Tribunal: TJES
Processo: 0017300-40.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral
Data de julgamento: 2025-12-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º 0017300-40.2019.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ALEXANDRE BOTELHO DE ANDRADE

JUÍZO PROLATOR:
3ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - ES - DRA. MARCIA PEREIRA RANGEL

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO IMUNOBIOLÓGICO (ADALIMUMABE - HUMIRA) PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ESPONDILOARTRITE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. CUMPRIMENTO DOS CRITÉRIOS FIXADOS PELO STJ NO ERESP 1.889.704/SP. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear o medicamento Adalimumabe (Humira) e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, em ação de obrigação de fazer c/c indenização ajuizada por beneficiário acometido de espondiloartrite.
2. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e o dever de indenizar, diante da prescrição médica e da ausência de justificativa idônea para recusa do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura do medicamento Adalimumabe (Humira), sob alegação de ausência de cumprimento da Diretriz de Utilização (DUT) nº 65 da ANS e de inexistência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios, é legítima; e, sendo indevida, se configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo exceções quando preenchidos os requisitos definidos pela Segunda Seção do STJ no EREsp n. 1.889.704/SP, entre eles a ausência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação científica da eficácia do tratamento prescrito.
5. No caso, restou comprovado que o autor é portador de espondiloartrite refratária a tratamentos convencionais, com BASDAI = 7,2, e que o fármaco Adalimumabe possui eficácia reconhecida e aprovação pela ANVISA, atendendo aos critérios da DUT nº 65 e aos parâmetros da taxatividade mitigada do rol da ANS.
6. A negativa de cobertura violou os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, restringindo direito essencial do consumidor e contrariando o disposto nos arts. 6º, IV; 39, V; e 51, IV e § 1º, II, do CDC.
7. Configura dano moral a recusa indevida de tratamento essencial à saúde do beneficiário, em momento de vulnerabilidade física e emocional, por agravar seu estado de angústia e desamparo.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença contratualmente coberta, dada sua essencialidade, ainda que sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS ou de descumprimento de diretriz de utilização. 2. A escolha do tratamento compete exclusivamente ao médico assistente, não podendo ser restringida pela operadora do plano de saúde. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais.”
_________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, IV, 39, V, e 51, IV e § 1º, II; CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, S2, j. 08/06/2022; STJ, REsp nº 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 10/03/2009; TJES, AC nº 0008291-20.2020.8.08.0024, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, 3ª Câmara Cível, j. 19/12/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0017300-40.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ALEXANDRE BOTELHO DE ANDRADE

RELATOR(A):
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0017300-40.2019.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ALEXANDRE BOTELHO DE ANDRADE

JUÍZO PROLATOR:
3ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - ES - DRA. MARCIA PEREIRA RANGEL

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO IMUNOBIOLÓGICO (ADALIMUMABE - HUMIRA) PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ESPONDILOARTRITE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. CUMPRIMENTO DOS CRITÉRIOS FIXADOS PELO STJ NO ERESP 1.889.704/SP. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear o medicamento Adalimumabe (Humira) e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, em ação de obrigação de fazer c/c indenização ajuizada por beneficiário acometido de espondiloartrite.
2. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e o dever de indenizar, diante da prescrição médica e da ausência de justificativa idônea para recusa do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura do medicamento Adalimumabe (Humira), sob alegação de ausência de cumprimento da Diretriz de Utilização (DUT) nº 65 da ANS e de inexistência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios, é legítima; e, sendo indevida, se configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo exceções quando preenchidos os requisitos definidos pela Segunda Seção do STJ no EREsp n. 1.889.704/SP, entre eles a ausência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação científica da eficácia do tratamento prescrito.
5. No caso, restou comprovado que o autor é portador de espondiloartrite refratária a tratamentos convencionais, com BASDAI = 7,2, e que o fármaco Adalimumabe possui eficácia reconhecida e aprovação pela ANVISA, atendendo aos critérios da DUT nº 65 e aos parâmetros da taxatividade mitigada do rol da ANS.
6. A negativa de cobertura violou os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, restringindo direito essencial do consumidor e contrariando o disposto nos arts. 6º, IV; 39, V; e 51, IV e § 1º, II, do CDC.
7. Configura dano moral a recusa indevida de tratamento essencial à saúde do beneficiário, em momento de vulnerabilidade física e emocional, por agravar seu estado de angústia e desamparo.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença contratualmente coberta, dada sua essencialidade, ainda que sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS ou de descumprimento de diretriz de utilização. 2. A escolha do tratamento compete exclusivamente ao médico assistente, não podendo ser restringida pela operadora do plano de saúde. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais.”
_________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, IV, 39, V, e 51, IV e § 1º, II; CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, S2, j. 08/06/2022; STJ, REsp nº 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 10/03/2009; TJES, AC nº 0008291-20.2020.8.08.0024, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, 3ª Câmara Cível, j. 19/12/2024.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0017300-40.2019.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ALEXANDRE BOTELHO DE ANDRADE

