Tribunal: TJES
Processo: 5000060-76.2023.8.08.0067
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2025-07-30

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA ENDOSCÓPICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS ESPECÍFICOS (KITS DE ENDOSCOPIA). INDICAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ATO ILÍCITO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral de procedimento cirúrgico com materiais específicos solicitados pelo médico assistente de Geomarcio Antonio de Nardi, e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há 3 questões em discussão: (i) definir se a autorização do procedimento cirúrgico antes da sentença, mas após o ajuizamento da ação, afasta o interesse de agir; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear materiais específicos (kits de endoscopia das marcas GNC ou Richard Wolf) indicados pelo médico assistente para a realização de cirurgia endoscópica de hérnia discal; (iii) determinar se a recusa de fornecimento dos materiais configura dano moral e se o valor de R$ 10.000,00 é proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR: REJEITADA. O interesse de agir, consubstanciado no binômio necessidade-adequação, estava presente no momento da propositura da demanda, pois, embora o procedimento principal estivesse autorizado, a controvérsia sobre os materiais essenciais persistia, impedindo a realização do tratamento., pelo que a satisfação da pretensão somente após a citação judicial atrai a aplicação do princípio da causalidade e confirma o interesse processual.

4)
A controvérsia reside na obrigação de custeio de materiais para cirurgia endoscópica de ressecção de hérnia discal em contrato de plano de saúde, sendo que a recusa da operadora em fornecer os kits de endoscopia específicos, reputados essenciais pelo neurocirurgião, configura abusividade.

5)
Conforme o inciso II, art. 8º da Resolução Normativa ANS n.º 465/2021, a cobertura assistencial abrange os materiais necessários à realização dos procedimentos, desde que regularizados pela ANVISA.

6)
A jurisprudência dos Tribunais Superiores estabelece que, embora o plano de saúde possa delimitar as doenças cobertas, não pode definir o tratamento ou os insumos a serem utilizados, sendo nula a cláusula que exclua a cobertura de materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico.

7)
A escolha terapêutica é um ato médico de responsabilidade exclusiva do profissional que assiste o paciente.

8) No caso, o relatório médico justifica a necessidade dos kits específicos em razão do treinamento do cirurgião e da familiaridade com os equipamentos, fatores ligados à segurança do paciente e ao sucesso do procedimento, não cabendo à auditoria da operadora se sobrepor à indicação técnica, pelo que a recusa coloca o consumidor em desvantagem exagerada, violando o inciso IV, art. 51 do CDC.

8)
A negativa indevida de cobertura pela operadora, que agrava a condição de dor e o abalo psicológico do paciente, gera dano moral, mostrando-se excessivo, porém, o valor de R$ 10.000,00 em comparação aos parâmetros da jurisprudência do STJ e deste Tribunal em casos análogos, comportando redução para R$ 5.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9) Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. A autorização do procedimento pelo plano de saúde após o ajuizamento da demanda não afasta o interesse de agir, em observância ao princípio da causalidade.

2. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer materiais específicos solicitados pelo médico assistente, quando justificada a necessidade para a segurança e eficácia do procedimento cirúrgico coberto pelo contrato.

3. A negativa indevida de cobertura de materiais essenciais ao ato cirúrgico ultrapassa o mero descumprimento contratual e configura dano moral, cujo valor deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV. Resolução Normativa ANS n.º 465/2021, art. 8º, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no REsp 1.919.376/PE; STJ, AgInt no AREsp n. 1.783.046/SP; STJ, AgInt no AREsp n. 1.558.607/PR; TJES, AI 5011192-40.2023.8.08.0000; TJES, AC 5000057-47.2022.8.08.0006; TJES, AC 5010237-34.2023.8.08.0024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000060-76.2023.8.08.0067

