Tribunal: TJES
Processo: 5004973-40.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-31

Ementa:
Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA). SUBSTITUIÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA POR OUTRA LOGISTICAMENTE INVIÁVEL. DIREITO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO E À PROTEÇÃO INTEGRAL. PLANO DE TRANSIÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por menor impúbere, representado por sua genitora, contra decisão interlocutória que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada em face da operadora de plano de saúde Unimed Sul Capixaba.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a substituição unilateral da clínica credenciada pela operadora de plano de saúde pode ser imposta a paciente com TEA quando inviabiliza, de fato, a continuidade eficaz do tratamento; (ii) definir se é legítima a manutenção do tratamento em clínica não credenciada até a elaboração de plano de transição que garanta a equivalência terapêutica e a viabilidade logística do novo local.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde pode gerir sua rede credenciada, mas essa prerrogativa encontra limite nos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e dos direitos fundamentais dos consumidores hipervulneráveis, como crianças com deficiência.

A substituição da clínica credenciada, embora situada no mesmo município, implicou aumento substancial da distância (de 1,5 km para mais de 17 km), necessidade de uso de transporte coletivo intermunicipal e conflito com o horário escolar, configurando grave prejuízo à rotina do menor, e quebra abrupta do vínculo terapêutico.

O Judiciário deve equilibrar o direito à continuidade do tratamento com a estrutura contratual dos planos de saúde, sendo razoável permitir a manutenção temporária do tratamento na clínica atual até a aprovação judicial de plano de transição elaborado pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido. Agravo Interno prejudicado.

Tese de julgamento
:

A substituição unilateral de clínica credenciada por operadora de plano de saúde não pode comprometer a continuidade e a eficácia do tratamento de criança com TEA, especialmente quando demonstrado prejuízo logístico e terapêutico.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004973-40.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: M. B. B.

AGRAVADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA). SUBSTITUIÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA POR OUTRA LOGISTICAMENTE INVIÁVEL. DIREITO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO E À PROTEÇÃO INTEGRAL. PLANO DE TRANSIÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por menor impúbere, representado por sua genitora, contra decisão interlocutória que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada em face da operadora de plano de saúde Unimed Sul Capixaba.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a substituição unilateral da clínica credenciada pela operadora de plano de saúde pode ser imposta a paciente com TEA quando inviabiliza, de fato, a continuidade eficaz do tratamento; (ii) definir se é legítima a manutenção do tratamento em clínica não credenciada até a elaboração de plano de transição que garanta a equivalência terapêutica e a viabilidade logística do novo local.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde pode gerir sua rede credenciada, mas essa prerrogativa encontra limite nos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e dos direitos fundamentais dos consumidores hipervulneráveis, como crianças com deficiência.

A substituição da clínica credenciada, embora situada no mesmo município, implicou aumento substancial da distância (de 1,5 km para mais de 17 km), necessidade de uso de transporte coletivo intermunicipal e conflito com o horário escolar, configurando grave prejuízo à rotina do menor, e quebra abrupta do vínculo terapêutico.

O Judiciário deve equilibrar o direito à continuidade do tratamento com a estrutura contratual dos planos de saúde, sendo razoável permitir a manutenção temporária do tratamento na clínica atual até a aprovação judicial de plano de transição elaborado pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido. Agravo Interno prejudicado.

Tese de julgamento
:

A substituição unilateral de clínica credenciada por operadora de plano de saúde não pode comprometer a continuidade e a eficácia do tratamento de criança com TEA, especialmente quando demonstrado prejuízo logístico e terapêutico.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, e sob igual votação, julgar prejudicado o agravo interno.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Agravo de Instrumento
interposto por
MATHEUS BAYERL BAPTISTA
, representado por sua genitora, Sra. Roberta Bayerl Baptista, contra decisão interlocutória exarada nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência ajuizada em face da
Unimed Sul Capixaba - Cooperativa de Trabalho Médico
, que indeferiu o pedido de tutela antecipada formulado em sede de petição inicial, voltado à manutenção do tratamento de saúde do agravante junto à clínica Cognitiva, situada no distrito de Itaoca, município de Itapemirim/ES, alegadamente em razão da troca unilateral da unidade credenciada pela operadora de plano de saúde.

