Tribunal: TJES
Processo: 5002357-20.2025.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-10-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002357-20.2025.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: DANIELLE ALMEIDA FISCHER
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº 5002357-20.2025.8.08.0024

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: DANIELLE ALMEIDA FISCHER

JUÍZO DE ORIGEM: 5º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE VITÓRIA

JUIZ RELATOR: ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

Trata-se de
RECURSO INOMINADO
interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença de ID 14589413, que julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na inicial para condenar a Recorrente ao fornecimento do medicamento Stelara (Ustequinumabe), 90mg, na periodicidade de 4 (quatro) semanas e pagamento do montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), à título de danos morais.

Narra a exordial que Recorrida é portadora da Doença de Crohn perianal + delgado (CID 10 K50), enfermidade crônica e de evolução imprevisível. Aduz que faz o uso do medicamento Stelara
(Ustequinumabe),
90mg, desde outubro de 2018 para controle da doença e, em maio 2019, o tratamento foi otimizado para aplicação a cada 4 (quatro) semanas, após resposta parcial com a dose anterior (a cada 8 semanas), nos termos do laudo médico (ID 14589060, pág. 2). Alega, ainda, que no final de 2024, a Recorrente negou continuidade da cobertura da frequência de 4 semanas, alegando que a paciente estava em remissão clínica e endoscópica e que a bula recomendava a administração a cada 12 semanas, podendo ser reduzida para 8 semanas em caso de perda de resposta. Diante da recusa, foi instaurada Junta Médica (ID 14589061), que reafirmou a negativa quanto à periodicidade de 4 semanas, sugerindo a transição para 8 semanas por ausência de "subsídio técnico" para a dose mais frequente, e por não terem sido anexados os relatórios, colonoscopia e enterorressonância mais recentes. Diante dos fatos, a Recorrida ingressou com ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

Em contestação (ID 14589393), a Recorrente/ requerida suscitou preliminar de Incompetência do Juizado Especial Cível, ante a necessidade de produção de prova pericial complexa para dirimir a controvérsia técnica acerca da frequência e posologia do medicamento, o que afastaria a competência da Justiça Comum. E, no mérito, sustentou a legalidade da negativa de cobertura, defendendo a legalidade de sua conduta, baseando-se na alegada tese de vinculação à Bula e Parecer Técnico, que indica que a frequência de 4 semanas está em desacordo com a bula do medicamento Ustequinumabe (Stelara), que prevê a periodicidade mínima de 8 semanas. Assim, alega não estar obrigada a custear tratamentos com dosagem (
posologia
) não prevista em bula. Ainda, alegou a necessidade de vinculação ao Parecer da Junta Médica, que concluiu pela ausência de evidências científicas robustas para justificar o uso na periodicidade de 4 semanas, notadamente, porque a paciente apresentava remissão clínica e endoscópica. E, por fim, sustenta a inexistência de dano moral.

A Autora apresentou Réplica (ID 14589411).

O Juízo
a quo
proferiu sentença (ID 14589413), que julgou procedentes os pedidos, afastando a preliminar e confirmando a obrigação de fornecimento na periodicidade de 4 semanas, além de condenar a Unimed ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

Inconformada, a Recorrente interpôs Recurso Inominado (ID 14589414), reiterando a preliminar de incompetência e, no mérito, a legalidade da recusa e a ausência de dano moral.

É o breve relatório. Passo a decidir.

Em sede preliminar, a Recorrente arguiu a
incompetência dos Juizados Especiais Cíveis
, sob o fundamento de que a controvérsia exige a produção de prova pericial complexa para dirimir o conflito de laudos médicos sobre a periodicidade ideal do tratamento.

Rejeito a preliminar.

A questão posta em Juízo não se restringe à perícia técnica sobre a dosagem, mas sim à abusividade da negativa do plano de saúde em impor o seu entendimento técnico-administrativo (bula e junta médica) em detrimento da prescrição do médico assistente da paciente.

Dessa forma, o cerne é eminentemente de direito consumerista e o laudo médico da especialista (ID 14589060), que acompanha a paciente, é a prova técnica primordial, suficiente para formar o convencimento do Juízo.

Assim, a matéria não demanda perícia complexa, sendo apta ao julgamento no âmbito dos Juizados.

No mérito,
após debruçar-me sobre as questões trazidas ao conhecimento deste colegiado, concluo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Nesse sentido, o Enunciado nº 11 deste Colegiado Recursal assevera que
“a sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

Embora seja desnecessária nova fundamentação, vale trazer à luz que têm sido comum esse tipo de demanda perante o poder judiciário deste Estado, pelo que se trata de questão possível de ser julgada pelas regras da experiência (Art. 5º, da Lei 9.099/95), sem, é claro, descuidar de analisar o conjunto probatório.

Cabe ressaltar que a relação jurídica objeto da presente demanda é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva da requerida, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14, ambos do CDC. Todavia, o caso em questão revela típica relação de consumo, a Recorrida como consumidora e a Recorrente como fornecedora de serviços, respectivamente, na forma dos arts. 2º e 3º do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável.

