Tribunal: TJES
Processo: 5009932-54.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-12-12

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO (ABEMACICLIBE). COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. REGISTRO NA ANVISA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. IRRELEVÂNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DEMONSTRADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão da 6ª Vara Cível de Vitória que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência determinando o custeio dos medicamentos Abemaciclibe e Fulvestranto para tratamento de câncer de mama.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) se o fornecimento do medicamento Abemaciclibe é de cobertura obrigatória; (ii) se a prescrição por médico não credenciado afasta o dever da operadora de custeio; (iii) se estão presentes os requisitos da tutela de urgência (art. 300, CPC).

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para permitir a cobertura de medicamentos não incluídos no rol da ANS, desde que possuam eficácia científica comprovada ou recomendação por órgãos de saúde de renome internacional.

O Abemaciclibe possui registro na ANVISA e indicação expressa em bula para tratamento de câncer de mama avançado ou metastático, preenchendo os requisitos legais de cobertura.

A jurisprudência pacífica do STJ estabelece que a natureza taxativa do rol da ANS é irrelevante em se tratando de medicamentos oncológicos, cuja cobertura é obrigatória.

O fato de a prescrição ter sido feita por médico não credenciado não exime a operadora da obrigação de custeio, pois o contrato cobre a doença.

Presentes a probabilidade do direito (comprovação médica do tratamento necessário e de sua cobertura) e o perigo de dano (risco de progressão de câncer com recidiva), mantém-se a tutela de urgência concedida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura de medicamentos oncológicos ainda que de uso domiciliar.

A prescrição por médico não credenciado, por si só, não afasta o dever de cobertura contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009932-54.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARIA IZABEL CRUZ

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO (ABEMACICLIBE). COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. REGISTRO NA ANVISA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. IRRELEVÂNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DEMONSTRADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão da 6ª Vara Cível de Vitória que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência determinando o custeio dos medicamentos Abemaciclibe e Fulvestranto para tratamento de câncer de mama.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) se o fornecimento do medicamento Abemaciclibe é de cobertura obrigatória; (ii) se a prescrição por médico não credenciado afasta o dever da operadora de custeio; (iii) se estão presentes os requisitos da tutela de urgência (art. 300, CPC).

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para permitir a cobertura de medicamentos não incluídos no rol da ANS, desde que possuam eficácia científica comprovada ou recomendação por órgãos de saúde de renome internacional.

O Abemaciclibe possui registro na ANVISA e indicação expressa em bula para tratamento de câncer de mama avançado ou metastático, preenchendo os requisitos legais de cobertura.

A jurisprudência pacífica do STJ estabelece que a natureza taxativa do rol da ANS é irrelevante em se tratando de medicamentos oncológicos, cuja cobertura é obrigatória.

O fato de a prescrição ter sido feita por médico não credenciado não exime a operadora da obrigação de custeio, pois o contrato cobre a doença.

Presentes a probabilidade do direito (comprovação médica do tratamento necessário e de sua cobertura) e o perigo de dano (risco de progressão de câncer com recidiva), mantém-se a tutela de urgência concedida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura de medicamentos oncológicos ainda que de uso domiciliar.

A prescrição por médico não credenciado, por si só, não afasta o dever de cobertura contratual.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5009932-54.2025.8.08.0000

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
A
:
MARIA IZABEL CRUZ DOS ANJOS

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED
VITÓRIA
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão de Id 70084409 (dos autos de origem), por meio da qual o juízo da 6ª Vara Cível de Vitória, em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por MARIA IZABEL CRUZ DOS ANJOS, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida, ora agravante,
“
autorize e custeie o medicamento antineoplásico solicitado pela Médica no Relatório (id. 70020703), nos termos ali descritos, qual seja: FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO Abemaciclibe (Verzenios®) 100mg – na dose de 02 comprimidos/dia em e Fulvestranto 250 mg / 5ml”.

Em suas razões recursais de Id 14411903, a apelante sustenta, em síntese, que:
I
)
agiu de modo regular, de acordo com as normas da ANS;
II
)
as cláusulas limitativas de cobertura são válidas, não sendo abusivas;
III
)
é indevida a obrigação de custeio de medicamento fora das Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS;
IV)
o médico que indicou o tratamento não integra a rede credenciada e não possui Registro de Qualificação de Especialista (RQE), indispensável para que a profissional possa se apresentar formalmente como especialista em Oncologia Clínica.

Contrarrazões de Id 15074165 pugnando pelo desprovimento do recurso.

Presentes os requisitos de admissibilidade,
conheço
do recurso e passo ao seu julgamento.

Inicialmente importa pontuar que, ante a apresentação espontânea de contrarrazões pela agravada, e encontrando-se o feito apto para julgamento, realizo, desde já, a análise de seu mérito, ficando prejudicado o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Pois bem. Em sua exordial, narra a autora, ora agravada, ser beneficiária de plano de saúde mantido pela requerida e que, no ano de 2022, foi diagnosticada com
“
carcinoma ductal invasivo de mama avançada com recidiva e acometimento axilar ipsilateral”
(CID C50).

