Tribunal: TJES
Processo: 5003004-24.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-12-19

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DOMICILIAR. PACIENTE MENOR COM PARALISIA CEREBRAL E SÍNDROME DE WEST. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REGRA DE ATENDIMENTO PELA REDE CONVENIADA. EXCEÇÃO SOMENTE NA INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA OU INAPTIDÃO DA REDE PARA A MAIORIA DOS PROCEDIMENTOS. COBERTURA PARCIALMENTE MANTIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio integral, no prazo de 24 horas, de tratamento multidisciplinar domiciliar para menor portador de encefalopatia hipóxico-isquêmica grave e Síndrome de West, com os profissionais que já o acompanham e que não integram a rede credenciada, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear tratamento multidisciplinar domiciliar com profissionais não credenciados escolhidos pelos representantes do menor; (ii) estabelecer se há cobertura obrigatória para cada uma das terapias prescritas diante da alegada inexistência de prestadores habilitados em determinadas especialidades.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre operadora e beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608/STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma a não comprometer o equilíbrio atuarial do plano e a coletividade de beneficiários.

A regra geral é que a cobertura se dê por meio da rede credenciada, sendo o custeio de serviços particulares medida excepcional, cabível apenas diante da inexistência de prestador apto na rede, recusa injustificada ou situação de urgência/emergência, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência do STJ.

Não há comprovação, no momento processual atual, de negativa de atendimento ou de inaptidão dos profissionais credenciados para a maioria dos procedimentos solicitados, sendo insuficiente a mera preferência da família por profissionais específicos.

A cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares não implica, como regra, no fornecimento em ambiente domiciliar ou escolar, salvo previsão contratual expressa, por se tratar de modalidade distinta e com natureza de sucedâneo da internação hospitalar.

Comprovada a inexistência de prestadores credenciados apenas nas áreas de terapia ocupacional e osteopatia, impõe-se o custeio dessas terapias com profissionais particulares, na forma do entendimento consolidado pelo STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar por profissionais não credenciados apenas quando comprovada a inexistência de prestador habilitado na rede para o procedimento indicado.

A preferência do beneficiário por profissionais específicos não obriga o custeio fora da rede conveniada, salvo exceções legais e jurisprudenciais.

A cobertura de terapias multidisciplinares não se estende automaticamente ao regime domiciliar, salvo previsão contratual expressa ou situações excepcionais previstas em lei ou na jurisprudência.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, III, e 47; Lei nº 9.656/98, arts. 1º, I, e 12; CPC, art. 300.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20/02/2024, DJe 08/03/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.559.193/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 01/07/2024, DJe 02/08/2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.135.931/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 26/08/2024, DJe 28/08/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5003004-24.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: C. R. D. S.

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DOMICILIAR. PACIENTE MENOR COM PARALISIA CEREBRAL E SÍNDROME DE WEST. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REGRA DE ATENDIMENTO PELA REDE CONVENIADA. EXCEÇÃO SOMENTE NA INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA OU INAPTIDÃO DA REDE PARA A MAIORIA DOS PROCEDIMENTOS. COBERTURA PARCIALMENTE MANTIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio integral, no prazo de 24 horas, de tratamento multidisciplinar domiciliar para menor portador de encefalopatia hipóxico-isquêmica grave e Síndrome de West, com os profissionais que já o acompanham e que não integram a rede credenciada, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear tratamento multidisciplinar domiciliar com profissionais não credenciados escolhidos pelos representantes do menor; (ii) estabelecer se há cobertura obrigatória para cada uma das terapias prescritas diante da alegada inexistência de prestadores habilitados em determinadas especialidades.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre operadora e beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608/STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma a não comprometer o equilíbrio atuarial do plano e a coletividade de beneficiários.

A regra geral é que a cobertura se dê por meio da rede credenciada, sendo o custeio de serviços particulares medida excepcional, cabível apenas diante da inexistência de prestador apto na rede, recusa injustificada ou situação de urgência/emergência, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência do STJ.

Não há comprovação, no momento processual atual, de negativa de atendimento ou de inaptidão dos profissionais credenciados para a maioria dos procedimentos solicitados, sendo insuficiente a mera preferência da família por profissionais específicos.

A cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares não implica, como regra, no fornecimento em ambiente domiciliar ou escolar, salvo previsão contratual expressa, por se tratar de modalidade distinta e com natureza de sucedâneo da internação hospitalar.

Comprovada a inexistência de prestadores credenciados apenas nas áreas de terapia ocupacional e osteopatia, impõe-se o custeio dessas terapias com profissionais particulares, na forma do entendimento consolidado pelo STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar por profissionais não credenciados apenas quando comprovada a inexistência de prestador habilitado na rede para o procedimento indicado.

A preferência do beneficiário por profissionais específicos não obriga o custeio fora da rede conveniada, salvo exceções legais e jurisprudenciais.

A cobertura de terapias multidisciplinares não se estende automaticamente ao regime domiciliar, salvo previsão contratual expressa ou situações excepcionais previstas em lei ou na jurisprudência.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, III, e 47; Lei nº 9.656/98, arts. 1º, I, e 12; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20/02/2024, DJe 08/03/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.559.193/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 01/07/2024, DJe 02/08/2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.135.931/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 26/08/2024, DJe 28/08/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

DATA DA SESSÃO: 25/11/2025

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR
FABIO BRASIL NERY
(
RELATOR
):-

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em razão da decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 7ª Vara Cível de Vitória, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por C.R. de S., menor, representado por Emanuelle da Costa Rosa, que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a agravante custeie, de forma integral, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, o tratamento multidisciplinar do agravado em regime domiciliar, a ser prestado pelos profissionais especialistas que já o acompanham, sob pena de multa diária
.

Em suas razões a recorrente alega, em síntese, a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência. Sustenta que não houve negativa de atendimento, pois jamais foi provocada administrativamente para fornecer o tratamento multidisciplinar pleiteado.

Argumenta que o agravado já se encontra inserido no programa de Assistência Domiciliar da Unimed Vitória (ADUVI) desde maio de 2023.

