Tribunal: TJES
Processo: 5005541-61.2023.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Prestação de Serviços; Indenização por Dano Moral; Tutela de Urgência; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-22

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. IMPOSIÇÃO DE DESLOCAMENTO DIÁRIO PARA OUTRA CIDADE. IMPOSSIBILIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS. INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À PESSOA COM DEFICIÊNCIA. CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença da 3ª Vara Cível de Guarapari que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenou a operadora a custear integralmente tratamento multidisciplinar para autismo (ABA) no município de Guarapari/ES, além de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada localizada no município de residência do beneficiário, diante da ausência de unidade habilitada na rede local; (ii) se a recusa da operadora enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece que, diante da inexistência de prestador credenciado no município de residência, a operadora deve priorizar atendimento local, ainda que em clínica não credenciada, somente se admitindo alternativas em municípios limítrofes quando inviável a primeira opção.

O deslocamento diário de criança com TEA para cidades vizinhas, com comprovada regressão clínica e crises relatadas pela médica assistente, constitui barreira de acesso ao tratamento, afrontando a dignidade humana e a finalidade do contrato de plano de saúde.

A Lei nº 12.764/2012 reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência, atraindo a proteção do Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015), que assegura atendimento adequado no domicílio sempre que possível.

Correta, portanto, a determinação de custeio integral do tratamento no município de Guarapari, em clínica não credenciada.

A recusa de cobertura pela operadora configura descumprimento contratual, mas, ausente prova de efetivo abalo à integridade moral do menor, não se caracteriza dano moral indenizável, em consonância com a jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp 2.054.722/CE).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantida a obrigação de custeio do tratamento multidisciplinar em clínica de Guarapari/ES.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente tratamento multidisciplinar indicado para criança com TEA quando inexistir clínica credenciada no município de residência, ainda que em estabelecimento não conveniado.

O deslocamento intermunicipal diário de criança com TEA, quando inviabiliza a eficácia terapêutica e gera regressão clínica, é medida desproporcional e contrária ao princípio da dignidade da pessoa humana.

A negativa de cobertura, quando fundada em cláusula contratual, constitui mero descumprimento contratual, não ensejando, por si só, indenização por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005541-61.2023.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: C. O. Z. S.

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. IMPOSIÇÃO DE DESLOCAMENTO DIÁRIO PARA OUTRA CIDADE. IMPOSSIBILIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS. INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À PESSOA COM DEFICIÊNCIA. CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença da 3ª Vara Cível de Guarapari que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenou a operadora a custear integralmente tratamento multidisciplinar para autismo (ABA) no município de Guarapari/ES, além de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada localizada no município de residência do beneficiário, diante da ausência de unidade habilitada na rede local; (ii) se a recusa da operadora enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece que, diante da inexistência de prestador credenciado no município de residência, a operadora deve priorizar atendimento local, ainda que em clínica não credenciada, somente se admitindo alternativas em municípios limítrofes quando inviável a primeira opção.

O deslocamento diário de criança com TEA para cidades vizinhas, com comprovada regressão clínica e crises relatadas pela médica assistente, constitui barreira de acesso ao tratamento, afrontando a dignidade humana e a finalidade do contrato de plano de saúde.

A Lei nº 12.764/2012 reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência, atraindo a proteção do Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015), que assegura atendimento adequado no domicílio sempre que possível.

Correta, portanto, a determinação de custeio integral do tratamento no município de Guarapari, em clínica não credenciada.

A recusa de cobertura pela operadora configura descumprimento contratual, mas, ausente prova de efetivo abalo à integridade moral do menor, não se caracteriza dano moral indenizável, em consonância com a jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp 2.054.722/CE).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantida a obrigação de custeio do tratamento multidisciplinar em clínica de Guarapari/ES.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente tratamento multidisciplinar indicado para criança com TEA quando inexistir clínica credenciada no município de residência, ainda que em estabelecimento não conveniado.

O deslocamento intermunicipal diário de criança com TEA, quando inviabiliza a eficácia terapêutica e gera regressão clínica, é medida desproporcional e contrária ao princípio da dignidade da pessoa humana.

A negativa de cobertura, quando fundada em cláusula contratual, constitui mero descumprimento contratual, não ensejando, por si só, indenização por danos morais.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Consoante relatado, trata-se
de

Apelação Cível interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra
a r.
sentença proferida
pelo d. Juízo de
3ª Vara Cível de Guarapari/ES

nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por
C. O. Z. S., representado por sua genitora C.
Z.C.
, a qual
julgou procedente o pedido autoral, para: (i) condenar a requerida a viabilizar o tratamento do autor menor no município de Guarapari/ES, com ressarcimento integral das despesas e, a um só tempo, confirmar a tutela de urgência deferida;
além de
(ii) pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, acrescida de juros de mora de 1% ao mês desde a citação e correção monetária desde o arbitramento, conforme a tabela da ECGJES.