Irresignado, o agravante apresentou suas razões recursais às fls. ID nº 12988804, sustentando, em apertada síntese: (i) a omissão da decisão combatida em relação ao vínculo terapêutico já estabelecido há mais de três anos entre o agravante e a clínica Cognitiva; (ii) a alegada inviabilidade financeira dos genitores para suportar os custos decorrentes do deslocamento diário até a nova unidade indicada pela operadora; (iii) os prejuízos à rotina de sono e ao desempenho escolar do menor, diante dos horários incompatíveis com a escola e o tempo de deslocamento; (iv) a exigência de presença de acompanhante durante as terapias na nova clínica, circunstância que impactaria diretamente na atividade laboral dos pais; (v) a ausência de estrutura física adequada e de profissionais qualificados na clínica autorizada pela UNIMED, conforme vídeo e fotos anexados, além de afronta ao Código de Ética da Psicologia; (vi) os riscos advindos da exposição sensorial do agravante, diagnosticado com TEA, no trajeto até a nova clínica, com possibilidade de crises comportamentais em razão do transporte coletivo; e (vii) o direito à educação e ao desenvolvimento integral do menor, previstos na Constituição Federal e em legislações protetivas da pessoa com deficiência. Ao final, requereu a concessão da tutela de urgência para manutenção do tratamento na clínica Cognitiva, e, no mérito, o provimento do recurso para a reforma da decisão agravada.

O pedido de atribuição de efeito ativo foi deferido monocraticamente pelo eminente Des. Aldary Nunes Júnior, que, em decisão lançada aos autos sob ID nº 13836528, concedeu a tutela recursal pleiteada para suspender os efeitos da decisão combatida e determinar à Unimed Sul Capixaba que mantivesse o tratamento do menor na clínica Cognitiva, até ulterior deliberação da Câmara.

A operadora agravada,
Unimed Sul Capixaba
, apresentou
agravo interno
(ID nº 13613500), alegando: (i) a inexistência de verossimilhança nas alegações do agravante, considerando a inexistência de comprovação de inadequação do novo estabelecimento e de real prejuízo à criança; (ii) a adequação da distância entre a nova unidade e a residência do menor; (iii) a regularidade contratual na substituição da clínica credenciada; (iv) a ausência de comprovação de vínculo terapêutico impeditivo da mudança; (v) a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde; e, por fim, (vi) o indevido deferimento da tutela recursal sem a oitiva prévia da parte agravada. Ao final, pugnou pela reconsideração da decisão monocrática ou, caso assim não fosse acolhido o pedido, sua reforma pela Câmara.

A parte agravada, Unimed Sul, apresentou contrarrazões (ID nº 13628549), reafirmando os argumentos expostos no Agravo Interno.

A Procuradoria-Geral de Justiça, na condição de custos legis, ofertou parecer pelo provimento do agravo de instrumento, ressaltando a relevância da manutenção do vínculo terapêutico e a prioridade absoluta dos direitos da criança diagnosticada com TEA.

Decisão da lavra do Des. Alexandre Puppim determinando a redistribuição do feito aos membros da Quarta Câmara Cível em razão do Agravo Interno ter sido interposto em data posterior à implementação de sua remoção para a 1ª Câmara Cível (Id 13836528) e conclusão a este Gabinete, após sorteio.

Inicialmente, destaco que, muito embora a decisão liminar proferida pelo Relator no agravo de instrumento (que defere ou indefere a antecipação da tutela recursal ou o efeito suspensivo), outrora irrecorrível no CPC/1973 (art. 527, parágrafo único), integrada por decisão que julgou aclaratórios, seja agora passível de impugnação pela via do
agravo interno
(arts. 1.021 e 1.070, ambos do CPC/2015), na hipótese
sub examine
, todavia,
reputo prejudicado o seu processamento
.

Isto porque, os autos já se encontram em plenas condições para imediato julgamento do
mérito
, se tornando, assim, desnecessária a análise da decisão que indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso por esta colenda Câmara, em respeito aos princípios da economia e da celeridade processual, considerando que a sua manutenção passará essencialmente pelo resultado deste julgamento e, especialmente, porque as teses nele ventiladas serão apreciadas nesta oportunidade por este órgão colegiado.

De fato, a esta altura, o pronunciamento unipessoal gerador da interposição do agravo interno será substituído pela manifestação colegiada e definitiva desta Corte Julgadora acerca do agravo de instrumento, desvelando a perda superveniente do interesse recursal do agravo interno
1
.

Assim, passo ao exame do agravo de instrumento, sem deixar de me atentar para os fundamentos invocados no Agravo Interno julgado prejudicado.

A decisão agravada indeferiu o pedido de tutela de urgência ao fundamento de que a nova clínica (Protea) que passou a ser credenciada à operadora de saúde agravada se encontra localizada no mesmo Município de residência do menor agravante (em Itapemirim/ES), cumprindo os ditames dos artigos 4º e 5º da RN 566/2022, e inexistindo justificativas para manter o recorrente na clínica particular às expensas do plano agravado.

A matéria devolvida a este Colegiado cinge-se a perquirir o acerto da r. decisão interlocutória proferida pelo Juízo a quo (Id. 65654387), que indeferiu o pleito de tutela de urgência visando à manutenção do tratamento multidisciplinar do Agravante, menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), na clínica particular onde já era assistido há aproximadamente 3 (três) anos, em detrimento da migração para nova prestadora credenciada pela operadora de saúde Agravada.

De um lado, assiste razão à Agravada ao sustentar que a natureza jurídica do contrato de plano de saúde não confere ao beneficiário, em regra, a livre escolha de prestadores, incumbindo à operadora garantir o atendimento por meio de sua rede própria ou credenciada, nos termos do art. 17 da Lei nº 9.656/98. A gestão da rede, incluindo a substituição de prestadores, é uma prerrogativa da operadora, essencial à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do sistema mutualista.

Todavia, tal prerrogativa não é ilimitada, devendo ser exercida em estrita observância aos ditames da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil), da função social do contrato e, precipuamente, dos direitos fundamentais do consumidor, notadamente quando este se encontra em situação de hipervulnerabilidade, como é o caso de uma criança com deficiência (arts. 1º, III, e 6º da Constituição Federal; arts. 4º e 6º do Estatuto da Criança e do Adolescente; e Lei nº 13.146/2015).

O ponto nevrálgico da presente controvérsia não reside em saber se a nova clínica credenciada (Protea) possui, abstratamente, qualificação técnica, mas sim em verificar se a substituição proposta, no caso concreto, atende ao requisito legal de "equivalência" e, fundamentalmente, se não representa um obstáculo fático que, na prática, inviabilize ou comprometa severamente a continuidade e a eficácia de um tratamento de saúde em curso.

Muito embora ambas as clínicas estejam localizadas no mesmo Município de residência do usuário, o menor impúbere e Agravante logrou êxito em demonstrar, por meio de prova pré-constituída, que a alteração imposta pela Agravada lhe seria prejudicial. O gravame decorre não apenas do
aumento exponencial da distância a ser percorrida diariamente entre a sua residência e a nova clínica credenciada (de 1,5 km para mais de 17 km)
, com a imperiosa necessidade de utilização de transporte público intermunicipal, mas também do consequente e severo
impacto em sua rotina educacional.

Conforme se extrai das razões recursais e dos documentos que a instruem, o Agravante encontra-se matriculado e frequenta a EMEIEF "Marluce Bianchi de Souza Viana", no período vespertino, com horário de ingresso às 12h30min e saída às 17h, e a logística de retorno da nova clínica, cujas terapias se encerram às 11h, imporia ao menor e seu acompanhante a espera por transporte coletivo, com chegada prevista em seu bairro de residência somente por volta das 13h (já após o início das aulas na escola), considerando o tempo de deslocamento de 40 a 60 minutos, e comprometendo o seu direito fundamental à educação e sua integração social no ambiente escolar.

Este cenário, aliado ao prejuízo na rotina de sono, uma vez que o menor teria de iniciar seu dia antes das 5h30 para o deslocamento matutino, configura um conjunto de fatores que, somados, extrapolam o mero inconveniente e representam um ônus desproporcional e inviabilizador do tratamento em sua plenitude.

Ademais, a abrupta
quebra do vínculo terapêutico
, estabelecido ao longo de três anos com a equipe da Clínica Cognitiva, é fator que também deve ser levado em consideração. Em se tratando de paciente autista, a estabilidade e a previsibilidade do ambiente terapêutico são elementos relevantes ao sucesso das terapias adotadas.

Portanto, a indicação de um prestador em localidade que, na prática, torna o acesso ao tratamento excessivamente oneroso e prejudicial à saúde do beneficiário, equivale a uma recusa de cobertura, frustrando a legítima expectativa do consumidor e o fim social do contrato.

Não ignoro que, assiste razão à agravada quanto a preocupação de que a operadora de saúde não pode se tornar refém de uma escolha particular de forma perene, especialmente quando passa a dispor de estrutura credenciada aparentemente apta. A solução, portanto, não deve ser a eternização do tratamento na clínica particular, mas sim a garantia de que qualquer transição ocorra de forma a não prejudicar o paciente.

A jurisprudência pátria tem evoluído para soluções de equilíbrio, que prestigiam o direito do paciente à continuidade do tratamento sem, contudo, desconsiderar a estrutura contratual do plano de saúde, afigurando-se como medida razoável e proporcional a determinação de uma
transição assistida e gradual
, em que a operadora, antes de efetivar a mudança, deve comprovar não só a equivalência técnica da nova clínica, mas também apresentar um plano concreto para que a adaptação do menor ocorra com o mínimo de impacto negativo. Essa mesma proposta foi discutida pela 3ª Câmara Cível deste Sodalício, no julgamento do Agravo de Instrumento nº
5004657-61.2024.8.08.0000,
em
caso
muito
semelhante ao presente,
verbis:

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO. CREDENCIAMENTO POSTERIOR DE CLÍNICA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória ajuizada por menor impúbere representada por seus genitores, que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência para determinar à agravante a disponibilização, em 72 horas, das terapias interdisciplinares (atendimento psicológico, musicoterapia e terapia ocupacional) na clínica não credenciada em que a menor já vinha sendo atendida, mediante reembolso, sob pena de multa diária. II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão:
(i) definir se é legítima a manutenção do reembolso das despesas relativas a tratamento multidisciplinar realizado por paciente autista em clínica não credenciada, mesmo após o credenciamento de estabelecimento apto pela operadora;
(ii)
estabelecer se há risco à continuidade terapêutica da menor agravada a justificar a permanência temporária no atual ambiente terapêutico.

III. RAZÕES DE DECIDIR O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada somente é devido em hipóteses excepcionais, tais como ausência de prestador apto, urgência, emergência ou recusa de atendimento, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência do STJ. A existência de evolução clínica da paciente não constitui, por si só, fundamento jurídico suficiente para impor à operadora a manutenção indefinida do reembolso, quando há clínica credenciada disponível e autorizada a prestar o mesmo serviço. A ausência de prova inequívoca quanto à insuficiência da clínica credenciada e de eventual recusa de atendimento inviabiliza a imposição imediata de custeio do tratamento fora da rede conveniada.
A mudança abrupta no ambiente terapêutico de criança com Transtorno do Espectro Autista pode comprometer significativamente o progresso terapêutico e ocasionar regressões, exigindo planejamento e transição gradual, sob risco de dano à saúde da menor
.
Em atenção ao melhor interesse da criança, e visando assegurar a continuidade terapêutica sem prejuízos ao seu desenvolvimento,

