Tribunal: TJES
Processo: 5000023-39.2022.8.08.0017
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-03-28

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000023-39.2022.8.08.0017
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
RECORRIDO: ROSALIA MARIA ERLACHER BRAUN
RELATOR(A):
SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DOLOROSA FACETÁRIA LOMBAR. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE BLOQUEIO DA INERVAÇÃO DA ARTICULAÇÃO FACETÁRIA LOMBAR. NEGATIVA ADMINISTRATIVA. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO DA SEGURADA E A JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. DETERMINAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO CONFORME SOLICITADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS NO IMPORTE DE R$2.000,00.
QUANTUM
MANTIDO. JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA – ÍNDICES. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SEM CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado nos autos n°
5000023-39.2022.8.08.0017

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: ROSALIA MARIA ERLACHER BRAUN

Relator: SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES - RELATOR

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual recebo-o apenas em seu efeito devolutivo, por não verificar risco de dano irreparável à parte recorrente, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Intimada, a parte recorrida não apresentou contrarrazões.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
verifico que a recorrente sustenta, em síntese:
a)
ausência de intimação dos termos da sentença;
b)
da nulidade da sentença por ausência de motivação;
c)
incompetência dos juizados especiais cíveis para processar e julgar o presente feito, ante a necessidade de prova pericial;
d)
regularidade da negativa de realização do procedimento de acordo com parecer técnico da junta médica;
e)
que não praticou ato ilícito;
f)
que não há o que se falar em indenização por dano moral;
g)
a incidência dos juros moratórios a partir da data do arbitramento.

Inicialmente, verifico que, de fato a parte recorrente não fora devidamente intimada dos termos da sentença, razão pela qual deve ser considerado devidamente tempestivo o recurso inominado apresentado,
devendo o cartório habilitar a requerida/recorrente UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO como parte no PJe, além da advogada indicada.

De outro lado, não há que se falar em nulidade da sentença de 1º grau por ausência de fundamentação, pois todas as questões de fato e de direito foram analisadas pelo juízo de 1º grau, que proferiu o seu
decisum
pelo princípio do livre convencimento motivado (art. 371 do CPC), de acordo com as provas produzidas nos autos.

Outrossim, a parte recorrente suscita a preliminar de incompetência material absoluta do Juizado para o processamento e julgamento da presente lide, aduzindo a imprescindibilidade da realização de prova pericial com o fito de verificar se, de fato, a recorrida necessitaria do procedimento médico pretendido, de acordo com a indicação de seu médico.

Neste tocante, tenho que irretorquível a sentença ora guerreada, haja vista que para a solução da presente controvérsia é desnecessária a produção de qualquer prova complexa, quanto a mais a pericial. Isto porque, quem deve determinar o tratamento adequado ao paciente é o médico que o acompanha e que é de sua confiança, pois este é quem de fato conhece as nuances do seu estado de saúde.

Ademais, ao plano de saúde compete apenas cumprir com os termos do contrato celebrado entre as partes, ou seja, a este não compete a análise do mérito do tratamento que deve ser adotado pelo beneficiário, eis que tal decisão compete exclusivamente ao paciente e ao médico que o acompanha.

Dessa forma, tendo o profissional médico que acompanha a recorrida prescrito a necessidade de realização de tal procedimento para melhora de seu quadro clínico, não há que se falar em necessidade de produção de prova pericial.

Quanto ao mérito, verifico que o cerne da presente lide prende-se a apurar se há abusividade na negativa administrativa da recorrente de custear o procedimento médico indicado pelo médico da recorrida.

Verifica-se dos autos que o profissional que acompanha a recorrida atestou a necessidade da realização do procedimento médico de “bloqueio da inervação da articulação facetária lombar”, em razão de seu quadro clínico (síndrome dolorosa facetaria lombar), tendo a recorrente negado o procedimento, de acordo com laudo técnico emitido por sua Junta Médica.

O juízo
a quo
, em sua sentença, entendeu pela procedência parcial dos pleitos autorais, determinando que a parte recorrente autorizasse a realização
do
procedimento indicado pelo profissional assistente da recorrida, bem como arbitrou o importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de indenização por dano moral. De outro lado, reconheceu a ilegitimidade passiva da requerida CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
.

Pois bem. Conforme a Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde; logo, estamos diante de evidente relação de consumo.

Assim, o contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

No caso em comento verifico que o médico responsável pelo tratamento médico da recorrida informou que esta necessita da realização do procedimento de bloqueio da inervação da articulação facetária lombar, aduzindo que o seu quadro clínico (síndrome dolorosa facetária lombar) é refratária ao tratamento conservador, com impacto em suas atividades de vida diária e limitação funcional importante (ID 10696264).

Entrementes, a auditoria da parte recorrente entendeu por não autorizar o procedimento de bloqueio facetário para-espinhoso, de acordo com a documentação médica apresentada no momento da solicitação.

Ocorre que é evidente a abusividade de tal negativa, pois o contrato cobre o tratamento da patologia, mas exclui a cobertura dos procedimentos indicados pelo médico assistente da segurada/autora, o que é incoerente.

Outrossim, inegável que a limitação constante no contrato e alegada pela recorrente subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento de doença não excluída do contrato, bem como pode ocasionar o próprio esvaziamento deste, haja vista a necessidade do tratamento indicado para o restabelecimento da saúde da recorrida.

A propósito, é cediço que o Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que
“é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque

compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica
”.
(
STJ
- AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, Rel. Min.
FRANCISCO FALCÃO
, Segunda Turma, DJ 5.5.2022 – destaquei).

