Tribunal: TJES
Processo: 5009829-81.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-04-04

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. COBERTURA. AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO NA PARTE CONHECIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura integral do tratamento multidisciplinar de menores diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento pelo método ABA em ambiente escolar e domiciliar; e (ii) a legalidade da cláusula contratual que exclui a cobertura nesses ambientes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O método ABA é reconhecido como tratamento eficaz para TEA e sua cobertura é obrigatória pelos planos de saúde, conforme regulamentação da ANS, desde que realizado em clínicas especializadas ou estabelecimentos credenciados.

4. O contrato de plano de saúde pode estabelecer cláusulas limitativas de cobertura, desde que não violem normas legais ou regulatórias. A assistência terapêutica em ambiente escolar ou domiciliar não está incluída na cobertura obrigatória, salvo previsão contratual expressa.

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e dos tribunais estaduais reconhece que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar tem natureza predominantemente pedagógica e que a assistência domiciliar não se confunde com internação domiciliar (home care), não sendo de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

6. A imposição de obrigação não prevista contratualmente viola o princípio da autonomia contratual e compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, não sendo possível compelir a operadora ao custeio do tratamento nesses ambientes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente conhecido e provido na parte conhecida.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve cobrir o tratamento pelo método ABA em clínicas especializadas, sem limitação de sessões, mas não é obrigado a custear o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, salvo previsão contratual expressa.

2. A cláusula contratual que exclui a cobertura de assistência terapêutica em ambiente escolar e domiciliar não é abusiva, pois tais serviços possuem caráter pedagógico ou extrapolam a assistência médica contratada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009829-81.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. M. D. A. e outros

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. COBERTURA. AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO NA PARTE CONHECIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura integral do tratamento multidisciplinar de menores diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento pelo método ABA em ambiente escolar e domiciliar; e (ii) a legalidade da cláusula contratual que exclui a cobertura nesses ambientes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O método ABA é reconhecido como tratamento eficaz para TEA e sua cobertura é obrigatória pelos planos de saúde, conforme regulamentação da ANS, desde que realizado em clínicas especializadas ou estabelecimentos credenciados.

4. O contrato de plano de saúde pode estabelecer cláusulas limitativas de cobertura, desde que não violem normas legais ou regulatórias. A assistência terapêutica em ambiente escolar ou domiciliar não está incluída na cobertura obrigatória, salvo previsão contratual expressa.

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e dos tribunais estaduais reconhece que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar tem natureza predominantemente pedagógica e que a assistência domiciliar não se confunde com internação domiciliar (home care), não sendo de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

6. A imposição de obrigação não prevista contratualmente viola o princípio da autonomia contratual e compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, não sendo possível compelir a operadora ao custeio do tratamento nesses ambientes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente conhecido e provido na parte conhecida.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve cobrir o tratamento pelo método ABA em clínicas especializadas, sem limitação de sessões, mas não é obrigado a custear o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, salvo previsão contratual expressa.

2. A cláusula contratual que exclui a cobertura de assistência terapêutica em ambiente escolar e domiciliar não é abusiva, pois tais serviços possuem caráter pedagógico ou extrapolam a assistência médica contratada.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, dar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal

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RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, no qual pretende ver modificada a r. decisão
a quo
(ID n. 32428797 - autos de origem), proferida nos autos da ação de obrigação de fazer promovida por
L. M. D. A. e J. M. D. A., menores representados por seu genitor Christiano Forza de Araújo,

em desfavor da BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA e da ora agravante, em que foi deferido em parte o pedido de tutela de urgência para determinar “
que a segunda requerida realize a cobertura integral e manutenção do tratamento multidisciplinar, conforme prescrito pelo médico assistente, nos mesmos moldes e condições e com a correspondente contraprestação relacionada à sua cobertura, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais)
”.

Em suas razões recursais (ID n. 9141330), a agravante aduz, em síntese, que a decisão foi baseada em premissas equivocadas, pois a operadora já estaria cumprindo as obrigações contratuais de forma regular, incluindo autorizações e reembolsos relacionados ao tratamento. Ressalta quanto à ausência de cobertura obrigatória para atividades externas, acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, que, segundo a Agravante, não estão previstas contratualmente ou regulamentadas pela ANS. A decisão, segundo a UNIMED, afeta o equilíbrio financeiro do plano de saúde e compromete o atendimento aos demais usuários.

