Tribunal: TJES
Processo: 5012618-53.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2025-05-23

Ementa:
Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT) EM ESCOLA. CLÁUSULA ESPECIAL DE COBERTURA. CONFIGURAÇÃO DE TRANSTORNO MENTAL GRAVE EM LAUDO MÉDICO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela operadora de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência em ação ordinária movida por menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando que o plano de saúde custeasse o tratamento de Psicoterapia Comportamental pelo método ABA, incluindo a permanência de toda a equipe multidisciplinar, com Assistente Terapêutico (AT), sob pena de multa diária. O plano de saúde negou a cobertura, sob o argumento de que o serviço de acompanhante terapêutico é restrito a casos de transtornos mentais graves, o que, segundo a agravante, não inclui o TEA.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa do plano de saúde à cobertura do serviço de acompanhante terapêutico para o beneficiário portador de TEA é legítima, considerando as cláusulas contratuais e a regulamentação da ANS; e (ii) estabelecer se o quadro clínico do beneficiário pode ser caracterizado como transtorno mental grave, justificando a cobertura especial prevista no regulamento do plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O regulamento do plano de saúde da CASSI prevê expressamente a cobertura do serviço de acompanhante terapêutico para casos de transtorno mental grave, configurando uma cláusula especial de cobertura que deve ser observada pela operadora.

O laudo médico anexado aos autos atesta que o menor apresenta, além do TEA, sintomas depressivos graves, alucinações auditivas e visuais, bem como prejuízo no funcionamento global, indicando a necessidade de manutenção de toda a equipe terapêutica, incluindo o Assistente Terapêutico.

A jurisprudência dominante considera que a cobertura de acompanhante terapêutico, em regra, não se insere no escopo dos planos de saúde, salvo previsão contratual específica, como ocorre no presente caso.

Requisitos do art. 300 do CPC preenchidos, impondo-se a manutenção da decisão agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde que prevê cláusula especial de cobertura para acompanhante terapêutico em casos de transtorno mental grave deve cumprir a obrigação contratual quando comprovado, por laudo médico, que o quadro do beneficiário se enquadra nessa condição.

A negativa de cobertura pela operadora, quando baseada em interpretação restritiva da cláusula contratual sem amparo técnico-científico, afronta o direito do consumidor e os princípios da boa-fé e da função social do contrato.

A urgência do tratamento de saúde do beneficiário, especialmente quando envolve transtornos do neurodesenvolvimento e saúde mental, justifica a concessão da tutela de urgência para evitar danos irreversíveis.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Decreto nº 8.368/2014, art. 4º, § 2º; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: TJSP, AI nº 2004380-66.2022.8.26.0000, Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves; TJSP, AI nº 2211473-33.2021.8.26.0000, Rel. Des. Theodureto Camargo; TJPE, AI nº 4511273, Rel. Des. José Fernandes de Lemos; TJRJ, APL nº 00480648220188190203, Rel. Des. Rogério de Oliveira Souza.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012618-53.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

AGRAVADO: Y. M. B.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT) EM ESCOLA. CLÁUSULA ESPECIAL DE COBERTURA. CONFIGURAÇÃO DE TRANSTORNO MENTAL GRAVE EM LAUDO MÉDICO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela operadora de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência em ação ordinária movida por menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando que o plano de saúde custeasse o tratamento de Psicoterapia Comportamental pelo método ABA, incluindo a permanência de toda a equipe multidisciplinar, com Assistente Terapêutico (AT), sob pena de multa diária. O plano de saúde negou a cobertura, sob o argumento de que o serviço de acompanhante terapêutico é restrito a casos de transtornos mentais graves, o que, segundo a agravante, não inclui o TEA.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa do plano de saúde à cobertura do serviço de acompanhante terapêutico para o beneficiário portador de TEA é legítima, considerando as cláusulas contratuais e a regulamentação da ANS; e (ii) estabelecer se o quadro clínico do beneficiário pode ser caracterizado como transtorno mental grave, justificando a cobertura especial prevista no regulamento do plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O regulamento do plano de saúde da CASSI prevê expressamente a cobertura do serviço de acompanhante terapêutico para casos de transtorno mental grave, configurando uma cláusula especial de cobertura que deve ser observada pela operadora.

O laudo médico anexado aos autos atesta que o menor apresenta, além do TEA, sintomas depressivos graves, alucinações auditivas e visuais, bem como prejuízo no funcionamento global, indicando a necessidade de manutenção de toda a equipe terapêutica, incluindo o Assistente Terapêutico.

