Tribunal: TJES
Processo: 5015686-70.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-07-16

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PEDIÁTRICO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REGIÃO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DANOS MATERIAIS E MORAIS DEVIDOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. ALTERAÇÃO DE OFÍCIO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS DA CONDENAÇÃO. LEI N. 14905/2024. TAXA SELIC E IPCA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por REAL GRANDEZA – FUNDAÇÃO DE ASSISTÊNCIA E PREVIDÊNCIA SOCIAL contra sentença que julgou procedente ação ordinária ajuizada por Yasmim Ribeiro Sant’Anna, representada por Felipe Lima Sant’Anna, e José Sant’Anna Filho, condenando a operadora ao reembolso de despesas médicas, de transporte e hospedagem decorrentes de cirurgia pediátrica realizada fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa de reembolso por parte da operadora de plano de saúde diante da realização de procedimento fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se há responsabilidade civil da operadora por danos morais em razão da negativa de cobertura, em contexto de urgência e ausência de prestador habilitado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde, ainda que sob regime de autogestão, está vinculada aos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e dignidade da pessoa humana, sendo inaplicável cláusula contratual que restrinja o acesso a tratamento essencial à saúde.

A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada em situações excepcionais, como em casos de urgência e quando inexistente profissional ou estrutura habilitada na rede credenciada local, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98.

Comprovada a inexistência de profissional habilitado para realização da neurocirurgia pediátrica na rede conveniada e a urgência do procedimento, torna-se indevida a recusa de reembolso por parte da operadora.

A conduta da operadora em negar cobertura, mesmo diante da gravidade do quadro clínico e da ausência de alternativa viável na rede credenciada, configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável.

A escolha do profissional não afasta o dever de reembolso quando inexistente alternativa técnica adequada na rede credenciada, especialmente diante da urgência e da especialidade exigida pelo procedimento.

Correção monetária e juros sobre os danos materiais devem observar o IPCA desde o desembolso até a citação, e, a partir desta, incidir apenas a Taxa SELIC. Sobre os danos morais, incide exclusivamente a Taxa SELIC desde a citação.

Majorados os honorários advocatícios sucumbenciais para 12%, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada é devido quando comprovada a urgência do procedimento e a inexistência de profissional ou estrutura habilitada na rede conveniada.

A negativa de cobertura em tais circunstâncias configura falha na prestação do serviço e enseja responsabilidade civil por danos morais.

Cláusula contratual que restringe o reembolso em caso de ausência de prestador credenciado apto é inaplicável diante da urgência e da necessidade comprovada do tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CC, arts. 421, 422 e 927; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 1.975.333/PR, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 21.08.2023; STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 26.06.2023; STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015686-70.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: REAL GRANDEZA FUNDACAO DE PREVIDENCIA E ASSIST SOCIAL

APELADO: Em segredo de justiça e outros

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PEDIÁTRICO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REGIÃO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DANOS MATERIAIS E MORAIS DEVIDOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. ALTERAÇÃO DE OFÍCIO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS DA CONDENAÇÃO. LEI N. 14905/2024. TAXA SELIC E IPCA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por REAL GRANDEZA – FUNDAÇÃO DE ASSISTÊNCIA E PREVIDÊNCIA SOCIAL contra sentença que julgou procedente ação ordinária ajuizada por Yasmim Ribeiro Sant’Anna, representada por Felipe Lima Sant’Anna, e José Sant’Anna Filho, condenando a operadora ao reembolso de despesas médicas, de transporte e hospedagem decorrentes de cirurgia pediátrica realizada fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa de reembolso por parte da operadora de plano de saúde diante da realização de procedimento fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se há responsabilidade civil da operadora por danos morais em razão da negativa de cobertura, em contexto de urgência e ausência de prestador habilitado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde, ainda que sob regime de autogestão, está vinculada aos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e dignidade da pessoa humana, sendo inaplicável cláusula contratual que restrinja o acesso a tratamento essencial à saúde.

A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada em situações excepcionais, como em casos de urgência e quando inexistente profissional ou estrutura habilitada na rede credenciada local, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98.

Comprovada a inexistência de profissional habilitado para realização da neurocirurgia pediátrica na rede conveniada e a urgência do procedimento, torna-se indevida a recusa de reembolso por parte da operadora.

A conduta da operadora em negar cobertura, mesmo diante da gravidade do quadro clínico e da ausência de alternativa viável na rede credenciada, configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável.

A escolha do profissional não afasta o dever de reembolso quando inexistente alternativa técnica adequada na rede credenciada, especialmente diante da urgência e da especialidade exigida pelo procedimento.

Correção monetária e juros sobre os danos materiais devem observar o IPCA desde o desembolso até a citação, e, a partir desta, incidir apenas a Taxa SELIC. Sobre os danos morais, incide exclusivamente a Taxa SELIC desde a citação.

Majorados os honorários advocatícios sucumbenciais para 12%, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada é devido quando comprovada a urgência do procedimento e a inexistência de profissional ou estrutura habilitada na rede conveniada.

A negativa de cobertura em tais circunstâncias configura falha na prestação do serviço e enseja responsabilidade civil por danos morais.

Cláusula contratual que restringe o reembolso em caso de ausência de prestador credenciado apto é inaplicável diante da urgência e da necessidade comprovada do tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CC, arts. 421, 422 e 927; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 1.975.333/PR, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 21.08.2023; STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 26.06.2023; STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5015686-70.2023.8.08.0024

APELANTE:
REAL GRANDEZA – FUNDAÇÃO DE ASSISTÊNCIA E PREVIDÊNCIA SOCIAL

APELADA:
YASMIM RIBEIRO SANT’ANNA, representada por Felipe Lima Sant’anna, e JOSÉ SANT’ANNA FILHO

RELATORA
: DESA. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Adiro o relatório.

Verificados os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal,
conheço do recurso
.

Conforme relatado, trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
REAL GRANDEZA – FUNDAÇÃO DE ASSISTÊNCIA E PREVIDÊNCIA SOCIAL
contra a r. sentença do id. 11856224, que julgou procedente a pretensão inaugural, proferida pelo d. Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória/ES, nos autos da “Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Reparação de Danos Materiais e Morais” ajuizada por
YASMIM RIBEIRO SANT’ANNA
, representada por Felipe Lima Sant’anna, e
JOSÉ SANT’ANNA FILHO
em desfavor da apelante.

Em suas razões recursais (id. 11856226), alegam os apelantes, em síntese, que os apelados são beneficiários do plano de saúde “PLAMES SALVUS REGIONAL”, o qual veda expressamente a livre escolha de prestadores não credenciados.

Argumentam que havia prestador credenciado e apto à realização do procedimento, razão pela qual a escolha de outro profissional, em cidade diversa (Londrina/PR), consistiu em opção pessoal dos autores.

Sustentam que não restou comprovada a alegada urgência do procedimento cirúrgico, tampouco a impossibilidade de realização em rede própria.

Defendem que inexiste ilicitude na negativa de reembolso dos valores pleiteados, tratando-se de exercício regular de direito contratual e legal.

Esclarecem que a negativa de reembolso não decorreu da ausência de cobertura, mas sim do descumprimento contratual por parte dos autores ao realizarem o procedimento com prestador não credenciado.

Sustentam que não estão presentes os pressupostos da responsabilidade civil para indenização por danos morais, não havendo abalo aos direitos da personalidade dos autores. Alternativamente, pugnam pela minoração do valor arbitrado a título de compensação moral.

Pelo exposto, requerem o conhecimento do recurso e o seu provimento, para que a sentença seja reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Subsidiariamente, caso mantida a condenação por danos morais, pugnam pela redução do valor de indenização por danos morais.

Contrarrazões no id. 11856230 pelo desprovimento do recurso.

Parecer da D. Procuradoria de Justiça no id. 13622694, em que opina pela manutenção da sentença.

Muito bem.

Consta na exordial que a apelada, menor Yasmim Ribeiro Sant’Anna, é beneficiária do plano de saúde PLAMES SALVUS REGIONAL, operado pela apelante, com cobertura nacional, e foi diagnosticada com tumor neurológico raro (astrocitoma pilocítico), o que demandava cirurgia especializada urgente.

Narram os apelados, ora autores, que a rede credenciada da requerida na região da Grande Vitória-ES não dispunha de profissional habilitado para realizar a neurocirurgia pediátrica necessária e, após buscas e diligências frustradas junto à recorrente, ora ré, identificaram o especialista Dr. Alexandre Casagrande Canheu, na cidade de Londrina-PR, único capacitado para o procedimento.

Os apelados afirmaram que a apelante recusou a cobertura dos honorários médicos, alegando a existência de profissional credenciado (identificado apenas como “Dr. Paulo”), o que os autores refutam como inexistente ou fictício e, em razão da urgência, custearam integralmente os honorários do médico (R$ 55.000,00), além de despesas com translado (R$ 4.963,44) e hospedagem (R$ 10.731,61), pelo que requereram o reembolso da quantia e indenização por danos morais.

