Tribunal: TJES
Processo: 5019174-71.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-10-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5019174-71.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO: H. R. B.

RELATOR DESIGNADO: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DESREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. PACIENTE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA E DE PLANO DE TRANSIÇÃO. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica Ltda. contra decisão da 7ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por H. R. B., menor impúbere, deferiu tutela provisória de urgência para determinar a manutenção do tratamento multidisciplinar do autor na clínica “Em.Si Desenvolvimento Infantil”, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00. A controvérsia envolve a legalidade do descredenciamento da referida clínica e o direito do agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), à continuidade do tratamento no mesmo local.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde poderia descredenciar a clínica sem comunicação prévia aos beneficiários; (ii) definir se a alegação de fraude eximiria a operadora do dever de notificação previsto no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998; e (iii) estabelecer se, diante da ausência de plano de transição terapêutica, é legítima a manutenção temporária do tratamento na clínica anteriormente credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato de plano de saúde possui função social e deve ser interpretado em conformidade com os direitos fundamentais à saúde e à vida (CF/1988, arts. 6º, 196 e 197) e com as normas de proteção do consumidor (CDC, art. 14).

4. O art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998 autoriza o descredenciamento de prestadores somente quando houver substituição por outro equivalente e comunicação prévia de 30 dias aos consumidores e à ANS, ainda que o rompimento parta da própria clínica.

5. A exceção à comunicação prévia em casos de fraude comprovada exige prova cabal e inequívoca. A mera existência de boletim de ocorrência não constitui demonstração suficiente de ilicitude que dispense o cumprimento da regra geral.

6. A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp n. 2.032.930/SP; EAREsp n. 1.459.849/ES) e do TJES reconhece que o direito à continuidade de tratamento é especialmente protegido quando se trata de crianças com TEA, cuja evolução depende da estabilidade do vínculo terapêutico e da manutenção da equipe de referência.

7. A ruptura abrupta do tratamento, sem aviso prévio e sem plano de transição, caracteriza conduta abusiva e afronta o princípio da boa-fé objetiva e o melhor interesse da criança.

8. Diante disso, impõe-se o restabelecimento temporário do tratamento na clínica “Em.Si Desenvolvimento Infantil”, até que a operadora (i) comprove ter notificado formalmente os responsáveis e (ii) apresente plano de transição terapêutica detalhado, demonstrando a equivalência técnica e estrutural da nova clínica credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. O descredenciamento de prestador de serviço de saúde exige comunicação prévia de 30 dias aos beneficiários e à ANS, nos termos do art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998, salvo prova inequívoca de fraude.

2. A alegação unilateral de fraude, desacompanhada de prova robusta, não afasta o dever de notificação prévia e a responsabilidade da operadora pela continuidade do tratamento.

3. Pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) têm direito à manutenção temporária do tratamento na clínica anteriormente credenciada, até que a operadora apresente e implemente plano de transição terapêutica adequado.

4. A operadora deve demonstrar a equivalência técnica, estrutural e terapêutica da nova clínica antes de exigir a migração do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º, 196 e 197; CDC, art. 14; Lei nº 9.656/1998, art. 17, § 1º; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe 17/12/2020; STJ, AgInt no AREsp nº 1.980.651/CE, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 13/6/2022; STJ, AgInt no REsp nº 2.032.930/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 21/8/2023; TJES, AI nº 5003166-19.2024.8.08.0000, Rel. Des. Luiz Guilherme Risso, j. 26/09/2024; TJES, AI nº 5010055-86.2024.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, j. 22/04/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5019174-71.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: H. R. B.

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5019174-71.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO: H. R. B.

RELATOR DESIGNADO: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DESREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. PACIENTE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA E DE PLANO DE TRANSIÇÃO. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por SAMP Espírito Santo Assistência Médica Ltda. contra decisão da 7ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por H. R. B., menor impúbere, deferiu tutela provisória de urgência para determinar a manutenção do tratamento multidisciplinar do autor na clínica “Em.Si Desenvolvimento Infantil”, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00. A controvérsia envolve a legalidade do descredenciamento da referida clínica e o direito do agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), à continuidade do tratamento no mesmo local.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde poderia descredenciar a clínica sem comunicação prévia aos beneficiários; (ii) definir se a alegação de fraude eximiria a operadora do dever de notificação previsto no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998; e (iii) estabelecer se, diante da ausência de plano de transição terapêutica, é legítima a manutenção temporária do tratamento na clínica anteriormente credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato de plano de saúde possui função social e deve ser interpretado em conformidade com os direitos fundamentais à saúde e à vida (CF/1988, arts. 6º, 196 e 197) e com as normas de proteção do consumidor (CDC, art. 14).

4. O art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998 autoriza o descredenciamento de prestadores somente quando houver substituição por outro equivalente e comunicação prévia de 30 dias aos consumidores e à ANS, ainda que o rompimento parta da própria clínica.

5. A exceção à comunicação prévia em casos de fraude comprovada exige prova cabal e inequívoca. A mera existência de boletim de ocorrência não constitui demonstração suficiente de ilicitude que dispense o cumprimento da regra geral.

6. A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp n. 2.032.930/SP; EAREsp n. 1.459.849/ES) e do TJES reconhece que o direito à continuidade de tratamento é especialmente protegido quando se trata de crianças com TEA, cuja evolução depende da estabilidade do vínculo terapêutico e da manutenção da equipe de referência.

7. A ruptura abrupta do tratamento, sem aviso prévio e sem plano de transição, caracteriza conduta abusiva e afronta o princípio da boa-fé objetiva e o melhor interesse da criança.

8. Diante disso, impõe-se o restabelecimento temporário do tratamento na clínica “Em.Si Desenvolvimento Infantil”, até que a operadora (i) comprove ter notificado formalmente os responsáveis e (ii) apresente plano de transição terapêutica detalhado, demonstrando a equivalência técnica e estrutural da nova clínica credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. O descredenciamento de prestador de serviço de saúde exige comunicação prévia de 30 dias aos beneficiários e à ANS, nos termos do art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998, salvo prova inequívoca de fraude.

2. A alegação unilateral de fraude, desacompanhada de prova robusta, não afasta o dever de notificação prévia e a responsabilidade da operadora pela continuidade do tratamento.

3. Pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) têm direito à manutenção temporária do tratamento na clínica anteriormente credenciada, até que a operadora apresente e implemente plano de transição terapêutica adequado.

4. A operadora deve demonstrar a equivalência técnica, estrutural e terapêutica da nova clínica antes de exigir a migração do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º, 196 e 197; CDC, art. 14; Lei nº 9.656/1998, art. 17, § 1º; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe 17/12/2020; STJ, AgInt no AREsp nº 1.980.651/CE, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 13/6/2022; STJ, AgInt no REsp nº 2.032.930/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 21/8/2023; TJES, AI nº 5003166-19.2024.8.08.0000, Rel. Des. Luiz Guilherme Risso, j. 26/09/2024; TJES, AI nº 5010055-86.2024.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, j. 22/04/2025.
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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, dar parcial provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5019174-71.2024.8.08.0000

DATA DA SESSÃO: 19/08/2025

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR M
OACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES

(RELATOR):-

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA. em face de decisão (Id. 54807931) proferida pelo Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 7ª Vara Cível, em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (Processo 5047827-11.2024.8.08.0024) ajuizada por H. R. B., cujo
decisum
deferiu “
o pedido de tutela provisória de urgência em caráter antecipado para DETERMINAR que a ré, dentro do prazo de vinte e quatro horas, adote medidas administrativas que garantam a manutenção por tempo indeterminado, de forma contínua e ininterrupta, do tratamento do menor na clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil (CNPJ nº 35.172.971/0001-01), conforme tratamento expressamente indicado pelo médico assistente em Id 54776109, incluindo terapia alimentar (Id 54776111), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, (cinco mil reais) em caso de descumprimento desta decisão judicial.
”

Em suas razões recursais, sustentou que, em razão de possíveis fraudes constatadas em auditoria interna e já relatadas às autoridades policiais, “
houve o descredenciamento da clínica de forma regular, tendo sido devidamente notificada sobre o encerramento das atividades junto a operadora agravante.
”

Para tanto, afirmou que “
veiculou de forma ampla em seus canais de comunicação e, também, através de contato por telefone com os usuários a divulgação de nova clínica credenciada e especializada para atendimento de terapias multidisciplinares e continuidade de tratamento, como é no caso do agravado. (...) Isto é, a Operadora indicou prestador de rede própria e disponibilizou ao agravado a continuidade no tratamento na nova Clínica, justamente para atender o beneficiário sem que este interrompesse o tratamento.
”

Nesse passo, asseverou que “
jamais houve qualquer interrupção de tratamento do menor, não havendo razão para que a Agravante arque com custos de tratamento fora de rede credenciada, já que possui ampla rede disponível para o agravado realizar o tratamento
”
, inclusive no mesmo Município.

Destacou que “
não é responsabilidade do beneficiário escolher clínicas ou médicos fora da rede credenciada e exigir que a Operadora arque com esses custos, considerando que existe uma vasta rede de prestadores e clínicas credenciadas à Agravante, aptas a atender adequadamente as necessidades e tratamento do menor
”
, sob pena, inclusive, de afetar a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro contratual.

Neste viés, pleiteou a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão recorrida, para indeferir a tutela provisória de urgência antecipada vindicada na origem.

Decisão suspendendo os efeitos da decisão recorrida.

Contrarrazões pelo desprovimento recursal.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça pela manutenção da decisão recorrida.

Petição do agravado reiterando o desprovimento recursal.

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

*

A SRª ADVOGADA DYNA HOFFMAN:-

Eminentes Desembargadores, egrégia Câmara, douta Procuradora de Justiça, boa tarde.

Estamos pleiteando a reforma de uma decisão de piso que determinava que o autor dessa ação, menor de idade, permanecesse fazendo tratamento em uma clínica para neurodivergentes em Cachoeiras de Itapemirim.

Essa clínica foi descredenciada pelo meu cliente em razão de fraudes ocorridas e uma apuração que foi feita, que levou ao descredenciamento dessa clínica.

Foi feita uma auditoria e por diversas razões ela foi descredenciada, mas nesse descredenciamento a SAMP decidiu notificar os pais e já construir uma clínica própria para substituir esse atendimento que era feito em Cachoeiro de Itapemirim.

Não existiam outras clínicas com o tamanho que pudesse atender os beneficiários do plano, ela construiu uma clínica própria, uma clínica bem melhor, inclusive do que essa que foi descredenciada.

O que queria chamar a atenção aqui é que o descredenciamento foi feito com base em fraude.

A própria decisão que deferiu a liminar recursal, ela aponta aqui, numa citação que ela faz do boletim de ocorrência que foi juntado, que uma profissional, ela “atendeu”, 122 pessoas num dia, num único dia. Ela cobrou da SAMP 122 atendimentos em um único dia.

E considerando que a terapia ABA, ela é individualizada e ela dura cerca de 50 minutos, é humanamente impossível que ela tenha atendido 122 crianças. E se atendeu, qual foi a qualidade desse atendimento?

Então, excelências, esse é só um exemplo do que foi apurado, do que foi auditado e que foi levado ao boletim de ocorrência e está sendo realmente numa ação própria.

Mas o que a gente vem trazer aqui nesse agravo é que não estamos negando atendimento a esse menor, pelo contrário, estamos oferecendo à família uma clínica segura e com capacidade maior ainda do que aquela.

Então, não há no processo de piso, não há no agravo, uma divergência ou uma deficiência da clínica que estamos oferecendo.

