Tribunal: TJES
Processo: 5019615-52.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2025-10-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5
5019615-52.2024
.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA TÉCNICA LTDA

AGRAVADO:

A.B.B.S
., menor representad
a

RELATOR:
Des
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EXORBITANTE. LIMITAÇÃO JUDICIAL AO DOBRO DA MENSALIDADE. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA RECONHECIDA. TEORIA DA ASSERÇÃO. SOLIDARIEDADE ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência, limitou a cobrança de coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano de saúde e determinou o recálculo das faturas de outubro e novembro de 2024, assegurando a continuidade do tratamento multidisciplinar indicado para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde possui legitimidade passiva para responder à demanda, diante da intermediação contratual realizada pela administradora do plano contratado; (ii) estabelecer se a cobrança de coparticipação em valores superiores ao limite fixado judicialmente é legítima.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se a Teoria da Asserção para reconhecer a legitimidade passiva da operadora, uma vez que a preliminar análise deve considerar a narrativa da petição inicial e os documentos que indicam a operadora como parte na relação de consumo.

A jurisprudência do STJ estabelece a responsabilidade solidária entre a administradora e a operadora de planos de saúde, não afastando a legitimidade da operadora perante o consumidor.

Embora a Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII, autorize a cláusula de coparticipação, a cobrança não pode ser excessiva a ponto de inviabilizar o acesso ao tratamento essencial, quando a onerosidade se torna impeditiva ao direito fundamental à saúde.

A limitação da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade preserva o equilíbrio contratual, evita o enriquecimento sem causa da operadora e garante a efetividade da boa-fé objetiva e do princípio da função social do contrato.

A decisão recorrida observa o entendimento consolidado nos Tribunais pátrios e no STJ, segundo o qual a cláusula de coparticipação deve ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor quando a cobrança excessiva restringe o acesso ao tratamento médico-hospitalar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde possui legitimidade passiva para responder a demandas de beneficiários, ainda que a contratação tenha ocorrido por intermédio de administradora de benefícios.

A administradora de plano de saúde responde solidariamente com a operadora pelos danos decorrentes da relação de consumo.

A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, mas deve ser limitada quando a cobrança se torna excessiva a ponto de inviabilizar o acesso do consumidor ao tratamento essencial.

A limitação da coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade preserva o equilíbrio atuarial e assegura a efetividade do direito à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, arts. 300, 489 e 1.022; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC, arts. 6º, IV, 51 e 54.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2307944/BA, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 18.09.2023, DJe 22.09.2023; TJ-MT, AI nº 1007931-54.2023.8.11.0000, Rel. Des. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 26.07.2023; TJ-MT, AI nº 1008008-29.2024.8.11.0000, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 22.05.2024; TJ-RN, AI nº 0802342-45.2025.8.20.0000, Rel. Des. Amílcar Maia, j. 07.04.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019615-52.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: A. B. B. S.

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5
5019615-52.2024
.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA TÉCNICA LTDA

AGRAVADO:

A.B.B.S
., menor representad
a

RELATOR:
Des
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EXORBITANTE. LIMITAÇÃO JUDICIAL AO DOBRO DA MENSALIDADE. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA RECONHECIDA. TEORIA DA ASSERÇÃO. SOLIDARIEDADE ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência, limitou a cobrança de coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano de saúde e determinou o recálculo das faturas de outubro e novembro de 2024, assegurando a continuidade do tratamento multidisciplinar indicado para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde possui legitimidade passiva para responder à demanda, diante da intermediação contratual realizada pela administradora do plano contratado; (ii) estabelecer se a cobrança de coparticipação em valores superiores ao limite fixado judicialmente é legítima.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se a Teoria da Asserção para reconhecer a legitimidade passiva da operadora, uma vez que a preliminar análise deve considerar a narrativa da petição inicial e os documentos que indicam a operadora como parte na relação de consumo.

A jurisprudência do STJ estabelece a responsabilidade solidária entre a administradora e a operadora de planos de saúde, não afastando a legitimidade da operadora perante o consumidor.

Embora a Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII, autorize a cláusula de coparticipação, a cobrança não pode ser excessiva a ponto de inviabilizar o acesso ao tratamento essencial, quando a onerosidade se torna impeditiva ao direito fundamental à saúde.

A limitação da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade preserva o equilíbrio contratual, evita o enriquecimento sem causa da operadora e garante a efetividade da boa-fé objetiva e do princípio da função social do contrato.

A decisão recorrida observa o entendimento consolidado nos Tribunais pátrios e no STJ, segundo o qual a cláusula de coparticipação deve ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor quando a cobrança excessiva restringe o acesso ao tratamento médico-hospitalar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde possui legitimidade passiva para responder a demandas de beneficiários, ainda que a contratação tenha ocorrido por intermédio de administradora de benefícios.

A administradora de plano de saúde responde solidariamente com a operadora pelos danos decorrentes da relação de consumo.

A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, mas deve ser limitada quando a cobrança se torna excessiva a ponto de inviabilizar o acesso do consumidor ao tratamento essencial.

A limitação da coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade preserva o equilíbrio atuarial e assegura a efetividade do direito à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, arts. 300, 489 e 1.022; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC, arts. 6º, IV, 51 e 54.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2307944/BA, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 18.09.2023, DJe 22.09.2023; TJ-MT, AI nº 1007931-54.2023.8.11.0000, Rel. Des. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 26.07.2023; TJ-MT, AI nº 1008008-29.2024.8.11.0000, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 22.05.2024; TJ-RN, AI nº 0802342-45.2025.8.20.0000, Rel. Des. Amílcar Maia, j. 07.04.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5
5019615-52.2024
.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA TÉCNICA LTDA

AGRAVADO:

A.B.B.S
., menor representad
a

RELATOR: Des
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, inconformada com a r. decisão de id.
55361654
, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela, sob o nº 5013921-69.2024.8.08.0011, o Juízo concedeu parcialmente a tutela de urgência pleiteada pela ora agravada, A.B.B.S., menor representada, para limitar a cobrança de coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades e determinar o recálculo das faturas de outubro e novembro de 2024,
sem prejuízo da continuidade dos referidos pagamentos até a quitação integral dos valores devidos
.

O agravante
argumenta
que a responsabilidade pelas cobranças de coparticipação é da administradora Up Health, não incluída na ação, alegando ilegitimidade passiva;
que
a cobrança está prevista em contrato, sem limites, conforme regulamento da ANS, devendo prevalecer o
s
princípio
s
pacta sunt servanda e
d
a boa-fé objetiva
e que
a limitação imposta pela
D
ecisão
recorrida
causa desequilíbrio econômico-financeiro
à rede operadora
.

O
recurso foi recebido no efeito devolutivo e apresentadas as contrarrazões, bem como o Parecer pelo douto Procurador de Justiça, por seu desprovimento.

Pertinente destacar que o magistrado, ao examinar o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, embora tenha consignado o entendimento jurisprudencial quanto à legalidade da
cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabele
ce
a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares,
ressaltou que o caso se encaixa na

excepcionalidade indicada pelo STJ, qual seja, de que a cobrança tornou difícil ou impossibilitou o acesso da demandante ao tratamento que lhe fora indicado, para o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA.

A controvérsia principal, conforme arguida pela Agravante, cinge-se em duas teses: a ilegitimidade passiva e a legitimidade das cobranças de coparticipação.

Quanto à alegada ilegitimidade passiva, utilizo-me da Teoria da Asserção para afastar a prejudicial suscitada, visto que os pedidos, notadamente em fase inicial da lide, deve ser examinada sob prisma da narrativa contida na petição inicial, de modo abstrato, sem embargo de que, com o desenvolver processual, se vislumbre caminho divergente.

Nesse passo, depreende-se da lide que
a criança,
nascida em 2020, foi diagnosticada em 2023 com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e o médico que a acompanha, por meio de laudo médico, recomendou terapias interdisciplinares, tais como fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, com a especificação ABA.

Ao se utilizar dos serviços contratados, disponibilizados pela rede operadora, cuja mensalidade é no valor de R$ 143,21, recebeu cobranças de coparticipação que variaram entre R$ 355,75 a R$ 4.495,29 entre agosto de 2023 e novembro de 2024.

Apesar do boleto de pagamento da mensalidade ter como beneficiário a empresa Up Health Administradora de Benefícios S/A, contido no id.54200883, a
Proposta
de Adesão acostada no id.54200880, bem como o Contrato de Assistência à Saúde Coletivo por adesão com coparticipação, no id.56332939, tem como contratado o ora agravante, Samp Espírito Santo Assistência Ltda.

