Tribunal: TJES
Processo: 5000574-89.2023.8.08.0047
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Internação/Transferência Hospitalar
Data de julgamento: 2025-04-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL
– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA –
PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO – PRELIMINAR REJEITADA – MÉRITO –
INTERNAÇÃO HOSPITALAR – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO – DANOS MORAIS CABÍVEIS –
QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I – Caso em exame

1. Apelação cível interposta em face de sentença que i) julgou extinto o pedido de obrigação de fazer (transferência da requerente para a UTI), sem resolução do mérito, com fundamento no artigo 485, inciso VI, do CPC; ii) condenou a requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com a incidência de juros de mora a contar da citação, pelo índice da taxa SELIC, a teor do artigo 406 do Código Civil, vedada a cumulação com correção monetária; iii) rejeitou o pedido reconvencional.

II – Questão em discussão

2. Discute-se neste recurso de apelação cível a caracterização de situação de emergência a autorizar a internação da paciente em UTI dentro do prazo de carência previsto com contrato de assistência médica e hospitalar, bem como a existência de danos extrapatrimoniais indenizáveis.

III – Razões de decidir

3
.
Nos termos do art. 370 do CPC,
“sendo o juiz o destinatário imediato das provas, a ele compete apreciar a pertinência da dilação probatória, esclarecendo as razões da formação de seu convencimento. Nessa perspectiva, a fase instrutória, segundo a sistemática processual moderna, encontra-se condicionada não só à possibilidade jurídica da prova, mas também ao interesse e relevância em sua produção, cumprindo ao julgador indeferir as que se demonstrem inúteis à espécie, visto que a lei adjetiva outorga-lhe competência discricionária para selecionar as provas que foram requeridas pelas partes, com o indeferimento das que se apresentem desnecessárias ou meramente protelatórias”
(TJ/ES. Apelação Cível nº 0000280-52.2018.8.08.0030. Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível. Relator: Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa. Data de Julgamento:11/02/2020. Data de Publicação: 21/02/2020).

4. O colendo Superior Tribunal de Justiça há tempos manifesta o entendimento de que há abusividade na cláusula que restringe o atendimento de urgência/emergência face ao prazo de carência do contrato, abrangendo tanto as situações de
emergência
quanto as situações de
urgência.

5
.
Demonstrada a situação de emergência do quadro de saúde da apelada – decorrente do diagnóstico de apendicite aguda –, com solicitação de sua imediata internação, e fixada a premissa de que não há que se cogitar de prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro horas) quando verificada a hipótese de atendimento de urgência ou de emergência, reputa-se acertada a sentença recorrida ao reconhecer como indevida a negativa de cobertura de internação.

6
.
A respeito da quantificação do dano moral, a indenização deve ser medida de acordo com a extensão do dano sofrido, ou seja, seu valor deve ser proporcional ao dano causado pelo ofensor, procurando cobri-lo em todos os seus aspectos, apresentando-se para o ofendido como uma compensação pelo prejuízo sofrido sem, contudo, servir de locupletamento indevido.

7
.
In casu
, o valor de R$ 10.000,00 (cinco mil reais) fixado pelo juízo
a quo
deve ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante que atende adequadamente os parâmetros legais e guarda consonância com os precedentes estabelecidos por este e. TJ/ES em casos semelhantes.

IV – Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada.

Dispositivos relevantes citados:
art. 370 do CPC, art. 3º, §2º, do CDC, art. 12, II,
b
e V, art. 35 C, I, da Lei n.º 9.656/1998

Jurisprudência relevante citada:

STJ. AgRg no REsp 1197029/CE. Quarta Turma. Rel.: Min. Luís Felipe Salomão. Julgamento: 16/11/10.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000574-89.2023.8.08.0047
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA
APELADO: ELENA DE OLIVEIRA QUINQUIM e outros (4)
RELATOR(A):
CARLOS SIMOES FONSECA

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EMENTA
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ACÓRDÃO
Decisão
: Por maioria, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA
Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
VOTO

PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA

CERCEAMENTO DE DEFESA

Em razões recursais, a apelante
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.
, arguiu, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, vez que o juiz singular indeferiu o pedido de remessa dos autos ao NATJUS para parecer técnico.

Em que pese a irresignação recursal, tenho que a mesma não prospera.

Consoante se infere dos autos, o magistrado singular indeferiu o pedido de expedição de ofício à ANS e ao NATJUS, sob o fundamento de que a “
demanda a análise unicamente de questões jurídicas, a respeito da aplicabilidade da regra de carência
”
(id 8020199).

Nos termos do art. 370 do CPC,
“
sendo o juiz o destinatário imediato das provas, a ele compete apreciar a pertinência da dilação probatória, esclarecendo as razões da formação de seu convencimento. Nessa perspectiva, a fase instrutória, segundo a sistemática processual moderna, encontra-se condicionada não só à possibilidade jurídica da prova, mas também ao interesse e relevância em sua produção, cumprindo ao julgador indeferir as que se demonstrem inúteis à espécie, visto que a lei adjetiva outorga-lhe competência discricionária para selecionar as provas que foram requeridas pelas partes, com o indeferimento das que se apresentem desnecessárias ou meramente protelatórias”
(TJ/ES. Apelação Cível nº 0000280-52.2018.8.08.0030. Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível. Relator: Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa. Data de Julgamento:11/02/2020. Data de Publicação: 21/02/2020).

