Tribunal: TJES
Processo: 5029716-81.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2025-09-29

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE REGISTRO NA ANVISA. EXCLUSÃO LEGAL EXPRESSA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela FUNDAÇÃO SAÚDE ITAÚ contra sentença que a condenou a fornecer o medicamento Nabix 10.000 mg, à base de canabidiol, para tratamento de Doença de Parkinson e Doença de Alzheimer, e ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear medicamento à base de canabidiol, de uso domiciliar e sem registro na ANVISA; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura ato ilícito passível de compensação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A Lei nº 9.656/98, no inciso VI do art. 10, exclui expressamente da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses de terapia antineoplásica oral e medicação assistida (
home care
), nas quais o caso não se enquadra.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n. 2.173.999/SC, em caso análogo, firmou o entendimento de que a regra que mitiga a taxatividade do rol da ANS (§ 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98) não supera as exceções legais de cobertura, como a de medicamentos de uso domiciliar.

O precedente da Corte Superior reafirma a clara intenção do legislador de excluir os medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória, a fim de preservar a integridade e a coerência do sistema de saúde suplementar e o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos.

A recusa da operadora, amparada em expressa exclusão legal e contratual, bem como em jurisprudência consolidada, configura exercício regular de um direito, o que afasta a ilicitude da conduta.

Inexistente o ato ilícito, afasta-se o dever de indenizar, não havendo configuração de dano moral a ser compensado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

É lícita a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento de uso domiciliar não enquadrado nas exceções legais, por haver exclusão expressa de cobertura no inciso VI do art. 10 da Lei nº 9.656/98.

A regra de superação do rol da ANS, prevista no § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, não afasta as hipóteses de exclusão de cobertura assistencial expressamente previstas no
caput
do mesmo artigo.

A negativa de cobertura fundamentada em exclusão legal e contratual constitui exercício regular de direito e não enseja condenação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, incisos V e VI, e § 13; art. 12, inciso I, alínea ‘c’, e inciso II, alínea ‘g’. Lei nº 14.454/22. Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor). Código de Processo Civil, art. 85, § 2º, e art. 98, § 3º. Resolução Normativa ANS nº 465, art. 17, parágrafo único, inciso VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608. STJ, REsp n. 2.173.999/SC.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5029716-81.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: FUNDACAO SAUDE ITAU

APELADO: JOSE IZIDORO COSER

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE REGISTRO NA ANVISA. EXCLUSÃO LEGAL EXPRESSA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela FUNDAÇÃO SAÚDE ITAÚ contra sentença que a condenou a fornecer o medicamento Nabix 10.000 mg, à base de canabidiol, para tratamento de Doença de Parkinson e Doença de Alzheimer, e ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 2 questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear medicamento à base de canabidiol, de uso domiciliar e sem registro na ANVISA; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura ato ilícito passível de compensação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A Lei nº 9.656/98, no inciso VI do art. 10, exclui expressamente da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses de terapia antineoplásica oral e medicação assistida (
home care
), nas quais o caso não se enquadra.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n. 2.173.999/SC, em caso análogo, firmou o entendimento de que a regra que mitiga a taxatividade do rol da ANS (§ 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98) não supera as exceções legais de cobertura, como a de medicamentos de uso domiciliar.

O precedente da Corte Superior reafirma a clara intenção do legislador de excluir os medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória, a fim de preservar a integridade e a coerência do sistema de saúde suplementar e o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos.

A recusa da operadora, amparada em expressa exclusão legal e contratual, bem como em jurisprudência consolidada, configura exercício regular de um direito, o que afasta a ilicitude da conduta.

Inexistente o ato ilícito, afasta-se o dever de indenizar, não havendo configuração de dano moral a ser compensado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

É lícita a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento de uso domiciliar não enquadrado nas exceções legais, por haver exclusão expressa de cobertura no inciso VI do art. 10 da Lei nº 9.656/98.

A regra de superação do rol da ANS, prevista no § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, não afasta as hipóteses de exclusão de cobertura assistencial expressamente previstas no
caput
do mesmo artigo.

A negativa de cobertura fundamentada em exclusão legal e contratual constitui exercício regular de direito e não enseja condenação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, incisos V e VI, e § 13; art. 12, inciso I, alínea ‘c’, e inciso II, alínea ‘g’. Lei nº 14.454/22. Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor). Código de Processo Civil, art. 85, § 2º, e art. 98, § 3º. Resolução Normativa ANS nº 465, art. 17, parágrafo único, inciso VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608. STJ, REsp n. 2.173.999/SC.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - PAULA CHEIM JORGE - Vogal / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - PAULA CHEIM JORGE (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL: 5029716-81.2021.8.08.0024

APELANTE
: FUNDAÇÃO SAÚDE ITAÚ

APELADO
: JOSÉ IZIDORO COSER

JUÍZA: DRA. FERNANDA CORREA MARTINS

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatado, t
rata-se de Apelação Cível interposta pela FUNDAÇÃO SAÚDE ITAÚ em face da r. sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vitória, Comarca da Capital, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por JOSÉ IZIDORO COSER.

