Tribunal: TJES
Processo: 5000590-87.2021.8.08.0055
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO
Órgão julgador: CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Práticas Abusivas; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2025-12-14

Ementa:
Ementa
: PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. TEMA REPETITIVO 1.069/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – CONSECTÁRIOS DA CONDENAÇÃO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral de cirurgias plásticas reparadoras indicadas por médico assistente de beneficiária submetida previamente a cirurgia bariátrica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a recusa da operadora em custear as cirurgias pleiteadas, sob alegação de ausência de cobertura ou inadequação administrativa, configura ilícito contratual; (ii) definir se a conduta da operadora enseja reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A controvérsia sobre a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátricas encontra-se pacificada pelo Tema Repetitivo 1.069/STJ, que reconhece a natureza funcional e reparadora desses procedimentos quando indicados pelo médico assistente.

O ônus de demonstrar o caráter meramente estético da cirurgia recai sobre a operadora de saúde, a qual, no caso concreto, não produziu qualquer prova técnica em sentido contrário nem requereu produção de prova pericial.

A recusa injustificada prolongou o sofrimento físico e psicológico da beneficiária, o que configura violação à boa-fé contratual e enseja indenização por danos morais, conforme orientação consolidada do STJ, e o valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 7.000,00, é proporcional e razoável, considerando os critérios compensatórios e pedagógicos da reparação.

A atualização da indenização deve observar a nova sistemática legal, incidindo a Taxa Selic deduzido o IPCA, nos termos dos arts. 389 e 406 do CC/2002 com redação da Lei 14.905/2024 e da tese firmada pelo STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000590-87.2021.8.08.0055

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ANDRESSA FACCINI

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. TEMA REPETITIVO 1.069/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – CONSECTÁRIOS DA CONDENAÇÃO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral de cirurgias plásticas reparadoras indicadas por médico assistente de beneficiária submetida previamente a cirurgia bariátrica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a recusa da operadora em custear as cirurgias pleiteadas, sob alegação de ausência de cobertura ou inadequação administrativa, configura ilícito contratual; (ii) definir se a conduta da operadora enseja reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A controvérsia sobre a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátricas encontra-se pacificada pelo Tema Repetitivo 1.069/STJ, que reconhece a natureza funcional e reparadora desses procedimentos quando indicados pelo médico assistente.

O ônus de demonstrar o caráter meramente estético da cirurgia recai sobre a operadora de saúde, a qual, no caso concreto, não produziu qualquer prova técnica em sentido contrário nem requereu produção de prova pericial.

A recusa injustificada prolongou o sofrimento físico e psicológico da beneficiária, o que configura violação à boa-fé contratual e enseja indenização por danos morais, conforme orientação consolidada do STJ, e o valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 7.000,00, é proporcional e razoável, considerando os critérios compensatórios e pedagógicos da reparação.

A atualização da indenização deve observar a nova sistemática legal, incidindo a Taxa Selic deduzido o IPCA, nos termos dos arts. 389 e 406 do CC/2002 com redação da Lei 14.905/2024 e da tese firmada pelo STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
Apelação Cíve
l
interposta por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por Andressa Faccini, a qual julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a operadora de saúde ao custeio integral dos procedimentos cirúrgicos reparadores indicados e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Em suas razões recursais (id. 72545755), a Unimed Vitória suscita, preliminarmente, a necessidade de reforma integral da sentença, sob os seguintes fundamentos: (i) Ausência de negativa de cobertura, afirmando que houve apenas inadequação administrativa da solicitação, vez que os procedimentos indicados seriam realizados por prestador não credenciado; (ii) Regularidade e legalidade dos atos praticados, com observância estrita das diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, especialmente no que tange à aplicação do rol taxativo de procedimentos e à vedação de custeio de procedimentos não contemplados na lista oficial; (iii) Inexistência de urgência ou necessidade comprovada, uma vez que a cirurgia bariátrica fora realizada em 2018 e os procedimentos pleiteados foram classificados como eletivos, não havendo risco iminente ou lesão irreparável; (iv) Descaracterização do dano moral, por ausência de ato ilícito e em virtude da inexistência de negativa indevida de cobertura, requerendo, alternativamente, a redução do valor fixado a esse título; (v) Ao final, pugna pela improcedência total dos pedidos iniciais, com a inversão do ônus da sucumbência.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade – estando o recurso preparado-, passo ao exame do mérito recursal.