A Agravante destaca, ainda, que a cláusula de coparticipação é válida e prevista no contrato, sendo essencial para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro. Assim, alega ausência dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, como probabilidade do direito e perigo de dano, argumentando que a situação não configura urgência ou emergência.

Contrarrazões apresentadas pugnando pelo desprovimento do recurso interposto.

Manifestação da D. Procuradoria de Justiça no ID n. 11280537.

É o relatório.

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5009829-81.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: L. M. D. A. e J. M. D. A. (representados por Christiano Forza de Araújo)

PROCESSO ORIGINÁRIO: 5010265-81.2023.8.08.0030

RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO - Preliminar suscitada
ex offício

(Ausência parcial de Interesse Recursal)

A princípio, suscito, de ofício, preliminar de não conhecimento de parte do recurso interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, no tocante ao pedido referente à cobrança por coparticipação. Isso porque, verifico que tal questão não foi objeto da decisão recorrida.

A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que não se admite a supressão de instância, sob pena de afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. Deste modo, a matéria deve ser submetida, primeiramente, ao juízo de origem, para que haja apreciação e decisão expressa antes de eventual análise em sede recursal, neste sentido:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. IMPOSSIBILIDADE DE O TRIBUNAL ANALISAR QUESTÃO AINDA NÃO APRECIADA PELO JUÍZO NATURAL . SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. INOVAÇÃO RECURSAL. DESCABIMENTO. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE . SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, verifica-se que o entendimento esposado pelo Tribunal de origem, no julgamento do agravo de instrumento, está em consonância com
a pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça assente no sentido da impossibilidade de análise de questão que ainda não foi apreciada pelo juízo de origem, a qual não pode ser objeto de deliberação pela instância ad quem, sob pena de supressão de instância e ofensa ao duplo grau de jurisdição
. Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 1692724 SP 2020/0092021-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/09/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/09/2024)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AUTOS DE AGRAVO DE INSTRUMENTO NA ORIGEM - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO AGRAVANTE. 1. As questões postas em discussão foram dirimidas pelo Tribunal de origem de forma suficiente, fundamentada e sem omissões, devendo ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1 .022 do CPC/15.Consoante entendimento desta Corte, não importa negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pelo recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta.Precedentes. 2 . A pretensão recursal esbarra no óbice da Súmula 7 do STJ, máxime porque a análise acerca da violação ou não da coisa julgada não pode ser apreciado sem o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos. Precedentes. 3. O Tribunal estadual julgou a lide em conformidade com
o entendimento desta Corte no sentido da impossibilidade de análise de questão que ainda não foi apreciada pelo juízo de origem, não pode ser objeto de deliberação, sob pena de supressão de instância e ofensa ao duplo grau de jurisdição
. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1931075 PR 2021/0204810-8, Relator.: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 08/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/05/2023)

Deste modo, o recurso, nesse ponto, não atende ao pressuposto recursal do interesse de agir, uma vez que inexiste decisão sobre a qual se possa, de modo que é forçoso o não conhecimento do apelo neste tocante, ante a ausência parcial de interesse recursal.

Portanto,
NÃO CONHEÇO
do recurso quanto à preliminar suscitada.

É como voto.

VOTO - Mérito

Inicialmente, convém tecer breves considerações acerca da lide posta em juízo para maior compreensão da controvérsia recursal.

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer promovida por
L. M. D. A. e J. M. D. A., menores representados por seu genitor Christiano Forza de Araújo,
em face de
BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA

e UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Em sua exordial, os autores/agravados, representados por seu genitor, afirmam serem menores de idade e diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), enfrentam dificuldades na cobertura de tratamento multidisciplinar essencial, incluindo equoterapia, devido à conduta das rés, Benevix e Unimed Vitória. Os autores/agravados relatam atrasos, limitações e negativas no reembolso de terapias prescritas por profissionais de saúde, essenciais para evitar regressão de habilidades.

Narram, ainda, que as rés impuseram restrições quanto ao número de sessões e tipo de terapias, desrespeitando normas legais e regulatórias, além de práticas abusivas, como atrasos em pagamentos e não cumprimento de cobertura obrigatória. Diante disso, buscam tutela para garantir a continuidade integral do tratamento, reembolso dos valores em atraso e indenização por danos morais.

