Tribunal: TJES
Processo: 5021658-84.2024.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2025-12-20

Ementa:
Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO FORA DO DOMICÍLIO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. REEMBOLSO DE DESPESAS COM HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
É cabível o reembolso das despesas com hospedagem e alimentação realizadas pelo consumidor quando demonstrado que o deslocamento para outro estado decorreu da ausência de profissional credenciado pelo plano de saúde para a realização do tratamento. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Presunção de veracidade dos fatos narrados e inversão do ônus da prova. Sentença mantida.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5021658-84.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: HAIANY ROBERTA GUILHERME DE JESUS RODNITZKY
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO FORA DO DOMICÍLIO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. REEMBOLSO DE DESPESAS COM HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
É cabível o reembolso das despesas com hospedagem e alimentação realizadas pelo consumidor quando demonstrado que o deslocamento para outro estado decorreu da ausência de profissional credenciado pelo plano de saúde para a realização do tratamento. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Presunção de veracidade dos fatos narrados e inversão do ônus da prova. Sentença mantida.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n.º 5021658-84.2024.8.08.0024

Recorrente: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: HAIANY ROBERTA GUILHERME DE JESUS RODNITZKY

Relator: DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

PROJETO DE VOTO

DR. DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Ementa.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO FORA DO DOMICÍLIO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. REEMBOLSO DE DESPESAS COM HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

É cabível o reembolso das despesas com hospedagem e alimentação realizadas pelo consumidor quando demonstrado que o deslocamento para outro estado decorreu da ausência de profissional credenciado pelo plano de saúde para a realização do tratamento. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Presunção de veracidade dos fatos narrados e inversão do ônus da prova. Sentença mantida.

I. CASO EM EXAME

1.A presente demanda versa sobre pedido de reembolso de despesas com hospedagem e alimentação incorridas pela parte autora, decorrentes da necessidade de deslocamento para outro estado, a fim de que sua filha pudesse realizar tratamento médico especializado. A alegação central é que não havia, na cidade de residência da autora, profissional credenciado pelo plano de saúde para a realização do procedimento cirúrgico indicado, motivo pelo qual foram suportadas despesas extraordinárias para viabilizar o tratamento em localidade diversa.

2.A sentença de primeiro grau reconheceu a responsabilidade da operadora do plano de saúde e julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a promovida ao pagamento de R$10.498,07, a título de danos materiais, e R$5.000,00, a título de danos morais.

3.Irresignada, a parte ré interpôs Recurso Inominado, alegando, em síntese: (i) que inexiste previsão contratual ou legal para o reembolso das despesas com hospedagem e alimentação; (ii) que não há norma da ANS que a obrigue a custear tais valores; e (iii) que as notas fiscais juntadas pela autora não comprovam adequadamente os gastos, sendo documentos unilaterais e suscetíveis de irregularidades. Ao final, pugna pela total improcedência dos pedidos iniciais, com a reforma da sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4.Cinge-se a controvérsia em torno da legalidade da negativa de reembolso por parte do plano de saúde das despesas de hospedagem e alimentação, tendo em vista a ausência de cláusula contratual expressa prevendo tal cobertura, bem como a validade das notas fiscais apresentadas como comprovação dos gastos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5.Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, atraindo a aplicação das normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/90, sendo a operadora de plano de saúde fornecedora de serviços e a autora, consumidora final.

6.Nessa condição, a parte autora goza das prerrogativas legais que assegurem tratamento diferenciado no processo, inclusive quanto à inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, inciso VIII do CDC.

7.No mérito, verifica-se que a necessidade de deslocamento da beneficiária do plano a outro estado para realização do procedimento cirúrgico
decorreu da ausência de profissional habilitado e credenciado junto à rede assistencial no domicílio da consumidora.

8.Diante desse cenário, impõe-se reconhecer a responsabilidade da operadora em ressarcir os valores despendidos com hospedagem e alimentação, considerados diretamente vinculados à fruição do serviço de saúde contratado.

