Tribunal: TJES
Processo: 5029516-06.2023.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-05-15

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5029516-06.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ELAINE NACHLY DE BARROS
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5029516-06.2023.8.08.0024

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO (A): ELAINE NACHLY DE BARROS

RELATOR: SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE MATERIAL. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDICO ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO. MATERIAIS RELATIVOS À CIRURGIA. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

I – RELATÓRIO __________________________________________

Breve relatório em razão da dispensa nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Trata-se de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS ajuizada por ELAINE NACHLY DE BARROS em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, postulando, em suma, o fornecimento dos materiais necessários para realização do procedimento cirúrgico de tiroidectomia total e a compensação pelos danos morais experimentados, na importância de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Encerrada a instrução processual, sobreveio sentença (Id. 11694843), cujo dispositivo transcrevo nos seguintes termos:

(...)

Pelo exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos contidos na peça inicial, confirmando a tutela antecipada outrora concedida, e CONDENO a parte ré (UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO), a pagar à Requerente (ELAINE NACHLY DE BARROS) o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação pelos danos morais, com a incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (art. 397, parágrafo único do c/c art. 405 do CC) e corrigido monetariamente pelo índice da Corregedoria Local a contar do arbitramento (súmula 362).”

(...).

Irresignado, o Recorrente interpôs Recurso Inominado (Id. 11694844). Em suas razões, pretende a reforma da r.sentença, suscitando preliminar de incompetência pela necessidade de perícia e no mérito, alega regularidade na conduta da Operadora Unimed Vitória, tendo em vista a cláusula contratual que exclui expressamente da cobertura os acessórios não ligados ao procedimento cirúrgico, e, subsidiariamente, caso seja mantido o entendimento pela existência do dever de indenizar, requer a minoração dos danos morais para valor não superior a R$ 1.000,00 (mil reais), em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

A Recorrida apresentou contrarrazões (Id. 11694849)

ocasião em que pleiteou pela manutenção integral da s
entença e fixação de honorários advocatícios sucumbenciais no percentual de 20% (vinte por cento). sobre o valor da condenação.

É o sucinto relatório. Passo a decidir.

PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS

A Recorrente alega a incompetência do Juizado Especial Cível, diante da alegada necessidade de realização de prova técnica. Não merece acolhida, uma vez que a causa de debate não é complexa, sendo desnecessária e inócua a perícia pretendida, firmando-se, dessa forma, a competência do Juízo sentenciante para o processamento e julgamento do feito. Além do mais, as provas carreadas aos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia,
razão pela qual rejeita-se a preliminar de incompetência invocada.

II – PROJETO DE VOTO ___________________________________

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requ
isitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos (art. 42, § 1º, Lei 9.099/95), motivo pelo qual o recebo apenas em seu efeito devolutivo, ante a falta de requisitos para concessão de efeito suspensivo (art. 43, Lei 9.099/95).

Quanto ao
MÉRITO
, coaduno com o entendimento firmado pelo nobre magistrado em relação às controvérsias recursais, e
transcrevo a r.sentença como razão de decidir,
na forma do enunciado
11 das Turmas Recursais: “
A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica.
”, destaco:

(...)

Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF, art. 199, caput e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

A relação discutida nos autos configura típica relação de consumo, conforme Súmula 608 do E. Superior Tribunal de Justiça.

A controvérsia da presente demanda cinge-se em verificar se houve ou não negativa indevida do material solicitado para realização do procedimento cirúrgico de tiroidectomia total.

A Requerida alegou que o contrato prevê a exclusão de acessórios não ligados ao procedimento cirúrgico, bem como que a negativa se deu após análise da junta médica acerca da necessidade do material, razão pela qual não se pode falar em recusa indevida e, consequentemente, em ato ilícito.

Contudo, a Lei nº 9.656/98 dispõe que o plano de saúde deverá arcar com todas as ações necessárias para prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, como se vê:

Art.35-F. A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.

(...). Verifica-se que a Requerida fundamenta sua defesa em cláusula abusiva, que deve ser reputada nula de pleno direito, em atenção ao princípio da interpretação mais favorável ao consumidor, de modo que a referida exclusão dos insumos sustentada pela Requerida não deve prevalecer sobre o direito da consumidora em ter sua saúde amparada.

É evidente que a Requerida tem o direito de impor cláusulas limitativas. Contudo, não se pode aceitar que tais exclusões desvirtuem a própria natureza do contrato, uma vez que a cobertura do procedimento cirúrgico gera legítima expectativa que o material para sua realização também seja coberto pelo plano de saúde. Isto porque a posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas.

