Tribunal: TJES
Processo: 5009362-12.2024.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde; Serviços Hospitalares; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-04-22

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO DE REDE CREDENCIADA SEM COMUNICAÇÃO PRÉVIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por YOU ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença que, em ação ordinária ajuizada por consumidoras (mãe e filha), condenou a operadora do plano de saúde ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 1.275,00 e danos morais de R$ 10.000,00, em razão da falha na prestação de serviço, caracterizada pelo descredenciamento de toda a rede credenciada no Município de Linhares sem comunicação prévia e sem oferta de alternativa equivalente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se o descredenciamento unilateral da rede credenciada, sem aviso prévio e sem oferta de alternativa equivalente, configura negativa de cobertura passível de indenização por danos materiais e morais; (ii) analisar se o quantum indenizatório fixado a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O descredenciamento da rede credenciada sem comunicação prévia, intensificado pela ausência de disponibilização de alternativa equivalente, viola o artigo 17 da Lei 9.656/98 e o artigo 3º, §1º, da Resolução Normativa 365/2014 da ANS, que impõem a continuidade da assistência aos beneficiários dos planos de saúde.

A inexistência de rede credenciada efetiva configura negativa de cobertura, o que enseja responsabilidade civil da operadora e justifica a condenação por danos materiais e morais.

A falha na prestação do serviço, especialmente quando atinge consumidores vulneráveis, como no caso de mãe e filha, esta com apenas sete meses de idade, agrava a situação de aflição e angústia, justificando a indenização por dano moral, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

O montante arbitrado a título de danos morais (R$ 10.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da operadora, o impacto na vida das consumidoras e o caráter pedagógico da indenização, sem configurar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O descredenciamento unilateral da rede credenciada de plano de saúde, sem comunicação prévia e sem disponibilização de alternativa equivalente, caracteriza negativa de cobertura e falha na prestação do serviço.

A negativa de cobertura injustificada enseja indenização por danos morais, independentemente da comprovação de sofrimento concreto, configurando dano moral in re ipsa.

O quantum indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da falha, o impacto na vida do consumidor e o caráter pedagógico da indenização.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5009362-12.2024.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: YOU ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: R. R. R. e outros

RELATOR(A): DES JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO DE REDE CREDENCIADA SEM COMUNICAÇÃO PRÉVIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por YOU ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença que, em ação ordinária ajuizada por consumidoras (mãe e filha), condenou a operadora do plano de saúde ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 1.275,00 e danos morais de R$ 10.000,00, em razão da falha na prestação de serviço, caracterizada pelo descredenciamento de toda a rede credenciada no Município de Linhares sem comunicação prévia e sem oferta de alternativa equivalente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se o descredenciamento unilateral da rede credenciada, sem aviso prévio e sem oferta de alternativa equivalente, configura negativa de cobertura passível de indenização por danos materiais e morais; (ii) analisar se o quantum indenizatório fixado a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O descredenciamento da rede credenciada sem comunicação prévia, intensificado pela ausência de disponibilização de alternativa equivalente, viola o artigo 17 da Lei 9.656/98 e o artigo 3º, §1º, da Resolução Normativa 365/2014 da ANS, que impõem a continuidade da assistência aos beneficiários dos planos de saúde.

A inexistência de rede credenciada efetiva configura negativa de cobertura, o que enseja responsabilidade civil da operadora e justifica a condenação por danos materiais e morais.

A falha na prestação do serviço, especialmente quando atinge consumidores vulneráveis, como no caso de mãe e filha, esta com apenas sete meses de idade, agrava a situação de aflição e angústia, justificando a indenização por dano moral, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

O montante arbitrado a título de danos morais (R$ 10.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da operadora, o impacto na vida das consumidoras e o caráter pedagógico da indenização, sem configurar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O descredenciamento unilateral da rede credenciada de plano de saúde, sem comunicação prévia e sem disponibilização de alternativa equivalente, caracteriza negativa de cobertura e falha na prestação do serviço.