JUÍZO PROLATOR:
3ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - ES - DRA. MARCIA PEREIRA RANGEL

RELATOR:
DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Como relatado, cuidam-se os autos de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a sentença (ID 15533558) proferida pelo d. Juízo da 3ª Vara Cível de Vitória - ES, que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
ALEXANDRE BOTELHO DE ANDRADE
, para determinar à apelante o custeio do medicamento ADALIMUMAB (HUMIRA) e condená-la ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Sustenta a recorrente, em síntese (ID 15533561), que:
(i)
a sentença aplicou retroativamente a Lei nº 14.454/2022 a um ato jurídico perfeito, praticado em 2019, violando o princípio
tempus regit actum
, uma vez que à época o rol da ANS era considerado taxativo;
(ii)
a negativa de cobertura foi legítima, pois o apelado não cumpriu os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 65, não comprovando que a doença estava em atividade no momento da solicitação;
(iii)
a mera divergência na interpretação de cláusulas contratuais não configura ato ilícito capaz de gerar dano moral indenizável.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID 15533565), arguindo, preliminarmente, a ausência de dialeticidade recursal.

Pois bem.

(PRELIMINAR - AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL)

Ab initio
, mister ressaltar que a insurgência preliminar do apelado, de que o apelante apenas repetiu as teses apresentadas na sua peça defensiva, não assiste razão, vez que, no caso concreto, tais teses constituem o próprio fundamento para impugnação da sentença, a revelar a presença de dialeticidade recursal.

Conforme precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal de Justiça, a repetição dos argumentos elencados na inicial ou na contestação por si só não caracteriza ausência de dialeticidade recursal. Veja-se:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALIENAÇÃO FIDUCIÁRIA. CONSTITUIÇÃO EM MORA. NOTIFICAÇÃO EXTRAJUDICIAL ENCAMINHADA AO ENDEREÇO CONTRATUAL. SUFICIÊNCIA PARA FINS DE BUSCA E APREENSÃO. RECURSO DESPROVIDO. [...] 3.
A preliminar de ausência de dialeticidade recursal é rejeitada, pois as razões recursais evidenciam impugnação aos fundamentos da decisão agravada, permitindo a delimitação do objeto recursal
. [...] (TJES; AI 5007386-60.2024.8.08.0000; Terceira Câmara Cível; Relª Desª Débora Maria Ambos Corrêa da Silva; Publ. 25/06/2025)

APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. REJEIÇÃO. [...] APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. APELAÇÃO ADESIVA CONHECIDA E DESPROVIDA. 1. Preliminarmente, o apelante adesivo sustenta, em contrarrazões, que o apelo principal carece de regularidade formal, por ausência de dialeticidade, pois
a peça recursal consiste em reprodução dos argumentos manejados em sede de contestação
. Nesta hipótese,
é perfeitamente possível identificar as razões pelas quais as requeridas/apelantes não se conformam com os termos da sentença recorrida, tendo sido enfrentados os capítulos objeto de irresignação de forma pontual, não havendo que se falar em violação ao princípio da dialeticidade recursal
. [...] (TJES; AC 0003941-87.2015.8.08.0048; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza; Publ. 14/03/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS A EXECUÇÃO. PRELIMINARMENTE. DA AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITADA. [...] SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Preliminarmente. 1.1. Da ausência de dialeticidade recursal. 1.1.1. Aduz o apelado, em sede de resposta, que "a recorrente interpôs apelação cível apegada, tão somente, ao argumento de que a r. Sentença deve ser reformada, sem, contudo, apresentar um enfrentamento pormenorizado aos argumentos indicados pelo Magistrado no decisum quanto a sua motivação para reconhecer a validade do negócio jurídico e dos títulos executivos objetos da execução tombada sob o n. 0001766-64.2017.8.08.0041". 1.1.2.
Conquanto a apelada tenha afirmado que a apelante não observou o referido princípio da dialeticidade, no caso a recorrente expôs em seu recurso as razões para a reforma da sentença vergastada, tendo apresentado argumentos para que tal finalidade fosse atingida
, focando sua tese recursal principalmente na inexistência de provas acerca da sub-rogação. 1.1.3. Além do mais, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça
"a repetição dos argumentos elencados na petição inicial ou na contestação não implica, por si só, ofensa ao princípio da dialeticidade"
(Precedente do STJ). [...] (TJES; AC 0000141-58.2018.8.08.0044; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Conv. Raimundo Siqueira Ribeiro; Julg. 19/10/2021; DJES 03/11/2021)

Diante do exposto,
rejeita-se a referida preliminar
e, por entender presentes os pressupostos objetivos (previsão legal, tempestividade e regularidade procedimental) e subjetivos (legitimidade e interesse) para a admissibilidade, conhece-se do recurso.

(MÉRITO)

A controvérsia apresentada nos autos diz respeito ao cabimento ou não de cobertura de tratamento à base do fármaco ADALIMUMABE (HUMIRA), prescrito ao autor por seu médico assistente, e se a negativa é capaz de ensejar dano moral indenizável.

Verifica-se que resta incontroverso nos autos a existência de contrato de seguro saúde avençado entre as partes, a grave enfermidade da qual padece o autor (Espondiloartrite), fato que ensejou a prescrição do tratamento, bem como a negativa de cobertura.

Ora, é cediço o entendimento do C. STJ, segundo o qual “
somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor
” (REsp 1.053.810/SP).

Em avanço, verifica-se que ao tempo dos fatos, antes da vigência da Lei n.º 14.454 /2022, o rol da ANS foi compreendido pelo C. Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções, quais sejam:

1. Alternativa Terapêutica Disponível Regra: a operadora não é obrigada a custear tratamentos não previstos no rol se houver alternativa eficaz, segura e disponível. Exceção: caso não existam alternativas terapêuticas ou estejam esgotadas, admite-se a cobertura de tratamento fora do rol;

2. Contratação de Cobertura Ampliada - É possível que o consumidor negocie previamente a inclusão de tratamentos não previstos no rol mediante aditivo contratual;

3. Critérios para Exceção - Quando não houver substituto terapêutico eficaz, o tratamento indicado pelo médico assistente pode ser autorizado, desde que: (i) a ANS não tenha expressamente indeferido a inclusão do procedimento no rol; (ii) haja comprovação científica da eficácia do tratamento, com base em evidências reconhecidas; (iii) órgãos técnicos de renome, como CONITEC e NatJus, recomendem o procedimento; (iv) seja promovido diálogo interinstitucional com especialistas na área da saúde, sempre que possível.

Nesse sentido:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS . TAXATIVIDADE MITIGADA. OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS ESTABELECIDOS PELA SEGUNDA SEÇÃO. PRECEDENTES. AUSÊNCIA DE DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL . EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NÃO CONHECIDOS. 1.
O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, permitindo-se exceções quando preenchidos requisitos específicos estabelecidos pela jurisprudência da Segunda Seção do STJ
. 2. No caso concreto,
a decisão recorrida aplicou corretamente os parâmetros fixados nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1 .889.704/SP, reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura de tratamento multidisciplinar ao beneficiário, diante da ausência de substituto terapêutico eficaz e da existência de comprovação científica da eficácia do tratamento indicado
. 3. Inexistência de dissídio jurisprudencial a justificar o cabimento dos embargos de divergência, uma vez que a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS encontra-se pacificada no STJ. 4. Embargos de divergência não conhecidos. (STJ - EREsp: 1891795 SP 2020/0215955-9, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 03/04/2025, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJEN 09/04/2025)

A Lei n.º 14.454/2022, por seu turno, constitui reação legislativa à decisão do C. STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. Sua aplicação, entretanto, não é retroativa.

