Tribunal: TJES
Processo: 5034524-95.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-10-09

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. LIMITAÇÃO A AMBIENTE CLÍNICO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 1ª Vara Cível de Vitória/ES que julgou procedente a ação ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, representado por sua genitora, para determinar o custeio integral do tratamento multiprofissional e condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa de custeio do tratamento pelo método ABA realizado fora da rede credenciada configura negativa indevida de cobertura; (ii) estabelecer se há responsabilidade da operadora pelo pagamento de indenização por danos morais diante da conduta praticada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A mera indicação de clínicas conveniadas desprovidas de estrutura e profissionais habilitados para cumprir o tratamento prescrito equivale, na prática, à negativa de cobertura, conforme entendimento pacificado do STJ.

4. Os relatórios médicos acostados aos autos evidenciam a urgência e especificidade do tratamento intensivo, bem como a ineficácia das alternativas oferecidas pela operadora.

5. A conduta da operadora, ao se negar a custear o tratamento necessário sob argumento de ausência de previsão no rol da ANS, configura limitação abusiva, contrariando o disposto no Código de Defesa do Consumidor.

6. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, sendo abusiva a recusa de procedimentos essenciais para o tratamento de TEA, ainda que não previstos expressamente.

7. O entendimento consolidado é de que compete ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento adequado ao paciente, sendo indevida a recusa baseada exclusivamente em cláusulas contratuais restritivas.

8. O custeio do tratamento deve se limitar às sessões realizadas em ambiente clínico, excluindo-se as terapias realizadas em âmbito escolar ou domiciliar, por não configurarem prestação típica de assistência à saúde.

9. A negativa indevida da operadora extrapola o mero inadimplemento contratual e configura conduta ilícita, gerando abalo moral indenizável, especialmente diante da situação de hipervulnerabilidade do menor.

10. A jurisprudência do STJ reconhece o dever de indenizar nas hipóteses de recusa abusiva e injustificada de tratamento essencial coberto contratualmente, aplicando-se a responsabilidade civil objetiva da operadora.

11. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade, proporcionalidade, capacidade econômica das partes, e caráter pedagógico da medida, sendo adequada a quantia de R$ 10.000,00 fixada na sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A indicação de clínicas credenciadas que não oferecem efetiva possibilidade de tratamento prescrito equivale à negativa de cobertura contratual por parte da operadora.

2. A negativa de cobertura de tratamento multiprofissional intensivo para criança com TEA, sob alegação de ausência no rol da ANS, é abusiva e enseja reparação por danos morais.

3. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento pelo método ABA apenas em ambiente clínico e com profissionais habilitados, sendo legítima a exclusão de sessões em domicílio ou escola.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e IV, 47 e 51, IV; STJ, EREsp 1.886.929; Súmula 83/STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.024.908/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.02.2023, DJe 15.02.2023; STJ, AgInt no AREsp 1308767/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 11.09.2018, DJe 17.09.2018; STJ, REsp 2.192.617/RN, rel. Min. Daniela Teixeira, j. 23.06.2025, DJEN 26.06.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5034524-95.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: D. G. N. L.

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. LIMITAÇÃO A AMBIENTE CLÍNICO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 1ª Vara Cível de Vitória/ES que julgou procedente a ação ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, representado por sua genitora, para determinar o custeio integral do tratamento multiprofissional e condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa de custeio do tratamento pelo método ABA realizado fora da rede credenciada configura negativa indevida de cobertura; (ii) estabelecer se há responsabilidade da operadora pelo pagamento de indenização por danos morais diante da conduta praticada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A mera indicação de clínicas conveniadas desprovidas de estrutura e profissionais habilitados para cumprir o tratamento prescrito equivale, na prática, à negativa de cobertura, conforme entendimento pacificado do STJ.

4. Os relatórios médicos acostados aos autos evidenciam a urgência e especificidade do tratamento intensivo, bem como a ineficácia das alternativas oferecidas pela operadora.

5. A conduta da operadora, ao se negar a custear o tratamento necessário sob argumento de ausência de previsão no rol da ANS, configura limitação abusiva, contrariando o disposto no Código de Defesa do Consumidor.

6. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, sendo abusiva a recusa de procedimentos essenciais para o tratamento de TEA, ainda que não previstos expressamente.

7. O entendimento consolidado é de que compete ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento adequado ao paciente, sendo indevida a recusa baseada exclusivamente em cláusulas contratuais restritivas.

8. O custeio do tratamento deve se limitar às sessões realizadas em ambiente clínico, excluindo-se as terapias realizadas em âmbito escolar ou domiciliar, por não configurarem prestação típica de assistência à saúde.

9. A negativa indevida da operadora extrapola o mero inadimplemento contratual e configura conduta ilícita, gerando abalo moral indenizável, especialmente diante da situação de hipervulnerabilidade do menor.

10. A jurisprudência do STJ reconhece o dever de indenizar nas hipóteses de recusa abusiva e injustificada de tratamento essencial coberto contratualmente, aplicando-se a responsabilidade civil objetiva da operadora.

11. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade, proporcionalidade, capacidade econômica das partes, e caráter pedagógico da medida, sendo adequada a quantia de R$ 10.000,00 fixada na sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A indicação de clínicas credenciadas que não oferecem efetiva possibilidade de tratamento prescrito equivale à negativa de cobertura contratual por parte da operadora.

2. A negativa de cobertura de tratamento multiprofissional intensivo para criança com TEA, sob alegação de ausência no rol da ANS, é abusiva e enseja reparação por danos morais.

3. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento pelo método ABA apenas em ambiente clínico e com profissionais habilitados, sendo legítima a exclusão de sessões em domicílio ou escola.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e IV, 47 e 51, IV; STJ, EREsp 1.886.929; Súmula 83/STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.024.908/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.02.2023, DJe 15.02.2023; STJ, AgInt no AREsp 1308767/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 11.09.2018, DJe 17.09.2018; STJ, REsp 2.192.617/RN, rel. Min. Daniela Teixeira, j. 23.06.2025, DJEN 26.06.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5034524-95.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: D. G. N. L.
Advogados do(a) APELANTE: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, LORENA PINTO BARBOZA - ES17744-A
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) APELADO: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067

VOTO

Cuida-se de apelação cível interposta por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 1ª Vara Cível de Vitória/ES, que julgou procedente ação ajuizada por Derick Guimarães Nunes Linhares, menor representado por sua genitora, para determinar o custeio integral de tratamento multiprofissional em razão de diagnóstico de transtorno do espectro autista, e condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

A Unimed Vitória sustenta que não houve negativa de cobertura, mas encaminhamento à rede credenciada. Alega inexistência de ilícito ou de dano moral, defendendo a legalidade de sua conduta e a ausência de obrigação quanto a procedimentos não previstos no rol da ANS. Requer a exclusão ou, subsidiariamente, a redução da indenização.

Inicialmente, quanto à alegação de que não houve negativa de cobertura, mas apenas direcionamento para clínica credenciada, a tese não merece guarida.

Os documentos que instruem a inicial comprovam que as clínicas indicadas não dispunham de profissionais nem de horários compatíveis com a carga horária prescrita, o que, na prática, inviabilizou o início e manutenção do tratamento adequado.

O STJ possui firme jurisprudência no sentido de que a mera indicação de estabelecimentos incapazes de ofertar o tratamento essencial equivale à negativa de cobertura, configurando inadimplemento contratual. Ademais, a ineficácia da rede credenciada foi demonstrada pelos relatórios médicos juntados, nos quais consta a urgência da terapia intensiva.

Prosseguindo, não procede o argumento de que a operadora agiu em estrita legalidade contratual.

A relação estabelecida entre as partes é de consumo, sujeitando-se ao Código de Defesa do Consumidor, diploma que assegura a interpretação mais favorável ao consumidor em caso de cláusulas limitativas (art. 47), bem como declara nulas aquelas que estabeleçam obrigações abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV).

A limitação de terapias essenciais para crianças com TEA, ainda que amparada em cláusulas contratuais ou no rol da ANS, mostra-se abusiva, pois compromete o direito fundamental à saúde e coloca o consumidor em excessiva desvantagem.

Tal entendimento parte da premissa, ao qual me filio, de que a natureza dos procedimentos constantes no rol da ANS é meramente exemplificativa, especialmente pela ausência de caráter vinculante do que restou entendido no EREsp nº 1.886.929.

Ademais, a jurisprudência consolidada do STJ tem reconhecido como abusiva a recusa de fornecimento de medicamento necessário ao tratamento, ainda que este não conste no rol da ANS.

Este Tribunal de Justiça igualmente já decidiu que “cabe ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado, não podendo a operadora impor limitações com base na ausência de previsão no rol da ANS, sob pena de configurar recusa abusiva”.

A conduta da ré, ao condicionar a cobertura a tais restrições, afronta esse entendimento consolidado.

Contudo, em consonância com precedentes desta Câmara, a cobertura deve restringir-se ao ambiente clínico, não se estendendo a terapias realizadas em âmbito escolar ou domiciliar, por se tratar de modalidade que extrapola a obrigação contratual mínima e que se confunde com acompanhamento pedagógico, não configurando ato típico de assistência à saúde.

Neste sentido o c. STJ, vejamos:

3. O STJ tem firmado entendimento de que a cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista é obrigatória, inclusive quanto ao método ABA, desde que realizado em ambiente clínico e por profissionais habilitados.

4. A jurisprudência da Terceira Turma do STJ é unânime no sentido de que a cobertura contratual não se estende, salvo previsão expressa, ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissionais do ensino ou não habilitados pela área da saúde.

(REsp n. 2.192.617/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)

Assim, embora correta a sentença ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura e a necessidade de custeio do tratamento prescrito, há que se excluir da obrigação a cobertura das terapias domiciliares e escolares, restringindo a condenação às sessões realizadas em ambiente clínico, que efetivamente se inserem na esfera da assistência à saúde.

Quanto à indenização por danos morais, extrai-se dos autos, porém, que o dano experimentado pelo consumidor desborda do mero dissabor cotidiano, afinal, o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista com d
éficits clinicamente significativos e persistentes na comunicação social e nas interações sociais, déficits expressivos na comunicação não verbal e verbal usadas para interações social, padrões restritos e repetitivos de comportamento
.

Assim, apesar de reconhecer que o mero inadimplemento contratual não gere dano de índole moral, tenho que a limitação da cobertura dispensada pelo plano de saúde, considerando a pouca idade e estado de saúde sensível da criança, inegavelmente ultrapassou a barreira do mero dissabor e configurou hipótese que reclama compensação por danos morais.

Soma-se a isso o fato de não haver qualquer hipótese de dúvida justa quanto à interpretação do contrato, sobretudo porque a jurisprudência é farta no sentido de que, não havendo cláusula contratual que, de forma destacada, exclua a cobertura de determinada doença, não pode haver recusa ou limitação ao seu tratamento, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito.

Neste sentido também entendo o STJ, vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.
MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE.
(...)
3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
(...)
5. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA. (...)

(AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023

(...)
Com efeito, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ.
(STJ, AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
Incidência do Enunciado n. 83/STJ.
(STJ, AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA
, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018)

Demonstrados, portanto, os pressupostos legais ensejadores da responsabilidade civil objetiva, quais sejam: a falha na prestação do serviço, o dano suportado e o consequente nexo causal entre ambos; assim, o dever de reparação da operadora de plano de saúde.

Quanto ao valor da indenização, a jurisprudência desta Eg. Corte de Justiça orienta que
a fixação do quantum a ser indenizado deve levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor, a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar, ainda, o caráter repressivo e pedagógico da reparação
.

Como sabido, a lesão moral deve ser compensada apenas com fim de amenizar o abalo sofrido pela vítima, visto que sua reparação é impossível. Por outro lado, essa compensação serve também como punição ao ofensor, desestimulando-o para o cometimento de outras condutas da mesma natureza.

Dessa forma, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, bem como na capacidade econômica das partes, entendo que a quantia deve ser arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que se apresenta justo e suficiente para a reparação a título de indenização por danos morais, considerando ainda o caráter pedagógico do instituto.

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso e a ele
DOU PARCIAL PROVIMENTO
apenas para afastar a obrigação de tratamento escolar e domiciliar.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 29.09.2025.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.