Tribunal: TJES
Processo: 5024793-66.2023.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Oncológico; Fornecimento de medicamentos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-03-10

Ementa:
REMESSA NECESSÁRIA –
REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DACRIOCISTORRINOSTOMIA
– MENOR COM
OBSTRUÇÃO CONGÊNITA

BAIXA DE VIAS LACRIMAIS

– DIREITO À SAÚDE – GARANTIA CONSTITUCIONAL –
SENTENÇA MANTIDA.

1
.
O direito do paciente encontra-se consubstanciado na Carta Política, em seu art. 196, segundo o qual determina que
“a saúde é direito de todos

e
dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e outros agravos e ao acesso

universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

3.
Destarte, deve ser confirmada a obrigação imposta ao
ente público de providenciar a realização de
cirurgia necessária
ao quadro clínico do

paciente,
não merecendo qualquer reparo a sentença.

3
.
Sentença confirmada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5024793-66.2023.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CLARA MARIA TOMASI SCARDUA

APELADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

REMESSA NECESSÁRIA –
REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DACRIOCISTORRINOSTOMIA
– MENOR COM
OBSTRUÇÃO CONGÊNITA

BAIXA DE VIAS LACRIMAIS

– DIREITO À SAÚDE – GARANTIA CONSTITUCIONAL –
SENTENÇA MANTIDA.

1
.
O direito do paciente encontra-se consubstanciado na Carta Política, em seu art. 196, segundo o qual determina que
“a saúde é direito de

todos e
dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e outros agravos e ao

acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

3.
Destarte, deve ser confirmada a obrigação imposta ao
ente público de providenciar a realização de
cirurgia necessária
ao quadro clínico do

paciente,
não merecendo qualquer reparo a sentença.

3
.
Sentença confirmada.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
contra a sentença proferida pelo MM. Juízo da 1ª Vara Cível de Serra/ES, que, nos autos da “
ação de ressarcimento de valores c/c indenização por danos morais
” proposta por
CLARA MARIA TOMASI SCARDUA
, julgou procedentes os pedidos autorais para: (i) condenar a ré a ressarcir os valores despendidos pela autora com tratamento médico não coberto, no montante de R$ 126.920,70 (cento e vinte e seis mil novecentos e vinte reais e setenta centavos), corrigidos monetariamente desde o desembolso e acrescidos de juros de mora a partir da citação; (ii) condenar ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, com atualização monetária a partir da sentença e juros de mora desde a citação; (iii) fixar honorários advocatícios sucumbenciais em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões (id. 11316362), a apelante alega, em síntese, (i) a ausência de obrigatoriedade de custeio do tratamento indicado pelo médico assistente da autora, pois a Junta Médica designada pela operadora de saúde concluiu pela viabilidade de tratamento alternativo com Paclitaxel isolado, não recomendando a combinação com Bevacizumabe; (ii) a inexistência de ato ilícito ou dano moral indenizável, considerando que a negativa de cobertura decorreu de parecer técnico elaborado por profissionais especializados, em conformidade com as diretrizes adotadas pela operadora; (iii) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor no presente caso. Subsidiariamente, pugnou pela redução do valor arbitrado a título de danos morais.

Contrarrazões em id. nº 11316366, no qual a apelada pugna pela manutenção da sentença, e consequente desprovimento do recurso.

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5024793-66.2023.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CLARA MARIA TOMASI SCARDUA

APELADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
contra a sentença proferida pelo MM. Juízo da 1ª Vara Cível de Serra/ES, que, nos autos da “
ação de ressarcimento de valores c/c indenização por danos morais
” proposta por
CLARA MARIA TOMASI SCARDUA
, julgou procedentes os pedidos autorais.

Antes da analisar o mérito, cabe uma breve digressão dos fatos que motivaram a presente demanda.

