Tribunal: TJES
Processo: 0000396-66.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Urgência; Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-11-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º 0000396-66.2024.8.08.0024

APELANTE (1)
: SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELANTE (2)
: ROBERTO DE SOUZA AQUINO

APELADOS
: OS MESMOS

JUÍZO PROLATOR: 7ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. MARCOS ASSEF DO VALE DEPES

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO VALOR. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO E RECURSO DO AUTOR PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações Cíveis interpostas pela operadora de plano de saúde e pelo beneficiário contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a custear cirurgia cardíaca de urgência e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

2. A operadora alega a licitude da negativa, fundada no não cumprimento do prazo de carência contratual para procedimento eletivo, e a inocorrência de dano moral, pugnando, subsidiariamente, pela redução do valor indenizatório. O autor, por sua vez, requer a majoração da indenização, argumentando a gravidade da conduta e o risco de morte a que foi exposto.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se: (i) é lícita a recusa de cobertura de cirurgia de revascularização miocárdica, indicada em caráter de urgência após o paciente sofrer infarto agudo do miocárdio, sob o argumento de não cumprimento do prazo de carência de 180 dias; (ii) a recusa indevida de cobertura em situação de risco de vida configura dano moral in re ipsa ; e (iii) o valor de R$ 10.000,00 é adequado para compensar o abalo sofrido, considerando a recalcitrância da operadora em cumprir a decisão judicial que deferiu a tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A recusa de cobertura foi ilícita. O quadro de infarto agudo do miocárdio com indicação de cirurgia de revascularização caracteriza situação de emergência, que implica risco imediato de vida, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998. Em tais casos, o prazo de carência máximo é de 24 horas, conforme o art. 12, V, 'c', da mesma lei, sendo abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo superior (Súmula 597/STJ).

5. É abusiva a limitação temporal da internação, que deve ser integral para o tratamento de emergência, e não restrita às primeiras 12 horas (Súmula 302/STJ).

6. A negativa indevida de cobertura médica em situação de emergência, que agrava a aflição e a angústia do paciente com risco de morte, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral presumido (in re ipsa).

7. O valor da indenização deve ser majorado para R$ 20.000,00. A quantia arbitrada em primeira instância mostra-se insuficiente diante da especial reprovabilidade da conduta da operadora, que resistiu ao cumprimento da ordem judicial de urgência, prolongando desnecessariamente o sofrimento e o risco à vida do paciente. O novo valor atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como ao caráter pedagógico-punitivo da medida, sem implicar enriquecimento ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso da operadora de saúde conhecido e desprovido. Recurso do autor conhecido e provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 20.000,00.

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, 'c', e 35-C, I; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 302; STJ, Súmula nº 597; STJ, AgInt no AREsp 1139785/MS, Rel. Min. Lázaro Guimarães, Quarta Turma, j. 17.05.2018.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0000396-66.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ROBERTO DE SOUZA AQUINO e outros

APELADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A e outros

RELATOR(A):
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0000396-66.2024.8.08.0024

APELANTE (1)
: SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELANTE (2)
: ROBERTO DE SOUZA AQUINO

APELADOS
: OS MESMOS

JUÍZO PROLATOR: 7ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. MARCOS ASSEF DO VALE DEPES

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO VALOR. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO E RECURSO DO AUTOR PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações Cíveis interpostas pela operadora de plano de saúde e pelo beneficiário contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a custear cirurgia cardíaca de urgência e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