A negativa de cobertura injustificada enseja indenização por danos morais, independentemente da comprovação de sofrimento concreto, configurando dano moral in re ipsa.

O quantum indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da falha, o impacto na vida do consumidor e o caráter pedagógico da indenização.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

A
PELAÇÃO CÍVEL
N.º 5009362-12.2024.8.08.0030

APELANTE: YOU ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELAD
AS
: R. R. R. e DAYNE RIGO DOS SANTOS

JU
IZ
: DR. SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatado, t
rata-se de recurso de
apelação cível interposto por YOU ASSISTENCIA MEDICA LTDA

em face de SENTENÇA proferida pelo Juízo de Linhares - 1ª Vara Cível e Comercial,
em AÇÃO ORDINÁRIA
ajuizada por R. R. R. e DAYNE RIGO DOS SANTOS
, cujo
decisum
julgou
parcialmente
procedente o pedido autoral, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC/15, “
para ratificar a liminar de ID. 47977251 e:
a)
CONDENAR a parte ré ao pagamento dos danos materiais no importe de R$ 1.275,00 (mil duzentos e setenta e cinco reais), devendo estes serem corrigidos monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do CC) a partir da data do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ) e de juros de mora pela taxa SELIC (art. 406, § 1º do CC) a partir da citação (art. 405 do CC) (responsabilidade contratual), devendo, a partir de tal data (citação) incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária;
b)
CONDENAR a parte ré ao pagamento do importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à parte autora, a título de danos morais, nos termos da fundamentação supra, a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do CC) a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e incidir juros moratórios pela taxa SELIC com a dedução do IPCA (art. 406, § 1º do CC) a partir da citação (art. 405 do CC), devendo a partir de tal data (arbitramento) incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária
”,
oportunidade em que condenou a apelante às custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais, pleiteou seja afastada a condenação sofrida a título de danos morais, pois “
restou evidenciado nos autos que nunca houve qualquer negativa pela apelante.
” Subsidiariamente, requereu a redução do montante indenizatório para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em respeito aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sob pena de enriquecimento sem causa das demandantes/apeladas.

Contrarrazões pelo desprovimento recursal.

Compulsando os autos, noto que o apelante foi condenado
a indenizar os danos materiais e morais sofridos pelas demandantes/apeladas, consumidoras do Plano de Saúde, em razão da prestação defeituosa do serviço, eis que, embora subsistisse contrato válido, o fornecedor
descredenciou todos os profissionais,
clínicas
e
hospitais
no Município de Linhares, sem comunicação prévia a seus beneficiários, quiçá substituir por outro equivalente, em clara violação ao artigo 17, da Lei 9.656/98, e ao artigo 3º, §1º, da Resolução Normativa 365/2014, da ANS.

Tal proceder acarretou no surpresamento das apeladas com o cancelamento da
s
consulta
s e procedimentos
previamente agendad
os, com súbita alteração do planejamento familiar
, tendo a fornecedora informado à
s
consumidora
s
que, caso subsistisse necessidade de atendimento de urgência/emergência, deveria procurar as cidades de São Mateus e Aracruz,
solução que
registro, desde já,

ir
de encontro aos princípios de probidade e boa-fé e, definitivamente, não atende
r
à finalidade do contrato de Plano de Saúde
.

Reitere-se:
embora seja incontroverso nos autos que as beneficiárias tenham sido rotineiramente atendidas no Hospital Linhares Medical Center - LMC, com todos os exames custeados pela operadora, sem qualquer negativa de cobertura, conforme declarado pela própria apelante,
sequer foram comunicadas acerca do descredenciamento, tampouco apresentada opção equivalente, proceder que equivale à negativa de cobertura, além de evidenciar notório defeito da prestação do serviço.

Noutras palavras,
a inexistência
de rede credenciada
no
P
lano de
S
aúde viola o preceito legal de continuação da assistência e equivale, no final das contas, à indevida recusa, pois os usuários não podem ficar desguarnecidos e a mercê das disputas financeiras travadas entre a classe médica e as operadoras.

