Tribunal: TJES
Processo: 5008304-90.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Cláusulas Abusivas; Cirurgia; Urgência
Data de julgamento: 2025-02-07

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA NO PERÍODO DE CARÊNCIA.
CARÊNCIA DE MERAS 24 HORAS.
NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL
CONFIGURADO
. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela Unimed Vitória contra sentença que julgou procedente a ação ordinária, condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. A ação decorre da negativa de cobertura de cirurgia emergencial, prescrita em período de carência contratual, mas respaldada em laudos médicos que atestavam a urgência do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a negativa de cobertura pela operadora de saúde foi legítima, considerando as cláusulas contratuais e as disposições legais sobre carência; e (ii) avaliar a configuração de danos morais em decorrência da conduta da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de saúde deve respeitar o prazo máximo de 24 horas para cobertura de casos de urgência e emergência, conforme os artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ, que consideram abusivas cláusulas contratuais que limitam a cobertura nessas hipóteses.

Laudos médicos emitidos por especialistas comprovaram o caráter emergencial da cirurgia, demonstrando risco de lesões irreparáveis e a necessidade de tratamento imediato.

O inadimplemento contratual em casos de recusa injustificada de tratamento urgente causa dano moral, devido à angústia e sofrimento gerados ao segurado.

A jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal reconhece a prevalência da preservação da vida e saúde sobre cláusulas contratuais de carência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a recusa de cobertura de procedimento emergencial prescrito em período de carência contratual, desde que cumprido o prazo de 24 horas previsto em lei.

A negativa injustificada de tratamento urgente pelo plano de saúde configura dano moral, passível de indenização.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, arts. 12, §1º, II, “c”, e 35-C; CPC, art. 85, §11; Súmula 597 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1322914/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 12/03/2013; TJES, Apelação nº 048140105551, Rel. Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa, j. 14/08/2018.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008304-90.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: RAYANE RIGAMONTE BATISTA

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA NO PERÍODO DE CARÊNCIA.
CARÊNCIA DE MERAS 24 HORAS.
NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL
CONFIGURADO
. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela Unimed Vitória contra sentença que julgou procedente a ação ordinária, condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. A ação decorre da negativa de cobertura de cirurgia emergencial, prescrita em período de carência contratual, mas respaldada em laudos médicos que atestavam a urgência do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a negativa de cobertura pela operadora de saúde foi legítima, considerando as cláusulas contratuais e as disposições legais sobre carência; e (ii) avaliar a configuração de danos morais em decorrência da conduta da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de saúde deve respeitar o prazo máximo de 24 horas para cobertura de casos de urgência e emergência, conforme os artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ, que consideram abusivas cláusulas contratuais que limitam a cobertura nessas hipóteses.

Laudos médicos emitidos por especialistas comprovaram o caráter emergencial da cirurgia, demonstrando risco de lesões irreparáveis e a necessidade de tratamento imediato.

O inadimplemento contratual em casos de recusa injustificada de tratamento urgente causa dano moral, devido à angústia e sofrimento gerados ao segurado.

A jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal reconhece a prevalência da preservação da vida e saúde sobre cláusulas contratuais de carência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a recusa de cobertura de procedimento emergencial prescrito em período de carência contratual, desde que cumprido o prazo de 24 horas previsto em lei.

A negativa injustificada de tratamento urgente pelo plano de saúde configura dano moral, passível de indenização.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, arts. 12, §1º, II, “c”, e 35-C; CPC, art. 85, §11; Súmula 597 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1322914/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 12/03/2013; TJES, Apelação nº 048140105551, Rel. Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa, j. 14/08/2018.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença juntada ao evento 10556284 que, nos autos da ação ordinária movida por Rayane Rigamonte Batista, julgou procedente o pleito autoral, confirmando a decisão liminar e condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Nas razões recursais, sustenta a operadora de saúde, em breve síntese: 1) a legalidade da Negativa de Cobertura, a qual se baseou no contrato firmado com a autora, que previa carência para procedimentos eletivos e emergenciais, conforme estabelecido na Lei nº 9.656/98 e normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); 2) que a cirurgia não se enquadrava como urgência que implicasse risco imediato de vida, conforme definição legal; 3) afirma ter apresentado documentos demonstrando que a autora tentou realizar outros procedimentos durante o período de carência, reforçando a tese de que o quadro a apelada é crônico e antigo, inexistindo urgência; 4) sustenta que a negativa de cobertura não configurou ato ilícito, sendo uma aplicação legítima das normas contratuais e que o dano moral pressupõe a existência de ato ilícito, nexo causal e prejuízo comprovado, o que, segundo a recorrente, não ocorreu. Requer a reforma integral da sentença, e subsidiariamente, a redução do valor arbitrado a título de danos morais.

Contrarrazões arguindo preliminar de inadmissibilidade do recurso, em razão da ausência de dialeticidade, e no mérito, pugna pelo desprovimento do recurso, aduzindo que a matéria de fundo já foi objeto de debate no agravo de instrumento AI 5003545- 91.2023.8.08.0000. Ao final, requer fixação de honorários recursais.

1.
Da preliminar de inadmissibilidade recursal – ausência de dialeticidade.

De antemão, em relação à questão preliminar aventada, é sabido que as razões de apelação devem conter a indicação dos
errores in procedendo
, ou
in iudicando
, ou de ambas as espécies, que, ao ver do apelante, viciam a sentença, além da exposição dos motivos por que assim se hão de considerar (
ex vi
do art. 1.010, incisos II e II, do CPC/2015).

Ou seja, não é satisfatória a mera invocação, máxime em peça padronizada, de razões que não guardam relação com o teor da sentença (MOREIRA, José Carlos Barbosa. Comentários ao Código de Processo Civil. Vol. V, Rio de Janeiro: Forense, 2010. p. 424-425).

No entanto, conquanto não seja possível relegar a imperiosa necessidade de que a parte recorrente ataque, ao menos minimamente, os fundamentos da sentença contra a qual se insurge, não há que se exigir formalismo exacerbado.

Longe de considerar que a apelante logrou êxito em suas ilações, entendo que as razões recursais foram articuladas de maneira clara, demonstrando os motivos pelos quais entende que a sentença deve ser reformada, trazendo a lume argumentação pertinente, em obediência aos preceitos extraídos do princípio da dialeticidade.

Ante o exposto,
rejeit
o
a preliminar
suscitada pela recorrida e, por estarem reunidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade previstos no Código de Processo Civil,
conheço
d
a
apelaç
ão
interposta
e passo ao exame do mérito.

2.
Mérito recursal

Depreende-se da petição inicial que a apelada é beneficiária do plano de saúde administrado pela Requerida, e ao tempo do ajuizamento da demanda padecia de “hérnia de disco tóraco lombar”, precisando de
tratamento cirúrgico em caráter de urgência
, narrando ter sofrido, no dia 19.03.2023, uma queda no banheiro de seu apartamento, momento no qual foi encaminhada ao Pronto-Socorro da Unimed Vitória – CIAS (ID
22998216)
,
mas não foi internada na ocasião.

Em contato com o neurocirurgião que assiste a Autora, Dr. Paulo de Melo Jacques, o mesmo solicitou que levasse a Autora até o pronto-socorro do Hospital Meridional de Vitória (antigo Santa Úrsula), e após exame, lavrou o laudo datado em 20/03/2023, explicando que
o
quadro da Demandante
era
grave e necessita
va
, em caráter de urgência
, de cirurgia
.

Contudo, o procedimento solicitado pela parte Demandante foi negado pela Requerida, ao argumento de que a beneficiária ainda cumpria prazo de carência para o procedimento solicitado.

A tutela de urgência foi deferida, uma vez que o magistrado
a quo
entendeu, em caráter perfunctório, por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, restando evidenciado no laudo anexo ao ID nº 22998227 e emitido pelo médico neurocirurgião, Dr. Paulo de Melo Jacques, na data de 20/03/2023 a necessidade da cirurgia em caráter de urgência.

Após insurgência da Unimed Vitória mediante agravo de instrumento n° 5003545- 91.2023.8.08.0000 distribuído sob a minha relatoria, este órgão colegiado, por unanimidade concluiu por manter a decisão agravada. Vejamos a ementa:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. DETERMINAÇÃO PARA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO MÉDICO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA PRESCRITO POR MÉDICO NO PRAZO DE CARÊNCIA DO PLANO. PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA PARA URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DE 24 HORAS CUMPRIDO. RECURSO DESPROVIDO.

1.
A cobertura de internação para tratamento cirúrgico em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998).

2.
A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”, e ao entendimento sedimentado da jurisprudência nacional. Precedentes.

3.
Recurso desprovido.

De fato, estabelece o art. 35-C, da Lei nº 9.656/98 (após alteração pela Lei 11.935/09), que “
É
obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
de emergência,
como tal definido
s
os que implicarem
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,

caracterizado em declaração do médico assistente
”
.

E ainda, o art. 12, §1º, II alínea “b” e V, alínea “c” define exigências mínimas que devem conter as segmentações de saúde previstas em lei, e quando da internação hospitalar, dispondo ser “
vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente”
nas coberturas de internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar; e quando a operadora fixar prazos de carência, deverá observar “
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
”.

Em que pese a tentativa da apelante de invalidar a situação de emergência do quadro médico da apelada, este resta
evidenciad
o

de forma
inequívoca,

mediante apresentação de

dois laudos
acostados aos autos,
lavrados por médicos de especialidades distintas, que atesta
ram
a necessidade da
internação
da autora para fins cirúrgicos em caráter de emergência.

O Laudo juntado ao ID 22998227 lavrado pelo Dr. Paolo de Melo Jacques, neurocirurgião, em 20.03.2023, descreveu quadro agudo de compressão “medular” – “hérnia discal extrusa”, requerendo a internação e
submissão da paciente
ao
procedimento cirúrgico em caráter de urgência
, devido ao déficit neurológico.

O Laudo do neurologista, Dr. Carlos Alberto Magirius Peixoto, datado de 18/03/2023 e juntado ao ID 22998225, chancelou as descrições contidas no laudo supracitado, atestando que a apelada apresentava quadro de “estenose de canal medular”, com volumosa extrusão discal e paraparesia associada à dor intratável, devendo ser submetida à
cirurgia

em caráter de urgência
.

Assim, em que pese a existência de laudo de médico ortopedista (id 22998214) - que embasa os fundamentos da apelante por manter a negativa do ato cirúrgico-, aduzindo que o quadro da recorrida seria crônico, com surtos de agudização, necessitando apenas de tratamento médico especializado, tratou-se de opinião emitida antes do acidente que levou a recorrida ao CIAS, e exclusiva.

Ademais, compreendo que, ainda que o quadro da apelada seja derivado de lesão histórica e crônica, e despiciendas provas do acidente narrado na inicial, está sujeita a surtos de progressão, piora e agudização a colocar a sua incolumidade física em xeque, a considerar os laudos dos dois especialistas distintos relataram o risco da irradiação de efeitos para além daqueles meramente ortopédicos.

Portanto, ainda que legal e não abusivo o estabelecimento da carência previsto no contrato entabulado, tratando-se de quadro considerado de urgência e emergência, a necessitar de internação para cirurgia, considera-se abusiva a recusa em cobrir o tratamento prescrito, uma vez que a carência, nesse caso, é reduzida para meras 24 horas, à luz do art.12, §1º, II, “c” da Lei 9.656/98 e do enunciado sumular nº 597, verbis: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
(SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017)

Isto posto, ao negar autorização para a cirurgia declaradamente de natureza urgente, a apelante incorreu em evidente inadimplemento contratual, violando o disposto nas normas supracitadas, de tal sorte que não há como sustentar a inexistência de ato ilícito.

Deveras, em decorrência da referida conduta ilícita, a autora se viu obrigada a suportar uma angústia exagerada ante a desídia da apelante em liberar o procedimento cirúrgico, não podendo se falar em mero aborrecimento. Em sendo assim, caracterizada a ilicitude da conduta, e tendo esta ocasionado (nexo causal) dano a direito da personalidade da demandante, forçoso concluir pela responsabilidade civil da sociedade empresária de plano de saúde.

Nesse ponto, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no sentido de que, muito embora o inadimplemento contratual não enseje, por si só, dano moral, na hipótese específica dos contratos de seguro-saúde “
sempre haverá a possibilidade de consequências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física quanto a psicológica
” (REsp 1322914/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 07/03/2013, DJe 12/03/2013).

Com efeito, a Corte Superior firmou a tese de que, quando o segurado tem recusado o custeio de tratamento urgente pelo plano de saúde, o dano moral resta plenamente configurado.

Nessa mesma esteira, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal é remansosa, conforme é possível depreender in verbis:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. INDEVIDA DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. II - A despeito da tese de defesa no sentido de que o pedido administrativo fora negado adequadamente, é certo que a
alegada ausência de cumprimento do prazo de carência que motivou a negativa do plano de saúde seria suficiente para a caracterização da abusividade da conduta da apelante, dada a urgência do quadro clínico da apelada. III – Dano moral configurado pela negativa de cobertura, precedentes do STJ.
IV - Apelo conhecido e não provido. (TJES. AC. 5017681-17.2021.8.08.0048. Órgão julgador: 3ª Câmara Cível. Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS. 27.06.2024).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – PCT SOMENTE APÓS PRAZO DE 24 MESES. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. COMPROVAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Inadmissível a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência/emergência sob o fundamento de que a beneficiária está em período de Cobertura Parcial Temporária (PCT) de 24 meses, pois, nesta hipótese, o prazo de carência deve ser de apenas 24 horas. Inteligência do artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98. Precedentes citados.
2. A negativa de procedimento de urgência ou emergência, pelo plano de saúde, ultrapassa os limites de um mero aborrecimento cotidiano, e configura dano moral,
cujo quantum arbitrado em R$ 8.000,00 não é excessivo e nem destoa da razoabilidade, estando consentâneo aos parâmetros fixados por esta Corte em casos análogos. Precedentes. 3. Recurso desprovido. (TJES. AC. 5009829-39.2021.8.08.0048. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Rel: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA. Data: 18/Oct/2022).

Isto posto, em que pese a fundamentação exposta pela apelante, é inegável que a apelada, em razão da negativa de autorização do procedimento de urgência e emergência, sofreu diversos transtornos e aborrecimentos, além de experimentar um profundo sentimento de angústia no espírito e aflição psicológica, de modo que faz jus ao recebimento de indenização por danos morais.

Quanto ao arbitramento da indenização por danos morais, sabe-se que esta deve ser operada com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso.

Conforme até aqui demonstrado, a requerente faz jus à reparação diante dos danos morais sofridos, mas sua finalidade não objetiva fazer patrimônio, e sim, dar à parte lesada a satisfação que lhe é devida, além de desestimular o ofensor à prática de novos atos lesivos, assumindo, portanto, caráter pedagógico.

Desta feita, levando-se em conta os critérios da razoabilidade, grau de culpa, porte econômico das partes e da própria seriedade do fato, o grave trauma que lhe foi causado enseja a preservação da quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais) determinada na sentença a título de indenização por danos morais, razão pela qual proponho a sua manutenção.

À luz do exposto,
conheço da apelação cível
para, no mérito,
negar
-lhe provimento
.

Por corolário, majoro os honorários de sucumbência fixados em desfavor da apelante nesta seara recursal, por força do § 11 do art. 85 do CPC, de 10% para 13% sobre o valor atualizado da condenação, à luz dos critérios previstos no §2° do mesmo artigo legal e do trabalho desenvolvido nesta instância.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a eminente Relatora.