Tribunal: TJES
Processo: 5004670-26.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-10-16

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA E DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CAPACITADO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão liminar que a obrigou a custear a transferência de um beneficiário menor, via UTI aérea, para tratamento em hospital de referência fora da área de cobertura contratual, arcando com todas as despesas decorrentes.

O paciente, menor de idade em estado clínico gravíssimo e com o esgotamento das terapias disponíveis na rede local, recebeu indicação médica de urgência para tratamento em centro especializado em reabilitação intestinal, como última possibilidade terapêutica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear tratamento de alta complexidade fora da área de abrangência geográfica e da rede credenciada, quando não demonstrada a existência de prestador com a expertise necessária para o atendimento do caso, em situação de urgência e emergência.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação entre a operadora e o beneficiário do plano de saúde é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, que impõem a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor. 5. O direito fundamental à vida e à saúde se sobrepõe a cláusulas contratuais restritivas, notadamente em casos de extrema gravidade e urgência. 6. A operadora não comprovou a existência, em sua rede credenciada no estado, de estabelecimento apto e com a mesma especialização do centro de referência indicado para tratar a condição de altíssima complexidade do beneficiário. A ausência de um prestador efetivamente capacitado para o tratamento necessário equivale à inexistência de cobertura, tornando imperativo o custeio do tratamento fora da rede.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
"A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento fora da rede credenciada e da área de abrangência geográfica quando, em situações de urgência e emergência, ficar demonstrada a inexistência de estabelecimento ou profissional com a expertise necessária para o tratamento de quadro clínico de alta complexidade, em prevalência do direito à vida e à saúde do beneficiário".

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV.
Jurisprudência relevante citada:
Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004670-26.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. C. M. e outros

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA E DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CAPACITADO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão liminar que a obrigou a custear a transferência de um beneficiário menor, via UTI aérea, para tratamento em hospital de referência fora da área de cobertura contratual, arcando com todas as despesas decorrentes.

O paciente, menor de idade em estado clínico gravíssimo e com o esgotamento das terapias disponíveis na rede local, recebeu indicação médica de urgência para tratamento em centro especializado em reabilitação intestinal, como última possibilidade terapêutica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear tratamento de alta complexidade fora da área de abrangência geográfica e da rede credenciada, quando não demonstrada a existência de prestador com a expertise necessária para o atendimento do caso, em situação de urgência e emergência.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação entre a operadora e o beneficiário do plano de saúde é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, que impõem a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor. 5. O direito fundamental à vida e à saúde se sobrepõe a cláusulas contratuais restritivas, notadamente em casos de extrema gravidade e urgência. 6. A operadora não comprovou a existência, em sua rede credenciada no estado, de estabelecimento apto e com a mesma especialização do centro de referência indicado para tratar a condição de altíssima complexidade do beneficiário. A ausência de um prestador efetivamente capacitado para o tratamento necessário equivale à inexistência de cobertura, tornando imperativo o custeio do tratamento fora da rede.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
"A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento fora da rede credenciada e da área de abrangência geográfica quando, em situações de urgência e emergência, ficar demonstrada a inexistência de estabelecimento ou profissional com a expertise necessária para o tratamento de quadro clínico de alta complexidade, em prevalência do direito à vida e à saúde do beneficiário".

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV.
Jurisprudência relevante citada:
Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão que, nos autos da “ação ordinária” ajuizada por
M. C. M., menor devidamente representado
,
deferiu a medida liminar para determinar que a recorrente custeie a transferência do autor,
“via UTI aérea, para o Centro de Reabilitação Intestinal do Hospital Samaritano Higienópolis, arcando com todas as despesas de transporte e internação, no prazo máximo de 4 (quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 10.000 (dez mil reais)”.

Aduz a parte recorrente, em síntese, que: (i) o plano de saúde do Agravado possui abrangência geográfica estritamente estadual; (ii) o contrato não prevê livre escolha de prestadores, sendo o atendimento restrito à rede credenciada; (iii) existe na rede credenciada do Espírito Santo estrutura hospitalar e equipe qualificada para a continuidade dos cuidados necessários ao paciente; (iv) a indicação para o hospital fora do estado baseou-se em parecer médico obtido por teleconsulta, de profissional vinculado ao próprio hospital de destino, o que configuraria um viés de interesse; e (v) o transporte aéreo, dado o estado de saúde do Agravado, apresenta riscos elevados.

