Tribunal: TJES
Processo: 5009907-75.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-02-06

Ementa:
ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISMO (TEA). TERAPIAS DOMICILIARES. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. ROL DA ANS. EXCLUSÃO CONTRATUAL. INEFICÁCIA FRENTE ÀS NECESSIDADES DO PACIENTE. RECURSO DESPROVIDO.

1.
O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para negar cobertura de tratamentos necessários à preservação da saúde e qualidade de vida do beneficiário, conforme precedentes jurisprudenciais.

2.
Somente o médico que acompanha o paciente possui competência para determinar o tratamento adequado, sendo inviável que cláusulas contratuais ou interpretações restritivas afastem a prescrição profissional.

3.
O laudo médico atesta expressamente a necessidade de realização das terapias em ambiente domiciliar, considerando o quadro comportamental do paciente, que apresenta agressividade e dificuldade de adaptação em ambientes fechados, fatores que inviabilizam tratamentos em clínicas ou hospitais.

4.
A realização de terapias precoces para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) contribui para a mitigação dos sintomas e melhora da qualidade de vida do paciente e de sua família, sendo essencial observar a faixa etária como elemento crítico para a eficácia do tratamento.

5.
A negativa de cobertura em situações como a presente viola os princípios da boa-fé objetiva e da proteção da dignidade da pessoa humana, pilares do Direito do Consumidor, bem como o direito à saúde, previsto na Constituição Federal.

6.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009907-75.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: Y. T. B. O.

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISMO (TEA). TERAPIAS DOMICILIARES. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. ROL DA ANS. EXCLUSÃO CONTRATUAL. INEFICÁCIA FRENTE ÀS NECESSIDADES DO PACIENTE. RECURSO DESPROVIDO.

1.
O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para negar cobertura de tratamentos necessários à preservação da saúde e qualidade de vida do beneficiário, conforme precedentes jurisprudenciais.

2.
Somente o médico que acompanha o paciente possui competência para determinar o tratamento adequado, sendo inviável que cláusulas contratuais ou interpretações restritivas afastem a prescrição profissional.

3.
O laudo médico atesta expressamente a necessidade de realização das terapias em ambiente domiciliar, considerando o quadro comportamental do paciente, que apresenta agressividade e dificuldade de adaptação em ambientes fechados, fatores que inviabilizam tratamentos em clínicas ou hospitais.

4.
A realização de terapias precoces para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) contribui para a mitigação dos sintomas e melhora da qualidade de vida do paciente e de sua família, sendo essencial observar a faixa etária como elemento crítico para a eficácia do tratamento.

5.
A negativa de cobertura em situações como a presente viola os princípios da boa-fé objetiva e da proteção da dignidade da pessoa humana, pilares do Direito do Consumidor, bem como o direito à saúde, previsto na Constituição Federal.

6.
Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão que, nos autos da “ação de obrigação de fazer” ajuizada por Y. T. B. O. representado por sua genitora
INGRID TRABACK BRAGA
, determinou que a requerida costeie e autorize as terapias pela intervenção ABA em caráter domiciliar, conforme prescrição médica.

Em suas razões (id. 9165707), sustenta que o tratamento que não há probabilidade do direito vez que o tratamento requerido não está incorporado no rol da ANS e, especificamente quanto ao tratamento no âmbito domiciliar, pondera que o contrato celebrado entre as partes possui cláusula expressa de exclusão.

Conforme id. 9228150, proferi decisão indeferindo o pedido de efeito suspensivo.

O agravado apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 9835706).

Instada a se pronunciar, a d. Procuradoria de Justiça Cível opinou pelo desprovimento do recurso (id. 11132764).

Cabível o uso da sustentação oral.

É o breve relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5009907-75.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: Y. T. B. O.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão que, nos autos da “ação de obrigação de fazer” ajuizada por Y. T. B. O. representado por sua genitora
INGRID TRABACK BRAGA
, determinou que a requerida costeie e autorize as terapias pela intervenção ABA em caráter domiciliar, conforme prescrição médica.

