Tribunal: TJES
Processo: 5010188-31.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2025-07-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DO VALOR MENSAL. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c obrigação de não fazer ajuizada por representante legal de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), concedeu tutela de urgência para determinar a cobertura integral e a continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito, com limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação financeira do beneficiário em percentual sobre os procedimentos realizados; (ii) determinar se é legítima a limitação judicial da coparticipação mensal, diante da potencial inviabilização do tratamento médico essencial à criança com TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula contratual de coparticipação é válida à luz do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, desde que não configure obstáculo desproporcional ao acesso ao tratamento médico, nem resulte em financiamento integral por parte do usuário, conforme previsto no art. 2º, VII, da Resolução CONSU nº 08/1998.

A jurisprudência do STJ reconhece como lícita a coparticipação contratual, desde que seu impacto financeiro não inviabilize o acesso à saúde, em especial em tratamentos contínuos e intensivos como os voltados a pacientes com TEA (AgInt nos EDcl no REsp 2.045.203/SP; AgInt no REsp 2.085.472/MT).

A fixação judicial de limite máximo de cobrança de coparticipação — correspondente a duas vezes o valor da mensalidade — tem respaldo em entendimento consolidado do STJ como mecanismo razoável para resguardar a continuidade do tratamento e evitar que o custo mensal represente barreira econômica intransponível ao beneficiário (REsp 2.098.930/RJ).

Os documentos dos autos demonstram que a coparticipação mensal tem superado, em até dez vezes, o valor da mensalidade do plano, configurando fator restritivo grave e incompatível com o direito à saúde, notadamente em se tratando de menor em tratamento intensivo, multidisciplinar e contínuo.

A Resolução Normativa ANS nº 541/2022 assegura a cobertura ilimitada dos atendimentos terapêuticos relacionados ao TEA, sem limitação de sessões, o que impede a utilização de mecanismos financeiros que, na prática, obstruam o acesso ao tratamento prescrito.

A proteção constitucional ao direito à saúde (CF, art. 196), à dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III) e à proteção integral da criança (CF, art. 227) impõe a prevalência dos direitos fundamentais do beneficiário frente a argumentos de natureza meramente contratual ou financeira.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde é válida, desde que não impeça o acesso adequado ao tratamento médico prescrito.

É legítima a limitação judicial da coparticipação mensal ao valor equivalente a até duas vezes a mensalidade do plano, com o objetivo de garantir a continuidade de tratamento multidisciplinar de paciente com Transtorno do Espectro Autista.

A cobrança desproporcional de coparticipação pode frustrar a finalidade do contrato de assistência à saúde e caracteriza prática abusiva, vedada pelo ordenamento jurídico.

O direito à saúde do menor com TEA deve prevalecer sobre cláusulas contratuais que imponham ônus excessivo à família e comprometam o tratamento prescrito.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 5º; 6º; 196; 227; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Resolução CONSU nº 08/1998, art. 2º, VII; Resolução ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 2.045.203/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 22.04.2024; STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; STJ, REsp 2.098.930/RJ, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.08.2024; TJES, AI 5006392-32.2024.8.08.0000, rel. Des. Subst. Luiz Guilherme Risso, j. 03.04.2025; TJES, AI 5014714-75.2023.8.08.0000, rel. Desa. Heloisa Cariello, j. 27.06.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010188-31.2024.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: E. G. R. G. D. C.
RELATOR(A):
FABIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: Por maioria, negar provimento ao recurso.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO
Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5010188-31.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: E.G.R.G.D.C.

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO-VISTA

Eminentes Pares,

Pedi vista dos autos para analisar a controvérsia submetida a julgamento em virtude do recurso de agravo de instrumento aviado pela UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida proferida pelo Juízo da Vara Única de Pedro Canário, que, na
ação de obrigação de fazer para cobertura de tratamento multidisciplinar a paciente com transtorno do espectro autista c/c obrigação de não fazer
ajuizada por E. G. R. G. D. C., deferiu o pedido de tutela de urgência “
determinar a requerida à
realizar a cobertura integral e manutenção do tratamento multidisciplinar, conforme prescrito pelo médico assistente, nos mesmos moldes e condições e com a correspondente contraprestação relacionada à sua cobertura, limitando-se a cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais)
”.

