Tribunal: TJES
Processo: 5009292-29.2023.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-01-23

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. ECMO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS REDUZIDOS. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela operadora de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos da ação ordinária movida, condenando a ré a: (a) restituir o valor de R$ 42.500,00 referente a despesas médico-hospitalares e (b) pagar R$ 35.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) a revogação da gratuidade de justiça concedida ao autor; (ii) a obrigatoriedade de cobertura de procedimento emergencial (ECMO) mesmo sem previsão expressa no rol da ANS; (iii) a possibilidade de reembolso integral das despesas efetuadas fora da rede credenciada; e (iv) a fixação e a razoabilidade do valor da indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A gratuidade de justiça deve ser revogada, uma vez que o autor, inativo no cargo de Juiz de Direito, possui remuneração mensal de mais de R$ 40.000,00, comprovando-se sua capacidade de custear as despesas processuais.

O procedimento ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea), indicado em caráter de emergência para evitar risco de morte iminente, é obrigatório, conforme art. 35-C, I, da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/98), independentemente de previsão no rol da ANS.

A negativa de cobertura configura inexecução contratual, obrigando a operadora ao reembolso integral das despesas comprovadas, nos termos da cláusula contratual e jurisprudência consolidada.

A negativa injustificada em situação de emergência constitui dano moral, pois agrava a aflição psicológica do paciente em estado grave, sendo, contudo, desproporcional o valor fixado na sentença. Reduz-se a indenização para R$ 10.000,00, em observância aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Os consectários legais devem observar os critérios vigentes até a entrada em vigor da Lei n. 14.905/2024, aplicando-se a taxa SELIC a partir de 01/09/2024.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação parcialmente provida.

Tese de julgamento
:

O procedimento emergencial indicado pelo médico assistente, mesmo não previsto no rol da ANS, deve ser custeado pelo plano de saúde em razão do risco iminente de vida.

A negativa injustificada de cobertura em situação de emergência constitui inexecução contratual, impondo o reembolso integral das despesas comprovadas.

A indenização por danos morais deve ser fixada com moderação, observando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados
: Lei n. 9.656/98, art. 35-C, I; CPC, art. 98; CC, art. 406, § 1º (com redação dada pela Lei n. 14.905/2024).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.555.327/SP; TJES, Apel. n. 5021841-26.2022.8.08.0024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5009292-29.2023.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ANTONIO DE OLIVEIRA ROSA PEPINO

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. ECMO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS REDUZIDOS. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela operadora de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos da ação ordinária movida, condenando a ré a: (a) restituir o valor de R$ 42.500,00 referente a despesas médico-hospitalares e (b) pagar R$ 35.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) a revogação da gratuidade de justiça concedida ao autor; (ii) a obrigatoriedade de cobertura de procedimento emergencial (ECMO) mesmo sem previsão expressa no rol da ANS; (iii) a possibilidade de reembolso integral das despesas efetuadas fora da rede credenciada; e (iv) a fixação e a razoabilidade do valor da indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A gratuidade de justiça deve ser revogada, uma vez que o autor, inativo no cargo de Juiz de Direito, possui remuneração mensal de mais de R$ 40.000,00, comprovando-se sua capacidade de custear as despesas processuais.

O procedimento ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea), indicado em caráter de emergência para evitar risco de morte iminente, é obrigatório, conforme art. 35-C, I, da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/98), independentemente de previsão no rol da ANS.

A negativa de cobertura configura inexecução contratual, obrigando a operadora ao reembolso integral das despesas comprovadas, nos termos da cláusula contratual e jurisprudência consolidada.

A negativa injustificada em situação de emergência constitui dano moral, pois agrava a aflição psicológica do paciente em estado grave, sendo, contudo, desproporcional o valor fixado na sentença. Reduz-se a indenização para R$ 10.000,00, em observância aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Os consectários legais devem observar os critérios vigentes até a entrada em vigor da Lei n. 14.905/2024, aplicando-se a taxa SELIC a partir de 01/09/2024.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação parcialmente provida.