Contrarrazões no id. 13509624 pelo desprovimento do recurso.

A D. Procuradoria de Justiça, em seu parecer, opinou pelo desprovimento do recurso (id. 15295801).

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004670-26.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: M. C. M.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão que, nos autos da “ação ordinária” ajuizada por
M. C. M., menor devidamente representado
,
deferiu a medida liminar para determinar que a recorrente custeie a transferência do autor,
“via UTI aérea, para o Centro de Reabilitação Intestinal do Hospital Samaritano Higienópolis, arcando com todas as despesas de transporte e internação, no prazo máximo de 4 (quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 10.000 (dez mil reais)”.

Aduz a parte recorrente, em síntese, que: (i) o plano de saúde do Agravado possui abrangência geográfica estritamente estadual; (ii) o contrato não prevê livre escolha de prestadores, sendo o atendimento restrito à rede credenciada; (iii) existe na rede credenciada do Espírito Santo estrutura hospitalar e equipe qualificada para a continuidade dos cuidados necessários ao paciente; (iv) a indicação para o hospital fora do estado baseou-se em parecer médico obtido por teleconsulta, de profissional vinculado ao próprio hospital de destino, o que configuraria um viés de interesse; e (v) o transporte aéreo, dado o estado de saúde do Agravado, apresenta riscos elevados.

Contrarrazões no id. 13509624 pelo desprovimento do recurso.

A D. Procuradoria de Justiça, em seu parecer, opinou pelo desprovimento do recurso (id. 15295801).

Pois bem.

De início, sabe-se que a cognição exercida em sede de agravo de instrumento tem seus efeitos limitados àquela realizada pelo juízo primevo na decisão impugnada. Veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO FINANCEIRO - CONTRATO DE FINANCIAMENTO DE IMPORTAÇÃO –
SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – IMPOSSIBILIDADE - EFEITO DEVOLUTIVO RESTRITO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO – LIMITAÇÃO HORIZONTAL – DECISÃO RECORRIDA
– INDEXAÇÃO DE CONTRATO À VARIAÇÃO CAMBIAL DE MOEDA ESTRANGEIRA – EXCEÇÃO NÃO CONTEMPLADA NO DL 857⁄69 – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.
O efeito devolutivo restrito do Agravo de Instrumento veda, sob pena de supressão de instância, o conhecimento de matérias que não foram objeto de apreciação por parte do juízo de primeiro grau.
(...) 4. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Agravo de Instrumento, 11169001861, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Publicação no Diário: 02/06/2017)

(...) 4. -
O egrégio Tribunal de Justiça já assentou que em sede de agravo de instrumento somente podem ser analisadas aquelas matérias que foram submetidas ao crivo do Juízo originário, sob pena de supressão de instância
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 35179002833, Relator : DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 20/03/2018, Data da Publicação no Diário: 28/03/2018)

Firmada tal premissa, a controvérsia central reside em ponderar a aplicabilidade das cláusulas contratuais que limitam a cobertura do plano de saúde à área geográfica estadual e à rede credenciada, em face do direito fundamental à vida e à saúde de um beneficiário menor, em estado clínico gravíssimo e com recomendação médica para tratamento em centro de referência nacional.

A relação jurídica firmada entre as partes é de consumo, submetendo-se, portanto, às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. Nesse diapasão, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, mormente em contratos de adesão como o de plano de saúde, sendo consideradas nulas as disposições que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada ou que se mostrem incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV, do CDC).

O direito à vida e à saúde, assegurado constitucionalmente, ostenta natureza de direito fundamental e se sobrepõe a interesses meramente patrimoniais, orientando a interpretação de todo o ordenamento jurídico, inclusive das relações contratuais privadas.