Nesse sentido, “o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgRg no Ag/MG, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24-06-2014, DJe 05-08-2014).

A recusa do material que impossibilita a realização do procedimento cirúrgico, como ocorrida na hipótese dos autos, equivale a negativa do próprio procedimento cirúrgico, e torna inexequível a execução do contrato, razão pela qual não restam dúvidas de que a recusa, pelas justificativas apresentadas pela Requerida, foi indevida, caracterizando a falha na prestação do serviço.

A Requerente demonstrou inequivocamente a necessidade do procedimento cirúrgico (Id. 31645131), ao passo que a Requerida não se desincumbiu do ônus de demonstrar os fatos modificativos, impeditivos e extintivos do direito da Requerente, nos termos do art. 373, II do CPC.

Diante do exposto, é patente a ocorrência de lesão extrapatrimonial, que são traduzidos no abalo a direitos da personalidade ou aos atributos da pessoa. Configura-se com a ofensa aos valores mais caros à pessoa humana, sendo dispensável a dor física e até mesmo a conscientização quanto às suas consequências.

(...).

Como bem apontado na r.sentença, a saúde constitui direito fundamental do homem, sendo bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, conforme reconhecido pela Constituição Federal. Deste modo, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual entendo assim como o magistrado de piso, como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

No presente caso, revela-se irrazoável a recalcitrância da Recorrente na negativa de disponibilizar materiais essenciais para realização do procedimento cirúrgico (em que há cobertura pelo plano) na forma solicitada pelo médico que acompanha o paciente.

Isso porque, compete ao profissional de saúde – médico, sobretudo, o que acompanha constantemente o quadro e evolução do paciente, determinar o melhor tratamento a fim de sanar a moléstia que agrava o Recorrido, o que fora comprovado com a juntada de laudo médico e solicitação para realização da cirurgia com urgência, no qual há indicação de que há "sinais suspeitos de malignidade" (Id. 31645131).

Outrossim, o Colendo Superior Tribunal de Justiça já se manifestou no sentido de que é vedado aos planos de saúde limitar os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do procedimento cirúrgico:

[...] Nos termos da jurisprudência desta Corte,
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta
. [...] (AgInt no AREsp 1726215/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, Dje 28/05/2021).

Em relação ao dano moral, entendo que a indenização é devida, uma vez que, a recusa da Recorrente na cobertura de materiais imprescindíveis à cirurgia, causou sentimentos de angústia no espírito do paciente, conforme entendimento jurisprudencial do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (PET SCAN). ABUSIVIDADE COMPROVADA. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. 1.
A orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser devida a indenização por danos morais decorrente da negativa indevida do plano de saúde em arcar com os custos de procedimentos médicos e de realização de exames necessários ao acompanhamento e ao diagnóstico preciso, como no caso dos autos, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente
. 2. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. (STJ - AgInt no AREsp: 1021159 RJ 2016/0308188-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2017)

Sob outra ótica, entendo ser inadmissível que o Recorrido pague devidamente o plano de saúde e seja impedido de realizar o tratamento médico prescrito, o qual é imprescindível para a manutenção da sua saúde e da sua própria vida.

Diante de tais fatos, resta evidenciada a falha na prestação de serviço da recorrente, na qual não se desincumbiu do ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora/recorrida, nos termos do art. 373, inciso II, do, do CPC c/c inciso VIII, do art. 6º do CDC,

razão pela qual, voto pela manutenção da r. sentença que determinou a obrigação de fazer de fornecer o material solicitado pelo médico assistente do recorrido, além da indenização por danos morais.

No que tange à quantificação dos danos morais, cumpre destacar que o valor fixado pelo digno juiz de primeira instância não merece qualquer reparo,
eis que o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, assim dispõe: “A
revisão dos valores
do
dano moral
em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença
é exorbitante ou irrisório
”.

Logo, o montante fixado pelo Juízo
a quo
não se mostra exorbitante ou irrisório, ao contrário,
se amolda ao caso em tela, uma vez que condizente com o entendimento hodiernamente adotado em casos semelhantes, sendo razoável e proporcional ao dano experimentado.

III – DISPOSITIVO ___________________________________

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença integralmente por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e do art. 46 da lei 9.099/95.

CONDENO
o Recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55, “caput”, da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)