Tribunal: TJES
Processo: 5011378-29.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2025-09-30

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL. DOENÇA RARA. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela provisória de urgência, determinou o fornecimento do medicamento PANHEMATIN (HEMINA) a beneficiário portador de Porfiria Aguda Intermitente (PAI). A operadora alega, em preliminar, a incapacidade processual do autor e, no mérito, a legalidade da recusa por se tratar de medicamento de uso off-label para o sexo masculino, configurando tratamento experimental com exclusão de cobertura contratual e legal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento com registro na ANVISA, prescrito pelo médico assistente como único tratamento eficaz para doença coberta pelo plano, sob o fundamento de se tratar de uso off-label.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A mera internação hospitalar, ainda que em unidade de terapia intensiva, não induz presunção absoluta de incapacidade para os atos da vida civil, como a outorga de mandato judicial.

Não se configura litispendência quando, apesar da identidade de partes e da mesma doença de base, os processos se originam de fatos distintas, ocorridos em momentos diferentes, que geraram solicitações administrativas e negativas autônomas por parte da operadora.

O uso off-label de um medicamento, ou seja, para indicação não prevista expressamente na bula, não o caracteriza, por si só, como tratamento experimental, especialmente quando o fármaco possui registro na ANVISA e sua eficácia é reconhecida pela comunidade médica para a patologia em questão.

A escolha da terapia mais adequada para o tratamento de doença coberta pelo contrato é de responsabilidade do médico que acompanha o paciente, não cabendo à operadora, em regra, limitar os meios necessários à cura ou ao controle da enfermidade.

Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito pelo médico, ainda que seu uso seja off-label, pois não compete à operadora definir o tratamento para a moléstia coberta pelo contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011378-29.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: CLEYBSON FARIAS DOS SANTOS

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL. DOENÇA RARA. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela provisória de urgência, determinou o fornecimento do medicamento PANHEMATIN (HEMINA) a beneficiário portador de Porfiria Aguda Intermitente (PAI). A operadora alega, em preliminar, a incapacidade processual do autor e, no mérito, a legalidade da recusa por se tratar de medicamento de uso off-label para o sexo masculino, configurando tratamento experimental com exclusão de cobertura contratual e legal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento com registro na ANVISA, prescrito pelo médico assistente como único tratamento eficaz para doença coberta pelo plano, sob o fundamento de se tratar de uso off-label.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A mera internação hospitalar, ainda que em unidade de terapia intensiva, não induz presunção absoluta de incapacidade para os atos da vida civil, como a outorga de mandato judicial.

Não se configura litispendência quando, apesar da identidade de partes e da mesma doença de base, os processos se originam de fatos distintas, ocorridos em momentos diferentes, que geraram solicitações administrativas e negativas autônomas por parte da operadora.

O uso off-label de um medicamento, ou seja, para indicação não prevista expressamente na bula, não o caracteriza, por si só, como tratamento experimental, especialmente quando o fármaco possui registro na ANVISA e sua eficácia é reconhecida pela comunidade médica para a patologia em questão.

A escolha da terapia mais adequada para o tratamento de doença coberta pelo contrato é de responsabilidade do médico que acompanha o paciente, não cabendo à operadora, em regra, limitar os meios necessários à cura ou ao controle da enfermidade.

Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito pelo médico, ainda que seu uso seja off-label, pois não compete à operadora definir o tratamento para a moléstia coberta pelo contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

1. PRELIMINAR DE CARÊNCIA DE AÇÃO POR INCAPACIDADE DA PARTE AGRAVADA

A agravante suscita, prefacialmente, a nulidade processual por incapacidade da parte, ao argumento de que o agravado, por se encontrar internado em UTI, não possuiria discernimento para outorgar o mandato judicial. Requer, assim, a extinção do feito sem resolução de mérito.

A tese, contudo, não merece prosperar.

Importante anotar que a questão ainda será submetida e examinada pelo Juízo a quo, razão pela qual o enfrentamento dessa matéria, em sede de agravo, consubstancia inegável supressão de instância.

Ademais, a mera condição de internação hospitalar, ainda que em ambiente de terapia intensiva, não induz, por si só, à presunção absoluta de incapacidade para os atos da vida civil, notadamente para a outorga de poderes a advogado.

Do exposto,
rejeito a preliminar.

2. MÉRITO

Conforme relatado, cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, por meio do qual pretende,
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, ver reformada a decisão que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização nº 0000248-55.2024.8.08.0024, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante forneça ao agravado
CLEYBSON FARIAS DOS SANTOS
, o tratamento com o medicamento PANHEMATIN (HEMINA), na dosagem de 12 frascos de 350mg, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Pois bem.

Antes de avançar no exame do mérito recursal, forçoso esclarecer que, pelo despacho id. 11867990, constatei a
possível litispendência
entre a ação de nº 0000248-55.2024.8.08.0024, na qual proferida a decisão desafiada pelo presente recurso, e a ação nº 5027508-81.2023.8.08.0048, na qual proferida decisão desafiada pelo AI nº 5014499-02.2023.8.08.0000, o qual justificou, inclusive, a prevenção desta Relatora.

É inequívoco que, embora a doença de base seja a mesma - Porfiria Aguda Intermitente (PAI) - e os fundamentos jurídicos (dever de cobertura, abusividade da negativa, etc.) sejam semelhantes, os fatos que deram origem a cada uma das pretensões são distintos e autônomos. Trata-se de duas crises de saúde diferentes, ocorridas em momentos temporais distintos, que geraram
duas solicitações administrativas independentes
e duas condutas diversas por parte da operadora de saúde (uma recusa expressa em 2023 e uma ausência de resposta imediata em 2024).