A jurisprudência dominante considera que a cobertura de acompanhante terapêutico, em regra, não se insere no escopo dos planos de saúde, salvo previsão contratual específica, como ocorre no presente caso.

Requisitos do art. 300 do CPC preenchidos, impondo-se a manutenção da decisão agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde que prevê cláusula especial de cobertura para acompanhante terapêutico em casos de transtorno mental grave deve cumprir a obrigação contratual quando comprovado, por laudo médico, que o quadro do beneficiário se enquadra nessa condição.

A negativa de cobertura pela operadora, quando baseada em interpretação restritiva da cláusula contratual sem amparo técnico-científico, afronta o direito do consumidor e os princípios da boa-fé e da função social do contrato.

A urgência do tratamento de saúde do beneficiário, especialmente quando envolve transtornos do neurodesenvolvimento e saúde mental, justifica a concessão da tutela de urgência para evitar danos irreversíveis.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Decreto nº 8.368/2014, art. 4º, § 2º; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: TJSP, AI nº 2004380-66.2022.8.26.0000, Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves; TJSP, AI nº 2211473-33.2021.8.26.0000, Rel. Des. Theodureto Camargo; TJPE, AI nº 4511273, Rel. Des. José Fernandes de Lemos; TJRJ, APL nº 00480648220188190203, Rel. Des. Rogério de Oliveira Souza.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Trata-se de
A
GRAVO
DE
IN
STRUMENTO
interposto por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
contra decisão interlocutória proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos da ação ordinária movida por Y.M.B, menor impúbere representado por sua genitora, deferiu a tutela de urgência, determinando que, no prazo de dois dias úteis, a requerida autorize/custeie o tratamento de Psicoterapia Comportamental pelo método ABA, na forma do laudo médico anexado na preambular (ID origem 45140854), sob pena de multa diária.

Decisão integrada após manifestação do autor para determinar que a requerida custeie/autorize o tratamento indicado para o autor no laudo de ID 45140854, observando-se, ainda, a recomendação do médico assistente no relatório de ID nº 46951253, especificamente quanto à permanência de toda a equipe multidisciplinar que atende o paciente (incluindo o Assistente Terapêutico), sob pena de multa diária já fixada na decisão de ID Origem nº 45181265.

Em suas razões recursais, em suma, a agravante sustenta que o procedimento de “acompanhante terapêutico” não foi autorizado devido a modalidade de Acompanhante Terapêutico ser concedida em casos de psicoses graves, sendo que o TEA não é definido como psicose grave e sim como transtorno do neurodesenvolvimento, não se enquadrando, portanto, na excepcionalidade prevista em contrato pela CASSI. O Decreto nº 8.368 de 2 de dezembro de 2014, que regulamenta a Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, não dispõe competir aos planos de saúde arcar com acompanhante terapêutico fora de unidades ambulatoriais, não sendo serviço à saúde e não possuindo cobertura contratual, vez que foge do objeto do contrato. Não há cobertura para o “Assistente Terapêutico”, tampouco para qualquer atendimento nas terapias não médicas em ambiente fora o ambulatorial ou hospitalar, de acordo com a própria ANS, conforme Parecer Técnico N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/20222 , publicado em 19/08/2022 . Assim, requereu atribuição de efeito suspensivo ao decisum, e ao final, a revogação da decisão agravada.

Decisão juntada ao Id 9727441 recebendo o recurso apenas em seu efeito devolutivo.

A par de intimada a parte agravada não apresentou contrarrazões.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça juntado ao evento 11216599, opinando pelo desprovimento do recurso.

Cotejando novamente os elementos constantes dos autos, em conjunto com os fundamentos expostos no parecer da douta Procuradoria de Justiça, constato que a decisão preambular proferida nos autos encontra-se devidamente fundamentada e alinhada à jurisprudência consolidada sobre a matéria. Assim, não vislumbro razões aptas a ensejar sua modificação, razão pela qual mantenho integralmente seus termos, já antecipando que a solução que se impõe é o desprovimento do presente recurso. Vejamos:

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória Com Pedido de Tutela de Urgência, por meio da qual relata o Autor (ora agravado) que fora diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 – F84.9) e, em 21/02/2024, o médico assistente, Dr. Bruno Lima, Psiquiatria Infantil, CRM-ES 9282, solicitou o afastamento da escola por 60 dias, objetivando a remissão do quadro depressivo.

