Tribunal: TJES
Processo: 5009058-69.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2025-10-03

Ementa:
Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). PESSOA IDOSA E HIPERVULNERÁVEL. LIMITAÇÃO DO VALOR COBRADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por Unimed Vitória contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação, determinando a suspensão da cobrança de coparticipação relativa ao tratamento com Eletroconvulsoterapia (ECT), custeado por plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula de coparticipação contratual pode ser aplicada ao tratamento de ECT, considerando a situação de hipervulnerabilidade da usuária; (ii) estabelecer se é possível limitar o valor mensal da coparticipação, a fim de garantir o acesso contínuo e proporcional ao tratamento essencial à saúde da beneficiária.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A sentença anterior reconheceu o direito à cobertura do tratamento com ECT, mas não analisou a abusividade da coparticipação, legítimando a propositura de nova ação para discutir tal questão.

A jurisprudência do STJ admite a coparticipação desde que: (i) não represente o financiamento integral do procedimento; (ii) não configure obstáculo excessivo ao tratamento, especialmente em situações que envolvam hipervulnerabilidade.

No caso concreto, a beneficiária é idosa, diagnosticada com transtorno psiquiátrico grave e relativamente incapaz, o que justifica tratamento jurídico mais protetivo.

A ausência de teto contratual para a coparticipação e a cobrança de valores desproporcionais, inclusive por sessões não realizadas, indicam onerosidade excessiva. Precedentes.

A jurisprudência dominante permite a cobrança da coparticipação, desde que limitada ao valor da mensalidade do plano, a fim de preservar o equilíbrio contratual e garantir a continuidade do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde é válida, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento nem transfira integralmente os custos ao beneficiário.

É possível limitar a coparticipação mensal ao valor da mensalidade do plano quando comprovada a hipervulnerabilidade do usuário e a essencialidade do tratamento.

A cobrança de valores excessivos e desproporcionais, inclusive por sessões não realizadas, caracteriza abusividade e justifica a intervenção judicial.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009058-69.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARIA ELENA DIAS RAMINHO PIMENTEL

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). PESSOA IDOSA E HIPERVULNERÁVEL. LIMITAÇÃO DO VALOR COBRADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por Unimed Vitória contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação, determinando a suspensão da cobrança de coparticipação relativa ao tratamento com Eletroconvulsoterapia (ECT), custeado por plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula de coparticipação contratual pode ser aplicada ao tratamento de ECT, considerando a situação de hipervulnerabilidade da usuária; (ii) estabelecer se é possível limitar o valor mensal da coparticipação, a fim de garantir o acesso contínuo e proporcional ao tratamento essencial à saúde da beneficiária.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A sentença anterior reconheceu o direito à cobertura do tratamento com ECT, mas não analisou a abusividade da coparticipação, legítimando a propositura de nova ação para discutir tal questão.

A jurisprudência do STJ admite a coparticipação desde que: (i) não represente o financiamento integral do procedimento; (ii) não configure obstáculo excessivo ao tratamento, especialmente em situações que envolvam hipervulnerabilidade.

No caso concreto, a beneficiária é idosa, diagnosticada com transtorno psiquiátrico grave e relativamente incapaz, o que justifica tratamento jurídico mais protetivo.

A ausência de teto contratual para a coparticipação e a cobrança de valores desproporcionais, inclusive por sessões não realizadas, indicam onerosidade excessiva. Precedentes.

A jurisprudência dominante permite a cobrança da coparticipação, desde que limitada ao valor da mensalidade do plano, a fim de preservar o equilíbrio contratual e garantir a continuidade do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde é válida, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento nem transfira integralmente os custos ao beneficiário.

É possível limitar a coparticipação mensal ao valor da mensalidade do plano quando comprovada a hipervulnerabilidade do usuário e a essencialidade do tratamento.

A cobrança de valores excessivos e desproporcionais, inclusive por sessões não realizadas, caracteriza abusividade e justifica a intervenção judicial.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão interlocutória proferida nos autos do processo nº 5016672-53.2025.8.08.0024, que deferiu pedido de tutela de urgência, determinando a suspensão da cobrança de coparticipação relativa às sessões de Eletroconvulsoterapia (ECT) realizadas pela parte autora Maria Elena Dias Raminho Pimentel, usuária do plano de saúde administrado pela ora Agravante, diante do quadro de esquizofrenia crônica grave que lhe acomete.