A primeira recusa ocorrida em 2023 ensejou o ajuizamento da ação nº 5027508-81.2023.8.08.0048; a segunda recusa ocorrida em 2024 ensejou o ajuizamento da ação nº 0000248-55.2024.8.08.0024.

Deste modo, feitos estes breves esclarecimentos quanto à existência das duas demandas, passo ao exame do mérito recursal.

A controvérsia cinge-se a aferir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento PANHEMATIN (HEMINA) a beneficiário portador de Porfiria Aguda Intermitente (PAI), sob o fundamento de se tratar de uso
off-label
e, portanto, excluído da cobertura contratual e legal.

A decisão hostilizada, em sede de cognição sumária, deferiu a pretensão em tutela de urgência, sob o fundamento de que a recusa se mostra abusiva, na medida em que não cabe à operadora definir o tratamento mais adequado ao paciente, mas sim ao médico que o assiste.

A meu ver, a decisão não comporta reparos.

Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300,
caput
e § 3º, do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

No caso, o Juízo
a quo
, ao apreciar o pedido de tutela provisória de urgência formulado na ação originária, concluiu pela presença dos requisitos autorizadores das tutelas de urgência.

No caso, observa-se que o agravado é portador de doença grave e rara, com cobertura prevista no plano de saúde contratado. Os relatórios médicos, cuja credibilidade não foi infirmada pela recorrente, atestam a gravidade do quadro clínico, com risco iminente de sequelas irreversíveis e de morte, e indicam o tratamento com o fármaco HEMINA como a única terapêutica eficaz e indispensável à preservação da vida do paciente.

Com efeito, o laudo médico, datado de 30/01/2024, assinado pelo médico neurologista Renann Pirola, evidencia a tentativa prévia de “
aporte de glicose endovenosa para crise porfírica, sem resposta adequada
”, havendo indicada para o uso da hematina, com a ressalva de “paciente grave, com risco de óbito e sequeles graves se medicação não liberada”.

Lado outro, a recusa da agravante ampara-se, essencialmente, na alegação de que a prescrição para paciente do sexo masculino configura uso
off-label
, não previsto em bula, o que caracterizaria o tratamento como experimental. Tal argumento, todavia, não se sustenta.

O fato de a indicação do medicamento não constar expressamente na bula para a especificidade do caso do autor não o transforma, automaticamente, em tratamento experimental, notadamente porque o medicamento possui devido registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), sendo sua eficácia para o tratamento da Porfiria Aguda Intermitente reconhecida pela comunidade médica.

A esse respeito, sublinhe-se que a compreensão jurisprudencial desta Corte, bem como do Superior Tribunal de Justiça, firmou-se no sentido de que, havendo cobertura para a patologia, não pode a operadora limitar ou excluir os meios terapêuticos necessários à cura ou ao controle da doença, de sorte que a recusa de fornecimento de medicamento prescrito sob a justificativa de ser
off-label
revela-se conduta abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC.

A propósito, decidiu o Tribunal da Cidadania que “
a cobertura contratual não pode excluir tratamento essencial à vida do paciente quando há expressa recomendação médica, ainda que o medicamento não conste do rol da ANS ou tenha uso off-label
” (REsp n. 2.193.271/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 30/6/2025). Nesse mesmo sentido,
in verbis
:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO OFF LABEL. DEVER DE CUSTEIO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO PELO STJ. DANO MORAL. QUANTUM QUE NÃO SE REVELA EXORBITANTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO.

1. Segundo jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp n. 1.653.706/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020).

2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ, o que não se verifica no caso dos autos.

3. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, improvido.

(REsp n. 2.204.765/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 15/5/2025.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1.O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020).

2. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019).

3. No âmbito do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento (posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.

4. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.131.303/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025.)

Importante salientar que a questão ganha contornos ainda mais nítidos quando se verifica que a presente controvérsia não é inédita entre as partes.

Conforme informado e comprovado por meio do acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 5014499-02.2023.8.08.0000, este órgão colegiado já analisou, em junho/2024, situação idêntica, na qual a mesma agravante havia negado o mesmo tratamento ao mesmo agravado, tendo sido, naquela oportunidade, mantida a decisão liminar que determinou o fornecimento do fármaco. Veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE - FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "PANHEMATIN (HEMINA)"
- ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - ABUSIVA - REVERSIBILIDADE DA DECISÃO - PERIGO MAIOR A AUTORA - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. O magistrado de primeiro grau determinou que a agravante forneça o medicamento "PANHEMATIN (HEMINA)", o qual é utilizado no tratamento de “Porfiria Aguda Intermitente – PAI”

2. O referido medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, razão pela qual os Tribunais Pátrios vem reiteradamente determinando que este seja fornecido pelas operadoras de plano de saúde.

3. Cabe ao médico que e não ao plano de saúde eleger o tratamento mais conveniente ao seu paciente. O rol da ANS é meramente exemplificativo e não restritivo.

4.Em situações como esta, caso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior à autora do que os reflexos econômicos que serão suportados pela UNIMED, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

5. Recurso conhecido e não provido.

(TJES, AI: 5014499-02.2023.8.08.0000)

Ademais, a nova negativa da operadora, após uma crise que novamente levou o paciente a um estado de saúde crítico, representa uma reiteração de conduta já reputada como abusiva por este Poder Judiciário, o que atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do consumidor de que o tratamento, uma vez reconhecido como necessário e devido, teria continuidade.

Nesse contexto, a manutenção da decisão impugnada é medida que se impõe, eis que o direito fundamental à vida e à saúde do agravado se sobrepõe ao interesse puramente patrimonial da operadora, mormente quando a recusa se baseia em interpretação restritiva de cláusula contratual e em tese já rechaçada em precedente envolvendo as mesmas partes.

Do exposto,
conheço
do recurso e a lhe
nego provimento
, mantendo incólume a decisão agravada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)