Tribunal: TJES
Processo: 5007303-45.2023.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-11-26

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TEA. REEMBOLSO DE TERAPIAS REALIZADAS FORA DA REDE. DEVER DE CUSTEIO TEMPORÁRIO RECONHECIDO. PARCIAL PROVIMENTO PARA AFASTAMENTO DE JULGAMENTO EXTRA PETITA.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório, determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada, com reembolso, até os sete anos de idade, condicionando a transição posterior a critérios médicos. Também determinou o reembolso de despesas pretéritas e a suspensão da exigibilidade da verba sucumbencial em favor do autor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se houve julgamento extra petita ao se suspender, de ofício, a exigibilidade da sucumbência em favor do autor sem requerimento expresso de gratuidade de justiça;
(ii) saber se é devida a cobertura, com reembolso, do tratamento de TEA realizado fora da rede credenciada, diante da alegada ausência de adaptação do menor e da existência de prescrição médica específica.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O artigo 99 do CPC exige requerimento expresso para concessão da gratuidade de justiça, sendo vedada sua concessão de ofício. A jurisprudência do STJ é pacífica quanto à impossibilidade de deferimento ex officio, caracterizando julgamento extra petita.
4. No mérito, restou comprovada a inadequação do estabelecimento indicado pela operadora e a necessidade de continuidade do tratamento na clínica atual, com base na evolução da criança e no laudo médico.
5. A jurisprudência reconhece que, diante da ausência de adaptação ou de rede credenciada habilitada, é legítimo o reembolso das terapias, nos termos do contrato, desde que prescritas por profissional habilitado e comprovadamente eficazes.
6. A sentença estabeleceu limite temporal e plano de transição, observando os princípios da razoabilidade, da dignidade da pessoa humana e da proteção integral à criança.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso parcialmente provido para afastar o julgamento extra petita relativo à suspensão da exigibilidade das verbas de sucumbência. No mérito, sentença mantida.
"
"Tese de julgamento: 1. A suspensão da exigibilidade da verba sucumbencial depende de requerimento expresso de gratuidade de justiça, sendo vedada sua concessão ex officio. 2. É legítimo o reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada quando demonstrada a ausência de adaptação do menor e a eficácia terapêutica do tratamento indicado, mediante prescrição médica, especialmente em casos de TEA."
"

"Dispositivos relevantes citados:"
CPC, art. 99; CF/1988, art. 227; CDC, arts. 6º e 14; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI.

"Jurisprudência relevante citada:"
STJ, AgInt no AREsp 1931372/RJ, Rel. Min. Sérgio Kukina; STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi; STJ, AgInt no REsp 2.024.908/SP; TJES, AC 030180102490; TJPE, IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007303-45.2023.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: N. A. B. e outros

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TEA. REEMBOLSO DE TERAPIAS REALIZADAS FORA DA REDE. DEVER DE CUSTEIO TEMPORÁRIO RECONHECIDO. PARCIAL PROVIMENTO PARA AFASTAMENTO DE JULGAMENTO EXTRA PETITA.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório, determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada, com reembolso, até os sete anos de idade, condicionando a transição posterior a critérios médicos. Também determinou o reembolso de despesas pretéritas e a suspensão da exigibilidade da verba sucumbencial em favor do autor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se houve julgamento extra petita ao se suspender, de ofício, a exigibilidade da sucumbência em favor do autor sem requerimento expresso de gratuidade de justiça;
(ii) saber se é devida a cobertura, com reembolso, do tratamento de TEA realizado fora da rede credenciada, diante da alegada ausência de adaptação do menor e da existência de prescrição médica específica.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O artigo 99 do CPC exige requerimento expresso para concessão da gratuidade de justiça, sendo vedada sua concessão de ofício. A jurisprudência do STJ é pacífica quanto à impossibilidade de deferimento ex officio, caracterizando julgamento extra petita.
4. No mérito, restou comprovada a inadequação do estabelecimento indicado pela operadora e a necessidade de continuidade do tratamento na clínica atual, com base na evolução da criança e no laudo médico.
5. A jurisprudência reconhece que, diante da ausência de adaptação ou de rede credenciada habilitada, é legítimo o reembolso das terapias, nos termos do contrato, desde que prescritas por profissional habilitado e comprovadamente eficazes.
6. A sentença estabeleceu limite temporal e plano de transição, observando os princípios da razoabilidade, da dignidade da pessoa humana e da proteção integral à criança.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso parcialmente provido para afastar o julgamento extra petita relativo à suspensão da exigibilidade das verbas de sucumbência. No mérito, sentença mantida.
"
"Tese de julgamento: 1. A suspensão da exigibilidade da verba sucumbencial depende de requerimento expresso de gratuidade de justiça, sendo vedada sua concessão ex officio. 2. É legítimo o reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada quando demonstrada a ausência de adaptação do menor e a eficácia terapêutica do tratamento indicado, mediante prescrição médica, especialmente em casos de TEA."
"

