Tribunal: TJES
Processo: 5001037-92.2021.8.08.0017
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-07-09

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. PEDIDO PRÉVIO DE AUTORIZAÇÃO. INOVAÇÃO RECURSAL. DANOS MORAIS. IMPROCEDÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e L.M.M., menor impúbere representado por sua genitora, contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido formulado em ação de ressarcimento cumulada com indenização por danos morais. A sentença determinou o reembolso das despesas com tratamento particular de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a partir de junho de 2021, com abatimento do valor referente à coparticipação. A operadora de saúde sustenta que havia rede credenciada na região saúde e que não seria devida cobertura por mera liberalidade dos responsáveis. Por sua vez, o autor requer ressarcimento integral, sem coparticipação, e indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é possível a análise, em grau recursal, de alegação de existência de rede credenciada que não foi suscitada na contestação; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das sessões realizadas em rede particular, mesmo sem pedido prévio; (iii) verificar se é abusiva a cláusula contratual que impõe coparticipação; (iv) determinar se a negativa de reembolso enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A alegação, em sede recursal, de existência de rede credenciada para atendimento do menor configura inovação recursal, sendo incabível sua análise por não ter sido ventilada na contestação, sob pena de violação aos princípios do contraditório e da ampla defesa.

A operadora reconhece a inexistência de clínica credenciada no município de residência do menor, razão pela qual autorizou o tratamento em rede particular com reembolso. Não tendo comprovado a existência de rede disponível ou apresentado tabela de referência de custos, é devido o ressarcimento integral das despesas realizadas a partir de junho de 2021.

A cláusula de coparticipação constante do contrato celebrado entre as partes é válida, desde que expressa, clara e compatível com os percentuais e limites estabelecidos no instrumento contratual. A sua cobrança não configura, por si, ilegalidade.

A negativa de reembolso, diante da ausência de pedido prévio e diante da posterior autorização de reembolso, não configura abalo moral indenizável. A recusa não agravou a condição do menor, tampouco foi demonstrado sofrimento psíquico decorrente da conduta da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da UNIMED conhecido em parte e, na extensão, desprovido. Recurso de L.M.M. conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:

A inovação recursal em sede de apelação, com alegações não submetidas ao juízo de origem, é incabível.

É devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas em rede particular quando inexistente prestador credenciado no município do beneficiário e ausente comprovação de tabela de preços da operadora.

A cláusula contratual de coparticipação é válida quando expressa e compatível com os limites contratuais.

A negativa de reembolso de tratamento em clínica particular, por si só, não configura dano moral indenizável, salvo se demonstrado abalo psicológico ou agravamento do estado de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 336, 373, I, e 1.013, § 1º; CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13.02.2023, DJe 15.02.2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.374.280/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 13.11.2023, DJe 17.11.2023; TJES, Apelação Cível n. 0011918-96.2020.8.08.0035, rel. Des. Marianne Júdice de Mattos, j. 17.07.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001037-92.2021.8.08.0017

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: GISELLE MARQUES e outros (2)

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (2)

RELATOR: DES.

FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. PEDIDO PRÉVIO DE AUTORIZAÇÃO. INOVAÇÃO RECURSAL. DANOS MORAIS. IMPROCEDÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e L.M.M., menor impúbere representado por sua genitora, contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido formulado em ação de ressarcimento cumulada com indenização por danos morais. A sentença determinou o reembolso das despesas com tratamento particular de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a partir de junho de 2021, com abatimento do valor referente à coparticipação. A operadora de saúde sustenta que havia rede credenciada na região saúde e que não seria devida cobertura por mera liberalidade dos responsáveis. Por sua vez, o autor requer ressarcimento integral, sem coparticipação, e indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é possível a análise, em grau recursal, de alegação de existência de rede credenciada que não foi suscitada na contestação; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das sessões realizadas em rede particular, mesmo sem pedido prévio; (iii) verificar se é abusiva a cláusula contratual que impõe coparticipação; (iv) determinar se a negativa de reembolso enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A alegação, em sede recursal, de existência de rede credenciada para atendimento do menor configura inovação recursal, sendo incabível sua análise por não ter sido ventilada na contestação, sob pena de violação aos princípios do contraditório e da ampla defesa.

A operadora reconhece a inexistência de clínica credenciada no município de residência do menor, razão pela qual autorizou o tratamento em rede particular com reembolso. Não tendo comprovado a existência de rede disponível ou apresentado tabela de referência de custos, é devido o ressarcimento integral das despesas realizadas a partir de junho de 2021.

