Tribunal: TJES
Processo: 5014115-55.2024.8.08.0048
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-06-18

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. MINORAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou a tutela de urgência e julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a requerida ao pagamento de R$12.000,00 em razão da negativa de cobertura de cirurgia de urgência prescrita em atendimento hospitalar.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura contratual, fundada em carência, para procedimento de urgência realizado após 24 horas da contratação do plano de saúde; e (ii) saber se a recusa configura dano moral indenizável e, em caso positivo, se o valor arbitrado na sentença deve ser mantido.

III - RAZÕES DE DECIDIR

3.A negativa de cobertura por parte do plano, fundada em cláusula contratual que limita o atendimento de urgência a 12 horas, contraria a Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”, e a Súmula 597 do STJ, que estabelecem o dever de cobertura integral após 24 horas da contratação.

4.A recusa da cobertura para internação e cirurgia, mesmo diante de quadro clínico urgente e grave (pedra nos rins), configura falha na prestação do serviço.

5.A conduta da operadora extrapola o mero aborrecimento e acarreta abalo emocional ao consumidor, justificando a indenização por danos morais.

6.Contudo, o valor arbitrado na origem (R$12.000,00) revela-se elevado em comparação aos parâmetros desta Turma Recursal, impondo-se sua redução para R$8.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV - DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso inominado conhecido e parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais de R$12.000,00 para R$8.000,00.

Tese de julgamento:
1. É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura de urgência a 12 horas após a contratação do plano de saúde, sendo devida a cobertura integral após 24 horas, conforme o art. 12, V, ‘c’, da Lei nº 9.656/1998. 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situação de urgência configura dano moral indenizável.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014115-55.2024.8.08.0048

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RECORRIDO: ANTONIO CESAR BARCELLOS MELO

RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. MINORAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou a tutela de urgência e julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a requerida ao pagamento de R$12.000,00 em razão da negativa de cobertura de cirurgia de urgência prescrita em atendimento hospitalar.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura contratual, fundada em carência, para procedimento de urgência realizado após 24 horas da contratação do plano de saúde; e (ii) saber se a recusa configura dano moral indenizável e, em caso positivo, se o valor arbitrado na sentença deve ser mantido.

III - RAZÕES DE DECIDIR

3.A negativa de cobertura por parte do plano, fundada em cláusula contratual que limita o atendimento de urgência a 12 horas, contraria a Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”, e a Súmula 597 do STJ, que estabelecem o dever de cobertura integral após 24 horas da contratação.

4.A recusa da cobertura para internação e cirurgia, mesmo diante de quadro clínico urgente e grave (pedra nos rins), configura falha na prestação do serviço.

5.A conduta da operadora extrapola o mero aborrecimento e acarreta abalo emocional ao consumidor, justificando a indenização por danos morais.

6.Contudo, o valor arbitrado na origem (R$12.000,00) revela-se elevado em comparação aos parâmetros desta Turma Recursal, impondo-se sua redução para R$8.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV - DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso inominado conhecido e parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais de R$12.000,00 para R$8.000,00.

Tese de julgamento:
1. É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura de urgência a 12 horas após a contratação do plano de saúde, sendo devida a cobertura integral após 24 horas, conforme o art. 12, V, ‘c’, da Lei nº 9.656/1998. 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situação de urgência configura dano moral indenizável.”

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO N. 5014115-55.2024.8.08.0048

RECORRENTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RECORRIDAS: ANTONIO CESAR BARCELLOS MELO

JUIZ SENTENCIANTE: FERNANDO CARDOSO FREITAS

RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. MINORAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL.

I - CASO EM EXAME

1.Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou a tutela de urgência e julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a requerida ao pagamento de R$12.000,00 em razão da negativa de cobertura de cirurgia de urgência prescrita em atendimento hospitalar.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura contratual, fundada em carência, para procedimento de urgência realizado após 24 horas da contratação do plano de saúde; e (ii) saber se a recusa configura dano moral indenizável e, em caso positivo, se o valor arbitrado na sentença deve ser mantido.

III - RAZÕES DE DECIDIR

3.A negativa de cobertura por parte do plano, fundada em cláusula contratual que limita o atendimento de urgência a 12 horas, contraria a Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”, e a Súmula 597 do STJ, que estabelecem o dever de cobertura integral após 24 horas da contratação.

4.A recusa da cobertura para internação e cirurgia, mesmo diante de quadro clínico urgente e grave (pedra nos rins), configura falha na prestação do serviço.

5.A conduta da operadora extrapola o mero aborrecimento e acarreta abalo emocional ao consumidor, justificando a indenização por danos morais.

6.Contudo, o valor arbitrado na origem (R$12.000,00) revela-se elevado em comparação aos parâmetros desta Turma Recursal, impondo-se sua redução para R$8.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV - DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso inominado conhecido e parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais de R$12.000,00 para R$8.000,00.

Tese de julgamento:
1. É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura de urgência a 12 horas após a contratação do plano de saúde, sendo devida a cobertura integral após 24 horas, conforme o art. 12, V, ‘c’, da Lei nº 9.656/1998. 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situação de urgência configura dano moral indenizável.”

PROJETO DE VOTO (ART. 98, CF/1988)

RELATÓRIO

Trata-se
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada por
ANTONIO CESAR BARCELLOS MELO
em face de
SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A,
na qual a parte autora afirma ser cliente da requerida e que no dia 14/05/2024, sentiu muitas dores na região lombar, sendo encaminhado a unidade hospitalar, em que foi diagnosticado com pedra nos rins. Informa que a equipe médica do hospital indicou a impossibilidade da pedra ser expelida pelo organismo em razão de seu tamanho, razão pela qual prescreverem a retirada mediante procedimento cirúrgico, com internação do paciente, o que negado pela requerida, sob o fundamento de não preenchimento do prazo de carência contratual. Alega que está sendo compelido a desocupar o leito hospitalar sob pena de cobrança de valores de forma particular.