"Dispositivos relevantes citados:"
CPC, art. 99; CF/1988, art. 227; CDC, arts. 6º e 14; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI.

"Jurisprudência relevante citada:"
STJ, AgInt no AREsp 1931372/RJ, Rel. Min. Sérgio Kukina; STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi; STJ, AgInt no REsp 2.024.908/SP; TJES, AC 030180102490; TJPE, IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença prolatada nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido declaratório e indenizatório, ajuizada por
N.A.B.
, representado por seus genitores, em face da ora apelante e da co-ré
Benevix Administradora de Benefícios Ltda
.

Na origem, o juízo da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ES julgou parcialmente procedente o pedido para: (i) Determinar que as rés autorizassem e custeassem o tratamento do autor na clínica “ABC Clínica Infantil” até que este completasse 07 (sete) anos de idade, mediante reembolso, nos termos contratuais; (ii) determinar que, após essa idade, fosse realizado plano de transição para clínica credenciada, desde que habilitada conforme prescrição médica; (iii) determinar o reembolso de despesas anteriores, com observância dos limites contratuais, corrigidas pelo INPC/IBGE até a citação e, após, pela taxa SELIC; (iv) condenar ambas as partes ao pagamento de custas e honorários, distribuídos na forma do art. 86 do CPC; (v) suspender a exigibilidade das obrigações do autor, com base no art. 98, §3º, do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante argui preliminar de nulidade da sentença por julgamento extra petita, ao argumento de que o juízo concedeu, de ofício, a suspensão da exigibilidade da verba sucumbencial imposta ao autor. No mérito, sustenta, em síntese:(i) inexistência de negativa de cobertura, (ii) disponibilização de rede credenciada, (iii) ausência de comprovação da inadequação da clínica indicada, (iv) violação aos princípios da segurança jurídica, pacta sunt servanda e equilíbrio atuarial, (v) impossibilidade de reembolso por opção do usuário por clínica não credenciada.

O apelado, por sua vez, apresentou contrarrazões, aduzindo, em suma: (i) A especificidade do tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), que exige vínculo e continuidade; (ii) existência de laudos comprovando a inadequação da clínica credenciada; (iii) jurisprudência consolidada sobre o tema; (iv) validade da sentença, que apenas suspendeu a exigibilidade da sucumbência, mesmo sem pedido expresso.

O Ministério Público, no parecer de segundo grau, opinou pelo acolhimento da preliminar de julgamento extra petita, com decote da parte da sentença que suspendeu a exigibilidade da verba sucumbencial e, no mérito, pela manutenção integral da sentença, ressaltando os direitos fundamentais à saúde, a necessidade de adequação do tratamento ao melhor interesse do menor com TEA, e a abusividade da negativa de reembolso em caso de não adaptação comprovada à rede credenciada.

É o relatório.

Inclua-se em pauta, nos termos do art. 934 do CPC.

Vitória (ES), 23 de setembro de 2025.

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, cuidam os presentes autos de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença prolatada nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido declaratório e indenizatório, ajuizada por
N.A.B.
, representado por seus genitores, em face da ora apelante e da co-ré
Benevix Administradora de Benefícios Ltda
.

