Tribunal: TJES
Processo: 5005002-19.2024.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-05-06

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005002-19.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ELISABETE CERQUEIRA LIMA TOME
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5005002-19.2024.8.08.0035

Origem
: Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 1º Juizado Especial Cível

RECORRENTE
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO
: ELISABETE CERQUEIRA LIMA TOME -

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

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VOTO
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Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92, do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa:

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I - CASO EM EXAME

1. A autora afirma ser beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré e ser portadora da moléstia Artrite Reumatoide. Relata que seu médico reumatologista indicou a administração dos medicamentos “Metotrexato” e a terapia biológica “Etanercepte”, semanalmente por via subcutânea. No entanto, a requerida negou a cobertura das medicações. Diante da recusa, a autora se sente lesada e pleiteia, em caráter liminar, que a ré seja compelida a realizar a administração injetável do medicamento Metotrexato 25 mg semanalmente e, no mérito, a confirmação da obrigação de fazer, bem como indenização por danos morais.

2. A sentença objurgada julgou parcialmente procedente a ação. Inconformado, o réu interpôs interpôs recurso inominado, pugnando pela reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos iniciais.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura dos medicamentos prescritos por médico especialista; e (ii) determinar se a recusa injustificada configura dano moral indenizável.

III - RAZÕES DE DECIDIR

4. Compulsando os autos, entendo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46, da lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “
Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de turma recursal de juizados especiais que, em consonância com a lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida
”).

5. No presente caso, é incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde ré, todavia, houve negativa de autorização para fornecimento dos procedimentos prescritos, conforme prova os documentos juntados de ID. 11970280, 11970281, 11970785.

6. Com isso, é cediço que o contrato de seguro-saúde trabalha com as expectativas legítimas dos consumidores de que, no momento em que necessitarem de cuidados médicos, terão o custeio dos procedimentos, indispensáveis ao restabelecimento de sua saúde, arcados pela seguradora. Assim sendo, eventuais limitações de cobertura são incompatíveis com a causa contratual do plano de saúde, pois, o acesso aos serviços médicos no caso de necessidade (a efetivação do risco à saúde do consumidor) implica que se tornem disponíveis, na realização do objeto da cobertura, os meios necessários e suficientes para que se dê o tratamento ou a prevenção de enfermidades ou agravos ao indivíduo. Trata-se da preservação dos direitos fundamentais da pessoa, dentre os quais o direito à vida e à saúde, constitucionalmente garantido, e atende à função social do contrato.

7. O direito à vida e a saúde são direitos que deverão ser sempre privilegiados, sendo que, no caso em questão, não está em jogo algo supérfluo e que vise ao estético, mas, sim, uma providência médica que visa o socorro do assistido, que se vê com a sua saúde ameaçada, motivo pelo qual a conduta da ré preenche os pressupostos caracterizadores da responsabilidade civil e, por consequência, do dever de indenizar, previstos nos artigos 186 e 187 e 927 todos do Código Civil.

8. Nesse sentido:
“[...] 1. A orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser devida a indenização por danos morais decorrente da negativa indevida do plano de saúde em arcar com os custos de procedimentos médicos e de realização de exames necessários ao acompanhamento e ao diagnóstico preciso, como no caso dos autos, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente. 2. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa.
(STJ - AgInt no AREsp: 1021159 RJ 2016/0308188-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2017)

9. Desta forma, a situação narrada é configuradora de dano moral, tendo em vista a quebra de legítima expectativa gerada no ato de contratação de serviço, em razão da prestação de serviços defeituosos (Art. 14 do CDC), já que criou na parte autora uma falsa expectativa de poder usufruir do serviço ofertado no momento acordado, restando provado a falha na prestação de serviço da ré, que ultrapassou o mero inadimplemento contratual, gerando um abalo à honra do consumidor, restando razoável e proporcional o quantum indenizatório fixado pelo Juízo de origem (R$10.000,00) em desfavor da ré, merecendo ser mantido nos seus exatos termos.

IV. DISPOSITIVO

10. Recurso inominado DESPROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, na forma do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

11. Por força da sucumbência recursal (art. 55, 2ª parte, da Lei 9.099/95), condena-se a parte recorrente ao pagamento de custas processuais, assim como honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, ou, não havendo, sobre o valor corrigido da causa.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)