No caso, coaduno com o entendimento esposado pelo juiz a quo, porquanto irrelevante para o deslinde da lide a emissão de parecer técnico pela ANS e pelo NATJUS, uma vez que a demanda versa sobre a aplicação das regras previstas no contrato de assistência médica e hospitalar firmado entre as partes, em especial sobre os prazos de carência, não havendo, pois, que se falar em cerceamento de defesa.

Isto posto,
REJEITO
a preliminar.

É como voto.

MÉRITO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do presente recurso e passo a análise de seu mérito.

Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por
ELENA DE OLIVEIRA QUINQUIM
em face de
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.
,
sob o argumento de que a operadora de plano de saúde negou indevidamente a internação da autora em UTI, para tratamento de pancreatite e insuficiência renal, o que gerou danos de ordem extrapatrimonial.

Após a regular tramitação do feito, o juízo
a quo
proferiu a sentença de Id 8020211, para i)
julg
ar
extinto
o pedido de obrigação de fazer (transferência da requerente para a UTI), sem resolução do mérito, com fundamento no artigo 485, inciso VI, do CPC;
ii)
conden
ar
a requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com a incidência de juros de mora a contar da citação, pelo índice da taxa SELIC, a teor do artigo 406 do Código Civil, vedada a cumulação com correção monetária;
iii)
rejeit
ar

o pedido reconvencional.

Irresignada,
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.

interpôs o presente recurso sustentando, em síntese, que a) sendo intransmissível o direito de exigir a reparação por dano moral, visto ser personalíssimo, inerente à pessoa e desaparecer no momento da morte, não pode haver indenização ao herdeiro da beneficiária já falecida; b) não praticou ato ilícito capaz de lhe impor o dever de indenizar, tendo em vista o fato de que ainda estava vigente o período de carência e o quadro clínico da apelada não era de emergência; c) omissão quanto as disposições da Resolução CONSU nº 13 da ANS; e d) caso mantida a condenação, requer seja reduzido o
quantum
fixado, em observância aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

De início, faz-se imperioso destacar a nítida natureza consumerista da relação entre as partes, consoante previsão do art. 3º, §2º, do Código de Defesa do Consumidor:

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

[...]

§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

Esse é o entendimento sumular do c. Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos:

Enunciado nº 608 do STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.

O contrato de prestação de serviços de saúde se trata de típico contrato de adesão, ou seja, com margem mínima para discutir suas cláusulas por parte do aderente.

Sendo assim, não se pode olvidar que, conforme os ditames do art.47 do referido diploma legal,
“a
s cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Pois bem. A detida análise da farta documentação colacionada aos autos, em especial da solicitação de transferência da paciente de id. 8020134, revela que a paciente
“
chega no pronto-socorro deste hospital via emergência, trazida por familiares, e filha relata dor abdominal intensa, distensão abdominal, vômitos de coloração ‘semelhante a café’, desidratação e oligúria
”.

O fato de ter sido o pedido de internação negado pela apelante é incontroverso, já que, em sede de defesa, a operadora do plano de saúde se limitou a alegar que a negativa se justifica pelas disposições contratuais a respeito do período de carência.

Diante de tal quadro fático, pode-se afirmar que a internação da apelada enquadrava-se em caso de
emergência
, hipótese, portanto, em que a cobertura do plano de saúde é obrigatória, conforme prescreve o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos e Seguros de Assistência à Saúde),
in verbis
:

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional." - grifo nosso

Não há dúvidas do delicado quadro clínico da paciente ELENA DE OLIVEIRA QUINQUIM, que segundo consta dos autos, necessitava de internação em UTI urgente, e diante da negativa do plano de saúde acabou evoluindo a óbito, conforme certidão id 8020160.

O art. 12, incisos II,
b
e V da Lei n.º 9.656/1998, por sua vez, dispõe que a cobertura dos casos de urgência e emergência deve respeitar carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, senão vejamos:

Art. 12
-
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1.º do art. 1.º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10,
segundo as seguintes exigências mínimas
:

[...]

II - quando incluir internação hospitalar:

[...]

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Em interpretação sistemática dos dispositivos de lei acima transcritos, chega-se à inafastável conclusão de que,
diante de caso de urgência/emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a internação hospitalar até à convalescença do paciente segurado conforme critério do médico,
observando-se, apenas, o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação
– já há muito transcorrido na hipótese dos autos.

