Tribunal: TJES
Processo: 5052005-03.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-08-29

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5052005-03.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ADWALDO PIRCILIO DEORCE e outros
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5052005-03.2024.8.08.0024

Recorrentes: ADWALDO PIRCILIO DEORCE e UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorridos: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e ADWALDO PIRCILIO DEORCE

Relator: DR. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

Juiz (a) Sentenciante: DR. LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA

EMENTA: RECURSOS INOMINADOS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO INDIVIDUAL ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE INJEÇÃO INTRAVESICAL DE TOXINA BOTULÍNICA. PACIENTE IDOSO E PORTADOR DE BEXIGA NEUROGÊNICA, COM RISCO DE INSUFICIÊNCIA RENAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. RECUSA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. DANO MORAL
IN RE IPSA
. DANO MORAL. MAJORAÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA UNIMED DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO PARCIALMENTE.

RELATÓRIO

Trata-se de recursos inominados interpostos por ambas as partes em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

Narra o autor, ser beneficiário de plano de saúde operado pela ré e portador de "bexiga neurogênica", condição que exige tratamento contínuo para evitar o agravamento de seu quadro clínico. Sustenta que seu médico assistente prescreveu a realização de procedimento de injeção intravesical de toxina botulínica, o qual, após ser inicialmente autorizado e posteriormente cancelado por questões logísticas do hospital, teve sua cobertura definitivamente negada pela ré sob o argumento de exclusão contratual, por se tratar de plano não regulamentado pela Lei nº 9.656/98. Alega a abusividade da recusa, mencionando, inclusive, a existência de demanda judicial anterior em que a ré foi compelida a custear o mesmo tratamento. Por fim, busca a confirmação da tutela de urgência que determinou o custeio do procedimento, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

A sentença proferida nos autos dispôs:

[...] POSTO ISSO, nos autos do Processo nº. 5052005-03.2024.8.08.0024, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, resolvendo o mérito, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) RATIFICAR a Decisão ocorrida no ID 56568036, tornando-a definitiva para CONDENAR a requerida UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a autorizar e custear a realização de todo o procedimento necessário para o tratamento da hiperatividade vesical: injeção intravesical de toxina botulínica solicitado (guia nº 557299655), na forma prescrita pelo médico assistente; b) CONDENAR a parte requerida UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, a indenizar a parte autora ADWALDO PIRCILIO DEORCE a título de danos morais, o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), com a incidência dos seguintes consectários legais: [...].

Em recurso inominado, a UNIMED VITÓRIA sustenta a legalidade de sua recusa, afirmando que o contrato do autor é anterior à Lei nº 9.656/98 e não prevê a cobertura para o procedimento pleiteado, devendo prevalecer o princípio do
pacta sunt servanda
. Assevera, ainda, a inexistência de ato ilícito a ensejar a condenação por danos morais, tratando-se de mero exercício regular de um direito. Por último, almeja a reforma da sentença para julgar totalmente improcedentes os pedidos ou, subsidiariamente, a redução dos danos morais ao patamar de R$500,00.

O autor, por sua vez, sustenta que o valor arbitrado a título de danos morais (R$3.000,00) é irrisório e não cumpre a finalidade compensatória e pedagógica da sanção, considerando a reincidência da ré e a gravidade do abalo sofrido. Por último, almeja a majoração da verba indenizatória para R$35.000,00.

As contrarrazões foram apresentadas pelas as partes, que refutaram os argumentos adversos e pugnaram pelo desprovimento do recurso da parte contrária, mantendo-se a sentença nos capítulos que lhes foram favoráveis.

VOTO

Conheço dos recursos interpostos, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-os, apenas, no efeito devolutivo, uma vez que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da Lei nº 9.099/95.

Defiro
o pedido de gratuidade de justiça formulado pelo autor, ora recorrente, com base na declaração de hipossuficiência e nos elementos dos autos.

Inexistindo questões processuais preliminares a serem dirimidas, passo à análise do mérito.

A controvérsia dos autos recai sobre a legalidade da recusa da operadora requerida em custear tratamento prescrito por médico assistente, com base em cláusula restritiva de contrato anterior à Lei nº 9.656/98, e, consequentemente, sobre a existência de indenização por danos morais.

No caso dos autos, verifico que o autor

demonstrou, por meio de farta documentação médica, a gravidade de sua condição clínica e a imprescindibilidade do tratamento com toxina botulínica para a manutenção de sua saúde e qualidade de vida. Em contrapartida, a Unimed Vitória alegou que seu contrato, por ser antigo, não conteria a cobertura pleiteada, tratando-se de uma exclusão lícita.

Acerca do tema, o sistema jurídico brasileiro possui como princípios e fundamentos a proteção da vida e da dignidade da pessoa humana, bem como a defesa do consumidor, considerado vulnerável na relação contratual (art. 4º, I, CDC). Os contratos de plano de saúde, por sua natureza, ostentam função social proeminente, pois seu objeto primordial é garantir a assistência necessária à preservação da saúde e da vida, não podendo ser interpretados como meros instrumentos de troca patrimonial.

Após análise dos documentos e argumentos das partes, tenho que a sentença proferida pelo juízo
a quo
não merece reparos. A recusa da operadora, ainda que amparada em interpretação literal de cláusula contratual, revela-se manifestamente abusiva. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, aplicável à espécie por força da Súmula 608, é assente no sentido de que, havendo previsão de cobertura para a doença, não é lícito à operadora excluir ou limitar os meios terapêuticos necessários ao seu tratamento. A escolha da terapia mais adequada cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde. Impedir o acesso ao tratamento prescrito equivale, na prática, a negar a própria cobertura da enfermidade, esvaziando a finalidade essencial do contrato.

Além disso, o comportamento anterior da ré, que já havia autorizado o mesmo procedimento em 2024 e celebrado acordo para custeá-lo em demanda judicial de 2018, cria uma legítima expectativa no consumidor e torna a recusa posterior uma clara violação ao princípio da boa-fé objetiva, em sua vertente que veda o comportamento contraditório (
venire contra factum proprium
).

Quanto aos danos morais, a recusa injustificada de cobertura para tratamento de saúde essencial, notadamente em um quadro de dor e risco de agravamento, ultrapassa o mero dissabor cotidiano e configura dano moral
in re ipsa
, que prescinde de prova do prejuízo. A angústia e a aflição impostas ao autor, pessoa em condição de especial vulnerabilidade, são evidentes.

No que tange ao valor da indenização, objeto de ambos os recursos, entendo que o montante deve ser majorado o valor de R$8.000,00.

DISPOSITIVO

CONHEÇO DO RECURSO interposto pelo autor para DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, apenas para majorar o valor referente aos danos morais para R$8.000,00 (oito mil reais). Sem condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios ante o parcial provimento do recurso.

Por outro lado, em relação ao
recurso da Unimed
, voto para
CONHECER
e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, condeno o requerido ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais pela parte Recorrente, estes, no importe de 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS
Juiz Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)