Tribunal: TJES
Processo: 5010665-61.2024.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2025-03-17

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010665-61.2024.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MAURO BATISTA DOS SANTOS
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº. 5010665-61.2024.8.08.0030

RECORRENTE:
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO:
MAURO BATISTA DOS SANTOS

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR
.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA POR COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE
.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDICO ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

VOTO

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado Id. 12073145. Contrarrazões pela parte contrária em Id. 12073149.

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id. 12073145), eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei nº. 9.099/1995, já que se verifica que se encontra tempestivo, cabível e preparado.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id 12073142), em que o juízo
a quo
julgou nos seguintes termos: “Ante o exposto,
JULGO PROCEDENTE o pedido inicial,
resolvendo o mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a)
CONDENAR a parte ré ao pagamento de danos morais à parte autora, no importe de R$10.000,00 (dez mil reais),
a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do CC) a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e incidir juros moratórios pela taxa SELIC (art. 406, § 1º do CC) a partir da citação (art. 405 do CC), devendo, a partir de tal data (citação), incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária;
c) RATIFICAR a liminar de ID 48586121.
Sem custas e honorários, nos termos do artigo 55, da Lei n°. 9099/95. Havendo pagamento voluntário, expeça-se alvará.”

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais em que o autor, ora recorrido, aduz possuir Hiperplasia Prostática Benigna, realizando acompanhamento médico há 10 anos, e que, diante do agravamento da condição clínica, com
risco de evolução para quadro oncológico,
o médico assistente prescreveu a realização do exame de Ressonância Magnética Multiparamétrica de Próstata, conforme documento constante em Id. 12073064.

Ocorre que, tal exame foi negado pela ré, ora recorrente, sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS, não ocorrendo indicação de exame alternativo pelo plano de saúde.

Assim, em exordial, a parte autora requereu a concessão da tutela provisória de urgência, para realização do exame “Ressonância Magnética Multiparamétrica de Próstata”, além da condenação da requerida por danos morais, fixada em valor não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais) por negativa indevida da autorização do exame.
Em
r. Sentença do juízo primevo,
restou entendid
a a procedência
integral
do pleito
autoral.

Irresignada, a ré/recorrente sustenta a ausência de ato ilícito, tendo em vista suposta legalidade da negativa, argumentando que o tratamento solicitado não possui cobertura obrigatória, nos termos da legislação vigente e do contrato firmado entre as partes, não havendo comprovação da necessidade do exame e de recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde. Nessa lógica, requer a exclusão da condenação em danos morais, ou, alternativamente, sua minoração.

Pois bem.

De início, saliento que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte Recorrente e o Recorrido, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência dos consumidores perante o fornecedor de produtos e/ou serviços.

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25).

Compulsando os autos,
coaduno com o entendimento do juízo
a quo
, que concluiu ser inadmissível a recusa da parte demandada,
ora recorrente,
em autorizar o tratamento pleiteado, sob a simples alegação de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Isto porque, em que pese o entendimento exarado no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, que decidiu que as operadoras não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, o ministro Luis Felipe Salomão, relator em ambos os processos, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotadas as técnicas do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos. Senão vejamos, a seguir:

i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Como narra a r. sentença, o exame foi negado pela requerida, ora Recorrente, por não estar previsto na Rol da Resolução Normativa n° 465, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, assim, inexiste indeferimento expresso pela ANS de cobertura do procedimento.

Além disso, da análise das provas apresentadas pelo Recorrido, entendo que o acompanhamento por vários anos e os laudos apresentados evidenciam a necessidade do exame de Ressonância Magnética Multiparamétrica para diagnóstico preciso, especialmente diante do aumento progressivo do PSA e risco de evolução para quadro oncológico, restando comprovada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

Quanto à recomendação de órgãos técnicos, é certo que o autor já realizou diversos outros exames previstos no rol da ANS para obter um diagnóstico preciso, porém, ainda pairavam dúvidas ao médico assistente, que em razão de tal fato, solicitou o exame objeto desta demanda.

O citado exame está inserido na Tabela de Procedimento, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS, conforme PORTARIA Nº 1.096, DE 8 DE DEZEMBRO DE 2023, sendo amplamente evidenciada a eficácia do exame para o caso em comento, conforme demonstrado por artigos colacionados em exordial, motivos pelo qual entendo que a taxatividade do rol da ANS deve ser afastada.

Além disso, a requerida, embora tenha negado a autorização, não indicou alternativa equivalente e igualmente eficaz para substituição, não demonstrando a desnecessidade de realização do exame.

Desse modo, vejo que a jurisprudência é iterativa no sentido de que o dito rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e pode ser afastado quando há expressa indicação médica pela necessidade do procedimento solicitado. Senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA
. [...] 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão, e que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. [...] (STJ; AgInt no AgInt no REsp n. 1.935.909/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/5/2022).
(
grifo nosso
)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERLOCUTÓRIO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINOU O CUSTEIO DE EXAME PARA SEQUENCIAMENTO GENÉTICO. RECURSO DA OPERADORA RÉ. AVENTADA A INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. TESE REJEITADA.
ENTENDIMENTO PREDOMINANTE DE QUE O REFERIDO ROL POSSUI NATUREZA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA QUE ACOMETE A PARTE AUTORA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. PARECER DE MÉDICO ASSISTENTE QUE REVELA A NECESSIDADE DO EXAME PARA PROSSEGUIR COM O TRATAMENTO DA ENFERMIDADE. DECISÃO ACERTADA.
MULTA. ARGUMENTAÇÃO A PONTAR A EXCESSIVIDADE DA MULTA FIXADA PELO JUÍZO A QUO. NÃO ACOLHIMENTO. VALOR FIXADO QUE SE ENCONTRA EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTE TRIBUNAL EM CASOS SEMELHANTES. QUANTIA CAPAZ DE CONFERIR EFETIVIDADE À TUTELA DE URGÊNCIA. ADEMAIS, MEDIDA JÁ CUMPRIDA PELA RÉ. INTERLOCUTÓRIO INALTERADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC; Agravo de Instrumento n. 5002327-18.2022.8.24.0000, Rel. Des. Osmar Nunes Júnior, Sétima Câmara de Direito Civil, j. 19/05/2022).
(
grifo nosso
)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DO EXAME "ONCOTYPE DX".
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. SOBRESTAMENTO. NÃO CABIMENTO. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário,
a Terceira Turma mantém a orientação firmada ha ́ muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
4. Considerando que não existe determinação de suspensão dos processos que versem sobre a questão em exame, não há que falar em sobrestamento do feito. 5. Agravo interno não provido. ( AgInt no REsp n. 1.877.692/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 11/6/2021.)
(
grifo nosso
)

Veja, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual entendo como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário,
devendo ser mantida a sentença proferida pelo juízo primevo.

No tocante a indenização por danos morais,
entendo por mantê-la nos moldes fixados, uma vez que a situação descrita é suficiente para gerar dano imaterial, não se limitando à esfera do mero aborrecimento, dissabor ou das intempéries do cotidiano, afetando diretamente o direito à saúde do consumidor.

Reputo razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir o Recorrente a adotar uma postura mais diligente, não havendo que se falar na minoração desse valor.

Por esses
motivos,
voto pela manutenção
integral
da r. Sentença.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
LHE NEGO PROVIMENTO.

CONDENO
a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em
20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação,
tendo em vista o disposto no Artigo 55 da Lei 9.099/95 e 85, §2o do Código de Processo Civil.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)