Tribunal: TJES
Processo: 5000786-11.2023.8.08.9101
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-02-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5000786-11.2023.8.08.9101

AGRAVANTE:
LARISSA MARTINS DE OLIVEIRA SANTOS

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

JUIZ DE DIREITO: DR. MANOEL CRUZ DOVAL

RELATORA: DESª SUBST. SAYONARA COUTO BITTENCOURT

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA - CIRURGIA REPARADORA - NÃO ESTÉTICA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I – A matéria tratada nos autos foi objeto de apreciação pelo Superior Tribunal de Justiça em recurso repetitivo, dando origem ao TEMA 1069, definindo a Corte Superior que “
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.”

II –
Revela-se
irrazoado
, mormente diante da tese firmada pelo STJ, sujeitar a Parte a
um aguardo indefinido e penoso
até o trânsito e julgada da ação,
sem perspe
c
tiva aparente no curto prazo
e mesmo
sem prazo minimamente
ponderável
a ter fim.
Ao assim agir, sujeita-se a Autora-Agravante a uma situação de
indefinição e incerteza jurídica
que não
g
uarda correspondência na realidade dos fatos.

III - A necessidade
da Autora em submeter-se a procedimento
s
cirúrgicos corretivos,
decorre
clar
a
do laudo médico acost
ad
o
, corroborado pelo laudo psicológico, em que se evidencia
m
todos os transtornos e dificuldades de ordem
física, psicológica e
social decorrentes das condições apresentadas pela Autora-
Recorrente,
as quais estará indefinidamente sujeita em caso de se impor o aguardo de uma decisão final
nesta ação
.

I
V - P
resentes os requisitos legais ao deferimento da liminar, impondo à Requerida-Agravada a cobertura dos procedimentos necessários ao caso da Autora.

V - A relação contratual cuja cobertura busca a Agravante, impõe que os procedimentos cirúrgicos sejam realizados por profissionais e em clínicas/hospitais conveniados, não sendo dado ao segurado a escolha de médico particular, se há no Plano de Saúde profissional apto a realizar as cirurgias necessárias.

VI - Agravo de instrumento conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5000786-11.2023.8.08.9101

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: LARISSA MARTINS DE OLIVEIRA SANTOS

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5000786-11.2023.8.08.9101

AGRAVANTE:
LARISSA MARTINS DE OLIVEIRA SANTOS

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

JUIZ DE DIREITO: DR. MANOEL CRUZ DOVAL

RELATORA: DESª SUBST. SAYONARA COUTO BITTENCOURT

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA - CIRURGIA REPARADORA - NÃO ESTÉTICA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I – A matéria tratada nos autos foi objeto de apreciação pelo Superior Tribunal de Justiça em recurso repetitivo, dando origem ao TEMA 1069, definindo a Corte Superior que “
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.”

II –
Revela-se
irrazoado
, mormente diante da tese firmada pelo STJ, sujeitar a Parte a
um aguardo indefinido e penoso
até o trânsito e julgada da ação,
sem perspe
c
tiva aparente no curto prazo
e mesmo
sem prazo minimamente
ponderável
a ter fim.
Ao assim agir, sujeita-se a Autora-Agravante a uma situação de
indefinição e incerteza jurídica
que não
g
uarda correspondência na realidade dos fatos.

III - A necessidade
da Autora em submeter-se a procedimento
s
cirúrgicos corretivos,
decorre
clar
a
do laudo médico acost
ad
o
, corroborado pelo laudo psicológico, em que se evidencia
m
todos os transtornos e dificuldades de ordem
física, psicológica e
social decorrentes das condições apresentadas pela Autora-
Recorrente,
as quais estará indefinidamente sujeita em caso de se impor o aguardo de uma decisão final
nesta ação
.

I
V - P
resentes os requisitos legais ao deferimento da liminar, impondo à Requerida-Agravada a cobertura dos procedimentos necessários ao caso da Autora.

V - A relação contratual cuja cobertura busca a Agravante, impõe que os procedimentos cirúrgicos sejam realizados por profissionais e em clínicas/hospitais conveniados, não sendo dado ao segurado a escolha de médico particular, se há no Plano de Saúde profissional apto a realizar as cirurgias necessárias.

VI - Agravo de instrumento conhecido e provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5000786-11.2023.8.08.9101

AGRAVANTE:
LARISSA MARTINS DE OLIVEIRA SANTOS

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

JUIZ DE DIREITO: DR. MANOEL CRUZ DOVAL

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Trata os autos
de agravo de instrumento interposto p
or
LARISSA MARTINS DE OLIVEIRA SANTOS
em
face de decisão proferida em
ação ordinária movida
em desfavor da
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
,
cujo
decisum
concedeu parcialmente a tutela de urgência perseguida para impor à agravada
“
obrigação específica de fazer, consistente na concessão da cobertura pretendida na petição inicial, no sentido de, no prazo de quarenta e oito horas, proceder com a cobertura integral dos procedimentos solicitados pelo médico que assiste a parte Autora e que
se encontram cobertos e previstos no rol da ANS
, devendo, ainda, fornecer todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerente ao tratamento cirúrgico acima especificado”.

