Tribunal: TJES
Processo: 5003812-97.2023.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-05-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM REGIME DE URGÊNCIA. INOPONIBILIDADE DE CLÁUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 3ª Vara Cível de Guarapari/ES, que julgou procedente o pedido da parte autora para que fosse garantida a internação psiquiátrica de urgência e os exames necessários durante o período de carência contratual, bem como o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, em razão de negativa de cobertura pelo plano de saúde. A negativa baseou-se na cláusula de carência, não obstante o estado de emergência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) estabelecer se a negativa de cobertura de internação psiquiátrica emergencial durante o período de carência caracteriza abusividade; e (ii) definir se a negativa de cobertura em situação de emergência gera o dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Não há razão lógica para declarar a perda superveniente do objeto em razão do alegado cumprimento do prazo de carência ocorrido no decorrer do trâmite processual, considerando que a pretensão autoral tem como causa de pedir a negativa da operadora de plano de saúde requerida em disponibilizar a internação justamente em razão do alegado prazo de carência, além de conter pedido de indenização por danos morais consubstanciado na negativa de cobertura que a parte autora alega ser indevida.

4. A cláusula contratual de carência não se aplica em situações de emergência, conforme o art. 35-C, incisos I e II, da Lei n. 9.656/98, e a Súmula 597 do STJ, que considera abusiva a negativa de cobertura em casos emergenciais após 24 horas da contratação.

5. O laudo médico confirma o estado de emergência, com o paciente apresentando quadro de desorganização mental associado ao uso de substâncias psicoativas, expondo-se a risco grave e imediato.

6. As operadoras de plano de saúde, em decorrência de sua atuação especializada, devem ater-se a toda a situação descrita no laudo médico, ao passo que a exigência expressa de situação de urgência em laudo médico é descabida quando a própria descrição do laudo influir no risco iminente à vida do paciente e de terceiros, como no caso em tela.

7. A recusa da cobertura do plano de saúde em situação de emergência representa descumprimento contratual com agravamento da aflição psicológica do beneficiário, configurando o dano moral in re ipsa, conforme entendimento do STJ (AgRg no REsp 1505692/RS).

8. Mantém-se a condenação da ré ao pagamento de danos morais de R$ 5.000,00, por ser proporcional ao sofrimento causado pela negativa indevida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O cumprimento do prazo de carência contratual no curso do processo não gera perda superveniente do objeto, quando a causa de pedir está fundamentada na negativa de cobertura por carência e no pedido de indenização por danos morais decorrente da recusa inicial, alegadamente indevida, da operadora de plano de saúde.

2. A cláusula de carência em contrato de plano de saúde não é oponível em situações de emergência, sendo considerada abusiva a negativa de cobertura nestes casos após 24 horas da contratação.

3. A recusa injustificada do plano de saúde em autorizar internação emergencial configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/98, art. 35-C, incisos I e II; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 597; STJ, AgRg no REsp 1505692/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 23/06/2016.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003812-97.2023.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: RAFAEL KLINGER SCARDINI LOUROSA

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM REGIME DE URGÊNCIA. INOPONIBILIDADE DE CLÁUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 3ª Vara Cível de Guarapari/ES, que julgou procedente o pedido da parte autora para que fosse garantida a internação psiquiátrica de urgência e os exames necessários durante o período de carência contratual, bem como o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, em razão de negativa de cobertura pelo plano de saúde. A negativa baseou-se na cláusula de carência, não obstante o estado de emergência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) estabelecer se a negativa de cobertura de internação psiquiátrica emergencial durante o período de carência caracteriza abusividade; e (ii) definir se a negativa de cobertura em situação de emergência gera o dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Não há razão lógica para declarar a perda superveniente do objeto em razão do alegado cumprimento do prazo de carência ocorrido no decorrer do trâmite processual, considerando que a pretensão autoral tem como causa de pedir a negativa da operadora de plano de saúde requerida em disponibilizar a internação justamente em razão do alegado prazo de carência, além de conter pedido de indenização por danos morais consubstanciado na negativa de cobertura que a parte autora alega ser indevida.

4. A cláusula contratual de carência não se aplica em situações de emergência, conforme o art. 35-C, incisos I e II, da Lei n. 9.656/98, e a Súmula 597 do STJ, que considera abusiva a negativa de cobertura em casos emergenciais após 24 horas da contratação.

5. O laudo médico confirma o estado de emergência, com o paciente apresentando quadro de desorganização mental associado ao uso de substâncias psicoativas, expondo-se a risco grave e imediato.

6. As operadoras de plano de saúde, em decorrência de sua atuação especializada, devem ater-se a toda a situação descrita no laudo médico, ao passo que a exigência expressa de situação de urgência em laudo médico é descabida quando a própria descrição do laudo influir no risco iminente à vida do paciente e de terceiros, como no caso em tela.

7. A recusa da cobertura do plano de saúde em situação de emergência representa descumprimento contratual com agravamento da aflição psicológica do beneficiário, configurando o dano moral in re ipsa, conforme entendimento do STJ (AgRg no REsp 1505692/RS).

8. Mantém-se a condenação da ré ao pagamento de danos morais de R$ 5.000,00, por ser proporcional ao sofrimento causado pela negativa indevida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O cumprimento do prazo de carência contratual no curso do processo não gera perda superveniente do objeto, quando a causa de pedir está fundamentada na negativa de cobertura por carência e no pedido de indenização por danos morais decorrente da recusa inicial, alegadamente indevida, da operadora de plano de saúde.

2. A cláusula de carência em contrato de plano de saúde não é oponível em situações de emergência, sendo considerada abusiva a negativa de cobertura nestes casos após 24 horas da contratação.

3. A recusa injustificada do plano de saúde em autorizar internação emergencial configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/98, art. 35-C, incisos I e II; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 597; STJ, AgRg no REsp 1505692/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 23/06/2016.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
com vistas ao reexame de r. sentença prolatada pelo d. juízo da 3ª Vara Cível de Guarapari/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com pedido liminar, ajuizada por
RAFAEL KLINGER SCARDINI LOUROSA
, julgou procedente a pretensão deduzida na inicial, ratificando a decisão liminar proferida no Id n. 26142291 dos autos de origem, para reconhecer a obrigação da ré destinada a autorizar, durante o período de carência contratual, a internação em clínica psiquiátrica, e os exames necessários ao tratamento psiquiátrico, conforme os receituários coligidos às fls. 04 e 07 do ID 26105886, em benefício do requerente. Outrossim, julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, fixando tal verba indenizatória no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consignando a incidência de juros de mora a contar da citação, no percentual de 1% (um por cento) ao mês, e correção monetária, a contar do arbitramento, pela tabela da ECGJES. Por fim, condenou a parte requerida, ora apelante, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, a serem revertidos ao Fundo de Aparelhamento da Defensoria Pública do Estado do Espírito Santo - FADEPES - na forma do art. 85, §§ 1° e 2°, do CPC.

Em suas razões recursais,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta, em suma, a inexistência de urgência ou emergência, justificando que a negativa de internação se deu devido ao cumprimento de carência contratual e à falta de laudo inicial que caracterizasse situação emergencial. Aduziu, ainda, que a solicitação inicial de internação, classificada como eletiva, foi negada dentro do prazo regulamentar e que novo laudo, emitido posteriormente, indicava urgência, mas sem ser apresentado à operadora. Argumentou, também, que as obrigações contratuais foram cumpridas conforme as normas da Agência Nacional de Saúde (ANS), alegando, portanto, a regularidade e a legalidade dos atos praticados pela operadora de saúde. Ao final, requereu o provimento do recurso para a extinção do processo sem resolução de mérito.

Nas contrarrazões ao recurso de apelação (Id n. 10543072), a parte apelada refutou os argumentos da parte apelante, sustentando que a negativa de cobertura ocorreu em face de um quadro de emergência atestado pelos laudos médicos apresentados. Assim, pleiteou o desprovimento do apelo interposto pela operadora de plano de saúde requerida.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Conforme brevemente relatado, cuidam os autos de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
com vistas ao reexame de r. sentença prolatada pelo d. juízo da 3ª Vara Cível de Guarapari/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com pedido liminar, ajuizada por
RAFAEL KLINGER SCARDINI LOUROSA
, julgou procedente a pretensão deduzida na inicial, ratificando a decisão liminar proferida no Id n. 26142291 dos autos de origem, para reconhecer a obrigação da ré destinada a autorizar, durante o período de carência contratual, a internação em clínica psiquiátrica, e os exames necessários ao tratamento psiquiátrico, conforme os receituários coligidos às fls. 04 e 07 do ID 26105886, em benefício do requerente. Outrossim, julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, fixando tal verba indenizatória no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consignando a incidência de juros de mora a contar da citação, no percentual de 1% (um por cento) ao mês, e correção monetária, a contar do arbitramento, pela tabela da ECGJES. Por fim, condenou a parte requerida, ora apelante, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, a serem revertidos ao Fundo de Aparelhamento da Defensoria Pública do Estado do Espírito Santo - FADEPES - na forma do art. 85, §§ 1° e 2°, do CPC.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, passo ao exame do recurso.

Antes, porém, convém tecer algumas considerações acerca da lide.

Depreende-se da narrativa da exordial, que: (i) o autor contratou os serviços do plano de saúde da requerida, sendo incluído no rol de beneficiários na data de 18/12/2022, sob o usuário de n. 080.1878.011204.10; (ii) o requerente, no início do mês de maio de 2023, apresentou quadro de anormalidade de ordem psíquica, (CID 10: F19.2 – transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa), razão pela qual, em detrimento do estado de urgência, foi conduzido, por sua genitora, primeiramente, ao pronto de atendimento psiquiátrico da AUBE – pronto atendimento para cuidados da mente, o qual solicitou a realização de exames no paciente, sendo que o médico informou a necessidade da internação do demandante, razão pela qual ele foi transferido para a “Clínica de Tratamento Psiquiátrico Vivere”, localizada na cidade de Anchieta; (iii) a ré negou a autorização para internação, sob a justificativa de que o beneficiário encontra-se cumprindo carência para o procedimento solicitado; (iv) o autor se encontra em evidente condição clínica de urgência/emergência, sobretudo porque enseja em risco a sua própria saúde e a de terceiros.

Diante de tais argumentos, postularam, na origem, a concessão de liminar, inaudita altera pars, para determinar que a empresa Ré, ora agravante, autorizasse a internação psiquiátrica do Autor na “Clínica Psiquiátrica Vivere”, local em que atualmente se encontra, bem como demais exames que se fizerem necessários forem para o correto tratamento do Requerente, uma vez que esta se encontra em estado de URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

Ao analisar o pleito liminar, o MM. Juiz de Direito, por meio de decisão lançada no Id n. 10543017, deferiu em parte, a tutela de urgência postulada e determinou que a parte requerida autorizasse, no prazo de até 05 (cinco) dias, a internação prevista nos receituários coligidos às fls. 04 e 07 do ID 26105886, em benefício do requerente, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), consignando que a internação poderia se dar perante qualquer das clínicas credenciadas a demandada mais próximas ao domicílio do autor.

Em face da referida decisão, a parte requerida interpôs agravo de instrumento, tombado sob o n. 5006906-19.2023.8.08.0000, o qual foi distribuído à relatoria desta magistrada.

Ao analisar o recurso de agravo de instrumento n. 5006906-19.2023.8.08.0000, este órgão colegiado, à unanimidade de votos, negou provimento ao recurso interposto pela ora apelante, que, naquela oportunidade, analisava tão somente à decisão que havia deferido o pleito liminar.

Destaco a emenda do referido recurso:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA CONFIGURADA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. INOPONIBILIDADE DAS CLÁUSULAS DE CARÊNCIA EM CASO DE EMERGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1) O cerne da controvérsia versa acerca da negativa da operadora do plano de saúde em autorizar a internação da agravada em clínica psiquiátrica em face da carência contratual.

2) In casu, o agravado apresentou quadro de anormalidade de ordem psíquica (CID 10: F19.2 – transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa) no início do mês de maio de 2023, razão pela qual foi conduzido pela sua genitora ao pronto de atendimento psiquiátrico da AUBE – pronto atendimento para cuidados da mente, o qual solicitou a realização de exames no paciente, sendo que o médico informou a necessidade da internação do demandante, razão pela qual ele foi transferido para uma clínica localizada na cidade de Anchieta. A Agravante negou a autorização para a internação, justificando que o benefício ainda estava cumprindo carência para o procedimento solicitado.

3) Em que pese a negativa da operadora do plano de saúde em razão da carência contratual, restou configurada a urgência e emergência para fins de internação psiquiátrica do autor, ao passo que o Laudo Médico acostado também evidenciou o comportamento e o pensamento amplamente desorganizado por parte do agravado, associado ao uso de substâncias com exposição a situações graves de risco para si e para terceiros.

4) Aplicável ao caso o enunciado da Súmula 597 do STJ que dispõe que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

5) Os eventos de urgência e emergência devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade.

6) Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida.

Após ter sido citada na origem, a parte requerida apresentou contestação, sustentando a legalidade da negativa de internação devido à carência contratual e requereu a extinção do processo sem resolução do mérito, uma vez que a carência foi cumprida em 16/06/2023, tornando o pedido inicial sem objeto.

Seguindo o
iter
procedimental, sobreveio prolação de sentença, nos seguintes termos:

De início,
declaro
a preclusão do direito da ré Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico de produzir demais provas, considerando que, regularmente intimada, não especificou interesse na dilação probatória (certidão de ID 39722217), consoante pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no REsp 1547819/PB, rel. Gurgel de Faria, Primeira Turma, j. 20/02/2020, Dje 04/03/2020; AgInt no AREsp 838.817/MT, rel. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 06/02/2018, DJe 15/02/2018; EDcl no REsp 614.847/RS, rel. Felix Fischer, Quinta Turma, DJe de 02/06/2008; AgInt no AREsp 840.817/RS, relª Assusete Magalhães, Segunda Turma, j. 15/09/2016, DJe 27/09/2016; AgRg no REsp 1536824/CE, rel. João Otávio Noronha, Terceira Turma, j. 01/12/2015, DJe 11/12/2015; REsp 1314106/MA, rel. João Otávio Noronha, Terceira Turma, j. 26/04/2016, DJe 29/04/2016; AgInt no AREsp 458.264/RS, rel. João Otávio Noronha, Segunda Turma, j. 28/11/2017, DJe 05/12/2017; AgRg no REsp 1.376.551/RS, REsp 1689923/RS, rel. Herman Benjamin, Segunda Turma, j. 03/10/2017, DJe 19/12/2017; AgRg no AREsp 645.985/SP, rel. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 16/06/2016, DJe 22/06/2016) e dos Tribunais Pátrios (TJSP, Apelação Cível 00342072620128260577, rel. Ruy Coppola, 32ª Câmara de Direito Privado, j. 15/03/2018; TJSP, Apelação Cível 40053600420138260223, rel. Paulo Eduardo Razuk, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 24/03/2020, TJSP, Apelação Cível 10142341920148260506, rel. Hélio Nogueira, 22ª Câmara de Direito Privado, j. 27/10/2016; TJSP, Agravo de Instrumento 20067632720168260000, rel. Osvaldo de Oliveira, 12ª Câmara de Direito Público, j. 29/03/2017 e TJDFT, Apelação Cível 20110112215187, rel. Angelo Canducci Passareli, 5ª Turma Cível, DJe 08/09/2015; TJDFT, Apelação Cível 20130111566873, rel. James Eduardo Oliveira, 4ª Turma Cível, DJe 10/04/2015 e outros).

Com efeito, a lei processual civil dispõe que o juiz julgará de forma antecipada o pedido, proferindo sentença, quando não houver a necessidade de produção de outras provas.

Desse modo, considerando que reconhecida a preclusão do direito da ré em produzir demais provas, que o autor pugnou pelo julgamento antecipado da lide, e, ainda, que o deslinde da
quaestio
prescinde de dilação probatória, incursiono, assim, no cerne da questão posta a julgamento (CPC, art. 355, inc. I).

Conforme relatado, trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais, por meio da qual pretende o autor seja a ré compelida, em sede de tutela de urgência, e em tutela final, a efetuar sua internação em clínica psiquiátrica, bem como a indenizá-lo pelo abalo moral sofrido diante da negativa administrativa em valor não inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Dessume-se dos autos que, preliminarmente, a requerida sustentou a ausência de interesse de agir do autor, consubstanciada na perda do objeto, considerando que o laudo médico não teria indicado a urgência da internação narrada na prefacial e que, segundo argumenta, realizada a internação após o cumprimento do prazo de carência.

Nesse particular, entendo que as preliminares suscitadas pela ré confundem-se com o mérito, e portanto, serão conjuntamente analisadas na espécie.

Pois bem. Cinge-se a controvérsia dos autos em perquirir se exigível da operadora de plano de saúde ré a internação do autor em clínica conveniada durante o período de carência contratual.

Como se sabe, subsiste tal possibilidade na vigência da carência contratual, desde que caracterizada situação excepcional, qual seja, a urgência e/ou emergência do quadro clínico do paciente que determina, por consequência, a realização imediata da intervenção clínica (Lei n. 9.656/98, art. 35-C, incs. I e II).

Conforme dispõe a legislação aplicável à espécie, os casos de emergência, são definidos como os que
“impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”
(Lei n. 9.656/98, art. 35-C, inc. I).

Os casos de urgência, por sua vez, são entendidos como os
“resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”
(Lei n. 9.656/98, art. 35-C, inc. II).

De modo que, somente acaso demonstrada, como dito, a urgência e/ou emergência quanto a realização, na hipótese, da internação, deflagra-se indevida a negativa quanto a cobertura do evento.

Nesse sentido, friso que a Súmula 597, do STJ, já pacificou o entendimento sobre o tema, ao dispor que:
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”
.

In casu
, entendo que a situação de emergência restou devidamente demonstrada, vez que os laudos médicos que instruem a prefacial evidenciam que o autor estava em
"abuso indiscriminado de SPA"
[substância psicoativa],
"colocando-se em risco"
, o que originou o pedido médico de internação psiquiátrica (ID 26105886).

Tais informações estão corroboradas pela declaração de internação emitida pela Clínica Vivere, que descreve que a internação ocorreu em caráter de emergência, com exposição [do autor]
"a situações graves de risco para si e terceiros"
(ID 26105886).

Do referido documento também é possível extrair que os transtornos psiquiátricos experimentados pelo requerente, à época do ajuizamento da demanda, derivavam-se de diversas substâncias psicoativas - cocaína, alucinógenos, maconha e tabaco (ID 26105886).

Resta nítido, assim, que as condições psíquicas do autor representavam risco, tal como descrito na solicitação médica de internação, para si e para terceiros ao seu redor.

De forma que, uma vez evidenciada a partir da documentação médica que a recusa de cobertura da internação em clínica competente para a promoção do tratamento do autor se deu diante de situação de emergência, não resta outra alternativa senão reconhecer a abusividade da negativa contratual.

De igual modo, não há que se falar em extinção imeritória do processo, notadamente porque a emissão da guia de internação em clínica psiquiátrica se deu em cumprimento a medida liminar a seu tempo deferida, em 13/06/2023, um dia após o recebimento, pela demandada, da decisão que deferiu a antecipação de tutela (ID 26823464) e anteriormente ao término do prazo de carência contratual.

Por conseguinte, e especificamente acerca dos danos extrapatrimoniais, pontuo que o entendimento jurisprudencial moderno caminha no sentido de que a negativa pela operadora de plano de saúde de cobertura de tratamento médico, em se tratando de situação de urgência ou emergência, é circunstância que enseja abalo moral indenizável, pois ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atenua a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente.

A propósito, destaco entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça sobre o tema:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM PROPORCIONALIDADE. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Súmula 597/STJ
. 2. Ademais,
"a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis
" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, rel. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/03/2020, DJe de 25/03/2020). 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. 4. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.385.422/MG, rel. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 13/11/2023, DJe de 21/11/2023) [grifos apostos]

Em sendo assim, de rigor também o acolhimento do pedido indenizatório, com a consequente condenação da requerida ao pagamento de indenização pelo montante integral pretendido na peça de ingresso, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação pelos prejuízos extrapatrimoniais que o autor suportou com inexistência da contraprestação espontânea para fins de garantir sua internação em clínica psiquiátrica, posto que, diante das nuances do caso em tela, revela-se como valor proporcional e razoável a compensar o prejuízo emocional suportado pelo demandante.

Por derradeiro, merecem relevo dois aspectos:
a uma
, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observando-se que se tratando de prequestionamento é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (STF, RE 128.519-2/DF, Pleno, rel. Marco Aurélio, j. 27/09/1990, DJU de 08/03/1991, p. 2.206);
a duas
, o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão. (STJ, EDcl no MS 21.315/DF, relª Diva Malerbi, 1ª Seção, j. 08/06/2016, DJe 15/06/2016; No mesmo sentido: STJ, AGA 353195/AM, rel. Franciulli Netto, 2ª Turma, j. 16/04/2002, DJ 01/07/2002, p. 00318; STJ, EDREsp. 770746/RJ, relª Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 28/11/2006, DJ 11/12/2006, p. 354; REsp nº 614.042-0-PR, 1ª Turma, rel. José Delgado, j. 22/02/2005, in Boletim do STJ, nº 6/2005, pp. 47-48; TJES, Embargos de Declaração Cível no Agr. Inst. n. 00127452920138080011, rel. Arthur José Neiva de Almeida, j. 07/06/2021, DJES 17/06/2021; TJES, Apelação Cível n. 069170043439, rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 2ª Câmara Cível, j. 09/04/2019, DJES 07/06/2019).

Diante do exposto,
julgo
procedente a pretensão autoral e, a um só tempo,
ratifico
a decisão liminar proferida no ID 26142291, para reconhecer a obrigação da ré destinada a autorizar, durante o período de carência contratual, a internação em clínica psiquiátrica, e os exames necessários ao tratamento psiquiátrico, conforme os receituários coligidos às fls. 04 e 07 do ID 26105886, em benefício do requerente Rafael Klinger Scardini Lourosa.

Julgo
procedente o pedido de indenização por danos morais e
condeno
a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a serem acrescidos de juros de mora a contar da citação, no percentual de 1% (um por cento) ao mês, e correção monetária, a contar do presente arbitramento, pela tabela da ECGJES.

Condeno
a requerida ao pagamento das custas/despesas processuais e em honorários advocatícios em favor do autor, os quais
fixo
em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, a serem revertidos ao Fundo de Aparelhamento da Defensoria Pública do Estado do Espírito Santo - FADEPES - na forma do art. 85, §§ 1° e 2°, do CPC.

Em suas razões recursais,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta, em suma, a inexistência de urgência ou emergência, justificando que a negativa de internação se deu devido ao cumprimento de carência contratual e à falta de laudo inicial que caracterizasse situação emergencial. Aduziu, ainda, que a solicitação inicial de internação, classificada como eletiva, foi negada dentro do prazo regulamentar e que novo laudo, emitido posteriormente, indicava urgência, mas sem ser apresentado à operadora. Argumentou, também, que as obrigações contratuais foram cumpridas conforme as normas da Agência Nacional de Saúde (ANS), alegando, portanto, a regularidade e a legalidade dos atos praticados pela operadora de saúde. Ao final, requereu o provimento do recurso para a extinção do processo sem resolução de mérito.

Nas contrarrazões ao recurso de apelação (Id n. 10543072), a parte apelada refutou os argumentos da parte apelante, sustentando que a negativa de cobertura ocorreu em face de um quadro de emergência atestado pelos laudos médicos apresentados. Assim, pleiteou o desprovimento do apelo interposto pela operadora de plano de saúde requerida.

Pois bem.

Em que pese a irresignação da parte requerida, adiando que a minha conclusão não diverge da já perfilhada pelo magistrado de origem.

De plano, rechaço a alegação da parte recorrente quanto à ocorrência de perda superveniente do objeto em razão do cumprimento do prazo de carência. Isso porque não há razão lógica para declarar a perda superveniente do objeto em razão do alegado cumprimento do prazo de carência ocorrido no decorrer do trâmite processual, considerando que a pretensão autoral tem como causa de pedir a negativa da operadora de plano de saúde requerida em disponibilizar a internação justamente em razão do alegado prazo de carência, além de conter pedido de indenização por danos morais consubstanciado na negativa de cobertura que a parte autora alega ser indevida.

Assim, embora alcance a mesma conclusão do magistrado primevo, entendo que a questão preliminar trazida à baila, diferente do que registrou em sentença, com a devida vênia, não se confunde com o mérito, carecendo de análise como preliminar.

Todavia, pelas razões expostas anteriormente, não merece prosperar a tese recursal quanto à ocorrência de perda supervinente do objeto.

Em evolução, quanto ao mérito, também não verifico pertinência na argumentação da parte requerida ao sustentar a suposta a inexistência de urgência ou emergência no primeiro laudo apresentado.

Isso porque, conforme já havia destacado por ocasião do julgamento do agravo de instrumento n. 5006906-19.2023.8.08.0000, o Laudo Médico lançado no ID nº 26105886 dos autos originários consta que:

“O paciente RAFAEL KLINGER SCARDINI LOUROSA encontra-se internado nesta instituição. Está sob os cuidados de equipe multiprofissional e apresenta clínico compatível com os seguintes diagnósticos pela Classificação de Doenças em sua Décima Edição (CID-10)

CID 10: F19.2

Paciente em abuso indiscriminado de SPA,
colocando-se em risco
. Mediante avaliação do quadro da paciente, solicito internação psiquiátrica” - destaquei

Nessa linha, não tenho dúvidas de que restou configurada a urgência e emergência para fins de internação psiquiátrica do autor, ao passo que o Laudo Médico acostado também evidenciou o comportamento e o pensamento amplamente desorganizado por parte do agravado, associado ao uso de substâncias com exposição a situações graves de risco para si e para terceiros.

Portanto, entendo que houve demonstração suficiente de que o plano contratado tem cobertura para internação psiquiátrica e que o paciente vivencia quadro de emergência, tendo em vista a condição psíquica e comportamental grave apresentada por ele,
colocando em risco a si próprio e a terceiros
, sendo incontestável o direito à internação em clínica psiquiátrica, desde o primeiro laudo médico apresenado.

Aplicável na espécie, portanto, o consta do enunciado sumular nº 597, in verbis:

Súmula 597.Enunciado: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017)

Pontuo ainda que as operadoras de plano de saúde, em decorrência de sua atuação especializada, devem ater-se a toda a situação descrita no laudo médico, ao passo que a exigência expressa de situação de urgência em laudo médico é descabida quando a própria descrição do laudo influir no risco iminente à vida do paciente e de terceiros, como no caso em tela.

Por fim, quando à irresignação da parte apelante acerca da condenação em indenização por danos morais, também entendo que não subsistem razões para o pleito de improcedência do pedido indenizatório em voga.

Isso porque a recusa injustificada do plano de saúde a autorizar a internação emergencial do autor gera dano moral
in re ipsa.

O STJ entende estar presumido o dano moral quando há a recusa indevida por parte das operadoras de planos de saúde em autorizar a realização de determinados procedimentos requeridos pelo médico do paciente, “por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário” (AgRg no REsp 1505692/RS , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/06/2016, DJe 02/08/2016).

Portanto, resta acercada a condenação da parte requerida, ora apelante, ao pagamento de indenização por danos morais, na forma como já consignada na origem.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no tocante ao mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a r. sentença.

Outrossim, ante o desprovimento do recurso interposto pela parte requerida, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos para o importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, a serem revertidos ao Fundo de Aparelhamento da Defensoria Pública do Estado do Espírito Santo - FADEPES, nos termos do §11 do art. 85, do CPC.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

VOTO DE
DIVERGÊNCIA

DESEMBARGADOR
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Trata-se de apelação cível interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo 3ª Vara Cível de Guarapari/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória movida por
RAFAEL KLINGER SCARDINI LOUROSA
, julgou procedente a pretensão autoral, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, que determinou que a requerida autorizasse a internação psiquiátrica do requerente no período de carência, bem como condenou-lhe ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além das custas/despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em seu recurso, a apelante defende a perda superveniente do objeto, em razão da carência para o tratamento pretendido ter sido cumprida em 16/06/2023. Quanto ao objeto, sustenta que a carência apenas seria extirpada se houvesse no pedido médico a indicação de “urgência/emergência”, o que não foi atestado pelo profissional que atendeu o paciente. Aduz que a solicitação foi feita no dia 09/05/2023, e por se tratar de procedimento eletivo, a operadora tem o prazo de dez dias para análise da auditoria médica, que negou o pedido em 23/05/2023, dentro do prazo da ANS. Menciona que apenas no dia 24/05/2023, um dia após a negativa, que foi emitido outro laudo indicando a existência de urgência/emergência, que em momento algum foi apresentado à operadora, que agiu em observância ao pactuado. Por fim, sustenta que a não configuração dos pressupostos para a responsabilização civil.

A eminente relatora, Desembargadora DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA, proferiu voto no sentido de negar provimento ao recurso, afastando a preliminar de perda superveniente do objeto, em razão de a pretensão autoral, incluindo o pedido indenizatório, ter como causa de pedir a negativa da operadora em disponibilizar a internação no período de carência.

Quanto ao mérito da causa, Sua Excelência identificou que o laudo médico apresentado à operadora indicou a situação emergencial, caracterizada pelo diagnóstico de paciente em abuso indiscriminado de substância psicoativa, com risco à sua vida.

Em relação aos danos morais, entendeu configurados em razão da recusa injustificada da operadora em autorizar a internação emergencial.

Analisando detidamente os autos, constata-se que o apelado foi atendido em clínica de atendimento emergencial em psiquiatria, conveniada ao plano de saúde (evento 10543034), no dia 07/05/2023, cujo médico assistente solicitou a sua internação psiquiátrica, diante do
“abuso indiscriminado de SPA, colocando-se em risco”
(evento 10543015, fl. 04), com transferência do paciente a outra clínica psiquiátrica conveniada, para tratamento específico em psiquiatria e transtorno de uso de substância, na qual permaneceu do próprio dia 07/05/2023 até a alta médica em 13/06/2023 (evento 10543036), três dias antes de cumprir a carência (prevista para o dia 16/06/2023 – evento 10543015, fl. 02).

Apesar da solicitação de internação ter sido feita por um pronto-socorro conveniado em psiquiatria, por profissional que
indicou expressamente o risco ao paciente, caracterizador da emergência
, que foi involuntariamente internado, a operadora do plano de saúde processou o pedido como eletivo, e negou a cobertura contratual, diante da carência para o procedimento solicitado (evento 10543015, fls. 11/13).

Ainda antes do ajuizamento da demanda, e no período de internação, a clínica em que o paciente estava internado, declarou que a internação ocorreu em caráter de urgência e emergência, e expôs os motivos que justificaram a medida, cujo risco já havia constado do laudo que solicitou a internação, apresentado à operadora.

O colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento sumulado no sentido de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado, senão vejamos:

Súmula nº 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Conforme previsto na Lei n° 9.656/98,
verbis:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional [...]

Da simples leitura da solicitação de internação, constata-se que, embora não utilizado o termo “emergência”, a médica assistente constatou o risco ao paciente em razão do abuso indiscriminado de substância psicoativa, do que não discrepa a operadora do plano de saúde, ao tomar ciência do segundo laudo emitido, que utilizou expressamente o termo que obriga a cobertura mesmo no período de carência contratual.

Nesta quadra, não merece retoque a r. sentença que confirmou a tutela de urgência outrora concedida, e obrigou à operadora a cobrir o tratamento emergencial em questão, tal como concluiu a eminente relatora.

No entanto, quanto aos danos morais, o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral, sendo que, no caso, apesar da negativa indevida, o paciente foi involuntariamente internado, e recebeu o atendimento necessário em duas clínicas conveniadas à operadora do plano de saúde, tanto do pronto-socorro psiquiátrico, quanto na clínica de atendimento específico em psiquiatria e transtorno de uso de substâncias.

Não foi relatado na inicial nenhum fato específico que tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente beneficiário, ora apelado, que recebeu o tratamento devido, mediante sua internação psiquiátrica involuntária, a despeito da negativa da cobertura, que se deu no plano formal (basta ler a declaração de internação juntada à inicial, bem como o documento de alta), e foi posteriormente assegurada judicialmente.

Posto isso, respeitosamente,
divirjo

da conclusão alcançada no voto de relatoria, para
DAR
PARCIAL

PROVIMENTO
ao recurso interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, e reformar em parte a r. sentença atacada para rejeitar o pedido de danos morais, estabelecendo a sucumbência recíproca e proporcional entre as partes, fixados os honorários em 10% sobre o valor da causa, suspensa a exigibilidade em relação ao apelado, beneficiário da gratuidade da justiça (evento 10543017).

Respeitosamente, é como voto.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

VOTO-VISTA

DESEMBARGADORA
HELOISA CARIELLO

Eminentes pares,

Pedi vista dos autos para melhor refletir sobre a matéria posta, especialmente quanto ao pedido de indenização por danos morais formulado pelo autor e acolhido na sentença de primeiro grau, objeto de divergência pelo Eminente Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy.

Após detida análise dos autos, acompanho integralmente a douta Relatora Desembargadora Débora Maria Ambos Corrêa da Silva neste ponto, por compreender que a recusa indevida de cobertura para internação psiquiátrica, em situação de emergência, configura hipótese de lesão a direito fundamental do beneficiário do plano de saúde.

Conforme entendimento consolidado, o dano moral configura-se
in re ipsa
em situações nas quais há negativa de assistência à saúde quando esta se mostra indispensável à preservação da vida ou da integridade física ou mental do paciente.

No caso concreto, restou cabalmente demonstrado que o autor necessitava de internação psiquiátrica urgente, estando em quadro de desorganização mental com risco a si e a terceiros, conforme evidenciado no laudo médico acostado aos autos. Ainda que a cobertura tenha sido posteriormente garantida por decisão judicial, a negativa inicial, baseada exclusivamente na alegação de carência contratual, causou exposição indevida a sofrimento e insegurança, violando os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva, que devem nortear as relações de consumo.

O valor arbitrado a título de compensação por danos morais – R$ 5.000,00 – mostra-se compatível com os parâmetros adotados por esta Corte em casos similares, sendo adequado à extensão do dano, sem implicar enriquecimento sem causa, e suficiente para cumprir também a função pedagógica da reparação.

Dessa forma, por entender que a conduta da operadora agravou indevidamente o sofrimento do autor em momento de extrema vulnerabilidade,
acompanho integralmente o voto da Relatora
.

É como voto.

HELOISA CARIELLO

Desembargadora