Tribunal: TJES
Processo: 5003004-87.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-12

Ementa:
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR PORTADORA DE DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA. NEGATIVA PARCIAL DE CUSTEIO. URGÊNCIA E NECESSIDADE MÉDICA DEMONSTRADAS. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio integral e imediato de terapias multidisciplinares prescritas à menor portadora de Distrofia Muscular Congênita por deficiência de merosina (LAMA2), ante a negativa parcial de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde deve custear integralmente as terapias prescritas à menor, ainda que não previstas no rol da ANS; (ii) estabelecer se o tratamento fora da rede credenciada pode ser imposto diante da alegada inexistência de profissionais habilitados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 12, VI, prevê cobertura em casos de urgência e emergência, impondo à operadora o reembolso em até 30 dias quando inviável a utilização da rede credenciada.

O STJ consolidou o entendimento de que o reembolso por atendimento fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, como a inexistência de profissional apto ou urgência do procedimento (EAREsp 1459849/ES).

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS confirma que o atendimento fora da rede apenas se justifica na hipótese de inexistência ou indisponibilidade de profissional credenciado.

A jurisprudência do STJ e do TJES admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS quando o tratamento é imprescindível, não há substituto terapêutico e há prescrição médica fundamentada (AgRg no AREsp 708.082/DF; AgInt no AREsp 1099275/SP; TJES, AI 035199005402 e AI 048199002659).

No caso, os laudos médicos evidenciam a gravidade e progressividade da doença, a necessidade de terapias especializadas e o risco de regressão funcional sem o tratamento adequado, não havendo comprovação da disponibilidade efetiva de profissionais habilitados na rede credenciada.

A decisão recorrida resguarda a dignidade da pessoa humana, a proteção integral da criança e o direito fundamental à saúde, assegurando custeio adequado sem risco de prejuízo irreversível à operadora, que poderá ser ressarcida em caso de reversão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o tratamento prescrito ao beneficiário, preferencialmente em rede credenciada, observadas as indicações médicas.

O tratamento fora da rede credenciada somente se admite quando demonstrada a inexistência de profissional habilitado.

Optando os beneficiários pela continuidade do tratamento exclusivo fora da rede, por conveniência pessoal, o reembolso limita-se ao valor da tabela contratual.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16.02.2016, DJe 26.02.2016; STJ, AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 09.11.2017, DJe 20.11.2017; TJES, AI 048199002659, Rel. Des. Walace Pandolpho Kiffer, Quarta Câmara Cível, j. 02.09.2019, pub. 16.09.2019; TJES, AI 035199005402, Rel. Des. Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, j. 21.10.2019, pub. 30.10.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
º
5002713-87.2025.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDA:
H. M. R. REP. POR VICTOR RIBEIRO DE OLIVEIRA

RELATOR:

Des.
SUBSTITUTO JOSÉ LUIZ DA COSTA ALTAFIM

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR PORTADORA DE DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA. NEGATIVA PARCIAL DE CUSTEIO. URGÊNCIA E NECESSIDADE MÉDICA DEMONSTRADAS. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio integral e imediato de terapias multidisciplinares prescritas à menor portadora de Distrofia Muscular Congênita por deficiência de merosina (LAMA2), ante a negativa parcial de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde deve custear integralmente as terapias prescritas à menor, ainda que não previstas no rol da ANS; (ii) estabelecer se o tratamento fora da rede credenciada pode ser imposto diante da alegada inexistência de profissionais habilitados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 12, VI, prevê cobertura em casos de urgência e emergência, impondo à operadora o reembolso em até 30 dias quando inviável a utilização da rede credenciada.

O STJ consolidou o entendimento de que o reembolso por atendimento fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, como a inexistência de profissional apto ou urgência do procedimento (EAREsp 1459849/ES).

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS confirma que o atendimento fora da rede apenas se justifica na hipótese de inexistência ou indisponibilidade de profissional credenciado.

A jurisprudência do STJ e do TJES admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS quando o tratamento é imprescindível, não há substituto terapêutico e há prescrição médica fundamentada (AgRg no AREsp 708.082/DF; AgInt no AREsp 1099275/SP; TJES, AI 035199005402 e AI 048199002659).

