Tribunal: TJES
Processo: 5010769-12.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-11-28

Ementa:
Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1.
Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio do procedimento de fechamento percutâneo do
leak
perivalvar aórtico com
plugs
, em razão da divergência entre a prescrição do médico assistente e o parecer da junta médica instaurada pela operadora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.
A questão em discussão consiste em definir se, diante de divergência técnico-assistencial, prevalece a indicação do médico que acompanha o paciente ou o parecer da junta médica da operadora para fins de autorização de procedimento médico em sede de tutela de urgência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3.
A concessão da tutela de urgência observa os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, notadamente o perigo de dano, manifesto pela gravidade do quadro clínico do paciente, pessoa idosa com insuficiência aórtica progressiva, cujo atraso no tratamento pode acarretar agravamento significativo do estado de saúde. 4. A probabilidade do direito se fundamenta na jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, segundo a qual deve prevalecer a indicação terapêutica do médico assistente, pois é o profissional que acompanha diretamente o paciente e possui as melhores condições para avaliar o tratamento mais adequado. 5. A recusa de cobertura de procedimentos, materiais ou insumos indicados pelo médico responsável, com base em parecer divergente da junta médica da operadora, configura prática abusiva.
IV. DISPOSITIVO E TESE 6
.
Recurso desprovido.
Tese de julgamento
: 1. A indicação do médico assistente, que acompanha diretamente o paciente, prevalece sobre o parecer divergente da junta médica da operadora de saúde na definição do tratamento mais adequado. 2. Configura prática abusiva a negativa de cobertura de procedimento ou material essencial ao tratamento, justificada por parecer de junta médica contrário à prescrição do profissional responsável pelo acompanhamento do paciente. 3. O perigo de dano, requisito para a concessão de tutela de urgência em matéria de saúde, se caracteriza pelo risco de agravamento do quadro clínico do paciente, que se sobrepõe ao eventual prejuízo financeiro da operadora.
Dispositivos relevantes citados
: Código de Processo Civil, arts. 300 e 302.
Jurisprudência relevante citada
: TJES. AI 5002349-18.2025.8.08.0000; TJES. Agravo de Instrumento 5014023-61.2023.8.08.0000; STJ, AgInt no AREsp n. 2.022.537/RJ; STJ, AgInt no REsp 1.957.396/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010769-12.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ANESIO ANTONIO BRIEL

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1.
Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio do procedimento de fechamento percutâneo do
leak
perivalvar aórtico com
plugs
, em razão da divergência entre a prescrição do médico assistente e o parecer da junta médica instaurada pela operadora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.
A questão em discussão consiste em definir se, diante de divergência técnico-assistencial, prevalece a indicação do médico que acompanha o paciente ou o parecer da junta médica da operadora para fins de autorização de procedimento médico em sede de tutela de urgência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3.
A concessão da tutela de urgência observa os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, notadamente o perigo de dano, manifesto pela gravidade do quadro clínico do paciente, pessoa idosa com insuficiência aórtica progressiva, cujo atraso no tratamento pode acarretar agravamento significativo do estado de saúde. 4. A probabilidade do direito se fundamenta na jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, segundo a qual deve prevalecer a indicação terapêutica do médico assistente, pois é o profissional que acompanha diretamente o paciente e possui as melhores condições para avaliar o tratamento mais adequado. 5. A recusa de cobertura de procedimentos, materiais ou insumos indicados pelo médico responsável, com base em parecer divergente da junta médica da operadora, configura prática abusiva.
IV. DISPOSITIVO E TESE 6
.
Recurso desprovido.
Tese de julgamento
: 1. A indicação do médico assistente, que acompanha diretamente o paciente, prevalece sobre o parecer divergente da junta médica da operadora de saúde na definição do tratamento mais adequado. 2. Configura prática abusiva a negativa de cobertura de procedimento ou material essencial ao tratamento, justificada por parecer de junta médica contrário à prescrição do profissional responsável pelo acompanhamento do paciente. 3. O perigo de dano, requisito para a concessão de tutela de urgência em matéria de saúde, se caracteriza pelo risco de agravamento do quadro clínico do paciente, que se sobrepõe ao eventual prejuízo financeiro da operadora.
Dispositivos relevantes citados
: Código de Processo Civil, arts. 300 e 302.
Jurisprudência relevante citada
: TJES. AI 5002349-18.2025.8.08.0000; TJES. Agravo de Instrumento 5014023-61.2023.8.08.0000; STJ, AgInt no AREsp n. 2.022.537/RJ; STJ, AgInt no REsp 1.957.396/SP.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(
id. 14720569
), em face da respeitável decisão interlocutória proferida pelo douto Juízo da
1ª Vara Cível da Comarca de Colatina/ES
(
id. 14720577
– pág. 66), nos autos da
“Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais”
proposta por
ANÉSIO ANTÔNIO BRIEL
.