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25). Assim, em havendo responsabilização da Recorrida, a sua responsabilidade civil é objetiva, baseada na teoria do risco do negócio profissional que empreende, como mencionado acima, conforme prevê o art. 14, do Código de Defesa do Consumidor.

No caso em análise, a Recorrente (Unimed) busca a reforma da sentença com a improcedência dos pedidos, alegando a legalidade da negativa com base: (i) na bula do medicamento, que sugere intervalos de 8 a 12 semanas (e não 4 semanas); e (ii) no parecer da Junta Médica (ID 14589062), que concluiu pela "negativa do quantitativo" por falta de "subsídio técnico" para a periodicidade de 4 semanas.

Ocorre que, analisando os documentos colacionados aos autos, coaduno com o entendimento proferido pelo douto juízo sentenciante ao passo que o contrato de plano de saúde é regido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e deve ser interpretado em favor do consumidor (art. 47, CDC), visando a proteção do direito fundamental à saúde e à vida (art. 5º da CF/88).

Ainda, cumpre salientar que a jurisprudência pátria, consolidada na Súmula 608 do STJ, limita a atuação da operadora, não cabendo a ela interferir no tipo ou frequência do tratamento prescrito.

Dito de outra forma, a jurisprudência do STJ estabelece que a operadora pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não os tipos de tratamento (incluindo a dosagem e frequência) para a cura ou controle da enfermidade que está sob cobertura.

In casu
, a doença (Doença de Crohn) possui cobertura contratual e a médica assistente, Dra. Ana Paula Hamer Sousa Clara, é a profissional que acompanha o complexo quadro clínico da Autora desde 2017, tendo atestado que a paciente não obteve remissão profunda com a dose a cada 8 semanas, sendo
imprescindível
a manutenção da aplicação de Stelara 90mg a cada 4 semanas para evitar recaída, internações e cirurgias, em razão dos preditores de gravidade da doença (fenótipo fistulizante e doença extensa em delgado) (ID 14589060).

Assim sendo, a bula deve servir como base de orientação, mas não pode ser utilizada pela operadora para impor limitação ou substituição ao critério médico individualizado e soberano, isso porque o tratamento individualizado para uma doença crônica grave, como o presente, exige a autonomia do médico assistente em prescrever o que é mais eficaz para o seu paciente, com base na sua experiência e na literatura médica mais recente (uso
off-label
ou em regime otimizado).

A propósito, registro que o laudo médico demonstrou o amparo técnico em estudos que evidenciam o benefício da otimização para 2/3 dos pacientes (ID 14589060, p. 2).

Por sua vez, em relação ao parecer da junta médica (ID 14589388), anexado pela Recorrente, além de não ter sido baseado em avaliação presencial da paciente, apenas se apoiou na ausência de anexos (relatórios e exames) e em uma leitura restritiva da bula para sugerir o retorno ao esquema de 8 semanas. Impor a parte Recorrida que se submeta a este parecer, destituído de uma análise clínica completa e individualizada, em detrimento da prescrição da sua médica assistente, constituiria interferência indevida no tratamento, em flagrante ofensa à boa-fé objetiva e à finalidade do contrato.

Dessa forma, o entendimento do Juízo
a quo
está em plena consonância com a jurisprudência pátria, que considera abusiva a conduta da operadora de saúde em limitar a terapêutica indicada para a enfermidade coberta.

Já no âmbito do dano moral, demonstrada a falha na prestação de serviços por parte do Recorrente
(notadamente, a recusa indevida ou a limitação do tratamento por plano de saúde em casos de doenças graves, que colocam em risco a saúde e a vida da beneficiária – risco de recaída, internações e cirurgias –),
surge o dever de indenizar. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça considera que, comprovada a negativação ilícita, presume-se a ocorrência de danos morais (vê-se
in re ipsa
), aflorando o direito a sua reparação, tendo em vista que, em razão da falha na prestação do serviço, o consumidor foi exposto a angústia e constrangimento.

Desta feita, no que tange ao
quantum
arbitrado, a valoração da compensação moral deve observar o princípio da razoabilidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva.

Considerando os parâmetros acima consignados, bem como em consonância com os valores que vem sendo arbitrados por esta Turma em outras causas envolvendo fatos semelhantes, entendo ser razoável a condenação pelos danos morais arbitrada pelo douto juízo
a quo,
o que compensa adequadamente o recorrido, ao tempo em que serve de estímulo para a Recorrente evitar a reiteração do referido evento danoso, estando, ainda, de acordo com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

Por todo o exposto, não encontro motivação para reformar a sentença vergastada, devendo ser mantida irretocável por seus próprios e jurídicos fundamentos.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau.

Condeno a Recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, ou na ausência desta, sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

Sabrine Borges da Silva Mattiuzzi

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR JOÃO BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)