Tribunal: TJES
Processo: 5011025-52.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-09-24

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. ABATACEPTE PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATOIDE E SÍNDROME DE SJÖGREN. AUTONOMIA MÉDICA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, contra decisão que, em sede de tutela antecipada antecedente, determinou o fornecimento imediato do medicamento Abatacepte à paciente idosa, portadora de artrite reumatoide soropositiva e síndrome de Sjögren. A agravante sustenta o elevado custo do tratamento, ausência de cobertura contratual com base na taxatividade do rol da ANS, não preenchimento dos critérios da DUT e a irreversibilidade da medida.

O pedido de efeito suspensivo fora indeferido em decisão monocrática.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, por plano de saúde, de medicamento prescrito fora do rol taxativo da ANS, mas respaldado por evidências científicas e indicado como único tratamento eficaz; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura viola a autonomia médica e os direitos da consumidora à saúde e à dignidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A jurisprudência do STJ firmou entendimento pela
taxatividade mitigada
do rol de procedimentos da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados quando preenchidos requisitos técnicos e científicos, como ausência de substituto terapêutico, eficácia comprovada e recomendação por órgãos técnicos, conforme decidido nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

4)
A Lei nº 14.454/2022, ao inserir o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/1998, reforça essa orientação, exigindo apenas uma das seguintes condições para autorizar cobertura: comprovação científica de eficácia do tratamento ou recomendação por órgãos técnicos nacionais ou internacionais.

5)
No caso, o medicamento Abatacepte possui registro na ANVISA, é indicado por reumatologista diante da ineficácia de tratamentos anteriores e de evento adverso grave, e encontra respaldo nas diretrizes da ANS (DUT 65.1), além de estar incorporado ao próprio rol da agência para o tratamento da artrite reumatoide.

6)
Prevalece o entendimento de que a operadora de plano de saúde não pode substituir a prescrição do médico assistente por critérios administrativos, sob pena de ofensa à boa-fé objetiva e à autonomia profissional do médico, especialmente quando evidenciado o risco à saúde da paciente e a necessidade do medicamento.

7)
Os precedentes citados reforçam a abusividade da recusa de cobertura, caracterizando, inclusive, violação ao Código de Defesa do Consumidor, ao frustrar legítima expectativa de tratamento eficaz para enfermidade grave e progressiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8) Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito fora do rol da ANS quando preenchidos os critérios da taxatividade mitigada, inclusive nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998.

2. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente com base exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia, necessidade e ausência de alternativa terapêutica.

3. A autonomia do profissional de saúde deve ser respeitada pelas operadoras, sendo vedada a substituição da conduta médica por critérios unicamente administrativos ou econômicos.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, III e IV, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2ª Seção, j. 08.06.2022; TJ-SP, AI 2050104-25.2024.8.26.0000, Rel. Des. Miguel Brandi, j. 22.04.2024; TJ-RJ, APL 0008915-65.2019.8.19.0067, Rel. Des. Gilberto Clóvis Farias Matos, j. 31.05.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011025-52.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: NILDA SENA CAMPOS DA ROCHA

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. ABATACEPTE PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATOIDE E SÍNDROME DE SJÖGREN. AUTONOMIA MÉDICA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, contra decisão que, em sede de tutela antecipada antecedente, determinou o fornecimento imediato do medicamento Abatacepte à paciente idosa, portadora de artrite reumatoide soropositiva e síndrome de Sjögren. A agravante sustenta o elevado custo do tratamento, ausência de cobertura contratual com base na taxatividade do rol da ANS, não preenchimento dos critérios da DUT e a irreversibilidade da medida.

O pedido de efeito suspensivo fora indeferido em decisão monocrática.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, por plano de saúde, de medicamento prescrito fora do rol taxativo da ANS, mas respaldado por evidências científicas e indicado como único tratamento eficaz; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura viola a autonomia médica e os direitos da consumidora à saúde e à dignidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A jurisprudência do STJ firmou entendimento pela
taxatividade mitigada
do rol de procedimentos da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados quando preenchidos requisitos técnicos e científicos, como ausência de substituto terapêutico, eficácia comprovada e recomendação por órgãos técnicos, conforme decidido nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

4)
A Lei nº 14.454/2022, ao inserir o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/1998, reforça essa orientação, exigindo apenas uma das seguintes condições para autorizar cobertura: comprovação científica de eficácia do tratamento ou recomendação por órgãos técnicos nacionais ou internacionais.

5)
No caso, o medicamento Abatacepte possui registro na ANVISA, é indicado por reumatologista diante da ineficácia de tratamentos anteriores e de evento adverso grave, e encontra respaldo nas diretrizes da ANS (DUT 65.1), além de estar incorporado ao próprio rol da agência para o tratamento da artrite reumatoide.

6)
Prevalece o entendimento de que a operadora de plano de saúde não pode substituir a prescrição do médico assistente por critérios administrativos, sob pena de ofensa à boa-fé objetiva e à autonomia profissional do médico, especialmente quando evidenciado o risco à saúde da paciente e a necessidade do medicamento.

7)
Os precedentes citados reforçam a abusividade da recusa de cobertura, caracterizando, inclusive, violação ao Código de Defesa do Consumidor, ao frustrar legítima expectativa de tratamento eficaz para enfermidade grave e progressiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8) Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito fora do rol da ANS quando preenchidos os critérios da taxatividade mitigada, inclusive nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998.

2. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente com base exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia, necessidade e ausência de alternativa terapêutica.

