Tribunal: TJES
Processo: 5031342-92.2023.8.08.0048
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2025-03-09

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5031342-92.2023.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: LUCIA LANNES PIAZZAROLO
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5031342-92.2023.8.08.0048

ORIGEM
: Juízo de Serra - Comarca da Capital - 1º Juizado Especial Cível

RECORRENTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA
: LUCIA LANNES PIAZZAROLO

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

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VOTO
-

Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa
: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I.
CASO EM EXAME

1. A parte autora afirma que é titular do plano de saúde ofertado pela parte ré há muitos anos, de forma que solicitou a realização de tratamento cirúrgico prescrito por Neurocirurgião (ID. 11273783), tendo a ré negado a respectiva solicitação. Requer a condenação da ré para que seja determinada a realização do tratamento mencionado, bem como indenização por danos morais.

2. O juízo de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais e determinou a realização da cirurgia, com o fornecimento dos recursos necessários e indenização por danos morais no patamar de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

3. Inconformada, a parte ré interpôs recurso inominado almejando a improcedência.

II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em confirmar se a recorrente tem a obrigação de custear o procedimento médico pleiteado pela autora beneficiária.

III.
RAZÕES DE DECIDIR

5.
A parte ré alega que, pelo fato de o plano ter sido
contratado antes do início da vigência da Lei 9.656/98,
o procedimento pleiteado pelo autor não possui cobertura. A respeito, consoante firme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, é relevante ressaltar desde logo que “
Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento
” (AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012).

6. Nessa linha de ideias, “
[...] à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (
v.g.
limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes
” (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019). Aliás, “
[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados
” (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021).

7. Por tudo isso, tem-se como certeira a solução adotada pelo Juízo de origem, merecendo destacar o
seguinte trecho da sentença objurgada: “
[...] A negativa do plano de saúde à cobertura do tratamento não se justifica porque, de acordo com o médico que assiste o paciente, tal tratamento é o mais adequado ao quadro clínico apresentado. A recusa indevida do plano de saúde ao custeio do procedimento necessário ao pleno restabelecimento da saúde da parte autora transborda os limites da razoabilidade e configura dano moral. Assim, tendo o médico que acompanha a parte autora indicado o referido procedimento e de forma urgente, deve a requerida cobrir o tratamento indicado, sobretudo porque não pode a ré questionar o procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente. A evidente gravidade do estado de saúde do segurado, que necessita do procedimento/medicamento em foco, já configura razão suficiente para que o plano de saúde suporte as despesas com o procedimento prescrito, o qual visa à preservação da vida e saúde do paciente. Dessa forma, reconhecida está a abusividade do ato praticado pela ré, qual seja, a recusa indevida ao custeio dos procedimentos necessários ao pleno restabelecimento da saúde da parte autora, razão pela qual, confirmo a liminar deferida e condeno a ré a proceder a autorização, com a emissão das guias devidas, dos procedimentos descritos nos códigos TUSS Nº 40814092 (X5), 30715180 (X3), 30715393 (x2); 30715091 (x5); 40813363 (x8) e, ainda, autorize o fornecimento no material necessário ao procedimento, qual seja, 01 Kit de Discectomia Percutânea Mecânica Lombar e 01 Kit de Discectomia Percutânea Mecânica Cervical Nucleotomor.[...]”

8. Por fim, ressalta-se que o dano moral está configurado na hipótese narrada, sendo devida a indenização. Acerca do valor arbitrado a título de danos morais, por sinal, reforça-se que está condizente com as especificidades do caso e extensão do dano. Portanto, não é caso de exclusão da condenação, devendo ser mantida a verba indenizatória no importe de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), por estar em consonância com os princípios de razoabilidade e proporcionalidade.

9. Logo, a s
entença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “
Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de Turma Recursal de Juizados Especiais que, em consonância com a Lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida
”).

IV.
DISPOSITIVO

10.
Recurso inominado CONHECIDO E IMPROVIDO, mantendo-se inalterada a r. Sentença proferida na origem.

11. Por força da sucumbência recursal (art. 55 da Lei 9.099/95),
condena-se
a parte ré/recorrente no pagamento das custas processuais, assim como
em honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação ou, não havendo condenação, do valor corrigido da causa.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)