A sentença recorrida (Id. 15314696) julgou procedentes os pedidos autorais para: (i) determinar que a requerida forneça o medicamento Nabix 10.000 mg, na forma prescrita pelo médico assistente; e (ii) condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, com juros e correção monetária. A decisão fundamentou-se no dever da operadora de custear o tratamento indicado como essencial para a saúde do beneficiário, considerando abusiva a negativa de cobertura.

Em suas razões recursais (Id. 15314707), a apelante FUNDAÇÃO SAÚDE ITAÚ sustenta, em suma, que a sentença deve ser reformada, aduzindo: (i) preliminarmente, a nulidade da sentença por error in procedendo, ante o julgamento antecipado da lide sem a necessária instrução probatória para análise técnica da matéria; (ii) no mérito, a ausência de obrigatoriedade de fornecimento de produto sem registro na ANVISA, com base na tese fixada no Tema 990/STJ; (iii) a inexistência de evidência científica que sustente a superioridade do tratamento pleiteado; (iv) a legalidade da recusa, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, o que encontra exclusão expressa no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98; (v) a conduta da operadora pautou-se no estrito cumprimento do dever legal e das cláusulas contratuais, o que afasta a ilicitude; (vi) a violação ao princípio do equilíbrio econômico-financeiro do contrato; e, por fim, (vii) a inexistência de danos morais a serem indenizados, porquanto agiu em exercício regular de direito. Requer, ao final, o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Em contrarrazões (Id. 15314720), o apelado JOSÉ IZIDORO COSER pugna pela manutenção da sentença, argumentando, em síntese: (i) a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual, conforme Súmula 608 do STJ; (ii) a obrigatoriedade de cobertura do tratamento para as doenças que o acometem (Parkinson e Alzheimer), ambas cadastradas no CID; (iii) a abusividade da negativa, que ameaça o objeto do contrato e a saúde do beneficiário idoso; (iv) a inaplicabilidade do Tema 990/STJ ao caso, pois o medicamento possui autorização de importação pela ANVISA, o que evidencia sua segurança sanitária e o distingue do precedente; (v) a jurisprudência recente do STJ tem se posicionado favoravelmente à cobertura de fármacos à base de canabidiol em situações análogas; e (vi) a configuração do dano moral in re ipsa, decorrente da recusa indevida de tratamento essencial, que agrava a aflição e angústia do paciente. Requer, por fim, o desprovimento do recurso e a majoração dos honorários advocatícios.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça pelo desprovimento recursal.

A matéria devolvida a este Egrégio Tribunal de Justiça consiste em analisar a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento à base de canabidiol, de uso domiciliar e sem registro na ANVISA, bem como a ocorrência de dano moral indenizável.

De início, cumpre assinalar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
” (DJe 17.04.2018)

Note-se, por oportuno e relevante,
ter
referida compreensão ganh
ado
especial destaque após as alterações promovidas no artigo 1º,
caput
, da Lei 9656/98, pela Lei 14454/22,
o qual passou
a estabelecer, expressamente, a aplicação simultânea, aos contratos de planos de assistência à saúde, tanto da legislação específica, quanto das disposições da Lei 8078/90 (Código de Defesa do Consumidor).

Fixadas estas premissas, impõe-se ressaltar que, em atenção ao princípio da força obrigatória dos contratos, as partes signatárias, observados os limites legais e os princípios gerais do direito, encontram-se vinculadas às obrigações assumidas à época da pactuação da avença, razão pela qual as Operadoras de Saúde não são obrigadas a garantir uma cobertura universal a seus clientes, até mesmo porque esta varia de acordo com o Plano, e, necessariamente, o valor contratado pelo consumidor.

Dito isso
, passo à análise da controvérsia.

O cerne da questão reside em determinar se a operadora de plano de saúde, ora apelante, tem o dever legal e contratual de custear o medicamento “Nabix 10.000 mg”, à base de canabidiol, prescrito para o tratamento das patologias que acometem o apelado (Doença de Parkinson e Doença de Alzheimer), por se tratar de fármaco de uso domiciliar e sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 10 as exceções à cobertura assistencial obrigatória. Dentre elas, destacam-se os incisos V e VI, que excluem, respectivamente, o “fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados” e o “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12”.