Rememoro que o Eminente Relator, Des. Fábio Brasil Nery, deu provimento ao agravo de ins
trumento interposto pela UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, “
para permitir a cobrança da coparticipação nos exatos termos definidos no contrato entabulado entre as partes
”, alicerçado no argumento central de que “
mesmo considerando o arcabouço normativo protetor da pessoa portadora do transtorno do espectro autista, ao contratar um plano de saúde o beneficiário se sujeita às limitações contratuais, dentre elas o pagamento da coparticipação, não havendo ilegalidade na sua cobrança
”

Do exame que fiz dos autos, adianto ter alcançado conclusão diversa da adotada pelo eminente Relator.

Isso porque, em que pese a cobrança de coparticipação equivalente a
20%
dos serviços utilizados pelo agravado encontre lastro
contratual
, na cláusula 9.8.3 do contrato de prestação de serviços médicos (id. 9219776), e
legal
, na forma do art.
16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, é cediço que a cobrança de coparticipação, mesmo que livremente pactuada,
não pode caracterizar financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(Resolução CONSU n. 08/1998, art. 2º, inciso VII).

No mesmo sentido, a jurisprudência do c. STJ, segundo a qual “não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que não inviabilize o acesso à saúde
” (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.045.203/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 25/4/2024).

Nesse mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.

Incidência da Súmula 83/STJ.

3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

Em casos tais, a jurisprudência do Tribunal da Cidadania tem entendido que “n
a ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular” (STJ, REsp n. 2.098.930/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/8/2024, DJe de 22/8/2024).

O menor, conforme denotam os laudos de id.
45995708 e 45995712 dos autos de origem, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, necessitando, conforme recomendação médica, imediatamente, de acompanhamento multidisciplinar, com 25 horas semanais, consistente em “
FONOAUDIOLOGIA DA LINGUAGEM, com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana; PSICOLOGIA, com
frequência
de 5 (cinco) vezes por semana, com Atendente Terapêutico (Al), em ambiente escolar, domiciliar e outros, com supervisão de Psicóloga (o); TERAPIA OCUPACIONAL com especialização em INTEGRAÇÃO SENSORIAL, com
frequência
mínima de 3 (três) vezes por semana; PSICOMOTRICIDADE, com
frequência
mínima de 2 (duas) vezes por semana; HIDROTERAPIA com
frequência
mínima de 2 (duas) vezes por semana; MUSICOTERAPIA, com
frequência
mínima de 2 (duas) vezes por semana; PSICOPEDAGOGIA e/ou PEDAGOGIA, com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana; HIPOTERAPIA, (equoterapia), com
frequência
mínima de 2 (duas) vezes por semana; FISIOTERAPIA com
frequência
mínima de 2 (duas) vezes por semana
” (id. 45995712 - origem).

Entretanto, iniciado o acompanhamento por equipe multidisciplinar,
a família vem arcando com valores

a título de coparticipação

(id. 45995703 - origem)
que superam
, em muito, a mensalidade básica do plano (R$ 261,57), visto que, apenas no ano de 2024, as cobranças de tal natureza realizadas
apenas no ano de 2024
foram de R$ 1.934,02 (janeiro/2024), R$ 3.291,28 (fevereiro/2024), R$ 1.363,93 (março/2024), R$ 1.755,76 (abril/2024), R$ 900,31 (maio/2024) e R$ 2.802,18 (junho/2024).

Acrescente-se, ainda, que no ano de 2023 a cobrança a título de coparticipação, em outubro, alcançou o valor de R$ 3.284,74.

Diante de cobranças que chegam a superar, em dez vezes, a mensalidade básica do plano,
reponta escorreita a r. decisão agravada em li
mitar a cobrança de coparticipação ao dobro da mensalidade básica do plano, sob pena de comprometer a continuidade do tratamento prescrito.

