Tribunal: TJES
Processo: 0000220-26.2024.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-07-21

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E CIRURGIA EMERGENCIAL. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA. SENTENÇA CONFIRMADA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio de internação hospitalar e realização de cirurgia de reconstrução de tendões (tenorrafia), negados sob a alegação de carência contratual e ausência de urgência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do plano de saúde em razão de cláusula de carência é válida no caso de procedimento cirúrgico de urgência decorrente de acidente pessoal; e (ii) estabelecer se o Código de Defesa do Consumidor se aplica ao contrato firmado entre as partes, autorizando a inversão do ônus da prova.
III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, excetuados apenas os planos autogeridos, conforme a Súmula 608 do STJ.

4. O contrato firmado entre as partes encontra-se submetido às normas consumeristas, as quais asseguram à beneficiária o direito à cobertura de procedimentos de urgência ou emergência, independentemente do período de carência, após 24 horas da contratação.
5. O laudo médico juntado aos autos atesta a necessidade de cirurgia de urgência, para evitar limitações irreversíveis de movimento, caracterizando situação de urgência nos termos do art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/1998.
6. Nos termos da Súmula 302 do STJ, é abusiva a cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar em caso de urgência ou emergência, devendo ser garantida a cobertura integral do tratamento.
7. A negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, fundada em cláusula de carência, mostra-se abusiva e afronta o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.
IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, garantindo a inversão do ônus da prova em favor do consumidor.
2. A cláusula de carência não pode ser oposta para negar cobertura de procedimentos de urgência ou emergência, desde que superado o prazo de 24 horas após a contratação do plano.
3. A recusa injustificada de cobertura de procedimento de urgência caracteriza conduta abusiva, ensejando a nulidade da cláusula limitativa e o dever de custear o tratamento integral ao segurado.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII e art. 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CDC, arts. 2º, 3º e 6º, VIII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.682.563/RJ, rel. Min. Marco Buzzi, j. 09/12/2024; STJ, Súmulas 302, 597 e 608; TJES, AC nº 5024430-55.2022.8.08.0035, rel. Des. Janete Vargas Simões, j. 07/04/2025; TJES, AC nº 0018007-33.2019.8.08.0048, rel. Des. Débora Maria Ambos Correa da Silva, j. 22/02/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000220-26.2024.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ELIANE MALTA MARTINS FERNANDES

RELATOR(A): ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E CIRURGIA EMERGENCIAL. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA. SENTENÇA CONFIRMADA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio de internação hospitalar e realização de cirurgia de reconstrução de tendões (tenorrafia), negados sob a alegação de carência contratual e ausência de urgência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do plano de saúde em razão de cláusula de carência é válida no caso de procedimento cirúrgico de urgência decorrente de acidente pessoal; e (ii) estabelecer se o Código de Defesa do Consumidor se aplica ao contrato firmado entre as partes, autorizando a inversão do ônus da prova.
III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, excetuados apenas os planos autogeridos, conforme a Súmula 608 do STJ.

4. O contrato firmado entre as partes encontra-se submetido às normas consumeristas, as quais asseguram à beneficiária o direito à cobertura de procedimentos de urgência ou emergência, independentemente do período de carência, após 24 horas da contratação.
5. O laudo médico juntado aos autos atesta a necessidade de cirurgia de urgência, para evitar limitações irreversíveis de movimento, caracterizando situação de urgência nos termos do art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/1998.
6. Nos termos da Súmula 302 do STJ, é abusiva a cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar em caso de urgência ou emergência, devendo ser garantida a cobertura integral do tratamento.
7. A negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, fundada em cláusula de carência, mostra-se abusiva e afronta o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.
IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, garantindo a inversão do ônus da prova em favor do consumidor.
2. A cláusula de carência não pode ser oposta para negar cobertura de procedimentos de urgência ou emergência, desde que superado o prazo de 24 horas após a contratação do plano.
3. A recusa injustificada de cobertura de procedimento de urgência caracteriza conduta abusiva, ensejando a nulidade da cláusula limitativa e o dever de custear o tratamento integral ao segurado.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII e art. 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CDC, arts. 2º, 3º e 6º, VIII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.682.563/RJ, rel. Min. Marco Buzzi, j. 09/12/2024; STJ, Súmulas 302, 597 e 608; TJES, AC nº 5024430-55.2022.8.08.0035, rel. Des. Janete Vargas Simões, j. 07/04/2025; TJES, AC nº 0018007-33.2019.8.08.0048, rel. Des. Débora Maria Ambos Correa da Silva, j. 22/02/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0000220-26.2024.8.08.0012

APELANTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: ELIANE MALTA MARTINS FERNANDES

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Cuidam os autos de Apelação Cível interposta por Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico em razão da Sentença de Id 13382098, na qual o MM. Juiz da 4ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões do Juízo de Cariacica, em “
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
” ajuizada por Eliane Malta Martins Fernandes,

julgou procedentes os pedidos autorais, para condenar a prestadora de saúde ao custeio da internação hospitalar e à realização do procedimento cirúrgico denominado “tenorrafia”.

No recurso de Id 13382100, a Apelante pugna pela reforma da Sentença argumentando, em suma, que as normas consumeristas se aplicam apenas subsidiariamente aos planos de saúde, bem como que a operadora não é obrigada a custear a internação e a cirurgia pleiteadas, em virtude da carência do plano contratado e da ausência de urgência para o procedimento.

Extrai-se da exordial (Id 13381216) que a beneficiária contratou o plano de saúde com vigência a partir de 01/11/2023. Em 27/01/2024, sofreu acidente doméstico que lesionou sua mão esquerda, ocasionando perda do movimento dos dedos polegar e indicador, de modo que seria necessário realizar cirurgia de reconstrução dos tendões. No entanto, a operadora de saúde negou-se a autorizar tanto a internação, quanto os demais procedimentos necessários.

Inicialmente, importa destacar que o contrato firmado entre as partes está sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), devendo, portanto, ser interpretado conforme suas normas de proteção.

Essa conclusão se justifica pelo fato de que a requerida, ao desempenhar atividade voltada à prestação de serviços de assistência médica, enquadra-se no conceito de fornecedora de produtos e serviços, conforme estabelecido no art. 3º do referido diploma legal. A Apelada, por sua vez, enquadra-se no conceito de consumidora estabelecido no art. 2º do CD, pois adquiriu e utiliza o plano de saúde contratado como destinatária final.

Tal entendimento, frise-se, foi consolidado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que assim dispõe: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto aqueles administrados por entidades de autogestão
”, de modo que mantém-se a aplicação da norma consumerista e a inversão do ônus da prova ao presente caso.

Em relação à negativa de autorização do procedimento cirúrgico necessário à recuperação dos movimentos dos dedos da mão esquerda da Apelada, a operadora de saúde sustenta que o caso dos autos não se enquadra nos conceitos de urgência e/ou emergência estabelecidos nos incisos I e II do art. 35-C da Lei n. 9.656/98,
in verbis
:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou
de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os
resultantes de acidentes pessoais
ou de complicações no processo gestacional;

Dessa forma, o procedimento solicitado não poderia ser autorizado, em vista do prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, que se findaria somente em 29/04/2024, período em que as cirurgias eletivas não estavam cobertas pelo plano de saúde.

Ocorre que, do laudo proferido pelo médico assistente (Id 13381208), verifica-se a solicitação de “
internação para tratamento cirúrgico de urgência
”, com a indicação de que a “
paciente necessita de tratamento cirúrgico idealmente dentro de 15 dias a contar do trauma para minimizar risco de limitação de arco de movimento, rigidez articular e parestesia definitiva
”.

Neste ponto, o colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) uniformizou o entendimento
de que: “
o período de carência do plano de saúde não pode ser oposto ao contratante para a negativa de cobertura, nos casos em que constatada a necessidade de atendimento de urgência e emergência, como restou comprovado no caso dos autos
” (AgInt no AREsp n. 2.682.563/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJe de 13/12/2024).

De fato, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, inciso V, alínea c, determina a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos de urgência e emergência no prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, o que consta expressamente no contrato firmado entre as partes, conforme se verifica no documento de Id 13382085.

Nessa linha é o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES):

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.
1. Nos termos do art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei n. 9.656/98, os planos de saúde podem estabelecer períodos de carência, desde que garantida a cobertura dos casos de urgência e emergência após o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas. 2. O art. 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/98 impõe a cobertura obrigatória dos procedimentos que envolvam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado por declaração do médico assistente.
3. A Súmula 597 do STJ preceitua que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
4. No caso concreto, o laudo médico atestou risco de lesão renal e a necessidade de cirurgia imediata, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde com fundamento no prazo de carência de 180 dias para internações, quando o próprio contrato previa prazo reduzido de 24 horas para casos de urgência e emergência.

(TJES, Classe: AC - 5024430-55.2022.8.08.0035, Relator: JANETE VARGAS SIMOES, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, DJ: 07/04/2025)
Sem grifos no original

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. QUADRO GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SÚMULA 302 e 597 DO STJ. CONDUTA ILÍCITA DA EMPRESA APELANTE. DANO MORAL. DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO. VALOR DE INDENIZAÇÃO NÃO EXORBITANTE. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1) Em casos de contratos com planos de saúde, o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado prioritariamente.
2) É abusiva a limitação do plano de saúde no período de carência em casos de urgência e emergência. 3) In casu, não há de se falar em licitude da conduta da empresa apelante, na medida em que estão presentes no conjunto probatório a urgência da internação do paciente para a realização de cirurgia em decorrência da gravidade do quadro clínico apresentado. 4) O artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998, que prevê a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em caso de urgência, portanto, a operadora recorrente não pode invocar o período de carência para se eximir da cobertura para atendimentos urgentes.
5) O enunciado 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. 6) Os danos morais são devidos, uma vez que o STJ já decidiu de forma reiterada que há configuração do dever de indenizar em casos de recusa de tratamentos ou internações de urgência e emergência por parte da operadora do plano de saúde. 7) O valor da indenização fixado atendeu os parâmetros para sua quantificação, quais sejam: o grau da responsabilidade atribuída ao plano requerido (ora recorrente), a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade. 8) Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: AC - 0018007-33.2019.8.08.0048, Relator: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Órgão Julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, DJ: 22/02/2024)
Sem grifos no original

Destarte, impositiva a manutenção da Sentença para condenar
a prestadora de saúde ao custeio da internação hospitalar e à realização do procedimento cirúrgico denominado “tenorrafia” em favor da Apelada.

Do exposto,
CONHEÇO E

NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

Via de consequência
,
impõe-se a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença em R$1.000,00 (um mil reais), ao patamar de R$1.300,00 (um mil e trezentos reais).

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do e. Relator.