Tribunal: TJES
Processo: 5000684-43.2023.8.08.0062
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-11

Ementa:
Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA LOCAL. REEMBOLSO INTEGRAL. LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO AFASTADA. DANOS MORAIS MANTIDOS. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que determinou o custeio, mediante reembolso limitado à tabela interna, de tratamento pelo método ABA em clínica não credenciada no município de Piúma/ES e pagamento de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se, diante da ausência de prestador credenciado no município do autor, é cabível a obrigação de custear tratamento em clínica particular local; (ii) estabelecer se o reembolso deve ser integral ou limitado à tabela interna da operadora; (iii) verificar a possibilidade de majoração do valor arbitrado a título de danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS impõe à operadora, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado no município, a obrigação de garantir o atendimento preferencialmente no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial.

A ausência de clínica credenciada apta no município de Piúma/ES impõe à operadora o dever de autorizar tratamento local em clínica não credenciada, sendo abusiva a imposição de deslocamento para cidades a cerca de 100 km de distância.

O reembolso deve ser integral quando a contratação de prestador fora da rede decorre de falha exclusiva da operadora, afastando-se a limitação à tabela interna para evitar que o consumidor arque com custo adicional.

Não há prova documental de despesas médicas pretéritas alegadas, motivo pelo qual é inviável a condenação ao pagamento genérico de “gastos já efetuados”.

O valor fixado a título de danos morais (R$ 3.000,00) observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar o abalo sofrido e cumprir função pedagógica, inexistindo justificativa para majoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente tratamento em clínica não credenciada no município de domicílio do beneficiário quando inexistente prestador apto na rede credenciada local, nos termos da RN nº 566/2022 da ANS.

Em caso de falha exclusiva da operadora, o reembolso ao beneficiário deve ser integral, não se admitindo limitação a tabela interna.

A condenação por danos materiais exige comprovação documental dos dispêndios, não sendo possível condenação genérica sem prova do gasto.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000684-43.2023.8.08.0062

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: E. S. G. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA LOCAL. REEMBOLSO INTEGRAL. LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO AFASTADA. DANOS MORAIS MANTIDOS. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que determinou o custeio, mediante reembolso limitado à tabela interna, de tratamento pelo método ABA em clínica não credenciada no município de Piúma/ES e pagamento de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se, diante da ausência de prestador credenciado no município do autor, é cabível a obrigação de custear tratamento em clínica particular local; (ii) estabelecer se o reembolso deve ser integral ou limitado à tabela interna da operadora; (iii) verificar a possibilidade de majoração do valor arbitrado a título de danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS impõe à operadora, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado no município, a obrigação de garantir o atendimento preferencialmente no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial.

A ausência de clínica credenciada apta no município de Piúma/ES impõe à operadora o dever de autorizar tratamento local em clínica não credenciada, sendo abusiva a imposição de deslocamento para cidades a cerca de 100 km de distância.

O reembolso deve ser integral quando a contratação de prestador fora da rede decorre de falha exclusiva da operadora, afastando-se a limitação à tabela interna para evitar que o consumidor arque com custo adicional.

Não há prova documental de despesas médicas pretéritas alegadas, motivo pelo qual é inviável a condenação ao pagamento genérico de “gastos já efetuados”.

O valor fixado a título de danos morais (R$ 3.000,00) observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar o abalo sofrido e cumprir função pedagógica, inexistindo justificativa para majoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente tratamento em clínica não credenciada no município de domicílio do beneficiário quando inexistente prestador apto na rede credenciada local, nos termos da RN nº 566/2022 da ANS.

Em caso de falha exclusiva da operadora, o reembolso ao beneficiário deve ser integral, não se admitindo limitação a tabela interna.

A condenação por danos materiais exige comprovação documental dos dispêndios, não sendo possível condenação genérica sem prova do gasto.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de dois Recursos de
Apelaç
ões
Cíve
is
interpostos por
E. S. G
., menor impúbere, representado por sua genitora, e pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA
DE
TRABALHO MEDICO
em face da r. sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para

