Tribunal: TJES
Processo: 5005180-73.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Indenização por Dano Moral; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-07-09

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECIALIZADA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por menor representada por sua genitora, que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura integral de tratamento multidisciplinar prescrito por médico neurologista infantil, sob pena de multa diária. A agravante sustenta que a beneficiária já realizava tratamento há mais de seis meses, que a junta médica da operadora propôs um plano com sessões reduzidas, e que o contrato não autoriza escolha de profissionais fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a limitação do número de sessões e a imposição de plano de tratamento distinto do prescrito pelo médico assistente da beneficiária, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA); e (ii) estabelecer se a operadora pode restringir a cobertura do tratamento prescrito por profissional que não integra a rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa ANS nº 469/2021, ao alterar a RN nº 465/2021, ampliou a cobertura obrigatória dos planos de saúde para incluir sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia no tratamento do TEA, vedando a limitação de quantidade de sessões.

A jurisprudência do STJ consolidou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura e a limitação do número de sessões prescritas para tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com TEA, reconhecendo o direito à cobertura ilimitada conforme prescrição médica (EREsp n. 1.889.704/SP).

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) para estabelecer que o rol da ANS é exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de procedimentos não listados, desde que haja prescrição médica fundamentada e respaldo técnico.

O laudo médico apresentado nos autos atesta a necessidade de tratamento intensivo pelo método ABA, com carga horária elevada e acompanhamento por equipe multidisciplinar, sendo evidenciado o risco de regressão comportamental caso o plano não seja seguido.

A escolha por profissional particular não caracteriza quebra contratual quando motivada por prescrição médica especializada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura e a limitação do número de sessões de terapias prescritas para tratamento de beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

O rol de procedimentos da ANS é referência mínima, e não impede a cobertura de tratamentos não listados, desde que devidamente prescritos por profissional habilitado.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022); Resolução Normativa ANS nº 469/2021; Resolução Normativa ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp nº 2.113.334/SC, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 09.12.2024, DJEN 12.12.2024; TJES, AI nº 5004767-94.2023.8.08.0000, Rel. Desa. Débora Maria Ambos, j. 30.10.2023; TJES, AI nº 5003916-26.2021.8.08.0000, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, j. 01.02.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005180-73.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: SANNY LIS SOARES

RELATOR: DES.

FÁBIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECIALIZADA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por menor representada por sua genitora, que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura integral de tratamento multidisciplinar prescrito por médico neurologista infantil, sob pena de multa diária. A agravante sustenta que a beneficiária já realizava tratamento há mais de seis meses, que a junta médica da operadora propôs um plano com sessões reduzidas, e que o contrato não autoriza escolha de profissionais fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a limitação do número de sessões e a imposição de plano de tratamento distinto do prescrito pelo médico assistente da beneficiária, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA); e (ii) estabelecer se a operadora pode restringir a cobertura do tratamento prescrito por profissional que não integra a rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa ANS nº 469/2021, ao alterar a RN nº 465/2021, ampliou a cobertura obrigatória dos planos de saúde para incluir sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia no tratamento do TEA, vedando a limitação de quantidade de sessões.

A jurisprudência do STJ consolidou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura e a limitação do número de sessões prescritas para tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com TEA, reconhecendo o direito à cobertura ilimitada conforme prescrição médica (EREsp n. 1.889.704/SP).

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) para estabelecer que o rol da ANS é exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de procedimentos não listados, desde que haja prescrição médica fundamentada e respaldo técnico.

O laudo médico apresentado nos autos atesta a necessidade de tratamento intensivo pelo método ABA, com carga horária elevada e acompanhamento por equipe multidisciplinar, sendo evidenciado o risco de regressão comportamental caso o plano não seja seguido.

A escolha por profissional particular não caracteriza quebra contratual quando motivada por prescrição médica especializada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura e a limitação do número de sessões de terapias prescritas para tratamento de beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

O rol de procedimentos da ANS é referência mínima, e não impede a cobertura de tratamentos não listados, desde que devidamente prescritos por profissional habilitado.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022); Resolução Normativa ANS nº 469/2021; Resolução Normativa ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp nº 2.113.334/SC, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 09.12.2024, DJEN 12.12.2024; TJES, AI nº 5004767-94.2023.8.08.0000, Rel. Desa. Débora Maria Ambos, j. 30.10.2023; TJES, AI nº 5003916-26.2021.8.08.0000, Rel. Des. Carlos Simões Fonseca, j. 01.02.2022.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005180-73.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVAD
O: S.L.S.

