Tribunal: TJES
Processo: 5006192-75.2024.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-05-29

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. CLADRIBINA (MAVENCLAD). NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

1.
A negativa de cobertura do medicamento é abusiva, pois a Cladribina foi prescrita como única alternativa terapêutica eficaz para a autora, que apresenta contraindicações para tratamentos alternativos, estando a prescrição fundamentada em laudo médico detalhado.

2.
O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, embora taxativo, pode ser mitigado quando há comprovação da necessidade do tratamento, nos termos da jurisprudência do STJ e da Lei nº 14.454/2022.

3.
O medicamento possui registro na ANVISA e é recomendado pela CONITEC para o tratamento da esclerose múltipla, atendendo aos requisitos legais para cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

4.
A negativa injustificada de fornecimento de tratamento essencial gera dano moral, pois impõe ao segurado sofrimento exacerbado, insegurança e angústia, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.

5.
O valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de indenização por danos morais é proporcional e atende às funções compensatória e pedagógica da reparação.
A gratuidade da justiça deve ser mantida, pois a parte autora comprovou documentalmente sua insuficiência financeira, nos termos do art. 99, §3º, do CPC.

6.
O valor da causa está corretamente fixado com base no custo total do tratamento, em conformidade com o art. 292, VI, do CPC.

7.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006192-75.2024.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: BRUNA MELOTTI NASCIMENTO

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. CLADRIBINA (MAVENCLAD). NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

1.
A negativa de cobertura do medicamento é abusiva, pois a Cladribina foi prescrita como única alternativa terapêutica eficaz para a autora, que apresenta contraindicações para tratamentos alternativos, estando a prescrição fundamentada em laudo médico detalhado.

2.
O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, embora taxativo, pode ser mitigado quando há comprovação da necessidade do tratamento, nos termos da jurisprudência do STJ e da Lei nº 14.454/2022.

3.
O medicamento possui registro na ANVISA e é recomendado pela CONITEC para o tratamento da esclerose múltipla, atendendo aos requisitos legais para cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

4.
A negativa injustificada de fornecimento de tratamento essencial gera dano moral, pois impõe ao segurado sofrimento exacerbado, insegurança e angústia, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.

5.
O valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de indenização por danos morais é proporcional e atende às funções compensatória e pedagógica da reparação.
A gratuidade da justiça deve ser mantida, pois a parte autora comprovou documentalmente sua insuficiência financeira, nos termos do art. 99, §3º, do CPC.

6.
O valor da causa está corretamente fixado com base no custo total do tratamento, em conformidade com o art. 292, VI, do CPC.

7.
Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da r. sentença de id. 11277091, nos autos da “
Ação de Obrigação de Fazer para Fornecimento de Medicamento de c/c compensação por Danos Morais”

ajuizada por
BRUNA MELOTTI NASCIMENTO,

julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, para confirmar a tutela antecipada a seu tempo deferida, a fim de compelir a parte ré a fornecer o medicamento Mavenclad (Cladribina 10 mg), para determinar que a requerida atenda a prescrição médica a ser apresentada pelo médico assistente para o segundo ciclo da medicação no ano de 2025, e condenar a requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Nas razões recursais de id. 11277095, a apelante sustenta inexistir obrigação contratual de fornecimento do medicamento, haja vista que o fármaco não está incluso no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e que existem alternativas terapêuticas. Alega, ainda, equívoco no deferimento da gratuidade da justiça à apelada e impropriedade do valor atribuído à causa (R$ 530.000,00), que deveria ser reduzido.

Contrarrazões no id. 11277099 pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para o julgamento.

Vitória-ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5006192-75.2024.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: BRUNA MELOTTI NASCIMENTO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da r. sentença de id. 11277091, nos autos da “
Ação de Obrigação de Fazer para Fornecimento de Medicamento de c/c compensação por Danos Morais”

ajuizada por
BRUNA MELOTTI NASCIMENTO,

julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, para confirmar a tutela antecipada a seu tempo deferida, a fim de compelir a parte ré a fornecer o medicamento Mavenclad (Cladribina 10 mg), para determinar que a requerida atenda a prescrição médica a ser apresentada pelo médico assistente para o segundo ciclo da medicação no ano de 2025, e condenar a requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Nas razões recursais de id. 11277095, a apelante sustenta inexistir obrigação contratual de fornecimento do medicamento, haja vista que o fármaco não está incluso no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e que existem alternativas terapêuticas. Alega, ainda, equívoco no deferimento da gratuidade da justiça à apelada e impropriedade do valor atribuído à causa (R$ 530.000,00), que deveria ser reduzido.

