Tribunal: TJES
Processo: 5024799-78.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão julgador: PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-10-30

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. COMPROVAÇÃO DO DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5024799-78.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED DO ESTADO DO PARANA - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS
RECORRIDO: MARY DOS SANTOS LEITE
RELATOR(A):
PAULO ABIGUENEM ABIB

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EMENTA

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. COMPROVAÇÃO DO DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
1. PRESSUPOSTO DE ADMISSIBILIDADE.

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual os recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

2. RELATÓRIO

Trata-se de ação ajuizada pela recorrida em face da recorrente por meio da qual alega, em síntese, que possui vínculo contratual de assistência de saúde com a recorrente há muitos anos. Aduz que lhe foi indicado a realização do exame, porém foi surpreendida com a negativa pela operadora de saúde, razão pela qual requer a autorização do exame, e no mérito, indenização pelos danos morais sofridos.

Foi deferida a liminar.

Em sede de sentença (ID 14207537)
, os pedidos autorais foram julgados parcialmente procedentes sob o seguinte dispositivo:

“JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos iniciais para:

1) RATIFICAR a decisão que deferiu a liminar (ID 47823718), tornando-a definitiva;

2) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor total de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), acrescido de juros de mora, com incidência da taxa selic, deduzido índice de atualização monetária - IPCA, conforme artigo 406, CC (nova redação – lei 14/905/24), e correção monetária, com aplicação do índice de atualização monetária IPCA, nos termos do artigo 389, CC (nova redação - lei 14.905/24), ambos a partir desta data (súmula 362 do STJ).

Em consequência, declaro Extinto o Processo, com resolução de mérito, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Sem condenação em custas, por força do que dispõe o artigo 55 da Lei nº 9.099/95.”

Irresignada, a recorrente apresentou recurso inominado (ID 14207539) almejando que seja reformada a sentença.

Verifica-se que foram apresentadas as contrarrazões pela recorrida.

É o breve relatório. Passo a decidir.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
3. VOTO

No mérito, após debruçar-me sobre as questões trazidas ao conhecimento deste colegiado, concluo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Nesse sentido, o Enunciado nº 11 deste Colegiado Recursal assevera que “
a sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
”.

Embora seja desnecessária nova fundamentação, vale trazer à luz que têm sido comum esse tipo de demanda perante o poder judiciário deste Estado, pelo que se trata de questão possível de ser julgada pelas regras da experiência (Art. 5º, da Lei 9.099/95), sem, é claro, descuidar de analisar o conjunto probatório.

A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, sendo formada de um lado por um fornecedor de serviços e de outro lado pelo consumidor, incidindo a inversão do ônus da prova em favor do consumidor quando se verificarem a hipossuficiência e a verossimilhança das alegações (artigos 2°, 3° e 6°, VIII do CDC).

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25). Assim, em havendo responsabilização da Recorrente, a sua responsabilidade civil é objetiva, baseada na teoria do risco do negócio profissional que empreende, como mencionado acima, conforme prevê o art. 14, do Código de Defesa do Consumidor.

Compulsando os autos, coaduno com o entendimento do juízo a quo, de que “
é incontroversa a indevida negativa da autorização para realização do exame por parte da requerida, conforme solicitado pelo médico (ID 47683695), haja vista que comprovou a necessidade do exame, ou seja, todos os fatos narrados encontram-se documentados e confessados pelas Requeridas nestes autos, nos termos do artigo 374, II e III, do Código de Processo Civil
.”

Importa salientar que
o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, não sendo taxativo. O advento da Lei n. 14.454/22 tornou expresso o caráter referencial do rol da ANS, conforme entendimento da jurisprudência pátria (TJSP; Apelação Cível 1007778-18.2024.8.26.0566; Relator (a): Rosana Santiso; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1); Foro de São Carlos - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/06/2025; Data de Registro: 23/06/2025).

No caso em apreço, o exame foi prescrito por médico e
compete a ele, e não à operadora de plano de saúde, determinar o melhor procedimento a ser utilizado. Posto isso, a negativa da operadora fundada apenas na ausência do procedimento nas diretrizes da ANS revela-se abusiva quando contraposta por indicação médica expressa e justificada.

Ademais, é pacífico o entendimento do STJ no sentido de que, embora o plano de saúde possa estabelecer as doenças que terão cobertura,
é abusiva a cláusula contratual que exclui ou dificulta tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
, como ocorreu no presente caso (STJ, 3ª Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, AgInt no REsp 1.552.287/DF, DJE 03/04/2017).

Já no âmbito do dano moral, demonstrada a falha na prestação de serviços por parte da recorrente, surge o dever de indenizar.

Desta feita, no que tange ao
quantum
arbitrado, a valoração da compensação moral deve observar o princípio da razoabilidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva.

Considerando os parâmetros acima consignados, entendo que ser razoável a condenação pelos danos morais no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais), o que compensa adequadamente a recorrida, ao tempo em que serve de estímulo para a recorrente evitar a reiteração do referido evento danoso, estando, ainda, de acordo com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença intocada, por seus próprios fundamentos. Condeno a recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº. 9.099/95.

JOHANNA R. DE NAZARETH

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. PAULO ABIGUENEM ABIB
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO a minuta
de voto elaborada pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

PAULO ABIGUENEM ABIB

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)