2. A operadora alega a licitude da negativa, fundada no não cumprimento do prazo de carência contratual para procedimento eletivo, e a inocorrência de dano moral, pugnando, subsidiariamente, pela redução do valor indenizatório. O autor, por sua vez, requer a majoração da indenização, argumentando a gravidade da conduta e o risco de morte a que foi exposto.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se: (i) é lícita a recusa de cobertura de cirurgia de revascularização miocárdica, indicada em caráter de urgência após o paciente sofrer infarto agudo do miocárdio, sob o argumento de não cumprimento do prazo de carência de 180 dias; (ii) a recusa indevida de cobertura em situação de risco de vida configura dano moral in re ipsa ; e (iii) o valor de R$ 10.000,00 é adequado para compensar o abalo sofrido, considerando a recalcitrância da operadora em cumprir a decisão judicial que deferiu a tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A recusa de cobertura foi ilícita. O quadro de infarto agudo do miocárdio com indicação de cirurgia de revascularização caracteriza situação de emergência, que implica risco imediato de vida, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998. Em tais casos, o prazo de carência máximo é de 24 horas, conforme o art. 12, V, 'c', da mesma lei, sendo abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo superior (Súmula 597/STJ).

5. É abusiva a limitação temporal da internação, que deve ser integral para o tratamento de emergência, e não restrita às primeiras 12 horas (Súmula 302/STJ).

6. A negativa indevida de cobertura médica em situação de emergência, que agrava a aflição e a angústia do paciente com risco de morte, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral presumido (in re ipsa).

7. O valor da indenização deve ser majorado para R$ 20.000,00. A quantia arbitrada em primeira instância mostra-se insuficiente diante da especial reprovabilidade da conduta da operadora, que resistiu ao cumprimento da ordem judicial de urgência, prolongando desnecessariamente o sofrimento e o risco à vida do paciente. O novo valor atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como ao caráter pedagógico-punitivo da medida, sem implicar enriquecimento ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso da operadora de saúde conhecido e desprovido. Recurso do autor conhecido e provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 20.000,00.

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, 'c', e 35-C, I; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 302; STJ, Súmula nº 597; STJ, AgInt no AREsp 1139785/MS, Rel. Min. Lázaro Guimarães, Quarta Turma, j. 17.05.2018.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso de SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A, nos termos do voto do Relator. A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso de ROBERTO DE SOUZA AQUINO, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0000396-66.2024.8.08.0024

APELANTE (1)
: SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELANTE (2)
: ROBERTO DE SOUZA AQUINO

APELADOS
: OS MESMOS

JUÍZO PROLATOR: 7ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. MARCOS ASSEF DO VALE DEPES

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Conheço de ambos os recursos, porquanto preenchidos os pressupostos de admissibilidade.

Conforme relatado, as partes se insurgem contra a sentença (ID 14740159) que, ao reconhecer a abusividade na negativa de cobertura de cirurgia cardíaca de urgência, condenou a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A controvérsia recursal cinge-se, portanto, a três pontos centrais: (i) a legalidade da recusa da operadora em autorizar o procedimento cirúrgico sob o argumento de não cumprimento do prazo de carência; (ii) a configuração do dano moral; e (iii) a adequação do
quantum
indenizatório fixado. Em razão da interconexão das matérias, passo à análise conjunta dos apelos.

1. Da Negativa de Cobertura e do Dever de Indenizar

A primeira apelante (Samedil) defende a tese de que sua conduta foi lícita, amparada em cláusula contratual que estabelece carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações e procedimentos de alta complexidade. Alega que, uma vez estabilizado o quadro de emergência do paciente, a cirurgia de revascularização miocárdica assumiu caráter eletivo, legitimando a recusa.

A tese não prospera.

Segundo se depreende dos autos, o autor, beneficiário do plano de saúde desde 27/09/2023, sofreu um infarto agudo do miocárdio em 13/02/2024, sendo internado em caráter de emergência. O laudo do cateterismo (ID 14740142) foi conclusivo ao diagnosticar "coronárias com obstruções múltiplas englobando o TCE [Tronco da Artéria Coronária Esquerda]", e o laudo médico subsequente (ID 14740143) indicou, sem margem para dúvidas, a "realização de cirurgia de revascularização miocárdica, seguindo os últimos guidelines nacionais e internacionais".

A gravidade do quadro fático é incontroversa e documentalmente comprovada, caracterizando inequivocamente uma situação de emergência, assim definida pelo art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, como aquela que implica "risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente".

