Tribunal: TJES
Processo: 5008370-78.2024.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-12-19

Ementa:
Ementa

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. IMPOSSIBILIDADE DE DESLOCAMENTO DIÁRIO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 3ª Vara Cível de Guarapari/ES, que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais ajuizada por BRUNA MAGNAGO SIMÕES DE OLIVEIRA em favor de sua filha LUANA SIMÕES DE OLIVEIRA.

2. A sentença determinou que a operadora custeasse o tratamento multidisciplinar da menor, em clínica credenciada no município de Guarapari/ES ou, na ausência, reembolsasse integralmente as despesas, além de condená-la ao pagamento de R$ 26.930,00 a título de danos materiais, afastando o pedido de indenização moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) definir se o recurso interposto pela operadora seria intempestivo, diante da divergência entre o prazo legal e o prazo indicado no sistema eletrônico; e (ii) estabelecer se há obrigação contratual e legal de custear ou reembolsar o tratamento realizado fora da rede credenciada, diante da ausência de prestador habilitado no município de residência do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A preliminar de intempestividade recursal foi rejeitada, porquanto constatado erro material no sistema eletrônico do tribunal, que indicava prazo final diverso do previsto em lei. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a informação equivocada prestada pelo sistema eletrônico constitui justa causa para afastar a intempestividade do recurso, em observância aos princípios da boa-fé e da confiança (AgInt nos EREsp 1.829.982/PB, Corte Especial, DJe 14/2/2024).

5. No mérito, reconheceu-se que a beneficiária é menor portadora de transtorno de aprendizagem, malformação cerebral, epilepsia de difícil controle e sinais de transtorno do espectro autista, necessitando de tratamento multidisciplinar intensivo e frequente.

6. Embora a operadora tenha indicado clínicas credenciadas em municípios limítrofes, a distância média de 51 km entre Guarapari e a cidade de Vila Velha, somada à periodicidade das terapias, impõe desgaste e risco à continuidade do tratamento, o que inviabiliza o deslocamento diário da criança.

7. A jurisprudência do STJ consolida o entendimento de que, inexistindo prestador disponível no município de domicílio do beneficiário, é devido o reembolso integral das despesas com tratamento realizado em clínica não credenciada, sem limitação a tabelas de referência (REsp 1.842.475/SP, Quarta Turma, DJe 16/2/2023; AgInt no REsp 2.113.334/SC, Terceira Turma, DJe 12/12/2024).

8. Concluiu-se que a sentença observou corretamente a legislação e os precedentes aplicáveis, impondo à operadora a continuidade do tratamento na localidade de residência da beneficiária, com reembolso integral dos valores despendidos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O erro material do sistema eletrônico que indica prazo recursal diverso do legal configura justa causa para afastar a intempestividade do recurso.

2. A ausência de prestador credenciado no município de domicílio do beneficiário impõe à operadora de plano de saúde o dever de custear integralmente o tratamento em clínica não credenciada, especialmente quando comprovada a inviabilidade de deslocamento para municípios limítrofes.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.003, § 5º, e 219; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, art. 4º, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp 1.829.982/PB, Rel. Min. Sebastião Reis Júnior, Corte Especial, j. 7/2/2024, DJe 14/2/2024; STJ, REsp 1.842.475/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27/9/2022, DJe 16/2/2023; STJ, AgInt no REsp 2.113.334/SC, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 9/12/2024, DJe 12/12/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008370-78.2024.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: BRUNA MAGNAGO SIMOES DE OLIVEIRA e outros

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

Ementa

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. IMPOSSIBILIDADE DE DESLOCAMENTO DIÁRIO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 3ª Vara Cível de Guarapari/ES, que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais ajuizada por BRUNA MAGNAGO SIMÕES DE OLIVEIRA em favor de sua filha LUANA SIMÕES DE OLIVEIRA.

2. A sentença determinou que a operadora custeasse o tratamento multidisciplinar da menor, em clínica credenciada no município de Guarapari/ES ou, na ausência, reembolsasse integralmente as despesas, além de condená-la ao pagamento de R$ 26.930,00 a título de danos materiais, afastando o pedido de indenização moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) definir se o recurso interposto pela operadora seria intempestivo, diante da divergência entre o prazo legal e o prazo indicado no sistema eletrônico; e (ii) estabelecer se há obrigação contratual e legal de custear ou reembolsar o tratamento realizado fora da rede credenciada, diante da ausência de prestador habilitado no município de residência do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A preliminar de intempestividade recursal foi rejeitada, porquanto constatado erro material no sistema eletrônico do tribunal, que indicava prazo final diverso do previsto em lei. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a informação equivocada prestada pelo sistema eletrônico constitui justa causa para afastar a intempestividade do recurso, em observância aos princípios da boa-fé e da confiança (AgInt nos EREsp 1.829.982/PB, Corte Especial, DJe 14/2/2024).

