Tribunal: TJES
Processo: 0012864-40.2020.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar; Unidade de terapia intensiva (UTI) / unidade de cuidados intensivos (UCI)
Data de julgamento: 2025-07-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. COVID-19. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. ART. 12, V, "C", E ART. 35-C, DA LEI Nº 9.656/98. SÚMULAS 597 E 608 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS.
1. A negativa de cobertura de internação hospitalar em caráter emergencial, sob o fundamento de carência contratual, mostra-se abusiva. 2. Nesse sentido, a jurisprudência consolidada do Colendo Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmulas 302 e 597, reconhece a abusividade de cláusulas que restringem o atendimento de urgência e emergência com base em carência. 3. Configurado o inadimplemento contratual da operadora, é devido o reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo consumidor, não sendo cabível a limitação com base em tabela interna não comprovada nos autos. 4. O dano moral é patente diante da recusa indevida de cobertura em situação de extrema vulnerabilidade, agravada pelo contexto da pandemia da Covid-19, sendo razoável e proporcional o valor fixado na origem. 5. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Honorários majorados.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0012864-40.2020.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: PREMIUM SAUDE EIRELI - ME

APELADO: CLAUDECIR NEGRELI DE OLIVEIRA e outros

RELATOR(A): DESEMBARGADOR ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. COVID-19. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. ART. 12, V, "C", E ART. 35-C, DA LEI Nº 9.656/98. SÚMULAS 597 E 608 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS.
1. A negativa de cobertura de internação hospitalar em caráter emergencial, sob o fundamento de carência contratual, mostra-se abusiva. 2. Nesse sentido, a jurisprudência consolidada do Colendo Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmulas 302 e 597, reconhece a abusividade de cláusulas que restringem o atendimento de urgência e emergência com base em carência. 3. Configurado o inadimplemento contratual da operadora, é devido o reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo consumidor, não sendo cabível a limitação com base em tabela interna não comprovada nos autos. 4. O dano moral é patente diante da recusa indevida de cobertura em situação de extrema vulnerabilidade, agravada pelo contexto da pandemia da Covid-19, sendo razoável e proporcional o valor fixado na origem. 5. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Honorários majorados.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de apelação interposta por
PREMIUM SAÚDE S.A.
(
id.

14171118
) contra a respeitável sentença proferida pelo douto Juízo da 3ª Vara Cível de Cariacica/ES (
id.

14171117
), que julgou procedente a ação proposta por
CLAUDECIR NEGRELI DE OLIVEIRA
, para confirmar a liminar ao seu tempo deferida, bem como condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, e R$ 800,00 (oitocentos reais), a título de danos materiais.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta que, à época da solicitação de cobertura, não havia sido ultrapassado o período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para a realização do procedimento de internação, prazo do qual o apelado teria pleno conhecimento.

Aduz, ainda, que o quadro clínico apresentado pelo apelado não se caracterizava como de urgência ou emergência, e que sua conduta observou rigorosamente os termos da legislação vigente e do contrato firmado entre as partes.

Com relação aos danos materiais, afirma não existir nos autos qualquer prova de que tenha se recusado a promover a remoção do beneficiário de um hospital para outro, à medida que se dispôs, nos termos do contrato, a realizar a transferência para unidade integrante do Sistema Único de Saúde (SUS).

Em caráter subsidiário, argumenta que eventual condenação por danos materiais deve observar os valores constantes de sua tabela de preços pactuada com os prestadores de serviços credenciados.

Por fim, impugna a condenação por danos morais, alegando a inocorrência de danos extrapatrimoniais, e, subsidiariamente, requer a minoração do montante fixado.

Embora regularmente intimado para apresentação de contrarrazões, o apelado permaneceu silente (
id. 14171122
).

É o relatório.

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº. 0012864-40.2020.8.08.0012

APELANTE: PREMIUM SAUDE EIRELI - ME

APELADO: CLAUDECIR NEGRELI DE OLIVEIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Conforme relatado, cuidam os autos de apelação cível interposta por
PREMIUM SAÚDE EIRELI - ME
(
id. 14171118
) contra a respeitável sentença (
id. 14171117
) que julgou procedentes os pedidos formulados por
CLAUDECIR NEGRELI DE OLIVEIRA
, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida e condenando a apelante ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

Pois bem.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo ao exame do mérito.

Com efeito, compulsando os autos de origem, verifica-se que a controvérsia instaurou-se a partir da negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde apelante, à internação hospitalar do apelado, diagnosticado com Covid-19 em 29 de dezembro de 2020.

Em termos mais específicos, em razão do quadro clínico apresentado pelo apelado — notadamente pelo comprometimento pulmonar evidenciado em laudos médicos (fls. 25 e 33), os quais indicavam, como hipótese diagnóstica, síndrome respiratória aguda —, foi solicitada a internação do apelado em enfermaria específica para tratamento da Covid-19.

Referida solicitação foi formalizada por meio de mensagem eletrônica enviada pelo nosocômio solicitante, que destacou expressamente, no corpo do e-mail, a urgência do procedimento
(fl. 37).

Todavia, a operadora recusou-se a autorizar o procedimento, sob o argumento de que o contrato ainda se encontrava em período de carência para internações.

Dessa forma, como é de sabença, o apelado buscou resguardo por meio do ajuizamento de ação judicial, com o objetivo de obter o tratamento necessário.

Em sede liminar, foi deferida a internação do apelado que, ao final da demanda, obteve êxito em sua pretensão, diante do reconhecimento, pelo Juízo
a quo
, da gravidade de seu estado de saúde e da configuração de situação de urgência apta a afastar a exigência de cumprimento do período de carência.

Sem maiores delongas, conquanto relevantes as razões deduzidas pela apelada, alinho-me ao entendimento adotado pelo Magistrado de origem, no sentido de reconhecer a pertinência da demanda proposta pelo apelado.

Isso porque, do cotejo probatório constante dos autos, resta devidamente demonstrada a urgência do quadro clínico apresentado pelo apelado no momento da solicitação, tanto pelos laudos médicos que instruíram a exordial (fls. 25, 33 e 40), como pelo teor do
e-mail
encaminhado pelo nosocômio à apelante (fl. 37), no qual se enfatizou a gravidade da situação e a necessidade de imediata internação.

Não se deve, ainda, desconsiderar o cenário pandêmico vigente à época dos fatos narrados, período marcado por extrema insegurança e intensas preocupações quanto às repercussões da Covid-19, que, naquele momento, ainda não contava com vacina disponibilizada no Brasil, fato público e notório, o que reforça o caráter emergencial.

Desta forma, a conduta do plano de saúde em não autorizar a internação hospitalar do apelado consubstancia, no caso, prática abusiva.

Convém rememorar que é pacífico o entendimento jurisprudencial quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) às relações jurídicas firmadas entre usuários e operadoras de planos de saúde, em razão da natureza inequivocamente consumerista do vínculo contratual.

Referido entendimento, inclusive, encontra respaldo na Súmula nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, que dispõe:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
.

Outrossim,
a Lei Federal nº 9.656/1998,
que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde,
estabelece expressamente, em seus arts. 12, incisos II, alínea “a” e V, alínea "c", e 35-C, que, nos casos de urgência e emergência, o prazo de carência não poderá ultrapassar 24 (vinte e quatro) horas, nos seguintes termos
:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...]

II - quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; [...]

V - quando fixar períodos de carência: [...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; [...]

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; [...]

Nesse mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça, ao consolidar o entendimento jurisprudencial sobre o tema, editou a Súmula n.º 597, nos seguintes termos: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
”

É dizer:
a intenção do legislador foi assegurar a efetiva proteção dos beneficiários em situações de urgência e emergência, mesmo quando ainda em curso o período de carência contratual,
desde que observado o limite temporal de 24 (vinte e quatro) horas.

Paralelamente, a Súmula nº 302 do Colendo Superior Tribunal de Justiça estabelece ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita, no tempo, a internação hospitalar do segurado.

Dessa forma,
a negativa de cobertura sob o argumento de não cumprimento da carência, quando configurada situação emergencial devidamente atestada por profissional médico, revela-se conduta abusiva e contrária à boa-fé objetiva
, sobretudo quando praticada em contexto de crise sanitária global.

Nesse sentido, aliás, já se pronunciou este Egrégio Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA. COVID-19. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que extinguiu o feito por suposto abandono da causa, após não apresentação de réplica. O autor alegou cerceamento de defesa, requerendo a anulação da sentença e o prosseguimento da ação originária, que visa à condenação da operadora de saúde à cobertura de internação e tratamento médico decorrentes de quadro de COVID-19, inicialmente negado sob justificativa de ausência de cumprimento do prazo de carência contratual. Pleiteou-se, ainda, a concessão de indenização por danos morais, negada em sede recursal por ausência de pedido expresso na petição inicial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se há nulidade da sentença por cerceamento de defesa decorrente da ausência de intimação adequada para apresentação de réplica; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura contratual pelo plano de saúde em caso de urgência, com base em cláusula de carência de 180 dias. III. RAZÕES DE DECIDIR A ausência de apresentação de réplica não configura abandono da causa, por se tratar de ato facultativo, sendo nula a sentença que extingue o feito por tal fundamento, quando não há intimação pessoal efetiva do autor nos moldes do art. 485, §1º, do CPC.
Conforme o art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura de casos de urgência após 24 horas da contratação do plano de saúde, sendo abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência superior para essas hipóteses. A negativa de internação hospitalar ao autor, diagnosticado com COVID-19 e em estado grave, configura recusa indevida à cobertura de urgência, vedada pela legislação e jurisprudência pacífica do STJ, inclusive consagrada nas Súmulas 597 e 608.
A recusa injustificada à cobertura médica em situação de urgência caracteriza falha na prestação do serviço, contrariando os princípios da boa-fé contratual e da dignidade da pessoa humana. A inexistência de pedido expresso de indenização por danos morais na petição inicial impede sua análise em sede recursal, sob pena de julgamento
ultra petita.
[...] (TJES. Apelação cível nº. 0013012-79.2020.8.08.0035. Relator Des. Substituto LUIZ GUILHERME RISSO. 4ª Câmara Cível. Data: 21 de maio de 2025).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – INTERNAÇÃO HOSPITALAR – PACIENTE COM COVID-19 – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO – DANOS MORAIS CABÍVEIS – DANO MATERIAL CORRIGIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
Diante de caso de urgência/emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a internação hospitalar até a convalescença do paciente segurado, sem limitação de 12 (doze) horas, conforme critério do médico, observando-se, apenas, o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação.
2. Nesse sentido, o colendo Superior Tribunal de Justiça há tempos manifesta o entendimento de que há abusividade na cláusula que restringe o atendimento de urgência/emergência face ao prazo de carência do contrato, abrangendo tanto as situações de emergência quanto as situações de urgência. 3.
Demonstrada a situação de emergência do quadro de saúde da apelada – decorrente de complicações do COVID-19 –, com solicitação de sua imediata internação, e fixada a premissa de que não há que se cogitar de prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro horas) quando verificada a hipótese de atendimento de urgência ou de emergência, reputa-se acertada a sentença recorrida, porquanto indevida a negativa de cobertura de internação.
4.
In casu
, tem-se que o aborrecimento e a frustração suportados pela apelada superam, e muito, o mero dissabor cotidiano, uma vez que, em momento no qual se encontrava com sua saúde já debilitada em razão da moléstia contraída, teve sua internação médica indevidamente negada, sendo necessário o ajuizamento da presente demanda para cumprimento de seus direitos. Isso posto, tem-se que o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) fixado pelo juízo a quo atende adequadamente os parâmetros acima mencionados, bem como guarda consonância com os precedentes estabelecidos por este e. TJ/ES em casos semelhantes. [...] (TJES. Apelação cível nº. 0019260-94.2020.8.08.0024. 3ª Câmara Cível. Relator Des. CARLOS SIMOES FONSECA. Data: 05 de dezembro de 2024).