Exatamente por isso, restou julgado procedente o pedido de condenação da apelante ao ressarcimento dos valores pagos pelas apeladas com as consultas pediátricas e exames ginecológicos,
no valor de R$ 1.275,00 (mil duzentos e setenta e cinco reais), o qual sequer foi devolvido em apelo.

Não suficiente, encontra-se
sedimentado neste
e.
Tribunal de Justiça
a compreensão segundo a qual
“
a falha da operadora do plano de saúde em não disponibilizar adequadamente profissional especializado configura ato que gera abalo moral a ser indenizado
.
” (TJES, Classe: Apelação, 35130109842, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/08/2016, Data da Publicação no Diário: 19/08/2016),
sobretudo no caso dos autos, no qual mãe e filha, esta, à época, ainda bebê, com apenas 07 (sete) meses de idade, se viram completamente desassistidas após serem abandonadas à própria sorte pelo Plano de Saúde
.

Logo, com razão o Juízo
a quo
ao aduzir que “
o direito à saúde é um direito fundamental, garantido pela Constituição Brasileira, de modo que negar as consultas e exames devidas por meio da contratação realizada é negar o direito à saúde para a parte autora, bem como que a negativa do tratamento enseja em risco à saúde da menor, que encontra-se em fase inicial de sua vida, necessitando assim de cuidados constantes e especializados
”.

Sobre os danos morais leciona autorizada doutrina que:“
Dano moral é o que atinge o ofendido como pessoa, não lesando seu patrimônio. É lesão de bem que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o bom nome etc., como se infere dos arts. 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesado dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação.
” (GONÇALVES, Carlos Roberto. Direito Civil Brasileiro – Responsabilidade Civil. 9ª Edição. São Paulo. Saraiva. p. 254).

Especificadamente em casos como os dos autos, impõe-se asseverar que o mero descumprimento contratual não é capaz de ocasionar, por si só, o abalo psicológico caracterizador do dano moral. No entanto, é inegável que a
negativa de cobertura manifestada pela
fornecedora
foi abusiva e
extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade d
a
s
c
onsumidor
a
s
, circunstância que evidencia a existência de dano moral indenizável, “
uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida
”
1
, consoante orientação sedimentada, em casos análogos, pela jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
. REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. CUSTOS DE PROCEDIMENTO MÉDICO. EXAME ESCLEROSE MÚLTIPLA PERFIL - FLEURY.
RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. DANO MORAL.
QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS NºS 7 E 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.
1.
(...)
2. A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário.
Caracterização de dano moral
in re ipsa
.
3.
(...)
4.
(...)
5.
Agravo regimental não provido. (
STJ
; AgRg no AgRg no REsp 1513505/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/03/2016, DJe 29/03/2016)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.
2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). 3.
Agravo interno não provido. (
STJ
; AgInt no AgInt no AREsp 1640198/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021)

Quadra registrar que a determinação do montante indenizatório destinado à reparação do dano moral deverá atender à penalização do agente e à compensação da vítima pela dor que lhe foi causada. Para tanto, deverão ser levadas em consideração as condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, atendendo às peculiaridades do caso concreto, como a culpa do agente, a capacidade financeira das partes envolvidas na lide, o caráter repressivo e preventivo da indenização, além da vedação do enriquecimento ilícito e da extensão do prejuízo causado à vítima.

Neste escol, a determinação do valor destinado a reparar o dano deve atender a dois fatores: à penalização do agente e à compensação da vítima pelo prejuízo sofrido, sem causar o enriquecimento ilícito desta, tampouco ser diminuto a ponto de perder o viés pedagógico sobre aquele.