A autora narra em sua exordial que é beneficiária do plano de saúde da apelante e foi submetida a uma cirurgia bariátrica em 10/05/2018, resultando em uma perda ponderal superior a 38 quilos. Em decorrência, desenvolveu excesso de pele e flacidez em diversas partes do corpo (mamas, abdômen, dorso, flancos, pube e pálpebras), o que lhe acarreta sofrimento físico (assaduras, odor) e psicológico (constrangimento, perturbação da imagem corporal, quadro depressivo). Com base em laudos de cirurgião plástico e psicólogo, sustenta que os procedimentos cirúrgicos indicados não possuem caráter estético, mas sim reparador e complementar ao tratamento da obesidade mórbida. Alega que, após solicitar administrativamente a cobertura em 22/11/2021 , a ré emitiu guia de negativa em 03/12/2021, configurando ato ilícito e falha na prestação do serviço, o que fundamenta os pedidos cominatório e indenizatório.

A r. sentença vergastada, proferida pelo Juízo da Vara Única de Marechal Floriano/ES, julgou parcialmente procedentes os pedidos, fundamentando sua decisão na tese vinculante firmada no
Tema Repetitivo 1.069/STJ
, reconhecendo, assim, o caráter reparador e funcional das cirurgias pleiteadas, e afastando a alegação de que seriam meramente estéticas. Considerou, ainda, que a recusa da operadora foi injustificada e abusiva, configurando dano moral, e condenou a Ré a custear integralmente os procedimentos e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

Alega a Apelante que não teria havido negativa de cobertura, mas apenas uma pendência administrativa. Tal argumento não se sustenta, haja vista que a Guia de Solicitação de Internação (ID 14998393) é categórica ao exibir o status
"negada"
para todos os procedimentos pretendidos pela Apelada. A observação de que a negativa se deu pela "ausência de credenciamento do prestador" não descaracteriza a recusa do tratamento, ao contrário, evidencia a falha da operadora que, diante de uma solicitação de tratamento de cobertura obrigatória, limitou-se a negar a guia em vez de cumprir com seu dever de indicar um prestador de sua rede apto ou, na ausência, viabilizar o custeio. Inclusive, a apelada demonstrou ao id 14998414 ter encaminhado e-mail à oepradora apelante informando o interesse em realizar os procedimentos pretendidos com médico e em hospital credenciado da Unimed, não justificando a negativa.

A resistência da Apelante em prover a cobertura não se limitou apenas na esfera administrativa, mas se perpetuou judicialmente,
infirmando o caráter reparador dos procedimentos cirúrgicos pretendidos,
e a controvérsia sobre a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátrica foi definitivamente pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do
Tema Repetitivo 1.069.
Segundo a ementa do RESp 1870834/SP (Tema Repetitivo nº 1.069), julgado pelo c.STJ em 13/09/2023 (DJe de 19/09/2023), verbis:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii)
havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
. 3. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.)

A exegese da tese vinculante estabelece um dever jurídico impositivo às operadoras de plano de saúde, no sentido de que a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional, quando indicadas pelo médico assistente como desdobramento do tratamento de obesidade mórbida, não constitui mera faculdade, mas sim uma obrigação contratual e legal. O mesmo precedente, em uma ponderação de interesses, resguarda à operadora a prerrogativa de, diante de uma dúvida plausível e fundamentada quanto ao caráter meramente estético da intervenção, instaurar o procedimento da junta médica, a qual funcionará como instância para dirimir a controvérsia de ordem técnico-assistencial.