A cláusula de coparticipação constante do contrato celebrado entre as partes é válida, desde que expressa, clara e compatível com os percentuais e limites estabelecidos no instrumento contratual. A sua cobrança não configura, por si, ilegalidade.

A negativa de reembolso, diante da ausência de pedido prévio e diante da posterior autorização de reembolso, não configura abalo moral indenizável. A recusa não agravou a condição do menor, tampouco foi demonstrado sofrimento psíquico decorrente da conduta da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da UNIMED conhecido em parte e, na extensão, desprovido. Recurso de L.M.M. conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:

A inovação recursal em sede de apelação, com alegações não submetidas ao juízo de origem, é incabível.

É devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas em rede particular quando inexistente prestador credenciado no município do beneficiário e ausente comprovação de tabela de preços da operadora.

A cláusula contratual de coparticipação é válida quando expressa e compatível com os limites contratuais.

A negativa de reembolso de tratamento em clínica particular, por si só, não configura dano moral indenizável, salvo se demonstrado abalo psicológico ou agravamento do estado de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 336, 373, I, e 1.013, § 1º; CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13.02.2023, DJe 15.02.2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.374.280/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 13.11.2023, DJe 17.11.2023; TJES, Apelação Cível n. 0011918-96.2020.8.08.0035, rel. Des. Marianne Júdice de Mattos, j. 17.07.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer em parte do recurso da UNIMED VITÓRIA, e, nesta parte, negar-lhe provimento. Conhecer do recurso de LMM e lhe negar provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
Nº 5001037-92.2021.8.08.0017

A
PELANTE/APELADO
:
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO/APELANTE
:
L
.
M.M. menor representado por GISELLE MARQUES

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e L
.
M.M., menor impúbere, representado por GISELLE MARQUES,
em razão da sentença de id. 8124723, integrada pela de id. 8124730, proferida pelo MM Juiz de Direito da 1ª Vara de Domingos Martins, nos autos da ação ajuizada pelo menor, que julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento dos valores desembolsados para o tratamento do autor em rede particular, a partir de junho de 2021, deduzido o valor da coparticipação.

Sustenta a recorrente,

UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em síntese, que somente é cabível o reembolso de despesas particulares, quando não disponibilizar prestador credenciado dentro da região de saúde que abarque o contrato do beneficiário ou em casos de urgência e emergência do procedimento.

Assim, i
nforma que autorizou a realização de todo o tratamento. Entretanto, por mera liberalidade e dificuldade de locomoção, os genitores do menor optaram por clínica particular.

Aduz que dispõe de vasta lista com oferta de prestadores em rede credenciada em sua denominada região saúde, não sendo obrigada a custear ou reembolsar o tratamento em virtude de ausência de rede no município.

E mais: o custo do tratamento em clínicas não credenciadas é exorbitante quando comparado ao da clínica credenciada, razão pela qual devem ser julgados improcedentes os pedidos iniciais. Contudo, ante o princípio da eventualidade, caso seja determinado que arque com os custos do tratamento, deverá ser limitado ao montante que o plano pagaria ao profissional da rede credenciada.

O autor
L. M. M.
, por sua vez, apresentou suas razões de apelação no id. 8124741, afirmando que em março de 2021, por telefone, sua genitora solicitou o reembolso dos valores pagos, sendo este confirmado pela requerida. Ocorre que em junho de 2021 recebeu negativa a respeito, sob a justificativa de ausência prévia de autorização para tratamento em rede particular.

Assevera que em 28/06/2021 realizou nova solicitação de reembolso de terapia em rede particular, dada a ausência de prestador de serviços no município em que reside, sendo que jamais recebeu retorno.

Argumenta que competiria à operadora manter à disposição do consumidor o registro das gravações de atendimento, pelo prazo de 02 anos.

Destaca ainda que a cobrança de coparticipação por sessão é abusiva, pois caracteriza-se como fator de restrição de acesso aos serviços.

Por todo o exposto, pretende a reforma da sentença, condenando a Unimed a reembolsar todo o valor dispendido pelo recorrente, a fim de mantê-lo em tratamento na rede não credenciada, bem como seja aquela condenada ao pagamento de indenização pelos danos morais sofridos.

Contrarrazões nos ids. 8124743 e 8124745.

Manifestação da Procuradoria de Justiça pelo reembolso integral das despesas efetivadas (id. 10239754)
.

Pois bem.

O autor da demanda foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TE), razão pela qual necessita de constante acompanhamento multidisciplinar.

