Tribunal: TJES
Processo: 5008438-57.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2025-12-10

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AUXILIAR PEDAGÓGICO. EXCLUSÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Unimed Nacional Cooperativa Central contra decisão da Juíza da 2ª Vara Cível de Serra que, em ação ordinária ajuizada por V.C.R., menor representado por Aleida Casagrande, deferiu tutela de urgência determinando que a operadora autorizasse e custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar do autor, conforme laudo médico, sob pena de multa diária. A agravante sustenta ausência dos requisitos da tutela, cumprimento administrativo prévio, exclusão do beneficiário do plano empresarial, ilegitimidade quanto ao custeio de auxiliar pedagógico, necessidade de caução e redução da multa fixada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão:
(i) definir se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência;
(ii) verificar se é obrigatória a cobertura integral de terapias multidisciplinares prescritas a paciente com TEA;
(iii) estabelecer se o plano de saúde é responsável pelo custeio de auxiliar pedagógico;
(iv) avaliar a adequação da multa cominatória fixada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O entendimento do STJ admite a mitigação da taxatividade do Rol da ANS, reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, conforme precedente dos EREsp n. 1.889.704/SP.

A Resolução Normativa ANS n. 469/2021, posteriormente complementada pelas RNs n. 539/2022 e 541/2022, assegura cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para pacientes diagnosticados com TEA, vedando a limitação quantitativa de atendimentos.

Comprovada a necessidade médica e a recusa ou limitação indevida pela operadora, estão preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, legitimando a concessão da tutela para custeio integral das terapias prescritas.

A alegação de rescisão contratual ou de cumprimento administrativo do pedido demanda dilação probatória, devendo ser examinada no juízo de origem sob o contraditório e ampla defesa.

É indevida a imposição de fornecimento de auxiliar pedagógico pelo plano de saúde, uma vez que tal obrigação recai sobre a instituição de ensino, conforme o disposto na Lei nº 13.146/2015 (Lei Brasileira de Inclusão) e no Decreto nº 8.368/2014, e entendimento consolidado deste Tribunal (TJES, AI nº 5010264-55.2024.8.08.0000).

O pedido de caução é incabível, pois não houve solicitação expressa nesse sentido pela parte agravada.

Mantêm-se as astreintes fixadas, diante de seu caráter coercitivo e proporcional à obrigação imposta.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido, apenas para afastar a obrigatoriedade de fornecimento de auxiliar pedagógico.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura integral, por plano de saúde, das terapias multidisciplinares prescritas a paciente com Transtorno do Espectro Autista, conforme prescrição médica e regulamentação da ANS.

A responsabilidade pelo fornecimento de auxiliar pedagógico é da instituição de ensino, não se inserindo na cobertura contratual dos planos de saúde.

A fixação de astreintes em tutela de urgência é legítima quando necessária à efetividade da decisão judicial.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei nº 13.146/2015; Decreto nº 8.368/2014; Resoluções Normativas ANS nº 469/2021, 539/2022 e 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.630.469/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 05/05/2025, DJe 08/05/2025; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP; TJES, AI nº 5010264-55.2024.8.08.0000, Rel. Des. Marianne Júdice de Mattos, j. 28/11/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008438-57.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO: V. C. R.

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AUXILIAR PEDAGÓGICO. EXCLUSÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Unimed Nacional Cooperativa Central contra decisão da Juíza da 2ª Vara Cível de Serra que, em ação ordinária ajuizada por V.C.R., menor representado por Aleida Casagrande, deferiu tutela de urgência determinando que a operadora autorizasse e custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar do autor, conforme laudo médico, sob pena de multa diária. A agravante sustenta ausência dos requisitos da tutela, cumprimento administrativo prévio, exclusão do beneficiário do plano empresarial, ilegitimidade quanto ao custeio de auxiliar pedagógico, necessidade de caução e redução da multa fixada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão:
(i) definir se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência;
(ii) verificar se é obrigatória a cobertura integral de terapias multidisciplinares prescritas a paciente com TEA;
(iii) estabelecer se o plano de saúde é responsável pelo custeio de auxiliar pedagógico;
(iv) avaliar a adequação da multa cominatória fixada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O entendimento do STJ admite a mitigação da taxatividade do Rol da ANS, reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, conforme precedente dos EREsp n. 1.889.704/SP.

A Resolução Normativa ANS n. 469/2021, posteriormente complementada pelas RNs n. 539/2022 e 541/2022, assegura cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para pacientes diagnosticados com TEA, vedando a limitação quantitativa de atendimentos.

Comprovada a necessidade médica e a recusa ou limitação indevida pela operadora, estão preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, legitimando a concessão da tutela para custeio integral das terapias prescritas.

A alegação de rescisão contratual ou de cumprimento administrativo do pedido demanda dilação probatória, devendo ser examinada no juízo de origem sob o contraditório e ampla defesa.

É indevida a imposição de fornecimento de auxiliar pedagógico pelo plano de saúde, uma vez que tal obrigação recai sobre a instituição de ensino, conforme o disposto na Lei nº 13.146/2015 (Lei Brasileira de Inclusão) e no Decreto nº 8.368/2014, e entendimento consolidado deste Tribunal (TJES, AI nº 5010264-55.2024.8.08.0000).

O pedido de caução é incabível, pois não houve solicitação expressa nesse sentido pela parte agravada.

Mantêm-se as astreintes fixadas, diante de seu caráter coercitivo e proporcional à obrigação imposta.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido, apenas para afastar a obrigatoriedade de fornecimento de auxiliar pedagógico.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura integral, por plano de saúde, das terapias multidisciplinares prescritas a paciente com Transtorno do Espectro Autista, conforme prescrição médica e regulamentação da ANS.

