Tribunal: TJES
Processo: 5014710-65.2024.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão julgador: MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-05-12

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014710-65.2024.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: GABRIEL DA ROCHA GOMES
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
MURILO RIBEIRO FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. EXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA NA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO NÃO COMPROVADA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO DE CUSTAS E HONORÁRIOS. ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA.

Recurso Inominado n°:
5014710-65.2024.8.08.0012

Recorrente: GABRIEL DA ROCHA GOMES

Recorrido: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Relator: MURILO RIBEIRO FERREIRA

VOTO

Relatório dispensado, na forma da legislação de regência.

Defiro a gratuidade da justiça ao recorrente, por estarem preenchidos os requisitos legais.

Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, dele conheço.

Em que pese o disposto nas razões recursais, entendo que a sentença deve ser mantida
por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46 da Lei nº 9.099/95.

Digo isso porque, apesar de se tratar de relação tipicamente consumerista, com a possibilidade de inversão do ônus da prova, a parte autora não se encontra isenta da
comprovação do fato constitutivo de seu direito (art. 373, I, do CPC).

In casu,
entendo que o recorrente/autor não comprovou a urgência/emergência na realização do procedimento cirúrgico em comento, tampouco a impossibilidade de utilização da rede credenciada, a falta de profissional especializado ou a recusa no atendimento.

Registre-se que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacífico de que, em se tratando de situação de urgência/emergência, admite-se o reembolso das despesas
médico
-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da
rede
credenciada. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2 . O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no AREsp: 2000988 SP 2021/0324749-7, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2023)

Contudo, conforme acertadamente asseverado pelo juízo de 1º grau em sua sentença,
“[...] não restou comprovado pelo autor que as cirurgias possuíam caráter de urgência ou emergência, conforme se observa do laudo médico de ID 47493438, que não faz qualquer menção a tais características. Da mesma forma, o documento de ID 47493443 demonstra que havia profissionais credenciados disponíveis, embora o autor tenha optado por realizar o procedimento em rede particular, sob a alegação de que os credenciados não possuíam a especialização desejada
[...]autor não faz prova do alegado e, sendo certo que o plano de saúde disponibilizou rede credenciada e que o demandante optou, por sua própria escolha, pela realização da cirurgia em rede particular, não há amparo para a pretensão de reembolso por parte do plano, conforme o disposto no art. 12, inc. VI, da Lei nº 9.656/98”
(id. 12167107, negritei).

Além do mais, entendo que a apresentação do laudo médico de id. 12167110 somente na fase recursal
configura evidente preclusão consumativa.

Ora, é sabido que é lícito às partes a juntada, a qualquer tempo, apenas de documentos novos (art. 435 do CPC), o que não é o caso dos autos, diante da ausência de qualquer motivo plausível que impediu a sua juntada anteriormente ao encerramento da fase instrutória. Nesse sentido:

RECU
RSO INOMINADO. MATÉRIA RESIDUAL. AÇÃO DE COBRANÇA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DO RECLAMANTE. PRELIMINARMENTE.
JUNTADA DE DOCUMENTOS EM SEDE RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE. PROVAS QUE DEVEM SER PRODUZIDAS ATÉ A AUDIÊNCIA DE INSTRUÇÃO (ART. 33, LEI Nº. 9.099/95).
MÉRITO. RECLAMANTE QUE NÃO LOGROU ÊXITO EM COMPROVAR A SUPOSTA DÍVIDA EXISTENTE ENTRE AS PARTES (ART. 373, INC. I, DO CPC). SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0001133-27.2020.8.16.0076 - Coronel Vivida - Rel.: JUÍZA DE DIREITO SUBSTITUTO JÚLIA BARRETO CAMPELO - J. 18.07.2022)
(TJ-PR - RI: 00011332720208160076 Coronel Vivida 0001133-27.2020.8.16.0076 (Acórdão), Relator: Júlia Barreto Campelo, Data de Julgamento: 18/07/2022, 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Publicação: 18/07/2022)

Por tais motivos, diante da ausência de comprovação do fato constitutivo de seu direito pelo autor (art. 373, I, do CPC), agiu com acerto o juízo de origem na improcedência dos pedidos indenizatórios iniciais.

Vejamos os seguintes julgados a respeito do tema:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E RESSARCIMENTO – DESPESAS MÉDICAS – CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA – RECUSA DA OPERADORA EM REEMBOLSAR O AUTOR PELAS DESPESAS MÉDICO -HOSPITALARES REALIZADAS – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE TENHA HAVIDO A RECUSA DE TRATAMENTO BEM COMO QUE O CASO REVELASSE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – AUSÊNCIA DE RECUSA INJUSTIFICADA DO REEMBOLSO – SENTENÇA MANTIDA RECURSO DESPROVIDO Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao reembolso das despesas efetuadas em hospital e/ou médicos não credenciados, imprescindível a demonstração de que se trate de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico e/ou de recusa de atendimento na rede. Não restando comprovado que o caso versa sobre situação de urgência ou emergência ou que tenha havido recusa de atendimento na rede credenciada, ou ainda ausência de profissionais capacitados não há falar em recusa de ressarcimento injustificado de valores gastos com tratamento medico hospitalar fora da rede credenciada.
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1014348-48.2022 .8.11.0003, Relator.: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 12/06/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/06/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. OPÇAO DO SEGURADO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. LEGALIDADE. Ação visando compelir a operadora a reembolsar médico particular em procedimento cirúrgico e a indenizar gastos com cardiologista fora da rede credenciada. Apelo do autor, beneficiário. Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao reembolso de despesas com honorários médicos, cujo profissional não integra a rede credenciada, é necessário se conjugar a ocorrência de uma situação de urgência e emergência, com a impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, em decorrência da necessidade de um atendimento célere, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ou recusa de atendimento na rede. Segundo o previsto no art. 12, VI, da lei 9.656 /98, bem como, assente no STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, de urgência ou emergência do procedimento ou de ausência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, o que não evidenciado na espécie. Autor que deixou de comprovar que não haveria médicos credenciados para realização do tratamento cirúrgico o qual necessitava, ou, ainda, que houve recusa dos profissionais credenciados . Ausência de prova mínima da alegada inexistência de profissionais capacitados no âmbito da rede credenciada do plano de saúde. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.
(TJ-RJ - APELAÇÃO: 0850264-14 .2022.8.19.0001 202400119469, Relator.: Des(a) . ANDRE LUIZ CIDRA, Data de Julgamento: 09/05/2024, VIGESIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 11ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 10/05/2024)

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
GABRIEL DA ROCHA GOMES
e
NEGO-LHE PROVIMENTO,

mantendo incólume a sentença vergastada,
inclusive por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

Na forma do art. 55 da Lei 9.099/95,
CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas judiciais e honorários sucumbenciais que fixo em 20% sobre o valor da causa.
Todavia, suspendo a exigibilidade do pagamento em razão do deferimento da gratuidade da justiça.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga. É como voto.

MURILO RIBEIRO FERREIRA

Juiz de Direito – Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)