Nesse cenário, iniciou o tratamento em clínica conveniada na Grande Vitória. Contudo, como é residente na comarca de Domingos Martins, não tendo condições de se deslocar todos os dias para o atendimento devido, diligenciou junto à operadora clínicas conveniadas que pudessem prestar os serviços de psicoterapia ABA na sua cidade, sem êxito, porém.

Ante a inexistência de clínica credenciada na região, foi autorizado pelo plano de saúde a realizar parte do tratamento em clínica particular, com reembolso das sessões particulares de psicologia e fonoaudiologia.

Relata, assim, que após encaminhar o pedido, foi informado à sua genitora que não seria possível o reembolso, ante a inexistência de solicitação prévia.

Por sua vez, a cooperativa médica afirmou que autorizou todo o tratamento pleiteado, mas para o reembolso, deveria ter sido realizado pedido prévio, que seria deferido após a confirmação acerca da indisponibilidade de rede credenciada na localidade.

Destacou, ainda, que foi autorizado o reembolso no valor médio de R$100,00 (cem reais) por sessão, mediante apresentação de nota fiscal ou recibo, a partir de junho de 2021. Todavia, ressaltou que deve ser realizado requerimento prévio a qualquer serviço particular.

Por fim, a operadora requereu, subsidiariamente, que fosse descontado o valor a título de coparticipação, bem como limitado ao valor da tabela paga aos seus prestadores.

Na sentença aqui impugnada, o magistrado de origem determinou o reembolso do tratamento em rede particular, de forma integral, a partir de junho de 2021, cujos valores serão apurados em sede de liquidação de sentença, devendo ser abatidos os valores a título de coparticipação.

DA PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL DO RECURSO DE UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Inicialmente, quanto ao apelo interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, tenho que mereça ser conhecido somente em parte.

Pelo princípio da concentração da defesa ou da eventualidade, cabe ao réu o ônus de alegar, na contestação, toda a matéria de defesa (art. 336, do CPC).

Sob tal premissa, a recorrente não pode inovar em grau recursal, pois, consoante prevê o art. 1.013, § 1º, do CPC, serão objeto de apreciação e julgamento pelo tribunal todas as questões
suscitadas e discutidas no processo.

Neste caso, verifico que a operadora de saúde apontou, em sua contestação,
que autorizou a realização de terapias multidisciplinares em rede particular na cidade de Domingos Martins, a partir de junho de 2021, porque não havia rede disponível para prestação do serviço.

Contudo, pontuou que o autor deveria realizar a solicitação prévia das autorizações para reembolso.

Argumentou ainda que, caso fosse determinado o custeio do tratamento particular, que se limitasse à quantia paga pela UNIMED aos seus prestadores de serviço ou que fosse descontado o valor da coparticipação.

Ocorre que
em grau recursal a apelante suscita a ausência de ato ilícito, porquanto existente prestador credenciado para atendimento dentro da região saúde do consumidor
. De forma alternativa, requer que a obrigação fique limitada ao preço da tabela praticada pelo convênio.

De fácil percepção, portanto, que a questão referente a prestador para atendimento na região saúde não fora submetida à apreciação do juízo
a quo,
impedindo a sua análise neste momento, sob pena de supressão de instância e violação aos princípios do contraditório e ampla defesa.

E isso porque
a própria operadora reconheceu em sua contestação a inexistência de rede disponível para prestação do serviço, fundamentando sua negativa de ressarcimento tão somente na inexistência de requerimento prévio para reembolso
. Apenas em sede recursal, porém, alegou a existência de prestadores em sua Região Saúde.

Nesse sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS À EXECUÇÃO. EXCESSO À EXECUÇÃO ALEGADA EM APELAÇÃO. PRELIMINAR EX OFFICIO. INOVAÇÃO RECURSAL RECONHECIDA DE OFÍCIO. RECURSO NÃO CONHECIDO. 1. Enquanto na exordial o Apelante se restringiu a alegar a impossibilidade de pagamento do débito, posteriormente apresenta, em razões recursais, argumentos sobre excesso à execução, o que revela verdadeira inovação recursal. 2.
As matérias não suscitadas e nem debatidas em primeiro grau são incabíveis de serem discutidas em segundo grau de jurisdição, sob pena de violação ao princípio do duplo grau de jurisdição e indevida supressão de instância.
3. Inovação recursal reconhecida. Recurso não conhecido. (TJES. Apelação Cível nº 0011918-96.2020.8.08.0035. Relatora Desembargadora Marianne Júdice de Mattos. Data do julgamento 17/07/2023).