Por meio da inicial, depreende-se que a autora, ora apelada, relatou que foi diagnosticada com carcinoma ductal invasivo em mama metastática já em estágio avançado, e seu médico prescreveu tratamento com
Paclitaxel combinado ao Bevacizumabe.
Todavia, seu plano de saúde
negou a cobertura, alegando que o procedimento indicado não foi recomendado pela Junta Médica, que autorizou apenas quimioterapia com
Paclitaxel isolado
. Diante disso, a autora custeou o tratamento recomendado de forma particular e pleiteou o ressarcimento dos valores gastos, além de indenização por danos morais.

Em sua contestação, a ré alegou a legalidade da recusa, sustentando que a Junta Médica concluiu pela ausência de evidências suficientes para o tratamento combinado. Defendeu, ainda, que agiu dentro das normas regulatórias aplicáveis, inexistindo abusividade ou responsabilidade indenizatória.

Ao proferir a r. sentença, a d. magistrada de primeiro grau julgou procedentes os pedidos autorais em:
“
Ante o expendido e sem mais delongas,
julgo procedentes
os pedidos para condenar a ré a ressarcir à autora R$ 126.920,70, correspondente ao tratamento com quimioterapia, quantia que deverá ser atualizada com juros a contar da citação e correção monetária do efetivo desembolso, observando-se as notas fiscais juntadas aos autos.
Outrossim, condeno a ré no pagamento de R$ 10.000,00 de indenização por danos morais, com correção monetária a partir desta data, nos termos da Súmula n. 362, do Superior Tribunal de Justiça, e juros de mora à base legal, contados a partir da citação”
.

Irresignada, a apelante interpôs o presente recurso de apelação, sustentando, em síntese: (i) a ausência de obrigatoriedade de custeio do tratamento indicado pelo médico assistente, pois a terapia indicada pelo laudo desempatador – quimioterapia com Paclitaxe isolado – foi devidamente autorizada; (ii) a inexistência de ato ilícito ou dano moral indenizável. Subsidiariamente, pugnou pela redução do valor arbitrado a título de danos morais.

Com bases nesses argumentos, requereu o conhecimento e provimento do recurso para reforma a r. sentença, afastando a aplicabilidade do CDC e julgando-se totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial, além de inverter o ônus de sucumbência. E, na eventualidade, requereu e redução do valor arbitrado a título de indenização por danos morais.

Destaco que o deslinde da presente controvérsia é examinar se o parecer expresso da Junta Médica constitui uma orientação de cumprimento obrigatório. Cumpre, ainda, proceder à análise do direito da apelada ao tratamento de “Paclitaxel combinado ao Bevacizumabe”, e verificar se a negativa do plano de saúde é capaz de gerar danos morais.

De antemão, entendo que a presente relação jurídica tem natureza consumerista, sendo aplicável o CDC, o que atrai a interpretação do contrato de forma mais favorável ao consumidor, bem como eventual reconhecimento de abusividade de cláusulas que possivelmente o colocam em posição de desvantagem excessiva.

Na análise dos autos, conforme bem salientado pela MM. Juíza de primeiro grau, “(...)
D
eve o paciente se submeter ao tratamento oferecido pela rede credenciada da operadora de saúde, a qual, por sua vez, tem a obrigação de reembolsá-lo nas despesas que tiver com o pagamento de tratamento que não ofertar, observados os parâmetros fixados pela legislação.
Assim, se a ré dispõe de rede hospitalar e corpo clínico aptos ao tratamento indicado pelo médico assistente da autora, o que cabe a ela comprovar, o tratamento prescrito deve ser realizado pelos profissionais e clínicas disponibilizados pelo plano, inexistindo direito a reembolso ao demandante que opte em realizá-la fora da rede
”.

