Tribunal: TJES
Processo: 5001187-57.2023.8.08.0032
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-10-16

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO DEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. É dever da operadora de plano de saúde notificar o beneficiário sobre o descredenciamento de prestador de serviço, de forma prévia e individualizada, e garantir a efetiva substituição por outro equivalente, sob pena de configurar a falha na prestação do serviço.

2. A interrupção abrupta do tratamento de menor com transtorno do espectro autista, sem comunicação prévia, configura falha na prestação do serviço, gerando o dever de indenizar por danos materiais e morais.

3. O dano material é devido, pois a falha da operadora de saúde obrigou a família a arcar com os custos do tratamento de forma particular.

4. O dano moral é devido, pois a interrupção indevida de tratamento de criança com transtorno do espectro autista gera angústia e sofrimento, que ultrapassam o mero dissabor.

5. Recurso desprovido.

Vitória, 29 de setembro de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001187-57.2023.8.08.0032

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: J. E. D. O. P.

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO DEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. É dever da operadora de plano de saúde notificar o beneficiário sobre o descredenciamento de prestador de serviço, de forma prévia e individualizada, e garantir a efetiva substituição por outro equivalente, sob pena de configurar a falha na prestação do serviço.

2. A interrupção abrupta do tratamento de menor com transtorno do espectro autista, sem comunicação prévia, configura falha na prestação do serviço, gerando o dever de indenizar por danos materiais e morais.

3. O dano material é devido, pois a falha da operadora de saúde obrigou a família a arcar com os custos do tratamento de forma particular.

4. O dano moral é devido, pois a interrupção indevida de tratamento de criança com transtorno do espectro autista gera angústia e sofrimento, que ultrapassam o mero dissabor.

5. Recurso desprovido.

Vitória, 29 de setembro de 2025.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível n. 5001187-57.2023.8.08.0032

Apelante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado: J. E. D. O. P., representado por sua genitora Lays Lima de Oliveira Puppim

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta por Unimed Vitoria Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença de id 13074997, proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Mimoso do Sul nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por J. E. D. O. P., representado por sua genitora Lays Lima de Oliveira Puppim, na qual o Magistrado de origem julgou o pedido parcialmente procedente para condenar a Unimed ao pagamento de R$ 6.600,00 (seis mil e seiscentos reais) por danos materiais e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais.

Nas razões recursais de id 13074999, a apelante sustenta em síntese que a) não há dever de indenizar por danos materiais ou morais, pois agiu em conformidade com o contrato e a legislação; b) a Unimed Vitoria Cooperativa de Trabalho Medico não tem a obrigação de reembolsar o tratamento realizado fora de sua rede credenciada; c) não houve irregularidade no descredenciamento da clínica, que foi notificado de forma devida, e que a nova clínica indicada possuía profissionais qualificados; e d) de forma alternativa, pede a redução do valor da indenização por danos morais e a reforma da sentença para que o reembolso de eventuais valores seja feito com base em sua tabela de valores.

Contrarrazões apresentadas no id 13075043.

Parecer da Procuradoria de Justiça no id 14423996, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 28 de agosto de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

A análise do recurso cinge-se em verificar se a operadora de plano de saúde agiu de forma ilícita ao descredenciar a clínica que prestava tratamento continuado a um menor com Transtorno do Espectro Autista, resultando no dever de indenizar por danos materiais e morais.

É incontroverso que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as normas da Lei n. 8.078/90, que instituiu o Código de Defesa do Consumidor.

O tratamento do Transtorno do Espectro Autista é considerado de natureza continuada, com a necessidade de intervenção multidisciplinar prolongada, sendo que, de regra, a operadora de plano de saúde pode realizar o descredenciamento de prestadores de serviço, desde que cumpra com as exigências da Lei n. 9.656/98, especialmente o §1º do art. 17, que dispõe que a substituição do prestador de serviços deve se dar por outro equivalente e mediante comunicação com trinta dias de antecedência.

Assim, ao proceder com o descredenciamento da "Clínica Em Si", a Unimed deveria ter garantido a efetiva e ininterrupta transição do paciente para um novo serviço de saúde que fosse equivalente e que atendesse às necessidades do menor, sem qualquer tipo de prejuízo para o tratamento.

O plano de saúde, contudo, não comunicou o descredenciamento do prestador de serviço de forma prévia e individualizada ao beneficiário, tampouco garantiu a efetiva substituição da clínica por uma equivalente.

O documento de id 13074499 demonstra que a genitora do apelante recebeu um email informando da interrupção da cobertura do plano de saúde na clínica em que realizava o tratamento (“Clínica Em Si”).

O novo prestador de serviço credenciado pelo plano de saúde, a "Clínica Nurse Care", além de não possuir vaga, não tinha equipe técnica qualificada para o tratamento do infante, comprometendo sua saúde e o seu desenvolvimento.

Nesse viés, a interrupção abrupta de um tratamento vital para a saúde de uma criança configurou a abusividade da conduta do plano da Unimed, configurando a falha na prestação do serviço e atraindo o dever de ressarcir os gastos que a família do menor foi obrigada a suportar com a continuidade do tratamento em clínica particular (R$ 6.600,00 - seis mil e seiscentos reais), sendo essa a única alternativa para evitar a interrupção das terapias essenciais.

Além disso, a interrupção indevida do tratamento médico de uma criança com Transtorno do Espectro Autista, que demanda cuidados contínuos, extrapolou o simples aborrecimento, configurando dano moral.

A angústia, o sofrimento psicológico e o risco à saúde do menor, causados pela falha da operadora de saúde, justificam a indenização pelos danos extrapatrimoniais, ao passo que o valor fixado na sentença (R$ 5.000,00 - cinco mil reais) é razoável e se mostra proporcional, considerando a extensão do dano e as circunstâncias do caso.

O parecer da Procuradoria de Justiça (id 14423996) ressalta que
“restou devidamente comprovados nos autos o dano experimentado pelo beneficiário ao ser surpreendido pela interrupção abrupta de seu tratamento na clínica particular e com os profissionais capacitados que já o acompanhavam há anos, desconsiderando completamente a condição peculiar do menor - portador de Transtorno do Espectro Autista -, causando profundo abalo psíquico e emocional no mesmo, não se tratando de mero dissabor do cotidiano”
.

Não verifico, portanto, motivos que justifiquem a reforma a sentença, que deve ser

Diante do exposto,
conheço
do recurso e a ele
nego provimento
, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 29.09.2025.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Acompanhar.