No caso dos autos, a Apelada instruiu a inicial com laudos médico e psicológico (ID 14998389 e 14998390), que fundamentam a imprescindibilidade das cirurgias para tratar sequelas físicas e comorbidades psíquicas, e o laudo médico, em particular,
aponta o caráter reparador de todos os procedimentos prescritos.

Diante de tal quadro, incumbia à Apelante o ônus de demonstrar o suposto caráter puramente estético desses procedimentos, encargo do qual não se desincumbiu, já que não apresentou qualquer laudo técnico em sentido contrário, tampouco pugnou pela produção de prova pericial para tanto. Pelo contrário, instada a especificar as provas que pretendia produzir (
ID 14998416
), a operadora requereu expressamente o julgamento antecipado da lide (
ID 14998419
), abdicando da oportunidade de se desincumbir de seu ônus probatório.

A Apelante, por sua vez, não logrou produzir qualquer prova técnica que infirmasse tais laudos. Pelo contrário, instada a especificar as provas que pretendia produzir (
ID 14998416
), a operadora requereu expressamente o julgamento antecipado da lide (
ID 14998419
), abdicando da oportunidade de se desincumbir de seu ônus probatório.

Assim, não tendo a Apelante produzido prova técnica conclusiva e imparcial sobre o caráter estritamente estético dos múltiplos procedimentos indicados, a manutenção da sentença de improcedência quanto à obrigação de fazer é medida que se impõe.

A propósito, cito:

“(...). A controvérsia sobre a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátricas está pacificada pelo Tema Repetitivo 1.069 do STJ, que reconhece o caráter reparador e funcional dos procedimentos indicados pelo médico assistente.
A ausência de produção de provas pela operadora, como laudo técnico ou auditoria interna, inviabiliza a caracterização dos procedimentos como meramente estéticos e revela falha na comprovação da tese defensiva
. A negativa injustificada de cobertura de procedimentos indispensáveis à saúde física e mental da beneficiária configura ilícito contratual apto a gerar indenização por dano moral, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE.
Recurso desprovido.”(TJES. Apel. 0000480-91.2021.8.08.0050. Relatora. DESª ELIANA J. MUNHÓS FERREIRA. Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL. Julgado em 18/08/2025)

A alegação da Recorrente acerca da taxatividade do rol da ANS, por sua vez, resta superada pela força normativa do precedente vinculante firmado no Tema 1.069/STJ, que incide especificamente sobre a matéria controvertida. Ao fixar tese de observância obrigatória no sentido de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional pós-bariátrica é de cobertura impositiva, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu uma regra jurídica específica para a hipótese dos autos, prevalecendo sobre a discussão genérica acerca da natureza do rol, tornando, pois, despicienda a digressão sobre a taxatividade ou exemplaridade da listagem da agência reguladora para o deslinde da presente causa.

No que atine à reparação por danos extrapatrimoniais, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacificado no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por parte da operadora de plano de saúde, em regra, configura dano moral. Tal orientação se justifica porque a conduta transcende o mero dissabor inerente ao inadimplemento contratual, porquanto vulnera a esfera psíquica do beneficiário, já fragilizado por sua condição de saúde.

Essa orientação, contudo, é temperada pela própria Corte Superior, que afasta o dever de indenizar nas hipóteses em que a recusa se ampara em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, desde que a operadora não viole os deveres anexos da boa-fé. Nesses casos, a conduta não se afigura ilícita a ponto de gerar dano a direito da personalidade. (AgInt no AREsp nº 2.094.389/RR, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 2/12/2022; AgInt no AREsp nº 2.038.816/RS, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 20/6/2022; AgInt no REsp nº 1.927.347/RS, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 28/5/2021, e REsp nº 1.651.289/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 5/5/2017).