5. No mérito, reconheceu-se que a beneficiária é menor portadora de transtorno de aprendizagem, malformação cerebral, epilepsia de difícil controle e sinais de transtorno do espectro autista, necessitando de tratamento multidisciplinar intensivo e frequente.

6. Embora a operadora tenha indicado clínicas credenciadas em municípios limítrofes, a distância média de 51 km entre Guarapari e a cidade de Vila Velha, somada à periodicidade das terapias, impõe desgaste e risco à continuidade do tratamento, o que inviabiliza o deslocamento diário da criança.

7. A jurisprudência do STJ consolida o entendimento de que, inexistindo prestador disponível no município de domicílio do beneficiário, é devido o reembolso integral das despesas com tratamento realizado em clínica não credenciada, sem limitação a tabelas de referência (REsp 1.842.475/SP, Quarta Turma, DJe 16/2/2023; AgInt no REsp 2.113.334/SC, Terceira Turma, DJe 12/12/2024).

8. Concluiu-se que a sentença observou corretamente a legislação e os precedentes aplicáveis, impondo à operadora a continuidade do tratamento na localidade de residência da beneficiária, com reembolso integral dos valores despendidos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O erro material do sistema eletrônico que indica prazo recursal diverso do legal configura justa causa para afastar a intempestividade do recurso.

2. A ausência de prestador credenciado no município de domicílio do beneficiário impõe à operadora de plano de saúde o dever de custear integralmente o tratamento em clínica não credenciada, especialmente quando comprovada a inviabilidade de deslocamento para municípios limítrofes.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.003, § 5º, e 219; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, art. 4º, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp 1.829.982/PB, Rel. Min. Sebastião Reis Júnior, Corte Especial, j. 7/2/2024, DJe 14/2/2024; STJ, REsp 1.842.475/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27/9/2022, DJe 16/2/2023; STJ, AgInt no REsp 2.113.334/SC, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 9/12/2024, DJe 12/12/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO Nº 5008370-78.2024.8.08.0021

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADAS: BRUNA MAGNAGO SIMÕES DE OLIVEIRA E LUANA SIMÕES DE OLIVEIRA

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado, UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs APELAÇÃO CÍVEL contra a r. Sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Guarapari/ES, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, ajuizada pelas recorridas contra a recorrente, que julgou procedente em parte o pedido inicial.

Em suas razões, a recorrente sustenta a inexistência de obrigação contratual ou legal de custear ou reembolsar tratamento realizado fora da rede credenciada, defendendo a legalidade da indicação de prestadores localizados em municípios limítrofes, conforme autoriza a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. Afirma que não houve negativa de cobertura, mas mera opção das apeladas por estabelecimento não conveniado. Alega que a rede credenciada atende às exigências normativas e contratuais, não se justificando o reembolso de valores superiores, sob pena de desequilíbrio contratual. Sustenta ainda que a sentença desconsiderou a função social do contrato, o pacto firmado entre as partes e o princípio da segurança jurídica, requerendo, ao final, a reforma total da decisão de origem.

Muito bem. Inicialmente, cumpre consignar que a presente ação foi ajuizada por Bruna Magnago Simões de Oliveira em favor de sua filha, L.S.O., beneficiária de plano de saúde administrado pela Unimed Vitória. A autora relatou que a menor apresenta diagnóstico de transtorno de aprendizagem, malformação cerebral, epilepsia de difícil controle e sinais de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar intensivo.

Além disso, afirmou que, diante da ausência de clínicas credenciadas no município de Guarapari/ES, realizava o tratamento da filha em clínica particular, obtendo reembolso da operadora até meados de 2023. No entanto, os pedidos passaram a ser indeferidos sob o argumento de que havia rede credenciada disponível em municípios próximos, como Vila Velha e Vitória.

Diante da negativa de continuidade no reembolso, a autora pleiteou tutela de urgência e, ao final, o reconhecimento da obrigação da operadora em fornecer o tratamento na cidade de Guarapari/ES ou, alternativamente, ressarcir os valores despendidos. Requereu também indenização por danos materiais no valor de R$26.930,00 (vinte e seis mil novecentos e trinta reais), bem como danos morais no montante de R$15.000,00 (quinze mil reais).

Após regular trâmite, sobreveio sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a ré a fornecer o tratamento médico à segunda autora por meio de rede credenciada em Guarapari/ES, ou, se inexistente, a reembolsar os valores correspondentes, bem como ao ressarcimento de R$26.930,00 (vinte e seis mil novecentos e trinta reais) à primeira autora. O pedido de danos morais foi rejeitado.

Pois bem. Quanto às hipóteses de inexistência ou indisponibilidade de prestador credenciado no município de residência do beneficiário de plano de saúde, vinha adotando o entendimento de que a operadora poderia garantir o atendimento por meio de clínica credenciada situada em município limítrofe, nos termos do art. 4º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que regulamenta a organização da rede assistencial com base no conceito de região de saúde.

No entanto, após refletir melhor sobre o tema, tenho concluído de modo diverso, sobretudo em relação aos pacientes que necessitam de tratamento para o transtorno de espectro autista - TEA, hipótese dos autos.