Só em números, por exemplo, essa clínica que estamos oferecendo, ela tem capacidade para 1.540 atendimentos semanais, ela tem as mesmas terapias oferecidas, ou seja, ABA, neuropsicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional.

Ela tem também mais profissionais realmente certificados na terapia ABA, que é uma terapia que para certificação ela é cara, ela é feita nos Estados Unidos. Então hoje, essa clínica que estamos oferecendo, que chama SIM, ela tem quatro já certificados com pós-graduação e nove ainda com pós-graduação em andamento. E ainda temos mais salas, são oito salas oferecidas e ainda 19 pessoas envolvidas em todas essas terapias.

É por isso, excelências, que entendemos que a lei de plano de saúde, ela permite o descredenciamento e foi por isso que a SAMP o fez. Esse descredenciamento foi feito em razão de fraude.

A família foi notificada e isso está no ID 113255-I-49.

Então, ela preenche esse requisito também de ter notificado a família e ela está transferindo com plano de transição essa criança, esse menor que é o agravado, para uma clínica própria capacitada para atender e para dar o atendimento necessário a essa criança que é neurodivergente.

Por essas razões, o que a gente pleiteia com esse agravo é que seja mantida a decisão liminar recursal para a suspensão da decisão de piso e para que essa criança possa ser atendida na clínica SIM, da SAMP.

Obrigada, excelências.

*

O SR. DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA (PRESIDENTE):-

Com a palavra é o doutor Macksen Sobreira, representante do agravado.

*

O SR. ADVOGADO MACKSEN SOBREIRA:-

Boa tarde.

Gostaria de cumprimentar o eminente Desembargador Presidente Fabio Clem de Oliveira, também, o Desembargador Jorge Henrique, Relator do caso, o Desembargador Raphael Americano Câmara, Fábio Brasil Nery e a Desembargadora Heloísa, além da Procuradora de Justiça, partes e servidores presentes, além dos estudantes.

Inicialmente, gostaria de trazer algumas questões fáticas para tentar dar um pouquinho mais de conteúdo ao que a doutora trouxe ao conhecimento de vossas excelências.

Em torno de quatro anos e realmente vinha em tratamento contínuo numa clínica credenciada da SAMP. Essa clínica realmente é uma clínica de referência e bem indicada no Estado do Espírito Santo.

A família, inicialmente, ao saber do diagnóstico, já existia um plano de saúde junto à SAMP, e já começou a ter um entrave junto a SAMP, que foi, com menos de um ano de tratamento, no final de 2023, ela recebeu um comunicado que a SAMP estava rescindindo unilateralmente o contrato de prestação de serviços, sabendo que o filho estava em tratamento contínuo já na clínica.

Em razão disso, por conta de desespero, a família procurou até a administradora, chamada Up Health, na época, que ofereceu um plano, só que um valor bem superior na época, pulava de R$300,00 para R$700,00 reais. Mas não vendo outra a

saída, a família teve que aceitar para justamente continuar.

Então, esse fato é importante, que demonstra que desde o primeiro momento que a criança estava em tratamento, em progresso, a SAMP já apresentou a primeira diversidade. Uma rescisão do lateral do contrato sem qualquer justificativa justa.

Passado isso, mais um ano, às vésperas de terminar o ano de 2024, a família recebeu a informação de que o plano estaria descredenciando a clínica. Em razão disso, a família desesperou, porque não tinha recebido qualquer notificação formal de descredenciamento, como também não recebeu plano de transição, comprovação de equivalência dessa clínica que a minha colega indicou. Então, esse fato foi bem relatado nos autos.

Em razão disso, o magistrado da Sétima Vara Cível deferiu a tutela de urgência, justamente porque não encontrou indícios de notificação prévia do consumidor, nem a ANS, não verificou a existência de plano de transição, nem equivalência com a clínica.

Então, inicialmente foi definida essa tutela de urgência, mantendo o tratamento na clínica credenciada da SAMP e a fixação de uma multa diária de R$5.000,00 mil reais.

A SAMP logo entrou com agravo de instrumento, que é o motivo da gente estar aqui discutindo. E a defesa da SAMP, justamente, bate em dois pontos.

Primeiro ponto, descredenciamento regular.

Então realmente a gente sabe que ela pode realizar o descredenciamento, todo mundo sabe, a gente também quer isso, que seja regular.

E o outro ponto, ela afirma, “que teria identificado padrões diferentes no atendimento, sugerindo possível fraude”.

Primeiramente, na questão da regularidade desse descredenciamento, infelizmente tenho que discordar com as alegações da SAMP e com a da minha colega.

Por quê?

A regularidade desse descredenciamento, ele sugere o cumprimento de alguns requisitos.

Com a notificação prévia do consumidor, é o primeiro ponto, ANS, e a equivalência entre as clínicas.

É um ponto bem importante, porque a gente sabe do grau de tratamento que essas crianças têm e da importância de não ter um colapso nessa transição.

Analisando o agravo de instrumento, infelizmente, não localizei esse ID que a minha colega indicou, informando que existia uma notificação prévia do beneficiário, porque a gente não localiza essa notificação.

Então, os pontos que, inicialmente, tratam da suposta regularidade no descredenciamento da clínica, não existe nos autos do agravo de instrumento.

Primeiro, a notificação prévia ANS aos consumidores com 30 dias, não localizei.

Outro ponto, substituição por prestador equivalente, também não comprovado.

A juntada de telas em tipo de PDF, para mim não comprova nada.

Teria que fazer uma notificação prévia, inclusive à ANS, para comprovação que a clínica e os profissionais estavam devidamente capacitados. Prova disso, e vou rechaçar essa alegação de equivalência, prova disso é que uma ação civil pública ajuizada no Estado do Espírito Santo, lá em Cachoeiro de Itapemirim, promovida pela Defensoria Pública, foi juntado na decisão no ID 13188174, que a magistrada realmente reconhece que a clínica da SAMP não tem equivalência com a clínica em SIM, mencionada no presente caso.

Então, em relação ao primeiro ponto, que é o descredenciamento regular, entende o agravado que não merece prosperar essa alegação justamente pelos fatos e fundamentos apresentados.

O segundo ponto, que é um ponto bem sensível do tema, é a alegação de fraude. A SAMP fica batendo nessa alegação de fraude.

O primeiro ponto que o agravado gostaria de trazer é que a SAMP está apresentando elementos que não condizem, primeiro, com a legitimidade da parte agravada.

Eles estão alegando fatos de uma suposta clínica de um terceiro que não entrega o polo.

Não tem como a parte agravada ficar trazendo elementos ou comprovando fatos que não lhe dizem respeito. Caberia a SAMP, sim, comprovar essa alegação de fraude.

Cadê as glosas? Cadê as notificações? Cadê tudo que foi apresentado contra essa clínica?

E vou rechaçar isso aqui mais uma vez.

Primeiramente, ela apresenta elemento frágil, o boletim de ocorrência.

O boletim de ocorrência registrado no final de novembro de 2024, da Agrofab.

Esse boletim foi registrado depois da rescisão do contrato com a clínica, que foi juntado nos autos também.

O boletim de ocorrência retorna a fatos ocorridos em 21 de maio de 2024.

Mas espera aí, estamos registrando um boletim de ocorrência a fatos ocorridos há mais de seis meses e quer justificar uma alegação de fraude com o fato de maio, registrado em novembro há mais de seis meses?

Sabemos muito bem que o boletim de ocorrência é um documento com precisão relativa e necessário de comprovação cabal, principalmente se a gente está trazendo uma alegação de fraude.

Mas vou mais.

Então, o boletim de ocorrência, como disse, foi registrado no dia 25 de novembro de 2024, mencionando fatos de 21 de maio de 2024, há mais de seis meses.

No boletim de ocorrência, a SAMP narra que um dia teria 22 sessões registradas por uma profissional que ele indica de nome Daniele.

Buscando pelo CNPJ da empresa, descobrimos que essa é sócia e a técnica é responsável pelo atendimento das crianças, como confirmado pelos pais do agravado.

A clínica possuia à época, aproximadamente 90 profissionais, entre profissionais colaboradores, celetistas, etc., mais de 15 salas de atendimento.

Então, se a gente pegar, até vou pegar o que a minha colega antecedeu falou: A clínica da SAMP consegue atender 1.500 atendimentos por semana.

Se a gente medir por cinco dias na semana, nós temos 300 atendimentos por dia.

Por que se podemos ter na SAMP 300 atendimentos no dia e na clínica anteriormente descredenciada não podemos falar em 122 sessões por dia?

Logicamente que não estou falando de uma pessoa, estou falando de capacidade. Uma clínica que tem quase 100 funcionários e mais de 10 aulas de atendimento, se ela tem 15 pessoas atendendo por hora, a gente consegue ter uma margem próxima da SAMP.

Vou seguir, então.

Outro ponto que a gente verifica é que, além dessa questão de tratar das questões das sessões, a SAMP não traz, além do boletim de ocorrência, nenhum elemento além disso.

O boletim de ocorrência, a gente sabe que a gente vai na delegacia online e registra o boletim de ocorrência com o que a gente quiser.

Registro, qualquer cidadão consegue registrar.

Ele não traz uma notificação prévia, ele não traz uma glosa.

Cadê a glosa do contato de prestação de serviço de maio, indicando que aquele atendimento, aquelas sessões foram glosadas e não foram pagas?

Indicando o indício de fraude. Aí sim, não existe também nos autos.

Então, além disso, preciso dizer que os atos que a SAMP praticou no encerramento desse contato de prestação de serviço à clínica, pelos elementos que tenho, são contraditórios, porque ao mesmo momento que você indica que em maio você verificou possível fraude, possível fraude, a colega que me antecedeu, falou em fraude. No boletim de ocorrência fala possível fraude.

Você vem com um ato totalmente contraditório. Se em maio existiu algum elemento de fraude, por que não rescindir o contrato com essa clínica? Chega em junho, a SAMP vai e renova o contrato com essa clínica para o prazo indeterminado, o que consta no ID 13188386.

Então, é no mínimo intrigante você entender que está sofrendo uma fraude e renovar no mês seguinte um contrato por prazo indeterminado, repito. Realmente, se fosse fraude, não imaginei que alguém permaneceria por mais de seis meses com um contrato com essa clínica.

Outras questões contraditórias integrantes que verificamos nesses autos é o seguinte: A primeira notificação que a SAMP fez a clínica e consta juntada no agravo ID 11325545, é que a notificação que a SAMP junta aos autos para a própria clínica, ela informa justa causa, sem justa causa. Ela comunica apenas que agradece e o cancelamento dos atendimentos a partir de 22 de novembro de 2024, ponto.

Chega dia 22 de novembro de 2024, o que a SAMP faz? Aplica uma segunda notificação, agora alegando justa causa, sem indicar qual seria essa prática ilegal, o que é intrigante também.

Outro ponto que ao meu ver, não comprova nada. Na verdade, só traz mais contradição nos atos da SAMP e que rechaçam a suposta alegação de fraude.

Independente disso, em ambos os casos, nenhuma comunicação, retirando essa questão da fraude, caso claramente existisse alguma fraude, não estou aqui para defender a clínica, mas não tenho como também fugir porque a SAMP, ao tempo todo, tenta se esquivar das obrigações legais, trazendo a clínica, que ela não pode se defender, e não posso defender ela porque não tem elementos. Tenho o que estar nos autos.

Então, em relação a isso, independente dessa prática dessa fraude ou não o que a gente pede é que o cumprimento da lei. Se houve fraude ou não, a SAMP tinha o dever de comunicar previamente, tinha o dever de comunicar a ANS, tinha o dever de comprovar a equivalência das clínicas, ponto.

Isso não foi feito, não consta nos autos.