RELATOR: DES.
FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto
p
or
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da
5
ª Vara Cível de Vitória, nos autos
d
a ação
de
obrigação de fazer
c/c indenizatória
aju
i
zada
por
S.L.S.
,
menor, representad
a
por Andressa Regina Domingos
,

que deferiu a
tutela de urgência
para determinar que
“
a requerida cubra integralmente todas as sessões de tratamento multidisciplinar prescritas para a requerente SANNY LIS SOARES, conforme prescrição do médico neurologista infantil que acompanha a Requerente e laudos que acompanham a exordial, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais)”.

Em suas razões
(id. 8119285)
, sust
ent
a
a
agravante qu
e
a recorrida realiza
o
tratamento há
mais de
seis meses, fazendo-se necessária a
frequente
renovação do seu plano de cuidados
por parte da operadora
de saúde.

Aduz que, na última avaliação realizada (21/03/2024),
o entendimento da
j
unta
m
édica foi diverso daquele
apresentado
pelo médico
que assiste a menor,
restando
sugeridas
pela equipe a realização de
240 sessões de psicoterapia individual, 72 sessões de fonoaudiologia e 48 sessões de terapia ocupacional, para
o equivalente a
seis meses de tratamento.

Pontua
que o plano de cuidados fora baseado em

entrevista com os responsáveis, leitura do laudo médico, observação da criança e aplicação do protocolo de avaliação VB-MAPP, feita pela equipe de analistas Unimed especializada em terapia ABA
.

E mais:

o
contrato firmado entre as partes prevê a impossibilidade
da
escolha de prestadores,
de modo
que,
havendo profissional competente credenciado à rede,
não é necessário que a

o
peradora
de saúde
cumpra
p
lano de
c
uidado
s
exigido por profissional particular escolhido pela famíli
a.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Necessita
a
autor
a
de terapia comportamental pelo método ABA e, no ponto,
relembro que a
R
esolução
N
ormativa ANS
n°
469/2021 alterou a
de
nº 465/2021, que dispõe sobre o
r
ol de
p
rocedimentos e
e
ventos em
s
aúde no âmbito da
s
aúde
s
uplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do
t
ranstorno do
e
spectro
a
utista (TEA).

Em paralelo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno do Espectro Autista” (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em
0
8/
0
6/2022, DJe de 3/8/2022
)
.

C
onfira-se, a propósito,
o seguinte precedente
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. RECUSA. SÚMULA 83/STJ. OFENSA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE. DECISÃO LIMINAR. REQUISITOS PRESENTES. SÚMULA 735/STF. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

(...)

4. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

5. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.245.946/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023)

Após o referido julgamento, foi editada a Lei n
°
14.454/2022, que alterou a Lei
n°
9.656/
19
98,
para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.

Deste modo, é
obrigação da operadora fornecer o tratamento prescrito pelo médico que acompanha
a
autor
a
,
portadora de Síndrome de Turner e transtorno d
o
espectro autista nível 3,

sendo certo que o
m
agistrado
a quo
delimitou que a obrigação da
recorrente
deve observar o laudo acostado
à inicial
dos autos de origem.

Consta no referido laudo
(id. 40413053
dos autos de origem
)
que
a agrava
d
a

necessita

de terapia
com psicólogo analista do comportamento (
método ABA
)
com carga horária de 40 horas semanais,
bem como
terapia fonoaudiológica,
terapeuta ocupacional com interação sensorial 02 vezes por semana
e
psicopedagogo 02 vezes por semana,
sendo que a redução ou descontinuação da carga horária prescrita poderá acarretar em regressões comportamentais, possíveis crises sensoriais e perdas de repertórios comportamentais já adquiridos.

