Tribunal: TJES
Processo: 0009924-33.2020.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-05-26

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. AMBIENTE CLÍNICO, ESCOLAR E DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA PARCIAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por menor, representado por sua genitora, contra sentença da 6ª Vara Cível de Vila Velha que julgou improcedente o pedido formulado em Ação de Tutela Cautelar Antecedente ajuizada contra a Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando o custeio integral do tratamento multidisciplinar no método ABA, com 74 horas semanais, incluindo sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo e acompanhamento escolar. A sentença julgou improcedentes os pedidos autorais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear a totalidade das 74 horas semanais do tratamento prescrito no método ABA, conforme relatório médico; e (ii) estabelecer se o plano de saúde pode excluir a cobertura de terapias realizadas em ambiente escolar e domiciliar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que compete exclusivamente ao profissional de saúde a definição do tratamento adequado ao paciente, cabendo ao plano de saúde custear as despesas com os procedimentos indicados, desde que estejam incluídos na cobertura contratual e regulatória, sem ingerência no método utilizado.

4. A cobertura obrigatória do tratamento pelo método ABA, conforme previsto no rol da ANS e na Lei nº 14.454/22, restringe-se às sessões realizadas em clínicas especializadas ou estabelecimentos credenciados, não alcançando o acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, salvo previsão expressa no contrato.

5. O relatório médico apresentado não especifica de forma clara e técnica a divisão das 44 horas semanais de ABA, havendo sobreposição de atividades já discriminadas em sessões específicas, o que inviabiliza o reconhecimento de abuso na redução promovida pela operadora.

6. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar possui natureza predominantemente pedagógica e extrapola a finalidade contratual da assistência médica, razão pela qual sua exclusão da cobertura não configura abusividade, conforme precedentes deste Tribunal.

7. O acompanhamento domiciliar igualmente extrapola os limites da assistência médica contratada, possuindo caráter familiar, sendo legítima sua exclusão da cobertura.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve custear o tratamento pelo método ABA para pacientes com TEA em clínicas especializadas, conforme previsão legal e regulamentar, sem limitação de sessões.

2. A operadora não está obrigada a custear terapias em ambiente escolar ou domiciliar, salvo disposição contratual expressa, por se tratarem de serviços de natureza pedagógica ou familiar.

3. A exclusão contratual da cobertura de terapias fora do ambiente clínico não é abusiva, desde que não comprometa o tratamento essencial e regulamentado.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 14.454/22; CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, art. 6º, I e III.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 18.08.2016, DJe 30.08.2016; TJES, AI nº 5009829-81.2024.8.08.0000, Rel. Des. Aldary Nunes Junior, Quarta Câmara Cível, DJ 04.04.2025; TJES, AI nº 5011988-31.2023.8.08.0000, Rel. Des. Jr. Raphael Americano Camara, Segunda Câmara Cível, DJ 03.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0009924-33.2020.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: S. O. G.

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. AMBIENTE CLÍNICO, ESCOLAR E DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA PARCIAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por menor, representado por sua genitora, contra sentença da 6ª Vara Cível de Vila Velha que julgou improcedente o pedido formulado em Ação de Tutela Cautelar Antecedente ajuizada contra a Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando o custeio integral do tratamento multidisciplinar no método ABA, com 74 horas semanais, incluindo sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo e acompanhamento escolar. A sentença julgou improcedentes os pedidos autorais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear a totalidade das 74 horas semanais do tratamento prescrito no método ABA, conforme relatório médico; e (ii) estabelecer se o plano de saúde pode excluir a cobertura de terapias realizadas em ambiente escolar e domiciliar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que compete exclusivamente ao profissional de saúde a definição do tratamento adequado ao paciente, cabendo ao plano de saúde custear as despesas com os procedimentos indicados, desde que estejam incluídos na cobertura contratual e regulatória, sem ingerência no método utilizado.

4. A cobertura obrigatória do tratamento pelo método ABA, conforme previsto no rol da ANS e na Lei nº 14.454/22, restringe-se às sessões realizadas em clínicas especializadas ou estabelecimentos credenciados, não alcançando o acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, salvo previsão expressa no contrato.

5. O relatório médico apresentado não especifica de forma clara e técnica a divisão das 44 horas semanais de ABA, havendo sobreposição de atividades já discriminadas em sessões específicas, o que inviabiliza o reconhecimento de abuso na redução promovida pela operadora.

6. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar possui natureza predominantemente pedagógica e extrapola a finalidade contratual da assistência médica, razão pela qual sua exclusão da cobertura não configura abusividade, conforme precedentes deste Tribunal.

7. O acompanhamento domiciliar igualmente extrapola os limites da assistência médica contratada, possuindo caráter familiar, sendo legítima sua exclusão da cobertura.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve custear o tratamento pelo método ABA para pacientes com TEA em clínicas especializadas, conforme previsão legal e regulamentar, sem limitação de sessões.

2. A operadora não está obrigada a custear terapias em ambiente escolar ou domiciliar, salvo disposição contratual expressa, por se tratarem de serviços de natureza pedagógica ou familiar.

3. A exclusão contratual da cobertura de terapias fora do ambiente clínico não é abusiva, desde que não comprometa o tratamento essencial e regulamentado.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 14.454/22; CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, art. 6º, I e III.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 18.08.2016, DJe 30.08.2016; TJES, AI nº 5009829-81.2024.8.08.0000, Rel. Des. Aldary Nunes Junior, Quarta Câmara Cível, DJ 04.04.2025; TJES, AI nº 5011988-31.2023.8.08.0000, Rel. Des. Jr. Raphael Americano Camara, Segunda Câmara Cível, DJ 03.10.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0009924-33.2020.8.08.0035

APELANTE: S.O.G.

APELADOS: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Cuidam os autos de Apelação Cível interposta por S.O.G., representado por sua genitora, em razão da sentença de Id 11086342, em que o MM. Juiz da 6ª Vara Cível do Juízo de Vila Velha, em “
Ação de Tutela Cautelar Antecedente
” ajuizada em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico,

julgou improcedente o pedido autoral de cobertura de 74 (setenta e quatro) horas semanais de tratamento no método ABA, incluindo acompanhamento com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo, além de acompanhamento escolar.

No recurso de Id 11086343, o Apelante pugna pela reforma da sentença ao argumento de que o menor possui direito ao tratamento multidisciplinar da forma que foi prescrito pelo médico assistente.

Extrai-se da exordial (fls. 02/06) que o menor é diagnosticado como sendo portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito por médico especialista o tratamento no método ABA, com equipe multiprofissional, em carga horária de 74 (setenta e quatro) horas semanais. Narra, ainda, que a operadora de saúde “
unilateralmente e sem justificativa tem reduzido as horas do tratamento do paciente para cerca de 40 (quarenta) horas semanais
”.

É cediço que “
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes
”. (AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2016, DJe 30/08/2016).

O laudo médico (fl. 08) da neuropediatra que acompanha o infante aponta que as horas de terapia deveriam dar-se da seguinte forma:

“Método ABA – 44 horas/semanais sendo 4 horas de natural aos sábados.

Fono/ABA – 10 sessões semanais

TO com integração sensorial e método ABA – 2 horas por dia 10 sessões semanais

Pedagogia/ABA 10 horas semanais”

Ocorre que o laudo não traz, de forma discriminada, do que se tratam as 44 (quarenta e quatro) horas semanais do método ABA, o que causa estranheza, uma vez que o tratamento consiste justamente em acompanhamento com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e pedagogo – que já estão descritos nas demais modalidades de sessão, contando cada um com 10 (dez) horas semanais de acompanhamento.

Com efeito, somente é possível compreender de forma exata a prescrição do tratamento por meio do relatório emitido pela clínica credenciada, de fls. 340/342, em que consta que a divisão de horas é feito da seguinte forma: “
25 horas de Psicologia Escolar, 15 horas de Psicologia Domiciliar e 4 horas de Psicologia em ambiente natural; 10 horas de Fonoaudiologia; 10 horas de Terapia Ocupacional com integração sensorial; 10 horas de Pedagogia
”.

Assim, verifica-se que caso em testilha não se trata apenas de acompanhamento terapêutico em clínica, mas também em ambiente escolar e domiciliar.

Embora o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, reconhecido como exemplificativo pela Lei n. 14.454/22, contemple a terapia pelo método ABA no tratamento do TEA, não permitindo que a operadora de saúde limite quantidade de sessões com terapeutas, psicólogos e fonoadiólogos, não prevê a obrigatoriedade da cobertura de acompanhamento em ambiente escolar e doméstico, por ultrapassar a finalidade do contrato de assistência à saúde.

O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, apesar de prescrito pela médica assistente do menor, tem caráter educacional e pedagógico, de modo a fugir do âmbito do contrato de seguro de saúde, não estando a operadora obrigada por lei a arcar com esse custo, ressalvado o caso em que tal cobertura esteja disposta em contrato.

Da mesma forma, o acompanhamento doméstico tem caráter familiar, não podendo ser imposto o ônus das sessões à operadora de saúde.

Nessa linha é o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES):

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. COBERTURA. AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO NA PARTE CONHECIDA.
I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura integral do tratamento multidisciplinar de menores diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento pelo método ABA em ambiente escolar e domiciliar; e (ii) a legalidade da cláusula contratual que exclui a cobertura nesses ambientes. III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O método ABA é reconhecido como tratamento eficaz para TEA e sua cobertura é obrigatória pelos planos de saúde, conforme regulamentação da ANS, desde que realizado em clínicas especializadas ou estabelecimentos credenciados. 4. O contrato de plano de saúde pode estabelecer cláusulas limitativas de cobertura, desde que não violem normas legais ou regulatórias. A assistência terapêutica em ambiente escolar ou domiciliar não está incluída na cobertura obrigatória, salvo previsão contratual expressa. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e dos tribunais estaduais reconhece que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar tem natureza predominantemente pedagógica e que a assistência domiciliar não se confunde com internação domiciliar (home care), não sendo de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
6. A imposição de obrigação não prevista contratualmente viola o princípio da autonomia contratual e compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, não sendo possível compelir a operadora ao custeio do tratamento nesses ambientes. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente conhecido e provido na parte conhecida. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve cobrir o tratamento pelo método ABA em clínicas especializadas, sem limitação de sessões, mas não é obrigado a custear o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, salvo previsão contratual expressa. 2. A cláusula contratual que exclui a cobertura de assistência terapêutica em ambiente escolar e domiciliar não é abusiva, pois tais serviços possuem caráter pedagógico ou extrapolam a assistência médica contratada. (TJES, AI nº 5009829-81.2024.8.08.0000, Relator: ALDARY NUNES JUNIOR, Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, DJ: 04/04/2025)
Sem grifos no original

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ANALÍTICO COMPORTAMENTAL (ABA). TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA. EXCLUSÃO DA COBERTURA PARA ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. LIMITES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARÁTER PEDAGÓGICO DO ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. RECURSO DESPROVIDO
. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de agravo de instrumento interposto por D.B.L., menor impúbere representado por seus genitores, contra decisão do Juízo da 8ª Vara Cível de Vitória, que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando ao plano de saúde a continuidade do tratamento terapêutico conforme prescrição médica, mas excluindo a cobertura para terapia em ambiente escolar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão busca verificar se o plano de saúde é obrigado a custear o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA). III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, embora recomendado por profissionais de saúde, possui caráter predominantemente pedagógico, escapando às obrigações contratuais do plano de saúde, cuja atuação se restringe à assistência médica. 5. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem consolidado o entendimento de que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não está coberto pelos planos de saúde, uma vez que excede os limites do contrato de assistência médica e se insere na esfera educacional.
IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde não é obrigado a custear acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, pois tal serviço possui natureza pedagógica, extrapolando o escopo da cobertura assistencial de saúde contratada. (TJES, AI nº 5011988-31.2023.8.08.0000, Relator: JRAPHAEL AMERICANO CAMARA, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DJ: 03/10/2024)
Sem grifos no original

Logo, não pode a operadora de saúde limitar as horas de tratamento em clínica e, inexistindo nos autos qualquer prova de negativa de prestação de atendimento ao menor neste ambiente, não há que se falar em conduta abusiva por parte da Apelada. Impositiva, portanto, a manutenção da sentença.

Do exposto,
CONHEÇO E

NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

Via de consequência
,
impõe-se a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença em 2% (dois por cento), totalizando 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, e
suspendo a exigibilidade, com fulcro no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do Eminente Relator.