Tribunal: TJES
Processo: 5001476-79.2025.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
Órgão julgador: DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Urgência; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-03

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE AGUDA. CIRURGIA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, confirmou a tutela de urgência e condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, em decorrência da negativa de cobertura para cirurgia de apendicectomia de emergência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual (180 dias).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de carência pode obstar a cobertura de procedimento cirúrgico em caso de emergência (apendicite aguda), quando o beneficiário possui 26 dias de contrato; (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura gera dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469/STJ), sem prejuízo da aplicação da Lei nº 9.656/98.

4)
Embora a Lei nº 9.656/98 faculte o estabelecimento de prazos de carência, ela determina o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura de casos de urgência e emergência (art. 12) e impõe a cobertura obrigatória para atendimentos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente (inciso I do art. 35-C).

5)
A cláusula de carência não prevalece diante de situações emergenciais graves, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar a própria finalidade do negócio jurídico.

6)
A limitação de cobertura de urgência/emergência às primeiras 12 (doze) horas, prevista na Resolução CONSU nº 13/1998, aplica-se exclusivamente aos contratos de segmentação ambulatorial, não incidindo no caso, pois o beneficiário contratou plano com segmentação "ambulatorial + hospitalar com obstetrícia".

7)
Configura-se ilícita a negativa de internação e realização de cirurgia de emergência (apendicectomia por videolaparoscopia) em paciente com diagnóstico de apendicite aguda, ainda que dentro do período de carência de 180 dias.

8)
A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar tratamento de emergência agrava a aflição psicológica do paciente em momento delicado, configurando o dano moral.

9)
O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e está em conformidade com os patamares estabelecidos pela jurisprudência para casos semelhantes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10) Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de emergência por operadora de plano de saúde, fundamentada em cláusula de carência, quando o prazo máximo de 24 horas para urgência/emergência (art. 12, V, 'c', da Lei nº 9.656/98) já transcorreu.

2. A limitação de atendimento de urgência/emergência às primeiras 12 horas (Resolução CONSU nº 13/1998) não se aplica a contratos que preveem segmentação hospitalar.

3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento de emergência por plano de saúde configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: alínea 'b' e alínea 'c' do inciso V do art. 12 da Lei nº 9.656/98; inciso I do art. 35-C da Lei nº 9.656/98; art. 2º da Resolução CONSU nº 13/1998; art. 406 do Código Civil; § 11 do art. 85 do CPC/2015.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 469/STJ; Súmula 54/STJ; Súmula 362/STJ; REsp n. 2.198.561/SE; AgRg no AREsp 320.484/PA; REsp 1054856/RJ; REsp 1243632/RS; REsp n. 1.764.859/RS.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001476-79.2025.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: VINICIUS JORGE LEMOS LOBATO

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE AGUDA. CIRURGIA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, confirmou a tutela de urgência e condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, em decorrência da negativa de cobertura para cirurgia de apendicectomia de emergência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual (180 dias).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de carência pode obstar a cobertura de procedimento cirúrgico em caso de emergência (apendicite aguda), quando o beneficiário possui 26 dias de contrato; (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura gera dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469/STJ), sem prejuízo da aplicação da Lei nº 9.656/98.

4)
Embora a Lei nº 9.656/98 faculte o estabelecimento de prazos de carência, ela determina o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura de casos de urgência e emergência (art. 12) e impõe a cobertura obrigatória para atendimentos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente (inciso I do art. 35-C).

5)
A cláusula de carência não prevalece diante de situações emergenciais graves, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar a própria finalidade do negócio jurídico.

6)
A limitação de cobertura de urgência/emergência às primeiras 12 (doze) horas, prevista na Resolução CONSU nº 13/1998, aplica-se exclusivamente aos contratos de segmentação ambulatorial, não incidindo no caso, pois o beneficiário contratou plano com segmentação "ambulatorial + hospitalar com obstetrícia".

7)
Configura-se ilícita a negativa de internação e realização de cirurgia de emergência (apendicectomia por videolaparoscopia) em paciente com diagnóstico de apendicite aguda, ainda que dentro do período de carência de 180 dias.

8)
A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar tratamento de emergência agrava a aflição psicológica do paciente em momento delicado, configurando o dano moral.