No caso, os laudos médicos evidenciam a gravidade e progressividade da doença, a necessidade de terapias especializadas e o risco de regressão funcional sem o tratamento adequado, não havendo comprovação da disponibilidade efetiva de profissionais habilitados na rede credenciada.

A decisão recorrida resguarda a dignidade da pessoa humana, a proteção integral da criança e o direito fundamental à saúde, assegurando custeio adequado sem risco de prejuízo irreversível à operadora, que poderá ser ressarcida em caso de reversão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o tratamento prescrito ao beneficiário, preferencialmente em rede credenciada, observadas as indicações médicas.

O tratamento fora da rede credenciada somente se admite quando demonstrada a inexistência de profissional habilitado.

Optando os beneficiários pela continuidade do tratamento exclusivo fora da rede, por conveniência pessoal, o reembolso limita-se ao valor da tabela contratual.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16.02.2016, DJe 26.02.2016; STJ, AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 09.11.2017, DJe 20.11.2017; TJES, AI 048199002659, Rel. Des. Walace Pandolpho Kiffer, Quarta Câmara Cível, j. 02.09.2019, pub. 16.09.2019; TJES, AI 035199005402, Rel. Des. Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, j. 21.10.2019, pub. 30.10.2019.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, a unanimidade de votos, conhecer e dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
º
5002713-87.2025.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDA:
H. M. R. REP. POR VICTOR RIBEIRO DE OLIVEIRA

RELATOR:

Des.
SUBSTITUTO JOSÉ LUIZ DA COSTA ALTAFIM

VOTO

Consoante relatado, cinge-se o recurso a aferir a juridicidade da decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou que a operadora de saúde custeasse de forma integral e imediata as terapias prescritas à menor autora, portadora de Distrofia Muscular Congênita por deficiência de merosina (LAMA2), ante a negativa parcial de cobertura pela ré.

P
ois bem.

A Lei nº 9.656/98, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, em seu art. 12, inciso VI, o dever de cobertura ou reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência, nos limites contratuais, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela operadora. Em tais hipóteses, o reembolso deve ocorrer no prazo máximo de trinta dias, após a entrega da documentação adequada.

Portanto, somente quando restar inviável a utilização da rede credenciada, por inexistência ou ausência de profissional habilitado, é que se admite o custeio do tratamento fora da rede assistencial.

A propósito, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que "
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
" (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em14/10/2020, DJe 17/12/2020).

No mesmo sentido, a Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS dispõe que a realização de atendimentos ou tratamentos por prestador não integrante da rede assistencial apenas se justifica em caso de inexistência ou indisponibilidade de profissional credenciado.

De se consignar que
,
em caráter antecedente a
essa
exegese,
a referida Corte Superior
e este Tribunal
já se manifest
a
vam
no sentido
de
que
a falta de inclusão do procedimento no rol da ANS não obsta a realização do serviço complementar nas hipóteses em que este se mostre essencial para garantir a saúde e, em alguns casos, a vida do segurado.
Confira-se:

[...].
4. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 20/11/2017)

[...]..
2. É assente na jurisprudência que o rol de procedimentos médicos da ANS não é exaustivo, bem como que a seguradora não pode excluir determinada opção terapêutica reputada pela equipe médica do segurado como a mais adequada ao controle e tratamento de determinada doença. Precedentes. 3. Com efeito, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente
. [...]
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 048199002659, Relator
:
WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 02/09/2019, Data da Publicação no Diário: 16/09/2019)

[...].1. O negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, mas, também, pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício do agravado ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.
2. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais as enfermidades terão cobertura, porém não podem restringir os tipos de tratamento a serem empregados na cura. 3. Sendo a enfermidade coberta pelo plano do autor, cabe ao seu médico estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, com a respectiva carga horária, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis. 4 . O contrato ao qual o agravado se encontra vinculado - por adesão - não contempla nas exclusões de cobertura, de forma expressa, o procedimento recomendado ao infante, revelando-se abusiva a negativa de cobertura. 5 . O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor (AgRg no AREsp nº 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Terceira Turma, DJe de 26/2/2016). 6 . A situação tratada nos autos, a rigor, amolda-se ao disposto no artigo 300 do CPC, caracterizando a probabilidade do direito e o perigo de dano em razão da demora na disponibilização do tratamento, considerado o mais eficiente para o quadro do autor. 7
. Recurso improvido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199005402, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 21/10/2019, Data da Publicação no Diário: 30/10/2019)

No caso dos autos, a menor encontra-se acometida por enfermidade grave, progressiva e incapacitante, com laudos médicos que prescrevem terapias multidisciplinares contínuas (fisioterapia motora Bobath, fisioterapia respiratória RTA, fonoterapia com método PROMPT, terapia ocupacional, hidroterapia, psicopedagogia, musicoterapia, psicologia com psicomotricidade e osteopatia). Não se ignora, pois, a imprescindibilidade do tratamento especializado para retardar a evolução da doença, prevenir complicações e assegurar qualidade de vida.

Ao contrário do que alega a agravante, os laudos técnicos elaborados pelas profissionais de saúde que acompanham a menor — todos acostados aos autos — demonstram com clareza a necessidade de terapias específicas, contínuas e com aplicação metodológica diferenciada. Destaca-se, inclusive, que tais relatórios apontam a progressão da patologia, os riscos concretos de regressão motora e as implicações emocionais associadas à ausência de atendimento individualizado e compatível com as limitações da criança.

Ademais, restou evidenciado que, embora a operadora tenha autorizado genericamente determinados procedimentos, não foram fornecidos, em sua rede credenciada, profissionais capacitados para aplicação das técnicas prescritas. Houve, ainda, registros de
cancelamentos sucessivos
, e não consta nos autos demonstração suficiente, pela agravante, da existência de rede credenciada efetivamente apta a atender ao plano terapêutico prescrito.

Outrossim, como bem delineado na decisão agravada, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite mitigação da taxatividade do rol da ANS em hipóteses excepcionais, notadamente quando o tratamento: (i) for imprescindível à preservação da vida e da funcionalidade do paciente; (ii) não houver substituto terapêutico listado no rol; e (iii) houver prescrição médica fundamentada — o que se verifica integralmente na presente hipótese.

Além disso, a alegação de risco de irreversibilidade econômica não se sustenta. A decisão recorrida previu, de forma expressa, a possibilidade de restituição proporcional em caso de eventual reversão do provimento liminar, o que afasta a ocorrência de prejuízo irreparável à parte agravante.

Destaca-se que o parecer do Ministério Público, lançado nos autos, ratificou os fundamentos adotados pelo juízo de origem, pugnando pelo desprovimento do recurso, ao considerar demonstradas a urgência da medida, a plausibilidade do direito invocado e a compatibilidade da decisão com os parâmetros legais e jurisprudenciais.

Diante desse cenário, não se vislumbra qualquer ilegalidade ou abuso no deferimento da medida de urgência. Ao contrário, a decisão atacada prestigia os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança, conferindo efetividade ao direito fundamental à saúde — notadamente diante da vulnerabilidade e gravidade do quadro clínico apresentado.

Nesses termos, em consonância com o
julgamento do agravo de instrumento nº 5002713-87.2025.8.08.0000, interposto pela ora agravada,
imperativo determinar-se que, c
aso reste demonstrado, em momento posterior, que a rede credenciada não dispõe de profissionais tecnicamente aptos para a realização do tratamento prescrito, caberá à operadora viabilizar o atendimento fora da rede, inclusive com custeio integral. Todavia, optando os genitores, por conveniência pessoal, pela continuidade do tratamento exclusivo com profissional não credenciado, sem demonstração de ineficácia da rede própria, limitar-se-á o ressarcimento ao valor de tabela praticado pela operadora.

Por todo o exposto,
conheço do recurso e dou-lhe parcial provimento
, para reconhecer a obrigação da operadora de garantir o fornecimento do tratamento prescrito à menor recorrente, preferencialmente por meio d
e sua
rede credenciada, observando-se as periodicidades e terapias indicadas pelo médico assistente.

Fica autorizada a realização do tratamento fora da rede apenas na hipótese de inexistência de profissional habilitado, desde que comprovada nos autos. Optando os genitores, por conveniência pessoal, pela manutenção do tratamento com profissional não credenciado, limitar-se-á o ressarcimento ao valor previsto na tabela contratual da operadora.

É como voto.

Des.
SUBSTITUTO JOSÉ LUIZ DA COSTA ALTAFIM

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.

Voto com o relator