Em suas razões recursais (
ID
9873546), a Cooperativa apelante sustenta: (a) que ofertou tratamento em clínicas credenciadas nos municípios de Vitória e Vila Velha, dentro da região de saúde do domicílio do apelado, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS; (b) que o reembolso de tratamentos fora da rede credenciada só seria devido em casos de urgência e emergência, o que não é o caso; (c) que não houve ato ilícito a justificar a condenação por danos morais.

Ao final, requer o provimento do recurso, com a reforma integral da sentença.

Devidamente intimado, o recorrido deixou de apresentar contrarrazões.

O Ministério Público em Segunda Instância, em parecer de
ID
11413084, manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Preenchidos os requisitos da admissibilidade recursal, conheço do apelo interposto e passo a analisar as suas razões.

Ao que se depreende, a presente Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência, foi ajuizada pelo Apelado em face da Apelante, sob o fundamento de que o autor, nascido em 03 de maio de 2014, é beneficiário do plano de saúde administrado pela ré desde 15 de outubro de 2022 e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F84.0). Em razão de sua condição, foi-lhe prescrito pela médica neuropediatra assistente um tratamento multidisciplinar diário, com base na abordagem ABA ("Análise Comportamental Aplicada"), englobando terapia ocupacional, psicoterapia, fonoaudiologia e psicopedagogia.

Informa que o tratamento foi inicialmente autorizado e realizado na Clínica Iluminar, credenciada da ré, localizada no município de Cariacica/ES. Contudo, a distância significativa entre a residência do menor, em Guarapari/ES, e a clínica, implicava em um deslocamento diário exaustivo, que, segundo laudo médico, teria ocasionado não apenas transtornos e estresse, mas uma efetiva regressão no quadro clínico do paciente. Diante disso, a médica assistente recomendou que as terapias fossem realizadas no município de domicílio do autor. A genitora do menor, então, solicitou à Unimed o custeio do tratamento na Clínica Bloom, situada em Guarapari, o que foi negado pela operadora sob o argumento de que a referida clínica não integra sua rede credenciada. Aduz, ainda, que posteriormente foi comunicada do descredenciamento da própria Clínica Iluminar. Pleiteou, assim, a concessão de tutela de urgência para que a ré fosse compelida a custear integralmente o tratamento na Clínica Bloom, em Guarapari, além da condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

A tutela de urgência foi deferida pelo juízo de primeiro grau (ID 9873484), determinando o custeio do tratamento nos moldes requeridos. Após regular trâmite processual, sobreveio a sentença, na qual o d. Magistrado
a quo
julgou integralmente procedentes os pedidos para: i) confirmar a tutela de urgência e condenar a ré a viabilizar o tratamento do autor menor no município de Guarapari/ES, com o ressarcimento integral das despesas despendidas; e ii) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos dos consectários legais. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Pois bem.

A questão central devolvida a este Egrégio Tribunal de Justiça consiste em aferir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde, ora Apelante, em custear o tratamento multidisciplinar prescrito a um beneficiário menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em uma clínica não credenciada situada no município de sua residência (Guarapari/ES), sob a justificativa de que disponibilizou alternativas em sua rede credenciada em municípios limítrofes.

A r. sentença não merece reparos.

A controvérsia deve ser analisada à luz não apenas da legislação específica que rege os planos de saúde e das normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas também sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor e da legislação de proteção aos direitos da pessoa com deficiência, notadamente a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

Conforme se extrai dos autos, o Apelado, C. O. Z. S., atualmente com 10 anos de idade, é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), com comprometimentos significativos em sua capacidade de comunicação, interação social e atividades da vida diária. O laudo médico subscrito pela neuropediatra que o acompanha, Dra. Letícia Almeida Canciglieri (ID 9872669), é claro e detalhado ao prescrever a necessidade de tratamento intensivo e multidisciplinar pelo método ABA, englobando terapia ocupacional, psicoterapia, fonoaudiologia e psicopedagogia, a ser realizado em uma mesma clínica para garantir a integração e a eficácia das intervenções.