9)
O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e está em conformidade com os patamares estabelecidos pela jurisprudência para casos semelhantes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10) Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de emergência por operadora de plano de saúde, fundamentada em cláusula de carência, quando o prazo máximo de 24 horas para urgência/emergência (art. 12, V, 'c', da Lei nº 9.656/98) já transcorreu.

2. A limitação de atendimento de urgência/emergência às primeiras 12 horas (Resolução CONSU nº 13/1998) não se aplica a contratos que preveem segmentação hospitalar.

3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento de emergência por plano de saúde configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: alínea 'b' e alínea 'c' do inciso V do art. 12 da Lei nº 9.656/98; inciso I do art. 35-C da Lei nº 9.656/98; art. 2º da Resolução CONSU nº 13/1998; art. 406 do Código Civil; § 11 do art. 85 do CPC/2015.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 469/STJ; Súmula 54/STJ; Súmula 362/STJ; REsp n. 2.198.561/SE; AgRg no AREsp 320.484/PA; REsp 1054856/RJ; REsp 1243632/RS; REsp n. 1.764.859/RS.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Relator / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Adota o Relatório já exarado.

Ao que se depreende, o apelado ingressou com pedido de
tutela cautelar antecedente
após diagnóstico de apendicite aguda (CID 10 K359), com indicação médica para internação e cirurgia de urgência (apendicectomia por videolaparoscopia).

A operadora de saúde negou a cobertura sob o fundamento de carência contratual de 180 dias para internações, embora o contrato já vigorasse há 26 dias (início em 01/01/2025; evento em 27/01/2025).

Concedida a tutela de emergência pelo juízo de 1º grau,
Unimed Vitória
autorizou a realização da cirurgia.

Diante do panorama apresentado, após devida instrução processual, fora julgada a ação parcialmente procedente para tornar definitiva a liminar concedida e condenar a apelante ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00.

C
inge-se a controvérsia, portanto, a aferir a legalidade da recusa de cobertura para procedimento cirúrgico de emergência, com base na carência contratual, e a eventual configuração de danos morais indenizáveis.

Pois bem.
Prima facie
, é iterativa a jurisprudência pátria quanto à natureza consumerista da relação entre o plano de saúde e o contratado, a teor da súmula 469 do C. STJ, o que não exclui a aplicação das regras insertas na Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre serviços privados de assistência à saúde:

[...]
II. A relação jurídica objeto dos autos, possui natureza consumerista, sendo, portanto, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como pela Lei nº 9.656/1998, que dispõe os serviços privados de assistência à saúde.
(...) (TJES, Classe: Apelação, 24120133681, Relator : NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/06/2013, Data da Publicação no Diário: 19/06/2013)

EMENTA: APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PROFISSIONAIS NÃO CADASTRADOS AO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. SENTENÇA PROCEDENTE. ESPECIALISTAS NÃO INCLUÍDOS NO PLANO. AUSÊNCIA DE PROVAS DE QUE OS PROFISSIONAIS DO PLANO NÃO OFERECERIAM TAL TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A relação firmada entre as partes é nitidamente de consumo, caracterizada pela empresa demandada que oferece seus serviços em troca do pagamento mensal pelo consumidor segurado de contribuições mensais, amoldando-se na definição dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/90, aplicando-se, portanto, ao caso o Código de Defesa do Consumidor.
(...)

(TJES, Classe: Apelação, 24090026584, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA - Relator Substituto: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/10/2012, Data da Publicação no Diário: 14/11/2012)

Em relação ao cumprimento do período de carência, assim estabelece a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos e Seguros de Assistência à Saúde), com a redação que lhe fora dada pela MP 2.177-44, de 24.08.2001:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
:

I - de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de
urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Desse modo, conquanto o plano de saúde possa estabelecer prazo de carência para dar cobertura ao procedimento de internação hospitalar, fica obrigado a cobrir o atendimento de emergência, tal como prescreve o inciso I do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

Fiando-se nos parâmetros mencionados, o

Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado
.

