Tribunal: TJES
Processo: 5014857-64.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão julgador: MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-02-14

Ementa:
Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. CUSTEIO DE TRATAMENTO EM REDE PRIVADA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566/2022. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de Instrumento interposto por H. C., menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível de suporte 3 (severo), representado por sua genitora, contra decisão de primeiro grau que indeferiu o pedido de custeio integral, pelo plano de saúde, de terapia ocupacional com profissional particular, diante da ausência de rede credenciada no município de residência do autor (Colatina-ES). O agravante alegou necessidade de tratamento especializado e impossibilidade de deslocamento diário para o município vizinho (Linhares-ES), onde há profissional credenciado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão:
(i) definir se a ausência de profissional credenciado no município de residência do beneficiário obriga o plano de saúde a custear tratamento em rede privada; e
(ii) estabelecer se a exigência de deslocamento para outra localidade, distante aproximadamente 150 km (ida e volta), é razoável à luz do caso concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 determina que o acesso aos serviços e procedimentos previstos no rol da ANS deve ser garantido no município onde o beneficiário os demandar, desde que dentro da área geográfica de abrangência do plano.

4.

Apesar de a norma agrupar municípios em "Regiões de Saúde", a análise casuística demonstra que o deslocamento diário de 150 km é inviável, especialmente considerando as características neurossensoriais do menor, diagnosticado com TEA severo, e a necessidade de acompanhamento permanente por seu responsável.

5.

A imposição de deslocamento distante configura barreira atitudinal (art. 3º, IV, "e", da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência) e viola os princípios da proteção à saúde, dignidade e acessibilidade previstos no Código de Defesa do Consumidor e na Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência.

6.

A ausência de profissional credenciado no domicílio do beneficiário torna o custeio de tratamento particular pelo plano de saúde uma medida indispensável para garantir o atendimento integral e efetivo, evitando prejuízos à evolução do tratamento e comprometimento do estado de saúde do menor.

7.

Jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo reforça a necessidade de aplicação do princípio da razoabilidade em casos semelhantes, reconhecendo a inexequibilidade de deslocamentos regulares a localidades distantes para realização de terapias essenciais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

9.

O plano de saúde deve custear, em rede privada, o tratamento necessário ao beneficiário quando inexistir profissional credenciado no município de sua residência, em observância à Resolução Normativa ANS nº 566/2022.

10.

A análise de deslocamentos para tratamento em municípios vizinhos deve considerar as características do paciente, a natureza do tratamento e o princípio da razoabilidade, sob pena de inviabilizar o próprio atendimento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I e 8º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 2º; Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, art. 25, "c".

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Agravo de Instrumento nº 5007600-85.2023.8.08.0000, Rel. Desª Janete Vargas Simões, j. 29/11/2023; TJES, Agravo de Instrumento nº 5002793-22.2023.8.08.0000, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 21/02/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014857-64.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: H. C.

AGRAVADO: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

RELATOR:
DES. SUBST. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CÔRTES

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EMENTA

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. CUSTEIO DE TRATAMENTO EM REDE PRIVADA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566/2022. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de Instrumento interposto por H. C., menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível de suporte 3 (severo), representado por sua genitora, contra decisão de primeiro grau que indeferiu o pedido de custeio integral, pelo plano de saúde, de terapia ocupacional com profissional particular, diante da ausência de rede credenciada no município de residência do autor (Colatina-ES). O agravante alegou necessidade de tratamento especializado e impossibilidade de deslocamento diário para o município vizinho (Linhares-ES), onde há profissional credenciado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão:
(i) definir se a ausência de profissional credenciado no município de residência do beneficiário obriga o plano de saúde a custear tratamento em rede privada; e
(ii) estabelecer se a exigência de deslocamento para outra localidade, distante aproximadamente 150 km (ida e volta), é razoável à luz do caso concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 determina que o acesso aos serviços e procedimentos previstos no rol da ANS deve ser garantido no município onde o beneficiário os demandar, desde que dentro da área geográfica de abrangência do plano.

4.

Apesar de a norma agrupar municípios em "Regiões de Saúde", a análise casuística demonstra que o deslocamento diário de 150 km é inviável, especialmente considerando as características neurossensoriais do menor, diagnosticado com TEA severo, e a necessidade de acompanhamento permanente por seu responsável.

5.

A imposição de deslocamento distante configura barreira atitudinal (art. 3º, IV, "e", da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência) e viola os princípios da proteção à saúde, dignidade e acessibilidade previstos no Código de Defesa do Consumidor e na Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência.

6.

A ausência de profissional credenciado no domicílio do beneficiário torna o custeio de tratamento particular pelo plano de saúde uma medida indispensável para garantir o atendimento integral e efetivo, evitando prejuízos à evolução do tratamento e comprometimento do estado de saúde do menor.

7.

Jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo reforça a necessidade de aplicação do princípio da razoabilidade em casos semelhantes, reconhecendo a inexequibilidade de deslocamentos regulares a localidades distantes para realização de terapias essenciais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

9.

O plano de saúde deve custear, em rede privada, o tratamento necessário ao beneficiário quando inexistir profissional credenciado no município de sua residência, em observância à Resolução Normativa ANS nº 566/2022.

10.

A análise de deslocamentos para tratamento em municípios vizinhos deve considerar as características do paciente, a natureza do tratamento e o princípio da razoabilidade, sob pena de inviabilizar o próprio atendimento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I e 8º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 2º; Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, art. 25, "c".

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Agravo de Instrumento nº 5007600-85.2023.8.08.0000, Rel. Desª Janete Vargas Simões, j. 29/11/2023; TJES, Agravo de Instrumento nº 5002793-22.2023.8.08.0000, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 21/02/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5014857-64.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: HENRIQUE CAMPONES

AGRAVADA: CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A

RELATOR: DES. SUBST. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CÔRTES

VOTO

Ratifico o relatório já lançado.

Como relatado, cuidam os autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por H. C. (menor impúbere, representado por sua genitora V. A. D. S.) em razão da decisão ID 35180102 dos autos de origem que indeferiu o pedido autoral de determinar que
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A
custeasse integralmente o tratamento de terapia ocupacional com profissional particular, ante a inexistência de rede credenciada no município de residência do agravante.

Em suas razões (ID 6879343), o recorrente alega que possui Transtorno do Espectro Autista (TEA) e, por isso, precisa de tratamento especializado com terapeuta ocupacional, não tendo a agravada disponibilizado profissional especializado em sua rede credenciada na localidade onde reside.

Contrarrazões, ID 7375655, em que a agravada sustenta, em síntese, que possui em sua rede credenciada especialista em terapia ocupacional na cidade de Linhares, que é limítrofe a Colatina, local de residência do autor, o que afasta o dever de custear tratamento particular.

Parecer da Procuradoria de Justiça, ID 8471665, pelo provimento do recurso.

Pondero, de início, ser desnecessário, após a apresentação de contrarrazões, discutir acerca da possibilidade de uso do
print
do aplicativo como meio de prova da negativa do tratamento, porquanto o próprio plano de saúde admitiu a inexistência de profissional credenciado no domicílio do menor.

Ultrapassada essa questão, saliento que na exordial consta que o recorrente é menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), nível de suporte 3, severo, não verbal, tendo lhe sido prescrita a realização de (I) terapia com intervenção ABA com, no mínimo, 40 (quarenta) horas semanais; (II) terapia ocupacional, especializada em integração sensorial e habilitada em treinamento de atividades da vida diária (AVDs), psicomotricidade relacional e funcional com frequência de duas sessões semanais; (IV) fonoaudiólogo com frequência de quatro sessões semanais; (V) fisioterapia motora com especialidade em psicomotricidades com frequência de três sessões semanais.

Sustentou que não iniciou as sessões de terapia ocupacional em razão do plano não ter indicado profissional credenciado no domicílio de sua residência, não sendo possível deslocar-se para outra localidade para realizar o tratamento.

Pois bem, como dito, é incontroversa a inexistência de profissional credenciado para atender à prescrição médica relativa à terapia ocupacional na cidade de Colatina.

Pois bem.

A Resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, assim prevê, sem destaques no original:

Art. 2º
A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas
previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar
, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto

Infere-se, portanto, que o referido dispositivo é expresso ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar.

Neste caso, restou claro que não existe no município de Colatina prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço demandado, sendo, de conseguinte, devido o custeio, pelo plano, do tratamento a ser realizado por meio da rede privada.

Convém destacar que, embora a norma administrativa em questão tenha agrupado os municípios limítrofes nas chamadas “Regiões de Saúde”, a disponibilização de profissional na respectiva área de abrangência, por si só, não se mostra suficiente à exoneração da responsabilidade da recorrida.

E isso porque referida questão deve ser analisada à luz do caso concreto, com amparo no diploma consumerista e, principalmente, no princípio da razoabilidade.

Sob tal enfoque, residindo o menor em Colatina, distante 72,9 quilômetros do Município de Linhares, local em que a clínica credenciada funciona, não se mostra razoável o percurso diário de aproximadamente 150 quilômetros para que possa se submeter às terapias, que seriam realizadas em dois dias da semana.

Para além dos impactos e riscos envolvidos no trajeto, o recorrente narra a impossibilidade de custeio do deslocamento, além do natural impacto que o desgaste físico e emocional da viagem pode ocasionar no menor, cujo transtorno foi diagnosticado como severo.

Assim, necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local credenciado, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

Em casos similares, assim já decidiu este egrégio Tribunal de Justiça:

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE REGIÕES SAÚDE. ANÁLISE CASUÍSTICA. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. CRIANÇA AUTISTA. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE GUARAPARI-ES. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINA O CUSTEIO OU REEMBOLSO DE DESPESAS EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. PERIGO DE DANO INVERSO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS preceitua que “A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”. 2
. A jurisprudência da Primeira Câmara Cível desta Corte ressalva que a imposição de atendimento do beneficiário em clínica situada na “região saúde” deve ser analisada com razoabilidade, principalmente no que concerne à natureza do tratamento e à distância a ser percorrida, sob pena de inviabilizá-lo
. 3. A própria agravante reconhece que no município de Guarapari-ES, onde reside a criança agravada que é portadora do espectro autista, não há prestador de serviço credenciado para o fornecimento de tratamento multidisciplinar necessário, devendo ser mantida a decisão que determinou o custeio ou reembolso de despesas pelo tratamento em clínica não credenciada, posto que o perigo de dano é inverso. 4. A alteração brusca para atendimento em rede localizada em cidades como Vitória, Vila Velha ou Cariacica, não só terá o potencial de comprometer a evolução do tratamento quanto sua própria viabilidade, em razão do tempo e das despesas com os deslocamentos. 5. Recurso conhecido e desprovido (TJES. Agravo de Instrumento nº 5007600-85.2023.8.08.0000. Relatora Desembargadora Janete Vargas Simões. Data do julgamento 29/11/2023).

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO DE TRATAMENTO NO MUNICÍPIO DA DEMANDA. ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE PARA TERAPIAS EM LOCALIDADE DISTANTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 566/2022. INEXEQUIBILIDADE. RECURSO PROVIDO. 1) Os artigos 6º e 8º do Código de Defesa do Consumidor garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes. 2) A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 incluiu, como procedimentos obrigatórios, sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para tratamento/manejo de pacientes com TEA, sem ponderar uso de técnica ou método.
3) A negativa de reembolso do tratamento, com o propósito de encaminhamento do paciente à clínicas localizadas em outra cidade, representa verdadeira barreira atitudinal (alínea “e” do inciso IV do art. 3º da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência), porquanto demandaria deslocamento diário superior a 80 quilômetros entre os centros urbanos dos municípios vizinhos. 4) Tal exigência de deslocamento pode se revelar inexequível, a depender do nível de suporte que o agravante apresenta e das características neurossensoriais, considerando, ainda, o risco de crises em virtude da baixa tolerância da pessoa autista a longas esperas, a necessidade de acompanhamento permanente do responsável legal e a insuficiência de transporte público regular entre os municípios. 5) Em se tratando de pessoa portadora de TEA, que necessita de tratamento terapêutico permanente, imprescindível que a indicação do prestador observe a proximidade e facilidade para o atendimento da criança, observando-se o que dispõe o artigo 25, alínea ‘c’ da Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência
. 6) Recurso provido. Agravo Interno prejudicado. (TJES. Agravo de Instrumento nº 5002793-22.2023.8.08.0000. Relator Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama. Data do julgamento 21/02/2024).

De conseguinte,
CONHEÇO
do recurso para
DAR-LHE PROVIMENTO,
determinando que a recorrida custeie, na cidade de Colatina, enquanto não sobrevier profissional credenciado no domicílio do autor, as terapias respectivas prescritas no laudo médico.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pela douta relatoria.

É como voto.

Acompanho o respeitável voto de relatoria para dar provimento ao agravo de instrumento.