Tribunal: TJES
Processo: 5000728-90.2025.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-10-15

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. COBERTURA DEVIDA EM CLÍNICA PARTICULAR. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO AO TETO DE DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO BENEFICIÁRIO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c não fazer ajuizada por menor representado por seus genitores em face de operadora de plano de saúde, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA fora da rede credenciada, condenar a ré ao pagamento de danos morais de R$10.000,00 e reconhecer a licitude da cláusula contratual de coparticipação, limitada a 50% por procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar pelo método ABA fora da rede credenciada diante da insuficiência da rede disponível; (ii) estabelecer se a cláusula contratual de coparticipação pode ser aplicada sem restrição ou se deve ser limitada em razão da onerosidade excessiva; (iii) verificar a ocorrência de dano moral indenizável e a razoabilidade do valor fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente, devendo custear as terapias necessárias ao paciente com TEA, conforme entendimento consolidado do STJ (AgInt no AREsp 900.021/MG).

4. O custeio ou reembolso de tratamento fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de prestadores conveniados (EAREsp 1.459.849/ES), hipótese verificada no caso concreto.

5. A cláusula de coparticipação é válida quando prevista expressamente no contrato (Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII), desde que não transfira integralmente os custos ao beneficiário nem restrinja severamente o acesso aos serviços (REsp 1.566.062/RS; REsp 2.001.108/MT).

6. O valor da coparticipação, diante do elevado número de sessões necessárias ao tratamento do TEA, ultrapassa em muito o valor da mensalidade, configurando fator restritivo severo e exigindo a limitação ao teto de duas vezes a mensalidade, conforme precedentes do TJES.

7. A recusa injustificada ou a imposição de obstáculos abusivos à cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral, não se tratando de mero inadimplemento contratual (AgInt no REsp 2.178.798/SP; AgInt no AREsp 1.970.665/RJ).

8. O quantum indenizatório de R$10.000,00 mostra-se adequado, proporcional e conforme parâmetros jurisprudenciais e doutrinários, inexistindo motivo para redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso da operadora desprovido. Recurso do beneficiário provido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve custear tratamento do TEA pelo método ABA em clínica particular quando a rede credenciada se mostra insuficiente.

2. A cláusula de coparticipação é válida se prevista expressamente no contrato, mas deve ser limitada quando inviabiliza a continuidade do tratamento.

3. A cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar para TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano.

4. A recusa indevida ou a imposição de restrições abusivas à cobertura de tratamento médico essencial gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; RN-ANS nº 465/2022; RN-ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 18.08.2016, DJe 30.08.2016; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, REsp 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 01.07.2016; STJ, REsp 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023, DJe 09.10.2023; STJ, AgInt no REsp 2.178.798/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 24.02.2025, DJe 28.02.2025; STJ, AgInt no AREsp 1.970.665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 17.04.2023, DJe 03.05.2023; TJES, AI nº 50111201920248080000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, j. 18.11.2024; TJES, AI nº 50056232420248080000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, j. 10.09.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000728-90.2025.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A e outros

APELADO: E. J. A.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. COBERTURA DEVIDA EM CLÍNICA PARTICULAR. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO AO TETO DE DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO BENEFICIÁRIO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c não fazer ajuizada por menor representado por seus genitores em face de operadora de plano de saúde, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA fora da rede credenciada, condenar a ré ao pagamento de danos morais de R$10.000,00 e reconhecer a licitude da cláusula contratual de coparticipação, limitada a 50% por procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar pelo método ABA fora da rede credenciada diante da insuficiência da rede disponível; (ii) estabelecer se a cláusula contratual de coparticipação pode ser aplicada sem restrição ou se deve ser limitada em razão da onerosidade excessiva; (iii) verificar a ocorrência de dano moral indenizável e a razoabilidade do valor fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente, devendo custear as terapias necessárias ao paciente com TEA, conforme entendimento consolidado do STJ (AgInt no AREsp 900.021/MG).

4. O custeio ou reembolso de tratamento fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de prestadores conveniados (EAREsp 1.459.849/ES), hipótese verificada no caso concreto.

5. A cláusula de coparticipação é válida quando prevista expressamente no contrato (Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII), desde que não transfira integralmente os custos ao beneficiário nem restrinja severamente o acesso aos serviços (REsp 1.566.062/RS; REsp 2.001.108/MT).

6. O valor da coparticipação, diante do elevado número de sessões necessárias ao tratamento do TEA, ultrapassa em muito o valor da mensalidade, configurando fator restritivo severo e exigindo a limitação ao teto de duas vezes a mensalidade, conforme precedentes do TJES.

7. A recusa injustificada ou a imposição de obstáculos abusivos à cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral, não se tratando de mero inadimplemento contratual (AgInt no REsp 2.178.798/SP; AgInt no AREsp 1.970.665/RJ).

8. O quantum indenizatório de R$10.000,00 mostra-se adequado, proporcional e conforme parâmetros jurisprudenciais e doutrinários, inexistindo motivo para redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso da operadora desprovido. Recurso do beneficiário provido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve custear tratamento do TEA pelo método ABA em clínica particular quando a rede credenciada se mostra insuficiente.

2. A cláusula de coparticipação é válida se prevista expressamente no contrato, mas deve ser limitada quando inviabiliza a continuidade do tratamento.

3. A cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar para TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano.

4. A recusa indevida ou a imposição de restrições abusivas à cobertura de tratamento médico essencial gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; RN-ANS nº 465/2022; RN-ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 18.08.2016, DJe 30.08.2016; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, REsp 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 01.07.2016; STJ, REsp 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023, DJe 09.10.2023; STJ, AgInt no REsp 2.178.798/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 24.02.2025, DJe 28.02.2025; STJ, AgInt no AREsp 1.970.665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 17.04.2023, DJe 03.05.2023; TJES, AI nº 50111201920248080000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, j. 18.11.2024; TJES, AI nº 50056232420248080000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, j. 10.09.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, dar provimento ao recurso de E.J.A e negar provimento ao recurso de Samp Espírito Santo Assistência Médica S/A, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000728-90.2025.8.08.0030

APELANTES/APELADOS: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A / E.J.A.

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Cuidam os autos de Apelações Cíveis interpostas em razão da sentença de Id 15490659, em que o MM. Juiz da 1ª Vara Cível e Comercial do Juízo de Linhares, em “
Ação de Obrigação de Fazer c/c Obrigação de Não Fazer
” ajuizada por E.J.A., devidamente representado por seus genitores, em face de Samp Espírito Santo Assistência Médica S/A,

julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para determinar a cobertura de tratamento no método ABA fora da rede credenciada do plano de saúde e condenar a requerida ao pagamento de danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais). Declarou, ainda, a licitude da “
cobrança de valores a título de co-participação nos termos do contrato, respeitando o percentual previamente estabelecido (50%) e atentando-se aos limites máximos dos valores constantes na Cláusula 11.7
”.

No recurso de Id 15490665, a Apelante Samp pugna pela reforma da sentença argumentando, em síntese, ausência de previsão legal e contratual para custear tratamento fora da rede credenciada e a legalidade da cobrança de coparticipação, de modo que inexiste dano moral passível de indenização. Subsidiariamente, requer a redução do
quantum
indenizatório.

Em Apelação de Id 15490670, o menor argumenta a necessidade de limitação das coparticipações mensais ao valor de até duas vezes ao da franquia mensal.

Pois bem. Presentes os pressupostos recursais, passo à análise conjunta das Apelações.

Extrai-se dos autos que o menor é diagnosticado como sendo portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito, por médico especialista, tratamento no método ABA com equipe multiprofissional.

Acerca do tema, é cediço que “
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes
”. (STJ, AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2016, DJe 30/08/2016).

Com efeito, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, reconhecido como exemplificativo pela Lei n. 14.454/22, contempla a terapia pelo método ABA no tratamento do TEA, não permitindo que a operadora de saúde limite quantidade de sessões com terapeutas, psicólogos, fonoaudiólogos e psicopedagogos, em acordo à Resolução n. 566/2022 da ANS e à Lei n. 12.764/2012.

O laudo médico de Id 15490609, emitido pelo neuropediatra que acompanha o infante, aponta a necessidade de “
acompanhamento com equipe multidisciplinar em sessões individuais, de forma contínua, junto a profissionais devidamente capacitados
” que incluem dez horas semanais de psicoterapia, três sessões de fonoaudiologia por semana, além de duas sessões de terapia ocupacional.

No entanto, verifica-se que a operadora de saúde, embora não tenha negado as requisições, reiteradamente dificultou o acesso do menor ao tratamento da forma prescrita pelo médico assistente, indicando clínicas credenciadas que ou não possuíam vaga para todos os tipos de terapia requisitadas, ou não as ofertavam na quantidade necessária.

