Tribunal: TJES
Processo: 5008416-54.2025.8.08.0014
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-12-04

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008416-54.2025.8.08.0014

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: MANOEL AMARO THOMAZ FREIRE

RECORRIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA. e outros

RELATOR(A):
THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5008416-54.2025.8.08.0014

RECORRENTE: MANOEL AMARO THOMAZ FREIRE

RECORRIDA: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTENCIA MÉDICA LTDA.

JUIZ(A) SENTENCIANTE: DR. GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

JUÍZA RELATOR: DRA. THAITA CAMPOS TREVIZAN

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA RENAL CRÔNICA. RISCO CONCRETO À VIDA. RECUSA INJUSTIFICADA DE HOSPITAL CREDENCIADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso Inominado interposto por consumidor portador de doença renal crônica que, após sessão de hemodiálise, teve a fístula arteriovenosa obstruída e necessitou de atendimento vascular emergencial. Alega negativa indevida de atendimento pelo hospital conveniado à operadora de saúde SAMP Espírito Santo, sob alegação de ausência de médico de plantão, o que o expôs a risco de morte. Busca a majoração da indenização por danos morais arbitrada em R$ 4.000,00 na sentença.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Verificação da responsabilidade civil da operadora de plano de saúde pela negativa injustificada de atendimento emergencial e da adequação do valor fixado a título de compensação por danos morais.

RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. Restou demonstrado que o autor se encontrava em situação de urgência médica e que o hospital conveniado, integrante da rede credenciada, negou o atendimento necessário à preservação da vida, sob justificativa infundada.

A recusa de cobertura em casos de emergência constitui falha grave na prestação do serviço, violando o direito fundamental à saúde e a dignidade da pessoa humana. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que “é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato” (AgInt no REsp 1.962.572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 14/03/2022).

O dano moral é presumido (in re ipsa), pois a recusa injustificada de atendimento médico em situação emergencial agrava o sofrimento do paciente e compromete sua integridade física e emocional.

O valor fixado em R$ 4.000,00 mostra-se adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, atendendo à dupla função compensatória e pedagógica da indenização, conforme o Enunciado nº 32 do Sistema dos Juizados Especiais do TJES.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento
: 1) A negativa injustificada de atendimento médico em situação de urgência por operadora de plano de saúde configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável. 2) O quantum indenizatório deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, cumprindo função compensatória e pedagógica.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor;

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13;

Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

RELATÓRIO

Em síntese, a parte autora, portadora de doença renal crônica, realiza hemodiálise três vezes por semana, procedimento indispensável à sua sobrevivência. Após uma das sessões, em 19/07/2025, constatou-se a ausência de pulsação em sua fístula arteriovenosa, acesso vital para o tratamento, sendo necessária avaliação vascular emergencial para evitar trombose e risco de morte.

Relata que buscou atendimento junto ao Hospital São Bernardo, conveniado à operadora SAMP Espírito Santo, mas teve o atendimento indevidamente negado, sob a justificativa de ausência de médico angiologista de plantão, mesmo diante de quadro clínico de urgência.

Sustenta que a conduta das rés configurou grave falha na prestação do serviço, violando o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, e o obrigou a recorrer ao Poder Judiciário para garantir o atendimento, posteriormente deferido por tutela liminar.

Diante dos fatos, requer a condenação solidária das requeridas ao pagamento de indenização por danos morais, inicialmente pleiteada no valor de R$ 20.000,00, em razão do risco concreto à vida e do sofrimento causado pela negativa indevida de atendimento emergencial.

O juízo sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

Pelo exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais para:

i) Tornar definitiva a tutela de urgência concedida no ID 73395929 e
CONDENAR
as rés, de forma solidária, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o tratamento prescrito ao autor;

ii)
CONDENAR
as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), corrigido monetariamente a partir desta data (Súmula nº 362 do STJ) e com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação.

Irresignada com a sentença de improcedência, a parte autora interpõe Recurso Inominado sustentando que a negativa de atendimento médico em situação de urgência configurou grave violação aos direitos fundamentais à vida e à saúde, previstos nos arts. 5º, X, e 196 da CF, ensejando dano moral
in re ipsa
, conforme entendimento pacífico do STJ. Defende que as rés, empresas de grande porte do setor de saúde, devem responder objetivamente pela conduta abusiva, e que o valor fixado a título de indenização deve cumprir também função pedagógica e preventiva, de modo a desestimular novas práticas semelhantes. Requer, assim, a majoração da indenização por danos morais para R$ 20.000,00, valor que considera proporcional à gravidade do dano, ao risco de morte suportado e à capacidade econômica das recorridas.

Contrarrazões Recursais apresentadas no Id. nº 16754559.

PROJETO DE VOTO

Concedo à parte recorrente os benefícios da gratuidade da justiça, por se afigurar verossímil sua alegação de hipossuficiência.

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao examinar os autos, constata-se que a operadora de plano de saúde não se desincumbiu do seu ônus probatório, deixando de demonstrar a legalidade da negativa de atendimento médico em caráter de urgência/emergência, o que caracteriza prática abusiva e falha na prestação do serviço, conforme disposto em sede de sentença:

No caso concreto, consta que o autor é portador de doença renal crônica e se submete a sessões de hemodiálise três vezes por semana. A necessidade de realização do procedimento cirúrgico é incontroversa, conforme o laudo médico acostado no ID 73396426, que detalha os exames, materiais e a internação hospitalar indispensáveis ao ato.

Nesse contexto, o fundamento da recusa da operadora de saúde não se sustenta, uma vez que não lhe é lícito limitar as opções terapêuticas prescritas pelo médico para restabelecer a saúde do paciente. Com efeito, havendo expressa indicação profissional, revela-se abusiva a negativa de custeio do procedimento, o que submeteria o paciente a risco e sofrimento desnecessários, em afronta direta ao princípio da dignidade da pessoa humana.

Conforme jurisprudência consolidada do STJ, "
é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato
” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.028.079/MG, 4ª Turma, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 31/8/2017).

Diante do exposto, os documentos médicos, aliados à fundamentação jurídica, impõem a condenação das rés na obrigação de fazer.

Quanto ao dano moral, seu reconhecimento é medida imperativa. A recusa indevida de tratamento, em um momento de acentuada vulnerabilidade física e emocional, agrava a aflição e o sofrimento do paciente, extrapolando o mero dissabor.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa por parte da recorrente na realização de tratamento, exames e internações essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Diante desse contexto, reputo legítima a condenação da recorrida ao pagamento de indenização por danos morais, diante da violação aos direitos da personalidade da parte autora, em consonância com os princípios que regem a responsabilidade civil nas relações de consumo.

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Destarte, o
quantum
indenizatório deve ser estabelecido de acordo com a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando o caráter punitivo-pedagógico, no sentido de reparar o dano, inibir eventuais e futuros atos danosos, e, simultaneamente, não causar enriquecimento ilícito da parte indenizada.

Dessa forma, entendo adequada a fixação da indenização por danos morais no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais), quantia que não se revela ínfima, à luz da extensão dos prejuízos suportados pelo consumidor, do caráter pedagógico da medida frente à conduta do plano de saúde, bem como da jurisprudência consolidada sobre a matéria.

Assim, não se verifica qualquer desproporcionalidade que justifique a revisão do montante arbitrado, motivo pelo qual deve ser mantida a indenização por danos morais nos moldes fixados na sentença, em conformidade com o Enunciado nº 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, segundo o qual: “
A revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório
”.

Consequentemente, a sentença recorrida deve ser integralmente mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do Enunciado nº 11 das Turmas Recursais do Estado do Espírito Santo: “
A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei nº 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, pois a r. sentença não merece reparos, devendo ser mantida integralmente por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o art. 46 da Lei nº 9.099/95.

Na forma do art. 55 da Lei nº 9.099/95, condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Não obstante,
suspendo a exigibilidade das verbas sucumbenciais ora fixadas
, nos termos do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil, tendo em vista o prévio deferimento do benefício da Assistência Judiciária Gratuita (art. 98, caput, do CPC).

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)