Tribunal: TJES
Processo: 5012037-38.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-02-06

Ementa:
EMENTA:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR DIAGNOSTICADA COM TEA, SÍNDROME DE DIGEORGE E OUTRAS PATOLOGIAS. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL. DEVER DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

1. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme disposto na Súmula 608 do STJ, sendo aplicável a interpretação mais favorável ao beneficiário do plano de saúde, especialmente em casos que envolvem o direito fundamental à saúde.

2. A menor é diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA), Síndrome de Digeorge, cardiopatia congênita e atraso global no desenvolvimento, demandando tratamentos multidisciplinares específicos, os quais foram prescritos por médico assistente e encontram respaldo na Resolução Normativa 539/2022 da ANS.

3. O art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa 539/2022 da ANS impõe às operadoras de planos de saúde o dever de oferecer atendimento por profissionais capacitados para executar as técnicas prescritas, não sendo a ausência de previsão no rol da ANS justificativa para a negativa de cobertura.

4. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, representando o patamar mínimo de cobertura obrigatória, e que cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento adequado (REsp 1.053.810/SP, AgRg no AREsp 708.082/DF).

5. A negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva, previsto no art. 422 do Código Civil, e contraria o direito constitucional à saúde (CF/1988, art. 6º), além de comprometer a função social do contrato de plano de saúde.

6. Os requisitos para a concessão da tutela de urgência, previstos no art. 300 do CPC, estão presentes: (i) probabilidade do direito, evidenciada pela indicação médica e normativas da ANS; (ii) perigo de dano, diante do risco de regressão no desenvolvimento da menor sem os tratamentos prescritos; e (iii) reversibilidade da medida, considerando a possibilidade de ressarcimento em caso de improcedência da ação.

7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012037-38.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. C. D. S.

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

EMENTA:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR DIAGNOSTICADA COM TEA, SÍNDROME DE DIGEORGE E OUTRAS PATOLOGIAS. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL. DEVER DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

1. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme disposto na Súmula 608 do STJ, sendo aplicável a interpretação mais favorável ao beneficiário do plano de saúde, especialmente em casos que envolvem o direito fundamental à saúde.

2. A menor é diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA), Síndrome de Digeorge, cardiopatia congênita e atraso global no desenvolvimento, demandando tratamentos multidisciplinares específicos, os quais foram prescritos por médico assistente e encontram respaldo na Resolução Normativa 539/2022 da ANS.

3. O art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa 539/2022 da ANS impõe às operadoras de planos de saúde o dever de oferecer atendimento por profissionais capacitados para executar as técnicas prescritas, não sendo a ausência de previsão no rol da ANS justificativa para a negativa de cobertura.

4. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, representando o patamar mínimo de cobertura obrigatória, e que cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento adequado (REsp 1.053.810/SP, AgRg no AREsp 708.082/DF).

5. A negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva, previsto no art. 422 do Código Civil, e contraria o direito constitucional à saúde (CF/1988, art. 6º), além de comprometer a função social do contrato de plano de saúde.

6. Os requisitos para a concessão da tutela de urgência, previstos no art. 300 do CPC, estão presentes: (i) probabilidade do direito, evidenciada pela indicação médica e normativas da ANS; (ii) perigo de dano, diante do risco de regressão no desenvolvimento da menor sem os tratamentos prescritos; e (iii) reversibilidade da medida, considerando a possibilidade de ressarcimento em caso de improcedência da ação.

7. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pelo MM. Juiz da 9ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, ajuizada por
A. C. D. S.,
representada por sua genitora
QUEILA LAIS PEREIRA CORREA DE SOUZA
, deferiu tutela de urgência, para determinar que a agravante custeie integralmente os tratamentos multidisciplinares prescritos à agravada, observando-se a forma e carga horária estabelecidas pelo médico assistente, sem limite de sessões anuais e sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Em suas razões (id. 9532774) agravante alega, em suma, que a negativa de cobertura para os tratamentos de fonoaudiologia pelos métodos PROMPT, Multigestos, DTTC e Rest e fisioterapia motora pelo método Bobath é legítima, visto que tais métodos não constam no rol de procedimentos da ANS.

Pondera, também, que a decisão viola os limites do contrato firmado entre as partes e extrapola os requisitos de concessão da tutela de urgência, bem como que não há comprovação de perigo de dano irreparável que justifique a antecipação da tutela.

Sem contrarrazões.