Tese de julgamento
:

O procedimento emergencial indicado pelo médico assistente, mesmo não previsto no rol da ANS, deve ser custeado pelo plano de saúde em razão do risco iminente de vida.

A negativa injustificada de cobertura em situação de emergência constitui inexecução contratual, impondo o reembolso integral das despesas comprovadas.

A indenização por danos morais deve ser fixada com moderação, observando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados
: Lei n. 9.656/98, art. 35-C, I; CPC, art. 98; CC, art. 406, § 1º (com redação dada pela Lei n. 14.905/2024).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.555.327/SP; TJES, Apel. n. 5021841-26.2022.8.08.0024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta pela
UNIMED
VITÓRIA
COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra sentença juntada ao ID 10265025 que, nos autos da ação ordinária movida por Antonio de Oliveira Rosa Pepino, julgou procedentes os pedidos autorais para: “a) condenar a parte ré a restituir à parte autora o valor de R$ 42.500,00 (quarenta e dois mil e quinhentos reais) referente às despesas médico-hospitalares, b) condenar a parte ré ao pagamento do importe de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais) à parte autora, a título de danos morais”.

Em suas razões, a recorrente sustenta, em síntese: 1) necessidade de Impugnação a Assistência Judiciária Gratuita; 2) Inexistência de Cobertura Contratual e que o Procedimento não está previsto no ROL da ANS; 3) da Falta de comprovação do efetivo pagamento das despesas e ausência do direito ao Reembolso; 4) Consoante Princípio da Eventualidade – pugna pela limitação do valor da condenação à Tabela da Operadora para Pagamento de médicos e entidades credenciados; 5) Não Configuração dos Pressupostos da Responsabilidade Civil para a Condenação da Recorrente. Caso se entenda pela existência de ato ilícito passível de reparação, este deve ser fixado em parâmetros equitativos baseados na proporcionalidade e na Razoabilidade; 6) o critério de cálculo quanto a correção monetária e juros de mora sobre os valores deferidos, desde já requer seja deferida a incidência da taxa SELIC.

Contrarrazões apresentadas pugnando pelo desprovimento do apelo.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade da apelação – estando esta preparada-, passo ao exame do mérito recursal.

Primeiramente, acerca da impugnação à gratuidade de justiça concedida à parte autora, tenho que assiste razão ao apelante.

Nos termos do artigo 98 do Código de Processo Civil, a gratuidade de justiça pode ser concedida àqueles que comprovarem insuficiência de recursos para custear as despesas do processo.

O autor exerceu o cargo de Juiz de Direito neste estado, atualmente inativo, e auferindo proventos mensais de mais de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), consoante se observa da página de transparência deste Tribunal e das provas colacionadas aos autos.

O requerente ocupa cargo público de elevada relevância social e remuneração condigna, o que, por si só, torna inviável presumir hipossuficiência financeira, e embora tenha apresentado uma relação de significativas despesas (evento 10264833), observa-se que, após essas deduções, ele ainda dispõe de saldo mensal líquido em valor suficiente para fazer frente às custas processuais e honorários advocatícios, sem comprometer sua subsistência ou de seus dependentes.

O benefício da gratuidade de justiça é uma medida de justiça social e deve ser concedido apenas àqueles que verdadeiramente não têm condições de arcar com as despesas processuais. No presente caso, a realidade econômica apresentada pelo requerente é incompatível com a concessão do benefício.

Pelo exposto,
acolho
a impugnação e
revogo
o benefício de gratuidade de justiça concedido ao requerente.

Passando ao mérito do recurso, este cinge-se em apurar eventual obrigação da parte ré (ora apelante) em indenizar a parte autora pelos danos materiais e morais supostamente suportados em razão de negativa indevida de material necessário a procedimento cardíaco pelo plano de saúde.