A liminar deferida determinou que a operadora do plano de saúde autorizasse, em 10 dias, o procedimento de "
fechamento percutâneo do leak perivalvar aórtico com plugs
", com a liberação de todos os materiais necessários, conforme indicação da equipe médica responsável pelo tratamento do agravado.

A agravante alega que não houve recusa de cobertura, mas divergência técnica que levou à instauração de uma Junta Médica, de acordo com as Resoluções Normativas nº 424/2017 e nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Junta, através do voto do médico desempatador, teria reconhecido a necessidade da correção do
leak
paravalvar, mas reclassificou o procedimento para "
oclusão percutânea de 'shunts' intracardíacos
", ao invés do código de "
plastia valvar
" solicitado pelo médico assistente.

Afirma a agravante, ainda, que o parecer do médico desempatador, o qual readequou o procedimento e glosou determinados materiais, possui caráter vinculante e deve prevalecer sobre a indicação do profissional responsável pelo tratamento.

Aduz, por fim, que não há urgência a justificar a tutela deferida na origem e que a manutenção da decisão impugnada lhe acarretará grave prejuízo financeiro, de difícil ou incerta reparação, motivo pelo qual requer (
a
) a concessão de efeito suspensivo ao recurso, a fim de limitar o custeio do procedimento aos parâmetros definidos pela Junta Médica, e, (
b
) ao final, a revogação da decisão liminar.

Quando do exame do pedido de efeito suspensivo, indeferi a pretensão liminar, diante da ausência de demonstração do
periculum in mora
em favor da agravante, bem como da inexistência de probabilidade de provimento do recurso (
id. 14783024
).

O agravado apresentou contrarrazões (
id. 15359047
), pugnando pelo desprovimento do agravo.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES, Data da assinatura eletrônica.

DESEMBARGADOR ALEXANDRE PUPPIM

RELATOR

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 5010769-12.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ANESIO ANTONIO BRIEL

RELATOR: DESEMBARGADOR ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Conforme relatado, cinge-se a controvérsia recursal em verificar o acerto da respeitável decisão agravada ao deferir a tutela de urgência pleiteada pelo autor, ora agravado, não obstante a existência de divergência técnica apontada pela Junta Médica instaurada pela operadora de saúde.

Após detida análise dos autos e dos fundamentos expostos, entendo que o recurso não comporta provimento.

A medida deferida pelo douto Juízo
a quo
observou, de forma adequada, os requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil (CPC), quais são probabilidade do direito e perigo de dano, à luz das peculiaridades do caso concreto.

Conforme se extrai dos autos de origem, o agravado, pessoa idosa, apresenta quadro clínico sensível, diagnosticado com
insuficiência aórtica progressiva associada a
leak
perivalvar
, enfermidade que lhe ocasiona dispneia progressiva e já demandou prévia intervenção cirúrgica cardíaca.

Nesse contexto, a indicação médica indica como propósito reduzir os riscos inerentes a uma reintervenção cirúrgica aberta, circunstância que reforça a urgência e a gravidade do quadro clínico.