Nesse cenário, a cláusula contratual que prevê carência de 180 (cento e oitenta) dias deve ceder espaço à norma legal específica que estabelece o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura em casos de urgência e emergência (art. 12, V, 'c', da Lei nº 9.656/98).

A matéria encontra-se pacificada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme o verbete sumular nº 597:

Súmula 597, STJ:
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Ademais, a alegação de que a cobertura estaria limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento é igualmente abusiva, pois esvazia a finalidade do contrato e a própria garantia legal. Uma vez necessária a internação para a continuidade do tratamento de emergência, a cobertura deve ser integral, sendo ilícita a sua limitação temporal, nos termos da Súmula nº 302 do STJ.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM VAGA DE UTI. URGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. RECUSA ABUSIVA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1.. O COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA POSSUI CONSOLIDADO ENTENDIMENTO DE QUE O PERÍODO DE CARÊNCIA ESTIPULADO PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE NÃO PREVALECE DIANTE DE SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, NAS QUAIS A RECUSA DE COBERTURA POSSA FRUSTRAR O PRÓPRIO SENTIDO E A RAZÃO DO NEGÓCIO FIRMADO. 2.. A CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE PREVÊ CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA NAS SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA OU DE URGÊNCIA É CONSIDERADA ABUSIVA SE ULTRAPASSADO O PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS CONTADO DA DATA DA CONTRATAÇÃO (SÚMULA Nº 597 DO STJ).3. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula nº 302/STJ).4. - Solicitada a internação com urgência para a apelada para tratamento médico, o prazo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas e não de 180 (cento e oitenta) dias,
sendo abusiva a recusa do plano de saúde em cobrir a internação da apelada em vaga de Unidade de Terapia Intensiva - UTI, bem como a alegação de limitação de internação hospitalar da usuária do plano de saúde apenas para as 12 (doze) primeiras horas de internação.
(...) (TJES; AC 0037459-78.2013.8.08.0035; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Subst. Helimar Pinto; Julg. 29/03/2022; DJES 09/05/2022)

Portanto, a recusa da operadora foi manifestamente ilícita e abusiva.

Configurado o ato ilícito, avança-se para a análise do dano moral. A recusa indevida de cobertura médica em um momento de extrema fragilidade, com o paciente recém-infartado e sob risco iminente de morte, ultrapassa, em muito, a esfera do mero dissabor ou do simples inadimplemento contratual. A angústia, o temor e a aflição impostos ao consumidor e sua família, que se viram desamparados quando mais precisavam da proteção contratada, configuram abalo psicológico intenso e passível de reparação.

Nessas circunstâncias, o dano moral é presumido (
in re ipsa
), decorrendo da própria gravidade do fato. Rejeitam-se, assim, as teses recursais da Samedil.

É como voto.

2. Do
Quantum
Indenizatório

Superada a questão do dever de indenizar, resta analisar o valor da compensação, objeto de ambos os recursos. O juízo de primeiro grau fixou a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais). A operadora pleiteia a redução; o autor, a majoração.

A fixação do
quantum
indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atentando-se à extensão do dano, à capacidade econômica do ofensor e ao caráter pedagógico-punitivo da medida, sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito para a vítima.

No caso concreto, a conduta da operadora de saúde revelou-se especialmente reprovável. Não se tratou de uma simples negativa administrativa prontamente revista. Mesmo após a concessão de tutela de urgência em 16/02/2024, a ré resistiu ao cumprimento da ordem, o que ensejou a fixação de multa diária em 21/02/2024 (ID 14740014) e a interposição de Agravo de Instrumento. A cirurgia, de caráter urgente, só foi realizada em 23/02/2024 (ID 14740145), prolongando desnecessariamente o sofrimento e o risco à vida do paciente.

Essa recalcitrância em cumprir uma determinação judicial que visava resguardar o bem maior – a vida – denota um grave descaso com o consumidor e com o próprio Poder Judiciário, agravando a lesão extrapatrimonial.