Em que pese o exposto, no caso concreto, resta caracterizado o dever de cobertura, eis que cumpridos de forma cumulativa todos os requisitos do item 3 do
EREsp n. 1.889.704/SP.

Conforme documentado nos autos, o fármaco Adalimumabe 40 mg (nome comercial: HUMIRA®), fabricado pela AbbVie Farmacêutica Ltda. e aprovado pela ANVISA no Brasil, é utilizado internacionalmente há quase 17 anos. Seu mecanismo de ação consiste na inibição do fator de necrose tumoral, sendo derivado da imunoglobulina humana. Tal característica confere ao medicamento maior eficácia e segurança em comparação com as drogas clássicas. A posologia recomendada é de 40 mg, administrada por via subcutânea a cada 14 dias em regime de uso contínuo.

Portanto, p
ende apenas o debate acerca do atendimento ou não da DUT nº 65 constante no Anexo II do RN n. 428 ANS - vigente à época dos fatos - que regula sobre as terapias imunobiológicas endovenosas ou subcutâneas (com diretriz de utilização), estabelecendo critérios específicos para a cobertura obrigatória.

Consoante referida DUT, a cobertura para "TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA", que inclui o ADALIMUMABE, para espondiloartrites, estava condicionada a comprovação de doença em atividade (e.g., BASDAI igual ou maior que 4) e refratariedade ao tratamento convencional.

Neste tocante, em suma, a operadora de saúde fundamenta sua recusa no argumento de que os exames apresentados não comprovavam que a doença estava em atividade.

Contudo, a tese não se sustenta.

Extrai-se do laudo técnico, emitido pela médica que assiste o autor (fl. 13-21), que ele foi diagnosticado com Espondiloartrite há aproximadamente seis anos (à época), com início dos sintomas por volta de 2013. O documento detalha que o paciente já foi submetido a tratamentos com múltiplos anti-inflamatórios em doses plenas, os quais se mostraram ineficazes para controlar a atividade da doença. A patologia se manifesta com agravantes de lombalgia inflamatória e entesopatias nos quadris. Em razão da ausência de resposta aos tratamentos convencionais, foi-lhe prescrito o uso do medicamento Adalimumabe por uma reumatologista consultada em caráter particular.

Consoante relatório elaborado pela médica que assiste o autor, o cálculo do índice de atividade da doença à época era BASDAI = 7,2, atendendo objetivamente ao critério que a própria apelante alegou não ter sido cumprido. Ademais, como pontuado pela referida profissional de saúde, a auditoria da ré que concluiu pela ausência de atividade da doença sequer realizou exame físico no paciente.

Assim, a negativa de cobertura no caso sob análise fere o princípio da boa-fé, indo de encontro à própria finalidade do contrato, haja vista que restringe direitos e obrigações fundamentais do contrato de seguro saúde e impõe desvantagem excessiva ao beneficiário. Tal circunstância implica em ofensa às normas consumeristas, notadamente ao previsto nos arts. 6º, IV; 39, V; e 51, IV e § 1º, II; todos do CDC.

Nesse mesmo sentido vem decidindo os Tribunais pátrios ao analisar casos análogos:

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. Plano de Saúde. Fornecimento do medicamento "
Adalimumabe – Humira 40 mg
". Sentença de procedência. Inconformismo das partes - Pela ré houve negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS – Inadmissibilidade - Negativa indevida nos termos do artigo 35-F, da Lei n. 9 .656/98 e da Súmula 102 do TJSP. Código de Defesa do Consumidor - Não se aplica ao caso. Súmula 608 do STJ. Parte ré, entidade de autogestão. Afastamento do CDC que não altera o resultado do julgamento.
Medicação sem indicação no item 65 da DUT. – Irrelevante - Bem a ser tutelado, vida e a saúde do contratante. Possível mitigar em parte o princípio do pacta sunt servanda. Princípio da boa-fé e função social do contrato. Ausência de indicação de procedimento em substituição àquele indicado pela equipe médica. Não caracterizadas, portanto, as hipóteses de afastamento da obrigatoriedade da cobertura, no presente caso
. Dano moral – Ausente na hipótese. o mero aborrecimento não basta para dar ensejo ao reconhecimento do dano moral passível de ser reparado. Sentença mantida. Ambos os RECURSOS DESPROVIDOS. (TJ-SP - Apelação Cível: 10260860620238260577 São José dos Campos, Relator.: Olavo Sá, Data de Julgamento: 09/09/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1), Data de Publicação: 09/09/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA C/C TUTELA DE URGÊNCIA.
DOENÇA CRÔNICA E AUTOIMUNE
. DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL - RETOSSIGMÓIDITE ULCERATIVA CRÔNICA.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO IMUNOBIOLÓGICO - ADALIMUMABE 40MG - SUBCUTÂNEO
.
AUSÊNCIA DE RESPOSTA A TRATAMENTOS ANTERIORES
. RECUSA DO PLANO NO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO . MEDICAMENTO NO ROL DA ANS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO AUTOR. A FALTA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA ADMINISTRATIVA DO NÃO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO, DISPENSAÇÃO NÃO IMPLICA QUE O APELANTE/AUTOR NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS PROBATÓRIO DO FATO CONSTITUTIVO DO SEU DIREITO, UMA VEZ QUE A PRODUÇÃO, NÃO RARAS AS VEZES, É DIFICULTADA PELO PRÓPRIO PLANO DE SAÚDE.
ALEGAÇÃO DE QUE O QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE NÃO SE ENQUADRA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO - DUT
. NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE JUSTIFICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE.
NEGATIVA ABUSIVA. ROL E DUT DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVOS. PRECEDENTES DO STJ
. DANO MORAL CONFIGURADO. TRANSTORNOS IMPUTADOS AO APELANTE QUE ULTRAPASSAM A ESFERA DO MERO ABORRECIMENTO. DANO MORAL FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). REFORMA DA SENTENÇA. PROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 02779798020228190001 202300195746, Relator.: Des(a) . VITOR MARCELO ARANHA AFONSO RODRIGUES, Data de Julgamento: 16/05/2024, DECIMA NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 25ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 20/05/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR TRATAMENTO INDISPENSÁVEL -
HUMIRA (ADALIMUMABE). TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. POSSIBILIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA CONTENDO A NECESSIDADE DO TRATAMENTO E A CIRCUNSTÂNCIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. De acordo com orientação da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, pacificada pela Segunda Seção no julgamento dos
EREsp n.º 1.886.929/SP e EREsp n.º 1.888.704
, em 8/6/2022, ‘o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo’, assim ‘a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol’. 2.
Na hipótese, o quadro clínico do paciente se insere na possibilidade de afastamento do rol taxativo da ANS, diante da inequívoca necessidade de ser submetido ao tratamento prescrito (Humira - adalimumabe), de maneira a evitar o agravamento do seu estado de saúde, direcionando o tratamento da doença e evitando danos irreversíveis
. 3. Embora taxativo o rol da ANS, o plano de saúde não demonstrou a existência de alternativas viáveis, efetivas e seguras ao acompanhamento do quadro clínico do paciente. Em razão disso, não há violação ao princípio do mutualismo, nem de quebra do equilíbrio financeiro do contrato. 4. RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida. (TJ-DF 07462268120228070001 1764230, Relator.: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, Data de Julgamento: 04/10/2023, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 11/10/2023)

Ademais, a recusa indevida à cobertura pleiteada, na contramão das disposições legais e jurisprudenciais, é causa de danos morais, já que é um ato ilícito que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, pois este, ao pedir a autorização à seguradora, já se encontrava em condição de dor e de abalo psicológico, tratando-se de pessoa acometida de grave quadro de saúde.

Nesse sentido, conforme entendimento consolidado pelo C. Superior Tribunal de Justiça, o dano moral configura-se quando há “
o agravamento da aflição psicológica do usuário de plano de saúde, (...) encontrou-se desguarnecido da proteção de sua saúde e integridade física em momento de risco de vida, inegavelmente configura hipótese de compensação por danos morais.
” (REsp 1655130/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/05/2018, DJe 29/05/2018).

Tal conclusão, ademais, encontra respaldo em julgado desta E. Terceira Câmara Cível:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO OFF-LABEL. NEUROMIELITE ÓPTICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS. VALOR PROPORCIONAL AO CASO. RECURSOS DESPROVIDOS . I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível e adesiva interpostas, respectivamente, pela UNIMED Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e Daniel Pereira Grechi contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a: (a) fornecer o medicamento Rituximabe 500 mg para o tratamento de Neuromielite Óptica, conforme prescrição médica; (b) pagar R$ 7.000,00 por danos morais; e (c) arcar com custas e honorários advocatícios fixados em 15% do valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento off-label para tratamento de doença coberta contratualmente; (ii) apurar se a recusa configura dano moral indenizável e o quantum adequado; e (iii) determinar o termo inicial para incidência de juros de mora e a adequação do percentual de honorários sucumbenciais. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura ao medicamento prescrito para tratar doença contratualmente prevista, ainda que se trate de uso off-label, uma vez que a escolha do tratamento compete exclusivamente ao médico assistente, conforme precedentes do STJ. 4. Consoante as notas técnicas nº 167235 e nº 276224 do Núcleo de Assessoramento Técnico – NATJUS, vinculado ao Conselho Nacional de Justiça, demonstram que o fármaco prescrito pelo médico assistente é amplamente utilizado no tratamento da Neuromielite Óptica e já demonstrou resultados eficazes em situações similares. 5. A negativa de cobertura do medicamento configura abuso de direito, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além de colocar o consumidor em desvantagem excessiva. 6.
O dano moral está caracterizado pela angústia imposta ao segurado, portador de doença grave, ao ser compelido a buscar tutela judicial para garantir o tratamento necessário, indo além de mero dissabor
. 7. O valor fixado para os danos morais (R$ 7.000,00) é proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto, considerando a capacidade econômica das partes e a função pedagógica da indenização. 8 . A incidência de juros de mora a partir da citação está de acordo com a natureza contratual da responsabilidade da operadora, conforme o artigo 405 do Código Civil. 9. Mostra-se adequado e proporcional os honorários sucumbenciais arbitrados em 15% sobre o valor da condenação, considerando o tempo transcorrido desde o ajuizamento da ação (22/05/2020), o zelo profissional demonstrado pelo advogado e o conteúdo econômico da causa, de modo que atende aos critérios previstos no artigo 85, § 2º, incisos I a IV, do Código de Processo Civil. IV . DISPOSITIVO E TESE 10. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratar doença contratualmente coberta é abusiva, ainda que o uso seja off-label. 2. A escolha do tratamento compete exclusivamente ao médico assistente, não podendo ser restringida pela operadora do plano de saúde. 3.
A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais
. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 186, 405 e 927; CDC, art. 51, IV; CPC, art . 85. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.769.557/CE, Rel . Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 21/11/2018; TJES, AI nº 5001534-94.2020.8 .08.0000, Rel.ª Des.ª Eliana Junqueira Munhós Ferreira, j. 20/10/2020. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00082912020208080024, Relator.: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível, 19/12/2024)

Portanto, a tese recursal, que não impugnou o valor arbitrado para o fim indenizatório, merece ser desprovido.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente recurso de apelação e lhe
NEGO PROVIMENTO
, mantendo os termos da sentença inalterados.

Deixo de majorar os honorários sucumbenciais por já terem sido fixados na origem no máximo legal.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 09/12/2025 a 15/12/2025:

Acompanho o E. Relator.