Tribunal: TJES
Processo: 5009500-69.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2025-04-11

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PARTO EM PRAZO DE CARÊNCIA. CARDIOPATIA FETAL GRAVE. URGÊNCIA MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Fundação Assistencial dos Empregados da CESAN (FAECES) contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a cobertura de parto e tratamento médico de alto risco de feto com cardiopatia grave.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) Definir se a urgência do quadro clínico justifica a cobertura pelo plano de saúde antes do término da carência contratual.
(ii) Estabelecer se o atendimento médico em hospital fora da área de abrangência contratual é devido, considerando a especificidade do caso e a ausência de alternativa local equivalente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A urgência médica para casos de risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, conforme previsto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, obriga a cobertura de atendimento, mesmo em período de carência.

A cláusula contratual que prevê carência para emergências é abusiva, conforme Súmula 597 do STJ, quando ultrapassado o prazo de 24 horas após a contratação.

Laudos médicos apresentados comprovam a gravidade e a urgência do quadro clínico, justificando a necessidade de atendimento especializado em hospital de referência.

A prestação de caução, requerida pela agravante, não foi objeto de pedido anterior, impossibilitando análise sob pena de supressão de instância.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A urgência médica decorrente de cardiopatia fetal grave impõe a cobertura do procedimento pelo plano de saúde, mesmo em período de carência.

É legítima a realização do procedimento em hospital fora da rede credenciada ou da área de abrangência contratual, desde que comprovada a necessidade pela especialidade do atendimento e a inexistência de alternativa equivalente na rede contratual.

A cláusula contratual que condiciona a cobertura de emergência ao cumprimento de carência superior a 24 horas é abusiva.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXV; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; Súmula 597 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 597; TJ-MG, AC nº 10342160086035001; TJ-SP, AI nº 2276354-87.2019.8.26.0000; TJ-ES, AI nº 5005332-58.2023.8.08.0000.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009500-69.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS EMPREGADOS DA CESAN-FAECES

AGRAVADO: GEORGIA RIBEIRO DE OLIVEIRA NORONHA

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PARTO EM PRAZO DE CARÊNCIA. CARDIOPATIA FETAL GRAVE. URGÊNCIA MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Fundação Assistencial dos Empregados da CESAN (FAECES) contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a cobertura de parto e tratamento médico de alto risco de feto com cardiopatia grave.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) Definir se a urgência do quadro clínico justifica a cobertura pelo plano de saúde antes do término da carência contratual.
(ii) Estabelecer se o atendimento médico em hospital fora da área de abrangência contratual é devido, considerando a especificidade do caso e a ausência de alternativa local equivalente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A urgência médica para casos de risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, conforme previsto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, obriga a cobertura de atendimento, mesmo em período de carência.

A cláusula contratual que prevê carência para emergências é abusiva, conforme Súmula 597 do STJ, quando ultrapassado o prazo de 24 horas após a contratação.

Laudos médicos apresentados comprovam a gravidade e a urgência do quadro clínico, justificando a necessidade de atendimento especializado em hospital de referência.

A prestação de caução, requerida pela agravante, não foi objeto de pedido anterior, impossibilitando análise sob pena de supressão de instância.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A urgência médica decorrente de cardiopatia fetal grave impõe a cobertura do procedimento pelo plano de saúde, mesmo em período de carência.

É legítima a realização do procedimento em hospital fora da rede credenciada ou da área de abrangência contratual, desde que comprovada a necessidade pela especialidade do atendimento e a inexistência de alternativa equivalente na rede contratual.

A cláusula contratual que condiciona a cobertura de emergência ao cumprimento de carência superior a 24 horas é abusiva.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXV; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; Súmula 597 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 597; TJ-MG, AC nº 10342160086035001; TJ-SP, AI nº 2276354-87.2019.8.26.0000; TJ-ES, AI nº 5005332-58.2023.8.08.0000.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
FUNDAC
Ã
O ASSISTENCIAL DOS EMPREGADOS DA CESAN - FAECES
contra decisão proferida nos autos da ação ordinária movida por
Geórgia Ribeiro de Oliveira Noronha
que deferiu a tutela de urgência, determinando que o plano de saúde requerido autorize e custeie o parto e eventuais tratamentos médicos subsequentes requeridos pelas equipes cardiológicas e obstétricas do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo - estabelecimento no qual deverão ser realizados os procedimentos - no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária, em favor da parte autora, no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada em R$ 60.000,00 (sessenta mil reais).

Sustenta a agravante, em síntese: (i) a Capital Prev é uma entidade fechada de previdência complementar sem nenhuma finalidade lucrativa, que presta, acessoriamente, serviços de assistência à saúde aos participantes dos planos de benefícios de natureza previdenciária que administra, ou seja, a Fundação cuida da administração e operação do plano de saúde de seus membros, autogestão de plano de saúde; (ii) o cônjuge da Agravada, o Sr. Caian Mendes é funcionário da empresa CESAN, gerando o vínculo da Sra.Georgia com a Agravante, como dependente dele; (iii) por diversas vezes a agravante entrou em contato para oferecer Plano Viva+ Adesão, evitando assim que a parte agravada ficasse sujeita à carência do plano, o que foi recusado; (iv) o Sr. Caian foi informado e expressamente preferiu por não prolongar a relação contratual de segurado e se sujeitar, se o caso fosse, à carência, em 12 de julho de 2023. Posteriormente, o Sr. Caian foi surpreendido com a gravidez de risco da sua esposa e a necessidade de atendimento médico de custo robusto; (v) em maio de 2024, o Sr. Caian esboçou o interesse de retornar da sua licença sem vencimentos antes do prazo previsto, bem como requereu a sua inclusão e de sua família ao plano e informações da data que poderia utilizar o plano de saúde; (vi) Foi informado no formulário de Declaração de Saúde que a Agravada estava na 26º (vigésima sexta) semana de gestação, tendo apenas passado por uma cerclagem na 12º (décima segunda) semana, omitindo no formulário os supostos risco da gestação e a condição do nascituro, constatada a fraude; (vii) O Formulário de Declaração de Saúde, foi enviado para a Agravante, que com base nas informações prestadas pelo Sr. Caian realizou a sua adesão ao plano de saúde apenas com as carências a serem cumpridas, sem a imposição de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo; (viii) tomando por termo inicial a data da contratação (20/05/2024), verifica-se que a Agravada estava com carência para o parto até o dia 17/03/2025; (ix) o parto da Agravada tem caráter eletivo, ou seja, será um procedimento previamente programado e agendado para ocorrer no dia 23.07.2024, indicando ausência de situação de urgência ou emergência médica; (x) A decisão a quo determinou que a Agravante custeasse e autorizasse o tratamento da Agravada no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo viola as disposições do contrato, estando fora da área de abrangência do plano de saúde oferecido pela Agravante (Grupo de Municípios – Art.6º), estando previsto nesses casos, apenas o reembolso (cláus. 28ª).

Requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, caso não fosse possível a suspensão dos efeitos da decisão a quo, solicitou fosse determinada à Agravada a prestação de caução, mediante depósito em juízo, dos valores necessários para custear a realização da cesariana no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, garantindo, assim, a reversibilidade da liminar concedida pelo juízo de origem.

Decisão indeferindo o pedido liminar – Id 9096595.

Contrarrazões apresentadas pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça juntado ao evento 10663638 opinando pelo desprovimento do agravo de instrumento.

Mesmo após reexaminar a matéria, considerando também as contrarrazões e a manifestação da Procuradoria-Geral de Justiça, não vislumbro fundamentos que justifiquem a alteração do meu posicionamento preliminar, razão pela qual entendo ser caso de desprovimento do recurso interposto pela Faeces.

A autora (ora agravada) relatou em sua petição inicial ser beneficiária do plano de saúde operado pela requerida e estar grávida de 34 (trinta e quatro) semanas, em uma gestação de alto risco. Segundo alegou, o feto apresenta grave cardiopatia, condição em que 95% (noventa e cinco por cento) dos recém-nascidos afetados acabam falecendo caso não recebam o tratamento adequado. Ressaltou ainda que, após consultas com diversos médicos e pesquisas realizadas sobre casos de sucesso em âmbito nacional, bem como análise de jurisprudências semelhantes, identificou o Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo como referência no tratamento dessa condição. Assim, argumenta tratar-se de uma situação de extrema urgência, sendo o referido hospital imprescindível para assegurar a saúde e a sobrevivência do recém-nascido.

Dessa forma, requereu a concessão de tutela de urgência na demanda origem, a fim de, resumidamente, (i) determinar que a requerida autorizasse e custeasse, no Hospital Beneficência Portuguesa/SP, o parto e eventual tratamento médico do recém-nascido, (ii) determinar que a requerida depositasse os valores dos orçamentos das equipes de cardiologia e obstetrícia do hospital mencionado e (iii) determinar que a requerida incluísse o eventual recém-nascido no plano de saúde, além de perpetuar o tratamento deste no hospital mencionado.

Na decisão vergastada, consta registrada a probabilidade do direito autoral, tendo o juízo
a quo
observado o vínculo jurídico entre as partes mediante colação do contrato firmado (ids origem nº 46384712 e 46384713); que a parte autora tentou solucionar administrativamente o conflito (id origem nº 46384707), porém sem sucesso (cf. negativa ao id origem nº 46384152); citou entendimento jurisprudencial dos Tribunais de Justiça de múltiplos estados brasileiros em casos semelhantes, corroborando ainda com a reputação do hospital indicado para a matéria em questão; e atestou o êxito da autora em demonstrar o
periculum in mora
.

Como registrei em minha decisão prévia, em que pese os combativos argumentos trazidos pela Faeces em seu agravo, estes não justificavam a imediata suspensão do parto (previsto para 23.07.2024), justamente porque o bem da vida, a dignidade e saúde da pessoa humana deveriam prevalecer em detrimento de qualquer eventual prejuízo de ordem meramente patrimonial que a agravante possa ter.

O
periculum in mora
, requisito previsto no art. 300 do CPC a permitir o deferimento de tutelas provisórias de urgência, se refere a situações em que a ameaça de dano irreparável a um direito justifica uma solução imediata e provisória por parte do Poder Judiciário. O objetivo é resguardar o direito, até o julgamento final da ação judicial.

Tal requisito restou mais do que suficientemente comprovado pela parte agravada, haja vista que a parte autora colacionou à origem nada menos do que
9 (NOVE) LAUDOS MÉDICOS
, lavrados e assinados por médicos distintos, atestando que o feto detinha cardiopatia congênita grave (“defeito do septo-átrio ventricular sem regurgitação, desbalanceamento a esquerda – ventrículo direito hipoplásico-, dupla via de saíde do ventrículo direito, atresia pulmonar, ramos pulmonares confluentes conectados pelo canal arterial, veia cava superior persistente, veia cava inferior conectada ao átrio esquerdo, drenagem anômala total das veias pulmonares infradiafragmática com possível obstrução”).

A gestação foi considerada pelos médicos, de
ALTO RISCO
, tendo em vista ainda que o feto apresentava restrição de crescimento intra-uterina importante e alteração de doppler das artérias uterinas, a ocasionar risco aumentado de pré-eclampsia.

Em razão dessa condição, a agravada necessitava atendimento por equipe de cirurgia cardíaca pediátrica especializada, em hospital equipado com UTI cardiológica com profissionais treinados para os procedimentos especiais que serão realizados para atender o recém-nascido.

Conforme laudo do Dr. Gabriel Lima em 17.06.2024 (id origem 46384144): “
O feto de Geórgia tem uma condição cardíaca basal potencialmente grave e após o nascimento,

tem risco de vida e de sequelas, sem tratamento adequado
. Essa condição clínica tem inúmeros prejuízos e riscos de sequelas, como limitações na sua capacidade de desenvolvimento motor, risco de hipoxemia cerebral com convulsão e acidente vascular cerebral, síncope, e até mesmo o óbito. É fundamental o planejamento e programação do parto.
O parto deve ser realizado em centro de referência para cardiopatias congênitas e cirurgia cardíaca infantil
.”

Assim como o Dr. Gabriel Lima, o Dr. Osmar Calil, em seu laudo, também recomendou que a cirurgia fosse realizada no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, unidade indicada em oito dos nove laudos médicos referentes ao caso da agravada.

O Dr. Vitor Torres, cardiopediatra, em seu laudo atestou que, diante da gravidade e complexidade do quadro, o menor, nos primeiros dias de pós-operatório, necessitará de UTI cardiológica com cardiopediatra 24 horas disponível, podendo também ser necessário hemodiálise, ECMO, coração artificial e outros cuidados intensivos.

Estabelece o art. 35-C, da Lei nº 9.656/98 (após alteração pela Lei 11.935/09), que “
É
obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
de emergência,
como tal definido
s
os que implicarem
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente”
.

E ainda, o art. 12, §1º, II alínea “b” e V, alínea “c” define exigências mínimas que devem conter as segmentações de saúde previstas em lei, e quando da internação hospitalar, dispõe ser “
vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente”
nas coberturas de internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar;
e
quando a operadora fixar prazos de carência, deverá observar “
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”.

Resta evidenciada nos laudos, portanto, a fumaça da urgência e emergência do quadro da parte agravada.