Contrarrazões no id. 11277099 pelo desprovimento do recurso.

De início
, importante relembrar que esta relatoria já teve oportunidade de analisar a questão de fundo vertida nos autos, nos autos do Agravo de Instrumento nº 5004019-28.2024.8.08.0000, interposto pela Unimed Vitória em face da decisão proferida pelo d. Juízo
a quo
que concedeu a tutela de urgência. À época, a decisão recorrida foi mantida por esta c. Câmara, reconhecendo-se a ilegalidade da negativa de cobertura e a necessidade urgente do medicamento.

Agora, após regular trâmite processual, não há razões para modificar tal entendimento.

Acerca da cobertura do procedimento, não se desconhece que o C. STJ decidiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo. Entretanto, também se deliberou que, diante de certas peculiaridades do caso concreto, tal taxatividade pode ser mitigada.

Com efeito: “
Segundo a jurisprudência do STJ, é devida a cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, na hipótese em que haja a demonstração da efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento/medicamento prescrito para o adequado tratamento do paciente
(...)” (AgInt no AREsp n. 2.410.419/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

No caso dos autos, observo que a autora é portadora de esclerose múltipla, conforme laudo médico acostado aos autos de origem e subscrito pela Dra. Vera Lúcia F. Vieira.

Também atesta, o citado documento, que a autora não pode fazer uso de Netalizumab (devido ao nível alto do JC = 3,60, risco de LEMP) e, ademais, deve fazer uso do medicamento ora pleiteado – Cladribina – e, ademais, que a
“paciente não pode deixar de usar medicação com risco de surto e piora neurológica”
.

Ademais, sabe-se que a presente relação jurídica tem natureza consumerista, sendo aplicável o CDC, o que atrai a interpretação do contrato de forma mais favorável ao consumidor, bem como eventual reconhecimento de abusividade de cláusulas que possivelmente o colocam em posição de desvantagem excessiva.

E sendo assim, observo que este e. Tribunal de Justiça, no tratamento em questão, tem decidido que, demonstrada a necessidade do tratamento, é dever do plano de saúde disponibilizar o tratamento em favor do consumidor. Veja-se:

EMENTA DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE
ESCLEROSE MÚLTIPLA
. MAVENCLAD. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta contra sentença de improcedência em “Ação de Obrigação de Fazer”, na qual se pleiteia o fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento
CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg
, prescrito para o tratamento de esclerose múltipla, com fundamento na sua imprescindibilidade para evitar sequelas irreversíveis. A sentença considerou o medicamento como de uso domiciliar e excluído da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10mg, considerando sua utilização no tratamento de moléstia grave (esclerose múltipla); e (ii) analisar se a exclusão contratual do medicamento, por se tratar de uso domiciliar, é abusiva frente à legislação vigente e à jurisprudência aplicável. III. RAZÕES DE DECIDIR O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, que exclui medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória, não abrange aqueles necessários ao tratamento de doenças graves, como a esclerose múltipla, cuja negativa pode configurar abusividade. A Lei nº 14.454/2022 estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que preenchidos os critérios legais, como comprovação científica de eficácia e indicação médica fundamentada.
O laudo médico apresentado atesta que a paciente possui contraindicação para medicamentos alternativos, como o natalizumabe, sendo imprescindível o uso da CLADRIBINA para o controle da esclerose múltipla e prevenção de complicações graves. A negativa de cobertura do medicamento, sob o fundamento de uso domiciliar, viola a função social do contrato de plano de saúde, especialmente quando a própria jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais reconhece a abusividade de tal conduta em casos de doenças graves. A recomendação do medicamento pela CONITEC reforça sua eficácia e a adequação do tratamento ao caso em exame, atendendo aos critérios exigidos pela Lei nº 14.454/2022
. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: O plano de saúde não pode negar o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença grave, mesmo que de uso domiciliar, quando comprovada sua necessidade e eficácia por laudo médico. A exclusão de medicamentos do rol da ANS deve observar a legislação vigente, sendo permitida a cobertura de tratamentos não listados desde que preenchidos os requisitos da Lei nº 14.454/2022. A negativa de cobertura de medicamentos imprescindíveis ao tratamento de moléstias graves configura abusividade, em violação à função social do contrato e ao direito à saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 24/05/2021, DJe 28/05/2021. TJES, Apelação Cível nº 5005828-25.2021.8.08.0011, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, DJ 06/06/2022. TJES, Agravo de Instrumento nº 5007742-89.2023.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, 4ª Câmara Cível, DJ 28/10/2023. TJES, Agravo de Instrumento nº 5012897-73.2023.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, 1ª Câmara Cível, DJ 08/02/2024. (TJES, AC n. 5022905-04.2023.8.08.0035, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Des. Relator ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, Data: 19/02/2025)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO.
MAVENCLAD. (CLADRIBINA)
. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ILEGALIDADE. HONORÁRIOS. REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. I – A negativa de cobertura imposta pela Recorrente não encontra sustentação na previsão legal, nem tampouco no entendimento do STJ. II -
O medicamento indicado ao Autor encontra-se em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022
. III - O medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar. (REsp n. 1.927.566/RS) IV - Não obstante a importância da causa e o judicioso trabalho desenvolvido, o caso concreto não guarda maior complexidade técnica, não fugindo à realidade de inúmeras ações outras de mesma base jurídica e fática, tendo, ademais, as partes dispensado a dilação probatória, impondo o Juízo a quo o julgamento antecipado da lide, não se podendo dizer, ainda, que correu a ação por tempo desarrazoado, eis que interposta ainda em 2023, devendo ser ponderado, ainda, que o local da prestação do serviço é o mesmo de onde mantém o patrono do Autor seu escritório (Cachoeiro de Itapemirim). Redução percentual dos honorários. V - Apelo conhecido e provido em parte. (TJES, AC n. 5000828-73.2023.8.08.0011, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Des. Relator JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Data: 07/02/2024)

