Tribunal: TJES
Processo: 5021235-91.2024.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2025-12-19

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5021235-91.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ALANA DE MIRANDA GALVAO
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº 5021235-91.2024.8.08.0035

Origem
: Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 2º Juizado Especial Cível

RECORRENTE
: ALANA DE MIRANDA GALVAO

RECORRIDO
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

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PROJETO DE VOTO
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Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa
: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA PARA BENEFICIÁRIA COM TEA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE REDE DISPONIBILIZADA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. AUSÊNCIA DE NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Em apertada síntese, alega a autora que realizava terapia ABA em clínica situada em Vila Velha/ES, mas que a requerida direcionou o tratamento para estabelecimento localizado em Vitória/ES, distante de seu domicílio e de difícil acesso, razão pela qual arcou com custos particulares para permanecer na clínica originalmente frequentada. Pede nestes termos, indenização por danos materiais no valor de R$ 2.800,00 referente ao custeio do tratamento na clínica escolhida e danos morais no montante de R$ 10.000,00.

2. A sentença objurgada julgou improcedente os pedidos formulados na exordial. Inconformada, a parte autora interpôs recurso inominado a fim de desafiá-la.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se a disponibilização de local de tratamento para clínica credenciada situada em município limítrofe configura falha na prestação do serviço apta a obrigar o plano a custear tratamento em clínica não integrante da rede credenciada e, ainda, se há responsabilidade civil por danos materiais e morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Compulsando os autos, entendo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46, da lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “
Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de turma recursal de juizados especiais que, em consonância com a lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida
”).

5. O art. 373, I e II, do CPC, fixa o ônus probatório quanto aos fatos constitutivos e impeditivos ou modificativos do direito afirmado, admitindo-se a inversão nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, desde que demonstrada a verossimilhança das alegações ou a hipossuficiência.
6. Consoante o conjunto probatório, a autora realiza terapia ABA em clínica não credenciada, arcando voluntariamente com os respectivos custos, embora a requerida ofereça atendimento especializado em município limítrofe, integrante da região metropolitana. A propósito, não há qualquer comprovação nos autos no sentido de que a clínica custeada pela consumidora integrava a rede credenciada da Ré, e muito que ela conduzia o tratamento com a referida clínica.

7. Destarte, não se verifica negativa indevida de cobertura ou recusa de tratamento pela requerida, mas apenas a inexistência de credenciamento da clínica indicada pela autora, o que não implica, por si só, falha na prestação do serviço.

8. No caso concreto, aplica-se o artigo 5º da Resolução Normativa ANS no 566/2022, que assim dispõe:
"Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município
.”. Com efeito, diante da existência de prestador de serviço em município limítrofe em que o plano opera para a promoção do tratamento ABA do dependente, correta a r. sentença, considerando sobretudo a proximidade geográfica e extensão urbana entre os municípios onde reside a consumidora e a clínica credenciada disponibilizada a ela.

