Tribunal: TJES
Processo: 5005085-09.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-10-09

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR COM TEA. DESACREDENCIAMENTO DE CLÍNICA POR JUSTA CAUSA. AUSÊNCIA DE PROVA DA INAPTIDÃO DA NOVA CLÍNICA INDICADA. POSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO. RECURSO PROVIDO

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência para determinar a manutenção do tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) na Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil Ltda., até que completasse sete anos de idade, sob pena de multa. A recorrente sustenta que a clínica foi descredenciada por justa causa, por indícios de fraude, e que o menor já está recebendo atendimento regular em clínica da rede própria, sem interrupções.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) estabelecer se a operadora de saúde é obrigada a manter o custeio de tratamento em clínica descredenciada, ainda que haja substituição por outra clínica da rede própria; (ii) determinar se há elementos que justifiquem a desconsideração da substituição promovida pela operadora e a permanência compulsória na clínica anteriormente credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS e a jurisprudência do STJ preveem que o atendimento fora da rede credenciada somente é obrigatório quando houver inexistência ou indisponibilidade de prestador apto na própria rede.

4. A operadora demonstrou que o descredenciamento da Clínica foi motivado por indícios de fraudes, como atendimentos em volume incompatível com a estrutura do estabelecimento, com abertura de boletim de ocorrência, o que configura justa causa para o descredenciamento.

5. Foi comprovada a indicação de nova clínica credenciada, com comunicação formal aos beneficiários e continuidade do tratamento, já utilizado pelo agravado desde novembro de 2024.

6. Inexiste, nos autos, prova idônea da incapacidade técnica ou da inadequação do corpo clínico da nova clínica indicada.

7. Não se configura, no caso concreto, urgência apta a justificar a manutenção do tratamento em clínica descredenciada, sobretudo diante da ausência de interrupção do atendimento e da disponibilidade de alternativa na rede própria da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Recurso provido.
Tese de julgamento
:

1. A operadora de saúde não está obrigada a manter o custeio de tratamento em clínica descredenciada quando há substituição por prestador da rede própria, devidamente habilitado e com continuidade da assistência.

2. O descredenciamento de clínica conveniada por justa causa, especialmente diante de indícios de fraude, é legítimo e afasta a obrigação de manutenção do vínculo contratual.

3. O fornecimento de tratamento fora da rede credenciada somente se impõe quando comprovada a inexistência ou indisponibilidade de prestador apto na rede própria da operadora.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I e III; RN ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.008.283/SP, Relª. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005085-09.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: E. F. G.

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR COM TEA. DESACREDENCIAMENTO DE CLÍNICA POR JUSTA CAUSA. AUSÊNCIA DE PROVA DA INAPTIDÃO DA NOVA CLÍNICA INDICADA. POSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO. RECURSO PROVIDO

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência para determinar a manutenção do tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) na Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil Ltda., até que completasse sete anos de idade, sob pena de multa. A recorrente sustenta que a clínica foi descredenciada por justa causa, por indícios de fraude, e que o menor já está recebendo atendimento regular em clínica da rede própria, sem interrupções.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) estabelecer se a operadora de saúde é obrigada a manter o custeio de tratamento em clínica descredenciada, ainda que haja substituição por outra clínica da rede própria; (ii) determinar se há elementos que justifiquem a desconsideração da substituição promovida pela operadora e a permanência compulsória na clínica anteriormente credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS e a jurisprudência do STJ preveem que o atendimento fora da rede credenciada somente é obrigatório quando houver inexistência ou indisponibilidade de prestador apto na própria rede.

4. A operadora demonstrou que o descredenciamento da Clínica foi motivado por indícios de fraudes, como atendimentos em volume incompatível com a estrutura do estabelecimento, com abertura de boletim de ocorrência, o que configura justa causa para o descredenciamento.

5. Foi comprovada a indicação de nova clínica credenciada, com comunicação formal aos beneficiários e continuidade do tratamento, já utilizado pelo agravado desde novembro de 2024.

6. Inexiste, nos autos, prova idônea da incapacidade técnica ou da inadequação do corpo clínico da nova clínica indicada.

7. Não se configura, no caso concreto, urgência apta a justificar a manutenção do tratamento em clínica descredenciada, sobretudo diante da ausência de interrupção do atendimento e da disponibilidade de alternativa na rede própria da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Recurso provido.
Tese de julgamento
:

1. A operadora de saúde não está obrigada a manter o custeio de tratamento em clínica descredenciada quando há substituição por prestador da rede própria, devidamente habilitado e com continuidade da assistência.

2. O descredenciamento de clínica conveniada por justa causa, especialmente diante de indícios de fraude, é legítimo e afasta a obrigação de manutenção do vínculo contratual.