Nesse sentido, desta 2ª Câmara Cível, vale conferir,
in verbis
:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DOS VALORES DEVIDOS A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA QUE SUSPENDEU A COBRANÇA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 16, VIII, permite a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.
2. No caso, autorizada a cobertura integral de acordo com o laudo médico, verificou-se um incremento na mensalidade do plano de saúde do menor em razão do valor relativo à cobrança de coparticipação que, conforme alegou o agravante, inviabiliza a continuidade do tratamento.
3. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que a coparticipação não pode configurar financiamento integral do tratamento pelo usuário ou ser fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde. 4. As Resoluções Normativas ANS nº 539/2022 e nº 541/2022 determinam a obrigatoriedade de cobertura irrestrita para tratamentos relacionados ao TEA, incluindo terapias multidisciplinares, sem limitação de sessões, de forma a garantir o pleno acesso do beneficiário ao tratamento necessário.
5. O tratamento multidisciplinar de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser custeado em número ilimitado de sessões, nos termos das normas da ANS,
sendo vedada a imposição de barreiras financeiras que inviabilizem o acesso ao tratamento
.
6. Ausente a probabilidade do direito alegado pela agravante e presente o risco de lesão grave ao beneficiário, é prudente a manutenção da tutela antecipada.
7. Recurso desprovido.

(TJES, Agravo de Instrumento n. 5006392-32.2024.8.08.0000, 2ª Câmara Cível, Relator: Des. Subst. Luiz Guilherme Risso, j. em 03.04.2025)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTO (TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OFERTADA. LIMITAÇÃO DO ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO FATOR DE COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que, compete promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulamentou a cobertura obrigatória dos procedimentos que envolvam o tratamento de pacientes de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA). 2. A Resolução Normativa 541/2022 alterou a Resolução Normativa nº 465, no que tange aos procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou suas diretrizes de utilização, garantindo cobertura ilimitada quanto as consultas e sessões. 3. À luz das normas regulamentadores de assistência à saúde, por certo que, quanto à metodologia de tratamento do transtorno do espectro autista, as operadoras de plano de saúde não podem limitar para as doenças que oferecem cobertura, o tipo de tratamento prescrito ou o número de sessões. 4. Assim, comprovada a cobertura pelo plano de saúde contratado das terapias multidisciplinares, afigura-se, portanto, abusiva a aplicação de fatores de coparticipação, sob a alegação de desrespeito ao equilíbrio contratual, tencionando limitar quanto ao número de sessões de tratamento. 5. Portanto, a aplicação de fatores de coparticipação que possam limitar o acesso aos serviços de saúde, coloca em risco a saúde e a vida da criança, garantias fundamentais asseguradas na Constituição Federal. 6. Recurso conhecido e desprovido, para manter inalterada a r. decisão atacada.

(TJES, Agravo de Instrumento n. 5014714-75.2023.8.08.0000, 2ª Câmara Cível, Relatora: Desa. Heloisa Cariello, j. em 27.06.2024)

No mesmo sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA MENSAL AO VALOR DA MENSALIDADE. RISCO DE DESCONTINUIDADE DO TRATAMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME (...) III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cláusula de coparticipação é válida e legal, desde que não imponha restrição severa ao acesso aos serviços de saúde, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 4.
A cobrança de valores elevados a título de coparticipação pode comprometer a continuidade do tratamento e frustrar a finalidade do contrato, especialmente em casos de tratamentos prolongados
, como os relacionados ao Transtorno do Espectro Autista. 5. A ausência inicial do contrato dificultou a análise da legalidade da cobrança; contudo, após a sua juntada, constatou-se
a previsão contratual de coparticipação de 50%, o que, apesar de válido, não afasta a necessidade de ponderação quanto à razoabilidade dos valores exigidos
. 6.
A limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano resguarda a continuidade do tratamento e mantém o equilíbrio contratual, sem prejuízo de posterior cobrança, caso o mérito da ação de origem seja decidido em favor da operadora do plano de saúde
. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que expressamente prevista em contrato e não constitua obstáculo desproporcional ao acesso aos serviços. 2. É razoável, em caráter liminar, a limitação da cobrança mensal de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde, com base na necessidade de garantir a continuidade do tratamento médico essencial. 3. A reversibilidade da medida liminar assegura que eventuais diferenças financeiras sejam cobradas após cognição exauriente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Resolução CONSU nº 08/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 22.08.2017; STJ, REsp 1671827/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.03.2018. (TJES, Data: 09/Apr/2025, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número: 5008866-73.2024.8.08.0000, Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO)

Destaque-se, ademais, que o sopesamento dos interesses e direitos fundamentais tensionados recomenda a manutenção da r. decisão agravada, até ulterior pronunciamento deste órgão julgador, em concretização do direito à saúde, que merece prevalecer em detrimento de aspectos meramente financeiros, à luz do disposto nos arts. 5º, 6º e 196 da CF e do art. 3º da Lei n. 12.764/2012.