Em suas razões, a Agravante alega, em síntese: (i) a ausência dos requisitos legais autorizadores da tutela de urgência, especialmente o fumus boni iuris, porquanto a cobrança de coparticipação decorre de previsão contratual expressa e encontra amparo na legislação setorial (Lei nº 9.656/98 e Resoluções da ANS); (ii) o perigo de dano inverso, haja vista os custos desproporcionais e a possibilidade de irreversibilidade do prejuízo causado à operadora, que dificilmente será reembolsada; (iii) a violação ao princípio do pacta sunt servanda e o desequilíbrio da equação econômico-financeira do contrato; (iv) a jurisprudência pacificada no âmbito do STJ, notadamente a tese firmada no Tema Repetitivo 1.032, que reconhece a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que observados os limites contratuais e legais.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento para suspender a eficácia da decisão recorrida, e, no mérito, pugna pelo provimento integral do recurso, com a consequente revogação da liminar deferida pelo juízo a quo.

Decisão indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso – Id 14350965.

Contrarrazões apresentadas pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça (Id 14657938) opinando pelo desprovimento do recurso, e após revisitar os autos, a defesa da agravada e o parecer opinativo do Parquet de 2º Grau.

Como anteriormente, para a escorreita compreensão da controvérsia devolvida a este órgão
ad quem
, impende contextualizar a demanda originária. A Agravada, pessoa idosa, com 65 (sessenta e cinco) anos de idade , é beneficiária de plano de saúde operado pela Agravante e portadora de transtorno mental esquizofrênico em quadro crônico, grave e irreversível, e em razão da refratariedade de sua condição aos tratamentos medicamentosos convencionais, deflagrou demanda judicial anterior, autuada sob o nº 5016327-58.2023.8.08.0024, na qual obteve, inclusive em sede de sentença, provimento jurisdicional que compeliu a ora Agravante a custear seu tratamento contínuo com Eletroconvulsoterapia (ECT).

Não obstante a ordem judicial, a Agravante, conquanto tenha passado a autorizar as sessões de ECT, iniciou a cobrança de vultosos valores mensais a título de coparticipação, o que, segundo a Agravada, tornou o tratamento financeiramente impraticável. Narra a exordial da ação originária que a Agravada foi surpreendida com faturas que comprometiam sua subsistência, citando como exemplo a
cobrança, no mês de maio de 2025, de R$ 1.740,44 a título de coparticipação por 14 (quatorze) sessões que teriam ocorrido em agosto de 2024
, período no qual alega, com base em comprovantes de comparecimento, ter realizado apenas 3 (três) sessões.

Neste ponto, destaco que, nos autos daquele primeiro processo (nº 5016327-58.2023.8.08.0024), a Agravada tentou suscitar a matéria referente à abusividade da coparticipação. Contudo, o douto magistrado sentenciante, em sua decisão,
expressamente se absteve de analisar tal pleito
. A fundamentação para tanto foi a de que a questão da coparticipação não constou do pedido inicial, tendo sido arguida apenas em momento ulterior, após o encerramento da fase instrutória, o que configuraria indevido aditamento à exordial sem o consentimento da parte ré, em violação ao art. 329, II, do CPC. Desta forma, o indeferimento da análise naquela seara processual impôs à Agravada o ônus de ajuizar a presente e nova demanda, com o objetivo específico de ver declarada a inexigibilidade de tais cobranças. Para que não pairem dúvidas, transcrevo parte do édito mencionado:

“PRELIMINARMENTE - DO PEDIDO DE CHAMAMENTO DO FEITO À ORDEM - “ADITAMENTO DA INICIAL

(...)

Registre-se que a decisão que deferiu a liminar (ID 45602816),
não adentrou na questão de incidência de coparticipação
, justamente porque não houve pedido para obstá-la, sendo impossível, neste momento processual, após a instrução, suscitar essa controvérsia, sem o devido contraditório.