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GEOMARCIO ANTONIO DE NARDI

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA ENDOSCÓPICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS ESPECÍFICOS (KITS DE ENDOSCOPIA). INDICAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ATO ILÍCITO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral de procedimento cirúrgico com materiais específicos solicitados pelo médico assistente de Geomarcio Antonio de Nardi, e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há 3 questões em discussão: (i) definir se a autorização do procedimento cirúrgico antes da sentença, mas após o ajuizamento da ação, afasta o interesse de agir; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear materiais específicos (kits de endoscopia das marcas GNC ou Richard Wolf) indicados pelo médico assistente para a realização de cirurgia endoscópica de hérnia discal; (iii) determinar se a recusa de fornecimento dos materiais configura dano moral e se o valor de R$ 10.000,00 é proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR: REJEITADA. O interesse de agir, consubstanciado no binômio necessidade-adequação, estava presente no momento da propositura da demanda, pois, embora o procedimento principal estivesse autorizado, a controvérsia sobre os materiais essenciais persistia, impedindo a realização do tratamento., pelo que a satisfação da pretensão somente após a citação judicial atrai a aplicação do princípio da causalidade e confirma o interesse processual.

4)
A controvérsia reside na obrigação de custeio de materiais para cirurgia endoscópica de ressecção de hérnia discal em contrato de plano de saúde, sendo que a recusa da operadora em fornecer os kits de endoscopia específicos, reputados essenciais pelo neurocirurgião, configura abusividade.

5)
Conforme o inciso II, art. 8º da Resolução Normativa ANS n.º 465/2021, a cobertura assistencial abrange os materiais necessários à realização dos procedimentos, desde que regularizados pela ANVISA.

6)
A jurisprudência dos Tribunais Superiores estabelece que, embora o plano de saúde possa delimitar as doenças cobertas, não pode definir o tratamento ou os insumos a serem utilizados, sendo nula a cláusula que exclua a cobertura de materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico.

7)
A escolha terapêutica é um ato médico de responsabilidade exclusiva do profissional que assiste o paciente.

8) No caso, o relatório médico justifica a necessidade dos kits específicos em razão do treinamento do cirurgião e da familiaridade com os equipamentos, fatores ligados à segurança do paciente e ao sucesso do procedimento, não cabendo à auditoria da operadora se sobrepor à indicação técnica, pelo que a recusa coloca o consumidor em desvantagem exagerada, violando o inciso IV, art. 51 do CDC.

8)
A negativa indevida de cobertura pela operadora, que agrava a condição de dor e o abalo psicológico do paciente, gera dano moral, mostrando-se excessivo, porém, o valor de R$ 10.000,00 em comparação aos parâmetros da jurisprudência do STJ e deste Tribunal em casos análogos, comportando redução para R$ 5.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9) Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. A autorização do procedimento pelo plano de saúde após o ajuizamento da demanda não afasta o interesse de agir, em observância ao princípio da causalidade.

2. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer materiais específicos solicitados pelo médico assistente, quando justificada a necessidade para a segurança e eficácia do procedimento cirúrgico coberto pelo contrato.

3. A negativa indevida de cobertura de materiais essenciais ao ato cirúrgico ultrapassa o mero descumprimento contratual e configura dano moral, cujo valor deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV. Resolução Normativa ANS n.º 465/2021, art. 8º, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no REsp 1.919.376/PE; STJ, AgInt no AREsp n. 1.783.046/SP; STJ, AgInt no AREsp n. 1.558.607/PR; TJES, AI 5011192-40.2023.8.08.0000; TJES, AC 5000057-47.2022.8.08.0006; TJES, AC 5010237-34.2023.8.08.0024.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, rejeitar a preliminar de ausência de interesse de agir, e no mérito, por igual votação, dar parcial provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR:

Preliminarmente, o recorrente aduz que a autorização pretérita à realização da cirurgia esvaziaria o objeto da lide, correspondendo à ausência de interesse de agir.

Pois bem.

O interesse processual se materializa no binômio necessidade-adequação, o qual se encontrava plenamente configurado no momento da propositura da demanda, em 30 de janeiro de 2023.

A prova adunada demonstra que, embora autorizado o procedimento por
Unimed Noroeste Capixaba
em 14 de dezembro de 2022, a controvérsia sobre a disponibilização dos materiais específicos, essenciais à técnica cirúrgica escolhida pelo médico, persistia, impedindo a efetiva realização do tratamento.