“i) a efetuar o reembolso dos serviços prestados fora da rede credenciada para tratamento do Autor, pelo método ABA, com equipe multidisciplinar, limitando-se aos valores praticados pelo plano, segundo a sua tabela de honorários ou serviços, comprovados nos autos e disponibilizado ao Autor, de forma extra-autos (administrativa) na finalidade de viabilizar os pagamentos futuros e eventual cumprimento de sentença. Destaco que a restituição deverá ser realizada no prazo máximo de 30 (trinta) dias a partir da comprovação das despesas;

ii) ao pagamento dos gastos já efetuados, readequados à sua tabela, como retro determinado;

iii) ao pagamento de R$3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais, com juros de mora desde a citação (pelo índice SELIC deduzido do IPCA, consoante a novel redação do art. 406, § único do CCB) e por se referir a responsabilidade contratual) e correção monetária a partir do arbitramento (súmula 362, do STJ), tendo como índice de referência a SELIC e momento no qual passará a incidir somente este índice (comporta correção e juros)”.

Em suas razões recursais, a UNIMED VITÓRIA aduz, em síntese: (i) a existência de rede credenciada apta a prestar o tratamento necessário ao recorrido, nos moldes das exigências médicas, dentro da mesma região de saúde, definida nos termos da RN nº 566/2022 da ANS; (ii) que a negativa de reembolso integral decorre da opção voluntária do recorrido em permanecer com tratamento em clínica não credenciada, apesar de ter sido indicada rede suficiente e qualificada; (iii) que não houve negativa de cobertura, mas mera limitação contratual legítima ao reembolso segundo a tabela do plano; (iv) que a sentença viola o equilíbrio atuarial e o princípio do pacta sunt servanda, ao compelir a operadora a custear valores fora do contrato; e (v) pugna, ao final, pela reforma da sentença para exclusão da condenação ou, subsidiariamente, para afastamento da indenização por danos morais e a limitação do reembolso à tabela da operadora, com inversão dos ônus sucumbenciais.

Também inconformado, o autor recorreu, pugnando, em resumo: (i) pela condenação da Recorrida ao reembolso integral dos valores gastos com o tratamento realizado em clínica não credenciada (“Singular Desenvolvimento Humano”), diante da inexistência de alternativa efetiva na rede credenciada; (ii) pela majoração do valor fixado a título de indenização por danos morais, reputado ínfimo em face das circunstâncias do caso concreto e inversão dos ônus sucumbenciais.

Contrarrazões da Unimed Vitória pugnando pelo desprovimento do apelo do requerente.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça opinando pelo conhecimento e provimento do recurso interposto pela parte autora. Fundamenta que, diante da ausência de rede credenciada com tratamento adequado no município de Piúma/ES, mostra-se cabível o reembolso integral das despesas médicas havidas com clínica não credenciada, por se tratar de providência indispensável à proteção do direito à saúde do menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA); além do desprovimento do recurso interposto pela operadora de saúde.

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade – estando a parte autora agraciada com a gratuidade de justiça deferida na origem – e o recurso da operadora de saúde preparado, passo à análise do mérito recursal de cada insurgência.

Em sua exordial, o autor narra ser portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0), necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo e especializado, relatando que, após mudança de domicílio para o município de Piúma/ES, deu continuidade às suas terapias na "Clínica Singular", localizada na mesma cidade, obtendo o custeio por meio de reembolso pela operadora de saúde ré.

Aduz, contudo, que em março de 2023, a Unimed Vitória cessou os reembolsos e passou a exigir que o tratamento fosse realizado em
clínicas credenciadas situadas na Região da Grande Vitória
, localidade distante de sua residência, o que lhe acarretaria prejuízos terapêuticos e logísticos significativos, dada a sua condição e a necessidade de manutenção da rotina e do vínculo com os profissionais que já o assistem.

Diante da recusa da operadora em manter o custeio na clínica de sua cidade, e da proposta de reembolso parcial considerada inviável, ajuizou a presente demanda, pugnando, em sede de tutela de urgência, pelo custeio integral e imediato do tratamento na Clínica Singular, bem como pelo reembolso de valores já despendidos, e no mérito, requereu a confirmação da tutela, a condenação da ré à obrigação de fazer e ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Após regular processamento do feito, sobreveio a r. sentença que acolheu parcialmente o pleito autoral, determinando o custeio do tratamento, o reembolso dos valores já despendidos, mas limitando o custo à tabela valores praticados pelo plano, além de condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização no valor de R$ 3.000,00.