Posto isso, peço vênia ao eminente Relator, Des. Fábio Brasil Nery, para inaugurar divergência e, via de consequência,
negar provimento
ao recurso interposto pela
Unimed Norte Capixaba - Cooperativa de Trabalho Médico
.

É como
voto
.

DESEMBARGADORA HELOISA CARIELLO

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5010188-31.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

ENZO GABRIEL RIBEIRO GAZZINELLI DE CARVALHO menor representado por seu genitor ETTORI JOSÉ GAZZINELLI DE CARVALHO

RELATOR: DESEMBARGADOR
FÁBIO BRASIL NERY

VOTO: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.

Cuida-se de agravo
de instrumento interposto
por
Unimed Norte Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico
contra
a
decisão
(id. 9219778)
proferida pel
o
MM.
Ju
iz
de Direito da
Vara
Única da Comarca de Pedro Canário
, que, nos autos da ação
de obrigação de fazer
ajuizada por Enzo Gabriel Ribeiro Gazzinelli de Carvalho
,
menor representado por s
eu genitor Ettori José Gazzinelli de Carvalho
,
deferiu medida de urgência
deduzida na inicial
para determinar
à
requerida
que realize
a cobertura integral e manutenção do tratamento multidisciplinar, conforme prescrito pelo médico assistente, nos mesmos moldes e condições e com a correspondente contraprestação relacionada à sua cobertura, limitando-se a cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

O

E
minente
R
elator

deu
provimento ao recurso interposto
por

Unimed Norte Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico
para permitir a cobrança da coparticipação nos exatos termos definidos no contrato
celebr
ado entre as partes.

A

Desembargador
a

Heloísa Cariello

divergiu
do voto proferido pelo E. Relator

e
negou
provimento ao recurso para
manter a decisão agravada e limitar a cobrança de coparticipação ao dobro da mensalidade básica do plano, sob pena de comprometer a continuidade do tratamento prescrito.

Por divergência surgida na interpretação da solução da questão deduzida
em relação à cobrança da coparticipação
, pedi vista dos autos e hoje trago meu voto para a continuação do julgamento.

Consoante disposição contida no art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998 é permitida a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da escolha do consumidor.

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII – a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

E conforme entendimento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça é permitida a cobrança de coparticipação nos contratos de plano de saúde, desde que referido encargo esteja previsto no contrato de forma expressa e clara, bem como que o percentual da coparticipação no custeio das despesas com tratamento médico não seja desarrazoado a ponto de restringir o direito do usuário ao tratamento previsto no contrato de plano de saúde pactuado.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016).

2. Agravo interno provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1962568 SP 2021/0274057-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/09/2023)

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento.

2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.

3. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.

4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque “percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário” (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998).

8. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

9. Recurso especial provido.

(STJ – REsp: 1566062 RS 2015/0273410-4, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/06/2016, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/07/2016 RJTJRS vol. 302 p. 157)

N
ão há falar,
portanto,
em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até porque
o
percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656⁄1998) é expressão da lei (STJ – REsp: 1566062 RS 2015/0273410-4, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/06/2016, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/07/2016).

Todavia, é vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. Em outras palavras, não é possível atribuir ao usuário de plano de saúde, sob o disfarce de coparticipação, o custeio da maior parte das despesas médicas, impedindo-o de usufruir dos serviços de assistência à saúde, contratados (STJ – REsp: 1566062 RS 2015/0273410-4).

Essa é a previsão do art. 2º, inciso VII, da Resolução Normativa nº 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) que dispõe sobre os mecanismos de regulação nos planos e seguros privados de assistência à saúde:

Art. 2º.
Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

[...]

VII – estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços;

O
menor
representado tem
06 (seis) anos de idade

e
foi
diagnosticado com transtorno do espectro autista –
TEA
(CID
11: 6
A
02
); apresenta
comportamentos restritivos, repetitivos e estereotipados, seletividade alimentar extrema, com dificuldade de relacionamento social e transtorno do comportamento
.

