Tribunal: TJES
Processo: 5004218-16.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-11-04

Ementa:
Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA EM MENOR. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pela operadora UNIMED Vitória contra decisão que determinou a cobertura, no prazo de 24 horas, de biópsia excisional de linfonodo e demais procedimentos necessários ao diagnóstico de menor de um ano, sob pena de multa diária e bloqueio de valores, em demanda ordinária ajuizada por seus genitores. A operadora alega validade da recusa por estar a beneficiária em período de carência contratual de 180 dias para internações e cirurgias.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de procedimento de urgência sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Lei nº 9.656/98 admite estipulação de carência, mas estabelece exceções para casos de urgência e emergência, impondo cobertura obrigatória após 24 horas da adesão ao plano (art. 12, V, "c", e art. 35-C).

4. O quadro clínico da menor, conforme laudo médico, demonstra necessidade urgente de internação e biópsia, enquadrando-se na proteção legal que veda a negativa de cobertura.

5. A limitação de cobertura a 12 horas em regime ambulatorial, prevista na Resolução CONSU nº 13/1998, não se aplica a planos com segmentação hospitalar, como no caso, entendimento já consolidado pelo STJ (REsp 1.764.859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze).

6. Eventual cláusula que imponha carência para situações de urgência é abusiva, por comprometer a saúde da criança e contrariar a boa-fé contratual, conforme art. 51, IV, do CDC.

7. O STJ pacificou a matéria na Súmula 597, que considera abusiva cláusula de carência superior a 24 horas em hipóteses de urgência e emergência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura integral para procedimentos de urgência e emergência após 24 horas da adesão, independentemente do prazo de carência contratual.

2. A limitação de 12 horas prevista na Resolução CONSU nº 13/1998 não se aplica a planos com cobertura hospitalar.

3. Cláusula contratual que imponha carência em hipóteses de urgência ou emergência é abusiva, nos termos do CDC e da Súmula 597 do STJ.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C; CDC, art. 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.764.859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 06.11.2018, DJe 08.11.2018; STJ, Súmula nº 597; TJDF, AC nº 0719429-97.2024.8.07.0001, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, Quarta Turma Cível, j. 11.06.2025, Publ. 14.08.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004218-16.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: H. G. D. O.

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA EM MENOR. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pela operadora UNIMED Vitória contra decisão que determinou a cobertura, no prazo de 24 horas, de biópsia excisional de linfonodo e demais procedimentos necessários ao diagnóstico de menor de um ano, sob pena de multa diária e bloqueio de valores, em demanda ordinária ajuizada por seus genitores. A operadora alega validade da recusa por estar a beneficiária em período de carência contratual de 180 dias para internações e cirurgias.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de procedimento de urgência sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Lei nº 9.656/98 admite estipulação de carência, mas estabelece exceções para casos de urgência e emergência, impondo cobertura obrigatória após 24 horas da adesão ao plano (art. 12, V, "c", e art. 35-C).

4. O quadro clínico da menor, conforme laudo médico, demonstra necessidade urgente de internação e biópsia, enquadrando-se na proteção legal que veda a negativa de cobertura.

5. A limitação de cobertura a 12 horas em regime ambulatorial, prevista na Resolução CONSU nº 13/1998, não se aplica a planos com segmentação hospitalar, como no caso, entendimento já consolidado pelo STJ (REsp 1.764.859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze).

6. Eventual cláusula que imponha carência para situações de urgência é abusiva, por comprometer a saúde da criança e contrariar a boa-fé contratual, conforme art. 51, IV, do CDC.

7. O STJ pacificou a matéria na Súmula 597, que considera abusiva cláusula de carência superior a 24 horas em hipóteses de urgência e emergência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura integral para procedimentos de urgência e emergência após 24 horas da adesão, independentemente do prazo de carência contratual.

2. A limitação de 12 horas prevista na Resolução CONSU nº 13/1998 não se aplica a planos com cobertura hospitalar.

3. Cláusula contratual que imponha carência em hipóteses de urgência ou emergência é abusiva, nos termos do CDC e da Súmula 597 do STJ.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C; CDC, art. 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.764.859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 06.11.2018, DJe 08.11.2018; STJ, Súmula nº 597; TJDF, AC nº 0719429-97.2024.8.07.0001, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, Quarta Turma Cível, j. 11.06.2025, Publ. 14.08.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004218-16.2025.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
H. G. D. O. (representada por seus genitores)

RELATOR:
DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em razão da decisão (id. 62782776) proferida pelo MM. Juízo da 6ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da demanda ajuizada por H. G. D. O. (representada por seus genitores), determinou que a cooperativa médica autorize o procedimento de “
biópsia excisional do linfonodo que acomete a autora, conforme laudo médico (ID 62775859), como também qualquer outro procedimento necessário para o diagnóstico preciso da menor, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária que fixo desde já no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) até o limite de R$ 300.000,00 (trezentos mil reais), sem prejuízo de eventual majoração da multa ou mesmo bloqueio de valores via Sisbajud compatível com os custos totais do procedimento em unidade hospitalar à escolha da autora
.”.

Em suas razões recursais (id. 12784871), a agravante sustenta a legalidade da recusa de cobertura, porquanto a beneficiária aderiu ao plano em 26/11/2024 e estava em período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para internações e cirurgias, cujo término ocorreria somente em 30/05/2025.