O laudo médico (
id. 14720577
– pág. 31), cuja transcrição se faz oportuna, detalha a situação:

“Laudo Médico - Heart Team

Paciente Anésio Antonio Briel, sexo masculino, nascido em 11/06/1949 (74 anos), com 1,75 m de altura e 82 kg, acompanhado pelo convênio UNIMED Intercâmbio e sob os cuidados do médico assistente Dr. Melchior Luiz Lima. Trata-se de paciente portador de insuficiência aórtica associada a leak perivalvar aórtico, apresentando como principal sintoma dispneia progressiva (NYHA II/III). Possui antecedente de cirurgia cardíaca realizada em 2015, quando foi submetido à troca valvar com implante de bioprótese valvar aórtica Intuity Edwards Lifesciences de 23 mm. Tem como comorbidade adicional dislipidemia, em uso das seguintes medicações: Gaseo 40 mg, Cordarex 2.5 mg duas vezes ao dia, Selozok 25 mg e Trezete 20 mg.

Em avaliação laboratorial recente (21/05/2025), apresentava hematócrito de 38%, hemoglobina de 13,0 g/dL, leucócitos 4.000/mm3, glicemia 92 mg/dL, ureia 36 mg/dL e creatinina 0,74 mg/dL. O teste ergométrico foi positivo para isquemia miocárdica, evidenciado por infra desnível de segmento ST de 3 mm descendente em parede inferior. O ecocardiograma do dia 26-05-2025 revelou fração de ejeção de 64%, ventrículo esquerdo com diâmetros sistólico e diastólico de 38 e 63 mm, respectivamente. O átrio esquerdo apresentava dilatação moderada (44 mm), e insuficiência mitral leve/moderado. A bioprótese aórtica apresentava gradientes médio/máximo de 30/45 mmHg, velocidade sistólica máxima de 3,35 m/s. Identificou-se leak perivalvar no seio coronariano direito, em posição de 4 horas, vena contracta de 0,5 mm. Insuficiência tricúspide discreta, pressão sistólica da artéria pulmonar de 39 mmHg e insuficiência aórtica classificada como
moderada/importante.

Diante do quadro clínico de dispneia progressiva, evidência de sobrecarga ventricular esquerda e isquemia miocárdica associada à disfunção da bioprótese aórtica por leak paravalvular significativo, o caso foi discutido em reunião do Heart Team, com participação do paciente e familiares. Após avaliação conjunta, optou-se pela indicação de fechamento percutâneo do leak perivalvar aórtico, por se tratar de abordagem menos invasiva e de menor risco do que uma reintervenção cirúrgica convencional.

Solicita-se, portanto, autorização para realização do procedimento de fechamento percutâneo do leak paravalvular aórtico com Plugs, conforme diretrizes clínicas vigentes e com base em decisão compartilhada entre equipe médica, paciente e familiares. [...]”

A presença do
periculum in mora
é, portanto, manifesta, tendo em vista que a demora na autorização do procedimento pode agravar de modo significativo o estado de saúde do agravado, comprometendo sua integridade física e sua própria sobrevivência.

No tocante à probabilidade do direito, observa-se que a questão central da controvérsia repousa na divergência entre a prescrição do médico que assiste o paciente e o parecer da junta médica instaurada pela agravante.

A agravante sustenta que a Junta Médica teria reclassificado o procedimento e glosado determinados materiais, sob o fundamento de adequação técnica.

Todavia, esta Corte já assentou entendimento segundo o qual
deve prevalecer a indicação do médico assistente
, que acompanha diretamente o paciente e detém as melhores condições para avaliar a terapêutica mais adequada.

Tal orientação se coaduna com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece como abusiva a negativa de cobertura de procedimentos, materiais ou insumos indicados pelo médico responsável, sob o pretexto de divergência técnica não suficientemente comprovada.