O Ministério Público, em parecer, opinou pelo desprovimento do recurso, argumentando que o tratamento é essencial para assegurar o pleno desenvolvimento da agravada, e que o contrato deve ser interpretado à luz do princípio da boa-fé objetiva (id. 11273037).

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Saliento que o presente feito comporta sustentação oral.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5012037-38.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. C. D. S.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pelo MM. Juiz da 9ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, ajuizada por
A. C. D. S.,
representada por sua genitora
QUEILA LAIS PEREIRA CORREA DE SOUZA
, deferiu tutela de urgência, para determinar que a agravante custeie integralmente os tratamentos multidisciplinares prescritos à agravada, observando-se a forma e carga horária estabelecidas pelo médico assistente, sem limite de sessões anuais e sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Em suas razões (id. 9532774) agravante alega, em suma, que a negativa de cobertura para os tratamentos de fonoaudiologia pelos métodos PROMPT, Multigestos, DTTC e Rest e fisioterapia motora pelo método Bobath é legítima, visto que tais métodos não constam no rol de procedimentos da ANS.

Pondera, também, que a decisão viola os limites do contrato firmado entre as partes e extrapola os requisitos de concessão da tutela de urgência, bem como que não há comprovação de perigo de dano irreparável que justifique a antecipação da tutela.

Mas, após analisar detidamente os autos, entendo que a decisão recorrida deve ser mantida. Explico.

Inicialmente, quadra observar que a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme sedimentado pela Súmula 608 do STJ, que estabelece a aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Dessa forma, deve-se observar a vulnerabilidade do consumidor e a função social do contrato, interpretando-o de forma mais favorável ao beneficiário, especialmente em situações que envolvem direitos fundamentais, como o direito à saúde.

No caso concreto, a menor é diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA), cardiopatia congênita, Síndrome de Digeorge e atraso global no desenvolvimento, condições que demandam tratamento multidisciplinar intensivo. O médico assistente prescreveu tratamentos específicos para atender às peculiaridades do quadro clínico da agravada, sendo tal indicação respaldada pela Resolução Normativa 539/2022 da ANS.

O art. 6º, § 4º, da referida normativa determina que as operadoras de planos de saúde ofereçam atendimento por prestadores aptos a executar os métodos e técnicas indicados pelo médico assistente, sem que a inexistência de previsão contratual ou no rol da ANS possa justificar a negativa de cobertura.

Nesta seara, é firme a jurisprudência no sentido de que “
somente ao médico é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente”
(REsp 1.053.810/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, 3ª Turma), bem como de que “
o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

Importante ressaltar que, como visto, o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, conforme entendimento consolidado no STJ, de forma que representa apenas um patamar mínimo de cobertura obrigatória, não podendo restringir os direitos do consumidor de obter tratamento adequado para as condições contratualmente cobertas.

Além disso, a negativa de cobertura apresentada pela agravante é incompatível com o princípio da boa-fé objetiva, que rege os contratos, conforme disposto no art. 422 do Código Civil.

A função essencial do contrato de plano de saúde é assegurar a saúde e o bem-estar do beneficiário, cabendo ao médico assistente, e não à operadora, a definição do tratamento mais adequado ao paciente. Restrições que limitem métodos indicados para condições já contratualmente cobertas violam não apenas a boa-fé, mas também o direito à saúde, garantido constitucionalmente no art. 6º da Constituição Federal.

Quanto à tutela de urgência concedida na origem, verifica-se que os requisitos do art. 300 do CPC foram integralmente preenchidos. A probabilidade do direito decorre da indicação médica e das normativas regulatórias que asseguram a cobertura dos métodos prescritos. O perigo de dano é evidente, considerando-se o impacto negativo da interrupção ou atraso no início dos tratamentos para a qualidade de vida e o desenvolvimento da menor. Por fim, a decisão é reversível, pois eventual improcedência da ação poderá resultar no ressarcimento dos valores pela agravada, afastando prejuízo irreparável à agravante.

Não se pode perder de vista que a dignidade da pessoa humana é fundamento central do ordenamento jurídico brasileiro. Em casos que envolvem crianças com transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA, a necessidade de um tratamento adequado e tempestivo é ainda mais premente, para evitar regressões ou danos irreparáveis ao desenvolvimento. Assim, a negativa da operadora não apenas contraria a legislação aplicável, mas também coloca em risco valores essenciais do sistema jurídico.

Por essas razões,
CONHEÇO
e NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 27/01/2025 a 31/01/2025

Acompanho o E. Relator.