Tribunal: TJES
Processo: 5005099-27.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-02-23

Ementa:
Ementa:
Direito
do consumidor
–
A
gravo de instrumento
–
Decisão liminar -

Plano de saúde –
Obrigação de fazer – Fornecimento de materiais para cirurgia
– Recurso
parcialmente
provido
.

I – Caso em exame

1.
Agravo de instrumento
interpost
o
por
operadora de plano de saúde
em face de
decisão que deferiu medida liminar pleiteada por consumidor e determinou o fornecimento da prótese necessária à cirurgia de que precisa o paciente.

I
I –
Questão em discussão

2.
Discute-se
se é lícita a negativa de fornecimentos
próteses customizadas

e se há outros materiais no rol da ANS que atendem à necessidade do paciente
.

II
I –
Razões de decidir

3.
D
e acordo com entendimento do Superior Tribunal de Justiça (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.), para a configuração de uma hipótese excepcional capaz de autorizar a superação das limitações contidas no rol da ANS – além das hipóteses de medicamento oncológico – faz-se necessária a demonstração dos requisitos previstos no referido julgamento
.

4.
Ademais,
a Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98 para determinar às operadoras a cobertura de tratamento ou procedimento médico que não esteja previsto no rol da ANS, mas tal legislação também impõe a comprovação de requisitos autorizadores de tal excepcionalidade.

5. Hipótese concreta em que foi apresentado laudo médico que contraindica
expressamente, as próteses constantes do rol da ANS para o caso do agravado ante o
alto risco de fratura
e o faz considerando que “
o paciente encontra-se com presença de infecção no local
”, provocada por fratura da prótese instalada anteriormente.
Ademais, a junta médica e odontológica produzida pela agravante não afastou a existência de comprovação da eficácia do material à luz da medicina baseada em evidências e nem afastou a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais.

6.
Ressalva-se
a alegação de impossibilidade de cumprimento da decisão recorrida no prazo por ela estipulado (15 dias), ante a comprovaçãode que o fornecedor da prótese customizada necessita de um prazo de até 30 (trinta) dias para a sua produção.

I
V
–
Dispositivo e tese

6
.
A
gravo de instrumento parcialmente
provid
o para,

para REFORMAR PARCIALMENTE a decisão recorrida, tão somente para alterar o prazo nela fixado de 15 (quinze) dias para
90 (noventa) dias ou a efetiva entrega da prótese pelo fornecedor – o que ocorrer primeiro
, mantidos, por ora, os demais termos da decisão.

Dispositivos relevantes citados:
L
ei 14.454/2022, art. 10.

Jurisprudência relevante citada:

S
T
J:
EREsp n. 1.886.929/SP, DJe de 3/8/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005099-27.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: EVERALDO SARTORI

RELATOR(A):
CARLOS SIMOES FONSECA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa:
Direito
do consumidor
–
A
gravo de instrumento
–
Decisão liminar -

Plano de saúde –
Obrigação de fazer – Fornecimento de materiais para cirurgia
– Recurso
parcialmente
provido
.

I – Caso em exame

1.
Agravo de instrumento
interpost
o
por
operadora de plano de saúde
em face de
decisão que deferiu medida liminar pleiteada por consumidor e determinou o fornecimento da prótese necessária à cirurgia de que precisa o paciente.

I
I –
Questão em discussão

2.
Discute-se
se é lícita a negativa de fornecimentos
próteses customizadas

e se há outros materiais no rol da ANS que atendem à necessidade do paciente
.

II
I –
Razões de decidir

3.
D
e acordo com entendimento do Superior Tribunal de Justiça (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.), para a configuração de uma hipótese excepcional capaz de autorizar a superação das limitações contidas no rol da ANS – além das hipóteses de medicamento oncológico – faz-se necessária a demonstração dos requisitos previstos no referido julgamento
.

4.
Ademais,
a Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98 para determinar às operadoras a cobertura de tratamento ou procedimento médico que não esteja previsto no rol da ANS, mas tal legislação também impõe a comprovação de requisitos autorizadores de tal excepcionalidade.

5. Hipótese concreta em que foi apresentado laudo médico que contraindica
expressamente, as próteses constantes do rol da ANS para o caso do agravado ante o
alto risco de fratura
e o faz considerando que “
o paciente encontra-se com presença de infecção no local
”, provocada por fratura da prótese instalada anteriormente.
Ademais, a junta médica e odontológica produzida pela agravante não afastou a existência de comprovação da eficácia do material à luz da medicina baseada em evidências e nem afastou a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais.

6.
Ressalva-se
a alegação de impossibilidade de cumprimento da decisão recorrida no prazo por ela estipulado (15 dias), ante a comprovaçãode que o fornecedor da prótese customizada necessita de um prazo de até 30 (trinta) dias para a sua produção.

I
V
–
Dispositivo e tese

6
.
A
gravo de instrumento parcialmente
provid
o para,

para REFORMAR PARCIALMENTE a decisão recorrida, tão somente para alterar o prazo nela fixado de 15 (quinze) dias para
90 (noventa) dias ou a efetiva entrega da prótese pelo fornecedor – o que ocorrer primeiro
, mantidos, por ora, os demais termos da decisão.

