Tribunal: TJES
Processo: 5016464-65.2023.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. EXISTÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. INOVAÇÃO RECURSAL. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que indeferiu a petição inicial e extinguiu o processo sem resolução do mérito, nos termos do art. 485, I, do CPC, em demanda proposta para compelir operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar pelo método DIR/Floortime, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

2. Sustenta o apelante que a operadora de saúde teria autorizado parcialmente o tratamento, mas pelo método ABA e não o pretendido na inicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em: (i) saber se a autorização do tratamento requerido configura ou não pretensão resistida capaz de justificar a necessidade de tutela jurisdicional; e (ii) se a alegação de negativa de custeio de profissional de educação física constitui inovação recursal.
III. RAZÕES DE DECIDIR

4. No caso, restou evidenciado que a operadora do plano autorizou previamente, por meio de comunicação eletrônica, o tratamento pelo método DIR/Floortime, conforme solicitado, com previsão de reembolso diante da inexistência de clínica credenciada, não se verificando negativa de cobertura a ensejar pretensão resistida.

5. A insurgência quanto à negativa de cobertura de profissional de educação física foi suscitada apenas em sede recursal, caracterizando inovação recursal vedada, nos termos da jurisprudência do Tribunal.

7. Ainda que fosse possível sua análise, o próprio laudo médico apenas faculta a inclusão de profissional de educação física, inexistindo indicação da imprescindibilidade para o tratamento, de modo que não resta caracterizada a alegada negativa ao tratamento.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016464-65.2023.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: M. C. G. J.

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A): ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. EXISTÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. INOVAÇÃO RECURSAL. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que indeferiu a petição inicial e extinguiu o processo sem resolução do mérito, nos termos do art. 485, I, do CPC, em demanda proposta para compelir operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar pelo método DIR/Floortime, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

2. Sustenta o apelante que a operadora de saúde teria autorizado parcialmente o tratamento, mas pelo método ABA e não o pretendido na inicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em: (i) saber se a autorização do tratamento requerido configura ou não pretensão resistida capaz de justificar a necessidade de tutela jurisdicional; e (ii) se a alegação de negativa de custeio de profissional de educação física constitui inovação recursal.
III. RAZÕES DE DECIDIR

4. No caso, restou evidenciado que a operadora do plano autorizou previamente, por meio de comunicação eletrônica, o tratamento pelo método DIR/Floortime, conforme solicitado, com previsão de reembolso diante da inexistência de clínica credenciada, não se verificando negativa de cobertura a ensejar pretensão resistida.

5. A insurgência quanto à negativa de cobertura de profissional de educação física foi suscitada apenas em sede recursal, caracterizando inovação recursal vedada, nos termos da jurisprudência do Tribunal.

7. Ainda que fosse possível sua análise, o próprio laudo médico apenas faculta a inclusão de profissional de educação física, inexistindo indicação da imprescindibilidade para o tratamento, de modo que não resta caracterizada a alegada negativa ao tratamento.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5016464-65.2023.8.08.0048

APELANTE: M. C. G. J. (MENOR IMPÚBERE REPRESENTADO POR SUA GENITORA N.C.G.J.)

APELADO: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Conforme relatado, trata-se de Apelação Cível interposta por M. C. G. J., menor impúbere representado por sua genitora N.C.G.J., em face da sentença (ID 10639074) que indeferiu a petição inicial e julgou extinto o processo, sem resolução de mérito, nos termos do art. 485, I, do CPC.

Cinge-se a controvérsia recursal à aferição da presença do interesse de agir do Apelante, notadamente em face da suposta negativa parcial de cobertura para tratamento médico e da alegada omissão da Apelada em indicar estabelecimento credenciado para a prestação dos serviços pretendidos.

De início, cumpre registrar que a preliminar de impugnação à gratuidade de justiça arguida em contrarrazões já foi devidamente analisada e rejeitada pela decisão de ID 11868846, mantendo-se o benefício em favor do apelante.

Quanto ao mérito, entendo que o recurso não merece provimento.

O cerne da questão reside na alegação do Apelante de que a Apelada teria negado indevidamente a cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método DIR/Floortime, prescrito por seu médico assistente (ID 27582121), em razão do diagnóstico de síndrome de West, Síndrome de Down e Epilepsia (CID 10 Q90.0 e G40.0). Segundo a narrativa contida na petição inicial, a operadora do plano de saúde teria autorizado apenas o tratamento pelo método ABA, o que não atenderia à necessidade do Autor.

Sustentou, ainda, que "
existem apenas 2 clínicas no Espírito Santo que são qualificadas e possuem profissionais capacitados e especializados para a aplicação e desenvolvimento do método DIR/Floortime: a CEMA (onde o Requerente fazia as terapias), na Serra, e a INTEGRARE, em Vila Velha
".

Com base em tais alegações, requereu que "
a Requerida AUTORIZE O TRATAMENTO DO MENOR PELO MODELO DIR/FLOORTIME, indicado pelo médico que o acompanha, a ser realizado na clínica CEMA – CONECTADOS ESPAÇO MESTRE ÁLVARO, localizada a Rua Miosótis, n° 474, Cascata, Serra/ES, CEP: 29.177-207, indicação que se faz em razão de a Requerida não possuir clínica em sua rede credenciada que ofereça o tratamento especializado indicado
".

Pois bem.

Da análise dos autos, constata-se que, ao contrário do que afirmado pelo Apelante na petição inicial, a UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, após solicitação administrativa, autorizou o tratamento pelo método DIR/Floortime, conforme se depreende do e-mail datado de 10 de maio de 2023 (ID 27582133), juntado pelo próprio Apelante com a petição inicial. No referido e-mail, a operadora informa:

"Após análise do caso, da solicitação em laudo médico e avaliação do quadro por equipe da Unimed especializa em Análise do Comportamento Aplicada ao Transtorno do Desenvolvimento, descrito em formulário anexado na guia,
concluímos a autorização de sessões/ horas semanais, com validade para seis meses de terapia, no modelo DirFloortime
, sendo:

- 02 sessões de Fisioterapia motora ambulatorial –50000721

- 02 sessões de Psicoterapia individual por psicólogo – 50000470

- 03 sessões de Fonoaudiologia Ambulatorial – 50000616

- 03 sessões de Terapia Ocupacional Ambulatorial - 50000080

- 02 sessões de Psicopedagogia - 63010010

OBS.: Terapia ocupacional com integração sensorial". (grifo nosso)

A
partir de tal inferência, observa-se que
a
controvérsia concernente à ausência de interesse de agir foi corretamente dirimida pelo juízo
a quo
.

Com efeito, a sentença bem destacou que a operadora autorizou o tratamento pleiteado (DIR/Floortime) e que, por não possuir rede credenciada para o método, a autorização se deu pelo sistema de reembolso, o que encontra amparo no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, cujo teor preceitua:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Como visto, o referido dispositivo legal faculta o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pela operadora, nos limites das obrigações contratuais, o que se observou no caso vertente.

Não se vislumbra, portanto, recusa injustificada que configure pretensão resistida a ensejar a necessidade de intervenção judicial para a autorização do tratamento principal.

Ademais, aduz o Apelante, em suas razões recursais, que a Apelada teria autorizado o tratamento apenas após a propositura da ação, o que é contrariado pelo próprio email por si acostado à inicial, que demonstra a autorização da operadora de saúde ao tratamento pleiteado.

Impende salientar, ainda, que, na delimitação da demanda, o Apelante sequer questionou a forma de autorização realizada pela Apelada, ou seja, mediante reembolso, fazendo-o apenas em sede recursal, o que impede o conhecimento da questão por caracterizar verdadeira inovação recursal.

Em suas razões recursais, insurge-se o Apelante, ainda, contra a negativa da operadora do plano de saúde em custear a atuação de Professor de Educação Física para acompanhamento no tratamento.

Quanto ao ponto, observa-se que a referida ressalva de cobertura também constou, desde o início, na comunicação eletrônica enviada ao Apelante pela operadora do plano de saúde, em que consignado:

"Esportes ou professor de educação física NÃO POSSUI COBERTURA no ROL de Procedimentos da ANS. Just: apos analise da solicitacao de autorizacao recebida, informamos que esta foi negada por o(s) Esportes ou professor de educação física solicitado(s) pelo profissional requisitante nao possuir(em) cobertura obrigatoria em planos de saude, conforme Resolucao Normativa n 465, artigo 3, inciso I da ANS. Orientamos que retorne ao profissional requisitante para que seja avaliada a possibilidade de nova solicitacao para exame coberto em plano de saude e que atenda ao tratamento proposto".

Em que pese a ressalva existente desde o ajuizamento da presente ação, observa-se que o Apelante não teceu nenhuma consideração sobre o ponto na petição inicial, tendo a pretensão autoral se restringido, como dito, à alegação sobre a suposta negativa de cobertura do próprio tratamento DIR/Floortime, quando, na realidade, fora autorizada pelo plano.

A insurgência, neste momento, sobre a exclusão do profissional de educação física caracteriza, portanto, verdadeira ampliação objetiva da demanda em sede recursal, o que é vedado por caracterizar-se como inovação recursal.

Neste sentido já decidiu este Egrégio Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. INOVAÇÃO RECURSAL. CAUSA DE PEDIR QUE NÃO FOI VEICULADA OPORTUNAMENTE. RECONHECIMENTO DE OFÍCIO. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1) A incongruência entre os argumentos lançados na petição inicial e no recurso deixa nítida a inovação recursal, circunstância que impediu o conhecimento do apelo. 2) Na decisão agravada, foi reconhecida a inovação recursal no que tange à causa de pedir veiculada no apelo, que difere daquela apresentada na petição inicial, de modo que a mera confrontação dos pedidos elencados não se revela suficiente para afastar a constatação da inovação recursal. 3) A inovação recursal é vício que afronta o princípio da congruência e pode dar azo à indevida supressão de instância, decerto que os requisitos de admissibilidade do recurso devem ser apreciados ex officio pelo julgador. 4) Recurso conhecido e desprovido.

(TJES - Apelação Cível nº 0000962-09.2015.8.08.0031; Relator: Raphael Americano Camara; Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível; Data: 04.06.2024)

Ainda que assim não fosse, observa-se que, como bem pontuado pela douta Procuradoria de Justiça em seu parecer "
No tocante à negativa de Professor de Educação fisica, é salutar esclarecer que próprio laudo médico acostado no ID 10638976 faculta a inclusão de fisioteraepeuta e professor de educação fisica ao dizer “...tendo a necessidade de Equipe Transdisciplinar com fonoaudióloga(o), psicóloga(o), pedagogo(a), psicopedagogo(o), terapeuta ocupacional, podendo incluir Fisioterapia e Professor(a) de Educação Física”.
Assim, não há negativa quando o próprio médica faculta tal assistência
".

Considerando todo o contexto delineado, impõe-se a manutenção da sentença hostilizada, porquanto adequadamente extinguiu o presente feito sem resolução de mérito.

Diante do exposto, conheço do recurso de apelação e nego-lhe provimento, mantendo incólume a r. sentença de primeiro grau.

Condeno o Apelante ao pagamento de honorários advocatícios recursais, os quais majoro em 2% (dois por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §11, do Código de Processo Civil, mantida a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade de justiça deferida.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.

Acompanho o voto do eminente Relator.