Defende que, mesmo em situações de urgência e emergência durante o período de carência, a cobertura do plano hospitalar se limita ao atendimento ambulatorial nas primeiras 12 (doze) horas, não abrangendo internação, conforme a Lei nº 9.656/98 e a Resolução CONSU nº 13/1998.

Aduz, ainda, que a imposição de cobertura não prevista em contrato viola o princípio do
pacta sunt servanda
e afeta o equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde.

Decisão id. 12830123, em que indeferi o pedido de tutela antecipada recursal.

Intimada, a agravada não se manifestou (id. 15353718).

A Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (id. 15406475).

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

A controvérsia cinge-se a verificar a legalidade da recusa de cobertura de procedimento médico solicitado em caráter de urgência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual.

É fato incontroverso que a agravada, menor com pouco mais de um ano de idade, aderiu ao plano de saúde em 26/11/2024, estando, à época da solicitação, dentro do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações e procedimentos complexos, conforme previsto contratualmente.

A legislação que rege os planos de saúde, Lei nº 9.656/98, embora faculte a estipulação de prazos de carência, estabelece exceções expressas para proteger o bem maior tutelado, qual seja, a vida e a saúde do beneficiário.

O laudo médico que instrui a petição inicial é categórico ao descrever o quadro clínico da Agravada – "
linfomegalia com sinais de alarme
" e "
hipótese diagnóstica doenças linfoproliferativa
" – e ao solicitar "
internação com urgência para coleta de exames e realização de biópsia excisional do linfonodo
". A urgência, portanto, não é mera alegação da parte, mas uma constatação técnica do profissional de saúde que a assiste, o que atrai a incidência do art. 35-C, da Lei nº 9.656/98.

Ademais, o art. 12, V, 'c', do mesmo diploma legal, é taxativo ao estabelecer o "
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
".

A interpretação sistemática de tais dispositivos não deixa margem para dúvidas, ou seja, uma vez transcorrido o prazo de 24 horas da contratação, a cobertura para situações de urgência e emergência deve ser integral, não havendo respaldo legal para a recusa de internação ou dos procedimentos médicos necessários à estabilização e diagnóstico do paciente.

A tese da agravante de que a cobertura se limitaria às primeiras 12 (doze) horas em regime ambulatorial, com base na Resolução CONSU nº 13/1998, há muito se encontra rechaçada pela jurisprudência pátria, no sentido de que a limitação somente é permitida nos planos de segmento ambulatorial, não se admitindo qualquer limitação de prazo no período de internação no plano de segmento hospitalar, como é o caso dos autos. A propósito:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR . RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ . RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (...)5.
No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo
. 5.1 Como se constata, não bastasse a absoluta convergência da contratação com as disposições legais e regulamentares pertinentes, é de se reconhecer que a perseguida declaração de abusividade da cláusula em comento em nada aproveitaria ao demandante, já que possui, também para os casos de urgência e de emergência, por meio de contratação específica, cobertura de internação hospitalar, enquanto perdurar a necessidade do atendimento. (...).(STJ - REsp: 1764859 RS 2018/0094319-2, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 06/11/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/11/2018 RT vol . 999 p. 824)

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. DIALETICIDADE OBSERVADA. RECURSO CONHECIDO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. REQUISITOS ATENDIDOS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA INEXIGÍVEL. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. RECUSA DE INTERNAÇÃO EM UTI. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. I. Atende à dialeticidade exigida nos artigos 932, inciso III, e 1.010, incisos II a IV, do Código de Processo Civil, a apelação que investe contra a sentença mediante argumentos hábeis à sua reforma. II. Se a declaração de hipossuficiência, que se presume verdadeira, não tem a sua idoneidade desacreditada por prova em sentido contrário, deve ser mantida a decisão que defere a gratuidade de justiça, nos termos dos artigos 98, caput, e 99, § 3º, do Código de Processo Civil. III.
Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os artigos artigo 12, inciso V, e 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998. lV. Se o contrato contempla coberturas dos segmentos ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência prevista na Resolução CONSU 13/1998.
V. Afeta atributos da personalidade jurídica do consumidor e, por conseguinte, autoriza compensação por dano moral, negativa da operadora do plano de saúde para internação de emergência em UTI, na linha do que dispõem os artigos 12 e 186 do Código Civil e o artigo 6º, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor. VI. Ante as particularidades do caso concreto, não pode ser considerada exorbitante compensação do dano moral arbitrada em R$ 8.000,00. VII. Apelação conhecida e desprovida. (TJDF; AC 0719429-97.2024.8.07.0001; Ac. 2009666; Quarta Turma Cível; Rel. Des. James Eduardo Oliveira; Julg. 11/06/2025; Publ. PJe 14/08/2025)

Consigno, ainda, que eventual a cláusula que impõe carência para situações de urgência, colocando em risco a saúde de uma criança, revela-se manifestamente abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, pois estabelece uma obrigação iníqua e incompatível com a boa-fé e a própria finalidade do contrato de plano de saúde.

A questão, aliás, encontra-se pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça, que editou a Súmula 597, com o seguinte enunciado:

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

No caso em tela, tendo a contratação ocorrido em novembro de 2024, o prazo de 24 horas já foi há muito superado, tornando a negativa de cobertura flagrantemente abusiva.

Por fim, o princípio do
pacta sunt servanda
, invocado pela recorrente, não é absoluto, devendo ser interpretado à luz dos princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, especialmente em contratos de adesão que versam sobre direitos fundamentais como a vida e a saúde.

De conseguinte,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)