O agravado está sem atendimento, está sem o atendimento e continuidade dos atendimentos que tanto necessita.

Para concluir, outros elementos relevantes que preciso mencionar é que existe um boletim de ocorrência que também foi feito da clínica contra a SAMP, foi juntado no ID-13188173, rechaçando todas as alegações da SAMP.

No agravo de instrumento 5001627-81.2025.8.08.0000, relatoria a vossa excelência, vossa excelência concedeu efeito suspensivo, atribuindo o dever à SAMP a retornar, restabelecer o tratamento do menor, justamente porque não existe comprovação de notificação breve.

Então, rogando vênia ao relator, vejo que, inicialmente, entendo as razões pelas quais Vossa Excelência deferiu o efeito suspensivo, mas, no mérito, peço que enfrente esses pontos, enfrente a fragilidade das alegações da SAMP, porque, independente de fraude, a SAMP não está livre de comunicar previamente ou comunicar, apresentar um plano de transição, comunicar à ANS. A partir disso, não tem problema, aceitamos a decisão de restabelecer ou que migrar para uma empresa que tenha condições de atender o menor. O que a gente não pode é aceitar que a SAMP simplesmente imponha que os pais têm que sair daqui e entrar ali no dia seguinte como se nada tivesse acontecido, depois de anos de tratamento, as famílias têm um trabalho, para conseguir adaptar essas crianças, e não é do dia para a noite que elas aceitam migrar. Quem derá fosse, seria muito fácil. Inclusive para os pais, que é um primeiro movimento de retirar a estabilidade da criança, é um pânico e desespero. Porque foram meses, às vezes anos, para conseguir enquadrar aquela criança naquele perfil.

Então, agradeço a palavra e rogando vênia e pedindo o improvimento do agravo de instrumento.

Muito obrigado.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES

(RELATOR):-

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA. em face de decisão (Id. 54807931) proferida pelo Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 7ª Vara Cível, em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (Processo 5047827-11.2024.8.08.0024) ajuizada por H. R. B., cujo
decisum
deferiu “
o pedido de tutela provisória de urgência em caráter antecipado para DETERMINAR que a ré, dentro do prazo de vinte e quatro horas, adote medidas administrativas que garantam a manutenção por tempo indeterminado, de forma contínua e ininterrupta, do tratamento do menor na clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil (CNPJ nº 35.172.971/0001-01), conforme tratamento expressamente indicado pelo médico assistente em Id 54776109, incluindo terapia alimentar (Id 54776111), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, (cinco mil reais) em caso de descumprimento desta decisão judicial.
”

Em suas razões recursais, sustentou que, em razão de possíveis fraudes constatadas em auditoria interna e já relatadas às autoridades policiais, “
houve o descredenciamento da clínica de forma regular, tendo sido devidamente notificada sobre o encerramento das atividades junto a operadora agravante.
”

Para tanto, afirmou que “
veiculou de forma ampla em seus canais de comunicação e, também, através de contato por telefone com os usuários a divulgação de nova clínica credenciada e especializada para atendimento de terapias multidisciplinares e continuidade de tratamento, como é no caso do agravado. (...) Isto é, a Operadora indicou prestador de rede própria e disponibilizou ao agravado a continuidade no tratamento na nova Clínica, justamente para atender o beneficiário sem que este interrompesse o tratamento.
”

Nesse passo, asseverou que “
jamais houve qualquer interrupção de tratamento do menor, não havendo razão para que a Agravante arque com custos de tratamento fora de rede credenciada, já que possui ampla rede disponível para o agravado realizar o tratamento
”, inclusive no mesmo Município.

D
estacou que “
não é responsabilidade do beneficiário escolher clínicas ou médicos fora da rede credenciada e exigir que a Operadora arque com esses custos, considerando que existe uma vasta rede de prestadores e clínicas credenciadas à Agravante, aptas a atender adequadamente as necessidades e tratamento do menor
”, sob pena, inclusive, de afetar a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro contratual.

Neste viés, pleiteou a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão recorrida,
para indeferir a tutela provisória de urgência antecipada vindicada na origem.

D
ecisão suspendendo os efeitos da decisão recorrida.

Contrarrazões pelo desprovimento recursal.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça pela manutenção da decisão recorrida.

Petição do agravado reiterando o desprovimento recursal.

Com efeito,
dispõe o artigo 17,
caput
, § 1º, da Lei 9.656/98, que
a alteração da rede credenciada
por substituição
requer a equivalência do prestador de serviço, acompanhada da comunicação prévia aos consumidores e à ANS,
ressalvados os casos decorrentes de rescisão por
FRAUDE
ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

Art. 17.
A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos,
permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro
prestador

equivalente
e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.

§ 1º

É facultada a substituição de entidade hospitalar
, a que se refere o caput deste artigo,
desde que por outro equivalente
e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência,
ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude
ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

Em idêntico sentido,
prescreve
m
o
s
artigo
s
3º,
caput
,
e
10, §2º,
d
a Resolução Normativa
567
/20
22
, da ANS,
que “
É facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários
com
trinta dias de antecedência
”,
salvo,

“
Excepcionalmente, nos casos em que houver
suspensão definitiva do atendimento por parte do prestador, sem cumprimento do prazo para notificação ou não renovação contratual estabelecido entre as partes, ou
rescisão contratual por fraude
ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor
”,
casos em que a
operadora deverá: “
I - comunicar aos beneficiários a exclusão do prestador na data em que tomou conhecimento do fato; e II - providenciar sua substituição e comunicá-la aos beneficiários no prazo de sessenta dias, contados da data em que tomou conhecimento da suspensão do atendimento.
”

Mister consignar,
por oportuno e relevante,
que,
atento ao princípio da função social do contrato,

o Tribunal da Cidadania, de forma elucidativa, tem-se manifestado no sentido de que “
O termo
entidade hospitalar
inscrito no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998, à luz dos princípios consumeristas, deve ser entendido como
gênero
, a englobar também
clínicas médicas
, laboratórios, médicos e demais serviços conveniados
”, tendo decorrido de tal consideração (externada em diversos precedentes) a necessidade de que a substituição de clínicas médicas também seja precedida da comunicação, com trinta dias de antecedência, à Agência Nacional de Saúde (ANS) (
STJ
; REsp 1561445/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/08/2019, DJe 16/08/2019).

Compulsando os autos,
extraio da causa de pedir exordial a alegação de ausência de comunicação prévia à parte demandante/agravada, pela SAMP, sobre o descredenciamento da clínica “Em.Si Desenvolvimento Infantil”, bem como a ausência de profissional capacitado na clínica “
ATHENA SAÚDE – CENTRO INT
EGRADO NEURODESENVOLVIMENTO”,
que,
em substituição,
passou a integrar a rede credenciada.

Ocorre que, conforme se nota
das Notificações Extrajudiciais de Ids. 11325545, 11325546, 11325547 e 11325548, e,
sobretudo,
do Boletim Unificado 56389525
,
apresentados
pela demandada/agravante,
o descredenciamento
motivou-se em descumprimento contratual por
FRAUDE
, circunstância que dispensa a comunicação aos consumidores, com 30 (trinta) dias de antecedência
, na forma preconizada pelo
artigo 17, § 1º, da Lei 9.656/98.

Transcrevo, por oportuno, trecho do relato contido no B.U.:

“
(...) IDENTIFICOU UM PADRÃO ESTRANHO NAS SOLICITAÇÕES REALIZADAS PELA CLINICA EM SI DESENVOLVIMENTO INFANTIL LTDA (...); QUE AO ANALISAR AS CONTAS MÉDICAS ENVIADAS PELA CLÍNICA EM SI, VERIFICARAM QUE,
NO DIA 21 (VINTE E UM) DE MAIO DE 2024, A PROFISSIONAL DANIELLE DE SOUZA GARIOLI REALIZOU, EM UM ÚNICO DIA, 122 (CENTO E VINTE E DUAS) SESSÕES DE PSICOTERAPIA ABA PARA 30 SEGURADOS DIFERENTES,
DE MODO QUE
UM ÚNICO PACIENTE TERIA FEITO 27 SESSÕES NA MESMA DATA
; QUE UM ESTUDO DE MERCADO FEITO REVELA QUE CADA SESSÃO DE TERAPIA ABA DURA APROXIMADAMENTE 50 MINUTOS, O QUE LEVA A CONCLUIR QUE UMA ÚNICA PROFISSIONAL LEVARIA
101 HORAS E MEIA DE ATENDIMENTO EM UM DIA DE TRABALHO
PARA REALIZAR 122 SESSÕES; QUE AO ANALISAR OUTROS DOCUMENTOS ENVIADOS PELA CLINICA EM SI, O GRUPO ATHENA IDENTIFICOU OUTRAS DATAS QUE POSSUÍAM UMA QUANTIDADE EXORBITANTE DE PACIENTES SUPOSTAMENTE ATENDIDOS POR DANIELLE, COMO, POR EXEMPLO,
137 SESSÕES DE PSICOTERAPIA ABA NO DIA 17/06/2024, 129 SESSÕES NO DIA 25/06/2024 E OUTRAS DATAS DO MÊS DE JUNHO/24 QUE TAMBÉM APRESENTAM MAIS DE 100 SESSÕES REALIZADAS EM UM ÚNICO DIA;
QUE A PARTIR DA APURAÇÃO DOS DOCUMENTOS, O GRUPO ATHENA IDENTIFICOU FORTES INDÍCIOS DE QUE
A CLÍNICA EM SI ESTARIA USANDO ESTAGIÁRIOS DE PSICOLOGIA PARA OPERAR NOS ATENDIMENTOS,
QUE FORAM REGISTRADOS COMO REALIZADOS POR DANIELE DE SOUZA GARIOLI, E/OU DE QUE A CLÍNICA EM SI
ESTARIA SIMULANDO A REALIZAÇÃO DE ATENDIMENTO,
MAS QUE, NA REALIDADE,
ESTARIA PRESTANDO UM SERVIÇO DE ‘CRECHE’
;
(...) QUE O ESTABELECIMENTO CLÍNICA EM SI SE CREDENCIOU COMO PRESTADOR DO GRUPO ATHENA EM ABRIL DE 2023 E, ATÉ O MÊS DE JUNHO DE 2024, JÁ HAVIA FATURADO MAIS DE R$ 2.476.940,00 (DOIS MILHÕES E QUATROCENTOS E SETENTA E SEIS MIL E NOVECENTOS E QUARENTA REAIS), DEVENDO RESSALTAR QUE SEU FATURAMENTO ESTÁ AUMENTANDO DE MANEIRA EXPONENCIAL; QUE APÓS A ANÁLISE DOCUMENTAL FEITA PELO GRUPO ATHENA, VERIFICARAM-SE FORTES INDÍCIOS DE SUPERFATURAMENTO E TAMBÉM DE SIMULAÇÃO DE ATENDIMENTOS (...)”

Indispensável, registre-se, que eventual substituição dos prestadores credenciados preserve, nos termos do
artigo 4º
1
,
incisos I e II,
da Resolução Normativa
567/2022
, da ANS,
a
“
disponibilidade de rede assistencial capaz de garantir a assistência à saúde e sua continuidade, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, considerando a cobertura assistencial contratada
” e,
especialmente,
a “
garantia da qualidade da assistência à saúde, considerando-se os seguintes atributos:
eficácia, eficiência, efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade, equidade e segurança do paciente
”.