Ato contínuo, o magistrado
a quo
, em análise a liminar requerida, deferiu em parte o pedido de tutela de urgência para determinar “
que a segunda requerida realize a cobertura integral e manutenção do tratamento multidisciplinar, conforme prescrito pelo médico assistente, nos mesmos moldes e condições e com a correspondente contraprestação relacionada à sua cobertura, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais)
”.

Em suas razões recursais (ID n. 9141330), a agravante aduz, em síntese, que a decisão foi baseada em premissas equivocadas, pois a operadora já estaria cumprindo as obrigações contratuais de forma regular, incluindo autorizações e reembolsos relacionados ao tratamento. Ressalta quanto à ausência de cobertura obrigatória para atividades externas, acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, que, segundo a Agravante, não estão previstas contratualmente ou regulamentadas pela ANS. Assim, argumenta que decisão afeta o equilíbrio financeiro do plano de saúde e compromete o atendimento aos demais usuários.

Deste modo, cinge-se a controvérsia recursal em averiguar se a agravante possui obrigação de custear integralmente o tratamento multidisciplinar, especialmente em ambiente escolar ou domiciliar.

Pois bem.

De plano, destaco que, na parte conhecida, entendo pelo
provimento
do recurso interposto. Explico.

O método de
Análise Comportamental Aplicada (
ABA), “
[...] é citado como espécie de tratamento não medicamentoso no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no TEA (Transtorno do Espectro Autista), conforme Portaria nº 324, de 31/03/2016 do Ministério da Saúde. Como visto, o método ABA consiste em uma intervenção comportamental intensiva e precoce (early intensive behavioral intervention. EIBI) voltada a aumentar e reforçar comportamentos adaptativos desejáveis e ensinar novas habilidades à criança com TEA, tratando-se de técnica comprovadamente segura e eficaz
” (Classe: APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA. Número: 5004183-05.2021.8.08.0030. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Data: 19/Apr/2023. Des. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA).

Por sua vez, a Lei nº 9.656/1998, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde,
não prevê a obrigatoriedade
de custeio de
tratamentos fora do ambiente clínico ou hospitalar
, salvo em hipóteses específicas, como para os tratamentos antineoplásicos.

Além disso, a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a cobertura obrigatória se limita aos tratamentos previstos contratualmente ou elencados no rol da ANS, ressalvadas hipóteses excepcionais devidamente comprovadas, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015 . NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS . ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA . LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA . RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1 . Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.
2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886 .929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios .
[...]
5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
[...] 8. Agravo interno não provido . (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE CAPÍTULO AUTÔNOMO EM DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR EM AGRAVO INTERNO. PRECLUSÃO. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA.

[...]

5. "A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998."
(REsp n. 2.071.955/RS, Terceira Turma, DJe de 7/3/2024).6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.161.273/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 27/2/2025.)

Assim, o fato de o rol da ANS ser exemplificativo não significa que as operadoras de plano de saúde estejam obrigadas a cobrir e arcar com o custo de todo e qualquer tratamento prescrito e, em última análise, admite a existência de cláusulas limitativas nos contratos de planos de saúde.

Deste modo, a pretensão de acompanhamento domiciliar e escolar dos ora agravados extrapola os limites da contratação do plano de saúde, que exclui expressamente o atendimento domiciliar, e, assim, representa ônus que não pode ser imposto à cooperativa médica.