Ainda que se reconheça como fato novo o alegado na petição supramencionada, o que de fato o é, tendo em vista que é superveniente ao ajuizamento da demanda, não pode pretender a parte que este modifique a causa de pedir ou que novo pleito seja adido ao processo, independentemente do seu trâmite processual. Isso porque, a informação trazida aos autos como “fato novo” se desprende dos argumentos lançados na exordial, formulando a autora pedido também diverso daquele inicialmente postulado.

Enquanto na demanda inicialmente proposta pretendia a autora a cobertura de tratamento com sessões de eletroconvulsoterapia (ECT), o atual pleito da parte autora diz respeito à incidência ou não de coparticipação no contrato de plano de saúde por ela contratado.

Assim, diante da alteração da causa de pedir e do pedido, está-se diante de verdadeiro
aditamento à petição inicial, o que, contudo, só é possível, na fase processual em que fora formulado, quando em consonância a parte requerida, já citada, a teor do que dispõe o Art. 329, II, do CPC, o que não ocorreu
no caso dos autos.

Ante o exposto,
INDEFIRO
o pleito de “CHAMAMENTO DO FEITO À ORDEM, COM NOTÍCIA DE DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA E PEDIDO DE PROVIDÊNCIAS”,
que mais se aproxima de um aditamento da exordial contido no Id. 67650921, considerando prejudicada a análise dos demais pedidos,
a saber: suposto descumprimento da liminar em razão da cobrança de coparticipação; majoração de multa; declaração de prática de ato atentatória à dignidade da justiça; condenação da requerida à devolução em dobro dos valores indevidamente cobrados, fixação de danos morais e o pleito feito posteriormente no Id 68085054”. Grifei.

Foi neste novo cenário processual que o juízo
a quo
, ao receber a petição inicial e vislumbrar a presença dos requisitos legais, proferiu a decisão ora agravada, deferindo a tutela de urgência para suspender a cobrança das coparticipações sobre o tratamento de ECT.

Inconformada, a Agravante interpôs o presente recurso, sustentando, como relatado supra, a plena legalidade e contratualidade da cobrança de coparticipação, amparada na Lei nº 9.656/98 e nas normativas da ANS. Aduz que tal mecanismo é essencial ao equilíbrio econômico-financeiro do plano, devendo prevalecer o princípio do
pacta sunt servanda
. Alega, por fim, a ausência dos pressupostos para a concessão da tutela de urgência e o risco de dano inverso e irreversível à operadora, pugnando pela atribuição de efeito suspensivo ao recurso, para que seja restabelecida a exigibilidade das cobranças.

Em que pese a articulação recursal, o pilar argumentativo da Agravante ancora-se na validade meramente formal da cláusula de coparticipação, e tal raciocínio, conquanto se possa admiti-lo em uma análise puramente abstrata e desvinculada da realidade fática dos autos, olvida-se,
data maxima venia
, das particularidades que emolduram o caso
sub judice
. A aplicação irrestrita e desprovida de qualquer temperamento da referida cláusula, na hipótese vertente, transmuda-se em um gravame financeiro excessivo e desproporcional imposto à Agravada.

A mesma jurisprudência que compreende a validade da cláusula de coparticipação, com acerto, impõe um limite material a essa legalidade formal: a coparticipação
não pode inviabilizar o acesso à saúde
. Conforme reiterados julgados do c. STJ, a cláusula se torna abusiva quando "(i) a coparticipação do usuário financiar integralmente o procedimento médico-hospitalar e/ou (ii) o percentual exigido do usuário representar, no caso concreto, uma
restrição severa aos serviços médico-hospitalares
". É o que se colhe nas seguintes ementas:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA
. [...]. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). [...] 5. Agravo interno desprovido (STJ, AgInt no REsp n. 1.940.930/SE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.
[...] 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação,
desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.
5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”. 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês,
é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.
8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte (STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023).

“(...). 2. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator que limite seriamente ou inviabilize o acesso aos serviços de assistência à saúde, como ocorreu no caso. (AgInt no AREsp n. 2.787.713/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 6/5/2025.)