Não obstante,
embora não haja comprovação de notificação individualizada dos consumidores acerca do
início da prestação de serviço na rede credenciada por
“
ATHENA SAÚDE – CENTRO INT
EGRADO NEURODESENVOLVIMENTO”,
para crianças e adolescentes com neurodiversidades,

na data de 24.10.2024 (Id. 11325549),
requisito, repise-se, dispensável no caso de descredenciamento por fraude,

inexistem indícios mínimos de que
referida clínica não seria equivalente à antiga prestadora,
cujo atendimento foi interrompido em 25.11.2024, vide Id. 55434274, da demanda originária, sem prejuízo, portanto, da continuidade do atendimento das solicitações feitas pelo profissional médico que acompanha o demandante/agravado.

Mencione-se, aliás, não haver o menor indicativo nos autos de inaptidão dos profissionais que integram a nova clínica para a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente/agravado, atendendo-se, por conseguinte,
a
o disposto no artigo 6º, §4º, da RN 539/2022, da ANS.

N
ote-se que
“
A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.
” (STJ; REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Repise-se: “
o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento.
” (STJ; AgInt no AREsp n. 2.488.074/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 25/10/2024.)

Isso se faz relevante pois, “
Não havendo cláusula de livre escolha do prestador no contrato de plano de saúde, o reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é admitido apenas em casos de urgência, emergência ou insuficiência da rede credenciada.
” (STJ; AgInt no AREsp n. 2.570.491/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 14/11/2024.)

Consequentemente, “
havendo médicos e profissionais credenciados / conveniados / contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora.
” (TJES, Classe: Apelação, 5004370-06.2021.8.08.0000, Relatora: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 14/Dec/2021).

Logo
, com as ressalvas inerentes ao estágio processual da demanda originária, por inexistir cláusula contratual prevendo a livre escolha do prestador, tampouco indícios da insuficiência da rede credenciada ou mesmo situação de urgência ou emergência, não há que se falar no custeio

vindicado em sede de tutela provisória
em detrimento da
operadora do plano de saúde
.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.
2. No presente caso, entretanto, verifica-se que a recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pelo paciente, sob a escusa da existência de profissionais, em tese, mais capacitados na prestadora por ele sugerida, circunstância não oponível à operadora de saúde requerida.
3. Como se extrai do processo de origem, a terapia pretendida pelo agravante foi indicada pela Dra. Rafaela Rodrigues Coppo, neurologista pediátrica. Como consta dos autos, o tratamento foi devidamente autorizado pelo recorrido e vinha sendo prestado pela clínica credenciada pelo Plano de Saúde.
Portanto, não há negativa à cobertura do tratamento de saúde. 4. Na situação sob apreciação, os elementos até então coligidos aos autos não são aptos para comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravante,
razão pela qual deve subsistir a r. decisão recorrida. 5. Recurso conhecido e improvido. (TJES; Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5002777-68.2023.8.08.0000, Magistrado: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 05/Jun/2023)

P
osto isto,
a teor da fundamentação retroaduzida,
conheço e dou provimento ao recurso para reformar a decisão recorrida, com o fito de indeferir a tutela provisória vindicada na origem.

É como voto.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA:-

Sr. Presidente, há um precedente de minha relatoria, inclusive juntada aos autos, por essa razão, respeitosamente, peço vista dos autos.

*

rpm*

CONTINUAÇÃO DO JULGAMENTO:
26/08/2025

V O T O

(PEDIDO DE VISTA)

O SR. DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA:-

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA em face de decisão (Id. 54807931 da ação originária) proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (Processo 5047827-11.2024.8.08.0024) ajuizada por H. R. B., menor impúbere, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a ré, ora Agravante, garanta a manutenção, de forma contínua e ininterrupta, do tratamento multidisciplinar do autor na clínica “Em.Si Desenvolvimento Infantil”, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Iniciado o julgamento, o e. Des. Subst. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES conheceu e deu provimento ao recurso, para indeferir a tutela de urgência formulada na origem.

O e. Desembargador Relator fundamentou o provimento do recurso na aplicação da exceção legal prevista no artigo 17, § 1º, da Lei nº 9.656/98, que dispensa a comunicação prévia aos consumidores sobre o descredenciamento de um prestador em casos de fraude. Para tanto, considerou como indício suficiente da fraude o teor do Boletim de Ocorrência apresentado pela operadora, que relatava um padrão de faturamento inexequível por parte da clínica, como a suposta realização de 122 sessões de terapia por uma única profissional em um só dia. Adicionalmente, o e. Des. Relator asseverou que não havia nos autos indícios mínimos de que a nova clínica disponibilizada pela operadora não seria equivalente à anterior, e, com base em jurisprudência do STJ, concluiu que, não havendo prova da insuficiência da rede credenciada, não se pode compelir a operadora a custear tratamento fora dela.

Pedi vista dos autos para uma análise mais aprofundada da controvérsia, considerando a sensibilidade da matéria e a existência de precedentes deste Sodalício, inclusive de minha relatoria, em casos de notável similitude fática e jurídica.

Após detida reflexão sobre os argumentos e as provas coligidas, e com o máximo respeito ao judicioso voto proferido pelo eminente Desembargador Relator, ouso divergir de Sua Excelência para dar parcial provimento ao recurso, porém em extensão e com fundamentos diversos, essencialmente para modular os efeitos da tutela de urgência concedida na origem.

Conforme relatado, a controvérsia cinge-se em aferir a legalidade do descredenciamento da “Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil” pela operadora de saúde Agravante e, por conseguinte, o direito do Agravado, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), de ter a continuidade de seu tratamento multidisciplinar assegurada no referido estabelecimento.

A decisão agravada deferiu a tutela para determinar a manutenção do tratamento na clínica originária, ao passo que o voto do nobre Relator propõe a reforma integral de tal provimento, por entender que a alegação de fraude afastaria o dever de comunicação prévia e que, existindo nova clínica na rede, não caberia à operadora custear tratamento externo.

Meu posicionamento, contudo, trilha um caminho intermediário, que busca harmonizar a prerrogativa da operadora de gerir sua rede credenciada com o dever de proteção ao consumidor hipervulnerável e a garantia da continuidade de um tratamento de saúde essencial.

Como se sabe, os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199, caput e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Nesse passo, a regra geral, de fato, direciona o beneficiário para a utilização dos serviços da rede credenciada. Segundo o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, é válida a cláusula que nega a cobertura oferecida na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços de profissional ou de estabelecimento de saúde que integra a rede credenciada, contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde. Senão vejamos:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO, REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. MANUTENÇÃO DO DECIDIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS, EVITANDO-SE REFORMATIO IN PEJUS. 1. Há expressa e segura apuração, por parte das instâncias ordinárias, de que: a) o procedimento cirúrgico não foi realizado em situação de urgência ou emergência; b) havia, no plano de saúde, profissionais e hospitais habilitados a realizar a cirurgia, tendo a cirurgia sido feita em outro Município, por unilateral escolha do autor; c) o plano de saúde tem abrangência geográfica contemplando apenas a região Nordeste, malgrado o autor tenha optado por se deslocar para o Município de São Paulo para planejamento e submissão à cirurgia com cirurgião de grande renome; d) a própria "médica que fazia o acompanhamento clínico do autor, igualmente ouvida em instrução, afirmou que cirurgias dessa natureza eram realizadas na cidade"; e) as instâncias ordinárias manifestaram a fundamentada convicção de que, "em se tratando de procedimento de risco, a parte autora optou em realizá-lo com médico famoso, especialista de renome, na cidade de São Paulo, cujo honorário é bastante elevado, sendo certo que apenas realiza procedimentos em caráter particular. Tal opção, porém, não pode ser imputada ao plano de saúde demandado". 2. Conforme pacificado pela Segunda Seção, "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). Com efeito, seria o caso de julgamento de total improcedência do pedido exordial e não de imposição de reembolso, ainda que limitado à tabela do plano de saúde - o que se mantém, em vista da vedação da reformatio in pejus. (...) (AgInt no AREsp n. 1.980.651/CE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 24/5/2022, DJe de 13/6/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICOPROBATÓRIO. IMPOSSIBLIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação). [...] 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017)

Nessa linha de raciocínio, segundo esse posicionamento do Tribunal da Cidadania, em regra, não cabe ao beneficiário de plano de saúde a livre escolha de prestador não integrante da rede credenciada, quando o tratamento é de natureza eletiva. Tal prerrogativa da operadora, contudo, não é absoluta, devendo ser ponderada com os direitos fundamentais do consumidor, a função social do contrato e as particularidades do caso concreto.

Portanto, o ponto nevrálgico da questão, que afasta a aplicação da regra geral e impõe a manutenção do tratamento, reside na condição clínica do agravado. Crianças portadoras de Transtorno do Espectro Autista, como extensamente documentado na literatura médica e reconhecido por esta Corte, demandam estabilidade e continuidade para a eficácia de seus tratamentos. A relação de confiança e o vínculo estabelecido com a equipe terapêutica não são um acessório, mas parte integrante e essencial da própria terapia.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça é pacífica ao reconhecer que a migração abrupta de clínica pode causar prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento do menor, sendo imperiosa a elaboração de um plano de transição que mitigue os impactos negativos da mudança. A conduta da SAMP, ao promover a ruptura do tratamento sem qualquer aviso ou plano de transição, revela-se, portanto, temerária e abusiva, violando não apenas a lei, mas o melhor interesse da criança.

A propósito, cito:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CREDENCIAMENTO DE NOVA CLÍNICA. IMPOSSIBILIDADE DE AGENDAMENTO. MANUTENÇÃO TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO NA CLÍNICA ANTERIOR. REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE ATÉ A IMPLEMENTAÇÃO DE PLANO DE TRANSIÇÃO ADEQUADO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais movida por S.T.G., representado por sua genitora, determinou a manutenção do tratamento na Clínica Benevix, com reembolso das despesas pelo plano de saúde, até a implementação de um adequado plano de transição para a nova clínica credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) a possibilidade de manutenção do tratamento em clínica não credenciada quando há credenciamento de novo prestador pelo plano de saúde; e (ii) a obrigação da operadora de reembolsar as despesas com o tratamento até a efetiva transição para a nova clínica. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os contratos de plano de saúde devem observar sua função social e a proteção à saúde do beneficiário, sendo regulados pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/98, que impõem limites à atuação das operadoras. 4. A jurisprudência do STJ estabelece que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é excepcional e ocorre apenas em casos de urgência, inexistência de prestadores na localidade ou falha da operadora na garantia do atendimento contratado (EAREsp nº 1.459.849/ES, AgInt no AREsp nº 1.980.651/CE). 5. No caso concreto, restou demonstrado que o beneficiário não conseguiu agendar as consultas na clínica credenciada em razão da alta demanda, o que caracteriza insuficiência da rede credenciada e justifica a manutenção temporária do tratamento na Clínica Benevix. 6. A ausência de impugnação específica, na peça recursal, sobre a impossibilidade de marcação dos atendimentos na clínica credenciada reforça a conclusão de que a transição abrupta comprometeria a continuidade do tratamento, justificando a decisão judicial. 7. O plano de saúde deve garantir um plano de transição adequado antes da migração do paciente para novo prestador, evitando prejuízos à continuidade do tratamento. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora do plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) quando a migração para clínica credenciada não for viável de imediato, sob pena de comprometer sua evolução terapêutica. 2. Configurada a insuficiência da clínica credenciada em atender a demanda local, justifica-se a manutenção temporária do tratamento em clínica não credenciada, com reembolso das despesas pelo plano de saúde. 3. A operadora do plano de saúde deve elaborar e implementar um plano de transição adequado antes de exigir a migração para um novo prestador credenciado. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 14; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe 17/12/2020; STJ, AgInt no AREsp nº 1.980.651/CE, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 13/6/2022; STJ, AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 27/4/2017. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 5010055-86.2024.8.08.0000; 2ª Câmara Cível; Rel. RAPHAEL AMERICANO CAMARA; data 22/04/2025)

Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. TRANSIÇÃO DE TRATAMENTO. MULTA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por P.D.M., deferiu parcialmente tutela de urgência. A decisão determinou a continuidade do tratamento de terapias multidisciplinares prescritas para o autor, com reembolso pela agravante, até a apresentação e cumprimento de um plano de transição para clínica credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (ii) verificar a legalidade da exigência de continuidade do tratamento em clínica não credenciada até a implementação do plano de transição. III. RAZÕES DE DECIDIR A ANS obriga a cobertura de terapias indicadas para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme RN-ANS nº 539/2022. A operadora de plano de saúde pode exigir que o tratamento seja realizado em clínica credenciada, desde que disponibilize prestadores aptos para tanto, conforme jurisprudência consolidada do STJ. A migração abrupta de clínica pode prejudicar o desenvolvimento do menor, justificando a necessidade de um plano de transição para preservar a continuidade do tratamento. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento até a implementação de um plano de transição, quando houver mudança de prestadores. A operadora de saúde pode exigir a migração para clínica credenciada, desde que os profissionais sejam aptos ao tratamento necessário. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5006753-49.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Relª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS, data 19/11/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - ALTERAÇÃO DA CLÍNICA PRESTADORA DE SERVIÇO MÉDICO – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR - VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO - PREJUÍZO AO USUÁRIO - AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO - SUSPENSÃO INDEVIDA DE TRATAMENTO DE AUTISMO. 1. É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998). 2. Comprovado que o agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, tendo iniciado o tratamento na Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil, revela-se ilegal a conduta da agravante de promover a descontratação do referido estabelecimento sem aviso prévio, contrariando a determinação contida no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998. 3. Até que a agravante cumpra as exigências legais necessárias para a descontratação da Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil, deve ser mantida a decisão que assegurou a continuidade do tratamento do agravado. 4. Recurso desprovido. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5003166-19.2024.8.08.0000, 2ª Câmara Cível, Rel. LUIZ GUILHERME RISSO, data 26/09/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO PRESENTES. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os agravantes argumentam, em síntese, a presença dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência, tendo em vista a necessidade de aplicação do tratamento pelo método Prompt e as consequências negativas da mudança repentina de clínica. 2. De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano irreparável ou de difícil reparação (periculum in mora). 3. Destaco que, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos, entendo ser necessário resguardar o regular desenvolvimento do agravante, especialmente quanto à manutenção do vínculo terapêutico. 3. De início, a inclusão e descredenciamento de prestadores de serviços por parte dos planos de saúde possuem disciplina no art. 17 da Lei 9.656/98. Neste mesmo caminho também prevê o art. 3º, da Resolução nº 567/2022, da ANS, no sentido de que é facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com trinta dias de antecedência. 3. Neste passo, os elementos dos autos evidenciam a probabilidade do direito alegado quanto à ausência de comunicação aos beneficiários acerca da substituição dos prestadores de serviço. Embora o material probatório ainda seja raso, a não autorização enviada pela Unimed à clínica descredenciada, corrobora, ao menos em cognição sumária, a tese inicial. 4. Ademais, rememoro tratar-se de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento. A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes. 5. Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual os agravantes estão submetidos, a fim de mitigar eventuais prejuízos aos seus respectivos desenvolvimentos. Assim, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento das crianças, razão pela qual a medida adotada pela Unimed (ruptura e alteração dos prestadores de serviço sem prévia comunicação e plano de transição) se mostra inadequada. 6. Ressalto, por oportuno, que não se está a conferir, neste momento, obrigatoriedade de custeio integral do tratamento ad eternum na indigitada clínica, tampouco rechaçando a capacidade técnica e estrutural da nova clínica credenciada para continuação do tratamento. Limito-me apenas a constatar que a modificação se mostrou drástica face às necessidades e particularidades do paciente. 10. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5009946-72.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Rel. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, data 08/10/2024)

Portanto, ao menos até a devida elaboração de um plano de transição, o tratamento do agravado deve ser mantido na Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil. Essa providência não confere um direito
ad eternum
de tratamento em clínica não credenciada. Ao contrário, apenas adota prudência ao restabelecer o tratamento na clínica de origem de forma temporária, condicionando sua duração à regularização do procedimento pela operadora, ou seja, até que seja realizada a devida notificação dos usuários e seja elaborado e cumprido o plano de transição. A medida, portanto, visa tão somente corrigir a ilegalidade praticada e resguardar o paciente dos prejuízos dela decorrentes, em total consonância com a jurisprudência deste Sodalício.

Nesse cenário, a manutenção do tratamento com a equipe que já acompanha o menor não configura um “privilégio” ou uma “escolha” imotivada, mas sim uma condição de eficácia do próprio tratamento coberto pelo plano.

Ademais, releva notar que, segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça “
é facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (artigo 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998)
” (AgInt no REsp n. 2.032.930/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 21/8/2023.)

O dever legal não é apenas substituir, mas substituir por um prestador equivalente e comunicar de forma adequada. A equivalência, no caso de tratamento de Transtorno do Espectro Autista, não se resume a uma estrutura física ou a uma lista de terapias disponíveis em um folheto. Envolve a capacidade técnica da equipe, a experiência com casos de complexidade similar e, fundamentalmente, a aptidão para dar continuidade a um projeto terapêutico já em curso e com resultados positivos, como o do agravado.

O plano de saúde argumenta que a “Clínica Em Si” foi descredenciada por “graves indicativos de fraude”, o que, em sua ótica, a eximiria do dever de comunicação prévia de 30 (trinta) dias, conforme a exceção prevista no § 1º do artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde.

No entanto, neste momento processual, a existência de um Boletim de Ocorrência, por sua natureza jurídica, representa mera notícia de um fato levado à autoridade policial, constituindo uma declaração unilateral da própria agravante. Não se trata de prova cabal de fraude, mas de um indício que demanda rigorosa apuração em instância própria, seja administrativa ou judicial, garantidos o contraditório e a ampla defesa ao prestador acusado.

O direito do consumidor à informação prévia, clara e adequada sobre alterações na rede credenciada é regra cardeal do sistema, essencial para a segurança e o planejamento do tratamento. A exceção legal que dispensa tal comunicação em caso de rescisão por fraude não pode ser invocada com base em meras suspeitas ou alegações unilaterais. Sua aplicação exige, no mínimo, um lastro probatório sólido e incontroverso ou uma decisão proferida em procedimento apuratório competente, o que não existe nos autos.

Permitir que uma operadora de saúde suspenda abruptamente o tratamento de um paciente vulnerável, sob o pretexto de uma fraude ainda em fase de apuração, seria chancelar o arbítrio e inverter a lógica protetiva do Código de Defesa do Consumidor e da própria Lei nº 9.656/98. Portanto, ausente a comprovação inequívoca da fraude, a regra da notificação prévia de 30 dias permanece hígida e seu descumprimento macula a validade do descredenciamento perante o consumidor.

Nesse passo, diante da ausência de elaboração de um plano de transição, bem como pela falta de comunicação aos usuários do plano de saúde, compreendo, neste momento embrionário do processo de origem, que o agravado faz jus à manutenção de seu tratamento na Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil.

Diante do exposto, com renovada vênia ao eminente Relator, CONHEÇO do recurso de Agravo de Instrumento e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, para reformar em parte a decisão de primeiro grau, confirmando parcialmente a tutela de urgência no sentido de determinar que a Agravante restabeleça e mantenha a continuidade de todas as terapias prescritas ao autor na “Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil”, nos mesmos moldes em que eram prestadas antes do descredenciamento, estabelecendo que tal obrigação perdurará até que a operadora comprove nos autos de origem (i) ter notificado formalmente os responsáveis pelo menor e (ii) ter elaborado um plano de transição terapêutica detalhado e assistido para a nova clínica, cuja equivalência deverá ser demonstrada.

É como voto.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR FÁBIO BRASIL NERY:-

Eminente Presidente, em razão da divergência respeitosamente peço vista dos autos.

*

tnsr
*

DATA DA SESSÃO: 02/09/2025

V O T O

(PEDIDO DE VISTA)

O SR. DESEMBARGADOR FABIO BRASIL NERY:-

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

em face da decisão

proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7ª Vara Cível de Vitória, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização ajuizada por
H.R.B.,

que deferiu “
o pedido de tutela provisória de urgência em caráter antecipado para DETERMINAR que a ré, dentro do prazo de vinte e quatro horas, adote medidas administrativas que garantam a manutenção por tempo indeterminado, de forma contínua e ininterrupta, do tratamento do menor na clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil (CNPJ nº 35.172.971/0001-01), conforme tratamento expressamente indicado pelo médico assistente em Id 54776109, incluindo terapia alimentar (Id 54776111), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, (cinco mil reais) em caso de descumprimento desta decisão judicial.
”

Em seu voto de relatoria, o eminente

Desembargador Substituto Moacyr Caldonazzi de Figueiredo Cortes

deu provimento ao recurso para reformar a decisão recorrida, indeferindo a tutela provisória vindicada na origem.

Fundamentou seu voto na exceção legal do art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/98, que dispensa a comunicação prévia em caso de fraude, e na ausência de provas de que a nova clínica oferecida não seria equivalente.

O eminente

Desembargador Raphael Americano Câmara, por sua vez, deu parcial provimento ao recurso, “para reformar em parte a decisão de primeiro grau, confirmando parcialmente a tutela de urgência no sentido de determinar que a Agravante restabeleça e mantenha a continuidade de todas as terapias prescritas ao autor na “Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil”, nos mesmos moldes em que eram prestadas antes do descredenciamento, estabelecendo que tal obrigação perdurará até que a operadora comprove nos autos de origem (i) ter notificado formalmente os responsáveis pelo menor e (ii) ter elaborado um plano de transição terapêutica detalhado e assistido para a nova clínica, cuja equivalência deverá ser demonstrada.”

Pois bem.

Após detido exame, e com a devida vênia ao ilustre Relator, peço licença para acompanhar integralmente a divergência inaugurada pelo Desembargador Raphael Americano Câmara.

A questão central, de fato, transcende a simples prerrogativa da operadora de plano de saúde de alterar sua rede credenciada.

A alegação de fraude, embora séria, foi apresentada de forma reativa, por meio de um Boletim de Ocorrência lavrado meses após os supostos fatos e, curiosamente, após a prolação da decisão liminar de primeiro grau.

Tal circunstância, somada à renovação contratual com a clínica em período concomitante às suspeitas, enfraquece, ao menos nesta análise perfunctória, a robustez do argumento para justificar a descontinuidade imediata e desassistida do tratamento.

Embora o descredenciamento por suspeita de fraude seja possível, a conduta da agravante perante o consumidor, especialmente um menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), não pode se afastar dos deveres de boa-fé, informação e, acima de tudo, da garantia à continuidade de um tratamento cuja eficácia está intrinsecamente ligada à estabilidade terapeutica.

Como bem pontuado no voto divergente, a excepcionalidade da condição do agravado exige um zelo superior por parte da operadora.

A abrupta interrupção das terapias, sem a prévia e adequada comunicação e, fundamentalmente, sem a apresentação de um plano de transição assistido, configura conduta que expõe o paciente a um risco concreto e grave de regressão em seu desenvolvimento.

A solução proposta pela divergência mostra-se a mais equilibrada e consentânea com os princípios que regem a matéria.

Não se impõe à operadora a obrigação
ad aeternum
de custear o tratamento em clínica descredenciada, mas condiciona-se a transição ao cumprimento de seus deveres legais: comprovar a equivalência da nova prestadora e, crucialmente, assegurar uma migração planejada e assistida, que preserve os avanços já alcançados pelo paciente.

