Tribunal: TJES
Processo: 5027272-08.2022.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Obrigação de Entregar
Data de julgamento: 2025-07-11

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PARCIAL PROVIMENTO APENAS PARA AFASTAR JULGAMENTO EXTRA PETITA.

CASO EM EXAME

Recurso interposto por operadora de plano de saúde inconformada com sentença que julgou parcialmente procedente o pedido da autora, determinando a realização de procedimento cirúrgico de rizotomia percutânea por segmento e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00. A negativa de cobertura foi fundamentada em Parecer da Junta Médica do plano de saúde.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de procedimento essencial ao tratamento da parte autora, à luz da legislação vigente e do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
Os documentos constantes nos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia, afastando a alegada necessidade de produção de prova pericial e a preliminar de incompetência do Juizado Especial.
Embora se acolha a preliminar de julgamento extra petita para afastar a declaração de nulidade de cláusula contratual não pleiteada, a negativa de cobertura do procedimento prescrito pelo médico assistente revela-se abusiva.
A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022 reforçam o entendimento de que o Rol da ANS constitui apenas referência básica, sendo vedada a recusa de procedimento médico, devidamente justificado por profissional habilitado, ainda que mediante parecer de Junta Médica do plano de saúde.
Reconhecida a falha na prestação do serviço, restando caracterizado o dano moral diante da indevida negativa de cobertura para procedimento imprescindível à saúde da autora.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para afastar o julgamento extra petita quanto à declaração de nulidade de cláusula contratual,

Tese de julgamento
: A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial, prescrito por médico assistente, com base exclusiva na negativa de Junta Médica do plano de saúde, caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço. A recusa indevida impõe ao plano de saúde o dever de indenizar por danos morais, nos termos do art. 14 do CDC e da Lei nº 14.454/2022.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor;

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13;

Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5027272-08.2022.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: JACIRA AUGUSTA BREDA POLEZI
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PARCIAL PROVIMENTO APENAS PARA AFASTAR JULGAMENTO EXTRA PETITA.

CASO EM EXAME

Recurso interposto por operadora de plano de saúde inconformada com sentença que julgou parcialmente procedente o pedido da autora, determinando a realização de procedimento cirúrgico de rizotomia percutânea por segmento e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00. A negativa de cobertura foi fundamentada em Parecer da Junta Médica do plano de saúde.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de procedimento essencial ao tratamento da parte autora, à luz da legislação vigente e do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
Os documentos constantes nos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia, afastando a alegada necessidade de produção de prova pericial e a preliminar de incompetência do Juizado Especial.
Embora se acolha a preliminar de julgamento extra petita para afastar a declaração de nulidade de cláusula contratual não pleiteada, a negativa de cobertura do procedimento prescrito pelo médico assistente revela-se abusiva.
A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022 reforçam o entendimento de que o Rol da ANS constitui apenas referência básica, sendo vedada a recusa de procedimento médico, devidamente justificado por profissional habilitado, ainda que mediante parecer de Junta Médica do plano de saúde.
Reconhecida a falha na prestação do serviço, restando caracterizado o dano moral diante da indevida negativa de cobertura para procedimento imprescindível à saúde da autora.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para afastar o julgamento extra petita quanto à declaração de nulidade de cláusula contratual,

Tese de julgamento
: A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial, prescrito por médico assistente, com base exclusiva na negativa de Junta Médica do plano de saúde, caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço. A recusa indevida impõe ao plano de saúde o dever de indenizar por danos morais, nos termos do art. 14 do CDC e da Lei nº 14.454/2022.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor;

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13;

Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5027272-08.2022.8.08.0035

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: JACIRA AUGUSTA BREDA POLEZI

JUÍZA SENTENCIANTE: DRA. TEREZA AUGUSTA WOELFFEL

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PARCIAL PROVIMENTO APENAS PARA AFASTAR JULGAMENTO EXTRA PETITA.

CASO EM EXAME

Recurso interposto por operadora de plano de saúde inconformada com sentença que julgou parcialmente procedente o pedido da autora, determinando a realização de procedimento cirúrgico de rizotomia percutânea por segmento e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00. A negativa de cobertura foi fundamentada em Parecer da Junta Médica do plano de saúde.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de procedimento essencial ao tratamento da parte autora, à luz da legislação vigente e do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
Os documentos constantes nos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia, afastando a alegada necessidade de produção de prova pericial e a preliminar de incompetência do Juizado Especial.
Embora se acolha a preliminar de julgamento extra petita para afastar a declaração de nulidade de cláusula contratual não pleiteada, a negativa de cobertura do procedimento prescrito pelo médico assistente revela-se abusiva.
A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022 reforçam o entendimento de que o Rol da ANS constitui apenas referência básica, sendo vedada a recusa de procedimento médico, devidamente justificado por profissional habilitado, ainda que mediante parecer de Junta Médica do plano de saúde.
Reconhecida a falha na prestação do serviço, restando caracterizado o dano moral diante da indevida negativa de cobertura para procedimento imprescindível à saúde da autora.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para afastar o julgamento extra petita quanto à declaração de nulidade de cláusula contratual,

Tese de julgamento
: A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial, prescrito por médico assistente, com base exclusiva na negativa de Junta Médica do plano de saúde, caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço. A recusa indevida impõe ao plano de saúde o dever de indenizar por danos morais, nos termos do art. 14 do CDC e da Lei nº 14.454/2022.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor;

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13;

Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

RELATÓRIO

Em síntese, trata-se de ação ajuizada por beneficiário de plano de saúde visando à autorização e custeio de procedimento cirúrgico de rizotomia percutânea por segmento, prescrito por médico assistente. A autora relata que, após solicitação formal protocolada em 18/10/2022, a requerida negou a cobertura do procedimento em 24/10/2022, mesmo diante da regular indicação médica. Alega que a negativa foi indevida e causou-lhe danos morais, em razão do agravamento de seu estado de saúde e dos transtornos decorrentes da recusa. Diante disso, requer a concessão da tutela de urgência para autorização imediata da cirurgia, além da procedência do pedido de indenização por danos morais.

