Tribunal: TJES
Processo: 5005024-51.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-12-18

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA EM CLÍNICA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATUAL. COBERTURA INTEGRAL AFASTADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela provisória, determinou a cobertura integral do tratamento de menor impúbere com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica situada no município de domicílio do menor. A agravante sustentou que a clínica indicada localiza-se fora da área de abrangência contratual do plano firmado com a representante legal do menor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura integral de tratamento médico realizado fora da área geográfica de abrangência do plano de saúde; e (ii) estabelecer se, em tais hipóteses, o beneficiário faz jus ao reembolso das despesas, nos limites da tabela contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 impõe às operadoras de saúde a obrigação de garantir acesso aos procedimentos incluídos no Rol da ANS, no município onde forem demandados, desde que esteja compreendido na área de abrangência e de atuação do produto contratado.

4. O plano “SÃO BERNARDO WAY 3 ESP”, ao qual está vinculado o agravado, limita sua cobertura aos municípios de Cariacica, Colatina, Linhares, Serra, Vila Velha e Vitória, não incluindo o município de São Mateus/ES, onde localizado o estabelecimento escolhido pela parte autora.

5. Precedente do TJES reconhece a licitude da negativa de cobertura integral para tratamento com terapia ABA fora dos limites territoriais estipulados no contrato, especialmente quando não se constata situação de urgência ou emergência, sendo o tratamento de natureza contínua.

6. O Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médicas realizadas fora da área de cobertura do plano apenas nos limites da tabela contratual, salvo em caso de falha na prestação do serviço contratado, o que não se verifica na hipótese.

7. Em respeito à proteção do direito à saúde, autoriza-se o reembolso das despesas realizadas pelo agravado com o tratamento em seu município de residência, observando-se os limites contratuais aplicáveis à hipótese de impossibilidade de utilização da rede credenciada.
IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear integralmente tratamento realizado fora da área de abrangência contratual, quando não configurada situação de urgência ou emergência.

2. Em tais hipóteses, admite-se o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, nos limites da tabela do contrato vigente à época do evento.

3. A cláusula de limitação geográfica de cobertura contratual é válida, desde que respeitados os critérios legais e regulamentares.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, 10-A, 12, VI; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 2º.
Jurisprudência relevante citada
: TJES, Ap. Cív. nº 5005572-37.2022.8.08.0047, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, j. 27.02.2024; STJ, REsp 1.840.515/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 24.11.2020, DJe 01.12.2020; STJ, REsp 1.979.876/SP, Terceira Turma, j. 03.05.2022, DJe 05.05.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005024-51.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: M. G. R. F.

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA EM CLÍNICA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATUAL. COBERTURA INTEGRAL AFASTADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela provisória, determinou a cobertura integral do tratamento de menor impúbere com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica situada no município de domicílio do menor. A agravante sustentou que a clínica indicada localiza-se fora da área de abrangência contratual do plano firmado com a representante legal do menor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura integral de tratamento médico realizado fora da área geográfica de abrangência do plano de saúde; e (ii) estabelecer se, em tais hipóteses, o beneficiário faz jus ao reembolso das despesas, nos limites da tabela contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 impõe às operadoras de saúde a obrigação de garantir acesso aos procedimentos incluídos no Rol da ANS, no município onde forem demandados, desde que esteja compreendido na área de abrangência e de atuação do produto contratado.

4. O plano “SÃO BERNARDO WAY 3 ESP”, ao qual está vinculado o agravado, limita sua cobertura aos municípios de Cariacica, Colatina, Linhares, Serra, Vila Velha e Vitória, não incluindo o município de São Mateus/ES, onde localizado o estabelecimento escolhido pela parte autora.

5. Precedente do TJES reconhece a licitude da negativa de cobertura integral para tratamento com terapia ABA fora dos limites territoriais estipulados no contrato, especialmente quando não se constata situação de urgência ou emergência, sendo o tratamento de natureza contínua.

6. O Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médicas realizadas fora da área de cobertura do plano apenas nos limites da tabela contratual, salvo em caso de falha na prestação do serviço contratado, o que não se verifica na hipótese.

7. Em respeito à proteção do direito à saúde, autoriza-se o reembolso das despesas realizadas pelo agravado com o tratamento em seu município de residência, observando-se os limites contratuais aplicáveis à hipótese de impossibilidade de utilização da rede credenciada.
IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear integralmente tratamento realizado fora da área de abrangência contratual, quando não configurada situação de urgência ou emergência.

2. Em tais hipóteses, admite-se o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, nos limites da tabela do contrato vigente à época do evento.

3. A cláusula de limitação geográfica de cobertura contratual é válida, desde que respeitados os critérios legais e regulamentares.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, 10-A, 12, VI; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 2º.
Jurisprudência relevante citada
: TJES, Ap. Cív. nº 5005572-37.2022.8.08.0047, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza, j. 27.02.2024; STJ, REsp 1.840.515/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 24.11.2020, DJe 01.12.2020; STJ, REsp 1.979.876/SP, Terceira Turma, j. 03.05.2022, DJe 05.05.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso de agravo de instrumento e, ainda, por igual votação, julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão proferida pelo douto Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de São Mateus, que, nos autos da ação ordinária tombada sob o n.º 5001649-95.2025.8.08.0047, ajuizada por M.G.R.F., menor impúbere representado por sua genitora MARIA RODRIGUES DOS SANTOS, deferiu o pedido liminar formulado na inicial a fim de impor à operadora requerida, ora Agravante, a cobertura do tratamento médico prescrito ao requerente, aqui Agravado, na Clínica Casulo Comportamento e Saúde, situada em São Mateus/ES, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais).