Na sentença ID14147775 o MMº. Juiz de Direito
a quo
julgou parcialmente procedente o pedido para: (i) Determinar que as rés autorizassem e custeassem o tratamento do autor na clínica “ABC Clínica Infantil” até que este completasse 07 (sete) anos de idade, mediante reembolso, nos termos contratuais; (ii) determinar que, após essa idade, fosse realizado plano de transição para clínica credenciada, desde que habilitada conforme prescrição médica; (iii) determinar o reembolso de despesas anteriores, com observância dos limites contratuais, corrigidas pelo INPC/IBGE até a citação e, após, pela taxa SELIC; (iv) condenar ambas as partes ao pagamento de custas e honorários, distribuídos na forma do art. 86 do CPC; (v) suspender a exigibilidade das obrigações do autor, com base no art. 98, §3º, do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante argui preliminar de nulidade da sentença por julgamento extra petita, ao argumento de que o juízo concedeu, de ofício, a suspensão da exigibilidade da verba sucumbencial imposta ao autor. No mérito, sustenta, em síntese:(i) inexistência de negativa de cobertura, (ii) disponibilização de rede credenciada, (iii) ausência de comprovação da inadequação da clínica indicada, (iv) violação aos princípios da segurança jurídica, pacta sunt servanda e equilíbrio atuarial, (v) impossibilidade de reembolso por opção do usuário por clínica não credenciada.

Pois bem, preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da irresignação, passando a analisar, inicialmente, a preliminar de julgamento extra petita.

Como se observa, em sede preliminar, a apelante sustenta nulidade parcial da sentença, por alegado julgamento extra petita, tendo em vista que o magistrado de origem suspendeu a exigibilidade das verbas de sucumbência arbitradas em desfavor do apelado sem que houvesse pedido expresso de gratuidade de justiça.

Com efeito, razão lhe assiste quanto ao ponto. O artigo 99, caput, do Código de Processo Civil dispõe que o benefício da gratuidade da justiça deve ser requerido pela parte interessada, sendo vedada sua concessão de ofício:

"Art. 99. O pedido de gratuidade da justiça será formulado na petição inicial, na contestação, na petição para ingresso de terceiro no processo ou em recurso."

O Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o referido dispositivo, consolidou o entendimento de que a concessão ex officio do referido benefício viola os limites da atuação jurisdicional, por incorrer em julgamento extra petita, como bem sintetizado na jurisprudência citada pelo ilustre parecer ministerial:

PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. SERVIDOR PÚBLICO. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL . AÇÃO ORDINÁRIA. IMPROCEDÊNCIA. SUCUMBÊNCIA DA PARTE AUTORA. JUSTIÇA GRATUITA . CONCESSÃO DE OFÍCIO. IMPOSSIBILIDADE. 1. "[N]os termos do art . 85, caput, do CPC/15 o vencido será condenado a pagar honorários advocatícios" (EDcl no REsp n. 1.788.174/MG, relator Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 24/6/2022) . 2.
É pacífica a jurisprudência deste Superior Tribunal no sentido de que "o benefício da justiça gratuita, consonante o artigo 99 do Código de Processo Civil, pode ser formulado na própria petição inicial, na contestação, na petição de ingresso de terceiro no processo ou em recurso, exigindo-se, contudo, requerimento expresso da parte interessada, sendo
vedado sua concessão de ofício
"
(AgInt no REsp n. 1.740 .075/RJ, relatora Ministra REGINA HELENA COSTA, PRIMEIRA TURMA, DJe de 21/9/201). Nesse mesmo sentido: AgInt no AREsp n. 2.279 .508/RS, relator Ministro FRANCISCO FALCÃO, SEGUNDA TURMA, DJe de 15/6/2023; AgInt no AREsp n. 2.239.564/RS, relator Ministro PAULO SÉRGIO DOMINGUES, PRIMEIRA TURMA, DJe de 6/6/2023;AREsp n . 1.516.810/RJ, relator Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 11/10/2019.3 . Agravo interno desprovido.(STJ - AgInt no AREsp: 1931372 RJ 2021/0205296-4, Relator.: Ministro SÉRGIO KUKINA, Data de Julgamento: 13/11/2023, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/11/2023) (destaquei)

Assim, acolho a preliminar arguida para decotar da sentença a parte que suspende a exigibilidade da sucumbência quanto ao autor, por ausência de pedido expresso.

No que tange ao mérito recursal, não merece acolhimento a pretensão da apelante.

A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, do tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista – TEA, em clínica não credenciada, denominada ABC Clínica Infantil, diante da alegada ausência de adaptação do infante ao novo estabelecimento credenciado, Cognitiva Ltda.

A sentença de primeiro grau, de forma ponderada, determinou o custeio do tratamento na clínica escolhida até os 07 anos de idade da criança, momento em que deverá haver transição para clínica credenciada e habilitada, desde que respeitadas as prescrições médicas, estabelecendo solução intermediária e consentânea com os princípios da proteção integral à criança, da dignidade da pessoa humana e da razoabilidade.

