Tribunal: TJES
Processo: 5010962-86.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2025-08-26

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. VISCOSSUPLEMENTAÇÃO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ALTERAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1) Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora ao custeio do procedimento de viscossuplementação e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora busca a reforma total da sentença, enquanto a beneficiária pleiteia a alteração da base de cálculo dos honorários de sucumbência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2) Há 3 questões em discussão: (i) definir se é lícita a recusa de cobertura para o tratamento de viscossuplementação, com base no argumento de não constar no rol da ANS; (ii) analisar a adequação do valor fixado a título de danos morais; (iii) estabelecer a base de cálculo para a incidência dos honorários advocatícios sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3) O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP, embora tenha firmado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, estabeleceu critérios para a cobertura excepcional de tratamentos não listados.

4) O caso concreto se amolda às hipóteses de mitigação da taxatividade, pois há prova de esgotamento, sem sucesso, das terapias conservadoras previstas no rol.

5) A Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, corrobora a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente, desde que comprovada a eficácia, ainda que não previstos no rol da ANS.

6) A recusa indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde configura conduta abusiva que ultrapassa o mero dissabor e gera dano moral, pois agrava a aflição psicológica do beneficiário fragilizado pela doença.

7) O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00, mostra-se excessivo em comparação aos parâmetros adotados pela jurisprudência em casos análogos, comportando redução para R$ 5.000,00, quantia que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

8) Não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido com a condenação em obrigação de fazer, os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor atualizado da causa, conforme dispõe o § 2º do art. 85 do Código de Processo Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9) Recurso de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico parcialmente provido. Recurso adesivo de Gersianne Neves de Oliveira parcialmente provido.

Tese de julgamento:
1. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS quando preenchidos, cumulativamente, os requisitos de mitigação estabelecidos pelo STJ: (i) esgotamento ou inadequação dos substitutos terapêuticos previstos no rol; (ii) ausência de indeferimento expresso da incorporação pela ANS; e (iii) comprovação da eficácia do tratamento. 2. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde gera dano moral, cujo valor da indenização deve ser fixado em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 3. Nas condenações que envolvem obrigação de fazer de proveito econômico não mensurável de imediato, os honorários de sucumbência devem ser fixados sobre o valor atualizado da causa.

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; Código de Processo Civil, art. 85, § 2º; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP; STJ, AgInt no AREsp n. 1.783.046/SP; STJ, AgInt no AREsp n. 1.558.607/PR; TJRJ, Apelação nº 0800241-67.2024.8.19.0042; TJRJ, Agravo de Instrumento nº 0093589-07.2024.8.19.0000; TJES, Apelação Cível nº 5000057-47.2022.8.08.0006; TJES, Apelação Cível nº 5010237-34.2023.8.08.0024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010962-86.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: GERSIANNE NEVES DE OLIVEIRA e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. VISCOSSUPLEMENTAÇÃO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ALTERAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1) Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora ao custeio do procedimento de viscossuplementação e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora busca a reforma total da sentença, enquanto a beneficiária pleiteia a alteração da base de cálculo dos honorários de sucumbência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2) Há 3 questões em discussão: (i) definir se é lícita a recusa de cobertura para o tratamento de viscossuplementação, com base no argumento de não constar no rol da ANS; (ii) analisar a adequação do valor fixado a título de danos morais; (iii) estabelecer a base de cálculo para a incidência dos honorários advocatícios sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3) O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP, embora tenha firmado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, estabeleceu critérios para a cobertura excepcional de tratamentos não listados.

4) O caso concreto se amolda às hipóteses de mitigação da taxatividade, pois há prova de esgotamento, sem sucesso, das terapias conservadoras previstas no rol.

5) A Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, corrobora a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente, desde que comprovada a eficácia, ainda que não previstos no rol da ANS.

6) A recusa indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde configura conduta abusiva que ultrapassa o mero dissabor e gera dano moral, pois agrava a aflição psicológica do beneficiário fragilizado pela doença.