Ademais, o próprio recorrido, em réplica, afirma que a autorização definitiva e nos moldes solicitados apenas se concretizou após a citação da recorrente, o que atrai a aplicação do princípio da causalidade.

Portanto, satisfazendo-se a pretensão somente após a postulação em juízo, inegável a presença de interesse de agir.

Do exposto, rejeito a preliminar.

MÉRITO:

Cinge-se a controvérsia em definir a existência do dever de custeio de cirurgia endoscópica de ressecção de hérnia discal, com fornecimento de materiais, em contrato de plano de saúde regulamentado e sujeito às normas da ANS.

Segundo se depreende, o recorrido é beneficiário de plano de saúde “UNIFACIL N PARTICIPATIVO EMP ENF COB”, e apresentou quadro de lombociatalgia direita decorrente de extrusão discal com compressão da raiz nervosa L5-S1.

Após acompanhamento médico, recebera indicação à realização de cirurgia por via endoscópica.

Com efeito, a operadora recusou-se a oferecer os kits de endoscopia específicos (marcas GNC ou Richard Wolf), reputados essenciais pelo neurocirurgião assistente para a segurança e eficácia do ato cirúrgico, embora tenha havido autorização para o procedimento principal.

A respeito, a r. sentença dispôs:

“Os laudos médicos anexados aos autos evidenciam a necessidade dos materiais requisitados para o sucesso da cirurgia (ID nº 21132830, ). O médico ressaltou a complexidade do procedimento, argumentando que a utilização de kits de endoscopia específicos era essencial para evitar danos adicionais à coluna do autor, já comprometida pela compressão nervosa. Essa opinião foi corroborada pelo laudo de ressonância magnética, que indicou a gravidade do quadro clínico do paciente.

Por outro lado, a requerida baseou-se em um parecer técnico de auditoria médica interna para negar a cobertura dos materiais. Contudo, tal negativa é infundada, uma vez que o parecer desconsiderou o estado clínico do autor e a prescrição médica específica, limitando-se a uma análise genérica do protocolo interno da operadora, sem comprovar efetivamente que os materiais solicitados seriam desnecessários ou inadequados.

[...]

Assim, tendo em vista que pertence ao médico que acompanha o tratamento do autor o maior conhecimento sobre o caso clínico em questão, e considerando que as provas colacionadas aos autos, incluindo laudos médicos e exames, convergem para a necessidade do procedimento solicitado na petição inicial, conclui-se que a obrigação de realizar o procedimento deve ser julgada procedente. A prescrição médica deve ser respeitada, cabendo ao plano de saúde cumprir integralmente com a cobertura dos materiais e tratamentos necessários para a efetiva recuperação do autor”.

De acordo com o artigo 8º da Resolução Normativa ANS n.º 465/2021, inserem-se nas coberturas assistenciais os materiais especiais ligados ao ato cirúrgico:

Art. 8º Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6º, §1º, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde, fica assegurada a cobertura para:

II – taxas, materiais, contrastes, medicamentos, e demais insumos necessários para sua realização, desde que estejam regularizados e/ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante.

A jurisprudência desta Corte e dos Tribunais Superiores é firme no sentido de que, embora seja lícito ao plano de saúde estabelecer quais doenças são por ele cobertas, não lhe é permitido definir qual o tratamento ou os insumos a serem utilizados para a respectiva cura.

Nesse contexto, "
é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor"
(AgInt no AgInt no REsp 1.919.376/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/5/2021, DJe de 28/5/2021).

É de se conferir:

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO LIMINAR PARA CUSTEAR CIRURGIA. ENFERMIDADE COBERTA. MATERIAIS NECESSÁRIOS. DIREITO DA PARTE. RECURSO IMPROVIDO.
1. Uma vez coberta a enfermidade pelo plano de saúde, não cabe a este deliberar sobre a forma de tratamento daquela. 2. É direito do usuário a realização de procedimento que vise sua cura, pela técnica mais moderna aplicável e com a utilização dos materiais necessários.
3. Havendo conflito entre bens jurídicos, saúde e interesse econômico, deve o julgador mediante um critério de valoração, optar pelo bem que atenda às aspirações da Justiça e do bem comum, sacrificando-se o bem menos valioso, em prol do outro, mais valioso, que, no presente caso, é a vida e saúde da Autora. 4. Recurso improvido. (TJES; Número do processo: 5011192-40.2023.8.08.0000; Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO; Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA; Órgão Julgador: 3ª Câmara Cível; Data: 17/Oct/2023)

A escolha terapêutica, por ser um ato eminentemente médico, é de responsabilidade exclusiva do profissional que acompanha o paciente, sob pena de se colocar em risco a própria finalidade do contrato, que é a preservação da saúde e da vida.