9. Nesse sentido também caminha a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. REFORMA DA DECISÃO LIMINAR. I. CASO EM EXAME 1 . Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento especializado para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica situada no município de residência do autor. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento em clínica situada no município de domicílio do beneficiário ou se a disponibilização do serviço em município limítrofe, que integra a mesma região de saúde, atende à obrigação contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Resolução nº 566/2022 permite que, na inexistência de prestador credenciado no município de domicílio, a operadora de plano de saúde oferte atendimento em município limítrofe ou na mesma região de saúde, não sendo exigida a presença de clínicas conveniadas em todos os municípios. 4. A atuação da agravante se alinha às disposições da ANS, uma vez que disponibilizou atendimento em clínica situada em município limítrofe e integrante da mesma região de saúde do município de domicílio do beneficiário. 5. A exigência de que o plano de saúde mantenha clínicas credenciadas em cada município acarretaria desequilíbrio contratual e inviabilidade operacional, especialmente em regiões com municípios contíguos e interligados. 6. É válido o agrupamento de municípios em regiões de saúde para fins de atendimento dos planos, desde que não inviabilize o tratamento (STJ, REsp nº 1.286.133/MG e REsp nº 2.112 .090/SP). 7. Inexistem provas de que a disponibilização do tratamento em município limítrofe comprometeria a efetividade do atendimento requerido pelo beneficiário. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer tratamento em todos os municípios onde seus beneficiários residem, podendo ofertar atendimento em município limítrofe ou na mesma região de saúde. 2. A disponibilização de atendimento em município limítrofe atende à obrigação contratual, desde que o acesso ao serviço não inviabilize o tratamento do beneficiário. Dispositivos relevantes citados: Resolução nº 566/2022, art. 5º . Jurisprudência relevante citada: TJES, AI nº 5001649-76.2024.8.08 .0000, Rel. Des. Fábio Brasil Nery, Publ. 04 .11.2024; TJPR, ApCiv nº 0006878-05.2020.8 .16.0038, Rel. Des. Marco Antônio Antoniassi, J . 08.08.2022; TJSP, AC nº 1009812-49.2021 .8.26.0152 15921836, Rel. Des . Maria do Carmo Honório, J. 06.08.2022; TJRJ, AI nº 0000447-80 .2023.8.19.0000, Rel . Des. Gilberto Clovis Farias Matos, DORJ 06.06.2023; TJSP, AC nº 1002066-55 .2019.8.26.0038, Rel . Des. Marcus Vinícius Rios Gonçalves, J. 04.10 .2013. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50120844620238080000, Relator.: ADRIANA COSTA DE OLIVEIRA, 4ª Câmara Cível)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – MÉTODO ABA – DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE – POSSIBILIDADE NO CASO CONCRETO - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – A Resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, agrupou os municípios limítrofes nas chamadas “regiões de saúde”, definidas como “espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde”. 2 - O agrupamento se justifica, pois, como delineado pela Ministra Nancy Andrighi, “num país de proporção continental como o Brasil, não há como exigir que as operadoras de planos de saúde mantenham, em cada um dos mais de 5.500 municípios brasileiros, todas as coberturas de assistência à saúde contratadas por seus beneficiários.” (REsp n. 2.112.090/SP). 3 - A questão deve ser analisada à luz do caso concreto e do princípio da razoabilidade, com o intuito de averiguar se a oferta do serviço, da forma em que feita pela operadora, não inviabiliza o próprio tratamento. 4 - Neste caso, não assiste razão ao agravante, pois, não obstante a sua residência no município de Serra, fato é que a operadora disponibilizou as terapias em Vitória, tratando-se, portando, de município limítrofe, integrante da região metropolitana. 5 - Em que pese a inconveniência do deslocamento (cerca de 20 km), ao menos em grau de cognição sumária, inerente à tutela provisória, tem-se que a agravada está cumprindo as cláusulas contratuais em observância às normas que regem o setor, não sendo possível, neste momento, o acolhimento do pleito autoral. 6 - Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50138174720238080000, Relator.: FABIO BRASIL NERY, 4ª Câmara Cível)

IV. DISPOSITIVO

10. Da conclusão.
Recurso inominado DESPROVIDO
. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, na forma do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

11. Por força da sucumbência recursal, condena-se a parte autora/recorrente no pagamento das custas processuais, assim como nos honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 10% sobre o valor da condenação ou, não havendo condenação, do valor corrigido da causa (art. 55 da lei 9.099/95). No entanto,
suspende-se
a exigibilidade da verba sucumbencial (custas e honorários sucumbenciais), ante a concessão do benefício da justiça gratuita em favor da autora/recorrente

FREDERICO BRITO BERGER

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

GUSTAVO HENRIQUE PROCÓPIO SILVA

JUIZ DE DIREITO

Documento assinado eletronicamente

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)