Tribunal: TJES
Processo: 5020537-85.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2025-11-27

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5020537-85.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: LEA AMORIM DE AZEVEDO ROCHA
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº 5020537-85.2024.8.08.0035

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: LEA AMORIM DE AZEVEDO ROCHA

RELATOR: ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

Trata-se de Recurso Inominado interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado por LEA AMORIM DE AZEVEDO ROCHA, condenando a recorrente ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais). A controvérsia originária versa sobre a legalidade da recusa da operadora de saúde em autorizar a realização de um exame de tomografia de crânio solicitado em caráter de urgência.

A decisão recorrida fundamentou que a negativa foi indevida, considerando a situação emergencial da paciente, que buscou atendimento em pronto-socorro após sofrer uma queda com possibilidade de trauma craniano. O juízo de primeiro grau entendeu que a indicação do médico assistente deve prevalecer sobre a análise da auditoria do plano de saúde, configurando a recusa como conduta abusiva e passível de reparação moral.

Em suas razões recursais, a recorrente sustenta a regularidade de sua conduta, afirmando que a negativa de autorização para o exame de tomografia se baseou na ausência de justificativa técnica detalhada na solicitação médica, que continha apenas a indicação genérica de "trauma". Defende que a atuação de sua auditoria médica configura exercício regular de direito. Adicionalmente, alega que a negativa de transferência para outra unidade hospitalar (CIAS) ocorreu por falta de cobertura contratual. Por fim, reitera a inexistência de ato ilícito e, consequentemente, pugna pela improcedência do pedido de danos morais ou, subsidiariamente, pela redução do valor arbitrado.
A parte recorrida não apresentou contrarrazões.

É o breve relatório.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A questão central a ser dirimida é se a recusa da operadora de saúde em autorizar o exame de "Tomografia do Crânio ou sela túrcica ou órbitas", solicitado durante atendimento de urgência em pronto-socorro, configura ato ilícito ensejador de dano moral. A análise dos autos conduz à conclusão de que a sentença deve ser mantida.

A recorrente justifica a negativa do procedimento na ausência de detalhamento técnico na solicitação do médico assistente, que teria se limitado a indicar "trauma" como motivo, sem considerar o contexto clínico urgente apresentado. Tal argumento, contudo, não se sustenta diante das circunstâncias concretas do caso. A recorrida buscou atendimento em pronto-socorro após sofrer uma queda com impacto direto na cabeça, apresentando, conforme consta no relatório médico, sintomas como náuseas, tontura, dor refratária à medicação e hematoma em região occipital. O contexto fático, portanto, evidencia um quadro de urgência que, por si só, justifica a necessidade do exame.

Embora a atuação da auditoria médica seja um mecanismo de regulação legítimo, não pode sobrepor-se de maneira irrazoável à avaliação clínica do profissional que assiste presencialmente o paciente, especialmente em situações emergenciais, onde a celeridade é essencial para a proteção da saúde do paciente.
Exigir um detalhamento burocrático minucioso em um cenário de trauma craniano, onde o tempo é fator crucial, viola a boa-fé objetiva e a própria finalidade do contrato de saúde, que é a proteção à vida e à integridade física do beneficiário.
A recusa, sob o pretexto de formalismo na guia de solicitação, mostrou-se, no caso concreto, desproporcional e abusiva, colocando a paciente em situação de angústia e vulnerabilidade extremas.

O dano moral, no caso, é evidente e ultrapassa o mero dissabor cotidiano. A recorrida, em um momento de fragilidade física e emocional, deparou-se com a recusa do plano de saúde em custear um exame essencial para sua segurança, justificando a imposição do dever de indenizar. O valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), fixado na origem, mostra-se razoável e proporcional, atendendo às funções compensatória e pedagógica da medida, sem implicar enriquecimento sem causa.

Quanto ao argumento de que a negativa de transferência para o CIAS se deu por ausência de cobertura, tal fato não afasta a ilicitude da conduta principal, que foi a recusa do exame de imagem no hospital onde a paciente já se encontrava. A falha primária da operadora foi negar o procedimento diagnóstico indispensável, sendo este o fato gerador do dano moral. Da mesma forma, a alegação de prevalência da legislação específica sobre o Código de Defesa do Consumidor não prospera, uma vez que a aplicação deste se dá de forma subsidiária e harmônica, visando proteger a parte vulnerável da relação contratual, o que é plenamente aplicável ao caso.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Condeno a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Karine M. Prado

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR JOÃO BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)