A apelante, no entanto, insiste na tese contratualista e regulatória, invocando os princípios da livre iniciativa, do equilíbrio atuarial, da legalidade e do pacta sunt servanda. Contudo, tais princípios não podem se sobrepor à diretriz constitucional do direito à saúde, nem tampouco à proteção prioritária da criança e do adolescente, conforme disposto no artigo 227 da Constituição Federal.

A propósito, quando ao dever da devida cobertura do tratamento, trago os precedentes que seguem:

RECURSO ESPECIAL Nº 2.043.003 - SP (2022/0386675-0) RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI RECORRENTE : AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. ADVOGADO : RODOLPHO MARINHO DE SOUZA FIGUEIREDO - PE031036 RECORRIDO : E G G S (MENOR) REPR. POR : J S ADVOGADOS : GRAZIELA COSTA LEITE - SP303190 GABRIELA DA MATA LOPES - SP408292 EMENTA RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Documento: 182440867 - EMENTA / ACORDÃO - Site certificado - DJe: 23/03/2023 Página 1de 3 Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas taquigráficas constantes dos autos, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso especial nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora. Documento: 182440867 - EMENTA / ACORDÃO - Site certificado - DJe: 23/03/2023 Página 2de 3 Brasília (DF), 21 de março de 2023(Data do Julgamento)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). (...) 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA. 6. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 7. Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. (...) 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). (...) 9. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.973.863/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023).

E, na esteira do entendimento perfilhado, é a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça,
in verbis
:

APELAÇÃO DIREITO CIVIL PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO DEVER DE LEALDADE E BOA-FÉ OBJETIVA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONSTANTE NO ROL TAXATIVO DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DAS SESSÕES RECURSO (...) 2. É abusiva a negativa de entidade de plano de saúde, ainda que de autogestão, de fornecer e/ou limitar o tratamento previsto no rol taxativo de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). 3. A agência reguladora de saúde suplementar não mais limita o número de sessões com profissionais especializados em psicologia, em terapia ocupacional e em fonoaudiologia, inclusive com a capacitação no método ABA, aos pacientes acometidos com transtornos do espectro autista (TEA) e transtornos globais de desenvolvimento, dentre as quais está elencada a moléstia da recorrida. 4. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024190006577, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY – Relator Substituto: ANA CLAUDIA RODRIGUES DE FARIA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data da Publicação no Diário: 09/03/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. MÉTODO ABA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO PRESENTES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (...) 3. Dever das cooperativas de saúde de custearem o tratamento pelo método ABA, quando comprovada a necessidade do tratamento pelo menor portador de TEA, de acordo com prescrição contida em laudo médico. Precedentes do TJES. 4. Hipótese em que a necessidade de tratamento do menor pelo método ABA foi suficientemente demonstrada através do laudo médico de fl. 125. (...) 6. Não tendo a Unimed Vitória comprovado que possui em seu quadro de credenciados profissionais capacitados para oferecerem tratamento pelo método ABA, é seu dever arcar com os custos relativos ao tratamento do menor beneficiário com os profissionais especialistas indicados na peça vestibular ou outros igualmente qualificados na aplicação do método ABA. (...). (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024199006776, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data da Publicação no Diário: 09/06/2021).

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO DE SAÚDE. CRIANÇA. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUA A COBERTURA DA DOENÇA. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. PARTICULAR. REQUERIMENTO DE EXAME. NEGATIVA ABUSIVA.(...) 2. Além disso, não obstante a criança já esteja se submetendo a tratamento medicamentoso (trileptal 6%, valpakine 200mg/dia, risperidona 10mg/1ml), prescrito por médico com especialidade em neurologia infantil neurofisiologista, se mostrou necessário a submissão a psicoterapia pelo método ABA, com as seguintes terapias: terapia comportamental pelo método ABA (Applied Behavior Analysis); fonoaudiologia; terapia ocupacional com integração sensorial; musicoterapia, equoterapia e atendimento por médico neuropediátrico. 3. Neste passo, encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito. (...) 7. Assim deve ser concedido o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a criança, com a devida cobertura pelo plano de saúde nos exatos termos do laudo respectivo, se valendo, preferencialmente, da sua rede de profissionais ou arcando com os custos de profissionais não credenciados, na hipótese de impossibilidade da primeira opção. Indevida, portanto, a negativa de cobertura. (...). (TJES, Classe: Apelação Cível, 030180102490, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data da Publicação no Diário: 17/05/2021).