7) O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00, mostra-se excessivo em comparação aos parâmetros adotados pela jurisprudência em casos análogos, comportando redução para R$ 5.000,00, quantia que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

8) Não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido com a condenação em obrigação de fazer, os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor atualizado da causa, conforme dispõe o § 2º do art. 85 do Código de Processo Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9) Recurso de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico parcialmente provido. Recurso adesivo de Gersianne Neves de Oliveira parcialmente provido.

Tese de julgamento:
1. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS quando preenchidos, cumulativamente, os requisitos de mitigação estabelecidos pelo STJ: (i) esgotamento ou inadequação dos substitutos terapêuticos previstos no rol; (ii) ausência de indeferimento expresso da incorporação pela ANS e (iii) comprovação da eficácia do tratamento. 2. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde gera dano moral, cujo valor da indenização deve ser fixado em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 3. Nas condenações que envolvem obrigação de fazer de proveito econômico não mensurável de imediato, os honorários de sucumbência devem ser fixados sobre o valor atualizado da causa.

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; Código de Processo Civil, art. 85, § 2º; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP; STJ, AgInt no AREsp n. 1.783.046/SP; STJ, AgInt no AREsp n. 1.558.607/PR; TJRJ, Apelação nº 0800241-67.2024.8.19.0042; TJRJ, Agravo de Instrumento nº 0093589-07.2024.8.19.0000; TJES, Apelação Cível nº 5000057-47.2022.8.08.0006; TJES, Apelação Cível nº 5010237-34.2023.8.08.0024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, por maioria de votos, conhecer do recurso de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e a ele dar parcial provimento, bem como conhecer do recurso adesivo de Gersianne Neves de Oliveira e a ele dar parcial provimento.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cuida-se de apelação cível e apelação adesiva, interpostas, respectivamente, por
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
e por
Gersianne Neves de Oliveira
, em face da r. sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora de saúde a custear o tratamento de viscossuplementação, bem como ao pagamento de compensação por danos morais no importe de R$ 10.000,00.

Segundo se depreende da análise acurada dos autos, a controvérsia repousa sobre a recusa de
Unimed Vitória
em fornecer o medicamento SYNOLIS-VA para o tratamento de "Lesões Osteocondrais (Grau IV) no joelho direito" , que acomete a beneficiária do plano de saúde.

A documentação clínica adunada, notadamente o laudo médico subscrito pelo Dr. Marcelo Dettogni Sarmenghi e o exame de ressonância magnética, revela-se robusta e inequívoca ao atestar a severidade da patologia degenerativa e a falência de terapias conservadoras previamente adotadas (Id. 40005933),
in verbis
:

“PACIENTE 44 ANOS PORTADOR LESÕES OSTEOCONDRAIS (GRAU IV) JOELHO DIREITO (LESÃO OSTEOCONDRAL DEGENERATIVA).

JÁ REALIZADO TRATAMENTO COM REPOUSO, MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS, ANTI INFLAMATÓRIOS, GELO LOCAL E INFILTRAÇÃO COM CORDICOIDE SEM MELHORA CLINICA E FUNCIONAL”.

A indicação da viscossuplementação, nesse contexto, justifica-se não como alternativa meramente eletiva, mas como medida terapêutica essencial ao alívio da dor crônica, como ainda para postergar a necessidade de intervenção cirúrgica de maior complexidade e risco.

Cinge-se a controvérsia em definir se a ausência do procedimento no rol da ANS constitui óbice intransponível à pretensão da beneficiária.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial (EREsp) nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, pacificou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui, em regra, natureza taxativa.

Importante salientar, porém, que a taxatividade sofreu mitigação pela Corte Cidadã, que estabeleceu critérios objetivos para a cobertura excepcional de tratamentos não listados, visando a harmonizar a segurança jurídica dos contratos com a proteção à saúde e à vida do consumidor.

Conforme orientação sufragada pelo STJ, a operadora poderá ser compelida a custear o tratamento não constante do rol, a título excepcional, se, de forma cumulativa: (i) não houver substituto terapêutico eficaz e previsto na lista para o tratamento da doença; ou, havendo, se os substitutos tiverem sido esgotados ou se mostrarem inadequados ao quadro clínico específico do paciente; (ii) a incorporação do procedimento ao rol não tiver sido expressamente indeferida pela ANS; (iii) houver comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, com recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais, como o Conitec e os Núcleos de Apoio Técnico ao Judiciário (NATJUS), e estrangeiros.

