Tribunal: TJES
Processo: 5040170-52.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-04-07

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5040170-52.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: FRANCIELE GOMES SANTOS
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº 5040170-52.2023.8.08.0024

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOP DO TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: FRANCIELE GOMES SANTOS

JUÍZO DE ORIGEM: VITÓRIA – 6º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

JUIZ RELATOR: ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

Trata-se de Recurso Inominado interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por FRANCIELE GOMES SANTOS CALIMAN, confirmando a tutela antecipada anteriormente deferida e condenando a recorrente a fornecer o medicamento ENOXAPARINA SÓDICA 40 mg (CLEXANE 40 mg), conforme prescrição médica, e julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Em suas razões recursais (ID 10464155), a UNIMED VITORIA alega, em síntese, a regularidade de sua conduta, argumentando a ausência de previsão do medicamento no rol taxativo da ANS,
a natureza domiciliar do medicamento
, o caráter suplementar do plano de saúde e o princípio do
pacta sunt servanda
. Sustenta que a decisão do Superior Tribunal de Justiça no Recurso Especial nº 1.733.013/PR firmou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo.

A parte recorrida apresentou contrarrazões (ID 10464162), pugnando pelo não conhecimento do recurso por ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença e, no mérito, pela manutenção da decisão.

Pois bem.

Inicialmente, afasto a preliminar de não conhecimento do recurso por ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença, arguida pela parte recorrida. Verifico que a recorrente, em suas razões recursais, embora de forma concisa, apresenta argumentos que confrontam os fundamentos da sentença, especialmente no que se refere à interpretação do rol da ANS e à exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar.

A questão central a ser dirimida é a obrigatoriedade ou não da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento ENOXAPARINA SÓDICA 40 mg (CLEXANE 40 mg) à recorrida, gestante com trombofilia, mesmo sendo o medicamento de uso domiciliar.

A sentença recorrida, ao julgar procedente o pedido de obrigação de fazer, fundamentou-se no Código de Defesa do Consumidor, no direito fundamental à saúde e na abusividade da cláusula contratual que embasou a negativa de cobertura.

Analisando detidamente os autos, entendo que merece reforma a sentença.

A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 10, inciso VI, a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as exceções previstas nas alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do artigo 12 (tratamentos antineoplásicos).

No caso dos autos, não se trata de medicamento antineoplásico oral ou para controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento antineoplásico, tampouco de procedimento cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça, em diversos julgados, tem se posicionado no sentido de que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo as exceções legais. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA.
ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964 .771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 2. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp: 1860635 MS 2021/0082443-9, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023)

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. ANTICOAGULANTE. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.Interpretação dos arts . 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895 .659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese na qual, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito - anticoagulante - pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1859473 RJ 2020/0019511-3, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 05/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/06/2023).

Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, após intenso debate, firmou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, prevalecendo a autonomia das partes contratantes e a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de planos de saúde. Embora existam exceções a essa regra, como a possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS em casos excepcionais, mediante negociação entre as partes ou decisão judicial, não vislumbro, no caso em análise, elementos que justifiquem a aplicação de tal exceção.

Ainda que a recorrida necessite do medicamento para o bom desenvolvimento da gestação, a ausência de previsão no rol da ANS e a exclusão contratual para medicamentos de uso domiciliar, amparadas na legislação de regência, autorizam a negativa da operadora de plano de saúde.

Não se pode olvidar que a saúde suplementar é exercida em caráter complementar ao Sistema Único de Saúde (SUS), sendo imprescindível a observância das regras contratuais e da legislação específica para a manutenção do equilíbrio do sistema.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU-LHE
provimento para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
Revogo
a liminar constante no ID 10463923.

Sem custas e honorários advocatícios
, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

Karine Monteiro Prado

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR JOÃO BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)