Ante o exposto,
acompanho a divergência para dar parcial provimento ao recurso
, nos exatos termos do voto-vista proferido pelo Desembargador Raphael Americano Câmara.

É como voto.

*

vfc
*

1
Art. 4º
Por ocasião da substituição de prestadores não hospitalares, a operadora deverá observar as seguintes orientações:
I -
disponibilidade de rede assistencial capaz de garantir a assistência à saúde e sua continuidade, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, considerando a cobertura assistencial contratada;
II -
garantia da qualidade da assistência à saúde, considerando- se os seguintes atributos: eficácia, eficiência, efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade, equidade e segurança do paciente;

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5019174-71.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO: H.R.B. REPRESENTADO POR SEUS GENITORES C.R.D.M.S. E D.D.A.B.

VOGAL DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO VISTA

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA
em face de decisão (Id. 54807931 da ação originária) proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (Processo 5047827-11.2024.8.08.0024) ajuizada por
H. R. B., menor impúbere
, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a ré, ora Agravante, garanta a manutenção, de forma contínua e ininterrupta, do tratamento multidisciplinar do autor na clínica “Em.Si Desenvolvimento Infantil”, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Iniciado o julgamento, o e. Des. Subst. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES conheceu e
deu provimento ao recurso
, para indeferir a tutela de urgência formulada na origem.

O e. Desembargador Relator fundamentou o provimento do recurso na aplicação da exceção legal prevista no artigo 17, § 1º, da Lei nº 9.656/98, que dispensa a comunicação prévia aos consumidores sobre o descredenciamento de um prestador em casos de fraude. Para tanto, considerou como indício suficiente da fraude o teor do Boletim de Ocorrência apresentado pela operadora, que relatava um padrão de faturamento inexequível por parte da clínica, como a suposta realização de 122 sessões de terapia por uma única profissional em um só dia. Adicionalmente, o e. Des. Relator asseverou que não havia nos autos indícios mínimos de que a nova clínica disponibilizada pela operadora não seria equivalente à anterior, e, com base em jurisprudência do STJ, concluiu que, não havendo prova da insuficiência da rede credenciada, não se pode compelir a operadora a custear tratamento fora dela.

Pedi vista dos autos para uma análise mais aprofundada da controvérsia, considerando a sensibilidade da matéria e a existência de precedentes deste Sodalício, inclusive de minha relatoria, em casos de notável similitude fática e jurídica.

Após detida reflexão sobre os argumentos e as provas coligidas, e com o máximo respeito ao judicioso voto proferido pelo eminente Desembargador Relator, ouso divergir de Sua Excelência para
dar parcial provimento ao recurso
, porém em extensão e com fundamentos diversos, essencialmente para modular os efeitos da tutela de urgência concedida na origem.

Conforme relatado, a controvérsia cinge-se em aferir a legalidade do descredenciamento da “Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil” pela operadora de saúde Agravante e, por conseguinte, o direito do Agravado, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), de ter a continuidade de seu tratamento multidisciplinar assegurada no referido estabelecimento.

A decisão agravada deferiu a tutela para determinar a manutenção do tratamento na clínica originária, ao passo que o voto do nobre Relator propõe a reforma integral de tal provimento, por entender que a alegação de fraude afastaria o dever de comunicação prévia e que, existindo nova clínica na rede, não caberia à operadora custear tratamento externo.

Meu posicionamento, contudo, trilha um caminho intermediário, que busca harmonizar a prerrogativa da operadora de gerir sua rede credenciada com o dever de proteção ao consumidor hipervulnerável e a garantia da continuidade de um tratamento de saúde essencial.

Como se sabe, os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199, caput e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Nesse passo,
a regra geral, de fato, direciona o beneficiário para a utilização dos serviços da rede credenciada
. Segundo o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, é válida a cláusula que nega a cobertura oferecida na hipótese em que,
não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços de profissional ou de estabelecimento de saúde que integra a rede credenciada, contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde
. Senão vejamos:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO, REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. MANUTENÇÃO DO DECIDIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS, EVITANDO-SE REFORMATIO IN PEJUS. 1. Há expressa e segura apuração, por parte das instâncias ordinárias, de que: a) o procedimento cirúrgico não foi realizado em situação de urgência ou emergência; b) havia, no plano de saúde, profissionais e hospitais habilitados a realizar a cirurgia, tendo a cirurgia sido feita em outro Município, por unilateral escolha do autor; c) o plano de saúde tem abrangência geográfica contemplando apenas a região Nordeste, malgrado o autor tenha optado por se deslocar para o Município de São Paulo para planejamento e submissão à cirurgia com cirurgião de grande renome; d) a própria "médica que fazia o acompanhamento clínico do autor, igualmente ouvida em instrução, afirmou que cirurgias dessa natureza eram realizadas na cidade"; e) as instâncias ordinárias manifestaram a fundamentada convicção de que, "em se tratando de procedimento de risco, a parte autora optou em realizá-lo com médico famoso, especialista de renome, na cidade de São Paulo, cujo honorário é bastante elevado, sendo certo que apenas realiza procedimentos em caráter particular. Tal opção, porém, não pode ser imputada ao plano de saúde demandado".
2. Conforme pacificado pela Segunda Seção, "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020)
. Com efeito, seria o caso de julgamento de total improcedência do pedido exordial e não de imposição de reembolso, ainda que limitado à tabela do plano de saúde - o que se mantém, em vista da vedação da reformatio in pejus. (...) (AgInt no AREsp n. 1.980.651/CE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 24/5/2022, DJe de 13/6/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICOPROBATÓRIO. IMPOSSIBLIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação)
. [...] 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017)

Nessa linha de raciocínio, segundo esse posicionamento do Tribunal da Cidadania, em regra, não cabe ao beneficiário de plano de saúde a livre escolha de prestador não integrante da rede credenciada, quando o tratamento é de natureza eletiva. Tal prerrogativa da operadora, contudo,
não é absoluta
, devendo ser ponderada com os direitos fundamentais do consumidor, a função social do contrato e as particularidades do caso concreto.

Portanto, o ponto nevrálgico da questão, que afasta a aplicação da regra geral e impõe a manutenção do tratamento, reside na condição clínica do agravado. Crianças
portadoras de Transtorno do Espectro Autista
, como extensamente documentado na literatura médica e reconhecido por esta Corte, demandam estabilidade e continuidade para a eficácia de seus tratamentos. A relação de confiança e o vínculo estabelecido com a equipe terapêutica não são um acessório, mas parte integrante e essencial da própria terapia.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça é pacífica ao reconhecer que a migração abrupta de clínica pode causar prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento do menor, sendo imperiosa a elaboração de um
plano de transição
que mitigue os impactos negativos da mudança. A conduta da SAMP, ao promover a ruptura do tratamento sem qualquer aviso ou plano de transição, revela-se, portanto, temerária e abusiva, violando não apenas a lei, mas o melhor interesse da criança.

A propósito, cito:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CREDENCIAMENTO DE NOVA CLÍNICA.
IMPOSSIBILIDADE DE AGENDAMENTO.
MANUTENÇÃO TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO NA CLÍNICA ANTERIOR.
REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE ATÉ A IMPLEMENTAÇÃO DE PLANO DE TRANSIÇÃO ADEQUADO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais movida por S.T.G., representado por sua genitora, determinou a manutenção do tratamento na Clínica Benevix, com reembolso das despesas pelo plano de saúde, até a implementação de um adequado plano de transição para a nova clínica credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) a possibilidade de manutenção do tratamento em clínica não credenciada quando há credenciamento de novo prestador pelo plano de saúde; e (ii) a obrigação da operadora de reembolsar as despesas com o tratamento até a efetiva transição para a nova clínica. III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os contratos de plano de saúde devem observar sua função social e a proteção à saúde do beneficiário, sendo regulados pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/98, que impõem limites à atuação das operadoras.
4. A jurisprudência do STJ estabelece que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é excepcional e ocorre apenas em casos de urgência, inexistência de prestadores na localidade ou falha da operadora na garantia do atendimento contratado (EAREsp nº 1.459.849/ES, AgInt no AREsp nº 1.980.651/CE). 5. No caso concreto, restou demonstrado que o beneficiário não conseguiu agendar as consultas na clínica credenciada em razão da alta demanda, o que caracteriza insuficiência da rede credenciada e justifica a manutenção temporária do tratamento na Clínica Benevix. 6. A ausência de impugnação específica, na peça recursal, sobre a impossibilidade de marcação dos atendimentos na clínica credenciada reforça a conclusão de que a transição abrupta comprometeria a continuidade do tratamento, justificando a decisão judicial.
7. O plano de saúde deve garantir um plano de transição adequado antes da migração do paciente para novo prestador, evitando prejuízos à continuidade do tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento:
1. A operadora do plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) quando a migração para clínica credenciada não for viável de imediato, sob pena de comprometer sua evolução terapêutica.
2. Configurada a insuficiência da clínica credenciada em atender a demanda local, justifica-se a manutenção temporária do tratamento em clínica não credenciada, com reembolso das despesas pelo plano de saúde. 3. A operadora do plano de saúde deve elaborar e implementar um plano de transição adequado antes de exigir a migração para um novo prestador credenciado. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 14; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe 17/12/2020; STJ, AgInt no AREsp nº 1.980.651/CE, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 13/6/2022; STJ, AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 27/4/2017. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 5010055-86.2024.8.08.0000; 2ª Câmara Cível; Rel. RAPHAEL AMERICANO CAMARA; data 22/04/2025)

Ementa: DIREITO CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. TRANSIÇÃO DE TRATAMENTO
. MULTA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por P.D.M., deferiu parcialmente tutela de urgência.
A decisão determinou a continuidade do tratamento de terapias multidisciplinares prescritas para o autor, com reembolso pela agravante, até a apresentação e cumprimento de um plano de transição para clínica credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (ii)
verificar a legalidade da exigência de continuidade do tratamento em clínica não credenciada até a implementação do plano de transição.
III.
RAZÕES DE DECIDIR A ANS obriga a cobertura de terapias indicadas para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme RN-ANS nº 539/2022. A operadora de plano de saúde pode exigir que o tratamento seja realizado em clínica credenciada, desde que disponibilize prestadores aptos para tanto, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
A migração abrupta de clínica pode prejudicar o desenvolvimento do menor, justificando a necessidade de um plano de transição para preservar a continuidade do tratamento
.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.
Tese de julgamento: O plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento até a implementação de um plano de transição, quando houver mudança de prestadores. A operadora de saúde pode exigir a migração para clínica credenciada, desde que os profissionais sejam aptos ao tratamento necessário.
(TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5006753-49.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Relª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS, data 19/11/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE - ALTERAÇÃO DA CLÍNICA PRESTADORA DE SERVIÇO MÉDICO – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR - VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO - PREJUÍZO AO USUÁRIO -
AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO
- SUSPENSÃO INDEVIDA DE TRATAMENTO DE AUTISMO
. 1. É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998).
2. Comprovado que o agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, tendo iniciado o tratamento na Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil, revela-se ilegal a conduta da agravante de promover a descontratação do referido estabelecimento sem aviso prévio, contrariando a determinação contida no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998.
3. Até que a agravante cumpra as exigências legais necessárias para a descontratação da Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil, deve ser mantida a decisão que assegurou a continuidade do tratamento do agravado. 4. Recurso desprovido. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5003166-19.2024.8.08.0000, 2ª Câmara Cível, Rel. LUIZ GUILHERME RISSO, data 26/09/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA.
DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO PRESENTES
. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os agravantes argumentam, em síntese, a presença dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência, tendo em vista a necessidade de aplicação do tratamento pelo método Prompt e as consequências negativas da mudança repentina de clínica. 2. De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano irreparável ou de difícil reparação (periculum in mora).
3. Destaco que, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos, entendo ser necessário resguardar o regular desenvolvimento do agravante, especialmente quanto à manutenção do vínculo terapêutico. 3. De início, a inclusão e descredenciamento de prestadores de serviços por parte dos planos de saúde possuem disciplina no art. 17 da Lei 9.656/98. Neste mesmo caminho também prevê o art. 3º, da Resolução nº 567/2022, da ANS, no sentido de que é facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com trinta dias de antecedência. 3. Neste passo, os elementos dos autos evidenciam a probabilidade do direito alegado quanto à ausência de comunicação aos beneficiários acerca da substituição dos prestadores de serviço. Embora o material probatório ainda seja raso, a não autorização enviada pela Unimed à clínica descredenciada, corrobora, ao menos em cognição sumária, a tese inicial. 4. Ademais, rememoro tratar-se de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento. A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes. 5. Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual os agravantes estão submetidos, a fim de mitigar eventuais prejuízos aos seus respectivos desenvolvimentos. Assim, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento das crianças, razão pela qual a medida adotada pela Unimed (ruptura e alteração dos prestadores de serviço sem prévia comunicação e plano de transição) se mostra inadequada
. 6. Ressalto, por oportuno, que não se está a conferir, neste momento, obrigatoriedade de custeio integral do tratamento ad eternum na indigitada clínica, tampouco rechaçando a capacidade técnica e estrutural da nova clínica credenciada para continuação do tratamento. Limito-me apenas a constatar que a modificação se mostrou drástica face às necessidades e particularidades do paciente. 10. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5009946-72.2024.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Rel. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, data 08/10/2024)