Nesse sentido, o colendo Superior Tribunal de Justiça há tempos manifesta o entendimento de que há abusividade na cláusula que restringe o atendimento de urgência/emergência face ao prazo de carência do contrato, abrangendo tanto as situações de
emergência
quanto as situações de
urgência
, valendo colacionar o seguinte julgado, utilizado como paradigma:

CIVIL E PROCESSUAL. ACÓRDÃO ESTADUAL. NULIDADE NÃO CONFIGURADA. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA. ABUSIVIDADE. CDC, ART. 51, I. I. Não há nulidade do acórdão estadual que traz razões essenciais ao deslinde da controvérsia, apenas por conter conclusão adversa ao interesse dos autores. II. Irrelevante a argumentação do especial acerca da natureza jurídica da instituição-ré, se esta circunstância não constituiu fundamento da decisão. III.
Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida.
IV. Recurso especial conhecido em parte e provido. (STJ. REsp 466.667/SP. Órgão Julgador: Quarta Turma. Relator: Ministro Aldir Passarinho Júnior. Data de Julgamento: 27/11/07, DJ: 17/12/07).

De acordo com o citado precedente, o direito à saúde deve ser preservado, sendo que não há fundamento a ensejar a recusa do atendimento de emergência da contratada, não havendo que se falar em limitação de 12 (doze) horas como pretende a apelante. A vida humana deve ser prestigiada em contraposição às regras contratuais.

Nessa mesma esteira de entendimento, o c. Superior Tribunal de Justiça, ao analisar caso similar, manifestou-se acerca da Resolução CONSU nº 13, consignando que “n
ão fosse a falta de cumprimento dos pressupostos de admissibilidade do presente recurso especial, ainda assim
não prosperaria a pretensão da recorrente no sentido de limitar a indenização por danos materiais ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento da emergência
, mediante aplicação da citada resolução, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: 'É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado'
. [...] (STJ. AgRg no REsp 1197029/CE. Quarta Turma. Rel.: Min. Luís Felipe Salomão. Julgamento: 16/11/10).

Colaciono precedentes deste e. Tribunal de Justiça, e inclusive desta c. Terceira Câmara Cível, no mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA CONFIGURADA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. INOPONIBILIDADE DAS CLÁUSULAS DE CARÊNCIA EM CASO DE EMERGÊNCIA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1) O cerne da controvérsia versa acerca da negativa da operadora do plano de saúde em autorizar a internação da agravada em clínica psiquiátrica em face da carência contratual.

2) In casu, o agravado apresentou quadro de anormalidade de ordem psíquica (CID 10: F19.2 – transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa) no início do mês de maio de 2023, razão pela qual foi conduzido pela sua genitora ao pronto de atendimento psiquiátrico da AUBE – pronto atendimento para cuidados da mente, o qual solicitou a realização de exames no paciente, sendo que o médico informou a necessidade da internação do demandante, razão pela qual ele foi transferido para uma clínica localizada na cidade de Anchieta. A Agravante negou a autorização para a internação, justificando que o benefício ainda estava cumprindo carência para o procedimento solicitado.

3) Em que pese a negativa da operadora do plano de saúde em razão da carência contratual, restou configurada a urgência e emergência para fins de internação psiquiátrica do autor, ao passo que o Laudo Médico acostado também evidenciou o comportamento e o pensamento amplamente desorganizado por parte do agravado, associado ao uso de substâncias com exposição a situações graves de risco para si e para terceiros.

4) Aplicável ao caso o enunciado da Súmula 597 do STJ que dispõe que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

5) Os eventos de urgência e emergência devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade.

6) Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida. (TJ/ES. Agravo de Instrumento nº5006906-19.2023.8.08.0000. Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível. Relatora: Débora Maria Ambos Corrêa da Silva. Data de Publicação: 16/11/23). (grifo nosso)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – A
ÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO HOSPITALAR – UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO – PACIENTE COM COVID-19 – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO
– RECURSO DESPROVIDO.

1. O art. 12, incisos II, b e V da Lei n.º 9.656/1998, por sua vez, dispõe que a cobertura dos casos de urgência e emergência deve respeitar carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas.

2. Diante de caso de urgência/emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a internação hospitalar à convalescença do paciente segurado conforme critério do médico, observando-se, apenas, o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação.

3. Nesse sentido, o colendo Superior Tribunal de Justiça há tempos manifesta o entendimento de que há abusividade na cláusula que restringe o atendimento de urgência/emergência face ao prazo de carência do contrato, abrangendo tanto as situações de emergência quanto as situações de urgência.

4. Demonstrada a situação de emergência do quadro de saúde do agravado – decorrente de complicações do COVID-19 e solicitação de sua imediata internação em Unidade de Terapia Intensiva, e fixada a premissa de que não há que se cogitar de prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro horas) quando verificada a hipótese de atendimento de urgência ou de emergência, reputa-se acertada a decisão recorrida, porquanto indevida a negativa de cobertura de internação do agravado.

5. Recurso desprovido. (TJ/ES. Agravo de Instrumento: 5003752-61.2021.8.08.0000. Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível. Relator: Carlos Simões Fonseca. Data de Publicação: 21/10/21). (grifo nosso)

DIREITO DO CONSUMIDOR AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL LIMITAÇÃO DE DOZE HORAS NO PERÍODO DE OBSERVAÇÃO ABUSIVIDADE RISCO DE DANO GRAVE LESÃO DA RETINA POSSIBILIDADE DE PERDA DA VISÃO MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1
A jurisprudência desta egrégia Corte vem se posicionando no sentido de que a limitação de 12h (doze horas) do período de observação, à qual se submetem os planos de saúde ambulatoriais, é abusiva, devendo prevalecer a disposição do art. 35-C, inc. I da Lei n. 9.656/98, que tornou obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência
.

