Tribunal: TJES
Processo: 5003347-88.2023.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-02-17

Ementa:
EMENTA: PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS. PARCIAL PROVIMENTO.

A Resolução Normativa n. 539 da ANS estabelece a obrigatoriedade de custeio de tratamentos voltados para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), devendo o plano de saúde assegurar o tratamento necessário ao paciente.

A cobertura de tratamento em clínica não credenciada, entretanto, deve observar os limites contratuais do plano de saúde, devendo o custeio limitado ao valor previsto na tabela de reembolso da operadora.

Apelação parcialmente provida.

Vitória, 27 de janeiro de 2025.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003347-88.2023.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: Y. L. D. A.

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS. PARCIAL PROVIMENTO.

A Resolução Normativa n. 539 da ANS estabelece a obrigatoriedade de custeio de tratamentos voltados para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), devendo o plano de saúde assegurar o tratamento necessário ao paciente.

A cobertura de tratamento em clínica não credenciada, entretanto, deve observar os limites contratuais do plano de saúde, devendo o custeio limitado ao valor previsto na tabela de reembolso da operadora.

Apelação parcialmente provida.

Vitória, 27 de janeiro de 2025.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível nº 5003347-88.2023.8.08.0021

Apelante:

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada:

Y. L. D. A. (Rep. por sua genitora Tatiane Lemos Perdigão)

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta contra sentença proferida pela MM. Juíza de Direito da 2ª Vara Cível de Guarapari-ES que, apreciando ação de obrigação de fazer ajuizada pela recorrida, acolheu em parte a pretensão autoral, para determinar

“[...]que a requerida mantenha, em prol da autora, o custeio do tratamento descrito nos autos, em relação à clínica situada no município de Guarapari, com os respectivos reembolsos, mediante o envio das notas fiscais[...]”.
(ID. 9164732)

Em suas razões recursais, a apelante pretende a reforma da sentença sustentando basicamente, que
“[...]os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário[...]”
; que
“[...]disponibilizou o tratamento pelo método ABA da forma que fora solicitado, havendo dentro da região saúde a qual abrange o Município, em sua rede credenciada e especializada para tal mister em município limítrofe e dentro de sua região de saúde[...]”
, tal como previsto na Resolução Normativa nº 566, da ANS; que
“[...]o custo do tratamento em clínicas não credenciadas é deveras exorbitante, quando comparado com o custo deste mesmo tratamento feito em uma clínica credenciada[...]”
. (ID. 9164737)

Contrarrazões pela incolumidade da sentença (ID. 9164742).

Parecer Ministerial ID.

Vitória, 26 de novembro de 2024.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

A controvérsia central está na obrigatoriedade de custeio da terapia especializada ABA em clínica não referenciada, fora da rede credenciada do plano, conforme solicitado pela parte apelada, que é diagnosticada com
síndrome de
down
, transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno de oposição e desafio, sendo que não há prestador de serviço para o fornecimento de tratamento multidisciplinar necessário para ela em seu município.

A Resolução Normativa ANS n. 465/2021, atualizada pela RN n. 566/2022, regulamenta que, nos casos em que não haja prestador credenciado para atender ao paciente no município de residência, é facultado ao plano de saúde direcioná-lo a municípios da mesma região de saúde, desde que o deslocamento não seja desarrazoado.

O mesmo entendimento é corroborado pela jurisprudência desta Corte, que reconhecem a possibilidade de atendimento em municípios limítrofes como medida válida e que se compatibiliza com o cumprimento da obrigação contratual do plano de saúde, especialmente quando a distância entre as cidades é curta e os recursos de transporte são amplamente acessíveis:

“
Acerca do reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, vem decidindo o C. STJ que ‘o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento’ (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
E, conforme disposto na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado no local de residência do beneficiário, é possível que haja a prestação dos serviços de saúde em município limítrofe.
” (TJES, Agravo de Instrumento n. 5004163-02.2024.8.08.0000, Agravo de Instrumento n. 5004163-02.2024.8.08.0000, Relator: Desembargadora MARIANNE JÚDICE DE MATTOS, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 28.08.2024) (g. n.)

“
Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada ‘região de saúde’, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento
.
” (TJES, Agravo de Instrumento n. 5011320-60.2023.8.08.0000, Relator: Desembargador JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 14.03.2024) (g. n.)

Além disso, a Resolução Normativa n. 539 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige a cobertura de tratamentos para transtornos do desenvolvimento, incluindo o TEA, não havendo dúvida, portanto, sobre a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir o tratamento da paciente, considerando que o transtorno do espectro autista é uma condição expressamente prevista pela norma.

Exatamente por isso, ao apreciar o agravo de instrumento nº 5008218-30.2023.8.08.0000, entendi por bem manter a decisão proveniente do juízo de origem que deferiu a medida urgente em favor da autora.

A questão a ser dirimida neste recurso, todavia, é a obrigatoriedade de custeio integral de uma terapia realizada fora da rede credenciada, sem limitação de valores, o que impõe um impacto financeiro significativo à apelante.

Sobre o tema, a jurisprudência estabelece que, nos casos em que o plano de saúde oferece rede credenciada com profissionais habilitados, o custeio de tratamentos realizados fora dessa rede deve respeitar os limites contratuais, sendo o reembolso limitado aos valores de tabela, como se depreende do seguinte aresto:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.

O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.
Precedentes. 3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

Entendo, portanto, que ao determinar o custeio irrestrito da terapia ABA em clínica não credenciada, a sentença acabou por desconsiderar os princípios de equilíbrio contratual e a própria função social do contrato de saúde suplementar, que visa preservar o acesso à saúde para todos os segurados, sem impor oneração desproporcional a uma única parte.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
dou a ele parcial provimento
para limitar o custeio do tratamento da apelada aos valores da tabela de reembolso da Bradesco Saúde, mantendo os ônus sucumbenciais na forma estipulada na sentença

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 27/01/2025 a 31/01/2025

Acompanho a E. Relatora.