Tribunal: TJES
Processo: 5000161-89.2021.8.08.0033
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-04-09

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA
:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

1.
O art. 12, V, “c” e o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 determinam que, ultrapassado o prazo máximo de 24 horas de carência, os planos de saúde devem cobrir atendimentos de emergência, ou seja, aqueles que envolvem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.

2.
A negativa de cobertura da internação hospitalar em situação de emergência médica afronta a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, que considera abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para urgências e emergências.

3.
A recusa reiterada da operadora agravou a situação de risco à saúde do beneficiário e gerou aflição indevida à família, configurando dano moral in re ipsa, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

4.
O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado a título de danos morais atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo compatível com precedentes da jurisprudência.

5.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000161-89.2021.8.08.0033

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: G. G. S. N.

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA
:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

1.
O art. 12, V, “c” e o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 determinam que, ultrapassado o prazo máximo de 24 horas de carência, os planos de saúde devem cobrir atendimentos de emergência, ou seja, aqueles que envolvem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.

2.
A negativa de cobertura da internação hospitalar em situação de emergência médica afronta a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, que considera abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para urgências e emergências.

3.
A recusa reiterada da operadora agravou a situação de risco à saúde do beneficiário e gerou aflição indevida à família, configurando dano moral in re ipsa, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

4.
O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado a título de danos morais atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo compatível com precedentes da jurisprudência.

5.
Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença proferida pelo d. Juízo da Vara Única da Comarca de Montanha/ES que, nos autos da ação indenizatória ajuizada por
G. G. S. N. representado por seu genitor Daniel Novais Andrade
, julgou parcialmente procedente o pedido autoral para condenar a operadora de saúde ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.

Em suas razões recursais (id. 12277317) a apelante alegou que:
(
i)
a cláusula de período de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações está expressamente prevista no contrato, não havendo abusividade;
(ii)
o atendimento emergencial inicial foi prestado e a remoção ao SUS ocorreu conforme previsto contratualmente;
(iii)
o contrato não impõe obrigação de internação em hospital privado durante o período de carência;
(iv)
a negativa de internação não caracteriza dano moral, pois decorre da aplicação das normas da ANS e do contrato; e
(v)
o valor arbitrado a título de danos morais é desproporcional.

O apelado apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção do comando sentencial objurgado (id. 12277323).

Instada a se pronunciar, a d. Procuradoria de Justiça Cível opinou pela manutenção da sentença (id. 12368081).

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5000161-89.2021.8.08.0033

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: G. G. S. N.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença proferida pelo d. Juízo da Vara Única da Comarca de Montanha/ES que, nos autos da ação indenizatória ajuizada por
G. G. S. N. representado por seu genitor Daniel Novais Andrade
, julgou parcialmente procedente o pedido autoral para condenar a operadora de saúde ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.

Compulsando os autos, verifico que o caso versa sobre a dupla negativa de internação hospitalar ao autor, então bebê de apenas seis meses de idade, que apresentava grave quadro respiratório, sob a justificativa de período de carência contratual.

Do que se extrai da inicial, no dia 29 de outubro de 2018, o menor Gael foi atendido no Hospital Meridional São Mateus, após apresentar sintomas severos de dificuldade respiratória. O médico Dr. Givonildo Feliciano dos Santos realizou exames e, devido à gravidade do quadro clínico, determinou internação imediata.

A operadora negou a autorização da internação, alegando que o autor ainda estava em período de carência de 180 (cento e oitenta) dias, de modo que, após atendimento de urgência no pronto-socorro, deveria ser removido para uma unidade do Sistema Único de Saúde (SUS).

Assim, a família foi obrigada a transferir o menor para o Hospital Estadual Roberto Arnizaut Silvares, onde permaneceu em observação até receber alta no dia seguinte, 30 de outubro de 2018.

Ao retornar para casa, o menor voltou a apresentar os mesmos sintomas graves, sendo novamente levado ao Hospital Meridional no mesmo dia. Dessa vez, a médica Dra. Mariana Venturim (CRM-ES 11692) avaliou o paciente e, diante da piora no quadro clínico, expediu novo pedido de internação urgente.

Mais uma vez, a Unimed negou o pedido, reiterando a justificativa de período de carência. A família permaneceu no hospital privado por horas, aguardando autorização da operadora, mas, no final da tarde, recebeu nova resposta negativa, forçando nova remoção do bebê para o hospital público. Desta feita, o menor permaneceu internado no SUS por sete dias, entre 30 de outubro e 6 de novembro de 2018.

Diante desses fatos, os genitores ajuizaram a presente ação indenizatória.

Após regular trâmite processual, o d. Juízo
a quo
reconheceu a ilegalidade da conduta da operadora, condenando a Unimed ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais.

Irresignada, a Unimed interpôs o presente recurso alegando que:
(
i)
a cláusula de período de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações está expressamente prevista no contrato, não havendo abusividade;
(ii)
o atendimento emergencial inicial foi prestado e a remoção ao SUS ocorreu conforme previsto contratualmente;
(iii)
o contrato não impõe obrigação de internação em hospital privado durante o período de carência;
(iv)
a negativa de internação não caracteriza dano moral, pois decorre da aplicação das normas da ANS e do contrato; e
(v)
o valor arbitrado a título de danos morais é desproporcional.

O apelado apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção do comando sentencial objurgado.

Instada a se pronunciar, a d. Procuradoria de Justiça Cível opinou pela manutenção da sentença.

Pois bem.

Da simples leitura dos fatos subjacentes a demanda, é possível notar que a conduta da apelante foi manifestamente abusiva, uma vez que a própria Lei dos Planos de Saúde determina que, superado o prazo máximo de carência de 24h (vinte e quatro horas), é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, quais sejam os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (Lei n. 9.656/1998, art. 12, inc. V, alínea “c” c/c art. 35-C, inc. I).

No caso concreto, o autor foi diagnosticado com bronquiolite grave com desconforto respiratório importante, condição médica que configura emergência médica inequívoca.

A Unimed, ao negar a internação hospitalar duas vezes consecutivas, violou expressamente a Lei dos Planos de Saúde e a Súmula 597 do STJ, que determina:

“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
” (Súmula 597 do STJ).

Nesse sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME (...) III. RAZÕES DE DECIDIR
3) A relação entre as partes é de natureza consumerista, sendo regida tanto pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) quanto pela Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), conforme entendimento consolidado pela Súmula 469 do STJ. 4) De acordo com a Lei nº 9.656/1998, é obrigatória a cobertura de atendimentos emergenciais, independentemente do cumprimento de carência contratual, quando configurada a urgência ou emergência, conforme o art. 35-C da referida lei. 5) A negativa de cobertura em situação de emergência, especialmente quando há risco à vida ou à integridade física do segurado, é abusiva e contraria a função social do contrato de saúde, conforme jurisprudência do STJ. 6) A situação de saúde do apelado, diagnosticado com síndrome respiratória aguda grave, enquadra-se como caso de emergência, sendo ilícita a negativa de cobertura com base em carência contratua
l. (...) (TJES, AC n. 5014269-78.2021.8.08.0048, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Desa. Relatora VANIA MASSAD CAMPOS, Data: 21/11/2024)

No que toca a ocorrência de danos morais, o c. Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de que “
a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito
” (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, j. 22/06/2020).

A conduta da operadora impôs grave risco à vida do menor e desespero à sua família, que teve que implorar por atendimento médico adequado enquanto aguardava resposta da Unimed.

Acerca do
quantum
dos danos morais, arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo d. Juízo de origem, vislumbro a sua razoabilidade. Digo isso porque a operadora de saúde negou a internação hospitalar do menor por duas vezes consecutivas, mesmo diante de laudos médicos que atestavam a urgência do quadro clínico.

Em caso análogo, esta c. Câmara já entendeu que esse valor é razoável e proporcional:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. ALTERAÇÃO DE DOCUMENTAÇÃO COMPROVADA. RECURSOS DESPROVIDOS. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR 3 - A AFFIX Administradora de Benefícios possui legitimidade para figurar no polo passivo, uma vez que, havendo falha no dever de informação na contratação do plano de saúde, ela integra a cadeia de fornecedores de serviço, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor (CDC). 4 - A negativa de cobertura do exame médico foi indevida, pois os documentos do contrato de adesão não indicavam claramente a data de início da vigência e da contagem do prazo de carência. Em conformidade com o artigo 47 do CDC, cláusulas contratuais ambíguas ou omissas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. 5 - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a recusa indevida de cobertura configura prática abusiva, justificando a reparação por danos morais.
O valor de R$ 10.000,00 é considerado adequado, respeitando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade
. 6 – Há litigância de má-fé posto que comprovada a alteração posterior de documentos contratuais, configurando adulteração da verdade dos fatos e tentativa de obter vantagem indevida. IV. DISPOSITIVO 7 - Recursos desprovidos. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 14 e 47; CPC, arts. 80, II, e 81; Lei nº 9.656/98, art. 16. (TJES, AC n. 0000241-35.2017.8.08.0048, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Des. Relator ALDARY NUNES JUNIOR, 03/12/2024)

Ante o exposto,
CONHEÇO
DO
RECURSO, mas NEGO-LHE PROVIMENTO.

Ante a sucumbência recíproca mínima, majoro os honorários advocatícios para 17% (dezessete por cento) do valor da condenação, com fulcro no art. 85, §§ 11, do Código de Processo Civil
1
.

É como voto.

1

Art. 85.
[...]
§ 11.
O tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, observando, conforme o caso, o disposto nos §§ 2º a 6º, sendo vedado ao tribunal, no cômputo geral da fixação de honorários devidos ao advogado do vencedor, ultrapassar os respectivos limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º para a fase de conhecimento.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual de julgamento - 31/03/2025 a 04/04/2025:

Acompanho o E. Relator.