É de se conferir:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. [...]

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.

[...]

11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol:
1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

[...]

13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado.

14. Embargos de divergência a que se nega provimento.

(EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Do ponto de vista lógico-jurídico, a situação fática descrita nos autos se amolda com precisão às hipóteses de mitigação da taxatividade.

O primeiro requisito devidamente preenchido, porquanto o relatório médico detalha que terapias conservadoras, como fisioterapia e uso de fármacos paliativos, mostraram-se ineficazes para o controle da sintomatologia álgica, esgotando, assim, as alternativas terapêuticas disponíveis no âmbito do rol para o quadro clínico avançado.

Quanto ao segundo critério, embora a viscossuplementação não conste do rol para a indicação específica, a operadora não logrou êxito em demonstrar que a ANS tenha analisado e indeferido expressamente a incorporação do tratamento.

Por fim, no que tange à eficácia terapêutica, a paciente fundamentou a pretensão em estudos de entidades de renome internacional, como a COCHRANE e a OARSI, além da própria indicação do médico assistente.

Confira-se, neste sentido, a jurisprudência:

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE GONARTROSE BILATERAL DE JOELHO. RECUSA INDEVIDA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAR PROCEDIMENTOS DE DENERVAÇÃO E VISCOSSUPLEMENTAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Ação de obrigação de fazer, cujo pedido é cumulado com o de indenização por danos morais, que se refere à falha na prestação de serviço de plano de saúde.

2. Típica relação de consumo sujeita às disposições da Lei nº 8.078, de 1990.

Consoante laudo subscrito por médico assistente da autora, esta foi diagnosticada com quadro de gravidez tubária, com risco de morte, pelo que necessitou de internação hospitalar e procedimento cirúrgico, com urgência.

3. Autora, idosa, portadora de gonartrose bilateral de joelho.

4. Prescrição pelo médico assistente dos procedimentos de denervação de joelho bilateral e viscosuplementação bilateral, procedimentos menos invasivos, a fim de melhorar a qualidade de vida da paciente e diminuir o quadro de dor.

5. Negativa de autorização pelo plano de saúde.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça posiciona-se no sentido de que a prescrição de procedimento ou medicamento para uso off label não encontra vedação legal, além de o caráter experimental a que faz referência o art. 10, da Lei 9.656, de 1998, dizer respeito a tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica.

7. Incidência da sumula nº 211, deste TJRJ, segundo a qual, havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento médico, no que respeita à técnica e ao medicamento a serem empregados, a escolha deve caber ao médico incumbido da sua realização.

8. A ingerência da operadora, que além de não ter fundamento na Lei 9.656, de 1998, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente a consumidora em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).

9. Impossibilidade de o plano de saúde impor aos usuários dos serviços contratados limitações de procedimentos necessários ao restabelecimento ou até mesmo à preservação da saúde. Abusividade na recusa.

10. Aplicação da súmula nº 340, do TJRJ.

11. Rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS que se caracteriza como uma referência básica e, por isso, não é taxativo, conforme determinação da recente Lei nº 14.454, de 2022.

12. Falha na prestação do serviço que restou demonstrada.

13. Dano moral configurado, haja vista a angústia, aflição e sofrimento a que submetida a autora. Entendimento deste TJRJ, pacificado por meio da súmula n° 339, no sentido de que recusa indevida pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano imaterial.

14. Verba indenizatória fixada de modo adequado ao fato e respectivo dano. Incidência da Súmula nº 343, deste TJRJ, segundo a qual, "a verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação".