3. O fornecimento de tratamento fora da rede credenciada somente se impõe quando comprovada a inexistência ou indisponibilidade de prestador apto na rede própria da operadora.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I e III; RN ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.008.283/SP, Relª. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005085-09.2025.8.08.0000

AGRAVANTE
: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

AGRAVADO
: EMANUEL FONTENELE GROLA

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado,
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
interpôs
AGRAVO DE INSTRUMENTO
contra a r. Decisão proferida pelo MM. Juízo da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ES, nos autos da
Ação de Obrigacão de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais com Pedido de Tutela de Urgência
, ajuizada em seu desfavor por E.F.G. representado por sua genitora Brenda Fontenele Costa, que deferiu parcialmente a liminar para determinar a manutenção do tratamento do menor na Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil Ltda., até que complete 07 (sete) anos de idade.

Após ouvir atentamente a sustentação do i. causídico, retornei os autos para melhor apreciar a questão apresentada.

E após reexaminar os autos, não vislumbro razões para alterar a convicção formada quando da apreciação do pedido de efeito suspensivo, o qual restou deferido.

A ação originária tem por finalidade obrigar a operadora de saúde a assegurar a continuidade do tratamento multidisciplinar de menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA na Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil Ltda., mesmo após seu descredenciamento da rede conveniada. O autor alega que a nova clínica indicada pela operadora não possui profissionais com a qualificação adequada ao tratamento e que a substituição repentina poderia prejudicar os avanços já alcançados pelo menor.

Nesses termos, é importante salientar que é

inegável o direito ao tratamento necessário ao quadro clínico apresentado pelo menor por parte da Operadora de Saúde. Entretanto, do que se depreende dos autos, a controvérsia em exame versa unicamente sobre a possibilidade de a Agravante transferir imediatamente o tratamento dos beneficiários para nova Clínica recentemente credenciada, em razão do descredenciamento da anterior.

Analisando a hipótese de fornecimento de tratamento com terapias multidisciplinares à luz da disciplina da Resolução Normativa nº 566/2022, o C. STJ definiu que deve ser garantido o atendimento fora da rede credenciada apenas no caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente Recurso Especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada. 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no ERESP 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na Cid F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei nº 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.
7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.
8. Recurso Especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ; REsp 2.008.283; Proc. 2022/0180186-8; SP; Terceira Turma; Relª Min. Nancy Andrighi; Julg. 11/04/2023; DJE 14/04/2023)

No caso em análise, observa-se que a operadora de saúde agravante apresenta nos autos informações relevantes acerca dos motivos que levaram ao descredenciamento da Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil Ltda., destacando a existência de indícios de irregularidades graves, como a realização de atendimentos em volume excessivo e desproporcional, incompatível com a capacidade da clínica, o que teria motivado a abertura de investigação e o registro de boletim de ocorrência, evidenciando possível prática de fraude nos serviços prestados.

Nesses termos, muito embora o plano de transição, de fato, muitas vezes possa ser necessário para facilitar a adaptação do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) a uma nova equipe terapêutica, na hipótese dos autos, as alegações apresentadas pela operadora de saúde agravante, especialmente quanto às possíveis fraudes identificadas na antiga clínica, são suficientes para justificar o descredenciamento imediato,
sem a necessidade de manutenção dos atendimentos na clínica anterior por algum período.

Cumpre ainda destacar que a Operadora de Saúde agravante informou regularmente aos seus beneficiários sobre a substituição do prestador de serviços, indicando nova clínica credenciada e devidamente habilitada para dar continuidade ao tratamento do menor. Conforme demonstram os documentos anexados aos autos junto aos ids 13022865,
13022867,
13022868,
13022871 e
13022872
, o próprio agravado passou a utilizar os serviços da referida clínica desde novembro de 2024, evidenciando a efetiva implementação da substituição comunicada.

No que se refere aos atendimentos realizados na nova clínica credenciada indicada pela operadora de saúde, não identifico nos autos, elementos probatórios suficientes que demonstrem a eventual incapacidade técnica ou a ausência de qualificação dos profissionais que integram o respectivo corpo clínico. Ausente prova robusta em sentido contrário, presume-se a regularidade e a aptidão dos profissionais para a continuidade do tratamento especializado.

Desse modo, deve ser provido o recurso, a fim de reformar a decisão agravada, indeferindo a tutela de urgência nos termos em que apresentada pelo agravado.

Ante o exposto, DOU PROVIMENTO AO RECURSO para reformar a decisão agravada, indeferindo a tutela de urgência nos termos em que apresentada pela parte autora/ agravada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)