Segundo o enunciado da Súmula 597 do c.STJ: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
(SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

A interpretação sistemática dos art. 35-C da Lei 9.656/98 c/c art. 12, inciso V, 'c', ambos do mesmo Diploma Legal, revela que diante de caso de
urgência e emergência,
a
cobertura
pelo plano de saúde é
obrigatória
, devendo custear a cirurgia e a internação hospitalar pelo período necessário à convalescença do paciente segurado, conforme critério do médico, observando-se o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação.

Quanto aos argumentos ligados à suposta fraude ou omissão por parte da agravada no preenchimento do formulário de declaração de saúde, tal questão deverá ser solucionada após melhor instrução dos autos originais e não justifica, por ora, o indeferimento da tutela de urgência, considerando todo o exposto supra.

Em relação ao âmbito de abrangência do Contrato de plano de saúde da parte agravada, conquanto realmente a abrangência seja “Grupo de Municípios” deste estado do Espírito Santo (art. 6º do regulamento anexado), o próprio regulamento abre possibilidade de que os beneficiários se valham de serviços médicos prestados por profissionais fora da rede credenciada e fora da área de abrangência geográfica, mediante reembolso, conforme previsto no Art.28.

Ademais, como citado na decisão vergastada, os Tribunais pátrios vêm entendendo que: “
Em casos excepcionais, deve ser autorizada pela cooperativa de saúde a realização de procedimento em hospital não credenciado, diante da especificidade do procedimento pretendido, da urgência da medida e da notória especialidade da unidade hospitalar em realizá-lo
”. Cito: (TJ-MG - AC: 10342160086035001 MG, Relator: Vasconcelos Lins, Data de Julgamento: 13/11/2018, Data de Publicação: 20/11/2018); (TJ-SP - AI: 22763548720198260000 SP 2276354-87.2019.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 07/02/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/02/2020).

Como bem acrescentou a Procuradoria-Geral de Justiça, em seu Parecer anexado aos autos, “Para além da urgência evidenciada do caso em questão, restou demonstrada a necessidade de se ter o atendimento pelos profissionais reconhecidamente de referência, considerando a especificidade do diagnóstico, sendo unânime entre os laudos médicos apresentados a indicação dos profissionais e consequente hospital para o parto e tratamento do nascituro, o que autoriza, salvo melhor juízo, que sejam tais efetivados fora da área de abrangência do plano de saúde, agravante. Nesse sentido: (TJ-DF 07275996820188070001 DF 0727599- 68.2018.8.07.0001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 18/06/2019, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 03/07/2019 . Pág.: Sem Página Cadastrada.); (TJ-GO 5137996-31.2020.8.09.0000, Relator: JEOVA SARDINHA DE MORAES - (DESEMBARGADOR), 6ª Câmara Cível, Data de Publicação: 12/08/2020).

Em âmbito deste egrégio TJES, em caso de complexidade similar, cito:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO E TRATAMENTO EM OUTRO ESTADO DA FEDERAÇÃO – QUADRO CLÍNICO DE URGÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O quadro clínico da gestante e do então nascituro se caracterizavam como de urgência, razão pela qual, a priori, seria obrigatória a cobertura do procedimento cirúrgico, a teor do que preconiza o art. 35-C, da lei 9.656/98. E,
diante das peculiaridades do caso concreto, se mostra acertada a decisão que determinou o custeio da internação e tratamento que se fizerem necessários junto ao Hospital Beneficiência Portuguesa de São Paulo, com a equipe especialista indicada
. 2. Cabível considerar, ainda, que a medida não é irreversível, já que a agravada poderá ser posteriormente condenada ao reembolso das despesas. 3. Recurso desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5005332-58.2023.8.08.0000, Relator: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível).

Nesse contexto, considerando a comprovada fumaça do bom direito em relação à urgência e à gravidade do quadro, bem como demonstrado o risco à integridade física da parturiente e do feto, e diante da garantia assegurada por disposição legal, eventual prejuízo sofrido pela FAECES poderá ser objeto de ressarcimento ao final da demanda. Assim, o
periculum in mora
opera, no caso presente, de forma inversa.

Por fim, deixo de admitir e analisar o pedido formulado pela agravante parad eterminar à Agravada a prestação de caução, mediante depósito em juízo, dos valores necessários para a realização da cesariana no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, porquanto não formulado tal pedido previamente a interposição deste recurso perante a instância primeva, evitando a indesejada supressão de instância e em respeito ao devido processo legal.

Pelo exposto, conheço e
nego
provimento ao agravo de instrumento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto de Relatoria.