É de se conferir:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO EM UTI DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO. [...] 3. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situações de urgência ou emergência enseja danos morais, em virtude do agravamento do sofrimento físico e emocional do paciente e de seus familiares. 4. A negativa de cobertura da internação de recém-nascida em UTI pediátrica, em estado grave de saúde, caracterizou conduta abusiva, por contrariar os deveres contratuais de boa-fé objetiva, cooperação e proteção da vida e da saúde. 5.
A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer que a existência de cláusula de carência contratual não justifica a negativa de atendimento em casos de urgência, nos termos do entendimento firmado em precedentes como o AgInt no REsp n. 2.139.391/SP e o AgInt no AREsp n. 2.733.383/RN
. 6. A sentença de primeiro grau aplicou corretamente a orientação do STJ ao reconhecer o dano moral pela conduta abusiva da operadora e ao fixar indenização razoável e proporcional ao caso concreto. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso provido. (REsp n. 2.198.561/SE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N. 284/STF. APRECIAÇÃO DE DISPOSITIVOS CONSTITUCIONAIS. IMPOSSIBILIDADE. 1. Aplicam-se as Súmulas n. 5 e 7 do STJ quando a tese versada no recurso especial reclama a interpretação de cláusulas contratuais e a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 2.
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde.
3. "É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia" (Súmula n. 284 do STF). 4. Não cabe ao Superior Tribunal de Justiça intervir em matéria de competência do STF, tampouco para prequestionar questão constitucional, sob pena de violar a rígida distribuição de competência recursal disposta na Carta Magna. 5. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 320.484/PA, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/02/2014, DJe 17/02/2014).

Nesse sentido é o entendimento deste Sodalício:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E CIRURGIA DE URGÊNCIA. AUTORA GRÁVIDA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MATERIAIS. COMPROVADOS. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO. RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. A Lei Federal nº 9.656/98, reguladora dos planos e seguros de saúde, prescreve nos artigos 12 e 12 e 35-C, que, em se tratando de casos de urgência e emergência, o prazo de carência será de no máximo 24 (vinte e quatro) horas. Portanto, a intenção do legislador é garantir a plena assistência aos beneficiários em casos de urgência e emergência, respeitado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas. Em outras palavras, pode-se dizer que, ainda que o segurado esteja sob a vigência do período de carência, pretendeu o legislador dar total respaldo nas hipóteses de atendimento emergencial.
2.
O Superior Tribunal de Justiça, em inúmeros precedentes, já decidiu que, no confronto entre o interesse financeiro protegido pela cláusula de carência e a preservação da vida humana, esta deve sempre prevalecer, de modo que, em casos emergenciais, o plano de saúde fica obrigado a custear o tratamento médico necessitado pelo consumidor.
3. Embora o mero inadimplemento contratual não caracterize a lesão extrapatrimonial, a recusa de tratamento médico é por si só capaz de aumentar a angústia e sofrimento do paciente, o que, por óbvio, lesa direitos inerentes à sua personalidade. 4. Consideração a situação econômica das partes envolvidas, os sofrimentos por que passou a vítima e o grau elevado de culpa da requerida, que negou procedimento cirúrgico que a autora fazia jus por força contratual, reputa-se razoável a majoração da indenização pelos danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais). 5. Recurso da requerida conhecido e desprovido . Recurso da autora conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5004672-27.2021.8.08.0035, Relator.: MARCOS VALLS FEU ROSA, 4ª Câmara Cível)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO LIMINAR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA PERÍODO DE CARÊNCIA - NECESSIDADE DE INTERNAÇAO URGENTE PARA TRATAMENTO OCULAR - ANGIODERMA E CELULITE PALPEBRAL - PERIGO DE DANO MAIOR AO AGRAVADO MENOR - RECURSO IMPROVIDO. 1. In casu a tutela de urgência foi deferida para determinar à agravante que autorizasse a internação do menor, assim como todos os procedimentos médicos e materiais necessários para o tratamento.
2. A negativa decorreu da carência ainda não cumprida.
3. É possível aferir a urgência do tratamento, notadamente por se trata de enfermidade ligada à visão (agioderma e/ou celulite palpebral), cuja demora no tratamento poderia implicar em danos irreversíveis à saúde ocular do menor.
4. O período de carência estipulado contratualmente pelas operadoras de plano de saúde não deve prevalecer em casos de urgência e emergência, pois a recusa da cobertura frustra o próprio sentido do negócio firmado.