Superado esse ponto, sendo acertada a respeitável sentença ao reconhecer a ilegalidade da negativa de cobertura, necessária a apreciação das teses defensivas especificamente traçadas em relação às condenações impostas à apelante.

No que tange aos danos materiais, sustenta a apelante que eventuais reembolsos devem observar os valores fixados em sua tabela de preços previamente estabelecida com os prestadores credenciados.

Ocorre que, a meu ver, tal irresignação não merece acolhimento.

Isso se justifica, em primeiro lugar, no fato de que a necessidade de remoção do paciente, que deu berço aos danos materiais, decorreu do inadimplemento contratual por parte da própria apelante, ao se furtar do dever de prestar a cobertura devida.

Nesse ponto, é pacífico o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, configurada a inexecução contratual pela operadora do plano de saúde, com a consequente geração de prejuízos ao beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas, independentemente dos limites contratuais previstos em tabela.

Senão, vejamos:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Afastar a condenação em reembolso integral em razão de negativa indevida de procedimento coberto pelo contrato implicaria o imprescindível reexame das provas constantes dos autos, o que é defeso na via especial, ante o que preceitua a Súmula n. 7/STJ. 2.
Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por esse
(AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024). Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.592.340/MS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)

Ademais, observa-se, apenas a título de reforço argumentativo, que a apelante, embora insatisfeita com o valor da condenação, deixou de apresentar a tabela de preços que entende aplicável ao caso concreto, não demonstrando, portanto, que os valores fixados estariam em desacordo com sua própria política interna de reembolso ou com os parâmetros praticados pelo mercado.

Por fim, entendo que igualmente não merece acolhimento a insurgência recursal no tocante à condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Cumpre ressaltar que, no modelo constitucional brasileiro, a participação da iniciativa privada no setor da saúde dá-se de forma complementar ao sistema público, como instrumento de efetivação do direito fundamental à saúde. Embora o Sistema Único de Saúde (SUS) represente um marco civilizatório de relevante importância, suas conhecidas limitações operacionais tornam legítima – e constitucionalmente prevista – a atuação paralela de operadoras privadas, como os planos de saúde.

Nessa perspectiva, ao contratar um plano de assistência suplementar, o beneficiário passa a contar com a legítima confiança de que receberá atendimento célere, eficiente e tecnicamente adequado, sobretudo diante de situações emergenciais.

Tal expectativa não é mera liberalidade, mas consequência direta da obrigação assumida contratualmente, cuja finalidade precípua é assegurar o acesso efetivo a cuidados médicos necessários à preservação da saúde, da vida e da dignidade da pessoa humana.

No caso dos autos, a negativa de cobertura por parte da operadora deu-se em momento de vulnerabilidade do apelado, que se encontrava com quadro clínico grave, em meio à crise sanitária decorrente da pandemia da Covid-19.

Entendo, assim, que os transtornos suportados extrapolam, e muito, os meros dissabores cotidianos, atingindo a esfera da dignidade do consumidor que, mesmo adimplente com suas obrigações contratuais, viu-se desamparado justamente quando mais necessitava da proteção assistencial contratada.

Quanto ao valor da indenização fixado na origem — R$ 5.000,00 (cinco mil reais) —, entendo que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, mostrando-se compatível com os parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos, conforme jurisprudência supracitada, não havendo motivos para sua alteração.

Ante o exposto,
conheço do presente recurso de apelação e lhe nego provimento
.

Em consequência, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Vitória, ES,
Data da assinatura eletrônica
.

DESEMBARGADOR ALEXANDRE PUPPIM

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Acompanhar.