Ainda, a d. magistrada complementa o raciocínio descrevendo que “
p
or outro lado, se a ré não tiver equipe e estrutura adequada para o procedimento ou qualquer material/equipamento/medicamento que esteja indicado no laudo do médico assistente, deverá a operadora de saúde arcar com os custos de sua realização na rede particular.
No caso em apreço, conquanto não haja evidências de que a ré não dispunha do tratamento para ofertar à autora, o reembolso é devido na medida em que a paciente realizou a quimioterapia na rede privada em razão da negativa da operadora de saúde.
As notas fiscais juntadas nos id. 32120803 e 32120146 a 32120808 demonstram que a autora desembolsou R$ 126.920,70 com os ciclos de quimioterapia, quantia que deve ser-lhe ressarcida pela ré
”.

A orientação do c. Superior Tribunal de Justiça, em situações semelhantes, estabelece que “o
plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico
” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, Julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).

Nessa toada, este e. Tribunal de Justiça já reconheceu a ilicitude da negativa de fornecimento do tratamento com base em laudo emitido pela Junta Médica que contraria a indicação do médico assistente. Veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CÂNCER DE MAMA. Necessidade comprovada. Recurso improvido . I - Segundo a jurisprudência pátria, mesmo diante da admissão da possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, abusivo se afigura preceito que exima do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente. II - A análise do negócio jurídico que rege as relações entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, tomados em sua perspectiva consumerista, mas, também e principalmente, pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, o qual restara malferido pela postura empreendida pela recorrente em detrimento do pleno exercício pela recorrida do seu direito fundamental à saúde, eis que tolhido o seu acesso a condições plenas de bem-estar e tratamento adequado as suas necessidades. III -
Esta Egrégia Corte já se posicionou no sentido de que em caso de divergência entre os pareceres do profissional que acompanha o paciente e o daqueles que integram junta médica do plano de saúde, é aquele primeiro que deve prevalecer.
[...] (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189009061, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator Substituto: LYRIO REGIS DE SOUZA LYRIO, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/11/2018, Data da Publicação no Diário: 07/12/2018).

“A materialização do fornecimento do tratamento em favor do paciente necessitado revelava-se como de primordial importância para fins de preservação da sua vida e da sua saúde, direitos claramente garantidos pela Constituição Federal. 2.1. Demonstrou-se apta, para fins de deferimento do pleito, a manifestação dos profissionais médicos que apontaram a necessidade dos tratamentos indicados, e não se recepciona como plausível, legal, razoável ou proporcional que o pleito só seja considerado pertinente se previamente avaliado por médico cooperado. 2.2.
É assente na jurisprudência que o rol de procedimentos médicos da ANS não é exaustivo, bem como que a seguradora não pode excluir determinada opção terapêutica reputada pela equipe médica do segurado como a mais adequada ao controle e tratamento de determinada doença. 2.3. Este Eg. Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido de que, em caso de divergência entre os pareceres do profissional que acompanha o paciente e o daqueles que integram junta médica do plano de saúde, é aquele primeiro que deve prevalecer.
[...] (TJES, Classe: Apelação, 024151608619, Relator : WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 05/11/2018, Data da Publicação no Diário: 14/11/2018).

Assim, pondero que, embora a recorrente alegue a ausência de cobertura do tratamento pleiteado pela autora, por se limitar ao procedimento indicado pela Junta Médica, o e. Superior Tribunal de Justiça já se manifestou no sentido de que “[...]
se há previsão contratual para a cobertura da moléstia [...], qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado. Ora. Se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente
” (Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14).

Por sinal, observo que a jurisprudência, no tratamento em questão, tem decidido que, demonstrada a necessidade, é dever do plano de saúde disponibilizá-lo em favor do paciente.

Veja-se:

(...) II.
É firme a jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça pela caracterização de abusividade na recusa da Operadora do Plano de Saúde de arcar com a cobertura de medicamento prescrito para o tratamento do beneficiário, seja ele off label, de uso domiciliar, ou não previsto em rol da ANS, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.
Precedentes. III. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024199016734, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator Substituto : JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 17/11/2020, Data da Publicação no Diário: 22/01/2021).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ABRAXANE® (PACLITAXEL ALBUMINADO). USO OFF LABEL. NECESSIDADE DE CUSTEIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Em decorrência do objeto eminentemente social do Contrato de Plano de Saúde, a despeito de ser possível à Seguradora consignar quais as patologias que estariam incluídas na apólice, não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado, sob pena de afronta ao dever de lealdade contratual e frustração à própria finalidade do Contrato, eis que agiria em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico. II.
É firme a jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça pela caracterização de abusividade na recusa da Operadora do Plano de Saúde de arcar com a cobertura de medicamento prescrito para o tratamento do beneficiário, seja ele off label, de uso domiciliar, ou não previsto em rol da ANS, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.
Precedentes. III. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024199016734, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator Substituto: JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/11/2020, Data da Publicação no Diário: 22/01/2021).

Assim, não há como modificar o entendimento sufragado em primeiro grau de jurisdição no sentido de que o plano de saúde requerido está obrigado a fornecer os medicamentos necessários ao tratamento da autora.

Ademais, observo que a ora apelada arcou com o custo do tratamento indicado por seu médico assistente em rede privada exclusivamente devido à recusa de autorização pelo plano de saúde. Considerando a combinação de fatores como a idade da segurada, a agressividade do câncer e o estágio avançado da doença, todos devidamente comprovados pelos documentos anexados à exordial, concluo que é devido o ressarcimento fixado pelo Juízo
a quo
, no valor de R$ 126.920,70.

Por fim, em relação ao dano moral, Carlos Roberto Gonçalves, em obra Direito Civil Brasileiro: Responsabilidade Civil (Ed. Saraiva, 2010, p. 377), o conceitua como aquele
“que atinge o ofendido como pessoa, não lesando seu patrimônio. É lesão de bem que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o bom nome, etc., como se infere dos arts. 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesador dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação.”

Sobre o
quantum
, destaco que “
a
fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano moral”
(TJDF; Rec 2014.04.1.005078-7; Ac. 848.926; Segunda Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal; Rel. Juiz Antônio Fernandes da Luz; DJDFTE 23/02/2015; Pág. 306).

Nessa linha de raciocínio, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixados na r. sentença deve ser mantido, condizente com a gravidade da conduta da apelante, com a extensão dos danos sofridos pela apelada e, especialmente, considerando a gravidade de seu quadro clínico e sua idade avançada.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO

PROVIMENTO
ao recurso

e, nos termos do art. 85, §11º do CPC,
m
ajoro os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de
13
% (treze
por cento)
sobre o
valor da condenação.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Eminentes pares,

Vieram-me os autos em razão da sistemática do julgamento estendido, nos moldes do art. 942 do CPC.

Restringe-se a controvérsia à fixação de danos morais em razão de descumprimento contratual.

Analisando detidamente
os autos
, hei por bem
aderir ao
voto
condutor
, conforme passo a
expor
.

Segundo se depreende, a paciente fora diagnosticada com carcinoma ductal invasivo em mama metastática em estágio avançado e o médico assistente prescrevera tratamento com o
medicamento paclitaxel combinado ao fármaco bevacizumabe
.

Contudo, o plano de saúde recorrente negou a cobertura, autorizando somente a
quimioterapia com paclitaxel isolado
.

Pois bem.

Como é cediço, o direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Segundo a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,
“para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(
in
Curso de Direito Constitucional, 6
a
edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

Consoante dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

Os artigos 6º e 8º do Código de Defesa do Consumidor garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes.

No caso, a negativa de
custeio ou
reembolso do tratamento submete
u

a
recorr
id
a
a risco irreparável ou de difícil reparação
, considerando a gravidade da doença que a acomete.