Por fim, sendo manifesta a inadmissibilidade do apelo nesse ponto, mister o seu não conhecimento, sem que tal fato importe em violação ao princípio da não surpresa, como reiteradamente decidido pelo Superior Tribunal de Justiça
:
A verificação dos requisitos de admissibilidade recursal não caracteriza decisão surpresa.
(AgInt no AREsp n. 2.374.280/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 17/11/2023.)

Do exposto,
NÃO CONHEÇO
do recurso interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
no tocante a alegação de existência de prestador credenciado em sua região saúde.

Prosseguindo, quanto ao pedido de que o ressarcimento se dê nos limites da tabela praticada pela recorrente e seus prestadores de serviço, entendo que não deva prosperar, justamente porque durante o trâmite processual restou claro que esta não dispunha de rede credenciada para atendimento ao consumidor, m
otivo pelo qual devido o ressarcimento integral do serviço prestado.

DO RECURSO DE L.M.M.

A parte autora em sua inicial pleiteou a condenação da ré ao ressarcimento de R$ 10.370,00 (dez mil, trezentos e setenta reais), bem como ao pagamento de danos morais e a realização de todos os procedimentos necessários ao tratamento da criança, portadora de autismo, e, não havendo médicos especialistas conveniados, fosse determinado que o plano demandado custeie o tratamento realizado por médicos de confiança do autor.

Para tanto, descreveu detalhadamente os procedimentos que pretendia fossem deferidos: psicologia, terapia ocupacional, musicoterapia, psiquiatria e tratamentos reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina.

Em seu recurso de apelação alegou que o magistrado incorreu em error in judicando, porquanto não se manifestou sobre o pedido de realização de todos os procedimentos necessários ao tratamento do menor.

Postulou, ainda, a condenação da demandada ao pagamento de indenização pelos danos morais sofridos, assim como ao ressarcimento integral postulado, sem a cobrança da coparticipação.

E, sem delongas, adianto que não vislumbro elementos suficientes à reforma do
decisum
relativamente ao pedido de custeio de todos os procedimentos necessários ao tratamento, porquanto bem consignado pelo juízo de origem que a requerida não negou o tratamento, mas impôs o cumprimento do requisito atinente à solicitação prévia.

O próprio recorrente afirmou na peça vestibular que foram asseguradas pelo plano de saúde 24 (vinte e quatro) sessões com terapeuta ocupacional, 240 (duzentos e quarenta) sessões com psicólogo, 24 (vinte e quatro) sessões com fonoaudiólogo, tratamento este nos exatos termos do laudo médico emitido pela Neurologista Infantil, Dra. Francini Sepulcri (id. 8124693).

O que o recorrente pretende, de fato, é obter comando judicial para que realize todo o procedimento do menor junto aos prestadores particulares,
serviços inclusive não prescritos pela médica que acompanha o infante, o que não se faz possível
.

Ainda, quanto ao pedido de ressarcimento, não obstante a genitora do autor alegue ter realizado contato telefônico, na qual lhe foi dito que seria possível o reembolso do tratamento, sequer indicou a data do contato ou mesmo o número de protocolo gerado.

Nesse cenário, somente a operadora asseverou que em 18/03/2021 foi aberto o pedido referente a ressarcimento (protocolo nº 35739120210318395789), que foi negado em 14/04/2021 por ausência de pedido prévio.

Posteriormente, em 01/06/2021 foi gerado novo protocolo (nº 3513912021060164566), que foi devidamente autorizado pela UNIMED, a partir de junho de 2021.

Assim, em que pese a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde guardar as gravações por determinado lapso temporal, ao autor compete comprovar os fatos constitutivos do seu direto, nos termos do art. 373, I, do CPC, o que não se desincumbiu.

De conseguinte, entendo pela manutenção da sentença, relativamente ao desembolso dos valores despendidos para tratamento em rede particular, a partir de junho de 2021.

Prosseguindo, registro que a Resolução Normativa ANS n° 469/2021 alterou a de nº 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Por sua vez, em 23/06/2022 sobreveio a Resolução Normativa nº 539/2022 que tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para tratamento de transtornos globais de desenvolvimento, incluído o transtorno do espectro autista.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). (...) 2. Não ocorre ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5.
É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA.
(...) (STJ; AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023.)

Não obstante, mesmo considerando o arcabouço normativo protetor da pessoa portadora do transtorno do espectro autista, conforme também mencionado, ao contratar um plano de saúde o beneficiário se sujeita às limitações contratuais, dentre elas o pagamento da coparticipação, não havendo ilegalidade na sua cobrança.