Segue narrando em sua petição inicial que, em razão do diagnóstico supra, possui prescrição médica de intervenção intensiva, baseada nos protocolos da Terapia ABA, que já está sendo realizada parcialmente pela criança, em ambiente clínico exclusivo.

Todavia, parte do tratamento indicado inclui a intervenção em ambiente natural, com o devido acompanhamento e estimulação por Assistente Terapêutico (AT). Continua narrando que, em 06/05/2024, o médico assistente prescreveu novo plano terapêutico indicando o acompanhamento da criança através de Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente natural (escola), como parte do protocolo intensivo da ciência ABA, mas ao solicitar autorização para a disponibilização de Acompanhante Terapêutico (AT) pelo plano requerido, foi emitida negativa em 15/05/2024, eis que o plano considerou que a modalidade de atendimento somente é fornecida para casos de psicoses graves.

Assim, o autor (ora agravado) requereu a concessão de medida liminar em tutela de urgência, para determinar à Requerida que promovesse a autorização e custeio do tratamento de Psicoterapia Comportamental pelo método ABA (Applied Behavior Anatysis), sendo 20 horas semanais de aplicação por profissional Acompanhante Terapêutico (Al) em ambiente natural (escola), na forma do laudo médico, o que foi deferido, como registrado alhures.

Observo das razões do agravo que o cerne da discussão cinge-se em torno do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar deferido na decisão vergastada.

A Lei nº 12.764/12, ao instituir a Política de Proteção dos Direitos das Pessoas com Transtorno do Espectro Autista, garantiu, nos casos de comprovada necessidade, o direito da criança autista de possuir acompanhante especializado em sala de aula. Todavia, Posteriormente, regulamentando tal dispositivo legal, o Decreto nº 8.368/14 estabeleceu que
cabe à instituição de ensino disponibilizar acompanhante especializado no contexto escolar
, comprovada a necessidade da pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência, senão vejamos:

Art. 4º. (...)

§ 2º
Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada
disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012
.

Em relação à cobertura de acompanhante terapêutico (em ambiente escolar ou domiciliar), trata-se de medida que, via de regra, extrapola os limites do contrato de seguro-saúde, já que não se insere na natureza médico-hospitalar a que está obrigada a agravada, e seguindo essa linha de raciocínio é possível citar farta jurisprudência de nossos pretórios,
verbis
:

PLANO DE SAÚDE.
Paciente portador de Transtorno do Espetro Autista (TEA) Indicação médica para tratamento pelo método ABA, com indicação para acompanhamento multidisciplinar, incluindo acompanhamento terapêutico em sala de aula.
Decisão que indeferiu a tutela de urgência pleiteada pelo autor, para determinar que a ré forneça o tratamento de auxiliar terapêutica em sala de aula. Irresignação. Não acolhimento.
Terapia auxiliar em sala de aula que refoge ao âmbito das atividades do plano de saúde, tendo caráter educacional.

Operadora de plano de saúde que, em princípio, não está obrigada a custear a auxiliar terapêutica em ambiente escolar - Precedentes - Decisão mantida Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2004380-66.2022.8.26.0000; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi das Cruzes - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2022; Data de Registro: 31/01/2022).