Menciono ainda o documento
inserido no id.56332941, um segundo termo de adesão, que indica a agravante como rede operadora e Up Health como contratante, em documento emitido pela SAMP
e firmado entre as pessoas jurídicas mencionadas, apenas.

Com isso, a despeito do argumento da Agravante de que o contrato foi firmado por intermédio da Up Health Administradora de Benefícios, a Agravante SAMP é a operadora do plano, e que figura portanto como parte na relação jurídica de consumo perante a Agravada.

Com efeito, a relação jurídica se dá entre a operadora e o beneficiário, de modo que a administradora, de acordo com a jurisprudência
1
[...]
a administradora
d
o plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação.
[...], diante da cadeia de atos na prestação de serviços, contudo, responsabilidade de que não exime a ora agravante de seu ônus na relação jurídica estabelecida com o beneficiário, o que reforça a necessidade de que seja responsabilizada a manter a prestação do serviço e readequar as cobranças para que tenha continuidade o tratamento da criança.

O aprofundamento da questão se revela adequado, mas na origem, com o devido desenvolvimento processual, o que enseja, por esta via, o reconhecimento da legitimidade da agravante para o cumprimento da determinação judicial.

Quanto ao segundo ponto do recurso, a legitimidade das cobranças de coparticipação, os Tribunais pátrios, seguindo a orientação do STJ, delimitam:

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENO Nº 1007931-54.2023.8.11 .0000 AGRAVANTE: V. F. S. D . J. , representado por sua genitora VERÔNICA MONTEIRO FREIRE DE JESUS AGRAVADA: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS E M E N T A AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc . VIII, da Lei n. 9.656/98
. Entretanto,
quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida
.
Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços
. (TJ-MT - AI: 10079315420238110000, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 26/07/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/07/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTO PROVIDO I - Verifica-se a existência de dois requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II -
Na linha dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício, deve ser considerada indevida a cobrança de quantia exorbitante e que onere demasiadamente o consumidor, a ponto de levá-lo a um quadro de inadimplência e que resulte no cancelamento do plano
. III -
Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, o equilíbrio atuarial é restabelecido, na medida em que, o valor da mensalidade passa a ser praticamente o mesmo de planos sem coparticipação
. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1008008-29 .2024.8.11.0000, Relator.: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 22/05/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/05/2024)

[..] Inteiro teor: Apesar de a prestação dos serviços de saúde ser resguardada pela liminar deferida em 26/07/2024,
a genitora tem sido surpreendida com cobranças exorbitantes e abusivas referentes à coparticipação
, conforme... Na hipótese, em análise perfunctória,
entendo que a aludida cobrança a título de coparticipação referente às terapias multidisciplinares, no valor de R$8.172,73 , revela-se exorbitantes
apta a afetar a...
De mais a mais, o aumento do valor da cobrança de, aproximadamente, R$ 300,00 para quantia superior a R$ 8.000,00 impossibilita a continuidade do Contrato e, por conseguinte o tratamento multidisciplinar
[...] (TJ-RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08023424520258200000, Relator.: AMILCAR MAIA, Data de Julgamento: 07/04/2025, Terceira Câmara Cível)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC . RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, não havendo falar, portanto, em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015.2 .
A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação
. Incidência da Súmula 83/STJ.3. Agravo interno desprovido . (STJ - AgInt no AREsp: 2307944 BA 2023/0060957-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023)

Assim considerado, deve ser observada a ressalva de que se abstenha, o prestador do serviço, à cobrança de valores excessivamente onerosos que inviabilizem o tratamento, como no caso examinado, visto que custo da coparticipação supera demasiadamente o valor da mensalidade do plano contratado.

A medida observa o princípio
pacta sunt servanda
,
para que seja garantido
o acesso à saúde e conserva a boa-fé objetiva entre os contratantes, promovendo, por fim, o reequilíbrio entre as partes.

Sem fundamentos para que seja modificada a Decisão recorrida, mantém-se por seus termos.

Conheço do recurso e nego-lhe provimento.

É como Voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

1

STJ - AgInt no AREsp: 2307944 BA 2023/0060957-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de relatoria para, de igual modo,
negar provimento ao
agravo
de instrumento.