Tribunal: TJES
Processo: 5001529-25.2024.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2025-02-27

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001529-25.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: CAMILA BERTOLDE BIANCHI
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5001529-25.2024.8.08.0035;

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO;

Recorrido: CAMILA BERTOLDE;

V O T O S

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES nº 12/2020)

DR. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS – RELATOR

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recursos conhecidos por preencherem os pressupostos de admissibilidade.

Deferido o pedido de justiça gratuita.

EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PARTE AUTORA PORTADORA DE ESPONDILITE ANCILOSANTE HLA-B27, DIAGNÓSTICO COMPROVADO POR LAUDO, E COM INDICAÇÃO DA NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM USO DE IMUNOBIOLÓGICOS. TUTELA DE URGÊNCIA CONFIRMADA EM SENTENÇA PELO JUÍZO DE ORIGEM
, QUE FUNDAMENTOU PRINCIPALMENTE QUE: (...) Pelo que consta do e-mail vinculado ao ID 36595067, a requerida negou o medicamento pleiteado pela autora, sob o fundamento de que não foram preenchidos os critérios mínimos previstos na DUT (Diretriz de Utilização), especificamente no que se refere ao disposto no item 65.3. Embora a ré alegue que o procedimento pleiteado pela autora não possui cobertura ante a aplicação do rol taxativo da ANS, é preciso consignar que o STJ consolidou o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde/vida do beneficiário

(...) A natureza do contrato de plano de saúde é justamente a proteção da saúde do beneficiário, portanto, a cláusula contratual que exclui a responsabilidade da ré quanto ao fornecimento do tratamento objeto destes autos é abusiva pois se revela manifestamente excessiva, com fulcro no que estabelece o artigo 39,V do CDC. Assim sendo, ainda que o plano de saúde estabeleça as enfermidades cobertas, não possui o direito de restringir ou obstruir o método terapêutico recomendado pelo profissional médico quando ele for imprescindível ao tratamento de saúde do paciente. Desta forma, resta evidenciada a falha na prestação do serviço da ré, devendo ela responder de forma objetiva, conforme dispõe o artigo 14,§ 1º do CDC, especialmente considerando que o serviço prestado não proporcionou a segurança dele esperada. DANOS MORAIS FIXADOS EM R$ 4.000,00.

RECURSO INOMINADO INTERPOSTO PELA PARTE REQUERIDA, PEDINDO PELA REFORMA DA SENTENÇA SUSCITANDO PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO PARA O PROCESSAMENTO E JULGAMENTO DA CAUSA, E, NO MÉRITO, PEDE PELA REFORMA DA SENTENÇA ADUZINDO QUE O MEDICAMENTO PLEITEADO NÃO CONSTA DO ROL DA ANS, RELAÇÃO ESSA QUE SERIA UMA LISTA TAXATIVA, CONFORME RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU Nº 10, DE 03/11/1998. ALÉM DISSO, ARGUMENTA QUE A PARTE AUTORA NÃO CUMPRIU OS REQUISITOS PREVISTOS PARA AQUELES CASOS EM QUE DEVE HAVER UMA COBERTURA OBRIGATÓRIA, NA DUT Nº 65, POIS NÃO REALIZOU TERAPIAS SINTÉTICAS SISTÊMICAS, NÃO FAZENDO USO DE NENHUMA DAS OPÇÕES DESCRITAS NA DIRETRIZ PARA JUSTIFICAR A TERAPIA IMUNOLÓGICA.

ANÁLISE. QUANTO À PRELIMINAR SUSCITADA, REJEITO POIS A CONTROVÉRSIA NÃO GIRA EM TORNO DA EXISTÊNCIA OU NÃO DA ENFERMIDADE, FATO INCONTROVERSO. O PONTO DE DIVERGÊNCIA TRATA DA APLICAÇÃO DR NORMAS, PERFEITAMENTE POSSÍVEL DE SER AVALIADA NESTE MICROSSISTEMA.

NO MÉRITO, QUANTO À TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DA ANS, A SENTENÇA É BEM FUNDAMENTADA DEMONSTRANDO A EXCEPCIONALIDADE DO CASO. POR FIM, NO QUE DIZ RESPEITO AO DUT Nº 65, IGUALMENTE TAL ARGUMENTO DEVE SER REJEITADO POIS CONSTA CLARO NO LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE A PARTE AUTORA É ALÉRGICA A ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS E A SULFASSALAZINA, SE MOSTRANDO PORTANTO INVIÁVEL A UTILIZAÇÃO DESTES PARA ATENDER O DISPOSTO NO DUT 65 (ÍTEM 65.3). DANOS MORAIS CARACTERIZADOS E ESTIPULADOS EM VALOR RAZOÁVEL E ADEQUADO.

Destarte, em cumprimento ao artigo 51, inc. IV do CDC, a
recusa de cobertura do medicamento
que foi requerido
de acordo com prescrição médica
constitui prática abusiva contra o consumidor, não cabendo à empresa recorrente estabelecer qual o melhor tratamento para a paciente, e sim a equipe médica que a acompanha.

Ademais, esta prática configura ato lícito, tendo em vista que lesiona o direito à saúde, inerente à espécie contratual fixada (artigo 51, §1º, inc. II do CDC). Nesse mesmo sentido, o artigo 47 do mesmo diploma normativo aponta para a necessidade de as cláusulas contratuais serem interpretadas de forma a favorecer o consumidor, o que é necessário especialmente em demandas que envolvam a saúde do contratante.

Assim sendo, concordo com o entendimento do magistrado sentenciante, haja vista que, conforme bem destacado pelo juízo a quo, não pode o plano de saúde dispor acerca do melhor tratamento a ser fornecido ao segurado, motivo pelo qual estando devidamente indicado a necessidade do tratamento,
mister
se faz a sua concessão.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA/DECISÃO MANTIDA INCÓLUME, PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, NA FORMA DO ART. 46, DA LEI Nº 9099/95. CONDENAÇÃO DA PARTE RECORRENTE AO PAGAMENTO DAS DESPESAS DO PROCESSO E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ARBITRADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

Fabiano Cuzini Scarpini

JUIZ LEIGO

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS – Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)