A responsabilidade pelo fornecimento de auxiliar pedagógico é da instituição de ensino, não se inserindo na cobertura contratual dos planos de saúde.

A fixação de astreintes em tutela de urgência é legítima quando necessária à efetividade da decisão judicial.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei nº 13.146/2015; Decreto nº 8.368/2014; Resoluções Normativas ANS nº 469/2021, 539/2022 e 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.630.469/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 05/05/2025, DJe 08/05/2025; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP; TJES, AI nº 5010264-55.2024.8.08.0000, Rel. Des. Marianne Júdice de Mattos, j. 28/11/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5008438-57.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED
NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO:
V.C.R., menor, rep. por ALEIDA CASAGRANDE

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED
NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL
em razão da decisão proferida pela MM Juíza de Direito da 2ª Vara Cível de Serra, nos autos da ação ordinária ajuizada por
V.C.R., menor, rep. por ALEIDA CASAGRANDE
, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar do autor, nos moldes do laudo médico, sob pena de multa diária
.

Em suas razões id. 13951745 sustenta a recorrente que, ao contrário do entendimento adotado pelo juízo
a quo,
não estão presentes os requisitos para o deferimento da tutela de urgência, porquanto o pleito autoral já foi atendido na esfera administrativa.

E mais: a parte agravada foi excluída do plano empresarial, de modo que não há falar em obrigatoriedade de custeio do tratamento.

Prossegue afirmando não ser de sua competência a disponibilização de auxiliar pedagógico, devendo a parte recorrida, ademais, prestar caução com o objetivo de restabelecer o equilíbrio das partes em caso de improcedência do pedido.

Por fim, questiona a penalidade fixada para o caso de descumprimento, sendo mister a sua adequação aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Pois bem.

O autor possui 06 (seis) anos de idade e, consoante laudo médico apresentado com a exordial, necessita de terapia comportamental pelo método ABA.

Como destacado no momento da análise liminar, a Resolução Normativa ANS 469/2021 alterou a de nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Em paralelo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico da aludida enfermidade.

Ilustrando:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática do Ministro Marco Aurélio Bellizze que conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial. A parte agravante sustentou o preenchimento dos requisitos legais para o conhecimento e provimento do recurso, buscando a reforma da decisão. A parte agravada, por sua vez, manifestou-se pela manutenção do julgado, apontando ausência de fundamentos aptos à modificação. O Ministério Público Federal foi devidamente intimado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de terapia multidisciplinar prescrita para paciente com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), ainda que o tratamento não estivesse expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS à época do ajuizamento da ação. III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que, embora o Rol da ANS tenha natureza taxativa em regra, admite-se sua mitigação, especialmente quando se trata de tratamentos relacionados a Transtornos do Espectro Autista, como definido no julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP.

4. A Resolução Normativa ANS n. 469/2021 regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA, prevendo número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

5. A Resolução Normativa ANS n. 539/2022 reforça a obrigatoriedade da cobertura de terapia indicada pelo médico assistente, determinando que operadoras disponibilizem profissionais habilitados para executar o método terapêutico prescrito.

6. A Resolução Normativa ANS n. 541/2022 eliminou o limite de consultas e sessões para terapias essenciais ao tratamento de TEA, além de revogar as Diretrizes de Utilização (DU) anteriormente exigidas.

7. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de considerar abusiva a recusa de cobertura ou a imposição de limitações quantitativas às terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com TEA.

8. A decisão agravada está alinhada com o entendimento consolidado nesta Corte, não havendo elementos novos que justifiquem sua reconsideração. IV. DISPOSITIVO

9. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.630.469/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025.

Sob tais premissas, comprovando o autor, em sua petição inicial, que houve limitação ao número de sessões, reputo correto o entendimento adotado pelo juízo
a quo
ao determinar o fornecimento integral das terapias prescritas, restando preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Não obstante a operadora alegue que já havia deferido, administrativamente, o tratamento integral, fato é que tal alegação vai de encontro aos documentos apresentados pelo aqui recorrido, de modo que a matéria deverá ser oportunamente analisada na origem, à luz do contraditório e da ampla defesa.

No mesmo sentido, a alegação de que houve a rescisão do plano pelo beneficiário demanda maiores esclarecimentos, incumbindo ao juízo
a quo
analisar as circunstâncias do ocorrido, considerando o entendimento jurisprudencial no sentido de ser possível a manutenção, em certos casos, do tratamento em curso.

Assiste razão à recorrente, contudo, com relação ao auxiliar pedagógico, pois, como decidido neste egrégio Tribunal, “
a inclusão de profissional de apoio educacional especializado, conforme disposto na Lei nº 13.146/2015 e no Decreto nº 8.368/2014, é de responsabilidade da instituição de ensino, e não do plano de saúde, já que tal obrigação extrapola o objeto contratual e está voltada ao desenvolvimento pedagógico, não sendo um serviço médico-hospitalar coberto pelo plano de saúde
”
(TJES. Agravo de Instrumento nº 5010264-55.2024.8.08.0000. Relatora Desembargadora Marianne Júdice de Mattos. Data do julgamento 28/11/2024).

O pedido de arbitramento de caução visando cobrir eventuais despesas realizadas com profissionais da rede particular não merece guarida, porquanto o agravado não formulou tal pretensão.

Por fim, mantenho integralmente as astreintes fixadas pelo juízo a quo, considerando a sua finalidade de garantir o imediato cumprimento da obrigação.

De conseguinte,
D
OU PARCIAL

PROVIMENTO
ao recurso, apenas para afastar a obrigatoriedade de fornecimento de auxiliar pedagógico.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)