Aduz, ainda, que a determinação de custeio com profissionais não credenciados, de escolha dos genitores do autor, viola os termos do contrato e a legislação aplicável, porquanto dispõe de rede credenciada apta a fornecer o tratamento necessário.

Destaca que os profissionais indicados nos laudos médicos não integram sua rede conveniada, pugnando, por fim, pelo provimento do recurso.

Decisão id. 7653709 concedendo, em parte, o efeito suspensivo ao recurso.

Contra o referido pronunciamento o agravado apresentou o agravo interno id. 7944318, julgado pelo colegiado no evento id. 11201277.

Contrarrazões id. 8110183 pelo desprovimento do agravo de instrumento.

No mesmo sentido se manifestou a Procuradoria de Justiça (id. 8517273).

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

*

O SR. ADVOGADO
SEBASTI
Ã
O VIGANO NETO
:-

Sr. Presidente, excelentíssimos senhores Desembargadores, Desembargador Fábio Brasil, Relator desse processo, em nome de quem cumprimento os demais.

Excelências, estamos diante aqui de mais um caso envolvendo Unimed Vitória, mais um caso envolvendo tratamento, cobertura, existência ou não de profissionais aptos a prestar tratamento devido à criança.

Refletindo mais cedo sobre esse caso, excelências, e tantos outros que temos defendido a respeito dessa matéria tão complexa, que impõe ao julgador um ônus tão grande, me lembrei de uma palestra, na época da faculdade ainda, quase 15 anos atrás, em que o professor Tarek, lá na UFES, dizia que ele se sentia muito incomodado enquanto crente em Deus, de que os ateus, aqueles que não acreditavam eram tidos como os intelectuais e aqueles que acreditavam eram tidos como menos intelectuais por isso.

É mais ou menos o cenário que vivemos hoje relacionado ao direito à saúde com todas às vênias possíveis.

Os planos de saúde pintam o cenário como se sua defesa e seus argumentos fossem técnicos, fossem respeitosos da legislação.

E todas as decisões contrárias a ele seriam decisões tomadas por emoção, por questões externas ao processo, por questões externas à legislação.

Isso nos causa uma preocupação muito grande. Criam-se termos do tipo jurisprudência da misericórdia.

E essa criatividade toda visa afastar a percepção de que a maior parte das decisões contra Plano de Saúde são decisões técnicas. São decisões que efetivamente aplicam à legislação. Basta ver a quantidade percentual de êxitos pelas demandas contra o Plano de Saúde.

Então, por conta disso, excelências, e até visando afastar a emoção desse processo, vou me limitar a tratar de aspectos absolutamente técnicos do objeto desse recurso.

O agravado é uma criança, tem uma doença grave e precisa de um tratamento prescrito pelos médicos que o acompanham.

Que tratamento é esse, excelências?

São quatro sessões por semana de terapia ocupacional, cinco sessões por semana de fisioterapia motora, três sessões por semana de fisioterapia respiratória, cinco sessões por semana de fonoterapia e uma sessão por semana de osteopatia.

Qual que é o grande detalhe desse caso?

Não é qualquer profissional que é apto a prestar o atendimento que esse agravado precisa.

A doença que o acomete, excelências, é uma doença muito grave, é uma criança que já tem traqueostomia, é uma criança que tem gastro, o atendimento precisa ser domiciliar.

E o limite entre esforço e descanso dessas terapias é o exato limite entre a vida e a morte.

Então não é qualquer profissional que é apto a prestar esse tratamento.

E a grande discussão desse processo é, ora, como a Unimed não tem profissional apto a prestar essas terapias a criança, ela deve então custear um profissional apto.

Essa é a discussão.

O plano de saúde deve atender com plenitude os seus beneficiários. Deve oferecer o tratamento de que seus beneficiários precisam. Não tendo esse tratamento, ele precisa custear o profissional particular integralmente.

Essa é a discussão do processo.

Foi deferida a tutela de urgência pelo juízo de origem.

E a Unimed interpôs o Agravo de Instrumento com base em dois fundamentos.

Primeiro, que ela teria condições de prestar esse atendimento à criança dentro da sua própria rede credenciada, e segundo, que esse tratamento causaria um desequilíbrio financeiro ao plano de saúde.

Com base nesses argumentos, excelências, foi recebido o recurso com efeito suspensivo parcial, sobre os seguintes fundamentos da decisão monocrática de ID.
7653.709, de lava, do então Desembargador Relator, doutor Fernando Bravin.

Diz sua excelência: Por fim, merece ser sopesado que a própria agravante admite às folhas 09, do Evento 7595.365, que possui equipe multiprofissional para acompanhar domiciliarmente o agravado, de acordo com a demanda necessária nas modalidades de psicologia, nutrição, fonoaudiologia e fisioterapia.

Porém, não dispõe de profissionais nas áreas de terapia ocupacional e osteopatia.

Então, com base nesse trecho do Agravo da Unimed, foi parcialmente suspensa a decisão para reconhecer a obrigação da Unimed custear integralmente as terapias que ela dizia não ter em seus quadros.

Então o que discutimos hoje nessa demanda são as sessões de fisioterapia motora, as sessões de fisioterapia respiratória, e as sessões de fonoterapia.

O objeto desse recurso é esse. O objeto desse recurso, excelências, é se há prova, se há indício no processo de que a Unimed tem condições de prestar esse tratamento dentro da sua rede credenciada.

Porque não parece haver dúvidas de que, em não tendo esses profissionais na rede credenciada, ela precisa custear integralmente o tratamento.

Então a discussão se torna muito simples. É muito simples para a Unimed provar que ela tem esses profissionais na rede credenciada, basta ele indicar o profissional.

O agravado não consegue produzir essa prova. Porque é uma prova negativa para mim. Consigo demonstrar que o profissional que atende a criança, ou que atendia aquele tempo, ele é apto a prestar esse atendimento.

