Tribunal: TJES
Processo: 5008484-42.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Seguro; Práticas Abusivas; Irregularidade no atendimento
Data de julgamento: 2025-10-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL
N. 5008484-42.2023.8.08.0024

APELANTE/APELADO: U.V.C.D.T.M.

APELANTE/APELADO: L.F.M.M., representado pelos genitores M.H.M.D.N. e outra

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REDUÇÃO UNILATERAL DE TERAPIAS PRESCRITAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pelo plano de saúde e recurso adesivo manejado pelo usuário do plano de saúde, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por seus genitores, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. A sentença confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando à operadora a cobertura de terapias multidisciplinares em ambiente clínico, e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a redução unilateral da carga horária de terapias prescritas para menor com TEA, por parte de plano de saúde, sob fundamento de ausência de previsão contratual ou no rol da ANS; e (ii) determinar se é devida indenização por danos morais diante da conduta da operadora e, sendo o caso, se o valor fixado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a cobertura de tratamento essencial prescrito para beneficiário com TEA, especialmente quando se trata de patologia coberta contratualmente e as terapias indicadas integram o tratamento reconhecido pela ANS e pela jurisprudência.

4. A taxatividade do rol da ANS é mitigável nos casos em que não há substituto terapêutico eficaz, o tratamento indicado é respaldado por evidências científicas, há recomendação de órgãos técnicos reconhecidos, e inexistem negativas expressas da ANS à sua inclusão no rol.

5. A escolha do método terapêutico, inclusive quanto à carga horária, cabe exclusivamente ao médico assistente, especialmente nos casos de TEA, conforme normas da ANS (RN nº 539/2022 e RN nº 541/2022).

6. A redução unilateral e sem justificativa clínica da carga horária das terapias configura recusa parcial de cobertura, implicando violação ao direito à saúde e à boa-fé contratual.

7. A negativa de cobertura de tratamento essencial, que acarreta prejuízos concretos à saúde de menor com autismo severo, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

8. O valor fixado em R$ 10.000,00 revela-se proporcional às circunstâncias do caso, atendendo aos critérios jurisprudenciais de razoabilidade, suficiência reparatória e função pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não pode reduzir unilateralmente a carga horária de terapias prescritas para beneficiário com TEA, sob pena de configurar recusa indevida de cobertura.

2. A cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para TEA é obrigatória, inclusive em número ilimitado de sessões, conforme diretrizes da ANS.

3. A recusa parcial e injustificada de tratamento essencial prescrito por médico assistente configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 227; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 2.050.937/RN, rel. Min. Humberto Martins, j. 09.09.2024; STJ, AgInt no REsp 1972494/RN, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 28.11.2022; STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2030078/MS, rel. Min. Francisco Falcão, j. 28.11.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008484-42.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: L. F. M. M. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (2)

RELATOR(A):

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL
N. 5008484-42.2023.8.08.0024

APELANTE/APELADO: U.V.C.D.T.M.

APELANTE/APELADO: L.F.M.M., representado pelos genitores M.H.M.D.N. e outra

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REDUÇÃO UNILATERAL DE TERAPIAS PRESCRITAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pelo plano de saúde e recurso adesivo manejado pelo usuário do plano de saúde, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por seus genitores, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. A sentença confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando à operadora a cobertura de terapias multidisciplinares em ambiente clínico, e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a redução unilateral da carga horária de terapias prescritas para menor com TEA, por parte de plano de saúde, sob fundamento de ausência de previsão contratual ou no rol da ANS; e (ii) determinar se é devida indenização por danos morais diante da conduta da operadora e, sendo o caso, se o valor fixado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a cobertura de tratamento essencial prescrito para beneficiário com TEA, especialmente quando se trata de patologia coberta contratualmente e as terapias indicadas integram o tratamento reconhecido pela ANS e pela jurisprudência.

4. A taxatividade do rol da ANS é mitigável nos casos em que não há substituto terapêutico eficaz, o tratamento indicado é respaldado por evidências científicas, há recomendação de órgãos técnicos reconhecidos, e inexistem negativas expressas da ANS à sua inclusão no rol.