Nesse mesmo sentido, cito julgados deste egrégio Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO. AUTORIZADO ABATIMENTO DA COPARTICIPAÇÃO. RISCO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. LIMITE DE DUAS VEZES O VALOR DA CONTRAPRESTAÇÃO MENSAL. DECISÃO ALTERADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Embora a coparticipação tenha previsão legal e contratual, em razão da frequência do tratamento multidisciplinar por que passa o autor, com várias sessões no mês, o desconto de coparticipação neste momento seria capaz de prejudicar o acesso ao serviço de saúde. 2. Por outro lado, dispensar o beneficiário do recolhimento de sua obrigação contratual de coparticipação, principalmente por não se tratar de uma exigência em regra ilegal ou abusiva, representa medida que vai de encontro aos princípios da razoabilidade, da boa-fé contratual, do “pacta sunt servanda” e é capaz de desestabilizar o equilíbrio financeiro do contrato. 3
. A solução que emerge de precedentes de outras cortes de justiça do país é no sentido de autorizar cobrança da coparticipação, impondo-se, entretanto, uma limitação para não inviabilizar o tratamento. 4. No caso, adequado limitar a exigência de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal, objeto de desconto no contracheque do titular do plano. 5. Merece singelo reparo a decisão tão somente para autorizar o desconto mensal a título de coparticipação, limitado a duas vezes o valor da mensalidade do plano.
6. Recurso conhecido e provido em parte. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50056232420248080000, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível, DP: 10/09/2024)

EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO . TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DO VALOR DE COPARTICIPAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO. I . CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu provimento liminar em "Ação de Obrigação de Fazer" movida por N.L.S., menor impúbere, determinando a suspensão da cobrança de coparticipação relativa ao tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA) . A agravante sustenta a validade da cláusula contratual de coparticipação, no percentual de 20%, e requer a reforma da decisão para manter as cobranças. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação de 20% pode ser aplicada ao tratamento de TEA, conforme estipulado no contrato; (ii) estabelecer se a cobrança dessa coparticipação, sem limitações, inviabiliza a continuidade do tratamento devido ao grande número de sessões semanais necessárias. III . RAZÕES DE DECIDIR A cláusula de coparticipação prevista no contrato de plano de saúde, no percentual de 20%, é válida, desde que esteja expressamente e claramente prevista no instrumento contratual, conforme disposto no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, a cobrança de coparticipação pode ser considerada abusiva quando representa uma restrição severa ao acesso aos serviços médico-hospitalares ou quando transfere integralmente os custos ao usuário, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) . No caso concreto, o tratamento do TEA exige um número elevado de sessões semanais, o que, nos moldes da cobrança de coparticipação, pode inviabilizar a continuidade do tratamento, tornando-o excessivamente oneroso para o consumidor
. Precedentes dos Tribunais têm adotado a solução de limitar o valor da coparticipação para evitar que o custo excessivo impeça o tratamento contínuo, especialmente em casos que envolvem tratamento multidisciplinar e de longa duração, como o TEA. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido . Tese de julgamento: A cláusula de coparticipação nos planos de saúde é válida quando prevista expressamente e com clareza no contrato, desde que não transfira integralmente os custos ao consumidor ou restrinja severamente o acesso aos serviços. A cobrança de coparticipação para tratamento de TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da contraprestação mensal do plano, de modo a garantir a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art . 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.940 .930/SE, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 11/4/2024; STJ, REsp n. 2 .001.108/MT, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 9/10/2023; TJSP, AgI . 22674097220238260000, rel. Des. Carlos Alberto de Salles, DJSP 01/03/2024; TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50056232420248080000, rel. Des . Ewerton Schwab Pinto Junior, DP: 10/09/2024. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50111201920248080000, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível)

No caso vertente, em sede de cognição sumária, os elementos dos autos indicam que a situação em apreço se subsume à hipótese de restrição severa ao acesso aos serviços de saúde, porquanto a Agravada é pessoa idosa, em manifesta condição de hipervulnerabilidade, e o tratamento de ECT não representa uma opção, mas a única medida eficaz para a manutenção de sua estabilidade psíquica e, em última análise, de sua vida, conforme laudo médico anexado à origem.