Apresentamos currículos, apresentamos a experiência do profissional para isso. Agora, não consigo provar que a Unimed não tem os profissionais. Isso é uma prova impossível para mim. Por outro lado, é facílimo para a Unimed provar o contrário. Basta trazer os currículos dos profissionais que ela entende que consegue atender a criança.

Sendo esse o escopo do processo, tomei o cuidado, antes de vir aqui hoje, de analisar as 519 páginas desse recurso.

O que tem nesse recurso, excelências?

Tem a petição de interposição do agravo da Unimed, em anexo ela tem procuração, ata da Assembleia Geral da Unimed, Estatuto Social da Unimed, tem o comprovante de pagamento de custos, tem a proposta de adesão ao plano de saúde, tem um contrato de plano de saúde e os anexos, tem uma tela sistêmica mostrando quanto que a criança utilizou do plano de saúde, tem os termos de adesão ao plano de saúde, tem a certidão de nascimento da criança, tem a decisão...e aí nós temos a decisão de receber o recurso com efeito suspensivo, temos o agravo interno com os nossos documentos.

E aqui faço uma parte.

A partir do momento que foi deferida a liminar pela origem, o plano passou a custear o tratamento da criança. A partir do momento que foi proferida a decisão que suspendeu parcialmente os efeitos da decisão de origem, o plano parou de custear esse tratamento da criança.

Mas como o plano disse que tinha profissionais aptos a prestar esse atendimento, anexamos ao Agravo Interno quatro e-mails que a mãe da criança passou para o plano, narrando a situação, falando. Acontece que essa decisão foi suspensa por parte do entendimento Desembargador Relator, e pedindo, nesse contexto, gostaria de saber quem são as profissionais que irão mandar para realizar as terapias do César em domicílio, e quando elas começam os atendimentos?

Aguardo contato com urgência.

Esse e-mail nunca foi respondido, pelo menos até hoje cedo. E desde então, a criança segue sem o tratamento prestado pela Unimed.

Mas voltando aos documentos anexados do processo, excelências. Da decisão primeira, a Unimed interpôs Embargos de Declaração, aí há no processo as contrarrazões ao Agravo de Instrumento, as contrarrazões ao Agravo Interno. Ao parecer do Ministério Público, pelo desprovimento do Agravo de Instrumento, pelos mesmíssimos fundamentos que estamos expondo aqui. Há, em sequência, o acórdão que negou o provimento ao Agravo Interno, um acórdão não unânime desta Corte. E, na sequência, há uma petição nossa no ID 13.85.23.16, em que denunciamos, informamos, com base em cinco laudos médicos que estão anexados, que a situação da criança teve um agravamento superior ao agravamento natural do seu quadro por conta dessa ausência de atendimento.

De maneira absolutamente louvável, o digno Relator determinou que a Unimed se manifestasse sobre essa petição que denunciava um agravamento do quadro, incompatível com o tratamento. Essa petição que juntava laudos que demonstravam que aquilo que a Unimed disse no início era mentira, não tem condição de prestar esse atendimento, até porque até agora não prestou. E a Unimed trouxe uma petição no ID 14993069, em que ela diz o seguinte: “Ressalto que estamos atendendo a liminar judicial, onde não tivemos nenhuma ausência de equipe de enfermagem na residência. Porém, estamos enfrentando algumas situações impostas pela mãe da paciente, onde a mesma exige que os profissionais de enfermagem, conforme a escolha da mesma. Com isso estamos alinhando essa escala da melhor forma possível”.

Esse processo não é sobre enfermagem, excelências. Esse processo é sobre fisioterapia motora, fisioterapia respiratória e fonoterapia. Ele não é sobre enfermagem.

Levamos documentos ao processo que mostram que esse tratamento não está sendo feito, que o atendimento não está sendo prestado. A Unimed é instada a se manifestar sobre esses documentos e ela se manifesta aleatoriamente sobre outro processo, como se o problema fosse enfermagem. Sobre enfermagem, apesar de não ser objeto do processo, só para vossas excelências terem dimensão do que estamos lidando aqui, a criança é atendida em home care, por empresas de enfermagem terceirizadas pela Unimed Vitória, porque ela precisa de técnicas de enfermagem 24 horas por dia.

E o agravado, excelências, ele é uma criança que precisa ser aspirado à noite. Se ele não for aspirado à noite, ele morre sufocado com a própria saliva dele. Precisa ser aspirado à noite. E a Unimed sabe disso, a cooperativa sabe disso.

Um belo dia, chega uma profissional na casa da família. Quando a profissional vê a criança, a profissional começa a chorar, desesperada. E a mãe acolhe a profissional, meio sem saber o que foi, e a profissional fala, mãe, me perdoa, eu não tenho inscrição no Coren, eu não sou técnica de enfermagem. Eu vou viajar para os Estados Unidos no final do ano, estou fazendo os bicos. Eu não tenho condição de cuidar do seu filho.

Isso está denunciado, evidentemente no processo que versa sobre técnico de enfermagem, mas é esse o atendimento que temos pelas cooperativas da Unimed.

Mensagem circulando em grupo de whatsApp perguntando quem poderia prestar um plantão de técnico de enfermagem, de fisioterapia, para aquela determinada empresa, e essa pessoa é enviada para casa da família, sem qualquer tipo de checagem prévia.

Evidentemente, após a reclamação da mãe e a negativa da técnica, a empresa trocou essa técnica de enfermagem.

Mas é com esse tipo de situação que lidamos aqui no processo.

Mas voltando à parte técnica, excelências. Isso é o que tem. Esses documentos são os documentos que constam neste processo, neste Agravo.

O que não tem nesse Agravo?

Não tem um documento da Unimed Vitória que aponte qual profissional do seu quadro é apto atender a criança. Isso não tem. Tem uma lista que indica as neuropediatras credenciadas à Unimed Vitória. Mas não estou tratando de neuropediatra.

Por que não há uma lista de terapeutas ocupacionais?

Por que não há uma lista de fisioterapeutas?

Por que não há uma lista de fonoterapeutas?

Esse é um ônus do plano de saúde. Não podemos impor à família um ônus de uma prova que ela não tem condição de produzir. E não precisamos analisar isso sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor para chegar a essa conclusão.