2 No caso analisado, a lesão na retina do agravado decorreu de acidente doméstico com equipamento elétrico, laborando o risco de dano grave em seu favor, eis que pode perder a visão caso não conte com a cobertura do plano de saúde.

3. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a decisão que deferiu a tutela de urgência na origem.

(TJ/ES. Agravo de Instrumento nº 035199002524. Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível. Relatora: Janete Vargas Simões. Data de Julgamento: 24/09/19. Data da Publicação: 11/10/19). (grifo nosso)

Diante do exposto, demonstrada a situação de emergência do quadro de saúde da apelada, e fixada a premissa de que não há que se cogitar prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro horas) e nem limitação de duração do atendimento quando verificada a hipótese de urgência ou de emergência, reputo acertada a sentença quanto ao reconhecimento da indevida negativa de cobertura de internação da apelada.

No tocante ao dano moral, convém esclarecer que a
Súmula 642 do STJ estabelece que
“
o
direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória”.

Dito isto, faz-se imperioso salientar que não é qualquer tipo de contratempo ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

In casu
, tem-se que o aborrecimento e a frustração suportados pela paciente e seus familiares, que se encontrava com sua saúde já debilitada em razão de seu diagnóstico e teve sua internação médica indevidamente negada, evoluindo a óbito antes de autorizada a sua transferência para UTI.

Destarte, a respeito da quantificação do dano moral, a indenização deve ser medida de acordo com a extensão do dano sofrido, ou seja, seu valor deve ser proporcional ao dano causado pelo ofensor, procurando cobri-lo em todos os seus aspectos, apresentando-se para o ofendido como uma compensação pelo prejuízo sofrido sem, contudo, servir de locupletamento indevido.

Sobreleva destacar, ainda, que, além do caráter compensatório que lhe é inerente, a indenização por danos morais possui também um importante caráter punitivo e pedagógico, que visa a desestimular a prática reiterada de atos causadores de danos à personalidade, seja da pessoa física ou jurídica.

A doutrina e a jurisprudência pátrias nos informam que se deve considerar, ainda, a capacidade econômica do ofendido e do ofensor; a intensidade do atentado à honra; o grau de culpa; a gravidade e a repercussão da ofensa e as peculiaridades e circunstâncias que envolveram o caso.

Isso posto, tenho que o valor de R$ 10.000,00 (cinco mil reais) fixado pelo juízo
a quo
deve ser reduzido para R$ 5.000,00 (seis mil reais), montante que atende adequadamente os parâmetros acima mencionados e guarda consonância com os precedentes estabelecidos por este e. TJ/ES em casos semelhantes:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC.
NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS)
. REDUÇÃO DO HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS PARA O PERCENTUAL MÍNIMO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. No caso dos autos, a relação jurídica existente deve ser analisada sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, já que o autor se enquadra no conceito de consumidor e a ré enquadra-se no conceito legal de fornecedora. Sobre o tema, o C. STJ possui Súmula representativa de controvérsia. Veja-se: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula nº 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) 2. A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece no artigo 35-C a obrigatoriedade de cobertura de atendimento para situações de urgência e emergência para internação de pacientes, definindo no seu inciso I do supracitado dispositivo que situação de emergência é aquela que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente. Por sua vez, o artigo 12, inciso V, alínea c da Lei nº 9.656/98 prescreve a carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura de casos de urgência e emergência. 3. Na espécie, restou clara a imperiosa necessidade de internação do paciente, sob o risco de ocorrência de embolismo com acidente vascular isquêmico (AVC), o que se enquadra no conceito de emergência previsto no art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98. 4. Neste viés, ressoa evidente a ilegalidade de exigência do cumprimento de carência de 180 (cento e oitenta) dias, tendo em vista a comprovação da existência de situação de emergência, que demanda prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, o qual já havia sido cumprido pelo requerente. Não merece prosperar ainda a alegação de que a cobertura de situação de emergência abrangeria apenas as 12 (doze) primeiras horas de tratamento, tendo em vista o disposto na Súmula nº 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 5. A mera recusa de cobertura por parte do plano de saúde não configura dano moral
in re ipsa
. Contudo, tratando-se de situação emergencial na qual foi negado atendimento para um idoso de 85 (oitenta e cinco) anos, restam configurados os danos morais, sendo certo que o risco de sofrer um acidente vascular cerebral (AVC) já é suficiente, por si só, para demonstrar a aflição psicológica e a vulnerabilidade emocional em que se encontrava o paciente. 6.
O quantum indenizatório deve ser reduzido de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que se compatibiliza com a jurisprudência do STJ e do TJES em casos semelhantes.
7. Tratando-se de demanda de baixa complexidade, sem necessidade de dilação probatória, sem maiores manifestações por parte da causídica do apelado e de rápida resolução pelo Poder Judiciário (menos de 02 anos entre o ajuizamento em julho de 2018 e a prolação da sentença em fevereiro de 2020), não há justificativa para fixação de percentual de honorários sucumbenciais acima do patamar mínimo de 10% (dez por cento). 8. Recurso conhecido e parcialmente provido.
(TJES; AC 0018792-04.2018.8.08.0024; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Telemaco Antunes de Abreu Filho; Julg. 22/06/2021; DJES 23/07/2021)

APELAÇÃO. AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE IRREGULARIDADE FORMAL REJEITADA.
RECUSA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM CARÁTER DE URGÊNCIA
LIMITADOS AO VALOR DA TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS REDUZIDA.
JUROS DE MORA. RELAÇÃO CONTRATUAL DESDE A CITAÇÃO. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. 1. - Se as razões recursais da apelação são suficientes para impugnar os fundamentos contidos na sentença, não há violação ao princípio da dialeticidade, ou irregularidade formal do recurso, por ausência de fundamentos. Preliminar de irregularidade formal rejeitada. 2. - A cláusula contratual de plano

de saúde

que prevê carência

para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência

ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação Súmula nº 597/STJ. 3. -
É pacífica a jurisprudência do Colendo STJ no sentido de reconhecer a existência de dano

moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano

de saúde

em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
4. -
Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, reduz-se o valor fixado na sentença para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), suficiente para reparar o dano

sofrido pelo apelado e desestimular a reiteração da conduta da apelante, sem implicar em enriquecimento sem causa, estando este valor, ademais, compatível com a jurisprudência deste Egrégio TJES em casos semelhantes.
5. - A jurisprudência do STJ se firmou no sentido de que, sendo a hipótese apreciada de responsabilidade contratual, como no caso em tela (plano

de saúde), o termo inicial dos juros de mora na condenação por dano

moral é a data da citação. 6. - Recurso provido parcialmente.
(TJES; AC 0005260-90.2019.8.08.0035; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira; Julg. 01/12/2020; DJES 21/01/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA
. DANO MORAL IN RE IPSA.
REDUÇÃO
. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Como bem asseverado pelo nobre Desembargador Ronaldo Gonçalves de Sousa a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado atendimento médico/hospitalar deve ser realizada à luz da legislação consumerista, diploma cuja aplicação, diuturnamente solicitada em virtude dos frequentes abusos das empresas de plano

de saúde, vem sendo irrefutável diante da natureza jurídica dos serviços prestados e da contraprestação exigida. (TJES, Classe: Apelação Cível, 14090070278, Órgão julgador: TERCEIRA Câmara Cível, Data de Julgamento: 25/05/2010, Data da Publicação no Diário: 08/06/2010). 2. A jurisprudência do Tribunal da Cidadania é firme quanto a licitude da cláusula contratual que prevê prazo de carência

para utilização dos serviços prestados pelo plano

de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de urgência ou emergência, como se deu no presente caso. 3. Trata-se de dano

moral
in re ipsa
, devido em virtude do agravamento da situação de aflição e angústia causada ao paciente. Quanto ao tema, o Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano

de saúde

para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta corte é assente quanto à caracterização de dano

moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (AGRG no AREsp 718.634/DF) 4.
Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$ 10.000,00 (Dez mil reais) fixado na sentença é excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (Cinco mil reais), montante compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes, suficiente para reparar o dano

sofrido pelo apelado e desestimular a reiteração da conduta da apelante, sem implicar em enriquecimento sem causa.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.
(TJES; AC 0002485-88.2017.8.08.0030; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Walace Pandolpho Kiffer; Julg. 14/09/2020; DJES 28/09/2020)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL
PROVIMENTO
ao recurso, tão somente para reduzir o valor da condenação para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

É como voto.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Desembargador Sérgio Ricardo de Souza:

Acompanho a relatoria.

VOTO DE VISTA –
DIVERGIR

Eminentes pares, solicitei vista dos autos para apreciar com acuidade a matéria posta sob o crivo desta Terceira Câmara Cível.

Rememoro que
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA
. apela da sentença de ID 8020211, por meio da qual o juízo da 1ª Vara Cível de São Mateus, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
ELENA DE OLIVEIRA QUINQUIM E OUTROS
, i) julgou extinto o pedido de obrigação de fazer (transferência da requerente para a UTI), sem resolução do mérito, com fundamento no artigo 485, inciso VI, do CPC; ii) condenou a requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com a incidência de juros de mora a contar da citação, pelo índice da taxa SELIC, a teor do artigo 406 do Código Civil, vedada a cumulação com correção monetária; iii) rejeitou o pedido reconvencional.

Em suas razões (ID 8020217), a apelante arguiu, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, vez que o juiz singular indeferiu o pedido de remessa dos autos ao NATJUS para parecer técnico. No mérito, sustenta, que a) sendo intransmissível o direito de exigir a reparação por dano moral, visto ser personalíssimo, inerente à pessoa e desaparecer no momento da morte, não pode haver indenização ao herdeiro da beneficiária já falecida; b) não praticou ato ilícito capaz de lhe impor o dever de indenizar, tendo em vista o fato de que ainda estava vigente o período de carência e o quadro clínico da apelada não era de emergência; c) omissão quanto as disposições da Resolução CONSU nº 13 da ANS; e d) caso mantida a condenação, requer seja reduzido o
quantum
fixado, em observância aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

O eminente Relator, Desembargador Carlos Simões Fonseca, deu parcial provimento ao recurso, tão somente para reduzir o valor da condenação para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fundamentando que:

“(...)

A detida análise da farta documentação colacionada aos autos, em especial da solicitação de transferência da paciente de id. 8020134, revela que a paciente
“chega no pronto-socorro deste hospital via emergência, trazida por familiares, e filha relata dor abdominal intensa, distensão abdominal, vômitos de coloração ‘semelhante a café’, desidratação e oligúria
”.

O fato de ter sido o pedido de internação negado pela apelante é incontroverso, já que, em sede de defesa, a operadora do plano de saúde se limitou a alegar que a negativa se justifica pelas disposições contratuais a respeito do período de carência.

Diante de tal quadro fático, pode-se afirmar que a internação da apelada enquadrava-se em caso de
emergência
, hipótese, portanto, em que a cobertura do plano de saúde é obrigatória, conforme prescreve o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos e Seguros de Assistência à Saúde), (...)

Não há dúvidas do delicado quadro clínico da paciente ELENA DE OLIVEIRA QUINQUIM, que segundo consta dos autos, necessitava de internação em UTI urgente, e diante da negativa do plano de saúde acabou evoluindo a óbito, conforme certidão id 8020160.

O art. 12, incisos II,
b
e V da Lei n.º 9.656/1998, por sua vez, dispõe que a cobertura dos casos de urgência e emergência deve respeitar carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, (...)

Diante do exposto, demonstrada a situação de emergência do quadro de saúde da apelada, e fixada a premissa de que não há que se cogitar prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro horas) e nem limitação de duração do atendimento quando verificada a hipótese de urgência ou de emergência, reputo acertada a sentença quanto ao reconhecimento da indevida negativa de cobertura de internação da apelada.

No tocante ao dano moral, convém esclarecer que a
Súmula 642 do STJ estabelece que
“
o direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória
”.

Dito isto, faz-se imperioso salientar que não é qualquer tipo de contratempo ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

In casu
, tem-se que o aborrecimento e a frustração suportados pela paciente e seus familiares, que se encontrava com sua saúde já debilitada em razão de seu diagnóstico e teve sua internação médica indevidamente negada, evoluindo a óbito antes de autorizada a sua transferência para UTI. (...).

Na sequência, o exímio Desembargador Sérgio Ricardo de Souza acompanhou o voto de relatoria.

Em que pese os argumentos delineados pelo insigne Desembargador relator, peço vênia para divergir de seu voto.

Trata-se na origem, de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por inicialmente por ELENA DE OLIVEIRA QUINQUIM em face de BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA., sob o argumento de que a operadora de plano de saúde negou indevidamente a internação da autora em UTI, para tratamento de pancreatite e insuficiência renal, o que gerou danos de ordem extrapatrimonial.

Ao longo da tramitação do processo, a autora não resistiu aos problemas de saúde e faleceu em decorrência de “Choque séptico – Sepse - Enterocolite”, conforme certidão de óbito juntada no ID nº 8020146, sendo sucedido pelo seu espólio em relação ao pedido de indenização por danos morais.

Após a regular tramitação do feito, o juízo
a quo
proferiu a sentença de ID 8020211, para i) julgar extinto o pedido de obrigação de fazer (transferência da requerente para a UTI), sem resolução do mérito, com fundamento no artigo 485, inciso VI, do CPC; ii) condenar a requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com a incidência de juros de mora a contar da citação, pelo índice da taxa SELIC, a teor do artigo 406 do Código Civil, vedada a cumulação com correção monetária; iii) rejeitar o pedido reconvencional.

Assim, embora tenha havido perda superveniente do interesse de agir em relação à obrigação de fazer (transferência da autora para a UTI), permanece hígido o interesse do espólio quanto à verba indenizatória
1
.

Dispõe o art. 5º, inciso X da Constituição da República Federativa do Brasil, que “
são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação
”.

Sendo assim, a caracterização do denominado dano moral reclama a ocorrência de efetiva lesão ao patrimônio humano insuscetível de valoração econômica, traduzidos naqueles valores relativos à honra, paz, tranquilidade de espírito, reputação, entre outros.

Acerca do tema, trago à colação as lições de Sérgio Cavalieri Filho,
in verbis
:

(...) só se deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia a dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenizações pelos mais triviais aborrecimentos (...).
(CAVALIERI FILHO, Sérgio. Programa de responsabilidade civil. São Paulo: Atlas, 2014, pág. 111).

Ao comentar o art. 11 do Código Civil, a doutrina
2
afirma que “
os direitos da personalidade são absolutos, extrapatrimoniais e perpétuos. De seu caráter absoluto decorre a oponibilidade erga omnes, na medida em que geram o dever geral de abster-se de sua violação. Sua extrapatrimonialidade afasta a possibilidade de transmissão e, em consequência, são direitos impenhoráveis. Sendo perpétuos, não comportam renúncia, nascendo e extinguindo-se com a pessoa, embora sob alguns aspectos possam gozar de proteção para depois da morte
”.

Destarte, entendo que não restou configurado dano de ordem extrapatrimonial à parte autora, na medida a negativa de fornecimento do tratamento decorreu da aplicação literal do contrato e não agravou o estado clínico da usuária do plano – notadamente porque no momento em que fora efetivamente necessário o tratamento, a autora já possuía medida liminar o deferindo.

Outro não é o entendimento deste eg. Tribunal de Justiça:

EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. INEXISTENTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO. I - O que se deve ter em mente são os limites entre o mero inadimplemento contratual, que não tem o condão e gerar dano moral, e a recusa injustificável por parte do contratado, que dá causa ao dano pressuposto. No caso em tela, trata-se da primeira hipótese, uma vez que não existem nos autos indicativos que a recusa da Apelada foi totalmente infundada. II – A controvérsia girou em torno da extensão da cobertura do plano contratado, o que impossibilita o reconhecimento da existência de dano presumido. (...) (TJES, Classe: Apelação, 38130015985, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 24/01/2017, Data da Publicação no Diário: 30/01/2017).

EMBARGOS INFRINGENTES. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ELETIVA. DANO MORAL NÃO DEMONSTRADO. MERO DISSABOR. RECURSO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior é firme no sentido de que a recusa ilícita ao pagamento de procedimento de emergência por parte do plano de saúde ocasiona dano moral, em face do situação de fragilidade em que se encontra o consumidor. 2. A cirurgia refrativa de excimer laser é categorizada como cirurgia eletiva, não estando inserida no conceito de urgência ou emergência médica. No mesmo passo, verifica-se às fls. 53/54 o pedido de autorização para o procedimento foi feita no mesmo dia da realização da cirurgia, qual seja, dia 13.09.2009, e antes da efetiva negativa. Assim, a negativa do reembolso do valor despendido configura mero descumprimento contratual, não ensejando, por si só, ofensa ao direito imaterial da embargante. Dano moral afastado. 3. Recurso desprovido. (TJES; EI-AP 0009067-02.2010.8.08.0014; Primeiro Grupo de Câmaras Cíveis Reunidas; Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira; Julg. 02/06/2014; DJES 06/06/2014).

Por todo o exposto, rogando
venia
ao eminente Desembargador relator,
in
aug
uro a divergência
do seu voto para

CONHE
CER
do recurso de apelação interposto e, no mérito
D
AR
-LHE PROVIMENTO
, excluindo a condenação ao pagamento de danos morais imposta a parte apelante.

É, respeitosamente, como voto.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

1
“
1. Embora a violação moral atinja apenas o plexo de direitos subjetivos da vítima, o direito à respectiva indenização transmite-se com o falecimento do titular do direito, possuindo o espólio e os herdeiros legitimidade ativa ad causam para ajuizar ação indenizatória por danos morais, em virtude da ofensa moral suportada pelo de cujus. Precedentes. 2. Se o espólio, em ação própria, pode pleitear a reparação dos danos psicológicos suportados pelo falecido, com mais razão deve se admitir o direito dos sucessores de receberem a indenização moral requerida pelo de cujus em ação por ele próprio iniciada. [...]
” (STJ, REsp 1071158/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/10/2011, DJe 07/11/2011).

2
DUARTE, Nestor.
In. Cezar Peluso.

Código Civil comentado
: doutrina e jurisprudência. 9. ed. rev. e atual. Barueri, SP: Manole, 2015. p. 28.
Gabinete Desª. DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

VOTO – TÉCNICA DE JULGAMENTO - CPC ART. 942

Eminentes pares, rememorando, cuidam os autos de apelação cível interposta por
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA
em face da sentença que, na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por
ELENA DE OLIVEIRA QUINQUIM
, julgou extinto o pedido de obrigação de fazer (transferência da requerente para a UTI), sem resolução do mérito, com fundamento no artigo 485, inciso VI, do CPC; condenou a requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com a incidência de juros de mora a contar da citação, pelo índice da taxa SELIC, a teor do artigo 406 do Código Civil, vedada a cumulação com correção monetária; e rejeitou o pedido reconvencional.

Em seu voto condutor o Relator, após rejeitar preliminar de cerceamento de defesa, deu parcial provimento ao recurso, tão somente para reduzir o valor da condenação para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sendo acompanhado em seu voto pelo Desembargador SÉRGIO RICARDO DE SOUZA.

Inaugurando divergência, o Desembargador FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, entendeu pelo provimento do recurso para excluir a condenação ao pagamento de danos morais imposta a parte apelante.