Nesse contexto, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra insuficiente para compensar adequadamente o abalo sofrido pelo autor e para desestimular a reiteração de condutas semelhantes pela operadora. Assim, acolhendo o pleito do segundo apelante (Roberto de Souza Aquino), majoro a indenização por danos morais para
R$ 20.000,00 (vinte mil reais)
, quantia que melhor atende aos critérios de justiça e equidade para o caso.

Ademais, cumpre ressaltar que, no caso, lida-se com o direito à saúde, componente indispensável de valores da mais alta estatura constitucional, como a vida e a dignidade da pessoa humana. Vejamos alguns arestos do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte:

APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E CIRURGIA DE URGÊNCIA . AUTORA GRÁVIDA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. IRRELEVÂNCIA . RECUSA INDEVIDA. DANOS MATERIAIS. COMPROVADOS. DANOS MORAIS . CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO. RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E DESPROVIDO . RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A Lei Federal nº 9 .656/98, reguladora dos planos e seguros de saúde, prescreve nos artigos 12 e 12 e 35-C, que, em se tratando de casos de urgência e emergência, o prazo de carência será de no máximo 24 (vinte e quatro) horas. Portanto, a intenção do legislador é garantir a plena assistência aos beneficiários em casos de urgência e emergência, respeitado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas. Em outras palavras, pode-se dizer que, ainda que o segurado esteja sob a vigência do período de carência, pretendeu o legislador dar total respaldo nas hipóteses de atendimento emergencial. 2 . O Superior Tribunal de Justiça, em inúmeros precedentes, já decidiu que, no confronto entre o interesse financeiro protegido pela cláusula de carência e a preservação da vida humana, esta deve sempre prevalecer, de modo que, em casos emergenciais, o plano de saúde fica obrigado a custear o tratamento médico necessitado pelo consumidor. 3. Embora o mero inadimplemento contratual não caracterize a lesão extrapatrimonial, a recusa de tratamento médico é por si só capaz de aumentar a angústia e sofrimento do paciente, o que, por óbvio, lesa direitos inerentes à sua personalidade. 4 .
Consideração a situação econômica das partes envolvidas, os sofrimentos por que passou a vítima e o grau elevado de culpa da requerida, que negou procedimento cirúrgico que a autora fazia jus por força contratual, reputa-se razoável a majoração da indenização pelos danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
5. Recurso da requerida conhecido e desprovido . Recurso da autora conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5004672-27.2021 .8.08.0035, Relator.: MARCOS VALLS FEU ROSA, 4ª Câmara Cível)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL - CERCEAMENTO DE DEFESA - INEXISTENTE - RECUSA DE INTERNAÇÃO - ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA - PRAZO DE CARÊNCIA - ÍNDOLE ABUSIVA - DANOS MORAIS DEVIDOS - JURISPRUDÊNCIA - QUANTUM INDENIZATÓRIO - REVISÃO - IMPOSSIBILIDADE - AGRAVO NÃO PROVIDO. (...). 2. A jurisprudência do STJ orienta que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos, hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais. 3.
É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame, pois o valor da indenização, arbitrado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos
. 4. Agravo interno ao qual se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp 1139785/MS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 17/05/2018, DJe 24/05/2018)

Ante o exposto, conheço de ambos os recursos para
NEGAR PROVIMENTO
à apelação interposta por
SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
e
DAR PROVIMENTO
à apelação interposta por
ROBERTO DE SOUZA AQUINO
, reformando parcialmente a r. sentença apenas para majorar o valor da condenação a título de danos morais para
R$ 20.000,00 (vinte mil reais)
, corrigidos monetariamente a partir deste arbitramento (Súmula 362/STJ) e acrescidos de juros de mora desde a citação.

Mantenho, no mais, os termos da r. sentença.

Em razão da sucumbência recursal da operadora (art. 85, § 11, do CPC), majoro os honorários advocatícios a que foi condenada de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 10/11/2025 a 14/11/2025:

Acompanho o E. Relator.