O laudo médico elaborado pela neurologista Dra. Vanessa Gil (CRM 52-0110799-2), destacou a urgência de acompanhamento multidisciplinar, com 25 horas semanais, consistente em “Fonoaudiologia da Linguagem, com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana; Psicologia, com frequência de 5 (cinco) vezes por semana, com Atendente Terapêutico (AI), em ambiente escolar, domiciliar e outros, com supervisão de Psicóloga (o); Terapia Ocupacional com especialização em Integração Sensorial, com frequência mínima de 3 (três) vezes por semana; Psicomotricidade, com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana; Hidroterapia com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana; Musicoterapia, com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana; Psicopedagogia e/ou Pedagogia, com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana; Hipoterapia, (equoterapia), com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana; Fisioterapia com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana” (id. 45995712).

Os valores pagos pela coparticipação (i. 45995703 – pág. 13/18) superam a mensalidade do plano do menor, que é de R$ 261,57 (duzentos e sessenta e um reais e cinquenta e sete centavos).

E no ano de 2024 houve acréscimo das mensalidades de R$ 1.934,02 (janeiro), R$ 3.291,28 (fevereiro), R$ 1.363,93 (março), R$ 1.755,76 (abril), R$ 900,31 (maio) e R$ 2.802,18 (junho).

Conforme a inicial (id. 45995179) o requerente vem assumindo valores altos para que as terapias sejam feitas, com cobranças de coparticipação no valor médio de R$ 3.015,00 (três mil e quinze reais), o que traz grande transtorno à família, vez que conforme declarações de imposto de renda do genitor e declaração anual de SIMPLES nacional da genitora, a renda familiar não é compatível com tais despesas.

O
valor máximo da coparticipação cobrada no período de janeiro de 2023 a junho de 2024 deveria ter sido de R$ 8.985,96 (oito mil, novecentos e oitenta e cinco reais e noventa seis centavos), enquanto o valor efetivamente cobrado foi de R$ 36.121,20 (trinta e seis mil, cento e vinte e um reais e vinte centavos), cobrança
que alcançou
o montante de R$ 27.135,24 (vinte e sete mil, cento e trinta e cinco reais e vinte e quatro centavos).

Observa-se, portanto, um incremento na mensalidade do plano de saúde do menor em razão do valor relativo à cobrança de coparticipação, o que inviabiliza a continuidade do tratamento.

Ocorre que o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que o valor mensal pago pelo usuário do plano, a título de coparticipação, não pode ser maior que o da própria contraprestação paga pelo beneficiário:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.

1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022.

2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit.

3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.

4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.

5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação – consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.

6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, b, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”.

7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente a incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.

8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.

9. Recurso especial conhecido e provido em parte.

(STJ – REsp: 2001108 MT 2022/0133339-5, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/10/2023, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2023)

Portanto, considerando que o valor exigido pela operadora vem ultrapassando quase sempre em 10 (dez) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde do menor, revela-se prudente a cobertura integral e a manutenção do tratamento multidisciplinar nos termos da decisão agravada.

Importa ainda consignar que
o
C
omunicado
da ANS
n
º
92, de 09 de julho de 2021, que alterou o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da RN
ANS
465/21 determinou que não há mais as limitações de número de sessões previstas nas Diretrizes de Utilização – DUT
nº 65
dos procedimentos
s
essão com
p
sicólogo e/ou terapeuta ocupacional e sessão com fonoaudiólogo,
reforçando que os procedimentos que envolvem o atendimento por
fisioterapeutas
, tais como
r
eeducação e
r
eabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor, reeducação e reabilitação neurológica e reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética
já se encontram previstos no rol vigente sem nenhuma limitação de número de sessões, sendo, portanto, obrigatória a sua cobertura em número ilimitado, uma vez indicados pelo médico assistente, para todos os beneficiários de planos regulamentados, portadores do Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Por sua vez a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 01 de julho de 2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

E quanto ao limite de sessões a serem cobertas pelo plano, a Resolução Normativa ANS nº 541, de 11 de julho de 2022, retirou os limites de sessões de cobertura para atendimento com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização antes estabelecidas.

Assim, as normas regulamentares de regência conferem amplo e irrestrito acesso
aos tratamentos disponíveis para os portadores de transtornos do espectro autista,
os quais devem
ser custeados em número ilimitado de sessões, sendo vedada a imposição de barreiras financeiras que inviabilizem o acesso ao próprio tratamento.

