Tribunal: TJES
Processo: 0006194-48.2019.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2025-09-18

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. COLANGITE. EMERGÊNCIA COM RISCO IMEDIATO À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por Thaina de Oliveira Selestrino, confirmando liminar de cobertura integral de internação e procedimento cirúrgico (CPRE) e condenando a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00, acrescida de juros e correção, além de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se o quadro clínico apresentado pela beneficiária caracteriza situação de emergência apta a afastar a carência contratual;
(ii) determinar se a recusa de cobertura gera dano moral indenizável e se o valor arbitrado na sentença se mostra proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98 estabelece que se considera emergência o evento que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizado em declaração do médico assistente, hipótese comprovada no caso por laudo que indicou risco de colangite e necessidade urgente de intervenção.

A negativa de cobertura com fundamento em carência contratual é ilegal em casos de emergência médica, sendo abusiva a limitação do atendimento às primeiras 12 horas, pois essa restrição esvazia a garantia legal de proteção à saúde e à vida.

A operadora não pode substituir-se ao médico assistente para rediscutir o caráter emergencial do quadro clínico atestado, sob pena de afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

A recusa indevida de cobertura em situação de risco imediato configura dano moral in re ipsa, que dispensa prova específica do abalo psíquico, pois decorre da violação da dignidade do consumidor em momento de vulnerabilidade extrema.

O valor da indenização fixado em R$5.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado ao caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de internação e procedimento necessário para o tratamento de quadro emergencial caracterizado por risco imediato à saúde, atestado por médico assistente, configura prática abusiva e ilegal, independentemente da existência de carência contratual.

A limitação temporal de cobertura de urgência ou emergência prevista em resolução administrativa não prevalece sobre o direito fundamental à saúde assegurado na Lei nº 9.656/98.

A recusa indevida de cobertura em situação de emergência gera dano moral presumido, sendo cabível a indenização correspondente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C, I; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV, e 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgRg no AREsp nº 1.067.343/RS, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 18/5/2017; STJ, REsp nº 1.692.764/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 19/12/2017.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0006194-48.2019.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: THAINA DE OLIVEIRA SELESTRINO

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. COLANGITE. EMERGÊNCIA COM RISCO IMEDIATO À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por Thaina de Oliveira Selestrino, confirmando liminar de cobertura integral de internação e procedimento cirúrgico (CPRE) e condenando a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00, acrescida de juros e correção, além de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se o quadro clínico apresentado pela beneficiária caracteriza situação de emergência apta a afastar a carência contratual;
(ii) determinar se a recusa de cobertura gera dano moral indenizável e se o valor arbitrado na sentença se mostra proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98 estabelece que se considera emergência o evento que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizado em declaração do médico assistente, hipótese comprovada no caso por laudo que indicou risco de colangite e necessidade urgente de intervenção.

A negativa de cobertura com fundamento em carência contratual é ilegal em casos de emergência médica, sendo abusiva a limitação do atendimento às primeiras 12 horas, pois essa restrição esvazia a garantia legal de proteção à saúde e à vida.

A operadora não pode substituir-se ao médico assistente para rediscutir o caráter emergencial do quadro clínico atestado, sob pena de afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

A recusa indevida de cobertura em situação de risco imediato configura dano moral in re ipsa, que dispensa prova específica do abalo psíquico, pois decorre da violação da dignidade do consumidor em momento de vulnerabilidade extrema.

O valor da indenização fixado em R$5.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado ao caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de internação e procedimento necessário para o tratamento de quadro emergencial caracterizado por risco imediato à saúde, atestado por médico assistente, configura prática abusiva e ilegal, independentemente da existência de carência contratual.

A limitação temporal de cobertura de urgência ou emergência prevista em resolução administrativa não prevalece sobre o direito fundamental à saúde assegurado na Lei nº 9.656/98.