Iniciou então tratamento cirúrgico, com retirada da mama direita e, em seguida, tratamento radioterápico e medicamentoso, com hormonoterapia. Após nova cirurgia para extração de linfonodos comprometidos, o exame imuno-histoquímico constatou que o câncer de mama que acomete a agravada apresenta uma característica complexa de significativa progressão.

Foi então prescrito pelo médico oncologista que a acompanha, Dr. Victor Fiorin (CRM-ES 11420), a utilização conjunta dos medicamentos Fulvestranto 250mg/5mL e Abemaciclibe 100mg (Id 70020703), os quais a agravada entende devam ser custeados pelo plano de saúde.

Na hipótese dos autos, o quadro de saúde da recorrida e a indicação dos medicamentos constituem fatos incontroversos, uma vez que, além de demonstrados pela documentação acostada (Id 70018601 e 70020703), não são impugnados pela agravante em seu recurso, que se limita a sustentar a ausência de obrigatoriedade do fornecimento especificamente do fármaco “Abemaciclibe”.

Nesse sentido, no que concerne à taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de fato, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, firmou o entendimento de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo. Todavia, a questão evoluiu significativamente com a superveniência da Lei nº14.454/2022, que alterou a Lei nº9.656/98 para estabelecer critérios que permitem a cobertura de tratamentos não incluídos na lista da agência reguladora, nos seguintes termos:

[Lei nº9.656/98, com redação dada pela Lei nº14.454/2022]

Art.10, §13 - Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso em apreço, verifica-se que o fármaco possui o devido registro na ANVISA e é indicado para o tratamento de neoplasia maligna ou de seus efeitos relacionados e terapia adjuvante.

Nesse sentido, importa ressaltar que a bula do medicamento (Id 70020712) consigna expressamente que o fármaco em questão
“
é indicado para o tratamento de pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático,
receptor hormonal positivo e receptor do fator de crescimento epidérmico 2 negativo: - em combinação com um inibidor da aromatase como terapia endócrina inicial. -
em combinação com fulvestranto
como terapia endócrina inicial ou após terapia endócrina. - como agente único, após progressão da doença após o uso de terapia endócrina e 1 ou 2 regimes quimioterápicos anteriores para doença metastática.

Outrossim, faz-se imperioso observar também o entendimento pacífico do próprio c. Superior Tribunal de Justiça acerca da irrelevância da discussão sobre a taxatividade da lista
na hipótese de medicamentos oncológicos
, ainda que em uso
off label
, uma vez que esses são de fornecimento obrigatório pelo plano de saúde (art.12. I, “c” e II, “g”, da Lei nº9.656/1998).

Nesse preciso sentido se manifestou reiteradamente o c. STJ,
mesmo após o julgamento que fixou a taxatividade do rol da ANS:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANOS DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO.
USO OFF LABEL
.
RECUSA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de

custear medicamento

com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de

fármaco off label

ou de

caráter experimental.

3. Havendo a indevida recusa ao fornecimento de tratamento pela operadora de saúde e reconhecendo a corte de origem ser inegável a dor e o sofrimento experimentados pelo beneficiário de plano, é cabível a condenação a indenização por danos morais.

4. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no REsp 2038460/RN. 2022/0360346-9. Órgão Julgador: Quarta Turma. Relator: João Otávio de Noronha.
Data do Julgamento: 08/04/24.
Data de Publicação: 11/04/24). (grifo nosso)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSO CIVIL.
P
LANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENO ANTINEOPLÁSICO.
USO OFF-LABEL.
TRATAMENTO DE DOENÇA ONCOLÓGICA COBERTA PELO CONTRATO. RECUSA INDEVIDA.
PRECEDENTES. SÚMULAS 7 E 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais, utilizados em tratamento contra o câncer.

2. A Segunda Seção desta Corte Superior, quando do julgamento dos EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, embora tenha firmado entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo,
ressalvou expressamente, o fornecimento dos medicamentos relacionados ao tratamento de câncer.

3. De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado" (AgInt no AREsp n. 2.166.381/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023).
4. Na hipótese, a revisão da conclusão adotada pelo Tribunal originário - acerca da comprovação científica e aprovação do medicamento pela ANVISA desde a data de 16/12/2019 - esbarra na Súmula 7/STJ.
5. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no AREsp 2462893/MT. 2023/0291294-6. Órgão Julgador: Terceira Turma. Relator: Marco Aurélio Bellizze.
Data de Julgamento: 15/04/24.
Data de Publicação: 17/04/24). (grifo nosso)

Por fim, verifica-se que, diversamente do que tenta fazer crer a agravante, o profissional que acompanha a agravada e indicou o uso do medicamento possui a devida Qualificação de Especialista (RQE nº10895) em oncologia clínica e o simples fato de não integrar a rede credenciada do plano não invalidada seu conhecimento técnico e sua indicação de tratamento, não afastando, consequentemente, o dever de custeio do medicamento prescrito, conforme já se manifestou este e. TJ/ES em situações semelhantes anteriores:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ANTINEOPLÁSICO DE USO ORAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. PRELIMINAR EX OFFICIO. PRECLUSÃO. NÃO CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido de fornecimento do medicamento "VISMODEGIB 150 mg (Erivedge)" para tratamento de Síndrome de Carcinoma Basocelular Nevóide.
A operadora de plano de saúde negou a cobertura sob os argumentos de que: (i) o medicamento não consta no rol da ANS; (ii) trata-se de medicamento de uso domiciliar; e (iii) a prescrição foi realizada por médico não credenciado.

A sentença reconheceu a obrigatoriedade da cobertura e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, além da fixação de honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) se a impugnação à inversão do ônus da prova foi tempestiva e cabível na via recursal; (ii) se há obrigatoriedade de cobertura do medicamento, mesmo não constando no rol da ANS e sendo de uso domiciliar; (iii) se a prescrição por médico não credenciado afasta a obrigação do plano de saúde; e (iv) se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. Preliminar ex officio. Não se conhece do capítulo do recurso que impugna a inversão do ônus da prova, pois a redistribuição foi determinada em decisão anterior, sem impugnação tempestiva pela parte interessada. Operou-se, portanto, a preclusão, sendo incabível a rediscussão da matéria em sede de apelação.

2. O medicamento "VISMODEGIB" é classificado como antineoplásico de uso oral e, nos termos do art. 12, I, "c", da Lei nº 9.656/98, sua cobertura é obrigatória pelos planos de saúde, independentemente de estar ou não no rol da ANS. A Lei nº 14.454/2022 reforça que o rol da ANS é apenas referência mínima para cobertura.

3. A prescrição por médico não credenciado não afasta a obrigação de cobertura, pois o contrato de plano de saúde deve garantir tratamento adequado à enfermidade coberta, conforme entendimento jurisprudencial consolidado.
4. A recusa indevida ao fornecimento do medicamento essencial para o tratamento da enfermidade do segurado, especialmente em casos de doença grave, configura dano moral, pois agrava a situação de fragilidade do paciente. O valor arbitrado na sentença (R$ 3.000,00) encontra-se dentro dos padrões adotados pela jurisprudência.

5. Em relação aos honorários advocatícios, correta a fixação do percentual de 10%, mas o valor da causa deve considerar o custo do medicamento para um período de doze meses, conforme disposto no art. 292, §2º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO

Preliminar ex officio acolhida para não conhecer do capítulo recursal referente à inversão do ônus da prova.

No mérito, recurso parcialmente provido para ajustar a base de cálculo dos honorários advocatícios, mantendo-se os demais termos da sentença (TJ/ES. Apelação Cível nº5005747-91.2023.8.08.0048. Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível. Relator: Des. Convocado Aldary Nunes Junior. Data de Julgamento; 03/04/25). (grifo nosso)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO PARA DOENÇA DE CROHN. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO MEDICAMENTO VEDOLIZUMABE – RESOLUÇÃO 465/2021. GAVIDADE DA ENFERMIDADE.

PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO NÃO DESAUTORIZA O CUSTEIO.

RECURSO DESPROVIDO.

1. Ao contrário do que alega a recorrente, o medicamento pretendido, VEDOLIZUMAB (ENTYVIO), indicado para tratamento de pacientes com “DOENÇA DE CROHN”, detém cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde na vigente Resolução normativa 465 da Agência Nacional de Saúde – ANS de 24 de fevereiro de 2021 – que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde que estabelece a cobertura obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde – e alterações.

2. Havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré, exclusivamente, em razão do médico requisitante não ser credenciado é, no mínimo, irrazoável, violando o Código Consumerista.
Afinal, é possível a transcrição da prescrição por outro médico credenciado da empresa a suprir o vício, sendo o que fora providenciado, inclusive, pela parte autora, que instruiu sua inicial com outro laudo de médica credenciada da agravante, chancelando a prescrição do medicamento receitado anteriormente, e colacionando novo receituário, suprindo a exigência que motivou a negativa da operadora.

3. Recurso desprovido (TJ/ES. Agravo de Instrumento nº5002771-95.2022.8.08.0000. Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível. Relatora: Desª. Eliana Junqueira Munhós Ferreira. Data de Julgamento: 07/02/23). (grifo nosso)

Preenchidos, portanto, o requisito da probabilidade do direito e do perigo de dano, este último consubstanciado no risco de agravamento da doença que já apresentou recidiva, cabível o deferimento do pedido de tutela de urgência autoral tal como operado pelo juízo a quo (art.300, CPC).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Vitória/ES, data da assinatura digital.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar integralmente o voto da douta relatoria.

É como voto, respeitosamente.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.