A parte autora (ora apelada) narra em sua petição inicial que é beneficiária de plano de saúde Participativo Nacional por Adesão – COB QPV, contratado por convênio da Associação dos Servidores Ativos e Inativos do Poder Judiciário do Espírito Santo; e no mês de agosto de 2022 passou por delicado quadro de saúde, tendo sido internado em estado grave no hospital Rio Doce, constatada a necessidade de
cirurgia cardíaca
, com
indicação expressa do médico quanto ao tratamento de oxigenação por membrana extracorpórea – ECMO via femoral.

Afirma quer tentou autorizar a realização do procedimento junto à ré, todavia, recebeu resposta negativa sob o argumento de que o procedimento indicado não estava coberto pelo contrato e pelo Rol da ANS, a justificar o custeio do procedimento de forma particular, no valor de R$ 42.500,00. Assim, requereu que a ré fosse condenada em indenização por danos materiais e morais.

Pois bem. Em relação à necessidade do procedimento cirúrgico foi apresentado laudo médico ao evento 10264988, lavrado pelo cirurgião cardiovascular Gabirel Scardini, da seguinte forma:

“Eu, Gabriel Cremasco Scardini, brasileiro, casado, cirurgião cardiovascular, médico inscrito no CRM/ES sob numero 10014, responsável pelo tratamento de Antonio Oliveira Pepino,
que foi internado no Hospital Rio Doce com choque cardiogênico grave e com necessidade de suporte circulatório.

Paciente muito grave na ocasião, com
RISCO IMINENTE DE MORTE,
foi realizado o implante ECMO com sucesso no seu tratamento, feito laudo médico e pedido para convênio na ocasião. Reforço que o convênio Unimed já liberou outras vezes em casos semelhantes como este.
Reforço que sem suporte circulatório o mesmo provavelmente estaria morto.
Paciente ficou 7 dias com a máquina e drogas voasoativas, ficando tempo prolongado na internação”.

Devo esclarecer que o ECMO - “ExtraCorporeal Membrane Oxygenation” funciona como uma espécie de "pulmão e coração artificiais". Trata-se de uma técnica avançada de suporte de vida, e ao que pude pesquisar,
é
utilizada em situações críticas
, em que os pulmões e/ou o coração de um paciente estão gravemente comprometidos e não conseguem funcionar adequadamente, mesmo com o suporte de ventiladores mecânicos ou medicamentos.

À época, a única alternativa de tratamento capaz de possibilitar a manutenção da vida do Apelado era o procedimento cirúrgico com implantação do ECMO, havendo recomendação médica em caráter imediato e irrefutável, sob risco iminente de morte.

A situação era de inequívoca
emergência
, assim declarada pelo médico assistente por sinal, e na forma como dispõe o art. 35-C da Lei de Planos de Saúde, verbis:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos
os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
,
caracterizado em declaração do médico assistente
;
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

Ademais, a Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 12, I, “b”, a cobertura de tratamentos e demais procedimentos solicitados pelo médico assistente, em caso de atendimento ambulatorial, a rememorar que o apelado se encontrava internado em estado grave, in verbis:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

(...)

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

Inclusive a cobertura obrigatória para hipóteses de emergência está garantida pelo contrato, bem como o reembolso nessas situações – cláusula 8.10 do contrato juntado ao evento 10265014.

Portanto, independentemente de constar ou não da cobertura do contrato ou do Rol exemplificativo da ANS, a cobertura do ECMO era obrigatória, tratando-se de situação de emergência. Nesse sentido, cito:

APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NÓDULO NO RIM. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO. ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR AGULHA DE RADIOFREQUÊNCIA. LEI N. 9.656/98. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428/2017 DA ANS. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 12, I, ?b?, a cobertura de tratamentos e demais procedimentos solicitados pelo médico assistente, em caso de atendimento ambulatorial. Além disso, o inciso I do art. 35-C da referida legislação preconiza ser ?obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente?. 2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio de sua Resolução Normativa n. 428/2017, atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a referência básica para cobertura obrigatória mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixando as diretrizes de atenção à saúde. 3. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de que o tratamento se encontra fora do rol de procedimentos da ANS, a autorização do procedimento terapêutico indicado ao caso do autor, ora apelado, consistente em ablação percutânea por agulha de radiofrequência de nódulo renal de 1,8cm, haja vista a situação emergencial e as justificativas médicas apresentadas para a realização do procedimento. 4. O fato de o tratamento prescrito ao autor não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o apelante da responsabilidade de custeá-lo, devendo ser observado que o mencionado rol de procedimentos não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. 5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados. (TJ-DF 07244697020188070001 DF 0724469-70.2018.8.07.0001, Relator: SANDRA REVES, Data de Julgamento: 27/02/2019, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 20/03/2019 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Não bastasse, os elementos probatórios constantes dos autos revelam que a decisão do médico responsável pelo acompanhamento direto do paciente quanto ao tratamento mais adequado ou indicado para a eficaz abordagem do quadro de saúde do autor deve prevalecer sobre a indicação da operadora do plano de saúde acerca do tratamento necessário,
não se desincumbindo esta de

provar que o tratamento pretendido não revelava-se
dispensável
.

Mostra-se, portanto, abusiva e injustificada a recusa da apelante em autorizar a realização do procedimento prescrito.

Em que pese a alegação da operadora apelante, as despesas, ou seja, o efetivo pagamento pela parte apelada do valor de R$ 25.000,00 + R$ 12.500,00 + R$ 5.000,00, resultando num
total de R$ 42.500,00 (quarenta e dois mil, e quinhentos reais)
, referente aos serviços médicos prestados na cirurgia realizada, e diárias ECMO, foram devidamente comprovadas por Notas Fiscais juntadas ao evento 10264991, inexistindo justificativas para sua invalidação, e que demonstram o dano material do apelado, o qual deve ser ressarcido de forma integral, inclusive.

Especificadamente no que pertine à extensão do reembolso ou indenização pelos danos materiais, tem-se por regra que,
"
nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (
situação de urgência ou emergência,
inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros),
e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
"
(AgInt no AREsp n. 1.395.910/BA, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 3/9/2019, DJe de 30/9/2019).

Lado outro, a Corte de Cidadania e este Sodalício possuem jurisprudência compreendendo que subsistem situações excepcionais em que a obrigação da operadora decorre do próprio contrato, como ocorre no caso em análise. Nessas situações, o direito pleiteado não se limita às disposições do artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/98, notadamente quando não foi possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora, embora se tratasse de caso de emergência e urgência.

Isso porque, a demanda do consumidor vai além, configurando uma verdadeira
inexecução do contrato pela fornecedora
.

Quando a operadora, deliberadamente, descumpre o dever de prestar assistência imediata à saúde do beneficiário em caso de urgência e emergência, em afronta ao próprio contrato, e nesta hipótese, à cláusula VIII (fl. 17, Id 10265014) que estabelece ser obrigatória a cobertura do atendimento em casos de urgência e emergência, e sem restrições, obrigando o beneficiário a custear as despesas de forma particular, nesses casos, abre-se a possibilidade de exigir, a título de indenização, o reembolso integral dos valores despendidos. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE
TRATAMENTO MÉDICO. URGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. AFASTAMENTO DA TABELA.
SÚMULA 83/STJ. REVISÃO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.(...) 2. A restituição das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitida somente em hipóteses excepcionais, observada a tabela praticada no mercado.
Contudo, em caso de inexecução contratual, será devido o reembolso integral.
(AgInt no AREsp n. 2.555.327/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 13/6/2024.)

(...). 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
4. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. Precedentes
. (...). (AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024.)

EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA COM OXIGENIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. IMPOSIÇÃO DE REEMBOLSO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO. 1. Ação ordinária ajuizada por usuária de plano de saúde para obtenção de tratamento de fisioterapia respiratória especializada em reabilitação pulmonar, com ventilação não invasiva associada ao Muller e oxigenoterapia em domicílio, prescritos por médico assistente devido a grave quadro de fibrose pulmonar idiopática, bem como para reembolso das despesas efetuadas com tal tratamento. 2. Comprovada a necessidade urgentes e emergencial do tratamento domiciliar, tendo em vista o grave quadro de saúde da autora, a qual necessitava de fisioterapia respiratória especializada e oxigenoterapia em domicílio, procedimento essencial para a manutenção da sua saúde e vida. Autora que veio a falecer no curso do processo. 3. Segundo a jurisprudência consolidada do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é admissível em casos excepcionais, como situações de urgência ou emergência, sendo descabida a limitação ao valor da tabela da operadora do plano de saúde quando não houver prestador credenciado disponível para realização do procedimento.
4. A operadora de plano de saúde, ao se omitir em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, mesmo após ordem judicial para tanto, deve reembolsar integralmente as despesas assumidas com o tratamento de saúde prescrito.
Precedentes STJ. 5. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJES. Apel. 5021841-26.2022.8.08.0024. Relatora: Des. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA. 4ª Câmara Cível. Data: 02/10/2024).

Dessa forma, não há se falar na alteração do capítulo da sentença que condenou o apelante ao reembolso integral das despesas efetuadas.

Por fim, considero como configurado o dano moral quando o inadimplemento agravar a situação de aflição psicológica e de angústia, sobretudo de quem se encontra em situação de flagrante necessidade de assistência à saúde.
In verbis:

“[...]. 1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, fundada na indevida negativa de cobertura do tratamento prescrito. 2.
A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.
Precedentes. 3. (...) 4. Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial não provido”. (AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020).

Na hipótese, a negativa da operadora de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico com implante prescrito pelo médico assistente em caráter de urgência, sob risco de morte iminente do paciente, demonstra inequívoco e grave
dano moral,
pois cediço que a indevida recusa na hipótese agravou a situação de aflição psicológica e de angústia ao já extremamente grave quadro do apelado.

Todavia, o
quantum
estabelecido de
R$
3
5
.000,00
(trinta e cinco mil reais) a título de indenização por dano moral desborda da razoabilidade e dos patamares deste Sodalício em casos semelhantes - de negativa indevida por parte de operadores de planos de saúde
1
.

A indenização por danos morais deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando a reparação que venha a constituir-se em enriquecimento indevido, com manifestos abusos e exageros, devendo o arbitramento operar com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes. Assim, na hipótese dos autos, e à vista dos elementos constantes do processo, atento aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta a condição econômica das partes e, em especial, o respectivo grau de culpa, penso que o valor de
R$
10
.000,00
(dez mil reais) é suficiente para efeito de indenização do dano moral suportado pela Apelada.

Por fim, quanto aos consectários da condenação, também assiste razão, em parte, à apelante.

In casu
, na data em que proferida a sentença, bem como na que interposto o recurso de que ora se cuida, não havia previsão legal para aplicação da Taxa Selic e, com a superveniência da Lei nº 14.905/2024, foi alterado o Código Civil a fim de incluir o § 1º ao art. 406 do Código Civil e estabelecer a Taxa SELIC como taxa legal prevista no caput do referido artigo. Confira-se:

Art. 406. Quando não forem convencionados, ou quando o forem sem taxa estipulada, ou quando provierem de determinação da lei, os juros serão fixados de acordo com a taxa legal (Redação dada pela Lei nº 14.905, de 2024).

§ 1º. A taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024).