Ilustram esse entendimento os seguintes precedentes:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ELETIVA DECORRENTE DE SEQUELAS GRAVES. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA GARANTIR O PROCEDIMENTO E INSUMOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1) Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória proferida em ação de obrigação de fazer, que concedeu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a autorização de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da parte autora, com fornecimento de materiais específicos. A agravante alega ausência de urgência, legalidade da submissão do caso à junta médica e irreversibilidade do provimento antecipado, especialmente diante da posterior solicitação de cancelamento do plano e do pedido de gratuidade de justiça. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2) Há três questões em discussão: (i) definir se é cabível a concessão de tutela de urgência em caso de cirurgia classificada como eletiva; (ii) estabelecer se é legítima a recusa parcial do procedimento com base em parecer da junta médica da operadora; (iii) determinar se deve prevalecer o parecer da junta médica ou a indicação do médico assistente quanto ao fornecimento dos materiais solicitados. III. RAZÕES DE DECIDIR 3) A concessão de tutela de urgência independe da classificação do procedimento como eletivo quando demonstrado, por laudo médico, que o atraso pode agravar o estado clínico do paciente ou comprometer a eficácia do tratamento, preenchendo os requisitos do art. 300 do CPC. 4) A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS permite a realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial, porém exige que o parecer do desempatador, profissional isento, seja acatado para fins de cobertura, o que apenas parcialmente observado pela operadora. 5)
A jurisprudência do TJES e do STJ é pacífica no sentido de que, havendo conflito entre o parecer da junta médica e a indicação do médico assistente que acompanha diretamente o paciente, deve prevalecer esse último, a fim de evitar interferência indevida na relação médico-paciente e assegurar o tratamento mais adequado ao caso concreto.
6) A negativa de cobertura de insumos essenciais indicados pelo médico assistente, sob justificativa de prescindibilidade não comprovada de forma cabal, configura prática abusiva e viola o direito à saúde do beneficiário do plano. IV. DISPOSITIVO E TESE 7) Recurso desprovido. (TJES. AI 5002349-18.2025.8.08.0000. 1ª Câmara Cível. Desembargador Relator JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA. Data: 28 de maio de 2025).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO NA QUANTIDADE PLEITEADA PELO MÉDICO – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia em apurar a (i)legalidade da negativa da UNIMED em fornecer os materiais e próteses requeridos pelo médico assistente, sob o argumento de que a Junta Médica de auditoria entendeu que os materiais e próteses não eram necessários. 2.
“Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico.”
(AgInt no AREsp n. 2.022.537/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 13/5/2022.) 3.
“Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta"
(AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021).
4. O profissional que detém autoridade para determinar quais materiais serão empregados e em quais quantidades para o melhor desempenho é o médico assistente que irá, efetivamente, realizar o procedimento cirúrgico, e não a junta médica, designada pela UNIMED, que somente analisa documentos sem sequer examinar o paciente e que não estará, no dia do procedimento, responsável pela vida e tratamento de um ser humano. 5. Recurso desprovido. Decisão mantida.
(TJES. Agravo de instrumento 5014023-61.2023.8.08.0000. Desembargador Relator MARCOS VALLS FEU ROSA. 4ª Câmara Cível. Data: 22 de março de 2024).

Destarte, considerando a gravidade do quadro clínico apresentado, o risco de agravamento da doença e a existência de prescrição médica clara e fundamentada, revela-se escorreita a decisão que determinou a autorização e o custeio do procedimento indicado.

No que concerne ao alegado
periculum in mora inverso
, têm-se que eventual prejuízo financeiro alegado pela operadora não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde e à vida do beneficiário, valores estes que gozam de primazia constitucional.

Ressalte-se, ainda, que a medida não se reveste de irreversibilidade fática, pois, na hipótese de êxito da agravante ao final da demanda, poderá pleitear o ressarcimento dos valores despendidos, nos termos do artigo 302 do Código de Processo Civil.

Diante de todo o exposto,
conheço do recurso de agravo de instrumento e nego-lhe provimento
, mantendo incólume a respeitável decisão agravada em todos os seus termos.

É como voto.