é razoável permitir a permanência temporária nas clínicas atuais, mediante plano de transição com prazo de seis meses
.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
O reembolso por tratamento realizado fora da rede credenciada é excepcional e exige comprovação de urgência, inexistência de prestador habilitado ou recusa de atendimento. A substituição de clínica não credenciada por estabelecimento conveniado deve observar os impactos clínicos da transição, especialmente no caso de pacientes com Transtorno do Espectro Autista.
É legítima a imposição de plano de transição gradual, por prazo razoável, visando garantir a continuidade terapêutica da criança sem prejuízos à sua evolução clínica. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1236879/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/08/2018, DJe 05/09/2018; STJ, AgInt no REsp 2.029.281/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 04/12/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.600.464/GO, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 24/02/2025. (TJES. Data: 11/Apr/2025. Órgão julgador: 3ª Câmara Cível. Agravo de Instrum: 5004657-61.2024.8.08.0000. Magistrado: SERGIO RICARDO DE SOUZA).

Nesse diapasão, a decisão monocrática proferida pelo eminente Desembargador Convocado Aldary Nunes Junior (Id. 13232787), que antecipou os efeitos da tutela recursal, mostrou-se acertada ao reconhecer a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, notadamente o
periculum in mora
, consubstanciado no risco iminente de regressão terapêutica.

Todavia, não há como impor
eterna

determinação de
reembolso

à operadora agravada que possui clínica prestadora de serviços multidisciplinares credenciada no mesmo município de residência do usuário, se esta estiver apta à prestar o mesmo tratamento médico da clínica particular.

Diante dessa circunstância, reputo prudente condicionar a substituição das terapias atualmente desenvolvidas pela clínica não credenciada para o estabelecimento recentemente credenciado à elaboração prévia de um
plano de transição
, detalhado e personalizado para Matheus, a ser elaborado pela operadora de saúde, e cuja análise e aprovação deverá ser submetida ao juízo de origem, devendo restar contemplado no referido plano, além da demonstração de que a metodologia e as abordagens terapêuticas da nova prestadora são compatíveis e equivalentes às necessidades específicas do Agravante; também medidas a serem adotadas para reduzir as dificuldades – atualmente intransponíveis- quanto à distância e horário das sessões

Ante o exposto, conheço do presente recurso e, no mérito,
dou-lhe parcial provimento
, para o fim de
reformar a r. decisão interlocutória agravada
, determinando que a Agravada, Unimed Sul Capixaba, mantenha o custeio integral do tratamento multidisciplinar do Agravante, M. B. B., na
Clínica Cognitiva
, nos exatos moldes em que vinha sendo realizado, até ser elaborado, aprovado e executado um plano de transição gradual da criança para a clínica credenciada pela operadora, nos moldes supra. Por conseguinte, reputo
prejudicado
o
Agravo Interno.

É como voto.

1
Em harmonia com este posicionamento, os Egrégios Tribunais pátrios têm concluído que
“Julgado o próprio agravo de instrumento na mesma sessão, prejudicado está o julgamento do agravo interno.”
(Agravo Nº 70080298540, Vigésima Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Marilene Bonzanini, Julgado em 07/05/2019), bem como que
“O julgamento simultâneo do recurso de agravo de instrumento acarreta a perda do objeto do agravo interno que lhe seja dependente, em razão de superveniente falta de interesse recursal.”
(TJMG - Agravo Interno Cv 1.0000.19.014668-8/002, Relator(a): Des.(a) Dárcio Lopardi Mendes, 4ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 09/05/0019, publicação da súmula em 09/05/2019).

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a eminente Relatora.