5. Hipótese em que a agravante não superou o periculum in mora inverso, até porque o aumento de custos possui pequena monta diante do risco à saúde do segurado
, que foi diagnosticado com angioderma e/ou celulite palpebral e, caso não se mantenha internado para o procedimento de antibioticoterapia endovenosa, seu quadro clínico poderá se agravar.
6. Restou configurada a urgência, de modo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.
[...] (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 048189001380, Relator : CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/08/2018, Data da Publicação no Diário: 22/08/2018)

Nesse panorama,
não há dúvidas quanto à ilicitude da negativa de internação do paciente com indicação à cirurgia de emergência
.

No que tange à condenação ao pagamento de indenização pelos danos morais sofridos
, o Superior Tribunal de Justiça tem entendido que
“é
evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada”
(REsp 1054856/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/11/2009, DJe 18/11/2009).

Em observância aos princípios já mencionados e atento às peculiaridades do caso em questão, entende-se que o valor fixado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) deve ser mantido, pois o STJ e o TJES em situações semelhantes têm arbitrado o dano moral em patamares idênticos ou até mesmo maiores, segundo se depreende dos arestos coligidos:

RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
. APENDICITE AGUDA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. PRECEDENTES. 1. A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, como o tratamento de doença grave, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. Precedentes específicos da Terceira e da Quarta Turma do STJ. 2. A jurisprudência desta Corte "vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada". (REsp 918.392/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI). 3.
Atendendo aos critérios equitativos estabelecidos pelo método bifásico adotado por esta Egrégia Terceira Turma e em consonância com inúmeros precedentes desta Corte, arbitra-se o quantum indenizatório pelo abalo moral decorrente da recusa de tratamento médico de emergência, no valor de R$ 10.000,00
(dez mil reais). 4. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (REsp 1243632/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/09/2012, DJe 17/09/2012)

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. NULIDADE DE DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR. REJEITADA. NÃO VIOLAÇÃO DO ART. 557 DO CPC. MÉRITO.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO
POR RECUSA DE FORNECIMENTO DO MATERIAL NECESSÁRIO.
DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL
. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO NECESSÁRIA PARA ATENDER ÀS PECULIARIDADES DO CASO E AO CARÁTER REPARADOR E PUNITIVO-PEDAGÓGICO DA INDENIZAÇÃO. JUROS MORATÓRIOS. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. Recurso PARCIALMENTE provido. [...] 4) A angústia naturalmente sentida pelo apelante, pessoa idosa, portadora de enfermidade grave, prestes a submeter-se a cirurgia dotada de elevados riscos, foi deveras potencializada pelo comportamento ilícito e inesperado assumido pela apelada que, num primeiro momento, autorizou a cobertura das próteses necessárias ao procedimento cirúrgico e, depois, repentina e indevidamente, negou o fornecimento das mesmas. 5)
Visando a melhor atender aos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter punitivo e compensatório da reparação indenizatória por dano moral, impõe-se a majoração da indenização para R$ 10.000,00 (dez mil reais)
. [...] (TJES, Classe: Agravo Ap, 24120235114, Relator : JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/04/2014, Data da Publicação no Diário: 24/04/2014)

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. IDOSA DE 84 ANOS. LAPAROTOMIA EXPLORADORA. ARTIGOS 35-C, INCISOS I E II, E 12, INCISO V, C, DA LEI N.º 9.656/1998. RESOLUÇÃO N.º 13 DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU). CASOS DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE NULIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. AFASTAMENTO APENAS NO CASO CONCRETO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1 - [...] 5 -
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se consolidou no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva,
desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência
(STJ, AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017). 6 Como é cediço, o Colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que
a recusa injustificada de autorização para realização de cirurgia de urgência em período de carência ou feita por médico ou hospital não credenciados constitui falha na prestação do serviço, caracterizando o dano moral, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.
Precedentes. 7 O quantum indenizatório, que é o montante compensatório a título de dano moral, deve ser fixado observando-se os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, e considerando, ainda, o método bifásico, norteador do arbitramento equitativo exercido pelo juiz, o qual analisa o interesse jurídico lesado e as peculiaridades ocorridas no caso para a definição do valor, tal como assentado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça. Precedente. 8 -
Considerando as peculiaridades do caso concreto, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado e razoável a reparar a lesão extrapatrimonial sofrida.
9 - Recurso parcialmente provido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 035180112266, Relator : MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/04/2021, Data da Publicação no Diário: 25/06/2021)