No caso, o parecer exarado pelo Ministério Público em segundo grau — que acolho integralmente como razão de decidir — explicita com clareza que:

“[...] o tratamento almejado pelo autor, ora recorrido, não pode ser negado conquanto é competência do médico, e não da operadora do plano, a escolha da terapia relativa à patologia do paciente, ainda que haja exclusão expressa no contrato firmado com a operadora de saúde, mormente ante a inexistência, nos autos, de prova contrária que o desqualifique. Aliás, a cláusula contratual, nestes casos, é considerada abusiva [...] a cláusula contratual, nestes casos, é considerada abusiva.” (ID 15645709)

A jurisprudência é pacífica no sentido de que, comprovada a inadequação do serviço credenciado ao caso específico, é legítima a escolha de profissional ou estabelecimento externo, com dever de reembolso por parte da operadora:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. Tratamento multidisciplinar para menor portador de transtorno do espectro autista (tea).
Método aba. Urgência reconhecida. Ausência de comprovação da aptidão técnica de clínica credenciada. Cobertura fora da rede
. Condição. Possibilidade de flexibilização do rol da ans. Precedentes do STJ.
A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada, com reembolso integral, quando inexistente ou insuficiente a prestação do serviço na rede conveniada
, notadamente em casos urgentes e imprescindíveis à saúde do beneficiário. Tratamento multidisciplinar para autismo, com método aba, está contemplado no rol da ans, não havendo limitação de sessões, devendo ser assegurada a cobertura integral quando indicado pelo médico assistente e não disponível adequadamente na rede credenciada. Mantida a decisão agravada que determinou bloqueio de valores e expedição de alvarás mensais para custeio do tratamento, condicionando-se tal obrigação à ausência de comprovação, pela operadora, da existência de prestador credenciado apto a oferecer o tratamento integralmente conforme prescrição médica. Jurisprudência: STJ, ERESP 1.889.704/SP; EARESP 1.459.849/ES; agint no aresp 1.704.048/SP; agint no RESP 1.956.468/SP. Referências: Constituição Federal (art. 196); código de processo civil (arts. 300, 947); Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º, I e VI; 14). (TJPE; AI 0007891-29.2019.8.17.9000; Oitava Câmara Cível Especializada; Rel. Des. Djalma Andrelino Nogueira Júnior; Julg.
15/09/2025
) (destaquei)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISMO FORA DA REDE CREDENCIADA. VÍNCULO TERAPÊUTICO. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. EMBARGOS REJEITADOS. I. Caso em exame 1. Embargos de declaração opostos contra acórdão da segunda Câmara Cível que deu provimento parcial ao agravo de instrumento interposto por menor representado por seus genitores, determinando que a operadora custeasse as terapias prescritas, nos termos do relatório médico, em clínica não credenciada, mas que aceitava os valores da tabela do plano. A embargante alegou contradição e omissão no julgado quanto à existência de rede credenciada habilitada e à aplicação do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, pleiteando efeitos modificativos para afastar a obrigação de custeio fora da rede própria. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se o acórdão embargado incorreu em omissão ou contradição ao determinar o custeio, pela operadora de plano de saúde, do tratamento de criança com tea em clínica não credenciada, mediante reembolso conforme tabela da operadora, apesar da alegada existência de rede credenciada com profissionais habilitados. III. Razões de decidir 3. O acórdão embargado examina expressamente a possibilidade de continuidade do tratamento na clínica não credenciada, com base na preservação do vínculo terapêutico e na aceitação, pela clínica, do valor de tabela da operadora. 4. A fundamentação enfrentou o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, reconhecendo a exceção à regra geral da obrigatoriedade de custeio apenas na rede credenciada, diante da peculiaridade do caso e do risco de prejuízo ao menor em razão da ruptura do acompanhamento multidisciplinar já estabelecido. 5. Precedentes jurisprudenciais foram citados para embasar o entendimento, evidenciando que, em casos de tea, o vínculo terapêutico justifica o reembolso do tratamento em clínica não credenciada, dentro dos parâmetros do contrato. 6. A mera divergência da parte quanto ao desfecho da decisão não configura omissão ou contradição, sendo os embargos utilizados com o fim indevido de rediscutir o mérito da causa. 7. Ausente qualquer vício no acórdão, os embargos de declaração não se prestam como instrumento adequado à reforma do julgado. lV. Dispositivo e tese 8. Embargos de declaração rejeitados. Tese de julgamento: 1.