9.Os Tribunais pátrios têm reconhecido que o plano de saúde não pode se eximir de reembolsar despesas diretamente relacionadas à efetivação do tratamento, sobretudo quando a ausência de rede credenciada local impõe à beneficiária ônus adicional para assegurar o acesso à saúde. Nesse sentido:

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO URGENTE NÃO DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA . REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. TRANSPORTE E HOSPEDAGEM. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA . 1. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por menor representado por sua genitora, em face de operadora de plano de saúde, visando ao custeio de tratamento médico urgente e ao reembolso de despesas médicas, de transporte e hospedagem. A sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido inicial. Interpostos recursos de apelação pela parte autora, para reforma da sentença quanto ao reembolso de despesas com transporte e hospedagem e à condenação em danos morais, e pela parte ré, para afastar a obrigação de reembolso integral e limitar os custos ao previsto contratualmente . 2. Há quatro questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura do plano de saúde para tratamento fora da rede credenciada, diante da inexistência de prestador habilitado na área de abrangência contratual, justifica o reembolso integral das despesas médicas; (ii) determinar se a operadora deve arcar com os custos de transporte e hospedagem do beneficiário em razão da necessidade de deslocamento para realização de tratamento urgente; (iii) analisar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais; (iv) avaliar a redistribuição dos ônus sucumbenciais diante do provimento parcial dos recursos. 3. O plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a inexistência de prestador habilitado na área de abrangência contratual e a urgência do tratamento . O reembolso integral das despesas médicas é devido quando a operadora de plano de saúde, ao negar a cobertura de tratamento urgente fora da rede credenciada, pratica inadimplemento contratual, caracterizando-se a inexecução do contrato e causando danos ma teriais ao beneficiário. 4. A operadora deve custear as despesas de transporte e hospedagem quando o beneficiário necessita se deslocar para localidade fora da área de cobertura, diante da inexistência de prestador credenciado apto a realizar o procedimento. 5 . A negativa de cobertura de tratamento médico urgente por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, salvo quando comprovada ofensa anormal à personalidade do beneficiário ou circunstância excepcional que agrave sua condição de saúde, como reiteradas recusas em situações de urgência e risco à vida. 6. Verificada a sucumbência recíproca, a redistribuição dos ônus sucumbenciais deve ser proporcional ao êxito de cada parte. 7 . Primeiro recurso de apelação provido parcialmente para condenar a operadora de plano de saúde ao reembolso das despesas com transporte e hospedagem. Segundo recurso de apelação parcialmente provido para decotar a quantia de R$8.000,00, por ausência de comprovação de gasto, e redistribuir os ônus sucumbenciais na proporção de 20% para a parte autora e 80% para a parte ré. (TJ-MG - Apelação Cível: 51403865620188130024, Relator.: Des .(a) Richardson Xavier Brant (JD Convocado), Data de Julgamento: 12/06/2025, Câmaras Cíveis / 5ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/06/2025)

10.Esse também é o entendimento do TJES:

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO . PROCEDIMENTO EM OUTRO ESTADO DA FEDERAÇÃO. POSSIBILIDADE. REDE BÁSICA CREDENCIADA. CUSTEIO DE DESLOCAMENTO E HOSPEDAGEM DEVIDOS . INEXISTÊNCIA DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL OU ATO ILÍCITO. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS . 1. A hipótese que ora se apresenta para análise diz respeito ao direito à cobertura aos custos materiais relativos às despesas da autora e de seu acompanhante com as passagens aéreas e hospedagens usufruídas em razão do deslocamento para a realização do procedimento (transplante de medula óssea alogênica) no Hospital Fundação Amaral Carvalho, localizado na cidade de Jaú, São Paulo. 2. Nos termos estabelecidos na Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, a Operadora de Saúde deve garantir o reembolso do deslocamento de ida à instituição credenciada e o retorno à residência do beneficiário, caso não haja prestador credenciado em seu município, como é o caso dos autos . Destaca-se que, conforme jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça, a referida obrigação também abrange as despesas relativas à locomoção e hospedagem da autora/beneficiária e de um acompanhante. 3. Trata-se de paciente oncológica idosa que, há época, encontrava-se em gravíssimo estado de saúde, a qual permaneceu 4 (quatro) meses internada, sendo 3 (três) deles em coma na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), de modo que a mesma jamais teria condições físicas de se locomover por conta própria, sem acompanhamento, até a cidade de Jaú, em São Paulo . 4. Logo, a concessão do provimento pretendido para o custeio do tratamento médico sem fornecer os meios necessários para sua realização, resulta na negação efetiva do próprio direito, especialmente considerando a evidente fragilidade financeira da requerente, a qual se encontra sob o pálio da assistência judiciária gratuita. 5. Embora não tenha um conceito legalmente formulado, o dano moral tem sido reconhecido, tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência, como consequência de situações em que a conduta ilícita do agente provoca na vítima dor, sofrimento e angústia . Além disso, configura-se quando há violação de direitos personalíssimos, tais como honra, imagem, privacidade, dentre outros. Transportando tal ensinamento para a hipótese específica dos autos, não restou configurado o alegado dano moral, pois não houve nenhum ato ilícito ou mesmo abusivo praticado pela apelada/ré. 6. No caso em exame, a Operadora de Saúde, com base no instrumento contratual firmado entre as partes e de forma fundamentada, negou a cobertura para o tratamento solicitado pela autora no hospital por ela indicado, de modo que não há que se falar em dano moral sofrido pela parte . Aliás, sequer ocorreu descumprimento contratual ou ato ilícito praticado pela ré, a fim de caracterizar eventual prejuízo imaterial, que afete a saúde psíquica da beneficiária, provoque dor, sofrimento e angústia ou, ainda, viole os seus direitos personalíssimos. 7. Recursos conhecidos e desprovidos. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5017228-94 .2021.8.08.0024, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível)