É uma questão muito simples.

Se você, plano de saúde, está me dizendo que você tem profissionais aptos a tratar a criança, me diga quais são os profissionais. Mas eles não fazem.

Por que não fazem?

Porque o processo, enquanto defesa, enquanto dialética, posso descrever o que eu quiser. Mas a partir do momento que esse profissional coloca o registro profissional dele para atender a criança, ele responde pela sua prática.

Então esses profissionais jamais são nomeados. E já tivemos discussões dessas em audiência com o plano de saúde. Me apresenta o profissional, traz ele pra audiência. Deixa eu perguntar para ele qual técnica ele vai utilizar, deixa eu perguntar para ele a experiência dele.

Não.

Todos os nossos profissionais são aptos a esse tratamento.

De maneira absolutamente técnica e derradeira, o Agravo de Instrumento, você precisa ter fumaça de direito. Essa fumaça de direito não pode surgir de uma simples alegação. Ela precisa ter algum mínimo documento que a sustente. E não há nada, absolutamente nada, neste processo, se houver, por gentileza que se indique o ID, na decisão, não há nada neste processo que indique que a Unimed tem condição de cuidar dessa criança da maneira devida.

Por conta disso, pedimos provimento do recurso e manutenção da decisão de origem.

Obrigado.

*

RETORNO DOS AUTOS

O SR. DESEMBARGADOR
FABIO BRASIL NERY
(
RELATOR
):-

Sr. Presidente.

Quero de início, externar meus cumprimentos ao doutor Sebastião Vigano, que sempre com maestria sustenta dessa tribuna. Sua excelência esteve comigo no gabinete em algumas oportunidades, tanto na época em que houve a redistribuição do feito, inicialmente de Relatoria do eminente Desembargador mencionado por sua excelência e, posteriormente, com a saída e remoção para outra Câmara, os autos, então, foram, repito, redistribuídos ao meu gabinete.

Vossa excelência, senhor Presidente têm chamado a atenção, em várias sessões, das dificuldades que nós, julgadores, temos com esses casos.

É extremamente difícil, de um lado, um contrato, de um outro, as necessidades de pacientes, sobretudo se tratando de menor ou outra complexidade da enfermidade que é cometido.

E pegando um gancho no início da explanação do doutor Sebastião Vigano, essa é uma matéria que temos aprendido a cada dia, em cada caso específico, em cada julgamento. Não tem como, cada um tem suas particularidades. E esse gancho que pego no início é que fala que a vossa excelência é alguém que erra e alguém que é temente a Deus.

Então, temos uma situação fática muito bem relatada pelo doutor Sebastião.

De um lado, a menção da inexistência de profissionais e de outro, posição da Unimed, que disponibiliza, mas a família não aceita porque quer alguém do currículo que ela entende que é o mais gabaritado para enfrentar a questão.

Inclusive com resistências até por parte da família da entrada de profissionais na residência.

Mas em respeito à complexidade, em respeito às colocações aqui expressas, com alguns aspectos que me levaram a uma dúvida específica, vou pedir o retorno dos autos.

Diante das colocações de vossa excelência, deixando claro o contorno fático dessa questão que se apresenta e que nos traz essa dificuldade em cada caso que nos é submetido.

Então peço a retorno dos autos e na próxima sessão já trago o julgamento com as notas taquigráfica.

*

rpm

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5003004-24.2024.8.08.0000

DATA DA SESSÃO: 02/12/2025

V
O T O

RETORNO DOS AUTOS

O SR. DESEMBARGADOR
FABIO BRASIL NERY
(
RELATOR
):-

Após o retorno dos autos, rememoro tratar-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em razão da decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 7ª Vara Cível de Vitória, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por C.R. de S., menor, representado por Emanuelle da Costa Rosa, que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a agravante custeie, de forma integral, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, o tratamento multidisciplinar do agravado em regime domiciliar, a ser prestado pelos profissionais especialistas que já o acompanham, sob pena de multa diária
.

Em suas razões a recorrente alega, em síntese, a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência. Sustenta que não houve negativa de atendimento, pois jamais foi provocada administrativamente para fornecer o tratamento multidisciplinar pleiteado.

Argumenta que o agravado já se encontra inserido no programa de Assistência Domiciliar da Unimed Vitória (ADUVI) desde maio de 2023.

Aduz, ainda, que a determinação de custeio com profissionais não credenciados, de escolha dos genitores do autor, viola os termos do contrato e a legislação aplicável, porquanto dispõe de rede credenciada apta a fornecer o tratamento necessário.

Destaca que os profissionais indicados nos laudos médicos não integram sua rede conveniada, pugnando, por fim, pelo provimento do recurso.

Pois bem.

A controvérsia reside em verificar se a operadora de plano de saúde, aqui agravante, está obrigada a custear tratamento multidisciplinar em regime domiciliar para o agravado, a ser realizado por profissionais de escolha de seus representantes legais e que não integram a rede credenciada.

Conforme se extrai dos autos, o recorrido é menor impúbere, diagnosticado com "Encefalopatia do Desenvolvimento devido à Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Neonatal Grave e com Síndrome de West", apresentando severo quadro de paralisia cerebral.

Diante de sua condição, foi-lhe prescrito tratamento contínuo com equipe multidisciplinar, incluindo terapia ocupacional, fisioterapia motora e respiratória, fonoaudiologia e osteopatia, em ambiente domiciliar.

A decisão de primeiro grau, submetida a apreciação deste colegiado, deferiu a tutela de urgência para compelir a agravante a custear o tratamento com os profissionais que o assistem.

Contudo, a análise da questão deve perpassar, necessariamente, os limites da relação contratual estabelecida entre as partes.

Ainda que a relação seja eminentemente consumerista, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer de forma a não desequilibrar a base atuarial do plano de saúde, o que prejudicaria a coletividade de beneficiários.