Logo, de acordo com o Superior Tribunal de Justiça,
essa
recusa indevida
de
cobertura securitária
acarreta dano moral indenizável
, por agravar a saúde da paciente, como subsegue:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. ABUSIVIDADE. PRECEDENTES DO STJ. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO PELA CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. SÚMULAS 7 E 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 2.
Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022)
. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.094.630/RJ, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)

Registre-se, ainda, que a consolidada jurisprudência deste Sodalício já se posicionou no sentido de que em caso de divergência entre o parecer do profissional que acompanha a paciente e a conclusão adotada pelos médicos que integram a junta do plano de saúde, deve prevalecer a indicação do médico assistente, como subsegue:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. INDEFERIMENTO PELA JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO NO CONTRATO. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Em que pese a divergência técnica apontada pela Junta Médica, no qual dispõe que não haveria necessidade de realização do procedimento solicitado e da utilização dos materiais cirúrgicos indicados, o procedimento foi devidamente indicado pelo médico assistente da apelada, especialista em ortopedia e traumatologia, diante do histórico de persistência do quadro doloroso após diversos tratamentos prévios. 2.
É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele. Precedentes. 3. No mesmo sentido entende o C. Superior Tribunal de Justiça: “se há previsão contratual para a cobertura da moléstia [...], qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado
. Ora. Se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente” (Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14). 4. Apelação desprovida. Sentença mantida. Data: 13/Dec/2022 Órgão julgador: 1ª Câmara Cível Número: 0000344-81.2017.8.08.0035 Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR Classe: APELAÇÃO CÍVEL

Por conseguinte, tal como assentara o voto condutor, o plano de saúde deve realizar o reembolso dos valores despendidos com o custo do tratamento, bem como deve ser condenado ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa indevida de fornecimento do fármaco, restando adequado o montante arbitrado em R$ 10.000,00, diante do abalo sofrido pela paciente em momento de grande vulnerabilidade.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,

acompanho
integralmente
o
R
elator,
para
negar

provimento ao recurso,
nos termos da fundamentação
.

É como voto.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 10/02/2025 a 14/02/2025

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5024793-66.2023.8.08.0048

APELANTE: CLARA MARIA TOMASI SCARDUA

APELADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOGAL: DESª.
Marianne Júdice de Mattos

VOTO

Eminentes Desembargadores, rememorando os fatos, trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A contra a sentença proferida pelo MM. Juízo da 1ª Vara Cível de Serra/ES, que, nos autos da “ação de ressarcimento de valores c/c indenização por danos morais” proposta por CLARA MARIA TOMASI SCARDUA, julgou procedentes os pedidos autorais.

Iniciado o julgamento, o Eminente Relator Desembargador JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA conheceu e negou provimento ao recurso mantendo a sentença.

No entanto, analisando detidamente os autos, concluo pelo PARCIAL provimento do recurso, e peço vênia para apresentar voto divergente do Eminente Relator.

Isso porque, entendo que o descumprimento contratual não é capaz de, por si só, gerar dano moral indenizável, devendo restar evidenciada a lesão a bem jurídico extrapatrimonial, o que não vislumbro na hipótese dos autos.

Nesse aspecto, vale destacar que
“[...]1. O descumprimento contratual, por parte da operadora de plano de saúde, que implica negativa ilegítima de cobertura para procedimento médico, somente enseja reparação a título de danos morais quando trouxer agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente
. Precedentes. (STJ; AgInt-AREsp 1.760.890; Proc. 2020/0241147-6; PR; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 05/08/2021)

E na hipótese dos autos, observo que havia dúvida acerca da obrigatoriedade do fornecimento do medicamento, haja vista que a comissão técnica desempatadora da Operadora de Saúde Apelante, ao contrário do que solicitado no laudo emitido pelo médico que assistia a Apelada, concluiu que o medicamento deveria ser fornecido de forma isolada.

Portanto, respeitosamente, divirjo do Eminente Relator para dar provimento ao recurso, reformando a sentença a quo a fim de extirpar a condenação da apelante ao pagamento de danos morais.

É como voto.

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: acompanho relatoria.

SESSÃO: Sessão Ordinária VIRTUAL de 24/02/2025

VOTO: Acompanho o voto de relatoria.

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões