIMED - Vitória, julgou improcedentes os pedidos de fornecimento do medicamento Somatropina e de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o medicamento Somatropina, prescrito para tratamento da Síndrome de Turner, ainda que de uso domiciliar; (ii) estabelecer se a negativa de fornecimento do medicamento configura ilícito passível de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, VI, exclui expressamente da cobertura assistencial mínima prestada pelos planos de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvando apenas os antineoplásicos, os relacionados ao controle de efeitos adversos e adjuvantes, bem como os necessários à continuidade da assistência hospitalar.

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS reitera a possibilidade de exclusão de medicamentos de uso domiciliar da cobertura assistencial, exceto nas hipóteses já previstas em lei, não abrangendo o medicamento Somatropina.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífica quanto à licitude da exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo exceções expressamente previstas, que não se aplicam ao presente caso.

Não há comprovação de que a recusa do plano de saúde em fornecer a medicação tenha acarretado violação dos direitos de personalidade da parte autora, sendo indevida a pretensão de indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar, salvo nas hipóteses expressamente previstas em lei, que não incluem a medicação Somatropina.

A negativa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar, amparada por previsão legal e contratual, não configura ilícito passível de indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, VI; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021; STJ, AgInt no REsp nº 1.987.867/RS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 15/08/2022, DJe 18/08/2022; STJ, AgInt no REsp nº 1.981.905/MG, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/08/2022, DJe 17/08/2022; TJES, AI nº 5012829-26.2023.8.08.0000, Rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa, Quarta Câmara Cível, julgado em 26/03/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Conforme já referido, trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL

interposto por
G.V.F.S
,
menor impúbere,

contra decisão proferida pelo juízo da 4ª Vara Cível da Serra que, nos autos da ação ordinária movida
em face de
UNIMED - VITÓRIA
,
julgou improcedentes os pedidos de
fornecimento do medicamento SOMATROPINA
e de indenização por danos morais
.

Nas razões recursais (id
10125534
), a apelante alega que
(i)
a RN 465, da ANS, incluiu o Hormônio do Crescimento (HGH) no rol de procedimentos e eventos em saúde para o tratamento de síndrome de Turner;
(ii)
a jurisprudência pátria, em especial a do STJ, reconhece que o plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas pela apólice, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado;
(iii)
a negativa de concessão do tratamento fere os direitos de personalidade da apelante, o que justifica a condenação da apelada ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões pela apelada (id
10125558
) afirmando que
(a)
o medicamento objeto da controvérsia é de uso domiciliar;
(b)
o plano de saúde não é obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, fulcro no parecer técnico 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS e no art. 10 da Lei 9.656/98;
(c)
ante a inexistência de obrigação de fornecimento do medicamento, também não há falar em dano moral indenizável.

Em que pesem os argumentos da parte apelante, no sentido de que deveria a seguradora de saúde fornecer o tratamento necessário ao paciente, quer o medicamento seja ministrado no hospital, ou em seu domicílio, entendo que o recurso não comporta provimento.

O propósito recursal consiste em analisar a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento
SOMATROPINA
indicado para crianças com nanismo, devido à deficiência do hormônio do crescimento e na Síndrome de Turner, sendo este o caso de Gabrieli, de 11 anos de idade, nos termos do laudo médico anexo aos autos referência (cf. ID origem 32557400), o qual relata que a menor já faz uso da medicação – aplicação diária – com excelente resposta.

Todavia, o SOMATROPINA, é um medicamento de uso
domiciliar
, podendo ser adquirido e administrado em ambiente externo da unidade de saúde, e nesta hipótese, a operadora de plano de saúde não está compelida ao custeio do tratamento médico.

Sobre o tema, o art. 10, VI, da Lei 9.656/98
exclui
da cobertura assistencial mínima prestada pelas operadoras de planos de saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, ressalvados os medicamentos antineoplásicos, incluindo aqueles para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, e os medicamentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.

Portanto, permite-se a exclusão assistencial do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, definidos como aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente
externo ao de unidade de saúde
, com exceção dos medicamentos para tratamento do câncer e medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, e nos casos de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (Subseção I. Do Plano-Referência. Art. 20, VI, Resolução Normativa nº 428/2017).

A hipótese em exame, como se vê, não está incluída nas exceções legais citadas.

Cabe ressaltar ainda que, conquanto se admita a possibilidade de,
excepcionalmente
, tecer interpretação extensiva às situações tratadas na Lei 9.656/98, o que pode ocorrer nos casos em que o medicamento é prescrito como imprescindível à preservação/manutenção da vida do paciente, a presente hipótese não se enquadra em nenhuma situação especial a obrigar o fornecimento pelo plano de saúde.

Trata-se, portanto, de limitação/exclusão contratual autorizadas por Lei, não se verificando nenhuma abusividade da negativa do plano de saúde. Nesse sentido, inclusive é a jurisprudência da Corte de Cidadania:

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA EXCEPCIONAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte,
"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde,
salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Fundamentada nos julgamentos dos EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, da SEGUNDA SEÇÃO, ocorridos em 8.6.2022, a QUARTA TURMA decidiu recentemente que "o rol da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto. Precedentes" (AgInt no REsp n. 1.918.404/SP, relator Ministro Marco Buzzi, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.987.867/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022.) .

