Tribunal: TJES
Processo: 5015647-14.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Eletiva; Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2025-03-20

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. TEMA 1.069 DO STJ. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Vitória, que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de evidência para determinar a cobertura integral da dermolipectomia para correção de abdome em avental, no prazo de 30 dias, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se o plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia de dermolipectomia para correção de abdome em avental em paciente pós-cirurgia bariátrica, independentemente de previsão contratual específica;
(ii) estabelecer se o procedimento pleiteado possui caráter meramente estético ou se é de natureza reparadora e funcional, o que implica sua obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cirurgia de dermolipectomia para correção de abdome em avental, indicada por médico assistente, possui caráter reparador e funcional, configurando-se como parte integrante do tratamento da obesidade mórbida e não como mero procedimento estético.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.069 dos recursos repetitivos, firmou o entendimento de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, independentemente da existência de cláusula contratual específica.

O plano de saúde não comprovou, por meio de laudo elaborado por junta médica, a finalidade exclusivamente estética do procedimento, ônus que lhe competia, conforme orientação do STJ no Tema 1.069.

O fato de o contrato não prever expressamente o procedimento em questão não afasta a obrigatoriedade de cobertura, uma vez que se trata de procedimento necessário à saúde do beneficiário, conforme prescrição médica e diretrizes da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por integrar o tratamento da obesidade mórbida.

O ônus de demonstrar que o procedimento possui finalidade exclusivamente estética é da operadora do plano de saúde, devendo fazê-lo por meio de laudo de junta médica, quando houver dúvida justificada.

A inexistência de previsão contratual expressa não afasta a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos essenciais à saúde do beneficiário, prescritos por profissional habilitado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015647-14.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: CHRISTIANE FRANCA COSTA PIRES

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. TEMA 1.069 DO STJ. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Vitória, que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de evidência para determinar a cobertura integral da dermolipectomia para correção de abdome em avental, no prazo de 30 dias, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se o plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia de dermolipectomia para correção de abdome em avental em paciente pós-cirurgia bariátrica, independentemente de previsão contratual específica;
(ii) estabelecer se o procedimento pleiteado possui caráter meramente estético ou se é de natureza reparadora e funcional, o que implica sua obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cirurgia de dermolipectomia para correção de abdome em avental, indicada por médico assistente, possui caráter reparador e funcional, configurando-se como parte integrante do tratamento da obesidade mórbida e não como mero procedimento estético.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.069 dos recursos repetitivos, firmou o entendimento de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, independentemente da existência de cláusula contratual específica.

O plano de saúde não comprovou, por meio de laudo elaborado por junta médica, a finalidade exclusivamente estética do procedimento, ônus que lhe competia, conforme orientação do STJ no Tema 1.069.

O fato de o contrato não prever expressamente o procedimento em questão não afasta a obrigatoriedade de cobertura, uma vez que se trata de procedimento necessário à saúde do beneficiário, conforme prescrição médica e diretrizes da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por integrar o tratamento da obesidade mórbida.

O ônus de demonstrar que o procedimento possui finalidade exclusivamente estética é da operadora do plano de saúde, devendo fazê-lo por meio de laudo de junta médica, quando houver dúvida justificada.

A inexistência de previsão contratual expressa não afasta a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos essenciais à saúde do beneficiário, prescritos por profissional habilitado.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5015647-14.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: CHRISTIANE FRANCA COSTA PIRES

JUIZ: DR. FABIO PRETTI

RELATOR:
DES
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatado, t
rata-
se
de agravo de instrumento interposto p
or
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em
face de decisão proferida
pelo Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 3ª Vara Cível, em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por CHRISTIANE FRANCA COSTA PIRES, cujo
decisum
, deferiu a
tutela de evidência pretendida
para determinar
que a
demandada/agravante
proceda à cobertura integral da dermolipectomia para correção de abdome em avental, na forma da solicitação médica apresentada,
concedendo-lhe o
prazo de 30 (trinta) dias para agendamento do procedimento, sob pena da aplicação de multa diária
fixada em
R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 30 (trinta) dias-multa.

Em suas razões recursais, aduz, em suma, que (i) a cirurgia negada não preenche os critérios mínimos previstos na Diretriz de Utilização (DUT) nº 18 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, sendo desnecessária para o quadro da agravada, que não apresentava as condições exigidas; (ii) a decisão impõe um custo elevado e desproporcional à Unimed Vitória, sendo o plano de saúde uma relação de natureza privada, regida por normas contratuais e legais que não garantem cobertura universal; (iii) a decisão afronta o princípio do
pacta sunt servanda
, já que o contrato celebrado entre as partes não prevê a cobertura do referido procedimento; (iv) inexiste urgência ou emergência que justifique a concessão da tutela de urgência, não havendo risco iminente à saúde da agravada.

Consoante depreende-se da solicitação
médica juntada aos autos originários – ID nº 45621453, a agravada foi submetida a gastroplastia com perda ponderal estimada em 38 kg
(trinta e oito quilogramas)
.

Em virtude da perda de peso (de 105 para 67 kg), o cirurgião plástico que a acompanha, Dr. Rodrigo Rodrigues de Freitas (CRM-ES6572), solicitou “
dermolipectommia para correção de abdome em avental
” e “
diastase dos retos- abdominais - tratamento cir
ú
rgico
” (id. 45621453).

Todavia, a agravada relata que foi surpreendida com a negativa do Plano de Saúde que justificou sua recusa na ausência de preenchimento dos critérios mínimos previstos na correspondente Diretriz de Utilização (DUT) 18, da RN 465 da ANS, que estipula a obrigatoriedade da cobertura em caso de paciente que apresenta abdome em avental decorrente de grande perda ponderal.

O Juízo
a quo
, a seu turno, deferiu a tutela de urgência, fundamentando nos seguintes termos:

“
[...] Em leitura aos autos, reputo devidamente preenchidos os requisitos para concessão da tutela de evidência, conforme previsto no art. 311, inc. II, do Código de Processo Civil.

Quanto à probabilidade do direito, vejo evidenciada conforme: (a) inclusão da dermolipectomia abdominal no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, garantindo-se, portanto, a obrigatoriedade de sua cobertura; e a (b) recomendação médica para o procedimento após realização de cirurgia bariátrica, conforme ID n.° 45621453 e ID n.° 45621455.

Até porque, em acesso às razões da negativa de fornecimento, ao ID n.° 45321456, vejo ter sido utilizado o descumprimento dos requisitos do Anexo II da Resolução Normativa n.° 465 de 2021. Todavia, não há dúvidas de que a Requerente preenche a condição estabelecida, vez que, conforme comprovação, apresenta abdome em avental decorrente de grande perda ponderal.

(...)

Devidamente amoldado o caso ao julgamento repetitivo e, não havendo dúvidas quanto ao caráter reparador e funcional do procedimento cirúrgico debatido,
DEFIRO a tutela de evidência pretendida,
e por conseguinte, DETERMINO que a Requerida proceda à cobertura integral da dermolipectomia para correção de abdome em avental, na forma da solicitação médica apresentada”.

Com efeito, a
matéria tratada no
caso dos autos,
foi
objeto de apreciação pelo Superior Tribunal de Justiça
e
m
recurso repetitivo, dando origem a
o
T
EMA 1069
,
definindo a Corte Superior que
“
É de
cobertura obrigatória
pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.”

Conforme destacado no voto do eminente Ministro Ricardo Villas Bôas, no julgamento do REsp 1872321, submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), “
havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
”.

É indiscutível que a cirurgia recomendada em razão da significativa perda de peso da paciente não possui natureza meramente estética. Essa intervenção deve ser reconhecida como procedimento complementar à gastroplastia, sendo indispensável para o pleno restabelecimento da saúde física e emocional da agravada em tratamento contra a obesidade mórbida.

Além disso, em que pese ter sido utilizado como justificativa do Plano de Saúde o descumprimento dos requisitos do Anexo II da Resolução Normativa n.° 465 de 2021, é possível extrair do pedido médico que consta expressamente a seguinte condição: “
dermolipectommia
para correção de abdome em avental
”.

N
ão suficiente,
é sabido que
os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela parte visam à restauração do corpo humano, sobretudo em razão das sequelas
e características
advindas da cirurgia, as quais causaram flacidez de pele, dermatites, mau cheiro e assaduras.

Faz-se também
relevante destacar que a operadora de plano de saúde não apresent
ou
laudo médico elaborado por junta médica, conforme exigido pelo item
(ii)
do Tema 1.069, para demonstrar que os procedimentos pleiteados possuiriam apenas finalidade estética.

Neste sentido,
importante consignar trecho d
o
Tema 1.069
que assenta a questão
:

“
Nessas hipóteses,
não se tratando de procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras, mas, ao contrário, que dependem da situação peculiar do paciente, havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS.

Nesse sentido, o Enunciado nº 24 das Jornadas de Direito da Saúde:

“
Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em vigor.” (grifou-se)

Com efeito, pode ser utilizada, por analogia, a RN-ANS nº 424/2017, a qual dispõe quanto ao procedimento para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial acerca de procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Nesse sentido, a junta médica ou odontológica, a ser custeada pelo plano de saúde, deverá ser formada por três profissionais, quais sejam, o médico assistente do beneficiário, o da operadora e o desempatador, escolhido de comum acordo entre as partes.
Há possibilidade, ainda, da junta médica à distância, em caso de não poder ser presencial ou não houver profissional especializado na localidade do paciente”.

Deste modo, diante do pedido médico e à luz da tese jurídica vinculante firmada pela Corte Cidadã no já referido Tema 1.069, não vejo como excepcionalizar a compreensão adorada na decisão recorrida que impôs ao Plano de Saúde a cobertura dos procedimentos necessários à consumidora.

Posto isto, conheço e nego provimento ao recurso.

É como voto.

DES JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para conhecer e negar provimento ao recurso.