Nesse sentido, trago à baila a orientação desta Corte:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO COM O MÉTODO ABA EM ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR EM AMBIENTE NATURAL. COBERTURA. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. VEDAÇÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. LEI 9656/98. PLANO REFERÊNCIA. STJ. DISTINÇÃO ENTRE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Acerca da Análise Comportamental Aplicada (ABA), relembro que a Resolução Normativa ANS 469/2021 alterou a Resolução Normativa RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA). 2. Em paralelo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3. Não obstante a estipulação de cobertura obrigatória sem limitação do número de sessões, importante consignar que o referido entendimento abrange, via de regra, as terapias prestadas nos estabelecimentos integrantes da rede credenciada. 4. Assim, por certo que o tratamento terapêutico prescrito deve ser prestado ao Agravado, eis que indispensável à constante evolução, e melhor qualidade de vida. 5. Nos termos dos artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, “c” e II, “g” da Lei 9.656/98, a prestação de assistência de saúde domiciliar não se insere dentre as hipóteses de exigências mínimas do denominado “plano referência” estabelecido na referida Lei. Vê-se que em relação à assistência domiciliar, incluem-se dentre as exigências mínimas do plano referência descrito na Lei, a cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso oral e o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia. Isto é, tais tratamentos deverão ser prestados em caráter domiciliar, independentemente de previsão contratual, bastando a solicitação médica nesse sentido. 6. Acerca do tema, o C. STJ compreende que o serviço de home care pode ocorrer em duas modalidades distintas: "i) assistência domiciliar, entendida como o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e ii) internação domiciliar, conceituada como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada" (REsp n. 1.728.042/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/10/2018, DJe de 8/11/2018), sendo certo que aquela Corte Superior considera “abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022). 7. Desse modo, de acordo com a legislação vigente e o entendimento sedimentado pelo C. STJ, a assistência domiciliar, hipótese dos autos, não é obrigatória para todas as hipóteses de tratamento. 8.
No caso dos autos, vê-se que a determinação de realização do tratamento em ambiente domiciliar tal como determinado extrapola os termos do contrato, que veda a cobertura para as consultas e atendimentos domiciliares, nos termos do seu item 4.1, XXII.
9. Soma-se a isso o fato de que o laudo médico (id 5503456) apresentado além de justificar de forma muito vaga e genérica a impossibilidade de realização dos procedimentos no ambiente da clínica credenciada, trata de medidas que visam à adaptação social do autor/ agravado ao seu ambiente cotidiano, e não propriamente de seu direito à saúde, o que, em minha concepção impede que se reconheça a obrigatoriedade de custeio por parte do plano de saúde. 10. Recurso conhecido e provido. (TJES. Número: 5007750-66.2023.8.08.0000. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Data: 18/Dec/2023. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Desembargadora: MARIANNE JUDICE DE MATTOS).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – REQUERIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO EM DOMICÍLIO E POR PROFISSIONAL ESPECIFICADO QUE NÃO É CONVENIADO AO PLANO – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO PROVIDO. 1. A jurisprudência pátria é firme no sentido de que a operadora de plano de saúde não é obrigada a custear o tratamento realizado com profissional fora da rede de cobertura quando dispõe de profissionais com a mesma especialidade em sua rede. 2. Considerando a existência de rede credenciada, caso o autor da demanda pretenda escolher um prestador fora da rede credenciada a UNIMED não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos limitados a sua tabela de serviços. 3. Em que pese o agravado ter criado um vínculo afetivo com a profissional que o atenda, tal circunstância não serve a descaracterizar os limites do contrato e impor prestação não devida à operadora.
4. No que diz respeito à cobertura domiciliar, o Plano de Saúde também não está obrigado a fornecer o referido serviço, seja porque existem clínicas credenciadas aptas a prestar o mesmo serviço e, ainda, porque não se trata de hipótese de tratamento home care, tampouco existe uma impossibilidade real de deslocamento do paciente.
5. Recurso provido. Decisão reformada. (TJES. Número: 5007813-91.2023.8.08.0000. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Data: 27/Feb/2024. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Desembargador: TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO).

No mesmo sentido é o entendimento para o ambiente escolar:

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5011988-31.2023.8.08 .0000 AGRAVANTE: DANIEL BALDO LEAL AGRAVADO: UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . TERAPIA ANALÍTICO COMPORTAMENTAL (ABA). TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA. EXCLUSÃO DA COBERTURA PARA ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. LIMITES DA RELAÇÃO CONTRATUAL . CARÁTER PEDAGÓGICO DO ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 . Recurso de agravo de instrumento interposto por Daniel Baldo Leal, menor impúbere representado por seus genitores, contra decisão do Juízo da 8ª Vara Cível de Vitória, que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando ao plano de saúde a continuidade do tratamento terapêutico conforme prescrição médica, mas excluindo a cobertura para terapia em ambiente escolar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão busca verificar se o plano de saúde é obrigado a custear o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) . III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, embora recomendado por profissionais de saúde, possui caráter predominantemente pedagógico, escapando às obrigações contratuais do plano de saúde, cuja atuação se restringe à assistência médica.
5 . O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem consolidado o entendimento de que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não está coberto pelos planos de saúde, uma vez que excede os limites do contrato de assistência médica e se insere na esfera educacional. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido . Tese de julgamento:
1. O plano de saúde não é obrigado a custear acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, pois tal serviço possui natureza pedagógica, extrapolando o escopo da cobertura assistencial de saúde contratada.
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/12, art . 3º, III, alínea b; CPC/2015, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp 1609639/SP, Rel. Min . Ricardo Villas Bôas Cueva, 20/02/2020; TJES, Agravo de Instrumento, 5002774-79.2024.8.08 .0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Quarta Câmara Cível, DJ 05/09/2024. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50119883120238080000, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível).