E mais:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE . TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2.
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3.
A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

4.
É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.976.123/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

Aliás, o próprio E. TJ/ES já se manifestou a respeito do tema. Vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL
PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO DA SEGURADA E A JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA
ABUSIVIDADE DANO MORAL CONFIGURADO RECURSO PARCIALMENTE IMPROVIDO. 1. Malgrado os argumentos da apelante de que a negativa estava pautada em parecer emitido por junta médica, vejo que as análises foram realizadas de forma não presencial, tendo o parecer se embasado exclusivamente no histórico e exames, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com a autora/apelada. Ocorre que tal análise não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia, devidamente motivada e com lastro em laudos médicos e exames. Precedentes. 2.
Nos termos do que já decidiu a Corte Superior, além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pela autora/apelada inserido entre aqueles contratados com a apelante. Assim, existindo cobertura do tratamento pretendido, a seguradora de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do paciente, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessa hipótese.
3.
Ao não autorizar determinado tipo de material inerente à execução do procedimento indicado como necessário à recuperação da paciente, a negativa acaba por infirmar o próprio objetivo do contrato, ferindo as expectativas criadas ao tempo da contratação. Precedentes do STJ.
4. Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o fornecimento dos materiais necessários, surge injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelada. 4. Recurso improvido.
(
TJES
, Aci nº 021190070884, Rel. Des.
MANOEL ALVES RABELO
, Quarta Câmara Cível, DJ 20.4.2022).

Desse modo, considerando que há cobertura para doença da recorrida, tendo o médico que a acompanha indicado qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa da recorrente.

Em relação aos danos morais, estes pressupõem dor física ou moral e se configuram sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos.

Seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles, conforme dispõe os arts. 186 e art. 927 do Código Civil.

Destarte, tendo em vista que restou caracterizada a falha na prestação do serviço, a recorrente deverá indenizar a recorrida pelos danos suportados, consoante determinação do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, é sabido que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que a recusa e demora injustificada para liberação de procedimentos médicos gera dano moral
in re ipsa
, de acordo com as circunstâncias fáticas que envolvem a situação,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA.

1.
Consoante a jurisprudência desta Corte há caracterização do dano moral, quando a operadora do plano de saúde recusa indevidamente a cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar, na hipótese, em mero inadimplemento contratual. Incidência, no ponto, da Súmula nº 83 do STJ.

2. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula 7/STJ 3. Agravo interno des provido.

(AgInt no AREsp n. 2.328.213/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 30/6/2023)

Portanto, tenho que a situação em questão ultrapassou a esfera do mero aborrecimento.

No que tange ao
quantum
devido, é cediço que, pela natureza não patrimonial do bem violado, a doutrina tem indicado diversos parâmetros que devem ser seguidos pelo julgador quando da fixação do montante arbitrado a título de danos morais, sendo eles: a razoabilidade; a proporcionalidade; a extensão do dano; o grau da culpa; e a capacidade financeira do ofensor e do ofendido; de forma que não seja irrisório nem importe enriquecimento da vítima.

Assim, considerando a condição econômica das partes, a gravidade da culpa e a extensão do dano, entendo que o valor arbitrado pelo juízo de origem a título de danos morais (R$ 2.000,00) mostra-se razoável e proporcional; quantia suficiente para reparar o dano causado e desencorajar o recorrente de adotar semelhante postura negligente no futuro.

Finalizando, é sabido que, na relação contratual, sobre o valor fixado a título de danos morais incide juros de mora desde a citação (art. 405 do Código Civil), e a correção monetária deve incidir a partir da data do arbitramento, nos termos da Súmula 362 STJ. Vejamos:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – CUMPRIMENTO DE SENTENÇA – JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA – ÍNDICES – DANOS MORAIS - RECURSO PROVIDO. 1. Com relação aos danos morais, o Colendo Superior Tribunal de Justiça possui pacífico entendimento de que se considera a data da citação como termo inicial dos juros de mora e a data do arbitramento para a incidência da correção monetária, conforme súmula 362. 2. Não obstante, o próprio Superior Tribunal de Justiça também adota o entendimento de que a partir da vigência do Código Civil de 2002, aplica-se a SELIC como taxa referencial para os juros de mora. 3. Ocorre que justamente porque a taxa SELIC é composta de juros moratórios e de correção monetária, não há como reconhecer a sua aplicação no período compreendido entre a citação e o arbitramento da indenização, já que nos casos de condenação por dano moral a correção monetária deve incidir somente a partir deste último. 4. Portanto, a partir da vigência do Código Civil de 2002 os valores devidos deverão ser atualizados com incidência de juros de mora de 1% ao mês (art. 406, do CC/02) desde a citação até a data do arbitramento. Após, deverá ser aplicada tão somente a taxa SELIC, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária. 5. Recurso provido.
(TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 5000874-32.2022.8.08.0000, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Des. Rel. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Data: 30/06/2023)

Assim, a partir da vigência do Código Civil de 2002, os valores devidos deverão ser atualizados com incidência de juros de mora de 1% ao mês (art. 406, do CC/02) desde a citação até a data do arbitramento. Após, deverá ser aplicada tão somente a taxa SELIC, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária, devendo a sentença ser reformada nesse aspecto.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, tão somente para determinar que o valor devido a título de indenização por danos morais deverá ser atualizado com incidência de juros de mora de 1% ao mês (art. 406, do CC/02) desde a citação até a data do arbitramento. Após, deverá ser aplicada tão somente a taxa SELIC, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária.

Sem condenação em custas e honorários advocatícios.

É como voto.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)