Como visto, no presente caso, a Cladribina (Mavenclad) foi prescrita pela neurologista da apelada como única alternativa terapêutica eficaz para seu quadro clínico, apresentando registro na ANVISA, além de recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC).

Portanto, resta evidente a abusividade da negativa de cobertura do medicamento, razão pela qual não merece reforma a sentença que determinou o fornecimento do fármaco.

Na sequência, passa-se a analisar se são devidos danos morais. A despeito de o dano moral não possuir conceito legalmente formulado, este tem sido reconhecido, pela doutrina e pela jurisprudência, como a decorrência de situações em que o ato ilícito do agente causa à vítima dor, sofrimento, angústia; ou, viola direitos personalíssimos, como o da honra, imagem, privacidade própria e das comunicações.

Para a responsabilização civil, por força, principalmente, dos artigos 927 e 186 do Código Civil, exige-se a ocorrência simultânea de um dano, de uma conduta ilícita e de um nexo causal entre o dano sofrido e o ato voluntário contrário ao direito. E, em determinadas situações, a lesão de direitos dessa natureza mostra-se absoluta, indiscutível, consequência inerente à conduta do agente, ensejando na dispensa de sua comprovação.

É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que
“a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário”
(AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

No caso em comento, o dano extrapatrimonial fica mais evidente os abalos sofridos pela apelada, acometida de esclerose múltipla, que extrapolam o mero aborrecimento, diante dos laudos elaborados por médica especialista, atestando a necessidade de acompanhamento.

No que diz respeito ao
quantum
da indenização, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não comporta redução, sob pena de atender às finalidades deste instituto jurídico, quais sejam: a justa compensação e o caráter pedagógico da reparação.

Seguindo, a Unimed alega que a apelada não demonstrou insuficiência financeira.

Ocorre que o art. 99, § 3º, do CPC estabelece que a simples declaração de hipossuficiência goza de presunção de veracidade, sendo necessária prova concreta em sentido contrário para sua revogação.

No caso concreto, a apelada comprovou documentalmente sua insuficiência financeira, apresentando contracheque e registro na CTPS demonstrando sua condição de estagiária.

Dessa forma, não há razões para a revogação do benefício, devendo ser mantida a gratuidade da justiça concedida na origem.

Por fim, o plano de saúde apelante sustenta que o valor da causa (R$ 530.000,00) está superestimado, defendendo que deveria ser calculado apenas com base em um ano de tratamento.

Ocorre que o tratamento com Mavenclad (Cladribina 10 mg) possui duração de dois anos, conforme prescrição médica e bula do medicamento.

Ademais, nos termos do art. 292, VI, do CPC, o valor da causa deve corresponder à soma dos pedidos, o que inclui tanto o custo do tratamento quanto a indenização por danos morais.

Portanto, o valor atribuído à causa está correto e não há fundamento para sua revisão.

Posto isso,
CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento), na forma do artigo 85, §11 do CPC.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 05 a 09.05.2025

Voto: Acompanho o voto divergente proferido pela Desembargadora Marianne Júdice de Mattos para
dar provimento ao recurso, reformar a sentença julgar os pedidos autorais
improcedentes
.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 14/04/2025 a 23/04/2025:

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5006192-75.2024.8.08.0048

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA:
BRUNA MELOTTI NASCIMENTO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOGAL: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

Em. Pares, após analisar com atenção o caso dos autos, entendo por bem em divergir do entendimento manifestado pelo Em. Des. Relator no que se refere à determinação de fornecimento do medicamento “Mavenclad (Cladribina 10 mg)”.

