Tribunal: TJES
Processo: 5001643-61.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão julgador: JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Seguro; Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-12-19

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001643-61.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: HENRIQUE FERNANDES WYATT
RELATOR(A):
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO NOS AUTOS DO PROCESSO N.

5001643-61.2024.8.08.0035.

4ª TURMA RECURSAL – GABINETE 01

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
.

RECORRIDO:
HENRIQUE FERNANDES WYATT.

RELATOR:
JUIZ DE DIREITO JORGE ORREVAN VACCARI FILHO.

PROJETO DE VOTO

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES no 12/2020)

Relatório dispensado, na forma do artigo 38 de 46 da Lei n.º 9.099/95 e enunciado nº 92 do FONAJE

Tendo por preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso interposto.

Após compulsar detidamente os autos, externo minha convicção na forma do voto/ementa que se segue:

EMENTA:

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REFRATIVA BILATERAL (TÉCNICA PRK). AUTORIZAÇÃO INICIAL SEGUIDA DE CANCELAMENTO UNILATERAL PARCIAL. QUEBRA DA BOA-FÉ OBJETIVA. EXPECTATIVA LEGÍTIMA FRUSTRADA. NATUREZA REFERENCIAL DO ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. IRRAZOABILIDADE DA NEGATIVA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL. CONFIGURADO SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.

Trata-se de recurso inominado interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para: (i) condenar a recorrente ao reembolso de R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais) a título de danos materiais, correspondentes ao valor despendido pelo recorrido com cirurgia refrativa bilateral realizada de forma particular; (ii) condenar a recorrente ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais.

2.

Em suas razões recursais, a recorrente suscita preliminarmente a incompetência do Juizado Especial Cível, sob o argumento de necessidade de produção de prova pericial médica complexa para verificar se o recorrido preenchia os requisitos da RN 465/2021 da ANS. No mérito, sustenta a legalidade de sua conduta, argumentando que: (a) a primeira autorização decorreu de erro sistêmico; (b) o recorrido não preenchia os critérios técnicos da Diretriz de Utilização estabelecida pela ANS para cirurgia refrativa; (c) o rol da ANS é taxativo, conforme jurisprudência do STJ; (d) não há cobertura contratual obrigatória para procedimentos que não atendam às DUTs; (e) inexiste urgência ou emergência que justifique o reembolso; (f) não houve comprovação do efetivo pagamento do procedimento; (g) eventual reembolso deve ser limitado à tabela da operadora; (h) não há dano moral indenizável, tratando-se de mero inadimplemento contratual. Requer a extinção do processo sem resolução de mérito ou, subsidiariamente, a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos ou reduzir substancialmente o quantum indenizatório.

3.

Em contrarrazões, o recorrido refutou as teses apresentadas, destacando a competência dos Juizado Especiais para julgamento da lide, bem como requer a manutenção integral da sentença.

PRELIMINARES.

4.

INDEFERE-SE
a preliminar de incompetência do Juízo
, porquanto o deslinde meritório não exige dilação probatória complexa. A controvérsia reside unicamente na análise da ilicitude da recusa de cobertura, matéria que prescinde de prova pericial, sendo suficiente o acervo documental carreado aos autos para a solução do litígio.

MÉRITO.

5.

Inicialmente, colaciona-se trecho da sentença vergastada, que serve como fundamentação ao presente Voto:

[....]
É incontroverso que o autor recebeu autorização para a realização da cirurgia refrativa, que foi parcialmente cancelada dias antes do procedimento
. Ante a negativa da operadora e a manutenção da necessidade clínica, o autor custeou integralmente a cirurgia, conforme documentação juntada.

Verifica-se que o autor anexou prescrição médica idônea indicando a necessidade de cirurgia refrativa em ambos os olhos e obteve autorização inicial da ré - IDs 36636160 e 36636164, circunstância que consolidou legítima expectativa quanto à cobertura
.

Destaca-se, portanto, que
o posterior cancelamento unilateral da autorização, sem motivação técnica idônea, evidencia quebra de confiança e falha na prestação do serviço, especialmente diante da frustração do procedimento já agendado - ID 36636167 e na inexistência de qualquer contraindicação clínica ao procedimento
. [...]
grifei

6.

O contrato celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ), de modo que, ainda que admissíveis cláusulas limitativas de cobertura, como o são as de exclusão, devem elas ser analisadas em consideração à premissa de que as obrigações assumidas pelos que atuam no ramo da saúde, seja o próprio Estado, seja a iniciativa privada, têm origem em um ponto comum: garantir o direito fundamental à vida como valor supremo. Indispensável a aplicação do princípio da razoabilidade para aferir concretamente as situações em que a restrição de cobertura está a afetar a própria natureza do ajuste firmado entre as partes, transmudando a cláusula limitativa em cláusula nula pela afronta ao estabelecido no artigo 51, IV, §1º, II do CDC, em desequilíbrio que afeta a motivação e a própria existência do contrato.

7.

A negativa de cobertura porque o procedimento não se amoldaria a diretrizes estabelecidas pela ANS é medida que afronta a própria natureza do contrato, que tem por objetivo assegurar o uso dos meios possíveis e adequados à preservação da vida e saúde do paciente. Negar um tratamento possível ao usuário apenas porque não está, naquele momento, inserido no rol ou preenche requisito específico, é negar-lhe o direito aos avanços tecnológicos e científicos da medicina, contrariando as legítimas expectativas de contratos contínuos e de longa duração, como o são os contratos de saúde.

8.