No caso dos autos, a gravidade excepcional do quadro de saúde do Agravado é fato incontroverso. O menor, de apenas 3 anos, após múltiplas intervenções cirúrgicas, evoluiu para um quadro de "abdome congelado" e múltiplas perfurações intestinais, condição que, segundo a equipe médica, exauriu as possibilidades terapêuticas convencionais disponíveis no hospital onde se encontrava. Foi nesse contexto de extrema gravidade que sobreveio a indicação de transferência
"com urgência para Centro de Referência em reabilitação intestinal"
, sendo o Hospital Samaritano Higienópolis apontado como a
"última possibilidade de tratamento".

Outrossim, penso que a ora agravante não demonstrou, de forma satisfatória, qual de seus hospitais credenciados no estado possui um "Centro de Reabilitação Intestinal" com a mesma expertise daquele indicado, capaz de manejar um caso de tamanha complexidade.

Nessa toada, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, embora o atendimento deva ocorrer, em regra, na rede credenciada, a operadora é obrigada a custear o tratamento fora da rede quando verificada a inexistência de estabelecimento credenciado no local com aptidão para prestar o serviço necessário. Tal entendimento se aplica, por analogia, aos casos em que, embora exista rede, esta não dispõe da tecnologia, da especialização ou da expertise necessárias para tratar condição de altíssima complexidade, como a dos autos. A ausência de um prestador efetivamente capacitado equivale à inexistência de prestador.

Ademais, consoante parecer elaborado pela D. Procuradoria de Justiça, submeter
“o agravado, criança, a tratamento em outra clínica, é expô-la ao risco de um resultado contraindicado e, até mesmo, prejudicial ao seu sadio desenvolvimento, devendo então, ser realizada a transferência do menor para o Centro de Reabilitação Intestinal do Hospital Samaritano Higienópolis, mediante custeio integral pela ré, em razão da necessidade de tratamento especializado.”

Em sentido semelhante, cito:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO . DECISÃO MANTIDA. I.CASO EM EXAME: Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S.A . contra decisão interlocutória do Juízo da 37ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que deferiu tutela de urgência para determinar a imediata internação hospitalar de menor diagnosticado com bronquiolite severa, impondo à operadora do plano de saúde o custeio integral das despesas médicas, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de internação hospitalar de urgência sob a alegação de não cumprimento do período de carência contratual. III . RAZÕES DE DECIDIR O artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei nº 9.656/98 estabelece que a cobertura para atendimentos de urgência e emergência deve ser garantida após 24 horas da contratação do plano de saúde.
A jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 597 do STJ) considera abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de urgência e emergência. No caso concreto, o laudo médico atesta a gravidade do quadro clínico do menor, evidenciando a necessidade de hospitalização urgente, o que atrai a obrigatoriedade da cobertura contratual, independentemente do cumprimento de período de carência superior ao limite legal . A negativa de cobertura, em circunstâncias de urgência, viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, colocando o consumidor em situação de risco desproporcional à sua saúde e integridade. A operadora não comprovou a efetiva disponibilização de alternativa de tratamento na rede pública de saúde, não afastando sua obrigação contratual de custear a internação indicada pelo médico assistente.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido . Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura de internação hospitalar nos casos de urgência e emergência, independentemente do período de carência superior a 24 horas, conforme previsto no artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei nº 9.656/98. A negativa de cobertura em situações de urgência configura prática abusiva, nos termos da Súmula 597 do STJ, por violar os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.
A ausência de comprovação da efetiva transferência do paciente para a rede pública de saúde não exime a operadora do cumprimento da obrigação contratual de cobertura do tratamento necessário . ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os desembargadores da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão agravada em sua integralidade, nos termos do voto do relator. Fortaleza, data do sistema. DESEMBARGADOR FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06277010520248060000 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 25/02/2025, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 25/02/2025) (Grifamos)

Outrossim, também patente a figura do
periculum in mora
inverso, haja vista que a revogação do decisum resultaria na interrupção do tratamento médico da criança, que, repisa-se, mostra-se imprescindível para garantir seu melhor desenvolvimento.

Diante do exposto, sendo desnecessários outros apontamentos,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)