Tribunal: TJES
Processo: 5022905-04.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-10-14

Ementa:
EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DOIS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA (MAVENCLAD/CLADRIBINA). ALEGAÇÃO DE OMISSÃO QUANTO A DANOS MORAIS. VÍCIO CONFIGURADO. DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO FIXADA. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO SOBRE ART. 10, VI, LEI Nº 9.656/98 E RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. INEXISTÊNCIA. EMBARGOS DE JULIANA GUEDES ARRAES PROVIDOS. EMBARGOS DE PASA IMPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos contra acórdão que condenou plano de saúde ao fornecimento do medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg para tratamento de esclerose múltipla, com multa em caso de descumprimento. Juliana Guedes Arraes alega omissão por ausência de manifestação sobre o pedido de danos morais. O PASA – Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da Vale sustenta contradição e omissão quanto à aplicação do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e à recomendação da CONITEC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se há omissão no acórdão quanto ao pedido de indenização por danos morais formulado pela autora; e
(ii) estabelecer se o acórdão incorreu em omissão ou contradição ao fundamentar a obrigação do fornecimento do medicamento em relação ao art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e à recomendação da CONITEC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa abusiva de cobertura por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, pois a conduta agrava a vulnerabilidade do paciente e acarreta sofrimento, independentemente de prova específica da extensão do abalo.

A jurisprudência do STJ e desta Corte reconhece que a negativa injustificada de cobertura enseja indenização, sendo razoável a fixação de R$ 5.000,00 como quantum indenizatório, em conformidade com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

O acórdão enfrentou adequadamente a interpretação do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, distinguindo medicamentos de uso domiciliar comum de fármacos destinados ao tratamento de doenças crônicas graves, como a esclerose múltipla, cuja exclusão é considerada abusiva.

A recomendação da CONITEC de setembro de 2023 não se configurou como fundamento essencial da decisão, pois o acórdão foi proferido com base em laudo médico e na legislação vigente à época, não havendo omissão ou contradição a ser sanada.

Embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito ou à reforma do julgado quando ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de Juliana Guedes Arraes providos, com efeitos modificativos, para condenar o embargado ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Embargos do PASA desprovidos.

Tese de julgamento
:

A negativa abusiva de cobertura de tratamento de saúde por plano de saúde gera dano moral in re ipsa, ensejando indenização ao consumidor.

A exclusão de medicamentos de uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 não alcança fármacos destinados ao tratamento de doenças graves, cuja recusa de fornecimento caracteriza abusividade.

A recomendação da CONITEC constitui reforço, mas não condiciona a obrigatoriedade do fornecimento de medicamento quando já houver prescrição médica fundamentada e comprovação da imprescindibilidade do tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, art. 1.022; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.132.206/SP; STJ, AgInt no AREsp 2.210.504/RJ; STJ, AgInt no AREsp 1.397.602/PB; STJ, AgInt no REsp 1.893.429/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 24.05.2021; TJES, Apelação Cível nº 5005828-25.2021.8.08.0011, Rel. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, j. 06.06.2022; TJES, AI nº 5007742-89.2023.8.08.0000, Rel. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 28.10.2023; TJES, AI nº 5012897-73.2023.8.08.0000, Rel. Ewerton Schwab Pinto Júnior, 1ª Câmara Cível, j. 08.02.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5022905-04.2023.8.08.0035
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: JULIANA GUEDES ARRAES
APELADO: PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE
RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DOIS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA (MAVENCLAD/CLADRIBINA). ALEGAÇÃO DE OMISSÃO QUANTO A DANOS MORAIS. VÍCIO CONFIGURADO. DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO FIXADA. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO SOBRE ART. 10, VI, LEI Nº 9.656/98 E RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. INEXISTÊNCIA. EMBARGOS DE JULIANA GUEDES ARRAES PROVIDOS. EMBARGOS DE PASA IMPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos contra acórdão que condenou plano de saúde ao fornecimento do medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg para tratamento de esclerose múltipla, com multa em caso de descumprimento. Juliana Guedes Arraes alega omissão por ausência de manifestação sobre o pedido de danos morais. O PASA – Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da Vale sustenta contradição e omissão quanto à aplicação do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e à recomendação da CONITEC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se há omissão no acórdão quanto ao pedido de indenização por danos morais formulado pela autora; e
(ii) estabelecer se o acórdão incorreu em omissão ou contradição ao fundamentar a obrigação do fornecimento do medicamento em relação ao art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e à recomendação da CONITEC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa abusiva de cobertura por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, pois a conduta agrava a vulnerabilidade do paciente e acarreta sofrimento, independentemente de prova específica da extensão do abalo.