Conforme restou evidenciado nos autos, o medicamento ora em referência destina-se à realização de tratamento médico de uso oral e domiciliar, o que, nos termos do artigo 10, inciso VI da Lei Federal nº 9.656/98 não se insere dentre as hipóteses de cobertura obrigatória por parte do Plano de Saúde. Vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

[...]

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

[...]

II - quando incluir internação hospitalar:

[...]

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

No mesmo rumo, é o que prevê a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde - RN nº 461 de 2021 que estabelece expressamente que é permitida a exclusão assistencial de medicamentos para tratamento domiciliar, os quais são aqueles prescritos pelo médico para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

Desse modo, tratando-se de medicamento de uso domiciliar que não é antineoplásico nem de continuidade à assistência prestada no âmbito da internação hospitalar, forçoso concluir que o Plano de Saúde Agravante não pode ser obrigado a fornecê-lo.

Acerca do tema, vejamos precedentes do C. STJ:

"é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

3. Agravo interno provido.

(AgInt no REsp n. 1.933.209/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO COMINATÓRIA C/C CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO APELO NOBRE. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDANTE. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é lícita a exclusão da cobertura, nos contratos de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre como antineoplástico oral, nem como medicação assistida (home care). Precedentes. 2. Agravo interno desprovido. (STJ; AgInt-REsp 2.028.611; Proc. 2022/0297010-5; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Marco Buzzi; DJE 23/03/2023)

Especificamente acerca do medicamento postulado pela parte recorrida, apresento o precedente deste E. TJES:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO FÁRMACO MAVENCLAD. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA NEGATIVA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A negativa de fornecimento da aludida medicação foi embasada no contrato havido entre as partes, que exclui expressamente da cobertura fármacos domiciliares não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 2. Apesar do disposto na Lei nº 14.454/22, a negativa não se revela abusiva no presente caso, pois, de acordo com o Parecer Técnico nº 20, da ANS, a cobertura para fornecimento de medicamentos em ambiente domiciliar somente é obrigatória nas seguintes hipóteses: A) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 18, inciso XI, da RN n. º 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização. DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n. º 465/2021; b) Medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, obedecidas as exigências previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas d e g, do inciso II, do artigo 12, da Lei n. º 9.656/1998 c/c art. 13, da RN n. º 465/2021; c) Medicamentos que eventualmente constem em contrato ou aditivo contratual acordado entre as partes. O quadro exposto pelo agravado não se subsume em nenhuma das situações elencadas, o que indica a legitimidade da negativa administrativa ao fornecimento do fármaco almejado. 3. Não restou evidenciada abusividade na limitação do fornecimento do medicamento não vinculado a procedimento previsto no Rol da ANS, e o efeito da indicação do médico assistente, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada, razão pela qual presente a probabilidade de provimento recursal. 4. Por fim, verifica-se o perigo de demora à agravante, em especial porque lhe foi determinado o fornecimento de medicamento de altíssimo custo, que tem onerado seu orçamento sem que haja previsão contratual para tanto. A orientação ora adotada encontra respaldo na jurisprudência pátria. 5. Recurso conhecido e provido. (TJES; AI 5009846-54.2023.8.08.0000; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Leonardo Alvarenga da Fonseca; Publ. 26/02/2024)