Logo, extrai-se do artigo 10, inciso VI, da Lei 9656/98, bem como do artigo 17, parágrafo único, inciso VI, da Resolução Normativa 465, da ANS,
a exclusão, como regra, do fornecimento de medicamentos para uso domiciliar do plano referência de assistência à saúde
, salvo nos casos de tratamentos antineoplásicos orais e a medicação assistida (
home care
), vide artigo 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”, da Lei 9656/98.

No caso em tela, é incontroverso que o medicamento pleiteado, “Nabix 10.000 mg”, é de uso domiciliar e não se enquadra nas exceções legais (terapia antineoplásica). A própria petição inicial e o relatório médico (Id. 15314647 e 15314648) atestam a natureza do tratamento, a ser administrado fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial.

Entretanto, como visto, a
legislação de regência é clara ao isentar as operadoras da obrigação de custear medicamentos para uso domiciliar, com exceção daqueles destinados a tratamentos antineoplásicos. Tal exclusão visa a manter o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde, evitando que a cobertura se estenda a situações que descaracterizariam a natureza do serviço, aproximando-o de um seguro farmacêutico irrestrito.

Não se está, com isso, a contestar a eficácia ou a adequação do recurso terapêutico prescrito pelo médico que acompanha o paciente. A questão a ser dirimida é estritamente jurídica e contratual, limitando-se a definir os contornos da obrigação assumida pela operadora.

Ademais, a pretensão autoral encontra óbice também no inciso V do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, que exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. Conforme se extrai dos autos, o medicamento em questão não possui registro na ANVISA, sendo sua importação autorizada em caráter excepcional para uso próprio, o que não se confunde com o registro sanitário que atesta sua segurança e eficácia segundo os padrões nacionais e o incorpora ao rol de medicamentos comercializáveis no país.

Não suficiente, o Superior Tribunal de Justiça, no Recurso Especial nº 2.173.999/SC, que guarda similitude fática e jurídica com o presente caso, concluiu que a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar é lícita e não é superada pela regra do § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98 (introduzido pela Lei nº 14.454/2022), que mitigou a taxatividade do rol da ANS.

Nesse mesmo precedente (REsp n. 2.173.999/SC), a Corte Superior foi enfática ao reafirmar a clara intenção do legislador de excluir os medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória, interpretando de forma harmônica os dispositivos da Lei nº 9.656/98 para preservar a integridade e coerência do sistema jurídico.

Referido julgado restou ementado nos seguintes termos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR À BASE DE CANABIDIOL NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA DEVIDA. I.
Hipótese em exame
1.
Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral em que se alega indevida negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar pela operadora de plano de saúde. (...)
II.
Questão em discussão
3.
O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento à base de canabidiol (pasta de canabidiol), de uso domiciliar, não previsto no rol da ANS, prescrito para o tratamento de beneficiária diagnosticada com transtorno do espectro autista. III. Razões de decidir (...)
5.
Com o espírito de manter a integridade do sistema jurídico, devem ser interpretados o inciso VI e o § 13, ambos do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo a harmonizar o seu sentido e alcance para deles, então, extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal no que tange à cobertura, pela operadora do plano de saúde, de medicamento para tratamento domiciliar.
6.
É clara intenção do legislador, desde a redação originária da Lei 9.656/1998, de excluir os medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória imposta às operadoras de planos de saúde
. 7. "A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998"
(REsp 2.071.955/RS, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024).
IV.
Dispositivo
8.
Recurso especial conhecido e provido. (
STJ
; REsp n. 2.173.999/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/6/2025, DJEN de 27/6/2025.)

Assim, a recusa da operadora em fornecer o medicamento “Nabix 10.000 mg” constitui exercício regular de um direito, amparado por expressa exclusão legal e contratual, não havendo que se falar em ato ilícito e, por conseguinte, em dever de indenizar por danos morais.

A conduta da apelante esteve pautada no estrito cumprimento das normas que regem o setor de saúde suplementar, não se vislumbrando abusividade ou falha na prestação do serviço que pudesse ensejar a reparação extrapatrimonial.

Posto isto, a teor da fundamentação retroaduzida,
conheço do recurso e dou-lhe provimento
para reformar a r. sentença e julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial, declarando a inexistência da obrigação da apelante de custear o medicamento pleiteado e afastando a condenação por danos morais.

Em razão da sucumbência, inverto os ônus, condenando a parte autora, ora apelada, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. Em virtude da gratuidade da justiça que defiro ao demandante/apelado, suspendo a exigibilidade dos ônus sucumbenciais por força do artigo 98, §3º, do CPC.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para dar provimento ao recurso.