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER DEMANDA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS - DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA CONSISTENTE EM COMPELIR A REQUERIDA A DISPONIBILIZAR À AUTORA
ACOMPANHAMENTO DE AUXILIAR TERAPÊUTICO EM SALA DE AULA – AGRAVANTE PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10 F.84) PRETENSÃO QUE FOGE AO ESCOPO DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES PRECEDENTES DECISÃO MANTIDA RECURSO DESPROVIDO
(TJSP; Agravo de Instrumento 2211473-33.2021.8.26.0000; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos - 5a. Vara Cível; Data do Julgamento: 16/02/2022; Data de Registro: 16/02/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ATRAVÉS DOS MÉTODOS ABA, PECS, BOBATH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL.
ACOMPANHAMENTO PEDAGÓGICO EM AMBIENTE ESCOLAR. TRATAMENTO DE NATUREZA EDUCACIONAL. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.
OBRIGAÇÃO DE FORNECER TRATAMENTO MÉDICO ATRAVÉS DA SUA EQUIPE DE PROFISSIONAIS HABILITADOS OU MEDIANTE REEMBOLSO NOS TERMOS DA TABELA. 1. Os tratamentos recomendados pelo médico que acompanha o paciente pelos métodos ABA, PECS, BOBATH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL possuem natureza educacional, pois utilizam técnicas específicas de aprendizagem para estimular a criança a comunicar-se melhor e integrar-se à sociedade com mais facilidade. 2.
Em que pese a relevância do aludido tratamento especial recomendado para o desenvolvimento das pessoas portadoras de autismo, a responsabilização pela educação do menor e pela sua inclusão no ambiente escolar e social perfaz espécie de encargo a ser atribuído à família. Tal incumbência afasta-se do propósito do contrato de plano de saúde, a quem compete oferecer as especialidades médicas suficientes à cura da enfermidade de seus assegurados ou minoração dos males que lhes afligem, nos moldes da legislação de regência.
3. A princípio, o plano de saúde somente é obrigado a garantir o acesso do consumidor segurado aos serviços e procedimentos necessários ao seu tratamento através de profissionais de sua rede credenciada. Caso o segurado opte por realizar o tratamento com médicos de sua preferência, o plano de saúde deverá efetuar o reembolso dentro dos limites estabelecidos em tabela própria. 4. O menor agravante faz jus a acompanhamento multidisciplinar através de consultas com pediatras, neurologistas, fonoaudiólogos, psicólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais habilitados ao plano de saúde contratado, nos moldes do Rol de Procedimentos da ANS, os quais podem/devem fornecer o acompanhamento médico necessário à saúde e bem-estar da criança e ao seu desenvolvimento. 5. Recurso provido. (TJ-PE - AI: 4511273 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 15/05/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 28/05/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR ENTÃO COM TRÊS ANOS DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ABUSIVIDADE RECUSA DE FORNECIMENTO DE PSICOTERAPIA PELO MÉTODO ABA E DE TERAPIA OCUPACIONAL POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PARA A MOLÉSTIA QUE ACOMETE O APELANTE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA TJRJ Nº 340. DANO MORAL CONFIGURADO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO EM CASO DE INEXISTÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO NA REDE CREDENCIADA OU ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DISTÂNCIA DA RESIDÊNCIA DO APELANTE MENOR QUE A DE PROFISSIONAIS POR ELE INDICADOS.
MEDIAÇÃO ESCOLAR QUE NÃO INCUMBE À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
. Menor então com três anos de idade portador de Transtorno de Espectro Autista que necessitou intentar ação judicial para obter a totalidade do tratamento a ele prescrito. Rol de cobertura. Alegação da operadora do plano de saúde de que a psicoterapia pelo método ABA e a terapia ocupacional não são devidas ao autor da ação pois não previstas na Diretriz de Utilização. Cláusula restritiva abusiva. Incidência da Súmula nº 340 desta Corte. Dano moral configurado. Reembolso integral que se justifica para atendimento de emergência/urgência, na inexistência do tratamento prescrito na rede credenciada, ou, ainda, se disponibilizado na rede credenciada em localidade muito distante da residência do consumidor, mesmo que na abrangência do município. Precedentes.
Mediação escolar que não incumbe à operadora de plano de saúde pois consectário do acesso à educação.
Provimento do recurso para reembolso integral dos tratamentos inexistentes na rede credenciada e para compensação do dano moral Conhecimento e parcial provimento do recurso. (TJ-RJ - APL: 00480648220188190203, Relator: Des(a). ROGÉRIO DE OLIVEIRA SOUZA, Data de Julgamento: 01/12/2021, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/12/2021)

AÇÃO ORDINÁRIA C/C INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES/CONSULTAS. IMPOSSIBILIDADE.
ASSISTENTE TERAPÊUTICO. PROFISSIONAL DOMICILIAR/ESCOLAR NÃO CUSTEADO PELO PLANO.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. HONORÁRIOS RECURSAIS. I - Revela-se injustificada a negativa do Plano de saúde, em custear o tratamento prescrito por profissional médico, para menor, portador de espectro autismo, tendo em vista os evidentes prejuízos ao desenvolvimento e à qualidade de vida da criança, caso os procedimentos necessários ao tratamento do autismo não sejam realizados. II - Por ausência de expressa previsão contratual, não há que se falar em regime de coparticipação, devendo as despesas das seções/consultas serem custeadas integralmente pelo plano de saúde.
III - O Assistente terapêutico "profissional recomendado pelo médico que assiste o agora recorrido", por referir-se a tratamento de uso domiciliar ou escolar, não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não deverá ser custeado pela cooperativa apelante.
IV - A negativa injustificada de cobertura da moléstia pode gerar indenização por danos morais quando extrapolar o mero dissabor cotidiano, situação verificada nos autos, revelando-se a indenização, arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) adequada à espécie. V - Não serão fixados honorários recursais quando a verba for arbitrada no primeiro grau em seu patamar máximo. VI - Apelo conhecido e parcialmente provido. (TJ-GO: AC 02551912020168090051, Relator: GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO, Data de Julgamento: 13/08/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 13/08/2019).