A jurisprudência do STJ e desta Corte reconhece que a negativa injustificada de cobertura enseja indenização, sendo razoável a fixação de R$ 5.000,00 como quantum indenizatório, em conformidade com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

O acórdão enfrentou adequadamente a interpretação do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, distinguindo medicamentos de uso domiciliar comum de fármacos destinados ao tratamento de doenças crônicas graves, como a esclerose múltipla, cuja exclusão é considerada abusiva.

A recomendação da CONITEC de setembro de 2023 não se configurou como fundamento essencial da decisão, pois o acórdão foi proferido com base em laudo médico e na legislação vigente à época, não havendo omissão ou contradição a ser sanada.

Embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito ou à reforma do julgado quando ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de Juliana Guedes Arraes providos, com efeitos modificativos, para condenar o embargado ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Embargos do PASA desprovidos.

Tese de julgamento
:

A negativa abusiva de cobertura de tratamento de saúde por plano de saúde gera dano moral in re ipsa, ensejando indenização ao consumidor.

A exclusão de medicamentos de uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 não alcança fármacos destinados ao tratamento de doenças graves, cuja recusa de fornecimento caracteriza abusividade.

A recomendação da CONITEC constitui reforço, mas não condiciona a obrigatoriedade do fornecimento de medicamento quando já houver prescrição médica fundamentada e comprovação da imprescindibilidade do tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, art. 1.022; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2.132.206/SP; STJ, AgInt no AREsp 2.210.504/RJ; STJ, AgInt no AREsp 1.397.602/PB; STJ, AgInt no REsp 1.893.429/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 24.05.2021; TJES, Apelação Cível nº 5005828-25.2021.8.08.0011, Rel. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, j. 06.06.2022; TJES, AI nº 5007742-89.2023.8.08.0000, Rel. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 28.10.2023; TJES, AI nº 5012897-73.2023.8.08.0000, Rel. Ewerton Schwab Pinto Júnior, 1ª Câmara Cível, j. 08.02.2024.

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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade: (i) conhecer e acolher os Embargos opostos por Juliana Guedes Arraes e (ii) conhecer e não acolher os Embargos de Declaração opostos por PASA, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA
Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
QUARTA CÂMARA CÍVEL

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 5022905-04.2023.8.08.0035

EMGTE/EMGDO: JULIANA GUEDES ARRAES

EMGTE/EMGDO: PASA – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Cuidam os autos de Embargos de Declaração opostos em face do Acórdão de ID 12273749, no âmbito do qual a Egrégia Quarta Câmara Cível, à unanimidade de votos,

conheceu e deu provimento ao recurso interposto por Juliana Guedes Arraes, para reformar a sentença e julgar procedente o pedido contido na peça vestibular, condenando o plano de saúde ao fornecimento do medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) - 10mg, na forma da prescrição médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

O referido acórdão restou assim ementado:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. MAVENCLAD. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta contra sentença de improcedência em “Ação de Obrigação de Fazer”, na qual se pleiteia o fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg, prescrito para o tratamento de esclerose múltipla, com fundamento na sua imprescindibilidade para evitar sequelas irreversíveis. A sentença considerou o medicamento como de uso domiciliar e excluído da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:
(i) determinar se o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg, considerando sua utilização no tratamento de moléstia grave (esclerose múltipla); e
(ii) analisar se a exclusão contratual do medicamento, por se tratar de uso domiciliar, é abusiva frente à legislação vigente e à jurisprudência aplicável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, que exclui medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória, não abrange aqueles necessários ao tratamento de doenças graves, como a esclerose múltipla, cuja negativa pode configurar abusividade.

4. A Lei nº 14.454/2022 estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que preenchidos os critérios legais, como comprovação científica de eficácia e indicação médica fundamentada.

5. O laudo médico apresentado atesta que a paciente possui contraindicação para medicamentos alternativos, como o natalizumabe, sendo imprescindível o uso da CLADRIBINA para o controle da esclerose múltipla e prevenção de complicações graves.

6. A negativa de cobertura do medicamento, sob o fundamento de uso domiciliar, viola a função social do contrato de plano de saúde, especialmente quando a própria jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais reconhece a abusividade de tal conduta em casos de doenças graves.

7. A recomendação do medicamento pela CONITEC reforça sua eficácia e a adequação do tratamento ao caso em exame, atendendo aos critérios exigidos pela Lei nº 14.454/2022.

No recurso de ID 12368065 a Embargante Juliana Guedes Arraes alega que o acórdão é omisso por ter se limitado a apreciar somente o pedido de obrigação de fazer, sem se manifestar sobre o pedido de condenação em danos morais, conforme formulado na petição inicial.