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER . TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. IMPOSSIBILIDADE . COBERTURA DE TRATAMENTO EM CLÍNICAS ESPECIALIZADAS SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. MEDICAMENTO NEUROGAN HIGH POTENCY CBD OIL. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL . NEGATIVA LÍCITA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 . Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura de tratamento pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) sem limitações de sessões, bem como fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil, para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões centrais: (i) a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo método ABA, incluindo ambiente domiciliar e escolar; e (ii) o fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil, para uso domiciliar, que foi negado pela operadora com base em exclusão contratual . III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O tratamento pelo método ABA é previsto nas diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde para pacientes com TEA, sendo vedada a limitação de sessões. Entretanto, a cobertura deve se restringir ao ambiente controlado (clínicas especializadas), conforme jurisprudência consolidada, não sendo obrigatória em ambiente domiciliar ou escolar, devido à vedação contratual .
4. O fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não está coberto pelo plano de saúde, conforme legislação vigente (Lei 9.656/98) e jurisprudência pacificada do STJ, exceto em casos de medicamentos antineoplásicos orais e correlacionados, o que não é o caso do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil. A negativa da operadora é, portanto, lícita . IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento:
1 . O plano de saúde deve cobrir o tratamento pelo método ABA em clínicas especializadas, sem limitação de sessões, mas não é obrigado a fornecer o tratamento em ambiente domiciliar ou escolar.
2. É lícita a negativa de fornecimento do medicamento Neurogan High Potency CBD Oil para uso domiciliar, conforme exclusão contratual e legislação aplicável. Dispositivos relevantes citados: Lei 9 .656/98, art. 10, VI; Resolução Normativa ANS 465/2021; STJ, REsp 1.883.654/SP . (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50031047620248080000, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível)

Portanto, a determinação judicial deve se restringir ao fornecimento do tratamento pelo método ABA aplicado por profissional habilitado em ambiente controlado - clínica ou consultório, sem limitação de sessão.

Todavia, o mesmo não deve ser estendido para o ambiente domiciliar/escolar, uma vez que vedado contratualmente. Assim, a decisão recorrida que impõe à agravante tal obrigação extrapola os limites legais e contratuais da cobertura de serviços, razão pela qual deve ser reformada para excluir a obrigação de fornecimento de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar.

Outrossim, vale destacar que nesse jaez foi o entendimento da D. Procuradoria de Justiça, manifestado através do seu parecer no ID n. 11280537:

[...]

Assim, para que o plano de saúde fosse obrigado a fornecer assistente terapêutico em domicílio ou em escola, seria imprescindível que essa previsão constasse do pacto entabulado entre as partes ou que o seu fornecimento fosse arrolado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) como procedimento obrigatório às empresas do ramo de saúde suplementar, o que, entretanto, não é o caso.

Portanto, ainda que o acompanhamento terapêutico nos espaços doméstico ou escolar seja considerado estratégia de saúde no tratamento de pessoas com espectro autista, não são, para efeitos obrigacionais, serviços próprios da área de saúde, de modo que não possuem cobertura obrigatória.

[...]

Diante da verossimilhança da pretensão formulada pela Agravante, deve o seu recurso ser provido para afastar do âmbito de incidência da medida liminar concedida aos autores a obrigação de fornecimento de acompanhamento terapêutico nos ambientes escolar e/ou domiciliar.

(Parecer da. Procuradoria de Justiça, ID n. 11280537, pág. 4/5, Procurador de Justiça: Luis Augusto Suzano).

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
parcialmente do recurso interposto e, na parte conhecida,
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a decisão agravada, afastando a obrigação de custeio do tratamento em ambiente escolar ou domiciliar.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar