Tribunal: TJES
Processo: 5000341-64.2024.8.08.0045
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Compromisso
Data de julgamento: 2025-10-31

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ONCOLÓGICA. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. DEMORA INJUSTIFICADA DA OPERADORA EM DISPONIBILIZAR PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA EM TEMPO HÁBIL. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO POR PROFISSIONAL PARTICULAR. NEGATIVA DE REEMBOLSO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso interposto pela operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou ao reembolso integral de despesas com cirurgia oncológica realizada fora da rede credenciada e ao pagamento de indenização por danos morais. A recorrente argui, preliminarmente, a falta de interesse de agir. No mérito, sustenta a ausência de negativa de cobertura e atribui à beneficiária a escolha de realizar o procedimento com profissional particular, requerendo, subsidiariamente, a redução do
quantum
indenizatório.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Análise da configuração de falha na prestação do serviço por parte da operadora de saúde que, diante da necessidade de cirurgia oncológica urgente, demora a disponibilizar profissional de sua rede, extrapolando o prazo médico para a realização do procedimento. Discussão sobre o direito da beneficiária ao reembolso integral das despesas assumidas com profissional particular e a caracterização do dano moral decorrente da conduta da operadora.

RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A falha na prestação do serviço restou manifesta não pela negativa expressa, mas pela demora injustificada em agendar a cirurgia, ignorando a urgência e o prazo peremptório indicado em laudo médico para a paciente oncológica.

A inércia da operadora em prover o tratamento a tempo e modo forçou a consumidora a buscar atendimento particular, o que legitima o pedido de reembolso integral, enquadrando-se nas exceções previstas pela jurisprudência do STJ (casos de urgência e/ou insuficiência da rede credenciada).

A conduta da recorrente, ao postergar um procedimento essencial à saúde da beneficiária, viola a boa-fé objetiva e o próprio objeto do contrato, gerando angústia e aflição que ultrapassam o mero dissabor e configuram dano moral.

O valor da indenização por danos morais (R$ 4.000,00) foi fixado de forma razoável e proporcional, atendendo ao caráter reparatório e pedagógico da medida, sem gerar enriquecimento ilícito, devendo ser mantido.

DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
A demora injustificada da operadora de plano de saúde em garantir o atendimento de cirurgia oncológica de caráter urgente, desrespeitando o prazo clinicamente necessário, equivale à recusa de cobertura e configura falha na prestação do serviço. Tal conduta legitima a busca por atendimento fora da rede credenciada e impõe à operadora o dever de reembolsar integralmente as despesas, além de reparar o dano moral causado pela angústia imposta à paciente em momento de extrema vulnerabilidade.

Dispositivos relevantes citados:

Lei nº 9.099/95, arts. 46 e 55.

Código de Defesa do Consumidor (princípios gerais).

Jurisprudência relevante citada:

Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0.

Enunciado nº 11 do Colegiado Recursal do Estado do Espírito Santo.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000341-64.2024.8.08.0045
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RECORRIDO: GISLANI CARVALHO DE OLIVEIRA PESSALI e outros
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ONCOLÓGICA. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. DEMORA INJUSTIFICADA DA OPERADORA EM DISPONIBILIZAR PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA EM TEMPO HÁBIL. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO POR PROFISSIONAL PARTICULAR. NEGATIVA DE REEMBOLSO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso interposto pela operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou ao reembolso integral de despesas com cirurgia oncológica realizada fora da rede credenciada e ao pagamento de indenização por danos morais. A recorrente argui, preliminarmente, a falta de interesse de agir. No mérito, sustenta a ausência de negativa de cobertura e atribui à beneficiária a escolha de realizar o procedimento com profissional particular, requerendo, subsidiariamente, a redução do
quantum
indenizatório.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Análise da configuração de falha na prestação do serviço por parte da operadora de saúde que, diante da necessidade de cirurgia oncológica urgente, demora a disponibilizar profissional de sua rede, extrapolando o prazo médico para a realização do procedimento. Discussão sobre o direito da beneficiária ao reembolso integral das despesas assumidas com profissional particular e a caracterização do dano moral decorrente da conduta da operadora.

RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A falha na prestação do serviço restou manifesta não pela negativa expressa, mas pela demora injustificada em agendar a cirurgia, ignorando a urgência e o prazo peremptório indicado em laudo médico para a paciente oncológica.

A inércia da operadora em prover o tratamento a tempo e modo forçou a consumidora a buscar atendimento particular, o que legitima o pedido de reembolso integral, enquadrando-se nas exceções previstas pela jurisprudência do STJ (casos de urgência e/ou insuficiência da rede credenciada).

A conduta da recorrente, ao postergar um procedimento essencial à saúde da beneficiária, viola a boa-fé objetiva e o próprio objeto do contrato, gerando angústia e aflição que ultrapassam o mero dissabor e configuram dano moral.

O valor da indenização por danos morais (R$ 4.000,00) foi fixado de forma razoável e proporcional, atendendo ao caráter reparatório e pedagógico da medida, sem gerar enriquecimento ilícito, devendo ser mantido.

DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
A demora injustificada da operadora de plano de saúde em garantir o atendimento de cirurgia oncológica de caráter urgente, desrespeitando o prazo clinicamente necessário, equivale à recusa de cobertura e configura falha na prestação do serviço. Tal conduta legitima a busca por atendimento fora da rede credenciada e impõe à operadora o dever de reembolsar integralmente as despesas, além de reparar o dano moral causado pela angústia imposta à paciente em momento de extrema vulnerabilidade.

Dispositivos relevantes citados:

Lei nº 9.099/95, arts. 46 e 55.

Código de Defesa do Consumidor (princípios gerais).

Jurisprudência relevante citada:

Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0.

Enunciado nº 11 do Colegiado Recursal do Estado do Espírito Santo.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

IMPEDIMENTO DRA. WALMEA

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5000341-64.2024.8.08.0045

RECORRENTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

RECORRIDA: GISLANI CARVALHO DE OLIVEIRA

JUIZ(A) SENTENCIANTE: DR. FERNANDO ANTÔNIO LIRA RANGEL

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ONCOLÓGICA. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. DEMORA INJUSTIFICADA DA OPERADORA EM DISPONIBILIZAR PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA EM TEMPO HÁBIL. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO POR PROFISSIONAL PARTICULAR. NEGATIVA DE REEMBOLSO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso interposto pela operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou ao reembolso integral de despesas com cirurgia oncológica realizada fora da rede credenciada e ao pagamento de indenização por danos morais. A recorrente argui, preliminarmente, a falta de interesse de agir. No mérito, sustenta a ausência de negativa de cobertura e atribui à beneficiária a escolha de realizar o procedimento com profissional particular, requerendo, subsidiariamente, a redução do
quantum
indenizatório.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Análise da configuração de falha na prestação do serviço por parte da operadora de saúde que, diante da necessidade de cirurgia oncológica urgente, demora a disponibilizar profissional de sua rede, extrapolando o prazo médico para a realização do procedimento. Discussão sobre o direito da beneficiária ao reembolso integral das despesas assumidas com profissional particular e a caracterização do dano moral decorrente da conduta da operadora.

RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A falha na prestação do serviço restou manifesta não pela negativa expressa, mas pela demora injustificada em agendar a cirurgia, ignorando a urgência e o prazo peremptório indicado em laudo médico para a paciente oncológica.

A inércia da operadora em prover o tratamento a tempo e modo forçou a consumidora a buscar atendimento particular, o que legitima o pedido de reembolso integral, enquadrando-se nas exceções previstas pela jurisprudência do STJ (casos de urgência e/ou insuficiência da rede credenciada).

A conduta da recorrente, ao postergar um procedimento essencial à saúde da beneficiária, viola a boa-fé objetiva e o próprio objeto do contrato, gerando angústia e aflição que ultrapassam o mero dissabor e configuram dano moral.

O valor da indenização por danos morais (R$ 4.000,00) foi fixado de forma razoável e proporcional, atendendo ao caráter reparatório e pedagógico da medida, sem gerar enriquecimento ilícito, devendo ser mantido.

DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
A demora injustificada da operadora de plano de saúde em garantir o atendimento de cirurgia oncológica de caráter urgente, desrespeitando o prazo clinicamente necessário, equivale à recusa de cobertura e configura falha na prestação do serviço. Tal conduta legitima a busca por atendimento fora da rede credenciada e impõe à operadora o dever de reembolsar integralmente as despesas, além de reparar o dano moral causado pela angústia imposta à paciente em momento de extrema vulnerabilidade.

Dispositivos relevantes citados:

Lei nº 9.099/95, arts. 46 e 55.

Código de Defesa do Consumidor (princípios gerais).

Jurisprudência relevante citada:

Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0.

Enunciado nº 11 do Colegiado Recursal do Estado do Espírito Santo.

RELATÓRIO

Em síntese, a autora aduz que é paciente oncológica, tendo sido encaminhada em 06/03/2023 para tratamento cirúrgico com reconstrução imediata. Alega que, na consulta, foi informada que o plano não cobriria a cirurgia por não ter cirurgião disponível em Colatina. Relata que buscou esclarecimentos com a Operadora e foi informada que só teria cobertura em Vitória. Com isso, afirma que tentou agendar a cirurgia diversas vezes, porém, nunca teve retorno, o que a levou a buscar um profissional particular em Colatina e realizar a cirurgia no dia 10/04/2023, solicitando, após, o reembolso, que foi negado.

O juízo sentenciante julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

Ante o exposto,
JULGO PROCEDENTE
a pretensão autoral, para:

(i)

CONDENAR
a parte ré ao pagamento de

22.000, 00 (vinte dois mil reais) a título de danos materiais,

devendo incidir
, a título de correção monetária, o índice previsto na tabela da CGJ/ES desde a data do desembolso até o momento da citação. A partir da citação, incidirá sobre o montante devido exclusivamente à taxa Selic, a qual engloba juros moratórios e correção monetária, na esteira do entendimento sedimentado pelo c. STJ e reproduzido pelo eg. TJES.

(ii) CONDENAR
a parte ré ao pagamento de R$4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais, a este montante, devem ser acrescidos juros de mora de 01% (um por cento) ao mês da citação até o arbitramento (súmula n. 362 do STJ), momento em que passará a incidir exclusivamente a taxa SELIC, a qual engloba juros moratórios e correção monetária.

Irresignado, a SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A interpôs Recurso Inominado (ID 14872471), alegando a ausência de interesse de agir por ausência de necessidade e utilidade da prestação jurisdicional, sob o fundamento de que, em momento algum, houve negativa de cobertura por parte da operadora de saúde, o que se deu, na realidade, foi o adequado direcionamento da beneficiária para prestadores integrantes da rede credenciada, conforme previsto contratualmente, observando-se, inclusive, o princípio do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o dever de sustentabilidade do sistema suplementar de saúde.

Afirma que a escolha da recorrida em realizar o procedimento cirúrgico fora da rede, por conta própria, sem requerer previamente autorização para reembolso ou apresentar justificativa médica idônea que indicasse a impossibilidade de atendimento na rede, demonstra inequívoca opção pessoal, alheia à atuação da operadora, afastando, portanto, qualquer pretensão legítima de compelir a ré ao custeio de despesas assumidas unilateralmente, optando, ainda, por não comparecer à consulta agendada, sequer apresentou justificativa plausível para tanto. Ao final, requer a redução do
quantum
indenizatório.

VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95.
Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Afasto
a preliminar de falta de interesse de agir arguida pela Recorrente, presentes todas as condições da ação, é patente a necessidade de se obter a resolução da lide por meio de um provimento jurisdicional, como bem fundamentado pelo juízo singular.

Inicialmente, salienta-se que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao compulsar dos autos, em que pese a tese defensiva de que não houve negativa de procedimento ao disponibilizar profissional credenciado em Vitória, a falha na prestação do serviço resta manifesta. A conduta ilícita da Ré não se limitou à negativa de reembolso, mas se agravou pela injustificada demora em agendar a consulta com o cirurgião de sua rede. Isso porque a Autora, paciente oncológica, necessitava da realização do procedimento de forma imediata, conforme expressamente consignado no laudo médico de ID 14871575.

Havia, portanto, um prazo peremptório e inadiável, sob o risco iminente e gravíssimo de retrocesso no tratamento e da necessidade de repetição de todo o ciclo quimioterápico. A consulta agendada pela operadora, contudo, foi designada para data posterior a este termo final, ignorando a urgência do quadro clínico. Ressalte-se que, sobre este ponto fulcral — a urgência, o prazo e a prova documental que o ampara — a Recorrente sequer apresentou impugnação, tornando o fato incontroverso e sua responsabilidade, inequívoca.

Diante desse contexto, a negativa de reembolso e a demora na tratativa com o consumidor para a disponibilização de consulta extremamente necessária, revela-se manifestamente indevida, configurando prática abusiva e falha na prestação do serviço, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da continuidade da assistência à saúde e da proteção integral ao consumidor.

Neste sentido, cumpre salientar que o consumidor faz jus ao recebimento do reembolso das despesas médicas, diante da inexistência de profissional credenciado no local e em casos de urgência ou emergência do procedimento, como é o caso da autora, conforme entendimento jurisprudencial firmado pelo Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANO MORAL. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. NÃO PROVIMENTO. 1. A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que ?o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" ( AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1/9/2021). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0, Data de Julgamento: 09/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022).

Por conseguinte, devida a restituição da quantia adimplida pela consumidora para realização do procedimento, de forma particular, no valor de R$22.000,00 (vinte e dois mil reais), conforme ID 14872435.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa/demora por parte da recorrente na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral.

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Nesse aspecto, entendo que o montante indenizatório deve ser mantido em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), eis que suficiente para reparar a lesão sofrida pela vítima, sem ensejar seu enriquecimento sem causa e em conformidade com casos semelhantes já julgados por esta Colenda Turma Recursal.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais:
“A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbências, que fixo em 20% (vinte) por cento sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)