5. A escolha do método terapêutico, inclusive quanto à carga horária, cabe exclusivamente ao médico assistente, especialmente nos casos de TEA, conforme normas da ANS (RN nº 539/2022 e RN nº 541/2022).

6. A redução unilateral e sem justificativa clínica da carga horária das terapias configura recusa parcial de cobertura, implicando violação ao direito à saúde e à boa-fé contratual.

7. A negativa de cobertura de tratamento essencial, que acarreta prejuízos concretos à saúde de menor com autismo severo, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

8. O valor fixado em R$ 10.000,00 revela-se proporcional às circunstâncias do caso, atendendo aos critérios jurisprudenciais de razoabilidade, suficiência reparatória e função pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não pode reduzir unilateralmente a carga horária de terapias prescritas para beneficiário com TEA, sob pena de configurar recusa indevida de cobertura.

2. A cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para TEA é obrigatória, inclusive em número ilimitado de sessões, conforme diretrizes da ANS.

3. A recusa parcial e injustificada de tratamento essencial prescrito por médico assistente configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 227; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 2.050.937/RN, rel. Min. Humberto Martins, j. 09.09.2024; STJ, AgInt no REsp 1972494/RN, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 28.11.2022; STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2030078/MS, rel. Min. Francisco Falcão, j. 28.11.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cuida-se de apelação cível principal interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e de recurso adesivo manejado por
LORENZO FIUZA MOREIRA MIRANDA, representado pelos genitores MIGUEL HENRIQUE MOREIRA DO NASCIMENTO e outra
, ambos irresignados com a r. sentença (ID 12490747) proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais ajuizada pelo menor em face do plano de saúde, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência outrora deferida, para determinar que a operadora de saúde “autorize/cubra/custeie/forneça, em clínica conveniada, (i) Terapia de Intervenção comportamental pela análise do comportamento com psicóloga 12 (doze) horas semanais; (ii) Terapia fonoaudiológica pela Análise Aplicada do Comportamento 3 (três) horas por semana; (iii) Terapia ocupacional com especialização em reabilitação de distúrbios da integração sensorial 3 (três) horas por semana; (iv) Terapia ocupacional com intervenção na disfunção ocupacional e AVD 3 (três) horas por semana, TUDO A SER REALIZADO EM AMBIENTE TERAPÊUTICO”.

O
decisum
, ainda, condenou a ré ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões recursais (ID 12490750), a
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta, em síntese, que:
i)
não houve negativa de cobertura ao tratamento, mas apenas para a modalidade de Acompanhamento Terapêutico (AT) em ambiente domiciliar, por ausência de previsão contratual e no rol da ANS;
ii)
a imposição judicial de obrigações não previstas no contrato, que é coletivo empresarial, afronta o ato jurídico perfeito e a segurança jurídica ; e
iii)
a mera divergência contratual não configura dano moral indenizável, sendo o valor fixado excessivo. Pugna, ao final, pela reforma integral da sentença para que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes.

LORENZO FIUZA MOREIRA MIRANDA, representado pelos genitores MIGUEL HENRIQUE MOREIRA DO NASCIMENTO e outra
, por sua vez, interpôs recurso adesivo (ID 12490763), no qual pleiteia a majoração da indenização por danos morais para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sob o argumento de que o valor fixado na sentença é insuficiente diante da gravidade da conduta da operadora, que, ao reduzir drasticamente as terapias essenciais, provocou agravamento em seu quadro clínico, com episódios de autolesão e regressão comportamental, em afronta à legislação de regência e à boa-fé contratual.

Apenas o autor apresentou contrarrazões ao recurso principal (ID 12490756), pugnando pelo seu desprovimento. A Unimed Vitória, embora intimada, quedou-se inerte quanto ao recurso adesivo.