A respeito, transcrevo os seguintes arestos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CESSAÇÃO DA COBRANÇA DAS COPARTICIPAÇÕES DA AGRAVADA. SESSÕES DE TERAPIA ABA. IMPOSSIBILIDADE. EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO. 1.
A lei especial que regulamenta a prestação dos serviços de saúde autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure, de forma clara e expressa, a obrigação para o consumidor no contrato. Precedentes do STJ.
2.
Hipótese dos autos em que o contrato de regência da relação jurídica entre as partes prevê expressamente em sua Cláusula 9.8.3 a cobrança da coparticipação pela agravada, acarretando a sua suspensão em manifesta modificação da equivalência material do negócio jurídico, onerando de forma desproporcional a seguradora.
3. Recurso provido para restabelecer a cobrança de coparticipação realizada pela agravante, desde que dentro dos percentuais e limites estabelecidos no contrato. (TJES, Agravo de Instrumento n. 5003990-17.2020.8.08.0000, Relator Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 29/Jun/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. VALIDADE DA CLÁUSULA RELATIVA À COPARTICIPAÇÃO
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Em relação ao tratamento multidisciplinar para a pessoa com TEA (Transtorno do Espectro Autista) “reconheceu a Segunda Seção (...) que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: ‘a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA’” (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP). 2.
No entanto, também entende o c. STJ que na “hipótese de sessões de terapia multidisciplinar para tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio”
(AgInt no REsp n. 1.887.314/SP). 3. Caso concreto em que é válida a cobrança de coparticipação por força de expressa previsão contratual. 4. Recurso conhecido e desprovido. Data: 24/Aug/2023. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Número: 5012105-56.2022.8.08.0000. Magistrado: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO

Pontuo que o plano de saúde contratado pelos genitores do menor é coparticipativo. Em assim sendo,
“Vale registrar, inclusive, que a adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, acaso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.
(Data: 05/Dec/2024. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Número: 5007391-82.2024.8.08.0000. Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO)”

No que diz respeito aos danos morais, entendo que a recusa de ressarcimento do valor no caso específico dos autos, não enseja a condenação da requerida ao pagamento daqueles, haja vista que o tratamento foi realizado ao seu tempo e modo, ainda que em clínica particular, bem como legítima a primeira negativa, ante a ausência de requerimento prévio.

Saliento que os acontecimentos narrados não são capazes de configurar dano moral, inexistindo circunstâncias fáticas capazes de ensejar sofrimento psicológico à autora e sua família.

Confira-se:

Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de reembolso de consultas médicas realizadas por paciente portador de quadro de saúde delicado (transtorno do espectro autista, paralisia cerebral, retardo mental leve e déficit cognitivo e motor). A recorrente insurge-se exclusivamente quanto à condenação por danos morais, argumentando a ausência de comprovação de abalo moral indenizável. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há uma questão em discussão: a negativa de reembolso de consultas médicas, por parte da operadora de plano de saúde, configura ato capaz de ensejar indenização por danos morais?
III. RAZÕES DE DECIDIR O descumprimento contratual pela operadora de plano de saúde, com a negativa de reembolso de procedimentos médicos, não gera, por si só, dano moral indenizável, conforme o entendimento consolidado pelo STJ.
Somente se evidencia o dever de indenizar quando a negativa de cobertura agrava a condição de dor, abalo psicológico ou a saúde já debilitada do paciente. No caso em questão, a negativa de reembolso das consultas médicas não demonstra, por si só, qualquer agravamento do quadro de saúde ou abalo psicológico, não havendo justificativa para a condenação por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido parcialmente. Tese de julgamento: A negativa de reembolso de procedimento médico pelo plano de saúde não enseja reparação por danos morais, salvo quando resultar em agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do paciente. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186 e 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/10/2022, DJe 14/10/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 26/02/2024, DJe 9/02/2024. Data: 23/Oct/2024. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Número: 5003931-58.2023.8.08.0021. Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS. Classe: APELAÇÃO CÍVEL.

Firme nas razões expostas,
CONHEÇO
EM PARTE

do recurso interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, nessa extensão, a ele
NEGO PROVIMENTO
.

CONHEÇO
do recurso interposto por
L.M.M.,
mas
NEGO PROVIMENTO.

Quanto aos honorários advocatícios, deverão ser fixados em fase de liquidação, como constou da sentença, observando-se, também, o resultado do julgamento dos presentes apelos

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o entendimento inserto no voto da douta relatoria.