E também de outros Tribunais Pátrios:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. FÁRMACO MAVENCLAD. RECUSA LEGÍTIMA. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/98. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. PRECEDENTES DO STJ. A Lei nº 9.656/1998 autoriza a exclusão de algumas coberturas, dentre elas o fornecimento de medicamento de uso domiciliar, ressalvando aqueles para tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral e ambulatorial e procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia. Não se enquadrando o medicamento pleiteado pela apelante nas exceções legais previstas nas alíneas c do inciso I ou g do inciso II do art. 12 da Lei nº 9656/98 e havendo previsão expressa no contrato quanto à não obrigatoriedade da contratada de fornecer medicamento de uso domiciliar, conforme permissivo legal, mostra-se legítima a recusa administrativa da operadora do plano de saúde, na esteira de precedentes do STJ (AgInt no RESP Nº1.973.853/SP). (TJMG; APCV 5002422-38.2023.8.13.0479; Décima Oitava Câmara Cível; Rel. Des. Sérgio André da Fonseca Xavier; Julg. 14/05/2024; DJEMG 14/05/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. FÁRMACO DE USO DOMICILIAR. LEI Nº 9656/1998 E RES. NORMATIVA Nº 465/2021. NÃO OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO. FACULDADE DE EXCLUSÃO CONTRATUAL DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CLADRIBINA ORAL (MAVENCLAD). USO EXTERNO DA UNIDADE DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO LÍCITA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº 608, STJ). 2. As partes podem pactuar livremente contrato de plano de saúde, ajustando cláusula prevendo a exclusão da cobertura para o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar (Cláusula Décima Primeira, letra ?f?), o que caracteriza exercício regular de direito, já que é faculdade do plano de saúde incluir ou não o fornecimento desses medicamentos no contrato. 3. A Lei Federal nº 9.656/1998, em seus arts. 10, VI, 12, I, ?c? e II, ?g?, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar nº 465/2021, em seu art. 17, Parágrafo único, VI, autorizam que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não seja custeado pelos planos de saúde, salvo em caso de fármacos antineoplásicos orais e para o controle de efeitos colaterais e adversos destes. 4. Os planos de saúde não estão obrigados ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, que são aqueles indicados pelo médico assistente para administração em ambiente externo, exceto os antineoplásicos, a medicação no sistema home care e os catalogados pela ANS para esse fim. O medicamento Cladribina oral (Mavenclad) é de uso domiciliar, podendo ser encontrado na maioria das farmácias, e não é antineoplásico ou utilizado no sistema home care. 5. É lícita a recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar pelo plano de saúde suplementar que não se enquadre como antineoplásico oral, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 6. Sendo lícita a recusa do plano de saúde, para a obtenção do medicamento pela autora, pode a parte propor ação em face do Estado, fundado no direito fundamental à saúde consagrado no art. 196, da Constituição Federal. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. (TJGO; AI 5494569-21.2023.8.09.0029; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Dioran Jacobina Rodrigues; DJEGO 22/09/2023)

Desse modo, concluo pela inexistência do direito sustentado pela parte apelada no sentido de obter o fornecimento do medicamento postulado e, por conseguinte, ausência de ato ilícito que enseje a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, razão pela qual deve ser dado provimento ao recurso interposto.

Portanto, feitas essas considerações, respeitosamente, peço vênia para
divergir
do voto do Eminente Desembargador Relator para
dar provimento ao recurso, reformar a sentença julgar improcedentes os pedidos autorais.

Caso o presente entendimento seja vencedor, necessária a inversão dos ônus sucumbenciais.

É como voto.

Vitória/ES, 14/04/2025.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Desembargadora

Sessão de 19 a 26.05.2025

Des. Ewerton Schwab Pinto Junior:

Eminentes Desembargadores,
vieram-me os autos para

apreciação
, em razão da aplicação de Técnica de Julgamento, conforme o art. 942 do CPC.

Rememoro que,
conforme consta do relatório,
trata-
se
de
a
pelação

cível interposta por
Bruna Melotti Nascimento
em face da sentença que julgou
procedentes os pedidos autorais, condenando a operadora de saúde a
o fornecimento judicial do medicamento Mavenclad (Cladribina 10 mg),
bem como ao pagamento de indenização
por
danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em sessão pretérita,
o
e.
Desembargador Relator
Júlio C
é
sar Costa de Oliveira

proferiu
voto pelo

des
provimento do recurso,
mantendo hígida a sentença
de procedência
.

Após, a e.
Desembargadora Marianne Judice de Mattos
inaugurou divergência
para dar
provimento
a
o recurso
e
j
ulgar improcedentes os pedidos autorais,
conclui
ndo

“pela inexistência do direito sustentado pela parte apelada no sentido de obter o fornecimento do medicamento postulado e, por conseguinte, ausência de ato ilícito que enseje a condenação ao pagamento de indenização por danos morais”.

Após analisar detidamente os autos, com a devida vênia ao entendimento divergente, acabei por alcançar a mesma conclusão do Eminente Desembargador Relator,
acerca d
o preenchimento dos requisitos para a concessão do medicamento em questão
Mavenclad (Cladribina 10 mg)
, sendo abusiva a negativa com base na ausência de previsão no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo
.

Com efeito,
as provas
constantes
dos autos dão conta de demonstrar a indispensabilidade do
medicamento
para tratamento da moléstia
d
a
autor
a
,
sendo certo que o
plano de saúde não pode limitar
a cobertura contratual quando
o
medicamento
indicado pelo médico assistente
é essencial para o tratamento de
enfermidade coberta pelo
contrato.

Desta feita,
sem mais delongas,
voto
para
CONHECER

do recurso
e
a ele

NEGAR
PROVIMENTO,

nos termos do voto do
e. Relator.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador
Vogal