A operadora de saúde, ora primeira Apelante, busca a reforma integral da sentença para que os pedidos autorais sejam julgados totalmente improcedentes, ressaltando a legalidade de sua conduta, ao argumento de que cumpriu sua obrigação contratual e normativa ao oferecer tratamento em sua rede credenciada na "Região de Saúde" da Grande Vitória, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

Contudo, é fato incontroverso nos autos, admitido expressamente pela própria Unimed em suas razões recursais, a inexistência de prestador de serviço credenciado no município de Piúma/ES, domicílio do autor/apelado, que seja apto a prover o tratamento multidisciplinar prescrito.

Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º da Resolução ANS 566/2022
1
, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no município, a operadora deverá garantir, no primeiro caso,
preferencialmente
, o atendimento em "prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município" ou "prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este" e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este” ou “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde
2
à qual faz parte o município”.

Portanto, em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município de demanda é
preferencial
, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde.

Tão somente no caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde.

Essa foi justamente a conclusão da Quarta Turma do c.STJ no julgamento do paradigmático REsp n. 1.842.475/SP julgado em 27.09.2022,
verbis
:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento,
preferencialmente, no âmbito do mesmo município
,
ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde,
cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Portanto, a parte recorrente deveria ter autorizado o tratamento do recorrido junto a prestador de serviço de saúde, ainda que não integrante de sua rede credenciada, no mesmo município de domicílio do requerente, como vinha fazendo (mediante reembolsos).

Não bastasse, inexistindo prestador apto a tratar o agravado no Município de Piúma/ES, permite-se que a operadora custeie o tratamento (por credenciado ou não) no Município limítrofe – desde que não haja distância excessiva e substancialmente onerosa ao paciente- e só subsidiariamente, na chamada região de saúde.

No caso em apreço, a Apelante UNIMED não apenas deixou de comprovar a oferta de tratamento nos municípios que fazem fronteira com Piúma/ES (como Anchieta e Itapemirim), como saltou diretamente para a última e mais remota alternativa prevista na norma: a "região de saúde". As clínicas indicadas pela operadora, conforme se extrai tanto da contestação quanto do seu apelo, situam-se nos municípios de Vitória, Vila Velha e Cariacica, e tais localidades, como bem pontuado pelo juízo sentenciante, situam-se "
a quase 100km de Piúma, local de residência do Autor
".

Inclusive, o entendimento desta Quarta Câmara Cível não destoa do ora manifestado, verbis:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1) Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município. 2) Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde. 3)
Nos termos do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário fora da rede credenciada na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial. Precedentes.
4) Recurso conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (A. I nº 5005495-38.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA. Data: 10.10.2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. RN 566/2022 DA ANS. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO NO MUNICÍPIO DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. REGIÃO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. 1- Caso concreto em que os menores, diagnosticados com TEA, residem em Piúma, município que, apesar de integrar a área geográfica de abrangência e a área de atuação dos serviços fornecidos pela Operadora do plano, não dispõe de rede credenciada apta a ofertar os tratamentos médicos de que necessitam os Agravados, fornecendo, o plano, tratamento apenas em cidades distantes cerca de 100 km do domicílio. 2- Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP) 3- Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante,
a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência
. 4- Recurso conhecido e desprovido. AI nº 5005666-92.2023.8.08.000.Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA. Data: 29/Sep/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005231-21.2023.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: M.J.T.M RELATOR: Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ VOTO AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO 566/2022 ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. De acordo com a Resolução Normativa 566/2022 da ANS (Agência Nacional de Saúde) a cobertura de serviços ofertada ao contratante do plano de saúde deve ocorrer no âmbito do município em que o beneficiário demandar. 2.
Resta à operadora oferecer o tratamento indicado em rede privada, em vista de a oferta de clínicas pela rede credenciada apresentar distância impraticável, desarrazoada ao contratante, que necessita se deslocar por inúmeras vezes para ser submetido ao acompanhamento multidisciplinar que lhe fora indicado.
3. Recurso conhecido e improvido. (AI. 5006279-15.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ . Data: 19.10.2023).

Não bastasse, conforme laudo médico acostado (ID 14310244, pág. 39), a criança com TEA apresenta "grande desorganização diante a mudança de rotina e viagens longas", de modo que a imposição de deslocamentos extenuantes não constitui uma alternativa viável, mas sim uma medida potencialmente prejudicial ao desenvolvimento do paciente.

A conduta da ré, ao negar a continuidade do custeio na clínica onde o menor já se encontrava adaptado e evoluindo, sob o pretexto de uma formalidade geográfica que se revela danosa, configura falha na prestação do serviço e ato ilícito.