Insurge-se a operadora contra a determinação de custeio do tratamento por profissionais não integrantes de sua rede credenciada. Afirma possuir, em seus quadros, profissionais habilitados a prestar o devido atendimento, e que a escolha por prestadores particulares é uma liberalidade da família, cujos custos não podem ser impostos ao plano de saúde.

De fato, a regra geral é que a cobertura dos procedimentos seja realizada por meio da rede de profissionais e estabelecimentos credenciados. A obrigação de custear tratamentos fora da rede conveniada é medida excepcional, justificada apenas em situações específicas, como a inexistência de prestador credenciado apto a realizar o procedimento no local, a recusa indevida de atendimento pela rede ou em casos de urgência e emergência, nos termos da Lei nº 9.656/98.

No caso em tela, a agravante é categórica ao afirmar que, além de não ter negado o tratamento — pois sequer foi demandada administrativamente para tal —, possui profissionais cooperados na especialidade de Neurologia Pediátrica e equipe multidisciplinar para atendimento domiciliar por meio do programa ADUVI, no qual o agravado já está inserido.

Embora seja compreensível o anseio dos genitores do recorrido pela continuidade do tratamento com profissionais que já estabeleceram um vínculo de confiança com a criança, tal preferência, por si só, não tem o condão de afastar a regra contratual de atendimento pela rede credenciada.

Portanto, em que pesem os alegados prejuízos que a interrupção ou alteração do tratamento possa acarretar ao desenvolvimento do infante, não se mostra possível, em sede de cognição inerente ao presente recurso, o deferimento do pleito formulado para além dos limites contratuais.

Ressalto que a obrigação da operadora é garantir a cobertura do tratamento, mas não necessariamente com os profissionais eleitos pela parte, salvo se comprovada a inaptidão ou inexistência de prestadores em sua rede, o que não foi demonstrado, de plano, nos autos originários.

No ponto, não obstante o agravado alegue que os serviços de que necessita não estão sendo adequadamente prestados, fato é que não há prova cabal do alegado. Ao contrário, defende o plano de saúde que a genitora está criando obstáculos ao cumprimento da liminar, ao escolher o profissional que atenderá o menor.

Inclusive, instada a se manifestar, a operadora de saúde apresentou o laudo id. 14993070 ratificando o cumprimento da decisão judicial, com programa de internação domiciliar 24 horas e realização de fisioterapia/fonoterapia, constando nos autos, ainda, lista de neuropediatras aptos ao tratamento.

Desse modo, não há falar em imposição de ônus processual de impossível cumprimento pelo agravado, incumbindo-lhe, oportunamente, demonstrar que os serviços não estão sendo prestados pelos profissionais do plano na forma prescrita.

A matéria, portanto, de índole eminentemente fática, deverá ser analisada pelo juízo
a quo
na fase de instrução processual, o qual poderá, caso constate eventual descumprimento, ou mesmo incapacidade dos profissionais, valer-se de medidas coercitivas com o intuito de garantir a efetividade da tutela jurisdicional.

De outro modo, não havendo profissionais nas áreas de terapia ocupacional e osteopatia, mister o seu custeio pelo plano, na esteira do pacífico entendimento daquela Corte Superior:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO. REEMBOLSO. REDE CREDENCIADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso
(AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/7/2024, DJe de 2/8/2024.)

2. Apesar de reconhecida a taxatividade do rol da ANS, esta Corte considera ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.135.931/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024).

De conseguinte,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para, reformando a decisão agravada, determinar que a cooperativa custeie, inicialmente, apenas as sessões de terapia ocupacional e de osteopatia, porquanto comprovada a inexistência de prestadores habilitados vinculados ao plano, sendo que os demais procedimentos deverão ser ofertados por meio de prestadores de sua rede credenciada.

É como voto.

*

V I S T A

A SRª DESEMBARGADORA HELOISA CARIELLO
:-

Respeitosamente, peço vista dos autos.

*

rpm

DATA DA SESSÃO: 09/12/2025

V O T O

PEDIDO DE VISTA

A
SRª DESEMBARGADORA HELO
Í
SA CARIELLO
:-

Eminentes Pares,

Pedi vista dos autos para melhor analisar a questão afeta à obrigação da operadora de plano de saúde agravante, Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, em custear, em regime domiciliar, o tratamento multidisciplinar prescrito em favor do menor C.R.S., consistente na disponibilização/custeio de “
a) terapia ocupacional: 4 sessões por semana, de no mínimo 1 hora de duração cada; b) fisioterapia motora: 5 sessões por semana, de no mínimo 1 hora de duração cada; c) fisioterapia respiratória: 3 sessões por semana, de no mínimo 1 hora de duração cada (no caso de intercorrências, como infecções respiratórias, pode ser que seja necessário aumentar o número de sessões); d) fonoterapia: 5 sessões por semana, de no mínimo 1 hora de duração cada; e) osteopatia: 1 sessão por semana, de no mínimo 1 hora de duração cada, a serem prestadas em caráter domiciliar por profissionais especialistas que já acompanham o autor
”, conforme descrito no laudo de id. 37817736 (autos de origem) e determinado por intermédio da decisão recorrida (id. 38038890, autos de origem).

O eminente e culto Relator, Des. Fábio Brasil Nery, deu parcial provimento ao agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória, “
para, reformando a decisão agravada, determinar que a cooperativa custeie, inicialmente, apenas as sessões de terapia ocupacional e de osteopatia, porquanto comprovada a inexistência de prestadores habilitados vinculados ao plano, sendo que os demais procedimentos deverão ser ofertados por meio de prestadores de sua rede credenciada
”.

Adianto que após analisar os autos, comungo do entendimento do eminente Relator em relação à determinação de custeio da osteopatia e da terapia ocupacional, uma vez que não há profissionais credenciados à Unimed Vitória.

Lado outro, no que diz respeito à fisioterapia motora, à fisioterapia respiratória e à fonoterapia, com as vênias necessárias, alcancei conclusão diversa do eminente Relator, Desembargador Fábio Brasil Nery, por entender que não há, neste momento, elementos suficientes à demonstração de que a Unimed Vitória possui, em sua rede credenciada, profissionais habilitados para o atendimento do agravado, com especialidade em
recuperação neurológica pediátrica
, a teor do que fora recomendado no laudo de id. 38038890 dos autos de origem.