Nestes termos, requer sejam conhecidos e providos os presentes aclaratórios para suprimir a omissão apontada e, com efeitos modificativos, reformular o acórdão para condenar o embargado ao pagamento de danos morais.

No recurso de ID 12539142 o Embargante PASA alega, em síntese, os seguintes vícios no r. acórdão: (i) contradição ao prever que a esclerose múltipla também contemplaria o fornecimento de medicamento em domicílio, sem indicar em qual parte do art. 10, VI da Lei 9.656/98 se encontra essa exceção; e (ii) omissão, por não esclarecer se, à época da distribuição da ação (14/08/2023), o direito ao recebimento do medicamento já estava garantido pela recomendação da CONITEC, que é de setembro de 2023.

Presentes os pressupostos processuais, passo à análise dos recursos, separadamente,

I –
Dos embargos opostos por Juliana Guedes Arraes

Analisando detidamente o voto condutor do acórdão, verifica-se que, de fato, o mesmo restou omisso quanto ao pedido de condenação do requerido (ora Embargado) ao pagamento de danos morais.

Sobre o tema, a jurisprudência pátria, consolidada no âmbito do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, sedimentou o entendimento de que a recusa abusiva em custear tratamento de saúde acarreta dano moral
in re ipsa
, ou seja, que se presume do próprio fato, dispensando prova de maior gravidade.

A propósito, a tese de que a negativa de cobertura é conduta abusiva e frustra a legítima expectativa do consumidor, ensejando a reparação por danos morais, é chancelada por este Egrégio Tribunal de Justiça. Confira-se:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME [...] 7. A recusa indevida à cobertura de procedimento essencial à saúde do paciente ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável, em razão da aflição psicológica causada ao consumidor. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50140795720218080035, Relator.: ALDARY NUNES JUNIOR, 4ª Câmara Cível)

Assim, a recusa indevida agrava a situação de vulnerabilidade do paciente, impondo-lhe incerteza e sofrimento em momento de fragilidade, o que, por si só, justifica a reparação.

No que tange ao
quantum
indenizatório, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se justo e razoável, em consonância com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como com a jurisprudência desta Corte. Confira-se:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. [...]
3. A recusa abusiva em custear tratamento necessário para a saúde da paciente enseja a reparação por danos morais, sendo o valor de R$ 5.000,00 justo e proporcional ao caso, considerando o transtorno e sofrimento causado à autora.
[...] (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50103640620228080024, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. KIT ANGIODROID COM CO2. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. [...] A negativa de cobertura do material necessário à cirurgia do autor, considerando a insuficiência renal do paciente e a contraindicação do uso de contraste iodado, caracteriza comportamento abusivo da operadora, conforme entendimento pacificado pelo STJ (AgInt no AREsp n. 2 .132.206/SP).
A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde gera dano moral, em razão do agravamento do estado emocional do segurado (AgInt no AREsp n. 2 .210.504/RJ). O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com a finalidade de reparação e punição do ofensor, conforme parâmetros jurisprudenciais (AgInt no AREsp 1397602/PB)
. [...] (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50102373420238080024, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE . RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
[...]
A recusa injustificada na cobertura de material cirúrgico essencial à realização do tratamento prescrito configura abuso de direito e afronta o dever de boa-fé objetiva, o que acarreta dano moral indenizável, considerando o agravamento do sofrimento e da aflição da paciente que necessitava de assistência médica urgente.
O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais é considerado razoável e proporcional, compatível com os precedentes desta Corte em casos semelhantes de negativa de cobertura por operadoras de planos de saúde.

[...]
(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50043196520228080030, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível)

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e DAR PROVIMENTO aos embargos de declaração, com efeitos modificativos, para, sanando a omissão do v. acórdão embargado, condenar o embargado ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II –
Dos embargos opostos por PASA – Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da Vale

Em suas razões recursais o PASA alega, inicialmente, que o r. acórdão padeceria de contradição ao prever que a esclerose múltipla também contemplaria o fornecimento de medicamento em domicílio, sem indicar em qual parte do art. 10, VI da Lei 9.656/98 se encontra essa exceção.

Alega, ainda, suposta omissão, por não esclarecer se, à época da distribuição da ação (14/08/2023), o direito ao recebimento do medicamento já estava garantido pela recomendação da CONITEC, que é de setembro de 2023.

