Tribunal: TJES
Processo: 5027453-71.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2025-05-30

Ementa:
EMENTA
:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PSICOTERAPIA. PLANO NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CDC E DA LEI N. 9.656/98. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I - CASO EM EXAME

01. Recurso inominado objetivando a condenação da operadora de plano de saúde à cobertura de sessões de psicoterapia e à indenização por danos morais, em razão da negativa de tratamento. A sentença julgou improcedentes os pedidos, sob o fundamento de que o contrato era não regulamentado e não previa a cobertura pretendida.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

02. A controvérsia reside na aplicabilidade das disposições do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 aos planos de saúde não regulamentados e na abusividade da negativa de cobertura para tratamento essencial à saúde do consumidor.

III - RAZÕES DE DECIDIR

03. O plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não pode limitar os tratamentos prescritos pelo profissional de saúde. A recusa de cobertura para procedimento essencial à recuperação do paciente caracteriza prática abusiva, conforme entendimento do STJ. A aplicação do CDC e da Lei n. 9.656/98 se justifica pela natureza de trato sucessivo do contrato, com renovação automática. Além disso, a negativa causou abalo moral ao consumidor, justificando a reparação.

IV - DISPOSITIVO E TESE

04. Recurso inominado conhecido e provido.

Tese de julgamento
: "1. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. A Lei n. 9.656/98 também se aplica aos contratos de plano de saúde não regulamentados, em razão da natureza de trato sucessivo da relação contratual. 3. A negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do consumidor caracteriza prática abusiva. 4. O dano moral é configurado quando a recusa injustificada da operadora de saúde compromete a integridade física e psicológica do beneficiário. 5. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, com caráter punitivo-pedagógico."

______

Dispositivo citado relevante
: CDC, art. 47 e Art. 51, IV..

Jurisprudência citada relevante
: STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Rel. Min. Raul Araújo, T4 - Quarta Turma, DJe 14/03/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5027453-71.2024.8.08.0024

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: PYETRA JUSTINIANO ARAUJO

RECORRIDO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PSICOTERAPIA. PLANO NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CDC E DA LEI N. 9.656/98. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I - CASO EM EXAME

01. Recurso inominado objetivando a condenação da operadora de plano de saúde à cobertura de sessões de psicoterapia e à indenização por danos morais, em razão da negativa de tratamento. A sentença julgou improcedentes os pedidos, sob o fundamento de que o contrato era não regulamentado e não previa a cobertura pretendida.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

02. A controvérsia reside na aplicabilidade das disposições do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 aos planos de saúde não regulamentados e na abusividade da negativa de cobertura para tratamento essencial à saúde do consumidor.

III - RAZÕES DE DECIDIR

03. O plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não pode limitar os tratamentos prescritos pelo profissional de saúde. A recusa de cobertura para procedimento essencial à recuperação do paciente caracteriza prática abusiva, conforme entendimento do STJ. A aplicação do CDC e da Lei n. 9.656/98 se justifica pela natureza de trato sucessivo do contrato, com renovação automática. Além disso, a negativa causou abalo moral ao consumidor, justificando a reparação.

IV - DISPOSITIVO E TESE

04. Recurso inominado conhecido e provido.

Tese de julgamento
: "1. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. A Lei n. 9.656/98 também se aplica aos contratos de plano de saúde não regulamentados, em razão da natureza de trato sucessivo da relação contratual. 3. A negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do consumidor caracteriza prática abusiva. 4. O dano moral é configurado quando a recusa injustificada da operadora de saúde compromete a integridade física e psicológica do beneficiário. 5. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, com caráter punitivo-pedagógico."

______

Dispositivo citado relevante
: CDC, art. 47 e Art. 51, IV..

Jurisprudência citada relevante
: STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Rel. Min. Raul Araújo, T4 - Quarta Turma, DJe 14/03/2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

RECURSO INOMINADO: 5027453-71.2024.8.08.0024

RECORRENTE: PYETRA JUSTINIANO ARAUJO

RECORRIDO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

JUIZ SENTENCIANTE: DRA. MAIZA SILVA SANTOS

RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA
:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PSICOTERAPIA. PLANO NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CDC E DA LEI N. 9.656/98. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I - CASO EM EXAME

01. Recurso inominado objetivando a condenação da operadora de plano de saúde à cobertura de sessões de psicoterapia e à indenização por danos morais, em razão da negativa de tratamento. A sentença julgou improcedentes os pedidos, sob o fundamento de que o contrato era não regulamentado e não previa a cobertura pretendida.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

02. A controvérsia reside na aplicabilidade das disposições do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 aos planos de saúde não regulamentados e na abusividade da negativa de cobertura para tratamento essencial à saúde do consumidor.

III - RAZÕES DE DECIDIR

03. O plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não pode limitar os tratamentos prescritos pelo profissional de saúde. A recusa de cobertura para procedimento essencial à recuperação do paciente caracteriza prática abusiva, conforme entendimento do STJ. A aplicação do CDC e da Lei n. 9.656/98 se justifica pela natureza de trato sucessivo do contrato, com renovação automática. Além disso, a negativa causou abalo moral ao consumidor, justificando a reparação.

IV - DISPOSITIVO E TESE

04. Recurso inominado conhecido e provido.

Tese de julgamento
: "1. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. A Lei n. 9.656/98 também se aplica aos contratos de plano de saúde não regulamentados, em razão da natureza de trato sucessivo da relação contratual. 3. A negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do consumidor caracteriza prática abusiva. 4. O dano moral é configurado quando a recusa injustificada da operadora de saúde compromete a integridade física e psicológica do beneficiário. 5. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, com caráter punitivo-pedagógico."