Aduz, em suma, a recorrente, que em decorrência da bem-sucedida cirurgia bariátrica a que se submeteu, emagreceu cerca de 53 quilos, afetando diversas regiões de seu corpo, causando problemas de ordem física, como flacidez importante de pele em região de mama, abdome e braços, flacidez que causa deformidade corporal e dobras de pele, além de provocar dermatites e mal cheiro, afirmando que tal realidade lhe impõe problemas de natureza psicológica, lançando mão de laudos médicos a corroborar seu alegado, que atestam a necessidade de realização de procedimentos cirúrgicos com brevidade, o que lhe teria sido negado pelo Plano de Saúde.

O pedido de tutela de urgência recursal restou indeferido.

Contrarrazões apresentadas.

Ratifico o relatório lançado.

Pois bem.
A demanda de origem fora ajuizada com o intuito de obter a parte autora
mastopexia com inclusão de implantes mamários de silicone 300 ml, Dermolipectomia de abdome
e
Dermolipectomia dos braços
por parte do plano de saúde requerido, dada a sua condição física após realização de cirurgia bariátrica.

A matéria tratada no
caso dos autos,
foi
objeto de apreciação pelo Superior Tribunal de Justiça
e
m
recurso repetitivo, dando origem a
o
T
EMA 1069
,
definindo a Corte Superior que
“
É de
cobertura obrigatória
pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.”

Tal realidade me acalenta quanto a probabilidade do direito vindicado pela Autora-Agravante, decorrendo dos laudos médico e psicológico acostados o risco de dano que tenho como manifesto em casos que tais.

Vejo como irrazoado, mormente diante da tese firmada pelo STJ, sujeitar a Parte a um aguardo indefinido e penoso até o trânsito e julgada da ação, sem perspectiva aparente no curto prazo e mesmo sem prazo minimamente ponderável a ter fim.

Ao assim agir, sujeita-se a Autora-Agravante a uma situação de indefinição e incerteza jurídica que não me parece guardar correspondência na realidade dos fatos, data vênia.

Colhe-se do laudo médico acostado pela Agravante toda a situação de transtornos físicos a que sujeita diante da negativa imposta pela Agravada:

“
PACIENTE 32 ANOS, FOI SUBMETIDA A CIRURGIA BARIÁTRICA NO DIA 31/08/21. PESAVA 117 KG E ATUALMENTE PESA 64 KG, PORTANTO EMAGRECEU 53 KG.

EXAME FÍSICO:PTOSE IMPORTANTE DAS MAMAS, COM HIPEREMIA E PRURIDO E HIPEREMIA NA DOBRA DE PELE (DERMATITE).

BRAÇOS: EXCESSO DE PELE, COM CONSTRANGIMENTO AO USAR BLUSA SEM MANGA.

NECESSITA DE REALIZAR CIRURGIA: MATOPEXIA COMPROTESE 300 ML, DERMOLIPECTOMIA DO ABDOME E DERMOLIPECTOMIA DOS BRAÇOS”.

Também a conclusão do
laudo psicológico
merece o devido destaque a permitir aferir o risco de dano no caso presente:

“
Apesar da utilização da cirurgia reparadora como principal tratamento médico para excesso de pele na atualidade, faz-se necessário que, outros aspectos sejam considerados, tais como, o impacto que causa na saúde psicológica do individuo, alterações na percepção da imagem corporal e na autoestima como se aplica com a analisada em questão.

Consequentemente é imperativo que
sintomas ansiosos e depressivos
inerentes ao estágio do qual se encontra de construção de imagem sejam tratados agressivamente, uma vez, que a paciente possui condição médicas crônica em que sua resolução pode ser acompanhada por melhora geral sintomática, além de uma importante diminuição no risco de mortalidade e complicações para demais transtornos. E em vista dos argumentos apresentados, é notório que a examinada além da sensação de não ter completado o ciclo de emagrecimento dispõe de forma recorrente do constrangimento devido às deformidades do novo corpo que está fragilizando sua saúde psicológica favorecendo para o desenvolvimento de complicações por não conseguir lidar com as deformidades corporais, a situação ocasionando transtornos psicológicos sérios que minam sua qualidade de vida.