Contudo, extraio do
Regulamento do Plano de Associados da CASSI
, acostado ao Id origem 45140901
expressa cobertura
para acompanhante terapêutico -desde que para casos de transtorno mental grave-, tratando-se de uma
cobertura especial
do referido plano de saúde. Vejamos o disposto no Art. 18 do plano de saúde da CASSI, inc. II, alínea “b”, verbis:

Art.
18° - O Plano de Associados oferece as seguintes coberturas especiais:

II -
Assistência ao participante com deficiência
, assim entendido o participante que apresente, em caráter permanente, perda ou anormalidade de uma estrutura
ou função mental,
fisiológica ou anatômica que
gere incapacidade para o desempenho de atividades dentro do padrão considerado normal,
desde que atendidas as seguintes condições:

a) Os tratamentos e processos terapêuticos previstos neste inciso devem ser previamente autorizados pela Unidade CASSI e os participantes devem estar cadastrados no programa de assistência à pessoa com deficiência da CASSI;

b) Será concedido abono apenas para os seguintes processos terapêuticos de uso corrente, observadas as condições previstas na TGA: escola especial, fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicoterapia, psicomotricidade, psicopedagogia, musicoterapia, hidroterapia e
acompanhante terapêutico (exclusivamente para os casos de transtorno mental grave
);

Ao que observo de todo arcabouço probatório dos autos de origem, notadamente o laudo médico juntado ao id origem 46951253, existe verossimilhança à alegação autoral de que o quadro do menor é de transtorno mental grave:

“(...)
paciente com sintomas depressivos graves com tristeza, anedonia, menos-valia, cansaço fácil, concentração ruim e ideação suicida, além de psicose grave com alucinações auditivas depreciativas e alucinações visuais
. (...) Ele precisa de acompanhamento com terapias cognitivas e comportamentais, evitando déficit e perdas dos marcos de desenvolvimento já adquiridos. (...). Por fim, o paciente apresenta prejuízo no pragmatismo e funcionamento global, por isso precisa dos tratamentos listados acima de forma contínua e com início o mais breve possível.
Recomendo que o paciente permaneça com toda a equipe multidisciplinar que o atende atualmente (incluindo o AT),
pois já existe um vínculo terapêutico, o qual é essencial para o sucesso do tratamento.”

Portanto, em que pese o serviço de acompanhante terapêutico possuir um caráter pedagógico-educacional (em regra não inserido no escopo do plano ou seguro saúde), o próprio regulamento do plano de saúde da qual o agravado é beneficiário prevê o referido serviço como objeto do contrato, tratando-se de cobertura especial, inexistindo nas razões do agravo ou nos autos, outras justificativas que excluam Yuri de se beneficiar da referida cobertura especial, à exceção de seu quadro se tratar ou não de um transtorno mental grave.

Na hipótese, ao menos em cognição superficial deste agravo de instrumento, penso que o autor demonstrou de forma suficiente a
probabilidade do direito
, existindo indícios mínimos de que, ainda que se trate de menor diagnosticado com TEA, seu quadro é mais grave, já que não se resume ao transtorno de neurodesenvolvimento, possuindo outros tipos de transtornos mentais que, inicialmente, podem ser tidos por graves psicoses, competindo à operadora durante a instrução processual na origem demonstrar o inverso.

Há, assim, uma
especificidade
ao presente caso que o distingue dos demais já apreciados por esta julgadora, quanto ao pedido de acompanhante terapêutico que permite a manutenção da decisão agravada.

Ademais, o perigo da demora resta igualmente evidenciado. A postergação da cobertura pleiteada pela operadora de plano de saúde pode acarretar prejuízos irreversíveis ao seu desenvolvimento neuropsíquico, comprometendo sua evolução terapêutica e sua qualidade de vida. Assim, a urgência da tutela se impõe para evitar o agravamento da condição do paciente, resguardando-lhe o direito fundamental à saúde e à dignidade, que se sobrepõem a eventuais interesses econômicos da ré.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a eminente Relatora.