A propósito, Carlos Alberto Bittar
2
, afirma que, “
de fato, não só reparatória, mas ainda preventiva é a missão da sanção civil, que ora frisamos. Possibilita, de um lado, a desestimulação de ações lesivas, diante da perspectiva desfavorável com que se depara o possível agente, obrigando-o, ou a retrair-se, ou, no mínimo, a meditar sobre os ônus que terá de suportar. Pode, no entanto em concreto, deixar de tomar as cautelas de uso: nesses casos, sobrevindo o resultado e à luz das medidas tomadas na prática, terá que atuar para a reposição patrimonial, quando materiais os danos, ou a compensação, quando morais, como vimos salientando.
”

Ainda neste mesmo norte, Rizzatto Nunes
3
deixa claro que “
(...) é preciso realçar um dos aspectos mais relevantes - e que, dependendo da hipótese, é o mais importante - que é o da punição ao infrator. O aspecto punitivo do valor da indenização por danos morais deve ser especialmente considerado pelo magistrado. Sua função não é satisfazer a vítima, mas servir de freio ao infrator para que ele não volte a incidir no mesmo erro
.”

A este respeito, transcrevo trecho do voto proferido pelo Excelentíssimo Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, no Recurso Especial nº 959.780/ES,
verbo ad verbum
:

“
Na primeira fase, arbitra-se o valor básico ou inicial da indenização, considerando-se o
interesse jurídico lesado,
em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria
(grupo de casos).
Assegura-se, com isso, uma exigência da justiça comutativa que é uma razoável igualdade de tratamento para casos semelhantes, assim como que situações distintas sejam tratadas desigualmente na medida em que se diferenciam.

Na segunda fase, procede-se à fixação definitiva da indenização, ajustando-se o seu montante às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias. Partindo-se, assim, da indenização básica, eleva-se ou reduz-se esse valor de acordo com as
circunstâncias particulares do caso
(gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes) até se alcançar o montante definitivo. Procede-se, assim, a um arbitramento efetivamente equitativo, que respeita as peculiaridades do caso.”

Nesse diapasão, atento aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e, especialmente, ao necessário caráter pedagógico da indenização, tenho por bem, considerando as peculiaridades do caso concreto,
com especial ênfase na
notória
negligência e precariedade do atendimento
dispensado
à
s

consumidora
s, mãe e filha, esta bebê,
e sem descurar da capacidade econômica de grande monta da fornecedora, tampouco das condições de vida da
s

autora
s
,
manter

o
quantum
indenizatório devido a título de danos morais no valor de R$
1
0
.000,00 (
dez
mil reais),
quantia que se encontra em proporcionalidade com
a intensidade do sofrimento, a repercussão dos fatos, a dimensão da falha,
a gravidade do dano, a repercussão da ofensa, o poder econômico das partes e a conduta d
a Operadora do Plano de Saúde
, sem ensejar enriquecimento sem causa d
a
demandante
,
devendo ser corrigida
desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ) e, por se tratar de obrigação contratual,
com
juros moratórios desde a citação (artigo 405, do Código Civil).

Note-se que a quantia previamente arbitrada pelo Juízo
a quo

no comando sentencial, corresponde a 0
6
(
seis
) salários-mínimos,
caso reduzida, apresentar-se-á insignificante para compensar
o
s
abalo
s
psíquico
e
emocional sofridos, fruto de ululante negligência da ré, além de mostrar-se flagrantemente irrisória diante do porte econômico
da
O
peradora do
P
lano de
S
aúde
, sem, a toda evidência, atender ao caráter pedagógico.

Posto isto,
a teor da fundamentação retroaduzida,
conheço
e
nego
provimento ao recurso,
oportunidade em que majoro a
verba honorária sucumbencial para
18
% (
dezoito
por cento), na forma do artigo 85, §§ 2º
e 11
, do CPC/15.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

1
STJ
; AgRg no AREsp 733.825/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/11/2015, DJe 16/11/2015.
Em idêntido sentido:
STJ
;
AgInt no AgInt no REsp 1.804.520/SP, 4ª Turma, DJe de 02/04/2020;

STJ
;
REsp n. 1.947.757/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/3/2022, DJe de 11/3/2022,
etc.

2
BITTAR, Carlos Alberto. Reparação Civil por Danos morais. 3 ed. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999, p. 121.

3
NUNES, Luiz Antonio Rizzatto. Curso de direito do consumidor. 2. Ed. São Paulo: Saraiva, 2005, p. 317.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para negar provimento ao recurso.