3. A autonomia do profissional de saúde deve ser respeitada pelas operadoras, sendo vedada a substituição da conduta médica por critérios unicamente administrativos ou econômicos.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, III e IV, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2ª Seção, j. 08.06.2022; TJ-SP, AI 2050104-25.2024.8.26.0000, Rel. Des. Miguel Brandi, j. 22.04.2024; TJ-RJ, APL 0008915-65.2019.8.19.0067, Rel. Des. Gilberto Clóvis Farias Matos, j. 31.05.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade de votos, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Ao que se depreende, a agravada é idosa e portadora de artrite reumatoide soropositiva e síndrome de Sjögren, doenças graves e progressivas que a afetam há mais de 20 anos.

Segundo o laudo médico da Dra. Valéria Valim (Reumatologista - CRM/ES 6.560), fora constatada a ineficácia de tratamentos anteriores, incluindo medicamentos anti-TNF, e a ocorrência de evento adverso grave (reação infusional com edema de glote) ao rituximabe, razão pela qual prescreveu o Abatacepte como a "
única medicação capaz de estabilizar seu quadro clínico
".

Adicionalmente, a médica assistente afirmou que a paciente atende aos critérios mínimos previstos na Diretriz de Utilização (DUT 65.1), conforme Resolução 465 da ANS, que autoriza a terapia imunobiológica para artrite reumatoide após falha de, no mínimo, dois esquemas terapêuticos com medicamentos modificadores do curso da doença sintéticos (MMCDS) por ao menos três meses cada.

Pois bem.

Recentemente, ao analisar os Embargos de Divergência em Recurso Especial (REsp 1.886.929 / SP e 1.889.704 / SP), a 2ª Seção do STJ decidiu pela
taxatividade mitigada
do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Naquela ocasião, fora definido que,
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver cobertura do tratamento indicado pelo médico
, desde que preenchidos os seguintes requisitos:

I – não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol de Saúde Complementar;

II - haja comprovação da
eficácia do tratamento
à luz da medicina baseada em evidências;

III – haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais como: Conitec, NatJus e estrangeiros;

IV – seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do Magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída com a missão de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência de julgamento do feito para Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A par dessas considerações, a Lei n.º 14.414/2022 incluiu o § 13 no artigo 10 da lei 9.656/1998, que assegura a possibilidade de tratamento ou procedimento alheio a rol desde que, alternativamente,
exista comprovação científica da eficácia
ou haja recomendação pela CONITEC:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

Tal orientação é plenamente aplicável ao caso sub examine, considerando que o medicamento requisitado, além de aprovado pela ANVISA, possui respaldo técnico-científico robusto, sendo recomendado por mais de um especialista e inexistindo alternativa terapêutica disponível para o paciente.

Sobreleva notar que o medicamento Abatacepte possui registro na Anvisa e é aprovado para comercialização no Brasil e, mais relevante, está incorporado no rol da ANS para o tratamento de artrite reumatoide, conforme a Resolução nº 465 da ANS, tornando sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde, é de se conferir:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de assistência à saúde – Autora diagnosticada com artrite reumatoide em altos títulos associada a pneumopatia intestinal, não responsiva a dois longos tratamentos anteriores –
Prescrição do fármaco ABATACEPTE (ORENCIA), endovenoso – Cobertura negada pelo plano – Tutela de urgência indeferida – Insurgência da autora – Alegação de que estão presentes os requisitos para a concessão da liminar – Cabimento – Parte que logrou demonstrar que o fármaco está inserido no Rol da ANS
– Malgrado seja o contrato celebrado entre as partes anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, a abusividade ainda pode ser constatada à luz do CDC, eis que se trata de relação de consumo – Precedente do STJ – Presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo devidamente demonstrada – Tutela de urgência concedida – Decisão reformada – AGRAVO PROVIDO.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2050104-25.2024 .8.26.0000 São Paulo, Relator.: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 22/04/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/04/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. DIAGNÓSTICO COMPROVADO POR MEIO DE DECLARAÇÃO DO MÉDICO CREDENCIADO . CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM DEVIDAMENTE ARBITRADO. R . SENTENÇA MANTIDA. 1.
Segurada, portadora de é portadora de Artrite Reumatoide, Síndrome de Sjögren, comprometimento respiratório, ocular (ceratite), neurológico (polineuropatia) e poliartrite, alega que necessitou de novo tratamento, consistente no uso de ABATACEPTE de 250g e a ré recusou o fornecimento. 2 . A tese de que a pretensão autoral carece de suporte probatório não merece ser acolhido, eis que, às fls.35/36, a autora apresentou declaração médica em que fora diagnosticada com artrite reumatoide e Síndrome de Sjogren, dentre outras patologias. 3. Nesse diapasão, é certo que a recusa indevida à cobertura do procedimento gera dano moral indenizável, de natureza in re ipsa, lesão imaterial que ultrapassa a esfera dos meros dissabores do cotidiano e que não se caracteriza como simples descumprimento contratual
. 4. Dano moral configurado e devidamente fixado em observância ao princípio da razoabilidade e da proporcionalidade. Súmula nº 343, do TJRJ. 5 . Negativa de provimento aos recursos.

(TJ-RJ - APL: 00089156520198190067, Relator.: Des(a). GILBERTO CLÓVIS FARIAS MATOS, Data de Julgamento: 31/05/2022, DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/06/2022)

Ademais, é vedado ao plano de saúde se imiscuir na autonomia terapêutica do médico assistente, substituindo critérios técnicos por avaliações meramente administrativas ou financeiras, sob pena de violação da boa-fé objetiva e da confiança legítima depositada pelo consumidor.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço d
o recurso
e a ele

nego
provimento.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão virtual do dia 15/09/2025 a 19/09/2025

Voto: Acompanhar o Relator

Desembargadora Janete Vargas Simões

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Acompanhar.