15. Fixação dos honorários recursais. Inteligência do § 11, do art. 85, do Código de Processo Civil.

16. Recurso a que se nega provimento.

(TJRJ, 0800241-67.2024.8.19.0042 - APELAÇÃO. Des(a). DENISE LEVY TREDLER - Julgamento: 13/05/2025 - SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 12ª CÂMARA CÍVEL)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. 1- Decisum que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, movida pela agravada em face da agravante, deferiu a tutela provisória de urgência, para compelir a ré a fornecer à autora no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento denominado Viscossuplementação com Cientific Synovial 60, conforme determinado no laudo e pedido médicos, sob pena de multa única. 2- Requisitos do art. 300 do CPC/2015 presentes para a concessão da tutela de urgência. 3- O Superior Tribunal de Justiça de há muito já assentou ser lícita a exclusão, no âmbito da saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.
4- De seu turno, ao contrário do alegado pelo plano de saúde, tem-se que o produto Cientific Synovial 60 tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária ¿ Anvisa, como uma solução para preenchimento intra-articular, caracterizada na qualidade de um compolímero de ácidos hialurônicos reticulados (cross-link), com alta densidade e viscosidade, de lenta degradação e absorção, sendo que o tratamento através de punção ou infiltração articular diagnóstica ou terapêutica, orientada ou não por método de imagem faz parte do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), como um dos procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde, por se tratar de um procedimento cirúrgico/invasivo. 5- Por outro lado, igualmente já se orientou de há muito o E. Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano, valendo destacar que `o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário¿
. 6- Outrossim, havendo divergência entre a prescrição do médico responsável pelo atendimento e o plano de saúde, a escolha cabe ao profissional. 7- Enunciados nos 340 e 211 do TJRJ. 8- Decisão que não se afigura teratológica, contrária à lei ou à prova dos autos. 9- Súmula nº 59 desta E. Corte. 10- Decisão mantida. Desprovimento do recurso.¿

(TJRJ, 0093589-07.2024.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des(a). MARIA INÊS DA PENHA GASPAR - Julgamento: 12/02/2025 - DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20ª CÂMARA CÍVEL))

Ademais, o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, introduzido pela Lei 14.454/2022, estabelece a necessidade de autorização de procedimento não previsto no rol, desde que haja comprovação da eficácia e recomendação de órgão técnico:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

A recusa de
Unimed Vitória
, portanto, revela-se abusiva e em desacordo com a boa-fé objetiva, violando o dever de proteção.

Vencido esse ponto, a compreensão jurisprudencial desta Corte é firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde não se qualifica como mero aborrecimento ou simples inadimplemento contratual, pois aflige o segurado já fragilizado pela doença.

Em relação ao
quantum
arbitrado em primeira instância (R$ 10.000,00), o valor afigura-se excessivo aos parâmetros da jurisprudência do STJ e TJES em casos semelhantes, como subsegue:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DEGENERAÇÃO MACULAR. RECUSA DE TRATAMENTO INDEVIDA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. DANO MORAL DO CÔNJUGE NÃO CONFIGURADO. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚ MULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. "A negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ" (AgInt no AREsp 1.563.886/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe de 1º/04/2020). 2. Na hipótese, o valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é irrisório nem desproporcional aos danos sofridos pelo primeiro recorrente, que teve negados medicamento e procedimentos médicos de aplicação intraocular e demais exames relacionados, de modo que não se viabiliza a excepcional intervenção desta Corte.
[...] 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.783.046/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/6/2021, DJe de 1/7/2021.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. HERDEIROS. TRANSMISSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO. VALOR. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. [...] 3. Esta Corte Superior considera abusiva a cláusula que importe em absoluta vedação da internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, pois se revela incompatível com a equidade e com a boa-fé, além de colocar o usuário em situação de desvantagem exagerada.
4. Há direito ao ressarcimento do abalo moral, oriundo da injusta recusa de cobertura de tratamento médico, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica da paciente. Precedentes do STJ.
[...]
6. A condenação por danos morais, arbitrada na origem em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devido à negativa indevida de cobertura do plano de saúde, não destoa dos parâmetros fixados por esta Corte em casos análogos. Precedentes.
7. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.558.607/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 10/8/2020, DJe de 18/8/2020.)

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido para condenar a operadora a autorizar a realização de todos os procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente do autor, e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com atualização monetária e juros legais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários, sob o argumento de que o código do procedimento excede o limite; (ii) avaliar se o valor da indenização por danos morais arbitrado em R$ 10.000,00 deve ser reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que é abusiva a negativa de cobertura de procedimentos e materiais prescritos por médico assistente quando indispensáveis ao tratamento de doença coberta pelo contrato, pois tal negativa configura limitação indevida da cobertura contratada. 4. A negativa de cobertura, amparada em justificativa genérica e sem parecer técnico específico que contradiga a prescrição médica, caracteriza falha na prestação do serviço pela operadora do plano de saúde, que impõe ao consumidor uma restrição injustificada ao direito à saúde. 5.
A recusa injustificada do plano de saúde em custear procedimentos e materiais prescritos gera dano moral, uma vez que agrava o estado de saúde e causa aflição psicológica ao beneficiário. 6. No entanto, considerando as peculiaridades do caso, como o fato de que o procedimento cirúrgico não era de emergência, o valor da indenização por danos morais deve ser ajustado para R$ 5.000,00, montante mais condizente com o caráter compensatório e pedagógico da reparação.
IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que exclui a cobertura de procedimentos e materiais indispensáveis ao tratamento de doença coberta, quando prescritos por médico assistente. 2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento ou materiais médicos essenciais enseja a obrigação de indenizar por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC/2002, art. 398; CDC, arts. 6º, IV, e 51; Lei nº 9.656/1998; Súmula 362/STJ; Súmula 54/STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/02/2022, DJe 21/02/2022; STJ, AgInt no REsp nº 1.923.442/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16/10/2023, DJe 20/10/2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.022.537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 09/05/2022, DJe 13/05/2022. (TJES; Número do processo: 5000057-47.2022.8.08.0006; Classe: APELAÇÃO CÍVEL; Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA; Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível; Data: 28/Nov/2024)

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. KIT ANGIODROID COM CO2. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta contra sentença proferida em Ação de Ressarcimento c/c Indenização por Danos Morais, na qual os apelados, beneficiários de plano de saúde, alegam ter sofrido negativa de cobertura para material médico necessário à realização de cirurgia de aneurisma de aorta. O juiz de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, determinando o ressarcimento de danos materiais e a indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se a negativa de cobertura do material “Kit Angiodroid com CO2” pela operadora de plano de saúde é indevida; (ii) definir se a indenização por danos morais está corretamente fixada em R$ 5.000,00. III. RAZÕES DE DECIDIR O procedimento de Angiografia por Cateterismo Não Seletivo está previsto como de cobertura obrigatória pela ANS. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que as operadoras de planos de saúde não podem limitar o tipo de material ou o tratamento indicado pelo médico, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais que excluam o custeio de materiais necessários à realização de procedimentos cobertos (STJ, AgInt no REsp n. 2.057.788/SP). A negativa de cobertura do material necessário à cirurgia do autor, considerando a insuficiência renal do paciente e a contraindicação do uso de contraste iodado, caracteriza comportamento abusivo da operadora, conforme entendimento pacificado pelo STJ (AgInt no AREsp n. 2.132.206/SP). A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde gera dano moral, em razão do agravamento do estado emocional do segurado (AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ).
O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com a finalidade de reparação e punição do ofensor, conforme parâmetros jurisprudenciais
(AgInt no AREsp 1397602/PB). IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de material necessário à realização de procedimento médico prescrito, cuja cobertura está prevista em rol da ANS, é abusiva e enseja ressarcimento. 2. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde caracteriza dano moral, cabendo indenização compatível com os princípios de razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: RN 428/2017 da ANS; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV, 39, V e X. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.132.206/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, rel. Min. Humberto Martins, 2023; STJ, AgInt no AREsp 1397602/PB, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2019. (TJES; Número do processo: 5010237-34.2023.8.08.0024; Classe: APELAÇÃO CÍVEL; Magistrado: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA; Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível; Data: 13/Feb/2025)

Nesse norte, a indenização por danos morais comporta redução, devendo ser fixado o
quantum
no patamar de R$ 5.000,00.