Em razão da divergência, vieram-me os autos conclusos na forma do art. 942 do CPC.

Pois bem, de início esclareço que, conforme Súmula 597 do STJ, “
a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

Assim, pedindo vênia ao Desembargador FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, entendo que a posição adotada pelo Relator, Desembargador CARLOS SIMÕES FONSECA, deve ser mantida, posto que, com base na Súmula descrita, é a que se harmoniza ao entendimento dos Tribunais pátrios:

PLANO DE SAÚDE. Ação de inexigibilidade de débito c. C. Indenização por dano moral. Negativa de cobertura de internação em UTI, sob alegação de carência contratual. Situação de urgência/emergência caracterizada. Acidente vascular cerebral.
Aplicabilidade da Súmula nº 597 do STJ
. Abusividade da cláusula que limita o atendimento a 12 horas.
Danos morais configurados
. Quantum indenizatório mantido. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1022685-30.2023.8.26.0405; Relator (a): Marcia Tessitore; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau. Turma II (Direito Privado 1); Foro de Osasco - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/01/2025; Data de Registro: 17/01/2025) (TJSP; AC 1022685-30.2023.8.26.0405; Osasco; Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau - Turma II (Direito Privado 1); Relª Desª Marcia Tessitore; Julg. 17/01/2025)(destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA.
NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Nos termos da Súmula nº 608 do STJ aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. A aplicação do CDC à hipótese fundamenta-se, ainda, nos princípios norteadores da Política Nacional das Relações de Consumo, entre eles o que determina a harmonização e o equilíbrio nas relações entre o consumidor e o fornecedor, a fim de viabilizar a concretização dos princípios nos quais se funda a ordem econômica nacional (CR/88, art. 170), nos termos do art. 4º, III, da Lei nº 8078/1990. 3. O art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde, nos casos de emergência ou urgência. 4. A cláusula contratual que restringe, durante o prazo de carência, a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2º da Resolução nº 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, além de submeter o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV, do CDC). 5. Evidenciado o caráter emergencial da internação da Autora em UTI, é devido o imediato custeio pelo plano de saúde, independente da finalização do prazo de carência. 6. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito de reparação por dano moral. No entanto,
nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis, uma vez que a negativa de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra
. Precedentes do c. STJ. 7. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de que o valor fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar um enriquecimento ilícito, nem tão reduzido que não produza efeito pedagógico e configure nova afronta ao ofendido. Necessidade, no caso dos autos, de adequação do valor da indenização fixado pelo d. Juízo de origem. 8. Apelação conhecida e parcialmente provida. (TJDF; APC 07005.63-41.2024.8.07.0001; 194.8797; Oitava Turma Cível; Rel. Des. Robson Teixeira de Freitas; Julg. 26/11/2024; Publ. PJe 09/12/2024)(destaquei)

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO EXAURIDA. ABUSIVIDADE. PRAZO LEGAL MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS PARA COBERTURA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. ART. 12, V, "C", E 35-C, DA LEI Nº 9.656/98. SÚMULAS Nº 302 E 597 DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS
. RAZOABILIDADE. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A controvérsia recursal consiste na revisão da decisão monocrática na qual neguei provimento à apelação cível da agravante e mantive a determinação da internação em uti para cirurgia de cateterismo e de condenação em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais. 2. Os casos de emergência, entendidos como os que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, ou de urgência, submetem-se a prazo legal de carência de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas a partir da contratação (arts. 12, V, alínea "c" e 35-c, da Lei nº 9.656/98). 3. Consideram-se abusivas as cláusulas contratuais que preveem carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de urgência e emergência ultrapassado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas da data da contratação e limitação no tempo de internação hospitalar (Súmulas nº 302 e 597 do STJ). 4. Urgência para internação em uti incontroversa. Prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas satisfeito pelo paciente. Inexistência de justificativa plausível à negativa pelo plano de saúde ou de razões que ensejassem a reforma da sentença que determinou a cobertura da prefalada cirurgia, na forma da prescrição médica. 5.
O valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença, e ratificado na decisão monocrática, revela-se proporcional e suficiente a reparar o dano moral sofrido, tendo em vista que foi fixado de forma razoável para reparar os danos decorrentes da negativa da operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial, além de se encontrar em consonância com a jurisprudência deste tribunal de justiça
. 6. Recurso conhecido e não provido. (TJCE; AgIntCv 0203413-55.2024.8.06.0001/50000; Fortaleza; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Juiz André Luiz de Souza Costa; DJCE 30/08/2024; Pág. 226) (destaquei)

Ante o exposto, acompanho o voto proferido pelo eminente Desembargador CARLOS SIMÕES FONSECA, no sentido de rejeitar a preliminar suscitada e, no mérito, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, tão somente para reduzir o valor da condenação para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

É como voto.

E. Desembargadores,
data
maxima
venia
, acompanho o DES. CARLOS SIMÕES FONSECA para, com espeque na Súmula 597 do STJ, dar parcial provimento ao apelo tão somente para reduzir o
quantum
indenizatório para R$ 5.000,00 (cinco) mil reais.