______

Dispositivo citado relevante
: CDC, art. 47 e Art. 51, IV..

Jurisprudência citada relevante
: STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Rel. Min. Raul Araújo, T4 - Quarta Turma, DJe 14/03/2022.

RELATÓRIO

Em síntese, PYETRA JUSTINIANO ARAUJO ajuizou ação contra a UNIMED NORTE CAPIXABA buscando a concessão de sessões de psicoterapia, negadas pelo plano de saúde, e indenização por danos morais. O pedido de tutela provisória foi indeferido, e a ré contestou a demanda, que prosseguiu sem acordo.

No julgamento, o juiz ressaltou a distribuição do ônus da prova e a possibilidade de inversão em relações de consumo. No entanto, constatou-se que o contrato da autora era “não regulamentado”, sem previsão de cobertura para psicoterapia. A operadora ofereceu a migração para um plano regulamentado com essa cobertura, mas a autora optou por permanecer no plano antigo por razões financeiras.

O magistrado concluiu que a negativa do plano foi legítima, não havendo falha na prestação do serviço ou direito à indenização. Assim, julgou improcedentes os pedidos e extinguiu o processo com resolução do mérito (art. 487, I, CPC)..

Nas razões recursais, o recorrente pleiteia a fixação de indenização por danos morais, bem como que seja determinado que o réu seja compelido a fornecer sessões de psicoterapia, para o seu tratamento de saúde .

A Recorrida apresentou contrarrazões ao recurso inominado, sustentando pela manutenção da sentença pelos seus próprios fundamentos..

Eis o relatório.

PROJETO DE VOTO

Defiro o pedido de gratuidade de justiça, conforme a prova da hipossuficiência financeira do autor no ID 12067548.

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos (art. 42, § 1º, Lei 9099/95), motivo pelo qual o recebo apenas em seu efeito devolutivo, ante a falta de requisitos para concessão de efeito suspensivo (art. 43, Lei 9099/95).

Da análise dos autos, verifico que o presente recurso merece prosperar.
Ao compulsar dos autos, verifico que a parte recorrida não comprovou a legalidade da negativa de tratamento fornecida à consumidora.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Assim sendo, o pacto deve observar os princípios da equidade, equilíbrio contratual e proteção do consumidor contra cláusulas abusivas, na forma dos artigos 47 e 51, inciso V do CDC:

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

Assim sendo, entendo que a Lei n° 9.656/98 (Lei dos planos de saúde) também se aplica aos planos de saúde não regulamentados (anteriores a promulgação do diploma legal), tendo em vista que o contrato celebrado entre as partes é de trato sucessivo e prazo não determinado, sendo renovado anualmente.

Destarte, o rol de cobertura obrigatória a ser fornecida pelos planos de saúde privados, disposto na Lei n° 9.656/98, também se aplica aos planos de saúde não regulamentados, como no caso da parte recorrente.

Logo, entendo pela procedência do pedido autoral pela autorização, por parte do plano de saúde, do acompanhamento solicitado, ou seja, mediante a concessão de sessões de psicoterapia, conforme documento de id 11080987.

Por conseguinte, entendo ser devida a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais, tendo em vista que a negativa do tratamento essencial a recuperação da saúde do consumidor enseja violação aos direitos da personalidade, consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTATURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Assim, conforme
entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, o montante dos danos morais deve ser suficiente para reparar, como bem observou o Exmº. Sr. Ministro Sálvio de Figueiredo Teixeira, Relator, no âmbito do Colendo Superior Tribunal de Justiça, do recurso especial nº 215.607:

“[...] a indenização por danos morais
deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando a reparação que venha a constituir-se em enriquecimento indevido, com manifestos abusos e exageros, devendo o arbitramento operar com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes
, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso. Ademais, deve ela contribuir para desestimular o ofensor a repetir o ato, inibindo sua conduta antijurídica”. (g.n.)

Nesse aspecto, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) a gravidade do dano; 2) o grau de culpa do ofensor; 3) a capacidade econômica da vítima; 4) a capacidade econômica do ofensor.

Destarte, cabe ao julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os
princípios da razoabilidade e da proporcionalidade
, tendo em vista que o valor da indenização deve ser fixado levando em consideração o caráter punitivo-pedagógico, no sentido de reparar o dano, inibir eventuais e futuros atos danosos, e, simultaneamente, não causar enriquecimento ilícito da parte indenizada.

Dessa forma, fixo a quantia de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, a título de danos extrapatrimoniais, pois se mostra proporcional e razoável, de modo a atender a pretensão autoral.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto e
DOU PROVIMENTO
para reformar a r. sentença, julgando procedente a exordial, para determinar que a ré autorize e/ou custeie as sessões com psicólogo descritas nesta peça inicial até o término do tratamento da parte recorrente. Além disso, condeno o banco ao pagamento de
danos morais
no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com incidência de juros de mora a partir do evento danoso, pela SELIC (com abatimento do IPCA) e correção monetária, também pela SELIC (sem abatimentos), a partir do arbitramento (data deste julgamento).

Deixo de condenar a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do art. 55 da Lei n° 9.099/95.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do artigo 40 da Lei n° 9.099/95.

JOÃO MONTEIRO FAZOLO CHAVES

Juiz Leigo

Homologo o projeto de voto apresentado pelo Juiz Leigo, na forma do artigo 40 da Lei 9.099/95.

Vitória/ES, data da assinatura eletrônica.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)