Por fim, não sendo possível determinar de plano o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados com base no valor atualizado da causa, nos termos do § 2º do artigo 85 do Código de Processo Civil:

§ 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou,
não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa
, atendidos:

I - o grau de zelo do profissional;

II - o lugar de prestação do serviço;

III - a natureza e a importância da causa;

IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso de apelação de
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
e a ele dou parcial provimento
para reduzir o valor da indenização por danos morais, de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00, bem como
conheço da apelação adesiva de
Gersianne Neves de Oliveira
e a ela dou parcial provimento
para determinar que os honorários advocatícios sejam apurados sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Virtual de 18/08/25 a 22/08/25

Voto: Acompanhar o relator

Desembargadora Janete Vargas Simões

Sessão de 04 a 08.08.2025

Des. Ewerton Schwab Pinto Junior:

Senhor Presidente, eminentes Pares.

Após rever atentamente o caderno processual, regando a devida vênia ao judicioso voto de eminente Relatoria, entendo que a fixação dos danos morais realizada na origem não comporta redução, considerando o caráter de urgência e essencialidade do procedimento de viscossuplementação para melhora do quadro clínico da beneficiária, sendo certo que a conduta do plano de saúde se mostrou capaz de gerar abalo, privação, angústia, dúvida, apreensão e toda gama de males que dispensam maior constatação.

Acerca da quantificação dos danos extrapatrimoniais, esta Eg. Primeira Câmara Cível possui entendimento de que
"[...] a indenização por danos morais têm como objetivo compensar a dor causada a vítima e desestimular o ofensor a cometer atos de mesma natureza. Não é razoável o arbitramento que importe em uma indenização irrisória, de pouco significado para o ofendido, nem uma indenização excessiva, de gravame demasiado para o ofensor
(TJES, AP 38150034460, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Primeira Câmara Cível, Data Julg: 25/05/2018).

No caso dos autos, vê-se que os laudos médicos acostados pela requerente destacaram a natureza degenerativa da lesão que a acomete, bem como que a imprescindibilidade do procedimento pleiteado para “o alívio da dor articular e evitar progressão do quadro de lesão osteocondral, a fim de evitar uma artroplastia total do joelho”.

Assim, amparado nos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, sobretudo pelos parâmetros utilizados em outros precedentes deste Tribunal e do Col. Superior Tribunal de Justiça, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é suficiente e adequado para reparação dos danos morais sofridos pela beneficiária do plano de saúde, considerando a negativa indevida formalizada pela operadora de saúde.

A propósito:

A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020).

[...] 3. O atraso inescusável na disponibilização de tratamento essencial à preservação da saúde da autora/apelada configura violação ao princípio da dignidade da pessoa humana, ensejando o dever de indenizar o dano moral suportado. 4. Deve ser mantida a quantia fixada a título de danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), já que inegavelmente a apelada sofreu abalo que ultrapassa o mero aborrecimento, não só pelas tentativas em resolver administrativamente o impasse, como também por ter permanecido por tempo considerável sem realizar procedimento necessário à sua situação clínica, causando inclusive agravamento no quadro de saúde. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES - Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Número: 5010946-40.2021.8.08.0024, Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível, Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Data: 22/Jun/2023)

[...] 8. Acerca da matéria o c. STJ fixou tese jurídica no tema repetitivo nº 1069, no sentido de assegurar a cobertura obrigatória da cirurgia plástica reparadora em paciente pós-cirurgia bariátrica, exatamente como na hipótese dos autos, sobretudo diante de laudo do médico assistente apontado a sua necessidade, não havendo dúvida no presente caso. 9. Acerca do valor da condenação, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da parte apelada, com a extensão dos danos experimentados pela parte apelante, com a capacidade econômica das partes e com os precedentes desta Egrégia Primeira Câmara. 10. Recurso conhecido e provido. (TJES - Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Número: 5006735-18.2023.8.08.0047, Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível, Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Data: 10/Sep/2024)

Diante do exposto, com a devida vênia, apresento
DIVERGÊNCIA
para conhecer do recurso da Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo nos demais termos o voto de e. Relatoria.

É como voto.

APELAÇÕES CÍVEIS N.
5010962-86.2024.8.08.0024

APELANTE/APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO/APELANTE: GERSIANNE NEVES DE OLIVEIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR
JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

VOTO – VISTA

Des. Júlio César Costa de Oliveira

E. Pares,

Para apreciar a questão com maior acuidade, solicitei vista dos autos. Entretanto, após detidamente analisá-los, acompanho na integralidade o entendimento adotado no voto condutor.

É como voto.