A d. Procuradoria de Justiça, em Parecer inserido no ID 13239202, opina pelo conhecimento e desprovimento de ambos os recursos, a fim de que a sentença seja integralmente mantida.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, reputo necessário tecer algumas considerações acerca da tramitação da demanda em primeira instância.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais ajuizada por
LORENZO FIUZA MOREIRA MIRANDA
, representado por seus genitores, em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, pela qual alega, em apertada síntese, ser beneficiário do plano de saúde operado pela ré e possuir diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) em nível 3 de suporte (severo), deficiência intelectual e transtorno de processamento sensorial.

Nesse passo, narra que, em junho de 2022, a operadora reduziu unilateral e drasticamente a carga horária de suas terapias multidisciplinares, suprimindo o Acompanhamento Terapêutico (AT) e diminuindo as sessões de psicologia de 25 para apenas 6 horas semanais. Afirma, outrossim, que tal redução, desprovida de justificativa clínica, provocou grave regressão em seu quadro, com o surgimento de comportamento autolesivo e intensificação de crises sensoriais.

Diante desses fatos, requereu, em sede de tutela de urgência e no mérito, que a ré fosse compelida a restabelecer e custear integralmente o tratamento prescrito em laudo médico, além de ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Ao despachar a inicial, o juízo singular deferiu parcialmente a tutela de urgência, para determinar que a requerida autorizasse e custeasse diversas terapias em ambiente clínico, incluindo 15 (quinze) horas semanais de intervenção comportamental com psicóloga, sob pena de multa diária.

Devidamente citada, a ré apresentou contestação (ID 12490711) e interpôs recurso de Agravo de Instrumento (nº 5004147-82.2023.8.08.0000). Em sede de análise liminar daquele recurso, realizada pelo então Relator Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, a carga horária da terapia comportamental foi ajustada de 15 (quinze) para 12 (doze) horas semanais, adequando-a à prescrição médica. Posteriormente, a ora apelante desistiu do referido recurso, que não foi conhecido (ID 7346170).

Após regular trâmite processual, com réplica (ID 35164976), parecer do Ministério Público (ID 45446145) e decisão saneadora (ID 12490745), sobreveio a r. sentença (ID 12490747) que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos moldes outrora delineados.

Nesse sentido, a controvérsia cinge-se a analisar a legalidade da conduta da operadora de plano de saúde ao reduzir a carga horária de tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a adequação da condenação por danos morais e de seu respectivo
quantum
.

Após detida análise dos autos, adianto que a sentença não merece reparos.

De fato, o Superior Tribunal de Justiça pacificou seu entendimento no sentido de que
“o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”
e que
“a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”
(STJ. EREsp nº 1886929 / SP. SEGUNDA SEÇÃO. Rel. Min. Luis Felipe Salomão. Data 08/06/2022).

Assim, como se denota,
a taxatividade do rol, por si só, não é argumento suficiente para que seja validada a negativa de autorização de tratamento de saúde
. Aliás, por conta disso, na mesma ocasião a Corte Superior estabeleceu o seguinte:

[...] 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ademais, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio de notas técnicas e resoluções normativas, já pacificou a questão, estabelecendo que a escolha da abordagem terapêutica para o TEA é prerrogativa do médico assistente e que o número de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais é ilimitado.

Como se depreende, a ANS deu passo determinante no tratamento do autismo, ao esclarecer definitivamente que
a escolha da terapia a que tem direito cada paciente deve ser realizada pelo médico que o acompanha
,
considerando em especial que o rol de procedimentos de cobertura obrigatória, na hipótese dessa enfermidade,
não possui restrição quanto à técnica ou o método a ser aplicado. Sobre o assunto, cito os seguintes julgados:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA
. 1.
Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista
. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
3. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS n. 39/2021 e RN ANS n. 593/2022. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS
.
4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia 5.
Hipótese em que o beneficiário faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões
. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.050.937/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE CAPÍTULO AUTÔNOMO EM DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR EM AGRAVO INTERNO. PRECLUSÃO.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA
. 1. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c compensação por danos morais. (...)
3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA)
. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.132.188/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. TEA. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA
. MÉTODO ABA. INCLUSÃO.
ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA
. 1. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2.
Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.
3. Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down. Precedentes. 4.
A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022)
. 5. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6. A jurisprudência do STJ já era no sentido de que não deveria haver restrição do número de consultas, mesmo antes da edição da Res.-ANS nº 469/2021. 7. Agravo interno não provido. AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