A probabilidade do direito da Agravada é ainda confirmada pelo fato comprovado pela parte agravada, consubstanciado na cobrança de 14 (quatorze) sessões em período no qual os documentos que instruem a inicial indicam a realização de apenas 3 (três). Conforme se extrai do “comprovante de comparecimento” fornecido pela clínica, referente ao mês de agosto de 2024, a Agravada teria se submetido a apenas 3 (três) sessões de ECT (cf. Id origem 68416141). Todavia, o “extrato de cobrança” com vencimento em maio de 2025 aponta o faturamento de 14 (quatorze) sessões de ECT para o referido mês de agosto/24 (totalizando o valor de R$ 1.391,11, exclusivamente de coparticipação relativa às sessões de eletroconvulsoterapia), uma disparidade que, por si só, lança fundadas dúvidas sobre a regularidade da conduta da operadora.

Nesse mês de maio/15 o valor total de coparticipação a ser pago pela agravada foi de R$ 1.740,44 (cf. Id origem 68416140).

Nesse contexto, a tentativa de aplicar o Tema 1.032 do STJ representa uma extrapolação indevida do precedente. A premissa daquele julgado é assaz específica – a coparticipação sobre diárias de internação psiquiátrica prolongada –, e não sobre sessões de um procedimento ambulatorial específico, cuja cobertura, aliás, já foi garantida por sentença com eficácia imediata (
ope legis
), nos termos do art. 1.012, § 1º, V, do CPC – pois expressamente confirmou a tutela de urgência.

Ademais, ao se compulsar o instrumento contratual que rege a relação entre os litigantes (juntada ao id origem 70777663), verifica-se que, conquanto prevista a cláusula de coparticipação no percentual de 50% (cinquenta por cento) sobre os procedimentos ambulatoriais, o pacto é silente quanto a qualquer espécie de teto ou limitador financeiro para as cobranças mensais. Tal omissão contratual, na prática, permite a imposição de uma onerosidade potencialmente ilimitada à beneficiária, cuja materialização é atestada pelo próprio histórico de faturamento colacionado aos autos originários, que demonstra a cobrança de valores significativamente variáveis e crescentes, sem a observância de qualquer teto.

Por outro lado, não há como dispensar
por completo
o beneficiário do recolhimento de sua obrigação contratual de coparticipação prevista no contrato, principalmente por não se tratar de uma exigência, em regra, ilegal ou abusiva e por constar expressamente o fator de coparticipação claramente no contrato entabulado.

A solução que emerge de precedentes desta (citada inclusive no Parecer da PGJ anexo ao Id 14657938) e de outras cortes de justiça do país é no sentido de autorizar a cobrança da coparticipação,
impondo-se, entretanto, uma limitação

para não inviabilizar o tratamento.
Vejamos:

EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO . TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DO VALOR DE COPARTICIPAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO. I . CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu provimento liminar em "Ação de Obrigação de Fazer" movida por N.L.S., menor impúbere, determinando a suspensão da cobrança de coparticipação relativa ao tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA) . A agravante sustenta a validade da cláusula contratual de coparticipação, no percentual de 20%, e requer a reforma da decisão para manter as cobranças. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação de 20% pode ser aplicada ao tratamento de TEA, conforme estipulado no contrato; (ii) estabelecer se a cobrança dessa coparticipação, sem limitações, inviabiliza a continuidade do tratamento devido ao grande número de sessões semanais necessárias. III . RAZÕES DE DECIDIR A cláusula de coparticipação prevista no contrato de plano de saúde, no percentual de 20%, é válida, desde que esteja expressamente e claramente prevista no instrumento contratual, conforme disposto no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, a cobrança de coparticipação pode ser considerada abusiva quando representa uma restrição severa ao acesso aos serviços médico-hospitalares ou quando transfere integralmente os custos ao usuário, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) . No caso concreto, o tratamento do TEA exige um número elevado de sessões semanais, o que, nos moldes da cobrança de coparticipação, pode inviabilizar a continuidade do tratamento, tornando-o excessivamente oneroso para o consumidor. Precedentes dos Tribunais têm adotado a solução de limitar o valor da coparticipação para evitar que o custo excessivo impeça o tratamento contínuo, especialmente em casos que envolvem tratamento multidisciplinar e de longa duração, como o TEA. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido . Tese de julgamento:
A cláusula de coparticipação nos planos de saúde é válida quando prevista expressamente e com clareza no contrato, desde que não transfira integralmente os custos ao consumidor ou restrinja severamente o acesso aos serviços. A cobrança de coparticipação para tratamento de TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da contraprestação mensal do plano, de modo a garantir a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário.
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art . 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.940 .930/SE, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 11/4/2024; STJ, REsp n. 2 .001.108/MT, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 9/10/2023; TJSP, AgI . 22674097220238260000, rel. Des. Carlos Alberto de Salles, DJSP 01/03/2024; TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50056232420248080000, rel. Des . Ewerton Schwab Pinto Junior, DP: 10/09/2024. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50111201920248080000, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, julgado em 18/11/2024).