Pois bem. A partir da simples leitura do voto condutor, verifica-se que a
questão foi enfrentada com profundidade, ponderando-se todos os aspectos legais que a envolvem. Neste sentido, peço vênia para destacar o seguinte trecho:

“Discute-se nos autos a obrigatoriedade, ou não, do fornecimento do medicamento MAVENCLAD (CLADRIBINA 10mg) pelo plano de saúde, para tratamento da esclerose múltipla.

Conforme cediço, o plano de saúde não é obrigado a fornecer fármacos comuns de uso domiciliar (art.10, VI da Lei 9.656/98), o que não se confunde, contudo, com o fornecimento de medicamentos para o tratamento de algumas doenças crônicas.

A jurisprudência tem se manifestado no sentido de que a negativa administrativa de fornecimento de medicamento necessário para o tratamento de diversas doenças autoimunes, crônicas e inflamatórias, como a esclerose múltipla, é ilegítima.

No mesmo sentido, destaco:

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS. [...] 2 - O plano de saúde não é obrigado a fornecer fármacos comuns de uso domiciliar (art. 10, VI, da Lei 9.656/98), o que não se confunde com o fornecimento de medicamentos para o tratamento de algumas doenças crônicas. 3 - A jurisprudência tem entendido que é abusiva a negativa da administradora do plano de saúde de fornecer o medicamento prescrito pelo médico especialista para tratamento de esclerose múltipla. [...] (TJES - APELAÇÃO CÍVEL: 5005828-25.2021.8.08.0011, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, DJ: 06/06/2022)

Em relação à alegação de ausência de cobertura securitária, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu a obrigação dos planos de saúde de oferecerem cobertura aos procedimentos e eventos não previstos no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos previstos em lei, afastando, portanto, o que restou decidido no âmbito do Recurso Especial nº 1.733.013/PR.

Assim, o legislador ordinário previu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS. Vejamos o teor da referida Lei:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. [...]

No mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO TREINI. RECUSA JUSTIFICADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA. RECURSO PROVIDO. 1) A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), uniformizou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é de taxatividade mitigada. 2) Com a edição da Lei nº 14.454/2022, a natureza do rol da ANS voltou a ser exemplificativa, todavia, com condicionantes, uma vez que a cobertura pelas operadoras de plano de saúde dos tratamentos não listados pela agência reguladora não prescinde de comprovação científica de sua eficácia. [...] (TJES, Agravo de Instrumento nº 5011248-73.2023.8.08.0000, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DJ: 18/12/2023)

TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INEBILIZUMABE ON LABEL CONTRA O ESPECTRO DA NEUROMIELITE ÓPTICA (ENMO). REGISTRADO NA ANVISA. USO AMBULATORIAL. EFICÁCIA CIENTÍFICA MINIMAMENTE DEMONSTRADA. INEFICÁCIA DOS MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS EXPERIMENTADOS. GRAVIDADE DA ENFERMIDADE E URGÊNCIA COMPROVADA. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. A hipótese em foco consiste em tratamento/medicação de caráter contínuo, sendo, como visto, perfeitamente aplicável a Lei nº 14.454/2022, que modificou a Lei nº 9.656/98, colocando fim à discussão acerca do caráter do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS ao dispor que: a) este constitui referência básica para os planos de saúde (artigo 10, § 12); e b) em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (artigo 10, § 13, I), ou, existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou ainda, exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (artigo 10, § 13, II). [...] (TJES, Agravo de Instrumento nº 5007742-89.2023.8.08.0000, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, DJ: 28/10/2023)

Partindo de tais premissas, temos que o Relatório de Recomendação nº 855 de setembro de 2023 da CONITEC concluiu pela recomendação do medicamento CLADRIBINA (ora pleiteado pela Apelante) para tratamento da esclerose múltipla, quando houver contraindicação ou falha ao remédio denominado “natalizumabe”.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que o laudo médico de ID 11764910 assim atestou: “[A paciente] Apresenta contraindicação para uso de fingolimode, pois tem taquicardia sinusal de base, e também para natalizumabe, pois o valor do vírus JC foi de 4,03, apresentando altíssimo risco de evoluir para LEMP (leucoencefalia multifocal progressiva)”.

Desta forma, à luz da jurisprudência e da legislação aplicáveis à hipótese, verifica-se que o plano de saúde possui a obrigação de fornecer o fármaco pleiteado, nos exatos termos da prescrição médica acostada aos autos.