No caso dos autos, a controvérsia central não reside na mera ausência de cobertura para uma modalidade específica de terapia, mas na redução drástica e unilateral da carga horária global do tratamento, essencial ao desenvolvimento de uma criança com autismo severo. Os documentos colacionados aos autos são inequívocos: o autor, que recebia 25 horas semanais de terapia com psicólogo, incluindo 15 horas de AT domiciliar (ID 12490757), teve seu tratamento abruptamente limitado para apenas 6 horas semanais em consultório, com a total supressão do acompanhamento individualizado (ID 12490758).

Tal conduta equivale a uma recusa parcial de tratamento, pois compromete a eficácia da terapêutica prescrita. A jurisprudência pátria, inclusive a deste Egrégio Tribunal, é pacífica ao assentar que, havendo cobertura contratual para a patologia, não cabe à operadora limitar a intensidade ou o método terapêutico indicado pelo profissional médico que assiste o paciente. A Lei nº 14.454/2022 e as sucessivas Resoluções Normativas da ANS apenas consolidaram esse entendimento, garantindo a cobertura ilimitada de sessões para o tratamento de TEA.

Registro, ademais, que consoante entendimento jurisprudencial que ainda nesses dias prevalece,
“
havendo previsão contratual para a cobertura da doença do paciente, a indicação do procedimento mais adequado para o tratamento da moléstia cabe ao médico responsável pelo tratamento de saúde e não ao plano de assistência
”
(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2030078 MS 2021/0372699-0, Relator: FRANCISCO FALCÃO, Data de Julgamento: 28/11/2022, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/12/2022). E ainda:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. NÃO OCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 10 DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STF. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
"Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano" (AgInt no REsp 1.880.040/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023).
2. No caso, o eg. Tribunal estadual, confirmando sentença, concluiu, entre outros fundamentos, que "(...) [n]ão se comprovou que o plano da autor exclua o tratamento da doença, razão pela qual não podem ser excluídos todos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos que forem indicados pelo médico assistente, necessários ao bem estar do paciente". 3. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável tanto ao recurso especial pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2001525 SP 2022/0136578-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

Em evolução, pontuo que “
[...] atualmente não se tem notícia de um método para tratamento do autismo que tenha comprovadamente 100% de eficácia,
existem métodos que estão apresentando boas respostas e têm sido indicados por médicos e especialistas
, mas é certo afirmar que ainda não há nenhum método, ao menos que se tenha conhecimento, que promova a cura das pessoas dentro desse espectro. [...] Desse modo, falar que um método de tratamento para o autismo é experimental é ‘chover no molhado’, porque, em tese, todos o são por ora, inclusive aquele disponibilizado pela agravante [na situação vertente, o método ABA]. [...]
É por tais motivos que a indicação médica de um tratamento específico assume relevância, uma vez que é o médico que acompanha o paciente e sua evolução ou não com determinado tratamento que pode avaliar qual o método que pode trazer melhoras no quadro apresentado por cada paciente
.
Isso porque embora as pessoas dentro do espectro apresentem comportamentos e comorbidades comuns na maioria dos casos, existem especificidades que mudam de pessoa pra pessoa, então não há como considerar que um método específico será bom para todos,
cabendo ao médico avaliar e prescrever aquele que reputa mais adequado a cada situação
.” (TJMS; Agravo de instrumento n.º 1417966-49.2021.8.12.0000; Segunda Câmara Cível; Relator: Des. Fernando Mauro Moreira Marinho; DJMS 28/03/2022).