Emerge dos autos que o apelado aderiu a “plano com segmentação ambulatorial +
hospitalar
com obstetrícia”, razão pela qual não se aplica a limitação prevista no art. 2º da Resolução CONSU nº 13/98,
in verbis:

Ementa: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA INEXIGÍVEL . COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. RECUSA DE INTERNAÇÃO EM UTI. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO . RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. I. Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os artigos artigo 12, inciso V, e 35-C, inciso I, da Lei 9 .656/1998. II.
Se o contrato contempla coberturas dos segmentos ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência prevista na Resolução CONSU 13/1998
. III. Afeta atributos da personalidade jurídica do paciente e, por conseguinte, autoriza compensação por dano moral, negativa da operadora do plano de saúde para internação urgente em UTI, na linha do que dispõem os artigos 12 e 186 do Código Civil e o artigo 6º, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor. IV. Ante as particularidades do caso concreto, não pode ser considerada exorbitante compensação do dano moral arbitrada em R$ 5.000,00. V. Apelação desprovida. (TJ-DF 07072419420238070005 1938367, Relator.: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, Data de Julgamento: 23/10/2024, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 26/11/2024)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. [...] 5.
No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo
. [...] 7. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 8. Recurso especial provido. (REsp n. 1.764.859/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 8/11/2018.)

Diante dessas circunstâncias, e com atenção aos critérios e objetivos informadores do arbitramento da indenização por danos morais, merece ser mantido o valor de indenização em
R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais)
, porquanto condizente com o patamar fixado em casos similares ao presente:

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE DAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO. CARÁTER DE URGÊNCIA . RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. COMPROVADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO . IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência e emergência sob o argumento de que o prazo de carência contratual não foi cumprido. 2. Nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência há configuração de danos morais indenizáveis. Precedente do STJ. 3.
O quantum indenizatório dos danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade exigidos
. 4. Honorários de sucumbência fixados dentro da razoabilidade . 5. Recurso desprovido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50280519320228080024, Relator.: VANIA MASSAD CAMPOS, 3ª Câmara Cível)

EMENTA: PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. De plano deve ser consignado que a relação jurídica objeto da lide é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado da súmula 469 do STJ, o que importa na aplicação da regra de interpretação contratual prevista no art. 47 da respectiva norma. 2. Em que pese a legalidade da cláusula de carência, seu cumprimento, de acordo com as peculiaridades do caso, deve ser relativizado diante da gravidade da doença e urgência do tratamento imposto. [...] 3. A situação aqui posta transcende o mero aborrecimento, sobretudo porque a negativa do atendimento ensejou aflição psicológica à apelada, haja vista o desemparo em momento sensível de sua saúde, cujos cuidados psiquiátricos, além de urgentes, sem mostravam imprescindíveis para a preservação da sua saúde e vida. Dessa forma, entendo que a situação sofrida merece a reparação civil adequada ao caso, na medida que transcende o mero aborrecimento, sobretudo pelo abalo psicológico sofrido. 4.
E neste pormenor, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixada na origem, se mostra justa e suficiente a título de indenização por danos morais, quantia esta, condizente com a gravidade da conduta da operadora de plano de saúde e com a extensão dos danos experimentados
. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0000871-36.2021.8.08.0021, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível)

Relativamente aos
juros de mora e atualização monetária
, a sentença hostilizada não merece reparos, certo que assentada nas Súmulas 54 e 362 do STJ, bem como no art. 406 do CC.

A pretensão recursal, de aplicação da Taxa Selic a partir do arbitramento, ignora a necessidade de estabelecer a incidência dos juros moratórios
a partir do evento danoso
(data do ilícito).

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso
e a ele

nego
provimento.

Via de consequência, na forma do § 11 do art. 85 do CPC, condeno a apelante ao pagamento de honorários advocatícios recursais, os quais fixo em 2% do proveito econômico obtido.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 24.11.2025 a 28.11.2025

Des. Ewerton Schwab Pinto Junior:
Acompanho o voto de e. Relatoria.

Sessão plenário virtual 24-28/11/2025

Voto: Acompanho a relatoria

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões