Tribunal: TJES
Processo: 5017416-57.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-05-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – DECISÃO QUE INDEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE FISIOTERAPIA PÉLVICA – PLANO NÃO REGULAMENTADO (ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98) – RECUSA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXIGE PRESCRIÇÃO POR MÉDICO CREDENCIADO – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – ABUSIVIDADE PRIMA FACIE DA CLÁUSULA RESTRITIVA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA A TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300, CPC) – PROBABILIDADE DO DIREITO (NECESSIDADE TERAPÊUTICA COMPROVADA) E PERIGO DA DEMORA (IDADE AVANÇADA, RISCO À SAÚDE E FINANCEIRO) – DETERMINAÇÃO DE COBERTURA PELA REDE CREDENCIADA OU CUSTEIO SUBSIDIÁRIO – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ainda que celebrados anteriormente à Lei nº 9.656/98, conforme entendimento consolidado.

2. Mostra-se prima facie abusiva, à luz dos princípios consumeristas, a cláusula contratual que condiciona a cobertura de tratamento essencial (fisioterapia pélvica), prescrito por médico habilitado, ao credenciamento do profissional solicitante junto à operadora, por impor desvantagem exagerada ao consumidor e restringir o objeto do contrato.

3. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC – probabilidade do direito (demonstrada pela necessidade do tratamento e pela aparente abusividade da negativa) e perigo da demora (evidenciado pela condição de saúde da paciente idosa, risco de agravamento e impacto financeiro) – impõe-se o deferimento da tutela de urgência.

4. Reforma-se a decisão de primeiro grau para deferir a tutela de urgência, determinando-se que a operadora de saúde forneça o tratamento de fisioterapia pélvica por meio de sua rede credenciada ou, na comprovada impossibilidade/insuficiência desta, custeie as sessões.

5. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017416-57.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: ERMINDA BREDA MINASSA

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – DECISÃO QUE INDEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE FISIOTERAPIA PÉLVICA – PLANO NÃO REGULAMENTADO (ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98) – RECUSA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXIGE PRESCRIÇÃO POR MÉDICO CREDENCIADO – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – ABUSIVIDADE PRIMA FACIE DA CLÁUSULA RESTRITIVA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA A TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300, CPC) – PROBABILIDADE DO DIREITO (NECESSIDADE TERAPÊUTICA COMPROVADA) E PERIGO DA DEMORA (IDADE AVANÇADA, RISCO À SAÚDE E FINANCEIRO) – DETERMINAÇÃO DE COBERTURA PELA REDE CREDENCIADA OU CUSTEIO SUBSIDIÁRIO – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ainda que celebrados anteriormente à Lei nº 9.656/98, conforme entendimento consolidado.

2. Mostra-se prima facie abusiva, à luz dos princípios consumeristas, a cláusula contratual que condiciona a cobertura de tratamento essencial (fisioterapia pélvica), prescrito por médico habilitado, ao credenciamento do profissional solicitante junto à operadora, por impor desvantagem exagerada ao consumidor e restringir o objeto do contrato.

3. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC – probabilidade do direito (demonstrada pela necessidade do tratamento e pela aparente abusividade da negativa) e perigo da demora (evidenciado pela condição de saúde da paciente idosa, risco de agravamento e impacto financeiro) – impõe-se o deferimento da tutela de urgência.

4. Reforma-se a decisão de primeiro grau para deferir a tutela de urgência, determinando-se que a operadora de saúde forneça o tratamento de fisioterapia pélvica por meio de sua rede credenciada ou, na comprovada impossibilidade/insuficiência desta, custeie as sessões.

5. Recurso conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
ERMINDA BREDA MINASSA
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória, que indeferiu seu pedido de tutela provisória de urgência visando compelir a
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
a fornecer ou custear sessões de fisioterapia pélvica.

Em suas razões, aduz que a recusa se mostra abusiva e que o tratamento deve ser prestado urgentemente, tendo em vista sua idade avançada (86 anos) e as dificuldades de deslocamento. Requer, assim, o deferimento da tutela de urgência em grau recursal e, ao final, a reforma definitiva da decisão.

A Agravada apresentou contrarrazões (id. 11340456), arguindo, preliminarmente, a falta de interesse processual quanto à fisioterapia, por ausência de pedido administrativo específico. No mérito, defendeu a regularidade da negativa com base no contrato não regulamentado e na cláusula que exige médico credenciado, a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 ao caso, e a ausência de ato ilícito ou dano moral.

A Agravante manifestou-se no id. 11867386 rebatendo a preliminar de falta de interesse de agir, juntando novamente a negativa administrativa que abrangeria também a fisioterapia, e reiterando a desnecessidade de esgotamento da via administrativa.

Este Relator, inicialmente, indeferiu o pedido de efeito ativo (id. 10805717), por não vislumbrar prova da necessidade específica de tratamento domiciliar.

Contra essa decisão, a Agravante opôs Embargos de Declaração (id. 11091466), alegando omissão quanto à análise do pedido subsidiário (custeio das sessões, sem exigência de ser domiciliar), os quais foram acolhidos (id. 12089095), reconhecendo-se a omissão e, no mérito, deferindo o pedido subsidiário de tutela de urgência, determinando que a Agravada custeasse as sessões de fisioterapia em clínica particular.

A Agravada, então, opôs novos Embargos de Declaração (id. 12276885), alegando contradição e julgamento
ultra petita
, pois a decisão teria determinado o custeio em clínica particular, quando a regra seria o atendimento na rede credenciada, a qual afirma possuir.

Este Relator, então, acolheu parcialmente os segundos Embargos (id. 12541787), para determinar o fornecimento do tratamento através da rede credenciada e, somente na ausência desta, o custeio em clínica particular.
A Agravada peticionou informando o cumprimento da liminar (id. 12527417), juntando guia de autorização e comprovantes de comunicação à Agravante.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Saliento ser cabível o uso da sustentação oral.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5017416-57.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: ERMINDA BREDA MINASSA

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
ERMINDA BREDA MINASSA
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória, que indeferiu seu pedido de tutela provisória de urgência visando compelir a
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
a fornecer ou custear sessões de fisioterapia pélvica.

Em suas razões, aduz que a recusa se mostra abusiva e que o tratamento deve ser prestado urgentemente, tendo em vista sua idade avançada (86 anos) e as dificuldades de deslocamento. Requer, assim, o deferimento da tutela de urgência em grau recursal e, ao final, a reforma definitiva da decisão.

A Agravada apresentou contrarrazões (id. 11340456), arguindo, preliminarmente, a falta de interesse processual quanto à fisioterapia, por ausência de pedido administrativo específico. No mérito, defendeu a regularidade da negativa com base no contrato não regulamentado e na cláusula que exige médico credenciado, a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 ao caso, e a ausência de ato ilícito ou dano moral.

A Agravante manifestou-se no id. 11867386 rebatendo a preliminar de falta de interesse de agir, juntando novamente a negativa administrativa que abrangeria também a fisioterapia, e reiterando a desnecessidade de esgotamento da via administrativa.

Pois bem.

Quanto a preliminar de falta de interesse de agir suscitada pela Agravada, sob o argumento de ausência de pedido administrativo para a fisioterapia, verifico que a Agravante juntou o comprovante de negativa emitido pela própria Unimed, que parece englobar a solicitação de tratamento. Ademais, ainda que assim não fosse, o acesso à justiça é garantia constitucional (art. 5º, XXXV, CF), não sendo o prévio requerimento administrativo condição indispensável para o ajuizamento da ação, mormente em casos envolvendo direito à saúde. Rejeito, pois, a preliminar. Portanto, não vejo razão para seu acolhimento.

Dando prosseguimento, como se sabe, a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, exige a demonstração da probabilidade do direito (f
umus boni iuris
) e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (
periculum in mora
).

No caso em voga, a controvérsia central diz respeito à negativa da Unimed Vitória em custear sessões de fisioterapia prescritas por médico particular para o tratamento da Síndrome Urológica da Bexiga Hiperativa (SBH) da embargante, uma paciente idosa (87 anos) com dificuldades de deslocamento.

E, ao menos em cognição sumária, entendo presentes ambos os requisitos, justificando a reforma da decisão agravada.

Quanto ao
fumus boni iuris
, verifico que a Agravante demonstrou, por meio da solicitação médica acostada aos autos originários (id. 50053623 – origem), a necessidade das sessões de fisioterapia para tratamento da Síndrome Urológica da Bexiga Hiperativa (SBH). A Agravada, por sua vez, fundamentou sua negativa no fato de o plano ser anterior à Lei nº 9.656/98 e na cláusula 6.3 do contrato que exige solicitação por médico credenciado.

No âmbito contratual, o caso deve ser analisado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que aplica o CDC às relações consumeristas envolvendo planos de saúde, ainda que o contrato tenha sido celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/98.

A recusa do plano de saúde em arcar com o tratamento solicitado com fundamento na ausência de credenciamento do médico que prescreveu as sessões de fisioterapia ou na alegação de que o contrato não cobre tal modalidade de serviço é abusiva, visto que o tratamento foi prescrito por profissional habilitado e é essencial para a recuperação da paciente.

O art. 51, IV e §1º, do CDC considera nulas as cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada, restringem direitos inerentes à natureza do contrato ou ameaçam o seu objeto, como é o caso. Ademais, o art. 47 do mesmo diploma legal determina que, em casos de dúvida interpretativa, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor.

Ainda que o laudo médico anexado não indique expressamente que o tratamento deva ser realizado no domicílio, a negativa integral do custeio do tratamento é injustificável, especialmente considerando a gravidade da condição da embargante, sua idade avançada e as dificuldades financeiras que ela enfrenta, já que sua única fonte de renda é a aposentadoria.

O
periculum in mora
está configurado pela iminência de agravamento do estado de saúde da embargante caso o tratamento não seja realizado, bem como pelo risco de que, diante de sua condição financeira limitada, ela seja impossibilitada de arcar com os custos do tratamento por meios próprios.

Nesta seara, embora não haja comprovação quanto à necessidade de realizar o tratamento no âmbito domiciliar, é necessário acolher o pedido subsidiário para que o plano de saúde custeie as sessões de fisioterapia conforme prescrito pelo médico responsável, assegurando a saúde da embargante e evitando que ela sofra prejuízos irreparáveis.

Tal medida se mostra proporcional e adequada, considerando que o plano de saúde pode, em momento oportuno, contestar eventuais despesas de forma reversível, não havendo, portanto, prejuízo irreparável à Unimed Vitória.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
, para reformar a r. decisão agravada e DEFERIR o pedido de tutela provisória de urgência formulado pela Agravante, determinando que a Agravada forneça o tratamento de fisioterapia pélvica à Agravante, nos termos da prescrição médica, por meio de sua rede credenciada e, na comprovada ausência/insuficiência desta, custeie as referidas sessões em clínica particular.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)