Por conseguinte, a obrigação de custeio e a condenação por danos morais são medidas que se impõem, não havendo que se falar em reforma da sentença para julgar a demanda improcedente.

O autor, por sua vez, apela pleiteando a reforma da sentença em dois pontos específicos: a limitação do reembolso dos danos materiais à tabela da operadora e a majoração do
quantum
indenizatório fixado a título de danos morais.

A r. sentença, embora tenha condenado a Unimed ao reembolso, limitou-o "aos valores praticados pelo plano, segundo a sua tabela de honorários ou serviços". Todavia, como já fundamentado alhures, o dever de custeio em clínica particular nasceu da falha exclusiva da operadora em não prover rede credenciada adequada e acessível. A reparação do dano material daí decorrente deve ser integral (
restitutio in integrum
), afinal, condicionar o reembolso a uma tabela interna, unilateralmente definida pela própria parte inadimplente, significa impor ao consumidor o ônus de arcar com a diferença de valores, penalizando-o pela falha a que não deu causa.

Nesses casos, em que a falha é da operadora, a jurisprudência do c.STJ e deste Egrégio Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o ressarcimento deve ser integral, sob pena de se impor ao consumidor o ônus de uma ineficiência que não lhe pode ser atribuída. Nesse sentido, colaciono a seguinte jurisprudência:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE . REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ . AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889 .704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2 . Na hipótese de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ . 4. Agravo interno provido. Recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde desprovido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1919633 SP 2021/0029553-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/11/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE –CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO DESCREDENCIAMENTO EM MASSA – UROLOGISTAS – PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS EM VALOR INTEGRAL – DANOS MORAIS DEVIDOS – RECURSO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que a inexistência de médico credenciado para a realização de procedimento coberto pelo plano de saúde contratado revela violação ao princípio da continuidade da assistência à saúde, insculpidos nos artigos 1º, I, e 17 da Lei nº 9.656/98, resultando na obrigação da seguradora ao pagamento dos valores integrais dos honorários. 2. Eventuais contendas entre a operadora do plano de saúde e a Associação de Urologia do Espírito Santo não se mostram hábeis a justificar a negativa de tratamento aos pacientes, justamente em virtude de se consubstanciar em questão interna, alheia ao controle destes (pacientes). 3. (...).” (TJES, Classe: Apelação, 35130109842, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/08/2016, Data da Publicação no Diário: 19/08/2016). “APELAÇÃO CÍVEL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS EM VALOR INTEGRAL – DANO MORAL CABIMENTO - INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. (...) 3. Inexistindo médicos credenciados na especialidade coberta pelo plano de saúde contratado, deve o apelante arcar com o pagamento integral dos honorários médicos de profissional não credenciado contratado pelo apelado para a realização de procedimento cirúrgico amparado pelo contrato de seguro.” (TJES, Classe: Apelação, 24130198138, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/04/2016, Data da Publicação no Diário: 04/05/2016).

Dessa forma, a sentença deve ser reformada para decotar a referida limitação, garantindo que o reembolso corresponda à totalidade das despesas que forem efetivamente comprovadas à operadora.

É imperioso, para a clareza do julgado, distinguir os dois comandos contidos na r. sentença relativos ao reembolso: O primeiro, de natureza cominatória (obrigação de fazer) – e ainda que de forma implícita, confirmando a tutela de urgência- estabelece o dever da operadora de, para o futuro, custear o tratamento de forma contínua, mediante reembolsos a serem processados
administrativamente
(o que o Magistrado a quo chamou de "extra-autos (administrativa)"), sendo este o comando que se mantém, e cujo alcance, conforme o exposto anteriormente, sugiro seja ampliado para que o reembolso seja integral.

O segundo comando, de natureza condenatória, impõe à ré o
"ii) pagamento dos gastos já efetuados"
,
refere-se, de forma genérica e ilíquida, ao alegado

dano material pretérito do Requerente, que será objeto de análise e reforma a seguir.

O direito ao ressarcimento de dano material exsurge da efetiva comprovação da despesa, cujo ônus probatório, nos termos do art. 373, I, do CPC, recai integralmente sobre a parte autora. O autor deve demonstrar, na fase de conhecimento, o fato constitutivo de seu direito, que, no caso de um pedido de reembolso, materializa-se na
prova do efetivo dispêndio
.