Assim, é possível vislumbrar
que a decisão recorrida não se mostra desarrazoada, pois, conforme visto,
o plano de saúde não pode limit
ar, ainda que através da equipe multidisciplinar, a quantidade de
sessões
para
tratamento
dos portadores de
transtorno d
o
espectro autista.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ÁREA GEOGRÁFICA. TRATAMENTO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA. DISTÂNCIA. PROFISSIONAIS AUTÔNOMOS QUE ATUAM NA CIDADE ONDE RESIDE O PACIENTE. DEFERIMENTO DA LIMINAR NA ORIGEM. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1) Consoante decidido de forma reiterada pela jurisprudência pátria, em se tratando de contratação de cobertura de plano de saúde,
o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, como também pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício da parte agravada ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades
. 2) No caso dos pacientes portadores de transtorno do espectro autista é indiscutível que a conduta médica especializada aponta para a recomendação da imprescindível necessidade de abordagem multidisciplinar e alternativa no seu manejo e tratamento. 3)
A Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou novamente a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão todos os
procedimentos recomendados pelo médico
. 4) Tanto a RN nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, quanto a RN nº 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica”
.
(
TJES, Agravo de Instrumento n. 5004767-94.2023.8.08.0000
,
Relatora Desembargadora DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
, Quarta
Câmara Cível
, julgado em
30/10/2023
).

A circunstância d
e o profissional não integrar a rede credenciada não infirma as conclusões alcançadas, entendendo
o Tribunal da Cidadania
, também, ser “
abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto
.
(AgInt no REsp n. 2.113.334/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 12/12/2024).

C
orroborando, assim já decidiu este órgão fracionário:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - PRESCRIÇÃO MÉDICA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO – INDIFERENÇA – TRATAMENTO DEVIDO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO REALIZADO POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS PELO PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. 1. Hipótese em que a autora possui 02 (dois) anos de idade e os seus genitores narram que, devido às suspeitas geradas a partir da dificuldade de desenvolvimento apresentada pela menor, foram encaminhados para consulta com a Médica Neurologista Infantil Elisa Victória Costa Caetano Funck (CRM 9521), que prescreveu à criança o tratamento multidisciplinar – método
ABA.
2. O segurado não está adstrito à rede de médicos credenciados do plano de saúde para definir qual a melhor estratégia a ser adotada para o seu tratamento. Sabe-se que muitos médicos hoje em dia tem se desvinculado dos planos de saúde para, dentre outros motivos, incrementar seus ganhos e, também, adquirirem independência técnica para a prescrição de tratamentos que, independente do interesse do plano de saúde a que estão vinculados os médicos credenciados, definir os melhores tratamentos para a saúde dos pacientes. 3. A escolha do paciente por recorrer a um médico particular e este prescrever tratamento diverso daquele prescrito por profissional do plano de saúde credenciado não representa quebra da relação contratual entre as partes, mas, antes, representa deliberado interesse em definir o tratamento que melhor atende ao paciente, independente de outros interesses que impactam economicamente o contrato sem olhar para o bem maior em discussão, a vida e a saúde da pessoa. Jurisprudência TJES
. 4. É claro que a possibilidade de ser atendido por médico particular (não credenciado) não confere ao segurado a possibilidade de exigir do plano de saúde todo e qualquer tratamento que seja prescrito pelo seu médico de confiança, haja vista que determinados tratamentos, a exemplo daqueles não homologados pela ANVISA, não são exigíveis dos planos de saúde.
Não é este o caso, contudo do tratamento multidisciplinar discutido no caso vertente, o qual tem sido reiteradamente debatido nesta Corte Estadual de Justiça – ou seja, tem sido reiteradamente prescrito pelos médicos –, de tal sorte que se extrai desse cenário a relevância deste tipo de tratamento para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA). 5. O transtorno do espectro autista, quando diagnosticado em laudo médico, não possibilita ao convênio negar cobertura do tratamento indicado à cura da doença tutelada.

O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis às crianças que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. Jurisprudência TJES. 6. Não obstante o paciente possa recorrer a médico particular (não credenciado) para a definição do tratamento, uma vez escolhida a metodologia do tratamento e os profissionais que terão que acompanha-lo, é de todo razoável, como forma de preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, que o atendimento seja feito por profissionais credenciados pela operadora de plano de saúde, desde que possuam as habilidades e capacitações que são exigidas para a execução do tratamento. 7. Recurso provido parcialmente. (TJES. Agravo de Instrumento nº 5003916-26.2021.8.08.0000. Relator Desembargador Carlos Simões Fonseca. Data do julgamento 01/02/2022).

De conseguinte
,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar a douta relatoria.