O juízo sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

Dispositivo

Face ao exposto, na forma do art. 487, I do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE em parte os pedidos para:

(1) CONFIRMAR a Tutela de Urgência, proferida pelo Juízo, nos autos sob o ID n.º 31620609 - Pág. 1 e torná-la definitiva pelos seus próprios fundamentos;

(2) CONDENAR a parte Ré a pagar à parte Autora o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de danos morais acrescida a quantia com juros moratórios a partir da citação, na forma do art. 405 do CC/02 e correção monetária a partir da publicação da sentença, na forma da súmula n.º 362 do STJ;

(3) DECLARAR a nulidade de cláusula contratual que exclua o procedimento cirúrgico de Rizotomia percutânea por segmento;

(4) CONDENAR a parte Ré, a realizar o procedimento cirúrgico de Rizotomia percutânea por segmento, conforme o pedido de profissional da medicina com registro, em 03/08/2021, sob o ID n.º 19154801 - Pág. 1, com fornecimento dos insumos necessários ao procedimento, bem como anestesia (se necessário), até que a parte tenha alta médica, imediatamente, mediante prévio agendamento (sem ônus a parte), a contar da publicação da sentença, sob pena de multa no dobro do valor da mensalidade do plano, por cada procedimento negado.

Face ao exposto, na forma do art. 485, IV do Código de Processo Civil, JULGO EXTINTO SEM ANÁLISE DE MÉRITO o pedido de exibição de documentos.

Face ao exposto, na forma do art. 487, I do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os demais pedidos.

Irresignado, o plano de saúde interpôs Recurso Inominado, suscitando preliminar de incompetência do juízo por necessidade de perícia técnica e nulidade da sentença por julgamento extra petita. No mérito, reitera que a negativa de cobertura decorreu de critérios técnicos, com base em diretrizes da ANS e parecer de junta médica especializada, além de afirmar a inexistência de ato ilícito ou dano moral indenizável. Ao final, requer o acolhimento das preliminares para anulação da sentença ou, caso superadas, a reforma do mérito com a improcedência dos pedidos autorais.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95.

Preliminarmente, a parte recorrente suscita a incompetência absoluta dos Juizados Especiais para o processamento e julgamento da presente demanda, sob o argumento de que a controvérsia envolve a necessidade de produção de prova pericial técnica. Tal alegação, entretanto, não merece prosperar. Os documentos acostados aos autos, especialmente os relatórios médicos e as negativas administrativas da operadora, revelam-se suficientes para a adequada apreciação da matéria, inexistindo, portanto, complexidade que inviabilize o rito sumaríssimo ou que exija dilação probatória incompatível com os Juizados Especiais.

No que tange à preliminar de nulidade da sentença por julgamento extra petita, assiste razão à recorrente. Verifica-se que o contrato firmado entre as partes não contém cláusula que exclua expressamente o procedimento de rizotomia percutânea por segmento, e, tampouco, houve pedido autoral de declaração de nulidade contratual neste sentido. Assim, a análise e a consequente declaração de nulidade de cláusula contratual realizada de ofício pelo juízo de origem extrapolam os limites da demanda.

Dessa forma, acolho parcialmente a preliminar para
revogar a declaração de nulidade da cláusula contratual que supostamente excluía o procedimento de rizotomia percutânea por segmento
, constante no item 3 do dispositivo da sentença, reconhecendo o vício de julgamento extra petita, sem prejuízo da manutenção dos demais capítulos decisórios.

Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao examinar os autos, constato que a operadora de plano de saúde não se desincumbiu de seu ônus probatório, deixando de demonstrar a legalidade e a fundamentação técnica da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico solicitado pelo médico assistente do beneficiário, o que caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço.

Embora a recorrente sustente que a paciente não preenchia os requisitos clínicos exigidos para a autorização do procedimento nos moldes indicados, com base na conclusão da Junta Médica da própria Unimed Vitória (ID Num. 12984540), tal alegação não se sustenta diante do conjunto probatório.

Ressalte-se, ainda, que o entendimento anteriormente firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, quanto à taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, foi superado com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022. A referida norma estabelece que o Rol da ANS constitui apenas
referência básica
, sendo vedada a recusa de procedimentos indicados por médico assistente devidamente habilitado, especialmente quando a recomendação estiver devidamente justificada e respaldada em evidências científicas.

Diante desse contexto, revela-se indevida a negativa da operadora de saúde, que, ao obstar a realização de procedimento essencial à saúde do consumidor, violou os princípios da boa-fé objetiva e da proteção à saúde, configurando falha na prestação do serviço.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa por parte da recorrente na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Nesse aspecto, entendo que o montante indenizatório deve ser mantido, eis que suficiente para reparar a lesão sofrida pela vítima, sem ensejar seu enriquecimento sem causa, nos termos do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
,
apenas para acolher a preliminar de julgamento extra petita,
a fim de revogar a declaração de nulidade da cláusula contratual que supostamente excluía o procedimento de rizotomia percutânea por segmento, constante no item 3 da parte dispositiva da sentença, mantendo-se, contudo, inalterados os demais termos do r.
decisum
.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, deixo de condenar a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)