Tribunal: TJES
Processo: 5001135-79.2023.8.08.0026
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-10-06

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TEA. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais. A sentença determinou o custeio de tratamento especializado em TEA no município de residência do autor (Itapemirim/ES), bem como fixou indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00. A UNIMED recorreu, alegando ausência de ato ilícito e inexistência de dano moral. O autor recorreu, requerendo a majoração da indenização, ao argumento de que os transtornos causados extrapolam o mero aborrecimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de custeio de tratamento indicado para criança com TEA em clínica não credenciada no município de residência do beneficiário; (ii) verificar se a recusa configura dano moral indenizável, com consequente necessidade de majoração do valor fixado em primeira instância.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ e dos Tribunais Estaduais firmou entendimento de que, inexistindo prestador credenciado no município de residência do beneficiário, é dever da operadora garantir o atendimento no próprio município, ainda que em clínica não integrante da rede conveniada, nos termos da RN nº 259/2011 da ANS.

A recusa da UNIMED em custear o tratamento no domicílio do autor, impondo deslocamentos diários de cerca de 45 km para outro município, afronta o princípio da razoabilidade, sobretudo considerando a condição de vulnerabilidade do autor, menor diagnosticado com TEA.

O deslocamento contínuo para município diverso compromete a efetividade do tratamento terapêutico (ABA), especialmente por se tratar de sessões longas e frequentes, o que justifica a priorização do atendimento local.

A conduta da operadora ultrapassa o mero descumprimento contratual, configurando ilícito que enseja reparação por danos morais, conforme precedentes do STJ, quando há negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário.

Considerando o critério bifásico adotado pelo STJ, a majoração da indenização para R$ 8.000,00 mostra-se proporcional e adequada, diante da natureza do dano, da gravidade da conduta e da vulnerabilidade do autor.

A incidência dos juros de mora a partir da citação e da correção monetária a partir do arbitramento está em consonância com o entendimento sumulado (Súmula 362/STJ) e com a jurisprudência dominante.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da UNIMED Vitória desprovido. Recurso de Caio Rosa Santos provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o custeio de tratamento indicado para beneficiário com TEA em clínica não credenciada no município de residência, quando inexistente prestador credenciado local.

A recusa indevida da operadora em custear o tratamento no domicílio do beneficiário configura dano moral indenizável.

A indenização por danos morais decorrente da negativa indevida deve observar critérios de razoabilidade, proporcionalidade e as circunstâncias específicas do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, art. 186; CPC, arts. 405, 85, §11; RN/ANS nº 259/2011, art. 4º, I; RN/ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 27.09.2022;
STJ, AgInt no REsp nº 1972494/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 28.11.2022;
TJES, AC nº 5005565-60.2021.8.08.0021, Rel. Des.ª Marianne Júdice, j. 09.12.2024;
TJES, AC nº 0018953-82.2016.8.08.0024, Rel. Des. José Augusto Farias, j. 20.07.2023;
TJSP, AC nº 1007692-54.2021.8.26.0048, Rel. Des. Viviani Nicolau, j. 06.09.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001135-79.2023.8.08.0026

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: C. R. S. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TEA. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais. A sentença determinou o custeio de tratamento especializado em TEA no município de residência do autor (Itapemirim/ES), bem como fixou indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00. A UNIMED recorreu, alegando ausência de ato ilícito e inexistência de dano moral. O autor recorreu, requerendo a majoração da indenização, ao argumento de que os transtornos causados extrapolam o mero aborrecimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de custeio de tratamento indicado para criança com TEA em clínica não credenciada no município de residência do beneficiário; (ii) verificar se a recusa configura dano moral indenizável, com consequente necessidade de majoração do valor fixado em primeira instância.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ e dos Tribunais Estaduais firmou entendimento de que, inexistindo prestador credenciado no município de residência do beneficiário, é dever da operadora garantir o atendimento no próprio município, ainda que em clínica não integrante da rede conveniada, nos termos da RN nº 259/2011 da ANS.

A recusa da UNIMED em custear o tratamento no domicílio do autor, impondo deslocamentos diários de cerca de 45 km para outro município, afronta o princípio da razoabilidade, sobretudo considerando a condição de vulnerabilidade do autor, menor diagnosticado com TEA.

O deslocamento contínuo para município diverso compromete a efetividade do tratamento terapêutico (ABA), especialmente por se tratar de sessões longas e frequentes, o que justifica a priorização do atendimento local.

A conduta da operadora ultrapassa o mero descumprimento contratual, configurando ilícito que enseja reparação por danos morais, conforme precedentes do STJ, quando há negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário.

Considerando o critério bifásico adotado pelo STJ, a majoração da indenização para R$ 8.000,00 mostra-se proporcional e adequada, diante da natureza do dano, da gravidade da conduta e da vulnerabilidade do autor.

A incidência dos juros de mora a partir da citação e da correção monetária a partir do arbitramento está em consonância com o entendimento sumulado (Súmula 362/STJ) e com a jurisprudência dominante.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da UNIMED Vitória desprovido. Recurso de Caio Rosa Santos provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir o custeio de tratamento indicado para beneficiário com TEA em clínica não credenciada no município de residência, quando inexistente prestador credenciado local.

A recusa indevida da operadora em custear o tratamento no domicílio do beneficiário configura dano moral indenizável.

A indenização por danos morais decorrente da negativa indevida deve observar critérios de razoabilidade, proporcionalidade e as circunstâncias específicas do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, art. 186; CPC, arts. 405, 85, §11; RN/ANS nº 259/2011, art. 4º, I; RN/ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 27.09.2022;
STJ, AgInt no REsp nº 1972494/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 28.11.2022;
TJES, AC nº 5005565-60.2021.8.08.0021, Rel. Des.ª Marianne Júdice, j. 09.12.2024;
TJES, AC nº 0018953-82.2016.8.08.0024, Rel. Des. José Augusto Farias, j. 20.07.2023;
TJSP, AC nº 1007692-54.2021.8.26.0048, Rel. Des. Viviani Nicolau, j. 06.09.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recursoCAIO ROSA SANTOS, nos termos do voto do Relator. A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recursoUNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de dois recursos de apelação cível. O primeiro foi interposto por
CAIO ROSA SANTOS
, representado por sua genitora Alaidia Rosa da Silva, e o segundo, por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, ambos contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Itapemirim, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por CAIO ROSA SANTOS, para condenar a UNIMED VITÓRIA ao pagamento de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de danos morais, bem como ao fornecimento do tratamento indicado, em clínica localizada na cidade de Itapemirim/ES.

A
UNIMED VITÓRIA
, em seu recurso de apelação, alega, em síntese, que: i) não houve prática de ato ilícito, pois agiu em conformidade com as normas da ANS ao indicar clínica credenciada em município limítrofe (Cachoeiro de Itapemirim), diante da ausência de rede própria em Itapemirim; ii) não há obrigação de custear tratamento em clínica particular específica escolhida pelo beneficiário, quando há rede credenciada apta a prestar o serviço; iii) a situação não configura dano moral, tratando-se de exercício regular de direito, inexistindo, portanto, dever de indenizar.

Por sua vez,
CAIO ROSA SANTOS
sustenta, em resumo, que a conduta da ré, ao alterar o local do tratamento e impor longos deslocamentos diários a uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ultrapassou o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável, razão pela qual requer a majoração do valor fixado.

Nas contrarrazões apresentadas pela
UNIMED VITÓRIA
, requer-se o desprovimento do recurso do autor, sob o argumento de inexistência de ato ilícito e de dano a ser indenizado.

Já nas contrarrazões apresentadas por
CAIO ROSA SANTOS
, pugna-se pelo desprovimento do recurso da parte ré.

Por fim, o
MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
, atuando como fiscal da ordem jurídica, apresentou parecer pelo provimento do recurso do autor e desprovimento daquele interposto pela ré.

Pois bem.

Pormenorizando a questão fática, extrai-se dos autos que CAIO ROSA SANTOS é beneficiário de plano de saúde contratado junto à operadora requerida, UNIMED VITÓRIA, e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), circunstância que ensejou a necessidade de acompanhamento médico especializado, por meio da metodologia ABA.

Nesse contexto, o autor narra que a operadora ré vinha custeando o tratamento em clínica particular no município de Itapemirim/ES, onde reside, em razão da ausência de clínicas credenciadas.

Contudo, em abril de 2023, foi informado que o tratamento deveria ser realizado em clínica credenciada na cidade de Cachoeiro de Itapemirim.

Assim sendo, em razão da ausência de clínicas credenciadas para fornecimento de terapias do método ABA no município de Itapemirim, a operadora direcionou o usuário para clínica localizada no município de Cachoeiro de Itapemirim, que dista cerca de 45 km de sua residência.

Neste contexto, é importante assentar que a jurisprudência deste Tribunal caminha no sentido de que é possível que o plano de saúde seja compelido a custear tratamento fora da rede credenciada, com a observância de determinadas condições, quais sejam: 1) exista emergência ou urgência no atendimento; 2) inexista estabelecimento credenciado no local; ou 3) exista recusa do hospital conveniado. Nestes termos:

[...] 1.
O Superior Tribunal de Justiça vem decidindo ser possível a condenação das seguradoras ao custeio de tratamentos fora da rede conveniada, desde que:
1) exista emergência ou urgência no atendimento; 2)
inexista estabelecimento credenciado no local;
ou 3) exista recusa do hospital conveniado. Precedentes. (TJES; AC 0009239-36.2013.8.08.0014; Segunda Câmara Cível; Rel. Desig. Des. Samuel Meira Brasil Junior; Julg. 22/03/2022; DJES 05/05/2022)

Especificamente quanto à circunstância de não haver no município de residência do beneficiário prestador credenciado, a Corte Superior já decidiu que, em caso de indisponibilidade, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial, e somente em caso de inexistência de prestador no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.
1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.

2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (STJ. REsp n. 1.842.475/SP. Quarta Turma. Rel. Min. Marco Buzzi. Julgado em 27/09/2022)

Como se denota, a realização de atendimento em outra localidade exige que não haja profissional disponível no lugar de residência do beneficiário, inclusive fora da rede credenciada.

Nessa toada, sublinho não ser outro o posicionamento dos demais Tribunais Pátrios,
in verbis:

[...] Autismo. Cobertura, inclusive do método ABA, sem limitação de sessões, a partir da vigência da referida Resolução.
Reembolso das despesas com o tratamento realizado fora da rede credenciada que deve ocorrer de forma integral, uma vez que a operadora indicou profissionais habilitados a fornecer o tratamento prescrito somente em município diverso do domicílio do autor.
[...] (TJSP; AC 1007692-54.2021.8.26.0048; Ac. 16024266; Atibaia; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Viviani Nicolau; Julg. 06/09/2022; DJESP 15/09/2022; Pág. 1489).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO. TEA. TERAPIA ESPECIALIZADA. PREVISÃO CONTRATUAL. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO. PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. RN Nº259/2011, DA ANS. TUTELA DE URGENCIA. REQUISITOS. PRESENTES. MULTA FIXADA. RAZOABILIDADE. PRAZO. DILAÇÃO. NÃO NECESSIDADE DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO. Presentes nos autos os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória, previstos no art. 300 do CPC/15, deve ser mantida a medida liminar deferida.
O mesmo texto normativo que autoriza as operadoras de saúde fornecer o tratamento especializado em Município limítrofe (art. 4º, inciso II da RN nº 259/2011, da ANS), também apresenta hipótese de fornecer o tratamento em prestador, credenciado ou não, no mesmo Município de residência da beneficiária (art. 4º, inciso I da referida RN). Se há permissivo legal e contratual que autoriza o reembolso de despesas de tratamento realizado em rede não credenciada, incumbe à ré, ora agravante, custear o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a menor para tratamento do transtorno de espectro autista (TEA) na Clínica indicada pela beneficiária no Município de Santos Dumont
A multa diária fixada, a princípio, afigura-se razoável e proporcional, ante o valor do tratamento pretendido. A dilação do prazo é prejudicial ao bem-estar e à saúde da paciente, pois a medida tem natureza urgente, eis que eventual demora no fornecimento do tratamento pode acarretar complicações no desenvolvimento da criança. Nesse espeque, a estipulação na decisão liminar do prazo de 05 (cinco) dias para o seu cumprimento não se mostra desarrazoado e desproporcional. (TJMG; AI 1501042-07.2022.8.13.0000; Sétima Câmara Cível; Rel. Des. Wilson Benevides; Julg. 08/03/2023; DJEMG 10/03/2023)

Tal raciocínio, aplicado ao caso em voga, conduz à conclusão de que a pretensão de cobertura do plano para realização de tratamento em clínica localizada no município onde reside o autor possui respaldo normativo (Resolução n. 259, ANS) e na jurisprudência dominante.

Ademais, ressalto que a terapia à qual é submetido o autor se dá por intermédio de sessões longas e diárias, de sorte que não se revela razoável exigir sua realização em localidade distante.

Inclusive, em caso análogo, este Tribunal já se posicionou no sentido de não ser viável exigir que o paciente que reside em Guarapari realize seu tratamento em Vitória ou Vila Velha.
Confira-se:

DIREITO CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA.
APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO ANS Nº 566/2022. PROCEDÊNCIA PARCIAL. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por B.A.R., menor representado por seus genitores, contra sentença da 2ª Vara Cível de Guarapari, que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais ajuizados contra SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A.
O apelante solicita o custeio de tratamento pelo método ABA em Guarapari, seu município de residência, ao invés de deslocar-se para Vila Velha, município limítrofe onde há prestador autorizado pelo plano de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve custear o tratamento no município de residência do beneficiário, considerando a inexistência de prestador credenciado no local e a aplicabilidade da Resolução ANS nº 566/2022; (ii) averiguar a ocorrência de ato ilícito que justifique indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR
A distância entre Guarapari e Vila Velha, percorrida várias vezes por semana para sessões de tratamento com carga horária elevada, impõe sobrecarga ao paciente acometido por transtorno do espectro autista - TEA, podendo compremeter sua evolução terapêutica e a própria realização do tratamento, o que justifica a prioridade de tratamento na cidade de residência. O art. 4º, I, da Resolução ANS nº 566/2022 autoriza o custeio de tratamento em município de residência do beneficiário, caso inexistam prestadores credenciados na localidade. Assim, ainda que limítrofe, a distância entre as cidades deve ser considerada, sobretudo quando se verifica distanciamento que pode afetar o tratamento do menor.
A negativa de reembolso não configurou abalo moral indenizável, uma vez que o posicionamento do plano de saúde seguiu regulamentação vigente, não implicando conduta ilícita. IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido, para que o plano de saúde custeie o tratamento em clínica não credenciada no município de residência do apelante
. Tese de julgamento:
Quando inexistente prestador credenciado no município de residência e diante de distância considerável, o plano de saúde deve priorizar o custeio do tratamento na localidade do beneficiário.
Dispositivos relevantes citados: Resolução ANS nº 566/2022, art. 4º; CPC, arts. 932, III, 1.010, II e III. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.657.136/SP, Rel. Min. Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe 13/10/2017; STJ, AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 29/2/2024. Vitória, 03 de dezembro de 2024. RELATORA

(TJES - AC 5005565-60.2021.8.08.0021, Primeira Câmara Cível, Relatora: Desa. Marianne Júdice de Mattos, Data: 09/12/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – MÉTODO ABA – INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO LOCAL DE RESIDÊNCIA – REEMBOLSO DEVIDO – REGIÃO SAÚDE – OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE NO CASO CONCRETO
- RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1 – A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, é expressa ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar. 2 -
Restou incontroverso que não existe no município de Guarapari prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço demandado, de modo que devido o reembolso. 3 - Embora a norma administrativa tenha agrupado os municípios limítrofes nas chamadas “regiões de saúde”, a disponibilização de profissional na respectiva área de abrangência, por si só, não se mostra suficiente à exoneração da responsabilidade da Unimed. 4 - Referida questão deve ser analisada à luz do caso concreto, com amparo no diploma consumerista e, principalmente, no princípio da razoabilidade, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.
5 - Recurso conhecido e provido.

(TJES - AG 5008120-45.2023.8.08.0000, Quarta Câmara Cível, Relator: Des. Fábio Brasil Nery, Data: 02/07/2024)

Pelo exposto, a manutenção da sentença no que tange à obrigação de fazer é medida que se impõe.

Especificamente quanto ao dano moral, reforço que a questão ultrapassa o mero dissabor. A abusividade da conduta da operadora de saúde, referente à recusa em custear o tratamento no domicílio do beneficiário, é manifesta. A situação versada, portanto, extrapola a barreira dos acontecimentos cotidianos e do mero descumprimento contratual, acarretando verdadeiro abalo moral, consoante posição uníssona do Superior Tribunal de Justiça, a seguir ilustrada:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

Configurado o dever de indenizar, resta fixar o valor devido em sede de reparação.

Nesse diapasão, impõe-se a observância do critério bifásico elaborado pela Corte Superior, segundo o qual
“[...] na primeira fase, o valor básico ou inicial da indenização é arbitrado tendo-se em conta o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos) [...] Na segunda fase, ajusta-se o valor às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), procedendo-se à fixação definitiva da indenização, por meio de arbitramento equitativo pelo juiz.”
(STJ - AgInt no REsp: 1608573 RJ 2016/0046129-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 20/08/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/08/2019).

Ponderando as particularidades do caso em tela, especialmente a condição de vulnerabilidade do autor, uma criança com Transtorno do Espectro Autista, e o estresse e a angústia gerados à família pela recusa em manter o tratamento em sua cidade, forçando a judicialização para garantir a continuidade de terapia essencial, concluo que o valor arbitrado merece ser majorado.

Nestes termos, fixo em R$8.000,00 (oito mil reais), em atenção a jurisprudência deste Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL -
PLANO DE SAÚDE
[...]
INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS
- RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...]
4. No que diz respeito ao quantum da indenização pelos danos morais, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, de R$ 8.000,00 (oito mil reais), revela-se razoável e proporcional neste caso concreto, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido em razão da negativa indevida, ao passo que não implicará enriquecimento sem causa
; 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES. AC 5000275-27.2022.8.08.0022. PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA. DATA 01/03/2024)

PLANO DE SAÚDE. [...] NEGATIVA INDEVIDA. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CONTRATO NÃO EXCLUI DOENÇA. DANO MORAL CONFIGURADO.
RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS. [...]
7. Portanto, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da Unimed, com a extensão dos danos experimentados pela consumidora e com a capacidade econômica das partes.
8. Recursos conhecidos e improvidos. (TJES. AC 0018953-82.2016.8.08.0024. PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA. DATA 20/07/2023)

PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE DAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
LÚPUS ERITOMATOSO SISTÊMICO. SÍNDROME DE SJOGREN SECUNDÁRIA AO LÚPUS. ARTRITE REUMATOIDE.
RECUSA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO.
RECURSO DESPROVIDO. 1. Não cabe à operadora do plano de saúde limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da usuária, se há previsão de cobertura para a doença. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Precedentes do STJ.
3. O descumprimento contratual que culmina em negativa de cobertura para procedimento crucial para garantir a saúde de usuária, acarreta a recomposição dos danos materiais e morais sofridos. 4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso, pois o valor da indenização, arbitrada em R$ 8.000,00 se mostra justa e adequada.
5. Recurso desprovido. (TJES. AC 0015068-80.2019.8.08.0048. SEGUNDA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JÚNIOR. DATA 13/11/2023)

No que tange ao marco inicial da fluência dos juros moratórios, acertada a sentença guerreada, eis que, em se tratando de relação de cunho contratual, incidem juros de mora desde a citação, nos moldes do art. 405 do Código Civil, assim como da jurisprudência deste Sodalício:

[...]
Com relação aos danos morais, o Colendo Superior Tribunal de Justiça possui pacífico entendimento de que se considera a data da citação como termo inicial dos juros de mora e a data do arbitramento para a incidência da correção monetária, conforme súmula 362.
[...] (TJES. AI 5000874-32.2022.8.08.0000. QUARTA CÂMARA CÍVEL. REL. DESª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA. DATA 30/06/2023)

Isto posto,
CONHEÇO
de ambos os recursos de apelação interpostos para, no mérito,
NEGAR PROVIMENTO
ao apelo interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e DAR PROVIMENTO
ao recurso interposto por
CAIO ROSA SANTOS.

Em consequência, reformo parcialmente a r. sentença apenas para acrescentar à condenação a obrigação da requerida de pagar ao autor a quantia de R$8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais.

Diante do resultado do julgamento, com fulcro no art. 85, § 11, do CPC, majoro a verba honorária para 15%(quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
RELATOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 04/08/2025 às 15:44:39, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
58539304082025
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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para negar provimento ao recurso da Unimed Vitória e dar provimento ao apelo do consumidor.