Tribunal: TJES
Processo: 5013810-13.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-09-19

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013810-13.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: JEFFERSON FUKUNAGA FOGOLIN
RELATOR(A):
LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5013810-13.2024.8.08.0035

RECTE.:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECDO.:

JEFFERSON FUKUNAGA FOGOLIN

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME. NEGATIVA DE REEMBOLSO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

Tese do autor

O Requerente, beneficiário do plano de saúde da Requerida, alega que, devido a problemas de saúde mental decorrentes do uso abusivo de substâncias, buscou internação psiquiátrica urgente, conforme orientação médica. Em 25/04/2024, sua filha solicitou a internação na Unimed, mas o pedido não foi autorizado. No dia seguinte, ele foi encontrado em grave estado após ingestão excessiva de álcool e medicamentos, sendo levado à Clínica Aube e, posteriormente, ao Hospital CIAS, onde novamente a internação foi negada devido à falta de regulamentação do plano. Ao comparecer à loja da requerida, a representante do autor foi informada que o protocolo inicial indicado para a regulamentação do plano estava vinculado a outro cliente e abriu um novo, mas a regulamentação só seria concluída após cinco dias úteis, deixando-o sem tratamento imediato. Diante do risco de autoextermínio, foi requerida, liminarmente, a internação psiquiátrica do autor. No mérito, pretende a cobertura integral do tratamento psiquiátrico e indenização por danos morais.

A parte autora apresentou contrarrazões recursais ao ID. 13308070, objetivando a manutenção da sentença.

Tese da ré

Em sede recursal (ID. 13308065), a recorrente, inicialmente, objetiva a revogação da liminar ratificada na sentença, pois liminar seria irreversível e causaria prejuízos financeiros indevidos, além de prejudicar o contraditório e a ampla defesa da Unimed ao conceder uma cobertura "total e irrestrita" de tratamento psiquiátrico, o que descaracterizaria o contrato. Sustenta a legalidade de sua conduta e a inaplicabilidade da Lei 9.656/98 ao caso, pois o contrato foi firmado antes da referida lei e o autor não procurou regularizar a situação de seu plano. Alega que inexistem danos morais a serem indenizados. Requer a reforma da sentença para que seja julgada improcedente a ação ou, subsidiariamente, que o valor da indenização por danos morais seja minorado.

Sentença

A sentença proferida pelo juízo singular (ID. 13308064) dispôs que:
“Por tais razões, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS formulados na inicial, para: I – CONFIRMAR a liminar concedida no id. 42403815, tornando-a definitiva; II – RECONHECER a responsabilidade contratual da Empresa Ré a dar total e irrestrita cobertura de tratamento psiquiátrico, inclusive com internação em hospitais e clínicas psiquiátricas e todos os demais tratamentos necessários a recuperação do autor; III - CONDENAR a Requerida a pagar ao Requerente o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, corrigido monetariamente e acrescido de juros legais desde a presente data, nos termos da Lei 14.905/24. Por consequência, resolvo o mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.”.

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

Analisando o acervo fático-probatório, entendo ser o caso de manutenção da sentença.

De início, saliento que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e o recorrido, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante os fornecedores de produtos e/ou serviços.

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25).

No caso em tela, a internação psiquiátrica do autor foi negada sob o argumento de que o plano não estava regulamentado (contrato vigente com exclusão expressa de cobertura). Em que pese a pretensão da recorrente, entendo que restou incontroversa a situação de extrema vulnerabilidade em que se encontrava o autor, demandando intervenção médica imediata para evitar risco de autoextermínio.

A interpretação do contrato não pode sobrepor-se à proteção da vida, sob pena de esvaziar a própria finalidade do plano de saúde, sendo que a conduta da recorrente configura exercício abusivo de direito. Isto porque exigiu o comparecimento pessoal do paciente em evidente crise ao seu estabelecimento administrativo para solicitar a regularização do plano, ato manifestamente inexigível ante seu estado de incapacidade temporária, bem como protelou a internação manifestamente urgente, submetendo o autor a risco concreto de morte.

Cumpre destacar, ainda, o entendimento jurisprudencial, que considera abusiva as cláusulas que limitam e/ou restringem procedimentos médicos, tanto nos contratos de assistência, como nos de seguro saúde, senão vejamos:

“
PROCESSUAL CIVIL. TRATAMENTO MÉDICO. INTERNAÇÃO. CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. PLANO SAÚDE. NEGATIVA. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. CONFIGURAÇÃO. TUTELA. ANTECIPADA. REQUISITOS. PRESENÇA. DEFERIMENTO. MANUTENÇÃO. I – O deferimento da tutela antecipada exige a demonstração da probabilidade do direito alegado e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, desde que a medida seja dotada de reversibilidade. II - A recusa de plano de saúde em autorizar tratamento, indicado pelo médico que assiste o paciente, sob alegação de não possuir cobertura no contrato firmado entre as partes, constitui abusividade. III – A jurisprudência consolidada no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e configura abusiva a negativa de tratamento fundada em tal justificativa. IV – Não havendo prova de que a decisão possa causar lesão grave ou de difícil reparação à administradora do plano de saúde, confirma-se a medida concedida em antecipação de tutela. RECURSO NÃO PROVIDO.” (TJBA - AI 8017030-33.2019.8.05.0000; Órgão Julgador Colegiado Quarta Câmara Cível; Relatora: Desa. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi; Data de julgamento: 18/02/2020)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 1. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA DE TRATAMENTO. PACIENTE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. 2. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que, "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019). [...] 2. Existência de precedente recente da Quarta Turma no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 2.1. Ratificação do entendimento firmado desta Terceira Turma quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedente. 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp 1883066/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020)

Ademais, a espelho do indicado na sentença, a recorrente não logrou êxito em comprovar que oportunizou a regularização do plano em momento anterior, posto que somente acostou a cópia do A.R enviado, recebido por terceiros, sem apresentar o conteúdo da carta. Portanto, entendo que a recorrente, ao frustrar reiteradas tentativas de regularização pela família, violou deveres anexos de informação e cooperação, motivo pelo qual resta configurada a falha na prestação de seus serviços, ensejando o dever de indenizar a parte pelos danos suportados, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor c/c 186 e 927 do Código Civil.

No tocante a indenização por danos morais, entendo por mantê-la nos moldes fixados pelo juízo de piso; pois a situação vivenciada pelo autor é suficiente para gerar indenização pelos sentimentos experimentados, os quais não se limitaram à esfera do mero aborrecimento, dissabor ou das intempéries do cotidiano.

Reputo razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a recorrente a adotar uma postura mais diligente na prestação dos seus serviços, não havendo que se falar na minoração desse valor.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”.

DISPOSITIVO

CONHEÇO DO RECURSO
interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença intocada, por seus próprios fundamentos. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação, na forma do art. 55 da lei n. 9.099/95.

É como voto.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)