O vínculo terapêutico estabelecido entre paciente com tea e equipe multidisciplinar pode justificar, em caráter excepcional, o custeio do tratamento fora da rede credenciada, mediante reembolso nos limites da tabela da operadora de saúde
. 2. A decisão que aborda expressamente os fundamentos relevantes à solução da controvérsia, inclusive com referência ao art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, não é omissa nem contraditória. 3. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da causa, sendo incabíveis quando inexistentes os vícios previstos no art. 1.022 do CPC. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, EDCL nos EDCL no AGRG no aresp 491.182/DF, Rel. Min. Marco Aurélio bellizze, 3ª turma, j. 27.02.2018, dje 08.03.2018. TJPB, AC 0851720-29.2019.8.15.2001, Rel. Desa. Agamenilde Dantas, 2ª Câmara Cível, j. 24.01.2024. TJPB, AI 0816469-94.2023.8.15.0000, Rel. Des. Romero marcelo, 4ª Câmara Cível, j. 04.06.2024. STJ, RESP 2064964/SP, Rel. Min. Nancy andrighi, 3ª turma, j. 20.02.2024, dje 08.03.2024. (TJPB; AI 0818674-62.2024.8.15.0000; Segunda Câmara Cível; Relª Desª Lilian Frassinetti Correia Cananéa; DJPB
20/08/2025
) (destaquei)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO FORA DA REDE. POSSIBILIDADE. ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. IAC DO AUTISMO DO TJPE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MULTA DIÁRIA PARA OBRIGAÇÃO DE FAZER. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. 1. O plano de saúde deve garantir o tratamento multidisciplinar ao beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme a prescrição médica, sem limitações contratuais, nos termos do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000 do TJPE e da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, com redação dada pela RN nº 539/2022. 2.
Demonstrada a inaptidão ou indisponibilidade da rede credenciada para fornecer profissionais qualificados, a operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento fora da rede, sem limitação de reembolso, nos termos da Tese 1.3 do IAC do Autismo.
3. O Assistente Terapêutico (AT) é parte integrante do tratamento multidisciplinar e sua cobertura é obrigatória, inclusive em ambiente escolar e domiciliar, nos termos da Lei nº 12.764/2012 e do IAC do Autismo do TJPE, não podendo a operadora de saúde restringir ou negar a cobertura do serviço. 4. O mero inadimplemento contratual do plano de saúde, sem a comprovação de sofrimento intenso e relevante, não configura dano moral passível de indenização. 5. Diante da essencialidade do tratamento e do histórico de mora no cumprimento da obrigação pela operadora, impõe-se a fixação de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), para garantir a efetividade da decisão. 6. Honorários advocatícios recursais majorados para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015. 7. RECURSO DA UNIMED Recife DESPROVIDO. RECURSO DE LUCAS FELIPE Nery PROVIDO EM PARTE. (TJPE; AC 0013465-79.2023.8.17.2990; Sétima Câmara Cível Especializada; Rel. Des. Élio Braz Mendes; Julg.
12/08/2025
) (destaquei)

No presente caso, os autos estão instruídos com laudos médicos, manifestações técnicas e prova documental que evidenciam a não adaptação da criança ao serviço substitutivo, bem como sua evolução clínica no tratamento já instituído, com vínculo estabelecido com os profissionais da clínica ABC.

Nesse sentido, é evidente que não se trata de mera preferência dos pais, mas sim de escolha terapêutica técnica, conforme os melhores interesses da criança, o que, por si só, já afasta a alegação de ausência de dever de custeio ou reembolso.

Importante destacar que a sentença não impôs custeio
ad aeternum
em clínica particular, mas limitou temporalmente a medida e condicionou a transição ao cumprimento de requisitos médicos objetivos, medida razoável e proporcional.

Com efeito, à luz do entendimento dos Tribunais Superiores, em simetria com a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, há que se reformar a sentença hostilizada.

Ante ao exposto,
VOTO NO SENTIDO DE DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
tão somente para acolher a preliminar de julgamento
extra petita
, decotando da sentença a parte que suspendeu a exigibilidade da verba sucumbencial estipulada em desfavor do apelado. No mérito, mantenho a sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Deixo de majorar os honorários recursais, ante a parcial procedência.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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