O
cerne
da demanda, e que motivou a propositura da ação, reside na recomendação expressa da profissional de saúde para que as terapias fossem realizadas no município de domicílio do menor, Guarapari/ES. A justificativa médica
reside no fato de que
o deslocamento diário para outras cidades, como vinha ocorrendo, estava sendo "cansativo", gerando "muitos transtornos" e "crises durante o transporte", o que culminou em uma "regressão do seu quadro" clínico e prejudicou seu aproveitamento e participação nas terapias.

A Apelante, por sua vez, fundamenta sua recusa na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, alegando ter cumprido sua obrigação ao oferecer o tratamento em clínicas credenciadas nos municípios de Vitória e Vila Velha, que fazem parte da mesma "Região de Saúde" de Guarapari.

Contudo, a interpretação da referida norma não pode ser feita de forma isolada e literal, desconsiderando as particularidades do caso concreto e os princípios que regem a relação de consumo e o direito fundamental à saúde. O artigo 4º da RN nº 566/2022, que trata da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município do beneficiário, estabelece uma ordem de preferência para a garantia do atendimento. A operadora deverá garantir o atendimento:

I - em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

A norma é clara ao priorizar a prestação do serviço no próprio município do beneficiário, ainda que por meio de um prestador não credenciado. Apenas na impossibilidade desta primeira opção é que se deve passar à alternativa de atendimento em municípios limítrofe. No caso em tela, a Apelante ignorou a opção prioritária e impôs ao Apelado a alternativa que lhe era mais conveniente, mas que se mostrava extremamente prejudicial ao paciente, conforme atestado por sua médica.

A conduta da operadora, ao exigir que uma criança com TEA, com reconhecida dificuldade de adaptação e sensibilidade a mudanças de rotina, se submeta a um deslocamento diário e exaustivo de aproximadamente 60 km, constitui uma verdadeira barreira de acesso ao tratamento. Tal exigência não apenas desconsidera a prescrição médica detalhada, mas também afronta a finalidade essencial do contrato de plano de saúde, que é a de assegurar, de forma efetiva, a proteção à saúde e à vida do beneficiário.

Ademais, a Lei nº 12.764/2012, em seu artigo 1º, § 2º, estabelece que a pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. Isso atrai a incidência do Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015), cujo artigo 21 determina que, esgotados os meios de atenção à saúde no local de residência, o atendimento fora do domicílio deve ser garantido, inclusive com transporte. A interpretação sistemática dessas normas reforça a obrigação da operadora de viabilizar o tratamento da forma menos onerosa e mais benéfica ao paciente, o que, no caso, significa custeá-lo no município de Guarapari, onde é domiciliado o menor.

Portanto, a sentença de primeiro grau agiu com acerto ao determinar que a Apelante custeie o tratamento do Apelado no município de sua residência, pois qualquer outra solução representaria um obstáculo ao seu desenvolvimento.

Por outro lado, com relação à condenação ao pagamento de danos morais, a jurisprudência do C. STJ entende que “
o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
” (STJ - AgInt no AREsp: 2054722 CE 2022/0012374-4, Relator.: Ministro Raul Araújo, Data de Julgamento: 08/04/2024, T4 - Quarta Turma, Data de Publicação: DJe 19/04/2024).

Sendo assim, a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento pretendido configura, apenas, o descumprimento contratual e, como tal não configura, por si só, desgaste emocional e psicológico, capaz de violar os direitos da personalidade, mas meros transtornos, que não têm a repercussão suficiente para causar dor moral.

Pela análise das circunstâncias que permearam o relacionamento entre as partes, apesar de compreensível a insatisfação do demandante/apelado frente a toda situação exposta no processo, não se vislumbra ato da Cooperativa apelante capaz de ensejar a pretensão indenizatória.

Nesse sentido, sem desmerecer o dissabor vivido pelo menor apelado, não houve, efetivamente, dano à sua integridade moral que pudesse justificar a reparação pleiteada. Para corroborar:

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E SÍNDROME DE DOWN. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO FORA DA REDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) fora da rede credenciada, em clínica situada no município de São Mateus/ES, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), em favor de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Down e epilepsia. A operadora alegou ter indicado rede credenciada no município de Linhares/ES e defendeu a ausência de responsabilidade civil e de dever indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio do tratamento fora da rede credenciada diante da inexistência de clínica habilitada no município de residência do beneficiário; (ii) verificar se estão presentes os pressupostos para a condenação por danos morais decorrentes da recusa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR A inexistência de clínica credenciada apta a oferecer o tratamento prescrito no município de residência do beneficiário, especialmente diante das peculiaridades do quadro clínico e da necessidade de sessões frequentes, justifica o custeio do tratamento por profissional não credenciado, conforme entendimento consolidado no STJ. O deslocamento diário de aproximadamente 83,3 km entre São Mateus/ES e Linhares/ES representa risco e ônus desproporcionais à criança beneficiária, prejudicando a eficácia terapêutica e afrontando o princípio da dignidade humana.
A recusa da operadora em autorizar o tratamento fora da rede não configura, por si só, abalo moral indenizável, tratando-se de mero descumprimento contratual, sem demonstração de prejuízo extraordinário à esfera íntima do beneficiário, em consonância com a jurisprudência do STJ
. Diante do parcial provimento do apelo, não incide a majoração de honorários recursais prevista no §11 do art. 85 do CPC/2015. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento indicado por profissional habilitado fora da rede credenciada quando inexistir, no município de residência do beneficiário, estabelecimento ou profissional apto a executá-lo. O deslocamento intermunicipal diário de criança com TEA e Síndrome de Down, para fins terapêuticos, configura medida desproporcional e contrária ao princípio da dignidade da pessoa humana.
A recusa de cobertura contratual pelo plano de saúde, por si só, não enseja indenização por danos morais, salvo demonstração de prejuízo à integridade psíquica ou física do beneficiário.
[...]
(TJES - 3ª Câmara Cível - APELAÇÃO CÍVEL n.º 5007630-76.2023.8.08.0047 - Relator: Des. SERGIO RICARDO DE SOUZA - Julgado em: 27/05/2025)

[...] A recusa de cobertura pelo plano de saúde com base no descumprimento do prazo de carência em casos de urgência e emergência não encontra respaldo jurídico. 2.
O dano moral não é presumido e sua reparação, quando há descumprimento contratual, exige a comprovação de prejuízo que indique abalo à honra do beneficiário ou coloque a sua saúde em risco, ainda que em situação de urgência ou emergência
[...]. (TJ-DF 0711946-57.2022. .8.07.0010 1831481, Relator.: Fabrício Fontoura Bezerra, Data de Julgamento: 13/03/2024, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 03/04/2024).

[...] Danos morais. Ausência de prova.
Mero descumprimento contratual. No caso dos autos, o simples fato de o requerente ter sido obrigado a tomar providências para que a ré promovesse a cobertura do tratamento despendido à sua saúde, não é apto a ensejar lesão grave, mas, tão-somente transtornos e incômodos, que por si sós, não têm o condão de possibilitar a indenização pleiteada. Ademais, o descumprimento contratual levado a efeito pela ré não é capaz de ferir a honra subjetiva da autora, não colocando em risco sua credibilidade nem tampouco sua imagem
[...]. (TJ-GO - Apelação Cível: 53639191420238090051 Goiânia, Relator.: Des(a). Desclieux Ferreira da Silva Júnior, 7ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ).

Nesses termos,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL
PROVIMENTO

para
excluir a condenação da Cooperativa apelante ao pagamento de danos morais.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO DIVERGENTE

(PARCIAL)

Após detida análise dos autos, em especial das provas constantes da inicial, dos laudos médicos acostados e das razões recursais, com a devida vênia ao eminente Relator, divirjo parcialmente do voto proferido, tão somente no tocante à exclusão da indenização por danos morais arbitrada em favor do autor.

Conforme já relatado, trata-se de Apelação Cível interposta por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face de sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, proposta po
C. O. Z. S.
, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, visando ao custeio de tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, em clínica localizada no próprio município de domicílio (Guarapari/ES), bem como à reparação por danos morais.

No que tange à obrigação de custear o tratamento na localidade em que reside o beneficiário, acompanho integralmente o voto do Relator, por estar em consonância com a jurisprudência consolidada e com a legislação de proteção à pessoa com deficiência, em especial a Lei nº 12.764/2012 e a RN nº 566/2022 da ANS.

Todavia,
entendo ser devida a indenização por danos morais
, em virtude da gravidade dos efeitos causados pela conduta da operadora no caso concreto.

O conceito jurídico de dano moral não se confunde com meras contrariedades, tampouco exige a demonstração de sofrimento psíquico em sentido estrito. Trata-se, na verdade, da violação de direitos da personalidade – tais como saúde, integridade psíquica e emocional, dignidade e liberdade de desenvolvimento –, cuja proteção decorre diretamente do artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal, que consagra a dignidade da pessoa humana como fundamento da República.

Como bem leciona a Professora Maria Celina Bodin de Moraes,
“não será, portanto, o sofrimento humano ou a situação de tristeza, constrangimento, perturbação, angústia ou transtorno, que ensejará a reparação, mas apenas aquelas situações graves o suficiente para afetarem a dignidade humana pela violação de um ou mais, dentre os substratos referidos”.

No caso dos autos, restou demonstrado que a negativa de cobertura para o tratamento no município de residência, ainda que com justificativa baseada em rede credenciada, causou impacto concreto, grave e direto à saúde do autor, conforme apontado em laudo médico subscrito por profissional especialista (ID 9872668), que atestou:

“
COMO A CRIANÇA MORA EM GUARAPARI E CHEGOU A FAZER AS TERAPIAS EM VILA VELHA E CARIACICA,
A CRIANÇA NÃO TEVE DESEMPENHO EM SEU DESENVOLVIMENTO
,
TENDO INCLUSIVE
REGRESSÃO DO SEU QUADRO
, UMA VEZ QUE
O DESLOCAMENTO DA CRIANÇA DE SEU DOMICÍLIO PARA OUTRO (COMO FAZIA DE 3 X POR SEMANA) CAUSAVA MUITOS TRANSTORNOS
, ALÉM DE SER CANSATIVO,
AFETANDO SEU RENDIMENTO E PARTICIPAÇÃO
. O MESMO TINHA MUITAS
CRISES DURANTE O TRANSPORTE
, SENDO INVIÁVEL ESSE DESLOCAMENTO. DEPOIS VOLTAVA [PARA O] SEU MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA, ONDE TENTAVA IR PARA ESCOLA, MAS NÃO CONSEGUIA, DEVIDO CANSAÇO, ENTRE OUTROS TRANSTORNOS QUE O DESLOCAMENTO PROVOCAVA”

A recusa em custear o tratamento prescrito
não representou, neste caso, mero dissabor contratual ou frustração legítima de expectativa do consumidor
.
O que se verificou foi a imposição de verdadeiro sofrimento injustificável a uma criança com diagnóstico confirmado de TEA, que depende de rotinas estruturadas e cuidados especializados para seu desenvolvimento neuropsicomotor e social.

Segundo os laudos médicos constantes dos autos, o deslocamento diário imposto à criança, entre Guarapari e Cariacica - em trajeto de aproximadamente 120 km por dia - gerou exaustão, crises de comportamento e regressão no quadro clínico, com prejuízos concretos ao aproveitamento terapêutico. Trata-se de prejuízos que excedem largamente a esfera do simples aborrecimento.

Não se pode perder de vista que, para além dos rigores técnico-jurídicos, o Judiciário é chamado a concretizar os direitos fundamentais em sua dimensão mais humana. O artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal, ao consagrar a dignidade da pessoa humana como um dos fundamentos da República, impõe que a atuação estatal — inclusive judicial — seja orientada por valores que reconheçam e preservem a condição humana em sua integralidade, especialmente quando se trata de pessoa em situação de hipervulnerabilidade, como é o caso de uma criança com transtorno do espectro autista.

Nessa perspectiva, o dano moral não decorre apenas da negativa em si, mas da violação do direito à saúde em sua vertente existencial, da imposição de sofrimento evitável e da inobservância do melhor interesse da criança — princípio de natureza constitucional e infraconstitucional (art. 227 da CF; art. 3º do ECA).

Nesse contexto, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, o dano moral em situações de negativa indevida ou conduta abusiva das operadoras de planos de saúde configura-se in re ipsa, dispensando comprovação de prejuízo concreto, em razão do sofrimento psicológico e da angústia causados à parte consumidora. Assim, já decidiu o STJ:

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL PRESUMIDO. VALOR. RAZOABILIDADE. 1. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa. 2. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante fixado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso. 3. Agravo regimental não provido. (STJ - AgRg no REsp: 1505692 RS 2015/0002406-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 23/06/2016, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2016)

Diante desse cenário, reputo correta a sentença de origem ao reconhecer que a negativa da cobertura não se limitou a descumprimento contratual, mas ensejou lesão relevante à dignidade da criança-autora, o que autoriza a manutenção da indenização fixada.

Diante do exposto, rogo vênias ao eminente Relator para divergir parcialmente do voto por ele proferido, a fim de
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, mantendo a sentença em todos os seus termos, inclusive quanto à condenação por danos morais, por se mostrar compatível com a gravidade do caso concreto.

Por conseguinte, nos termos do art. 85, §11, do CPC, majorar a verba honorária devida ao patrono da parte autora para o importe de 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Manifesto-me por acompanhar o voto exarado pela douta relatoria.

É como voto.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 18.08.2025 a 22.08.2025:

Respeitosamente, acompanho o E. Relator.