Nesse ponto, o colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento no sentido de que: “
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
” (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Assim, tem-se por ilegal e abusiva a conduta do plano de saúde ao impedir ou dificultar o acesso ao tratamento prescrito pelo médico assistente ao beneficiário, de modo que se justifica o custeamento ou reembolso das terapias realizadas em clínica particular pelo paciente.

Em relação à coparticipação, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que “
A coparticipação é o valor pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde
”.

A modalidade de pagamento dos planos de saúde por coparticipação se dá através da cobrança de mensalidade composta por um percentual fixo (denominado franquia), que sofre acréscimos de valores relativos aos procedimentos que são efetivamente utilizados pelo segurado.

O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1988, estabelece que:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...]

VIII -

a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário
, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.

Desse modo, é possível a cobrança do fator de coparticipação no custeio dos planos de saúde, desde que esteja prevista de forma clara no contrato.

Importa ressaltar que a jurisprudência tem reconhecido que a cláusula de coparticipação será considerada abusiva nos casos: (
i
) em que a coparticipação do usuário financiar integralmente o procedimento médico-hospitalar e/ou (
ii
) em que o percentual exigido do usuário representar, no caso concreto, uma restrição severa aos serviços médico-hospitalares.

Acerca do tema cito os seguintes precedentes:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA
. [...]. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte
não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). [...] 5. Agravo interno desprovido (STJ, AgInt no REsp n. 1.940.930/SE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024)
Sem grifos no original

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.
[...] 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6.
Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”.
7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte (STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023)
Sem grifos no original

O contrato firmado entre as partes prevê um percentual de coparticipação de 50% (cinquenta por cento) nos procedimentos ambulatoriais, podendo alcançar o teto máximo de R$ 118,00 (cento e dezoito reais) por procedimento.

Desta forma, verifica-se que a coparticipação foi expressamente prevista no contrato e o percentual estabelecido, a princípio, não implica em transferência da maior parte do custeio ao consumidor, sendo ainda facilmente identificada no contrato.

Ocorre que, no presente caso, o plano de saúde contratado pelo menor possui mensalidade no valor de R$ 179,69 (cento e setenta e nove reais e sessenta e nove centavos), e, considerando o alto número de sessões de terapia realizadas pelo pelo menor (média de
sessenta
sessões de terapia por mês), o valor total pago a título de coparticipação acaba ultrapassando, em muito, o valor da mensalidade do plano de saúde, o que tem o condão de inviabilizar a continuidade do tratamento.

Assim, a título de exemplo, temos que no mês de janeiro do corrente ano, quando o menor ainda não havia conseguido realizar todas as sessões prescritas pelo médico assistente, o valor pago apenas a título de coparticipação pela realização das sessões de terapia alcançou o montante de R$665,00 (seiscentos e sessenta e cinco reais).

Tal valor ultrapassa em mais do que quase quatro vezes aquele pago a título de franquia mensal, tornando-se fator restritivo severo de acesso do infante ao tratamento prescrito para o Transtorno do Espectro Autista.

Desta forma, conclui-se pela necessidade de limitar a cobrança das coparticipações relativas às sessões de terapias realizadas pelo Apelante para tratamento do TEA ao teto de duas vezes o valor da mensalidade paga, conforme jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES):

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO . TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DO VALOR DE COPARTICIPAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu provimento liminar em "Ação de Obrigação de Fazer" movida por N.L.S., menor impúbere, determinando a suspensão da cobrança de coparticipação relativa ao tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA). A agravante sustenta a validade da cláusula contratual de coparticipação, no percentual de 20%, e requer a reforma da decisão para manter as cobranças. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação de 20% pode ser aplicada ao tratamento de TEA, conforme estipulado no contrato; (ii) estabelecer se a cobrança dessa coparticipação, sem limitações, inviabiliza a continuidade do tratamento devido ao grande número de sessões semanais necessárias. III. RAZÕES DE DECIDIR A cláusula de coparticipação prevista no contrato de plano de saúde, no percentual de 20%, é válida, desde que esteja expressamente e claramente prevista no instrumento contratual, conforme disposto no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, a cobrança de coparticipação pode ser considerada abusiva quando representa uma restrição severa ao acesso aos serviços médico-hospitalares ou quando transfere integralmente os custos ao usuário, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
No caso concreto, o tratamento do TEA exige um número elevado de sessões semanais, o que, nos moldes da cobrança de coparticipação, pode inviabilizar a continuidade do tratamento, tornando-o excessivamente oneroso para o consumidor. Precedentes dos Tribunais têm adotado a solução de limitar o valor da coparticipação para evitar que o custo excessivo impeça o tratamento contínuo, especialmente em casos que envolvem tratamento multidisciplinar e de longa duração, como o TEA.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A cláusula de coparticipação nos planos de saúde é válida quando prevista expressamente e com clareza no contrato, desde que não transfira integralmente os custos ao consumidor ou restrinja severamente o acesso aos serviços.
A cobrança de coparticipação para tratamento de TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da contraprestação mensal do plano, de modo a garantir a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário
.

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50111201920248080000, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 18/11/2024)
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CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO. AUTORIZADO ABATIMENTO DA COPARTICIPAÇÃO. RISCO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. LIMITE DE DUAS VEZES O VALOR DA CONTRAPRESTAÇÃO MENSAL. DECISÃO ALTERADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Embora a coparticipação tenha previsão legal e contratual, em razão da frequência do tratamento multidisciplinar por que passa o autor, com várias sessões no mês, o desconto de coparticipação neste momento seria capaz de prejudicar o acesso ao serviço de saúde. 2. Por outro lado, dispensar o beneficiário do recolhimento de sua obrigação contratual de coparticipação, principalmente por não se tratar de uma exigência em regra ilegal ou abusiva, representa medida que vai de encontro aos princípios da razoabilidade, da boa-fé contratual, do “pacta sunt servanda” e é capaz de desestabilizar o equilíbrio financeiro do contrato.
3. A solução que emerge de precedentes de outras cortes de justiça do país é no sentido de autorizar cobrança da coparticipação, impondo-se, entretanto, uma limitação para não inviabilizar o tratamento. 4. No caso, adequado limitar a exigência de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal, objeto de desconto no contracheque do titular do plano.
5. Merece singelo reparo a decisão tão somente para autorizar o desconto mensal a título de coparticipação, limitado a duas vezes o valor da mensalidade do plano. 6. Recurso conhecido e provido em parte. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50056232420248080000, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 10/09/2024)
Sem grifos no original

Por fim, no tocante à indenização por danos morais, é o entendimento da Corte Superior:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM PARALISIA CEREBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais figura a paralisia cerebral (RN-ANS nº 539/2022). 2.
Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação
. 3. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula n.º 7 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2178798 SP 2024/0400933-6, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 24/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 28/02/2025)
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AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2.
“A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de ‘Transtorno do Espectro Autista’”
(AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento
. Precedentes. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da “recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo” (e-STJ, fl. 540).5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023)
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Acerca do
quantum
indenizatório a doutrina destaca que:

Não há, realmente, outro meio mais eficiente para se fixar o dano moral a não ser pelo arbitramento judicial. Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. (...) Creio que na fixação do
quantum debeatur
da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano (CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, São Paulo, Atlas, 8ª edição, rev. e ampliada, 2008, pág. 91/93).

Diante da ausência de critérios legais preestabelecidos, deve o valor da indenização ser fixado segundo o livre arbítrio do Julgador, levando-se em conta os seguintes parâmetros, aceitos tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência: a) a posição social e econômica das partes; b) a intensidade do dolo ou o grau de culpa do agente; c) a repercussão social da ofensa; d) o aspecto punitivo-retributivo da medida, atentando-se para a impossibilidade de enriquecimento ilícito.

Desse modo, considerando os parâmetros estabelecidos por doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima, e em atenção às peculiaridades do caso concreto,
entendo que o valor fixado pelo magistrado sentenciante, em R$10.000,00 (dez mil reais), é razoável e proporcional ao caso.

Logo, impositiva a reforma parcial da Sentença, apenas para limitar a coparticipação
ao teto de duas vezes o valor da mensalidade paga pelo infante, mantendo-se o
decisum
nos demais termos.

Do exposto,
CONHEÇO E

NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
interpostos por
Samp Espírito Santo Assistência Médica S/A.

Em relação ao recurso interposto por E.J.A.,
CONHEÇO E DOU PROVIMENTO
, para estabelecer limite ao valor pago a título de coparticipação em duas vezes o valor da franquia mensal.

Via de consequência
, os ônus de sucumbência devem ser majorados em 2% (dois por cento), totalizando 12% (doze por cento) do valor atualizado da condenação, em desfavor da Apelante Samp.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do eminente Relator.