É
incontroverso que o menor reside no Município de Guarapari e
que diante da ausência de clínica credenciada naquele Município iniciou o seu tratamento em Clínica fora da rede, mediante reembolso à época por parte da operadora do plano de saúde.

Todavia, em razão do credenciamento de Clínica localizada em Município que faz parte da mesma região de saúde, qual seja, Vitória e Vila Velha, a operadora de saúde deixou de autorizar o reembolso do tratamento na Clínica localizada em Guarapari, eis que não fazia parte da rede credenciada.

A par disso, muito embora os Municípios de Vila Velha e Guarapari sejam limítrofes, a distância entre os centros urbanos dessas cidades é de, em média, 51km, totalizando cerca de 100km de ida e de volta a cada dia de sessão de tratamento, o que compreende uma média de quase duas horas de tempo percorrido na rodovia e no perímetro urbano.

Jungido a isso, destaco que o tratamento indicado pelos médicos que acompanham o menor consiste em terapia multidisciplinar, com sessões semanais, em mais de um dia da semana.

Conforme laudo apresentado pelo do infante, restou incontroverso nos autos que o apelante apresenta transtorno de aprendizagem secundária a má formação cerebral (megalencefalia) e epilepsia de difícil controle, apresentando, ainda, alguns sinais do transtorno do espectro autista.

Diante desse cenário, o deslocamento do autor, na distância e na periodicidade que o tratamento exige, não pode ser desconsiderado ao se analisar o caso. Assim, ainda que se cuide de município limítrofe, ao se verificar o distanciamento desgastante e que ponha em risco a evolução ou até mesmo a realização do tratamento,
deve-se priorizar o tratamento na cidade em que o menor reside
, porquanto há permissivo regulamentar nesse sentido (art. 4º, I, da Resolução ANS n. 566/2022).

Essa tem sido a compreensão de parte da jurisprudência nacional:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO. TEA. TERAPIA ESPECIALIZADA. PREVISÃO CONTRATUAL. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO. PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. RN Nº259/2011, DA ANS. TUTELA DE URGENCIA. REQUISITOS. PRESENTES. MULTA FIXADA. RAZOABILIDADE. PRAZO. DILAÇÃO. NÃO NECESSIDADE DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO. Presentes nos autos os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória, previstos no art. 300 do CPC/15, deve ser mantida a medida liminar deferida. O mesmo texto normativo que autoriza as operadoras de saúde fornecer o tratamento especializado em Município limítrofe (art. 4º, inciso II da RN nº 259/2011, da ANS), também apresenta hipótese de fornecer o tratamento em prestador, credenciado ou não, no mesmo Município de residência da beneficiária (art. 4º, inciso I da referida RN). Se há permissivo legal e contratual que autoriza o reembolso de despesas de tratamento realizado em rede não credenciada, incumbe à ré, ora agravante, custear o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a menor para tratamento do transtorno de espectro autista (TEA) na Clínica indicada pela beneficiária no Município de Santos Dumont A multa diária fixada, a princípio, afigura-se razoável e proporcional, ante o valor do tratamento pretendido. A dilação do prazo é prejudicial ao bem-estar e à saúde da paciente, pois a medida tem natureza urgente, eis que eventual demora no fornecimento do tratamento pode acarretar complicações no desenvolvimento da criança. Nesse espeque, a estipulação na decisão liminar do prazo de 05 (cinco) dias para o seu cumprimento não se mostra desarrazoado e desproporcional. (TJMG; AI 1501042-07.2022.8.13.0000; Sétima Câmara Cível; Rel. Des. Wilson Benevides; Julg. 08/03/2023; DJEMG 10/03/2023).

Em relação ao reembolso dos gastos pelo apelado com o tratamento particular, ressalto que a ausência de prestador credenciado no município de domicílio do beneficiário impõe à operadora a obrigação de custear integralmente o tratamento por prestadores não credenciados, sem limitação aos valores da tabela de referência da cooperativa, conforme entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DECISÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA 83/STJ. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES. REEMBOLSO INTEGRAL. ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. [...] 4. De acordo com a jurisprudência do STJ, "
Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS"
(REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). 5. Rever o entendimento do Tribunal de origem acerca das premissas firmadas com base na análise do instrumento contratual e do acervo fático-probatório dos autos atrai a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.113.334/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 12/12/2024.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.[...]
2. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS"
(REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.430.091/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024.)

Desse modo, deve ser afastado o argumento do apelo também nesse ponto.

Com isso, impera-se a continuidade do tratamento no município do recorrente, devendo ser mantida irretocável a sentença.

Pelo exposto, conheço do recurso interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e a ele NEGO PROVIMENTO, mantendo a sentença tal como lançada.

Diante do improvimento do recurso interposto pela UNIMED VITÓRIA, majoro a verba sucumbencial fixada na origem em 2%.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Outrossim, majorar a verba sucumbencial fixada na origem em 2%.