Tribunal: TJES
Processo: 5009000-66.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-09-25

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MUDANÇA DE PRESTADOR DE SERVIÇO. MIGRAÇÃO PARA REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DE PLANO DE TRANSIÇÃO INDIVIDUALIZADO E GRADUAL. VÍNCULO TERAPÊUTICO. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA MANTIDA TEMPORARIAMENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que a determinou a manter o tratamento multidisciplinar de paciente com TEA em clínica não credenciada, bem como alterou a periodicidade de renovação do plano de cuidados para anual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode alterar o local de tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) para clínica de sua rede credenciada de forma imediata, ou se tal mudança deve ser condicionada à apresentação de um plano de transição individualizado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. É facultado à operadora de plano de saúde substituir prestadores de serviços de sua rede, desde que por outro equivalente e mediante comunicação prévia aos consumidores, nos termos do art. 17 da Lei nº 9.656/98.

4. Em se tratando de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cujo tratamento depende da formação de vínculo terapêutico e é sensível a mudanças abruptas, a alteração de clínica e de equipe profissional deve ser precedida de um plano de transição individualizado e gradual.

5. Enquanto não elaborado e implementado um plano de transição adequado, deve a operadora garantir a continuidade do tratamento na clínica particular em que o paciente já se encontra, mediante reembolso, a fim de não prejudicar seu desenvolvimento.

6. A exigência de renovação semestral do plano de cuidados, com entraves burocráticos, pode configurar abusividade, sendo razoável a determinação judicial que altera a periodicidade para anual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

4. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A substituição de prestador de serviço para tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), embora direito da operadora, condiciona-se à apresentação de um plano de transição individualizado e gradual, a fim de preservar o vínculo terapêutico e a continuidade do tratamento.

2. Enquanto não for implementado um plano de transição adequado, a operadora de saúde deve custear a continuidade do tratamento do paciente com TEA na clínica em que já estabeleceu vínculo, ainda que não credenciada.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 17; Resolução ANS nº 567/2022, art. 3º.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009000-66.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. D. S. B.

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MUDANÇA DE PRESTADOR DE SERVIÇO. MIGRAÇÃO PARA REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DE PLANO DE TRANSIÇÃO INDIVIDUALIZADO E GRADUAL. VÍNCULO TERAPÊUTICO. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA MANTIDA TEMPORARIAMENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que a determinou a manter o tratamento multidisciplinar de paciente com TEA em clínica não credenciada, bem como alterou a periodicidade de renovação do plano de cuidados para anual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode alterar o local de tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) para clínica de sua rede credenciada de forma imediata, ou se tal mudança deve ser condicionada à apresentação de um plano de transição individualizado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. É facultado à operadora de plano de saúde substituir prestadores de serviços de sua rede, desde que por outro equivalente e mediante comunicação prévia aos consumidores, nos termos do art. 17 da Lei nº 9.656/98.

4. Em se tratando de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cujo tratamento depende da formação de vínculo terapêutico e é sensível a mudanças abruptas, a alteração de clínica e de equipe profissional deve ser precedida de um plano de transição individualizado e gradual.

5. Enquanto não elaborado e implementado um plano de transição adequado, deve a operadora garantir a continuidade do tratamento na clínica particular em que o paciente já se encontra, mediante reembolso, a fim de não prejudicar seu desenvolvimento.

6. A exigência de renovação semestral do plano de cuidados, com entraves burocráticos, pode configurar abusividade, sendo razoável a determinação judicial que altera a periodicidade para anual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

4. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A substituição de prestador de serviço para tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), embora direito da operadora, condiciona-se à apresentação de um plano de transição individualizado e gradual, a fim de preservar o vínculo terapêutico e a continuidade do tratamento.

2. Enquanto não for implementado um plano de transição adequado, a operadora de saúde deve custear a continuidade do tratamento do paciente com TEA na clínica em que já estabeleceu vínculo, ainda que não credenciada.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 17; Resolução ANS nº 567/2022, art. 3º.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5009000-66.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653
AGRAVADO: L. D. S. B.
Advogado do(a) AGRAVADO: MARA RUBIA ROCHA PEREIRA SALES - ES42024

VOTO

Conforme consta do relatório, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Vitoria Cooperativa de Trabalho Médico
contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Cível de Marataízes/ES , que, nos autos da ação ajuizada por
L. D. S. B.
, representado por sua genitora Viviane da Silva Oliveira, determinou que a ora Agravante mantivesse o tratamento na clínica onde o paciente já realiza todas as suas terapias, bem como que a exigência de renovação do "plano de cuidados" passe a ser com periodicidade anual.

A agravante argumenta, em síntese, que:
i)
não estavam presentes os requisitos para deferimento da tutela, notadamente a relevância da fundamentação;
ii)
que a operadora atendeu às diretrizes da ANS e da legislação, não podendo ser obrigada a custear tratamento em clínica particular se há rede conveniada no local;
iii)
que a Clínica Protea e seus profissionais são aptos a atender o paciente, não tendo sido demonstrada inaptidão;
iv)
que há ainda possibilidade de tratamento em clínica situada em município limítrofe.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo foi deferido em parte.

Pois bem. Neste momento, em análise definitiva da questão, confirmo que as razões deduzidas no recurso são suficientes para alterar a conclusão do juízo primevo, ao menos em parte. Explico.

Conforme já ponderado na decisão que apreciou o pedido de efeito suspensivo, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos acerca da condição de saúde da paciente, a medida adotada pelo juízo originário, diante da controvérsia, se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da parte agravada.

A inclusão e descredenciamento de prestadores de serviços por parte dos planos de saúde possuem disciplina no art. 17 da Lei 9.656/98, que dispõe:

Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. (Redação dada pela Lei nº 13.003, de 2014)

Neste mesmo caminho também prevê o art. 3º, da Resolução nº 567/2022, da ANS, no sentido de que
é facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com trinta dias de antecedência.

Ainda assim, no caso de pacientes com quadro de Transtorno do Espectro Autista - TEA, tenho entendido não ser possível a abrupta alteração da clínica, sendo necessário apresentar plano individualizado de transição gradativa para os pacientes cujo quadro de rigidez cognitiva comportamental requer formação gradual de vínculo terapêutico.

Assim, é possível permitir a continuidade do tratamento na clínica particular mediante reembolso enquanto não adotadas medidas concretas a ensejar a transição do tratamento para os novos prestadores localizados no mesmo município.

Essa solução, já adotada em outras oportunidades, se mostra necessária diante de quadro clínico de rigidez comportamental dos beneficiários exigindo a formação do vínculo terapêutico com os profissionais. Neste sentido:

Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. TRANSIÇÃO DE TRATAMENTO. MULTA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por P.D.M., deferiu parcialmente tutela de urgência. A decisão determinou a continuidade do tratamento de terapias multidisciplinares prescritas para o autor, com reembolso pela agravante, até a apresentação e cumprimento de um plano de transição para clínica credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (ii) verificar a legalidade da exigência de continuidade do tratamento em clínica não credenciada até a implementação do plano de transição. III. RAZÕES DE DECIDIR A ANS obriga a cobertura de terapias indicadas para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme RN-ANS nº 539/2022. A operadora de plano de saúde pode exigir que o tratamento seja realizado em clínica credenciada, desde que disponibilize prestadores aptos para tanto, conforme jurisprudência consolidada do STJ. A migração abrupta de clínica pode prejudicar o desenvolvimento do menor, justificando a necessidade de um plano de transição para preservar a continuidade do tratamento. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento até a implementação de um plano de transição, quando houver mudança de prestadores. A operadora de saúde pode exigir a migração para clínica credenciada, desde que os profissionais sejam aptos ao tratamento necessário. (TJES - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5006753-49.2024.8.08.0000, Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível, Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Data: 19/Nov/2024).

Por outro lado, novamente ressalto que a obrigação de manutenção do tratamento na clínica em questão não é de caráter perpétuo, mas a sua alteração pela operadora do plano de saúde depende da apresentação de um plano de transição individualizado para esse paciente em específico.

Por certo que eventuais embaraços comprovadamente causados pelo beneficiário no processo de elaboração do plano e da efetiva transição podem ser comunicados ao juízo originário a quem caberá avaliação e adoção das providências pertinentes, inclusive a cessação do ônus de custeio.

Acerca das alegações autorais de que os atendimentos na nova clínica credenciada estariam sendo realizados em estrutura precária e que os profissionais não teriam qualificação técnica, entendo que não constou dos autos provas robustas a este respeito, sendo necessária a adequada instrução processual nesse sentido, cabendo ao usuário, por ora, a adoção das medidas que entender pertinentes visando obter qualidade do atendimento da operadora.

Diante deste cenário, e a fim de conciliar os interesses das partes, preservando o direito à saúde do beneficiário sem onerar excessivamente a operadora de saúde, entendo ser prudente a reforma parcial da decisão, permitindo, assim, que o tratamento essencial não seja interrompido, enquanto se busca uma solução que minimize os impactos da transição para o paciente.

Por fim, reforço que por se mostrar verossímil a alegação de abusividade na exigência de renovação semestral, com entraves burocráticos para autorização do tratamento, a medida adotada pelo juízo originário, alterando a periodicidade para anual, a priori, se mostra adequada.

Por fim, relembro que paira muito mais o “
periculum in mora”
inverso, ou seja, caso reformada inteiramente a decisão, diante dos potenciais danos causados à parte agravada caso deixe de receber o acompanhamento clínico, do que o possível prejuízo financeiro da operadora em custeá-lo.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para reformar parcialmente a decisão recorrida, tão somente para permitir a continuidade do tratamento na clínica atual, enquanto não forem adotadas medidas concretas e um plano individualizado para a transição gradativa do tratamento para os novos prestadores credenciados, resguardando a adaptação do menor ao novo ambiente e equipe terapêutica.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 15.09.2025.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.