Da análise que fiz dos autos, ratifico o entendimento alcançado por ocasião do julgamento do Agravo Interno interposto contra a decisão proferida pelo eminente Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, por intermédio da qual foi atribuído, em parte, efeito suspensivo ao presente recurso, na medida em que
o documento que consta do id. 7595629, reproduzido no id. 39389402 dos autos de origem, não denota que, na rede, de
todos
os profissionais dos quais necessita o menor para realização do tratamento possuem especialização em
reabilitação neurológica pediátrica
.

Isso porque nos referidos documentos foram elencados, tão somente, os nomes dos
médicos
credenciados com especialidade em
neurologia pediátrica
,
sem menção às outras áreas de atuação da equipe multidisciplinar
(fisioterapia respiratória, fisioterapia motora e fonoterapia).

Com efeito, conforme registrei quando do julgamento do Agravo Interno,
por meio da Resolução Normativa n. 539/2021, a ANS incluiu, no art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, o § 4º, cuja norma ampliou a cobertura “
dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de
transtornos globais do desenvolvimento
, incluindo o transtorno do espectro autista
”, sendo a operadora do plano de saúde obrigada a fornecer “
atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”, passando o dispositivo a contar com a seguinte redação:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º
Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I -
médico assistente
; ou

[...]

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários
portadores de transtornos globais do desenvolvimento
, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022)

Nesse contexto, reputo relevante sublinhar que o documento de id. 14993070, embora ateste o cumprimento da decisão liminar no que diz respeito ao número de sessões e atendimentos determinados, assim como o documento de id. 7595629, não demonstra que os profissionais responsáveis pelo atendimento domiciliar possuem especialização em
reabilitação neurológica pediátrica
, o que conduz à conclusão de que se revela presente o requisito da probabilidade do direito do autor/agravado.

É de se dizer, portanto, que a operadora do plano de saúde não logrou comprovar que a rede credenciada está apta ao fornecimento do tratamento compatível aos cuidados de saúde necessitados pelo menor, que, rememore-se, é de natureza multidisciplinar, do que decorre a obrigatoriedade de custeio do tratamento fora da referida rede.

Acrescento, ainda,
em manejo da técnica de motivação
per relationem
, admitida em casos como o presente, consoante jurisprudência remansosa do c. STJ (Tema n. 1.306), à presente fundamentação, as razões de decidir que teci por ocasião do julgamento do Agravo Interno interposto nos presentes autos,
in litteris
:

[...]

Sobre essa questão, na forma do que decidiu a colenda Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Nessa senda, em sendo verificadas circunstâncias excepcionais, não limitadas a casos de urgência ou emergência, mas, de igual forma, a inexistência de estabelecimento credenciado ou adequados e/ou impossibilidade de utilização dos serviços da operadora, é sim possível a disponibilização de profissionais não credenciados.

[...]

Ato contínuo, quanto à necessidade de qualificação adequada dos profissionais responsáveis pelo tratamento, verifico que o médico que acompanha o menor prescreveu tratamento específico, relatando que “devido à gravidade e fragilidade do seu quadro, César necessita de acompanhamento multidisciplinar em esquema domiciliar e acompanhamento por técnicas de enfermagem que estejam habilitadas a lidar com pacientes com esse quadro clínico, a fim de evitar complicações e intercorrências”, motivo pelo qual sugeriu que fosse realizado por “ profissionais especializados em reabilitação neurológica pediátrica, com experiência e capacitação no tratamento acima prescrito” (id. 37817736), exigência que, diante das peculiaridades do feito, visam a garantir a qualidade e a eficácia do tratamento, à luz do melhor interesse do paciente.

Como cediço, “compete ao médico e não ao plano de saúde, o estabelecer a orientação terapêutica a ser dada ao usuário” (TJES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 00037922820188080035, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data: 20/Jul/2018).

No caso, tem-se ter sido indicado pelo profissional competente o tratamento que melhor atende aos interesses do menor, a teor do que evidencia o documento de id. 37817736 dos autos de origem, comprovando-se nele e nos demais laudos que acompanham a petição inicial a necessidade de todos os atendimentos, via equipe multidisciplinar.

Diante daquilo que aqui está exposto, decisão recorrida encontra-se, a meu ver, em consonância às peculiaridades do caso concreto e ao arcabouço normativo mencionado, até porque a interrupção do fornecimento de um tratamento adequado e eficaz, na forma prescrita pela médica que acompanha o tratamento, pode causar danos irreversíveis ao desenvolvimento e bem-estar do menor.

[...]

Ante o exposto - e com as vênias necessárias -, profiro voto para divergir do eminente e culto Relator, para
CONHECER
do agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA:-

Respeitosamente, acompanho a divergência do eminente relator.

*

VFC*

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5003004-24.2024.8.08.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
C.R. de S., MENOR, REP. POR EMANUELLE DA COSTA ROSA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Após o retorno dos autos, rememoro tratar-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em razão da decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 7ª Vara Cível de Vitória, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por C.R. de S., menor, representado por Emanuelle da Costa Rosa, que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a agravante custeie, de forma integral, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, o tratamento multidisciplinar do agravado em regime domiciliar, a ser prestado pelos profissionais especialistas que já o acompanham, sob pena de multa diária
.

Em suas razões a recorrente alega, em síntese, a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência. Sustenta que não houve negativa de atendimento, pois jamais foi provocada administrativamente para fornecer o tratamento multidisciplinar pleiteado.

Argumenta que o agravado já se encontra inserido no programa de Assistência Domiciliar da Unimed Vitória (ADUVI) desde maio de 2023.

Aduz, ainda, que a determinação de custeio com profissionais não credenciados, de escolha dos genitores do autor, viola os termos do contrato e a legislação aplicável, porquanto dispõe de rede credenciada apta a fornecer o tratamento necessário.