Na hipótese vertente, a situação da Apelada subsume-se à regra do dever de indenizar. Isso porque a negativa de cobertura para as cirurgias plásticas reparadoras, longe de se fundar em dúvida jurídica plausível, impôs à paciente o prolongamento de um quadro de angústia e abalo à sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima decorrente das alterações corporais consequentes da cirurgia bariátrica, o que torna imperativo o reconhecimento dos danos morais.

Nesse contexto, a conduta da operadora revela-se reprovável, a justificar a imposição de uma compensação pecuniária. A verba indenizatória, fixada na origem em
R$
7
.000,00 (
sete
mil reais)
, atende aos postulados da razoabilidade e da proporcionalidade, cumprindo seu duplo caráter — compensatório para a vítima e pedagógico-punitivo para o ofensor — sem ensejar enriquecimento ilícito e sem destoar dos parâmetros adotados por esta Egrégia Corte em casos análogos, a exemplo do julgado em caso semelhante: (TJES, AC nº 5000199-88.2023.8.08.0047, Rel. Des. RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível, julgado em 01/12/2023); (TJES. Apel. 0000480-91.2021.8.08.0050. Relatora. DESª ELIANA J. MUNHÓS FERREIRA. Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL. Julgado em 18/08/2025).

Subsidiariamente, a Apelante pleiteia que, em caso de manutenção da condenação, a atualização do valor da indenização por danos morais seja realizada exclusivamente pela taxa SELIC, a qual, segundo aduz, englobaria tanto a correção monetária quanto os juros de mora. De fato, o julgador a quo, na sentença, deixou de explicitar o(s) índice(s) de correção monetária e juros de mora.

Em vigor desde agosto de 2024, a Lei nº 14.905/24, promoveu alteração no ordenamento jurídico pátrio ao estabelecer uma a sistemática para o cálculo dos consectários legais em obrigações civis, nos seguintes termos:

Código Civil (com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024):

Art. 389. Não cumprida a obrigação, responde o devedor por perdas e danos, mais juros,
atualização monetária
e honorários de advogado.

Parágrafo único. Na hipótese de o
índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica,

será aplicada a variação do

Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA)
, apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ou do índice que vier a substituí-lo.

Art. 406. Quando não forem convencionados, ou quando o forem sem taxa estipulada, ou quando provierem de determinação da lei, os juros serão fixados de acordo com a
taxa legal
.

§ 1º A taxa legal corresponderá à
taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic)
,
deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código
.

Corroborando a necessidade de adequação e fornecendo o norte hermenêutico para a matéria, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, em aresto paradigmático (AgInt no AREsp n. 2.059.743/RJ, da relatoria do eminente Ministro Antonio Carlos Ferreira, julgado em 11/02/2025), enfrentou diretamente a questão da harmonização da nova lei com os cenários de marcos temporais distintos para juros e correção. Naquele precedente, a Corte Superior assentou que, para evitar o
bis in idem
, a metodologia de cálculo deve ser modular, in verbis: “
Tese de julgamento: A Taxa Selic deve ser aplicada como juros moratórios quando não há determinação específica de outro índice no título judicial, vedada sua acumulação com qualquer outro índice de atualização monetária. Quando não houver cumulação de encargos, deve ser aplicada a Taxa Selic no período de incidência dos juros de mora, deduzido o o índice do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), ainda que as obrigações tenham sido constituídas antes da alteração legislativa"
. (AgInt no AREsp n. 2.059.743/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 11/2/2025, DJEN de 20/2/2025.)

Pelo exposto,
dou parcial
provimento
ao recurso, reformando em parte a sentença, apenas para determinar que, sobre o valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 7.000,00 (sete mil reais), incida a Taxa SELIC, deduzido o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), na forma da atual redação do art. 406, CC, e a partir da data do arbitramento judicial da indenização, continue incidindo a taxa Selic de forma isolada, englobando tanto a correção monetária quanto os juros, vedada qualquer cumulação com outros encargos legais.

Sem a majoração prevista no Art. 85, §11 do CPC em razão do provimento ainda que parcial do apelo.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto da Relatora.