Na sentença em exame, o juízo
a quo
acolheu integralmente a pretensão inaugural, “a fim de condenar a ré a ressarcir os valores despendidos com o tratamento da autora fora da rede credenciada, inclusive com transporte e hospedagem, devidamente corrigidos a partir do desembolso e juros da citação, bem como ao pagamento de R$ R$10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, corrigido e acrescido de juros a partir desta data (STJ 362), e das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo no importe de 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 85, §2º, IV, do CPC”.

Feita essa breve contextualização, entendo que a sentença deve ser mantida na integralidade.

A controvérsia está adstrita à legalidade da negativa de reembolso das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada, em razão da alegada inexistência de profissional habilitado e estrutura adequada no âmbito da rede da operadora, bem como da caracterização da urgência e excepcionalidade do caso clínico da menor beneficiária.

De início, é necessário reconhecer que, embora as entidades de autogestão não estejam submetidas ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), devem respeitar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, conforme previsto nos artigos 421, 422 e 927 do Código Civil.

No caso dos autos, o diagnóstico da menor é incontroverso nos autos, consubstanciado em “astrocitoma pilocítico”, tumor cerebral de crescimento lento, cujo tratamento recomendado era exclusivamente cirúrgico e exigia estrutura hospitalar especializada (microscópio cirúrgico de alta resolução, aspirador ultrassônico microbipolar, ultrassom intraoperatório, monitorização neurofisiológica intraoperatória, entre outros).

A apelante, em sua defesa, limitou-se a apontar, sem comprovação inequívoca, a existência de profissional credenciado apto à realização do procedimento, o que não se verifica nos documentos juntados aos autos. Pelo contrário, o parecer técnico, laudos médicos e manifestação do Ministério Público corroboram a tese da inexistência de profissional e estrutura compatíveis na rede local.

O entendimento consolidado no Colendo STJ é no sentido de que o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada é admissível nos casos de urgência ou quando comprovada a inexistência de prestador habilitado, consoante também dispõe o artigo 12, VI, da Lei n.º 9.656/98, vejamos:

A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça tem interpretado restritivamente a redação desse dispositivo, entendendo que o plano de saúde deve ser compelido ao reembolso das despesas que o usuário teve com tratamento fora da rede credenciada em
hipóteses excepcionais
, como nos casos de
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local
, bem como de
urgência ou emergência do procedimento
, vejamos:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER PARTICULAR FORA DA REDE CONVENIADA. NÃO CABIMENTO. LIMITAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. REFORMA DO JULGADO. NECESSIDADE DO REEXAME DA PROVA. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N.ºS 5, 7 E 568, TODAS DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. É firme o entendimento nesta Corte de que, nos termos do art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
Precedentes. [...] (AgInt no REsp n. 1.975.333/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023.)

[...]
3. Segundo a jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.
4. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS, o que não se verifica na presente hipótese. 5. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.)

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020 -
Informativo 684.)

No caso dos autos, verifica-se que o laudo acostado ao id. 11855971 enquadrou o caso como urgência desde o momento de investigação da patologia.

Assim, em conjunto com os demais exames dos autos, restou devidamente comprovado que houve tentativa frustrada de realização da cirurgia na rede credenciada; que o procedimento cirúrgico necessitava de realização com brevidade, dado o agravamento da condição neurológica da paciente, além de a escolha do profissional fora da rede ter ocorrido por ausência de alternativa viável na rede credenciada, sendo essa decisão respaldada por médicos especialistas.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, entendo que a conduta da operadora configurou falha na prestação do serviço essencial à saúde, impondo sofrimento e angústia à menor e seu representante legal, situação que ultrapassa o mero dissabor contratual, sendo devida a indenização fixada na sentença em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Não merece acolhimento a tese da apelante de que a livre escolha do profissional desobriga o ressarcimento, seja porque inexistiu comprovação de profissional credenciado apto a realizar o procedimento, seja porque não se pode admitir o formalismo contratual em detrimento da integridade física e da vida do beneficiário.

Ante ao exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo-se inalterada a sentença de primeiro grau.

Em se tratando de questão de ordem pública, altero apenas os consectários incidentes sobre a condenação e, quanto aos danos materiais, incide correção monetária a partir do efetivo desembolso pelo IPCA até a data da citação, ocasião em que incidirá somente Taxa SELIC; ao passo que sobre o valor dos danos morais deve haver a aplicação dos juros de mora desde a data da citação pela Taxa SELIC, que não se cumula com correção monetária, sob pena de
bis in idem
.

Por fim,
majoro
os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento), dada a simplicidade da discussão jurídica devolvida a este órgão
ad quem
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)