Neste caso a cirurgia plástica reparadora tem o intuito de proporcionar a examinada qualidade de vida em seu estado geral, uma vez, que não tem a retração efetiva da pele pós-obesidade não se trata de procedimento meramente estético, mas essencialmente reparador com finalidade que abarca aspectos como a saúde psicológica, melhora funcional e qualidade de vida da analisada. Deste modo, a reparação passa a ser a ferramenta primordial e parte do processo para melhora da situação informada, uma vez, que as situações traumáticas desencadeadas por intensificação do estresse e perdas significativas são fatores que agravam os transtornos psicológicos na vida da examinada.

Isto posto, concluiu-se que mantê-la sob tal condição sem acesso ao direito da continuidade do tratamento da cirurgia reparadora agrava os sintomas apresentados ao longo do relatório, gerando prejuízos sérios de acordo com DSM-V”.

Tal realidade me leva a firmar entender distinto daquele vertido pelo Juízo
a quo,
pois vejo nos autos a necessidade
da Autora em submeter-se a procedimento
s
cirúrgicos corretivos,
como se vê
clar
o
do laudo médico acost
ad
o
, corroborado pelo laudo psicológico, em que se evidencia
m
todos os transtornos e dificuldades de ordem
física, psicológica e
social decorrentes das condições apresentadas pela Autora-
Recorrente,
as quais estará indefinidamente sujeita em caso de se impor o aguardo de uma decisão final
nesta ação
.

Em análise detida aos autos,
portanto
, conclui-se que os procedimentos solicitados pela a
utora/apelada
não têm caráter estético, mas sim reparador.

Isso porque, restou demonstrado que os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela parte visam à restauração do corpo humano, sobretudo em razão das sequelas e características advindas da cirurgia, as quais causaram flacidez de pele, dermatites, mau cheiro e assaduras.

Ademais, é relevante destacar que a operadora de plano de saúde recorrente não conseguiu apresentar laudo médico elaborado por junta médica, conforme exigido pelo item
(ii)
do Tema 1.069, para demonstrar que os procedimentos pleiteados possuiriam apenas finalidade estética.

Neste sentido,
importante consignar trecho d
o
Tema 1.069
que assenta a questão
:

“
Nessas hipóteses,
não se tratando de procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras, mas, ao contrário, que dependem da situação peculiar do paciente, havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS.

Nesse sentido, o Enunciado nº 24 das Jornadas de Direito da Saúde:

“
Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em vigor.” (grifou-se)

Com efeito, pode ser utilizada, por analogia, a RN-ANS nº 424/2017, a qual dispõe quanto ao procedimento para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial acerca de procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Nesse sentido, a junta médica ou odontológica, a ser custeada pelo plano de saúde, deverá ser formada por três profissionais, quais sejam, o médico assistente do beneficiário, o da operadora e o desempatador, escolhido de comum acordo entre as partes.
Há possibilidade, ainda, da junta médica à distância, em caso de não poder ser presencial ou não houver profissional especializado na localidade do paciente”.

Desta feita, entendo presentes os requisitos legais ao deferimento da liminar, impondo à Requerida-Agravada a cobertura dos procedimentos necessários ao caso da Autora.

Contudo, há de se deixar claro que a relação contratual cuja cobertura busca a Agravante, impõe que os procedimentos cirúrgicos
sejam realizados por profissionais e em clínicas/hospita
is
conveniados,

não sendo dado ao segurado a escolha de médico particular se há no Plano de Saúde profissional apto a realizar as cirurgias
necessárias
.

Apenas se inexistente no âmbito de cobertura da Agravada médico com a especialidade necessária, é que será dado à Recorrente valer-se de profissional particular.

Assim,
CONHEÇO E DOU PROVIMENTO
ao recurso para impor à UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a cobertura dos procedimentos, exames, consultas, materiais, insumos e afins, nos termos do contrato vigente entre as partes, necessários às cirurgias reparadoras próprias do restabelecimento do quadro de saúde da Autora como consequência de seu emagrecimento, com a ressalva de que a cobertura se dará por meios de pessoal, clínicas, hospital e laboratórios conveniados, concedendo-se o prazo de 05 dias para o início do processo de submissão da parte a tais procedimentos, sob pena de multa de mil reais por dia de descumprimento.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

GABINETE DA DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

(DESEMBARGADOR SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA)

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PROVIMENTO
para impor à UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a cobertura dos procedimentos, exames, consultas, materiais, insumos e afins, nos termos do contrato vigente entre as partes, necessários às cirurgias reparadoras próprias do restabelecimento do quadro de saúde da Autora como consequência de seu emagrecimento, com a ressalva de que a cobertura se dará por meios de pessoal, clínicas, hospital e laboratórios conveniados, concedendo-se o prazo de 05 dias para o início do processo de submissão da parte a tais procedimentos, sob pena de multa de mil reais por dia de descumprimento.

Des. Sérgio Ricardo de Souza:

acompanho a Relatoria.