A recusa indevida de cobertura em situação de emergência gera dano moral presumido, sendo cabível a indenização correspondente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C, I; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV, e 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgRg no AREsp nº 1.067.343/RS, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 18/5/2017; STJ, REsp nº 1.692.764/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 19/12/2017.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0006194-48.2019.8.08.0035

APELANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
THAINA DE OLIVEIRA SELESTRINO

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da respeitável sentença proferida pelo MM. Juízo da 2ª Vara Cível de Vila Velha, Comarca da Capital, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, processo nº 0006194-48.2019.8.08.0035, ajuizada por THAINA DE OLIVEIRA SELESTRINO, ora Apelada, que julgou procedentes os pedidos para:

Confirmar a medida liminar;

Condenar a Demandada ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, devendo ser acrescidos de juros de mora pela taxa SELIC desde a citação, e correção monetária, a partir desta data;

Condenar, ainda, a Demandada ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais da parte contrária, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

A parte autora afirma que:
(1)
em 15 de março de 2019, buscou atendimento no Pronto Socorro do Hospital de Vila Velha, apresentando um quadro clínico grave, diagnosticado como colelitíase com colestase, caracterizado por intensas dores abdominais, náuseas, icterícia e acolia fecal;
(2)
conforme laudos médicos acostados, foi-lhe indicada, com caráter de urgência, a necessidade de internação hospitalar para a realização de um procedimento de Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE), essencial para o estudo e a desobstrução de suas vias biliares;
(3)
não obstante a indicação médica e o quadro de risco, a Apelante negou a autorização para a internação e o procedimento, sob a alegação de que a beneficiária ainda se encontrava em período de carência contratual para internações e exames de alta complexidade;
(4)
diante da negativa, a Apelada pleiteou a concessão de tutela de urgência para compelir a Apelante a autorizar e custear integralmente sua internação e o tratamento necessário, bem como a condenação da operadora de saúde ao pagamento de uma indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A sentença foi de procedência dos pedidos.

Nas suas razões de recurso (id 10918749) a Apelante pugna pela reforma da Sentença sustentando, em síntese, que
(1)
o quadro da Apelada não se enquadrava na definição legal de urgência ou emergência, conforme o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, pois não resultava de acidente pessoal ou complicação gestacional, nem implicava risco
imediato
de vida;
(2)
a Apelada estava em período de carência contratual para internações, uma vez que seu plano foi reativado em 04/01/2019, após um cancelamento ocorrido em 17/10/2016, lapso temporal superior aos 60 dias que permitiriam o aproveitamento de carências;
(3)
mesmo em situações de emergência durante o período de carência, a cobertura obrigatória se limitaria às primeiras 12 (doze) horas de atendimento ambulatorial, conforme a Resolução CONSU nº 13/1998, não abrangendo a internação hospitalar;
(4)
inexistência de ato ilícito a ensejar a condenação por danos morais, por se tratar de mera divergência na interpretação de cláusulas contratuais;
(5)
subsidiariamente, pugna pela redução do valor da indenização para patamares razoáveis, sugerindo o montante de R$1.000,00 (mil reais).

A controvérsia, portanto, cinge-se na verificação da legalidade da conduta da operadora de plano de saúde, ora Apelante, ao negar cobertura para internação hospitalar e procedimento cirúrgico indicados à Apelada, sob o fundamento de não cumprimento do período de carência contratual. Desdobram-se, a partir daí, duas questões essenciais: a primeira, se o quadro clínico da beneficiária configurava uma situação de emergência apta a afastar a exigência da carência; e a segunda, se a negativa perpetrada pela Apelante foi capaz de gerar dano moral indenizável e, em caso afirmativo, se o
quantum
arbitrado na origem se mostra adequado.

Da Negativa de Cobertura e da Caracterização da Emergência

É cediço que a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza em seu artigo 12, inciso V, a estipulação de prazos de carência nos contratos.

Contudo, essa mesma legislação estabelece exceções a essa regra, visando proteger bens jurídicos de maior relevância, como a vida e a saúde do consumidor. A principal exceção encontra-se no artigo 35-C do referido diploma legal, que torna obrigatória a cobertura do atendimento em casos de urgência e emergência.