11.Além disso, os documentos apresentados pela parte autora, consubstanciados em notas fiscais e recibos detalhados, constituem prova idônea e suficiente dos valores despendidos. Cabe destacar que, conforme o entendimento consolidado nos tribunais, em sede de relação de consumo, o fornecedor detém maior capacidade técnica e organizacional para produzir prova em sentido contrário, não podendo alegar genericamente a ausência de comprovação, sem apresentar qualquer elemento concreto que demonstre irregularidade nos documentos.

12.A alegação de ausência de cláusula contratual expressa prevendo o reembolso das referidas despesas não afasta a responsabilidade do plano de saúde. Tal exigência contratual não pode ser oposta ao consumidor quando a própria conduta omissiva da operadora — ao não garantir rede suficiente e acessível — impõe ao beneficiário a adoção de medidas excepcionais para garantir o tratamento de saúde.

13.Nesse contexto, a cláusula contratual restritiva deve ser interpretada restritivamente, conforme o art. 47 do CDC.

14.Por fim, o dano moral também merece ser reconhecido. A situação vivenciada pela autora extrapola os meros dissabores do cotidiano, especialmente diante do cenário de fragilidade emocional inerente ao tratamento de saúde da filha.

15.A necessidade de arcar com despesas inesperadas, a insegurança quanto à continuidade do tratamento e o descaso da operadora caracterizam lesão aos direitos da personalidade da autora, sendo cabível a compensação pelos danos morais suportados.

16.Sem mais delongas, verifico que a r. sentença não merece reforma, eis que está em consonância com o entendimento deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo e suas Turmas do Colegiado Recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

17.DIANTE DO EXPOSTO,
CONHEÇO
DO RECURSO INOMINADO E, NO MÉRITO
NEGO-LHE PROVIMENTO
, MANTENDO INCÓLUME A SENTENÇA PROFERIDA PELO JUÍZO
A QUO
.

18.Condeno a parte recorrente em custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, com fincas no art. 55 da Lei nº 9.099/95.

Tese de julgamento:

1. É devida a cobertura pelo plano de saúde das despesas com hospedagem e alimentação realizadas fora do domicílio do beneficiário, quando demonstrada a inexistência de profissional credenciado na localidade para o tratamento indicado.

2. A cláusula contratual que limita a cobertura apenas ao atendimento por profissionais credenciados no município do contratante não pode ser oposta ao consumidor quando a operadora falha em fornecer rede credenciada suficiente, devendo tal cláusula ser interpretada de forma restritiva, conforme o art. 47 do CDC.

3.

As notas fiscais e recibos apresentados pelo consumidor em sede de reembolso de despesas gozam de presunção de veracidade, sendo ônus da operadora demonstrar irregularidade nos documentos, especialmente em relações regidas pelo Código de Defesa do Consumidor.

4.

A ausência de previsão contratual ou normativa expressa sobre o custeio de despesas auxiliares (como hospedagem e alimentação) não afasta o dever de reembolso quando tais despesas se mostram necessárias para o acesso ao tratamento coberto pelo plano, diante de omissão da operadora.

5.

É cabível indenização por danos morais quando a negativa de reembolso, somada à omissão da operadora em garantir atendimento adequado, impõe ao consumidor situação de sofrimento e insegurança em momento de vulnerabilidade, extrapolando os limites do mero aborrecimento.

___________

Dispositivo relevante citado:

art. 2º, 3º, 6º, VIII, 47 do Código de Defesa do Consumidor; art. 373, II do Código de Processo Civil.

Jurisprudência relevante citada:

TJ-MG - Apelação Cível: 51403865620188130024, Relator.: Des .(a) Richardson Xavier Brant (JD Convocado), Data de Julgamento: 12/06/2025, Câmaras Cíveis / 5ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/06/202. TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5017228-94 .2021.8.08.0024, Relator.: Debora Maria Ambos Correa Da Silva, 3ª Câmara Cível

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exmº. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

NATHALIA C. STEFENONI

Juíza Leiga

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)