Portanto,
ao menos até a devida elaboração de um plano de transição, o tratamento do agravado deve ser mantido na Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil
. Essa providência não confere um direito
ad eternum
de tratamento em clínica não credenciada. Ao contrário, apenas adota prudência ao restabelecer o tratamento na clínica de origem
de forma temporária
, condicionando sua duração à regularização do procedimento pela operadora, ou seja, até que seja realizada a devida notificação dos usuários e seja elaborado e cumprido o plano de transição. A medida, portanto, visa tão somente corrigir a ilegalidade praticada e resguardar o paciente dos prejuízos dela decorrentes, em total consonância com a jurisprudência deste Sodalício.

Nesse cenário, a manutenção do tratamento com a equipe que já acompanha o menor não configura um “privilégio” ou uma “escolha” imotivada, mas sim uma
condição de eficácia
do próprio tratamento coberto pelo plano.

Ademais, releva notar que, segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça “
é facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique,
com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (artigo 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998)
” (AgInt no REsp n. 2.032.930/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 21/8/2023.)

O dever legal não é apenas substituir, mas substituir por um prestador
equivalente
e comunicar de forma
adequada
. A equivalência, no caso de tratamento de Transtorno do Espectro Autista, não se resume a uma estrutura física ou a uma lista de terapias disponíveis em um folheto. Envolve a capacidade técnica da equipe, a experiência com casos de complexidade similar e, fundamentalmente, a aptidão para dar continuidade a um projeto terapêutico já em curso e com resultados positivos, como o do agravado.

O plano de saúde argumenta que a “Clínica Em Si” foi descredenciada por “graves indicativos de fraude”, o que, em sua ótica, a eximiria do dever de comunicação prévia de 30 (trinta) dias, conforme a exceção prevista no § 1º do artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde.

No entanto, neste momento processual, a existência de um Boletim de Ocorrência, por sua natureza jurídica, representa mera notícia de um fato levado à autoridade policial, constituindo uma declaração unilateral da própria agravante. Não se trata de prova cabal de fraude, mas de um indício que demanda rigorosa apuração em instância própria, seja administrativa ou judicial, garantidos o contraditório e a ampla defesa ao prestador acusado.

O direito do consumidor à informação prévia, clara e adequada sobre alterações na rede credenciada é regra cardeal do sistema, essencial para a segurança e o planejamento do tratamento. A exceção legal que dispensa tal comunicação em caso de rescisão por fraude não pode ser invocada com base em meras suspeitas ou alegações unilaterais. Sua aplicação exige, no mínimo, um lastro probatório sólido e incontroverso ou uma decisão proferida em procedimento apuratório competente, o que não existe nos autos.

Permitir que uma operadora de saúde suspenda abruptamente o tratamento de um paciente vulnerável, sob o pretexto de uma fraude ainda em fase de apuração, seria chancelar o arbítrio e inverter a lógica protetiva do Código de Defesa do Consumidor e da própria Lei nº 9.656/98. Portanto, ausente a comprovação inequívoca da fraude, a regra da notificação prévia de 30 dias permanece hígida e seu descumprimento macula a validade do descredenciamento perante o consumidor.

Nesse passo, diante da ausência de elaboração de um plano de transição, bem como pela falta de comunicação aos usuários do plano de saúde, compreendo, neste momento embrionário do processo de origem, que o agravado faz jus à manutenção de seu tratamento na Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil.

Diante do exposto, com renovada vênia ao eminente Relator,
CONHEÇO
do recurso de Agravo de Instrumento e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar em parte a decisão de primeiro grau, confirmando parcialmente a tutela de urgência no sentido de determinar que a Agravante restabeleça e mantenha a continuidade de todas as terapias prescritas ao autor na “Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil”, nos mesmos moldes em que eram prestadas antes do descredenciamento, estabelecendo que tal obrigação perdurará até que a operadora comprove nos autos de origem (i) ter notificado formalmente os responsáveis pelo menor e (ii) ter elaborado um plano de transição terapêutica detalhado e assistido para a nova clínica, cuja equivalência deverá ser demonstrada.

É como voto.

Vitória, 25 de agosto de 2025.

RAPHAEL AMERICANO CAMARA

DESEMBARGADOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 25/08/2025 às 15:52:44, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
58847825082025
.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO
N.º
5019174-71.2024.8.08.0000

AGRAVANTE
: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVAD
O
: H. R. B.

JUIZ: DR. MARCOS ASSEF DO VALE DEPES

RELATOR: DES. SUBS. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA. em face de decisão (Id. 54807931) proferida pelo Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 7ª Vara Cível, em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (Processo 5047827-11.2024.8.08.0024) ajuizada por H. R. B., cujo
decisum
deferiu “
o pedido de tutela provisória de urgência em caráter antecipado para DETERMINAR que a ré, dentro do prazo de vinte e quatro horas, adote medidas administrativas que garantam a manutenção por tempo indeterminado, de forma contínua e ininterrupta, do tratamento do menor na clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil (CNPJ nº 35.172.971/0001-01), conforme tratamento expressamente indicado pelo médico assistente em Id 54776109, incluindo terapia alimentar (Id 54776111), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, (cinco mil reais) em caso de descumprimento desta decisão judicial.
”

Em suas razões recursais, sustentou que, em razão de possíveis fraudes constatadas em auditoria interna e já relatadas às autoridades policiais, “
houve o descredenciamento da clínica de forma regular, tendo sido devidamente notificada sobre o encerramento das atividades junto a operadora agravante.
”

Para tanto, afirmou que “
veiculou de forma ampla em seus canais de comunicação e, também, através de contato por telefone com os usuários a divulgação de nova clínica credenciada e especializada para atendimento de terapias multidisciplinares e continuidade de tratamento, como é no caso do agravado. (...) Isto é, a Operadora indicou prestador de rede própria e disponibilizou ao agravado a continuidade no tratamento na nova Clínica, justamente para atender o beneficiário sem que este interrompesse o tratamento.
”

Nesse passo, asseverou que “
jamais houve qualquer interrupção de tratamento do menor, não havendo razão para que a Agravante arque com custos de tratamento fora de rede credenciada, já que possui ampla rede disponível para o agravado realizar o tratamento
”, inclusive no mesmo Município.

D
estacou que “
não é responsabilidade do beneficiário escolher clínicas ou médicos fora da rede credenciada e exigir que a Operadora arque com esses custos, considerando que existe uma vasta rede de prestadores e clínicas credenciadas à Agravante, aptas a atender adequadamente as necessidades e tratamento do menor
”, sob pena, inclusive, de afetar a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro contratual.

Neste viés, pleiteou a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão recorrida,
para indeferir a tutela provisória de urgência antecipada vindicada na origem.

D
ecisão suspendendo os efeitos da decisão recorrida.

Contrarrazões pelo desprovimento recursal.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça pela manutenção da decisão recorrida.

Petição do agravado reiterando o desprovimento recursal.

Com efeito,
dispõe o artigo 17,
caput
, § 1º, da Lei 9.656/98, que
a alteração da rede credenciada
por substituição
requer a equivalência do prestador de serviço, acompanhada da comunicação prévia aos consumidores e à ANS,
ressalvados os casos decorrentes de rescisão por
FRAUDE
ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

Art. 17.
A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos,
permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro
prestador

equivalente
e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.

§ 1º

É facultada a substituição de entidade hospitalar
, a que se refere o caput deste artigo,
desde que por outro equivalente
e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência,
ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude
ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

Em idêntico sentido,
prescreve
m
o
s
artigo
s
3º,
caput
,
e
10, §2º,
d
a Resolução Normativa
567
/20
22
, da ANS,
que “
É facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários
com
trinta dias de antecedência
”,
salvo,

“
Excepcionalmente, nos casos em que houver
suspensão definitiva do atendimento por parte do prestador, sem cumprimento do prazo para notificação ou não renovação contratual estabelecido entre as partes, ou
rescisão contratual por fraude
ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor
”,
casos em que a
operadora deverá: “
I - comunicar aos beneficiários a exclusão do prestador na data em que tomou conhecimento do fato; e II - providenciar sua substituição e comunicá-la aos beneficiários no prazo de sessenta dias, contados da data em que tomou conhecimento da suspensão do atendimento.
”

Mister consignar,
por oportuno e relevante,
que,
atento ao princípio da função social do contrato,

o Tribunal da Cidadania, de forma elucidativa, tem-se manifestado no sentido de que “
O termo
entidade hospitalar
inscrito no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998, à luz dos princípios consumeristas, deve ser entendido como
gênero
, a englobar também
clínicas médicas
, laboratórios, médicos e demais serviços conveniados
”, tendo decorrido de tal consideração (externada em diversos precedentes) a necessidade de que a substituição de clínicas médicas também seja precedida da comunicação, com trinta dias de antecedência, à Agência Nacional de Saúde (ANS) (
STJ
; REsp 1561445/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/08/2019, DJe 16/08/2019).

Compulsando os autos,
extraio da causa de pedir exordial a alegação de ausência de comunicação prévia à parte demandante/agravada, pela SAMP, sobre o descredenciamento da clínica “Em.Si Desenvolvimento Infantil”, bem como a ausência de profissional capacitado na clínica “
ATHENA SAÚDE – CENTRO INT
EGRADO NEURODESENVOLVIMENTO”,
que,
em substituição,
passou a integrar a rede credenciada.

Ocorre que, conforme se nota
das Notificações Extrajudiciais de Ids. 11325545, 11325546, 11325547 e 11325548, e,
sobretudo,
do Boletim Unificado 56389525
,
apresentados
pela demandada/agravante,
o descredenciamento
motivou-se em descumprimento contratual por
FRAUDE
, circunstância que dispensa a comunicação aos consumidores, com 30 (trinta) dias de antecedência
, na forma preconizada pelo
artigo 17, § 1º, da Lei 9.656/98.