Destaca que os profissionais indicados nos laudos médicos não integram sua rede conveniada, pugnando, por fim, pelo provimento do recurso.

Pois bem.

A controvérsia reside em verificar se a operadora de plano de saúde, aqui agravante, está obrigada a custear tratamento multidisciplinar em regime domiciliar para o agravado, a ser realizado por profissionais de escolha de seus representantes legais e que não integram a rede credenciada.

Conforme se extrai dos autos, o recorrido é menor impúbere, diagnosticado com "Encefalopatia do Desenvolvimento devido à Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Neonatal Grave e com Síndrome de West", apresentando severo quadro de paralisia cerebral.

Diante de sua condição, foi-lhe prescrito tratamento contínuo com equipe multidisciplinar, incluindo terapia ocupacional, fisioterapia motora e respiratória, fonoaudiologia e osteopatia, em ambiente domiciliar.

A decisão de primeiro grau, submetida a apreciação deste colegiado, deferiu a tutela de urgência para compelir a agravante a custear o tratamento com os profissionais que o assistem.

Contudo, a análise da questão deve perpassar, necessariamente, os limites da relação contratual estabelecida entre as partes.

Ainda que a relação seja eminentemente consumerista, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer de forma a não desequilibrar a base atuarial do plano de saúde, o que prejudicaria a coletividade de beneficiários.

Insurge-se a operadora contra a determinação de custeio do tratamento por profissionais não integrantes de sua rede credenciada. Afirma possuir, em seus quadros, profissionais habilitados a prestar o devido atendimento, e que a escolha por prestadores particulares é uma liberalidade da família, cujos custos não podem ser impostos ao plano de saúde.

De fato, a regra geral é que a cobertura dos procedimentos seja realizada por meio da rede de profissionais e estabelecimentos credenciados. A obrigação de custear tratamentos fora da rede conveniada é medida excepcional, justificada apenas em situações específicas, como a inexistência de prestador credenciado apto a realizar o procedimento no local, a recusa indevida de atendimento pela rede ou em casos de urgência e emergência, nos termos da Lei nº 9.656/98.

No caso em tela, a agravante é categórica ao afirmar que, além de não ter negado o tratamento — pois sequer foi demandada administrativamente para tal —, possui profissionais cooperados na especialidade de Neurologia Pediátrica e equipe multidisciplinar para atendimento domiciliar por meio do programa ADUVI, no qual o agravado já está inserido.

Embora seja compreensível o anseio dos genitores do recorrido pela continuidade do tratamento com profissionais que já estabeleceram um vínculo de confiança com a criança, tal preferência, por si só, não tem o condão de afastar a regra contratual de atendimento pela rede credenciada.

Portanto, em que pesem os alegados prejuízos que a interrupção ou alteração do tratamento possa acarretar ao desenvolvimento do infante, não se mostra possível, em sede de cognição inerente ao presente recurso, o deferimento do pleito formulado para além dos limites contratuais.

Ressalto que a obrigação da operadora é garantir a cobertura do tratamento, mas não necessariamente com os profissionais eleitos pela parte, salvo se comprovada a inaptidão ou inexistência de prestadores em sua rede, o que não foi demonstrado, de plano, nos autos originários.

No ponto, não obstante o agravado alegue que os serviços de que necessita não estão sendo adequadamente prestados, fato é que não há prova cabal do alegado. Ao contrário, defende o plano de saúde que a genitora está criando obstáculos ao cumprimento da liminar, ao escolher o profissional que atenderá o menor.

Inclusive, instada a se manifestar, a operadora de saúde apresentou o laudo id. 14993070 ratificando o cumprimento da decisão judicial, com programa de internação domiciliar 24 horas e realização de fisioterapia/fonoterapia, constando nos autos, ainda, lista de neuropediatras aptos ao tratamento.

Desse modo, não há falar em imposição de ônus processual de impossível cumprimento pelo agravado, incumbindo-lhe, oportunamente, demonstrar que os serviços não estão sendo prestados pelos profissionais do plano na forma prescrita.

A matéria, portanto, de índole eminentemente fática, deverá ser analisada pelo juízo
a quo
na fase de instrução processual, o qual poderá, caso constate eventual descumprimento, ou mesmo incapacidade dos profissionais, valer-se de medidas coercitivas com o intuito de garantir a efetividade da tutela jurisdicional.

De outro modo, não havendo profissionais nas áreas de terapia ocupacional e osteopatia, mister o seu custeio pelo plano, na esteira do pacífico entendimento daquela Corte Superior:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO. REEMBOLSO. REDE CREDENCIADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso
(AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/7/2024, DJe de 2/8/2024.)

2. Apesar de reconhecida a taxatividade do rol da ANS, esta Corte considera ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.135.931/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024).

De conseguinte,
DOU PARCIAL
PROVIMENTO
ao recurso para, reformando a decisão agravada, determinar que a cooperativa custeie, inicialmente, apenas as sessões de terapia ocupacional e de osteopatia, porquanto comprovada a inexistência de prestadores habilitados vinculados ao plano, sendo que os demais procedimentos deverão ser ofertados por meio de prestadores de sua rede credenciada.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Agravo de Instrumento n. 5003004-24.2024.8.08.0000

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO - VISTA

Eminentes Pares,

Pedi vista dos autos para melhor analisar a questão afeta à obrigação da operadora de plano de saúde agravante, Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, em custear, em regime domiciliar, o tratamento multidisciplinar prescrito em favor do menor C.R.S., consistente na disponibilização/custeio de “
a) terapia ocupacional: 4 sessões por semana, de no mínimo 1 hora de duração cada; b) fisioterapia motora: 5 sessões por semana, de no mínimo 1 hora de duração cada; c) fisioterapia respiratória: 3 sessões por semana, de no mínimo 1 hora de duração cada (no caso de intercorrências, como infecções respiratórias, pode ser que seja necessário aumentar o número de sessões); d) fonoterapia: 5 sessões por semana, de no mínimo 1 hora de duração cada; e) osteopatia: 1 sessão por semana, de no mínimo 1 hora de duração cada, a serem prestadas em caráter domiciliar por profissionais especialistas que já acompanham o autor
”, conforme descrito no laudo de id. 37817736 (autos de origem) e determinado por intermédio da decisão recorrida (id. 38038890, autos de origem).