Noutro giro, rememoro também ser pacífico o entendimento desta Corte de Justiça, à luz da jurisprudência firmada pela Corte Superior, quanto à impossibilidade de as empresas seguradoras de saúde limitarem contratualmente o número de sessões que podem ser realizadas pelo paciente, na medida em que o tratamento deve observar a prescrição médica:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. JUROS. CITAÇÃO TAXA SELIC. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ALTERAÇÃO EX OFFICIO DOS JUROS DE MORA.
I – Nos termos da jurisprudência do STJ, especificamente em relação ao método ABA em favor de indivíduos acometidos pelo Transtorno do Espectro Autista, restou definido que (i) não há mais limitação de sessões no Rolda ANS; (ii) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no referido Rol; (iii) há recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, à utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA às pessoas com TEA.
[...] (TJES. AC 0029622-29.2018.8.08.0024. TERCEIRA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS. DATA 06/12/2023)

[...] 1. Ação ordinária de obrigação de fazer e com pedido de condenação por danos morais ajuizada por segurado-cliente de plano de saúde (seguro saúde), portador do transtorno do espectro autista (TEA), contra a seguradora em razão de indevida negativa de tratamento pelo método ABA. 2. Alegação de ausência de cobertura contratual e de que o método ABA não consta no rol de procedimentos editados pela ANS. 3. Não acolhimento da pretensão recursal, haja vista a existência tanto de cobertura contratual quanto de previsão do tratamento no rol da ANS.
4. O c. STJ concluiu que quanto “ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol;
b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"” (AgInt no AREsp 1.621.098/MG). [...] (TJES. AC 0005497-85.2019.8.08.0048. QUARTA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA. DATA 27/01/2023)

No que tange ao dano moral, impugnado por ambos os recorrentes, a sentença igualmente se revela irretocável.

A tese da operadora, de que a situação se resumiu a um mero dissabor contratual, é frontalmente rechaçada pela prova dos autos. A redução das terapias, desprovida de justificativa clínica, causou prejuízos concretos e graves à saúde do menor, conforme atesta o laudo neurológico (ID 12490760), que é taxativo ao registrar o início de “comportamento auto lesivo” e “crises de descompensação sensorial frequentes” em decorrência da interrupção do tratamento adequado. Tal constatação fática desconstitui por completo o argumento defensivo e caracteriza o ato ilícito, extrapolando em muito a barreira do inadimplemento contratual e ensejando o dever de indenizar.

Nesse sentido é a posição uníssona do Superior Tribunal de Justiça, a seguir ilustrada:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

Nesse diapasão, impõe-se a observância do critério bifásico elaborado pela Corte Superior, segundo o qual
“[...] na primeira fase, o valor básico ou inicial da indenização é arbitrado tendo-se em conta o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos) [...] Na segunda fase, ajusta-se o valor às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), procedendo-se à fixação definitiva da indenização, por meio de arbitramento equitativo pelo juiz.”
(STJ - AgInt no REsp: 1608573 RJ 2016/0046129-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 20/08/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/08/2019).

Ponderando as particularidades do caso em tela, concluo que o valor fixado na instância primeva (R$10.000,00) deve ser preservado, porquanto suficiente para reparar a lesão sofrida, sem, contudo, ensejar o enriquecimento sem causa da vítima; estando nos parâmetros dos julgados da jurisprudência pátria abaixo mencionados, relacionados a casos envolvendo negativa de cobertura de tratamento por plano de saúde:

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TEA.
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. REEMBOLSO INTEGRAL.
DANOS MORAIS.
COPARTICIPAÇÃO FINANCEIRA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por caixa de assistência dos servidores do estado de mato grosso do sul. Cassems contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiária diagnosticada com transtorno do espectro autista (Cid 11 6a02.3), condenando a operadora de plano de saúde a: (I) fornecer tratamento multiprofissional (terapia ocupacional, fonoaudióloga, psicopedagoga, psicóloga com formação aba) no município de paranaíba/MS, ainda que por profissionais não credenciados; (II) reembolsar integralmente as despesas realizadas com terapias particulares; e (III) indenizar a autora por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (I) definir se é cabível o reembolso integral das despesas médicas havidas fora da rede credenciada em razão da ausência de profissionais habilitados na cidade da autora; (II) estabelecer a legalidade da cobrança de coparticipação financeira nos atendimentos; e (III) determinar se é devida a indenização por danos morais diante da conduta da operadora. Razões de decidir 3. O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada é admissível quando a operadora de saúde, por omissão ou ausência de profissionais habilitados na localidade do beneficiário, não assegura o atendimento necessário indicado por médico assistente. 4. O deslocamento exigido pela operadora até Campo Grande/MS, a cerca de 400 km do domicílio da autora, com sessões semanais, impõe ônus excessivo e prejudica a continuidade do tratamento, o que configura inadimplemento contratual. 5. A resolução normativa ans nº 566/2022 estabelece que, na ausência de profissional habilitado no município, o atendimento pode ocorrer por prestador não credenciado na mesma localidade, hipótese mais benéfica ao beneficiário. 6. Havendo expressa e clara previsão contratual quanto ao fator de coparticipação e não se tratando de cobrança abusiva ou impeditiva do acesso aos serviços, é válida a exigência, devendo, contudo, incidir como se o atendimento tivesse ocorrido com profissional credenciado.
7. Configura-se dano moral indenizável a negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde da beneficiária com tea, diante da omissão da operadora em viabilizar prestadores habilitados na cidade de residência. 8. O valor fixado para os danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se proporcional, razoável e adequado à função compensatória e pedagógica da indenização.
lV. Dispositivo e tese 9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. É devido o reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada quando comprovada a ausência de profissionais habilitados no município de residência do beneficiário. 2. É válida a cláusula de coparticipação contratual desde que clara, expressa e não abusiva, devendo a cobrança observar os parâmetros da rede credenciada. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial prescrito para paciente com tea configura inadimplemento contratual e enseja reparação por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, 12, 16; CPC, art. 85, § 2º; resolução normativa ans nº 566/2022, art. 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EARESP 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio bellizze, 2ª seção, j. 14.10.2020, dje 17.12.2020. STJ, agint no aresp 1742335/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª turma, j. 01.03.2021, dje 22.03.2021. STJ, agint no aresp 2.561.564/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª turma, dje 22.08.2024. TJMS, apciv n. 0804422-09.2023.8.12.0021, Rel. Des. Paulo Alberto de oliveira, j. 21.05.2025. TJMS, apciv n. 0808953-98.2023.8.12.0002, Rel. Juiz wagner mansur saad, j. 17.06.2025. TJMS, apciv n. 0800343-59.2024.8.12.0018, Rel. Des. Luiz Antônio cavassa de Almeida, j. 06.12.2024. (TJMS; AC 0805007-36.2024.8.12.0018; Paranaíba; Quarta Câmara Cível; Rel. Juiz Wagner Mansur Saad; DJMS 24/07/2025; Pág. 68)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA.
CLÍNICA NÃO CREDENCIADA.
CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. UNANIMIDADE. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por menor com TEA, representado por seus genitores, contra sentença que julgou improcedente pedido de obrigação de fazer c/c danos morais, visando à continuidade do tratamento terapêutico em clínica não credenciada, já frequentada por mais de três anos. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em: (I) saber se a operadora de saúde pode recusar a continuidade do tratamento em clínica não credenciada, diante da inexistência de alternativa viável no mesmo município; e (II) saber se a negativa de cobertura gera direito à indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3. A mudança abrupta do local e dos profissionais pode prejudicar gravemente o tratamento de criança com TEA, sendo imprescindível a preservação do vínculo terapêutico. 4. A jurisprudência e a legislação vigente (Lei nº 9.656/1998 e Resolução ANS nº 566/2022) reconhecem o dever de cobertura integral do tratamento multidisciplinar com método ABA. 5. Ausência de demonstração, pela concessionária, de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora.
6. A recusa enseja responsabilidade civil objetiva da operadora, nos termos do CDC, sendo devida a indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00.
lV. Dispositivo e tese 7. Recurso conhecido e provido. Tese de julgamento: 1. A recusa de plano de saúde à continuidade de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada é abusiva, quando inexistente alternativa viável no mesmo município e estabelecido vínculo terapêutico anterior. 2. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial gera dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; CDC, art. 14; Lei nº 9.656/1998; Resolução ANS nº 566/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDCL no RESP 1976713/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 10.06.2024; TJ-SP, Apelação Cível 1066696-92.2023.8.26.0002, Rel. Des. Lia Porto, j. 23.05.2024. (TJMA; AC 0825968-20.2023.8.10.0040; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Raimundo José Barros de Sousa; DJNMA 17/06/2025)