Nesse sentido, já decidiram os tribunais pátrios, vejamos:

Agravo de Instrumento – Plano de Saúde – Autor portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), para o qual foi prescrito tratamento multidisciplinar pelo método MIG – Recurso contra decisão que determinou a limitação da cobrança de coparticipação a R$ 80,00 nos termos do contrato, por procedimento – Valor cobrado superior a R$ 7.000,00 por mês – Coparticipação que não pode inviabilizar o tratamento – Alegação de que o Autor faz quatro procedimentos por dia – Descabimento – Cobrança deve ser realizada por mês levando-se em conta o tratamento multidisciplinar como um único procedimento – Recurso desprovido.

(TJ-SP – AI: 22960873420228260000 Presidente Prudente, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 28/04/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2023)

Plano de saúde – Tutela de urgência – Paciente portador de transtorno do espectro autista – Cobrança de coparticipação sobre as terapias realizadas no modelo multidisciplinar – Insurgência – Acolhimento – Cláusula que se revela abusiva, colocando o agravado em exagerada desvantagem – Art. 51, IV, do CDC – Precedentes desta Egrégia Corte – Decisão mantida – Recurso desprovido.

(TJ-SP – AI: 21045371320238260000 Marília, Relator: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 18/08/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – PARCIAL DEFERIMENTO – Inconformismo da operadora de saúde – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC em relação ao fornecimento do tratamento – Beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – Prescrição médica de terapias multidisciplinares – Probabilidade do direito evidenciada – Comunicado nº: 92, de 09 de julho de 2021, que alterou o Anexo II da RN 465/21, tornando obrigatória a cobertura pleiteada em número ilimitado de sessões ao tratamento do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – Inteligência da RN 539/22 da ANS – Reconhecimento da validade de cláusula de coparticipação – Precedentes do STJ – Necessidade, todavia, de limitação dos valores pagos a título de coparticipação, a fim de não inviabilizar o acesso da criança autora ao tratamento – Prescrição médica juntada aos autos que indica tratamento com 10h semanais de terapia comportamental, 02 sessões semanais de terapia fonoaudiológica, ambas pelo método ABA, e 02 sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres – Cobrança de coparticipação nos termos do contrato que implicaria em custo adicional de R$ 4.480,00 – Contrato que prevê o pagamento de R$ 220,52 a título de mensalidade – Razoável a limitação, neste momento processual, da cobrança mensal de coparticipação ao valor de R$ 240,00, ou seja, R$ 80,00 por terapia, nos termos do teto de coparticipação por sessão previsto no contrato – Decisão parcialmente mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.

(TJ-SP – AI: 21499002320238260000 São José do Rio Preto, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 31/08/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/08/2023)

CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Segurado, menor, portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID F840) – Indicação de tratamento multidisciplinar de psicóloga, (ABA), 10 hs por semana; fonoaudióloga (ABA) 4 hs por semana; terapia ocupacional com integração sensorial e fisioterapia Bobath, 4hs por semana – Contrato individual/familiar – Cláusulas que estabelecem coparticipação – Expressa previsão – Existência – Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta – RN nº 469, da ANS, de 09/07/2021, a qual prevê cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento do autismo – Afastamento da cobrança de coparticipação – Possibilidade – Restrição que inviabiliza a própria finalidade do contrato – Recurso provido.

(TJ-SP – AC: 10064459120228260019 Americana, Relator: Alvaro Passos, Data de Julgamento: 14/07/2023, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/07/2023)

Por tais
razões
, com a mais respeitosa vênia
ao
Eminente Relator,
acompanho o
entendimento do
voto proferido pel
a

D
esembargador
a

Heloísa Cariello

e
nego

provimento ao recurso
interposto por Unimed Norte Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico
.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5010188-31.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: E. G. R. G. C. (menor impúbere representado por seu genitor E. J. G. C.)

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Cuidam os autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto pela
UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão de id. 46936378 (autos originários), que deferiu a liminar requerida por
E. G. R. G. C. (menor impúbere representado por seu genitor E. J. G. C.)
“para determinar a requerida à realizar a cobertura integral e manutenção do tratamento multidisciplinar, conforme prescrito pelo médico assistente, nos mesmos moldes e condições e com a correspondente contraprestação relacionada à sua cobertura, limitando-se a cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).”

Em suas razões (id. 9219771), a recorrente sustenta, inicialmente, a existência de demanda idêntica tombada sob o nº 5000973.09.2023.8.08.0051, na qual foi requerida a desistência pelos autores, ainda não homologada pelo Juízo, motivo pelo qual deve ser suspensa a decisão objeto do presente recurso.