Em suas razões (id. 9165707), sustenta que o tratamento que não há probabilidade do direito vez que o tratamento requerido não está incorporado no rol da ANS e, especificamente quanto ao tratamento no âmbito domiciliar, pondera que o contrato celebrado entre as partes possui cláusula expressa de exclusão.

Conforme id. 9228150, proferi decisão indeferindo o pedido de efeito suspensivo.

O agravado apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 9835706).

Instada a se pronunciar, a d. Procuradoria de Justiça Cível opinou pelo desprovimento do recurso (id. 11132764).

Compulsando detidamente os presentes autos, verifico ser fato incontroverso que o agravado se afigura como usuário do plano de saúde, bem como ser portador de transtorno do espectro autista.

Observo, ainda, que a agravante não se insurge quanto ao fornecimento do método de tratamento pleiteado pelo agravante, já que consta expressamente das razões do agravo que o cerne da discussão cinge em torno do atendimento em âmbito domiciliar pleiteado.

No laudo médico utilizado como fundamento para a decisão (id. 46075436), a Médica Neurologista Pediatra, Dra. Larissa Freire Krohling, que faz o acompanhamento do caso e possui especialidade na área assim consignou:

“Paciente necessita de realização de terapias e acompanhamento neuropediátrico.

Considerando o quadro comportamental do paciente, com agressividade e difícil adaptação em ambientes fechados, apresentando risco sua integridade física devido a suas reações comportamentais; solicito que as terapias descritas abaixo sejam realizadas em ambiente domiciliar.”

Feitas tais considerações, é firme a jurisprudência no sentido de que
“somente ao médico é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente”
(REsp 1.053.810/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, 3ª Turma), bem como de que
“o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor”
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

Desta forma, não cabe aos operadores do direito afastar abstratamente a concessão do tratamento médico, principalmente quando expressamente recomendado pelo profissional que acompanha o paciente.

Portanto, é inegável que deve a agravante custear o tratamento do agravado na forma indicada pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

Também é certo que o tratamento precoce do autismo possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida, de modo que a faixa etária em que se encontra o Agravado é crucial para uma melhor resposta ao tratamento e consequente redução da progressão da doença.

Quanto à necessidade do tratamento no âmbito domiciliar, tenho que tal modalidade de serviço deve ser autorizada nos casos em que fique comprovada a dificuldade de locomoção do paciente ou, ainda, quando demonstrado que se trata de uma extensão do tratamento hospitalar (home care).

No presente caso, entendo que é necessária a realização do tratamento na forma deferida. Isso porque, conforme extraído do laudo médico, o agravado apresente quadro agressivo e com extrema dificuldade de adaptação em novos ambientes e em ambientes fechados.

Delineadas tais considerações, verifico inexistir qualquer ilegalidade que pudesse dar ensejo à alteração da decisão vergastada, tendo em vista que, quando da análise da tutela provisória, o MM. Juiz de Direito
a quo
, cuidando de examinar os documentos que instruíram a demanda de origem e a jurisprudência sobre a questão, concluiu, acertada e fundamentadamente, pelo deferimento da tutela de urgência.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 27/01/2025 a 31/01/2025:

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5009907-75.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:
Y. T. B. O.

RELATOR: DESEMBARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOGAL: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Analisando detidamente os autos do recurso e a ação na origem, concluo de modo
divergente
do Eminente Desembargador Relator pelo provimento do recurso.

De início, importa consignar que, nos termos
da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a
assistência domiciliar
não é obrigatória para todas as hipóteses de tratamento.

Friso que, ao examinar a questão, o Colendo STJ realizou importante distinção entre a internação domiciliar (
home care
) e a
assistência domiciliar
. Veja-se:

[...] 5. À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 6.
Distinção entre internação domiciliar e
assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio
. 7. No caso, do contexto delineado no acórdão recorrido, conclui-se que o tratamento pretendido pela autora amolda-se à hipótese de assistência domiciliar, e não de internação domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde. 8. Recurso especial não provido.” (REsp 1766181/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Rel. p/ Acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 03/12/2019, DJe 13/12/2019 - grifei).