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE.
PARCIAL PROVIMENTO. I.
Caso em Exame Ação ajuizada por menor com Transtorno do Espectro Autista, visando o fornecimento de tratamento de reabilitação neurológica intensiva pelo Método ABA.
Sentença parcialmente procedente, condenando a requerida a custear terapias em rede credenciada ou reembolsar integralmente, com distância máxima de 20 km da residência do autor. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em: (I) cerceamento de defesa pela não produção de prova pericial médica; (II) obrigatoriedade de cobertura das terapias prescritas; (III) redução da distância para deslocamento; (IV) indenização por danos morais. III. Razões de Decidir 3. Afastado o cerceamento de defesa, pois a instrução probatória pretendida não alteraria o convencimento do magistrado, conforme art. 371 do CPC. 4. Abusividade na recusa de cobertura de terapias prescritas, conforme art. 51 do CDC e Súmula nº 102 do TJSP. Rol da ANS não é taxativo, permitindo cobertura de tratamentos indicados por médicos. 5. Necessidade de redução da distância para 10 km, conforme jurisprudência do TJSP, para garantir acesso ao tratamento.
6. Indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00, devido à recusa indevida de cobertura, causando abalo psíquico ao autor.
lV. Dispositivo e Tese 5. Recurso provido em parte. A operadora deve custear o tratamento prescrito, incluindo indenização por danos morais. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento prescrito é abusiva. 2. O rol da ANS é exemplificativo, permitindo cobertura de tratamentos indicados por médicos. Legislação Citada: Código de Processo Civil, art. 371, 537, § 1º, 85, § 11. Código de Defesa do Consumidor, art. 51, inciso IV. Lei nº 12.764/2012. Jurisprudência Citada:TJSP, Apelação Cível nº 1056250-98.2021.8.26.0002, Rel. Ana Maria Baldy, j. 22/08/2022. TJSP, Apelação Cível nº 1003618-54.2020.8.26.0415, Rel. Ana Zomer, j. 30/06/2022. TJSP, Agravo de Instrumento 2007373-77.2025.8.26.0000, Rel. Vitor Frederico Kümpel, j. 30/04/2025. STJ, AgInt no RESP 1385638/RS, Rel. Min. Napoleão Maia Filho, j. 28/11/2017. (TJSP; Apelação Cível 1007304-05.2023.8.26.0268; Relator (a): Coelho Mendes; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Itapecerica da Serra - 2ª Vara; Data do Julgamento: 28/05/2025; Data de Registro: 28/05/2025)

Portanto, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), arbitrado pelo juízo de primeiro grau, mostra-se adequado às particularidades do caso pois, reflete a gravidade da conduta da operadora, que privou uma criança em fase crucial de desenvolvimento do tratamento adequado, mas também se alinha aos parâmetros usualmente adotados por este Tribunal em casos análogos, conforme bem apontado no parecer ministerial.

Pelo exposto, conheço dos recursos interpostos, e
NEGO-LHES PROVIMENTO,
mantendo incólume a r. sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Considerando o desprovimento de ambos os recursos, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem em desfavor da ré, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, para 17% (dezessete por cento) do valor atualizado da causa.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 29/07/2025 às 14:39:29, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
58389929072025
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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para negar provimento aos recursos.