No mérito, alega que todos os tratamentos requeridos foram autorizados pela operadora, sendo regularmente prestados. Entretanto, os genitores do menor não possuem condições de arcar com os custos.

Aduz que o contrato prevê o percentual de 20% (vinte por cento) para as coparticipações, sendo que, quanto mais sessões realizadas, maior será o custo, não podendo o beneficiário fazer uso integral do plano sem que haja contraprestação pelos serviços prestados.

E mais: não apresentaram planilha, cálculo ou prova de cobranças indevidas, mas apenas meras alegações de que não podem arcar com os custos.

Pugnou pela suspensão dos efeitos da decisão recorrida, bem como sua imediata reforma.

Decisão de id. 9366293 deferindo o pedido de efeito suspensivo ao recurso.

Contrarrazões no id. 9887584.

Manifestação da Procuradoria de Justiça pelo desprovimento do agravo de instrumento (id. 11175508).

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito recursal.

De início, no tocante à arguição de litispendência, deve ser afastada, porquanto o feito anteriormente ajuizado foi extinto, ante o pedido de desistência.

Superado esse ponto, c
umpre destacar que, ao deliberar sobre o requerimento de atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso, assim me manifestei:

Denota-se, que a controvérsia trazida aos autos diz respeito ao pagamento de coparticipação para os serviços objeto da decisão.

De acordo com o laudo médico colacionado aos autos (id. 45995712, da origem), o autor da demanda, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, necessita de

tratamento com equipe composta por:

FONAUDIOLOGIA DA LINGUAGEM, com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana;

PSICOLOGIA, com frequência de 5 (cinco) vezes por semana, com Atendente Terapêutico (AI), em ambiente escolar, domiciliar e outros, com supervisão de Psicóloga(o);

TERAPIA OCUPACIONAL com especialização em INTEGRAÇÃO SENSORIAL, com frequência mínima de 3 (três) vezes por semana;

PSICOMOTRICIDADE, com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana;

HIDROTERAPIA com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana;

MUSICOTERAPIA com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana;

PSICOPEDAGOGIA e/ou PEDAGOGIA, com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana;

HIPOTERAPIA (equoterapia), com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana;

FISIOTERAPIA, com frequência mínima de 2 (duas) vezes por semana.

Conforme petição inicial, a família do requerente vem assumindo valores altos para que as terapias possam ser feitas, sendo cobrada coparticipação no valor médio de R$3.015,00 (três mil e quinze reais), despesas não compatíveis com a renda familiar. Aduz ainda ser vedado estabelecer coparticipação que caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário, não podendo ser tão elevada a ponto de inviabilizar o acesso ao serviço.

Relembro que a Resolução Normativa ANS n° 469/2021 alterou a de no 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Em paralelo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento
pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista
(EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 08/06/2022, DJe de 3/8/2022).

Cediço que atualmente, após a edição da Lei n° 14.454/2022, que alterou a Lei n° 9.656/1998, não há espaço para discussão acerca da natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, uma vez que representa nova solução legislativa para o tema.

Ademais, a Lei nº 12.764/12, que instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno do espectro autista, estabeleceu uma gama de direitos, que devem ser observados por todos os agentes sociais.

A questão, todavia, que deve ser ponderada no presente caso, é que, em que pese o arcabouço normativo protetor da pessoa portadora do transtorno do espectro autista, em se tratando de relação privada regida contratualmente, deve-se respeitar as limitações do pacto, quando elas são condizentes com as determinações legais, naturalmente.

Ocorre que, como dito, ao contratar um plano de saúde, o beneficiário se sujeita às limitações contratuais, dentre elas o pagamento da coparticipação.

Quanto à coparticipação, a ANS, no Rol de Procedimentos em Eventos de Saúde da Resolução Normativa nº 465/2021 prevê em suas Diretrizes de Utilização a quantidade mínima de sessões de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para tratamento de TEA.

Nesse sentido, a Terceira Turma da Corte Cidadã, ao analisar o tema no REsp nº 1.679.190/SP, firmou entendimento que:

(...)

9. O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima
a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde.

10.
A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário,
em regime de coparticipação
,
aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica
, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e 22, II, da RN ANS nº 387/2015).

11. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

12. Recurso especial parcialmente provido.”(STJ, Terceira Turma, REsp nº 1.679.190/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 26/09/2017, DJe 02/10/2017)

No mesmo sentido:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. QUESTÃO FEDERAL DEVIDAMENTE PREQUESTIONADA. ÓBICES DAS SÚMULAS N.os 5 E 7 DO STJ. NÃO INCIDÊNCIA. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A matéria referente à necessidade de coparticipação, abordada nas razões do recurso especial interposto pela operadora de planos de saúde, foi objeto de debate prévio nas instâncias de origem, tendo atendido, portanto, o requisito do prequestionamento. 2. Por se tratar de questão que foi enfrentada no acórdão recorrido, o seu julgamento nesta Corte não esbarra nos óbices das Súmulas n.ºs 5 e 7 do STJ, exigindo, tão somente, o enquadramento das premissas fáticas assentadas pelo Tribunal estadual no sistema normativo, a fim de se obter determinada consequência jurídica, o que se mostra compatível com a estreita via do recurso especial. 3.
Na hipótese de sessões de terapia multidisciplinar para tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio.
Incidência da Súmula n.º 83 do STJ. 4. Agravo interno de P. D. G. não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1887314 SP 2020/0193892-0, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 03/05/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/05/2023)

Pelo exposto, a coparticipação somente deve incidir sobre as consultas e sessões que excederem ao disposto na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Assim,
DEFIRO
o efeito suspensivo à decisão recorrida, salientando, que tal deferimento não exonera o plano de saúde a disponibilizar os tratamentos já autorizados administrativamente por meio de sua rede credenciada,
sem limitação do número de sessões
,
devendo ser observado ainda a
Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS quanto a cobrança da coparticipação.

Nesse momento, não vislumbro fundamentos a modificar tal entendimento.

Afinal, conforme dito anteriormente, a Resolução Normativa ANS n° 469/2021 alterou a de nº 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Por sua vez, em 23/06/2022 sobreveio a Resolução Normativa nº 539/2022 que tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para tratamento de transtornos globais de desenvolvimento, incluído o transtorno do espectro autista.

Não obstante, mesmo considerando o arcabouço normativo protetor da pessoa portadora do transtorno do espectro autista, ao contratar um plano de saúde o beneficiário se sujeita às limitações contratuais, dentre elas o pagamento da coparticipação, não havendo ilegalidade na sua cobrança.

Nesse sentido, extraio da jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CESSAÇÃO DA COBRANÇA DAS COPARTICIPAÇÕES DA AGRAVADA. SESSÕES DE TERAPIA ABA. IMPOSSIBILIDADE. EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO. 1. A lei especial que regulamenta a prestação dos serviços de saúde autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure, de forma clara e expressa, a obrigação para o consumidor no contrato. Precedentes do STJ.
2. Hipótese dos autos em que o contrato de regência da relação jurídica entre as partes prevê expressamente em sua Cláusula 9.8.3 a cobrança da coparticipação pela agravada, acarretando a sua suspensão em manifesta modificação da equivalência material do negócio jurídico, onerando de forma desproporcional a seguradora
. 3. Recurso provido para restabelecer a cobrança de coparticipação realizada pela agravante, desde que dentro dos percentuais e limites estabelecidos no contrato. (TJES
, Agravo de Instrumento n. 5003990-17.2020.8.08.0000, Relator Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 29/Jun/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. VALIDADE DA CLÁUSULA RELATIVA À COPARTICIPAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Em relação ao tratamento multidisciplinar para a pessoa com TEA (Transtorno do Espectro Autista) “reconheceu a Segunda Seção (...) que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: ‘a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA’” (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP). 2.
No entanto, também entende o c. STJ que na “hipótese de sessões de terapia multidisciplinar para tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio”
(AgInt no REsp n. 1.887.314/SP
). 3. Caso concreto em que é válida a cobrança de coparticipação por força de expressa previsão contratual
. 4. Recurso conhecido e desprovido. Data: 24/Aug/2023. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Número: 5012105-56.2022.8.08.0000. Magistrado: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO

“Vale registrar, inclusive, que a adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, acaso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. (
Data: 05/Dec/2024. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Número: 5007391-82.2024.8.08.0000. Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO)”

Firme em tais razões,
CONHEÇO
do recurso e a ele
DOU PROVIMENTO,
para permitir a cobrança da coparticipação nos exatos termos definidos no contrato entabulado entre as partes.

É como voto.