Fixado isso, verifico que os laudos médicos acostados na origem atestam que o paciente
Yuri Traback Braga Oliveira,
com 6 anos de idade, possui quadro de Transtorno Espectro Autista nível 3 de suporte (CID 11: A 6 A 02.5), distúrbio de comportamento e agressividade, déficit de interação social, dificuldade na comunicação expressão verbal e não verbal, rigidez mental, seletividade alimentar, padrão de comportamento repetitivo e restrito, com transtorno de desenvolvimento intelectual e ausência de linguagem funcional.

O mesmo laudo médico subscrito pela neurologista infantil afirma que “
Considerando o quadro comportamental do paciente, com agressividade e difícil adaptação em ambientes fechados, apresentando risco a sua integridade física devido a suas reações comportamentais; solicito que as terapias descritas abaixo sejam realizadas em ambiente domiciliar.”
(Id 46075436)

Sendo assim, depreende-se do exame do contrato de plano de saúde coletivo por adesão colacionado no Id 9165715 que há cobertura para os serviços médico-hospitalares expressamente previstos no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” instituído pela ANS (cláusula 4.1), o qual
não
contém a assistência domiliciar.

Portanto, não é possível vislumbrar, ao menos neste momento processual, a existência de abusividade na negativa do plano de saúde agravante no fornecimento da assistência domiciliar solicitada pelo agravado (
Psicoterapia Comportamental intervenção ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração neurosensorial, psicopedagogo e musicoterapia
).

No mesmo sentido, confira-se a jurisprudência deste Egrégio Tribunal e desta Colenda Câmara:

[...] 5. À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 6. Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. 7. No caso, do contexto delineado no acórdão recorrido, conclui-se que o tratamento pretendido pela autora amolda-se à hipótese de assistência domiciliar, e não de internação domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde. 8. Recurso Especial não provido (RESP 1766181/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Rel. P/ Acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 03/12/2019, DJe 13/12/2019). 5. No caso em voga,
tal como na situação apreciada pelo c. STJ no precedente supramencionado, o beneficiário do plano de saúde não necessita de internação domiciliar (home care), mas sim assistência domiciliar configurada pela presença de equipe multidisciplinar para o acompanhar. Isto porque, o autor não precisa de atenção em tempo integral com tecnologia especializada, mas tão somente de um conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. Tanto que o pedido principal é a disponibilização diária de enfermeiro e fisioterapeuta, semanal de psicólogo e mensal de psiquiatra
. 6. Recurso conhecido e provido. (TJES; AI 0003301-59.2019.8.08.0011; Segunda Câmara Cível; Rel. Desig. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy; Julg. 03/03/2020; DJES 06/10/2020).

[...] E por se tratar de serviço adicional ao plano referência previsto na Lei nº 9.656/1998, a cobertura correspondente à assistência domiciliar poderá ser oferecida e contratada com limites. 2. O artigo 14, parágrafo único, da Instrução Normativa nº 387/2015 da ANS limita o home care às situações de substituição à internação hospitalar. 3. Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes (STJ, REsp 1537301/RJ).
Hipótese em que o contrato firmado entre as partes não prevê cobertura para a assistência domiciliar do paciente (cuidados diários)
, embora o tratamento fisioterápico esteja previsto no plano referência de atendimento à saúde. [...] (Agravo de Instrumento nº 5005878-84.2021.8.08.0000, Rel. Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível, J. 13/4/2023).

Logo, ausente os elementos que evidenciem a probabilidade do direito capaz de embasar o deferimento da tutela provisória de urgência, o provimento do recurso é a medida que se impõe.

Por tais razões, respeitosamente, divirjo do Eminente Desembargador Relator para
dar provimento ao recurso e cassar a tutela de urgência concedida.

É como voto.