Em suas razões (id 13008284), a Agravante aduz, em síntese, que o contrato havido com o Agravado é do tipo coletivo empresarial com área geográfica de abrangência e atuação restrita aos municípios de Cariacica, Colatina, Linhares, Serra, Vila Velha e Vitória, afigurando-se, pois, legítima a negativa à cobertura de tratamento a ser realizado em localidade estranha ao objeto contratual, posto não se tratar de procedimento de urgência ou emergência (artigo 35-C, I e II, da Lei Federal n.º 9.656/1998). Por considerar presentes os requisitos que autorizam o deferimento de medidas de urgência neste segundo grau de jurisdição, pugna pela atribuição de efeito suspensivo ao recurso,
“de modo a afastar imediatamente efeitos concretos decorrentes de decisão combatida”
(id 13008284, p. 13). No mérito, protesta a Agravante pelo provimento de sua insurgência para que, com a reforma do pronunciamento objurgado, seja revogada a medida antecipatória deferida na origem,
“garantindo-se o respeito ao contrato, à legislação e ao equilíbrio do sistema de saúde suplementar”
(id 13008284, p. 10).

Antecipando-se à sua intimação, a parte Agravada ofertou contrarrazões no id 13127668, com registro de tese a sustentar o desprovimento do recurso e conseguinte manutenção da decisão fustigada.

Decisão deferindo o pedido de efeito suspensivo. (id 13237748)

Agravo interno interposto por M.G.R.F.. (id 13806793)

Parecer da douta Procuradoria de Justiça, pelo não provimento do recurso. (id 14400729)

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, insurge-se o recorrente contra a decisão proferida nos autos da ação ordinária ajuizada por M.G.R.F., menor impúbere representado por sua genitora MARIA RODRIGUES DOS SANTOS, que deferiu o pedido liminar formulado na inicial a fim de impor à operadora requerida, ora Agravante, a cobertura do tratamento médico prescrito ao requerente, aqui Agravado, na Clínica Casulo Comportamento e Saúde, situada em São Mateus/ES, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais).

Após a devida apreciação dos autos, não vejo como possa me afastar das conclusões lançadas pelo eminente Desembargador Convocado Aldary Nunes Júnior na decisão inicial constante no id. 13237748, invocando-as para fundamentar o provimento do presente recurso.

Como cediço, a Resolução Normativa ANS n.º 566/2022 obriga as operadoras de saúde a garantir o atendimento adequado aos seus beneficiários, em local próximo de suas residências, quando as peculiaridades do caso denotarem manifesto prejuízo com a realização do tratamento em clínica distante, desde que, no entanto, o pleito esteja compreendido na área geográfica de abrangência e atuação do produto.

É o que se depreende do artigo 2º do aludido ato regulamentar, assim redigido:

“Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar
,
desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto
.”

No caso em apreço, infere-se dos autos originários que o plano de saúde contratado pelo Agravado corresponde ao produto “SÃO BERNARDO WAY 3 ESP”, registrado na ANS sob o n.º 476.212/16-6

(id 64771054 do processo referência), cuja área de abrangência geográfica, de acordo com o seu regulamento, limita-se ao grupo de municípios capixabas composto por Cariacica, Colatina, Linhares, Serra, Vila Velha e Vitória (id 66461191 do processo referência).

Ao se deparar com semelhante estipulação contratual, já decidiu este Egrégio Tribunal de Justiça que se afigura
“lícita a negativa de autorização integral para o tratamento com a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em clínica localizada na cidade de São Mateus/ES, devendo ser totalmente custeada apenas nos municípios abrangidos pelo contrato”
(TJES, Apelação Cível n.º 5005572-37.2022.8.08.0047, Relator: Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 27.02.2024).

Afinal, conforme se extrai do inteiro teor do voto que conduziu o referido julgado,
“embora não se desconsidere a gravidade da doença que o menor é acometido, não se pode classificar a necessidade de atendimento urgente ou emergencial, mesmo porque, trata-se de doença que demanda tratamento contínuo”
, inexistindo, ao menos neste momento processual, fundamento para a cobertura do serviço demandado fora da área de abrangência contratual.

No mesmo sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. JULGAMENTO: CPC/2015. [...] 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, os valores despendidos pelo recorrido para custear a sua internação e a realização de procedimento cirúrgico de emergência em hospital não credenciado. 3. Segundo os arts. 8o, VII, e 16, X, da Lei 9.656/1998, e de acordo com os arts. 1o, § 1o, I, e 2o da Resolução 259/2011, a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos de saúde para o atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. 4. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário (REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). 5. Hipótese em que não se imputa à operadora o descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, que se encontrava fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, razão pela qual não há falar em indenização por danos materiais e, por conseguinte, em reembolso integral, fazendo ele jus, portanto, ao reembolso nos limites da tabela do contrato. 6. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 1979876 SP 2021/0402343-1, Data de Julgamento: 03/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/05/2022)

Não obstante, em virtude da essencialidade do bem jurídico que se busca tutelar, há de ser assegurado ao Agravado o reembolso das despesas realizadas com o seu tratamento no município de seu domicílio, de acordo com a tabela de referência do plano contratado vigente na data do evento, como, aliás, restou decidido no precedente anteriormente mencionado.

Por tais razões,
conheço do recurso de agravo de instrumento e dou-lhe parcial provimento
, para afastar a ordem de cobertura integral imposta à operadora Agravante, autorizando, no entanto, o reembolso das despesas efetuadas pelo Agravado nos moldes contratualmente previstos para os casos de impossibilidade de utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela Agravante.
Julgo prejudicado o agravo interno.

É como voto.