O eminente e culto Relator, Des. Fábio Brasil Nery, deu parcial provimento ao agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória, “
para, reformando a decisão agravada, determinar que a cooperativa custeie, inicialmente, apenas as sessões de terapia ocupacional e de osteopatia, porquanto comprovada a inexistência de prestadores habilitados vinculados ao plano, sendo que os demais procedimentos deverão ser ofertados por meio de prestadores de sua rede credenciada
”.

Adianto que após analisar os autos, comungo do entendimento do eminente Relator em relação à determinação de custeio da osteopatia e da terapia ocupacional, uma vez que não há profissionais credenciados à Unimed Vitória.

Lado outro, no que diz respeito à fisioterapia motora, à fisioterapia respiratória e à fonoterapia, com as vênias necessárias, alcancei conclusão diversa do eminente Relator, Desembargador Fábio Brasil Nery, por entender que não há, neste momento, elementos suficientes à demonstração de que a Unimed Vitória possui, em sua rede credenciada, profissionais habilitados para o atendimento do agravado, com especialidade em
recuperação neurológica pediátrica
, a teor do que fora recomendado no laudo de id. 38038890 dos autos de origem.

Da análise que fiz dos autos, ratifico o entendimento alcançado por ocasião do julgamento do Agravo Interno interposto contra a decisão proferida pelo eminente Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, por intermédio da qual foi atribuído, em parte, efeito suspensivo ao presente recurso, na medida em que
o documento que consta do id. 7595629, reproduzido no id. 39389402 dos autos de origem, não denota que, na rede, de
todos

os profissionais dos quais necessita o menor para realização do tratamento possuem especialização em
reabilitação neurológica pediátrica
.

Isso porque nos referidos documentos foram elencados, tão somente, os nomes dos
médicos
credenciados com especialidade em
neurologia pediátrica
,
sem menção às outras áreas de atuação da equipe multidisciplinar
(fisioterapia respiratória, fisioterapia motora e fonoterapia).

Com efeito, conforme registrei quando do julgamento do Agravo Interno,
por meio da Resolução Normativa n. 539/2021, a ANS incluiu, no art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, o § 4º, cuja norma ampliou a cobertura “
dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de
transtornos globais do desenvolvimento
, incluindo o transtorno do espectro autista
”, sendo a operadora do plano de saúde obrigada a fornecer “
atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”, passando o dispositivo a contar com a seguinte redação:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º
Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I -
médico assistente
; ou

[...]

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários
portadores de transtornos globais do desenvolvimento
, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022)

Nesse contexto, reputo relevante sublinhar que o documento de id. 14993070, embora ateste o cumprimento da decisão liminar no que diz respeito ao número de sessões e atendimentos determinados, assim como o documento de id. 7595629, não demonstra que os profissionais responsáveis pelo atendimento domiciliar possuem especialização em
reabilitação neurológica pediátrica
, o que conduz à conclusão de que se revela presente o requisito da probabilidade do direito do autor/agravado.

É de se dizer, portanto, que a operadora do plano de saúde não logrou comprovar que a rede credenciada está apta ao fornecimento do tratamento compatível aos cuidados de saúde necessitados pelo menor, que, rememore-se, é de natureza multidisciplinar, do que decorre a obrigatoriedade de custeio do tratamento fora da referida rede.

Acrescento, ainda,
em manejo da técnica de motivação
per relationem
, admitida em casos como o presente, consoante jurisprudência remansosa do c. STJ (Tema n. 1.306), à presente fundamentação, as razões de decidir que teci por ocasião do julgamento do Agravo Interno interposto nos presentes autos,
in litteris
:

[...]

Sobre essa questão, na forma do que decidiu a colenda Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Nessa senda, em sendo verificadas circunstâncias excepcionais, não limitadas a casos de urgência ou emergência, mas, de igual forma, a inexistência de estabelecimento credenciado ou adequados e/ou impossibilidade de utilização dos serviços da operadora, é sim possível a disponibilização de profissionais não credenciados.

[...]

Ato contínuo, quanto à necessidade de qualificação adequada dos profissionais responsáveis pelo tratamento, verifico que o médico que acompanha o menor prescreveu tratamento específico, relatando que “devido à gravidade e fragilidade do seu quadro, César necessita de acompanhamento multidisciplinar em esquema domiciliar e acompanhamento por técnicas de enfermagem que estejam habilitadas a lidar com pacientes com esse quadro clínico, a fim de evitar complicações e intercorrências”, motivo pelo qual sugeriu que fosse realizado por “ profissionais especializados em reabilitação neurológica pediátrica, com experiência e capacitação no tratamento acima prescrito” (id. 37817736), exigência que, diante das peculiaridades do feito, visam a garantir a qualidade e a eficácia do tratamento, à luz do melhor interesse do paciente.

Como cediço, “compete ao médico e não ao plano de saúde, o estabelecer a orientação terapêutica a ser dada ao usuário” (TJES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 00037922820188080035, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data: 20/Jul/2018).

No caso, tem-se ter sido indicado pelo profissional competente o tratamento que melhor atende aos interesses do menor, a teor do que evidencia o documento de id. 37817736 dos autos de origem, comprovando-se nele e nos demais laudos que acompanham a petição inicial a necessidade de todos os atendimentos, via equipe multidisciplinar.

Diante daquilo que aqui está exposto, decisão recorrida encontra-se, a meu ver, em consonância às peculiaridades do caso concreto e ao arcabouço normativo mencionado, até porque a interrupção do fornecimento de um tratamento adequado e eficaz, na forma prescrita pela médica que acompanha o tratamento, pode causar danos irreversíveis ao desenvolvimento e bem-estar do menor.

[...]

Ante o exposto - e com as vênias necessárias -, profiro voto para divergir do eminente e culto Relator, para
CONHECER
do agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

DESEMBARGADORA HELOISA CARIELLO