Por tais razões, ajuizou a presente demanda, pretendendo a tutela de urgência para que a requerida autorize a internação e a cirurgia, com os demais procedimentos médicos necessários. Ao final, requer a confirmação da liminar e indenização por dano moral.

Em contestação (ID 11811252), a requerida sustenta que o contrato prevê expressamente que em casos de urgência, o atendimento do paciente em período de carência será realizado no pronto socorro pelo período de 12 horas, não tendo ele direito a internação. Alega que o requerente estava em período de carência contratual, razão pela qual o atendimento foi realizado de forma adequada. Por fim, aduz inexistir dano moral.

Encerrada a instrução processual, foi proferida sentença nos seguintes termos (ID 11811261):

Diante do exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos autorais para ratificar a decisão de ID 43308252 e condenar a Requerida a indenizar o Autor no valor de R$12.000,00 (doze mil reais) a título de dano moral, a ser corrigido monetariamente e acrescido de juros de mora a partir desta data.

Quanto aos índices aplicáveis, até 30/08/2024, a correção monetária deverá observar os índices da Tabela de Atualização Monetária de Débitos Judiciais da CGE-ES e juros de mora de 1% ao mês. A partir de 30/08/2024, com a vigência da Lei n.º 14.905/2024, a correção monetária dar-se-á pelo IPCA e os juros de mora pela SELIC, deduzido o IPCA.

Julgo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, CPC.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 11811262), aduzindo que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor é excepcional, subsidiária à legislação que está relacionada com os contratos de plano de saúde. Afirma que o plano de saúde da parte autora estava em período de carência. Aduz que não houve prática de ato ilícito. Requereu a reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos iniciais e, subsidia diariamente, a redução do quantum indenizatório.

Contrarrazões apresentadas ao ID 11811265.

É o relatório.

VOTO

Preparo recolhido, IDs 11811263 e 11811264.

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, uma vez que não vislumbro prejuízo apto à concessão do citado efeito, motivo pelo qual mantenho a regra prevista no artigo 43 da Lei 9.099/95, recebendo o recurso apenas em seu efeito devolutivo.

Inexistindo preliminares e/ou questões processuais pendentes, prossigo ao mérito adiantando, desde já, que entendo ser o caso de
reforma parcial
da sentença.

A presente controvérsia cinge-se em analisar se a negativa de cobertura por parte do plano de saúde possui respaldo da Lei n. 9.656/98.

Vejamos, neste sentido, como se manifesta o art. 12, V, ‘c’ da referida Lei:

Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;

Conforme disposto, o período de carência para casos de
urgência
e
emergência
deve ser de no máximo
24 horas
.

No caso dos autos, o recorrido apresentou diagnóstico de pedra nos rins e a equipe médica do hospital indicou a impossibilidade de essa pedra ser expelida pelo organismo em razão de seu tamanho, razão pela qual prescreverem a retirada mediante procedimento cirúrgico, com internação do paciente, no entanto, a recorrente se negou a cobrir a internação bem como a cirurgia, sob o argumento de que não havia transcorrido o período de carência, utilizando-se do disposto no art. 3º, §1º da Resolução da CONSU n. 13/98. Vejamos:

§1o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.

Porém, o dispositivo acima se mostra incompatível com a Lei n. 9.656/98, que não limita de nenhum modo a cobertura a ser prestada nos casos de urgência e emergência.

Como muito bem pontuado pelo sentenciante:

Alega a Requerida que foi prestado o devido atendimento ao Autor, com a limitação prevista contratualmente de 12 horas, para o caso de urgência.

Inicialmente, é preciso deixar registrado que a documentação de ID 43411992 evidencia que o quadro clínico do Autor ensejava atendimento de urgência, tanto que foi atendido na Santa Casa de Misericórdia nessa condição.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que não podem os planos de saúde estabelecer limitações de atendimento para a as situações clínicas de urgência, especialmente a limitação de 12 horas como limite de internação para os casos de atendimento de urgência. (...)

No mesmo sentido dispõe a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Portanto, não assiste razão à recorrente no que concerne à alegação de que não é obrigada a custear a internação e procedimento cirúrgico de urgência do autor, beneficiário do plano de saúde.

Por fim, está caracterizado, no caso presente, falhas nos serviços prestados pela recorrente, e, portanto, resta configurado, a conduta ilícita, sendo assim, está caracterizado o dever de indenizar o recorrido pelos danos morais sofridos, nos termos dos artigos art. 3º c/c 7º, p. único e 14 do Código de Defesa do Consumidor c/c 186 e 927 do Código Civil.

A recusa injustificada da operadora de plano de saúde configura hipótese de abalo de ordem moral, mormente se considerada a situação particular do beneficiário. A angústia de ter a cobertura da internação e cirurgia, nos termos prescritos, poderia agravar sobremaneira a saúde e a qualidade de vida do recorrido e ultrapassa a esfera do mero aborrecimento A recorrente adotou conduta abusiva e violadora do princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Quanto ao valor arbitrado pelo juízo singular, entendo que está um pouco elevado com os valores comumente aplicados por essa Turma. Assim, considerando todo o transtorno causado ao autor, entendo pela minoração de R$12.000,00 (doze mil reais) para o valor de R$8.000,00 (oito mil reais), adequado face às peculiaridades do caso concreto, atendendo os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para minorar o valor dos danos morais para o patamar de R$8.000,00 (oito mil reais). Deixo de condenar a recorrente no pagamento de custas e honorários ante o provimento parcial do recurso.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES.

Juíza de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)