No mesmo sentido destaco os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO RECURSAL. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITADA. CONTRATO COM PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. MAVENCLAD. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ILEGALIDADE. LAUDO MÉDICO. LIMINAR MANTIDA. RECURSO PROVIDO. [...] 3. O médico do agravante orientou a troca da terapia atual por Cladribina 10MG (Mavenclad) – 7 Comprimido ao mês (total de 14 comprimidos ao ano) para controle adequado da doença com previsão de nova tomada após 1 ano e sem necessidade de doses adicionais. Atestou ainda, que, “entre todas as terapias atualmente disponíveis, esta apresenta maior farmacoeconomia”. 4. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), em Relatório de Recomendação da “Cladribina oral no tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa”, além de informar que outras agências já incorporaram a medicamento na sua lista de dispensação. 5. Na hipótese, restou demonstrado nos autos a necessidade do medicamento a partir do laudo médico apresentado em que constou a condição de saúde do recorrente, com esclerose múltipla remitente, com a alteração da terapia atual, ineficaz à beta interferona, para a prescrição do medicamento Mavenclad. Além disso, consta nos autos documentação que comprova que o paciente esteve internado para tratamento de surto da doença Esclerose Múltipla de 20 à 28.10.2023 e 01.12.23 à 06.12.2023. 6. Em hipóteses como a presente, caso haja a reversão total da decisão, há um perigo de dano maior ao doente em contraponto aos reflexos econômicos que serão suportados pela UNIMED, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo. 7. A recusa no fornecimento de medicação fere a função social do contrato, que prevê cobertura para a doença e põe a vida da parte agravante em risco (urgência), contrariando expressa indicação médica de profissional pertencente aos quadros do Plano de Saúde. 8. Recurso provido. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50024326820248080000, Relator: SÉRGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível, DJ: 06/08/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS. ART. 300, CPC. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ESSENCIAL PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MAVENCLAD (CLADRIBINA). ROL EXEMPLIFICATIVO ANS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. [...] 5. Restou demonstrado nos autos a necessidade do medicamento a partir do laudo médico apresentado em que constou a condição de saúde da autora, com esclerose múltipla (CID 10-G35), a prescrição do medicamento e o insucesso com outras formas de medicamento. O profissional médico especialista ainda destacou no referido laudo as tentativas de tratamento com outros medicamentos, sem que tenha obtido sucesso, sendo indispensável o uso do medicamento prescrito sob risco de apresentar “as graves crises de comportamento que tinha anteriormente, com autoagressão e agressão de terceiros, podendo ocasionar lesões em si e em outrem potencialmente graves.”. 6. Em que pese ser de conhecimento deste relator a existência de posicionamento em sentido contrário, filio-me à corrente que entende ser possível impor a obrigação ao plano de saúde a teor da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, pela qual “nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.” (AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021). 7. O argumento de que o medicamento se trata de uso domiciliar não pode servir de amparo para a recusa da cobertura contratual quando a própria negativa implica na impossibilidade da continuação do tratamento, tanto pelo potencial agravamento da saúde do paciente, quanto pelo elevado custo do medicamento, que não está ao alcance financeiro da família, inviabilizando o próprio tratamento em si. Tal entendimento se revela mais justo e adequado ao momento, sendo que o aguardo da prolação da sentença pode prejudicar o regular desenvolvimento da condição de saúde da paciente. [...] (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5012897-73.2023.8.08.0000, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, 1ª Câmara Cível, DJ: 08/02/2024)”

Conforme destacado, a obrigação de fornecer o medicamento para tratamento de esclerose múltipla decorre do entendimento jurisprudencial citado no voto condutor, o qual reconhece serem os planos de saúde obrigados ao fornecimento de medicamentos para
tratamento de diversas doenças autoimunes, crônicas e inflamatórias, e não apenas as doenças neoplásicas.

Ademais, o v. acórdão proferido julgou o recurso de apelação com base nas circunstâncias fático-jurídicas existentes à época da prolação do julgado e, por conseguinte, a posterior recomendação pela CONITEC não se configurou como fundamento indispensável à decisão, por se tratar de fato superveniente que não modifica a substância da decisão prolatada.

Dessa forma, a decisão se encontra devidamente fundamentada, sem omissão ou contradição a ser sanada.

É cediço que os embargos de declaração não constituem meio idôneo para a revisão do mérito do julgado, nem para conferir efeitos infringentes à decisão quando ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC.

O que se percebe é o nítido propósito de reabrir a discussão da causa, o que não se coaduna com a finalidade do recurso em análise.

III –
Conclusão

Face o exposto:
(i)
CONHEÇO E DOU PROVIMENTO ao recurso interposto por Juliana Guedes Arraes para condenar o embargado ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais); e
(ii)
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO aos aclaratórios opostos por PASA – Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da Vale.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Acompanho o Voto proferido pelo Eminente Relator.

Des. Robson Luiz Albanez