Transcrevo, por oportuno, trecho do relato contido no B.U.:

“
(...) IDENTIFICOU UM PADRÃO ESTRANHO NAS SOLICITAÇÕES REALIZADAS PELA CLINICA EM SI DESENVOLVIMENTO INFANTIL LTDA (...); QUE AO ANALISAR AS CONTAS MÉDICAS ENVIADAS PELA CLÍNICA EM SI, VERIFICARAM QUE,
NO DIA 21 (VINTE E UM) DE MAIO DE 2024, A PROFISSIONAL DANIELLE DE SOUZA GARIOLI REALIZOU, EM UM ÚNICO DIA, 122 (CENTO E VINTE E DUAS) SESSÕES DE PSICOTERAPIA ABA PARA 30 SEGURADOS DIFERENTES,
DE MODO QUE
UM ÚNICO PACIENTE TERIA FEITO 27 SESSÕES NA MESMA DATA
; QUE UM ESTUDO DE MERCADO FEITO REVELA QUE CADA SESSÃO DE TERAPIA ABA DURA APROXIMADAMENTE 50 MINUTOS, O QUE LEVA A CONCLUIR QUE UMA ÚNICA PROFISSIONAL LEVARIA
101 HORAS E MEIA DE ATENDIMENTO EM UM DIA DE TRABALHO
PARA REALIZAR 122 SESSÕES; QUE AO ANALISAR OUTROS DOCUMENTOS ENVIADOS PELA CLINICA EM SI, O GRUPO ATHENA IDENTIFICOU OUTRAS DATAS QUE POSSUÍAM UMA QUANTIDADE EXORBITANTE DE PACIENTES SUPOSTAMENTE ATENDIDOS POR DANIELLE, COMO, POR EXEMPLO,
137 SESSÕES DE PSICOTERAPIA ABA NO DIA 17/06/2024, 129 SESSÕES NO DIA 25/06/2024 E OUTRAS DATAS DO MÊS DE JUNHO/24 QUE TAMBÉM APRESENTAM MAIS DE 100 SESSÕES REALIZADAS EM UM ÚNICO DIA;
QUE A PARTIR DA APURAÇÃO DOS DOCUMENTOS, O GRUPO ATHENA IDENTIFICOU FORTES INDÍCIOS DE QUE
A CLÍNICA EM SI ESTARIA USANDO ESTAGIÁRIOS DE PSICOLOGIA PARA OPERAR NOS ATENDIMENTOS,
QUE FORAM REGISTRADOS COMO REALIZADOS POR DANIELE DE SOUZA GARIOLI, E/OU DE QUE A CLÍNICA EM SI
ESTARIA SIMULANDO A REALIZAÇÃO DE ATENDIMENTO,
MAS QUE, NA REALIDADE,
ESTARIA PRESTANDO UM SERVIÇO DE ‘CRECHE’
;
(...) QUE O ESTABELECIMENTO CLÍNICA EM SI SE CREDENCIOU COMO PRESTADOR DO GRUPO ATHENA EM ABRIL DE 2023 E, ATÉ O MÊS DE JUNHO DE 2024, JÁ HAVIA FATURADO MAIS DE R$ 2.476.940,00 (DOIS MILHÕES E QUATROCENTOS E SETENTA E SEIS MIL E NOVECENTOS E QUARENTA REAIS), DEVENDO RESSALTAR QUE SEU FATURAMENTO ESTÁ AUMENTANDO DE MANEIRA EXPONENCIAL; QUE APÓS A ANÁLISE DOCUMENTAL FEITA PELO GRUPO ATHENA, VERIFICARAM-SE FORTES INDÍCIOS DE SUPERFATURAMENTO E TAMBÉM DE SIMULAÇÃO DE ATENDIMENTOS (...)”

Indispensável, registre-se, que eventual substituição dos prestadores credenciados preserve, nos termos do
artigo 4º
1
,
incisos I e II,
da Resolução Normativa
567/2022
, da ANS,
a
“
disponibilidade de rede assistencial capaz de garantir a assistência à saúde e sua continuidade, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, considerando a cobertura assistencial contratada
” e,
especialmente,
a “
garantia da qualidade da assistência à saúde, considerando-se os seguintes atributos:
eficácia, eficiência, efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade, equidade e segurança do paciente
”.

Não obstante,
embora não haja comprovação de notificação individualizada dos consumidores acerca do
início da prestação de serviço na rede credenciada por
“
ATHENA SAÚDE – CENTRO INT
EGRADO NEURODESENVOLVIMENTO”,
para crianças e adolescentes com neurodiversidades,

na data de 24.10.2024 (Id. 11325549),
requisito, repise-se, dispensável no caso de descredenciamento por fraude,

inexistem indícios mínimos de que
referida clínica não seria equivalente à antiga prestadora,
cujo atendimento foi interrompido em 25.11.2024, vide Id. 55434274, da demanda originária, sem prejuízo, portanto, da continuidade do atendimento das solicitações feitas pelo profissional médico que acompanha o demandante/agravado.

Mencione-se, aliás, não haver o menor indicativo nos autos de inaptidão dos profissionais que integram a nova clínica para a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente/agravado, atendendo-se, por conseguinte,
a
o disposto no artigo 6º, §4º, da RN 539/2022, da ANS.

N
ote-se que
“
A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.
” (STJ; REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Repise-se: “
o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento.
” (STJ; AgInt no AREsp n. 2.488.074/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 25/10/2024.)

Isso se faz relevante pois, “
Não havendo cláusula de livre escolha do prestador no contrato de plano de saúde, o reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é admitido apenas em casos de urgência, emergência ou insuficiência da rede credenciada.
” (STJ; AgInt no AREsp n. 2.570.491/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 14/11/2024.)

Consequentemente, “
havendo médicos e profissionais credenciados / conveniados / contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora.
” (TJES, Classe: Apelação, 5004370-06.2021.8.08.0000, Relatora: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 14/Dec/2021).

Logo
, com as ressalvas inerentes ao estágio processual da demanda originária, por inexistir cláusula contratual prevendo a livre escolha do prestador, tampouco indícios da insuficiência da rede credenciada ou mesmo situação de urgência ou emergência, não há que se falar no custeio

vindicado em sede de tutela provisória
em detrimento da
operadora do plano de saúde
.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.
2. No presente caso, entretanto, verifica-se que a recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pelo paciente, sob a escusa da existência de profissionais, em tese, mais capacitados na prestadora por ele sugerida, circunstância não oponível à operadora de saúde requerida.
3. Como se extrai do processo de origem, a terapia pretendida pelo agravante foi indicada pela Dra. Rafaela Rodrigues Coppo, neurologista pediátrica. Como consta dos autos, o tratamento foi devidamente autorizado pelo recorrido e vinha sendo prestado pela clínica credenciada pelo Plano de Saúde.
Portanto, não há negativa à cobertura do tratamento de saúde. 4. Na situação sob apreciação, os elementos até então coligidos aos autos não são aptos para comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravante,
razão pela qual deve subsistir a r. decisão recorrida. 5. Recurso conhecido e improvido. (TJES; Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5002777-68.2023.8.08.0000, Magistrado: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 05/Jun/2023)

P
osto isto,
a teor da fundamentação retroaduzida,
conheço e dou provimento ao recurso para reformar a decisão recorrida, com o fito de indeferir a tutela provisória vindicada na origem.

É como voto.

DES. SUBS. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES

RELATOR

1
Art. 4º
Por ocasião da substituição de prestadores não hospitalares, a operadora deverá observar as seguintes orientações:
I -
disponibilidade de rede assistencial capaz de garantir a assistência à saúde e sua continuidade, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, considerando a cobertura assistencial contratada;
II -
garantia da qualidade da assistência à saúde, considerando- se os seguintes atributos: eficácia, eficiência, efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade, equidade e segurança do paciente;

A
GRAVO DE INSTRUMENTO N° 5019174-71.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVAD
A:
H.R.B.

RELATOR: DES. SUBST.
MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES

VOTO

(Pedido de vista)

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

em face da decisão

proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7ª Vara Cível de Vitória, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização ajuizada por
H.R.B.
,

que deferiu “
o pedido de tutela provisória de urgência em caráter antecipado para DETERMINAR que a ré, dentro do prazo de vinte e quatro horas, adote medidas administrativas que garantam a manutenção por tempo indeterminado, de forma contínua e ininterrupta, do tratamento do menor na clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil (CNPJ nº 35.172.971/0001-01), conforme tratamento expressamente indicado pelo médico assistente em Id 54776109, incluindo terapia alimentar (Id 54776111), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, (cinco mil reais) em caso de descumprimento desta decisão judicial.
”

Em seu voto de relatoria, o eminente

Desembargador Substituto Moacyr Caldonazzi de Figueiredo Cortes

deu provimento ao recurso para reformar a decisão recorrida, indeferindo a tutela provisória vindicada na origem.

Fundamentou seu voto na exceção legal do art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/98, que dispensa a comunicação prévia em caso de fraude, e na ausência de provas de que a nova clínica oferecida não seria equivalente.

O eminente

Desembargador Raphael Americano Câmara, por sua vez, deu parcial provimento ao recurso, “para reformar em parte a decisão de primeiro grau, confirmando parcialmente a tutela de urgência no sentido de determinar que a Agravante restabeleça e mantenha a continuidade de todas as terapias prescritas ao autor na “Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil”, nos mesmos moldes em que eram prestadas antes do descredenciamento, estabelecendo que tal obrigação perdurará até que a operadora comprove nos autos de origem (i) ter notificado formalmente os responsáveis pelo menor e (ii) ter elaborado um plano de transição terapêutica detalhado e assistido para a nova clínica, cuja equivalência deverá ser demonstrada.”

Pois bem.

Após detido exame, e com a devida vênia ao ilustre Relator, peço licença para acompanhar integralmente a divergência inaugurada pelo Desembargador Raphael Americano Câmara.

A questão central, de fato, transcende a simples prerrogativa da operadora de plano de saúde de alterar sua rede credenciada.

A alegação de fraude, embora séria, foi apresentada de forma reativa, por meio de um Boletim de Ocorrência lavrado meses após os supostos fatos e, curiosamente, após a prolação da decisão liminar de primeiro grau.

Tal circunstância, somada à renovação contratual com a clínica em período concomitante às suspeitas, enfraquece, ao menos nesta análise perfunctória, a robustez do argumento para justificar a descontinuidade imediata e desassistida do tratamento.

Embora o descredenciamento por suspeita de fraude seja possível, a conduta da agravante perante o consumidor, especialmente um menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), não pode se afastar dos deveres de boa-fé, informação e, acima de tudo, da garantia à continuidade de um tratamento cuja eficácia está intrinsecamente ligada à estabilidade terapeutica.

Como bem pontuado no voto divergente, a excepcionalidade da condição do agravado exige um zelo superior por parte da operadora.

A abrupta interrupção das terapias, sem a prévia e adequada comunicação e, fundamentalmente, sem a apresentação de um plano de transição assistido, configura conduta que expõe o paciente a um risco concreto e grave de regressão em seu desenvolvimento.

A solução proposta pela divergência mostra-se a mais equilibrada e consentânea com os princípios que regem a matéria.

Não se impõe à operadora a obrigação
ad aeternum
de custear o tratamento em clínica descredenciada, mas condiciona-se a transição ao cumprimento de seus deveres legais: comprovar a equivalência da nova prestadora e, crucialmente, assegurar uma migração planejada e assistida, que preserve os avanços já alcançados pelo paciente.

Ante o exposto,
acompanho a divergência para dar parcial provimento ao recurso
, nos exatos termos do voto-vista proferido pelo Desembargador Raphael Americano Câmara.

É como voto.