Tribunal: TJES
Processo: 5029131-88.2024.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão julgador: MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-03-26

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5029131-88.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: TANIA MARA DUARTE
RELATOR(A):
MURILO RIBEIRO FERREIRA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. AUTORA PORTADORA DE ARTROPATIA INTERAPOFISÁRIA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE INFILTRAÇÃO FACETÁRIA L3-L4, L4-L5 E L5-S1 BILATERAL. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA E CONFIRMADA EM SENTENÇA. DANO MORAL EVIDENCIADO.
QUANTUM
MANTIDO (R$ 5.000,00). RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado n° 5029131-88.2024.8.08.0035

Recorrentes: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: TANIA MARA DUARTE

Relator: MURILO RIBEIRO FERREIRA

VOTO

Relatório dispensado, na forma da legislação de regência.

Presentes os pressupostos de admissibilidade dos recursos, deles conheço.

Entendeu o magistrado sentenciante pela procedência parcial do pleito autoral, condenando a requerida na autorização do procedimento médico solicitado (confirmando em definitivo a tutela de urgência ao seu tempo concedida), além da condenação ao pagamento de danos morais (R$ 5.000,00).

Irresignada, a parte requerida
apresentou Recurso Inominado,
sustentando, em síntese:
a)
que agiu de acordo com o contrato firmado;
b)
que o procedimento solicitado foi negado por expressa exclusão de cobertura contratual, em razão do plano de saúde da recorrida não ser regulamentado (anterior à Lei Federal 9656/98)
;
c)
inexistência de dano moral, passível de indenização, ou a redução do
quantum
fixado.

Inicialmente, verifico que, de fato, a parte recorrida celebrou contrato de plano de saúde anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não se aplicando a referida legislação à situação em comento.

Entrementes, ainda que o plano de saúde da recorrida não seja regulamentado pela Lei nº 9.656/98, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), por se enquadrar a parte recorrente no conceito de fornecedora de serviços (art. 3º do CDC) e por se tratar de contrato de trato sucessivo, consoante disciplina a Súmula nº 608 do C. Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Aliás, este também é o entendimento jurisprudencial majoritário, inclusive do E. TJ/ES.

Vejamos:

EMENTA. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO ESSENCIAL. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. LIMITAÇÃO DOS TRATAMENTOS. ABUSIVIDADE. 1.
Embora as disposições da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes STJ
. 2. Ainda que os planos de saúde possam, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, é vedada a limitação em relação aos tratamentos a serem realizados. Precedentes STJ. 3. Recurso desprovido.
(Agravo de Instrumento nº 5013797-56.2023.8.08.0000
, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Data: 17/12/2024)

In casu
, verifico que a autora foi surpreendida com a negativa de realização do procedimento/tratamento indicado pelo seu médico assistente (infiltração facetária L3-L4, L4-L5 e L5-S1 bilateral
) para melhora de seu quadro clínico (portadora de artropatia interapofisária nos níveis L3-L4, L4-L5 e L5-S1).

Contudo, entendo que a conduta da requerida constitui prática abusiva e evidente falha na prestação de serviço, agindo com acerto o juízo de origem na determinação de autorização
do procedimento necessário para o restabelecimento da saúde da autora.

Ora, o contrato estabelecido entre as partes cobre o tratamento da patologia, mas exclui a cobertura dos procedimentos necessários, indicados pelo médico que acompanha a autora, o que é incoerente.

A propósito, constitui entendimento jurisprudencial pacífico que a negativa do plano de saúde na cobertura do tratamento indicado pelo médico para tratamento da doença do paciente constitui prática abusiva. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO - TRATAMENTO PARA O ENFRENTAMENTO DO CÂNCER - RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE INDEFERIU LIMINARMENTE O APELO RECURSAL - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1.
A teor da orientação jurisprudencial desta Corte Superior, considera-se abusiva a negativa, pela operadora de plano de saúde, de cobertura de medicamento antineoplásico oral indicado por médico assistente para o tratamento contra o câncer (neoplasia de mama bilateral).
Precedentes de ambas as Turmas de Direito Privado. 1.1. Incidência, na hipótese, do enunciado da Súmula 168/STJ. 2. Agravo interno desprovido.
(STJ, AgInt nos EREsp n. 2.117.477/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 11/12/2024, DJEN de 17/12/2024)

Este também é o entendimento do E. TJ/ES. Vejamos:

EMENTA. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. 1.
Havendo previsão de cobertura para a doença, não cabe à cooperativa médica limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da segurada. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ.
2. No caso concreto, as provas colacionadas nos autos demonstram que a negativa da Agravante é abusiva, considerando que os procedimentos solicitados assim o foram pelo profissional médico que acompanha o quadro da Agravada, o qual relatou circunstâncias que reforçam a existência da necessidade de cobertura do procedimento pelo plano de saúde, especialmente, a falha terapêutica com o tratamento clínico-conservador. 3. A cooperativa médica sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades. 4. Agravo de instrumento desprovido.
(TJES, Agravo de Instrumento nº 5010430-24.2023.8.08.0000, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Data: 19/11/2024)

Em relação aos alegados prejuízos morais, entendo que a situação vivenciada pela autora

ultrapassou a esfera do mero dissabor, considerando a imprescindibilidade de realização da cirurgia com o material/procedimento indicado pelo seu médico assistente.

Assim, no momento em que a consumidora mais precisava usufruir do serviço contratado, foi surpreendido com a indevida negativa da operadora de plano de saúde.

Nesse sentido, constitui entendimento jurisprudencial pacífico de que a recusa e demora injustificada para liberação de procedimentos médicos gera dano moral
in re ipsa
, de acordo com as circunstâncias fáticas que envolvem a situação. Vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. INDEVIDA DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I -
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
II - A despeito da tese de defesa no sentido de que o pedido administrativo fora negado adequadamente, é certo que a alegada ausência de cumprimento do prazo de carência que motivou a negativa do plano de saúde seria suficiente para a caracterização da abusividade da conduta da apelante, dada a urgência do quadro clínico da apelada. III –
Dano moral configurado pela negativa de cobertura, precedentes do STJ.
IV - Apelo conhecido e não provido.
(TJ/ES, Apelação Cível nº 5017681-17.2021.8.08.0048
, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Data: 27/06/2024)

EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E PEDIDO DE DANOS MORAIS.
APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE . SÚMULA 608 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC . NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA
DE "OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA E RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO". DESCABIMENTO. PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, CONSOANTE AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO .
DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA). DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE
. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
(TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 0801839-43.2022.8 .20.5104, Relator.: CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Data de Julgamento: 11/04/2024, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 12/04/2024)

Em relação ao
quantum
indenizatório, sabe-se que a indenização pelos danos morais deve proporcionar ao lesado uma vantagem de caráter patrimonial, atenuando as consequências do dano, não podendo, de outro lado, representar enriquecimento injusto por parte da vítima.

Sabe-se, também, que o seu arbitramento deve levar em conta o porte econômico de quem vai suportar o pagamento, a repercussão interna e externa do dano e o nível do abalo sofrido.

Assim, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de dano extrapatrimonial é razoável e proporcional, não podendo ser considerado exorbitante.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo integralmente a sentença de 1º grau.

Na forma do art. 55 da Lei 9.099/95,
CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais que fixo em 20% sobre o valor da condenação.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga. É como voto.

MURILO RIBEIRO FERREIRA

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)