EMENTA.: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO. AUTORIZADO ABATIMENTO DA COPARTICIPAÇÃO. RISCO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. LIMITE DE DUAS VEZES O VALOR DA CONTRAPRESTAÇÃO MENSAL . DECISÃO ALTERADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Embora a coparticipação tenha previsão legal e contratual, em razão da frequência do tratamento multidisciplinar por que passa o autor, com várias sessões no mês, o desconto de coparticipação neste momento seria capaz de prejudicar o acesso ao serviço de saúde . 2. Por outro lado, dispensar o beneficiário do recolhimento de sua obrigação contratual de coparticipação,
principalmente por não se tratar de uma exigência em regra ilegal ou abusiva, representa medida que vai de encontro aos princípios da razoabilidade, da boa-fé contratual, do “pacta sunt servanda” e é capaz de desestabilizar o equilíbrio financeiro do contrato.
3.
A solução que emerge de precedentes de outras cortes de justiça do país é no sentido de autorizar cobrança da coparticipação, impondo-se, entretanto, uma limitação para não inviabilizar o tratamento
. 4.
No caso, adequado limitar a exigência de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal,
objeto de desconto no contracheque do titular do plano. 5. Merece singelo reparo a decisão tão somente para autorizar o desconto mensal a título de coparticipação, limitado a duas vezes o valor da mensalidade do plano .. 6. Recurso conhecido e provido em parte. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50056232420248080000, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível, julgado em 10/09/2024).

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO DOMICILIAR . COPARTICIPAÇÃO EXCESSIVA. LIMITAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO . I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência em ação ordinária, objetivando compelir a operadora de plano de saúde a fornecer medicamento oncológico sem a incidência de coparticipação. 2 . A agravante foi diagnosticada com adenocarcinoma pulmonar e teve prescrito o medicamento Tagrisso 80mg. A operadora não negou a cobertura do medicamento, mas condicionou o fornecimento ao pagamento de coparticipação de 50% (cinquenta por cento) do custo do tratamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3 . A questão em discussão consiste em saber se a coparticipação exigida pelo plano de saúde pode ser considerada abusiva por restringir severamente o acesso ao tratamento médico prescrito. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde é válida, desde que não resulte em financiamento integral do tratamento pelo segurado ou crie obstáculo intransponível ao acesso aos serviços . 5. Conforme jurisprudência do STJ, a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano se mostra razoável quando o percentual contratado impõe ônus excessivo ao segurado, inviabilizando o tratamento e comprometendo sua subsistência. 6.
No caso concreto, a cobrança de 50% do valor do medicamento oncológico resultaria em um custo exorbitante se comparada à renda da agravante, o que configura fator restritivo severo ao acesso ao tratamento
. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Agravo de instrumento parcialmente provido para confirmar a decisão que determinou o fornecimento do tratamento oncológico com coparticipação limitada ao valor da mensalidade do plano. Tese de julgamento: "A cláusula de coparticipação em plano d e saúde, ainda que contratualmente prevista, não pode impor ônus excessivo ao segurado, restringindo seu acesso ao tratamento médico essencial .
Nesses casos, é legítima a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano.
" Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 197; CPC, art. 300 . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.812.435/RS, Rel. Min . Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 25.11.2019; STJ, REsp 2 .098.930/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j . 20.08.2024. (TJ-MG - Agravo de Instrumento: 52863496020248130000, Relator.: Des .(a) Joemilson Donizetti Lopes, Data de Julgamento: 23/04/2025, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/04/2025).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – DEFERIMENTO – Decisão que determina a suspensão da cobrança de coparticipação incidente sobre as terapias multidisciplinares prescritas pelo método ABA – Inconformismo da operadora de saúde – Parcial acolhimento – Reconhecimento da validade de cláusula de coparticipação – Precedente do STJ – Necessidade, todavia, de limitação dos valores pagos a título de coparticipação, a fim de não inviabilizar o acesso da criança autora ao tratamento – Prescrição médica juntada aos autos que indica tratamento com 05h semanais de sessões de psicologia e 05h semanais de fonoaudiologia, ambas pelo método ABA – Cobrança de coparticipação nos termos do contrato que implicaria em custo adicional de cerca de R$ 843,20 mensais, apenas em relação às sessões de psicologia e fonoaudiologia – Prescrição médica de tratamento multidisciplinares abrangendo outras especialidades, em outros métodos – Contrato que prevê o pagamento de R$ R$ 130,67 a título de mensalidade –
Razoável a limitação, neste momento processual, da cobrança mensal de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde
– Decisão parcialmente reformada – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2317322-23.2023.8 .26.0000 Presidente Prudente, Relator.: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 15/02/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/02/2024)

