Tribunal: TJES
Processo: 5014355-57.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CREDENCIAMENTO. TRANSIÇÃO GRADATIVA. REEMBOLSO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada, até a efetiva implementação de plano de transição individualizado para clínica credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a determinação judicial de manutenção do tratamento em clínica não credenciada até a transição gradativa com base na situação clínica do paciente; e (ii) saber se é cabível o reembolso dos custos durante o período de adaptação e substituição da clínica descredenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998, art. 17, veda a substituição abrupta de prestadores de saúde, exigindo comunicação prévia e substituição por equivalente. A Resolução nº 567/2022 da ANS corrobora tal exigência.

Ausência de demonstração de prestador credenciado apto à substituição imediata, justificando excepcional reembolso.

Não se trata de obrigação definitiva, mas transitória e condicionada à apresentação de plano de transição adequado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
“1. É legítima a manutenção temporária do tratamento em clínica não credenciada, com reembolso, até a efetiva transição gradativa para prestador credenciado, quando comprovada a rigidez comportamental do paciente com TEA. 2. A operadora de saúde poderá exigir a migração para clínica credenciada, desde que apresentado plano individualizado de transição e comprovada a aptidão dos novos profissionais.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014355-57.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: B. P. D. e outros

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CREDENCIAMENTO. TRANSIÇÃO GRADATIVA. REEMBOLSO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada, até a efetiva implementação de plano de transição individualizado para clínica credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a determinação judicial de manutenção do tratamento em clínica não credenciada até a transição gradativa com base na situação clínica do paciente; e (ii) saber se é cabível o reembolso dos custos durante o período de adaptação e substituição da clínica descredenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998, art. 17, veda a substituição abrupta de prestadores de saúde, exigindo comunicação prévia e substituição por equivalente. A Resolução nº 567/2022 da ANS corrobora tal exigência.

Ausência de demonstração de prestador credenciado apto à substituição imediata, justificando excepcional reembolso.

Não se trata de obrigação definitiva, mas transitória e condicionada à apresentação de plano de transição adequado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
“1. É legítima a manutenção temporária do tratamento em clínica não credenciada, com reembolso, até a efetiva transição gradativa para prestador credenciado, quando comprovada a rigidez comportamental do paciente com TEA. 2. A operadora de saúde poderá exigir a migração para clínica credenciada, desde que apresentado plano individualizado de transição e comprovada a aptidão dos novos profissionais.”

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5014355-57.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
Advogado do(a) AGRAVANTE: HELIO JOAO PEPE DE MORAES - ES13619-A
AGRAVADO: B. P. D., FERNANDA MARIA PAIVA PEDROSA DEAMBROSIO
Advogados do(a) AGRAVADO: ELISAMA DOS SANTOS OLIVEIRA - ES37763, IGOR BERGAMI DA FONSECA - ES31100-A, LUANA BOLSANELO GILES - ES37756, PEDRO HENRIQUE BARBOSA STEIN - ES40232

VOTO

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda a interrupção abrupta de tratamentos em andamento, estabelecendo que o descredenciamento de prestadores somente pode ocorrer mediante substituição por outro equivalente e comunicação prévia aos beneficiários, nos seguintes termos:

Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. (Redação dada pela Lei nº 13.003, de 2014)

Neste mesmo caminho também prevê o art. 3º, da Resolução nº 567/2022, da ANS, no sentido de que
é facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com trinta dias de antecedência.

Ainda assim, no caso de pacientes com quadro de Transtorno do Espectro Autista - TEA, tenho entendido não ser possível a abrupta alteração da clínica, sendo necessário apresentar
plano individualizado de transição gradativa
para os pacientes cujo quadro de rigidez cognitiva comportamental requer formação gradual de vínculo terapêutico.

Com efeito, entendo necessário permitir, excepcionalmente, a continuidade do tratamento do agravado na clínica particular, enquanto não adotadas medidas concretas a ensejar a transição do tratamento para os novos prestadores localizados no mesmo município.

Tal solução, já adotada em outras oportunidades por este Eg. Tribunal, se mostra imprescindível diante do quadro clínico delicado dos beneficiários, em idade tenra, exigindo a formação do vínculo terapêutico com os profissionais a fim de não prejudicar a evolução neuropsicológica. Neste sentido:

Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. TRANSIÇÃO DE TRATAMENTO. MULTA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por P.D.M., deferiu parcialmente tutela de urgência. A decisão determinou a continuidade do tratamento de terapias multidisciplinares prescritas para o autor, com reembolso pela agravante, até a apresentação e cumprimento de um plano de transição para clínica credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (ii) verificar a legalidade da exigência de continuidade do tratamento em clínica não credenciada até a implementação do plano de transição. III. RAZÕES DE DECIDIR A ANS obriga a cobertura de terapias indicadas para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme RN-ANS nº 539/2022. A operadora de plano de saúde pode exigir que o tratamento seja realizado em clínica credenciada, desde que disponibilize prestadores aptos para tanto, conforme jurisprudência consolidada do STJ. A migração abrupta de clínica pode prejudicar o desenvolvimento do menor, justificando a necessidade de um plano de transição para preservar a continuidade do tratamento. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento até a implementação de um plano de transição, quando houver mudança de prestadores. A operadora de saúde pode exigir a migração para clínica credenciada, desde que os profissionais sejam aptos ao tratamento necessário. (TJES - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5006753-49.2024.8.08.0000, Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível, Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Data: 19/Nov/2024).

Ressalto que a obrigação de manutenção do tratamento na clínica em questão não é de caráter perpétuo, mas a sua alteração pela operadora do plano de saúde depende da apresentação de um plano de transição individualizado para esse paciente, em específico.

Por certo que eventuais embaraços comprovadamente causados pelo beneficiário no processo de elaboração do plano e da efetiva transição podem ser comunicados ao juízo originário, a quem caberá avaliação e adoção das providências pertinentes, inclusive a cessação do ônus de custeio.

Além disso, nota-se muito mais o “
periculum in mora”
inverso, ou seja, caso seja concedido o efeito suspensivo pretendido, diante dos potenciais danos causados à parte agravada caso deixe de receber o acompanhamento clínico, do que o possível prejuízo financeiro da operadora em custeá-lo.

Assim, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos acerca da condição de saúde do paciente, a medida adotada pelo juízo originário se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física do infante.

Diante do exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)