Tribunal: TJES
Processo: 5016916-88.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-04-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE MATERIAL CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM SUPOSTA CLÁUSULA CONTRATUAL. INOBSERVÂNCIA DE PROCEDIMENTO TÉCNICO PREVISTO EM NORMA DA ANS. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro de Saúde contra decisão da 6ª Vara Cível de Serra/ES que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por Jéssica Santos da Silva, determinou que a operadora custeasse material cirúrgico específico necessário para a realização de cirurgia, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de material cirúrgico específico é válida; e (ii) verificar se a operadora de saúde observou o procedimento técnico previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS em caso de divergência técnico-assistencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde não comprova a previsão contratual que embasa a negativa de cobertura do material solicitado, apresentando argumentos genéricos e sem suporte documental técnico.

A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS exige que, em casos de divergência técnico-assistencial, seja instaurada uma Junta Médica composta pelo médico assistente, o médico da operadora e um terceiro profissional, cuja decisão deve ser acatada. Tal procedimento não foi comprovadamente observado pela agravante.

A jurisprudência do STJ estabelece que é abusiva a exclusão de cobertura de materiais necessários para o melhor desempenho de procedimento cirúrgico ou tratamento relativo a doenças cobertas pelo plano de saúde, configurando prática ilegal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

É abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos específicos indispensáveis ao tratamento ou procedimento relativos a doenças cobertas pelo plano de saúde.

A ausência de comprovação do procedimento previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS invalida a justificativa da operadora de saúde para a negativa de cobertura em caso de divergência técnico-assistencial.

Vitória/ES, 31/03/2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016916-88.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

AGRAVADO: JESSICA SANTOS DA SILVA

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE MATERIAL CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM SUPOSTA CLÁUSULA CONTRATUAL. INOBSERVÂNCIA DE PROCEDIMENTO TÉCNICO PREVISTO EM NORMA DA ANS. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro de Saúde contra decisão da 6ª Vara Cível de Serra/ES que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por Jéssica Santos da Silva, determinou que a operadora custeasse material cirúrgico específico necessário para a realização de cirurgia, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de material cirúrgico específico é válida; e (ii) verificar se a operadora de saúde observou o procedimento técnico previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS em caso de divergência técnico-assistencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde não comprova a previsão contratual que embasa a negativa de cobertura do material solicitado, apresentando argumentos genéricos e sem suporte documental técnico.

A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS exige que, em casos de divergência técnico-assistencial, seja instaurada uma Junta Médica composta pelo médico assistente, o médico da operadora e um terceiro profissional, cuja decisão deve ser acatada. Tal procedimento não foi comprovadamente observado pela agravante.

A jurisprudência do STJ estabelece que é abusiva a exclusão de cobertura de materiais necessários para o melhor desempenho de procedimento cirúrgico ou tratamento relativo a doenças cobertas pelo plano de saúde, configurando prática ilegal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

É abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos específicos indispensáveis ao tratamento ou procedimento relativos a doenças cobertas pelo plano de saúde.

A ausência de comprovação do procedimento previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS invalida a justificativa da operadora de saúde para a negativa de cobertura em caso de divergência técnico-assistencial.

Vitória/ES, 31/03/2025.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5016916-88.2024.8.08.0000

Agravante:
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE

Agravada:
JÉSSICA SANTOS DA SILVA

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme narrado, trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE
contra decisão proferida pela 6ª Vara Cível de Serra/ES nos autos da
ação de obrigação de fazer nº 5030660-06.2024.8.08.0048
ajuizada por JÉSSICA SANTOS DA SILVA, que determinou que a Agravante proceda ao fornecimento/custeio do material cirúrgico necessário para a realização da cirurgia, em especial o parafuso de interferência absorvível, na forma da guia de solicitação, sob pena de multa diária.

Em suas razões (Id 10568487), a Operadora de Plano de Saúde Agravante aduz que o procedimento foi negado de forma justificada e não arbitrária, tendo em vista ausência de cobertura contratual.

Afirma que o procedimento já foi devidamente autorizado com a devida exclusão do que não era pertinente e a seguradora já possuía fornecedores e inclusive pacotes que incluíam os materiais.

Alega que, após análise técnica, os procedimentos foram validados parcialmente, sendo liberados pacotes que englobam todos os procedimentos e os materiais (OPME).

Sustenta que apurou quais seriam os materiais e procedimentos necessários, para a realização do procedimento, e sem qualquer comprometimento ao resultado pretendido, verificou que havia procedimentos que deveriam ser excluídos.

Defende que como houve divergência acerca do procedimento/material proposto pelo médico assistente, a Cia concluiu não por autorizar o procedimento integralmente, em razão da existência de pacotes que abrangem o procedimento solicitado, sem qualquer comprometimento ao resultado e sem custos elevados.

Argumenta que não está questionando o tratamento indicado pelo profissional médico que acompanha a paciente, mas apenas apontando que os procedimentos e materiais solicitados, especialmente considerando se tratar de marcas específicas que não são de cobertura obrigatória, a operadora de saúde não possui obrigatoriedade em custear o procedimento cirúrgico nos exatos moldes solicitados.

Diante do exposto, requereu a atribuição do efeito suspensivo recursal, e no mérito, a reforma da decisão para indeferir a tutela provisória de urgência.

Contrarrazões apresentadas pelo desprovimento do recurso.

Analisando detidamente os autos, concluo por ratificar o entendimento exarado por ocasião do indeferimento da concessão do efeito suspensivo recursal.

Isso porque, conforme consignado,
a Operadora de Plano de Saúde Agravante limitou-se a veicular argumentos genéricos alegando a ausência de cobertura do material cirúrgico solicitado, sem sequer indicar o fundamento da negativa (previsão contratual), tampouco apresentar qualquer documento técnico que embase as alegações.

Além disso, a agravante também não comprovou a observância do procedimento previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que estabelece que no caso de divergência técnico-assistencial, é instaurado procedimento de Junta Médica composta por três profissionais: o médico assistente do beneficiário, o médico da operadora de saúde e um terceiro médico (desempatador), que emitirá o parecer decisivo sobre a solicitação, o qual será acatado para fins de cobertura.

Outrossim, o Colendo Superior Tribunal de Justiça já se manifestou no sentido de que é vedado aos planos de saúde limitar os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do procedimento cirúrgico:

[...] Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. [...] (AgInt no AREsp 1726215/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, Dje 28/05/2021)

Portanto, estão presentes os requisitos para o deferimento da tutela de urgência na origem, motivo pelo qual deve ser desprovido o recurso.

Ante o exposto,
nego provimento ao recurso
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

SESSÃO: Sessão Ordinária VIRTUAL de 31/03/202

VOTO: Acompanhar o voto de Relatoria

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões