Tribunal: TJES
Processo: 5018426-39.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Consulta
Data de julgamento: 2025-11-05

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA COM HIPOTONIA GLOBAL E ASMA. NEGATIVA DE COBERTURA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DA BENEFICIÁRIA. OFERTA DE ATENDIMENTO EM LOCALIDADE DISTANTE. INVIABILIDADE DE ACESSO. DEVER DE CUSTEIO EM CLÍNICA LOCAL. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência, por meio do qual a Agravante, menor diagnosticada com Hipotonia Global e Asma, busca compelir a operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar em clínica situada no município de domicílio.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a oferta de tratamento multidisciplinar em clínica credenciada, porém localizada em município diverso e distante da residência da beneficiária, cumpre a obrigação da operadora de plano de saúde, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece uma ordem de preferência para a prestação dos serviços de saúde, priorizando o atendimento no município onde o tratamento é demandado.

2. O atendimento em município limítrofe ou em região de saúde constitui alternativa subsidiária, aplicável somente na hipótese de inexistência ou indisponibilidade de prestador apto, credenciado ou não, no local de domicílio do beneficiário.

3. A Agravante é criança em tenra idade que necessita de terapias contínuas e frequentes, e a indicação de clínicas em municípios distantes (Vila Velha e Cariacica) representa um obstáculo fático insuperável, tornando o tratamento inexequível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

1. A obrigação da operadora de plano de saúde, conforme a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, é garantir o atendimento no município de domicílio do beneficiário.

2. O encaminhamento para tratamento em município diverso é medida subsidiária e excepcional, condicionada à comprovação da inexistência de prestador de serviço apto, credenciado ou não, na localidade de residência do consumidor.

Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (arts. 4º e 5º).

Jurisprudência relevante citada: STJ, PET no REsp n. 2.064.850/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025; STJ, REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018426-39.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: M. V. D. S. D. S. L.

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA COM HIPOTONIA GLOBAL E ASMA. NEGATIVA DE COBERTURA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DA BENEFICIÁRIA. OFERTA DE ATENDIMENTO EM LOCALIDADE DISTANTE. INVIABILIDADE DE ACESSO. DEVER DE CUSTEIO EM CLÍNICA LOCAL. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência, por meio do qual a Agravante, menor diagnosticada com Hipotonia Global e Asma, busca compelir a operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar em clínica situada no município de domicílio.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a oferta de tratamento multidisciplinar em clínica credenciada, porém localizada em município diverso e distante da residência da beneficiária, cumpre a obrigação da operadora de plano de saúde, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece uma ordem de preferência para a prestação dos serviços de saúde, priorizando o atendimento no município onde o tratamento é demandado.

2. O atendimento em município limítrofe ou em região de saúde constitui alternativa subsidiária, aplicável somente na hipótese de inexistência ou indisponibilidade de prestador apto, credenciado ou não, no local de domicílio do beneficiário.

3. A Agravante é criança em tenra idade que necessita de terapias contínuas e frequentes, e a indicação de clínicas em municípios distantes (Vila Velha e Cariacica) representa um obstáculo fático insuperável, tornando o tratamento inexequível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

1. A obrigação da operadora de plano de saúde, conforme a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, é garantir o atendimento no município de domicílio do beneficiário.

2. O encaminhamento para tratamento em município diverso é medida subsidiária e excepcional, condicionada à comprovação da inexistência de prestador de serviço apto, credenciado ou não, na localidade de residência do consumidor.

Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (arts. 4º e 5º).

Jurisprudência relevante citada: STJ, PET no REsp n. 2.064.850/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025; STJ, REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito ativo, interposto por M. V. D. S. D. S. L., representada por sua genitora, Sra. Sabrina Karen da Silva dos Santos Lopes (id 11110668) , pugnando pela reforma da decisão (id 54235346 dos autos de origem, transcrita no id 11110668) por meio da qual o Juízo a quo, na “ação ordinária de obrigação de fazer”, processo n.º 5018741-20.2024.8.08.0048, indeferiu o pedido de tutela de urgência que objetivava compelir a Agravada a fornecer o tratamento multidisciplinar da Agravante em clínica situada em seu município de domicílio (Serra/ES).

Em suas razões recursais (id 11110668), a Agravante sustenta, em síntese: (i) ser diagnosticada com Hipotonia Global e Asma, com imprescindível necessidade de tratamento contínuo com equipe multidisciplinar; (ii) que a indicação, pela Agravada, de clínica localizada no município de Vila Velha, a 28 km de distância, e, posteriormente, de outra em Cariacica, a 41,6 km, inviabiliza o tratamento em razão da complexa logística familiar e da frequência das terapias; (iii) a conduta da Agravada viola a ordem de preferência estabelecida pela Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que prioriza o atendimento no município do beneficiário; e (iv) a existência de jurisprudência a amparar sua pretensão, reconhecendo a abusividade da oferta de tratamento em local que, na prática, impede o acesso do paciente.

A tutela de urgência recursal foi deferida pela decisão de id 11275243, determinando-se à Agravada que disponibilizasse o tratamento no município de residência da Agravante ou em município efetivamente limítrofe.

Diante da notícia de descumprimento, com a indicação de clínica em local ainda mais distante (id 12869753), a decisão de id 13310404 determinou a disponibilização de tratamento no município de residência da Agravante, além de majorar a multa diária anteriormente fixada.