Anota-se, inclusive, que em caso que envolvia fornecimento de medicamento oncológico pelo plano de saúde, julgado pelo STJ, no qual também estava sendo cobrada a porcentagem de 50% (cinquenta por cento) a título de coparticipação da beneficiária, a eminente Relatora Nancy Andrighi concluiu por limitar o fator de coparticipação mensal, in verbis:

"(...)

28.
Abstratamente, portanto, a coparticipação no percentual de 50% do valor do contrato da operadora com o prestador não se mostra desarrazoado.

29. Sucede, entretanto, que a coparticipação no custeio de medicamentos, quando cabível,
especialmente os de alto custo e uso contínuo para tratamento de doenças crônicas,

pode levar o beneficiário a uma exposição financeira tão expressiva, que se torna fator restritor severo ao acesso aos serviços, capaz até de comprometer a própria subsistência e de seus familiares
.

30. Daí porque, no julgamento do REsp n. 2.001.108/MT (julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023), a Terceira Turma, 'com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês',
decidiu que 'é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário'.
Na ocasião, embora tenha sido mantida a coparticipação, limitou-se o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao equivalente a uma mensalidade, até a completa quitação.

31. Aliás, é oportuno destacar que essa solução foi prevista na Resolução 433/2018 da ANS, a qual, embora suspensa pelo STF (ADPF 532/DF) e posteriormente revogada pela ANS, evidenciou a necessidade do estabelecimento de limites objetivos para proteger a dignidade dos usuários frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação cobrados pelas operadoras de plano de saúde.

32. Por todo o exposto,
merece reforma o acórdão, quanto a este ponto, a fim de que seja permitida a cobrança da coparticipação prevista no contrato, limitando o pagamento pelo beneficiário, a cada mês, ao valor equivalente a uma mensalidade (...)"
(REsp n. 2.098.930/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/8/2024, DJe de 22/8/2024.) (grifos nossos).

A demandante/recorrente possui quadro clínico de esquizofrenia, e sendo declarada relativamente incapaz para praticar atos da vida civil foi interditada, sendo, portanto, hipervulnerável. Assim, mostra-se razoável e plausível a limitação da coparticipação mensal prevista em contrato ao valor da mensalidade individual paga pela recorrida (R$ 699,67), o que proponho.

Por todo o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso, para reformar a decisão agravada, permitindo-se a cobrança de coparticipação mensal à usuária (Agravada) prevista em contrato, relativa às sessões e materiais utilizados no tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT), limitando o pagamento pela beneficiária recorrida, a cada mês, ao valor equivalente a uma mensalidade.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto proferido pela Eminente Relatora.

Des. Robson Luiz Albanez