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE FÁRMACOS DE USO DOMICILIAR NÃO PREVISTOS EM CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E QUE NÃO CORRESPONDEM A ANTINEOPLÁSICOS ORAIS E CORRELACIONADOS À MEDICAÇÃO ASSISTIDA, NEM AOS CONSTANTES DO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...)
2.
É lícita a recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre como antineoplásico oral, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ficando ressalvadas apenas as hipóteses de pagamento por liberalidade da operadora ou por força de previsão no contrato principal ou acessório do plano de saúde.
3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp n. 1.981.905/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 17/8/2022.). (AgInt no REsp n. 1.981.905/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 17/8/2022.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES. EQUIPAMENTO DE MONITORAMENTO DE GLICOSE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. EXCEÇÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR. EQUIPAMENTO NÃO LIGADO A ATO CIRÚRGICO. RECUSA DE COBERTURA DEVIDA. 1.
Segundo a jurisprudência desta Corte, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
. 2. Hipótese em que são pleiteados equipamentos para monitoramento de glicose, os quais são caracterizados como tratamento domiciliar, porquanto podem ser adquiridos diretamente pelo paciente em farmácias de acesso público, para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar, sem a necessidade de intervenção médica, razão pela qual é devida a recusa de cobertura. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022.).

Cito, ainda, as seguintes decisões monocráticas, por meio das quais, em análise de circunstâncias referentes ao tratamento com
Somatropina
, também se reconheceu a inexistência de obrigatoriedade do custeio: AREsp 2063289/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, DJe 30/6/2023 e REsp 2053575/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe 16/3/2023; REsp 2098243; Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI; Data de Publicação: 03/11/2023).

Recentemente, esta colenda Quarta Câmara julgadora teve a oportunidade de discutir acerca da obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde do mesmo medicamento ora pretendido (Somatropina, de uso domiciliar), não destoando da conclusão ora alcançada. Verbis:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA
. 1. A obrigatoriedade de custeio de tratamento médico pelo plano de saúde não se confunde com a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos pelo convênio. 2. Em relação à primeira hipótese é assente na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, mas não se mostra razoável permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano. 3.
Com relação à segunda hipótese, a jurisprudência da Corte Cidadã tem se inclinado no sentido de concluir que, excetuado os medicamentos que são manipulados em ambiente hospitalar e os medicamentos oncológicos, não há que se falar em obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do medicamento de uso domiciliar
. 4.
Na hipótese, o medicamento
Somatropina
não é de uso hospitalar, o que, via de regra, desobriga a agravante ao seu fornecimento, nos termos do art. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998
. 5. Recurso de agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. Decisão reformada. (TJES. AI. Nº 5012829-26.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator: MARCOS VALLS FEU ROSA. Data: 26/Mar/2024).

É cabido mencionar o trecho do parecer exarado pela Procuradoria de Justiça do Ministério Público (id
11435882
), que sintetiza a matéria aqui discutida:

“(...)
Prima facie
, verticalizando o estudo do tema,
vê-se que é regido primordialmente pelo artigo 10 da Lei nº 9.656/98, diploma legal que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, em cujo inciso VI expressamente exclui da cobertura assistencial prestada pelas operadoras de planos de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
. Dentre esses, o dispositivo legal ressalva os antineoplásicos, incluindo os de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, e os medicamentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.

Em uma análise literal do texto,
pode-se compreender que as operadoras possuem o respaldo legal, salvo as exceções – as quais não se compatibilizam com o caso em concreto
– para a exclusão assistencial da oferta de medicamentos para tratamento em domicílio, cuja definição está esculpida na Subseção I do Plano-Referência da Resolução Normativa nº 465/2021, in verbis:

Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

(...) VI -
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13;

(...) A par da redação dos dispositivos, tem-se claro que
a medicação Somatropina não está abrangida pelas hipóteses permissivas de cobertura assistencial
, precipuamente porque administrada pela via subcutânea em âmbito domiciliar, de modo que não deve ter o mesmo tratamento dos medicamentos que são manipulados em ambiente hospitalar.

(...) A linha de raciocínio aqui elegida ganha contornos mais nítidos
quando se considera que o medicamento ora em exame foi incorporado pelo Sistema Único de Saúde
e
pode ser prestado pelo poder público quando comprovadas a indispensabilidade do medicamento para tratamento do paciente – sem substituto na RENAME e na REMUME – e a hipossuficiência financeira da família para o custeio
. Sob esse prisma, não se deve esquecer acerca da responsabilidade comum e solidária dos entes públicos com relação à prestação de serviços de saúde pública – incluindo o fornecimento de medicamentos essenciais –, consoante giza o artigo 198 da Constituição Federal7.” (grifei)

Portanto, inexistindo argumentos para infirmar a decisão meritória proferida pelo juízo
a quo
, é de se confirmar que a apelada está observando a cobertura contratual e o estabelecido na Lei 9.656, motivo pelo qual não há falar em ilicitude pela negativa de fornecimento do medicamento Somatropina.

Com a improcedência da obrigação de fazer, o pedido de indenização por danos morais deve seguir o mesmo caminho.

Diante de tais considerações, conheço do recurso, para, no mérito,
negar-lhe
provimento
. Honorários advocatícios de sucumbência majorados para 13% sobre o valor da causa, suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto da e. Relatora.