Outrossim, aludida lei também alterou a redação do art. 389 do Código Civil a fim de estabelecer o IPCA como índice de correção monetária:

Art. 389. Não cumprida a obrigação, responde o devedor por perdas e danos, mais juros, atualização monetária e honorários de advogado. (Redação dada pela Lei nº 14.905, de 2024)

Parágrafo único. Na hipótese de o índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica, será aplicada a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ou do índice que vier a substituí-lo. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024)

Faço o registro de que a Lei nº 14.905 foi publicada no dia 01/07/2024 e passou a produzir efeitos após 60 (sessenta) dias da sua publicação, ou seja, a partir do dia 01/09/2024, por força da
vacatio legis
estabelecida em seu art. 5º, II
2
.

A nova lei possui incidência imediata e cuidando-se de matéria de ordem pública e de natureza processual (CPC/2015, art. 322, § 1º), deve ser observado o regime da lei anterior até o início de sua vigência, aplicando-se, a partir daí, o novo regime, em conformidade com o que estabelece o art. 6º da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro, entendimento esse que também é agasalhado pelo C. Supremo Tribunal Federal, segundo princípio
tempus regit actum
(Tema 810, RE 870.947; Tema 1.170, RE 1.317.982).

Afinal, os juros moratórios incidem de forma continuada, renovando-se a pretensão a cada mês, e a incidência da nova lei se dá a partir da respectiva entrada em vigor e/ou produção de efeitos, alcançando as situações jurídicas pendentes.

A meu ver, tem razão a apelante ao postular a aplicação da SELIC, que já era debatida nos tribunais anteriormente à prolação da sentença e à alteração legislativa que, diga-se de passagem, apenas incorporou o que já era decidido por uma corrente pretoriana.

Em assim sendo, a correção monetária a incidir sobre o valor devido de reembolso deverá ser calculada com base no índice oficial da CGJ/ES e os juros de mora, à base de 1% (um por cento) ao mês, até a entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024, qual seja, dia 31/08/2024 e, a partir de 01/09/2024, a taxa legal dos juros corresponderá à taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA), não havendo o que se falar em cumulação da taxa SELIC com qualquer outro índice de correção monetária.

O valor devido a título de dano moral deverá ser acrescido por juros de mora a partir da citação, à base de 1% (um por cento) ao mês, até a entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024, qual seja, dia 31/08/2024 e, a partir de 01/09/2024, a taxa legal dos juros corresponderá à taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA), não havendo o que se falar em cumulação da taxa SELIC com qualquer outro índice de correção monetária.

Pelo exposto, conheço e
dou

parcial
provimento
ao apelo, a fim de reformar a sentença para: a) revogar a gratuidade de justiça concedida ao apelado; b) reduzir o valor da condenação em dano moral para R$ 10.000,00 (dez mil reais); c) que sobre a condenação incidam os consectários legais de juros e atualização na forma supra.

Embora a proposta seja pela alteração da sentença nos moldes supradescritos, tenho que tais modificações não darão ensanchas à redistribuição dos ônus da sucumbência, de acordo com a Súmula 326
3
, e a considerar que se faz inestimável a repercussão que a limitação à tabela ora determinada ocasionará ao dano material.

É como voto.

1
(TJES, Classe: Apelação Cível, 024170307847, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/08/2020, Data da Publicação no Diário: 21/10/2020); (TJES, Classe: Apelação, 048160134572, Relator : ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 03/12/2018, Data da Publicação no Diário: 14/12/2018); (TJES. Apel. 0029595-71.2018.8.08.0048. Rel. Des. Annibal de Rezende Lima. 1ª Câmara Cível. 18/04/2023); (TJES. Apel. 0020358-81.2020.8.08.0035. Rel. Des. Marcos Valls Feu Rosa. 3ª Câmara Cível. 22/02/2024).

2
Art. 5º. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação e produzirá efeitos:

I - na data de sua publicação, quanto à parte do art. 2º que inclui o § 2º no art. 406 da Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002 (Código Civil); e

II - 60 (sessenta) dias após a data de sua publicação, quanto aos demais dispositivos.

3
Súmula 326 (“Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca”).