O inciso I do artigo 35-C define como
emergência
os casos que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente”
.

No caso em julgamento, a guia de solicitação de internação, documento que goza de presunção de veracidade e que foi devidamente valorado pelo Juízo
a quo
, é categórica ao descrever o quadro da Apelada e consignar a seguinte observação: "
emergência médica risco de colangite
" (fls. 13). A colangite, como é de conhecimento médico, é uma infecção grave das vias biliares que, se não tratada de forma célere e adequada, pode evoluir para quadros de sepse e até mesmo óbito, configurando, inequivocamente, uma condição que implica risco de lesões irreparáveis e, potencialmente, risco imediato de vida.

A tese da Apelante, de que a situação não se amolda à definição legal de emergência por não ser decorrente de acidente pessoal ou complicação gestacional, revela uma interpretação restritiva e equivocada da lei. A Apelante confunde os conceitos de urgência e emergência, que, embora tratados conjuntamente pela lei para fins de cobertura, possuem definições distintas. A emergência, como visto, está atrelada ao risco à vida ou à integridade física, exatamente como atestado pelo profissional de saúde que assistia a Apelada.

Portanto, não cabe à operadora do plano de saúde, por meio de seus auditores ou prepostos, reavaliar o diagnóstico ou o caráter emergencial de um procedimento quando já atestado pelo médico assistente.

Tal conduta representaria uma indevida ingerência na autonomia profissional do médico e, mais grave, colocaria em xeque a própria finalidade do contrato de plano de saúde, que é a de garantir a assistência necessária para o restabelecimento da saúde do beneficiário, especialmente nos momentos de maior vulnerabilidade. A recusa, sob este prisma, se mostra manifestamente abusiva.

Igualmente improcedente é a alegação de que a cobertura, mesmo em caso de emergência, estaria limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento ambulatorial, com base na Resolução CONSU nº 13/1998.

Tal limitação temporal revela-se incompatível com a garantia de cobertura integral em situações de emergência, pois esvazia o conteúdo do direito assegurado pela Lei nº 9.656/98.

Se a emergência evolui para a necessidade de internação ou de procedimento complexo, como a CPRE no caso dos autos, a cobertura deve ser garantida de forma contínua e completa, sob pena de se frustrar o objetivo principal da norma e do próprio contrato, que é a preservação da vida e da saúde do paciente.

A internação não foi uma escolha, mas uma consequência direta e necessária do quadro emergencial apresentado.

Do Dano Moral e do Quantum Indenizatório

Superada a questão da ilicitude da negativa de cobertura, passo à análise da condenação por danos morais.

A jurisprudência tem se consolidado no sentido de que a recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, especialmente em situações de urgência ou emergência, não se configura como um mero dissabor ou simples inadimplemento contratual. A conduta da Apelante, ao negar um procedimento essencial e de caráter emergencial a uma paciente que se encontrava em quadro de dor aguda e com risco de complicações graves, transborda a esfera do aborrecimento cotidiano e atinge frontalmente os direitos da personalidade da Apelada.

A angústia, o temor e a aflição psicológica vivenciados por quem, em um momento de extrema fragilidade, se vê desamparado pela entidade que contratou justamente para lhe prover segurança e assistência à saúde, são evidentes. A negativa da Apelante agravou o sofrimento da Apelada, submetendo-a a um estresse desnecessário e violando sua dignidade como pessoa humana. O dano moral, em tais circunstâncias, é presumido (
in re ipsa
), decorrendo do próprio fato da recusa injustificada.

No que concerne ao valor da indenização, o montante de R$5.000,00 (cinco mil reais), fixado na r. sentença, mostra-se consentâneo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, razão pela qual deve ser mantido.

Do exposto
, conheço do recurso e a ele nego provimento, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela Apelante para o patamar de
12% (doze por cento)
sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.

Acompanho o voto da Relatoria.