Com efeito, a cirurgia foi expressamente indicada por profissional habilitado. Ainda que a condição refracional do consumidor não se enquadrasse rigorosamente nos critérios adotados pela ANS (DUT nº 13 da RN 465/2021) naquele momento, a negativa de cobertura, diante de indicação médica fundamentada, se revela abusiva e desarrazoada, porquanto obstou o autor de ter acesso a opção terapêutica que lhe proporcionaria o restabelecimento da sua acuidade visual.

9.

Há de se registrar que a medicina é uma ciência não exata, logo não se pode restringir uso de determinada opção terapêutica, em critérios unicamente objetivos, devendo ser considerada a determinação do profissional médico, consoante a avaliação individual da condição clínica de cada pessoa, já que cada indivíduo manifesta um estágio distinto da enfermidade, daí a importância da proximidade médico assistente-paciente, que rompe os limites abstratos das regras técnicas e expõe a concretude do caso.

10.

No mesmo sentido, é assente o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas:
“(...) 2.
Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS
. (...).”
(AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, 3ª. Turma, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, julgado em 06/03/2023, DJe 09/03/2023).

11.

In casu,

denota-se que a recorrente cancelou a autorização para apenas um dos olhos, mantendo a cobertura para o outro, o que evidencia contradição das conclusões da operadora, pois, na hipótese de não preenchimento dos requisitos técnicos para o procedimento, a negativa deveria abranger ambos os olhos, o que não ocorreu. Logo, é de se reconhecer por indevida a recusa da operadora em cobrir o procedimento cirúrgico indicado, fazendo jus o autor ao ressarcimento do valor integral desembolsado, em razão da abusividade da conduta da operadora, incompatível com os princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual, que devem trilhar toda avença, estando devidamente comprovados os gastos através de Nota Fiscal ID 37996359.

PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESA MÉDICA. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE MIOPIA ASSOCIADA COM ASTIGMATISMO.
NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REFRATIVA SOB A JUSTIFICATIVA DE NÃO ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. CONDUTA ABUSIVA. PRERROGATIVA DE INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.
MEDIDA TERAPÊUTICA REPARADORA PARA O RESTABELECIMENTO DA ACUIDADE VISUAL DO PACIENTE. GRAU DE MIOPIA MUITO PRÓXIMO DO MÍNIMO ESTABELECIDO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS. PROCEDIMENTO DE CUNHO EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICO NÃO CONFIGURADO. RESSARCIMENTO DEVIDO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO NO CASO CONCRETO APTA A CAUSAR GRAVE ABALO PSÍQUICO. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. (TJPR - 10ª Câmara Cível - 0063581-57.2022.8.16.0014 - Londrina -

Rel.: DESEMBARGADOR ALBINO JACOMEL GUERIOS - J. 24.07.2025) [grifei]

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. Plano de saúde que se recusou à cobertura do exame de cirurgia LASIK com FEMTO, sob justificativa de ausência no rol da ANS. Oferecimento de procedimento diferente, com incremento de risco, devido ao alto grau de miopia da paciente. Risco de exposição a futuros danos de caráter evitável.
Negativa abusiva. Vício do serviço configurado. Adequada condenação para custeio do tratamento. Dano moral existente. Necessidade de fixação do valor da indenização moral em R$ 3.000,00
. Sentença reformada para condenar a recorrida ao pagamento de indenização moral. Recurso provido, em parte. (TJSP; Recurso Inominado Cível 0025975-81.2024.8.26.0002; Relator (a): Marcos Alexandre Bronzatto Pagan - Colégio Recursal; Órgão Julgador: 5ª Turma Recursal Cível; Foro Regional II - Santo Amaro - Juizado Especial Cível Anexo UNIP; Data do Julgamento: 20/08/2025; Data de Registro: 20/08/2025) [grifei]

12.

Outrossim, a conduta do plano de saúde, ao impor resistência infundada ao tratamento recomendado, prolongando o sofrimento e a insegurança do consumidor, ultrapassa o mero dissabor cotidiano. O descumprimento contratual injustificado em matéria sensível, enseja reparação moral.

13.

O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, alinhando-se à média aplicada pela turma recursal em situações semelhantes, de modo que a indenização possui função reparatória e também pedagógica, visando desencorajar novas condutas ilícitas, sem se fundamentar exclusivamente em caráter punitivo, enquanto sua revisão somente se justifica em casos excepcionais de valores irrisórios ou exorbitantes, conforme o enunciado 32 da turma de uniformização do TJES. Vejamos:

ENUNCIADO Nº 32
– A REVISÃO DOS VALORES DO DANO MORAL EM SEDE DE RECURSO INOMINADO ESTARÁ AUTORIZADA QUANDO CONSTATADO QUE O MONTANTE FIXADO EM SENTENÇA É EXORBITANTE OU IRRISÓRIO.

14. Neste contexto, em que pese o inconformismo da parte recorrente, denota-se que a sentença deve ser mantida, inclusive pelos seus próprios fundamentos, que ficam adotados como razão de decidir para negar provimento ao recurso interposto.

15.

Em face dessas considerações,
NEGO PROVIMENTO ao recurso
, para manter
in totum
a sentença objurgada por seus próprios fundamentos, conforme o art. 46 da Lei n.º 9.099/95 e o Enunciado n.º 11 da Turma de Uniformização do TJES.

16.

CONDENO
o recorrente ao pagamento das custas e honorários de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, conforme o art. 55,
segunda parte,
da Lei n.º 9.099/95.

É como voto.

Submeto à apreciação do projeto de sentença ao MM. Juiz de Direito para homologação, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

JEFFERSON RODRIGUES CRAVINHO

Juiz Leigo

O Exm. Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos. Posto isso, HOMOLOGO O PROJETO DE VOTO, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95.

VITÓRIA/ES, [Data registrada automaticamente, conforme assinatura eletrônica lançada no sistema].

JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

Juiz de Direito Relator

Data da assinatura eletrônica

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)