Contrarrazões pela Agravada (id 11963016) pugnando pelo desprovimento do recurso, ao argumento de que cumpriu a legislação ao oferecer tratamento em clínica credenciada dentro da "Região de Saúde" da beneficiária, conforme previsto na Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A douta Procuradoria de Justiça, em parecer de id 13071696, opinou pelo conhecimento e provimento do recurso.

É o breve Relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5018426-39.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: M. V. D. S. D. S. L.

AGRAVADO(A): UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR: DES. ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Como relatado, a controvérsia ora posta sob julgamento cinge-se em verificar o acerto da decisão judicial que indeferiu o pedido de tutela de urgência, por meio do qual a Agravante, menor diagnosticada com Hipotonia Global e Asma, busca compelir a operadora de plano de saúde a custear seu tratamento multidisciplinar em clínica situada em seu município de domicílio ou em localidade próxima que não inviabilize o acesso.

Tem-se, outrossim, que a questão submetida a reexame por este Egrégio Tribunal de Justiça é definir se a oferta de tratamento em clínica credenciada, porém situada em município diverso e distante da residência da beneficiária, satisfaz a obrigação da operadora de saúde, à luz da Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar e dos princípios que regem o direito à saúde e a proteção ao consumidor.

Pois bem.

A matéria em debate encontra-se regulada pela Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que dispõe sobre a garantia de atendimento aos beneficiários de planos de saúde.

Seus artigos 4º e 5º estabelecem uma ordem de preferência para a prestação dos serviços, priorizando o acesso no local onde o tratamento é demandado.

Conforme jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, a interpretação de referida norma deve ocorrer de forma sistemática, de modo a garantir a efetividade do direito à saúde.

O atendimento em município limítrofe ou na região de saúde correspondente configura-se como uma alternativa subsidiária, aplicável apenas na hipótese de real inexistência ou indisponibilidade de prestador apto – credenciado ou não – no município de domicílio do beneficiário.

A esse respeito, sublinhe-se que a operadora tem o dever de esgotar as possibilidades de atendimento local, inclusive mediante acordo com prestadores não integrantes de sua rede, antes de direcionar o paciente para localidades mais distantes.

Nesse sentido, confira-se:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PETIÇÃO RECEBIDA COMO AGRAVO INTERNO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CERCEAMENTO DE DEFESA. DISPOSITIVO DE LEI FE DERAL INDICADO COMO VIOLADO INSUFICIENTE PARA EMBASAR A TESE RECURSAL. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 284 DO STF. INVIABILIDADE DE TRATAMENTO EM OUTRO MUNICÍPIO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES NO MUNICÍPIO DO AUTOR. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NESTA CORTE SUPERIOR. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.

1. Comparando as alegações trazidas pela recorrente e os dispositivos legais apontados como violados, se percebe que estes não possuem conteúdo normativo apto a amparar a tese de cerceamento de defesa. Incidência da Súmula nº 284 do STF.

2. Rever as conclusões quanto à inviabilidade de tratamento em outro Município que não seja o da residência do autor demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula nº 7 do STJ.

3. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023).

4. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, não provido.

(PET no REsp n. 2.064.850/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)”

Volvendo os olhos para o presente caso concreto, observa-se que a Agravante é criança de tenra idade, com diagnóstico que demanda terapias multidisciplinares contínuas e frequentes para seu adequado desenvolvimento neuropsicomotor.

A operadora Agravada, ao invés de buscar uma solução no município de Serra, onde reside a menor e onde, segundo a Agravante, existe clínica apta a realizar o tratamento , indicou, sucessivamente, estabelecimentos nos municípios de Vila Velha e Cariacica.

Conforme demonstrado pela Agravante por meio de mapas e de narrativa detalhada da complexa logística familiar, as distâncias de 28 km e 41,6 km, respectivamente, representam um obstáculo fático insuperável, tornando o tratamento inexequível.

Ademais, a conduta da Agravada após o deferimento da tutela recursal, ao indicar uma clínica em local ainda mais distante daquele ofertado inicialmente, revela um comportamento que tangencia a má-fé processual e demonstra desapreço com a urgência do quadro clínico da menor e com a própria autoridade das decisões judiciais, o que motivou, inclusive, a majoração das astreintes na decisão de id 13310404.

A garantia de atendimento não pode ser meramente formal; deve ser material, efetiva e pautada pela razoabilidade.

Nesse contexto, a reforma da decisão impugnada é medida que se impõe, na medida em que a oferta de tratamento em local que, na prática, impede o acesso da beneficiária, configura falha na prestação do serviço e viola a boa-fé objetiva que deve nortear a relação contratual.

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe dou provimento para, confirmando as tutelas de urgência recursais anteriormente concedidas (id 11275243 e id 13310404), reformar a decisão agravada e determinar que a Agravada disponibilize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito à Agravante em clínica apta localizada no município de Serra/ES ou, na apenas se comprovada a inexistência de profissionais aptos (ainda que não integrantes da rede credenciada), em município efetivamente limítrofe, sem que isso represente a imposição, à beneficiária e sua família, de ônus desproporcional que inviabilize a continuidade das terapias, mantendo-se as demais cominações já estabelecidas.

É como voto.