Compulsando os autos, verifico que o autor, a despeito de pleitear na exordial o reembolso de valores referentes aos meses de
abril e maio de 2023
(no importe de R$ 7.000,00) e
junho de 2023
(R$ 10.800,00),
não produziu qualquer prova documental
— nota fiscal ou recibo — que atestasse o efetivo desembolso em tal período. Tampouco colacionou aos autos qualquer prova de que submeteu à Unimed Vitória eventual pedido de reembolso dos valores alegados e que foi negado.

O documento que mais se aproxima de uma negativa é o e-mail de ID 14310244, pág. 37, no qual a Unimed, em resposta a um protocolo cujo teor não foi juntado aos autos, reitera sua tese de que o atendimento deveria ocorrer na Região Saúde da Grande Vitória e lista os prestadores disponíveis. Tal comunicação, entretanto, consubstancia uma negativa genérica e de tese, e não uma recusa a um pedido de reembolso específico e documentado, além de sequer mencionar meses ou valores eventualmente pleiteados.

Causou-me espécie, ademais, que os únicos documentos fiscais juntados com a inicial referem-se ao período de setembro de 2022 a fevereiro de 2023 (ID
14310244
), para os quais também foram colacionados os respectivos comprovantes de reembolso integral efetuados pela Unimed, a demonstrar que a parte não apenas tinha ciência da necessidade de comprovação, como também possuía os meios para fazê-lo.

A condenação proferida, além de carente de lastro probatório, afigura-se ilíquida e incerta, pois condena a ré ao pagamento de "gastos já efetuados" que jamais foram demonstrados no processo, sendo que a fase de conhecimento é o momento oportuno para a prova do fato gerador do direito, não sendo possível proferir uma condenação genérica e abstrata para, só então, em fase de cumprimento, iniciar-se a produção probatória originária que deveria ter instruído a inicial.

Nesse cenário, impõe-se a reforma da sentença neste particular, para decotar a condenação ao pagamento dos valores pretéritos, por ausência de prova do referido dano material.

O autor (também apelante) pleiteia ainda a majoração da indenização por danos morais, fixada na origem em R$ 3.000,00 (três mil reais), por considerá-la irrisória. Porém, neste particular, entendo que a r. sentença deve ser mantida, porquanto o arbitramento do dano moral submete-se ao prudente arbítrio do julgador, que deve se pautar pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e a revisão do
quantum
em sede recursal é medida excepcional, cabível apenas quando o valor se mostrar manifestamente irrisório ou exorbitante.

No caso em tela, o valor de R$ 3.000,00, embora não seja elevado, não se revela ínfimo a ponto de justificar a intervenção desta Corte, mostrando-se suficiente para compensar o abalo, a angústia e a incerteza gerados pela conduta ilícita da ré, ao mesmo tempo em que cumpre sua função punitivo-pedagógica, sem configurar enriquecimento sem causa. A pronta atuação do Poder Judiciário em sede de tutela de urgência, que garantiu a continuidade do tratamento, também é um fator a ser sopesado, pois mitigou a extensão temporal do dano. Além do mais, em casos semelhantes este órgão julgador tem fixado ou mantido indenizações a título de dano moral em montantes até R$ 5.000,00, sopesando-se cada caso. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50059893420238080021, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível); e (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00122938320188080030, Relator.: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 3ª Câmara Cível).

Em razão do resultado final do julgamento e da sucumbência recíproca, deve ser mantida a proporcionalidade fixada na sentença que condenou a Unimed Vitória ao pagamento de 70% (setenta por cento) das custas processuais e dos honorários advocatícios, e o autor ao pagamento dos 30% (trinta por cento) restantes.

Ante o exposto, conheço de ambos os recursos para
dar parcial
provimento
aos recursos para reformar a r. sentença, decotando a condenação ao pagamento de danos materiais pretéritos ("
gastos já efetuados
"); e para que a obrigação de custeio do tratamento do Requerente na clínica particular em Piúma/ES, mediante reembolso, seja integral – sem limitação à tabela da operadora.

Sem majoração de honorários prevista no § 11 do Art. 85 do CPC em razão do provimento ainda que parcial dos recursos.

É como voto.

1
Subseção I.
Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município.

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Subseção II.
Da Inexistência de Prestador no Município

Art. 5º Na hipótese de
inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial,
que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

2
Considera-se região de saúde “
o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde”.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto proferido pela Eminente Relatora.

Des. Robson Luiz Albanez