No caso, o relatório médico de ID 13015936 detalha, com precisão técnica, que os kits de endoscopia das marcas indicadas eram necessários em razão do treinamento específico do cirurgião e da familiaridade com tais equipamentos, fatores diretamente ligados à segurança do paciente e à taxa de sucesso do procedimento minimamente invasivo, senão vejamos:

“Delibero com a operadora sobre o kit de endoscopia a ser utilizado.
O que me foi disponibilizado, não me atende
. Não tenho treinamento e nem estou familiarizados com o equipamento. De toda forma, havendo opções de tratamento e técnicas, cabe ao médico assistente decidir a melhor forma de conduzir o caso. Estando dentro dos preceitos legais e de técnicas não experimentais e dentro do rol da ANS, e sendo o médico assistente o que teve contato com o paciente e seus familiares, examinou a paciente, viu suas comorbidades e biótipo físico, entendeu suas expectativas e suas demandas, entendeu o contexto social e deliberou sobre o tratamento e como seguir o caso, fica bem óbvio que cabe ao médico assistente a decisão do tratamento a ser tomado e material a ser utilizado.

[...]

Por estas razões, eu indico uso dos kit's de endoscopia das empresas GNC OU da Richard Wolf. Já fiz VÁRIOS cursos de endoscopia com estes dois equipamentos e já operei VÁRIAS vezes com eles; estou treinado e familiarizado com eles
. A curva de aprendizado deve ser levada em consideração”.

A recusa da apelante, amparada em parecer de sua própria auditoria, revela-se abusiva à luz do inciso IV do art. 51 do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada ao limitar os meios para a restauração de sua saúde.

No que se refere aos danos morais, melhor sorte não assiste ao recorrente.

A jurisprudência do STJ é assente no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento médico-hospitalar, enseja compensação por dano moral quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.

Em relação ao
quantum
arbitrado em primeira instância (R$ 10.000,00), o valor afigura-se excessivo aos parâmetros da jurisprudência do STJ e TJES em casos semelhantes, como subsegue:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DEGENERAÇÃO MACULAR. RECUSA DE TRATAMENTO INDEVIDA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. DANO MORAL DO CÔNJUGE NÃO CONFIGURADO. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚ MULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. "A negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ" (AgInt no AREsp 1.563.886/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe de 1º/04/2020). 2. Na hipótese, o valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é irrisório nem desproporcional aos danos sofridos pelo primeiro recorrente, que teve negados medicamento e procedimentos médicos de aplicação intraocular e demais exames relacionados, de modo que não se viabiliza a excepcional intervenção desta Corte.
[...] 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.783.046/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/6/2021, DJe de 1/7/2021.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. HERDEIROS. TRANSMISSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO. VALOR. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. [...] 3. Esta Corte Superior considera abusiva a cláusula que importe em absoluta vedação da internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, pois se revela incompatível com a equidade e com a boa-fé, além de colocar o usuário em situação de desvantagem exagerada.
4. Há direito ao ressarcimento do abalo moral, oriundo da injusta recusa de cobertura de tratamento médico, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica da paciente. Precedentes do STJ.
[...]
6. A condenação por danos morais, arbitrada na origem em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devido à negativa indevida de cobertura do plano de saúde, não destoa dos parâmetros fixados por esta Corte em casos análogos. Precedentes.
7. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.558.607/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 10/8/2020, DJe de 18/8/2020.)

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido para condenar a operadora a autorizar a realização de todos os procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente do autor, e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com atualização monetária e juros legais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários, sob o argumento de que o código do procedimento excede o limite; (ii) avaliar se o valor da indenização por danos morais arbitrado em R$ 10.000,00 deve ser reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que é abusiva a negativa de cobertura de procedimentos e materiais prescritos por médico assistente quando indispensáveis ao tratamento de doença coberta pelo contrato, pois tal negativa configura limitação indevida da cobertura contratada. 4. A negativa de cobertura, amparada em justificativa genérica e sem parecer técnico específico que contradiga a prescrição médica, caracteriza falha na prestação do serviço pela operadora do plano de saúde, que impõe ao consumidor uma restrição injustificada ao direito à saúde. 5.
A recusa injustificada do plano de saúde em custear procedimentos e materiais prescritos gera dano moral, uma vez que agrava o estado de saúde e causa aflição psicológica ao beneficiário. 6. No entanto, considerando as peculiaridades do caso, como o fato de que o procedimento cirúrgico não era de emergência, o valor da indenização por danos morais deve ser ajustado para R$ 5.000,00, montante mais condizente com o caráter compensatório e pedagógico da reparação.
IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que exclui a cobertura de procedimentos e materiais indispensáveis ao tratamento de doença coberta, quando prescritos por médico assistente. 2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento ou materiais médicos essenciais enseja a obrigação de indenizar por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC/2002, art. 398; CDC, arts. 6º, IV, e 51; Lei nº 9.656/1998; Súmula 362/STJ; Súmula 54/STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/02/2022, DJe 21/02/2022; STJ, AgInt no REsp nº 1.923.442/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16/10/2023, DJe 20/10/2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.022.537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 09/05/2022, DJe 13/05/2022. (TJES; Número do processo: 5000057-47.2022.8.08.0006; Classe: APELAÇÃO CÍVEL; Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA; Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível; Data: 28/Nov/2024)

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. KIT ANGIODROID COM CO2. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta contra sentença proferida em Ação de Ressarcimento c/c Indenização por Danos Morais, na qual os apelados, beneficiários de plano de saúde, alegam ter sofrido negativa de cobertura para material médico necessário à realização de cirurgia de aneurisma de aorta. O juiz de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, determinando o ressarcimento de danos materiais e a indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se a negativa de cobertura do material “Kit Angiodroid com CO2” pela operadora de plano de saúde é indevida; (ii) definir se a indenização por danos morais está corretamente fixada em R$ 5.000,00. III. RAZÕES DE DECIDIR O procedimento de Angiografia por Cateterismo Não Seletivo está previsto como de cobertura obrigatória pela ANS. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que as operadoras de planos de saúde não podem limitar o tipo de material ou o tratamento indicado pelo médico, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais que excluam o custeio de materiais necessários à realização de procedimentos cobertos (STJ, AgInt no REsp n. 2.057.788/SP). A negativa de cobertura do material necessário à cirurgia do autor, considerando a insuficiência renal do paciente e a contraindicação do uso de contraste iodado, caracteriza comportamento abusivo da operadora, conforme entendimento pacificado pelo STJ (AgInt no AREsp n. 2.132.206/SP). A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde gera dano moral, em razão do agravamento do estado emocional do segurado (AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ).
O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com a finalidade de reparação e punição do ofensor, conforme parâmetros jurisprudenciais
(AgInt no AREsp 1397602/PB). IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de material necessário à realização de procedimento médico prescrito, cuja cobertura está prevista em rol da ANS, é abusiva e enseja ressarcimento. 2. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde caracteriza dano moral, cabendo indenização compatível com os princípios de razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: RN 428/2017 da ANS; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV, 39, V e X. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.132.206/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, rel. Min. Humberto Martins, 2023; STJ, AgInt no AREsp 1397602/PB, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2019. (TJES; Número do processo: 5010237-34.2023.8.08.0024; Classe: APELAÇÃO CÍVEL; Magistrado: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA; Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível; Data: 13/Feb/2025)

Nesse norte, a indenização por danos morais comporta redução, devendo ser fixado o
quantum
no patamar de R$ 5.000,00.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço
do
r
ecurso e a ele dou parcial provimento.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 21.07.2025.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: acompanho a relatoria.