Dispositivos relevantes citados:
L
ei 14.454/2022, art. 10.

Jurisprudência relevante citada:

S
T
J:
EREsp n. 1.886.929/SP, DJe de 3/8/2022.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

Preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso nesta parte e passo ao seu julgamento como segue.

Após a prolação da decisão ID 8142546, por meio da qual deferi parcialmente a medida liminar recursal pleiteada, não foram acrescentadas aos autos novas informações capazes de alterar o entendimento quanto à necessidade de reforma parcial da decisão agravada.

Discute-se, neste caso concreto, a alegada obrigação da agravada de fornecer a prótese customizada prescrita por profissional médica a ser utilizada em cirurgia necessária ao tratamento do agravado
EVERALDO SARTORI
que, segundo a petição inicial da ação de origem, foi diagnosticado com câncer de orofaringe em 2010 e, em razão do tratamento, apresentou osteorradionecrose, doença que causa degaste e exposição do osso pela perda da integridade e da pele e da mucosa atingida.

A agravante alega que a RN 465/2021 da ANS determina que não há obrigatoriedade de cobertura para materiais customizados (personalizados, individualizados, sob medida) pelos planos médicos de assistência à saúde na segmentação hospitalar. Alega, ainda, que há outros materiais no rol da ANS que atendem às necessidades do caso.

Com efeito, a Agência Nacional de Saúde é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde do Brasil, responsável pela regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades relativas à assistência privada à saúde por determinação da Lei n° 9.656/98. Na Resolução Normativa ANS nº 465/2021 encontra-se previsto o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que, nos termos do art. 1º da referida normativa

“(...) estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998”.

Vê-se, pois, da leitura do referido dispositivo normativo, que a lista de procedimentos e eventos previstos no referido rol consubstancia-se no
mínimo
de procedimentos que devem ser ofertados pela operadora de plano de saúde aos seus contratados e é com base em tal previsão – dentre outros fatores, por óbvio –, que as operadoras definem os tipos de contratos a serem ofertados aos seus consumidores.

A segunda seção do Superior Tribunal de Justiça definiu, em agosto de 2022 que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar estabelecido pela ANS é,
em regra, taxativo
e fixou parâmetros para a admissão, em
hipóteses excepcionais e restritas
, da superação das limitações contidas no referido rol (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.), a seguir transcritos:

(...) 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (...)

Assim, de acordo com entendimento mais recente do Superior Tribunal de Justiça, para a configuração de uma hipótese excepcional capaz de autorizar a superação das limitações contidas no rol da ANS – além das hipóteses de medicamento oncológico – faz-se necessária a demonstração dos requisitos previstos no referido julgamento.

Devo ressaltar, por oportuno, que a
Lei nº 14.454/22
alterou a Lei nº 9.656/98 para determinar às operadoras a cobertura de tratamento ou procedimento médico que não esteja previsto no rol da ANS, mas tal legislação também impõe a comprovação de requisitos autorizadores de tal excepcionalidade. Confira-se:

Art. 10.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II -
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec),
ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

Posta esta premissa, verifico que, dos documentos carreados à petição inicial originária deste recurso consta laudo apresentado pelo profissional médico Robson Almeida de Rezende, datado de 04 de setembro de 2023 (id 40282488), que contraindica, expressamente, as próteses constantes do rol da ANS para o caso do agravado ante o
alto risco de fratura
e o faz considerando que “o paciente encontra-se com presença de infecção no local”, provocada por fratura da prótese instalada anteriormente.

Ademais, a junta médica e odontológica produzida pela agravante (id 40282477) não afastou a existência de comprovação da eficácia do material à luz da medicina baseada em evidências e nem afastou a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais.

Não há, assim, como demover a probabilidade do direito alegado pelo ora agravado, o que afasta a pretensão recursal, de reforma da decisão recorrida.

Vale ressaltar, por oportuno, que a discussão acerca da existência de prótese como alternativa farmacêutica e do esgotamento dos procedimentos existente no rol da ANS para o caso em questão serão objeto de instrução probatória nos autos de origem e, a depender da conclusão da prova lá produzida, poderá ser, ou não, afastada a probabilidade do direito do ora agravado, o que possibilitará a reversão da decisão liminar ora analisada.

Por ora, entretanto, impõe-se a manutenção do
decisum
.

Há que se ressalvar, entretanto, a alegação de impossibilidade de cumprimento da decisão recorrida no prazo por ela estipulado (15 dias), ante a comprovação, por meio do documento id 8102952, de que o fornecedor da prótese customizada necessita de um prazo de até 30 (trinta) dias para a sua produção.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para, confirmado a decisão ID 8142546, REFORMAR PARCIALMENTE a decisão recorrida, tão somente para alterar o prazo nela fixado de 15 (quinze) dias para
90 (noventa) dias ou a efetiva entrega da prótese pelo fornecedor – o que ocorrer primeiro
, mantidos, por ora, os demais termos da decisão.

É como voto.

Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Acompanhar voto de relatoria.